Instituto Mexicano del Seguro Social

Programa Prospera
DELEGACION VERACRUZ NORTE
UMR Galera

Nombre DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA

Afiliación 1M49 SS

Edad 71 AÑOS

Sexo FEMENINO

Jefe de Familia DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA

Domicilio MORRALILLO, GALERA, TANTOYUCA, VERACRUZ

Consultorio 1

Diagnostico HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Servicio Consulta Externa

Fecha 19 DE FEBRERO 2021

Médico Responsable ROSAS HERRARA ANDREA STEFANY MPSS

PRECED 30234
Cédula Profesional MATRICULA 97316590
 MF-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DOMICILIO: Calle, No, Colonia , localidad. Municipio, Estado
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Moralillo, Galera, Veracruz
JEFE DE FAMILIA AGREGADO
HISTORIA CLINICA DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA
NOMBRE DEL PACIENTE
DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA 1F49SS
INFORMANTE: Paciente X Otro PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
UNIDAD DE ADSCRIPCION UMR Galera
SEXO: Femenino EDAD: 71 años CONSULTORIO 1 TURNO: MATUTINO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( x ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( )

SI NO PARENTESCO ROL DE LA MADRE: E-M ( X ) E-C ( ) E-S ( )
DIABETES MELLITUS X FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
HIPERTENSION ARTERIAL X MADRE
DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA X
CANCER X FAMILIA ( _I_ ) ( D ) DISFUNCIONES FAMILIARES SI NO X
OTROS X
PERSONALES NO PATOLOGICOS: OCUPACION HOGAR
A
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO MORALILLO 5.10.1949 TIEMPO EN LA OCUPACION
N
T EDO. CIVIL VIUDA ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA ACTIVIDAD EN LA EMPRESA
E RELIGION CATOLICA ALIMENTACION REGULAR FACTORES DE RIESGO LABORAL Ninguno
C HABITACION hacinamiento ACTIVIDAD FISICA SI NO X
E HIGIENE PERSONAL BUENA, CON CAMBIO DE ROPA Y BAÑO DIARIO TIPO
D PERSONALES PATOLOGICOS:
E MEDICOS, QUIRUGICOS, TRANSFUNSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
N
TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALERGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
T
E DEPENDECIA A DROGAS, MEDICAMENTOS, OTROS PREGUNTADOS Y NEGADOS
S GINECOBSTETRICOS: Menarca NO RECUERDA AÑOS Inicio de vida sexual NO RECUERDA Fecha ultima menstruacion NO RECUERDA

No. De Embarazos 4 Fecha último parto NO RECUERDANo. Parejas 1 DIU NO

Método de
Partos 3 No. De Hijos 0 Heterosexuales 1 Planificación Hormonal No
Familiar y
Abortos 1 Macrosómicos Vivos 0 Homosexuales 0 Tiempo de Quirúrgico no
Usuaria
Cesáreas 0 Bajo Peso al Nacer 0 Bisexual 0 Otro No

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femennino de 71 años de edad la cual acude a valoracion de toma de bitacora de tension arterial solicitada anteriormente al
acudir a su localidad a realizacion de deteccion para cronicodegenrativo con presencia de tension arterial en rango de hipertension
arterial sistemica. Actualmente refiere presencia de cefalea.
I APARATOS Y SISTEMAS:
N
T NEUROLOGICO: CONCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO, COOPERADORO, CARDIOPULMONAR: NO DISNEA, NO CIANOSIS, NI
E PALPITACIONES, MUSCULOESQUELETICO: MARCHA NORMAL, BIEN CONSTITUIDA Y BIEN CONFORMADA, ADECUADO
R DESARROLLO PSICOMOTRIZ PARA SU EDAD . PIEL Y TEGUMENTOS: COLORACION NORMAL. ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
R OIDO: HIPOACUSIA, NARIZ: OLFATO NORMAL, OJOS: SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES
O
G AUXILARES DE DIAGNOSTICO PREVIO: Glucosa capilar 95 mg/dl Colesterol
A
T presion arterial:140/80 mmhg
O
R MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIO:
I
O

320 001 6438 01 01 ANV.

 TEMPERATURA PRESION ARTERAL FRECUENCIA
ESTATURA (MTS) PESO (KG) I. M. C.
oC mmHg CARDIACA X min RESPIRATORIA x min

1.42 64 31.6 36 140/80 82 20 x´

INSPECCIÓN GENERAL:
Femenina de 71 años que se encuentra conciente, tranquilo, orientado en las 3 esferas, buena coloracion de tegumentos

CABEZA: 2.0164

Normocefalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares integros, bien implantados, simetricos, conductos auditivos externos
permeables, ojos simetricos, pupilas isocoricas normoreflexicas, conjuntivas con buena coloracion, parpados sin patologia, narinas
permeables, mucosa oral hidratada, arcada dental completa con caries, amigdalas y faringe sin datos de hiperemìa sin exudados,
uvula central

CUELLO:
Cuello simetrico, cilindrico, sin linfadenopatias, tiroides no palpable, sin soplos yugulares ni carotideos, traquea central y
desplazable

TORAX:

Tórax con buen movimiento de amplexion y amplexacion, campos pulmonares claros a la percusión, ruidos respiratorios normales
E sin estertores o sibilancias, ruidos cardiacos ritmicos y de buena intensidad sin soplos o arritmias aparentes, sin datos de dificultad
X ventilatoria actual
P
ABDOMEN:
L
O Abdomen globoso a expensas de panicolo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin
R datos de irritacion peritoneal.

A COLUMNA VERTEBRAL:
C
I Columna vertebral sin datos de lordosis, gifosis o escoliosis, sin masas o abultamientos vertebrales palpables

O GENITALES EXTERNOS:
N
genitales externos Diferido

GENITALES INTERNOS

genitales internos Diferido

Extremidades toracicas simetricas con pulsos medios y radiales normales, extremidades pelvicas simetricas con pulsos femorales
y pedios presentes, no existe cianosis ni edema, reflejo rotuliano y aquileo normales, llenado capilar 2 segundos, sensibilidad
F conservada, no se observan lesiones dermicas o infeccion agregada.
I
S DIAGNOSTICO (S):
I
Hipertension arterial sistemica Obesidad
C
A
TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL:
De acuerdo a guia de referencia clinica, dieta hipocalorica e hiposodica de 1 800 kcal/día, ejecicio tipo aerobico de 3 a 5 veces por semana,
previo calentamiento, uso de calzado comodo, suave, bien ventilado, higiene dental posterior a cada comida, higiene personal diaria, aseo de
pies y recorte de uñas, orientación sobre enfermedades crónico degenerativas, orientación sobre Infeccion respiratoria/Enfermedad diarreica
aguda, orientación sobre prevención de accidentes. captopril tabletas 25 mg tomar 1 cada 24 horas, cita en un mes o cita abierta ante cualquier
eventualidad.

PRONOSTICO:

Bueno para la vida y la funcion.

FECHA DE ELABORACIÓN NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
ROSAS HERRARA ANDREA STEFANY MPSS
19 de febrero 2021
PRECED 30234 MATRICULA 97316590
320 001 6438 01 01 REV.
 NOTA MEDICA DE EVOLUCION DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA 71 AÑO

Morralillo, Galera VERACRUZ

DIA MES AÑO HORA PESO TALLA T.A. F.C. F.R. T.oC.
19 de abril 2021 15:30 62.200 1.42 110/60 80 18 36
GESTA 0 PARA 0 ABORTO CESARE 0
PADECIMIENTO ACTUAL: Femenina A
71 años 0
Paciente femenino de 71 años de edad la cual acude a control de cronicodegenerativo por hipertension arterial
sistemica de reciente diagnostico, refiere presentarse asintomatica, con buen apego a tratamiento y habitos
dieteticos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Neurológico: niega alteraciones, bien orientada en tiempo y espacio, cardiopulmonar niega disnea, cianosis central ni periférica.
Sentidos: visión sin alteraciones, oído sin alteraciones, . Cardiovascular: Niega taquicardia, dolor precordial, disnea de ningún
tipo. Gastroenteral: niega sintomatología entérica, sin náuseas, emesis, ni dolor abdominalm refiere adecuados movimientos
fetales. Musculoesquelético: niega astenia, adinamia, dolor, piel y tegumentos sin alteraciones aparentes. Genitourinario: Niega
flujo tranvaginal, niega prurito, refiere micciones normales. Niega violencia o maltrato.

EXPLORACION FISICA:

Femenina de 71 años que llega por cuenta propia, orientada en sus tres esferas, sin alteraciones en la marcha, activa, reactiva, cooperadora.

Normocefalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares integros, bien implantados, simetricos, conductos auditivos externos permeables,
ojos simetricos, pupilas isocoricas normoreflexicas, conjuntivas con buena coloracion, parpados sin patologia, narinas permeables sin
alteraciones.

Cuello simétrico, cilíndrico, sin linfadenopatías, sin presencia de masas, sin ingurgitación yugular, tiroides palpable, móvil, tráquea central,
normal, sin alteraciones.
Tórax simétrico con amplexión y amplexación normal, percutimos claro pulmonar, auscultamos ruidos cardiacos rítmicos y flujo aéreo sin
alteraciones, sin agregados, sin sibilancias ni estertores.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, con peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal.

Genitales externos: Diferido Genitales internos:

Diferidos

Extremidades toracicas simetricas con pulsos medios y radiales normales, extremidades pelvicas simetricas con pulsos femorales y pedios presentes, no existe cianosis ni edema, reflejo
rotuliano y aquileo normales, llenado capilar 2 segundos, sensibilidad conservada, no se observan lesiones dermicas o infeccion agregada.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:

ANALISIS:

Femenino clínicamente estable la cual acude a consulta de control de crontrol de cronico degenerativo por
hipertension arterial tipo 1, en donde actualmente se encuentra con cifras tensionales dentro de parametros
establecidos en guias. Se refiere asintomatica actualmente, con buen apego a tratamiento y dieta establecida.
Mantengo mismo tratamiento por buena respuesta a antihipertensivo con captopril tab 25 mg 1 cada 24 horas por
via oral. Se brinda datos de enfermedad actual, riesgos y complicaciones, se brinda informacion de aseo y
cuidados de pies, modificacion de habitos dieteticos, adecuado cepillado dental. Cito en dos meses. Cita abierta
ante cualquier eventualidad.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN Y TRATAMIENTO

hipertension arterial sistemica controlada se le orienta sobre su situació actual, las complicaciones
probables. Se promueve uso de abnate, manejo de
excretas, control de vectores, higiene bucal con hilo
dental, lavado dental diario, cambio de roa diario,
alimentación balanceada con plato del buen comer,
consumo de frutas y verduras, se promueve salud sexual
DETECCIONES EFECTUADAS: y ginecológica, ETS y medidas preventivas.
captopril tab 25 mg tomar 1 cada 24 horas
por un mes Cita
abierta ante cualquier eventualidad.

TA

IMC
PRONOSTICO: Reservado a evolucion
INCAPACIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO, MATRICULA
TIPO FOLIO INICIO TERMINO DIA ANDREA STEFANY ROSAS HERRERA - MPSS
PRECED. 30234 MATRICULA 97316590
S
 NOTA MEDICA DE EVOLUCION DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA 71 AÑO

Morralillo, Galera VERACRUZ

DIA MES AÑO HORA PESO TALLA T.A. F.C. F.R. T.oC.
18 de marzo 2021 15:30 63.300 1.42 120/60 78 20 36
GESTA 0 PARA 0 ABORTO CESARE 0
PADECIMIENTO ACTUAL: Femenina A
71 años 0
Paciente femenino de 71 años de edad la cual acude a control de cronicodegenerativo por hipertension arterial
sistemica de reciente diagnostico, refiere presentarse asintomatica, con buen apego a tratamiento y habitos
dieteticos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Neurológico: niega alteraciones, bien orientada en tiempo y espacio, cardiopulmonar niega disnea, cianosis central ni periférica.
Sentidos: visión sin alteraciones, oído sin alteraciones, . Cardiovascular: Niega taquicardia, dolor precordial, disnea de ningún
tipo. Gastroenteral: niega sintomatología entérica, sin náuseas, emesis, ni dolor abdominalm refiere adecuados movimientos
fetales. Musculoesquelético: niega astenia, adinamia, dolor, piel y tegumentos sin alteraciones aparentes. Genitourinario: Niega
flujo tranvaginal, niega prurito, refiere micciones normales. Niega violencia o maltrato.

EXPLORACION FISICA:

Femenina de 71 años que llega por cuenta propia, orientada en sus tres esferas, sin alteraciones en la marcha, activa, reactiva, cooperadora.

Normocefalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares integros, bien implantados, simetricos, conductos auditivos externos permeables,
ojos simetricos, pupilas isocoricas normoreflexicas, conjuntivas con buena coloracion, parpados sin patologia, narinas permeables sin
alteraciones.

Cuello simétrico, cilíndrico, sin linfadenopatías, sin presencia de masas, sin ingurgitación yugular, tiroides palpable, móvil, tráquea central,
normal, sin alteraciones.
Tórax simétrico con amplexión y amplexación normal, percutimos claro pulmonar, auscultamos ruidos cardiacos rítmicos y flujo aéreo sin
alteraciones, sin agregados, sin sibilancias ni estertores.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, con peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal.

Genitales externos: Diferido Genitales internos:

Diferidos

Extremidades toracicas simetricas con pulsos medios y radiales normales, extremidades pelvicas simetricas con pulsos femorales y pedios presentes, no existe cianosis ni edema, reflejo
rotuliano y aquileo normales, llenado capilar 2 segundos, sensibilidad conservada, no se observan lesiones dermicas o infeccion agregada.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:

ANALISIS:

Femenino clínicamente estable la cual acude a consulta de control de crontrol de cronico degenerativo por
hipertension arterial de reciente diagnostico, en donde actualmente se encuentra con cifras tensionales dentro de
parametros establecidos en guias. Se refiere asintomatica actualmente, con buen apego a tratamiento y dieta
establecida. Mantengo mismo tratamiento por buena respuesta a antihipertensivo con captopril tab 25 mg 1 cada
24 horas por via oral. Se brinda datos de enfermedad actual, riesgos y complicaciones, se brinda informacion de
aseo y cuidados de pies, modificacion de habitos dieteticos, adecuado cepillado dental. Cito en un mes. Cita
abierta ante cualquier eventualidad.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN Y TRATAMIENTO

hipertension arterial sistemica controlada se le orienta sobre su situació actual, las complicaciones
probables. Se promueve uso de abnate, manejo de
excretas, control de vectores, higiene bucal con hilo
dental, lavado dental diario, cambio de roa diario,
alimentación balanceada con plato del buen comer,
consumo de frutas y verduras, se promueve salud sexual
DETECCIONES EFECTUADAS: y ginecológica, ETS y medidas preventivas.
captopril tab 25 mg tomar 1 cada 24 horas
por un mes Cita
abierta ante cualquier eventualidad.

TA 140/80 hipertension
arterial grado 1
IMC

PRONOSTICO: Reservado a evolucion

INCAPACIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO, MATRICULA
TIPO FOLIO INICIO TERMINO DIA ANDREA STEFANY ROSAS HERRERA - MPSS
PRECED. 30234 MATRICULA 97316590
S
 NOTA MEDICA DE EVOLUCION DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA 71 AÑO

Morralillo, Galera VERACRUZ

DIA MES AÑO HORA PESO TALLA T.A. F.C. F.R. T.oC.
19 de febrero de 2021 15:30 63.800 1.51 140/80 82 20 36
GESTA 0 PARA 0 ABORTO CESARE 0
PADECIMIENTO ACTUAL: Femenina A
71 años 0
Paciente femennino de 71 años de edad la cual acude a valoracion de toma de bitacora de tension arterial
solicitada anteriormente al acudir a su localidad a realizacion de deteccion para cronicodegenrativo con presencia
de tension arterial en rango de hipertension arterial sistemica. Actualmente refiere presencia de cefalea.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Neurológico: niega alteraciones, bien orientada en tiempo y espacio, cardiopulmonar niega disnea, cianosis central ni periférica.
Sentidos: visión sin alteraciones, oído sin alteraciones, . Cardiovascular: Niega taquicardia, dolor precordial, disnea de ningún
tipo. Gastroenteral: niega sintomatología entérica, sin náuseas, emesis, ni dolor abdominalm refiere adecuados movimientos
fetales. Musculoesquelético: niega astenia, adinamia, dolor, piel y tegumentos sin alteraciones aparentes. Genitourinario: Niega
flujo tranvaginal, niega prurito, refiere micciones normales. Niega violencia o maltrato.

EXPLORACION FISICA:

Femenina de 71 años que llega por cuenta propia, orientada en sus tres esferas, sin alteraciones en la marcha, activa, reactiva, cooperadora.

Normocefalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares integros, bien implantados, simetricos, conductos auditivos externos permeables,
ojos simetricos, pupilas isocoricas normoreflexicas, conjuntivas con buena coloracion, parpados sin patologia, narinas permeables sin
alteraciones.

Cuello simétrico, cilíndrico, sin linfadenopatías, sin presencia de masas, sin ingurgitación yugular, tiroides palpable, móvil, tráquea central,
normal, sin alteraciones.
Tórax simétrico con amplexión y amplexación normal, percutimos claro pulmonar, auscultamos ruidos cardiacos rítmicos y flujo aéreo sin
alteraciones, sin agregados, sin sibilancias ni estertores.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, con peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal.

Genitales externos: Diferido Genitales internos:

Diferidos

Extremidades toracicas simetricas con pulsos medios y radiales normales, extremidades pelvicas simetricas con pulsos femorales y pedios presentes, no existe cianosis ni edema, reflejo
rotuliano y aquileo normales, llenado capilar 2 segundos, sensibilidad conservada, no se observan lesiones dermicas o infeccion agregada.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:

ANALISIS:

Femenino clínicamente estable la cual acude a consulta para valoracion de bitacora de toma de presion al
encontrarse con cifras tensionales alteradas en deteccion de cronicodegenerativos. Actualmente refiere cefalea
tensional de escala de dolor de 2/10. Se encuentra con bitacora de toma de la tension arterial la cual se encuentra
con datos de hipertension arterial tipo 1, por lo cual se ingresa como pacente hipertensa. Se incia tratamiento con
captopril tab 25 mg 1 cada 24 horas por via oral. Se brinda datos de enfermedad actual, riesgos y complicaciones,
se brinda informacion de aseo y cuidados de pies, modificacion de habitos dieteticos, adecuado cepillado dental.
Cito en un mes. Cita abierta ante cualquier eventualidad.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN Y TRATAMIENTO

hipertension arterial sistemica de reciente diagnostico se le orienta sobre su situació actual, las complicaciones
probables. Se promueve uso de abnate, manejo de
excretas, control de vectores, higiene bucal con hilo
dental, lavado dental diario, cambio de roa diario,
alimentación balanceada con plato del buen comer,
consumo de frutas y verduras, se promueve salud sexual
DETECCIONES EFECTUADAS: y ginecológica, ETS y medidas preventivas.
captopril tab 25 mg tomar 1 cada 24 horas
por un mes Cita
abierta ante cualquier eventualidad.

TA 140/80 hipertension
arterial grado 1
IMC

PRONOSTICO: Reservado a evolucion

INCAPACIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO, MATRICULA
TIPO FOLIO INICIO TERMINO DIA ANDREA STEFANY ROSAS HERRERA - MPSS
PRECED. 30234 MATRICULA 97316590
S
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFE DE FAMILIA Y PACIENTE - NOMBRE Y AGREGADO
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
FAUSTINO FACUNDO SANTIAGO
REFERENCIA Y CONTRARREREFERENCIA GRACIELA VICENTE HERNANDEZ 2F94 SS
XX
ORDINARIO URGENTE CORRALILLO, GALERA, 26 años

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNOSTICO DE ENVIO

URGENCIAS Dehiscencia quirurgica
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION
HG TANTOYUCA VERACRUZ NORTE
UNIDAD QUE ENVIA DELEGACION FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
UMR Galera VERACRUZ NORTE 30 DE DICIEMBRE DE 2020
ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.
INTERROGATORIO

Paciente femenino de 26 años de edad con AHF sin importancia, QUIRRUGICO: OTB el 14 de octubre 2020 realizado en ciudad de México,
TRANSFUSIONES: negado, ALERGIAS: negadas, G:2, P:2, A:0, C:0. Actualmente acude a esta unidad por refierir avertura de herida quirurgica
de hace 2 meses por OTB, refiere salida secrecion. Se envia para valoracion por no contar en estos momentos en la unidad con equipo esteril.

