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COFOPRI

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SOLICITUD
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Zona: : .' Distrito: ,' " Provincia:
Departamento: .,.'' t':' Teléfonof¡jo r.):

NOTA TMPORTANTE:La direccróndebe estardentro del md¡o utuana de la of¡c¡nade CAFOPRI. La ¡nd¡cac¡ónde casillas
del Poder Jud¡cialse tomara como no puestasde acuetdo a lasreglasde la Centmlde Not¡ficac¡onesde ese Podet.

D¡rección (e-mail)
electrónica (ar:

N 0d e E x p e d i e net en t r á m i t e
o e x p e d i e nat en t i g u o :
v . T r á m ¡ tdee ¡T U P Aq u ed e s e ar e a l i z a( rs e ñ a l ne ú m e r oy d e n o m i n a c i ó n ) :

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lX. Sumilla (sob.etodosi noestáconsiderado
en eITUPA):
I a fojas
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Fecha: Firma
Paraserllenado porla Mesade Paftes:
Sehadelectado enlapresente solcitlde siguiente defecto u oms ónporo queseotofga aladmnistrado dosdlashábes
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p a r a q u - . r e a iscueb s a nóancD r áo n
r op r e s e n tealp p teed i ddoea c u e radla
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