Guía ESC 2022 Cardiooncologia

Guía ESC 2022
sobre cardio-oncología desarrollada

en colaboración con la European
Hematology Association (EHA),
la European Society for Therapeutic Radiology
and Oncology (ESTRO) y la International
Cardio-Oncology Society (IC-OS)
Desarrollada por el grupo de trabajo
de cardio-oncología
de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
SEC: 2023-E
Guía ESC 2022 sobre cardio-oncología
desarrollada en colaboración con la European
Hematology Association (EHA), la European
Society for Therapeutic Radiology and Oncology
(ESTRO) y la International Cardio-Oncology
Society (IC-OS)
2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration
with the European Hematology Association (EHA), the European Society
for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International
Cardio-Oncology Society (IC-OS)
Desarrollada por el grupo de trabajo de cardio-oncología de la Sociedad Europea

de Cardiología (ESC)
Traducción de la Sociedad Española de Cardiología de la guía original 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology
developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic
Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force
on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC) (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244) la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC) no es responsable del contenido de esta traducción.
© The European Society of Cardiology 2022. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de
autorizaciones, contacte con: journals.permissions@oup.com
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Alexander R. Lyon*† (coordinador) (Reino Unido), Teresa López-
Fernández*† (coordinadora) (España), Liam S. Couch (Coordinador del Grupo de Trabajo) (Reino Unido),
Riccardo Asteggiano (Italia), Marianne C. Aznar 1 (Reino Unido), Jutta Bergler-Klein (Austria), Giuseppe
Boriani (Italia), Daniela Cardinale (Italia), Raul Cordoba2 (España), Bernard Cosyns (Bélgica), David J.
Cutter (Reino Unido), Evandro de Azambuja (Bélgica), Rudolf A. de Boer (Países Bajos), Susan F. Dent3
(Estados Unidos), Dimitrios Farmakis (Chipre), Sofie A. Gevaert (Bélgica), Diana A. Gorog (Reino Unido),
Joerg Herrmann3 (Estados Unidos), Daniel Lenihan3 (Estados Unidos), Javid Moslehi (Estados Unidos),
Brenda Moura (Portugal), Sonja S. Salinger (Serbia), Richard Stephens (Reino Unido), Thomas M. Suter
(Suiza), Sebastian Szmit (Polonia), Juan Tamargo (España), Paaladinesh Thavendiranathan (Canadá),
Carlo G. Tocchetti (Italia), Peter van der Meer (Países Bajos), Helena J.H. van der Pal (Países Bajos) y Grupo
de Documentos Científicos de la ESC.
Guía ESC 2022 sobre cardio-oncología desarrollada en colaboración con la European Hematology Association (EHA),
2
la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) y la International Cardio-Oncology Society (IC-OS)
Versión en español traducida por Marisol Ruiz-Meana; traducción revisada por Gonzalo Luis Alonso
Salinas (Grupo Jóvenes Cardiólogos de la Sociedad Española de Cardiología) y Pilar Mazón Ramos
y Pedro Moliner Borja, coordinadores del Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología
para esta guía.
Véase contenido relacionado:
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244
*Autores para la correspondencia: Alexander R. Lyon, National Heart and Lung Institute, Imperial College London and Cardio-
Oncology Service, Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido. Tel: +44 207 352 8121, E-mail: a.lyon@imperial.ac.uk. Teresa López-
Fernández, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Instituto de Investigación IdiPAZ, Madrid, España. Tel: +34 619 227
076, E-mail: tlfernandez8@gmail.com. † Los dos moderadores han contribuido por igual al documento y ambos son autores para la
correspondencia.
Afiliaciones de los autores/miembros del Grupo de Trabajo: véase la información sobre los autores.
En representación de la European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO); 2 en representación de la European Hematology
1
Association (EHA); 3 en representación de la International Cardio-Oncology Society (IC-OS).
Comité de la ESC para la Práctica de las guías (CPG): la lista de los miembros se recoge en el apéndice.
Entidades de la ESC que han participado en la elaboración de este documento:
Asociaciones: Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association
of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm
Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).
Consejos: Council of Cardio-Oncology, Council on Hypertension, Council on Valvular Heart Disease.
Grupos de Trabajo: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular Pharmacotherapy, e-Cardiology, Myocardial Function, Pulmonary
Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis. Foro de pacientes, European Heart Journal (2022) 00, 1–133 https://doi.org/10.1093/
eurheartj/ehac244 ESC GUIDELINES
Revisores del documento: Patrizio Lancellotti (Coordinador de Revisión de CPG) (Bélgica), Franck Thuny (Coordinador de Revisión de
CPG) (Francia), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans (Francia), Berthe Aleman1 (Países Bajos), Joachim Alexandre (Francia), Ana
Barac3 (Estados Unidos), Michael A. Borger (Alemania), Ruben Casado-Arroyo (Bélgica), Jennifer Cautela (Francia), Jolanta Čelutkienė
(Lituania), Maja Cikes (Croacia), Alain Cohen-Solal (Francia), Kreena Dhiman (Reino Unido), Stéphane Ederhy (Francia), Thor Edvardsen
(Noruega), Laurent Fauchier (Francia), Michael Fradley3 (Estados Unidos), Julia Grapsa (Reino Unido), Sigrun Halvorsen (Noruega),
Michael Heuser2 (Alemania), Marc Humbert (Francia), Tiny Jaarsma (Suecia), Thomas Kahan (Suecia), Aleksandra Konradi (Rusia),
Konstantinos C. Koskinas (Suiza), Dipak Kotecha (Reino Unido), Bonnie Ky3 (Estados Unidos), Ulf Landmesser (Alemania), Basil S. Lewis
(Israel), Ales Linhart (República Checa), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Maja-Lisa Løchen (Noruega), Katarzyna Malaczynska-Rajpold
(Reino Unido), Marco Metra (Italia), Richard Mindham (Reino Unido), Marie Moonen (Bélgica), Tomas G. Neilan (Estados Unidos), Jens
Cosedis Nielsen (Dinamarca), Anna-Sonia Petronio (Italia), Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Joe-Elie Salem
(Francia), Gianluigi Savarese (Suecia), Marta Sitges (España), Jurrien ten Berg (Países Bajos), Rhian M. Touyz (Canadá/Reino Unido),
Agnieszka Tycinska (Polonia), Matthias Wilhelm (Suiza) y José Luis Zamorano (España).
Todos los expertos involucrados en la redacción de esta guía han presentado declaraciones de conflicto de intereses. Las declaraciones
de conflicto de intereses han sido recopiladas en un documento suplementario publicado simultáneamente a esta guía. Este
documento está disponible en la página web de la ESC: www.escardio.org/Guidelines.
Para acceder al material suplementario, que incluye información adicional sobre los antecedents y una discusión detallada de los
datos que han servido de base para la elaboración de la guía, véase la publicación on-line de European Heart Journal.
3
Palabras clave • Terapia de deprivación de andrógenos • Antraciclinas • Fibrilación auricular • Arritmias • Biomarcadores
• Cáncer • Supervivientes al cáncer • Síndrome carcinoide • Amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras •
Resonancia magnética cardiaca • Tumor cardiaco • Cardio-oncología • Cardiotoxicidad • Enfermedad
coronaria • Quimioterapia • Ecocardiografía • Fluoropirimidinas • Insuficiencia cardiaca • Trasplante de
células madre hematopoyéticas • Tratamiento hormonal • Hipertensión • Inmunoterapia • Cardiopatía
isquémica • Miocarditis • Enfermedad pericárdica • Hipertensión pulmonar • Trombosis • Estratificación del
riesgo • Trastuzumab • Valvulopatía • Inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGFi) •
Tromboembolia venosa • Inhibidores del proteasoma • Prolongación de QTc • Radioterapia • Strain
El contenido de esta guía de la ESC se ha publicado para uso personal y educativo solamente. No se autoriza su uso comercial. No
se autoriza la traducción o reproducción de ningún fragmento de esta guía sin la autorización escrita de la ESC. La autorización se
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entre las guías de la ESC y cualquier otra recomendación oficial o guía publicada por autoridades relevantes de la sanidad pública,
particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atención sanitaria y las estrategias terapéuticas. Se espera que los profesionales
de la salud tengan en consideración esta guía a la hora de tomar decisiones clínicas, así como al implementar estrategias médicas
preventivas, diagnósticas o terapéuticas. No obstante, esta guía no anula la responsabilidad individual de cada profesional al
tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o
representante legal. Además, las guías de la ESC no eximen al profesional médico de su obligación ética y profesional de consultar
y considerar atentamente las recomendaciones y guías actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es también
responsabilidad del profesional verificar la normativa y la legislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.
Este artículo se ha publicado simultáneamente en European Heart Journal y European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, © The
European Society of Cardiology 2022. Reservados todos los derechos. Los artículos de ambas revistas son idénticos excepto en diferencias
estilísticas menores de cada revista; se pueden citar indistintamente. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: journals.
permissions@oup.com.
CONTENIDO 5.5.12. Inhibidores de la cinasa 4/6 dependiente de ciclina 50
5.5.13. Inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico 50
5.5.14. Inhibidores del receptor del factor
de crecimiento epidérmico 50
1. Preámbulo.................................................................................... 10
5.5.15. Terapias con células T con receptores quiméricos
2. Introducción................................................................................. 11 de antígenos y linfocitos infiltrantes del tumor 51
5.5.16. Radioterapia 52
2.1. Cáncer y necesidades cardiovasculares 5.5.17. Trasplante de células madre hematopoyéticas 53
de los pacientes con cáncer 11
5.5.18. Otros tratamientos antitumorales 55
2.2. Función de los servicios de cardio-oncología 12
2.3. Principios generales de la cardio-oncología 12 6. Diagnóstico y manejo de la toxicidad cardiovascular aguda
y subaguda en pacientes que reciben tratamiento del cáncer..... 55
3. Definiciones de toxicidad cardiovascular relacionada
con el tratamiento del cáncer.......................................................... 15 6.1. Disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento
del cáncer 55
4. Estratificación del riesgo de toxicidad cardiovascular antes 6.1.1. Disfunción cardiaca por quimioterapia
de iniciar el tratamiento del cáncer................................................ 17 con antraciclinas 55
4.1. Aproximación general al riesgo de toxicidad 6.1.2. Disfunción cardiaca por tratamiento
cardiovascular en pacientes con cáncer 18 con inhibidores del receptor 2 del factor de crecimiento
4.2. Historia clínica y exploración 22 epidérmico humano 57
4.3. Electrocardiograma 24 6.1.3. Miocarditis asociada con el tratamiento
4.4. Biomarcadores séricos cardiacos 24 con inhibidores del punto de control inmunitario
4.5. Imagen cardiovascular 25 e insuficiencia cardiaca no inflamatoria 59
4.6. Evaluación de la capacidad cardiopulmonar 27 6.1.4. Terapias con células T con receptores quiméricos
4.7. Evaluación del riesgo cardiovascular antes de antígenos y linfocitos infiltrantes del tumor
de la cirugía del cáncer 27 y disfunción cardiaca 63
4.8. Pruebas genéticas 28 6.1.5. Insuficiencia cardiaca durante el trasplante
de células madre hematopoyéticas 63
5. Prevención y monitorización de las complicaciones 6.1.6. Síndrome de tako-tsubo y cáncer 63
cardiovasculares durante el tratamiento del cáncer..................... 28 6.2. Enfermedad coronaria 65
5.1. Principios generales 28 6.2.1. Síndrome coronario agudo 65
5.2. Estrategias de prevención primaria 28 6.2.2. Síndrome coronario crónico 66
5.2.1. Prevención primaria de la toxicidad cardiovascular 6.3. Valvulopatía 66
relacionada con el tratamiento del cáncer durante 6.4. Arritmias cardiacas 67
la quimioterapia con antraciclinas 28 6.4.1. Fibrilación auricular 67
5.2.2. Prevención primaria de la toxicidad cardiovascular 6.4.2. Intervalo QT largo y arritmias ventriculares 71
inducida por radiación 29 6.4.3. Bradiarritmias 74
5.3. Estrategias de prevención secundaria 30 6.5. Hipertensión arterial 74
5.4. Vigilancia cardiovascular durante 6.6. Trombosis y episodios tromboembólicos 76
el tratamiento del cáncer 30 6.6.1. Tromboembolia venosa 76
5.4.1. Biomarcadores séricos cardiacos 30 6.6.2. Tromboembolia arterial 77
5.4.2. Imagen cardiaca 30 6.6.3. Trombosis intracardiaca 78
5.5. Protocolos de monitorización de la toxicidad 6.6.4. Tratamiento anticoagulante 78
cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer 32 6.6.4.1. Tratamiento y prevención secundaria
5.5.1. Quimioterapia con antraciclinas 32 de la tromboembolia venosa 79
5.5.2. Terapias dirigidas a HER2 32 6.6.4.2. Prevención primaria de la tromboembolia venosa 79
5.5.3. Fluoropirimidinas 34 6.7. Complicaciones hemorrágicas 80
5.5.4. Inhibidores del factor de crecimiento 6.7.1. Pacientes de alto riesgo 80
del endotelio vascular 34 6.7.2. Tratamiento antiagregante plaquetario 80
5.5.5. Inhibidores de las cinasas dirigidas 6.7.3. Control y tratamiento del sangrado 80
a la proteína BCR-ABL 37 6.8. Enfermedad arterial periférica 80
5.5.6. Inhibidores de la tirosincinasa de Bruton 40 6.9. Hipertensión pulmonar 81
5.5.7. Tratamientos del mieloma múltiple 40 6.10. Enfermedades pericárdicas 82
5.5.8. Tratamiento con inhibidores de la cinasa 6.10.1. Pericarditis 82
de crecimiento acelerado de fibrosarcoma y de la cinasa 6.10.2. Derrame pericárdico 82
regulada por señal extracelular activada por mitógeno 44
7. Evaluación del riesgo cardiovascular al finalizar
5.5.9. Inhibidores del punto de control inmunitario 46
el tratamiento del cáncer................................................................ 83
5.5.10. Terapia de deprivación de andrógenos
para el cáncer de próstata 47 7.1. Evaluación cardiovascular en el primer año después
5.5.11. Tratamientos endocrinos para el cáncer de mama 49 de un tratamiento antitumoral cardiotóxico 83
5
7.2. ¿Qué supervivientes al cáncer requieren vigilancia RECOMENDACIONES

cardiovascular en el primer año después del tratamiento
del cáncer? 84
7.3. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada Tabla 1 de recomendaciones. Recomendaciones generales
con el tratamiento del cáncer al final de la terapia 84 para la categorización del riesgo de toxicidad cardiovascular ...... 22
7.4. Prueba de ejercicio cardiopulmonar y condición física Tabla 2 de recomendaciones. Recomendaciones para
en la evaluación realizada al final de la terapia 85 la evaluación electrocardiográfica inicial....................................... 24
7.5. Papel de la rehabilitación cardiaca 86 Tabla 3 de recomendaciones. Recomendación para
la evaluación de biomarcadores cardiacos antes de iniciar
8. Seguimiento a largo plazo y complicaciones los tratamientos potencialmente cardiotóxicos............................ 25
cardiovasculares crónicas en los supervivientes al cáncer............ 86 Tabla 4 de recomendaciones. Recomendaciones sobre
las modalidades de imagen cardiaca en pacientes con cáncer..... 27
8.1. Supervivientes al cáncer 86
Tabla 5 de recomendaciones. Recomendaciones para
8.1.1. Supervivientes adultos al cáncer durante
la prevención primaria de la toxicidad cardiovascular
la infancia y adolescencia 86
relacionada con el tratamiento del cáncer.....................................30
8.1.2. Supervivientes al cáncer en edad adulta 87
Tabla 6 de recomendaciones. Recomendación para
8.2. Disfunción miocárdica e insuficiencia cardiaca 90
la prevención secundaria de la toxicidad cardiovascular
8.3. Enfermedad coronaria 90
relacionada con el tratamiento del cáncer.....................................30
8.4. Valvulopatía 91
Tabla 7 de recomendaciones. Recomendaciones para la
8.5. Enfermedad arterial periférica
evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante la
y accidente cerebrovascular 91
quimioterapia con antraciclinas y en los primeros 12 meses
8.6. Complicaciones pericárdicas 92
después de la terapia....................................................................... 32
8.7. Arritmias y sistema nervioso autónomo 92
Tabla 8 de recomendaciones. Recomendaciones para la
8.8. Síndrome metabólico, anomalías lipídicas,
evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el
diabetes mellitus e hipertensión 92
tratamiento con inhibidores dirigidos al receptor 2 del factor
8.9. Embarazo en las supervivientes al cáncer 93
de crecimiento epidérmico humano y en los primeros 12
8.10. Hipertensión pulmonar 93
meses después de la terapia............................................................ 33
9. Poblaciones especiales................................................................ 93 Tabla 9 de recomendaciones. Recomendaciones para la
evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante
9.1. Tumores cardiacos 93 el tratamiento con fluoropirimidinas............................................. 34
9.2. Pacientes embarazadas con cáncer 96 Tabla 10 de recomendaciones. Recomendaciones para la
9.2.1. Disfunción ventricular izquierda evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el
e insuficiencia cardiaca 97 tratamiento con inhibidores del factor de crecimiento del
9.2.2. Tromboembolia venosa y embolia pulmonar 97 endotelio vascular............................................................................ 36
9.3. Valvulopatía carcinoide 98 Tabla 11 de recomendaciones. Recomendaciones para la
9.4. Amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras 99 evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el
9.5. Dispositivos cardiacos 101 tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa de segunda
y tercera generación del locus del oncogén de la región
10. Información, comunicación y autocuidado del paciente....... 105
del clúster de puntos de interrupción-Abelson.............................. 37
11. Función de las sociedades científicas en la promoción y Tabla 12 de recomendaciones. Recomendaciones para la
el desarrollo de la cardio-oncología en la medicina moderna...... 106 evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el
tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa de Bruton.......... 40
12. Mensajes clave.......................................................................... 107 Tabla 13 de recomendaciones. Recomendaciones para la
evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante
13. Necesidades futuras................................................................. 107 el tratamiento del mieloma múltiple............................................. 43
14. Lagunas en la evidencia........................................................... 108 la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante
el tratamiento combinado con inhibidores de la cinasa
15. Mensajes sobre qué hacer y qué no basados
de crecimiento acelerado de fibrosarcoma y de la cinasa
en la evidencia............................................................................... 109
regulada por señal extracelular activada por mitógeno................ 45
16. Indicadores de calidad en cardio-oncología............................ 116 Tabla 15 de recomendaciones. Recomendaciones para
la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante
17. Datos complementarios........................................................... 117 la inmunoterapia............................................................................. 47
18. Declaración de disponibilidad de datos.................................. 117 la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante
la terapia de deprivación de andrógenos para el cáncer
19. Información sobre los autores.................................................. 117
de próstata.......................................................................................49
20. Apéndice................................................................................... 117 Tabla 17 de recomendaciones. Recomendaciones para la
evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el
21. Bibliografía................................................................................ 118 tratamiento endocrino para el cáncer de mama............................49
6
Tabla 18 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación Tabla 37 de recomendaciones.Recomendaciones para

del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con el manejo de la hipertensión pulmonar durante
inhibidores de la cinasa 4/6 dependiente de ciclina...........................50 el tratamiento oncológico............................................................... 82
Tabla 19 de recomendaciones. Recomendaciones para Tabla 38 de recomendaciones. Recomendaciones para
la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el manejo de la enfermedad pericárdica en pacientes
el tratamiento con inhibidores de la cinasa del linfoma que reciben tratamiento oncológico............................................... 83
anaplásico y del receptor del factor de crecimiento epidérmico...50 Tabla 39 de recomendaciones. Recomendaciones para
Tabla 20 de recomendaciones. Recomendaciones para la la evaluación del riesgo cardiovascular al finalizar
evaluación del riesgo inicial y la monitorización de los pacientes el tratamiento del cáncer ...............................................................86
que reciben tratamiento con células T con receptores quiméricos Tabla 40 de recomendaciones.Recomendaciones para
de antígenos y linfocitos infiltrantes del tumor............................... 52 la vigilancia cardiovascular en adultos asintomáticos
Tabla 21 de recomendaciones. Recomendaciones para la supervivientes al cáncer infantil y adolescente ............................. 87
evaluación del riesgo inicial de los pacientes antes de recibir Tabla 41 de recomendaciones. Recomendaciones para
radioterapia dirigida a un volumen que incluye el corazón........... 52 la vigilancia cardiovascular en adultos asintomáticos
Tabla 22 de recomendaciones. Recomendaciones para la supervivientes al cáncer ..................................................................89
evaluación del riesgo inicial de los pacientes que reciben Tabla 42 de recomendaciones. Recomendaciones para
trasplante de células madre hematopoyéticas.............................. 54 adultos supervivientes al cáncer que desarrollan
Tabla 23 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer
de la enfermedad cardiovascular y la toxicidad cardiovascular en tardíamente tras recibir la terapia cardiotóxica ........................... 90
pacientes que reciben tratamiento del cáncer................................... 55 Tabla 43 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos
Tabla 24 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo supervivientes al cáncer con enfermedad coronaria .................... 91
de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento Tabla 44 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos
del cáncer durante la quimioterapia con antraciclinas ................... 57 supervivientes al cáncer con valvulopatía ..................................... 91
Tabla 25 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo Tabla 45 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos
de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento supervivientes al cáncer con complicaciones pericárdicas............ 92
del cáncer con inhibidores del receptor 2 del factor de Tabla 46 de recomendaciones. Recomendaciones para
crecimiento epidérmico humano ....................................................... 59 el seguimiento cardiovascular durante el embarazo
Tabla 26 de recomendaciones. Recomendaciones para en supervivientes al cáncer ............................................................ 93
el diagnóstico y el manejo de la miocarditis asociada con el Tabla 47 de recomendaciones. Recomendaciones para
tratamiento con inhibidores del punto de control inmunitario ...... 62 la evaluación y la monitorización cardiovascular de mujeres
Tabla 27 de recomendaciones.Recomendaciones para embarazadas con cáncer.................................................................98
el diagnóstico y el manejo del síndrome de tako-tsubo Tabla 48 de recomendaciones. Recomendaciones para
en pacientes con cáncer ..................................................................64 la valvulopatía carcinoide ..............................................................99
el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes el diagnóstico y el manejo de la amiloidosis cardiaca
que reciben tratamiento oncológico...............................................66 por cadenas ligeras ........................................................................101
el manejo del síndrome coronario crónico en pacientes la estratificación del riesgo y la monitorización de los pacientes
que reciben tratamiento oncológico...............................................66 con dispositivos cardiacos implantables que se someten
Tabla 30 de recomendaciones. Recomendaciones para a radioterapia ................................................................................ 104
el manejo de la valvulopatía en pacientes que reciben
tratamiento oncológico................................................................... 67
TABLAS
el manejo de la fibrilación auricular en pacientes
que reciben tratamiento oncológico...............................................70 Tabla 1. Clases de recomendaciones............................................... 10
Tabla 32 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo Tabla 2. Niveles de evidencia................................................................ 10
del intervalo QT largo corregido y las arritmias ventriculares Tabla 3. Definiciones de toxicidad cardiovascular
en pacientes que reciben tratamiento oncológico........................... 74 relacionada con el tratamiento del cáncer..................................... 16
Tabla 33 de recomendaciones. Recomendaciones para Tabla 4. Estratificación del riesgo de toxicidad cardiovascular
el manejo de la hipertensión en pacientes que reciben basal según la Heart Failure Association-International
tratamiento oncológico .................................................................. 75 Cardio-Oncology Society ..................................................................... 19
Tabla 34 de recomendaciones. Recomendaciones para Tabla 5. Dosis de equivalencia de antraciclinas............................. 20
el manejo de la tromboembolia venosa en pacientes Tabla 6. Factores que podrían influir en el riesgo perioperatorio
que reciben tratamiento oncológico .............................................. 79 durante la cirugía oncológica y estrategias preventivas................... 27
Tabla 35 de recomendaciones. Recomendaciones para Tabla 7. Tratamientos del cáncer que predisponen
la profilaxis de al tromboembolia venosa durante a un síndrome coronario agudo...................................................... 65
el tratamiento oncológico.............................................................. 80 Tabla 8. Factores de riesgo de prolongación del intervalo QT
Tabla 36 de recomendaciones. Recomendaciones para inducida por fármacos y torsade de pointes....................................... 71
el manejo de la enfermedad arterial periférica durante Tabla 9. Clasificación de la prolongación del intervalo QT
el tratamiento oncológico .............................................................. 81 corregido inducida por el tratamiento oncológico........................ 72
7
Tabla 10. Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Figura 20. Vigilancia cardiovascular en pacientes tratados
futura durante la evaluación realizada al término con inhibidores del punto de control inmunitario.........................46
del tratamiento del cáncer..............................................................84 Figura 21. Toxicidad cardiovascular relacionada con la terapia
Tabla 11.Categorías de riesgo en adultos asintomáticos de deprivación de andrógenos........................................................48
supervivientes al cáncer infantil y adolescente.............................. 87 Figura 22. Toxicidad cardiovascular relacionada con
Tabla 12. Categorías de riesgo en adultos asintomáticos los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico
supervivientes al cáncer...................................................................89 y del receptor del factor de crecimiento epidérmico...................... 51
Tabla 13. Estrategias de manejo e indicaciones quirúrgicas para Figura 23. Dosis media de radioterapia sobre el corazón
paciente sintomáticos y asintomáticos y riesgo asociado de toxicidad cardiovascular................................ 53
con tumores cardiacos benignos y malignos..................................96 Figura 24. Factores de riesgo y vigilancia cardiovascular en pacientes
derivados para trasplante de células madre hematopoyéticas.......... 54
Figura 25. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada
FIGURAS con la quimioterapia con antraciclinas........................................... 56
Figura 26. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada
con la terapia dirigida al receptor 2 del factor de crecimiento
Figura 1. Ilustración central, Vídeo 1: Dinámica del riesgo de toxicidad epidérmico humano........................................................................ 58
cardiovascular en pacientes con cáncer a lo largo de su tratamiento. 12 Figura 27. Toxicidad cardiovascular directa e indirecta
Figura 2. Rutas de atención cardio-oncológica............................... 13 relacionada con los inhibidores del punto
Figura 3. Lista de verificación en la evaluación inicial de control inmunitario................................................................... 60
del riesgo de toxicidad cardiovascular............................................ 14 Figura 28. Diagnóstico y manejo de la miocarditis relacionada
Figura 4. Dimensión del riesgo de toxicidad cardiovascular con los inhibidores del punto de control inmunitario................... 61
relacionada con el tratamiento del cáncer y gravedad Figura 29. Diagnóstico y manejo del síndrome de tako-tsubo
de la enfermedad ............................................................................ 15 asociado al cáncer............................................................................64
Figura 5. Evaluación del riesgo de toxicidad cardiovascular Figura 30. Fisiopatología de la fibrilación auricular asociada
basal antes del tratamiento del cáncer........................................... 18 al cáncer............................................................................................68
Figura 6. Abordaje cardio-oncológico general después de la Figura 31. Abordaje estructurado de la anticoagulación
evaluación del riesgo de toxicidad cardiovascular según para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes
la Heart Failure Association–International Cardio-Oncology Society...... 21 con cáncer.........................................................................................69
Figura 7. Recomendaciones de cribado basal en pacientes con Figura 32. Monitorización del intervalo QT corregido antes
cáncer tratados con fármacos potencialmente cardiotóxicos....... 23 y durante el tratamiento con fármacos antitumorales
Figura 8. Parámetros recomendados de ecocardiografía que prolongan el intervalo QT corregido........................................ 73
transtorácica y resonancia magnética cardiaca para Figura 33. Umbral recomendado para el tratamiento de
la evaluación de pacientes con cáncer............................................ 26 la hipertensión asintomática en diferentes escenarios clínicos.... 75
Figura 9. Prevención primaria y secundaria de la toxicidad Figura 34. Tratamiento de la hipertensión arterial
cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer............ 29 en pacientes con cáncer................................................................... 76
Figura 10. Monitorización de la toxicidad cardiovascular Figura 35. Factores de riesgo para tromboembolia venosa
en pacientes que reciben quimioterapia con antraciclinas........... 31 en pacientes con cáncer................................................................... 77
Figura 11. Monitorización de la toxicidad cardiovascular Figura 36. Abordaje estructurado de la anticoagulación
en pacientes que reciben tratamientos dirigidos para el tratamiento de la tromboembolia venosa en pacientes
al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano......... 33 con cáncer activo.............................................................................. 78
Figura 12. Toxicidad cardiovascular relacionada con los Figura 37. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada
inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular........ 35 con el tratamiento del cáncer al término de la terapia.................. 85
Figura 13. Monitorización de la toxicidad cardiovascular Figura 38. Seguimiento a largo plazo en supervivientes al cáncer...... 88
en pacientes que reciben inhibidores del factor Figura 39. Localización de los tumores cardiacos primarios
de crecimiento del endotelio vascular............................................ 36 y secundarios....................................................................................94
Figura 14. Toxicidad cardiovascular relacionada Figura 40. Algoritmo diagnóstico para las masas cardiacas.......... 95
con los inhibidores de la tirosincinasa del locus del oncogén Figura 41. Protocolo de monitorización cardiaca en mujeres
de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson.......... 38 embarazadas que reciben quimioterapia con antraciclinas.......... 97
Figura 15. Protocolo de vigilancia de los inhibidores de la Figura 42. Cardiopatía carcinoide: características clínicas
tirosincinasa de segunda y tercera generación del locus del oncogén y pruebas diagnósticas....................................................................98
de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson............ 39 Figura 43. Diagnóstico no invasivo de la amiloidosis
Figura 16. Toxicidad cardiovascular relacionada con los fármacos por cadenas ligeras........................................................................ 100
para el mieloma múltiple................................................................ 41 Figura 44. Estratificación del riesgo en pacientes portadores
Figura 17. Monitorización cardiovascular en pacientes con de un desfibrilador automático implantable que
mieloma múltiple que reciben inhibidores del proteasoma......... 42 se someten a radioterapia............................................................. 102
Figura 18. Factores de riesgo para episodios tromboembólicos Figura 45. Manejo de los pacientes portadores de
venosos en pacientes con mieloma múltiple................................. 43 un desfibrilador automático implantable ubicado
Figura 19. Toxicidad cardiovascular relacionada con en el haz de tratamiento de la radioterapia................................. 103
el tratamiento con inhibidores de la cinasa de crecimiento Figura 46. Manejo de los pacientes portadores
acelerado de fibrosarcoma y de la cinasa regulada por señal de un desfibrilador automático implantable ubicado
extracelular activada por mitógeno................................................ 45 fuera del volumen de tratamiento de la radioterapia.................. 104
8
Figura 47. Información, comunicación y autocuidado CV Cardiovascular

del paciente.................................................................................... 105 DAI Desfibrilador automático implantable
Figura 48. Función de las sociedades científicas DCM Dosis cardiaca media
en la promoción y el desarrollo de la cardio-oncología............... 106 DC-RTC Disfunción cardiaca relacionada
con el tratamiento del cáncer
DL Dislipemia
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS DM Diabetes mellitus
D-Peric Derrame pericárdico
D-Pleu Derrame pleural
2D Bidimensional DTVI Diámetro telediastólico ventricular izquierdo
3D Tridimensional DVI Disfunción ventricular izquierda
5-FU 5-fluorouracilo E Velocidad diastólica temprana del flujo de
5HIAA Ácido 5-hidroxiindolacético entrada mitral obtenida por onda de pulso
a′ Velocidad diastólica tardía del anillo mitral e′ Velocidad diastólica temprana del anillo
obtenida por imagen Doppler tisular mitral obtenida por imagen Doppler tisular
AAI Apéndice auricular izquierdo EAC Enfermedad arterial coronaria
ABC Atrial fibrillation Better Care EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery
AC-AL Amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras EAP Enfermedad arterial periférica
AclCr Aclaramiento de creatinina ECA Ensayo clínico controlado y aleatorizado
ACTC Angiografía coronaria por tomografía ECG Electrocardiograma
computarizada Eco Ecocardiografía
AD Aurícula/auricular derecha ECV Enfermedad cardiovascular
AI Aurícula/auricular izquierda ECVAS Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
ALK Cinasa de linfoma anaplásico (se respeta EFPO Electroforesis de proteínas en orina
nomenclatura del gen codificante) EFPS Electroforesis de proteínas séricas
AMC Asistencia mecánica circulatoria EGFR Receptor del factor de crecimiento
AMID Arteria mamaria interna derecha epidérmico
AMII Arteria mamaria interna izquierda EICH Enfermedad de injerto contra huésped
ARA Antagonistas del receptor de la angiotensina II EMA European Medicines Agency
ArrV Arritmias ventriculares EMD Equipo multidisciplinar
ASTCT American Society for Transplantation ENOXACAN Enoxaparin and Cancer
and Cellular Therapy EP Embolia pulmonar
AV Auriculoventricular ERS European Respiratory Society
AVK Antagonistas de la vitamina K ESC Sociedad Europea de Cardiología (European
BB Bloqueadores beta Society of Cardiology)
BCC Bloqueadores de los canales de calcio ESC-CCO European Society of Cardiology Council
BCR-ABL locus del oncogén de la región del clúster ]of Cardio-Oncology
de puntos de interrupción-Abelson ESH European Society of Hypertension
BEM Biopsia endomiocárdica ETT Ecocardiografía transtorácica
BIG Breast International Group FA Fibrilación auricular
BLEED Mayor riesgo de sangrado FCR Fitness (capacidad) cardiorrespiratorio
BNP Péptido natriurético cerebral FDA Food and Drug Administration
BrS Bradicardia sinusal FdeV Final de la vida
BTK Tirosincinasa de Bruton FEVD Fracción de eyección ventricular derecha
C Ciclo de quimioterapia FEVI Fracción de eyección ventricular izquierda
CABG Cirugía de revascularización coronaria FIM Fármacos inmunomoduladores
CAF Cambio de área fraccional FLT3 Tirosincinasa 3 similar a FMS
CARDIOTOX Toxicidad cardiovascular inducida por FRCV Factores de riesgo cardiovascular
los tratamientos del cáncer FVE Fracción de volumen extracelular
CAR-T Células T con receptores quiméricos GI Gastrointestinal
de antígenos GnRH Hormona liberadora de gonadotropina
CDK Cinasa dependiente de ciclina GU Genitourinario
CHA2DS2-VASc insuficiencia cardiaca, hipertensión, Gy Gray
edad ≥ 75 (2 puntos), diabetes, accidente HP Hipertensión pulmonar
cerebrovascular (2 puntos)–enfermedad HAP Hipertensión arterial pulmonar
vascular, edad 65–74, sexo (mujer) HAS-BLED Hipertensión, disfunción renal y hepática,
CI Cardiopatía isquémica accidente cerebrovascular, INR lábil, edad
CM Cáncer de mama avanzada, consumo concomitante de
CMP Cáncer de mama precoz drogas/alcohol
CTLA-4 Antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos HbA1c Glucohemoglobina
cTn Troponina cardiaca HBPM Heparinas de bajo peso molecular
9
HER2 Receptor 2 del factor de crecimiento RAF Fibrosarcoma de crecimiento acelerado

epidérmico humano RMC Resonancia magnética cardiaca
HFA Heart Failure Association RT Radioterapia
HG Hiperglucemia RTG Realce tardío de gadolinio
HIIT Entrenamiento de intervalos de alta s′ Velocidad sistólica del anillo tricuspídeo
intensidad obtenida por imagen Doppler tisular
hs-cTn Troponina cardiaca de alta sensibilidad SC Supervivientes al cáncer
HTA Hipertensión arterial SCA Síndrome coronario agudo
IA Inhibidores de la aromatasa SCASEST Síndrome coronario agudo sin elevación
IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
del segmento ST SCC Síndrome coronario crónico
IC Insuficiencia cardiaca SCORE2 Systematic Coronary Risk Estimation 2
ICFEc Insuficiencia cardiaca con fracción SCORE2-OP Systematic Coronary Risk Estimation 2—Older
de eyección conservada Persons
ICFElr Insuficiencia cardiaca con fracción SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results
de eyección levemente reducida SL Strain longitudinal
ICFEr Insuficiencia cardiaca con fracción SLC Síndrome de liberación de citocinas
de eyección reducida SLG Strain longitudinal global
ICI Inhibidores del punto de control inmunitario SLPL Strain longitudinal de la pared libre
ICOS International Cardio-Oncology Society SIV Septo interventricular
ICP Intervención coronaria percutánea SMART Second manifestations of arterial disease
IECA Inhibidores de la enzima de conversión SNA Sistema nervioso autónomo
de la angiotensina SQTL Síndrome de QT largo
IM Infarto de miocardio STIR Recuperación de inversión de tau corta
IMC Índice de masa corporal STS PROM Society of Thoracic Surgeons – Predicted Risk
IP Inhibidores del proteasoma of Mortality
ITB Índice tobillo-brazo STT Síndrome de tako-tsubo
i.v. Intravenoso TAPD Tratamiento antiagregante plaquetario doble
LIT Linfocitos infiltrantes del tumor TAPSE Excursión sistólica del plano del anillo
LMC Leucemia mieloide crónica tricuspídeo
LSN Límite superior de la normalidad TAVI Implante transcatéter de válvula aórtica
MACE Episodios cardiovasculares adversos TC Tomografía computarizada
mayores TCMH Trasplante de células madre
MedDRA Diccionario médico para actividades hematopoyéticas
reguladoras TCV-RTC Toxicidad cardiovascular relacionada
MEK Cinasa regulada por señal extracelular con el tratamiento del cáncer
activada por mitógeno TDA Terapia de deprivación de andrógenos
MM Mieloma múltiple TdP Torsade de pointes
MUGA Imagen nuclear con adquisición TEA Tromboembolia arterial
de sincronización múltiple TEV Tromboembolia venosa
NACO Nuevos anticoagulantes orales TFG Tasa de filtración glomerular
(no antagonistas de la vitamina K) TKI Inhibidores de la tirosincinasa
NR No reanimar/resucitar ToxVasc Toxicidad vascular
NT-pro-BNP Fragmento N-terminal del propéptido TSV Taquicardia supraventricular
natriurético cerebral TVP Trombosis venosa profunda
PA Presión arterial UAD Unidad de alta dependencia
PAP Presión arterial pulmonar UC Unidad coronaria
PAPs Presión arterial pulmonar sistólica UCI Unidad de cuidados intensivos
PD-1 Muerte celular programada de tipo 1 VCI Vena cava inferior
PD-L1 Ligando 1 de muerte celular programada VD Ventrículo/ventricular derecho
PECP Prueba de ejercicio cardiopulmonar VEGF Factor de crecimiento del endotelio vascular
PET Tomografía por emisión de positrones VEGFi Inhibidores del factor de crecimiento del
PN Péptidos natriuréticos endotelio vascular
PPVI Pared posterior del ventrículo izquierdo VI Ventrículo/ventricular izquierdo
QA Quimioterapia con antraciclinas VP valvulopatía
QI Indicador de calidad VRT Velocidad de regurgitación tricuspídea
QTc Intervalo QT corregido VVD Volumen ventricular derecho
↑QTc Prolongación de QT corregido VVI Volumen ventricular izquierdo
QTcF Intervalo QT corregido usando la fórmula
de Fridericia
10
1. PREÁMBULO Además de la publicación de las guías de práctica clínica,

la ESC desarrolla el EurObservational Research Programme sobre
Las guías tienen como objetivo reunir y evaluar toda la evidencia re- registros internacionales de enfermedades e intervenciones
levante disponible durante el proceso de elaboración sobre un tema cardiovasculares, que es esencial para evaluar los procesos diag-
determinado para ayudar a los médicos a seleccionar la mejor es- nósticos/terapéuticos, el uso de los recursos y la adherencia a las
trategia posible de tratamiento para un paciente en particular que guías. El objetivo de estos registros es mejorar la comprensión
sufre una enfermedad concreta. Las guías y las recomendaciones de la práctica médica en Europa y el mundo, basándose en datos
deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisio- de alta calidad recogidos durante el ejercicio clínico diario.
nes clínicas en su ejercicio diario. No obstante, las guías no deben Además, la ESC ha desarrollado e incluido en este docu-
reemplazar la relación final del paciente con su médico. La decisión mento una serie de indicadores de calidad (IQs), que son he-
final sobre un paciente concreto debe tomarla el médico responsa- rramientas que permiten evaluar el grado de implementación
ble de su salud, en consulta con el propio paciente o, cuando proce- de las guías. Estos indicadores pueden ser usados por la ESC,
da, con la persona encargada de sus cuidados. hospitales, servicios públicos y profesionales de la salud para
Las guías están destinadas a los profesionales de la salud. La ESC cuantificar la práctica clínica, así como en programas educa-
pone a disposición de forma gratuita sus guías para garantizar que tivos junto con los mensajes clave de las guías para mejorar la
todos los usuarios tengan acceso a las recomendaciones más recien- calidad de la atención y los resultados clínicos.
tes. La ESC advierte a los lectores de que el lenguaje técnico puede ser Los miembros de este Grupo de Trabajo han sido selecciona-
malinterpretado y declina cualquier responsabilidad al respecto. dos por la ESC para representar a los profesionales dedicados a
En los últimos años, la ESC ha publicado un gran número de guías. los cuidados médicos de los pacientes con esta enfermedad. El
Debido al impacto de éstas, se han establecido criterios de calidad procedimiento de selección tuvo como objetivo garantizar que
para su elaboración de modo que todas las decisiones se presenten haya una combinación representativa de miembros de toda la
de manera clara y transparente al usuario. Las recomendaciones de región ESC y de las subespecialidades más relevantes. Se tuvo
la ESC para la elaboración y publicación de guías están disponibles en en cuenta la diversidad y la inclusión, en particular con respec-
el apartado de guías de la página web de la ESC (http://www.escardio. to al género y el país de origen. Los expertos seleccionados rea-
lizaron una revisión exhaustiva de la evidencia publicada sobre
org/Guidelines). Las guías de la ESC representan la postura oficial de
la atención a una entidad concreta según las normas estable-
la ESC sobre un tema particular y se actualizan con regularidad.
cidas por el Comité de la ESC para la elaboración de las guías.
Además, se llevó a cabo la evaluación crítica de los procedi-
Tabla 1. Clases de recomendaciones mientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la valoración del
cociente riesgo/beneficio. Se valoraron el nivel de evidencia y
Definición Expresiones propuestas la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica parti-
Clase I Evidencia y/o acuerdo Se recomienda/está cular según escalas predefinidas, tal como se indica más abajo.
Clases de recomendaciones
general en que un indicado El Grupo de Trabajo siguió los procedimientos de votación de la

determinado procedimiento ESC. Todas las recomendaciones sujetas a votación lograron al
diagnóstico/tratamiento es menos el 75% de apoyo entre los miembros con derecho a voto.
beneficioso, útil y efectivo.
Los miembros del panel de redacción y los revisores del
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca documento han declarado por escrito cualquier relación que
de la utilidad/eficacia de un determinado tratamiento o se pueda considerar conflicto de intereses real o potencial. Es-
procedimiento
tas declaraciones escritas están archivadas y disponibles en la
Clase IIa El peso de la evidencia/ Se debe considerar página web de la ESC (http://www.escardio.org/Guidelines) en
opinión está a favor de un documento suplementario publicado simultáneamente a la
su utilidad/eficacia
guía. Este proceso garantiza la transparencia y evita posibles
Clase IIb La utilidad/eficacia está Se puede recomendar sesgos en los procesos de desarrollo y revisión. Durante el pe-
menos establecida por riodo de redacción, las modificaciones en las relaciones que se
la evidencia/opinión pudieran considerar conflicto de intereses se notificaron a la
Clase III Evidencia o acuerdo general No se recomienda ESC y se actualizaron. El informe del Grupo de Trabajo fue fi-
en que un determinado nanciado en su totalidad por la ESC y se desarrolló sin ninguna
tratamiento no es útil/ participación de la industria.
efectivo y en algunos casos
El Comité para la elaboración de las guías de la ESC supervisa
puede ser perjudicial
y coordina la preparación de nuevas guías. El Comité es respon-
sable también del proceso de aprobación de las guías. El Comité
Tabla 2. Niveles de evidencia de la ESC y expertos externos realizaron una revisión exhaustiva
del documento, tras lo cual fue aprobado por todos los miem-
Nivel de Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos bros del Grupo de Trabajo. Por último, el documento final fue
evidencia A aleatorizados o metanálisis. aprobado por el Comité de la ESC para su publicación en Euro-
pean Heart Journal. La elaboración de la presente guía se realizó
Nivel de Datos procedentes de un único ensayo clínico
evidencia B aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados.
tras la meticulosa evaluación del conocimiento científico y mé-
dico y de la evidencia disponible hasta la fecha de su redacción.
Nivel de Consenso de opinión de expertos y/o pequeños La tarea de elaboración de las guías incluye no solo la integra-
evidencia C estudios, estudios retrospectivos, registros.
ción de la investigación más reciente, sino también la creación de
11
herramientas educativas y programas de implementación de las La presente guía incluye definiciones de TCV-RTC (Apartado
recomendaciones. Para su implementación, se desarrollan edicio- 3)1, y ofrece un abordaje personalizado a la atención basado en
nes de bolsillo, resúmenes en diapositivas y tarjetas, folletos con la evaluación del riesgo de toxicidad CV inicial (Apartado 4) y
mensajes clave y versiones electrónicas para aplicaciones digitales protocolos nuevos para la vigilancia CV durante el tratamiento
(smartphones, etc.). Estas versiones son resumidas y, por lo tanto, en del cáncer (Apartado 5). El manejo de la TCV-RTC se aborda en
caso de necesidad, debe consultarse la versión completa que se en- el Apartado 6, donde los pacientes con cáncer activo son los que
cuentra disponible gratuitamente en la página web de la ESC y en la reciben tratamiento oncológico. A lo largo de estos apartados,
de European Heart Journal. Se recomienda a las sociedades nacionales la toma de decisiones depende del balance riesgo/beneficio de
que forman parte de la ESC suscribir, traducir e implementar las guías la eficacia del tratamiento oncológico y la gravedad y el impac-
de la ESC. Los programas de implementación son necesarios porque to de la TCV-RTC. Se proporciona orientación para los primeros
se ha demostrado que los resultados clínicos se ven favorablemente 12 meses después de completar los tratamientos cardiotóxicos
influidos por la aplicación de las recomendaciones clínicas. (Apartado 7), cuando puede surgir una ECV subaguda y cuando
Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en se revisan los pacientes que desarrollaron TCV-RTC durante el
consideración la presente guía de la ESC en la toma de decisio- tratamiento oncológico. En el Apartado 8 se presenta el diag-
nes clínicas en su ejercicio diario, así como en la determinación nóstico y manejo de las complicaciones CV a largo plazo de tra-
y la implementación de estrategias preventivas, diagnósticas y tamientos oncológicos previos, más allá de los 12 meses después
terapéuticas; no obstante, la decisión final sobre la atención de de completar los tratamientos cardiotóxicos, y la integración
un paciente concreto, debe tomarla el médico responsable de su en la estrategia general de supervivencia para supervivientes al
cuidado en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con cáncer (SC), con recomendaciones nuevas de vigilancia a largo
su representante legal. Además, es responsabilidad del profesio- plazo para pacientes de riesgo alto.
nal de la salud comprobar la normativa aplicable en su país a los En el Apartado 9 se abordan las poblaciones especiales, en las
fármacos y los dispositivos médicos antes de su prescripción, así que las ECV están causadas directamente por el cáncer o en las
como respetar las normes éticas de su profesión. que se requieren consideraciones especiales. El Apartado 10 pro-
La guía puede presentar un uso “off-label” (fuera de indicación) porciona información sobre la participación de los pacientes en su
de una medicación determinada siempre y cuando exista un nivel propio cuidado. El apartado final subraya el papel de la ESC y el
de evidencia que demuestre que puede considerarse médicamen- Council of Cardio-Oncology de la ESC (ESC-CCO).
te apropiado para una afección dada y los pacientes puedan be- El riesgo de TCV-RTC es una variable dinámica que cambia a
neficiarse de dicha recomendación. No obstante, la decisión final lo largo de la ruta de atención cardio-oncológica (Figura 1, Vídeo
relativa a un paciente individual la debe tomar el profesional sani- 1). Es importante comprender el riesgo absoluto de TCV-RTC y
tario responsable prestando especial atención a: sopesarlo con respecto al beneficio absoluto del tratamiento on-
(1) la condición específica del paciente. En este caso, el uso de me- cológico, antes y durante el mismo. No obstante, el riesgo de TCV-
dicamentos “off-label” debe limitarse a situaciones en las que el RTC puede verse influenciado por diversas variables, incluida la
paciente salga beneficiado con respecto a la calidad, seguridad implementación de tratamientos de prevención primaria, la opti-
y eficacia del tratamiento, a menos que las recomendaciones mización de la ECV previa, la dosis, frecuencia y duración del trata-
nacionales dispongan lo contrario, y solo después de que el pa- miento oncológico, la aparición y gravedad de las complicaciones
ciente haya sido informado y dado su consentimiento; CV durante el tratamiento y, en SC, el tratamiento total acumula-
(2) la normativa sanitaria específica de cada país, las indicaciones do que han recibido, el tiempo transcurrido desde el tratamiento
de los organismos gubernamentales reguladores de medica- y la interacción con otras ECV.
mentos y las normas éticas a las que están sujetos los profesio-
nales sanitarios, en su caso.
2.1. Cáncer y necesidades cardiovasculares
de los pacientes con cáncer
2. INTRODUCCIÓN
Desde la década de 1990 ha habido una disminución constante de
Esta es la primera guía de cardio-oncología de la Sociedad Europea de la mortalidad relacionada con el cáncer reflejada en un aumen-
Cardiología (ESC). El objetivo de esta guía es ayudar a todos los pro- to constante de SC2,3. En este contexto, los efectos secundarios
fesionales de la salud que brindan atención a pacientes oncológicos relacionados con el tratamiento han ganado más importancia.
antes, durante y después de sus tratamientos del cáncer con respecto El manejo de la TCV-RTC tiene un impacto enorme sobre el tipo
a su salud y bienestar cardiovascular (CV). Esta guía ofrece orienta- de tratamiento oncológico que pueden recibir los pacientes, así
ción sobre las definiciones, el diagnóstico, el tratamiento y la preven- como sobre los resultados de morbilidad y mortalidad a largo pla-
ción de la toxicidad CV relacionada con el tratamiento del cáncer zo. El manejo eficaz de los pacientes con cáncer y ECV precisa de la
(TCV-RTC) y el manejo de la enfermedad CV (ECV) causada directa o experiencia de los responsables de la atención médica, lo que ha
indirectamente por el cáncer. Esta área de la medicina tiene pocos en- llevado a la formación de una nueva disciplina: la cardio-oncolo-
sayos clínicos y poca evidencia en las que basar la toma de decisiones gía4,5. Un documento ESC-CCO publicado recientemente describe
y, cuando la evidencia es limitada, la guía proporciona el consenso de los criterios necesarios para la organización e implementación de
la opinión de expertos para asistir a los profesionales de la salud. servicios de cardio-oncología5.
12
Durante el tratamiento Seguimiento a largo plazo después del

Riesgo inicial
cardiotóxico del cáncer tratamiento oncológico
Estrategias de Vigilancia durante el

prevención tratamiento antitumoral Programas de seguimiento
Riesgo de
primaria y Manejo precoz de de supervivientes al cáncer
TCV-RTC
secundaria la TCV-RTC
Riesgo alto
Riesgo bajo
Tiempo
Figura 1. Ilustración central, Vídeo 1: Dinámica del riesgo de toxicidad cardiovascular en pacientes con cáncer a lo largo de su tratamiento. CV,
cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; SC, supervivientes al cáncer; TCV-RTC, toxicidad cardiovascular
relacionada con el tratamiento del cáncer. La TCV-RTC es una variable dinámica que cambia a lo largo del tratamiento y está modulada por diversas
condiciones, como la edad, la historia del cáncer, los FRCV o ECV preexistentes y el tratamiento antitumoral cardiotóxico previo. El riesgo de TCV-RTC
cambia durante y después del tratamiento dependiendo del tipo, la dosis, la frecuencia y la duración de la terapia oncológica (línea azul continua). La
presencia de ECV o FRCV preexistentes, o los tratamientos oncológicos previos pueden aumentar la magnitud del riesgo de toxicidad CV aguda y crónica
(línea morada continua). El riesgo de TCV-RTC tiene una duración variable durante el tratamiento del cáncer y puede o no aumentar gradualmente con
el tiempo (líneas punteadas). La estrategia cardio-oncológica puede reducir la magnitud de la TCV-RTC mediante: (1) la optimización del manejo de la
ECV y los FRCV (flechas verdes); (2) la consideración de estrategias cardioprotectoras en pacientes de alto riesgo (flechas verdes); (3) la organización de
una estrategia de vigilancia del tratamiento del cáncer; y (4) el empleo de estrategias precoces de cardioprotección tras la detección de TCV-RTC subclínica
(flechas moradas). La evaluación del riesgo CV dentro del primer año después de completar la terapia cardiotóxica del cáncer identifica a los SC que
requieren un seguimiento a largo plazo. Están recomendados los programas de seguimiento de supervivientes al cáncer, que incluyen una evaluación
anual del riesgo CV y del manejo de ECV/FRCV, para minimizar los episodios CV adversos a largo plazo (flechas naranjas).
2.2. Función de los servicios de cardio-oncología bién se deben reevaluar los riesgos CV en pacientes que requieran
tratamiento para neoplasias malignas secundarias.
El objetivo general de la disciplina de la cardio-oncología es permitir
que los pacientes con cáncer reciban los mejores tratamientos posi-
bles contra el cáncer de manera segura, minimizando la TCV-RTC en 2.3. Principios generales de la cardio-oncología
todo el espectro de atención oncológica5. Antes de iniciar los trata- El principio rector de la cardio-oncología es la integración de las
mientos del cáncer que tengan un perfil conocido de toxicidad CV,
disciplinas clínicas. Los especialistas en cardio-oncología deben
el equipo de cardio-oncología debe identificar y tratar los factores
tener un amplio conocimiento de manejo en cardiología, onco-
de riesgo CV (FRCV) y las ECV previas, y definir un plan adecuado
logía y hematología5. Las recomendaciones se han formulado te-
de prevención y vigilancia para la identificación precoz y el manejo
adecuado de las posibles complicaciones CV (Figura 2). Otro aspec- niendo en cuenta los tratamientos oncológicos más permisibles
to importante es la participación en debates interdisciplinarios so- (desde la perspectiva de la ECV) y más eficaces (desde la perspec-
bre los beneficios y los riesgos de ciertos tratamientos oncológicos y tiva oncológica). La adjudicación de episodios cardiovasculares
su continuación o interrupción en caso de que se manifiesten efec- que ocurren en pacientes con un tratamiento activo es otro aspec-
tos secundarios. Una vez que se ha completado el tratamiento del to importante de la práctica de la cardio-oncología1,3. Esto se suma
cáncer, el enfoque debe dirigirse a la coordinación del seguimien- a las recomendaciones sobre las mejores prácticas de tratamiento
to y tratamiento a largo plazo. Para los pacientes que reciben tra- y manejo, que incluye la totalidad de tratamientos CV, tanto las
tamientos oncológicos prolongados con riesgo de toxicidad CV, la intervenciones sobre el estilo de vida como los tratamientos far-
vigilancia debe continuar hasta que finalice el tratamiento6–8. Tam- macológicos, quirúrgicos e intervencionistas (dispositivos)4,9,10.
13
Rutas de atención cardio-oncológica
Nuevo diagnóstico Durante el tratamiento Primer año tras el

Seguimiento a largo plazo
de cáncer del cáncera tratamiento oncológicob
Informar, asesorar y apoyar a los pacientes para promover un estilo de vida saludable
Evaluación
inicial del
riesgo de
toxicidad CVc Manejo de los FRCV y la ECV según la guía de la ESC
Evaluación anual de los FRCVe

Pacientes de Evaluación 1 año después de la
Vigilancia estándar
riesgo bajo finalización del tratamiento
del cáncer Reevaluación si aparecen
signos/síntomas CV nuevos

Reestratificación de la
Pacientes de Evaluación 1 año después de la toxicidad CV a los 5 años
riesgo Derivación a cardiologíad finalización del tratamiento
moderado del cáncer
ETT cada 5 años

Pacientes de Evaluación a los 3 meses y 1 año
riesgo alto y Derivación a cardiologíad
de la finalización del
muy alto Prevención de ECV
tratamiento del cáncer TTE a 1, 3 y 5 años y posteriormente
cada 5 años
Derivación a cardiologíad si aparecen signos/síntomas CV nuevos de TCV-RTC
Clase I Clase IIa Clase IIb
Figura 2. Rutas de atención cardio-oncológica. CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; ESC,
Sociedad Europea de Cardiología; ETT, ecocardiografía transtorácica; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina;
HFA, Heart Failure Association; ICOS, International Cardio-Oncology Society; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos; SC, supervivientes
al cáncer; RT, radioterapia; TCV-RCT, toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer. aVigilancia CV según el riesgo
inicial de toxicidad CV, tipo de cáncer, fase del cáncer y terapia antitumoral. bSe recomienda la evaluación del riesgo de TCV-RTC en el
primer año después del inicio del tratamiento cardiotóxico del cáncer para establecer un plan de seguimiento a largo plazo. cSe debe
considerar el uso de herramientas de la HFA-ICOS para la evaluación del riesgo de TCV-RCT en pacientes con cáncer programados
para recibir terapia oncológica cardiotóxica. Se recomienda evaluación clínica y ECG inicial en pacientes con cáncer, y ecocardiografía,
biomarcadores cardiacos y otras pruebas de imagen en pacientes seleccionados según el riesgo inicial de toxicidad CV y el tipo de
tratamiento del cáncer (véase figura 7). dSe recomienda derivar a la unidad de cardio-oncología cuando esté disponible; en caso contrario,
los pacientes deben ser derivados a cardiólogos especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer. eSe recomienda una
evaluación anual del riesgo CV (que incluya revisión clínica, PA, perfil lipídico, HbA1c, ECG y PN) y manejo de los FRCV en SC que han sido
tratados con un fármaco antitumoral potencialmente cardiotóxico o con RT dirigida a un volumen que expone al corazón.
El principio que subyace al curso dinámico del desarrollo colaboración con la International Cardio-Oncology Society (ICOS)
de TCV-RTC en pacientes con cáncer es que el riesgo absoluto (véase el Apartado 4) 12,13. La gravedad, la duración y el tipo de
depende de su riesgo inicial y los cambios producidos por los manifestación de TCV-RTC varían según el tipo de neoplasia
tratamientos cardiotóxicos a lo largo del tiempo (Figura 3) 11. y tratamiento oncológico. El riesgo puede entenderse de dos
Esto ha sido reconocido en modelos conceptuales, con herra- maneras: (1) la probabilidad de que ocurra y (2) la gravedad
mientas de estratificación de riesgo diseñadas para clasificar a de la complicación (Figura 4). Por ejemplo, un paciente puede
los pacientes con cáncer en riesgo bajo, moderado, alto y muy tener una probabilidad alta de experimentar TCV-RTC, pero si
alto de complicaciones CV antes de comenzar el tratamiento, el episodio es leve, se debe continuar con el tratamiento on-
publicadas por la Heart Failure Association (HFA) de la ESC en cológico. Por el contrario, un paciente con baja probabilidad
14
podría tener un riesgo alto dependiendo de la gravedad del evaluación del riesgo para establecer las trayectorias a largo plazo
episodio, lo que conduciría a la interrupción del tratamiento de la salud CV. Estas trayectorias se ven afectadas por los efectos
del cáncer. Un ejemplo de ello sería la disminución significativa tóxicos CV permanentes y el daño cardiaco o vascular de algunas
de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) a < 40% por terapias, FRCV relacionados con el paciente, factores ambientales
quimioterapia con antraciclinas. El curso temporal de estos pro- y factores de estrés (p. ej., infecciones virales agudas). El objetivo
blemas también puede ser bastante diferente. Una vez finalizado debe ser personalizar el enfoque para minimizar la TCV-RTC y me-
el tratamiento oncológico cardiotóxico, se recomienda una nueva jorar los resultados clínicos oncológicos y CV.
Lista de verificación en la evaluación inicial del riesgo CV
Edad, sexo,
genética
ECV previa FRCV médicos
Factores de
riesgo
de TCV-RTC
Tratamientos Factores de riesgo

cardiotóxicos relacionados con
previos el estilo de vida
Anomalías en
ECG, ETT y
biomarcadores
cardiacos
Evaluación clínica Pruebas complementarias
• Historia del tratamiento del cáncer • BNP o NT-proBNPb

• Historia CV • cTnb
• FRCV • ECG
• Exploración física • Glucosa plasmática en el ayuno/HbA1c
• Medición de signos vitalesa • Función renal/TFG
• Perfil lipídico
• ETTc
Figura 3. Lista de verificación en la evaluación inicial del riesgo de toxicidad cardiovascular. ACTC, angiografía coronaria por tomografía
computarizada; BNP, péptido natriurético cerebral; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad
cardiovascular; ETT, ecocardiografía transtorácica; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina; NT-proBNP, fragmento
N-terminal del propéptido natriurético cerebral; PECP, prueba de ejercicio cardiopulmonar; RMC, resonancia magnética cardiaca; TCV-RTC,
toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer; TFG, tasa de filtración glomerular. aIncluida presión arterial, frecuencia
cardiaca, altura, peso e índice de masa corporal. bSe deben medir los biomarcadores cardiacos (troponina y PN) cuando estén disponibles en
pacientes con riesgo de DC-RTC y los resultados deben interpretarse de acuerdo con el estado clínico del paciente, tipo de tratamiento oncológico
y función renal. cConsiderar otras pruebas CV complementarias en pacientes seleccionados: RMC, ACTC, PECP (en paciente seleccionados para
estratificación del riesgo preoperatorio [cáncer de pulmón, colon y recto]). Véase Apartado 4.6.
15
Gravedad clínica de la TCV-RTC
Leve Moderada Grave y muy grave
Probabilidad
de TCV-RTC
Baja
Intermedia
Alta
Figura 4. Dimensión del riesgo de toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer y gravedad de la enfermedad.
CV, cardiovascular; TCV-RTC, toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer. El riesgo final es la combinación de la
probabilidad (basada en la incidencia notificada) y el grado (gravedad o grado) del episodio adverso. Los grupos de pacientes más vulnerables
son los que tienen una alta probabilidad de experimentar un episodio adverso grave. El grado de atención que debe dedicarse a estos
pacientes varía de acuerdo con sus características. El riesgo y tipo de TCV-RTC, así como su reversibilidad potencial, depende de diversos
factores (que se enumeran en la Figura 3) que deben tenerse en cuenta para definir el pronóstico CV y oncológico global y para personalizar
la vigilancia de la TCV-RTC. Otros factores que aumentan la complejidad de la evaluación del riesgo de TCV-RTC son el tipo de cáncer y su
pronóstico, y el tipo, duración e intensidad del tratamiento oncológico.
3. DEFINICIONES DE TOXICIDAD CARDIOVASCULAR sión, arritmias cardiacas y prolongación del intervalo QT co-
RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER rregido (QTc). Las definiciones de otras TCV-RTC, incluidas las
cardiopatías pericárdicas y valvulopatías (VP), son las mismas
Se han propuesto varias terminologías y definiciones para des-
que se utilizan para la población cardiológica general. Para el
cribir el espectro de TCV-RTC, lo que genera inconsistencias en
daño miocárdico, miocardiopatía e insuficiencia cardiaca se
el diagnóstico y el manejo. La necesidad de armonizar estas
definiciones ha sido reconocida con frecuencia y, como resul- recomienda el término descriptivo de disfunción cardiaca rela-
tado, se han propuesto unas definiciones internacionales de cionada con el tratamiento del cáncer (DC-RTC), ya que incluye
TCV-RTC1 que están respaldadas por esta guía (Tabla 3; Datos todo el espectro de presentaciones y tiene en consideración el
Complementarios, Tabla S1). Este documento se centrará en las vínculo etiológico con la amplia variedad de tratamientos on-
definiciones consensuadas de miocardiopatía e insuficiencia cológicos, incluida la quimioterapia, agentes dirigidos a dianas
cardiaca (IC), miocarditis, toxicidades vasculares, hiperten- específicas, inmunoterapia y radioterapia.
16
Tabla 3. Definiciones de toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer
DC-RTC
DC-RTC sintomática (IC)a,b Muy grave IC que requiere apoyo inotrópico, asistencia mecánica circulatoria o consideración
de trasplante
Grave Hospitalización por IC
Moderada Necesidad de intensificación ambulatoria de diuréticos y tratamiento para IC
Leve Síntomas de IC leves, no se requiere intensificación del tratamiento
DC-RTC asintomática Grave Nueva reducción de FEVI a <40%
Moderada Nueva reducción de FEVI en ≥10 puntos de porcentaje hasta FEVI de 40–49%
O
Nueva reducción de la FEVI en <10 puntos de porcentaje hasta FEVI de 40–49% Y
nueva disminución relativa en el SGL en >15 % con respecto al valor inicial O nuevo
aumento de los biomarcadores cardiacosc
Leve FEVI ≥ 50%
Y nueva disminución relativa en el SGL en >15 % con respecto al valor inicial Y/O
nuevo aumento de los biomarcadores cardiacosc
Miocarditis por ICI (ya sea por diagnóstico histopatológico o diagnóstico clínico)
Diagnóstico histopatológico (BEM) Infiltrados multifocales de células inflamatorias con pérdida manifiesta de cardiomiocitos por microscopía óptica
Diagnóstico clínicod
Elevación de cTn (nueva o cambio significativo respecto al valor inicial)e con 1 criterio mayor o 2 criterios menores,
después de excluir SCA y miocarditis infecciosa aguda basada en sospecha clínicaf
Criterio mayor:
• Diagnóstico por RMC de miocarditis aguda (criterios modificados de Lake Louise)g
Criterios menores:
• Síndrome clínico (incluyendo cualquiera de los siguientes: fatiga, mialgias, dolor torácico, diplopía, ptosis,
dificultad para respirar, ortopnea, edema de las extremidades inferiores, palpitaciones, aturdimiento/mareos,
síncope, debilidad muscular, shock cardiogénico)
• Arritmia ventricular (incluyendo paro cardiaco) y/o enfermedad nueva del sistema de conducción
• Disminución de la función sistólica VI, con o sin anomalías regionales de la motilidad de la pared según patrón
no tako-tsubo
• Otros episodios adversos relacionados con el sistema inmunitario, especialmente miositis, miopatía, miastenia gravis
• RMC sugestivah
Gravedad de la miocarditis • Fulminante: Inestabilidad hemodinámica, IC que requiere ventilación no invasiva o invasiva, bloqueo cardiaco
completo o de alto grado y/o arritmia ventricular significativa
• No fulminante: Incluidos pacientes sintomáticos pero hemodinámica y eléctricamente estables y casos
incidentales diagnosticados al mismo tiempo que otros episodios adversos relacionados con el sistema
inmunitario. Los pacientes pueden tener FEVI reducida pero sin características de enfermedad grave
• Refractaria a esteroides: Miocarditis que no se resuelve o empeora (empeoramiento clínico o elevación persistente de
troponina después de la exclusión de otras etiologías) a pesar de dosis altas de metilprednisolona
Recuperación de la miocarditis • Recuperación completa: Pacientes con resolución completa de los síntomas agudos, normalización de
biomarcadores y recuperación de la FEVI después de suspender la inmunosupresión. La RMC todavía puede
mostrar RTG o T1 elevado por la fibrosis, pero no debe haber ningún indicio de edema agudo
• Recuperándose: Mejora continua de los síntomas clínicos, signos, biomarcadores y parámetros de imagen del
paciente, aunque sin estar plenamente normalizados, mientras se reducen las dosis de inmunosupresión
Toxicidad vascular (para las definiciones generales de cardiología, véase la Información Complementaria, Tabla S1)
Toxicidad vascular asintomática EAC Toxicidad vascular Accidente cerebrovascular
sintomática
EAP Accidente isquémico transitorio
Enfermedad carotídea IM
Trombosis venosa SCA
Trombosis arterial SCC
Vasorreactividad periférica EAP
Vasorreactividad
Angina vasoespástica
coronaria epicárdica
Vasorreactividad Angina microvascular

coronaria microvascular Fenómeno de Raynaud
Continúa
17
Hipertensión arterial
Umbral de tratamiento de la En pacientes con riesgo CV altoi: PA sistólica ≥130 mmHg y/o PA diastólica ≥80 mmHg
hipertensión antes, durante y
después de la terapia En el resto: PA sistólica ≥140 mmHg y/o PA diastólica ≥90 mmHg
Umbral de mantenimiento del PA sistólica ≥180 mmHg y/o PA diastólica ≥110 mmHg
tratamiento oncológico
Emergencia hipertensiva Elevación (muy alta) de la PA asociada con daño orgánico mediado por hipertensión aguda (corazón, retina,
cerebro, riñones y grandes arterias), que requiere una reducción inmediata de la PA para limitar la extensión o
promover la regresión del daño de los órganos diana
Arritmias cardiacas
Prolongación QT Prolongada: QTcF >500 msj
Bradicardia Para las definiciones generales de cardiología, véase la Información Complementaria, Tabla S1
Taquicardia supraventricular
Arritmias ventriculares
FA
BEM, biopsia endomiocárdica; BNP, péptido natriurético cerebral; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con
el tratamiento del cáncer; EAC, enfermedad arterial coronaria; EAP, enfermedad arterial periférica; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; FA, fibrilación
auricular; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; FVE, fracción de volumen extracelular; IC, insuficiencia cardiaca; ICFEc, insuficiencia cardiaca
con fracción de eyección conservada; ICFElr, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida; ICFEr, insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección reducida; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; IM, infarto de miocardio; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propéptido
natriurético cerebral; PA, presión arterial; QTcF, intervalo QT corregido usando la fórmula de Fridericia; RMC, resonancia magnética cardiaca; RTG, realce
tardío de gadolinio; SCA, síndrome coronario agudo; SCC, síndrome coronario crónico; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic
Coronary Risk Estimation 2—Older Persons; SLG, strain longitudinal global; VI, ventricular izquierdo.
Véase Información Complementaria, Tabla S1 para las definiciones expandidas.
a
Con el valor de FEVI y biomarcadores diagnósticos de apoyo según la Guía de la ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica.14
bLa DC-RTC sintomática representa la IC, un síndrome clínico que consiste en síntomas cardinales (p. ej., disnea, edema de tobillos y fatiga) que pueden ir
acompañados de signos (p. ej., presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) y que se ha dividido tradicionalmente en distintos
fenotipos según el valor de FEVI: ≤40% =ICFEr; 41–49% = ICFElr; ≥50% = ICFEc.
c
TnI/cTnT >percentil 99, BNP ≥35 pg/mL, NT-proBNP ≥125 pg/mL o aumento nuevo significativo respecto al valor inicial más allá de la variación biológica y
analítica del ensayo utilizado.
d
Los diagnósticos clínicos deben confirmarse con imágenes de resonancia magnética o BEM si es posible y sin causar retrasos en el tratamiento. El tratamiento
con inmunosupresión debe iniciarse de inmediato mientras se esperan los resultados de pruebas adicionales confirmatorias en pacientes sintomáticos.
e
Se pueden utilizar tanto la troponina I como la troponina T; sin embargo, las observaciones clínicas sugieren que la troponina T puede estar falsamente
elevada en pacientes con miositis concomitante sin miocarditis.15–17fDe acuerdo con los protocolos locales.
g
RMC diagnóstica: Basada en los criterios actualizados de Lake Louise18: criterio basado en T2 + criterio basado en T1 + criterios de apoyo (criterios basados en
T2: aumento regional o global de T2 nativo o intensidad de la señal T2; criterios basados en T1: aumento regional o global de T1 nativo, o aumento regional o
global de la FVE, o presencia de RTG; criterios de apoyo: pericarditis y/o disfunción sistólica VI regional o global).
hRMC sugestiva: cumplir algunos pero no todos los criterios modificados de Lake Louise. La presencia de criterios basados en T2 o T1 puede respaldar un
diagnóstico de inflamación miocárdica aguda en el escenario clínico apropiado.
iSCORE2 (<70 años), SCORE2-OP (≥70 años) o equivalente.19 Estratificación del riesgo CV: <50 años: riesgo bajo <2,5%; riesgo moderado 2,5% a <7,5%;
riesgo alto ≥7,5%; 50–69 años: riesgo bajo <5%; riesgo moderado 5% a <10%; riesgo alto ≥10%; ≥70 años: riesgo bajo <7,5%; riesgo moderado 7,5% a
<15%; riesgo alto ≥15%.
j
QTcF 480–500 ms: corregir las causas reversibles, reducir el uso de otras medicaciones que prolonguen QT, monitorización estrecha de QTcF. Se recomienda
aplicar la fórmula de Fridericia (QTcF = QT/3√RR).20
4. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE TOXICIDAD estrategias son necesarias para mitigar el riesgo de ECV y mejorar
CARDIOVASCULAR ANTES DE INICIAR EL la adherencia a tratamientos efectivos contra el cáncer y la super-
TRATAMIENTO DEL CÁNCER vivencia general.
Las estrategias de prevención de ECV requieren un enfoque
El momento óptimo para considerar las estrategias de prevención personalizado. La evaluación del riesgo puede ser un desafío y es
de la ECV en los pacientes oncológicos es cuando se diagnostica el fundamental que los médicos adopten un enfoque sistemático sin
cáncer y antes de iniciar los tratamientos oncológicos4,5. Esto per- retrasar el tratamiento oncológico12,21,22. La Figura 5 proporciona
mite que el equipo de oncología tenga en cuenta el riesgo CV a la un abordaje integral para la evaluación del riesgo. La elección de
hora de tomar decisiones sobre el tratamiento del cáncer, educar las pruebas cardiacas (electrocardiograma [ECG], biomarcadores
a los pacientes sobre su riesgo CV, personalizar la vigilancia CV y y pruebas de imagen) debe basarse en un enfoque personalizado
las estrategias de seguimiento, y derivar a los pacientes de riesgo dependiendo del riesgo CV y de los tratamientos oncológicos que
alto a la unidad de cardio-oncología cuando corresponda. Estas se hayan planificado.
18
Evaluación del riesgo de toxicidad cardiovascular basal
Evaluación del riesgo según

