INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

IMSS BIENESTAR
DELEGACION VERACRUZ NORTE
UMR 123 SIETE PALMAS

Nombre

Afiliación/Agregado
Edad
Sexo
Jefe de Familia
Localidad
Consultorio
Servicio CONSULTA GENERAL

Diagnostico
Fecha

Médico Responsable

Cédula Profesional
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS LOCALIDAD MUNICIPIO ESTADO
LAS CHACAS IXCATEPEC, VERACRUZ
JEFE DE FAMILIA AGREGADO
HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE

INFORMANTE: Paciente Otro PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

UNIDAD DE ADSCRIPCION
SEXO: EDAD: CONSULTORIO Unico TURNO: MATUTINO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( X ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( )

SI NO PARENTESCO ROL DE LA MADRE: E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )
DIABETES MELLITUS X FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
HIPERTENSION ARTERIAL X
CARDIOPATIA ISQUEMICA X
CANCER X FAMILIA ( I ) ( D ) DISFUNCIONES FAMILIARES NO
OTROS X
PERSONALES NO PATOLOGICOS: OCUPACION ESTUDIANTE
A
N LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO TIEMPO EN LA OCUPACION
T EDO. CIVIL UL ESCOLARIDAD PREPA ACTIVIDAD EN LA EMPRESA
E RELIGION CATOLICO FACTORES DE RIESGO LABORAL
C HABITACION MATERIAL DE CONCRETO ACTIVIDAD FISICA SI X NO X
E HIGIENE PERSONAL BUENA
D PERSONALES PATOLOGICOS:
E
MEDICOS, QUIRUGICOS, TRANSFUNSIONALES:
N
T TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALERGICOS:
E DEPENDECIA A DROGAS, MEDICAMENTOS, OTROS
S
ANDROLOGICOS: Menarca Inicio de vida sexual Fecha ultima menstruacion
No. De Embarazos Fecha último parto No. Parejas DIU NO
Método de
Partos 0 No. De Hijos 0 Heterosexuales Planificación Hormonal NO
Familiar y
Abortos 0 Macrosómicos Vivos 0 Homosexuales 0 Tiempo de Quirúrgico NO
Usuaria

Cesáreas 0 Bajo Peso al Nacer 0 Bisexual 0 Otro NO

PADECIMIENTO ACTUAL:

INTERROGATORIO
I
N
T
E
R
R
O
G
A AUXILARES DE DIAGNOSTICO PREVIO: Glucosa capilar Colesterol
T
O
R
I
O

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIO:

320 001 6438 01 01 ANV.

 TEMPERATURA PRESION ARTERAL FRECUENCIA
ESTATURA (MTS) PESO (KG) I. M. C.
oC mmHg CARDIACA X min RESPIRATORIA x min

INSPECCIÓN GENERAL:

CABEZA: 0

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:
E
X
P
L

O
R COLUMNA VERTEBRAL:
A
C
I
GENITALES EXTERNOS:
O
N

GENITALES INTERNOS

F
I
S EXTREMIDADES:
I

C
A DIAGNOSTICO (S):

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL:

PRONOSTICO:

Se espera bueno para la vida y la funcion a mediano plazo

FECHA DE ELABORACIÓN NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

320 001 6438 01 01 REV.

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFE DE FAMILIA Y PACIENTE - NOMBRE Y AGREGADO
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
0 1M74SS
REFERENCIA Y CONTRARREREFERENCIA 0 1M74SS

ORDINARIO URGENTE 0 IXCATEPEC, VERACRUZ

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNOSTICO DE ENVIO
0 0
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION 0
HR CHICONTEPEC VERACRUZ NORTE
UNIDAD QUE ENVIA DELEGACION FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
UMR 7 PALMAS VERACRUZ NORTE

ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.
INTERROGATORIO

EXPLORACION FISICA

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

TERAPEUTICA

0 0
MOTIVO DE ENVIO:

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

AL TRATAMIENTO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- ATENCIÓN DEL PARTO

3.- REQUERIR ESTUDIOS AUXILIARES 8.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES MÉTODO ANTICONCEPTIVO __________________

(Firma del ó la paciente)

4.- RIESGO DE SECUELAS

5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 9.- OTROS

(Especifique)

INCAPACIDAD: No. DE FOLIO_________________ POR____________DIAS

INICIO: DIA______MES_________AÑO_______ TIPO DE RAMA: ENFERMEDAD GENERAL

INICIAL SUBSECUENTES No. DE DIA RIESGO DE TRABAJO

ACUMULADOS
MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE: MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA
ANVERSO 4-30-8/2008
 ANTONIO HERNANDEZ SANTIAGO 1M SS
SANTA HERNANDEZ SANTIAGO 2F69 SS
LA AVANZADA IXCATEPEC, VERACRUZ
DIA MES AÑO HORA PESO TALLA T.A. F.C. F.R. T.oC.
01 DE FEBRERO DEL 2024 9:40 69.800 1.42 131/74 73 20 36
GESTA 3 PARA 3 ABORTO 0 CESAREA 0 FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION NA
PADECIMIENTO ACTUAL: FEMENINA 62
Se trata de doña Santa de 54 años, beneficiaria dek programa IMSS BIENESTAR. De actividad Hogar, acude para continuar
con su control de HAS. Niega datos de polaquiuria, polidipsia, polifagia, niega acúfenos, fosfenos o cefalea, Sin otra
sintomatología oara su patología actual. Tolera vía oral y emuntorios al corriente. Cursa con un IMC de 36.2 y perímetro
abdominal de 100 cms, con estado nutricional de sobrepeso, con glucosa capilar de 91 mg/dl. Se le invita acudir al SAIS, se le
da consejería sobre buena nutrición, prevención de accidentes, violencia intrafamiliar.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Neurológico: niega alteraciones en la consciencia, cardiopulmonar: niega disnea, cianosis, palpitaciones, musculoesquelético: negados, Piel y
tegumentos: niega nesiones primarias. Gastrointestinal: niega diarrea, estreñimiento y dolor, Genitourinario: sin disuria, niega poliaquiuria,
tenesmo o urgencia miccional. Órganos de los sentidos: oído: niega hipoacusia, tinnitus, olos: niega visión borrosa, fosfenos, lagrimeo,
olfatorio: sin síntomas, niega alteraciones de tacto o gusto.

EXPLORACION FISICA:
Femenino cooperador, a la inspección, conciente, edad aparente a la cronológica, fascies no característica, actitud libre, constitución media, conformación
normal.

Cabeza normocefálico, sin traumatismos, sin lesiones, ojos simetricos normoreflexicos a la luz, dentición completa, orofaringe sin datos de alarma.

Cuello, sin linfadenopatias, carótidas sin soplos, sin injurgitación venosa yugular, traquea central y desplazable
Tórax con expansión normal, campos pulmonares claros a la percusión, ruidos respiratorios normales sin estertores o sibilancias, ruidos cardiacos sin soplos o
arritmias aparentes.

Abdomen blando con presencia de panículo adiposo moderado, depresible, no doloroso a la palpación profunda, ausencia de hepatomegalea y esplenomegalea,
con ruidos intestinales presentes, sin linfadenopatia inguinal
Columna vertebral integra y simetrica, sin escoliosis.

Genitales diferidos.

Diferidos

Extremidades con pulsos femorales y pedios presente, no existe cianosis ni edema, sin lesiones, llenado capilar 2 segundos.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
ninguno en los ultimos 6 meses

ANALISIS:
Se trata de paciente femenino de la sexta década de la vida, con signos vitales dentro de parámetros normales, que acude por
seguimiento y control de HAS, presenta TA elevada en rango sistólico conservado. Cuenta con tratamiento de base a dosis
adecuadas para su padecimiento, se explican complicaciones acerca del sobrepeso como diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares, continúa con tratamiento establecido y se cita para control nuevamente en un mes sin antes insistir en
medidas dietéticas y cambios de estilo de vida. Se promueve ajuste de dieta, se orienta sobre salud bucal y sobre cuidado de
los pies.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN Y TRATAMIENTO
HAS CONTROLADA EN ACUERDO A LA GUIA DE PRACTICA CLINICA
DM2 CONTROLADA 1.-Dieta baja en grasas y carbohidratos, moderar el consumo de sal.
2.-Aumentar la ingesta de vegetales de hoja verde; moderar el consumo de
DISLIPIDEMIA carnes rojas.
3.-Lavado de dientes diario, después de cada comida, uso de hilo dental y
0 enjuague bucal.
4.- Baño diario con cambio de ropa.
DETECCIONES EFECTUADAS: 5.-Saneamiento básico: consumir agua hervida, clorada o purificada, desinfectar
frutas y verduras, cocción adecuada de los alimentos, lavarse las manos antes
Glucosa 91 de comer y después de ir al baño.
6.Patio limpio, descacharrizar continuamente. Abatizar periódicamente. Uso
Colesterol 0 de fosa séptica o letrina, mantener en buenas condiciones.
8.- Evitar el tabaco y el
TA NORMAL alcohol.
9.-Se orienta en prevención de accidentes.
10.-Medidas de prevencion ante COVID19
Tension arterial 11.-Cita de control en 1 mes
12.- Cita abierta a urgencias.
MEDICAMENTOS:
-CAPTOPRIL 25 MG UNA TAB CADA 12 HORAS POR UN MES
131/74 -CLORTALIDONA 50 MG UNA TAB CADA 24 HORAS POR UN MES
TAM 93
IMC 36.2 OBESIDAD G2
Cintura

PRONOSTICO: Se espera bueno para la vida y la funcion a mediano plazo

INCAPACIDAD NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO, MATRICULA

TIPO FOLIO INICIO TERMINO DIAS Dr. Jorge Alberto Vásquez Carreón MPSS
Ced. Prov. 04788