Solicitud para reembolso de gastos

(Request for Reimbursement of Expenses)

Complete este formulario, incluya su número de reclamo de compensación para trabajadores y envíelo a su aseguradora.
Incluya copias de los recibos de todos sus gastos excepto por millaje. Si su solicitud está incompleta le será regresada para que
complete la información adicional. Debe solicitar reembolso antes de la fecha que venga después: (a) dos años a partir de la fecha en
que se incurrió los costos o (b) dos años a partir de la fecha en que la reclamación o condición médica es finalmente determinada
compensable.  

(Complete this form, including your workers’ compensation claim number, and send it to the insurer that processes your claim. Include copies of
receipts for all items except personal vehicle mileage. Incomplete requests will be returned for additional information. You must request
reimbursement by whichever date is later: (a) two years from the date the costs were incurred or (b) two years from the date the claim or medical
condition is finally determined compensable.)
           
Nombre (Name) Número de reclamo (Claim number)
     
Dirección postal (Mailing address) # de Apto. (Apt. #) Nueva dirección (This is a new address)
               (   )     -     
Ciudad (City) Estado (State) Código postal (Zip) Teléfono (Phone)
                    
Casilla Postal (P.O. Box) Ciudad (City) Estado (State) Código postal (ZIP)

TRANSPORTE (TRANSPORTATION)
Lugar de comienzo Destino Final Proveedor de servicios medicos Millas Fecha
(Start location) (End location) (Medical provider) (Trip miles) (Date)
                             
                             
                             
                             
                             
                                   
Reembolso total
por millas
(TOTAL miles)
COMIDAS (MEALS)
Fecha Desayuno Ciudad Fecha Almuerzo Ciudad Fecha Cena Ciudad
(Date) (Breakfast) (City) (Date) (Lunch) (City) (Date) (Dinner) (City)

      $                  $                  $           

      $                  $                  $           

      $                  $                  $            $     
Reembolso total
por comidas
(TOTAL meals
reimbursement)
HOSPEDAJE (LODGING)
Nombre del hotel/motel Ciudad Fecha Costo
(Hotel/motel name) (Location) (Date) (Cost)

                  $     

                  $     

                  $      $     

Reembolso total
por hospedaje
(TOTAL lodging
reimbursement)

Continua
(Continued)
440-3921s (1/23 tr 1/23/DCBS/WCD/WEB)
RECETAS MÉDICAS (PRESCRIPTIONS)
Nombre de la medicina Doctor que la recetó Fecha Costo
(Name of medication) (Doctor) (Date) (Cost)

                  $     

                  $     

                  $     

                  $      $     
Reembolso
Total por
prescripciones
(TOTAL
prescription
reimbursement)

Con mi firma, Yo certifico que toda la información solicitada en este reembolso es verdadera y no contiene
declaraciones o representaciones falsas.
(By my signature, I certify that all information I have given in this request for reimbursement is true and      
contains no false statements or misrepresentations.) Total de millas
(TOTAL miles)

      $     
Firma del trabajador (Signature of worker) Fecha (Date) Reembolso Total
por comidas,
hospedaje y
prescripciones
(TOTAL meals,
lodging, and
prescription
reimbursement)

440-3921s (1/23 tr 1/23/DCBS/WCD/WEB)

 Estándares de tarifas en los Estados Unidos continentales:
(Standard rates for the continental United States:)
Tarifas de alojamiento y Millaje en TODOS los vehículos privados en efecto desde el
comidas en efecto desde el 1 Enero 1, 2023
de octubre del 2022 hasta el 30 65.5 centavos de dólar por milla
de septiembre del 2023 (ALL private vehicle mileage effective Jan. 1, 2023
(Lodging and meal rates effective Oct. 65.5 cents per mile)
1, 2022 – Sept. 30, 2023)
Desayuno (Breakfast) $14.75 Tarifa de millaje previa: (Previous mileage rates:)
Almuerzo (Lunch) $14.75 07/01/22 – 62.5 centavos por milla (cents per mile)
Cena (Dinner) $29.50 01/01/22 – 58.5 centavos por milla (cents per mile)
Alojamiento (Lodging) $98.00 01/01/21 – 56 centavos por milla (cents per mile)
01/01/20 – 57.5 centavos por milla (cents per mile)
Los impuestos de alojamiento son reembolsables aparte de la subvención de alojamiento. Las
tarifas de alojamiento no incluyen impuestos.
(Lodging rates do not include taxes. Room taxes are reimbursable in addition to the lodging allowance.)

Las tarifas de alojamiento y comidas exceden las tarifas estándares en los siguientes condados
de Oregon: (Lodging and meal rates exceed the standard rate in the following Oregon locations:)
Condado Fechas Tarifas máximas de Tarifas de comidas**
(County) (Effective dates) Alojamiento* (Meal rate**)
(Max. lodging rate*)
Clackamas 10/01/22 – 05/31/23 $115 $64
06/01/23 – 08/31/23 $138 $64
09/01/23 – 09/30/23 $115 $64
Clatsop 10/01/22 – 01/31/23 $121 $69
02/01/23 – 06/30/23 $131 $69
07/01/23 – 08/31/23 $222 $69
09/01/23 – 09/30/23 $121 $69
Deschutes 10/01/22 – 05/31/23 $120 $64
06/01/23 – 08/31/23 $173 $64
09/01/23 – 09/30/23 $120 $64
Lane 10/01/22 – 09/30/23 $122 $64
Lincoln 10/01/22 – 06/30/23 $131 $69
07/01/23 – 08/31/23 $202 $69
09/01/23 – 09/30/23 $131 $69
Multnomah 10/01/22 – 10/31/22 $182 $74
11/01/22 – 05/31/23 $152 $74
06/01/23 – 09/30/23 $182 $74
Washington 10/01/22 – 09/30/23 $136 $64
*Los impuestos de alojamiento son reembolsables aparte de la subvención de alojamiento. Las
tarifas de alojamiento no incluyen impuestos.
(*Lodging rates do not include taxes. Room taxes are reimbursable in addition to the lodging allowance.)

**Para comidas, debe utilizar los siguientes porcentajes: desayuno – 25%; almuerzo – 25%;
cena – 50%
(**For meals, the following percentages must be used: breakfast -- 25%; lunch -- 25%; dinner -- 50%)

Tarifas obtenidas del Boletín 112. Vea el boletín para más información.
(Rates obtained from Bulletin 112. See bulletin for more information.)