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SEGG ACTUALIZACIÓN EN LAS INFECCIONES DEL ANCIANO

TEMARIO 3.A

NEUMONIAS

Gregorio Jiménez Díaz.

Jefe de la Unidad de Geriatría. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Neumonías
La neumonía continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad constituyendo la primera de
origen infeccioso, con una incidencia que se incrementa con la edad. En el anciano, en comparación con el adulto
más joven, la neumonía se asocia con una gran morbilidad, una mayor mortalidad, un mayor riesgo de ingreso
hospitalario con estancias más prolongadas, mayor deterioro funcional y un incremento de recursos sanitarios.
En nuestro medio, la neumonía se sitúa entre los cuatro diagnósticos más frecuentes al alta hospitalaria en los
mayores de 75 años, correspondiendo a este grupo de edad el 55% de las altas por este diagnóstico(1). Entre
los factores de riesgo que hacen que la neumonía sea un proceso más frecuente entre los pacientes mayores,
encontramos su mayor comorbilidad, (especialmente patología cardiovascular, respiratoria, renal, oncológica
y diabetes), el tabaquismo, un mayor deterioro funcional, el uso de sondas y catéteres, los trastornos de la
deglución, la utilización de fármacos sedantes o con efecto anticolinérgico o la institucionalización(2, 3, 4).

Fisiopatología
En general, la neumonía ocurre cuando la capacidad de un microorganismo para penetrar e infectar
el parénquima pulmonar se impone a los mecanismos de defensa del organismo y en el anciano diversos
factores contribuyen a que sea más vulnerable, tanto a la infección como a una mayor gravedad de esta. El
envejecimiento produce en el aparato respiratorio una serie de modificaciones estructurales y funcionales, que
hacen que las defensas frente a la infección se vean reducidas (5). En primer lugar, se observa una disminución del
aclaramiento mucociliar, con un manejo de secreciones más enlentecido y menos efectivo. En segundo lugar,
se producen alteraciones estructurales en el tórax, con modificaciones anatómicas (cifosis, escoliosis), mayor
rigidez de la pared torácica y una menor fuerza de la musculatura. Finalmente, los pulmones ven reducida su
elasticidad, lo que se traduce en una menor distensibilidad. Estas modificaciones estructurales conducen a un
aumento del espacio muerto y del volumen residual pulmonar, con mayor atrapamiento aéreo lo que, unido
a la menor efectividad en la eliminación de secreciones, facilita la infección. Junto a estas modificaciones,
no hay que olvidar las alteraciones que el envejecimiento provoca en el sistema inmunitario y que afectan
tanto al componente innato como al adaptativo de este, produciendo una reducción progresiva de la respuesta
inmune(6). Esta inmunosenescencia se traduce en una alteración de la función de barrera de las mucosas, una
reducción tanto del número de células T como de su diferenciación y proliferación junto con una modificación
en la proporción de sus subtipos celulares, una deficiencia de linfocitos B con una disminución de la producción
de algunos anticuerpos y un desequilibrio en la producción de citoquinas.
El mecanismo de producción más frecuentemente implicado en la neumonía es la microaspiración de
la flora que coloniza la orofaringe. El papel que juega esta microaspiración ya se constató en pacientes ancianos
con neumonía adquirida en la comunidad(7) y se ha visto que sucede en más de la mitad de los pacientes
hospitalizados por neumonía.
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Epidemiología.
Desde el punto de vista epidemiológico se ha venido clasificando a la neumonía en función del lugar
en que se producía y por eso hablamos de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o de neumonía de
adquisición hospitalaria (NAH). Se define la NAC como aquella neumonía que se produce en un paciente que
no ha sido hospitalizado o que ha permanecido en el hospital durante un tiempo inferior a 48 horas(8). En 2005
se introduce un nuevo concepto que es la neumonía asociada a los cuidados sanitarios (NACS)(9), concepto
controvertido en algunos de sus aspectos. Desde un punto de vista práctico es más útil catalogar las NAC como
aquellas que se producen en pacientes sin riesgo para microorganismos multirresistentes (MMR) y que haría
referencia a la mayor parte de los mayores que se encuentran en la comunidad, NAC con riesgo para MMR y
NAC en pacientes institucionalizados; una parte de los pacientes institucionalizados en el medio residencial se
encuadran en el grupo de NAC con riesgo para MMR, pero no todos (Figura 1). A los efectos de este capítulo,
nos referiremos principalmente a la NAC con todas sus peculiaridades etiológicas y de manejo, mencionaremos
las principales controversias en relación con la NACS y, por la importancia que tiene en este segmento de
población, haremos una reseña de la neumonía por aspiración (NAS).

Figura 1. Distribución de la neumonía adquirida en la comunidad, incluyendo los subgrupos de NAC con riesgo
de MMR y NAC en pacientes institucionalizados(5).
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Respecto a la etiología, debemos tener en cuenta que al hablar de ancianos nos referimos a un grupo
extraordinariamente heterogéneo, por lo que esta se encuentra condicionada por diversos aspectos como la
comorbilidad, la situación funcional basal, la gravedad del episodio agudo, los tratamientos antimicrobianos
recibidos, el contacto con el sistema hospitalario o el lugar de residencia, en caso de institucionalización. Los
diferentes estudios realizados en nuestro entorno demuestran que el germen más habitualmente implicado
en la NAC del anciano es el Streptococcus pneumoniae y a quien se puede atribuir el 20-85% de los casos,
seguido del Haemophilus influenzae (3-30%)(5, 10) . Un estudio español confirma esta situación epidemiológica,
incluso cuando confronta la etiología de la NAC con la de la NACS, constatando el bajo porcentaje de MMR,
si bien observa un crecimiento de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Pseudomona entre
las NACS(11). Como veremos posteriormente, a la hora de iniciar un tratamiento empírico para NAC una de
las cuestiones que deberemos resolver es si el paciente presenta riesgo de que el origen de la infección pueda
deberse a algún germen menos habitual o un MMR. En la Tabla 1 se muestran los factores de riesgo para
microorganismos no habituales.

Tabla 1. Factores de riesgo para microorganismos no habituales. BLEE: Betalactamasa de espectro extendido.
SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. SNG: Sonda nasogástrica.
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Manifestaciones clínicas y diagnóstico.

La neumonía se caracteriza por la existencia de una combinación de síntomas (tos, expectoración,
fiebre, escalofríos, dolor pleurítico), signos (hipertermia, taquipnea, hallazgos exploratorios en la auscultación
como crepitantes o roce pleural) y presencia de consolidación en la radiografía de tórax. Como es bien sabido,
la presentación de las enfermedades puede producirse de forma muy atípica en el anciano; así en el caso de
la NAC no es infrecuente que curse sin tos, que no se presente fiebre hasta en la mitad de los casos o que, en
igual proporción, el síntoma de debut sea un cuadro confusional o alteración del estado mental(12). Esta ausencia
de la sintomatología más típica es más frecuente en los pacientes con peor situación funcional basal. Entre los
pacientes institucionalizados los síntomas de la NAC fueron todavía más sutiles y con una mayor proporción de
pacientes en los que la presentación con síntomas más atípicos es la predominante, con una menor frecuencia
de síntomas como tos o fiebre y con un mayor porcentaje de síntomas confusionales(13). A estas formas de
presentación de la enfermedad hay que añadir la comorbilidad que coexiste en estos pacientes, con lo que el
diagnóstico puede convertirse en un auténtico desafío y consecuentemente acarrear significativos retrasos.
En definitiva, el diagnóstico de la NAC en el anciano requiere un elevado índice de sospecha, especialmente
en aquellos con deterioro cognitivo y debería considerarse este ante la presencia de alguno de los síntomas
atípicos más frecuentes: desorientación, síntomas confusionales, pérdida de apetito, deterioro no explicado del
estado general o deterioro funcional significativo, debilidad generalizada o aparición de caídas inexplicadas.
Igualmente habría que plantearse una sospecha diagnóstica de NAC ante la desestabilización de patología
crónica subyacente, como insuficiencia cardiaca, patología respiratoria o mal control glucémico en pacientes
diabéticos(5). En cuanto a la exploración física, algunos signos físicos como la taquipnea o la desaturación
determinada por pulsioximetría tienen una elevada sensibilidad para neumonía(14).

