FORMATO CÓDIGO: F-SSOMA-22

VERSIÓN: 04
REGISTRO DE ENTREGA, REPOSICIÓN Y DISPOSICIÓN FINAL DE EPP, HERRAMIENTAS, MATERIALES DE TRABAJO, EQUIPOS DE EMERGENCIA E INSUMOS DE BIOSEGURIDAD
FECHA DE APROBACIÓN: 31/5/2022

DATOS DEL EMPLEADOR

NUMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONOMICA
LABORAL

Jr. Tarica 5202 Mz. F Lte. 02 Urb. Villa del Norte Los Olivos - Lima -
TECNOLOGÍA DESARROLLO Y MEDICIÓN SRL 20522095797 Otras Actividades Profesionales, Científicas y Técnicas N.C.P. 185
Lima

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO ÁREA / SEDE CÓDIGO

Yo como colaborador de la empresa TDEM SRL, me comprometo a:

- Utilizar adecuadamente los equipos de protección personal, herramientas y materiales recibidos, así como, mantenerlos en buen estado, dando así, cumplimiento a las normas de seguridad y salud en el trabajo, que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
- Informar de manera inmediata a mi superior directo, cualquier defecto, anomalía o daño que pudieran tener los equipos de protección personal, herramientas o materiales de trabajo.
- Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización.

ENTREGA O REPOSICIÓN DE EPPS, HERRAMIENTA Y MATERIALES DE TRABAJO

Tipo
MOTIVO Marca MOTIVO MOTIVO MOTIVO MOTIVO
DATOS DATOS DATOS DATOS DATOS
"X" Marca "X" Marca "X" Marca "X" Marca "X"

DISPOSICIÓN FINAL

DISPOSICIÓN FINAL

DISPOSICIÓN FINAL

DISPOSICIÓN FINAL

DISPOSICIÓN FINAL
UNIFORME Y EPP'S

HERRAMIENTAS Y

ACCESORIOS E

NOMBRE DEL EPP`S, HERRAMIENTAS, MATERIALES DE

POR INGRESO
EMERGENCIA

DEVOLUCIÓN

DEVOLUCIÓN

DEVOLUCIÓN

DEVOLUCIÓN

DEVOLUCIÓN
MATERIALES,

N°
EQUIPOS DE

TRABAJO Y EQUIPOS DE EMERGENCIA (Indicar cantidad)

INSUMOS

PÉRDIDA

PÉRDIDA

PÉRDIDA

PÉRDIDA

PÉRDIDA
FIRMA DEL FIRMA DEL FIRMA DEL FIRMA DEL FIRMA DEL
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
TRABADOR EN SEÑAL TRABADOR EN SEÑAL TRABADOR EN SEÑAL TRABADOR EN SEÑAL TRABADOR EN SEÑAL
ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA ENTREGA
DE CONFORMIDAD DE CONFORMIDAD DE CONFORMIDAD DE CONFORMIDAD DE CONFORMIDAD

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RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRES Y APELLIDOS: PUESTO: FIRMA: