SECCIÓN VIII

Rodilla y pierna

CAPÍTULO 63

Rotura del
ligamento cruzado
anterior
William F. Micheo, MD
Fernando Sepúlveda, MD
Luis A. Sánchez, MD
Eduardo Amy, MD

en Estados Unidos a una reconstrucción, con costes notables

Sinónimos secundarios para la sociedad1-3. Esta lesión suele producirse
por una desaceleración brusca durante movimientos a gran
Esguince del LCA velocidad que obligan a una contracción forzada del mús-
Rodilla con insuficiencia del LCA culo cuádriceps. Otros mecanismos de lesión son el estrés
en valgo, la hiperextensión y la rotación externa, como las
Códigos CIE-10 que suceden al aterrizar después de un salto, y una rotación
interna intensa de la rodilla con varo o hiperextensión 1.
M23.611 Otros tipos de rotura espontánea, Aproximadamente el 70% de las lesiones agudas del LCA
ligamento cruzado anterior, están asociadas al deporte y afectan más a las mujeres que
rodilla derecha a los varones, sobre todo en deportes como el baloncesto o
M23.612 Otros tipos de rotura espontánea, el fútbol2. Entre las lesiones sin relación deportiva pueden
ligamento cruzado anterior, estar los resbalones en el hielo o las caídas desde una altura
rodilla izquierda considerable, aterrizando con la rodilla en hiperextensión y
M23.619 Otros tipos de rotura espontánea, en valgo. Durante las dos últimas décadas ha aumentado la
ligamento cruzado anterior, incidencia y el diagnóstico apropiado de las lesiones pediá-
rodilla sin especificar tricas del LCA asociadas a un incremento de la participación
en deportes de contacto de gran exigencia y en deportes sin
contacto, a una mayor conciencia de la lesión y a los adelantos
en las pruebas de imagen4. Los factores de riesgo asociados a
lesiones del LCA pueden dividirse en anatómicos, hormo­
Definición nales, ambientales, biomecánicos y neuromusculares. Algunos
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura de los factores de riesgo modificables son la propiocepción,
intraarticular esencial para el funcionamiento normal de la la fuerza lumbopélvica, la disminución de la fuerza de los
rodilla. Se lesiona normalmente durante actividades que isquiotibiales (con respecto a la fuerza del cuádriceps), el
exigen movimientos complejos, como recortes y giros. Cada nivel de acondicionamiento, el calzado, la superficie de juego,
año se producen en Estados Unidos unas 250.000 roturas las condiciones meteorológicas, las técnicas de entrenamiento
del LCA, cuya incidencia es 2 a 8 veces más frecuente en y variaciones biomecánicas al tomar tierra después de un salto
las mujeres que en sus homólogos masculinos en los mismos o un recorte. Entre los factores no modificables están el sexo,
deportes en los que se aterriza sobre el suelo o en los que un tamaño pequeño de la escotadura intercondílea femoral, un
implican acciones de giro. De esta cifra global de pacientes aumento de la pendiente de la meseta platillo tibial, la
con roturas del LCA, más de 120.000 se someten cada año hiperextensión de la rodilla, una laxitud rotatoria fisiológica,
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 Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 351

un LCA de pequeño tamaño y la predisposición familiar1,3,5,6.

El LCA puede romperse parcial o completamente. También
puede lesionarse junto a otras estructuras, y sobre todo con
roturas del ligamento lateral interno y el menisco interno.
El LCA es una estructura colágena que mide aproximada-
mente 38 mm de largo y 10 mm de ancho. Se origina en una
base amplia en la tibia anteroexterna a la espina tibial anterior.
Después atraviesa la rodilla en dirección posteroexterna,
insertándose en forma de abanico ancho en el ángulo pos-
teroexterno de la escotadura intercondílea del fémur. Se
organiza en dos haces principales que reciben su nombre de
su inserción en la tibia7. El haz anterointerno, que se tensa
en flexión y es el más largo de los dos, controla la traslación
anterior de la tibia respecto el fémur. El haz posteroexterno, FIG. 63.1 Posición para la maniobra de Lachman. La rodilla está
que se tensa en extensión y en rotación interna, controla la flexionada a 20-30°. La zona distal del fémur se estabiliza con una
rotación8-10. mano mientras la otra tracciona de la zona proximal de la tibia en
Los estudios biomecánicos en cadáveres han evaluado las sentido anterior.
fuerzas que influyen sobre el LCA11. Estas fuerzas alcanzan
su máximo en los últimos 30° de extensión, en hiperextensión
y en otras situaciones de carga, como la traslación tibial ante- (fig. 63.2). La maniobra de Lachman es más sensible para
rior, la rotación interna y el varo. El LCA es un estabilizador el diagnóstico agudo después de una lesión, mientras que la
estático de la rodilla y su función primordial es resistir la maniobra de desplazamiento del pivote es más específica y
traslación tibial anterior y proporcionar control rotatorio. muestra una mejor correlación con la participación deportiva
También representa un estabilizador secundario frente a las y la estabilidad funcional futuras1,12. La maniobra del cajón
fuerzas de valgo y varo en todos los grados de flexión. anterior, en la que se aplica una fuerza anterior a la tibia,
debe realizarse cuando el paciente es capaz de flexionar la
rodilla a 90°, y en particular en las lesiones crónicas o recu-
Síntomas rrentes (fig. 63.3). Cuando la lesión es aguda, esta maniobra
Las personas suelen acudir con dolor, tumefacción inmediata puede proporcionar un resultado positivo falso, ya que los
y limitación del arco de movilidad (ADM). Pueden haber estabilizadores secundarios pueden reducir el desplazamiento
escuchado un «chasquido». En los casos de lesión aguda mani- tibial anterior con la rodilla flexionada a 90°13. Es importante
fiestan dolor intenso y dificultad para caminar. En las lesiones completar la exploración mediante la maniobra del cajón
crónicas pueden referir episodios recurrentes de inestabilidad posterior, mediante la cual se evalúa el ligamento cruza­
de la rodilla asociados a tumefacción y limitación de la movi- do posterior (v. cap. 76); una rotura del ligamento cruzado pos-
lidad. También pueden describir bloqueos o episodios en los terior con subluxación tibial posterior puede dar un resultado
que «cede la rodilla» y antecedentes de lesiones remotas en positivo falso en la maniobra del cajón anterior, ya que se
la rodilla que no fueron rehabilitadas. reduce la tibia. En general, los hallazgos de la exploración
neurológica deben ser normales, incluida la fuerza muscular,
la sensibilidad y los reflejos; sin embargo, puede haber cierta
Exploración física debilidad asociada (particularmente de los extensores de la
La exploración física es sensible y específica para el diagnós- rodilla) por la inhibición causada por el dolor o el desuso.
tico de las roturas del LCA y guarda relación con las lesiones
de rodilla documentadas por vía artroscópica1. El médico Limitaciones funcionales
debe comprobar cualquier asimetría en la rodilla, palpar las
zonas dolorosas, medir el ADM activo y pasivo y documentar Las limitaciones consisten en una reducción de la movilidad
la presencia de atrofia muscular. La maniobra de aprensión de la rodilla, debilidad muscular y dolor que interfiere con
para descartar una inestabilidad rotuliana, las maniobras en actividades que implican giros y saltos. Los episodios recu-
valgo y en varo con la rodilla en extensión completa y en 30° rrentes de inestabilidad pueden limitar la participación en
deportes sumamente exigentes, como baloncesto, fútbol, tenis
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de flexión para evaluar los ligamentos colaterales, y la palpa-

ción de la línea articular, así como la maniobra de McMurray y voleibol14,15. Estos episodios de «fallos de la rodilla» pueden
para evaluar los meniscos, son medidas importantes para incrementar la laxitud ligamentosa, limitando actividades
descartar lesiones de estructuras asociadas. de la vida diaria, como bajar escaleras y realizar cambios de
La maniobra clave de la exploración física para evaluar la dirección al caminar.
integridad del LCA en un paciente con una lesión aguda es
la maniobra de Lachman, en la cual se aplica una tracción Pruebas diagnósticas
anterior a la tibia con la rodilla en 30° de flexión mientras el
médico intenta reproducir la migración anterior de la tibia Las pruebas diagnósticas constan de radiografías simples para
respecto el fémur (fig. 63.1). Otra maniobra importante en descartar fracturas intraarticulares (avulsión de la espina
los casos agudos es la maniobra del desplazamiento del pivote tibial, fractura de Segond), cuerpos libres y cambios artró-
externo, en la que el examinador intenta reproducir una sicos. Incluyen proyecciones anteroposterior en bipedes-
inestabilidad anteroexterna rotando la pierna hacia dentro, tación, lateral, del túnel, posteroanterior en bipedestación
aplicando tensión en valgo a la rodilla mientras se flexiona y con flexión de 45° y la proyección de Merchant de la rótula.
percibiendo la migración anterior de la tibia respecto al fémur La resonancia magnética puede estar indicada en los casos

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352 PARTE 1 Trastornos musculoesqueléticos

FIG. 63.2 Posición para la maniobra de desplazamiento del pivote externo. (A) Obsérvese que la rodilla del paciente está completamen­
te extendida. Rote la pierna hacia dentro y aplique tensión en valgo. (B) La meseta tibial se subluxa a medida que va flexionándose la rodilla
de 20 a 45°. (C) A medida que cede la tensión en la cintilla iliotibial a 45° de flexión se percibe un desplazamiento del pivote conforme se reduce
la tibia. Esta maniobra identifica una rotura del ligamento cruzado anterior.

agudos para evaluar cambios patológicos asociados, como

contusiones óseas, roturas meniscales y otras lesiones liga-
mentosas, así como para facilitar la planificación terapéutica
de las lesiones combinadas. En los niños y adolescentes depor-
tistas, las imágenes de resonancia magnética también pueden
aportar información sobre lesiones de la fisis que podrían
pasar desapercibidas. Algunos estudios han demostrado la
capacidad de la ecografía para visualizar parcialmente el LCA,
aunque esta práctica no está generalizada en la mayoría de
los contextos clínicos.

Diagnóstico diferencial
Rotura del ligamento cruzado posterior
Lesiones combinadas
Rotura del complejo ligamentoso posteroexterno
Lesión del ligamento lateral interno y del menisco interno
FIG. 63.3 Posición para la prueba del cajón anterior. La cadera se Fractura intraarticular
flexiona a 45°, la rodilla se flexiona a 90° y la tibia está en rotación Luxación rotuliana
neutra. Puede aplicarse una tracción anterior a la porción proximal Rotura meniscal
de la tibia con ambas manos.
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 Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 353

FIG. 63.4  Algoritmo terapéutico para la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) de la University of Puerto Rico Center for Sports Health.
Candidatos, pacientes capaces de lograr una estabilidad y una función adecuadas de la rodilla sin tratamiento quirúrgico; no candidatos, pacientes
con inestabilidad de la rodilla clínicamente significativa. (Tomado del Micheo WM, Hernandez L, Seda C. Evaluation, management, and prevention
of anterior cruciate ligament injury: current concepts. PMR. 2010;2:935–944.)

Tratamiento inflamatoria inicial, ante la presencia de lesiones asociadas,

especialmente si generan síntomas mecánicos o si se trata
Inicial de deportistas de élite y una vez que se ha completado un
El tratamiento inmediato después de una rotura del LCA con- programa de rehabilitación adecuado (fig. 63.4)16.
siste en reposo relativo, hielo, compresión, elevación y anal-
gésicos o antiinflamatorios no esteroides. Muchos pacientes
Rehabilitación
se benefician inicialmente de un inmovilizador de la rodilla y
del uso de muletas. La artrocentesis puede practicarse cuan­ La rehabilitación de una rotura del LCA empieza nada más
do la rodilla está muy tumefacta y dolorosa, con limitación de producirse la lesión. Se centra en reducir el dolor, restablecer
la movilidad que impide la participación en el tratamiento. la movilidad completa, corregir defectos en la fuerza mus-
La presencia de sangre al aspirar la rodilla puede indicar una cular, lograr equilibrio muscular y que el paciente regrese a
lesión del LCA y de otras posibles estructuras relevantes. Es una actividad completa libre de síntomas17. El programa de
importante establecer el diagnóstico exacto y la presencia rehabilitación se divide en varias fases, aguda, de recuperación
de lesiones asociadas, ya que en algunos casos se necesita y funcional. En los deportistas también debe implementarse
una cirugía más o menos urgente. Entre ellas están fracturas una fase de regreso deportivo.
condrales u osteocondrales, roturas meniscales y lesiones de El paciente con insuficiencia del LCA de la rodilla puede
otras estructuras capsulares. En general, el tratamiento agudo acudir con una lesión aguda o recurrente. En el primer caso,
en ausencia de lesiones asociadas puede ser no quirúrgico, con resulta de vital importancia proteger las estructuras secun-
una rehabilitación protegida precoz. darias y la progresión de la rehabilitación dependerá de la
El tratamiento de las lesiones del LCA depende de una serie afectación de otras estructuras de la rodilla. La realización
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de factores, como la edad del paciente, el nivel de actividad, la precoz de ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC), en los
presencia de lesiones asociadas y la importancia del regreso a cuales está fijo el segmento distal de la extremidad mientras
actividades deportivas que impliquen movimientos de desace- que los segmentos proximales tienen libertad de movimien­
leración y recorte. La cirugía es el único tratamiento definitivo to, ha permitido una progresión funcional del fortalecimiento.
para las lesiones completas del LCA, pero en general es inne- Estos ejercicios permiten fortalecer el cuádriceps mediante
cesaria en individuos de edad avanzada que no se quejan de una contracción simultánea de los isquiotibiales, lo que redu-
inestabilidad de rodilla al realizar actividades de ocio o laborales. ce la tensión sobre el LCA y minimiza las fuerzas reactivas
En general, los pacientes más jóvenes y aquellos con un articulares femororrotulianas (tabla 63.1)17,18.
nivel de actividad alto deben considerarse candidatos para la Las personas con inestabilidad recurrente de la rodilla se
reconstrucción del LCA (RLCA). La interconsulta quirúr­ benefician de un programa de rehabilitación. Los episodios
gica no es imprescindible en el periodo inmediatamente de inestabilidad pueden disminuir corrigiendo la debilidad
posterior a la lesión, pero debe facilitarse en cuanto se esta­ muscular y los defectos propioceptivos mediante una re­
blezca claramente que el afectado desea someterse a la ciru- educación funcional combinada con una modificación de la
gía como tratamiento definitivo. El tratamiento quirúrgico actividad, y todo ello debe considerarse antes de la cirugía
debe plantearse lo antes posible, una vez haya cedido la fase en las personas con un nivel de actividad bajo.

