UNIVERSIDAD LA SALLE CANCÚN 

 
MORA EVA DALAY MORA FREYRE

4SEMESTRE

ENFERMERIA

PLACE

1
INTRODUCCIÓN 
En este documento se elaborará el diagnostico de un caso clínico por el
cual se utilizarán las herramientas correspondientes que nos darán el
resultado, intervenciones que debemos realizar para llegar a nuestros
objetivos de enfermería. se hicieron en base a las necesidades funcionales
de Virginia Henderson, y los libros de Nanda Nic y Noc.
La enfermería es un proceso de cuidado al paciente y está constituido para
mejorar la salud. Aquí vamos a promover la salud y prevenir las
enfermedades relacionadas al paciente, así mismo que participaran los
familiares y alrededores del usuario.
Asimismo, es un paciente que no tiene suficiente reconocimiento de su
enfermedad por la que se le diagnostica diabetes mellitus II y tiene
hipertensión, y una necrosis de su pie debido a un accidente, este paciente
por lo cual necesita ayuda para poder auto cuidarse y medicarse
correctamente para no perjudicarse a mayores.
Es un proceso que constituye un proceso de decisión y acción con el fin de
sanar y sobresalir, en efecto sabemos que la diabetes mellitus II implica de
tratamientos de largo plazo, y decisiones.
Lo importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y
realizar acciones para mejorar y mantener la vida de nuestro paciente.

2
OBJETIVOS 
 
 Demostrar el aprendizaje correcto de un proceso de atención de
enfermería verificando el correcto uso del modelo de las catorce
necesidades de Virginia Henderson demostrando el dominio de la
NANDA, NIC y NOC. 
 
 Analizar el caso clínico del paciente, resolviéndolo con los procesos
de enfermería correspondientes. 

 Promocionar la educación del autocuidado al paciente del caso

clínico correspondiente. 

 Explicar al paciente con palabras que entienda sobre su enfermedad,

tratamientos y el proceso que se va a prolongar en sus cuidados
personales. 

 Valorar al paciente siempre identificando sus emociones y

sentimientos.

 Evaluar los signos vitales y la enfermedad que presenta el paciente,

aplicando el proceso de valoración. 
 Aplicar los resultados correspondientes utilizando los libros NIC,
NOC Y NANDA de enfermería  

Epidemiologia 
La Mellitus es una de las enfermedades crónicas y degenerativas
que han estado presentes en la historia de la humanidad. Ya los antiguos
egipcios describieron síntomas que parecían corresponder a la diabetes;
fueron los médicos griegos en el siglo II d. C. quienes le dieron el nombre
de diabetes a esta afección, y desde entonces eminentes médicos han
descrito factores que predisponen a padecerla, desarrollan nuevos
tratamientos y describieron su comportamiento a nivel mundial.  
En las últimas décadas el número de diabéticos se ha incrementado
en el mundo, tanto de diabéticos tipo 1 como de tipo 2; sin embargo, el
número de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es mayor
(aproximadamente 90% del total son diabéticos tipo 2), y se espera que el
número de ellos incremente rápidamente en el futuro como consecuencia
de la obesidad y la inactividad física.  
3
 La diabetes es una alarmante epidemia que algunas instituciones
internacionales de salud consideran fuera de control; está afectando a todo
el mundo, ningún: país está a salvo de ella. En 1985 se calculó que en el
mundo existían 30 millones de diabéticos; 15 años después, a finales del
siglo XX, la cifra incrementó a poco más de 150 millones de enfermos. 
 Los últimos números reportados por la Federación Internacional de
Diabetes en octubre de 2009 revelan que el número aumentó a285
millones de personas diabéticas en el mundo, con un promedio de edad É
entre los 20 y los 60 años, y la mayor proporción de ellos viven en países
en desarrollo.

