EJERCICIO CLÍNICO PATOLÓGICO

Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”

Coordinador: Manuel de la Llata-Romero
Colaboradores: Juan Urrusti-Sanz
Jesús Aguírre-Garcia

Hombre de 57 años con diabetes mellitus, cirrosis

hepática, ascitis y fiebre
Aldo Torre-Delgadillo,* Luis Uscanga-Domínguez*

Caso clínico ingurgitación yugular, limitación para los movimien-

tos de ampliación y amplexación, disminución del
Un hombre de 57 años de edad, diabético de 4 murmullo vesicular en regiones infraescapulares,
años de evolución controlado en forma irregular ruidos cardiacos rápidos sin soplos o frotes y un
con hipoglucemiantes orales, con cardiopatía isqué- abdomen distendido, tenso, con matidez en flan-
mica no tratada y cirrosis hepática criptogénica cos, descompresión dolorosa y disminución de los
diagnosticada en forma incidental 4 años antes ruidos intestinales. Existía edema en miembros
cuando se practicaba una colecistectomía electi- inferiores y múltiples telangiectasias en tórax, ab-
va, consulta al Servicio de Urgencias por un cuadro domen y extremidades. La exploración neurológica
clínico de 24 horas de evolución caracterizado por demostró asterixis. Los resultados de los exáme-
distensión abdominal rápidamente progresiva, do- nes de laboratorio, aparecen en el cuadro I.
lor difuso en vientre, fiebre, calosfríos, diaforésis y
ataque al estado general. Estas manifestaciones
Cuadro I. Exámenes de laboratorio
se presentaron una semana después de haber
sido egresado del hospital donde se había practica- Estudio Resultado Normal
do una devascularización esófago gástrica (opera- Citometría hemática
ción de Sugiura) por hemorragia del tubo digestivo Hemoglobina 10.2 gr/dl 14 – 16
proximal secundaria a hipertensión portal. Durante VGM 76.6 mcc 83.5 – 96.5
HCM 24.9% 28.1 – 33.2
esa hospitalización y después del procedimiento Plaquetas 200,000 cc 150,000 – 300,000
quirúrgico, presentó sangrado del tubo digestivo Leucocitos 5,300 cc 4,000-10,000
Polimorfonucleares 64%
manifestado por melena, que fue manejado endos- Bandas 12%
cópicamente con escleroterapia y ligadura de Tiempos de coagulación
Protrombina 16.4”/12.4”
várices esofágicas. Aparentemente se había egre- Parcial de tromboplastina 28.3” / 27.3”
sado en aceptables condiciones generales, con Química sanguínea
Nitrógeno de urea 20 mg/dl 17.1 – 47.1
mínima cantidad de ascitis y sin evidencia de san- Creatinina 1 mg /dl .6 – 1.2
grado o datos de encefalopatía hepática. Recibía Glucosa 311 mg/dl 65 –114
100 mg de espironolactona, 40 mg de furosemide Albúmina 3.3 g/dl 3.5 – 5.0
Bilirrubina total 2.1 mg /dl .5 – 1.5
y 30 mg de propranolol por día. Bilirrubina directa 1.1 mg /dl 0.0 – 0.2
La exploración física mostró a un enfermo in- ALT 26 UI /L 12 – 69
AST 46 UI /L 13 – 56
quieto, con palidez generalizada, diaforético con Fosfatasa alcalina 195 UI /L 44 – 153
facies de dolor. Se detectó fiebre (38º C), taquicardia DHL 147 UI /L
Electrolitos séricos
(100 x’), taquipnea (25x’) e hipotensión arterial (90/ Sodio (Na) 135 mEq/l 135-145
60 mmHg). Se encontró hipotrofia temporo mase- Potasio (K) 4.34 mEq/l 3.5 – 5.5
Cloro (Cl) 111 mEq/I 95 – 108
terina, hipertrofia parotídea, mucosas secas, ligera

*
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dirección de Medicina Interna y Dirección de Enseñanza del INNSZ. Vasco de Quiróga 15, 14000.
México, DF.

