Pae - Introducción A La Enfermería-5

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
Proceso de Atención de Enfermería en paciente Fractura en

maxilar inferior
AUTORES:
Chapoñan Inoñan, Anggela Patricia
Cotrina Jimenez, Mirella Cristina
Cuello Peña, Roxana
Damian Chozo, Vanesa
Damian Ochoa, Sheila Anahy
ASESOR(A):
Bernal Corrales, Fatima Del Carmen
PIMENTEL — PERÚ
2023
I
DEDICATORIA
A Dios en primer lugar por darme la vida en estos tiempos de crisis y
mantenernos con salud. A mis padres por su esfuerzo en educarnos con
valores, por su apoyo constante y ser ese motivo incondicional en todos
nuestros proyectos gracias por su cariño y comprensión, durante nuestra
etapa como estudiante.
II
AGRADECIMIENTO
A Dios, que me dio la oportunidad de vivir y brindarme salud y bienestar
físico, así como la Fe, Esperanza y Fortaleza, para terminar este trabajo.
A mis Padres, por el gran esfuerzo, apoyo y amor incondicional durante mi

formación personal y profesional.
A nuestra Docente, por brindarnos sus conocimientos en el desarrollo de

este trabajo.
III
INDICE
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: ....................... 4
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL ................................................... 5
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos) ..................................... 5
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la

Situación de Enfermería de la persona cuidada.................................... 19
1.2. ANALISIS DE DATOS.......................................................................... 21
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

/DETECTAR UN PATRÓN ............................................................................. 23
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES ............................................................................................... 23
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD ...................................................... 25
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS ............................................................................................ 39
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .................... 45
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. ................................... 46
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería ...................................... 48
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO ..................... 49
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN ...................................................... 65
CAPITULO V. EVALUACIÓN ........................................................................ 72
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. .............................. 73
REFERENCIAS............................................................................................... 79
ANEXOS ......................................................................................................... 85
IV
INTRODUCCIÓN
El (PAE) Proceso de Atención de Enfermería donde se aplica método

científico en la práctica asistencial que es lo que permite a los profesionales
de enfermería facilitar los cuidados que requiere el paciente, la familia como
la comunidad de una manera organizada, homogénea, lógica y sistemática.
La práctica de los cuidados se ha transformado en el transcurso del tiempo,

haciendo que sea un marco conceptual propio. Los cuidados de enfermería
han obtenido un notable desarrollo en las últimas décadas con el
establecimiento de Planes de Cuidado, Procedimientos y Protocolos.
Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas, dan

respuesta a una necesidad específica de salud en los campos que son:
tratamiento, promoción, prevención.
Para formalizar este trabajo de investigación se ha planteado 5 capítulos,

siguiendo las etapas del Proceso del Cuidado de Enfermería:
Capítulo I: Se considera la Valoración de enfermería.
Capítulo II: Diagnósticos de enfermería.
capítulo III: Planificación del cuidado.
Capítulo IV: Ejecución.
Capítulo V: Evaluación.
En este proceso hacemos uso de diversas técnicas para recolectar datos y

asimismo analizarlos, los cuales fueron encontrados en la valoración para
posteriormente planificar y ejecutar cuidados de enfermería de manera
completa hacia la persona a mi cuidado ayudándola en sus necesidades
alteradas y así promover su salud.
1
RESUMEN
El proceso de Atención de enfermería se basa en la ciencia y se caracteriza

por cinco etapas, basadas en el desarrollo sistemático, objetivo, continuo y la
adaptación flexible a las diferentes disciplinas.
La fase primera que es de valoración consiste en organizar y recoger los datos
del individuo, familia y comunidad.
En la fase de diagnóstico, los profesionales de enfermería emplean un
pensamiento crítico para interpretar los datos los cuales son reunidos en la
etapa de valoración.
La tercera etapa es la planificación, en la cual se elaboran estrategias para
corregir, prevenir y/o minimizar los problemas.
La fase de ejecución es donde se realizan los cuidados que se programaron.
La última fase es la evaluación, donde se indica si en caso los objetivos fueron
los esperados.
2
ABSTRACT
The nursing process is based on science and is characterized by five stages,

based on systematic, objective, continuous development and flexible
adaptation to different disciplines.
The first phase that is assessment consists of organizing and collecting the
data of the individual, family and community.
In the diagnostic phase, nursing professionals use critical thinking to interpret

the data which are collected at the assessment stage.
The third stage is planning, in which strategies are developed to correct,

prevent and/or minimize problems.
The execution phase is where the care that was scheduled is performed.
The last phase is the evaluation, which indicates whether in case the objectives
were as expected.
3
CAPITULO I: ETAPA DE
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
4
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Juan Pérez Vecorena
Fecha de nacimiento: 27/09/97 Edad: 25 años Sexo: Masculino
Dirección:
Servicio: Arbañil Fecha de ingreso: 17/09/2022 Hora: 8:50
AM
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( x )
Otro( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
Otros ( )
Peso:80 Estatura: 1.67 PA: FC: 93 FR: 19 T°:36
120/65
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( )

TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( x ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):___Mandíbula rota en cuatro

partes__________________________________________________
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD ODSERVACIONES
Alergias y otras reacciones: NO
Fármacos ( ) especifique: ___________________
Alimentos ( ) especifique: ____________________
5
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( ) lagrimeo( ) urticaria( )
edema glotis( )
Estilos de vida/hábitos:
Uso de tabaco: si ( ) no( X )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Uso de alcohol: si( ) no( X )
Cantidad /frecuencia: _____________________
Realiza ejercicio: si( x ) no( )
Se auto medica : si( ) no( x )
Estado de BUENO REGULAR MALO

higiene
Corporal x
Higiene oral x
Estilo de x
alimentación
Vestimenta x
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO ODSERVACINES

PESO= 90 TALLA= 1.65 IMC= 33.1
Delgadez (IMC <18.5 ) ( )

Normal (IMC >18.5<25)( )
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( )
Obesidad (IMC >30) (x )
Cambio de peso durante los últimos 6 meses si ( ) No (x)
Especifique…………………………………
Apetito: Normal (x) Anorexia () Bulimia ()
Dificultad para deglutir: si (x) no () Motivo: Mandíbula
dislocada
Deshidratación: si () No (x) Motivo……………………
SNG () SOG() SNY () Gastrostomía () Yeyunostomía ()
Dentición completa: si ( x ) no ( )
Caries: si () no (x)
Presencia de Ulceras bucales: si () no (x)
Apetito: Normal () Dificultad para masticar (x) Dificultad para
deglutir ()
Dieta : D. Líquida amplia ( x ) D. Blanda severa ( )

D. Completa ( )
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
Cantidad/Características_____________________
Nutrición Especial: N. Parental () N. Enteral () N. mixta ()
6
Blando / depresible (x)
Globuloso
Distendido / timpánico
ABDOMEN Doloroso
PIA
Drenes
Presencia de herida operatoria
RHA Aumentados
Disminuidos
Ausentes
RESIDUO SI ( )
GÁSTRICO NO (x)
Caracteristicas :
PIEL / Húmedas (x)
MUCOSAS Secas
Palidez
Ictérica
Intacta
Dispositivos invasivos:
INTEGRIDAD DE LA si ( x ) no ( )
PIEL Ubicación:____Brazo derecho____
Ictericia
Sudoración
Lesión por venopunción
Equimosis
Hematomas
Flogosis
Incisión Qx
UPP: ESCALA DE NORTON ( )
Grado:
Localización:
SI .…/++++
EDEMAS NO (x)
Donde:
PATRÓN III: ELIMINACIÓN

N° de micciones/ día: 2
Cracteristicas: Orina normal
SISTEMA Espontánea (x)
URINARIO Sonda vesical
7
Disuria
Retención
Incontinencia
Anuria
Oliguria
Poliuria
Otros:
Sonda Vesical: Si () No (x)
Fecha colc:
Motivo:
Talla vesical: si () no (x)
Motivo:
N° de deposiciones/ día: 2
SISTEMA Características:
GASTRO Estreñimiento ( )
INTESTINAL Diarrea ( )
Incontinencia ( )
Melena ( )
Ostomia Si () No (x)
Fecha de colocación de bolsa de
colostomía: -------------------
Motivo: -------------------
Sistema de ayuda :
Pañal ()
Laxantes ()
Enemas ()
Formada ( x )
Respiraciones/min: 20
SISTEMA Ruidos respiratorios:
RESPIRATORIO Murmullo vesicular ( )
Sibilantes ( )
Estertores ( )
Roncos ( x )
Tos efectiva:
si ( ) no ( x )
Secreción Bronquial:
Cantidad:________________
Características:___________
Drenaje : si ( ) no( x )
tipo:…………………………………
D° ( ) I° ( )
Diaforesis ( )
CUTÁNEA Exudado ( )
8
Trasudado ( )
TERMORREGULACIÓN Nomotermia (x)
Hipotermia ()
Hipertermia ()
DRENAJES Si ( ) No (x)
Caracteristicas:
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO

Sin déficit motor ( )
ACTIVIDAD/ Paresia:
MOTORA MSD ( ) MSI ( ) MID( )
MII ( )
Plejía:
MSD ( ) MSI ( )
MID( ) MII ( )
Contracturas:
Si ( x ) No ( )
Localización: Brazo derecho
Flacidez : Si ( ) No ( x )
Fatiga : Si ( ) No ( x )
Escala de Downton:
Puntaje: _____
S. de Ruedas () Bastón ( )
Andador ( ) Otros ( ) Ninguno (x)
Estilo de vida sedentario: si (x) no
()
Especifique: Bebidas azucaradas
Actividad laboral: Albañil
Realiza Actividad Fisica: No
Realiza Deporte: No
Frecuencia Cardiaca: (FC)/min:

