CONTRATO06

FORMATO DE AUTORIZACION DE TRATAMIENTO PARA PROTECCION DE DATOS
PERSONALES
Dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, "Por el cual se dictan disposiciones
generales para la protección de datos personales" y de conformidad con lo señalado en el
Decreto 1377 de 2013, con la firma de este documento manifiesto que he sido informado por el
Colegio Los Samanes de lo siguiente:
1. El Colegio Los Samanes actuará como responsable del tratamiento de datos personales de
los cuales soy titular y que, conjunta o separadamente podrá recolectar, usar y tratar mis
datos personales conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales.
2. Que me ha sido informada la finalidad de la recolección de los datos personales, la cual

consiste en:
• Validar la información del padre de familia como acudiente del Colegio Los Samanes.
• Adelantar las acciones de cobro y de recuperación de cartera, en virtud de la naturaleza

privada.
• Tratamiento y protección de los datos de contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono)
3. Es de carácter facultativo o voluntario responder preguntas que versen sobre datos

sensibles sobre menores de edad.
4. Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal,
así como el derecho a revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos
personales.
5. Los derechos pueden ser ejercidos a través de los canales dispuestos por el Colegio los
Samanes y observando la Política de Tratamiento de Datos Personales del Colegio Los
Samanes.
6. Mediante la plataforma educativa podré radicar cualquier tipo de requerimiento relacionado

con el tratamiento de mis datos personales.
7. La institución garantizará la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia,

acceso y circulación restringida de mis datos y se reservará el derecho de modificar su
Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento. Cualquier cambio será
informado y publicado oportunamente en la página web.
8. Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e

inequívoca a la institución para tratar mis datos personales y tomar mi huella y fotografía de
acuerdo con su Política de Tratamiento de Datos Personales para los fines relacionados con
su objeto y en especial para fines legales, contractuales, misionales descritos en la Política
de Tratamiento de Datos Personales COLEGIO LOS SAMANES.
9. La información obtenida para el Tratamiento de mis datos personales la he suministrado de

forma voluntaria y es verídica.
Se firma en la ciudad de Ibagué a los días ( ) Del mes de _______________Del año______.
Nombre: ______________________________________________________
Nro de Identificación: ____________________________________________
Firma: __________________________________________________
Fecha: ______________________
FORMATO DE ENFERMERÍA
Estimados Padres de familia, para prestar un óptimo servicio, solicitamos diligencie la

siguiente información de manera clara y veraz. Favor escribir en letra imprenta.
Nombre del estudiante:
Grado 2023: Grupo: ______________________
Edad: RC / TI:
Medicina. Prepagada: EPS:
Antecedentes médicos personales:
Grupo sanguíneo: Factor RH:
1. Favor, indique si existe un diagnóstico médico importante para tener en cuenta y su

tratamiento. (enfermedad o accidente)
2. Describa si el estudiante presenta algún tipo de alergia (medicamento, alimento, o

agentes ambientales)
3. Actualmente, el estudiante está recibiendo algún tratamiento (Dosis/hora)?
4. Razón por el cual está recibiendo este tratamiento. Describa.

5. Explique si existe una restricción o precaución para que el estudiante realice alguna
actividad escolar ó física.
6. En caso de no lograr comunicación con los Padres de Familia ante una emergencia,
llamar a:
Nombre:
Número de contacto:
Parentesco:
7. ¿El estudiante ya fue vacunado contra el COVID- 19?
SI NO
8. Si la respuesta anterior fue SI, por favor marque con una ‘’X’’ el tipo de vacuna recibió:
Pfizer:
AstraZeneca:
Moderna:
Sinovac:
Janssen:
9. Si el estudiante es menor de 6 años y si cuenta con la vacuna contra el COVID 19, favor
adjuntar fotocopia del carnet de vacunación.
Firma de acudiente:
Nombre:
Nro. CC / CE: Parentesco:
Sus datos están siendo tratados bajo lo dispuesto en la legislación vigente sobre protección de los Datos
Personales a los que se refiere el Artículo 15 de la Constitución Política de Colombia, la Ley 1266, la Ley
1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013, el Decreto 1727 de 2009, decreto único 1074 de 2015 y demás normas
que se modifiquen, deroguen o sustituyan.
Un ambiente para aprender a vivir,
pensar y compartir
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES Y AUTORIZACIÓN PARA SU USO
Nombre del Estudiante: __________________________________________________________
Grado:____________________________
Teléfono: _________________________ Dirección: _____________________________________
Nombre del padre, madre o tutor/a: ______________________________________________
CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES
Por la presente, doy mi consentimiento para la toma de imágenes. El término

