Miércoles 5 de Mayo de 2010.

Clase 3 de Cirugía I: “Quemaduras”

Dr. José Gómez

Por definición las quemaduras son un tipo de lesión que le ocurre a un segmento corporal o
a una célula específica que va a producir cambios fisiológicos en esta célula o superficie corporal
producto de agentes causales como el calor, electricidad, sustancias químicas o físicas. Lo
interesante de este tema es que la extensión o severidad del daño NO está determinado por el agente
causal sino que depende del tiempo, de la cantidad y de la calidad de exposición del tejido al agente
causal.

DEFINICIÓN: Lesión del tejido corporal producida por agentes de tipo calor, electricidad,
sustancias químicas o físicas cuya extensión de lesión va a estar determinada por el grado de
exposición del tejido al agente causal.

Las quemaduras tienen muchas formas de clasificarse que nos podrán orientar al manejo del
paciente de forma ambulatoria o de forma hospitalaria.

Clasificación de acuerdo a la Etiología:

1. Térmicas:

a. Flamas

 Hidrocarburos: agente causal más común.

b. Escaldadura: producida por agentes calientes tipo agua hirviendo, aceite o café
hirviendo, etc. Es la quemadura típica que vemos en niños que están jugando cerca
de las cocinas y se queman accidentalmente.

c. Fogonazo: tienen la característica de que muchas veces el agente causal (flama o

producto calorífero que produce la flama) es intenso en cuanto a la magnitud de
temperatura que está provocando y tiene la característica de ser muy rápido, la
exposición de la piel al agente causal es rápida y son las típicas quemaduras que
vemos por la emisión de sustancias volátiles (ej: explosiones de gas).

d. Contacto: el agente causal permanece segundos en contacto con la piel

produciendo en muchos casos quemaduras de espesor total. Son quemaduras que se
clasifican como severas dependiendo del área corporal que está afectada, son
típicas de px ancianos o parapléjicos.(ej: px alcohólica que se quedo dormida sobre
un radiador).

2. Electricidad: nos interesa evaluar el tipo de corriente que provoco la lesión:

 a. Bajo Voltaje: producida por energía que rondan los 240 V aproximadamente,
provoca quemaduras en los tejidos profundos tanto en forma de entrada como
salida, dependiendo de la resistencia del tejido el paso de la corriente es
comúnmente en las manos. Este es el tipo de quemaduras letal cuando la corriente
atraviesa el músculo cardíaco y desactiva el nodo SA y provoca una parada
cardíaca.

b. Alto Voltaje: aquellas que rondan aproximadamente por encima de los 1000 V con
daños tisulares extensos, casi ningún tejido orgánico produce resistencia al paso de
la misma. Es muy frecuente la Rabdomiólisis y la Insuficiencia Renal puesto que la
destrucción muscular es severa. Son quemaduras que aparte de la lesión de la
quemadura persé, conlleva a otros eventos traumáticos. Es la típica quemadura que
vemos en las personas que roban electricidad.

3. Químicos:

a. Álcalis: producen lesiones de tipo licuefactivo, no producen necrosis tisular

extensa. Comúnmente producida por cloro, cementos y por sus características
químicas penetran más en profundidad los tejidos que los productos ácidos.

b. Ácidos: producen necrosis de tipo coagulativo o desnaturalización de proteínas con

un dolor intenso y con la aparición de una costra de aparición temprana
inmediatamente después que se produce el evento lesivo.

Clasificación de acuerdo a la profundidad:

Todos conocemos la clasificación de Primero, Segundo y Tercer grado pero desde el punto de
vista médico y desde el punto de vista quirúrgico que es el pronóstico y el tiempo o período
evolutivo de la quemadura podemos utilizar la terminología de profundidad por: Espesor Superficial
o Espesor Parcial y Quemaduras Profundas o de Espesor Total, que tienen su correlatividad con lo
que llamamos de primer, segundo y tercer grado.

1. Quemaduras Superficiales (Primer y Segundo Grado): el agente causal estuvo en

contacto sólo con la epidermis. Tipo de quemadura donde se lesiona la parte más externa de
la dermis superficial o solamente la epidermis. Es característica la aparición de ampollas,
son lesiones dolorosas. Desde el punto de vista de pronóstico son lesiones que cicatrizan en
aproximadamente 2 semanas dejando una mínima marca cicatrizal, sobre todo la
superficiales o epidérmicas.

