Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 25 de mayo del 2023; Hora de elaboración: 19:00 hrs
I. Ficha de identificación
NOMBRE COMPLETO: Janeth Hernández Ramos

GÉNERO: Femenino
DATOS DE LOCALIZACIÓN: cel. 444 4494568
EDAD: 47 años
GRUPO SANGUÍNEO: O+
FECHA DE NACIMIENTO: 4 de febrero de 1976
OCUPACIÓN: Dueña de un negocio (papelería)
LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA: nació en San Felipe, Gto.,
actualmente reside en San Luis Potosí, SLP.
ESCOLARIDAD: Carrera Técnica
Religión: Católica
Estado civil: Separada
I. Padecimiento actual
Motivo de consulta: Revisión rutinaria
II. Antecedentes Heredofamiliares

Madre de la paciente (finada por accidente) diabética; Padre hipertenso (vivo); 2
hermanos (vivos) solo hipertensos; 2 hermanos (vivos) solo diabéticos; 1 hermana
(viva) hipertensa y diabética.
III. Antecedentes personales patológicos

Paciente con diagnóstico previo de ceguera legal (tiene miopía degenerativa,
astigmatismo, glaucoma y ojo seco); considerada prediabética, por lo que no lleva
medicación ni control (en 2020 fueron sus últimos chequeos, con niveles de
glucosa de 125 mg/dL); 2 veces confirmadas padeció covid (febrero del 2021, sin
tos, no requirió hospitalización pero refiere ortopnea que mantuvo durante 3
meses aprox, tuvo pérdida de gusto y olfato que regresaron a los 2 meses; enero
del 2022, menos sintomática que la primera, solo tos y fiebre); tiene un diagnóstico
de lordosis rectificada cervical,; se le realizaron cesáreas, una por embarazo en
2002, ninguna complicación y una por histerectomía en 2019 por miomatosis,
complicación por hipotensión y subida de glucosa; incontinencia urinaria por
debilitamiento del piso pélvico.
IV. Antecedentes personales no patológicos

Vivienda en la mancha urbana para solo 2 personas, cada una con su propia
habitación, con todos los servicios básicos (electricidad, gas, drenaje, agua
potable), sin mascotas; refiere una alimentación variada, 2 veces al día, desayuna
siempre un licuado y su comida trata de que sea balanceada,menciona que tiene
hábitos poco sanos pues en las noches “pellizca” todo lo que encuentre ya que le
llegan “antojos”, sí toma 2 litros de agua natural al día; no realiza actividad física;
sin toxicomanias; número de parejas sexuales 1, heterosexual, sin actividad
reciente por separación; cuenta con 3 dosis de la vacuna de covid, Astra Zeneca,
con su cartilla de vacunación al corriente; buenos hábitos de higiene: se baña
diario, cepillado de dientes en la mañana y en la noche, siempre hace el lavado de
manos antes de comer, despues de ir al baño y al llegar a su residencia despues
de venir de la calle; malos hábitos de sueño pues se duerme a las 4 am y se
levanta a medio día, no menciona problemas de insomnio, es por ocio.
-Toma de medicamentos: timolol en gotas para el glaucoma diariamente y
suplementos como complejo B diariamente intercalando 2 meses sí y 1 no y ácido
ascórbico diariamente 2 meses sí y 1 mes no recetados por su oftalmólogo,
también suplementos de calcio recetados por el ginecólogo, premarin 62.5 mg en
crema una vez por semana para la incontinencia.
V. Antecedentes ginecoobstetricos
Menarca y telarca a los 12 años, espontáneos, siempre padeció dismenorrea de
intensidad moderada; hace 5 años comenzó con ciclos irregulares, sangrado
anormal y un aumento en el dolor menstrual, acudió al ginecólogo y le
diagnosticaron miomatosis uterina con la recomendación de histerectomía que le
fue realizada en 2019; gestante 1 vez a término, sin complicaciones durante el
embarazo ni en el parto, producto nacido vivo y sano por cesárea; ya en
menopausia, recién manifestada (47 años) llevada con suplementos de calcio y sin
tratamiento de reemplazo hormonal; último PAP en 2021, normal; última
mastografía en 2021, normal; al preguntarle si se realiza autoexploración mamaria
contesta que sí de manera frecuente (una vez al mes); Se le realizó una
criocirugía por verrugas genitales (en 2016) por infección de VPH; incontinencia
urinaria por debilitamiento de piso pélvico.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
● Aparato Respiratorio: Refiere que después de tener COVID por primera vez
sintió una disminución en su capacidad respiratoria pues se cansa más
rápido al hacer actividades que requieren mucho esfuerzo, pero en general
no afecta su vida cotidiana.
● Aparato Digestivo: Evacúa 1 vez al día sin complicaciones. Por las noches
le dan antojos.
● Aparato Cardiovascular: Refiere apariciones recientes de varices.
● Aparato Renal y Urinario: Micción 3 veces al día, en la mañana, tarde y

noche, sin olores o colores anormales, ni complicaciones, incontinencia ya
tratada.
● Sistema Nervioso: Menciona parestesias en las piernas.

