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Universidad de Guanajuato
Campus Celaya-Salvatierra
División Ciencias de la Salud e Ingenierías
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia
Periodo Enero-Julio 2023
UDA: Cuidado de Enfermería del Adulto II
Coordinadora de la División: Dra. María Mercedes Moreno
Profesora: Landeros Pérez Ma. Elena
Proceso de Atención de Enfermería: Miastenia Gravis (MG).
Elaborado por:
ELEO. García Cardona Carmen Paola
ELEO. Yáñez Cortez Estefanía

Celaya, Guanajuato, A 24 de Febrero del 2023

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Índice
I. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 2
II. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 3
III. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 5
3.1 Objetivo General .................................................................................................................. 5
3.2 Objetivos Específicos......................................................................................................... 5
IV. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ............................................................... 6
V. RESUMEN DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ................................................................. 8
VI. ACRÓSTICO ....................................................................................................................... 19
VII. IDENTIFICACIÓN DE DATOS ......................................................................................... 20
VIII. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .............................................................................. 21
IX. JERARQUIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ........................................................... 24
X. PLANES DE CUIDADO ........................................................................................................ 26
XI. CONCLUSIÓN .................................................................................................................... 52
XIII. REFERENCIAS .................................................................................................................. 53
XIV. REFERENCIAS PLANES ................................................................................................. 53
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I. INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es, como su nombre lo indica, un proceso el cual nos
permite analizar los casos clínicos que se presentan para aplicar los mejores
cuidados y actividades que nos permitirán establecer las acciones que tendremos
para apoyar al paciente a mejorar su salud y promover a cuidar de sí mismo así
como también nos permite calificar y verificar que las actividades que haremos con
personal de enfermería le servirán de ayuda para mejorar su salud y diagnóstico
médico. El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento crítico en cinco
pasos que se utiliza por el personal de enfermería para aplicar las mejores
evidencias disponibles a sus cuidados y promover las funciones humanas y las
respuestas a la salud y la enfermedad.
Es una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Eje de
todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos
centrados en unos objetivos (resultados) eficaces. Constituye el modelo
fundamental sobre cuidar a los pacientes. También impulsa a las enfermeras a
examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlo, este
enfoque favorece también la valoración y educación del paciente, el protagonismo
de la familia, el cumplimiento de las intervenciones por parte del paciente y sus
resultados.
Este proceso de enfermería consta de 5 fases las cuales son: valoración,
diagnostico, planificación, ejecución y evaluación; con ellas le ofreceremos al
paciente una atención individualizada y priorizada en sus necesidades.
El valorar se refiere a reunir información sobre el estado del paciente.
El diagnostico identifica los problemas del paciente.
El planificar fija los objetivos de los cuidados y los objetivos deseados e identificar
las actuaciones de enfermería apropiadas.
La ejecución o implementación pone en práctica las actuaciones de enfermería que
se identificaron en la planeación.
Y finalmente la evaluación determina si se han alcanzado los objetivos y los
resultados esperados. (1)
El documento presente incluye un proceso de enfermería elaborado con base en la
historia natural de la enfermedad: Miastenia Gravis, con la finalidad de poder
detectar intervenciones y actividades que como personal de enfermería pudiéramos
hacer para mejorar la salud del paciente así como también ayudar a su confort de
manera que pueda recuperarse para poder mejorar su calidad de vida así como
recomendaciones para adaptar sus estilos de vida de manera que puedan ser los
más idóneos para su salud y bienestar personal.
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II. JUSTIFICACIÓN
El proceso de enfermería es un método sistemático, dinámico, interactivo, flexible y
con base teórica para valorar individualmente cada caso. Con la información
obtenida elaborar un diagnóstico que permita planificar, ejecutar y evaluar
estrategias tendientes a satisfacer necesidades y a reducir, corregir o evitar
problemas identificados. Este proceso tiene implicaciones para la profesión, para el
paciente, la familia y comunidad. (1)
La miastenia gravis (MG) es un trastorno de la trasmisión neuromuscular debido a
una disminución, de origen autoinmune, del número de receptores de acetilcolina
en la placa motora. Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular fluctuante,
principalmente de los músculos inervados por los pares craneales, se manifiesta
durante la actividad continuada y mejora tras el reposo y la administración de drogas
anticolinesterásicas. Evoluciona por lo general en forma progresiva o en brotes
separados por remisiones de duración variable.
El problema puede afectar selectivamente a los músculos oculares en más del 15%
de los pacientes, pero casi siempre se generaliza. La prevalencia de MG varía entre
20 y 150 por millón de habitantes y ha aumentado desde 1950. En EE.UU. se
encontró una prevalencia de 142 por millón y fue más frecuente en individuos de
raza negra. En Grecia la prevalencia fluctúa desde el 70 por millón hasta 150 por
millón en el Reino Unido, la más alta comunicada hasta ahora en la bibliografía.
Se han realizado pocos estudios en las regiones tropicales: en Cuba se encontró
una prevalencia de 29,2 mientras que en Aruba y Curazao fue de 70 por millón. La
incidencia anual de MG varía entre 4 y 11 por millón en Europa.
En EE.UU. se ha comunicado una incidencia de 9,1 por millón, mientras que en
regiones tropicales se ha informado de 4,7 por millón.
MG afecta a individuos de todas las edades, con una predilección por mujeres de
20-40 años y varones entre la sexta y séptima décadas de la vida. La MG neonatal
afecta a un 15% de niños de madres miasténicas.
Existen varias formas clínicas que nos permiten clasificar a la miastenia en formas
agudas y crónicas de igual forma en formas pediátricas y del adulto. La miastenia
transitoria neonatal ocurre en el 10- 15% de los partos de madres con miastenia
gravis común y se debe a anticuerpos contra el AChR producidos por la madre que
logran pasar la barrera placentaria. (2)
La incidencia y prevalencia estimada es de 0.5 casos por 100.000 habitantes y de
5 - 12 casos por 100.000 habitantes, respectivamente. La tasa de incidencia varía
con relación a la edad, sexo y grupo étnico (Alshekhlee A, 2009, Phillips LH, 2003).
En México se desconoce la incidencia o prevalencia real, aunque se estima debe
ser similar a lo reportado en otras latitudes (Cacho-Díaz B, 2006/Echeverria-Galindo
G, 2006) La miastenia gravis afecta a individuos de todas las edades, sin embargo,
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existe un incremento de incidencia bimodal, el primero involucra población en edad

productiva, se presenta en la tercera década de la vida, con una relación
mujer:hombre de 3:1 y el segundo pico, se manifiesta entre la sexta y séptica
década de la vida, con predominio del sexo masculino (Osterhuis HJ, 1989/Thanvi
B, 2004). Cerca de 85% de los pacientes con miastenia gravis generalizada y 50 a
60% de los pacientes con miastenia ocular tienen anticuerpos positivos, detectados
mediante radioinmunoensayo, contra el receptor de acetilcolina (anti-AChR).
Aproximadamente entre 10 y 20% de los casos con miastenia gravis adquirida no
tienen estos anticuerpos por lo que se denominan seronegativos. Recientemente,
se ha detectado la presencia de anticuerpos contra el receptor tirosinocinasa
muscular específico (MuSK) en un subgrupo de pacientes seronegativos, en
quienes se observa una enfermedad predominantemente localizada. (3)

Realizar un PAE sobre la miastenia gravis es importante puesto que es una

enfermedad que afecta el sistema neuromuscular autoinmune y crónico que afecta
a las personas de todas las edades y tiene un efecto de deterioro para la vida
cotidiana del paciente, es importante saber detectar y crear un plan en el cual el
pueda sentirse mejor y pueda superar el daño grave a nivel neuromuscular que está
afectando y pueda continuar con su vida. Así como estudiantes nos permite poner
en práctica el conocimiento teórico y el crítico que ya hemos estado trabajando en
los semestres anteriores y de esta manera poder tomar las mejores decisiones
sobre los cuidados que brindaremos, esto nos permitirá desarrollarnos como
buenos profesionales de salud y atender mejor las necesidades del paciente. El
proceso de enfermería que hicimos nos ayuda porque aprendemos a brindar un
cuidado humanístico e individualizado centrado como mencionamos en las
necesidades de cada paciente para ayudarlo a mejorar su salud y en sus áreas de
oportunidad para trabajar en conjunto y hacer que el paciente mejore
significativamente, con este proceso de enfermería nos ayudará a saber si los
cuidados al paciente de verdad están funcionando y continuar de esa manera, y si
es al contrario cambiar de estrategia para que el paciente mejore, se recupere y
logre sobrellevar sus actividades cotidianas de una manera en que pueda sentirse
mejor.
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III. OBJETIVOS
3.1 Objetivo General
• Valorar datos fisiológicos y sintomáticos de la miastenia gravis e identificar
los diagnósticos de enfermería con el fin de en base a esto constituir un plan
de abordaje que pueda cubrir las necesidades que podría presentar un
paciente en esta situación y recuperar su individualidad.

3.2 Objetivos Específicos

• Conocer la historia natural de la enfermedad de la miastenia gravis. (MG)
• Identificar diagnósticos de enfermería relacionados con la miastenia gravis
(MG).
• Establecer planes de cuidado con estrategias, indicadores e intervenciones.
• Establecer los cuidados que se le podrían brindar al paciente con miastenia
gravis (MG).
• Realizar ejercicios para mejorar la individualidad del paciente que permita
realizar sus actividades.
• Lograr la recuperación, prevención de la enfermedad y cuidado del paciente.
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IV. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

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V. RESUMEN DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune y crónica de la trasmisión
neuromuscular, debido a una disminución o bloqueo del número de receptores de
acetilcolina (AchR) en la placa motora. Los síntomas principales son debilidad
muscular fluctuante y fatiga de músculos estriados voluntarios, los cuales generan
un deterioro importante de las capacidades físicas, así como un grave impacto en
la calidad de vida del paciente. La debilidad muscular aumenta durante los períodos
de actividad y disminuye después de períodos de reposo. Los responsables de la
alteración en la transmisión sináptica y que producen las manifestaciones clínicas
son los anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina de la
membrana postsináptica en la unión neuromuscular. (Schneider-Gold C, 2007). Los
músculos oculares, faciales y bulbares son los más frecuentemente afectados.
(Meriggioli M, 2009/Conti-Fine B, 2006).
La miastenia gravis se puede clasificar de acuerdo a la edad de inicio (neonatal o
del adulto), la presencia o ausencia de anticuerpos anti-AchR (seropositiva o
seronegativa), la gravedad (ocular, generalizada, crisis miasténica) y con base en
su etiología (adquirida, neonatal transitoria, inducida por fármacos y congénita)
(Thanvi B, 2004).
El diagnóstico de esta enfermedad requiere un interrogatorio y exploración física
orientada, dirigida y oportuna, es imprescindible identificar la debilidad de los
movimientos del ojo o la debilidad muscular sin que se presenten cambios en la 9
capacidad sensorial del individuo. Las principales manifestaciones clínicas incluyen:
diplopía, ptosis unilateral, debilidad progresiva de los músculos masticatorios,
debilidad de la musculatura bulbar (la disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar
producen regurgitación nasal de líquidos y comidas), debilidad facial, disfonía de
esfuerzo, debilidad de los músculos del cuello (casi siempre tardía, afecta a los
extensores y aparece en los casos severos), debilidad de la musculatura de los
hombros. Otros síntomas incluyen: dificultad para peinarse, sostener los brazos por
encima de los hombros, debilidad en la cintura pélvica sin arreflexia ni amiotrofia,
caídas frecuentes, así como afección de músculos respiratorios (disnea de esfuerzo
hasta la insuficiencia respiratoria aguda en los casos graves) (Conti-Fine B, 2006).
Ante la sospecha clínica de miastenia gravis, existen pruebas farmacológicas,
inmunológicas y electrofisiológicas que permiten confirmar el diagnóstico (presencia
de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, prueba de edrofonio, prueba
de estimulación repetitiva y electromiografía de fibra simple). La realización de
tomografía computada o la resonancia magnética constituyen estudios de imagen
complementarios que son de utilidad en pacientes con diagnóstico confirmado de
miastenia gravis con la intención de excluir la presencia de timoma (Meriggioli M,
2009)
La complejidad de esta entidad clínica es mayor debido a la posibilidad de
asociación con otras enfermedades autoinmunes, tales como lupus eritematoso
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sistémico, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, asma,

vasculitis, diabetes mellitus tipo I, psoriasis, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de
Graves-Basedow y vitiligo, entre otras. (Blanco T, 2009), aspecto que influye
directamente en la respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con miastenia gravis, debe ser individualizado, con
base en el tipo de presentación clínica y una evaluación de los factores de mal
pronóstico. Es prioritario realizar una evaluación integral del deterioro funcional e
impacto de la enfermedad en la vida diaria del paciente.
El objetivo del tratamiento en el paciente con miastenia gravis, es reintegrarlo a la
función normal lo antes posible y reducir al mínimo los efectos secundarios del
tratamiento
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO DE PRIMERA LÍNEA
Los inhibidores de acetilcolina son fármacos de primera línea en el manejo de todas
las formas de miastenia gravis, estos fármacos inhiben la degradación de
acetilcolina en la unión neuromuscular. Los inhibidores de acetilcolina no inducen
mejoría completa o sostenida y no modifican la progresión de la enfermedad,
pueden ser utilizados en el manejo del paciente con enfermedad leve no progresiva
o miastenia ocular.
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EFECTIVAS EN EL MANEJO DE LA
CRISIS MIASTÉNICA
La crisis miasténica es una emergencia médica que amenaza la vida, requiere
diagnóstico temprano y asistencia respiratoria. Es causada por una debilidad grave
de los músculos respiratorios, músculos de vía aérea superior (miastenia bulbar) o
ambos.
La infección es el principal factor precipitante de la crisis miasténica, entre estos se
incluyen respiratoria, urinaria o gastrointestinal, otros factores precipitantes
incluyen: enfermedad generalizada pobremente controlada, uso concomitante de
ciertos antibióticos (aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos), relajantes
musculares, benzodiacepinas, beta bloqueadores, antiarritmicos, cirugía, estrés
emocional, incremento de la temperatura e hiper o hipotiroidismo.
Inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa es una intervención terapéutica de primera elección
en el tratamiento de la crisis miasténica, la inmunoglobulina intravenosa es una
intervención efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda, el manejo a
corto plazo de la miastenia grave y previo a la realización de timectomía.
Plasmaféresis
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El recambio plasmático es un procedimiento seguro y efectivo en el control de

síntomas en pacientes con miastenia gravis moderada a grave que no responden a
tratamiento inmunosupresor.
El efecto terapéutico de aféresis (recambio plasmático e inmunoabsorción) en
enfermedades autoinmunes puede ser atribuido a tres mecanismos: Reducción
intravascular inmediata de la concentración de autoanticuerpos, redistribución de
auto anticuerpos y cambios inmunomoduladores.
El recambio plasmático y la inmunoglobulina intravenosa constituyen intervenciones
útiles cuando es deseable alcanzar una respuesta clínica rápida. El recambio
plasmático reduce temporalmente la concentración de AChR, el recambio
plasmático es un tratamiento de primera línea en el manejo del paciente con
exacerbación y en preparación para timectomía. Requiere emplearse como terapia
adjunta a inmunosupresores. El recambio plasmático es recomendado como terapia
de corto plazo en la miastenia gravis, especialmente en casos graves para inducir
la remisión y en la preparación para timectomía. Los efectos secundarios comunes
de la plasmaféresis incluyen hipotensión, parestesias, infecciones, eventos
trombóticos y hemorrágicos.
Seguimiento post-crisis
Para alcanzar adecuados desenlaces en el paciente con crisis miasténica se debe
disminuir la duración de la intubación, tratar de forma correcta procesos infecciosos,
complicaciones asociadas e introducir en forma oportuna el uso de
inmunosupresores
EFICACIA Y SEGURIDAD DE AGENTES INMUNOSUPRESORES EN EL
TRATAMIENTO DE MIASTENIA OCULAR Y MIASTENIA GRAVIS
GENERALIZADA
Miastenia ocular
Los objetivos del tratamiento para la miastenia ocular son devolverle a la persona el
estado de visión clara y prevenir el desarrollo o limitar la gravedad de la miastenia
generalizada.
En pacientes con miastenia ocular, hasta el momento la evidencia no permite
soportar o refutar el uso de esteroides y/o azatioprina para reducir el riesgo de
progresión a miastenia gravis generalizada. Se deben considerar los efectos
secundarios.
Evidencia de estudios retrospectivos observacionales sugieren el empleo de
piridostigmina para el tratamiento de miastenia ocular, se puede iniciar a dosis de
30 a 60 mg tres veces al día e incrementar entre 90 - 120 mg cada 4 horas por día,
si se observa mejoría y existen mínimos efectos secundarios.
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En aquellos pacientes en quienes se decida el empleo de esteroides puede

indicarse una dosis inicial de 10 a 20 mg/día e incrementar de 5 a 10 mg cada tercer
día hasta que la diplopía y la ptosis mejoren significativamente. La dosis maxima es
de 60 a 80 mg/día. Después de la resolución de los síntomas realizar reducción
gradual y lenta hasta 20 mg/día
Miastenia gravis generalizada
Los esteroides administrados por vía oral, pueden considerase como fármacos de
primera línea, cuando se requiere el uso de inmunosupresores en el tratamiento de
la miastenia gravis.
Se recomienda iniciar el tratamiento con esteroides a dosis bajas (10 a 25 mg. en
días alternos) incrementándose gradualmente las dosis 10 mg. por dosis hasta 60 -
80 mg. en días alternos.
Cuando hay remisión (usualmente entre 4 y 16 semanas) la dosis debe reducirse
lentamente hasta alcanzar la dosis mínima efectiva en días alternos.
INDICACIONES, EFECTIVIDAD Y DESENLACE DE LA TIMECTOMÍA
La timectomía constituye parte del tratamiento integral del paciente con miastenia
gravis. Los pacientes con síntomas graves y corta duración de la enfermedad,
muestran un grado mayor de mejoría posterior al procedimiento.
Hay varias técnicas quirúrgicas de timectomía: esternotomía completa o parcial,
transcervical y por toracoscopia; no hay estudios controlados aleatorizados que
comparen los desenlaces de las diferentes técnicas quirúrgicas.
En el paciente con miastenia gravis sin timoma, la timectomía es recomendada
como una opción terapéutica que incrementa la probabilidad de remisión o mejoría.
Una vez diagnosticado el timoma, la timectomía esta indicada independientemente
de la gravedad de la mistenia gravis.
Las indicaciones para realizar timectomía en pacientes con miastenia gravis,
incluyen: a) pacientes con miastenia gravis generalizada, de entre 15 y 60 años de
edad, b) pacientes estables con miastenia gravis moderada a grave, c) pacientes
con enfermedad ocular resistente, d) pacientes > 60 años de edad que no
responden al tratamiento médico y tienen contraindicaciones para la terapia con
esteroides.
Los pacientes con evidencia de timoma y miastenia gravis severa requieren de un
manejo multidisciplinario. El pronostico depende de la resección tumoral oportuna y
completa.
La timectomía no es una cirugía de urgencia; constituye una intervención electiva
que requiere de un paciente en condiciones estables.
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CRITERIOS DE REFERENCIA
Criterios de referencia al 2° nivel de atención
Pacientes con miastenia gravis ocular con progresión a la afectación de músculos
bulbares, así como aquellos con presentación aguda, afectación bulbar severa y
crisis miasténica.
Se ingresará a unidad de cuidados intensivos cuando se requiera de ventilación
mecánica; debiéndose suspender fármacos anticolinesterásicos así como aquellos
que favorezcan crisis miasténica. Es fundamental proporcionar tratamiento para
comorbilidades (antimicrobianos dirigidos en caso de neumonía y profilaxis
antitrombótica)
Criterios de referencia a 3er nivel de atención
Se enviará a cirugía cardiotorácica aquellos pacientes candidatos a timectomía. Es
necesario disponer de la valoración preoperatoria, paciente estable con tratamiento
específico y estudios de rayos X e imagen complementarios (tomografía computada
de mediastino o resonancia magnética)
Aquellos pacientes refractarios a tratamiento.
Criterios de contrarrefencia a primer nivel
Paciente con miastenia gravis con remisión completa, remisión farmacológica y
manifestaciones mínimas (MM-0).
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ALGORITMO

DEFINICIONES OPERATIVAS
Crisis miasténica: exacerbación de la debilidad muscular, comprometiendo el
fuelle torácico, la deglución, o una de ellos, que requiere soporte respiratorio y/o
nutricional
Remisión estable completa: ausencia de síntomas o signos durante por lo menos
un año, sin recibir terapia para miastenia durante este tiempo. No se observa
debilidad de ningún músculo durante la exploración realizada por un experto. Se
acepta debilidad aislada en el cierre del párpado
Remisión farmacológica: Mismo criterios que la remisión completa, excepto que
el paciente continua con alguna forma de terapia para miastenia gravis. Los
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pacientes que emplean inhibidores de colinesterasa se excluyen porque su uso

sugiere la presencia de debilidad
Exacerbación: paciente que cumple los criterios de remisión completa, remisión
farmacológica o manifestaciones mínimas, pero substancialmente desarrolla
hallazgos clínicos mayores a los permitidos por estos criterios

CLASIFICACIÓN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

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VI. ACRÓSTICO

M Musculo
I Insuficiente
A Acetilcolina
S Seronegativa
T Timectomia
E Enfermedad
N Neuromuscular
I Inmunitario
A Anticuerpos

G Generalizada, ocular y crisis miastenica

R Receptores
A Aparecer y desaparecer
V Visión doble
I Inmunoglobulina intravenosa
S Sensorial
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VII. IDENTIFICACIÓN DE DATOS

OBJETIVOS SUBJETIVOS

 Diplopía  Debilidad progresiva de los músculos

 Ptosis unilateral masticatorios
 Disfonía de esfuerzo  Debilidad de la musculatura bulbar (la
 Dificultad para peinarse y sostener los disfagia de esfuerzo y la debilidad del
brazos por encima de los hombros paladar producen regurgitación nasal
 Caídas frecuentes de líquidos y comidas)

 Afección de músculos respiratorios  Debilidad facial

(disnea de esfuerzo hasta la  Debilidad de los músculos del cuello
insuficiencia respiratoria aguda en los (casi siempre tardía, afecta a los
casos graves) extensores y aparece en los casos
severos)
 Debilidad de la musculatura de los
hombros.
 Debilidad en la cintura pélvica sin
arreflexia ni amiotrofia
-Debilidad muscular de los músculos
voluntarios.
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VIII. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Etiqueta Factores
Análisis Tipo de Características definitorias
Datos significativos diagnostica relacionados
deductivo diagnostico (manifestaciones)
(problema) (etiología)
- Debilidad de la
musculatura bulbar (la
disfagia de esfuerzo y la
debilidad del paladar • Anomalía en la fase oral
producen regurgitación Dominio 2: Deterioro de la evidenciada por estudio
• Enfermedades
nasal de líquidos y Nutrición Real deglución de la deglución
neuromusculares
comidas). Clase 1: Ingestión (Código: 00103) • Dificultad para deglutir
- Debilidad progresiva de
los músculos
masticatorios

• Tono muscular
insuficiente
- Debilidad de la
• Personas con
musculatura bulbar (la
afecciones internas
disfagia de esfuerzo y la Dominio 2:
Riesgo de que alteran las
debilidad del paladar Nutrición
Riesgo desequilibrio de necesidades de
producen regurgitación Clase 5:
volumen de líquidos líquidos
nasal de líquidos y Hidratación
(Código: 00025) • Alteraciones que
comidas) afectan la ingesta
de líquidos

- Debilidad muscular de los • La actividad física

músculos voluntarios. Dominio 2: diaria promedio es
Riesgo de
- Debilidad de la Nutrición Riesgo menor a la
sobrepeso
musculatura de los Clase 1: Ingestión recomendada por
(Código: 00234)
hombros. sexo y edad
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- Debilidad en la cintura
pélvica sin arreflexia ni
amiotrofia
- Debilidad de los músculos
del cuello (casi siempre
tardía, afecta a los
extensores y aparece en
los casos severos)
- Dificultad para peinarse y
sostener los brazos por
encima de los hombros

• Deterioro de la
- Dificultad para peinarse y movilidad física
Dominio 4: • Debilidad generalizada
sostener los brazos por Disminución de la • Personas con
Actividad/Reposo • Expresa fatiga
encima de los hombros Real tolerancia a la antecedentes de
- Debilidad muscular de los
Clase 2:
actividad • Disconfort por esfuerzo
Actividad/Ejercicio tolerancia
músculos voluntarios. (Código: 00298) disminuida a la
actividad
• Disminución de la • Disminución de las
tolerancia a la habilidades motoras finas
- Debilidad muscular de los Dominio 4:
actividad • Disminución de las
músculos voluntarios. Actividad/Reposo Deterioro de la
Real • Diminución de la habilidades motoras
- Caídas frecuentes Clase: 2 movilidad física
fuerza muscular gruesas
Actividad/Ejercicio (Código: 00085)
• Enfermedades • Disminución de la
neuromusculares amplitud de movimientos
- Debilidad muscular de los • Dificultad para mantener
músculos voluntarios. la actividad física habitual
- Disnea de esfuerzo Dominio 4: • Dificultad para mantener
- Disfonía de esfuerzo Actividad/Reposo las rutinas habituales
Real Fatiga • Miastenia gravis
- Dificultad para peinarse y Clase 3: Equilibrio • Expresa debilidad
(Código: 00093)
sostener los brazos por de la energía • Resistencia física
encima de los hombros insuficiente
- Caídas frecuentes
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- Afección de músculos Dominio 4:

respiratorios (disnea de Actividad/Reposo • Enfermedades
• Alteración de los
esfuerzo hasta la Clase 4: Patrón respiratorio neuromusculares
Real movimientos torácicos
insuficiencia respiratoria Respuestas ineficaz • Incapacidad
• Taquipnea
aguda en los casos cardiovasculares/p (Código: 00032) musculoesquelética
graves) ulmonares
- Dificultad para peinarse y
sostener los brazos por
encima de los hombros
- Debilidad progresiva de
los músculos
• Dificultad para llevar la
masticatorios
Dominio 4: Déficit de comida a la boca
- Debilidad de la • Debilidad
Actividad/Reposo autocuidado: • Dificultad para masticar
musculatura bulbar (la Clase 5:
Real
alimentación • Enfermedades
comida
disfagia de esfuerzo y la neuromusculares
Autocuidado (Código: 00102) • Dificultad para deglutir
debilidad del paladar comida
producen regurgitación
nasal de líquidos y
comidas)
- Debilidad facial

- Dificultad para peinarse y

sostener los brazos por • Dificultad para sujetar la
encima de los hombros ropa
- Debilidad de los músculos • Dificultad para ponerse la
Dominio 4:
del cuello (casi siempre Déficit de • Debilidad ropa en la parte inferior del
Actividad/Reposo
tardía, afecta a los Real autocuidado: vestido • Enfermedades cuerpo
Clase 5:
extensores y aparece en
Autocuidado
(Código: 00109) neuromusculares • Dificultad para ponerse la
los casos severos) ropa en la parte superior
- Debilidad de la del cuerpo
musculatura de los
hombros.
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- Debilidad en la cintura
pélvica sin arreflexia ni
amiotrofia
- Debilidad muscular de los
músculos voluntarios.

• Disminución de la
fuerza en las
Dominio 11:
• Caídas frecuentes Seguridad/Protecci
extremidades
• Debilidad muscular de los ón Riesgo
Riesgo de caídas en inferiores
músculos voluntarios. adultos • Deterioro de la
Clase 2: Lesión
(Código: 00303) movilidad física
física
• Deterioro de la
movilidad física

IX. JERARQUIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS

1. [00085] Deterioro de la movilidad física r/c Disminución de la tolerancia a la actividad, Diminución de la fuerza
muscular, Enfermedades neuromusculares m/p Disminución de las habilidades motoras finas, Disminución
de las habilidades motoras gruesas, Disminución de la amplitud de movimientos
2. [00103] Deterioro de la deglución r/c Enfermedades neuromusculares m/p Anomalía en la fase oral
evidenciada por estudio de la deglución, Dificultad para deglutir
3. [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c Enfermedades neuromusculares, Incapacidad musculoesquelética
m/p Alteración de los movimientos torácicos, Taquipnea
4. [00093] Fatiga r/c Miastenia gravis m/p Dificultad para mantener la actividad física habitual, Dificultad para
mantener las rutinas habituales, Expresa debilidad, Resistencia física insuficiente
5. [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad r/c Deterioro de la movilidad física, Personas con antecedentes
de tolerancia disminuida a la actividad m/p Debilidad generalizada, Expresa fatiga, Disconfort por esfuerzo
6. [00102] Déficit de autocuidado: alimentación r/c Debilidad, Enfermedades neuromusculares m/p Dificultad para
llevar la comida a la boca, Dificultad para masticar comida, Dificultad para deglutir comida
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7. [00109] Déficit de autocuidado: vestido r/c Debilidad, Enfermedades neuromusculares m/p Dificultad para sujetar la
ropa, Dificultad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo, Dificultad para ponerse la ropa en la parte
superior del cuerpo
8. [00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c Tono muscular insuficiente, Personas con afecciones
internas que alteran las necesidades de líquidos, Alteraciones que afectan la ingesta de líquidos
9. [00303] Riesgo de caídas en adultos r/c Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, Deterioro de la
movilidad física, Enfermedades musculoesqueléticas
10. [00234] Riesgo de sobrepeso r/c La actividad física diaria promedio es menor a la recomendada por sexo y edad
 26

X. PLANES DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c Disminución de la tolerancia a la actividad, Diminución de la fuerza muscular, Enfermedades
neuromusculares m/p Disminución de las habilidades motoras finas, Disminución de las habilidades motoras gruesas, Disminución de la
amplitud de movimientos.
RESULTADOS INTERVENCIONES
Dominio: 3 Salud psicosocial Campo: 3 Conductual
Clase: N Adaptación psicosocial Clase: R Ayuda para el afrontamiento
Resultado: Intervención: [5230] Mejorar el afrontamiento
[1308] Adaptación a la discapacidad
física

Dominio: 4 Conocimiento y conducta Campo: 1 Fisiológico: Básico

de salud Clase: A Control de actividad y ejercicio
Clase: Q Conducta de salud Intervención: [0226] Terapia de ejercicios: control muscular
Resultado: [1616] Rendimiento de
los mecanismos corporales

Dominio: 2 Salud fisiológica Campo: 1 Fisiológico: Básico

Clase: J Neurocognitiva Clase: A Control de actividad y ejercicio
Resultado: [0918] Atención al lado Intervención: [0140] Fomentar la mecánica corporal
afectado
Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
• [130801] Verbaliza capacidad 1. Ayudar al paciente a 1. El trabajo conjunto enfermería-paciente necesita
para adaptarse a la discapacidad identificar los objetivos comprensión de la situación del paciente, de la
• [130803] Se adapta a las valoración de su estado de salud y de su
apropiados a corto y
capacidad para resolver problemas para
limitaciones funcionales largo plazo. determinar prioridades y establecer metas
• [130804] Modifica el estilo de vida tendientes a conservar o fomentar la salud. La
para adaptarse a la discapacidad sincronización de aspectos racionales, lógicos y
• [130807] Identifica maneras para deductivos con los intuitivos, artísticos y
aumentar la sensación de control espirituales en cada una de las actividades,
 27

• [130817] Refiere disminución del conlleva a adquirir mejores hábitos personales y

estrés relacionado con la por consiguiente, un estilo de vida saludable.
discapacidad (Eva Reyes, Pág. 325).

• [161601] Utiliza una postura de 2. Ayudar al paciente a 2. Los objetivos deben de plantear más las
pie correcta descomponer los potencialidades que las debilidades o deterioros
• [161602] Utiliza una postura objetivos complejos en a través de: favorecer la comunicación con la
sentada correcta etapas pequeñas y familia, comunicarse con más claridad,
• [161613] Mantiene la fuerza manejables. identificar sus fortalezas, ayudarle a desarrollar
muscular ideas e imágenes más positivas sobre ellos
mismos. (Eva Reyes, pág. 38)
• [161614] Mantiene la flexibilidad
de las articulaciones 3. Una atención basada en la comprensión,
3. Proporcionar un
• [161615] Utiliza la mecánica aceptación y apoyo, estimula el comportamiento
corporal adecuada ambiente de aceptación.
para disminuir, controlar o eliminar problemas
emocionales y espirituales. La variedad de
relaciones sociales en cuanto a principios,
• [91801] Reconoce el lado valores o normas en los diferentes momentos
afectado como parte integral de históricos genera cambios sociales, políticos,
morales y religiosos, mismos que repercuten en
sí mismo
la conducta humana (Eva Reyes, pág. 504)
• [91806] Realiza actividades de la
vida diaria con el lado afectado
• [91807] Organiza el entorno para 4. La utilización de terapias adecuadas a cada
compensar las deficiencias 4. Favorecer situaciones caso, ayuda al individuo a su encuentro o
físicas o sensoriales reencuentro para lograr paz, serenidad,
que fomenten la
aceptación y dignidad en la medida de sus
• [91810] Estimula la fuerza y autonomía del paciente. capacidades y actitudes, así como a sus
destreza de la extremidad patrones socioculturales. El ser humano con un
afectada autoconcepto y autoestima elevada está en
• [91811] Evita la infrautilización de condiciones de enfrentar dificultades
la extremidad afectada emocionales y procesos hasta el fin de su vida.
(Eva Reyes, pág. 506).

5. Animar al paciente a 5. La identificación y aceptación de capacidades,

identificar sus puntos limitaciones, sentimientos o actitudes,
 28

fuertes y sus incrementan el sentimiento de seguridad y

capacidades. bienestar la comprensión del comportamiento
humano en estados de salud o enfermedad
contribuye positivamente en el tratamiento del
paciente. La interacción y comunicación
efectivas en el logro y conservación de
equilibrio psicológico. La interacción de la
enfermera, paciente o familiares es factor
básico para determinar las formas en que deben
satisfacerse o solucionarse las necesidades. (Eva
Reyes, pág. 349)
1. Colaborar con 1. Los ejercicios aplicados adecuada y
Escala de medición fisioterapeutas, progresivamente mejoran la circulación
Nunca demostrado 1 terapeutas sanguínea y linfática, la fuerza y elasticidad
Raramente demostrado 2 ocupacionales y muscular, el funcionamiento y desempeño
A veces demostrado 3 recreacionales en el general, incrementan la resistencia estática y
Frecuentemente 4 desarrollo y ejecución dinámica, y propician el aumento de la densidad
demostrado de un programa de ósea. El deporte basado en el desarrollo
Siempre demostrado 5 ejercicios, según armónico, resistencia física, reglas específicas y
corresponda.
objetivos, ofrece efectos sobre el sistema
neuromuscular y cardiorrespiratorio y en las
relaciones interpersonales. (Eva Reyes, pág.
311, 325)

Logrado 57-75
Puntuación En vías de
Diana: 36-56 2. Consultar con el 2. Un plan de descanso que considere un medio
lograrse
_75___ fisioterapeuta para educativo y el entorno del individuo,
No logrado 15-35 determinar la posición incrementa la sensibilidad en cuanto al
óptima del paciente conocimiento, selección, modificación o
Evaluación durante el ejercicio y el creación de actividades que impulsan el
número de veces que desarrollo psicofísico. (Eva Reyes, pág. 325)
 29

debe realizar cada

patrón de movimiento.

3. Evaluar las funciones 3. Varias barreras pueden alterar la capacidad de

sensoriales (visión, un paciente para enviar, recibir o comprender
audición y los mensajes. Entre ellas se incluyen defectos
propiocepción).
del lenguaje, déficit sensorial, alteraciones
cognitivas, deficiencias estructurales y parálisis.
Las capacidades de oír, ver, tocar son
complementos importantes para la
comunicación. La sordera puede alterar de
modo significativo el mensaje que recibe el
paciente; el trastorno de la visión altera la
capacidad para observar conductas no verbales,
como la sonrisa o un gesto; la incapacidad de
tocar puede alterar las capacidades del paciente
para comunicar las lesiones. (Kozier, pág. 480).

4. Establecer una 4. La mecánica corporal trata del funcionamiento

secuencia de correcto y armónico del aparato
actividades diarias de musculoesquelético en coordinación con el
cuidados para potenciar sistema nervioso. El aparato musculosquelético
los efectos de la terapia
es un medio de locomoción que sirve de sostén
específica de ejercicios.
y protección para los elementos anatómicos. La
movilización frecuente y de una posición
correcta previenen lesiones
neuromusculosqueléticas y formación de
úlceras por presión. (Eva Reyes, pág. 304)
 30

5. Enseñar al paciente a 5. La repetición, estimulación, incentivación,

explorar visualmente el información y ejecución, son técnicas de
lado afectado del cuerpo aprendizaje que conllevan a la motivación. La
al realizar las resistencia y los estímulos, sensoriales o
actividades de la vida aferentes (tacto, precisión, compresión,
diaria o los ejercicios, si extensión, efectos propioceptivos musculares y
está indicado. estímulos auditivos) facilitan el movimiento. Un
plan de atención para la recuperación funcional
del paciente tiende a considerar sus
necesidades de independencia, movilización,
traslado con o sin utilización de implementos de
apoyo, comunicación, recreación y trabajo. (Eva
Reyes, pág. 303)
1. Colaborar mediante 1. La movilización periódica influye en la
fisioterapia en el circulación, respiración, eliminación, apetito y
Fecha desarrollo de un plan estado anímico. La ausencia o deficiencia de
para fomentar la movilización, alineación incorrecta de
Calificación mecánica corporal, si segmentos corporales, inadecuado uso de
está indicado. aparatos de sujeción y deficiencia en la
Evaluación final:
aplicación de ejercicios, movilización y traslado,
son factores de riesgo de lesiones mecánicas. La
inmovilización prolongada causa pérdida de
fuerza del aparato locomotor, de las funciones
circulatoria y de la capacidad aeróbica, atrofia
muscular, absorción de estructuras óseas,
debilitamiento de tendones y ligamentos. (Eva
Reyes, pág. 304)

2. Determinar la 2. La comprensión de objetivos relativos, a la

comprensión del movilización y traslado, evita o disminuye
paciente acerca de la lesiones musculosqueléticas y nerviosas, tanto
mecánica y ejercicios para el personal de salud como para el paciente.
corporales (p. ej.,
 31

demostración de La identificación oportuna de necesidades y

técnicas correctas problemas en el paciente, en relación con la
cuando se realizan mecánica corporal, permite trazar un plan
actividades/ejercicios). efectivo de atención de enfermería. (Eva Reyes,
pág. 303)

3. Determinar la 3. El estado mental o emocional del individuo

conciencia del paciente influye en su comportamiento. El equilibrio
sobre las propias psicológico del individuo requiere de un medio
anomalías adecuado para comunicarse. El conocimiento
musculoesqueléticas y de la personalidad del paciente y familiares
los efectos potenciales
facilitan la realización de ejercicios, movilización
de la postura y del tejido
y traslado. (Eva Reyes, pág. 310)
muscular.

4. Ayudar al paciente a 4. Las medidas de rehabilitación previenen y

seleccionar actividades disminuyen los efectos de las complicaciones
de calentamiento antes causantes de incapacidad (impedimento de la
de comenzar cualquier función ocasionada por una deficiencia),
ejercicio o trabajo no discapacidad (pérdida o daño de un órgano o
habitual. extremidad) y minusvalía (inhabilidad de
funcionamiento efectivo). Conservan la
movilidad dentro de los límites normales la
tonicidad muscular; y capacitan al paciente para
lograr su independencia. (Eva Reyes, pág. 312)

5. Son objetivos de la aplicación de ejercicios el

5. Instruir al
desarrollar fuerza, movilidad y equilibrio
paciente/familia acerca
neuromuscular; mejorar funcionamiento de
de la frecuencia y
número de veces que sistemas y aparatos del organismo; favorecer
descanso y sueño; disminuir estados de
 32

ha de repetirse cada ansiedad y riesgo de infecciones pulmonares y

ejercicio. urinarias. El conocimiento de efectos
fisiológicos, dosis, frecuencia y duración de los
ejercicios son elementos a considerar en un
programa de ejercicios. (Eva Reyes, pág. 310)
 33

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
[00103] Deterioro de la deglución r/c Enfermedades neuromusculares m/p Anomalía en la fase oral evidenciada por estudio de la deglución, Dificultad para
deglutir

RESULTADOS INTERVENCIONES
Dominio 1: Salud funcional Campo 1: Fisiológico: Básico
Clase D: Autocuidado Clase D: Apoyo nutricional
Resultado: [0303] Autocuidados: Intervención: [1050] Alimentación
comer
Dominio 2: Salud fisiológica Campo 2: Fisiológico: Complejo
Clase J: Neurocognitiva Clase I: Control neurológico
Resultado: [0913] Estado neurológico: Intervención: [2620] Monitorización neurológica
función sensitiva/motora de pares
craneales Campo 1: Fisiológico: Básico
Clase K: Digestión y Nutrición Clase D: Apoyo nutricional
Resultado: [1010] Estado de deglución Intervención: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación
Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
 34

[30303] Maneja utensilios (1) 1. Identificar la dieta 1. Se evaluará si el enfermo tiene disfagia
[30308] Se lleva comida a la boca con prescrita. con los líquidos, en caso de prevalencia
utensilios (1) se deberán espesar los mismos, se
[30310] Coloca la comida en la boca (1) brindará una alimentación equilibrada a
[30312] Mastica la comida (1) nivel nutricional, como así también se
[30313] Traga la comida (1) adaptarán los alimentos sólidos y líquidos
en textura y viscosidad a las posibilidades
[91304] Gusto (1) de la deglución del paciente. (4)
[91307] Movimiento muscular facial (1)
[91308] Deglución (1)
[91310] Movimiento lingual (1)
[91318] Simetría facial (1)

[101001] Mantiene la comida en la boca

(1)
[101004] Capacidad de masticación (1)
[101010] Momento del reflejo de
deglución (1)
[101012] Atragantamiento, tos o
náuseas (14)
 35

[101017] Incomodidad con la deglución 2. Identificar la presencia del 2. Los enfermos de Miastenia Gravis
(14) reflejo de deglución, si pueden presentar una inhibición de la
fuera necesario. masticación adecuada de la comida,
debilidad de la boca ─sobre todo después
un esfuerzo sostenido de masticación por
fatigabilidad de los músculos maseteros o
una disminución de la fuerza de los
músculos masticatorios -- y dificultad para
tragar, lo cual provoca un trastorno
denominado disfagia. (4)

Escala de medición (1)

Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3 3. Comer sin prisas, 3. Se controlará y esperará que trague,
Levemente comprometido 4 lentamente. como así también se comprobará que la
No comprometido 5
boca esté vacía cada vez que ingiera
alguna cucharada, y de esta manera se le
administrará la comida desde planos
inferiores. (4)
Escala de medición (14) 4. Acompañar la comida con 4. Consumir agua para evitar la
Grave 1 agua, si es necesario. deshidratación y durante la alimentación
Sustancial 2 tener siempre un vaso de agua a mano.
Cuando se manifiesta la deshidratación la
persona se torna más susceptible a las
 36

infecciones por depresión del sistema

inmune (4)
Moderado 3 5. Posponer la alimentación 5. Los pacientes que padecen disfagia
Leve 4 si el paciente estuviera orofaríngea deberán
Ninguno 5 fatigado. organizarse y programar sus comidas para
que coincida con las horas en que tengan
mayor tono y fuerza muscular, que
generalmente es a la mañana, una hora
después
de tomar su medicación. (4)
1. Monitorizar la simetría
Logrado 57-75 facial. Las principales manifestaciones clínicas
En vías de 2. Controlar la tos y el reflejo incluyen:
Puntuación lograrse
36-56
diplopía, ptosis unilateral, debilidad
nauseoso.
Diana: 75
No logrado 15-35
3. Monitorizar la progresiva de los músculos masticatorios,
protuberancia lingual. debilidad de la musculatura bulbar (la
4. Controlar la presencia de disfagia de esfuerzo y la debilidad del
trastornos visuales (p. ej., paladar
Evaluación
diplopía, nistagmo, producen regurgitación nasal de líquidos y
recortes del campo visual, comidas), debilidad facial, disfonía de
visión borrosa, agudeza esfuerzo, debilidad de los músculos del
visual). cuello (casi siempre tardía, afecta a los
5. Monitorizar el tono extensores y aparece en los casos
Fecha muscular, el movimiento severos), debilidad de la musculatura de
motor, la marcha y la los hombros. (5)
propiocepción,
comparando ambos lados
Calificación
del cuerpo
simultáneamente.
Evaluación final: 1. Controlar la capacidad de 1. Los miasténicos sufren de un retraso
deglutir del paciente. de tiempo en la deglución que es
imperceptible y sólo se puede determinar
por estudios específicos sobre los
músculos de la mandíbula. (4)
 37

2. Asegurar la posición 2. En lo que respecta a las

adecuada del paciente recomendaciones posturales, se indicará
para facilitar la postura
masticación y la deglución. erguida, flexión anterior del cuello,
ambiente tranquilo, sedestación,
relajación, con un
nivel de conciencia alerta o consciente,
con reflejo de la tos y náuseas.
(4)
3. Proporcionar ayuda física, 3. Sus síntomas más graves son la
si es necesario. debilidad muscular y la fatiga, que
aumentan con la repetición de los
movimientos y mejoran con el reposo. (5)
4. Controlar el estado de 4. Cuando se produce una deshidratación
hidratación del paciente, se alteran varias situaciones como por
según corresponda. ejemplo disminución del flujo salival, pues
se produce un cambio en la preparación
del
bolo alimenticio debido a la falta de saliva
que promueve una colonización de las
bacterias en la zona orofaríngea. (4)
5. Proporcionar dispositivos 5. La nutrición enteral es la administración
adaptados para facilitar por vía
que el paciente se digestiva de los nutrientes necesarios
alimente por sí mismo para conseguir un soporte nutricional
(mangos largos, mangos adecuado,
con una circunferencia por vía oral o bien mediante una sonda o
grande o pequeñas enterostomía. Está indicada siempre que
correas en los utensilios), el
si es necesario. paciente no sea capaz de recibir sus
requerimientos de energía y nutrientes o
mantener su estado nutricional
alimentándose normalmente y no exista
 38

contraindicación de la utilización del tracto

digestivo. (4)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c Enfermedades neuromusculares, Incapacidad musculoesquelética m/p Alteración de los
movimientos torácicos, Taquipnea
RESULTADOS INTERVENCIONES
Dominio: 2 Salud fisiológica Campo: 1 Fisiológico: Básico
Clase: E Cardiopulmonar Clase: A Control de actividad y ejercicio
Resultado: [0415] Estado Intervención: [0180] Manejo de la energía
respiratorio

Dominio: 2 Salud fisiológica

Clase: J Neurocognitiva Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Resultado: [0914] Estado Clase: I Control neurológico
neurológico: función Intervención: [2620] Monitorización neurológica
sensitiva/motora medular

[0910] Estado neurológico:

autónomo Campo: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: K Control respiratorio
Intervención: [3350] Monitorización respiratoria
Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica 1 2 3 4 5
[41501] Frecuencia respiratoria 1. Animar la 1. La identificación de intereses, motivaciones y
[41502] Ritmo respiratorio verbalización de los limitaciones físicas o mentales que tiene el
[41503] Profundidad de la sentimientos sobre paciente, así como de los factores respecto a la
inspiración las limitaciones. comprensión sobre el equilibrio biopsicosocial
[41508] Saturación de oxígeno del individuo, desarrollo de estímulos
[41516] Inquietud intrínsecos (cultivo, educación y
reededucación) y del ambiente terapéutico,
[91402] Función autónoma
 39

[91405] Fuerza del movimiento de la facilita una planeación individual de

extremidad actividades basada en la selección, orientación
[91406] Flacidez y ejecución para llegar al descanso, a la
[91411] Movimiento involuntario creatividad y al progreso físico-mental. (Eva
[91412] Fasciculación Reyes, pág. 325)

[91013] Termorregulación 2. Determinar qué 2. El sistema nervioso coopera con los líquidos del
[91014] Perfusión tisular periférica actividad y en qué
organismo para coordinar las actividades del
[91021] Reactividad pupilar medida es necesaria
cuerpo humano. Está formado por el tejido
[91022] Cefaleas para aumentar la
nervioso, el cual tiene propiedades de
[91023] Pupilas dilatadas resistencia.
irritabilidad (capacidad para responder a los
estímulos) y conductividad (poder de
Escala de medición transmitir estímulos o impulsos nerviosos a
Desviación grave del rango 1 otras cédulas). La actividad excesiva provoca
normal inflamación ligera con dolor, inflamación
Desviación sustancial del 2 crónica y alteraciones degenerativas (bursitis
rango normal prepatelar, tenosinovitis, lesiones de inserción
Desviación moderada del 3 muscular y aponeurótica). (Eva Reyes pág.302,
rango normal 305)
Desviación leve del rango 4
normal 3. Vigilar la respuesta
Sin desviación del rango 5 cardiorrespiratoria a
normal la actividad 3. El deporte basado en el desarrollo armónico,
(taquicardia, otras resistencia física, reglas específicas y objetivos,
arritmias, disnea, ofrece efectos sobre el sistema neuromuscular
diaforesis, palidez, y cardiorrespiratorio. La educación física tiende
presiones a promover la armonía corporal, los
hemodinámicas y movimientos (velocidad, precisión, fuerza,
frecuencia rendimiento y estilo) y el desarrollo intelectual
respiratoria).
y espiritual. (Eva Reyes, pág. 305)
 40

4. Observar la 4. Los receptores para el dolor son terminaciones

localización y nerviosas, libres, distribuidas en capas
naturaleza de la superficiales de la piel, tejidos internos,
molestia o dolor periostio y superficies articulares. La sensación
durante el de dolor tiene dos componentes: percepción y
movimiento/actividad. reacciones psicológicas físicas, voluntarias e
involuntarias (Eva Reyes, pág. 404,456)

5. El descanso es sinónimo de reposo o relajación,

5. Disminuir las
y es un estado de quietud e implica la liberación
molestias físicas que
puedan interferir con de tensión emocional y molestias físicas. Los
la función cognitiva y efectos fisiológicos por la aplicación del frío en
el la superficie cutánea estimula a los receptores
autocontrol/regulación de la piel; dichos estímulos viajan por los
de la actividad. nervios espinotalámicos laterales hacia el
hipotálamo posterior, y desde ahí hacia la
corteza cerebral. (Eva Reyes, pág. 326, 431)
Gravemente comprometido 1 1. Comprobar el estado 1. Un registro del estado respiratorio del paciente
Sustancialmente 2 respiratorio: (p. ej., previene de complicaciones
comprometido gasometría arterial, cardiorrespiratorias y metabólicas. El centro
Moderadamente 3 pulsioximetría, respiratorio del cerebro, las fibras nerviosas del
comprometido profundidad, patrón, sistema nervioso autónomo y la composición
Levemente comprometido 4 frecuencia, esfuerzo). química de la sangre son factores que ayudan a
No comprometido 5 regular la respiración. La composición química
de la sangre regula la frecuencia y profundidad
Logrado 57-75 de la respiración (Eva Reyes, pág. 276)
Puntuación En vías de
36-56
Diana: __75__ lograrse
No logrado 15-35
2. Vigilar el tamaño, la 2. Las pupilas normales son negras, de igual
forma, la simetría y la tamaño (alrededor de 3 a 7 mm de diámetro) y
Evaluación
reactividad de la pupila. tienen unos bordes lisos y redondeados. Las
pupilas turbias suelen ser un signo de
 41

cataratas. La midriasis (aumento del tamaño de

las pupilas) puede indicar una lesión o un
glaucoma, o puede deberse a algunos
fármacos. La miosis (pupilas contraídas) se
observa en la inflamación del iris o como
consecuencia del efecto de algunos fármacos.
La anisocoria (pupilas desiguales) puede
deberse a un trastorno del sistema nervioso
central; (Kozier, pág. 598)

3. El nervio facial es un nervio mixto; quiere decir

3. Monitorizar la simetría que posee fibras eferentes o motoras
facial. destinadas a la motricidad de los músculos de
la cara, son aquellos que presentan una
inserción cutánea responsables de la mímica
gestual. También tiene una misión importante
en la función lacrimal y mantiene el control del
músculo estapedio muy importante a la hora
de realizarse el reflejo estapedial. (3)

4. La marcha es resultante de una serie de actos

coordinados de inicio voluntario y
4. Monitorizar el tono
posteriormente automático. Ciertos
muscular, el movimiento
padecimientos orgánicos o funcionales
motor, la marcha y la
propiocepción, originan determinados tipos de marcha. El
comparando ambos lados ejercicio favorece el restablecimiento o
del cuerpo conservación del tono muscular y movilidad de
simultáneamente. las articulaciones, así como la estimulación de
la circulación sanguínea y la adaptación a la
actividad (Eva Reyes, pág. 261, 481)
 42

5. Los músculos agonistas son los primarios o

esenciales que dan fuerza para efectuar los
5. Monitorizar la fuerza de movimientos. La evaluación clínica permite
agarre, comparando conocer la restitución, mejoramiento o
ambos lados del cuerpo conservación de la fuerza (capacidad del
simultáneamente.
músculo para contraerse), elasticidad
(capacidad del músculo para relajarse o
contraerse) y coordinación (capacidad del
músculo para trabajar simultáneamente con
otros músculos) que presenta un paciente (Eva
Reyes, pág. 310)
1. Vigilar la frecuencia, 1. El centro respiratorio del cerebro, las fibras
ritmo, profundidad y nerviosas del sistema nervioso autónomo y la
Fecha esfuerzo de las composición química de la sangre son factores
respiraciones. que ayudan a regular la respiración. La
Calificación composición química de la sangre regula la
Evaluación final: frecuencia y profundidad de la respiración. (Eva
Reyes, pág. 276)

2. Las respiraciones superficiales inhiben tanto la

2. Evaluar el movimiento
excursión diafragmática como la distensibilidad
torácico, observando la
simetría, utilización de pulmonar. El resultado de una expansión
músculos accesorios y torácica inadecuada, pueden potenciar el
retracciones de músculos colapso alveolar, lo que puede hacer que
intercostales y disminuya la difusión de gases y la hipoxemia
supraclaviculares. consecuente. (Kozier, pág. 1390)

3. Palpar para ver si la 3. La palpación es el uso del tacto, ésta con las
expansión pulmonar es manos se puede realizar de forma superficial y
igual.
 43

profunda, para determinar las características

de la estructura corporal por debajo de la piel,
a través de esta técnica se obtienen datos
como tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsación, vibración, consistencia y
movilidad. Debilidad de los músculos torácicos;
calcificación de los cartílagos costales, lo que
hace que la caja torácica sea más rígida y
aumente su diámetro anteroposterior;
dilatación debido a la pérdida de elasticidad de
los alvéolos. (Eva Reyes, pág. 95, Kozier, pág.
418)

4. Observar si hay fatiga

muscular diafragmática 4. La respiración profunda por la boca ayuda al
(movimiento paradójico). paciente a relajarse. La respiración voluntaria
es fácilmente controlada por el individuo. En
condiciones normales, los movimientos
respiratorios deben ser automáticos, regulares
y sin dolor. El centro respiratorio, situado en el
bulbo raquídeo, envía en forma automática
impulsos nerviosos motores para causar la
contracción de los músculos torácicos que son
necesarios para la respiración. (Eva Reyes, pág.
276-277)

5. Monitorizar si aumenta la
5. La ansiedad afecta la percepción, forma de
inquietud, ansiedad o
disnea. pensar y funciones vitales del individuo. La falta
de oxígeno produce aprehensión y ansiedad al
paciente. Son objetivos de la aplicación de
ejercicios el desarrollar fuerza, movilidad y
 44

equilibrio neuromuscular; mejorar

funcionamiento de sistemas y aparatos del
organismo; favorecer descanso y sueño;
disminuir estados de ansiedad y riesgo de
infecciones pulmonares y urinarias. (Eva Reyes,
pág. 310)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
[00093] Fatiga r/c Miastenia gravis m/p Dificultad para mantener la actividad física habitual, Dificultad para mantener las rutinas
habituales, Expresa debilidad, Resistencia física insuficiente

RESULTADOS INTERVENCIONES
Dominio 1: Salud funcional Campo 1: Fisiológico: Básico
Clase A: Mantenimiento de la energía Clase A: Control de actividad y ejercicio
Resultado: [0007] Nivel de fatiga Intervención: [0180] Manejo de la energía
Resultado: [0008] Fatiga: efectos nocivos
Clase D: Autocuidado Campo 1: Fisiológico: Básico
Resultado: [0300] Autocuidados: actividades de la vida Clase A: Control de actividad y ejercicio
diaria (AVD) Intervención: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito

Campo 1: Fisiológico: Básico

Clase F: Facilitación del autocuidado
Intervención: [1800] Ayuda con el autocuidado
Fundamentación Días
Indicadores Actividades
científica 1 2 3 4 5
 45

[713] Malestar después del ejercicio (14) 1. Determinar los déficits del 1. Los responsables de
[715] Actividades de la vida diaria (1) estado fisiológico del la alteración en la
[718] Rendimiento del estilo de vida (1) paciente que producen transmisión sináptica y
[726] Función inmunitaria (1) fatiga según el contexto que producen las
[727] Función neurológica (1) de la edad y el desarrollo. manifestaciones clínicas
son los anticuerpos
[801] Malestar (14) dirigidos contra los
[804] Interferencia con las actividades de la vida diaria receptores nicotínicos de
(14) acetilcolina de la
[809] Alteración del estado nutricional (14) membrana postsináptica
[810] Deterioro de la actividad física (14) en la unión
[817] Interferencia con las actividades de ocio (14) neuromuscular. (5)

[30001] Come (1)

[30002] Se viste (1)
[30004] Se baña (1)
[30005] Se peina (1)
[30008] Ambulación (1)
 46

2. Observar/registrar el 2. Es importante que el

esquema y número de paciente realice periodos
horas de sueño del de descansos, pues los
paciente. síntomas de la
enfermedad luego de
este tienden a mejorar.
(6)

Escala de medición (1)

Gravemente comprometido 1
Sustancialmente comprometido 2
Moderadamente comprometido 3 3. Favorecer el reposo en 3. Los pacientes que
Levemente comprometido 4 cama/limitación de actividades padecen miastenia
No comprometido 5 (aumentar el número de períodos gravis se sentirán más
de descanso) con períodos de fuertes al despertar o
descanso protegidos de elección. luego de descansar, pero
a medida que avance el
día y/o aumente la
actividad muscular será
más intensa la debilidad.
(6)
 47

Escala de medición (14) 4. Instruir al paciente y/o a los 4. Se ha planteado en la