2. Quemaduras Profundas o de Espesor Total (Tercer Grado): Involucran la dermis

profunda, es decir la dermis papilar donde están ubicadas las faneras, los vasos sanguíneos,
glándulas sebáceas y sudoríparas o tejido más profundo a la dermis. Son típicamente
indoloras puesto que toda la distribución de la pared está destruida, todos los corpúsculos
de sensibilidad se destruyen.

Las Dérmicas Profundas (que involucran la dermis papilar y corresponde a las de segundo
grado): Forman ampollas. Las de espesor Total dan apariencia acartanoda. Cuando están
involucrados en la extensión de la lesión los vasos sanguíneos no va a haber blanqueamiento a la
digito presión, no va a haber llenado capilar en esa zona de la lesión. El tiempo de cicatrización de
esta lesión es muy prolongado, en las Dérmicas Profundas estamos hablando de hasta 1 o 2 meses y
las de Espesor Total no existe cicatrización espontánea, solamente con adyuvante quirúrgica y deja
marcadas retracciones o cicatrices sobre todo si ocurre en sitios de flexión y extensión.

A CONTINUACIÓN MUESTRA UN CUADRO Y DESCRIBE: Este cuadro nos permite

comparar el tipo de quemaduras con respecto a lo que vamos a observar en el examen físico del
Paciente. Entonces las de primer grado corresponden a las epidérmicas, las de segundo grado a las
dérmicas superficiales, la dérmica media y profunda sigue siendo clasificada en segundo grado y las
de espesor total corresponde a las de tercer grado.

Con respecto a la formación de ampollas, vemos que están presentes solamente en las
dérmicas superficiales que corresponden a las de segundo grado, es decir involucrando dermis
superficial o dermis papilar; ausente en las epidérmicas (primer grado), esta presente coloración
roja, rosado pálido, rosado oscuro hasta la dérmica profunda puesto que no están lesionados en su
totalidad los vasos sanguíneos; en las de tercer grado (espesor total) la apariencia es blanca o negra
si hay carbonización del tejido.

Llenado capilar presente hasta la dérmica media, en la dermis superficial no hay

compromiso de los vasos sanguíneos o cuando hay compromiso de estos en la dermis papilar hay
ausencia o llenado capilar lento. Ausente en las de espesor total.

Sensibilidad: dolorosa hasta las de segundo grado es decir dérmicas medias, puede haber
dolor en las profundas dependiendo del nivel de destrucción de los corpúsculos táctiles y ausente en
las de espesor total o de tercer grado.

Cicatrización: hasta la dérmica superficial ocurre cicatrización espontánea y en las de

espesor total no y tiene que involucrarse la cirugía para ello. Como por ejemplo tenemos la
escaldadura que dependiendo del tiempo de exposición del agente causal con la piel cicatrizara o no
espontáneamente.

Clasificación según Periodos Evolutivos (cuando y como cicatrizan):

1. Las Dérmicas superficiales(de primer grado): desde el punto de vista quirúrgico el dolor
debería desaparecer al tercer día de haberse producido el evento lesivo, al cuarto día el
epitelio descama y ya a la semana debería estar totalmente cicatrizada, esa es la típica
quemadura de playa.

2. Las dérmicas superficiales (segundo grado): Se mantienen hipersensible por mucho más
tiempo, forman la ampolla en esa interfase dermis- epidermis, es importante que la curación
si se deja de forma espontánea debería ocurrir en el transcurso de tres semanas.

3. Dérmicas Profundas (segundo grado): si prevenimos infección o ayudamos al paciente

con manejo antibiótico, medico, curas, manejo inicialmente hospitalario y posteriormente
ambulatorio la curación puede ocurrir en un periodo de tres meses y sobre todo aquellas que
 aparecen en sitios de flexión- extensión puede producir retracción articular y disminución
de la funcionalidad de la articulación.

4. Espesor Total (Tercer Grado): no cicatrizan espontáneamente una zona por contracción
en el mismo momento en que se produce la lesión, la retracción y la contracción de los
tejidos es lo que va a provocar una especie de curación y después de las 72 horas empiezan
a desnaturalizarse las proteínas y a separarse la capa de tejido no viable de la capa de tejido
viable, esto es importante en quemaduras de espesor total, porque en esa interfaz de tejido
entre tejido no viable y viable es donde generalmente ocurren las infecciones severas en
paciente quemados sobre todo por agente causales tipo pseudomonas.

Existe una clasificación de 4to grado que no utilizamos generalmente, es carbonización

total. Son quemaduras por contacto. No solamente Tejido subcutáneo, tejido muscular incluso
hasta vísceras abdominales, más común en quemaduras por electricidad de alto voltaje cuando la
corriente atraviesa el organismo.

Para evaluar las quemaduras ya en el hospital, uno de los factores que tengo que tomar en
cuenta es establecer la cantidad de superficie corporal quemada para de esta manera clasificar la
severidad de la quemadura y permitirme establecer si el manejo del tratamiento lo puedo hacer de
manera ambulatoria o si debo hospitalizar a esa persona.

Existen muchas reglas, la que más utilizamos es la famosa regla de los 9 (o regla de
Wallace). Se divide el cuerpo en segmentos:

De esta forma vamos entonces a determinar el porcentaje de superficie corporal quemada.

A veces no vamos a tener un solo brazo o un solo antebrazo quemado sino que vamos a
tener segmentos afectados. Para una medida bastante grosera de aproximación podemos decir que
1% corresponde al puño de la mano. Entonces yo puedo poner el puño en el segmento de la
quemadura y eso va a equivaler al porcentaje. Sumar estos porcentajes te va a determinar el total de
superficie corporal quemada.

Esto sirve para clasificar las quemaduras en menores, moderadas o severas. Que
dependiendo de esta clasificación yo voy a tomar conductas terapéuticas.

 Menores; en donde la quemadura es superficial, estamos hablando de quemadura de 1er

grado, de 2do grado que involucren la dermis superficial, que tengan un porcentaje de
superficie corporal quemada menor al 15%.
 Moderadas; aquellas superficiales de 1er grado o epidérmicas, de 2do grado o dérmicas
superficiales. Que estén entre el 15-35% de superficie corporal total quemada en adultos. O
si el paciente sufrió una quemadura dérmica profunda o de espesor total en menos del 10%
de superficie corporal total quemada.
 Severa; es aquella que son de espesor total con más del 10% de superficie corporal
quemada, o superficial con más del 35% o cualquier quemadura independientemente de su
espesor que ocurra en cara, ojos, periné o manos.

¿Qué vamos a hacer en caso de una quemadura? Puede ser en el momento que está pasando
o ya con el paciente en el hospital y recibimos el paciente. En el sitio donde ocurre por supuesto
esto no lo hace todo el mundo, lo hacen personas entrenadas en rescate, donde lo primero es
asegurar el bienestar de la persona que se está rescatando, pero si uno es observador en un evento de
quemadura, en el lugar de suceso hay que tratar de mantener la vía aérea permeable, exponiendo al
paciente a oxigenación al 100%, aplicar frío, agua fría, compresas empapadas en agua fría, hielo y
retirar la ropa o las prendas que hayan experimentado quemaduras.

En la emergencia que es donde generalmente manejamos al paciente quemado; en todo

paciente que sufre traumatismos hay que hacer el protocolo ABC. Chequear que la vía aérea esté
permeable, chequear la presencia o no de hemorragia y chequear que el paciente esté respirando
espontáneamente, igualmente se deben retirar las prendas si no lo han hecho en el sitio del suceso.

En la evaluación secundaria se debe estudiar la presencia o no de quemadura en la vía

aérea, esto lo hacemos examinando la boca y la nariz. Procedemos a realizar una nasoscopia
entonces vamos a ver estas quemadas en la nariz o en la garganta; ya hacemos el diagnóstico de
quemadura por inhalación e independientemente de si fue una quemadura menor o leve la
quemadura por inhalación se considera severa y el paciente debe ser hospitalizado. Esto ocurre
generalmente en quemaduras por flamas en espacios pequeños confinados. Si el paciente presenta
esfuerzo ventilario, tos sibilantes estamos ante la presencia de una quemadura por inhalación o si
cuando logramos hacer determinaciones de Carboxihemoglobina estos niveles están elevados en
sangre. Estos pacientes deben ser sometidos en su hospitalización a una fibroscopia para evaluar
todo el tracto ventilatorio.