Alteración de FC: si () no (x)
Especifique:
ACTIVIDAD Marcapaso: si ( ) no ( )
CARDIOVASC. Llenado capilar
Frialdad distal: SI ( ) NO( x )
Pulso radial: D ( ) I ( X )
Pulso poplíteo: D ( ) I (X )
Pulso pedio: D ( ) I ( X )
Pulso femoral: D ( ) I ( X )
Presión Arterial: 130/70
Normotensión (X)
9
Hipertensión
Hipotensión
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos
Vasodilatadores
Diuréticos
Respiración:
Regular ( X ) Irregular ( )
SO2 = ____19___
Disnea ( )
Polipnea ( )
Tos: SI ( ) NO ( X )
ACTIVIDAD Respiración :
RESPIRATORIA Espontánea Si ( ) No ( X )
Oxígeno suplementario:
Si ( ) No ( X )
Ventilación Mecánica:
Si ( ) No ( X )
Tubo Endotraquial ( )
Traqueotomía ( )
GRADO DE DEPENDENCIA
I ( ) II ( ) III ( x ) IV ( X ) V ( )
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO
Horas de sueño: 8 HORAS
SUEÑO/ Problemas para dormir
DESCANSO SI( ) NO( X )
Toma algo para dormir
SI( ) NO( X )
Sueño Conservado
Si (x) No ()
Insomnio
Si () No (x)
Inversión Día/Noche
SI ( ) NO ( )
Sedoanalgesia:
Escala de RASS ( )
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO
Orientado : T ( ) E( ) P( )
ESTADO DE Confuso / agitado
CONCIENCIA Obnubilado
Soporoso
Comatoso
Sedado (RASS)
ESCALA DE Respuesta ocular: 4 3 2 1
GLASGOW Respuesta Verbal: 4 3 2 1
10
Puntaje__12___ Respuesta Motora: 6 5 4 3 2 1
P Isocóricas
U Anisocóricas: D > I I > D
P Discóricas
I Midriáticas
L Mióticas
A RFM: si ( ) no ( )
S
Reflejo corneal
EVALUACIÓN Edema periorbital
CORNEAL Parpadeo (+) (-)
Apertura ocular:
Completa ( X )
Incompleta ( )
Ausentes
Rigidez de nuca
SIGNOS MENÍNGEOS Babinski (+) (-)
Convulsión
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas( X )
Alteración en el proceso del pensamiento:
SI ( ) NO( X )
Alteraciones sensoriales:
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( ) Táctil ( )
Cenestésicas ( ) Gustativas( )
Otros:
Alteración del habla:
SI ( ) NO ( x )
Disartria ( ) Afasia ( )
COMUNICACIÓN Barreras :
Nivel de conciencia ( )
Edad ( )
Barreras físicas ( )
Diferencia Cultural ( )
Barrera Psicológica ( )
Medicamentos ( )
Agudo ( x )
Localización:____Menton________
DOLOR Crónico ( )
Localización:____________
EVA
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / AUTOCONCEPTO
Autoestima elevada ( )
Autoestima media ( x )
11
Autoestima baja ( )
Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES
Estado Civil: Soltero Profesión: Albañil

Con quién vive?
Solo ( ) Familia ( x ) Otros ( )
Fuentes de apoyo:
Familia ( x ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros: Si se asea________________________
Conflictos familiares : SI ( ) NO ( x )
Intento de suicidio: No
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Estado civil:
Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( x ) Divorciado(a) ( )
Viudo(a) ( )
Uso de Métodos Anticonceptivos:
Si () No (x)
Problema de Actividad sexual con su pareja:
Si () No (x)
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años:
SI ( ) NO( x )
Especifique motivo: _________________________
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Temor ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( x )
Negación ( ) Otros:______________________
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS

Religión:
Católico ( x ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:____________________________
Restricciones religiosas: SI ( ) NO( x )
Especifique:______________________________
Solicita visita de su asesor espiritual : Si () NO (x)
Especifique:
Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor
o Enfermedad: SI () NO (x)
Especifique:
Este contento con la vida que tiene actualmente: SI (x) NO ()
Especifique::
12
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE
RAPIDAMENTE,( 2mm)
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA,
DESAPARECE EN 10 a 15 seg, (4mm)
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA,
DURA MAS DE 1 min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5
min. (8mm)
ANEXOS
ESTADO NUTRICIONAL
IMC CLASIFICACION
(PESO (kg)/
ALTURA (m²)
< 18,5 BAJO PESO
18,5 - 24,9 PESO NORMAL
25.0 - 29,9 SOBREPESO
30,0 - 34,9 OBESIDAD
CLASE I
35,0 - 39,9 OBESIDAD
CLASE II
≥ 40,0 OBESIDAD
CLASE III
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO

ESCALA DE NORTON
ESTA EST ACT MOVIL INCON PU
DO AD IVID IDAD TINEN NT
FISIC O AD CIA OS
O ME
GENE NTA
RAL L
BUEN ALE AM TOTAL NINGU 4
O RTA BUL NA
13
ANT
E
MEDIA APA DIS CAMI OCASI 3
NO TIC MIN ONA ONAL
O UID CON
A AYUD
A
REGU CO MU SENT URINA 2
LAR NF Y ADO RIA O
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A
MUY EST INM ENCA URINA 1
MALO UP OVI MADO RIA Y
OR L FECAL
OS
O
CO
MA
TO
SO
CLASIFICACION DEL RIESGO:
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
10 a 12 = RIESGO ALTO
13 a 14 = RIESGO MEDI
>14 = RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

PARAMETRO DESCRIPCION VALOR
APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR ORDEN VERBAL 3
DOLOR 2
NO RESPONDE 1
RESPUESTA ORIENTADO Y 5
VERBAL CONVERSANDO
DESORIENTADO 4
Y HABLANDO
PALABRAS 3
INAPROPIADAS
SONIDOS 2
INCOMPRENSIBLES
NINGUNA 1
RESPUESTA
14
RESPUESTA OBEDECE A ORDEN 6
MOTORA VERBAL
LOCALIZA EL 5
DOLOR
RETIRADA Y 4
FLEXIÓN
FLEXIÓN ANORMAL 3
EXTENSION 2
NINGUNA 1
RESPUESTA
TEC LEVE : 13 - 15
TEC MODERADO : 9 - 12
TEC GRAVE : 3 -8
PULSOS PERIFERICOS:
0 AUSENCIA
+1 DISMINUCION
NOTABLE
+2 DISMINUCION
MODERADA
+3 DISMINUCION LEVE
+4 PULSACION NORMAL
GRADO DE DEPENDENCIA
DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI
ASITENCIA MINIMA MISMA, DEAMBULA,
ASISTENCIA DE ENFERMERIA
ORIENTADA A LA EDUCACION
EN SALUD, ESTABILIDAD
EMOCIONAL
DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI
ASISTENCIA MISMA, REQUIERE AYUDA
PARCIAL PARCIAL, ENFERMEDAD
CRONOICA COMPENSADA.
ALTERACION PARCIAL DE
FUNCIONES VITALES, PRE Y
POS OPERATORIO INMEDIATO
EN CIRUGIA DE BAJA
COMPLEJIDAD, MEDICACION
ORAL Y/O ÑPARENTERAL
CADA 6 hrs, USO DE EQUIPOS
15
DE REHABILITACION Y
CONFORT.
DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO
ASITENCIA PARTICIPA EN SU CUIDADO,
INTERMEDIA CRONICO INESTABLE,
REQUIERE DE VALORACION
CONTINUA Y MONITOREO,
ALTYERACION
SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS
VITALES, MEDICACION
PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO,
ASISTENCIA INESTABLE CON
INTENSIVA COMPROMISO
MULTIORGANICO
SEVERO,RIESGO INMINENTE
DE SU VIDA, INCONSCIENTE,
CON SEDACION Y
RELAJACION, TRATAMIENTO
QUIRURGICO ESPECIALIZADO,
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESPECIALIZADOS,
VALORACION, MONITOREO Y
CUIODADO PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE
ASITENCIA MUY DE ORGANOS, CUIDADOS MUY
ESPECIALIZADA ESPECIALIOZADSO, UNIDADES
ESPECIALES, EQUIPOS Y
TYRATAMIENTO
SOFISTICADO.
ESCALA DE ROSENBERG
A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al
menos en igual medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la
mayoría de la gente
4. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a
5. En general estoy satisfecha de mí mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar
orgulloso/a
16
7. En general, me inclino a pensar que soy un
fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más respeto por mí
mismo
9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil
10. A veces creo que no soy buena persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4.
30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
26 a 29 puntos: autoestima media, mejorarla.
Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas significativos de
autoestima
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)
ESCALA DE RASS
17
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR (DOWTON)
18
1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.
Paciente con iniciales JPV, hospitalizado en el servicio de Cirugía varones del

“Hospital Regional de Lambayeque”, en su 8° día de hospitalización, adulto
joven de 25 años, sexo masculino, despierto, orientado en tiempo espacio y
persona, comunicativo, en posición decúbito dorsal con diagnóstico: Fractura
en maxilar inferior + Obesidad de Clase I.
Al examen físico: Paciente se le observa el cabello seco, opaco y despeinado,

oídos con presencia de cerumen, dentadura completa, dolor a la palpación
superficial en la mandíbula inferior con un EVA 6/10 y al mínimo movimiento
en miembro superior izquierdo con presencia de hinchazón, presencia de
19
Catéter EV en miembro superior derecho perfundiendo cloruro de sodio 9% a
35 gts x’ más Ketoprofeno.
Al control de funciones vitales: PA: 120/65 mmHg. FC: 93 X' FR: 20 X'
T°: 36 °C
Medidas Antropométricas: Peso: 90 kg Talla: 1.65 cm IMC: 33.1
A la entrevista paciente refiere: “…no realizo ejercicio…”, “…he sufrido una

caída, me duele la mandíbula…”, “…tengo dolor en el brazo izquierdo y no
puedo estirarlo… “, “…vivo solo con mi hermana que trabaja y no puede venir
a verme…”, “…Estoy preocupado por todo lo que me ha pasado…”, “…No
puedo masticar…”
A la revisión de la historia clínica se encuentra:

Tratamiento Medico
✓ Reposo
✓ Dieta líquida
✓ CSV
✓ Na cl 9% 1000cc 35 gts EV
✓ Ceftriaxona 2 gr EV C/24h (infección)
✓ Clindamicina 60 mg EV C/8h (infección)
✓ Omeprazol 40 mg EV C/24h (acidez estomacal)
✓ Ketoprofeno 100ml EV C/8h (dolor)
20
Resultados de Pruebas diagnosticas
1.2. ANALISIS DE DATOS
El maxilar inferior (mandíbula) es uno de los huesos importantes por lo que es

el encargado de dar forma a la cara, encargado de mantener en su lugar a los
21
dientes inferiores y se utiliza para el movimiento de la boca, el habla y para
poder masticar la comida (1).
Por lo tanto, la fractura maxilar es consecuencia por un traumatismo que es
producido por recibir un golpe violento a través de un accidente como puede
ser deportivo, laboral, de tráfico, entre otras, o por causa de una agresión
física. Por ello algunas de las causas es dolor intenso lo cual va impedir que
la placa dentaria pueda encajar entre sí, lo cual quedara dislocada la boca (2).
Por ello algunas de las complicaciones que pueden incluir a causa de la

fractura del maxilar inferior son:
➢ Obstrucción de la vía aérea

➢ Sangrado
➢ Inhalación de sangre o alimentos
➢ Dificultad para comer (temporal)
➢ Dificultad para hablar (temporal)
➢ Una infección de la mandíbula o la cara
➢ Dolor y otros problemas en la articulación mandibular (TMJ)
➢ Entumecimiento en la mandíbula o parte de la cara
➢ Problemas con los dientes
➢ Hinchazón
Los síntomas a causa de la fractura maxilar son las siguientes:
✓ Dolor en la cara o la mandíbula que se localiza adelante del oído o en

el lado afectado, el cual empeora con el movimiento
✓ Hematomas e hinchazón de la cara, sangrado de la boca
✓ Dificultad para masticar
✓ Dientes flojos o dañados
✓ Protuberancia o apariencia anormal de la mejilla o mandíbula
✓ Entumecimiento de la cara (especialmente del labio inferior)
22
✓ Rigidez de la mandíbula, dificultad para abrir ampliamente la boca o
problemas para cerrar la boca
✓ La mandíbula se mueve a un lado al abrirla
✓ Sensibilidad o dolor en la mandíbula, el cual empeora al morder o
masticar
✓ Dientes flojos o dañados
✓ Protuberancia o apariencia anormal de la mejilla o mandíbula
✓ Entumecimiento de la cara (especialmente del labio inferior)
✓ Dolor de oído
Asimismo, para poder ser tratado este tipo de fractura es recomendado que,
ante este tipo de fracturas, se recurra a la cirugía parra que se pueda reparar
la fractura maxilar, por lo que será mediante una colocación de placa en la
parte exterior como e inferior o alambres que les permitirá mantener los
dientes en su mismo lugar. Por lo tanto, este tipo de fijaciones deben
conservarse por un periodo de tiempo de 6 a 8 semanas para poder retirarlas
(2).
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

/DETECTAR UN PATRÓN
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

POTENCIALES
23
ETIQUETA
DOMINIO DATOS CLASE
DIAGNOSTICA
Dominio 1: Paciente refiere: CLASE 1: ETIQUETA:
Promoción de la “no realizo Toma de (00168) estilo
salud ejercicio” conciencia de de vida
la salud sedentario
Dominio 2: Peso: 90 kg CLASE 1: ETIQUETA:
Nutrición Talla: 1.65 cm Ingestión (00232)
IMC:33.1% Obesidad
Dominio 4: - Cabello seco, CLASE: 5: ETIQUETA:

Actividad y opaco y Autocuidado (00108) Déficit
Reposo despeinado de autocuidado
- Oídos con en el baño.
presencia de
cerumen
Dominio 9: -Paciente refiere: CLASE 2: ETIQUETA:
Afrontamiento y “…vivo solo con mi Respuesta de (0069)
tolerancia al hermana que afrontamiento Afrontamiento
estrés trabaja y no puede ineficaz
venir a verme…”
Dominio 11: -Presencia de CLASE 1: ETIQUETA:
Seguridad y Catéter EV en Infección (00004) Riesgo
Protección miembro superior de infección.
derecho
perfundiendo
cloruro de sodio 9%
a 35 gts x’ más
Ketoprofeno.
Dominio 12: -Dolor a la CLASE 1: ETIQUETA:

Confort palpación Confort físico
24
superficial en la (00132) Dolor
mandíbula inferior agudo
-Dolor al mínimo
movimiento en
miembro superior
izquierdo con
presencia de
hinchazón
- Paciente refiere:
“…tengo dolor en el
brazo izquierdo y
no puedo
estirarlo… “
-Paciente refiere:
“…he sufrido una
caída, me duele la
mandíbula…” –
EVA 6/10
1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
25
VALORACION A POFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
(00168) Estilo de vida sedentario relacionado conocimiento

inadecuado de los beneficios para la salud asociados con la
actividad física m/p paciente refiere: “No realizo ejercicio.”.
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades
fisiológicas que son la base fundamental para la supervivencia y el
cuidado del ser humano, en la actualidad vemos como muchas personas
no realizan ejercicios y esto es uno de los problemas más comunes y
grandes de salud pública a nivel internacional, a este problema le
llamamos sedentarismo, según la organización mundial de la salud define
a este término como a cualquier comportamiento con un consumo de
energía inferior a 1,5 MET (unidad de medida del índice metabólico),
además, para que este problema aumente cada día más, afectando la
salud de muchas persona (3), influye mucho la inactividad física, que es
definida como el incumplimiento de las recomendaciones internacionales
mínimas de actividad física para la salud pública, como realizar a la
semana, mayor o igual a 150 min de física de intensidad moderada o
vigorosa o lograr un gasto energético semanal mayor o igual a 600 MET
por minuto (4). Teniendo en claro estos términos, podemos decir que un
estilo de vida sedentario, es definido como el modo de comportamiento o
actividad de un individuo, caracterizado por un bajo gasto energético
durante las horas de vigilia a lo largo del día (5).
En el caso del joven J.P.V de 25 años de edad, sexo masculino, al

ingresar servicio de cirugía del HRL al realizar la etapa valoración Inicial,
manifiesta:” No realizo ejercicios”, podemos concluir que se encuentra
afectado el Dominio 1: Promoción de la salud y Clase 1: Toma de
conciencia de la salud.
26
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las
características definitorias que evidencia el problema?
(datos objetivos y subjetivos)
Denominamos sedentarismo a las actividades que un individuo pueda
realizar mientras se encuentra sentado o reclinado a lo largo del día,
se caracteriza principalmente por los periodos de tiempo que se
realizan estas actividades que consumen muy poca energía, como
estar sentado durante los desplazamientos que la persona pueda
realizar en el trabajo, escuela u hogar y durante su tiempo de ocio (6).
Además, tener una vida sedentaria, se caracteriza por no tener una
actividad física diaria promedio recomendada para la edad y el sexo o
por no tener una rutina diaria de ejercicios, también, por su falta de
interés, baja preferencia y desconocimiento de la actividad física.
• Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los

factores relacionados o problemas asociados (diagnostico
medico) que están ocasionando el problema?
Son muchos los factores o problemas asociados para tener una vida
sedentaria, que es un problema de salud pública que está afectando a
toda la población a nivel mundial. Las causas más importantes son: El
conflicto entre creencias culturales y las prácticas de salud, la disminución
de la tolerancia a realizar actividad física, la dificultad para adaptar áreas
para la actividad física, supera las recomendaciones de edad frente a la
pantalla, movilidad física deteriorada de la persona, interés o falta de
motivación para realizar actividad física, desconocimiento de los
beneficios de realizar actividad física, desconocimiento de las
consecuencias del sedentarismo, recursos o modelos inadecuados para
la actividad física, apoyo social o entrenamiento inadecuado para realizar
actividad física, habilidades inadecuadas de gestión del tiempo, baja
autoeficacia o autoestima, efecto negativo hacia la actividad física, el
27
dolor, discapacidad física o riesgo de seguridad de la persona para
realizar actividad física (5).
• Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían

presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
En la actualidad tener una vida sedentaria es muy común en las personas,
pero esto no quiere decir que sea algo bueno para la población, nuestro
organismo necesita de la actividad física y el hecho de no proporcionarla
puede ocasionar daños muy graves para nuestra salud, como la obesidad,
enfermedades del corazón, incluyendo enfermedad coronaria e infarto,
hipertensión arterial, colesterol alto, accidente cerebrovascular, síndrome
metabólico, la diabetes, el cáncer, osteoporosis, caídas, aumento de
depresión, ansiedad y la baja autoestima (7).

