5.

a edición

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 5.a edición
Keith L. Moore, M.Sc., Ph.D., D.Sc., F.I.A.C,
F.R.S.M., F.A.A.A
Professor Emeritus, Division of Anatomy, Department of Surgery;
Former Chair of Anatomy and Associate Dean for Basic Medical Sciences,
Faculty of Medicine,
University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada

Anne M.R. Agur, B.Sc.(OT), M.Sc., Ph.D.

Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, Faculty of Medicine,
Division of Physiatry, Department of Medicine,
Department of Physical Therapy,
Department of Occupational Science & Occupational Therapy,
Division of Biomedical Communications, Institute of Medical Science,
Graduate Department of Rehabilitation Science,
Graduate Department of Dentistry,
University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada

Arthur F. Dalley II, Ph.D.

Professor, Department of Cell and Developmental Biology;
Adjunct Professor, Department of Orthopaedic,
Surgery and Rehabilitation,
Vanderbilt University School of Medicine,
Adjunct Professor for Anatomy,
Belmont University School of Physical Therapy,
Nashville, Tennessee, U.S.A.

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 Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D
Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción
Victor Götzens García
Profesor Titular de Anatomía Humana,
Facultad de Medicina,
Universidad de Barcelona

María Jesús Herrero Díaz

Diplomada en traducción e interpretación,
Universidad de Granada, España

Revisión científica
Dr. C. Rodrigo E. Elizondo Omaña
Profesor titular en el Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Nuevo León; Coordinador de Investigación y del Curso de Pregrado de Anatomía Humana

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No
obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se
deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o
exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos
que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En
caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación
sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional
sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la
consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de
terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte
o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o
de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2015 Wolters Kluwer Health
ISBN edición en español: 978-84-16004-60-7
Depósito legal: M-35967-2014

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Moore. Essential Clinical Anatomy, fifth edition, de Keith L. Moore,
Anne M.R. Agur y Arthur F. Dalley II, publicada por Wolters Kluwer Health Copyright © 2015

530 Walnut Street

Philadelphia, PA 19106
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201

ISBN edición original: 978-1-4511-8749-6

Composición: Elizabeth Vargas/Alfonso Romero

Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China

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 En recuerdo de Marion
Mi mejor amiga, esposa, compañera, madre de nuestros cinco hijos y abuela de
nuestros nueve nietos, por su amor y apoyo incondicionales, y por su comprensión.
Unos recuerdos maravillosos te mantienen en nuestros corazones y nuestras mentes.
—Keith L. Moore

A mi esposo Enno y mis hijos Erik y Cristina,

por su apoyo y estímulo.
—Anne M.R. Agur

A Muriel, mi esposa, mejor amiga, consejera

y madre de nuestros hijos, y a mi familia
—Tristan, Lana, Elijah, Finley y Sawyer; Denver y Skyler— con mi amor
y agradecimiento por su apoyo y comprensión,
su buen humor y, sobre todo, su paciencia.
—Arthur F. Dalley

Mi sincero agradecimiento a todos aquellos

que donan sus cuerpos para el estudio y la investigación anatómicos,
sin los cuales los libros de texto y atlas de anatomía,
y el estudio de la anatomía en general, no serían posibles.

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 KEITH L. MOORE,
M.Sc., Ph.D., D.Sc., F.I.A.C., F.R.S.M., F.A.A.A.

ANNE M.R. AGUR, ARTHUR F. DALLEY II,

B.Sc. (OT), M.Sc., Ph.D. Ph.D.

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 AGRADECIMIENTOS

Queremos dar las gracias a los siguientes colegas, que Volodymyr Mavrych, MD, PhD, DSc
fueron invitados por el editor para ayudar al desarrollo Professor
de esta 5.ª edición: St. Matthew’s University
Cayman Islands

Kacie Bhushan Karen McLaren

Nova Southeastern University
Fort Lauderdale, Florida Monica Oblinger, MS, PhD
Professor
Leonard J. Cleary, PhD Rosalind Franklin University of Medicine and Science
Professor North Chicago, Illinois
The University of Texas Health Science
Center Onyekwere Onwumere, MA, MPhil
Medical School Adjunct Faculty
Houston, Texas The College of New Rochelle
New Rochelle, New York
Alan Crandall, MS
Idaho State University Simon Parson, BSc, PhD
Pocatello, Idaho Professor
University of Edinburgh
Bertha Escobar-Poni, MD Edinburgh, United Kingdom
Loma Linda University
Loma Linda, California Gaurav Patel
Windsor University School of Medicine
Thomas Gillingwater, PhD Cayon, Saint Kitts
Professor of Neuroanatomy
University of Edinburgh Ryan Splittgerber, PhD
Edinburgh, United Kingdom Assistant Professor
University of Nebraska Medical Center
William Huber, PhD Omaha, Nebraska
Professor
St. Louis Community College Christy Tomkins-Lane, PhD
at Forest Park Assistant Professor
St. Louis, Missouri Mount Royal University
Calgary, Alberta, Canada
Lorraine Jadeski, PhD
Associate Professor Victor Emmanuel Usen
University of Guelph Medical University of Lublin
Ontario, Canada Lublin, Poland

Marta Lopez, LM, CPM, RMA Edward Wolfe, DC

Program Coordinator/Professor Instructor
Medical Assisting Program Central Piedmont Community College
Miami Dade College Charlotte, North Carolina
Miami, Florida
Andrzej Zeglen
Yogesh Malam Lincoln Memorial University-DeBusk College of
University College London Osteopathic Medicine
London, United Kingdom Harrogate, Tennessee
vii

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 viii AGRADECIMIENTOS

Además de los revisores, muchas otras personas, algu- • Dr. Walter Kuchareczyk, Professor, Department of
nas de ellas sin ser conscientes de ello, nos han ayudado Medical Imaging, Faculty of Medicine, University of
en esta edición y en las precedentes examinando con Toronto, Toronto, Ontario
detenimiento el manuscrito, discutiéndolo o haciendo • Dr. Nirusha Lachman, Professor of Anatomy, Mayo
sus propias contribuciones y críticas constructivas, Medical School, Rochester, Minnesota
tanto al texto como a las ilustraciones: • Dr. H. Wayne Lambert, Associate Professor, De-
partment of Neurobiology and Anatomy, West Vir-
ginia University School of Medicine, Morgantown,
• Dr. Peter H. Abrahams, Professor of Clinical Ana-
West Virginia
tomy, Warwick Medical School, United Kingdom
• Dr. Lillian Nanney, Professor of Plastic Surgery,
• Dr. Robert D. Acland, Professor of Surgery/Micro-
Vanderbilt University School of Medicine, Nashvi-
surgery, Division of Plastic and Reconstructive Sur-
lle, Tennessee
gery, University of Louisville, Louisville, Kentucky
• Dr. Todd R. Olson, Professor of Anatomy and Struc-
• Dr. Edna Becker, Associate Professor of Medical
tural Biology, Albert Einstein College of Medicine,
Imaging, University of Toronto Faculty of Medicine,
Bronx, New York
Toronto, Ontario
• Dr. Wojciech Pawlina, Professor and Chair of Ana-
• Dr. Donald R. Cahill, Professor of Anatomy (retired;
tomy, Mayo Medical School, Rochester, Minnesota
former Chair), Mayo Medical School; former Edi-
• Dr. T. V. N. Persaud, Professor Emeritus of Human
tor-in-Chief of Clinical Anatomy, Tucson, Arizona
Anatomy and Cell Science, Faculties of Medicine
• Dr. Joan Campbell, Assistant Professor of Medical
and Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg,
Imaging, University of Toronto Faculty of Medicine,
Manitoba, Canada
Toronto, Ontario
• Dr. Cathleen C. Pettepher, Professor of Cancer Bio-
• Dr. Stephen W. Carmichael, Professor Emeritus,
logy, Vanderbilt University School of Medicine, Nas-
Mayo Medical School, Rochester, Minnesota
hville, Tennessee
• Dr. Carmine D. Clemente, Professor of Anatomy
• Dr. Thomas H. Quinn, Professor of Biomedical
and Cell Biology and Professor of Neurobiology,
Sciences, Creighton University School of Medicine,
Emeritus, University of California Los Angeles
Omaha, Nebraska
School of Medicine, Los Angeles, California
• Dr. George E. Salter, Professor Emeritus of Ana-
• Dr. James D. Collins, Distinguished Professor of
tomy, Department of Cell Biology, University of Ala-
Radiological Sciences, University of California Los
bama, Birmingham, Alabama
Angeles School of Medicine/Center for Health
• Dr. Tatsuo Sato, Professor and Head (retired), Se-
Sciences, Los Angeles, California
cond Department of Anatomy, Tokyo Medical and
• Dr. Raymond F. Gasser, Emeritus Professor of Cell
Dental University Faculty of Medicine, Tokyo
Biology and Anatomy and Adjunct Professor of Obs-
• Dr. Ryan Splittgerber, Assistant Professor, De-
tetrics and Gynecology, Louisiana State University
partment of Genetics, Cell Biology and Anatomy,
School of Medicine, New Orleans, Louisiana
University of Nebraska Medical Center, College of
• Dr. Douglas J. Gould, Professor of Neuroscience
Medicine, Omaha, Nebraska
and Vice Chair, Oakland University William Beau-
• Dr. Joel A. Vilensky, Professor of Anatomy, Indiana
mont School of Medicine, Rochester, Michigan
University School of Medicine, Indianapolis, In-
• Dr. Daniel O. Graney, Professor of Biological Struc-
diana
ture, University of Washington School of Medicine,
• Dr. Edward C. Weber, The Imaging Center, Fort
Seattle, Washington
Wayne, Indiana
• Dr. David G. Greathouse, former Professor and
• Dr. David G. Whitlock, Professor Emeritus of Ana-
Chair, Belmont University School of Physical The-
tomy, University of Colorado Medical School, Den-
rapy, Nashville, Tennessee
ver, Colorado
• Dr. Masoom Haider, Associate Professor of Medical
Imaging, University of Toronto Faculty of Medicine, Las ilustraciones desempeñan un papel principal
Toronto, Ontario como instrumentos de aprendizaje. Hacemos extensivo
• Dr. John S. Halle, Professor, Belmont University nuestro agradecimiento sincero a los dibujantes e ilus-
School of Physical Therapy, Nashville, Tennessee tradores médicos de esta edición. Wynne Auyeung y
• Dr. Jennifer L. Halpern, Associate Professor, De- Natalie Intven de Imagineeringart.com y Jennifer Cle-
partment of Orthopaedic Surgery and Rehabilita- ments de Lippincott Williams & Wilkins hicieron un
tion, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee trabajo extraordinario al revisar todas las ilustraciones

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 AGRADECIMIENTOS ix

de Anatomía con orientación clínica, 7.ª edición, y de cott Williams & Wilkins, que nos proporcionaron su
esta edición para lograr un diseño más coloreado y con- experiencia en el desarrollo de esta edición: Crystal
sistente. También queremos dar las gracias a Kam Yu, Taylor, Acquisitions Editor; Julie Montalbano, Product
quien preparó las ilustraciones de la primera edición. Manager; Lauren Pecarich, Product Manager; Jennifer
Seguimos beneficiándonos del amplio proyecto de ana- Clements, Art Director; Joshua Haffner, Editorial As-
tomía de superficie fotografiada por E. Anne Raynor, sistant, y Mary Stermel, Production Coordinator. Tam-
Senior Photographer, Vanderbilt Medical Art Group, bién damos las gracias a Harold Medina de Absolute
bajo la dirección de los autores Art Dalley y Anne Service, Inc. Finalmente, nuestro agradecimiento a la
Agur, con el apoyo de Lippincott Williams & Wilkins. División de Ventas de LWW, la cual ha desempeñado
Queremos agradecer al Dr. Edward C. Weber y Dr. un papel clave en el éxito de este libro.
Joel A. Vilensky por su revisión del material clínico, sus
aportaciones a las características de los cuadros clínicos
y a las fotografías de los apartados de Diagnóstico por
la imagen. Keith L. Moore
Nuestro agradecimiento y reconocimiento se extien- Anne M.R. Agur
den a los equipos editorial y de producción de Lippin- Arthur F. Dalley II

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 PREFACIO

Han pasado 19 años desde que se publicó la primera Variaciones anatómicas. Este icono indica
edición de Fundamentos de anatomía con orientación que el tema tratado son las variaciones anató-
clínica. El fin principal de esta 5.ª edición es proporcio- micas que pueden encontrarse en el laborato-
nar un sucinto y completo libro de texto de anatomía rio de disección o en la práctica, y el correspondiente
clínica para estudiantes y profesionales de las ciencias apartado destaca la importancia clínica del conoci-
de la salud y las disciplinas relacionadas con ellas. Su miento de tales variaciones.
contenido
Ciclo vital. Con este icono se señala el texto
• Proporciona un texto básico de anatomía humana sobre los factores del desarrollo prenatal que
para su uso en los currículos actuales de las ciencias afectan a la anatomía posnatal y a fenómenos
de la salud. anatómicos específicamente asociados a diferentes eta-
• Presenta una cantidad adecuada de material ana- pas de la vida: infancia, edad adulta y vejez.
tómico clínicamente importante de forma legible y
participativa. Traumatismo. Este icono se asocia al texto
• Hace énfasis en la anatomía clínica necesaria para la sobre las consecuencias de los traumatismos,
práctica clínica. por ejemplo fracturas de huesos o luxaciones
• Proporciona una breve referencia anatómica orien- articulares, en la anatomía normal, así como sobre las
tada clínicamente a los cursos clínicos posteriores. manifestaciones clínicas y alteraciones secundarias a
• Sirve de rápida revisión cuando se preparan exáme- dichas lesiones.
nes, especialmente los relacionados con oposiciones Procedimientos diagnósticos. Con este
o con las pruebas como el USMLE o el MIR. icono se indica que el tema tratado son los ras-
• Ofrece suficiente información a quienes desean re- gos anatómicos y las observaciones que tienen
frescar sus conocimientos de anatomía. relevancia para el diagnóstico.
Esta edición ha sido completamente revisada y se Procedimientos quirúrgicos. Este icono
han tenido en cuenta los inestimables comentarios re- señala el texto sobre las bases anatómicas de
cibidos de estudiantes, colegas y revisores. Entre sus las intervenciones quirúrgicas y de la anestesia
principales características destacan: regional, por ejemplo la planificación de incisiones.
• Un trabajo de diseño ampliamente revisado que da Patología. Con este icono se indica que el
al libro una imagen totalmente original y simplifi- tema tratado es el efecto de las enfermedades
cada. Todas las ilustraciones son ahora a todo color en la anatomía normal, por ejemplo un cáncer
y están ideadas para remarcar detalles importantes y de mama, y las estructuras anatómicas implicadas en el
mostrar su relación con la medicina clínica y la ciru- aislamiento o difusión de enfermedad.
gía. Cada ilustración se ha elaborado de nuevo para
la 7.ª edición de Anatomía con orientación clínica • El apartado de Anatomía de superficie está integrado
o específicamente para esta, con el fin de crear un en el capítulo al mismo tiempo que se analiza cada
producto uniforme y de fácil uso para el lector. Se ha región para demostrar la relación entre la anatomía y
realizado un gran esfuerzo para seguir mejorando la el examen físico, el diagnóstico y los procedimientos
claridad del etiquetado y para colocar las ilustracio- clínicos.
nes en las páginas donde se citan. • Se han incluido imágenes de diagnóstico por la
• El texto revisado tiene una marcada orientación imagen (radiografías, tomografías computarizadas,
clínica. resonancias magnéticas y ecografías), a menudo
• Se han añadido numerosas «correlaciones clínicas acompañadas por ilustraciones. Las técnicas de diag-
ilustradas» (cuadros azules), para ayudar a la com- nóstico por la imagen actuales muestran la anatomía
prensión del valor práctico de la anatomía. En res- tal como se suele observar clínicamente.
puesta a las sugerencias de nuestros lectores, se han • Los casos de estudio se acompañan de problemas clí-
agrupado los cuadros azules. También se han clasifi- nico-anatómicos y preguntas de opción múltiple del
cado según los iconos siguientes para indicar el tipo estilo de la prueba USMLE. Estos están disponibles
de información clínica que abarcan: en http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e,
xi

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 xii PREFACIO

proporcionando un medio práctico y exhaustivo para nes más detalladas de la anatomía humana y su relación
la autoevaluación y el repaso. e importancia con la medicina y cirugía.
• Los recursos del profesor y el material complemen- En Fundamentos de anatomía con orientación clí-
tario, incluyendo imágenes exportables para pre- nica, además de sus ilustraciones y manuscrito únicos,
sentaciones en PowerPoint, están disponibles en se ha utilizado material de los inicios de Clinically
http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e. Oriented Anatomy and Grant’s Atlas.
La terminología empleada está de acuerdo con la Asimismo, agradeceremos sus comentarios y suge-
Terminologia anatomica (1998) aprobada por la In- rencias para la mejora de futuras ediciones.
ternational Federation of Associations of Anatomists
(IFAA). En algunos casos, se han incluido las raíces y
los derivados de los términos para ayudar a los estu-
diantes a comprender el significado de la terminolo- Keith L. Moore
gía. Los epónimos, aunque no aprobados por la IFAA, University of Toronto
aparecen entre paréntesis para ayudar a los estudiantes Faculty of Medicine
durante sus asignaturas clínicas: por ejemplo, fondo de
saco rectouterino (fondo de saco de Douglas). También Anne M.R. Agur
aparecen entre paréntesis aquellas denominaciones University of Toronto
que no se corresponden con los términos de la Ter- Faculty of Medicine
minología anatómica, pero que son de uso común en
español. Arthur F. Dalley II
El «padre» de este libro, Anatomía con orientación Vanderbilt University
clínica, se recomienda como recurso para descripcio- School of Medicine

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 ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Agradecimientos vii Músculos de la pared torácica 56

Prefacio xi Nervios de la pared torácica 58
Créditos de figuras xxi Vascularización de la pared torácica 59
Anatomía de superficie de la pared torácica 61
Cavidad y vísceras torácicas 64
Introducción a la anatomía clínica 1 Fascia endotorácica 64
Pleuras y pulmones 64
Métodos de estudio de la anatomía 2
Anatomía de superficie de las pleuras
Terminología anatómica y médica 3
y los pulmones 67
Posición anatómica 3
Mediastino 76
Planos anatómicos 3
Mediastino anterior 77
Términos de relación y comparación 4
Mediastino medio 77
Términos de lateralidad 4
Corazón y grandes vasos 81
Términos de movimiento 4
Anatomía de superficie del corazón 88
Variaciones anatómicas 5
Sistema tegumentario 6 Mediastino superior 98
Sistema esquelético 9 Mediastino posterior 103
Huesos 9 Diagnóstico por la imagen del tórax 109
Articulaciones 14
Sistema muscular 17
Músculo esquelético 17 2 Abdomen 111
Músculo estriado cardíaco 19 Cavidad abdominal 112
Músculo liso 20 Pared anterolateral del abdomen 112
Sistema cardiovascular 21 Fascia de la pared anterolateral del
Arterias 23 abdomen 113
Venas 24 Músculos de la pared
Capilares 25 anterolateral del abdomen 113
Sistema linfático 25 Superficie interna de la pared anterolateral del
Sistema nervioso 27 abdomen 115
Sistema nervioso central 28 Anatomía de superficie de la pared
Sistema nervioso periférico 30 anterolateral del abdomen 119
Sistema nervioso somático 31 Nervios de la pared
Estructura y componentes de un anterolateral del abdomen 120
nervio espinal típico 31 Vasos de la pared
Sistema nervioso autónomo 33 anterolateral del abdomen 120
Inervación motora visceral simpática 34 Área inguinal 121
Inervación motora visceral parasimpática 37 Peritoneo y cavidad peritoneal 130
Sensibilidad aferente visceral 39 Vasos y nervios peritoneales 131
Diagnóstico por la imagen 39 Estructuras peritoneales 131
Radiografía convencional 39
Subdivisiones de la cavidad peritoneal 132
Tomografía computarizada 40
Vísceras abdominales 136
Ecografía 41
Esófago 137
Resonancia magnética 41
Estómago 137
Tomografía por emisión de positrones 41
Intestino delgado 141
Anatomía de superficie del estómago 142
Intestino grueso 148
1 Tórax 43
Bazo 154
Pared torácica 44 Anatomía de superficie del bazo y el
Esqueleto de la pared torácica 44 páncreas 155
Aberturas del tórax 44 Páncreas 155
Articulaciones de la pared torácica 49 Hígado 158
Movimientos de la pared torácica 49 Anatomía de superficie del hígado 160
Mamas 52 Conductos biliares y vesícula biliar 163
xiii

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 xiv ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Vena porta hepática y anastomosis Estructura de los nervios espinales 288

portosistémicas 167 Meninges espinales y líquido
Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales 167 cefalorraquídeo 288
Resumen de la inervación de las vísceras Vascularización de la médula espinal y raíces
abdominales 172 de los nervios espinales 292
Anatomía de superficie de los riñones 173 Músculos del dorso 295
Diafragma 179 Músculos extrínsecos del dorso 295
Orificios del diafragma 180 Músculos intrínsecos del dorso 295
Vasos y nervios del diafragma 182 Anatomía de superficie de los
Pared posterior del abdomen 183 músculos del dorso 296
Fascia de la pared posterior del abdomen 183 Músculos suboccipitales y
Músculos de la pared posterior del abdomen 184 profundos del cuello 300
Nervios de la pared posterior del abdomen 184 Diagnóstico por la imagen del dorso 306
Vasos de la pared posterior del abdomen 186
Linfáticos de la pared posterior del abdomen 187
Diagnóstico por la imagen del abdomen 190 5 Miembro inferior 309
Huesos del miembro inferior 311
3 Pelvis y periné 195 Hueso coxal 311
Fémur 311
Pelvis 196 Rótula 315
Cintura pélvica 196 Tibia 315
Articulaciones y ligamentos de la Fíbula 315
cintura pélvica 200 Tarso, metatarso y falanges 315
Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis 202 Anatomía de superficie de los
Paredes y suelo de la cavidad pélvica 202 huesos del miembro inferior 320
Fascia de la pelvis 206 Fascias, vasos y nervios cutáneos del
Nervios de la pelvis 208 miembro inferior 322
Arterias y venas de la pelvis 211 Tejido subcutáneo y fascias 322
Nódulos linfáticos de la pelvis 214 Drenaje venoso del miembro inferior 324
Vísceras pélvicas 214 Drenaje linfático del miembro inferior 326
Órganos del sistema urinario 214 Inervación cutánea del miembro
Órganos genitales internos masculinos 224 inferior 326
Órganos genitales internos femeninos 227 Muslo y región glútea 329
Recto 237 Músculos anteriores del muslo 329
Periné 241 Músculos mediales del muslo 330
Fascias y espacios perineales del Estructuras vasculonerviosas y relaciones de
triángulo urogenital 244 la parte anteromedial del muslo 331
Características del triángulo anal 248 Triángulo femoral y conducto aductor 331
Periné masculino 252 Nervio femoral 335
Periné femenino 259 Vaina femoral 335
Diagnóstico por la imagen de la Arteria femoral 336
pelvis y el periné 262
Vena femoral 337
Arteria obturatriz y nervio obturador 337
Región glútea y región posterior del muslo 337
4 Dorso 265
Músculos glúteos 337
Columna vertebral 266 Bolsas glúteas 340
Curvaturas de la columna vertebral 267 Músculos posteriores del muslo 340
Anatomía de superficie de las curvaturas Nervios de las regiones glútea y
de la columna vertebral 267 posterior del muslo 342
Estructura y función de las vértebras 268 Vascularización de las regiones
Características regionales de las vértebras 269 glútea y posterior del muslo 342
Anatomía de superficie de la columna vertebral 277 Fosa poplítea 346
Articulaciones de la columna vertebral 279 Fascia de la fosa poplítea 346
Movimientos de la columna vertebral 282 Vasos de la fosa poplítea 346
Vascularización de la columna vertebral 284 Nervios de la fosa poplítea 346
Nervios de la columna vertebral 285 Pierna 348
Médula espinal y meninges 288 Compartimento anterior de la pierna 348

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 ÍNDICE DE CAPÍTULOS xv

Compartimento lateral de la pierna 351 Antebrazo 438

Compartimento posterior de la pierna 353 Músculos del antebrazo 438
Pie 362 Nervios del antebrazo 447
Fascia profunda del pie 362 Arterias y venas del antebrazo 449
Músculos del pie 363 Mano 452
Nervios del pie 365 Fascia de la palma 453
Arterias del pie 365 Músculos de la mano 453
Drenaje venoso del pie 367 Tendones flexores de los músculos
Drenaje linfático del pie 367 extrínsecos de la mano 456
Locomoción: el ciclo de la marcha 367 Arterias y venas de la mano 457
Articulaciones del miembro inferior 369 Nervios de la mano 458
Articulación coxofemoral 369 Anatomía de superficie del
Articulación de la rodilla 374 antebrazo y la mano 462
Articulaciones tibiofibulares 379 Articulaciones del miembro superior 465
Articulación talocrural 385 Articulación esternoclavicular 465
Articulaciones del pie 389 Articulación acromioclavicular 466
Arcos del pie 391 Articulación del hombro 466
Diagnóstico por la imagen del Articulación del codo 472
miembro inferior 394 Articulación radioulnar proximal 473
Articulación radioulnar distal 475
Articulaciones de la mano 478
6 Miembro superior 397 Diagnóstico por la imagen del
miembro superior 482
Huesos del miembro superior 398
Clavícula 399
Escápula 399
Húmero 402
7 Cabeza 485
Ulna y radio 402 Cráneo 486
Huesos de la mano 403 Cara anterior del cráneo 486
Anatomía de superficie de los huesos Cara lateral del cráneo 486
del miembro superior 407 Cara posterior del cráneo 488
Estructuras superficiales del miembro superior 409 Cara superior del cráneo 488
Fascias del miembro superior 409 Cara externa de la base del cráneo 489
Nervios cutáneos del miembro superior 411 Cara interna de la base del cráneo 492
Drenaje venoso del miembro superior 413 Cuero cabelludo 492
Drenaje linfático del miembro superior 414 Meninges craneales 493
Músculos axioapendiculares anteriores 414 Duramadre 494
Músculos axioapendiculares posteriores y Leptomeninge (piamadre y aracnoides) 499
escapulohumerales 415 Espacios meníngeos 500
Músculos axioapendiculares Encéfalo 501
posteriores superficiales 416 Partes del encéfalo 501
Músculos axioapendiculares Sistema ventricular del encéfalo 502
posteriores profundos 416 Vascularización del encéfalo 505
Músculos escapulohumerales 419 Cara 507
Anatomía de superficie de las regiones pectoral Músculos de la cara 507
y escapular (músculos axioapendiculares Nervios de la cara 507
anteriores y posteriores y Vascularización superficial de la cara
escapulohumerales) 420 y el cuero cabelludo 510
Axila 419 Glándula parótida 514
Arteria y vena axilares 421 Órbita 517
Nódulos linfáticos axilares 424 Párpados y aparato lagrimal 518
Plexo braquial 425 Globo ocular 521
Brazo 432 Músculos extrínsecos del globo ocular 528
Músculos del brazo 432 Inervación de la órbita 532
Arterias y venas del brazo 432 Vascularización de la órbita 533
Nervios del brazo 435 Región temporal 537
Fosa del codo 438 Fosa temporal 537
Anatomía de superficie del brazo y Fosa infratemporal 538
la fosa del codo 439 Articulación temporomandibular 543

