ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO MAYOR NOMBRE Y APELLIDO DEL CUIDADOR SEXO EDAD N° HISTORIA CLÍNICA

CENTRO DE SALUD N. 13 WILSON VICENTE VASQUEZ SOLANO Hombre 69 años, 2 meses, 7 días 0901986372

TAMIZAJE RAPIDO SI NO DEPRESION SI NO

ACTIVIDAD INSTRUMENTAL Valores
Dificultad visual Esta satisfecho con su vida (0) (1)
(1) (0) Cuida la casa
Dificultad auditiva (1) (0) Ha dejado de hacer actividades de interés (1) (0)
Usa el Telefono

Prueba de levantate y anda mayor a 15 seg Usa transporte Siente su vida vacía (1) (0)
(1) (0)

Perdida involuntaria de orina (1) (0) Prepara la comida Se aburre con frecuencia (1) (0)

Perdida de peso mayor a 4.5Kg en 6 meses Lava la ropa Esta de buen animo la mayor parte del tiempo
(1) (0) (0) (1)

Perdida de memoria reciente Va de compras Esta preocupado porque algo malo va a sucederle
(1) (0) (1) (0)
Maneja dinero
Se siente triste o deprimido (1) (0) Se siente feliz la mayor parte del tiempo (0) (1)
Maneja medicamentos
Puede bañarse solo (0) (1) Se siente a menudo desamparado (1) (0)
Total 0
Sale de compras solo Prefiere estar en casa a salir actividades nuevas (1) (0)
(0) (1) Fecha

Vive solo Responsable Tiene mas problemas de memoria que los demás
(0) (1) (1) (0)
Total 2 Cree que es maravilloso estar vivo
COGNITIVO Valores (0) (1)
Fecha 2021-03-04
Sabe la fecha, dìa, mes, año semana Se siente inútil (1) (0)
Responsable Libia Portilla P.
Aprende el nombre de 3 objetos Se siente lleno de energía (0) (1)
ACTIVIDADES BASICAS Dependiente (0) Con ayuda (1) Independiente (2)
Repite numeros al reves 1,3,5,7,9
Se siente sin esperanza ante la situación actual (1) (0)
Se baña
Toma y dobla y coloca papel
Siente que la mayoría de la gente esta mejor que usted (1) (0)
Se viste y se desviste Repite serie de 3 palabras
Total 0
Cuida su apariencia personal Copia dos circulos cruzados Fecha

Utiliza el inodoro Total 0 Responsable

Fecha
Controla esfinteres NUTRICIONAL Valores
Responsable
Se traslada, se acuesta, se levanta Disminución de ingesta en los 3 ultimos meses
RECURSO SOCIAL Valores
Camina Perdida de peso en los tres ultimos meses
Situacion Familiar
Indice de masa corporal
Se alimenta
Relaciones y contactos sociales
Movilidad
Total 0
Apoyo de la red social
Fecha Problemas Psicologicos o Enfermedad aguda en ultimo trimestre
Grupo de edad
Responsable Demencia o Depresión
Total 0
Total 0
Fecha
Fecha
Responsable
Responsable

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 ESCALAS GERIATRICAS (1)

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 LISTA DE ESCALAS, VARIABLES Y PUNTAJES
COGNITIVO

SABE LA FECHA: DÍA, MES, AÑO, SEMANA APRENDE NOMBRE DE 3 OBJETOS REPITE NUMEROS AL REVES: 1,3,5,7,9 TOMA, DOBLA Y COLOCA PAPEL REPITE SERIE DE 3 PALABRAS COPIA DIBUJO DE 2 CIRCULOS CRUZADOS
4 AÑO, MES, DIA, SEMANA 3 3 OBJETOS 5 5 NUMEROS 3 TOMA, DOBLA Y COLOCA 3 3 PALABRAS 1 SI PUEDE
3 AÑO, MES, DIA 2 2 OBJETOS 4 4 NUMEROS 2 TOMA Y DOBLA /td> 2 2 PALABRAS 0 NO PUEDE
2 AÑO MES 1 1 OBJETOS 3 3 NUMEROS 1 TOMA 1 1 PALABRAS
1 AÑO 0 NO PUEDE 2 2 NUMEROS 0 NO PUEDE 0 NO PUEDE

0 AÑO 1 1 NUMEROS DETERIORO COGNITIVO 14 - 19 = Ausente // Menos de 14 = Presente

NUTRICIONAL

DISMINUCION INGESTA EN LOS ULTIMOS 3 MESES PERDIDA DE PESO EN LOS ULTIMOS 3 MESES INDICE DE MASA CORPORAL MOVILIDAD PROB. PSICOLOGICO O ENF. AGUDA EN ULTIMO TRIM. DEMENCIA O DEPRESION
0 SEVERA 0 PIERDE > 3Kg o PESA < 45,5Kg 0 < 19 0 CAMA O SILLA 0 SI 0 SEVERA
1 MODERADA 1 NO SABE 1 19 A 20 1 SE LEVANTA, NO SALE 2 NO 1 MODERADA
2 AUSENTE 2 DE 1 A 3 Kg 2 21 a 22 3 VA AFUERA 2 AUSENTE
3 NO PIRDE 3 23 o MAS
RIESDO DE DESNUTRICION: 12 o MAS = Ausente // MENOS DE 12 = Presente DEPRESIÓN EN LA ULTIMA SEMANA: 0-5 = Normal // 6-10 = Moderada // 11-15 = Severa

BASICAS RECURSO SOCIAL GRUPO EDAD VIVE CON

0 DEPENDIENTE SITUACIÓN FAMILIAR RELACIONES Y CONTACTOS SOCIALES APOYO DE LA RED SOCIAL 1 65-74 1 FAMILIAR
1 CON AYUDA 1 FAMILIA O PAREJA SIN CONFLICTOS 1 CON TODOS SALE 1 NO NECESITA 2 75-84 2 NO FAMILIAR
2 INDEPENDIENTE 2 PAREJA DE EDAD SIMILAR 2 CON FAMILIA Y VECINOS SALE 2 DE FAMILIA O VECINOS 3 85-94 3 SOLO
3 FAMILIA O PAREJA CON CONFLICTOS 3 CON FAMILIA SALE 3 FORMAL SUFICIENTE 4 95 O MAS 4 INSTITUCION
4 SOLO, FAMILIA NO CUBRE NECESIDADES 4 CON FAMILIA O VISITAS NO SALE 4 FORMAL INSUFICIENTE
5 SOLO, DESATENDIDO, SIN FAMILIA 5 CON NADIE NO SALE 5 INFORMAL
RIESGO SOCIAL: 5 o MENOS = Bajo // 6-9 = Aceptable // 10-15 = Alto 6 NO RECIBE NI NECESITA

INSTRUMENTAL

CUIDA LA CASA USA EL TELEFONO USA TRANSPORTE PREPARA LA COMIDA LAVA ROPA VA DE COMPRAS
1 Cuida la casa sin ayuda 1 Capaz de utilizarlos sin problemas 1 Viaja en trans; público o conduce< 1 Planea, prepara y sirve sin ayuda 1 Lo realiza personalmente 2 Lo hace sin ninguna ayuda
2 Hace todo, menos el trabajo pesado 2 Sólo para lugares muy familiares 2 Sólo en taxi, no en autobus 2 Prepara si le dan los ingredientes 2 Sólo lava pequeñas prendas 2 Sólo hace pequeñas compras
3 Tareas ligeras únicamente 3 Puede contestar pero no llamar 3 Necesita acompañamiento 3 Prepara platos precocinados 3 Es incapaz de lavar 3 Tienen que acompañarle
4 Necesita ayuda para todas las tareas 4 Incapaz de utilizarlo 4 Es incapaz de usarlo 4 Tienen que darle la comida hecha MANEJA DINERO 4 Es incapaz de ir de compras
5 Incapaz de hacer nada 1 Lleva cuentas, ca a bancos etc. MANEJA MEDICAMENTOS
2 Solo maneja cuentas sencillas 1 Responsable de su medicación
DEPENDENCIA: Hasta 8 puntos = independiente // 8 a 20 puntos = necesita cierta ayuda // más de 20 puntos = necesita mucha ayuda 3 Incapaz de utilizar dinero 2 Hay que preparárselos

3 Incapaz de hacerlo por si mismo

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 ESCALAS GERIATRICAS (1)

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