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    Permiso para Trabajo en Altura

    Cargado por

    Carlos Valencia Montaño
    Este documento presenta un formato de permiso de trabajo en alturas que incluye información sobre el proyecto, fecha y hora de validez del permiso, aplicabilidad de los permisos según la resolución 3673, descripción del trabajo, lista de verificación de observaciones críticas, riesgos en el trabajo, elementos y equipos de seguridad requeridos, aprobación y verificación del cumplimiento del permiso por el responsable y supervisor.

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    Permiso para Trabajo en Altura

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    Carlos Valencia Montaño
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    Este documento presenta un formato de permiso de trabajo en alturas que incluye información sobre el proyecto, fecha y hora de validez del permiso, aplicabilidad de los permisos según la resolución 3673, descripción del trabajo, lista de verificación de observaciones críticas, riesgos en el trabajo, elementos y equipos de seguridad requeridos, aprobación y verificación del cumplimiento del permiso por el responsable y supervisor.

    Título original

    Permiso para trabajo en altura

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    Este documento presenta un formato de permiso de trabajo en alturas que incluye información sobre el proyecto, fecha y hora de validez del permiso, aplicabilidad de los permisos según la resolución 3673, descripción del trabajo, lista de verificación de observaciones críticas, riesgos en el trabajo, elementos y equipos de seguridad requeridos, aprobación y verificación del cumplimiento del permiso por el responsable y supervisor.

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    FORMATO DE PERMISO DE

    TRABAJO EN ALTURAS

    PROYECTO CONSECUTIVO NO.


    LUGAR DONDE SE EJECUTARÁ EL TRABAJO
    FECHA DE EXPEDICIÓN DD/MM/AA HORA:
    PERMISO VALIDO DESDE DD/MM/AA HORA: HASTA DD/MM/AA HORA:

    APLICABILIDAD

    Este permiso se aplica según la resolución 3673 para actividades que se realicen por encima de 1.5 mts del nivel del piso y es
    valido, únicamente en la fecha y horas indicada, colocar en lugar visible, en caso de una emergencia este permiso queda
    anulado hasta nueva orden.

    PERMISO CONCEDIDO A:

    APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMAS

    DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

    LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS


    Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO NA Se cuenta con un plan de rescate? SI NO NA

    Existe riesgo eléctrico o presencia de animales (avispas,


    Existe riesgo de caída de personas al agua? SI NO NA SI NO NA
    abejas)

    Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo? SI NO NA Existen huecos y han sido tapados y/o señalizados? SI NO NA

    Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? SI NO NA PARA TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS / SISTEMAS DE ACCESO

    El área está libre de superficies húmedas, lisas, y/o El área de trabajo está 100% cubierta y anclada a la
    SI NO NA SI NO NA
    irregulares? estructura?

    Se requiere instalación de barandas? (resistencia 200 lbs.)? SI NO NA Cuenta con escaleras internas para el ascenso? SI NO NA

    Se requiere la instalación de línea de vida? SI NO NA Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio? SI NO NA

    Los puntos de anclaje soportan 5000 lbs por persona Los puntos de apoyo del andamio son estables y
    SI NO NA SI NO NA
    conectada resistentes?

    El punto de anclaje está por encima de los hombros? SI NO NA Los cables del andamio colgante soportan 10000 lbs? SI NO NA

    Tiene el personal entrenamiento y competencia? SI NO NA El andamio colgante ha sido probado con anterioridad? SI NO NA

    El personal está en buen estado de salud. Incluye alcohol-


    SI NO NA Todas las partes del andamio están bien aseguradas? SI NO NA
    drogas

    Los sistemas de acceso son certificados?(Incluir


    Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO NA SI NO NA
    canastillas/elevadores)

    Mencione en observaciones las medidas tomadas en caso de riesgo


    Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? SI NO NA
    eléctrico

    RIESGOS EN EL TRABAJO
    Ruido Quemaduras Otros SI__ NO___ CUAL?
    Radiaciones Contactos con objetos calientes
    Choques eléctricos Caídas desde alturas

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    FORMATO DE PERMISO DE
    TRABAJO EN ALTURAS

    ELEMENTOS, EQUIPOS Y SISTEMAS DE SEGURIDAD PARA REALIZAR TAREAS


    ELEMENTOS DE PROTECCIÓN SISTEMAS ANTICAIDAS
    EQUIPOS
    PERSONAL
    CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DE UN CUERPO ARNES DE CUERPO COMPLETO

    GAFAS DE SEGURIDAD ESCALERAS DE DOS CUERPO ESLINGA DE ANCLAJE SENCILLA

    MONOGAFAS ESCALERA DE TIJERAS ESLINGA DE ANCLAJE DOBLE

    GUANTES TIPO INGENIERO ANDAMIOS TUBULARES LINEA DE VIDA HORIZONTAL


    PROTECTOR
    ANDAMIOS COLGANTES LINEA DE VIDA VERTICAL
    RESPIRATORIO
    PROTECCION AUDITIVA PLATAFORMA MECANICA PUNTO DE ANCLAJE

    OTRO: ¿CUALES? OTROS: ¿CUALES? OTROS ¿CUALES?

    OBSERVACIONES:

    APROBACIÓN DEL PERMISO


    Se han verificado todas las condiciones de riesgos presentes en el sitio de trabajo y las descritas en el presente formato
    Responsable del trabajo o ejecutor Supervisor
    Nombre: Nombre:
    Cedula: Cedula:
    Firma: Firma:

    VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO


    FECHA HORA NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA OBSERVACIONES

    CIERRE DEL PERMISO


    Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
    OBSERVACIONES:

    Responsable del trabajo o ejecutor Supervisor


    Nombre: Nombre:
    Cedula: Cedula:
    Firma: Firma:

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