La evaluación radiológica de la neumonía puede ser un desafío en el paciente anciano; el hallazgo

habitual de condensación pulmonar en la radiografía de tórax puede no estar presente o no ser identificado
con claridad, debido a los cambios que el envejecimiento produce en la caja torácica o a la coexistencia de
modificaciones radiológicas producidas por las comorbilidades que suelen presentar, a lo que se le añade la
dificultad que ofrece el conseguir una radiografía de calidad por la escasa colaboración que con frecuencia
prestan estos pacientes. Aunque la tomografía computerizada ofrece mejores prestaciones para la identificación
de neumonía, debería quedar reservada para los casos en los que pudieran existir complicaciones, como abscesos
pulmonares, o en los que haya que descartar otras posibilidades diagnósticas que no pueden ser diagnosticadas
con radiología convencional, como el tromboembolismo pulmonar (15) .

Al igual que en el adulto más joven, las pruebas de laboratorio están indicadas para evaluar la gravedad
de la infección y el daño de órgano (creatinina, enzimas hepáticas, coagulación…) y valorar el grado de
inflamación, donde juegan un papel tanto el recuento de leucocitos como diferentes biomarcadores. En el
anciano es frecuente que no se produzca leucocitosis y que la respuesta inflamatoria puede estar disminuida,
como reflejo de la inmunosenescencia; por ello el papel de algunos biomarcadores utilizados en la práctica
clínica habitual (proteína C reactiva o procalcitonina) está en controversia, entre otras cosas porque no
existen muchos estudios que hayan evaluado su papel en la neumonía del anciano. Respecto a la proteína C
reactiva, aunque inicialmente no parecía haberse encontrado una correlación clara con mortalidad por NAC
en paciente anciano(16), algún estudio posterior ha demostrado incluso su superioridad frente a procalcitonina
para guiar el diagnóstico de neumonía(17). En cuanto a la procalcitonina, a pesar de comunicaciones iniciales
que han mantenido dudas sobre su capacidad para diferenciar adecuadamente en el anciano la neumonía de
origen bacteriano de otros procesos agudos, diversos trabajos confirman que la capacidad predictiva de la
procalcitonina no es inferior en el anciano y que se puede utilizar en este grupo de pacientes de forma fiable,
ya que posee una buena sensibilidad y alta especificidad para el diagnóstico de infección bacteriana, si bien no
debe usarse como un instrumento aislado sino interpretado en el contexto de los hallazgos clínicos(18,19).
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En cuanto a los estudios microbiológicos, las recomendaciones generales en la evaluación de la NAC

son extraer hemocultivos, muestras respiratorias para tinción y cultivo de esputo y muestras de orina para
determinación de antígenos bacterianos (Neumococo y Legionella)(5,8), especialmente en los pacientes que
van a requerir ingreso, con neumonía grave o con importante comorbilidad. En los pacientes con marcado
deterioro funcional, la dificultad para obtener una muestra adecuada de esputo y la frecuente colonización
de la orofaringe por diferentes microorganismos, hacen que el rendimiento del cultivo de esputo se reduzca
notablemente, por lo que podría tener su indicación para los pacientes con cuadros de mayor gravedad.

Estratificación del riesgo.

Una vez alcanzado el diagnóstico de NAC la determinación del plan de cuidados del paciente requiere
una valoración de la gravedad del cuadro. La decisión de ingreso hospitalario es compleja en el paciente anciano,
por lo que, con el fin de facilitar la toma de decisiones, se han desarrollado diversas reglas de predicción
clínica en forma de escalas de estratificación de la gravedad del proceso(20), de las que las más utilizadas en
la práctica clínica habitual son el “Pneumonia Severity Index” (PSI) y el “CURB-65”. El primero de ellos es
una escala basada en una serie de variables demográficas, hallazgos de la exploración física y de laboratorio,
que permite estratificar a los pacientes en cinco niveles en función de la mortalidad esperable(21) (Tabla 2);
los grupos de más bajo riesgo podrían ser tratados de forma ambulatoria. Como limitaciones, no permite
identificar los pacientes subsidiarios de ingreso en UCI, da un peso excesivo a la edad y no tiene en cuenta
factores importantes en el anciano como la situación funcional, los factores sociales, la correcta ingesta oral
del enfermo o la capacidad para un buen cumplimiento terapéutico. CURB-65, es una escala desarrollada por
la British Thoracic Society (Tabla 3) que utiliza cinco variables clínicas para estratificar el riesgo(22); no tiene
en cuenta ni la comorbilidad, ni situación funcional ni pondera la hipoxemia, por lo que puede subestimar la
mortalidad en pacientes ancianos más frágiles que pueden descompensarse incluso con cuadros de neumonía
leve.
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Tabla 2. Pneumonia Severity Index (PSI)

