Revista Latinoamericana de

Infectología Pediátrica
Artículo de revisión
doi: 10.35366/102236

Revisión breve sobre la nebulización

en tiempos de COVID-19
Brief review on nebulization in times of COVID-19
Désirée Larenas-Linnemann,* Ramsés Hernández Pliego,‡ Jorge García Magaña§
* Directora del Centro de Excelencia en Asma y Alergia en el Hospital Médica Sur.
‡
Doctorado en Investigación en Medicina. Therapeutic Area Lead Respiratory & Immunology Franchise.
§
Clinical Science Liason.

RESUMEN ABSTRACT

El asma, una enfermedad bronquial crónica, cursa con exacerba- Asthma, a chronic bronchial disease, presents with exacerbations
ciones que ameritan manejo inmediato con tratamiento inhalado that merit immediate management with inhaled treatment that is
que frecuentemente se aplica a través de nebulizaciones. Sin frequently applied through nebulisations. However, the current
embargo, la preocupación actual por la transmisión aérea del concern about the airborne transmission of SARS-CoV-2 has
SARS-CoV-2 ha llevado a brindar tratamiento subóptimo a los led to suboptimal treatment for patients suffering an asthma
pacientes que sufren una crisis asmática por el temor al contagio. attack due to fear of contagion. The subject is reviewed and
Se revisa el tema y se proponen recomendaciones sustentadas recommendations based on the literature are provided.
en la literatura.

Palabras clave: Asma; COVID-19, niños, SARS-CoV-2. Keywords: Asthma, COVID-19, children, SARS-CoV-2.

INTRODUCCIÓN en 6.2%; y en niños y adolescentes, según la

metodología ISAAC (International Study of Asthma
Asma and Allergies in Childhood), en 17.0% en niños y en
19.2% en adolescentes.2 Desafortunadamente, la
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica fracción de los pacientes con enfermedad controlada
heterogénea que afecta los bronquios ocasionando es muy baja (9.4%), mientras que 55.8% tiene asma
obstrucción por contracción espasmódica de la vía parcialmente controlada y 34.8% tiene asma no
aérea inferior con episodios recurrentes de disnea controlada; uno de los retos en el manejo del asma
paroxística que se manifiestan por sibilancias, es mejorar estas cifras.4 Así, en México en el periodo
disnea, opresión torácica y tos.1 Se acompaña de de 2010 a 2018, el asma fue la causa primaria de
limitación variable del flujo aéreo respiratorio. Si el hospitalización en 87,726 pacientes admitidos en
ataque es grave, puede llegar a presentarse insufi- hospitales públicos, y la causa primaria de muerte
ciencia respiratoria o hasta ser fatal en caso de no en 12,495.2 La mortalidad total fue de 10.41/100,000
controlarse.2,3 habitantes, con una tasa promedio anual de 1.16 y
El asma afecta de 1 a 8% de la población en el una diferencia de género para el grupo femenino de
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mundo.3 En México la prevalencia en adultos se
ha reportado en hombres en 3.3% y en mujeres
44.9 y 53.0% para los grupos de edad < 15 años y
> 15, respectivamente.2

Citar como: Larenas-Linnemann D, Hernández PR, García MJ. Revisión breve sobre la nebulización en tiempos de COVID-19. Rev
Latin Infect Pediatr. 2021; 34 (3): 135-141. https://dx.doi.org/10.35366/102236

Recibido: 10-02-2021. Aceptado: 31-03-2021.

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Corticosteroides inhalados Los aerosoles médicos pueden administrarse a