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354 PARTE 1 Trastornos musculoesqueléticos

Tabla 63.1  Rehabilitación de la rotura del ligamento cruzado anterior

Fase aguda Fase de recuperación Fase funcional
Intervención Modalidades: crioterapia, Modalidades: calor superficial, ultrasonidos Flexibilidad general, entrenamiento
terapéutica estimulación galvánica de alto pulsados, electroestimulación de fortalecimiento
voltaje, electroestimulación Ejercicios de arco de movilidad y de flexibilidad Potencia y resistencia de las
Flexión y extensión activa asistida Fortalecimiento dinámico de la extremidad extremidades inferiores:
Ejercicios estáticos del cuádriceps inferior movimientos diagonales
y los isquiotibiales Ejercicios de cadena cinética cerrada, y multiplano, pliométricos
Acondicionamiento general: ejercicios multiplano articulares Control neuromuscular,
ejercicios en bicicleta y piscina de la extremidad inferior entrenamiento propioceptivo
Deambulación con muletas Acondicionamiento general Regreso a la participación deportiva
Retorno gradual al entrenamiento deportivo específica con ortesis funcionales
específico con ortesis funcional
Criterios Disminución del dolor Movilidad completamente indolora Ausencia de síntomas clínicos
de avance Recuperación de la movilidad Simetría de la fuerza del cuádriceps Normalidad en la mecánica
sin dolor y los isquiotibiales de la carrera y el salto
Control muscular adecuado Corrección de la falta de flexibilidad Normalidad de la integración
de la rodilla Progresión asintomática en un programa de la cadena cinética
Tolerancia para ejercicios deportivo específico Finalización del programa
de fortalecimiento deportivo específico

