2.la Entrevista Estructural

La Entrevista Estructural
Mg.Ps.Eva Cortés Sajuria

Relaciones objetales
interiorizadas
Niveles de organización
Noción de
del funcionamiento
Estructura mental
Tipos de Estructura
Neurótica
Limítrofe Psicótica
En base a:
1. Grado de integración del Yo
2. Mecanismos de defensa utilizados
3. La prueba de Realidad
1. Identidad integrada
Neurótico 2. Defensas de alto nivel, como la
represión.
3. Prueba de Realidad conservada
1. Difusión de identidad
2. Defensas de bajo nivel, centradas en la
Limítrofe
escisión.
3. Prueba de Realidad conservada, pero con
ciertas distorsiones.
Psicótico 1. Identidad de delirio, desintegrada

2. Defensas primitivas.
3. Prueba de Realidad alterada.
La utilidad que presta la entrevista estructural:
Diagnóstico diferencial de pacientes limítrofes.
Motivación del
paciente
Capacidad de
introspección
Información
que entrega
Colaboración en el
tratamiento
terapéutico
Posible acting-out y
descompensación
psicótica
Implicancias
pronósticas
El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve
resumen de sus razones para venir a tratamiento, sus expectativas
y la naturaleza de sus síntomas predominantes, problemas o
dificultades.
Clarificación: Se exploran los
elementos que resultan vagos,
desconcertantes y contradictorios.
Técnicas que se
utilizan
(atendiendo
cuidadosamente
Confrontación: Se le muestran
a las reacciones al paciente las áreas de
del paciente) información incongruentes; se
señalan aquellos aspectos que
parecen indicar
funcionamiento conflictivo.
Interpretación: Establece lazos
entre material preconsciente y
motivaciones inconscientes.
Técnicas que se
utilizan
(atendiendo
cuidadosamente
Transferencia: Actualización de
a las reacciones los vínculos tempranos. Refleja
del paciente) la reconstrucción de relaciones
infantiles conflictivas con los
demas significantes en el
pasado del paciente
¿Qué ocurre con la
capacidad empática?
Psicótico:
Incapacidad
para Limíte: Son capaces
empatizar de empatizar con
con criterios Neurótico: Surgen con las confusiones del
sociales. un concepto integrado entrevistador,
de ellos mismos, lo que quedando claro el
tiende a aumentar la vacío, el caos y la
empatía del confusión en su
entrevistador su situación vital y
realidad. Esto último le relaciones.
da a su historia pasada
una notoria relevancia.
La fase inicial
 Permite al paciente hablar de sus síntomas y de las principales razones
para venir a tratamiento.
 Permite al entrevistador evaluar indirectamente la conciencia del
paciente de su enfermedad, la necesidad de tratamiento, y la naturaleza
realista o no de sus expectativas con respecto al tratamiento.
 Los pacientes no-psicóticos pueden hablar sobre sus síntomas
y dificultades en su vida social, buena señal de prueba de
realidad.
 Los pacientes con alteraciones orgánicas poseen dificultades para
responder a las preguntas que se les hacen.
 El entrevistador debe pedir clarificación; hay que ver si a pesar de esto el
paciente tiene dificultades para entender.
 Cuando las respuestas del paciente no dan cuenta de alteraciones del
aparato sensorial, memoria o inteligencia, puede asumirse que se
refiere más a síntomas neuróticos.
 Entonces, se le pide que hable de sí mismo (indicador de prueba de
realidad). Esto lo sitúa en una posición auto- rreflexiva. Para un
psicótico, responder esta pregunta no es posible.
Fase inicial: Organización neurótica
 Estos pacientes son capaces de hacer un resumen de lo que los trajo a
consulta, principales dificultades, qué esperan de la terapia, etc.
 No dan cuenta de conducta bizarra, atrevida, etc.
 Tienen buena prueba de realidad y capacidades sensorias (descartando
DOC).
 Pueden extenderse coherentemente acerca de sus problemas.
Fase media: Organización neurótica
 El terapeuta plantea: “Cuénteme

acerca de usted, como se percibe y
como lo perciben, para poder
hacerme una imagen de usted en
este tiempo limitado”.
 Esta pregunta permite analizar el
grado de representaciones
contradictorias y el grado de
integración en la percepción del
paciente de sí mismo.
 Con frecuencia hay áreas periféricas que son contradictorias a un área
central, bien integrada, que el mismo paciente siente como ajenas al yo
y egodistónicas, no encajando en su imagen integrada de sí mismo.
Esto puede traducir un conflicto intrapsíquico, pero no puede
equipararse con la difusión de identidad.
 El explorar las áreas conflictivas para el paciente puede desencadenar la
ansiedad y sus operaciones defensivas predominantes.
 En un neurótico no es tan fácil ver la actuación de los mecanismos de
defensa en la interacción, sino que deben inferirse indirectamente a partir
de la conversación.
 En el límite, en cambio, la actuación de estos mecanismos se deja ver en la
interacción misma (ya que son más primitivos e inadecuados).
 Mientras más "sano“ el paciente, más fácil es para el terapeuta hacer la
conexión pasado-presente, a pesar de que para el paciente en sí es más
difícil, ya que lo tiene reprimido.
Fase media
 Luego se procede a preguntar acerca los demás significantes
en la vida del paciente.
Fase media: Organización Límite
 Los pacientes límite tienen una incapacidad para integrar las
representaciones de los demás significantes.
 Ellos contaminan la información sobre el pasado con las dificultades
actuales de la personalidad. Por esta razón es preferible explorar el pasado
sólo muy generalmente y debe registrarse más bien cómo se presenta.
 La historia es poco confiable y está distorsionada.
 Presenta necesidades caóticas difusas y generalizadas, que reflejan un grave
mal funcionamiento de la personalidad.
 Lo característico de un paciente narcisista es que no se observa la típica
difusión de identidad, sino un auto- concepto más bien integrado, pero que
es patológico y grandioso.
 La difusión de identidad: Existe un concepto pobremente integrado del si
mísmo y de otros significantes.
 “Vacio crónico”, autopercepciones contradictorias y percepciones huecas e
insipidas de los demás.
 Incapacidad del paciente para transmitir al entrevistador interacciones
significativas con otros.
 No existe integración de un sí mismo comprensivo (separa en "bueno" y
"malo"). Esto hace que exista agresión activada en estos pacientes.
 Los demás se asocian con representaciones múltiples y contradictorias
• En la entrevista, la difusión de identidad se refleja en una historia
contradictoria.
• Debiera existir una continuidad temporal del paciente sobre como se ve
a si mismo, que en la organizacióm limite se pierde.
• Otro aspecto importante de explorar es la conducta antisocial en los
pacientes límite, en especial en aquellos con estructura narcisista.
• Esto es importante a nivel de pronóstico.
Fase media: organización psicótica
 Hay que descartar psicosis por organicidad.
 La ausencia de prueba de realidad se refleja en la incapacidad de responder
de forma inteligible a las preguntas del entrevistador.
 En el caso extremo de no responsividad por parte del paciente, el terapeuta
deberá indagar si éste ha escuchado y entendido las preguntas.
 Si el paciente ha podido entrar caminando y está atento al entorno,
probablemente sea una enfermedad psicótica más que un síndrome
cerebral orgánico.
 Por esto es importante desde un comienzo explorar el sensorio, la memoria
e inteligencia, antes de volver a tomar el ciclo para establecer la prueba de
realidad.
 Síndromes cerebrales orgánicos, agudos o crónicos
 Estos se muestran por la incapacidad de responder a las preguntas iniciales,
hay alteraciones del sensorio o un grave déficit de memoria o inteligencia.
 El terapeuta explora el grado en que el paciente se da cuenta de sus
dificultades para recordar o ver que tan inquietante es este pensamiento
para él.
 Si el paciente lo niega o lo obvia, se puede estar frente a la ausencia de
prueba de realidad y por tanto se puede hablar de demencia. Otro aspecto
que puede confirmar la demencia es la falta de ansiedad asociada a esta
pérdida.
 En el caso de patologías orgánico-cerebrales menos graves, los pacientes
tienen alguna conciencia de sus dificultades y las reconocen.
• Una falta de respuesta por lo general indica negativismo como parte de un
síndrome catatónico o de enfermedad esquizofrénica en general, o un
retardo psicomotor grave en casos extremos de enfermedad depresiva.
• Afecto, pensamiento y conducta se observan bizarros y excéntricos.
• Tanto las alucinaciones como delirios indican ausencia de prueba de
realidad.
• Se debe intentar empatizar al máximo con la
realidad interna del paciente para
profundizar el entendimiento del proceso
psicótico mismo.
• La escisión y otros mecanismos
relacionados protegen al yo de conflictos
mediante la disociación o manteniendo
aparte las experiencias contradictorias del si
mismo y de los demás.
• Protegen al paciente del conflicto
intrapsíquico pero a costa del
debilitamiento del yo, reduciendo su
flexibilidad y capacidad adaptativa.
• Tanto los pacientes límites como los
psicóticos utilizan estos mecanismos.
Mecanismos de defensa primitivos
 Escision: división de los objetos externos en "completamente
buenos" y "completamente malos", con posibilidad de cambios
completos y bruscos. Hay una oscilación extrema de conceptos
contradictorios. Hay un aumento de la ansiedad cuando se le
señalan aspectos contradictorios de su autoimagen o
representaciones objetales.
 Idealización Primitiva: complica y exagera la tendencia a ver
objetos externos como totalmente buenos o completamente
malos, al aumentar patologicamente su cualidad de bondad o
maldad. Crea imagenes no realistas, poderosas.
Mecanismos de defensa primitivos
 Omnipotencia y
devaluación: afectan las
representaciones del si mismo y
de otros; activación de los estados
del yo que reflejan un sí mismo
grandioso, con una
representación de los demas
degradante (personalidades
narcicistas, principalmente).
Fase final
 ¿Hay algo que no le haya preguntado que sea relevante de mencionar?
 Puede recurrirse a otras fuentes para obtener información que resulte
confusa.

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Psicótico 1. Identidad de delirio, desintegrada

 El terapeuta plantea: “Cuénteme

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