JORGE
ERRECALDE
-
CARLOS
EDD
-
GUSTAVO
H.


MARIN

Covid-19
Etiología,
Patogenia,
Inmunología,
diagnóstico
y
tratamiento
COVID-19
 COVID-19
Etiología, Patogenia, Inmunología,
diagnóstico y tratamiento

JORGE ERRECALDE - CARLOS EDDI

GUSTAVO H. MARIN
 Errecalde, Jorge O.
COVID-19 : etiología, patogenia, inmunología, diagnóstico y tratamiento / Jorge
O. Errecalde ; Carlos S. Eddi ; Gustavo H. Mari. - 1a ed. - La Plata : EDULP, 2020.
Libro digital, PDF

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ISBN 978-987-8348-68-1
1. Medicina. I. Eddi, Carlos S. II. Mari, Gustavo H. III. Título.
CDD 614.4

COVID-19
Etiología, Patogenia, Inmunología, diagnóstico y tratamiento

JORGE ERRECALDE - CARLOS EDDI - GUSTAVO H. MARIN

Editorial de la Universidad Nacional de La Plata (Edulp)

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ISBN 978-987-8348-68-1

Queda hecho el depósito que marca la Ley 11.723

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Impreso en Argentina
 Índice

Introducción.......................................................................................7

Agente etiológico...............................................................................14

Epidemiología.....................................................................................19
Distribución geográfica Fuentes de infección
Ruta de transmission
Población susceptible – Factores de riesgo Origen zoonótico
Viabilidad en el medio ambiente Viabilidad en aguas potables
y residuales Viabilidad en alimentos
Incidencia climática en la difusión del SARS-CoV-2

Síntomas..............................................................................................33

Patogenia.............................................................................................37

La respuesta inmune en COVID-19...............................................42

Inmunidad innata
Inmunidad de células T
Inmunidad de células B

Evaluación, definición de caso y diagnóstico...............................55

Evaluación Definición de caso Diagnóstico
Muestras que se deben obtener
Diagnóstico de laboratorio de SARS-CoV-2
Interpretación de resultados en caso sintomático COVID-19
Interpretación de resultados en un contacto de un caso
de COVID-19
Interpretación de resultados en individuos asintomáticos
Recomendaciones generales de las pruebas diagnósticas..........65

Prácticas de bioseguridad en el laboratorio ................................67

Tratamiento.........................................................................................69

Opciones terapéuticas farmacológicas .........................................73

Reflexiones finales..............................................................................88

Referencias..........................................................................................90

Los autores...........................................................................................111
 INTRODUCCIÓN

La humanidad, desde ya hace mucho tiempo, vive en peligro. En 1945

un grupo de investigadores que trabajaban en el Proyecto Manhattan
para el desarrollo de armas nucleares en la Universidad de Chicago,
comenzó a publicar el Boletín de los Científicos Atómicos, una revis-
ta cuya misión, vigente aún en la actualidad, es la de alertar a todo
el mundo sobre los peligros de la energía nuclear y otras armas de
destrucción masiva.
El peligro de la amenaza nuclear, a la que se suman otros factores
que impactan sobre la especie humana, se representó con un reloj,
denominado Reloj del Apocalipsis, cuyas agujas se acercaban a la me-
dianoche, o bien a la hora del juicio final. El Reloj ha ido variando su
hora a lo largo de los años, acercándose o alejándose de la mediano-
che según las circunstancias. El planeta ha estado a 17 minutos del
fin, en 1991 tras la firma de los tratados de reducción de armamento
entre la Unión Soviética y EE. UU., para acercarse a los siete minutos
para medianoche en 1962, por la crisis de los misiles en Cuba.

Covid 19 7
 El 25 de enero de 2018 se realizó un nuevo ajuste al reloj, llegando
a las 23:58, es decir, a dos minutos de la medianoche (o el fin de la
humanidad). Los responsables de ajustar las manecillas tomaron la
decisión de ajustar el reloj, luego de analizar el entorno y los riesgos
de las armas nucleares y muy particularmente, del cambio climático
y como consecuencia, el calentamiento global.
En 2020 se movieron las agujas de este reloj a cien segundos de
la medianoche, anunciando que el fin del mundo que conocemos se
encuentra más cerca que nunca. Es la primera vez en la historia que
el Reloj de la Apocalipsis se configura dentro de la marca de los dos
minutos.
A la amenaza de la guerra nuclear y el cambio climático, se le ha
agregado una tercera amenaza, la aparición del virus que origina la
pandemia de COVID-19.
El 31 de diciembre de 2019, el gobierno de la República Popular
China, informó a la Organización Mundial de la Salud, que en la ciu-
dad de Wuhan en la que habitan aproximadamente doce millones de
personas, se produjeron súbitamente, 27 casos de neumonías de etio-
logía, hasta ese momento, desconocida (Kenneth McIntosh, 2020).
Las mismas se relacionaron a la potencial exposición de las perso-
nas, en un mercado de mariscos, pescados y animales vivos. Siete de
los pacientes desarrollaron enfermedad grave (Qun Li, Xuhua Guan,
et.al., 2020). La primera intervención médica, estuvo a cargo de hos-
pitales locales utilizando un mecanismo de vigilancia epidemiológica
para “neumonía de etiología desconocida”, que se había establecido
en China a partir del 2003, debido al brote de síndrome respirato-
rio agudo severo (SARS). El protocolo tiene el objetivo de permitir
la identificación oportuna de nuevos patógenos como es el caso del
nuevo virus, SARS-CoV-2.
En los días siguientes se fueron identificando infecciones en otras
ciudades chinas y en más de una docena de países de todo el mundo.
Meses después de iniciada la pandemia, a partir de los casos en
Wuhan, en el hospital de Bobigny, norte de París, Francia, se decidió

Covid 19 8
llevar a cabo un estudio retrospectivo en las muestras de pacientes
que habían sido hospitalizados por enfermedades gripales, con sinto-
matología clínica semejante a COVID-19. El estudio permitió com-
probar que en un paciente que el 2 de diciembre de 2019, presentaba
hemoptisis, sin diagnóstico etiológico en la muestra respiratoria al-
macenada en su momento, se confirmó el diagnóstico de COVID-19.
El paciente de 42 años, nacido en Argelia, vivía en Francia, desde ha-
cía ya mucho tiempo. Trabajaba en una pescadería y su último viaje al
exterior, había sido para visitar Argelia, en Agosto de 2019.
Por otra parte, el Instituto Superior de Sanidad de Italia, en un
estudio retrospectivo en las muestras de aguas residuales de Milán y
Turín el 18 de diciembre de 2019 así como en las de Bolonia en 29 de
enero de 2020, se detectó ARN del virus SARS-CoV-2. En esas mis-
mas ciudades, también se encontraron muestras positivas en los me-
ses de enero y febrero de 2020. En tanto que las muestras analizadas
en octubre y noviembre de 2019, así como todas las muestras de con-
trol, fueron negativas (Istituto Superiore di Sanità, CS N°39/2020).
Estos datos, permiten inferir que la circulación del virus en Italia se
produjo antes de la aparición de los casos clínicos de COVID-19. Por
otra parte, confirma los resultados obtenidos del análisis retrospec-
tivo efectuado en el hospital de Bobigny de muestras tomada a fin
del mes de diciembre de 2019, y de un trabajo español en el que se
detectó ARN de SARS-CoV-2 en muestras de aguas residuales re-
colectadas a mediados de enero en Barcelona, aproximadamente 40
días antes de la notificación del primer caso autóctono.
Todos estos datos permiten inferir que el virus SARS-CoV-2, es-
taba presente en Europa, prácticamente al mismo tiempo que en Chi-
na (Deslandes, A., Berti, V., et al., 2020).
El agente causal de estas neumonías fue posteriormente identi-
ficado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae. Es de des-
tacar, que los virus de esta familia, son bien conocidos en la práctica
médica, ya que frecuentemente circulan provocando en la población
humana infecciones respiratorias leves (Corman et al., 2019).

Covid 19 9
 El 11 febrero el Comité Internacional de Taxonomía de Virus
(ICTV) definió al nuevo coronavirus como SARS-CoV-2, en tanto
que la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó a la en-
fermedad como COVID-19.
El día 11 de marzo, la OMS declaró la pandemia mundial. Desde
el inicio hasta el presente, 20 de junio de 2020, se han confirmado a
nivel mundial 213 países y/o territorios afectados, con un total de
8.893.830 pacientes contagiados por el SARS-CoV-2 y 465.933 de-
funciones.
Durante las últimas dos décadas se habían identificado tres coro-
navirus zoonóticos como la causa de brotes de enfermedades a gran
escala: Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Síndrome Res-
piratorio del Medio Oriente (MERS) y Síndrome de la Diarrea Aguda
porcina (SADS). El SARS y el MERS surgieron en 2003 y 2012, res-
pectivamente, y causaron una pandemia mundial que cobró miles de
vidas humanas, mientras que el SADS afectó significativamente a la
industria porcina en 2017 (Fehr et al., 2017).
El SARS en particular surgió en 2002 en la provincia de Guang-
dong, China, y su posterior expansión mundial se asoció con 8.096
casos y 774 muertes (Wit de E. et al., 2016). Los denominados mur-
ciélagos de herradura chinos, sirven como reservorios naturales para
SARS (Li W., et al., 2005).
La transmisión humana fue facilitada por huéspedes intermedia-
rios como gatos de civeta y perros mapache, que con frecuencia se ven-
den como alimentos frescos, en mercados de China (Guan et al., 2003).
Mas allá de la alta mortalidad que provocó el coronavirus SARS,
la profesora Kathryn Holmes, ex presidenta de la Sociedad Estadou-
nidense de Virología, mencionó en la reunión anual de la Asociación
Estadounidense para el Avance de la Ciencia en febrero del 2005 que:
“la cepa epidémica del SARS no se había visto en la naturaleza desde
junio de 2003”, y por lo tanto, concluía que el SARS esencialmente
había desaparecido como una amenaza, (Henderson M. 2005).

Covid 19 10
 Dado que en los tiempos del SARS, así como ocurre en la actua-
lidad con el SARS-CoV-2, no había antivirales específicos o vacunas
aprobadas disponibles para combatir el virus, la pandemia de SARS
en 2002 y 2003 fue finalmente superada mediante medidas de control
convencionales, a saber:
Educación preventiva y publicidad sobre la enfermedad; segui-
miento de la fuente de infección; aislamiento compulsivo (cuarente-
na) y vigilancia de los contactos; utilización de mascarillas protecto-
ras; cierre de escuelas y universidades; intercambio de información
epidemiológica en China continental así como con otros países de la
región; control de la temperatura corporal a todos los viajeros, tanto
en los controles de ingreso como de salida; campañas de limpieza y
desinfección urbanas; restricciones de viaje y el aislamiento de los
pacientes; desarrollo e implementación de test rápidos de diagnóstico
del virus del SARS (Lee Shiu Hung, 2003). En términos generales,
las medidas mencionadas, son prácticamente las mismas que se han
implementado en la actualidad, con la pandemia de SARS-CoV-2.
Desde los primeros informes de casos de Wuhan, se han repor-
tado más de 80.000 contagios y 4500 defunciones debidas al SARS-
CoV-2 en China. La mayoría de los contagiados fueron señalados
en la Provincia de Hubei, así como en las provincias circundantes,
aunque esos datos son cuestionados desde diferentes fuentes.
Una misión conjunta de investigación de la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) y China estimó que la epidemia en ese país,
alcanzó su punto máximo entre finales de enero y principios de fe-
brero de 2020, y la tasa de nuevos casos disminuyó sustancialmente
a principios de marzo (Qun Li, M., Xuhua Guan, Peng Wu, Xiaoye
Wang, et al., 2020)
Sin embargo, en tanto la epidemia disminuía en China, comen-
zaron a reportarse casos en todos los continentes, excepto en la An-
tártida, y han aumentado y siguen aumentando constantemente en
todo el mundo.

Covid 19 11
 Comenzaron a plantearse distintas versiones sobre el origen de
este virus. En las redes sociales, se discutió largamente si el SARS-
CoV-2, provenía de un desarrollo en laboratorio o bien que este nue-
vo virus había surgido del mismo modo que otros anteriormente,
teniendo un origen zoonótico y pasando de los animales a los seres
humanos.
Grupos de virología de las Universidades de Tulane, Columbia,
New Orleáns, California así como la de Universidad de Edimburgo,
descartaron absolutamente las teorías conspirativas considerando
que el SARS-CoV-2 no es un desarrollo de laboratorio ni un virus
deliberadamente manipulado (Andersen, K.G.,Rambaut, A.,Lipkin,
W.I.,Edward C. Holmes, 2020)
Otro interrogante sin resolver aún es la frecuencia de mutación
del agente; y además por qué este nuevo virus SARS-CoV-2, tiene la
capacidad de transmitirse durante el período de incubación, antes de
que la persona desarrolle síntomas detectables.
Otra incógnita en este tema radica en la selectividad del virus por
infectar más a los hombres que a las mujeres. Lo mismo nos podemos
preguntar sobre porqué personas jóvenes, sanas y sin factores de ries-
go asociado a patologías preexistentes, pueden cursar la infección de
SARS-CoV-2, de forma asintomática, leve, grave o mortal.
Tampoco está claro por qué, en general, los niños no llegan a cur-
sar la enfermedad en formas graves. Y en particular, debería esclare-
cerse si los enfermos recuperados, algunos de ellos, o aún personas
que no han padecido la enfermedad, pueden llegar a actuar como
portadores sanos del virus y tener capacidad de contagio. Por otro
lado, hay dudas sobre los mecanismos defensivos de pacientes cura-
dos, especialmente si son capaces de generar una respuesta inmune
sólida a una eventual reinfección y en caso de desarrollar inmunidad,
la duración de la misma.
La evolución de los acontecimientos y el esfuerzo conjunto de la
comunidad científica internacional, hace que se produzca diariamen-
te gran cantidad de información sobre este nuevo virus, la cual se va

Covid 19 12
modificando a lo largo del tiempo de acuerdo con la aparición de
nuevas evidencias.
El presente documento tiene por objetivo hacer un resumen ana-
lítico de la evidencia científica disponible en torno al agente etiológi-
co, epidemiología, vía de transmisión, características clínicas y alter-
nativas de tratamiento y prevención del SARS-CoV-2.

Covid 19 13
 AGENTE ETIOLÓGICO

La secuenciación del genoma completo y el análisis filogenético indi-

caron que el coronavirus que causa COVID-19 es un ß coronavirus
formado por un genoma de ácido ribonucleico (ARN), asociado a
proteínas y rodeado de una envoltura similar a las membranas celu-
lares. Pertenece al mismo subgénero que el virus del síndrome respi-
ratorio agudo severo (SARS) (así como varios coronavirus de mur-
ciélago), pero con claras diferencias, por lo cual se considera que no
tienen un antecesor necesariamente común (Zhou P, Yang XL, Wang
XG, et al., 2020).
El virus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS),
que también es un β coronavirus, tendría una relación más lejana
con el SARS-CoV-2 (Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. 2020; Lu R,
Zhao X, Li J, et al., 2020).
La similitud de secuencia de ARN más cercana, sería a dos coro-
navirus de murciélagos, y parece probable que los murciélagos sean
la fuente primaria. Sin embargo, se desconoce aún si el virus SARS-
CoV-2 se transmite directamente desde los murciélagos o mediante

Covid 19 14
algún otro mecanismo, que eventualmente pudiera ser, por ejemplo,
a través de un huésped intermediario (Perlman S., 2020). En este sen-
tido, un grupo de científicos chinos y australianos, identificaron a los
pangolines como posibles huéspedes intermediarios para el nuevo
virus humano SARS-CoV-2. Los autores solicitaron, que estos ani-
males sean retirados de los mercados húmedos en el sudeste asiático,
para evitar la potencial transmisión zoonótica a los humanos (Lam,
T.T., Shum, M.H., Zhu, H. et al., 2020).
El virus está encapsulado en forma esférica u ovoide con un diá-
metro de aproximadamente 60 a 140 nm. La estructura de la región
de unión al receptor celular, es muy similar a la del SARS, y se ha
demostrado que el virus usa el mismo receptor de la enzima converti-
dora de angiotensina 2 (ECA2), para ingresar a las células (Zhou P. et
al., 2020). En particular, el modelo de homología reveló que el SARS-
CoV-2, a pesar de la variación de aminoácidos en algunos residuos
claves, tiene una estructura de dominio de unión al receptor similar a
la del SARS (Lu R., Zhao X., Li J., et al.).
El SARS-COV-2 está compuesto esencialmente por cuatro pro-
teínas, la proteína N, estructural, que está asociada al ARN del virus
formando el nucleocápside; la proteína M, que forma la membrana;
la proteína E, que forma la envoltura y la proteína S, que corresponde
a las espigas que forman la corona viral. Esas proteínas S, son las que
se fijan a los receptores ECA2. La identificación y el estudio de las
proteínas de este patógeno son de fundamental importancia para el
conocimiento del mecanismo viral y el desarrollo de estrategias para
combatirlo.
En forma extremadamente simple, el virus se internaliza en la cé-
lula luego de unirse al receptor ECA2. Una vez en el citoplasma co-
mienza a reproducir su propio genoma y sus proteínas estructurales
y funcionales por medio de la maquinaria celular. Sus componentes
son ensamblados en el retículo endoplásmico y aparato de Golgi y
salen de la célula por exocitosis rodeados por una porción de la mem-
brana plasmática celular. Algunas de las proteínas virales migran al

Covid 19 15
núcleo celular, al que penetran vehiculizadas por importinas, (que
son responsables de seleccionar qué moléculas han de cruzar a través
de los poros nucleares) con la función de interferir en los mecanis-
mos defensivos.
El Grupo de Estudio de Coronavirus del Comité Internacional de
Taxonomía de Virus ha propuesto que este nuevo virus se denomi-
ne SARS-CoV-2 del síndrome respiratorio agudo severo, COVID19
(Gorbalenya A.E., Baker S.C., Baric R.S., et al., 2020).
En un análisis filogenético de 103 cepas de SARS-CoV-2 de Chi-
na, se identificaron dos tipos diferentes de SARS-CoV-2, a saber, tipo
L, que representa el 70 por ciento de las cepas y tipo S, que representa
el 30 por ciento. El tipo L predominó durante los primeros días de la
epidemia en China, pero representó una menor proporción de cepas
fuera de Wuhan. Hasta el presente, las implicancias clínicas de estos
hallazgos son inciertas. (Tang X., Wu C., Li X., et al. 2020).
Los conocimientos sobre las características bioquímicas del
SARS-CoV-2, derivan principalmente de estudios previos sobre
SARS y MERS.
SARS-CoV-2, es un virus frágil a la luz ultravioleta y al calor (56º
C durante 30 minutos). También se puede inactivar con disolventes
liposolubles, como éter, etanol al 75% (p / v), o desinfectantes que
contengan cloro y cloroformo (G. Kampf, D. Todt, S. Pfaender, E.
Steinmann. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and
their inactivation with biocidal agents. Journal of Hospital Infection,
Available online 17 June 2020.  Miriam E.R. Darnell, Kanta Subbarao,
Stephen M. Feinstone, and Deborah R. Taylora. Inactivation of the
coronavirus that induces severe acute respiratory syndrome, SARS-
CoV. J Virol Methods. 2004 Oct; 121(1): 85–91).

