ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN

CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6

Resolucion No. 051 de 1.996 de la Dirección General de Asuntos Indigenas del Ministerio del Interior
Carrera 9 No. 1-05 Barrio Canalón telefax: (2) 8292679
web: www.nasaacin.org email: acinsaludnasa@gmail.com Santander de Quilichao Cauca - Colombia
TEJIDO DE SALUD IPS-I ACIN

SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Ver

QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO
DANYS PEREZ 34,551,778 ENFERMERIA
FECHA DE SOLICITUD 14/04/2023

UNIDAD DE CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION
MEDIDA SOLICITADA

1 SEGUIMIENTO A LA EMBARAZADA POR PROMOTOR GAT-PS-MDV-FRM.02 UND 1000

2 HISTORIA CLINICA PERINATAL-CLAP GAT-MDV-FRM.16 PQT 3
3 SEGUIMIENTO A LAS EMBARAZADAS POR PROMOTOR GAT-PS-MDV-FRM.02 UND 1000
4 SEGUIMIENTO A LA PUERPERAY RECIEN NACIDO GAT-PS-MDV.03 UND 200
5 SEGUIMIENTO POR PSC PROGRAMA D.S GAT-PS -DS -FRM.06 UND 1000
6 FORMATO SEGUIMIENTO D.S GAT-PS-DS-FRM.05 PQT 6
7 PERIMETRO SEFALICO DE 0-5 AÑOS NIÑA UND 100
8 PERIMETRO SEFALICO DE 0-5 AÑOS NIÑO UND 100
9 FORMATO DESPARACITACION Y VALORACION NUTRICIONAL GAT-PS-DS-FRM.01 UND 500
10 TOMA CASUAL AFINAMIENTO DE PERSION ARTERIALPOR-PSC HTA-01 UND 500
11 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO DE VIH GAT-RA-DAIS-FRM.01 UND 200
12 FORMATO APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS INTRAMUSCULARES GBS-SP-FRM.03 UND 500
13 SEGUIMIENTOS PLANES DE INTERVENCION FAMILIA- CICLO- DE VIDA UND 3000
14 FORMATO PLAN DE INTERVENCION TERRITORIO CASA GRANDE UND 2000
15 FORMATO SUMINISTRO METODO ANTICONCEPTIVO GAT-PETD-PF-FRM.04 PQT 3
17 FORMATO DE CONTROL HISTORIAS CLINICAS GAT-TS-FRM.46 UND 100
18 REGISTRO NIÑO PAI GAT-PETD-VAFRM.01 UND 100
19 ATENCION ODONTOLOGICA PROOGRAMA SALUD ORAL GAT-PS-SO-FRM.07 UND 200
20 EVOLUCION DE TRATAMIENTO PROGRAMA SALUD ORAL GAT-PS-SO-FRM.08 UND 200
21 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXODONCIA GAT-PS-SO-FRM.14 UND 200
16 FACTURAS MANUAL GAF-GIC-FRM.01 UND 4000
17 DEMANDA INDUCIDA GAT-TS-FRM.16 UND 1000
18 RESMA DE PAPEL TAMAÑO CARTA RESMA 13
19 RESMA DE PAPEL TAMAÑO OFICIO RESMA 20
20 PAPEL CORTADO PQT 10
21 TABLA CARPETA UND 33
17 CARPETA ACORDEON PLASTICA UND 32
18 PAPEL CARBON PQT 3
19 SOBRE MANILA OFICIO PQT 100
20 SOBRE MANILA CARTA PQT 100
21 LAPICEROS NEGROS CAJA 5
22 LAPICES CAJA 5
23 CINTA TRANSPARENRE UND 10
24 GRAPAS PARA COSEDORA CAJA 3
25 NOTAS ADHESIVAS UND 20
OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO
 FECHA FECHA
HORA FIRMA HORA
D M A D M A
A-ACIN
32-6
nisterio del Interior

Cauca - Colombia

digo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

HOJA No 1

AREA/SERVICIO UNICUSPI
ENFERMERIA JAMBALO-AREA URB
HORA DE SOLICITUD 4:00PM

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO
CANTIDAD
ENTREGADO FALTANTE
APROBADA SI NO

OBSERVACIONES
FIRMA QUIEN
RECIBE
 ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN
CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6
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SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

HOJA No 1
QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO UNICUSPI
JAMBALO-AREA
DANYS PEREZ 34,551,778 ENFERMERIA
URBANA
FECHA DE SOLICITUD 14/4/2023 HORA DE SOLICITUD 4:00PM

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO
UNIDAD DE CANTIDAD CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION ENTREGADO
MEDIDA SOLICITADA APROBADA SI NO