HFA-ICOS:
• FRCVa
• Historia de ECV
• Historia de cáncer
• Historia del tratamiento del cáncer
ECG Evaluación física y metabólicab ECV previa o riesgo de DC-RTCc

(Clase I)
Arritmias FRCV médicos o relacionados con Aumento de ETT

Prolongación de Sospecha de ECV el estilo de vida nuevos, no cTn y BNPd (FEVI y SLG
QTcF tratados o no controlados disminuidose)
Comprobar y corregir Derivar a un cardiólogog

Derivar a un Manejo intensivo de los
los factores (Clase I)
cardiólogog FRCV y la ECV previa
precipitantesf
(Clase I) según la guía de la ESC
(Clase I)
Promover hábitos de
vida saludables
(Clase I)
Considerar estrategias de prevención primaria o prevención secundaria según el riesgo de

toxicidad CV, la enfermedad CV previa y el tipo de tratamiento oncológico
Figura 5. Evaluación del riesgo de toxicidad cardiovascular basal antes del tratamiento del cáncer. BNP, péptido natriurético cerebral; cTn, troponina
cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad
cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; ETT, ecocardiografía transtorácica FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HFA, Heart Failure
Association; ICOS, International Cardio-Oncology Society; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propétido
natriurético cerebral; PN, péptidos natriuréticos (incluidos BNP y NT-proBNP); QTc, intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QT corregido usando la
fórmula de Fridericia; SLG, strain longitudinal global. aEn la evaluación de los FRCV, se debe incluir información sobre los hábitos de vida no saludables,
como el sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol. bVéase Figura 3. cDe acuerdo con el tratamiento del cáncer y la evaluación del riesgo según la
HFA-ICOS. dcTnI/T>percentil 99, BNP≥35 pg/mL, NT-proBNP≥125 pg/mL. eLos pacientes con FEVI basal <50% o que se encuentren en el rango normal bajo
(FEVI 50–54%) deben ser derivados a un cardiólogo especializado o cardio-oncólogo. Cuando se usa ETT, lo ideal sería medir FEVI y SLG tridimensionales.
Si la determinación de SLG no está disponible, se deben considerar otros marcadores de la función longitudinal (p.ej., la velocidad Doppler anular). Se
debe considerar la resonancia magnética cardiaca cuando la ecocardiografía no tenga calidad diagnóstica. fAnemia, infecciones, anomalías electrolíticas,
problemas metabólicos, otros fármacos que prolongan el QTc. gSe recomienda derivar a la unidad de cardio-oncología cuando esté disponible; en caso
contrario, los pacientes deben ser derivados a cardiólogos especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer.
4.1. Aproximación general al riesgo de toxicidad rramientas de evaluación de riesgo de la HFA-ICOS para determi-
nar el riesgo de TCV-RTC previo al tratamiento oncológico, ya que
cardiovascular en pacientes con cáncer son fáciles de usar e implementar en los servicios de oncología y
Idealmente, la evaluación del riesgo de TCV-RTC previa al trata- hematología (Tabla 4; Datos Complementarios, Tablas S2-S7)12,13.
miento debe realizarse utilizando un método de estratificación Se pueden considerar otras calculadoras de riesgo CV (como los
de riesgo reconocido en el que se incorporen múltiples factores scores SMART [Second manifestations of arterial disease], ADVANCE
de riesgo para determinar el riesgo específico del paciente23. Se [Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR
dispone de un número limitado de sistemas de puntuación de Controlled Evaluation], SCORE2 [Systematic Coronary Risk Estimation
riesgo retrospectivo en pacientes con cáncer. La mayoría de los 2], SCORE2-OP [Systematic Coronary Risk Estimation 2—Older Per-
sistemas de puntuación se han desarrollado para grupos específi- sons], ASCVD [AtheroSclerotic Cardiovascular Disease], U-Prevent, y
cos de pacientes oncológicos y no pueden aplicarse o extrapolarse calculadoras del riesgo de por vida) para la evaluación del riesgo
fácilmente a otros tipos de neoplasias24–29. Si bien se precisa una CV inicial, teniendo en cuenta que el cáncer puede aumentar por
mayor validación, se recomienda tener en consideración las he- sí mismo la probabilidad de ECV19,23,30,31.
19
Tabla 4. Estratificación del riesgo de toxicidad cardiovascular basal según la Heart Failure Association-International Cardio-Oncology Society
Quimioterapia Terapias Inhibidores de Inhibidores Tratamientos Inhibidores de RAF

Factores de riesgo de toxicidad con dirigidas a VEGF de la proteína para el y MEK
CV basal antraciclinas HER2 BCR-ABL mieloma
múltiple
ECV previa
IC/miocardiopatía/ MA MA MA A MA MA
DC-RTC
VP grave A A – – – A
IM o ICP o CABG A A MA – – A
Angina estable A A MA – – A
Enfermedad arterial – – MA MA MA –
Índice tobillo-brazo alterado – – – A – –
HP – – – A – –
Trombosis arterial con TKI – – – MA – –
Trombosis venosa – – A M2 MA –
(TVP/EP)
Arritmiaa – M2 M2 M2 M2 M1
QTc ≥ 480 ms – – A A – –
450 ≤ QTc <480 ms (hombres); – – M2 M2 – –
460≤QTc <480 ms
(mujeres)
Toxicidad CV previa a IP – – – – MA –
Toxicidad CV previa a FIM – – – – A –
Imagen cardiaca
FEVI <50% A A A A A A
FEVI 50–54% M2 M2 M2 – M2 M2
Hipertrofia VI – – – – M1 –
Amiloidosis cardiaca – – – – MA –
Biomarcadores cardiacos
cTn basal elevadab M1 M2 M1 – M2 M2
NP basales elevados b
M1 M2 M1 – A M2
Edad y FRCV
Edad ≥ 80 años A A – – – M1
Edad 65–79 años M2 M2 – – – M1
Edad ≥ 75 años – – A A A M1
Edad 65–74 años – – M1 M2 M1 M1
Edad ≥ 60 años – – – M1 – –
Score de riesgo ECV a 10 años – – – A – –
>20%
Hipertensiónc M1 M1 A M2 M1 M2
Enfermedad renal crónica d
M1 M1 M1 M1 M1 M1
Proteinuria – – M1 – – –
DM e
M1 M1 M1 M1 M1 M1
Continúa
20
Hiperlipidemiaf – – M1 M1 M1 –
Historia familiar de trombofilia – – – M1 M1 –
Tratamiento oncológico actual
Dexametasona >160 mg/mes – – – – M1 –
Incluye antraciclinas antes de la – M1 g
– – – –
terapia dirigida a HER2
Exposición previa a
Antraciclinas A M2h A – A A
Trastuzumab – MA – – – –
RT en tórax izquierdo o mediastino A M2 M1 – M1 M2
Quimioterapia no antraciclínica M1 – – – – –
Factores de riesgo del estilo de vida
Fumador actual historia M1 M1 M1 A M1 M1
importante de tabaquismo
Obesidad (IMC >30 kg/m2) M1 M1 M1 M1 M1 M1
A, riesgo alto; BCR-ABL, locus del oncogén de la región del clúster de puntos de interrupción–Abelson; BNP, péptido natriurético cerebral; CABG, cirugía de
revascularización coronaria; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; DM, diabetes
mellitus; ECV, enfermedad cardiovascular; EP, embolia pulmonar; FA, fibrilación auricular; RAF, fibrosarcoma de crecimiento acelerado; FEVI, fracción de
eyección ventricular izquierda; FIM, fármacos inmunomoduladores; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina; HER2, receptor 2
del factor de crecimiento epidérmico humano; HP, hipertensión pulmonar; IC, insuficiencia cardiaca; ICP, intervención coronaria percutánea; IM, infarto de
miocardio; IMC, índice de masa corporal; IP, inhibidores del proteasoma; LSN, límite superior de la normalidad; M, riesgo moderado; MA, riesgo muy alto; MEK,
cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógeno; MM, mieloma múltiple; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral;
PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos (incluidos BNP y NT-proBNP); QTc, intervalo QT corregido; RT, radioterapia; TFG, tasa de filtración glomerular;
TKI, inhibidores de la tirosincinasa; TVP, trombosis venosa profunda; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular; VI, ventricular
izquierdo; VP, valvulopatía.
Para una versión expandida de esta tabla véase la Información Complementaria, Tablas S2-S7.
Nivel de riesgo: Riesgo bajo = sin factores de riesgo O un factor de riesgo moderado 1; riesgo moderado (M) = factores de riesgo moderado con 2-4 puntos
totales (Moderado 1 [M1] 1 punto; Moderado 2 [M2] 2 puntos); riesgo alto (A) = factores de riesgo moderado con ≥5 puntos totales O cualquier factor de riesgo
alto; riesgo muy alto (MA) = cualquier factor de riesgo muy alto.
a
FA, flutter auricular, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
b
Por encima del LSN del rango de referencia del laboratorio local.
c
PA sistólica >140 mmHg o PA diastólica >90 mmHg, o en tratamiento.
d
TFG < 60 mL/min/1,73 m2.
e
HbA1c > 7,0% o >53 mmol/mol, o en tratamiento.
f
Colesterol unido a lipoproteínas de no alta densidad >3,8 mmol/L (>145 mg/dL), o en tratamiento.
g
Riesgo alto si la quimioterapia con antraciclinas y trastuzumab se administra al mismo tiempo.
h
Neoplasia previa (protocolo de tratamiento no actual).
Tabla 5. Dosis de equivalencia de antraciclinas
Doxorrubicina Epirrubicina Daunorrubicina Mitoxantrona Idarrubicinaa

Relación de dosis de toxicidad CV 1 0,8 0,6 10,5 5
Dosis isoequivalente 100 mg/m 2
125 mg/m 2
167 mg/m 2
9,5 mg/m 2
20 mg/m2
Esta tabla se refiere a la dosis de equivalencia de antraciclinas usando la doxorrubicina como referencia. Téngase en cuenta que estas dosis isoequivalentes se
derivan de SC pediátrico. CV, cardiovascular; SC, supervivientes al cáncer.
a
Los datos de idarrubicina se basan en un índice de eficacia antitumoral estimado, no se derivan de datos de cardiotoxicidad. La relación de dosis
de toxicidad CV es el valor que debe usarse para multiplicar la dosis de las antraciclinas de interés para convertirla en dosis isoequivalentes de
doxorrubicina; por ejemplo, para convertir 125 mg/m2 de epirrubicina a isoequivalente de doxorrubicina, se debe multiplicar la dosis por 0,8 (125 mg/
m2x 0,8 = 100 mg/m2 de doxorrubicina).
Se debe considerar la evaluación del riesgo inicial por el pacientes programados para recibir quimioterapia con antracicli-
equipo oncológico o hematológico, o por un cardiólogo cuando nas, también es relevante conocer la dosis acumulada de antraci-
corresponda, en todos los pacientes diagnosticados de cáncer, clina total que se planifica, de forma que una dosis ≥250 mg/m2 de
programados para recibir un tratamiento oncológico conocido doxorrubicina o equivalente debe ser considerada como de riesgo
por tener un nivel clínicamente significativo de TCV-RTC. En los alto (Tabla 5).32
21
Los resultados de la estratificación del riesgo CV se deben de- moderado se pueden beneficiar de un control cardiaco más es-
batir con el paciente y documentar en notas clínicas. Este proceso tricto y un manejo estricto de los FRCV tradicionales; algunos
permite la validación futura de estas herramientas. pacientes seleccionados de riesgo moderado también pueden
Se recomienda derivar a cardiología (programa de car- beneficiarse de la derivación a una unidad de cardio-oncología
dio-oncología o cardiólogo con experiencia en el manejo de la (Figura 6). El seguimiento de los pacientes de riesgo bajo se pue-
ECV en pacientes oncológicos) en el caso de pacientes identifica- de hacer dentro del programa de oncología y derivar a la unidad
dos como de riesgo inicial alto y muy alto (Tabla 4), para instau- de cardio-oncología si surge TCV-RTC o aparecen FRCV nuevos o
rar estrategias que mitiguen el riesgo33. Los pacientes con riesgo no controlados.
Paciente con cáncer
Estratificación del riesgo CV antes del tratamiento del cáncer

(Clase I)
Evaluación del riesgo basal según HFA-ICOS

(Clase IIa)
Resultados HFA-ICOS
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto/muy alto
Seguimiento oncológico Seguimiento oncológico Derivar a cardiologíaa

de rutina más estrecho (Clase I)
Y Y Y
Valorar el balance
Derivar a cardiologíaa si Derivar a cardiologíaa si riesgo/beneficio del
aparece toxicidad CV aparece toxicidad CV tratamiento oncológico
(Clase I) (Clase I) cardiotóxico
(Clase I)
Y Y
Derivar a cardiologíaa Estrategias cardioprotectoras

(Clase IIb) (Clase IIa)
Comunicar los resultados de la evaluación del riesgo de toxicidad CV (Clase I)

Formar a los pacientes sobre riesgos y hábitos de vida saludables (Clase I)
Manejo de los FRCV y la ECV según la guía de la ESC (Clase I)
Figura 6. Abordaje cardio-oncológico general después de la evaluación del riesgo de toxicidad cardiovascular según la Heart Failure
Association–International Cardio-Oncology Society. CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de
Cardiología; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HFA, Heart Failure Association; ICOS, International Cardio-Oncology Society. aSe
recomienda derivar a la unidad de cardio-oncología cuando esté disponible; en caso contrario, los pacientes deben ser derivados a
cardiólogos especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer.
22
Tabla 1 de recomendaciones. Recomendaciones generales para la considerar una estrategia de prevención primaria en los pacientes
categorización del riesgo de toxicidad cardiovascular sin ECV o TCV-RTC previas, mientras que la prevención secundaria
incluiría intervenciones en pacientes que tienen ECV previa o acti-
Recomendaciones Clasea Nivelb va o TCV-RTC previa12.
Se recomienda la estratificación del riesgo de Se recomienda revisar los factores de riesgo tradicionales
toxicidad CVc en todos los pacientes con cáncer antes para ECV. Cuando estén presentes, se debe determinar la eficacia
de iniciar un tratamiento oncológico potencialmente I B del tratamiento y el control de estos factores de riesgo modifica-
cardiotóxico12,14,19,21,25,28,31. bles para asegurar un control óptimo durante el tratamiento del
Se recomienda comunicar los resultados de la cáncer4,34. Aunque las tablas recientes SCORE2 y SCORE2-OP19 no
evaluación del riesgo de toxicidad CV al paciente y a se centran en pacientes oncológicos, se recomienda el cálculo
I C
los profesionales de la salud que corresponda. del riesgo en pacientes con cáncer que tengan más de 40 años
Se debe considerar la evaluación del riesgo según (excepto cuando son automáticamente categorizados como pa-
HFA-ICOS para estratificar el riesgo de toxicidad CV cientes con riesgo alto o muy alto en base a la presencia de ECV
en los pacientes con cáncer programados para recibir IIa C documentada, diabetes mellitus [DM], enfermedad renal o un úni-
un tratamiento oncológico cardiotóxico12. co factor de riesgo muy elevado) como referencia para optimizar
Se recomienda que los pacientes categorizados los objetivos del tratamiento de los FRCV19,31,35. Se debe tener en
como de bajo riesgo de toxicidad CV se sometan al cuenta la historia familiar de ECV prematura porque las anoma-
I C
tratamiento oncológico sin demora. lías genéticas asociadas con la ECV pueden predisponer a los pa-
Para pacientes con riesgo de toxicidad CV moderado, cientes con cáncer a un mayor riesgo de TCV-RTC36–38. Los factores
IIb C
puede considerarsee la derivación a cardiologíad. relacionados con el estilo de vida como el tabaquismo, consumo
Se recomienda derivar a cardiologíad los pacientes de de alcohol, hábitos sedentarios, exposición a la contaminación y
riesgo alto y muy alto antes de iniciar el tratamiento fragilidad son factores de riesgo importantes compartidos por el
I C
del cáncer f. cáncer y las ECV. Se debe recopilar información sobre la historia
Se recomienda debatir el balance riesgo/beneficio previa de cáncer, los tratamientos oncológicos cardiotóxicos y sus
del tratamiento oncológico cardiotóxico en dosis. Se debe preguntar a los pacientes sobre la existencia de sín-
pacientes de riesgo alto y muy alto antes de iniciar el tomas cardiacos típicos (dolor torácico durante la actividad, dis-
I C
tratamiento usando un enfoque multidisciplinar. nea de esfuerzo, ortopnea, palpitaciones y edema periférico), que
podrían guiar el examen clínico y las investigaciones ulteriores. La
Se recomienda derivar a cardiologíad los pacientes exploración física debe documentar signos vitales y dirigirse a la
con cáncer y ECV previa o hallazgos anómalos búsqueda de posibles indicadores de ECV no diagnosticada, como
en la evaluación inicial del riesgo de toxicidad
CV que requieran un tratamiento oncológico
I C IC, enfermedad pericárdica, VP y arritimas39–42.
potencialmente cardiotóxico. El segundo escenario es la prevención secundaria en pacientes
con historia previa de ECV. Este grupo de pacientes oncológicos
CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad tiene un riesgo potencial alto o muy alto de desarrollar episodios
cardiovascular; ETT, ecocardiografía transtorácica; FEVI, fracción de eyección CV futuros12, y precisa una evaluación clínica más completa de su
ventricular izquierda; HbA1c, glucohemoglobina; HFA, Heart Failure
ECV, gravedad, así como los tratamientos previos y actuales. Se-
Association; ICOS, International Cardio-Oncology Society; LSN, límite superior
de la normalidad; SLG, strain longitudinal global. gún el tipo y gravedad de ECV, puede estar indicado llevar a cabo
a
Clase de recomendación. más investigaciones (incluida una ecocardiografía en reposo o
b
Nivel de evidencia. estrés, resonancia magnética cardiaca [RMC], imagen nuclear
c
Que incluya historia clínica y exploración, ECG, analítica general, HbA1c, y angiografía coronaria por tomografía computarizada [ACTC])
perfil lipídico y biomarcadores séricos cardiacos y/o ETT (según el tipo de para determinar el estado de riesgo. La identificación de una ECV
tratamiento oncológico y el riesgo de toxicidad CV).
d
Se recomienda derivar a la unidad de cardio-oncología cuando esté
previa no debe considerarse como una razón automática para
disponible; en caso contrario, el paciente debe ser derivado a cardiólogos interrumpir el tratamiento del cáncer sino más bien como una
especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer. oportunidad para optimizar el riesgo CV previo y durante el trata-
e
Sin retrasar los tratamientos del cáncer. miento. La valoración sobre el riesgo/beneficio debe ser debatida
f
A menos que haya una emergencia oncológica que requiera un tratamiento con el propio paciente, el oncólogo o hematólogo y, cuando esté
oncológico inmediato. disponible, el servicio de cardio-oncología especializado.
g
ECV previa de moderada a grave o hallazgos nuevos anormales
(biomarcadores séricos cardiacos basales >LSN, FEVI ≤ 50%, SLG por debajo
Otros factores que añaden complejidad a la evaluación del
de los valores locales, enfermedad miocárdica, pericárdica o valvular no riesgo CV inicial son el tipo de cáncer y su pronóstico, así como
diagnosticada de moderada a grave, ECG basal anormal). el tipo, duración e intensidad del tratamiento oncológico (Figura
1)4,12,43. En los Datos Complementarios, Tabla S8, se resumen los as-
pectos relacionados con la historia clínica, el tipo de exploración y
los factores de riesgo asociados con el tratamiento del cáncer que
4.2. Historia clínica y exploración
contribuyen a la TCV-RTC en diversas terapias oncológicas. Estos
Se recomienda recoger la historia clínica y realizar una exploración factores de riesgo deben recopilarse y considerarse junto con el
de forma cuidadosa como parte de la evaluación del riesgo inicial. ECG inicial, los biomarcadores séricos cardiacos y las pruebas de
Los pacientes oncológicos se pueden dividir en dos cohortes de- imagen cardiaca (resumidas en la Figura 7) para completar la eva-
pendiendo de la presencia o ausencia de ECV previa. Se puede luación de la TCV-RTC inicial.
23
Se recomienda evaluación CV clínica, examen físico y ECG iniciales en todos los pacientes con cáncer
programados para recibir tratamientos cardiotóxicosa
Nivel de riesgo
ETTb NP cTn
del paciente
Antraciclinas
Tratamientos dirigidos a HER2c
ECV
Fluoropirimidinas
previa
VEGFi
Todos los
TKI BCR-ABL de segunda y tercera generaciónd
pacientes
Inhibidores de BTK
IPe
Inhibidores de RAF y MEK
ICI
Resto de
pacientes
Todos los
Osimertinib
pacientes
CAR-T y LIT ECV previa

Resto de
pacientes
RT de un volumen que incluye al corazón ECV previa
Todos los
TCMH pacientes
Riesgo alto Riesgo Riesgo Otras

y muy alto moderado bajo condiciones
Figura 7. Recomendaciones de cribado basal en pacientes con cáncer tratados con fármacos potencialmente cardiotóxicos. 3D, tridimensional;
AC-AL, amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras; BCR-ABL, locus del oncogén de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson; BNP,
péptido natriurético cerebral; BTK, tirosincinasa de Bruton; CAR-T, células T con receptores quiméricos de antígenos; CDK, cinasa dependiente
de ciclina; CM, cáncer de mama; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; ETT,
ecocardiografía transtorácica; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; HER2, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano;
ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; IP, inhibidores del proteasoma; LIT, linfocitos infiltrantes del tumor; MEK, cinasa regulada por
señal extracelular activada por mitógeno; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propétido natriurético cerebral; PN, péptidos natriuréticos
(incluidos BNP y NT-proBNP); RAF, fibrosarcoma de crecimiento acelerado; RMC, resonancia magnética cardiaca; RT, radioterapia; SLG, strain
longitudinal global; TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas; TDA, terapia de deprivación de andrógenos; TKI, inhibidores de la
tirosincinasa; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. aIncluye pacientes programados para recibir TDA para cáncer
de próstata, inhibidores CDK 4/6, tratamiento endocrino para CM e inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico. bSe recomienda ETT como
modalidad de primera línea para la evaluación de la función cardiaca. Se recomienda ecocardiografía 3D para medir la FEVI. Se recomienda SLG
en todos los pacientes con cáncer que se sometan a ecocardiografía, cuando esté disponible. Se debe considerar RMC cuando la ecocardiografía
no esté disponible o no sea diagnóstica. cSe debe considerar la determinación de cTn basal (Clase IIa, Nivel A) en pacientes de riesgo bajo y
moderado después de la quimioterapia con antraciclinas y antes de iniciar las terapias dirigidas a HER2. Se puede considerar la determinación
de PN y cTn basales (Clase IIb, Nivel C) en pacientes de riesgo bajo y moderado. dSe recomienda ecocardiografía inicial en pacientes programados
para tratamiento con dasatinib (Clase I, Nivel C). eSe recomienda determinación de PN y cTn basales en pacientes con AC-AL (Clase I, Nivel B).
24
4.3. Electrocardiograma terapias dirigidas al receptor 2 del factor de crecimiento epidér-

mico humano (HER2), inhibidores del factor de crecimiento del
El ECG basal de 12 derivaciones es una prueba fácilmente dispo- endotelio vascular (VEGFi ), inhibidores del proteasoma (IP), in-
nible que puede proporcionar pistas importantes sobre la ECV hibidores del punto de control inmunitario (ICI), y terapias basa-
subyacente. La evidencia ECG de agrandamiento de cámaras, ano- das en células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR-T)
malías de la conducción, arritmias, isquemia o infarto de miocar- y linfocitos infiltrantes del tumor (LIT), permitiendo la identifi-
dio (IM) previo y voltajes bajos se debe interpretar en el contexto cación de aquéllos que pueden beneficiarse de un tratamiento
clínico. Se recomienda un ECG basal antes de iniciar un tratamien- cardioprotector 12,43,53,54. Se debe hacer una determinación de los
to del cáncer que provoque prolongación del intervalo QTc44–49. Se biomarcadores séricos cardiacos basales si el grado de cambio en
recomienda la determinación del intervalo QTc usando la fórmula la concentración de los biomarcadores se va a utilizar para identi-
de Fridericia (QTcF) 44–48. Cuando se identifique una prolongación ficar daño cardiaco subclínico durante el tratamiento del cáncer.
del QTcF basal, se recomienda la corrección de las causas reversi- Algunos estudios realizados con pacientes pediátricos y adul-
bles y la identificación de las condiciones genéticas que prolongan tos que requerían quimioterapia con antraciclinas han descrito
el intervalo QT (véase el Apartado 6.4.2) 45. que los pacientes oncológicos que presentan una elevación de cTn
Se ha demostrado que el agrandamiento de la aurícula iz- antes del tratamiento tienen más probabilidad de desarrollar DC-
quierda en el ECG basal antes del tratamiento con ibrutinib es un RTC56–58. No obstante, la mayoría de estudios no ha documentado
predictor del desarrollo de fibrilación auricular (FA) durante la el valor pronóstico de la determinación basal de cTn, posiblemen-
quimioterapia50,51. La presencia de retrasos en la conducción au- te por la baja prevalencia de pacientes con ECV previa o FRCV en
riculoventricular (AV) y los complejos auriculares prematuros se estos estudios55,59,60. Un estudio realizado con 251 mujeres que re-
asocian con el desarrollo de arritmias en pacientes sometidos a cibían trastuzumab para el tratamiento del cáncer de mama (CM)
trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) 52. precoz positivo para HER2 ha descrito que el 19% de las pacientes
que desarrollaba disfunción cardiaca durante el tratamiento con
Tabla 2 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación trastuzumab tenía un aumento basal de la troponina I de alta sen-
electrocardiográfica inicial sibilidad (>80 ng/L) 61. Además, el aumento de la concentración ba-
sal de cTnI fue un predictor de la falta de recuperación a pesar del
Recomendaciones Clasea Nivelb tratamiento óptimo para la IC61. Estos hallazgos han sido confir-
Se recomienda ECG en todos los pacientes que mados en un estudio posterior realizado con 533 pacientes con CM
inicien un tratamiento oncológico como parte de la que se sometieron a mediciones seriadas de cTn de alta sensibili-
I C
evaluación del riesgo CV inicial. dad (hs-cTn) I y T durante el tratamiento con trastuzumab62. El au-
Se recomienda derivar a un cardiólogod los pacientes mento de la concentración basal de cTn (>40 ng/L y >14 ng/L para
I C hs-cTnI y hs-cTnT, respectivamente) se asoció con un riesgo cuatro
con ECG inicial anormalc.
veces mayor de desarrollar disfunción del VI (DVI)62. Sin embargo,
CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; FA, fibrilación auricular; QTc, dada la gran proporción de pacientes con exposición previa a las
intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QT corregido usando la fórmula de antraciclinas en ambos estudios, los valores elevados de cTn no
Fridericia; VI, ventricular izquierdo.
a
Clase de recomendación.
son un valor basal real, ya que reflejan la quimioterapia con antra-
b
Nivel de evidencia. ciclinas previa al tratamiento con trastuzumab. No está claro si la
c
Enfermedad de la conducción avanzada (bloqueo de rama izquierda, concentración de cTn previa al tratamiento será predictiva de DVI
bloqueo de rama derecha, bloqueo cardiaco de segundo grado, bloqueo en todas los pacientes con CM tratadas con trastuzumab, o solo en
cardiaco severo de primer grado con intervalo PR >300 ms); ondas Q en aquellas que no recibieron antraciclinas previamente.
dos o más derivaciones contiguas; hipertrofia VI; FA/flutter auricular si no
Los PN son otro biomarcador potencial para la estratificación
se había diagnosticado previamente; prolongación QTc usando la fórmula
de Fridericia (QTcF = QT/3√RR) >450 ms para los hombre y >460 ms para las del riesgo CV. Diversos estudios han descrito el papel de la deter-
mujeres u otras anomalías ECG que generen preocupación. minación de PN basales o los cambios de PN para predecir la TCV-
d
Se recomienda derivar a la unidad de cardio-oncología cuando esté RTC futura63–65. En los pacientes con mieloma múltiple (MM), los
disponible; en caso contrario, el paciente debe ser derivado a cardiólogos PN antes del tratamiento pueden ser marcadores predictores de
especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer. episodios CV adversos ulteriores. En un estudio con 109 pacientes
con MM recidivante, las concentraciones de BNP > 100 pg/mL o
4.4. Biomarcadores séricos cardiacos NT-proBNP > 125 pg/mL antes de iniciar el tratamiento con carfi-
lzomib se asociaron con una odds ratio de 10,8 para los episodios
Hay pocos datos publicados sobre el uso de biomarcadores para CV adversos ulteriores66. Por lo tanto, se recomienda la determi-
la estratificación del riesgo de TCV-RTC antes del tratamiento nación basal de PN en pacientes con riesgo alto y muy alto, y se
oncológico, y las recomendaciones se basan fundamentalmente debe considerar en pacientes con riesgo moderado y bajo antes
en la opinión de expertos12,43,53–55. Hay cuatro artículos de posición del tratamiento con IP.
recientes fruto de la colaboración entre el Cardio-Oncology Study Los valores basales elevados de péptidos CV funcionales (in-
Group de la HFA de la ESC, el ESC-CCO y el ICOS que sugieren que cluido NT-proBNP) y hs-cTnT han tenido una correlación estre-
la determinación de biomarcadores séricos cardiacos (troponina cha con la mortalidad por cualquier causa en 555 pacientes con
cardiaca [cTn]I o T y péptidos natriuréticos [PN], como el péptido distintos tipos de tumor, lo que sugiere que la presencia de daño
natriurético cerebral [BNP] o el fragmento N-terminal del pro- miocárdico subclínico puede estar directamente vinculado con
péptido natriurético cerebral [NT-proBNP]), puede ayudar a la la progresión de la enfermedad67. No obstante, según el registro
estratificación del riesgo CV inicial de los pacientes programados CARDIOTOX (CARDIOvascular TOXicity induced by cancer-related the-
para recibir tratamientos oncológicos, incluidas antraciclinas, rapies), que ha incluido 855 pacientes que habían recibido diversas
25
terapias oncológicas, incluida la radioterapia (RT), no hubo aso- con insuficiente calidad de imagen ETT se deben añadir agentes
ciación entre el aumento basal de la concentración de NT-proBNP de contraste para mejorar la evaluación de la función y volúme-
y cTn y el desarrollo ulterior de DC-RTC (FEVI <40% o IC clínica)68. nes VI cuando dos o más segmentos VI no puedan ser bien visua-
Existen otros biomarcardores nuevos para la estratificación lizados82. Alternativamente, se debe considerar la RMC (si está
del riesgo de TCV-RTC antes del tratamiento oncológico que disponible) en sujetos con ventanas ecocardiográficas de mala
también han despertado interés; no obstante, los datos publica- calidad (Figura 8)14,72,83,84. En el caso de que la ETT y la RMC no es-
dos son escasos. Entre ellos está la mieloperoxidasa, la proteína tén disponibles para la evaluación de la FEVI, se puede conside-
C-reactiva, la galectina-3, los metabolitos de la arginina-óxido rar la imagen nuclear con adquisición de sincronización múltiple
nítrico, el factor de diferenciación de crecimiento-15, el factor de (MUGA) como modalidad de tercera línea. El uso de MUGA debe
crecimiento placentario, la tirosincinasa-1 similar a FMS, los ácidos evitarse siempre que sea posible por la exposición a la radiación
microrribonucleicos y la inmunoglobulina E60,69–71. Actualmente, y la incapacidad para obtener información adicional importante
no hay evidencia que respalde la determinación de rutina de estos (por ejemplo, VP, PAP o SLG).
nuevos biomarcadores y se requiere más investigación para esta- Se recomienda medir FEVI y SLG basales en todos los pacien-
blecer su posible utilidad. tes evaluados con ETT antes de iniciar el tratamiento oncológico
cardiotóxico para estratificar el riesgo de TCV-RTC e identificar
Tabla 3 de recomendaciones. Recomendación para la evaluación los cambios significativos durante el tratamiento8,64. Es frecuen-
de biomarcadores cardiacos antes de iniciar los tratamientos te que se produzcan cambios en las condiciones de llenado du-
potencialmente cardiotóxicos rante la quimioterapia (por ejemplo, aumento de volumen por
fluidos intravenosos [i.v.], pérdida de volumen debido a vómi-
Recomendación Clasea Nivelb tos o diarrea, cambios en la presión arterial [PA] y la frecuencia
cardiaca por dolor o estrés) que pueden afectar a los volúmenes
Se recomienda la determinación basal de PNc y/o cTnd
en todos los pacientes oncológicos con riesgo de DC- cardiacos, FEVI y la cuantificación del SLG. Se recomienda la de-
RTC si estos marcadores se van a determinar a lo largo I C terminación de la PA sistémica en todas las ETT en reposo, ya
del tratamiento para detectar DC-RTCe,53,55. que puede modificar las determinaciones de la función cardia-
ca, y debe quedar registrada en el informe de ETT. Un valor de
cTn, troponina cardiaca; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el
FEVI basal en el límite (50-54 %) o reducido (<50 %) es un fac-
tratamiento del cáncer; PN, péptidos natriuréticos.
a
Clase de recomendación. tor de riesgo de TCV-RTC futura para la mayoría de tratamien-
b
Nivel de evidencia. tos oncológicos cardiotóxicos, especialmente con antraciclinas
c
PN, incluido el péptido natriurético cerebral y el fragmento N-terminal del o trastuzumab12,24,74. El aumento del volumen telediastólico VI
propéptido natriurético cerebral. basal indexado puede ser un predictor de episodios CV mayores
d
cTn incluye la troponina I, troponina T o hs-cTnT. (IC sintomática o muerte cardiaca) durante la quimioterapia con
e
Las recomendaciones específicas para los biomarcadores cardiacos basales
antraciclinas en los pacientes con FEVI conservada85.
en pacientes oncológicos con riesgo bajo, moderado, alto y muy alto de
toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer se Una FEVI normal no excluye la presencia de DC-RTC y los
enumeran en el Apartado 5. parámetros de deformación pueden detectar una alteración
sistólica temprana con suficiente fiabilidad86–89. Se recomien-
da la determinación de SLG basal mediante speckle tracking
4.5. Imagen cardiovascular (rastreo de marcas), usando tres perspectivas apicales90, par-
La imagen CV tiene un papel importante en la identificación ticularmente en pacientes con riesgo moderado y alto. El SLG
de pacientes con ECV subclínica, permite determinar el grado basal puede predecir la DVI89–94 en pacientes que reciben an-
de comorbilidad cardiaca previa antes de tomar las decisiones traciclinas y/o trastuzumab. Los valores de strain pueden estar
relativas al tratamiento del cáncer, y sirve como referencia para sujetos a variabilidad entre proveedores95, por lo que se reco-
identificar los cambios durante el tratamiento y el seguimiento mienda realizar las determinaciones seriadas de SLG usando
a largo plazo12,54,72–74. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la misma máquina/software para cada paciente. Un cambio
la técnica de imagen preferida para la estratificación del riesgo medio de SLG de 13,6% ha demostrado predecir una caída fu-
basal, ya que permite la evaluación cuantitativa de la función VI tura en la FEVI con un límite superior del 95% para reducción
y ventricular derecha (VD), dilatación de las cámaras, hipertro- de 15%93. El valor umbral de 15% mejora la especificidad y, por
fia VI, anomalías de la motilidad de la pared, función diastólica, lo tanto, es el valor que se recomienda para la monitorización
VP, presión arterial pulmonar (PAP) y enfermedad pericárdica, del SLG durante el tratamiento del cáncer. Se ha descrito que
que pueden modificar la decisión terapéutica22,72. Las sugeren- el strain circunferencial global96 identifica pacientes con ries-
cias sobre los componentes del estudio ecocardiográfico basal go de DC-RTC, pero los datos disponibles siguen siendo insu-
se muestran en la Figura 8. ficientes para recomendar su uso en la práctica de rutina. La
Las definiciones actuales de DC-RTC se basan en la reducción función diastólica VI basal puede asociarse con un riesgo pe-
de la FEVI y/o los cambios relativos en la deformación o strain queño de disfunción sistólica subsiguiente, especialmente du-
longitudinal global (SLG) (Tabla 3). La ecocardiografía tridimen- rante el tratamiento con antraciclinas y trastuzumab, aunque
sional (3D) es la modalidad ecocardiográfica de elección para la la evidencia no es consistente97,98. La tomografía computariza-
evaluación de la FEVI y los volúmenes cardiacos54,75–79. Cuando la da (TC) torácica o la RMC pueden ser de ayuda para identificar
ecocardiografía 3D no sea factible (porque no esté disponible o ECV subclínica, como presencia de calcio intracoronario o ma-
tenga una calidad insuficiente), se recomienda el método bipla- sas intracardiacas, en imágenes de rutina fácilmente disponi-
no de Simpson bidimensional (2D) modificado80,81. En pacientes bles realizadas para establecer el estadio del cáncer 99.
26
Ventrículo derecho-aurícula derechaa Ventrículo izquierdo-aurícula izquierdaa
ETT ETT
• Dimensiones VD • VVI y masa VI

• S´ • 3D-FEVI (2D-FEVI si
• TAPSE 3D no está disponible)
• CAF • Eco de contraste si la calidad de
• SLPL-VD imagen ETT es inadecuada
• Área AD • SLG
• VRT pico • E/e´, VAI
RMC RMC
• VVD • VVI y masa VI

• FEVD • FEVI
• SL y strain circunferencial si está
disponible
Caracterización miocárdica
Mapas T2w (STIR), T1, T2, RTG
Otros parámetros
ETT RMC
• Diámetro VCI y cambios • Enfermedades valvulares y

respiratorios pericárdicas
• Enfermedades valvulares y
pericárdicas
Figura 8. Parámetros recomendados de ecocardiografía transtorácica y resonancia magnética cardiaca para la evaluación de pacientes
con cáncer. 2D, bidimensional; 3D, tridimensional; AD, auricular derecho; CAF, cambio de área fraccional; E, velocidad diastólica temprana
del flujo de entrada mitral obtenida por onda de pulso; e′, velocidad diastólica temprana del anillo mitral obtenida por imagen Doppler
tisular; Eco, ecocardiografía; ETT, ecocardiografía transtorácica; FEVD, fracción de eyección ventricular derecha; FEVI, fracción de eyección
ventricular izquierda; PA, presión arterial; RMC, resonancia magnética cardiaca; RTG, realce tardío de gadolinio; s′, velocidad sistólica del
anillo tricuspídeo obtenida por imagen Doppler tisular; SL, strain longitudinal; SLG, strain longitudinal global; SLPL, strain longitudinal de la
pared libre; STIR, recuperación de inversión de tau corta; TAPSE, excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo; VAI, volumen auricular
izquierdo; VCI, vena cava inferior; VD, ventricular derecho; VI, ventricular izquierdo; VVI, volumen ventricular izquierdo; VVD, volumen
ventricular derecho; VRT, velocidad de regurgitación tricuspídea. aLos cambios en la PA sistémica y las condiciones de llenado pueden
modificar las mediciones de la función cardiaca.
En el contexto de la prevención secundaria, o de pacientes perfusión o imagen nuclear de perfusión miocárdica) para valo-
con signos y síntomas de ECV previa, se debe iniciar la evaluación rar la presencia de isquemia en pacientes sintomáticos (angina
con una ETT integral73. Esta aproximación permite obtener una estable, disnea discapacitante) cuando exista sospecha clínica de
evaluación basal similar a la que se hace en el contexto de la pre- enfermedad arterial coronaria (EAC), especialmente antes del uso
vención primaria y al mismo tiempo, sirve para determinar la gra- de los tratamientos oncológicos asociados con toxicidad vascular
vedad de la ECV subyacente. En el caso de que las imágenes ETT (por ejemplo, fluoropirimidinas, VEGFi, locus del oncogén de la
sean de mala calidad o no puedan interpretarse, o si se identifica región del clúster de puntos de interrupción-Abelson [BCR-ABL],
una ECV específica (por ejemplo, miocardiopatía hipertrófica), se inhibidores de la tirosincinasa [TKI]). En pacientes con una proba-
debe considerar la RMC para la evaluación ulterior del riesgo. bilidad de EAC previa a la prueba entre baja y moderada, la ACTC
Se deben realizar pruebas de imagen funcional para la isque- es una modalidad alternativa robusta de alta sensibilidad para
mia miocárdica (incluida la ecocardiografía de estrés, RMC con descartar la presencia de EAC obstructiva100,101.
27
Tabla 4 de recomendaciones. Recomendaciones sobre las que se describe como fitness (capacidad) cardiorrespiratorio (FCR).
modalidades de imagen cardiaca en pacientes con cáncer La PECP puede proporcionar una evaluación más global de la sa-
lud CV que otras exploraciones complementarias. El FCR derivado
General Clasea Nivelb de la PECP (normalmente medido como la velocidad máxima del
Se recomienda la ecocardiografía como modalidad consumo de oxígeno110,111 o equivalentes metabólicos111,112 durante
de primera línea para la evaluación de la función el ejercicio) es uno de los predictores más robustos de la salud
I C
cardiaca en los pacientes con cáncer4,12,54,94. CV y la longevidad113,114, y mejora la clasificación del riesgo115–121. La
Se recomienda la ecocardiografía 3D como modalidad evidencia del valor de la PECP antes del tratamiento está limitada
ecocardiográfica de elección para medir la FEVI77–79,89. I B a la estratificación del riesgo preoperatorio, especialmente para
pacientes con cáncer de pulmón122, colon123 y recto124. Se descono-
Se recomienda SLG en todos los pacientes con cáncer
que se sometan a ecocardiografía cuando esté
ce si la PECP realizada antes de iniciar el tratamiento oncológico
I C cardiotóxico tiene valor pronóstico sobre los episodios CV futuros.
disponible75,80,81,89,90,92,93,102,103.
Se debe considerar la RMC para la evaluación de la
función cardiaca cuando la ecocardiografía no esté
IIa C
4.7. Evaluación del riesgo cardiovascular antes
disponible o no sea concluyente83,104,105.
de la cirugía del cáncer
Se puede considerar la MUGA cuando la ETT no sea
IIb C La cirugía del cáncer sigue siendo la modalidad de tratamien-
diagnóstica y la RMC no esté disponible106–108.
to principal para muchos tipos de cáncer. Los equipos de car-
Imagen cardiaca basal antes de iniciar tratamientos potencialmente
cardiotóxicosc
dio-oncología deben participar en la estratificación del riesgo CV
preoperatorio para identificar y proporcionar un manejo y vigilan-
Se recomienda ETT integral basal en todos los cia adecuados de los posibles factores de riesgo5.
pacientes oncológicos con riesgo de toxicidad CV alto y
I C En pacientes sometidos a cirugía oncológica, las complicaciones
muy alto antes de iniciar el tratamiento del cáncer d,54.
cardiacas perioperatorias están determinadas por los factores de
3D, tridimensional; CV, cardiovascular; ETT, ecocardiografía transtorácica; riesgo relacionados con el paciente, tipo de tumor, tratamientos on-
FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; MUGA, imagen nuclear cológicos concomitantes y riesgo quirúrgico esperado. Para garan-
con adquisición de sincronización múltiple; RMC, resonancia magnética tizar una cirugía oncológica segura, las consultas deben dirigirse a:
cardiaca; SLG, strain longitudinal global; TCV-RTC, toxicidad cardiovascular
(1) pacientes con ECV importante o sintomática previa; (2) pacientes
relacionada con el tratamiento del cáncer.
a
Clase de recomendación. con riesgo de toxicidad CV alto y muy alto, de acuerdo con las herra-
b
Nivel de evidencia. mientas de evaluación de riesgo basal HFA-ICOS12, cuando esté pre-
c
Las recomendaciones específicas para la imagen CV basal en pacientes visto un tratamiento oncológico adyuvante (postoperatorio); y (3)
oncológicos con riesgo bajo o moderado de TCV-RTC se enumeran en el pacientes que han recibido terapia neoadyuvante (antes de la ciru-
Apartado 5.
gía) contra el cáncer que es potencialmente cardiotóxica. La evalua-
d
Excepto los pacientes asintomáticos remitidos a terapia del locus del oncogén
de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson (BCR-ABL) en los ción clínica preoperatoria no debe retrasar la cirugía. Las pruebas
que se debe considerar ETT basal (véase la Figura 7 y el Apartado 5.5.5.). complementarias requeridas para los pacientes incluidos en los
grupos 1 y 2 deben seguir las recomendaciones de las guías ESC125.
Sin embargo, en los pacientes del grupo 3, la evaluación preopera-
4.6. Evaluación de la capacidad cardiopulmonar toria debe estar encaminada a confirmar que no se han producido
La prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP) máximo evalúa la episodios relevantes durante la monitorización CV (Apartado 5). La
capacidad integral del sistema CV para transportar oxígeno y sus- Tabla 6 resume los factores que podrían influir en el riesgo periope-
tratos energéticos al músculo esquelético durante el ejercicio109, lo ratorio durante la cirugía del cáncer.
Tabla 6. Factores que podrían influir en el riesgo perioperatorio durante la cirugía oncológica y estrategias preventivas
Factores que pueden influir en el riesgo perioperatorio durante la cirugía del cáncer Estrategias preventivas
Factores relacionados • Factores de riesgo del estilo de vida: tabaquismo, obesidad, hábitos sedentarios • Manejo óptimo de FRCV y ECV
con el paciente • FRCV mal controlados: hipertensión, DM (Apartado 5)
• ECV previa, incluida TCV-RTC • Optimizar las estrategias preventivas
• Tratamientos cardiovasculares que aumentan el riesgo de sangrado perioperatorio de TEV y TEA (Apartado 6)
(antiplaquetarios y anticoagulantes)
• Historia de cáncer previo
• Tipo de cáncer actual, estadio y localización
Tratamiento • Tratamientos oncológicos cardiotóxicos neoadyuvantes (véase Apartado 5; especialmente • Garantizar una monitorización
neoadyuvante del quimioterapia con antraciclinas y/o, ICI, VEGFi, fluoropirimidinas y RT torácica) CV óptima del tratamiento
cáncer • Tratamientos del cáncer que aumentan el riesgo de sangrado perioperatorio (VEGFi, neoadyuvante (Apartado 5)
inhibidores de BTK) • Optimizar las estrategias preventivas
• Trombocitopenia causada por el tratamiento del cáncer de TEV y TEA (Apartado 6)
BTK, tirosincinasa de Bruton; CV, cardiovascular; DM, diabetes mellitus; ECV, enfermedad cardiovascular; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; ICI,
inhibidores del punto de control inmunitario; RT, radioterapia; TCV-RTC, toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer; TEA,
tromboembolia arterial; TEV, tromboembolia venosa; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular.
28
4.8. Pruebas genéticas reducir el uso de fármacos que puedan interferir con los tratamien-
tos oncológicos a los indispensables, y realizando un control activo
Los estudios de asociación de genes candidatos y genoma completo de sus efectos CV secundarios y las interacciones farmacológicas141.
han identificado 40 genes candidatos y polimorfismos de un solo nu- Se deben corregir los desequilibrios electrolíticos como la hipokale-
cleótido asociados con la disfunción cardiaca relacionada con antraci- mia e hipomagnesemia. El plan de manejo del riesgo CV se debe
clinas37,126–128. Cabe señalar a partir del uso de la inmunoterapia, que los compartir con el equipo de oncólogos especialistas, los médicos de
genes de la línea germinal pueden no ser las únicas predisposiciones atención primaria y el paciente, con el fin de coordinar las estrate-
genéticas a la TCV-RTC. Un estudio de pacientes con miocarditis aso- gias de tratamiento.
ciada a ICI identificó que las poblaciones de células T clonales selecti-
vas que se infiltraban en el miocardio eran idénticas a las presentes en
los tumores y el músculo esquelético, y los estudios de secuenciación 5.2. Estrategias de prevención primaria
de ácido ribonucleico revelaron la expresión de genes específicos del La prevención primaria de la TCV-RTC tiene como objetivo evitar
corazón en el tumor129, lo que plantea la intrigante posibilidad de que o reducir el desarrollo de daño CV secundario al tratamiento on-
las mutaciones somáticas en el propio tumor puedan contribuir a la cológico en pacientes sin ECV12,142 y se debe basar en un enfoque
TCV-RTC. Se puede consultar la lista de variantes genéticas asociadas de equipo multidisciplinar (EMD) formado por oncólogos y car-
con ECV durante el tratamiento oncológico, recientemente revisa- diólogos para el manejo de los pacientes complejos con cáncer y
da38, en los Datos Complementarios (Tabla S9). múltiples comorbilidades4,21,22,43,143,144.
Actualmente no se recomienda el uso rutinario de pruebas ge-
néticas para la evaluación del riesgo de TCV-RTC antes del inicio del
tratamiento del cáncer. En el futuro, el enfoque genético personali- 5.2.1. Prevención primaria de la toxicidad cardiovascular
zado podría ayudar a definir la susceptibilidad individual a la ECV en relacionada con el tratamiento del cáncer durante
pacientes con cáncer, aunque se requiere más investigación para ello. la quimioterapia con antraciclinas
Los tratamientos neurohormonales durante la quimioterapia con
antraciclinas (con o sin tratamiento ulterior con trastuzumab) han
5. PREVENCIÓN Y MONITORIZACIÓN reducido el riesgo de disminución de la FEVI durante el seguimiento
DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES en diversos ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) (Da-
DURANTE EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER tos Complementarios, Tabla S10)145–154. Algunos metanálisis recientes
que han incluido pacientes oncológicos tratados con quimioterapia
5.1. Principios generales con antraciclinas y terapias dirigidas a HER2 han documentado que
El riesgo de TCV-RTC puede variar dependiendo del tipo y estadio de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, blo-
cáncer, los fármacos antitumorales y sus dosis, así como las comor- queadores beta y antagonistas del receptor de mineralocorticoides
bilidades subyacentes. Cierto tipo de combinaciones terapéuticas tienen un beneficio significativo en la prevención de la reducción de
(fármaco-fármaco o fármaco-radiación) puede tener un efecto tóxico FEVI, aunque no se han demostrado diferencias estadísticas en la in-
sinérgico sobre el corazón, dependiendo de la pauta de los tratamien- cidencia de IC franca u otros resultados clínicos (Datos Complemen-
tos (secuencial o concomitante) y las comorbilidades previas. La fisio- tarios, Tabla S11)155–160. Esto puede ser debido, en parte, al hecho de que
patología de la TCV-RTC sobrepasa los objetivos de esta guía y ha sido la mayoría de estudios clínicos han incluido pacientes con un riesgo
ampliamente revisada en el libro de texto CardioMed de la ESC130. basal de DC-RTC bajo, por lo que será necesario llevar a cabo ECA de
La ECV y el cáncer comparten algunos factores de riesgo modi- mayor tamaño en poblaciones de riesgo alto.
ficables y no modificables (Figura 3) 4,131,132. El primer paso debe ser Desde la perspectiva oncológica, se han investigado algunas
la optimización de los hábitos de vida, dejar de fumar, restringir estrategias, como manejar la toxicidad relacionada con las antra-
el consumo de alcohol a un máximo de 100 g por semana y man- ciclinas mediante el ajuste del tiempo de infusión y la dosis161. El
tener una actividad física adecuada30. La prescripción de ejercicio dexrazoxano y las antraciclinas liposomales están aprobadas ac-
parece ser una estrategia prometedora para contrarrestar los tualmente para el tratamiento de pacientes con riesgo alto y muy
efectos secundarios del tratamiento oncológico; se pueden pres- alto de DC-RTC o que ya han recibido dosis acumuladas elevadas
cribir distintos tipos de entrenamiento durante la terapia del cán- de antraciclinas158,162–167. El dexrazoxano es protector contra la DC-
cer, de acuerdo con las características individuales del paciente133. RTC inducida por antraciclinas. Actualmente, el dexrazoxano está
Un estilo de vida saludable disminuye el riesgo de cáncer, ECV y la formalmente aprobado para pacientes adultos con CM metastáti-
transición desde un cáncer diagnosticado a una ECV ulterior 134,135. co o avanzado que ya han recibido una dosis acumulada mínima
Un FCR pobre se asocia con mayor prevalencia de TCV-RTC de 300 mg/m2 de doxorrubicina o equivalente (Tabla 5; Datos Com-
aguda y crónica, y el ejercicio tiene un impacto positivo sobre el plementarios, Tabla S12)163. En la práctica clínica, se debe conside-
FCR durante la quimioterapia, aunque según los resultados de rar la infusión de dexrazoxano (el cociente de dosis dexrazoxano/
un metanálisis reciente, la capacidad del ejercicio para prevenir doxorrubicina es 10/1; por ejemplo, 500 mg/m2 dexrazoxano por
la DC-RTC es incierta136,137. Los FRCV deben corregirse con un tra- 50 mg/m2 doxorrubicina), al menos 30 min antes de cada ciclo de
tamiento intensivo de la hipertensión arterial138, DM139 y dislipe- antraciclinas, en pacientes adultos con cáncer programados para
mia140, y la ECV subyacente y comorbilidades modificables deben recibir una dosis acumulada total elevada de antraciclinas para un
manejarse siguiendo las recomendaciones de la Guía ESC 2021 so- tratamiento curativo, y en pacientes con riesgo alto y muy alto de
bre prevención de la ECV en la práctica clínica (Figura 9)19. DC-RTC (incluidos aquéllos con IC previa o FEVI entre baja y nor-
Se debe prestar una atención especial a la polimedicación que mal o reducida) en los que la quimioterapia con antraciclinas se
se observa frecuentemente en los pacientes con cáncer, tratando de considera indispensable163.
29
Estrategias de prevención primaria y secundaria de la toxicidad CV relacionada

con el tratamiento del cáncer
Prevención primaria frente a secundaria Manejo de la ECV y FRCV según las guías de la ESC
Evaluación del riesgo CV

inicial
Prevención primaria En pacientes con riesgo alto y muy alto de DC-RTC
Minimizar el uso de fármacos cardiotóxicos
Prevención secundaria
IECA/ARA y bloqueadores beta
Dexrazoxano/antraciclinas liposomales
(pacientes tratados con antraciclinas)
Estatinas
1er cáncer que require tratamiento oncológico cardiotóxico
2º cáncer que require tratamiento oncológico cardiotóxico
ECV
TCV-RTC Clase I Clase IIa
Figura 9. Prevención primaria y secundaria de la toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer. ARA, antagonistas del
receptor de angiotensina II; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; ECV, enfermedad
cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; IECA, inhibidores de la enzima de conversión de
la angiotensina; TCV-RTC, toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer.12El panel izquierdo muestra ejemplos de cinco
definiciones de estrategias de prevención primaria o secundaria según la ECV y/o TCV-RTC previas. El panel derecho describe algunas estrategias
generales para paliar la TCV-RTC en pacientes con riesgo alto y muy alto de DC-RTC.
La doxorrubicina liposomal pegilada y no pegilada164,165,168 mo- más dirigida del haz de RT, lo que ayuda a mantener o aumentar
difica las propiedades farmacocinéticas y la distribución tisular la eficacia oncológica al tiempo que se reduce la TCV-RTC169,170. Las
sin comprometer su eficacia antitumoral. La doxorrubicina liposo- técnicas modernas se esfuerzan por minimizar la dosis cardiaca
mal pegilada y no pegilada se ha aprobado para el CM metastáti- media (DCM), ya sea modificando la distribución de la dosis (RT de
co, y la doxorrubicina liposomal pegilada también se ha aprobado intensidad modulada) o mediante el control respiratorio (activan-
para el cáncer ovárico avanzado, el sarcoma de Kaposi relacionado o conteniendo la respiración)171,172. El tratamiento de protones
do con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y el MM. En ofrece la posibilidad de disminuir aún más la exposición que reci-
un metanálisis reciente de 19 ensayos clínicos, la doxorrubicina ben los órganos sanos circundantes173. No obstante, la protección
liposomal ha demostrado ser menos cardiotóxica que la conven- completa del corazón a la radiación no siempre es posible por la
cional, tanto en el contexto adyuvante como en el metastático165. proximidad del tumor (por ejemplo, tumores pulmonares centra-
La daunorrubicina liposomal también está disponible en lugar de les, linfomas mediastínicos, irradiación de la cadena mamaria in-
la daunorrubicina para los pacientes con leucemia aguda cuando terna en el CM). En pacientes en los que la RT solo tenga un papel
hay DVI previa 164,165. de consolidación y el riesgo de daño CV inducido por RT sea muy
alto (por la presencia de factores de riesgo basales, por ejemplo),
5.2.2. Prevención primaria de la toxicidad cardiovascular es el EMD quien debe considerar el riesgo/beneficio de la RT171,174.
No hay tratamientos médicos que hayan demostrado prevenir
inducida por radiación la toxicidad CV inducida por RT. Uno de los componentes de la to-
La prevención primaria del daño inducido por RT al sistema CV de- xicidad CV inducida por RT es la aceleración de la EAC previa, por
pende de los avances tecnológicos que permiten una orientación lo que se recomienda un control estricto de los FRCV.
30
Tabla 5 de recomendaciones. Recomendaciones para la prevención res, exploraciones físicas e investigaciones CV (incluido ECG de 12
primaria de la toxicidad cardiovascular relacionada derivaciones, ETT y biomarcadores cardiacos) en pacientes que re-
con el tratamiento del cáncer ciban tratamientos oncológicos cardiotóxicos específicos, con una
frecuencia de vigilancia guiada por el riesgo inicial y la posibilidad
Recomendaciones Clasea Nivelb de aparición de TCV-RTC nueva5,12,33,53,54,187–190.
Se recomienda el manejo de los FRCV de acuerdo
con las indicaciones de la Guía de la ESC 2021 sobre Tabla 6 de recomendaciones. Recomendación para la prevención
I C
prevención de la ECV en la práctica clínica antesc, secundaria de la toxicidad cardiovascular relacionada
durante y después del tratamiento del cáncer19. con el tratamiento del cáncer
Se debe considerar el dexrazoxano en pacientes
adultos con cáncer con riesgo de toxicidad CV alto y Recomendación Clasea Nivelb
IIa B
muy alto cuando esté indicada la quimioterapia con
antraciclinasd,158. Se recomienda el manejo de la ECV de acuerdo con
las guías ESC correspondientes antesc, durante y I C
Se deben considerar las antraciclinas liposomales después del tratamiento del cáncer.
en pacientes adultos con cáncer con riesgo de
IIa B
toxicidad CV alto y muy alto cuando esté indicada la ECV, enfermedad cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de Cardiología.
quimioterapia con antraciclinase,164,165,168. a
b
Nivel de evidencia.
Se debe considerar el uso de IECA o ARA y c
Sin retrasar los tratamientos del cáncer.
bloqueadores beta recomendados para la ICf en la
prevención primaria de pacientes con riesgo alto y IIa B
muy alto que reciben antraciclinas y/o tratamientos
anti-HER2145,150,155–157,159,160,175.
5.4. Vigilancia cardiovascular durante
Se debe considerar el uso de IECA o ARA y
el tratamiento del cáncer
bloqueadores beta recomendados para la ICf en la Se recomienda una evaluación clínica cuidadosa y un examen fí-
prevención primaria de pacientes con riesgo alto y IIa C sico durante el tratamiento del cáncer para detectar signos y sín-
muy alto que reciben tratamientos oncológicos que
pueden causar ICg.
tomas tempranos de TCV-RTC. Se requiere monitorización ECG
en pacientes con riesgo de arritmias cardiacas de acuerdo con los
Se debe considerar el uso de estatinas en la protocolos específicos de los fármacos.
prevención primaria de pacientes adultos con cáncer IIa B
con riesgo de toxicidad CV alto y muy altoh,149,176–185.
5.4.1. Biomarcadores séricos cardiacos
ARA, antagonistas del receptor de la angiotensina II; CV, cardiovascular;
ECV, enfermedad cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; Se debe usar la concentración de PN y cTn para el cribado y diag-
RAF, fibrosarcoma de crecimiento acelerado; FRCV, factores de riesgo nóstico de DC-RTC durante el tratamiento oncológico y para guiar
cardiovascular; HER2, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico la terapia55,63,191–194. La elevación de cTn y PN difiere según el tipo
humano; HFA, Heart Failure Association; IC, insuficiencia cardiaca; ICOS,
de tratamiento. Por lo tanto, un aumento de la concentración de
International Cardio-Oncology Society; IECA, inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina; MEK, cinasa regulada por señal extracelular biomarcadores debe ser interpretado en el contexto clínico del pa-
activada por mitógeno; PI, inhibidores del proteasoma; VEGFi, inhibidores ciente (pauta del tratamiento oncológico y comorbilidades).
del factor de crecimiento del endotelio vascular. Es importante tener presente que no se han establecido valores
a
Clase de recomendación. de corte ni valores de referencia generalmente aceptados para los
b
Nivel de evidencia. pacientes con cáncer o aquéllos que reciben tratamientos oncológi-
c
Sin retrasar los tratamientos del cáncer.
cos. Además, la concentración de PN y cTn puede variar dependien-
d
Según la European Medicine Agency: ≥350 mg/m2 doxorrubicina o
equivalente; según la Food and Drug Administration de los Estados Unidos: do de los laboratorios y puede estar alterada por múltiples factores,
≥300 mg/m2 doxorrubicina o equivalente. incluida la edad, sexo, función renal, obesidad, infecciones y comor-
e
Véase el Apartado 5.2.1 para el tipo específico de doxorrubicina liposomal y bilidades como la FA y la embolia pulmonar (EP) 53,63,195–197.
neoplasias malignas.
f
Carvedilol (bloqueador beta de elección para la protección CV si no hay
contraindicaciones)186, bisoprolol, succinato de metoprolol de liberación 5.4.2. Imagen cardiaca
controlada/prolongada y nebivolol.
La imagen cardiaca desempeña un papel fundamental en la toma
g
VEGFi y bevacizumab, inhibidor de RAF, inhibidor de MEK, IP, dasatinib,
ponatinib y osimertinib. de decisiones clínicas durante el proceso del cáncer 72,198. Las técni-
h
Según las herramientas HFA-ICOS de evaluación del riesgo (Apartado 4.1; cas de imagen (sobre todo la ecocardiografía avanzada y la RMC)
Tabla 4). facilitan el diagnóstico precoz y el manejo de la TCV-RTC22,54,94. La
frecuencia de monitorización de la imagen cardiaca debe adap-
tarse al riesgo basal calculado12 y la presentación esperable de
5.3. Estrategias de prevención secundaria
TCV-RTC54. El tipo de técnica de imagen cardiaca debe basarse en
La prevención secundaria se refiere a las intervenciones en pacien- la disponibilidad y experiencia local, y se recomienda usar la mis-
tes que tienen una ECV previa, incluida TCV-RTC, y que desarrollan ma modalidad de imagen (por ejemplo, ETT-3D, ETT-2D, RMC) a
TCV-RTC emergente nueva durante el tratamiento oncológico. La lo largo de todo el tratamiento para disminuir la variabilidad in-
ECV y las comorbilidades se deben tratar de forma óptima antes tertécnica94,199,200. La imagen cardiaca se debe realizar en cualquier
y durante la terapia oncológica, tal como se explica en los aparta- momento si los pacientes que reciben tratamientos cardiotóxicos
dos previos. Se recomienda realizar evaluaciones clínicas regula- presentan síntomas cardiacos nuevos.
31
Las definiciones nuevas de DC-RTC se presentan en al Apartado largo del tiempo73. En este contexto, se ha sugerido que un cambio
3 . El reconocimiento precoz de la DC-RTC sintomática permite a los
1
relativo en el SLG sea la herramienta óptima para identificar DC-
clínicos incorporar un tratamiento cardioprotector antes de que se RTC asintomática leve1,4,94. Se han considerado diferentes valores
produzca una disminución significativa de la FEVI, que puede ser o umbral en las publicaciones recientes93,202,203. Actualmente se re-
no reversible, y también disminuye el riesgo de interrupciones del comienda usar como valor umbral una disminución relativa en el
tratamiento oncológico, que podrían afectar la supervivencia del SLG >15% respecto al basal, ya que refleja el 95% del límite superior
paciente22,43,72,94. Para el diagnóstico y manejo de la DC-RTC durante en un metanálisis de SLG para predecir una reducción significativa
el tratamiento del cáncer, la ETT (incluida la evaluación 3D de FEVI futura de la FEVI93. El uso de un valor umbral de 15% permite maxi-
y SLG) es la técnica de elección para detectar y confirmar una dis- mizar la especificidad, minimizar el sobrediagnóstico de DC-RTC y
función cardiaca72,83,93,102. La evaluación del SLG es particularmente guiar el tratamiento cardioprotector1,4,93.
importante en pacientes con FEVI normal-baja para confirmar o En los pacientes con imágenes ETT de mala calidad o cuando
descartar daño miocárdico asintomático201. Se recomienda usar el la ETT no sea diagnóstica, se debe considerar la RMC, incluida la
mismo proveedor para analizar el SLG durante el tratamiento onco- RMC rápida codificada por strain cuando esté disponible105,204–206.
lógico con el fin de comparar de forma más precisa los valores a lo Se puede considerar la MUGA como modalidad de tercera línea.
Protocolo de vigilancia para quimioterapia con antraciclinas
3M 12 M
Basal C1 C2 C3 C4 C5 C6 post-tx post-tx
ECG
Riesgo bajo ETTa
cTnb / PNb
ECG
Riesgo
moderado ETTa
cTnb / PNb
ECG
Riesgo alto
ETTa
y muy alto
cTn / PN
Figura 10. Monitorización de la toxicidad cardiovascular en pacientes que reciben quimioterapia con antraciclinas. cTn, troponina cardiaca; ECG,
electrocardiograma; ETT, ecocardiografía transtorácica; M, meses; PN, péptidos natriuréticos; Q, ciclo de quimioterapia; tx, tratamiento. Lo ideal
es hacer una determinación de biomarcadores y ETT antes del ciclo correspondiente de antraciclinas (C1-C6). aSe debe considerar la resonancia
magnética cardiaca para la evaluación de la función cardiaca cuando la ETT no esté disponible o no sea diagnóstica. En pacientes de riesgo
moderado, se debe considerar ETT después de una dosis acumulativa ≥250 mg/m2 de doxorrubicina o equivalente. En pacientes de riesgo bajo,
se puede considerar ETT después de una dosis acumulativa ≥250 mg/m2 de doxorrubicina o equivalente. Se recomienda la determinación de PN
y/o cTn en todos los pacientes con cáncer cuando dichos marcadores vayan a ser utilizados durante la monitorización del tratamiento. Se puede
considerar la monitorización de cTn y PN cada dos ciclos durante la quimioterapia con antraciclinas y dentro de los primeros 3 meses después de
finalizar el tratamiento en pacientes de riesgo bajo (Clase IIb, Nivel C). Se debe considerar la monitorización de cTn y PN cada dos ciclos durante
la quimioterapia con antraciclinas y dentro de los primeros 3 meses después de finalizar el tratamiento en pacientes de riesgo moderado y en
pacientes de riesgo bajo que reciben una dosis acumulativa ≥250 mg/m2 de doxorrubucina o equivalente (Clase IIa, Nivel C).
32
5.5. Protocolos de monitorización de la toxicidad Se debe considerar la monitorización de cTn y

