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Aerosolterapia

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Open Respir Arch.

2020;2(2):89–99

Open Respiratory Archives


www.elsevier.es/ora

Guía SEPAR de las terapias respiratorias domiciliarias, 2020

Aerosolterapia
Eusebi Chiner Vives a,∗ , Estrella Fernández Fabrellas b , Ramón Agüero Balbín c
y Miguel Ángel Martínez García d
a
Unidad Multidisciplinar de Sueño, Servicio de Neumología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España
b
Servicio de Neumología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, España
c
Servicio de Neumología, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, España
d
Servicio de Neumología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La aerosolterapia domiciliaria constituye el 10-14% de las terapias respiratorias domiciliarias. Permite
Recibido el 19 de enero de 2020 administrar sustancias por vía inhalada mediante nebulizadores, alcanzando concentraciones superiores
Aceptado el 4 de marzo de 2020 en el árbol bronquial, aunque con una gran variabilidad inter- e intraindividual, dependientes del tamaño
On-line el 11 de mayo de 2020
de las partículas, la edad, el patrón respiratorio y las condiciones del paciente. En general, solo deberían
emplearse combinaciones de sistemas de nebulización y fármacos que hayan demostrado eficacia y segu-
Palabras clave: ridad. Los ß2-agonistas de acción corta, con o sin anticolinérgicos, se emplean en la exacerbación de la
Aerosolterapia domiciliaria
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y del asma en pacientes graves o frágiles que no pueden coor-
Terapia nebulizada
Nebulizadores
dinar, cooperar o realizar las maniobras necesarias para usar otros dispositivos. Empleados en domicilio,
Bronquiectasias los nebulizadores pueden disminuir el número de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, siempre
Fibrosis quística combinados con planes de educación. Los antibióticos nebulizados de forma prolongada están indicados
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa en bronquiectasias asociadas o no a fibro-
Asma sis quística, mediante nebulizadores específicos. La solución salina hipertónica, la desoxirribonucleasa y
el ácido hialurónico nebulizado pueden reducir las agudizaciones en la fibrosis quística con afectación
pulmonar leve o moderada.
Con el fin de mejorar la eficiencia en el uso de la terapia nebulizada, se hacen recomendaciones para
pacientes y prescriptores, insistiendo en que el control clínico y el seguimiento terapéutico de estos
pacientes se debe llevar a cabo por los especialistas prescriptores. Se revisan las indicaciones, el uso
correcto, los tipos y cuidados de los equipos y la suspensión de la terapia cuando ya no sea necesaria.
© 2020 Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR). Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Aerosol Therapy

a b s t r a c t

Keywords: Home aerosol therapy accounts for 10%-14% of home respiratory therapies. It is used to administer inha-
Home aerosol therapy led substances through nebulizers, thus achieving higher concentrations in the airways, although inter
Nebulized therapy and intra-individual variability may be significant, depending on the size of the particles, and the age, res-
Nebulizers
piratory pattern and characteristics of the patient. In general, only combinations of nebulization systems
Bronchiectasis
and drugs that have demonstrated efficacy and safety should be used. Short-acting ␤2-agonists, with or
Cystic fibrosis
Chronic obstructive pulmonary disease without anticholinergics, are used in chronic obstructive pulmonary disease and asthma exacerbations,
Asthma and in severe or frail patients who cannot coordinate, cooperate, or perform the necessary maneuvers
required by other devices. Home use of nebulizers can reduce the number of emergency room visits and
hospital admissions when combined with educational strategies. Long-term nebulized antibiotics admi-
nistered by specific devices are indicated in chronic bronchial infection due to Pseudomonas aeruginosa,
and in bronchiectasis associated or unassociated with cystic fibrosis. Nebulized hypertonic saline, deoxy-
ribonuclease, and hyaluronic acid can reduce cystic fibrosis exacerbations with mild or moderate lung
involvement.

∗ Autor para correspondencia.


Correo electrónico: chiner eus@gva.es (E. Chiner Vives).

https://doi.org/10.1016/j.opresp.2020.03.003
2659-6636/© 2020 Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
90 E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99

In order to improve the efficiency of nebulized therapy, we have developed recommendations for patients
and prescribers, emphasizing that clinical monitoring and therapeutic follow-up of these patients should
be carried out by prescribing specialists. Indications, correct use, types and care of the equipment, and
discontinuation of treatment when it is no longer necessary, are reviewed.
© 2020 Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR). Published by Elsevier España,
S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción con espaciador en adultos y niños13 . Si bien la mayor parte de los


pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Líneas generales. Análisis de situación de la aerosolterapia pueden ser tratados con dispositivos presurizados con cámara o
domiciliaria en España con inhaladores de polvo seco, un número significativo de pacien-
tes requiere de forma regular o intermitentemente usar aerosoles
La aerosolterapia es un método de tratamiento que permite en domicilio porque son incapaces de utilizar eficazmente otros
administrar sustancias en forma de aerosol por vía inhalada, siendo sistemas, y algunos estudios3,4 han demostrado disminuir el
los nebulizadores los dispositivos encargados de generar aeroso- número de asistencias a urgencias y los ingresos hospitalarios4,12 .
les de partículas líquidas. La ventaja principal de la aerosolterapia En España, los datos acerca del número de equipos instalados de
es que pueden alcanzarse concentraciones mayores de la sustan- aerosolterapia, y otras terapias minoritarias, son muy poco cono-
cia en el árbol bronquial, con menores efectos secundarios que cidos, aunque se estima que constituye el 10-14% de las terapias
por vía sistémica, al depositarse la sustancia directamente en el respiratorias domiciliarias (TRD), que sobre un 1.000.000, supon-
tracto respiratorio1–3 . Los factores principales que lo determinan dría entre 100 000 y 140 000. De hecho, el estudio sobre la eficiencia
son el tamaño de las partículas y otros dependientes del paciente, y beneficios de las terapias respiratorias domiciliarias publicado por
como la edad, el patrón respiratorio al efectuar la inhalación, y la Federación Española de empresas de tecnología sanitaria (FENIN)
las condiciones del pulmón subyacente. Entre ellos, el más fácil en 2011 no incluyó esta modalidad de tratamiento13 . Conviene des-
de controlar es el tamaño de las partículas, si bien es muy impor- tacar que aunque el coste diario de la aerosolterapia domiciliaria no
tante tener en cuenta que existen diferencias significativas (hasta > es alto, el elevado número de pacientes que lo tienen prescrito, su
10 veces) entre los nebulizadores actualmente disponibles en falta de retirada cuando es indicada en el domicilio en fase de exa-
Europa4–5 . cerbación y el proceso agudo ya ha cedido, y el uso de este recurso
El rendimiento de la aerosolterapia nebulizada, valorado de sanitario de forma mantenida sin claros criterios de prescripción,
forma exclusiva en términos de depósito pulmonar es escaso, ya ocasiona gastos elevados e ineficiencia, con una gran variabilidad
que aproximadamente solo un 10-20% de la medicación se deposita en su prevalencia entre áreas sanitarias. Aunque en los últimos
en el pulmón, incluso con los mejores nebulizadores disponibles. años los costes principales de las TRD se atribuyen al ascenso en
Existen estudios que han analizado un grupo amplio de combina- las prescripciones de CPAP, el gasto por aerosolterapia domicilia-
ciones de compresor/nebulizador en Gran Bretaña y mostraron que ria supone un elevado volumen8 . Además, con los nuevos sistemas
solo el 39% de ellos cumplían criterios adecuados para el uso que de financiación de las TRD en las comunidades autónomas, como
se pretendía6 . el pago capitativo, puede darse la paradoja de que la aerosoltera-
Respecto al sistema de nebulización, no solo influyen las carac- pia se equipare a otras terapias más complejas, como la ventilación
terísticas técnicas del equipo, sino también todos los componentes domiciliaria, sin distinguir el grado de complejidad de la patología.
necesarios para nebulizar un fármaco determinado (conexiones, fil- Además, la aerosolterapia con frecuencia va acompañada de otras
tros, pieza bucal, mascarillas, etc.). Todos estos factores condicionan prescripciones, como la oxigenoterapia continua domiciliaria, por
una gran variabilidad inter- e intraindividual en el depósito de una lo que tampoco puede considerarse como un mero sistema técnico
sustancia en el árbol bronquial. Por ello, antes de comenzar un tra- de nebulización de medicamentos, sino como una parte más de los
tamiento nebulizado, debe elegirse preferentemente, el sistema de paquetes integrados de provisión de servicios de salud.
nebulización que haya probado su eficacia en la administración del
preparado que se trate de nebulizar. Solo deberían utilizarse las Indicaciones y contraindicaciones clínicas de la terapia.
combinaciones de sistemas de nebulización y fármacos que hayan Criterios actualizados de indicación
demostrado su eficacia y seguridad en ensayos clínicos adecuados
(grado de recomendación B)5 .
Indicaciones de nebulización en asma y EPOC
Aunque muchos pacientes con enfermedades respiratorias
avanzadas reciben tratamiento nebulizado, tanto en el hospital
La aplicación más común de la terapia nebulizada es la admi-
como en el domicilio, gran parte de estas prácticas no están basadas
nistración de fármacos broncodilatadores a estos pacientes14–17 .
en la evidencia científica. Muchos trabajos publicados no propor-
Esta terapia se sitúa en el extremo de mayor facilidad de adminis-
cionan detalles sobre los nebulizadores empleados, el volumen
tración pero mayor dificultad de preparación (fig. 1). Repasamos a
nebulizado, el tiempo de nebulización o la velocidad de flujo del
continuación las recomendaciones de su uso en situación aguda y
gas, lo que hace difícil reproducir los estudios7–10 .
estable:
Existen evidencias de que el uso de nebulizadores en domicilio
como terapia «de respaldo» o de «urgencia» puede reducir la mor-
- Uso de fármacos broncodilatadores nebulizados en las exacerba-
bilidad y el uso de los recursos de servicios de salud en pacientes
ciones agudas de asma del adulto y la EPOC
asmáticos, siempre que se acompañen de planes de educación,
consistentes en recomendaciones por escrito y guías de autocon-
trol, de acuerdo con el especialista11,12 . Sin embargo, un reciente Los nebulizadores son ampliamente utilizados en las situaciones
metaanálisis mostró que la administración de broncodilatadores de exacerbación por la conveniencia de emplear menos personal
en el asma aguda con nebulizador no produjo resultados significati- hospitalario para administrarlo y porque evita la dificultad de la téc-
vamente mejores que los inhaladores presurizados administrados nica inhalatoria, especialmente en pacientes muy disneicos (grado
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C). Sin embargo, los inhaladores manuales, cuando se utilizan con 1) Requerimiento de dosis muy altas de broncodilatadores inhala-
los espaciadores mediante una buena técnica de inhalación son dos.
igualmente eficaces para conseguir la broncodilatación en el asma 2) Necesidad de indicar medicamentos inhalados que no pueden
aguda o las exacerbaciones de la EPOC (grado A). ser administrados con ningún otro dispositivo (como sería el
Aunque no existen estudios controlados, los agonistas ß2 de caso de la desoxirribonucleasa humana recombinante –Dnasa
acción corta inhalados, con o sin anticolinérgicos de corta duración, hr– o un antibiótico).
son generalmente los broncodilatadores preferidos para el trata- 3) Incapacidad por parte de los pacientes para el uso de otros
miento de la exacerbación de la EPOC (evidencia C)18 . Una revisión dispositivos (pacientes con deterioro cognitivo y ancianos, que
sistemática de la vía de administración de estos broncodilatadores pueden tener dificultades para sincronizar la inhalación con el
de acción corta en la exacerbación aguda de adultos con obstruc- funcionamiento del dispositivo de inhalación o pueden ser inca-
ción al flujo aéreo no encontró diferencias significativas en el FEV1 paces de generar una tasa de flujo inspiratorio suficiente)23 .
entre utilizar inhaladores de tipo MDI (con o sin un cámara espa- 4) En situaciones de crisis grave de asma o exacerbación grave de
ciadora) y los nebulizadores, si bien estos últimos pueden ser más EPOC, donde la cooperación del paciente con otros dispositivos
convenientes para los pacientes más graves o frágiles19,20 . puede resultar imposible o muy difícil.
En cuanto a la forma de administrar el tratamiento en el asma
aguda en el entorno hospitalario, el gas impulsor debe ser oxí-
geno para pacientes gravemente enfermos, o aire comprimido para - Ventajas del tratamiento con nebulizadores en asma y EPOC
pacientes estables, si bien esto último no suele llevarse a cabo. • Los nebulizadores se pueden utilizar a cualquier edad, y para
Los pacientes con EPOC deben recibir oxigenoterapia controlada cualquier gravedad de la enfermedad, en especial en situación
añadida si existe insuficiencia respiratoria, mientras que se debería de exacerbación.
utilizar un sistema de nebulizador con aire para evitar así empeo- • En algunos casos es posible mezclar más de un medicamento
rar la hipercapnia, aunque no existen evidencias al respecto de la en un nebulizador y dispensarlos simultáneamente, aunque esto
influencia del alto flujo de oxígeno en la aerosolterapia de pacientes alarga el tiempo de administración.
hipercápnicos. • Uno de los beneficios subjetivos de un nebulizador es que parece
fomentar la confianza en el paciente (o de sus padres en el caso
de los niños) porque genera una neblina visible durante varios
- Uso de fármacos broncodilatadores nebulizados en el asma grave
min, lo que «garantiza» que se está administrando la medicación,
y EPOC estables
aunque no hay datos objetivos que apoyen esta idea.
• Por último, los nebulizadores no contienen propelentes que pue-
En el caso de pacientes con asma o EPOC, la aerosolterapia con den dañar el ambiente.
nebulizador es muy útil si el tratamiento del paciente implica la - Inconvenientes de los nebulizadores en asma y EPOC
necesidad de modificar la concentración del fármaco o de combi- • Los nebulizadores utilizan más tiempo que cualquier otro dispo-
nar fármacos compatibles en solución nebulizada, y es el dispositivo sitivo manual para administrar fármacos inhalados.
de elección para los pacientes que no pueden coordinar, cooperar • El sistema de nebulizador/compresor clásico es menos portátil
o realizar las maniobras inspiratorias necesarias requeridas para el que un Metered Dose Inhaler (MDI) o Dry Power Inhaler (DPI), aun-
uso de otros dispositivos (niños, ancianos o enfermos con dificul- que ya hay disponibles nuevos dispositivos más pequeños que
tades cognitivas o físicas). funcionan con baterías.
La prescripción ideal para la terapia inhalada sería la que utiliza • Los nebulizadores son dispositivos «abiertos» que pueden dis-
el dispositivo más simple y más conveniente para administrar la persar al medio ambiente las partículas de una serie de
dosis efectiva más baja para cada paciente. Sin embargo, algunos medicamentos.
pacientes se benefician de dosis más altas de fármacos broncodila- • La eficiencia en el desempeño de diferentes nebulizadores es muy
tadores, que podrá darse de forma más conveniente utilizando un variable y depende de numerosos factores (por ejemplo, la con-
nebulizador. Dosis de salbutamol > 1 mg o de bromuro de ipratro- ducción del flujo de gas, el volumen de llenado, las características
pio > 160-240 mg se pueden administrar cómodamente usando un del fármaco administrado...). Por lo tanto, la cantidad de fármaco
dispositivo nebulizador tipo jet (grado C). La terapia de alta dosis disponible para el depósito pulmonar no es predecible, a menos
solo debe considerarse en los pacientes con obstrucción grave al que ese dispositivo en particular se haya estudiado con ese fár-
flujo aéreo tal como esta viene definida en las guías de asma y EPOC maco específicamente.
(grado C). La terapia nebulizada también puede ser necesaria para • Los nebulizadores ultrasónicos han sido demasiado caros para
algunos pacientes adultos que, después de su conveniente evalua- considerarlos como opción inicial en el tratamiento del asma y la
ción, no pueden usar un inhalador de mano, incluso con cámaras EPOC, pero están empezando a ser más baratos y portátiles24 .
espaciadoras apropiadas (grado C)21 .
Los pacientes con EPOC sufren una grave limitación del flujo
aéreo espiratorio, una disminución de la capacidad inspiratoria e No hay mucha literatura respecto a los problemas que refieren
hiperinflación, lo que reduce el flujo inspiratorio. La incapacidad los pacientes con EPOC con el uso de nebulizadores, probablemente
para generar flujo inspiratorio suficiente (> 40-60 l/m) elimina la porque de todos los tipos de inhaladores, los nebulizadores ofrecen
posibilidad de utilizar correctamente algunos dispositivos, tales la forma más simple de tratamiento para estos pacientes.
como algunos inhaladores de polvo seco. Además, los pacientes El uso correcto del nebulizador requiere solo respirar normal-
geriátricos suelen tener una fuerza física disminuida, peor destreza mente, sin apnea, y entre 60-90 inhalaciones se adquiere la dosis
y coordinación y una merma de sus capacidades cognitivas; por del fármaco. Los problemas habituales citados con los nebulizado-
lo tanto, es muy importante hacer una evaluación completa del res de pequeño volumen no son precisamente los referidos por el
paciente con el fin de procurar que coincidan sus capacidades cog- paciente, sino más bien las propias desventajas de estos sistemas,
nitivas y físicas con los requisitos operacionales de un determinado como es el tamaño de los equipos y el ruido que pueden generar, la
dispositivo de aerosol22 . necesidad de compresor o fuente de gas, la necesidad de una fuente
Por tanto, el tratamiento mediante nebulizadores para un de alimentación externa, y el tiempo invertido para inhalar el fár-
paciente con asma o EPOC debería considerarse basándose prin- maco. Además, se añade la gran variabilidad en el rendimiento y la
cipalmente en cuatro motivos: capacidad del compresor para nebulizar diferentes soluciones16 .
92 E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99