1 TOALLAS ABSORBENTES TISU X 24 PQT 48

2 MICROPORE ANCHO UND 6
3 SUTURA N° 2 CAJA 3
4 SUTURA N° 2 - CAJA 3
5 KIT MICRONEBULIZADOR -ADULTO UND 10
6 JELCO # 24 UND 10
7 JELCO # 22 UND 10
8 SOLUCION SALINA BOLSA 10
9 GEL ANTIBACTERIAL UND 15
10 GUARDIAN PEQUEÑO UND 10
11 ESPARADRAPO UND 60
12 GUANTES TALLA XS CAJA 30
13 GUANTES TALLA M CAJA 15
14 PAPEL CREPADO ROLLO 2
15 CRISTAFLEX ROLLO 2
17 PAPEL CONTAC TRASPARENTE ROLLO 2
18 PILAS PARA DOOPLER UND 5
19
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OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO OBSERVACIONES
FECHA FECHA FIRMA QUIEN
HORA FIRMA HORA
D M A D M A RECIBE
.01 Version. 4
HOJA No 1

UNICUSPI
JAMBALO-AREA
URBANA
4:00PM

RA ALMACEN

FALTANTE

OBSERVACIONES
 ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN
CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6
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TEJIDO DE SALUD IPS-I ACIN
SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO
DANYS PEREZ 34,551,778
FECHA DE SOLICITUD 14/04/2023 HORA DE SOLICITUD

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO
UNIDAD DE CANTIDAD CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION
MEDIDA SOLICITADA APROBADA
SI NO

1 LONCHERAS PARA FARMACIA GRANDES UND 2

2 EXSTENCION DE 12 MTS CALIBRE 8 UND 1
3 CAMILLA TOMA CITOLOGIA PORTATIL EXTRAMURAL UND 1
4 MESA PARA IMPRESORA PARA LA MINA UND 1
5 VITRINA AMPLIA PARA MEDICAMENTOS DE FARMACIA UND 1
6 PLANTA ELECTRICA PARA LA MINA - UND UND 1
7 FILTRO DE AGUA PARA LA MINA -AREA URBANA UND 2
8 CAJA PLASTICA 6 LITROS PARA ODONTOLOGIA UND 4
9 GRADILLA UND 1
10 TANQUE PARA ALMACENAMIENTO DE AGUA DE 500 LITROS AZUL UND 1
11 ARCHIVADOR PLASTICO DE 4 CAJONES UND 2

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 20
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OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO OBSERVACIONES
FECHA FECHA FIRMA QUIEN
HORA FIRMA HORA
D M A D M A RECIBE
Interior

olombia

M-INS-FRM.01 Version. 4

HOJA No 1

UNICUSPI

HORA DE SOLICITUD 4:00PM

ESPACIO PARA ALMACEN

ENTREGADO FALTANTE
OBSERVACIONES
 ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN
CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6
Resolucion No. 051 de 1.996 de la Dirección General de Asuntos Indigenas del Ministerio del Interior
Carrera 9 No. 1-05 Barrio Canalón telefax: (2) 8292679
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TEJIDO DE SALUD IPS-I ACIN

SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

HOJA No 1
QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO UNICUSPI
JAMBALO -AREA
DANYS PEREZ 34,551,778 SERVICIOS GENERALES
URBANA
FECHA DE SOLICITUD 14/04/2023 HORA DE SOLICITUD 4:00PM

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO
UNIDAD DE CANTIDAD CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION ENTREGADO
MEDIDA SOLICITADA APROBADA SI NO

1 PAPEL HIGIENICO X 4 UND 2

2 JABON DE MANOS UND 20
3 LIMPIA VIDRIOS UND 10
4 GUANTES DE LATEX INDUSTRIALES PQT 10
5 PROBETA 500CC UND 2
6 PROBETA 1000 CC UND 2
7 SEPARADORES PQT 10
8 ORGANIZADOR DE ESCOBAS UND 5
9 TARRO NEGROS UND 6
10 TARROS BLANCOS UND 6
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OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO OBSERVACIONES
FECHA FECHA FIRMA QUIEN
HORA FIRMA HORA
D M A D M A RECIBE
r

FRM.01 Version. 4
HOJA No 1

UNICUSPI
JAMBALO -AREA
URBANA
4:00PM

RA ALMACEN

FALTANTE

OBSERVACIONES
PEDIDO INSUMOS LABORATORIO CLINICO -ACIN

MES: ABRIL

MUNICIPIO: JAMBALO LABORATORIO ALMACEN

Fecha de Pedido: 12-04-2023 Fecha de Recibido: Fecha de Recibido:
Responsable: EMILCE FERNANDEZ R. Recibido por: Recibido por:
Sede: JAMBALO Sede:
Fecha de Recepcion: Fecha de Recepcion: Fecha de Entrega:

CANT SOLICIT
SEDE: JAMBALO

FALTANTE
ENTRE
INVEN

GADO
TAR
INSUMO PRESENTACION
AGUJAS 23" PEQUEÑA CAJA X 100 1 0
AGUJAS MULTIPLES VACUTAINER 21X1/2" CAJA X 100 4 0
APLICADORES PAQUETE 4 0
CARGA GLUCOSA CURDEX 25 GR CAJA X 50 3 0
CONTROL PARA GLUCOMETRO FCO 3 0
CRISTAFLEX ROLLO 2 0
CURAS NIÑOS CAJA 1 2
ENVASE CITOQUIMICO PARA ORINA PAQ X 50 UND 4 0
LAMINAS PORTA OBJETO CAJA X 100 3 0
REGULADOR PARA LA CENTRIFUGA UD 0 1
MEDIOS DE TRANSPORTE PARA CULTIVOS
AGAR STWAR UNIDAD 10 0
PILAS GLUCOMETRO UD 0 1
PRUEBAS DE EMBARAZO CAJA X 40 3 0

RECIPIENTE RECOLEC PARA CULTIVO LIQUID

PAQUETE 10 0
ROLLO DE STICKER IMPRESIÓN COD BARRA UD 2 0
TIRAS PARA GLUCOMETRO CAJA 1 3
TUBO TAPA AZUL CON CITRATO UNIDAD 0 20
TUBO TAPA LILA 4 ML CON EDTA PAQ X 100 4 0
TUBO TAPA ROJA SUERO GEL - CLOT DE PAQ X 100 4 0
TUBO DE ESNSAYO VIDRIO PEQUEÑO 4 ML 1 0
TUBO DE ESNSAYO VIDRIO 7 ML GRANDE 13 X 100MM 2 0
TUBOS POLIPROPILENO PT-PTT UD 10 0
TUBOS PARA UROCULTIVO UD 9 15
VASOS DESECHABLES 14 ONZAS PAQ 2 1
TIJERAS 2
SHARPIE NEGRO 3
VISTURI GRANDE 2
 TEJIDO DE SALUD ACIN

    IPSI – ACIN CXHAB WALA KIWE

NIT.817.000.232-6
    
FORMATO DE PEDIDO
COMPONENTE DE CUIDADO DE LA SALUD PROPIA E INTERCULTURAL

DATOS DE QUIEN SOLICITA

NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO
MELVA LUCIA JULICUE MEDINA 1061772598 ODONTOLOGIA
FECHA DE SOLICITUD 4/14/2023

ESPACIO PARA

CANTIDAD CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION UNIDAD MEDIDA SOLICITADA APROBADA

1 ALGODONES BOLSA 2
2 FLUOR GEL TARRO 10
3 CUBETAS PLASTICAS TALLA M BOLSA 13
4 RESINA FLUIDA A2 JERINGA 1
5 ADHESIVO TARRO 2
6 BARNIZ CAJA 1
7 CINTA TESTIGO ROLLO 3
8 TOALLAS UND 2
9 PUNTAS PARA LUBRICAR PIEZAS UND 5
10 COSEDORA UND 1
11 GRAPADORA UND 1
12 CUBETAS DE 5 LITROS PARA INSTRUMENTAL (LA MINA) UND 2
13
14
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24
25

FAVOR ENVIAR CON URGENCIA HOJAS DE VISOR, PARA CARETAS AMARILLAS.

 ESPACIO PARA ALMACEN
RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO
FECHA FECHA FIRMA QUIEN
HORA FIRMA HORA
D M A D M A RECIBE
 VERSIO CODIGO:
N: GLO-VA-FRM.19
01
FECHA DE ACTUALIZACION
17/06/2019
PAGINA: 1 DE 1

REA/SERVICIO SEDE
ONTOLOGIA JAMBALO
HORA DE SOLICITUD 4:20 PM

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO ENTREGAD
FALTANTES
O
SI NO

S AMARILLAS.
 OBSERVACIONES

FIRMA QUIEN
RECIBE
 ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN
CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6
Resolucion No. 051 de 1.996 de la Dirección General de Asuntos Indigenas del Ministerio del Interior
Carrera 9 No. 1-05 Barrio Canalón telefax: (2) 8292679
web: www.nasaacin.org email: acinsaludnasa@gmail.com Santander de Quilichao Cauca - Colombia
TEJIDO DE SALUD IPS-I ACIN
SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

HOJA No 1
QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO UNICUSPI
JAMBALO-AREA
DANYS PEREZ 34,551,778
URBANA
FECHA DE SOLICITUD 14/04/2023 HORA DE SOLICITUD 4:00PM

ESPACIO PARA ALMACEN

UNIDAD COMPLETO
CANTIDAD CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION DE ENTREGADO FALTANTE
SOLICITADA APROBADA
MEDIDA SI NO

1 DOOPLER UND 1
2 EQUIPO DE SUTURA UND 1
3 EQUIPO DE ORGANOS UND 1
4 FONENDOSCOPIO UND 1
5 TENSIOMETRO UND 1
6 TALLIMETRO UND 1
7 PESA DIGITAL UND 1
8 KIT COMPLETO DE TENCION DEL PARTO UND 1
9 AUTOCLAVE UND 1
10 SATURADOR UND 1
11 BALA DE OXIGENO UND 1
12 NEBULIZADOR UND 1
13
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 20
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24
25
OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO OBSERVACIONES
FECHA FECHA FIRMA QUIEN
HORA FIRMA HORA
D M A D M A RECIBE
Version. 4

HOJA No 1

NICUSPI
-AREA

4:00PM

CEN

FALTANTE
ACIONES
 ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN
CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6
Resolucion No. 051 de 1.996 de la Dirección General de Asuntos Indigenas del Ministerio del Interior
Carrera 9 No. 1-05 Barrio Canalón telefax: (2) 8292679
web: www.nasaacin.org email: acinsaludnasa@gmail.com Santander de Quilichao Cauca - Colombia
TEJIDO DE SALUD IPS-I ACIN

SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Version.

QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO
DANYS PEREZ 34,551,778
FECHA DE SOLICITUD 14/4/2023

UNIDAD DE CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION
MEDIDA SOLICITADA

1 COMPUTADOR DE MESA LA MINA UND 1

2 IMPRESORA LAM MINA UND 1
3 TONER LA MINA UND 2
4 INSTACION DE RED DE INTERNET AL EQUIPO DE COMPUTO LA MINA
MEJORAMIENTO DE LA RE DE INTERNET LA MINA-JAMBALO AREA URBANA ,
5 LOMA REDONDA

6
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25
OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO
FECHA FECHA
HORA FIRMA HORA
 HORA FIRMA HORA
D M A D M A
AUCA-ACIN
00.232-6
l Ministerio del Interior

chao Cauca - Colombia

Codigo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

HOJA No 1

AREA/SERVICIO UNICUSPI
JAMBALO-AREA URB
HORA DE SOLICITUD 4:00PM

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO
CANTIDAD
ENTREGADO FALTANTE
APROBADA SI NO

OBSERVACIONES
FIRMA QUIEN
RECIBE
FIRMA QUIEN
RECIBE
 ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL NORTE DEL CAUCA-ACIN
CXHAB WALA KIWE (Territorio del gran pueblo) NIT. 817.000.232-6
Resolucion No. 051 de 1.996 de la Dirección General de Asuntos Indigenas del Ministerio del Interior
Carrera 9 No. 1-05 Barrio Canalón telefax: (2) 8292679
web: www.nasaacin.org email: acinsaludnasa@gmail.com Santander de Quilichao Cauca - Colombia
TEJIDO DE SALUD IPS-I ACIN

SOLICITUD DE PEDIDO Codigo ALM-INS-FRM.01 Version. 4

QUIEN SOLICITA
NOMBRE IDENTIFICACION AREA/SERVICIO
DANYS PEREZ 34,551,778 COORD DE PROMOTORES
FECHA DE SOLICITUD 14/4/2023 HORA DE SOLICITUD

ESPACIO PARA ALMACEN

COMPLETO
UNIDAD DE CANTIDAD CANTIDAD
ITEM DESCRIPCION
MEDIDA SOLICITADA APROBADA SI NO

1 JARABE DE CEBOLLA FRASCO 500

2 JARABE DE PLANTAS FRASCO 500
3 JARABE MORA Y VIOLETA FRASCO 500
4 CREMA INFECCION DE PIEL TARRO 200
5 CREMA ANALGESICA TARRO 300
6 PURGANTE SOBRE 2000
7 DESIDRATADO DE MANZANILLA SOBRE 300
8 DESIDRATADO DE CIDRON SOBRE 300
9 DESIDRATADO DE TORONGIL SOBRE 300
10 DESIDRATADO DE DIARREA SOBRE 300
11 DESIDRATADO DE GRIPA SOBRE 500
12 DESIDRATADO DE COLICOS MENSTRUALES SOBRE 300
13
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17
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23
24
25
OBSERVACIONES (SOLICITANTE)

ESPACIO PARA ALMACEN

RECIBE PEDIDO ENTREGA PEDIDO OBSERVACIONES
 FECHA FECHA FIRMA QUIEN
HORA FIRMA HORA
D M A D M A RECIBE
ACIN
-6
terio del Interior

auca - Colombia

go ALM-INS-FRM.01 Version. 4
HOJA No 1

UNICUSPI
JAMBALO-AREA URBANA
HORA DE SOLICITUD 4:00 PM

ESPACIO PARA ALMACEN

ENTREGADO FALTANTE

OBSERVACIONES