E.S.

E HOSPITAL NIÑO JESUS DE BARRANQUILLA

Identificación Interna: 802006728
Cód. Habilitación: 080010133001
Dirección: Carrera 75 No. 79B-50 Teléfono: 3177030
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 08/10/2021 19:57 Fecha de Atención: 20/08/2021 13:35 Impreso por: ACAMACHO
Centro de atención: 01 - SEDE PRINCIPAL Admisión: AD393167
Paciente: AS VEN19748861 - GREULIS MARIA JIMENEZ ORDOÑEZ Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 11/08/1989 Edad: 32 año(s), 0 mes(es) 9 dia(s) Estado Civil: Soltero
Etnia: Religión: Creencia: DIOS
Régimen: 3 - Vinculado Nivel: 1 Carnet:
Dirección: CR 12 # 64B -34 PISO 2 APT 1 NUEVO MILENIO
Teléfono: 3022488467 Lugar: Soledad Atlántico
Ocupación: 9999: PERSONA QUE NO HA DECLARADO OCUPACIÓN
Acompañante: JOSIEL SUAREZ
Teléfono Acomp.: 3157238155 Parentesco Acomp.:
Dirección Acomp.: CR 12 # 64B -32 PISO 2 APT 1 NUEVO MILENIO
Responsable: JOSIEL SUAREZ
Teléfono Resp.: 3157238155 Parentesco Resp.: ESPOSO
Dirección Resp.: CR 12 # 64B -32 PISO 2 APT 1 NUEVO MILENIO
Médico Tratante: MELISA ALVARADO SOCARRAS Especialidad: MEDICINA GENERAL
Administradora: SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL ATLANTICO Tipo Vinculación: Beneficiario
REGISTRO CLÍNICO DE URGENCIA
DATOS DE LA CONSULTA
Remitido: Contra referencia:
No
Tipo de Consulta: primera vez
Plan / Administradora: SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL ATLANTICO / SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL
ATLANTICO 2021
Glasgow: 15 Valoración: Alerta Triage: II
MOTIVO DE LA CONSULTA
" TENGO DOLOR EN EL VIENTRE Y ME DUELE LA CABEZA "
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD G5P2A2V2 GS: B POSITIVO CON EMBARAZO DE 35,3 SEMANAS POR FUR CORREGIDA DE 15-12-2021 ( ECO I
12-02-2021 LCR 16 MM EMB SEM )QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINCIO DE 6 HORAS DE EVOLUCION CACACTERIZADO POR CIFRAS
TENSIONALES ELEVDAS TOMADAS EN CONTROL PRENATAL EN 141/ 92 ASOCIADO A CEFALEA OLOGRANEANA, VISION BORRASA, DOLOR
TIPO COLICO INTENSO EN HIPOGASTRIO QUE IRRADIA A REEGION LUMBOSACRA, NIEGA PERDIDAS VAGINALES, MOVIMIENTOS FETALES
PERCIBIDOS POR LA MADRE PACIENTE NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS Y CONTACTO CON PERSONAS SOSECHOSAS DE COVID O
POSITIVAS
Sistema respiratorio: No
ANTECEDENTES
* PATOLOGICOS: NEGADOS QUIRURGICOS:DOS LEGRADO OBSTETRICOS, HACE 14 AÑOS
1. Patológicos (HTA, Diabetes): HOSPITALARIOS: PENFIGOIDE GESTACIONAL 21-052021 23 SEMANAS DE GESTACION 11-
2. Quirúrgicos: 08-2021 POR CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS TRANSFUSIONALES: NEGADOS TOXICO
3. Hospitalarios: ALERGICOS: DIPIRONA FARMACOLICO: MICRONUTRIENTES, PREDNISOLONA 30 MG CADA
4. Transfusionales:
5. Tóxico-Alérgicos: 24 HORAS - CETIRIZANA 10 MG VO CADA 24 HORAS - HEMOCLASIFICACIÓN: B POSITIVO -
6. Farmacológicos: ANTECEDENTE OBSTETRICO: -FUM: 20-12-2021 -EDAD GESTACIONAL 34.5 SEM -
7. Gineco-Obstétricos: MENARQUIA: 12 AÑOS -INICIO DE VIDA SEXUAL: 18 AÑOS -INICIO DE VIDA OBSTETRICA: 19
8. Traumáticos: AÑOS -ETS: NIEGA -CICLOS MENSTRUALES: REGULARES 4/30 -PLANIFICACIÓN FAMILIAR:
9. Otros: NIEGA -CONTROLES PRENATALES: NO APORTADOS -PSICOSOCIALES: NIEGA -FECHA DE
ÚLTIMO PARTO: 25-12-2016
10. Alergia-toxicidad a medicamentos:
FAMILIARES
MADRE Y ABUELA MATERNA ARTRITIS REUMATOIDE
GINECOLÓGICOS
Menarquia:
Última Menstruacíón:
Último Parto:
Citología:
Gestación: 0 Paridad: 0 Aborto: 0 Cesárea: 0 Vivos: 0
Esta Embarazada: No
VARIABLES 4505
Variables 4505
Riesgos
REVISIÓN POR SISTEMA
Sistema afectado: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
EXAMENES FÍSICOS
F.Cardíaca: 80 xMin Temperatura: 36.7 °C F.Respiratorias:
Peso: Talla : Presión Sistólica: 140 mmHg
IMC: SMC: Perímetro Cefálico:
Perímetro Torácico: Presión Arterial Media:101.33 mmHg Presión Diastólica:
82 mmHg
Apariencia: EN REGULAR ESTADO GENERAL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE
Cráneo, cara y cuello: NORMOCEFALO. CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS. ESCLERAS ANICTERICAS. CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS.
Tórax: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO RETRACCIONES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS
CAMPOS, SIN AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, SIN SOPLOS.
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 INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 08/10/2021 7:57:57 p. m. Fecha de Atención: 20/08/2021 13:35 Admisión: AD393167
Administradora: SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL ATLANTICO Paciente: GREULIS MARIA JIMENEZ ORDOÑEZ
REGISTRO CLÍNICO DE URGENCIA
GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN
Abdomen: PERITONEAL, AU: CM, FETO LONGITUDINAL CEFÁLICO DORSO IZQUIERDO MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTES, FCF:135 LPM POR DOPPLER AUDIBLE POR LA MADRE. SE PALPA DINÁMICA UTERINA
Piel y faneras: NORMOTÉRMICA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA, SIN LESIONES APARENTES
Genito - urinario: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS. VAGINA NORMOTERMICA, NORMOELASTICA, CUELLO
POSTERIOR CORTO, BLANDO, PERMEABLE EN TODA SU EXTENCION
Extremidades: EUTROFICAS, MOVILES, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS
Sistema nervioso central: SIN DÉFICIT MOTOR, NI SENSITIVO APARENTE
Conciliacion medicamentosa: MICRONUETRIENTES
OBSERVACIONES Y RESULTADOS DE PARACLÍNICOS
ECOGRAFIAS EXTRAINSTITUCIONALES 10-02-2021 EMB DE 8 SEM PARA HOY 35,3 SEM 20-08-2021 EMB DE 36.1 SEM PLACENTA POSTERIOR
FUNDICA GRADO II, ILA DE 13 CM, PESO FETAL 2834 GR CRECIENDO EN PERCENTIL 81 ++PARACLÍNICOS INSTITUCIONALES 16/05/2021 AST:
10 ALT: 14 LDH: 125 CREATININA: 0.66 PROTEÍNAS AL AZAR 15.0 BILIRRUBINA DIRECTA 0.13 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.17 BILIRRUBINA TOTAL
0.3 BUN: 8 UREA: 17.12 TP: 15.0 TPT 29.68 HEMOGRAMA: GR: 3.520 HB: 11.1 LEUCOS: 13.200 NEU: 76.2% PLAQUETAS 346.000 VPM 8.3 VCM
90.3 MCC 34.9 MCH 31.5 21/05/21 HEMOGRAMA: HB 10.8 HTO 29.9% LEUCO 15.800 NEUTRO 76.7% LINFO 13.4%PLAQ 333.000 VIH NEGATIVO
HEMOCLASIFICACIÓN B+ HEMOGRAMA: HB 11.8 HTO 35.6%LEUCO 15.500 NEUTRO 71.2% LINFO 16% PLAQ 352.000 LDH 143 ALT 16 AST 13
ÁCIDO ÚRICO 4.2 CREATININA 0.76 PROTEINAS EN ORINA AL AZAR: 3.2 TP 14.5 INR 1.04 CONTROL DIARIO 13.7 FOSFATASA ALCALINA
99 UROANÁLISIS: ASPECTO LIGERMENTE TURBIO, DENSIDAD 1030, COLOR AMARILLO, PH 6, CÉLULAS EPITELIALES ESCASAS, LEUCOS NO
PALIDOS 0.-2, ERITROCITOS 0-2, BACTERIAS ESCASAS ANTICUERPOS HERPES IG G: 29,1 HERPES IG M:1.29 22/05/21 RUBEOLA IGM
NEGATIVO (0.41) IGG POSITIVO (28.9) CITOMEGALOVIRUS IGM NEGATIVO (0.62) IGG (70.1) REACTIVO 23/05/2021 HB: 11,2 HCTO: 32,7 LEUCO:
16,300 NEUT: 73.7 PLAQUETAS: 352.000 PCR: 12 24/05/2021 TSH: 0,15 C4: 22.1 ANTICUERPOS NUCLEARES: NEGATIVO 27-05-2021 CARDIOLIPINA
IG M 0.53M CARDIOLIPINA IG G: 0.46 DNA ANTICUERPO: 0.034 B2 GLICOPROTEINA: 0.42 7/05/2021:PROCEDIMIENTOS BIOPSIA DE PIEL SE
REALIZA BIOPSIA DE PIEL, TOMA DE MUESTRA CON PUNCH 3.5 MM DE LESION EN ZONA DE ANTEBRAZO DERECHO PLACA CIRCULAR,