cardiovascular relacionada con el tratamiento PN cada dos ciclos durante la quimioterapia
con antraciclinas y en los primeros 3 meses de la
del cáncer finalización del tratamiento en pacientes de riesgo IIa C
moderado y pacientes de riesgo bajo que reciben una
dosis acumulada ≥250 mg/m2 de doxorrubicina o
5.5.1. Quimioterapia con antraciclinas equivalente55,59,212,213.
La DC-RTC inducida por antraciclinas es un proceso acumulativo Se puede considerar la monitorización de cTn
y dependiente de dosis que tiene un inicio variable y puede tener y PN cada dos ciclos durante la quimioterapia
una presentación asintomática o sintomática4. con antraciclinas y en los primeros 3 meses de la IIb C
En la Figura 10 se resume el protocolo de monitorización reco- finalización del tratamiento en pacientes de riesgo
bajo55,59,212,213.
mendado durante el tratamiento con antraciclinas de acuerdo con
el riesgo inicial de DC-RTC (Tabla 4). La evaluación clínica combinada cTn, troponina cardiaca; ETT, ecocardiografía transtorácica; PN, péptidos
con la determinación de biomarcadores cardiacos (cTn y PN) y ETT natriuréticos.
(incluida la FEVI-3D y el SLG cuando estén disponibles) permite iden- a
tificar tanto la DC-RTC sintomática como la asintomática con un valor b
Nivel de evidencia.
predictor negativo razonablemente alto. Este tema se ha revisado ex-
c
Si la ecocardiografía no está disponible o no es diagnóstica, deben seguirse
las recomendaciones generales sobre las modalidades de imagen cardiaca
tensamente en dos documentos de posicionamiento recientes de la
(véase el Apartado 4.5).
HFA53,54. La clasificación de los pacientes según su riesgo de toxicidad
CV inducida por antraciclinas ha permitido la aplicación temprana de
estrategias preventivas personalizadas (Apartado 5.2.1)14. Los pacien- 5.5.2. Terapias dirigidas a HER2
tes con ECV previa deberían ser manejados con un tratamiento médi- Las terapias dirigidas a HER2 son una parte crucial del trata-
co basado en las recomendaciones de las guías14,19,207. miento de las pacientes con CM invasivo positivas para HER2
tanto en el contexto precoz como el metastático. Los fármacos
Tabla 7 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación actualmente aprobados como terapia neoadyuvante y/o adyu-
del riesgo inicial y la monitorización durante la quimioterapia con vante son el trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansina
antraciclinas y en los primeros 12 meses después de la terapia y neratinib. En el contexto metastático, se ha aprobado el uso de
trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansina, tucatinib
Recomendaciones Clasea Nivelb y trastuzumab deruxtecan214–216. El trastuzumab se puede usar
ETT también en pacientes con adenocarcinomas gástricos metastá-
ticos que sobreexpresan HER2 en combinación con la quimiote-
Se recomienda una ecocardiografía basalc en
todos los pacientes con cáncer antes de iniciar la I B
rapia basada en platino y capecitabina o 5-fluorouracilo (5-FU).
quimioterapia con antraciclinas12,24,208–210. Se sabe que los tratamientos anti-HER2 pueden producir DVI en
hasta 15–20% de los pacientes e IC franca si no hay vigilancia o
En todos los adultos que reciben quimioterapia con
antraciclinas, se recomienda un ecocardiograma en los I B
los pacientes son de riesgo alto y muy alto217–220. Se recomienda
12 meses posteriores a la finalización del tratamiento208. una vigilancia de la función VI basada en la FEVI y SLG antes de
iniciar el tratamiento dirigido a HER2 y cada 3 meses durante el
En pacientes de riesgo alto o muy alto se recomienda
mismo (Figura 11) 22. No obstante, no se ha probado este algorit-
una ecocardiografía cada dos ciclos y en los 3 meses I C
posteriores a la finalización del tratamiento24,208–210. mo único en pacientes con riesgo bajo o alto y se recomienda
una frecuencia mayor de evaluación (de acuerdo con la disponi-
En pacientes de riesgo moderado, se debe
bilidad local) en pacientes de riesgo alto.
considerar una ecocardiografía adicional después
de una dosis acumulada de ≥250 mg/m2 de
IIa C El uso de biomarcadores séricos cardiacos para identificar la
doxorrubicina o equivalente7. DC-RTC está poco definido durante los tratamientos anti-HER2217.
Se puede considerar la determinación de cTn en pacientes con CM
En pacientes de riesgo bajo, se puede considerar
una ecocardiografía adicional después de una dosis
después de la quimioterapia con antraciclinas y antes del trata-
IIb C miento con trastuzumab, ya que la cTn elevada identifica pacien-
acumulada de ≥250 mg/m2 de doxorrubicina o
equivalente7. tes con mayor riesgo de DC-RTC inducida por trastuzumab. Las
Biomarcadores séricos cardiacos
determinaciones seriadas de PN han resultado más sensibles que
la cTn para predecir la disminución ulterior de FEVI durante el tra-
Se recomienda una determinación basal de PN y cTn tamiento con trastuzumab74.
en pacientes de riesgo alto y muy alto antes de iniciar I B
En el caso de pacientes que requieren quimioterapia adyuvan-
la quimioterapia con antraciclinas55,65,211.
te y terapia dirigida a HER2, el EMD puede considerar el uso de
Se puede considerar la determinación basal de PN y quimioterapia no antraciclínica según el riesgo de recidiva, riesgos
cTn en pacientes de riesgo bajo y moderado antes de IIa C
cardiacos y la opinión del oncólogo responsable del tratamiento217.
iniciar la quimioterapia con antraciclinas211.
Cuando sea necesario usar quimioterapia con antraciclinas en el
Se recomienda la monitorización de cTn y PN antes de contexto (neo)adyuvante, su uso secuencial (antraciclinas segui-
cada ciclo durante la quimioterapia con antraciclinas y das por taxanos y agentes anti-HER2) ha demostrado disminuir
I B
a los 3 y 12 meses de la finalización del tratamiento en
pacientes de riesgo alto y muy alto 55,175,211.
significativamente la incidencia de DC-RTC en varios ensayos clíni-
cos sobre adyuvantes, comparado con el uso concomitante usado
Continúa en los ensayos previos220–224.
33
Protocolo de vigilancia para tratamientos dirigidos a HER2
3M 12 M
Basal 3M 6M 9M 12M post-tx post-tx
ECG
Riesgo bajo
ETTc
y
moderadoa
e
cTnd / PNd
ECG
Riesgo alto ETTc

y muy altob
cTn / PN
Figura 11. Monitorización de la toxicidad cardiovascular en pacientes que reciben tratamientos dirigidos al receptor 2 del factor de crecimiento
epidérmico humano. CMP, cáncer de mama precoz; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiografía
transtorácica; HER2, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; M, meses; PN, péptidos natriuréticos; tx, tratamiento. Este
protocolo se refiere a la monitorización de la toxicidad CV en pacientes que reciben terapias anti-HER2 coadyuvantes para la enfermedad no
metastática o la enfermedad metastática en el primer año. Lo ideal es hacer una determinación de biomarcadores antes del ciclo correspondiente
de trastuzumab. La ETT debe realizarse en la semana 2 o 3 de un ciclo de trastuzumab de 3 semanas. aEn pacientes con CM HER2+ de riesgo
bajo que son asintomáticas y muestran una evaluación normal a los 3 meses, se puede considerar reducir la monitorización ETT a cada 4 meses
(Clase IIb, Nivel C). En la enfermedad HER2 metastática de riesgo bajo y moderado, se puede reducir la vigilancia ETT a cada 6 meses después del
primer año en pacientes asintomáticas con evaluación ETT normal (Clase I, Nivel C). bEn la enfermedad HER2 metastática de riesgo alto y muy
alto, se puede considerar la monitorización ETT cada 2-3 ciclos dependiendo del riesgo absoluto y la disponibilidad local. cSe debe considerar la
resonancia magnética cardiaca para la evaluación de la función cardiaca cuando la ETT no esté disponible o no sea diagnóstica. dSe recomienda
la determinación de PN y/o cTn en todos los pacientes con cáncer cuando dichos marcadores vayan a ser utilizados durante la monitorización del
tratamiento. eSe debe considerar la determinación de cTn en pacientes de riesgo bajo y moderado después de la quimioterapia con antraciclinas y
antes de iniciar las terapias dirigidas a HER2 para la predicción del riesgo de toxicidad CV.
Tabla 8 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación

del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento En pacientes con CMP HER+ de riesgo bajod que
estén asintomáticas y tengan una evaluación
con inhibidores dirigidos al receptor 2 del factor de crecimiento IIb C
normal a los 3 meses, se puede considerar reducir la
epidérmico humano y en los primeros 12 meses después de la terapia monitorización a cada 4 meses.
Recomendaciones Clasea Nivelb En pacientes con CMP HER+ de riesgo alto y muy altod,
se debe considerar una monitorización ecocardiográfica IIa C
ETT más frecuentee durante el tratamiento.
Se recomienda una ecocardiografía basalc antes de En pacientes con enfermedad HER2+ metastática, se
iniciar un tratamiento dirigido a HER2 en todos los I B recomienda una ecocardiografía cada 3 meses durante
pacientes con cáncer225. el primer año; si el paciente permanece asintomático I C
sin toxicidad CV, la vigilancia puede reducirse a cada 6
En pacientes que reciben tratamientos meses durante el tratamiento ulteriorf.
neoadyuvantes o adyuvantes dirigidos a HER2,
se recomienda una ecocardiografía cada 3 meses I B En pacientes con enfermedad HER2+ metastática
y en los primeros 12 meses tras la finalización del de riesgo alto y muy alto, se puede considerar una C
IIb
tratamiento225,226. monitorización ecocardiográfica más frecuentee.
Continúa Continúa
34
Biomarcadores cardiacos DVI. Se puede considerar el cribado de EAC en pacientes selec-

cionados con riesgo alto y muy alto antes de la administración
Se recomienda determinación basal de PN y cTn en de estos fármacos y de acuerdo con los protocolos locales y las
pacientes de riesgo alto y muy alto antes de iniciar el I C
tratamiento dirigido a HER2227,228.
recomendaciones vigentes 12,234,235.
En pacientes con CMP HER2+ de riesgo alto y muy

altod,55 se debe considerar la monitorización de cTn
IIa C del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento
y PN cada 2-3 ciclos durante el tratamiento y en los
primeros 3 y 12 meses tras la finalización del mismo. con fluoropirimidinas
Se debe considerar la determinación basal de cTn en
pacientes de riesgo bajo a moderado después de la Recomendaciones Clasea Nivelb
IIa A
quimioterapia con antraciclinas y antes de iniciar el Se recomienda una evaluación del riesgo CV inicial
tratamiento dirigido a HER255,62. que incluya determinación de PA, ECG, perfil lipídico,
En pacientes con CMP HER2+ de riesgo bajo y cuantificación de HbA1c y SCORE2/ SCORE2-OPc I C
moderado d,55 se puede considerar la determinación o equivalente19 antes de iniciar el tratamiento con
IIb C fluoropirimidinas.
basal de cTn y PN, cada 3 meses y a los 12 meses de la
finalización del tratamiento. Se recomienda ecocardiograma basal en pacientes
con historia de ECV sintomática antes de iniciar el I C
CM, cáncer de mama; CMP, cáncer de mama precoz; cTn, troponina cardiaca; tratamiento con fluoropirimidinas.
CV, cardiovascular; ETT, ecocardiografía transtorácica; HER2, receptor 2 del
factor de crecimiento epidérmico humano; PN, péptidos natriuréticos. Se puede considerar el cribado de EACd en pacientes
a
Clase de recomendación. con riesgo alto y muy alto de EACc antes del IIb C
b
Nivel de evidencia. tratamiento con fluoropirimidinas.
c
Si la ecocardiografía no está disponible o no es diagnóstica, deben seguirse
las recomendaciones generales sobre las modalidades de imagen cardiaca CV, cardiovascular; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECG,
(véase el Apartado 4.5). electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; HbA1c,
d
Estas recomendaciones también son aplicables para pacientes HER2+ con glucohemoglobina; PA, presión arterial; SCORE2, Systematic Coronary
otros tipos de cáncer que no sean CM. Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic Coronary Risk Estimation 2—
e
Cada 2-3 ciclos dependiendo del riesgo absoluto y la disponibilidad local. Older Persons.
f
Pacientes de riesgo bajo y moderado.
a
b
Nivel de evidencia.
Estratificación del riesgo CV según SCORE2 (<70 años) o SCORE2-OP (≥70
5.5.3. Fluoropirimidinas años): <50 años: riesgo bajo <2,5%; riesgo moderado de 2,5% a <7,5%;
riesgo alto ≥7,5%; 50–69 años: riesgo bajo <5%; riesgo moderado de 5% a
Las fluoropirimidinas como el 5-FU y su profármaco oral cape- <10%; riesgo alto ≥10%; ≥70 años: riesgo bajo <7,5%; riesgo moderado de
citabina se usan principalmente para las neoplasias gastroin- 7,5% a <15%; riesgo alto ≥15%
testinales (GI) y el CM avanzado. La TCV-RTC más frecuente es d
Según la ECV previa y los protocolos locales234.
la angina de pecho, anomalías ECG isquémicas, hipertensión,
síndrome de tako-tsubo (STT) e IM (incluso en pacientes con 5.5.4. Inhibidores del factor de crecimiento
coronarias normales)1,4,10,43,229,230; se han descrito otras TCV-RTC
más raras, como la miocarditis, arritmias y toxicidad arterial
del endotelio vascular
periférica (fenómeno de Raynaud y accidente cerebrovascular La activación aberrante de las cinasas desempeña un papel crítico
isquémico) 231. La incidencia de isquemia miocárdica varía de- tanto en el desarrollo de numerosos tipos de cáncer como en la
pendiendo de la dosis, la pauta y la ruta de administración y homeostasis metabólica y CV. La inhibición de las vías de señali-
puede llegar a 10%232. Entre los mecanismos que provocan is- zación de VEGF se consigue con anticuerpos monoclonales (ad-
quemia miocárdica inducida por 5-FU están el vasoespasmo ministrados por vía i.v) dirigidos contra el VEGF circulante y con
coronario y el daño endotelial233. El dolor torácico y los cam- moléculas pequeñas de TKI (administradas oralmente) dirigidas
bios ECG isquémicos suelen ocurrir durante el reposo (menos contra los receptores de VEGF236. Los VEGFi se usan para el trata-
típicamente durante el esfuerzo) en cuestión de días de la miento de numerosos tipos de cáncer, incluido el cáncer renal, ti-
administración del fármaco y algunas veces persisten incluso roideo y los carcinomas hepatocelulares. No obstante, su uso se
después de interrumpir el tratamiento. El riesgo de TCV-RTC asocia con un amplio espectro de complicaciones CV, incluida la
aumenta notablemente en los pacientes oncológicos con EAC hipertensión, IC, prolongación del intervalo QTc y episodios vas-
previa. Se recomienda un control intensivo de los FRCV mo- culares agudos (Figura 12)131,237–240. Puede ser un desafío evaluar el
dificables durante y después del tratamiento, de acuerdo con pronóstico de los pacientes que experimentan efectos secunda-
las indicaciones de la guía ESC 2021 sobre prevención de la ECV rios CV graves porque estos medicamentos se usan a menudo en
en la práctica clínica19. Está indicado realizar ETT basal en los pacientes con cáncer avanzado. El objetivo debe ser continuar el
pacientes con historia de ECV sintomática para confirmar la tratamiento con VEGFi lo más posible e iniciar u optimizar el trata-
presencia de anomalías de la motilidad de la pared previas o miento CV si está indicado.
35
Toxicidad cardiovascular relacionada con VEGFi
HTA IC ↑QTc TEV TEA IM
Anticuerpos monoclonales
A�libercept
Bevacizumaba
Ramucirumaba
TKI VEGF
Axitinib
Cabozantinib
Lenvatinib
Pazopanib
Regorafenib
Sorafenib
Sunitinib
Vandetanib
Muy frecuente: ≥10% incidencia Poco frecuente: 0.1% a < 1% incidencia
Frecuente: 1% a <10% incidencia Raro: <0.1% incidencia
Figura 12. Toxicidad cardiovascular relacionada con los inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. EMA, European Medicines
Agency; FDA, Food and Drug Administration; HTA, hipertensión; IC, insuficiencia cardiaca; IM, infarto de miocardio; MedDRA, diccionario médico
para actividades reguladoras; ↑QTc, prolongación de QT corregido; TEA, tromboembolia arterial; TEV, tromboembolia venosa; TKI, inhibidores
de la tirosincinasa; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. Las
reacciones adversas notificadas en múltiples ensayos clínicos o durante el uso posterior a la comercialización se enumeran por SOC (system organ
class) (en MedDRA) y frecuencia. Se ha dejado un espacio en blanco cuando la frecuencia no se conoce o no puede calcularse a partir de los datos
disponibles. aBevacizumab: frecuencia de hipertensión de 5–42% (EMA); 60–77% de los pacientes que han recibido bevacizumab en combinación
con erlotinib. La hipertensión previa se debe controlar adecuadamente antes de iniciar el tratamiento. Ramucirumab: frecuencia de hipertensión
de 16–26% (EMA/FDA); en combinación con erlotinib, la incidencia de hipertensión fue de 24–45%. Los pacientes con hipertensión no controlada
fueron excluidos de los estudios clínicos. Figura desarrollada a partir de la información de prescripción de la EMA252 y la FDA253.
La hipertensión es un efecto de clase y es el efecto adverso Se ha descrito prolongación del intervalo QTc con el sunitinib, so-
más frecuente asociado con VEGFi. Aparece en horas o días, es rafenib y vandetanib249, aunque raramente se ha relacionado con
dependiente de dosis y suele revertirse después de la interrupción episodios arrítmicos graves, excepto con el vandetanib250. Algunos
del tratamiento con VEGFi131,239,241–243. El riesgo es mayor en pacien- TKI de molécula pequeña (por ejemplo, sorafenib y sunitinib) pue-
tes con hipertensión previa o ECV previa, tratamiento previo con den producir FA251 e IC43,129,247.
antraciclinas, edad avanzada, historia de tabaquismo, hiperlipi- La evaluación del riesgo CV basal incluye el examen clínico, la
demia y/o obesidad (Tabla 4) 4,244. La DVI y la IC aparecen en una determinación de PA y un ECG con determinación de QTcF basal
minoría de los pacientes incluidos en los ECA,245 pero se han des- (véase el Apartado 4)20. La PA debería controlarse antes de iniciar
crito más frecuentemente en la práctica clínica246 y suelen ser re- el tratamiento con VEGFi, especialmente en pacientes con hiper-
versibles247. La aparición de episodios arteriales agudos (disección tensión conocida. Se recomienda ETT basal para pacientes con
aórtica, accidentes cerebrovasculares, trombosis arterial, episo- riesgo alto y muy alto14. Los pacientes con función VI alterada y/o
dios coronarios agudos, vasoespasmos) y la tromboembolia veno- los que tienen riesgo alto o muy alto de desarrollar IC deberían de-
sa (TEV) también pueden complicar el tratamiento con VEGFi248. rivarse a un cardiólogo antes de iniciar el tratamiento con VEGFi14.
36
Protocolo de vigilancia para VEGFi
Cada
Basal 3M 4M 6M 8M 9M 12 M 6–12 M
ECGa
Riesgo bajo
ETTb
ECGa
Riesgo
moderado ETTb
PNc
ECGa
Riesgo alto
ETTb,d
y muy alto
PNc,d
Figura 13. Monitorización de la toxicidad cardiovascular en pacientes que reciben inhibidores del factor de crecimiento del endotelio
vascular. ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiografía transtorácica; M, meses; PN, péptidos natriuréticos; QTc, intervalo QT corregido;
VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. aPara pacientes tratados con VEGFi que tengan riesgo moderado o alto de
prolongación QTc (Clase I, Nivel C) se recomienda ECG mensual durante los primeros 3 meses y posteriormente cada 3-6 meses (Apartado 6.4).
Considerar ECG dos semanas después del inicio del tratamiento para pacientes de riesgo alto e iniciar una monitorización nueva en caso de
aumento de la dosis (véase Apartado 6.4.2). bSe debe considerar la resonancia magnética cardiaca para la evaluación de la función cardiaca
cuando la ETT no esté disponible o no sea diagnóstica. cSe recomienda la determinación de PN en todos los pacientes con cáncer cuando
dichos marcadores vayan a ser utilizados durante la monitorización del tratamiento. dSe debe considerar ETT y PN a las 4 semanas desde el
inicio del tratamiento en pacientes de riesgo muy alto.
Está indicado monitorizar a todos los pacientes tratados con para la detección de la DC-RTC, aunque hay poca evidencia al res-
VEGFi durante y después del tratamiento mediante un segui- pecto (Figura 13)138,254,255.
miento clínico estrecho usando ECG seriados, biomarcadores y
ecocardiografía. La identificación precoz de la hipertensión y su Tabla 10 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación
tratamiento son esenciales para prevenir otras complicaciones del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con
CV, especialmente IC. Se recomienda un control domiciliario dia- inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular
rio de la PA durante el primer ciclo, después de cada aumento de
dosis del tratamiento oncológico y cada 2-3 semanas posterior- Recomendaciones Clasea Nivelb
mente138,254,255. Cuando se suspende el tratamiento con VEGFi, se
Monitorización PA
debe anticipar una caída de la PA y se debe reducir y/o interrumpir
el tratamiento antihipertensivo (Apartado 6). En los pacientes con Se recomienda la determinación de la PA en cada
riesgo de prolongación del intervalo QTc, se recomienda el control visita clínica para los pacientes tratados con VEGFi, I C
bevacizumab o ramucirumab.
regular del intervalo QTc después de un aumento de dosis, siem-
pre que se incluyan otros agentes que prolongan el intervalo QTc Se recomienda el control domiciliario diario de la
o cuando aparezca un desequilibrio electrolítico (Apartado 6). Se PA para los pacientes tratados con VEGFi durante el
I C
primer ciclo, después de cada aumento de la dosis de
deben hacer cribados regulares de los síntomas y signos clínicos
VEGFi y posteriormente cada 2-3 semanas.
de IC en los pacientes que reciben tratamiento con VEGFi. La de-
terminación regular de PN y la ecocardiografía pueden ser útiles Continúa
37
Monitorización ECG suelen asociar con episodios vasculares (Figura 14)131,256–259. Los TKI
BCR-ABL de segunda generación pueden inducir prolongación del
En pacientes tratados con VEGFi que tengan un intervalo QTc (véase el Apartado 6.4.2). El riesgo de toxicidad CV es
riesgo moderado o alto de prolongación de QTc, se
recomienda la monitorización QTcc mensual durante I C
más alto en los pacientes de más de 65 años (riesgo relativo 1,8) y
los primeros 3 meses y posteriormente cada 3-6 en los que tienen DM subyacente (riesgo relativo 2,5), hipertensión
meses d. (riesgo relativo 3,2) o EAC previa (riesgo relativo 2,6) 256–258,260. Antes
de iniciar el tratamiento con TKI BCR-ABL es fundamental definir
Ecocardiografía
el riesgo de toxicidad CV inicial prestando una atención especial a
Se recomienda una ecocardiografía basal en la PA, glucosa y lípidos.
pacientes de riesgo alto o muy alto tratados con I C
Se recomienda un ECG basal en todos los pacientes y una mo-
VEGFi o bevacizumab.
nitorización del intervalo QTc en los pacientes tratados con TKI
Se debe considerar la ecocardiografía basal en BCR-ABL de segunda generación. Dependiendo del tipo de tera-
pacientes de riesgo bajo o moderado tratados con IIa C pia, las evaluaciones CV específicas se deberían realizar después
VEGFi o bevacizumab.
de iniciar el tratamiento farmacológico (Figura 15) 256.
Se puede considerar la ecocardiografía cada 4
meses durante el primer año en pacientes de riesgo IIb C
moderado que reciben VEGFi o bevacizumab.
del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con
Se debe considerar la ecocardiografía cada 3 meses inhibidores de la tirosincinasa de segunda y tercera generación del locus
durante el primer año en pacientes de riesgo alto y IIa C
del oncogén de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson
muy alto que reciben VEGFi o bevacizumabe.
Se debe considerar la ecocardiografía cada 6-12 Recomendaciones Clasea Nivelb
meses en pacientes oncológicos de riesgo moderado
IIa C Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicialc en
y alto que requieran un tratamiento prolongado con
VEGFi. pacientes que requieran TKI BCR-ABL de segunda y I C
tercera generación256,261.
Para pacientes tratados con nilotinib o ponatinib,
Se puede considerar la determinación basal de PN y se recomienda la evaluación del riesgo CVc cada 3
posteriormente cada 4 meses durante el primer año I C
IIb C meses durante el primer año y posteriormente cada
en pacientes de riesgo moderado que reciben 6-12 meses256,261.
VEGFi.
Se debe considerar la determinación basal de
Se debe considerar la determinación basal de QTcd, a las 2 y 4 semanas del inicio del tratamiento
PN, a los 4 meses del inicio del tratamiento y IIa C
con nilotinib, y 2 semanas después de cualquier
posteriormente cada 3 meses durante el primer año IIa C incremento de dosis259.
en pacientes de riesgo alto y muy alto que reciben
VEGFi. Se debe considerar la ecocardiografía basal en todos
los pacientes antes de iniciar el tratamiento con TKI IIa C
ECG, electrocardiograma; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos; QTc, BCR-ABL de segunda y tercera generación.
intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QT corregido usando la fórmula de
Se recomienda una ecocardiografía basal en
Fridericia; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. I C
pacientes programados para recibir dasatinib.
a
b
Nivel de evidencia. Se debe considerar la ecocardiografía cada 3 meses
c
El intervalo QTc usando la fórmula de Fridericia (QTcF Q=T/3√RR) es el durante el primer año in pacientes de riesgo alto y IIa C
método de elección. muy alto que reciben dasatinib o ponatinib.
d
Considerar un ECG a las dos semanas del inicio del tratamiento en
pacientes de riesgo alto, y nueva monitorización en caso de cualquier Se puede considerar la ecocardiografía cada 6-12
aumento de dosis (véase el Apartado 6.4.2). meses en pacientes que requieren un tratamiento IIb C
eSe debe considerar una ecocardiografía adicional a las 4 semanas del prolongado (>12 meses) con ponatinib o dasatinib.
inicio del tratamiento en pacientes seleccionados de riesgo alto y muy Se puede considerar una evaluación seriada del
alto, según la disponibilidad local, especialmente cuando la vigilancia con índice tobillo-brazo para detectar enfermedad IIb C
biomarcadores cardiacos no esté disponible. vascular periférica subclínica.
BCR-ABL, locus del oncogén de la región del clúster de puntos de

5.5.5. Inhibidores de las cinasas dirigidas interrupción-Abelson; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; HbA1c,
a la proteína BCR-ABL glucohemoglobina; HFA, Heart Failure Association; ICOS, International Cardio-
Oncology Society; PA, presión arterial; QTc, intervalo QT corregido; QTcF, intervalo
La leucemia mieloide crónica (LMC) se produce como consecuen- QT corregido usando la fórmula de Fridericia; TKI, inhibidores de la tirosincinasa.
cia de una activación aberrante de la cinasa ABL1 debido a una a
traslocación cromosómica. Los TKI de molécula pequeña que se b
Nivel de evidencia.
dirigen a la proteína BCR-ABL (imatinib, bosutinib, dasatinib, nilo- c
Examen físico, determinación de PA, ECG, perfil lipídico y determinación de
tinib y ponatinib) han demostrado ser eficaces para el tratamiento HbA1c. Además de los factores de riesgo convencionales, el score de calcio
coronario puede reclasificar el riesgo de enfermedad CV hacia arriba o hacia
de la LMC. Las toxicidades asociadas con estos TKI son únicas y se
abajo, y puede ser útil tener en cuenta el valor inicial en pacientes de riesgo
deben a los efectos “off-target” de cada fármaco. El dasatinib se bajo y moderado según la evaluación de riesgo de la HFA-ICOS.19
asocia con hipertensión pulmonar de grupo 1 (HP), IC y derrame d
El intervalo QTc usando la fórmula de Fridericia (QTcF = QT/3√RR) es el
pleural y pericárdico, mientras que el nilotinib y el ponatinib se método de elección.
38
Toxicidad cardiovascular relacionada con TKI BCR-ABL
HTA ↑QTc FA IC HG DL D-Peric D-Pleu HP ToxVasc
TKI BCR-ABL de
1ª generación
Imatinib
TKI BCR-ABL de 2ª
generación
Nilotinib
Dasatinib
Bosutinib
TKI BCR-ABL de
3ª generación
Ponatinib
Figura 14. Toxicidad cardiovascular relacionada con los inhibidores de la tirosincinasa del locus del oncogén de la región del clúster de puntos de
interrupción-Abelson. BCR-ABL, locus del oncogén de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson; DL, dislipemia; D-Peric, derrame
pericárdico; D-Pleu, derrame pleural; EAP, enfermedad arterial periférica; EMA, European Medicines Agency; FA, fibrilación auricular; FDA, Food
and Drug Administration; HG, hiperglucemia; HP, hipertensión pulmonar; HTA, hipertensión arterial; IC, insuficiencia cardiaca; IM, infarto de
miocardio; MedDRA, diccionario médico para actividades reguladoras; ↑QTc, prolongación de QT corregido; TKI, inhibidores de la tirosincinasa;
ToxVasc, toxicidad vascular (accidente cerebrovascular, IM, EAP). Las reacciones adversas notificadas en múltiples ensayos clínicos o durante
el uso posterior a la comercialización se enumeran por SOC (system organ class) (en MedDRA) y frecuencia. Se ha dejado un espacio en blanco
cuando la frecuencia no se conoce o no puede calcularse a partir de los datos disponibles261. Figura desarrollada a partir de la información de
prescripción de la EMA252 y la FDA253.
39
Protocolo de vigilancia para inhibidores de tirosincinasa BCR-ABL

de segunda y tercera generación
Cada
Basal 3M 6M 9M 12M 6–12 M
Exploración físicaa Bosutinib

Dasatinib
Nilotinib
PA Ponatinib
ECG
Bosutinib
Dasatinib Nilotinib
Nilotinib Ponatinib
Ponatinib
Perfil lipídico/ HbA1c
Nilotinib Nilotinib Nilotinib

ITB
Ponatinib Ponatinib Ponatinib
ETT Dasatinib
Pacientes de riesgo alto y muy alto Dasatinib

Bosutinib tratados con dasatinib o ponatinib Ponatinib
Nilotinib
Ponatinib
Figura 15. Protocolo de vigilancia de los inhibidores de la tirosincinasa de segunda y tercera generación. BCR-ABL, locus del oncogén
de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiografía transtorácica;
HbA1c, glucohemoglobina; ITB, índice tobillo-brazo; M, meses; PA, presión arterial; TKI, inhibidores de la tirosincinasa. aAparte de los factores
de riesgo convencionales, el score de calcio coronario puede reclasificar el riesgo CV hacia arriba o hacia abajo, por lo que puede ser útil en
hombres y mujeres en los que el riesgo CV calculado se encuentre cerca del umbral de decisión19.
40
5.5.6. Inhibidores de la tirosincinasa de Bruton Se recomienda la ETT en todos los pacientes

que desarrollen FA durante el tratamiento con I C
Los inhibidores de la tirosincinasa de Bruton (BTK) se usan cada inhibidores de BTK.
vez más para el tratamiento de las neoplasias linfoides. El ibru-
tinib, un inhibidor oral irreversible de BTK de primera línea, ha FA
demostrado ser muy eficaz en la leucemia linfocítica crónica y las Se recomienda el cribado oportunista de FA mediante
neoplasias relacionadas con las células B, incluido el linfoma de la toma del pulso o la tira de ritmo del ECG en cada
I C
células del manto, la macroglobulinemia de Waldenström y los visita clínica durante el tratamiento con inhibidores
linfomas de zonas marginales262. Estos trastornos se suelen diag- de BTK273.
nosticar en pacientes ancianos en los que coexisten otras comor- BTK, tirosincinasa de Bruton; DM, diabetes mellitus; ECG,
bilidades en el momento del diagnóstico que aumentan el riesgo electrocardiograma; ETT, ecocardiografía transtorácica; FA, fibrilación
de TCV-RTC263,264. El ibrutinib se ha asociado con diátesis hemorrá- auricular; IC, insuficiencia cardiaca; PA, presión arterial; QTc, intervalo QT
gica, infecciones y mayor riesgo de hipertensión, FA e IC265–267. El corregido; VP, valvulopatía.
ibrutinib también puede producir arritmias ventriculares (ArrV)
a
b
Nivel de evidencia.
sin prolongar el intervalo QT267,268. El acalabrutinib es un inhibidor c
Sexo masculino, edad ≥65 años, historia clínica de hipertensión, DM, QTc
BTK de segunda generación con una mayor selectividad BTK. En ≥480 ms, FA, IC, miocardiopatía o VP grave263,274,275.
un estudio clínico reciente de no inferioridad en fase III, multicén-
trico, aleatorizado y no ciego, el acalabrutinib ha demostrado una
supervivencia libre de progresión no inferior respecto al ibrutinib 5.5.7. Tratamientos del mieloma múltiple
en pacientes con leucemia linfocítica crónica tratada previamen- Hay muchas clases de farmacoterapia aprobadas para el trata-
te, con una menor incidencia de episodios CV sintomáticos269. Sin miento del MM usando diversas combinaciones. Entre ellas, los
embargo, la FA de grado ≥3 (FA sintomática con indicación de inter- fármacos inmunomoduladores (FIM), dexametasona, IP y anti-
vención urgente)270 y la FA en pacientes ≥75 años o con historia de FA cuerpos monoclonales (como el daratumumab). Los IP (como el
previa fue similar entre los grupos, al igual que el riesgo de episodios bortezomib, carfilzomib e ixazomib) se han convertido en el pilar
CV en pacientes con FRCV previos o ECV previa271. Por lo tanto, no de la terapia para el MM de nuevo diagnóstico, así como para la en-
hay datos suficientes para establecer diferentes estrategias de mo- fermedad recidivante276,277. Diversos estudios de gran tamaño con
nitorización en los pacientes tratados con estos fármacos. terapias combinadas para el MM han demostrado un aumento
Debido a la ausencia de recomendaciones basadas en la evi- del riesgo de episodios adversos CV graves278–281. Los pacientes con
dencia, el manejo de los episodios CV sigue siendo un desafío264. El MM que reciben tratamiento con IP tienen una incidencia elevada
inicio de tratamiento antihipertensivo se ha asociado con un ries- de comorbilidades CV y un riesgo CV basal aumentado282,283. Los IP
go menor de episodios CV mayores adversos (MACE) 264. Se reco- se han asociado con una variedad de toxicidades CV, incluida la hi-
mienda un cribado oportunista de FA mediante la toma de pulso pertensión, IC284, síndrome coronario agudo (SCA) 66, arritmias285,
o la tira de ritmo ECG en cada visita clínica durante el tratamiento HP286 y TEV (Figura 16)287,288. Durante la terapia, los biomarcadores
con inhibidores BTK272. y la ETT son herramientas diagnósticas y pronósticas importantes
Debido al aumento de riesgo de sangrado, el ibrutinib se que pueden ayudar a la toma de decisiones clínicas (Figure 17) 66.
debe interrumpir temporalmente en los pacientes que requieran La IC (sobre todo la IC con fracción de eyección conservada [IC-
tratamiento antiplaquetario doble (TAPD) y 3–7 días antes de los FEc]) es una manifestación frecuente de amiloidosis cardiaca, pero
procedimientos invasivos. En caso de intervenciones de urgen- también es un efecto adverso importante del tratamiento con IP,
cia, se debe considerar la transfusión de plaquetas para reducir especialmente carfilzomib. En un análisis de seguridad de pacientes
el riesgo hemorrágico262. con MM que habían sido tratados con carfilzomib, 7,2% de los pacien-
tes desarrolló IC nueva284. En otro estudio, un 23% de los pacientes
Tabla 12 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación con MM tratados con carfilzomib desarrolló IC clínica y/o DVI289. No se
del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con comprende bien el mecanismo de esta toxicidad pero posiblemente
inhibidores de la tirosincinasa de Bruton tiene relación con el estrés oxidativo inducido por los IP en los car-
diomiocitos, la inhibición del proteasoma o la disfunción endotelial
Recomendaciones Clasea Nivelb transitoria.281,283 Aunque no hay estudios que hayan abordado el es-
quema óptimo del seguimiento en pacientes con MM tratados con IP,
Monitorización y manejo de la PA
una pauta común consiste en visitas cada 3-6 meses con ECG, análisis
Se recomienda la determinación de la PA en cada sanguíneo completo (incluyendo PN y cTn) y vigilancia ecocardiográ-
visita clínica en los pacientes tratados con inhibidores I B
fica durante el tratamiento con IP290. Un estudio prospectivo reciente
de BTK264.
de pacientes con MM recidivante ha confirmado la utilidad de los PN
Se debe considerar el control domiciliario semanal de para la estratificación del riesgo y el manejo de la morbilidad CV du-
la PA durante los primeros 3 meses y posteriormente rante el tratamiento66. La hipertensión, otro efecto adverso de los IP,
IIa C
cada mes en los pacientes tratados con inhibidores
de BTK.
también puede contribuir al desarrollo de ICFEc.
Los pacientes con MM tienen un riesgo elevado de trombosis
Ecocardiografía debido a factores relacionados con el mieloma y factores del pro-
Se recomienda una ecocardiografía basal en los pio paciente, sobre todo cuando se combinan IP con FIM (Figura
pacientes de riesgo altoc programados para recibir I C 18) 279,287,291–297. En el estudio ASPIRE (Carfilzomib, Lenalidomide, and
inhibidores de BTK267,268. Dexamethasone vs. Lenalidomide and Dexamethasone for the Treatment
of Patients with Relapsed Multiple Myeloma), los pacientes tratados
Continúa
41
con una combinación de carfilzomib, lenalidomida y dexametaso- terapéuticas de HBPM para los pacientes con riesgo alto de TEV299.
na tuvieron tasas más elevadas de TEV comparados con los que Aunque el papel de los nuevos anticoagulantes orales no anta-
fueron tratados con lenalidomida y dexametasona (6,6% frente gonistas de la vitamina K (NACO) en pacientes con MM debe ser
a 3,9%)279. Las guías oncológicas recomiendan el uso de aspirina validado en ensayos clínicos de gran tamaño, algunos estudios
o dosis profilácticas de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pequeños recientes han confirmado la eficacia y seguridad del
en pacientes de riesgo bajo que reciben regímenes terapéuticos tratamiento con dosis bajas de apixabán y rivaroxabán para la
basados en talidomida o lenalidomida298. Se recomiendan dosis prevención de la TEV300–302.
Toxicidad cardiovascular relacionada con los fármacos para el mieloma múltiple
HTA HG/DM IC FA IM TEV HP TEA
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida
Melfalan
Fármacos inmunomoduladores
Lenalidomida
Pomalidomida
Talidomida
Inhibidores del proteasomaa
Bortezomib
Carfilzomib
Anticuerpos monoclonales
Daratumumab
Elotuzumab
Isatuximab
Figura 16. Toxicidad cardiovascular relacionada con los fármacos para el mieloma múltiple. DM, diabetes mellitus; EMA, European Medicines
Agency; FA, fibrilación auricular; FDA, Food and Drug Administration; HG, hiperglucemia; HP, hipertensión pulmonar; HTA, hipertensión arterial;
IC, insuficiencia cardiaca; IM, infarto de miocardio; MedDRA, diccionario médico para actividades reguladoras; TEA, tromboembolia arterial;
TEV, tromboembolia venosa. Las reacciones adversas notificadas en múltiples ensayos clínicos o durante el uso posterior a la comercialización se
enumeran por SOC (system organ class) (en MedDRA) y frecuencia. Se ha dejado un espacio en blanco cuando la frecuencia no se conoce o no puede
calcularse a partir de los datos disponibles. aEl ixazomib produce edema periférico en hasta el 18% de los pacientes e hiperglucemia en combinación
con lenalidomida o pomalidomida y dexametasona. Figura desarrollada a partir de la información de prescripción de la EMA252 y la FDA253.
42
Protocolo de vigilancia para los inhibidores del proteasoma
Inicial Durante el tratamiento
Evaluación clínica Evaluación clínica
PA en cada visita Monitorización

PA y ECG
clínica PA en casa
Riesgo
bajo-moderado PN en cada ciclo durante los primeros 6 ciclos con
PN
carfilzomib o bortezomiba
ETT ETT cada 3 ciclos con carfilzomib

PA y ECG clínica PA en casa
Riesgo alto y
muy alto PN en cada ciclo durante los primeros 6 ciclos con
PN carfilzomib o bortezomiba
ETT ETT cada 3 ciclos con carfilzomib

PA y ECG
Amiloidosis clínica PA en casa
cardiaca
PN y cTn PN y cTn cada 3-6 meses
ETT y RMC ETT cada 3 ciclos
Figura 17. Monitorización cardiovascular en pacientes con mieloma múltiple que reciben inhibidores del proteasoma. cTn, troponina cardiaca;
ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiografía transtorácica; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos; RMC, resonancia magnética
cardiaca. aCada 2 meses en pacientes tratados con ixazomib.
43
Factores de riesgo para episodios tromboembólicos venosos en pacientes

con mieloma múltiple
Factores de riesgo relacionados con el paciente
• TEV previa
• Infecciones agudas
• Enfermedad autoimmune
• Catéter venoso central
• Enfermedad renal crónica
• Tabaquismo
• ECV
• DM
• Cirugía general
• Historia de trombofilia hereditaria
• Inmovilización, cirugía, trauma
• Obesidad (IMC >30 kg/m2)
Factores de riesgo relacionados con el mieloma
• Estado avanzado de la enfermedad

• Fármacos estimuladores de la eritropoyetina
• Dosis elevadas de dexametasona
• Estado de hiperviscosidad
• Talidomida/lenalidomida/ponalidomida
Figura 18. Factores de riesgo para episodios tromboembólicos venosos en pacientes con mieloma múltiple. DM, diabetes mellitus; ECV,
enfermedad cardiovascular; IMC, índice de masa corporal; TEV, tromboembolia venosa.
Tabla 13 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante
el tratamiento del mieloma múltiple
Recomendaciones Clasea Nivelb

Monitorización de la PA
Se recomienda la determinación de la PA en cada visita clínica en los pacientes tratados con IP. I C
Se debe considerar el control domiciliario semanal de la PA durante los primeros 3 meses y posteriormente cada mes en los pacientes
IIa C
tratados con IP.
Se recomienda la determinación de PN previa al tratamiento con IP en los pacientes de riesgo alto y muy alto66,303. I C
Se debe considerar la determinación de PN previa al tratamiento con IP en los pacientes de riesgo bajo y moderado . 66
IIa C
En pacientes que reciben carfilzomib o bortezomib, se debe considerar la determinación de PN basal y en cada ciclo durante los primeros
IIa B
6 ciclos c,66.
Se recomienda la determinación basal de PN y cTn y posteriormente cada 3-6 meses en los pacientes con AC-ALd,290. I B
Continúa
44
ETT
Se recomienda una ecocardiografía basal, incluida la evaluación para AC-AL, en todos los pacientes con MM programados para recibir IP. I C
Se debe considerar la vigilancia ecocardiográfica cada 3 ciclos en los pacientes de riesgo alto y muy alto que reciben carfilzomib .
280
IIa B
Se puede considerar la vigilancia ecocardiográfica cada 3 ciclos en los pacientes de riesgo bajo y moderado que reciben carfilzomib. IIb C
Se debe considerar la vigilancia ecocardiográfica cada 3-6 meses en los pacientes con AC-AL tratados con IP .
d,290
IIa C
Profilaxis de TEV
Se recomienda el uso de dosis terapéuticas de HBPM en los pacientes con MM y TEV previa296,298,302,304,305. I B
Se recomienda el uso de dosis profilácticas de HBPM en los pacientes con MM y factores de riesgo relacionados con TEVe (sin incluir TEV
I A
previa) al menos durante los primeros 6 meses de tratamiento296,304,305.
Se debe considerar la aspirina como alternativa a la HBPM en los pacientes con MM sin factores de riesgo o con un factor de riesgo
IIa B
relacionado con TEVe (sin incluir TEV previa) al menos durante los primeros 6 meses de tratamiento296,304–307.
Se puede considerar el uso de dosis bajas de apixabán o rivaroxabánf como alternativa a la HBPM o la aspirina en pacientes con MM que
IIb C
tengan factores de riesgo relacionados con TEVe (sin incluir TEV previa) al menos durante los primeros 6 meses de tratamiento300–302.
AC-AL, amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras; cTn, troponina cardiaca; ETT, ecocardiografía transtorácica; HBPM, heparinas de bajo peso molecular; IC,
insuficiencia cardiaca; IP, inhibidores del proteasoma; MM, mieloma múltiple; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos; TEV, tromboembolia venosa.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Cada 2 meses para pacientes tratados con ixazomib oral.
d
Dependiendo de la gravedad de la IC y el tratamiento.
e
Véase la Figura 18295,296,299.
f
Dosis bajas de apixabán (2,5 mg dos veces al día) o rivaroxabán (10 mg una vez al día).
5.5.8. Tratamiento con inhibidores de la cinasa de La hipertensión y la DVI fueron dos veces más frecuentes cuan-
crecimiento acelerado de fibrosarcoma y de la cinasa do se administraron conjuntamente inhibidores de MEK y RAF
en comparación con la terapia única con un inhibidor de RAF314.
regulada por señal extracelular activada por mitógeno La DC-RTC se puede manifestar en cualquier momento
Los inhibidores de la cinasa de crecimiento acelerado de fi- desde el primer mes del tratamiento oncológico hasta 2 años
brosarcoma (RAF) vemurafenib, dabrafenib y encorafenib han después de la finalización del mismo315. Se recomienda ETT
sido aprobados para el tratamiento del melanoma metastáti- basal en pacientes con riesgo de TCV-RTC de moderado a alto.
co que contiene la mutación BRAF V600. Los inhibidores de la Durante el tratamiento es necesario monitorizar la PA en cada
cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógeno visita y promover la monitorización ambulatoria semanal du-
(MEK) trametinib, cobimetinib, binimetinib y selumetinib tam- rante los primeros 3 meses y posteriormente con periodicidad
bién han mostrado actividad clínica significativa en pacientes mensual. Se recomienda un ECG a las 2 y 4 semanas del inicio
con un melanoma que contiene la mutación BRAF V600, y se del tratamiento con cobimetinib/vemurafenib y posteriormen-
usan ampliamente en combinación con los inhibidores del RAF. te cada 3 meses. En pacientes con riesgo alto se debe considerar
Los principales efectos CV son hipertensión, EP y DC-RTC, que el control periódico de la función ventricular con ecocardiogra-
se asocian con cualquiera de las combinaciones de inhibidores fía cada 6-12 meses.
de RAF y MEK, y la prolongación del intervalo QTc, que se asocia No se ha evaluado el efecto de las medicaciones protectoras
únicamente con la coadministración de cobimetinib y vemura- CV (como los inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
fenib (Figura 19) 12,308,309. El tratamiento con un inhibidor del RAF tensina [IECA], los antagonistas del receptor de la angiotensina
solo o en combinación con un inhibidor MEK se asocia con ma- II [ARA] y los bloqueadores beta) en pacientes tratados con inhi-
yor riesgo de IM y FA 308. bidores de MEK y RAF, aunque desde una perspectiva mecanís-
Los pacientes oncológicos con ECV previa tienen más epi- tica los bloqueadores beta podrían prevenir la DC-RTC inducida
sodios adversos CV durante el tratamiento con inhibidores de por los inhibidores de MEK. La vía MEK/ERK tiene un efecto car-
MEK y RAF, por lo que está recomendada la estratificación del dioprotector, regulada por la señalización beta-adrenérgica,
riesgo inicial12. La mayoría de complicaciones cardiacas induci- que también controla la vía de las proteincinasas activadas por
das por la administración de inhibidores de MEK y RAF parecen mitógeno p38, que se asocia con efectos cardiotóxicos. Los blo-
ser atribuibles al inhibidor de MEK, mientras que el inhibidor queadores beta podrían ejercer sus efectos cardioprotectores
del RAF potencia los efectos tóxicos del inhibidor de MEK 310–313. reduciendo la señalización dependiente de p38315.
45
Toxicidad cardiovascular relacionada con los inhibidores de RAF y MEK
HTA IC HG/DM TSV/BrSa ↑QTc BLEED TEV/EP
Inhibidores RAF
Dabrafenib
Encorafenib
Vemurafenibb
Inhibidores MEK
Binimetinib
Cobimetinib
Trametinibb
Figura 19. Toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento con inhibidores de la cinasa de crecimiento acelerado de fibrosarcoma y
de la cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógeno. BLEED, mayor riesgo de sangrado; BrS, bradicardia sinusal; DM, diabetes
mellitus; EMA, European Medicines Agency; EP, embolia pulmonar; FA, fibrilación auricular; FDA, Food and Drug Administration; HG, hiperglucemia;
HTA, hipertensión arterial; IC, insuficiencia cardiaca; MedDRA, diccionario médico para actividades reguladoras; MEK, cinasa regulada por señal
extracelular activada por mitógeno; ↑QTc, prolongación de QT corregido; RAF, fibrosarcoma de crecimiento acelerado; TEV, tromboembolia
venosa; TSV, taquicardia supraventricular. Las reacciones adversas notificadas en múltiples ensayos clínicos o durante el uso posterior a la
comercialización se enumeran por SOC (system organ class) (en MedDRA) y frecuencia. Se ha dejado un espacio en blanco cuando la frecuencia
no se conoce o no puede calcularse a partir de los datos disponibles. aEl dabrafenib se relaciona con BrS. El encorafenib se relaciona con TSV. El
vemurafenib causa FA en casos raros. El trametinib se ha relacionado con bradicardia en algunas notificaciones posteriores a la comercialización.
b
El edema periférico es muy frecuente. Figura desarrollada a partir de la información de prescripción de la EMA252 y la FDA253.
Tabla 14 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento combinado con
inhibidores de la cinasa de crecimiento acelerado de fibrosarcoma y de la cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógeno

Se recomienda la monitorización de la PA en cada visita clínica y la monitorización ambulatoria semanal durante los primeros 3 meses de
I C
tratamiento y posteriormente cada mes.
En pacientes tratados con cobimetinib/vemurafenib, se recomienda un ECG a las 2 y 4 semanas del inicio del tratamiento y
I C
posteriormente cada 3 meses c.
Se recomienda una ecocardiografía basal en todos los pacientes de riesgo alto y muy alto programados para recibir terapia combinada
I C
con inhibidores de RAF y MEK.
Se puede considerar la ecocardiografía basal en los pacientes de riesgo bajo y moderado programados para recibir terapia combinada
IIb C
Se debe considerar la ecocardiografía cada 4 meses durante el primer año en pacientes de riesgo alto y muy alto que reciben terapia
IIa C
combinada con inhibidores de RAF y MEK.
ECG, electrocardiograma; MEK, cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógeno; PA, presión arterial; RAF, fibrosarcoma de crecimiento acelerado.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Considerar ECG y nueva monitorización en caso de cualquier aumento de dosis (véase el Apartado 6.4.2.).
46
5.5.9. Inhibidores del punto de control inmunitario provocando una respuesta inmunitaria citotóxica subsecuente.
Al inhibir la unión de estos puntos de control a sus respectivas
Las inmunoterapias, que aprovechan el sistema inmunitario para
proteínas, los ICI inhiben la señal de apagado, lo que provoca la
destruir las células cancerosas, tienen distintas formas, pero las
activación de células T y la muerte de las células cancerosas. Aun-
más utilizadas son los ICI316. Los puntos de control inmunitario
son proteínas expresadas en las células T que inhiben su activa- que su fisiopatología no está identificada completamente, los ICI
ción cuando entran en contacto con una célula del organismo. también pueden desencadenar una sobreactivación de células T
Los ICI incluyen los anticuerpos monoclonales que bloquean los contra tejidos no cancerosos, provocando episodios adversos re-
frenos o reguladores inmunitarios, el antígeno 4 asociado con lacionados con el sistema inmunitario317. Los efectos secundarios
linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) (ipilimumab, tremelimumab), la CV de tipo inmunitario pueden provocar complicaciones CV que
muerte programada (PD-1) (nivolumab, cemiplimab, pembrolizu- pongan en peligro la vida, como la miocarditis fulminante, mio-
mab) y el ligando de muerte programada 1 (PD-L1) (atezolizumab, pericarditis, disfunción cardiaca, arritmias o IM, que a menudo
avelumab, durvalumab) expresados en las células cancerosas, conducen a la interrupción del tratamiento con ICI318,319.
Protocolo de vigilancia para los inhibidores del punto de control inmunitario
Basal C2 C3 C4 Cada Cada

3c 6 M–12 Md
Evaluación CVa
ECG
Riesgo ETT
bajo
cTn
PN
Evaluación CVa
ECG
Riesgo
ETT
altob
cTn
PN
Figura 20. Vigilancia cardiovascular en pacientes tratados con inhibidores del punto de control inmunitario. BNP, péptido natriurético cerebral;
cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; ECG, electrocardiograma; ECV,
enfermedad cardiovascular; ETT, ecocardiografía transtorácica; HbA1c, glucohemoglobina; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; M,
meses; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos (incluidos BNP y
NT-proBNP); Q, ciclo de quimioterapia;. aIncluido examen físico, PA, perfil lipídico y HbA1c. bDoble ICI, combinación ICI-tratamiento cardiotóxico,
episodios no CV relacionados con ICI, DC-RTC o ECV previas. cCada tres ciclos hasta completar la terapia para detectar toxicidad CV subclínica
relacionada con ICI. dEn pacientes que requieren tratamiento prolongado (>12 meses) con ICI.
47
La serie de casos más grande de 122 pacientes con miocar- Se recomienda la evaluación CVd cada 6-12 meses
ditis asociada con ICI tuvo un inicio temprano de los síntomas en pacientes de riesgo altoc que requieran un I C
(mediana de 30 días desde la exposición inicial a ICI) y hasta 50 tratamiento prolongado (>12 meses) con ICI321–323,335,336.
% de los pacientes murió320. Los episodios CV tardíos (>90 días) Se puede considerar la evaluación CVd cada 6-12
son menos conocidos, pero suelen presentarse con mayor riesgo meses en todos los pacientes que requieran un IIb C
de IC no inflamatoria, aterosclerosis progresiva, hipertensión y tratamiento prolongado (>12 meses) con ICI.
tasa de mortalidad321. Otras toxicidades CV descritas durante el
tratamiento con ICI son el IM, bloqueo AV, arritmias ventricula- BNP, péptido natriurético cerebral; cTn, troponina cardiaca; CV,
cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento
res y supraventriculares, muerte súbita, síndrome de tako-tsubo,
del cáncer; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular;
IC no inflamatoria, hipercolesterolemia, pericarditis, derrame HbA1c, glucohemoglobina; ICI, inhibidores del punto de control
pericárdico, accidente cerebrovascular isquémico y TEV322. Un inmunitario; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propéptido natriurético
metanálisis que incluyó 32518 pacientes que recibían tratamien- cerebral; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos.
to con ICI ha documentado un riesgo mayor de miocarditis, en- a
fermedades pericárdicas, IC, dislipemia, IM e isquemia arterial
b
Nivel de evidencia.
c
Tratamiento dual con ICI, terapia combinada con ICI cardiotóxicos;
cerebral323. Las condiciones relacionadas con un riesgo basal
episodios no CV relacionados con ICI, DC-RTC previa o ECV.
aumentado de toxicidad CV asociado con ICI son las terapias ICI d
Exploración, PA, PN (BNP o NT-proBNP), perfil lipídico, HbA1c y ECG.
dobles (por ejemplo, ipilimumab y nivolumab), el tratamiento
combinado de ICI con otras terapias cardiotóxicas y la presen-
cia de episodios no CV relacionados con el tratamiento con ICI 5.5.10. Terapia de deprivación de andrógenos
o DC-RTC/ECV previa (Figura 20) 324,325. Todos los pacientes que para el cáncer de próstata
reciben tratamiento con ICI deben tener ECG y determinación
La terapia de deprivación de andrógenos (TDA) se prescribe
de troponinas basales (Figura 20)326–329. Los pacientes con riesgo
en un 40% de los hombres con cáncer de próstata como trata-
alto deberían tener también una evaluación ETT basal. El control
miento neoadyuvante y/o adyuvante a la RT o para las recidivas
de la terapia con ICI es un desafío médico, debido a la ausencia
bioquímicas después de la cirugía de cáncer próstata. El uso de
de recomendaciones basadas en la evidencia. Una vez que se ini-
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
cia el tratamiento, se debería hacer ECG y determinación de cTn
es la TDA más frecuentemente prescrita. No obstante, los ago-
y PN330–332. En el ensayo clínico JAVELIN, que evaluó el avelumab
nistas GnRH se asocian con mayor riesgo CV y más mortalidad,
más axitinib frente a sunitinib, no se observó ningún beneficio
particularmente en los pacientes con cáncer de próstata que tie-
clínico de la monitorización ETT de rutina durante el tratamiento
nen más de 60 años337,338. La estratificación del riesgo basal en los
en pacientes asintomáticos333. No obstante, se puede considerar
pacientes que precisan agonistas de GnRH depende del riesgo
la monitorización ETT en pacientes con riesgo alto y en aquéllos
de enfermedad vascular (Figura 21)339,340. No se han desarrollado
con cTn basal elevada. Está muy recomendada la evaluación car-
calculadoras específicas para el riesgo de toxicidad CV para los
dio-oncológica inmediata que incluya ETT para la evaluación de
pacientes que reciben TDA. Como recomendación de consenso
la FEVI y SLG, y RMC cuando exista sospecha de miocarditis, en
entre los autores, está indicado usar los sistemas SCORE2 o SCO-
los pacientes que desarrollen anomalías ECG, cambios nuevos
RE2-OP para estratificar el riesgo CV en los pacientes que reciban
en los biomarcadores o síntomas cardiacos nuevos en cualquier
TDA y no tengan ECV previa19.
momento (Tabla 3)334.
Los antagonistas de GnRH puede ser una alternativa para el
tratamiento del cáncer de próstata, y los datos preclínicos y clíni-
Tabla 15 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación cos (ensayo HERO)341 sugieren que su uso se asocia con una menor
del riesgo inicial y la monitorización durante la inmunoterapia mortalidad global y una disminución significativa de los episodios
CV en comparación con los agonistas342. Sin embargo, es necesario
Recomendaciones Clasea Nivelb llevar a cabo más investigación en este campo. En el ensayo PRO-
Se recomienda ECG y determinación de PN y cTn en NOUNCE, no se observaron diferencias en los MACE a 1 año entre
todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento I B el grupo de degarelix (un antagonista de GnRH) y el grupo de leu-
con ICI333. prolide (un agonista de GnRH), aunque el estudio se interrumpió
Se recomienda una ecocardiografía basal en precozmente343. Se detectaron tasas de episodios CV más bajas en
los pacientes de riesgo altoc antes de iniciar el I B comparación con estudios anteriores y todos los pacientes fueron
tratamiento con ICI333. revisados por un cardiólogo en el momento de la inclusión (lo que
Se puede considerar una ecocardiografía basal en condujo a un manejo óptimo de los FRCV) 343.
todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento IIb C Los principales efectos CV a tener en cuenta son la hiperten-
con ICI. sión, DM, cardiopatía isquémica y DC-RTC339,344. La TDA no se suele
Se debe considerar mediciones seriadas de ECG y cTn asociar con prolongación del intervalo QTc y rara vez causa torsa-
antes de las dosis 2, 3 y 4 de ICI, y si los valores son de de pointes (TdP) por bloqueo de los efectos de la testosterona
normales, reducir a cada tres dosis hasta completar sobre la repolarización ventricular345,346. Se recomienda la mo-
IIa B
la terapia para detectar toxicidad CV subclínica nitorización ECG y la corrección de los factores precipitantes de
relacionada con el tratamiento con ICI333.
prolongación de QT (véase el Apartado 6.4.2; Tabla 9; Datos Com-
plementarios, Tabla S13)340,347,348 durante el tratamiento del cáncer
Continúa de próstata si el intervalo QTc basal está prolongado49,339,340,347,349,350.
48
Toxicidad cardiovascular relacionada con la terapia de deprivación de andrógenos
HTA HG/DM IC CI/IM FA ↑QTca
Agonista GnRH
Goserelina
Histrelina
Leuprorelina
Triptorelina
Antagonista GnRH
Degarelix
Relugolix
Antiandrógenos 1ª generación
Bicalutamida
Flutamida
Nilutamida
Terapia de deprivación de andrógenos de

