REVISIONES TEMÁTICAS

¿EXISTE CONEXIÓN ENTRE EL

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Y LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL?
IS THERE A CONNECTION BETWEEN IRRITABLE BOWEL
SYNDROME AND INFLAMMATORY BOWEL DISEASE?
A. Viejo-Almanzor

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional conexión entre ellas. Los síntomas compartidos y la superposición
digestivo, que se caracteriza por dolor abdominal asociado a trastornos de condiciones en un mismo paciente, los factores predisponentes
del hábito intestinal sin enfermedad orgánica subyacente, muy comunes, la agregación familiar que hace sospechar una base genética
prevalente y que genera un gasto socio-sanitario muy importante. La así como las alteraciones ya detectadas, los cambios en la microbiota,
enfermedad inflamatoria intestinal por su parte engloba a un grupo los trastornos del espectro psicológico y por último la presencia de
heterogéneo de pacientes que presentan también dolor abdominal microinflamación en pacientes con síndrome de intestino irritable,
y trastorno del hábito, con lesiones macroscópicas intestinales, que son la base de esta hipótesis que podría cambiar el punto de vista de
conlleva además del gasto socio-sanitario, morbimortalidad. Ambas ambas entidades así como el manejo de algunos síntomas.
entidades se han considerado clásicamente como independientes,
dada su dicotomía entre lo funcional y lo orgánico. A pesar de Palabras clave: síndrome de intestino irritable, enfermedad
ello, en la práctica clínica diaria se han observado algunos puntos inflamatoria intestinal, conexión.
comunes entre ambas, por lo que se ha propuesto que exista alguna

Abstract
CORRESPONDENCIA
Alejandro Viejo-Almanzor Irritable bowel syndrome is a functional digestive disorder,
Hospital Universitario Puerta del Mar characterized by abdominal pain associated with functional bowel
11009 Cádiz disorders without underlying organic disease, by being very
dr.a.viejo@gmail.com prevalent and by generating a very important socio-sanitary expense.
Inflammatory bowel disease in turn includes a heterogeneous group
Fecha de envío: 19/10/2018 of patients who also show abdominal pain and functional bowel
Fecha de aceptación: 11/01/2019 disorders, with severe intestinal lesions, which also entails socio-

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sanitary expenditure, morbidity and mortality. Both entities have (CU: 505/100.000 habitantes, EC: 322/100.000 habitantes) y Norte
been classically considered as independent, given their functional América (CU: 286/100.000 habitantes, EC: 319/100.000 habitantes),
and organic dichotomy. In spite of this, in daily clinical practice superándose de forma global el 0,3%. Respecto a la incidencia, los
some common points have been observed between both diseases, datos demuestran una tendencia a la estabilización en los países
reason why it has been proposed that there may be some connection industrializados pero se encuentra en aumento, de forma paralela
between them. The shared symptoms and overlapping conditions, the al desarrollo de la industrialización, en zonas como África, Asia y
common predisposing factors, the family aggregation (that makes us Sudamérica.
suspect of a genetic basis) as well as the alterations already detected,
the changes in the microbiota, the psychological spectrum disorders La mayor prevalencia de ambas entidades en los países
and finally the presence of microinflammation in patients with desarrollados, tanto el SII como la EII, según algunos autores podría no
irritable bowel syndrome, are the basis of this hypothesis that could tener una causa epidemiológica real y ser consecuencia de una mayor
change the point of view of both entities as well as the management accesibilidad a los sistemas sanitarios, mejores técnicas diagnósticas y
of some symptoms. mayor disponibilidad de recursos sanitarios en general5.