Gac Méd Méx Vol. 136 No. 1, 2000 57

 Una radiografía simple del abdomen mostró ede- percusión del abdomen. En algunos casos es
ma interasa e imagen de vidrio esmerilado sugeren- necesario localizar el sitio mediante ultrasonido
te de ascitis. La radiografía del tórax fue normal. No abdominal. Una vez obtenida la muestra de líquido
se observó aire libre subdiafragmático. (10 ml suelen ser suficientes para cuenta de
Se realizó paracentésis que mostró 950 polimor- neutrófilos, cultivo y tinción de Gram), se deben
fonucleares (PMN) por ml con una diferencia de contestar las siguientes preguntas:
albúmina entre el suero y el líquido de ascitis de 1.4. • ¿ Está infectado el líquido ?
El cultivo desarrolló Escherichia coli. • ¿ Existe un origen de la infección ?
Se estableció el diagnóstico de peritonitis bac- • Si no hay infección ¿ Cual es el riesgo de que
teriana espontánea (PBE) y se inició tratamiento con ésta se presente?
soluciones parenterales, 1 gr de ceftriaxona por vía Discutiremos, por separado, las posibles res-
intravenosa (IV) cada 8 horas, 40 mg de furosemide puestas a estas interrogantes clínicas. Antes, se
IV c/24hrs, 50 mg de ranitidina y enemas con lactosa tendrá que mencionar que aunque las causas de
(200 g en un litro de agua). ascitis en el enfermo con cirrosis hepática pueden
La evolución del paciente fue hacia la mejoría. ser múltiples, en este caso en particular no hay
Una paracentesis de control, hecha a las 72 hrs, duda que es debida a la hepatopatía. Existían datos
mostró 400 PMN /mm3 con cultivo negativo. francos de hipertensión portal que incluso
El paciente fue egresado siete dias después en ameritaron un tratamiento combinado, quirúrgico y
buenas condiciones generales, sin evidencia de endoscópico, para controlar la hemorragia del tubo
encefalopatía o sangrado y con mínima cantidad de digestivo proximal y evidencia clínica y por labora-
ascitis. torio de insuficiencia hepática. Mas aún, la diferen-
cia de albúmina entre el suero y el líquido de ascitis
fue mayor a 1.1, hecho que apoya la sospecha
Discusión clínica diagnóstica de hepatopatía (Cuadro II).

El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontá-

nea (PBE) está plenamente documentado en el Cuadro II. Clasificación de la ascitis de acuerdo al
caso de este enfermo con cirrosis hepática cripto- gradiente de albúmina entre el suero
génica. En efecto, acude al servicio de urgencias y el líquido de ascitis

con datos claros de irritación peritoneal, y fiebre, y el Gradiente elevado: > 1.1 gr/dl Gradiente bajo: < 1.1 gr/dl
análisis del líquido de ascitis, obtenido por
• Cirrosis • Carcinomatosis peritoneal
paracentesis, mostró más de 500 polimorfonucleares
• Hepatitis alcohólica • Peritonitis tuberculosa
por mililitro. Finalmente, se informó un cultivo positi- • Insuficiencia hepática aguda • Ascitis quirúrgica
vo para E. coli. • Hígado metastásico • Ascitis biliar
• Insuficiencia cardíaca • Ascitis pancreática
La PBE es una complicación grave de la cirrosis • Síndrome de Budd-Chiari • Infección por clamidia
hepática. Su frecuencia varía entre el 10% y el 27% • Trombosis de la vena porta • Síndrome nefrótico
de los enfermos hospitalizados en los servicios de • Enfermedad veno-oclusiva • Enfermedad del tejido conectivo
• Mixedema
urgencias y se ha informado que la mortalidad • Ascitis mixta
oscila entre el 48% y el 57%. Aunque muchos
enfermos se presentan con datos claros de irrita-
ción peritoneal, como ocurrió en este enfermo,
otros, pueden manifestar deterioro del estado ge- ¿ Está infectado el líquido ?
neral, incremento no explicable de la ascitis, o
encefalopatía hepática, sin causa condicionante. La PBE es la infección de la ascitis, sin causa
El diagnóstico clínico debe confirmarse mediante abdominal evidente, que se presenta en pacientes
el estudio de la ascitis obtenido por una paracentesis. con cirrosis avanzada. Se debe a la translocación
Este es un procedimiento relativamente fácil que de las bacterias del intestino hacia los linfáticos
puede realizarse en la cama del enfermo. El sitio a mesentéricos, con colonización posterior del líqui-
puncionar es aquel donde se detecta matidez a la do intrabdominal. Sin embargo, se han demostrado