Covid 19 16
Posibilidades de mutación

En lo que se refiere a la mutación del SARS-CoV-2, desde su hallaz-

go en Wuhan, se observó que el virus, había mutado en al menos
30 variantes genéticas diferentes, las cuales, en un comienzo, fueron
las que difundieron a diferentes partes del mundo. La información,
proviene del equipo de investigadores chinos, encabezado por la pro-
fesora Li Lanjuan de la Universidad de Zhejiang en China. La mu-
tación de SARS-CoV-2, no era inesperada, dado que se trata de un
virus ARN, al igual que los virus que causan Sarampión e Influenza
que son más propensos a cambios y mutación en comparación a los
virus ADN.
A medida que el SARS-CoV-2 se propaga por todo el mundo,
existen posibilidades de que el virus mute a una variante atenuada, o
en el peor de los casos, a una variante más patógena y por lo tanto se
convierta en una amenaza más importante para la humanidad.
Algunas de las mutaciones identificadas, aumentaron la capaci-
dad de propagación del virus, mientras que otras aumentaron la ca-
pacidad de invadir las células. Los datos del análisis del genoma, per-
mitieron conocer que las mutaciones más patógenas se observaron
en las cepas que se propagaron en Europa y Nueva York; no obstante,
también fueron identificadas cepas atenuadas en algunas partes de
los Estados Unidos, como el estado de Washington.
El pasado 14 de enero, China había sido el primer país en conocer
el genoma del SARS-COV-2 que circulaba en su territorio. Desde en-
tonces, se calcula que el virus ya habría mutado más de cien veces a
lo largo de todos los países afectados. Tan pronto se disponga de más
información al respecto, se podrá determinar qué asociación tienen
las mutaciones con el efecto patogénico del virus en los pacientes, el
nivel de mortalidad de cada cepa, la gravedad con que cada una de
ellas contagia, la sintomatología y los modos de transmisión.

Covid 19 17
 Obviamente, la mutación de SARS-CoV-2, es una de las dificulta-
des no solo en la eventualidad de la aparición de una cepa más pató-
gena, sino también para la formulación de una vacuna efectiva.
En Argentina, el ANLIS, Malbrán, logró secuenciar los genomas
completos del virus de tres pacientes argentinos. Uno de los pacientes
provenía de Estados Unidos, otro de Europa y un tercero de Asia. El
coronavirus que circula en Argentina no es el mismo que comenzó
a circular en diciembre del año pasado en la ciudad de Wuhan, Chi-
na.   (https://www.cofaer.org.ar/mvc/5/index.php?action=Noticia::-
main&id=4898). 
Desde aquel momento hasta hoy, el SARS-COV-2 no cesó de mu-
tar en el marco de su propagación mundial. El conocimiento de las
cepas virales en cada región, permitiría producir anualmente vacu-
nas representativas con las cepas circulantes para cada región, como
se efectúa con la vacuna contra el virus de la Influenza.

Covid 19 18
 EPIDEMIOLOGÍA

Distribución geográfica:

La pandemia de virus SARS-CoV-2, se ha extendido a 213 países y

territorios, afectando todos los continentes, a excepción de la región
Antártica. Hasta el presente los contagios y los fallecimientos siguen
aumentado en forma continua en todo el mundo, sin que desaparez-
ca por completo su presencia, y con nuevos rebrotes en países donde
el problema ya se creía controlado.

Fuentes de infección:

La comprensión del modo de transmisión es aún incompleta. La

investigación epidemiológica en Wuhan al comienzo del brote, iden-
tificó una asociación inicial de los pacientes que habían trabajado o
visitado un mercado de mariscos que vendía animales vivos, que pos-

Covid 19 19
teriormente se cerró por desinfección (World Health Organization.
Novel coronavirus situation report -2. January 22, 2020).
Sin embargo, a medida que avanzó el brote, la propagación de
persona a persona se convirtió en el principal modo de transmisión.
Los pacientes infectados tanto asintomáticos como con síntomas, son
considerados actualmente la principal fuente de infección.

Ruta de transmisión:

El virus SARS-CoV-2, se transmite mediante gotas del tracto respi-

ratorio y el contacto cercano, similarmente a lo que ocurre con el
virus de la influenza. La transmisión aérea es potencialmente posible,
cuando las personas son expuestas a una alta concentración de virus,
en un ambiente cerrado y por un período de tiempo prolongado. La
transmisión por gotas conteniendo el virus en las secreciones res-
piratorias se produce cuando una persona infectada tose, estornuda
o conversa con otra persona a una corta distancia. De esta forma la
persona infectada contagia a la otra.
Por otra parte, el SARS-CoV-2, también fue aislado de heces
(Tang A., Tong Z.D., Wang H.L., et al.,2020; Wang W., Xu Y., Gao R.,
et al.), sangre (Chen W, Lan Y, Yuan X, et al.) y orina (Doremalen van
N, Bushmaker T, Morris D.H., et al.,2020; Wang W., Xu Y., Gao R., et
al.). En lo que se refiere a la contaminación fecal, según un informe
preliminar de la OMS y China, la transmisión fecal-oral no parecía
ser un factor significativo en la propagación de la infección (Report
of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus, 2020).
No obstante, como fuera mencionado anteriormente, dado los
aislamientos del ARN de SARS-CoV-2 en aguas residuales, en Ita-
lia, España, como en EEUU, en la actualidad la contaminación fe-
cal/oral no puede ser descartada. Esto también fue evidenciado a
través de procesos bioinformáticos (Wang J., Zhao S., Liu M. et al.,
2020). El ARN del SARS-CoV-2 se ha detectado consistentemente

Covid 19 20
en el tejido gastrointestinal de pacientes con COVID-19 (Xiao F.,
Tang M., et al., 2020).
Además, se detectó SARS-CoV-2 en las lágrimas y las secreciones
conjuntivales de pacientes con COVID-19 (Xia J., Tong J., Liu M., et
al., 2020).
Un estudio retrospectivo de nueve mujeres embarazadas con CO-
VID-19 indicó que la posibilidad de transmisión vertical intrauterina
entre madres y bebés durante el embarazo tardío fue excluida tem-
poralmente (Chen H., Guo J., et al., 2020). Sin embargo, los datos
disponibles son insuficientes.
En este sentido, dada la supervivencia del virus en el medio am-
biente, en papel, tela, plástico o elementos metálicos, la infección
también se puede producir cuando una persona toca una superficie
infectada y luego toca sus ojos, nariz o boca.
El contagio por gotas conteniendo el virus, al ser eliminadas por
el paciente infectado, potencialmente podría alcanzar hasta dos me-
tros, y por lo general, no permanecerían en el aire, si bien se ha ob-
servado en un estudio que el SARS-CoV-2 permaneció viable en ae-
rosoles generados experimentalmente, durante al menos tres horas.
La relevancia de esto para la epidemiología de COVID-19 y sus im-
plicaciones clínicas, no están claras (Doremalen van N, Bushmaker
T, Morris DH, et al.2020a), si bien deberían ser cuidadosamente con-
sideradas. Dada la incertidumbre actual con respecto a los mecanis-
mos de transmisión, se recomienda particular atención a la potencial
infección aerógena, en situaciones tales como las aglomeraciones de
todo tipo, en los medios de transporte, cines, supermercados, fábri-
cas, escuelas, etcétera.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195670115003679

Covid 19 21
Población susceptible

Independientemente, de las contaminaciones mencionadas median-

te material inerte u orgánico y el potencial origen zoonótico, la ruta
predominante de transmisión de la enfermedad COVID-19, es de
humano a humano. La transmisión de persona a persona se ha des-
crito tanto en entornos familiares, comunitarios, como también hos-
pitalarios (Kampf, G., Todt, D., Pfaender., S., Steinmann, E., 2020).
Por lo expuesto en los datos epidemiológicos aportados, se considera
que toda la población es potencialmente susceptible al virus.

Factores de riesgo

La enfermedad grave puede ocurrir en personas sanas de cual-

quier edad, pero ocurre predominantemente en adultos de edad
avanzada (>65 años) y/o comorbilidades subyacentes.
Las comorbilidades que se asocian con enfermedad grave y mor-
talidad, incluyen (Wang W., Tang J., Wei F., 2020):

-Enfermedades cardiovasculares
-Diabetes mellitus
-Hipertensión arterial
-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
-Asma
-Cáncer
-Enfermedad renal crónica
-Inmunodeficiencias
-Obesidad severa
-Enfermedades hepáticas
-Demencia

Covid 19 22
 En cuanto al grupo sanguíneo de los pacientes infectados con
SARS-CoV-2, se observó que el grupo A, en relación al 0, presenta
un mayor riesgo tanto a la infección, como a la gravedad de la enfer-
medad y la muerte. Por lo que se considera que el tipo de sangre AB0,
es un biomarcador para susceptibilidad diferencial en la enfermedad
COVID-19 (Karlsen T, et al., 2020). Estos hallazgos son consisten-
tes con similares patrones de riesgo, de grupos sanguíneos AB0 en
el caso de otras infecciones por coronavirus como fue observado en
Hong Kong, durante la epidemia del SARS (Cheng et al. 2003).

COVID 19 en los menores de edad:

Los niños sufren en general, la enfermedad de forma leve. La inci-

dencia mayor se encuentra en los menores de 5 a 6 años que muy
circunstancialmente pueden requerir atención intensiva, pero sin
riesgo de muerte y recuperándose rápidamente. En lactantes y me-
nores de un año se da el menor porcentaje de casos. La explicación
de la menor tasa de infección por SARS-CoV-2 en menores, radica
en la menor cantidad de receptores a nivel de las células pulmonares.
Debido a la inmadurez del sistema inmune propio del desarrollo in-
fantil, las células blancas del virus no tienen demasiados receptores
que permitan el ingreso. En la zona alveolar encontramos neumoci-
tos I y neumocitos II, los neumocitos I son células menos abundantes
en los alvéolos, aunque por tamaño y morfología ocupan la mayor
parte de la superficie alveolar. Su función está estrechamente rela-
cionada con el intercambio gaseoso. Los neumocitos II por su parte,
son células de menor tamaño y su función primordial es la produc-
ción de surfactante. Cuando hay lesión de neumocitos tipo I, son los
neumocitos tipo II los que se diferencian en células de tipo I. Los
neumocitos II son los portadores de los receptores ECA2 y esos neu-
mocitos son menos abundantes en niños que en adultos, por lo tanto,
el virus tiene menos posibilidades de penetrar. En el 75 % de los casos

Covid 19 23
pediátricos el contagio viene de un adulto, generalmente los padres
o cuidadores. La evolución de los mismos es significativamente favo-
rable (Dra. Angela de Gentile, Hospital de Niños, Ricardo Gutiérrez,
comunicación personal, Junio 1, 2020).

Latencia viral

Por lo general, una infección vírica latente no causa síntomas obser-

vables y puede durar un tiempo, antes de convertirse en infección
activa y con síntomas. Zhong y col., 2020, publicaron que, según
las características clínicas de 1099 pacientes infectados con SARS-
CoV-2, el período de incubación promedio fue de 3 días (rango 0-24
días), y, en los casos letales, el tiempo promedio desde el inicio de los
síntomas hasta la muerte fue de 14 días (Chen W., Lan Y., Yuan X., et
al., 2020; Wang W., Tang J., Wei F., 2020). Para la infección por SARS,
observaron que la latencia media (virus se encuentra en el cuerpo,
pero en estado de reposo sin multiplicarse, latente) fue de 4 días, el
intervalo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso
hospitalario fue de 3,8 días, y el intervalo promedio desde el ingreso
hospitalario hasta la muerte fue de 17,4 días (Lessler J., Reich N.G., et
al., 2020). La mediana de latencia de la infección por MERS fue de 7
días (Cho S.Y., Kang J.M., et. al., 2020).
El período medio de incubación para COVID-19 es más corto
que el de SARS y MERS. Sin embargo, la latencia máxima de SARS-
CoV-2 actualmente observada es de hasta 24 días, lo que puede au-
mentar el riesgo de transmisión del virus. Además, las personas de
edad ≥70 años tuvieron un intervalo medio más corto (11.5 días)
desde el inicio de los síntomas hasta la muerte en comparación con
pacientes de <70 años (20 días), lo que demuestra que la progresión
de la enfermedad es más rápida en las personas de edad avanzada en
comparación con las personas más jóvenes (Wang W., Tang J., Wei F.,

Covid 19 24
2020), siempre teniendo en cuenta la elevada posibilidad de presen-
cia de enfermedades intercurrentes en esta población en particular.
Por lo expuesto, se debe prestar particular atención a las personas
mayores que, sin duda, constituyen la población más vulnerable al
virus (Lisheng Wang, Yiru Wang, Dawei y Qingquan Liu, 2020).
Es de destacar, que SARS-CoV-2 se ha podido diseminar rápi-
damente en el mundo generando una pandemia, entre otras causas,
porque el período de incubación es lo suficientemente largo, como
para que una persona pueda interactuar con un gran número de con-
tactos e incluso pueda haber cambiado de continente, antes de evi-
denciar sintomatología.
Los criterios epidemiológicos para el diagnóstico del COVID-19
actualizados por el CDC de EEUU (Centro de Control y Prevención
de Enfermedades) son:
• Viaje (incluyendo el paso por un aeropuerto), a un área con sos-
pecha o confirmación de transmisión local actual o pasada en los
10 días previos al inicio de los síntomas. El listado de las regiones
afectadas se actualiza diariamente en la página: https://www.worl-
dometers.info/coronavirus/#countries
• Contacto estrecho, en los 10 días previos a la aparición de los sínto-
mas, con una persona con sospecha o confirmación de COVID-19.

Origen zoonótico:

La evidencia actual sugiere que el SARS-CoV-2 surgió de una fuen-

te animal. Los datos de la secuencia genética revelan que el SARS-
CoV-2 es un pariente cercano de otros CoV que circulan en po-
blaciones de murciélagos Rhinolophus (murciélago herradura). No
obstante, estos coronavirus mantienen diferencias en más de 1100
nucleótidos (nt) con el SARS-CoV-2, lo que plantea dudas sobre
su origen inmediato y sugiere como posibilidad, la necesidad de

Covid 19 25
evolución en otro hospedador intermediario (Marta Pérez-Sancho,
Víctor Briones Dieste, et. al, (2020)
Sin embargo, hasta la fecha, no hay suficiente evidencia científica
para identificar la fuente del SARS-CoV-2 que explique la ruta origi-
nal de transmisión a los humanos. Se sospecha con alta probabilidad,
como se mencionó en la etiología, que pueda haber involucrado a un
huésped intermedio que, para algunos investigadores, podría ser el
pangolín (Lam, T.T., Shum, M.H., Zhu, H. et al., 2020)
Ahora que las infecciones por SARS-CoV-2 están ampliamente
distribuidas en la población humana, existe la posibilidad de que al-
gunos animales se infecten por contacto cercano con humanos in-
fectados. La infección de animales con el virus SARS-CoV-2 puede
tener implicaciones para la salud y el bienestar de los animales, para
la preservación de la vida silvestre y por supuesto una importancia
crítica en salud pública.
Los perros, los gatos domésticos, un tigre (zoológico de New York
-otros felinos sintomáticos no fueron testeados-) y visones han dado
positivo a SARS-CoV-2, luego de un contacto cercano con humanos
infectados con el virus (OIE 2020a).
Estudios teóricos basados en las secuencias y estructura de la en-
zima convertidora de la angiotensina-2 (ACE2), sugieren que los re-
ceptores celulares de algunos animales de compañía y otros animales
domésticos podrían, teóricamente, permitir el anclaje de la proteína
S de este virus, sugiriendo en algunos casos, la posibilidad de una
potencial capacidad de transmisión (Li et al., 2020).
Al presente, se realizan estudios para comprender mejor la sus-
ceptibilidad de diferentes especies animales al SARS-CoV-2 y evaluar
la dinámica de infección en especies susceptibles. Hasta la fecha, los
resultados preliminares de los estudios indican que las aves de corral
y los cerdos no serían susceptibles a la infección por SARS-CoV-2
(OIE 2020b).
Los resultados preliminares de los estudios de laboratorio de-
muestran que, de las especies animales investigadas hasta el presente,

Covid 19 26
los felinos y en particular los gatos, serían la especie más susceptible.
En estudios experimentales, los gatos pudieron transmitir la infec-
ción a otros gatos. Los hurones parecen ser susceptibles a la infec-
ción, pero parecen estar menos afectados por la enfermedad clínica.
En el laboratorio, los hurones también pudieron transmitir la infec-
ción a otros hurones y eventualmente, podrían servir como modelo
experimental para futuros estudios, en la evaluación de vacunas o
medicamentos (OIE 2020a).
Si bien los perros parecerían ser susceptibles a la infección, se ve-
rían menos afectados que los hurones o los gatos. Los murciélagos
egipcios de la fruta también se infectaron en el laboratorio, pero no
mostraron signos de enfermedad. Sin embargo, tendrían la capaci-
dad potencial de transmitir la infección a otros murciélagos.
La propagación actual de COVID-19 es el resultado de la trans-
misión de humano a humano. Hasta la fecha, no hay evidencia de
que los animales de compañía jueguen un papel importante en la
propagación de la enfermedad. Sin embargo, dada la ausencia de co-
nocimientos sólidos en este sentido, los pacientes afectados por CO-
VID-19 no debieran estar en contacto con sus mascotas, de modo
tal de evitar el contagio a los mismos. Por otra parte, las mascotas
pueden llegar a funcionar como vectores virales no infectados, es-
pecialmente en el ámbito doméstico, lo que debe hacer extremar las
precauciones en hogares en que conviven mascotas con pacientes de
COVID-19.