Keywords: irritable bowel syndrome, inflammatory bowel Si bien la fisiopatología de la EII no es del todo bien
disease, connection. conocida, ha sido mucho más investigada que la del SII y es por
ello que disponemos de fármacos dirigidos contra ciertas dianas
terapéuticas. A medida que se han conocido nuevas vías que median
Introducción la inflamación y el daño en la mucosa, y se ha tenido más conocimiento
de la historia natural de la enfermedad, los objetivos terapéuticos se
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno han modificado, haciéndose cada vez más exigentes, buscándose
funcional digestivo caracterizado por un dolor abdominal recurrente la curación mucosa. Disponemos además de métodos no invasivos,
que se encuentra relacionado con la defecación y donde se asocia como la calprotectina fecal, que nos permiten conocer el estado de la
además una alteración del hábito intestinal, bien sea en su frecuencia mucosa intestinal evitando las técnicas endoscópicas invasivas.
o en sus características. Se define según los criterios de Roma IV1,
donde además se añade un criterio temporal, debiendo comenzar Todo este desarrollo en torno a la EII, la hace una
los síntomas seis meses antes del diagnóstico y estando presentes al enfermedad mucho más atractiva para algunos profesionales a la hora
menos en los últimos tres. de enfrentarse a un paciente dado que conocen las lesiones a tratar
y que pueden medir de forma objetiva si el tratamiento está siendo
Su prevalencia es muy elevada. Un meta-análisis de eficaz o no.
prevalencia mundial, donde se analizan más de 260.000 pacientes
de 80 estudios diferentes, la sitúa en torno al 11%, siendo mayor en Recientes publicaciones se plantean si estas dos entidades,
mujeres jóvenes2. En función de los criterios de inclusión utilizados en el SII y la EII, que representan la dicotomía entre lo funcional y lo
los diferentes estudios epidemiológicos, la prevalencia estimada varía orgánico, y que presentan inicialmente síntomas muy parecidos como
pudiendo llegar a ser de hasta el 20%3. Es por ello que se trata de un son el dolor abdominal y la alteración del hábito intestinal, podrían
problema de salud importante y muy frecuente en nuestras consultas ser los extremos opuestos de un espectro de enfermedad donde la
de Aparato Digestivo. Genera mucha demanda a nivel asistencial, inflamación, o el grado de ésta, fuese el eje guía diferencial5-12.
lo que conlleva un gasto elevado ya que a los costes directos de las
consultas médicas, las pruebas complementarias diagnósticas y los Nos podemos apoyar en varias ideas para la hipótesis de
tratamientos farmacológicos prescritos, habría que añadirles los esta conexión entre las enfermedades. En nuestra práctica clínica
costes indirectos por disminución de la producción a nivel laboral de diaria sabemos que la incidencia de síntomas compatibles con SII
los pacientes por las múltiples ausencias que generan. en población diagnosticada de EII en remisión es alta y en muchas
ocasiones no encontramos datos de inflamación. ¿Se trata de un
A pesar de todo lo anterior, dado que no somos capaces solapamiento de entidades en un mismo paciente o de síntomas
de detectar ninguna afectación orgánica, que no conocemos un justificados por una mínima inflamación residual que no detectamos?
tratamiento eficaz dirigido al origen del problema y que todo Además, muchos pacientes que inicialmente son catalogados de SII,
finalmente queda englobado en el ámbito del trastorno funcional, terminan siendo diagnosticados de EII. ¿Se trata de un diagnóstico
suele ser una patología infravalorada desde el punto de vista médico. inicial erróneo o de una evolución dentro de un mismo espectro de
enfermedad? Por contrapartida, el SII se ha considerado clásicamente
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba a un como un diagnóstico de exclusión, donde uno de los criterios era
grupo heterogéneo de pacientes que presentan dolor abdominal la ausencia de organicidad. A pesar de ello, diferentes estudios
y diarrea de forma crónica, junto con rectorragia y alteraciones demuestran la presencia de inflamación a niveles histológicos, o
macroscópicas evidentes como edema, erosiones, úlceras, fístulas microinflamación, en muestras obtenidas del intestino de pacientes
y estenosis. Se incluyen en este grupo a la colitis ulcerosa (CU), la diagnosticados de SII5,6,7,10. ¿Es esto motivo suficiente para deber
enfermedad de Crohn (EC) y las colitis indeterminadas. excluir el término SII por demostrarse organicidad? o ¿es simplemente
la base fisiopatológica inicial de un complejo síndrome que aún
Una reciente revisión sistemática4 de los estudios desconocemos?
poblacionales de incidencia y prevalencia de la EII a nivel mundial
publicados desde 1990, revela que la prevalencia más alta de esta Se postula así que la persistencia a lo largo del tiempo de
enfermedad se localiza en regiones industrializadas como Europa síntomas en ambas entidades pueda ser debida a la presencia de

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 ¿Existe conexión entre el síndrome de intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal? A. Viejo-Almanzor

