Actividad 1: la Terapéutica Centrada en el Paciente.

Objetivos de la actividad:

 Identificar a partir de un análisis de eficacia, seguridad,

conveniencia y costo, las terapéuticas farmacológicas y no
farmacológicas más adecuadas para el tratamiento de pacientes
diabéticos.

Prerrequisitos:

Para desarrollar esta actividad se requiere:

 Identificar características de Diabetes tipo 1 y 2: definición,

diagnóstico, evolución natural. Complicaciones a corto y largo
plazo y fisiopatología de la diabetes: mecanismos de secreción
de insulina; acciones y resistencia a la Insulina.
 Establecer si existe efectiva correlación entre niveles de glucemia y desarrollo de complicaciones en pacientes
diabéticos e identificar otros factores de riesgo vascular (dislipemias, hipertensión arterial, obesidad…) en el
desarrollo de las complicaciones micro y macrovasculares.
 Desarrollar el análisis crítico de los grupos P y de los medicamentos-P para control glucémico en pacientes con
Diabetes Mellitus, según criterios de perfil farmacológico, eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Hacer la
selección para el Formulario-P.
 Establecer con claridad las características de la terapéutica no farmacológica que ha demostrado modificar la
evolución de la enfermedad en pacientes diabéticos (alimentación saludable y ejercicio).

Grupos y medicamentos que pondremos en debate a lo largo del módulo:

Grupos farmacológicos y sus medicamentos:

 Biguanidas:
 Metformina.

 Sulfonilureas:
 Glibenclamida.

 Gliclazida.
 Glimepirida.

 Meglitinidas:
 Rapaglinida.

 Tiazolidindionas.

 Incretinomiméticos agonistas del receptor de GLP-1.

 Inhibidores de DPP-4.
  inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa SGLT-2.

 Inhibidores de alfa-glucosidasa
 Acarbose.

 Insulina y análogos de insulinas1.

 Ultra-rápidas: lispro y aspartica.
 Rápidas: regular (o cristalina)
 Intermedias: NPH
 Prolongadas: glargina y detemir.

BIGUANIDAS
Metformina.

SULFONILUREAS
Glibenclamida.
Gliclazida.
Glimepirida.

MEGLITINIDAS
Rapaglinida.

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA
Acarbose.
 INSULINA Y ANÁLOGOS DE INSULINAS
Ultra-rápidas:
 Lispro.
 Aspartica.

Rápidas:
 Regular (o cristalina).

Intermedias:
 NPH.

Prolongadas:
 Glargina.
 Detemir.

TIAZOLIDINDIONAS

INCRETINOMIMÉTICOS AGONISTAS DEL

RECEPTOR DE GLP-1

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE

SODIO-GLUCOSA SGLT-2
Introducción:

- “¿Para qué tratás a un diabético?”

- “Para bajarle la glucemia”.

Prueben hacer esta pregunta a médicos conocidos. Muchos responderán de esta manera. Sin embargo, aunque
reconocemos que el control de la hiperglucemia es un elemento esencial en la terapéutica del paciente diabético, la
evidencia desafía el paradigma glucocéntrico que proponen los principales consensos internacionales y nacionales, en
los cuales el objetivo básico del tratamiento se centra en lograr concentraciones de glucosa similares a los de personas
no diabéticas, y niveles de Hb A1c <7% (la Asociación Americana de Endocrinología va más allá, definiendo Hb A1c<6,5
como objetivo terapéutico)2. Un importante avance con respecto a ediciones anteriores de las guías de ADA 3 (la
Asociación Americana de Diabetes) y ADA/EASD4 es el reconocimiento de que el objetivo terapéutico es la prevención
o el retraso de complicaciones clínicas y no simplemente el descenso de glucemia; plantean también la importancia de
identificar el riesgo CV y la necesidad del enfoque individual. Pero lo esencial de las guías sigue siendo el tratamiento
con los hipoglucemiantes. Y la necesidad de alcanzar umbrales de Hb A1c establecidos por estos consensos
determina que hagamos intervenciones agresivas, que afectan la calidad de vida de los pacientes por las
consecuencias de la polimedicación y el costo de los tratamientos.

Creemos que una meta más laxa de Hb A1c (entre 7 y 8%, acorde al que propone el Boletín de Navarra5 que
adjuntamos como bibliografía de insulinas) podría ser apropiada para la mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2, si es
lograda sin que se generen manifestaciones clínicas de hipo o hiperglucemia. Las personas jóvenes, con diagnóstico
reciente y poca repercusión clínica podrían beneficiarse con un control más intensivo, pero hace falta más evidencia
para respaldar esto. Es imprescindible hacer un enfoque del tratamiento holístico y centrado en el paciente (en
oposición al centrado en la enfermedad). La realidad es que los médicos nos formamos como “especialistas en
enfermedades” (estudiamos patología, clínica y fármaco), pero poco sabemos de las personas a quienes tratamos.
Hay que dedicar tiempo a la escucha; pero justamente tiempo –y capacidad de escuchar- es algo que no sobra entre
los médicos.

Consideramos necesario fundamentar esta postura que contradice la de los consensos vigentes, por lo cual, y ante la
imposibilidad de adecuados intercambios personales y de bibliografía adecuada que facilite entender qué momento
del proceso estamos viviendo, decidimos escribir esta introducción -pidiendo desde ya disculpas por la extensión-
para reforzar algunas cuestiones formuladas en el seminario.

El vínculo entre glucemia y riesgo para la salud se estableció ya con trabajos epidemiológicos en los años 50 del siglo
pasado6,7. Se fortaleció con los ensayos clínicos desarrollados entre los años 60 y 90, que indicaban que había una
relación lineal entre glucemia y riesgo macro y micro vascular. Básicamente el diseño de investigación consistió en
todos estos estudios en bajar la glucemia a valores cercanos a los normales en un grupo de pacientes (tratamiento
intensivo); y mantener a otro grupo con glucemias más altas (tratamiento convencional). Seguían a estos dos grupos
a lo largo de varios años para ver cuántos pacientes desarrollaban complicaciones microvasculares (nefropatía,
neuropatía, retinopatía); complicaciones macrovasculares (ACV, IAM, arteriopatía periférica o IC); y cuántos morían.
En este último caso los trabajos valoran si la muerte es por complicaciones macrovasculares (es lo que determina la
muerte prematura de los diabéticos) o la mortalidad total (o sea: cuántos pacientes murieron, sea por la causa que
sea, a lo largo del estudio).

En estos ensayos clínicos con alto nivel de evidencia se sustenta el paradigma glucocéntrico que plantean las guías
internacionales como base del tratamiento en pacientes diabéticos. Estas normativas son repetidas como recetas por
lo profesionales, y forman parte del “corpus médico” hasta tal punto que es difícil discutirlas. Sin embargo –les
proponemos vuelvan a leer el texto de bienvenida a Terapéuticas 2020-, estudiar no es el acto de consumir ideas; y es
nuestra función como docentes ponerlas en debate.

Los estudios importantes desarrollados con este esquema en el siglo pasado son no más de 5 o 6. El primero de ellos,
el UGDP8, con 1027 pacientes diabéticos tipo 2, se inició en 1961. No pudo demostrar disminución del riesgo
macrovascular o de muerte al bajar la glucemia con los tratamientos de la época (fenformina, tolbutamida e insulina).
La falta de evidencia sobre mortalidad CV se atribuyó a error beta (incapacidad de encontrar una diferencia por falta
de poder estadístico del estudio). Sin embargo, los estudios posteriores tampoco pudieron demostrar que bajar la
glucemia a valores similares a los de personas no diabéticas sea una medida efectiva para disminuir complicaciones
macrovasculares o muerte9,10. Esto por supuesto está sujeto a intenso debate, que simplificamos en el seminario
mostrando los resultados de los estudios según dos autores distintos.

Por nuestro lado, dado que hacer lectura crítica de cada uno de estos ensayos requiere tiempos con los cuales no
contamos en la cursada, comentaremos sólo el más importante de los ECCR de esta etapa, el United Kingdom
Diabetes Prospective Study, o, sencillamente: UKDPS11. El objetivo es explicitar la diversidad de lecturas que pueden
derivarse de un mismo resultado (más diversas cuando hay intereses económicos en juego), e historizar luego para
entender en qué momento de la película nos encontramos.

El UKPDS se desarrolló en hospitales del Reino Unido. Entre 1977 y 1991 a los pacientes de entre 25 y 65 años a los
cuales los residentes diagnosticaban como diabéticos tipo 2 de reciente comienzo, se les proponía ingresar al estudio.
Participaron 4.200 personas. Se randomizaron a Grupo con Tto. Intensivo (la meta: mantener glucemias<108 mg/dl), y
Grupo con Tto. Convencional (meta: glucemias<270 mg/dl). Se usaron para bajar la glucemia sulfonilureas (SU) o
insulina. Se definieron tres variables primarias12, y cuatro secundarias, y se siguió a estos dos grupos por 10 años para
ver cuántos pacientes sufrían alguno de los eventos definidos. Se logró una diferencia de Hb glicosilada (Hb A1c) de
0,9% entre ambos grupos (7,9% vs 7%). Las pérdidas en seguimiento fueron <5%, y el análisis se hizo por intención de
tratamiento.

Los resultados de 3.867 pacientes tratados con dieta (Tto. Convencional) vs SU o insulina (Tto. Intensivo) se publicaron
en el UKPDS-33. Las conclusiones de un grupo de 1.700 pacientes con sobrepeso (de los cuales en grupo intensivo:
340 recibieron metformina, y otros 950 sulfonilureas o insulina) se muestran en un estudio publicado por separado, el
UKPDS-3413. En resumen, podemos considerar los UKPDS como estudios con diseño adecuado para su objetivo de
investigación, y seguimiento apropiado.

Obviando muchas otras cuestiones para no abrumar, un problema en estos estudios es cómo miramos los resultados.
Si le creemos a la filmina de Vargas del seminario (y a los consensos): disminuyendo algo menos del 1% la Hb
glicosilada, UKPDS demostró disminuir 25% la retinopatía, 33% la nefropatía, 35% la muerte por diabetes y 16% los
eventos macrovasculares. Mirando atentamente los resultados del UKPDS-33 (que adjuntamos para que hagan su
propio análisis14), podemos leer algo ligeramente distinto: los pacientes asignados a tratamiento intensivo durante
diez años tuvieron sólo descenso significativo en la fotocoagulación de retina. Explicitan los autores que no hubo
diferencias en la disminución de agudeza visual, ni en la proporción de pacientes con ceguera. En otras palabras: el
único descenso de riesgo que logran probar bajando los valores de glucemia durante 10 años a valores cercanos a los
no diabéticos es en una intervención. No en variables clínicamente importante para los pacientes. El UKPDS 33
muestra también disminución borderline (P=0,052) del 16% en riesgo de IAM (no llega a ser significativa, pero casi).
Sin embargo, cada año el 3% de pacientes en grupo intensivo sufrió hipoglucemias graves, y tuvieron mayor aumento
de peso con insulina y sulfonilureas. No hay diferencias entre los grupos con respecto a las demás variables
microvasculares con significación clínica; en ninguno de los eventos macrovasculares; en el riesgo de amputación; en
mortalidad vinculada a diabetes ni en mortalidad total.

El UKPDS-34 por su lado, muestra algo muy distinto: el grupo de 340 pacientes que recibió metformina tuvo 42% de
reducción del riesgo de muerte CV, y 36% de reducción del riesgo de muerte por cualquier causa.