EXPLORACION FISICA

Normocefalo, cabello bien implantado, pabellones auriculares integros, bien implantados, simetricos, conductos auditivos externos permeables,
ojos simetricos, pupilas isocoricas normoreflexicas, conjuntivas con buena coloracion, parpados sin patologia, narinas permeables, mucosa oral
hidratada, arcada dental completa con caries, amigdalas y faringe sin datos de hiperemìa sin exudados, uvula central

Tórax con buen movimiento de amplexion y amplexacion, campos pulmonares claros a la percusión, ruidos respiratorios normales sin estertores o
sibilancias, ruidos cardiacos ritmicos y de buena intensidad sin soplos o arritmias aparentes, sin datos de dificultad ventilatoria actual

Abomen globoso a expensas de paniculo adiposo, con presenica de herida quirurgica reciente abierta limpia sin presencia de secreciones, en
region umbilical, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin datos de irritación peritoneal.

Genitales externos Diferido

Extremidades toracicas simetricas con pulsos medios y radiales normales, extremidades pelvicas simetricas con pulsos femorales y pedios presentes, no existe cianosis ni edema,
reflejo rotuliano y aquileo normales, llenado capilar 2 segundos, sensibilidad conservada, no se observan lesiones dermicas o infeccion agregada.

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

TERAPEUTICA

Amoxicilina tab 500 mg tomar 1 cada 8 horas por 5 dias

MOTIVO DE ENVIO:

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO xx

AL TRATAMIENTO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- ATENCIÓN DEL PARTO

3.- REQUERIR ESTUDIOS AUXILIARES 8.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES MÉTODO ANTICONCEPTIVO __________________

(Firma del ó la paciente)

4.- RIESGO DE SECUELAS

5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 9.- OTROS

(Especifique)

INCAPACIDAD: No. DE FOLIO_________________ POR____________DIAS

INICIO: DIA______MES_________AÑO_______ TIPO DE RAMA: ENFERMEDAD GENERAL

INICIAL SUBSECUENTES No. DE DIA RIESGO DE TRABAJO

ACUMULADOS
MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE: MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

ANDREA STEFANY ROSAS HERRERA MPSS

PRECEDULA 30234 MATRICULA 97316590
(NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA
ANVERSO 4-30-8/2008
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFE DE FAMILIA Y PACIENTE - NOMBRE Y AGREGADO
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

REFERENCIA Y CONTRARREREFERENCIA
XX
ORDINARIO URGENTE
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNOSTICO DE ENVIO

UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION

VERACRUZ NORTE
UNIDAD QUE ENVIA DELEGACION FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
VERACRUZ NORTE
ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.
INTERROGATORIO

EXPLORACION FISICA

extremidades sin edema,sin hematomas.sin lesiones dermicos.

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

TERAPEUTICA

MOTIVO DE ENVIO:

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

AL TRATAMIENTO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- ATENCIÓN DEL PARTO

3.- REQUERIR ESTUDIOS AUXILIARES 8.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES MÉTODO ANTICONCEPTIVO __________________

(Firma del ó la paciente)

4.- RIESGO DE SECUELAS

5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA x 9.- OTROS

(Especifique)

INCAPACIDAD: No. DE FOLIO_________________ POR____________DIAS

INICIO: DIA______MES_________AÑO_______ TIPO DE RAMA: ENFERMEDAD GENERAL

INICIAL SUBSECUENTES No. DE DIA RIESGO DE TRABAJO

ACUMULADOS
MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE: MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA
ANVERSO 4-30-8/2008
 MANEJO ESPECIALIZADO DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DIO DE ALTA
FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA INTREPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO INICIAL
MANEJO

DIAGNOSTICO FINAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS

PRONOSTICO

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS

RESUMEN
RESUMEN

FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

DIA MES AÑO

MEDICAMENTOS
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL

RECOMENDACIONES

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO ATENCION DEL PARTO FECHA _____________

TIEMPO PROBABLE EUTOCITO FORCEPS CESAREA

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO VIVO APGAR 5´ __________ MUERTO

CUANDO PESO _________ TALLA __________ SEMANAS _________

GESTACION
ULTIMA INCAPACIDAD DIA _____MES_____AÑO_______ PATOLOGÍA AGREGADA

NUMERO TOTAL DE DIAS AMPARADOS PROTECCION ANTICONCEPTIVA

ENFERMEDAD GENERAL ENLACE METODO

RIEGO DE TRABAJO POSNATAL

MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA

MATERNIDAD NO AMERITA
INCAPACIDAD
PROLONGADA
 NOTA DE EVOLUCION

JF. DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA OP-SP-1F68SS HR. CHICONTEPEC

