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INSTRUMENTO PARA LA ENTREVISTA DEL PACIENTE

Elaborado por: Revisado y adaptado por:

Mgter. Juliana Benoit Mgter. Débora Camarena, Junio 2010
Basado en el de CSS Mgter. Opal Jones, Abril 2012

Iniciales ______ Edad _______ Sexo ______ Estado Civil ________ Fecha de admisión _________________
Lugar de Nacimiento _____________ Procedencia ___________________ Ocupación __________________
Lugar donde trabaja ___________________ Lugar donde trabajaba anteriormente ____________________
Último Nivel de Estudios _____________ Sabe leer y escribir _________ Idioma dominante _____________
Otro(s) idioma(s) _______________ Lugar que ocupa dentro de la estructura familiar _________________
# Cédula o #SS _________________ Dirección________________________ Teléfono_______________
En caso de urgencia llamar a _____________________ Parentesco_________ Teléfono________________
Servicio _______ Sala ______ Cama _____ Fuente(s) de Información _______________________________
Cuidador(a) principal del paciente __________________________ Parentesco ____________________
Temp. ________ Pulso______ Resp. ______ Presión Arterial _____ EVA _____ (Localización ____________)
Peso ________Talla ______ I.M.C. _______ Fecha de Entrevista _________________

MOTIVO DE ACTUAL HOSPITALIZACIÓN (Resumen)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO(S) MÉDICO(S)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: (Diabetes Mellitus, Anemia Falciforme,

Hipertensión, ECV, Cáncer, Asma, Cardiopatías, Epilepsia, Nefropatías, Tuberculosis, Trastornos
Mentales, Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), etc.)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PERSONALES (Coloque año)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTOS NO MEDICAMENTOSOS RECIBIDOS

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA QUE RECIBE

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
MEDICACIÓN SIN PRESCRIPCIÓN MÉDICA QUE RECIBE
Fármacos __________________________________________________________________
Hierbas Medicinales __________________________________________________________

HÁBITOS: Lícitos: Tabaquismo: ¿Usted Fuma?, si la respuesta es SI, pregunte: 1) ¿Desde cuándo?, 2)
¿Cuántos Cigarrillos al día?; si la Respuesta es NO, pregunte: ¿Nunca ha fumado?, si la respuesta es SI,
pregunte: 1)¿Desde qué edad fumó?, 2)¿Cuántos cigarrillos al día fumaba? y 3)¿Cuándo dejó de fumar?.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Alcoholismo: Usted Toma bebidas Alcohólicas?, si la respuesta es SI, pregunte: 1) ¿Desde cuándo?, 2)
¿Qué toma? 3) ¿Cuánto toma?; si la Respuesta es NO, pregunte: ¿Nunca ha tomado?, si la respuesta es SI,
pregunte: 1)¿Desde qué edad comenzó a tomar?, 2)¿Qué tomaba? 3)¿cuánto tomaba? y 4)¿Cuándo dejó de
tomar?.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Ilícitos: Drogas (Marihuana, Cocaína, Crack, Bazuko, Heroína, Éxtasis, LSD, Feeling, otras) Detalle clase,
cantidad, frecuencia, edad de inicio, edad de terminación si ya no consume.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (Parentesco): (Diabetes Mellitus, Anemia Falciforme,
Hipertensión, ECV, Cáncer, Asma, Cardiopatías, Epilepsia, Nefropatías, Tuberculosis, Trastornos
Mentales, etc. __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
HISTORIA OBSTÉTRICA: G: (Grava-¿Cuántas veces se ha embarazado? ___, P: (¿Cuántos partos ha
tenido por vía vaginal?) ___, A: (Abortos) ___, C: (Cesáreas) ___, E: (Ectópicos)_________
FUP: (Fecha de último parto) ___________, FUM (Fecha de última menstruación): ___________,
IVSA (Edad de inicio de vida sexual activa): ___________, Número de Parejas
Sexuales:__________Menarquía: ______ Menopausia: _____.

I- NECESIDAD DE OXÍGENO
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Considera que respira adecuadamente?
¿Cómo siente su respiración? Normal_________________________________
Anormal________________________________
¿Usa músculos respiratorios accesorios? Especifique: _____________________________
¿Presenta Ruidos respiratorios? Normales_________________________________
Anormales________________________________
¿Utiliza Oxigenoterapia en casa? Cánula ____ Máscara ____ Tienda ____
Collar o Collarín ____ Otras:______________________
Especifique concentración: _______________________
¿Presenta Tos? Seca ___ Productiva ___ Esputo: Mucoide______
Purulento ____Salmonoide ____ Sanguinolentas ____
Otras: ____________________________________
OTRAS:

II-NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Qué Tipo de alimentación recibe? N x B ____ Corriente____ Blanda____ Suave____
Molida____ Otras: ___________________________
¿Le gustan los alimentos que le Especifique: _____________________________
ofrecen?
¿Qué Método de alimentación utiliza? Normal ____ Enteral ____ Parental ____
Especifique: _____________________________
¿Tiene Apetito?
¿Cómo es su apetito? Normal ____ Pobre ____ Excesivo ____
¿Toma complementos y/o suplementos Especifique: _____________________________
nutricionales?
¿Tiene alguna restricción cultural o Especifique: _____________________________
religiosa en su alimentación?
¿Tiene dificultad para masticar? Especifique: _____________________________
¿Tiene dificultad para tragar? Especifique: _____________________________
¿Tiene problemas para la digestión? Náuseas ____ Vómitos ____ Acidez ____
Eructos ____ Flatos ____ Distensión ____
Dolor_______ Otras:_________________________
¿Utiliza prótesis dental? Parcial ____ Total ____ Arriba ____ Abajo ____
Fija ____ Removible ____
¿Qué alimentos le agradan? Especifique: _____________________________
¿Le desagradan algunos alimentos? Especifique: _____________________________
¿Ha tenido cambios en su peso? Aumento:______________ Pérdida:________________

OTRAS:
111- NECESIDAD DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
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CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES

¿Cuántos vasos de agua toma Especifique: _____________________________
diariamente?
¿Tiene alguna indicación médica Hidratación Intensa ____
relacionada con los líquidos y vías Hidratación Restringida ____
de administración? Enterales:___________________________________
Parenterales:________________________________
¿Presenta usted Signos de déficit Sed ____ Taquicardia ____ Hipotensión ____
de líquidos? Orina concentrada ____ Cambio en la diuresis ____
Debilidad____ Piel Seca ____ Piel deshidratada ____
Disminución súbita de peso ____
¿Presenta usted Signos de Edema ___ Anasarca __ Aumento súbito de peso __
exceso de líquidos? Ortopnea ____ Disnea ____ Inquietud ____
Respiración ruidosa ____ Hipertensión arterial ____
Ingurgitación yugular ____
OTRAS:

IV. ELIMINACIÓN
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
ORINA Incontinencia ____ Urgencia ____ Frecuencia______
¿Tiene problemas para orinar? Retención ____Dolor ____ Escozor ____ Ardor ____
Dificultad para miccionar ____ Antecedentes de
enfermedad renal _____________________________
Otras: ____________________________________
¿Qué Aspecto tiene su orina? Transparente ____ Turbia ____ Espumosa ____
Otras: ____________________________________
Amarillo claro ____ Coluria ____ Hematuria ____
Otras: ____________________________________
¿De qué Color es su orina?
¿Qué Olor tiene su orina? Aromático ____ Amoniacal ____
Cetónico ____ Fecaloide ____
Otras: ____________________________________
¿Qué Cantidad de orina elimina Normal ____ Poliuria ____ Oliguria ____
cada vez? Anuria ____
¿Usa Catéter? Vesical transuretral ____ Vesical Suprapúbico ____
Otras: ____________________________________
HECES Especifique: _____________________________
¿Cuál es su hábito normal de
Día de última deposición _________________
evacuación?
¿Ha tenido problemas para Estreñimiento ____ Diarrea ____ Hemorroides ____
evacuar? Dolor ____ Otras:_____________________________
¿Cuál es el aspecto de heces? Normal ____ Melena ____ Hematoquesia____
Acólicas ____ Otras:______________________
¿Necesita ayuda para evacuar? Laxantes ____ Enemas ____
Otras: ____________________________________
¿Evacúa por otras vías? Colostomía ____ Ileostomía ____
Otras: ____________________________________
TRANSPIRACIÓN Normal ____ Escasa ____ Abundante ____
¿Cómo considera su transpiración?
OTRAS:

V- NECESIDAD DE ACTIVIDAD FÍSICA

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CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES

¿Considera que su enfermedad Independiente ____ Dependiente ____
altera su actividad física? Otras:____________________________________
Especifique nivel funcional 0: Completamente independiente ____
(0, 1, 2, 3, 4) 1: Requiere de uso de un equipo o dispositivo ____
2: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión
o enseñanza ____
3: Requiere ayuda de otra persona y de un
dispositivo o equipo ____
4: Dependiente, no participa en la actividad ____
¿Presenta Paresia? Hemi: Izquierda ____ Derecha ____
(Pérdida de Fuerza) Para: Superior ____ Inferior ____
Cuadri ____ Mono ____
Otra: __________________________________
¿Presenta Plejía? Hemi: Izquierda ____ Derecha ____
(Pérdida de Movilidad) Para: Superior ____ Inferior ____
Cuadri ____ Mono____
¿Presenta Dificultad en la marcha? Hemiparesia Espástica ____
En Tijera ____ Equina ____ Contracturas ____
Deformidades ____ Amputaciones ____
Especifique: _____________________________
¿Caminar le causa dificultad? Disnea de pequeño esfuerzo ____
Debilidad ____ Fatiga ____
Otras:____________________________________
¿Usa Accesorios para caminar? Bastón____ Andadera____ Muletas___
Prótesis___ Silla de ruedas____
Otras: ___________________________________
OTRAS:

VI- NECESIDAD DE COMODIDAD, DESCANSO Y SUEÑO

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Cómo duerme? Bien ____ mucho ____ Poco ____ Nada ____
¿Cuál es la causa de insomnio? Dolor____ Disnea ____ Ansiedad ____ Ruidos____
Luz excesiva ____
Problemas: Familiares ____ Económicos ____
Otras:____________________________________
¿Presenta Signos de Insomnio? Irritabilidad ____ Inquietud ____ Ojeras ____
Letargo ____ Apatía ____ Bostezos ____
Temblor de manos ____ Hablar lento____
Otras:____________________________________
¿Tiene o ha tenido dolor Localización ________ Intensidad (EVA=0 – 10) ____
recientemente? Frecuencia ________ Calidad ________
Duración ________ Radiación ________
Tipo____
¿Qué factores desencadenan o Especifique: _____________________________
agravan el dolor?
¿Qué factores le alivian o quitan el Especifique: _____________________________
dolor?
OTRAS:

VII- NECESIDAD DE SEGURIDAD EMOCIONAL

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Tiene usted alguna ¿Cuál?__________________________________
preocupación?
¿Qué hace para manejar el estrés? Especifique: _____________________________
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¿Le resulta fácil expresar sus ¿Por qué?_______________________________

sentimientos, temores u
opiniones?
Agitación ____ Insomnio ____ Temblores ____
Tensión facial ____ Sudoración ____
¿Presenta Signos de ansiedad?
Voz Temblorosa ____ Temeroso(a) ____
Afligido(a) ____ Ira ____ Irritable ____
Otras:____________________________________
OTRAS:

VIII- NECESIDAD DE TERMOREGULACIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Ha tenido alteraciones en la ¿Cuál?__________________________________
temperatura de su cuerpo?
¿Cómo siente la Temperatura Normal ____ Muy Fría ____ Muy Caliente____
ambiental?
¿Qué Cantidad de Ropa usa? Normal ____ Escasa ____ Excesiva ____

¿Presenta usted Signos de Taquicardia ____ Hipernea ____ Escalofríos ____

Hipertermia? Temblores ____ Piel ruborizada ____ Piel seca ____
Piel caliente ____
Otros__________________________

¿Presenta usted Signos de Escalofríos ____ Taquicardia ____

hipotermia? Hipertensión ____ Cianosis ungueal ____
Llenado capilar lento ____ Piel pálida ____
Piel fría ____ Piel húmeda ____ Erección Pilosa ____
Otras:____________________________________
OTRAS:

