FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA
CURSO:
CUIDADO HUMANIZADO AL ADULTO I
SECCIÓN:
Autor (a):
Yanelle Solange Ancajima Tenorio
Docente:
ANGEL MANCHAY CALVAY
Pimentel – Perú
2023
 INDICE
RESUMEN:....................................................................................................................................3

ABSTRACT.....................................................................................................................................4

INTRODUCCIÓN............................................................................................................................5

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:...............................................................6

VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL.......................................................................................6

Valoración Inicial (Recolección de datos).............................................................................6

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de

la persona cuidada.................................................................................................................22

1.2. Análisis de los datos........................................................................................................22

1.3. Agrupación u organización de la información /detectar un dominio..............................22

1.4 Identificación de los diagnósticos enfermeros potenciales..............................................24

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD..................................................................................25

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA............................................................52

Formulación del Diagnóstico de Enfermería..........................................................................53

EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA:........................55

1.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.....................................................................58

Con que teorías puedes priorizar:..........................................................................................60

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO.............................................................62

3.1. Plan de cuidado..........................................................................................................62

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN...........................................................................................68

Ejemplo:.................................................................................................................................68

REGISTROSOAPIE....................................................................................................................68

CAPITULO V. EVALUACIÓN.........................................................................................................70

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones...............................................................70

 RESUMEN

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en

la práctica diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico,
Planificación, Ejecución y Evaluación.

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó a la paciente J.A.B

de 65 años de edad, adulta mayor procedente de Chiclayo, es evangélica ,
creyente de Dios, ingresó por emergencia el día 25/04/23 ,con diagnóstico
médico de hipoglucemia y diabetes mellitus tipo 2 . El Modelo teórico que
sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de Virginia Henderson
fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC.

En la fase de valoración se observó que se encuentra en posición sedente, se

le observa pálida , presenta catéter venoso periférico en dorso del MSD. En el
examen físico se le observó cabello sucio , oídos sucios , presenta una
asimetría facial , con lagrimeo derecho con dificultad al parpadeo , debido al
derrame ,asimetría oral refiriéndose no poder tomar bien adecuadamente
líquidos, en la cavidad bucal: dientes desgastados y ausencia de piezas
dentarias (8 dientes molares) que le dificultan la masticación, abdomen blando ,
en la extremidad inferior derecha del pie presenta enrojecida como una
lesión ,caliente al tacto , eliminando una secreción purulenta , se evidencia
sanos .Además, la Sra. J.A.B. expresó: “Que se alimenta poco ,que tiene
mareos, dolor de cabeza “.Presenta una cirugía por vesícula .
 INTRODUCCIÓN

El Proceso De Atención de Enfermería tiene como objetivo llevar a la práctica,

todo el conocimiento teórico, además sirve para dejar constancia los
fundamentos con lo que cuenta la Enfermera a la hora de explicar sus
acciones. El papel de enfermería es valioso, y una de las herramientas más
importante que utiliza es la observación, la cual ayudará a detectar los
problemas y de esa forma se evaluarán las prioridades y acciones a realizar
para lograr los objetivos planteados

Estos resultados, pueden llevar a nuevos problemas a resolver, o alterar el plan

de acción, como así mismo también se pueden fijar nuevos resultados finales o
simplemente se revertirá la evaluación para fijar nuevamente las metas a
alcanzar. Es decir, que el profesional de enfermería utiliza sus opiniones,
habilidades y conocimientos para realizar un diagnóstico con el objetivo de
tratar al paciente ante el problema de salud que está pasando, en ese sentido
el proceso de enfermería es de mucha importancia como sustento
metodológico de la profesión. El proceso de enfermería es un método racional
sistemático de planificación y proporciona cuidados de enfermería con el
propósito de identificar el estado de salud reales y potenciales para así poder
establecer planes que aborden las necesidades identificadas y así poder
aplicar intervenciones que cubran tales necesidades de salud

También está caracterizado por ser un proceso cíclico en el cual sus

componentes siguen una secuencia lógica en este caso tenemos las etapas
como: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Otro
aspecto importante es la capacidad de interacción, mediante mecanismos de
adaptación, que son fácilmente modificables por estímulos del medio, hacemos
referencia a estos como: focales, contextuales y residuales. Entonces se
determina que el ser humano es capaz de responder a estímulos y adaptarse
CAPITULO I:ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
En esta primera etapa de la elaboración del informe del proceso enfermero el alumno
debe consignar tres aspectos importantes: Valoración de cribado o inicial, diagnósticos
potenciales y la valoración a profundidad que conlleva a la elaboración de los
diagnósticos de enfermería

1.-VALORACIÓN DE CRIBADO O INICIAL:

1.1.1 .- VALORACIÓN INICIAL (RECOLECCIÓN DE DATOS )

DATOS GENERALES
Nombre del paciente:J.A.B
Fecha de nacimiento:05/08/1958 Edad:65 Sexo:F
Dirección: Diego ferre
Servicio: Emergencia Fecha de ingreso:26/04/23 Hora:12 am
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( x ) Otro hospital( ) Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( x )
Peso:66 Estatura:1.50 PA:110/20 FC:67 FR:18 T°:36.5
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( x ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( x ) DBM ( x ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( x ) NO ( ) ESPECIFIQUE: vesícula FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):DM2