Fase aguda mitigar el dolor, lograr un ADM completo, la activación mus-

cular voluntaria y alcanzar finalmente una fuerza muscular
Esta fase se centra en el tratamiento de la lesión tisular y los
normal. La rehabilitación postoperatoria debe empezar al día
signos y síntomas clínicos. La meta de esta etapa es lograr
siguiente de la intervención quirúrgica. Está demostrado que
la cicatrización tisular y reducir el dolor y la inflamación.
la aplicación precoz de crioterapia, compresión y elevación
Debe abordarse el restablecimiento de un ADM indoloro,
reduce la tumefacción postoperatoria. Es importante lograr
la prevención de la atrofia muscular y el mantenimiento del
una extensión completa e iniciar una flexión activa precoz en
estado físico general. La progresión de esta fase suele basarse
los primeros días tras la cirugía. La carga con muletas suele
en una serie de criterios y puede durar 1-4 semanas.
iniciarse inmediatamente después de la operación19,20.
La progresión rápida del programa de rehabilitación ha
Fase de recuperación reducido las complicaciones que se asocian normalmente a la
Esta fase se centra en lograr la normalidad de la movilidad pasiva cirugía del LCA de la rodilla, como rigidez, atrofia muscular
y activa de la rodilla, logrando un equilibrio muscular normal de y dolor femororrotuliano. En el periodo inicial de la rehabili-
los isquiotibiales y el cuádriceps y trabajando en la propiocep- tación deben adoptarse una serie de precauciones especiales
ción. Hay que empezar a abordar los defectos biomecánicos y para evitar una tensión excesiva sobre el ligamento recons-
funcionales, como la rigidez y la incapacidad para correr o saltar. truido mediante ejercicios del cuádriceps con resistencia en
Esta fase puede durar 4-12 semanas después de la lesión. extensión terminal (0-30°). Los ejercicios de CCC pueden co­
menzarse a partir de la segunda semana y consisten en mi­
nisentadillas, escalones y prensa de piernas para fortalecer
Fase funcional el cuádriceps, con fuerzas de cizallamiento tolerables para el
Esta fase se centra en incrementar la potencia y la resistencia injerto. Los ejercicios de cadena cinética abierta pueden con­
de las extremidades inferiores, mejorando a la vez el control siderarse en los casos de ADM de 90 a 45° a las 4 semanas
neuromuscular. La rehabilitación en esta fase trabaja sobre para ambos injertos, pero solamente debe añadirse una resis-
la totalidad de la cadena cinética, abordando los defectos tencia adicional para los injertos de hueso-tendón rotuliano-
funcionales específicos. Este programa debe continuarse hueso (HTH), pero no para los injertos de isquiotibiales (IT).
teniendo como meta la prevención de la recidiva de las lesio- El ADM progresa semanalmente entre 10-15°. En los pacien-
nes y facilitando un regreso seguro a la competición. La fase tes sometidos a un injerto HTH se permite una extensión
funcional puede durar 12-24 semanas después de la lesión. completa contra resistencia a las 6-8 semanas de la cirugía,
El pronóstico funcional para las actividades de la vida diaria mientras que en los sometidos a un injerto de IT se permite
es bueno si el paciente completa el programa de rehabilitación a las 10-12 semanas (tabla 63.2)17-20. Los ejercicios acuáti-
y está dispuesto a modificar su nivel de actividad, incluyendo cos, que permiten una carga progresiva beneficiándose de la
la limitación de actividades deportivas que supongan manio- flotabilidad, pueden iniciarse en cuanto se retiran los puntos
bras de recorte y giros11. En este grupo de pacientes pueden de sutura. La velocidad en la recuperación de la movilidad
usarse ortesis funcionales cuando su participación deportiva completa, la normalidad de la fuerza, la normalidad de la pro-
implique cambios de dirección. Estas ortesis pueden reducir piocepción y de las habilidades específicas de cada deporte
los síntomas de inestabilidad, mejoran la propiocepción y varían de una persona a otra. La consecución de estas metas
posiblemente reducen cierto grado de la tensión a la que se ve debe alcanzarse antes de permitir que el individuo reanude
sometido el LCA en actividades con escasa demanda. su actividad deportiva. Con los programas de rehabilitación
acelerada, el regreso a la actividad suele lograrse a los 6-8 me­
ses de la cirugía. Dichos programas no conducen a un aumen-
Rehabilitación posquirúrgica
to de la laxitud anterior de la rodilla si se comparan con
La rehabilitación del candidato a una RLCA debe comenzar la rehabilitación no acelerada y parece que tanto los
antes de la cirugía. Antes de la reconstrucción hay que intentar programas de rehabilitación acelerada como no acelerada
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 Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 355

Tabla 63.2  Rehabilitación posquirúrgica de una rotura del ligamento cruzado anterior
Regreso
Fase aguda Fase de recuperación Fase funcional al deporte
Intervención Modalidades: crioterapia, Modalidades: calor superficial, Entrenamiento de flexibilidad Pruebas
terapéutica electroestimulación ultrasonidos pulsados, general, programa de isocinéticas
Flexión activa asistida, electroestimulación ejercicios de fortalecimiento Pruebas
extensión pasiva Ejercicios de flexión y extensión activa Potencia y resistencia de las funcionales,
Ejercicios estáticos del Fortalecimiento dinámico extremidades inferiores: como pruebas
cuádriceps (90-45°) del cuádriceps (90-30°) movimientos diagonales de salto
y dinámicos de los y los isquiotibiales y multiplano con tubos de y agilidad
isquiotibiales, ejercicios Ejercicios de cadena cinética cerrada, colores, pesas livianas, balones Disposición
de elevación de la ejercicios multiplano articulares medicinales, pliométricos psicológica
pierna estirada de la extremidad inferior Control neuromuscular,
Acondicionamiento Acondicionamiento general: bicicleta, entrenamiento propioceptivo
general: ergómetro de natación, ejercicios acuáticos Regreso a la participación en
la extremidad superior Retorno gradual a un entrenamiento deportes específicos
Deambulación con deportivo específico con utilización Utilización opcional de ortesis
muletas opcional de ortesis funcionales funcionales
Criterios Disminución del dolor Flexión completa, hiperextensión Ausencia de síntomas clínicos Índice de simetría
de avance Recuperación de 90° de la rodilla Normalidad en la mecánica de la extremidad
de flexión, extensión Simetría de la fuerza del cuádriceps de la carrera y el salto del 90%
completa y de los isquiotibiales Normalidad de la integración con necesidad
Control muscular Progresión asintomática en un de la cadena cinética del 100%
adecuado de la rodilla programa deportivo específico Finalización del programa para deportes
Tolerancia para deportivo específico de gran demanda
los ejercicios de Disposición
fortalecimiento psicológica
satisfactoria

