Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha, DIA /MES /AÑO
Yo_______________________________________________________________, con tipo de identificación

identificado con cédula de ciudadanía No ___________________de ______________, en nombre propio y/o
como representante legal o familiar de ________________________________________declaro lo siguiente:
En forma libre y espontánea declaro que el profesional tratante, me ha informado, amplia y detalladamente,
sobre el tratamiento a realizar y conozco y entiendo las consecuencias de este y lo acepto en bien de la
recuperación de mi salud.
Se me indicó que el procedimiento a seguir es (especificar de manera clara y comprensible el procedimiento

que se va a seguir. Si es necesario, antes de la intervención terapéutica, indicar que se hará una evaluación
mediante la aplicación de pruebas; estas se deberán listar aclarando el objeto de cada una de ellas. Asimismo,
se indicará la impresión diagnóstica, si ello fuere del caso. Si el profesional tratante tiene una impresión
diagnóstica en los términos del DSM o de la CIE, así sea tentativo, y que se da como consecuencia de la
evaluación, se lo hará saber al consultante indicándole qué tipo de tratamiento se llevará a cabo, explicándole
en qué consiste este y el posible tiempo que lleve el tratamiento. También se me indicó yo puedo revocar el
consentimiento o dar por terminada en cualquier momento la relación entre el profesional y yo, cuando lo
considere pertinente, sin que ello implique ningún tipo de consecuencia para mí.
He sido informado que muchas de las decisiones respecto del tratamiento, deberán ser autorizadas por los
acudientes cuando mi estado mental, como paciente, implique incapacidad para aceptar o rechazar las
intervenciones terapéuticas.
Certifico que he recibido y comprendido que la información que reciba el psicólogo es de carácter
confidencial y que la podrá revelar si durante la evaluación o el tratamiento, el psicólogo detecta de manera
clara que hay un evidente daño para mí o para terceros (se le explicará el destinatario y el manejo de la
información y las consecuencias de la misma). En caso de ambientes legales, se hará especial énfasis en la no
autoincriminación y la no observancia del secreto profesional.
He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar este consentimiento, así
como los deberes y derechos y la información de protección de datos personales (Habeas Data) que se
encuentran en la parte posterior de este documento.
____________________________________ _______________________________________
Firma del paciente Firma del Acudiente
____________________________________ _______________________________________
Nombre Nombre
Identificación __________________________ Identificación____________________________
Contacto ______________________________ Contacto _______________________________
_______________________________________________________
Firma y nombre del profesional
Página 1 de 2
HABEAS DATA
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: La Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de

2013 desarrollan el régimen de protección de datos personales, y establecen los derechos de los titulares de
tales datos, al igual que las obligaciones de los responsables y encargados del tratamiento de los datos
personales. Dando cumplimiento al artículo 10 del Decreto 1367 que reglamento la Ley 1581 de 2012, nos
permitimos informarle que LA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA, MAESTRÍA DE
NEUROPSICOLOGÍA CLINICA aloja sus datos personales en una base de datos bajo estrictos estándares de
responsabilidad protegiendo su información; esta información la empleamos para darle a conocer los
productos y servicios que tiene a disposición nuestra Universidad y que pueden resultar beneficiosas para
usted.
LA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA MAESTRÍA DE NEUROPSICOLOGÍA CLINICA, manifiesta

que protege sus datos personales, en virtud de lo dispuesto en la normatividad vigente referente al habeas
data. Igualmente, nos permitimos informarle, que usted por ministerio de la Ley tiene, los siguientes derechos:
conocer, actualizar y rectificar sus datos personales solicitar la eliminación de sus datos personales cuando
usted así lo considere, mediante una comunicación escrita.
Autorizo SI ____ NO ____ a LA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA MAESTRÍA DE

NEUROPSICOLOGÍA CLINICA, a utilizar mis datos con los propósitos citados anteriormente.
Página 2 de 2

Consentimiento Informado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Consentimiento Informado

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consentimiento Informado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha, DIA /MES /AÑO

Yo_______________________________________________________________, con tipo de identificación

Se me indicó que el procedimiento a seguir es (especificar de manera clara y comprensible el procedimiento

Identificación Identificación__

Contacto Contacto _

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: La Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de

LA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA MAESTRÍA DE NEUROPSICOLOGÍA CLINICA, manifiesta

Autorizo SI NO a LA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA MAESTRÍA DE

También podría gustarte