Semiología Médica

Semiología del Dolor

Definición Las vísceras son tubos alargados que alejan
considerablemente la inervación de los lugares de los que
El dolor es uno de los síntomas más frecuente de las provienen.
enfermedades.
Primera neurona de la vía del dolor
El diccionario de la Real academia lo define como
“sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo Primeras neuronas
causa interior o exterior”.
Las primeras neuronas de la vía somática del dolor: Son
Para el Médico, el dolor encierra diversos significados: encargadas de transmitir impulsos provenientes de
puede ser una advertencia sobre una agresión que derivados de las somitas embrionarias.
amenaza la integridad orgánica, un síntoma cuyo análisis
conduzca a explicar el padecimiento del enfermo, la Las primeras neuronas de la vía simpática: Son
manifestación dominante de una enfermedad, o el responsables de la conducción de los impulsos originados
objetivo para tratar. en las vísceras torácicas y abdominales

Concepto: Experiencia desagradable sensitivo – Vía simpática:

emociona que se asocia a estímulo lesivos. • Son cuerpos multidendríticos en los ganglios de
Clasificación del Dolor las cadenas laterovertebrales.
• Reciben y procesan información proveniente de
Central: Tálamo la periferia y los envían hacia la médula.
• Las neuronas seudomonopolares envían dos
Periférico: Somático y visceral prolongaciones: una centrifuga, integrante de los
Bases neurofisiológicas del dolor nervios periféricos y que termina en el
nociceptor primario, y otra centrípeta, que
ingresa por la raíz posterior.

El nervio periférico se clasifica según su grosor, su

cubierta de mielina y su velocidad de conducción.
1. Fibras mielínicas tipo A: Son de mayor grosor
con más alta velocidad. Tiene subtipos:
a) Aα, se activan ante estímulos
Las somitas son bloques de mesodermo constituidos táctiles o con movimientos suaves
por tres elementos: de los receptores.
b) Aδ Las cuales participan en la
1. Dermatoma: para formar la dermis de la piel.
transmisión del dolor y conducen a
2. Miotoma: originará los músculos. aproximadamente 20 m/seg

3. Esclerotoma: origina huesos y articulaciones. Predominan en el sector somático superficial y profundo.

Produce un dolor agudo y punzante de localización
precisa y de comienzo y finalización rápidos (Inyección Dolor somático Superficial:
intramuscular).
Incluye piel, córnea, mucosa oral, anal y genital
2. Fibras amielínicas o C (no existen las fibras B)
Las transmitidas por fibras mielínicas tipo A, es un dolor
son más delgadas, y conducen a 2 m/seg, más
de comienzo brusco, bien localizado, de escasa duración
lentas.
y de tipo punzante.
Predomina en la inervación dolorosa visceral. La
Las transmitidas por fibras amielínicas tipo C, es menos
estimulación origina un dolor de carácter urente, que
intenso, mal definido, de terminación lenta y de tipo
comienza mucho después de la aplicación del estímulo, a
quemazón.
veces después que este ha cesado (Quemadura, cálculo
urinario) Dolor somático profundo:
Los nociceptores son, desde el punto de vista Incluye músculos, tendones, aponeurosis, articulaciones y
morfológico, terminales desnudas que se arborizan serosa parietal.
libremente en número y densidad variables según el
órgano. Responden a estímulos intensos (dolor somático, El dolor suele ser difuso
visceral, neuropático) que impliquen algún grado de Puede ser de dos tipos:
amenaza potencial o actual a la estructura en la que se
encuentran y no mecánico o térmicos. • Localizado
• Referido (Se percibe a distancia del estímulo y
Segunda Neurona corresponde al mismo dermatoma. Suele
En estos núcleos participan como neurotransmisores la acompañarse de hiperestesia cutánea y
sustancia P y el glutamato. aumento del tono muscular).

En estas vías se origina el llamado dolor referido, dado Los Receptores que reciben el estimulo son:
que es un error en la interpretación sobre la procedencia
del dolor. Es una sensación dolorosa superficial que está Mecanorreceptores: Los traumatismos estimulan este
distante da estructura profunda (Visceral o somática). Por tipo de receptores. A nivel somático superficial o
ejemplo: Isquemia miocárdica, litiasis pieloureteral. profundo, traumatismo como: pinzamiento, torsión de
una articulación mas allá del radio de movilidad normal.
Constituyen la vía neoespinotalámica responsable de la
percepción finamente discriminativa del dolor y la Termonociceptores: Es la estimulación con temperaturas
temperatura. muy altas (mayores de 45 °C) o muy bajas (por debajo
de 5 °C)
La vía paleoespinotalámica que permite comprender la
coordinación de los reflejos vinculados con el dolor, su Nociceptores polimodales: Responden a estímulos
componente afectivo, las influencias reciprocas entre el mecánicos, térmicos y químicos
dolor y los estados de sueño-vigilia y la activación de Receptores silenciosos o dormidos: Responden a
mecanismos descendentes reguladores del dolor por vías estímulos químicos (dolor de la inflamación), pero no a
nerviosas o endocrinas. estímulos fisiológicos ni supra fisiológicos.
Clasificación Fisiopatológica Los nociceptores poseen también propiedades
neuroefectoras, además de transmitir la señal al sistema
• Dolor somático nervioso central actúan localmente liberando mediadores
• Dolor visceral y contribuyendo a la amplificación de la señal. Por estos
• Dolor neuropático mecanismos de amplificación hace que aumente la
• Dolor funcional o psicogénico percepción dolorosa aun ante estímulos que en
condiciones normales no desencadenarían una sensación
Dolor Somático desagradable y en una extensión mayor que la
Se originan en estructuras somíticas superficiales (piel y originalmente afectada, fenómeno que se conoce como
tejido celular subcutáneo) o profundas (huesos, Hiperalgesia
articulaciones y músculos) y su localización es más o
menos precisa
Se divide en:
Dolor Visceral Dolor Neuropático

La ubicación topográfica es más difusa y, por lo tanto, es Agresiones de etiologías diversas, más o menos
dificultoso reconocer el órgano de donde proceden importantes, a veces sutiles o inaparentes, e incluso
después de haber cesado su acción y curado la lesión
Son transmitidos predominantemente por fibras
inicial, desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya
nerviosas amielínicas simpáticas tipo C.
evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e
Puede ser desencadenado por contracción o distensión incluso décadas, con gran repercusión psicológica.
de una víscera hueca (estómago, colon), por isquemia
• En algunos pacientes es permanente y en
(miocardio), o por tracción
otros, intermitente, en episodios de variada
Generalmente es difuso, mal localizado intensidad y duración.
• En algunos casos se puede establecer la causa
Puede haber dolor referido desencadenante del dolor, que, si percibe como
No todas las vísceras duelen. Son pulmón, parénquima originado en la piel, los músculos y los huesos.
hepático y renal, bazo, testículo (la compresión de la • Se debe a la lesión de vías nerviosas en una
albugínea es la que duele), pleura visceral, pericardio región determinada, en ocasiones la lesión
visceral y parte del parietal. nerviosa es evidente, como por ejemplo la
avulsión de una raíz, la sección de un nervio en
Distensión un muñón de amputación que provoca dolor en
el miembro inexistente (dolor fantasma)
Es el estímulo algogénico de las vísceras huecas. Este
• Las vías del dolor también pueden ser central
tipo de dolor se agrava periódicamente con las ondas de
(infarto talámico)
contracción propias de cada órgano que aumentan la
presión intraluminal; esta es la base del dolor cólico. • A menudo lo acompañan tres sensaciones
anómalas
Isquemia 1. Alodinia
2. hiperalgesia
La isquemia de miocardio ha motivado estudios 3. hiperpatía
fisiopatológicos sobre este mecanismo y con las
adaptaciones de cada caso puede extenderse a otros La alodinia: es el dolor provocado por un estímulo
órganos como el musculo estriado y el intestino. mecánico o térmico

Inflamación La hiperalgesia: es el descenso del umbral perceptivo

para estímulos dolorosos, provoca una facilitación en la
Diversos órganos abdominales de los que normalmente producción de dolor.
no tenemos noción se tornan dolorosos al inflamarse.
La hiperpatía: es una alteración en el sistema nervisos
Diferencias entre dolor somático y visceral central en la que se eleva el umbral para el dolor, pero
una vez alcanzado desencadena un dolor de máxima
Dolor Somático Visceral intensidad.
Fibras Mielínicas A Amielínicas C
predominantes (Aα, Aδ) Dolor funcional o psicogénico
Características Agudo y Urente, vago y
No tiene una causa clara demostrable, se lo relaciona con
del dolor punzante tardío
ciertas perturbaciones mentales mas o menos graves:
Comienzo y
finalización • Neurosis
rápidos
• hipocondría
Limites Precisos Imprecisos, Mal
• trastornos somatoformes
Bien localizados localizados, en
general Existen cuadros dolorosos como el síndrome del intestino
referido a la irritable en los no se descubren alteraciones estructurales
línea media y que pueden explicarse por un descenso del umbral
Mecanismos Traumatismo Distensión
perceptivo ante estímulos fisiológicos. Debe tenerse
Generadores Temperaturas Isquemia
siempre presente que el sufrimiento de estos pacientes
extremas Inframación
Inflamación
es tan real como el provocado por lesiones anatómicas, y la estructura en la que se genera el dolor es el cráneo, el
se lo debe tratar como tal. cuello, el tórax, el abdomen y el raquis.

Semiología del dolor Irradiación o propagación

El instrumento semiológico más importante es, sin duda Un dolor puede extenderse a regiones más o menos
alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede distantes, lo cual sugiere a veces la estructura afectada e
complementar con maniobras físicas percutorias o incluso el mecanismo de su compromiso. Resulta útil
palpatorias. El interrogatorio servirá también para diferenciar los dolores propagados de aquellos que se
establecer las relaciones del dolor con otros síntomas desplazan señalando la profesión de la noxa.
constituyentes del cuadro clínico
Carácter
Aspectos del interrogatorio del dolor
El carácter se puede distinguir como el conjunto de
- ANTIGUEDAD rasgos o circunstancias con que se da a conocer una
- LOCALIZACIÓN cosa y que la distinguen de las demás. Los pacientes son
- IRRADIACCIÓN O PROPAGACIÓN capaces de describir con palabras y con gestos las
- CARÁCTER particularidades de su dolor.
- INTENSDAD
- Lancinante: semejante al dolor que provocaría
- ATENUACIÓN O AGRAVAMIENTO
una lanza clavada.
Antigüedad - Urente o quemante: si parece que quemara.
- Constrictivo u opresivo: si apretara.
La dimensión temporal es básica para la interpretación. - Sordo: si fuera de escasa intensidad, pero
En el dolor agudo, la duración puede ser corta (minutos molesto y prolongado.
hasta semanas) puede está acompañado por fenómenos - Exquisito: si fuera instantáneo y agudo.
autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, - Fulgurante: si se pareciera a una llamarada o a
vasoconstricción, hipertensión y midriasis. Los dolores un golpe de electricidad.
paroxísticos, recidivantes o no son episódicos más o - Desgarrante: si da la sensación de que algo se
menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, rompe.
intercalados con períodos de duración variable libres de - Terebrante o taladrante: si fuera como un
enfermedad (migraña, fiebre periódica familiar). El dolor taladro.
crónico (meses de duración), no suele tener causas - Pulsátil: si está acompañado por una sensación
evidentes inmediatas que lo expliquen (cefaleas y las de latido.
lumbalgias) - Cólico: de retortijón.
- Gravativo: de peso.
Velocidad de instalación
Dolor súbito:
- mecanismos vasculares (trombosis, embolia)
- rotura de vísceras (embarazo ectópico o
perforación de víscera hueca)
Dolor gradual:
- Inflamaciones
- Lesiones degenerativas
- tumores
Localización
Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta.
Se le pide al paciente que señale con sus dedos los Intensidad
lugares de dolor. Los más evidentes son los dolores en
las extremidades, cuyo origen es más o menos sencillo Este es un fenómeno esencialmente subjetivo, y la
precisar. El problema es más difícil de determinar cuando independencia de la medición depende casi totalmente
de la percepción del paciente. La mayor dificultad reside
en los cuadros intermedios, en los cuales la magnitud real, Atenuación o agravación del dolor
en la que tanto influyen la personalidad del paciente y su
reacción al dolor es un criterio de valor para orientar el El contexto en que se inicia el dolor puede ayudar al
diagnostico que no se presenta como evidente. Frente a diagnóstico. Resulta útil evaluar la actitud del paciente que
un paciente dolorido es necesario medir la evolución del tiene dolor. Se debe evaluar los signos y síntomas
dolor a lo largo del tiempo. Suele ser útil que el paciente acompañante.
compare la intensidad y el carácter del dolor que padece
con otros dolores sufridos con anterioridad.