través de nebulizadores, inhaladores presurizados
Los corticosteroides inhalados son la primera de dosis medida (pMDI) o inhaladores de polvo seco
línea de tratamiento para preescolares con asma (DPI).9
o sibilancias recurrentes. Son la opción preferida El nebulizador se define como el dispositivo que
en niños con desencadenantes múltiples de sibilan- puede convertir un líquido en gotitas de aerosol
cias y síntomas frecuentes, especialmente aquéllos adecuadas para la inhalación por parte del paciente
con eosinofilia en sangre y sensibilidad a alérgenos (nebulización), en particular cuando es el propio
aéreos.5 paciente el que coloca el medicamento en el dispo-
Una revisión sistemática de 29 ensayos clínicos sitivo antes de cada tratamiento. Los nebulizadores
controlados aleatorizados (ECA) en 3,592 preescola- neumáticos, jet o de chorro de aire son los más
res demostró que los esteroides inhalados redujeron utilizados, aunque los nebulizadores ultrasónicos
la frecuencia de episodios de sibilancias indepen- son cada vez más comunes.11
dientemente del fenotipo y atopia.6 Del mismo modo, Aun cuando la terapia con aerosoles es un proce-
un metaanálisis más reciente de 15 estudios con un dimiento fundamental y rutinario en el tratamiento de
total de 3,278 niños de seis años con asma recurrente enfermedades pulmonares en el hogar y en entornos
reveló que la dosis media diaria de esteroides inha- de atención médica, tiene un potencial de emisiones
lados redujo el riesgo de exacerbaciones en 30% en fugitivas durante la terapia debido a la generación de
comparación con placebo. Además, cuando el análisis aerosoles y gotitas como fuente de patógenos respi-
se realizó en el subgrupo de niños con asma persis- ratorios. La emisión fugitiva se define como aerosoles
tente, el riesgo de exacerbación se redujo en 44%.7 que se han liberado del dispositivo de aerosol durante la
En un reciente estudio, Wu y colaboradores espiración del paciente, también los aerosoles médicos
compararon la eficacia y seguridad del tratamiento no inhalados por el paciente, pero que pasan a la
escalonado de fluticasona nebulizada con el trata- atmósfera. El tamaño de las partículas de las emisiones
miento escalonado de budesónida nebulizada en el fugitivas varía de 0.860 a 1.437 μm y hasta 50% del
asma infantil para prevenir recaídas. La población aerosol generado durante la terapia permanece en el
(con edades de hasta dos años) se dividió en dos aire en el ambiente interior durante varias horas.12
grupos, propionato de fluticasona 250 μg dos veces
al día por seis semanas y luego 125 μg dos veces Ventajas y desventajas de la nebulización
al día por seis semanas (n = 389) y budesónida
500 μg dos veces al día por seis semanas seguidos En las Guías de la Estrategia Global para el Manejo y
de 250 μg dos veces al día por seis semanas (n = Prevención del Asma 2020 (GINA 2020) se considera
389) suministrados a través de un nebulizador jet. el tratamiento nebulizado en los niños de cinco años
Los pacientes en el grupo budesónida tuvieron un o menores. Después de los IDM los nebulizadores
periodo mayor libre de síntomas postratamiento (165 son los únicos sistemas alternativos de suministro de
días vs. 112 días, p < 0.0001) que los pacientes del medicamentos inhalados viables en niños pequeños;
grupo fluticasona.8 Así, la evidencia publicada de se reservan para los niños preescolares y los que
los beneficios de los esteroides inhalados en niños no aprenden a emplear un dispositivo espaciador.
preescolares con sibilancias es cada vez más sólida. Es relevante recordar que si se usa un nebulizador
para suministrar esteroides, es aconsejable emplear
CONCEPTOS DE NEBULIZACIÓN una boquilla para evitar su contacto con los ojos en
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Un aerosol médico es cualquier combinación de
niños que cooperen.3
El tratamiento nebulizado forma parte integral
partículas líquidas o sólidas de un medicamento del manejo de la vía aérea tanto durante una crisis
suspendidas en un gas portador.9 El tamaño de las asmática como en otras patologías que se acompa-
partículas depende de la solución (densidad, visco- ñan de inflamación bronquial o broncoconstricción
sidad y tensión superficial) así como de la velocidad como la bronquiolitis y las sibilancias inducidas por
y el flujo del gas que pasa por la fase líquida o sólida infecciones virales en la infancia.13
para generar partículas en suspensión. Un aumento Los nebulizadores liberan el medicamento a dosis
de la velocidad del gas disminuye el tamaño de las terapéuticas en aproximadamente 15 minutos con
partículas (nebulizar de 6 a 8 L/min).10 una distribución pulmonar efectiva en pacientes
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de cualquier edad. La terapia nebulizada, con una durante la pandemia sugiere que la nebulización de
boquilla cuando se considere necesaria, se considera medicación también es un PMGA.17
confiable, fácil de usar, eficaz y eficiente, especial- En la sección correspondiente a medidas preven-
mente en los jóvenes pacientes con crisis asmática.13 tivas de las guías GINA 2020 relativas a COVID-19
Las desventajas comunes de los nebulizadores a se indica que, en la medida de lo posible, se evite el
menudo incluyen falta de portabilidad, complejidad uso de nebulizadores debido al riesgo de dispersión
de su configuración, costo, prolongados tiempos de viral a otros pacientes y a trabajadores de la salud.
entrega de dosis altas de medicamentos y eficiencia Los nebulizadores pueden esparcir partículas virales
persistentemente baja de administración pulmonar.13,14 respiratorias hasta un metro de distancia.3
Sin embargo, en los últimos años ha evolucionado De igual forma, en la Guía Española para el
la administración de fármacos nebulizados. Los Manejo del asma (GEMA) versión 5.0 se señala,
nebulizadores se volvieron más portátiles, más ligeros, con evidencia proveniente de estudios no aleatori-
más silenciosos y con uso de pilas. Las tecnologías zados, observacionales o no controlados, que en el
de respiración mejorada y activadas por la respiración tratamiento de los pacientes con asma y COVID-19
optimizaron la eficiencia de los nebulizadores de no se empleen nebulizadores para la aerosolización
chorro al reducir la pérdida de medicamento al medio de fármacos, (sino dispositivos acoplados a espa-
ambiente y la exposición de los cuidadores. Desarro- ciadores o cámaras de inhalación) ni equipos de
llos recientes, la malla vibratoria y las tecnologías de ventilación no invasiva de una sola rama y sin filtro
administración de aerosoles adaptables proporcionan bacteriano ubicado antes del puerto de salida.18
dosis precisas y reproducibles; reducen las pérdidas El Consenso Internacional sobre COVID-19
de aerosol durante la espiración, y permiten un depó- de Neumólogos recomendó: a) evitar el uso de
sito más profundo de aerosol en los pulmones, junto medicamentos nebulizados en pacientes sospe-
con una duración de tratamiento más corta. También chosos/diagnosticados con COVID-19 debido a un
pueden dar retroalimentación al paciente y al cuidador mayor riesgo de aerosolización que llevará a una
que administró la dosis prescrita.15 posible transmisión del SARS-CoV-2; b) reservar
el tratamiento con broncodilatadores nebulizados
Nebulizaciones durante la pandemia, precauciones para el broncoespasmo agudo; c) usar inhaladores
de dosis medidas con espaciador para el manejo
En el contexto de la presente pandemia de COVID- de condiciones crónicas; d) evitar la inducción de
19 se requiere extremar las medidas de control esputo con solución salina hipertónica nebulizada;
de transmisión de infecciones. Los nebulizadores y e) si se inicia la terapia nebulizada, los pacientes
generan altos volúmenes de partículas de aerosol deben mantenerse en habitación aislada con presión
de 1-5 μm de diámetro que pueden transportar virus negativa con todas las precauciones de control de
y bacterias a nivel alveolar, además de alcanzar una infecciones transmitidas por el aire.19
gran distancia en un patrón natural de dispersión.
Adicionalmente, estas partículas pueden estimular Nebulizaciones durante la pandemia: las
la tos del paciente y de las personas alrededor, recomendaciones más actualizadas
aumentando el riesgo de contagio, por lo que existe
la posibilidad de transmisión de coronavirus viables Sin embargo, los lineamientos más recientes de
a personas sanas, incluyendo al personal de salud.16 expertos respiratorios del Reino Unido señalan que
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los durante la nebulización, el aerosol proveniente de
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Centros para el Control y la Prevención de Enferme-
dades (CDC, por sus siglas en inglés) recomiendan
un dispositivo (líquido de la cámara del nebulizador)
no porta partículas virales derivadas del paciente. Si
tomar precauciones con las partículas de aerosol y una partícula de aerosol impacta con una membrana
el contacto con todos los pacientes sospechosos o mucosa contaminada, ésta deja de ser transportada
diagnosticados con COVID-19. Las precauciones de en el aire y por lo tanto, no forma parte del aero-
transmisión aérea de agentes infecciosos deben apli- sol. El personal de salud debe emplear la higiene
carse al realizar procedimientos médicos generadores apropiada de manos cuando ayude a los pacientes
de aerosoles (PMGA) como la aspiración abierta de a retirar nebulizadores y mascarillas de oxígeno.20
secreciones respiratorias, intubación, broncoscopia y En particular, el lineamiento sobre COVID-19 en
reanimación cardiopulmonar. La información obtenida asma grave sugiere que los pacientes continúen
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empleando sus nebulizadores. Esto porque en un 5. Mantener una distancia de al menos dos metros
paciente con neumonía por SARS-CoV-2 moderada- entre pacientes.
grave la capacidad para inhalar está reducida y con Uso de filtros con nebulizadores.
ello el depósito del medicamento inhalado por un
IDM-espaciador o en polvo seco es bajo. Al mismo Consolidando las anteriores recomendaciones, Ari
tiempo, el aerosol del líquido de la cámara del nebu- sugiere 12 recomendaciones cuando se necesiten
lizador no porta partículas virales del paciente.21 nebulizaciones en pacientes con COVID-19 leve
Recientemente, un grupo de expertos hindúes (Tabla 1).12
recomienda que los pacientes con asma continúen Considerando que las recomendaciones no están
empleando sus esteroides inhalados como siempre, sustentadas en evidencia científica sólida, al tomar
pero se eviten hasta donde sea posible las nebu- una decisión informada sobre si nebulizar puede
lizaciones, empleando en su lugar los inhaladores ser un manejo adecuado en su paciente, sugerimos
de dosis medidas con espaciador. Indican que las tomar en cuenta estos factores:
nebulizaciones se usen si no hay opción o riesgo
de muerte por asma. En tales casos recomiendan 1. Eficacia: ¿La terapia con un inhalador de dosis
los nebulizadores accionados por la respiración, medida y espaciador (con mascarilla) ofrece una
boquillas en lugar de mascarillas y filtros o válvulas alternativa igualmente buena para el paciente en
unidireccionales, siempre que sea posible.22 este momento?
Levin y colaboradores recomiendan que cuando
se requieran las nebulizaciones:23 a. En pacientes graves nebulizar puede ser más
eficaz y permite la administración de tratamien-
1. Se apliquen en habitaciones aisladas con presión to paralelo como oxígeno suplementario
negativa. b. En niños pequeños, nebulizar posiblemente
2. El personal de salud vista equipo de protección permite que penetre más medicamento a nivel
personal que incluya mascarilla N95. bronquial.
3. En asma que amenaza la vida (≥ 1 criterio: SpO2
< 80%, cianosis, flujo espiratorio máximo < 33%, 2. Seguridad:
esfuerzo respiratorio débil, tórax «silencioso»,
bradicardia, arritmia, hipotensión arterial, agota- a. ¿Existe un riesgo de contagio del personal que
miento, confusión, coma). realiza la nebulización?

Más recientemente, Sethi y colaboradores conso- a.1. En área de urgencia de hospital: sí.
lidan las recomendaciones de medidas protectoras a.2. En cuarto de hospital, con medidas estric-
para tratamiento nebulizado dependiendo del sitio tas de aislamiento del paciente, buena
donde se proporcionen:24 ventilación y equipo de protección perso-
nal del personal: mínimo.
Hogar: a.3. En consultorio con paciente con síntomas
bronquiales: posiblemente sí (todo pacien-
1. Evitar nebulización en presencia de otros.
te puede ser portador asintomático).
2. Higiene estricta del nebulizador.
a.4. En domicilio, paciente con COVID: aplica
3. Realizar la nebulización cerca de ventanas abier-
lo mismo que en hospital (2.1.b).
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tas / áreas de mayor circulación de aire.
a.5. En domicilio, paciente con asma/sibilan-
cias: mínimo.
Hospital:

1. Adherencia a los lineamientos estrictos de saniti- b. ¿Existe un riesgo para el paciente si no recibe
zación. el tratamiento óptimo?
2. Uso de equipo de protección personal en presen-
cia de pacientes infecciosos. b.1. Paciente con asma controlada: poco.
3. Uso de habitaciones con presión negativa. b.2. Paciente con asma exacerbada/sibilan-
4. Desechar/desinfectar el equipo de protección cias: sí.
personal después de cada uso. b.3. Paciente con COVID-19 grave: sí.
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parcial y llora al darle el inhalador. En la exploración se

Tabla 1: Estrategias prácticas para nebulizaciones
aprecia tos, disnea, sibilancias en las bases pulmonares,
en pacientes con COVID-19 leve.
leve tiraje intercostal y subcostal.
1. Evite la administración innecesaria de medicamentos en
aerosol a pacientes con COVID-19 ¿Prescribiría nebulizaciones?
2. Use esteroides inhalados para prevenir el empeoramiento
del asma y los ataques de asma Mi sugerencia: sí.
3. Utilice pMDI o DPI para la administración de medicamen- Argumentación: I. Eficacia: la alternativa, el
tos en aerosol en lugar de nebulizadores si su paciente inhalador presurizado de dosis medida (IDMp) con
está despierto y puede realizar patrones de respiración
espaciador parece no servirle, menos cuando llora
específicos
4. Considere usar nebulizadores con boquilla o cánula nasal con ello. II. Seguridad: riesgo bajo. La familia ya
de alto flujo si el inhalador aumenta la tos o si el paciente ha estado expuesta a los aerosoles que «Clara»
tiene insuficiencia respiratoria aguda genera al toser. Además, es poco probable que lo que
5. Coloque filtros en los nebulizadores antes de administrar presenta sea COVID-19 porque ya ha presentado
medicamentos en aerosol a los pacientes. Utilice filtros cuadros semejantes recientemente, no hay claras
HEPA si es posible situaciones de posible contagio y los síntomas son
6. No use una mascarilla con nebulizadores poco sugestivos de COVID-19, tanto los de ella como
7. Prefiera usar una boquilla con nebulizadores de chorro y los de familiares. (Advertencia: pero nunca se puede
malla
descartar por completo).
8. Conecte filtros o válvulas unidireccionales a la tubuladura
de gran diámetro del nebulizador de chorro para prevenir ¿Con qué nebulizaría? Broncodilatador y
emisiones fugitivas durante la terapia de aerosol budesónida, dosis altas (de 0.5 a 1 mg cada 12 horas)
9. Agregue un filtro al otro extremo de la boquilla para eliminar por siete días.25,26
la liberación de aerosoles al medio ambiente cuando utilice ¿Daría tratamiento de mantenimiento por
un nebulizador de malla unas semanas más? Primero investigaré su índice
10. Administre nebulizaciones en habitaciones con presión predictivo del asma (IPA), qué indica en niños de
negativa cero a tres años con sibilancias frecuentes, qué tan
11. Use equipo de protección personal, incluida mascarilla N95, probable es que desarrollen asma a los cinco años.
gafas/careta, doble guante, bata o delantal si la bata no es
«Clara» tenía dermatitis atópica desde bebé y usted
resistente a los líquidos
12. Considere utilizar vigilancia a distancia (telemedicina) para investiga si tiene alergias pidiendo IgE específica en
evaluar a los pacientes infectados por coronavirus en su sangre contra ácaro, gato, perro, y los hongos Alternaria
hogar y minimizar el uso de las instalaciones sanitarias y Cladosporium: es positiva para ácaro de polvo casero
y Alternaria. Con ello tiene el IPA positivo y mayor riesgo
de desarrollar asma en un futuro y con ello seguir con
De la mano de los dos casos descritos a conti- recaídas como presenta hoy. Entonces sí sugeriría
nuación, esperamos aclarar todo este concepto un seguir en las noches con una nebulización por dos a
poco más. tres meses para reducir recaídas de sibilancias con
infecciones del tracto respiratorio alto, sobre todo en
Caso 1. «Clara» de dos y medio año nuevamente temporadas difíciles durante el año, aunque la evidencia
presenta tos que duró toda la noche, vomitó en cuatro para tal manejo aún no es sólida.26,27
ocasiones flemas hialinas y contenido gástrico. La madre
comenta que al inicio de la semana tuvo un poco de Caso 2. «Pedro» de tres años tiene rinitis y asma
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fiebre y gripa, pero desde antier inició con tos progresiva.
alérgicas por alergia a varios tipos de polen. Se hospi-
talizó hace cinco días por crisis asmática después de
Ésta ya es la tercera vez este año que se le complica una
gripa. La madre igualmente presentó una leve gripa hace una gripa. El manejo fue con corticosteroide sistémico
ocho días; ya está asintomática. Han guardado bien el por cinco días y nebulizaciones con broncodilatador.
aislamiento físico durante la pandemia, «Clara» sólo sale Fue dado de alta por mejoría.
al jugar a su patio personal de la casa con su hermano
mayor, pero sin tener contacto con otros niños. En ¿Prescribiría nebulizaciones en casa?
relación al tratamiento: siguió sus indicaciones de darle
formoterol + budesónida 80/4.5 μg dos inhalaciones cada Mi sugerencia: si no sabe cooperar bien con IDMp-
12 horas con su espaciador Vortex®. La respuesta fue espaciador, sí nebulizar corticosteroide.
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Argumentación: Eficacia: si no coopera con Comentario: en pacientes con neumonía por