Viabilidad en el medio ambiente:

El SARS-COV-2 es estable durante varias horas o días en aerosoles y

en superficies. Según un estudio de científicos de los Institutos Na-
cionales de Salud (EEUU), CDC, UCLA y la Universidad de Prince-
ton, este virus es detectable en aerosoles hasta tres horas, hasta cuatro
horas en cobre, hasta 24 horas en cartón y hasta 48 a 72 horas en

Covid 19 27
plástico y acero inoxidable, a temperatura de 21 a 23 ºC y 40% de
humedad relativa (Doremalen, N van et. al., 2020).
En otro estudio se observó que a 22 ºC y 60% de humedad, se
puede detectar el virus después de 3 horas sobre superficie de papel
de imprimir y pañuelo de papel. De 1 a 2 días cuando contamina
madera, ropa o vidrio y más de 4 días cuando se ubica sobre acero
inoxidable, plástico, billetes de dinero y mascarillas quirúrgicas (Alex
W.H. Chin, Julie T. Chu, S. et. al., 2020).
Es posible que las diferencias observadas en la viabilidad en el
medio ambiente, puedan deberse a las condiciones particulares que
en cada caso fueron evaluadas. Por lo tanto, es importante continuar
investigando el tema, de modo tal de que se disponga de datos con-
sistentes, sobre los tiempos de presencia de la contaminación en el
medio ambiente.
Es importante tener presente, que en estudios previos en coro-
navirus humanos endémicos, los virus pueden persistir en superfi-
cies inanimadas como metal, vidrio o plástico hasta por 9 días. Sin
embargo, la supervivencia de los virus en el ambiente esta significa-
tivamente condicionada por la temperatura y la humedad. A tempe-
raturas entre 30° C y 40° C, la supervivencia viral, se reduce (Kampf,
G., Todt, D., Pfaender, S., Steinmann. E., 2020). Dadas las diferencias
reportadas sobre supervivencia viral en diversas superficies y en di-
versas condiciones, se deberán considerar los lapsos más prolonga-
dos comunicados por motivos precaucionales.
Hasta el presente, no se publicaron datos sobre la transmisibili-
dad de los coronavirus de las superficies contaminadas a las manos.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que en el caso del virus de la
influenza, un contacto de 5”, puede transferir aproximadamente un
32% de la carga viral desde un fomite a las manos (Bean B., Moo-
re B.M., Sterner B., Peterson. et. al, 1982). En el caso del virus de la
parainflueza 3, la transferencia después de un contacto de 5” entre
la mano y la superficie contaminada, fue significativamente menor
(1.5%) (Ansari S.A., Springthorpe V.S., Sattar S.A., et. al., 1991).

Covid 19 28
 Dada la contagiosidad de la COVID-19, los presentes anteceden-
tes sugieren que las personas pueden adquirir el virus a través del aire
y después de tocar objetos contaminados (Doremalen N. van et. al,
2020). Por lo tanto, es de suma importancia mantener una estricta hi-
giene para prevenir esta enfermedad y evitar una mayor propagación
en las personas, a niveles familiares, comunitarios y en los entornos
de salud, (Kampf, G., Todt, D., Pfaender, S., Steinmann. E., 2020).
La higiene de las manos, es de suma importancia, dado que se
puede llevar el virus desde objetos inanimados hacia la cara permi-
tiendo el ingreso al organismo. Existe limitada información, sobre
la frecuencia del comportamiento de tocar la cara como un vector
potencial para la autoinoculación y transmisión de infecciones respi-
ratorias comunes. En un estudio de observación del comportamiento
con estudiantes de medicina de la Universidad de Nueva Gales del
Sur, Sydney, Australia se observó que en promedio, cada uno de los
26 estudiantes observados se tocó la cara 23 veces por hora. De todos
los toques faciales, el 44% involucraron contacto con una membra-
na mucosa, mientras que el 56% de contactos involucraron áreas no
mucosas. De los toques de membrana mucosa observados, el 36%
involucraba la boca, el 31% involucraba la nariz, el 27% involucraba
los ojos y el 6% era una combinación de estas regiones. Por lo tanto, la
higiene de las manos es un método preventivo esencial y económico
para romper el ciclo de colonización y transmisión asociado con la
autoinoculación tanto de virus como de bacterias (Kwok Y.L., Gral-
ton J., McLaws M.L., 2015).

Viabilidad en aguas potables y residuales:

Si bien la morfología y la estructura química del SARS-CoV-2 son

similares a las de otros coronavirus humanos, para los cuales existen
datos sobre la supervivencia en el medio ambiente y la eficacia de
medidas de inactivación (Water, sanitation, hygiene and waste ma-

Covid 19 29
nagement for the COVID-19 virus. WHO Technical brief. 3 March
2020), hasta el presente, no hay evidencia sobre la supervivencia del
virus SARS-CoV-2 en el agua potable o en las aguas residuales.
El SARS-CoV-2 es un virus recubierto mediante una envoltura
frágil. En general, los virus con estas características son menos esta-
bles en el medio ambiente y son más susceptibles al cloro, éter, a la
desecación, al calor y a los detergentes.
Es probable que el virus se inactive significativamente más rápido
que los virus entéricos humanos que no poseen envoltura y tienen la
posibilidad de transmitirse en agua contaminada (como adenovirus,
norovirus, rotavirus y hepatitis A).

Viabilidad en alimentos:

A través de la Red Internacional de Autoridades de Seguridad Ali-

mentaria (INFOSAN), se está’ estudiando la potencial persistencia de
SARS-CoV-2, en los alimentos comercializados internacionalmente,
así como el posible papel de los alimentos en la transmisión del virus.
Como regla general, el consumo de productos animales crudos o
poco cocidos debe evitarse. Carne cruda, leche u órganos de anima-
les sin previa cocción, deben manipularse con cuidado para evitar la
contaminación cruzada con alimentos crudos.
Hasta la fecha, no ha habido ningún informe de transmisión
del virus SARS-CoV-2 a través de los alimentos. Sin embargo, aún
se debe investigar la potencial capacidad de este virus para persistir
en alimentos crudos de origen animal. Los estudios realizados sobre
SARS y MERS indican que estos virus pueden persistir en diferentes
superficies por unos pocos días, dependiendo de una combinación
de parámetros como temperatura, humedad y luz. Por ejemplo, a
temperatura de refrigeración (4°C), MERS puede permanecer viable
hasta por 72 horas. La evidencia actual sobre otras cepas de corona-
virus, muestra que estos microorganismos son estables a bajas tem-

Covid 19 30
peraturas y temperaturas bajo cero durante un cierto período. Por
lo tanto, la higiene y las buenas prácticas de seguridad alimentaria,
deben ser tenidas presentes, para evitar la transmisión a través de la
comida. Las “Reglas de Oro” para manejo y preparación de alimentos
de OMS deberían ser seguidas en todos los casos. La enseñanza de
esas reglas en todas las escuelas del planeta seguramente repercutiría
en una caída significativa de la incidencia de enfermedades transmi-
tidas por alimentos.
Finalmente, los coronavirus son termolábiles, lo que significa que
son destruidos por las temperaturas usuales de cocción superiores a
los 70°C.

Incidencia climática en la difusión del SARS-CoV-2:

Al presente, se desconoce si el virus seguirá un patrón estacional

como ocurre con otros virus respiratorios como la influenza común u
otros coronavirus que por lo general provocan síntomas leves a nivel
del tracto respiratorio superior.
La actual pandemia, producida por el virus SARS-CoV-2, afecta’
tanto al hemisferio norte, como al hemisferio sur con condiciones cli-
máticas diferentes. Precisamente, la OMS alertó sobre la pandemia,
debido a la cantidad de países que en un breve período de tiempo
fueron afectados en todo el mundo. Países del hemisferio norte como
Italia, España y Francia, tuvieron desde el comienzo, numerosos con-
tagios durante el invierno hacia la primavera. En tanto que Brasil,
Perú y Ecuador en el hemisferio sur, también tuvieron contagios sig-
nificativos durante el periodo de verano y hacia el otoño.
Algunos estudios, sugieren que la difusión geográfica desde China
a otras regiones del mundo, se habría llevado a cabo principalmente
en un corredor estrecho, entre los meridianos 30°- 50° Norte, con
patrones climáticos similares, y con temperaturas de 5 a 11ºC y 47 a
79% de humedad (Sajadi M.M., Habibzadeh P., Vintzileos A., 2020).

Covid 19 31
 Sin embargo, es muy posible que entre otros factores, hayan sido
los viajes aéreos tanto nacionales como internacionales, los que
transportaron el virus a regiones diferentes, generando la pandemia,
independientemente de la variación estacional, lo que parece valida-
do por la realidad actual.

Covid 19 32
 SÍNTOMAS

Los síntomas de la infección por COVID-19 aparecen después de un

período de incubación promedio de 5 días. El período desde el ini-
cio de los síntomas de COVID-19, hasta la muerte varía de 6 a 41
días con una mediana de 14 días. Este período depende de la edad
y del estado del sistema inmunitario del paciente, aunque otros fac-
tores como la carga viral de ataque seguramente tengan influencia.
El período es más corto entre los pacientes mayores de 70 años en
comparación con los menores de 70 años (Wang, W., Tang, J. Wei, F.,
2020). Los síntomas más comunes en los primeros 5 días del inicio
de la enfermedad son (Huang, C., Wang, Y., Li,V, Ren, L.J. et.al., 2020;
Hussin A. RothanSiddappa N., Byrareddy, 2020) :

- Temperatura corporal de aproximadamente 39.0°C

- Tos seca
- Rinorrea
- Estornudos
- Odinofagia

Covid 19 33
 - Anosmia
- Ageusia
- Ruidos respiratorios ásperos en ambos pulmones
- Escalofríos
- Mialgia
- Fatiga

Síntomas menos observados pueden ser:

- Producción de esputo
- Cefalea
- Hemoptisis
- Diarrea

La disnea se presenta en un 50% de los pacientes. El tiempo des-

de el inicio de la enfermedad hasta la aparición de disnea, puede
demorar 8 días.
Aproximadamente un 60% de los pacientes cursan con linfope-
nia. Todos los pacientes pueden llegar a presentar neumonía con ha-
llazgos anormales en la Tomografía Computada (TC) de tórax.
Las complicaciones pueden incluir, el síndrome de dificultad res-
piratoria aguda grave, detección de ARN viral en sangre, lesión car-
díaca aguda e infección secundaria (Ren, LL, Ye-Ming Wang, Wu,
Z.Q, et. al. 2020).
En un número no despreciable de pacientes positivos a SARS-
CoV-2, se presenta anosmia (pérdida del olfato) y ageusia (pérdida
del gusto), en ambos casos como sintomatología paucisintomática
(que se manifiestan en menor intensidad a los síntomas principales).
No obstante, ambos síntomas pueden llegar a representar la primera
o única sintomatología presente. (Vaira L.A., Salzano, G., Deiana, G.,
De Riu, G., 2020).
En el estudio de la sintomatología pulmonar, la TC de tórax, per-
mite confirmar el cuadro de neumonía, con visualización de un área
nebulosa de opacidades en vidrio deslustrado, por lo general, con

Covid 19 34
marcas bronquiales y vasculares preservadas que indican un llenado
parcial de los espacios de aire en los pulmones por exudado o trasu-
dado, así como un engrosamiento intersticial o colapso parcial de los
alvéolos pulmonares (Huang, C., Wang, X. Li, Ren, L., Zhao, J., Hu,
Y. et al., 2020). En algunos casos las opacidades nebulosas se pueden
observar en la región subpleural de ambos pulmones que muy proba-
blemente coinciden con una reacción inmunitaria localizada.
Lamentablemente, el tratamiento de algunos casos con inhalación
de interferón, no demostró ningún efecto clínico positivo y por el
contrario, pareciera empeorar la afección al progresar las opacidades
pulmonares (Lei, J., Li, X, Li, J., Qi., X., 2020).
En los pacientes con COVID-19 puede producirse un agrava-
miento de las lesiones cutáneas previas. No obstante, recientemente
están apareciendo publicaciones de lesiones en la piel que podrían
corresponderse con manifestaciones cutáneas del SARS-CoV-2. Las
mismas pueden ser la aparición de eritemas, clínicamente indistin-
guible de una urticaria aguda. No obstante, también es posible que
la aparición de reacciones cutáneas, pueda deberse a los medicamen-
tos a los que está expuesto el paciente. (Alcántara Muñoz, P.A., Ortiz
Diaz, F., Maestro Saavedra, F. 2020).
Es importante tener en cuenta que existen similitudes en los sín-
tomas de COVID-19 y los betacoronavirus precedentes, como ser la
fiebre, tos seca, disnea y opacidades bilaterales en vidrio deslustrado
en las TC de tórax (Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., 2020).
Sin embargo, el virus SARS-CoV-2, presenta algunas caracterís-
ticas clínicas propias, que incluyen el ataque de la vía aérea superior,
como lo demuestran los síntomas del tracto respiratorio con la pre-
sencia de rinorrea, estornudos y odinofagia. Además, según los resul-
tados de las radiografías de tórax al ingreso a la unidad hospitalaria,
algunos de los casos presentan un infiltrado en el lóbulo superior del
pulmón que se asocia con un aumento de la disnea con hipoxemia
(disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial
por debajo de 60 mmHg). También se puede definir como una sa-

Covid 19 35
turación de oxígeno menor de 90,7%. Esto no debe confundirse con
hipoxia, que es una disminución de la difusión de oxígeno en los te-
jidos y en la célula (Phan, L.T., Nguyen, T.V., Luong, Q.C., Nguyen,
T.V., Nguyen, H.T., Le, H.Q., et al 2020).
Es importante destacar que los pacientes infectados con SARS-
CoV-2 pueden llegar a desarrollar síntomas gastrointestinales como
diarrea. Sin embargo, solo un bajo porcentaje de pacientes con los vi-
rus MERS o SARS llegan a experimentar disturbios gastrointestinales
de esa naturaleza. Por lo tanto, en el marco de la actual pandemia de
COVID-19, es importante analizar muestras fecales y de orina para
excluir una posible ruta alternativa de transmisión del SARS-CoV-2.
(Assiri, A., Al-Tawfiq, J.A., Al-Rabeeah, A.A., et al. 2020; Lee, N. Hui,
D., Wu, A.,Chan, P. et al. 2020). Las principales manifestaciones de
COVID19, se detallan en el siguiente cuadro:

Manifestaciones Principales del COVID-19

Extra Respiratorias Respiratorias

Fiebre Tos seca

Escalofrios Expectoración

Cefalea Hemoptisis

Lesión cardiaca aguda Disnea

Hipoxemia Rinorrea

Diarrea Estornudos

Linfopenia Odinofagia

Anosmia-Ageusia Neumonía

ARN viral en sangre x PCR Sindrome Respiratorio Agudo

Covid 19 36
 PATOGENIA

La fisiopatología de la infección por el nuevo virus SARS-CoV-2 se

parece mucho a la de la infección por SARS, con respuestas inflama-
torias agresivas, fuertemente implicadas en el daño de las vías res-
piratorias (Wong, C. K. et al., 2020). Por lo tanto, la gravedad de la
enfermedad en los pacientes se debe no solo a la infección viral, sino
también a la respuesta del huésped. El patrón de severidad creciente
con la edad también es ampliamente consistente con la epidemiolo-
gía del SARS y MERS (Guan, W. J. et al., 2020).
El síndrome de deficiencia respiratoria aguda (SDRA) observado
en COVID-19 se caracteriza por dificultad para respirar y bajo nivel
de oxígeno en la sangre. Como resultado, algunos pacientes pueden
sucumbir a infecciones secundarias bacterianas y fúngicas. El SDRA
puede conducir directamente a insuficiencia respiratoria, que es la
causa de la muerte en el 70% de los casos fatales de COVID-19. Ade-
más, la gran liberación de citoquinas por el sistema inmune en res-
puesta a la infección viral y/o infecciones secundarias puede derivar
en una tormenta de citoquinas y síntomas de sepsis que son la causa

Covid 19 37
de la muerte en el 28% de los casos fatales de COVID-19. En estos ca-
sos, la inflamación que no se puede controlar, inflige daño a múltiples
órganos, lo que conduce a la insuficiencia orgánica, especialmente de
los sistemas cardíaco, hepático y renal. La mayoría de los pacientes
con infección por SARS-CoV-2 en los que se produce insuficiencia
renal finalmente mueren (Chu, K. H. et al., 2020).
Los pacientes infectados presentan leucocitosis, hallazgos respi-
ratorios anormales y mayores niveles de citoquinas proinflamatorias
en plasma.
El esputo puede presentar resultados positivos a la reacción de
PCR en tiempo real (J. Lei, J. Li, X. Li, X. Qi, 2020). Los estudios de
laboratorio de más del 80% de los pacientes, muestran severa linfoci-
topenia (Wei-jie Guan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, M., 2020).
Además, se pueden observar valores aun superiores a 15 mg/L
de proteína C reactiva en sangre, superando el rango normal (0-10
mg/L). También se observó una alta velocidad de sedimentación
globular y elevación del Dímero D, producto de degradación de la
fibrina. Su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una
trombosis (J. Lei, J. Li, X. Li, X. Qi, 2020).
La principal patogénesis de la infección por COVID-19 es la neu-
monía severa, que genera la carga viral detectable en suero (RNAae-
mia). Observándose en TC de pulmón, opacidades nebulosas en vi-
drio deslustrado en las estructuras bronquiales subyacentes o vasos
pulmonares, que indican un llenado parcial de espacios de aire en
los pulmones por exudado o trasudado, así como intersticial y hasta
lesión cardíaca aguda (C. Huang, Y. Wang, X. Li, L. Ren, J. Zhao, Y.
Hu, et al., 2020).
Se observan niveles sanguíneos significativamente altos tanto de
citoquinas, como de quimioquinas quimioatrayentes, que juegan un
papel vital en la migración celular en pacientes con infección por
COVID-19 que incluyen IL1-β, IL1RA, IL7, IL8, IL9, IL10, FGF2
básico, GCSF, GMCSF, IFNγ, IP10, MCP1, MIP1α, MIP1β, PDGFB,
TNFα y VEGFA (C. Huang, Y. Wang, X. Li, L. Ren, et al., 2020).

Covid 19 38
Curso y complicaciones de la enfermedad

La infección sintomática puede variar de leve a crítica. Algunos pa-

cientes con síntomas inicialmente leves, pueden progresar a graves en
el transcurso de una semana. En pacientes con neumonía, la disnea
se desarrolla después de una mediana de 5 a 8 días desde el inicio
de los síntomas (Huang C, Wang Y, Li X, et al., 2020). El síndrome
de dificultad respiratoria aguda es una complicación grave y puede
manifestarse poco después del inicio de la disnea. Por lo menos un
10% de los pacientes afectados llega a requerir ventilación mecánica
(Wang D, Hu B, Hu C, et al., 2020).
Son también posibles, otras complicaciones como arritmias, le-
sión cardíaca aguda y shock (Chen T, Wu D, et al. 2020; Arentz M,
Yim E, et al., 2020; Cao J, Tu WJ, Cheng W, et al., 2020). Las cardio-
miopatías han sido reportadas en un tercio de los pacientes (Arentz
M, Yim E, et al., 2020).
Como se describió previamente, los pacientes graves con CO-
VID-19 presentan evidencia de laboratorio de una grave respuesta
inflamatoria, similar al síndrome de liberación de citoquinas, con fie-
bres persistentes, marcadores inflamatorios elevados, como el Díme-
ro D, la ferritina y citoquinas pro inflamatorias. Estas anormalidades
de laboratorio se han asociado con el desarrollo de enfermedad críti-
ca y fatalidad (Huang C, Wang Y, Li X, et al., 2020; Mehta P, McAuley
DF, Brown M, et al., 2020). Si bien se ha descrito que al ingreso a
las unidades hospitalarias, muchos pacientes con neumonía tienen
niveles de procalcitonina sérica normales, en aquellos que requieren
atención en la UCI, es esperable que los niveles estén aumentados
(Huang C, Wang Y, Li X, et al., 2020)
En cuanto a la enfermedad que cursa con sintomatología leve
(98%), la recuperación se produce en aproximadamente dos sema-
nas. En infecciones de mayor gravedad, puede requerirse entre tres y

Covid 19 39
seis semanas (WHO, Director-General’s opening remarks at the me-
dia briefing on COVID-19 - 24 February 2020).
En lo que se refiere a los diagnósticos por imágenes, la radiografía
de tórax, puede ser normal en la enfermedad temprana o leve (Wong
HYF, Lam HYS, Fong AH, et al., 2020).
La TC de tórax en pacientes con COVID-19 demuestra con ma-
yor frecuencia la opacidad de vidrio deslustrado, con o sin anorma-
lidades consolidadas, consistente con neumonía viral (Shi H, Han X,
Jiang N, et al., 2020). Las anormalidades de la TC de tórax tienen
mayor probabilidad de ser bilaterales, tener una distribución perifé-
rica e involucrar los lóbulos inferiores. Los hallazgos menos comunes
incluyen engrosamiento pleural, derrame pleural y linfoadenopatía.
La patología pulmonar observada por imágenes, se incrementa en
el curso de la enfermedad, con un pico de gravedad entre los 10 a 12
días posteriores al comienzo de los síntomas.
Si bien la TC de tórax puede ser más sensible que la radiografía
de tórax y algunos hallazgos de TC de tórax pueden ser caracterís-
ticos de COVID-19, ningún hallazgo puede confirmar o descartar
por completo la posibilidad de COVID-19. En los Estados Unidos,
se recomienda no usar la TC de tórax para la detección o el diag-
nóstico de COVID-19 y recomiendan reservarlo principalmente para
los pacientes hospitalizados (ACR Recommendations for the use of
Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected
COVID-19 Infection, 2020).
Debe tenerse presente, que el cuadro de COVID-19, es complejo
y variable. Por un lado, existen antecedentes de pacientes con CO-
VID-19, confirmado por pruebas laboratorio, que no desarrollaron
en un comienzo dificultades respiratorias graves. Las anormalidades
pulmonares graves en las imágenes de tórax, se comenzaron a de-
tectar recién a los 10 días después del inicio de los síntomas (Pan F,
Ye T, Sun P, et al., 2020). Sin embargo, también se han identificado
anormalidades en la TC de tórax en pacientes antes del desarrollo de
los síntomas e incluso antes de la detección de ARN viral a partir de

Covid 19 40
muestras de las vías respiratorias superiores (Shi H, Han X, Jiang N,
et al., 2020).
Entre los pacientes que mejoran clínicamente, la resolución de las
anomalías radiográficas, pueden retrasarse respecto de las mejoras
en cuanto a la fiebre y la hipoxia (Han X, Cao Y, Jiang N, et al., 2020).
Los resultados de pruebas de laboratorio, que se asocian a la gra-
vedad de la enfermedad incluyen (Zhou F, Yu T, Du R, et al. 2020;
Wu C, Chen X, Cai Y, et al. 2020; Shi S, Qin M, Shen B, et al., 2020):

• Linfopenia
• Enzimas hepáticas elevadas
• Lactato deshidrogenasa (LDH) elevada
• Marcadores de la inflamación elevados (ej., Proteína C-reactiva,
ferritina)
• D-dímero elevado (>1 mcg/mL)
• Tiempo de protrombina elevado (PT)
• Niveles de Troponina T elevados
• Creatina-fosfoquinasa (CPK) elevadas
• Aumento acelerado de urea y creatinina

La declinación progresiva de la cuenta linfocitaria y la elevación

del D-dímero es una indicación de gravedad de la enfermedad (Wang
D, Hu B, Hu C, et al., 2020)
También es un signo de mal pronóstico, el aumento de los niveles
de ARN viral en muestras respiratorias (Liu Y, Yan LM, Wan L, et al.
2020)

Covid 19 41
 LA RESPUESTA INMUNE EN COVID-19

La enfermedad COVID-19 causada por el SARS-CoV-2, ha demos-

trado ser hasta el presente, extremadamente variable. Desde una in-
fección asintomática o leve, principalmente en niños y adultos jó-
venes, hasta generar una falla multiorgánica, eventualmente fatal,
principalmente en los pacientes de mayor edad.
La respuesta de anticuerpos en el paciente infectado aún sigue
siendo en gran parte desconocida, y los valores clínicos de las prue-
bas de anticuerpos no están totalmente dilucidados (Juanjuan Zhao
Jr., Quan Y. et. al., 2020).
Como en prácticamente todas las enfermedades infecciosas, los
pacientes con COVID-19 desarrollan anticuerpos contra el virus
SARS-CoV-2. La evidencia preliminar sugiere que algunos de es-
tos anticuerpos son protectores, pero esto aún no se ha establecido
definitivamente. Además, se desconoce si todos los pacientes infec-
tados tienen una respuesta inmune protectora y de cuánto tiempo
sería el efecto protector. Es de suma importancia poder determinar
esto, dado que, en China, pacientes que reunían los criterios de alta

Covid 19 42
y cuarentena domiciliaria, volvieron a tener PCR positiva 2 a 13 días
después del alta, sin agravamiento sintomático (Jing Yuan, Shanglong
Kou, et. al., 2020).
Los datos sobre la inmunidad protectora después de la infección
con SARS-CoV-2, han comenzado a ser publicados (Tsang, KK, Leung,
OT, WS, et al.; Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al.). Pacientes
en estado crítico de COVID-19, que recibieron plasma de convalecien-
tes conteniendo anticuerpos neutralizantes, mejoraron clínicamente,
identificándose actividad neutralizante en su plasma (Shen C, Wang
Z, Zhao F, et al., 2020). Esta sería la evidencia más concluyente de la
capacidad protectora de los anticuerpos anti SARS-CoV-2.
De manera similar, en pacientes que se recuperaron de CO-
VID-19, los anticuerpos contra el dominio de unión al receptor de la
proteína espiga y la proteína nucleocápside, se detectaron mediante
la prueba de ELISA en la mayoría de los pacientes, 14 días después
del inicio de síntomas; los títulos de anticuerpos en el ELISA se corre-
lacionaron con la actividad neutralizante (To KK, Tsang OT, Leung
WS, et al., 2020).

Inmunidad innata:

Para montar una respuesta antiviral, el sistema inmune innato reco-

noce los cambios moleculares que se producen por la invasión del
virus. Lisozima, interferón I, complemento y radicales libres, consti-
tuyen la respuesta inmediata. Los componentes celulares son los neu-
trófilos, macrófagos y linfocitos “natural killer”. Cuando la primera
línea defensiva es superada se genera el fenómeno inflamatorio que
involucra a todos los elementos mencionados. La acción enzimática
libera elementos que activan el complemento (por ejemplo porcio-
nes de peptidoglicano). Fracciones del complemento actúan como
opsoninas y reclutan fuerzas en el sitio del ataque. Los macrófagos y
células dendríticas expresan receptores de reconocimiento de patro-

Covid 19 43
nes, capaces de reconocer estructura determinadas de los patógenos,
los patrones moleculares vinculados con patógenos (PAMP) y otras
estructuras defensivas, con la liberación final de citoquinas proinfla-
matorias, quimiosinas e interferones. Cuando este proceso defensivo
no alcanza a controlar a los invasores, se desarrolla la actividad del
sistema adaptativo.
Células presentadoras de antígenos (macrófagos, células dendrí-
ticas, células de Langerhans y linfocitos B) fagocitan componentes
virales, los digieren y generan péptidos que serán cargados en las
proteínas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad de clases I
y II, para ser presentados a receptores de superficie de linfocitos T.
Hay dos subseries de linfocitos T, la TH1, que produce mayormente
interferón γ, IL2 y TNFß e induce inmunidad mediada por células,
a través de activación de macrófagos, linfocitos citotóxicos y células
asesinas. La subserie TH2 produce IL4, IL5, IL6 y IL10 que inducen
diferenciación y proliferación de linfocitos B a células plasmáticas
que segregarán anticuerpos.
Las bacterias extracelulares dan lugar a la producción de citoqui-
nas que repercuten en la activación de células TH2, que da lugar a la
producción de anticuerpos neutralizantes u opsónicos. Las bacterias
intracelulares y virus, por su parte, activan citoquinas TH1, las que
activan células efectoras como los macrófagos.
La infección por COVID-19 induce anticuerpos IgM tempranos
e IgG contra la proteína N, que es la proteína que se produce ini-
cialmente y en mayor cantidad cuando se replican nuevas partículas
virales, y que puede ser detectada en suero hacia el día 14, después
del inicio de la enfermedad. La evidencia de laboratorio de pacientes
clínicos, demuestra que una respuesta específica de células T contra
el SARS -CoV-2 es importante para el reconocimiento y destrucción
de las células infectadas, particularmente en los pulmones de los en-
fermos (Rokni M, Ghasemi V, Tavakoli Z., 2020).
La evolución de la enfermedad, a partir de los 10-15 días después
de la infección, depende del equilibrio entre la carga de exposición

Covid 19 44
viral y la eficacia de la respuesta inmune innata local de anticuerpos
naturales IgA e IgM, asì como de la potencial actividad de la lectina
de unión a manosa, MBL, demostrada en SARS CoV-1 (Eddie Ip, W.
K., Kwok-Hung Chan, Helen Law, et.al., 2020).
La fuerte respuesta inmune adaptativa retardada (anticuerpos
IgM e IgG de alta afinidad) que sigue, puede causar el síndrome de
tormenta de citoquinas, que a menudo experimentan las personas de
alto riesgo con obesidad, hipertensión, diabetes, antecedentes de ta-
baquismo y enfermedad pulmonar. El síndrome se desarrolla rápida-
mente como una respuesta inmune excesiva al virus, desencadenada
por la infiltración de células inflamatorias en los pulmones, la acti-
vación de reacciones T-helper y la liberación abundante de citocinas
proinflamatorias en la circulación (Ye Q, Wang B, Mao J., 2020). Las
terapias farmacológicas inmunomoduladoras e inmunosupresoras
junto con la aptitud cardiorrespiratoria, son vistas como estrategias
potenciales para limitar los efectos destructivos de la tormenta de
citoquinas en COVID-19 (Zbinden-Foncea H, Francaux M, et.al.).
No obstante, debe considerarse seriamente que la supresión total de
la respuesta inmune puede atentar contra la normal defensa del pa-
ciente y resultar más perjudicial que beneficiosa.
Desde el punto de vista fisiopatológico, si el SARS-CoV-2 logra el
bloqueo de esta inmunidad innata y se propaga desde las vías aéreas
superiores a los alvéolos en las primeras fases de la infección, pue-
de replicarse sin resistencia local, causando neumonía y liberando
grandes cantidades de antígenos. En conclusión, que el virus o la res-
puesta inmune adaptativa se instalen primero en los pulmones, es un
factor crucial para decidir el destino del paciente (Matricardi P.M.,
Dal Negro R.W., Nisini R., 2020).

Covid 19 45
Inmunidad de las células T

Las respuestas de las células T y B contra el SARS-CoV-2 se detectan

en la sangre alrededor de 1 semana después del inicio de los sínto-
mas de COVID-19. Las células T CD8 son importantes para atacar y
matar directamente las células infectadas por el virus, mientras que
las células T CD4 son cruciales para activar tanto las células T CD8
como las células B. Las células T CD4 también son responsables de la
producción de citoquinas para impulsar el reclutamiento de células
mononucleares, monocitos y células T a nivel de los pulmones, coin-
cidiendo este evento, con bajos niveles de células T hiperactivas, en
sangre periférica.
Por otra parte, la linfopenia y niveles de células T periféricas dis-
minuidas en los pacientes afectados (Guan, W. J. et al., 2020), sugie-
ren que las células T son atraídas fuera de la sangre y hacia el sitio ata-
cado, para controlar la infección viral. En pacientes con COVID-19,
el agotamiento de las células T y la reducción de la diversidad funcio-
nal predicen la gravedad de los pacientes (Zheng, H.-Y. et al., 2020).
En el caso de la epidemia de SARS, en 2003, a pesar de la res-
puesta inmunológica dañada, los pacientes que se recuperaron de la
infección por SARS-CoV, desarrollaron células T de memoria espe-
cíficas de coronavirus, que se encontraron hasta 2 años después de la
recuperación (Yang, L. T. et al., 2020).
Las células T CD4 específicas de SARS expresan IFNγ, TNF e IL-
2, lo que sugiere que los pacientes con infección por SARS desarro-
llan una respuesta de células TH1 y utilizan principalmente inmuni-
dad celular para controlar la infección (Oh, H. L. J., Gan, K.E. S., et
al., 2012; Shin, H. S. et al., 2019).
Es de destacar que, si bien el perfil proinflamatorio puede ser un
factor agravante para la inmunopatogénesis, se ha hipotetizado que
las células T CD4 controlan el SARS, ya que en el modelo experimen-
tal, la depleción de estas células en ratones resultó en una eliminación

Covid 19 46
más lenta del virus del huésped y una inflamación pulmonar más se-
vera (Chen, J. et al., 2010). Con el uso de una cepa de SARS adaptada
al ratón, la inmunización con células dendríticas que portan péptidos
de SARS dio como resultado un mayor número de células T CD4 y
CD8 específicas de virus que se acumularon en los pulmones y una
mayor supervivencia (Roberts, A. et  al., 2007; Zhao, J., Zhao, J. &
Perlman, S., 2010).
A pesar de las evidencias de la importancia de las células T en el
control de la Infección, varias formulaciones de vacunas contra el
SARS, probadas previamente en modelos animales provocaron signos
de inmunopatología asociados con células TH2 mediadas por la Infil-
tración de eosinófilos (Deming, D. et al., 2006; Yasui, F. et al., 2008).
En particular, los ratones adultos vacunados, desarrollaron una
mayor inmunopatología en lugar de protección. Sin lugar a dudas,
se requiere continuar con los estudios de la potencial naturaleza pro-
tectora de las células T, frente a las respuestas perjudiciales para las
eventuales estrategias vacunales, que involucren la participación de
células T. Sin embargo, aún no se ha investigado si las respuestas de
las células T por sí solas son capaces de prevenir la infección en en-
tornos humanos. Este conocimiento será de suma importancia para
el desarrollo de vacunas (Tay, M.Z., Poh, C.M., Rénia, L. et al, 2020).

Inmunidad de las celulas B

Las respuestas de células B en pacientes con COVID-19 se produ-

ce concomitantemente con la respuesta de células foliculares T CD4
(helpers), aproximadamente 1 semana después del inicio de los sín-
tomas. En pacientes con infección por SARS, las respuestas de las
células B generalmente surgen primero contra la proteína viral nu-
cleocápside (N). Dentro de los 4 a 8 días posteriores al inicio de los
síntomas, se encuentran respuestas de anticuerpos a la proteína S.
(Tan, Y. J. et al., 2004; Wu, H. S. et al., 2004)

Covid 19 47
 Otros autores ubican la respuesta de anticuerpos neutralizantes,
probablemente a la proteína S, en la semana 2, y la mayoría de los
pacientes desarrollan anticuerpos neutralizantes en la semana 3 (Nie,
Y. et al., 2004; Temperton, N. J. et al., 2005).
Dado que los títulos virales alcanzan su pico más temprano para
SARS-CoV-2 que para SARS (Zou, L. et al., 2020; Peiris, J. S. et al.,
2005), la respuesta de anticuerpos también podría surgir antes.
Sin embargo, no está claro aún, que algunos pacientes puedan no
desarrollar anticuerpos duraderos contra el SARS-CoV-2. Se desco-
noce si estos pacientes son susceptibles a una posible reinfección.
Es probable que los anticuerpos generados sean efectivos contra
el SARS-CoV-2. Como se explicó anteriormente, la terapia con suero
de convalecientes, ha tenido buen resultado (Tsang KK, Leung WS, et
al.; Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. 2020), como ocurrió
en la epidemia de 2003, cuando se utilizo este tratamiento en las in-
fecciones causadas por el SARS (Cheng, Y. et al., 2005).
Si bien aún no se han identificado los mecanismos de protección
en humanos, se presume que la neutralización del virus es un meca-
nismo de acción importante para los anticuerpos, aunque el título
específico y la especificidad del repertorio de anticuerpos requerido
(para protección) permanecen indefinidos. En el caso del SARS, el
objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes es el dominio de
unión al ligando (RBD) (Zhu, Z. et al., 2007), que comprende una
región de 193 aminoácidos (aminoácidos 318-510) en la proteína S,
que puede unirse independientemente al receptor ACE2 objetivo del
huésped (Xiao, X., et. al., 2003; Wong, S. K., 2004).
En China, los hospitales utilizaron plasma de convaleciente como
fuente de anticuerpos policlonales terapéuticos para el tratamiento
de COVID-19, con un impacto positivo, decreciendo la carga viral y
la gravedad de la patología respiratoria (Li, X. Y. et al., 2020).
En la actualidad, se investiga el desarrollo de anticuerpos mono-
clonales terapéuticos contra el SARS-CoV-2, utilizando enfoques que
incluyen la visualización de la biblioteca de fagos, la inmunización

Covid 19 48
tradicional con ratones y el aislamiento del hibridoma, y la clonación
de secuencias de células B de pacientes humanos convalecientes (Jo-
hnson, R. F. et al., 2016; Cohen, J. ; Duddu, P., 2020).
El SARS no parece disponer de mecanismos para escapar o preve-
nir la neutralización por parte de los anticuerpos. Esto se corrobora
aún más por el hecho de que los pacientes con infección por SARS
generalmente son capaces de desarrollar anticuerpos neutralizantes.
Un fragmento de proteína S recombinante de SARS mostró la inmu-
nogenicidad más alta en relación con otros fragmentos de proteína
S recombinante probados, lo que sugiere que el sistema inmune es
capaz de atacar epitopes definidos de manera efectiva (Qiu, M. et al.,
2005). Por lo tanto, si el SARS-CoV-2 se comporta como el SARS en
este punto, es probable que estos esfuerzos tengan éxito en el desarro-
llo de anticuerpos monoclonales neutralizantes. Sin embargo, la se-
lección de los candidatos a anticuerpos terapéuticos debe incluir un
cuidadoso estudio de los posibles efectos secundarios adversos. Por
ejemplo, los anticuerpos preexistentes a otros coronavirus podían
exacerbar las infecciones por SARS (Yang, Z. Y. et al. 2005; Ho, M.
S. et al., 2005). Por otra parte, estudios previos en modelos animales
mostraron que en la infección por SARS, los anticuerpos neutralizan-
tes contra la proteína S pueden aumentar la lesión pulmonar grave al
exacerbar la respuesta inflamatoria (Liu, L. et al., 2019)
Además, se ha observado una correlación donde el desarrollo de
un síndrome respiratorio agudo severo (SARS) coincide con la se-
roconversión de IgG antiviral en el 80% de los pacientes (Peiris, J.
S. et al., 2003). Los niveles máximos de actividad neutralizante de
anticuerpos, en los pacientes que murieron durante la infección, se
alcanzaron en promedio a los 14.7 días. En tanto que los máximos
niveles neutralizantes de anticuerpos, en los pacientes recuperados,
se observaron a los 20 días (Zhang, L. et al., 2006). De manera simi-
lar, en el caso del Síndrome respiratorio del Medio Oriente, MERS,
los pacientes con enfermedad más grave parecen tener títulos de an-
ticuerpos más altos que aquellos con enfermedad leve (Drosten, C.

Covid 19 49
et al. 2014; Arabi, Y. M. et al., 2016). Si bien se argumentó que esto
podría ser debido a la demora en el desarrollo de la respuesta de an-
ticuerpos que está asociado con la enfermedad (Park, W. B. et al.,
2015). La unión de los complejos inmunes del anticuerpo-virus a la
activación de los receptores Fc en los macrófagos alveolares podría
inducir la expresión de factores proinflamatorios, incluidos IL-8 y
MCP1, que se suman al entorno inmunoestimulador (Nimmerjahn,
F., Ravetch, J. V., 2015).
Estos complejos también pueden activar el sistema del comple-
mento y provocar más inflamación no deseada (Liu, L. et al., 2019).
Como resultado, es importante considerar la ingeniería de anticuer-
pos terapéuticos con poca o ninguna actividad proinflamatoria, pero
que retengan su capacidad neutralizadora de virus (Bournazos, S. et.
al., 2015). Por ejemplo, podrían hacerse modificaciones en la región
Fc y/o su glicosilación para cambiar su afinidad de unión para activar
los receptores Fc (Kaneko, Y., et al., 2006).
Resumiendo lo expuesto, en caso de COVID-19, controlar la
respuesta inflamatoria puede ser tan importante como atacar el vi-
rus. Las terapias que inhiben la infección viral y la regulación de las
respuestas inmunes disfuncionales pueden asociarse para bloquear
la patología en varios estados de la enfermedad. Asimismo, la aso-
ciación entre disfunción inmunitaria y el resultado de la gravedad
de los pacientes con COVID-19, debería ser tenida en cuenta, en el
desarrollo y evaluación de vacunas contra SARS-CoV-2.
Sin ninguna duda, aun se requiere conocer en detalle la respuesta
inmune del paciente, al SARS-CoV-2. En este sentido cobra impor-
tancia conocer si una persona que se ha recuperado de la COVID-19,
puede volver a infectarse con el virus SARS-CoV-2, con implicacio-
nes tanto para el riesgo individual como para el control de la pande-
mia social. Los medios periodísticos informaron sobre casos en los
que aparentemente se sospechaba una reinfección y esto ha causado
preocupación pública. Sin embargo, no se han descrito casos bien
documentados en la literatura científica, de reinfección sospechosa,

Covid 19 50
específicamente no ha habido informes de documentación basada en
cultivo de una nueva infección, después de la eliminación de la infec-
ción anterior, o evidencia de reinfección con una forma molecular-
mente distinta del virus.
Actualmente, se considera que los informes de reinfección des-
pués de COVID-19 confirmado, pueden relacionarse con el despren-
dimiento prolongado de ARN viral probablemente no viable después
de una infección activa que, según algunos informes, pueden durar
28 días o más. Al repetir la prueba, puede ocurrir fluctuación en la
positividad de la prueba cuando las cargas virales están en niveles
alrededor del límite inferior de detección del ensayo utilizado. Por
lo tanto, los casos clínicos parecen dar resultados negativos y luego
positivos por RT-PCR si se siguen después de una infección aguda,
pero esto probablemente se deba a la disminución de la cantidad de
virus no viable que se detecta de manera inconsistente (Alberta Heal-
th Services, 2020).
Por lo tanto, la evidencia actual sugiere que el virus viable dismi-
nuye relativamente rápido en la infección inicial, pero la positividad
de la RT-PCR se puede prolongar, y el aumento de los títulos de an-
ticuerpos durante la segunda y tercera semana de la enfermedad, es
probablemente protector o parcialmente protector. La duración de la
inmunidad aún no está clara, pero la reinfección se considera poco
probable a corto plazo. Sin embargo, dado que la evidencia es limita-
da, no se excluye la posibilidad de reinfección, aunque actualmente la
mayor parte de la evidencia epidemiológica, de laboratorio y clínica
sugiere que esto probablemente no ocurra (en un corto período de
tiempo) y si fuera así, es muy poco frecuente (Alberta Health Servi-
ces, 2020).
Hasta el presente no se dispone de información consistente en la
respuesta inmune al SARS-CoV-2, dado que la población humana no
tiene ninguna experiencia previa de infección con el virus. Existe una
limitada información sobre si las personas desarrollan inmunidad
protectora después de la recuperación de COVID-19. Por otra parte,

Covid 19 51
los resultados de las pruebas serológicas pueden ser muy variables y
se pueden ver afectadas por resultados falsos negativos o falsos posi-
tivos. Inclusive la reactividad cruzada del SARS-COV-2 con otros co-
ronavirus circulantes podría dar lugar a posibles falsos positivos que
podrían inducir a error en lo que se refiere a la inmunidad protectora.
Dada la importancia de los viajes internacionales, se ha discutido
si la detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2, podría servir
como base para un “pasaporte de inmunidad” o “certificado libre de
riesgos” que permitiría a las personas viajar asumiendo que están
protegidos contra la reinfección. Actualmente no hay evidencia de
que las personas que se hayan recuperado de COVID-19 y tengan
anticuerpos, estén protegidas de una segunda infección (WHO, In-
munity passport, 2020).

Inmunidad colectiva o de manada:

Dado que no se dispone aun de una vacuna para evitar el contagio

de la enfermedad, las medidas de contención en la mayoría de los
países, quedaron limitadas al empleo de la cuarentena, el aislamiento
de enfermos y las medidas de prevención e higiene.
No obstante, algunos países como el Reino Unido y Suecia, opta-
ron en un principio por promover la inmunidad colectiva o de mana-
da para, eventualmente, evitar el impacto negativo de la cuarentena,
tanto en los aspectos sociales como económicos.
La inmunidad colectiva, de rebaño o de grupo, se produce cuan-
do un número suficiente de individuos están protegidos frente a una
determinada infección y actúan impidiendo que el agente etiológico
alcance a los que no están aun protegidos.
Esta es la protección que otorga la vacunación. Pero en el caso de
la infección por SARS-CoV-2, al no disponer de vacunas, la idea es
que eventualmente, con el tiempo, llegue a haber tantos individuos
que ya han superado la infección (de forma clínica o subclínica) que

Covid 19 52
el virus no encuentre fácilmente personas susceptibles a las que infec-
tar, por lo que se evitaría la transmisión.
Una herramienta epidemiológica importante, que permite prede-
cir que porcentaje de la población, debería haberse contagiado con
el virus, para que se establezca la inmunidad colectiva, es el R0 (nú-
mero reproductivo básico). El R0 es un parámetro teórico, por el cual
se estima la velocidad con que una enfermedad puede propagarse
en una población. Se refiere al número de personas que un enfermo
puede contagiar. Este dato, se usa para predecir cual será la extensión
y velocidad de propagación de la enfermedad. Esta información es
crucial para programar las medidas de contención en el curso de la
epidemia.
El Dr. Anthony Fauci, Director del Instituto Nacional de Alergia y
Enfermedades infecciosas de EEUU, en una entrevista para el Journal
of the American Medical Association, definió al R0, como una deter-
minación basada en la población, que ayuda a decidir, si el brote de
la enfermedad aumenta, se estabiliza o disminuye (Febrero, 2020).
Los valores de R0 más altos son los del Sarampión y la Varicela,
10 a 17. En estas dos enfermedades, se estima que la inmunidad co-
lectiva, se alcanza recién cuando el 94% de la población ha tomado
contacto con el virus. Son enfermedades muy contagiosas.
En el caso de las Paperas, en el que el Ro es de 4 a 7, la inmunidad
colectiva, se estableceria cuando el 75 al 85% de la población haya
sufrido el contagio.
La R0 del coronavirus, según la Organización Mundial de la Salud
se encuentra en entre 2 y 2.5. En el brote de COVID-19 que afectó al
crucero Diamond Princess el Ro se estimó en 2.2. Con estos valores,
por lo menos el 50% de la población debe tomar contacto con el vi-
rus, para que la inmunidad colectiva llegue a tener efecto.
El inconveniente radica en que la inmunidad colectiva, para ser
eficaz, necesita el proceso inmune sea sólido. En el caso de SARS-
CoV-2 no hay aun suficiente conocimiento como para asegurar que
se generará una buena inmunidad colectiva que impida la circula-

Covid 19 53
ción viral. Por otra parte, un porcentaje de la población que adquiere
COVID-19 fallece, con la cual, esperar el desarrollo de inmunidad
colectiva, no sería una alternativa viable.
El Reino Unido, tan pronto como tuvo altos casos de mortalidad,
decidió pasar al aislamiento social. Suecia, continua con una restric-
ción limitada, pero nada indica que la flexibilidad con que se ha ma-
nejado la pandemia, haya producido aun inmunidad colectiva.

Covid 19 54
 EVALUACIÓN, DEFINICIÓN
DE CASO Y DIAGNÓSTICO

Evaluación:

La posibilidad de COVID-19 debe considerarse principalmente en

pacientes con fiebre y/o síntomas del tracto respiratorio (p. Ej., tos,
disnea). También debe considerarse en pacientes con enfermedad
grave del tracto respiratorio inferior sin ninguna causa clara.
Aunque estas manifestaciones pueden ocurrir con otras enferme-
dades respiratorias virales, la probabilidad de COVID-19 aumenta si
el paciente:
1. Reside o ha viajado en los últimos 14 días a un lugar donde hay
transmisión comunitaria del SARS-CoV-2;
2. Ha tenido contacto cercano con un caso confirmado o sospe-
choso de COVID-19 en los 14 días anteriores, incluso a través del
trabajo en entornos de atención médica. El contacto cercano incluye
estar dentro de aproximadamente dos metros, de un paciente duran-
te un período prolongado de tiempo sin usar equipo de protección

Covid 19 55
personal, o tener contacto directo con secreciones infecciosas, sin
protección.
Es muy importante explicar a la población, que ante la sospecha
de COVID-19, los pacientes que no necesitan atención de emergen-
cia, antes de concurrir a un centro de atención médica, deben comu-
nicarse telefónicamente, refiriendo sus síntomas. Muchos pacientes
con sintomatología leve, pueden ser evaluados a distancia, lo que
contribuye al control de la cadena de contagio.
Una vez que el paciente llega al centro de atención médica, ante
la sospecha de infección por COVID-19, inmediatamente se deberán
tomar las medidas de prevención de la enfermedad, evitando la difu-
sión de la misma.
El diagnóstico definitivo en el centro médico, debe efectuarse me-
diante pruebas microbiológicas. Lamentablemente, la saturación por
pacientes de los centros médicos con capacidad limitada, puede difi-
cultar que se efectúe la prueba de todos los pacientes con sospechosos.
Los departamentos de salud locales pueden tener criterios es-
pecíficos para las pruebas. Las personas de alta prioridad incluyen
pacientes hospitalizados (especialmente pacientes críticamente en-
fermos con enfermedad respiratoria desconocida), trabajadores de
la salud sintomáticos e individuos sintomáticos que tienen factores
de riesgo de enfermedad grave (World Health Organization, 2020;
CDC, 2020).
La decisión de realizar las pruebas de diagnóstico, deben basar-
se en la clínica y en los factores epidemiológicos vinculados a una
evaluación de la probabilidad de infección. Las pruebas de PCR de
contactos asintomáticos o levemente sintomáticos pueden ser consi-
deradas en la evaluación de individuos que han tenido contacto con
un caso COVID-19.

Covid 19 56
Definición de caso:

De acuerdo a lo establecido por la Organización Mundial de la Salud

en la guía para la vigilancia epidemiológica, se deben tener en cuenta
las siguientes posibilidades a saber, caso sospechoso, caso probable,
caso confirmado y contacto.

Caso sospechoso

A. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda (fiebre y al

menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo,
tos, dificultad para respirar), y un historial de viaje o residencia en
un lugar que informa la transmisión comunitaria de la enfermedad
COVID-19 durante los 14 días previos al inicio de los síntomas;
B. Un paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda que
haya estado en contacto con un caso COVID-19 confirmado o pro-
bable en los últimos 14 días antes del inicio de los síntomas;
C. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (fiebre
y al menos un signo/síntoma de enfermedad respiratoria, por ejem-
plo, tos, dificultad para respirar que requiere hospitalización) y en
ausencia de un diagnóstico alternativo que explique completamente
la presentación clínica.

Caso probable:

A. Un caso sospechoso para quien las pruebas para el virus CO-

VID-19 no son concluyentes.
B. Un caso sospechoso para quien las pruebas no pudieron reali-
zarse por ningún motivo.

Covid 19 57
Caso confirmado

Una persona con confirmación de laboratorio de infección por

COVID-19, independientemente de los signos y síntomas clínicos.

Contacto

Un contacto es una persona que experimentó cualquiera de las si-

guientes exposiciones durante los 2 días anteriores y los 14 días pos-
teriores al inicio de los síntomas de un caso probable o confirmado:

1. Contacto cara a cara con un caso probable o confirmado dentro

de 1 metro y por más de 15 minutos, o en el mismo espacio cerra-
do durante al menos 2 horas; la definición de “contacto estrecho” se
modificó de manera reciente. Para el Ministerio de Salud, de la Ar-
gentina, se trata de “cualquier persona que haya permanecido a una
distancia menor a dos metros con un caso confirmado mientras el
caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de
síntomas (durante al menos 15 minutos)”.

2. Contacto físico directo con un caso probable o confirmado;

3. Atención directa para un paciente con enfermedad COVID-19

probable o confirmada sin usar el equipo de protección personal
adecuado;

4. Otras situaciones que eventualmente sean indicadas por las

evaluaciones de riesgos locales.

Covid 19 58
Diagnóstico

A continuación, se presentan las recomendaciones a los efectos de

efectuar el diagnóstico, elaboradas por la Organización Mundial de
la Salud:

Toma y envío de muestras para análisis diagnóstico:

Es prioritario recoger y analizar rápidamente muestras apropia-

das de los casos sospechosos, tarea que debe realizarse bajo la direc-
ción de un experto de laboratorio.

Habida cuenta de que todavía hay que realizar pruebas exhaus-

tivas para confirmar el SARS-CoV-2 y de que no se ha verificado el
papel de la infección mixta, es posible que deban realizarse múltiples
pruebas y se recomienda recoger material clínico suficiente. Es preci-
so seguir las directrices locales relativas al consentimiento informado
del paciente o tutor para la recolección de muestras, la realización de
pruebas y la posibilidad de futuras investigaciones.

Hay que asegurarse de que existan procedimientos operativos

normalizados y de que se disponga del personal adecuado y debida-
mente capacitado para la recolección, conservación, embalaje/enva-
sado y transporte de las muestras.

Todavía hay poca información sobre el riesgo que supone el

SARS-COV-2, pero parece que las muestras preparadas para las
pruebas moleculares se podrían manipular igual que las muestras de
casos sospechosos de gripe humana (WHO, 2013).

Covid 19 59
Muestras que se deben obtener:

1. Muestras del tracto respiratorio: Hisopado nasofaríngeo y oro-

faríngeo en pacientes ambulatorios, y esputo y/o aspirado endotra-
queal o lavado broncoalveolar en pacientes con enfermedades respi-
ratorias más graves.
2. Suero para pruebas serológicas: Muestras obtenidas en la fase
aguda y la convalecencia (se trata de materiales adicionales a las
muestras respiratorias, que pueden ayudar a identificar al verdadero
agente cuando las pruebas serológicas estén disponibles).
Un único resultado negativo en una prueba, especialmente si se
ha realizado a partir de una muestra de las vías respiratorias superio-
res, no excluye la posibilidad de una infección. Se recomienda repetir
el muestreo y la prueba con una muestra de las vías respiratorias in-
feriores en caso de enfermedad grave o progresiva.
Del mismo modo, un resultado positivo por un patógeno alter-
nativo no excluye necesariamente la posibilidad de una infección, ya
que todavía se sabe poco sobre la posibilidad de que se produzcan
coinfecciones.

Diagnóstico de laboratorio de SARS-CoV-2

La confirmación etiológica de la infección por el virus de SARS-

CoV-2 sólo puede hacerse mediante ensayos de laboratorio. En gene-
ral, los ensayos disponibles actualmente para COVID-19 se pueden
clasificar en dos grupos:
• El primer grupo (pruebas virológicas) comprende aquellas
pruebas que pueden detectar la presencia de componentes del virus
(material genético o antígenos). Estas pruebas permiten confirmar el
diagnóstico de pacientes con síntomas compatibles con COVID-19,
detectar infecciones en población con alto riesgo de infección (por

Covid 19 60
ejemplo, trabajadores de salud) o severidad (hipertensión, diabetes,
obesidad, antecedentes cardiovasculares, respiratorios crónicos, in-
munodepresión, cáncer, etc.) y evaluar si un individuo recuperado de
COVID-19 todavía puede ser infeccioso.
• El segundo grupo de pruebas (serológicas) detecta los anticuer-
pos (IgM o IgG) generados como parte de la respuesta inmune del
individuo contra el virus SARS-CoV-2, es decir, informan sobre un
contacto previo o en curso. La inmunidad (protección) conferida por
los anticuerpos todavía está bajo investigación. Una vez se cuente con
evidencia suficiente, los ensayos serológicos serían, junto con la de-
tección directa de virus, una herramienta esencial en el desarrollo de
estrategias que permitan relajar las actuales medidas de salud públi-
ca. La interpretación adecuada de los resultados obtenidos en cual-
quier tipo de ensayo debe ser realizada cuidadosamente y teniendo
en cuenta la dinámica de la infección (momento en que se toma una
muestra y la calidad de dicha muestra) y el objetivo por el cual se
toma una muestra (diagnóstico, seroprevalencia, etc.).

Interpretación de resultados en caso sintomático

COVID-19

Detección molecular (PCR):

La confirmación diagnóstica de COVID-19 está basada en la detec-
ción molecular del genoma viral (detección del RNA mediante PCR)
o de sus proteínas (antígenos). Aunque la dinámica de la infección
incluyendo la excreción viral en diferentes fluidos sigue en estudio,
hasta el momento se ha podido determinar que el virus puede ser
detectado desde al menos 48 horas antes del inicio de síntomas y has-
ta 12-14 días (al menos 6-7 días) en muestras del tracto respiratorio
superior (hisopado naso/orofaríngeo) y hasta por 20 días (o más) en
muestras del tracto respiratorio inferior.

Covid 19 61
Detección serológica (ELISA):

Dado que los anticuerpos (IgM/IgG) contra el virus son detectables

alrededor del día 7 desde el inicio de los síntomas (en aproximada-
mente 50% de los casos), un resultado de serología negativo durante
los primeros 7 días de enfermedad no puede ser usado como criterio
para descartar un caso. Aunque la sensibilidad de la detección de an-
ticuerpos aumenta después del día 7, un resultado de serología nega-
tivo después del día 7 debe ser interpretado cuidadosamente antes de
descartar un caso.
Por otro lado, un resultado positivo entre los días 7 a 14, indica un
contacto previo y no descarta la presencia del virus. Por esta razón,
la serología por sí sola no debería ser utilizada como criterio para
descartar un caso o considerar al paciente como no infeccioso. Asi-
mismo, un paciente que haya tenido contacto previo con el virus pero
que posteriormente se infecte con otro patógeno circulante (influen-
za u otro agente etiológico) que genere síntomas respiratorios, puede
llegar a una consulta y un resultado positivo de anticuerpos para CO-
VID-19 llevarían a un diagnóstico errado; por esta razón, su uso (por
si sólo) para confirmar un caso, debe ser cuidadosamente evaluado.

Interpretación de resultados en un contacto de un caso

sintomático de COVID-19

En un individuo identificado como contacto de un caso confirmado,

se debe considerar cuál es el valor agregado de realizar un ensayo de
laboratorio, teniendo en cuenta que independientemente del resul-
tado, la indicación es la cuarentena por al menos 14 días contados
desde el día del último contacto.
Si se realiza un ensayo molecular (PCR), un resultado negativo no
descarta el contacto previo, ni descarta la posibilidad que el contacto

Covid 19 62
esté en período de incubación. Así, independientemente del resulta-
do, el individuo (contacto) deberá entrar en cuarentena.
Asimismo, si se obtiene un resultado positivo por diagnóstico
molecular (PCR), constituye un caso asintomático o presintomático
y en cualquier caso se deberá cumplir con el aislamiento.
Por otro lado, un resultado positivo de anticuerpos sólo indica con-
tacto previo con el virus, pero no descarta ni confirma infección activa,
es decir, no permite descartar o confirmar la presencia del virus.

Interpretación de resultados en individuos asintomáticos

En un individuo asintomático, un resultado negativo de detección

molecular (PCR) puede ocurrir porque la cantidad de virus no es
suficiente para ser detectada, porque el individuo se encuentra en el
periodo posterior a la infección, o simplemente porque el individuo
nunca ha estado infectado. Por lo tanto, un resultado negativo no
descarta una posible infección. Si como parte de una búsqueda activa
(trabajadores de salud, personal en geriátricos, etc.) se obtiene un re-
sultado positivo por detección molecular, el resultado constituye un
caso asintomático y el individuo deberá ser aislado.
Un individuo asintomático puede presentar poca cantidad de vi-
rus y muy probablemente se van a generar anticuerpos por el con-
tacto con el virus. Por esto, aunque la serología positiva en indivi-
duos sanos indica contacto previo, no permite inferir el momento del
contacto. Algunos individuos desarrollan anticuerpos IgM muy tarde
después del contacto y no es claro aún por cuanto tiempo pueden ser
detectados. Asimismo, la IgG se puede elevar al mismo tiempo que la
IgM, por lo que la detección de los dos anticuerpos al mismo tiempo
o la detección de sólo de uno de ellos (IgM o IgG) no es un criterio
adecuado para definir el tiempo de un posible contacto. Además, no
hay evidencia suficiente para asegurar que los anticuerpos presentes
son en realidad protectores o durante cuánto tiempo. El uso de la

Covid 19 63
serología en estos casos será con fines de investigación o para deter-
minación de seroprevalencia en una población dada, pero no deben
ser utilizados como criterio único de diagnóstico.
A efectos simplemente ilustrativos, se presenta una figura en que
observamos la evolución temporal de concentraciones de ARN viral,
antígenos virales, IgG e IgG en función del tiempo. Estas curvas son
extremadamente variables en diferentes pacientes, pero en este caso,
se representa una aproximación a lo que ocurriría en promedio.

Covid 19 64
 RECOMENDACIONES GENERALES
DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Es importante destacar que las llamadas “pruebas rápidas” pueden

ser de dos tipos: las que detectan antígenos (proteínas del virus) y
las que detectan anticuerpos (IgM/IgG). Aquellas que detectan “an-
tígenos” pueden ser útiles como criterio para confirmar la presencia
del virus en el momento en que se toma la muestra. Sin embargo,
aquellas que detectan anticuerpos, solo indican contacto previo con
el virus, pero no permiten demostrar ni descartar la presencia del
virus en el momento en que se toma la muestra. Por esta razón, se
debe tener especial cuidado con su interpretación, teniendo además
en cuenta la fase de la infección.
Se debe priorizar el diagnóstico basado en la detección de ácidos
nucleicos (RT-PCR), ya sea en plataformas abiertas o cerradas. Por
su naturaleza, este tipo de ensayos presenta una sensibilidad y espe-
cificidad muy alta (dependiendo del diseño, de la toma de la muestra
y del operador). Debe ser recordado que este tipo de pruebas detecta
ARN viral, y que ese ARN puede ser parte de partículas virales acti-

Covid 19 65
vas o ser ARN viral libre o de partículas virales defectuosas, incom-
pletas o incapaces de multiplicarse por diversas razones.
La presencia de anticuerpos no indica ausencia de virus (depen-
diendo del momento de la toma de muestra) y tampoco indica nece-
sariamente protección contra el virus. Estas pruebas son importantes
para efectuar estudios de investigación epidemiológica o para inferir
seroprevalencia en un sitio o área determinada.

Covid 19 66
 PRÁCTICAS DE BIOSEGURIDAD
EN EL LABORATORIO

Las medidas de bioseguridad son fundamentales para la protección

de los operadores. Todas las pruebas que se realicen con muestras
clínicas de pacientes que se ajusten a la definición de caso, deben
llevarse a cabo en laboratorios debidamente equipados por personal
adiestrado en los procedimientos técnicos y de seguridad pertinen-
tes. Las directrices nacionales sobre bioseguridad en el laboratorio
deben seguirse en todas las circunstancias.
Como se manifestó previamente, las muestras preparadas para las
pruebas moleculares se podrían manipular igual que las muestras de
casos sospechosos de gripe humana.
Se recomienda que todas las manipulaciones realizadas en labo-
ratorio de muestras procedentes de casos sospechosos o confirmados
de nuevos coronavirus se lleven a cabo de acuerdo con las recomen-
daciones de la OMS, que se pueden consultar en: https://apps.who.
int/iris/bitstream/ handle/10665/330861/9789240001237-spa.pdf

Covid 19 67
 La información sobre bioseguridad relativa al SARS, se puede
consultar en:
https://www.who.int/csr/sars/biosafety2003_04_25/en/

Covid 19 68
 TRATAMIENTO

Medidas generales de rastreo, aislamiento, y cuarentena

En cualquier pandemia de las que ha sufrido la humanidad, las estra-

tegias de mitigación generales han sido y siguen siendo fundamen-
tales para el control de la propagación del contagio y para permitir
la planificación de las necesidades de atención médica. La fase de
crecimiento exponencial de una epidemia, el tiempo que transcurre
entre el inicio de los síntomas y el desenlace (recuperación o muerte)
y las estimaciones de los tiempos observados desde el contacto hasta
la identificación y aislamiento son cruciales a la hora de controlar la
propagación.
La vigilancia de un patógeno recién emergido como el SARS-
Cov-2 resulta siempre sesgada hasta que se detectan casos clínica-
mente severos, que alertan a las autoridades sanitarias de una poten-
cial gravedad.

Covid 19 69
 Ejemplo de ello son los datos del epicentro del brote en Wuhan,
los cuales se obtuvieron principalmente a través de la vigilancia hos-
pitalaria de pacientes graves y, por lo tanto, es probable que pacientes
con enfermedad leve o moderada hayan pasado desapercibidos y co-
laborado a expandir la propagación.
La efectividad del rastreo de contactos depende de las interacci-
ones sociales dentro de una población.( Keeling MJ, et al, 2020 ). La
alta variación podría resultar en un mayor número de contactos que
necesitan ser rastreados. (Endo A, 2020). Existen varios ejemplos de
eventos sociales que ocurren durante la pandemia de COVID-19, in-
cluyendo comidas, fiestas y reuniones familiares involucrando con-
tactos cercanos que llevan a la propagación del virus. (Leclerc Q J, et
al, 2020).
Las estrategias combinadas de prueba y rastreo redujeron el R en
mayor medida que las pruebas de masa o el autoaislamiento solo. Si
se incluye autoaislamiento de los casos sintomáticos solos, el escena-
rio optimista resultó en una reducción de la transmisión promedio
del 29% si el autoaislamiento estaba dentro del hogar y del 35% si el
autoaislamiento estaba fuera del hogar.
En las simulaciones, el autoaislamiento y la cuarentena doméstica
con la adición del rastreo manual de contactos redujeron la transmi-
sión en un 64%. La adición del seguimiento basado en aplicaciones
de celulares redujo la transmisión en un 47%. Las medidas de loca-
lización de contactos también redujeron sustancialmente la probabi-
lidad de que un caso sintomático primario generara más de un caso
secundario (Kucharski A et al, 2020).
El distanciamiento físico, es capaz de complementar las reduccio-
nes en la transmisión del rastreo de contactos. Cuando los contactos
diarios en entornos que no sean, hogar, trabajo o escuela se limita-
ron a cuatro personas, el rastreo manual de conocidos solo condujo
a una reducción media del 64% en la transmisión, y la adición del
seguimiento basado en aplicaciones junto con esto dio una reducción
promedio del 66% en general.

Covid 19 70
 Las pruebas aleatorias masivas del 5% de la población cada se-
mana reducen la transmisión en solo un 2%, porque se detectarán
sustancialmente menos infecciones que en otros escenarios y muchas
de las que ya se han transmitido (Kucharski A et al, 2020).
Considerando el número de contactos que se rastrearían bajo di-
ferentes estrategias, se puede decir que en un escenario donde ocu-
rrieron 20000 nuevos casos sintomáticos por día, la mayoría de las
estrategias de rastreo de contactos requerirían que más de 500000
contactos se pusieran en cuarentena cada día en promedio. Debemos
tener en cuenta que si el rastreo de contacto se desencadena sobre la
base de sospechas de síntomas de COVID-19 en lugar de una confir-
mación de caso positivo de COVID-19, el número de casos sintomá-
ticos en estos escenarios reflejaría la incidencia total de enfermedad y
no solo de casos confirmados.
La efectividad de las estrategias manuales de rastreo de contac-
tos depende en gran medida de cuántos contactos se rastrearon con
éxito, con un alto nivel de rastreo requerido para garantizar que R
sea inferior a 1. Si el rastreo de contactos se combinara con un límite
máximo para los contactos diarios realizados en otros entornos (res-
tringiendo las reuniones), este límite tendría que ser pequeño (menos
de diez contactos) antes de que un efecto eficaz pudiera ser visto en R.
Si se considera la contribución de los individuos asintomáticos
en la transmisión, se observa que, si existiese una alta proporción de
casos sin síntomas, el autoaislamiento y las medidas de localización
de contactos conducirían a una mayor reducción relativa en la trans-
misión. Si los individuos se autoaislan rápidamente (es decir, con 1o
2 días en promedio en lugar de 2 a 6 días), el autoaislamiento y la
cuarentena doméstica ante la sospecha conducirían a una mayor re-
ducción en la transmisión.
En resumen, se estima que las estrategias que combinan el aisla-
miento de casos sintomáticos con el rastreo y la cuarentena de sus
contactos reducen el R más que las pruebas de masa o el autoais-
lamiento solo. La efectividad de este aislamiento y rastreo mejora

Covid 19 71
aún más cuando se combina con medidas de distanciamiento físico,
como una reducción en el contacto en trabajo contactos, o un límite
al número de contactos realizados fuera de la casa.
Varios países han logrado un supresión prolongada de la trans-
misión del SARS-CoV-2 usando una combinación de aislamiento de
casos, rastreo de contactos y distanciamiento físico. En Hong Kong,
aislamiento de casos y el seguimiento de contactos se combinó con
medidas de distanciamiento, que resultaron en un R estimado cerca
de 1 durante febrero y marzo de 2020. En Corea del Sur, en la primera
ola de epidemia se realizaron pruebas y rastreo combinado, cierres de
escuela y trabajo remoto, lo que logró índices mínimos de propaga-
ción (Government of the Republic of Korea; 2020).
Cualquier planificación para el control continuo, basado en el
aislamiento y el rastreo, debe considerar la necesidad de realizar al
menos 30–50 pruebas adicionales para cada caso reportado. Dado
el papel de la transmisión pre-sintomática para el SARS-CoV-2, la
cuarentena de estos contactos en lugar de la monitorización de los
síntomas por sí sola probablemente sea más efectiva para reducir la
transmisión (Peak CM et al, 2020).
La mayor eficacia entonces se logra con la combinación de au-
toaislamiento, los rastreos de contacto y el distanciamiento físico
para poder así mantener R en cifras menores a 1. Si existe un esce-
nario donde la incidencia de infección es alta, la cuarentena logra un
mejor el control del problema (Kucharski A et al, 2020).

Covid 19 72
 OPCIONES TERAPÉUTICAS
FARMACOLÓGICAS

Las estrategias farmacológicas ensayadas ante el COVID-19 son nu-

merosas aunque luego de 7 meses de iniciada la pandemia, aún nin-
guna de ellas ha resultado lo suficientemente eficaz para recomen-
darla como un tratamiento validado en el COVID-19, no obstante se
analizan aquí los 4 esquemas de tratamiento principales que han sido
testeados para este fin.

