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    Formulario Ive NF-30

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    Este formulario recopila información personal y financiera de un cliente para iniciar una relación comercial. Solicita datos como nombre, identificación, dirección, ingresos, referencias y anexos de documentos de identidad. Su propósito es cumplir con las leyes contra el lavado de dinero y financiamiento del terrorismo.

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    Título original

    FORMULARIO IVE NF-30

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Número o Código de Cliente:

    FORMULARIO IVE-NF-30

    FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES


    - Persona Obligada No Financiera -

    1. LUGAR: 2. FECHA (dd/mm/aaaa):

    3. DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA


    3.1 Nombre completo ó razón social:
    3.2 Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio: 3.2.1 Código de agencia o sucursal:
    001

    4. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE/CLIENTE


    4.1 Tipo de persona Individual Jurídica
    4.2 Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

    Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

    4.3 Razón social / nombre comercial:


    4.4 Fecha nacimiento, creación o constitución (dd/mm/aaaa): 4.5 País de constitución / nacionalidad: 4.6 Otra nacionalidad:

    4.7 Lugar de nacimiento: 4.8 Género: 4.9 Estado civil: 4.10 Profesión u oficio:
    M F
    4.11 Tipo de identificación: 4.11.1 Número de identificación: 4.11.2 Lugar de emisión:
    Departamento: Municipio: País:

    4.12 Número de identificación tributaria (NIT): 4.13 Teléfono (línea fija): 4.14 Celular / móvil: 4.15 Correo electrónico / e-mail:

    4.16 Dirección particular completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)

    Zona: Departamento: Municipio: País:

    4.17 El solicitante actúa en nombre propio: SI NO


    4.17.1 Si la respuesta anterior es negativa, proporcionar el nombre completo de la persona y/o razón social de la entidad en nombre de quien actúa:

    5. REFERENCIAS DEL SOLICITANTE/CLIENTE


    5.1 Personales: (nombres de dos personas que no sean familiares) Teléfono (línea fija): Celular / móvil:

    5.2 Laborales, comerciales o bancarias: (nombre de patronos, empresas o bancos) Teléfono (línea fija): Celular / móvil:

    6. INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE/CLIENTE


    6.1 Origen de los fondos para la adquisición del producto o servicio:
    6.2 Fuentes de ingreso: Relación de dependencia Negocio propio Otras (ir a numeral 6.2.1)
    6.2.1 Ingresos adicionales: (remesas, servicios profesionales, arrendamiento de inmuebles, docencia, -especificar-)

    6.3 Ingresos y egresos mensuales aproximados persona individual: 6.4 Ingresos y egresos mensuales aproximados persona jurídica:
    Rango Moneda Ingresos Egresos Rango Moneda Ingresos Egresos
    0.00 - 3,000.00 0.00 - 10,000.00
    3,000.01 - 10,000.00 10,000.01 - 50,000.00
    10,000.01 - 25,000.00 50,000.01 - 250,000.00
    25,000.01 - 50,000.00 250,000.01 - 500,000.00
    50,000.01 - en adelante 500,000.01 - en adelante

    7. DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES


    7.1 Fotocopia de los documentos de identificación del solicitiante / cliente del producto o servicio.
    7.2 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o teléfono u otro servicio similar, u otro documento similar, que registre la dirección de la residencia reportada por el solicitante / cliente.

    7.3 En caso de poseer negocio propio adjuntar, fotocopia de patente de empresa y del formulario de inscripción en la SAT o carné.
    7.4 Cuando el espacio del formulario sea insuficiente, sírvase incluir la información en hojas por separado, indicando el numeral al que corresponde.

    Firma del solicitante / cliente

    Firma y código del empleado que asistió en Firma y código de quien verifica y/o
    consignar la información del formulario autoriza la operación
    BASE LEGAL: Artículo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Número 67-2001 del Congreso de la República, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo Número 118-
    2002, de la Presidencia de la República y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Número 58-2005.

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