58 Gac Méd Méx Vol. 136 No. 1, 2000

otras rutas de infección (vías urinaria o respiratoria) iniciado la terapia, la cuenta de PMN debe haber
que también causan bacteremia e infección de la disminuido y los cultivos ser negativos. La duración
ascitis. Muchos pacientes con PBE se encuentran del tratamiento varía entre 10 y 14 días.
asintomáticos al momento del diagnóstico. Los En el caso que nos ocupa el diagnóstico de PBE
signos y síntomas más frecuentes son fiebre, dolor se sospechó por el cuadro clínico del enfermo, que
abdominal y algunas veces, dolor a la percusión, señalaba francamente un proceso infeccioso ab-
rebote y disminución de los ruidos intestinales. dominal. La cuenta celular del líquido apoyó el
Debido a que el cuadro puede ser inespecífico, diagnóstico clínico y permitió el uso empírico de
cualquier deterioro clínico en el enfermo cirrótico ceftriaxona, con lo cual la mejoría fue evidente,
con ascitis obliga a una paracentésis diagnóstica. finalmente el diagnóstico de certeza se estableció
El análisis del líquido se debe practicar en todo con el desarrollo de E. Coli en el cultivo. La buena
paciente en quien se realice una paracentesis. Si la evolución clínica se avaló por la paracentesis de
cuenta de polimorfonucleares es de 250 o más control, que mostró disminución de la cuenta de
células /ml, en un sujeto con sospecha clínica de polimorfonucleares, el cultivo en la segunda oca-
sepsis, se justifica plenamente el inicio empírico de sión fue negativo.
antibióticos. Típicamente la ascitis infectada pre-
senta proteínas totales menores de 1 gr/dL, gluco-
sa similar y lactato deshidrogenasa menor que la ¿Existe un origen de la infección?
del suero. Por otro lado, es necesario realizar un
cultivo, para el cual es suficiente con inocular 10 ml Por definición, en la PBE no existe una causa
de ascitis en medios líquidos similares a los em- abdominal que explique la infección. Sin embargo,
pleados para hemocultivos que ofrecen mayor pro- en todos los casos se debe investigar. Una radiogra-
babilidad de crecimiento bacteriano. En algunos fía de tórax y abdomen que elimine la posibilidad de
casos los cultivos son negativos, con cuentas de aire libre subdiafragmático puede ser suficiente para
polimorfonucleares mayores de 250 células por descartar perforación de víscera hueca. La evolu-
mm3; esta condición es conocida como neutro- ción es otro parámetro importante. En la mayoría de
ascitis. Una tercera variante es la denominada los casos la respuesta al tratamiento suele ser
bacterioascitis, caracterizada por cultivos positi- buena, con mejoría de las condiciones generales y
vos y cuenta de PMN menor de 250 células por ml. de los síntomas y signos abdominales, pero el
En la bacterioascitis es necesario realizar una parámetro mas seguro es el análisis del líquido de
segunda paracentesis 72 hrs después, ya que una ascitis 48 horas después de haber iniciado el trata-
tercera parte de los pacientes progresan a franca miento. En los casos de sepsis abdominal la cuenta
PBE. En todo caso, el desarrollo de gérmenes en de polimorfonucleares no disminuye, en cambio, en
el cultivo apoya el inicio de antibióticos, mientras los de PBE que responden satisfactoriamente, se
que, en la neutroascitis, es posible esperar al observa un decremento progresivo en el número de
seguimiento de la cuenta celular para decidir el neutrófilos. Otros datos importantes que apoyan la
empleo de antimicrobianos. posibilidad de peritonitis secundaria son: cuenta de
Entre el 80% y el 85% de los casos, los organis- polimorfonucleares excesivamente elevada (> 10,000
mos encontrados en la PBE son bacterias aeróbicas cc), niveles altos de proteínas (> 1 g/L), glucosa
del tubo digestivo, que incluyen E.coli, Streptococcus menor de 50 mg/dL, lactato deshidrogenasa mas
sp. y Klebsiella sp. Los antibióticos de elección son alta que la del suero y el crecimiento polimicrobiano.
cefalosporinas de tercera generación por vía Las implicaciones prácticas del diagnóstico diferen-
parenteral, señalando que la combinación de cial son claras, mientras en la peritonitis secundaria
aminoglucósidos y ampicilina no debe elegirse es necesario practicar una laparotomía exploradora,
como primera línea de tratamiento, por la alta en la PBE es suficiente el uso de antibióticos
frecuencia de sobreinfección y nefrotoxicidad. En parenterales. En el cuadro III se señalan datos
todos los pacientes con PBE se debe realizar una bioquímicos en suero y líquido que se han asociado
punción de control 48-72 hrs. después de haber al pronóstico de los enfermos con PBE.