una inflamación crónica submucosa no resuelta, la cual condicione remisión, hasta un 36% de CU y un 46% de EC asocian distensión y
cambios tanto en la luz intestinal como en la mucosa no detectables alteración del hábito intestinal a pesar de encontrarse aparentemente
por lo métodos disponibles hasta ahora, y a la existencia de otros en una fase de inactividad, según datos de un meta-análisis publicado
factores que actúen sobre el eje cerebro-intestino, que incluyen en 201213. Cabría esperar que dichos pacientes simplemente tuviesen
desde la microbiota hasta los trastornos psicológicos, en un sujeto actividad luminal detectable mediante el uso de calprotectina fecal
genéticamente predispuesto6. (CF) que justificase los síntomas. Si bien algunos de ellos pueden
presentarlos elevados, disponemos de datos15 que demuestran que
Los diferentes puntos clave en los que ambas entidades no siempre hay diferencias en los niveles de CF de los pacientes con
podrían presentar conexión son (Figura 1): EII en remisión que presentan síntomas de SII respecto de aquellos
que no los presentan, coexistiendo hasta en el 31% de los casos,
por lo que ambas entidades no son mutuamente excluyentes. El
sexo femenino y los niveles elevados de ansiedad se relacionaron
con mayor prevalencia de síntomas de SII en pacientes con EII en
remisión. En otro estudio donde analizan la presencia concomitante
de síntomas de SII en más de 6.300 pacientes diagnosticados de EII16,
comprueban una prevalencia global del 20,3%, sin diferencias entre
EC y CU. Además, estos pacientes presentaban peor calidad de vida así
como mayores niveles de ansiedad, depresión, trastornos del sueño
y necesidad de uso de opiáceos. Ambos estudios demuestran una
prevalencia mayor de SII en población con EII respecto a la esperada
por los datos estadísticos de la población general, lo que apoyaría
la idea de que ambas entidades tengan alguna relación. Desde el
punto de vista del tratamiento de estos pacientes, es fundamental
diferenciar si los síntomas son debidos a la propia inflamación o
si hay un solapamiento de SII y EII, dado que evitaríamos escalas
terapéuticas innecesarias con el riesgo de inmunosupresión y los
costes asociados a dichos fármacos. Se ha demostrado que dietas
Figura 1 bajas en FODMAP17 y los fármacos relacionados con la modulación
Potenciales mecanismos comunes en el SII y la EII. Adaptado de Spiller R de los niveles de serotonina69, podrían mejorar los síntomas de este
and Major G, 20166. subgrupo de pacientes.

Alteración del eje cerebro-intestino

Presentación clínica

El sistema nervioso central está en íntima relación con

Inicialmente los pacientes solicitan atención sanitaria por el sistema nervioso entérico a través del eje hipotálamo-hipófisis-
algún síntoma que es percibido por ellos como su enfermedad, a suprarrenal, el cual presenta una dirección bidireccional, de modo
partir del cual nos iremos guiando hasta conseguir un diagnóstico que alteraciones a nivel central conducen a modificaciones en la
definitivo, que será lo que consideremos como la patología5,6,8,9,10. En función intestinal y ciertas condiciones a nivel intestinal también se
el caso del SII, el principal motivo de consulta de los pacientes será relacionan con cambios a nivel central5,6,7.
el dolor abdominal, que irá relacionado con el acto de la defecación
y asociado a un cambio en el hábito intestinal, bien sea en forma La interacción entre el sistema nervioso central y la función
de estreñimiento, diarrea, o alteración en las características de las intestinal es un hecho bien conocido. Tanto los factores estresantes
heces. En el caso de la EII, la mayoría de los pacientes presentarán como las emociones, son capaces de producir una respuesta a
dolor abdominal y alteración del hábito intestinal, fundamentalmente nivel intestinal, presentándose como náuseas, vómitos, sensación
diarrea, asociando algunos casos rectorragia en función del subtipo de plenitud o alterando la motilidad colónica con aumento de la
de EII del que se trate y de la afectación mucosa que presente. Por frecuencia y urgencia deposicional.
tanto, el dolor abdominal es el síntoma cardinal de ambas entidades.
Constituye el primer motivo de consulta en los pacientes con SII, La patología funcional digestiva en general, y el SII
es muy frecuente en los pacientes con EII activa y se mantiene en particular, han sido clásicamente asociados a trastornos del
presente en algunos pacientes con EII inactiva, convirtiéndose en el espectro psicológico. Los más frecuentemente relacionados son la
principal factor influyente en la calidad de vida de los pacientes13. ansiedad, la depresión y la somatización, hasta en un 72%, 36% y
En el caso del SII, el dolor proviene de la distensión luminal y/o de 66% respectivamente según datos publicados en el estudio de 2010
las contracciones intestinales, y es por ello que mejora con el paso de Spiller et al.18, si bien otros estudios afirman que hasta el 90% de
del contenido fecal14. Por el contrario, en la EII en remisión, situación los pacientes diagnosticados de SII pueden llegar a desarrollar algún
más comparable al SII que durante el brote de actividad, el dolor trastorno19. En 2012, se publicó en Gut un estudio20 poblacional
abdominal podría estar más en relación con el efecto de citoquinas y prospectivo con seguimiento durante 12 años, donde se valoró
inflamatorias a nivel de los nervios aferentes del sistema entérico6. la bidireccionalidad del eje cerebro-intestino. Como resultados
Además del dolor abdominal referido por los pacientes con EII en vieron que los pacientes que presentaban al inicio del seguimiento