● Sistema musculoesquelético: Buen tono muscular, solo refiere problemas al
rotar el cuello.
● Órganos de los sentidos: problemas de visión importantes, tacto normal,

gusto normal, olfato normal, audición normal.
● Aparato tegumentario: refiere tener verrugas de aparición reciente en un

dedo de la mano. Y quistes sebáceos en la espalda y pecho.
● Aparato musculoesquelético: refiere sentirse cansada sin razón aparente.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales al momento de la consulta:

PRESIÓN FREC.
SPO2 PULSO PESO ESTATURA IMC
ARTERIAL RESPIRATORIA
95
15 veces x 26.78
114/78 96% veces 65 kg 1.57 m
min Sobrepeso
x min
● Habitus:
Alerta, paciente cooperativa, facies y marcha normal, con sobrepeso, cuerpo
simétrico.
● Cabeza y cuello:
Normocefalica, simetría en coloración y proporción, sin presencia de masas o
tumores, presenta cicatrices por acné; con incapacidad por dolor para rotar el
cuello más allá de 45° por la lordosis y con movimientos de inclinación
disminuidos, movimientos de flexión y extensión del cuello normales; Cuello con
máculas hiperpigmentadas. En palpación del cuello no se encontraron masas; En
inspección bucal se encontraron muelas con caries importantes; En la inspección
de oído se encontró un canal auditivo limpio y con membrana timpánica normal.
● Tórax:
Se aprecian: quistes sebáceos, 1 en la espalda a la altura del riñón derecho y 1
entre las mamas, por lo demás coloración normal, buen tono muscular, fuera de
los quistes sin masas aparentes palpables, ruidos pulmonares y focos cardíacos
normales, claro pulmonar
● Abdomen:
Abdomen globoso por panículo adiposo, cicatriz de la cesárea en la línea media
debajo del ombligo de aprox. 15 cm de largo, Ruidos peristálticos normales, Sin
masas palpables aparentes, Ruidos timpánicos.
● Neurológica:
Presencia de reflejos patelares, braquiales y aquileo normales; Pruebas sensitivas
de sensibilidad primaria normales.
*No se le realizó exploración genital y no permitió que se le revisara el ojo.
DIAGNÓSTICO:
La polifagia nocturna, el cansancio y las máculas hiperpigmentadas en cuello
pueden indicar signos de resistencia a la insulina.
Las parestesias de los miembros superiores pueden estar asociadas a las varices.
LABORATORIOS:
Realizarse prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) para evaluar si debe
llevar un control con hipoglucemiantes.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:
Se le hace la recomendación de aumentar su actividad física y acudir a valoración
nutricional.
PRONÓSTICO:
*Solo si se logra un cambio en el estilo de vida positivo; pronóstico para la función:
reservado, pronóstico para la vida: bueno.
Elaborado por: Reyna Jazmín Rodríguez Pérez C. U. 288095

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Fecha: 25 de mayo del 2023; Hora de elaboración: 19:00 hrs

NOMBRE COMPLETO: Janeth Hernández Ramos

II. Antecedentes Heredofamiliares

III. Antecedentes personales patológicos

IV. Antecedentes personales no patológicos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

● Aparato Cardiovascular: Refiere apariciones recientes de varices.

● Aparato Renal y Urinario: Micción 3 veces al día, en la mañana, tarde y

● Sistema Nervioso: Menciona parestesias en las piernas.

● Órganos de los sentidos: problemas de visión importantes, tacto normal,

● Aparato tegumentario: refiere tener verrugas de aparición reciente en un

● Aparato musculoesquelético: refiere sentirse cansada sin razón aparente.

Signos vitales al momento de la consulta:

*No se le realizó exploración genital y no permitió que se le revisara el ojo.

Elaborado por: Reyna Jazmín Rodríguez Pérez C. U. 288095

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