Gac Méd Méx Vol. 136 No. 1, 2000 59

 Cuadro III. Factores asociados al pronóstico en los
en este grupo de pacientes, ha mostrado reducir
enfermos con peritonitis bacteriana espontánea substancialmente en el riesgo de infección , siendo
éstos los únicos casos con indicación precisa para
Factores de buen pronóstico. Factores de mal pronóstico.
el uso profiláctico de antibióticos, ya que el empleo
• Bilirrubinas totales < 2.5 mg/dl • Bilirrubinas totales > 2.5 mg/dl indiscriminado de los mismos provoca la emergen-
• Albúmina > 3.5 gr/dl • Albúmina < 3.5 gr/dl cia de resistencias bacterianas e infección por
• Proteínas en ascitis > 1gr/dl • Proteínas en ascitis < 1 gr /dl
• Sin hemorragia del tubo • Con hemorragia del tubo organismos poco frecuentes.
digestivo digestivo En nuestro caso, el uso de antibióticos profilác-
ticos pudo, quizá, impedir el desarrollo de la PBE.
Esta omisión debe evitarse si se toman en cuenta
¿ Está el líquido en riesgo de infección ? los factores de riesgo asociados que han sido
previamente señalados, sobre todo el de hemorra-
A los 3 años de iniciada la ascitis el riesgo de PBE gia del tubo digestivo, que en este enfermo ameritó
es del 15%. Esto se debe a bacteremias prolonga- tratamiento endoscópico (otro factor de riesgo)
das condicionadas por quimiotaxis defectuosa en el después del procedimiento quirúrgico.
huésped y a una disminución de la actividad
bactericida del líquido de ascitis. Así mismo se ha
demostrado que la PBE es 10 veces más frecuente Lecturas recomendadas
en pacientes con concentraciones de proteínas en
ascitis menores de 1g/dl. 1. García Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis.
Se han establecido estrategias para la preven- Gastroenterol Clin N Am 1992;21:257-275.
ción de la PBE en los pacientes susceptibles, 2. Runyon BA. Care of patients with ascitis. N Engl J Med
1994;330:337-42-2.
como la descontaminación intestinal selectiva con 3. Herrera JL. Current medical managament of cirrhotic
antibióticos por vía bucal. La administración de ascitis. Am J Med Sci 1991;302(1):31-7.
norfloxacina 400 mgs una vez al día, elimina los 4. Buckley SE, Herrera JL. Managament of ascitis. Compr
gérmenes aerobios Gram negativos de la flora Ther 1995;21(4):195-9.
intestinal sin interferir con otros microorganismos. 5. Bhuva M, Ganger D, Jensen D. Spontaneous bacterial
peritonitis: An uptodate on evaluation, managament,
Los pacientes con ascitis y hemorragia del tubo and prevention. Am J Med 1994;97(2):169-75.
digestivo, como ocurrió en nuestro caso, o con 6. Llach J, Rimola A, Navasa M, et al. Incidence and
insuficiencia hepática aguda, tienen mayor riesgo predictive factors of first episode of spontaneous bacterial
de PBE. Otros factores asociados a PBE son la peritonitis in cirrhosis with ascitis: relevance of ascitic
fluid protein concentration. Hepatology 1992;16(3):724.
bacteremia, la neumonía y la infección de vías 7. Guarner C, Soriano G. Spontaneus bacterial peritonitis.
urinarias. El uso de norfloxacina, 400 mg cada 12 h Semin Liver Dis 1997;17:203-17.

Programa Nacional de Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General

(PRONADAMEG).

MODULO II

A partir del 14 de febrero del 2000 Sede: Auditorio de la ANMM. Coordinador Dr. Angel Gracia Ramírez.

Contenido Temático

Pediatría Genética Inmunología Hematología Dermatología Otorrinolaringología

Informes e inscripciones

Sótano bloque "B" Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, C.P. 06725
México, D.F. Tel/Fax: 55-19-29-35 e-mail pronadameg@intranet.com.mx

60 Gac Méd Méx Vol. 136 No. 1, 2000