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    FORMULARIO UNICO TRAMITE (FUT)

    R.M.N° 0445-2012-ED

    I. RESUMEN DEL PEDIDO:

    II.DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

    III. DATOS DEL SOLICITANTE:


    Persona Natural
    Apellido
    Apellido Paterno Nombres:
    Materno
    Persona Jurídica
    Razón Social
    Tipo y Número de Documento
    N° De DNI: N° De RUC: C.E.:
    IV. DIRECCION:

    TIPO DE VIA: Avenida Jirón Calle: Pasaje: Carretera Prolongación:

    Nombre de la Vía:

    N° de Inmueble Block: Interior Piso Mz: Lote: Km: Sector:

    TIPO DE ZONA:
    Urbanización Pueblo Joven Unidad Vecinal: Conjunto Vecional: Asentamiento Humano:

    Cooperativa Residencial Zona Industrial Centro Poblado: Caserio

    Asociacíon Grupo Fundo Otro (Especificar)

    Nombre de Zona:

    Referencia:

    Departamento: Provincia: Distrito

    Autorizo se me notifique
    al siguiente
    Telefonos correo
    electronico:

    DECLARO que la información presentada en este Formulario tiene carácter de DECLARACIÓN


    JURADA V. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

    VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

    Lugar y fecha

    Firma

    Para consultas sobre su trámite ingrese a:http://ugelcajamarca.gob.pe/consultamad/ o llame al teléfono:076-362812 / Anexo 100

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