Después del protocolo de evaluación primaria, secundaria y de ver si hay o no quemaduras

por inhalación se deben tomar dos vías periféricas al paciente con Yelco número 14 para empezar la
Resucitación de Fluídos.
 A un paciente que llega a la emergencia debemos por lo menos infundirle 1000 cc de
solución de Ringer Lactato para comenzar a expandir, ya que es un Px que ha perdido
importantísimo porcentaje de agua de su cuerpo producto de la quemadura y el estrés. Una vez que
estabilizamos y se logran tomar las vías periféricas (no se recomiendan vías centrales) comenzamos
a hidratar al Px siguiendo cualquiera de las fórmulas conocidas los que nos va a permitir la
hidratación del Px de forma coordinada. La fórmula más conocida es la de Parkland:

Parkland: 4 cc/Kg/%SCT en 24

El resultado de esta fórmula lo vamos a dividir en DOS y la primera mitad se pasa en las primeras
8 horas y en las restantes 16 horas el resto de la hidratación.

Paciente 70 Kg y 50% SCQ

4 x 70 x 50 = 14000 cc Primeras 8 horas 7000 cc

Segundas 16 horas 7000 cc

También se puede utilizar la Fórmula de Brooke Modificada:

Brooke Modificada 2 cc/Kg/%SCT en 24 hrs.

Paciente 70 Kg y 50% SCQ

2 x 70 x 50 = 7000 cc Primeras 8 horas 3500 cc

Segundas 16 horas 3500 cc

La ÚNICA manera de saber si el paciente está respondiendo a la hidratación es que el gasto

urinario se mantenga entre 0,5 a 1 cc/Kg/hora.

Manejo Ulterior:

Una vez que logramos la estabilización del Px, se hace profilaxis antitetánica,
descompresión gástrica (se usa con el fin de prevenir ulceras por estrés), manejo del dolor y ya
mucho más tardíamente los cuidados psicosociales y nutricionales cuando amerite el caso, sobre
todo para que el Px vuelva a su actividad diaria.

Manejo de la Lesión:
 Ya aquí entra la actuación quirúrgica propiamente dicha dependiendo de donde esté ubicada
la lesión, lesiones extensas en el tórax pueden matar al paciente por asfixia mecánica porque la
escara impide la expansibilidad del tórax por lo que debemos recurrir a la Escarotomía (incidir en
la escara sobre todo en quemaduras de Espesor Total) y Fasciotomía (apertura de la fascia de la
aponeurosis, esto más que todo en quemaduras de miembros inferiores para evitar Síndromes de
Compartimiento y necrosis)

Prevención de Infecciones:

Para la prevención se toma en cuenta el tamaño o extensión de la Superficie Corporal

Quemada y las manifestaciones clínicas que manifiesta el Px. La principal causa de muerte después
de las 72 horas de una quemadura de amplia SCT es la Infección o Bacteriemia, generalmente
infección y gangrena por Pseudomonas. La aparición de Hipertermia e Hipotermia, es decir,
estamos ante la presencia de un Síndrome de respuesta inflamatoria Sistémica y puede producir
Sepsis, la aparición de neumonía, infecciones en heridas y tromboflebitis en los sitios de punción.

La toma de vía centrales puede provocar la aparición de Endocarditis Bacteriana, pueden

aparecer infecciones de tracto urinario porque necesitamos mantener a ese paciente sondeado para
monitorear el gasto y la hidratación del mismo.

Quemaduras producidas en la zona de la cara cerca de cartílago puede originar infecciones

del mismo y si no se maneja como tal puede originar infecciones del SNC.

Pronóstico

Va a depender del grado de severidad de la quemadura y que tan bueno fue el tratamiento
aplicado y la rehabilitación del paciente.