2 generación
Apalutamida
Darolutamida
Enzalutamida
Inhibidor del metabolismo de andrógenos
Abirateronab
Figura 21. Toxicidad cardiovascular relacionada con la terapia de deprivación de andrógenos. CI, cardiopatía isquémica; DM, diabetes mellitus;
EMA, European Medicines Agency; FA, fibrilación auricular; FDA, Food and Drug Administration; GnRH, hormona liberadora de gonadotropina;
HG, hiperglucemia; HTA, hipertensión; IC, insuficiencia cardiaca; IM, infarto de miocardio; MedDRA, diccionario médico para actividades
reguladoras; ↑QTc, prolongación de QT corregido; TDA, terapia de deprivación de andrógenos; TdP, torsade de pointes. Las reacciones adversas
notificadas en múltiples ensayos clínicos o durante el uso posterior a la comercialización se enumeran por SOC (system organ class) (en MedDRA) y
frecuencia. Se ha dejado un espacio en blanco cuando la frecuencia no se conoce o no puede calcularse a partir de los datos disponibles261. aLa TDA
puede prolongar el intervalo QTc. En pacientes con historia de factores de riesgo para prolongación de QT y aquéllos que reciben tratamientos
concomitantes que pueden prolongar el intervalo QT, el médico debe valorar el cociente beneficio/riesgo, incluida la posibilidad de TdP previa
al inicio del tratamiento. bAumento del riesgo de prolongación de QTc en combinación con TDA.49,339,340,349,350 Figura desarrollada a partir de la
información de prescripción de la EMA252 y la FDA253.
49
Tabla 16 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación ensayo BIG (Breast International Group) 1–98353. Un tratamiento
del riesgo inicial y la monitorización durante la terapia de deprivación más prolongado con IA se ha asociado con mayor odds ratio de
de andrógenos para el cáncer de próstata desarrollar ECV en dos grandes metanálisis354,355. Se ha demos-
trado de forma consistente un aumento significativo del riesgo
Recomendaciones Clasea Nivelb de TEV con tamoxifeno351,353 por lo que no se recomienda en pa-
Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicialc y
cientes con riesgo trombótico. El toremifeno y las dosis altas de
el cálculo del riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años tamoxifeno han demostrado prolongar el intervalo QTc 339,340;
con los sistemas de puntuación SCORE2 o SCORE2- I B no obstante, no se han publicado resultados sobre el riesgo en
OPd en los pacientes tratados con TDA sin ECV pacientes tratadas con las dosis estándar de tamoxifeno usa-
previa19,341,342. das en el CM (20 mg/día).
Se recomienda la ECG basal y seriada en pacientes El riesgo de TEV, hipercolesterolemia y ECV debe debatirse con
I B
con riesgo de prolongación QTc durante la TDAe,339–342. los pacientes, teniendo presente que los beneficios absolutos de
Se debe considerar un antagonista de GnRH en los prevenir la recurrencia de CM generalmente superan los riesgos
pacientes con EAC previa sintomáticaf que precisan IIa B CV339. En pacientes menores de 70 años sin manifestaciones clíni-
TDA341,342. cas de enfermedad aterosclerótica, se recomienda el cálculo de
Se recomienda la evaluación anual del riesgo CVc
riesgo de ECV mortal y no mortal a 10 años mediante el sistema
I B de puntuación SCORE2 (si los pacientes tienen ≥70 años, SCO-
durante la TDA19,339,341,342.
RE2-OP)19. Se debe controlar regularmente la concentración de co-
CV, cardiovascular; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECG, lesterol y la PA en pacientes que reciben IA356. También se aconseja
electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; GnRH, hormona la actividad física y la dieta saludable para perder peso y reducir el
liberadora de gonadotropina; HbA1c, glucohemoglobina; PA, presión
colesterol. Se recomienda encarecidamente dejar de fumar para
arterial; QTc, intervalo QT corregido; SCA, síndrome coronario agudo; SCC,
síndrome coronario crónico; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation reducir el riesgo CV (EAC durante el tratamiento con IA y TEV du-
2; SCORE2-OP, Systematic Coronary Risk Estimation 2—Older Persons; TDA, rante el tratamiento con tamoxifeno).
terapia de deprivación de andrógenos.
a
Clase de recomendación. Tabla 17 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación
b
Nivel de evidencia.
c
Se recomienda PA, lípidos, glucosa en el ayuno, HbA1c, ECG y educación del
del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento
paciente sobre hábitos de vida saludables y control de los factores de riesgo endocrino para el cáncer de mama
relacionados con el estilo de vida.
d
Estratificación del riesgo CV según SCORE2 (<70 años) o SCORE2-OP Recomendaciones Clasea Nivelb
(≥70 años):
<50 años: riesgo bajo <2,5%; riesgo moderado de 2,5% a <7,5%; riesgo Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicialc y el
alto ≥7,5%; cálculo del riesgo de ECV a 10 años fatal y no fatal con
50–69 años: riesgo bajo <5%; riesgo moderado de 5% a <10%; riesgo los sistemas de puntuación SCORE2 o SCORE2-OPd,e I C
alto ≥10%; en los pacientes con CM que reciben tratamientos
≥70 años: riesgo bajo <7,5%; riesgo moderado de 7,5% a <15%; riesgo endocrinos y no tienen ECV previa19.
alto ≥15% Se recomienda la evaluación anual del riesgo CVc
e
Véase Tabla 9. durante el tratamiento endocrino en pacientes
f
SCC y SCA. con CM que tengan riesgo alto de episodios CV a C
I
10 años (fatales y no fatales) según los sistemas de
puntuación SCORE2/SCORE2-OP d,e.
5.5.11. Tratamientos endocrinos para el cáncer de mama
Se debe considerar la evaluación del riesgo CVc cada
La terapia endocrina es un tratamiento frecuente, ya que 65– 5 años en pacientes con CM que tengan riesgo bajo
70% de todas las pacientes con CM precoz y metastático de- o moderado de episodios CV a 10 años (fatales y no IIa C
sarrollan enfermedad positiva al receptor de hormonas22. Los fatales) según los sistemas de puntuación SCORE2/
moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (ta- SCORE2-OP d,e.
moxifeno, toremifeno) o los inhibidores de la aromatasa (IA)
CM, cáncer de mama; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV,
(letrozol, anastrozol o exemestano) están recomendados para enfermedad cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina; PA, presión arterial;
el tratamiento del CM precoz (CMP) dependiendo del estado de SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic
menopausia, comorbilidades y riesgo de recidiva. Se recomien- Coronary Risk Estimation 2— Older persons.
da el uso de IA en combinación con inhibidores 4/6 de la cinasa a
dependiente de ciclina (CDK) como tratamiento de primera o
b
Nivel de evidencia.
c
PA, lípidos, glucosa en el ayuno, HbA1c, ECG y educación del paciente sobre
segunda línea en pacientes con CM metastático negativo para
hábitos de vida saludables y control de los factores de riesgo relacionados
HER2/positivo para el receptor de hormonas. con el estilo de vida.
El uso de IA aumenta el riesgo de dislipemia, síndrome me- d
U otros sistemas validados de puntuación del riesgo CV.
tabólico, hipertensión, IC e IM339. En el estudio ATAC (‘Arimidex’ e
Estratificación del riesgo CV según SCORE2 (<70 años) o SCORE2-OP
and Tamoxifen Alone or in Combination), los pacientes tratados (≥70 años):
con anastrozol que tenían EAC previa experimentaron más <50 años: riesgo bajo <2,5%; riesgo moderado de 2,5% a <7,5%; riesgo
alto ≥7,5%;
episodios CV (17% frente a 10%) y mayor aumento de la con-
50–69 años: riesgo bajo <5%; riesgo moderado de 5% a <10%; riesgo
centración de colesterol (9% frente a 5%) que los tratados con alto ≥10%;
tamoxifeno351,352. Del mismo modo, la IC fue significativamente ≥70 años: riesgo bajo <7,5%; riesgo moderado de 7,5% a <15%; riesgo
más frecuente con letrozol comparado con tamoxifeno en el alto ≥15%19
50
5.5.12. Inhibidores de la cinasa 4/6 dependiente de ciclina tratamiento y, posteriormente, cada 3-6 meses, sobre todo si el ECG
basal no es normal. Se debe considerar el control domiciliario de la
Se ha aprobado el uso de inhibidores 4/6 CDK (palbociclib, ribociclib PA en pacientes tratados con brigatinib o lorlatinib. Se debe contro-
y abemaciclib) en combinación con la terapia endocrina para el tra- lar la concentración de colesterol cada 3-6 meses en los pacientes
tamiento de pacientes con CM metastático negativo para HER2/po- que reciben lorlatinib o crizotinib y tratarlo si está elevado.
sitivo para el receptor de hormonas. Esta combinación ha mejorado
la supervivencia libre de progresión y, en algunos ensayos, la super-
vivencia global357–359. Los inhibidores 4/6 CDK tienen capacidad para 5.5.14. Inhibidores del receptor del factor
prolongar el intervalo QT339,360, especialmente con ribociclib. Los en- de crecimiento epidérmico
sayos clínicos en fase III de ribociclib han incorporado la monitori-
El osimertinib es un TKI oral e irreversible del receptor del factor de
zación ECG de rutina361–368. Se recomienda ECG basal y repetirlo en
crecimiento epidérmico (EGFR) aprobado para pacientes con cán-
el día 14 del primer ciclo, antes del segundo ciclo, siempre que haya
cer de pulmón de células no pequeñas que expresan mutaciones
aumento de dosis y cuando esté clínicamente indicado357.
de EGFR. Los datos recientes han demostrado que el osimertinib se
En pacientes con QT prolongado o con riesgo significativo de
asocia con mayor riesgo de prolongación del intervalo QTc, FA, TEV,
desarrollar prolongación de QT (Apartado 6.4.2), el cociente riesgo/
DVI e IC (Figura 22) 373,374. Un estudio con 123 pacientes con cáncer
beneficio para el ribociclib debe ser debatidos por el EMD. Es im-
de pulmón de células no pequeñas que presentaban mutación en
portante señalar que el uso de ribociclib se debe evitar en combi-
EGFR y se trataron con osimertinib ha documentado una inciden-
nación con fármacos con capacidad para prolongar el intervalo QT
cia de IC o IM de 4,9% y una reducción significativa de la FEVI <53%
y/o inhibidores CYP3A potentes357. La información de prescripción
en 11% de los pacientes que tuvo vigilancia ETT375. La hipertensión
no recomienda ribociclib en combinación con tamoxifeno debido al
previa y la edad avanzada son factores de riesgo para la DVI e IC (in-
aumento en el riesgo de prolongación del intervalo QTc252,367.
cidencia de 3,9% y 2,6%, respectivamente) 376. La DVI y la IC fueron
más habituales durante el primer año de tratamiento376.
Tabla 18 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación Se recomienda una estratificación del riesgo CV basal, ECG y
del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con ETT antes de iniciar el tratamiento con osimertinib. Se debe consi-
inhibidores de la cinasa 4/6 dependiente de ciclina derar una vigilancia ecocardiográfica de DVI nueva cada 3 meses
durante el tratamiento con osimertinib. También se recomienda
Recomendaciones Clasea Nivelb un control estricto de la concentración de magnesio para minimizar
Se recomienda la monitorización de QTcc,d inicial y a el riesgo de hipomagnesemia inducida por osimertinib y prolonga-
los 14 y 28 días de tratamiento en todos los pacientes I A ción del intervalo QTc.
que reciban ribociclib361,365,367,368.
Se recomienda la monitorización de QTcc,d en los Tabla 19 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación
pacientes tratados con ribociclib siempre que haya un I B del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento
aumento de la dosis361,365,367,368. con inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico y del receptor
Se debe considerar la monitorización de QTcc en los del factor de crecimiento epidérmico
pacientes tratados con palbociclib o abemaciclib que
IIa C
tengan un QTc inicial por encima del rango normalc u Recomendaciones Clasea Nivelb
otras condiciones que puedan prolongar el intervalo QTce.
Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicialc
QTc, intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QT corregido usando la fórmula en todos los pacientes antes del tratamiento con I C
de Fridericia. inhibidores de ALK e inhibidores de EGFR.
a
Se recomienda una ecocardiografía basal en todos los
b
Nivel de evidencia.
pacientes oncológicos antes de iniciar el tratamiento I B
c
El intervalo QTc usando la fórmula de Fridericia (QTcF = QT/3√RR) es el
con osimertinib376.
método de elección en pacientes con cáncer. El límite superior de normalidad
del 99% para los valores de QTc en la población general es de 450 ms para los Se debe considerar el control domiciliario de la PA para los
hombres y 460 ms para las mujeres369.dSegún la European Medicines Agency: (1) IIa C
pacientes tratados con brigatinib, crizotinib o lorlatinib.
el ribociclib se debe interrumpir cuando QTcF >480 ms; (2) si la prolongación
de QTcF se resuelve a <481 ms, reanudar el tratamiento a la misma dosis; (3) Se debe considerar la evaluación del perfil de colesterol
si QTc ≥ 481 ms se repite, interrumpir la dosis hasta que QTc se resuelva a <481 cada 3-6 meses para los pacientes tratados con crizotinib IIa C
ms y luego reanudar ribociclib al siguiente nivel de dosis más bajo. y lorlatinib.
e
Véase el Apartado 6.4.2 y Tabla 8. Se debe considerar una ecocardiografía cada 3 meses
en los pacientes que están recibiendo tratamiento IIa B
con osimertinib376.
5.5.13. Inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico
Se debe considerar ECG a las 4 semanas del inicio del
Los pacientes con cáncer que reciben un tratamiento con inhibi- tratamiento y cada 3-6 meses en los pacientes que IIa C
dores de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK) pueden desarrollar están recibiendo terapia con inhibidores de ALK.
episodios CV adversos tales como bradicardia sinusal, bloqueo AV,
prolongación del intervalo QTc, hipertensión, hiperglucemia y disli- ALK, cinasa de linfoma anaplásico; CV, cardiovascular; ECG,
electrocardiograma; EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico;
pemia370,371. Raramente se ha descrito el desarrollo de SCA e IC du-
HbA1c, glucohemoglobina; PA, presión arterial.
rante el tratamiento con crizotinib372. Se recomienda un ECG basal a
antes de iniciar el tratamiento con un inhibidor ALK, especialmen- b
Nivel de evidencia.
te el crizotinib, y se puede hacer ECG a las 4 semanas del inicio del c
Exploración, determinación de PA, ECG, perfil lipídico y determinación de HbA1c.
51
Toxicidad cardiovascular relacionada con el inhibidor de ALK y EGFR
HTA HG/DM DL IC BrS FA ↑QTc TEV
Inhibidores ALK
Alectinib
Brigantinib
Ceritinib
Crizotinib
Lorlatinib
Inhibidores EGFR
Osimertiniba
Figura 22. Toxicidad cardiovascular relacionada con los inhibidores de la cinasa del linfoma anaplásico y del receptor del factor de crecimiento
epidérmico. ALK, cinasa de linfoma anaplásico; BrS, bradicardia sinusal; DL, dislipemia; DM, diabetes mellitus; EGFR, receptor del factor de
crecimiento epidérmico; EMA, European Medicines Agency; FA, fibrilación auricular; FDA, Food and Drug Administration; HG, hiperglucemia; HTA,
hipertensión arterial; IC, insuficiencia cardiaca; MedDRA, diccionario médico para actividades reguladoras; ↑QTc, prolongación de QT corregido;
TEV, tromboembolia venosa. Las reacciones adversas notificadas en múltiples ensayos clínicos o durante el uso posterior a la comercialización
se enumeran por SOC (system organ class) (en MedDRA) y frecuencia. Se ha dejado un espacio en blanco cuando la frecuencia no se conoce o no
puede calcularse a partir de los datos disponibles261. aEl osimertinib aumenta el riesgo de hipomagnesemia. Figura desarrollada a partir de la
información de prescripción de la EMA252 y la FDA253.
5.5.15. Terapias con células T con receptores quiméricos lo de otras condiciones que pueden ocurrir en este contexto
de antígenos y linfocitos infiltrantes del tumor (infecciones, IC, reacciones farmacológicas y EP) 378,386. En los
adultos, existe una relación entre el SLC y los episodios CV. Se
La terapia basada en CAR-T se usa para el tratamiento de la leu- suele producir una elevación de cTn en pacientes con SLC que se
cemia linfocítica aguda y los linfomas de células B agresivos377. asocia con un mayor riesgo de episodios CV ulteriores378. En un
Aunque la incidencia documentada es variable, cada vez exis- estudio de farmacovigilancia retrospectivo reciente, la terapia
ten más evidencias que respaldan una asociación entre la tera- CAR-T se asoció con taquiarritmias (FA fue la más frecuente,
pia CAR-T y la TCV-RTC, incluida la DVI, IC, arritmias cardiacas, seguida de ArrV), miocardiopatía y enfermedades pleurales y
derrame pericárdico, STT y paro cardiaco378–383. La mayor par- pericárdicas379. En conjunto, la tasa de mortalidad de los episo-
te de toxicidades CV descritas se asocian con la aparición del dios CV y pulmonares adversos fue de 30,9%378,379,387. La evalua-
síndrome de liberación de citocinas (SLC) 377,384. Se recomienda ción cardiaca precoz de los pacientes con cTn elevada debería
una evaluación CV basal que incluya ECG, PN y cTn en todos los incluir la determinación de PN, ECG y ecocardiografía (véase el
pacientes. También se debe considerar el ETT basal, especial- Apartado 6.1.4 para el manejo)388.
mente en pacientes con FRCV y ECV previa. Después de recibir La terapia celular adoptiva con LIT ha surgido como una op-
la terapia CAR-T, los pacientes pueden desarrollar síndromes ción de tratamiento eficaz para el melanoma metastásico en es-
inflamatorios sistémicos385. Se debe sospechar SLC cuando un tadio III/IV no resecable. Con el tratamiento LIT, la toxicidad CV
paciente desarrolla fiebre, con o sin taquipnea, taquicardia, parece estar relacionada con toxicidad vascular y miocárdica di-
hipotensión, hipoxia y/o otras disfunciones orgánicas en ho- recta380. La evaluación basal y la vigilancia CV de los pacientes que
ras o días del inicio del tratamiento385. Es preciso que haya un se van a someter a terapia LIT debe seguir la misma ruta que se
alto índice de sospecha para diagnosticar el SLC y distinguir- recomienda para las terapias CAR-T.
52
Tabla 20 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación Las estrategias para prevenir y atenuar las complicaciones
del riesgo inicial y la monitorización de los pacientes que reciben CV de la RT se han centrado en reducir la exposición a la radia-
tratamiento con células T con receptores quiméricos de antígenos y ción del corazón y las subestructuras CV durante el tratamiento
linfocitos infiltrantes del tumor oncológico y son las siguientes:
(1) Modificación del manejo del cáncer para omitir la RT. Este
Recomendaciones Clasea Nivelb punto subraya la importancia de integrar una evaluación car-
Se recomienda ECG y determinación basal de PN
dio-oncológica personalizada402–404.
y cTn en todos los pacientes oncológicos antes de I C (2) Modificación de la dosis y el volumen de los tratamientos de
iniciar los tratamientos con CAR-T y LIT388. RT cuando sea posible. Los protocolos de RT deben apuntar
al volumen mínimo requerido con la dosis mínima necesaria
Se recomienda una ecocardiografía basal en
los pacientes con ECV previa antes de iniciar los I C para obtener el beneficio clínico deseado.
tratamientos con CAR-T y LIT388. (3) Modificación de las técnicas de administración para reducir
la exposición cardiaca a la radiación y disminuir el riesgo. Las
Se debe considerar una ecocardiografía basal antes
de iniciar los tratamientos con CAR-T y LIT388.
IIa C estrategias modernas de RT para proteger el corazón incluyen:
el uso óptimo de tecnologías de RT de fotones de intensidad
Se recomienda la determinación de PN y cTn y una modulada; el uso de inspiración profunda-técnicas de reten-
ecocardiografía en los pacientes que desarrollen SLC I C
ción de la respiración para el CM405, linfoma406 y cáncer de
de ASTCT ≥ 2c,378,388.
pulmón407; o el uso de RT guiada por imagen para asegurar la
ASTCT, American Society for Transplantation and Cellular Therapy; CAR-T, precisión del haz de protones del tratamiento408.
células T con receptores quiméricos de antígenos; cTn, troponina cardiaca; La incidencia de episodios CV después de la RT puede variar
ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; LIT, linfocitos dependiendo de los factores de riesgo del paciente y los efec-
infiltrantes del tumor; PN, péptidos natriuréticos; SLC, síndrome de
tos sinérgicos de la radiación con los otros tratamientos onco-
liberación de citocinas.
a
Clase de recomendación. lógicos cardiotóxicos 12,173.
b
Nivel de evidencia. No hay medidas de prevención secundaria específicas para
c
Determinación del grado de SLC según la calificación de la ASTCT: Grado la RT (por ejemplo, tratamientos farmacológicos) que permitan
1: fiebre; Grado 2: fiebre E hipotensión que no requiere vasoconstrictores reducir el riesgo de episodios CV tras la exposición a la radiación.
Y/O hipoxia que precisa oxígeno nasal de bajo flujo; Grado 3: fiebre E No obstante, teniendo en cuenta la importancia de los FRCV con-
hipotensión que requiere un vasoconstrictor ± vasopresina Y/O hipoxia que
vencionales sobre la incidencia de episodios CV relacionados con
precisa cánula nasal de oxígeno de alto flujo o mascarilla facial de oxígeno o
mascarilla sin rebreather o mascarilla Venturi; Grado 4: fiebre E hipotensión la RT, se recomienda la optimización de los FRCV modificables en
que requiere múltiples vasopresores, sin incluir la vasopresina, Y/O hipoxia todos los pacientes antes y después de someterse a RT.
que precisa presión de aire positiva.
5.5.16. Radioterapia del riesgo inicial de los pacientes antes de recibir radioterapia dirigida
a un volumen que incluye el corazón
La RT aumenta el riesgo de desarrollar ECV y enfermedad arterial
periférica (EAP)173,389–394. Existe una controversia no resuelta sobre la Recomendaciones Clasea Nivelb
dosis de radiación más segura, el tipo de subestructuras cardiacas
que son más sensibles al daño inducido por la RT y las estrategias Se recomienda una evaluación del riesgo CV inicialc
y el cálculo del riesgo de ECV a 10 años fatal y no
más adecuadas para minimizar la ECV relacionada con la RT395,396. El I B
fatal usando los sistemas de puntuación SCORE2 o
corazón se considera un “órgano de riesgo” radiosensible durante la SCORE2-OPd19,389.
RT. La exposición cardiaca a la radiación debe mantenerse tan baja
como sea razonablemente posible porque no existe una dosis “se- Se debe considerar una ecocardiografía basal en
pacientes con ECV previa antes de la RT dirigida a un IIa C
gura” (Figura 23)389,390. La categorización del riesgo de toxicidad CV volumen que incluye el corazón.
inducida por RT basada en la DCM389,397 es preferible a la categoriza-
ción basada en la dosis prescrita, que puede no reflejar adecuada- CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad
mente la exposición cardiaca a la radiación (por ejemplo, una dosis cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina; PA, presión arterial; RT,
prescrita de 35 Gray [Gy] dirigida al 70% del corazón equivale a 25 radioterapia; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP,
Systematic Coronary Risk Estimation 2—Older Persons.
Gy DCM aproximadamente, mientras que una dosis prescrita de 35 a
Gy dirigida al 40% del corazón equivale a 15 Gy de DCM aproxima- b
Nivel de evidencia.
damente). No obstante, la DCM tampoco es una métrica perfecta y c
PA, lípidos, glucosa en el ayuno, HbA1c, ECG y educación del paciente sobre
en algunos pacientes se puede irradiar con una dosis muy alta una hábitos de vida saludables y control de los factores de riesgo relacionados
proporción muy pequeña del corazón, lo que sigue conllevando un con el estilo de vida.
riesgo substancial a pesar de que la DCM es baja398. Por lo tanto, de-
d
Estratificación del riesgo CV según SCORE2 (<70 años) o SCORE2-OP (≥70
años):V <50 años: riesgo bajo <2,5%; riesgo moderado de 2,5% a <7,5%;
pendiendo de la distribución de la dosis y la exposición de las sub- riesgo alto ≥7,5%; 50–69 años: riesgo bajo <5%; riesgo moderado de 5% a
estructuras cardiacas específicas y los FRCV, el equipo médico de <10%; riesgo alto ≥10%; ≥70 años: riesgo bajo <7,5%; riesgo moderado de
tratamiento del cáncer puede considerar que el paciente pertenece 7,5% a <15%; riesgo alto ≥15%19
a una categoría mayor de riesgo397,399–401.
53
Riesgo muy alto Riesgo alto
• >25 Gy DCMb • >15 a 25 Gy DCMb

• >15 Gy DCMb + • 5 a 15 Gy DCMd +
dosis aumulada de dosis aumulada de
doxorrubicinac doxorrubicinac
≥100 mg/m2 ≥100 mg/m2
Riesgo de toxicidad CVa

según dosis RT
• 5 a 15 Gy DCMd
• <5 Gy DCMe + • <5 Gy DCMe
dosis aumulada de
doxorrubicinac
≥100 mg/m2
Riesgo moderado Riesgo bajo
Figura 23. Dosis media de radioterapia sobre el corazón y riesgo asociado de toxicidad cardiovascular. CV, cardiovascular; DCM, dosis cardiaca
media; Gy, Gray; RT, radioterapia. aSe prefiere la categorización del riesgo de RT basada en la DCM a la categorización basada en la dosis prescrita,
que puede no reflejar con precisión la exposición a la radiación cardiaca. Según la distribución de la dosis y la exposición de estructuras cardiacas
específicas (así como los factores de riesgo clínicos), el equipo de tratamiento puede considerar que el paciente pertenece a una categoría
de mayor riesgo. Además, se puede considerar que un paciente pertenece a una categoría de menor riesgo cuando solo se ha expuesto una
pequeña parte del corazón a una dosis prescrita relativamente baja397,399–401. bO una dosis prescrita de RT de 35 Gy a un volumen que expone al
corazón cuando no se disponga de DCM. Téngase en cuenta que, en este caso, la información incompleta sobre la exposición cardiaca no permite
distinguir entre categorías de riesgo alto o muy alto. cO equivalente. dO una dosis prescrita de RT de 15–34 Gy a un volumen que expone al corazón
cuando no se disponga de DCM. eO una dosis prescrita de RT <15 Gy a un volumen que expone al corazón cuando no se disponga de DCM.
5.5.17. Trasplante de células madre hematopoyéticas con el TCMH, como el tipo de TCMH (el riesgo es mayor tras un
TCMH alogénico), la presencia de múltiples FRCV no controla-
El TCMH representa una opción terapéutica potencialmente
curativa para muchos tipos de neoplasias hematológicas. Las dos, la existencia de condiciones CV previas (FA o flutter auricu-
mejoras en las técnicas de TCMH y las estrategias de apoyo han lar, síndrome del seno enfermo, ArrV, EAC, IM, VP de moderada
reducido notablemente la mortalidad relacionada con el trata- a grave e IC o FEVI <50%)411, los efectos cardiotóxicos directos de
miento (Datos Complementarios, Tabla S14)409,410. Cada vez hay los tratamientos oncológicos recibidos antes y durante el TCMH
más evidencias que respaldan la aparición de toxicidad CV rela- (régimen de inducción combinado con antraciclinas, RT medias-
cionada con el TCMH, y los supervivientes de TCMH constituyen tínica, irradiación corporal total o régimen de condicionamiento
una población de riesgo CV futuro elevado. Diversos factores basado en ciclofosfamida) (Datos Complementarios, Tabla S14)
pueden contribuir a definir el riesgo de toxicidad CV relacionada y el desarrollo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH),
54
miocroangiopatía trombótica o sepsis410,412. En la fase inicial tras ción corporal total, agentes alquilantes) y EICH410. En la Figura 24 se
el TCMH (<100 días), el episodio CV más frecuente es la FA, aun- resumen las estrategias para la prevención y atenuación de las com-
que algunos pacientes pueden experimentar IC, hipertensión, plicaciones CV en pacientes que se someten a TCMH.
hipotensión, derrame pericárdico o TEV413,414. Las toxicidades
tardías incluyen DM, dislipemia, síndrome metabólico, hiper- Tabla 22 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación
tensión, IC, EAC, trastornos de la conducción y derrame pericár- del riesgo inicial de los pacientes que reciben trasplante de células
dico410. La EICH aguda se asocia con trombosis y daño miocárdico madre hematopoyéticas
inflamatorio (miocarditis, IC, trastornos de la conducción, arrit-
mias y derrames pericárdicos), y la EICH crónica se ha vinculado
con mayor riesgo de hipertensión, DM y dislipemia415,416.
La evaluación CV integral, que incluya la determinación de PN, Se recomienda una evaluación seriada del riesgo CV
inicial, a los 3 y 12 meses y posteriormente cada año,
ECG y ETT, se ha convertido en el componente central de la valoración I C
que incluya determinación de PA, ECG, determinación
previa al TCMH409,410 para detectar ECV no diagnosticada, estratificar lipídica y HbA1c en los pacientes con TCMH.
el riesgo de TCV-RTC y optimizar las condiciones CV previas411,417–420.
Como parte de la vigilancia temprana, se recomienda la monitori- Se recomienda una ecocardiografía en todos los
I C
pacientes antes del TCMH.
zación ETT a los 3 y 12 meses en pacientes de alto riesgo que son re-
ceptores de TCMH, ya que la FEVI y el SLG pueden disminuir después Se debe considerar la determinación de NP basal
IIa C
del trasplante (véase el Apartado 7). Los factores independientes que antes del TCMH417,418.
se asocian con ECV a largo plazo en supervivientes de TCMH son los
CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; HbA1c, glucohemoglobina;
TCMH alogénicos, la ECV previa o FRCV múltiples no controlados, la PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos; TCMH, trasplante de células
historia del tratamiento del cáncer (radiación mediastínica o radia- madre hematopoyéticas.
ción en manto, agentes alquilantes, >250 mg/m2 de doxorrubicina o a
equivalente), esquemas de condicionamiento de riesgo alto (irradia- b
Nivel de evidencia.
Vigilancia cardiovascular en pacientes derivados para trasplante

de células madre hematopoyéticas
3M 12M
Antes de después después >12 M
TCMH de TCMH de TCMH
(anualmente)
Evaluación CVa
ECG
Riesgo
bajo Si aparecen síntomas cardiacos
ETT
nuevos en cualquier momento
Si aparecen síntomas cardiacos
PN
nuevos en cualquier momento
Riesgo alto Evaluación CVa
• TCMH alogénico
• ECV previa ECG
• FRCV no controlados
multiples En pacientes
ETT
• Historia de tratamiento seleccionados
del cáncerb
• Esquemas de PN
condicionamientoc
• EICH En pacientes
PECP
seleccionados
Figura 24. Factores de riesgo y vigilancia cardiovascular en pacientes derivados para trasplante de células madre hematopoyéticas. BNP, péptido
natriurético cerebral; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; EICH, enfermedad de injerto contra
huésped; ETT, ecocardiografía transtorácica; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina; M, meses; NT-proBNP, fragmento
N-terminal de pro-BNP; PA, presión arterial; PECP, prueba de ejercicio cardiopulmonar; PN, péptidos natriuréticos (incluidos BNP o NT-proBNP);
TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas. aIncluido examen físico, PA, perfil lipídico y HbA1c. bRadiación en manto o mediastínica,
agentes alquilantes, >250 mg/m2 doxorrubicina o equivalente. cRadiación corporal total, agentes alquilantes.
55
5.5.18. Otros tratamientos antitumorales co12. La prevención y manejo de la ECV en los pacientes con cáncer
debe seguir las recomendaciones generales de las guías ESC para
Aparte de los tratamientos mencionados más arriba, existen otros las ECV específicas. Este capítulo brinda una orientación del ma-
tratamientos oncológicos que también pueden inducir episodios nejo de la TCV-RTC que tiene lugar durante el tratamiento del cán-
CV clínicamente relevantes. La ciclofosfamida, el cisplatino, la cer, destacando los puntos donde el manejo de los pacientes con
ifosfamida y los taxanos (paclitaxel y docetaxel) pueden provocar cáncer difiere del manejo de los pacientes que no tienen cáncer.
disfunción miocárdica e IC4. La toxicidad CV por ciclofosfamida se La decisión de iniciar un tratamiento CV (medicación, dispositivos)
observa principalmente en pacientes que reciben dosis elevadas debe incluir la consideración de una variedad de factores que ten-
(>140 mg/kg) antes del TCMH y ocurre típicamente al cabo de unos gan en cuenta la carga de síntomas CV y del cáncer, el pronóstico
días de su administración410. del cáncer, los requisitos del tratamiento oncológico, las opciones
La quimioterapia con platino (cisplatino, carboplatino, oxalipla- alternativas, las posibles reacciones farmacológicas adversas, las
tino) puede causar enfermedad vascular (vasoespasmo, IM y trom- interacciones farmacológicas y las preferencias del paciente. En
bosis arterial y venosa), que puede aparecer durante el tratamiento los Datos Suplementarios, Tablas S15–S17, se presenta una lista ex-
y contribuir a un mayor riesgo de EAC a largo plazo en los supervi- tensa de interacciones farmacológicas.
vientes. Los pacientes con cáncer testicular que son tratados con
cisplatino tienen mayor riesgo de enfermedad vascular en el segui-
Tabla 23 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo
miento a largo plazo421. Aunque sigue siendo difícil predecir el ries-
de la enfermedad cardiovascular y la toxicidad cardiovascular en
go de un paciente individual, se recomienda realizar intervenciones
pacientes que reciben tratamiento del cáncer
sobre el estilo de vida, tener un alto grado de sospecha clínica en los
pacientes que desarrollan dolor torácico y realizar un control estric-
Recomendación Clasea Nivelb
to de los FRCV durante y después del tratamiento422. El cisplatino422
raramente causa IC; no obstante, debido a que se necesita adminis- Se recomienda una evaluación CV especializadac para
trar un gran volumen i.v. para evitar la toxicidad renal, los pacientes el diagnóstico y tratamiento óptimos de los pacientes
I C
oncológicos que presenten una nueva toxicidad CV
con ECV previa pueden desarrollar IC sintomática.
durante y después del tratamiento del cáncer5.
El trióxido de arsénico se usa para el tratamiento de algunas
leucemias y mielomas; suele prolongar el intervalo QT (26–93% CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular.
de los pacientes) y se han documentado taquiarritmias ventricu- a
lares que ponen en riesgo la vida45,259. La prolongación QTc se ha
b
Nivel de evidencia.
c
observado a las 1-5 semanas de la infusión de trióxido de arsénico,
disponible; en caso contrario, el paciente debe ser derivado a cardiólogos
con un retorno al valor basal al final de las 8 semanas. Los pacien- especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer.
tes que reciben un tratamiento con trióxido de arsénico se deben
controlar semanalmente con ECG durante las primeras 8 semanas
de terapia. También se requiere la monitorización de los electro- 6.1. Disfunción cardiaca relacionada
litos, ya que el trióxido de arsénico puede inducir hipokalemia, con el tratamiento del cáncer
hipomagnesemia y disfunción renal. Se deben controlar los fac-
tores de riesgo de prolongación del intervalo QT antes, durante y 6.1.1. Disfunción cardiaca por quimioterapia
después del tratamiento del cáncer (Apartado 6.4.2).
Se han probado diversos inhibidores de la tirosincinasa 3 si-
con antraciclinas
milar a FMS (FLT3) (primera generación: midostaurina; segun- La DC-RTC durante la quimioterapia con antraciclinas puede tener
da generación: gilteritinib) para el tratamiento de las leucemias una presentación clínica o ser detectada en pacientes asintomá-
mieloides agudas. El síndrome de diferenciación inducido por gil- ticos durante la vigilancia (Figura 10; Tabla 3) 4. El diagnóstico de
terinib (fiebre, disnea, derrame pleuropericárdico, edema pulmo- disfunción cardiaca relacionada con la quimioterapia con antra-
nar, edema periférico, hipotensión, disfunción renal y sarpullido) ciclinas incluye la aparición de síntomas CV nuevos, anomalías
precisa del tratamiento precoz con corticosteroides y la monito- nuevas de la función cardiaca en la imagen CV y/o un aumento
rización hemodinámica hasta la resolución de los síntomas. La mi- nuevo en la concentración de biomarcadores cardiacos (Tabla 3).
dostaurina y el gilterinib pueden prolongar el intervalo QTc, por lo Se recomienda un abordaje EMD para debatir el cociente riesgo/
que es fundamental realizar una vigilancia estricta de los electro- beneficio de continuar la quimioterapia con antraciclinas en los
litos y minimizar las interacciones farmacológicas (véase el Apar- pacientes que desarrollen DC-RTC nueva.
tado 6.4.2; Tabla 9; Datos Complementarios, Tablas S15 y S16) 423. Está indicada la interrupción de la quimioterapia con antracicli-
nas en los pacientes oncológicos que desarrollan DC-RTC sintomá-
tica grave22. En algunas excepciones raras se puede considerar la
6. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA TOXICIDAD reexposición a la quimioterapia con antraciclinas después de deba-
CARDIOVASCULAR AGUDA Y SUBAGUDA EN tirlo en EMD, usando las estrategias de prevención que se describen
PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO DEL CÁNCER más abajo y bajo monitorización estricta en cada ciclo de quimiote-
rapia. Se recomienda la interrupción temporal de la quimioterapia
Se recomienda un EMD para debatir los casos de pacientes con con antraciclinas en los pacientes que desarrollen DC-RTC sintomá-
cáncer que desarrollan complicaciones CV agudas derivadas del tica moderada, y en aquéllos que desarrollen DC-RTC asintomática
tratamiento oncológico5. Se recomienda derivar a un servicio moderada o grave. Se debe usar un enfoque EMD para valorar la
especializado de cardio-oncología los pacientes con cáncer que interrupción frente a la continuación de la quimioterapia con antra-
desarrollen TCV-RTC durante y después del tratamiento oncológi- ciclinas en los pacientes con DC-RTC leve sintomática.
56
Está indicado el tratamiento de la IC siguiendo las recomenda una titulación al alza hasta alcanzar las dosis objetivo, tal y como
daciones de las guías en los pacientes que desarrollen DC-RTC se describe en la Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de
sintomática o DC-RTC asintomática moderada o grave durante el la IC aguda y crónica14. Se debe considerar el uso de IECA, ARA y/o
tratamiento con antraciclinas. Está indicado el uso de IECA/ARA o bloqueadores beta en los pacientes con DC-RTC asintomática leve
un inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina, un bloquea- mientras se prosigue con la quimioterapia con antraciclinas (Figura
dor beta, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 y un 25)1,14,102,424. Se ha demostrado el efecto beneficioso del ejercicio ae-
antagonista del receptor mineralocorticoide, excepto cuando estos róbico antes y durante la quimioterapia con antraciclinas, por lo que
fármacos estén contraindicados o no sean tolerados. Se recomien- está indicado en los pacientes con cáncer que desarrollen DC-RTC11.
Manejo de los pacientes con disfunción cardiaca relacionada con la QA
DC-RTC sintomáticaa DC-RTC asintomáticaa
Muy grave/grave Moderada Leve Grave/moderada Leve
Estrategia
oncológica
Interrumpir QA Interrumpir QA Interrumpir QA

(Clase I) (Clase I) Abordaje EMD (Clase I)
Continuar QA
respecto interrumpir
con monitorización CV
frente continuar QA
(Clase I)
Y Y (Clase I) Y
EMDb EMDc EMDc
Estrategia CV
Disminución SLG>15% o
Aumento PN
aumento cTn
IECA/ARA
Tratamiento IC IECA/ARA y/o BB
y/o BB
(Clase I) (Clase IIb)
(Clase IIa)
Figura 25. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada con la quimioterapia con antraciclinas. ARA, antagonistas del receptor de la
angiotensina II; BB, bloqueadores beta; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el
tratamiento del cáncer; EMD, equipo multidisciplinar; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; IC, insuficiencia cardiaca; IECA,
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PN, péptidos natriuréticos; QA, quimioterapia con antraciclinas; SLG, strain
longitudinal global; VI, ventricular izquierdo. aVéase la Tabla 3 (Apartado 3) para la definición completa (DC-RTC sintomática: síndrome
de IC confirmado sintomático; DC-RTC grave asintomática: FEVI <40%; DC-RTC moderada asintomática: FEVI 40–49%; DC-RTC leve
asintomática: FEVI >50%). bEn casos excepcionales se puede reiniciar una quimioterapia con antraciclinas después de la recuperación
de la función VI con un tratamiento óptimo para la IC. cSe recomienda una consulta con el EMD antes de reiniciar la quimioterapia con
antraciclinas tras la recuperación de la función VI.
57
Se debe debatir en EMD el reinicio de la quimioterapia con Se debe considerar el tratamiento con IECA/
antraciclinas en el caso de pacientes que desarrollan DC-RTC ARA y/o bloqueadores betad,147,211 en los pacientes
IIa B
sintomática leve o moderada o DC-RTC asintomática modera- asintomáticos con FEVI ≥ 50% que hayan
da o grave, después de haber recuperado la función VI bajo tra- desarrollado una elevación de troponina>LSN.
tamiento de la IC. Si existe una razón de peso para continuar la Se puede considerar el tratamiento con IECA/ARA y/o
quimioterapia con antraciclinas, existen otras tres estrategias bloqueadores betad,211 en los pacientes asintomáticos
IIb C
posibles, además de continuar con los IECA/ARA y bloqueado- con FEVI ≥ 50% que hayan desarrollado una
res beta a dosis óptimas para el tratamiento de la IC14. La pri- elevación de PN>LSN.
mera estrategia consiste en minimizar la dosis administrada Estrategias para reanudar la quimioterapia con antraciclinas
de quimioterapia. La segunda es cambiar a preparaciones de en los pacientes con DC-RTC
antraciclinas liposomales. La tercera se basa en hacer un pre- Se puede considerar el uso de antraciclinas
tratamiento con dexrazoxano antes de cada ciclo que quimio- liposomalese en los pacientes con DC-RTC sintomática
terapia (Apartado 5.2.1). Se recomienda un control cardiaco o asintomática moderada o gravec que requieran más IIb C
estricto cada 1-2 ciclos en los pacientes que reinician la quimio- quimioterapia con antraciclinas para reducir el riesgo
terapia con antraciclinas después de un episodio de DC-RTC y de toxicidad CV adicional.
en aquéllos con DC-RTC asintomática leve que continúan con Se puede considerar el dexrazoxanof en los
la quimioterapia. pacientes con DC-RTC sintomática o asintomática
moderada o gravec que requieran más IIb C
quimioterapia con antraciclinas para reducir el
Tabla 24 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo riesgo de toxicidad CV adicional.
de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer
durante la quimioterapia con antraciclinas ARA, antagonistas del receptor de la angiotensina II; DC-RTC, disfunción
cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; FEVI, fracción de
Recomendaciones Clasea Nivelb eyección ventricular izquierda; IC, insuficiencia cardiaca; IECA, inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina; LSN, límite superior de la
DC-RTC sintomática inducida por quimioterapia con antraciclinas normalidad; PN, péptidos natriuréticos; SLG, strain longitudinal global.
a
Se recomienda el tratamiento de la IC para los b
Nivel de evidencia.
pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática I B c
Véase la Tabla 3. Caída significativa en el SLG =reducción relativa >15%.
durante la quimioterapia con antraciclinas c,208,425. d
Evitar hipotensión.
Se recomienda la interrupción de la quimioterapia
e
Consúltese el texto para los tipos específicos de doxorrubicina liposomal y
con antraciclinas en los pacientes que desarrollen I C neoplasias malignas (Apartado 5.2).
DC-RTC grave sintomática c.
f
Según la European Medicines Agency: ≥350 mg/m2 de doxorrubicina o
equivalente; según la Food and Drug Administration de los Estados Unidos:
Se recomienda la interrupción temporal de la ≥300 mg/m2 de doxorrubicina o equivalente.
quimioterapia con antraciclinas en los pacientes
que desarrollen DC-RTC moderada sintomáticac y un I C
enfoque multidisciplinar con respecto a la decisión de 6.1.2. Disfunción cardiaca por tratamiento con inhibidores
reiniciar el tratamiento.
del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
Se recomienda un enfoque multidisciplinar
con respecto a interrumpir frente a continuar la
El diagnóstico de DC-RTC asociada con las terapias dirigidas a HER2
I C se puede hacer a partir de la combinación de síntomas CV nuevos,
quimioterapia con antraciclinas en los pacientes que
desarrollen DC-RTC sintomática leve c. imagen y biomarcadores. Los pacientes pueden desarrollar DC-RTC
sintomática o asintomática.426 Está indicado iniciar un tratamiento
DC-RTC asintomática inducida por quimioterapia con antraciclinas
precoz de la DC-RTC sintomática y asintomática grave (FEVI <40%),
Se recomienda una interrupción temporal de de acuerdo con las recomendaciones de la guía ESC 2021 para el
la quimioterapia con antraciclinas e inicio del diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica14, para prevenir el
I C
tratamiento de IC en los pacientes que desarrollen
DC-RTC moderada o grave asintomática c,22. empeoramiento de la IC425, especialmente cuando se prosigue con el
tratamiento oncológico427. Las decisiones clínicas en pacientes que
Se recomienda un abordaje multidisciplinar en desarrollen DC-RTC deberían estar guiadas por un EMD. Se reco-
cuanto a la decisión del momento de reiniciar la
I C mienda una interrupción temporal de la terapia dirigida a HER2 en
quimioterapia en todos los pacientes con DC-RTC
moderada o grave asintomática c,22. pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática moderada o grave o
en aquéllos con DC-RTC asintomática grave (FEVI <40%). En el caso
Se recomienda continuar la quimioterapia con
de pacientes con DC-RTC sintomática leve, la decisión clínica (inte-
antraciclinas en los pacientes asintomáticos que
tengan una FEVI ≥ 50% y hayan desarrollado una I C rrumpir frente a continuar la terapia) debe ser debatida por un EMD.
caída significativa en el SLGc o una elevación de En los pacientes con DC-RTC moderada asintomática (FEVI 40–49%),
troponina o PN >LSN. la terapia dirigida a HER2 debería continuarse, y se debe iniciar un
Se debe considerar el tratamiento con IECA/ARA
tratamiento cardioprotector (IECA/ARA y bloqueadores beta) con
y/o bloqueadores betad,75,93,102 en los pacientes controles cardiacos frecuentes22,33,189. En pacientes con DC-RTC leve
IIa B asintomática (FEVI ≥50% con reducción significativa nueva en el SLG
asintomáticos con FEVI ≥ 50% que hayan
desarrollado una caída significativa en el SLGc. y/o aumento de los biomarcadores cardiacos), se recomienda conti-
nuar la terapia dirigida a HER2 y considerar el inicio de tratamientos
Continúa cardioprotectores (IECA/ARA y bloqueadores beta) 22,211,428,429.
58
Está indicada la vigilancia cardiaca frecuente con imagen (idealmente, FEVI ≥50%) (Figura 26) 22,33,189. Se recomienda ha-
cardiaca y determinación de biomarcadores séricos cardiacos cer ecocardiografía y determinación de biomarcadores séricos
en todos los pacientes con DC-RTC que sigan en régimen de tra- cardiacos cada 2 ciclos durante los primeros 4 ciclos del reinicio
tamiento con terapias dirigidas a HER2 y en aquéllos que reini- de la terapia dirigida a HER2, con una reducción ulterior de la
cien la terapia después de una interrupción, una vez resueltos frecuencia si la función cardiaca y la concentración de biomarca-
los signos y síntomas de IC y la recuperación de la FEVI ≥ 40% dores permanece estable.
Manejo de los pacientes con disfunción cardiaca relacionada con tratamientos dirigidos a HER2
DC-RTC sintomáticaa DC-RTC asintomáticaa
De moderada a muy grave Leve Grave Moderada Leve
Estrategia
oncológica
Interrumpir anti-HER2 Interrumpir anti-HER2

(Clase I) Abordaje EMD respecto (Clase I)
Continuar anti-HER2
interrupir frente Continuar anti-HER2
bajo monitorización CV
continuar anti-HER2 (Clase I)
(Clase IIa)
Y (Clase I)c Y
EMDb,c EMDb,c
Estrategia CV
Disminución SLG >15%

Aumento cTn y PN
Tratamiento IC IECA/ARA y/o BB

(Clase I) (Clase IIa)
Figura 26. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada con la terapia dirigida al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. ARA,
antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB, bloqueadores beta; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca
relacionada con el tratamiento del cáncer; EMD, equipo multidisciplinar; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; HER2, receptor 2
del factor de crecimiento epidérmico humano; IC, insuficiencia cardiaca; IECA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina;
PN, péptidos natriuréticos; SLG, strain longitudinal global. aVéase la Tabla 3 (Apartado 3) para la definición completa (DC-RTC sintomática:
síndrome de IC confirmado sintomático; DC-RTC grave asintomática: FEVI <40%; DC-RTC moderada asintomática: FEVI 40–49%; DC-RTC leve
asintomática: FEVI >50%). bPara los pacientes en los que el tratamiento dirigido a HER2 se ha interrumpido, aquéllos con signos y síntomas de
IC que no se resuelven y/o cuando la FEVI se mantiene <40%, se puede considerar la reanudación del tratamiento dirigido a HER2 si no existen
opciones terapéuticas alternativas. En el cáncer avanzado que solo responde bien al trastuzumab, la relación riesgo/beneficio puede justificar la
continuación de la terapia cuando no haya otras opciones22. cPara los pacientes en los que el tratamiento dirigido a HER2 se ha interrumpido y
que han alcanzado una FEVI ≥ 40% y se encuentran asintomáticos, se debe considerar la reanudación del tratamiento dirigido a HER2, apoyado
por el tratamiento de la IC, y la ecocardiografía y evaluación de biomarcadores cardiacos cada dos ciclos durante los primeros cuatro ciclos
después de la reanudación de la terapia, con una reducción ulterior de la frecuencia22.
59
Tabla 25 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo Se debe considerar el tratamiento con IECA/ARA y/o
de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento bloqueadores beta en los pacientes asintomáticos
del cáncer con inhibidores del receptor 2 del factor de crecimiento que reciben tratamiento dirigido a HER2 y tengan
IIa B
epidérmico humano una FEVI ≥ 50% pero desarrollan una elevación nueva
de troponina o PN mientras continúan el tratamiento
dirigido a HER2e,22,211,428.
DC-RTC sintomática inducida por el tratamiento dirigido a HER2 ARA, antagonistas del receptor de la angiotensina II; DC-RTC, disfunción
cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; FEVI, fracción de
Se recomienda el tratamiento de IC para los eyección ventricular izquierda;HER2, receptor 2 del factor de crecimiento
pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática epidérmico humano; IC, insuficiencia cardiaca; IECA, inhibidores de la
I B
de moderada a grave con FEVI <50%c durante el enzima de conversión de la angiotensina; PN, péptidos natriuréticos; SLG,
tratamiento dirigido a HER214,61,430,431. strain longitudinal global; VI, ventricular izquierdo.
Se recomienda la interrupción temporal del
a
tratamiento dirigido a HER2 en pacientes que
b
Nivel de evidencia.
desarrollen DC-RTC sintomática moderada o
c
Véase la Tabla 3.
gravec; la decisión de reanudar el tratamiento debe I C
d
Para los pacientes en los que se ha interrumpido el tratamiento dirigido a
basarse en un enfoque multidisciplinar una vez HER2 y que han recuperado la FEVI ≥40% y se encuentran asintomáticos, se
que ha mejorado la función VI y se han resuelto los debe considerar la reanudación del tratamiento dirigido a HER2 apoyado
síntomasd. por un tratamiento de IC, ecocardiografía y evaluación de biomarcadores
cardiacos cada 2 ciclos durante los primeros 4 ciclos tras la reanudación y
En los pacientes que desarrollen DC-RTC posteriormente con menor frecuencia.
sintomática levec, se recomienda el tratamiento de e
Evitar la hipotensión.
IC y un enfoque multidisciplinar con respecto a la I C
decisión de continuar o interrumpir el tratamiento
dirigido a HER2d,431,432. 6.1.3. Miocarditis asociada con el tratamiento con
DC-RTC asintomática inducida por el tratamiento dirigido a HER2 inhibidores del punto de control inmunitario e
Se recomienda la interrupción temporal
insuficiencia cardiaca no inflamatoria
del tratamiento dirigido a HER2 e iniciar el La miocarditis es una complicación grave derivada del tratamiento
I C
tratamiento de IC en los pacientes que desarrollen
con ICI, con una alta tasa de mortalidad que suele aparecer duran-
DC-RTC grave asintomática c.
te las primeras 12 semanas de tratamiento, aunque también puede
Se recomienda un abordaje multidisciplinar en ocurrir tardíamente (después de 20 semanas) 386. Otras toxicidades
cuanto a la decisión de reanudar el tratamiento CV relacionadas con los ICI son la dislipemia, SCA, bloqueo AV, ArrV
I C
dirigido a HER2 en los pacientes con DC-RTC
asintomática gravec.
y supraventriculares, muerte súbida, STT, DVI no inflamatoria,
pericarditis, derrame pericárdico y accidente cerebrovascular is-
Se debe considerar continuar el tratamiento quémico, con un riesgo mayor para miocarditis (odds ratio 4,42) y
dirigido a HER2 en los pacientes que
dislipemia (odds ratio 3,68) (Figura 27) 323,325.
desarrollen DC-RTC moderada (FEVI 40-49%) IIa B
asintomáticac con monitorización cardiaca más El diagnóstico de miocarditis inducida por ICI se basa ini-
frecuente33,189,428,433. cialmente en la aparición de síntomas, un aumento nuevo de
la concentración de troponina (asociado con síntomas CV o
Se recomienda continuar el tratamiento dirigido a
HER2 en los pacientes que desarrollen DC-RTC leve episodios adversos no CV relacionados con el sistema inmu-
I C nitario) y anomalías ECG nuevas (trastornos de la conducción
(FEVI ≥ 50%) asintomáticac con una monitorización
cardiaca más frecuente428. intraventricular o AV, bradicardia, taquiarritmias) (véase el
Se recomienda el tratamiento con IECA/ARA
Apartado 3; Tabla 3) 17,434,435. Ante cualquier hallazgo anormal se
y bloqueadores beta en los pacientes que debe realizar una prueba urgente de imagen CV y es necesa-
desarrollen DC-RTC moderada (FEVI 40-49%) I C rio excluir otras causas de daño miocárdico (por ejemplo, SCA,
asintomáticac durante el tratamiento dirigido a miocarditis infecciosa aguda). Se debe iniciar inmediatamente
HER2e,189. un tratamiento con dosis elevadas de metilprednisolona en los
Se debe considerar el tratamiento con IECA/ARA y/o pacientes hemodinámicamente inestables (incluidos los que
bloqueadores beta en los pacientes asintomáticos tienen ArrV o bloqueo AV completo) mientras se esperan los re-
tratados con terapias dirigidas a HER2 que tengan sultados de las pruebas confirmatorias adicionales 436. Está in-
IIa B
una FEVI ≥ 50% pero desarrollan una caída dicado realizar ETT y RMC en todos los pacientes con sospecha
significativa en el SLGc mientras continúan el
tratamiento dirigido a HER2e,22,428.
de miocarditis asociada a ICI. No están bien definidas las ca-
racterísticas de la RMC que son específicas para la miocarditis
Continúa inducida por ICI, por lo que se recomienda utilizar los criterios
60
modificados de Lake Louise (Tabla 3) 18. Se puede considerar la cardiaca/biomarcadores o pacientes clínicamente inestables)
tomografía por emisión de positrones (PET) cardiaca con fluo- 440
. Todos los casos de miocarditis asociada con ICI deben cla-
rodesoxiglucosa 437,438 cuando la RMC no esté disponible o esté sificarse según la gravedad de la miocarditis (fulminante o no
contraindicada, aunque la sensibilidad del PET es baja y exige fulminante, incluidos los casos de los pacientes sintomáticos
un ayuno estricto sin carbohidratos de 18h439. Se debe consi- pero hemodinámica y eléctricamente estables y los casos inci-
derar la biopsia endomiocárdica (BEM) cuando haya sospe- dentales diagnosticados al mismo tiempo que otros episodios
cha diagnóstica no confirmada por métodos no invasivos (por adversos relacionados con el sistema inmunitario) para guiar el
ejemplo, resultados controvertidos en las pruebas de imagen algoritmo de manejo (Figura 28)331.
Toxicidad CV directa
Arritmias Miocarditis IC no in�lamatoria
Síndrome de tako-tsubo Pericarditis Vascular
Toxicidad CV indirecta
Tiroides Adrenal Pituitaria
Páncreas Embolia
Figura 27. Toxicidad cardiovascular directa e indirecta relacionada con los inhibidores del punto de control inmunitario.
CV, cardiovascular; IC, insuficiencia cardiaca.
61
Manejo de los pacientes con diagnóstico definitivo de miocarditis relacionada con ICI
Gravedad (fulminante frente a no fulminante)a
Interrumpir ICI; ingreso hospitalario; monitorización ECG

(Clase I)
Metilprednisolona 500–1000 mg bolo i.v. una vez al día (mínimo 3 días)

(Clase I)
Miocarditis fulminante
En recuperaciónb Refractario a esteroides
hemodinámicamente inestable
Cambiar a prednisolona oral Inmunosupresión de segunda línea Ingreso en UCI (nivel 3)

(1 mg/kg/día) (Clase IIa) (Clase I)
(Clase IIa)
Y Y
Protocolo desescalada con Tratamiento CV óptimo

10 mg/semana con monitorización incluyendo AMC
de troponina (Clase I)
(Clase IIa)
Y
Recuperación completa Inmunosupresión de

segunda línea
(Clase I)
Figura 28. Diagnóstico y manejo de la miocarditis relacionada con los inhibidores del punto de control inmunitario. AMC, asistencia mecánica
circulatoria; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; IC, insuficiencia cardiaca; ICI, inhibidores
del punto de control inmunitario; i.v., intravenoso; RMC, resonancia magnética cardiaca; RTG, realce tardío de gadolinio; UCI, unidad de cuidados
intensivos. aFulminante: inestabilidad hemodinámica, IC que requiere ventilación invasiva o no invasiva, bloqueo cardiaco de alto grado o completo,
y/o arritmia ventricular significativa. No fulminante: incluidos pacientes sintomáticos pero hemodinámica y eléctricamente estables y casos
incidentales diagnosticados al mismo tiempo que otros episodios adversos relacionados con el sistema inmunitario. Los pacientes pueden tener
FEVI reducida sin otras características de enfermedad grave. bEn recuperación: mejora continua en los síntomas clínicos, signos, biomarcadores
y parámetros de imagen, sin estar totalmente normalizados, mientras se reducen las dosis de inmunosupresión. Recuperación completa:
pacientes con resolución completa de los síntomas agudos, normalización de biomarcadores y recuperación de FEVI después de interrumpir la
inmunosupresión. La RMC puede mostrar aún RTG o T1 elevado debido a fibrosis, pero no puede haber ningún indicio de edema agudo.
Está indicada la interrupción del tratamiento con ICI en to- Está indicada la interrupción del tratamiento con ICI en los
dos los pacientes con sospecha de miocarditis inducida por ICI pacientes con cáncer que desarrollen miocarditis fulminante o
(cualquier paciente que desarrolle síntomas cardiacos nuevos, no fulminante inducida por ICI; en estos casos, el paciente debe
arritmias nuevas, bloqueos nuevos o un aumento nuevo de la ser ingresado en el hospital, y se requiere una cama de nivel 2 o
concentración de troponina tras el tratamiento con ICI en las 3 con monitorización ECG continua. Las complicaciones CV de-
últimas 12 semanas) mientras se realizan las investigaciones co- ben ser manejadas siguiendo las indicaciones específicas de las
rrespondientes. Una vez resueltos los hallazgos anormales, se guías ESC correspondientes (IC14, taquiarritmias441,442, bloqueo
recomienda un debate EMD para determinar el cociente riesgo/ AV443 o derrame pericárdico444).
beneficio de la interrupción permanente frente a la reanudación Se debe iniciar el tratamiento de la miocarditis asociada con
del tratamiento con ICI en los pacientes con sospecha (no confir- ICI tanto fulminante como no fulminante, en cuanto el diagnóstico
mada) de miocarditis. se considere probable, con un bolo diario de metilpredinosolona
62
(500-1000 mg i.v.) durante los primeros 3-5 días, para reducir la IC y debe ser valorada de forma personalizada por el EMD. Se
los MACE y la mortalidad386,436. Si se observa una mejoría clínica pueden observar arritmias tales como la FA en pacientes sin mio-
(reducción del valor pico de cTn en >50% en 24–72 h y resolu- carditis que reciben tratamiento con ICI (por ejemplo, tiroiditis
ción de la DVI, bloqueo AV y arritmias), se recomienda cambiar con tirotoxicosis asociada con ICI, pericarditis asociada con ICI o
a prednisolona oral, empezando con 1 mg/kg hasta 80 mg/día. síndromes inflamatorios sistémicos graves asociados con ICI).
Aunque no se ha establecido el protocolo de desescalada más Se puede continuar el tratamiento con ICI después de excluir
adecuado, se debe considerar una reducción semanal de pred- la miocarditis.
nisolona (normalmente en 10 mg por semana) bajo vigilancia
clínica, ECG y cTn (Figura 28). Se puede hacer una reevaluación Tabla 26 de recomendaciones. Recomendaciones para el diagnóstico
de la función VI y cTn cuando la dosis de prednisolona se haya y el manejo de la miocarditis asociada con el tratamiento con
reducido a 20 mg/día y continuar con una reducción de 5 mg por inhibidores del punto de control inmunitario
semana hasta alcanzar 5 mg/día, prosiguiendo después con una
reducción de 1mg por semana. Recomendaciones Clasea Nivelb
Si la troponina no se reduce significativamente (es decir,
Se recomienda la determinación de cTn, ECG e
>50% del valor pico) y/o persiste el bloqueo AV, arritmias ventri-
imagen CV (ecocardiografía y RMC) para diagnosticar I B
culares o DVI después de 3 días de tratamiento con metilpredni- la miocarditis asociada con ICI320,434,435,453.
solona i.v. junto con el tratamiento cardioprotector, se considera
confirmado el diagnóstico de miocarditis inducida por ICI resis- En pacientes con sospecha de miocarditis asociada
con ICI, se recomienda la interrupción temporal del
tente a esteroides y se debe valorar iniciar una inmunosupresión tratamiento con ICI hasta que se pueda confirmar o
I C
de segunda línea22,445,446. No se dispone de datos que permitan descartar el diagnóstico.
recomendar un régimen inmunosupresor específico de segunda
Se debe considerar la BEM para confirmar el
línea, por lo que se debería debatir en EMD. Actualmente se es-
diagnóstico de miocarditis asociada con ICI
tán investigando diversos agentes con resultados prometedores cuando haya sospecha diagnóstica pero no se IIa C
en series de casos, incluido el micofenolato de mofetilo i.v., la haya confirmado tras la imagen cardiaca y los
globulina anti-timocito (anticuerpo anti-CD3), inmunoglobuli- biomarcadoresc.
nas i.v., el intercambio de plasma, el tocilizumab, el abatacept Se recomienda la interrupción del tratamiento con
(antagonista CTLA-4), el alemtuzumab (anticuerpo anti-CD52) y ICI en los pacientes con miocarditis asociada con I C
el tofacitinib. Se debe tener precaución con el uso de infliximab ICI confirmada.
para la miocarditis refractaria a los esteroides y la IC, según las
Se recomienda la monitorización ECG continua para
recomendaciones del prospecto447,448. Los pacientes que presen- evaluar nuevos bloqueos AV y taquiarritmias durante
tan miocarditis fulminante inducida por ICI, complicada con I C
la fase aguda en todos los pacientes con miocarditis
inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica, deben ingresar en la sintomática asociada con ICI.
unidad de cuidados intensivos (UCI); se debe manejar el shock Se recomienda la instauración precoz de
cardiogénico de acuerdo con las indicaciones de la guía ESC 2021 corticosteroides a dosis altas en los pacientes
I C
para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica14. En oncológicos que tengan miocarditis asociada con ICI
los pacientes con cáncer clínicamente inestables en los que exis- confirmada22,436,454.
ta sospecha de miocarditis inducida por ICI, se debe considerar Se recomienda continuar con dosis altas de
la administración de un bolo i.v. único de metilprednisolona an- corticosteroides para el tratamiento de la
tes de que el diagnóstico se haya confirmado. miocarditis asociada con ICI hasta que haya una
I C
Después de la recuperación de la miocarditis inducida por ICI y resolución de los síntomas, disfunción sistólica VI
de la reducción de las dosis orales de esteroides, está indicado de- y anomalías de la conducción, y se produzca una
reducción significativa de cTne.
batir en EMD la conveniencia de reiniciar o no el tratamiento con
ICI. Esta decisión depende de varios factores, incluida la gravedad Se debe considerar cambiar la prednisolona i.v.
de la miocarditis (fulminante, no fulminante o asintomática), las por prednisolona oral cuando haya una mejoría
clínica (resolución de: síntomas, disfunción IIa C
opciones alternativas del tratamiento oncológico y el tipo de indi-
sistólica VI, anomalías de la conducción y reducción
cación del tratamiento (adyuvante/neoadyuvante o metastática). significativa de cTne,f).
Si la miocarditis se ha desencadenado con una terapia combinada
Se debe considerar un tratamiento inmunosupresor
de ICI (dos agentes), se debe pasar a una terapia de ICI único449.
de segunda línea en los pacientes con miocarditis IIa C
Se ha observado el desarrollo de otros síndromes de IC no asociada a ICI refractaria a los esteroides g.
inflamatorios en los pacientes tratados con ICI, como el STT, la
IC o DVI no inflamatoria 450 y la IC post-IM451,452. La IC no infla- Se recomienda el ingreso en la UCI (nivel 3),
tratamiento con metilprednisolona i.v. y tratamiento
matoria suele aparecer tardíamente y el flujo diagnóstico debe
CV óptimo que incluya asistencia mecánica (cuando I C
basarse en definir el fenotipo de IC y excluir la miocarditis, STT esté indicada) para los pacientes con miocarditis
y SCA14. Hay evidencia que demuestra que la vasculitis y la EAC fulminante asociada con ICI14.
pueden aparecer después del tratamiento con ICI335. Está indica-
Se debe considerar una dosis única de
do el tratamiento de la IC siguiendo las recomendaciones de la metilprednisolonad i.v. en pacientes oncológicos
guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y IIa C
inestablesh en los que exista sospecha de miocarditis
crónica14, pero no se recomienda la inmunosupresión cuando se asociada a ICI.
haya excluido la miocarditis. La decisión de interrumpir frente
a continuar el tratamiento con ICI depende de la gravedad de Continúa
63
Se recomienda un abordaje multidisciplinar antes A pesar de que las complicaciones CV son frecuentes con las
de reiniciar el tratamiento con ICI en pacientes terapias basadas en LIT, la supervivencia no parece estar signifi-
I C
seleccionados con miocarditis previa no complicada cativamente afectada. Los episodios CV más frecuentes son la hi-
asociada con ICI. potensión que precisa tratamiento con fluidos i.v. y vasopresores,
la FA y, en menor medida, la elevación de cTn sugestiva de daño
AV, auriculoventricular; BEM, biopsia endomiocárdica; cTn, troponina
cardiaca; CV, cardiovascular; DVI, disfunción ventricular izquierda; ECG,
miocárdico380. Se necesita más investigación para definir los me-
electrocardiograma; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; IC, canismos y las posibles estrategias de prevención que permitan
insuficiencia cardiaca; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; ayudar a los médicos en el manejo de estos episodios CV.
i.v., intravenoso; RMC, resonancia magnética cardiaca; RTG, realce tardío de
gadolinio; UCI, unidad de cuidados intensivos; VI, ventricular izquierdo.
a
Clase de recomendación. 6.1.5. Insuficiencia cardiaca durante el trasplante
b
Nivel de evidencia. de células madre hematopoyéticas
c
Véase la Tabla 3 para la definición de miocarditis relacionada con ICI. La
BEM se debe considerar en los pacientes inestables o cuando la RMC esté Las complicaciones CV durante el TCMH, incluida la IC congestiva456,
contraindicada. los episodios arteriales, el taponamiento cardiaco y los trastornos
d
Precoz: ≤24 h; dosis altas de corticosteroides (500–1000 mg/día de del ritmo (FA, flutter auricular y taquicardia supraventricular) 457, son
metilprednisolona). poco frecuentes, pero clínicamente relevantes y deben tratarse de
e
Reducción de cTn en >50% del valor máximo.
acuerdo con las indicaciones específicas de las guías ESC (IC14, taquia-
f
Recuperación completa: Se considera que han alcanzado una recuperación
completa los pacientes con resolución completa de los síntomas agudos, rritmias273,441, derrame pericárdico444 o SCA458). Hay pocos estudios
normalización de los biomarcadores o reducción de cTn en >50% del valor pico sobre los tratamientos que deben aplicarse durante el TCMH para
y recuperación de FEVI después de la interrupción de la inmunosupresión. prevenir la toxicidad CV aguda y tardía145. Aunque está pendiente de
La RMC puede mostrar todavía RTG o T1 elevado debido a la fibrosis pero no confirmación, los IECA y los bloqueadores beta podrían ser eficaces.
puede haber ningún indicio de edema agudo. Recuperación incompleta: (1) Los programas de educación y actividad física para pacientes ambu-
aumento de los síntomas o biomarcadores de miocarditis o incapacidad para
latorios y domiciliarios aplicados después del TCMH pueden mejorar
reducir la dosis de inmunosupresión sin que se produzca un brote clínico o de
biomarcadores; (2) pacientes con DVI persistente a pesar de la resolución de los la capacidad física y la calidad de vida459; se está investigando el papel
síntomas agudos con inmunosupresión. de la prehabilitación con ejercicio previa al TCMH460,461.
g
Refractaria a esteroides: miocarditis que no se resuelve o empeora
(empeoramiento clínico o elevación persistente de troponina después de la
exclusión de otras etiologías) a pesar de dosis altas de metilprednisolona
6.1.6. Síndrome de tako-tsubo y cáncer
(Tabla 3; datos complementarios, Tabla S1). La prevalencia de neoplasias en pacientes con STT es alta y es un factor
h
Inestable: paciente con IC sintomática, arritmias ventriculares, bloqueo
de riesgo para un peor pronóstico. La propia malignidad del cáncer,
cardiaco completo nuevo.
algunos tratamientos oncológicos (5-FU, ICI, VEGFi) y el estrés asocia-
do con el diagnóstico, los estudios complementarios y el tratamiento
6.1.4. Terapias con células T con receptores quiméricos son desencadenantes reconocidos o factores predisponentes para el
de antígenos y linfocitos infiltrantes del tumor STT.462–466 Se recomienda hacer un diagnóstico usando los criterios
y disfunción cardiaca generales de STT467,468. Los estudios complementarios en un paciente
con cáncer y sospecha de STT deben incluir el examen físico, ECG, ETT,
Aunque no se han realizado estudios a gran escala sobre las múl- biomarcadores cardiacos (cTn y PN) y RMC (Figura 29) 468,469. La mayo-
tiples complicaciones CV en adultos tratados con terapias CAR-T, ría de pacientes precisa una angiografía coronaria para excluir un IM
los datos procedentes de estudios pequeños y estudios de casos agudo. En pacientes con neoplasia avanzada o trombocitopenia signi-
han mostrado que las complicaciones CV representan aproximada- ficativa en los que la angiografía coronaria esté contraindicada, se re-
mente el 20% de los episodios adversos378. Las complicaciones CV comienda una ACTC. Los estudios de imagen cardiaca deben llevarse
se asocian con una tasa de mortalidad elevada y se producen como a cabo lo antes posible cuando exista sospecha diagnóstica, ya que la
consecuencia del SLC y síndrome de neurotoxicidad asociado con DVI puede ser transitoria y si se detecta una DVI significativa se reco-
células efectoras inmunitarias. Las complicaciones CV más frecuen- mienda repetir la prueba de imagen para confirmar la recuperación.
tes en los pacientes que reciben tratamiento CAR-T son las arritmias Está indicado interrumpir el tratamiento oncológico culpable
(77,6%), incluida la prolongación del intervalo QTc, arritmias ven- en pacientes con STT. Se deben evitar los fármacos que prolongan el
triculares y FA, la IC (14.3%), el IM y la TEV (0,5%)455. Cuando exista intervalo QT467. Se desconoce el papel de los inmunosupresores en el
sospecha clínica, se debe realizar ECG de 12 derivaciones en reposo, STT inducido por ICI; si existe inflamación miocárdica en un paciente
monitorización ECG continua, ETT y determinación de cTn y PN. con un patrón STT en la RMC, es razonable administrar metilpredni-
Está indicado el ingreso en UCI (nivel 3) para los casos graves, por el solona i.v., teniendo en cuenta el grado de solapamiento que existe
riesgo de arritmias cardiacas malignas, colapso circulatorio y fallo entre el STT inducido por ICI y la miocarditis inducida por ICI. Se dis-
sistémico multiorgánico. En general, el grado de elevación de cito- pone de muy poca información que permita guiar la decisión de rei-
cinas se correlaciona con la gravedad del SLC. La proteína C reactiva niciar el tratamiento con ICI en el STT una vez que se ha recuperado
no es específica para el SLC y los cambios en su concentración pue- la función VI.
den retrasarse más de 12h con respecto a los cambios clínicos. Una Se recomienda debatir con el EMD la conveniencia de reiniciar el
elevación drástica de la concentración de interleucina-6 respalda el tratamiento oncológico después de la recuperación de la fase aguda
diagnóstico de SLC. Se debe manejar la complicación CV específica del STT y, si por criterios oncológicos se estima que debe reiniciarse,
de acuerdo con las indicaciones de las guías ESC conjuntamente con debería hacerse un control regular de los biomarcadores cardiacos
los tratamientos dirigidos al SLC (por ejemplo, anticuerpos anti-in- (por ejemplo, determinación de cTn y PN antes de cada ciclo de ICI, y
terleucina-6, tocilizumab y dexametasona) 381. ETT en caso de un aumento nuevo de los biomarcadores) (Figura 29).
64
Estudio diagnóstico y manejo de pacientes con síndrome de tako-tsubo relacionado con cáncer
• Evaluación clínica
Angiografía coronaria RMC para excluir miocarditis
• ECG Y Y
(invasiva o ACTC) e infarto de miocardio
• ETT
para excluir SCA (Clase I) (Clase I)
• Biomarcadores séricos cardiacos
• Ingreso en UC/UAD/UCI
• Monitorización ECG
Evitar los fármacos que Interrumpir el tratamiento

Y Y Para STT relacionado con ICI:
prolongan el intervalo QT oncológico culpable
metilprednisolona
(Clase III) (Clase I)
(1.000 mg i.v.)
Sí Recuperación de la función No
EMD
(Clase I) Abordaje EMD en cuanto a
interrumpir frente a reiniciar el
tratamiento oncológico culpable
Considerar la reanudación
del tratamiento del cáncer bajo
monitorización estrecha
(Clase I)
Figura 29. Diagnóstico y manejo del síndrome de tako-tsubo asociado al cáncer. ACTC, angiografía coronaria por tomografía computarizada;
ECG, electrocardiograma; EMD, equipo multidisciplinar; ETT, ecocardiografía transtorácica; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario;
i.v., intravenoso; RMC, resonancia magnética cardiaca; SCA, síndrome coronario agudo; STT, síndrome de tako-tsubo; UAD, unidad de alta
dependencia; UC, unidad coronaria; UCI, unidad de cuidados intensivos.
Tabla 27 de recomendaciones.Recomendaciones para el diagnóstico y el manejo del síndrome de tako-tsubo en pacientes con cáncer

Se recomienda la angiografía coronaria (invasiva o ACTC) para excluir SCA. I C
Se recomienda RMC para excluir miocarditis e IM . 458
I B
No se recomiendan los fármacos que prolongan el intervalo QT durante la fase aguda de STT . c
III C
ACTC, angiografía coronaria por tomografía computarizada; IM, infarto de miocardio; QTc, intervalo QT corregido; RMC, resonancia magnética cardiaca; SCA,
síndrome coronario agudo; STT, síndrome de tako-tsubo; VI, ventricular izquierdo.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Hasta la recuperación y normalización plenas de la función VI y QTc.
65
6.2. Enfermedad coronaria temente con menor incidencia de MACE y mortalidad por cualquier
causa en los pacientes con cáncer (linfomas Hodgkin y no Hodgkin,
y cáncer de mama, pulmón, colon y próstata) 483. Por lo tanto, se
6.2.1. Síndrome coronario agudo
recomienda realizar una angiografía coronaria inmediata e ICP en
Los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de EAC debido a los los pacientes con cáncer y SCA cuando el pronóstico del cáncer sea
FRCV34 compartidos y la toxicidad CV del tratamiento oncológi- superior a 6 meses o cuando haya complicaciones agudas del SCA
co12, agravada por el estado proinflamatorio y protrombótico in- (shock cardiogénico, edema pulmonar, taquiarritmias ventricula-
ducido por el cáncer (Tabla 7) 467,468,470–473. res), en las que la ICP es capaz de paliar los síntomas483. Cuando esté
indicado colocar un stent, es preferible el uso de stents liberadores
Tabla 7. Tratamientos del cáncer que predisponen de fármacos de tercera generación, por presentar menor riesgo de
a un síndrome coronario agudo trombosis. La angioplastia con balón se asocia con peores resulta-
dos clínicos474 y solo debe usarse en caso de trombocitopenia grave
Aterosclerosis TDA (agonistas de GnRH), ICI, nilotinib, o necesidad de cirugía urgente. Los expertos recomiendan la re-
acelerada y ruptura de ponatinib, RT, VEGFi serva fraccional de flujo (FFR) o el índice diastólico instantáneo sin
placa ondas (iFR) para evitar intervenciones innecesarias484, mientras que
Vasoespasmo Bleomicina, fluoropirimidinas, taxanos, la ecografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica se
VEGFi, alcaloides de la vinca pueden utilizar para garantizar una aposición y expansión óptimas
Trombosis coronaria Agentes alquilantes (cisplatino,
del stent y evitar complicaciones trombóticas485.
ciclofosfamida), erlotinib, ICI, FIM Los datos retrospectivos han demostrado que se hace un menor
(lenalidomida, talidomida), anticuerpos uso de las estrategias invasivas en los pacientes con cáncer e IM con
monoclonales (VEGFi, anti-CD20), nilotinib, elevación del segmento ST (IAMCEST), con resultados clínicos me-
quimioterapia con platino, IP, ponatinib, VEGFi. jores para aquellos que se tratan de forma invasiva475,480,483. la ICP no
ha demostrado un beneficio sobre la mortalidad en los pacientes
FIM, fármacos inmunomoduladores; GnRH, hormona liberadora de
gonadotropina; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; IP, inhibidores con cáncer avanzado y SCASEST comparada con los que reciben tra-
del proteasoma; RT, radioterapia; TDA, terapia de deprivación de andrógenos; tamiento médico óptimo479. Por lo tanto, se puede intentar un en-
VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. foque no invasivo en los pacientes con SCASEST de riesgo bajo (sin
signos o síntomas de isquemia activa o inestabilidad hemodinámi-
El conocimiento actual sobre el SCA en pacientes con cáncer ca) que tengan un pronóstico de cáncer pobre (inferior a 6 meses).
se basa en datos observacionales y registros que demuestran que Debido al mayor riesgo hemorrágico (sobre todo en pacien-
estos pacientes tienen mayor riesgo de episodios CV mayores, tes con cáncer GI activo), la estrategia antitrombótica de elección
sangrado y mortalidad cardiaca y no cardiaca474–480, sobre todo después de la colocación de un stent liberador de fármacos es el
cuando se diagnostican en el primer año. La proporción de pacien- TAPD con aspirina y clopidogrel en lugar de los nuevos antago-
tes con SCA que tiene un diagnóstico de cáncer está aumentando nistas P2Y12. La duración del TAPD debe ser lo más corta posible
y representa aproximadamente un 3% de las grandes series475. (1-3 meses) 458. En pacientes que requieran anticoagulación tera-
El diagnóstico de SCA se basa en los mismos principios que péutica y tratamiento antiplaquetario, la estrategia por defecto
se usan en los pacientes sin cáncer, incluidos los síntomas, ECG es la administración de un NACO y un único antiplaquetario oral
precoz de 12 derivaciones y determinaciones seriadas de hs-cTn (preferiblemente clopidogrel) después de un periodo corto de tra-
para pacientes con posible SCA sin elevación del segmento ST tamiento antitrombótico triple (hasta 1 semana, administrado en
(SCASEST) 458. La presentación clínica puede ser atípica481 o estar el hospital) 458. Se puede considerar la cirugía de revascularización
enmascarada por el cáncer o los efectos secundarios derivados del coronaria (CABG) en pacientes con EAC extensa que no puedan
tratamiento oncológico; por lo tanto, debe haber sospecha diag- tratarse con ICP después de debatirlo con el EMD, siempre que el
nóstica en pacientes con riesgo CV alto o que reciban tratamiento pronóstico del cáncer supere los 12 meses.
con terapias vasculares cardiotóxicas (Tabla 7). La ecocardiografía Se calcula que 10% de los pacientes con cáncer tiene tromboci-
mejora la precisión diagnóstica en pacientes con síntomas atípi- topenia (recuento plaquetario <100000/µL), lo que puede complicar
cos y permite evaluar otras causas cardiacas de dolor torácico. el manejo del SCA. Según los resultados de series pequeñas, la an-
El manejo del SCA en pacientes con cáncer puede ser difícil debi- giografía coronaria se puede llevar a cabo de forma segura en estos
do a la fragilidad, el aumento del riesgo hemorrágico y trombótico, pacientes si se toman las medidas necesarias para prevenir el san-
la trombocitopenia y la posible necesidad de cirugía/intervenciones grado: transfusión plaquetaria antes del cateterismo (para recuen-
futuras482. El tratamiento del cáncer debe ser interrumpido tem- tos plaquetarios <20000/µL), acceso radial, hemostasia cuidadosa y
poralmente, y está indicado un abordaje urgente multidisciplinar5 uso de dosis más bajas de heparina (30–50 U/kg)486. Los antiplaque-
para organizar el manejo personalizado basado en las recomenda- tarios no deben interrumpirse a menos que el recuento de plaque-
ciones de las guías, teniendo en cuenta el estado del cáncer, su pro- tas caiga por debajo de 10000/µL para la aspirina o <30000/µL para
nóstico y las preferencias del paciente en cuanto al manejo invasivo. el clopidogrel. Los expertos aconsejan un recuento plaquetario mí-
Al igual que en los pacientes sin cáncer, se recomienda ingresar en nimo de 30000/µL y 50000/µL para la ICP y la CABG, respectivamen-
una unidad vigilada e iniciar un tratamiento antiisquémico y anti- te484. En caso de IM con arterias coronarias no obstructivas se puede
trombótico adecuados, en ausencia de contraindicaciones. considerar la RMC para detectar otras causas de daño miocárdico,
Un análisis retrospectivo de gran tamaño de emparejamiento especialmente miocarditis y STT.
por propensión de puntuación ha encontrado que la intervención Cuando la isquemia aguda esté provocada por el tratamiento del
coronaria percutánea (ICP), a pesar de su menor uso, se asoció fuer- cáncer, se deben considerar tratamientos oncológicos alternativos
66
después de debatirlo con el EMD. En caso de vasoespasmo coronario c

Relacionado con fases avanzadas del cáncer y/o comorbilidades no CV
secundario a fluoropirimidinas, y cuando no haya un tratamiento al- irreversibles graves.
d
Tratamientos oncológicos asociados con un riesgo alto de SCA (muy
ternativo, se puede considerar (aunque es una decisión controvertida)
frecuente [>10%]): capecitabina, paclitaxel, cisplatino, carfilzomib,
la reintroducción del tratamiento oncológico en una unidad vigilada bevacizumab, ramucirumab, aflibercept, axitinib, sorafenib, pazopanib,
tras excluir EAC grave (TC o angiografía coronaria) y tras iniciar un tra- cabozantinib, lenvatinib, ponatinib, erlotinib.
tamiento profiláctico con nitratos de acción prolongada y bloqueado- e
Riesgo alto de sangrado GI o GU, interacciones farmacológicas significativas,
res de los canales de calcio (BCC)487–489. disfunción renal grave (AclCr <30 mL/min), hepatopatía significativa
Después de un SCA se recomienda revisar las medicaciones (aminotransferasa de alanina/aminotransferasa de aspartato >2 × LSN) o
trombocitopenia significativa (recuento plaquetario <50000/µL).
del cáncer e interrumpir cualquier tratamiento oncológico que
pueda provocar trombosis e IM. La decisión de reiniciar los fár-
macos antitumorales asociados con trombosis aguda e IM tras un 6.2.2. Síndrome coronario crónico
SCA (Tabla 7) debe ser valorada por el EMD después de explorar
Diversos tratamientos oncológicos se asocian con mayor riesgo de
las alternativas terapéuticas oncológicas, con el consentimiento y
angina estable y síndrome coronario crónico (SCC) 491. El 5-FU y la
asesoramiento del paciente. Los tratamientos oncológicos no aso-
capecitabina pueden precipitar la angina de esfuerzo en algunos
ciados con IM pueden reiniciarse una vez que se ha completado la
casos4,482,492. La quimioterapia con platino suele inducir isquemia
revascularización (cuando estaba indicada) y el paciente está es-
tras alguno de los primeros 3 ciclos y en pacientes con EAC subya-
table con un tratamiento médico para el SCA y sin complicaciones.
cente493. La incidencia de isquemia cardiaca es 1-5% con los agen-
tes antimicrotúbulos, 2–3% con TKI-VEGF de molécula pequeña
Tabla 28 de recomendaciones. Recomendaciones para y 0,6–1,5% con anticuerpos monoclonales VEGFi492. El nilotinib,
el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes ponatinib494 e ICI335 también aceleran la aterosclerosis, que puede
que reciben tratamiento oncológico conducir a una angina estable.
Los pacientes que reciben tratamiento del cáncer y presentan
Recomendaciones Clasea Nivelb angina estable nueva deben someterse a una evaluación clínica
Se recomienda una estrategia invasiva en los cuidadosa, con modificación intensiva de los FRCV y un manejo
pacientes oncológicos que presenten IAMCEST o médico inicial de los síntomas484. El diagnóstico y manejo de la
I B
SCASEST de riesgo alto con una esperanza de vida ≥6 EAC debe seguir las indicaciones de la guía ESC 2019 para el diag-
meses475,479,483. nóstico y manejo del síndrome coronario crónico100.
Se debe considerar una estrategia conservadora El manejo del SCC es similar en los pacientes con y sin cáncer, de
no invasiva en los pacientes con un pronóstico del acuerdo con las recomendaciones de las guías100. No obstante, en el
cáncer pobrec (esperanza de vida <6 meses) y/o riesgo IIa C contexto del SCC, las decisiones sobre revascularización coronaria
muy alto de sangrado que presenten IAMCEST o
deben tomarse por un EMD que incluya especialistas en cardio-on-
SCASEST479.
cología, intervencionismo y oncología5. En pacientes con cáncer, la
Se recomienda una interrupción temporal ICP se asocia con mayor riesgo de sangrado, reingresos a los 90 días
del tratamiento oncológico cuando exista la por IM agudo, mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo y necesi-
I C
sospecha de que la terapia del cáncer es una causa
contribuyented,10,490.
dad de repetir la revascularización, con una magnitud de riesgo que
depende tanto del tipo como del estadio del cáncer495,496. El exceso
Se puede considerar una estrategia de TAPD breve en de riesgo hemorrágico debe mitigarse acortando la duración del
los pacientes con cáncer que tengan un riesgo muy IIa C
TAPD todo lo que sea posible497,498. El riesgo es mayor en los pacien-
alto de sangrado tratados con ICP para SCAe.
tes que han tenido un diagnóstico de cáncer en el año precedente477.
En los pacientes oncológicos con trombocitopenia y
SCA, no se recomienda el tratamiento con aspirina si III C
las plaquetas <10000/µL. Tabla 29 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo
del síndrome coronario crónico en pacientes que reciben
En los pacientes oncológicos con trombocitopenia tratamiento oncológico
y SCA, no se recomienda el tratamiento con
clopidogrel si las plaquetas <30000/µL, y no se III C
recomienda el tratamiento con prasugrel o ticagrelor Recomendación Clasea Nivelb
si las plaquetas <50000/µL. Se recomienda una duración personalizada de TAPD
Se puede considerar el tratamiento con ticagrelor o en los pacientes oncológicos con SCC después de la
prasugrel en los pacientes oncológicos con riesgo de revascularización, basada en el riesgo trombótico/ I C
IIb C isquémico y hemorrágico, el tipo y estadio del cáncer
sangrado bajo y riesgo trombótico excesivo que estén
siendo tratados con ICP para SCA. y el tratamiento oncológico actual100,498.
AclCr, aclaramiento de creatinina; CV, cardiovascular; GI, gastrointestinal; SCC, síndrome coronario crónico; TAPD, tratamiento antiagregante
GU, genitourinario; ICP, intervención coronaria percutánea; IAMCEST, plaquetario doble.
infarto de miocardio con elevación del segmento ST; LSN, límite superior
a
de la normalidad; SCA, síndrome coronario agudo; SCASEST, síndrome
b
Nivel de evidencia.
coronario agudo sin elevación del segmento ST; TAPD, tratamiento
antiagregante plaquetario doble.
a
Clase de recomendación. 6.3. Valvulopatía
b
Nivel de evidencia. La VP nueva o el empeoramiento de una VP previa en los pa-
Continúa cientes con cáncer puede estar relacionada con la presencia de
67
comorbilidades, como DC-RTC, SCA, HP, endocarditis, tumores riesgo de FA depende del tipo de cáncer y de su estadio510,511. La FA
cardiacos y trombosis de una válvula protésica mecánica499,500. durante el tratamiento del cáncer puede estar causada por una
La presencia de VP grave previa se asocia con un mayor riesgo terapia específica o por la interacción con un sustrato previo en
de DC-RTC12,501–503, y puede imponer un riesgo adicional a los resul- pacientes de edad avanzada.
tados clínicos de la cirugía del cáncer. En los pacientes con válvulas Durante el tratamiento del cáncer la frecuencia de FA varía de
mecánicas protésicas, se debe sopesar cuidadosamente el riesgo 2% a 16%, dependiendo de diversos factores4,490,508,512–514, y puede
de trombosis frente al riesgo de sangrado durante la quimiotera- presentarse como FA diagnosticada por primera vez o como recu-
pia. En los pacientes con VP grave diagnosticada durante la eva- rrencia de una FA paroxística. El riesgo de desarrollar FA es más ele-
luación inicial, las opciones terapéuticas para el tratamiento del vado en los pacientes de más de 65 años y/o con ECV previa4,509,512,515.
cáncer se deben debatir con el EMD. La cirugía cardiaca es un desa- La cirugía del cáncer se asocia con una tasa variable de recurrencia
fío en los pacientes con cáncer por la presencia de comorbilidades, de FA, siendo la cirugía de pulmón la que tiene una mayor inciden-
fragilidad, fibrosis mediastínica debida a RT previa, alteración cia, que varía de 6% a 32%, aunque también se ha descrito en los
en la cicatrización de las heridas y necesidad de un tratamiento casos de cirugía no torácica (4–5% tras la colectomía) 509.
oncológico urgente (cirugía, quimioterapia, terapias oncológicas Muchos fármacos antitumorales se han asociado con mayor
dirigidas que afectan la cicatrización de las heridas). El implante riesgo de FA, tanto en términos de incidencia nueva como de re-
transcatéter de la válvula aórtica (TAVI) puede ser una opción via- currencia (Datos Complementarios, Tabla S18) 251. La FA puede ocu-
ble para pacientes con cáncer que tengan estenosis aórtica grave, rrir poco después del inicio del tratamiento516 o al cabo de semanas
ya que permite disminuir el tiempo de recuperación y los retrasos o meses517,518. La fisiopatología de la FA asociada con el cáncer es
en el inicio del tratamiento oncológico504–506. compleja y ha sido revisada exhaustivamente (Figura 30)509.
Se debe realizar un cribado de endocarditis en pacientes con En los pacientes con cáncer, la aparición de FA se asocia con un
cáncer y sospecha de VP nueva o empeoramiento de VP previa riesgo dos veces mayor de tromboembolismo sistémico/accidente ce-
por la aparición de disnea o soplo cardiaco nuevo, o en aquéllos rebrovascular y seis veces mayor en el riesgo de IC4,509,512. La coexisten-
con fiebre y hemocultivo positivo; el manejo debe seguir las in- cia del cáncer aumenta el riesgo de mortalidad por cualquier causa,
dicaciones de la guía ESC/European Association for Cardio-Thoracic hemorragias mayores y hemorragia intracraneal en los pacientes con
Surgery (EACTS) 2021 sobre manejo de la VP507, teniendo en cuenta FA. La asociación entre el cáncer y el accidente cerebrovascular isqué-
el pronóstico del cáncer. Cuando esté indicada la cirugía valvular mico difiere entre los distintos tipos de cáncer y, en algunos tipos, el
o el tratamiento valvular percutáneo en un paciente que recibe riesgo de sangrado excede el riesgo tromboembólico519. El manejo
tratamiento oncológico, se recomienda debatir con el EMD el tipo de FA en los pacientes con cáncer debe basarse en las indicaciones
de tratamiento valvular y el manejo periprocedimiento del trata- de la guía ESC 2020 para el diagnóstico y manejo de la FA273 y se debe
miento oncológico. aplicar la “vía ABC” (Atrial fibrillation Better Care) (A: anticoagulación
para evitar los accidentes cerebrovasculares/embolismo sistémico, B:
Tabla 30 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo buen control de los síntomas con fármacos e intervenciones que re-
de la valvulopatía en pacientes que reciben tratamiento oncológico gulan la frecuencia y/o el ritmo, y C: manejo de las comorbilidades y
los FRCV, incluidos los cambios en el estilo de vida) 273,520.
Recomendaciones Clasea Nivelb El manejo agudo de la FA en los pacientes con cáncer debe in-
cluir la cardioversión eléctrica cuando haya inestabilidad hemo-
En los pacientes oncológicos con VP grave previa,
dinámica521; en el resto de casos, se debe valorar la estrategia del
se recomienda seguir las indicaciones de la Guía
ESC/EACTS para el manejo de la VP, teniendo en I C control de la frecuencia frente al control del ritmo teniendo presen-
cuenta el pronóstico del cáncer y las preferencias del te las consideraciones específicas para pacientes oncológicos. Los
paciente507. fármacos para el control del ritmo pueden producir prolongación
del intervalo QT369, suelen tener interacciones farmacológicas con
En los pacientes oncológicos que desarrollen una
VP nueva durante el tratamiento del cáncer, se las terapias del cáncer y pueden tener una eficacia baja si el trata-
recomienda seguir las indicaciones de la Guía ESC/ miento oncológico es la causa específica de la aparición de FA508.
I C
EACTS para el manejo de la VP507, teniendo en cuenta Los bloqueadores beta son los fármacos preferidos para controlar
el pronóstico del cáncer y las comorbilidades del la frecuencia, sobre todo cuando los tratamientos oncológicos tie-
paciente. nen riesgo de DC-RTC, mientras que el diltiazem y el verapamilo se
EACTS, European Association for Cardio-Thoracic Surgery; ESC, Sociedad deben evitar siempre que sea posible debido a sus interacciones far-
Europea de Cardiología; VP, valvulopatía. macológicas y los efectos inotrópicos negativos508. Se debe debatir
a
Clase de recomendación. con el EMD la posibilidad de ablacionar la FA en pacientes seleccio-
b
Nivel de evidencia. nados que presenten IC/DVI y/o síntomas no controlados, teniendo
en cuenta el estado y pronóstico del cáncer522.
6.4. Arritmias cardiacas Un aspecto complejo en los pacientes con cáncer que desarro-
llan FA nueva es la estratificación del riesgo para accidente cere-
brovascular/embolismo sistémico que, de acuerdo con las guías,
6.4.1. Fibrilación auricular debería basarse en el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc (insu-
La FA puede aparecer en los pacientes con cáncer en distintos con- ficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥75 [2 puntos], DM, acciden-
textos: como marcador del tipo de cáncer o de un cáncer oculto, te cerebrovascular [2 puntos]-enfermedad vascular, edad 65–74,
o presentarse en pacientes que se someten a cirugía, quimiote- sexo [mujer]) 273,523,524. El sistema de puntuación CHA2DS2-VASc no
rapia o RT508,509. Todos los tipos de cáncer presentan un aumento se ha validado ampliamente en los pacientes con cáncer525. En una
del riesgo de FA en comparación con el grupo control, aunque el gran cohorte de pacientes con FA, el valor predictor de CHA2DS2-
68
VASc fue inferior en los pacientes con cáncer que en los que no a la hora de definir el cociente riesgo/beneficio de la anticoagula-
tenían cáncer, aunque también se observó un aumento progre- ción en los pacientes individuales con cáncer. Por lo tanto, la de-
sivo en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico según cisión de iniciar la anticoagulación en pacientes con cáncer activo
CHA2DS2-VASc en los pacientes con FA que tenían cáncer (de 0,9% debe tener en cuenta el mayor riesgo trombótico y/o hemorrági-
por año a 8,9% por año)519. Aun así, hay que tener en cuenta que co de esta población y los otros sistemas de predicción de riesgo
el objetivo de este sistema de puntuación no es tanto identificar usados para la población general con FA509. Para la evaluación
pacientes con riesgo alto como identificar sujetos con riesgo bajo del riesgo hemorrágico, se puede usar el sistema de puntuación
en los que se pueda evitar la anticoagulación. Un estudio basado HAS-BLED (hipertensión, disfunción renal y hepática, accidente
en el conjunto de datos del sistema de salud danés ha encontrado cerebrovascular, INR lábil, edad avanzada, consumo concomi-
que una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 y 1 en pacientes con cán- tante de drogas/alcohol). En la Figura 31 se propone un enfoque
cer reciente estaba asociada con un riesgo mayor de accidente ce- al tratamiento anticoagulante en el cáncer, basado en el acrónimo
rebrovascular/tromboembolismo a los 2 años comparado con los T (riesgo trombótico), B (riesgo de sangrado [bleeding]), I (interac-
pacientes sin cáncer526. Es necesario tener presente este concepto ciones entre fármacos), P (acceso y preferencias del paciente)519,527.
Fisiopatología de la FA asociada al cáncer
Envejecimiento
Tratamientos
Comorbilidades
oncológicosa
metabólicas y CVb
FA en el cáncer
• In�lamación
• Hipoxia
Cirugía del cáncer • Desequilibrio del SNA
• Manifestaciones
paraneoplásicas
Invasión del cáncer
Figura 30. Fisiopatología de la fibrilación auricular asociada al cáncer. CI, cardiopatía isquémica; CV, cardiovascular; DM, diabetes mellitus;
FA, fibrilación auricular; IC, insuficiencia cardiaca; SNA, sistema nervioso autonómico; VP, valvulopatía. aDatos Complementarios, Tabla
S18. bObesidad, hipertensión, DM, ECV (IC, VP, CI, miocardiopatías, amiloidosis cardiaca), enfermedad tiroidea, apnea obstructiva del sueño,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, disfunción autonómica, consumo de alcohol, predisposición genética.
69
Abordaje estructurado de la anticoagulación para la FA en pacientes con cáncer
Anticoagulación a largo plazo de acuerdo

Evaluar el riesgo tromboembólico: con el score CHA2DS2-VASc
• Riesgo relacionado con el cáncer (tipo), estadio y tratamiento oncológico ≥2 (hombres) o ≥3 (mujeres) (Clase I)
T
• Score CHA2DS2-VASc para la estratificación del riesgo (Clase IIa)a 1 (hombres) o 2 (mujeres) (Clase IIa)
0 (hombres) o 1 (mujeres) (Clase IIb)
Evaluar el riesgo hemorrágico:
• Trombocitopenia
• Cáncer GI/GU, comorbilidades GI o toxicidad GI
B • Lesiones intracraneales recientes o en evolución
• Sangrado activo o sangrado mayor reciente
• Disfunción renal grave (TFG <30 mL/min/1.73 m2)
• Scores de riesgo hemorrágico (ej., HAS-BLED)
Evaluar las interacciones farmacológicas (glicoproteína-P, CYP3A4):

I • Agentes antitumorales
• Tratamientos concomitantes
P Evaluar las preferencias del paciente y la disponibilidad de los fármacos
Evaluación del riesgo

Riesgo hemorrágico muy altob Sí No anticoagulación hemorrágico y tromboembólico
(Clase I)
No
Oclusión AAIc
Tipo de tratamiento anticoagulante
(Clase IIb)
Estenosis mitral moderada/severa AVK

Sí
o válvula mecánica (Clase IIa)
No
NACO
Paciente candidato a NACOd Sí
(Clase IIa)
HBPM
No
(Clase IIa)
Figura 31. Abordaje estructurado de la anticoagulación para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con cáncer. AAI,
apéndice auricular izquierdo; AclCr, aclaramiento de creatinina; AI, auricular izquierdo; AVK, antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc,
insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥ 75 (2 puntos), diabetes, accidente cerebrovascular (2 puntos)–enfermedad vascular, edad 65–74,
sexo (mujer); FA, fibrilación auricular; GI, gastrointestinal; GU, genitourinario; HAS-BLED, hipertensión, disfunción renal y hepática, accidente
cerebrovascular, INR lábil, edad avanzada, consumo concomitante de drogas/alcohol; HBPM, heparinas de bajo peso molecular; NACO,
anticoagulantes orales (no antagonistas de la vitamina K); TFG, tasa de filtración glomerular. aSe deben considerar los parámetros de imagen
cardiaca relacionados con el aumento del riesgo tromboembólico en pacientes seleccionados (trombo en AAI, aurícula izquierda severamente
dilatada, strain AI severamente alterado528). bRiesgo hemorrágico muy alto: sangrado activo o sangrado mayor reciente (<1 mes); lesiones
intracraneales recientes o en evolución; recuento plaquetario <25 000/µL. Según la International Society on Thrombosis and Haemostasis529, el
sangrado mayor se define como una caída de la concentración de hemoglobina ≥2 g/dL y/o la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos
y/o hemorragia fatal y/o hemorragia en un área crítica (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdica, intraarticular, intramuscular
con síndrome compartimental o retroperitoneal). cSe puede considerar el cierre percutáneo del apéndice izquierdo en pacientes con una
esperanza de vida >1 año que tengan un riesgo hemorrágico y tromboembólico alto en los que la anticoagulación esté contraindicada.
d
Condiciones que favorecen las HBPM: cáncer GI/GU no operado; comorbilidades o toxicidad GI; disfunción renal grave (AclCr <15 mL/min);
principales interacciones farmacológicas de NACO, recuento plaquetario <50 000/µL.
70
Está indicada la anticoagulación a largo plazo en los pacientes El inicio de la FA puede estar relacionado con factores transito-
adultos con puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mu- rios, como el periodo perioperatorio o el efecto de fármacos cono-
jeres, y puede considerarse cuando la puntuación es 1 en hombres cidos por su efecto facilitador de FA. La suposición tradicional de
y 2 en mujeres273. El patrón clínico de la FA (es decir, detectada por que en estos casos la FA puede ocurrir como un episodio aislado sin
primera vez, paroxística, persistente, persistente de larga dura- recurrencia puede no ser válida, ya que la aparición de FA suele es-
ción, permanente, postquirúrgica) no debe influir sobre la indica- tar relacionada con la presencia de un sustrato auricular previo que
ción de tromboprofilaxis273. El mismo enfoque se puede proponer aumenta la vulnerabilidad a la FA540. La FA postquirúrgica se ha aso-
para los pacientes con cáncer y FA, sabiendo que la puntuación ciado con un riesgo cuatro o cinco veces mayor de recurrencia de FA
CHA2DS2-VASc probablemente infravalora el riesgo trombótico en los siguientes 5 años, junto con un riesgo tromboembólico a lar-
real530. En el contexto específico del cáncer, la toma de decisiones go plazo comparable con la FA no relacionada con la cirugía273,540,541.
sobre la anticoagulación oral a largo plazo debe tener en cuenta El tratamiento anticoagulante redujo el riesgo de episodios trom-
el tipo, estadio y pronóstico del cáncer y el riesgo tromboembó- boembólicos y muerte por cualquier causa de forma similar en am-
lico o hemorrágico cambiante508,509. El uso de antagonistas de la bos grupos541. En ausencia de evidencia directa, se debe considerar
vitamina K (AVK) en el cáncer es bajo por los inconvenientes que la anticoagulación para prevenir los episodios tromboembólicos en
presenta; sin embargo, siguen siendo los únicos anticoagulan- los pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular que desarro-
tes indicados en los pacientes con estenosis mitral de moderada llen FA después de la cirugía del cáncer, teniendo en cuenta el be-
a grave o los portadores de una válvula protésica mecánica. Las neficio clínico neto esperable y las preferencias del paciente273. Del
HBPM son una opción viable para la anticoagulación de corta du- mismo modo, en los pacientes con FA relacionada con factores tran-
ración, sobre todo en pacientes hospitalizados con un diagnósti- sitorios (como la quimioterapia, otros fármacos o desequilibrios
co reciente de cáncer, pacientes con cáncer avanzado o durante electrolíticos), está indicado realizar una evaluación clínica cuida-
algunos tratamientos oncológicos (por ejemplo, pacientes que dosa de la propensión para desarrollar FA, y conviene reevaluar el
reciben quimioterapia mielosupresora o con hemorragia activa cociente riesgo/beneficio de la prescripción de anticoagulación de
reciente). No obstante, la eficacia de las HBPM para la prevención larga duración después de un periodo de 3 meses.
de los accidentes cerebrovasculares o el embolismo sistémico en En pacientes con cáncer que desarrollen FA de novo o una recurren-
la FA no se ha establecido y su uso se basa únicamente en su efi- cia de FA, la decisión sobre el tratamiento oncológico debe tomarse
cacia y seguridad probadas para la TEV. El uso de NACO para la FA en el contexto de un EMD especializado en manejo cardio-oncológi-
no se ha evaluado en ECA específicos para pacientes con cáncer. co5, teniendo en cuenta que ni la presencia ni el riesgo de FA constitu-
No obstante, los análisis secundarios de algunos ensayos clínicos yen contraindicaciones para el tratamiento oncológico508,517.
pivotales sobre NACO usando inhibidores directos del factor Xa
(ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Tabla 31 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo de la
Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and fibrilación auricular en pacientes que reciben tratamiento oncológico
Embolism Trial in Atrial Fibrillation], ARISTOTLE [Apixaban for Reduc-
tion in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation], Recomendaciones Clasea Nivelb
ENGAGE AF-TIMI 48 [Effective Anticoagulation with Factor Xa Next
Se debe considerar el sistema de puntuación
Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction
CHA2DS2-VASc para la estratificación del riesgo
48]) y los datos observacionales sugieren que los NACO tienen un de accidentes cerebrovasculares/tromboembolia IIa C
mejor perfil de seguridad y por lo menos la misma eficacia que los sistémica teniendo en cuenta que puede infravalorar
AVK en los pacientes con FA que tienen cáncer activo531–538. El uso el riesgo tromboembólico realc 519,526.
de NACO en el cáncer está limitado por las interacciones farmaco- Se recomienda la anticoagulación a largo plazo
lógicas508, la disfunción renal grave, el mayor riesgo de hemorra- para la prevención de accidentes cerebrovasculares/
gias en pacientes con neoplasias malignas genitourinarias (GU) o tromboembolia sistémica en los pacientes
I C
GI residuales o no operadas o la absorción GI alterada. oncológicos con FA y un score CHA2DS2-VASc ≥2
El uso de oclusores del apéndice auricular izquierdo (AAI) en (hombres) o ≥3 (mujeres) según la Guía ESC 2020
para el diagnóstico y manejo de la FA273.
los pacientes con cáncer se limita a una población muy seleccio-
nada en la práctica clínica. Las posibles complicaciones están rela- Se debe considerar la anticoagulación a largo plazo
cionadas con el implante (incluida la trombosis relacionada con el para la prevención de accidentes cerebrovasculares/
dispositivo); además, no hay datos prospectivos para esta opción tromboembolia sistémica en los pacientes
IIa C
oncológicos con FA y un score CHA2DS2-VASc =1
en la población de pacientes con cáncer. En un análisis retrospec- (hombres) o =2 (mujeres) según la Guía ESC 2020
tivo reciente de pacientes derivados a oclusión de AAI, el riesgo para el diagnóstico y manejo de la FA273.
de accidente cerebrovascular isquémico/ataque isquémico tran-
Los pacientes con cáncer, FA y un score CHA2DS2-VASc
sitorio durante el ingreso fue mayor en los pacientes con cáncer
0 (hombres) o 1 (mujeres) pueden tener un riesgo
activo que en los que no tenían cáncer o historia previa de cáncer. trombótico superior al de los pacientes sin cáncer,
La tasa de la variable compuesta de resultados durante el ingre- IIb C
por lo que se puede considerar la anticoagulación
so (muerte hospitalaria, accidente cerebrovascular isquémico/ terapéutica después de valorar el riesgo de
ataque isquémico transitorio, embolismo sistémico, hemorragia sangrado526.
que requiere transfusión de sangre, derrame pericárdico/tapo- Se recomienda la reevaluación del riesgo
namiento cardiaco tratado con pericardiocentesis o quirúrgica- tromboembólico y hemorrágico durante el seguimiento I C
mente y extracción del dispositivo embolizado) así como la tasa en los pacientes con cáncer que tengan FAd,273.
de reingreso a los 30 días/180 días no fueron significativamente
Continúa
diferentes entre los grupos539.
71
Se debe considerar la anticoagulación con NACO para zado y comorbilidades CV49,259,516,542. Los mecanismos propuestos
la prevención de los accidentes cerebrovasculares para explicar las ArrV inducidas por el tratamiento del cáncer
en lugar de HBPM y AVK (excluyendo los pacientes son: (1) los efectos directos de los fármacos antitumorales sobre
portadores de válvulas cardiacas mecánicas o la actividad/expresión de los canales iónicos que regulan el po-
IIa B
aquéllos con estenosis mitral de moderada a severa) tencial de acción ventricular4,369,442,516,542,543, y (2) la presencia de
en pacientes que no tengan riesgo hemorrágico
alto, interacciones farmacológicas significativas o un sustrato arritmogénico permanente creado por el cáncer y la
disfunción renal grave531–537. inflamación sistémica que conlleva, comorbilidades CV previas
y/o TCV-RCT nueva4,9,259,369,442,516,542,543.
Se debe considerar el tratamiento con HBPM
en pacientes con cáncer activoe y FA que no sean IIa C
El tratamiento de las ArrV inducidas por las terapias oncoló-
candidatos a NACOf,525. gicas debe seguir las pautas clínicas generales22,442,544. En los pa-
cientes que presentan una ArrV autolimitada asintomática, no es
Se puede considerar la oclusión del AAI para la
prevención de los accidentes cerebrovasculares
preciso interrumpir el tratamiento farmacológico a menos que
en pacientes con cáncer que tengan FA y IIb C haya FRCV adicionales o anomalías ECG persistentes270. En caso de
contraindicaciones para la anticoagulación a largo ArrV sintomática se debe interrumpir o reducir la dosis del trata-
plazo y cuya esperanza de vida sea >12 meses273,539. miento oncológico y los pacientes tienen que ser derivados a un
No se recomienda el tratamiento antiplaquetario cardiólogo para su evaluación y tratamiento4,442.
o las HBPM profilácticas para la prevención de los Las ArrV sintomáticas recurrentes que ponen en peligro la
III C
accidentes cerebrovasculares o la tromboembolia vida precisan una intervención urgente4,270,442,544. La administra-
sistémica en los pacientes oncológicos con FA273. ción de fármacos antiarrítmicos de clase IA, IC y III está limitada
Se debe considerar una estrategia de control de la por el riesgo de interacciones farmacológicos y la prolongación
frecuencia cardiaca, preferiblemente con bloqueadores
IIa C
del intervalo QTc. Los bloqueadores beta y los fármacos de clase
beta, en pacientes que desarrollan FA bien tolerada IB tienen menos probabilidad de causar interacciones farmacoló-
mientras reciben tratamiento oncológico activog.
gicas o prolongación QTc. Los bloqueadores beta son los fárma-
5-FU, 5-fluorouracilo; AAI, apéndice auricular izquierdo; AclCr, aclaramiento cos de elección si el tratamiento del cáncer también se asocia con
de creatinina; AVK, antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc, DC-RTC. La amiodarona es el fármaco antiarrítmico preferido en
insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥ 75 (2 puntos), diabetes mellitus, pacientes con cardiopatía estructural e inestabilidad hemodiná-
accidente cerebrovascular (2 puntos)–enfermedad vascular, edad 65–74, mica. Las decisiones sobre el uso de fármacos antiarrítmicos o tra-
sexo (mujer); EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico;
tamiento con dispositivos (desfibriladores, ablación con catéter)
ESC, Sociedad Europea de Cardiología; FA, fibrilación auricular; HBPM,
heparinas de bajo peso molecular; IC, insuficiencia cardiaca; IMC, índice deben tener en cuenta la esperanza de vida, la calidad de vida y el
de masa corporal; MM, mieloma múltiple; NACO, nuevos anticoagulantes riesgo de complicaciones349.
orales (no antagonistas de la vitamina K); TFG, tasa de filtración glomerular;
VI, ventricular izquierdo.
Tabla 8. Factores de riesgo de prolongación del intervalo QT inducida
a
b
Nivel de evidencia. por fármacos y torsade de pointes
c
Los factores que pueden aumentar el riesgo tromboembólico en los pacientes
con cáncer son: las comorbilidades (proteinuria >150 mg/24 h, TFG <45 mL/ Corregibles No corregibles
min/1,73m2, IMC≥ 30 kg/m2, trombofilia), el tipo de cáncer (pancreático, gástrico,
ovárico, de cerebro, de pulmón, MM), el estadio del cáncer (enfermedad Fármacos que prolongan QT a
Isquemia miocárdica aguda
metastática) y los tratamientos oncológicos: agentes alquilantes, aflibercept, • Antiarrítmicos Edad > 65 años
bevacizumab, antraciclinas, capecitabina, 5-FU, gemcitabina, metotrexato, • Antibióticos Prolongación basal del intervalo
inhibidores de EGFR, bleomicina, axitinib, lenvatinib, pazopanib, sorafenib, • Antidepresivos QTc b
sunitinib, carfilzomib, irinotecán, taxanos, tasonermina, tretinoína. • Antifúngicos Historia familiar de muerte súbita
d
El riesgo de accidentes cerebrovasculares y hemorragia pueden cambiar • Antieméticos (SQTL congénito o polimorfismo
tanto durante el tratamiento oncológico como durante la evolución de la • Antihistamínicos genético)
enfermedad subyacente; la reevaluación es importante para informar sobre • Antipsicóticos Sexo femenino
las decisiones terapéuticas y abordar los factores de riesgo hemorrágico • Diuréticos de asa Función renal alterada (para
potencialmente modificables. • Opioides (metadona) fármacos de excreción renal)
e
Pacientes que reciben tratamiento oncológico, pacientes • Bradiarritmia Enfermedad hepática (para
diagnosticados de cáncer en los últimos 6 meses y pacientes con • Desequilibrios/anomalías fármacos de excreción hepática)
enfermedad progresiva o avanzada. electrolíticas Historia personal de síncope o TdP
f
Riesgo hemorrágico alto, disfunción renal grave (AclCr <15 mL/min); • Hipokalemia (≤3,5 mEq/L) inducida por fármacos
principales interacciones farmacológicas de NACO. • Hipomagnesemia] ECV previa (EAC, IC, hipertrofia VI)
g
Pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos sin signos o síntomas de (≤1,6 mEq/L)
IC o deterioro de la función VI. El objetivo de frecuencia cardiaca óptima en • Hipocalcemia (≤8,5 mEq/L)
pacientes con FA no está claro. Se debe considerar una frecuencia cardiaca • Ajuste inadecuado de la dosis de
en reposo <110 lpm (es decir, un control indulgente de la frecuencia) como aclaramiento renal o hepático de
un objetivo de frecuencia cardiaca inicial para el tratamiento de control los fármacos que prolongan el
de frecuencia. Se debe realizar una revisión de la estrategia de frecuencia intervalo QT
frente a ritmo al final del tratamiento del cáncer273.
EAC, enfermedad arterial coronaria; ECV, enfermedad cardiovascular; IC,
insuficiencia cardiaca; QTc, intervalo QT corregido; SQTL, síndrome de QT
6.4.2. Intervalo QT largo y arritmias ventriculares largo; TdP, torsade de pointes; VI, ventricular izquierdo.
aVéase https://www.crediblemeds.org.
Las arritmias ventriculares (ArrV) no son frecuentes en el cáncer, b
Se recomienda QTc usando la fórmula de Fridericia (QTcF = QT/3√RR) para
aunque su incidencia aumenta en los pacientes con cáncer avan- los pacientes con cáncer.
72
Tabla 9. Clasificación de la prolongación del intervalo QT corregido La mayor parte de ArrV inducidas por tratamientos oncoló-
inducida por el tratamiento oncológico gicos se relacionan con una prolongación del intervalo QTc que
conduce al desarrollo de TdP259,516,542. En la Tabla 8 se enumeran los
Clasificación Fármacos factores de riesgo para prolongación de QTc y TdP4,22,45,48,516,543.
Riesgo alto: Prolongación QTcF ≥ 10 ms • Aclarrubicina El límite superior 99% para los valores QTc normales en la po-
y riesgo de TdP • Trióxido de arsénico blación normal es 450 ms para los hombres y 460 ms para las mu-
• Glasdegib jeres545. Aunque no existe un valor umbral de prolongación QTc a
• Nilotinib partir del cual aparece TdP, un QTc ≥500 ms se asocia con un riesgo
• Oxaliplatino de dos a tres veces mayor para TdP; la TdP rara vez aparece cuan-
• Pazopanib do QTc es <500 ms442. La incidencia de prolongación QTc ≥500 ms
• Ribociclib
• Sunitinib y TdP es baja durante el tratamiento del cáncer; sin embargo, la
• Toremifeno prolongación de QTc hasta un nivel que requiera una vigilancia es-
• Vandetanib tricta (QTc ≥480 ms) es más habitual (Tabla 9) 4,9,22,45,48,49,259,369,516,543,546.
Riesgo moderado: Prolongación QTcF ≥ 10 • Abarelix Los cambios en el intervalo QT >60 ms desde el valor basal no de-
ms y riesgo bajo o ausencia de riesgo de TdP • Belinostato berían afectar de forma rutinaria las decisiones terapéuticas si el
(o incierto) • Brigantinib QTc permanece <500 ms1. Se aconseja consultar con un cardiólogo
• Carbozantinib en caso de pacientes con un intervalo QTc basal anormal, pacien-
• Ceritinib tes tratados con fármacos que prolongan el intervalo QT, aquéllos
• Crizotinib
• Dovitinib que desarrollan síntomas cardiacos nuevos (síncope o presíncope,
• Entrectinib palpitaciones rápidas o prolongación QTc con bradicardia de inicio
• Eribulina nuevo, alto grado de bloqueo cardiaco), y/o aquéllos con trastor-
• Gilteritinib nos arrítmicos hereditarios conocidos4,45,48,442,544. Los desafíos que
• Ivosidenib deben afrontar los equipos de cardiología son: identificar los pa-
• Lapatinib cientes más susceptibles a desarrollar ArrV, determinar si la ArrV
• Lenvatinib
• Osimertinib se debe directamente a la TCV-RTC, personalizar la estrategia te-
• Panobinostat rapéutica y optimizar la vigilancia clínica durante el tratamiento.
• Rucaparib La Figura 32 muestra el algoritmo de manejo de la prolon-
• Selpercatinib gación QTc durante el tratamiento del cáncer. En los pacientes
• Sorafenib con cáncer se recomienda el uso de la corrección de Fridericia,
• Tipiracil/ trifluridina
• Vemurafenib que ha demostrado tener un error menor que otros métodos de
corrección, como el método de Bazzett, tanto en frecuencias
Riesgo bajo: Prolongación QTcF < 10 msa • TDA cardiacas rápidas como lentas44. Se debe hacer una vigilancia
• Afatinib
• Axitinib estrecha con corrección de los electrolitos séricos y otros fac-
• Binimetinib tores de riesgo en los pacientes que reciban tratamiento con
• Bortezomib fármacos que prolongan el intervalo QTc, evitando el uso con-
• Bosutinib comitante de otros fármacos que prolonguen el intervalo QT
• Carfilzomib siempre que sea posible4,22,45,369,543. Existen recomendaciones
• Dabrafenib específicas del fabricante para fármacos antitumorales selec-
• Dasatinib
• Encorafenib cionados en cuanto a la monitorización ECG durante el trata-
• Midostaurin miento, los ajustes de dosis o la interrupción de la terapia en
• Pertuzumab caso de prolongación del intervalo QTc548.
• Ponatinib Los pacientes con cáncer y prolongación QTc asociada con bra-
• Romidepsin dicardia o pausas sinusales pueden beneficiarse de la infusión con
• Quizartinib
• Tamoxifeno isoprenalina o los marcapasos temporales. A pesar de las restric-
• Vorinostat ciones actuales, la mejora del pronóstico de muchas neoplasias
malignas está aumentando el número de pacientes con cáncer
QTcF, intervalo QT corregido usando la fórmula de Fridericia; TDA, terapia de que son candidatos para un desfibrilador automático implantable
deprivación de andrógenos; TdP, torsade de pointes.
(DAI), especialmente cuando la esperanza de vida es superior a 1
a
La TDA puede prolongar el intervalo QTc (agonista de GnRH, antagonista
de GnRH, bicalutamida, flutamida, apalutamida, darolutamida, año (incluidos los pacientes con muerte súbita cardiaca resucita-
enzalutamide y abiraterona) (véase la Figura 21). Desarrollado a partir de la da, o ArrV grave por fármaco que prolonga el intervalo QTc y que
información de prescripción de la EMA252, la FDA253, y AZCERT547. no tienen tratamiento alternativo).
73
Monitorización del intervalo QTc antes y durante el tratamiento con fármacos

antitumorales que prolongan el intervalo QTca
ECG basal de 12 derivaciones: QTcF

• Corregir los factores de riesgo basales para prolongación de QTcb
• Evitar/interrumpir fármacos concomitantes que prolongan QTcb
• Asegurar K+ >4.0 mmol/L, Mg2+ >2.0 mg/dL (>1.10 mmol/L) y valores normales de Ca2+ corregido
≤480 ms Valor QTcF >480 ms
Iniciar tratamiento • Evaluación cardio-oncológica

Monitorización ECGc • Corregir las causas reversiblesb
Valor QTcF Valor QTcF
>480 ms y TdP o ArrV >480 ms y

≤480 ms ≥500 ms ≥500 ms
<500 ms sostenida <500 ms
• Corregir las • Detener el • Interrumpir el

Monitorización
causas tratamiento tratamiento
QTcF según el Considerar un Tratamiento
reversiblesb • Corregir las • Corregir las
protocolo tratamiento alternativo
• Monitorización causas causas
específico del alternativo
ECG semanal reversiblesb reversiblesb
fármaco
(Clase I) (Clase I) (Clase I)
ECG después de cualquier

Valor QTcF
incremento de la dosis del
fármaco que prolonga QTc Reanudar el tratamiento a la misma
(Clase I) ≤480 ms dosis o a una dosis menor según el
protocolo específico del fármaco
Considerar reiniciar el tratamiento a
>480 ms y
Si QTcF <500 ms una dosis menor
<500 m
Continuar el tratamiento a la misma (Clase IIb)
dosis o a una dosis menor según el EMD para valorar tratamientos
≥500 ms
protocolo específico del fármaco oncológicos alternativos
(Clase I) (Clase I)
Figura 32. Monitorización del intervalo QT corregido antes y durante el tratamiento con fármacos antitumorales que prolongan el intervalo QT
corregido. ArrV: arritmias ventriculares; Ca2+, calcio; ECG, electrocardiograma; EMD, equipo multidisciplinar; K+, potasio; Mg2+, magnesio; QTc,
intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QTc usando la fórmula de Fridericia; TdP, Torsade de pointes. Se recomienda el intervalo QT usando la fórmula
de Fridericia (QTcF= QT/3√RR) en pacientes con cáncer. Los límites superiores de normalidad del 99 % para los valores de QTc en la población
general son 450 ms para los hombres y 460 ms para las mujeres369. aTabla 9. bTabla 8 y https://www.crediblemeds.org. cMonitorización ECG
basal, una vez que se han alcanzado los niveles estacionarios del fármaco antitumoral, después de cada modificación de la dosis o de cualquier
interrupción del tratamiento >2 semanas; mensualmente en los primeros 3 meses y posteriormente de forma periódica a lo largo del tratamiento
dependiendo de los factores de riesgo específicos del paciente y el tratamiento oncológico.
74
Tabla 32 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo del cardia sinusal. Se recomienda la monitorización ECG Holter para
intervalo QT largo corregido y las arritmias ventriculares en pacientes excluir las pausas sinusales significativas en los pacientes sintomá-
que reciben tratamiento oncológico ticos. En pacientes asintomáticos con función VI normal, la bradi-
cardia sinusal suele estar bien tolerada y se puede continuar con el
Recomendaciones Clasea Nivelb tratamiento. Si los pacientes están sintomáticos (síncope, presínco-
pe, tolerancia disminuida al ejercicio por incompetencia cronotró-
Cómo manejar la prolongación del intervalo QTc en los paciente
con cáncer pica) se recomienda hacer una prueba de interrupción del fármaco
antitumoral para confirmar su relación causal con los síntomas. Se
Se recomienda la interrupción del tratamiento debe analizar con el EMD el cociente riesgo/beneficio de los trata-
oncológico que prolonga el intervalo QTc en los
I C mientos oncológicos alternativos frente al reinicio del tratamiento
pacientes que desarrollen TdP o taquiarritmias
ventriculares sostenidas durante el tratamiento549. culpable a una dosis menor, con control de la frecuencia cardiaca.
En algunos casos seleccionados en los que no exista un tratamiento
Se recomienda la interrupción temporal del
del cáncer alternativo, está indicado el uso de marcapasos.
tratamiento oncológico que prolonga el intervalo
QTc en los pacientes que desarrollen QTcF ≥ 500 ms I C
asintomático, y una monitorización ECG cada 24h 6.5. Hipertensión arterial
hasta que se resuelva la prolongación de QTcF549.
La hipertensión arterial en los pacientes con cáncer puede estar
Se recomienda la suspensión inmediata de cualquier
fármaco causante y la corrección de las anomalías causada por los tratamientos oncológicos (por ejemplo, VEGFi, TKI
I C BCR-ABL de segunda y tercera generación, brigatinib, ibrutinib, fluo-
electrolíticas y otros factores de riesgo en los pacientes
con cáncer que desarrollen QTcF ≥500 ms349,442,546. ropirimidinas, cisplatino, abiraterona, bicalutamida, enzalutamida),
Se recomienda una monitorización ECG medicamentos no relacionados con el tratamiento del cáncer (por
semanalmente en pacientes con cáncer ejemplo, corticosteroides, fármacos antiinflamatorios no esteroi-
asintomáticos con QTcF 480-500 ms que estén I C deos) y otros factores como el estrés, dolor, consumo excesivo de al-
recibiendo un tratamiento oncológico que prolonga cohol, alteración renal, apnea del sueño no tratada, obesidad y falta
el intervalo QTc349,442,546. de ejercicio552. Es importante corregir estos factores en todos los pa-
Se recomienda ECG de 12 derivaciones después cientes con cáncer que presenten hipertensión durante la evaluación
de cualquier aumento de dosis del tratamiento I C antes de considerar la interrupción del tratamiento oncológico.
oncológico que prolonga el intervalo QTc270,442,544. La hipertensión no tratada344 es un factor de riesgo confirmado de
Reinicio del tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc IC durante el tratamiento con antraciclinas553, ibrutinib264 y VEGFi554.
Debido a que muchos tratamientos del cáncer que causan hiper-
Se recomienda una valoración multidisciplinar antes
de reiniciar el tratamiento con los fármacos que
tensión también causan DC-RTC, se debe abordar la hipertensión
prolongan el intervalo QTc en los pacientes que hayan con IECA o ARA como terapias de primera línea para reducir el ries-
I C
desarrollado una prolongación QTcF significativa, con go de DC-RTC. Se recomienda la terapia combinada de IECA o ARA
el objeto de considerar tratamientos alternativos del con BCC dihidropiridínico en los pacientes con cáncer que tengan PA
cáncer4,22,259,349,442,546. sistólica ≥160 mmHg y PA diastólica ≥100 mmHg, debido a que la
En los pacientes que experimenten una prolongación terapia combinada tiene un efecto más rápido sobre el control de la
QTcF significativa, se puede considerar reiniciar el PA que la monoterapia IECA/ARA (Figuras 33 y 34).
tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc, IIb C Si se diagnostica una hipertensión grave (PA sistólica ≥180
idealmente a una dosis menor, de acuerdo con las mmHg o PA diastólica ≥110 mmHg), el EMD debe ser quien valore
recomendaciones para cada fármaco45,259,349,442,546,549.
los riesgos contrapuestos del cáncer y la ECV; se debe posponer o
Se recomienda la monitorización ECG semanal suspender temporalmente cualquier tratamiento oncológico que
durante las primeras 4-6 semanas y posteriormente produzca hipertensión hasta que la PA se controle a valores <160
I C
cada mes después de restablecer el tratamiento
mmHg (PA sistólica) y <100 mmHg (PA diastólica). El tratamiento
oncológico que prolonga el intervalo QTc549.
oncológico culpable puede restablecerse una vez que la PA esté
ECG, electrocardiograma; QTc, intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QT controlada, considerando la posibilidad de reducir la dosis.
corregido usando la fórmula de Fridericia; TdP, torsade de pointes. En los pacientes con hipertensión resistente relacionada con el
a
Clase de recomendación. tratamiento del cáncer se debe considerar el tratamiento con es-
b
Nivel de evidencia. pironolactona oral o nitratos transdérmicos y/o hidralazina. Cuan-
cVéase https://www.crediblemeds.org y Tabla 8. do haya sospecha de tono simpático alto, estrés y/o dolor asociado
con el cáncer, se debe considerar el tratamiento con bloqueadores
6.4.3. Bradiarritmias beta, incluido el carvedilol o el nebivolol. Se puede considerar el
uso de diuréticos, preferiblemente espironolactona, en pacientes
La enfermedad de la conducción AV puede estar causada por los ICI con cáncer e hipertensión con retención de fluidos, haciendo un
en presencia o ausencia de miocarditis. Si se produce un aumento del control de la PA, los electrolitos y la función renal.
intervalo PR (bloqueo cardiaco de primer grado nuevo) en pacientes La decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo y los ob-
tratados con ICI, se debe hacer control ECG seriado y si aparece una jetivos de PA durante el manejo de la hipertensión inducida por el
prolongación PR >300 ms, se debe ingresar al paciente bajo monitori- tratamiento del cáncer dependen del contexto y el pronóstico del
zación ECG estricta y tratamiento con metilprednisolona i.v.550 cáncer (Figura 34). Los SC deben tratarse de acuerdo con las reco-
Los FIM (talidomida, pomalidomida)285 y los inhibidores de ALK mendaciones de la guía ESC 2018/European Society of Hypertension
(crizotinib, alectinib, brigatinib o ceritinib)551 se asocian con bradi- para el manejo de la hipertensión arterial138.
75
Umbral recomendado para el tratamiento de la hipertensión asintomática en diferentes escenarios clínicos
PA mmHg Cáncer curable durante Cáncer metastático Cáncer metastático Cáncer metastático
en casa SC tratamiento Pronóstico >3 años Pronóstico 1–3 años Pronóstico <1 año
160+ Tratar Tratar Tratar Tratar Tratar
140-159 Considerar
Tratar Tratar Tratar Se puede tratar
tratamiento
Considerar
135–139 Tratar Se puede tratar Se puede tratar Ninguno
tratamiento
130–134 Se puede tratar Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
<130 Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Figura 33. Umbral recomendado para el tratamiento de la hipertensión asintomática en diferentes escenarios clínicos.
PA, presión arterial; SC, supervivientes al cáncer.
Tabla 33 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo de

la hipertensión en pacientes que reciben tratamiento oncológico Tratamiento de la hipertensión arterial inducida por la terapia
del cáncer
Recomendaciones Clasea Nivelb Los IECA o ARA son los fármacos antihipertensivos de
primera líneac que se recomiendan para el manejo de I B
General la PA en los pacientes con cáncer555–557.
Se recomienda un manejo terapéutico eficaz de la Los BCC dihidropiridínicos se recomiendan como
hipertensión arterial inducida por el tratamiento del fármacos antihipertensivos de segunda línea para los I C
I C
cáncer para prevenir la interrupción del mismo y las pacientes con cáncer con PA no controlada.
complicaciones CV.
Se recomienda la terapia combinada con IECA o
Se recomienda un objetivo de PA sistólica <140 ARA y BCC dihidropiridínico en los pacientes con
mmHg y PA diastólica <90 mmHg durante el I C I C
cáncer con PA sistólica ≥160 mmHg y PA diastólica
tratamiento del cáncer. ≥100 mmHg.
Se puede considerar un objetivo de PA sistólica El diltiazem y el verapamilo no están recomendados
<130 mmHg y PA diastólica <80 mmHg durante el para tratar la hipertensión arterial en los
IIb C III C
tratamiento del cáncer siempre que éste sea bien pacientes con cáncer debido a sus interacciones
tolerado. farmacológicasd.
En pacientes asintomáticos seleccionados con
cáncer metastático, se puede considerar un umbral ARA, antagonistas del receptor de la angiotensina II; BCC, bloqueadores de
de tratamiento de PA sistólica 140–160 mmHg y IIb C los canales de calcio; CV, cardiovascular; IECA, inhibidores de la enzima de
PA diastólica 90–100 mmHg siempre que haya un conversión de la angiotensina; PA, presión arterial.
control continuo de la PA.
a
b
Nivel de evidencia.
Se recomienda la evaluación del cáncer y el riesgo CV c
A menos que esté contraindicado.
si la PA sistólica es ≥180 mmHg o la PA diastólica ≥110 d
En pacientes seleccionados con cáncer, que son intolerantes a muchos
mmHg, y cualquier tratamiento oncológico asociado otros fármacos antihipertensivos, se puede considerar el diltiazem y el
I C
con la hipertensión debe ser diferido o interrumpido verapamilo con un control estrecho de las interacciones farmacológicas.
temporalmente hasta que la PA se controle a valores
<160 mmHg (sistólica) y <100 mmHg (diastólica).
Continúa
76
Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con cáncer
Hipertensión causada por el tratamiento del cáncer
PA sistólica ≥160 mmHg y PA diastólica ≥100 mmHg Objetivo de PA durante el tratamiento oncológico
Sí No
IECA o ARA IECA o ARA

Objetivo PA sistólica <140 mmHg
(Clase I) (Clase I)
y diastólica <90 mmHg
Y (Clase I)
BCC dihidropirimidínico BCC dihidropirimidínico

como tratamiento de O
(Clase I)
segunda línea en pacientes
con PA no controlada Objetivo PA sistólica <130 mmHg y
(Clase I) diastólica <80 mmHg si es bien tolerada
(Clase IIb)
O
Si hay hipertensión resistentea:
• Bloqueadores betab En pacientes asintomáticos seleccionados con
• Espironolactona cáncer metastático, PA sistólica 140–160 mmHg
• Nitratos orales o transdérmicos y/o hidralazina y PA diastólica 90–100 mmHg
(Clase IIa) (Clase IIb)
Figura 34. Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con cáncer. ARA, antagonistas de los receptores de angiotensina; BCC,
bloqueadores de los canales de calcio; FA, fibrilación auricular; IC, insuficiencia cardiaca; IECA, inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina; IM, infarto de miocardio; PA, presión arterial; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular. aLa
hipertensión resistente se define como la PA que no se puede contralar a pesar del tratamiento con tres o más fármacos, incluido un diurético,
a las dosis óptimas o mejor toleradas, y confirmada mediante monitorización ambulatoria y domiciliaria de la presión arterial. bConsiderar los
bloqueadores beta (preferiblemente nebivolol o carvedilol en pacientes que reciben VEGFi) en cualquier etapa del tratamiento, cuando haya una
indicación específica, por ejemplo, IC, angina, post-IM o FA.
6.6. Trombosis y episodios tromboembólicos TEV559,560. El riesgo de TEV varía con el curso del cáncer, y tiene
el riesgo más alto en el periodo que sigue a su diagnóstico, du-
Los episodios tromboembólicos que se desarrollan durante el rante la hospitalización y quimioterapia y en el momento del
cáncer y su tratamiento incluyen tanto la TEV como la trom-
desarrollo de la enfermedad metastática561,562. La aparición de
boembolia arterial (TEA) y se denominan colectivamente como
TEV no provocada puede ser el primer signo clínico de la pre-
trombosis asociada con el cáncer. La trombosis asociada con el
sencia de una neoplasia maligna, seguido por 5% de incidencia
cáncer está determinada por el entorno protrombótico inducido
durante los siguientes 12 meses563.
por el cáncer, las propiedades protrombóticas de ciertas terapias
Los factores de riesgo para la TEV en el cáncer están resumidos
oncológicas y adyuvantes y los factores de riesgo del paciente,
en la Figura 35564,565. Se debe hacer un cribado de TVP en pacientes
incluidos los factores demográficos, la predisposición genética y
las comorbilidades513. con signos o síntomas sugestivos de TEV, como el edema unilate-
ral de los miembros inferiores o la disnea de causa desconocida,
mediante ultrasonografía venosa de las extremidades inferiores
6.6.1. Tromboembolia venosa o TC de contraste, y de EP mediante angiografía pulmonar por TC,
La TEV, incluida la trombosis venosa profunda (TVP) y la EP, es de acuerdo con las indicaciones de la guía ESC 2019 para el diag-
la segunda causa de muerte en los pacientes con cáncer558. El nóstico y manejo de la embolia pulmonar aguda566 y el segundo
cáncer conlleva un riesgo cinco veces mayor de TEV, y la TEV documento de consenso sobre diagnóstico y manejo de la trom-
inducida por cáncer representa un 30% de todos los casos de bosis aguda venosa profunda567.
77
Factores de riesgo para TEV en pacientes con cáncer
Factores relacionados con el paciente
• Envejecimiento
• Comorbilidadesa
• Sexo (femenino)
• Defectos de la coagulación hereditariosb
• Condición física
• Historia de TEV previa
Factores relacionados con el cáncer
• Tipo de cáncer
• Características genéticas (mutaciones en JAK2 o K-ras)
• Histología (adenocarcinoma)
• Periodo inicial después del diagnóstico
• Localización primaria (páncreas, estómago, ovario,
cerebro, pulmones, mieloma)
• Estadio (avanzado, metastático)
Factores relacionados con el tratamiento
• Tratamiento del cáncerc

• Catéter venoso central
• Hospitalización
• Cirugía mayor
Figura 35. Factores de riesgo para tromboembolia venosa en pacientes con cáncer. AclCr, aclaramiento de creatinina; FIM, fármacos
inmunomoduladores; IMC, índice de masa corporal; IP, inhibidores del proteasoma; TEA, tromboembolia arterial; TEV, tromboembolia venosa.
a
Infección aguda, enfermedad renal crónica (AclCr < 45 mL/min), enfermedad pulmonar, obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2), TEA. bFactor V de Leiden,
mutación en el gen de la protrombina. cQuimioterapia (carboplatino, ciclofosfamida, antraciclinas, antimetabolitos, irinotecan, taxanos,
tasonermina), fármacos antiangiogénicos (bevacizumab, axitinib, lenvatinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib), FIM (talidomida, lenalidomida), IP
(carfilzomib), terapia hormonal, fármacos estimuladores de la eritropoyesis.
6.6.2. Tromboembolia arterial cáncer son los accidentes cerebrovasculares isquémicos inducidos
por FA o enfermedad carotídea secundaria a RT, la embolización
El cáncer conlleva un riesgo dos veces mayor de TEA, incluido el IM de células tumorales o la endocarditis trombótica no bacteriana,
y los accidentes cerebrovasculares isquémicos568. El riesgo de TEA la coagulación intravascular diseminada relacionada con el trom-
aumenta en los hombres, la edad avanzada y los pacientes con cán- boembolismo microcirculatorio periférico, la embolia cerebral pa-
cer renal o pulmonar. Las patologías relacionadas con la TEA en el radójica en el curso de TEV y la trombosis del seno cerebral569.
78
6.6.3. Trombosis intracardiaca 6.6.4. Tratamiento anticoagulante

El trombo intracardiaco en pacientes con cáncer puede deberse a las Los pacientes con cáncer suelen tener un aumento del riesgo
propiedades protrombóticas del cáncer y su tratamiento y al uso de trombótico y un aumento del riesgo hemorrágico asociado con
catéteres venosos centrales. El trombo es la masa intracardiaca más determinadas localizaciones del tumor (por ejemplo, GI, intra-
frecuente y puede aparecer dentro de cualquier cavidad cardiaca. craneal), trombocitopenia y otros defectos de la coagulación
Los trombos de la aurícula derecha suelen estar relacionados con (secundarios a la invasión de la médula ósea, los tratamientos
un catéter venoso que ha avanzado de forma inadecuada hacia la oncológicos y el propio cáncer) y diversas comorbilidades aso-
aurícula derecha. Los trombos intraventriculares suelen ocurrir en el ciadas (por ejemplo, disfunción renal o hepática, toxicidad GI).
contexto de la DC-RTC. Los trombos del AAI se suelen asociar con FA Varios agentes antitumorales se caracterizan, además, por sus
que, a su vez, está relacionada con el cáncer o su tratamiento. interacciones farmacológicas con los anticoagulantes. Todos
Los pacientes con embolización sistémica deben ser evaluados estos factores pueden hacer que la anticoagulación en el cáncer
inicialmente con ETT para detectar el origen cardiaco del trombo sea un desafío médico. La Figura 36 muestra una propuesta para
y/o ecocardiografía transesofágica528. La RMC es más sensible y es- abordar el tratamiento anticoagulante en la trombosis venosa
pecífica que la ETT para la detección de trombos intracardiacos, y asociada con el cáncer basada en el acrónimo TBIP (riesgo trom-
la RMC con realce tardío de gadolinio (RTG) y tiempo de inversión boembólico, riesgo de sangrado [bleeding], interacciones farma-
largo se considera actualmente el estándar de referencia570,571. cológicas, preferencias del paciente)527.
Abordaje estructurado de la anticoagulación para la TEV en pacientes con cáncer
Evaluar el riesgo tromboembólico:

T • Factores relacionados con el paciente
• Factores relacionados con el cáncer
• Factores relacionados con el tratamiento
Evaluar el riesgo hemorrágico:
Evaluación del riesgo • Trombocitopenia

hemorrágico y tromboembólico B • Cáncer GI/GU, comorbilidades GI o toxicidad GI
(Clase I) • Lesiones intracraneales recientes o en evolución
• Sangrado activo o sangrado mayor reciente
• Disfunción renal grave (TFG <30 mL/min/1.73 m2)
Evaluar las interacciones farmacológicas (glicoproteína P, CYP3A4):

I • Tratamientos antitumorales
• Tratamientos concomitantes
P Evaluar las preferencias del paciente
No anticoagulación Sí Riesgo hemorrágico muy altoa
No
HBPM Condiciones que favorecen el

(Clase I) Sí
uso de HBPM sobre NACOb
No
Preferencias del paciente
NACO o HBPM
(Clase I)
Figura 36. Abordaje estructurado de la anticoagulación para el tratamiento de la tromboembolia venosa en pacientes con cáncer activo. AclCr,
aclaramiento de creatinina; GI, gastrointestinal; GU, genitourinario; HBPM, heparinas de bajo peso molecular; NACO, anticoagulantes orales (no
antagonistas de la vitamina K); TEV, tromboembolia venosa; TFG, tasa de filtración glomerular. aRiesgo hemorrágico muy alto: sangrado activo o
sangrado mayor reciente (<1 mes); lesiones intracraneales recientes o en evolución; recuento plaquetario <25 000/µL. Según la International Society
on Thrombosis and Haemostasis529, el sangrado mayor se define como una caída de la concentración de hemoglobina ≥2 g/dL y/o la transfusión de 2
unidades de glóbulos rojos y/o hemorragia fatal y/o hemorragia en un área crítica (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdica, intraarticular,
intramuscular con síndrome compartimental o retroperitoneal). bCondiciones que favorecen las HBPM: cáncer GI/GU no operado; comorbilidades o
toxicidad GI; disfunción renal grave (AclCr <15 mL/min); principales interacciones farmacológicas de NACO, recuento plaquetario <50.000/µL.
79
6.6.4.1. Tratamiento y prevención secundaria el catéter permanece in situ, se debe continuar con una anticoagu-
de la tromboembolia venosa lación terapéutica a largo plazo.
Diversos ECA de gran tamaño y metanálisis han demostrado que
las HBPM disminuyen el riesgo de TEV recurrente en 40% com- Tabla 34 de recomendaciones. Recomendaciones para
paradas con los AVK, con un riesgo parecido de hemorragias ma- el manejo de la tromboembolia venosa en pacientes que reciben
yores572–576. No obstante, los AVK se caracterizan por un efecto tratamiento oncológico
anticoagulante impredecible y por mantenerse poco tiempo en
el rango terapéutico en los pacientes con neoplasias malignas de- Recomendaciones Clasea Nivelb
bido a sus múltiples interacciones farmacológicas, toxicidad GI, Se recomienda apixabán, edoxabán o rivaroxabánc
malnutrición y disfunción hepática577. para el tratamiento de la TEV sintomática
I A
Se ha evaluado el efecto de los NACO como posibles alternati- o incidental en pacientes con cáncer sin
contraindicacionesd,578–581,584,585.
vas a las HBPM para la TEV asociada con el cáncer, basándose en
los ECA que han comparado el edoxabán, rivaroxabán o apixabán Se recomienda HBPM para el tratamiento de
con la dalteparina578–583. La totalidad de la evidencia derivada de la TEV sintomática o incidental en pacientes
I A
estos estudios clínicos y los metanálisis posteriores584–586 demues- con cáncer que tengan un recuento plaquetario
>50000/µL298,299,578–581,584,585.
tra que los NACO no son inferiores a la dalteparina en la reducción
del riesgo de recurrencia de la TEV. El riesgo de sangrado mayor ha En pacientes con cáncer que tengan un recuento
sido parecido, aunque los NACO se han asociado con un riesgo más plaquetario de 25000-50000/µL, se puede
considerar la anticoagulación con media dosis IIb C
alto de sangrados no mayores clínicamente relevantes, particular- de HBPM después de consultarlo con el equipo
mente en pacientes con neoplasias luminales GI y GU586. Como re- multidisciplinar591.
sultado, el edoxabán, rivaroxabán y apixabán están indicados para
Se debe considerar prolongar el tratamiento
el tratamiento de la TEV (TVP y EP) en pacientes con cáncer que no
anticoagulantes más de 6 meses en pacientes
tengan ninguno de los siguientes factores de riesgo hemorrágico: IIa A
seleccionados con cáncer activoe, incluida la
neoplasias GI o GU no operadas, historia de sangrado reciente o enfermedad metastática589,590.
en los primeros 7 días de una cirugía mayor, trombocitopenia sig-
TEV asociada con catéter
nificativa (recuento plaquetario <50000/µL), disfunción renal grave
(aclaramiento de creatinina [AclCr] <15 mL/min) o comorbilidades Se recomienda una duración mínima de 3 meses de
GI582,586. Además, es importante comprobar las interacciones far- tratamiento anticoagulante en los pacientes con
I C
cáncer que tengan una TEV asociada con catéter, y
macológicas entre los NACO, los tratamientos oncológicos y otros más prolongada si el catéter permanece in situ.
tratamientos concomitantes587. También existe preocupación sobre
el uso de NACO en pacientes que tienen toxicidad GI, como vómitos, AclCr, aclaramiento de creatinina; GI, gastrointestinal; GU, genitourinario;
o en aquéllos que se han sometido a una gastrectomía o una resec- HBPM, heparinas de bajo peso molecular; LSN, límite superior de la
ción intestinal extensa, así como en los que presentan una función normalidad; TEV, tromboembolia venosa.
a
renal gravemente alterada. La elección de la anticoagulación debe b
Nivel de evidencia.
estar guiada por una toma de decisiones compartida que tenga en c
Los fármacos se enumeran por orden alfabético.
cuenta las preferencias del paciente. d
Riesgo elevado de sangrado GI o GU, problemas de absorción GI,
La TVP proximal o la EP encontrados incidentalmente se de- interacciones farmacológicas significativas, disfunción renal grave (AclCr
ben tratar de la misma forma que la TEV sintomática, ya que con- <15 mL/min), hepatopatía significativa (aminotransferasa de alanina/
llevan tasas similares de recurrencia y mortalidad588. aminotransferasa de aspartato >2 LSN), o trombocitopenia significativa
La duración mínima de la anticoagulación es de 6 meses; se su- (recuento plaquetario <50000/µL). Además, los pacientes con tumores
primarios de cerebro o metástasis cerebrales y leucemia aguda fueron
giere alargar la anticoagulación cuando haya un cáncer activo, en-
excluidos del ensayo pivotal de apixabán50.
fermedad metastática o uso de quimioterápicos. Los estudios de e
Pacientes que están recibiendo tratamiento oncológico, pacientes
cohortes han documentado que alargar el tratamiento con HBPM diagnosticados de cáncer en los últimos 6 meses y pacientes con
por encima de 6 meses y hasta 12 meses es una maniobra segura enfermedad progresiva o avanzada.
en la TEV asociada con el cáncer589,590. Sin embargo, los pacientes
con cáncer también tienen un riesgo elevado de sangrado durante 6.6.4.2. Prevención primaria de la tromboembolia venosa
el tratamiento anticoagulante, por lo que se deben llevar a cabo
evaluaciones periódicas del perfil riesgo/beneficio. Los pacientes que se someten a cirugía y aquéllos que están hos-
Si se produce recidiva de TEV durante la anticoagulación, se pitalizados o que permanecen encamados durante un periodo
debe investigar al paciente para determinar su adherencia al trata- prolongado deben recibir tromboprofilaxis con dosis bajas de an-
miento y la progresión o recidiva del cáncer y considerar el uso de ticoagulación298,299,592–594. El estudio ENOXACAN (Enoxaparin and
una estrategia de anticoagulación diferente (por ejemplo, sustituir Cancer) II ha demostrado resultados favorables asociados con el
el NACO por HBPM). Los pacientes con TEV y recuento plaquetario < tratamiento con HBPM como tromboprofilaxis primaria durante
25000/µL deben manejarse por un EMD de forma personalizada299. 4 semanas después de una cirugía mayor de cáncer abdominal o
La duración de la anticoagulación en los pacientes con trom- pélvico595. Para los pacientes ambulatorios, el riesgo de TEV se debe
bosis asociada a un catéter depende de si el catéter permanece en determinar de forma individualizada; puede ser útil el uso de los
el sitio o se ha extraído. Si se ha extraído, la anticoagulación debe sistemas de puntuación de riesgo Khorana o COMPASS-CAT (pros-
continuar durante un mínimo de 3 meses y hasta que el segui- pective COmparison of Methods for thromboembolic risk assessment with
miento por imagen cardiaca confirme la resolución del trombo. Si clinical Perceptions and AwareneSS in real-life patients-Cancer Associated
80
Thrombosis)596,597. Otros estudios y metanálisis han demostrado que 6.7.1. Pacientes de alto riesgo
las HBPM reducen significativamente la incidencia de TEV sinto-
Los cánceres GI y GU se asocian con un exceso significativo de
mática en pacientes ambulatorios con cáncer que están recibiendo
riesgo de sangrado en comparación con otros tumores sólidos603.
quimioterapia, con un perfil de seguridad aceptable598–600. Se ha
El sangrado puede verse exacerbado por la trombocitopenia y la
evaluado el papel de los NACO en la prevención primaria de TEV
disfunción plaquetaria secundaria a neoplasias hematológicas o
en pacientes ambulatorios de riesgo alto que reciben tratamiento
supresión de la médula ósea. Otros factores de riesgo de sangrado
oncológico sistémico en dos ensayos clínicos doble ciegos y aleatori-
son la edad avanzada, la alteración renal o hepática, la enferme-
zados, controlados por placebo (puntuación Khorana ≥2) 601,602. A lo
dad metastática, el bajo índice de masa corporal y el tratamiento
largo de un periodo de seguimiento de 180 días, el tratamiento con
con ibrutinib, VEGFi, cetuximab o bevacizumab578,603–605. Se debe
apixabán (2,5 mg dos veces al día)601 disminuyó significativamente
considerar la protección gástrica con el uso rutinario de inhibido-
la tasa de TEV, aunque aumentó los episodios de sangrado mayor res de la bomba de protones en todos los pacientes con cáncer que
comparado con el placebo. El tratamiento con rivaroxabán (10 mg reciben TAPD606,607 o anticoagulación530.
una vez al día)602 disminuyó de forma no significativa la incidencia
de TEV o muerte debida a TEV y tuvo menor riesgo de sangrado (sin
diferencias significativas con el placebo). Se necesitan más datos so- 6.7.2. Tratamiento antiagregante plaquetario
bre el uso de NACO en este contexto. La prescripción de este trata- El tratamiento antiplaquetario, especialmente el TAPD, aumenta el
miento debe ir acompañada de una valoración con el paciente sobre riesgo de sangrado en los pacientes con cáncer477. Después de un SCA
los riesgos y beneficios relativos, el pronóstico del cáncer, el coste y/o ICP, el riesgo de sangrado es aproximadamente 1,6 veces más alto
del medicamento y la duración de la profilaxis. en los pacientes con cáncer que en los que no lo tienen477,605. El ries-
go es mayor en aquéllos que han tenido el diagnóstico de cáncer en
Tabla 35 de recomendaciones. Recomendaciones para la profilaxis el año precedente, mientras que los cánceres más remotos conllevan
de la tromboembolia venosa durante el tratamiento oncológico menor exceso de riesgo477. El sistema de puntuación PRECISE-DAPT
(PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implan-
Recomendaciones Clasea Nivelb tation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) parece no funcionar
bien para predecir el sangrado en pacientes con cáncer477. Para re-
Se recomienda profilaxis prolongada con HBPM
durante 4 semanas después de la cirugía en pacientes
ducir el riesgo de sangrado, se debe minimizar la duración e inten-
con cáncer sometidos a cirugía mayor abierta o I B sidad del TAPD477,607 y se debe evitar el tratamiento triple siempre
laparoscópica abdominal o pélvica que tengan un riesgo que sea posible. Al mismo tiempo, no se debe interrumpir el TAPD
bajo de sangrado y un riesgo alto de TEVc,298,299,595. (cuando esté indicado) sin una justificación. Según una reciente
Está indicado el tratamiento profiláctico con HBPM declaración de consenso de expertos, se podrían reducir los umbra-
para la prevención primaria de TEV en pacientes les de recuento plaquetario para los tratamientos CV, iniciando el
hospitalizados con cáncer o pacientes en reposo I B tratamiento con aspirina para recuentos >10000/µL y con TAPD (as-
prolongado o movilidad reducida cuando no haya pirina y clopidogrel) para recuentos >30000/µL608. En pacientes con
sangrado u otras contraindicaciones298,299,592,594. recuentos plaquetarios <50000/µL, el clopidogrel es preferible al
Se puede considerar la tromboprofilaxis primaria prasugrel o ticagrelor, y se recomienda evitar el uso de inhibidores de
con NACO (apixabán o rivaroxabán) o HBPM para la glicoproteína IIb/IIIa608. Para evitar el sangrado periprocedimiento,
los pacientes oncológicos ambulatorios con un se recomienda realizar la ICP usando el acceso radial484 y considerar la
IIb B
riesgo alto de trombosis que reciban tratamiento
transfusión profiláctica de plaquetas para pacientes con recuentos
sistémicod, siempre que no haya contraindicaciones
significativase,298,593,594,601,602. plaquetarios <20000/µL609.
Se recomienda hablar con el paciente sobre los

beneficios y daños relativos, el pronóstico del cáncer, 6.7.3. Control y tratamiento del sangrado
el coste del fármaco y la duración del tratamiento I C
antes de la anticoagulación profiláctica para la
Se deben seguir los principios básicos de manejo del sangrado con
prevención primaria de la TEV. control del origen del sangrado siempre que sea posible. Puede ser
necesario realizar transfusiones plaquetarias en los casos de trom-
HBPM, heparinas de bajo peso molecular; NACO, nuevos anticoagulantes bocitopenia significativa y revertir la anticoagulación cuando exista
orales (no antagonistas de la vitamina K); TEV, tromboembolia venosa. una hemorragia que ponga en riesgo la vida, tal como está indicado
a
Clase de recomendación. en la población general530,610. Se puede considerar el uso de agentes
b
Nivel de evidencia.
c
Movilidad reducida, obesidad, historia de TEV.
antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico o el ácido e-aminoca-
d
Cáncer de páncreas o pulmón localmente avanzado o metastásico o proico. En algunos casos se requiere un apoyo no específico de la
puntuación de Khorana ≥2. hemostasia mediante concentrados de factores de la coagulación
e
Factores de riesgo de sangrado, interacciones farmacológicas significativas y agentes de reversión específicos en pacientes tratados con NACO
o disfunción renal grave. con un sangrado que pone en peligro la vida530. Deben evitarse los
concentrados de factor VII recombinante activado o de complejo de
6.7. Complicaciones hemorrágicas protrombina activado en los pacientes con trombosis reciente.
Las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes en los pa-

cientes con cáncer que en los que no lo tienen. Esto puede deberse
al propio tumor o ser una consecuencia indirecta del debilitamien- Cada vez hay mayor evidencia que demuestra que el tratamiento del
to de las barreras mucosas secundario a la quimioterapia o la RT530. cáncer afecta la vasculatura. Un metanálisis reciente ha mostrado un
81
aumento significativo de la rigidez arterial después de los tratamien- cáncer. Otros tipos de HP del grupo 4 por obstrucción de la arteria
tos antraciclínicos y no antraciclínicos611. Se ha descrito síndrome pulmonar son el angiosarcoma y otros tumores malignos, como el
vascular acral paraneoplásico asociado con nivolumab (los prime- carcinoma renal, el carcinoma uterino y los tumores testiculares
ros síntomas aparecen a las 3 semanas del inicio del tratamiento) 612. de células germinales618.
El fenómeno de Raynaud se ha asociado con el uso de bleomicina, La HP con mecanismos multifactoriales y/o poco claros (gru-
ciclofosfamida, compuestos de platino, alcaloides de la vinca y fluo- po 5) incluye varias entidades que pueden complicarse por un
ropirimidinas491. El tratamiento habitual de Raynaud incluye el uso compromiso vascular pulmonar complejo y a veces superpuesto.
de medidas no farmacológicas para ayudar a prevenir un episodio La HP tumoral incluye el microembolismo tumoral pulmonar y
(evitar los factores desencadenantes como la temperatura fría, los la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar619. Se han des-
fármacos vasoconstrictores) y BCC dihidropiridínicos de acción pro- crito múltiples causas de HP en pacientes con trastornos mielo-
longada (amlodipino, nifedipino de liberación modificada). proliferativos crónicos. En la leucemia mieloide crónica (LMC),
El tratamiento con nilotinib o ponatinib se puede asociar con el agrandamiento esplénico y la anemia pueden dar lugar al sín-
mayor riesgo de episodios vasculares adversos, como rigidez ar- drome hipercinético. En la policitemia vera y la trombocitopenia
terial y desarrollo de EAP494. Estos episodios son graves e incluso esencial existe un mayor riesgo de TEV y HP tromboembólica cró-
ponen en riesgo la vida en algunos subgrupos de pacientes613. nica. Además, la formación de un coágulo de sangre dentro de
Aunque no se conocen bien los mecanismos responsables, se las venas hepáticas puede provocar el síndrome de Budd-Chiari
recomienda hacer un cribado de EAP previa y factores de riesgo e hipertensión portopulmonar subsiguiente. La hematopoyesis
vascular como la DM en todos los pacientes antes y durante el tra- extramedular pulmonar que complica la mielofibrosis idiopática
tamiento con nilotinib o ponatinib. Los datos agrupados de tres o secundaria también puede contribuir a la disnea y la HP620.
estudios clínicos muestran que la enfermedad oclusiva arterial se Los síntomas de la HP no son específicos (dificultad para respi-
relaciona con la intensidad de la dosis en pacientes tratados con rar y fatiga). En las fases avanzadas, pueden aparecer síntomas de
ponatinib614, aunque la EAP no se ha investigado de forma separa- IC derecha. Se debe realizar ECG para examinar la hipertrofia VD,
da. Si se produce EAP rápidamente progresiva con TKI de segunda aunque un ECG normal no excluye la HP. La ecocardiografía es la
generación, puede ser aconsejable cambiar a un TKI alternativo de técnica de elección para evaluar la probabilidad de HP en pacien-
menor riesgo (como el imatinib). Se debe considerar el uso de in- tes que desarrollan síntomas y/o signos sugestivos de HP durante
hibidores de la agregación plaquetaria o anticoagulantes y estati- el tratamiento del cáncer. Cuando la velocidad máxima de regur-
nas. Aunque no hay evidencia al respecto, se deben corregir todos gitación tricuspídea (VRT) es ≤2,8 m/s (lo que equivale a una PAP
los factores de riesgo615. sistólica [PAP]s ≤35 mmHg) y no hay otros signos de HP, se consi-
dera que la probabilidad de HP es baja. En ausencia de un jet re-
Tabla 36 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo de gurgitante tricuspídeo, la sospecha de HP puede basarse en otros
la enfermedad arterial periférica durante el tratamiento oncológico signos ecocardiográficos (por ejemplo, una relación entre el diá-
metro basal VD/VI superior a 1, un tiempo de aceleración del trac-
Recomendación Clasea Nivelb to de salida del VD inferior a 105 ms, un diámetro de la vena cava
inferior superior a 21 mm con disminución del colapso inspirato-
En pacientes que desarrollan EAP sintomática nueva,
se recomienda un enfoque multidisciplinar para
rio) 620. Se debe considerar ETT basal en los pacientes que reciben
I C fármacos antitumorales que puedan provocar HP; no obstante,
abordar la decisión de continuar frente a interrumpir
el tratamiento oncológico causantec. es necesario realizar un cateterismo derecho para establecer el
diagnóstico definitivo de HP y respaldar las decisiones terapéu-
EAP, enfermedad arterial periférica; VEGFi, inhibidores del factor de ticas para la HAP. En el estudio DASISION (DASatinib vs. Imatinib
crecimiento del endotelio vascular.
a
Study In treatment-Naïve chronic myeloid leukemia patients), 5% de los
b
Nivel de evidencia. pacientes aleatorizados a dasatinib fueron diagnosticados de HP,
c
VEGFi, nilotinib, ponatinib, platinos, etc. comparado con 0,4% de los que se aleatorizaron a imatinib621. El
tratamiento con dasatinib se debe interrumpir en los pacientes
que desarrollen HP y se deben usar TKI alternativos616.
6.9. Hipertensión pulmonar El manejo general de la HP en los pacientes oncológicos debe
En los pacientes con cáncer se pueden observar los cinco grupos basarse en la guía ESC/European Respiratory Society (ERS) para
de clasificación de la HP. Diversos fármacos oncológicos pueden el diagnóstico y tratamiento de la HP620. Se recomienda derivar
provocar HP de grupo 1 (hipertensión arterial pulmonar [HAP]), a los pacientes a un centro de HP para que reciban un manejo
incluido el carfilzomib, bosutinib, dasatinib616, ponatinib, inter- multidisciplinar con el equipo oncológico. En pacientes con LMC
ferón alfa y agentes alquilantes (como la mitomicina C y la ciclo- tratados con fármacos que causan HAP inducida por HP, está in-
fosfamida, que causan principalmente enfermedad pulmonar dicado interrumpir el tratamiento culpable si hay una probabili-
venooclusiva) 617. La HP asociada con cardiopatía izquierda (grupo dad alta de HP nueva (VRT máxima >3,4 m/s, equivalente a PAPs
2) está relacionada con fármacos que producen IC (por ejemplo, ≥50 mmHg) hasta que el diagnóstico se confirme o descarte me-
antraciclinas). La HP asociada con enfermedad pulmonar (grupo diante cateterismo del corazón derecho. Se recomienda usar TKI
3) está relacionada con fármacos y terapias que causan fibrosis BCR-ABL alternativos en pacientes con LMC tratados con dasati-
pulmonar (por ejemplo, bleomicina, radiación torácica). La enfer- nib si desarrollan síntomas de HAP o un aumento asintomático de
medad vascular pulmonar más común que complica el cáncer es la VRT máxima >3,4 m/s. Se puede considerar reducir la dosis de
la TEV, que puede producir HP tromboembólica crónica (grupo dasatinib y hacer una vigilancia estrecha de la VRT máxima con
4). Cabe señalar que los catéteres venosos centrales son causas ETT cada 4 semanas en los pacientes con LMC que desarrollen un
importantes de HP del grupo 4 que complica el tratamiento del valor pico de VRT asintomático nuevo entre 2,9 y 3,4 m/s620. Si la
82
VRT máxima permanece normal o ligeramente elevada durante de dosis menores y mejores técnicas. Ocurre en un plazo de días
la monitorización seriada, se puede continuar el tratamiento con o semanas después del tratamiento y generalmente es autolimi-
dasatinib, reduciendo la periodicidad de ETT a 3 meses. Si la VRT tante, pero puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva
máxima continúa subiendo, se debe realizar un cateterismo dere- muchos años después (Apartado 8.6). La pericarditis producida
cho, interrumpir el tratamiento con dasatinib y considerar el uso por los tratamientos oncológicos convencionales suele resolverse
de fármacos para HAP si se confirma su diagnóstico. con una terapia estándar o tras la interrupción del tratamiento444.
La interrupción del tratamiento oncológico debe debatirse con el
Tabla 37 de recomendaciones.Recomendaciones para el manejo equipo cardio-oncológico. Está indicado el tratamiento con fár-
de la hipertensión pulmonar durante el tratamiento oncológico macos antiinflamatorios (como ibuprofeno) y colchicina, si no hay
contraindicaciones, ya que reducen la tasa de recurrencias que
Recomendaciones Clasea Nivelb requieren repetir la intervención623. Los esteroides a dosis baja o
moderada solo están indicados para casos resistentes, excepto en
Se recomienda el cateterismo derecho y la
la pericarditis inducida por ICI444.
interrupción de dasatinib en los pacientes que
desarrollen un aumento sintomático o asintomático
I C La pericarditis relacionada con ICI tiene un tiempo medio de
de la VRT pico >3,4 m/s. desarrollo de 30 días en los estudios de vigilancia retrospectivos
y se asocia con un mal pronóstico, sobre todo si hay miocarditis
Se debe considerar la reducción de la dosis de
dasatinib y el control estrecho de la VRT pico con
concomitante444,624.
IIa C En pacientes con pericarditis grave inducida por ICI con derra-
ecocardiografía en los pacientes que desarrollen una
VRT pico asintomática nueva entre 2,9 y 3,4 m/s. me moderado o severo, se recomienda interrumpir el tratamiento
con ICI y administrar esteroides a dosis altas (metilprednisolona 1
En los pacientes con HAP inducida por dasatinib
confirmadac o VRT pico asintomática nueva >3,4 m/s, se mg/kg/día) con o sin colchicina, y realizar una pericardiocentesis si
I C hay taponamiento cardiaco624,625. En caso de pericarditis refracta-
recomienda un inhibidor alternativo de la proteína BCR-
ABL tras la recuperación de la VRT máxima a <2,8 m/s. ria, se debe considerar el uso de fármacos inmunosupresores. Para
la pericarditis no complicada inducida por ICI, se puede continuar
BCL-ABL, locus del oncogén de la región del clúster de puntos de
el tratamiento con ICI y considerar añadir colchicina o fármacos
interrupción-Abelson; HAP, hipertensión arterial pulmonar; VRT, velocidad
de regurgitación tricuspídea.
antiinflamatorios no esteroideos326,444. Para los pacientes que re-
a
Clase de recomendación. quieran interrupción del tratamiento con ICI, se debe debatir con
b
Nivel de evidencia. el EMD la posibilidad de reanudar el tratamiento tras la resolución
c
El diagnóstico definitivo de HAP requiere una cateterización del de la enfermedad pericárdica y bajo vigilancia estrecha.
corazón derecho.
6.10.2. Derrame pericárdico

6.10. Enfermedades pericárdicas
El derrame pericárdico se suele observar como un hallazgo inci-
La pericarditis y el derrame pericárdico pueden estar asociados dental en los pacientes con cáncer. El tratamiento oncológico es
con una gran variedad de tratamientos oncológicos incluida la causa de derrame pericárdico en <30% de los casos, aunque este
radiación de tórax, tratamientos citotóxicos (antraciclinas, bleo- porcentaje puede aumentar con el uso creciente de ICI en el cán-
micina, ciclofosfamida, citarabina), terapias dirigidas (ácido reti- cer. El derrame pericárdico relacionado con el cáncer causado por
noico todo-trans, trióxido arsénico, dasatinib) y terapias basadas invasión directa (cáncer de pulmón, esofágico o de mama), me-
en el sistema inmunitario (interleucina 2, interferón alfa, ICI). Los tastática (neoplasias hematológicas, ováricas, melanoma) o por la
tratamientos combinados pueden tener un efecto sinérgico sobre obstrucción de los ganglios linfáticos generalmente se asocia con
el pericardio. Las complicaciones inducidas por el tratamiento un mal pronóstico.
deben distinguirse de la progresión del cáncer (invasión local, La presentación clínica depende de la magnitud del derrame
metástasis u obstrucción del drenaje linfático mediastínico) y de y la velocidad de su crecimiento444. El derrame pericárdico rela-
otras causas no relacionadas con el cáncer, como la infección, es- cionado con el cáncer constituye >30% de los pacientes que pre-
pecialmente en pacientes inmunocomprometidos622. Una historia sentan taponamiento cardiaco626 y, por lo general, se desarrolla
cuidadosa y un examen clínico son de ayuda para determinar la lentamente, lo que resulta en derrames más grandes en el mo-
causa. La ETT desempeña un papel fundamental en el diagnóstico mento del diagnóstico en comparación con el derrame pericárdico
y manejo. La TC y la RMC pueden aportar información adicional no maligno. El manejo consiste en determinar la causa y evaluar el
sobre la inflamación pericárdica y la fisiología obstructiva. Los impacto hemodinámico. Los derrames de tamaño pequeño a me-
principios para el diagnóstico y manejo deben seguir las indica- diano (>4 y <20 mm) se pueden controlar con una reevaluación a
ciones de la guía ESC 2015 para el diagnóstico y manejo de las en- los 7-14 días después del diagnóstico inicial, y posteriormente en
fermedades pericárdicas444, teniendo en cuenta algunos aspectos intervalos de 4-6 semanas444,627. En pacientes inestables con signos
específicos de los pacientes con cáncer482. de taponamiento, la pericardiocentesis guiada por ecocardiogra-
fía inmediata es preferible a la pericardiotomía quirúrgica para
minimizar las posibles complicaciones628. La colchicina puede ser
6.10.1. Pericarditis
útil para mejorar los resultados clínicos y reducir la tasa de rein-
El diagnóstico de pericarditis en los pacientes con cáncer sigue los tervenciones en pacientes con taponamiento cardiaco debido
mismos principios que en el resto de pacientes, pero los síntomas a derrame pericárdico maligno623. Rara vez se requiere realizar
pueden ser atípicos444. La pericarditis aguda provocada por radia- drenaje de un derrame pericárdico causado por ICI629; en estos
ción se ha vuelto una complicación muy infrecuente debido al uso casos se debe considerar el tratamiento con corticosteroides630.
83
La instilación intrapericárdica de agentes citostáticos/esclerosan- 7. EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

tes, colchicina623 y la radiación en el caso de tumores sensibles a AL FINALIZAR EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
la radiación pueden reducir la recurrencia después del drenaje. Se
debe considerar la creación de una ventana pleuropericárdica o 7.1. Evaluación cardiovascular en el primer
pleuroperitoneal con pericardiotomía con balón o cirugía en caso año después de un tratamiento
de derrames pericárdicos malignos recurrentes después de una
pericardiocentesis de emergencia444. antitumoral cardiotóxico
Se debe considerar una ventana pericárdica quirúrgica si el La evaluación del riesgo CV al finalizar el tratamiento del cáncer
abordaje percutáneo no es factible y en pacientes estables con de- cubre los primeros 12 meses después del último tratamiento onco-
rrames pericárdicos malignos grandes (≥20 mm) o que se expan- lógico cardiotóxico. Estas recomendaciones se dirigen a los casos
den rápidamente antes del desarrollo de taponamiento cardiaco. en los que el tratamiento oncológico cardiotóxico se ha comple-
tado con éxito y el pronóstico a largo plazo es bueno; no están
Tabla 38 de recomendaciones. Recomendaciones para el manejo indicadas cuando el tratamiento del cáncer se interrumpe por la
de la enfermedad pericárdica en pacientes que reciben progresión del cáncer y el pronóstico es malo, o cuando se inician
tratamiento oncológico los cuidados paliativos. Algunos pacientes seleccionados con cán-
cer continúan con los tratamientos oncológicos a largo plazo, por
Recomendaciones Clasea Nivelb ejemplo, las mujeres con CM precoz invasivo que es positivo al re-
General ceptor de estrógenos. En este caso, la evaluación del riesgo al fina-
lizar el tratamiento se refiere al momento desde la última dosis de
Se recomienda seguir las indicaciones de la Guía ESC
antraciclinas o trastuzumab.
2015 sobre el diagnóstico y manejo de las enfermedades
pericárdicas para el diagnóstico y manejo de la Los pacientes con riesgo alto se pueden identificar al térmi-
I C no de los tratamientos oncológicos cardiotóxicos por sus carac-
pericarditis aguda en los pacientes con cáncer, y es
necesario consultar con el equipo multidisciplinar la terísticas clínicas, historia de TCV-RTC durante el tratamiento y
decisión de interrumpir el tratamiento del cáncer444. elevación de biomarcadores cardiacos y/o imagen CV anormal
Se debe considerar una ventana pericárdica quirúrgica durante el seguimiento53,54,92. Los biomarcadores séricos cardiacos
si el abordaje percutáneo no es factible o en casos de IIa C (PN y cTn) son útiles por su elevado valor predictor negativo para
derrames pericárdicos malignos recurrentes. los episodios CV futuros197,631. En un estudio prospectivo de 2625
Se puede considerar la instilación intrapericárdica pacientes adultos con cáncer cuya FEVI fue evaluada tras la qui-
de agentes citostáticos o esclerosantes para la IIb C mioterapia con antraciclinas, la incidencia global de DC-RTC fue
prevención de recurrencias. de 9%; hasta 98% de los casos se pudo detectar en los primeros
Diagnóstico y manejo de la pericarditis asociada al tratamiento con ICI 12 meses después de la quimioterapia, y el tiempo medio desde la
quimioterapia a la detección de DC-RTC fue de 3,5 meses (rango
Se recomienda la imagen CV multimodal intercuartil de 3-6 meses) 208. La respuesta al tratamiento de IECA
(ecocardiografía, RMC ± TC), ECG y determinación
de biomarcadores cardiacos para confirmar
se reducía cuando se alargaba el intervalo entre el final de la qui-
I C mioterapia y la detección de DC-RTC; no se observó una recupera-
el diagnóstico, evaluar las consecuencias
hemodinámicas de la enfermedad pericárdica y ción completa de la FEVI en pacientes en los que el tratamiento se
descartar una miocarditis asociada. retrasó más de 6 meses425.
Se recomienda el tratamiento con prednisolona y Se debe considerar la determinación de cTn después de fi-
colchicina en los pacientes con pericarditis asociada I C nalizar la quimioterapia con antraciclinas durante la evalua-
con ICI326,624,625,630. ción al término del tratamiento. El aumento de cTn después
Se recomienda la interrupción del tratamiento con
de la quimioterapia con antraciclinas identifica pacientes con
ICI en los pacientes con pericarditis asociada con ICI riesgo de disfunción cardiaca futura que pueden beneficiarse
I C de protección CV4. Está indicado ofrecer educación y apoyo a
confirmada que tengan un derrame pericárdico de
moderado a grave. los pacientes con cáncer sobre su mayor riesgo de ECV para
Se recomienda la consulta multidisciplinar antes de ayudarles a adoptar hábitos de vida saludables. También se
I C debe aconsejar a los SC que avisen inmediatamente en caso de
reiniciar el tratamiento con ICI.
aparición de signos y síntomas tempranos de una posible ECV
CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; ESC, Sociedad Europea e informen a los equipos médicos sobre los tratamientos onco-
de Cardiología; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; RMC, lógicos cardiotóxicos previos. Los FRCV como la hipertensión,
resonancia magnética cardiaca; TC, tomografía computarizada.
a
DM y dislipemia se correlacionan con la probabilidad de episo-
b
Nivel de evidencia. dios CV futuros en SC y se deben controlar después de comple-
tar el tratamiento oncológico31,632,633.
84
7.2. ¿Qué supervivientes al cáncer requieren Heart Failure Association; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario;
ICOS, International Cardio-Oncology Society; RT, radioterapia; SCA, síndrome
vigilancia cardiovascular en el primer año después coronario agudo; TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas; TCV-
del tratamiento del cáncer? RTC, toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer.
a
Se recomienda la categorización de riesgo de RT basado en la DCM sobre
La evaluación del riesgo al final del tratamiento idealmente iden- la categorización basada en la dosis prescrita, que puede no reflejar con
tifica a aquellos SC de alto riesgo que requieren vigilancia CV a lar- precisión la exposición a la radiación cardiaca. Según la distribución de
la dosis y la exposición de estructuras cardiacas específicas (así como los
go plazo, según los siguientes criterios (Tabla 10):
factores de riesgo clínicos), el equipo encargado del tratamiento puede
(1) Riesgo inicial alto o muy alto según las herramientas de eva- considerar que el paciente pertenece a una categoría de mayor riesgo.
luación del riesgo de la HFA-ICOS12 (Apartado 4). Además, se puede considerar que un paciente pertenece a una categoría
(2) Tratamiento oncológico cardiotóxico con un riesgo alto de de riesgo menor si solo una pequeña parte del corazón está expuesta a
complicaciones CV a largo plazo7,21 (Apartado 8). una dosis prescrita relativamente alta (es decir, RT circunscrita a la mama
(3) TCV-RTC moderada o grave diagnosticada durante el trata- izquierda o la pared torácica izquierda).
b
O equivalente de doxorrubicina.
miento del cáncer (Tabla 3) 68. c
O dosis prescrita de RT ≥35 Gy a un volumen que expone al corazón cuando
(4) Anomalías nuevas en la función cardiaca detectadas por ecocar- la DCM no esté disponible.
diografía, elevación nueva de los biomarcadores séricos cardia- d
O dosis prescrita de RT 15–34 Gy a un volumen que expone al corazón
cos, síntomas CV nuevos detectados durante la evaluación al final cuando la DCM no esté disponible.
del tratamiento (3 o 12 meses después del tratamiento) 68,208. e
Paciente con TCMH de riesgo alto: TCMH alogénico; ECV previa FRCV
El momento de la primera evaluación CV después del trata- múltiples no controlados; historia de tratamiento oncológico (radiación
en manto o mediastínica, agentes alquilantes, doxorrubicina >250 mg/m2
miento oncológico cardiotóxico depende del riesgo definido por o equivalente); esquemas de condicionamiento (radiación corporal total,
la evaluación CV inicial, el tipo de terapia oncológica y si la TCV- agentes alquilantes); desarrollo de EICH.
RTC se había diagnosticado durante el tratamiento.
En los pacientes asintomáticos con riesgo alto (Tabla 10), está
Todos los pacientes que inician tratamientos CV (IECA/ARA/in-
indicado realizar una ecocardiografía y determinación de los bio-
hibidores del receptor de angiotensina-neprilisina, bloqueadores
marcadores séricos cardiacos a los 3 y 12 meses después de fina-
beta, antagonistas del receptor mineralocorticoide, inhibidores del
lizar el tratamiento del cáncer53,54,59,61,68,148,208,425. En los pacientes
cotransportador de sodio-glucosa 2, medicaciones antihipertensi-
asintomáticos con riesgo moderado (según la estratificación del
vas, medicaciones antiarrítmicas, tratamientos antiplaquetarios,
riesgo inicial de toxicidad CV), se debe considerar realizar una eco-
estatinas) para cualquier tipo de TCV-RTC (especialmente DC-RTC)
cardiografía y determinación de biomarcadores séricos cardiacos
se deben someter a una evaluación clínica, ECG, ecocardiografía y
en los primeros 12 meses de la finalización del tratamiento oncoló-
determinación de biomarcadores séricos cardiacos (cuando la dis-
gico53,54,59,61,68,148,208. En los pacientes asintomáticos con riesgo bajo
función sistólica VI/IC sean un riesgo posible) a los 3, 6 y 12 meses
(de acuerdo con la estratificación del riesgo inicial de toxicidad
después de completar el tratamiento oncológico. Los tratamientos
CV), se puede considerar realizar una ecocardiografía y determi-
paliativos y los cuidados del final de la vida de los pacientes con
nación de biomarcadores séricos cardiacos en los primeros 12 me-
cáncer e IC u otras TCV-RTC deben dirigirse a aliviar los síntomas de
ses de la finalización del tratamiento oncológico634.
acuerdo con las guías generales, siguiendo un enfoque EMD.
Tabla 10. Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular futura

durante la evaluación realizada al término del tratamiento del cáncer 7.3. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada
con el tratamiento del cáncer al final de la terapia
Condiciones de riesgo alto
Durante la evaluación al final del tratamiento se deben revisar las
Riesgo de toxicidad CV inicial alto y muy alto según la valoración medicaciones cardioprotectoras iniciadas durante el tratamiento
de la HFA-ICOS oncológico para tratar la DC-RTC (Figura 37). Se debe considerar
Tratamiento oncológico específico que ha demostrado tener un riesgo una prueba de desescalada de la medicación CV en pacientes se-
alto de complicaciones CV a largo plazoa leccionados con DC-RTC asintomática leve o moderada que estén
Doxorrubicinab ≥ 250 mg/m2 totalmente recuperados y hayan normalizado la ETT y los biomar-
RT >15 Gy DCMc
cadores séricos cardiacos, después de debatirlo con el EMD. Esta
Tanto doxorrubicinab ≥ 100 mg/m2 como RT 5–15 Gy DCMd
Pacientes con TCMH de riesgo altoe situación es más frecuente en la DC-RTC asintomática leve o mo-
derada secundaria al tratamiento con trastuzumab, especialmente
TCV-RTC moderada o grave durante el tratamiento del cáncer
en pacientes supervivientes al CM HER2+ más jóvenes, que por lo
(especialmente DC-RTC), miocarditis relacionada con ICI, arritmias
cardiacas o toxicidades vasculares graves (SCA, accidente demás están sanas, y que no han tenido exposición a quimiotera-
cerebrovascular, EAP) pia con antraciclinas. Se recomienda una evaluación adicional de
la función cardiaca con ETT y biomarcadores séricos cardiacos tras
Síntomas CV nuevos o anomalías asintomáticas nuevas en la
ecocardiografía y/o biomarcadores séricos cardiacos al término de la
la suspensión de la medicación CV en pacientes con DC-RTC previa
valoración del tratamiento para confirmar que la función cardiaca se mantiene normal.
En general, está indicado mantener la medicación CV a largo
CV, cardiovascular; DCM, dosis cardiaca media; DC-RTC, disfunción cardiaca plazo en los pacientes con DC-RTC sintomática moderada y grave
relacionada con el tratamiento del cáncer; EAP, enfermedad arterial o asintomática grave debido al elevado índice de IC recurrente. El
periférica; ECV, enfermedad cardiovascular; EICH, enfermedad de injerto
tratamiento a largo plazo también está indicado en SC con DC-
contra huésped; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; Gy, Gray; HFA,
RTC leve o moderada que no hayan recuperado la función VI nor-
Continúa mal en la evaluación al final del tratamiento (Figura 37).
85
Pacientes que desarrollan DC-RTC durante la terapia oncológica y han iniciado tratamiento para la IC
DC-RTC
Leve o moderada Grave y muy grave
Continuar tratamiento de IC
Recuperación No Parcial o nulaa
(Clase I)
Sí
Completab
EMD para considerar la retirada

progresiva del tratamiento de ICc
Riesgo del paciente
Riesgo altod Riesgo bajoe
Considerar desescalada
Continuar tratamiento de IC
del tratamiento de IC
(Clase I)
(Clase IIa)
Figura 37. Manejo de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer al término de la terapia. CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción
cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; EMD, equipo multidisciplinar; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; HFA, Heart
Failure Association; IC, insuficiencia cardiaca; ICOS, International Cardio-Oncology Society; SLG, strain longitudinal global; VI, ventricular izquierdo.
a
Recuperación parcial o nula: pacientes que no cumplen con todos los criterios de la recuperación completa. bRecuperación completa: ausencia
de signos o síntomas de IC + FEVI > 50% + SLG dentro del rango normal o similar a las determinaciones basales + biomarcadores séricos cardiacos
dentro del rango normal o similar a las determinaciones basales. cLa trayectoria de la DC-RTC de cada paciente es única y dinámica, y la interrupción
del tratamiento de IC requiere una decisión tomada por un EMD que tenga en cuenta diversos aspectos críticos que ayudan a la estratificación de
los pacientes en categorías de riesgo bajo o alto. Los aspectos críticos que deben considerarse por parte del EMD son: evaluación del riesgo de
toxicidad CV inicial según HFA-ICOS, indicaciones previas para medicación CV, tipo de tratamiento oncológico que causa la DC-RTC (generalmente
reversible frente a generalmente irreversible), magnitud y duración de la DC-RTC antes de la recuperación, intensidad del tratamiento de IC necesario
para recuperar la función VI, historia familiar de miocardiopatía o portador conocido del gen de miocardiopatía (véase Apartado 4.8). dVéase Tabla
10. eCaracterísticas de los pacientes de riesgo bajo: riesgo de toxicidad CV inicial de bajo a moderado (evaluación de riesgo según HFA-ICOS), sin
indicaciones previas de medicación CV, tratamiento oncológico generalmente asociado a un daño miocárdico reversible, DC-RTC leve asintomática,
recuperación precoz de la función cardiaca (3-6 meses) con el tratamiento de la IC, ausencia de historia familiar de miocardiopatía.
7.4. Prueba de ejercicio cardiopulmonar diente robusto de la mortalidad por cualquier causa, mortalidad por
cáncer y mortalidad por ECV en SC119,120. La evidencia reciente sugiere
y condición física en la evaluación realizada
que la mortalidad por ECV en SC disminuye en 14% por cada aumen-
al final de la terapia to de 1 equivalente metabólico (3,5 mL O2/kg/min) en el FRC120.
El deterioro del FCR es un predictor fuerte del resultado clínico de Se puede considerar la PECP para SC con limitación de esfuerzo,
los pacientes después de un tratamiento oncológico y un objetivo que pueden beneficiarse sustancialmente de la rehabilitación cardia-
de intervención en SC. Un FCR bajo se asocia con una mala calidad ca. Los pacientes elegibles son los que han recibido una quimioterapia
de vida, mayor morbilidad, reducción de la función cardiaca durante con dosis más altas de antraciclinas y/o RT dirigida a un volumen que
el ejercicio y peor perfil de riesgo de ECV, y es un predictor indepen- incluye el corazón, aquéllos que tienen un riesgo alto de toxicidad CV
86
inicial, los que desarrollan DC-RTC durante el tratamiento oncológico En pacientes seleccionados con intolerancia al ejercicio
y aquéllos con anomalías nuevas de la función VI identificadas du- que persiste 12 meses después del tratamiento
rante su evaluación al final del tratamiento11. La PECP puede ser una oncológico y con ecocardiograma de reposo y IIb C
herramienta objetiva para el diagnóstico de una capacidad física dis- biomarcadores cardiacos normales, se puede considerar
minuida y para identificar las causas CV frente a las no CV635. una ecocardiografía de estrés con ejercicio y/o PECP.
Se debe considerar la rehabilitación cardiaca dirigida
IIa B
en SC con riesgo CV alto638–640.
7.5. Papel de la rehabilitación cardiaca
Se recomienda continuar la medicación cardiaca a
El ejercicio es una potente terapia multidirigida que previene y largo plazo en pacientes que desarrollen DC-RTC I C
trata diversos mecanismos competitivos de TCV-RTC en SC, in- durante el tratamiento del cáncer.
cluido el deterioro del FCR636, el daño CV y los FCVR previos y nue-
Se recomienda seguimiento CV y optimización del
vos137. La prescripción de ejercicio facilita que se organice un plan tratamiento en pacientes que desarrollen hipertensión I C
de ejercicio terapéutico adaptado a las capacidades físicas del pa- mediada por TKI durante el tratamiento del cáncer644,645.
ciente, siguiendo una pauta de progresión que permita optimizar
Se recomienda seguimiento CV y optimización del
la adaptación fisiológica637. La evidencia actual demuestra que la tratamiento en pacientes que desarrollen toxicidad I C
terapia de actividad física supervisada (incluido el entrenamiento vascular durante el tratamiento del cáncer10,237.
de intervalos de alta intensidad [HIIT]) es segura y bien tolerada638,
Se recomienda seguimiento ECG en pacientes que
atenúa el riesgo de TCV-RTC y mejora el FCR. Además, el HIIT re-
desarrollen alargamiento del intervalo QT o SQTL I C
duce los FRCV460 y el riesgo CV639 en pacientes con cáncer antes del durante el tratamiento del cáncer646.
tratamiento oncológico, durante el mismo y posteriormente. Los
beneficios inducidos por el HIIT sobre el FCR, comportamiento de CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento
actividad física, fatiga y calidad de vida persisten meses después del cáncer; DM, diabetes mellitus; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad
de la intervención640,641. El HIIT puede no ser factible en paciente cardiovascular; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; FRCV, factores de riesgo
cardiovascular; PECP, prueba de ejercicio cardiopulmonar; SC, supervivientes al
ancianos y frágiles642. Actualmente se están desarrollando progra-
cáncer; SQTL, síndrome de QT largo; TKI, inhibidores de la tirosincinasa.
mas dedicados a la rehabilitación cardio-oncológica11. a
b
Nivel de evidencia.
Tabla 39 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación c
Que incluya la regulación de la hipertensión, DM, dislipemia, abandono del
del riesgo cardiovascular al finalizar el tratamiento del cáncer tabaquismo, pérdida de peso en caso de obesidad y una cantidad adecuada
de ejercicio.
d
Pacientes de riesgo alto: véase la Tabla 10.
Recomendaciones Clasea Nivelb e
Pacientes de riesgo moderado o bajo: según estratificación del riesgo inicial
Se recomienda educar y dar apoyo a los pacientes de toxicidad CV.
oncológicos para que puedan escoger hábitos de vida I C f
adecuados y saludables c. disponible; en caso contrario, el paciente debe ser derivado a cardiólogos
especialistas en el manejo de la ECV de pacientes con cáncer.
Se recomienda educar a los pacientes oncológicos
para que puedan reconocer los signos y síntomas I C
tempranos de ECV.
Se recomienda la evaluación de los FRCV
8. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Y COMPLICACIONES
durante el primer año después del tratamiento CARDIOVASCULARES CRÓNICAS EN
oncológicoc,12,22,31,632,643 y posteriormente de acuerdo I B LOS SUPERVIVIENTES AL CÁNCER
con las indicaciones de la Guía ESC 2021 sobre
prevención de la ECV en la práctica clínica19.
8.1. Supervivientes al cáncer
En los pacientes asintomáticos de riesgo altod, se
recomienda la ecocardiografía y la determinación de
I B 8.1.1. Supervivientes adultos al cáncer durante
biomarcadores séricos cardiacos a los 3 y 12 meses de la
finalización del tratamiento oncológico53,54,59,61,68,148,208,425. la infancia y adolescencia
En los pacientes asintomáticos de riesgo moderadoe,
La supervivencia de niños y adolescentes con cáncer ha aumen-
se debe considerar la ecocardiografía y la
determinación de biomarcadores séricos cardiacos IIa B tado considerablemente en las últimas décadas; actualmente, la
en los primeros 12 meses de la finalización del tasa de supervivencia a los 5 años supera el 80%647. Sin embargo,
tratamiento oncológico53,54,59,61,68,148,208. los efectos a largo plazo sobre la salud de niños y adolescentes
En los pacientes asintomáticos de riesgo bajoe, se SC, una población que sigue aumentando, suscita gran preocupa-
puede considerar la ecocardiografía y la determinación ción648. La TCV-RTC como consecuencia del tratamiento con antra-
IIb C
de biomarcadores séricos cardiacos en los primeros 12 ciclinas, mitoxantrona y/o RT dirigida al tórax se puede manifestar
meses de la finalización del tratamiento oncológico634. como DC-RTC pero también como VP, EAC, disfunción autonómi-
Se recomienda la derivación a cardiologíaf de los ca, enfermedad pericárdica y mortalidad CV prematura, depen-
pacientes oncológicos que desarrollen síntomas diendo del tipo de tratamiento cardiotóxico643,649.
cardiacos nuevos o anomalías nuevas en la I C La DC-RTC es uno de los efectos tardíos más frecuentes del
ecocardiográfica y/o biomarcadores séricos cardiacos
al final de la evaluación del tratamiento11.
cáncer infantil en SC que recibieron tratamiento oncológico car-
diotóxico, contribuyendo significativamente a la morbilidad y la
Continúa mortalidad tardía no relacionada con el cáncer650. La incidencia
87
Tabla 11.Categorías de riesgo en adultos asintomáticos supervivientes al cáncer infantil y adolescente
Categoría de riesgo Dosis de RTa (Gy DCM) Dosis total de doxorrubicinab Tratamiento combinado
acumulada (mg/m2)
Dosis de RT (Gy DCM)
a
Dosis total de doxorrubicinab
acumulada (mg/m2)
Riesgo muy alto >25c ≥400 >15c ≥100
Riesgo alto >15 a 25 c
250–399 5–15 d
≥100
Riesgo moderado 5–15 d
100–249 <5 e
≥100
Riesgo bajo <5e
<100 –
DCM, dosis cardiaca media; Gy, Gray; RT, radioterapia.

a
Se recomienda la categorización de riesgo de RT basado en la DCM sobre la categorización basada en la dosis prescrita, que puede no reflejar con precisión la
exposición a la radiación cardiaca. Según la distribución de la dosis y la exposición de estructuras cardiacas específicas (así como los factores de riesgo clínicos),
el equipo encargado del tratamiento puede considerar que el paciente pertenece a una categoría de mayor riesgo. Además, se puede considerar que un
paciente pertenece a una categoría de riesgo menor si solo una pequeña parte del corazón está expuesta a una dosis prescrita relativamente alta.
b
O equivalente de doxorrubicina.
c
O dosis prescrita de RT ≥35 Gy a un volumen que expone al corazón cuando la DCM no esté disponible. Téngase en cuenta que en este caso, la información
limitada sobre la exposición cardiaca no permite diferenciar entre las categorías de riesgo alto y muy alto.
d
O dosis prescrita de RT 15–34 Gy a un volumen que expone al corazón cuando la DCM no esté disponible.
e
O dosis prescrita de RT <15 Gy a un volumen que expone al corazón cuando la DCM no esté disponible.
acumulada de DC-RTC varía dependiendo de los criterios diag- Se recomienda la evaluación CVd en mujeres SC
nósticos aplicados y la población de estudio, y varía entre 4,8% y infantil y adolescente antes del embarazo o en el I C
10,6% a los 40-45 años de edad651. La RT dirigida a un área que in- primer trimestre del mismo.
cluye el corazón aumenta el riesgo de DC-RTC y las complicaciones Se debe considerar la vigilancia ecocardiográfica
valvulares y vasculares652. cada 2 años en adultos SC infantil y adolescente de B
Se recomienda realizar un seguimiento de los SC pediátri- IIa
riesgo altoe,7
cos de acuerdo con las indicaciones del International Late Effects
Se debe considerar la vigilancia ecocardiográfica
of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group653. Esto incluye cada 5 años en adultos SC infantil y adolescente de IIa B
una estratificación del riesgo basado en la dosis acumulada total riesgo moderadoe,7,654
de quimioterapia con antraciclinas y la DCM administrada (Tabla
11). Está indicado hacer una revisión anual de los FRCV y llevar a CV, cardiovascular; DM, diabetes mellitus; ECG, electrocardiograma; ETT,
cabo un programa de educación para promover un estilo de vida ecocardiografía transtorácica; FRCV, factores de riesgo cardiovascular;
HbA1c, glucohemoglobina; PA, presión arterial; RT, radioterapia; SC,
saludable. La frecuencia de la revisión CV con ETT depende del supervivientes al cáncer;.
riesgo. Se debe considerar una revisión CV cada 5 años para su- a
pervivientes adultos al cáncer infantil y adolescente que tengan b
Nivel de evidencia.
riesgo moderado, y cada 2 años cuando el riesgo sea alto. Un aná- c
Obesidad, sedentarismo, tabaquismo, ingesta de alcohol, dieta poco
lisis retrospectivo reciente ha demostrado que la cuantificación saludable, dislipemia, hipertensión, DM.
d
PA, lípidos, glucosa en el ayuno, HbA1c, ECG, y ETT.
de la FEVI después de 5 años del diagnóstico de cáncer mejora la e
Véase la Tabla 11.
estratificación del riesgo a largo plazo de los SC infantil. Una FEVI
de 40-49% se asocia con un riesgo casi ocho veces mayor de FEVI
<40 % a los 10 años de seguimiento en comparación con pacientes 8.1.2. Supervivientes al cáncer en edad adulta
con FEVI conservada (≥50%)654. Se recomienda la vigilancia de por La atención a largo plazo de los SC es un campo de investigación
vida para los supervivientes de riesgo alto7. en desarrollo. Muchos SC experimentarán diversos efectos tar-
díos a lo largo de sus vidas relacionados con el cáncer y el tra-
Tabla 40 de recomendaciones.Recomendaciones para la vigilancia tamiento, incluida la TCV-RTC. Además de afectar su estado de
cardiovascular en adultos asintomáticos supervivientes al cáncer salud física y psicosocial, estos efectos pueden reducir la espe-
infantil y adolescente ranza y la calidad de vida. Esto es relevante en algunos tipos de
cáncer, en los que el riesgo de ECV, especialmente el riesgo de
Recomendaciones Clasea Nivelb DC-RTC, excede la mortalidad del cáncer658,659. El riesgo de enfer-
Se recomienda educar a los adultos que son SC medad cardiaca mortal aumenta más del doble en los supervi-
infantil y adolescente tratados con antraciclinas, vientes a varios tipos de cáncer sólido y linfoma en comparación
mitoxantrona y/o RT dirigida a un volumen que I B con la población general660–662.
incluye el corazón, así como a los responsables de su La evaluación del riesgo CV al final del tratamiento (Apartado
atención médica, sobre su mayor riesgo CV655–657.
7) identifica los SC que requieren seguimiento cardiológico a lar-
Se recomienda el cribado anual de FRCV go plazo más allá de los primeros 12 meses después de completar
modificablesc en adultos SC infantil y adolescente el tratamiento oncológico. Los SC asintomáticos, con anomalías
I C
tratados con antraciclinas, mitoxantrona y/o RT nuevas o persistentes en la evaluación al final del tratamiento, se-
dirigida a un volumen que incluye el corazón.
rán identificados como de riesgo alto para episodios CV futuros y
Continúa requieren vigilancia a largo plazo.
88
Algunos tratamientos específicos del cáncer, como la quimiote- paciente y la optimización de los FRCV. Se recomienda una evaluación
rapia con antraciclinas y la RT dirigida a un volumen que incluye el clínica anual del riesgo CV para todos los SC adultos con el fin de op-
corazón, conllevan el mayor riesgo de toxicidad CV a largo plazo. La timizar el control de los FRCV, promover un estilo de vida saludable y
toxicidad CV progresiva relacionada con la RT aparece típicamente a revisar los síntomas. Esto se puede llevar a cabo en colaboración con
los 5-10 años del tratamiento inicial y puede producir EAC e IC con una los médicos de atención primaria o especialistas en medicina CV que
incidencia hasta 6 veces superior que la de la población general. La tengan experiencia en el manejo de los FRCV.
cardiopatía inducida por la radiación para el tratamiento del linfoma Los SC con riesgo alto o muy alto de ECV futura pueden dividir-
de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, CM y cáncer de pulmón es response en aquéllos con riesgo alto temprano (en los primeros 5 años des-
sable de un aumento de la mortalidad CV en comparación con el pla- pués de finalizar el tratamiento oncológico) y aquéllos con riesgo alto
cebo, según algunos estudios663–665. La incidencia y la progresión de las tardío (>30 años desde la finalización del tratamiento). El momento
complicaciones CV relacionadas con la radiación dependen de la dosis y la frecuencia de las pruebas complementarias depende del riesgo
recibida por el tejido CV, las terapias oncológicas concomitantes y las de TCV-RTC (Figura 38). Los SC con un riesgo inicial alto o muy alto y
características del paciente, como la ECV previa, FRCV y edad389,400. aquéllos con función VI anormal en la evaluación al final del trata-
También se observan complicaciones CV tardías en SC que requie- miento, tienen un riesgo temprano alto o muy alto, especialmente en
ren TCMH. La incidencia de IC aumenta hasta 14,5% en las mujeres a los 2 primeros años61,667,668. Está indicada la evaluación CV anual con
los 15 años del TCMH. Los factores de riesgo para ECV tras el TCMH examen clínico, ECG y determinación de PN en los SC. Se debe consi-
son la edad, dosis de antraciclinas, exposición a la radiación del tórax, derar ETT en los años 1, 3 y 5 después de completar el tratamiento on-
hipertensión, DM y tabaquismo666. La vigilancia a largo plazo, basada cológico cardiotóxico y posteriormente cada 5 años en los SC adultos
en los riesgos de toxicidad CV (Tabla 12) debe incluir la educación del asintomáticos con riesgo muy alto y riesgo alto temprano.
Vigilancia a largo plazo en SC asintomáticos
Evaluación anual
del riesgo CVa
Riesgo
bajo
Derivación a cardiologíab
si aparecen nuevos
síntomas CV ETT cada 5 años en adultos SC
infantil y adolescente
Riesgo
moderado
Reestratificación del ETT cada 5 años en SC adulto

riesgo de toxicidad CVc
a los 5 años
ETT cada 2 años en adultos SC

infantil y adolescente
Riesgo
alto y
Formación del paciente y
muy alto ETT en los años 1, 3 y 5 después del
optimización de los FRCV
tratamiento oncológico cardiotóxico y
posteriormente cada 5 años en SC adulto
Figura 38. Seguimiento a largo plazo en supervivientes al cáncer. CV, cardiovascular; EAC, enfermedad arterial coronaria; ECG,
electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; ETT, ecocardiografía transtorácica; FRCV, factores de riesgo cardiovascular; HbA1c,
glucohemoglobina; PA, presión arterial; PN, péptidos natriuréticos; SC, supervivientes al cáncer; TCV-RTC, toxicidad cardiovascular relacionada
con el tratamiento del cáncer. aEvaluación clínica, PA, perfil lipídico, HbA1c, ECG, PN. En pacientes seleccionados se puede considerar el cribaje
no invasivo de EAC y enfermedad renal o carotídea cada 5-10 años, empezando a los 5 años después de la radiación. bSe recomienda derivar a la
unidad de cardio-oncología cuando esté disponible; en caso contrario, los pacientes deben ser derivados a cardiólogos especialistas en el manejo
de la ECV de pacientes con cáncer. cLa reestratificación incluye la evaluación de FRCV y ECV previos o nuevos (incluida la TCV-RTC).
89
Tabla 12. Categorías de riesgo en adultos asintomáticos normal. También se debe considerar una ETT cada 5 años, así como
supervivientes al cáncer un cribado no invasivo de EAC (Apartado 8.3) y enfermedad carotídea
(Apartado 8.5) de acuerdo con los protocolos locales670.
Categoría de riesgoa Características del paciente No se sabe cuáles son los efectos a largo plazo de la DC-RTC
Riesgo muy alto • Riesgo muy alto de toxicidad CV inicial antes causada por el trastuzumab y otras terapias oncológicas dirigidas
del tratamiento (como los TKI) después de los 10 años. Actualmente no hay nin-
• Doxorrubicina ≥ 400 mg/mb 2
guna recomendación para la vigilancia de por vida en estos SC,
• RT >25 Gy DCM c
excepto si tienen otra indicación.
• RT >15–25 Gy DCM + doxorrubicinac b
• ≥100 mg/m 2 Se debe considerar la evaluación CV con examen clínico, ECG,

ecocardiografía y determinación de PN cada 5 años en SC adultos
Riesgo alto temprano • Riesgo alto de toxicidad CV inicial asintomáticos con riesgo moderado de TCV-RTC futura y una eva-
(<5 años después • DC-RTC sintomática o asintomática de luación normal al final del tratamiento del cáncer.
del tratamiento) moderada a grave durante el tratamiento
• Doxorrubicina 250–399 mg/m
b 2
• TCMH de riesgo alto d

Tabla 41 de recomendaciones. Recomendaciones para la vigilancia
Riesgo alto tardío • RT >15–25 Gy DCM c cardiovascular en adultos asintomáticos supervivientes al cáncer
• RT 5–15 Gy DCM + doxorrubicina
e b
• ≥100 mg/m 2
• FRCV mal controlados Se recomienda la evaluación anual del riesgo CV , c
Riesgo moderado • Riesgo moderado de toxicidad CV inicial incluyendo ECG y PN, y el manejo de los FRCV, en
• Doxorrubicina 100–249 mg/m
b 2
SC que han sido tratados con fármacos oncológicos
I B
• RT 5–15 Gy DCM e
potencialmente cardiotóxicos o RTd,631–633,671,672.
• RT <5 Gy DCM + doxorrubicina ≥ 100mg/m
f b 2
Se recomienda la reestratificación del riesgo de
Riesgo bajo • Riesgo bajo de toxicidad CV inicial y evaluación toxicidad CVe a los 5 años del tratamiento oncológico I C
cardiaca al término del tratamiento normal para organizar el seguimiento a largo plazo.
• DC-RTC leve durante el tratamiento pero con Se debe considerar la ecocardiografía al cabo de 1, 3 y
recuperación al finalizar el tratamiento
• RT <5 Gy DCM f 5 años de la finalización del tratamiento oncológico
IIa C
• Doxorrubicina <100 mg/m b 2 cardiotóxico y posteriormente cada 5 años en adultos SC
asintomáticos de riesgo muy alto y riesgo alto temprano f.
CV, cardiovascular; DCM, dosis cardiaca media; DC-RTC, disfunción cardiaca Se debe considerar la ecocardiografía en adultos SC
relacionada con el tratamiento del cáncer; ECV, enfermedad cardiovascular; asintomáticos de riesgo alto tardíof empezando a los
EICH, enfermedad de injerto contra huésped; FRCV, factores de riesgo IIa C
5 años tras la radiación a un volumen que incluye el
cardiovascular; RT, RT, radioterapia; TCMH, trasplante de células madre corazón y posteriormente cada 5 años.
hematopoyéticas. Referencias:397,399,400,673,674
a
Se recomienda la categorización de riesgo de RT basado en la DCM sobre la Se puede considerar la ecocardiografía cada 5 años en
IIb C
categorización basada en la dosis prescrita, que puede no reflejar con precisión adultos SC asintomáticos de riesgo moderado f.
la exposición a la radiación cardiaca. Según la distribución de la dosis y la Se debe considerar el cribado no invasivo para EACg
exposición de estructuras cardiacas específicas (así como los factores de riesgo cada 5-10 años en los pacientes asintomáticos que
clínicos), el equipo encargado del tratamiento puede considerar que el paciente IIa C
recibieron una DCM >15 Gyd, empezando a los 5 años
pertenece a una categoría de mayor riesgo. Además, se puede considerar que un tras la radiación.
paciente pertenece a una categoría de riesgo menor si solo una pequeña parte
del corazón está expuesta a una dosis prescrita relativamente alta. Se debe considerar la ecografía carotídea cada 5
b
O equivalente. años en los pacientes asintomáticos con historia de
IIa C
c
O dosis prescrita de RT ≥35 Gy a un volumen que expone al corazón RT de cabeza/cuello, empezando a los 5 años tras la
cuando la DCM no esté disponible. Téngase en cuenta que en este caso, la radiación y posteriormente cada 5-10 años.
información limitada sobre la exposición cardiaca no permite diferenciar Se debe considerar la ecografía de la arteria renal en
entre las categorías de riesgo alto y muy alto. los pacientes con historia de radiación abdominal
d
Paciente con TCMH de riesgo alto: TCMH alogénico; ECV previa FRCV IIa C
y pélvica que presenten un empeoramiento de la
múltiples no controlados; historia de tratamiento oncológico (radiación función renal y/o hipertensión sistémica.
en manto o mediastínica, agentes alquilantes, doxorrubicina >250 mg/m2
o equivalente); esquemas de condicionamiento (radiación corporal total, CV, cardiovascular; DCM, dosis cardiaca media; EAC, enfermedad arterial
agentes alquilantes); desarrollo de EICH. coronaria; ECG, electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; FRCV,
e
O dosis prescrita de RT 15–34 Gy a un volumen que expone al corazón factores de riesgo cardiovascular; HbA1c, glucohemoglobina; PA; presión
cuando la DCM no esté disponible. arterial; PN, péptidos natriuréticos; RMC, resonancia magnética cardiaca; RT,
f
O dosis prescrita de RT <15 Gy a un volumen que expone al corazón cuando radioterapia; SC, supervivientes al cáncer; TC, tomografía computarizada;
la DCM no esté disponible. TCV-RTC, toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer.
a
b
Nivel de evidencia.
Existe riesgo progresivo de DC-RTC en los SC adultos con riesgo c
Revisión clínica, PA, perfil lipídico, HbA1c.
alto de TCV-RTC tardía (por ejemplo, adultos jóvenes con linfoma d
Se recomienda la categorización del riesgo de RT basada en la DCM sobre
Hodgkin o sarcomas que han recibido una dosis acumulada total de la categorización basada en la dosis prescrita (≥35 Gy a un volumen que
antraciclinas elevada o pacientes tratados con dosis altas de radia- expone el corazón si la DCM no está disponible).
e
La reestratificación incluye la evaluación de FRCV y ECV nuevos o previos
ción dirigida a un área que incluye el corazón, como en la RT en man-
(incluida la TCV-RTC).
ta)661,669. Se recomienda una evaluación CV anual que incluya examen f
Véase la Tabla 12.
clínico, ECG y determinación de PN, empezando a los 5 años de la fina- g
Ecocardiografía de estrés, TC cardiaco, RMC de estrés, prueba TC de estrés
lización del tratamiento, siempre que la evaluación a los 12 meses sea por emisión de fotón único, según el protocolo local234.
90
8.2. Disfunción miocárdica e insuficiencia cardiaca El riesgo y gravedad de la EAC aumentan con la dosis de radia-
ción, el mayor volumen expuesto, la menor edad en el momento
El tratamiento de la IC en SC debe seguir las indicaciones actua- del tratamiento (<25 años)390, el tiempo transcurrido desde el tra-
les de la guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la tamiento, el tabaquismo400, la presencia de otros FRCV típicos, el
IC aguda y crónica14. Está indicado el tratamiento con IECA/ARA tipo de radiación y los factores de riesgo metabólicos concurren-
y/o bloqueadores beta para los SC sintomáticos y asintomáti- tes493. La RT acelera la aterosclerosis previa aumentando el riesgo
cos que tengan una FEVI <50% detectada durante la evaluación de SCA en los primeros 10 años desde el tratamiento681.
CV14,61,208,675. Se puede considerar el tratamiento con IECA/ARA y/o Los pacientes con EAC inducida por RT que se someten a ICP
bloqueadores beta en los SC con DC-RTC asintomática leve detec- con implantación de stent metálico o angioplastia con balón
tada durante la evaluación CV (FEVI >50% pero caída nueva en tienen mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa y mor-
SLG y/o aumento de los biomarcadores séricos cardiacos). talidad CV682. Por el contrario, después de una ICP con un stent
liberador de fármacos, no hay diferencia en la revascularización
Tabla 42 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos de la lesión diana ni en la mortalidad cardiaca entre pacientes
supervivientes al cáncer que desarrollan disfunción cardiaca con y sin RT de tórax previa683.
relacionada con el tratamiento del cáncer tardíamente tras recibir La revascularización quirúrgica en pacientes con RT previa
la terapia cardiotóxica puede complicarse por una mala cicatrización tisular (piel y ester-
nón), la lesión inducida por la RT a las arterias mamarias internas
Recomendaciones Clasea Nivelb izquierda y derecha (AMII y AMID, respectivamente), la existencia
Se recomienda el tratamiento con IECA/ARA y/o de vasos coronarios inadecuados y el aumento del dolor provoca-
bloqueadores beta en adultos SC con DC-RTC I C do por la esternotomía684. Se recomienda realizar una evaluación
asintomática moderadac,208,425,675–678. preoperatoria de la viabilidad de la arteria mamaria interna, ac-
Se puede considerar el tratamiento con IECA/ARA
ceso venoso y cicatrización de las heridas esternales en los SC con
y/o bloqueadores beta en adultos SC con DC-RTC IIb C EAC inducida por RT cuando se considere CABG. La ICP con stents
asintomática leved. liberadores de fármacos puede ser preferible a la CABG en SC con
enfermedad grave del tronco principal izquierdo o enfermedad
ARA, antagonistas del receptor de la angiotensina II; DC-RTC, disfunción de tres vasos, que tengan un índice SYNTAX (SYNergy between
cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer; FEVI, fracción
percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery)
de eyección ventricular izquierda; IECA, inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina; SC, supervivientes al cáncer; SLG, strain elevado, en los que la ICP planificada sea técnicamente factible,
longitudinal global. teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones asociado a CABG
a
Clase de recomendación. después de la RT mediastínica.
b
Nivel de evidencia. Se debe considerar un cribado de EAC en pacientes con riesgo
c
Nueva reducción de FEVI en ≥10 puntos de porcentaje hasta un valor de alto que hayan recibido RT de tórax dirigida a un volumen que in-
FEVI de 40–49% O nueva reducción de FEVI en <10 puntos de porcentaje
cluye el corazón. El cribado debe basarse en la imagen funcional
hasta un valor de FEVI de 40–49% Y descenso relativo nuevo en SLG en
>15% del valor inicial O aumento nuevo de los biomarcadores cardiacos. y/o ACTC e iniciarse a los 5 años desde la RT234,484. La historia na-
d
FEVI ≥50% y descenso relativo nuevo en SLG en >5% del valor inicial Y/O tural de la vasculopatía inducida por RT es diferente a la ateros-
aumento nuevo de los biomarcadores cardiacos. clerosis y puede acelerarse rápidamente173. Se debe considerar la
imagen cardiaca funcional en SC asintomáticos con EAC previa
o cuando se detecte EAC significativa nueva durante la imagen
8.3. Enfermedad coronaria
anatómica. En los pacientes asintomáticos con isquemia inducible
La RT dirigida a un volumen de tratamiento que incluya cualquier secundaria a EAC provocada por RT, se recomienda debatir con el
localización vascular aumenta el riesgo tanto de aterosclerosis EMD la necesidad de revascularización según la localización de la
acelerada como de vasculopatía relacionada con la RT173,392. La RT EAC inducida por RT, carga isquémica, función VI, carga arrítmica,
de tórax (por ejemplo, en el tratamiento del linfoma Hodgkin, tiempo transcurrido desde el tratamiento, tiempo transcurrido
CM en estadio precoz, cáncer de pulmón y esófago, y en el caso desde la revisión normal previa (si está disponible), VP concomi-
de algunos pacientes que reciben irradiación infradiafragmática tante, riesgos de la revascularización quirúrgica o percutánea, op-
cuando el ápex del corazón se encuentra dentro del volumen de ciones médicas y preferencia del paciente173.
tratamiento) aumenta el riesgo de EAC. El periodo de latencia en- Las quimioterapias basadas en platino están reconocidas
tre la RT y la aparición de EAC varía desde unos pocos años a varias como causa de EAC en SC. La quimioterapia de cisplatino para el
décadas, dependiendo de la presencia o ausencia de aterosclero- cáncer testicular se asocia con un riesgo de 1,5 a 7 veces mayor de
sis previa y la edad del paciente en el momento de la RT. Se trata desarrollar EAC421,493,685. Los SC testicular que han recibido quimio-
de una complicación seria para los SC jóvenes con buen pronóstico terapia basada en platino deben mantener un control estricto de
y una esperanza de vida larga (como en el CM y el linfoma Hod- los FRCV y recibir educación para que informen inmediatamente a
gkin)389,390. Los pacientes que reciben tratamiento para linfoma su médico si aparece cualquier dolor torácico o síntomas cardiacos
Hodgkin mediastínico tienen mayor riesgo de EAC como primer nuevos. No se conoce el papel del cribado de EAC en los pacientes
episodio cardiaco400º La enfermedad coronaria inducida por RT que han recibido quimioterapia basada en platino.
depende de la localización del volumen de tratamiento y afecta La modificación intensiva de los factores de riesgo y el traba-
más frecuentemente a la descendente anterior izquierda proxi- jo diagnóstico CV aumentan notablemente la supervivencia5,672.
mal o las coronarias derechas. La vasculopatía relacionada con Está indicado el tratamiento médico con aspirina y estatinas para
RT es progresiva y se manifiesta típicamente en forma de lesiones la prevención primaria/secundaria, y los bloqueadores beta y ni-
angiográficas graves, difusas, largas, lisas y concéntricas679,680. tratos para el control de los síntomas en los SC686,687.
91
Tabla 43 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos bido a la presencia de otros factores de riesgo relacionados con la
supervivientes al cáncer con enfermedad coronaria RT, como la calcificación pericárdica, calcificación aórtica, aumen-
to del riesgo de sangrado, deterioro de la cicatrización de la piel
Recomendaciones Clasea Nivelb y fibrosis pulmonar relacionada con la RT. El Equipo del Corazón,
EAC asintomática inducida por radiación y detectada durante
formado por cirujanos cardiacos, cardiólogos intervencionistas y
la vigilancia especialistas en cardio-oncología es quien debe revisar cada caso
para guiar el tratamiento. Las recomendaciones del Equipo del
Se recomienda una prueba de esfuerzo no invasivac
Corazón deben debatirse con el paciente para que pueda tomar
en SC asintomáticos con EAC nueva moderada o
I C una decisión informada sobre el tratamiento.
grave inducida por radiación y detectada por ACTC
para guiar el manejo de la isquemia635,688.
Se recomienda consultar con EMD para la toma de Tabla 44 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos
decisiones clínicas en los pacientes con EAC inducida supervivientes al cáncer con valvulopatía
I C
por radiación e isquemia inducible o EAC grave de la
descendente anterior izquierda. Recomendaciones Clasea Nivelb
EAC sintomática Se recomienda enfoque EMD para valorar y definir el
I C
riesgo quirúrgicoc en SC con VP grave.
Se recomienda la evaluación prequirúrgica de la
viabilidad de AMII y AMID, el acceso venoso y la Se debe considerar TAVI para pacientes con
I C
cicatrización de heridas esternales en SC con EAC estenosis aórtica severa sintomática causada
inducida por radiación cuando se considere CABG. IIa B
por radiación que tengan un riesgo quirúrgico
intermedio504,506,693,694,696,697.
Se puede considerar ICP en SC con EAC inducida por
radiación con enfermedad grave de la descendente
EMD, equipo multidisciplinar; EuroSCORE, European System for Cardiac
anterior izquierda o enfermedad de tres vasos IIb B
Operative Risk Evaluation; SC, supervivientes al cáncer; STS PROM, Society of
con puntuación SYNTAX alta (>22) en los que el
Thoracic Surgeons-Predicted Risk of Mortality; TAVI, implante transcatéter de
procedimiento sea técnicamente factible682,689,690.
válvula aórtica; VP, valvulopatía.
a
ACTC, angiografía coronaria por tomografía computarizada; AMID, arteria b
Nivel de evidencia.
mamaria interna derecha; AMII, arteria mamaria interna izquierda; CABG, c
Los riesgos quirúrgicos incluyen: acceso vascular, cicatrización de heridas
cirugía de revascularización coronaria; EAC, enfermedad arterial coronaria;
esternales y cutáneas, cardiopatía concomitante, enfermedad pulmonar y
EMD, equipo multidisciplinar; ICP, intervención coronaria percutánea; SC,
de vasos torácicos inducida por radiación, calcificación aórtica, STS PROM/
supervivientes al cáncer; SYNTAX, SYNergy between percutaneous coronary
EuroSCORE II.
intervention with TAXus and cardiac surgery.
a
Nivel de evidencia.
b
c
Según los protocolos locales y la imagen no invasiva en el síndrome
coronario: recomendaciones de la European Association of Cardiovascular y accidente cerebrovascular
Imaging y recomendaciones de la American Society of Echocardiography,
en colaboración con la American Society of Nuclear Cardiology, la Society La enfermedad arterial periférica y cerebrovascular en los SC
of Cardiovascular Computed Tomography y la Society for Cardiovascular puede ser consecuencia del continuum de la enfermedad vas-
Magnetic Resonance234. cular previa o desarrollarse durante o después del tratamien-
to oncológico. Los tratamientos del cáncer como el cisplatino,
los inhibidores de la proteína BCR-ABL y la RT pueden tener un
8.4. Valvulopatía
efecto directo de larga duración sobre la vasculatura. Aproxima-
La VP puede aparecer en SC en cualquier momento, pero típica- damente 30% de los pacientes con LMC tratados con nilotinib
mente ocurre a los 10 años o más del tratamiento oncológico691. La pueden desarrollar EAP, que se reconoce clínicamente a los 2-4
RT de tórax es el principal factor de riesgo en SC, particularmente años después del inicio de la terapia698. El proceso de enferme-
en el rango de dosis elevadas que pueden causar estenosis, regur- dad puede progresar incluso después de interrumpir el nilotinib.
gitación o ambas391. La incidencia documentada de regurgitación También se pueden observar efectos vasculares a largo plazo,
valvular alcanza el 40% de SC que recibieron RT de tórax con dosis normalmente asociados con reactividad vascular, en pacientes
altas dirigida a un volumen que incluyó el corazón, y <10% presen- tratados con ponatinib, cisplatino y bleomicina699,700. El enveje-
ta una VP clínicamente significativa670. cimiento vascular acelerado, la inflamación, la fibrosis y la ate-
El pronóstico y manejo dependen de la extensión y grave- rosclerosis son consecuencias típicas de la RT701. Hasta 30% de
dad de la VP, como ocurre en los pacientes sin cáncer692. Se debe los pacientes puede desarrollar estenosis carotídea significativa
considerar TAVI para pacientes con estenosis aórtica grave sin- (>70%) después de la radiación de cabeza/cuello702,703.
tomática inducida por RT que tengan un riesgo quirúrgico inter- La enfermedad vascular también puede ser una consecuencia
medio504,506,693,694. Se pueden considerar estrategias similares para indirecta del cáncer y su tratamiento, por ejemplo, al reducir la
la reparación o sustitución percutánea de la válvula mitral695. Es actividad física o favorecer la hiperlipidemia, DM, obesidad, hipo-
importante tener presente que las calculadoras frecuentemente tiroidismo y/o enfermedad renal. Los efectos relacionados con los
utilizadas, como STS PROM (Society of Thoracic Surgeons–Predicted FRCV son, en su mayoría, aditivos a los efectos directos del propio
Risk of Mortality) o EuroSCORE (European System for Cardiac Opera- tratamiento. Se recomienda promover la salud vascular y prevenir
tive Risk Evaluation) II507 pueden infravalorar el riesgo quirúrgico en la enfermedad vascular en los SC672. Esto debe estar alineado con
SC, especialmente en los que desarrollan VP inducida por RT, de- la guía ESC 2021 sobre prevención de la ECV en la práctica clínica19.
92
8.6. Complicaciones pericárdicas auricular457, especialmente en SC tratados con antraciclinas o con

FRCV/toxicidad CV nuevos.
Se desconoce el riesgo a largo plazo de complicaciones peri- La disfunción autonómica es una complicación emergente aun-
cárdicas secundarias a la pericarditis aguda inducida por el que poco comprendida que se observa en los SC, y aparece sobre
tratamiento con antraciclinas, ciclofosfamida, citarabina y bleo- todo como una complicación tardía de la RT torácica. Puede haber
micina, pero generalmente se considera bajo. El tratamiento hipotensión ortostática, síndrome de taquicardia ortostática pos-
prolongado con dasatinib puede provocar derrame pericárdico tural, taquicardia sinusal inadecuada y pérdida de la variabilidad
y pericarditis. La incidencia de complicaciones pericárdicas a lar- circadiana de la frecuencia cardiaca713,714. Los médicos responsables
go plazo asociadas a ICI es baja10.
deben considerar derivar estos pacientes para que reciban una
Las enfermedades pericárdicas crónicas inducidas por RT pue-
evaluación del sistema autónomo. Además, puede aparecer una
den aparecer meses o décadas después de la RT inicial, siendo la
alteración en la percepción del dolor anginoso714, lo que dificulta
pericarditis constrictiva la más grave173,392. Es difícil determinar
el diagnóstico de EAC inducido por radiación. Las estrategias de
su incidencia, y muchos casos son asintomáticos inicialmente704.
tratamiento farmacológico basadas en la evidencia proceden de
Se puede considerar una vigilancia ecocardiográfica cada 5 años
estudios de pacientes con otras etiologías de disfunción autonómi-
para la constricción pericárdica en los SC que han tenido pericar-
ca (por ejemplo, DM o enfermedades infiltrativas) y, en general, la
ditis aguda inducida por RT. El riesgo absoluto se reduce conside-
eficacia que se ha documentado es baja714.
rablemente con los protocolos de radiación modernos704, aunque
se sigue documentando una tasa elevada de derrame pericárdico
en pacientes con cáncer de pulmón (grado ≥ 2, >40%705) y cáncer 8.8. Síndrome metabólico, anomalías lipídicas,
de esófago (>25%706) tratados con RT. diabetes mellitus e hipertensión
Las enfermedades pericárdicas se han investigado menos
que otras ECV inducidas por RT, y no hay protocolos claros sobre Cada vez hay mayor conocimiento sobre los FRCV compartidos
la vigilancia posterior al tratamiento707,708. En SC con derrame que pueden ser responsables del desarrollo o progresión del
pericárdico crónico tras RT, la imagen cardiaca puede ayudar a cáncer y de la morbimortalidad CV prematura34. Los FRCV modi-
determinar la presencia de inflamación, constricción o tapona- ficables siguen estando infradiagnosticados e infratratados en
miento709. Se puede hacer pericardiotomía percutánea con balón los SC, especialmente la hipertensión715, obesidad, DM, síndro-
o abrir una ventana pericárdica en casos seleccionados con derrame metabólico716 y dislipemia. Se recomienda un diagnóstico
mes crónicos crecientes o de gran tamaño si aparece compromiso precoz a través de un cribado estandarizado basado en el riesgo
hemodinámico. El manejo de estas condiciones debe basarse en y el manejo de estas condiciones tal como se indica en las guías
las recomendaciones generales de las guías14,444. generales de la ESC19, con el fin de mejorar el resultado clínico a
largo plazo en los SC672.
Tabla 45 de recomendaciones. Recomendaciones para adultos Un número creciente de pacientes con cáncer tiene sobre-
supervivientes al cáncer con complicaciones pericárdicas peso u obesidad en el momento del diagnóstico de cáncer 717;
además, el aumento adicional de peso es una complicación fre-
Recomendación Clasea Nivelb cuente de los tratamientos oncológicos718. La obesidad se asocia
con síndrome metabólico, empeoramiento de los FRCV y cáncer.
Los pacientes con pericarditis aguda durante la RT
Cada vez hay más evidencia que indica que tener sobrepeso au-
dirigida a un volumen que incluye el corazón tienen
mayor riesgo de desarrollar pericarditis constrictiva IIb C menta el riesgo de recurrencia del cáncer y reduce la probabili-
y, por lo tanto, se puede considerar la vigilancia dad de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
ecocardiográfica cada 5 años. en los pacientes con cáncer 719– 724. También existe una evidencia
creciente que respalda los efectos beneficiosos de la pérdida de
RT, radioterapia.
peso intencional posterior al tratamiento sobre el pronóstico y
a
b
Nivel de evidencia. la supervivencia de los SC719. Se ha demostrado que los patro-
nes dietéticos caracterizados por un alto consumo de verduras/
frutas y cereales integrales se asocian con una reducción de la
8.7. Arritmias y sistema nervioso autónomo mortalidad y la recurrencia del cáncer, en comparación con el
Las arritmias, la enfermedad de la conducción y la enfermedad consumo elevado de cereales refinados, carnes rojas y procesa-
del sistema nervioso autónomo son complicaciones frecuentes das y productos lácteos ricos en grasas725–727.
en los SC. La enfermedad de la conducción después de RT torácica La identificación y el tratamiento de la hiperlipidemia en SC
se asocia típicamente con otras TCV-RTC710. Puede incluir bloqueo tiene un profundo impacto sobre los resultados clínicos182,183, me-
AV, bloqueo de rama y síndrome del seno enfermo, que deben jora la mortalidad por cualquier causa y disminuye la recurrencia
controlarse y tratarse siguiendo las indicaciones de la guía ESC del cáncer 728–730.
2021 sobre estimulación cardiaca y tratamiento de resincroniza- Diversos estudios han demostrado los beneficios terapéuticos
ción cardiaca443. Los pacientes que requieren sustitución valvular del ejercicio durante el tratamiento oncológico principal731,732. Por
después de RT torácica tienen un riesgo alto de bloqueo AV posto- consiguiente, el ejercicio está recomendado durante y después
peratorio con necesidad de marcapasos permanente711. Las ArrV y del tratamiento del cáncer 11,733. En SC734, el ejercicio aeróbico me-
supraventriculares son más frecuentes en pacientes que han reci- jora la supervivencia735. Tal y como se indica en las guías actuales,
bido RT torácica712, posiblemente debido a la fibrosis miocárdica se debe alentar a los pacientes que estén recibiendo tratamiento
inducida por la RT. Una complicación a largo plazo frecuente tras oncológico y a los SC de larga duración para que practiquen al me-
el TCMH es la arritmia supraventricular, incluida la FA y el flutter nos 150 min de actividad física a la semana736.
93
8.9. Embarazo en las supervivientes al cáncer Se recomienda una evaluación CV que incluya
ecocardiografía a las 12 semanas de gestación en
Las mejoras en el tratamiento del cáncer han llevado a un aumen- mujeres SC que tengan riesgo alto o hayan recibido I C
to en el número de mujeres supervivientes a un cáncer pediátrico tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico
o adolescente que se quedan embarazadas muchos años después y no hayan tenido una evaluación CV inicial.
de recibir los tratamientos oncológicos. Aproximadamente el
Se debe considerar una segunda evaluación CV a las
60% de ellas habrá estado expuesta previamente a quimioterapia 20 semanas de gestación en mujeres SC de riesgo
con antraciclinas o RT de tórax y tiene un riesgo 15 veces mayor de IIa C
altoc que hayan recibido tratamiento oncológico
desarrollar IC a lo largo de su vida737. A medida que las jóvenes SC potencialmente cardiotóxico.
alcanzan la madurez reproductiva y consideran la posibilidad de
CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con
quedarse embarazadas, es importante comprender el impacto
el tratamiento del cáncer; ECG, electrocardiograma; PN, péptidos
del cáncer y su tratamiento sobre la fertilidad, los resultados del natriuréticos; SC, supervivientes al cáncer.
embarazo y la salud cardiovascular. Hay pocos datos disponibles a
sobre el riesgo CV en el embarazo después de los tratamientos b
Nivel de evidencia.
oncológicos. La incidencia global de DVI o IC asociados con el em- c
Véase las Tablas 11 y 12.
barazo en mujeres adultas SC varía según la población de estudio.
En un estudio de una sola institución que incluyó a 337 mujeres SC
8.10. Hipertensión pulmonar
tratadas con terapias cardiotóxicas, 58 de ellas (17%) tuvo un em-
barazo posterior 738. Se identificaron episodios cardiacos, definidos Se puede considerar una evaluación clínica a largo plazo en pa-
como una FEVI< 50% en dos ETT o EAC nueva, en 17 pacientes738. cientes que desarrollen HP durante el tratamiento (Apartado 6).
Las pacientes con episodios cardiacos tenían mayor probabilidad En los pacientes con disnea de esfuerzo nueva, fatiga o angina, se
de ser más jóvenes en el momento del diagnóstico de cáncer, re- recomienda ETT para valorar la probabilidad de HP. Debido a que
cibieron una dosis acumulada total más alta de antraciclinas y tu- la ETT sola no basta para confirmar el diagnóstico de HP, aquellos
vieron un retraso mayor (en años) desde el tratamiento del cáncer SC que tengan un diagnóstico muy probable de HP precisarán un
hasta el primer embarazo, en comparación con las mujeres em- cateterismo derecho para confirmar el diagnóstico. La HP debe
barazadas sin episodios cardiacos738. Según los resultados de un tratarse de acuerdo con las recomendaciones generales y se debe
metanálisis reciente de 6 estudios, el riesgo ponderado de DVI o derivar a las unidades de HP especializadas620.
IC asociadas con el embarazo en SC tratadas con antraciclinas fue
del 1,7 % sin muertes cardiacas maternas notificadas739. Los prin-
cipales factores de riesgo para los episodios CV durante el emba- 9. POBLACIONES ESPECIALES
razo en SC son la DC-RTC (28% de incidencia; odds ratio 47,4 veces
más alto) 739, edad más joven en el momento del diagnóstico de 9.1. Tumores cardiacos
cáncer 738,740, mayor tiempo desde el tratamiento del cáncer hasta
el primer embarazo y dosis acumulada de antraciclina738. Los tumores cardiacos se clasifican como benignos o malig-
Se recomienda manejo por un EMD experto (el equipo cardia- nos743. Más de un 90% de los tumores cardiacos primarios son
co del embarazo) para todas las SC con DC-RTC que estén consi- benignos (en adultos predominan los mixomas y en los niños los
derando quedarse embarazadas739,741,742. El riesgo de IC en SC sin rabdomiomas)744. Los tumores primarios malignos suelen ser
DC-RTC es bajo, aunque sigue siendo importante la vigilancia para sarcomas (65% aproximadamente) o linfomas (25% aproxima-
detectar posibles complicaciones cardiacas maternas. damente)745. Las metástasis cardiacas (a partir de un melanoma,
linfoma, leucemia, CM, cáncer de pulmón y cáncer de esófago)
Tabla 46 de recomendaciones. Recomendaciones para el seguimiento son mucho más frecuentes que los tumores cardiacos primarios
cardiovascular durante el embarazo en supervivientes al cáncer (Figura 39)746. Los síntomas que se presentan son de tipo para-
neoplásico (fiebre, debilidad, fatiga), tromboembólico, hemo-
Recomendaciones Clasea Nivelb dinámico (debido a la compresión u obstrucción que ejerce el
tumor) o arrítmico747,748.
En mujeres SC de riesgo alto, se recomienda
asesoramiento y manejo antes del embarazo, La ruta diagnóstica se debe basar en el conocimiento de la
durante el mismo y cuando se acerca el momento del I C epidemiología del tipo de tumor, las características de imagen y
parto por parte del equipo cardiaco multidisciplinar normalmente el requerimiento de un diagnóstico histopatológi-
del embarazo. co. Este tema ha sido ampliamente revisado en el libro de texto
Se recomienda una evaluación CV inicial que CardioMed de la ESC749; en esta guía se presenta un resumen de
incluya historia clínica, exploración, ECG, PN y las recomendaciones para el diagnóstico diferencial y el manejo.
I C
ecocardiografía en mujeres SC con historia de DC- El diagnóstico diferencial debe excluir la presencia de trombos
RTC que estén considerando quedarse embarazadas. cardiacos o catéteres de quimioterapia. Las pruebas de imagen
Se debe considerar una evaluación CV inicial que incluya deben evaluar la posibilidad de cirugía cardiaca y podrían incluir:
historia clínica, exploración, ECG y ecocardiografía en (1) ecocardiografía (enfoque inicial usando ETT o ecocardiogra-
todas las mujeres SC que hayan recibido tratamiento IIa C fía transesofágica)748,750; (2) RMC (para la caracterización tisular
oncológico potencialmente cardiotóxico y estén
considerando quedarse embarazadas.
del tumor cardiaco)751,752; y (3) TC y PET (para distinguir las lesio-
nes malignas de las benignas y evaluar la presencia de enferme-
Continúa dad metastática no cardiaca o tumor primario) (Figura 40)753,754.
94
Arteria pulmonar Aurícula izquierda
• Sarcoma • Lipoma
• Metástasis
• Mixoma
Aurícula derecha • Sarcoma
• Lipoma
• Linfoma
• Metástasis
• Mixoma
• Sarcoma Venas pulmonares
• Tumores de pulmón
Ventrículo derecho • Sarcoma
• Fibroma
• Lipoma
• Linfoma
• Metástasis Válvulas
• Rabdomioma
• Fibroelastoma
• Metástasis
Vena cava inferior
• Leiomioma
• Tumor renal
Ventrículo izquierdo
Pericardio
• Fibroma
• Liposarcoma • Lipoma
• Lipoma • Linfoma
• Linfoma • Metástasis
• Mesotelioma • Rabdomioma
• Metástasis • Sarcoma
Figura 39. Localización de los tumores cardiacos primarios y secundarios

95
Algoritmo diagnóstico para las masas cardiacas
Evaluación no invasiva de masas cardiacas únicas o múltiples
Ecocardiografíaa TCb RMCc PETd
Considerar biopsia de masa cardiaca si hay sospecha de tumor

primario maligno o el diagnóstico por imagen es inciertoe
Tumor Trombo, vegetación, estructural
Tipo
Tumor secundario Tumor primario Tumor primario

(metástasis)f benigno maligno
• Leucemias • Angioma, lipoma, • Linfoma

• Linfomas fibroelastoma papilar • Sarcoma
• Melanomas • Mixoma
• Tumores sólidos: cáncer de
mama, pulmón y esófago
Figura 40. Algoritmo diagnóstico para las masas cardiacas. ETT, ecocardiografía transtorácica; PET, tomografía por emisión de positrones;
RMC, resonancia magnética cardiaca; TC, tomografía computarizada. aETT/ecocardiografía transesofágica: localización, tamaño y
alteraciones hemodinámicas. Ecocardiografía de contraste para evaluar la vascularización. bIdentificar malignidad extracardiaca primaria.
Revelar cambios extracardiacos. Establecer el estadio de las lesiones malignas. cCaracterización tisular (infiltración de grasa, necrosis,
hemorragia, calcificación y vascularización). Excluir trombos. dDistinguir entre lesiones benignas y malignas. Establecer el estadio de las
lesiones malignas. eHacer biopsia de la masa cuando haya sospecha de tumores cardiacos malignos primarios y/o biopsia de las masas
extracardiacas si se detectan y son más seguros para la biopsia. f20–30 veces más probables que los tumores primarios.
Los mixomas se tratan principalmente con cirugía, con un citorreductora755. Los linfomas cardiacos de células B agresivos
buen pronóstico. Los tumores malignos se asocian con un mal requieren un diagnóstico histopatológico (a menudo obtenido
pronóstico y no hay evidencia sobre el mejor tratamiento. La mediante análisis del derrame pericárdico, BEM o biopsia qui-
resección quirúrgica completa suele ser imposible y se necesi- rúrgica directa) y se tratan con quimioterapia, posiblemente se-
ta RT adyuvante, quimioterapia sistémica y/o cirugía paliativa guida de RT (Tabla 13)756.
96
Tabla 13. Estrategias de manejo e indicaciones quirúrgicas para paciente sintomáticos y asintomáticos
con tumores cardiacos benignos y malignos
Clasificación Estrategias de manejo Indicaciones quirúrgicas
Tumores benignos Asintomáticos Se requiere valoración EMD que tenga en Si está en el lado izquierdo y es endocárdico:
consideración: tipo de tumor, localización, tamaño, incluso cuando sea pequeño e incidental, se
tasa de crecimiento y probabilidad de embolismo. Se requiere EMD para valorar la indicación de
debe considerar anticoagulación para tumores del resección quirúrgica debido al riesgo embólico
lado izquierdo o tumores del lado derecho asociados
con shunt intracardiaco, de acuerdo con el riesgo
individual de embolismo y sangrado
Sintomáticos Manejo no quirúrgico para: La resección quirúrgica está indicada en todos

• Rabdomiomas (posible regresión espontánea) los demás casos
• Hemangioma intramural (posible respuesta a Para tumores cardiacos grandes, benignos,
corticosteroides) no resecables y sintomáticos (obstrucción,
• Casos no resecables: si el tratamiento antiarrítmico insuficiencia cardiaca grave o arritmias
es suficiente malignas), el trasplante de corazón puede estar
indicado en algunos casos
Tumores malignos Asintomáticos Se requiere diagnóstico histopatológico Si es un sarcoma cardiaco primario, la resección
quirúrgica completa puede aumentar la
supervivencia
Sintomáticos La quimioterapia y/o RT son las únicas opciones Los tumores cardiacos secundarios también
terapéuticas para los tumores cardiacos secundarios. pueden tratarse con cirugía cardiaca paliativa
Si hay linfoma cardiaco primario: quimioterapia
EMD, equipo multidisciplinar; IC, insuficiencia cardiaca; RT, radioterapia.
9.2. Pacientes embarazadas con cáncer del embarazo. En el embarazo normal, el aumento del volumen
sistólico, la frecuencia cardiaca y el volumen de precarga, junto
El diagnóstico de cáncer durante el embarazo es poco frecuen- con la disminución de la resistencia vascular sistémica, condu-
te (1 de cada 1000 mujeres embarazadas se diagnostica de cán- cen a un aumento del gasto cardiaco desde el primer trimestre
cer), siendo los diagnósticos más frecuentes el CM, melanoma y hasta el 80-85% por encima del valor inicial en el tercer trimes-
cáncer cervical757. No se suele aplicar quimioterapia durante el tre762–764. Se observa un aumento de la masa VI y los volúmenes
primer trimestre por el riesgo elevado de malformaciones feta- VI y VD en el tercer trimestre. Durante la gestación normal, la
les congénitas (hasta 20%); las quimioterapias citotóxicas pre- FEVI suele permanecer sin cambios y puede usarse para contro-
sentan diferentes perfiles de riesgo durante el segundo y tercer lar la DC-RTC. Aunque la concentración de PN y cTn puede estar
trimestre758,759. Además, la quimioterapia no se suele administrar ligeramente elevada en el embarazo normal (NT-proBNP < 300
después de la semana 34 de gestación para dejar una ventana de ng/L, BNP < 100 pg/mL14 y hs-cTnT765,766), puede ser útil hacer una
3 semanas entre el último ciclo y el parto757. En la Tabla S19 de los evaluación seriada para un control estrecho de DC-RTC durante
Datos Complementarios se resumen los tipos de quimioterapia el tratamiento oncológico, considerando el valor de corte más
para paciente embarazadas con cáncer 760,761. alto para los PN en el embarazo.
La evaluación cardiaca previa a la quimioterapia en mujeres El tema de la ECV durante el embarazo ha sido ampliamente
embarazadas con cáncer debe incluir la historia clínica, explo- revisado en la guía ESC 2018 sobre manejo de la ECV durante el
ración, ECG, determinación de biomarcadores cardiacos y ETT embarazo741. La presente guía va a estar enfocada a las recomen-
(Figura 41)741. La ETT basal y de seguimiento se debe interpretar daciones de las mujeres embarazadas con cáncer que reciben qui-
en el contexto de las alteraciones hemodinámicas fisiológicas mioterapia con antraciclinas.
97
Protocolo de monitorización cardiaca para mujeres embarazadas que reciben

quimioterapia con antraciclinas
1er trimestre Quimioterapia con antraciclina Seguimiento
Semana Semana Cada Semana

Basal Parto 12 M
12 20 4–8 S 34
Cada visita
Examen físico
ECG
ETT
cTn/PN
Figura 41. Protocolo de monitorización cardiaca en mujeres embarazadas que reciben quimioterapia con antraciclinas.
cTn, troponina cardiaca; ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiografía transtorácica; M, meses; PN, péptidos natriuréticos; S, semana.
9.2.1. Disfunción ventricular izquierda das767–769. Los riesgos identificados para la TEV en las pacientes
e insuficiencia cardiaca embarazadas incluyen tener una historia de CM o haber recibido
quimioterapia en los últimos 6 meses.
Se debe realizar una historia clínica que incluya la evaluación de los Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de
signos y síntomas de IC en cada visita clínica en mujeres embarazadas la EP durante el embarazo son las mismas que las que se pre-
con cáncer que reciban quimioterapia con antraciclinas. Es aconseja- sentan en la guías generales de la ESC 2018 para el tratamiento
ble realizar evaluaciones CV más frecuentes con ETT durante los tra-
de las ECV durante el embarazo741 y ESC 2019 para el diagnós-
tamientos que tengan riesgo potencial de DC-RTC (por ejemplo, cada
tico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda566. Puede ser
4-8 semanas o cada dos ciclos para un ciclo de quimioterapia con an-
útil establecer el score de riesgo de TEV y utilizar protocolos de
traciclinas de 3 semanas). Las indicaciones de manejo de la IC clínica
tromboprofilaxis para prevenir la morbilidad y/o mortalidad
o la DVI asintomática durante el embarazo se encuentran detalladas
en la guía ESC 2018 sobre manejo de la ECV durante el embarazo741. materna secundaria a TEV770. Las HBPM se han convertido en los
fármacos de elección para la profilaxis y el tratamiento de la TEV
en pacientes embarazadas741. Las indicaciones de tromboprofi-
9.2.2. Tromboembolia venosa y embolia pulmonar laxis en las pacientes embarazadas con cáncer deben ser seguir
Las pacientes embarazadas con cáncer tienen mayor riesgo de un enfoque personalizado, sopesando en cada caso el riesgo de
desarrollar TEV, sobre todo cuando se encuentran hospitaliza- sangrado frente al riesgo tromboembólico.
98
Tabla 47 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación y 9.3. Valvulopatía carcinoide

la monitorización cardiovascular de mujeres embarazadas con cáncer
Los tumores carcinoides son neoplasias malignas neuroendocrinas
Recomendaciones Clase a
Nivel b raras que se originan en las células enterocromafines (Figura 42) 771.
El síndrome carcinoide es una causa rara de VP adquirida que incluye
Se recomienda el manejo por parte de un EMD experto principalmente lesiones valvulares del lado derecho, pero también
(el equipo cardiaco del embarazo) en un centro con
experiencia para las mujeres embarazadas con cáncer
I C afectación del lado izquierdo, derrame pericárdico y metástasis
que precisen tratamiento oncológico cardiotóxico741. miocárdicas772. En ocasiones raras puede haber vasoespasmo de
la arteria coronaria y taquicardias auriculares o ventriculares pa-
Se recomienda una evaluación cardiaca previa
al tratamiento oncológico cardiotóxico en
roxísticas por estimulación simpática. Se han documentado me-
I C tástasis cardiacas con una incidencia de 3,8% en los ventrículos,
mujeres embarazadas que incluya historia clínica,
exploración, ECG y ecocardiografía741. confirmadas por imágenes de PET-CT773,774. Los datos del registro
SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) indican que apro-
Se debe considerar la evaluación CV mensual o
bimensual, incluida ETT, durante el tratamiento ximadamente 20% de los pacientes con neoplasias neuroendo-
IIa C crinas desarrolla síndrome carcinoide (7,6-32,4%), lo que se asocia
oncológico cardiotóxicoc en mujeres embarazadas
con cáncer. con una supervivencia más corta (4,7 años en comparación con los
Se puede considerar la determinación de cTn al inicio 7,1 años de los pacientes sin síndrome carcinoide) y una mala cali-
y durante la quimioterapia con antraciclinas en IIb C dad de vida775. Se calcula que 20-50% de estos pacientes presenta
mujeres embarazadas con cáncer. afectación cardiaca, sobre todo de las válvulas del lado derecho771.
Cuando hay un foramen oval permeable, comunicación interauri-
cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; ECG, electrocardiograma; EMD,
cular, tumor neuroendocrino bronquial primario o metástasis he-
equipo multidisciplinar; ETT, ecocardiografía transtorácica.
a
Clase de recomendación. páticas extensas, las sustancias humorales pasan directamente
b
Nivel de evidencia. a la circulación sistémica y causan afectación de las válvulas del
c
Para los pacientes que reciben quimioterapia basada en antraciclinas. lado izquierdo hasta en un tercio de los casos776.
Cardiopatía carcinoide: características clínicas y pruebas bioquímicas
Características clínicas Herramientas diagnósticas y pronósticas
Rubor RMC
Derrame pleural
ETT
Bronco-constricción
Ascitis
Serotonina circulante
Diarrea
PN
Edema periférico
5HIAA urinario
Figura 42. Cardiopatía carcinoide: características clínicas y pruebas diagnósticas. 5HIAA, Ácido 5-hidroxiindolacético;
ETT, ecocardiografía transtorácica; PN, péptidos natriuréticos; RMC, resonancia magnética cardiaca.
99
Se debe considerar la determinación de PN para el cribado y vigi- Se recomienda la cirugía de sustitución valvular en
lancia de los pacientes con riesgo de afectación cardiaca carcinoide; se pacientes sintomáticos con VP carcinoide tricuspídea
I C
recomienda ETT en los pacientes con NT-proBNP > 260 pg/mL o con o pulmonar grave que tengan una esperanza de vida
signos o síntomas clínicos777–780. En los pacientes asintomáticos con ≥12 meses d,783,785.
NT-proBNP < 260 pg/mL, se debe considerar repetir la evaluación clí- Se debe considerar la cirugía de sustitución valvular
nica y la determinación de PN con una periodicidad de 6 meses. en pacientes asintomáticos con VP carcinoide
IIa C
La supervivencia ha mejorado en los tumores carcinoides gra- tricuspídea o pulmonar grave, disfunción/dilatación
cias al uso de análogos de somatostatina y técnicas quirúrgicas para VD progresiva y una esperanza de vida ≥12 meses d,772.
las metástasis hepáticas. No obstante, la IC derecha sigue siendo Se recomienda la sustitución valvular o la cirugía
una causa importante de muerte781,782. Muchos pacientes con re- reparativa en pacientes
gurgitación tricuspídea grave secundaria a síndrome carcinoide sintomáticos con VP carcinoide mitral o aórtica I C
requieren cirugía valvular tanto de la válvula tricúspide como de severa que tengan una esperanza de vida ≥12
meses783,785.
la pulmonar783. Está indicado administrar análogos i.v. de la soma-
tostatina (por ejemplo, octreotido) para evitar la crisis carcinoide EMD, equipo multidisciplinar; PN, péptidos natriuréticos; VD, ventricular
perioperatoria. Se debe iniciar la infusión la mañana del procedi- derecho; VP, valvulopatía.
miento (hasta 12h previas al procedimiento), continuar durante el a
mismo (cirugía, angiografía coronaria preoperatoria, implantación
b
Nivel de evidencia.
c
Incluida la infusión de contraste salino al inicio del estudio para descartar la
de marcapasos) y seguir en el postoperatorio durante al menos 48h
presencia de foramen oval permeable.
después de la cirugía valvular o hasta que se estabilice si se desenca- d
Con concentraciones controladas de serotonina.
dena una crisis carcinoide en el postoperatorio772.
La elección óptima de la prótesis valvular sigue siendo un tema
de debate debido al balance entre el riesgo de degeneración acele- 9.4. Amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras
rada de la bioprótesis valvular y el riesgo de sangrado en pacientes La amiloidosis por cadenas ligeras es una discrasia de células plas-
con metástasis hepáticas extensas que precisan anticoagulación te- máticas que se trata típicamente con terapias muy parecidas a las
rapéutica para válvulas mecánicas784,785. Como posible complicación que se usan para el MM, incluido el tratamiento basado en IP792.
puede producirse bloqueo AV, que requiere implante de marcapa- Puede aparecer junto con el mieloma o de forma independiente
sos en 25% de los pacientes786. A menudo la función VD no mejora como un trastorno productor de proteínas de cadena ligera. La
y la IC persiste a pesar de la sustitución de la válvula tricúspide787. amiloidosis por cadenas ligeras es una enfermedad sistémica793,794
Puede formarse un trombo en la bioprótesis tricuspídea, sobre todo y es esencial tener un alto grado de sospecha para el diagnóstico
durante los primeros 3 meses tras la cirugía, por lo que se puede de la afectación cardiaca (amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras
considerar la anticoagulación oral con AVK. La elevación persisten- [AC-AL]), porque se necesita una combinación de pruebas especia-
te de serotonina puede causar fibrosis recurrente de la bioprótesis lizadas para hacer un diagnóstico preciso (Figura 43) 290,793,795,796. Los
valvular. Se ha descrito una intervención transcatéter de tipo “val- biomarcadores séricos cardiacos son un paso crítico en la evalua-
ve-in-valve” para reparar el fallo de la bioprótesis valvular en la car- ción diagnóstica y pronóstica de estos pacientes797–799. La AC-AL ha
diopatía carcinoide metastásica; no obstante, es necesario llevar a sido revisada extensamente en un artículo de posicionamiento
cabo más investigación para definir su papel783,788,789. reciente del grupo de trabajo de Myocardial and Pericardial Diseases
En los pacientes con afectación valvular carcinoide del lado (enfermedades miocárdicas y pericárdicas) 290.
izquierdo, se puede considerar el cierre de la comunicación inte- La definición clásica no invasiva de AC-AL se basa en la sospecha
rauricular, aunque existen muy pocos datos sobre este abordaje. clínica, biomarcadores, ETT, RMC y criterios de gammagrafía nu-
clear (Figura 43). La presencia de una elevación persistente de tropo-
Tabla 48 de recomendaciones. Recomendaciones nina y un NT-proBNP desproporcionadamente alto (generalmente
para la valvulopatía carcinoide >300 ng/L en ausencia de insuficiencia renal o FA) y los parámetros
funcionales ventriculares durante la ETT son señales de alarma ca-
Recomendaciones Clasea Nivelb racterísticas de AC-AL800. Una disminución de SLG con un patrón
Se recomienda la ecocardiografíac para la detección de preservación apical distintivo (valores de SLG preservados en
de afectación cardiaca carcinoide en todos los la región apical del VI) se considera específico para la amiloidosis
pacientes con síndrome carcinoide y concentración cardiaca, aunque no es útil para distinguir entre la amiloidosis por
elevada de NP y/o signos clínicos de cardiopatía I B cadenas ligeras y la amiloidosis por transtirretina801. Además, una
carcinoide, y para la vigilancia cada 3 o 6 meses disminución en el SLG igual o superior a 15% puede servir como un
dependiendo de la gravedad de la afectación
cardiaca y el estado clínico772,790,791.
factor pronóstico independiente de mala supervivencia global en
pacientes con AC-AL802. La RMC con RTG e imagen paramétrica se ha
Se debe considerar la determinación de NP cada 6 convertido en la técnica estándar de referencia para el diagnóstico
meses para el cribado y la vigilancia de la cardiopatía IIa B
(Figura 43) 803,804. La gammagrafía nuclear respaldada por la presen-
carcinoide777–780.
cia de proteína mononuclear puede diferenciar la amiloidosis por
Se recomienda la valoración con EMD para un transtirretina de la AC-AL290. Se debe considerar la BEM en pacientes
manejo médico óptimo dirigido a prevenir la crisis con sospecha de AC-AL cuando la RMC no sea diagnóstica290. La en-
I C
carcinoide antes de cualquier procedimiento cardiaco
invasivo o quirúrgico.
fermedad por depósito de cadenas ligeras es una entidad rara que
puede coexistir con la AC-AL y que se asocia frecuentemente con
Continúa una afectación renal extensa y mal pronóstico799.
100
Diagnóstico no invasivo de la AC-AL
Características clínicas Pruebas diagnósticas
Piel
• Hematomas
CV
Laboratorioa
• FA/�lutter
• Disnea
• ICFEc o IC derecha de causa ECGb
desconocida
• Hipotensión o síncope
• Edema periférico
ETTc
Nervios
• Hipotensión ortostática
• Polineuropatía periférica Score ECO ≥8d
• Polineuropatía
Riñón
Hallazgos eco característicose
• Proteinuria
• Alteración renal
RMCf
GI
• Estreñimiento /diarrea
• Macroglosia
• Malabsorción/pérdida de
peso/náuseas
Figura 43. Diagnóstico no invasivo de la amiloidosis por cadenas ligeras. a′, velocidad diastólica tardía del anillo mitral obtenida por imagen
Doppler tisular; AL-CA, amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras; CV, cardiovascular; DTDVI, diámetro telediastólico ventricular izquierdo; E,
velocidad diastólica temprana del flujo de entrada mitral obtenida por onda de pulso; e′, velocidad diastólica temprana del anillo mitral obtenida
por imagen Doppler tisular; ECG, electrocardiograma; Eco, ecocardiografía; EFPO, electroforesis de proteínas en orina; EFPS, electroforesis de
proteínas séricas; ETT, ecocardiografía transtorácica; FA, fibrilación auricular; FVE, fracción de volumen extracelular; GI, gastrointestinal; IC,
insuficiencia cardiaca; ICFEc, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; NT-proBNP, fragmento N-terminal del propéptido
natriurético cerebral; PPVI, pared posterior del ventrículo izquierdo; RMC, resonancia magnética cardiaca; RTG, realce tardío de gadolinio;
s′, velocidad sistólica del anillo tricuspídeo obtenida por imagen Doppler tisular; SIV, septo interventricular; SLG, strain longitudinal global;
TAPSE, excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo; VI, ventricular izquierdo. Individualmente, las manifestaciones clínicas y los hallazgos
de las pruebas cardiacas para AC-AL no son específicos. Es necesaria la integración de todos los hallazgos clínicos y diagnósticos al evaluar la
probabilidad del diagnóstico. aNT-proBNP desproporcionadamente elevado; concentración de troponina persistentemente elevada; niveles
anormales de cadenas ligeras libres (AC-AL); EFPS y/o EFPO positiva (AC-AL). bVoltaje QRS desproporcionadamente bajo; enfermedad temprana
del sistema de conducción; patrón de pseudoinfarto. cGrosor VI ≥ 12 mm de causa desconocida + 1 ó 2 hallazgos ecocardiográficos característicos
o score ECO ≥ 8; derrame pericárdico idiopático. dScore ECO: grosor relativo de la pared VI (SIV + PPVI/DTDVI) > 0,6 (3 puntos), Doppler E/e′ >
11 (1 punto); TAPSE ≤ 19 mm (2 puntos); SLG ≥ −13% (1 punto); cociente ápex-base del strain longitudinal sistólico >2,9 (3 puntos). eHallazgos
ecocardiográficos característicos: disfunción diastólica de grado ≥ 2; velocidades s′, e′ y a′ reducidas (<5 cm/s); disminución del SLG ≥−15%. fRTG
transmural o subendocárdico difuso; valores T1 nativos elevados; cinética de gadolinio anormal (anulación del miocardio que precede o coincide
con el pool de sangre); FVE ≥ 0,40% (apoya firmemente el diagnóstico).
101
Recientemente, un sistema de clasificación de la AC-AL se- 9.5. Dispositivos cardiacos

gún el estadio ha demostrado que la concentración de cTnT y
NT-proBNP tiene un impacto pronóstico797. Los criterios de pro- La RT puede provocar averías en el funcionamiento de los dis-
gresión cardiaca se definen por la progresión de NT-proBNP (au- positivos cardiacos443,823. El riesgo de avería de un dispositivo
mento >30% y >300 ng/L), progresión de cTnT (aumento ≥33%) o cardiaco inducido por RT depende generalmente de la dosis de
disminución de la fracción de eyección (disminución ≥10 %)805– radiación824,825, aunque el predictor más fuerte es la magnitud
807
. No obstante, sigue siendo un desafío importante evaluar una de la exposición a la emisión de neutrones con fotones de alta
respuesta cardiaca al tratamiento basándose en la disminución energía, definida convencionalmente como un haz de energía
de la concentración de NT-proBNP y la clase funcional según la superior a 10 megavoltios (MV)824,826,827. Por lo tanto, es preferible
New York Heart Association. la RT no generadora de neutrones en pacientes portadores de
La AC-AL suele producir IC, arritmias mayores, hipoten- dispositivos cardiacos826.
sión ortostática, muerte cardiaca súbita y aumento del ries- La avería en el funcionamiento de un dispositivo cardiaco por
go de trombosis arterial y venosa808–810. El tratamiento con exposición a RT se puede manifestar como: (1) una interferencia
bloqueadores beta, IECA, ARA o inhibidores del receptor de transitoria, con descarga inapropiada solamente durante la irra-
angiotensina-neprilisina puede no ser bien tolerado debido a diación; (2) un reinicio hacia la configuración inicial, recuperable
la hipotensión290. El manejo de la FA es muy complejo en esta con la reprogramación del dispositivo; y en raras ocasiones (3)
población de pacientes. La amiodarona es el tratamiento antia- un daño permanente al dispositivo por irradiación directa826,827.
rrítmico preferido y los digitálicos deben usarse con precaución. Las consecuencias clínicas de las averías en el funcionamien-
Si no hay contraindicación, se recomienda anticoagulación en to del dispositivo cardiaco incluyen la inhibición de la estimula-
todos los pacientes con AC-AL que tengan FA, independiente- ción y una estimulación inadecuada a la frecuencia máxima del
mente del índice CHA2DS2-VASc, por el elevado riesgo protrom- sensor826. Los efectos clínicos son mayores cuando el paciente es
bótico290. Las guías actuales sobre marcapasos y DAI no ofrecen dependiente de la estimulación. Teóricamente, la sobredetección
recomendaciones específicas para los pacientes con AC-AL, por podría dar lugar a descargas inapropiadas del DAI, aunque este
lo que las decisiones se deben tomar de forma individualizada efecto no está descrito en las publicaciones826.
después de debatirlo con un EMD811. Los registros más recientes han documentado efectos adversos
El tratamiento sistémico óptimo para la AC-AL está evolucio- mínimos o nulos de la RT sobre el funcionamiento de los dispositi-
nando rápidamente y la eficacia de ciertos tratamientos com- vos cardiacos827,828. Sin embargo, no es posible predecir el compor-
binados ha mejorado mucho en los últimos años812,813. El TCMH tamiento de un dispositivo cardiaco localizado dentro o cerca de un
autólogo para el tratamiento de la AC-AL no se usa universalmen- volumen de tratamiento de RT, por lo que es aconsejable seguir las
te pero es una opción terapéutica viable814. El tratamiento con da- recomendaciones generales para minimizar el riesgo del paciente
ratumumab e IP parece una estrategia prometedora para mejorar (Figuras 44–46)188,824,825. Los pacientes portadores de un dispositi-
los resultados clínicos792,815–817. Aunque no hay evidencia basada en vo cardiaco deben ser revisados por su cardiólogo/electrofisiólo-
ECA, las observaciones clínicas sugieren que la doxiciclina puede go para evaluar el riesgo de avería de su dispositivo, y se les debe
mejorar la supervivencia de los pacientes con AC-AL818,819. informar sobre los riesgos potenciales de la RT443. En el caso de
pacientes portadores de marcapasos de frecuencia adaptativa, se
Tabla 49 de recomendaciones. Recomendaciones para el diagnóstico debe considerar la desactivación temporal del sensor durante la RT.
y el manejo de la amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras Aunque algunas publicaciones recomiendan la inactivación de los
tratamientos antitaquicardia en pacientes con DAI, ya sea median-
Recomendaciones Clasea Nivelb te la reprogramación o la aplicación de un imán al dispositivo, en la
práctica clínica esta maniobra no se suele realizar826.
Se recomienda ecocardiografía y determinación de
Los dispositivos cardiacos no deben colocarse directamente
PN y cTn para el diagnóstico de AC-AL en pacientes I B
con discrasia de células plasmáticas290,820-822. en el volumen de tratamiento de la RT, y la dosis acumulada no
debe exceder los 2 Gy para un marcapasos o 1 Gy para un DAI827.
Se recomienda RMC en pacientes con sospecha de Además, si el dispositivo cardiaco está situado en la trayectoria
I A
AC-AL290,803,804.
del haz de radiación, podría interferir con la dosis adecuada del
Se debe considerar BEM en pacientes con sospecha tratamiento tumoral. La energía del haz de fotones debe mante-
IIa C
de AC-AL si la RMC no es concluyente290. nerse por debajo de 10 MV, ya que el riesgo de avería o daño del
Se debe considerar el ingreso con monitorización dispositivo aumenta cuando se sobrepasa este umbral. Si se nece-
ECG hospitalaria para pacientes de riesgo alto que
IIa C sitan dosis más altas o si el dispositivo cardiaco no se puede man-
tengan AC-AL y precisen IP durante su primer ciclo de tener fuera del haz, se debe considerar la posibilidad de retirar y
terapiac,808,811.
reubicar el dispositivo, aunque esto solo será necesario en muy
AC-AL, amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras; BEM, biopsia raras ocasiones. La principal razón para la reubicación de un dis-
endomiocárdica; cTn, troponina cardiaca; ECG, electrocardiograma; HFA, positivo cardiaco es permitir el tratamiento del tumor con la dosis
Heart Failure Association; ICOS, International Cardio-Oncology Society; IP, adecuada de RT, pero también se debe tener en cuenta la posibili-
inhibidores del proteasoma; PN, péptidos natriuréticos; RMC, resonancia dad de avería/daño del dispositivo inducido por RT826. No obstan-
magnética cardiaca.
te, explantar y recolocar un dispositivo cardiaco conlleva riesgos
a
b
Nivel de evidencia. significativos, incluido el riesgo de infección, que puede ser de
c
Según la evaluación inicial usando las herramientas de evaluación del particular importancia en pacientes que reciben quimioterapia o
riesgo de IP de la HFA-ICOS (véase el Apartado 4). que están inmunodeprimidos. Para la mayoría de los pacientes en
102
los que se programa un tratamiento tumoral definitivo, la relación diacos se deben revisar periódicamente, especialmente cuando re-
riesgo/beneficio generalmente favorecerá la reubicación del dis- ciben un haz de fotones con una energía superior a 10 MV827,829. Para
positivo, mientras que se debe evitar la reubicación del dispositivo los pacientes que reciben RT con haz de electrones o fotones kV, la
cardiaco en los pacientes que reciban RT paliativa o tengan una evaluación del dispositivo no parece necesaria827. Para los pacientes
carga significativa de comorbilidades826. Estas decisiones se deben tratados con RT con haz de protones, se debe prestar especial aten-
consensuar con el EMD y el paciente. No se recomienda la reubi- ción al componente de neutrones del haz, ya que existe un riesgo
cación del dispositivo para los dispositivos cardiacos que reciban significativo de reinicio del dispositivo cardiaco implantable824,830.
una dosis incidente acumulada máxima inferior a 5 Gy, ya que en Se debe volver a controlar el funcionamiento del dispositivo cardia-
estos casos el riesgo se considera insignificante826,828. co dentro de las 2 semanas posteriores a la finalización del trata-
Debe haber contacto visual continuo y comunicación oral con el miento con RT. Puede ser útil realizar un control remoto sistemático
paciente durante cada fracción de tratamiento. Los dispositivos car- del dispositivo cardiaco para optimizar la vigilancia del paciente831.
Evaluación del riesgo de RT en portadores de dispositivos cardiacos

Pacientes
Dependiente de
Independiente de
marcapasos o descargas
marcapasos
Dispositivo en el Rango de dosis y DAI frecuentes
volumen de categoría de riesgo
tratamiento con RT
Áreas de riesgo
<5 Gy
SÍ
≥5 Gy
<10 Gy o
neutrones <10 MV
NO
≥10 Gy o
neutrones ≥10 MV
Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
Figura 44. Estratificación del riesgo en pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable que se someten a radioterapia.
DAI, desfibrilador automático implantable; Gy, Gray; MV, megavoltio; RT, radioterapia.
103
Estratificación del riesgo de pacientes con dispositivos cardiacos que se someten a RT torácica
Dispositivo en el volumen
Sí No
de tratamiento con RT
EMDa Considerar tipo y dosis de RT

(Figura 46)
Dejar el dispositivo in situ

Considerar mover el dispositivo O
• Reducir la energía de irradiación para minimar la exposición a neutrones
• Limitar la dosis acumulada
Dosis incidente acumulada

máxima >5 Gy
No Sí
Dependiente de marcapasos o
descargas DAI frecuentes
No Sí
Pacientes de riesgo bajo Pacientes de riesgo alto
Evaluación dispositivo:
Evaluación dispositivo:
• Antes de RTb
• Antes de RTb (Clase I) • ECG y/o monitorización con oximetría de pulso y disponibilidad
de marcapasos externo durante las sesiones de RT
• Monitorización audiovisual
• Semanalmente durante RT
(Clase I)
Revisión del dispositivo después de completar RT

(Clase I)
Figura 45. Manejo de los pacientes portadores de un dispositivo cardiaco ubicado en el haz de tratamiento de la radioterapia. DAI, desfibrilador
automático implantable; ECG, electrocardiograma; EMD, equipo multidisciplinar; Gy, Gray; RT, radioterapia. aLa valoración multidisciplinar debe
considerar: (1) si el dispositivo está interfiriendo con la dosis de RT administrada al tumor; (2) si la RT está interfiriendo con el funcionamiento del
dispositivo (el objetivo es no exceder los 2 Gy en marcapasos permanentes y 1 Gy en DAI); (3) riesgos de mover el dispositivo: infección (sobre todo
en pacientes inmunocomprometidos), complicaciones del procedimiento (p. ej., sangrado con trombocitopenia); para los pacientes más jóvenes
con buen pronóstico, considerar los efectos a largo plazo de la pérdida del punto de acceso (extracción de cables/trombosis inducida por RT). bSi la
última revisión del dispositivo se hizo hace más de 3 meses.
104
Manejo de pacientes con un dispositivo cardiaco ubicado fuera del volumen de tratamiento de la RT
Dosis y tipo de RT
RT que no genera neutrones RT que genera neutrones

o dosis <2 Gy o dosis ≥2 Gy
Fotones <10 MV Fotones ≥10 MV o

o 2–9 Gy ≥10 Gy
Dependiente de marcapasos o
Dependiente de marcapasos
descargas DAI frecuentes
No Sí No Sí
Pacientes de riesgo bajo Pacientes de riesgo alto Pacientes de riesgo bajo Pacientes de riesgo alto Pacientes de riesgo alto
Evaluación dispositivo: Evaluación dispositivo: Evaluación dispositivo: Evaluación dispositivo:
• Antes de RTa (Clase I) • Antes de RTa • Antes de RTa (Clase I) • Antes de RTa
• ECG y/o monitorización con • ECG y/o monitorización con
• Monitorización audiovisual oximetría de pulso y • Monitorización audiovisual oximetría de pulso y
disponibilidad de marcapasos disponibilidad de marcapasos
externo durante las sesiones externo durante las sesiones
de RT de RT
• Semanalmente durante RT • Semanalmente durante RT
(Clase I) (Clase I)
Revisión del dispositivo después de completar RT

(Clase I)
Figura 46. Manejo de los pacientes portadores de un dispositivo cardiaco ubicado fuera del volumen de tratamiento
de la radioterapia. DAI, desfibrilador automático implantable; ECG, electrocardiograma; Gy, Gray; MV, megavoltio; RT, radioterapia.
a
Si la última revisión del dispositivo cardiaco se hizo hace más de 3 meses.

la estratificación del riesgo y la monitorización de los pacientes con dispositivos cardiacos que se someten a radioterapia

Se recomienda una estratificación del riesgo que incluya la planificación del tipo y la energía de radiación, la dosis dirigida al dispositivo
I C
cardiaco así como el tipo de dispositivo del paciente y su dependencia al mismo, antes de iniciar el tratamiento824,825,827,828.
En los pacientes que se someten a RT, se recomienda una revisión del dispositivo cardiaco antes y después de completar la RT y durante
I C
la misma, de acuerdo con el riesgo individual824,826.
En los pacientes portadores de dispositivos cardiacos que se someten a RT y tengan un riesgo alto de arritmia y/o malfuncionamiento del
I C
dispositivo, se recomienda monitorización ECG y/o oximetría de pulso durante cada sesión de RT827,829,831.
ECG, electrocardiograma; RT, radioterapia.

a
b
Nivel de evidencia.
105
10. INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN durante o después del tratamiento. Se debe informar a los pacien-
Y AUTOCUIDADO DEL PACIENTE tes, al final de la quimioterapia, que es necesario realizar un plan de
seguimiento personalizado y controles CV regulares para detec-
La colaboración entre los diferentes profesionales sanitarios y los pa- tar posible cardiotoxicidad en una fase reversible. Se debe ofrecer
cientes es de suma importancia para el manejo óptimo de los pacien- educación, asesoramiento y apoyo a los pacientes con cáncer para
tes con cáncer y ECV. Se debe utilizar un lenguaje y una comunicación promover un estilo de vida saludable y tratar los FRCV modificables,
apropiados para facilitar la comprensión de toda la información que con el fin de reducir la carga de complicaciones durante y después
deben recibir los pacientes sobre su enfermedad y para que puedan del tratamiento oncológico. Los pacientes deben recibir orientación
tener un papel activo en el manejo de su tratamiento11. para reconocer y notificar los signos y síntomas de ECV y poder re-
El primer objetivo de este proceso es sensibilizar al paciente so- cibir un tratamiento rápido y eficaz, idealmente sin interferir con su
bre la posible presencia o desarrollo de ECV, ya sea durante el cáncer tratamiento oncológico. También se debe aconsejar a los pacientes
o después de recibir un tratamiento oncológico. Los pacientes de- que no suspendan los tratamientos cardioprotectores sin orienta-
ben comprender que el cáncer y las ECV comparten muchos FRCV ción médica, incluso cuando recuperen la función cardiaca. El uso
y que la reducción del riesgo es vital para la prevención del cáncer y de folletos específicamente diseñados832,833 y herramientas digitales
su recaída, así como para el desarrollo o empeoramiento de la ECV puede ser útil en este contexto (Figura 47).
Interacción entre los profesionales de la salud y los pacientes con cáncer
Lenguaje y
comunicación
adecuados
Información Educación, asesoramiento y apoyo
No interrumpir el
Sensibilizar sobre Reconocer y notificar
Modificación adecuada tratamiento
posible ECV relacionada signos y síntomas CV
del estilo de vida cardioprotector sin
con cáncer precoces
consejo médico
Comprender los
Seguimiento CV
factores de riesgo Tratamiento FdeV y NR cuando
regular (también en
compartidos para activo de los FRCV corresponda
asintomáticos)
cáncer y ECV
Considerar condiciones sociales y psicológicas específicas
Ayuda de herramientas digitales de salud o folletos informativos
Figura 47. Información, comunicación y autocuidado del paciente. CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; FdeV, final de la vida;
FRCV, factores de riesgo cardiovascular; NR, no resucitar.
106
11. FUNCIÓN DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS la cardio-oncología también ha suscitado un gran interés por
EN LA PROMOCIÓN Y EL DESARROLLO DE parte de diversas asociaciones médicas y oncológicas. Algunas
LA CARDIO-ONCOLOGÍA EN LA MEDICINA MODERNA funciones importantes de estas sociedades científicas son la
investigación clínica, la educación y la promoción. El plan es-
La cardio-oncología es una subespecialidad que ha experimen- tratégico y la misión de la ESC-CCO incluye la puesta en marcha
tado un enorme desarrollo y crecimiento en los últimos años de mejoras en la prevención, diagnóstico, tratamiento y mane-
con la formación, en casi todas las sociedades nacionales e jo de la TCV-RTC así como en el estándar de atención médica de
internacionales, de grupos de trabajo específicos. Además, los pacientes con cáncer (Figura 48).
Función de las sociedades científicas en la promoción y el desarrollo de la cardio-oncología
Investigación
• Investigación básica y
traslacional • Recursos adecuados
• Investigación clínica • Comunicación
• Programas de • Conocimiento
supervivencia a largo • Organización
plazo
Educación Defensa
Cardio-oncología
Estrategias de
comunicación Estrategias políticas
contra el cáncer y ECV
• Comunidad Compromiso
• Autoridades sanitarias • En la comunidad
• Profesionales de la • A nivel internacional
salud • A nivel nacional
• Pacientes • A nivel regional
Figura 48. Función de las sociedades científicas en la promoción y el desarrollo de la cardio-oncología. ECV, enfermedad cardiovascular.
107
12. MENSAJES CLAVE coordinación del seguimiento a largo plazo. Esto comienza con
una evaluación de “final del tratamiento” en el primer año des-
Esta es la primera guía de cardio-oncología de la ESC y contiene pués del tratamiento, basada en la revisión de los pacientes
272 nuevas recomendaciones. Los mensajes clave de esta guía son: con cáncer que han recibido terapias oncológicas cardiotó-
ʟ Un principio rector de la cardio-oncología es la integración xicas, con el fin de reevaluar su riesgo de toxicidad CV y guiar
de diversas especialidades médicas; por lo tanto, los especia- la planificación de la vigilancia a largo plazo.
listas en esta área deben tener un conocimiento amplio en ʟ Se ofrece un algoritmo nuevo (Figura 37) para guiar la inte-
cardiología, oncología y hematología. La comunicación entre rrupción (desescalada) de la medicación CV en SC.
los diferentes profesionales de la salud es fundamental para ʟ Los pacientes con cáncer, SC y la familia/cuidadores del pa-
optimizar la atención de los pacientes con cáncer y ECV. ciente deben recibir orientación para promover un estilo de
ʟ Los programas de cardio-oncología facilitan el tratamiento vida saludable y reconocer e informar signos y síntomas de
oncológico reduciendo las interrupciones innecesarias de las ECV que les permita recibir un tratamiento rápido y eficaz, sin
terapias del cáncer y la TCV-RTC a lo largo de todo el proce- interferir con el tratamiento oncológico.
dimiento de atención oncológica. Para los pacientes que de- ʟ Los pacientes deben recibir apoyo psicológico cuando sea ne-
sarrollen TCV-RTC, es preciso consultar y debatir con el EMD cesario e información clara y precisa sobre su condición para
la necesidad de interrumpir el tratamiento del cáncer depen- que puedan desempeñar un papel activo en el manejo de su
diendo del cociente riesgo/beneficio. tratamiento y aumentar la adherencia terapéutica (tanto a
ʟ Existe una definición nueva internacional de TCV-RTC (Tabla 3). los tratamientos oncológicos como los CV).
ʟ El riesgo de toxicidad CV es una variable dinámica. Esta guía
se ha estructurado para ofrecer un enfoque personalizado
a la atención basado en el riesgo de toxicidad CV inicial. Se
13. NECESIDADES FUTURAS
recomienda una evaluación del riesgo CV inicial en todos los
pacientes con cáncer que estén programados para recibir un Existen pocos servicios dedicados a la cardio-oncología y la mayor
tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico. Esto parte de pacientes son controlados en clínicas de cardiología gene-
permite que el equipo de oncología tenga en cuenta el riesgo ral en Europa y el resto del mundo. Es necesario realizar inversiones
CV al tomar decisiones sobre el tratamiento del cáncer, ofre- estratégicas en redes de atención cardio-oncológica y abrir nuevos
cer información a los pacientes sobre su riesgo CV y personali- servicios de cardio-oncología que permitan satisfacer la demanda
zar la vigilancia CV y la estrategia de seguimiento. clínica creciente prevista para el futuro próximo834, facilitando la in-
ʟ La prevención primaria de la toxicidad CV del tratamiento on- vestigación, la formación y las actividades educacionales. Se necesi-
cológico tiene el objetivo de evitar o minimizar el desarrollo ta con urgencia un plan de formación médica específica de 1 año de
de TCV-RTC en pacientes sin ECV. duración como mínimo. Este plan podría incluir: (1) un conocimiento
ʟ La prevención secundaria se refiere a intervenciones en pa- amplio en las disciplinas de cardiología, oncología y hematología;
cientes con ECV previa, incluida la TCV-RTC previa o nueva. Se (2) la adquisición de competencias CV para la prevención de la TCV-
recomienda un enfoque basado en EMD cuando los pacientes RTC, vigilancia y manejo de los pacientes con cáncer en clínicas
con cáncer tienen una ECV compleja que puede impactar en cardio-oncológicas ambulatorias especializadas; (3) la puesta en
sus tratamientos oncológicos. marcha de servicios de consulta para pacientes hospitalizados; y (4)
ʟ Se recomienda definir y realizar un adecuado plan de preven- la posibilidad de dedicar un tiempo para adquirir competencias en
ción y vigilancia de las posibles complicaciones CV. Es fun- imagen CV, IC y cardiología vascular.
damental realizar un manejo óptimo de los FRCV y las ECV Es necesario que haya una colaboración entre médicos, in-
preexistentes para facilitar el tratamiento oncológico y mejo- vestigadores básicos y clínicos, autoridades sanitarias, agencias
rar el pronóstico de los pacientes. reguladoras, grupos de defensa y asociaciones de pacientes para
ʟ Se ofrece una descripción de las rutas que deben seguirse para el abordar las necesidades del futuro (véase el Apartado 11).
control de los pacientes durante el tratamiento del cáncer, como A medida que se fue desarrollando la presente guía, se constató
la ecocardiografía 3D, SLG y biomarcadores cardiacos, con el fin la carencia de datos procedentes de ECA que permitieran guiar la
de detectar la toxicidad CV según las terapias oncológicas espe- toma de decisiones, de forma que muchas de las recomendaciones
cíficas y el riesgo de toxicidad CV inicial. están respaldadas por un nivel de evidencia C. Esto se complica por
ʟ Las recomendaciones de tratamiento para la DC-RTC durante y el ritmo acelerado en el desarrollo de tratamientos oncológicos
después de la terapia del cáncer dependen de la gravedad y los novedosos en un contexto en que la probabilidad de toxicidad CV
síntomas de la DC-RTC. Se ofrecen unas recomendaciones nue- es muy dinámica. Por lo tanto, se requiere un gran número de pa-
vas sobre cómo continuar el tratamiento con trastuzumab en pacientes y un seguimiento más prolongado para ofrecer respuestas
cientes con CM que desarrollan DC-RTC moderada asintomática definitivas con suficiente poder estadístico. En el futuro van a ser
(FEVI 40-49 %) mientras inician la medicación cardioprotectora. prioritarias las siguientes estrategias y áreas de investigación:
ʟ Se recomienda el uso de un algoritmo estructurado para guiar ʟ Nuevos diseños de estudios clínicos centrados en la población
las decisiones sobre el manejo de la anticoagulación en pacientes de pacientes oncológicos “de riesgo”.
con cáncer que presenten FA o TEV basado en el sistema de eva- ʟ Validar las herramientas actuales HFA-ICOS de evaluación de
luación TBIP (riesgo tromboembólico, riesgo de sangrado [blee- riesgo y algoritmos de vigilancia.
ding], interacciones farmacológicas, preferencias del paciente). ʟ Evaluar nuevas tecnologías para la detección de la DC-RTC
ʟ Una vez que se ha completado el tratamiento del cáncer, el en- temprana, ampliando el panel de biomarcadores e identifi-
foque del equipo de cardio-oncología debe cambiar hacia una cando los patrones específicos de daño miocárdico precoz.
108
ʟ Refinar los sistemas de puntuación de riesgo CV (por ejemplo, Investigación, educación y formación en cardio-oncología
EuroSCORE II, SCORE2, SCORE2-OP, CHA2DS2-VASc, HAS-
ʟ Consenso sobre las definiciones de toxicidad CV utilizadas en
BLED, SYNTAX) para su aplicación en la población oncológica.
los ensayos clínicos oncológicos.
ʟ Establecer un tratamiento óptimo para la toxicidad CV indu-
ʟ Definir estándares para el control de la toxicidad CV en los ensa-
cida por ICI resistente a esteroides y los efectos CV a largo pla-
yos clínicos oncológicos para evitar toxicidades CV inesperadas
zo derivados del tratamiento con ICI.
cuando se aprueben nuevos medicamentos para uso clínico.
ʟ Seleccionar los criterios para las terapias CV modernas per-
ʟ Sistemas relevantes que permitan una detección de alto ren-
cutáneas, tanto estructurales (TAVI, Mitraclip, Oclusor AAI,
dimiento de la toxicidad CV de los nuevos tratamientos on-
dispositivos de cierre) como electrofisiológicas (ablación), en
cológicos.
pacientes con cáncer activo.
ʟ Mejorar el conocimiento sobre los mecanismos de toxicidad
ʟ Diseñar algoritmos específicos para cada paciente capaces de
CV de las nuevas terapias dirigidas e ICI, y el tratamiento de
predecir el riesgo de prolongación del intervalo QTc en res-
las toxicidades CV.
puesta al tratamiento oncológico.
ʟ Mejorar el conocimiento sobre los efectos de la radiación en
ʟ Evaluar los perfiles genéticos para una predicción de riesgo
subestructuras cardiacas específicas y las interacciones entre
DC-RTC más específica.
el tratamiento sistémico cardiotóxico y la RT.
ʟ Identificar las poblaciones de pacientes oncológicos con
ʟ Más investigación sobre los mecanismos subyacentes que co-
DC-RTC leve o moderada durante el tratamiento que pue-
nectan la ECV y el cáncer, tales como la predisposición gené-
dan ser destetados de forma segura de la medicación CV a
tica a la toxicidad CV.
largo plazo.
ʟ Medicina personalizada y uso de “big data” y herramientas de
ʟ Establecer las modalidades óptimas de detección de supervi-
inteligencia artificial.
vientes a largo plazo de complicaciones derivadas de la qui-
mioterapia con antraciclinas y la radiación mediastínica.
ʟ Crear registros cardio-oncológicos de gran tamaño para reco- Estratificación del riesgo de toxicidad cardiovascular
ger “big data” en poblaciones grandes de pacientes. ʟ Desarrollo de herramientas de predicción del riesgo de toxi-
ʟ Aplicar la inteligencia artificial y otros métodos analíticos cidad CV que incluyan factores de riesgo relacionados con el
nuevos para identificar a los pacientes oncológicos de ries- tratamiento y el paciente.
go e identificar parámetros nuevos que puedan predecir el ʟ Sistemas de puntuación del riesgo de toxicidad CV prospecti-
riesgo de TCV-RTC, la respuesta a intervenciones cardiopro- vos validados que estén basadas en resultados clínicos.
tectoras específicas y el riesgo y seguridad a largo plazo de ʟ Realizar más investigación sobre el papel de la genética en la
la interrupción de las terapias CV iniciadas durante el trata- estratificación del riesgo de toxicidad CV.
miento oncológico. ʟ Validación de los parámetros de PECP para los resultados CV
en los pacientes con cáncer.
14. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA Prevención, diagnóstico y manejo de la TCV-RTC

El cáncer y las ECV son los dos principales problemas de salud ʟ Sensibilizar sobre los beneficios de minimizar el riesgo CV en
pública, por su gran impacto económico y social. Además, la pacientes con cáncer para reducir el riesgo de CTR-CVT.
TCV-RTC se asocia con un exceso de mortalidad tanto CV como ʟ Más resultados sobre las tecnologías nuevas (biomarcadores,
oncológica, especialmente cuando impide que los pacientes ecocardiografía avanzada, RMC, etc) y perfiles genéticos para
completen los tratamientos efectivos. Sin embargo, la intersección la detección de la toxicidad CV temprana.
entre el cáncer y las enfermedades cardiovasculares solo ha ʟ Estudios prospectivos que demuestren el impacto sobre los
empezado a despertar interés recientemente y hay muchos resultados y/o calidad de vida (y fragilidad) del diagnóstico y
aspectos que deberán ser abordados en investigaciones futuras. tratamiento precoces de la TCV-RTC.
ʟ Evidencia adicional obtenida a partir de ECA prospectivos
Función de los servicios de cardio-oncología para definir cuándo los medicamentos cardioprotectores
y las redes de atención cardio-oncológica mejoran los resultados clínicos de los pacientes.
ʟ Más investigación sobre el potencial del ejercicio aeróbico
ʟ Evidencia sólida sobre el impacto de los programas específi- para reducir la TCV-RTC.
cos de cardio-oncología y rehabilitación cardio-oncológica en ʟ ECA de tratamientos CV (nuevos) en pacientes con distintos
el pronóstico de los pacientes con cáncer y los supervivientes. tipos de TCV-RTC.
ʟ Especificar el papel de los diferentes profesionales de la salud
(incluido el personal de enfermería y los farmacéuticos) en los
equipos de cardio-oncología.
Programas de supervivencia al cáncer a largo plazo
ʟ Redes de atención de cardio-oncología para mejorar el mane- ʟ Desarrollo de programas de seguimiento CV óptimos después
jo de pacientes con cáncer y debatir sobre los casos difíciles. del tratamiento del cáncer (investigación sobre estratificación
ʟ Apoyo al equipo de cardio-oncología y participación en el di- del riesgo, eficacia y frecuencia de los protocolos de cribado).
seño de ensayos clínicos oncológicos (incluidos los represen- ʟ Definir cuáles son las mejores estrategias de cribado de EAC
tantes de los pacientes). inducida por RT.
ʟ Comprender cómo involucrar a los pacientes con cáncer en su ʟ Investigación adicional sobre estrategias de prevención CV
propio cuidado CV (inclusión de herramientas digitales). para SC a largo plazo.
109
15. MENSAJES SOBRE QUÉ HACER Y QUÉ NO BASADOS EN LA EVIDENCIA

Tabla 1 de recomendaciones generales para la categorización del riesgo de toxicidad cardiovascular
Se recomienda la estratificación del riesgo de toxicidad CV en todos los pacientes con cáncer antes de iniciar un tratamiento oncológico
I B
potencialmente cardiotóxico.
Se recomienda comunicar los resultados de la evaluación del riesgo de toxicidad CV al paciente y a los profesionales de la salud que
I C
corresponda.
Se recomienda que los pacientes categorizados como de bajo riesgo de toxicidad CV se sometan al tratamiento oncológico sin demora. I C
Se recomienda derivar a cardiología los pacientes de riesgo alto y muy alto antes de iniciar el tratamiento del cáncer. I C
Se recomienda debatir el balance riesgo/beneficio del tratamiento oncológico cardiotóxico en pacientes de riesgo alto y muy alto antes
I C
de iniciar el tratamiento usando un enfoque multidisciplinar.
Se recomienda derivar a cardiología los pacientes con cáncer y ECV previa o hallazgos anómalos en la evaluación inicial del riesgo de
I C
toxicidad CV que requieran un tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico.
Tabla 2 de recomendaciones para la evaluación electrocardiográfica inicial
Se recomienda ECG en todos los pacientes que inicien un tratamiento oncológico como parte de la evaluación del riesgo CV inicial. I C
Se recomienda derivar a un cardiólogo los pacientes con ECG inicial anormal. I C
Tabla 3 de recomendación para la evaluación de biomarcadores cardiacos antes de iniciar los tratamientos potencialmente cardiotóxicos
Se recomienda la determinación basal de PN y/o cTn en todos los pacientes oncológicos con riesgo de DC-RTC si estos marcadores se van
I C
a determinar a lo largo del tratamiento para detectar DC-RTC.
Tabla 4 de recomendaciones sobre las modalidades de imagen cardiaca en pacientes con cáncer
General
Se recomienda la ecocardiografía como modalidad de primera línea para la evaluación de la función cardiaca en los pacientes con cáncer. I C
Se recomienda la ecocardiografía 3D como modalidad ecocardiográfica de elección para medir la FEVI. I B
Se recomienda SLG en todos los pacientes con cáncer que se sometan a ecocardiografía cuando esté disponible. I C
Imagen cardiaca basal antes de iniciar tratamientos potencialmente cardiotóxicos
Se recomienda ETT integral basal en todos los pacientes oncológicos con riesgo de toxicidad CV alto y muy alto antes de iniciar el
I C
tratamiento del cáncer.
Tabla 5 de recomendaciones para la prevención primaria de la toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer
Se recomienda el manejo de los FRCV de acuerdo con las indicaciones de la Guía de la ESC 2021 sobre prevención de la ECV en la práctica
I C
clínica antes, durante y después del tratamiento del cáncer.
Tabla 6 de recomendaciones para la prevención secundaria de la toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer
Se recomienda el manejo de la ECV de acuerdo con las guías ESC correspondientes antes, durante y después del tratamiento del cáncer. I C
Tabla 7 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante la quimioterapia con antraciclinas y en los primeros
12 meses después de la terapia
ETT
Se recomienda una ecocardiografía basal en todos los pacientes con cáncer antes de iniciar la quimioterapia con antraciclinas. I B
En todos los adultos que reciben quimioterapia con antraciclinas, se recomienda un ecocardiograma en los 12 meses posteriores a la
I B
finalización del tratamiento.
En pacientes de riesgo alto y muy alto se recomienda una ecocardiografía cada dos ciclos y en los 3 meses posteriores a la finalización del
I C
tratamiento.
Se recomienda una determinación basal de PN y cTn en pacientes de riesgo alto y muy alto antes de iniciar la quimioterapia con
I B
antraciclinas.
Se recomienda la monitorización de cTn y PN antes de cada ciclo durante la quimioterapia con antraciclinas y a los 3 y 12 meses de la
I B
finalización del tratamiento en pacientes de riesgo alto y muy alto.
Continúa
110
Tabla 8 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con inhibidores dirigidos al receptor 2 del
factor de crecimiento epidérmico humano y en los primeros 12 meses después de la terapia
ETT
Se recomienda una ecocardiografía basal antes de iniciar un tratamiento dirigido a HER2 en todos los pacientes con cáncer. I B
En pacientes que reciben tratamientos neoadyuvantes o adyuvantes dirigidos a HER2, se recomienda una ecocardiografía cada 3 meses y
I B
en los primeros 12 meses tras la finalización del tratamiento.
En pacientes con enfermedad HER2+ metastática, se recomienda una ecocardiografía cada 3 meses durante el primer año; si el paciente
I C
permanece asintomático sin toxicidad CV, la vigilancia puede reducirse a cada 6 meses durante el tratamiento ulterior.
Se recomienda determinación basal de PN y cTn en pacientes de riesgo alto y muy alto antes de iniciar el tratamiento dirigido a HER2. I C
Tabla 9 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con fluoropirimidina
Se recomienda una evaluación del riesgo CV inicial que incluya determinación de PA, ECG, perfil lipídico, cuantificación de HbA1c y
I C
SCORE2/ SCORE2-OP o equivalente antes de iniciar el tratamiento con fluoropirimidinas.
Se recomienda ecocardiograma basal en pacientes con historia de ECV sintomática antes de iniciar el tratamiento con fluoropirimidinas. I C
Tabla 10 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con VEGFi
Se recomienda la determinación de la PA en cada visita clínica para los pacientes tratados con VEGFi, bevacizumab o ramucirumab. I C
Se recomienda el control domiciliario diario de la PA para los pacientes tratados con VEGFi durante el primer ciclo, después de cada
I C
aumento de la dosis de VEGFi y posteriormente cada 2-3 semanas.
Monitorización ECG
En pacientes tratados con VEGFi que tengan un riesgo moderado o alto de prolongación de QTc, se recomienda la monitorización QTc
I C
mensual durante los primeros 3 meses y posteriormente cada 3-6 meses.
Ecocardiografía
Se recomienda una ecocardiografía basal en pacientes de riesgo alto y muy alto tratados con VEGFi o bevacizumab. I C
Tabla 11 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa de
segunda y tercera generación del locus del oncogén de la región del clúster de puntos de interrupción-Abelson
Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicial en pacientes que requieran TKI BCR-ABL de segunda y tercera generación. I C
Para pacientes tratados con nilotinib o ponatinib, se recomienda la evaluación del riesgo CV cada 3 meses durante el primer año y
I C
posteriormente cada 6-12 meses.
Se recomienda una ecocardiografía basal en pacientes programados para recibir dasatinib. I C
Tabla 12 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa
de Bruton
Monitorización y manejo de la PA
Se recomienda la determinación de la PA en cada visita clínica en los pacientes tratados con inhibidores de BTK. I B
Ecocardiografía
Se recomienda una ecocardiografía basal en los pacientes de riesgo alto programados para recibir inhibidores de BTK. I C
Se recomienda la ETT en todos los pacientes que desarrollen FA durante el tratamiento con inhibidores de BTK. I C
FA
Se recomienda el cribado oportunista de FA mediante la toma del pulso o la tira de ritmo del ECG en cada visita clínica durante el
I C
tratamiento con inhibidores de BTK.
Tabla 13 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento del mieloma múltiple
Se recomienda la determinación de la PA en cada visita clínica en los pacientes tratados con IP. I C
Se recomienda la determinación de PN previa al tratamiento con IP en los pacientes de riesgo alto y muy alto. I C
Se recomienda la determinación basal de PN y cTn y posteriormente cada 3-6 meses en los pacientes con AC-AL. I B
Continúa
111
ETT
Se recomienda una ecocardiografía basal, incluida la evaluación para AC-AL, en todos los pacientes con MM programados para recibir IP. I C
Profilaxis de TEV
Se recomienda el uso de dosis terapéuticas de HBPM en los pacientes con MM y TEV previa. I B
Se recomienda el uso de dosis profilácticas de HBPM en los pacientes con MM y factores de riesgo relacionados con TEV (sin incluir TEV
I A
previa) al menos durante los primeros 6 meses de tratamiento.
Tabla 14 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento combinado con inhibidores de la cinasa
de RAF y la MEK
Se recomienda la monitorización de la PA en cada visita clínica y la monitorización ambulatoria semanal durante los primeros 3 meses
I C
de tratamiento y posteriormente cada mes.
En pacientes tratados con cobimetinib/vemurafenib, se recomienda un ECG a las 2 y 4 semanas del inicio del tratamiento y
I C
posteriormente cada 3 meses.
Se recomienda una ecocardiografía basal en todos los pacientes de riesgo alto y muy alto programados para recibir terapia combinada
I C
Tabla 15 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante la inmunoterapia
Se recomienda ECG y determinación de PN y cTn en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento con ICI. I B
Se recomienda una ecocardiografía basal en los pacientes de riesgo alto antes de iniciar el tratamiento con ICI. I B
Se recomienda la evaluación CV cada 6-12 meses en pacientes de riesgo alto que requieran un tratamiento prolongado (>12 meses) con ICI. I C
Tabla 16 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante la terapia de deprivación de andrógenos para
el cáncer de próstata
Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicial y el cálculo del riesgo de ECV fatal y no fatal a 10 años con los sistemas de puntuación
I B
SCORE2 o SCORE2-OP en los pacientes tratados con TDA sin ECV previa.
Se recomienda la ECG basal y seriada en pacientes con riesgo de prolongación QTc durante la TDA. I B
Se recomienda la evaluación anual del riesgo CV durante la TDA. I B
Tabla 17 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento endocrino para el cáncer de mama
Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicial y el cálculo del riesgo de ECV a 10 años fatal y no fatal con los sistemas de puntuación
I C
SCORE2 o SCORE2-OP en los pacientes con CM que reciben tratamientos endocrinos y no tienen ECV previa.
Se recomienda la evaluación anual del riesgo CV durante el tratamiento endocrino en pacientes con CM que tengan riesgo alto de
I C
episodios CV a 10 años (fatales y no fatales) según los sistemas de puntuación SCORE2/SCORE2-OP.
Tabla 18 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con inhibidores de la cinasa 4/6
dependiente de ciclina
Se recomienda la monitorización de QTc inicial y a los 14 y 28 días de tratamiento en todos los pacientes que reciban ribociclib. I A
Se recomienda la monitorización de QTc en los pacientes tratados con ribociclib siempre que haya un aumento de la dosis. I B
Tabla 19 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización durante el tratamiento con inhibidores de ALK y EFGR
Se recomienda la evaluación del riesgo CV inicial en todos los pacientes antes del tratamiento con inhibidores de ALK e inhibidores de EGFR. I C
Se recomienda una ecocardiografía basal en todos los pacientes oncológicos antes de iniciar el tratamiento con osimertinib. I B
Tabla 20 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización de los pacientes que reciben tratamiento con CAR-T y LIT
Se recomienda ECG y determinación basal de PN y cTn en todos los pacientes oncológicos antes de iniciar los tratamientos con CAR-T y LIT. I C
Se recomienda una ecocardiografía basal en los pacientes con ECV previa antes de iniciar los tratamientos con CAR-T y LIT. I C
Se recomienda la determinación de PN y cTn y una ecocardiografía en los pacientes que desarrollen SLC de ASTCT ≥ 2. I C
Tabla 21 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización de los pacientes antes de recibir radioterapia dirigida a un
volumen que incluye el corazón
Se recomienda una evaluación del riesgo CV inicial y el cálculo del riesgo de ECV a 10 años fatal y no fatal usando los sistemas de
I B
puntuación SCORE2 o SCORE2-OP.
Tabla 22 de recomendaciones para la evaluación del riesgo inicial y la monitorización de los pacientes que reciben trasplante de células
madre hematopoyéticas
Se recomienda una evaluación seriada del riesgo CV inicial, a los 3 y 12 meses y posteriormente cada año, que incluya determinación de
I C
PA, ECG, determinación lipídica y HbA1c en los pacientes con TCMH.
Continúa
112
Se recomienda una ecocardiografía en todos los pacientes antes del TCMH. I C

Tabla 23 de recomendaciones para el manejo de la enfermedad cardiovascular y la toxicidad cardiovascular en pacientes que reciben tratamiento del cáncer
Se recomienda una evaluación CV especializada para el diagnóstico y tratamiento óptimos de los pacientes oncológicos que presenten
I C
una nueva toxicidad CV durante y después del tratamiento del cáncer.
Tabla 24 de recomendaciones para el manejo de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer durante la quimioterapia con antraciclinas
DC-RTC sintomática inducida por la quimioterapia con antraciclinas
Se recomienda el tratamiento de la IC para los pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática durante la quimioterapia con antraciclinas. I B
Se recomienda la interrupción de la quimioterapia con antraciclinas en los pacientes que desarrollen DC-RTC grave sintomática. I C
Se recomienda la interrupción temporal de la quimioterapia con antraciclinas en los pacientes que desarrollen DC-RTC moderada
I C
sintomática y un enfoque multidisciplinar con respecto a la decisión de reiniciar el tratamiento.
Se recomienda un enfoque multidisciplinar con respecto a interrumpir frente a continuar la quimioterapia con antraciclinas en los
I C
pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática levec.
DC-RTC asintomática inducida por la quimioterapia con antraciclinas
Se recomienda una interrupción temporal de la quimioterapia con antraciclinas e inicio del tratamiento de IC en los pacientes que
I C
desarrollen DC-RTC moderada o grave asintomática.
Se recomienda un abordaje multidisciplinar en cuanto a la decisión del momento de reiniciar la quimioterapia en todos los pacientes
I C
con DC-RTC moderada o grave asintomática.
Se recomienda continuar la quimioterapia con antraciclinas en los pacientes asintomáticos que tengan una FEVI ≥ 50% y hayan
I C
desarrollado una caída significativa en el SLG o una elevación de troponina o PN >LSN.
Tabla 25 de recomendaciones para el manejo de la disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer con inhibidores de HER2
DC-RTC sintomática inducida por el tratamiento dirigido a HER2
Se recomienda el tratamiento de IC para los pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática de moderada a grave con FEVI <50% durante
I B
el tratamiento dirigido a HER2.
Se recomienda la interrupción temporal del tratamiento dirigido a HER2 en pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática moderada
o grave; la decisión de reanudar el tratamiento debe basarse en un enfoque multidisciplinar una vez que ha mejorado la función VI y se I C
han resuelto los síntomas.
En los pacientes que desarrollen DC-RTC sintomática leve, se recomienda el tratamiento de IC y un enfoque multidisciplinar con respecto
I C
a la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento dirigido a HER2.
DC-RTC asintomática inducida por el tratamiento dirigido a HER2
Se recomienda la interrupción temporal del tratamiento dirigido a HER2 e iniciar el tratamiento de IC en los pacientes que desarrollen
I C
DC-RTC grave asintomática.
Se recomienda un abordaje multidisciplinar en cuanto a la decisión de reanudar el tratamiento dirigido a HER2 en los pacientes con
I C
DC-RTC asintomática grave.
Se recomienda continuar el tratamiento dirigido a HER2 en los pacientes que desarrollen DC-RTC leve (FEVI ≥ 50%) asintomática con
I C
una monitorización cardiaca más frecuente.
Se recomienda el tratamiento con IECA/ARA y bloqueadores beta en los pacientes que desarrollen DC-RTC moderada (FEVI 40-49%)
I C
asintomática durante el tratamiento dirigido a HER2.
Tabla 26 de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo de la miocarditis asociada con el tratamiento con inhibidores del punto de control inmunitario
Se recomienda la determinación de cTn, ECG e imagen CV (ecocardiografía y RMC) para diagnosticar la miocarditis asociada con ICI. I B
En pacientes con sospecha de miocarditis asociada con ICI, se recomienda la interrupción temporal del tratamiento con ICI hasta que se
I C
pueda confirmar o descartar el diagnóstico.
Se recomienda la interrupción del tratamiento con ICI en los pacientes con miocarditis asociada con ICI confirmada. I C
Se recomienda la monitorización ECG continua para evaluar nuevos bloqueos AV y taquiarritmias durante la fase aguda en todos los
I C
pacientes con miocarditis sintomática asociada con ICI.
Se recomienda la instauración precoz de corticosteroides a dosis altas en los pacientes oncológicos que tengan miocarditis asociada con
I C
ICI confirmada.
Se recomienda continuar con dosis altas de corticosteroides para el tratamiento de la miocarditis asociada con ICI hasta que haya una
I C
resolución de los síntomas, disfunción sistólica VI y anomalías de la conducción, y se produzca una reducción significativa de cTn.
Se recomienda el ingreso en la UCI (nivel 3), tratamiento con metilprednisolona i.v. y tratamiento CV óptimo que incluya asistencia
I C
mecánica (cuando esté indicada) para los pacientes con miocarditis fulminante asociada con ICI14.
Continúa
113
Se recomienda un abordaje multidisciplinar antes de reiniciar el tratamiento con ICI en pacientes seleccionados con miocarditis previa
I C
no complicada asociada con ICI.
Tabla 27 de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo del síndrome de tako-tsubo en pacientes con cáncer
Se recomienda la angiografía coronaria (invasiva o ACTC) para excluir SCA. I C
Se recomienda RMC para excluir miocarditis e IM. I B
No se recomiendan los fármacos que prolongan el intervalo QT durante la fase aguda de STT. III C
Tabla 28 de recomendaciones para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes que reciben tratamiento oncológico
Se recomienda una estrategia invasiva en los pacientes oncológicos que presenten IAMCEST o SCASEST de riesgo alto con una esperanza
I B
de vida ≥6 meses.
Se recomienda una interrupción temporal del tratamiento oncológico cuando exista la sospecha de que la terapia del cáncer es una
I C
causa contribuyente.
En los pacientes oncológicos con trombocitopenia y SCA, no se recomienda el tratamiento con aspirina si las plaquetas <10000/µL. III C
En los pacientes oncológicos con trombocitopenia y SCA, no se recomienda el tratamiento con clopidogrel si las plaquetas <30000/µL, y
III C
no se recomienda el tratamiento con prasugrel o ticagrelor si las plaquetas <50000/µL.
Tabla 29 de recomendaciones para el manejo del síndrome coronario crónico en pacientes que reciben tratamiento oncológico
Se recomienda una duración personalizada de TAPD en los pacientes oncológicos con SCC después de la revascularización, basada en el
I C
riesgo trombótico/isquémico y hemorrágico, el tipo y estadio del cáncer y el tratamiento oncológico actual.
Tabla 30 de recomendaciones para el manejo de la valvulopatía en pacientes que reciben tratamiento oncológico
En los pacientes oncológicos con VP grave previa, se recomienda seguir las indicaciones de la Guía ESC/EACTS para el manejo de la VP,
I C
teniendo en cuenta el pronóstico del cáncer y las preferencias del paciente.
En los pacientes oncológicos que desarrollen una VP nueva durante el tratamiento del cáncer, se recomienda seguir las indicaciones de la
I C
Guía ESC/EACTS para el manejo de la VP507, teniendo en cuenta el pronóstico del cáncer y las comorbilidades del paciente
Tabla 31 de recomendaciones para el manejo de la fibrilación auricular en pacientes que reciben tratamiento oncológico
Se recomienda la anticoagulación a largo plazo para la prevención de accidentes cerebrovasculares/tromboembolia sistémica en los
pacientes oncológicos con FA y un score CHA2DS2-VASc ≥2 (hombres) o ≥3 (mujeres) según la Guía ESC 2020 para el diagnóstico y I C
manejo de la FA.
Se recomienda la reevaluación del riesgo tromboembólico y hemorrágico durante el seguimiento en los pacientes con cáncer que tengan FA. I C
No se recomienda el tratamiento antiplaquetario o las HBPM profilácticas para la prevención de los accidentes cerebrovasculares o la
III C
tromboembolia sistémica en los pacientes oncológicos con FA.
Tabla 32 de recomendaciones para el manejo del intervalo QT largo corregido y las arritmias ventriculares en pacientes que reciben tratamiento
oncológico
Cómo manejar la prolongación del intervalo QTc en pacientes con cáncer
Se recomienda la interrupción del tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc en los pacientes que desarrollen TdP o
I C
taquiarritmias ventriculares sostenidas durante el tratamiento.
Se recomienda la interrupción temporal del tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc en los pacientes que desarrollen QTcF
I C
≥ 500 ms asintomático, y una monitorización ECG cada 24h hasta que se resuelva la prolongación de QTcF.
Se recomienda la suspensión inmediata de cualquier fármaco causante y la corrección de las anomalías electrolíticas y otros factores de
I C
riesgo en los pacientes con cáncer que desarrollen QTcF ≥500 ms.
Se recomienda una monitorización ECG semanalmente en pacientes con cáncer asintomáticos con QTcF 480-500 ms que estén
I C
recibiendo un tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc.
Se recomienda ECG de 12 derivaciones después de cualquier aumento de dosis del tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc. I C
Reinicio del tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc
Se recomienda una valoración multidisciplinar antes de reiniciar el tratamiento con los fármacos que prolongan el intervalo QTc en los
I C
pacientes que hayan desarrollado una prolongación QTcF significativa, con el objeto de considerar tratamientos alternativos del cáncer.
Se recomienda la monitorización ECG semanal durante las primeras 4-6 semanas y posteriormente cada mes después de restablecer el
I C
tratamiento oncológico que prolonga el intervalo QTc.
Continúa
114
Tabla 33 de recomendaciones para el manejo de la hipertensión en pacientes que reciben tratamiento oncológico
General
Se recomienda un manejo terapéutico eficaz de la hipertensión arterial inducida por el tratamiento del cáncer para prevenir la
I C
interrupción del mismo y las complicaciones CV.
Se recomienda un objetivo de PA sistólica <140 mmHg y PA diastólica <90 mmHg durante el tratamiento del cáncer. I C
Se recomienda la evaluación del cáncer y el riesgo CV si la PA sistólica es ≥180 mmHg o la PA diastólica ≥110 mmHg, y cualquier
tratamiento oncológico asociado con la hipertensión debe ser diferido o interrumpido temporalmente hasta que la PA se controle a I C
valores <160 mmHg (sistólica) y <100 mmHg (diastólica).
Tratamiento de la hipertensión arterial inducida por el tratamiento oncológico
Los IECA o ARA son los fármacos antihipertensivos de primera línea que se recomiendan para el manejo de la PA en los pacientes con cáncer. I B
Los BCC dihidropiridínicos se recomiendan como fármacos antihipertensivos de segunda línea para los pacientes con cáncer con PA no
I C
controlada.
Se recomienda la terapia combinada con IECA o ARA y BCC dihidropiridínico en los pacientes con cáncer con PA sistólica ≥160 mmHg y
I C
PA diastólica ≥100 mmHg.
El diltiazem y el verapamilo no están recomendados para tratar la hipertensión arterial en los pacientes con cáncer debido a sus
III C
interacciones farmacológicas.
Tabla 34 de recomendaciones para el manejo de la tromboembolia venosa en pacientes que reciben tratamiento oncológico
Se recomienda apixabán, edoxabán o rivaroxabán para el tratamiento de la TEV sintomática o incidental en pacientes con cáncer sin
I A
contraindicaciones.
Se recomienda HBPM para el tratamiento de la TEV sintomática o incidental en pacientes con cáncer que tengan un recuento
I A
plaquetario >50000/µL.
TEV asociada con el cateterismo
Se recomienda una duración mínima de 3 meses de tratamiento anticoagulante en los pacientes con cáncer que tengan una TEV
I C
asociada con el cateterismo, y más prolongada si el catéter permanece in situ.
Tabla 35 de recomendaciones para la profilaxis de la tromboembolia venosa durante el tratamiento oncológico
Se recomienda profilaxis prolongada con HBPM durante 4 semanas después de la cirugía en pacientes con cáncer sometidos a cirugía
I B
mayor abierta o laparoscópica abdominal o pélvica que tengan un riesgo bajo de sangrado y un riesgo alto de TEV.
Está indicado el tratamiento profiláctico con HBPM para la prevención primaria de TEV en pacientes hospitalizados con cáncer o
I B
pacientes en reposo prolongado o movilidad reducida cuando no haya sangrado u otras contraindicaciones.
Se recomienda hablar con el paciente sobre los beneficios y daños relativos, el pronóstico del cáncer, el coste del fármaco y la duración
I C
del tratamiento antes de la anticoagulación profiláctica para la prevención primaria de la TEV.
Tabla 36 de recomendaciones para el manejo de la enfermedad arterial periférica durante el tratamiento oncológico
En pacientes que desarrollan EAP sintomática nueva, se recomienda un enfoque multidisciplinar para abordar la decisión de continuar
I C
frente a interrumpir el tratamiento oncológico causante.
Tabla 37 de recomendaciones para el manejo de la hipertensión pulmonar durante el tratamiento oncológico
Se recomienda el cateterismo derecho y la interrupción de dasatinib en los pacientes que desarrollen un aumento sintomático o
I C
asintomático de la VRT pico >3,4 m/s.
En los pacientes con HAP inducida por dasatinib confirmada o VRT pico asintomática nueva >3,4 m/s, se recomienda un inhibidor
I C
alternativo de la proteína BCR-ABL tras la recuperación de la VRT máxima a <2,8 m/s.
Tabla 38 de recomendaciones para el manejo de la enfermedad pericárdica en pacientes que reciben tratamiento oncológico
General
Se recomienda seguir las indicaciones de la Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y manejo de las enfermedades pericárdicas para el
diagnóstico y manejo de la pericarditis aguda en los pacientes con cáncer, y es necesario consultar con el equipo multidisciplinar la I C
decisión de interrumpir el tratamiento del cáncer.
Diagnóstico y manejo de la pericarditis asociada con ICI
Se recomienda la imagen CV multimodal (ecocardiografía, RMC ± TC), ECG y determinación de biomarcadores cardiacos para confirmar
I C
el diagnóstico, evaluar las consecuencias hemodinámicas de la enfermedad pericárdica y descartar una miocarditis asociada.
Se recomienda el tratamiento con prednisolona y colchicina en los pacientes con pericarditis asociada con ICI. I C
Se recomienda la interrupción del tratamiento con ICI en los pacientes con pericarditis asociada con ICI confirmada que tengan un
I C
derrame pericárdico de moderado a grave.
Continúa
115
Se recomienda la consulta multidisciplinar antes de reiniciar el tratamiento con ICI. I C

Tabla 39 de recomendaciones para la evaluación del riesgo cardiovascular al finalizar el tratamiento del cáncer
Se recomienda educar y dar apoyo a los pacientes oncológicos para que puedan escoger hábitos de vida adecuados y saludables. I C
Se recomienda educar a los pacientes oncológicos para que puedan reconocer los signos y síntomas tempranos de ECV. I C
Se recomienda la evaluación de los FRCV durante el primer año después del tratamiento oncológico y posteriormente de acuerdo con las
I B
indicaciones de la Guía ESC 2021 sobre prevención de la ECV en la práctica clínica.
En los pacientes asintomáticos de riesgo alto, se recomienda la ecocardiografía y la determinación de biomarcadores séricos cardiacos a
I B
los 3 y 12 meses de la finalización del tratamiento oncológico.
Se recomienda la derivación a cardiología de los pacientes oncológicos que desarrollen síntomas cardiacos nuevos o anomalías nuevas
I C
en la ecocardiográfica y/o biomarcadores séricos cardiacos al final de la evaluación del tratamiento.
Se recomienda continuar la medicación cardiaca a largo plazo en pacientes que desarrollen DC-RTC durante el tratamiento del cáncer. I C
Se recomienda seguimiento CV y optimización del tratamiento en pacientes que desarrollen hipertensión mediada por TKI durante el
I C
tratamiento del cáncer.
Se recomienda seguimiento CV y optimización del tratamiento en pacientes que desarrollen toxicidad vascular durante el tratamiento
I C
del cáncer.
Se recomienda seguimiento ECG en pacientes que desarrollen alargamiento del intervalo QT o SQTL durante el tratamiento del cáncer. I C
Tabla 40 de recomendaciones para la vigilancia cardiovascular en adultos asintomáticos supervivientes al cáncer infantil y adolescente
Se recomienda educar a los adultos que son SC infantil y adolescente tratados con antraciclinas, mitoxantrona y/o RT dirigida a un
I B
volumen que incluye el corazón, así como a los responsables de su atención médica, sobre su mayor riesgo CV.
Se recomienda el cribado anual de FRCV modificables en adultos SC infantil y adolescente tratados con antraciclinas, mitoxantrona y/o
I C
RT dirigida a un volumen que incluye el corazón.
Se recomienda la evaluación CV en mujeres SC infantil y adolescente antes del embarazo o en el primer trimestre del mismo. I C
Tabla 41 de recomendaciones para la vigilancia cardiovascular en adultos asintomáticos supervivientes al cáncer
Se recomienda la evaluación anual del riesgo CV, incluyendo ECG y PN, y el manejo de los FRCV, en SC que han sido tratados con
I B
fármacos oncológicos potencialmente cardiotóxicos o RT.
Se recomienda la reestratificación del riesgo de toxicidad CV a los 5 años del tratamiento oncológico para organizar el seguimiento a
I C
largo plazo.
Tabla 42 de recomendaciones para adultos supervivientes al cáncer que desarrollan disfunción cardiaca relacionada con el tratamiento del cáncer
tardíamente tras recibir la terapia cardiotóxica
Se recomienda el tratamiento con IECA/ARA y/o bloqueadores beta en adultos SC con DC-RTC asintomática moderada. I C
Tabla 43 de recomendaciones para adultos supervivientes al cáncer con enfermedad coronaria
EAC asintomática inducida por radiación y detectada durante la vigilancia
Se recomienda una prueba de esfuerzo no invasiva en SC asintomáticos con EAC nueva moderada o grave inducida por radiación y
I C
detectada por ACTC para guiar el manejo de la isquemia.
Se recomienda consultar con EMD para la toma de decisiones clínicas en los pacientes con EAC inducida por radiación e isquemia
I C
inducible o EAC grave de la descendente anterior izquierda.
EAC sintomática
Se recomienda la evaluación prequirúrgica de la viabilidad de AMII y AMID, el acceso venoso y la cicatrización de heridas esternales en
I C
SC con EAC inducida por radiación cuando se considere CABG.
Tabla 44 de recomendaciones para adultos supervivientes al cáncer con valvulopatía
Se recomienda enfoque EMD para valorar y definir el riesgo quirúrgico en SC con VP grave. I C
Tabla 46 de recomendaciones para el seguimiento cardiovascular durante el embarazo en supervivientes al cáncer
En mujeres SC de riesgo alto, se recomienda asesoramiento y manejo antes del embarazo, durante el mismo y cuando se acerca el
I C
momento del parto por parte del equipo cardiaco multidisciplinar del embarazo.
Se recomienda una evaluación CV inicial que incluya historia clínica, exploración, ECG, PN y ecocardiografía en mujeres SC con historia
I C
de DC-RTC que estén considerando quedarse embarazadas.
Se recomienda una evaluación CV que incluya ecocardiografía a las 12 semanas de gestación en mujeres SC que tengan riesgo alto o
I C
hayan recibido tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico y no hayan tenido una evaluación CV inicial.
Continúa
116
Tabla 47 de recomendaciones para la evaluación y la monitorización cardiovascular de mujeres embarazadas con cáncer
Se recomienda el manejo por parte de un EMD experto (el equipo cardiaco del embarazo) en un centro con experiencia para las mujeres
I C
embarazadas con cáncer que precisen tratamiento oncológico cardiotóxico.
Se recomienda una evaluación cardiaca previa al tratamiento oncológico cardiotóxico en mujeres embarazadas que incluya historia
I C
clínica, exploración, ECG y ecocardiografía.
Tabla 48 de recomendaciones para la valvulopatía carcinoide
Se recomienda la ecocardiografía para la detección de afectación cardiaca carcinoide en todos los pacientes con síndrome carcinoide
y concentración elevada de NP y/o signos clínicos de cardiopatía carcinoide, y para la vigilancia cada 3 o 6 meses dependiendo de la I B
gravedad de la afectación cardiaca y el estado clínico.
Se recomienda la valoración con EMD para un manejo médico óptimo dirigido a prevenir la crisis carcinoide antes de cualquier
I C
procedimiento cardiaco invasivo o quirúrgico.
Se recomienda la cirugía de sustitución valvular en pacientes sintomáticos con VP carcinoide tricuspídea o pulmonar grave que tengan
I C
una esperanza de vida ≥12 meses.
Se recomienda la sustitución valvular o la cirugía reparativa en pacientes sintomáticos con VP carcinoide mitral o aórtica severa que
I C
tengan una esperanza de vida ≥12 meses.
Tabla 49 de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo de la amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras
Se recomienda ecocardiografía y determinación de PN y cTn para el diagnóstico de AC-AL en pacientes con discrasia de células
I B
plasmáticas.
Se recomienda RMC en pacientes con sospecha de AC-AL. I A
Tabla 50 de recomendaciones para la estratificación del riesgo y la monitorización de los pacientes con dispositivos cardiacos implantables
que se someten a radioterapia
Se recomienda una estratificación del riesgo que incluya la planificación del tipo y la energía de radiación, la dosis dirigida al dispositivo
I C
cardiaco implantable así como el tipo de dispositivo del paciente y su dependencia al mismo, antes de iniciar el tratamiento.
En los pacientes que se someten a RT, se recomienda una revisión del dispositivo cardiaco implantable antes y después de completar la
I C
RT y durante la misma, de acuerdo con el riesgo individual.
En los pacientes portadores de dispositivos cardiacos implantables que se someten a RT y tengan un riesgo alto de arritmia y/o
I C
malfuncionamiento del dispositivo, se recomienda monitorización ECG y/o oximetría de pulso durante cada sesión de RT.
3D, tridimensional; AC-AL, amiloidosis cardiaca por cadenas ligeras; ACTC, angiografía coronaria por tomografía computarizada; ALK, cinasa de linfoma anaplásico;
AMID, arteria mamaria interna derecha; AMII, arteria mamaria interna izquierda; ARA, antagonista del receptor de la angiotensina II; ASTCT, American Society
for Transplantation and Cellular Therapy; AV, auriculoventricular; BCC, bloqueadores de los canales de calcio; BCR- ABL, locus del oncogén de la región del clúster
de puntos de interrupción–Abelson; BTK, tirosincinasa de Bruton; CABG, cirugía de revascularización coronaria; CAR-T, células T con receptores quiméricos
de antígenos; CHA2DS2-VASc, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 (2 puntos), diabetes mellitus, accidente cerebrovascular (2 puntos)–
enfermedad vascular, edad 65–74, sexo (mujer); CM, cáncer de mama; cTn, troponina cardiaca; CV, cardiovascular; DC-RTC, disfunción cardiaca relacionada con
el tratamiento del cáncer; EAC, enfermedad arterial coronaria; EACTS, European Association for Cardio-Thoracic Surgery; EAP, enfermedad arterial periférica; ECG,
electrocardiograma; ECV, enfermedad cardiovascular; EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico; EMD, equipo multidisciplinar; ESC, Sociedad Europea
de Cardiología; ETT, ecocardiografía transtorácica; FA, fibrilación auricular; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; FRCV, factores de riesgo cardiovascular;
HAP, hipertensión arterial pulmonar; HbA1c, glucohemoglobina; HBPM, heparinas de bajo peso molecular; HER2, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico
humano; IC, insuficiencia cardiaca; ICI, inhibidores del punto de control inmunitario; IECA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IM, infarto
de miocardio; IAMCEST, infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IP, inhibidores del proteasoma; i.v., intravenoso; LIT, linfocitos infiltrantes del tumor;
LSN, límite superior de la normalidad; MEK, cinasa regulada por señal extracelular activada por mitógeno; MM, mieloma múltiple; PA, presión arterial; PN,
péptidos natriuréticos; QTc, intervalo QT corregido; QTcF, intervalo QT corregido usando la fórmula de Fridericia; RAF, fibrosarcoma de crecimiento acelerado; RMC,
resonancia magnética cardiaca; RT, radioterapia; SC, supervivientes al cáncer; SCA, síndrome coronario agudo; SCASEST, síndrome coronario agudo sin elevación
del segmento ST; SCC, síndrome coronario crónico; SCORE2, Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP, Systematic Coronary Risk Estimation 2- Older Persons;
SLC, síndrome de liberación de citocinas; SLG, strain longitudinal global; SQTL, síndrome de QT largo; STT, síndrome de tako-tsubo; TAPD, tratamiento antiagregante
plaquetario doble; TC, tomografía computarizada; TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas; TDA, terapia de deprivación de andrógenos; TdP, torsade
de pointes; TEV, tromboembolia venosa; TKI, inhibidores de la tirosincinasa; UCI, unidad de cuidados intensivos; VEGFi, inhibidores del factor de crecimiento del
endotelio vascular; VI, ventricular izquierdo; VP, valvulopatía; VRT, velocidad de regurgitación tricuspídea.
a
b
Nivel de evidencia.
16. INDICADORES DE CALIDAD EN CARDIO-ONCOLOGÍA sables de los cuidados836,837. Debido a ello, las autoridades sanita-
rias, las organizaciones profesionales, las agencias financiadoras y
Los indicadores de calidad (QI) son herramientas que pueden el público reconocen cada vez más el papel de los QI en la mejora
usarse para evaluar la calidad de la atención, incluidos los aspec- de la atención y los resultados de las ECV835. La ESC comprende la
tos estructurales, de procesos y resultados clínicos835. También necesidad de medir e informar sobre la calidad y los resultados de
pueden servir como un mecanismo para aumentar la adherencia a la atención CV, y ha establecido métodos para el desarrollo de QI
las recomendaciones de las guías, a través de iniciativas asociadas que permitan cuantificar la atención y los resultados de la ECV835.
de mejora de la calidad y la evaluación comparativa de los respon- Estos métodos se utilizaron para desarrollar QI pertinentes a la
117
cardio-oncología en paralelo con la redacción de la presente guía Estados Unidos; Brenda Moura, Cardiology Department, Armed
y mediante la colaboración con representantes de pacientes y ex- Forces Hospital, Porto, Portugal y Faculty of Medicine, University
pertos en el campo. Los QI, junto con sus especificaciones de me- of Porto, Porto, Portugal; Sonja S. Salinger, Clinic for Cardiovascular
dición y proceso de desarrollo, se publicarán por separado. Disease, University Clinical Center, Nis, Serbia, y Medical Faculty,
University of Nis, Nis, Serbia; Richard Stephens (Reino Unido), Foro
de Pacientes de la ESC, Sophia Antipolis, Francia; Thomas M. Suter,
17. DATOS COMPLEMENTARIOS Department of Cardiology, Inselspital, Bern University Hospital,
University of Bern, Berna, Suiza; Sebastian Szmit, Department of
Los Datos Complementarios están disponibles en la página web Pulmonary Circulation, Thromboembolic Diseases and Cardiology,
de la European Heart Journal. Centre of Postgraduate Medical Education, Otwock, Polonia, y
Institute of Hematology and Transfusion Medicine, Transfusion
Medicine, Varsovia, Polonia; Juan Tamargo, Pharmacology
18. DECLARACIÓN DE DISPONIBILIDAD DE DATOS and Toxicology, Universidad Complutense, Madrid, España;
Paaladinesh Thavendiranathan, Department of Medicine, Division
No se han generado ni analizado nuevos datos en apoyo a esta in- of Cardiology, Ted Rogers Program in Cardiotoxicity Prevention,
vestigación. Peter Munk Cardiac Center, Toronto General Hospital, University
Health Network, University of Toronto, Toronto, Canadá; Carlo
G. Tocchetti, Cardio-Oncology Unit, Department of Translational
19. INFORMACIÓN SOBRE LOS AUTORES Medical Sciences, Federico II University, Nápoles, Italia, y Center
for Basic and Clinical Immunology Research (CISI), Federico II
Autores/Afiliaciones de los miembros del Grupo de Trabajo:
University, Nápoles, Italia y Interdepartmental Center for Clinical
Liam S. Couch, King’s College London BHF Centre, the Rayne
and Translational Research (CIRCET), Federico II University,
Institute, St Thomas’ Hospital, King’s College London, Londres,
Nápoles, Italia; Peter van der Meer, Cardiology, University Medical
Reino Unido; Riccardo Asteggiano, Cardiology, LARC (Laboratorio
Center Groningen, Groninga, Países Bajos; Helena J.H. van der Pal,
Analisi Ricerca Clinica), Turín, Italia, y School of Medicine, Insubria
Princess Máxima Center for Pediatric Oncology, Princess Máxima
University, Varese, Italia; Marianne C. Aznar, Division of Cancer
Center for Pediatric Oncology, Utrecht, Países Bajos.
Sciences, Faculty of Biology, Medicine and Health, University
of Manchester, Manchester, Reino Unido; Jutta Bergler-Klein,
Department of Cardiology, Medical University of Vienna, Viena,
Austria; Giuseppe Boriani, Cardiology Division, Department 20. APÉNDICE
of Biomedical, Metabolic and Neural Sciences, University of El Grupo de Documentos Científicos de la ESC incluye los Revisores
Modena y Reggio Emilia, Policlinico di Modena, Módena, Italia; del documento y las Sociedades Cardiacas Nacionales de la ESC.
Daniela Cardinale, Cardioncology Unit, European Institute of Revisores del documento: Patrizio Lancellotti (Coordinador de
Oncology—I.R.C.C.S., Milán, Italia; Raul Cordoba, Department of Revisión de CPG) (Bélgica), Franck Thuny (Coordinador de Revisión
Hematology, Fundacion Jimenez Diaz University Hospital, Madrid, de CPG) (Francia), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans
España, y Cancer Research Group, Health Research Institute IIS- (Francia), Berthe Aleman (Países Bajos), Joachim Alexandre
FJD, Madrid, España; Bernard Cosyns, Cardiology, Centrum voor (Francia), Ana Barac (Estados Unidos), Michael A. Borger
Hart en Vaatziekten (CHVZ), Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB), (Alemania), Ruben Casado-Arroyo (Bélgica), Jennifer Cautela
Bruselas, Bélgica, y In Vivo Molecular and Cellular (ICMI) Center, (Francia), Jolanta Čelutkienė (Lituania), Maja Cikes (Croacia), Alain
Vrij Universiteit Brussel, Bruselas, Bélgica; David J. Cutter, Nuffield Cohen-Solal (Francia), Kreena Dhiman (Reino Unido), Stéphane
Department of Population Health, University of Oxford, Oxford, Ederhy (Francia), Thor Edvardsen (Noruega), Laurent Fauchier
Reino Unido, y Oxford Cancer Centre, Oxford University Hospitals (Francia), Michael Fradley (Estados Unidos), Julia Grapsa (Reino
NHS Foundation Trust, Oxford, Reino Unido; Evandro de Azambuja, Unido), Sigrun Halvorsen (Noruega), Michael Heuser (Alemania),
Medical Oncology Department, Institut Jules Bordet, Bruselas, Marc Humbert (Francia), Tiny Jaarsma (Suecia), Thomas Kahan
Bélgica; Rudolf A. de Boer, Cardiology, University Medical Center (Suecia), Aleksandra Konradi (Rusia), Konstantinos C. Koskinas
Groningen, Groninga, Países Bajos; Susan F. Dent, Department of (Suiza), Dipak Kotecha (Reino Unido), Bonnie Ky (Estados Unidos),
Medicine, Duke Cancer Institute, Durham, NC, Estados Unidos; Ulf Landmesser (Alemania), Basil S. Lewis (Israel), Ales Linhart
Dimitrios Farmakis, Medical School, University of Cyprus, Nicosia, (República Checa), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Maja-Lisa
Chipre; Sofie A. Gevaert, Cardiology, Ghent University Hospital, Løchen (Noruega), Katarzyna Malaczynska-Rajpold (Reino
Gante, Bélgica; Diana A. Gorog, Postgraduate Medicine, University Unido), Marco Metra (Italia), Richard Mindham (Reino Unido),
of Hertfordshire, Hatfield, Reino Unido, y National Heart and Lung Marie Moonen (Bélgica), Tomas G. Neilan (Estados Unidos),
Institute, Imperial College, Londres, Reino Unido, y Cardiology Jens Cosedis Nielsen (Dinamarca), Anna-Sonia Petronio (Italia),
Department, East and North Hertfordshire NHS Trust, Stevenage, Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Joe-
Reino Unido; Joerg Herrmann, Department of Cardiovascular Elie Salem (Francia), Gianluigi Savarese (Suecia), Marta Sitges
Diseases, Mayo Clinic, Rochester, MN, Estados Unidos; Daniel (España), Jurrien ten Berg (Países Bajos), Rhian M. Touyz (Canadá/
Lenihan, Cardio-Oncology, International Cardio-Oncology Society, Reino Unido), Agnieszka Tycinska (Polonia), Matthias Wilhelm
Tampa, FL, Estados Unidos y Cardiology, Saint Francis Healthcare, (Suiza) y José Luis Zamorano (España).
Cape Girardeau, MO, Estados Unidos; Javid Moslehi, Section of Sociedades Cardiacas Nacionales de la ESC que han participado
Cardio-Oncology & Immunology, Cardiovascular Research Institute, activamente en el proceso de revisón de la Guía ESC 2022 sobre
University of California, San Francisco (UCSF), San Francisco, CA, cardio-oncología: Algeria: Algerian Society of Cardiology, Nadia
118
Laredj; Armenia: Armenian Cardiologists Association, Parounak (Suiza), Dipak Kotecha (Reino Unido), Ulf Landmesser (Alemania),
Zelveian; Austria: Austrian Society of Cardiology, Peter P. Rainer; Basil S. Lewis (Israel), Ales Linhart (República Checa), Maja-Lisa
Azerbaiyán: Azerbaijan Society of Cardiology, Fuad Samadov; Løchen (Noruega), Richard Mindham (Reino Unido), Jens Cosedis
Bielorrusia: Belorussian Scientific Society of Cardiologists, Uladzimir Nielsen (Dinamarca), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Eva
Andrushchuk; Bélgica: Belgian Society of Cardiology, Bernhard L. Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Marta Sitges
Gerber; Bosnia-Herzegovina: Association of Cardiologists of Bosnia (España), Rhian M. Touyz (Canadá/ Reino Unido).
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sobre cardio-oncología desarrollada

Desarrollada por el grupo de trabajo de cardio-oncología de la Sociedad Europea

Véase contenido relacionado:

Association (EHA); 3 en representación de la International Cardio-Oncology Society (IC-OS).

Entidades de la ESC que han participado en la elaboración de este documento:

Consejos: Council of Cardio-Oncology, Council on Hypertension, Council on Valvular Heart Disease.

7.2. ¿Qué supervivientes al cáncer requieren vigilancia RECOMENDACIONES

Tabla 18 de recomendaciones. Recomendaciones para la evaluación Tabla 37 de recomendaciones.Recomendaciones para

Figura 47. Información, comunicación y autocuidado CV Cardiovascular

HER2 Receptor 2 del factor de crecimiento RAF Fibrosarcoma de crecimiento acelerado

1. PREÁMBULO Además de la publicación de las guías de práctica clínica,

general en que un indicado El Grupo de Trabajo siguió los procedimientos de votación de la

Durante el tratamiento Seguimiento a largo plazo después del

Estrategias de Vigilancia durante el

Rutas de atención cardio-oncológica

Nuevo diagnóstico Durante el tratamiento Primer año tras el

Evaluación anual de los FRCVe

Evaluación anual de los FRCVe

Evaluación anual de los FRCVe

Derivación a cardiologíad si aparecen signos/síntomas CV nuevos de TCV-RTC

Clase I Clase IIa Clase IIb

Lista de veriﬁcación en la evaluación inicial del riesgo CV

ECV previa FRCV médicos

Tratamientos Factores de riesgo

Evaluación clínica Pruebas complementarias

• Historia del tratamiento del cáncer • BNP o NT-proBNPb

Gravedad clínica de la TCV-RTC

Leve Moderada Grave y muy grave

Tabla 3. Definiciones de toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer

Vasorreactividad Angina microvascular

Evaluación del riesgo de toxicidad cardiovascular basal

Evaluación del riesgo según

ECG Evaluación física y metabólicab ECV previa o riesgo de DC-RTCc

Arritmias FRCV médicos o relacionados con Aumento de ETT

Comprobar y corregir Derivar a un cardiólogog

Considerar estrategias de prevención primaria o prevención secundaria según el riesgo de

Quimioterapia Terapias Inhibidores de Inhibidores Tratamientos Inhibidores de RAF

Tabla 5. Dosis de equivalencia de antraciclinas

Doxorrubicina Epirrubicina Daunorrubicina Mitoxantrona Idarrubicinaa

Paciente con cáncer

Estratiﬁcación del riesgo CV antes del tratamiento del cáncer

Evaluación del riesgo basal según HFA-ICOS

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto/muy alto

Seguimiento oncológico Seguimiento oncológico Derivar a cardiologíaa

Derivar a cardiologíaa Estrategias cardioprotectoras

Comunicar los resultados de la evaluación del riesgo de toxicidad CV (Clase I)

Tratamientos dirigidos a HER2c

Inhibidores de RAF y MEK

CAR-T y LIT ECV previa

RT de un volumen que incluye al corazón ECV previa

Riesgo alto Riesgo Riesgo Otras

4.3. Electrocardiograma terapias dirigidas al receptor 2 del factor de crecimiento epidér-

Ventrículo derecho-aurícula derechaa Ventrículo izquierdo-aurícula izquierdaa

• Dimensiones VD • VVI y masa VI

• VVD • VVI y masa VI

• Diámetro VCI y cambios • Enfermedades valvulares y

Estrategias de prevención primaria y secundaria de la toxicidad CV relacionada

Evaluación del riesgo CV