logran el mismo efecto en términos de valoración clínica, cionales consistentes en el «test de saltos» (evaluación de la
satisfacción de los pacientes, rendimiento funcional, propio- calidad del movimiento), para evaluar la disposición física
cepción y fuerza isocinética de los músculos del muslo21,22. del deportista. Los resultados de la prueba deben demostrar
Sin embargo, se ha comprobado que los deportistas pueden un Limb Symmetry Index (LSI) mayor del 90%; no obstante,
seguir con defectos neuromusculares transcurridos incluso en el caso de deportes de gran demanda, como el baloncesto
9-12 meses después de la cirugía. Además, algunos factores o el fútbol, se recomienda un LSI del 100%, de manera que
asociados a la lesión, como contusiones óseas, maduración los valores obtenidos para la extremidad con RLCA sean
ligamentosa, debilidad muscular y defectos propioceptivos equiparables a los de la extremidad no lesionada20.
y neuromusculares, pueden persistir hasta 24 meses23. La
utilización postoperatoria de ortesis funcionales no mejora el
Técnicas
pronóstico si se compara con un grupo sin ortesis24.
Durante las 24-48 horas posteriores a la lesión puede inten-
tarse la artrocentesis de la rodilla para documentar la presen-
Regreso al deporte
cia de hemartros y facilitar el diagnóstico. La artrocentesis
Las decisiones sobre el regreso al deporte (RD) se basan en puede implementarse en estadios más tardíos del tratamien­
diversos criterios objetivos. Varios factores influyen sobre el to para aliviar los síntomas si no se aprecia progresión por la
pronóstico previsible después de una lesión del LCA, y en espe- presencia de tumefacción y de una limitación de la movilidad
cial si el paciente se somete a una RLCA. Entre ellos destacan significativa. En condiciones de esterilidad, se infiltra con
la cronología y el tipo de cirugía, los síntomas del paciente, la un anestésico local la piel con la ayuda de una aguja 25 G
exploración física, los programas de rehabilitación, las pruebas y 2,5 cm de longitud en un punto situado 2 cm proximal y
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isocinéticas y funcionales y la disposición psicológica25. lateral (o medial) a la rótula. Después se accede al interior de
Antes, el RD solía producirse aproximadamente a los 6-9 me­ la cápsula articular con la ayuda de una aguja 18 G y 3,75 cm
ses de una RLCA; sin embargo, los riesgos de una recaída au­ de longitud, aspirando el líquido presente y registrando su
mentan considerablemente en el primer año. En la actualidad, se color y su consistencia. Sin retirar la aguja, se desconecta
ha comprobado que la mayoría de los deportistas cumplen los la jeringa y se vacía. Esta técnica se repite hasta aspirar la
criterios objetivos al cabo de 9 meses y entonces son capaces de totalidad del líquido. Con una mano se comprime la zona
regresar al deporte con seguridad23,26. Los datos publicados suprarrotuliana para aspirar la totalidad del líquido antes de
recientemente demuestran que el 81% de los deportistas re­ completar la técnica. El guiado ecográfico puede mejorar la
gresa al deporte, un 65% al nivel previo a la lesión y el 55% precisión y la eficacia de esta técnica.
regresa a deportes de competición. Sin embargo, solamente Después de la artrocentesis se recomienda aplicar hielo
el 38% mantiene el mismo nivel a los 2 años de una RLCA27. durante 20 minutos, repitiendo esta operación dos a tres
veces al día durante varios días.
Las técnicas regenerativas, como el plasma rico en plaque-
Evaluación objetiva
tas y los concentrados de médula ósea, pueden representar
Existe una batería de pruebas, como las pruebas isocinéticas una alternativa para prevenir o tratar la degeneración cartila-
(evaluación de la simetría de la fuerza) y las pruebas fun- ginosa o para tratar lesiones de partes blandas asociadas con
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356 PARTE 1 Trastornos musculoesqueléticos