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 xvi ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Región bucal 545 Motor somático (branquial) 648

Cavidad bucal 545 Motor visceral (parasimpático) 648
Vestíbulo bucal 545 Sensitivo somático (general) 648
Dientes y encías 546 Sensitivo especial (gusto) 649
Paladar 548 Sensitivo visceral 649
Lengua 551 Nervio vago (NC X) 649
Glándulas salivares 555 Motor somático (branquial) 650
Fosa pterigopalatina 558 Motor visceral (parasimpático) 650
Nariz 561 Sensitivo somático (general) 650
Nariz propiamente dicha 561 Sensitivo especial (gusto) 653
Cavidades nasales 561 Sensitivo visceral 653
Senos paranasales 562 Nervio accesorio (NC XI) 653
Oído 566 Nervio hipogloso (NC XII) 654
Oído externo 566
Oído medio 568
Oído interno 570 Cuadros azules
Diagnóstico por imagen de la cabeza 576
Introducción a la anatomía clínica
Incisiones y heridas cutáneas 9
8 Cuello 581 Huesos heterotópicos 10
Fascias del cuello 582 Adaptación ósea 10
Tejido subcutáneo del cuello Traumatismo y reparación
y platisma 582 de los huesos 11
Fascia cervical profunda 582 Degeneración ósea/osteoporosis 11
Estructuras superficiales del cuello: Huesos accesorios 13
Regiones cervicales 585 Valoración de la edad ósea 13
Región cervical lateral 586 Desplazamiento y separación
Región cervical anterior 592 de las epífisis 14
Anatomía de superficie de las regiones Necrosis avascular 14
cervicales y los triángulos del cuello 598 Artropatías degenerativas 14
Estructuras profundas del cuello 599 Valoración muscular 20
Músculos prevertebrales 599 Electromiografía 21
Raíz del cuello 600 Atrofia muscular 21
Vísceras del cuello 604 Hipertrofia compensadora
Capa endocrina de las vísceras cervicales 604 e infarto de miocardio 21
Capa respiratoria de las vísceras cervicales 608 Anastomosis, circulación
Anatomía de superficie de la laringe 609 colateral y arterias terminales 24
Capa alimentaria de las vísceras cervicales 616 Arterioesclerosis: isquemia e infarto 24
Linfáticos del cuello 622 Varices o venas varicosas 25
Diagnóstico por la imagen del cuello 624 Linfangitis, linfadenitis y linfedema 27
Lesión del SNC 28
Degeneración del nervio periférico 31
9 Síntesis de los nervios craneales 627
Capítulo 1 Tórax
Síntesis de los nervios craneales 628 Papel de los cartílagos costales 50
Nervio olfatorio (NC I) 634 Fracturas costales 50
Nervio óptico (NC II) 636 Tórax batiente 50
Nervio oculomotor (NC III) 638 Costillas supernumerarias 50
Nervio troclear (NC IV) 640 Toracotomía, incisiones
Nervio abducens (NC VI) 641 en el espacio intercostal y
Nervio trigémino (NC V) 643 extirpación de una costilla 50
Nervio facial (NC VII) 644 Biopsias esternales 50
Motor somático (branquial) 644 Esternotomía media 50
Motor visceral (parasimpático) 644 Síndrome de la «salida del tórax»
Sensitivo somático (general) 644 (abertura superior del tórax) 51
Sensitivo especial (gusto) 644 Luxación de las costillas 51
Nervio vestibulococlear (NC VIII) 647 Parálisis del diafragma 51
Nervio glosofaríngeo (NC IX) 648 Fracturas del esternón 51

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 ÍNDICE DE CAPÍTULOS xvii

Cuadrantes de las mamas 54 Capítulo 2 Abdomen

Cambios en las mamas 54 Importancia clínica de las
Mamas y pezones supernumerarios 54 fascias y los espacios fasciales
Cáncer de mama 54 de la pared abdominal 117
Mamografía 55 Incisiones quirúrgicas
Incisiones quirúrgicas en la mama 56 del abdomen 117
Cáncer de mama en el hombre 56 Cirugía endoscópica 118
Infección por herpes zóster 61 Eventración o hernia quirúrgica 118
Disnea, respiración dificultosa 61 Protrusión del abdomen 118
Bloqueo de un nervio intercostal 61 Palpación de la pared anterolateral
Colapso pulmonar (atelectasia) 74 del abdomen 118
Neumotórax, hidrotórax, Hidrocele y hematocele 127
hemotórax y quilotórax 74 Vasectomía 127
Pleuritis 74 Palpación del anillo inguinal superficial 127
Variación en los lóbulos pulmonares 74 Varicocele 127
Toracocentesis 74 Descenso de las gónadas 128
Auscultación y percusión Hernias inguinales 129
de los pulmones 74 Cáncer testicular 130
Aspiración de cuerpos extraños 75 Reflejo cremastérico 130
Resecciones pulmonares 75 Peritoneo y procedimientos quirúrgicos 135
Lesiones de la pleura 75 Peritonitis y ascitis 135
Toracoscopia 75 Adherencias peritoneales y adhesiotomía 135
Embolia pulmonar 75 Paracentesis abdominal 135
Inhalación de partículas de carbón 75 Funciones del omento mayor 135
Carcinoma broncógeno 76 Diseminación de líquidos patológicos 135
Broncoscopia 76 Vista general de la rotación
Significación quirúrgica del embriológica del intestino medio 148
Hernia de hiato 152
seno transverso del pericardio 80
Carcinoma gástrico y gastrectomía 153
Pericarditis y derrame pericárdico 80
Úlceras gástricas, úlceras pépticas,
Taponamiento cardíaco 80
Helicobacter pylori y vagotomía 153
Posición de las vísceras en el
Úlceras duodenales (pépticas) 153
mediastino 80
Divertículo ileal 153
Percusión del corazón 87 Diverticulosis 154
Defectos de tabicación del Apendicitis 154
atrio y el ventrículo 87 Apendicectomía 154
Trombos 87 Colitis, colectomía e ileostomía 154
Enfermedad valvular cardíaca Colonoscopia 154
(valvulopatía) 87 Rotura esplénica y esplenomegalia 158
Arteriopatía coronaria o Rotura del páncreas 158
cardiopatía isquémica 96 Cáncer pancreático 158
Derivación aortocoronaria (bypass) 96 Abscesos subfrénicos 160
Angioplastia coronaria 97 Biopsia hepática 166
Variaciones de las arterias coronarias 97 Rotura del hígado 166
Ecocardiografía 97 Cirrosis hepática 166
Dolor cardíaco referido 97 Lobectomías y segmentectomías hepáticas 166
Lesiones del sistema de Cálculos biliares 166
conducción del corazón 97 Colecistectomía 166
Desgarro del conducto torácico 107 Hipertensión portal 168
Rutas venosas colaterales Absceso perifrénico 174
hacia el corazón 107 Trasplante renal 174
Aneurisma de la aorta ascendente 107 Vasos renales accesorios 174
Lesión de los nervios Cálculos renales y ureterales 174
laríngeos recurrentes 108 Inyección intraperitoneal
Variaciones de las grandes arterias 108 y diálisis peritoneal 174
Coartación de la aorta 108 Anomalías congénitas
Cambios en el timo de los riñones y los uréteres 174
relacionados con la edad 108 Dolor referido visceral 177

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 xviii ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Sección del nervio frénico 182 Capítulo 4 Dorso

Dolor referido del diafragma 182 Curvaturas anormales de la
Rotura del diafragma y columna vertebral 267
hernia de las vísceras 182 Laminectomía 275
Hernia diafragmática congénita 182 Fracturas de las vértebras 275
Absceso del psoas 189 Espina bífida 275
Dolor abdominal posterior 189 Luxación de las vértebras 275
Vías colaterales de la sangre Estenosis espinal lumbar 276
venosa abdominopélvica 189 Isquemia del tronco del encéfalo 276
Aneurisma de la aorta abdominal 189 Hernias del núcleo pulposo 286
Rotura del ligamento
Capítulo 3 Pelvis y periné transverso del atlas 286
Diferencias sexuales en las Rotura de los ligamentos alares 286
pelvis óseas 200 Efecto del envejecimiento
Fracturas de la pelvis 200 sobre las vértebras 287
Relajación de los ligamentos pélvicos Lesiones y alteraciones de las articulaciones
y aumento de la movilidad articular cigapofisarias 287
durante el embarazo 202 Osteoporosis del cuerpo vertebral 287
Lesión del suelo de la pelvis 208 Dorsalgia (dolor de espalda) 287
Lesión de los nervios de la pelvis 209 Isquemia de la médula espinal 292
Cálculos ureterales 216 Vías alternativas de circulación 292
Cistotomía suprapúbica 219 Punción lumbar 294
Rotura vesical 219 Anestesia (bloqueo) epidural 294
Cistoscopia 219 Esguinces y distensiones dorsales 304
Esterilización masculina 224
Hipertrofia prostática, cáncer de próstata y Capítulo 5 Miembro inferior
prostatectomía 226 Fracturas del hueso coxal 311
Distensión y exploración vaginal 229 Fracturas del fémur 318
Culdocentesis 229 Coxa vara y coxa valga 318
Histerectomía 234 Fracturas de la tibia y la fíbula 319
Exploración del cuello del útero y Injertos óseos 319
citología vaginal 235 Fracturas que afectan a las láminas
Anestesia local para el parto 235 epifisarias 319
Exploración manual del útero 235 Fracturas de los huesos del pie 320
Infecciones del tracto genital Anomalías de la función sensitiva 328
femenino 236 Síndromes compartimentales en
Permeabilidad de las la pierna y fasciotomía 328
trompas uterinas 236 Lesión del nervio safeno 328
Ligadura de las trompas uterinas 236 Varices, trombosis y tromboflebitis 328
Exploración laparoscópica de las vísceras Adenopatías inguinales 329
pélvicas 236 Bloqueos nerviosos regionales 329
Embarazo ectópico tubárico 236 Contusiones en la cadera y el muslo 333
Tacto rectal 239 Reflejo rotuliano 333
Resección del recto (rectectomía) 239 Parálisis del cuádriceps femoral 333
Rotura del cuerpo perineal 244 Condromalacia rotuliana 333
Episiotomía 244 Trasplante del músculo grácil 333
Rotura de la uretra en el varón y Distensión inguinal 333
extravasación de orina 247 Hernia femoral 338
Abscesos isquioanales 249 Arteria obturatriz accesoria
Hemorroides 251 o reemplazada 338
Sondaje uretral 252 Pulso femoral y cateterización
Impotencia y disfunción eréctil 257 de la arteria femoral 338
Fimosis, parafimosis y circuncisión 257 Cateterización de la vena femoral 338
Dilatación de la uretra femenina 261 Bursitis trocantérea e isquiática 344
Inflamación de las glándulas vestibulares Lesión del nervio glúteo superior 345
mayores 261 Lesiones de los isquiotibiales 345
Bloqueo de los nervios pudendo Lesión del nervio isquiático 345
e ilioinguinal 261 Inyecciones intraglúteas 345

