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    Historia Clínica Priscila Mora Cubillo

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    Pri Mora
    Este documento presenta la ficha de identificación y el historial clínico de un paciente de 73 años de edad que consultó por un infarto agudo al miocardio ocurrido 8 días atrás. El paciente padece diabetes, hipertensión arterial y obesidad. Presenta antecedentes de infarto previo, stent coronario y apendicectomía. En el examen físico se observa obesidad, ausencia de soplos cardíacos y dolor abdominal. Se recomienda realizar exámenes de laboratorio y pérdida de peso

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    Este documento presenta la ficha de identificación y el historial clínico de un paciente de 73 años de edad que consultó por un infarto agudo al miocardio ocurrido 8 días atrás. El paciente padece diabetes, hipertensión arterial y obesidad. Presenta antecedentes de infarto previo, stent coronario y apendicectomía. En el examen físico se observa obesidad, ausencia de soplos cardíacos y dolor abdominal. Se recomienda realizar exámenes de laboratorio y pérdida de peso

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    Este documento presenta la ficha de identificación y el historial clínico de un paciente de 73 años de edad que consultó por un infarto agudo al miocardio ocurrido 8 días atrás. El paciente padece diabetes, hipertensión arterial y obesidad. Presenta antecedentes de infarto previo, stent coronario y apendicectomía. En el examen físico se observa obesidad, ausencia de soplos cardíacos y dolor abdominal. Se recomienda realizar exámenes de laboratorio y pérdida de peso

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    de 4

    Fecha:14/06/2023 Estudiante: Priscila

    Mora Cubillo
    Hora:10:21am
    Carne estudiante:SJ
    19013205
    Ficha de Identificación
    Nombre pte: OR No tiene cédula Número de

    Edad:73 seguro social:71500100078

    Lugar y Fecha de nacimiento: Nacionalidad: Salvadoreño

    5/11/1950 Salvador Sexo: Lugar de Procedencia: San

    Masculino Escolaridad: Octavo año Salvador


    Estado Civil:Divorciado
    Religión: Cree en Dios no practica
    Lugar de Residencia: Coronado
    ninguna religión
    Ocupación: Comerciante Retirado
    Mano Dominante: derecha Raza: Caucásico
    Asegurado: Sí ( ) No (X) Teléfono: 85713876
    Informante o Acompañante:N/a Teléfono de acompañante: N/a

    Fuente de anamnesis y veracidad


    Fuente:
    Directa
    Confiabilidad:
    Confiable
    Motivo de Consulta:

    Paciente consulta por que "padeció un infarto el jueves pasado hace 8 días"

    Padecimiento Actual (FALICIA):

    Infarto inicio súbito


    Hace 8 días
    No presentaba síntomas típicos
    Niega disnea
    Niega presión en el pecho o dolor
    Únicamente presenta sensación constante de pirosis

    APP:
    Infarto previo en el 2015
    Padece diabetes desde hace 15 años tratado con NPH e insulina rápida
    Padece de hipertensión arterial hace 15 años tratado con atenolol, amlodipino, irbesartán,aspirina y
    Metformina
    No conoce las dosis de cada medicamento
    Padece condición de la piel vitíligo hace 12 años

    APnP: Alergias: Niega


    Toxicológico:
    Niega

    Tabaquismo:
    Hace 35
    años deja el
    consumo de
    cigarro
    consumía
    alrededor de
    6-7 cigarros
    diarios
    acompañado
    s de alcohol
    Etilismo: Fue
    etilista no
    sabe la
    cantidad
    exacta de
    alcohol que
    consumía lo
    deja hace 35
    años
    Acude
    actualmente
    a alcohólicos
    anónimos.
    AHF:
    Mamá padecía de diabetes y enfermedad del corazón
    Niega más antecedentes

    AQx:

    Apendicectomía
    Hernia inguinal
    Stent y angioplastia coronaria

    AGO (ETS)/ urológico:


    Colocación de sondas
    En el 1987 y 2005
    Problemas en la próstata niega CA próstata
    Niega ETS, infecciones y otras enfermedades

    Estilo de Vida:
    Sedentarismo
    Alto consumo calórico

    Examen Físico: Signos Vitales:


    PA: 133/76 mmHg
    FC: 69 lmp
    FR: 15
    rmp
    TEMP:
    SAT
    O2:92%
    Peso:
    108kg
    Altura:
    164CM
    IMC:
    40.2
    Examen por sistemas
    Neurológico
    Paciente orientado y consciente
    Cabeza y cuello diámetro normal
    No hay deformidades visibles
    Piel inspección presencia de manchas en cuero cabelludo
    Pulmón
    Inspección normal
    Palpación normal
    Percusión timpanismo
    Auscultación murmullo vesicular conservado y frémito vocal conservado
    Corazón
    Inspección choque de punta no se logra palpar por la obesidad del paciente
    Hepatoyugular normal
    Hepático normal
    Percusión matidez
    Palpación no se palpa choque de punta
    Auscultación no se auscultan soplos ni sonidos agregados
    Abdomen
    Inspección distensión abdominal
    Palpación dolor a la palpación en el mesogastrio y en el flanco derecho
    Percusión matidez en hígado, timpanismo
    Auscultación sonidos de la motilidad intestinal normal

    Lab y Gabinete:
    No se tiene información de exámenes o laboratorios
    Observaciones se recomienda la pérdida de peso y una mejora en la dieta

    Dx presuntivo:
    Aterosclerosis
    Estenosis
    Infarto agudo al miocardio

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