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES
PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N
Alergias y otras reacciones:
Fármacos ( X ) especifique: _________no tiene alergia a ningún medicamento
___________
Alimentos ( ) especifique: ____________________
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( ) urticaria( ) edema glotis( )
Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: si ( ) no( x )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Uso de alcohol: si( ) no(x )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Realiza ejercicio: si( ) no( x )
Se auto medica : si( ) no( x )

Estado de BUENO REGULAR MALO

higiene
Corporal x
Higiene oral x
Estilo de x
alimentación
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N
PESO= 66 TALLA= 1.50 IMC=29.3
GLUCOSA=88
PESO: 1.50
Delgadez (IMC <18.5 ) ( )
Normal (IMC >18.5<25)( )
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( X )
Obesidad (IMC >30) ( )
Dentición completa: si ( ) no ( X )
NPO(x)
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( )
Tolerancia oral
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda severa ( x )
D. Completa ( )
Apetito : Normal ( x ) Dificultad para deglutir ( )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
Cantidad/Características_____no tiene ________________
SNG / SOG /SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía
Sonda a gravedad: si ( ) no ( X )
Características
Blando / depresible(x) x
Globuloso
Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso
PIA
Drenes
Presencia de herida operatoria
RHA Aumentados
Disminuidos(x)
RESIDUO SI (características)
GÁSTRICO ------------------------------------
NO(x)
PIEL / Húmedas
MUCOSAS Secas(x)
Palidez
Ictérica
Cianosis:
Distal ( )
Peribucal ( )
General ( )
Intacta
Dispositivos invasivos:
si ( x ) no ( )
INTEGRIDAD DE LA PIEL Ubicación_Catéter nevoso periférico miembro
superior derecho
Ictericia
Sudoración
Lesión por venopunción
Equimosis
Hematomas
Flogosis
Incisión Qx
LPP: ESCALA DE NORTON ( ) Grado:
Localización:
SI .…/++++
EDEMAS NO (X)
Donde: miembro inferior derecho
Nomotermia(x)
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia

PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N

Espontánea (X)
Sonda vesical
SISTEMA Anuria
URINARIO Talla vesical
Oliguria
Poliuria
Características
Deposición:
SISTEMA Estreñimiento ( )
GASTRO Formada ( )
INTESTINAL Blanda ( x )
Dura ( )
Líquida ( )
Frecuencia:normal 3 veces al dia
Melena
…..ostomía
Patrón respiratorio
SISTEMA Ruidos respiratorios:
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( )
Sibilantes ( )
Estertores ( )
Roncos ( X )
Tos efectiva:
si ( ) no ( X )
Secreción Bronquial:
Cantidad:________________
Características:___________
Drenaje : si ( ) no( X ) tipo:…………………………………
D° ( ) I° ( )
Diaforesis ( )
CUTÁNEA Exudado ( )
Trasudado ( )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N
Sin déficit motor ( )
ACTIVIDAD/ Paresia:
MOTORA MSD ( X ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía:
MSD ( ) MSI ( )
MID( ) MII ( )
Contracturas :
Si ( ) No (x )
Flacidez : Si ( ) No ( x )
Fatiga : Si ( ) No ( x )
Escala de Downton:
Puntaje:____3____
Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( )
BAV( ) CVP ( )
Arritm. ( )___________
 Marcapaso: si ( ) no ( x )
Llenado capilar
Frialdad distal: SI ( ) NO( X )
ACTIVIDAD Pulso radial: D ( ) I ( )
CARDIOVASC. Pulso poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión
Hipertensión
Hipotensión
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos
Vasodilatadores
Diuréticos
Respiración :
Regular ( x ) Irregular ( ) SO2 = _______
Disnea ( )
Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( x )
Respiración :
Espontánea Si ( ) No ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Oxígeno suplementario:
Si ( ) No ( x )
Ventilación Mecánica:
Si ( ) No ( x )
TET ( )
TRQ ( )
GRADO DE DEPENDENCIA
I ( x) II ( ) III ( ) IV ( ) V( )
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO
Horas de sueño:Normal
SUEÑO/ Problemas para dormir
DESCANSO SI( ) NO( x )
Toma algo para dormir
SI( ) NO( x )
Sueño Conservado
Insomnio
Inversión Día/Noche
SI ( ) NO ( )
Sedoanalgesia:
Escala de RASS ( )
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO
Orientado : T ( x ) E( x) P( x )
ESTADO DE Confuso / agitado
CONCIENCIA Obnubilado
Soporoso
Comatoso
Sedado (RASS)
ESCALA DE GLASGOW Respuesta ocular: 4(x) 3 2 1
Puntaje_____ Respuesta Verbal: 5 (x)4 3 2 1
Respuesta Motora: 6(x) 5 4 3 2 1
P Isocóricas:x
U Anisocóricas: D > I I > D
P Discóricas
I Midriáticas
L Mióticas
A RFM: si ( ) no ( )
S Reflejo corneal
 Edema periorbital
EVALUACIÓN CORNEAL Parpadeo (+) (-)
Apertura ocular:
Completa ( )
Incompleta ( )
Ausentes:x
Rigidez de nuca
SIGNOS MENÍNGEOS Babinski (+) (-)
Convulsión
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( )
Alteración en el proceso del pensamiento:
SI ( ) NO(x )
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Otros:
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( x )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras :
COMUNICACIÓN Nivel de conciencia ( x )
Edad ( 65 )
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( )
Barrera Psicológica ( )
Medicamentos ( x )
Agudo ( )
Localización:____________
DOLOR Crónico ( )
Localización:____________
EVA
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO
Autoestima elevada ( X )
Autoestima media ( )
Autoestima baja ( )
Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
Estado Civil: CASADA Profesión:Ninguna
Con quién vive?
Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Familia ( x ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( x ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros__________________________________
Conflictos familiares : SI ( ) NO ( x )
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN M T N
Estado civil:
Casado ( a) ( x) Soltero (a) ( ) Divorciado(a) ( )
Viudo(a) ( )
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS M T N
Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI ( ) NO( x )
Especifique motivo: _________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( x ) Ansiedad ( ) Temor ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( )
Negación ( ) Otros:______________________
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N
Religión:
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( x)
Especifique:evangelico
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( x )
Especifique:______________________________
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO(x )