Contraindicaciones de la aerosolterapia nebulizada en asma y microorganismos, salvo en casos especiales (Staphylococcus aureus
EPOC meticilin resistente)29 .
Según las recientes normativas de la Sociedad Española de Neu-
No existen contraindicaciones para la administración de aero- mología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre el tratamiento de las BQ29 ,
soles, excepto si hay hipersensibilidad conocida al fármaco, sus el tratamiento antibiótico aerosolizado de forma prolongada está
conservantes y/o sus excipientes. Como norma general, no se reco- indicado como primera línea de actuación ante la presencia de una
mienda utilizar nebulizadores en el manejo de estas enfermedades infección bronquial crónica por P. aeruginosa. Para la situación de
en situación de estabilidad clínica si el fármaco puede administrarse infección bronquial crónica por otros microorganismos el trata-
con otros dispositivos, como el cartucho presurizado tipo MDI con miento con antibióticos aerosolizados debe de individualizarse y
o sin cámara espaciadora, o de polvo seco (pressured Metered Dose utilizarse solo en el caso de progresión rápida clínico-funcional de la
Inhaler [pMDI]) (grado A). La excepción a esta regla es cuando el enfermedad o la presencia de múltiples agudizaciones. En la actua-
paciente no puede o no sabe utilizar estos dispositivos de inha- lidad, los únicos antimicrobianos aprobados y específicamente
lación (grado C)5 . Dado que por medio de la aerosolterapia suele formulados para la nebulización son la solución de tobramicina
administrarse al paciente una mayor dosis efectiva del fármaco que libre de aditivos para inhalación, el colistimetato de sodio, y más
con los inhaladores convencionales, es necesario un buen conoci- recientemente, el aztreonam lisina. Otros antibióticos para su uso
miento de las equivalencia de las dosis administradas por ambos nebulizado están en fases más o menos avanzadas de su desarrollo
sistemas para evitar o controlar la aparición de efectos secundarios clínico como el ciprofloxacino, levofloxacino, amikacina, vancomi-
correspondientes a una mayor dosis del fármaco. La edad, el estado cina. En algunos de los antibióticos nebulizados las formulaciones
cognitivo, la agudeza visual, la destreza manual, la fuerza manual en polvo seco ya han sido comercializadas. En no pocas ocasio-
y la capacidad para coordinar el funcionamiento del inhalador con nes, y ante la falta de alternativa terapéutica, algunos antibióticos
la inhalación pueden ser tan importantes como la gravedad de la han sido preparados para su nebulización desde las presentacio-
enfermedad para determinar el enfoque correcto a la hora de pres- nes intravenosas (vancomicina, ceftacidima, gentamicina, etc.) si
cribir cuál es el mejor dispositivo para administrar la medicación bien es necesario recordar que deben extremarse las precauciones
respiratoria25 . como consecuencia de las diferentes características químicas de
los productos (pH, osmolaridad, excipientes, etc.) y la posibilidad
de romper la asepsia, lo que podría provocar un exceso de efectos
Aerosolterapia en bronquiectasias, fibrosis quística y otros secundarios. Otros antimicrobianos como ceftazidima, polimixina
procesos patológicos B, anfotericina B y pentamidina también han sido administrados a
través de aerosol. Estos agentes han sido probados en una variedad
Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irrever- de patologías, incluidos los pacientes con FQ y las BQ no FQ infec-
sibles de los bronquios con alteración del epitelio ciliar, y son el tadas por P. aeruginosa, la prevención de la neumonía asociada a la
resultado final de distintas enfermedades. Tanto en las BQ debidas ventilación mecánica, la profilaxis contra las infecciones pulmona-
a fibrosis quística (FQ) como en las BQ del adulto por cualquier otra res fúngicas en los pacientes con trasplante de pulmón y la profilaxis
etiología, el tratamiento converge en la prevención de las infeccio- de la neumonía por Pneumocystis jirovecii (P jirovecii). Los antibió-
nes bronquiales y el tratamiento broncodilatador o antiinflamatorio ticos inhalados deben administrarse con nebulizadores específicos
adicional, que en algunos aspectos no difiere del expresado en el para este fin, como los compresores de alto flujo con nebulizador
apartado correspondiente al asma o la EPOC. Con independencia a chorro o con nebulizadores electrónicos o de malla. Pueden pro-
de su etiología, los pacientes con BQ son susceptibles de contraer ducir broncoespasmo, aumento de la disnea o molestias torácicas
infecciones bronquiales y desarrollar una respuesta inflamatoria que deben controlarse por lo que se recomienda que las primeras
que favorece la progresión de la lesión pulmonar, ya que las BQ dosis del mismo sean administradas en un medio hospitalario bajo
son una afección crónica, irreversible y progresiva cuyo pronóstico supervisión.
depende de la enfermedad subyacente, la extensión de las lesiones, Algunas recomendaciones sobre el tratamiento con antibióticos
la repercusión en la función respiratoria y el número y gravedad de nebulizados son las siguientes:
las agudizaciones26 .
La infección bronquial crónica, especialmente por Pseudo-
monas aeruginosa (P. aeruginosa), las agudizaciones graves, su - La elección del fármaco se realizará por antibiograma. La elec-
frecuente asociación a otras enfermedades de la vía aérea como ción del antibiótico inhalado frente a P. aeruginosa no se efectúa
la EPOC, y la inflamación sistémica se asocian con progresión de la respecto a los resultados del antibiograma, sino en base a los
enfermedad27 . El diagnóstico precoz de las BQ y de su etiología, el resultados clínicos y purulencia del esputo, debido a que la
tratamiento adecuado de la infección bronquial crónica, los contro- concentración bronquial del antibiótico al administrarlo por vía
les clínicos y las medidas preventivas pueden retrasar la progresión nebulizada es mucho mayor a la concentración mínima inhibito-
de la enfermedad y mejorar la supervivencia en el contexto de un ria analizada in vitro.
manejo multidimensional y multidisciplinar28,29 . - Las primeras dosis deberían administrarse en un centro hos-
Los antibióticos inhalados no están indicados en las agudiza- pitalario para la monitorización inicial de efectos adversos o
ciones leves, que deben tratarse por vía oral, ni en las graves, que intolerancia/alergias al fármaco.
deben tratarse por la vía intravenosa. En los pacientes con coloni- - Salvo el colistimetato de sodio que se administra de forma con-
zación bronquial inicial (primer aislamiento) por P. aeruginosa en tinua, tanto tobramicina libre de aditivos como aztreonam lisina
BQ debidas a FQ, se recomienda la administración de ciprofloxacino se administran en ciclos on-off de 28 días.
oral junto a un antibiótico inhalado (tobramicina libre de aditivos o - La duración del tratamiento en situación de infección bronquial
colistimetato de sodio) durante 3 semanas y continuar con el inha- crónica por PA es indefinida o al menos mientras el cociente
lado de 3 a 12 meses. En el caso de BQ debidas a otras etiologías, el riesgo/beneficio sea favorable.
tratamiento antibiótico nebulizado durante 3 meses se recomienda - Deben utilizarse preferentemente los antibióticos nebulizados
en el caso de alergia o intolerancia al ciprofloxacino, o junto con este comercializados para este uso. En el caso de necesidad de utiliza-
tratamiento en el caso de BQ graves o pacientes inmunodeprimidos ción de antibióticos nebulizados desde soluciones intravenosas
en los que el riesgo de cronificación de la infección es más elevado. debe extremarse la precaución en su preparación y supervisar
No se recomienda el tratamiento para la primoinfección por otros estrechamente la administración en al menos una sesión previa
E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99 93