Pac. DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA OP-SP-2F93SS CONSULTORIO 1
GLICEMIA
FECHA HORA PESO (Kg) TALLA (mt) T.A (mm/Hg) T.A.M FC FR Temp. IMC CINTURA CAP.
2-Dec-14 2:00 PM 67 1.41 100/60 73.3 76 x' 19 x' 36 °C 33.701
PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino (Adriana ) de 21 años que acude a valoración subsecuente de control prenatal al dia de hoy cursando con embarazo de 38 SDG, por FUR
(06/03/2014) y con Diagnostico de hipotiroidismo congenito, al interrogatorio niega sintomatología urinaria, niega sintomatología vaso espasmódica,
acude a cita en HRO a ginecologia el dia 07 de noviembre(Sin envio de Contrareferencia) le dan nueva cita de valoracion el 8 de Diciembre del presente
año, niega actividad uterina y niega síntomas neuro-vegetativos. Para más información ver historia clínica y mf-5

HABITUS EXTERIORES
Consiente, afebril, en buenas condiciones de hidratación, coloración normal, bien constituida y mal conformada por lordosis postural y estado grávido.

EXPLORACION FISICA
cabeza: normo céfalo, cráneo sin endo ni exostosis, adecuada implantación del cabello, ojos simétricos, conjuntivas de buen color, pupilas isocoricas
normorreflexicas, orejas simétricas bien implantadas Conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica transparente sin datos anormales,
garganta con oro faringe y amígdalas sin signos de patología, nariz sin signos de patología arcadas dentales con piezas completas sin signos de
patología cuello: cilíndrico tiroides no palpable, no ingurgitación yugular. Tórax: glándulas mamarias simétricas con pezones normales aptos para
amamantar no se palpan tumoraciones ni secreción patológica, pulmones con adecuada ventilación no soplos ni estertores, corazón con ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos o fenómenos agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, timpanico en marco
colico, se palap utero gestante con producto unico vivo, con fondo uterino de 34 cm, a la auscultación con fono-detector,frecuencia cardiaca fetal de 140
latidos por minuto, fosas renales con signo de Giordano negativo bilateral, genitales: externos con vulva labios mayores y menores sin signos de
patología, vagina y cuello uterino sin signos de patología, no leucorrea. Extremidades: torácicas simétricas sin signos de patología, pélvicas simétricas
sin edema y signo del godete negativo (-) pulsos presentes y reflejos rotulianos normales.

ANALISIS: Femenino de la segunda de cada de la vida cursando con embarazo de 38 semanas de gestación, normo evolutivo y de alto riesgo por
hipotiroidismo cogenito (4), Talla (1), Primigesta (1), riesgo reproductivo 6, riesgo Obstetrico, (con signos vitales dentro de parámetros de normalidad),
Esquea de inmunizaciones completo, se continuara con manejo a base de hematinicos, se cita en 1 semanas a control, prenatal y revaloración por cursar
embarazo de alto riesgo

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 1.41 1.9881

Indice de masa corporal (de quetelet): peso entre talla al cuadrado: 33.70052
Tension arterial media: dos diastolitas mas una sistolica entre tres: 73.3
Glicemia Capilar: 0

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN Y TRATAMIENTO

1.- Embarazo de 38 semanas de gestación x fecha de ultima regla, DE ACUERDO A LA GUIA DE REFERENCIA CLINICA
2.- sin desnutrición 1.- dieta en base a frutas, verduras, carne, leche y huevos, abundantes líquidos
3.- Hipotiroidismo Congenito. claros.
4.- Alto riesgo obstétrico 2.- realizar ejercicio saliendo a caminar 30 minutos diariamente.
3.- acudir al grupo de embarazadas.
4.- acudir al c.e.n.
5.- acudir a estomatología
6.- se brinda capacitación sobre datos de alarma obstétrica y acudir a consulta en
Detecciones efectuadas: HAS caso necesario.
7.- se brinda consejería sobre métodos anticonceptivos (otb y/o vasectomía al
esposo) y sobre lactancia materna
Pronostico : Reservado a Evolucion. 10.- cita a valoracion medica en 1 semana

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

Fumarato ferroso 200 mg Tabletas. Tomar 1 tableta via Oral Cada 12 horas por
1 mes
- Acido folico 5 mg Tabletas. Tomar 1 tableta via orala diaria
Dr. Eduardo Morante Flores - levotiroxina 100 mg. Tabletas Tomar 1 Tableta diaria por la mañana.
Matricula: 98315021
Cedula Profesional: 5805904
 NOTA DE EVOLUCION
JF. Marinez de la Cruz Zenaida OP-SP-1F68SS UMR POSTECTITLA
ac. Martinez Martinez Adriana OP-SP-2F93SS LOC POSTECTITLA
FEC GLICEMIA
HORA PESO (Kg) TALLA (mt) T.A T.A.M FC FR Temp. IMC CINTURA
HA CAP.

### 10:00 AM 67.5 1.41 100/60 mm/Hg 73.3 78 x' 19 x' 36 °C 33.952

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenino (Adriana ) de 21 años que acude a valoración subsecuente de control prenatal al dia de hoy cursando con embarazo de 39 SDG, por FUR
(06/03/2014) y con Diagnostico de hipotiroidismo congenito, al interrogatorio niega sintomatología urinaria, niega sintomatología vaso espasmódica,
acude a cita en HRO a ginecologia el dia 07 de noviembre(Sin envio de Contrareferencia) le dan nueva cita de valoracion el 8 de Diciembre del presente
año, niega actividad uterina y niega síntomas neuro-vegetativos. Para más información ver historia clínica y mf-5

HABITUS EXTERIORES
Consiente, afebril, en buenas condiciones de hidratación, coloración normal, bien constituida y mal conformada por lordosis postural y estado grávido.

