TDHA
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Rodríguez, Celestino; Álvarez, Luis; González-Castro, Palomo; Núñez, José Carlos; González - Pienda, Julio
A.; Álvarez, David; Bernardo, Ana; Cerezo, Rebeca
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD TDAH. PASADO Y FUTURO
EDUCATIVO
International Journal of Developmental and Educational Psychology, vol. 3, núm. 1, 2009, pp. 81-88
Asociación Nacional de Psicología Evolutiva y Educativa de la Infancia, Adolescencia y Mayores
Badajoz, España
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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES. CALIDAD DE VIDA Y SOCIEDAD ACTUAL
Celestino Rodríguez, Luis Álvarez, Palomo González-Castro, José Carlos Núñez, Julio A. González-
Pienda, David Álvarez, Ana Bernardo y Rebeca Cerezo
Universidad de Oviedo
RESUMEN
Con el objetivo de clarificar la visión científica actual del TDAH y su acercamiento al campo psicoedu-
cativo se presenta este estudio. Se pretende conocer la evolución del concepto y considerar el TDAH como
un constructo vivo, que evoluciona y recicla en cuanto a su definición y características, y es relevante para
la investigación que se desarrolla desde el campo educativo. Se realiza un análisis de los inicios y la his-
toria del trastorno brevemente, enfocándolo desde una perspectiva psicoeducativa, mostrando cómo la
historia de su conceptualización está estrechamente ligada al rendimiento escolar y las dificultades de
aprendizaje. En segundo lugar, se hará un repaso sobre los modelos explicativos más actuales y de más
aplicabilidad escolar con respecto al TDAH, para culminar con uno de los más contrastados empírica-
mente (modelo de Inhibición Conductual de Barkley). Implicando además, los avances más actuales que
se desarrollan, a la par de la sensibilización y conocimiento del TDAH, anticipando una próxima recon-
ceptualización del trastorno, que creemos que puede estar cercana en el tiempo. Las conclusiones, indi-
can que el proceso de cambio está llegando en la conceptualización y la manera de entender el TDAH. Las
bases teóricas avanzan, pero quizás sin demasiadas evidencias empíricas y experimentales.
Palabras clave: TDAH, aprendizaje, modelo, evolución histórica
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder. Educative past and future. This study is present with
the aim to clarify the current scientific view of ADHD and psychoeducational approach to the field.
Pretending to know the evolution of the concept and consider ADHD as a construct alive, evolving and
recycles as to its definition and characteristics, and is relevant to the investigation which is developed
from the educational field. An analysis of the beginnings and history of the disorder briefly approached
from a psychoeducational perspective, showing how the history of their conceptualization is closely lin-
ked to educational achievement and learning disabilities. Secondly, there will be an overview on the
most current explanatory models and more school applicability with respect to ADHD, culminating with
one of the most empirically verified (behavioural inhibition model`s Barkley). Involving also the most
current being developed, along with awareness and knowledge of ADHD, anticipating a subsequent
reconceptualization of disorder, which we believe may be close in time. The findings indicate that the
process of change is coming in the conceptualization and understanding of ADHD. The theoretical
advance, but maybe not too much empirical and experimental evidence.
Keywords: ADHD, learning, model, historic development
Introducción
Se sabe que el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (en adelante TDAH), ha sido tra-
tado ampliamente desde el plano médico o psiquiátrico, pero quizás en nuestro país, no haya sido tra-
tado de igual forma en el plano educativo. Como concepto relativamente reciente y no lo suficiente-
mente conocido como sería deseable desde las escuelas en España, y sabiendo que sobre esta temáti-
ca existen discrepancias y controversias. Necesitamos por tanto, conocer de dónde partimos para desa-
rrollar posteriormente estudios psicoeducativos sobre el TDAH.
En este estudio, vamos a repasar los inicios y la historia del trastorno brevemente, enfocándolo
desde una perspectiva psicoeducativa, mostrando cómo la historia de su conceptualización está estre-
chamente ligada al rendimiento escolar y las dificultades de aprendizaje (DA). En segundo lugar, se hará
un repaso sobre los modelos explicativos más actuales y de más aplicabilidad escolar con respecto al
TDAH. Implicando además, los avances más actuales que se desarrollan, a la par de la sensibilización
y conocimiento del TDAH, anticipando una próxima reconceptualización del trastorno, que creemos que
puede estar cercana en el tiempo.
Con el objetivo de clarificar la visión científica del TDAH se presenta este estudio. En primer lugar,
para saber que los estudios y el progreso científico en torno a este trastorno han existido desde hace
mucho tiempo. Asimismo, conocer la evolución del concepto y considerar el TDAH como un construc-
to vivo, que evoluciona y se recicla en cuanto a su definición y características, y es relevante para la
investigación futura en el campo del TDAH y las DA por ejemplo.
trastorno psicótico. Según especifica este manual de la APA, el TDAH se puede presentar en tres sub-
tipos: con predominio del déficit de atención (subtipo combinado), con predominio de la hiperactividad
- impulsividad (subtipo hiperactivo-impulsivo) y combinado (APA, 2002). Esta definición y clasificación,
es la que actualmente mayor aceptación tiene, aunque como veremos en adelante, una reconceptuali-
zación del término, con cambios y evoluciones, parece necesaria e inminente (Barkley, 2007).
Asimismo, cada uno de los tres subtipos debe contener un mínimo de los criterios diagnósticos que
propone la APA para ser considerado con el diagnóstico de TDAH. Por una parte, hasta nueve indica-
dores de desatención, y por otra, tres indicadores de impulsividad y otros seis de hiperactividad.
Por otro lado, la Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 de la Organización Mundial
de la Salud, enmarca la hiperactividad dentro de la sección F.98 denominada Trastorno del comporta-
miento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia y la incluye dentro del
epígrafe de trastornos hipercinéticos. Caracterizados por deficiencias para mantener la atención e hipe-
ractividad motriz (OMS, 1995).
En general, el sistema DSM de la APA ha conseguido una aceptación superior al sistema CIE de la
OMS, tanto en el diagnóstico clínico, como en la investigación y en la docencia universitaria. Sin embar-
go, como se puede apreciar, existen diferencias significativas, puesto que según el DSM-IV-TR a dife-
rencia de la CIE-10, el TDAH se caracterizaría por “un patrón persistente de desatención y/o hiperacti-
vidad-impulsividad, más frecuente y grave que el observado habitualmente en niños de un nivel de
desarrollo similar”. Que, de hecho, puede coexistir con otros trastornos de manera comórbida (v.g.,
trastornos afectivos o de ansiedad...), a excepción de que los síntomas aparezcan en el curso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia y otro trastorno psicótico, o cuando pueda ser
explicado por la presencia de otro trastorno mental (v.g., trastorno del estado de ánimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
Avanzando en el desarrollo del TDAH, llegamos a la década de los 90, importante en cuanto a su
desarrollo en múltiples aspectos y que podría ser denominada la era de la función ejecutiva. Término
que aparece en la gran mayoría de los estudios sobre psicopatología del desarrollo, incluyendo aque-
llos que se han centrado en el estudio del TDAH, y que puede considerarse que llega hasta la actuali-
dad. Aunque, por otra parte, no es menos cierto que estamos ahora mismo en un proceso de cambio
y avances notorios en torno a este concepto, como veremos en adelante dentro de este capítulo
(Barkley, 2007).
Este término, función ejecutiva, nos interesa en gran medida ya que las teorías que surgieron tuvie-
ron gran aplicabilidad y lo tienen en la actualidad, en la intervención y mejora de las dificultades que
presentan las personas que sufren este trastorno.
En concreto, y para facilitar su comprensión, el término función ejecutiva es utilizado para referir-
se a procesos que incluyen una o más de las siguientes capacidades: la autorregulación, la secuencia-
ción de la conducta, la flexibilidad de pensamiento, la memoria de trabajo, la planificación, la inhibición
de respuestas y la organización de la conducta. La complejidad del TDAH, tanto en su conceptualiza-
ción como en su diagnóstico, reside en que cada uno de estos procesos es difícil de definir y evaluar
(Harder, 2007).
atención como una red neuronal, que activa el cerebro fomentando que éste preste atención. Mirsky,
desarrolló su teoría basándose en los procesos de atención como pasos que cambian en el tiempo
según este orden las capacidades de (i) enfocar y ejecutar eficientemente, (ii) sostener la atención a tra-
vés del tiempo, (iii) codificar la información, y (iv) cambiar la atención de forma adaptativa y resistir la
tendencia a la perseveración.
Por otro lado, existen otros modelos explicativos, que no ponen tanto énfasis en la atención y tra-
tan de explicar el TDAH desde una perspectiva del procesamiento de la información, siendo entonces
modelos cognitivos. Estos patrones teóricos destacan, ya que, conjuntamente con los modelos neuro-
biológicos, ponen un énfasis en el concepto de inhibición conductual como eje vertebrador del TDAH.
Loa modelos cognitivos explicativos del TDAH, podemos resumirlos principalmente en cinco. El pri-
mero de ellos, puede denominarse modelo de función ejecutiva, partiendo de las premisas y conside-
rando esenciales, las habilidades del funcionamiento ejecutivo: control inhibitorio, memoria de trabajo,
planificación, flexibilidad cognitiva y fluidez (Pennington & Ozonoff, 1996).
El segundo, se basaría en la inhibición-activación de la conducta, explicando que los niños con
TDAH serán menos sensibles a los estímulos aversivos, y tendrán menor capacidad de inhibición de
respuestas donde las consecuencias aversivas se evitan con la no respuesta (Quay, 1997).
El tercero de los modelos se basaría en dos niveles de fallos, por una parte, fallos a nivel cogniti-
vo, con un primer déficit en el funcionamiento ejecutivo y por otro lado, fallos a nivel motivacional.
Existiendo dificultades para esperar resultados deseables y trabajar efectivamente durante amplios
periodos de tiempo, es el modelo desarrollado por Sonuga-Barke (2002), denominado modelo de aver-
sión a la demora.
El modelo cognitivo-energético, que se correspondería con el cuarto de nuestra lista, fue desarro-
llado desde los postulados del procesamiento de la información por Sergeant, Oosterlaan y Van Deer
Meere (1999). Diferenciando tres niveles, el primer nivel cognitivo que incluye los mecanismos com-
putacionales de la atención; en el segundo está el arousal, la activación y el esfuerzo; y finalmente, a
nivel de control, con el funcionamiento del ejecutivo.
Estamos, pues, ante el quinto de los modelos cognitivos, siendo uno de los más elaborados y más
completos del TDAH, denominándose modelo de autorregulación. Fue realizado por Rusell Barkley,
defiende que estos niños presentan un déficit en la capacidad para inhibir la conducta ante un estímu-
lo. La mayoría de los niños, conforme van creciendo, adquieren la capacidad de poner en práctica acti-
vidades mentales que les ayudan a apartarse de las distracciones, a fijarse unas metas y a dar los pasos
necesarios para alcanzarlas. Sin embargo, a los niños con TDAH les falta el autodominio y el poder de
restricción imprescindibles para inhibir las conductas que interfieren con la adquisición y despliegue de
las funciones ejecutivas.
Barkley propone que las cuatro funciones ejecutivas se pueden agrupar en actividades mentales, la
memoria operativa, la interiorización del habla, la autorregulación y la reconstrucción.
Si nos fijamos en la denominación del trastorno del desarrollo que nos ocupa, el déficit de atención,
la hiperactividad y la impulsividad del niño vendrán precedidas de un fallo en el sistema de inhibición
conductual, sobre todo en el control de la interferencia. Los problemas de atención serían una dificul-
tad para dirigir las conductas hacia una meta, formular y seguir un plan para conseguir la meta pro-
puesta, conseguir la motivación necesaria para mantener la conducta, prescindir de las distracciones,
etc.
Estamos, pues, ante una situación en la que el niño con TDAH presenta un fallo en la inhibición con-
ductual que retrasa la adquisición de la capacidad para interiorizar y efectuar las cuatro funciones men-
tales ejecutivas. La mayor aplicabilidad de este modelo, la tenemos en el tratamiento e intervención. Ya
que los objetivos que se desprenden de la propuesta de Barkley, son ayudar a estos niños a mejorar su
capacidad en definir los problemas, en analizar sus partes, y en buscar las opciones que mejor con-
vengan a cada situación. Teniendo en cuenta múltiples perspectivas; mejorar sus autoinstrucciones,
saber automotivarse y mantener el esfuerzo hacia sus objetivos. Y combinar este aprendizaje con un
ambiente adecuado, suficientemente estructurado, que les permita aumentar su capacidad de inhibir y
regular su conducta.
Ya hemos visto y sintetizado, cómo está el pasado y el presente del TDAH, viendo una evo-
lución de su conceptualización y los postulados teóricos que ahora mismo lo respaldan. Sin embargo,
algo parece no funcionar, las críticas y la controversia alrededor del TDAH siembran debates encendi-
dos y profundos. En este punto, la comunidad científica está de acuerdo y se vislumbran cambios
importantes en torno al trastorno.
Los principales problemas con los criterios DSM-IV residen en las siguientes apreciaciones:
En primer lugar, el término inatención es probablemente confuso, siendo mucho mejor el sustituir-
lo por el término función ejecutiva, por ejemplo, incluyendo un déficit en el funcionamiento en la memo-
ria de trabajo, como nos indican los estudios actuales (Harder, 2007).
En segundo lugar, en los síntomas actuales no se hace referencia en ningún momento a las
edades, dando por supuesto que son apropiados a todas las edades, y esto no parece del todo preciso.
Todos sabemos de las características evolutivas del trastorno y de su desarrollo dentro del ciclo vital.
El ejemplo más claro del desfase, lo tenemos en un creciente diagnóstico en adultos con TDAH y que,
por otro lado, no haya criterios específicos para este diagnóstico en edades avanzadas. Se desconoce
el límite de los síntomas en relación con la edad en la que concluyen, ni tampoco en la edad de comien-
zo. Se suelen ajustar entre los cuatro y los dieciséis años de edad, pero serían necesarios unos crite-
rios más precisos y adaptados a la edad.
Las diferencias en torno al género parecen evidentes, y más si nos fijamos en la ratio de 4
hombres por cada mujer en el TDAH (Willcutt & Pennington, 2000).). Sin embargo, en los síntomas y
los criterios diagnósticos del TDAH no se hace referencia al sexo y no se limitan las diferencias al res-
pecto. Todo ello puede traer consigo imprecisiones en el diagnóstico en razón al género del alumno.
Por ejemplo, estos síntomas, por razones culturales, pueden ser más bajos para las chicas, ya que
muchas de ellas sufren actualmente las dificultades propias del TDAH y pasan desapercibidas para su
diagnóstico y para los beneficios de su tratamiento e intervención.
Otro de los problemas reside en la detección temprana del trastorno, se busca una interven-
ción precoz como base para un mejor pronóstico, y existe gran dificultad en el diagnóstico en educa-
ción infantil, ya que los criterios no son adecuados. Por ejemplo, la duración de los mismos puede ser
demasiado corta, lo que se evitaría con un año de duración como criterio. Por todo esto, a su vez, la
edad de comienzo de siete años no es muy acertada y se podría usar la niñez, en general.
Finalmente, no existe un consenso en torno a la referencia al desarrollo. Se estipula, por
ejemplo, que debe existir un retraso con respecto al desarrollo normal del niño en los síntomas, pero
por otro lado esa desviación del desarrollo no se precisa. Esta falta de patrones o modelos, produce que
cuando un profesional se sitúe en la tesitura del diagnóstico, tenga una apreciación totalmente variable
de dicha desviación, no comparable con la de otro profesional, lo que podría evitarse con pericia y
entrenamiento (Frazier, Youngstrom, Glutting, & Watkins, 2007).
Por último, la información de los síntomas debe proceder de diversos contextos, y debe existir un
acuerdo de padres y profesores con el fin de poder contrastar los criterios diagnósticos, y triangular la
información obtenida, basándose en el niño y los contextos en los que se desarrolla. Así se realizó en
la selección de los participantes de los estudios empíricos de la presente tesis doctoral. Con todo este
proceso, lo que realizaríamos sería una armonización de informes, que se completaría con la historia
de problema en los diferentes entornos, corroborando informaciones desde diferentes puntos de vista.
En otro orden de cosas, el futuro del TDAH parece aportarnos, según nos indican investigadores y
estudios presentes, una nueva clasificación dentro de los tres subtipos actuales del TDAH. Otros sub-
tipos diferentes al inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado, subtipos que emanan de las caracte-
rísticas estudiadas por los diferentes modelos teóricos y las limitaciones de la DSM-IV (Barkley, 2007).
La principal novedad, es un subtipo nuevo, mejor conceptualizado, que se puede corresponder con el
subtipo inatento de la DSM-IV. Se corresponde con el denominado tempo cognitivo lento (SCT), pero
sus síntomas no se encuentran en dicha clasificación. Por otra parte, sus características parecen coin-
cidir, con ese tipo de niños, que son descritos como “están en las nubes dentro del aula”, “están como
dormidos”, que tienen un procesamiento lento, pero también pasan desapercibidos con sus dificulta-
des al no considerarles problemáticos. Sin embargo, su rendimiento es bajo y suelen ser los más pro-
pensos a tener dificultades de aprendizaje (Adi-Japha et al., 2007; García et al., 2007). Sus caracterís-
ticas provisionales, las enunciamos a continuación, si bien se precisa evidencia adicional (García y
Rodríguez, 2007).
Los síntomas discriminantes esenciales son, de forma general, cinco, (i) soñar despierto o spacey,
(ii) mirar fijamente o expresión en blanco, (iii) hipo-actividad, (iv) letargo, lento o con movimientos len-
tos, y (iv) confundido, mentalmente “nebuloso”.
Y por otro lado, presenta unas características fundamentales que podemos ver reflejadas en la tabla 1.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Una primera cuestión es que, la evolución del concepto de TDAH, y su conocimiento, ha ido cambia-
do durante el siglo pasado, hasta llegar al momento actual, en que, a pesar de esos avances desconoce-
mos muchas cosas esenciales. Además, sería necesario hacer una reflexión sobre la situación en España,
y una comparativa en los mismos términos y con respecto a otros países, lo que ayudaría en la mejora del
diagnóstico y de la intervención psicoeducativa y de otro tipo. Y si bien es cierto que se van aportando
luces, y desde el plano médico los avances son considerables, sin embargo, existe una reticencia social a
tratar el TDAH como un problema del desarrollo más que precisa un tratamiento adecuado, eficaz, y tem-
prano. Este problema social, hace que, por ejemplo, en el plano educativo, los avances sean muy lentos,
y cueste incorporar los avances de otros países, en los cuales el trastorno se trata con mayor normalidad.
Estamos ante una situación de reconceptualización mundial, un cambio en los criterios diagnósti-
cos del TDAH, incluyendo una sintomatología nueva, y se están dando pasos importantes en la com-
prensión e identificación de la comorbilidad. Sin embargo, falta un camino importante por recorrer para
la aceptación social del problema, lo que supone una limitación en su diagnóstico y tratamiento psico-
educativo.
Por otra parte, estamos ante un momento en el que considerar el TDAH de forma única, y no aten-
der los problemas añadidos y de todo tipo que pueden darse, puede ser un error. Un ejemplo de los
problemas de diagnóstico, y la conceptualización del trastorno, la tenemos en algunos casos próximos
al TDAH. Existen niños que presentan dificultades escolares, que no cumplen los criterios diagnósticos
formales y sin embargo tienen problemas relacionados con el trastorno, es el caso del futuro subtipo
tempo cognitivo lento, que en parte ya se incluían bajo el rótulo de aprendiz lento (slow-learner). Esas
dificultades pasan desapercibidas, pero lo que no pasa desapercibido es el más que probable fracaso
escolar en el futuro inmediato de ese niño (Harder, 2007).
La aparición de las nuevas características de ese futuro subtipo cognitivo lento, son esenciales
desde el punto de vista educativo. Ya que como hemos comprobado, parte de una evolución del subti-
po inatento, que por otro lado, es el que más posibilidades tiene de presentar DA en escritura.
En cuanto a la segunda cuestión, son destacables los aspectos positivos de los modelos teóricos
actuales. Por una parte, están bien construidos y aportan elementos esenciales para la futura concep-
tualización. Además, la mayor riqueza de algunos de esos modelos, desde nuestra perspectiva, reside
en el diagnóstico y la intervención psicoeducativa.
Sin embargo, la adaptación que podemos darle a estos modelos, principalmente reside en los pos-
teriores resultados de los estudios empíricos. Para esa consecución, necesitaremos conocer los mode-
los de mayor aplicación actual en el TDAH, en este caso el modelo de Barkley, para conjuntamente con
el conocimiento de otros modelos educativos, poder comenzar a desarrollar un modelo teórico que
explique el TDAH y las DA por ejemplo (Adi-Japha et al., 2007; Jakobson & Kikas, 2007).
Estas conclusiones indican que queda bastante camino por recorrer y los avances en investigación
sobre TDAH y DA son muy lentos pero necesarios. Todo este proceso comienza con un desarrollo de
la investigación y el diseño de los programas, pasos éstos que debieran desarrollarse cuanto antes, y
con este propósito hemos realizado el presente trabajo teórico.
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