ANEXOS

ESTADO NUTRICIONAL

IMC CLASIFICACION
(PESO (kg)/ ALTURA
(m²)
< 18,5 BAJO PESO
18,5 - 24,9 PESO NORMAL
25.0 - 29,9 SOBREPESO
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III

MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO

1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( 2mm)
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10 a 15 seg, (4mm)
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm)

ESCALA DE NORTON

ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE PUNT

FISICO O DAD NCIA OS
GENERAL MENTA
L

BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA 4

A ANTE
MEDIANO APATIC DISMI CAMIONA OCASIONAL 3
O NUIDA CON
AYUDA
REGULAR CONFU MUY SENTADO URINARIA 2
SO LIMITA O FECAL
DA
MUY MALO ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA Y 1
OROSO IL O FECAL
COMA
TOSO
CLASIFICACION DEL RIESGO:
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
 10 a 12 = RIESGO ALTO
13 a 14 = RIESGO MEDI
>14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6

MOTORA LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRADA Y FLEXIÓN 4
FLEXIÓN ANORMAL 3
EXTENSION 2
NINGUNA RESPUESTA 1
TEC LEVE : 13 - 15
TEC MODERADO : 9 - 12
TEC GRAVE : 3 -8

PULSOS PERIFERICOS:

0 AUSENCIA
+1 DISMINUCION NOTABLE
+2 DISMINUCION MODERADA
+3 DISMINUCION LEVE
+4 PULSACION NORMAL

GRADO DE DEPENDENCIA

DEPENDENCIA I O ASITENCIA MINIMA PUEDE VALERSE POR SI MISMA, DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA

ORIENTADA A LA EDUCACION EN SALUD, ESTABILIDAD EMOCIONAL
DEPENDENCIA II O ASISTENCIA PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE AYUDA PARCIAL,
ENFERMEDAD CRONOICA COMPENSADA. ALTERACION PARCIAL DE
PARCIAL FUNCIONES VITALES, PRE Y POS OPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGIA DE
BAJA COMPLEJIDAD, MEDICACION ORAL Y/O ÑPARENTERAL CADA 6 hrs,
USO DE EQUIPOS DE REHABILITACION Y CONFORT.
DEPENDENCIA III O ASITENCIA PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN SU CUIDADO, CRONICO
INESTABLE, REQUIERE DE VALORACION CONTINUA Y MONITOREO,
INTERMEDIA ALTYERACION SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES, MEDICACION
PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O ASISTENCIA CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE CON COMPROMISO
MULTIORGANICO SEVERO,RIESGO INMINENTE DE SU VIDA,
INTENSIVA INCONSCIENTE, CON SEDACION Y RELAJACION, TRATAMIENTO
QUIRURGICO ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESPECIALIZADOS, VALORACION, MONITOREO Y CUIODADO
PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O ASITENCIA MUY SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE ORGANOS, CUIDADOS MUY
ESPECIALIOZADSO, UNIDADES ESPECIALES, EQUIPOS Y TYRATAMIENTO
ESPECIALIZADA SOFISTICADO.