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 ÍNDICE DE CAPÍTULOS xix

Pulso poplíteo 348 Anastomosis arteriales alrededor

Aneurisma poplíteo 348 de la escápula 423
Distensión del tibial anterior Lesiones de la vena axilar 424
(síndrome de estrés de la tibia) 352 Hipertrofia de los nódulos linfáticos
Contención y diseminación de las infecciones axilares 425
compartimentales en la pierna 352 Variaciones del plexo braquial 430
Lesión del nervio fibular y pie caído 352 Lesiones del plexo braquial 430
Atrapamiento del nervio fibular profundo 353 Bloqueo del plexo braquial 431
Atrapamiento del nervio Tendinitis del bíceps braquial 436
fibular superficial 353 Rotura del tendón de la cabeza
Palpación del pulso pedio 353 larga del bíceps braquial 436
Distensión del gastrocnemio 361 Reflejo miotático bicipital 436
Pulso tibial posterior 361 Lesión del nervio musculocutáneo 436
Lesión del nervio tibial 361 Lesión del nervio radial 437
Ausencia de flexión plantar 361 Oclusión o laceración de la
Reflejo aquíleo 361 arteria braquial 437
Inflamación y rotura del tendón calcáneo 361 Medición de la presión sanguínea 437
Bursitis calcánea 361 Compresión de la arteria braquial 437
Fascitis plantar 369 Valoración muscular del FSD y FPD 451
Heridas con hemorragia en la Tendinitis del codo o
planta del pie 369 epicondilitis lateral 451
Injertos de nervio sural 369 Quiste sinovial de la muñeca 451
Reflejo plantar 369 Dedo en martillo o dedo de béisbol 451
Contusión del extensor corto de los dedos 369 Contractura de Dupuytren de
Atrapamiento del nervio plantar medial 369 la fascia palmar 459
Fracturas del cuello del fémur Tenosinovitis 460
(«fracturas de la cadera») 374 Síndrome del túnel carpiano 460
Artoplastia de la cadera 374 Traumatismo del nervio mediano 460
Luxación de la articulación coxofemoral 374 Lesión del nervio ulnar 461
Piernas arqueadas y rodillas en X 381 Lesión del nervio radial 461
Síndrome femororrotuliano 382 Laceración de los arcos palmares 462
Luxación de la rótula 382 Heridas palmares e incisiones quirúrgicas 462
Quistes poplíteos 382 Isquemia de los dedos 462
Lesiones de la articulación Lesiones del manguito de los rotadores 470
de la rodilla 383 Luxación de la articulación
Artroscopia de la articulación acromioclavicular (AC) 470
de la rodilla 383 Luxación de la articulación del hombro 471
Artroplastia de rodilla 383 Tendinitis cálcica del supraespinoso 471
Bursitis en la región de la rodilla 385 Capsulitis retráctil de la
Atrapamiento del nervio tibial 388 articulación del hombro 471
Esguinces de tobillo 388 Bursitis del codo 476
Fractura-luxación de Pott del tobillo 388 Avulsión del epicóndilo medial 476
Deformidad en valgo del dedo gordo 393 Reconstrucción del ligamento
Pie plano 393 colateral ulnar 476
Luxación de la articulación del codo 476
Capítulo 6 Miembro superior Subluxación y luxación de la
Fractura de la clavícula 404 cabeza del radio 477
Osificación de la clavícula 405 Fracturas y luxaciones del carpo 481
Fractura de la escápula 405
Fracturas del húmero 405 Capítulo 7 Cabeza
Fracturas de la ulna y el radio 406 Fracturas de la bóveda craneal 488
Fracturas de la mano 406 Lesiones e infecciones
Parálisis del serrato anterior 416 del cuero cabelludo 493
Punciones venosas 416 Oclusión de las venas cerebrales y
Lesión del nervio axilar 419 de los senos venosos de la duramadre 497
Lesiones del manguito de los rotadores Metástasis de células tumorales hacia los
y del supraespinoso 419 senos de la duramadre 497
Compresión de la arteria axiliar 423 Fracturas de la base del cráneo 497

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 xx ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Origen dural de las cefaleas 499 Infección de los senos maxilares 565
Traumatismos craneoencefálicos Relación de los dientes con el seno maxilar 566
y hemorragia intracraneal 500 Traumatismos de la oreja 574
Lesiones cerebrales 503 Examen otoscópico 574
Hidrocefalia 503 Otitis externa aguda 574
Extravasación de líquido cefalorraquídeo 504 Otitis media 575
Punción de la cisterna magna 504 Perforación de la membrana timpánica 575
Accidente cerebrovascular 506
Accidente isquémico transitorio 507 Capítulo 8 Cuello
Lesiones en la cara 507 Propagación de infecciones cervicales 584
Pulsos de las arterias de la cara 512 Tortícolis congénita 585
Compresión de la arteria facial 512 Bloqueos nerviosos en la región 591
Carcicoma escamoso del labio 514 Sección y bloqueo del nervio frénico 591
Neuralgia del trigémino 515 Punción de la vena subclavia 591
Infección de la glándula parótida 516 Prominencia de la vena yugular externa 591
Lesiones del nervio trigémino 516 Ligadura de la arteria carótida externa 597
Parálisis de Bell 516 Disección quirúrgica del triángulo
Parotidectomía 516 carotídeo 597
Fracturas de la órbita 518 Oclusión carotídea y endarterectomía 597
Tumores de la órbita 518
Pulso carotídeo 597
Lesiones de los nervios que inervan
los párpados 521 Pulso yugular interno 597
Inflamación de las glándulas del párpado 521 Punción de la vena yugular interna 597
Oftalmoscopia 526 Bloqueo del ganglio cervicotorácico 604
Desprendimiento de retina 526 Lesión del tronco simpático en el cuello 604
Papiledema 527 Tiroidectomía 607
Presbicia y cataratas 527 Tejido glandular tiroideo accesorio 607
Glaucoma 527 Lesiones de los nervios laríngeos 614
Úlceras y trasplantes corneales 527 Fracturas del esqueleto laríngeo 614
Desarrollo de la retina 527 Aspiración de cuerpos extraños 614
Obstrucción de la arteria central Traqueostomía 615
de la retina 536 Laringoscopia 615
Obstrucción de la vena central de la retina 536
Disecciones radicales del cuello 623
Reflejo fotomotor 536
Reflejo corneal 536 Adenoiditis 623
Parálisis de los músculos extrínsecos del Cuerpos extraños en la laringofaringe 623
ojo/parálisis de los nervios orbitarios 536 Amigdalectomía 623
Parálisis del nervio oculomotor 536 Zonas de traumatismo penetrante 624
Parálisis del nervio abductor 536 Capítulo 9 Síntesis de los nervios craneales
Bloqueo del nervio mandibular 544
Anosmia (pérdida del olfato) 635
Bloqueo del nervio alveolar inferior 544
Luxación de la ATM 544 Defectos del campo visual 637
Artritis de la ATM 545 Enfermedades desmielinizantes
Caries dental, pulpitis y dolor dental 548 y nervio óptico 638
Gingivitis y periodontitis 548 Parálisis oculares 641
Diagnóstico por la imagen de las Lesión del nervio trigémino 644
glándulas salivales 557 Lesión del nervio facial 644
Reflejo faríngeo 557 Reflejo corneal 646
Parálisis de geniogloso 557 Lesiones del nervio vestibulococlear 648
Lesión del nervio hipogloso 557 Sordera 648
Absorción sublingual de fármacos 557 Neuroma acústico 648
Carcinoma lingual 557 Lesiones del nervio glosofaríngeo 650
Fracturas nasales 565
Lesiones del nervio vago 652
Desviación de tabique nasal 565
Rinitis 565 Lesión del nervio accesorio 654
Epistaxis 565 Lesión del nervio hipogloso 655
Sinusitis 565
Infección de las celdillas etmoidales 565 Índice alfabético de materias 657

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 CRÉDITOS DE LAS FIGURAS

Todas las ilustraciones pertenecen Figura C1.4A&B Basada en Bickley LS, to 3D-Imaging and Transplant
a Lippincott Williams & Wilkins Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Innovations. Vienna: Springer; 2007.
excepto aquellas en las que se indica Examination. 10th ed. 2009. Table Fig. 2.13, p. 28.
una fuente distinta. 10-2, p. 414. Figura 2.40A&C Cortesía de Dr. GB
Figura C1.10 Stedman’s Medical Haber, University of Toronto, Ontario,
INTRODUCCIÓN Dictionary. 27th ed. 2000. (artist: Neil Canada.
O. Hardy, Westport, CT); fotografías Figura 2.50A Aportada por Ed Weber &
Figura I.32 Cortesía del Dr. E.L.
de bronquios, carina y tráquea de Joel Vilensky.
Lansdown, Professor of Medical
Feinsilver SH, Fein A. Textbook of Figura 2.56B Basada en Clay JH,
Imaging, University of Toronto,
Bronchoscopy. Baltimore: Williams Pounds DM. Basic Clinical Massage
Ontario, Canada.
& Wilkins; 1995; fotografía de Therapy: Integrating Anatomy and
Figura I.33A-C Wicke L. Atlas of
broncoscopia—cortesía de Temple Treatment. 2nd ed. 2008. Fig. 4-64,
Radiologic Anatomy. 6th English
University Hospital, Philadelphia. p. 171.
ed. Taylor AN, trans-ed. Baltimore:
Figura C1.13 Basada en Stedman’s Figura 2.67A-F Cortesía de MA Haider,
Williams & Wilkins; 1998. [Wicke L.
Medical Dictionary. 27th ed. 2000. University of Toronto, Ontario,
Roentgen-Anatomie Normalbefunde.
(artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Canada.
5th ed. Munich: Urban and
Figura C1.15 Basada en figuras Figura 2.68A-C parts II. Cortesía de
Schwarzenberg; 1995.]
aportadas por la Anatomical Chart Tom White, Department of Radiology.
Figuras I.34-I.35A Wicke L. Atlas
Company. The Health Sciences Center,
of Radiologic Anatomy. 6th English
Figura C1.17 Basada en Stedman’s University of Tennessee, Memphis,
ed. Taylor AN, trans-ed. Baltimore:
Medical Dictionary. 27th ed. 2000. Tennessee.
Williams & Wilkins; 1998. [Wicke L.
(artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Figura 2.69A–F Cortesía de AM
Roentgen-Anatomie Normalbefunde.
Figura A1.2C Basada en figuras Arenson, University of Toronto,
5th ed. Munich: Urban and
aportadas por la Anatomical Chart Ontario, Canada.
Schwarzenberg; 1995.]
Company. Figura 2.70A Cortesía de M. Asch,
Figura I.35B Dean D, Herbener TE.
University of Toronto, Ontario, Canada.
Cross-Sectional Human Anatomy. 2000.
CAPÍTULO 2 Figura 2.70B Dean D, Herbener TE.
Figura I.36 Posner MI, Raichle M.
Cross-Sectional Human Anatomy.
Images of Mind. New York: Scientific Figura 2.2 Basada en Tank PW, Gest 2000.
American Library; 1994. TR. Lippincott Williams & Wilkins Figura 2.70C Cortesía de Dr. CS
Figura CI.1A&B Basada en Willis MC. Atlas of Anatomy. 2008, plate 5.10B, Ho, University of Toronto, Ontario,
Medical Terminology, The Language 5.11B, and 5.11C, pp. 222-223 Canada.
of Health Care. Baltimore: Lippincott Figura 2.4B-E Clay JH, Pounds DM. Figura C2.5 Basada en Tank PW,
Williams & Wilkins; 1995. Basic Clinical Massage Therapy: Gest TR. Lippincott Williams &
Figura CI.2 Reimpreso con autorización Integrating Anatomy and Treatment. Wilkins Atlas of Anatomy. 2008, plate
de Roche Lexikon Medizin. 4th ed. 2nd ed. 2008, plate 7-3, p. 270. 5.11B&C, p. 223.
Munich: Urban & Schwarzenberg; 1998. Figura 2.19A Basada en Stedman’s Figura C2.8 Brant WE, Helms CA.
Medical Dictionary. 27th ed. 2000. Fundamentals of Diagnostic Radiology.
CAPÍTULO 1
(artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). 2nd ed. 1999.
Figura 1.20A Cortesía de DE Saunders, Figura 2.22C Cortesía de Dr. E.L. Figura C2.9 inset Stedman’s Medical
University of Toronto, Ontario, Lansdown, Professor of Medical Dictionary. 28th ed. 2005.
Canada. Imaging, University of Toronto, Figura C2.10 Bickley LS. Bates’ Guide
Figura 1.27A Cortesía de Dr. E.L. Ontario, Canada. to Physical Examination. 10th ed.
Lansdown, Professor of Medical Figura 2.28A Basada en Stedman’s 2008, p. 429.
Imaging, University of Toronto, Medical Dictionary. 27th ed. 2000. Figura C2.11 Reproducida con
Ontario, Canada. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). autorización de Moore KL, Persaud
Figura 1.50B&D Cortesía de I. Morrow, Figura 2.28C&D Basada en Sauerland TVN. The Developing Human. 8th
University of Manitoba, Canada. EK. Grant’s Dissector. 12th ed. 1999. ed. Philadelphia: Saunders (Elsevier);
Figura 1.50C Cortesía de I. Verschuur, Figura 2.38B&C Reproducida con 2008, Fig. 8.12C; Cortesía de Dr. Prem
Joint Department of Medical Imaging, autorización de Karaliotas C, Broelsch S. Sahni, formerly of Department
UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, C, Habib N, et al. Liver and Biliary of Radiology, Children’s Hospital,
Canada. Tract Surgery: Embryological Anatomy Winnipeg, Manitoba, Canada.

xxi

FM_MOORE_4R.indd xxi 1/30/15 10:44 PM

 xxii CRÉDITOS DE LAS FIGURAS

Figura C2.12B Basada en Eckert P, Figura C3.6 Basada en Stedman’s Figura 4.27D Cortesía de Dr. D.
et al. Fibrinklebung, Indikation und Medical Dictionary. 27th ed. 2000. Armstrong, University of Toronto,
Anwendung. München: Urban & Figura C3.7 Basada en Tank PW, Gest Ontario, Canada.
Schwarzenberg; 1986. TR. Lippincott Williams and Wilkins Figura C4.3 Van de Graaff K. Human
Figura A2.2B Basada en Basmajian Atlas of Anatomy. 2008, plate 6.19A, Anatomy. 4th ed. Dubuque, IA: WC
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Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Figura C3.8 Basada en Fuller J, Figura C4.4 Clark CR. The Cervical
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Figura A2.3C Stedman’s Medical 2nd ed. 1994, Fig. B3.11 (artist: Larry Williams & Willkins; 1998.
Dictionary. 27th ed. 2000. (artist: Neil Ward, Salt Lake City, UT). Figura C4.7 Median MRI ©LUHS2008.
O. Hardy, Westport, CT). Figura C3.9 Basada en Stedman’s Loyola University Health System,
Figura A2.4 Basada en Bickley LS, Medical Dictionary. 27th ed. 2000. Maywood, IL; transverse MRI—Choi
Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Figura C3.10A Basada en Stedman’s SJ et al. The use of MRI to predict
Examination. 10th ed. 2009, p. 440. Medical Dictionary. 27th ed. 2000. the clinical outcome of non-surgical
Figura C3.10B Con autorización de treatment for lumbar I-V disc herniation.
Bristow RE, Johns Hopkins School of Korean J Radiol. 2007;8:156–163:5a.
CAPÍTULO 3
Medicine, Baltimore, MD. Figura SA4.1–SA4.3 LWW Surface
Figura 3.8E Basada en DeLancey JO. Anatomy Photo Collection.
Structure support of the urethra as it
CAPÍTULO 4
relates to stress urinary incontinence:
CAPÍTULO 5
the hammock hypothesis. Am J Obstet Figura 4.1C Basada en Olson TR.
Gynecol. 1994;170:1713–1720. Student Atlas of Anatomy. 1996. Figura 5.12B&C Clay JH, Pounds
Figura 3.20B Modificada de Tank PW. Figura 4.3C Cortesía de Dr. J. Heslin, DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Grant’s Dissector. 13th ed. 2005, University of Toronto, Ontario, Integrating Anatomy and Treatment.
Fig. 5.21, p. 117. Canada. 2nd ed. 2008, plate 9.2.
Figura 3.27A Derecha: Basada en Figura 4.4C Cortesía de Dr. D. Salonen, Figura 5.12D Cortesía de Melloni JL.
Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas University of Toronto, Ontario, Melloni’s Illustrated Review of Human
of Anatomy. 12th ed. 2009, Fig. 3.21A, Canada. Anatomy: By Structures—Arteries,
p. 217; Izquierda: Basada en Dauber Figura 4.4E Cortesía de Dr. D. Bones, Muscles, Nerves, Veins. 1988.
W. Pocket Atlas of Human Anatomy. Armstrong, University of Toronto, Figura 5.13B-G Clay JH, Pounds DM.
5th rev ed. New York: Thieme: 2007, Ontario, Canada. Basic Clinical Massage Therapy:
p. 195. Figura 4.5D Becker RF et al. Integrating Anatomy and Treatment. 2nd
Figura 3.36B Cortesía de AM Arenson, Anatomical Basis of Medical Practice. ed. 2008, Figs. 9.24–9.28, pp. 352–356.
University of Toronto, Ontario, Baltimore: Williams & Wilkins; 1974. Figura 5.19C-F Clay JH, Pounds DM.
Canada. Figura 4.6C&E Cortesía de Dr. J. Basic Clinical Massage Therapy:
Figura 3.42B Basada en Clemente Heslin, University of Toronto, Ontario, Integrating Anatomy and Treatment.
CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Canada. 2nd ed. 2008, Figs. 8.16–8.18 & plate
Human Body. 5th ed. 2006, Fig. 272.1. Figura 4.6D Becker RF et al. 9.5, pp. 309–311, 322.
Figura 3.56A-E Cortesía de MA Heider, Anatomical Basis of Medical Practice. Figura 5.22F-H Cortesía de Clay JH,
University of Toronto, Ontario, Baltimore: Williams & Wilkins; 1974. Pounds DM. Basic Clinical Massage
Canada. Figura 4.22B–E Basada en Olson TR. Therapy: Integrating Anatomy and
Figura 3.58A Beckmann CR et al. Student Atlas of Anatomy. 1996. Treatment. 2nd ed. 2008, Figs. 9.12–
Obstetrics and Gynecology. 5th ed. Figura 4.26B&C Wicke L. Atlas of 9.14, pp. 342–344.
2006. Radiologic Anatomy. 6th English Figura 5.27D-F Basada en Clay JH,
Figura 3.58D Daffner RH. Clinical ed. Taylor AN, trans-ed. Baltimore: Pounds DM. Basic Clinical Massage
Radiology: The Essentials. 2nd ed. Williams & Wilkins; 1998. [Wicke L. Therapy: Integrating Anatomy and
1998. Roentgen-Anatomie Normalbefunde. Treatment. 2nd ed. 2008, Figs. 10.10,
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Fundamentals of Imaging. 3rd ed. Figura 4.27A&B Cortesía de the Visible DM. Basic Clinical Massage Therapy:
2009. Human Project, National Library of Integrating Anatomy and Treatment.
Figura 3.58F Daffner RH. Clinical Medicine, Visible Man 1715. 2nd ed. 2008, plate 10.3, p. 364.
Radiology: The Essentials. 2nd ed. Figura 4.27C Cortesía de Dr. D. Figura 5.30B-G Clay JH, Pounds DM.
1998. Salonen, University of Toronto, Basic Clinical Massage Therapy:
Figura C3.2 Hartwig W. Fundamental Ontario, Canada. Integrating Anatomy and Treatment.
Anatomy. 2007, p. 176. 2nd ed. 2008, plate 10.4, Figs. 10.22,
Figura C3.4A Basada en Stedman’s 10.29, and10.30, pp. 388, 393–394.
Medical Dictionary. 27th ed. 2000.

FM_MOORE_4R.indd xxii 1/30/15 10:44 PM

 CRÉDITOS DE LAS FIGURAS xxiii

Figura 5.39 Clay JH, Pounds DM. Basic Figura C5.6B-D Stedman’s Medical Figura 6.61A-C Dean D, Herbener
Clinical Massage Therapy: Integrating Dictionary. 28th ed. 2005. (artist: Neil TE. Cross-sectional Human Anatomy.
Anatomy and Treatment. 2nd ed. 2008, O. Hardy, Westport, CT), p. 2090. 2000, plates 7.2, 7.5, 7.8, pp. 134, 135,
Fig. 10.41, p. 403 Figura C5.14A Willis MC. Medical 140, 141, 146, 147.
Figura 5.40C-G Basada en Clay JH, Terminology: A Programmed Learning Figura 6.62A Cortesía de Dr. W.
Pounds DM. Basic Clinical Massage Approach to the Language of Health Kucharczyk, University of Toronto,
Therapy: Integrating Anatomy and Care. Baltimore: Lippincott Williams Ontario, Canada.
Treatment. 2nd ed. 2008, plates 10.5 & Wilkins; 2002. Figura 6.62B&C Lee JKT, Sagel SS,
& 10.6, pp. 366–367. Figura C5.14B Daffner RH. Clinical Stanley, RJ, Heiken, JP. Computed
Figura 5.43 Basada en Rose J, Gamble Radiology: The Essentials. 2nd ed. Body Tomography with MRI
JG. Human Walking. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. Correlation. Baltimore: Lippincott
Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. Figura C5.16A-C Modificada de Williams & Wilkins; 2006, Fig.
Figura 5.44A Clay JH, Pounds DM. Palastanga NP, Field DG, Soames 22.13A&C, p. 1491.
Basic Clinical Massage Therapy: R. Anatomy and Human Movement. Figura C6.2 Hoppenfeld S, de Boer P.
Integrating Anatomy and Treatment. 4th ed. Oxford, UK: Butterworth- Surgical Exposures in Orthopaedics.
2nd ed. 2008, plate 9.1, p. 328. Heinemann; 2002. 3rd ed. 2003, Fig. 2.27, p. 89.
Figura 5.44B Cortesía de Dr. E. Becker, Figura C5.16D&E Stedman’s Medical Figura C6.5 Rowland LP. Merritt’s
University of Toronto, Ontario, Canada. Dictionary. 27th ed. 2000. Textbook of Neurology. 9th ed.
Figura 5.45C Basada en Kapandji, IA. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
The Physiology of the Joints. Vol. 2: Figura C6.7 Anderson MK, Hall SJ,
CAPÍTULO 6
Lower Limb. 5th ed. Edinburgh, UK: Martin M. Foundations of Athletic
Churchill Livingstone; 1987. Figura 6.9 Cortesía Dr. E. Becker, Training. 3rd ed. 1995.
Figura 5.48B&D Cortesía de Dr. P. University of Toronto, Ontario, Figura C6.8 Bickley LS. Bates’ Guide to
Bobechko, University of Toronto, Canada. Physical Examination. 10th ed. 2008,
Ontario, Canada. Figura 6.13A Tank PW, Gest TR. p. 697.
Figura 5.49B Cortesía de Dr. D. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Figura B6.19 http://www.xray200.co.uk
Salonen, University of Toronto, Anatomy. 2008, plate 2.53, p. 82.
Ontario, Canada. Figura 6.14B–E Clay JH, Pounds DM.
CAPÍTULO 7
Figura 5.51D Cortesía de Dr. D. Basic Clinical Massage Therapy:
Salonen, University of Toronto, Integrating Anatomy and Treatment. Figura 7.8B Basada en Tank PW, Gest
Ontario, Canada. 2nd ed. 2008, Figs. 4.1, 4.4, 4.9, 4.49, TR. Lippincott Williams & Wilkins
Figura 5.55A Clay JH, Pounds DM. pp. 129, 131, 135, 162. Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.60B,
Basic Clinical Massage Therapy: Figura 6.17D Basada en Clay JH, p. 365.
Integrating Anatomy and Treatment. Pounds DM. Basic Clinical Massage Figura 7.15A&B Tank PW, Gest TR.
2nd ed. 2008, plate 10.1, p. 371. Therapy: Integrating Anatomy and Lippincott Williams & Wilkins
Figura 5.55B&C Cortesía de Dr. E. Treatment. 2nd ed. 2008, Fig. 4.31, p. Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.29,
Becker, University of Toronto, Ontario, 149. p. 324.
Canada. Figura 6.26B Clay JH, Pounds DM. Figura 7.19 Basada en Tank PW, Gest
Figura 5.57A Cortesía deDr. W. Basic Clinical Massage Therapy: TR. Lippincott Williams & Wilkins
Kucharczyk, University of Toronto, Integrating Anatomy and Treatment. Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.73,
Ontario, Canada. 2nd ed. 2008, plates 5.3, 5.4, Fig. 5.10, p. 368.
Figura 5.59 Basada en Clay JH, Pounds pp. 184–185, 199. Figura 7.20 Basada en Tank PW, Gest
DM. Basic Clinical Massage Therapy: Figura 6.27D Basada en Hoppenfeld TR. Lippincott Williams & Wilkins
Integrating Anatomy and Treatment. S, de Boer P. Surgical Exposures in Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.74,
2nd ed. 2008, plate 10.1, p. 362. Orthopaedics. 3rd ed. 2003, Fig. 2.27, p. 369.
Figura 5.61C&D Cortesía de Dr. p. 89. Figura 7.24E Cortesía de Dr. W.
D. Salonen, University of Toronto, Figura 6.52C Modificada de Hamil J, Kucharczyk, University of Toronto,
Ontario, Canada. Knutzen KM. Biomechanical Basis of Ontario, Canada.
Figura 5.62D-F Cortesía de Dr. D. Human Motion. 2006, Fig. 5.8, p. 153. Figura 7.25A Tank PW, Gest TR.
Salonen, University of Toronto, Figura 6.54A Cortesía de Dr. E. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of
Ontario, Canada. Lansdown, University of Toronto, Anatomy. 2008, plate 7.58, p. 353.
Figura C5.3B Yochum TR, Rowe LJ. Ontario, Canada. Figura 7.28A Basada en Melloni JL.
Essentials of Skeletal Radiology. 3rd Figura 6.55A&B Cortesía de Dr. E. Melloni’s Illustrated Review of Human
ed. 2005. Becker, University of Toronto, Ontario, Anatomy: By Structures—Arteries,
Figura C5.4 ©eMedicine.com, 2008. Canada. Bones, Muscles, Nerves, Veins. 1988,
Figura C5.6A Reproducida con Figura 6.58C Cortesía de Dr. J. Heslin, p. 149.
autorización de Roche Lexikon University of Toronto, Ontario,
Medizin. 4th ed. Munich: Urban & Canada.
Schwazernberg; 1998.

FM_MOORE_4R.indd xxiii 1/30/15 10:44 PM

 xxiv CRÉDITOS DE LAS FIGURAS

Figura 7.28B Basada en Van de Graaff Figura 7.64A&B Basada en Paff CAPÍTULO 8
K. Human Anatomy. 4th ed. Dubuque, GH. Anatomy of the Head & Neck.
Figura 8.2 Basada en Tank PW, Gest
IA: WC Brown; 1995, Fig. 15.18, Philadelphia: WB Saunders Co. 1973,
TR. Lippincott Williams & Wilkins
p. 419. Figs. 238–240, pp. 142–143.
Atlas of Anatomy. 2008, plate
Figura 7.29 Welch Allyn, Inc., Figura 7.64D&E Basada en Hall-Craggs
7.10A&B, p. 305.
Skaneateles Falls, NY. ECB. Anatomy as the Basis of Clinical
Figura 8.4A Basada en Clay JH, Pounds
Figura 7.30 Basada en Van de Graaff K. Medicine. 2nd ed. 1990, Fig. 9.100,
DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Human Anatomy. 4th ed. Dubuque, p. 536.
Integrating Anatomy and Treatment.
IA: WC Brown; 1995, Fig. 15.17. Figura 7.68B Cortesía de Dr. E. Becker,
2nd ed. 2008, Fig. 3.28, p. 94.
Figura 7.33A Basada en Melloni JL. University of Toronto, Ontario,
Figura 8.16B Cortesía de
Melloni’s Illustrated Review of Human Canada.
Dr. D. Salonen, University of Toronto,
Anatomy: By Structures—Arteries, Figura 7.68C Cortesía de
Ontario, Canada.
Bones, Muscles, Nerves, Veins. 1988, Dr. D. Armstrong, University of
Figura 8.22A Basada en Tank PW, Gest
p. 143. Toronto, Ontario, Canada.
TR. Lippincott Williams & Wilkins
Figura 7.33B Basada en Melloni JL. Figura 7.70A&B Basada en Tank PW,
Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.10,
Melloni’s Illustrated Review of Human Gest TR. Lippincott Williams &
p. 305.
Anatomy: By Structures—Arteries, Wilkins Atlas of Anatomy. 2008, plate
Figura 8.23A Cortesía de
Bones, Muscles, Nerves, Veins. 1988, 7.66B&C.
Dr. B. Liebgott, University of Toronto,
p. 141. Figura 7.79 Seeley RR, Stephens TR,
Ontaio, Canada.
Figura 7.34A-D Basada en Girard L. Tate P. Anatomy & Physiology. 6th ed.
Figura 8.24B Basada en Tank PW, Gest
Anatomy of the Human Eye. II. The New York: McGraw-Hill; 2003, Fig.
TR. Lippincott Williams & Wilkins Atlas
Extra-ocular Muscles. Houston, TX: 15.28, p. 532.
of Anatomy. 2008, plate 7.21, p. 316.
Teaching Films, Inc. Figura 7.80A Cortesía de Dr. E. Becker,
Figura 8.27 Cortesía de Dr. J. Heslin,
Figura 7.37A Basada en Melloni JL. University of Toronto, Ontario,
University of Toronto, Ontario, Canada
Melloni’s Illustrated Review of Human Canada.
Figura 8.28A Cortesía Dr. M. Keller,
Anatomy: By Structures—Arteries, Figura 7.80B&C Cortesía de
University of Toronto, Ontario,
Bones, Muscles, Nerves, Veins. 1988, Dr. D. Armstrong, University of
Canada.
p. 189. Toronto, Ontario, Canada.
Figura 8.28B Cortesía de Dr. Walter
Figura 7.41A-C Basada en Clay JH, Figura 7.81A Cortesía de
Kucharczyk, University of Toronto,
Pounds DM. Basic Clinical Massage Dr. W. Kucharczyk, University of
Ontario, Canada.
Therapy: Integrating Anatomy and Toronto, Ontario, Canada.
Figura 8.28C Cortesía de I. Veschuur,
Treatment. 2nd ed. 2008, Figs. 3.15, Figura 7.81B Cortesía de
UHN/ MSH, Toronto, Ontario,
3.16, & 3.19, pp. 82, 83, 86. Dr. D. Armstrong, University of
Canada.
Figura 7.46D&E Langland OE, Toronto, Ontatio, Canada.
Figura 8.29 Siemens Medical Solutions,
Langlais RP, Preece JW. Principles of Figura 7.81C-F Fotos por cortesía
USA.
Dental Imaging. 2002, Fig. 11.32A&B, de Visible Human Project, National
Figura C8.1 Basada en Rowland LP.
p. 278. Library of Medicine, Visible Man 1107
Merritt’s Textbook of Neurology. 9th
Figura 7.51A Cortesía de Dr. M. J. & 1168.
ed. 1995.
Phatoah, University of Toronto, Figura C7.3 ©Photographer/Visuals
Figura C8.5 Klima G. Schilddrüsen-
Ontario, Canada. Unlimited, Hollis, New Hampshire.
Sonographie. München: Urban &
Figura 7.57 Cortesía de Dr. B. Liebgott, Figura C7.6 Skin Cancer Foundation.
Schwarzenberg; 1989.
University of Toronto, Ontario, Figura C7.7 Foto cortesía de Welch
Figura C8.6 Rohen JW, et al. Color Atlas
Canada. Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY.
of Anatomy: A Photographic Study of
Figura 7.58A Basada en Tank PW, Gest Figura C7.8 Cohen BJ. Medical
the Human Body. 5th ed. 2003.
TR. Lippincott Williams & Wilkins Terminology. 4th ed. 2003.
Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.40A, Figura C7.9 Mann IC. The Development
p. 335. of the Human Eye. New York: Grune & CAPÍTULO 9
Figura 7.58C Basada en Tank PW, Gest Stratton; 1974.
Figura 9.9A Basada en Melloni, JL.
TR. Lippincott Williams & Wilkins Figura C7.13 Hall-Craggs ECB.
Melloni’s Illustrated Review of Human
Atlas of Anatomy. 2008, plate 7.38C, Anatomy as the Basis of Clinical
Anatomy: By Structures—Arteries,
p. 333. Medicine. 3rd ed. 1995.
Bones, Muscles, Nerves, Veins. 1988.
Figura 7.62B Basada en Paff GH. Figura C7.14 Bechara Y. Ghorayeb MD,
Anatomy of the Head & Neck. Houston, TX.
Philadelphia: WB Saunders Co. 1973,
Figs. 238–240, pp. 142–143.

Nota: los créditos de las figuras basados en las ilustraciones de Grant’s Atlas of Anatomy and Clinically Oriented Anatomy están
disponibles en http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e.

FM_MOORE_4R.indd xxiv 1/30/15 10:44 PM

 INTRODUCCIÓN A LA
ANATOMÍA CLÍNICA

MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA SISTEMA MUSCULAR 17 Sistema nervioso autónomo 33

ANATOMÍA 2 Músculo esquelético 17 Inervación motora visceral
TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Músculo estriado cardíaco 19 simpática 34
Y MÉDICA 3 Músculo liso 20 Inervación motora visceral
Posición anatómica 3 SISTEMA CARDIOVASCULAR 21 parasimpática 37
Planos anatómicos 3 Arterias 23 Sensibilidad aferente
Términos de relación visceral 39
Venas 24
y comparación 4 DIAGNÓSTICO POR
Capilares 25
Términos de lateralidad 4 LA IMAGEN 39
SISTEMA LINFÁTICO 25
Términos de movimiento 4
SISTEMA NERVIOSO 27
Variaciones anatómicas 5
Sistema nervioso central 28
SISTEMA TEGUMENTARIO 6
Sistema nervioso periférico 30
SISTEMA ESQUELÉTICO 9
Sistema nervioso somático 31
Huesos 9
Estructura y componentes
Articulaciones 14 de un nervio espinal típico 31

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital T
Traumatismo
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

00_CH000_MOORE_4R.indd 1 1/29/15 9:26 PM

 2 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Fundamentos de anatomía con orientación clínica plantea Principales partes del cuerpo
un estudio de la estructura y las funciones del cuerpo hu-
Cabeza Dorso Miembro inferior
mano de acuerdo con las necesidades más habituales de la Cuello Abdomen Miembro superior
práctica médica, la odontología y otras ciencias de la salud. Tórax Pelvis/periné
Debido a que el número de detalles anatómicos abruma
a muchos estudiantes, esta obra simplifica, correlaciona e
integra la información para facilitar su comprensión. Los
cuadros azules de correlación clínica y el estudio de casos
clínicos (http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e)
explican las aplicaciones clínicas de la anatomía. Los cua-
dros anaranjados de anatomía de superficie proporcionan
una comprensión de las estructuras que se sitúan por de-
bajo de la piel. Los cuadros verdes de técnicas de diagnós-
tico por la imagen, incluidas a lo largo del texto y al final
de cada capítulo, muestran cómo se visualiza la anatomía
desde el punto de vista clínico.

1
MÉTODOS DE ESTUDIO
2
DE LA ANATOMÍA 3

Hay tres métodos principales para el estudio de la anatomía 4 5

humana: regional, sistémico y clínico (aplicado). En este ca-
pítulo introductorio se utiliza el método sistémico; en los 6
7
siguientes, se recurre al clínico y al regional.
La anatomía regional se basa en la organización del
cuerpo en partes: cabeza, cuello, tronco (a su vez subdividido 8 9
10
10
en tórax, abdomen, pelvis/periné y dorso) y los dos pares de
miembros, superiores e inferiores. Se insiste en las relacio- Vista anterior Vista posterior
nes entre las diversas estructuras sistémicas (p. ej., músculos,
nervios y arterias) de la región (fig. I-1). Cada región no es Regiones del miembro inferior
una parte aislada y debe situarse en el contexto de las adya- 1 = Región glútea 6 = Región anterior de la pierna
centes y del cuerpo, como un todo. La anatomía de superficie 2 = Región anterior del muslo 7 = Región posterior de la pierna
es una parte esencial del enfoque regional, y proporciona un 3 = Región posterior del muslo 8 = Región talocrural (tobillo) anterior
conocimiento de qué estructuras son visibles y/o palpables 4 = Región anterior de la rodilla 9 = Región talocrural posterior
5 = Región posterior de la rodilla 10 = Región del pie
(perceptibles al tacto) cuando el individuo está en reposo o
en movimiento. La exploración física de los pacientes es la
extensión clínica de la anatomía de superficie. Por ejemplo, FIGURA I-1. Posición anatómica y regiones del cuerpo.
en personas con heridas penetrantes, el personal sanitario
debe ser capaz de visualizar las estructuras profundas que
podrían estar lesionadas.
La anatomía sistémica es un método de estudio de La piel, un extenso órgano sensorial, forma una cubierta
la anatomía organizado por sistemas orgánicos que actúan protectora para el cuerpo.
juntos para realizar funciones complejas. Ninguno de los • El sistema esquelético (osteología, ortopedia) está for-
sistemas orgánicos funciona aisladamente. Por ejemplo, la mado por huesos y cartílago. Proporciona el soporte para
mayor parte de los sistemas esquelético, articular y muscu- el cuerpo y protege los órganos vitales. El sistema mus-
lar constituyen el sistema locomotor. Aunque las estructuras cular actúa sobre el sistema esquelético para producir
directamente responsables de la locomoción son los múscu- movimientos.
los, los huesos, las articulaciones y los ligamentos, también • El sistema articular (artrología) está formado por las arti-
están implicados otros sistemas. Las arterias y venas del sis- culaciones y sus ligamentos asociados. Conecta las partes
tema circulatorio les aportan oxígeno y se deshacen de sus óseas del sistema esquelético y proporciona las localiza-
productos de desecho; los nervios del sistema nervioso las ciones en las que se producen los movimientos.
estimulan para que actúen. A continuación se realizan bre- • El sistema muscular (miología) está compuesto por mús-
ves descripciones de los sistemas corporales y sus áreas de culos que actúan (se contraen) para mover o posicionar
estudio (entre paréntesis): las partes del cuerpo (p. ej., los huesos que contactan
en las articulaciones).
• El sistema tegumentario (dermatología) está formado por • El sistema nervioso (neurología) está formado por el sis-
la piel (tegumento) y sus anejos, como el pelo y las uñas. tema nervioso central (encéfalo y médula espinal) y el

00_CH000_MOORE_4R.indd 2 1/29/15 9:26 PM

 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 3

sistema nervioso periférico (nervios y ganglios, junto con de ciencias de la salud, básicas y aplicadas. Aunque los epó-
sus terminaciones motoras y sensitivas). El sistema ner- nimos o términos que incorporan nombres propios no se
vioso controla y coordina las funciones de los sistemas utilizan en la terminología anatómica oficial, aquellos uti-
orgánicos. lizados habitualmente por los clínicos aparecen a lo largo
• El sistema circulatorio (angiología) está formado por los de este libro entre paréntesis para reducir la ambigüedad y
sistemas cardiovascular y linfático, que actúan en paralelo evitar confusiones. Del mismo modo, los términos utilizados
para distribuir líquidos en el interior del organismo. antiguamente aparecen entre paréntesis en la primera men-
• El sistema cardiovascular (cardiología) está formado ción, por ejemplo, arteria torácica interna (arteria mamaria
por el corazón y los vasos sanguíneos que impulsan y interna). La terminología utilizada en este libro se ajusta a
conducen la sangre a través del cuerpo. la recogida en Terminologia Anatomica: International Ana-
• El sistema linfático es una red de vasos linfáticos que tomical Terminology (Federative Committee on Anatomical
drena el exceso de líquido tisular (linfa) del comparti- Terminology, 1998). [Existe traducción al español, Termi-
mento líquido intersticial (intercelular) del organismo, nología anatómica: terminología anatómica internacional, a
lo filtra a través de los nódulos linfáticos (ganglios lin- cargo del FCAT y la Sociedad Anatómica Española, 2001.]
fáticos) y lo retorna al torrente circulatorio.
• El sistema digestivo o alimentario (gastroenterología) está Posición anatómica
formado por los órganos y las glándulas relacionados con
la ingesta, masticación, deglución, digestión y absorción Todas las descripciones anatómicas se expresan en relación
de los alimentos y la eliminación de heces (productos de con la posición anatómica (fig. I-1) para garantizar que las
desecho sólidos) tras la absorción de los nutrientes. descripciones no son ambiguas. La posición anatómica hace
• El sistema respiratorio (neumología) está formado por las referencia a un individuo, con independencia de la postura
vías aéreas y los pulmones, que aportan oxígeno y elimi- en la que pueda encontrarse, como si estuviera en bipedes-
nan dióxido de carbono. El control del flujo aéreo a través tación, con:
del sistema produce el sonido, que después es modificado • La cabeza, los ojos (mirada) y los dedos de los pies dirigi-
en el habla. dos anteriormente (hacia delante).
• El sistema urinario (urología) está formado por los riño- • Los miembros superiores a los lados con las palmas diri-
nes, uréteres, vejiga urinaria y uretra, los cuales filtran la gidas anteriormente.
sangre y, a continuación, producen, transportan, alma- • Los miembros inferiores juntos, con los pies paralelos, y
cenan y, de forma intermitente, excretan productos de los dedos de los pies dirigidos anteriormente.
desecho líquidos (orina).
• El sistema reproductor (ginecología en mujeres; andro-
logía en varones) está formado por las gónadas (ovarios o Planos anatómicos
testículos), que producen ovocitos y espermatozoides, y
los otros órganos genitales implicados en la reproducción. Las descripciones anatómicas se basan en cuatro planos ima-
• El sistema endocrino (endocrinología) está formado por ginarios que pasan a través del cuerpo en la posición ana-
glándulas sin conductos (p. ej., la glándula tiroides), cé- tómica (fig. I-2). Hay un gran número de planos sagitales,
lulas de las paredes del intestino y los vasos sanguíneos frontales y horizontales, pero sólo un plano medio.
y terminaciones nerviosas especializadas que secretan • El plano medio (sagital medio) es el plano vertical que
hormonas. Las hormonas son distribuidas por el sistema pasa longitudinalmente a través del centro del cuerpo y lo
cardiovascular para alcanzar órganos receptores en todas divide en dos mitades, derecha e izquierda.
las partes del organismo. Estas glándulas influyen en el • Los planos sagitales son planos verticales que pasan a
metabolismo y coordinan y regulan otros procesos (p. ej., través del cuerpo paralelos al plano medio. Es útil dar
el ciclo menstrual). un punto de referencia para indicar la posición de un
La anatomía clínica (aplicada) pone de relieve aspec- plano específico, por ejemplo, un plano sagital a través
tos de la estructura y las funciones del cuerpo que son im- del punto medio de la clavícula. Un plano paralelo y
portantes para la práctica de la medicina, la odontología y próximo al plano medio puede describirse como un plano
otras ciencias de la salud. Abarca métodos de estudio de paramediano.
la anatomía regionales y sistémicos, y hace hincapié en su • Los planos frontales (coronales) son planos verticales
aplicación clínica. que pasan a través del cuerpo en ángulo recto al plano
medio, dividiéndolo en porciones anterior (frente) y pos-
terior (dorso); por ejemplo, un plano frontal a través de
TERMINOLOGÍA las cabezas de la mandíbula.
• Los planos horizontales o transversos pasan a través
ANATÓMICA Y MÉDICA del cuerpo en ángulo recto a los planos medio y frontal.
Un plano transverso divide el cuerpo en porciones supe-
La anatomía posee un vocabulario internacional que es el rior e inferior; por ejemplo, un plano transverso a través
fundamento de la terminología médica. Esta nomenclatura del ombligo. Los radiólogos describen los planos trans-
permite la comunicación precisa entre los profesionales sa- versos como planos transaxiales o, simplemente, planos
nitarios de todo el mundo, así como entre los estudiantes axiales.

