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    Historia Clinica Desnutricion

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    Josue Medina
    Este documento presenta la historia clínica de una niña de 5 años llamada María del Carmen que acude a consulta por control nutricional y del niño sano. Presenta desnutrición leve y se indica un tratamiento con jarabe de vitaminas y minerales. El examen físico no muestra otros hallazgos anormales. El diagnóstico es control nutricional con desnutrición leve.

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    Este documento presenta la historia clínica de una niña de 5 años llamada María del Carmen que acude a consulta por control nutricional y del niño sano. Presenta desnutrición leve y se indica un tratamiento con jarabe de vitaminas y minerales. El examen físico no muestra otros hallazgos anormales. El diagnóstico es control nutricional con desnutrición leve.

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    Historia Clinica Desnutricion

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    SECRETARIA DE SALUD

    JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

    HISTORIA CLINICA DE LA CONSULTA EXTERNA


    FICHA DE IDENTIFICACION FN: 30/08/2014
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (s) No. EXPEDIENTE
    GUILLERMO MAY MARIA DEL CARMEN SP 324
    EDAD SEXO MASCULINO ESTADO CIVIL RESIDENCIA ACTUAL
    5 AÑOS FEMENINO (X) SOLTERa RIVERA ALTA
    LUGAR DE ORIGEN: ATASTA, CARMEN, CAMPECHE DERECHO HAMBIENTE FOLIO:
    INTERROGATORIO DIRECTO RESPONSABLE PARENTESCO
    SI () NO (X) PAOLA MAY PALMA MADRE
    OCUPACION: ESTUDIANTE GRUPO ETNICO: NINGUNO
    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELOS VIVOS SANO APARENTEMENETE, MADRE VIVA SANA APARENTEMENTE, PADRE VIVO, CON DIABETES MELLITUS
    BAJO TRATAMIENTO, HERMANOS 4 SANOS APARENTEMENETE..

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE ESTA COMUNIDAD, ESCOLARIDAD ESTUDIANDO PRIMARIA, RELIGION CATOLICA,
    VIVE EN CASA PROPIA, 1 CUARTOS, HABITAN 6 PERSONAS HACINAMIENTO POSITIVO , ZOONOSIS NEGATIVO, TOXICOMONIA NEGATIVO
    CUENTA CON LOS SERVICIO DE BASICO DE URBANIZACION , HABITO DIETETICO REGULARES

    ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS PATOLOGICOS: NO APLICA

    ANTECEDETES GINECO OBSTETRICIOS MENARCA: CICLOS: INICIO DE VIDA SEXUAL:


    PAREJAS SEXUALES: 00 ANTICONCEPTIVOS: INICIO:
    GESTA: 0 PARA: 00 CESAREAS: ABORTOS: 00 LEGRADOS
    FECHA DE ULTIMA REGLA: FECHA PROBABLE DE PARTO: FECHA DE ULTIMO EVENTO OBSTETRICO:
    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA ANTECEDENTES ALERGICO, TRAUMATICO , TRANSFUNCINALRSS, QUIURGICO

    PEDECIMIENTO ACTUAL (semiología de síntomas y signos principales, desde inicio hasta la actualidad. mencionar estudios de laboratorio y gabinete, tratamientos y
    diagnósticos recientes)
    FEMENINA DE 5 AÑOS DE EDAD ACUDE PARA CONTROL DEL NIÑO SANO Y CONTROL NUTRICIONAL , SE ENCUENTRA ASINTOAMTICA, CURSA CON DISNUTRICION
    LEVE, SOLO SE INDICA VITAMINAS Y MINERALES JARABE, FUMARATOR FERROSO PRONOSTICO RESERVADOA EVOLUCION.

    INTERROGATORIOS POR APARASTOS Y SISTEMAS


    CARDIOVASCULAR SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    RESPIRATORIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    DIGESTIVO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    GENITO-URINARIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    ENDOCRINO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    NERVIOSO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    MUSCULO-ESQUELETICOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    PIEL Y TEGUMENTOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
    EXPLORACION FISICA
    FRECUENCIA PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA TENSION ARTERIAL PESO TALLA IMC
    CARDIACA: 88 RESPIRATORIA 22 36.8 15.400 114.5
    GLUCOSA : Sp02:100 CINTURA:
    SECRETARIA DE SALUD

    JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA

    EXPLORACION FISICA (ANOTAR SOLO DATOS FUERA DE LO COMUN)

    CRANEO NORMAL
    CARA NORMAL
    OJOS NORMAL
    NARIZ NORMAL
    OIDOS NORMAL
    BOCA NORMAL, USO CORRECTO DEL CUBRE BOCAS
    FARINGE NORMAL
    CUELLO NORMAL
    TORAX NORMAL
    RESPIRATORIO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS
    CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS NORMALES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD
    ABDOMEN NORMAL
    GENITALES NORMAL
    EXTREMIDAES NORMAL
    SISTEMA NERVIOSO NORMAL
    SISTEMA LINFATICO NORMAL
    PIEL NORMAL
    OBSERVACIONES:
    SE LE INDICO TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO EL DIA 21/04/2021
    EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : CONTROL NUTRICIONAL DESNUTRICION LEVE

    EXAMENES SOLICITADOS

    LABORATORIO CLINICO RADIOLOGIA Y GABINETE

    TERAPEUTICA ( Anotar nombre, presentación, gramaje, dosis empleada, periodicidad y tiempo del tratamiento

    VITAMINAS Y MINERALES JARABE 5 ML DIARIO HASTA TERMINAR

    REFERIDO A: domicilio PRONOSTICO: RESERVADO PARA VIDA Y FUNCIÓN


    CASO MEDICO LEGAL: No Receta: 534088
    NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFECIONAL DEL MEDICO QUE REALIZA HISTORIA CLINICA: M.C LEOBARDO RUBEIL LOPEZ DE LA CRUZ
    CEDULA PROFESIONAL 8068181
    NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE LA REVISO:
    FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 22/04/2021

    EC004-HCCE12

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