Vet Clin Small Anim 37 (2007) 1059-1077

CLÍNICAS VETERINARIAS
MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES
SAUN D ER S

Estudio avanzado por imagen en pacientes

veterinarios con cáncer
Amy K. LeBlanc, DVMa,*, y Gregory B. Daniel, DVM, MSb
aDepartment of Small Animal Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, University of

Tennessee, C247 Veterinary Teaching Hospital, Knoxville, TN 37996–4544, USA

bDepartment of Small Animal Clinical Sciences, Virginia-Maryland Regional College of Veterinary

Medicine, Virginia Polytechnic Institute and State University, Mail Code 0442, Blacksburg, VA
24061, USA

E
ste artículo presenta una actualización sobre los últimos avances en el estudio por ima-
gen avanzado específico para veterinaria, haciendo referencia a las modalidades basa-
das en la sección transversal (la TC y la RM) y a la medicina nuclear (tomografía por
emisión de positrones [PET] y PET/TC). Se incluyen, además, un breve resumen de las mejo-
ras técnicas y una revisión de la literatura reciente, para proporcionar una visión general de los
progresos realizados en este elemento tan importante para la práctica del veterinario especialis-
ta en oncología. También se incluye un resumen en profundidad sobre la PET para introducir
los aspectos técnicos y las posibles aplicaciones en la investigación y en la clínica de esta nove-
dosa modalidad de estudio por imágenes en medicina veterinaria.
Existe un pequeño debate sobre la importancia del diagnóstico por imagen en la práctica
oncológica en la medicina veterinaria. La radiografía y la ecografía son ahora de uso habitual;
pero otras modalidades de estudio por imágenes transversales más avanzadas, como la TC y la
RM, se están convirtiendo en técnicas habitualmente disponibles en las clínicas privadas de
referencia y en los centros académicos por igual. Los oncólogos veterinarios recurren ahora
con frecuencia a las avanzadas técnicas de imagen para caracterizar el estado del paciente y
optimizar el tratamiento. La pasada década ha experimentado un gran avance en la experiencia
colectiva y en la base de conocimientos relativos a los estudios por imagen transversal, espe-
cialmente en lo que respecta a la TC y la RM en los pacientes veterinarios.
Aunque la TC y la RM proporcionan imágenes de alta resolución, presentan una capacidad
limitada para detectar la enfermedad neoplásica antes de que se produzcan importantes altera-
ciones anatómicas. La PET es una importante técnica por imagen habitualmente utilizada para
el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de las enfermedades neoplásicas en los seres
humanos. Con la reciente fusión de la tecnología PET/TC, las ventajas del estudio por imagen
anatómico y funcional se realizan en una sola fase. Las posibles aplicaciones de la PET y de la
PET/TC en oncología clínica veterinaria son numerosas e incluyen el diagnóstico y la estadifi-
cación inicial de la malignidad, la evaluación de la respuesta al tratamiento y la detección de la
enfermedad recurrente después del tratamiento. La PET y la PET/TC poseen muchas aplicacio-

*Autora para la correspondencia. Dirección electrónica: aleblanc@utk.edu (A.K. LeBlanc).

1060 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL

nes como herramientas de investigación para el estudio del desarrollo del cáncer espontáneo en
los animales y para ayudar al desarrollo de nuevos radiotrazadores.

MODALIDADES DE IMAGEN DE SECCIÓN TRANSVERSAL:

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA
MAGNÉTICA
Tomografía computarizada
Avances técnicos
Un escáner TC es una máquina de rayos X que crea imágenes transversales del cuerpo. Los
principios de formación de las imágenes son similares a los de la radiografía convencional. La
formación de imágenes se basa en la magnitud de atenuación del haz de rayos X al pasar a tra-
vés del cuerpo. Esta absorción diferencial del haz de rayos X crea las distintas opacidades
radiográficas (metal, hueso, agua, grasa y aire) observadas en la radiografía convencional. Una
imagen de TC también se forma por la atenuación del haz de rayos X al atravesar los distintos
tejidos; sin embargo, no se limita sólo a las cinco opacidades radiográficas básicas. Cada ele-
mento de imagen (vóxel) de la imagen tomográfica representa la magnitud de la atenuación de
ese volumen de tejido en particular. La magnitud de la atenuación se expresa como un número
normalizado o unidad Hounsfield (HU). El coeficiente de atenuación para cada vóxel está nor-
malizado con el coeficiente de atenuación del agua destilada.
La gama de HU varía de –1.000 (aire) a +3.000, con el agua con un valor de 0. La disponibili-
dad de la TC está aumentando en los ámbitos académicos y privados. La mayoría de los centros
de estudio por imágenes en humanos han sustituido los escáneres axiales de última generación
por los escáneres espirales (helicoidales) de un único corte o de multicorte. Los tradicionales
escáneres axiales producen la rotación del tubo de rayos X alrededor del paciente para cada corte
de la imagen. Tras la finalización de la rotación del tubo, la mesa mueve al paciente hacia la
siguiente posición y el proceso se repite varias veces. Los escáneres espirales de TC mueven al
paciente a través del pórtico o entrada a una velocidad constante, mientras que el tubo de rayos X
gira continuamente alrededor del paciente, realizando una larga exposición a través del área ana-
tómica de interés. La TC espiral se ha convertido en el método de elección para muchos de los
nuevos estudios clínicos, proporcionando una buena calidad de imagen en un razonablemente
corto plazo de tiempo. Sin embargo, un posterior aumento de la velocidad de transporte de la tabla
(p. ej., la velocidad de cobertura del volumen) en general produce imágenes clínicamente inacep-
tables. Las nuevas mejoras en la velocidad de la toma de imágenes son necesarias para muchas
aplicaciones en las que el factor tiempo es crucial, como en estudios de embolia pulmonar, estu-
dios hepáticos de doble fase, angiografía o traumatismos neurológicos y de todo el cuerpo.
A comienzos de la década de 1990 se presentó un escáner con dos detectores array capaz de
generar dos cortes de imagen en el tiempo que previamente era necesario para un solo corte;
esta tecnología actualmente se denomina TC multicorte. En los últimos 15 años, el número de
cortes que el tubo de rotación es capaz de realizar se ha incrementado de manera espectacular,
y hoy día es habitual encontrar escáneres de 40 y 60 cortes en las instalaciones de estudio por
imagen humanas. Con la aparición de la TC multicorte, el precio de los escáneres axiales y
espirales de un solo corte de segunda mano y remodelados se ha reducido hasta tal punto que
están al alcance de muchas clínicas veterinarias. Hoy en día existen centros veterinarios de
estudio por imágenes con escáneres TC de última generación de alta calidad, capaces de produ-
cir imágenes axiales de alta resolución de los pacientes veterinarios.
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1061