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 4 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Plano
medio

Plano
sagital

Plano
frontal
(coronal)

Plano
transverso
(axial)

Plano medio
de la mano

Plano
medio
del pie

Plano frontal
(coronal)
de los pies

FIGURA I-2. Planos del cuerpo.

Términos de relación y comparación palma hace referencia a la parte plana de la mano, excluidos
los cinco dedos, y es lo opuesto al dorso.
Varios adjetivos, dispuestos como parejas de vocablos opues-
tos, describen las relaciones entre las partes del cuerpo en
la posición anatómica y comparan la posición relativa de dos Términos de lateralidad
estructuras, una respecto a la otra. Estas parejas de adjetivos
se explican e ilustran en la figura I-3. Por ejemplo, los ojos Las estructuras pares que tienen unidades derecha e iz-
son superiores a la nariz, mientras que la nariz es inferior a quierda (p. ej., los riñones) son bilaterales, mientras que
los ojos. aquellas que se encuentran sólo en un lado (p. ej., el bazo)
Los términos combinados describen disposiciones de po- son unilaterales. Homolateral o ipsolateral significa que
sición intermedia: se encuentra en el mismo lado del cuerpo, por ejemplo, el
pulgar derecho y el dedo gordo del pie derecho son homo-
• Inferomedial significa «más cercano a los pies y más laterales. Contralateral significa que se encuentra en el
próximo al plano medio»; por ejemplo, las partes anterio-
lado opuesto del cuerpo; por ejemplo, la mano derecha es
res de las costillas discurren inferomedialmente.
contralateral a la mano izquierda.
• Superolateral significa «más cercano a la cabeza y más
alejado del plano medio».
Proximal y distal son términos de dirección usados Términos de movimiento
cuando se describen posiciones, por ejemplo, para indicar
que las estructuras están más próximas al tronco o punto Varios términos describen los movimientos de los miembros
de origen (es decir, proximal). Dorso hace referencia a la y de otras partes del cuerpo (fig. I-4). Aunque la mayoría
superficie superior o dorsal de cualquier parte que protruye de los movimientos tienen lugar en las articulaciones donde
anteriormente desde el cuerpo, como el dorso del pie, de la dos o más huesos, o cartílagos, se articulan unos con otros,
mano, del pene o de la lengua. Es fácil comprender que estas algunas estructuras no esqueléticas presentan movimiento
superficies se consideran dorsales si uno piensa en un animal (p. ej., la lengua, los labios y los párpados). Los movimientos
cuadrúpedo plantígrado que camina sobre sus plantas, como que se dan en las articulaciones se describen en referencia a
un perro. La planta corresponde a la cara inferior o asiento los ejes en torno a los cuales tiene lugar el movimiento; por
del pie, la mayor parte del cual está en contacto con el suelo ejemplo, la flexión y la extensión del hombro se producen en
cuando se está en posición erguida con los pies desnudos. La el plano sagital en torno al eje frontal (coronal).

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 5

* Superficial Superior (craneal) Palmar frente a dorsal

Más próximo a la superficie Más próximo a la cabeza Cara anterior (palma)

Los músculos del brazo El corazón es superior Cara posterior (dorso)

son superficiales al estómago.
al hueso (húmero). Cara Cara
dorsal palmar
* Intermedio Dorso Palma
Entre una estructura
superficial y una profunda

El músculo bíceps es
intermedio entre la piel
y el húmero.
Plantar frente a dorsal
Cara inferior del pie (planta)
* Profundo
Cara superior del pie (dorso)
Más alejado de la superficie
Cara Cara
El húmero es profundo a dorsal plantar
los músculos del brazo.
Plano
sagital
medio Dorso Planta
Plano
coronal
Medial
Más próximo al plano medio
El 5.o dedo (dedo meñique) *
está en el lado medial Proximal
de la mano.
Más próximo al tronco o
punto de origen
Lateral (p. ej., de un miembro)

Más alejado del plano El codo es proximal al

medio carpo, y la parte proximal
de una arteria es su origen.
El 1.er dedo (pulgar)
está en el lado lateral
de la mano.
* Distal
Más alejado del tronco
o del punto de origen
(p. ej., de un miembro)

El carpo es distal al
Posterior (dorsal) codo, y la parte distal
del miembro superior
Más próximo al dorso es la mano.
El talón es posterior
a los dedos del pie.

Anterior (ventral)
Más próximo al frente
Los dedos son anteriores
Clave al tobillo.
Términos que se aplican a todo el cuerpo
Términos específicos para manos y pies Inferior (caudal)
Términos independientes de la posición anatómica
* Más próximo a los pies
El estómago es inferior
al corazón.

FIGURA I-3. Términos de relación y comparación. Estos términos describen la posición de una estructura respecto a otra.

Variaciones anatómicas se sienten frustrados debido a que los cuerpos que están exa-
minando o disecando no se ajustan a los del atlas o texto que
Aunque los textos de anatomía describen la estructura del utilizan. Los estudiantes han de ser conscientes de que exis-
cuerpo observada en la mayoría de las personas (es decir, el ten variaciones anatómicas cuando disecan o estudian especí-
patrón más frecuente), la estructura de los individuos varía menes disecados. Los huesos del esqueleto varían entre ellos
considerablemente en los detalles. A menudo, los estudiantes no sólo en su forma básica, sino también en los detalles de su

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 6 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Extensión Flexión

Extensión Flexión Flexión

Extensión

Supinación Pronación

Flexión

Extensión
Extensión Flexión

(A) Flexión y extensión del miembro Flexión y extensión del antebrazo Flexión y extensión de la (B) Pronación y supinación del
superior en la articulación del en la articulación del codo y de la columna vertebral en las antebrazo en las articulaciones
hombro y del miembro inferior pierna en la articulación de la rodilla articulaciones invertebrales radioulnares (radiocubitales)
en la articulación coxofemoral

Extensión

Eversión Inversión
Flexión dorsal
Flexión
Abducción
Aducción
Flexión plantar
(C) Flexión y extensión de (D) Flexión dorsal y flexión plantar del (E) Inversión y eversión del pie en (F) Abducción y aducción del 2.º,
la mano en la articulación pie en la articulación talocrural las articulaciones subtalar 4.º y 5.º dedos en las articula-
del campo y transversa del tarso ciones metacarpofalángicas

FIGURA I-4. Términos del movimiento. Estos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del cuerpo; la mayoría de los movi-
mientos tiene lugar en las articulaciones, donde dos o más huesos o cartílagos se articulan unos con otros (continúa).

estructura superficial. También hay una amplia variación en • Regulación de la temperatura, a través de las glándulas
el tamaño, la forma y el patrón de las inserciones musculares. sudoríparas, vasos sanguíneos y depósitos de grasa.
De modo similar, también existe una variación en el patrón • Sensibilidad (p. ej., dolor) por medio de nervios superfi-
de división de los vasos y nervios, aunque la mayor variación ciales y sus terminaciones sensitivas.
está en las venas. Aparte de las diferencias raciales y sexua- • Síntesis y almacenamiento de vitamina D.
les, la especie humana muestra considerables variaciones
genéticas. Alrededor del 3 % de los recién nacidos presenta La piel consta de una capa celular superficial, la epider-
una o más anomalías congénitas (Moore y Persaud, 2010). mis, que crea una capa externa protectora resistente y una
capa basal (profunda) de tejido conectivo regenerador y pig-
mentado, la dermis (fig. I-5 A).
SISTEMA TEGUMENTARIO La epidermis es un epitelio estratificado queratini-
zado con una superficie externa resistente compuesta de
queratina (una proteína fibrosa). La capa externa de la epi-
La piel, el mayor órgano del cuerpo, es fácilmente accesible dermis se «desprende» continuamente o es eliminada por
y uno de los mejores indicadores del estado de salud (Swartz, frotamiento, siendo reemplazada con nuevas células desde
2005). La piel proporciona: la capa basal. Este proceso renueva la epidermis de todo
• Protección para el cuerpo contra los efectos medioam- el cuerpo cada 25-45 días. La epidermis es avascular (no
bientales, tales como excoriaciones y sustancias nocivas. posee vasos sanguíneos o linfáticos) y se nutre a través de
• Mantenimiento de los tejidos, órganos y sustancias vitales los vasos de la dermis subyacente. La piel está inervada por
del cuerpo, previniendo la deshidratación. terminaciones nerviosas aferentes que son sensibles al tacto,

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 7

Rotación
externa
(lateral)
Rotación
Abducción
interna
(medial)

Elevación Descenso
Aducción Rotación
(I) Elevación y descenso de los
externa
hombros

Rotación
interna

Abducción Aducción Circunducción

(G) Abducción y aducción de los miembros (H) Circunducción (movimiento circular) Retrusión
derechos y rotación de los miembros del miembro inferior en la Protrusión
izquierdos en las articulaciones del hombro articulación coxofemoral
y de la cadera, respectivamente
(K) Protrusión y retrusión de la mandíbula
Flexión Rotación en las articulaciones temporomandibulares
lateral de la
cabeza y
el cuello

Rotación de Retracción
la porción
superior del
tronco, el cuello
y la cabeza Protracción
(J) Flexión lateral del tronco y rotación de la porción superior (L) Protracción y retracción de la escápula en la
del tronco, el cuello y la cabeza pared torácica

Aducción

Abducción Extensión Flexión

Oposición Reposición
(M) Oposición y reposición del pulgar (N) El pulgar está rotado 90o respecto a las otras estructuras. La abducción
en la articulación carpometacarpiana y la aducción de la articulación metacarpofalángica se producen en el plano
y del dedo meñique en la frontal; la flexión y la extensión de las articulaciones metacarpofalángica e
articulación metacarpofalángica interfalángica se producen en planos sagitales, en oposición a estos
movimientos en otras articulaciones.

FIGURA I-4. (Cont.) Términos de movimiento.

