COMPROBANTE DE RADICACIÓN DE LA AFILIACIÓN DEL DIA 04/03/2023

DATOS DE LA EMPRESA
Tipo documento: NI Número de documento: 900828656 Cédula Usuario: CC 79778581
Nombre: HH RIOS CONSTRUCCIONES SAS
Dirección: CLL 42A SUR 80F-79
Departamento: BOGOTA D.C. Municipio: BOGOTA D.C.
Correo electrónico: HECTORRIOSCARDOSO@OUTLOOK.COM.AR
Teléfono: 5700155 Tarifa: 6.960
Actividad Económica: 5429001 CONSTRUCCION DE OTRAS OBRAS DE INGENIERIA CIVIL, INCLUYE LA CONSTRUCCION,
CONSERVACION Y REPARACION DE INSTALACIONES INDUSTRIALES (EXCEPTO EDIFICIOS) COMO
REFINERIAS, FABRICAS DE PRODUCTOS QUIMICOS, VIAS DE NAVEGACION, OBRAS PORTUARIAS Y
FLUVIALES, PUERTOS DEPORTIVOS, INSTALACIONES DEPORTIVAS O DE ESPARCIMIENTO,
ESCLUSAS, REPRESAS Y DIQUES, SUBDIVISION DE TERRENOS CON MEJORA

DATOS DEL USUARIO QUE REALIZA LA RADICACIÓN

Cédula Usuario Nombres y Apellidos del Usuario
CC 79778581 HECTOR HORACIO RIOS CARDOZO

DATOS AFILIADOS RADICADOS

Radicado Cobertura Documento Nombre Trabajador Riesgo Tarifa Tipo

1 707 05/03/2023 CC 16829126 TRIVIÑO PALACIOS ROVINSON 5 6.96000 Dependiente

OBSERVACIONES
Si tiene alguna duda con respecto a la tarifa o actividad económica de sus afiliados por favor diríjase a la oficina de POSITIVA más
cercana o comuníquese con nuestra línea gratuita de atención a nivel nacional 01-8000-111-170 y en Bogotá al 3307000.

Cordial saludo,

Gerencia de Afiliaciones y Novedades

Positiva Compañía de Seguros S.A.

B5118BCA1E6CBE01DBFBC15B3BCE1946 Certificado impreso el día 3/4/2023 6:32:17 PM por el portal de empresas Edesk
ROVINSON
TRIVIÑO PALACIOS
16829126

HH RIOS CONSTRUCCIONES SAS

900828656
 SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTÍAS
PORVENIR S.A.
En su condición de administradora del
FONDO DE PENSIONES OBLIGATORIAS PORVENIR
NIT 800.224.808-8

CERTIFICA QUE:

ROVINSON TRIVIÑO PALACIOS, identificado(a) con cédula de ciudadanía 16.829.126, se encuentra afiliado(a)
al Fondo de Pensiones Obligatorias Porvenir.

La presente certificación se expide el 4 de Marzo del 2023.

Cordialmente,

Gerencia de Clientes

Tenga en cuenta:
Es fundamental que revise periódicamente su Historia Laboral, el capital ahorrado y las semanas que tiene registradas, si
presenta inconsistencias, ingrese a www.porvenir.com.co y actualice su Historia Laboral.
 FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No de Radicacion Fecha de Radicación

4009097966 0|4|0|3|2|0|2|3

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2

1. tipo de tramite 2.Tipo afil acion A. Individual: -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen
-Beneficiario afiliado adicional Contributivo
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva B. Institucional B. De oficio B.Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Codigo
(a registrar por la EPS) 1
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)

TRIVIÑO PALACIOS ROVINSON

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

16829126 Femenino Masculino 1|1|0|7|1|9|7|0

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
12.Discapacidad
Tipo Condicion

POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS PORVENIR 1160000

CL 67 # 42 - 37 3014569137

BOGOTA Urbana CUNDINAMARCA

Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Número documento identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo documento de identidad 26. Número de identidad 27.Sexo 28.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios
31. Discapacidad Condición
29.Parentesco 30. Etnia Tipo
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Zona 33.Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Departamento Teléfono Fijo y/o celular
Urbana Rural adicional (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C - -
B - -
B - -
B - -

HH RIOS CONSTRUCCIONES S A S 900828656 01

CALLE 42 A SUR # 80 F 79 5700155 facturación@hhrios.com BOGOTA BOGOTA

Dirección Teleéfono Correo electrónico Municipio/distrito Departamento
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 No de Radicacion
4009097966
Página 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. 14.Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen

6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento

7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16.Reporte del tramite de protección al cesante
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento Número documento
Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino 0|4|0|3|2|0|2|3

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prest adora de Salud .
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la requieran
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto 1377 de
2013
53. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS

IX. ANEXOS
56.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC.

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separaciónde cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la union marital.
60. Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
61. Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

71.Firma del funcionario

Tipo documento de identidad Número documento de identidad

Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
  
CERTIFICADO DE AFILIACIÓN

POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.

