EsSalud

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER VÍNCULO LABORAL CON

OTRA ENTIDAD DEL ESTADO

Yo, ............................................................................................................. con documento nacional

de identidad N°.......................................... de profesión..............................................................
con dirección domiciliaria en....................................................................................
departamento.....................................

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. NO ESTAR LABORANDO EN OTRA ENTIDAD DEL ESTADO.

Declaro además que ios datos consignados en la presente Declaración Jurada son
verdaderos siendo pasibles de fiscalización posterior, aceptando las responsabilidades civiles
y/o penales que se pudieran derivar en caso se compruebe que los datos proporcionados son
falsos o incompletos.

Piura,________ de 2022.

Firma del declarante

Huella digital
 DOCUMENTOS PARA EL CONTRATO EN ESSALUD

• COPIA DÉ DN1 © AUTOGENERADO DE

ESSALUD
© PARTIDA DE
NACIMIENTO © CONSTANCIA DE
TRABAJOS
• PARTIDA DE ANTERIORES
MATRIMONIO
© CERTIFICADO DE
© COPIA DE PARTIDA BUENA SALUD
O DNI DE HIJOS (ORIGINAL)

© CERTIFICADOS DE © CERTIFICADOS DE
ANTECEDENTES CAPACITACION
PENALES Y (FEDATEADOS)
JUDICIALES
(ORIGINALES) ® GRADO O TITULO
PROFESIONAL
• CONSTANCIA DE (FEDATEADO)
AFILIACION A ONP
© CERTIFICADO DE
® CODIGO DE AFP. COLEGIATURA
(SI ES AFILIADO) (FEDATEADO)

• COPIA.DE CUENTA • CONSTANCIA DE

BANCARJA HABILITACION
(ORIGINAL)

® RESOLUCION DE
SERUMS
GERENCIA CENTRAL DE GESTION DE LAS PERSONAS FICHA UNICA DE PERSONAL
SUB GERENCIA DE PERSONAL

CODIGO DE
PLANILLA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO GRUPO SANGUINEO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
M M B AB O
LE CARNET
RUC
DNI SEGURO
DOMICILIO

DISTRITO Av. Jr. Calle. Psje. Mzna. N° Teléfono fijo Celular

URB. ZONA AGRUPACION

ESTADO O SITUACION CIVIL

SOLTERO (A) CASADO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) CONVIVIENTE
HIJOS FECHA DE NAC. EDAD SEXO
M
M
M
M
M
NOMBRE DEL CONYUGE O CONVIVIENTE
¿LABORA EN
SI NO ¿DEPENDENCIA?
ESSALUD?
NOMBRE DE LOS PADRES ¿VIVEN?
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE SI NO

INDICAR SI TIENE PARENTESCO O AFINIDAD CON ALGÚN SERVIDOR, FUNCIONARIO O DIRECTOR DEL SEGURO SOCIAL
DE SALUD HASTA EL 4o GRADO DE CONSAGUINIDAD O 2o GRADO DE AFINIDAD SI NO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE PARENTESCO CARGO DEPENDENCIA

NOMBRE Y DOMICILIO DE UNA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE EN CASO DE EMERGENCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

DOMICILIO
DISTRITO URB. ZONA AGRUPACION Av. Jr. Calle. Psje. Mzna. N° Teléfono

CONDICION Y UBICACION LABORAL

CONDICION PLAZO FIJO D.L. 1057
D.L. 276 NOMBRADO D.L 728 PRACTICANTE
LABORAL PLAZO INDET. (CAS)
GRUPO OCUPACIONAL NIVEL CARGO DEPENDENCIA DONDE LABORA-

SITUACION EN EL CARGO ASIC NADO ENCARGADO DESTACADO CONTRATADO designadoT

FECHA INGRESO ESSALUD REGIMEN DE PENSION
A | |m¡ |d| 19S90 20530 1 SPP N° ¡ !
SI PERTENECE AL SEGURO PRIVADO DE PENSIONES INDICAR LA AFP
L
FORMACION ACADEMICA, CAPACITACION Y EXPERIENCIA LABORAL
GRADO DE INSTRUCCIÓN COMPLETA INCOMPLETA NIVEL ALCANZADO
PRIMARIA
SECUNDARIA
TECNICO CONCLUIDO NO CONCLUIDO NIVEL ALCANZADO
SUPERIOR
UNIVERSITARIO CONCLUIDO NO CONCLUIDO NIVEL ALCANZADO
PROFESION O ESPECIALIDAD
GRADO 0 TITULO PROFESIONAL OBTENIDO
INSTITUCION FECHA COLEGIATURA
(BACHILLER/TITULO PROFESIONAL)
-

ESPECIALIDADES PROFESIONALES (GENERALMENTE PROFESIONALES MEDICO)

DENOMINACION UNIVERSITARIA INSTITUCION N° REGISTRO FECHA
IRA SI NO
2 DA SI NO
CAPACITACION: Indique los cursos, N° de horas y/o créditos
ACTIVIDAD EDUCATIVA CENTRO DE ESTUDIO N° REGISTRO FECHA
1
2
3
4
IDIOMAS QUE DOMINA (Aparte del castellano)
Habla Lee Escribe Habla Lee Escribe
OFICIOS O CONOCIMIENTOS PRACTICOS

¿ESTUDIA ACTUALMENTE? SI NO
¿QUE ESTUDIA? DURACION
CENTRO DE ESTUDIOS NIVEL ACTUAL
ULT IMOS CARGOS DESEMPEÑADOS DEPENDENCIA DOCUMENTO FECHA
1 -

2
3
4
¿LABORO EN OTRA ENTIDAD DEL ESTADO? SI NO ¿Dónde? CARGO
INICIO FIN MOTIVO DE CESE
¿PERCIBE PENSION ACTUALMENTE? Si NO CONCEPTO

OBSERVACIONES

Declaro Bajo Juramento, la verdad de la información proporcionada en esta FICHA, sometiéndome a la verificación posterior
/ asumiendo la responsabilidad en caso de comprobarse lo contrario, de acuerdo con la ley de Simplificación administrativa
N° 25035 y su Reglamento y demás normas aplicables.

Lugar y fecha:

Firma del trabajador

 FORMATO DE ELECCION DEL REGIMEN PENSIONARIO

1. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO :
2. APELLIDO MATERNO :
3. NOMBRES :
4. TIPO DE DOCUMENTO : DNI N°:
Carné de extranjería N°:
Pasaporte N°:
Otros N°:
5. SEXO : Masculino Femenino
6. FECHA DE NACIMIENTO: Día: Mes: Año:
7. DOMICILIO : AVENIDA CALLE JIRÓN OTROS

DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO:

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE 0 RAZON SOCIAL
2.'N2 DERUC
3. DEPARTAMENTO DE DOMICILIO FISCAL

III. DATOS DEL VINCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE LA RE1ACIÓN LABORAL: / /
2. REMUNERACIÓN : s/
IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO
1. ESTOY ACTUALMENTE AFILIADO (Marcar X en el que corresponda}
ONP-> PROFUTURO-* INTEGRA-* PRIMAD HABITAT-* Ninguno-*
2. DEESO AFILIARME (Marcar X en el que corresponda) Sólo si indico (Ninguno) en 1.
Sistema Nacional de Pensiones (ONP)-* Sistema Privado de Pensiones (AFP)->
Si deseas afiliarte al Sistema Privado de Pensiones, llenar los siguientes datos:
Correo electrónico:
Teléfono fijo
Teléfono Móvil
Envío de estado de cuenta por correo electrónico SI NO

DECLARO BAJO JURAMENTO HABER RECIBIDO EL BOLETIN INFORMATIVO ACERCA DE LAS

SI
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP) Y DEL SISTEMA NACIONAL
DE PENSIONES
NO

Lugar: Huella Digital

Firma:
 DECLARACION JURADA DE PARENTESCO POR CONSAGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO DEL PERSONAL EN
ESSALUD

En cumplimiento de las disposiciones de la Ley N” 26771, debe completar sus datos personales y el nombre de sus familiares que laboren o no en EsSalud
en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato. En caso no le corresponda llenar algún dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la
frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS, haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tenga información que brindar, el rubro PADRES siempre debe
ser llenado. Escribir con tetra impentra legible y de requerir mas espacio utilíce el reverso de la hoja

1 t ' .-NOI^BRE'DELTRABAÍADOR:-.

APELLIDO PATERNO ,: - / : .' :.A’P'ÉJ.ÜD,O MATERNO* 'nombres1

2 ^DICAR EL NOMBRE DE SU$ FAMILIARES QUE LABORAN-EN ESSALUD EN AL1QAD DE DIRETIVOS, FUNCIONARIOS DECÓNFIANZÁ,
: 7, , . ÁSESORE§ O SERVIDORES fEN CÁSO bE NO TENERLqSj ESCRIFIR LATRÁSE NO CORRESPONDE) . , , ..
NOMBRE DE LA'PERSONA • . " • PARENTESCO 7 , CARGO EN'ESSALUD ’• V :

'

NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CÓN LOS QUE MANTIENE RELACION DE PARENTESCO POR CONSAGUINIDAD
3
777? '-'.'' : . T! ¡; '(INCLUYEFÁLLEClDOS). V >' ' Y

PÁPRE Y MADRE - ’L,;. }y'V: ; ,

•v •; ■ - T APEtLI DÓ PATERN 0 y" -/. APELLIDO MATERNO - 7‘ ? NOMBRES COMPLETOS

. -7.7 I-- : , v vV '< " ■' HIJOS • v ;

■ í APELLIDÓ PATERNO5. . . ■: APELLIDO MATERNO 7 • - NOMBRES COMPLETOS ' ‘

7 '7..-YS -•ó.. ■ . , . HERMANOS? ; . ;■

'T "7 APELLIDO PATERNO APELLIDÓ MATERNO' - . i ; NOMBRES COMPLETOS

r. TÍOS (Hermanos del pádre v madre)- M ' .v . .

APELLIDO PATERNO' . 7 7 ÁPELÜDO'MÁtÉRNQ; 7' . ..v- . . NOmbrés complétos' v.

------------------------------------- ------------------------
 ________________________________ 2/2
DECURACION JURADA DE PARENTESCO POR CONSAGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO DEL PERSONAL EN
________________ ESSALUD

ABUELOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS"

■ .< y „ .-NIETOS /.í;-.-

APELLibO;PÁT£RÑO' APELLIDO MATERNO NOMBREStOMPLÉTOS ’

; IÑDJCAR ÉL’NOMBRE DÉLCONYUGÜE O CONVIVIENTE AUN CUÁNDO HAYA FALLECIDO (EN CASO DE SER DIVORCIADO ESCRIBIR'
4
? -•' : . / . LA FRASE NO CORRESPONDE) . . v . ■
/ ; APELLIDÓ PATERNO-. APELLIDO MATERNO; NOIVÍBRES COMPLETOS ' .' -

EL nioiuittltb UCL UUcA lUNYUGUEfUh HAdtK trtLLfcUUU, fcbLKlUlrt.LA t-KAbfc IVIU---- rn—r
,;.‘.vV\,.. ;fy.vV~..- S. -A "■.> VnRgrqp'oiCincv ■ . "* ' • , :.- . • v-■/'TU-Jé'
V ,. APELLIDO PATERNO í ' : ÁPELLI DO MÁTERNÓ - , NOMBRES COMPLETOS- '

INDICAR EL NOMBRE DE LAS PERSONÁS.CON LÁS^UEMANTIENERELACIÓN.DÉPARENTESCO POR'AFINIDAD (INCLUYE^,

5
ki. w/-: - FALLEÜDOS) ''ó/í
/: '■ APELLIDO PATERNO' . . ,ARELU DO. MATERNO . . NOMBRES COMPLETOS' - '

-vi-X,.-v/.ív.í’-;: y . . "" ..., '/.cuñados ' '' - t-

S ; ÁPELLIDO PATÉRNÓ : ;ÁPELLIPÓ MATERNO ' . / ’ NOMBRES COMPLETOS -

,; vernos ynueras :■ , . ■'/•'/...-..'ít-t'.;Ti'-Tf'c.í

‘ f APELLIDO PÁfERÑO.. •• ' ' . . APELLIDO rviATERÑO ' NOMBRES €OMPtÉrdS. "í:; .f'

Declaro bajo juramento que los datos consignados en las páginas 1 y 2 de la presente Declaración Jurada son verdaderos siendo pasibles
de fiscalización posterior, aceptando las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso se compruebe que los
datos proporcionados son falsos o uncompletos. Así mismo, me comprometo a comunicar por escrito a los responsables del proceso de
selección eri que que participo, la intervención de algún funcionario o trabajador con quien tenga relación de parentesco y que no haya
identificado oportunamente, asumiento caso contrario las consecuencias que se deriven de no hacerlo.

.de del.
Lugar
Firma del Trabajador
DNI

Nota: Verifique que ha completado los datos, firme ambas hojas y preséntelas conjuntamente con otros documentos requeridos para que su inscripción
sea válida.
 DECLARACION JURADA
PROHIBICION DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL

Por el presente documento, yo

.... identificado (a) con DNI

con domicilio lega! en

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, NO percibo ni percibiré del Estado más de una Remuneración, retribución,
emolumento o cualquier tipo de ingreso, por ser incompatible la percepción simultánea de
remuneración y pensión por servicios prestados al Estado.

Píura,....... de........... del 202...

FIRMA

Conforme a lo dispuesto en el Decreto Supremo que establece modificaciones al reglamento del Régimen de Contratación
Administrativa de Servicios DECRETO SUPREMO N° 065-2011-PCM-Artículo 4- Impedimentos para contratar y prohibición
de doble percepción y al Artículo 4- Impedimentos para contratar y prohibición de doble percepción y al Artículo 3 de la Ley
N° 28175, Ley Marco del Empleo Público
 DECLARAC80N JURADA

Yo,_______________

identificado con DNI N° __________________ , que siendo trabajador de la

Institución en_____________________

desempeñando ei cargo___ _________________

declaro bajo juramento que he recibido de ia institución:

REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO

CODIGO DE ETICA

Piura,

FIRMA DEL TRABAJADOR

 ANEXO N° 01

DECLARACION JURADA

Por el presente documento, Yo, __ _______________________ , con Código de

Planilla N°. ___________ , trabajador de______.____________________
cumpliendo con lo dispuesto en la Carta Circular N° 092-GCGP-ESSALUD-2018,
DECLARO BAJO JURAMENTO, la veracidad de la información que obra en mi
legajo de personal, sometiéndome a ia verificación posterior y asumiendo la
responsabilidad en caso de comprobarse lo contrario, d]e acuerdo con la Ley
del Procedimiento Administrativo General y demás normas aplicables.

En caso de que la información esté incompleta me comprometo en el plazo

máximo de cinco (05) días hábiles, cumplir con subsanar la documentación
pendiente, caso contrario, vencido dicho plazo, declaro mi aceptación para el
inicio de las acciones administrativas que correspondan, suscribiendo el
presente en señal de conformidad.

Piura,______ de del 202

Huella digital

FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI N°
 DECLARACION JURADA OE CONFLICTO DE INTERESES

DECLARACIÓN JURADA DE CONFLICTO DE INTERÉS

es un de '.umpllaverio utougjiwijnc* ,iáü> ínucs los sti /do. es. íunrlciHfkr; y ?ji;!¿rrbrc» ck
comités di selección que hayan ‘aií'-vjo su Mlacván í*!>c¡í**i o hayan sido desígnanos a pan^ <**; 5 di
□
Directiva
rtctwbrs del MIS. con ei nrupúsito de pu4-r id-nílfíc^f las situación»que pudieran configure.-confítaos da
íntartses con sus deberes y runfiónos

A rin ce dai spayor fao'Iahd a tuá sirvldos > y /risnifcros de de selerf.ón. s* ?w

□
Modificatoria
dispuesto lo pi«*r,t.ici6n rie Di DffUnn'km Juraba de Conflicto dn lm*.4s V?>xual, ¡a rual fon* carácter
público

Click en Realizar declaración virtual

 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Yo, .....................................................................................................................................
identificado con DNI iM° ......................................... a! amparo del Principio de
Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo
dispuesto en el artículo 42° de la Ley de Procedimiento Administrativo
General-Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

® NO mantener obligaciones o contrato vigente, ni asumiré obligaciones

o contratos con otras entidades, instituciones, empresas y/o personas
naturales que brinden servicios de prestaciones de salud al Seguro Social
de Salud-ESSALUD, durante la vigencia de la relación laboral.

® NO mantener conflicto de intereses personales, laborales, económicos

o financieros con ESSALUD o con otra entidad del Estado Peruano o
privados, de acuerdo al Capítulo III Prohibiciones Éticas del Servidor
Público de la Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de
libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando
el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Piura,

Firma
 t

ANEXO N° 01
DECLARACION JUGADA DE NOTIFICACIÓN VÍA CORREO ELECTRÓNICO

De conformidad con el numeral 20.4 'del artículo 20° del Texto Unico Ordenado de la Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, con
la finalidad de optimizar la gestión documental y administrativa de las Unidades Orgánicas de
ESSALUD, autorizo a través de la presente a que se me notifique electrónicamente para todos
¡os efectos de mis derechos, deberes y otros que correspondan corno personal de la Entidad,
conforme a lo siguiente:

Nombres y Apellidos:

DNI:

Corree electrónico:

Unidad Orgánica y Oficina de Trabajo:

Cargo:

Asimismo, declaro mi compromiso de revisa, diariamente la direcoiór. electrónica brindada.

Lima,______ de de

Huella digital
Firma del trabajador

c^’WS2jBesesttKaa3s»ssfi2e«s

Jr. Domingo Cueto N° i?0

www.essalud.gob.pa Jesús Maná
Lima ti - Perú
Te!.: 263-6000 / 265-7000