Metabolitos del Ácido Araquidónico: El ácido araquidónico es un ácido graso esencial

que se encuentra en los fosfolípidos de las membranas celulares. Cuando las células son
estimuladas por factores como el estrés, la inflamación o las lesiones, el ácido
araquidónico es liberado de los fosfolípidos y se convierte en una serie de metabolitos
bioactivos. Estos metabolitos incluyen prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos,
que desempeñan un papel crucial en la regulación de la respuesta inflamatoria, la
agregación plaquetaria y la vasoconstricción.
Fosfolípidos de Membrana: Los fosfolípidos son componentes importantes de las
membranas celulares. Están compuestos por una cabeza polar y dos colas hidrofóbicas.
La disposición de estos fosfolípidos en la bicapa lipídica forma la estructura básica de la
membrana, proporcionando una barrera selectiva entre el interior y el exterior celular.
Fosfolipasas: Las fosfolipasas son enzimas que catalizan la liberación de ácidos grasos,
incluido el ácido araquidónico, de los fosfolípidos de membrana. Hay diferentes tipos de
fosfolipasas, como la fosfolipasa A2, que específicamente libera el ácido araquidónico.
Inhibidores de las Fosfolipasas: Algunos fármacos, como los glucocorticoides y los
inhibidores de la ciclooxigenasa, pueden actuar para reducir la actividad de las
fosfolipasas. Los glucocorticoides tienen un efecto antiinflamatorio al inhibir la síntesis
de fosfolípidos y reducir la liberación de ácido araquidónico. Los inhibidores de la
ciclooxigenasa también pueden limitar la liberación de ácido araquidónico al bloquear
una de las enzimas clave en su conversión en prostaglandinas y tromboxanos.
Ácido Araquidónico: Es un ácido graso esencial que se deriva de la dieta y también se
produce a partir de los fosfolípidos de la membrana celular. Es el precursor de diversos
mediadores inflamatorios, como las prostaglandinas y los leucotrienos.
Ciclooxigenasas (COX): Las ciclooxigenasas son enzimas que participan en la
conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboxanos. Existen dos
isoformas principales, COX-1 y COX-2. COX-1 está involucrada en funciones fisiológicas
normales, como la protección del revestimiento del estómago y la regulación de la
función plaquetaria. COX-2 se expresa en respuesta a la inflamación y está involucrada
en la producción de prostaglandinas relacionadas con la inflamación y el dolor.

Mediador Químico Acción

Histamina Vasodilatación, aumento de permeabilidad
vascular, contracción de músculos lisos.
Prostaglandinas Vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular, dolor, fiebre.
Leucotrienos Aumento de la permeabilidad vascular,
contracción de músculos lisos, quimiotaxis.
Citocinas Regulación de la respuesta inmunitaria,
activación de células inflamatorias.
Factor de necrosis tumoral (TNF) Estimula la inflamación, induce apoptosis.
Interleucinas Comunicación entre células inmunitarias,
regulación de la respuesta inflamatoria.
Factor de activación plaquetaria (PAF) Aumento de la permeabilidad vascular,
agregación plaquetaria.
Serotonina Vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular, contracción de músculos lisos.
Proteínas del sistema del complemento Opsonización, lisis celular, inflamación.
Óxido nítrico (NO) Vasodilatación, inhibición de la agregación
plaquetaria, toxicidad para microorganismos.
Lisozima Destrucción de la pared celular bacteriana.
Proteasas Degradación de tejidos, reclutamiento de
células inflamatorias.
Radicales libres Daño celular y tisular.
Quimiocinas Quimiotaxis, reclutamiento de células
inflamatorias.

Sistema
Sistema Sistema Gastrointest Sistema
Mediador Cardiovascular Renal inal Respiratorio Otros
Pgl Vasodilatación, Regulación Regulación Regulación Diversas
regulación del del flujo de la de la funciones,
flujo sanguíneo, sanguíneo secreción de broncoconstr incluyendo la
regulación de la renal, ácido icción y respuesta
presión arterial regulación gástrico, broncodilata inflamatoria
de la protección de ción y la
filtración la mucosa percepción
glomerular gástrica del dolor
Tx Vasoconstricción, - - - -
promoción de la
 agregación
plaquetaria
Lct Vasoconstricción, Regulación - Contracción Medición de
aumento de la del flujo de los la respuesta
permeabilidad sanguíneo músculos inflamatoria
vascular, renal lisos y alérgica,
inflamación bronquiales, regulación de
inflamación la función
inmunológica

Primer Escalón: Analgésicos No Opioides En este nivel, se utilizan analgésicos no

opioides, como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Estos
medicamentos son efectivos para tratar el dolor leve a moderado y generalmente tienen
pocos efectos secundarios graves.
Segundo Escalón: Analgésicos Opioides Leves Si el dolor no se controla
adecuadamente con analgésicos no opioides, se puede avanzar al segundo escalón. Aquí
se utilizan analgésicos opioides leves, como la codeína o el tramadol. Estos
medicamentos son más potentes y se reservan para el dolor moderado a severo.
Tercer Escalón: Analgésicos Opioides Fuertes Si el dolor persiste o se vuelve más
intenso, se pasa al tercer escalón, donde se utilizan analgésicos opioides fuertes, como la
morfina, la oxicodona o la fentanil. Estos opioides son potentes y se usan para tratar el
dolor intenso, como el asociado con el cáncer avanzado o el dolor postoperatorio
severo.
Consideraciones Adicionales: Adyuvantes y Cuidados Paliativos Además de los
escalones mencionados, se pueden agregar adyuvantes, como antidepresivos o
anticonvulsivantes, para ayudar a controlar ciertos tipos de dolor neuropático o crónico.
En algunos casos, cuando el dolor es incurable y terminal, los cuidados paliativos y la
atención integral juegan un papel fundamental en mejorar la calidad de vida y controlar
el dolor.

Analgésicos-antitérmicos y los antiinflamatorios no esteroides (AINEs)

Grupo heterogéneo de fármacos con actividad
Analgésica
Antipirética
Antiinflamatoria
Analgésicos-Antitérmicos: Estos medicamentos se utilizan para aliviar el dolor y
reducir la fiebre. El ejemplo más común es el paracetamol (acetaminofén). Actúa en el
cerebro para reducir la percepción del dolor y también tiene efectos antipiréticos
(reduce la fiebre). Es ampliamente utilizado debido a su eficacia y seguridad, pero debe
ser usado con moderación ya que en dosis elevadas o en combinación con alcohol puede
causar daño hepático.
Antiinflamatorios No Esteroides (AINEs): Los AINEs son medicamentos que reducen
la inflamación, alivian el dolor y pueden tener efectos antipiréticos. Actúan bloqueando
la enzima ciclooxigenasa (COX), que está involucrada en la producción de
prostaglandinas, que son mediadores responsables de la inflamación, el dolor y la fiebre.
Ejemplos de AINEs incluyen ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y aspirina. Estos
medicamentos son útiles para tratar una variedad de condiciones, desde dolor muscular
hasta artritis. Sin embargo, pueden tener efectos secundarios gastrointestinales y
cardiovasculares, por lo que deben usarse con precaución y bajo la orientación de un
profesional de la salud.
ANALGESIA Por inhibición de PG periféricas
ANTITÉRMICA Por inhibición de PG-E2 e inhibición de COX-2
ANTI-INFLAMATORIA Por inhibición del sistema COX.
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Por inhibición TX-A2
URICOSURICOS Inhiben transporte de Ác. Úrico al sist.renal

FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN Vía más usada: oral, buena biodisponibilidad, aunque la presencia
de alimentos pueda retrasarla, disminuirla o aumentarla.
DISTRIBUCIÓN Elevada unión a proteínas
Desaconsejado su uso en Embarazadas.
Compatible con la lactancia: Paracetamol, Ibuprofeno,
Flurbiprofeno y Diclofenac.
METABOLISMO Hepático
EXCRECIÓN Renal.
TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS
LESIONES LEVES: pirosis, dispepsia, gastritis, dolor gástrico, diarrea y
GASTROINTESTI estreñimiento
NALES GRAVES: úlceras de la mucosa gastroduodenal y hemorragias
digestivas
relacionadas con la inhibición de la COX-1 a nivel gástrico y
plaquetas (la disminución de PG-E2 se relaciona con una
disminución de la síntesis de moco gástrico protector.
ALTERACIONES AGUDAS: relacionadas con la inhibición de prostaglandinas, que
RENALES aparecen cuando la perfusión renal está afectada: hipotensión,
hipovolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, ascitis y
enfermedades del parénquima renal, edemas, hipertensión
arterial
CRÓNICAS, pueden causar: nefropatía intersticial, necrosis
papilar e insuficiencia renal crónica, siendo factores de riesgo la
 duración del tratamiento, dosis altas y afectación previa de la
función renal.
REACCIONES DE Alérgicas, reacción inmunitaria y aparición de anticuerpos o
HIPERSENSIBILI linfocitos sensibilizados que se manifiestan como: erupciones
DAD maculopapulosas, urticaria, angioedema, rinitis, asma bronquial,
diarrea y shock anafiláctico.
ALTERACIONES diátesis hemorrágicas por déficit de agregación plaquetaria,
HEMATOLÓGICAS anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa, agranulocitosis, anemia aplásica y
trombocitopenia
infarto de miocardio, shock y vascular: vasculitis, edemas.
REACCIONES eritemas, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson, fotodermatitis,
CUTÁNEAS necrólisis dérmica.
ALTERACIONES Hepatotoxicidad.
HEPÁTICAS

Inhibidores Cox 1/ Cox 2 Inhibidores selectivos

Cox 2
Salicilatos Derivados del ácido acetico Meloxicam
Indometacina celecoxib
AAS diclofenac etoricoxib
ketorolac. rosecoxib
valdecoxib
Paraminofenoles
Paracetamol

Pirazolanas Piroxicam
Fenibutasona metamizol
Derivados del ácido
propónico
Flurbiprufeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Naproxeno

Fármaco
Tipo de Fármaco Representativo Indicaciones Dosificación
Salicilatos Ácido Acetilsalicílico Dolor leve a Dosis varía;
(Aspirina) moderado, fiebre, generalmente 325-
inflamación 650 mg cada 4-6
horas
Paracetamol Paracetamol Dolor leve a 500-1000 mg cada 4-
moderado, fiebre 6 horas (máx. 4
g/día)
AINEs - Ácidos Ibuprofeno Dolor, fiebre, 200-400 mg cada 4-6
Propiónicos inflamación horas (máx. 1.2
g/día)
 Naproxeno Dolor, inflamación 250-500 mg cada 12
horas (máx. 1.25
g/día)
AINEs - Ácidos Diclofenaco Dolor, inflamación 50 mg 2-3 veces al
Acéticos día
Indometacina Dolor, inflamación 25-50 mg 2-3 veces
al día
Oxicams Piroxicam Dolor, inflamación 10-20 mg al día
Otros Celecoxib Dolor, inflamación 100-200 mg al día
(selectivo para COX-
2)
Meloxicam Dolor, inflamación 7.5-15 mg al día

Corticoides

Corteza suprarrenal

Mineralocorticoides: aldosterona principalmente. En zona glomerular

Glucocorticoides: cortisol (hidrocortisona). En zona fasciculada y reticular.

Vía de
Corticosteroid Poten Potencia Dosis Vida Administr
e cia G M (mg) Duración Media ación
Hidrocortisona 1 1 20-30 Corta 8-12 horas Oral, IV,
tópica
Prednisona 4 - 5-60 Intermedia 18-36 Oral
horas
Prednisolona 4 - 5-60 Intermedia 18-36 Oral,
horas tópica
Metilprednisolo 5 - 4-48 Intermedia 18-36 Oral, IV
na horas
Triamsinolona 5 - 4-48 Intermedia 18-36 Inyectable,
horas tópica
Dexametasona 30 - 0.5-16 Larga 36-72 Oral, IV
horas
Betametasona 30-40 - 0.25-9 Larga 36-54 Inyectable,
horas tópica
TIEMPOS DE ELIMINACION

Acción corta 90 min – acción intermedia 2 hs – acción prolongada 4 hs

Tratamiento crónico: se administran más de 2 semana

DOSIS FISIOLOGICA: 20 a 30 mg/día de hidrocortisona/cortisona.

DOSIS ANTIINFLAMATORIA: 5 a 20 mg/día de prednisona

DOSIS INMUNODEPRESORA : 1 mg/kg/día de prednisona

Acción y efecto:

Estimulación de la gluconeogénesis Cardiovascular

Efectos antiinflamatorios. Inhibición de la formación ósea.

Efecto antialérgico. Aumentos en la filtración glomerular.

Supresión de la respuesta inmunitaria. Retención hidrosalina
Sangre Gastrointestinal
Mantenimiento de la sensibilidad vascular a las Maduración pulmonar
catecolaminas.
Efectos sobre el SNC. Cierre precoz del cartílago de crecimiento
Inhibición del eje
Gastrointestinal Ojos

Farmacocinética:

Inhalatoria: budesonide y fluticasona.

Cremas de acción local: beta-betametasona

VO, IV, IM para acción sistémica (IM de depósito--dexametasona)

PICOS DE CORTISOL: 6 am el primero, 6 de la tarde el segundo. Por eso se administra a la mañana.

Las de acción corta e intermedia se usan como ANTIINFLAMATORIOS.

Las de acción larga se administran como preparados de depósito.

Efectos adversas:

Leucocitosis con Amenorrea. Hepatotoxicidad. Atrofia muscular

neutrofilia (todos a partir del 2do
o tercer mes)
Trombocitosis Hipertiroidismo. Cataratas. Glaucoma. Insuficiencia
suprarrenal aguda por
la retirada abrupta.

Taquicardia. Arritmias. Hiperglucemia. Hirsutismo.

Insomnio. Hipocalcemia. Acné.

Psicosis. Dislipemias Estrías.

Aumento del apetito. Síndrome de Cushing. Fracturas patológicas

Infecciones Gastritis. Ulceras Osteoporosis.

oportunistas.
.

. Indicaciones

Terapia de sustitución (por insuficiencia suprarrenal): HIDROCORTISONA IV

Procesos inflamatorios agudos (antialérgico): DEXA O BETA

Maduración pulmonar del feto: DEXA

Afecciones de la piel: BETA

Inmunosupresión: PREDNISONA (por ej. linfomas, trasplantes, AR, leucemia)

Antiinflamatorio: en asma crónico, colitis ulcerosa, anafilaxia, alergia.

Contraindicaciones:

Queratitis herpética

Inmunocomprometidos

Glaucoma

Embarazo

Diabetes

Psicosis

Ulceras

TBC sin tto previo, TEP

Osteoporosis

Interacciones:

Con COLCHICINA sinergismo de potenciación (GOTA).

Con FURO o TIAZIDAS potencian alcalosis con hipopotasemia.

Con METOTREXATO sinergismo de potenciación en AR

Con ADRENALINA sinergismo de potenciación en shock anafiláctico

Con ATB bacteriostáticos dan disbacteriosis

Con AINES, gastrolesión.

 Acciones Terapéuticas Efectos Adversos
Antiinflamatorio Supresión del sistema inmunológico,
aumento del riesgo de infecciones
Inmunosupresión Retención de líquidos, hipertensión
Reducción de la inflamación Cambios en la distribución de grasa corporal
(cara de luna, obesidad abdominal)
Control de las respuestas alérgicas Osteoporosis, aumento del riesgo de
fracturas
Control de reacciones autoinmunitarias Diabetes, alteraciones en el metabolismo de
los carbohidratos
Supresión de la respuesta inmunitaria en Disminución de la función del sistema
trasplantes inmunológico
Reducción de la liberación de citocinas Trastornos gastrointestinales (úlceras,
proinflamatorias gastritis)
Alivio de la inflamación en enfermedades Cambios en el estado de ánimo (irritabilidad,
crónicas insomnio)
Alivio de la inflamación en enfermedades Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-
autoinmunitarias adrenal
Reducción de la formación de edema Retardo en el crecimiento en niños
Control de la hiperreactividad bronquial Cataratas, glaucoma
Alivio del dolor y la inflamación en artritis Cambios cutáneos (adelgazamiento de la piel,
estrías)
Supresión de los síntomas de alergias Mayor riesgo de coagulación y formación de
trombos

ANESTÉSICOS LOCALES

CLASIFICACIÓN Atendiendo a su estructura química se clasifican en dos grupos: a) anestésicos con

enlace éster (cocaína, benzocaína, procaína, tetracaína y clorprocaína), y b) anestésicos con enlace
amida (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína, prilocaína, dibucaína, ropivacaína y
articaína).

ASOCIACIÓN A VASOCONSTRICTORES Y BICARBONATO 1 MOLAR La asociación de vasoconstrictores,

generalmente adrenalina (5 µg/ml de solución), se realiza con el fin de disminuir la velocidad de
absorción vascular, mejorando la profundidad y duración de la anestesia, disminuyendo el riesgo de
hemorragia y disminuyendo la toxicidad sistémica del anestésico

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Bloquean la conducción nerviosa puesto

que se depositan cerca del nervio, fijándose sobre los canales de sodio impidiendo tanto el inicio
como la propagación del impulso nervioso. Su acción, por lo general, se limita a la zona de aplicación
y es reversible, con recuperación completa de la función del nervio sin pruebas de lesión de las fibras
o células nerviosas

ACCIÓN FARMACOLÓGICA Producen una anestesia más rápida, de mayor duración y más extensa
(lidocaína, etidocaína y mepivacaína) o bien producen una anestesia de larga duración y acción más
prolongada, aumentando su mayor tendencia al bloqueo sensitivo que al motor (bupivacaína). El
bloqueo de las aferencias nerviosas produce alivio completo del dolor, abolición de la respuesta al
estrés, prevención de efectos cardiorrespiratorios adversos al dolor y aumento del flujo sanguíneo
en la zona bloqueada. Además, carece de efectos centrales, como la sedación y depresión
respiratoria.

FARMACOCINÉTICA

Absorción. Viene determinada por la zona de inyección (niveles mayores en los bloqueos
intrapleurales o intercostales, seguido del espacio epidural, el plexo braquial y, por último, el tejido
subcutáneo), asociación al vasoconstrictor (disminuye la velocidad de absorción), anestésico que se
utilice

Distribución. Se distribuyen a través de todos los tejidos y órganos (a mayor perfusión presentan
concentraciones más elevadas). Todos atraviesan la barrera hematoencefálica en proporción a su
liposolubilidad.

Metabolismo. Varía según su clasificación química; así, nos encontramos que los de tipo éster se
metabolizan rápidamente en el plasma, por acción de la seudocolinesterasa plasmática

Eliminación. Se produce principalmente por la orina en forma de metabolitos activos.

EFECTOS ADVERSOS La toxicidad de los anestésicos locales viene determinada por los siguientes
aspectos: vía de administración (la más tóxica es la intravenosa), anestésico utilizado, potencia del
anestésico, velocidad de administración (a mayor velocidad, mayor toxicidad), uso de
vasoconstrictores (disminuye la toxicidad), velocidad de absorción y difusión, enfermedades
asociadas (insuficiencia renal, hepática, seudocolinesterasa atípica, cardiopatías, alteraciones
hidroelectrolíticas y ácido-base), sobredosficación (solución muy concentrada), administración
intravascular inadvertida y otros fármacos asociados (p. ej., la cimetidina). Los efectos adversos se
pueden producir en el sistema nervioso central, como inquietud, temblores, aturdimiento, euforia,
ansiedad, temblores, habla inconexa, verborrea, locuacidad, parestesias (peribucales y linguales),

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Como interacciones comunes a todos los anestésicos locales

tenemos que la asociación de vasoconstrictores disminuye la velocidad de absorción y prolonga la
duración de la acción. En pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o
antidepresivos tricíclicos pueden producir hipotensión arterial

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Independientemente de la anestesia utilizada, siempre se debe tener en

cuenta y advertir al paciente de la posible aparición de efectos tóxicos de los anestésicos emplea
dos, así como tener preparadas las medidas y materiales necesarios para actuar rápidamente si
éstos se producen. En el caso de anestesia tópica, la aplicación del anestésico nunca se hará en una
zona de piel con abrasiones, por riesgo de intoxicación general; en la anestesia bucofaríngea, se
debe aconsejar al paciente no comer mientras persista la anestesia, debido al riesgo de aspiración o
de morderse la lengua; en la anestesia espinal o epidural se deben controlar los signos vitales y el
estado de conciencia del paciente por el riesgo de que aparezcan hipotensión, náuseas, sensación de
mareo, depresión respiratoria y/o circulatoria; también se debe advertir al paciente de que no
tendrá sensibilidad en la zona anestesiada hasta pasadas 1-2 h. Debe mantenerse al paciente en
decúbito supino y en reposo, vigilando la zona de punción por si hay pérdida de líquido, ya que de
esta forma se puede prevenir la aparición de cefaleas. Insta remos al paciente a que beba mucha
agua (si el tipo de intervención lo permite) para hidratarle bien, y de esta forma hacer una reposición
adecuada del posible líquido espinal perdido. Por último, vigilaremos la realización de la primera
micción, que se procurará que sea en las primeras horas postintervención, para así evitar la
formación de globo vesical que se puede producir por la retención urinaria provocada por este tipo
de anestesias.

ANESTÉSICOS GENERALES Y COADYUVANTES

La anestesia general se puede definir como el estado reversible de depresión del sistema nervioso
central (SNC), caracterizado por pérdida de la consciencia (hipnosis), de la memoria (amnesia), de la
sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y de la motilidad
(relajación muscular), todo ello inducido por fármacos. Su objetivo principal es poder realizar
procedimientos quirúrgicos de muy diversa índole, con la mínima molestia para el paciente. A
efectos prácticos, existen varias fases en la anestesia general: a) inducción de la anestesia, que se
extiende desde el inicio de la administración de los anestésicos, con pérdida progresiva de la
conciencia, hasta que cesan los movimientos respiratorios, momento en el cual se sule proceder a la
intubación traqueal y ventilación mecánica, y alcanzando la anestesia quirúrgica; b) mantenimiento
de la anestesia con dosis adecuadas de fármacos durante todo el período que dura el procedimiento
quirúrgico, y c) recuperación anestésica, en la que se debe recobrar una rápida normalidad de las
funciones fisiológicas del paciente, con el mínimo dolor tras la intervención quirúrgica

CLASIFICACIÓN Los fármacos empleados en la anestesia general se clasifican, atendiendo a su forma

de administración, en dos grupos: a) anestésicos por inhalación, que pueden ser líquidos volátiles o
bien gases que son inhalados durante la ventilación del paciente. Los líquidos volátiles se dividen a
su vez en no halogenados o éteres simples (dietil-éter, diviniléter, etil-vinil-éter) y halogenados,
diferenciándose los compuestos fluorados de tipo éter (metoxiflurano, enflu- © Elsevier. Fotocopiar
sin autorización es un delito. rano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) o hidrocarburo

(halotano, fluroxeno), de los compuestos no fluorados (cloruro de etilo, cloroformo, tricloroetileno).

Los gases anestésicos son orgánicos (ciclopropano, etileno) o inorgánicos (óxido nitroso), y b)
anestésicos intravenosos.

Mecanismo de acción. Siguen causando controversia tanto el mecanismo como la zona fisiológica de
acción. Existe consenso general en que la función de los anestésicos depende más de una influencia
en la transmisión sináptica que de la conducción axonal. Las teorías actuales atribuyen a los
anestésicos una interacción directa con proteínas, produciendo pequeños cambios en su
conformación que alteran la función de receptores o de los canales de iones que participan en la
generación de potenciales de acción en el SNC, probablemente potenciando la descarga de
neurotransmisores en las sinapsis inhibidoras, pero también, quizá, de inhibir las sinapsis
excitadoras. Acciones farmacológicas. El isoflurano produce anestesia quirúrgica a concentraciones
inhaladas de 1,5-3% en menos de 10 min. El óxido nitroso es un anestésico débil, que requiere
concentraciones de hasta el 80% para conseguir la anestesia, pero continúa siendo útil en la
actualidad porque posee escasa toxicidad y permite reducir la concentración de las sustancias
halogenadas en administración combinada, consiguiendo una menor depresión respiratoria y
circulatoria, así como una recuperación más rápida de la anestesia. Otras acciones farmacológicas de
los anestésicos inhalatorios sobre otros órganos y sistemas diferentes del cerebro condicionan su
toxicidad, y se encuentran entre los fármacos más peligrosos aprobados para aplicación general.

Farmacocinética. Durante la anestesia general producida por un fármaco de inhalación, la

profundidad de la misma dependerá de la presión parcial del anestésico en el cerebro, y ésta, a su
vez, en función de la presión parcial del mismo en sangre arterial. Existen varios factores que
determinan la presión parcial del gas anestésico en sangre arterial y cerebro, como son:
concentración del gas anestésico en el gas inspirado; liberación (mediante la ventilación pulmonar)
del anestésico hacia los pulmones; transferencia del gas desde los alvéolos pulmonares hacia la
sangre que fluye por los pulmones y, por último, paso del gas anestésico desde la sangre a los tejidos

Posología y forma de administración de los anestésicos inhalados. Los anestesiólogos han adoptado
como unidad de medida de la potencia de los fármacos de inhalación la concentración alveolar
mínima (CAM) del anestésico. Una dosis de 1 CAM prevendrá los movimientos de reacción a la
incisión quirúrgica en el 50% de los seres humanos expuestos al anestésico en cuestión. Es diferente
para cada fármaco inhalado, pero en general se puede conseguir una anestesia adecuada con
concentraciones del anestésico inhalado que varían entre 0,8 y 1,2 CAM, en combinación con la
administración intravenosa sensata de fármacos coadyuvantes. La excepción la constituye el óxido
nitroso, que es un gas muy poco potente. En cuanto a la forma de administración, se realiza por
medio de aparatos de anestesia, que permiten al anestesiólogo administrar cantidades medidas de
gases anestésicos y oxígeno a través de medidores de flujo precisos, y con el uso de vaporizadores
especiales es posible añadir el vapor de los líquidos anestésicos volátiles a la corriente de gas; estos
aparatos poseen, además, un respirador que proporciona ventilación mecánica, introduciendo la
mezcla de gases al pulmón a través de un tubo alojado en la tráquea (intubación orotraqueal) o una
mascarilla adecuada.

Efectos adversos. En general, dependen de la dosis administrada y de sus acciones farmacológicas,

incluyendo depresión respiratoria, hipotensión y arritmias. Con el halotano se ha descrito la
aparición de parada cardíaca. Independientemente del anestésico empleado, es importante
mantener unas constantes hemodinámicas en el rango de la normalidad, sobre todo para evitar
isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Durante la fase de inducción
anestésica pueden aparecer signos de irritación de la vía respiratoria (sobre todo con desflurano),
tales como tos, respiración profunda, aumento de las secreciones, laringoespasmo y faringitis. El
enflurano puede provocar convulsiones tónico-clónicas. En el período postoperatorio pueden
aparecer escalofríos, náuseas y vómitos, así como íleo paralítico

Interacciones farmacológicas (tabla 12-1). Pueden encontrarse alteraciones en las pruebas de

laboratorio, con elevaciones transitorias de las concentraciones de glucosa, pruebas de función
hepática y en la cifra de leucocitos. Aplicaciones terapéuticas. Los anestésicos inhalatorios están
indicados en la inducción y el mantenimiento de la anestesia general. Las ventajas e inconvenientes
de cada inhalatorio se describen en la tabla 12-2. Para inducir la anestesia suele utilizarse en
combinación con fármacos coadyuvantes por vía intravenosa. En el mantenimiento de ésta puede
utilizarse óxido nitroso junto con una sustancia halogenada (el isoflurano es el más utilizado en la
actualidad).

Cuidados de enfermería. Controlar muy de cerca los signos vitales (presión arterial, frecuencia
cardíaca, temperatura, frecuencia respiratoria) y saturación de oxígeno (es aconsejable el uso de
oxigenoterapia en la fase de recuperación temprana tras la utilización de óxido nitroso) por si
aparecen signos de hipoxia u otro tipo de efectos adversos durante el período de recuperación.
Mantener al paciente en posición adecuada para prevenir la aspiración por si aparecen vómitos.
Advertir al paciente que puede aparecer dolor e irritación de garganta como consecuencia de la
intubación endotraqueal que se precisa para este tipo de anestesia. Hay que informarle de que
después de la aplicación de anestésicos inhalatorios puede aparecer una disminución de la función
intelectual durante 2-3 días después de la anestesia. Los cambios de humor pueden persistir hasta 6
días.
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS Y COADYUVANTES Tiopental sódico Mecanismo de acción y acciones
farmacológicas. Barbitúrico de acción ultrarrápida y ultracorta (inicio en 40 s y duración de 30 min).
Provoca varias acciones sobre el SNC, tales como depresión del sistema reticular activador
ascendente e interferencia en la transmisión de impulsos desde el tálamo a la corteza cerebral como
resultado de un desequilibrio entre los mecanismos centrales inhibitorio y excitatorio. No tiene
acción analgésica, por tanto, si se aplica un estímulo doloroso, el enfermo protesta, acelera la
respiración y contrae los músculos.

Etomidato Mecanismo de acción y acciones farmacológicas. Hipnótico sin acción analgésica utilizado
por vía intravenosa como inductor de la anestesia con riesgo mínimo de provocar depresión
respiratoria o efectos cardiovasculares, puede ser, por tanto, un fármaco de elección para la
inducción en pacientes con afectación hemodinámica. Inicia su acción a los 60 s con una duración de
3-5 min.

Ketamina Mecanismo de acción y acciones farmacológicas. Anestésico inyectable por vía

intramuscular o intravenosa que produce anestesia disociada por acción directa en el córtex y
sistema límbico caracterizada por catalepsia, amnesia y fuerte analgesia. No produce relajación
muscular y per manecen los reflejos laríngeo-faríngeos. Su inicio de acción comienza a los 60 s, con
una duración de 3-5 min. El paciente puede parecer despierto por el movimiento y porque los ojos
permanecen abiertos.

Propofol Mecanismo de acción y acciones farmacológicas. Anestésico general inyectable de acción

corta con un comienzo de acción rápido, de aproximadamente 30 s, y una recuperación anestésica
rápida. Farmacocinética (v. tabla 12-3). Efectos adversos. Un 10-25% de los casos presenta náuseas;
un 1-9% tos, hipo, hipotensión, bradicardia, movimientos involuntarios, cefaleas, mareos, temblores,
vómitos, calambres abdominales, quemazón y dolor en el punto de inyección, y menos del 1% de los
casos presenta taquicardia, extrasistolia, infarto de miocardio, bloqueo cardíaco, cambios
electrocardiográficos, colapso circulatorio, obstrucción respiratoria de vías altas, espasmo bronquial,
disnea, hipoventilación, taquipnea, hiperventilación, mioclonía, distonía, somnolencia, delirio,
euforia, fatiga, depresión, sequedad de boca, hipersalivación, alteraciones del gusto, sofocos,
urticaria, prurito, diplopía y tinnitus. También provoca alteraciones lipídicas. Interacciones
farmacológicas. El fentanilo puede provocar aumento de las concentraciones plasmáticas de
propofol. La dosis requerida de propofol para la inducción debe ser reducida en pacientes bajo
premedicación con narcóticos y combinaciones de opiáceos y sedantes, ya que éstos pueden
aumentar su efecto y producir disminución de la presión arterial y el gasto cardíaco

Cuidados de enfermería. Se puede administrar en infusión sin diluir en jeringas de plástico o en

frascos de vidrio para infusión. Cuando se emplee para mantener anestesia o sedación prolongada
se recomienda utilizar siempre bombas de jeringas o volumétricas. Puede provocar dolor durante la
administración intravenosa en casi el 50-75% de los pacientes; para reducir el dolor local se aconseja
utilizar venas gruesas del antebrazo y de la fosa antecubital, así como la administración previa de
opioides o la adición de lidocaína al 0,1 % a la emulsión. Este fármaco se debe manejar con estrictas
normas de asepsia, ya que es un vehículo capaz de soportar un crecimiento rápido de bacterias; por
lo tanto, hay que desechar el producto no usado si no se administra después de 6 h tras su abertura
para prevenir la contaminación bacteriana inadvertida. El propofol se presenta en una emulsión
lipídica de coloración blanquecina; no se debe administrar si hay evidencia de separación de las fases
de emulsión o si el producto presenta decoloración. Hay que tener en cuenta que la orina del
paciente puede teñirse de color verdoso. La suspensión brusca de la infusión puede provocar un
rápido despertar del paciente asociado a ansiedad, agitación y desadaptación a la ventilación
mecánica, provocando dificultades para retirar el respirador. Almacenar protegido de la luz y a
temperatura ambiente. En caso de utilizarse en anestesia ambulatoria, el paciente debe permanecer
bajo control y preferiblemente monitorizado hasta que la recuperación de la anestesia sea completa,
y se le aconsejará que sea acompañado por un adulto y que no conduzca ni realice actividades que
requieran especial control

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

INTRODUCCIÓN Lo que se percibe como dolor es habitualmente el resultado de la estimulación de

nociceptores o receptores para el dolor. En ciertas situaciones, sin embargo, se produce dolor sin
activación de estos nociceptores, por lesiones en el sistema nervioso central (SNC) o periférico. En
las astas dorsales de la médula espinal y en el núcleo sensitivo del trigémino, las fibras primarias
procedentes de la periferia transmiten el impulso nervioso generado por la estimulación de los
nociceptores a neuronas secundarias que son el origen de vías ascendentes. También se establecen
conexiones con neuronas del sistema vegetativo y con motoneuronas. El asta dorsal medular y el
núcleo sensitivo del trigémino no representan únicamente una estación de relevo para las señales
dolorosas, sino que también tienen lugar a esos niveles procesos de integración de la información y
de magnificación o de inhibición de la señal dolorosa.

CLASIFICACIÓN Los opioides constituyen un grupo de fármacos, conocidos anteriormente como

narcóticos, que incluye sustancias naturales denominadas opiáceos, entre las que se encuentran la
morfina y la codeína, así como fármacos sintéticos y semisintéticos cuyas acciones son básicamente
similares a las de la morfina, el más representativo de este grupo. Atendiendo a la clasificación de la
escala analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor de origen neoplásico, los opioides se
clasifican en: Opioides menores Para dolor de intensidad moderada: codeína, dihidrocodeína,
dextropropoxifeno y tramadol. Opioides mayores Para el dolor intenso: buprenorfina, fentanilo,
meta- © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. dona, morfina, pentazocina y petidina.

Mecanismo de acción La morfina y los demás opioides ejercen sus efectos al unirse a receptores
específicos localizados en las membranas celulares de distintos órganos y tejidos. Los ligandos
naturales de estos receptores opiáceos son sustancias presentes de modo fisiológico en el
organismo, y que se denominan opioides endógenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas). Estas
sustancias tienen como una de sus principales funciones la modulación de la percepción dolorosa.

Acciones farmacológicas Se distinguen cuatro tipos de receptores para opiáceos, que se designan
con las letras micra (µ), delta (δ), kappa (κ) y ORL1. En la práctica, sólo los tres primeros son de
interés. Cada uno de ellos expresa un patrón de efectos al producirse la interacción con el fármaco
opioide. La morfina interacciona preferentemente con el receptor µ, y en menor medida con los
receptores δ y κ, y es el prototipo de agonista opiáceo. Acciones sobre el SNC. Analgesia (aunque la
causa del dolor no se modifica, se reducen marcadamente su intensidad y su componente afectivo,
todo ello sin alterar otras modalidades sensitivas), depresión respiratoria (se debe a una acción
directa sobre los centros respiratorios del tronco cerebral). Con una dosificación correcta, el riesgo
de depresión respiratoria es bajo. Además, en el paciente con dolor, éste actúa como antídoto de los
efectos depresores centrales de la morfina

Efectos adversos Suponen la expresión exagerada de los efectos farmacológicos: depresión

respiratoria, disminución del nivel de conciencia, confusión mental, bradipsiquia, estreñimiento,
náuseas y vómitos, miosis, retención urinaria, prurito, aumento de la presión intracraneal e
hipotensión postural, tolerancia y dependencia.
Aplicaciones terapéuticas La morfina se emplea en el tratamiento del dolor agudo o crónico de gran
intensidad, y es especialmente útil en el dolor nocigénico, o por activación de nociceptores. En el
dolor denominado neuropático, por lesiones en el SNC o periférico, es mucho menos eficaz. La
concentración que alcanza el opioide en el plasma y en el SNC determina en gran manera su efecto
analgésico final. Sin embargo, existe una amplia variabilidad entre individuos en las concentraciones
plasmáticas mínimas necesarias para el control del dolor. Cuando se alcanza este nivel, pequeñas
variaciones en las concentraciones ocasionan efectos analgésicos marcados. Por encima de un
determinado nivel aparecen efectos adversos intolerables. Este rango de concentraciones en plasma
donde se obtiene analgesia con efectos adversos escasos es la llamada ventana terapéutica de los
opioides, que es específica de cada paciente.

Cuidados especiales para enfermería

La administración debe hacerse con estrecha vigilancia. Se dispondrá de equipamiento para lavado
gástrico, reanimación cardiopulmonar, y del antagonista naloxona para contrarrestar una hipotética
sobredosis. La administración parenteral produce mejor analgesia que la oral. La administración
intravenosa debe realizarse de un modo lento, preferentemente en solución. La administración
intravenosa rápida aumenta la incidencia de efectos adversos. La administración intramuscular o
subcutánea induce irritación local e induración, por lo que se debe establecer una rotación de los
puntos de inyección. La administración intermitente del fármaco, en cualquiera de sus modalidades,
debe realizarse a horas fijas, evitando pautas «a demanda» o «si hay dolor». La aparición de dolor
antes de la siguiente dosis, fenómeno conocido como dolor irruptivo, que puede ser espontáneo,
incidental (desencadenado por una actividad) o expresarse al final del período entre dosis

La duración de la depresión respiratoria puede ser superior a la del efecto analgésico. En pacientes
sometidos a tratamiento prolongado se debe evaluar la frecuencia respiratoria antes de cada
administración, y vigilar signos como bradipnea o agitación, esta última como indicador de
hipoxemia. La hipotensión ortostática es relativamente frecuente en el paciente ambulatorio:
mantener al paciente sentado o acostado si expresa mareo o debilidad y educarle para prevenir
estos episodios. Si el paciente refiere malestar epigástrico con la toma del medicamento, éste puede
administrarse con alimentos, asumiendo que tanto la absorción como el inicio del efecto analgésico
se retrasan. Los pacientes que reciben morfina en el postoperatorio deben seguir actividades para
prevenir atelectasias y otras complicaciones respiratorias, forzando la tos, respirando
profundamente y realizando cambios posturales. Debe prevenirse el estreñimiento, frente al cual
prácticamente no se desarrolla tolerancia, mediante las apropiadas medidas dietéticas o con la
administración de laxantes

OTROS OPIOIDES

Codeína Es un agonista opiáceo de 10 a 15 veces menos potente que la morfina, se usa en dolor de
ligera a moderada intensidad. Las dosis son de 30 a 45 mg cada 4-6 h, por vía oral. Igualmente puede
emplearse por vía rectal. También es útil como antitusígeno y antidiarreico.

Dihidrocodeína Su presentación para liberación retardada puede administrarse en dosis de 60 mg

cada 12 h. Posee efectos similares a los de la codeína.

Dextropropoxifeno Es un opioide débil, y su uso prolongado puede provocar dependencia física. Su

empleo se debe realizar con © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. las mismas
precauciones que con otros opioides
Tramadol Sin relación química con los opioides, pero puede unirse a los receptores µ opiáceos,
actuando como agonista puro. También tiene efectos analgésicos a través de otros mecanismos.
Presenta buena absorción oral. Se dispone de presentaciones en gotas, solución, cápsulas y
comprimidos.

Petidina (meperidina) Su potencia es similar a la de la morfina. No debe administrarse por vía

intravenosa debido al riesgo de grave hipotensión.

Buprenorfina Se clasifica como agonista parcial. Interacciona con receptores opioides de tipo µ, pero
con menor eficacia en la obtención de analgesia que la morfina. Actúa como analgésico cuando se
administra solo, pero antagoniza el efecto de un agonista puro si se administran ambos, ya que su
afinidad por el receptor opiáceo es mayor.

Pentazocina Es un agonista-antagonista opioide, actúa como analgésico cuando se administra en

solitario, por acción sobre el receptor κ

Metadona Con potencia analgésica y acciones muy similares a las de la morfina. Produce
dependencia, pero se utiliza en programas de control de la adicción a opiáceos, por su acción
prolongada y su mayor facilidad para realizar una posterior reducción programada de dosis.

Diamorfina (heroína) De dos a diez veces más potente que la morfina, con menos capacidad
inductora del vómito y de hipotensión. No se utiliza con fines terapéuticos.

Fentanilo Se emplea frecuentemente, por vía intravenosa, en los períodos preoperatorio e

intraoperatorio. Se aplica en asociación con anestésicos inhalados, para inhibir la excitabilidad refleja
y las reacciones neurovegetativas inducidas por el dolor.

Derivados del fentanilo (sufentanilo, alfentanilo, ramifentalino) Son agonistas puros. Tienen un
comienzo de acción y una eliminación rápida. Se emplean fundamentalmente durante la anestesia
general y en el dolor postoperatorio. Se utilizan en perfusión continua intravenosa o en régimen de
PCA (patient controlled analgesia).

Oxicodona Es un agonista opioide puro con afinidad por los receptores µ y κ. Su potencia analgésica
es menor que la de la morfina, estimándose en una relación 2:1.