Fácil preparación Diİcil preparación Tabla 1


Factores que condicionan la nebulización
Diİcil inhalación Fácil inhalación
Flujo del nebulizador: Cuanto más alto sea mayor es la
fragmentación y las partículas
serán más pequeñas, 50% de ellas
entre 2-5 ␮m, por lo que debe de
oscilar entre 6-8 l/m
Tamaño de la partícula: Conseguir que el 50% de las
pMDI pMDI Cámara Nebulizador
partículas sean < 5 ␮m
DPI espaciadora Presentación del medicamento A mayor viscosidad menor es el
y viscosidad: ritmo de salida por ello las
(Tomada y modificada de Newman SP. EurRespirRev 2005) soluciones se fragmentan mejor
que las suspensiones
Figura 1. Escala gráfica que sitúa cada dispositivo en función de la facilidad de Volumen del fármaco a Se recomienda entre 3-4 ml con un
preparación y uso. Tomada y modificada de Newman SP17 . nebulizar y residual: volumen residual entre 0,5-1,5 ml
Tipo de dispositivo para aspirar Las boquillas aportan más fármaco
el medicamento: que las mascarillas
Tiempo de administración Entre 8 y 25 min

realizada en el hospital, ante un posible aumento del número y/o


gravedad de efectos adversos.
- Previo a su administración se recomienda la inhalación de un Equipos y sistemas de administración
broncodilatador de acción rápida, el suero fisiológico hipertónico
y el drenaje de secreciones. Actualmente todos los equipos nebulizadores se componen de
una cámara de nebulización, donde se va a depositar el líquido
y donde se generará el aerosol, y de una fuente de energía para
La solución salina hipertónica nebulizada y la desoxirribonu- hacerle funcionar. Las partículas producidas llegarán al individuo a
cleasa pueden reducir las agudizaciones en la FQ con afectación través de una interfase, la cual es habitualmente una máscara naso-
pulmonar leve o moderada, aunque la desoxirribonucleasa no se bucal o una pieza bucal, aunque se pueden emplear también para
ha demostrado efectiva en otra etiología distinta de la FQ. En estos ciertos casos una máscara traqueal, una conexión en T a la tráquea,
casos puede emplearse la solución salina hipertónica nebulizada30 . un acoplamiento a los circuitos de ventilación mecánica, etc. Estos
La adición de ácido hialurónico al suero salino nebulizado puede sistemas deberán ser cuidadosamente elegidos en relación con las
mejorar la tolerancia en pacientes con intolerancia al suero salino características del paciente y de la sustancia a emplear. La boquilla
inhalado31 . Un reciente metaanálisis muestra que el uso regular de es la más recomendada. El uso de una máscara aumenta la cantidad
solución salina hipertónica nebulizada en adultos y niños mayores de aerosol depositado en la cara, en los ojos y en las fosas nasales,
de 12 años con FQ puede mejorar la función pulmonar reduciendo con efectos secundarios en algunos casos (esteroides; anticolinérgi-
la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida cos). Tanto si se utiliza una boquilla o una mascarilla, es importante
en adultos. Además es un complemento eficaz de la fisioterapia indicar al paciente que inhale a través de la boca durante todo el
durante las exacerbaciones agudas en adultos32 . tratamiento.
Otras indicaciones menos frecuentes de la antibioterapia inha- El depósito del fármaco en la vía aérea varía en general entre
lada serían la prevención de algunos tipos de infecciones fúngicas un 5-12% aunque existen factores que van a determinar que la
en pacientes con neoplasias hematológicas y en los trasplantados nebulización sea más efectiva35 (tabla 1).
de pulmón. La pentamidina en aerosol es una alternativa relativa-
mente bien tolerada a los agentes orales para la profilaxis primaria y
secundaria de la neumonía por P. jiroveccii en pacientes apropiados Equipos de nebulización
con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o pacien-
tes con enfermedades inmunosupresoras, como los receptores de Existen fundamentalmente tres tipos de nebulizadores depen-
trasplante de células madre hematopoyéticas33 . diendo de la fuente de energía que empleen: 1) nebulizadores de
La terapia inhalada con vasodilatadores también se ha empleado chorro, 2) nebulizadores ultrasónicos y 3) nebulizadores de malla
en la hipertensión pulmonar grave34 . o electrónicos4,36–38 .

Gas comprimido Compresor

Figura 2. Ejemplos de nebulizadores de chorro.


94 E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99

Entrada de aire
ambiente Interface paciente

Bafle

Volumen muerto Tubo y orifici capilar

Reservorio líquido

Gas comprimido

Figura 3. Mecanismo de acción de los nebulizadores de chorro.

Tabla 2
Características técnicas de los compresores de alto flujo
Output
Conexión eléctrica disponible 230 V-50 Hz 130 VA/115-60 Hz 2 A
Máx
220V-60 Hz 180 VA
Dimensiones de la carcasa Reducidas para su portabilidad
Inhalation Exhalation
Peso < 3 kg
Nivel de ruido < 65 dB
Inch Bing To patient
Presión máxima Aproximadamente 1,4 bar ± 0,5
Flujo dinámico
> 8 l/m

Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 .

Tabla 3 Power gas


Características técnicas de los compresores de bajo flujo
Figura 4. Nebulizadores de chorro de liberación continua.
Conexión eléctrica disponible 230 V-50 Hz 130 VA/115-60 Hz 2 A
Máx
220V-60 Hz 180 VA Tabla 4
Dimensiones de la carcasa Reducidas para su portabilidad Características técnicas de los nebulizadores de chorro con liberación constante
Peso < 3 kg
Nivel de ruido < 65 dB Flujo de aerosol Continuo (inspiración y espiración)
Presión máxima Aproximadamente 0,5 bar Diámetro de la masa media aerodinámica 2 – 5 ␮m
Flujo dinámico 6 - 8 l/m Porcentaje de partículas < 5 ␮m > 50%
Tiempo de nebulización Entre 10 y 15 min
Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 .
Volumen residual < 1,5 ml ± 0,5
Capacidad de la cámara nebulizadora 2 – 8 ml

Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 .


- Los nebulizadores neumáticos de chorro son los más emplea-
dos. Utilizan como fuente de energía un gas comprimido (aire Tabla 5
u oxígeno) o un compresor mecánico de aire (fig. 2). Características técnicas de los nebulizadores de chorro con efecto Venturi

Flujo de aerosol Con disponibilidad de efecto


Venturi o doble Venturi
Un nebulizador neumático entrega gas comprimido a través de dosimétrico
un chorro, causando una región de presión negativa. La solución
Diámetro de la masa media 1 – 5 ␮m
que va a ser aerosolizada es arrastrada hacia la corriente del gas aerodinámica
y es disuelta en una película líquida. Esta película es inestable y Porcentaje de partículas < 5 ␮m
se rompe en gotitas debido a las fuerzas de tensión superficial. Un > 70%
Tiempo de nebulización Entre 10 y 15 min
bafle o deflector en la corriente del aerosol produce partículas más
Volumen residual < 1,5 ml ± 0,5
pequeñas. Las más grandes vuelven de nuevo al depósito y las de Capacidad de la cámara 2 – 8 ml
un tamaño adecuado pueden ser inhaladas (fig. 3). nebulizadora
El compresor es un aparato eléctrico que succiona el aire Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 .
ambiente, lo comprime, lo pasa por un sistema de filtrado y lo
dirige a la cámara nebulizadora. Dependiendo de la potencia del
motor el flujo que se consigue será mayor o menor, pero lo que • De liberación constante. Generan el aerosol de manera conti-
importa es el flujo dinámico de cada modelo, esto es, el flujo real nuada, tanto en inspiración como en espiración. Durante la fase
del mismo cuando está conectado a un determinado nebulizador espiratoria se va a perder hacia el ambiente casi un 70% del volu-
y que siempre será menor que el estático. Cuanto mayor sea ese men de líquido a nebulizar, lo que presenta un claro perjuicio
flujo dinámico, las partículas que se generen serán más pequeñas, económico y un riesgo de contaminación para las personas cer-
el tiempo de nebulización menor y se conseguirá mayor depósito canas (fig. 4) (tabla 4).
pulmonar. En la actualidad disponemos de compresores de flujo • Con efecto Venturi activo en la fase inspiratoria. Durante esta fase
alto (flujo dinámico mayor de 8 l/m) y de flujo bajo (flujo dinámico estos sistemas son capaces de conseguir que el flujo inspiratorio
menor de 8 l/m) (tablas 2 y 3). se sume al flujo generado por el compresor, aportando además un
Según su funcionamiento durante la fase respiratoria, existen sistema de válvulas que impiden la salida al ambiente del aerosol
varios modelos de nebulizadores de chorro: durante la espiración39 (fig. 5) (tabla 5).
E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99 95