IDMp-espaciador, mejor nebulizar. Seguridad: SARS-CoV-2, el corticosteroide inhalado forma parte
riesgo para familiares es bajo, a no ser que se haya de las indicaciones médicas. Como ya se explicó, se
sobreinfectado con COVID-19 en el hospital. El riesgo prefiere la administración con inhalador de dosis medi-
para «Pedro» sí es elevado si no recibe tratamiento da y espaciador cuando haya personal médico cerca
adecuado. Después de una crisis asmática se tiene que podría infectarse. Sin embargo, en un ambiente
que seguir con manejo con esteroide inhalado con aislamiento del paciente (un cuarto separado
estrictamente por mínimo 12 meses porque durante con buena ventilación en domicilio o un cuarto de
este tiempo existe mayor riesgo de recaída y nueva aislamiento en hospital), nebulizar puede ser preferible
hospitalización.3,28 Cada crisis asmática daña al porque aumenta la cantidad de medicamento que
pulmón. Ahora depende de si «Pedro» ya sabe usar se logra administrar a las vías aéreas periféricas
bien IDMp y espaciador + mascarilla. Si no coopera y además se puede combinar el esteroide con un
bien con este manejo, recomiendo dar el corticoste- broncodilatador en una misma sesión de nebulización.
roide inhalado por nebulización. ¿Con qué nebulizaría? Broncodilatador y corti-
¿Con qué nebulizaría? Corticosteroide para costeroide dosis media, por ejemplo, budesónida
nebulizar dosis media, por ejemplo, budesónida 0.250 mg, 1.5 mL tres veces al día.
500 μg. ¿Por cuánto tiempo nebulizaría? Mientras
¿Daría tratamiento de mantenimiento por permanezca con insuficiencia respiratoria. Ya que
meses? Sí, se dará en las noches por 12 meses se logre destetar del oxígeno, se puede cambiar por
o hasta que aprenda a usar el IDMp-espaciador- IDMp-espaciador por unas semanas más. En COVID-
mascarilla. 19 existe un alto grado de inflamación y daño pulmonar
Comentario: en niños pequeños (< 30 meses) incipiente si no se controla la inflamación desde el
con asma grave se ha demostrado que el manejo inicio de síntomas pulmonares con manejo tópico.
con budesónida nebulizado, 1 mg cada 12 horas por Hay que tener muy claro que en la primera semana de
12 semanas redujo la frecuencia de crisis asmáticas síntomas, cuando aún hay virus muy activo, usar corti-
de 83 a 40% y redujo el tiempo de exposición a costeroide sistémico puede propiciar la multiplicación
corticosteroide oral; este efecto persistió aún tres viral y acelerar un desenlace fatal en la experiencia
meses después de haber terminado el tratamiento.29 de la que subscribe. Los corticosteroides sistémicos
se deben reservar para los casos avanzados graves
Caso 3. «Juan» de 48 años fue diagnosticado con en la segunda semana de la evolución.30
COVID-19 hace nueve días, inició con tos al quinto
día, la cual se manejó con Symbicort 160 μg: dos CONCLUSIÓN
inhalaciones cada 12 horas. Presenta neumonía de
focos múltiples en una tomografía de ayer. Siente leve La terapia nebulizada es una alternativa para
opresión del pecho, sin disnea. Satura 82%. Usted el tratamiento de asma potencialmente fatal en
decide agregar oxigenoterapia al resto del manejo. niños menores de cinco años. Se brindan criterios
de valoración y recomendaciones de acuerdo a
En cuanto al manejo respiratorio: los sitios donde se administre la terapia nebu-
¿prescribiría nebulizaciones? lizada. Es un campo que aún requiere mayor
investigación.
Mi sugerencia: sí, procurando cuidar el riesgo de
contagio al nebulizar. www.medigraphic.org.mx
Argumentación: Eficacia: en este paciente
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