Este documento describe los diuréticos, fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos. Explica cómo actúan a nivel de diferentes segmentos de la nefrona, la unidad funcional del riñón. También clasifica los diuréticos según su mecanismo de acción y sitio de acción, e identifica algunos usos clínicos comunes de los diuréticos.
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Este documento describe los diuréticos, fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos. Explica cómo actúan a nivel de diferentes segmentos de la nefrona, la unidad funcional del riñón. También clasifica los diuréticos según su mecanismo de acción y sitio de acción, e identifica algunos usos clínicos comunes de los diuréticos.
Este documento describe los diuréticos, fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos. Explica cómo actúan a nivel de diferentes segmentos de la nefrona, la unidad funcional del riñón. También clasifica los diuréticos según su mecanismo de acción y sitio de acción, e identifica algunos usos clínicos comunes de los diuréticos.
Este documento describe los diuréticos, fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos. Explica cómo actúan a nivel de diferentes segmentos de la nefrona, la unidad funcional del riñón. También clasifica los diuréticos según su mecanismo de acción y sitio de acción, e identifica algunos usos clínicos comunes de los diuréticos.
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UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA
DIURETICOS DIURETICOS Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, interviniendo con el transporte iónico, principalmente disminuyendo la reabsorción del Na+
Pueden actuar a nivel del:
Túbulo proximal Asa de Henle Túbulo distal Túbulo colector DIURETICOS Son fármacos que incrementan la velocidad del flujo de orina. (incrementan el volumen de orina). Los diuréticos de utilidad clínica también aumentan la rapidez de excreción de Na+ (natriuresis). El NaCl es el principal factor que determina el volumen del LEC.
La mayor parte de las aplicaciones clínicas de los diuréticos
están dirigidas a reducir el volumen del LEC al disminuir el contenido de NaCl. No solo modifican la excreción de Na+ sino que pueden modificar el control renal de otros cationes (K+, H+, Ca++, Mg++) y ácido úrico. DIURETICOS Actúan a nivel de la unidad básica estructural del riñón formadora de orina: la NEFRONA.
Las nefronas regulan el volumen de liquido del
cuerpo y su contenido electrolítico a través de procesos de secreción y reabsorción.
La nefrona desde el punto de vista estructural y
funcional consta de: Glomérulo: aparato filtrador Porción tubular que condiciona el ultrafiltrado (túbulo proximal, asa de henle, túbulo distal y túbulo colector). DIURETICOS SITIOS DE TRANSPORTE DE AGUA Y SOLUTOS EN LA NEFRONA
Reabsorción de Na+: • Túbulo proximal: 65% • Asa de Henle: 25% • Túbulo distal: 6% • Túbulo colector: 4% DIURETICOS Los diuréticos ejercen sus efectos a través de: Inhibición de la acción de enzimas. Proteínas especificas de transporte transmembrana en el epitelio de los túbulos renales (membrana luminal). Interferencia con los receptores de hormonas en el epitelio renal. Efecto osmótico que impide la reabsorción de agua. TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL La resorción de Na comienza con la acción del intercambiador de Na+/H+ (membrana luminal). La Na+/K+-ATPasa de la membrana basolateral impulsa el Na+ resorbido hacia el intersticio para conservar una concentración intracelular baja.
El H+ secretado a la luz del túbulo se combina con
el bicarbonato (HCO3–) para formar ácido carbónico (H2CO3) que es deshidratado con rapidez hasta que se forma CO2 y agua, por acción de la anhidrasa carbónica (AC). El CO2 penetra en la célula del túbulo por difusión simple y en ellas es rehidratado hasta formar H2CO3, fenómeno facilitado por la AC intracelular.
El H2CO3 se disocia, el H+ queda disponible para
ser transportado por el intercambiador de Na+/H+. En promedio se resorbe 66% del Na filtrado, 85% del bicarbonato, 65% del El HCO3– es expulsado de la célula por el potasio y 60% del agua, y toda la transportador de la membrana basolateral glucosa y los aminoácidos filtrados. PORCION ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE
El sistema de transporte de NaCl en la
membrana luminal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle es un cotransportador de Na+/K+/2Cl–.
Su acción contribuye a la acumulación
excesiva de K+ en el interior de la célula. La difusión “retrógrada” del K+ y su devolución a la luz del túbulo causa un potencial eléctrico positivo en la luz que constituye la fuerza impulsora para la resorción de cationes (Mg2+ y Ca2+) a través de la vía paracelular. La rama ascendente gruesa del asa de Henle resorbe NaCl de forma activa desde la luz (25% del sodio filtrado). TUBULO CONTORNEADO DISTAL
El mecanismo de transporte de NaCl
depende de la participación de un cotransportador de Na+/Cl-.
El K+ no se recicla a través de la membrana
apical, en este segmento no existe un potencial positivo en luz y desde el interior del túbulo no se reabsorbe Ca2+ y Mg2+ por fuerzas eléctricas.
El Ca2+ se reabsorbe en forma activa a través
de un canal apical y a un intercambiador basolateral Na+/Ca2+. Tal proceso es regulado por la PTH. 10% del NaCl filtrado se resorbe en el túbulo contorneado distal. TUBULO COLECTOR
La membrana de las células principales tiene
conductos iónicos separados para Na+ y K+.
La entrada del Na+ a la célula principal predomina
sobre la secreción de K+ a la luz, lo que desarrolla un potencial eléctrico negativo en la luz. El Na+ que entra desde el líquido tubular se transporta a la sangre a través de la Na+/K+-ATPasa basolateral.
El potencial eléctrico negativo en la luz impulsa el
transporte de Cl– por la vía paracelular y extrae K+ de las células por el conducto de K+ (membrana apical).
Existe una relación importante entre la llegada de Na+
al túbulo colector y la secreción consecuente de K+. Los diuréticos con un efecto más proximal Células principales: sitio principal de incrementan la llegada de Na+ a este sitio y aumentan transporte de Na+, K+ y agua. Células intercaladas: sitio principal de la secreción de K+. secreción de H+ y bicarbonato. TUBULO COLECTOR
La resorción de Na+ a través del conducto del Na
epitelial (ENaC) y la secreción acoplada de K+ están reguladas por la aldosterona. Mediante sus efectos en la transcripción génica, la aldosterona incrementa la actividad de los conductos de la membrana apical y la Na+/K+-ATPasa basolateral.
Células principales: sitio principal de
transporte de Na+, K+ y agua. Células intercaladas: sitio principal de secreción de H+ y bicarbonato. DIURETICOS CLASIFICACION MECANISMO DE ACCION FARMACOS EFICACIA Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida LIGERA Furosemida Inhibidores del cotransporte de Na+K+2Cl- Bumetanida MAXIMA (DIURÉTICOS DE ASA) Torasemida Clorotiazida Inhibidores del cotransporte de Na+Cl- Hidroclorotiazida MEDIA (TIAZIDAS) Indapamida Clortalidona Inhibidores de los Amilorida DIURÉTICOS LIGERA canales de Na+ Triamtereno AHORRADORES DE POTASIO Antagonistas de la Espironolactona LIGERA aldosterona Epleronona Diuréticos osmóticos Manitol LIGERA DIURETICOS USOS Insuficiencia Cardíaca Edema Agudo de pulmón. Cirrosis (antagonistas de la aldosterona). Síndrome nefrótico. Insuficiencia renal. Hipertensión intracraneal. Estados no edematosos: Hipertensión Arterial. Hipercalcemia (diuréticos de asa). Nefrolitiasis (tiazidas). INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA ACETAZOLAMIDA Derivados de sulfonamidas.
Inhiben la anhidrasa carbónica (AC), túbulo contorneado proximal.
La AC cataliza la deshidratación del H2CO3, paso crítico en la reabsorción
de HCO3-.
La AC también está en otros tejidos extrarrenales: ojo, mucosa gástrica,
páncreas, SNC, glóbulos rojos.
ACTUALMENTE RARA VEZ SE UTILIZAN COMO ANTIHIPERTENSIVOS
ACETAZOLAMIDA MECANISMO DE ACCION
Bloquea la reabsorción de NaHCO3
Produciendo diuresis de NaHCO3 y agua. Reducción de los depósitos corporales de NaHCO3 Efecto diurético débil. Produce orina alcalina ACETAZOLAMIDA FARMACOCINETICA Vía oral Buena absorción. No se metaboliza. Eliminación por filtración glomerular y secreción tubular. Vida media: 5 h El incremento en el pH urinario se consigue a los 30 minutos, máximo a las 2 horas y dura por 12 horas. Se inhibe la reabsorción del 85% del bicarbonato tubular INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA USOS
GLAUCOMA. Disminuye formación de humor acuoso. Uso tópico:
dorzolamida, brinzolamida (solos o combinados con Timolol). Diclorfenamida, Metazolamida (VO).
Mal de montaña (montañistas, viajeros).
Alcalinización de la orina: para aumentar la excreción de ácidos
(aspirina).
Alcalosis metabólica: Producida por exceso de diuréticos en
pacientes con IC izquierda. ACETAZOLAMIDA EFECTOS ADVERSOS Acidosis metabólica hiperclorémica.
Hipopotasemia.
Cálculos renales. Fosfaturia e hipercalciuria (las sales de calcio son
relativamente insolubles en pH alcalino), disminución de la excreción renal de factores solubilizantes (citrato).
Otros: somnolencia, parestesias (sobretodo en pacientes con falla
renal. Hipersensibilidad.
CONTRAINDICADA en CIRROSIS HEPATICA: la alcalinización de la
orina disminuye la excreción de NH4, contribuyendo a la hiperamoniemia y encefalopatía hepática. DIURETICOS DE ASA MECANISMO DE ACCION
FUROSEMIDA BUMETANIDA TORSEMIDA
Inhiben el transporte paralelo
de Na-K-2Cl en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle DIURETICOS DE ASA DIURETICOS DE “TECHO ALTO”
Son los diuréticos más eficaces.
Su alta eficacia se debe a que: 25% del Na+ filtrado es reabsorbido en la porción ascendente gruesa del asa de Henle. Los segmentos de la nefrona corriente abajo de la rama ascendente gruesa no poseen la capacidad de reabsorción para rescatar el flujo del líquido rechazado que sale de la rama ascendente gruesa DIURETICOS DE ASA
Diuréticos sulfomamídicos. Inhiben el transportador luminal de Na+/K+/2Cl- en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. Reducen el potencial “luz-positivo” que proviene del reciclado de K+, lo que disminuye la reabsorción de cationes divalentes (Ca y Mg).
Inducen la expresión de una de las COX-2 que
participa en la síntesis de prostaglandinas (PGE2): disminuyen la congestión pulmonar y las tensiones de llenado del VI en pacientes con IC antes que se produzca el incremento de la diuresis. DIURETICOS DE ASA FARMACOCINETICA Diurético Potencia Administración Disponibilidad t1/2 Eliminación Presentación relativa oral FUROSEMIDA 1 VO – EV ~60% ~1.5h 65% R Lasix® (↑IR) 35% M VO: 20-40mg EV: 20/2ml BUMETANIDA 40 VO – EV ~80% ~0.5h 62% R Bumelex® (↑IH) 38% M VO: 0.5-1mg EV: 0.5mg/2ml TORASEMIDA 3 VO ~80% ~3.5h 20% R Sutrilneo® (↑IH) 80% M 5-10mg R: Excreción renal del fármaco sin cambios. M: metabolismo
Pasan a la luz del túbulo por secreción tubular y filtración
glomerular. Actúan en la cara luminal del túbulo. DIURETICOS DE ASA USOS
Edema agudo de pulmón.
Insuficiencia cardíaca congestiva crónica.
Cuadros edematosos (de origen cardíaco, hepático y renal): sindrome
nefrótico, cirrosis hepática.
Oliguria por insuficiencia renal aguda.
Hipercalcemia, hipernatremia, hiperkalemia.
HTA con insuficiencia renal crónica.
Son de elección en IRC (clearance <30ml/min).
ADEMÁS DE LA RESPUESTA DIURÉTICA FUROSEMIDA POSEE ACCIONES SOBRE LOS LECHOS VASCULARES VENOSOS, DILATÁNDOLOS POR LA LIBERACIÓN DE PROSTAGLANDINAS RENALES: Disminuye la congestión pulmonar y la presiones de llenado ventricular Incrementa el FSR e induce redistribución dentro de la corteza renal.
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
• Furosemida IV • Morfina • Vasodilatadores (Nitratos) • Disminuir TA en caso de estar elevada (IECA, BRA) DIURETICOS DE ASA EFECTOS ADVERSOS Disturbios hidroelectrolíticos: • Deshidratación • Hiponatremia. • Hipokalemia (arritmias cardíacas, toxicidad digitálica) • Hipocloremia. • Hipomagnesemia • Hipocalcemia • Alcalosis metabólica hipoclorémica. • Hipotensión Ototoxicidad: reversible y dosis dependiente (EV). Hiperuricemia (ataques de gota). Hiperglicemia. Aumento de LDL y TAG, disminución de HDL. Otros: exantemas, fotosensibilidad, parestesias, depresión de MO, alteraciones digestivas. DIURETICOS TIAZIDICOS MECANISMO DE ACCION
en pacientes alérgicos a las sulfonamidas. DIURETICOS RELACIÓN ENTRE LA LLEGADA DE Na+ AL TÚBULO COLECTOR Y LA SECRECIÓN RESULTANTE DE K+:
Los diuréticos que actúan en sitios previos de la nefrona (diuréticos de
asa en el asa de Henle y tiazidas en el túbulo distal) incrementan la llegada de Na+ al túbulo colector lo que intensifica la secreción de K+.
La tiazidas y los diuréticos de asa al producir contracción volumétrica
pueden ocasionar hiperaldosteronismo secundario (mayor secreción de K+).
Se pueden combinar tiazidas o diuréticos de asa con ahorradores de
K para aminorar este efecto. DIURETICOS AHORRADORES DE K+ MECANISMO DE ACCION
Inhibidores de canales de Na+ del epitelio renal ESPIRONOLACTONA AMILORIDA EPLERORONA TRIAMTERENO Antagonistas del receptor mineralocorticoide (MR): Antagonistas competitivos de la aldosterona DIURETICOS AHORRADORES DE K+ Actúan en la porción terminal del túbulo distal y en el túbulo colector.
Incrementan excreción de Na+(2%) e inhiben excreción de K+.
Tratamiento del edema e HTA: combinados con tiazidas y/o diuréticos
de asa (potencia el efecto diurético, contrarresta la perdida de K+). Son útiles en estados de hiperaldosteronismo primario (adenoma suprarrenal, hiperplasia suprarrenal bilateral) e hiperaldosteronismo secundario: insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico. Espirololactona: en IC reduce morbimortalidad. DIURETICOS AHORRADORES DE K+ FARMACOCINETICA
oral (h) TRIAMTERENO ~50% ~4 M AMILORIDA 15-25% ~21 R Milord® 5mg ESPIRONOLACTONA ~65% ~1-6 M Aldactone® 100/25mg EPLERENONA ? ~5 M Renoval® 25-50mg
Los antagonistas de MR son los únicos diuréticos que no
necesitan acceso a la luz tubular para inducir diuresis. DIURETICOS AHORRADORES DE K+ EFECTOS ADVERSOS HIPERKALEMIA: contraindicados en IRC, pacientes que reciban IECA o BRA. Importante vigilar en forma periódica niveles de K.
disminución de la líbido, hirsutismo, agravamiento de la voz y alteraciones menstruales. Diarrea, gastritis, ulcera péptica, hemorragia digestiva. Somnolencia, letargia, ataxia, confusión, cefalea. Exantemas, discrasias sanguíneas.
TRIAMTERENO: Náuseas, vómitos, calambres en las piernas, mareos.
Disminución de la tolerancia a la glucosa, fotosensibilidad, nefritis intersticial, cálculos renales.
AMILORIDA: Náuseas, vómitos, diarrea y cefalea.
DIURETICOS OSMOTICOS Incluyen: Manitol, Urea, Glicerol e Isosorbida.
Son filtrados por el glomérulo y ejercen su acción osmótica en la luz
tubular. Extraen agua del compartimiento intracelular y expanden el liquido extracelular, aumentando el FSR.
Los diuréticos de acción osmótica limitan la reabsorción de agua en
aquellos segmentos de la nefrona permeables al agua (túbulo proximal y porción descendente del asa de Henle).
Manitol: administrado por vía EV y excretado por filtración glomerular
a los 30-60min.
Incrementan excreción urinaria de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3 y fosfato.
DIURETICOS OSMOTICOS APLICACIONES: Control de la presión intraocular durante ataques agudos de glaucoma, preoperatorio y postoperatorio de cirugía ocular.
Reducción de edema cerebral antes y después de intervenciones
neuroquirúrgicas.
EFECTOS ADVERSOS: Expansión del LEC (se distribuye en el LEC y extrae agua de las células. Complica IC y puede originar EAP.
Cefalea, náuseas y vómitos.
Deshidratación, hiperkalemia, hipernatremia.
Hiponatremia en pacientes con disminución de la función renal.