 La diabetes afecta a 7% de la población mundial adulta con edades

entre 40 ¿y 60 años; el país con mayor número de diabéticos en el mundo
es la India, 
4
  
50.8 millones, seguido por China con 43.2 millones; México está
ubicado en el décimo lugar, con 6.8 millones (cuadro 2–1). Aunque la
mayor proporción de la diabetes tipo 2 es entre adultos, los cambios en el
estilo de vida han incrementado la incidencia de este tipo de diabetes entre
niños y adolescentes, con consecuencias devastadoras. La diabetes es
una de las principales causas de mortalidad mundial; se calcula que el
número de muertes por esta causa es de aproximadamente 3.9 millones;
el grupo de edad más afectado es el que se encuentra entre los 20 y los 79
años, y el mayor número de estas muertes se contabilizan en el continente
americano. En México la población con diabetes se aproxima a los 7
millones, 
pero se calcula que hay más de 2 millones de personas que no han
sido. diagnosticadas con mayor proporción son diabéticos tipo 2. Hasta
2009 México ocupó el décimo lugar a nivel mundial en número de
diabéticos, pero las proyecciones al futuro indican un incremento a más de
10 millones, alcanzando el séptimo lugar a nivel mundial. La diabetes en
México, según las últimas estadísticas, es la primera causa de mortalidad
general: 13 de cada 100 muertes son provocadas por la diabetes, y el
grupo de edad más afectado es el comprendido entre los 20 y los 60 años,
es decir, la población económicamente activa; aunque la diabetes afecta a
ambos sexos, la mortalidad es mayor en hombres. A nivel económico los
costos son elevados. En 2010 la diabetes le costará a la economía mundial
376 billones de dólares; en México el gasto anual se calcula en poco más
de 320 millones de dólares (más de 3 000 millones de pesos). La obesidad
es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar diabetes.
México es el segundo lugar a nivel mundial: dos de cada tres mexicanos
adul- tos tienen sobrepeso u obesidad y, por lo tanto, un alto riesgo para
padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial y alteraciones del
colesterol. Con lo anterior, las predicciones para el futuro en el mundo y en
nuestro país son desalentadoras, pues se estima que en 2030 el número
de enfermos se incrementará a más de 435 millones de personas en el
mundo; en México el incremento se estima en 11.9 millones de diabéticos.
Las cifras anteriores nos dan una idea de la emergencia sanitaria mundial,
con serio impacto económico y social, a las familias y a los países; es
responsabilidad de los gobiernos y de la comunidad mundial movilizarse
para enfrentar la amenaza que representa la diabetes mellitus.
Necesidades alteradas  
 

5
 Exámenes para la diabetes  
Glucemia en ayunas: tener un resultado mayor de 126 mg/dL en
dos ocasiones hace el diagnóstico de diabetes. + Se define como ayuno a
no haber ingerido ningún alimento al menos ocho horas antes de la
realización de la prueba. + Tener un resultado entre 100 y 126 mg/dL
clasifica como una alteración de la glucosa de ayunas, la cual se considera
como un riesgo alto para desarrollar plenamente diabetes mellitus.  
Curva de tolerancia a la glucosa: se realiza al tener la sospecha de
diabetes, sin haber cumplido alguno de los otros criterios, en pacientes con
facto- res de riesgo para tener diabetes, dando a beber 75 g de glucosa
diluidas en £ agua. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es mayor
de 200 mg/dL 5 luego de dos horas. :  
 Glucemia aleatoria: tener un resultado de glucosa en sangre mayor
de 200 $ mg/dL en cualquier momento provoca una alta sospecha de
diabetes, más g aún si se acompaña de síntomas clásicos (sed, micción
aumentada, fatiga, 5 alteraciones en el apetito). Para corroborar se puede
solicitar una prueba de E glucosa en ayunas 
HbA;¡C: la hemoglobina glucosilada mayor de 6.5% también es de
utilidad 5 para diagnosticar la diabetes mellitus. 
Glucosa de ayuno: se le pide al paciente en cada visita con su
médico.  
Glucosa postprandial: se les pide a algunos pacientes cuando se
están realizando ajustes del tratamiento; sin embargo, es conveniente
pedirlo a todos los pacientes. Se toma una muestra de sangre al paciente
dos horas después de haber ingerido sus alimentos.  
 HbA¡C: se realiza al menos dos veces al año en personas con buen
control. Se realizará cada tres meses en pacientes a quienes se les está
ajustando dosis de tratamiento, o si se acaba de cambiar el mismo.  
 Perfil lipídico: se realizará a todos los pacientes adultos al menos
una vez al año. Este perfil incluye determinación de colesterol total,
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos.  
Albuminuria: se realiza a todos los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 cuando tienen cinco años de diagnóstico, y se repetirá una vez al
año una determinación de excreción de albumina en orina. En los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se les realizará a todos al momento
del diagnóstico y se repetirá una vez al año. Éste es un marcador de daño
renal temprano debido a la diabetes; también traduce disfunción
endotelial.  

6
 Depuración de creatinina en orina de 24 horas: a todos los
pacientes diabéticos que tengan albumina en orina, y a todos los pacientes
adultos al me- nos una vez al año. Con este estudio se determina de forma
fidedigna el grado de filtrado glomerular, lo que traduce la función renal de
los pacientes y permite clasificar el grado de daño renal. 
 
Fisiopatología  
La diabetes mellitus es un grupo de padecimientos caracterizado por
la presencia de hiperglucemia, pero también condiciona alteraciones en el
metabolismo de los lípidos y de las proteínas y, por lo tanto, afecta el
metabolismo intermediario. La hiperglucemia es debida a deficiencia
absoluta o relativa en la secreción o la acción de la insulina (resistencia a
la insulina). La diabetes mellitus es un padecimiento sistémico
(generalizado) que afecta distintos Órganos, aparatos y sistemas
corporales. Puede causar afectación de los riñones, los ojos, el corazón,
los vasos sanguíneos, la piel, los nervios, en la función sexual, etc. La
diabetes mellitus es una enfermedad grave y progresiva. En México, desde
hace cinco años, es la principal causa de muerte en adultos. 
 
DIABETES MELLITUS TIPO 1: Anteriormente era llamada diabetes
insulinodependiente. Característicamente se da en niños o jóvenes. 3
aproximadamente 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes mellitus
G tipo. A Se debe a un déficit absoluto de insulina dado por la destrucción
de las células 2 beta del páncreas por procesos auto inmunitarios o
idiopáticos (de causa desconocida. En los primeros años de la enfermedad
suelen quedar reservas pancreáticas 3 que permiten una secreción mínima
de insulina, y posteriormente existe un déficit absoluto de la secreción de
insulina. 

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Anteriormente era llamada diabetes

mellitus no insulinodependiente. + Se presenta a menudo en adultos.  Se
caracteriza por un déficit relativo de la producción de insulina y un déficit
en la utilización periférica de glucosa por los tejidos (resistencia a la
insulina). + Algunos enfermos controlan las concentraciones sanguíneas
de glucosa planeando las comidas y haciendo ejercicio. + Otros deberán
tomar tabletas que estimulan la producción de insulina, disminuyen la
resistencia a la misma, disminuyen la salida de glucosa del hígado o
reducen la velocidad de absorción de los hidratos de carbono en el trac- to
gastrointestinal. + Otras personas requerirán inyecciones de insulina.  
7
  
OTROS TIPO DE DIABETES MELLITUS Se presentan en menos de
5% de los diabéticos. Tipo 3ª. Es un defecto genético en la célula beta.
Tipo 3B. Resistencia a la insulina determinada genéticamente. Tipo 3C.
Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía,
neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatectomía
fibrocalculosa. Tipo 3D. Es causada por defectos hormonales. Tipo 3E. Es
causada por compuestos químicos o fármacos. Inducida por drogas o
químicos. * Por ácido nicotínico. Por glucocorticoides. + Por hormonas
tiroideas. Por agonistas betaadrenérgicos. 

¿Qué ocurre cuando el sistema inmunitario, combate

con la diabetes mellitus II?
De manera normal, el aumento en la cantidad de glucosa que entra a
la sangre que se produce cuando comemos sirve de señal al páncreas
para que comience a segregar insulina, la cual evita que los niveles de
glucosa suban demasiado y hace que ocurra una disminución gradual en
los mismos. La insulina cumple una importante función cuando la cantidad
de glucosa en nuestra sangre es mayor que la necesaria para producir la
energía que se necesita de momento. Cuando esto sucede el hígado
construye largas cadenas de glucosa, a las que se conoce como
glucógeno, para cuando sea necesario descomponerlas y volverlas a
convertir en glucosa. Casi todas las células de nuestro cuerpo necesitan
insulina, aunque es en las células de nuestros músculos, en las del hígado
y en las células almacenadoras de grasa, localizadas principalmente bajo
la piel, en donde sus efectos son más marcados. normalmente el páncreas
produce la cantidad de insulina justa para manejar: las necesidades de
nuestro organismo. Ahora bien, en la persona diabética ocurre  una de
varias cosas: o bien el páncreas no produce insulina, como en el caso de g
la diabetes tipo, que se considera una enfermedad auto inmunitaria
ocasionada  por el ataque del sistema inmunitario al propio cuerpo en
donde se destruyen las 2 Células beta y, por lo tanto, no producen insulina,
en donde se piensa que el desarrollo de la enfermedad está relacionado
con la exposición a desencadenantes  ambientales, como un virus o una
proteína en la comida. U Otra alteración es por una producción insuficiente
de la insulina, o cuando por alguna razón las células de nuestro cuerpo no
pueden utilizarla adecuadamente. 

8
 Una de las causas de la diabetes puede igual por varios factores que
es el sobrepeso, obesidad, falta de actividad física, resistencia a la
insulina, genes (hereditarios).
La diabetes tipo 2 se puede manifestar síntomas de varias maneras
diferentes, pero hay otros que no los presentan como: pueden necesitar
orinar mucho, tener mucha sed y beber más que de costumbre, estar
cansados muy a menudo y tener la visión borrosa.

Pie diabético
Uno de los problemas que pueden derivarse de la diabetes es el pie
diabético, una lesión de los nervios y mala circulación sanguínea.
Los pies se vuelven vulnerables a las úlceras en la piel y sin un buen
cuidado puede empeorar rápidamente.
Corren el riesgo debido a estos factores:
a fumar niveles altos de azúcar en la sangre, mala circulación, enfermedad
renal, presión arterial alta, callos o callosidades, úlceras en los pies, lesión.
El tratamiento para las úlceras en los pies depende de la gravedad
de las heridas. se utilizan métodos para quitar el tejido muerto o los restos,
mantener la herida limpia y promover la cicatrización. las heridas deben
controlarse con frecuencia, al menos una vez cada una a cuatro semanas.
cuando la afección produce una pérdida grave de tejido una infección
mortal, la única opción puede ser el salvamento de extremidad por medio
de amputación.

Clasificación y descripción de las lesiones

En la mayoría de los casos la aplicación de la terapia adecuada viene
determinada por el tipo de lesión y su gravedad; de ahí la importancia de
establecer una clasificación. Según Wagner, la afección del pie puede
clasificarse en 6 estadios, que abarcan desde la no lesión, hasta la
gangrena extensa, tal como se refleja en la tabla.

9
 CASO CLINICO
Mario de 45 años, es un paciente que se dedica a la construcción.
Tiene antecedentes de hipertensión sin cumplimiento de tratamiento,
alcoholismo ocasional y consumo de 4 cigarrillos diarios. Asiste a la
consulta por presentar una lesión en dos dedos del miembro pélvico
derecho, menciona que hace 10 días durante su jornada laboral tuvo un
accidente con un ladrillo, pero que no le dio importancia y lo dejo pasar.
Debido a sus antecedentes y a las características de la herida se solicita
una prueba glicemia central y hemoglobina glucosilada dando como
resultado que es un paciente con diabetes mellitus tipo 2. 

Menciona que al correr de los días noto la presencia de coloración

necrótica en los dedos, con eritema que se empieza a diseminar en las
estructuras aledañas, además de que noto un olor fétido he inicio con
fiebre y deterioro del estado general, con presencia de nauseas, mareos,
fatiga y sensación de ardor en el miembro afectado. Los laboratorios
presento una leucocitosis elevada con desviación izquierda, discreta
anemia, aumento de la VSG, aumento de PCR, deterioro de función renal,
deterioro del estudio de coagulación, es decir, una afectación sistémica. En
la exploración vascular presentaba pulsos positivos a todos los niveles en
ambos miembros inferiores, lo que nos indicaba que no existía obstrucción
vascular arterial. Así mismo presentaba secreción purulenta a través de
10
fístula en el primer dedo y lesión necrótica del 2º dedo de dicha
extremidad, con colección en la planta del pie y celulitis del antepié y tercio
inferior de pie. 

Se traslada al piso de cirugía en donde inicia tratamiento antibiótico y

con la indicación de curaciones diarias. Se le realiza una resonancia
magnética evidenció signos de osteomielitis del primer dedo y colección en
planta del pie. Durante su hospitalización el paciente se encuentra ansioso
y refiere que no quiere que le corten los dedos porque no podrá caminar y
se le dificultará trabajar, esto es lo que más le molesta debido a que el
proveedor en su casa, “No le di importancia a la lesión porque no sabía
que era diabético, pero ahora me arrepiento de no haberme cuidado”

Se cuantifican signos vitales T/A de 167/93 mmHg, Fc 94 lpm, Fr 20

rpm, TC de 37.9, saturación de 97% y glicemia central de 345 mg/dl 

Datos históricos:  
 Tiene antecedentes de hipertensión sin cumplimiento de
tratamiento, alcoholismo ocasional y consumo de 4 cigarrillos diarios. 
 hace 10 días durante su jornada laboral tuvo un accidente con
un ladrillo 
 Diabetes mellitus 2 
Datos actuales: 
 leucocitosis elevada con desviación izquierda, discreta anemia,
aumento de la VSG, aumento de PCR, deterioro de función renal,
deterioro del estudio de coagulación, es decir, una afectación
sistémica. 
 signos de osteomielitis del primer dedo y colección en planta
del pie 
 Se cuantifican signos vitales T/A de 167/93 mmHg, Fc 94 lpm,
Fr 20 rpm, TC de 37.9, saturación de 97% y glicemia central de 345
mg/dl 

11
 

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Mario Edad: 45 años

Fecha de nacimiento: 12/04 /1977 Sexo: M

Ocupación: Escolaridad: secundaria Fuente de información: paciente

constructor

Fecha: 9/04/2022 Procedencia: mexicana

II. VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Estado respiratorio (en el espacio en blanco especifique algún otro)

Modelo Descripción Sonidos SI/NO Observaciones

respiratorio adventicios
Frecuencia 20 rpm Murmullo No No presenta
murmullo
Profundidad ----------------- - - - - - - - - - Estertores No No presenta
- ---- estertores
Ritmo --------------------- - - - - - - - Sibilancias I. / E. No No presenta
--- Sibilancias
Tos SI/NO Expectoración SI/NO Cianosis SI/NO
Ausente No Ausente No Ausente No
Seca No Fluida No Acrocianosis No
Productiva No Mucosa No No
Aguda No Purulenta No Generalizada No
Crónica No Estrías de sangre

Estudios de Descripción
laboratorio/gabinete
Resonancia magnética Resultado de osteomielitis
Prueba de glucemia Resultado de diabetes mellitus tipo 2
central
Y hemoglobina
glucosilada

Datos objetivos Descripción

12
 Tabaquismo Fuma 4 cigarrillos diarios

13