ESCALA DE ROSENBERG

A B C D

1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los x
demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas x
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente x
4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a x
5. En general estoy satisfecha de mí mismo/a x
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a x
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí mismo x
9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil x
10. A veces creo que no soy buena persona. x
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4.
30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas significativos de autoestima

ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)

ESCALA DE RASS

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)

Puntaje: Riesgo bajo de caída
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR (DOWTON)

Puntaje: Alto riesgo

TRATAMIENTO MEDICO

 Reposo
 CFV
 Dieta blanda VT= 1200/3 T + lavado
 HGT 6am – 2h post de almuerzo - 9 pm
 HGT<70 colocar 4 ampolla de dextrosa al 33%
 Insulina R, según escala correctiva
 Transfusión de un PG, compatible
 Se sugiere TSH , THP, depiracion de creatinina 24hr
 Fluconasol100 ml c/24hr VO
 Curación con agua estéril + gasa c/5 días sulfadiazina, pie diabético
 Interconsulta Endocrinología
 Losartán 50 mg c/12 hr VO
 Captoprill 25 mg 01 tableta VO PRN PA>140/90
 Hospitalización

RESULTADOS DE PRUEBAS DE DIAGNOSTICO

1.1.2.-CONCLUSION DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN DE LA SITUACIÓN DE
ENFERMERIA DE LA PERSONA CUIDADA

Adulta mayor con iniciales JAB de 65 años de edad, sexo femenino,

procedente de Ferreñafe, en su segundo día de hospitalización en el Servicio
de Emergencia, se le encuentra lucida, orientada en tiempo, espacio y persona,
que se encuentra en posición sedente, se le observa pálida, presenta catéter
venoso periférico en dorso del MSD, con diagnóstico médico de hipoglucemia y
diabetes mellitus tipo 2

En el examen físico presenta catéter venoso periférico en dorso del MSD

perfundiendo Na Cl 0.9% x 1000 ml a 90 x´,cabello sucio , oídos sucios ,
presenta una asimetría facial , con lagrimeo derecho con dificultad al
parpadeo , debido al derrame ,asimetría oral refiriéndose no poder tomar bien
adecuadamente líquidos, en la cavidad bucal: dientes desgastados y ausencia
de piezas dentarias (8 dientes molares) que le dificultan la masticación,
abdomen blando , en la extremidad inferior derecha del pie presenta
enrojecida como una lesión ,caliente al tacto , eliminando una secreción
purulenta , se evidencia sanos .Además, la Sra. J.A.B. expresó: “Que se
alimenta poco ,que tiene mareos, dolor de cabeza y que quiere recuperarse
pronto ´´.Presenta una cicatriz en el lado derecho del abdomen’’

Al control de signos vitales presenta:

P.A: 110/20 mm Hg, FR: 18 x’, T°: 36.5 °C ,P: 100 x’, SpO2:96%

Medidas antropométricas: Peso: 60 .5kg Talla 1.50 m, IMC: 1.50/60.5= 26.9

A la entrevista refiere “Que se alimenta poco ,que tiene mareos, dolor de

cabeza, manifiesta que hace 5 años presenta un derrame cerebral ,Al
preguntarle por su soporte de ayuda manifestó: “Mi hija es la que me cuida,
porque mis hijos viven en lima “

A la revisión de la historia clínica se encuentra exámenes de laboratorio:

 Grupo sanguíneo: O+
 Urea:43.60
 Creatinina Sérica 1.03
 Glucosa Basal:152.79
1.2.-ANALISIS DE DATOS

DIABETES MELLITUS TIPO 2:

Es una enfermedad que dura toda la vida, en la cual hay un alto nivel de azúcar
(glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes

La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales,

llamadas beta. El páncreas está por debajo y detrás del estómago. La insulina
es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células.
Dentro de las células, esta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente
de energía. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y
las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto
se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de la
sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente de
energía.

Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto de

este en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de
usar la glucosa como energía. Esto lleva a los síntomas de la diabetes tipo 2.

Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La

mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son obesas
en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el
uso de la insulina de la manera correcta

La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas que no tienen

sobrepeso o que no son obesas. Esto es más común en los adultos mayores.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la

diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso
corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se
presente esta enfermedad.
En sus síntomas; tenemos Micción frecuente, Cansancio, Llagas de
cicatrización lenta, Aumento de sed, Zonas de piel enrojecida , por lo general
en axilas y cuello

Pie Diabético:

Los problemas en los pies son comunes en personas con diabetes. Pueden
ocurrir con el tiempo cuando los niveles altos de azúcar en sangre dañan los
nervios y los vasos sanguíneos de los pies. El daño a los nervios,
llamado neuropatía diabética, puede provocar entumecimiento, hormigueo,
dolor o pérdida de sensibilidad en los pies.
Si no puede sentir dolor, es posible que no se dé cuenta si tiene un corte,
una ampolla o una úlcera (llaga abierta) en el pie. Esta herida puede infectarse.
Es posible que la infección no se cure bien porque los vasos sanguíneos
dañados pueden causar un deficiente flujo sanguíneo en los pies.
Tener una infección y un flujo sanguíneo deficiente puede causar gangrena, en
la que músculo, la piel y otros tejidos comienzan a morir. Si tiene gangrena o
una úlcera en el pie que no mejora con el tratamiento, es posible que se
necesite una amputación. Esta es una cirugía para cortar dedos, el pie o parte
de la pierna que resultan dañados. Este procedimiento podría salvarle la vida al
evitar que se propague una infección grave.
Sin embargo, hay mucho que puede hacer para evitar que una herida en el pie
se convierta en un problema de salud importante.
 1.3.-AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN/DECTECTAR UN PATRÓN

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción de la salud La paciente refiere:

“quiero recuperarme
pronto”

Dominio 2: Nutrición Peso: 60 .5kg No refiere

Talla 1.50m

IMC: 60.5/1.50= 26.9

Sobrepeso

Dominio 3: Eliminación e Frecuencia de micción: La paciente refiere:

intercambio
6 o 7 veces en 24 horas ´´Siento la frecuencia de
orinar a cada rrato´´

Dominio 4: Actividad y reposo La paciente se encuentra en Horas de descanso:

reposo absoluto, en posición
decúbito lateral

Descuido de higiene
Cabello sucio, orejas sucias, uñas
personal
cortas y sucias
 Dominio 11: Seguridad y protección En examen físico se le observó en La paciente agrega “Ay
la cavidad bucal: dientes señorita, si hubiera
desgastados y ausencia de piezas cuidado mis dientes sí
dentarias (8 dientes molares) podría comer bien”.

1.4.-IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNÓSTICA

D Dominio 1: Promoción de la Salud “quiero recuperarme CLASE 2: Gestión de Disposición para la

pronto” la salud Identificar, mejora de la gestión
controlar, realizar e salud
integrar actividades
Código diagnóstico
para mantener la
(00162)
salud y el bienestar

Dominio 2: Nutrición Peso: 60 .5kg Clase 1: Ingestión

Incorporación de
Talla 1.50m (00233) Sobrepeso
alimentos o
IMC: 60.5/1.50= 26.9 nutrientes en el
organismo
Sobrepeso

Dominio 3: Eliminación e ´´Orina cada rrato´´ Clase 1: Función (00016) Deterioro

 Intercambio urinaria de la eliminación
urinaria

Dominio 11: Seguridad y La paciente refirió: Clase 2: Lesión física (00048) Deterioro
protección Falta de piezas de la dentición
“Ay señorita, si
dentarias
hubiera cuidado mis
dientes sí podría
comer bien”

1.5.-VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL

PROBLEMA REAL)

SOBREPESO
1.- ¿Qué PROBLEMA TIENE?
El sobrepeso es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y
gastadas, la causa puede ser un aumento en la ingesta de alimentos de alto
contenido calórico que son ricos en grasa y un descenso en la actividad física
debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo
Adultos. En el caso de los adultos, la OMS define el sobrepeso como se indica
a continuación: sobrepeso: IMC igual o superior a 25.

1. Peso inferior al normal: una persona pesa menos de lo que se considera

saludable para su edad, su sexo y su estatura.
2. Peso saludable: el peso de una persona se encuentra dentro de un rango
saludable para su edad, sexo y estatura.
3. Sobrepeso: una persona pesa más de lo que se considera saludable para su
edad, su sexo y su estatura.
4. Obesidad: una persona pesa mucho más de lo que se considera saludable
para su edad, su sexo y su estatura.
 5. EL IMC
. El IMC calcula cuánta grasa tiene la persona en el cuerpo. Como el músculo
pesa más que la grasa, una persona musculosa puede tener un IMC más
elevado, pero no tener mochas grasa en el cuerpo. Del mismo modo, es
posible que el IMC de una persona esté en el nivel ideal o sea bajo, pero que
tenga mucha grasa en el cuerpo. Tal vez, en tu escuela te entreguen un
informe sobre tu IMC, pero la mejor manera de comprenderlo es hablar con
tu médico.

EVITAR EL SOBRE PESO

Comer de forma saludable :Es otra parte de mantenerse en forma. Come una

variedad de alimentos e ingiere cinco raciones de frutas verduras y hortalizas
por día. Opta por el agua y la leche descremada en lugar de los refrescos y las
bebidas con azúcar. Y en cuanto a los alimentos con muchas calorías y mucha
grasa, cómelos solo de vez en cuando y, cuando lo hagas, asegúrate de que
sera en porciones pequeñas.

En el caso de la señora J.A.B de 65 años de edad , al ingresar al servicio de emergencia , se evidencio un

IMC:26-9, es decir que tiene un sobre peso .Que se incluye Dominio 2: Nutrición, Clase 1: Ingestión
Incorporación de alimentos o nutrientes en el organismo, (00233) Sobrepeso

2.-CUALES SON LAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS QUE

EVIDENCIAN EL PROBLEMA?

Él es IMC mayor de 26 y menor de 25, en población adulta de talla baja,

orientan en el diagnóstico de sobrepeso. De acuerdo a la Organización Mundial
 de la Salud, se considera que un individuo tiene sobrepeso cuando su índice de
masa corporal (IMC) se encuentra entre 26.,9kg/m2.