IX- NECESIDAD DE AUTOCUIDADO Y PROTECCION DE PIEL

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Tiene dificultad para alimentarse ¿Por qué? ________________________________
solo(a)?
¿Realiza su higiene personal
solo(a)?
¿Tiene alguna dificultad para
vestirse o arreglarse solo(a)?
¿Necesita que se le ayuden con la
paleta o el urinal?
Condición de piel Intacta ____Heridas (áreas): _________________
¿Está su piel Íntegra? Heridas Quirúrgicas (áreas):__________________
Úlceras por presión (áreas): __________________
¿Tiene lesiones en su piel? Pústulas ____ Vesículas ____ Pápula ____
Roncha ____ Otras _________________________
Área de Lesiones:______________________
¿Cómo es la Turgencia de su piel? Normal ____ Seca____ Deshidratada____
Flácida____ Edema____
¿Cómo es el Color de su piel? Normal ____ Pálida ____ Cianótica ____
Ictérica ____ Eritematosa ____
Otras:____________________________________
¿Cuál es la condición de su Alopecia: Total ____ Parcial ____
cabello?
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Pediculosis ____ Quebradizo:_____

Buena Higiene____ Bien Arreglado ____
¿Tiene Alteraciones en sus uñas? Especifique: _____________________________
¿Cuál es el Estado higiénico de sus Bueno ____ Regular ____ Deficiente ____
uñas?

OTRAS:

X- NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Ha necesitado transfusiones de Especifique Componente sanguíneo y frecuencia:
sangre u otros derivados? ___________________________________________
¿Ha estado expuesto (a) a Especifique: _____________________________
enfermedades infecciosas
¿Tiene problemas para cicatrizar Especifique: _____________________________
heridas?
¿Sufre de algún tipo de alergia? Especifique: _____________________________
(Alimentos, medicamentos, otros)
¿Ha sufrido lesiones accidentales? Especifique: _____________________________
¿Tiene Déficit motor, sensorial o Alteración motora ____ Pérdida de sensibilidad ____
perceptivo? Sordo(a) ____ Ciego(a) ____ Mudo(a) ____ Anosmia ____
Hipoacusia ____ Disminución visual ____ Alteración de la
conciencia ____ Uso de sedantes o tranquilizantes ____
Estrés psicológico ____ Deprivación de sueño ____
Convulsiones ____ Desmayos ____ Otras:__________
¿Usa usted algún dispositivo? Gafas ____ Lentes de contacto ____
Prótesis auditivas ____ Otras ____________________
¿Percibe la presencia de riesgos Factores químicos ___ Factores Físicos ____ Factores
ambientales en su hogar o el Térmicos ____
hospital? Otras:____________________________________
¿Tiene alguna Limitación ambiental Envejecimiento ____ Enfermedades crónicas ____
por motivos sociales? Enfermedad Mental ____ Discapacidad_______
Otras:____________________________________
¿Tiene alguna Limitación ambiental Aislamiento ____ Reposo en cama ____ Tracciones ____
por motivos terapéuticos Otras:____________________________________

XI- NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Recibe regularmente la visita de Especifique: _____________________________
familiares y amigos?
¿Cómo son las relaciones entre los Excelentes ___ Buenas ___ Regulares ___ Malas ___
miembros de la familia?
¿Tiene alguna dificultad para Especifique: _____________________________
comunicar sus necesidades,
situaciones o problemas?
¿Piensa que la hospitalización le Especifique: _____________________________
limita para comunicarse como le
gustaría con sus seres queridos?
¿Piensa que la hospitalización y Especifique: _____________________________
enfermedad ha interrumpido lo
que usted hacía normalmente
antes (casa, trabajo, otro)?
¿Cómo percibe su Comunicación? Normal ____ Lenta ____ No habla ____ Tartamudeo ____
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Verborrea ____ Disfonía ____ Desorientación ____

Excitación ____ Eufórico(a) ____ Fuga de ideas ___
Retraído(a) ___ Temeroso(a) ___
Uso de ayuda ________________________________
Dificultad para: Articular las palabras ____ Nombrar
palabras ____ Encontrar palabras ____
Identificar objetos ____ Elaborar frases ____
Asociar ideas ____

XII- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Profesa algún tipo de creencia
religiosa?
¿Necesita la visita de representante
de su iglesia?
¿Tiene Necesidad de apoyo Infelicidad ____ Soledad/Aislamiento ____
espiritual? Cólera hacia Dios ____ Conflictos de creencias ____
Implicaciones éticas ____ Temor ____ Ansiedad ____
Ira ____
Otras: _______________________________________
OTRAS:

XIII- NECESIDAD DE AUTOESTIMA

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Cómo percibe su cuerpo con la Especifique: _____________________________
enfermedad actual o el
tratamiento?
¿La enfermedad ha cambiado la Especifique: _____________________________
forma de verse usted mismo(a)?
¿Cómo se ve a sí mismo(a) Mejor que ____ Igual que ____ Menos que ____
respecto a otras personas?
¿Recibe cooperación para Especifique: _____________________________
solucionar sus problemas?
¿Tiene algún sentimiento de Desamparo ____ Desesperanza ____ Impotencia ____
insatisfacción o falta de armonía Culpabilidad _____________________________
consigo mismo(a)? Vergüenza_______________________________
OTRAS:

XIV- NECESIDAD DE ACTIVIDAD RECREATIVA

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Realiza alguna actividad Especifique: _____________________________
recreativa, ocio/ aficiones
regularmente?
¿Siente la necesidad de realizar Aburrido(a) ____ Ocioso(a) ____ Tenso(a) ____
actividades recreativas? Ansioso(a) ____Deprimido(a)____ Desea hacer algo ____
Poco comunicativo(a) ____ Irritable ____
Otras_________________________________________

¿Qué actividad recreativa le Leer ____ Juegos de Mesa ____ Ver televisión ____
gustaría realizar ahora? Oír música ____ Trabajos Manuales ____ Conversar ____
Otras_________________________________________

OTRAS:
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XV- SEXUALIDAD
CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Es sexualmente activo(a)?
¿Usa de métodos anticonceptivos? Especifique: _____________________________
¿Tiene problemas o disfunciones Especifique: _____________________________
sexuales?
¿La enfermedad ha afectado sus Especifique: _____________________________
relaciones sexuales?
¿Ha tenido cambios recientes en la Especifique: _____________________________
frecuencia o interés sexual?
Mujeres Normal ____ Ausente ____ Aumentada ____
¿Cómo es su lubricación vaginal? Otras ______________________________________

¿Presenta Secreción vaginal? Normal ____ Leucorrea______ Amarillenta______

Sanguinolenta______Chocolatosa ______Fétida_____
Otra_________________________________
Indique las Fechas de: Última mamografía ____________________
Último P.A.P. _________________________
Hombres Secreción peneana ____ Circuncisión ____
¿Presenta alguna de las siguientes? Vasectomía ____ Trastorno prostático ____
Indique las Fechas de: Examen Prostático
Sangre (PSA) __________ Tacto Rectal __________
OTRAS:

XVI- NECESIDAD DE CONOCIMIENTO Y EDUCACIÓN

CRITERIO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES
¿Practica hábitos para la conservación de Deportes ____ Ejercicios ____
salud? Actividades recreativas ____ Dieta balanceaba ____
Higiene ____ Descanso ____ Visitas periódicas al
médico ____ Otras: ____________________________
¿Practica hábitos nocivos para la salud? Vida sedentaria ____ Trabajo excesivo ____
Comida grasosa ____ Comida con pocas frutas y
vegetales ____ Comida con pocas fibras ____
Otras: _______________________________________
¿Tiene conocimientos sobre su Mucho ____ Poco ____ Ninguno ____
enfermedad actual y tratamientos? ¿Porque?___________________________________
¿Considera que necesita saber más sobre ¿Porqué?_______________________________
su enfermedad y tratamientos?
¿Cree que se comunica adecuadamente ¿Porque?_______________________________
con el personal de salud?
¿Considera que se ha adaptado bien a los ¿Porque?________________________________
cambios internos y externos producidos
por la enfermedad?
¿Siente la necesidad de asumir una mayor ¿Cómo?__________________________________
responsabilidad para la conservación de
su salud?
¿Tiene fuentes de cooperación o apoyo? Material ____ ¿Cuál?_________________________
Económico ____ ¿Cuál?_________________________
Familiar ____ ¿Cuál?_________________________
OTRAS:

OTRAS OBSERVACIONES________________________________________________________

Nombre de Evaluador(a): ____________________________ Cargo_______________________

Firma de Evaluador(a): _____________________________ Fecha_______________________