(00232) Obesidad relacionada con la actividad física diaria promedio

es menor que la recomendada para la edad y el sexo manifestado por
paciente refiere: Peso: 90 kg, Talla: 1.65 cm, IMC:33.1

Entre las necesidades básicas, tenemos las necesidades fisiológicas que
serán la base básica de nuestra existencia, una de las cuales es la
alimentación.
El consumo de alimentos de bajo valor nutritivo y alto contenido calórico

puede conducir al exceso de peso corporal (sobrepeso y obesidad), lo que
se considera un problema de salud pública por su alta mortalidad y
morbilidad (8). El sobrepeso y la obesidad se definen como una
acumulación anormal o excesiva de grasa que es perjudicial para la salud.
28
El índice de masa corporal (IMC) es una medida simple de la relación
entre el peso y la altura y, a menudo, se usa para identificar el sobrepeso
y la obesidad en adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona
(kg) por el cuadrado de la altura (kg/m²) (8). En lo que respecta a los
adultos, la OMS nos dice que se denomina sobre peso cuando el BMI es
En el caso del joven J.P.V de 25 años de edad, sexo masculino, al ingresar

servicio de cirugía HRL, se evidencia un alto valor de índice de masa
corporal de 33.1% siendo esto resultado de los valores de su peso y talla,
sabiendo que sus valores normales deben ser de 18.5 a 24.9, podemos
concluir que se encuentra en un nivel de exceso de peso o sobrepeso
igual o mayor a 25 mientras que la obesidad se va dar cuando su índice
alterando la necesidad de alimentación. Que se encuentra el DOMINIO 2:
de masa es igual o mayor a 30. El IMC nos va a proporcionar la medida
Nutrición y Clase 1: Ingestion.
más útil del sobrepeso en la población, pues estos números serán los
mismos para ambos sexos y para los adultos de cualquier edad (9).

características definitorias que evidencia el problema? (datos
objetivos y subjetivos)
Los problemas relacionados con el sobrepeso van a depender mucho de
nuestra talla y peso ya que es ahí en donde nosotros calcularemos
nuestros IMC, llamamos IMC al índice de masa corporal, esto será una
característica definitoria que se evidencia en el problema del exceso de
peso, pero no muchas veces puede significar que la persona tiene
sobrepeso o esta obesa, ya que tendremos que tener en cuenta estos dos
puntos mencionados al inicio (8). La persona puede tener 15 o 18 kg de
más en lo que respecta a su peso, pero, sin embargo, no padecerá de
obesidad, en estos casos los problemas de salud relacionados con el peso
serán excepcionales (10).
Hay distintas maneras en las que se puede saber si la persona tiene su

peso normal o presenta un exceso de peso, aparte del IMC tenemos
29
también podemos saber a través de la circunferencia de la cintura, el
grosor de los pliegues cutáneos, es decir un pellizco de piel y grasa,
también por el índice cintura- cadera y por técnicas como el ultrasonido
que son muchas más precisas que el IMC, estas pruebas se realizarán
solo y cuando el profesional de salud crea necesario (11).
• Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico) que
están ocasionando el problema?
Existe varios factores que se encuentran vinculados al exceso de peso,
pero la que predomina más en este caso es que el paciente J.P.V de
25 años.
Algunos de los factores que se encuentran relacionados con el exceso

de peso es el sedentarismo en lo que refiere a la actividad física diaria,
siendo menor a la sugerida por sexo y edad, en este caso el paciente
refirió que no realiza ejercicios, es por ello que este problema se ve
afectada aún más en el paciente J.P.V.
Los factores mencionados anteriormente, son lo que padece nuestra

paciente, pero existen muchos más factores que favorecen el
desarrollo de esta patología y que se pueden encontrar relacionados,
estas son las siguientes: factores económicos, existe una mayor
prevalencia en la clase social baja de los países en desarrollo; factores
socioculturales, el nivel de ingresos es muy bajo y la persona se
encuentra limitada por la carencia de dinero para comprar alimentos
saludables; la edad, conforme la persona va envejeciendo el estilo de
vida menos activa va ayudar a contribuir al exceso de peso; factores
genéticos, este problema puede ser hereditaria y sus genes
influenciarán en la cantidad de grasa corporal y su distribución; algunos
fármacos, ciertos fármacos (antidepresivos, anticonvulsivos,
30
esteroides, etc.) pueden provocar el exceso de peso si es que no se
compensa con dieta o ejercicios (12).

Los riegos que se pueden asociar al exceso de peso, es la tensión arterial

alta ya que cuando se eleva la presión arterial, el corazón debe realizar el
bombeo mucho más rápido.
Otro de los riesgos que podrían presentarse es el colesterol alto ya que
los niveles anormales de lípidos en sangre, incluido el colesterol alto y los
niveles elevados de triglicéridos, aumentará la probabilidad de sufrir un
infarto al corazón o un ACV con la edad (13). Aparte de las mencionadas
anteriormente existen también otros riesgos que se encuentran
relacionados con la salud del paciente que tiene sobrepeso; la persona
con sobrepeso suele desgastar las articulaciones ya que el hecho de que
esta cargue con más peso provocará la artritis; Diabetes y resistencia a la
insulina; la persona tiene excesiva grasa corporal, la insulina (hormona
encargada de disminuir el nivel de glucosa que se encuentra en sangre)
será menos efectiva al ingresar la glucosa (primordial fuente de energía
para el cuerpo dentro de las células), el cuerpo obligatoriamente va a
necesitar de la insulina para mantener el nivel de glucosa en sangre es
por ello que la persona que tiene sobrepeso tendrá una resistencia a la
insulina y terminará provocando la diabetes (14).
31
(00108) Déficit de autocuidado del baño relacionado con disminución

de la motivación manifestado por Cabello reseco y despeinado,
Oídos con presencia de cerumen.
El autocuidado es la capacidad, conocimientos y habilidades que tiene la

persona de sí misma, es decir esto hace referencia a la actividad que
realiza el individuo y está consciente y orientado a cuidarse de sí mismo;
con respecto al déficit del autocuidado nos menciona que, se va a originar
cuando el individuo se encuentra limitado a causa de la salud o de
cualquier otro tipo, estas personas no podrán asumir su autocuidado o su
cuidado dependiente, siempre van a necesitar de alguien para que les
pueda ayudar convirtiéndose así en una persona muy dependiente de
otra; en este caso presentado nos hace mención que la persona presenta
una incapacidad debido a la dislocación de mandíbula y fractura en el
miembro superior izquierdo y por ende no puede realizar sus actividades
diarias (15).

Las características definitorias en lo que respecta al déficit del
autocuidado que presenta la persona son los siguientes: dificultad para
acceder al baño dificultad para reunirse para bañarse, dificultad para
acceder al agua suministro, dificultad para secar al cuerpo, dificultad para
regular el agua del baño y dificultad para lavar el cuerpo, estas
características definan al déficit de autocuidado que tiene la persona al
momento de la intervención (16).
32
Los factores relacionados con el problema del déficit del autocuidado

son los siguientes: la edad, el sexo, el estado de desarrollo o etapa del
ciclo vital en cual la persona se encuentre, es aquí donde también
encontramos factores como el ambiente, la familia, los factores sociales
y culturales, la propia orientación sociocultural y religiosa, los recursos
financieros, el sistema de salud y el estado de salud, no solo si se está
enfermo o sano sino la propia percepción de salud (16).

Los riesgos que se pueden presentar si este problema no es
solucionado a tiempo pueden ser los siguientes: ansiedad, movilidad
física deteriorada, disfunción cognitiva, manifestaciones
neuroconductuales, la disminución de la motivación (dolor) y las
limitaciones ambientales (debilidad) (16).

(0069) Afrontamiento ineficaz relacionado con confianza inadecuada

en la capacidad para afrontar la situación manifestado por Paciente
refiere: “…vivo solo con mi hermana que trabaja y no puede venir a
verme…”
Tiene afrontamiento ineficaz esto sucede cuando la persona tiene expresiones

de incapacidad para afrontar la situación o para pedir ayuda, este lleva a una
mala adaptación, aunque el comportamiento de afrontamiento puede no
33
siempre parecer correcto, el profesional de enfermería debe recordar que el
afrontamiento siempre tiene un objetivo (17).
En el caso del joven J.P.V de 25 años de edad, sexo masculino, al

ingresar servicio de cirugía del HRL al realizar la etapa valoración Inicial,
manifiesta:” “…vivo solo con mi hermana que trabaja y no puede venir a
verme…”, podemos concluir que se encuentra afectado el Dominio 9:
Afrontamiento y tolerancia al estrés y Clase 2: Respuestas de
afrontamiento

La característica que evidencia el problema es cuando el paciente refiere:

“…vivo solo con mi hermana que trabaja y no puede venir a verme…”,
imposibilidad de formar una evaluación válida de los agentes estresantes,
elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o imposibilidad de
utilizar los recursos (17).

El factor que presenta es por su enfermedad y la hospitalización que con lleva

que es la fractura en maxilar inferior + obesidad de clase I, además que solo
vive con su hermana y ella no puede ir a verlo al hospital (17).