El uso de medios de contraste en los estudios por TC mejora el contraste de las partes blan-
das observadas, y ayuda a definir mejor las lesiones neoplásicas y su extensión en los tejidos
circundantes. La mayoría de protocolos del estudio por imágenes exige que se tome la misma
imagen antes y después de la administración intravenosa de un contraste yodado no iónico. El
contraste puede administrarse en forma de bolo intravenoso o en forma de infusión constante
utilizando un autoinyector, si está disponible. Después de la administración del contraste, se
adquiere un segundo conjunto de imágenes unos segundos después de la inyección del bolo de
contraste o durante el tiempo de infusión del mismo. El agente de contraste se acumula en el
tejido altamente vascular o en los tejidos con un aumento de la permeabilidad vascular. Los
márgenes de muchas lesiones neoplásicas aparecen más evidentes después de la administración
del contraste. Debido a que la TC de contraste es útil para la evaluación de la vasculariza-
ción del tumor y el flujo regional de sangre, esta técnica es aplicable a los estudios cuantitativos
de perfusión y de permeabilidad para la investigación de la angiogénesis y la hipoxia celular.
Mediante TC dinámica se realizó la determinación de la cinética wash-in del medio de contras-
te en 9 perros con tumores nasales, para tratar de evaluar la perfusión del tumor antes y durante
la radioterapia, pero no se observó ningún cambio identificable en el patrón de perfusión [1]. La
TC mejorada con contraste también se ha utilizado para evaluar la perfusión y la permeabilidad
de los tumores mediante un modelo de xenotrasplantes en roedores [2].
La TC también puede utilizarse para la aspiración con aguja fina o en biopsias de las lesiones
neoplásicas sospechosas, y en veterinaria se han descrito ampliamente biopsias percutáneas guia-
das para diagnosticar tumores ubicados en la cabeza, la columna vertebral, el tórax, el abdomen y
el hueso [3,4]. La aspiración con aguja fina guiada por TC y la biopsia del tejido del núcleo tumo-
ral se han asociado con una alta precisión (95,7%) en el diagnóstico de lesiones óseas (del orbital,
de la columna vertebral, del hueso nasal, de huesos largos y de la bulla) en perros y gatos [5].

Aplicaciones clínicas
Tumores cerebrales y espinales/paraespinales. Es un hecho ampliamente aceptado que la sec-
ción transversal de imágenes es esencial para el diagnóstico de los tumores intracraneales,
proporcionando un alto nivel de detalle anatómico que no se puede obtener mediante la radio-
grafía normal, por la superposición de estructuras óseas de la cabeza. Los primeros ensayos
sobre el estudio por imágenes transversales para caracterizar neoplasias intracraneales en ani-
males de compañía se realizaron a principios de la década de 1980 utilizando la TC [6-8]. El
primer estudio exhaustivo sobre tumores cerebrales del perro se publicó en 1984, en el cual se
describieron las características tomográficas de los hallazgos histológicos de diferentes tumo-
res cerebrales [9]. Desde entonces, muchos estudios han demostrado las ventajas y desventajas
de esta modalidad para el diagnóstico de los tumores intracraneales. Algunas lesiones pueden
no ser visibles mediante TC, debido a la pobre diferenciación de los tejidos circundantes, la
escasa mejora con el contraste o la distribución difusa dentro del cerebro [10]. Las lesiones en
el tronco cerebral, junto al peñasco temporal, pueden quedar ocultas por los artefactos por
endurecimiento del haz. Estos artefactos son atribuibles a los errores de cálculo del coeficiente
de atenuación del tejido profundo en un material de alta densidad, como el hueso en la base del
cráneo. Las líneas hipoatenuantes características del endurecimiento del haz pueden impedir la
detección de la lesión en esta área.
Las características tomográficas comunes de los tumores intracraneales caninos y felinos
se han recopilado a partir de varias referencias [11]. La mayoría de los tumores cerebrales es
1062 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL

isoatenuante en la TC (tienen la misma densidad que un cerebro normal) antes de la adminis-

tración del medio de contraste. Los tumores que tienen una vascularización relativamente
normal y son de crecimiento lento sin evidencias de otros hallazgos patológicos, tales como
edema o desviación de la línea media (falx shift), pueden pasar desapercibidos en la TC [11].
Como se indica en otra parte de este artículo, la RM es más prometedora en la caracterización
de las neoplasias que afectan al sistema nervioso central (SNC), ya que ofrecen mayores deta-
lles anatómicos, tienen la capacidad de detectar pequeños tumores y mejoran el contraste de
partes blandas [11].
La TC proporciona una información valiosa para la orientación de los procedimientos qui-
rúrgicos y para la planificación de la radioterapia en el caso de aquellas lesiones cerebrales que
se evidencian mejor con contraste, como macroadenomas pituitarios, meningiomas y tumores
del plexo coroideo [12]. La TC también puede utilizarse para guiar biopsias cerebrales estereo-
táxicas utilizando modificaciones de los sistemas humanos con una alta tasa de resultados diag-
nósticos (> 90%), con mínimas complicaciones tras el procedimiento (epistaxis, alteración del
estado neurológico y convulsiones) en la mayoría de los perros estudiados, aunque se han des-
crito infrecuentes muertes tras el procedimiento [13-16]. El tradicional tratamiento quirúrgico
de los tumores cerebrales es cada vez más habitual, en gran parte debido a una mayor disponi-
bilidad de la TC y la RM, junto con los avances en las técnicas de neurocirugía [10].
La radioterapia de haz externo puede utilizarse en caso de lesiones intracraneales que no
pueden tratarse quirúrgicamente o como tratamiento adyuvante a la cirugía o la quimioterapia.
Las imágenes tomográficas se utilizan habitualmente para asegurar la configuración exacta del
paciente y el posicionamiento para la radioterapia definitiva. La mayoría de softwares de plani-
ficación de tratamientos pueden recibir imágenes digitales y comunicaciones en medicina en
forma de archivos de imagen importados desde un escáner TC. Un artículo reciente describe la
utilidad de las imágenes TC de megavoltaje (MVCT) obtenidas con un sistema helicoidal de
tomoterapia clínica, para la configuración de propósitos de verificación en pacientes veterina-
rios sometidos a radioterapia definitiva. Los investigadores descubrieron que las imágenes con
MVCT pueden alinearse con la planificación de las imágenes TC de rutina del paciente, para
permitir el posicionamiento óptimo del paciente antes del tratamiento sin necesidad de marcas
en la piel [17]. De manera similar, las imágenes tomográficas se utilizaron en otro estudio junto
con un dispositivo de inmovilización fijo para poder repetir el posicionamiento del paciente en
el tratamiento con radiación de los tumores de la cabeza [18]. Se ha descrito también, con bue-
nos resultados y sin complicaciones en el procedimiento, la radiocirugía estereotáxica que uti-
liza un armazón para la cabeza (headframe) que libera una dosis única (1.000-1.500 cGy) de
radiación en 3 perros con tumores cerebrales [19].
La TC también puede utilizarse para la reestadificación de animales que han pasado por
tratamientos quirúrgicos o radioterapia por una neoplasia intracraneal, para evaluar la respues-
ta al tratamiento o para investigar la causa de signos neurológicos nuevos o que empeoran el
estado del animal. Como se ha indicado en otra parte en este artículo, la PET y la PET/TC
pueden ser más útiles que las imágenes puramente anatómicas, ya que la PET puede diferenciar
entre cicatrización y células tumorales metabólicamente activas que representan recidiva tumo-
ral tras la cirugía o la radioterapia.
También se describe la aplicación de la TC para la evaluación de los tumores de la médula
espinal y de las raíces nerviosas. La TC es útil para orientar el diagnóstico y los procedimientos
terapéuticos en los tumores de la médula espinal, ya que la superposición de estructuras óseas
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1063

impide el uso de técnicas radiográficas estándares para la planificación de la radioterapia o el

tratamiento quirúrgico [20-23]. En un estudio reciente realizado con 24 perros con tumores del
plexo braquial que afectaba a las raíces nerviosas, no se ha podido definir ninguna relación
específica entre la apariencia tomográfica y la histología [20].

Neoplasias de cabeza y cuello sin afectación del sistema nervioso central

Tumores nasales. Muchos artículos describen las características tomográficas de diversos pro-
cesos de enfermedad intranasal, y de cómo las características de las enfermedades neoplásicas
difieren de los procesos no neoplásicos [24-30]. La TC nasal mejora la capacidad del clínico
para el diagnóstico y la estadificación de la neoplasia intranasal. La TC es capaz de identificar
las áreas óptimas para la rinoscopia y la biopsia para confirmar la causa de la enfermedad en
cuestión. En los perros con neoplasia intranasal, la TC proporciona una evaluación precisa del
tamaño del tumor, el alcance de la enfermedad dentro o fuera de la cavidad nasal y la presencia
de destrucción ósea [25,26]. Además, La TC puede evaluar los ganglios linfáticos regionales
para determinar la probabilidad de afectación metastásica, basándose en el tamaño o en la
captación de contraste [12]. Estas variables también pueden ser útiles en la planificación del
tratamiento y para predecir el grado de toxicidad tisular normal esperada con la radioterapia
definitiva en esta región anatómica.
En los gatos con enfermedad intranasal, las características tomográficas asociadas significa-
tivamente con la neoplasia senonasal son: la lisis unilateral de los cornetes etmoidales; del
hueso maxilar dorsal, lateral o ventral; del vómer; también pueden observarse lisis bilateral de
la lámina orbital y el depósito anormal unilateral de partes blandas o fluido dentro del esfenoi-
des y los senos frontales o del espacio retrobulbar [30]. Otro estudio realizado en gatos con
enfermedad senonasal encontró que la TC no era más sensible que los estudios radiográficos
paralelos para detectar alteraciones de la cavidad nasal, pero era más sensible en la localización
de estos cambios y para determinar el alcance de la enfermedad [29].
Tumores del cráneo y de la cavidad oral. La TC se ha convertido en un componente
importante para la estadificación de tumores orales, ya que permite definir la invasión en la
mandíbula o en el maxilar y la extensión del tumor hacia la cavidad nasal, faringe caudal y
la órbita. La evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (p. ej., el agranda-
miento de los ganglios, el aumento del contraste) también puede obtenerse con la TC.
Muchos estudios de neoplasia intraoral han demostrado la importancia del estadio del tumor
y la presencia o ausencia de afectación ósea como factores pronósticos de remisión y super-
vivencia, por lo que la TC es una valiosa herramienta para la estadificación de los tumores
intraorales. Del mismo modo, los tumores que afectan al cráneo pueden ser fácilmente estu-
diados mediante TC para su estadificación y la planificación de su tratamiento [31-35]. Como
cabe esperar, en estos casos es mejor realizar una TC con ventana ósea para observar la des-
trucción ósea asociada al tumor [32].

Neoplasia intratorácica
Tumores pulmonares primarios. La detección de tumores pulmonares se logra fácilmente con
las radiografías simples que proporcionan una visión global del tórax. La evaluación precisa de
los ganglios linfáticos traqueobronquiales no se logra tan fácilmente sin imágenes transversa-
les, debido a la superposición de las estructuras circundantes. La estadificación de los tumores
primarios de pulmón y la determinación del estado de los ganglios linfáticos traqueobronquia-
1064 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL

les son importantes para un pronóstico exacto [36-38]. Recientemente, se ha demostrado que la
TC es más precisa (93%) en la detección de metástasis de los ganglios linfáticos traqueobron-
quiales de tumores primarios de pulmón que la radiografía (57%) [36].
Enfermedad pulmonar metastásica. Del mismo modo, la TC es útil para la detección de las
lesiones pulmonares metástasicas. Un reciente estudio retrospectivo realizado con 18 perros
encontró que sólo el 9% de los nódulos pulmonares detectados por TC fueron identificados
mediante las radiografías torácicas, y esos nódulos fueron detectados en un número significati-
vamente mayor de lóbulos pulmonares mediante la TC, en comparación con las radiografías
[39]. El umbral para la detección de nódulos pulmonares es significativamente menor con la TC
en comparación con la radiografía exploratoria, aunque sólo el 56% de los nódulos pulmonares
inferiores a 5 mm de diámetro fue identificado por, al menos, uno de cada 10 radiólogos en un
estudio de osteosarcoma metastásico canino [40].
Tumores mediastínicos. En las masas mediastínicas, la TC puede ayudar a discriminar entre
estructuras sólidas, grasas, quísticas calcificadas o estructuras vasculares sin la superposición
de estructuras circundantes [41,42]. Un reciente estudio de las características TC de masas
mediastínicas caninas y felinas halló este procedimiento útil para caracterizar el estadio del
tumor, pero no demostró una relación clínicamente relevante entre la apariencia tomográfica y
la histología [42]. Además, la invasividad de las masas mediastínicas en la TC no siempre se
relaciona con los resultados de la cirugía y no siempre puede predecir la facilidad o dificultad
de la resección quirúrgica.

Neoplasia intraabdominal. La TC también ha sido utilizada para la estadificación de las neo-

plasias que afectan a diversos órganos intraabdominales, como el bazo, las glándulas suprarre-
nales, el riñón, y es especialmente útil cuando los tumores están dentro o parcialmente ocultos
por imágenes gaseosas de pulmón o por hueso [12]. La estadificación de feocromocitomas y
tumores adrenocorticales mediante TC es útil en la evaluación de la invasión local de los vasos
circundantes y para determinar si son candidatos aptos para la extirpación quirúrgica [43-45].
Un estudio que utilizó la TC para evaluar masas esplénicas caninas encontró que los tumores
malignos presentaban HU significativamente menores en comparación con los valores de las
masas no malignas con y sin administración de contraste, lo que es útil para el pronóstico
preoperatorio y la planificación quirúrgica [46]. Varios estudios descriptivos también informan
de los resultados de la TC en perros y gatos con tumores renales [47-49].

Neoplasias de la piel y las extremidades. La TC es útil para la estadificación clínica de los

tumores que afectan a la piel o a las extremidades, sobre todo si se ha previsto la radioterapia o
la cirugía. La TC definió con mayor precisión la invasividad y el tamaño tumoral que la radio-
grafía o la ecografía en un estudio de tumores subcutáneos con diversos hallazgos histológicos
[50]. Del mismo modo, la TC fue utilizada con éxito para la estadificación del lipoma infiltrati-
vo en 22 perros, antes de la cirugía, para determinar un adecuado abordaje quirúrgico o planear
la radioterapia definitiva [51].
En el caso de los sarcomas vacunales felinos, la TC es el método de elección actual para
planificar la intervención terapéutica adecuada. El volumen tumoral definido por la TC superó
con creces el volumen palpable en un estudio [52]. Basándose en la invasividad de estos tumo-
res en las partes blandas, parece ser que la RM puede ser una mejor elección en comparación
con la TC; sin embargo, estas comparaciones todavía no se han realizado.
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1065

Resonancia magnética
Avances técnicos
Aunque no es tan habitual como la TC, la RM se está convirtiendo en una importante modali-
dad en medicina veterinaria. Hoy, la mayoría de los hospitales veterinarios universitarios y
muchas clínicas privadas tienen acceso a la RM. Los principios de formación de imágenes con
la RM no se basan en la atenuación de un haz de rayos X como en TC, pero se basan en las
propiedades químicas y físicas del tejido. La RM tiene el más alto contraste de resolución de
todas las modalidades de diagnóstico por imagen. Las imágenes de RM pueden ser adquiridas
en cualquier plano deseado, sin cambiar la posición del paciente o sin necesidad de reconstruc-
ción multiplanar, evitando así la pérdida de calidad de la imagen.
La RM es superior a la TC en su capacidad de distinguir diferencias entre las partes
blandas, por lo que es una excelente modalidad para evaluar los tumores de estas partes
blandas. En los últimos años, las secuencias de imágenes se han mejorado para ayudar en la
detección de la lesión y su caracterización. Además de las tres tradicionales secuencias de
pulso de eco de espín (potenciada en T1, potenciada en T2, y potenciada en densidad protó-
nica), hay muchas otras secuencias que se utilizan habitualmente para definir la lesión
neoplásica. Las secuencias de imagen de recuperación de la inversión en tiempo corto
(STIR) pueden utilizarse para identificar las lesiones neoplásicas adyacentes al tejido graso.
La clásica lesión neoplásica hiperintensa se hace más evidente si se suprime la intensidad de
la señal de la grasa circundante. Las secuencias de recuperación de la inversión con atenua-
ción de fluido (FLAIR) se utilizan cuando la lesión en cuestión es difícil de definir debido a
la presencia de líquido adyacente o circundante. Esta secuencia suprime la señal del fluido,
pero no la de la lesión.
La principal limitación de la RM sigue siendo el coste inicial del equipo y el coste de
mantenimiento anual. Hay dos grandes tipos de escáneres de RM: los de imanes permanentes
y los de imanes superconductores. Los escáneres de RM con imanes superconductores tienen
mayor capacidad en lo que respecta a las secuencias de imagen, y tienen una calidad de ima-
gen superior, pero sus costes iniciales y de mantenimiento anual son considerablemente más
elevados. Los escáneres de RM con imanes permanentes no son tan caros y tienen menor
coste de mantenimiento anual. También pueden presentar un diseño de pórtico abierto, para
que sea más fácil la accesibilidad del paciente durante el estudio, pero tienden a conseguir
peor calidad de imagen, especialmente cuando los pacientes son pequeños o se escanean
partes pequeñas del cuerpo. Actualmente, la elección entre TC y RM en la medicina veteri-
naria se basa en gran medida en la economía y la disponibilidad.

