Asma: concepto, fisiopatología,

diagnóstico y clasificación
F. Álvarez Caro, M. García González
Unidad de Neumoalergia Infantil, Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón

Resumen Abstract
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en Asthma is the most frequent chronic disease
Pediatría en muchos países. Se entiende, cada vez in pediatrics in many countries. Increasingly,
más, como un síndrome, que engloba pacientes que it is understood as a syndrome, which includes
presentan síntomas recurrentes provocados por una patients who experience recurrent symptoms
obstrucción variable de la vía aérea inferior, tales caused by a variable obstruction of the lower
como: respiración ruidosa y dificultosa, opresión airway, such as noisy and difficult breathing,
torácica y tos, que varían en el tiempo y en intensidad; chest tightness and cough, which vary in time and
si bien, la causa de la misma puede diferir entre intensity, although its cause may differ among
pacientes, existiendo, por tanto, distintos tipos patients, therefore there would be different
de asma. Fisiopatológicamente, se trata de una types of asthma. Pathophysiologically, it is an
inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya chronic inflammatory airways disease conditioned
patogenia intervienen diversas células y mediadores partially by genetic factors, involving different
de la inflamación, condicionada en parte por factores types of cells and mediators of inflammation.
genéticos. El diagnóstico es eminentemente clínico. The diagnosis is eminently clinical. A history
Una historia de síntomas crónicos o intermitentes of suggestive intermittent or chronic symptoms
sugestivos, junto con exploración física compatible along with compatible physical examination
sugiere su presencia. La confirmación se basa suggests their presence. Confirmation is based
en la demostración de obstrucción reversible, on demonstration of reversible obstruction,
hiperreactividad bronquial o variabilidad de función bronchial hyperresponsiveness, or variability in
pulmonar. La clasificación de la gravedad es lung function. Severity classification is essential
fundamental para establecer un tratamiento apropiado. to establish appropriate treatment. This will be
Esta se realizará con el paciente libre de tratamiento, done with the patient free of treatment, otherwise
en caso contrario, se puede estimar en función del it can be estimated based on the minimum
escalón terapéutico de base mínimo necesario para maintenance therapeutic step necessary to obtain
mantener un buen control. Para determinar este último, good control. To asses control, there are several
existen diversos cuestionarios sencillos aplicables en la simple questionnaires applicable in routine clinical
práctica clínica habitual. practice.

Palabras clave: Asma; Pediatría; Sibilancias. Key words: Asthma, Pediatrics; Wheezing.

Concepto

El asma es una enfermedad inflamatoria

crónica de las vías respiratorias en cuya
L a tendencia actual es usar términos
“paraguas” para definir enferme-
dades con manifestaciones clíni-
cas comunes, originadas por etiologías
diferentes y con sustratos fisiopatoló-
causa de la misma puede diferir entre
ellos, existiendo, por tanto, “distintos
tipos de asma”, lo que la convierte en la
enfermedad crónica pediátrica de vías
respiratorias inferiores más común(1,2).
patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicio- gicos probablemente distintos. Así, el Fisiopatológicamente, se basa en una
nada en parte por factores genéticos y que asma se entiende cada vez más como inf lamación crónica de la vía aérea,
cursa con episodios recurrentes de hipe- un síndrome, que engloba pacientes con en cuya patogenia intervienen diversas
rrespuesta bronquial y una obstrucción síntomas recurrentes provocados por células y mediadores de la inflamación,
variable al flujo aéreo, total o parcialmente una obstrucción variable de la vía aérea condicionada por factores genéticos y
reversible, ya sea por la acción medicamen- inferior, como: respiración dificultosa, que cursa con episodios recurrentes de
tosa o espontáneamente. opresión torácica y tos, que varían en hiperrespuesta bronquial y obstrucción
el tiempo y en intensidad. Si bien, la variable al flujo aéreo, total o parcial-

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mente reversible por la acción medica- más efectivo para un determinado feno- Los fenotipos epidemiológicos están
mentosa o espontáneamente(1). tipo(4). Epidemiológicamente, según el limitados por su carácter retrospectivo,
Las dificultades en su definición se Tucson Children´s Respiratory Study por lo que la European Respiratory
incrementan en los más pequeños, puesto (TCRS), existirían 4 fenotipos: Society (ERS) clasifica los niños sin-
que es en ellos donde el asma presenta 1. No sibilantes (51%). tomáticamente en(7):
unas particularidades que condicionan: 2. Sibilantes precoces transitorios (20%): • Sibilancias episódicas virales: presen-
diagnóstico, gravedad, grado de control, presentan sibilancias antes de los 3 tan sibilancias habitualmente asocia-
evolución y tratamiento. De hecho, en años de vida, dejando de presentar das a infecciones respiratorias (IR),
lactantes y preescolares, se recurría al III sintomatología en torno a los 6 años. con ausencia de sintomatología entre
Consenso Internacional Pediátrico, que 3. Sibilantes persistentes (14%): presen- episodios.
define el asma como: “sibilancias recu- tan sibilancias antes de los 3 años de • Sibilancias por múltiples estímulos:
rrentes y/o tos persistente en una situa- vida y persisten a los 6 años. con síntomas tanto en crisis como
ción en la que el asma es probable y se 4. Sibilantes de inicio tardío (15%): intercrisis. Los desencadenantes
han descartado otras enfermedades más comienzan con sibilancias entre los incluyen: virus, alérgenos, ejercicio
frecuentes”(3). Esta tendencia se ve refren- 3 y 6 años. o irritantes, entre otros.
dada por las últimas guías de consenso que
expresan que el diagnóstico a esta edad Tanto los sibilantes persistentes Diversos índices predictivos tratan
es probabilístico, probabilidad que se ve como los de inicio tardío son los que de identificar los niños que continuarán
aumentada si coexiste atopia(1). En este presentan un mayor riesgo de presentar presentando sibilancias en etapas pos-
sentido no se debiera eludir el término síntomas de asma en la adolescencia y teriores. Se basan en la determinación
de asma cuando hay más de 3 episodios al edad adulta(5). Estudios prospectivos de factores de riesgo fácilmente ini-
año, o episodios graves, de tos, sibilancias posteriores han redefinido los niños dentificables en la anamnesis o explo-
y dificultad respiratoria, con buena res- sibilantes en(6): ración física. El pionero fue el Índice
puesta al tratamiento de mantenimiento • Sibilantes transitorios del lactante: Predictivo de Asma (IPA), aplicable a
con corticoides inhalados y si se produce presentan síntomas en el primer aquellos niños que hubieran presentado
un empeoramiento tras su retirada(1). año de vida que se resuelven en la sibilancias en, al menos, una ocasión(8).
edad preescolar. Se asocia a: menor Fue modificado posteriormente, inclu-
Fenotipos función pulmonar (FP), vías aéreas yendo la presencia de sensibilizaciones/
intrapulmonares más estrechas, alergias a neumo o trofoalergenos. La
Los niños con sibilancias recurrentes se exposición pasiva a tabaco durante tabla I recoge su última versión(9). Se
pueden fenotipar epidemiológicamente el embarazo, hermanos mayores y considera positivo, al menos, 1 criterio
o desde un punto de vista sintomático. asistencia a guardería. mayor o 2 menores.
A pesar de estos fenotipos, carecemos de • Sibilantes persistentes no atópicos: Por tanto, niños <3 años con sibi-
certezas que indiquen una relación conclu- empiezan con sintomatología en los lancias recurrentes e IPA+ tendrán una
yente entre factores de riesgo y el ulterior primeros años de vida, resolvién- elevada probabilidad de padecer asma
desarrollo de asma en la edad adulta. dose en la media infancia. Se asocia atópico (aumenta 4-10 veces el riesgo
a ausencia de sensibilización alergé- de desarrollar asma a los 6-13 años),
Los fenotipos se han definido para nica y de hiperreactividad bronquial mientras que no la tendrán el 95% de los
identificar las características y facto- (HRB) con metacolina. que tienen IPA-. Así, la sensibilización
res de riesgo asociados a los niños con • Sibilantes persistentes atópicos/Ig-E a alérgenos ambientales o alimentarios,
sibilancias recurrentes, sin embargo la asociados: pueden empezar en los tanto más cuanto mayor sea su número,
relación entre los factores de riesgo y primeros años de vida, incremen- es un indicador de riesgo de desarrollo
el posterior desarrollo de asma no es tando su prevalencia con la edad. de asma alérgico(9).
concluyente. Tampoco existe evidencia Asocian: historia personal y fami-
que la presentación fenotípica sea estable liar de atopia, HRB con metacolina Prevalencia y factores
en el tiempo o que un tratamiento sea y crecimiento pobre de la FP.
de riesgo
El asma es una de las enfermedades cróni-
Tabla I. Índice Predictivo de Asma (IPA) modificado
cas más prevalentes en Pediatría. Diversos
Criterios mayores Criterios menores factores de riesgo se han asociado a su
desarrollo, siendo: la atopia, la función pul-
Diagnóstico médico de asma en alguno Sibilancias no relacionadas con catarros
monar disminuida y las infecciones respira-
de los padres
torias, los más comúnmente relacionados.
Diagnóstico médico de eccema atópico Eosinofilia en sangre periférica > 4%
Sensibilización a algún alérgeno Presencia de rinitis alérgica
El asma es un problema sanitario
diagnosticada por un médico mundial, siendo una de las enfermeda-
(a los 2-3 años) des crónicas pediátricas más frecuentes,
Alergia a leche, huevo o frutos secos
si no la más, en muchos países(5). Existe
variación geográfica con tasas más altas