El riesgo que se podría presentar es un estrés prolongado y el afrontamiento

ineficaz interfieren con la satisfacción de las necesidades básicas y pueden
afectar a la salud física y mental, las estrategias para abordar pueden estar
centradas en el problema o centradas en la emoción, pueden ser a largo plazo
o a corto plazo y pueden ser eficaces o ineficaces (17).
34
VALORACION A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD
(DIAGNOSTICO DE RIESGO)
(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimiento

invasivo
• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o riesgo

tiene?
En la actualidad las personas en el mundo contraen el Riesgo de infección
lo cual es el estado en donde el individuo presenta riesgo elevado de ser
susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que
pueden comprometer la salud. Es un diagnóstico enfermero que es muy
frecuente en pacientes en estado de emergencia particularmente se
define como el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido
por un agente oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias,
protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas (18).
En el caso de la señora J.P.V. de 25 años de edad, al ingresar servicio de

cirugía en el HRL, se evidencia la presencia de catéter venoso periférico
con llave de triple vía en el miembro superior derecho, Según escala de
morse presenta: riesgo bajo de caída. Dominio 11: Seguridad y
Protección. Clase 1. Infección.
• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de

riesgo o problemas asociados (diagnostico medico) que
indicarían el riesgo de alteración?
Los principales factores que existen en el riego de infección son
dependientes del paciente son como por ejemplo edad, obesidad,
sobrepeso y una alteración de colesterol ya que sus alimentos suelen ser
muy densos en su energía, poseen grasas totales saturadas y trans
promoviendo así el exceso de calorías y por ende de tejido adiposo e
infección. Como problemas asociados tenemos donde el paciente refiere,
35
el nivel de ingresos es muy bajo y la persona se encuentra limitada por la
carencia de dinero para comprar alimentos saludables y fármacos lo cual
ayudaría a mejorar su salud (19).
• Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta

humana?
Tendrá un cuidado donde se mantendrá libre de infección en todo
momento. El enfermero puede identificar legalmente para lo cual realiza
una intervención definitiva, para mantener el estado de salud, reduciendo,
eliminando o previniendo las alteraciones, es susceptible de presentar
problemas reales y potenciales que necesitan ser identificados por el
enfermero para planificar un perfil de las necesidades de cuidados
individualizados y proponer intervenciones enfermeras que repercutan en
la mejora de la calidad de vida del paciente (20).

(00132) dolor agudo relacionado por lesiones por agentes físicos

manifestado por Dolor a la palpación superficial en la mandíbula
inferior, Paciente refiere: “…he sufrido una caída, me duele la
mandíbula…” – EVA 6/10
Según escala de MORSE presenta: Riesgo bajo de caída, el

diagnostico NANDA el dolor agudo hace referencia a una experiencia
sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial, o descrita en tales términos. El paciente presenta
“Dolor en el maxilar inferior con escala de Eva de 6/10” por lo general,
el dolor agudo es intenso, se presenta rápidamente, y dura
relativamente poco tiempo. Con más frecuencia, es un signo de que el
36
cuerpo ha sido lesionado de alguna forma. Este tipo
de dolor desaparece tras reponerse de la lesión (21).

Las características definitorias se ven reflejados en el paciente

mediante datos Subjetivos: Auto informé de intensidad del dolor
usando escalas estandarizadas de valoración del dolor y las
características del dolor usando un instrumento estandarizado de
valoración del dolor. Objetivos puede presentar alteración de los
procesos del pensamiento también el paciente puede sufrir un cuadro
de alteración de la percepción del paso del tiempo ocasionando en
consecutiva una alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez) (22).

relacionados o problemas asociados (diagnostico medico)
que están ocasionando el problema?
El dolor agudo puede diagnosticarse con base únicamente en el

informe del paciente, por lo que los factores relacionados indican que
un paciente puede sufrir de dolor agudo tanto físico como psicológico
ocasionados por su estilo de vida sedentario y la obesidad que
presenta que padezca. Se deben agregar adjetivos a este diagnóstico
para indicar la gravedad, ubicación y naturaleza del dolor. Es
importante distinguir entre dolor agudo y dolor crónico, ya que las
actividades de enfermería tienen un enfoque diferente para cada uno
(23).

Generalmente los profesionales tienden a tratar un dolor agudo de

forma inmediata tiene múltiples riesgos asociados como, expresiones
37
faciales de dolor, inquietud o tensión muscular, duración de los
episodios de dolor, quejas y llanto e inquietud. Particularmente existen
casos en el mundo de muerte por dolor agudo lo cual no fue tratado a
su debido tiempo en un paciente.
38
1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS
ETIQUETA: Estilo de vida sedentario (00168).
DOMINIO 1: Promoción de la salud.
CLASE 1: Toma de conciencia acerca de la salud.
DEFINICIÓN: Modo de comportamiento adquirido caracterizado por actividades

durante la vigilia que requieren un bajo gato energético.
Características definitorias en la Características definitorias de la
persona NANDA
Paciente refiere: “…No realizo No se ejercita durante el tiempo libre.

ejercicios…”.
Factor relacionado población de Factor relacionado población de

riesgo/ Problemas asociados riesgo/ Problemas asociados
persona NANDA
Falta de conocimiento sobre la Conocimiento inadecuado de los

importancia de la actividad física. beneficios para la salud asociados con
la actividad física.
Diagnóstico de Enfermería: (00168) Estilo de vida sedentario relacionado
conocimiento inadecuado de los beneficios para la salud asociados con la
actividad física m/p paciente refiere: “No realizo ejercicio.”.
39
ETIQUETA: (00232) Obesidad.
DOMINIO 2: Nutrición.
CLASE 01: Ingestión.
DEFINICIÓN: Condición en la que un individuo acumula grasa excesiva o de

manera anormal para su edad y sexo, que excede al sobrepeso.

persona NANDA
Peso: 90 kg ADULTO: Índice de masa corporal >

Talla: 1.65 cm 30 kg / m2.
IMC:33.1%

persona NANDA
Malas conductas alimentarias La actividad física diaria promedio es

menor que la recomendada para la
edad y el sexo.
Diagnóstico de Enfermería: (00232) Obesidad relacionada con la actividad

física diaria promedio es menor que la recomendada para la edad y el sexo
manifestado por paciente refiere: Peso: 90 kg, Talla: 1.65 cm, IMC:33.1.
40
ETIQUETA: (00108) Déficit de autocuidado del baño
DOMINIO 4: Actividad y reposo
CLASE 5: Autocuidado
DEFINICION: Incapacidad para completar de forma independiente las actividades
de higiene.

persona NANDA
-Cabello seco, opaco y despeinado Dificultad para lavar su cuerpo.
-Oídos con presencia de cerumen
persona NANDA
Estado de salud o Hospitalización Disminución de la motivación.
Diagnóstico de Enfermería: (00108) Déficit de autocuidado del baño

relacionado con disminución de la motivación manifestado por Cabello reseco y
despeinado, Oídos con presencia de cerumen.
41
ETIQUETA: (0069) Afrontamiento ineficaz
DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
DEFINICION: Patrón de valoración no valida de factores estresantes, con
esfuerzos cognitivos y/o de comportamiento, que no logra manejar las demandas
relacionadas con el bienestar.

persona NANDA
-Paciente refiere: “…vivo solo con mi Capacidad deteriorada para afrontar
hermana que trabaja y no puede venir una situación.
a verme…”
persona NANDA
Estado de salud o Hospitalización Confianza inadecuada en la capacidad

para afrontar la situación.
Diagnóstico de Enfermería: (0069) Afrontamiento ineficaz relacionado con

confianza inadecuada en la capacidad para afrontar la situación manifestado por
Paciente refiere: “…vivo solo con mi hermana que trabaja y no puede venir a
verme…”
42
ETIQUETA: (00004) Riesgo de infección
DOMINIO 11: Seguridad y Protección
CLASE 1: Infección
DEFINICION: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos
patógenos que pueden comprender la salud.
Factor de riesgo /población de Factor de riesgo /población de

relacionado de la persona relacionado NANDA
-Presencia de Catéter EV en miembro Procedimiento invasivo

superior derecho
Diagnóstico de Enfermería: (00004) Riesgo de infección relacionado con

procedimiento invasivo
43
ETIQUETA: (00132) Dolor agudo
DOMINIO 12: confort
CLASE 1: confort físico
DEFINICION: Experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular
real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor); de inicio repentino o lento, de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración menor de 3
meses.

persona NANDA
-Dolor a la palpación superficial en la -Informe de una persona autorizada
mandíbula inferior sobre conductas de dolor.
-Dolor al mínimo movimiento en
miembro superior izquierdo con
presencia de hinchazón
- Paciente refiere: “…tengo dolor en el
brazo izquierdo y no puedo estirarlo…
-Paciente refiere: “…he sufrido una
caída, me duele la mandíbula…”
persona NANDA
Fractura en maxilar inferior Lesiones por agentes físicos.
Diagnóstico de Enfermería: (00132) dolor agudo relacionado por lesiones por

agentes físicos manifestado por Dolor a la palpación superficial en la mandíbula
inferior, Paciente refiere: “…he sufrido una caída, me duele la mandíbula…” –
EVA 6/10
44
CAPITULO II. ETAPA DE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
45
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
DOMINIO 1. Promoción de la Salud
CLASE 1: Toma de conciencia de la salud
(00168) Estilo de vida sedentario relacionado conocimiento inadecuado de los

beneficios para la salud asociados con la actividad física m/p paciente refiere:
“No realizo ejercicio.”
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
(00232) Obesidad relacionada con la actividad física diaria promedio es menor

que la recomendada para la edad y el sexo manifestado por paciente refiere:
Peso: 90 kg, Talla: 1.65 cm, IMC:33.1.
DOMINO 4: Actividad/reposo
CLASE 5: Autocuidado
(00108) Déficit de autocuidado del baño relacionado con disminución de la

motivación manifestado por Cabello reseco y despeinado, Oídos con
presencia de cerumen.
DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
(0069) Afrontamiento ineficaz relacionado con confianza inadecuada en la

capacidad para afrontar la situación manifestado por Paciente refiere: “…vivo
solo con mi hermana que trabaja y no puede venir a verme…”
46
DOMINIO 11. Seguridad y Protección
CLASE 1: Infección
(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo.
DOMINIO 12: Confort
CLASE 11: Confort físico
(00132) dolor agudo relacionado por lesiones por agentes físicos manifestado
por Dolor a la palpación superficial en la mandíbula inferior, Paciente refiere:
“…he sufrido una caída, me duele la mandíbula…” – EVA 6/10
47
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería
Diagnostico 1: (00132) dolor agudo relacionado por lesiones por agentes