Una cuestión en las interpretaciones –que no son inocentes- es que las variables agregadas funcionan como
matriushkas, esas muñecas rusas que al abrirlas tienen otra muñeca adentro: yo puedo elegir decir que disminuyó
fotocoagulación, o decir que al reducir la glucemia disminuye el riesgo microvascular. Sólo que al decir esto último,
pierdo dimensión. Por ejemplo, si digo que tal intervención disminuye el riesgo de nefropatía un 30%, quizás no sea
claro si lo que disminuye es el riesgo de tener albuminuria (el paciente se enterará por el laboratorio) o el riesgo de
insuficiencia renal terminal (enfermedad clínica que afecta profundamente la calidad de vida). Pero en ambos casos
podría decir que disminuyó el riesgo de nefropatía, o el microvascular.

Otra cuestión es que, siendo una fuente secundaria de información, pueden los consensos elegir lo que informan, y
sobre todo: cómo lo informan. Por ejemplo, lo cierto es que en UKPDS-34 la metformina (sólo metformina) muestra
disminución significativa del 36% (RR 0,64; IC95%: 0,45 a 0,91) en el riesgo de mortalidad total en 10 años (NNT: 14) en
un grupo muy pequeño de personas con sobrepeso. Resultado que hay que tomar muy seriamente, dado que la
muerte, a diferencia de otros eventos, no se puede exagerar o disfrazar: ocurre o no ocurre. Este resultado sustenta
en buena medida el hecho de que metformina sea la primera droga indicada en todos los consensos. Pero podríamos
debatir algunas cosas: en primer lugar, si este resultado es consecuencia del descenso de la glucemia (el argumento
que toman los consensos para fundamentar el enfoque glucocéntrico del tratamiento) o tiene que ver con
características del fármaco. En efecto, en UKPDS-34 metformina logra descensos de glucemia similares a las otras
drogas. Y de hecho, menores a los conseguidos con insulina (que no logró mostrar disminución del riesgo de muerte,
ni de las variables macrovasculares en DBT 2). Por otro lado, debemos reconocer que este resultado, obtenido en un
grupo reducido de pacientes obesos, no logró nunca ser reproducido con metformina en otros estudios. Para
complicar más las cosas: en el mismo UKPDS-34, luego de 7 años de seguimiento, a 537 pacientes mal controlados
con sulfonilureas se les agregó metformina. En estos pacientes, la mortalidad total aumentó un 60%15. Y, solo para
agregar un último granito de arena -en el ojo-: no se observa en UKPDS 34 descenso del riesgo microvascular.

Diez años más tarde de concluido el estudio se publican los resultados de un seguimiento que se le hacen a los
pacientes del UKPDS16. Al igual que el seguimiento del DCCT17, estos estudios de seguimiento parecen confirmar la
importancia del beneficio logrado 10 años atrás: se observa en los grupos de tto. intensivo -tratados con insulina o
sulfonilureas- disminución de mortalidad total (13%), IAM fatal y no fatal (15%) y de complicaciones microvasculares
(24%). Resultados similares se observan en quienes recibieron metformina. Esto condujo a la comunidad médica a
usar términos como “memoria glucémica”, fortaleciendo la propuesta de controles estrechos de glucemia. Debemos
tener en cuenta sin embargo un par de detalles: Sólo 1525 (36%) de los 4.200 pacientes del UKPDS fueron evaluados
en este seguimiento18. Y la segunda cuestión: estos estudios de seguimiento se hacen en grupos que, una vez
terminados los estudios, no han sostenido las diferencias del control glucémico: no son ensayos clínicos, sino estudios
observacionales con bajo nivel de evidencia en los cuales no puede sostenerse una propuesta terapéutica.
Las cosas se ponen más calientes en el 2008 por la publicación simultánea de dos estudios con diseños de
investigación modernos, cuyo objetivo es establecer definitivamente si el descenso de Hb A1c reduce los eventos CV
en diabéticos tipo 2. Uno de ellos, el ACCORD19, con 10.250 pacientes, debe interrumpirse a los tres años y medio
por aumento de la mortalidad en el grupo de pacientes con tratamiento intensivo (HR 1.22; IC95% 1.01-1.46; P=0.04),
a pesar de tendencia a disminuir riesgo del IAM. Entendió bien: bajando la glucemia a niveles cercanos a los
normales, morían más pacientes. En el ADVANCE20, con 11.140 pacientes, se observa reducción del riesgo de
nefropatía (HR: 0.79; IC95% 0.66-0.93); pero no hubo efecto significativo en retinopatía, en eventos CV, en mortalidad
CV ni en mortalidad total.

Tras una revisión de la evidencia, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 21 de 2015
confirmó –muy a pesar de los grises que estamos comentando en la evidencia- que el incremento de los niveles de
HbA1c aumenta el riesgo de mortalidad y el desarrollo de complicaciones macro y microvasculares, con umbrales
críticos de HbA1c que van desde el 6 hasta el 7 %. En cuanto a los valores objetivo óptimos para la HbA1c, convino
que un valor de HbA1c del 6,5 % sería alcanzable para la mayoría de los adultos con DM tipo 2 que estuviesen en
tratamiento con modificaciones de estilo de vida o con un antidiabético oral. Considerando sin embargo el riesgo de
hipoglucemias y los resultados del ACCORD, este consenso, al igual que la mayoría de las guías internacionales relaja la
meta del control glucémico, considerando adecuado un objetivo del 7% e incluso más alto en pacientes con alto
riesgo o larga duración de enfermedad.

Retrocedamos un poco. En 1999 Glaxo SmithKline22 lanzó al mercado un nuevo y efectivo hipoglucemiante, la
rosiglitazona (RSG). Posteriormente se publicaron grandes ensayos clínicos en los que se demostraba la eficacia de
esta droga. En 2006, el estudio DREAM23 evidenciaba una disminución de la incidencia de diabetes tipo 2 en pacientes
con prediabetes; sin embargo, un detalle pasó inadvertido: existieron más eventos cardiovasculares (P no significativa)
en el grupo tratado con RSG. Tres meses más tarde se publicó el estudio A Diabetes Outcome Prevention Trial
(ADOPT)24 que demostró mayor duración del control glucémico en el grupo que recibía RSG, pero también mayor
cantidad de eventos isquémicos. En 2008, con evidencia acumulada y fuerte presión pública, la Food and Drug
Administration (FDA) hizo un metaanálisis en el cual evidenciaba que la rosiglitazona aumentaba un 38% el riesgo de
padecer eventos isquémicos. Por presión de los laboratorios la droga continuó en el mercado. Se le añadió
simplemente una advertencia (“black box warning” o etiqueta negra) en la ficha técnica y en el prospecto de la
rosiglitazona (con la consecuente caída de ventas durante algunos meses, actualmente altas). Pero a partir de este
hecho, la FDA indicó que todas los nuevos hipoglucemiantes debían demostrar seguridad cardiovascular con ensayos
clínicos.

Como consecuencia se han reportado desde entonces 16 estudios sobre tiazolidindionas, inhibidores DPP-4, agonistas
GLP-1 y análogos de insulina. La mayoría son de “no inferioridad”, ya que pretenden demostrar simplemente que no
aumentan el riesgo CV con respecto a placebo u otras drogas. Sin embargo, desde 2015, varios de los estudios con
inhibidores SGLT-2 y con agonistas GLP-1 están mostrando evidencia significativa sobre disminución del riesgo CV y
mortalidad (CV y total)25,26. En la segunda parte del módulo profundizaremos este aspecto. Pero lo que nos interesa
ahora es que estos estudios fueron diseñados para demostrar seguridad CV, buscando por lo tanto niveles de Hb A1c
similares a los del comparador en los estudios. Por lo tanto, la disminución de eventos macrovasculares y de muerte
no pueden ser atribuidos al beneficio logrado por reducción de la glucemia. Por el contrario, los estudios muestran
beneficios sobre eventos CV, renales y sobre mortalidad independientes de la eficacia de estos medicamentos para
descender los niveles de Hb A1c.

Para terminar, proponemos lean atentamente el artículo publicado en British Medical Journal en 2019 27 que
brindamos como bibliografía, en el cual evalúa la evidencia brindada por metaanálisis sobre beneficios del control
glucémico estricto. Adjuntamos también el consenso de ADA 2019, francamente largo pero fuente de referencia
obligada a nivel internacional.

Y por favor, saquen sus propias conclusiones.

---------------------------------- o ----------------------------------
Situación de Salud:

Vuelve Estela Robles al Centro de Salud, después de tres años sin verla. Como recordará es jubilada, tiene ahora 69
años. Diabética tipo 2, hipertensa, y con niveles de colesterol algo elevados. Sigue viviendo sola, mantiene su
alimentación habitual (guisos de fideos o arroz, carne o pollo) a lo cual agregó –gracias a su consejo- algunas
ensaladas. Camina 10 o 15 cuadras por día, pero le duelen mucho las piernas. Está más sola que antes, su nieto creció y
ya no la visita, pero sigue asistiendo a la iglesia. Refiere que se siente deprimida y le cuesta dormir, por lo cual toma
pastillas (clonazepam) pero la marean durante el día. Toma además:

 Los medicamentos para la presión:

 Enalapril 20 mg/d.
 Amlodipina 10 mg.
 Atenolol 50 mg/d.
 Atorvastatina 80 mg/d para el colesterol.
 Diclofenac por el dolor de cintura (no todos los días).
 Medicamentos para la diabetes:
 Metformina (1 gramo cada 12 hs).
 Glibenclamida (5 mg con cada comida).

Viene porque la médica de PAMI le indicó insulina glargina antes de acostarse (10 U) pero no le dio la receta. De paso
quiere consultarle qué le parece a usted. Trae laboratorio que muestra función renal normal pero con
microalbuminuria;

 Hb A1c: 7,8%.
 CT: 180 mg/dL, HDLc 47 mg/dL LDLc: 92 mg/dL TG: 188 mg/dL.

Al exámen físico:

 FC: 70/min.
 IMC: 30.
 TA: 130/80; resto s/p.

Diagnóstico: diabética tipo 2, con comorbilidades.

Propuesta de Trabajo:

Partiendo de la consulta, le solicitamos desarrolle el algoritmo de razonamiento de la Terapéutica Razonada.

1. Definir el problema de salud (Epidemiología, Historia Natural, Complicaciones).

Definición de diabetes: conjunto de síndromes clínicos caracterizaos por presentar hiperglucemia en ayunas, en ellos,
hay una disminución de la secreción o de la actividad de la insulina y se alteran todos los metabolismos. Estos
síndromes poseen una gran heterogeneidad y su frecuencia va en aumento.

Epidemiologia:

Diabetes tipo 2 ---> uno de los mayores problemas para los sistemas de salud de Latinoamérica. De los 371 millones de
adultos que viven con diabetes, 34 millones (9%) residen en nuestra región. La expectativa de crecimiento se basa en
la prevalencia alta de las condiciones que preceden a la diabetes como la obesidad y la intolerancia a la glucosa. Aún
más grave es que el 40% de los pacientes con diabetes ignoran su condición.

Dos de los diez países con mayor número de casos se encuentran en la región (Brasil y México). Doce países
latinoamericanos tienen una prevalencia mayor al valor promedio mundial (8.3%).

En la mayoría de los países de la región, la diabetes se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad. Las
causas más frecuentes de muerte entre las personas con diabetes son:
  Cardiopatía isquémica.
 Infartos cerebrales.
Además, es la primera causa de:

 Ceguera.
 Insuficiencia renal.
 Amputaciones no debidas a traumas.
 Incapacidad prematura.

Se encuentra entre las diez primeras causas de hospitalización y solicitud de atención médica. Las condiciones que
determinan la aparición de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades están presentes desde los primeros años de vida.

La desnutrición en la vida intrauterina y/o en los primeros años de vida persiste como un problema de salud (y un FR
de diabetes) en muchas regiones de Latinoamérica. Sin embargo, la obesidad ha desplazado a la desnutrición como el
principal reto a resolver. La prevalencia ha aumentado en niños, adolescentes y en especial en adultos jóvenes.
Factores ambientales como:

 Cambios en los patrones de alimentación:

 Incremento en el acceso y consumo de alimentos y bebidas con alta densidad calórica.
 Disminución del tiempo dedicado a la actividad física.
 Incremento de los periodos asignados a labores sedentarias.
 Cambios en la dinámica de las familias.
 Depresión.
 Alteraciones de la conducta alimentaria.
 Consumo de alcohol.
El síndrome metabólico es un constructo clínico que permite la detección de casos con alto riesgo de tener diabetes
incidente a mediano plazo.

La dislipidemia es una de las comorbilidades más comunes en la diabetes tipo 2. El valor promedio de triglicéridos y
colesterol no HDL es mayor en los pacientes con diabetes al compararlo con el resto de la población. Valores de
colesterol LDL mayores de 100 mg/dL son encontrados en el 74.8% (IC 95%: 72.5-76.9%) de los casos de DM2
previamente diagnosticados.

El envejecimiento de la población y la redistribución de los grupos etarios ocurridos en las décadas recientes
aumentan la heterogeneidad de las características clínicas de las personas que viven con diabetes. La aparición
temprana de la enfermedad que ocurre en poblaciones mestizas aumenta el impacto social y económico de la
diabetes, ya que incrementa la probabilidad de sufrir complicaciones crónicas e incapacidad prematura, las cuales
ocurren en etapas productivas de la vida.

En promedio, los jóvenes con diabetes tienen una educación mayor, sin embargo, su condición socioeconómica es
menor. Su consumo de alcohol y tabaco es notablemente mayor. Los casos jóvenes tienen una prevalencia menor de
hipertensión arterial e hipercolesterolemia. En contraste, el colesterol HDL bajo es más común entre ellos.

En el otro extremo, se encuentra las personas ancianas, en quienes se encuentran dos expresiones fenotípicas. La
primera corresponde a los casos con diabetes de inicio temprano. Al convertirse en adultos mayores, se habrán
expuesto por décadas a la diabetes y muchos de ellos tendrán complicaciones crónicas. El segundo grupo se compone
de los casos identificados después de los 70 años, ellos tienen una prevalencia baja de complicaciones
microvasculares y su glucemia se mantiene estable con dosis bajas de uno o dos medicamentos antidiabéticos. Los
dos grupos están representados en proporciones similares.
 La diabetes aumenta la prevalencia de los problemas geriátricos como las caídas, las limitaciones funcionales o
cognitivas y el empleo de múltiples fármacos.

Las causas más comunes de la ineficacia del tratamiento son la ausencia de programas que empoderen al paciente en
la adopción de un estilo de vida saludable, la inercia terapéutica, la depresión y la falta de adherencia al tratamiento
farmacológico.

Prevención:

 Lactancia materna.
 Programas de atención perinatal.
 Programas escolares para evitar la obesidad infantil.
 Acciones municipales para aumentar el acceso a alimentos saludables y la facilitar la actividad física.
 Impuestos a las bebidas azucaradas y los alimentos con alto contenido calórico y bajo valor nutricional.
Clasificación de la diabetes:

Clasificación Características
Las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Primeras manifestaciones ---
> alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria
para que el paciente sobreviva.
Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) ---> presentación de lenta progresión que inicialmente puede
no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta.
Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina y no está mediada por
autoinmunidad.
DM 1 La etiología de la destrucción de las células beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de
origen idiopático, donde la medición de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto,
cuando es posible medir anticuerpos tales como:
 Anti-GAD65.
 Anticélulas de islotes (ICA).
 Antitirosina fosfatasa IA-2.
 Antiinsulina.
Su detección permite subdividir la DM1 en autoinmune o idiopática.
Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista
una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar
presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos que
indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso
sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción
progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el
adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos.
DM2
La clasificación de la diabetes puede ser compleja en casos que inician la enfermedad antes de los 40 años. En
este grupo, es frecuente observar obesidad en combinación con datos de deficiencia severa en la secreción de
insulina manifestada por hiperglucemia de difícil control. La mayoría de los casos tienen varios de los
componentes del síndrome metabólico. Se asocia a una tasa alta de complicaciones crónicas y discapacidad
temprana. Algunos de estos casos son portadores de mutaciones en los genes causales de la diabetes tipo
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), en especial las localizadas en HNF 1 alfa. Esta presentación
tiene una mayor frecuencia en Latinoamérica que en otras regiones. Los casos requieren ser identificados y
referidos a una servicio especializado en diabetes.
Es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se
reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina,
o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteración metabólica
DMG haya estado presente antes de la gestación.
La mayoría de los casos normalizan su glucemia con la resolución del embarazo. Sin embargo, el riesgo de
tener diabetes a mediano plazo es mucho mayor. Los casos requieren vigilancia a largo plazo y la
implementación de medidas preventivas de la enfermedad.
Historia natural de la DM:

DM ---> proceso de etiologías variadas que comparten manifestaciones clínicas comunes. La posibilidad de identificar
la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.

Etapas:

 Normoglucemia ---> cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatológicos que
conducen a DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas
personas con alteración potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.
 Hiperglucemia ---> cuando los niveles de glucemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en:
 Regulación alterada de la glucosa: incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa.
 Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:
 DM no insulinorrequiriente.
 DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico.
 DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente).
Una vez identificada la etapa, la persona puede o no progresar a la siguiente o retroceder a la anterior.

Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglucemia que se define con base en los criterios diagnósticos de
DM. La distinción del paciente no insulinorrequiriente, insulinorrequiriente para control e insulinorrequiriente para
sobrevivir se basa en la apreciación clínica; existen algunos indicadores de falla de la célula beta como la falta de
respuesta del péptido C a diferentes estímulos. Es importante recordar que las concentraciones altas de glucosa y
ácidos grasos tienen un efecto tóxico sobre la función de las células beta. Su corrección resulta en mayor secreción de
insulina; en algunos casos, puede ser de magnitud suficiente para suspender la insulina exógena.

Complicaciones: las complicaciones de la DBT están relacionadas con el control glucémico. Pueden ser:

 Agudas:

 DBT T1:

 Coma hipoglucémico inducido por un exceso de administración de insulina, o bien

cetoacidosis diabética. Puede tener como desencadenantes la administración inadecuada de
insulina o una situación de estrés (infección, infarto, drogadicción (cocaína) o un embarazo y
se caracteriza por:

 Nauseas.
 Vómitos.
 Dolor abdominal.
 Intensa sed.
 Poliuria.
 Respiración de Kussmaul.
  DBT T2:

 Puede complicarse con un estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico ---> coma

hiperosmolar. En el que generalmente un anciano, después de varias semanas de poliuria,
pérdida de peso y disminución de la ingesta oral, presenta confusión mental, letargo o coma,
deshidratación profunda, Hiperosmolaridad, hipotensión y taquicardia.

 Crónicas: pueden ocurrir por:

 Macroangiopatía: incluye:

 Enfermedad coronaria: inarto silente, miocardiopatía, arritmias.

 ACV.
 Arteriopatia periférica: claudicación intermitente, alteraciones troficas.
 Microangiopatia: incluye:

 Retinopatia: no proliferativa y proliferativa, que constituyen una causa frecuente de

disminución o pérdida de visión y puede asociarse con cataratas o glaucoma en forma
temprana.
 Nefropatía: glomerulopatia, con síndrome nefrótico o sin el que puede evolucionar a la
insuficiencia renal crónica.
 Neuropatia: abarca la polineuropatia periférica simetica (con anestesia en guante o calcetín),
las mononeuropatias, la neuropatía vegetativa (disfunción esofágica, retraso en la evacuación
gástrica, constipación o diarreas nocturnas, disfunción vesical del esfínter anal y eréctil) y las
amiotrofias.
Realizar la búsqueda de las complicaciones crónicas en pacientes DBT T2 en el momento del dx de la enfermedad y a
los cinco años en la DBT T1, aun en ausencia de síntomas.

2. Describir la Fisiopatología.

Fisiopatologia DBT T2: está causada por la respuesta inadecuada de las celulas b pancreatica al aumento de RI
(resistencia insulinica) tipicamente asociada con obesidad, envejecimiento y sedentarismo. En un contexto de balance
energético positivo y obesidad, se produce la expansión y el almacenamiento de grasa en el tejido adiposo. Sin
embargo, la acumulacion excesiva de grasa puede llevar a la disfuncion y el agotamiento de la capacidad de
almacenamiento del tejido adiposo. La grasa que no se puede almacenar en el tejido adiposo produce un efecto
inflamatorio en este órgano. Se caracteriza por la infiltración de macrófagos que liberan citocinas proinflamatorias que
contribuyen al desarrollo de RI no solo en el tejido adiposo, sino tambien en organos perifericos como el musculo o el
higado. Ademas de las citocinas, el fracaso de la capacidad de almacenamiento de grasa en el tejido adiposo hace que el
exceso de lipidos se acumule de manera ectopica en musculo, higado y celula b.

Estos tipos celulares no estan diseñados para almacenar nutrientes y en ellos la acumulación de lípidos
(diacilgliceridos y ceramidas) produce un efecto toxico denominado lipotoxicidad que contribuye a la RI y una
disfuncion mitocondrial. La resistencia insulinica (RI) disminuye la utilizacion de glucosa en el musculo, y en el higado
aumenta la produccion hepatica de glucosa en relacion con el aumento de la glucogenolisis y la gluconeogénesis
secundaria al aumento de lactato, glicerol, alanina y acidos grasos libres. La celula b tambien se ve afectada por el efecto
toxico del exceso de lipidos y glucosa ---> glucolipotoxicidad y que contribuye al fracaso de la celula b.

En este contexto de exceso de nutrientes, lipotoxicidad e inflamación en tejido adiposo, musculo, higado y celula b, el
desarrollo de las manifestaciones especificas del sindrome metabolico requiere y depende del grado de vulnerabilidad
genetica de los organos metabolicos.

Aquellos individuos con vulnerabilidad genetica al insulto nutricional en la celula b seran mas proclives al desarrollo de
diabetes. Igualmente, la vulnerabilidad en dotacion genetica del musculo sera fundamental en el desarrollo de RI.
Defectos en el repertorio genetico del hígado determinaran el desarrollo de higado graso, RI y predisposicion a la
esteatohepatitis.
3. Especificar objetivos terapéuticos.

 Prevenir descompensación aguda. (No es necesario este obj.)

 Disminuir la HbA1. (este valor va a depender del paciente y sus comorbilidades, se puede esperar un
valor de hasta < 8%).
 Prevenir complicaciones macrovasculares.
 Prevenir complicaciones microvasculares.
 Reducir la mortalidad.

4. Confeccionar tabla de grupos P con criterios de selección establecidos.

 Grupo Perfil Farmacológico Eficacia (0 a 4) Seguridad Conveniencia Costo

Aumentan la liberación de la insulina preformada Prevenir descompensación aguda. 2 Pérdida de la eficacia terapeútica con Para su actuación, precisan una Glibenclamida
(primera fase de secreción insulínica), no El tratamiento con SU derivó en más eventos el tiempo. cierta integridad funcional 5 mg x 30 c
estimulan su biosíntesis y el cociente plasmático hipoglucémicos (RR: 2,41), pero no hubo Hipoglucemias (principal efecto pancreática. No son activas en $301.41
proinsulina / insulina es normal. Actúan mediante ningún episodio de hipoglucemia grave. secundario de las sulfonilureas en los pacientes con diabetes aloxánica
su unión a un receptor específico, situado en la Disminuir la HbA1c glicosilada. 3-4 pacientes con diabetes de tipo 2). o en pacientes diabéticos tipo 1 o Gliclazida
membrana de la célula beta (SUR-1), que junto con En monoterapia disminuyen la HbA1c en 1- Aumento de peso. con diabetes mellitus secundaria LM 60mg x 30 c
una unidad interna «rectificadora» (Kir 6.2), 2%. Efectos cardiovasculares (reduce la (pancreopatía). $993.86
forman parte de los canales de K+ ATP Estudio Prospectivo de diabetes del Reino contractilidad y la demanda de
dependientes. Unido ---> La mayor reducción de A1c se oxígeno, pero también puede Glimepirida
Esta unión provocará un cierre de los canales, con obtuvo con sulfonilureas o con insulina ocasionar arrítmias). Puede reducir la 2mg x 30 c
despolarización de la membrana celular y la ultralenta (A1c promedio 7.0% vs. 7.9% en el vasodilatación en respuesta a un $428.17
ulterior apertura de canales de Ca++ dependientes grupo control durante 10 años), y en ambos episodio isquémico en las arterias
de voltaje, lo que favorece el tránsito intracelular grupos se redujo la incidencia de coronarias y suprimir el
de este ión hacia el citoplasma y la posterior complicaciones microvasculares. precondicionado isquémico.
exocitosis insulínica. Prevenir complicaciones macrovasculares. 3
Acciones complementarias ---> disminución de En los estudios UKPDS y ADVANCE han
secreción de glucagón y el aumento en la demostrado su eficacia al reducir las
liberación de somatostatina. complicaciones microvasculares. En el
seguimiento (10 años después de finalizar) del
UKPDS, se observó que esta reducción se
Sulfonilureas mantenía y, además, existía una disminución
de complicaciones macrovasculares en el
grupo de intervención.
Hay que bajar el puntaje porque en realidad
no hace algo en una complicacion
microvascular, por ejemplo, la retinopatiaa
sino que en realidad en la fotocoagulacion.
Prevenir complicaciones microvasculares. 3
Reducir la mortalidad. 0
En un metaanálisis de 115 ensayos de al
menos 6 meses de duración, la comparación
de sulfonilureas con otro fármaco
antidiabético no mostró diferencias en la
incidencia de eventos cardiovasculares,
aunque si aumentó la mortalidad (OR 1.22 [IC
95% 1.01-1.49]). Otro metaanálisis de 47
estudios de al menos un año de duración que
comparan sulfonilureas de segunda
generación con dieta, placebo u otro
antidiabético no demostró un aumento de
mortalidad cardiovascular.
 La insulina es una hormona natural de origen  Hipoglucemia ---> riesgo principal.
pancreático y estructura polipeptídica, con No encontré evidencia suficiente para puntuar  El tratamiento de las diabetes tipos 1
actividad hipoglucemiante por inhibir la la eficacia y 2 esta asociado a un modesto
gluconeogénesis hepática y favorecer la utilización aumento de peso.
de la glucosa en los tejidos periféricos. Las  La atrofia de la grasa subcutanea en Lispro o Aspart
insulinas basales intentan simular el patrón basal el sitio de la inyeccion de insulina
200UI /ml Iny. Jer.
(secreción continua de insulina cuyo objetivo es Prevenir descompensación aguda. - (lipoatrofia) resulto ser un efecto
Prell. X 5 X 3ml
mantener la homeostasis de la glucosa en estado Disminuir la HbA1c glicosilada. 4 secundario raro de los preparados de $26432.09
de ayunas), fundamentalmente inhibiendo la La insulinoterapia es el tratamiento más insulina mas viejos.
producción hepática de glucosa, para mantener al efectivo, reduciendo la HbA1c entre el 1,5-  La lipohipertrofia (ampliacion de los Corriente o Regular
paciente cerca de la normoglucemia en ayunas. 3%. depositos de grasa subcutaneos) se 100UI Cart. X 5 X
Las insulinas prandiales pretenden replicar el pico Prevenir complicaciones macrovasculares. - ha atribuido a la accion lipogenica de 3ml
de secreción de insulina que se produce tras la Prevenir complicaciones microvasculares. - altas concentraciones locales de $4318.73
ingesta de alimentos. Cuando sobre una Estudio UKPDS en pacientes con DMT2 insulina.
insulinización basal previa optimizada se evidenció que en el grupo de tratamiento
Glargina
intensifica. intensivo con insulina se producía una
100UI /ml Caja X 5 X
Mantiene en la circulación periférica una glucemia reducción de las complicaciones
3ml Pen
casi normal, pero difiere de la secreción fisiológica microvasculares en un 25% ya en los primeros
Insulinas $12717.15
de insulina en dos formas: la cinética de la 10 años, mientras que la reducción de la
absorción no reproduce el aumento y descenso mortalidad y de las complicaciones
Determir
rápidos de la insulina endógena en respuesta a los macrovasculares no fue significativa hasta
100UI Lap. X 5 X 3ml
cambios de la glucosa en sangre y la insulina pasados 20 años del inicio del estudio.
$13084.52
inyectada llega a la circulación periférica en lugar Reducir la mortalidad. - inconcluso
de liberarse en la circulación portal. El seguimiento prolongado del UKPDS reveló
una reducción del 15% en los infartos de
miocardio y del 13% en la mortalidad en
pacientes con DM2 recién diagnosticada.
 Grupo Eficacia (0 a 4) Perfil Farmacológico / Costo Seguridad Conveniencia

Prevenir descompensación aguda. 4 Ejerce una acción específica sobre la Disgeusia; náuseas, Via de adm.: oral. Se puede administrar junto con o después de las comidas. Debe
ECA: Luego de corregir los posibles factores respiracion mitocondrial que reduce el vómitos, diarrea, dolor continuar su dieta con una distribución regular de la ingesta de carbohidratos durante el
de confusión, los expertos calcularon que ATP intracelular y aumenta el AMP. abdominal, pérdida de día. Si tiene sobrepeso, debe continuar con su dieta hipocalórica.
la metformina se asoció con una reducción Activa la cinasa de proteina (AMPK) apetito. Cinética: se absorbe principalmente en el intestino delgado con una biodisponibilidad
de la mortalidad por cualquier causa del dependiente de AMP, que produce una Disminuye la B12.
del 70-80%. Las concentraciones maximas se obtienen alrededor de 2 h despues de la
24% luego de 2 años de seguimiento. Su estimulación de la oxidación de los Acidosis láctica. administracion de una dosis oral. La t1/2 del medicamento en plasma es de 4-5 h. El
efectividad es similar a la de las ácidos grasos hepáticos, la captura de farmaco no se une a las proteinas plasmaticas y es excretado intacto en la orina. La
sulfonilureas (reducciones de HbA1c entre glucosa, metabolismo no oxidativo de
transportación de metformina hacia los hepatocitos es mediada principalmente por la
el 1,5 y el 2%), pero sin producir aumento glucosa y reducción de la litogénesis y OCT 1; la absorcion renal esta mediada por OCT 2.
de peso ni hipoglucemias y se asocia a una la gluconeogénesis. Tambien inhibe la
reducción de las cifras de presión arterial, deshidrogenasa de fosfato de glicerol Dosis máxima 2550. Despues de 2000 pierde eficacia.
triglicéridos, colesterol total y de las mitocondrial, cambiando de esa
lipoproteínas de baja densidad, PAI-1 y o manera el estado redox de la celula. Interacciones:
Disminuir la HbA1c glicosilada. 3-4 Las evidencias mas recientes implican Exposición aumentada por: fármacos catiónicos eliminados por secreción tubular (p. ej.
Disminuye la hemoglobina glicosilada a otros mecanismos, incluidos atenuar cimetidina), estrecho control glucémico, ajustar dosis o cambiar tto. diabético.
(HbA1c) en un 1-2%. los efectos del glucagón que inhiben la Precaución con: glucocorticoides (vía sistémica y local) y simpaticomiméticos por
Prevenir complicaciones macrovasculares. 3 conversión del lactato y el glicerol en aumentar glucemia (control estrecho sobre todo al principio, si es preciso ajustar dosis
En otro ensayo clínico, 390 pacientes glucosa, e inclinan al hígado hacia un metformina durante la concomitancia y al suspenderlos); diuréticos (en especial los del
Biguanidas tratados con insulina fueron aleatorizados balance lípido negativo. La metformina asa) por mayor riesgo de acidosis láctica.
(metformina) a recibir metformina o placebo: el grupo se debe iniciar en el momento de Niveles de glucosa disminuidos con: IECA, ajustar dosis.
tratado con metformina tuvo una diagnosticar la diabetes tipo 2, a Contraindicaciones:
reducción de complicaciones menos que existan contraindicaciones;  Hipersensibilidad.
macrovasculares de un 40%. para la mayoría de los pacientes se  Cetoacidosis diabética.
Prevenir complicaciones microvasculares. 0 indica monoterapia en combinación  Precoma diabético.
Reducir la mortalidad. 3-4 con modificaciones de los hábitos de  I.R. (Clcr < 60 ml/min).
Estudio UKPDS (United Kingdom vida. La metformina es eficaz, segura y  Patología aguda con riesgo de alteración renal: deshidratación, infección grave, shock.
Prospective Diabetes Study), los pacientes económica, y puede disminuir el riesgo  Enf. aguda o crónica con riesgo de hipoxia tisular: insuf. cardiaca o respiratoria, infarto
asignados a metformina tuvieron menos de episodios cardiovasculares y muerte de miocardio reciente, shock.
complicaciones cardiovasculares y (40). Se encuentra disponible en una  I.H., intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo.
mortalidad que los asignados a recibir forma de liberación inmediata para No se debe usar metformina en pacientes con enfermedad pulmonar grave, falla
sulfonilurea o insulina dosis 2 veces/día o en liberación cardiaca descompensada, enfermedad hepatica extrema, o alcoholismo cronico.
Tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el extendida que puede administrarse 1
peso y la mortalidad cardiovascular (ADA). vez/día.
Un metaanálisis de estudios Costo:
observacionales mostró que el tratamiento Metformina
con metformina podría disminuir la 500mg x 30 Comp. Rec.
incidencia de cáncer, sobre todo $265.14
colorrectal.
 Grupo Eficacia (0 a 4) Perfil Farmacológico / Costo Seguridad Conveniencia

Prevenir descompensación Es un secretagogo de insulina oral de la La hipoglucemia es el principal efecto Via de adm.: oral (administración preprandial, desde inmediatamente antes, hasta 30
aguda. clase meglitinida. Igual que las secundario. min antes de comidas, normalmente 15 min).
sulfonilureas, estimula la liberación de
Disminuir la HbA1c. 3-4 insulina al cerrar los canales KATP en las Alteraciones gastrointestinales como Cinética:
náuseas / vómitos, diarrea,  Por vía oral y es rápida y absorbida desde el tracto gastrointestinal.
Prevenir complicaciones celulas β pancreáticas. Ingresa Ca =, se
estreñimiento y dispepsia. El dolor de  La biodisponibilidad media absoluta es del 56%, y los niveles plasmáticos máximos se
macrovasculares. - libera insulina. espalda y dolor en el pecho se alcanzan al cabo de una hora de la administración.
Prevenir complicaciones experimentaron en un 5% y 3%,  Se une extensamente a las proteínas del plasma (> 98%) y se metaboliza en el hígado
microvasculares. - respectivamente. por el sistema enzimático 3A4 del citocromo P-450.
 Se conocen tres principales metabolitos del compuesto original, pero ninguno de ellos
Ambos obejtivos van a tiene actividad reductora de glucosa.
depender de las sulfoniluerea.  La eliminación de la repaglinida también es rápida con una semi-vida media de una
El efecto de la hipoglucemia hora.
es importante, se acepta que  Aproximadamente el 92% de repaglinida y sus metabolitos se excretan en las heces y el
el riesgo es menor que el que 8% restante se elimina por la orina.
se presenta con las  Se debe tener precaución en pacientes con insuficiencia hepática, y los intervalos de
sulfonilureas. tiempo de dosificación se debe utilizar para evaluar con precisión el grado de control de
Meglitinidas la glucosa.
(repaglinida) Reducir la mortalidad. -
Interacciones:
Su efecto hipoglucemiante es Metabolismo y aclaramiento alterado por: inductores/inhibidores citocromo P-450.
similar al de las sulfonilureas y Costo: Efecto hipoglucemiante potenciado y/o prolongado por: claritromicina, itraconazol,
puede también llevar a ketoconazol, ciclosporina (evitar), otros antidiabéticos, IMAO, IECA, salicilatos, AINE,
Repaglinida
hipoglucemia con la misma octreotida, alcohol, esteroides anabolizantes; trimetoprim, deferasirox (evitar y si se
frecuencia, a pesar de tener 1 mg x 30 c. precisa, estrecho control clínico y de glucemia) y clopidogrel.
una acción más corta. Se Efecto hipoglucemiante disminuido por: anticonceptivos orales, barbitúricos,
asocian a un aumento de peso $688.43 carbamazepina, tiazidas, corticosteroides, danazol, hormonas tiroideas,
1-2,5 Kg. No existen estudios simpaticomiméticos.
sobre el efecto cardiovascular Metabolismo inducido e inhibido por: rifampicina, puede precisarse ajustar dosis
de las meglitinidas en repaglinida según control glucémico al iniciar tto. con rifampicina (inhibición aguda),
pacientes diabéticos. La dosificación siguiente (mezcla de inhibición e inducción) y en retirada (solo inducción) y
reducción de Ac1 es similar a hasta 2 sem después; (otros inductores como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital,
las sulfonilureas. hierba de San Juan , puedan tener efecto similar).
Enmascaran síntomas de hipoglucemia: ß-bloqueantes.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Diabetes tipo 1. Péptido C negativo. Cetoacidosis
diabética (con o sin coma). I.H. grave. Concomitancia con gemfibrozilo.
 Grupo Eficacia (0 a 4) Perfil Farmacológico / Costo Seguridad Conveniencia

Prevenir descompensación Inhibición de las enzimas presentes en Flatulencia, dolor gastrointestinal y Via de adm.: oral. Tto. diabetes mellitus no insulino-dependiente en ads. cuando dieta y
aguda. la membrana mucosa del intestino abdominal, diarrea. ejercicio no controlan la glucemia. Puede administrarse con sulfonilureas, metformina o
Disminuir la HbA1c delgado (alfa-glucosidasas) implicadas insulina.
glicosilada. 2 en la degradación de los disacáridos, Cinetica: tras la administración oral de 200 mg en voluntarios, aproximadamente un 2%
Su potencia metabólica es oligosacáridos y polisacáridos de los de la dosis administrada se absorbe de forma inalterada en el tracto gastrointestinal, sin
reducida (disminución de alimentos. Esto lleva al retraso de la que ello produzca ningún efecto sistémico. Los productos de degradación absorbidos,
HbA1c entre 0,4-0,9%), con digestión de los carbohidratos siempre después de la degradación enzimática por las enzimas digestivas y las bacterias
un efecto más en función de la dosis. En consecuencia, intestinales, constituyen globalmente el 35% de la dosis administrada. Tanto la acarbosa
marcado sobre la glucemia la glucosa procedente de estos como sus productos de degradación absorbidos se eliminan rápida y completamente por
posprandial carbohidratos se libera con mayor los riñones. Al cabo de 96 horas se recuperan un 51 % de la dosis administrada, en las
lentitud y pasa a la sangre más heces.
Prevenir complicaciones lentamente. De esta forma la acarbosa Interacciones:
macrovasculares. - disminuye o inhibe el aumento de la  Molestias abdominales o incluso diarrea como resultado del aumento de fermentación
Prevenir complicaciones glucemia y de la insulina endógena de carbohidratos en el colon con: sacarosa.
microvasculares - después de las comidas. Gracias a la  Con sulfonilurea, metformina o insulina puede ser necesario ajuste de dosis, se han
Inhibidores de Reducir la mortalidad. 1 absorción retardada del azúcar notificado algunos casos de choque hipoglucémico.
α-glucosidasa disminuyen las fluctuaciones de la  Afecta biodisponibilidad de: digoxina (ajustar dosis digoxina).
(acarbosa) Algún estudio ha mostrado glucemia y las glucemias medias  Acción influida por: antiácidos, colestiramina, adsorbentes intestinales, enzimas
un efecto beneficioso de disminuyen a lo largo del día. digestivos.
acarbosa sobre el riesgo  Reducción pronunciada de glucosa postprandial y aumento de frecuencia/gravedad de
cardiovascular, que reacciones adversas gastrointestinales con: neomicina oral (reducir dosis acarbosa
todavía no ha sido temporalmente si los síntomas son graves).
confirmado [Acarbose Costo: Contraindicaciones:
treatment and the risk of
 Hipersensibilidad a la acarbosa y/o a los excipientes.
cardiovascular disease and
 Alteraciones intestinales crónicas asociadas con trastornos de la digestión y de la
hypertension in patients with
absorción.
impaired glucose tolerance:
 Patologías que pueden empeorar como resultado de un incremento de la formación
the STOP-NIDDM trial. JAMA
de gases en el intestino (por ejemplo, síndrome de Roemheld, hernias mayores,
2003; 290:486].
obstrucciones intestinales y úlceras intestinales).
 Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <2 5 ml/min.). Ya que todavía no
se dispone de experiencia suficiente sobre la administración de la acarbosa en niños,
no se prescribirá este medicamento a pacientes menores de 18 años.
 5. Comparar con tablas medicamentos dentro de cada uno de los grupos P.

Sulfonilureas Eficacia (0 a 4) Seguridad Conveniencia

Hay algunas que Molestias visuales transitorias (al inicio); Via de adm.: oral. Debe administrarse inmediatamente antes de la primera comida abundante. No compensar el olvido de una
se pueden usar hipersensibilidad; náuseas, vómitos, hiperacidez dosis con un aumento de la siguiente.
cuando la hay ir gástrica, dolor epigástrico, anorexia, Cinética: se administra oralmente y es rápida y completamente absorbida por el tracto digestivo. El comienzo del efecto
(cl menor a 30 ): estreñimiento, diarrea; prurito, eritema, hipoglucemiante se manifiesta en las dos primeras horas, alcanzándose un máximo a las 3-4 horas. Después de dosis repetidas en
glicazida y dermatitis, erupciones exantematosas. Raras: pacientes diabéticos, no existe una correlación entre la dosis y las concentraciones plasmáticas. La gliburida se metaboliza
glimepiride). anemia hemolítica y aplásica, leucopenia, completamente en el hígado originando dos metabitos, que son sólo débilmente activos. Los metabolitos y el fármaco sin
linfocitosis, trombopenia, porfiria; ictericia metabolizar son eliminados por igual en la orina y en las heces. La semi-vida de eliminación es de 10 horas y la duración del efecto
colestásica, hepatosis; aumento de hipoglucemiante es de 24 h en pacientes con la función renal normal.
transaminasas. Interacciones:
 Pueden potenciar acción hipoglucemiante: insulina y otros antidiabéticos orales, antibióticos (claritromicina, cloranfenicol y
sulfamidas, incluyendo trimetoprim-sulfametoxazol), antimicóticos (fluconazol, miconazol, ketoconazol), AINE y analgésicos
Glibenclamida (fenilbutazona, salicilatos), anticoagulantes cumarínicos, hipolipemiantes (clofibrato), determinados antidepresivos (IMAO,
antidepresivos tricíclicos), IECA (captopril, enalapril), antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina).
 Pueden reducir acción hipoglucemiante: rifampicina, diuréticos tiazídicos y beta-bloqueantes.
 Aumenta concentración de: ciclosporina, ajustar dosis.
 Evitar asociación con: alcohol, pimozida.
Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad a glibenclamida, sulfonilureas, derivados de sulfonamida (sulfamidas, tiazidas).
 Diabetes tipo I, cetoacidosis diabética, precoma y coma diabéticos, I.R./I.H. graves.
 Embarazo. Lactancia.
 Concomitancia con bosentán (elevación de enzimas hepáticas).
 Pacientes hiperglucémicos sometidos a intervenciones quirúrgicas o en los que aparezca infección severa o traumatismo grave .
Ojo con las Hipoglucemia, dolor abdominal, náuseas, Via de adm.: Oral. Debe administrarse en una toma única a la hora del desayuno. Si se olvida una dosis, no se debe aumentar la
sulfonilureas vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento. dosis del día siguiente. Toma única con desayuno: inicial, 30 mg/día y si la glucemia se controla utilizar como mantenimiento; si
porque su no, aumentar a 60, 90 ó 120 mg/día de modo progresivo, con un intervalo mín. de 1 mes en cada incremento de dosis (excepto si
combinación con la glucemia no se reduce después de 2 sem, se puede aumentar al final de 2ª sem de tto.); máx.: 120 mg/día. I.R. leve o
metformina por moderada, utilizar igual dosis que con función renal normal, monitorizando.
ejemplo (puesto Cinética: después de la administración de una dosis oral de 80 mg, las concentraciones plasmáticas máximas de gliclazida se
como opción por alcanzan a las 3-4 horas con unos valores de 4-6 mg/mL. El fármaco se distribuye por todo el organismo, siendo el volumen de
muchas guias) no distribución de 17.8 litros. La semi-vida de eliminación es de 10 a 12 horas . La gliclazida se une a las proteínas del plasma en un
Gliclazida
muestra mayores 96%.
beneficios que la La gliclazida es metabolizada en el hígado por las enzimas del citocromo P450, siendo excretada en su mayor parte por la orina. En
metformina sola. esta se detecta menos del 1 % del fármaco sin metabolizar. No se han detectado metabolitos activos en plasma.
Por lo que hay No se han observado modificaciones clínicamente significativas en los parámetros farmacocinéticos en los pacientes ancianos.
que evaluar los Interacciones:
riesgos- Hipoglucemia aumentada por: fenilbutazona vía sistémica (no se recomienda), alcohol (evitar, riesgo de coma hipoglucémico).
beneficios y a Potencian efecto reductor de glucosa en sangre: insulinas, acarbosa, biguanidas, ß-bloqueantes, fluconazol, captopril, enalapril,
partir de ahi antagonistas de receptores H2 , IMAO, sulfamidas y AINE (asociaciones que requieren precaución).
 tomar una Aumenta glucemia con: danazol (no se recomienda); clorpromazina (> 100 mg/día), glucocorticoides (vía sistémica y local),
decisión, por tetracosactida (es preciso monitorizar glucemia, ajustar dosis del antidiabético si es necesario); ritodrina, salbutamol, terbutalina
ejemplo en caso (IV), monitorizar glucemia y si es necesario reemplazar por insulina.
de que no haya Potencia efecto de: anticoagulantes, ajustar dosis del mismo si es necesario.
otra posibilidad. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a gliclazida o a otras sulfonilureas o a sulfamidas. I.R. o I.H. graves; diabetes tipo 1; precoma
y coma diabético, cetoacidosis diabética. Concomitancia con miconazol. Lactancia.
Hipoglucemia. Puede causar una aumento de Via de adm.: oral. Se recomienda tomar poco antes o durante un desayuno abundante (o en su defecto, poco tiempo antes o
peso. Deterioro de la función hepática (por durante la primera comida). El olvido de una dosis no debe ser corregido con la toma subsiguiente de una dosis mayor. También
ejemplo con colestasis e ictericia), así como puede ser IV.
hepatitis, que puede progresar a insuficiencia Cinética: después de una dosis oral en sujetos sanos las concentraciones (Cmax) se alcanzan de 2 a 3 horas después de la dosis.
hepática, porfiria cutánea tarda, reacciones de Cuando se administra con las comidas, la Cmáx media y el AUC (área bajo la curva) disminuyen en un 8% y 9%, respectivamente.
fotosensibilidad y vasculitis alérgica, leucopenia, No se acumula en el suero después de la administración de dosis múltiples.
agranulocitosis, trombocitopenia, anemia Tras la administración intravenosa en sujetos sanos, el volumen de distribución (Vd) es de 8,8 L (113 ml/kg) y el aclaramiento
aplásica, pancitopenia y reacciones tipo corporal total (CL) es de 47,8 ml / min. La glimepirida se une extensamente a las proteínas del plasma (99,5%).
disulfiram. La glimepirida se metaboliza completamente por biotransformación oxidativa ya sea después de una dosis intravenosa u oral.
Interacciones:
La hiponatremia y el síndrome de secreción
 Hipoglucemia potenciada por: fenilbutazona, azapropazona, oxifenbutazona, antidiabéticos orales e insulina, metformina,
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH),
salicilatos, ác. p-aminosalicílico, esteroides anabolizantes y hormonas sexuales masculinas, cloranfenicol, anticoagulantes
Glimepirida - han sido observados, la mayoría en pacientes
cumarínicos, fenfluramina, fibratos, IECA, fluoxetina, alopurinol, simpaticolíticos, ciclo, tro e ifosfamidas, sulfinpirazona,
que están tomando otros medicamentos o que
determinadas sulfonamidas de acción prolongada, tetraciclinas, claritromicina, IMAO, quinolonas, probenecid, miconazol,
tienen condiciones médicas conocidas por
fluconazol, pentoxifilina (parenteral a dosis elevadas), tritocualina, disopiramida.
causar hiponatremia o el aumento de liberación
 Hipoglucemia reducida por: estrógenos y progestágenos, saluréticos, diuréticos tiazídicos, agentes estimulantes del tiroides
de la hormona antidiurética.
(tiromiméticos), glucocorticoides, derivados de fenotiazina, clorpromazina, adrenalina y simpaticomiméticos, ác. nicotínico (dosis
altas) y sus derivados, laxantes (uso prolongado), fenitoína, diazóxido, glucagón, barbitúricos, rifampicina, acetazolamida.
 Potencian o disminuyen hipoglucemia: antagonistas H2 , ß-bloqueantes, clonidina, reserpina, alcohol.
 Potencia o reduce efectos de: derivados de cumarina.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a glimepirida, otras sulfonilureas o sulfonamidas.
Diabetes insulino-dependiente, coma diabético, cetoacidosis,
I.R. e I.H. graves (requieren cambio a insulina).
Embarazo y lactancia.
Insulinas (standard y
Eficacia (0 a 4) Seguridad Conveniencia
análogos)

Hipoglucemia; enrojecimiento, hinchazón Via de adm.: puede administrarse poco antes de las comidas y cuando sea necesario, puede administrarse poco
y picor en lugar de iny. después de las comidas. La administración SC se debe realizar en la zona superior de brazos, muslos, nalgas o abdomen
y deben alternarse las zonas de inyección de tal forma que un mismo lugar de inyección no se utilice aproximadamente
más de una vez al mes. Después de la inyección no debe masajearse la zona. Se debe enseñar a los pacientes las
técnicas de inyección adecuadas.
Mecanismo de acción: Regula el metabolismo de la glucosa. Es de acción rápida. Funciona de un modo más rápido que
Si bien las análogas la insulina humana normal.
Ultra-rápidas producirían menores Cinetica: comienzan a ser activas a los 3-15 minutos tras su administracion subcutanea, su pico de actividad es a los 45-
Lispro o Aspart hipoglucemias, pero no tienen 70 minutos y su duracion de accion es entre 2 y 4 horas. Estas insulinas deben administrarse justo antes de las comidas.
mayores eficacias, y son caras.
Interacciones:
Requerimientos de insulina aumentan con: anticonceptivos orales, corticosteroides, tto. sustitutivo con hormona
tiroidea, danazol, ritodrina, salbutamol, terbutalina.
Requerimientos de insulina se reducen con: hipoglucemiantes orales, salicilatos, antibióticos sulfa, IMAO, ISRS,
captopril, enalapril, bloqueantes del receptor de angiotensina II, ß-bloqueantes, octreotida, alcohol.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, hipoglucemia.
Hipoglucemia. Vía de adm.: subcutánea o intravenosa.
Alergia a la insulina: bastante rara, pero
Mecanismo de accion: la insulina regular es idéntica a la insulina humana en cuanto a su cinética de unión al receptor de
peligrosa. Se caracteriza por producir
la insulina. La actividad principal de las insulinas, es la regulación del metabolismo de la glucosa. La insulina y sus
rash con prurito en todo el cuerpo,
análogos reducen los niveles de glucemia mediante la estimulación de la captación periférica de glucosa, especialmente
disnea, pulso rápido, reducción de la
por parte del músculo esquelético y del tejido adiposo, y la inhibición de la producción hepática de glucosa. Además, la
presión arterial y sudoración. También se
insulina inhibe la lipolisis en el adipocito, inhibe la proteolisis y estimula la síntesis de proteínas.
han descrito reacciones localizadas y
Cinética: la insulina regular se administra por vía subcutánea o intravenosa. Por vía subcutánea, la biodisponibilidad de
mialgias generalizadas debidas al
la insulina varía según el tipo de insulina, sitio y técnica de aplicación y el uso simultáneo de otros tipos de insulina. En la
preservativo (cresol) utilizado en la
Rápidas mayoría de los pacientes, la insulina regular administrada subcutáneamente se absorbe rápidamente, alcanzando los
formulación
Ins. Corriente o --- máximos niveles plasmáticos al cabo de 2 horas. Los efectos hipoglucemiantes se mantienen entre 6 y 8 horas.
Al igual que con cualquier terapia
La insulina regular pertenece a la categoría de las insulinas prandiales debido a que su acción rápida permite amortiguar
regular insulínica, se puede producir una
los aumentos glucémicos de las comidas.
lipodistrofia en el punto de inyección que
Interacciones:
retrase la absorción local de la insulina.
Reducen necesidades de insulina: antidiabéticos orales, IMAO, ß-bloqueantes (enmascaran síntomas de hipoglucemia),
Se han descrito reacciones en el punto de
IECA, salicilatos, esteroides anabolizantes y sulfonamidas.
inyección que incluyen enrojecimiento,
dolor, prurito, urticaria, tumefacción o Aumentan necesidades de insulina: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas,
inflamación. simpaticomiméticos, hormona de crecimiento, danazol.
Aumentan o reducen necesidades de insulina: octreotida/lanreótida.
Efecto potenciado o debilitado por: alcohol.
Contraindicaciones: Hipersensiblidad.
Hipoglucemia. Via de adm.: Vía SC. Inyectar en la pared abdominal, el muslo, la región glútea o la región deltoidea. Las suspensiones de
insulina no se deben administrar nunca por vía IV.La iny. en un pliegue de la piel minimiza el riesgo de iny. IM no
intencionada. Se debe mantener la aguja bajo la piel al menos durante 6 seg para asegurarse de que se ha inyectado la
dosis completa. Con el fin de reducir el riesgo de lipodistrofia, los puntos de iny. deben siempre rotarse dentro de la
 misma región. La iny. SC en el muslo produce una absorción más lenta y menos variable que en las otras zonas de iny. La
duración de la acción dependerá de la dosis, de la zona de iny., del flujo sanguíneo, de la temperatura y del nivel de
actividad física. No utilizar en bombas de perfus. de insulina.
Mecanismo de accion: el efecto hipoglucemiante de la insulina se produce cuando se une a los receptores de insulina en
células musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e inhibiendo simultáneamente la producción
hepática de glucosa. Es una insulina humana con inicio gradual de la acción y larga duración. La acción se inicia a la hora
y media, el efecto máximo se presenta entre las 4 y 12 hsiguientes a la administración, con una duración de acción
Intermedias --- aproximada de unas 24 h.
NPH Cinética: inicio de acción ---> 2h. Efecto máximo ---> 4 – 12 hs. Duracion del efecto 8 – 18 h ( media de 12 hs).
Interacciones:
Reducen necesidades de insulina: antidiabéticos orales, IMAO, ß-bloqueantes (enmascaran síntomas de hipoglucemia),
IECA, salicilatos, esteroides anabolizantes y sulfonamidas.
Aumentan necesidades de insulina: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas,
simpaticomiméticos, hormona de crecimiento, danazol.
Aumentan o reducen necesidades de insulina: octreotida/lanreótida.
Efecto potenciado o debilitado por: alcohol.
Contraindicaciones: hipersensibilidad.
Hipoglucemia; lipohipertrofia; reacciones Via de adm.: subcutánea. Es necesario cambiar los puntos de inyección de una inyección a otra dentro de un área de
en el punto de inyección; amiloidosis aplicación determinada.
cutánea. Mecanismo de accion: es muy similar a la insulina humana en cuanto a su cinética de la unión al receptor de la
insulina.Por este motivo, su efecto farmacológico es del mismo tipo que el de la insulina regular. La actividad principal
de las insulinas, incluida la insulina glargina, es la regulación del metabolismo de
la glucosa. La insulina y sus análogos reducen los niveles de glucemia mediante la estimulación de la captación periférica
de glucosa, especialmente por parte del músculo esquelético y del tejido adiposo, y la inhibición de la producción
hepática de glucosa .Además, la insulina inhibe la lipólisis en el adipocito, inhibe la proteólisis y estimula la síntesis de
proteínas.
Cinética: ha sido diseñada para que tenga baja solubilidad a un pH neutro. Es completamente soluble al pH ácido de la
solución inyectable, pero tras su inyección en el tejido subcutáneo, la solución ácida es neutralizada, dando lugar a la
formación de microprecipitados a partir de los cuales se liberan continuamente pequeñas cantidades de insulina
Prolongadas glargina, proporcionando un suave y predecible perfil de concentración/tiempo sin pico, con una duración de acción
---
Glargina prolongada. La inyección de insulina glargina una vez al día alcanza niveles de estado estacionario 2-4 días después de la
primera dosis. Por vía intravenosa la semivida de eliminación de la insulina glargina y de la insulina humana son
comparables.
En el hombre, la insulina glargina se degrada parcialmente en el tejido subcutáneo por el extremo carboxílico de la
cadena Beta con formación de los metabolitos activos 21A-Gly-insulina y 21A-Glydes- 30B-Thr-insulina. También están
presentes en el plasma la insulina glargina sin modificar y productos de degradación.
La insulina glargina, por su perfil farmacocinético se presta especialmente, cuando se combina con la insulina lispro, a
formar parte de programas matemáticos de simulación por ordenador que tienen en cuenta los requerimientos de
insulina en función del índice glucémico y carga glucémica de las comidas, de la disponibilidad de la insulina endógena,
así como de la resistencia del paciente a la insulina.
Interacciones:
Efecto hipoglucemiante aumentado por: antidiabéticos orales, IECA, disopiramida, fibratos, fluoxetina, IMAO,
pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos y antibióticos tipo sulfamidas.
 Efecto reducido por: corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagón, isoniazida, estrógenos y progestágenos,
derivados de fenotiazinas, somatotropina, epinefrina, salbutamol, terbutalina, hormonas tiroideas, clozapina,
olanzapina, IP.
Potencian o debilitan el efecto hipoglucemiante: sales de litio, alcohol, ß-bloqueantes, clonidina.
Signos de contrarregulación adrenérgica atenuados o ausentes con: ß-bloqueantes, clonidina, guanetidina, reserpina.
Potencia y seguidamente puede debilitar el efecto: pentamidina.
No mezclar con otros productos ni con ninguna otra insulina, ni diluir.
Contraindicaciones: hipersensibilidad
Los potenciales efectos adversos Via de adm.: subcutanea. No administrar por vía IV ni IM. No debe utilizarse en bombas de perfusión de insulina.
asociados a todas las insulinas son la Inyectar en la pared abdominal, el muslo, la zona superior del brazo o la región deltoidea o glútea. Siempre se debe
hipoglucemia y la hipokaliemia. rotar el punto de iny. dentro de la misma zona para reducir el riesgo de lipodistrofia. La duración de la acción variará
según la dosis, el lugar de iny., el flujo sanguíneo, la temperatura y el nivel de la actividad física. Se puede administrar la
iny. a cualquier hora del día, pero todos los días a la misma hora. Para los pacientes que requieren dosificación dos
veces al día para optimizar el control glucémico, la dosis de la tarde puede administrarse por la tarde o al acostarse.
Mecanismo de acción: la acción prolongada de la insulina detemir se debe a que las modificaciones en la cadena B hace
que las moléculas de la insulina estén fuertemente asociadas entre sí y unidas a la albúmina a través de la cadena de
ácido graso. La insulina detemir se distribuye más lentamente a los tejidos periféricos diana que la insulina NPH. Esta
combinación de mecanismos proporciona a la insulina detemir una absorción y un perfil de acción más reproducibles
que la insulina NPH.
Como todas las insulinas, el efecto hipoglucemiante de la insulina detemir se debe a que facilita la absorción de la
glucosa al unirse a los receptores de insulina en las células musculares y adiposas y a que inhibe al mismo tiempo la
producción hepática de glucosa.
Cinética: según la dosis administrada, la duración máxima de la acción es 24 horas, lo cual permite la administración de
una o dos dosis diarias. Si la insulina detemir se administra dos veces diarias, la estabilización se produce después de la
administración de 2-3 dosis. En el rango de dosificación de 0,2 - 0,4 U/kg, la insulina detemir ejerce más de un 50% de
--- su efecto máximo entre 3 y 4 horas después de la administración y hasta aproximadamente 14 horas después de la
administración.
Después de la administración subcutánea se observa una proporcionalidad de la dosis en la respuesta farmacodinámica
(efecto máximo, duración de la acción, efecto total). Se ha demostrado una menor variabilidad diaria en los niveles de
glucosa plasmática en ayunas (GPA) durante el tratamiento con insulina detemir en comparación con el tratamiento con
insulina NPH.
Más del 98% de la insulina detemir plasmática se encuentra unida a las proteínas del plasma. La insulina detemir tiene
Prolongadas un pequeño volumen de distribución de aproximadamente 0.1 L/kg. Después de su administración subcutánea, la
Detemir semivida terminal es de 5 a 7 horas, dependiendo de la dosis.
La insulina detemir se metaboliza de igual manera que la insulina humana. Ninguno de los metabolitos formados tiene
actividad.
El perfil farmacocinético de la insulina detemir no muestra diferencias significativas según la edad del paciente (niños,
adultos o ancianos), el sexo,la etnia y las insuficiencias renal o hepática.
Interacciones:
 Requerimiento reducido por: antidiabéticos orales, agonistas del receptor GLP-1, IMAO, ß- bloqueantes (enmascaran
síntomas hipoglucémicos), IECA, salicilatos, esteroides anabólicos, sulfonamidas.
 Requerimiento aumentado por: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas,
simpaticomiméticos, hormona crecimiento, danazol.
  Requerimiento aumentado o reducido por: octreotida y lanreótida.
 Efecto intensificado o reducido por: alcohol.
Contraindicaciones: caso de hipoglucemia o en aquellos pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad cualquiera
de los componentes de su formulación. No debe usarse en bombas de insulina externas o implantadas ni en bombas
peristálticas con tubos de silicona. Tampoco debe diluirse o mezclarse con otras insulinas.
No existe experiencia clínica con insulina detemir durante el embarazo.
Se desconoce si la insulina detemir se excreta en la leche materna. Se recomienda precaución cuando se administra esta
insulina durante la lactancia; las pacientes diabéticas pueden necesitar reajustes en la dieta, en las dosis de insulina o en
ambas.

Cl < 30 no se pueden usar las sulfonilureas.

Determir glargina degludec ---> análogos.

NPH ---> humana.

Formulario-P:
 Tratamiento de primera línea
Metformina ---> 500 mg/día.
Cambios integrales en los habitos de vida:
 Manejo del peso.
 Actividad física.
 Alimentación.

Si la HbA1c no está controlada

Cambios integrales en los hábitos de vida + metformina a dosis usual (850 – 2000 mg/día).

Si la HbA1c no está controlada

Terapia combinada insulinosensibilizante + secretagogo:
 Cambios integrales en los hábitos de vida.
 Metformina (2000 mg/día).
 Glibenclamida a dosis inicial (2.5 mg/día).

Si la HbA1c no está controlada

 Cambios integrales en los hábitos de vida.
 Metformina (2000 mg/día).
 Glibenclamida a dosis usual (10mg/día).

Si la HbA1c no está controlada

Insulinización basal en monodosis:
 NPH antes de acostarse (10 UI).
 Medicación oral previa durante el día.
Cada 2 o 3 días, control y ajuste: ajustar la dosis de insulina según la GB:
 Si GB < 80 mg/dl ---> disminuir 2 U.
 Si GB > 130 mg/dl ---> aumentar 2 U.

Si la HbA1c no está controlada

Insulinización basal en monodosis + prandial:

 Insulina NPH antes de acostarse.

 Regular preprandial (Lispro) (de la medicación oral solo se conserva la Metformina).

Si la HbA1c no está controlada

Insulinización basal en multidosis + prandial:

 Insulina NPH 2 ó 3 veces/día + regular preprandial (Lispro) / Mezcla variable (según auto-monitoreo y conteo
de HC) / Mezcla fija.
Tratamiento no farmacológico:

Ejercicio: Recomendar a todas las personas con DMT2 realizar, como mínimo, 30 minutos de actividad física, de
intensidad moderada, la mayoría de los días de la semana, y estimular a aquellos que ya la realizan, a que aumenten la
intensidad o la duración de la misma.

Alimentación:

------------- o -------------

Bloque 2
Vuelve Estela Robles al Centro de Salud, después de tres años sin verla. Como recordará es jubilada, tiene ahora 69
años. Diabética tipo 2, hipertensa, y con niveles de colesterol algo elevados. Sigue viviendo sola, mantiene su
alimentación habitual (guisos de fideos o arroz, carne o pollo) a lo cual agregó –gracias a su consejo- algunas
ensaladas. Camina 10 o 15 cuadras por día, pero le duelen mucho las piernas. Está más sola que antes, su nieto creció y
ya no la visita, pero sigue asistiendo a la iglesia. Refiere que se siente deprimida y le cuesta dormir, por lo cual toma
pastillas (clonazepam) pero la marean durante el día. Toma, además:

 Los medicamentos para la presión:

 Enalapril 20 mg/d. (IECA)
 Amlodipina 10 mg. (Antagonista de calcio)
 Atenolol 50 mg/d. (Beta bloqueante) ----> mas ruido, sacarlo. Puede darse una Tiazida.
 Atorvastatina 80 mg/d para el colesterol. (Estatina) ---> bajar
 Diclofenac por el dolor de cintura (no todos los días). (AINES)
 Medicamentos para la diabetes:
 Metformina (1 gramo cada 12 hs).
 Glibenclamida (5 mg con cada comida).

Viene porque la médica de PAMI le indicó insulina glargina antes de acostarse (10 U) pero no le dio la receta. De paso
quiere consultarle qué le parece a usted. Trae laboratorio que muestra función renal normal, pero con
microalbuminuria.

 Hb A1c: 7,8%.
  CT: 180 mg/dL, HDLc 47 mg/dL LDLc: 92 mg/dL TG: 188 mg/dL.

Al exámen físico:

 FC: 70/min.
 IMC: 30.
 TA: 130/80; resto s/p.

Diagnóstico: diabética tipo 2, con comorbilidades.

1. Escriba su propuesta de tratamiento para esta paciente.

Tratamiento farmacológico:

Le cambiaría el diclofenac por paracetamol, porque este fármaco interacciona con los hipoglucemiantes. Sacaria el
atenolol.

Con respecto al tratamiento para la diabetes, seguiría con metformina y con glibenclamida, pero no aconsejo la
insulinoterapia con glargina, ya que ella tiene una HbA1c de 7,8 %, ella al tener 69 años y comorbilidades, se aconseja
una HbA1c menor a 8.5%.

Pediría una interconsulta con psiquiatría, para revisar la indicación de clonazepam.

Tratamiento no farmacológico: haría más hincapié en el tratamiento no farmacológico, ya que no cambio su forma de
alimentarse, se podría pedir interconsulta con nutricionista.

 Ejercicio al menos 30 minutos todos los días.

 Alimentación:
 Los alimentos ricos en azúcares simples, solo se podrán consumir en caso de producirse una
hipoglucemia (< 70 mg/dl). .
 Lo ideal es realizar preparaciones ricas en HC complejos (cereales, pastas, etc) solo los días que se
realizará algún tipo de actividad física o bien de 2 a 3 veces por semana, una vez al día.
 Se recomienda consumir cereales y pastas cocidos al dente o recalentados para que el almidón sea
mas resistente a la digestión y de esa manera se absorba mas lento en el organismo.
 Un alimento se absorberá mas rápido, cuanto más procesado, triturado, o picado se encuentre.
 Aumentar el consumo de fibra soluble, ya que enlentece la absorción de Hidratos de Carbono. La
podemos encontrar en el salvado de avena, los vegetales crudos, las frutas con piel, el arroz integral,
las legumbres, frutas secas.
 Disminuir el consumo de sodio a no más de 2 gramos por día (una cucharadita de té de sal de mesa).
 Cocinar sin sal. Incorporar la misma al final de la cocción. De este modo requerirá menos cantidad
para lograr el mismo resultado.
  Educación del paciente:
 Aspectos generales de la enfermedad.
 Educación alimentaria-nutricional.
 Manejo de hipoglucemias.
 Prevención de complicaciones.
 Actividad Física.
 Consumo de alcohol y tabaco.
 Cuidados del pie.
 Factores de riesgo cardiovascular.
 Higiene del sueño.
 Establecer un horario regular para irse a dormir y despertarse.
 Si tiene la costumbre de tomar siestas, no exceder los 45 minutos de sueño diurno.
 Evitar la ingestión excesiva de alcohol 4 horas antes de acostarse, y no fumar.
 Evitar la cafeína 6 horas antes de acostarse. Esto incluye café, té y muchos refrescos, así como
chocolate.
 Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados 4 horas antes de acostarse. Un refrigerio ligero
antes de acostarse es aceptable.
 Hacer ejercicio regularmente, pero no justo antes de acostarse.
 Usar ropa de cama cómoda y acogedora.
 Encontrar una configuración de temperatura de sueño cómoda y mantener la habitación bien
ventilada.
 Bloquee todo el ruido que distrae y elimine la mayor cantidad de luz posible.
 Reserve su cama para dormir y el sexo, evitando su uso para el trabajo o la recreación general.

2. Haga la receta, y en otro papel, las indicaciones que le daría.

3. Haga su propuesta de seguimiento o monitoreo.

Para el seguimiento, indicaría una siguiente consulta a la semana, para reforzar las medidas de la alimentación.

Preguntas rápidas

1- Paciente de 62 años de edad con antecedentes de diabetes tipo 2 de 12 años de evolución tratada con metformina
(1 g. con cada comida) y glimepirida (4 mg, una vez/d). Hace 2 meses que presenta aumento de sus glucemias y
últimamente nota que esta orinando mucho de noche, tiene sed y se siente muy cansada. Se la ve muy delgada, y
cuando la pesa observa que perdió un 10% de su peso, en 2 meses. Tiene mucosas secas, taquicardia con presión
normal y atrofia muscular generalizada. Glucemia en ayunas: 270 mg/dl.

¿Qué opción terapéutica le plantea? Asegurese de que entiende las indicaciones prácticas del tratamiento29.

Insulinización basal en monodosis:

 NPH antes de acostarse (10 UI).

 Medicación oral previa durante el día.

Cada 2 o 3 días, control y ajuste: ajustar la dosis de insulina según la GB:

 Si GB < 80 mg/dl ---> disminuir 2 U.

 Si GB > 130 mg/dl ---> aumentar 2 U.

2- Identifique V/F en las siguientes afirmaciones:

A. Todas las insulinas basales (NPH, glargina, detemir, degludec) tienen la misma eficacia para alcanzar la meta de
control glucémico. Verdadero

B. La diferencia en eventos clínicos entre insulinas basales es la posibilidad de sufrir de hipoglucemia en pacientes
inestables. Verdadero

C. Los análogos de insulina de acción de acción prolongada aportan una ventaja sobre NPH sólo en pacientes que no
logran niveles estables de glucemia a lo largo del día. Verdadera

D. Los análogos de insulina son el doble de caros que las insulinas standard porque han demostrado disminuir riesgo
cardiovascular. Falso

E. podríamos empezar la insulinización en la mayoría de los pacientes que la requieren con 10 U de NPH basal (antes
de acostarse), sin interrumpir metformina. Verdadero

F. Los análogos de insulina de acción rápida tienen ventajas clínicas sobre la insulina corriente, por lo cual son mucho
más caros. Falso

G. Los diabéticos 2 estables deben hacer automonitoreo glucémico al menos tres veces por semana para estar bien
controlados. Verdadero

3. Un hombre de 55 años acude a su médico general. Tiene diabetes tipo 2 y ya toma metformina a la dosis máxima,
aunque su HbA1c se mantiene por encima de 8%. Se inicia el tratamiento con gliclazida 40 mg una vez al día, además de
la metformina.

¿Cuál de las siguientes informaciones se debe ofrecer al paciente en relación con la gliclazida?

A. No hay riesgo de hipoglucemia cuando se toma gliclazida.

B. Si bebe alcohol mientras toma gliclazida puede sufrir efecto disulfiram.

C. La gliclazida puede producir pérdida de peso.

D. Los β-bloqueantes pueden enmascarar los síntomas de hipoglucemia asociados con la gliclazida.

E. Si se omite una dosis, al día siguiente se debe tomar una dosis doble.

Referencias y notas al pie

1- Dado la cantidad de grupos, en esta primer actividad del módulo haremos valoración de lo que está remarcado
con negrita: insulinas, biguanidas, meglitinidas, inhibidores de α-glucosidasa y sulfonilureas. El resto se verá en la
segunda actividad.

2- Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical
Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management
algorithm – 2019 Executive Summary. Endocr Pract 2019;25:69-100. doi:10.4158/CS-2018-0535

3- American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care
019;42(Suppl 1):S61-70. doi:10.2337/dc19-S006

4- ªDavies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus
Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Diabetes Care 2018;41:2669-701. doi:10.2337/dci18-00333.

5- Aspectos de la terapia insulínica en diabetes mellitus. Bit de Navarra. Año 2019. Vol 27, Nª 1.
6- Keiding NR, Root HF, Marble A. Importance of control of diabetes in prevention of vascular complications. J Am
Med Assoc 1952;150:964-9. doi:10.1001/jama.1952.03680100006003

7- Hardin RC, Jackson RL, Johnston TL, Kelly HG. The development of diabetic retinopathy; effects of duration and
control of diabetes.

8- University Group Diabetes Program (UGDP). A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular
complications in patients with adult-onset diabetes: II. Mortality results.Diabetes 1970,19(Suppl 2) 785-830.

9- Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al, Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of
intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-
dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86. doi:10.1056/NEJM199309303291401

10- Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular
complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-
year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17. doi:10.1016/0168-8227(95)01064-K.

11- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet 1998;352:837-53. doi:10.1016/S0140-6736(98)07019-6.

12- Variables primarias del UKPDS:

 cualquier resultado clínico vinculado con DBT (o sea: la aparición de cualquiera de estos eventos: Muerte
súbita, Muerte por hiper o hipoglucemia, IAM Fatal y no fatal, Angina, Insuf Cardíaca, Stroke, Falla renal,
Amputacion, Hemorrgia Vitrea, Retinopatía que requiere fotocoagulación, Pérdida de la visión de un
ojo,Cirugía de catarata).

 Muerte relacionada con DBT (muerte por Muerte Súbita, IAM, Hiper o hipoglucemia, stroke, Enfermedad
vascular periférica, Enfermedad renal).

 Muerte por cualquier causa.

13- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865

14- Los UKPDS 33 y 34 son estudios apropiados pero no sencillos de leer. No pretendemos que hagan lectura crítica
de la bibliografía accesoria. Los brindamos para dar sustento apropiado. Y para que quienes quieran hacerlo
puedan mirar los gráficos y conclusiones.

15- El aumento de mortalidad con la asociación de metformina a sulfonilureas (glibenclamida en el UKPDS) generó la
sospecha de que esta asociación pudiese aumentar el riesgo CV. Sin embargo, esta relación causal no fue
confirmada en estudios posteriores.

16- Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.

17- Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC)
Research Group. Effect of intensive diabetes therapy on the progression of diabetic retinopathy in patients with
type 1 diabetes:18 years of follow-up in the DCCT/EDIC. Diabetes 2015;64:631-642

18- Remy Boussageon et al. Metformin as firstline treatment for type 2 diabetes: are we sure?. BMJ 2016;352:h6748

19- The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. June 12 2008; N Engl J Med
358-24.

20- Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al, ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and
vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.
doi:10.1056/NEJMoa0802987
21- National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults type 2 diabetes: management of type
2 diabetes in adults draft for consultation. 2015. Disponible en: URL: http:// www.nice.org.uk/guidance/gid-
inconsultation/ resources/type-2-diabetesguideline- consultation.

22- GlaxoSmithKline (GSK) es una de las compañías farmacéuticas más importantes, la segunda en ventas detrás de
Pfizer. Pfizer el 30 de septiembre de 2006 controlaba el 8% del mercado mundial de medicamentos y GSK el 6,8%.
GSK cuenta con más de 100.000 empleados en 117 países. Según el Center for Responsive Politics, sus
contribuciones a las campañas políticas superan el millón de dólares anuales (mayoritariamente al partido
republicano, 75% en promedio); se oponen a que aumente la regulación federal de medicamentos y a los
controles de precios; y promueven acciones para extender el período de protección por patentes y para aumentar
la propaganda dirigida al consumidor. REfERENCIA TOMADA DEL BOLETIN SALUD Y FARMACOS, JUNIO 2007.

23- Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dincg N, et al. DREAM (Diabetes Reduction Assessment with
ramipril and rosiglitazona Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in
patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized control trial. Lancet.
2006;68:1096–105. Erratum in: Lancet 2006; 368: 1770.

24- Kahn S, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, et al.; ADOPT study group. Glycemic durability
of rosiglitazone, metformine or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;355:2427–43. Erratum in: N Engl J
Med 2007; 356: 1387–8.

25- Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28. doi:10.1056/NEJMoa1504720.

26- Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al, REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in
type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebocontrolled trial. Lancet 2019;394:121-30.

27- René Rodriguez-Gutierrez et al. Benefits and Harms of Intensive Glycemic Control in Patients with Tipe 2 Diabetes.
BMJ 2019; 367:15887.

28- La comparación puede ser más adecuada hacerla entre grupos o entre medicamentos para un criterio de
selección determinado en función de las características de los fármacos que esté evaluando. Tenga en cuenta que
estas tablas son simplemente herramientas que le deben servir a usted para hacer una evaluación criteriosa de los
posibles tratamientos farmacológicos. Por ej, podemos buscar datos de eficacia para disminuir riesgo
macrovascular en dbt 2 para insulinas (grupo), pero la conveniencia o el costo difieren entre insulinas. Estos datos
directamente podría convenir que los haga en tabla de medicamentos.

29- Para aspectos prácticos de insulinización: https://www.youtube.com/watch?v=Z2MTCqSuaSc

Bibliografía requerida para la resolución del trabajo práctico:

1- René Rodriguez-Gutierrez et al. Benefits and Harms of Intensive Glycemic Control in Patients with Tipe 2
Diabetes. BMJ 2019; 367:15887

2- Aspectos de la terapia insulínica en diabetes mellitus. Bit de Navarra. Año 2019. Vol 27, Nª 1.

3- Goodman & Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 13a Ed. Thomas Eschenhagen. Cap 47.
Páncreas endocrino y farmacoterapia de la diabetes mellitus y la hipoglucemia. pág 863-887.

Material de apoyo (lectura opcional):

1- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet 1998;352:837-53. doi:10.1016/S0140-6736(98)07019-6.

2- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-865.

3- 2019 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes−2019 Diabetes Care
2019;42(Suppl. 1):S1-S193.Traducido con autorización.

4- INFAC-Actualización de insulinas. Vol. 25 Nª3, 2017.