EXPLORACION FISICA
cabeza: normo céfalo, cráneo sin endo ni exostosis, adecuada implantación del cabello, ojos simétricos, conjuntivas de buen color, pupilas isocoricas
normorreflexicas, orejas simétricas bien implantadas Conductos auditivos externos permeables, membrana timpánica transparente sin datos anormales,
garganta con oro faringe y amígdalas sin signos de patología, nariz sin signos de patología arcadas dentales con piezas completas sin signos de
patología cuello: cilíndrico tiroides no palpable, no ingurgitación yugular. Tórax: glándulas mamarias simétricas con pezones normales aptos para
amamantar no se palpan tumoraciones ni secreción patológica, pulmones con adecuada ventilación no soplos ni estertores, corazón con ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos o fenómenos agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, timpanico en marco
colico, se palap utero gestante con producto unico vivo, con fondo uterino de 35 cm, a la auscultación con fono-detector,frecuencia cardiaca fetal de 140
latidos por minuto, fosas renales con signo de Giordano negativo bilateral, genitales: externos con vulva labios mayores y menores sin signos de
patología, vagina y cuello uterino sin signos de patología, no leucorrea. Extremidades: torácicas simétricas sin signos de patología, pélvicas simétricas
sin edema y signo del godete negativo (-) pulsos presentes y reflejos rotulianos normales.

ANALISIS: Femenino de la segunda de cada de la vida cursando con embarazo de 39 semanas de gestación, normo evolutivo y de alto riesgo por
hipotiroidismo cogenito (4), Talla (1), Primigesta (1), riesgo reproductivo 6, riesgo Obstetrico, (con signos vitales dentro de parámetros de normalidad),
Esquea de inmunizaciones completo, se continuara con manejo a base de hematinicos, se cita en 1 semanas a control, prenatal y revaloración por cursar
embarazo de alto riesgo

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 1.41 1.9881

Indice de masa corporal (de quetelet): peso entre talla al cuadrado: 33.95201
Tension arterial media: dos diastolitas mas una sistolica entre tres: 73.3
Glicemia Capilar: 0

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN Y TRATAMIENTO

1.- Embarazo de 39 semanas de gestación x fecha de ultima regla, DE ACUERDO A LA GUIA DE REFERENCIA CLINICA
2.- sin desnutrición 1.- dieta en base a frutas, verduras, carne, leche y huevos, abundantes líquidos
3.- Hipotiroidismo Congenito. claros.
4.- Alto riesgo obstétrico 2.- realizar ejercicio saliendo a caminar 30 minutos diariamente.
3.- acudir al grupo de embarazadas.
4.- acudir al c.e.n.
5.- acudir a estomatología
6.- se brinda capacitación sobre datos de alarma obstétrica y acudir a consulta en
Detecciones efectuadas: HAS caso necesario.
7.- se brinda consejería sobre métodos anticonceptivos (otb y/o vasectomía al
esposo) y sobre lactancia materna
Pronostico : Reservado a Evolucion. 10.- se nevia a HRO para valoracion y permanencia en albergue hasta la
resolcuon del embarazo.

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

Fumarato ferroso 200 mg Tabletas. Tomar 1 tableta via Oral Cada 12 horas por
1 mes
- Acido folico 5 mg Tabletas. Tomar 1 tableta via orala diaria
Dr. Eduardo Morante Flores - levotiroxina 100 mg. Tabletas Tomar 1 Tableta diaria por la mañana.
Matricula: 98315021
Cedula Profesional: 5805904
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION VERACRUZ NORTE
REGION 1
PROGRAMA IMSS PROSPERA
HOSPITAL RURAL CHICONTEPEC No.61

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO

JEFE DE FEMILIA: PACIENTE:
DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA EDAD:
DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA.ARTICULOS 80,81,82,83, Y A
LA NORMA OFICIAL MEXICANA. NOM-004SSA2-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO 71 años
FRACCIONES 10.1
FECHA:
19 de febrero 2021
SERVICIO: CAMA No:
CONSULTA EXTERNA
YO. DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA
NOMBRE DEL PACIENTE

POR LA PRESENTE CONSIENTO VOLUNTARIAMENTE A QUE SE ME DE TRATAMIENTO AMBULATORIO ESTA INSTITUCION,INCLUYENDO

PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICO, EXAMEN Y TRATAMIENTO MEDICO QUE INCLUYE(PERO SIN LIMITARSE A)EXAMEN RUTINARIO DE
LABORATORIO(COMO ESTUDIOS DE LA SANGRE,ORINA Y OTROS ESTUDIOS),TOMAR RAYOS X,TRAZADO DEL CORAZON Y LA ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS RECETADOS POR LOS MEDICOS.

DIAGNOSTICO(S)
Hipertension arterial sistemica
0
Obesidad
0
TRATAMIENTO (S)
De acuerdo a guia de referencia clinica, dieta hipocalorica e hiposodica de 1 800 kcal/día, ejecicio tipo aerobico de 3 a 5 veces por
semana, previo calentamiento, uso de calzado comodo, suave, bien ventilado, higiene dental posterior a cada comida, higiene personal
diaria, aseo de pies y recorte de uñas, orientación sobre enfermedades crónico degenerativas, orientación sobre Infeccion
respiratoria/Enfermedad diarreica aguda, orientación sobre prevención de accidentes. captopril tabletas 25 mg tomar 1 cada 24 horas,
cita en un mes o cita abierta ante cualquier eventualidad.

RIESGOS MAS FRECUENTES INHERENTES AL TRATAMIENTO:

Taquicardia y aumento de infecciones diversas

BENEFICIOS.
Realizacion de actividades diversas sin sufrir disnea y disminucion de necesidad de hospitalizacion por agudizacion del padecimiento de
fondo
DE IGUAL FORMA AUTORIZO AL PERSONAL PARA LA ATENCION DE CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE,FAMILIAR, TUTOR O NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO
PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA

NOMBRE COMPLETO,MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE. NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO
ROSAS HERRARA ANDREA STEFANY MPSS
PRECED 30234
MATRICULA 97316590
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS 1F49SS

NOMBRE DEL PACIENTE

PROSPERA DEL ANGEL DEL ANGEL FLAVIA

VIGILANCIA PRENATAL CURP:

RIESGO REPRODUCTIVO Y RIESGO OBSTETRICO UMR Galera

Unidad

No Consultorio TURNO:

1.-EDAD(En Años) 0 7.GESTA 0 12.ANTECEDENTES OBSTETRICOS

20 A 29 0 0 2A4 0 0 NINGUNO 0
15 A 19 0 4 PRIMIGESTA 0 1 PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 4
30 A 34 0 1 MAS DE 4 0 4 POLIHIDRAMNIOS 4
MENOS 15 ó 4 8. PARA 0 SANGRADO 3er TRIMESTRE 4
S

0 0
MAS DE 34
2.-Peso Habitual 0 9. ABORTOS 0 PARTO PRE-TERMINO 4
E

(Kg)
50 ó MAS 0 0 0A1 0 0 BAJO PESO AL NACER MENOS DE 4
2500 Gr.
T

MENOS DE 50 0 1 2 0 2 MALFORMACION CONGENITA 4

3.-TALLA(CM) 0.00 4 MUERTE FETAL TARDIA 4
N

3 ó MAS 0

150 ó MAS 0 0 10.CESAREA 0

MACROSOMIA MAS DE 4000 Gr.
4
E

MENOS DE 150 0 1 NO 0 0 CIRUGIA PELVICO UTERINA 4

D

4.-ESCOLARIDAD MATERNA SI 0 4 OTROS 4

0
SECUNDARIA ó x 0 11.-Intervalo Entre el 13.ANTECEDENTES PERSONALES
E

MAS
Ultimo Parto Y el Embarazo PATOLOGICOS
Actual
PRIMARIA ó 0.5
C

MENOS 25 A 60 MESES 0 0 NINGUNO X

0
5.F.U.M. MENOS DE 25 MESES 0 0.5 HIPERTENSION ARTERIAL 4
E

12/30/1899 MAS DE 60 MESES 0 0.5 DIABETES MELLITUS 4

6.F.P.P. 4
T

EL ULTIMO EMBARAZO: CARDIOPATIA

FUE DE TERMINO? x OTRA ENF. CRONICA Y/O SISTEMICA GRAVE 4
N

SI NO ABORTO
EL PARTO FUE NORMAL? x x TABAQUISMO:
SI NO CESAREA
HUBO MORTALIDAD PERINATAL? x NEGATIVO ó MENOS DE 10 CIGARROS 0
A

SI NO
10 ó MAS CIGARROS 1
VIDA SEXUAL ACTIVA
x
SI NO ALCOHOLISMO X
SI NO
OTRA TOXICOMANIA X
2/27/2024 SI NO
No. DE HIJOS VIVOS 2 VAL. RIESGO REPRODUCTIVO 5.0 FECHA DE LA VALORACION: 19 de febrero 2021
PRESION ARTERIAL

FECHA CONSULTA SEMANAS DE SINDROME FRECUENCIA

PRENATAL GESTACION PESO(KILOS) SIST. DIAST. T.A. MEDIA EDEMA A.F.U.
VASCULOESPASMODICO CARDIACA FETAL

NO SI
1.- 02/12/2014 5996.4 0.0
E M B A R A Z O

2.- 0.0 0.0

3.- 0.0 0.0
4.- 0.0 0.0
5.- 0.0 0.0
6.- 0.0 0.0
DEL

7.- 0.0 0.0

E V O L U C I O N

8.- 0.0 0.0

9.- 0.0 0.0
10.- 0.0 0.0
11.- 0.0 0.0
12.- 0.0 0.0
13.- 0.0 0.0
Mayor=4 Mas de 140=4 / Mas de 90 = 4 105 ó mas=4 Mas de ++=4 Mayor=4 Presente = 4 Menos 120=4
Menor=4 Menor=4 Más de 160=4
ANVERSO MF-5 /2000