físicos manifestado por Dolor a la palpación superficial en la mandíbula
inferior, Paciente refiere: “…he sufrido una caída, me duele la mandíbula…” –
EVA 6/10
Diagnostico 2: (00108) Déficit de autocuidado del baño relacionado con

disminución de la motivación manifestado por Cabello reseco y despeinado,
Diagnostico 3: (0069) Afrontamiento ineficaz relacionado con confianza

inadecuada en la capacidad para afrontar la situación manifestado por
Paciente refiere: “…vivo solo con mi hermana que trabaja y no puede venir a
verme…”
Diagnostico 4: (00232) Obesidad relacionada con la actividad física diaria

promedio es menor que la recomendada para la edad y el sexo manifestado
por paciente refiere: Peso: 90 kg, Talla: 1.65 cm, IMC:33.1.
Diagnostico 5: (00168) Estilo de vida sedentario relacionado conocimiento

inadecuado de los beneficios para la salud asociados con la actividad física
m/p paciente refiere: “No realizo ejercicio.”
Diagnostico 6: (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimiento

invasivo.
48
CAPITULO III. ETAPA DE
PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
49
3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de
Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería
Enfermería Fundamento Científico
NOC NIC
NANDA
(00132) Dolor NOC: (2102) Nivel del dolor NIC:(1410) Manejo del dolor: agudo
agudo relacionado
Dominio V: Salud percibida
por lesiones por Definición: Alivio o reducción del dolor
agentes físicos Clase V: Sintomatología a un nivel aceptable para el paciente en
manifestado por Definición: Intensidad del dolor el período inmediatamente posterior al
Dolor a la referido o manifestado. daño de los tejidos tras traumatismo
palpación cirugía o lesión
Escala de medición: Rango
superficial en la
moderado aumentar a rango ninguno.
mandíbula inferior, Actividades:
Dolor al mínimo • Realizar una valoración • El dolor es una experiencia
Puntuación diana del resultado:
movimiento en exhaustiva del dolor que incluía subjetiva y el paciente debe
AUMENTAR a: 5
miembro superior localización, aparición, duración, describirlo para planificar el
Indicado G. S. M. C L. C No
izquierdo con frecuencia e intensidad, así como los tratamiento eficaz (17).
res C C C.
presencia de Dolor 1 2 3 4 5 factores que lo alivian y agudizan.
hinchazón, referido
(210201)
50
Paciente refiere: • Todo paciente tiene derecho a
“…he sufrido una • Proporcionar a la persona un esperar el máximo alivio de su
caída, me duele la alivio del dolor óptimo mediante la dolor, el alivio óptimo del dolor
mandíbula…”, administración de analgésicos con analgésicos consiste en
Paciente refiere: determinar la vía, el fármaco, la
“…tengo dolor en posología y la frecuencia
el brazo izquierdo preferidos en cada caso. En los
y no puedo intervalos entre dosis, se
estirarlo… – EVA ofrecerán al paciente
6/10 medicamentos prescritos según
necesidades (17).
• Evaluar la eficacia de las • La investigación demuestra que

medidas de alivio del dolor a través de la razón más frecuente de falta de
una valoración continua de la alivio del dolor es no evaluar
experiencia dolorosa. periódicamente el dolor y el alivio
del dolor. Muchos pacientes
toleran el dolor en silencio si no se
51
NIC: (2210) Administración de les pregunta específicamente por
analgésicos ello (17).
Definición: Utilización de agentes

farmacológicos para disminuir o eliminar
el dolor.
Dominio 2: Fisiológico: complejo

Cuidados que apoyan la regulación
homeostática.
Clase H: Control de fármacos:

Intervenciones para facilitar los efectos
deseados de los agentes
farmacológicos.
Actividades:
✓ Administrar los analgésicos a la -Es importante administrar los
hora adecuada para evitar picos y medicamentos al paciente para
valles de la analgesia, poder reducir el dolor y así efectuar
52
especialmente con el dolor una eficacia mejora y reducir su
intenso, según corresponda. estancia hospitalaria (24).
✓ Se le administra al paciente:
-Es importante administrar
• NaCl 0.9% 100cc EV. PRN dolor
metamizol al paciente ya que este
• Metamizol 1gr EV. PRN dolor
calmara el dolor del paciente
• Dimenhidrinato 50 mg 1ap Ev actuando de manera rápida y eficaz
sobre las células nerviosas
específicas de la medula espinal y
el cerebro (25).
-Se administra Dimenhidrinato al

paciente para para evitar vómitos,
náuseas, mareos ya que este
pertenece al grupo de
medicamentos llamados
antihistamínicos (26).
53
Diagnóstico de
NOC NIC
NANDA
(00108) Déficit de NOC: (0301) Autocuidados: baño NIC:(0305) Ayuda con el
autocuidado del autocuidado baño/ higiene
baño relacionado Dominio V: Salud percibida
con disminución Definición: Ayuda a la persona a
de la motivación Clase V: Sintomatología efectuar su higiene personal.
manifestado por
Cabello reseco y Definición: Intensidad del dolor Actividades: •El tener en cuenta la edad y el
despeinado, Oídos referido o manifestado. •Proporcionar apoyo al paciente hasta estado de salud del paciente nos va
con presencia de que sea totalmente capaz de asumir el a permitir decidir de qué
cerumen. Escala de medición: Rango autocuidado. actividades a realizar según su
moderado aumentar a rango ninguno. prioridad (27).
Puntuación diana del resultado: •Colocar los accesorios necesarios para •Tener a la mano materiales de
AUMENTAR a: 5 el baño del paciente. higiene personal nos permitirán un
adecuado manejo de las acciones
54
Indicado G. S. M. C L. C No de limpieza en cada uno de las
res C C C. partes anatómicas de una persona
(030101) 1 2 3 4 5
de la cabeza a los pies (27).
Entra y
sale del
cuarto •Controlar la integridad cutánea. •La piel es el órgano más extenso
de baño
que protege el cuerpo humano que
debemos mantenerla integra sin
lesiones, debe estar hidratada y
suave después de cada baño (27).
•Lavar el cabello •El lavado de cabello brinda al

paciente prevenir infestaciones
favoreciendo su bienestar y su
autoestima (27).
•Brindar comodidad y confort al •Un ambiente agradable y limpio

paciente proporciona a la persona seguridad
y bienestar (27).
55
Diagnóstico de
NOC NIC
NANDA
(0069) NOC: (1302) Afrontamiento de NIC:(5270) Disminución de la
Afrontamiento problemas ansiedad
ineficaz
relacionado con Dominio V: Salud percibida Definición: Minimizar la aprensión,
confianza temor, presagios o inquietud
inadecuada en la Clase V: Sintomatología relacionados con una fuente no
capacidad para identificada de peligro previsto.
afrontar la Definición: Intensidad del dolor • Escuchar es un componente
situación referido o manifestado. Actividades: fundamental de los cuidados del
manifestado por • Escuchar con atención. personal de enfermería, necesarios
Paciente refiere: Escala de medición: Rango para las interacciones significativas
“…vivo solo con mi moderado aumentar a rango ninguno. con los pacientes (28).
hermana que
trabaja y no puede Puntuación diana del resultado: • Tratar de comprender la perspectiva • El personal de enfermería debe
venir a verme…” AUMENTAR a: 5 del paciente sobre una situación escuchar lo que dice un paciente,
estresante. crear una relación mutua, la
56
Indicado G. S. M. C L. C No verdadera escucha lleva a una
res C C C. comprensión y responder a lo que
(130222) 1 2 3 4 5
realmente importa al paciente (28) .
Utiliza el
sistema NIC:(2456) Fomentar la implicancia
de de la familia
apoyo
Actividades:
personal
• Observar la estructura familiar y sus •Anotar los roles que cumple cada
roles. familiar y fortalecer a cada uno de
ellos (29).
• Facilitar la comprensión por parte de la • La enfermera debe de escuchar y

familia atender a los familiares y lo que
sienten y comprender su situación
(29).
• Crear un vínculo afectuoso • Fomentar un lazo familiar lleno

sentimientos que ayude a la unión
de todos los miembros de la familia
(29).
57
Diagnóstico de
NOC NIC
NANDA
(00232) Obesidad NOC: (1841) Conocimiento: manejo NIC: (1280) Ayuda para disminuir el
relacionada con la del peso peso
actividad física
Dominio IV: Conocimiento y conducta Definición: Facilitar la pérdida de peso
diaria promedio es
de salud corporal y/o grasa corporal.
menor que la
recomendada para Clase: Conocimiento sobre salud (S) Actividades:
la edad y el sexo Definición: Grado de conocimiento • Pesar al paciente semanalmente. •Establecer un objetivo semanal de
manifestado por transmitido sobre la promoción y el pérdida de peso. La medición
paciente refiere: mantenimiento del peso corporal regular del peso, cada día, un día si
Peso: 90 kg, Talla: óptimo y un porcentaje de grasa otro no, o semanalmente, ofrece
1.65 cm, IMC:33.1. compatible con la estatura, el cuerpo, el una información de gran valor
sexo y la edad acerca del estado del paciente (17).
Escala: Gravemente comprometido