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 Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

en países desarrollados. Experimentó un citarios, de eosinófilos y basófilos, sen- El asma es una enfermedad que
incremento notable en la década de los sibilizando al paciente. En una expo- resulta de la interacción de factores
80-90 y, en menor medida, en los años sición ulterior, el alérgeno se uniría a genéticos y ambientales. Hay que dife-
2000, para posteriormente estabilizarse. la IgE presente en las células efectoras, renciar entre factores causantes de su
En España, se han publicado estudios liberando distintos mediadores (his- desarrollo, mayoritariamente intrínse-
que tratan de establecer su prevalencia, tamina, prostaglandinas, leucotrienos, cos, y los desencadenantes de los sín-
pero la falta de protocolos estandariza- etc.), que contribuirían a la inflamación tomas, mayoritariamente extrínsecos.
dos y la dificultad para su definición y sintomatología. La fase inflamatoria Dentro de los dependientes del indivi-
impiden su comparación (2). Global- tardía consistiría en el reclutamiento duo destacan:
mente, se sitúa en torno al 10%(10). en zonas de exposición alergénica de • Factores genéticos y epigenéticos:
Factores genéticos, exposiciones peri- células inflamatorias (eosinófilos, basó- estudios demuestran una herencia
natales, factores ambientales e intrínsecos filos, LTh, entre otras). En lactantes poligénica con heredabilidad del
del paciente contribuyen a su desarrollo. con sibilancias virales, la inflamación 25-80% (15). La historia de atopia
Uno de los más estudiados es la atopia, sería mayoritariamente neutrofílica(2). es un factor predisponente, incre-
siendo esta un factor predisponente 2. Desarrollo pulmonar inadecuado: una mentando 10-20 veces el riesgo de
de persistencia de los síntomas(11). La maduración pulmonar inadecuada en asma(2). Unos genes inf luirían en
“marcha atópica” se refiere al niño que época fetal, o una reestructuración o su desarrollo, mientras que otros lo
empieza presentando sintomatología de remodelado secundario a IR víricas harían en su gravedad o respuesta
dermatitis atópica y progresa posterior- graves, pudieran ser la causa de sibi- terapéutica. La epigenética es un
mente al desarrollo de: alergia alimen- lancias recurrentes no atópicas. mecanismo por el que el ambiente
taria, rinoconjuntivitis alérgica y asma. interacciona con el genoma para cau-
La FP reducida es otro factor de Sea cual fuere la predisposición y sar cambios en la expresión genética.
riesgo, estando más alterada en niños mecanismo implicado, se traduciría en Existen datos que sugieren el papel
con sibilancias persistentes(5), pero la un estrechamiento de las vías aéreas a de la misma en la patogénesis del
edad a la que se demuestra su reducción través de distintos procesos(14): asma: en primer lugar, la concor-
varía entre estudios(5,12). Finalmente, • Constricción del músculo liso bron- dancia entre gemelos monocigotos es
diversos patógenos respiratorios se han quial. solo del 50%(16); en segundo lugar, las
relacionado con riesgo de sibilancias • Engrosamiento inf lamatorio de la interacciones genético-ambientales,
recurrentes y asma(13). mucosa bronquial. Se puede producir como la observada entre tabaquismo
un remodelamiento bronquial donde materno en el embarazo y el anta-
Fisiopatogenia destaca el papel de los fibroblastos. gonista del receptor de IL-1 con
• Hipersecreción de células mucosas y riesgo incrementado de asma en el
El asma es un síndrome multifactorial en descamación del epitelio bronquial. descendiente(17); y en tercer lugar, la
cuya fisiopatología intervienen tanto meca-
distinta prevalencia entre sexos(18).
nismos inmunológicos, mayoritariamente Una característica definitoria del
Por tanto: infecciones, dieta, tabaco
IgE mediados, como no inmunológicos. La asma es la HRB, entendida como una
o contaminantes, pueden inducir
hiperreactividad bronquial es una caracte- respuesta broncoconstrictora exagerada
cambios epigenéticos y aumentar el
rística definitoria. frente a estímulos: físicos, químicos o
riesgo de asma. La genética también
ambientales. Si bien, no es específica de
Existirían dos vías por la que los fac- se ha asociado a distinta respuesta
asma, los asmáticos presentan una HRB
tores predisponentes podrían facilitar terapéutica; así, variantes en el gen
a dosis más bajas de estímulos que son
la aparición de sibilancias recurrentes del receptor B2-adrenérgico, como la
inocuos en niños sanos. Es fundamental
y asma(14): homocigosis Arg16Arg, se pudieran
la contracción excesiva de la muscula-
1. Inmunológica: relacionada mayorita- asociar a menores pico-flujo durante
tura lisa, si bien, su mecanismo exacto
riamente con una alteración del equili- el tratamiento con salbutamol, frente
es incierto. Pudieran influir alteracio-
brio entre linfocitos Th1 (LTh1) y Th2 a los homocigotos Gly16Gly(19). Otros
nes en la masa muscular o función de la
(LTh2). Este disbalance ocasionaría genes condicionarían la respuesta a
misma, una sensibilidad aumentada de
una respuesta inadecuada a infecciones corticoides o antileucotrienos(20).
determinadas vías neurales o un estre-
virales los primeros años de vida. Es un • Obesidad: existe mayor prevalencia
chamiento de la vía aérea, entre otras.
mecanismo fundamental en el asma en obesos (dependiente del índice
alérgico, traduciéndose en una infla- Etiopatogenia de masa corporal) (21). Hormonas
mación de la vía aérea mediada por la como la leptina, pudieran favorecer
IgE. La fase inflamatoria precoz con- El asma es una enfermedad poligénica el riesgo de asma.
sistiría en que las células presentadoras multifactorial, en la que los genes no solo • Sexo: el asma pediátrico es predo-
de antígeno presentarían el mismo a influyen en su desarrollo, sino también minantemente masculina, siendo
los LTh2, que en su proceso de activa- influyen y condicionan la respuesta tera- máxima la diferencia en torno a la
ción secretarían diversas interleucinas péutica. Factores exógenos como: alér- pubertad. Después, a partir de los 20
(IL-4, IL-5 e IL-13). Activarían los genos, infecciones o irritantes influyen años, se iguala hasta la década de los
linfocitos B que secretarían IgE espe- tanto en las exacerbaciones como en su 40 para, posteriormente, ser predo-
cífica que se uniría a receptores masto- desarrollo. minantemente femenina(22).

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• FP neonatal: existe correlación • Exposición al tabaco. Uno de los preescolares es especialmente complejo
entre FP al nacimiento y asma a los principales factores de riesgo y qui- establecer un diagnóstico concluyente.
10 años(12). zás el más evitable(10). Su exposición Por ello, se tendía a evitar la palabra
postnatal, y muy especialmente pre- asma; si bien, hoy por hoy, se reco-
Dentro de los factores desencadenan- natal, se asocia a peor FP y mayor mienda utilizar este término como una
tes ambientales destacan: incidencia de síntomas asmáticos. etiqueta descriptiva de una constelación
• Exposición alergénica. Los alérgenos • Contaminación ambiental. Su expo- de signos y síntomas, haciendo menos
son conocidos como causa de exacer- sición en las primeras etapas de la controvertido el diagnóstico(32).
bación, pero su papel en el desarrollo vida, incrementa el riesgo de asma. El diagnóstico clínico se basa en el
del asma es incierto. Existe un con- Es especialmente relevante la aso- reconocimiento de los síntomas pro-
senso emergente de que alérgenos de ciación con los niveles de dióxido de pios (tos, sibilancias, disnea u opresión
interior tienen un papel en el desa- nitrógeno. Las sustancias contami- torácica) en ausencia de diagnóstico
rrollo de asma, si bien, establecer una nantes están suspendidas en el aire alternativo(2). La tos aislada no es sufi-
relación causal es complejo(23). Estu- de ciudades, especialmente en zonas ciente para establecer el diagnóstico.
dios demuestran un nivel mínimo de próximas a carreteras, existiendo La anamnesis debe indagar sobre ante-
alérgeno necesario para el desarrollo relación entre vivir en dichas zonas cedentes personales y familiares, pres-
de asma sin existir dosis-respuesta y riesgo de asma(29). tando especial atención a los neonatales
a partir de dicho nivel(24). La expo- • Clima. Condiciones climáticas pue- y de atopia. Es importante valorar el
sición en etapas precoces a anima- den afectar a niveles de alérgenos. El entorno, para identificar factores des-
les domésticos (perro y gato), se ha calentamiento global influiría en las encadenantes alérgicos y no alérgicos,
mostrado como factor protector(23). estaciones polínicas y en el incre- y la respuesta al tratamiento. La edad y
Al igual que la exposición a anima- mento de exacerbaciones por conta- forma de inicio son útiles para delimitar
les de granja y vivienda rural, que se minación o IR. el diagnóstico diferencial que se recoge
correlacionan negativamente con el • Dieta. La lactancia materna parece en la tabla II.
desarrollo de asma. Si es debido a una asociarse a menor incidencia de En la exploración física conviene
mayor exposición alergénica o a un sibilancias en los primeros 2 años comprobar: aspecto general, morfolo-
incremento de la exposición a agentes de vida. Su papel protector en eta- gía torácica, valores somatométricos,
microbianos, es objeto de debate. pas ulteriores es controvertido. La valorar el estado de la piel en busca de
• IR. Si bien, son claras desencadenan- suplementación con vitamina D datos de atopia, rasgos faciales, así como
tes de exacerbaciones, su papel cau- (400 UI/día) en lactantes prema- valorar vía aérea superior e inferior.
sante, favorecedor o protector de asma turos ha demostrado disminuir las En niños no colaboradores (<5-6
es incierto. Posiblemente, dependa: del sibilancias durante el primer año de años), es infrecuente necesitar prue-
tipo de infección, del número, de la vida(30). Asimismo, su suplementa- bas complementarias; mientras que en
susceptibilidad genética y de factores ción materna durante la gestación colaboradores, la valoración de la FP es
como: edad, atopia y microbioma. Las pudiera reducir el riesgo de asma. deseable. Destaca la espirometría for-
infecciones en lactantes por el virus • Exposición a fármacos. Si bien, el zada, realizable por la mayoría de niños
respiratorio sincitial (VRS) y rinovi- uso de paracetamol se relacionó con >6 años. Es útil para el diagnóstico, pero
rus predicen asma futura. Existe evi- mayor riesgo de asma, dado que especialmente para el seguimiento, al
dencia epidemiológica de la relación pudiera reducir los niveles pulmona- tener menor rentabilidad diagnóstica
entre bronquiolitis VSR+ y sibilancias res de glutatión, la evidencia actual que en adultos, dado que el volumen
recurrentes, siendo mayor si tiene his- concluye que su consumo no incre- espirado forzado en el primer segundo
toria familiar atópica(25). Asimismo, menta el riesgo. Asimismo, no se ha (FEV1) suele ser normal incluso en
se han relacionado infecciones por demostrado que el ibuprofeno o anti- formas graves; por tanto, una espiro-
M. pneumoniae y riesgo de asma(26). bióticos lo favorezcan igualmente(31). metría normal no excluye el diagnós-
Opuestamente, algunas infecciones tico (10). Los parámetros a considerar
pueden ser protectoras del desarrollo Diagnóstico de asma son el FEV1, la capacidad vital forzada
de asma. Las enfermedades alérgicas (FVC) y la relación FEV1/FVC. Esta
estarían relacionadas con el tamaño El diagnóstico es eminentemente clínico. última se correlaciona mejor con la
familiar, disminuyendo su incidencia Una historia de síntomas crónicos o inter- gravedad, considerándose obstrucción
con el número de hermanos(27). Así, mitentes sugestivos, junto con exploración si es <80‑85%(1), o incluso si se sitúa por
en familias numerosas, pudiera existir física compatible sugiere su presencia. La <90%(4). En relación al resto de valores,
menor riesgo, llevando a suponer que confirmación se basa, si es posible, en la se consideran normales FEV1 y FVC
niños con hermanos mayores y mayor demostración de obstrucción reversible, ≥80%. Con respecto a los mesoflujos,
riesgo de infecciones, tienen menos hiperreactividad bronquial o variabilidad valores <65% pudieran correlacionarse
probabilidad de padecer asma. Así, la de función pulmonar y exclusión de otros con obstrucción reversible en niños con
“hipótesis higiénica” propone que las diagnósticos. FEV1 normal(33). Finalmente, el flujo
infecciones en la infancia temprana máximo en la espiración forzada es
pueden proteger del desarrollo de El diagnóstico depende del concepto dependiente del esfuerzo y una varia-
asma(28). que se tenga del asma. En lactantes y bilidad ≥20% es sugerente de asma.

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Tabla II. Diagnóstico diferencial del asma (modificado de17)

Datos comunes Datos diferenciales

Displasia La recuperación progresiva durante la infancia Origen neonatal, habitualmente prematuros.

broncopulmonar suele acompañarse de episodios de sibilancias Necesidad persistente de oxígeno suplementario
recurrentes que tienden a resolverse con la edad a los 28 días de vida o 36 semanas de edad
posconcepcional

Anomalías congénitas Síntomas intermitentes que se acentúan Habitualmente, desde el nacimiento.

de la vía aérea superior con los esfuerzos Estridor

Anomalías congénitas Sibilancias y disnea Radiologías sugerentes.

de la vía aérea inferior, Estridor posible
esofágicas o vasculares

Bronquiolitis Puede ser indistinguible de una crisis de asma Primer episodio disneizante.
del lactante por la presencia de sibilancias Asociado siempre a proceso infeccioso.
Escasa respuesta a broncodilatadores

Reflujo gastroesofágico Las aspiraciones repetidas pueden provocar Puede coexistir con el asma.
y alteraciones bronquitis de repetición y obstrucción refleja Puede asociar atragantamiento o pirósis
deglutorias de la vía aérea

Fibrosis quística Asocia sibilancias (aspergilosis broncopulmonar Suele asociar malnutrición, síntomas digestivos
alérgica) y ruidos respiratorios. Puede elevar IgE e infecciones broncopulmonares recidivantes

Insuficiencia cardiaca En lactantes puede manifestarse inicialmente Suele asociar cardiomegalia

con síntomas respiratorios, incluyendo sibilancias

Aspiración de cuerpo Pueden aparecer síntomas respiratorios, como Radiografía en inspiración y espiración, y una
extraño sibilancias o hipofonesis broncoscopia para diagnóstico y tratamiento

Discinesia ciliar Secreciones respiratorias y ruidos auscultatorios Infecciones sinusales y pulmonares.

primaria Bronquiectasias. Posible situs inverso

Bronquiolitis obliterante Patrón obstructivo espirométrico No reversible con broncodilatador.

Atrapamiento aéreo en pruebas de imagen

Disfunción de cuerdas Simula asma, especialmente en adolescentes, Inicio y final brusco. Disnea especialmente
vocales particularmente niñas. Aislada o asociada a asma inspiratoria, con posible estridor asociado

Infecciones recurrentes Pueden provocar disnea y respiración ruidosa Ausencia de sibilancias

de vía aérea superior

En el 2007, se comenzó a ampliar la deraciones técnicas espirométricas se bronquial para demostrar HRB ines-
edad de realización de esta maniobra a recogen en la tabla III. pecífica. Se pueden utilizar estímulos,
niños entre 2-6 años, prestando espe- La prueba de broncodilatación como ejercicio o agentes, tanto directos
cial hincapié al FEV0,5. Es un paráme- (PBD) estudia la reversibilidad de la (metacolina o histamina) como indi-
tro útil y fiable, incluso clínicamente obstrucción al f lujo aéreo. Consiste rectos (adenosina monofosfato, mani-
más relevante que el FEV1(34), dado en una espirometría basal con poste- tol o solución salina hipertónica). Se
que los niños más pequeños tienen rior repetición tras administración de considera positiva una caída del FEV1
una vía aérea proporcionalmente más broncodilatador (habitualmente, cuatro respecto al basal ≥10%(34). El test de
larga en relación al volumen pulmo- dosis de 100 μg de salbutamol separa- esfuerzo es fácil de realizar y reproduci-
nar, pudiendo realizar una espiración das por 30 segundos). Tiene utilidad ble, con alta especificidad, siendo el de
completa en menos de un segundo. Si para el diagnóstico y debe realizarse elección en niños(35). La interpretación
bien, tradicionalmente la valoración rutinariamente, incluso con valores debe hacerse junto a la clínica, puesto
de la espirometría se realiza en base basales normales. La mayoría de niños que la HRB no es exclusiva de asma.
al porcentaje de normalidad respecto tiene un asma intermitente o leve, por Dado el carácter inf lamatorio del
a valores de referencia, existen ecua- lo que en muchos es negativa, sin que asma, es útil observar el grado y el tipo
ciones de regresión para cada edad, ello excluya el diagnóstico. Se considera de inf lamación. Existen técnicas no
que valoran los resultados en relación positiva un aumento del FEV1 ≥12 % invasivas que determinan la fracción
al límite inferior de normalidad y respecto al valor basal o >9% respecto exhalada de óxido nítrico (FeNO). Es
Z-scores (10). En <2-3 años se utiliza, al valor teórico. un marcador de inflamación eosinofí-
como alternativa a la espirometría, la Si aun así el diagnóstico es incierto, lica, fácilmente reproducible y reduci-
oscilometría de impulsos. Las consi- pueden ser útiles pruebas de provocación ble por corticoides inhalados, lo que

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le confiere utilidad, tanto diagnóstica genos de forma rápida y sencilla, y tiene diagnóstico in vitro mediante el estu-
como para monitorizar y ajustar el tra- excelente perfil de seguridad (reacciones dio de alérgenos moleculares que dife-
tamiento(36). Se han propuesto puntos sistémicas <1/2.000.000 de pruebas), rencian la sensibilización secundaria a
de corte que permitirían distinguir el siendo la prueba de elección inicial(10). reactividad cruzada frente a la primaria,
paciente con asma; si bien, su norma- Se testarán, además del control nega- más posiblemente responsable de la
lidad no excluye el diagnóstico. Se han tivo (suero salino fisiológico o gliceral- clínica(10). Es vital tener presente que
establecido niveles de normalidad <35 dehido) y positivo (histamina 10 mg/dl), los resultados del estudio, tanto in vivo
ppb para <12 años y <50 ppb para >12 los neumoalérgenos más frecuentes de la como in vitro, no confirman el diagnós-
años(1). Su determinación se afecta por zona geográfica y los alérgenos sospe- tico de alergia, sino solo la sensibiliza-
múltiples factores (dieta, maniobras chosos. La técnica debe incluir personal ción a determinados alérgenos. El diag-
espirométricas o ejercicio físico previo, entrenado en su realización e interpreta- nóstico se establecerá por la positividad
corticoides inhalados, tabaco y etnia, ción, y los extractos utilizados deben ser en el estudio junto con la relevancia clí-
entre otros)(36); por tanto, aunque el estandarizados. Se realiza en la superfi- nica a dicho alérgeno, bien por el efecto
FeNO puede ser útil para el diagnóstico cie volar del antebrazo, puncionando la observado tras la exposición natural o
en algunos casos, es fundamental uti- piel con una lanceta a través de la gota por prueba de exposición controlada.
lizarlo en consonancia con otras herra- del extracto sin producir sangrado. Se La realización de otras pruebas
mientas para optimizar el tratamiento, usará una lanceta distinta para cada estará dirigida a facilitar el diagnóstico
especialmente en los casos complejos. extracto. Se valora midiendo la pápula diferencial y dependerá de cada caso,
Otros métodos para valorar la inflama- generada, considerándose positivo si pudiendo estar indicadas las siguientes:
ción de la vía aérea son la inducción de >3 mm. Su positividad no se correla- • Estudio inmunitario: hemograma,
esputo o el lavado broncoalveolar. ciona necesariamente con la gravedad. inmunoglobulinas y subclases.
Dada la relación entre asma y alergia, El resultado puede inf luenciarse por Pudiera realizarse un estudio más
es importante realizar un estudio aler- corticoides tópicos y antihistamínicos extenso con subpoblaciones linfoci-
gológico, si bien, debe tenerse presente orales. En el caso de los antihistami- tarias y función del complemento.
que no es una relación inequívoca. Debe nicos orales de 2ª generación, deben • Test del sudor: para descartar f ibrosis
realizarse a todo paciente con sospecha suspenderse 7-10 días antes. quística.
o diagnóstico de asma, independien- Como alternativa o complemento • Radiografía de tórax: especialmente
temente de su edad, si existen indicios se puede determinar la IgE específica, indicada si se aprecian síntomas atí-
de que un alérgeno pueda influir en el siendo un método cuantitativo, más caro picos.
desarrollo o control del asma. Puede y lento. Para Atención Primaria (AP)
realizarse mediante técnicas in vivo se ha diseñado el InmunoCap Rapid, Clasificación del asma
(prick test) o in vitro (IgE específica). que determina IgE específica frente a
El prick test tiene alta sensibilidad y 10 alérgenos, ambientales y alimentarios, La clasificación de la gravedad del asma es
valor predictivo negativo, es fácil de de forma cualitativa y semicuantitativa. vital para establecer un tratamiento apro-
realizar, permite estudiar múltiples alér- Recientemente, se ha perfeccionado el piado. Esta se realizará idealmente con
el paciente libre de tratamiento, en caso
contrario, se puede estimar la gravedad
Tabla III. Consideraciones técnicas en la realización de una espirometría(2) en función del escalón de tratamiento de
Condiciones previas: base mínimo necesario para mantener al
- Edad >5-6 años paciente bien controlado.
- Retirada de B2-agonistas de acción corta y larga, 6 y 12 horas antes,
respectivamente Establecido el diagnóstico, es conve-
- Pesar y tallar al paciente niente clasificar la gravedad para poder
Técnica de ejecución:
iniciar el tratamiento apropiado. Una
- Explicar el procedimiento y hacer demostración
- Mantener: posición sentada, cabeza y tronco recto y erguido, piernas sin cruzar
clasificación incorrecta puede implicar
- Uso de pinzas nasales opcional una prescripción inapropiada o insufi-
- Uso de boquilla pediátrica, no deformable y desechable ciente. La tabla IV refleja la clasifica-
- Realizar varias respiraciones normales a volumen corriente ción clásica del asma según gravedad.
- Hacer una inspiración máxima mantenida durante 2-3 segundos, seguida de una Esta clasificación valora frecuencia de
espiración lo más rápida y fuerte posible, prolongándola hasta alcanzar vaciado síntomas y FP. El carácter de moderado
pulmonar completo o grave viene determinado por la fre-
Selección de maniobras: cuencia e intensidad de los síntomas,
- Aceptabilidad: maniobra de inicio, trazado y finalización satisfactorios siendo el asma persistente, al menos,
- Duración adecuada (al menos, 3 segundos) de carácter moderado. Si no es posible
- Libre de artefactos estudiar la FP, se clasificará de acuerdo
- Esfuerzo suficiente exclusivamente a los síntomas. Es
- Reproducibilidad: 2 mejores valores de FVC (capacidad vital forzada) y importante tener presente que para cla-
FEV1 (volumen espirado forzado en el primer segundo), con <5% o 100 ml sificar la gravedad el paciente debe estar
de diferencia
sin tratamiento, hecho poco habitual.

PEDIATRÍA INTEGRAL 61
 Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

Tabla IV. Clasificación de la gravedad del asma

Episódica ocasional Episódica frecuente Persistente moderada Persistente grave

Episodios De pocas horas o días <1/5-6 semanas. >1/4-5 semanas Frecuentes

de duración, <1/10-12 Máximo 6-8
semanas. Máximo 4-5 crisis/año
crisis anuales

Síntomas intercrisis Asintomático, con buena Asintomático Leves Frecuentes

tolerancia al ejercicio

Sibilancias – Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos

intensos moderados mínimos

Síntomas nocturnos – – ≤2 noches/semana >2 noches/semana

SABA – – ≤3 días/semana 3 días/semana

- FEV1 >80% >80% >70-<80% <70%

- Variabilidad PEF <20% <20% >20-<30% >30%

FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: B2 agonista de acción corta.

En caso contrario, se puede estimar en facilitar evaluar el control actual, se han ción ≥8(37). El cuestionario CAN se
función del escalón terapéutico mínimo diseñado diversos cuestionarios. Desta- recoge en la tabla VI.
necesario para mantener buen control. can el cuestionario CAN (Control de • Cuestionario c-ACT: con versiones
Así, el niño que requiera un escalón Asma en Niños) y el Childhood Asthma para ≥12 años (lo rellena el propio
5-6 tendrá asma grave, el que precise Control Test (c-ACT), ambos validados paciente) y para 4-11 años (4 pre-
un escalón 3-4 asma moderado, y el en castellano. guntas para el niño y 3 para padres).
que requiera un escalón 1-2 asma leve • Cuestionario CAN: con versiones También evalúa las 4 últimas sema-
(Tabla V)(1). El asma es variable en el para niños de 9-14 años y padres de nas. La puntuación máxima son 25
tiempo lo que dificulta su clasificación. niños de 2-8 años. Evalúa las últimas puntos y se considera buen control si
Así, los niños pequeños tienen habitual- 4 semanas y se puntúa entre 0 y 36. ≥20(38). El c-ACT para niños de 4-11
mente asma solo con infecciones virales, Se considera mal control una puntua- años se recoge en la figura 1.
pudiendo tener asma moderada/grave en
invierno y estar asintomáticos en prima-
vera y verano. Tabla V. Tratamiento escalonado del asma

Tratamiento Tratamiento de mantenimiento

Control del asma escalonado M
E
>3-4 años <3-4 años
Incluye el control sintomático actual y D
el del riesgo futuro. Para determinar el 1 Sin medicación de control I
primero, existen distintos cuestionarios, C
mientras que para el segundo, hay que 2 GCI dosis bajas o ARLT GCI dosis bajas o ARLT A
C
valorar no solo los efectos secundarios
3 GCI dosis medias o GCI dosis medias o I
del tratamiento, sino también los factores Ó
GCI dosis baja + LABA o GCI dosis bajas + ARLT
condicionantes de posibles limitaciones GCI dosis baja +ARLT N
funcionales respiratorias futuras.
4 GCI dosis medias + LABA o GCI dosis medias + ARLT D
GCI dosis medias + ARLT E
El control viene definido por el grado
en que las manifestaciones se reducen o 5 GCI dosis altas + LABA. GCI dosis altas + ARLT. R
eliminan con el tratamiento. Su valo- Si no control añadir: ARLT, Si no control considerar E
ración es útil para la modificación del tiotropio, teofilina añadir: LABA**, S
tratamiento e incluye dos componentes, macrólidos, tiotropio** C
6 GCI dosis altas + o GCO A
el control actual y el riesgo futuro(4). Los LABA + omalizumab* T
criterios que definen el grado de control o mepolizumab*. E
varían entre guías, pero se suele clasi- Alternativa GCO
ficar en asma bien o mal controlada(4).
Su evaluación puede ser difícil, espe- GCI: corticoide inhalado; ARLT: antagonista receptores de leucotrienos;
cialmente en niños pequeños. La mejor LABA: B2 agonista de acción larga; GCO: corticoide oral.
*A partir de 6 años. **Fuera de indicación.
herramienta es la visita médica, y para

62 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

Prueba de control del asma de la infancia para niños/as de 4 a 11 años

Conozca el puntaje
Esta prueba le dará un puntaje que puede ayudar a su médico a evaluar si el tratamiento para el asma de su niño/a está funcionando o si puede
ser el momento adecuado para cambiarlo.

Cómo contestar la prueba de control del asma de la infancia

Paso 1 Deje que su niño/a conteste las primeras cuatro preguntas (de la 1 a la 4). Si su niño/a necesita ayuda para leer o entender alguna pregunta,
usted puede ayudar pero deje que él/ella sea quien elija la respuesta. Conteste usted las tres preguntas restantes (de la 5 a la 7) y no permita
que las respuestas de su niño/a afecten sus respuestas. No hay respuestas correctas o incorrectas.
Paso 2 Escriba el número de cada respuesta en el cuadrito de puntaje que se encuentra
a la derecha de cada pregunta. Si el puntaje de su niño/a es 19
o menos, puede ser una señal de
Paso 3 Sume cada uno de los puntajes de los cuadritos para obtener el total.
Paso 4 Enseñe la prueba a su médico para hablar sobre el puntaje total de su niño/a.
19 que el asma de su niño/a no está tan
bien controlada como podría estar.
o menos Sin importar el resultado, lleve esta
prueba a su médico para hablar
sobre los resultados de su niño/a.
Deje que su niño/a conteste estas preguntas.
1. ¿Cómo está tu asma hoy? PUNTAJE

   
Muy mala Mala Buena Muy buena
2. ¿Qué tan problemática es tu asma cuando corres, haces ejercicio o practicas algún deporte?

   
Es un problema grande, no puedo hacer Es un problema y no me siento Es un problema pequeño pero No es un problema
lo que quiero hacer bien está bien
3. ¿Tienes tos debido a tu asma?

   
Sí, siempre Sí, la mayoría del tiempo Sí, algo del tiempo No, nunca
4. ¿Te despiertas durante la noche debido a tu asma?

   
Sí, siempre Sí, la mayoría del tiempo Sí, algo del tiempo No, nunca

Por favor conteste usted las siguientes preguntas.

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a síntomas de asma durante el día?
     
Nunca De 1 a 3 días De 4 a 10 días De 11 a 18 días De 19 a 24 días Todos los días
6. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su niño/a respiración sibilante (un silbido en el pecho) durante el día debido al asma?
     