Grave 1 allegados sobre el estrés e miastenia gravis al estrés
Sustancial 2 intervenciones de afrontamiento como un factor
para disminuir la fatiga. agravante, incluso,
posible desencadenante
de la enfermedad, por lo
que aprender a
manejarlo y reducirlo es
primordial. (6)
Moderado 3 5. Ayudar en las actividades 5. Sus síntomas más
Leve 4 físicas normales (deambulación, graves son la debilidad
Ninguno 5 traslados, cambios posturales y muscular y la fatiga, que
cuidado personal), si resulta aumentan con la
necesario. repetición de los
movimientos y mejoran
con el reposo. (5)
1. Evaluar las limitaciones 1. A pesar de las
fisiológicas y psicológicas limitaciones físicas que
del paciente, así como su presentan las personas
condición y nivel cultural. que padecen esta
enfermedad, es
importante que realicen
una actividad física
57-
Logrado
75
moderada, por lo que les
recomendamos
Puntuación Diana: 75 ejercicios físicos según
su capacidad (edad,
nivel de fatiga, estadio y
control de la
enfermedad). (7)
2. Informar al paciente El ejercicio físico debe
En vías de 36- acerca de las actividades practicarse sólo en
lograrse 56 apropiadas en función del pacientes estables con el
estado físico. objetivo de mejorar el
 48

estado físico disminuirá

los efectos de las fases
de agravamiento.
Deberá cumplir con las
siguientes
características:

-Individualizado
-De intensidad moderada
-Tolerable y agradable
para el paciente (7)
3. Indicar al paciente que 3. Los pacientes con
notifique los posibles Miastenia tienen
problemas (p. ej., dolor, debilidad y pueden tener
15-
No logrado
35 mareo y tumefacción) al visión doble,
profesional sanitario. por lo que el riesgo de
accidentes y caídas es
grande. (8)
4. Ayudar al paciente a Es importante que el
alternar correctamente los paciente realice periodos
Evaluación
períodos de descanso y de descansos, pues los
actividad. síntomas de la
enfermedad luego de
este tienden a mejorar.
(6)
5. Remitir al paciente a un El fisioterapeuta forma
Fecha centro de rehabilitación, si parte esencial del
se precisa. tratamiento de estos
pacientes. La
intervención fisioterápica
tiene tres finalidades: el
Calificación
mantenimiento de la
fuerza muscular, de la
capacidad aeróbica y la
 49

prevención de las
complicaciones. (7)
Evaluación final: 1. Comprobar la capacidad 1. La sintomatología de
del paciente para ejercer la miastenia no siempre
un autocuidado es perceptible, en
independiente. muchas
ocasiones los síntomas
no son externos y por lo
tanto no se observan
desde fuera, por lo que
se considera una
enfermedad “invisible”.
Los
síntomas pueden limitar
las actividades diarias
haciendo que en
muchas
ocasiones haya que vivir
momento a momento (8)
2. Considerar la cultura del 2. Aunque existen varios
paciente al fomentar tratamientos médicos
actividades de destinados a mejorar la
autocuidado. calidad de vida de los
pacientes con miastenia
gravis, sin dudas son los
cuidados del paciente y
el cumplimiento
minucioso de las
indicaciones médicas el
pilar fundamental para
lograr la estabilidad del
enfermo y un mejor
funcionamiento de los
medicamentos. (8)
 50

3. Ayudar al paciente a 3. Pide ayuda cuando lo

aceptar las necesidades necesites: No esperes
de dependencia. que los demás adivinen
qué es lo que necesitas.
Pedir ayuda es una
forma de disminuir el
estrés, la frustración, el
malestar y la tensión. (8)
4. Alentar la independencia, El paciente activo es
pero interviniendo si el más responsable del
paciente no puede cuidado de su propia
realizar la acción dada. salud y de controlar la
evolución de ésta. Una
mayor participación de
los pacientes en los
procesos de toma de
decisiones clínicas y en
la determinación de las
políticas sanitarias
debería mejorar la
calidad global de la
atención sanitaria
recibida. (6)
5. Observar la necesidad 5. Otros síntomas
por parte del paciente de incluyen: dificultad para
dispositivos adaptados peinarse, sostener los
para la higiene personal, brazos por
vestirse, el arreglo encima de los hombros,
personal, el aseo y debilidad en la cintura
alimentarse. pélvica sin arreflexia ni
amiotrofia,
caídas frecuentes, así
como afección de
 51

músculos respiratorios
(5)
 52

XI. CONCLUSIÓN
El proceso de atención de enfermería es muy importante para nosotros como
enfermeros debido a que nos ayuda a implementar cuidados e intervenciones para
el mantenimiento del estado de salud de los pacientes.
Con este proceso logramos realizar diagnósticos, identificando necesidades que
requieren atención, y de acuerdo con estas necesidades implementamos acciones
para que estas fueran satisfechas.
La importancia que tiene el realizar este tipo de trabajos es que nos permite ser
personas analíticas, observadoras, el realizar planes de cuidado nos ayuda de la
misma manera a él saber cómo actuar frente una situación en la que se encuentren
nuestros pacientes, por lo cual es de suma importancia el dominio de los diferentes
temas que abarca la enfermería, así como el seguimiento de las etapas del proceso
y la correcta ejecución de cada una de ellas.
 53

XIII. REFERENCIAS
1. Choza JMV. Proceso de Atención de Enfermería, PAE Enfermería [Internet].
Enfermeria Actual. 2022 [citado el 20 de febrero de 2023]. Disponible en:
https://enfermeriaactual.com/proceso-de-atencion-de-enfermeria/
2. Sld.cu. [citado el 20 de febrero de 2023]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
02552009000500014
3. Gob.mx. [citado el 20 de febrero de 2023]. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/391GER.pdf
4. Pérez DDD. ¿Padeces miastenia gravis? Estas recomendaciones son para ti
[Internet]. TiTi. 2018 [citado el 21 de febrero de 2023]. Disponible en:
https://infotiti.com/2018/02/miastenia-gravis/
5. Gutiérrez S. Miastenia Gravis, tratamiento mediante ejercicio físico y
fisioterapia respiratoria [Internet]. FisioOnline. [citado el 21 de febrero de
2023]. Disponible en: https://www.fisioterapia-online.com/articulos/miastenia-
gravis-tratamiento-mediante-ejercicio-fisico-y-fisioterapia-respiratoria
6. Centro de Recursos. Administrador de casos [Internet]. 2004 [citado el 21 de
febrero de 2023];15(1):13. Disponible en: https://myasthenia.org/MG-
Education/Learn-More-About-MG-Treatments/MG-Brochures
7. Día Internacional de la Miastenia [Internet]. SEMES. SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES); 2018 [citado
el 21 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.semes.org/semes-
divulgacion/dia-internacional-de-la-miastenia/

XIV. REFERENCIAS PLANES

1. Gómez, R. E. (2015). Fundamentos de enfermería: Ciencia, metodología y
tecnología (2.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
2. . Audrey J. Berman SS. Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb 9na
edición. España, Madrid: PEARSON EDUCACIÓN, SA; 2013.
3. De Revisión A, Ubillus-Carrasco GE, Sánchez-Vélez A. Fisioterapia en la
parálisis facial [Internet]. www.bvsalud.org. [citado el 20 de febrero de 2023].
Disponible en: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/03/1052210/470-otro-
832-1-10-20190711.pdf
4. De la Investigación AJVOTLMNAD de M. MIASTENIA GRAVIS: Relación
MIASTENIA GRAVIS: Relación entre los síntomas de laentre los síntomas
de la enfermedad, la ingestaenfermedad, la ingesta alimentaria y la
medicaciónalimentaria y la medicación administrada administrada [Internet].
Core.ac.uk. [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en:
https://core.ac.uk/download/pdf/49224505.pdf
 54

5. Gob.mx. [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en:

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/391GER.pdf
6. Pérez DDD. ¿Padeces miastenia gravis? Estas recomendaciones son para ti
[Internet]. TiTi. 2018 [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en:
https://infotiti.com/2018/02/miastenia-gravis/
7. De Santiago Moraga M. ¿Qué es la Miastenia Gravis? - Blog de
UrbanFisio [Internet]. UrbanFisio | Fisioterapia a domicilio y masajes
terapéuticos. UrbanFisio; 2021 [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible
en: https://www.urbanfisio.com/que-es-la-miastenia-gravis/
8. Día G, De La Miastenia D. ASOCIACIÓN MIASTENIA DE ESPAÑA [Internet].
Miastenia.ong. [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en:
https://miastenia.ong/wp-content/uploads/2019/01/MANUAL-
PR%C3%81CTICO-AMES.pdf