• El mantenimiento de un
hasta no comprometido • Recomendar la adopción de dietas
cuerpo sano o ideal requiere el
que conduzcan a la consecución de
equilibrio entre el gasto energético
objetivos de largo alcance en la
58
Puntuación diana del resultado: pérdida de peso. y la ingestión de nutrientes. En
Mantener a: 5 general, el peso corporal se
mantiene estable cuando las
Indicado G. S. M. C L. C No
res C C C. necesidades de energía de un
(184101) 1 2 3 4 5 sujeto son iguales a la ingestión
Índice de calórica diaria (17).
masa
corporal
óptimo • Hacer que el paciente
• Desarrollar un plan de comidas diarias
(184110) 1 2 3 4 5 progrese con el plan de comidas
con una dieta bien equilibrada, con
Estrategi
dietéticas, y llegar a tener hábitos
as para pocas calorías y grasas
modifica
alimentarios mejores para el resto
r la de la vida, alentando a los
ingesta
adolescentes a tomar tentempiés
de
alimento
saludables (30).
s
59
NIC: Monitorización nutricional (1160)
DEFINICIÓN: Administración de
oxígeno y control de su eficacia.
ACTIVIDADES:
-Pesar al paciente. -Es importante para pacientes

extrahospitalarios, por lo que el
peso diario permite valorar las
pérdidas o ganancias de la masa
corporal del paciente (31).
-Son técnicas no invasivas que

-Obtener medidas antropométricas de la
tienen como objetivo cuantificar la
composición corporal.
composición corporal, como la
medida de los pliegues cutáneos se
realiza para determinar las
reservas de grasa (31).
60
Diagnóstico de
NOC NIC
NANDA
(00168) Estilo de NOC: (1855) Conocimiento: estilo de NIC: (0200) Fomento del ejercicio
vida sedentario vida saludable
relacionado Dominio: Conocimiento y conducta de Definición: Facilitar regularmente la
conocimiento salud (IV) realización de ejercicios físicos con el
inadecuado de los Clase: Conocimientos sobre salud (S) fin de mantener o mejorar el estado
beneficios para la Definición: Grado de conocimiento físico y el nivel de salud.
salud asociados transmitido sobre un estilo de vida
con la actividad saludable, equilibrado, coherente con Actividad: •Programa de ejercicio físico para
física m/p paciente los propios valores, fortalezas e •Ayudar al paciente a desarrollar un una persona obesa debe partir del
refiere: “No realizo intereses. programa de ejercicios adecuado a sus hecho de que se debe ir de menos
ejercicio.” Escala: necesidades. a más. Partiendo de esta premisa,
Indicado G. S. M. C L. C No debe iniciarse con la práctica de
res C C C. ejercicio moderado durante 150
(185517) 1 2 3 4 5
minutos a la semana (32).
Importan
cia de
estar
físicame
61
nte •Ayudar al individuo a establecer las •Los programas ayudan a
activo
metas a corto y largo plazo del pacientes de cualquier edad con
programa de ejercicios. obesidad o sobrepeso que
necesiten ayuda para cambiar su
estilo de vida, incorporando el
ejercicio físico controlado e
individualizado. Así serán más
efectivos los cambios dietéticos y
conseguiremos el objetivo más
fácilmente y perdurará más en el
tiempo (33).
•Está claramente probado que
-Instruir al individuo acerca del tipo de estos tratamientos fisioterapéuticos
ejercicio adecuado para su nivel de para personas que padecen
salud, en colaboración con el médico obesidad permiten que vuelvan a
y/o el fisioterapeuta. poder hacer ejercicio físico, una
pieza fundamental a la hora de
luchar contra el trastorno, además
de reducir grasas (34).
62
Diagnóstico de
NOC NIC
NANDA
(00004) Riesgo de NOC: (1924) Control de riesgo: NIC: (6540) Control de infecciones
infección proceso infeccioso
relacionado con Definición: Minimizar el contagio y
procedimiento Dominio IV: Conocimiento y conducta transmisión de agentes infecciosos.
invasivo. de salud
Actividades:
-El lavado de manos clínico
Clase T: Control de riesgo y seguridad -Lavarse las manos antes y después de
elimina los microorganismos
Definición: Acciones personales para cada actividad de cuidados de paciente
existentes, reduciendo el riesgo
comprender, evitar, eliminar o reducir
de trasmisión de los pacientes y
la amenaza de adquirir una infección.
su posible propagación (28).
Escala de medición: Rango

moderado aumentar a rango ninguno.
-Todo profesional debe usar
-Llevar ropa de protección o bata
equipo de protección personal en
durante la manipulación de material
función del riesgo de exposición a
Indicado G. S. M. C L. C No infeccioso
res C C C.
63
(192413) 1 2 3 4 5 materiales potencialmente
Desarroll infecciosos (28).
a
estrategi
as
efectivas -Garantizar una manipulación aséptica -La intervención invasiva rompe la
de
de todas las vías iv. barrera protectora natural del
control
de la
cuerpo contra los microorganismos
infecció (28).
n)
64
CAPITULO IV. ETAPA DE
EJECUCIÓN
65
FECHA HORA Evolución de enfermería
S Paciente refiere: “…he sufrido una caída, me

duele la mandíbula…” – EVA 6/10
Dolor a la palpación superficial en la mandíbula
O
inferior
A (00132) dolor agudo relacionado por lesiones por
agentes físicos manifestado por Dolor a la
palpación superficial en la mandíbula inferior,
Paciente refiere: “…he sufrido una caída, me duele
la mandíbula…” – EVA 6/10
NOC: (2102) Nivel del dolor
P
(210201) Dolor referido
NIC:(1410) Manejo del dolor: agudo
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor

que incluía localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los
factores que lo alivian y agudizan.
I • Proporcionar a la persona un alivio del dolor

óptimo mediante la administración de
analgésicos
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio

del dolor a través de una valoración
continua de la experiencia dolorosa.
E
FIRMA
66
Cabello reseco y despeinado, Oídos con

O
presencia de cerumen.
A (00108) Déficit de autocuidado del baño

relacionado con disminución de la motivación
manifestado por Cabello reseco y despeinado,
NOC: (0301) Autocuidados: baño
P (030101) Entra y sale del cuarto de baño
NIC:(0305) Ayuda con el autocuidado baño/

higiene
• Proporcionar apoyo al paciente hasta que

sea totalmente capaz de asumir el
autocuidado.
• Colocar los accesorios necesarios para el

I baño del paciente.
• Controlar la integridad cutánea.
• Lavar el cabello
• Brindar comodidad y confort al paciente
E
FIRMA
67
S Paciente refiere: “…vivo solo con mi hermana

que trabaja y no puede venir a verme…”
A (0069) Afrontamiento ineficaz relacionado con

confianza inadecuada en la capacidad para
afrontar la situación manifestado por Paciente
refiere: “…vivo solo con mi hermana que trabaja y
no puede venir a verme…”
NOC: (1302) Afrontamiento de problemas
P (130222) Utiliza el sistema de apoyo personal
NIC:(5270) Disminución de la ansiedad
• Escuchar con atención.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente

sobre una situación estresante.
NIC:(5270) Disminución de la ansiedad

I
• Observar la estructura familiar y sus roles.
• Facilitar la comprensión por parte de la familia
• Crear un vínculo afectuoso
E
FIRMA
68
O Peso: 90 kg, Talla: 1.65 cm, IMC:33.1.

A (00232) Obesidad relacionada con la actividad física diaria
promedio es menor que la recomendada para la edad y el sexo
manifestado por paciente refiere: Peso: 90 kg, Talla: 1.65 cm,
IMC:33.1.
NOC: (1841) Conocimiento: manejo del peso
Indicadores:
P
(184101) Índice de masa corporal óptimo
(184110) Estrategias para modificar la ingesta de alimentos
NIC: (1280) Ayuda para disminuir el peso

Actividades:
• Pesar al paciente semanalmente.
• Recomendar la adopción de dietas que conduzcan a la

consecución de objetivos de largo alcance en la pérdida de
peso.
I
• Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien
equilibrada, con pocas calorías y grasas
NIC: Monitorización nutricional (1160)
• Pesar al paciente.
• Obtener medidas antropométricas de la composición

corporal.
E
FIRMA.
69
S Paciente refiere: “No realizo ejercicio.”
A (00168) Estilo de vida sedentario relacionado

conocimiento inadecuado de los beneficios para
la salud asociados con la actividad física m/p
paciente refiere: “No realizo ejercicio.”
NOC: (1855) Conocimiento: estilo de vida
saludable
P Indicadores:
• (185517) Importancia de estar físicamente
activo
NIC: (0200) Fomento del ejercicio
Actividades:
• Ayudar al paciente a desarrollar un
programa de ejercicios adecuado a sus
necesidades.
• Ayudar al individuo a establecer las metas a
I
corto y largo plazo del programa de
ejercicios.
• Instruir al individuo acerca del tipo de
ejercicio adecuado para su nivel de salud,
en colaboración con el médico y/o el
fisioterapeuta
E
FIRMA.
70
Catéter EV en miembro superior derecho

O perfundiendo cloruro de sodio 9% a 35 gts x’ más
Ketoprofeno.
A (00004) Riesgo de infección relacionado con
procedimiento invasivo
NOC: (1924) Control de riesgo: proceso infeccioso

Indicador:
P
(192413) Desarrolla estrategias efectivas de
control de la infección
NIC: (6540) Control de infecciones
• Lavarse las manos antes y después de cada
actividad de cuidados de paciente
• Llevar ropa de protección o bata durante la
I
manipulación de material infeccioso
• Garantizar una manipulación aséptica de
todas las vías I.V.
E
FIRMA
71
CAPITULO V. EVALUACIÓN
72
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO

RESULTADO
DE ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO
ENFERMERÍA
NOC: (2102) Nivel del dolor
(00132) dolor
agudo
relacionado por CR1: (210201) Dolor CR1: (210201) Dolor
lesiones por referido referido
agentes físicos
manifestado por GC SC MC LC N GC SC MC LC N
Dolor a la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
palpación NOC
superficial en la LOGRADO
mandíbula
inferior,
Paciente refiere:
“…he sufrido
una caída, me
duele la
mandíbula…” –
EVA 6/10
73
DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO RESULTAD
DE ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO O
ENFERMERÍA
NOC: (0301) Autocuidados: baño
(00108) Déficit
de autocuidado
del baño CR1: (030101) Entra y CR1: (030101) Entra y sale
relacionado con sale del cuarto de baño del cuarto de baño
disminución de
NOC
la motivación GC SC MC LC N GC SC MC LC N
LOGRADO
manifestado por 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Cabello reseco
y despeinado,
Oídos con
presencia de
cerumen.
74
DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO RESULTAD
DE ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO O
ENFERMERÍA
NOC: (1302) Afrontamiento de problemas
(0069)
Afrontamiento
ineficaz CR1: (130222) Utiliza el CR1: (130222) Utiliza el
relacionado con sistema de apoyo sistema de apoyo
confianza personal personal
inadecuada en
la capacidad GC SC MC LC N GC SC MC LC N
NOC
para afrontar la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
LOGRADO
situación
manifestado por
Paciente refiere:
“…vivo solo con
mi hermana que
trabaja y no
puede venir a
verme…”
75
DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO
RESULTADO
DE ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO
ENFERMERÍA
NOC: (1841) Conocimiento: manejo del peso
(00232) CR1: (184101) Índice de CR1: (184101) Índice de

Obesidad masa corporal óptimo masa corporal óptimo NOC
relacionada con LOGRADO
la actividad GC SC MC LC N GC SC MC LC N
física diaria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
promedio es
CR2: (184110)
menor que la
CR2: (184110) Estrategias para
recomendada
Estrategias para modificar modificar la ingesta de
para la edad y
la ingesta de alimentos alimentos
el sexo
manifestado por NOC
GC SC MC LC N GC SC MC LC N
paciente refiere: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 LOGRADO
Peso: 90 kg,
Talla: 1.65 cm,
IMC:33.1.
”
76
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO RESULTADO
ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO
DE
ENFERMERÍA NOC: (1855) Conocimiento: estilo de vida

saludable
(00168) Estilo
CR2: (185517) CR2: (185517) NOC
de vida
Importancia de estar Importancia de estar LOGRADO
sedentario
físicamente activo físicamente activo
relacionado
conocimiento
GC SC MC LC N GC SC MC LC N
inadecuado de
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
los beneficios
para la salud
asociados con
la actividad NOC
física m/p LOGRADO
paciente refiere:
“No realizo
ejercicio.”
77
RESULTADO RESULTADO
DIAGNÓSTICO RESULTADO
ESPERADO NOCE OBSERVADO NOCO
DE
ENFERMERÍA NOC: (1924) Control de riesgo: proceso infeccioso
CR1: (192413) Desarrolla CR1: (192413) Desarrolla

estrategias efectivas de estrategias efectivas de
(00004) Riesgo control de la infección control de la infección
de infección NOC NO
relacionado con GC SC MC LC N GC SC MC LC N LOGRADO
procedimiento 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
invasivo.
78
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84
ANEXOS
85
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
LUXACIÓN DE MANDIBULA
DEFINICIÓN:
Dolor en la cara o la mandíbula que se localiza adelante del oído o en el
lado afectado, el cual empeora con el movimiento. Hematomas e
hinchazón de la cara, sangrado de la boca. Dificultad para masticar.
Rigidez de la mandíbula, dificultad para abrir ampliamente la boca o
problemas para cerrar la boca.
TRATAMIENTO:
Una fractura de mandíbula (maxilar inferior) se trata con

reposo mandibular, cirugía o manteniéndola cerrada con la técnica
de sutura de alambre intraósea hasta que los huesos se suelden.
CIRUGIA:
La cirugía oral tiene un tiempo medio de 30 minutos, es indolora y
se emplea la anestesia local. La recuperación es rápida 2 o 3 días
con algo de inflamación local y molestias ligeras.
CAUSAS
✓ Agresión física.
✓ Accidente industrial.
✓ Accidente automovilístico.
✓ Lesión recreativa o deportiva.
✓ Tropezones y caídas.
✓ Luego de un procedimiento odontológico o médico.
COMPLICACIONES:
Obstrucción de las vías respiratorias. Sangrado. Bronco

aspiración de sangre o alimentos.
86
2. Fichas farmacológicas
Dosis y vía de
Medicamento Mecanismo de acción Efectos adversos Cuidados de enfermería
administración
Nombre genérico Ceftriaxona es una Intravenosa Diarrea, náuseas, • Realizar el lavado de

cefalosporina de amplio Dosis máx.: 2g estomatiti, glositis manos clínico.
Ceftriaxona
espectro y acción • Durante la administración
Nombre comercial
prolongada para uso controlar la frecuencia
Cefalogen (Perú)
parenteral. Su actividad cardiaca y frecuencia
bactericida se debe a la respiratoria porque puede
inhibición de la síntesis presentar uno de los
de la pared celular efectos adversos como
disnea y otros
87
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
Nombre genérico: Inhibe la síntesis Vía de administración: Pueden causar un No aplicar más de 600
Clindamicina proteica bacteriana a • VO sobrecrecimiento de mg en un solo sitio IM
Nombre comercial: nivel de la subunidad • IM bacterias peligrosas y no más de 1.2 g en
Dalacin 50S ribosomal y evita • IV en el intestino grueso. una sola infusión de 1
formación de uniones Esto podría causarle h.
peptídicas. Se debe diluir antes de una diarrea leve o una
la administración IV y condición que pone La velocidad de
debe perfundirse en peligro su vida infusión IV no debe
durante al menos 10- conocida como colitis exceder 30 mg/min.
40 min, la (inflamación del
concentración no debe intestino grueso).
exceder los 12 mg de
clindamicina por ml de
solución.
88
Dosis y vía de
administración
Nombre genérico El principal mecanismo de La dosis usual • Estreñimiento

• Ketoprofeno debe ser
Ketoprofeno acción del ketoprofeno es recomendada es (constipación)
administrado con cautela y bien
Nombre comercial
la inhibición de la de 100 mg a 300 • Diarrea.
Ketoprofeno monitorizado en pacientes con
ciclooxigenasa (COX), mg al día, por un • Llagas en la boca. problemas
conduciendo a un bloqueo periodo máximo de
• Dolor de cabeza. gastrointestinales (úlcera
de la biosíntesis de las 48 horas
• Mareos. gastroduodenal, hernia hiatal,
prostaglandinas (PGs). Este Vía: IM
colitis ulcerosa, enfermedad de
• Nerviosismo.
mecanismo explica las
Crohn, con antecedentes de
propiedades analgésicas, • Somnolencia (sueño)
alteraciones hematológicas o
antiinflamatorias y • Dificultad para
problemas de coagulación.
antipiréticas del quedarse o
ketoprofeno. permanecer dormido.
89
Dosis y vía de
administración
Nombre genérico Inhibe la secreción de ácido Intravenosa Dosis Cefalea; dolor abdominal, • Tener en cuenta los 11
en el estómago. Se une a la máx.: 20mg al día estreñimiento, diarrea, correctos
Omeprazol
bomba de protones en la flatulencia, • Vigilar reacción tras ser
Nombre comercial
célula parietal gástrica, nauseas/vómitos; pólipos administrado
Cezole (Perú)
inhibiendo el transporte final gástricos benignos. • Controlar signos vitales
de H + al lumen gástrico. constantemente.
• El omeprazol puede afectar
la forma en que actúan otros
medicamentos, entre los
que se incluyen warfarina,
fenitoína, diazepam,
ketoconazol, itraconazol,
ampicilina y hierro.
90
91

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Proceso de Atención de Enfermería en paciente Fractura en

Chapoñan Inoñan, Anggela Patricia

Cotrina Jimenez, Mirella Cristina

Cuello Peña, Roxana

Damian Chozo, Vanesa

Damian Ochoa, Sheila Anahy

Bernal Corrales, Fatima Del Carmen

A mis Padres, por el gran esfuerzo, apoyo y amor incondicional durante mi

A nuestra Docente, por brindarnos sus conocimientos en el desarrollo de

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: ....................... 4

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL ................................................... 5

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos) ..................................... 5

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la

1.2. ANALISIS DE DATOS.......................................................................... 21

1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD ...................................................... 25

1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA .................... 45

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. ................................... 46

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería ...................................... 48

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO ..................... 49

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN ...................................................... 65

CAPITULO V. EVALUACIÓN ........................................................................ 72

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones. .............................. 73

El (PAE) Proceso de Atención de Enfermería donde se aplica método

La práctica de los cuidados se ha transformado en el transcurso del tiempo,

Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas, dan

Para formalizar este trabajo de investigación se ha planteado 5 capítulos,

Capítulo I: Se considera la Valoración de enfermería.

Capítulo II: Diagnósticos de enfermería.

capítulo III: Planificación del cuidado.

Capítulo IV: Ejecución.

En este proceso hacemos uso de diversas técnicas para recolectar datos y

El proceso de Atención de enfermería se basa en la ciencia y se caracteriza

The nursing process is based on science and is characterized by five stages,

In the diagnostic phase, nursing professionals use critical thinking to interpret

The third stage is planning, in which strategies are developed to correct,

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

Nombre del paciente: Juan Pérez Vecorena

Fecha de nacimiento: 27/09/97 Edad: 25 años Sexo: Masculino

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( )

CIRUGÍA: SI ( ) NO ( x ) ESPECIFIQUE: FECHA:

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO):___Mandíbula rota en cuatro

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

Estado de BUENO REGULAR MALO

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO ODSERVACINES

Delgadez (IMC <18.5 ) ( )

Dieta : D. Líquida amplia ( x ) D. Blanda severa ( )

PATRÓN III: ELIMINACIÓN

PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO

Frecuencia Cardiaca: (FC)/min:

Estado Civil: Soltero Profesión: Albañil

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS

MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO