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CE DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS Cáncer de riñón, Versión 1.2021

NCCN: Educación Continua

Público objetivo:Esta actividad está diseñada para satisfacer las necesidades Todos los médicos que completen esta actividad recibirán un certificado de
educativas de oncólogos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales de participación. Para participar en esta actividad de la revista CE: (1) revisar el
la salud que manejan pacientes con cáncer. contenido educativo; (2) tomar la prueba posterior con un puntaje de
aprobación mínimo del 66% y completar la evaluación enhttps://educación.
Declaraciones de acreditación nccn.org/node/88395;y (3) ver/imprimir certificado.
En apoyo a la mejora de la atención al paciente, la Red Nacional Integral del Cáncer Farmacéuticos:Debe completar la prueba posterior y la evaluación dentro de los 30 días
(NCCN) está acreditada conjuntamente por el Consejo de Acreditación para la posteriores a la actividad. El crédito de educación farmacéutica continua se informa al CPE
Educación Médica Continua (ACCME), el Consejo de Acreditación para la Educación Monitor una vez que haya completado la prueba posterior y la evaluación y haya reclamado
Farmacéutica (ACPE) y el Centro Estadounidense de Acreditación de Enfermeras sus créditos. Antes de completar estos requisitos, asegúrese de que su perfil de NCCN se
(ANCC), para proporcionar educación continua para el equipo de salud. haya actualizado con su ID de perfil electrónico de NAPB y su fecha de nacimiento. Su crédito
no puede ser reportado sin esta información. Si tiene alguna pregunta, envíe un correo
Medicina (ACCME):NCCN designa esta actividad CME basada en
electrónico a education@nccn.org.
diario para un máximo de 1.0Crédito AMA PRA Categoría 1™.Los
médicos deben reclamar solo el crédito proporcional al grado de su Fecha de lanzamiento: 10 de septiembre de 2020; Fecha de caducidad: 10 de septiembre de 2021

participación en la actividad. Objetivos de aprendizaje:

Enfermería (ANCC):NCCN designa esta actividad educativa para un Al finalizar esta actividad, los participantes serán capaces de:
máximo de 1.0 hora de contacto.
• Integrar en la práctica profesional las actualizaciones de las Pautas de
Farmacia (ACPE):NCCN designa esta actividad de educación continua NCCN para el cáncer de riñón
basada en el conocimiento para 1.0 hora de contacto (0.1 CEU) de crédito • Describir la lógica detrás del proceso de toma de decisiones para
de educación continua. UAN: JA4008196-0000-20-010-H01-P desarrollar las Pautas de NCCN para el cáncer de riñón.

Revelación de Relaciones Financieras Relevantes

El personal de la NCCN que se detalla a continuación no revela ninguna relación financiera relevante:

Kerrin M. Rosenthal, MA; Kimberly Callan, MS; Genevieve Emberger Hartzman, MA; Erin Hesler; Kristina M. Gregory, RN, MSN, OCN; Rashmi Kumar, PhD; Karen
Kanefield; y Kathy Smith.

Individuos que proporcionaron desarrollo de contenido y/o asistencia de autoría:

Dr. Robert J. Motzer,El presidente del panel ha revelado que ha recibido becas/apoyo de investigación y honorarios de consultoría de Pfizer, Exelixis, Eisai, Genentech, Roche y
Novartis.

Dr. Eric Jonasch,El vicepresidente del panel, ha revelado que recibe becas/apoyo de investigación de Pfizer, Exelixis, Novartis y Merck, y que recibe honorarios de
Pfizer, Exelixis, Eisai, Ipsen, Novartis, Merck, Roche y Genentech.
Dra. Shawna Boyle,Miembro del Panel, ha revelado que no tiene ninguna relación financiera relevante.

María I. Carlo, MD,Miembro del panel, ha revelado que no tiene divulgaciones financieras relevantes.

Dr. Brandon Manley,Miembro del Panel, ha revelado que no tiene ninguna relación financiera relevante.

Ángela D. Motter, PhD,La científica de oncología/redactora médica de la NCCN ha declarado que no tiene ningún conflicto de interés económico pertinente.

Para ver todos los conflictos de intereses del panel de las Pautas de NCCN, vaya a NCCN.org/disclosures/guidelinepanellisting.aspx.

Esta actividad cuenta con el apoyo de becas educativas de AstraZeneca; Corporación Celgene; Coherus Biociencias; Genentech, miembro del Grupo Roche; y TESARO, una empresa de GSK.
Esta actividad está financiada en parte por una subvención educativa de Bayer Healthcare Pharmaceuticals. Esta actividad cuenta con el apoyo de una subvención de educación médica
independiente de Bristol-Myers Squibb. Esta actividad cuenta con el apoyo de una subvención de educación médica de Exelixis, Inc. Esta actividad cuenta con el apoyo de una subvención de
educación independiente de Merck & Co., Inc.

1160 © JNCCN—Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020
 DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS CE

Cáncer de riñón, Versión 1.2021

Actualizaciones destacadas de las pautas de NCCN
Dr. Robert J. Motzer1,*; Dr. Eric Jonasch2,*; Dra. Shawna Boyle3,*; María I. Carlo, MD1,*; Dr. Brandon Manley4,*;
Neeraj Agarwal, MD5; Ajjai Alva, MBBS6; Katy Beckermann, MD, PhD7; Dr. Toni K. Choueiri8; Brian A.
Costello, MD, MS9; Dr. Ithaar H. Derweesh10; Arpita Desai, MD11; Saby George, MD12; John L. Gore, MD, MS
13; Dra. Naomi Haas14; Dr. Steven L. Hancock15; Dr. Christos Kyriakopoulosdieciséis; Dra. Elaine T. Lam17; Clayton

Lau, MD18; bryan lewis19; Dr. David C. Madoff20; Brittany McCreery, MD, MBA13;
M. Dror Michaelson, MD, PhD21; Dr. Amir Mortazavi22; Lakshminarayanan Nandagopal, MD23;
Phillip M. Pierorazio, MD24; Elizabeth R. Plimack, MD, MS25; Dr. Lee Ponsky26; Sundhar Ramalingam, MD27;
Dr. Brian Shuch28; Dr. Zachary L. Smith29; Dr. Bradley Somer30; Dr. Jeffrey Sosman31;
María A. Dwyer, MS, CGC32,*; y Ángela D. Motter, PhD32,*

RESUMEN CATEGORÍAS DE EVIDENCIA Y CONSENSO DE LA NCCN

Categoría 1:Basado en evidencia de alto nivel, existe un consenso
Las Pautas de NCCN para el cáncer de riñón brindan recomendaciones uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
multidisciplinarias para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento de Categoría 2A:Basado en evidencia de bajo nivel, existe un consenso
pacientes con carcinoma de células renales (RCC). Estas Perspectivas de las uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
pautas de NCCN se centran en las actualizaciones recientes de las pautas,
Categoría 2B:Basado en evidencia de bajo nivel, existe consenso de
incluidos los cambios en ciertas recomendaciones de terapia sistémica para
NCCN de que la intervención es apropiada.
pacientes con CCR en etapa IV o en recaída. También discuten la adición de
una nueva sección a las pautas que identifica y describe los síndromes de RCC Categoría 3:Con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran
desacuerdo en la NCCN de que la intervención es apropiada.
hereditarios más comunes y brinda recomendaciones para pruebas genéticas,
vigilancia y/o opciones de tratamiento para pacientes con sospecha o Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo
confirmación de uno de estos síndromes. contrario.

J Natl Compr Canc Netw 2020;18(9):1160–1170

doi: 10.6004/jnccn.2020.0043 Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor manejo de cualquier
paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en
ensayos clinicos es especialmente fomentada.

TENGA EN CUENTA

Las Pautas de práctica clínica en oncología de NCCN (NCCNGuidelines®)

son una declaración de evidencia y consenso de los autores con
respecto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento
actualmente aceptados.Las Perspectivas de las Pautas de NCCN
1Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering;2el Centro de Cáncer MD Anderson de la
destacan cambios importantes en las recomendaciones de las Pautas de
Universidad de Texas;3Centro Oncológico Fred & Pamela Buffett;4Centro de Cáncer Moffitt;5el
NCCN de versiones anteriores. Las marcas de colores en el algoritmo
Instituto del Cáncer Huntsman de la Universidad de Utah;6Centro de Cáncer Rogel de la muestran cambios y la discusión tiene como objetivo mejorar la
Universidad de Michigan;7Centro de Cáncer Vanderbilt-Ingram; comprensión de estos cambios al resumir las partes más destacadas de
8Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center;9Centro de Cáncer de la Clínica la discusión del panel, incluida la literatura revisada.
Mayo;10Centro de Cáncer Moores de UC San Diego;11UCSF Helen Diller Family
Comprehensive Cancer Center;12Centro Integral de Cáncer de Roswell Park;
13Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson/Alianza para el Cuidado del Cáncer de Seattle; Las Perspectivas de las Pautas de NCCN no representan las Pautas de
14el Centro de Cáncer Abramson de la Universidad de Pensilvania;15Instituto del Cáncer de Stanford; NCCN completas; además, la Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN
dieciséisCentro de Cáncer Carbone de la Universidad de Wisconsin;17Centro de Cáncer de la Universidad ®) no hace representaciones ni garantías de ningún tipo con respecto

de Colorado;18Centro Médico Nacional de la Ciudad de la Esperanza;19Coalición de Cáncer de Riñón;20 a su contenido, uso o aplicación de las Pautas de NCCN y las Pautas
Centro de Cáncer de Yale/Hospital de Cáncer Smilew; de NCCN Insights y renuncia a cualquier responsabilidad por su
21Centro de Cáncer del Hospital General de Massachusetts;22el Centro Oncológico aplicación o uso de cualquier manera.
Integral de la Universidad Estatal de Ohio, el Hospital Oncológico James y el Instituto
de Investigación Solove;23el Centro Oncológico Integral O'Neal de la UAB;24el Centro
Oncológico Integral Sidney Kimmel de Johns Hopkins;25Centro de Cáncer Fox Chase;26
La versión completa y más reciente de estas Pautas de NCCN
Case Comprehensive Cancer Center/ University Hospitals Seidman Cancer Center y
está disponible de forma gratuita en NCCN.org.
Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute;27Instituto del Cáncer de Duke;28Centro
Oncológico Integral Jonsson de la UCLA;29Siteman Cancer Center en Barnes-Jewish © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2020. Todos los
Hospital y Washington University School of Medicine;30St. Jude Children's Research derechos reservados. Las Pautas de NCCN y las ilustraciones aquí
Hospital/Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee;31Centro contenidas no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso
Oncológico Integral Robert H. Lurie de la Universidad Northwestern; y32Red Nacional expreso por escrito de NCCN.
Integral del Cáncer.

JNCCN.org|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020 1161

 CE DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS Cáncer de riñón, Versión 1.2021

Visión general intervenciones, en comparación con los pacientes diagnosticados

Se estima que en 2020 se diagnosticarán 73 800 nuevos casos de inicialmente con cáncer a distancia que ha hecho metástasis, entre los
cáncer de riñón y pelvis renal en los Estados Unidos, y 14 800 cuales solo el 12% sobrevive 5 años.7
personas morirán a causa de la enfermedad.1Aproximadamente el Independientemente de la histología del tumor, el tratamiento de los

85 % de todos los tumores renales son carcinomas de células pacientes con RCC primario no metastásico generalmente consiste en cirugía
renales (RCC), y aproximadamente el 70 % de los casos de RCC son (es decir, nefrectomía). Las opciones de terapia sistémica para pacientes con
de histología de células claras (ccRCC).2–4Aproximadamente el 3% de enfermedad recidivante o en estadio IV incluyen inhibidores de cinasa,
los casos de RCC son hereditarios, aunque algunos RCC hereditarios inhibidores de mTOR y anticuerpos monoclonales contra VEGF, PD-1 o PD-L1.
pueden presentarse sin antecedentes familiares conocidos. Se han Los regímenes de terapia sistémica recomendados varían según el estado de
identificado múltiples síndromes familiares de RCC que pueden riesgo del paciente y la histología del tumor.
conferir un mayor riesgo de desarrollar RCC, al igual que sus Estas Perspectivas de las Pautas de NCCN se centran en los
mutaciones genéticas causales.5,6 cambios recientes en las recomendaciones de terapia sistémica para
El diagnóstico histológico de RCC generalmente se establece después de el CCR en etapa IV o en recaída con histología de células claras o no
la extirpación quirúrgica de tumores renales o después de una biopsia. La claras. La combinación de axitinib/pembrolizumab se agregó a las
histología del tumor, el estadio de la enfermedad y la estratificación del riesgo Pautas de práctica clínica en oncología de NCCN (Pautas de NCCN)
de los pacientes son importantes en la selección del tratamiento. El análisis de para el cáncer de riñón en la versión 4.2019 para tratar el ccRCC
la base de datos SEER indica que la incidencia de RCC se ha mantenido estable recidivante o en estadio IV en un entorno de segunda línea o
y que las tasas de mortalidad han disminuido en promedio un 0,9 % cada año superior (consulte la página 1 de 2 de KID-C, arriba). mientras que la
desde 2007 hasta 2016.7Aproximadamente el 75% de las personas con cáncer combinación de lenvatinib/everolimus se volvió a estratificar en la
de riñón sobreviven $5 años después del diagnóstico. El pronóstico varía versión 1.2021 de acuerdo con las categorías de preferencia de la
ampliamente según el estadio en el momento del diagnóstico. Los pacientes NCCN para tratar el CCR de células no claras en etapa IV o en
inicialmente diagnosticados con CCR clínicamente localizado confinado al sitio recaída (nccRCC; consulte KID-C página 2 de 2, página 1163). Este
primario tienen una mayor supervivencia a los 5 años (92,5%), en gran parte artículo también analiza información recientemente agregada sobre
como resultado de la cirugía. 7 de los síndromes de RCC hereditarios más comunes, como

1162 © JNCCN—Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020
Cáncer de riñón, Versión 1.2021 DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS CE

así como evaluación de riesgo genético, pruebas, complementar la información proporcionada por las categorías
vigilancia y recomendaciones de tratamiento para de evidencia y consenso de la NCCN (es decir, categorías 1, 2A,
pacientes con sospecha o confirmación de uno de estos 2B y 3).
síndromes (ver HRCC-1, HRCC-2, GENE-1, HRCC-B página
1 de 2, HRCC- C página 1 de 2 y HRCC-D, páginas 1164– Regímenes de terapia sistémica para enfermedad
1169, respectivamente). recidivante o en estadio IV

Combinación de axitinib/pembrolizumab para ccRCC en un

Categorías de preferencia de la NCCN entorno de segunda línea o superior
A partir de la versión 1.2019, el panel asignó una categoría de En abril de 2019, la FDA aprobó pembrolizumab en combinación con
preferencia a todos los regímenes de terapia sistémica incluidos en axitinib para el tratamiento de primera línea de pacientes con CCR
las Pautas de NCCN para el cáncer de riñón. Las 3 categorías de avanzado.8,9Los datos del ensayo KEYNOTE-426, que incluyó a 861
preferencia de la NCCN son las siguientes: pacientes, respaldaron la aprobación de la terapia combinada para
• Preferido: Intervenciones que se basan en una esta indicación.10En una actualización de las pautas de la versión
eficacia, seguridad y evidencia superior; y, en su provisional 4.2019, el panel agregó axitinib/pembrolizumab como
caso, la asequibilidad una opción de terapia de primera línea preferida para pacientes en
• Otros recomendados: otras intervenciones que pueden ser los grupos de riesgo favorables y deficientes/intermedios del
algo menos eficaces, más tóxicas o basadas en datos Consorcio Internacional de Base de Datos de Carcinoma de Células
menos maduros; o significativamente menos asequible Renales Metastásicas (IMDC). Para la misma actualización, el panel
para resultados similares también discutió si axitinib/pembrolizumab podría usarse en la
• Útil en ciertas circunstancias: Otras intervenciones que práctica clínica como una opción de tratamiento de segunda línea
pueden usarse para poblaciones de pacientes fuera de etiqueta en pacientes con ccRCC recidivante o en estadio
seleccionadas (definidas con recomendación) IV. Aunque el panel reconoció que no había datos publicados que
Las categorías de preferencia brindan una mayor granularidad y respaldaran el uso de axitinib/pembrolizumab en un entorno de
especificidad de los regímenes recomendados, y segunda línea,

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 CE DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS Cáncer de riñón, Versión 1.2021

pensaron que era probable que los médicos consideraran la terapia. Con base en estos datos, en la versión 3.2016, el panel agregó
terapia combinada como una opción de tratamiento en lenvatinib/everolimus como una recomendación de categoría 2A para el
pacientes con ccRCC avanzado cuya enfermedad progresó tratamiento de ccRCC recidivante o en estadio IV en un entorno de
después de la terapia de primera línea con sunitinib. Por lo segunda línea o superior.
tanto, acordaron por unanimidad agregar axitinib/ Para los pacientes con nccRCC recidivante o en estadio
pembrolizumab como una opción "otra recomendada" para el IV, el beneficio de la terapia dirigida generalmente es menos
tratamiento de segunda línea o superior del ccRCC recidivante o claro.14Aunque el panel recomienda la inscripción en un
en estadio IV (ver KID-C página 1 de 2, página 1162). El panel ensayo clínico como una opción preferida para estos
otorgó a la terapia combinada una calificación de categoría 2A pacientes, han establecido que ciertas opciones de terapia
porque no había datos publicados que respaldaran esta sistémica recomendadas para pacientes con ccRCC también
recomendación, pero señaló que tendrían que revisar la pueden tener cierta eficacia en aquellos con nccRCC, incluso
calificación si se dispusiera de datos sobre el uso de axitinib/ en ausencia de datos de ensayos clínicos. A pesar de que el
pembrolizumab en un entorno de segunda línea o superior. ensayo de lenvatinib/everolimus antes mencionado13solo
inscribió pacientes con ccRCC, el panel discutió si la terapia
Combinación de lenvatinib/everolimus para nccRCC en combinada también podría ser apropiada para su uso en
recaída o estadio IV pacientes con nccRCC. En la versión 1.2017, agregaron
En mayo de 2016, la FDA aprobó lenvatinib, un inhibidor de lenvatinib/everolimus como una recomendación de
cinasa multidiana, en combinación con everolimus, un inhibidor categoría 2A para pacientes con nccRCC recidivante o en
de mTOR, para tratar el CCR avanzado después de una terapia estadio IV. En la versión 1.2019, cuando se agregaron las
antiangiogénica previa.11,12Datos de un ensayo aleatorizado de Categorías de preferencia a las Pautas de NCCN para el
fase II13apoyó parcialmente la aprobación de la terapia cáncer de riñón, el panel clasificó a lenvatinib/everolimus
combinada para esta indicación. El ensayo inscribió a pacientes como un régimen de terapia sistémica "útil en ciertas
con ccRCC avanzado o metastásico cuya enfermedad había circunstancias" para pacientes con nccRCC recidivante o en
progresado después del tratamiento con un VEGF dirigido estadio IV; su recomendación de categoría 2A no cambió.

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Cáncer de riñón, Versión 1.2021 DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS CE

Al considerar las actualizaciones de la versión 1.2021 de las en todos los subtipos de nccRCC. Por lo tanto, la gran
pautas, el panel revisó los datos de resúmenes de conferencias mayoría acordó reclasificar lenvatinib/everolimus como un
recientemente disponibles15de un ensayo de fase II de un solo brazo régimen de terapia sistémica "otro recomendado" para
en curso (es decir, ClinicalTrials.gov identificador: NCT02915783) que pacientes con nccRCC; la calificación de Categoría de
inscribió a 31 pacientes con nccRCC avanzado o metastásico no evidencia y consenso se mantuvo en 2A (consulte KID-C,
resecable que no habían recibido quimioterapia previamente. Todos página 2 de 2, página 1163).
los pacientes del ensayo recibieron una combinación de lenvatinib/
everolimus. Los investigadores informaron una tasa de respuesta Síndromes hereditarios de RCC: características
objetiva (ORR) de 25,8 % (IC 95 %, 11,9 %–44,6 %); 8 pacientes en el clínicas, pruebas genéticas y vigilancia
ensayo lograron una respuesta parcial (PR; papilar, n53; cromófobo Aunque el RCC hereditario es relativamente raro (;3% de todos
m54; sin clasificar m51) y ninguno tuvo una respuesta completa (RC). los casos),5el panel consideró que era importante proporcionar
En el momento de la notificación de los datos, no se alcanzó la recomendaciones para los pacientes con síndrome de CCR
mediana de la duración de la respuesta. Un total de 18 pacientes hereditario sospechado o confirmado y, por lo tanto, estableció
(58,1%) tenían enfermedad estable (SD), y la tasa de beneficio clínico un subcomité de miembros del panel para desarrollar una
(CR1relaciones públicas1SD duradera [duración $23 semanas]) fue nueva sección sobre CCR hereditario. En consecuencia, la
61,3 % (IC 95 %, 42,2 %–78,2 %). La mediana de supervivencia libre versión 1.2021 de las Pautas de NCCN para el cáncer de riñón
de progresión fue de 9,23 meses (IC del 95 %, 5,49–no estimable describe 7 de los síndromes de CCR hereditario más comunes
[NE]) y la mediana de supervivencia general fue de 15,64 meses (IC que pueden predisponer a los pacientes a CCR:BAP1 síndrome
del 95 %, 9,23–NE). de predisposición tumoral (BAP1-TPDS), síndrome de Birt-Hogg-
Dubé (BHDS), leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células
Aunque el panel reconoció que estos datos aún no se renales (HLRCC), carcinoma renal papilar hereditario (HPRC),
habían publicado y que el número de pacientes inscritos era síndrome de paraganglioma/feocromocitoma hereditario (PGL/
pequeño, en general consideraron que el tratamiento con PCC), esclerosis tuberosa (TSC) y Von Enfermedad de Hippel-
lenvatinib/everolimus mejoró los resultados de los pacientes. Lindau (VHL).

JNCCN.org|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020 1165

 CE DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS Cáncer de riñón, Versión 1.2021

Las pautas describen las características clínicas específicas de El subcomité también señaló que los pacientes con síndromes
los riñones y las manifestaciones de cada uno de estos de RCC hereditarios a menudo experimentan manifestaciones no
síndromes y genes asociados/patrones de herencia conocidos, y renales, pero consideraron que sería necesario contar con el aporte
brindan pruebas genéticas, vigilancia y recomendaciones de de médicos de otras especialidades (p. ej., dermatología,
tratamiento para pacientes con sospecha o confirmación de endocrinología, neurología, oftalmología, urología) para
síndrome de CCR hereditario. Aunque los datos publicados proporcionar recomendaciones basadas en consenso para todos los
informaron la mayoría de estas recomendaciones, el panel pacientes potenciales. manifestaciones. En consecuencia, limitaron
también se basó en la experiencia y los conocimientos del el alcance de esta nueva sección en la versión 1.2021 para incluir
mundo real del subcomité hereditario para desarrollar solo características y manifestaciones clínicas específicas de los
recomendaciones en casos de datos limitados. riñones, pero identificaron especialistas que pueden ser útiles en el
Mientras discutía el posible alcance y contenido de esta manejo de manifestaciones no renales en pacientes con un
nueva sección, el subcomité señaló que existen algunos síndrome de CCR hereditario (consulte HRCC-2, página 1165). ).
síndromes asociados con el CCR que se superponen con otros
cánceres (p. ej., síndrome de Cowden, síndrome de Lynch). Para Las recomendaciones para las pruebas genéticas, la vigilancia y
los síndromes de Cowden y Lynch, el panel remite a los lectores el tratamiento varían según los antecedentes personales y/o
a la información provista en las Pautas de NCCN para la familiares del paciente de un síndrome de RCC hereditario o el
evaluación genética/familiar de alto riesgo: mama, ovario y diagnóstico clínico de RCC. A continuación se incluye un resumen de
pancreático y evaluación genética/familiar de alto riesgo: las recomendaciones por población de pacientes y la justificación del
colorrectal, respectivamente (disponible en NCCN. org). Es panel para estas recomendaciones.
posible que las versiones futuras de las pautas se amplíen para
incluir otros síndromes hereditarios, como el síndrome de Recomendaciones para pacientes con antecedentes
cáncer relacionado con el factor de transcripción asociado a la personales o familiares de un síndrome de CCR
microftalmia (MiTF), que predispone a los pacientes al El panel recomienda que los pacientes con antecedentes
melanoma y/o al CCR.6 personales o familiares de un síndrome RCC que no hayan

1166 © JNCCN—Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020
Cáncer de riñón, Versión 1.2021 DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS CE

todavía ha sido diagnosticado con RCC debe someterse a una y la enfermedad de VHL comienzan a detectarse en la infancia.16–20
evaluación genética (ver HRCC-1, página 1164). Si los pacientes En cambio, aquellos conBAP1-TPDS, BHDS o HPRC deben
albergan una mutación genética patógena o probablemente comenzar a evaluarse en la edad adulta (es decir, a los 20
patógena asociada con un síndrome de RCC, deben someterse a años para BHDS, a los 30 años paraBAP1-TPDS y HPRC).
un cribado para el desarrollo de RCC. 17,21–23Sin embargo, el panel señala que si un paciente

Para la detección en pacientes en los que se ha confirmado que tiene un familiar conocido con un diagnóstico temprano
tienen un síndrome de RCC hereditario, el panel recomienda el uso de RCC hereditario, la detección debe comenzar 10 años
de MRI (preferido). La TC también se puede utilizar con fines de antes de la edad en que se diagnosticó al familiar,
planificación quirúrgica, pero el panel advierte que el uso de la TC independientemente del síndrome en cuestión.
abdominal debe limitarse debido al potencial de una mayor
exposición a la radiación durante toda la vida. El panel también
incluye recomendaciones sobre los intervalos de las pruebas y la Recomendaciones para pacientes con RCC que tienen
edad a la que los pacientes deben comenzar las pruebas de características compatibles con RCC hereditario
detección periódicas, ya que ambos varían ampliamente según el Aunque la mayor parte de la nueva sección de CCR hereditario
síndrome de RCC hereditario en cuestión. Aunque los pacientes con en la versión 1.2021 de las pautas se enfoca en pacientes que
HLRCC deben someterse a estudios de imagen anualmente,dieciséis aún no han sido diagnosticados clínicamente con CCR, el panel
aquellos con síndromes menos agresivos como PGL/PCC pueden consideró que también deberían incluir recomendaciones para
beneficiarse de las pruebas a intervalos más largos.17-19Para obtener pacientes que ya tienen un diagnóstico clínico o patológico de
una lista detallada de estas recomendaciones, consulte la página 1 CCR y tienen características potencialmente asociadas con un
de 2 de HRCC-B (arriba). síndrome hereditario (p. ej., diagnóstico de CCR a los 46 años de
La edad a la que los pacientes deben comenzar las pruebas edad, presencia de tumores bilaterales o multifocales y/o $1
de detección también varía según el síndrome de RCC familiar conocido de primer o segundo grado con CCR). Estos
hereditario (ver HRCC-B, página 1 de 2, arriba). Por lo tanto, el pacientes también deben someterse a una evaluación del riesgo
panel recomienda que los pacientes con HLRCC, PGL/PCC, TSC, genético y, si está indicado,

JNCCN.org|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020 1167

 CE DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS Cáncer de riñón, Versión 1.2021

Prueba genética. Si se confirma el RCC hereditario, los pacientes deben con tumores más grandes y agresivos (p. ej., sarcomatoide de
someterse a un examen de detección como se describió anteriormente, alto grado) deben someterse a una nefrectomía radical.26
además de la vigilancia apropiada para el estadio de la enfermedad (consulte El tamaño del tumor también se tuvo en cuenta en las
GENE-1, página 1166). recomendaciones quirúrgicas del panel para pacientes con
enfermedad de VHL; señalaron que es probable que estos
Recomendaciones quirúrgicas para pacientes con pacientes se sometan a múltiples resecciones quirúrgicas
síndrome de CCR hereditario confirmado durante su vida que pueden contribuir a la insuficiencia renal
El panel también proporciona recomendaciones quirúrgicas para la crónica y progresiva. Por lo tanto, el momento de la
mayoría de los síndromes de RCC hereditarios incluidos (ver HRCC-C intervención quirúrgica debe determinarse cuidadosamente
página 1 de 2, arriba), que se basan en datos publicados y/o en la para limitar tanto el desarrollo de metástasis como la
experiencia real del subcomité en el tratamiento de pacientes con morbilidad asociada con la intervención quirúrgica. Estuvieron
estos síndromes. Para desarrollar estas recomendaciones, de acuerdo en que solo los pacientes con enfermedad de VHL
sopesaron cuidadosamente la morbilidad y mortalidad potenciales con tumores de aproximadamente 3 cm de diámetro deberían
del tratamiento quirúrgico frente a la agresividad potencial de cada someterse a nefrectomía parcial (o terapia ablativa si la
uno de los síndromes. Estuvieron de acuerdo en que los pacientes nefrectomía está contraindicada).25,27
con BHDS, HPRC y TSC pueden beneficiarse de un tratamiento más
conservador, como la cirugía conservadora de nefronas o las Terapia sistémica para pacientes con un síndrome de
terapias ablativas,24,25mientras que los pacientes con HLRCC deben RCC hereditario confirmado
someterse a una nefrectomía radical total.dieciséisLas La versión 1.2021 de las pautas incluye un número limitado de
recomendaciones del panel para el tratamiento quirúrgico de PGL/ opciones de terapia sistémica específicas para el riñón para
PCC varían según el tamaño del tumor y la histología: aquellos con pacientes con CCR hereditario (ver HRCC-D, página 1169).
tumores más pequeños y menos agresivos pueden ser elegibles Mientras discutía el contenido potencial de esta nueva sección,
para una nefrectomía parcial, mientras que aquellos el panel notó la falta de regímenes de terapia sistémica
aprobados por la FDA para la mayoría de los incluidos

1168 © JNCCN—Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020
Cáncer de riñón, Versión 1.2021 DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS CE

Síndromes hereditarios de RCC. Entre los síndromes de RCC Regímenes aprobados por la FDA y/o datos que respalden el uso fuera de lo indicado
hereditarios incluidos, solo el TSC tiene un régimen de en la etiqueta de los regímenes existentes aprobados para tratar el CCR.
tratamiento sistémico aprobado por la FDA: el inhibidor de
mTOR everolimus fue aprobado en abril de 2012 para tratar los Conclusiones
angiomiolipomas renales benignos asociados con el TSC que no La evidencia emergente informa las recomendaciones del panel
requieren cirugía inmediata.28,29 en las Pautas de NCCN para el cáncer de riñón y todas las
El panel también incluyó erlotinib/bevacizumab para pacientes demás Pautas de NCCN. Sin embargo, algunas
con CCR metastásico asociado con HLRCC y pazopanib para aquellos recomendaciones de tratamiento también pueden basarse en el
con lesiones no metastásicas asociadas con la enfermedad de VHL. uso y la aplicabilidad de la práctica clínica real en ausencia de
Aunque estos regímenes de terapia sistémica no están aprobados datos publicados. Las actualizaciones recientes de las Pautas de
por la FDA para su uso en estas poblaciones de pacientes, su NCCN para el cáncer de riñón incluyen recomendaciones de
inclusión está respaldada por datos de ensayos clínicos que opciones de tratamiento nuevas y reestratificadas que pueden
muestran mejores resultados en los pacientes. El tratamiento con brindar una atención más segura y eficaz para los pacientes con
erlotinib/ bevacizumab condujo a un ORR del 60 % y una mediana de cáncer de riñón. El panel también agregó recientemente nueva
supervivencia libre de progresión de 24,2 meses en 20 pacientes con información sobre 7 de los síndromes de RCC hereditarios más
CCR asociado a HLRCC,30mientras que pazopanib produjo una ORR comunes y brinda recomendaciones para pruebas genéticas,
del 42 % y una tasa de respuesta específica del tumor renal del 52 % detección y/o tratamiento en pacientes con sospecha o
en 31 pacientes con enfermedad de VHL.31Es importante señalar que confirmación de uno de estos síndromes. Esta nueva sección
la inclusión del panel de estos 3 regímenes de terapia sistémica no puede ayudar a los médicos a diagnosticar y manejar de
constituye una recomendación oficial para su uso. Las versiones manera más efectiva a los pacientes con CCR hereditario,
futuras de las guías podrían contener opciones de terapia sistémica
adicionales y/o recomendaciones para pacientes con CCR Para participar en esta actividad de CE de la revista,
hereditario, a la espera de la disponibilidad de más vaya a https://education.nccn.org/node/88395

JNCCN.org|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020 1169

 CE DIRECTRICES DE LA NCCN®PERSPECTIVAS Cáncer de riñón, Versión 1.2021

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1170 © JNCCN—Revista de la Red Nacional Integral del Cáncer|Volumen 18 Número 9|septiembre 2020