ERITEMATOSA, CENTRO GRISACEO, AREAS DESCAMATIVAS, SOBRELEVADA, ANESTESIA LOCAL, SIN COMPLICACIONES, SE ENVIA
MUESTRA A PATOLOGIA. PARACLINICOS EXTRA INSTITUCINONALES 22/06/2021 VIH: NEGATIVO VDRL: NEGATIVO TOXOPLASMA IGG
NEGATIVO, IGM NEGATIVO 19-07-2021 VIH NEGATIVO VDRL: NEGATIVO
ANÁLISIS
Finalidad de la consulta: Detección de alteraciones del embarazo
Causa externa: Otra
Tipo de diagnóstico principal: Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: O16X - HIPERTENSION MATERNA, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 1: O470 - FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
1. OBSERVACIÓN 2. TRASLADO A UCI 3. RESERVAR UCI NEONATAL 4. SSN 0.9 % 500CC PASAR 80CC
HORA 5. SULFATO DE MAGNESIO 2 AMPOLLAS EN 250 CC SS 0.9% PASAR EN 30 MIN CONTINUAR 5
AMPOLLAS EN 500 CC SS 0.9% PASAR 50 CC HORA CON BOMBA DE INFUSIÓN 6. S/S HEPATITIS B 7.
Plan de Tratamiento: SS PERFIL TOXEMICO 8. S/S MONITOREO FETAL 9. SONDA VESICAL A CISTOFLO 10. CUANTIFICAR
DIURESIS 11. VIGILAR SIGNOS DE TOXICIDAD POR MAGNESIO 12. VIGILANCIA MATERNO FETAL 13.
MONITORIZACIÓN CONTINUA DE SIGNOS VITALES 14. VALORACIÓN POR GINECOBSTETRICIA 15.
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
PACIENTE DE 32 AÑOS DE EDAD G5P2A2V2 GS: B POSITIVO CON EMBARAZO DE 35,3 SEMANAS POR
FUR CORREGIDA DE 15-12-2021 ( ECO I 12-02-2021 LCR 16 MM EMB SEM )QUIEN CONSULTA POR
CUADRO CLINCIO DE 6 HORAS DE EVOLUCION CACACTERIZADO POR CIFRAS TENSIONALES ELEVDAS
TOMADAS EN CONTROL PRENATAL EN 141/ 92 ASOCIADO A CEFALEA OLOGRANEANA, VISION
BORRASA, DOLOR TIPO COLICO INTENSO EN HIPOGASTRIO QUE IRRADIA A REEGION LUMBOSACRA,
NIEGA PERDIDAS VAGINALES, MOVIMIENTOS FETALES PERCIBIDOS POR LA MADRE, SE VALORA
PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN APARENTE BUEN ESTADO GENERAL, SIN DATOS DE
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, NORMOCARDICA, CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, REFIERE
Análisis: CEFALEA, ASOCIADA VISION BORROSA ADEMAS REFIERE DOLOR EN HIPOGASTRIO QUE IRRADIA A
REGION LUMBAR, SE PALPA DINAMICA UTERINA, AL TACTO VAGINAL CUELLO POSTERIOR BLANDO,
CORTO, PERMEABLE EN TODA SU EXTENSION, SE DEJA PACIENTE BAJO OBSERVACION PARA TOMA
DE PARACLINICOS, INICIAR SULFATO DE MAGNESIO, RESERVAR CAMA EN UCIN Y UCI ADULTO,
MONITOREO FETAL, VALORACION POR GINECOLOGIA, SE EXPLICA PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR IMDX -EMBARAZO DE 35,3 SEMANAS POR FUR CORREGIDA
DE 15-12-2021 ( ECO I 12-02-2021 LCR 16 MM EMB SEM ) . TRABAJO DE PARTO PRETERMINO EN FASE
INICIAL - TRANSTORNO HIPERTENSIVO EN EL EMBARAZO A CLASIFICAR - PENFIGOIDE GESTACIONAL
EN TRATAMIENTO - FETO UNICO VIVO (PF: 2834 GR) - ARO POR MAL CONTROL PRENATAL, VIVIENDA
LEJANA, MUKTIPARIDAD, ALTO RIESGO OBSTETRICO
Recomendaciones:
Destino del Paciente: Observación

MELISA ALVARADO SOCARRAS

MEDICINA GENERAL
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