Nunca De 1 a 3 días De 4 a 10 días De 11 a 18 días De 19 a 24 días Todos los días
7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su niño/a durante la noche debido al asma?
     
Nunca De 1 a 3 días De 4 a 10 días De 11 a 18 días De 19 a 24 días Todos los días
TOTAL

Por favor dé vuelta a la página para saber lo que quiere decir el puntaje total de su niño/a. ____________________

Figura 1. Cuestionario c-ACT para niños de 4 a 11 años. Copyright GlaxoSmithKline. Usada con permiso.
Copyright GlaxoSmithKline. Used with permission. 05081-024 (12/17) Regional Health Education Childhood Asthma Control Test

PEDIATRÍA INTEGRAL 63
 Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

Tabla VI. Cuestionario CAN

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué 4. Durante las últimas 4 semanas, 7. Cuando el niño hace ejercicio
frecuencia ha tosido durante el día en ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas
ausencia de resfriados/constipados? o silbidos durante la noche? ¿tiene tos o pitos/silbidos?
4. Más de una vez al día 4. Más de una vez por noche 4. Siempre
3. Una vez al día 3. Una vez por noche 3. Casi siempre
2. De 3 a 6 veces por semana 2. De 3 a 6 veces por semana 2. A veces
1. Una o 2 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 1. Casi nunca
0. Nunca 0. Nunca 0. Nunca

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué 5. Durante las últimas 4 semanas, 8. Durante las últimas 4 semanas,
frecuencia ha tosido durante la noche ¿con qué frecuencia le ha costado ¿cuántas veces ha tenido que ir a
en ausencia de resfriados/constipados? respirar durante el día? Urgencias debido al asma?
4. Más de una vez por noche 4. Más de una vez al día 4. Más de 3 veces
3. Una vez por noche 3. Una vez al día 3. 3 veces
2. De 3 a 6 veces por semana 2. De 3 a 6 veces por semana 2. 2 veces
1. Una o 2 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 1. 1 vez
0. Nunca 0. Nunca 0. Ninguna

3. Durante las últimas 4 semanas, 6. Durante las últimas 4 semanas, 9. Durante las últimas 4 semanas,
¿con qué frecuencia ha tenido pitidos ¿con qué frecuencia le ha costado ¿cuántas veces han ingresado en
o silbidos durante el día? respirar durante la noche? el hospital al niño debido al asma?
4. Más de una vez al día 4. Más de una vez por noche 4. Más de 3 veces
3. Una vez al día 3. Una vez por noche 3. 3 veces
2. De 3 a 6 veces por semana 2. De 3 a 6 veces por semana 2. 2 veces
1. Una o 2 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 1. 1 vez
0. Nunca 0. Nunca 0. Ninguna

El riesgo futuro evalúa la presencia el estudio de la FP (espirometría basal específicos y programará su periodici-
de factores de riesgo de: exacerbacio- con PBD) y estudio alérgico, si se sos- dad en función de la gravedad y control.
nes, desarrollar limitación fija del flujo pecha un desencadenante ambiental. Será apropiado en las mismas, la reali-
aéreo (infratratamiento, prematuridad, Asimismo, evaluará el control mediante zación de espirometrías, independien-
exposición a tabaco, FEV1 bajo, asma visitas periódicas, usando cuestionarios temente de la valoración clínica, y una
grave, ingresos previos) y efectos secun- actuación educativa dirigida al niño y
darios (uso de corticoides orales, dosis familia.
altas de corticoides inhalados)(1,4). Ade- Tabla VII. Criterios de derivación a Como corolario, la labor del pediatra
más, es útil el control de la FP mediante Neumoalergia Infantil de AP en el diagnóstico y seguimiento
espirometrías y, en algunos casos, de la de los niños con asma es vital, así como
- Diagnóstico dudoso o necesario,
inflamación mediante la FeNO. La FP confirmar o completar el mismo
una buena coordinación con AE, para
es muy útil como indicador de riesgo tras la valoración y realización de combinar el seguimiento en función de
futuro. Si no se controla con medicacio- las pruebas disponibles la gravedad, control y respuesta al tra-
nes habituales, es necesaria derivación - No disponibilidad de recursos tamiento.
a Neumoalergia infantil (Tabla VII). para valorar los desencadenantes
o la función pulmonar
Bibliografía
Funciones del Pediatra de AP - Síntomas presentes desde
el nacimiento o problemas Los asteriscos muestran el interés del artículo a
perinatales pulmonares juicio de los autores.
El modelo óptimo de atención al
significativos 1.** Guía española para el manejo del asma.
niño asmático debe incluir al pediatra
- Tos húmeda o productiva GEMA 5.0 2020. Disponible en: www.
de AP y de Atención Especializada GEMAsma.com.
persistente
(AE). Dado que la mayoría de niños 2. García de la Rubia S, Pérez Sánchez
tiene asma leve/moderada y asumiendo - Historia familiar de enfermedad
pulmonar inusual S. A sma: concepto, f isiopatolog ía,
el papel fundamental de la educación diagnóstico y clasif icación. Pediatr
- Pólipos nasales
sanitaria y los controles periódicos, Integral. 2016; XX(2): 90-3.
el pediatra de AP es primordial en la - Síntomas clínicos atípicos 3. Warner JO, Naspitz CK. Third Interna-
asociados (disfagia, estridor...)
atención de estos niños. Sobre él recaerá tional Pediatric Consensus statement on
la detección, siendo importante una - Falta de control con dosis medias the management of childhood asthma. In-
de corticoides inhalados ternational Pediatric Asthma Consensus
anamnesis y exploración física apro- Group. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17.
piada, con especial atención a aquellos - Asma grave, de control difícil o de
riesgo vital 4. GINA 2019. Global initiative for asthma.
en los que las pruebas complementa- Global strategy for asthma management
- Posible beneficio de
rias tienen menos valor. Establecida la and prevention. Disponible en: www.
inmunoterapia específica
sospecha, el pediatra de AP planteará GINAsthma.org.

