ICTERICIA

Coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina, es

detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL (34-51 mmol/L)

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Los GR cuando cumplen 120 días

inician un proceso de
señalizaciones donde será
reconocido por el sistema retículo
endotelial (SRE); macrófagos de
hígado, MO y principalmente bazo
(pulpa roja). Los macrófagos del
SRE fagocitan el GR y liberan Hb, la
cual se convierte en:
-Globina: proteína que se disgrega
en aminoácidos, para luego formar
parte del pool de aminoácidos.
-Grupo hemo: anillo tetrapirrólico
con un átomo de hierro ferroso en
el centro. El anillo tetrapirrólico se
someterá a múltiples reacciones de
oxidación y reducción, formando
biliverdina y posteriormente
bilirrubina indirecta.
La bilirrubina no conjugada pasa al
torrente sanguíneo y circula unida
no covalentemente a la albúmina.
En el sinusoide hepático, la
bilirrubina se libera de la albúmina y
difunde al hepatocito, donde se
une a la glutatión-S-transferasa. En
el retículo endoplásmico es
transformada por la B-UGT
(bilirrubina-uridindifosfato-
glucuroniltransferasa) en bilirrubina
conjugada (bilirrubina
monoglucurónido [20%] y diglucurónido [80%]), que se excreta a la bilis. La flora de la luz intestinal
reduce parte de la bilirrubina y la transforma en urobilinógeno y estercobilinógeno, que se
eliminan por las heces.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el riñón y su aumento produce coluria. La
bilirrubina no conjugada es liposoluble y circula unida a la albúmina, por lo que su aumento no
ocasiona coluria. La falta de pigmentos biliares provoca la despigmentación completa (acolia)
o incompleta (hipocolia) de las heces. El exceso de eliminación fecal de bilirrubina conjugada
ocasiona hiperpigmentación fecal pleiocromía.
 CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS

ALTERACIONES AISLADAS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA:

✓ AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA:

• Hemólisis: predomina la no conjugada (raramente supera los 4 mg/dl); Se asocia a
anemia (excepto si la hemólisis está compensada), reticulocitosis, hipersideremia,
disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina y de la vida media
eritrocitaria.
• Disminución de la eritropoyesis: destrucción intramedular de precursores
eritrocitarios; incrementa la bilirrubina no conjugada, con anemia e hipersideremia,
pero sin disminución de la vida media eritrocitaria.

✓ DISMINUCIÓN DE LA ELIMINACIÓN HEPÁTICA:

• Déficit en la captación hepática: fármacos (rifampicina, Warfarina, AINEs) pueden
competir con la bilirrubina no conjugada por la albúmina y producir
hiperbilirrubinemia.
• Alteración en la conjugación de la bilirrubina: como en el sme de Crigler-Najjar
(déficit de la B-UGT) o de Gilbert (disminución de la actividad de la B-UGT), o la
ictericia neonatal (presente en un 50% de RN sanos, principalmente en prematuros).
• Déficit en la excreción canalicular: como en sme de Dubin-Johnson o Rotor, donde
hay alteraciones selectivas de la excreción de la bilirrubina y de otros aniones
orgánicos, sin otras alteraciones de la función hepática.
CRIGLER- CRIGLER-NAJJAR GILBERT DUBIN- ROTOR
NAJJAR TIPO TIPO 2 JOHNSON
1

INCIDENCIA Muy raro Raro 2-7% Raro Raro

HERENCIA TODAS SON AUTOSÓMICAS RECESIVAS

[BILIRRUBINA] >20 mg/dl 10-20 mg/dl (no 2-4 mg/dl (no 2-5 mg/dl 2-5 mg/dl
(no conj) conj) conj) (conj) (conj)

DEFECTO No actividad ↓↓ Actividad de B- ↓ Actividad B-UGT No activ. Alteración

de B-UGT UGT de MRP2 recaptación
bilirrubina

BILIS ↓↓ Bilirrubina ↓ Bilirrubina ↑ Bilirrubina

no conj monoglucuronato monoglucuronato

PRONÓSTICO Malo Habitualmente Bueno Bueno Bueno

(kernicterus) bueno

TRATAMIENTO Transplante, Fenobarbital solo Innecesario Innecesario Innecesario

fototerapia, si es necesario
plasmaféresis

ENFERMEDAD HEPATOBILIAR: puede ser de origen hepatocelular (por fracaso global de la función
hepática) o colestásico (por incapacidad para la formación de bilis o para la excreción biliar).
ICTERICIA HEPATOCELULAR ICTERICIA COLESTÁSICA

CLÍNICA Mal estado general, anorexia, signos de Prurito, xantelasmas, esteatorrea,

insuficiencia hepática edemas, ascitis, encefalopatía

LABORATORIO ↑ Transaminasas > ↑ fosfatasa alcalina ↑ Fosfatasa alcalina > ↑ transaminasas

↓ Tasa de protrombina que no mejora ↑ Gammaglutamil-transpeptidasa
con vitamina K parenteral ↓ Tasa de protrombina que mejora
↑ Bilirrubina no conjugada y conjugada con vitamina K parenteral
↑ Bilirrubina conjugada > no
conjugada
Otra forma de clasificar a las ictericias es según la localización de la etiología:
PREHEPÁTICA: Menos frecuente de las 3 ictericia. NO existe daño hepático.
El aumento de BI genera que los hepatocitos traten de conjugarla rápidamente para su
eliminación, sin embargo, el sistema se satura, aumentando las concentraciones de BI en sangre.
Por otro lado, al aumentar la velocidad de conjugación, aumenta la BD, generando hipercolia.
ETIOLOGÍA
✓ Ictericia fisiológica del RN: desde el 2do al 7mo día post nacimiento.
✓ Ictericia hereditaria: C-N, Gilbert, D-J, Rotor.
✓ Hemólisis (+ frec): por causa autoinmune (LES), hiperesplenismo (leucemia o
mielodisplasia), infecciones (Plasmodium).
✓ Hipoalbuminemia: transporta la BI, por lo que ésta se acumula; puede ser por malnutrición,
insuficiencia hepática (por falta de síntesis), sme nefrótico (por aumento de excreción),
desplazamiento por fármacos (AINEs, sulfonamidas).
CLÍNICA: no dan coluria; hay ictericia, y puede que haya esplenomegalia y anemia.
LABORATORIO:
✓ ↑ Bilirrubina indirecta (en hemolisis). En ictericias hereditarias el hepatograma se encuentra
normal.
✓ Enzimas hepáticas normales.
✓ En caso de hemolisis: ↓Hb, ↓hematocrito.

HEPÁTICA:
-Virus hepatotropos: Virus hepatitis A, B, C, D y E.
-Alcohólica: No suele evolucionar con aumento de transaminasas.
-Virus no hepatotrofos: CMV, VEB, dengue, fiebre amarilla.
-Fármacos: Paracetamol, tuberculoestáticos, amiodarona, amoxi/clavu, TMS.
-Autoinmune: Ojo, porque se comporta como una hepatitis aguda.
CLÍNICA: Ictericia + hipocolia + sintomatología por inflamación hepática (dolor en HD, sme gripal,
febrícula).
LABORATORIO:
-↑↑ Bilirrubina directa a indirecta.
-↑ Enzimas hepáticas (TGO y TGP). Hepatopatías virales ↑ TGP, en OH ↑ TGO.
-↑ Escasamente los marcadores de colestasis hepática: FAL, γGT y 5-αN.
-↓ Albumina.
-↓ Colinesterasa.
-↑ Tiempos de coagulación: Por menor síntesis de los factores de coagulación.

POSTHEPÁTICA: se produce una obstrucción al flujo de la bilis, generando un flujo retrogrado. Al

acumularse la bilis en el hepatocito, se conjuga y se elimina vía renal (coluria). Por otro lado, al
no poder llegar la bilis al intestino, se genera acolia. La acumulación de sales biliares produce su
acumulación en tejidos, generando prurito.
 ETIOLOGÍA:
✓ Intracanaliculares: Litiasis vía biliar y coledociana.
✓ Extracanaliculares: Ca de cabeza de páncreas, tu hepáticos, colangiocarcinoma (tu de
klatskin), estenosis vía biliar, ampuloma, quistes hidatídicos, áscaris lumbricoides.

CLÍNICA: Ictericia + coluria + acolia (tríada del sme coledociano) + prurito + dolor intenso en HD
tras gran ingesta de grasa.

LABORATORIO:
-↑↑↑ Bilirrubina directa.
-↑ Bilirrubina indirecta.
-↑↑↑ de marcadores de colestasis hepática.

COLESTASIS: impedimento total o ENFOQUE DIAGNÓSTICO

parcial para DEbilis
la llegada de LASalICTERICIAS
duodeno, ya sea por incapacidad para su
formación o para su flujo. Puede ser:
✓ Intrahepática: donde hay reducción del flujo biliar
• No obstructiva: fcos (eritromicina, sulfamidas, sulfonilureas, AINEs), infecciones (VHA y VHE en fase
aguda e infecciones por GRAM -), colestasis benigna posoperatoria, sme de Zellweger (sme
cerebrohepatorrenal).
• Obstructiva: cirrosis biliar 1° (con inflamación crónica de los espacio porta), colangitis autoinmune,
colangitis esclerosante 1°, poliquistosis hepática, sme de Alagille (↓ del N° de conductos biliares
interlobulillares, con dismorfia facial y alt. cardivasculares congénitas).
✓ Extrahepática:
• Maligna: adenocarcinoma de páncreas, colangiocarcinoma, ampuloma, Ca de vesícula.
• Benigna: pancreatitis aguda y crónica, estenosis posquirúrgica, colangitis esclerosante primaria y
secundaria, parasitosis (hidatidosis, Fasciola, Ascaris), tumores benignos de la vía biliar principal y
litiasis (+ frec).

PATOGENIA: por la sobresaturación de la bilis, por lo que se precipitan elementos sólidos; hay dos tipos de
cálculos: pigmentarios (formados por bilirrubinato cálcico) y de colesterol. Existen cálculos mixtos
(predomina el colesterol).
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
➢ Colelitiasis asintomática
➢ Cólico biliar: súbito, posprandial, en HD o epigastrio, irradiado a hombro derecho; acompañado de
N-V (tto: AINEs y antiespasmódicos).
➢ Colecistitis
➢ Coledocolitiasis: 10-15% de los ptes con colelitiasis sintomática la presentan; tbn aparece en
parasitosis, colangitis a repetición, enfermedad de Caroli (dilatación congénita de los conductos
intrahepáticos mayores).
Se dx con la clínica, laboratorio, ecografía o CPRM; y se el tto es CPRE y colecistectomía.
➢ Colangitis: por litiasis y neoplasias; las bacterias implicadas son E. coli, Klebsiella y Streptococcus,
Clostridium y Bacteroides; se manifiesta con la tríada de Charcot (fiebre, ictericia, dolor abd). El tto
es hidratación, ATB (cefalosporinas, quinolonas + metronidazol, carbapenem o pipertazo) y drenaje
biliar si hay signos de gravedad (hipotensión y confusión) con CPRE, esfinterectomía y extracción de
cálculos.
ANAMNESIS:
✓ Aparición:
• brusca y progresiva en hepatitis aguda.
• brusca y oscilante en colelitiasis.
• progresión rápida en Ca de páncreas.
• evolución muy lenta en colestasis crónicas.
✓ Signos acompañantes: coluria (hiperbilirrubinemia conjugada); acolia (obstrucción biliar y
primera semana de hepatitis aguda) (en la litiasis es intermintente y en neoplasias en
continua); prurito (ppalmente en enfermedades colestásicas).
✓ Pródromos:
• las hepatitis víricas van precedidas con frecuencia de malestar general, anorexia,
náuseas o molestias abdominales
• pérdida de peso orienta hacia una etiología neoplásica, una elevada ingesta
etílica o una hepatopatía terminal
• la asociación de fiebre y escalofríos sugiere colangitis, hepatitis vírica, origen
farmacológico o etílico o leptospirosis icterohemorrágica
• el dolor en el hipocondrio derecho sugiere litiasis biliar. El dolor del cáncer de
páncreas suele ser sordo e irradiado a la espalda, aumenta en decúbito supino y
mejora con la flexión del tronco
• la asociación de urticaria debe hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis
hepática complicada.
✓ Investigar: ingesta de alcohol o fcos hepatotóxicos, historia familiar de ictericia, y
antecedentes epidemiológicos que sugieran hepatitis infecciosa.

EXAMEN FÍSICO:
✓ Inspección:
• la presencia de ascitis, circulación colateral abdominal, eritema palmar o arañas
vasculares suele indicar la existencia de cirrosis hepática.
• las lesiones de punciones venosas o tatuajes pueden sugerir una hepatitis vírica por
inoculación parenteral.
• las lesiones de rascado, xantomas o xantelasmas orientan hacia una colestasis
crónica.

✓ Palpación: para hallar hepatomegalia o para vesícula (signo de Courvoisier-Terrier:

vesícula distendida e indolora característica de Ca de páncreas y – frec en ampuloma).

LABORATORIO
✓ La hiperbilirrubinemia aislada (sin alteración de la función hepática) es característica de
hemólisis (donde también puede haber anemia, aumento de la LDH y hemosiderinuria),
eritropoyesis ineficaz (con anemia y disminución del recuento reticulocitario) o
alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina.
✓ Elevaciones > a 1000 U/L de transaminasas son típicas de hepatitis agudas tóxicas o víricas.
✓ Elevaciones +/- 500 U/L es de obstrucción biliar litiásica de pocos días de duración.
✓ ↑ de FAL, γGT, 5-nucleotidasa, colesterol y lípidos en colestasis (donde también se alarga
el tiempo de protrombina, que se corrige con la administración parenteral de vitamina K).
✓ Leucocitosis con neutrofilia puede sugerir hepatitis alcohólica, tóxica, leptospirosis o
colangitis.
✓ Laboratorio específico:
• VHB (HBsAg e IgM anti HBc); VHC (Ac anti VHC); VHA (IgM anti VHA).
• Ac antimitocondriales en suero en cirrosis biliar primaria.
• Ac antinucleares, anti músculo liso y anti microsomas de hígado y riñón en hepatitis
crónica autoinmune.
 • ↑ α feto proteína en hepatocarcinoma.
• ↑ de Ag carcinoembrionario en tumor de páncreas.

EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL: ecografía y TC (para dilatación biliar y litiasis),

colangiopancreatografía por resonancia magnética (mismo objetivo que las dos anteriores, +
sensible pero + cara), endoscopía, CPRE, gammagrafía hepatobiliar (dx de colecistitis aguda) y
biopsia hepática (en hepatitis alcohólica, crónica, cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, amiloidosis).

ANEXO: HEPATITIS AGUDAS NO INFECCIOSAS

HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS: los mecanismos de lesión hepática pueden ser:
✓ Directa: el agente tóxico altera directamente y de forma irreversible estructuras
subcelulares, interfiriendo en la generación de E, en las propiedades de la membrana, y
en el gradiente de ésta. Ej: tetracloruro de C y sales de Fe.
✓ Indirecta: a través de metabolitos reactivos del xenobiótico, que son electrofílicos (el
glutatión es protector por unirse a ellos). Ej: paracetamol, que a dosis elevadas provoca
lesiones en la parte central del acino hepático (puede llegar a ser fulminante), debido a
la saturación de los sistemas de depuración, y a la generación (por la vía CYP2E1) de un
metabolito reactivo (NAPQ1), que se une a proteínas de membrana celular y
mitocondrial y causan estrés oxidativo. El cuadro clínico tiene 4 etapas:

El tto ante intoxicación por paracetamol está dado por: antioxidantes (vit E),
descontaminación (con carbón activado), NAC (precursor del glutatión; puede dar N-V y
reacciones anafilactoides) y transplante (cuando el daño es irreversible).
¿QUÉ LESIONES PRODUCEN LOS XENOBIÓTICOS?
➢ Toxicidad hepática por necrosis e inflamación: los aumentos de GPT por encima de
FAL son indicio de toxicidad preferentemente hepatocelular (donde hay
degeneración hidrópica de los hepatocitos con la formación de los cuerpos de
Councilman). Esta toxicidad puede ser: predecible (en donde la dosis del tóxico
supera al índice terapéutico; como es el caso del paracetamol) o no predecible
(hepatotóxicos por idiosincrasia; como el caso de la fenitoína, donde hay clínica de
hepatitis vírica aguda y manifestaciones inmunoalérgicas como urticaria, fiebre,
anorexia, artromialgias, hepatomegalia e ictericia).
➢ Degeneración grasa: acumulación de TAG en el citosol, como es el caso de la
hepatopatía alcohólica o de las tetraciclinas (a dosis > 2g VO o 500 mg EV).
➢ Toxicidad colestásica: donde hay aumento de la FAL predominantemente; se da
en el caso de los esteroides anovulatorios (se inicia tras 2-6 meses de tratamiento y
se manifiesta con prurito, coluria e ictericia leve) y el amoxi-clavulanico.
➢ Vascular: como en el Budd-Chiari (trombosis de las venas suprahepáticas, donde
hay dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia dolorosa, ascitis,
esplenomegalia) durante el tto con anovulatorios orales; o la enfermedad
venooclusiva del hígado (a proliferación fibrosa subendotelial y rodeada por
necrosis hepatocitarias en el área 3; cuadro clínico similar a Budd-Chiari, por ingesta
de alcaloides de pirrolicidina).