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    Orden No 934-240153800

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    DIANA PATRICIA HUERTAS CELI
    Este documento es una orden de cobro para un control mensual post trasplante hepático de Juliana Beltrán Huertas de 22 años en la Fundación Cardioinfantil. La orden es válida hasta el 31 de marzo de 2023 para una atención el 20 de diciembre de 2022. El cobro es exento según el plan POS de la afiliada.

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    DIANA PATRICIA HUERTAS CELI
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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: REGIONAL BOGOTA-BOGOTA Orden No.: 934-240153800


    Fecha de Expedición: 2022/12/19 Hora: 18:22:02
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000934024015380000008(92)001000001000031701(93)20230331


    CC 1000031701 JULIANA BELTRAN HUERTAS COTIZANTE ACTIVO Edad: 22 años
    Fecha N: 2000/07/08 Semanas Cotizadas: 521 Plan: POS IPS SURA OLAYA
    Tel: 2709194 Tel Contacto: 6018011264 Celular: 3122411588 Correo: julianabeltran0708@gmail.com

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    FUNDACION
    NIT 860035992 CH: 110010911101
    CARDIOINFANTIL
    Dirección: CL 163 A # 13 B - 60 BOGOTA Datos de Contacto: 6016672720 Y 6017395353
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de Ingresos: A
    Tipo de Cobro: EXENTO
    Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
    Responsable del Recaudo:
    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Código
    Procedimientos Autorizados Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    CONTROL MENSUAL POST TRASPLANTE HEPATICO A PARTIR DEL
    890302 9962192 9962192 Z944 1
    QUINTO MES
    OBSERVACIONES

    ORDEN VALIDA PARA ATENCIÓN DEL 20/12/2022

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2023/03/31. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

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