64 PEDIATRÍA INTEGRAL
 Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

5. Martínez FD, Wright Al, Taussig LM, 18. Weiss St, Gold DR. Gender differences tic review and metanalysis. Chest. 2006;
Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, et in asthma. Pediatr Pulmonol. 1995; 19: 129: 610-8.
al. Asthma and wheezing in the first six 153-5. 32. * *Pavord ID, Beasley R , Ag usti A,
years of life. The Group Health medical 19. Israel E, Drazen JM, Liggett SB, Boushey Anderson GP, Bel E, Brusselle G, et al.
Associates. N Engl J Med. 1995; 332: HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, After asthma: redefining airways diseases.
133‑8. et al. The effect of polymorphisms of Lancet. 2018; 391: 350-400.
6. S t e i n R T, M a r t í n e z F D. A s t h m a the beta(2)-adrenergic receptor on the 33. Simon MR, Chinchilla VM, Phillips BR,
phenotypes in childhood: lessons form an response to regular use of albuterol in Sorkness CA, Lemanske Jr RF, Szefler SJ,
epidemiological approach. Paediatr Respir asthma. Am J Respir Crit Care Med. et al. Forced expiratory flow between 25%
Rev. 2004; 5: 155-61. 2000; 162: 75-80. and 75% of vital capacity and FEV1/forced
7. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner 20. Farzan N, Vijverberg SJ, Arets HG, vital capacity ratio in relation to clinical
AL, Castro-Rodríguez JA, Custovic A, et Raaijmakers JAM, Maithland-van der and physiological parameters in asthmatic
al. Definition, assessment and treatment of Zee AH. Pharmacogenomics of inhaled children with normal FEV1 values. J
wheezing disorders in preschool children: corticosteroids and leukotriene modifiers: Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 527-34.
an evidence based approach. Eur Respir J. a systematic review. Clin Exp Allergy. 34. Sardón Prado O, Fidalgo Marrón L,
2008; 32: 1096-110. 2017; 47: 271-93. González Pérez-Yarza E. Evaluación
8. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright 21. Egan K B, Et tinger AS, Bracken básica de la función pulmonar en el niño
AL, Martínez FD. A clinical index to MB. Childhood body mass index and colaborador. Protoc diagn ter pediatr.
define risk of asthma in young children subsequent physician-diagnosed asthma: 2017; 1: 31-47.
with recurrent wheezing. Am J Respir Crit a systematic review and meta-analysis of 35. García de la Rubia S. Broncoespasmo
Care Med. 2000; 162: 1403-6. prospective cohort studies. BMC Pediatr. inducido por ejercicio en el niño. Pediatr
9. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS. 2013; 13: 121. Integral. 2008; XII (2): 125-32.
Atopic characteristics of children with 22. Weiss ST, Speizer FE. Epidemiology and 36. Álvarez Caro F, Pérez Guirado A, Ruiz
recurrent wheezing at high risk for the natural history. En: Bronchial asthma del Árbol Sánchez P, De Miguel Mallén
development of childhood asthma. J mechanisms and therapeutics, 3rd, Weiss A, Álvarez Berciano F. Óxido nítrico
Allergy Clin Immunol. 2004; 14: 1282-7. EB, Stein M (Eds), Little, Brown, Boston; exhalado en el asma infantil. Arch Argent
10.** Moral Gil L, Asensio de la Cruz O, 1993. p. 15. Pediatr. 2010; 108: 544-51.
Lozano Blasco J. ASM A: Aspectos 23. Ly nch SV, Wood R A , Boushey H, 37. Pérez-Yarza EG, Badía X, Badiola C,
clínicos y diagnósticos. Protoc diagn ter Bacharier LB, Bloomberg GR, Kattan Cobos N, Garde J, Ibero M, et al; on
pediatr. 2019; 2: 103-15. M, et al. Effects of early life exposure to behalf of the CAN Investigator Group.
11. Stern DA, Morgan W J, Halonen M, allergens and bacteria on recurrent wheeze D e v e l o p m e nt a n d v a l id at ion of a
and atopy in urban children. J Allergy Clin questionnaire to asses asthma control in
Wright AL, Martínez FD. Wheezing
Immunol. 2014; 134: 593-601. pediatrics. Pediatr Pulmonol. 2009; 44:
and bronchial hyperresponsiveness in
early childhood as predictors of newly 24. Torrent M, Sunyer J, García R, Harris 54-63.
diagnosed asthma in early adulthood: a J, Iturriaga MV, Puig C, et al. Early life 38. Pérez-Yarza EG, Castro JA, Villa JR,
longitudinal birth-cohort study. Lancet. allergen exposure and atopy, asthma, and Garde J, Hidalgo J; on behalf of the
2008; 372:1058-64. wheeze up to 6 years of age. Am J Respir VESCASI Group. Validation of a Spanish
Crit Care Med. 2007; 176: 446-53. version of the Childhood Asthma Control
12. Haland G, Carlsen KC, Sandvik L,
Dev ulapalli CS, Munthe-Kaas MC, 25. Stein R, Sherrill D, Morgan W, Holberg Test (Sc-ACT) for use in Spain. An
Pettersen M et al. Reduced lung function G, Halonen M, Taussig L. Respratory Pediatr (Barc). 2015; 83: 94-103.
at birth and the risk of asthma at 10 years syncitial virus in early life and risk of
of age. N Engl J Med. 2006; 355: 1682-9. wheeze and allergy by age 13 years. Lan-
cet. 1999; 354: 541-5. Bibliografía recomendada
13. Holt PG, Upham JW, Sly PD. Contem-
poraneous maturation of immunologic 26. Yeh JJ, Wang YC, Hsu WH, Kao CH. - Guía española para el manejo del asma.
and respiratory functions during early I nc ident a st h ma a nd Mycopl a sma GEMA 5.0 2020. Disponible en: www.
childhood: implications for development pneumoniae: a nationwide cohort study. J GEMAsma.com.
of asthma prevention strategies. J Allergy Allery Clin Immunol. 2016; 137: 1017-23. Guía española de consenso para el manejo del
Cin Immunol. 2005; 116: 16-24. 27. Strachan DP. Hay fever, Hygiene and asma, tanto en la edad pediátrica como en la
household size. BMJ. 1989; 299: 1259-60. edad adulta, en la que participan las principales
14. Sánchez Sánchez E, García Marcos
sociedades implicadas en el manejo del paciente
L. Actuación en el niño preescolar con 28. Martínez FD. Role of viral infections in
asmático.
sibilancias recurrentes. Protoc diagn ter the inception of asthma and allergies du-
pediatr. 2017; 1: 265-71. ring childhood: could they be protective?
Thorax. 1994; 49: 1189-91. - Pavord ID, Beasley R, Agusti A, Anderson
15. Pellegrini J, De Arriba S. Sibilancias en el GP, Bel E, Brusselle G, et al. After asth-
lactante. Bol Pediatr. 2014; 54: 72-7. 29. Modig L, Torén K, Jason C, Jarvholm B, ma: redefining airways diseases. Lancet.
16. Nystad W, Roysamb E, Magnus P, Tambs Forsberg B. Vehicle exhaust outside the 2018; 391: 350-400.
K, Harris JR. A comparison of genetic home and onset of asthma among adults. Artículo que redef ine el concepto de asma,
and enviromental variantes structtures Eur Respir J. 2009; 33: 1261-7. adecuándolo a un término más amplio, equipa-
for asthma, hay fever and eczema with 30. Hibbs AM, Ross K, Kerns LA, Wagner C, rándolo a un síndrome, que englobaría distintos
symptoms of the same diseases: a study of Fuloria M, Groh-Wargo S, et al. Effect of tipos de asma.
Norweigian twins. Int J Epidemiol. 2005; vitamin D supplementation on recurrent
34: 1302-9. wheezing in black infants who were born - Moral Gil L, Asensio de la Cruz O, Lo-
17. Ramadas RA, Sadeghnejad A, Karmaus preterm: the D-wheeze randomized zano Blasco J. ASMA: Aspectos clínicos
W, Arshad SH, Matthews S, Huebner M, clinical trial. JAMA. 2018; 319: 2086-94. y diagnósticos. Protoc diagn ter pediatr.
et al. Interleukin-1R antagonist gene and 31. Marra F, Lynd L, Coombes M, Richard- 2019; 2: 103-15.
prenatal smoke exposure are associated son K, Legal M, Fitzgerald JM, et al. Artículo de revisión de los aspectos clínicos y
with childhood asthma. Eur Respir J. Does antibiotic exposure during infancy diagnósticos más relevantes del asma pediátrico
2007; 29: 502-8. lead to development of asthma?: a systema- desde un enfoque global.