3.-CUALES SON LOS FACTORES RELACIONADOS O PROBLEMAS

ASOCIADOS QUE ESTAN OCASIONANDO EL PROBLEMA

Causas: Los factores de riesgo relacionado de accidente cerebrovascular son

o Tener sobrepeso u obesidad

o Paciente no realiza actividad física
o Presión arterial alta
o Edad
o Hormonas

4.-QUE RIESGO SE PODRIAN PRESENTAR SI LA RESPUESTA HUMANA

NO ES TRATADA A TIEMPO?

 Dificultad para hablar y entender lo que otros están diciendo

 Parálisis o entumecimiento de la cara, el brazo o la pierna

DENTADURA DETERIORADA

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

La falta de algún diente o incluso de la totalidad lleva consigo problemas de

fonación, es decir, complicaciones a la hora de pronunciar correctamente
algunos fonemas o sonidos, incluso de masticar sus alimentos. Nuestros
dientes van envejeciendo con el paso del tiempo por su uso diario. Durante
muchos años se consideró que perderlos era un proceso natural propio de la
edad. Actualmente esta idea pertenece al pasado. La gran mayoría de los
adultos mayores de hoy perdieron sus piezas dentales debido a la falta de
correcto mantenimiento y, porque en la estomatología pasada se manejaron
criterios que ya no son aceptados y por eso extraían los dientes sin tratar de
conservarlos. Tradicionalmente se acudía al dentista cuando se sufría
 molestias o incluso dolor. En pocos años hemos pasado de la época de
nuestros abuelos, donde la extracción dental era la opción de tratamiento más
habitual, más tarde la época de nuestros padres donde se empastaban los
dientes para su conservación, a la actualidad donde hemos dejado una
actividad dirigida exclusivamente a la enfermedad para reorientarnos hacia el
mantenimiento de la salud trabajando en la prevención para así evitar al
máximo cualquier tratamiento restaurador. La realidad de muchos adultos
mayores es la falta de parte o todos sus dientes. Numerosos estudios sobre la
tendencia de conservación de los dientes, determinan que la expectativa hoy,
llevando una buena higiene bucodental y una correcta atención preventiva, es
conservar la gran mayoría, o su totalidad.

En el caso de la señora J.A.B de 65 años de edad , al ingresar al servicio de emergencia

, se evidencio dientes desgastados y ausencia de piezas dentarias (8 dientes molares) ,
Respondiendo
es decir la segunda
que tiene dentadura pregunta:..Que
incompleta ¿Cuáles son las Dominio
se incluye características
11: Seguridad y
definitorias
protección, que
Clase 2: evidencian el Falta
Lesión física problema?
de piezas dentarias, (00048) Deterioro de la
dentición
Las caries son zonas dañadas de forma permanente en la superficie de los
dientes que se convierten en pequeñas aberturas u orificios. Las caries se
producen a causa de una combinación de factores, como bacterias en la boca,
ingesta frecuente de tentempiés, bebidas azucaradas y limpieza dental
deficiente. Las caries dentales son uno de los problemas de salud más
frecuentes en el mundo. Aparecen con especial frecuencia en los niños,
adolescentes y adultos mayores. Sin embargo, todas las personas que tienen
dientes pueden tener caries, incluso los bebés. Si no se tratan, las caries
pueden extenderse y afectar capas más profundas de los dientes. Pueden
provocar dolor de muela intenso, infecciones y pérdida de dientes. Las mejores
medidas de protección contra las caries dentales son las consultas regulares al
dentista y los buenos hábitos de cepillado y uso del hilo dental.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados

o problemas asociados que están ocasionando el problema?

Existen una gran cantidad de hábitos y costumbres que pueden resultar muy
perjudiciales para la salud de los dientes. Consumo excesivo de bebidas
azucaradas y refrescos o sodas. La exposición excesiva de los dientes a las
bebidas azucaradas puede incrementar de forma considerable las caries y los
problemas periodontales (en las encías) tanto en la dentición de leche como en
la permanente. Dentro de las bebidas más perjudiciales se encuentran los
refrescos de cola, las bebidas rehidratantes y los jugos o zumos procesados.
Consumo excesivo de cítricos y vinagres, sí bien es cierto que el consumo
de cítricos son una buena fuente de vitaminas, el consumo en exceso de los
mismos tales como el limón, naranja ó chamoy puede llegar a destruir el
esmalte por lo que no se recomienda exponer el esmalte con mucha
frecuencia, sobre todo en aquellas personas que suelen agregar limón a todos
sus alimentos. A continuación, te contamos algunos malos hábitos
alimenticios de los cuales puedes estar siendo víctima. No desayunar,
Picotear., Tomar muchos refrescos, No beber la cantidad de agua suficiente,
Abusar de los alimentos light. Consumir bebidas alcohólicas, No llevar una
dieta variada, Comer demasiado rápido. Y Malos hábitos de higiene y
alimentarios.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?

Se producen mucho o diversos problemas que enunciamos a continuación

como: El edentulismo es la consecuencia de la pérdida de uno o varios dientes
definitivos. Aunque este problema puede darse en todas las épocas de la vida,
la pérdida de los dientes afecta más a personas de edades avanzadas.
Además de traumatismos o anomalías congénitas que pueden causar la
pérdida de uno o más dientes, la pérdida de piezas dentales suele producirse
por dos causas principales: la enfermedad periodontal en su etapa más
avanzada y las caries de gran afectación que no puedan restaurarse. Son
varias las consecuencias de la falta de dientes que se manifiesta por una serie
de trastornos funcionales, estéticos, psicológicos y sociales. Pérdida de
hueso: es una de las principales consecuencias de la pérdida de dientes.
Cuando se pierde un diente, la falta de estimulación del hueso residual origina
una disminución de las trabéculas y de la densidad ósea en dicha zona, con
pérdida de la anchura y luego de la altura del volumen óseo. Es necesario un
 diente para el desarrollo del hueso, y se requiere la estimulación de este hueso
para mantener su densidad y volumen.

VALORACION A PROFUNDIDAD DE LA VULNERABILIDAD

(DIAGNOSTICO DE RIESGO)
SOBREPESO

● Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?

Las investigaciones han demostrado que a medida que aumenta el peso hasta
alcanzar los niveles de sobrepeso y obesidad*, también aumentan los riesgos
de las siguientes afecciones:1
Todas las causas de muerte (mortalidad)
Presión arterial alta (hipertensión)
Colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo o niveles altos de triglicéridos
(dislipidemia)
Diabetes tipo 2
Enfermedad coronaria
 Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo
o problemas asociados que indicarían el riesgo de alteración?
El IMC calcula cuánta grasa tiene la persona en el cuerpo. Como el músculo
pesa más que la grasa, una persona musculosa puede tener un IMC más
elevado, pero no tener mochas grasa en el cuerpo. Del mismo modo, es
posible que el IMC de una persona esté en el nivel ideal o sea bajo, pero que
 tenga mucha grasa en el cuerpo. Tal vez, en tu escuela te entreguen un
informe sobre tu IMC, pero la mejor manera de comprenderlo es hablar con
tu médico.

● Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

Comer de forma saludable :Es otra parte de mantenerse en forma. Come una

variedad de alimentos e ingiere cinco raciones de frutas verduras y hortalizas
por día. Opta por el agua y la leche descremada en lugar de los refrescos y las
bebidas con azúcar. Y en cuanto a los alimentos con muchas calorías y mucha
grasa, cómelos solo de vez en cuando y, cuando lo hagas, asegúrate de que
sera en porciones pequeñas.

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA FORTALEZA (DIAGNOSTICO DE

PROMOCION A LA SALUD)
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué datos indican una fortaleza o el
estado de bienestar?
Es el deseo de recuperación, de su salud por intermedio de la ayuda a su hija quien
cuida de ella acatando las indicaciones de su médico tratante. La promoción de la
salud es un tema que cobra vigencia en la actualidad, en razón a que se constituye
en una estrategia básica para la adquisición y el desarrollo de aptitudes o
habilidades personales que conlleva a cambios de comportamiento relacionados
con la salud y al fomento de estilos de vida saludables, así contribuye al
mejoramiento de la calidad de vida de las personas que conforman una sociedad y
como consecuencia se logra la disminución en el costo económico, social y físico
emocional del proceso salud-enfermedad dentro de las empresas prestadoras de
servicios de salud. También se manifiesta el buen trato en lo anímico por parte de
los profesionales generando empatía, confianza, escuchándole sus problemas y
ayudándole a resolverlos, para que el paciente se sienta fortalecido y hacer frente a
su problema el que esta padeciendo.

● Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cómo manifiesta la persona o

familia la disposición para potenciar el bienestar?
La señora JAB a través de la entrevista realizada en el hospital manifestó “deseo
recuperarme pronto”, Una de las causas de la confusión acerca de la recuperación
y sus implicaciones para la atención es que la misma palabra significa cosas
diferentes para diferentes personas. A primera vista, no es infrecuente que la gente
asuma que la recuperación en relación con una enfermedad tonto mental, como
fisiológica y emocional, significa lo mismo que la recuperación en otras condiciones
médicas. De hecho, la forma en que se ha concebido la recuperación en la
investigación clínica de diversos campos ha sido consistente con este punto de
vista, definiéndola como la ausencia de todos y cada uno de los síntomas y déficits.

1.7.-VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS:

En esta fase se confirman las características definitorias, factores relacionados

o factores de riesgo. Se consideran las poblaciones de riesgo y los problemas
asociados

Para la validación es importante usar términos estandarizados, siendo

necesario no solo establecer la etiqueta sino también una definición y criterios
de validación (características definitorias y factores relacionados o factores de
riesgo de manera que otros enfermeros puedan continuar validando (o quizás
refutando) el diagnóstico. Cuando no exista un diagnóstico enfermero NANDA I
que encaje con el patrón que identifique es preferible describir la afección y no
inventar términos que puedan tener diferentes significados para diferentes
enfermeros. Aquí se confirman o refutan los posibles diagnósticos

DIAGNOSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA

DIAGNOSTICO DE SOBREPESO
ETIQUETA:(00233) SOBREPESO
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE: 1 Ingestión
DEFINICIÓN: El sobrepeso es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y gastadas,
la causa puede ser un aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido calórico que son
ricos en grasa y un descenso en la actividad física debido a la naturaleza cada vez más
sedentaria de muchas formas de trabajo Adultos.

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA
ADULTO: índice de masa corporal (26.9) > 25 kg/m2
 . Peso: 60 .5kg
 Talla 1.50m
 IMC: 60.5/1.50= 26.9
 Sobrepeso
Factor relacionado población de riesgo/ Factor relacionado población de riesgo/
Problemas asociados persona Problemas asociados NANDA
  Sueño  Adulta mayor
 Edad
 Talla
 Peso
Diagnóstico de Enfermería: (00233) Sobrepeso r/c, adulto: índice de masa corporal (26.9) > 25
kg/m2,

DENTADURA INCOMPLETA
ETIQUETA:(00048) DETERIORO DE LA DENTICIÓN
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE: 2 LESIÓN FISICA
DEFINICIÓN: La falta de algún diente o incluso de la totalidad lleva consigo problemas de fonación,
es decir, complicaciones a la hora de pronunciar correctamente algunos fonemas o sonidos, incluso
de masticar sus alimentos. Nuestros dientes van envejeciendo con el paso del tiempo por su uso
diario.

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA

. Ay señorita, si hubiera cuidado mis dientes sí podría Falta de piezas dentarias

comer bien”
 Factor relacionado población de riesgo/ Problemas Factor relacionado población de riesgo/
asociados persona Problemas asociados NANDA

 Calcio  Adulta mayor

 Dientes desgastados

Diagnóstico de Enfermería: (00048)Deterioro de la dentición r/c falta de piezas dentarias

ETIQUETA: (00016) DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA

DOMINIO 3: Eliminación e
Intercambio

CLASE: 1 FUNCION URINARIA

DEFINICIÓN:  El Deterioro de la eliminación urinaria es el estado en que el individuo experimenta
un trastorno en la emisión de orina

Características definitorias en la Características definitorias de la

persona NANDA

Frecuencia de orinar cada rrato

. Orina cada rrato
Factor relacionado población de riesgo/ Problemas Factor relacionado población de riesgo/
asociados persona Problemas asociados NANDA

Infección del tracto urinario

Infección urinaria

Diagnóstico de Enfermería: (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c, infección del tracto
urinario

DIAGNOSTICO DE RIESGO
SOBREPESO
ETIQUETA:(00233) SOBREPESO
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1: INGESTION
DEFINICION: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.

Factor de riesgo /población de Factor de riesgo /población de

riesgo/ Problemas asociados riesgo/ Problemas asociados
relacionado de la persona relacionado NANDA

 . Peso: 60 .5kg  Hipertensión alta

 Talla 1.50m
 IMC: 60.5/1.50= 26.9
 Diagnóstico de Enfermería:(00233) sobrepeso r/c con hipertensión alta
.

DIAGNOSTICO DE LA PROMOCION DE LA SALUD

ETIQUETA:(00162) Disposición para la mejora de la gestión de la propia

salud.

DOMINIO:1 Promoción de la Salud

CLASE: 2 Gestión de la salud

DEFINICIÓN: Patrón de regulación integración en la vida diaria de un régimen

terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, qué puede ser
reforzado.

Características definitorias de la Características definitorias de la

persona NANDA
 “La paciente refiere que desea mejorarse Expresa deseo de mejorar la gestión
pronto” de la enfermedad.

Diagnóstico de Enfermería: (00162) disposición para la mejora de la gestión de la

salud r/c expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad m/p la paciente desea
mejorase pronto.

CAPÍTULO II: ETAPA DE

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
2.1Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

 Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

PATRÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dominio 2: Nutrición Sobrepeso r/c, adulto: índice de masa corporal

(26.9) > 25 kg/m2,

Dominio 11: Seguridad Deterioro de la dentición r/c falta de piezas

/Protección dentarias
Dominio 3 eliminación
Deterioro de la eliminación urinaria r/c, infección
intercambio
del tracto urinario

 Diagnostico enfermero de riesgo

PATRÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dominio 2: Nutrición Sobrepeso r/c, adulto: índice de masa corporal

(26.9) > 25 kg/m2,

 Diagnostico enfermero de promoción de la salud

PATRÓN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Dominio 1:Promocion de la salud Disposición para la mejora de la gestión de la salud r/c

expresa deseo de mejorar la gestión de la enfermedad
m/p la paciente desea mejorase pronto.
 2.2.-PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Enunciado diagnostico (etiqueta diagnostica, factores relacionados Priorización
y características definitorias)
(00233) Sobrepeso r/c, adulto: índice de masa corporal (26.9) > 25 2
kg/m2,

¿
(00048) Deterioro de la dentición r/c falta de piezas dentarias

3
(00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c, infección del tracto urinario

¿
(00162) Disposición para la mejora de la gestión de la salud r/c expresa
deseo de mejorar la gestión de la enfermedad m/p la paciente desea
mejorase pronto.