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trastornos de ansiedad y depresión, tenían más probabilidad de ser SII relacionándose con la intensidad del dolor, lo que sugiere un
diagnosticados durante el mismo de un SII, pudiendo jugar éstos mecanismo fisiopatológico común34,35.
algún papel etiológico. Así mismo, pacientes que presentaban ya
de base algún trastorno funcional sin ninguna alteración psicológica Factores de riesgo comunes
asociada, también tenían mayor probabilidad de desarrollar ansiedad
o depresión durante el seguimiento; pudiendo ser, por tanto, causa o Genética
efecto.
Desde hace más de una década, se han identificado
El estudio de la influencia del eje cerebro-intestinal en numerosos genes que contribuyen a la patogénesis de la EII5-9. Este
la patología inflamatoria no está tan desarrollado como en el SII, sustrato genético fundamenta la conocida agregación familiar que se
si bien hay ciertos datos que apuntan a que también podría existir produce en estos pacientes. En concreto se conocen 163 loci (NOD2,
una conexión con la fisiopatología de esta entidad. Tanto la ansiedad IL23R, ATG16L1...) implicados en la EII, la mayoría de ellos mediadores
como la depresión son más frecuentes en los pacientes con EII que en de la interacción entre el huésped y la microbiota36. El miembro 15
la población general, y presentan mayor incidencia en los periodos de de la Superfamilia de Ligandos de Factores de necrosis tumoral, o
actividad de la enfermedad, llegándose a relacionar incluso el grado TNFSF15, es el encargado de la codificación de una proteína, la TL1A,
de actividad/inflamación intestinal con la intensidad de la ansiedad/ que actúa como mediadora en la señalización de la apoptosis celular,
depresión21. Se ha observado que el estrés crónico puede influir en la protegiendo frente a patógenos y regulando la interacción microbiota-
aparición de un brote de colitis ulcerosa22, y que episodios de estrés huésped. Dicho gen, el TNFSF15, fue identificado inicialmente en la
agudo pueden influir en la inmunidad innata23,24. Además, otros EC, y posteriormente en la CU y la colangitis esclerosante primaria36.
estudios21,25 observan que la depresión aumenta per se la respuesta Estudios recientes han identificado que la variante G del polimorfismo
inflamatoria al estrés dado que se generan mayores cantidades de de nucleótido único (SNP) rs4263839 del gen TNFSF15, factor de
citoquinas proinflamatorias como la interleucina 6 (IL-6), de modo que riesgo conocido ahora para la EC, es más frecuente en pacientes con
ante pequeños estímulos se produce mayor respuesta inflamatoria en SII subtipo estreñimiento que en la población general37. Estos datos
pacientes con depresión. Así mismo, se ha observado que los pacientes sugieren un posible mecanismo genético común de ambas entidades,
que se encuentran bajo tratamiento antidepresivo presentan menos las cuales podrían estar ligadas a una anormal respuesta inmune
riesgo de brotes de actividad de la EII, menor necesidad de corticoides de la mucosa intestinal frente a ciertos estímulos, entre los que se
y menor número de exploraciones endoscópicas en el año siguiente al encontraría la microbiota. Esta carga genética común puede ser la
inicio del tratamiento26. que explique, al menos en parte, la agregación familiar que vemos
en la práctica clínica habitual. Se han publicado datos38 que sugieren
Se han publicado también estudios sobre radiología del además una posible agregación familiar de ambas entidades, con una
sistema nervioso central, en los que se demuestra actividad cerebral mayor prevalencia de SII en familiares de primer grado de pacientes
en respuesta a estímulos intestinales, fundamentalmente en el ámbito con EII, si bien las mayores cifras (49%) se obtuvieron aplicando
del SII. Se ha observado que ante una distensión rectal se activan áreas criterios de Roma I y descendían cuando se aplicaron los de Roma II
del sistema límbico en pacientes con SII27, áreas encargadas a su vez (10,8%). Sería interesante disponer de nuevos estudios aplicando los
de la gestión de las emociones. Dicha respuesta central a la distensión criterios actuales Roma IV.
por el balón rectal, también se puede reproducir con la distensión
intestinal secundaria al acúmulo de azúcares por malabsorción de los
mismos, tales como la lactulosa y la lactosa, reproduciendo síntomas Trastornos psicológicos
típicos del SII28,29.
Como se ha comentado en el apartado de “alteración del
A su vez, el sistema límbico puede ser responsable de eje cerebro-intestino”, trastornos del espectro psicológico tales como
originar una cascada hormonal mediante la liberación de hormona ansiedad y depresión, son muy prevalentes tanto en el SII como en la
adrenocorticotropa (ACTH), cortisol y otras moléculas tales como la EII, y pueden ser tanto causa como efecto.
IL-6 y IL-8, todos ellos mediadores de la respuesta entérica, dando
como resultado la producción de dolor abdominal y diarrea30,
síntomas comunes al SII y a la EII. Por último, la hipersensibilidad Infecciones
visceral es considerada como el principal agente en la relación
entre la respuesta cerebral y los estímulos intestinales en el SII, Las infecciones gastrointestinales producen una serie de
determinando una respuesta exagerada ante ellos31. Esto podría alteraciones locales similares a las que se pueden ver en la fase aguda
explicar que patrones motores normales, como las contracciones de la EII, pero que en ciertas ocasiones pueden mantenerse en el
propulsivas de alta amplitud, despierten dolor en pacientes con SII tiempo a pesar de haberse resuelto la infección aguda, favoreciendo
pero no en la población general32. Así mismo, aunque su relación con la persistencia de los síntomas. Dichas alteraciones engloban el
el grado de inflamación es controvertida, la hipersensibilidad visceral aumento de la permeabilidad intestinal, aumento de los niveles de
podría tener un papel relevante en la persistencia de síntomas, tales serotonina, aumento del tránsito colónico, aumento de la sensibilidad
como el dolor abdominal, en los pacientes con EII en remisión33. Se visceral y disbiosis6.
ha observado que pacientes con CU en remisión que presentaban
además síntomas de SII, asociaban hipersensibilidad a la distensión Es controvertido decir si haber padecido una infección se
rectal. Dicha hipersensibilidad era debida a un aumento del recuento puede considerar, o no, como factor de riesgo para la EII. El antecedente
de mastocitos, lo cual también se ha observado en pacientes con de infecciones gastrointestinales en la infancia se asocia a una menor

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 ¿Existe conexión entre el síndrome de intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal? A. Viejo-Almanzor

probabilidad de desarrollar EC, por lo que en este caso se podría favoreciese la cronicidad de la inflamación, pudiendo tener un papel
considerar un factor protector39. A pesar de ello, algunos estudios en el desarrollo de la propia EII y favorecer los brotes44, así como en el
han observado que la gastroenteritis aguda puede ser un factor de desarrollo del SII45.
riesgo independiente para el desarrollo de la EII40, con un Odds Ratio
global de 1,40, siendo ésta algo superior para la EC que para la CU, Dicha alteración de la barrera intestinal se puede producir
1,54 y 1,36 respectivamente. Además, infecciones que conlleven tras una gastroenteritis aguda (GEA) por Campylobacter jejuni,
tratamiento antibiótico sí que aumentan el riesgo de desarrollar la Shiguella flexneri y Clostridium difficile entero invasivo entre otros,
enfermedad ya que dichos fármacos inducen cambios en la microbiota tanto en adultos como en niños46,47. Los cambios llegan a durar unas
más a largo plazo. Parece que ambientes menos higiénicos en la doce semanas, pudiendo persistir hasta cuatro años en aquellos
infancia, más antigénicos para el intestino, favorecerían un desarrollo pacientes que desarrollan un SII-PI5. El aumento de la permeabilidad
más precoz de la inmunidad innata y adaptativa que protegería del es un hecho que también puede estar presente en aquellos pacientes
desarrollo de la EC, si bien el uso de antibióticos a esas edades podría que recuperan su hábito intestinal tras la resolución de la infección,
producir cambios, incluyendo a la microbiota, que favorezcan el por lo que no constituye un factor suficiente para el desarrollo del
desarrollo de la enfermedad39. Además, un bajo estímulo antigénico SII-PI. Además, otros estudios han demostrado que el aumento de
en etapas precoces podría hacer que el sistema inmune se desarrolle la permeabilidad de la barrera intestinal estaba presente tanto en
de forma incompleta o anómala, lo que podría hacer que en la edad pacientes con SII-PI como en pacientes con SII sin el antecedente
adulta presente una respuesta desproporcionada ante infecciones u de GEA48, lo que sugiere que puede ser una respuesta del intestino
otros estímulos leves que favorezca la aparición y mantenimiento de común a diferentes estresores. Entre ellos, además de las infecciones
inflamación crónica39. gastrointestinales, se encuentran los factores psicológicos, como
demuestran estudios con animales49 sometidos a diferentes
Respecto al SII, el subtipo que mejor responde a la hipótesis situaciones estresantes.
de la infección como factor de riesgo para su desarrollo es el SII
postinfeccioso (SII-PI). También se han identificado numerosos genes relacionados
con el funcionamiento de la barrera intestinal en el ámbito de la EII50,
El SII-PI consiste en el desarrollo de un SII en un sujeto estando elevada su permeabilidad tanto en la EC como en la CU, y
previamente sano tras haber sufrido una infección gastrointestinal. siendo ésta mayor en los pacientes con EII en remisión con síntomas
Fue descrito por primera vez en 1962 por Chaudhary y Truelove41, en de SII respecto a los que no los presentaban51.
una serie de casos de “síndrome de colon irritable” donde vieron que
hasta el 25% de los pacientes presentaban el cuadro clínico tras una Se han analizado también los cambios existentes en la
infección gastrointestinal. La incidencia actual se sitúa, en función de celularidad de la lámina propia de los pacientes con SII. En 1989,
las series analizadas, entre el 5-30% de los casos6,9. No se conocen Salzmann et al.52, publicaron los datos de 62 pacientes donde
bien los factores que favorecen el desarrollo del síndrome tras la observaron un aumento de la celularidad global respecto a los controles
infección sólo en algunos individuos, si bien la duración prolongada y sanos, siendo ésta más marcada en los pacientes con SII y predominio
la gravedad de la infección, el sexo femenino, la edad menor a 60 años, diarrea, si bien no analizaron los subtipos celulares. Posteriormente
la genética implicada en la regulación de la inflamación intestinal que se publicaron otros estudios que demostraron un aumento de los
favorezca su persistencia y la concurrencia de estresores psicológicos mastocitos tanto a nivel ileal53 como cecal54en pacientes con SII. Fue
cercanos al momento de la infección, son los más reconocidos9,42,43. en 2002 cuando se publicaron datos pormenorizados de la celularidad
predominante en el colon de pacientes con SII55. Fueron 69 pacientes
con SII, la mayoría de ellos con predominio de diarrea o ritmo
alternante, a los que se les tomaron biopsias de diferentes tramos del
Microinflamación / Inflamación intestinal colon analizándose la presencia de neutrófilos, mastocitos, linfocitos
CD3, CD8 y CD25, entre otros. Todos los pacientes presentaron
La inflamación de la mucosa intestinal es el eje básico de diferencias en el número de células inflamatorias respecto a los
la fisiopatología de la EII, siendo actualmente su curación uno de controles, con el doble de linfocitos intraepiteliales y de linfocitos CD3
los objetivos fundamentales del tratamiento. El SII, por su parte, se en la lámina propia, y hasta 6,5 veces más linfocitos CD25. Además,
ha considerado clásicamente como un trastorno funcional donde la en un subgrupo de pacientes identificaron también aumento de los
inflamación no jugaba ningún papel, siendo además su presencia neutrófilos y de los mastocitos.
un motivo de exclusión para el diagnóstico. Sin embargo, recientes
estudios han demostrado la presencia de alteraciones histológicas a Los mastocitos son células que participan en la inflamación,
nivel intestinal, o microinflamación, en pacientes diagnosticados de pero que también tiene capacidad secretora de sustancias
SII5-7,9-12, lo que ha llevado a pensar que dichos hallazgos puedan tener neuromoduladoras, como la histamina y la triptasa, que estimulan
un papel patogénico en el SII. las terminaciones nerviosas aferentes. Diferentes estudios han
corroborado un mayor número de mastocitos en biopsias, tanto
El daño en la mucosa intestinal, ya sea macro o microscópico, de intestino grueso como delgado, en pacientes con SII respecto
se traduce de forma directa en una alteración del funcionamiento de la a los controles sanos56,57, y con una distribución diferente35: en las
barrera intestinal, lugar donde se producen numerosas interacciones inmediaciones de las terminaciones nerviosas de la mucosa intestinal.
entre las bacterias, los nutrientes, etc. y el huésped. Se produce así Se ha demostrado también que la intensidad de las alteraciones tanto
un aumento de su permeabilidad y de la exposición antigénica del en el número como en la disposición de los mastocitos se correlaciona
sistema inmune, lo que podría causar una respuesta anómala que con el dolor abdominal, en su frecuencia e intensidad35; y con

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alteraciones psicológicas como la depresión y la fatiga58, lo que podría En el caso de la EII, el número de células enterocromafines
suponer un nexo de unión de la microinflamación con el eje cerebro- y los niveles de serotonina no han sido tan estudiados como en el
intestinal. SII, si bien hay estudios que demuestran que los pacientes con
EII en remisión y SII presentaban mayores niveles de TPH-1, con lo
Los linfocitos CD25 tienen un papel en la regulación de que su producción de serotonina podría ser mayor que en aquellos
la autoinmunidad y en el control de inflamación intestinal. Es por en remisión sin síntomas de SII69. Este hecho hace pensar que este
ello que algunos autores sugieren que el hecho de que haya mayor subgrupo de pacientes quizás se beneficiaría, al igual que el SII-D, de
número de linfocitos CD25 en los pacientes con SII podría traducirse fármacos que modulen la disponibilidad de la serotonina bloqueando
en un mecanismo de control del propio organismo mediante el cual, a su síntesis (TPH-1) o su receptor.
pesar de estar expuestos a ciertos estímulos antigénicos, se previene
de una respuesta inflamatoria mayor55.
Microbiota
A pesar de que la mayoría de los estudios demuestran
alteraciones en la celularidad de los pacientes con SII, todos La microbiota intestinal5,6,7,12,70,71,72 presenta múltiples
presentan una limitación fundamental, y es la heterogeneidad de los funciones que incluyen la producción de vitaminas y ácidos grasos
pacientes seleccionados, tanto en subtipo de enfermedad como en de cadena corta, la síntesis de aminoácidos, el metabolismo de las
tiempo de evolución. El SII postinfeccioso parece el escenario ideal sales biliares, la hidrólisis y fermentación de productos no digeridos,
para el estudio de la microinflamación, dado que se trata de un grupo entre otras70,73. Los microorganismos comensales protegen de los
de pacientes mucho homogéneo, seleccionados al azar de forma patógenos, compitiendo por el espacio, los nutrientes, y segregando
natural10. sustancias antibióticas74. Las células de Globet segregan moco que
limita la exposición antigénica del epitelio intestinal, lo que asociado
Cuando se analiza la celularidad en estos pacientes, se a la secreción de inmunoglobulinas y péptidos antimicrobianos,
observa un aumento de las células enterocromafines y linfocitos confiere una protección adicional frente a la microbiota intestinal
intraepiteliales59 que llega a ser hasta seis veces el valor de los patógena75. El balance entre la producción del moco y la degradación
controles y que se asemeja a las alteraciones presentes en las bacteriana condicionará la exposición antigénica al sistema inmune
biopsias obtenidas a las dos semanas de una GEA por Campylobacter intestinal76, y serán las células reguladoras antiinflamatorias y las
jejuni. Cuando se valora la celularidad a los 4 meses tras la infección efectoras proinflamatorias, como los linfocitos Th1-Th2-Th17, y
aguda, sólo se detectó aumento de las células enterocromafines otros mediadores de la inflamación como la IL-10 y el TGF-beta, los
en los pacientes con SII-PI pero no en aquellos que quedaban responsables de mantener la homeostasis del sistema77.
asintomáticos60. Así mismo, otro estudio demostró valores superiores
de IL 1-beta, proinflamatoria, en los pacientes con SII-PI respecto Factores externos como la alimentación, los antibióticos,
a los controles sanos y a los pacientes asintomáticos tras la GEA61, alteraciones psicológicas y de la motilidad intestinal pueden modificar
por lo que no hay sólo cambios en la celularidad sino también en los la microbiota, pasando de la simbiosis a la disbiosis, la cual está
productos derivados de la misma. relacionada con múltiples trastornos digestivos entre los cuales se
encuentran la EII y el SII7,78. Los estudios demuestran una alteración
Las células enterocromafines están presentes en las criptas en la composición de la microbiota intestinal en hasta un 70% de los
del epitelio intestinal y almacenan serotonina, la cual puede ser pacientes con EII y un 73% de SII frente a un 16% de la población
liberada por diferentes estímulos y tiene la capacidad de estimular sana79.
la motilidad intestinal y la secreción de agua62. Su disponibilidad, así
como su efecto, dependen en gran medida de la recaptación que se En el ámbito de la EII está bien establecido que los pacientes
produzca de la misma ya que determina su inactivación. Dicho ciclo está presentan menor diversidad y diferente composición de la microbiota
mediado por un transportador selectivo que se bloquea en presencia intestinal respecto a la población general5, postulándose incluso
de inflamación, aumentando los niveles disponibles de serotonina, algunas especies concretas con un papel importante en el curso de
y por tanto los síntomas asociados. Los niveles de serotonina son la enfermedad, como es el caso del Faecalibacterium prausnitzzi en la
variables, al igual que el número de células enterocromafines. recurrencia postquirúrgica72.
Ante un daño agudo de la mucosa intestinal, ya sea experimental
o secundario a úlceras por actividad de la EII, el número de células En 2012 se publicaron datos acerca de la microbiota
enterocromafines disminuye rápidamente6,63. Tras ello, se produce un de pacientes con EII, 121 EC y 75 UC, con un grupo control de 27
periodo de regeneración y proliferación, que se prolongará en función pacientes sanos80. Se observó que presentaban menores cifras de
de la respuesta inmune64,65. Estos cambios transitorios en el número Ruminococcaceae, Roseburia y Faecalibacterium, y mayores de
de células enterocromafines pueden ser un factor de confusión en Escherichia. El tratamiento con 5-ASA se asoció con disminución en el
la literatura a la hora de comparar los resultados de las biopsias de recuento de Escherichia, y el uso de antibióticos con una disminución
los diferentes estudios. En 2012 se publicó una revisión que concluyó global de la diversidad microbiana. Además, los pacientes con EC ileal
que no había datos suficientes que apoyasen el papel de las células fueron los que mayores diferencias en la composición de la microbiota
enterocromafines en el SII66, si bien el efecto clínico positivo obtenido presentaron respecto al grupo control.
en los pacientes con SII y diarrea (SII-D) tanto con el bloqueo del
TPH-1, enzima encargada de la síntesis de la serotonina, como con el En el campo del SII, los primeros estudios al respecto
bloqueo de los receptores de serotonina, hacen pensar que la mayor demostraron una alteración en el cociente Firmicutes:Bacteroidetes
disponibilidad de la serotonina juega un papel en la producción de los así como niveles bajos de Bifidobacteria18.
síntomas de estos pacientes67,68.

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 ¿Existe conexión entre el síndrome de intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal? A. Viejo-Almanzor

Dado que una de las funciones de la microbiota es la Cuando se realizó un análisis de las especies, se observaron
fermentación de ciertos productos de la dieta, como los carbohidratos también diferencias entre los grupos. En los controles predominaron
no absorbibles, modificaciones en la misma podrían contribuir a Faecalibacterium prausnitzii, Clostridium difficile, Streptococcus spp.,
una mayor producción de gas intestinal y otros metabolitos que Parabacteroides distasonis, y Bacteroides fragilis. En los pacientes con
estuviesen implicados en la producción de síntomas81. Además, otros SII predominaron Dialister spp. y F. prausnitzii, quedando los demás
estudios demostraron mayores niveles de proteasa tanto luminal grupos prácticamente inexistentes. En el caso de la CU, los pacientes
como fecal en pacientes con SII, sustancia que se ha relacionado presentaron concentraciones reducidas de C. difficile y aumento de
con grupos concretos de bacterias intestinales como Lactobacillales B. fragilis, Roseburiaspp. y Dialister spp., estos últimos en menor
y Streptococcaceae, y que puede modular tanto el dolor abdominal grado que en el SII. En cuanto a los pacientes con EC, Parabacteroides
como el funcionamiento intestinal, lo que podría indicar una relación distasonis fue la especie más representativa, seguida de Dialister
directa entre la microbiota y los síntomas82. spp., Ruminococcus gnavus, C. difficile, y Streptococcus spp. Tanto
F. prausnitzii como B. fragilis se encontraban disminuidos de forma
Un reciente estudio publicado en 2017 por Lopetuso et al.70 significativa respecto al resto de grupos estudiados.
propone que desde el punto de vista de los cambios en la microbiota,
el SII y la EII formarían parte de un espectro común de enfermedad Aunque los resultados son alentadores y todo parece
donde un extremo serían los controles sanos y el otro la EII, situándose indicar que los cambios en la microbiota de los pacientes con SII o EII
el SII a mitad de camino. Analizan la microbiota de 28 pacientes: 8 se mueven dentro de un espectro común, la n fue baja y los autores
sanos, 4 con enfermedad diverticular, 3 con SII y 15 con EII (5 CU y reconocen limitaciones en sus resultados dado que, entre otras cosas,
10 EC). En el análisis común, predominaban los filos Bacteroidetes, no se tuvo en cuenta los tratamientos que recibían los pacientes, el
Firmicutes y Proteobacteria. El número de Bacteroidetes se va tiempo de evolución de la enfermedad, si se encontraban en fase
reduciendo progresivamente desde los controles sanos hasta los activa o en remisión, ni la gravedad de los síntomas predominantes
pacientes con EII, quedando el SII en un lugar intermedio. En cuanto en el momento del análisis.
a Firmicutes y Proteobacteria, su relación es inversa a la anterior,
aumentando desde los pacientes con EII hacia los controles sanos. En En conclusión, como se ha ido viendo en los diferentes
concreto, la CU es la que muestra menor número de Bacteroidetes, apartados analizados, se podría decir que tanto la EII como el SII
mientras que en la EC es donde encontramos mayores cifras de comparten muchos puntos en común que van desde la microbiota
Proteobacteria (Figura 2). hasta el sistema nervioso central, pasando por la genética de los
pacientes, los cuales parecen confluir en un estado de microinflamación
persistente y en una alteración de la respuesta del sistema inmune
intestinal que podría ser la conexión entre ambas entidades. Este
nuevo punto de vista puede ser la base para la realización de estudios
prospectivos basados en los nuevos criterios diagnósticos de Roma
IV y apoyados por las nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas de
las que disponemos actualmente, de los cuales se podrían beneficiar
nuestros pacientes si conseguimos cambiar la percepción arraigada de
que el SII es una enfermedad de segunda donde nada podemos hacer,
y también quizás reduzcamos en cierto grado la inmunosupresión en
la EII si conseguimos mejorar algunos síntomas abordando otras vías.

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