SEMIOLOGÍA SEMIOTÉCNIA Y FISIOPATOLOGÍA DE HEMATOLOGÍA

2021

SEMIOLOGÍA, SEMIOTÉCNIA
Y FISIOPATOLOGÍA DE
HEMATOLOGÍA

UNIVERSIDAD TÉCNICA
DE AMBATO
FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
DOCENTE: Dra. Yessenia
Cruz
SEPTIMO SEMESTRE
Autores: Dra. Yessenia Cruz
 SEMIOLOGÍA SEMIOTÉCNIA Y FISIOPATOLOGÍA DE HEMATOLOGÍA

ANEMIA APLÁSICA
La anemia aplásica (AA) es una forma potencialmente mortal de insuficiencia de la
médula ósea que, si no se trata, se asocia con una mortalidad muy alta. AA se refiere a
pancitopenia en asociación con hipoplasia / aplasia de la médula ósea, la mayoría de las
veces debido a una lesión inmunitaria de las células madre hematopoyéticas
multipotentes. El término "anemia aplásica" es un nombre inapropiado porque el
trastorno se caracteriza por pancitopenia en lugar de anemia sola.

La aplasia es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por la presencia de

una disminución del tejido hematopoyético, en ausencia de tumor, fibrosis u otros
procesos como granulomas en la médula ósea, y que se acompaña de disminución de
células sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las tres series). Desde el punto de
vista práctico, hay que sospechar aplasia de médula ósea ante un paciente con
pancitopenia y disminución del número de reticulocitos en sangre periférica.
En la anemia aplásica existe generalmente déficit de las tres series: glóbulos rojos
<7gr/dL HTO 21%, glóbulos blancos linfocitos< 3.500 y Plaquetas <50 mil.

La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnóstico de aplasia, y debería

orientar hacia otras patologías como la hepatopatía grave, tricoleucemia, mielofibrosis
con metaplasia mieloide, policitemia vera en fase gastada. El diagnóstico se confirma
observando hipocelularidad en la médula ósea.

EPIDEMIOLOGÍA

AA es un trastorno poco común. En los países occidentales, la incidencia es de

aproximadamente dos por millón por año y se estima que es dos o tres veces mayor en
Asia. La proporción de sexos de AA es cercana a 1: 1 en casi todos los estudios basados
en la población. La mitad de los casos de AA ocurren en las primeras tres décadas de
vida.

FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de células madre hematopoyéticas (HSC) es una característica definitoria de
AA.
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Las células madre hematopoyéticas - HSCs en la médula ósea son la fuente de todas las
células maduras en la sangre y los tejidos periféricos. Las HSC son multipotentes (es
decir, pueden dar lugar a diversos linajes celulares) y generalmente inactivas. Las HSC
tienen la capacidad de autorrenovación (manteniendo así una reserva de por vida de
HSC) y dan lugar a células progenitoras comprometidas, que tienen un potencial de
linaje reducido pero una alta capacidad proliferativa. A través de sucesivas divisiones
mitóticas, las células progenitoras finalmente producen células sanguíneas
completamente maduras.
Mecanismos patogénicos : el AA se asocia con la pérdida de HSC y la consiguiente
disminución de las células sanguíneas maduras. Cuando la reserva de HSC cae por debajo
de una masa crítica, las demandas conflictivas de autorrenovación y diferenciación
pueden conducir a pancitopenia.

Los procesos fisiopatológicos que conducen a la pérdida de HSC y causan AA incluyen:

• autoinmunes
• Lesión directa a las células madre hematopoyéticas (p. Ej., Por fármacos,
productos
• químicos, irradiación)
• Infección viral
• Trastornos clonales y genéticos

El daño autoinmune a las HSC causa o contribuye a la mayoría de los casos de AA, ya sea
que se identifique o no otra causa subyacente. Se plantea la hipótesis de que los
fármacos, las sustancias químicas, los virus o las mutaciones alteran la apariencia
inmunológica de las CMH y conducen a la destrucción / supresión autoinmunitaria.
Los linfocitos citotóxicos y las citocinas de tipo I parecen ser efectores próximos de la
aplasia autoinmune en AA, pero también hay evidencia de una cantidad y/o función
deficientes de las células T reguladoras. El interferón gamma (IFN gamma), otras
citocinas (p. Ej., IL-17), las células asesinas naturales y los autoanticuerpos también se
han implicado en la destrucción inmunitaria de las HSC en AA.
El IFN gamma inicia una cascada de citocinas e induce el receptor Fas, y ambos están
implicados en un aumento de la muerte apoptótica de las CMH en AA.
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En ocasiones, la AA se asocia con determinadas afecciones en las que no se comprende

bien el mecanismo de la pérdida de HSC. Los ejemplos incluyen anorexia nerviosa (a
menudo asociada con degeneración gelatinosa y atrofia de la grasa serosa de la médula
ósea), embarazo y como complicación del trasplante hepático ortotópico.

Evolución clonal: la AA puede coexistir o evolucionar hacia otro trastorno hematológico

(p.Ej., Hemoglobinuria paroxística nocturna [HPN], síndromes mielodisplásicos [MDS],
leucemia mieloide aguda [AML]).

CAUSAS
AA es una entidad patológica específica que refleja una deficiencia de células madre
hematopoyéticas (HSC) que resulta en pancitopenia periférica y aplasia de la médula
ósea. La mayoría de los pacientes no tienen una causa subyacente identificada y se
clasifican como idiopáticos, pero la mayoría de los pacientes con AA parecen tener un
componente de destrucción autoinmune de las HSC.
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Clasificación:

- Puede ser constitucional y por ende congénita, este es el caso de la anemia de

Fanconi en la cual alteraciones cromosómicas serían las responsables de
conformar líneas celulares de baja producción.
- Puede ser adquirida, siendo diversos agentes tóxicos como el cloranfenicol,
derivados del benceno, fenilbutazona, citostáticos, anticonvulsivantes,
sulfonamidas y los arsenicales siendo los que encabezan la lista como drogas con
mayor toxicidad para la médula. Estas sustancias actúan sobre las células
precursoras de diferente manera, como por ejemplo inhibiendo la síntesis de
proteínas, del ADN, del ARN, pueden bloquear la incorporación del hierro de tal
manera que lesionan de forma severa a la célula pluripotencial. La radiación puede
producir mielosupresión inicialmente reversible y eventualmente aplasia
permanente, en estos casos se lesiona tanto la célula pluripotencial y el
microambiente medular.

Estos factores etiológicos llevan a una afectación que genera insuficiencia medular y
conduce a anemia aplásica por:

1. Lesión de la célula madre pluripotencial (parénquima), lo que produce una

incapacidad por parte de la medula para producir en forma y cantidad normal las
diferentes células hematopoyéticas.
2. Lesión en el medio ambiente medular (estroma), que al ser comprometido no logra
sintetizar los diferentes componentes necesarios para la normal producción,
diferenciación y maduración de las células hematopoyéticas.
3. La existencia de trastornos inmunológicos por si sola puede producir insuficiencia
medular, además se considera que, si aparecen otras etiologías infecciosas,
toxicas, físicas o químicas a nivel del parénquima o estroma la insuficiencia
medular producida va a ser mediada por un severo trastorno inmunológico.
4. Se consideran factores genéticos en relación con la presencia de determinados
organismos, ciertos antígenos de histocompatibilidad que hacen a los individuos
más susceptibles a padecer la enfermedad.
En ocasiones no es posible determinar la causa de la anemia aplásica, en estos casos
se habla de una anemia aplásica idiopática, esto ocurre en aproximadamente en el
50% de los casos; en resumen:
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Constitucional Anemia de Fanconi

congénita

Idiopática

Secundaria

Por drogas

Tóxica Derivados del benceno

Anemia aplásica Por radiaciones

Adquirida Infecciones Virales

Tb miliar

Metabólicas Embarazo

Pancreatitis

Inmunológicas

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Presentación clínica:

La clínica es la derivada de las citopenias: síndrome anémico, infecciones y hemorragias.

La anemia aplásica pertenece al grupo de las anemias hipoproliferativas, estas anemias

engloban a 4 patologías, las cuales son:

- Anemia aplásica
- Síndromes mielodisplásicos
- Aplasia pura de glóbulos rojos
- Mieloptisis
Las anemias hipoproliferativas pueden ser normocrómicas, normocíticas o macrocíticas;
la característica de estas anemias son el bajo recuento de eritrocitos, la anemia en este
tipo de trastornos no suele ser el principal motivo de consulta, ya que al ser de progresión
e instauración lenta el paciente se acostumbra a las variaciones de hemoglobina y
hematocrito siendo muchas veces asintomático, en biometría hemática se evidencia una
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pancitopenia (anemia+leucopenia+trombocitopenia), los eritrocitos suelen sufrir

hemolisis periférica produciendo anemia hemolítica, la trombocitopenia puede ser
responsable de purpura trombocitopenica idiopática y la aparición de granulocitos similar
a la presentada en leucopenias inmunitarias.

Estas anemias se originan por una insuficiencia de médula ósea, sea por lesión o por
desórdenes genéticos. La anemia aplásica es la insuficiencia medular producida por
diversas etiologías que lesionan las células madre pluripotenciales, afectan el parénquima
medular reemplazándolo por infiltración grasa, esto conduce a hipoproducción celular
más o menos importante en todas las series hematopoyéticas, lo que origina pancitopenia
periférica que es característica de esta enfermedad, en esta patología no solo se afecta el
parénquima medular sino también el estroma.

Fisiopatología de los síntomas:

Si bien esta es un tipo de anemia de instauración lenta y progresiva se expresa con la

sintomatología normal de una anemia añadiendo que en una anemia aplásica la
sintomatología que se presenta será dependiente de su marcada neutropenia y
trombocitopenia.

Siendo la principal función de los neutrófilos la fagocitosis y por ende el control de

infecciones, su déficit se manifiesta con fiebre acompañada de los síntomas dependientes
de algún foco infeccioso, esto se da con mayor frecuencia a nivel del tracto respiratorio,
vías urinarias, tubo digestivo y la piel, ya que en estos sitios se asientan con mayor
frecuencia las infecciones, a pesar de esto cualquier sitio del organismo es propenso a ser
atacado por algún proceso infeccioso.

La trombocitopenia se evidencia en forma de un síndrome purpúrico espontáneo, es decir

petequias y/o equimosis generalizadas producidas sin causa aparente o como resultado de
una hemorragia intensa frente a lesiones mínimas e incluso hemorragia aguda por
mucosas (epistaxis, hematuria, metrorragia, melenas, hematemesis) en las que en raras
ocasiones pueden llevar a descompensación hemodinámica grave o incluso al shock
hipovolémico, mientras más grave sea el foca hemorrágico más marcada será la
trombocitopenia.
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En el caso de la anemia de Fanconi se encuentran varias malformaciones como: hipoplasia

de bazo, riñón, radio y dedo pulgar, microcefalia, hiperpigmentación, retraso mental y
sexual.

La anemia aplásica no se acompaña de hipertrofia ganglionar, hepatomegalia o

esplenomegalia, ya que si estos signos están presentes descartan el diagnostico de anemia
aplásica y orientando a que la anemia que se pudiera estar presentando se debe a otra
enfermedad de base que lleva indirectamente a insuficiencia medular.

Historia clínica, examen, estudios de laboratorio:

La historia clínica puede proporcionar pistas sobre una etiología subyacente (p. Ej.,
Exposición a fármacos / productos químicos, infección viral). Los antecedentes familiares
(tanto en niños como en adultos) pueden revelar otros miembros de la familia con
citopenias y/o hallazgos somáticos que sugieran un trastorno hereditario.
Los hallazgos físicos son generalmente compatibles con pancitopenia, especialmente
palidez y petequias. El hígado, el bazo y los ganglios linfáticos no suelen estar agrandados
en AA; tales hallazgos sugieren un diagnóstico alternativo. Puede haber manifestaciones
evidentes o sutiles de trastornos hereditarios (p. Ej., Hallazgos cutáneos / ungueales, baja
estatura, anomalías esqueléticas o genitourinarias, hallazgos oculares / oídos). El examen
físico también debe evaluar y valorar las posibles complicaciones de las citopenias (p.
Ej., Sistema cardiovascular, evidencia de infecciones
Se deben realizar análisis químicos séricos, incluidos electrolitos, pruebas de función
hepática (incluida la lactato deshidrogenasa [LDH]) y pruebas de función renal para
identificar afecciones y complicaciones asociadas (p. Ej., Hemólisis) y ayudar a distinguir
AA de otras causas de pancitopenia. Se deben determinar los niveles séricos de vitamina
B12 y folato de glóbulos rojos para excluir esas causas de anemia megaloblástica.

Médula ósea examen - aspiración de médula ósea y la biopsia es necesaria para

establecer el diagnóstico de AA y descartar otras causas de pancitopenia. La biopsia debe
realizarse en un sitio que no haya sufrido daños directos previos (p. Ej., Radiación,

Para el diagnostico de anemia aplasica se necesita la presencia de al menos tres de los

siguientes criterios encontrados en sangre periférica de un paciente con posible anemia
aplásica:
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1. Hemoglobina menor o igual a 7g/dl o hematocrito menor o igual al 21%.

2. Leucocitos menores o igual a 3500/mm3 o neutrófilos menores o iguales a
1500/mm3.
3. Plaquetas menores o igual a 50.000/mm3.
Además, que se deben confirmar los resultados por biopsia basándonos en:

1. Médula ósea con hipoplasia moderada (25-50% de la celularidad normal, con un

30% de células hematopoyéticas) o una marcada hipoplasia de médula ósea
(menos del 25% de la celularidad normal), en ambos casos el tejido
hematopoyético es reemplazado por tejido graso.
2. Ausencia significativa de fibrosis medular.
3. Ausencia de infiltración neoplásica.
Según el grupo de investigación internacional de anemia aplásica esta se define como:

- Anemia con contaje de reticulocitos corregidos menor al 1%.

- Neutropenia menor a 500/ mm3.
- Trombocitopenia menor a 20000/ mm3.
- Hipoplasia grave.

CLASIFICACIÓN
AA grave: el diagnóstico de anemia aplásica grave (AAS) requiere los dos criterios
siguientes

- Celularidad de la médula ósea <25 por ciento (o 25 a 50 por ciento si <30 por
ciento de las células residuales son hematopoyéticas)
- Al menos dos de los siguientes:
La sangre periférica recuento absoluto de neutrófilos (ANC) <500 / microL
Recuento de plaquetas en sangre periférica <20.000 / microL
Recuento de reticulocitos en sangre periférica <20.000 / microL

AA muy grave: el diagnóstico de anemia aplásica muy grave (vSAA) incluye los criterios
para AAS (arriba) y el ANC es <200 / microL.

AA no grave: los criterios para AA no grave son:

Médula ósea hipocelular (como se describe para SAA)
Citopenias en sangre periférica que no cumplen los criterios de SAA o vSAA (ver arriba)
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Aplasia pura de la serie roja:

Se trata de un trastorno poco frecuente que se relaciona con una afectación de la médula
ósea afectando únicamente a la producción de hematíes.

Existen varias causas que pueden conducir a una aplasia pura de la serie roja, así se citan
causas constitucionales como en el caso de la hipoplasia congénita eritroide de Diamond-
Blackfan; o ser adquiridas pudiendo ser agudas o crónicas reconociendo diferentes
etiologías (procesos infecciosos sobre todo virales, toxicas, crisis aplásicas de anemias
hemolíticas, timoma, miastenia gravis o alguna patología inmune).

La sintomatología se traduce en una anemia normocítica normocrómica frecuentemente

severa acompañada de reticulopenia absoluta, en tanto que en la médula ósea existirá una
depresión casi total de la serie roja con integridad del tejido granulopoyetico y
megacariocitopoyetico, razón por la cual los neutrófilos y plaquetas se mantienen dentro
de valores normales.

Pruebas especializadas: la decisión de realizar pruebas especializadas está influenciada

por el entorno clínico (p. Ej., Adulto versus niño, hallazgos consistentes con un
síndrome
hereditario).
En todos los adultos con AA, se deben realizar las siguientes pruebas especializadas
para detectar trastornos coexistentes, como hemoglobinuria paroxística nocturna,
síndrome mielodisplásico o leucemia aguda:
• Citometría de flujo para la evaluación de la superficie celular CD59 en glóbulos
rojos de sangre periférica o neutrófilos.
• Pruebas citogenéticas y moleculares de la médula ósea.
• En ocasiones pruebas genéticas.
En todos los niños con AA, sugerimos pruebas genéticas. El diagnóstico puede ser
sencillo en pacientes adultos con anomalías características (p. Ej., Baja estatura,
anomalías esqueléticas, lesiones cutáneas / ungueales), pero en otros solo se pueden
observar anomalías sutiles no hematológicas. Las pruebas deben realizarse cuando
exista tal sospecha.
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TRATAMIENTO

Los tratamientos para la anemia aplásica, dependerán de la gravedad de la afección y de

la edad, pueden incluir observación, transfusiones sanguíneas, medicamentos o trasplante
de médula ósea. La anemia aplásica grave, en la que el recuento de células sanguíneas es
extremadamente bajo, pone en peligro la vida y requiere hospitalización inmediata.

Transfusiones de sangre

Aunque no es una cura para la anemia aplásica, las transfusiones sanguíneas pueden
controlar las hemorragias y aliviar los síntomas, ya que suministran células sanguíneas
que la médula ósea no produce.

• Glóbulos rojos. Estos elevan el recuento de glóbulos rojos y ayudan a aliviar la

anemia y la fatiga.
• Plaquetas. Estas ayudan a prevenir el sangrado excesivo.

Aunque generalmente no hay un límite en el número de transfusiones sanguíneas, a veces

pueden surgir complicaciones con las transfusiones múltiples. Los glóbulos rojos
transfundidos contienen hierro, que puede acumularse en el cuerpo y dañar órganos
vitales si no se trata la sobrecarga de hierro.

Con el tiempo, se puede desarrollar anticuerpos contra las células sanguíneas

transfundidas y hacerlas menos eficaces para aliviar los síntomas. El uso de
medicamentos inmunosupresores hace que esta complicación sea menos probable.

Trasplante de células madre

Un trasplante de células madre para reconstruir la médula ósea con células madre de un
donante podría ser la única opción de tratamiento exitosa para las personas con anemia
aplásica grave. El trasplante de células madre, también llamado trasplante de médula ósea,
suele ser el tratamiento de elección para las personas más jóvenes que tienen un donante
compatible, en la mayoría de los casos un hermano.

Si se encuentra a un donante compatible, primero se agota la médula ósea afectada con

radiación o quimioterapia. Las células madre sanas del donante se filtran de la sangre.
Las células madre sanas se inyectan por vía intravenosa en el torrente sanguíneo, donde
migran a las cavidades de la médula ósea y comienzan a crear nuevas células sanguíneas.
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El procedimiento requiere un internamiento prolongado en el hospital. Después del

trasplante, se recibe inmunosupresores que previenen el rechazo de las células madre
donadas.

Inmunodepresores

En el caso de las personas que no pueden someterse a un trasplante de médula ósea o

aquellas cuya anemia aplásica se debe a un trastorno autoinmune, el tratamiento puede
consistir en medicamentos que alteren o supriman el sistema inmunitario
(inmunosupresores).

Medicamentos como la ciclosporina y la globulina antitimocítica suprimen la actividad

de los inmunocitos que están dañando la médula ósea. Eso ayuda a que la médula ósea se
recupere y genere nuevas células sanguíneas. La ciclosporina y la globulina antitimocítica
a menudo se utilizan juntas.

Los corticoesteroides, como la metilprednisolona, suelen utilizarse con estos

medicamentos.

Aunque son eficaces, estos medicamentos debilitan aún más tu sistema inmunitario.
También es posible que la anemia regrese después de dejar estos medicamentos.

Estimulantes de la médula ósea

Ciertos fármacos (incluidos los factores estimulantes de las colonias, como el

sargramostim, el filgrastim y el pegfilgrastim, la epoetina alfa y el eltrombopag ayudan a
estimular la médula ósea para que produzca células sanguíneas nuevas. Los factores de
crecimiento se utilizan a menudo con fármacos inmunosupresores.

Antibióticos, antivirales

Como profilaxis por la neutropenia severa.

Otros tratamientos

La anemia aplásica causada por los tratamientos con radiación y quimioterapia para el
cáncer generalmente mejora después de que esos tratamientos se detienen. Sucede lo
mismo con la mayoría de los otros fármacos que inducen la anemia aplásica.

Las mujeres embarazadas que padecen anemia aplásica reciben tratamiento con
transfusiones sanguíneas. En muchas mujeres, la anemia aplásica relacionada con el
embarazo mejora una vez finalizado el embarazo. Si eso no ocurre, es necesario realizar
el tratamiento.