HACE CONSTAR QUE:

Verificada la base de datos de afiliación en el ramo de Riesgos Laborales de POSITIVA COMPAÑÍA DE

SEGUROS S.A, se identificó que ROVINSON TRIVIÑO PALACIOS con CC No. 16829126, registra afiliación en
nuestra ARL, con la siguiente información:

Datos del Empleador Datos de la Relación Laboral

Fecha de última cobertura: 05/03/2023
Estado Afiliación: ACTIVO
Empleador: N 900828656 - HH RIOS Tipo Vinculación: TRABAJADOR DEPENDIENTE
CONSTRUCCIONES SAS Clase de Riesgo: 5
Cargo : AYUDANTE DE OBRA
Fecha fin de Retiro: SIN FECHA DE RETIRO

Para validar la información emitida en este certificado, visite nuestra página web y seleccione la opción
'VALIDAR CERTIFICADOS'. Ingrese el siguiente código (válido por un mes): 202301013115636.

Esta certificación se expide en la ciudad de Bogotá D.C. a los 4 días del mes de marzo de 2023.

Cordialmente

GERENCIA DE AFILIACIONES Y NOVEDADES

POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
 LA CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR

COLSUBSIDIO

HACE CONSTAR:

Que el(la) señor(a) ROVINSON TRIVIÑO PALACIOS identificado(a) con CC No.

16829126, se encuentra afiliado(a) a esta Caja de Compensación Familiar, a través
de HH RIOS CONSTRUCCCIONES SAS con NIT 900828656:

- Fecha de afiliación a la Caja: 04/03/2023.

- Fecha de ingreso a la empresa: 04/03/2023.

JOSÉ LEONARDO GONZÁLEZ VEGA

Jefe de Sección Afiliación y Postulación

Bogotá D.C. 04/03/2023

Calle 26 # 25-50 Conmutador 742 0100 – Fax 340 2690 – A.A. 8573 Audioservicios Colsubsidio: 745 0999 Bogotá, D.C. www.colsubsidio.com
Bogotá, Marzo 04 de 2023

Señor:
TRIVIÑO PALACIOS ROVINSON
CC. 1022329464
CR 8 1 C 33 - 6870
Ciudad

Ref: M-PYGA-F065. SOLICITUD INFORMACIÓN - AFILIACIÓN SALUD TOTAL EPS S.A.

En relación con el asunto de la referencia, y atendiendo su solicitud, nos permitimos informarle que a la fecha de expedición de la
presente comunicación consta en nuestra base de datos que su afiliación al régimen contributivo de Salud Total EPS S.A. se realizó
a partir de Agosto 01 de 2021. Los usuarios inscritos en su afiliación son:

Nombre Documento Tipo Afiliacion Sem cot Sem Ant Parentesco Estado Fecha de Estado Discapacidad
Afiliacion desafiliacion EPS Actual
TRIVIÑO PALACIOS ROVINSON 16829126 C Agos-1-2021 22 35 COTIZANTE VIGENTE Ninguna

De acuerdo con los registros de la base de datos, su grupo familiar presenta la siguiente relación laboral:

Razón social del aportante Usuario en Tipo de contrato Estado de

contrato contrato
HH RIOS CONSTRUCCIONES SAS 1682912 Dependiente VIGENTE
LISTOS S A 1682912 Dependiente CERRADO

CARTA NO VALIDA PARA TRASLADO

En Salud Total apreciamos la confianza que usted ha depositado en nosotros y esperamos que usted y su familia continúen
disfrutando de nuestros servicios de salud con Calidad total. Cualquier información adicional, con gusto será atendida por el personal
de servicio al cliente de la sede administrativa de su ciudad, o puede comunicarse con nuestra línea gratuita 018000 1 14524 a nivel
nacional o en Bogotá al teléfono 4854555.

Cordialmente,

CARLOS JAVIER CARREÑO SANCHEZ

GERENTE DE OPERACIONES COMERCIAL
 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES WEB
16:11:46
CERTIFICADO ORDINARIO Hoja 1 de 01
No. 218095323
Bogotá DC, 06 de marzo del 2023

La PROCURADURIA GENERAL DE LA NACIÓN certifica que una vez consultado el Sistema de Información de Registro de Sanciones e Inhabilidades
(SIRI), el(la) señor(a) ROVINSON TRIVIÑO PALACIOS identificado(a) con Cédula de ciudadanía número 16829126:

NO REGISTRA SANCIONES NI INHABILIDADES VIGENTES

ADVERTENCIA: La certificación de antecedentes deberá contener las anotaciones de las sanciones o inhabilidades que se encuentren vigentes.
Cuando se trate de nombramiento o posesión en cargos que exijan para su desempeño ausencia de antecedentes, se certificarán todas las
anotaciones que figuren en el registro. (Artículo 238 Ley 1952 de 2019)

NOTA: El certificado de antecedentes disciplinarios es un documento que contiene las anotaciones e inhabilidades generadas por sanciones penales,
disciplinarias, inhabilidades que se deriven de las relaciones contractuales con el estado, de los fallos con responsabilidad fiscal, de las decisiones de
pérdida de investidura y de las condenas proferidas contra servidores, ex servidores públicos y particulares que desempeñen funciones públicas en
ejercicio de la acción de repetición o llamamiento en garantía. Este documento tiene efectos para acceder al sector público, en los términos que
establezca la ley o demás disposiciones vigentes. Se integran al registro de antecedentes solamente los reportes que hagan las autoridades
nacionales colombianas. En caso de nombramiento o suscripción de contratos con el estado, es responsabilidad de la Entidad, validar la información
que presente el aspirante en la página web: http://www.procuraduria.gov.co/portal/antecedentes.html

CARLOS ARTURO ARBOLEDA MONTOYA

Jefe División de Relacionamiento Con El Ciudadano

ATENCIÓN :
ESTE CERTIFICADO CONSTA DE 01 HOJA(S), SOLO ES VALIDO EN SU TOTALIDAD. VERIFIQUE QUE EL NUMERO DEL CERTIFICADO SEA EL MISMO EN
TODAS LAS HOJAS.

División de Relacionamiento con el Ciudadano.

Línea gratuita 018000910315; quejas@procuraduria.gov.co
Carrera 5 No. 15 - 60 Piso 1; Pbx 5878750 ext. 13170; Bogotá D.C.
www.procuraduria.gov.co
       

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CONTÁCTENOS PREGUNTAS
PREGUNTAS FRECUENTES
FRECUENTES

Consulta en línea de Antecedentes Penales y Requerimientos Judiciales

La Policía Nacional de Colombia informa:

Que siendo las 04:06:47 PM horas del 06/03/2023, el ciudadano identificado con:
Cédula de Ciudadanía Nº 16829126
Apellidos y Nombres: TRIVIÑO PALACIOS ROVINSON

NO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES

de conformidad con lo establecido en el artículo 248 de la Constitución Política de Colombia.

En cumplimiento de la Sentencia SU-458 del 21 de junio de 2012, proferida por la Honorable Corte Constitucional, la
leyenda “NO TIENE ASUNTOS PENDIENTES CON LAS AUTORIDADES JUDICIALES” aplica para todas aquellas
personas que no registran antecedentes y para quienes la autoridad judicial competente haya decretado la extinción
de la condena o la prescripción de la pena.

Esta consulta es válida siempre y cuando el número de identificación y nombres, correspondan con el documento de
identidad registrado y solo aplica para el territorio colombiano de acuerdo a lo establecido en el ordenamiento
constitucional.

Si tiene alguna duda con el resultado, consulte las preguntas frecuentes o acérquese a las instalaciones de la
Policía Nacional más cercanas.

Dirección: Avenida El Dorado # 75 –

25 barrio Modelia, Bogotá D.C.
Atención administrativa: Lunes a
Viernes 8:00 am a 12:00 pm y 2:00
pm a 5:00 pm
Línea de atención al ciudadano:
5159700 ext. 30552 (Bogotá)
Resto del país: 018000 910 112
E-mail: dijin.araic-atc@policia.gov.co

Presidencia de la Ministerio de Defensa Portal Único de GOV.CO

República Nacional Contratación

Todos los derechos reservados.
:
 IPS CUMBRE SALUD OCUPACIONAL
NIT: 901128070-5
licencia de salud ocupacional RESOLUCION 3786 de 11/08/2020
Estamos ubicados en la calle 71 21-44 piso 1
CONTACTO Teléfono fijo: 300 10 94 • Teléfono móvil: 301 3829000 - 3166931166

CERTIFICADO DE EXAMEN MEDICO DE APTITUD DIVISION SALUD – SALUD

OCUPACIONAL
FECHA:  2023-03-06 06:37:07 HORA INICIO: 7:00

NOMBRE: ROVINSON TRIVIÑO PALACIOS DOCUMENTO: CC  16829126

EDAD:  52 Años 7 Meses 24 Dias
EMPRESA:  HH RIOS CONSTRUCCIONES SAS
CARGO: OFICIAL DE OBRA

TIPO DE EXAMEN INGRESO: RETIRO: PERIODICO: ALTURAS:

EVALUACIONES Y/O PRUEBAS DIAGNOSTICO REALIZADAS

ANALISIS: La certificación de las condiciones de salud para realizar trabajos en alturas, está reglamentada por las Resoluciones
2346 de 2007 y 4272 de 2021 del Ministerio de Trabajo y establece que todo trabajador que vaya a realizar este tipo de tareas
se debe realizar un Examen Médico Ocupacional para certificar la conformidad con los requisitos establecidos.

APTITUD PARA EL CARGO:

APTO PARA EL CARGO. APTO PARA ALTURAS CON RECOMENDACIONES VISUALES Y

AUDITIVAS CONCEPTO SE EMITE CON BASE EN HALLAZGOS ENCONTRADOS EN EVALUACION MEDICA REALIZADA EL DIA DE HOY Y EN
INFORMACION APORTADA POR EL TRABAJADOR Y/O EMPRESA CONTRATANTE/PACIENTE SIN LIMITACIONES NI RESTRICCIONES PARA EL CARGO

AUDIOMETRIA:  CON HALLAZGO EXAMEN OSTEOMUSCULAR: NORMAL

OPTOMETRIA / VISIOMETRIA:  CON HALLAZGO PSICOLOGIA OCUPACIONAL: NO SE EXPLORA

COMPLEMENTARIOS: NO SE EXPLORA
ESPIROMETRIA:  NO SE EXPLORA
LABORATORIO CLINICO:  NORMAL

OTROS:

RECOMENDACIONES GENERALES
RECOMENDACIONES SI/NO RECOMENDACIONES SI/NO
USO DE ELEMENTOS DE
SI ACTIVIDAD FISICA SI
PROTECCIÓN
PAUSAS ACTIVAS SI MANEJO DE CARGAS O POSTURAS SI
REALIZACION PRUEBAS
HIGIENE POSTURAL SI NO
COMPLEMENTARIAS
CONTINUAR MANEJO MEDICO POR
RECOMENDACIONES DIETARIAS SI NO
EPS
MANEJO PSICOLABORAL NO REMITIR A LA EPS NO
CONTROL PERIODICO OCUPACIONAL SI REMITIR A LA ARL NO

OTRAS : DEBE USAR CORRECCIÓN VISUAL (ANTEOJOS) PERMANENTE PARA LABORAR. CONTROL Y SEGUIMIENTO POR OPTOMETRIA ANUAL EN SU
EPS. DEBERÁ MANTENER SU CORRECCIÓN VISUAL ACTUALIZADA.
PUEDE LABORAR CON AMBIENTES EXPUESTOS A RUIDO HASTA 85 DB CON TIEMPOS NO SUPERIORES A 8 HORAS DIARIAS.USO DE EPP ADECUADO
FRENTE A FACTOR DE RIESGO RUIDO.REPOSO AUDITIVO LABORAL Y EXTRALABORAL DE FORMA PREVENTIVA.EVITAR AUDÍFONOS. CONDUCIR CON
VENTANILLA CERRADA.ROTAR EL CELULAR DE OÍDO PREFERIBLEMENTE USAR EL ALTAVOZ.
SE RECOMIENDA REALIZAR AUDIOMETRÍA CLÍNICA COMO COMPLEMENTO A LA AUDIOMETRÍA TAMIZ. DEBE HACERSE SEGUIMIENTO ESTRICTO DEL
S.V.E. DE CONSERVACION AUDITIVA. DEBE REALIZARSE AUDIOMETRIA SEMESTRAL.

RESTRICCIONES MEDICAS :

OBSERVACIONES:

MEDICO  FIRMA ASPIRANTE O TRABAJADOR HUELLA

Consentimiento informado del aspirante o trabajador: Autorizo al doctor(a) abajo mencionado(a) a realizar en mí, examen médico ocupacional registrado en
este documento, se me ha explicado la naturaleza y propósito del examen médico. Entiendo que esta prueba es voluntaria y no he omitido sobre mi estado de
salud.