Aerosal
Output

To patient

Inhalation Exhalation
Acoustic woves
Inhalation
Drug solution
Exhalation
volve
Piezocelactric
To patient transducer
Power
transmitter

Power gas Figura 7. Mecanismo de acción de nebulizadores ultrasónicos.

desnaturalizar los componentes proteicos de los preparados35,40


Figura 5. Nebulizadores de chorro a respiración mejorada.
(figs. 7 y 8) (tabla 7).
- Nebulizadores de malla o electrónicos (fig. 9), en estos aparatos se
genera el aerosol al pasar el líquido mediante una presión deter-
minada por los orificios de una malla (malla estática), o utilizando
Output una placa de abertura unida a un material piezoeléctrico que vibra
a alta frecuencia creando una acción de bombeo para producir el
Inhalation Exhalation
aerosol desde la solución líquida (malla dinámica), sin precisar
de compresor. Son más pequeños, menos pesados y ruidosos que
Off On Exhalation los anteriores y pueden funcionar además con baterías. Algunos
valve liberan el aerosol en la fase inspiratoria, al detectar el patrón res-
piratorio del paciente sobre varias respiraciones y lanzar después
To patient los pulsos del aerosol durante una predeterminada porción en la
fase inspiratoria, optimizando con ello el tratamiento y evitando
contaminación ambiental (fig. 9). Consiguen un mayor depósito
Power gas del fármaco en los pulmones y son más rápidos, lo que favo-
rece el cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Son los
más utilizados para la nebulización de antibióticos a largo plazo41
Figura 6. Nebulizadores de chorro «dosimétricos».
(tabla 8).

Es preciso un análisis coste eficacia de los equipos de


• Dosimétricos. Son los más efectivos, pues se regulan según el flujo
aerosolterapia de malla prescritos. Se recomienda esta terapia prin-
respiratorio de cada paciente, administrando el aerosol única-
cipalmente en pacientes con FQ y BQ.
mente durante la inspiración, reduciendo totalmente la salida del
Las principales ventajas e inconvenientes de todos estos tipos
mismo hacia el ambiente (fig. 6) (tabla 6).
de nebulizadores se resumen a continuación35 (tabla 9), así como
los principales parámetros que deben ser estandarizados en la uti-
- Nebulizadores ultrasónicos. En estos casos la fuente de energía lización de todos los sistemas de nebulización42 (tabla 10).
es la vibración a alta frecuencia de un cristal piezoeléctrico. Las Hay que tener muy en cuenta la influencia de todos y cada uno de
vibraciones del cristal producen oscilaciones en el líquido, dando los componentes de estos dispositivos en su conjunto para los resul-
lugar a la nebulización del mismo. Los flujos que se consiguen tados esperados de la nebulización, incluyendo la propia sustancia
oscilan entre 2 y 20 l/m. Pueden nebulizar grandes cantidades a inhalar, por lo que el cambio o la modificación en alguno de ellos
de líquido, y se emplean fundamentalmente con el suero salino podría intervenir en la eficacia de la liberación de dicho producto,
isotónico y con los broncodilatadores, pero no son apropiados haciendo necesaria una redefinición del sistema nebulizador. Es por
para nebulizar fármacos en suspensión ni antibióticos, porque el ello que en muchas ocasiones se tenga que emplear el nebulizador
calor que generan puede afectar la estabilidad de los mismos al especificado por el fabricante para algún fármaco en concreto, al

Tabla 6
Características técnicas de los nebulizadores de chorro dosimétricos

Conexión eléctrica disponible 230 V-50 Hz 130 VA/115-60 Hz 220V-60 Hz 180 VA


Adaptador eléctrico / baterías 12 V – 12 VDC 1,5 A
Dimensiones del dispositivo Reducidas para su portabilidad
Peso < 3 kg
Nivel de ruido < 40 dB
Flujo de aerosol En inspiración (y/o según patrón respiratorio del paciente)
Diámetro de la masa media aerodinámica 1 – 6 ␮m
Porcentaje de partículas < 5 ␮m > 70%
Tiempo de nebulización Entre 1 y 15 min
Volumen residual < 1 ml ± 0,9
Capacidad de la cámara nebulizadora 2 – 20 ml
Dosificación de la medicación Disponible
Sistema de grabación del cumplimiento de las sesiones de tratamiento Disponible
Programación de tratamiento Disponible
Descarga de información Disponible

Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 .


96 E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99

Figura 8. Ejemplos de nebulizadores ultrasónicos.

Figura 9. Ejemplos de nebulizadores de malla.

Tabla 7 Tabla 8
Características técnicas de los nebulizadores ultrasónicos Características técnicas de los nebulizadores de malla

Conexión eléctrica disponible 230 V-50 Hz 130 VA/115-60 Hz Conexión eléctrica disponible 230 V-50 Hz 130 VA/115-60 Hz
220V-60 Hz 180 VA 220V-60 Hz 180 VA
Batería Según modelo (posibilidad) Adaptador eléctrico / baterías 12 V – 12 VDC 1,5 A
Dimensiones del dispositivo Reducidas para su portabilidad Dimensiones del dispositivo Reducidas para su portabilidad
Peso < 5 kg Peso < 3 kg
Frecuencia ultrasónica 1 – 3 MHz Nivel de ruido < 40 dB
Flujo de aerosol Continuo (inspiración /espiración) Flujo de aerosol Efecto Venturi
Diámetro de la masa media 1 – 6 ␮m Diámetro de la masa media 1 – 5 ␮m
aerodinámica aerodinámica
Porcentaje de partículas < 5 ␮m Porcentaje de partículas < 5 ␮m
> 70% > 70%
Tiempo de nebulización Variable, entre 1 y 30 min Tiempo de nebulización Variable entre 1 y 15 min.
Volumen residual < 1 ml ± 0,9 Volumen residual < 1 ml ± 0,9
Capacidad de la cámara Capacidad de la cámara 2 – 8 ml
nebulizadora > 2 ml nebulizadora

Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 . Tomada y modificada de Ancochea y Alfageme5 .

haber sido probada la eficacia del dispositivo para esa sustancia y el paciente, sino que su diseño de la mascarilla es diferente en
en ensayos previos. No se recomienda el uso de nebulizadores con función del dispositivo para el que va a utilizarse. Por ejemplo, una
medicamentos no probados previamente. cámara espaciadora con mascarilla facial debe tener un sello her-
mético para lograr un óptimo depósito pulmonar. En contraste, la
Mascarillas y boquillas mascarilla facial para un nebulizador no debe incorporar un sello
hermético, sino que debe tener orificios de ventilación para reducir
Las boquillas son la forma más adecuada de administrar los fár- el depósito del fármaco en la cara y en los ojos.
macos inhalados mediante dispositivos manuales (MDI o DPI), sin
embargo las mascarillas pueden ser necesarias para el tratamiento Elección del tipo de nebulizador
de pacientes con disnea aguda o pacientes que no cooperan, como
bebés y niños pequeños o para el tratamiento de una sinusitis con- El tamaño de la vía aérea, la frecuencia respiratoria, el flujo
comitante. La mascarilla no es solo un conector entre el dispositivo inspiratorio y el patrón respiratorio son las características más
E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99 97

Tabla 9
Ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de nebulizadores

Ventajas Inconvenientes

Nebulizadores ultrasónicos Nebulizan grandes volúmenes de líquido. Desnaturalizan algunos fármacos por el calor.
Más silenciosos que los de chorro. No nebulizan suspensiones.
No adecuados para niños < 3 a.
Nebulizadore de chorro Proporcionan altos flujos. Compresores pesados y ruidosos
Más rápidos que los ultrasónicos.
Pueden nebulizar suspensiones / soluciones
Nebulizadores de malla Pueden funcionar con baterías y pilas (además de electricidad). Menos resistentes que los de chorro.
Poco voluminosos y silenciosos. Faltan estudios de equivalencia con algunos fármacos
Pueden nebulizar suspensiones / soluciones
Más rápidos que los de chorro

Tomada y modificada de Máiz y Wagner. 35 .

Tabla 10 Recomendaciones generales de indicación y uso


Parámetros a estandarizar en los sistemas de nebulización

Tipo de nebulizador Las siguientes recomendaciones se realizan atendiendo a los


Gas elegido criterios de:
Presión del gas
Tasa de flujo del gas
Fármaco y formulación a) Recomendaciones de la evaluación, desarrollo y evaluación
Llenado de cámara nebulización (recomendado por cada fabricante) (GRADE)20 :
Tiempo de nebulización
Accesorios (pieza bucal; máscara facial; etc.)
Volumen residual del líquido (cantidad de fármaco que queda en la cámara)
- Se recomienda que la selección adecuada del generador de aerosol
y la interfaz se haga en base a la edad del paciente, su capacidad
física y cognitiva, el coste y la disponibilidad del fármaco prescrito
para su uso con un dispositivo específico (1B).
Monitors time and peak Pulses aerosol into - Se recomiendan medicamentos de dosis unitarias para reducir el
flow of the 1st three
breaths
subsequent breaths riesgo de infección (2C).
- Se recomienda que los profesionales de la salud conozcan el uso
Inhalation

correcto de los generadores de aerosoles, y que enseñen y revisen


flow

periódicamente el uso correcto de los dispositivos de aerosol a los


pacientes (1A).
- Se recomienda que se emplee un nebulizador o un dispositivo
pMDI para el tratamiento con aerosoles durante la VNI (1B).
Exhalation
flow

b) Recomendaciones para los prescriptores20

Time
Los prescriptores deben:

Figura 10. Liberación aerosol en los nebulizadores de malla (I-neb© Respironics).


- Elegir un nebulizador basados en las recomendaciones dadas para
el medicamento que se prescribe.
- Elegir un compresor que haya sido probado con la marca de nebu-
lizador recetado.
- Indicar a los pacientes que tienen que limpiar sus nebulizado-
importantes que hay que tener en cuenta a la hora de decidir res después de cada uso, de acuerdo con las instrucciones del
cuál es la mejor forma de administrar el fármaco en aerosol de fabricante.
manera que se asegure la eficacia y los resultados esperados con - Indicar a los pacientes que deben tener cuidado de no tocar la
el tratamiento15 . malla al limpiar nebulizadores de malla, si es el que utilizan, ya
La administración eficaz de los medicamentos en aerosol que esto podría dañar el aparato.
depende de la edad del paciente, su capacidad física y cognitiva,
el sistema de administración y la interfase paciente-dispositivo. No existe un inhalador perfecto, y cada uno tiene ventajas y
En indicaciones crónicas y edad pediátrica, se prescribirá el tipo desventajas, pero hay un creciente reconocimiento de que un resul-
de nebulizador de mayor velocidad de flujo y adecuación a las nece- tado clínico exitoso viene determinado tanto por elección de un
sidades escolares y de autonomía del paciente. dispositivo inhalador adecuado como por los fármacos que van a
La capacidad física hace referencia a la capacidad de los pacien- utilizarse en ellos. El depósito de medicamentos de cualquier dis-
tes para utilizar un determinado dispositivo, y depende de factores positivo de terapia inhalada depende de cómo el paciente es capaz
tales como el volumen y flujo inspiratorio, la coordinación mano- de prepararlo, y a continuación, cómo inhala de él.
respiración, o la capacidad de utilizar una boquilla. La capacidad Las dificultades entre dispositivos de terapia inhalada para com-
cognitiva indica la comprensión del paciente sobre cómo y cuándo pletar estos dos pasos correctamente puede ilustrarse gráficamente
usar el dispositivo con su medicación. (fig. 1); pMDI es el más fácil de preparar y el más difícil de inhalar
La selección del generador de aerosol está limitada por la dis- correctamente, mientras los nebulizadores se sitúan en el extremo
ponibilidad de los medicamentos para un dispositivo específico o opuesto. El mejor dispositivo para los pacientes con EPOC es, sin
por el tipo de generador de aerosol, además del coste, que depende duda, uno para el que estos pasos se pueden realizar con éxito y
del tipo de dispositivo, la marca, la formulación de los fármacos sin problemas importantes. Por lo tanto, la elección de un dispo-
prescritos y la dosis a administrar19 . sitivo inhalador debe tener en cuenta la probabilidad de que los
98 E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99

pacientes serán capaces de utilizar un determinado dispositivo de avanzada, gran dependencia, institucionalizados, hábitos
forma correcta, la rentabilidad, la preferencia y la expectativa de la higiénicos deficientes...).
adherencia del paciente al tratamiento17 (fig. 10). - Por rechazo del paciente o comprobación de su ineficacia.
- Por imposibilidad de manejo correcto por parte del paciente o
Peligros y complicaciones del uso de nebulizadores sus cuidadores.
- En caso de incumplimiento manifiesto del tratamiento y ante la
- Contaminación bacteriana del aparato por limpieza y des- inasistencia a las revisiones programadas, la unidad prescriptora
infección deficiente entre dosis administradas. Cuando esta podrá proceder a la suspensión del tratamiento y retirada del
contaminación se produce, aumenta el riesgo de infección, con equipo por la empresa prestadora del servicio.
lo que ello implica en estos pacientes con enfermedades respira- - Por caducidad de la prescripción.
torias crónicas. - Cuando se produzca el fallecimiento del paciente.
- Los cuidadores y los «espectadores» del tratamiento nebulizado
tienen también riesgo de infección debido a la inhalación de
Estratificación del perfil de aerosolterapia
patógenos dispersados por los aerosoles generados por el propio
paciente que está recibiendo su tratamiento.
El estudio del impacto de las características del paciente en
- El mal funcionamiento del dispositivo y/o su inadecuado manejo
el cumplimiento se ha centrado en los dispositivos y equipos.
puede resultar en la infradosificación o sobredosificación.
Los esfuerzos han ido encaminados a identificar las barreras del
- Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento
empleo de los mismos que tienen dos consecuencias negativas: el
durante la nebulización continua, por lo que se requiere una eva-
uso incorrecto o el abandono. La edad del paciente, su dependen-
luación frecuente de los mismos19 .
cia, la posología (horarios y duración), etc. son algunas de estas
características. En TRD la segmentación de pacientes atendiendo a
Responsabilidad de prescripción estas características implica poder proporcionar una mejor aten-
ción al paciente, al adaptar el proceso asistencial (tratamiento,
La prescripción de aerosolterapia es una competencia de Neu- seguimiento y control), tanto a nivel de educación y formación,
mología, aunque la realidad es que también otras especialidades como en frecuencias de visitas y uso de canales asistenciales (con-
como Atención Primaria, Medicina Interna, servicios de Urgencias, sulta, domicilio, telefónico. . .).
ORL o Pediatría intervienen en el proceso de prescripción. La dispensación de los dispositivos se realizará, por regla gene-
No se contempla la prescripción mantenida en el tiempo por ral, en los centros de atención de las empresas de TRD en el caso
parte de Atención Primaria salvo si esta surgiera en el contexto de que el paciente pueda desplazarse, siendo su personal asisten-
de programas protocolizados y coordinados con otras unidades o cial cualificado el responsable de dotar el equipamiento adicional
modalidades asistenciales de cuidados paliativos distintos de los (mascarillas, pipetas) y la forma de administración, según las indi-
servicios prescriptores (oncología, UHD, geriatría...). caciones del facultativo. En pacientes de edad avanzada y cuando no
pueda desplazarse, la dispensación se efectuará a domicilio, siendo
Reevaluación y seguimiento el personal especializado el responsable de la educación al paciente
y el adiestramiento a los familiares y cuidadores.
El control clínico y el seguimiento terapéutico de estos pacientes Las empresas de TRD deben reportar, al menos anualmente, el
se llevarán a cabo por los especialistas prescriptores (al primer mes, número de equipos no empleados de forma regular en el domicilio,
y si la prescripción es crónica, al menos cada 6 meses) para asegu- con el fin de proceder a su validación o suspensión de la terapia por
rarse que el tratamiento continúa siendo efectivo y seguro, así como el facultativo prescriptor.
para reevaluar la pertinencia de continuar con su indicación.
No hacer en aerosolterapia:
Cuando el tratamiento administrado mediante nebulizadores
se haya indicado por una exacerbación de la enfermedad de base ¿Qué no debemos hacer en aerosolterapia?
o infección aguda (ej. crisis de asma o bronquiolitis en niños), la
indicación debe reevaluarse una vez resuelto el episodio agudo • Prescribir aerosolterapia en el domicilio de pacientes con asma y
y contemplar la retirada del nebulizador. La empresa prestadora EPOC sin revisar su indicación más allá de 30 días.
del servicio debe establecer un protocolo de control técnico del • No suspender y retirar los dispositivos si el tratamiento ya no está
dispositivo de nebulización con una cadencia mínima semejante indicado.
a la del control médico, así como cuando el paciente o el per- • No conocer el tipo de nebulizador prescrito.
sonal «prescriptor» lo requieran. Este control debe maximizarse • No indicar a los pacientes que tienen que limpiar sus nebuliza-
durante los primeros meses de tratamiento, momento en el que dores después de cada uso, de acuerdo con las instrucciones del
suelen aparecer los principales problemas de incumplimiento, efec- fabricante.
tos adversos y dificultades en la administración de un tratamiento • No indicar a los pacientes que deben tener cuidado de no tocar
nebulizado crónico. la malla al limpiar este tipo de nebulizadores, ya que esto podría
dañar el equipo.
Suspensión del tratamiento • No deben emplearse nebulizadores en general, en aquellos
pacientes que puedan beneficiarse de tratamiento con inhalado-
El tratamiento con aerosolterapia domiciliaria podrá suspen- res convencionales, preferiblemente de polvo seco.
derse en las siguientes circunstancias: • No se debe utilizar el oxígeno como gas para nebulizar. En pacien-
tes con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD), se deben
- A juicio del médico prescriptor, cuando el paciente no cumpla mantener las gafas nasales con oxígeno al flujo prescrito mientras
los criterios de indicación, o haya superado la situación aguda dura la nebulización.
que motivó su prescripción. • No debe utilizarse la primera dosis de fármacos inhalados o
- Infecciones repetidas atribuibles a deficiente limpieza del apa- nebulizados sin supervisión hospitalaria en aquellos casos que
rato, cuando, tras la evaluación del prescriptor, se constate pudieran provocar alergia o importantes efectos adversos, en
la imposibilidad de solución (pacientes o cuidadores de edad especial el suero hipertónico y los antibióticos nebulizados.
E. Chiner Vives et al. / Open Respir Arch. 2020;2(2):89–99 99

• Prescribir antibióticos inhalados en bronquiectasias no colo- 15. Ari A, Restrepo RD. Aerosol Delivery Device Selection for Spontaneously Breat-
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