Remdesivir

Remdesivir es un profármaco de un nucleótido que se metaboliza

intracelularmente a un análogo de trifosfato de adenosina que inhibe
las ARN polimerasas virales. Remdesivir tiene una actividad de am-
plio espectro contra miembros de varias familias de virus, incluidos
filovirus (p. Ej., Ébola) y coronavirus (p. Ej., SARS-CoV y corona-
virus del síndrome respiratorio del Medio Oriente [MERS-CoV]) y

Covid 19 73
ha demostrado eficacia profiláctica y terapéutica en modelos no clí-
nicos de estos coronavirus (de Wit E et al 2020; Sheahan TP et al
2017; Sheahan TP et. 2020; Wang M et al 2020). Las pruebas in vitro
también han demostrado que remdesivir tiene actividad contra el
SARS-CoV-2. Remdesivir parece tener un perfil de seguridad clínica
favorable, según lo informado sobre la base de la experiencia en apro-
ximadamente 500 personas, incluidos voluntarios sanos y pacientes
tratados por infección aguda por el virus del Ébola, (Mulangu S et al
2019; EMA; 2020) y respaldados por datos de OMS (Organización
de la Salud).
Si bien hay varios estudios observacionales con este fármaco, exis-
ten pocos ensayos clínicos comparados. Datos preliminares del estu-
dio ACTT72 que incluye 1059 pacientes hospitalizados graves con
COVID-19 tratados con remdesivir indican que los pacientes que
recibieron el fármaco tuvieron un tiempo de recuperación (variable
primaria del estudio) 4 días más rápido en promedio que los que re-
cibieron placebo siendo esta diferencia estadísticamente significativa,
no obstante los cambios en la tasa de mortalidad no fueron significa-
tivos. Si bien hay una reducción en la variable principal elegida para
el estudio, ésta recibió cambios a lo originalmente protocolizados,
por lo cual su relevancia clínica es cuestionable (Beigel JH et al 2020).
La mortalidad, que es una consecuencia primordial a evitar, fue
definida como variable secundaria del estudio, por lo tanto cualquier
resultado al respecto debe ser confirmado en estudios que la analicen
como variable primaria (Beigel JH, et al 2020).
Tampoco se ofrece información respecto de que otros tratamien-
tos estaban recibiendo los pacientes, esto es esencial para poder rea-
lizar un análisis crítico de los resultados.
En una revisión rápida de OPS (PAHO; 2020) se realiza un me-
taanálisis de 2 ensayos clínicos aleatorizados concluyendo que Rem-
desivir tiene una reducción modesta aunque significativa del tiempo
de mejora clínica, todos los eventos adversos y el número de efectos
adversos graves. Respecto de la mortalidad el resultado varió según

Covid 19 74
el modelo utilizado: en el modelo de efectos fijos se encontró una
reducción significativa en la mortalidad (RR = 0,67, IC 95% 0,46 a
0,97, p = 0,03; certeza moderada); sin embargo esta diferencia se hace
no significativa, estadísticamente, en el modelo de efectos aleatorios
(RR 0,72 (95% CI 0,42 to 1,23). Se consideró la certeza de la evidencia
como “moderada”, principalmente por la imprecisión (pequeño nú-
mero de eventos, muestra pequeña, intervalos de confianza amplios)
e inconsistencia (PAHO; 2020).
Por lo expuesto, hasta el momento no existe evidencia suficiente
para llegar a una conclusión definitiva sobre los beneficios de rem-
desivir para reducir la mortalidad en pacientes con COVID-19.

Tocilizumab

El tocilizumab modifica la “tormenta de citoquinas” que el COVID-19

desencadena en pacientes graves. Su mecanismo es la inhibición de in-
terleucina-6. No obstante, se carece aún de evidencia de calidad prove-
niente de ensayos clínicos, que permita recomendar su uso.
La información científica con la que se cuenta actualmente res-
pecto a la utilidad de este grupo terapéutico es escasa, heterogénea,
con un alto riesgo de sesgo, y con problemas metodológicos sobre el
cuerpo de evidencia y la confianza en las estimaciones reportadas;
razón por la cual la calidad y el grado de recomendación resulta aún
muy baja.
Uno de los últimos estudios observacionales realizados en (co-
horte observacional retrospectivo) pacientes adultos con neumonía
grave por COVID-19, se reportó el 24 de junio. Todos los pacien-
tes fueron tratados con la atención estándar y un grupo de pacien-
tes (que no fue seleccionado al azar), recibió también tocilizumab
(por vía intravenosa o por vía subcutánea, cuando la formulación
intravenosa no estaba disponible.) La variable primaria compuesta
analizada fue ventilación mecánica invasiva o muerte. De los 1351

Covid 19 75
pacientes enrolados en el estudio, 544 (40%) tenían neumonía gra-
ve por COVID-19. No hubo diferencia estadísticamente significativa
en la necesidad de ventilación mecánica entre los grupos estudiados
(57 (16%) de 365 pacientes en el grupo de atención estándar nece-
sitaron ventilación mecánica, en comparación con 33 (18%) de 179
pacientes tratados con tocilizumab (p = 0.41) aunque luego del ajuste
por sexo, edad, centro de reclutamiento, duración de los síntomas y
puntaje SOFA (evaluación de insuficiencia orgánica secuencial), el
tratamiento con tocilizumab se asoció menor riesgo de ventilación
mecánica invasiva o muerte (razón de riesgo ajustada 0.61, IC 95%
0.40–0.92; p = 0.020). Los autores del estudio concluyen que el tra-
tamiento con tocilizumab, ya sea administrado por vía intravenosa o
subcutánea, podría reducir el riesgo de ventilación mecánica invasiva
o muerte en pacientes con neumonía grave por COVID-19.
Sin embargo al ser un estudio abierto, observacional, de pocos pa-
cientes y con heterogeneidad en el estado clínico de individuos enro-
lados; sus conclusiones no son definitivas y ameritan futuros análisis
en los cuales se consideren otros posibles factores de confusión que
pueden haber influido en los resultados.
El 27 de abril se comunicaron datos del ensayo CORIMUNO-TO-
CI77, un ensayo abierto, aleatorizado de pacientes hospitalizados con
COVID-19 (n = 129) que tenían enfermedad moderada o grave al
inicio del estudio y que fueron asignados al azar a recibir tocilizumab
más una atención estandar (n = 65) o solo atención estándar (n = 64).
En un informe preliminar, la proporción de participantes que falleció
o que requirió ventilación (no invasiva o mecánica) fue significativa-
mente menor en el grupo de tocilizumab que en el grupo de atención
estándar. No obstante, estos datos, surgen de una comunicación de
prensa sin información detallada ni publicación de resultados del es-
tudio hasta el momento, por lo cual no es posible realizar un análisis
crítico de los mismos y deben ser tomados con cautela.
En un metaanálisis realizado por OPS, no se han encontrado be-
neficios con el uso de tocilizumab respecto a placebo.

Covid 19 76
 El panel de expertos la guía del NIH 43 considera que aún no hay
datos suficientes para realizar una recomendación a favor o en contra
del uso de inhibidores de interleucina-6 (IL-6) (como el tocilizumab)
para el tratamiento de COVID-19. (Guaraldi G et al, 2020)
Por lo expuesto, hasta el momento de esta actualización, la infor-
mación proviene de estudios observacionales, y no hay datos publi-
cados sobre ensayos clínicos aleatorizados que permitan validar al
tocilizumab como una opción terapéutica eficaz para el COVID-19
(CORIMUNO-19, 2020).

Cloroquina e hidroxicloroquina

La cloroquina y su metabolito hidroxicloroquina, son agentes an-

timaláricos ampliamente utilizados con efectos inmunomodulado-
res. Ambos han sido y siguen utilizándose para prevenir y tratar la
infección por plasmodium falciparum y como medicamentos modi-
ficadores de la enfermedad en el tratamiento de artritis reumatoidea.
Al ser bases bases débiles y al penetrar en las células se concentran
en las organelas ácidas tales como lisosomas, endosomas, y retículo
endoplásmico alterando su pH e interfiriendo, probablemente en el
proceso de infección viral, dependiendo de la extensión en que el
virus utiliza la vía de los endosomas para la entrada. La alcaliniza-
ción de las organelas ácidas de las células conduciría a la disfunción
de varias actividades enzimáticas, impidiendo así el procesamiento
y tráfico celular de componentes virales endocitados. Con respecto
a las enfermedades virales, probablemente aquí también la alcalini-
zación por la cloroquina de los fagolisosomas, sea responsable de su
posible efectividad contra coronavirus y su relación con el cuadro de
SARS que se le asocia (Vincent MJ et al 2005).
Los efectos inhibitorios de la cloroquina para múltiples virus de
ARN “in vitro”, se han demostrado en diversos ensayos, incluyendo a
virus como el SARS-CoV (Vincent MJ et al, 2005).

Covid 19 77
 En el tratamiento del dengue, infecciones por el virus chikungun-
ya y profilaxis de influenza este tipo de fármacos no lograron demos-
trar beneficios antivirales o clínicos y hasta la fecha, no existe eviden-
cia de alta calidad que demuestre que alguna infección viral aguda
haya sido tratada con éxito con cloroquina o con hidroxicloroquina
en humanos (Walhazzani W et al, 2020).
Ante la aparición de COVID-19 en China, Wang y col (Wang M
et al, 2020) evaluaron in vitro, utilizando células en cultivo (Vero E6
cells) varios medicamentos incluida la cloroquina. Se mostró que
exponiendo las células a cloroquina antes o después de haber sido
infectadas por el virus, se bloqueaba la infección, exhibiendo una
concentración efectiva media CE50 = 1,13 µM, una concentración ci-
totóxica media CC50 > 100 µM y un rendimiento viral SI >88,50, es
decir un índice de selectividad para bloquear la infección del virus
alta y que ocurre a concentraciones micromolares que serían análo-
gas a las que se obtiene en un tratamiento (Wang M et al, 2020).
Basados en estos estudios se testeó cloroquina e hidroxicloroqui-
na, en cultivos de células Vero E6 infectadas con SARS-COV-2, resul-
tados que mostraron que tanto cloroquina como hidroxicloroquina
disminuían la replicación viral “in vitro” en forma concentración/de-
pendiente, siendo la hidroxicloroquina más eficaz que la cloroquina.
En febrero de 2020 se realizó en China un ensayo clínico mul-
ticéntrico utilizando cloroquina en el tratamiento de pacientes con
neumonía asociada a COVID-19, con diferentes grados de gravedad
de la enfermedad. Se refiere en la publicación preliminar del trabajo
haber realizado el ensayo en más de 100 pacientes. El tratamiento
redujo la exacerbación de la neumonía, la duración de los síntomas y
el tiempo de “clearance” del virus (Gao J et al, 2020).
En un estudio observacional de casos y controles (Gautret P et
al, 2020) se analizó hidroxicloroquina con o sin azitromicina en 100
pacientes hospitalizados con infección confirmada por COVID-19,
comparándose con pacientes no tratados en otros centros, o pacien-
tes que se negaron a ser incluidos en el protocolo. Se evaluó como

Covid 19 78
variable primaria la serología viral negativa a los 6 días. Los pacientes
tratados con hidroxicloroquina negativizaron su serología en un 70%
(14/20) frente al grupo control 12,5% (2/16), siendo esta diferencia
estadísticamente significativa. En el grupo tratado con hidroxicloro-
quina más azitromicina, hubo una negativización de la serología en
100% de los pacientes (6/6) frente al 57% (8/14) de los tratados con
hidroxicloroquina sola. Consideramos que el estudio presenta limita-
ciones importantes. Por tratarse de un estudio abierto y observacio-
nal no permite sacar conclusiones sobre eficacia de la intervención,
y además incluye un bajo número de pacientes. La muestra original
se calculó en un total de 48 pacientes con COVID-19 (es decir, 24
casos en el grupo de hidroxicloroquina y 24 en el grupo de control),
suponiendo una eficacia del 50% de la hidroxicloroquina para redu-
cir la carga viral en el día 7, una potencia estadística del estudio del
85%, con una tasa de error tipo I del 5% y una pérdida del 10% de
los pacientes durante el seguimiento. Sin embargo, se incluyen 42
pacientes (en vez de 48), se pierde el seguimiento del 14,3% (n=6)
de los pacientes incluidos, por lo que se enrolan 36, un 25% menos
del número necesario calculado por los propios autores. Estas fallas
metodológicas debilitan la calidad del estudio. A pesar de esto, los
resultados de este trabajo son los primeros en mostrar una respues-
ta razonablemente positiva del tratamiento con cloroquina para una
infección viral aguda.
El mismo grupo de investigadores franceses (Gautret P et al.
2020) continuó su estudio inicial de hidroxicloroquina y azitromici-
na, describiendo una serie de casos de 80 pacientes con COVID-19
admitidos ​​en el hospital y tratados con hidroxicloroquina y azitro-
micina. Entre los pacientes, el 5% eran asintomáticos, el 41,2% tenía
síntomas de infección del tracto respiratorio superior y el 53,8% tenía
síntomas de infección del tracto respiratorio inferior.
Se utilizó un sistema de puntaje de riesgo de deterioro (puntaje
NEWS) al ingreso por el cual se documentó que el 92% de los pa-
cientes tenía bajo riesgo. La mediana de edad de los pacientes fue de

Covid 19 79
52.5 años (mínimo 20, máximo 88), 42 eran varones (52.5%), y entre
las comorbilidades se encontraba cáncer (6.3%), diabetes (11.2%),
enfermedad arterial coronaria (7,5%), hipertensión (16,3%), enfer-
medades respiratorias crónicas (10%), obesidad (5%) e inmunode-
presión (5%). A los pacientes sin contraindicaciones se les ofreció
una combinación de 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina oral,
tres veces al día durante diez días combinados con azitromicina (500
mg el primer día seguido de 250 mg por día durante los próximos
cuatro días) y en pacientes con neumonía y puntaje NEWS ≥5, se
añadió un antibiótico de amplio espectro (ceftriaxona) a hidroxiclo-
roquina y azitromicina.
Se observó una rápida disminución de la carga viral nasofaríngea
(probada por PCRtr) con 83% de negativización en el día 7 y 93% en
el día 8. Los cultivos virales de muestras respiratorias fueron negati-
vos en el 97.5% de los pacientes en el día 5. Esto permitió una rápida
alta hospitalaria, con una duración media de la internación de cinco
días. Se informó que ocurrió 1 muerte (paciente de 86 años) y 3 pa-
cientes fueron derivados a unidades de cuidados intensivos.
Este estudio posee sesgos importantes a considerar, ya que es un
estudio observacional de serie de casos sin grupo control. Son pa-
cientes jóvenes en promedio, y la mayoría con enfermedad leve, de-
jando lugar a la incertidumbre de si la mejoría clínica podría haberse
dado sola sin la intervención. Los eventos adversos fueron leves, y el
período de hospitalización fue breve, lo que muestra que no era un
grupo de pacientes con COVID-19 gravemente enfermos.
Un ensayo clínico controlado aleatorizado realizado por Che y
col. en China (Chen Z et al, 2020) destinado a determinar la efica-
cia de hidroxicloroquina en el tratamiento de 62 pacientes con CO-
VID-19 con neumonía, y criterios de enfermedad leve hallaron que el
tiempo de remisión de síntomas se acortaron significativamente en el
grupo de tratamiento con HCQ (días promedio y DE fueron 2.2 (0.4)
en los grupos de HCQ vs 3.2 (1.3) en el control, p = 0.0008). Tam-
bién se encontró una mayor proporción de pacientes con mejoría de

Covid 19 80
la neumonía (en TC de tórax) en el grupo de tratamiento de HCQ
(80.6%, 25 de 31) en relación con el grupo control (54.8%, 17 de 31).
Cuatro pacientes en el grupo control desarrollaron enfermedad grave
(ninguno en el grupo de tratamiento) y hubo 2 eventos adversos leves
en el grupo de HCQ.
Tanto la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden causar efectos
adversos relacionados con la prolongación del intervalo QT el cual se
potencia con la ingesta de medicamentos como azitromicina y fluo-
roquinolonas. En un estudio publicado recientemente (Silva Borba
MG et al, 2020) realizado en Brasil en 81 pacientes, se mostró que
los que recibieron dosis altas de cloroquina (600 mg dos veces al día
durante 10 días para una dosis total de 12 g), presentaron un alarga-
miento de 18,9 % del intervalo QT del ECG, con una incidencia de
aparición de arritmias ventriculares de un 5,4 %. Los pacientes trata-
dos con dosis bajas (Dosis total de 2.7g) presentaron un alargamiento
del QT del 11.1% y un 2.8 % de arritmias ventriculares (diferencias
no significativas. Los autores refieren haber observado también una
tendencia hacia una mayor mortalidad (39%) con las dosis más altas.
La prevalencia de aumento del intervalo QT en los pacientes que
reciben dosis ≤ a 400 mg/día en forma crónica es de 17.39% (Daru
Rey L et al, 2003). Con su uso limitado a 5 días como es en el CO-
VID-19 se esperaría que este efecto nocivo sea mucho menor, no obs-
tante, este riesgo llevo a la OMS a retirar del estudio multicéntrico
“Solidarity” este tipo de fármacos (WHO; 2020b).

Lopinavir/ ritonavir

Lopinavir es un inhibidor de la proteasa antirretroviral utilizado en

combinación con ritonavir, y otros antirretrovirales, en el tratamien-
to de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
( Huang X et al, 2015) En modelos in vitro y en animales ha mostra-
do actividad potencial para otros coronavirus (SARS-CoV y MERS-

Covid 19 81
CoV) (de Wilde AH et al, 2014; Chan JF et al; 2015). Lopinavir y
ritonavir podrían inhibir una proteasa clave para la replicación del
virus en el huésped (Liu X et al, 2020).
El lopinavir/ritonavir demostró actividad in vitro contra el SARS-
CoV, (Chu CM et al, 2004), inhibiendo la replicación del MERS-CoV
En un modelo animal de infección, el tratamiento con lopinavir/ri-
tonavir o IFN-1b se asoció con una mejoría virológica, histológica y
clínica frente a placebo (Chan JF et al. 2015).
Los Ensayos clínicos controlado aleatorizado que analizaron la
eficacia de lopinavir/ritonavir en pacientes con COVID-19 hospita-
lizados comparados con placebo resultaron desalentadores. El trata-
miento con lopinavir-ritonavir no se asoció con una diferencia en el
tiempo de mejoría clínica (1,31 [IC] del 95%, 0,95 a 1,80). La mor-
talidad a los 28 días fue similar en el grupo de lopinavir-ritonavir y
el grupo de atención estándar (19.2% vs. 25.0%). Los porcentajes de
pacientes con ARN viral detectable en varios puntos temporales fue-
ron similares. (Cao B et al, 2020).
El ensayo controlado aleatorizado simple ciego, realizado en Chi-
na denominado ELACOI (Li Y et al. 2020), el 38.1% se deterioró a es-
tado clínico grave / crítico, en comparación con el 14.3% en el brazo
control (p = 0.186).
Estos resultados llevaron a la OMS a retirar lopinavir–ritonavir
del ensayo clínico multicentrico Solidarity que se encuentra fomen-
tado por este organismo (WHO; 2020).
Por lo expuesto, se establece que ninguna de las opciones terapéu-
ticas probadas hasta el momento contra el COVID-19 han resultado
eficaces como para recomendar su uso.
Por otro lado existen diversos grupos internacionales abocados al
desarrollo de la vacuna, la cual, al momento de la redacción de este
documento, no se encuentra disponible.

Covid 19 82
Dexametasona

El estudio Recovery contrasto el tratamiento estándar de soporte de

pacientes críticos con COVID-19 asociado o no a Dexamentasona.
Los resultados obtenidos muestran que la Dexametasona redujo
muertes en pacientes que recibieron ventilación mecánica invasi-
va (29.0% vs. 40.7%, RR 0.65 [IC 95% 0.51 a 0.82]; p <0.001), y en
pacientes que recibieron oxígeno sin ventilación mecánica invasiva
(21.5% vs. 25.0 p = 0.002), pero no redujo la mortalidad en pacientes
que no recibieron soporte respiratorio al azar (17.0% vs. 13.2%, RR
1.22 [IC 95% 0,93 a 1,61]; p = 0,14).
Por lo expuesto surge que la Dexamentasona es útil en pacientes res-
pirados o con terapia de oxígeno (Horby et al.; 2020)
Existen otros 11 Ensayos clínicos con este fármaco actualmente
en marcha en el mundo que no han aportados resultados.

Plasma de Convaleciente

El plasma de convaleciente aporta inmunidad pasiva a aquellos pa-

cientes con COVID-19. El 24 de Marzo de 2020 la FDA ha permitido
la utilización del plasma de convalecientes para su manejo clínico de
forma experimental.
Existen actualmente varios protocolos en curso en el mundo in-
cluso uno de reciente comienzo en Argentina.
Los estudios finalizados que pueden destacarse son el de
NCT04342182 (Gharbharan y col.), en el cual se utilizó plasma en
pacientes graves. Estudio suspendido el 3 de Julio por falta de evi-
dencia beneficiosa No hay diferencia en la mortalidad (p = 0,95), la
estancia hospitalaria (p = 0,68) o la gravedad de la enfermedad del
día 15 (p = 0,58). En España está en marcha un estudio multicéntrico

Covid 19 83
liderado por el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda de Ma-
drid del cual aún no han aportado resultados publicados.
El estudio ChiCTR2000029757 realizado en China (Li L et al.
2020) mostró una mejoría clínica del 51.9% del grupo de plasma
convaleciente (P) vs el 43.1% del grupo control (GC). En enferme-
dad grave, 91.3% (P) vs 68.2% (GC) P = .03). Sin embargo, no hubo
diferencias significativas en términos de mortalidad causada por la
enfermedad.
Es posible que el uso de plasma de convaleciente en etapas más tem-
pranas de la enfermedad, puedan aportar resultados más alentadores.

Opciones de Inmunidad Activa. Las vacunas

Actualmente existen 140 proyectos monitoreados por OMS contra

COVID-19 que involucran a las vacunas. 18 ya están siendo probadas
en seres humanos en ensayos clínicos.
Existen varios modelos para el desarrollo de las mismas: utilizando
ARN viral; utilizar un vector viral; utilizar una partícula viral para la
elaboración, entre otros.
Tres son los desarrollos más avanzados al momento de la escritura
de este texto.
La desarrollada por la compañía Sinovac Biotech (China) que está
basada en partículas inactivadas de COVID-19. Ya se realizó la fase I
y II con 743 voluntarios y no ha mostrado efectos adversos. La fase III
incluye a China, y como país vecino a Brasil (en el cual se enrolarán
9.000 profesionales de la salud en seis estados brasileños, que recibi-
rán dos dosis de la vacuna que la llamaran CoronaVac).
Otra de las opciones desarrolladas es la llamada ChAdOx1 nCoV-
19 de Universidad de Oxford, que es una vacuna creada a partir de
un  virus genéticamente modificado  que causa resfriado común en
chimpancés. Los estudios previos muestran que un 90% de las per-
sonas desarrollaron anticuerpos neutralizantes después de una dosis.

Covid 19 84
Sin embargo se anunció que el 70% de los voluntarios desarrolló fie-
bre o cefalea. Actualmente se encuentra en desarrollo la fase III en la
cual se están enrolando a 30.000 personas en EE.UU., 2.000 en Sudá-
frica y 5.000 en Brasil.
La vacuna desarrollada por Moderna (Estados Unidos) se deno-
mina mRNA-1273. Es una vacuna que consiste en utilizar un peque-
ño fragmento del código genético del coronavirus que se inyecta en el
paciente. Es esta la vacuna que se ha presentado como protocolo para
iniciar el testeo en Argentina.

Ensayos Clínicos que actualmente se están llevando

adelante en Argentina

Existen actualmente en Argentina (Julio de 2020), 12 Ensayos Clí-

nicos en desarrollo autorizados por ANMAT bajo la disposición
6677/10 con fines registrales. Estos estudios son:
• Sarilumab. EFC16844 Estudio adaptativo de fase 3, aleatori-
zado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia y la
seguridad de sarilumab en pacientes hospitalizados por COVID19
• Baricitinib: I4V-MC-KHAA: Un Estudio de Fase 3, rando-
mizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos de
Baricitinib en pacientes con infección por COVID-19
• Otilimab. 214094 - Estudio randomizado, doble ciego, con-
trolado con placebo, en el que se evalúa la seguridad y la eficacia de
otilimab intravenoso en pacientes con enfermedad pulmonar severa
relacionada con COVID-19.
• Acalabrutinib. Estudio de fase 2, abierto, aleatorizado para
evaluar la eficacia y seguridad de Acalabrutinib agregado al mejor
tratamiento de apoyo versus el mejor tratamiento de apoyo en pa-
cientes hospitalizados con COVID-19.
• Sirukumab: CNTO136COV2001: Estudio aleatorizado, de
fase 2, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la eficacia y

Covid 19 85
la seguridad de Sirukumab en la enfermedad severa o crítica confir-
mada de COVID-19. FASE 2.
• SAR443122 (inhibidor de proteína quinasa de interacción
con el receptor (RIPK) 1. PDY16879: Estudio de fase 1b, aleatoriza-
do, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la seguridad y
el efecto inmunomodulador del inhibidor de RIPK1 SAR443122 en
pacientes hospitalizados con COVID-19 grave.
• Ivermectina oral: Estudio piloto de prueba de concepto de
la eficacia de ivermectina en la reducción de la replicación de SARS-
Cov-2 en estadios tempranos de COVID-19.
• TAF/FTC (Emtricitabina/Tenofovir alafenamida) (Original-
mente para tratar la Hepatitis B. Es un inhibidor de la transcripta-
sa inversa del nucleótido del virus de la hepatitis B). Ensayo clínico
de profilaxis pre-exposición de Covid-19 en personal sanitario con
TAF/FTC / Fase 3.

• Ruxolitinib. CINC424J12301: “Estudio de fase 3, aleatoriza-

do, doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico para evaluar
la eficacia y la seguridad de ruxolitinib en pacientes con síndrome de
liberación de citoquinas asociado a COVID-19 (RUXCOVID).”
• Budesonida. Tratamiento con corticoides inhalados en en-
fermos COVID19 ingresados por neumonía.
• Vacunas de ARN del SARS-COV-2. Estudio de fase 1/2/3,
controlado con placebo, aleatorizado, con enmascaramiento para el
observador, de búsqueda de dosis para evaluar la seguridad, tolerabi-
lidad, inmunogenia y eficacia de posibles vacunas de ARN del SARS-
Cov-2 frente a la COVID-19 en adultos sanos.
• INM005 (suero equino hiperinmune). Estudio fase 2/3,
adaptativo, randomizado, controlado, doble ciego para estudiar la
farmacocinética, la eficacia y la seguridad del suero equino hiperin-
mune (INM005) en pacientes adultos con enfermedad moderada a
severa confirmada SARS-CoV2.

Covid 19 86
 Existen otros protocolos en desarrollo autorizados por el Minis-
terio de Salud de la Nación, que no tienen fines registrales. Estos es-
tudios son:
a) Solidarity que es un estudio multicéntrico que involucra Re-
mdesivir; Lopinavir/Ritonavir; Hidroquicloroquina; Interferón (ac-
tualmente Hidroquicloroquina se ha quitado del mismo);
b) El estudio en el que se administra Colchicina e involucra al
personal de salud (Estudio llevado adelante por Sanatorio Parque de
Rosario);
b) El estudio PREPARE-IT que utiliza EPA-AMR101 (ácido ei-
cosapentaenoico) que es un componente del Omega-3 del aceite de
pescado Estudio clínico. Científicos de Rosario con la Universidad de
Harvard;
d) El estudio de evaluación de la actividad terapéutica del Plas-
ma de Convaleciente (CONICET).

Asimismo existen estudios protocolos autorizados por las provin-

cias como el NCT04382768. Este protocolo no es un Ensayo Clíni-
co Controlado (solo tiene una rama de estudio). La intervención es
Ibuprofeno hipertónico inhalado 50 mg. Esta llevadose adelante en
la provincia de Córdoba con el aporte de la empresa Química Luar.
Comenzó el 1er de mayo y finalizará en enero de 2021.

Covid 19 87
 REFLEXIONES FINALES

La pandemia provocada por SARS-CoV-2, es una situación de emer-

gencia con impacto sanitario, económico, cultural y social que afecta
a para toda la humanidad. El comportamiento del virus, la forma en
que su contagio se hace presente en una Comunidad, los rebrotes y
los picos esporádicos del COVID-19 hacen que esta pandemia sea
especial y única no solo en el último siglo sino en los años por venir.
Entendemos entonces que debemos conocer en profundidad los fac-
tores que resultan tener una importancia crítica para poder afrontar
los desafíos epidemiológicos que la misma nos presenta y para poder
enfrentarla de forma eficiente. Algunos de esos factores son:
• Mejora del nivel de vida de las poblaciones marginales y de ex-
trema pobreza; no se puede pretender que las enfermedades en gene-
ral y los virus en particular, no circulen libremente si las condiciones
de vida de los habitantes, es precaria.
• Promoción y aseguramiento de aspectos básicos de infraestruc-
tura: Agua potable, cloacas, energía, atención médica, medios de
transporte, disposición de residuos, etcétera; (de poco sirve transmi-

Covid 19 88
tirle a la gente que se deben lavar las manos, sino disponen del agua
potable para hacerlo).
• Disponibilidad de sistemas nacionales integrados de salud que
garanticen la más amplia cobertura de los países.
Con el advenimiento de la pandemia de COVID-19, cobra vital
importancia el concepto UNA SOLA SALUD. Estrategia mundial
para aumentar la comunicación y la colaboración interdisciplinaria
en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medio am-
biente, entendiendo que todas están ligadas entre sí. La interrelación
entre estos tres campos acelera los avances biomédicos, mejora la sa-
lud pública, amplía la base de conocimientos científicos y optimiza
la formación y el cuidado médico, con el consecuente resultado de
salvar vidas.
Las escuelas de medicina y medicina veterinaria deben incluir
dentro de los planes de estudio (pre y postgrado) un espacio acadé-
mico donde se haga énfasis en la prevención y atención de epidemias
y/o pandemias. Para que dicho esfuerzo cumpla con el objetivo de
crear conciencia en los nuevos profesionales, el tema debe tener pre-
sencia transversal en otros espacios académicos relacionados durante
el transcurso de la carrera profesional.
Es de fundamental importancia siempre, pero sobre todo ante
emergencias como puede ser una epidemia y/o pandemia, que los
medios de comunicación escritos, orales y otros colaboren evitando
por todos los medios, la difusión de noticias falsas y consejos que no
hayan sido avalados por las autoridades sanitarias correspondientes.
Por otra parte, el periodismo, no debiera limitarse difundir noticias,
sino que tiene el deber de formar una opinión sana.

Covid 19 89
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Covid 19 110
 AUTORES:

Jorge Errecalde. Médico, Universidad Nacional de La Plata. Médico

Veterinario, Universidad Nacional de La Plata. Doctor en Ciencias Ve-
terinarias de la Universidad Nacional de La Plata, BachelorHonours
de la Universidad de Pretoria, Master en Farmacología y Toxicología
de la Universidad de Pretoria, Fellow de la Academia Americana de
Farmacología y Terapéutica Veterinaria. Miembro Honorario del Cole-
gio Europeo de Farmacología y Toxicología Veterinaria. Académico de
Número, Academia Nacional de Agronomía y Veterinaria. Académi-
co Titular, Academia Nacional de Farmacia y Bioquímica. Académico
Correspondiente Extranjero. Real Academia de Ciencias Veterinarias
de España.

Carlos Eddi. DVM., Ms. Phd. Louisiana State University, USA. Ex

Senior Officer de FAO, Roma. Coordinador de la Unidad de Enferme-
dades zoonoticas, (VPH). Ex Coordinador del Grupo de Parasitologia
de INTA Castelar. Ex Profesor Titular de Parasitologia y Enfermedades
Parasitarias de la USAL, Univ. Nacional de La Pampa, Univ. Nacional
de Lomas de Zamora

Gustavo H. Marin. Doctor en Medicina. Magister en Salud Pública.

Magister en Economía de la Salud. Maestría en Ciencia Política. Es-
pecialista en Farmacología Clínica (CMPBA); Especialista en Gestión
Pública (UNTREF). Profesor Titular de Salud Comunitaria y Adjun-
to de Farmacología en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP),
Argentina. Investigador Independiente del CONICET. Categoría I de
Investigador Docente. Ministerio de Educación de la Nación. Asistente
Extranjero en la Universidad de París VII, Francia.

Covid 19 111
Sin
 lugar
 a
 dudas,
 uno
 de
 los
 hechos
 más
 relevantes
 que
 marcará
 esta
 centuria,

comenzó
el
31
de
diciembre
de
2019,
cuando
el
gobierno
de
la
República
Popular

China,
informa
a
la
Organización
Mundial
de
la
Salud,
que
en
la
ciudad
de
Wuhan
se

produjeron
27
casos
de
neumonías
de
etiología
hasta
ese
momento
desconocida.
El

Comité
Internacional
de
Taxonomía
de
Virus
(ICTV)
en
febrero
del
2020
definió
como

agente
causal
a
un
nuevo
coronavirus,
SARS-CoV-2,
del
cual
derivó
en
la
enfermedad

que
la
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS)
denominó
COVID-19.
Sabemos
por

estudios
retrospectivos
que
se
detectó
la
presencia
de
ARN
del
virus
SARS-CoV-2
en

las
muestras
de
aguas
residuales
obtenidas
en
el
mes
diciembre
de
2019,
en
Milán,

Turín,
o
en
el
mes
de
enero
2020
en
Barcelona,
lo
cual
demuestra
la
presencia
del
virus

ya
en
forma
temprana
en
el
continente
Europeo.
En
el
presente
libro,
se
profundiza

sobre
la
fisiopatología
de
la
infección,
el
papel
de
la
respuesta
inmune,
su
asociación

con
las
distintas
formas
de
evolución
clínica
que
puede
tener
esta
enfermedad
y
con

conductas
 sanitarias
 basadas
 en
 las
 herramientas
 epidemiológicas
 que
 permiten

predecir
qué
porcentaje
de
la
población,
debería
contagiarse
con
el
virus,
para
que
se

establezca
la
inmunidad
colectiva.
En
este
marco,
se
debatirá
sobre
la
utilidad
del

número
reproductivo
básico
(R0)
para
estimar
la
velocidad
con
que
la
enfermedad

puede
propagarse
en
una
población,
es
decir
el
número
de
personas
que
un
enfermo

puede
 contagiar,
 lo
 cual
 se
 convierte
 en
 una
 información
 que
 resulta
 crucial
 para

programar
las
medidas
de
contención
en
el
curso
de
la
epidemia.

Jorge
Oscar
Errecalde
es
Profesor
Titular
de
las
Cátedras
de
Farmacología
de
las
Facultades
de
Ciencias
Médicas

y
Ciencias
Veterinarias
de
la
Universidad
Nacional
de
La
Plata.
Desde
su
graduación
ha
trabajado
en
antimicrobia-
nos
 y
 antiparasitarios
 de
 uso
 humano
 y
 animal.
 Es
 miembro
 de
 las
 Academias
 Nacionales
 de
 Agronomía
 y

Veterinaria
y
de
Farmacia
y
Bioquímica,
de
la
Academia
Americana
de
Farmacología
y
Terapéutica,
de
la
Real

Academia
de
Ciencias
Veterinarias
de
España,
del
Colegio
Europeo
de
Farmacología
y
Toxicología
Veterinaria
y
ha

sido
consultor
de
FAO,
OMS
y
OIE
en
diversas
oportunidades.
Carlos
S.
Eddi
es
Médico
Veterinario
(UBA).
Master
of
Science
(Ms.)
y

Doctor
of
Philosophy
(PhD)
de
Louisiana

State
University,
USA.
Desde
su
graduación
ha
trabajado
en
la
docencia
como
Profesor
de
las
Universidades
de
La

Pampa,
USAL
y
Lomas
de
Zamora.Fue
investigador
y
Coordinador
de
Area
en
INTA
Castelar
y
estuvo
a
cargo
de
los

grupos
de
Parasitologia
y
Salud
Pública
Veterinaria
(VPH)
en
FAO
(Roma)
como
Senior
Officer.

En
la
actualidad
es

miembro
correspondiente
desde
Italia,
de
la
Academia
Nacional
de
Agronomía
y
Veterinaria.

Gustavo
H.
Marin
es
Profesor
Titular
de
la
Cátedra
de
Salud
y
Medicina
Comunitaria
y
Prof.
Adjunto
Farmacología

de
la
Facultad
de
Ciencias
Médicas
de
la
Universidad
Nacional
de
La
Plata.
Es
investigador
del
CONICET.
Co-
Director
del
Centro
Universitario
de
Farmacología
Colaborador
de
la
OMS.

Es
Doctor
en
Ciencias
Médicas;
Beca

Post-Doctoral
en
la
Universidad
Sorbonne
Paris
Cité;
Ex-Residente
de
Medicina
Interna
del
Hospital
de
Clínicas-
UBA;

Ex-Becario
de
la
Asistencia
Pública
de
los
Hospitales
de
París,
Francia.
Fue
Director
Provincial
de
Ciencia
y

Técnica
de
Buenos
Aires,
y
Director
de
Atención
Primaria
de
la
Salud
de
la
Provincia
de
Buenos
Aires.
Consultor
de

la
Organización
Panamericana
de
la
Salud
(Haití,
Guyana,
Guatemala,
Barbados).