PEDIATRÍA INTEGRAL 65
 Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

Caso clínico

Motivo de consulta: niño de 6 años que acude al centro aparición de tos y sibilancias con el ejercicio físico habitual-
de salud por mal control respiratorio en el último mes. mente. Refiere, igualmente, tos seca irritativa diurna, pero
Antecedentes familiares: madre fumadora habitual. Padre especialmente nocturna, junto con sibilancias ocasionales,
rinitis alérgica a ácaros del polvo y alergia a crustáceos. por lo que ha requerido salbutamol, tanto diurno como noc-
Antecedentes personales: recién nacido pretérmino de turno, con una periodicidad de 3 veces a la semana.
34 semanas de gestación, que precisó ventilación mecánica Exploración física: peso de 25 kg. Frecuencia respiratoria:
no invasiva (CPAP) durante 1 semana. Alimentado con fór- 25 rpm. Frecuencia cardiaca: 100 lpm. SatO2: 96%. Sin
mula adaptada durante la lactancia. Alergia a huevo poco signos externos de dificultad respiratoria. Buena coloración.
procesado (ovoalbúmina) ya superada. Resto de beikost sin Eccema atópico en flexuras antecubitales y poplíteas. Saludo
incidencias. Dermatitis atópica flexural que controla con alérgico. Auscultación pulmonar: buena entrada de aire con
emolientes diarios y, ocasionalmente, corticoides tópicos (1 sibilancias teleespiratorias. Insuficiencia ventilatoria nasal
vez cada 4 meses). Calendario vacunal al día. Bronquiolitis con rinorrea acuosa. Resto de exploración física: satisfactoria.
a los 8 meses de vida. Posteriormente, desde los 3 años de Evolución: tras realizar exploración física, se realiza espiro-
vida, presentó episodios de disnea y sibilancias de forma metría basal con los siguientes resultados: FEV1: 85%; FEV1/
recurrente, con una periodicidad inicial aproximada de 1 FVC: 87%; PBD: +15%. Igualmente, se administra cuestiona-
episodio cada 3 meses, por lo que se inició tratamiento de rio CAN objetivando puntuación de 14 puntos, por lo que se
mantenimiento con fluticasona inhalada 50 mcg cada 12 diagnostica de asma mal controlada, ajustándose tratamiento
horas, con buen control posterior, manteniendo dicho trata- de mantenimiento a salmeterol/fluticasona inhalada 25/50
miento en la actualidad. mcg cada 12 horas e incorporando bilastina oral y furoato
Enfermedad actual: niño de 6 años con asma que, en el de fluticasona intranasal para los síntomas nasales. En una
último mes, a pesar de tratamiento de mantenimiento con revisión un mes más tarde, se constata mejoría en el control
fluticasona inhalada 50 mcg cada 12 horas, ha precisado del asma, presentando en dicho momento una puntuación del
asistencia en Urgencias en una ocasión por exacerbación cuestionario CAN de 2 puntos. Se realiza en dicho momento
respiratoria, requiriendo en dicho momento: salbutamol y prick test, que evidencia positividad a ácaros (D. Pteronyssi-
corticoide oral. Asimismo, en dicho periodo de tiempo, refiere nus: 6 mm; D. Farinae: 6 mm; L. Destructor: 7 mm).

Algoritmo para el diagnóstico de asma en niños

Sospecha de asma
(Tos, sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica)

Pruebas de función pulmonar

(Espirometría basal con PBD)

No disponible o no
PBD positiva PBD negativa
posible realización

Prueba terapéutica con corticoide

Prueba de provocación
inhalado y broncodilatador ASMA
con ejercicio
de acción corta

Mala respuesta o Buena

Positiva Negativa
respuesta parcial respuesta

Diagnóstico diferencial
exhaustivo
PBD: prueba de broncodilatación.

66 PEDIATRÍA INTEGRAL
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá
contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter
único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los
cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”.

Asma: concepto, e. Los genes solo influirían en el a lo largo del año, lo que difi-
riesgo de desarrollo de asma, culta su clasificación.
fisiopatología, diagnóstico pero no condicionarían su gra-
y clasificación vedad o la respuesta terapéutica. 5. En relación al control del asma, se-
ñale la respuesta FALSA:
1. En relación a los fenotipos de los 3. Con respecto al diagnóstico de a. Una puntuación en el cuestiona-
niños con sibilancias recurrentes, asma, señale la respuesta VER- rio CAN superior a 5 puntos, se
señale la respuesta VERDADE- DADERA: considera mal control.
RA:
a. Para su diagnóstico, es condición b. El control viene definido por el
a. Los sibilantes transitorios del indispensable tener más de 6 grado en que las manifestacio-
lactante se asocian a una mayor años o ser capaz de realizar una
función pulmonar. nes se reducen o eliminan con
espirometría. el tratamiento.
b. Los no sibilantes son el grupo b. El FEV1 suele estar alterado
mayoritario. c. Una puntuación en el c-ACT
en la mayoría de los niños con igual o superior a 20 puntos, se
c. Existe evidencia de que los dis- asma. considera buen control.
tintos fenotipos son estables en c. La relación FEV1/ F VC se
el tiempo. d. Además del control clínico, es
correlaciona mejor con la gra- importante el control de la fun-
d. Los sibilantes persistentes y los vedad que el FEV1. ción pulmonar mediante espi-
de inicio tardío son los que pre- d. La prueba broncodilatadora rometrías regulares y, en casos
sentan un menor riesgo de pre-
tiene utilidad para el diagnós- seleccionados, pudiera ser útil
sentar asma en la edad adulta/
tico, pudiéndose no realizar en valorar el control de la inflama-
adolescencia.
caso de obtener valores de FEV1 ción mediante la FeNO.
e. Los sibilantes persistentes ató- basales normales.
picos/Ig-E asociados pueden e. Su evaluación puede ser difícil,
e. El estudio alérgico no debe rea- especialmente en los más peque-
empezar en los primeros años
lizarse en menores de 5 años con ños, por ser la información refe-
de vida, disminuyendo su pre-
sospecha o diagnóstico de asma rida por los padres.
valencia con la edad.
por su escasa rentabilidad a esa
2. Con respecto a los factores respon- edad. Caso clínico
sables del desarrollo del asma, seña-
le la respuesta FALSA: 4. En relación a la clasificación del 6. En relación al diagnóstico alergo-
asma, señale la respuesta FALSA: lógico del paciente referido, señale
a. La heredabilidad del asma sigue
un patrón hereditario poligé- a. El paciente que requiera un esca- la respuesta VERDADERA:
nico. lón 5 o 6 tendrá un asma grave. a. Para poder realizar el prick test
b. Existe mayor prevalencia en b. El paciente que precise un esca- se tuvo que suspender la bilas-
niños obesos, con una relación lón 3 o 4 tendrá un asma mode- tina, al menos, 1 día antes.
dependiente del índice de masa rada. b. Para poder realizar el prick test
corporal. c. El paciente que requiera un esca- se tuvo que suspender el furoato
c. Existe una correlación entre la lón 1 o 2 tendrá un asma leve. de f luticasona, al menos, 7-10
función pulmonar al nacimiento d. Solo se puede clasificar la gra- días antes.
y riesgo de asma a los 10 años de vedad del asma en paciente sin c. Para poder realizar el prick test
edad. tratamiento de base. se tuvo que suspender el salme-
d. Existe una mayor prevalencia de e. El asma pediátrica es muy varia- terol/fluticasona, al menos, 7-10
niños con asma frente a niñas. ble en el tiempo, pudiendo variar días antes.

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Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

d. Con el resultado positivo de las c. La rinitis alérgica puede pre- a. Previo a las modif icaciones
pruebas alérgicas puedo afirmar sentar manifestaciones clínicas terapéuticas, estaba situado en
que el paciente es alérgico a ácaros. similares al asma y empeorar su un escalón 2 de tratamiento.
e. Con el resultado positivo de las control en caso de no instaurar b. Una vez modificado el trata-
pruebas alérgicas puedo afirmar tratamiento adecuado. miento, se situó en un escalón
que el paciente se encuentra sen- d. Dado el empeoramiento del con- 3 de tratamiento.
sibilizado a ácaros. trol del asma, es probable que c. Con un mes de buen control del
se haya resensibilizado al huevo asma, se puede iniciar descenso
7. En relación al diagnóstico diferen- (ovoalbúmina) y su ingesta sea terapéutico.
cial del paciente descrito, señale la la causante del mal control del d. Como alternativa al salmeterol/
respuesta VERDADERA: asma. fluticasona, pudiera haber sido
a. Dados sus antecedentes de e. Al haber precisado ventilación válido incrementar la dosis de
prematuridad, es probable que mecánica no invasiva, tiene f luticasona a 100 mcg cada 12
tenga una displasia broncopul- riesgo de presentar una estenosis horas.
monar. subglótica secundaria. e. Como alternativa al salmeterol/
b. Con su edad, la posibilidad de fluticasona, pudiera haber sido
una insuficiencia cardiaca como 8. Con respecto al tratamiento del válido añadir montelukast 5 mg
causante de las sibilancias es paciente referido en el caso clínico, a la dosis previa de fluticasona
probable. señale la respuesta FALSA: inhalada (50 mcg cada 12 horas).

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