Tabla 3. CURB-65
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Ninguna de estas escalas pronósticas permite identificar el paciente que precisa ingreso en UCI, para
lo que se han desarrollado otras escalas como SCAP, SMART-COP o ATS/IDSA (American Thoracic Society/
Infectious Disease Society of America)(5).

Tratamiento
Las sociedades científicas implicadas en la atención a la neumonía en el anciano en nuestro país
publicaron un documento de consenso que recoge cuestiones clave para su manejo, ya que pone la fragilidad
en una posición central en el proceso de toma de decisiones terapéuticas(23). Entendiendo fragilidad como la
disminución de las reservas fisiológicas producida como consecuencia del envejecimiento y la acumulación
de enfermedades y que originan una pérdida de la capacidad de respuesta a las situaciones de estrés, se
identifica el anciano frágil, en el contexto que nos ocupa, como aquel que tiene una mayor vulnerabilidad
para sufrir un resultado adverso ante el precipitante agudo que supone la neumonía. Esta introducción de
un concepto tan geriátrico supone un cambio significativo en el diseño de la estrategia terapéutica frente a
la neumonía. Siguiendo la dirección propuesta en este consenso, en el momento de plantear el tratamiento
debemos contestar a dos preguntas previas: ¿tiene el paciente una neumonía grave o presenta factores de riesgo
para infección por microorganismos no habituales? ¿el paciente es frágil? Si la respuesta a ambas preguntas es
negativa, el régimen terapéutico que elegiremos será el recomendado en las guías para el adulto más joven,
para el que habrá que tener en cuenta, como en todos los casos, la tasa de resistencias de los antimicrobianos
para los patógenos más frecuentes. En caso de neumonía grave o riesgo para patógenos no habituales se debe
ampliar el espectro antibiótico por el mayor riesgo de encontrar resistencias bacterianas. Si nos encontramos
ante un paciente frágil debemos valorar el grado de fragilidad. En caso de fragilidad leve, el riesgo de deterioro
clínico y funcional es elevado, por lo que un diagnóstico precoz y un control temprano del foco puede reducir
el deterioro funcional; desde el punto de vista etiológico, el antibiótico será similar al del paciente más
independiente, buscando el menor número de interacciones y efectos secundarios. El paciente con fragilidad
moderada-grave suele presentar una mayor comorbilidad y polifarmacia lo que le hace más vulnerable a la
aparición de reacciones adversas a medicamentos. Además, pueden existir factores de riesgo que determinen
mayor probabilidad de infección por patógenos multirresistentes o de estar colonizado por enterobacterias, por
lo que se deberá ampliar el espectro de cobertura antibiótica. En las tablas 4 y 5 se recogen los regímenes de
tratamiento recomendados en la NAC y NAH en el anciano, así como los recomendados para microorganismos
no habituales (Tabla 6).

Neumonía asociada a los cuidados sanitarios (NACS)

Como ya se ha mencionado previamente, en 2005 se introduce esta nueva categoría en la clasificación
de la neumonía y que hace referencia a aquella que se produce en pacientes que se encuentran fuera del ámbito
hospitalario, pero que debido a su frecuente exposición a la atención sanitaria se encuentran en un mayor riesgo
de infección por MMR(9). El concepto fue introducido en sus guías por la American Thoracic Society/Infectious
Diseases Society e incluye aquellos casos de neumonía que se producen en pacientes que han permanecido
hospitalizados al menos durante dos días en los tres meses previos, residentes en un centro de larga estancia o
una residencia, que reciben hemodiálisis, que precisan curas por úlceras u otro tipo de lesiones atendidas en
domicilio por personal sanitario o que tienen antecedentes de infección por MMR en algún miembro de su
grupo familiar. Los datos de los estudios en que se basa esta categoría de neumonía demuestran que recae en
pacientes de mayor edad, con mayor riesgo de infección por MMR y que presentan peor pronóstico que los
pacientes con NAC, lo que consecuentemente llevan a estas guías a recomendar tratamientos antibióticos con
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un más amplio espectro (24). En Europa no se ha confirmado la importancia de los MMR en el perfil de pacientes
asociado a cuidados sanitarios, lo que puede llevar a revisar el concepto. Las dudas sobre la NACS se amplifican
por la efectividad de los criterios en la identificación del paciente en riesgo para MMR y la posibilidad de que se
propongan pautas de tratamiento de amplio espectro que puedan resultar innecesarias y que acaban chocando
con la práctica clínica real (25). De hecho, parece que el uso de pautas antibióticas alineadas con las guías de
NACS no mejoran el pronóstico y que son los factores propios del paciente, más que la presencia de patógenos
resistentes, los que más influyen en la trayectoria del paciente (26).

Tabla 4. Tratamiento antibiótico empírico para la NAC. Modificado de23

a Si riesgo de infección por Staphilococcus aureus

b Si riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa
c Valorar en caso de periodo epidémico gripal
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Tabla 5. Tratamiento antibiótico empírico para la Neumonía de adquisición hospitalaria

Tabla 6. Tratamiento antibiótico dirigido a patógenos específicos

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En caso de infección aguda, invasiva y grave por Pseudomona Aeruginosa, como en el caso de la
neumonía nosocomial o la neumonía asociada a ventilación mecánica, la elección del tratamiento empírico
tiene que tener en cuenta una serie de factores como la gravedad clínica, la agresividad de la infección, el
estado inmunitario o el riesgo de colonización por una cepa multirresistente(Figura 2) (27).

Figura 2. Elección de tratamiento antibiótico empírico activo contra P. aeruginosa. Adaptado de Mensa J(27).

a) Alta carga bacteriana no corregible quirúrgicamente (neumonía extensa o neumonía con necrosis / cavitación),
b) Incluye neutropenia < 500 células/mm3 y tratamiento con dosis de corticoides > 20 mg/kg durante > 3 semanas.
c) Tratamiento en los últimos 30-90 días con un β-lactámico activo contra P. aeruginosa, ingreso durante > 3-5 días en una unidad de hospitalización con una
prevalencia de P. aeruginosa multirresistente >10-20% o historia previa de colonización/infección por P. aeruginosa multirresistente.
d) Dosis inicial de carga seguida de altas dosis administradas como infusión continua (o extendida) durante las primeras 48-72 h.
e) Según epidemiología local y susceptibilidad de posibles aislamientos previos.
f) Asociación con amikacina o fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) en situaciones con alta carga bacteriana (neumonía).

Neumonía por aspiración

El término neumonía por aspiración (NAS) hace referencia a un subtipo de neumonía bacteriana
producida por la aspiración de contenido procedente de cavidad oral o del tracto digestivo superior(28).
La microaspiración es un fenómeno frecuente, incluso en sujetos sanos, y está presente como mecanismo
fisiopatológico en la neumonía. El cuadro clínico que produce la broncoaspiración varía desde la neumonitis
química a la neumonía por aspiración o complicaciones como la cavitación por la infección por anaerobios.
La prevalencia de NAS en el anciano es alta y dependiendo de los diferentes estudios oscila en un amplio
rango entre el 6-53% de las neumonías(29) y los pacientes que desarrollan NAS definen un grupo de pacientes
que sufren un cuadro clínico de mayor gravedad, producido por microorganismos distintos a los implicados
en la NAC, con mayor tasa de Enterobacterias y anaerobios y con una mayor mortalidad tanto en el ingreso
hospitalario como a los treinta días (30,31). Existen factores de riesgo claramente definidos para la NAS entre
los que se encuentran la disfagia y los trastornos de la deglución, la alteración de la motilidad esofágica, la
existencia de trastornos neurológicos crónicos o la alteración del nivel de conciencia (Figura 3).

La NAS cursa clínicamente con las manifestaciones comunes de la neumonía en el anciano; en el caso
de infección por anaerobios el cuadro puede ser más larvado, con síntomas más indolentes y no suele ser
habitual la presencia de escalofríos.
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Figura 2. Factores de riesgo asociados con la neumonía por aspiración

El diagnóstico de la NAS se realiza con los datos obtenidos de la historia clínica, los hallazgos de la
exploración física, la constatación de la existencia de alguno de los factores de riesgo conocidos para aspiración
y la presencia en la radiografía de tórax de una imagen de consolidación pulmonar; en el caso del paciente que
mantiene la bipedestación los lóbulos inferiores, especialmente el derecho, suelen ser los más frecuentemente
afectados, mientras que en el paciente encamado es más habitual encontrar afectación de los segmentos
posteriores de los lóbulos superiores. En cuanto a los hallazgos microbiológicos, ya se ha mencionado la mayor
prevalencia de anaerobios, especialmente especies de Bacteroides, Prevotella o Fusobacterium, aunque también hay
cada vez más evidencia acumulada del incremento de enterobacterias, otros bacilos gram-negativos y S. aureus,
especialmente en los casos producidos tras ingresos hospitalarios.

El tratamiento de la NAS ha venido históricamente dirigido a la utilización de antibióticos con actividad

frente a anaerobios, como penicilina, metronidazol o clindamicina. Con la modificación del espectro etiológico
involucrado en la NAS, se han añadido otras líneas de tratamiento, siendo consideradas como opciones
ampicilina/sulbactam, un carbapenem, Clindamicina o moxifloxacino(28). En los casos de NAS que se producen
en el contexto del ingreso hospitalario, hay que ampliar el espectro del tratamiento hacia otros gérmenes como
se ha mencionado anteriormente; un carbapenem junto con vancomicina o Linezolid, si se sospecha infección
por S. aureus, es una opción de primera línea.
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BIBLIOGRAFÍA

1. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de morbilidad hospitalaria 20017. En: INEbase. Salud Disponible
en: http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p414/a2017/l0/&file=01004.px&L=0
[consultado 29 Mar 2019].

2. Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, Shay DK, Yu O, Hanson CA, Jackson LA. The burden of
community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis. 2004;
39(11): 1642–50.

3. Gambassi G, Sultana J, Trifiro G. Antipsychotic use in elderly patients and the risk of pneumonia. Expert
Opin Drug Saf. 2015; 14(1): 1–6.

4. Marrie TJ, File TM Jr. Bacterial pneumonia in older adults. Clin Geriatr Med. 2016; 32(3): 459–77.

5. Henig O, Kaye KS. Bacterial pneumonia in older adults. Infect Dis Clin N Am. 2017; 31: 689–713.

6. Castle SC. Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin Infect Dis. 2000; 31(2): 578–85.

7. Kikuchi R, Watabe N, Konno T, Mishina N, Sekizawa K, Sasaki H. High incidence of silent aspiration in
elderly patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150: 251–3.

8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27–72.

9. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med. 2005;171(4): 388–416.

10. Torres A, Blasi F, Peetermans WE, Viegi G, Welte T. The aetiology and antibiotic management of community-
acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014; 33:
1065–79.

11. Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martínez Alarcón J, Muñoz P, López Álvarez J. Pneumonia treated
in the internal medicine department: Focus on healthcare-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect.
2012; 18: 786–94.

12. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, Hough LJ, Obrosky DS, Kapoor WN, Fine MJ.
Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch
Intern Med. 1997; 157(13): 1453–9.

13. Maruyama T, Gabazza EC, Morser J, Takagi T, D’Alessandro-Gabazza C, Hirohata S, Nakayama S et al.
Community-acquired pneumonia and nursing home-acquired pneumonia in the very elderly patients.
Respir Med. 2010; 104 (4): 584–92.