la intención de disminuir la carga a largo plazo que supone anatómica con fascículo doble controla mejor un aspecto
una lesión del LCA. importante, como es la inestabilidad rotacional por insufi-
ciencia del LCA. Un estudio ha demostrado que las técnicas
anatómicas de uno o dos fascículos logran una mejoría de la
Tecnología
estabilidad anteroposterior y rotacional si se compara con
No existe ninguna tecnología específica para el tratamiento la reconstrucción convencional con un solo fascículo15,34,35.
o la rehabilitación de las roturas del LCA. El incremento en la participación de deportes de com-
petición ha generado un aumento repentino en la incidencia
de roturas del LCA en la infancia. El tratamiento de estas
Cirugía
lesiones en esta población esqueléticamente inmadura es
La cirugía está indicada en los pacientes con episodios recu- motivo de controversia. Algunos aconsejan un tratamiento
rrentes de inestabilidad en actividades cotidianas y en de­ no quirúrgico, pero puede dañar estructuras secundarias y
portistas aficionados activos que muestran síntomas y no causar una artrosis precoz. Por dicho motivo, se recomienda
deseen modificar sus actividades. La cirugía está indicada el tratamiento quirúrgico en los pacientes con insuficiencia
definitivamente en los deportistas profesionales que practican del LCA que vayan a regresar a la práctica de actividades
deportes de alta exigencia. de alto riesgo. Se han descrito numerosas técnicas en este
Una técnica quirúrgica nueva llamada reparación del LCA grupo de pacientes, como las técnicas que respetan la fisis,
reforzada con puente consiste en practicar una reparación las técnicas transfisiarias parciales y las técnicas transfisiarias
primaria del ligamento mediante puntos de sutura junto con completas. Con todas estas técnicas se han obtenido buenos
un soporte bioactivo para promover una conexión adecuada resultados funcionales; sin embargo, la técnica que respeta la
entre los extremos rotos del ligamento. Un estudio de via- fisis consigue reducir el riesgo de retraso del crecimiento36.
bilidad reciente demuestra una cicatrización adecuada y una Después de tratamiento quirúrgico, la incorporación de
mejoría de la fuerza de los isquiotibiales a los 3 meses si se pruebas isocinéticas y funcionales mejor definidas ha pro-
compara con los LCA reconstruidos mediante injertos de porcionado directrices más objetivas para la adopción de
isquiotibiales28. decisiones sobre el RD. La aplicación de estos criterios puede
La técnica quirúrgica de elección es la implantación de reducir el riesgo de recidiva de la lesión.
un autoinjerto asistida por artroscopia mediante una técnica
completamente endoscópica o de doble incisión, usando un
injerto hueso-tendón-hueso o cuatro fascículos de injerto IT.
Posibles complicaciones de la enfermedad
Existe cierto debate entre los defensores de cada tipo de Una lesión del LCA no tratada puede generar cambios en
injerto y cada método de fijación, aunque parece que ambas la articulación de la rodilla que desemboquen en alteracio-
técnicas funcionan más o menos igual en los estudios a largo nes significativas del estilo de vida del paciente. Aquellos
plazo29,30. El grupo con IT suele recuperarse más rápido que siguen practicando actividades deportivas exigentes
inicialmente y presenta menos dolor y tumefacción. Sin físicamente padecen episodios recurrentes de dolor y de
embargo, aunque la resistencia del injerto es buena, parece «fallos de la rodilla» secundarios a laxitud anterior e ines-
que la fijación del injerto y su incorporación al hueso son más tabilidad rotatoria. Estos episodios pueden dañar estructuras
débiles que con el injerto HTH15,31,32. asociadas, como los meniscos, el cartílago articular y otros
Por otra parte, el grupo con tendón rotuliano consigue estabilizadores secundarios. Un número significativo de
mejores resultados de la fijación y la incorporación, ya que pacientes desarrolla un pinzamiento del espacio articular con
con esta técnica se produce una cicatrización hueso a hueso signos de artrosis. Los factores de riesgo asociados al desa-
y el resultado se comporta biomecánicamente como una rrollo de artrosis después de la lesión inicial y el tratamiento
sola unidad; la suma de estos factores consigue un resultado quirúrgico son la lesión del cartílago articular, las roturas
quirúrgico más reproducible, convirtiéndolo en el método meniscales, la pérdida de ADM (particularmente en exten-
de elección para los deportistas con una demanda alta4,33. sión), un índice de masa corporal alto y posiblemente una
Su desventaja es que suele generar más morbilidad, como inhibición muscular artrógena con la consiguiente debilidad
tumefacción, dolor y dificultad para recuperar la movilidad del cuádriceps. La prevalencia de artrosis radiográfica de la
inicialmente. También se asocia a una mayor incidencia de rodilla después de la reconstrucción quirúrgica oscila entre
dolor femororrotuliano postoperatorio. Otros injertos que se el 29-51%, sin diferencias estadísticamente significativas
han usado son el tendón del cuádriceps y el tendón rotuliano con el tratamiento no quirúrgico (24-48%). Sin embargo,
contralateral. Los aloinjertos tendinosos, como el tendón la prevalencia de artrosis femorotibial en la lesión aislada
rotuliano y el tendón tibial anterior, también han ganado del LCA parece ser menor (0-13%) que en las lesiones
popularidad en pacientes de edad avanzada. Las ventajas combinadas del LCA y los meniscos (21-48%), lo que pone
de estos tipos de injertos son claras e incluyen una menor de relieve el papel de la lesión meniscal en la morbilidad
morbilidad en la zona donante. Entre sus desventajas destacan asociada1,11,37,38.
la posibilidad de transmisión de enfermedades, una incorpo- Un metaanálisis sitúa en el 5,8% la incidencia de rotura del
ración más lenta del injerto, el potencial de estiramiento del injerto homolateral después de la reconstrucción quirúrgica;
injerto, un mayor riesgo de fracaso del injerto en los pacientes el riesgo de rotura contralateral es del 11,8%39. Recientemen-
más jóvenes y el aumento de los costes. te se ha prestado atención a la prevención de la lesión inicial
Una evolución importante en la técnica quirúrgica ha sido o recurrente del LCA mediante la modificación de factores
la RLCA anatómica mediante una reconstrucción con uno de riesgo neuromusculares, como debilidad muscular, dese-
o dos fascículos15. La técnica de fascículo doble supone la quilibrio muscular y defectos propioceptivos, y trabajando en
reconstrucción de los fascículos anterointerno y posteroexter- técnicas deportivas específicas como los recortes y los saltos.
no del LCA. Los estudios in vitro demuestran que esta RLCA Estos programas combinan ejercicios de fortalecimiento,

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 Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 357

de equilibrio y pliométricos con una mejoría aparente de 19. Wright RW, Haas AK, Anderson J, et al. Anterior cruciate ligament
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Las complicaciones farmacológicas incluyen efectos secun­ ciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, double-blind
darios gástricos, cardiovasculares y renales con los anti­ comparison of programs administered over 2 different time intervals.
inflamatorios no esteroideos. Las infiltraciones se asocian a Am J Sports Med. 2005;33:347-359.
riesgo de infección (en aproximadamente el 1-2% de los 22. Beynnon BD, Johnson RJ, Naud S. Accelerated versus nonaccelerated
casos). La cirugía se asocia a riesgo de trombosis venosa y rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a pros-
pective, randomized, double-blind investigation evaluating knee joint
a las derivadas de la anestesia. La artrofibrosis puede ser laxity using roentgen stereophotogrammetric analysis. Am J Sports Med.
secundaria a una progresión deficiente del tratamiento o a un 2011;39:2536-2548.
escaso cumplimiento terapéutico por parte del paciente39. 23. Nagelli CV, Hewett TE. Should return to sport be delayed until 2 years
La colocación y la fijación deficiente del injerto pueden pro- after anterior cruciate ligament reconstruction? Biological and functional
considerations. Sports Med. 2016;1-12.
vocar una pérdida de movilidad y el fracaso consiguiente del 24. Spindler KP, Wright RW. Clinical practice. Anterior cruciate ligament
injerto, con una inestabilidad recurrente. Una de las secuelas que tear. N Engl J Med. 2008;359:2135-2142.
se aprecia en pacientes con lesiones condrales o roturas menis- 25. Ellman MB, Sherman SL, Forsythe B, LaPrade RF, Cole BJ, Bach Jr. BR.
cales identificadas en el momento de la cirugía es el desarrollo Return to play following anterior cruciate ligament reconstruction. J Am
de artrosis, incluso después de la reconstrucción6,34,37,38,42. Acad Orthop Surg. 2015;23(5):283-296.
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