(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE

FOM MUNICIPALIDAD DE: ........................................................................

LEY Nº 27157 Nº DE EXPEDIENTE : .........................................................................

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS

PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITANTE

COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO TRUJILLO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

20182320499
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

URB. PALERMO 1ERA ETAPA AV. CÉSAR VALLEJO 331

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

2. UBICACIÓN DEL TERRENO

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

Departamento Provincia Distrito

URB. PALERMO 1ERA ETAPA AV. CÉSAR VALLEJO 331

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto
Ingeniero
Civil
X Ingeniero
Sanitario
Ingeniero
Electricista

RUIZ RUIZ EDWIN MIGUEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

70227814 CIP 257776

LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRÁMITE

CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO

CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN

AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.

REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.

AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA

INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTO

ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA

CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA

OTRO (especificar)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: XXX DÍA XXX MES XXXX AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Firma y Sello

6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)

Nombre, Firma y Sello

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC

FECHA DE CONVOCATORIA:

SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….

.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

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.....................................................................................................................................................................................................................

Fecha:
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......................................................................................

Nombre, Firma y Sello

RESOLUCION DE Nº

FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES :

.....................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

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Fecha:
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