14. High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, Quagliarello VJ, Richards C, Yoshikawa TT. Clinical practice
guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities:
2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 48(2): 149–71.

15. Haga T, Fukuoka M, Morita M, Cho K, Tatsumi K. Computed tomography for the diagnosis and evaluation
of the severity of community-acquired pneumonia in the elderly. Intern Med. 2016; 55(5): 437–41.

16. Thiem U, Niklaus D, Sehlhoff B, Stückle C, Heppner HJ, Endres HG, Pitenka L. C-reactive protein, severity
of pneumonia and mortality in elderly, hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Age
Ageing. 2009; 38(6): 693–7.

17. Nouvenne A, Ticinesi A, Folesani G, Cerundolo N, Prati B, Morelli I et al. The association of serum
CURSOS
SEGG ACTUALIZACIÓN EN LAS INFECCIONES DEL ANCIANO

procalcitonin and high-sensitivity C-reactive protein with pneumonia in elderly multimorbid patients
with respiratory symptoms: retrospective cohort study. BMC Geriatr. 2016; 16:16.

18. Lee SH, Chan RC, Wu JY, Chen HW, Chang SS, Lee CC. Diagnostic value of procalcitonin for bacterial
infection in elderly patients. A systemic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2013; 67: 1350–57.

19. Gómez-Cerquera JM, Daroca-Pérez R, Baeza-Trinidad R, Casañas-Martínez M, Mosquera-Lozano JD,

Ramalle-Gómara E. Validity of procalcitonin for the diagnosis of bacterial infection in elderly patients.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015; 33(8): 521–24.

20. Bloom AS, Suchindran S, Steinbrink J, McClain MT. Utility of predictive tools for risk stratification
of elderly individuals with all-cause acute respiratory infection. Infection. 2019. Publicado online el
30/03/2019. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s15010-019-01299-1

21. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A
prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;
336: 243–50.

22. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Kartalus N, Town GI, Lewis SA, MacFarlane JT.
Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: An international
derivation and validation study. Thorax. 2003; 58: 377–82.

23. González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, Llinares P, Menéndez R, Mujal A, Navas E et al. Guía de
consenso para el abordaje de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente anciano. Rev Esp
Geriatr Gerontol. 2014; 49(6): 279–291.

24. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-
associated pneumonia: Results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005; 128:
3854–62.

25. Seymann GB, Di Francesco L, Sharpe B, Rohde J, Fedullo P, Schneir A et al. The HCAP gap: differences
between self-reported practice patterns and published guidelines for health care-associated pneumonia.
Clin Infect Dis. 2009; 49: 1868-74.

26. Grenier C, Pepin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS, et al. Impact of guideline-consistent therapy
on outcome of patients with healthcare-associated and community-acquired pneumonia. J Antimicrob
Chemother. 2011; 66: 1617-24.

27. Mensa J, Barberán J, Soriano A, Llinares P, Marco F, Cantón R et al. Antibiotic selection in the treatment of
acute invasive infections by Pseudomonas aeruginosa: Guidelines by the Spanish Society of Chemotherapy.
Rev Esp Quimioter 2018; 31(1): 78-100.

28. Komiya K, Ishii H, Kadota J. Healthcare-associated pneumonia and aspiration pneumonia. Aging Dis. 2015;
6 (1): 27-37.

29. Taylor JK, Fleming GB, Singanayagam A, Hill AT, Chalmers JD. Risk Factors for aspiration in community-
acquired pneumonia: Analysis of a hospitalized UK cohort. Am J Med. 2013; 126: 995-1001.

30. Bosch X, Formiga F, Cuerpo S, Torres B, Rosón B, López-Soto A. Aspiration pneumonia in old patients with
dementia. Prognostic factors of mortality. Eur J Intern Med. 2012; 23: 720-26.
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CASO CLÍNICO
Varón de 84 años con antecedentes personales de: Diabetes Mellitus tipo 2; hipertensión arterial;
accidente isquémico transitorio hace tres años; hipertrofia prostática con importante clínica obstructiva,
pendiente de cirugía, por lo que es portador de sonda vesical permanente; ha desarrollado frecuentes
infecciones urinarias que han respondido adecuadamente al tratamiento antibiótico, y hace tres meses tuvo
un ingreso hospitalario por una de estas infecciones. Intervenido de cataratas y hernia inguinal. No presenta
alergias medicamentosas.

Tratamiento habitual: AAS, Metformina/Sitagliptina, Enalapril.

Valoración geriátrica: Es independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria; camina
con ayuda de un bastón. Presenta deterioro cognitivo leve, con olvidos ocasionales; en el último ingreso
hospitalario desarrolló un síndrome confusional agudo. Vive con su esposa en residencia, por la demencia que
presenta esta; tienes tres hijos con los que mantiene estrecha relación.

Enf. actual: El paciente es derivado desde su residencia porque desde hace 24 horas presenta deterioro del
estado general, cierta desorientación, tos no productiva y escalofríos, sin que se haya observado la presencia
de fiebre.

A la exploración el paciente se encuentra febril (38ºC) inatento, confuso y con tendencia al sueño; se
mantiene taquipneico a 25 rpm y tiene una presión arterial de 95/50 mmHg. A la auscultación, se aprecian
crepitantes basales derechos y un soplo tubárico.

En las pruebas complementarias destaca un hemograma con 18000 leucocitos/mm3 con presencia
de desviación izquierda; en la bioquímica observamos creatinina de 1.7 mg/dl, glucosa de 258 mg/dl, una
gasometría arterial basal que muestra pH: 7.37, pCO2: 40 mmHg, pO2: 59 mmHg; en la radiografía de tórax
se aprecian infiltrados alveolares en lóbulo inferior y medio derechos junto con derrame pleural de pequeña
cuantía.

PREGUNTAS
1.
¿Algún dato objetivable en la exploración inicial nos
haría pensar que nos encontramos ante un caso clínico de gravedad?

2.
¿Cuál sería la decisión clínica que consideraría más adecuada en este paciente?

3.
¿Considera que el paciente debería recibir tratamiento antibiótico?
Y, en caso afirmativo ¿cuál indicaría?

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CURSOS
SEGG ACTUALIZACIÓN EN LAS INFECCIONES DEL ANCIANO

¿Algún dato objetivable en la exploración inicial nos

haría pensar que nos encontramos ante un caso clínico de gravedad?

A su llegada, el paciente se encuentra taquipneico, con alteración del nivel de conciencia y con una
presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, por lo que obtendría tres puntos en la escala quick SOFA; esto
nos obliga a pensar en que el cuadro clínico del paciente se puede deber a una infección con alto riesgo de
resultados adversos (mayor mortalidad o estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos).

¿Cuál sería la decisión clínica que consideraría más adecuada en este paciente?

El paciente presenta una neumonía como origen del cuadro infeccioso. Una vez establecida la sospecha
inicial de infección de alto riesgo, deberíamos haber solicitado pruebas para descartar disfunción de órgano.
Dado que no se ha producido y no nos encontramos ante una situación de sepsis, debemos valorar la gravedad
de la neumonía y la decisión clínica que debemos adoptar. Para estratificar el riesgo podemos usar la escala
Pneumonia Severity Index” (PSI). Con los datos que tenemos obtenemos una puntuación de 154, lo que nos
situaría ante una neumonía de alto riesgo (mortalidad estimada del 29%), por lo que decidimos el ingreso
hospitalario.

¿Considera que el paciente debería recibir tratamiento antibiótico?

Y, en caso afirmativo ¿cuál indicaría?

El paciente requiere recibir las primeras dosis de antibiótico a la menor brevedad posible, una vez
recogidas las muestras para hemocultivo. En cuanto al tratamiento antibiótico, deberíamos pensar en los
indicados para los casos de neumonía grave. Junto a este aspecto tenemos que valorar que el paciente reúne
factores de riesgo para que la neumonía pueda estar producida por microorganismos no habituales, en este
caso Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (diabetes, portador de sonda
vesical permanente, infecciones urinarias con tratamiento antibióticos reiterados, institucionalización,
hospitalización reciente). Con estas premisas y de forma acorde con las guías de práctica clínica, la opción
sería Ertapenem junto con Azitromicina o una fluoroquinolona.