“imagen” incluye video o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, y
cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes. Por la presente,
autorizo el uso de estas imágenes con fines didácticos, educativos o
comunicativos.
PROPÓSITO
Por medio de la presente autorizo el uso de la(s) imágenes(s) para el propósito de

difusión. Doy mi consentimiento para que se tomen imágenes de mi hijo/a o
tutorizado/a y autorizo el uso o la divulgación de tal(es) fotografía(s) a fin de
contribuir con los objetivos didácticos, educativos, o comunicacionales y por la
presente renuncio a cualquier derecho a recibir compensación por tales usos en
virtud de la autorización precedente.
RESCISIÓN
Si decido rescindir esta autorización, no se permitirá posteriores usos de mi

fotografía o la de mi hijo/a, tutorizado/a, pero no podrá solicitar la eliminación de
fotografías o la información ya utilizadas.
TEL 2725773 - 2725517 WWW.COLEGIOLOSSAMANES.EDU.CO

CALLE 133 CRA. 12 - FINCA EL SILENCIO B/SAN TROPEL IBAGUÉ - TOLIMA
Un ambiente para aprender a vivir,
pensar y compartir
DERECHOS
- Puedo solicitar que cese la filmación o grabación en cualquier momento.

- Puedo rescindir esta autorización hasta una fecha razonable antes de que
se utilice la imagen.
- Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no tendrá ningún
tipo de falta o repercusión.
- Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
- Entiendo que no recibiré ningún tipo de compensación financiera.
Marca con una X
Si
Autorizo
No
FIRMA PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL
Nombre: _________________________________
Documento: _____________________________
Firma: ___________________________________
Nombre: _________________________________
Documento: _____________________________
Firma: ___________________________________
TEL 2725773 - 2725517 WWW.COLEGIOLOSSAMANES.EDU.CO

CALLE 133 CRA. 12 - FINCA EL SILENCIO B/SAN TROPEL IBAGUÉ - TOLIMA

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2. Que me ha sido informada la finalidad de la recolección de los datos personales, la cual

• Adelantar las acciones de cobro y de recuperación de cartera, en virtud de la naturaleza

3. Es de carácter facultativo o voluntario responder preguntas que versen sobre datos

6. Mediante la plataforma educativa podré radicar cualquier tipo de requerimiento relacionado

7. La institución garantizará la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia,

8. Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e

9. La información obtenida para el Tratamiento de mis datos personales la he suministrado de

Se firma en la ciudad de Ibagué a los días ( ) Del mes de _______________Del año______.

Nro de Identificación: ____________________________________________

Estimados Padres de familia, para prestar un óptimo servicio, solicitamos diligencie la

Nombre del estudiante:

Grado 2023: Grupo: ______________________

Medicina. Prepagada: EPS:

Antecedentes médicos personales:

Grupo sanguíneo: Factor RH:

1. Favor, indique si existe un diagnóstico médico importante para tener en cuenta y su

2. Describa si el estudiante presenta algún tipo de alergia (medicamento, alimento, o

3. Actualmente, el estudiante está recibiendo algún tratamiento (Dosis/hora)?

4. Razón por el cual está recibiendo este tratamiento. Describa.

7. ¿El estudiante ya fue vacunado contra el COVID- 19?

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES Y AUTORIZACIÓN PARA SU USO

Nombre del Estudiante: __________________________________________________________

Teléfono: _________________________ Dirección: _____________________________________

Nombre del padre, madre o tutor/a: ______________________________________________

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES

Por la presente, doy mi consentimiento para la toma de imágenes. El término

Por medio de la presente autorizo el uso de la(s) imágenes(s) para el propósito de

Si decido rescindir esta autorización, no se permitirá posteriores usos de mi

TEL 2725773 - 2725517 WWW.COLEGIOLOSSAMANES.EDU.CO

- Puedo solicitar que cese la ﬁlmación o grabación en cualquier momento.

Marca con una X

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TEL 2725773 - 2725517 WWW.COLEGIOLOSSAMANES.EDU.CO

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Teléfono: _ Dirección: _____________