Aplicaciones clínicas
Tumores cerebrales y espinales/paraespinales. La RM es actualmente la modalidad preferida
para la detección, la estadificación y la evaluación de malignidad tumoral en el SNC. Varios
estudios recientes de RM de las neoplasias del SNC demuestran la utilidad de esta modalidad
para el diagnóstico, y la correlación de los resultados de la RM con el diagnóstico histopatoló-
gico [53-59]. Los rasgos característicos, como el patrón de crecimiento, la presencia de edema,
el aumento de contraste, la intensidad de la señal, y el lugar anatómico, se han identificado para
facilitar el diagnóstico y el pronóstico de los tumores intracraneales [59]. Sin embargo, debido
a la superposición de características de los distintos subtipos histológicos, la predicción precisa
del tipo de tumor basada en las características de la RM no siempre es posible. En la RM pue-
1066 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL

den observarse ciertas características que ayudan a distinguir entre las enfermedades no neoplá-
sicas y neoplásicas, como la forma de la lesión, el contacto dural, signos del saco dural, aumen-
to del contraste e invasión del hueso adyacente [55]. Para los tumores de la columna vertebral y
la médula espinal, la RM también es útil para la localización de la lesión y para evaluar la infil-
tración ósea. En un estudio, las imágenes sagitales potenciadas en T2 fueron de gran utilidad en
la localización anatómica, mientras que las imágenes transversales potenciadas en T1 con y sin
administración de contraste resultaron muy útiles para la localización y la determinación de la
invasividad tumoral [60].

Neoplasias de cabeza y cuello sin afectación del sistema nervioso central. Aunque la mayor
parte de la bibliografía veterinaria sobre RM trata sobre neuroimagen, esta modalidad se está
utilizando cada vez más para el diagnóstico o la estadificación de los tumores de la cabeza y el
cuello. La capacidad de obtener imágenes transversales multiplanares evitando al mismo tiem-
po la superposición de estructuras óseas, junto con el contraste superior de las partes blandas,
hace que la RM sea una modalidad atractiva.
La RM proporciona más información exacta sobre el tamaño del tumor y la invasión de las
estructuras adyacentes, pero es similar a la TC para detectar la afectación ósea, como se ha
observado en una serie de perros con tumores intraorales [61]. La TC ha demostrado ser supe-
rior en este estudio en lo que se refiere a los cambios específicos en el hueso, como la calcifica-
ción y la erosión cortical. La RM es superior a la radiografía nasal para evaluar el tamaño del
tumor y para proporcionar información precisa para la estadificación, debido a que el contraste
en partes blandas es superior, pero no se ha publicado ningún estudio a gran escala que compa-
re la RM y la TC en los tumores intranasales [62]. Un artículo de RM sobre un tumor multilo-
bular del hueso del cráneo en 3 perros encontró esta técnica útil para determinar la afectación
del cerebro y las partes blandas, y para la planificación de la resección quirúrgica [63]. Se
puede decir lo mismo en el caso de los tumores de la órbita, el espacio retrobulbar y la oreja. La
disponibilidad y el coste de la TC aún hacen más habitual esta opción para la obtención de
imágenes transversales de los tumores de cabeza y cuello que no afectan al SNC.

Neoplasia abdominal. Hay algunos estudios que describen la exactitud de la RM para eva-
luar las neoplasias intraabdominales sospechosas o conocidas. Un estudio en 35 lesiones
esplénicas focales y hepáticas encontró que la exactitud de la RM era de un 94%, para
diferenciar lesiones esplénicas benignas de malignas, con una sensibilidad y especificidad
del 100 y el 90%, respectivamente [64]. A medida que aumenta la disponibilidad de los
equipos de RM, el uso de la RM en la estadificación, la planificación de procedimientos de
biopsia o de intervención quirúrgica y la vigilancia de la respuesta a la terapia es probable
que aumente.

Neoplasia de la piel y las extremidades. La RM se utiliza habitualmente en pacientes humanos

para obtener imágenes de las extremidades, principalmente en indicaciones ortopédicas y en la
evaluación de lesiones en ligamentos y partes blandas, debido a su superior contraste en las
partes blandas. En los pacientes veterinarios, el aumento de la disponibilidad y la experiencia
en la RM deberían apoyar el uso rutinario de esta modalidad en el estudio por imagen de neo-
plasias del sistema musculoesquelético. Un estudio comparativo sobre la amputación de extre-
midades en perros con osteosarcoma encontró que la TC fue más precisa para predecir la exten-
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1067

sión del tumor, teniendo en cuenta la fibrosis, pero subestimó la extensión del tumor en un caso.
Las determinaciones con RM fueron menos precisas, pero no subestimaron la extensión del
tumor en ninguna extremidad. Esto es importante, ya que la subestimación de la extensión
del tumor puede conducir directamente al fracaso del tratamiento conservador de las extremi-
dades en los procedimientos de osteosarcoma [65]. Otro estudio sobre osteosarcoma apendicu-
lar encontró que la RM era más exacta en comparación con la gammagrafía o la TC, y describió
que la RM presentaba menor tendencia a sobrestimar la extensión del tumor que otras modali-
dades de estudio por imagen [66]. La RM es la modalidad de elección en la planificación de los
procedimientos de conservación de las extremidades en pacientes humanos, y estos datos tam-
bién apoyan esta conclusión en perros [65].

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Y TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES/TC
Aspectos técnicos
La tecnología de la PET fue utilizada por primera vez en la década de 1980 en las enfermedades
del cerebro y el corazón a través de la evaluación del metabolismo de la glucosa [67]. La PET
es ahora ampliamente utilizada para la estadificación y el tratamiento de los pacientes con
cáncer, basándose en que los tumores presentan un aumento del transporte y el metabolismo de
la glucosa, en comparación con los tejidos circundantes sanos [67,68]. La PET utiliza la tecno-
logía de radionúclidos de emisión de positrones marcados con moléculas biológicamente
importantes que se conoce que están involucradas en la fisiopatología de la enfermedad, como
marcadores o participantes. De este modo, la PET es una modalidad de estudio por imagen
funcional, útil en la caracterización de los procesos fisiológicos, como el flujo sanguíneo o el
metabolismo de la glucosa, para la visualización de actividad bioquímica y metabólica normal
o anormal de los tejidos y para ayudar al desarrollo de medicamentos [69]. En oncología, la
principal atención se centra actualmente en la detección y estadificación de la malignidad del
tumor, pero la medida en que esta tecnología podría ser útil en la evaluación de la respuesta al
tratamiento también se está estudiando.

Física de la tomografía por emisión de positrones y de los radiofármacos

emisores de positrones
Las imágenes producidas por la PET utilizan las propiedades físicas únicas de los radionúcli-
dos emisores de positrones [70]. Los pasos involucrados en la obtención de imágenes con PET
son múltiples, y comienzan con la selección y producción de una sonda molecular adecuada
mediante el marcaje de un agente farmacéutico o sustrato con un radionúclido emisor de posi-
trones [71]. El positrón emitido por el núcleo pierde energía a través de la colisión con los
electrones del tejido circundante, hasta que se neutraliza con un electrón, produciendo dos
fotones que se emiten aproximadamente a 180º el uno del otro [70,71]. La cámara de PET,
diseñada para detectar el par de fotones de aniquilación procedentes de la descomposición de
los positrones que emiten los isótopos, se compone de un anillo de detectores agrupados. La
aniquilación de fotones se captura por casualidad por detectores opuestos que registran eventos
de coincidencias «verdaderas», donde una verdadera coincidencia se define por un par de foto-
nes no dispersos que derivan de un único proceso de aniquilación [71]. Estos eventos se alma-
cenan en matrices o senogramas. Se aplica un algoritmo de reconstrucción de imagen a los
senogramas para recuperar la distribución de la radiactividad, por lo que, indirectamente, se
1068 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL

realiza el trazado del proceso funcional creado por la distribución de los radionúclidos. Las
imágenes resultantes representan la acumulación de radiofármacos en determinadas áreas del
cuerpo estrechamente relacionadas con el proceso biológico subyacente de interés (fig. 1). En
el caso de la [18F]2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG), esto indicaría las zonas de metabolismo
activo de la glucosa. Otros radionúclidos utilizados en la PET son el 11C, el 13N y el 15O, pero
debido a su corta semivida, su uso clínico en los pacientes es limitado. Los biomarcadores
marcados con 18F, con una semivida de 110 min, pueden ser transportados desde el ciclotrón
hasta los pacientes en un plazo clínicamente razonable [67].

Fig. 1. Después de la inyección del radiofármaco marcado y la detección de un par de foto-

nes de aniquilación coincidentes mediante una cámara PET multianillo, los acontecimientos
se recogen y se representan en senogramas. Después de la reconstrucción, se produce una
imagen corporal entera, que traza la captación de los radionúclidos en todo el paciente. Es-
ta imagen representa a un perro en decúbito lateral derecho con un gran mastocitoma que
afecta a la axila izquierda, donde se puede observar una gran absorción de radionúclidos. El
sitio de administración de la [18F]2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) es visible en el antebrazo
derecho. (Cortesía de Bjoern Jakoby, MS, Knoxville, TN.)

El marcaje de sustancias con emisores de positrones permite que los procesos biológicos
específicos, como el metabolismo de la glucosa o la síntesis de ADN, sean trazados dentro de
los tejidos. El radiofármaco más utilizado en la PET moderna es la FDG. Desarrollada en 1976
con el propósito del trazado del metabolismo cerebral de la glucosa, esta molécula es un análo-
go de la glucosa que se utiliza para cuantificar el ritmo al que la reacción de glucólisis de la
hexocinasa se está produciendo en un tejido u órgano [72]. El desarrollo de este compuesto se
basa en el destino intracelular de la 2-desoxiglucosa (2-DG), un análogo de la glucosa que
es fosforilado de manera similar por la enzima hexocinasa, el primer paso de la glucólisis. Una
vez fosforilada, sin embargo, la 2-DG-6-P no es un sustrato para la glucosa fosfato isomerasa,
por lo que es atrapada dentro de la célula, y no puede someterse a los pasos de la glucólisis o de
la vía de las pentosas fosfato.
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1069

La FDG se sintetiza mediante la sustitución de una molécula de hidrógeno en la posición

C-2 de la 2-DG por 18F. La FDG fosforilada, así como la 2-DG-6-P, no pueden metabolizarse
más, por lo que la radiactividad total acumulada en el tiempo es proporcional a la tasa de la
reacción de la hexocinasa observada en los tejidos. En estado de ayuno, en ausencia de activi-
dad significativa de glucosa-6 fosfatasa, que defosforila la glucosa y la FDG, representa la tasa
de glucólisis existente en el tejido [72].
Históricamente, un inconveniente de la PET ha sido la pobre resolución espacial (es
decir, la capacidad de resolución de estructuras de menos de 1 cm de diámetro). La resolu-
ción espacial intrínseca de un escáner de PET se ve limitada por la física de la emisión de
positrones y el diseño del detector. Esto ha mejorado significativamente desde los primeros
escáneres de un solo corte, que tenían una resolución espacial superior a 15 mm. Actual-
mente, los escáneres PET multicorte tienen una resolución de alrededor de 4 a 5 mm. Hay
escáneres diseñados para animales de laboratorio más pequeños disponibles con una reso-
lución espacial de 1 a 2 mm y, más recientemente, con una resolución submilimétrica
[67,73]. La fusión de la PET con la TC ha mejorado muchas de estas cuestiones, ya que la
combinación de estas dos modalidades ofrece lo mejor de ambas: datos funcionales junto
con la alta resolución anatómica.

Fusión de la tomografía por emisión de positrones con la TC

El gran interés en la fusión de imágenes PET y TC para la localización de las lesiones
nació de la relativamente pobre resolución espacial de la PET y de los excelentes detalles
anatómicos obtenidos mediante TC. Esto puede lograrse a través de métodos visuales,
basados en softwares o en hardwares. La fusión de imágenes visuales consiste simplemen-
te en visualizar ambos estudios uno al lado del otro, mientras que el método basado en el
software requiere el uso de una computadora de programación para corregistrar los dos
grupos de datos. Este enfoque puede funcionar bien para regiones como el cerebro, donde
el cráneo proporciona puntos óseos de referencia fijos para la fusión, sin movimientos
apreciables de los órganos durante la adquisición de datos. La reciente fusión de la PET
con la TC basada en hardwares ha sido un paso importante para maximizar las virtudes de
ambas modalidades [70,73]. Desde que la primera prueba de escáner combinado empezó a
funcionar en 1998, la PET/TC se ha convertido en la modalidad de imagen con más rápido
crecimiento en todo el mundo, con 500 a 1.000 nuevos equipos instalados tan sólo en 2004
[74]. El diseño de escáner fusionado permite evaluar la anatomía y la función en una sola
sesión de escaneo y con un solo posicionamiento del paciente, minimiza el movimiento de
los órganos, y no exige una labor intensiva de algoritmos de registro de la imagen, como
cuando las exploraciones se obtenían por separado [70]. La localización anatómica de las
alteraciones funcionales con la PET sola es difícil, por lo que, las imágenes alineadas con
precisión de la anatomía y la función obtenidas con la fusión de la PET/TC ofrecen una
ventaja sustancial para la interpretación del estudio, a través de la localización exacta de la
acumulación de trazador, la distinción de la captación normal en una evaluación patológica
y la verificación de que un hallazgo sospechoso por una modalidad puede ser confirmado
por la otra modalidad [70].
Otra de las ventajas de la PET/TC es la habilidad para utilizar los datos obtenidos mediante
TC para corregir las imágenes obtenidas con la PET que presentan atenuación de fotones pro-
ducida por tejidos y órganos. Con los escáneres de PET convencionales, la corrección de la
1070 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL

atenuación se logra mediante la obtención de un «escaneo de transmisión» mediante la rotación

de una fuente radiactiva, habitualmente 68Ge, en torno al paciente. Con la fusión de la PET/TC,
el tiempo adicional para realizar este escaneo se ha omitido; por tanto, se disminuye el tiempo
total de exploración en el 25 al 30%. Esto se traduce en el uso más eficiente de los radiofárma-
cos de vida corta usados en la PET [74].

Aspectos prácticos del estudio por imagen mediante tomografía por emisión
de positrones y de la tomografía por emisión de positrones/TC
En oncología humana, la preparación de rutina del paciente implica el ayuno de aproximada-
mente 6 h antes de la inyección de FDG para maximizar la captación del marcador del tumor.
Después de la inyección, es importante que el paciente permanezca quieto y tranquilo entre
60 y 90 min mientras se produce la absorción de FDG, con el fin de evitar problemas en
la interpretación debidos a la captación activa de FDG por el músculo esquelético [75]. La
FDG se inyecta en una vena periférica, ya que el uso de una vía central se ha asociado con la
retención de actividad en esa misma vena, lo que da lugar a artefactos lineales en la recons-
trucción. En la experiencia de los autores con pacientes veterinarios, se recomienda el ayuno
y la premedicación con un sedante, y dejar al animal en una jaula de confinamiento después
de la inyección de FDG, para reducir al mínimo la captación aberrante de la FDG por el
músculo esquelético. En general, la PET, de forma similar a la TC o la RM, se lleva a cabo
bajo anestesia general en pacientes veterinarios. Los efectos de la anestesia general en la
captación y la distribución de la FDG se desconocen si la FDG se inyecta después de
la inducción anestésica.
El uso de agentes de contraste de TC por vía intravenosa u oral en la PET/TC es objeto de
controversia debido a la preocupación por la obtención de valores erróneos de atenuación en la
corrección de las imágenes obtenidas mediante PET. En la práctica clínica, sin embargo, no hay
un impacto negativo demostrable sobre la interpretación de la imagen con el uso de contraste
por vía oral o intravenosa [76]. En el caso de un posible artefacto, observado con mayor fre-
cuencia en los vasos sanguíneos, la falta de corrección de la atenuación de las imágenes se
puede utilizar para descartar un foco de aumento de la captación de trazador como una lesión
neoplásica (David Townsend, PhD, comunicación personal, 2007).

Interpretación de imágenes en la tomografía por emisión de positrones

y la tomografía por emisión de positrones/TC
La captación de FDG como un marcador del metabolismo de la glucosa se puede semicuantifi-
car utilizando el valor estandarizado de absorción (SUV), utilizado para determinar la impor-
tancia relativa de la absorción. El SUV se obtiene mediante la cuantificación de la radiactividad
dentro de una región de interés (ROI) colocada sobre la lesión, teniendo en cuenta la relación
ROI (en microCi/ml) entre la dosis inyectada, dividida por el peso corporal del paciente.

μCi/ml en la ROI
SUV =
total μCi inyectados/peso

La captación de FDG no es específica para el cáncer, y se sabe que los órganos sanos, como
el cerebro, el hígado, el bazo, las amígdalas, el timo, las glándulas salivales, el aparato urinario
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1071

y la médula ósea presentan diversos grados de absorción de la FDG [75]. Hay rangos de valores
SUV que, normalmente, se observan en las zonas de cicatrización postoperatoria, inflamación,
infección o neoplasia. En general, un SUV superior a 2 se considera como sospechoso de
malignidad [77]. Todavía es necesaria la biopsia de tejido para un diagnóstico definitivo, pero
la exploración con PET puede ser importante en la toma de decisiones para pacientes con cán-
cer recurrente o sin tratamiento.

Aplicaciones clínicas
La PET con FDG se ha convertido en una técnica rutinaria para la evaluación diagnóstica
de ciertos cánceres en los humanos. Las células tumorales presentan una mayor absorción de
glucosa, por lo que aunque la FDG sea inespecífica para el cáncer, se utiliza para evaluar todo
el organismo de los pacientes con sospecha o confirmación de neoplasia [68,71]. Numerosos
estudios demuestran la exactitud y el valor de la PET en la estadificación de una enfermedad
neoplásica conocida [78-80]. La PET también es idónea para detectar la enfermedad recurrente
y distinguirla de la fibrosis, cicatrices o necrosis postratamiento. Esto es especialmente impor-
tante para los tumores invasivos que requieren técnicas de biopsia, como los tumores cerebra-
les, o para aquellos con una alta tasa de metástasis locales y distantes, como es el caso de los
carcinomas de mama o los colorrectales [67].
La falta de equipamiento disponible y el elevado coste de los radiofármacos para la PET
limitan su uso como herramienta de diagnóstico veterinario en oncología. Los artículos
sobre PET y PET/TC en animales son escasos en la bibliografía veterinaria [81-83]. Estu-
dios de viabilidad de la captación de DG-2 y de [3H]-timidina en tumores en roedores y
modelos de tumores espontáneos caninos aparecieron por primera vez en 1981 [81,82]. El
estudio por imágenes con PET usando el fragmento monoclonal Fab marcado con 18F en
4 perros con osteosarcoma también está descrito [83]. La PET se utilizó para caracterizar la
blastomicosis natural y la inducida experimentalmente, y se comparó con los casos de lin-
foma canino, en los que se encontró que las lesiones causadas por blastomicosis presenta-
ban SUV mayores que las lesiones causadas por el linfoma en perros con enfermedad
espontánea [84,85]. Recientemente, se han realizado estudios con PET que han utilizado
18F-fluoromisonidazol y 15O-H O para evaluar la hipoxia del tumor y la perfusión del tumor,
2
respectivamente, en sarcomas caninos de partes blandas [86]. La PET también se ha utiliza-
do para la toma de imágenes en un perro con carcinoma pulmonar después del tratamiento
con radioterapia de intensidad modulada [87].
En nuestra experiencia, muchos tumores comunes caninos pueden estudiarse con éxito
con la PET. Los autores han escaneado casos de mastocitomas caninos cutáneos, linfomas
multicéntricos y cutáneos, carcinomas mamarios y hemangiosarcomas con un prototipo de
escáner con gran campo de visión, para así determinar la afinidad de diversos tumores por
la FDG y evaluar la sensibilidad y especificidad de la PET en comparación con los estudios
por imagen anatómicos (radiografía, TC y ecografía) para la estadificación de estas neopla-
sias. La figura 2 ilustra un ejemplo de cómo la FDG-PET se utiliza para realizar la estadifi-
cación en un perro con una gran masa en la pared torácica, en la que la biopsia confirmó un
hemangiosarcoma. Nótese el centro «frío» de captación de FDG dentro de la masa, que
indica la presencia de una cavidad llena de sangre dentro del tumor con mínima actividad
metabólica. La figura 3 muestra cómo se utilizó la FDG-PET para detectar la respuesta a la
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quimioterapia con CCNU en un perro con un mastocitoma de grado II en la axila derecha no

reseccionable. Nótese que la zona difusa con aumento de la absorción de FDG se reduce
significativamente 3 semanas después de la dosis inicial de quimioterapia. Actualmente, la
disponibilidad de la PET o la PET/TC para la estadificación y la evaluación de la respuesta
al tratamiento en los pacientes veterinarios se limita a unos pocos lugares de Estados Uni-
dos y de Europa.

Dorsal Transversal Sagital

Fig. 2. Imágenes obtenidas con radiografía torácica convencional (arriba) y de todo el orga-
nismo FDG-PET (en la parte inferior; dorsal, transversal y sagital) de un perro con un gran
hemangiosarcoma de pared torácica. (Cortesía de Bjoern Jakoby, MS, Knoxville, TN.)

RESUMEN
El uso generalizado y la experiencia colectiva con la TC y la RM en medicina veterinaria
representan un avance importante en el cuidado de los animales de compañía con cáncer. La
PET es una modalidad importante en el estudio por imágenes, que ha cambiado la práctica
de la oncología en los últimos 10 años, mejorando el tratamiento de los tumores malignos
mediante el aumento de la exactitud, la estadificación del tumor y la detección de la enfer-
medad residual. Con una mayor disponibilidad, se espera que, en un futuro próximo, la PET
y la fusión PET/TC se encuentren al mismo nivel que la TC y la RM, en beneficio de las
mascotas con cáncer.
ESTUDIO AVANZADO POR IMAGEN EN PACIENTES CON CÁNCER 1073

Frontal Sagital Transversal

Frontal Sagital Transversal

Fig. 3. Imágenes de FDG-PET (frontal, sagital y transversal) obtenidas en un perro con un gran
mastocitoma de grado II en la región axilar derecha, en la que se inyectó FDG (2,55 mCi)
utilizando un tiempo de exploración de 15 min y una única posición. (A) Imágenes creadas
durante la estadificación del tumor, con flechas delgadas que señalan destacando el tumor.
(B) Imágenes después de una dosis de quimioterapia con CCNU, que demuestran una reduc-
ción significativa de la absorción de FDG en la zona del tumor. (Cortesía de Bjoern Jakoby,
MS, Knoxville, TN.)

Bibliografía
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1076 AMY K. LEBLANC Y GREGORY B. DANIEL
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