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 8 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Tejido subcutáneo
(relativamente abundante,
firmemente sujeto)

Lechos capilares vasculares

y linfáticos en la dermis Capa basal
Pelo
superficial (regenerativa)
de la epidermis
Terminaciones nerviosas
Epidermis
libres Retináculos de la
Pequeña arteriola irrigando piel (cortos, gruesos,
el lecho vascular capilar abundantes)
Fibras de colágeno y Fascia profunda
Dermis
elásticas
Músculo erector del pelo
(B) Palma de la mano
Glándula sebácea
Folículo piloso
Tejido subcutáneo Retináculos de la piel
Grasa (escaso, laxo) (largos, dispersos)
Nervio cutáneo Tejido subcutáneo
(fascia superficial) Fascia profunda
Vaso linfático
Vasos sanguíneos
superficiales
Fascia profunda
Músculo esquelético

Retináculo de la piel

Glándula sudorípara
Incisión en la piel que muestra
los retináculos de la piel
(A) Sección esquemática
(C) Dorso de la mano

FIGURA I-5. Estructura de la piel y tejido subcutáneo. A) La piel y algunas de sus estructuras especializadas. B) Ligamentos cutáneos de la palma de la
mano. La piel de la palma, como la de la planta del pie, está firmemente unida a la fascia profunda subyacente. C) Ligamentos cutáneos del dorso de
la mano. Los retináculos de la piel largos y relativamente dispersos permiten la movilidad de la piel en esta región.

irritación (dolor) y temperatura. La mayoría de estos nervios ligamentos determina la movilidad de la piel sobre las estruc-
terminales se encuentran en la dermis, pero algunos pene- turas profundas.
tran en la epidermis. La fascia profunda es una capa de tejido conectivo orga-
La dermis está formada por una capa densa de fibras de nizado y denso, desprovista de grasa, que envuelve la mayor
colágeno y elastina entrelazadas. Estas fibras proporcionan parte del cuerpo, profunda a la piel y el tejido subcutáneo.
el tono a la piel y son las responsables de la firmeza y resis- Las extensiones de su superficie interna:
tencia de la piel. La distribución de las fibras de colágeno, en
una región particular, determina las características líneas de • Envuelven estructuras más profundas, como músculos y
tensión de la piel y las arrugas cutáneas. La capa profunda de paquetes vasculonerviosos (fascia de revestimiento).
la dermis contiene folículos pilosos, junto con sus músculos • Separan los músculos en grupos o compartimentos (tabi-
lisos erectores del pelo y glándulas sebáceas. La contracción ques intermusculares).
de los músculos erectores del pelo eriza los pelos (provo- • Se sitúan entre las paredes musculoesqueléticas y las
cando la piel de gallina), y comprime así las glándulas sebá- membranas serosas que tapizan las cavidades corporales
ceas y las ayuda a secretar su producto oleoso hacia la piel. (fascia subserosa).
Otras estructuras tegumentarias incluyen el pelo, las uñas,
las glándulas mamarias y el esmalte de los dientes. La fascia profunda también forma retináculos, que
El tejido subcutáneo (fascia superficial) está compuesto mantienen los tendones en posición durante el movimiento
de tejido conectivo laxo y grasa. Se localiza entre la dermis y articular, y bolsas (sacos cerrados que contienen líquido),
la fascia profunda subyacente, y contiene las porciones más las cuales previenen la fricción y permiten a las estructuras
profundas de las glándulas sudoríparas, los vasos sanguíneos moverse libremente unas sobre otras.
y linfáticos y los nervios cutáneos que se distribuyen por la En un cuerpo vivo, los planos fasciales (interfasciales
piel. El tejido subcutáneo proporciona el principal depósito e intrafasciales) son espacios potenciales entre fascias ad-
de grasa del cuerpo, por lo que su espesor es muy variable, yacentes o estructuras recubiertas por fascias. Durante las
pues depende del estado nutricional. Los retináculos de intervenciones quirúrgicas, los cirujanos se aprovechan de
la piel (ligamentos cutáneos) constan de numerosas y pe- estos planos que separan estructuras para crear espacios rea-
queñas bandas fibrosas que se extienden a través del tejido les que permiten el acceso a estructuras situadas más pro-
subcutáneo y unen la superficie profunda de la dermis a la fundamente. En un cadáver embalsamado, a menudo, estos
fascia profunda subyacente. La longitud y densidad de estos planos están fusionados.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 9

Incisiones y heridas cutáneas nalgas, muslos y mamas durante el embarazo. Estas marcas
también se forman en los individuos obesos. Las estrías dis-
Líneas de tensión minuyen (aunque nunca desaparecen por completo) tras el
Las líneas de tensión (líneas de escisión) de la piel embarazo y cuando se adelgaza.
mantienen la piel tensa, aunque permiten arrugarse
Quemaduras
con el movimiento. Las laceraciones o incisiones
quirúrgicas paralelas a las líneas de tensión normalmente Las quemaduras son lesiones que pueden ser cau-
curan bien, con pequeñas cicatrices, debido a la mínima in- sadas por calor, electricidad, radiación o agentes
terrupción de las fibras de colágeno. Cuando una incisión o químicos.
laceración cruza las líneas de tensión, rompe un gran número • En las quemaduras de primer grado, la lesión está limitada a la
de fibras de colágeno, haciendo que la herida se abra y po- parte superficial de la epidermis.
siblemente cure con una cicatrización excesiva (queloide). • En las quemaduras de segundo grado, la lesión se extiende a
Los cirujanos realizan sus incisiones paralelas a las líneas de través de la epidermis hacia la parte superficial de la der-
tensión cuando otras consideraciones (p. ej., exposición ade- mis. Sin embargo, excepto en las partes más superficiales,
cuada, evitar nervios) no son de gran importancia. las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos no están
dañados y pueden proporcionar la fuente de recambio
Estrías en la piel celular para la capa basal de la epidermis.
Las fibras elásticas y de colágeno de la dermis for- • En las quemaduras de tercer grado, toda la epidermis, la der-
man una red flexible y resistente. La piel puede mis y quizá el músculo subyacente están dañados. En los
distenderse considerablemente como ocurre, por bordes puede existir un cierto grado de curación, pero las
ejemplo, cuando el abdomen se dilata durante la gestación. porciones ulceradas abiertas requieren injertos cutáneos.
No obstante, si se distiende demasiado, las fibras de colágeno La extensión de la quemadura (superficie corporal afec-
de la dermis pueden dañarse. Surgen unas bandas de piel del- tada) es generalmente más significativa que el grado (gra-
gada y arrugada, inicialmente rojas, que se vuelven púrpuras vedad de la profundidad) en la estimación de su efecto en el
y más tarde blancas. Las estrías aparecen en el abdomen, bienestar de la víctima.

SISTEMA ESQUELÉTICO están recubiertas con cartílago articular, que proporciona

superficies de deslizamiento lisas, de baja fricción, para el
movimiento libre de los huesos que se articulan (p. ej., áreas
El esqueleto está formado por huesos y cartílagos y tiene dos
azules del húmero en la fig. I-6). El cartílago es avascular y,
partes principales (fig. I-4):
por tanto, se nutre por difusión. La proporción de hueso y
• El esqueleto axial, que consta de los huesos de la cabeza cartílago en el esqueleto cambia a medida que el cuerpo
(cráneo), cuello (vértebras cervicales) y tronco (costillas, crece; las personas más jóvenes tienen la mayor proporción de
esternón, vértebras y sacro) y sus cavidades vitales. cartílago. Los huesos de un recién nacido son blandos y flexi-
• El esqueleto apendicular, que consta de los huesos de bles ya que están principalmente compuestos de cartílago.
los miembros, entre los que se incluyen los que forman las La cubierta de tejido conectivo fibroso que envuelve el
cinturas escapular y pélvica. hueso es el periostio (fig. I-10) la que rodea los elementos
cartilaginosos, excluyendo el cartílago articular, es el peri-
El hueso, un tejido vivo, es una forma dura de tejido co- condrio. El periostio y el pericondrio ayudan a nutrir el
nectivo, altamente especializado, que forma la mayor parte tejido, son capaces de depositar más cartílago o hueso (es-
del esqueleto y es el principal tejido de soporte del cuerpo. pecialmente durante la reparación de la fractura) y propor-
Los huesos proporcionan: cionan una superficie de contacto para la inserción de los
• Protección a las estructuras vitales. tendones y ligamentos.
• Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales.
• La base mecánica para el movimiento. Huesos
• Un reservorio de sales (p. ej., calcio).
Hay dos tipos de hueso: compacto y esponjoso (trabecu-
• Un aporte continuo de nuevas células sanguíneas (produ-
lar). Las diferencias entre estos tipos de hueso dependen de
cidas por la médula ósea del interior de muchos huesos).
la cantidad relativa de materia sólida y del número y tamaño
El cartílago es una forma elástica, semirrígida y avascular de los espacios que contienen (fig. I-7). Todos los huesos tie-
de tejido conectivo que constituye partes del esqueleto donde nen una delgada capa superficial de hueso compacto alrede-
es necesaria más flexibilidad (p. ej., los cartílagos costales dor de una masa central de hueso esponjoso, excepto cuando
que unen las costillas al esternón). Las superficies articula- este último está sustituido por una cavidad medular. En el
res de los huesos que participan en una articulación sinovial interior de esta cavidad, en los huesos maduros y entre las

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 10 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Cráneo

Vértebras Cráneo
Cintura Clavícula
escapular Escápula
Hueso hioides Vértebras
Cartílago costal
Vista lateral
Esternón
Húmero Escápula
Arcos
Costillas costales
Húmero
Radio Columna
Costillas vertebral
Ulna HC HC
Carpo
(huesos del carpo) Radio
Metacarpianos Sínfisis Hueso
del pubis Ulna coxal
Falanges
Carpo
Cintura Huesos Metacarpianos
pélvica coxales (HC) Falanges
Fémur
Sacro
Rótula
Cóccix
Sacro
Fémur
Tibia
Clave
Fíbula
Esqueleto axial
Esqueleto apendicular
Cartílago costal Tarso
(huesos del tarso) Tibia
Cartílago articular
Metatarsianos Fíbula
Falanges
(A) Vista anterior (B) Vista posterior

FIGURA I-6. Sistema esquelético.

espículas de hueso esponjoso se forman células sanguíneas rigidez e inserción a los músculos y ligamentos, la cantidad
y plaquetas. La arquitectura del hueso esponjoso y el com- de hueso compacto es mucho mayor cerca del centro de la
pacto varía de acuerdo con su función. diáfisis (cuerpo) del hueso, donde está sujeto a incurvacio-
El hueso compacto proporciona resistencia para el soporte nes. Los huesos vivos tienen cierta elasticidad (flexibilidad)
de peso. En los huesos largos, diseñados para proporcionar y una gran rigidez (dureza).

Huesos heterotópicos Adaptación ósea

A veces, los huesos se forman en tejidos blandos Los huesos son órganos vivos que se lesionan
en los que normalmente no se encuentran. A me- cuando sufren daños, sangran cuando se fracturan,
nudo, los jinetes desarrollan huesos heterotópicos se remodelan en relación con las fuerzas a la que se
en sus muslos o nalgas (osteoma muscular de los jinetes), debido los somete y cambian con la edad. Al igual que otros órganos,
probablemente a que la tensión muscular crónica provoca los huesos tienen vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios,
pequeñas áreas hemorrágicas que experimentan calcificación y pueden enfermar. Los huesos en desuso, como los de un
y una eventual osificación. miembro paralizado o inmovilizado, se atrofian (disminuyen
de tamaño). Los huesos pueden reabsorberse, como ocurre
en la mandíbula cuando se extraen dientes. Los huesos se
hipertrofian (agrandan) cuando tienen que soportar un mayor
peso durante largos períodos.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 11

Traumatismo y reparación remodelación ósea y el callo se calcifica. Con el tiempo, el

callo se reabsorbe y es reemplazado por hueso.
de los huesos
Los traumatismos sobre un hueso pueden fractu- Degeneración ósea/osteoporosis
rarlo (romperlo). Para que una fractura se con-
solide adecuadamente, los extremos fracturados Durante la vejez, disminuyen tanto los componen-
deben juntarse, aproximándolos a su posición normal (reduc- tes orgánicos como inorgánicos del hueso, provo-
ción de la fractura). Durante la consolidación de la fractura, cando a menudo osteoporosis, una disminución en la
los fibroblastos (células del tejido conectivo) circundantes pro- cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético. Los huesos
liferan y secretan colágeno, el cual forma un callo anular que se vuelven quebradizos, pierden elasticidad y se fracturan fá-
mantiene juntos los huesos. En el área de fractura se produce cilmente.

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS los tendones del desgaste excesivo y a menudo cambian
el ángulo de éstos cuando se dirigen hacia sus inserciones.
Los huesos se clasifican según su forma (fig. I-6):
• Los huesos largos son estructuras tubulares (p. ej., el
húmero en el brazo; las falanges en los dedos). DETALLES ÓSEOS
• Los huesos cortos son cuboideos y sólo se encuentran en Los detalles óseos se encuentran allí donde se insertan ten-
el tobillo (tarso) y muñeca (carpo). dones, ligamentos y fascias o las arterias se sitúan adyacentes
• Los huesos planos ofrecen a menudo funciones pro- a los huesos o entran en ellos. Otras formaciones se rela-
tectoras (p. ej., los huesos planos del cráneo protegen el cionan con el paso de un tendón (a menudo para dirigir el
encéfalo). tendón o mejorar su palanca) o influyen en el tipo de mo-
• Los huesos irregulares, como los de la cara, tienen for- vimiento que ocurre en una articulación. A continuación se
mas distintas de las de los largos, cortos o planos. citan algunos detalles y características óseos (fig. I-8):
• Los huesos sesamoideos (p. ej., la rótula) se desarro-
llan en determinados tendones. Estos huesos protegen • Cóndilo: área articular redondeada (p. ej., los cóndilos
del fémur).
• Cresta: relieve óseo en forma de cresta (p. ej., la cresta
ilíaca).
• Epicóndilo: eminencia superior a un cóndilo (p. ej., los
epicóndilos del húmero).
Trabéculas de • Cara o carilla: área plana lisa, normalmente cubierta de
hueso esponjoso cartílago, donde un hueso se articula con otro hueso (p.
Hueso esponjoso ej., las caras articulares de una vértebra).
• Foramen (agujero): paso a través de un hueso (p. ej., el
foramen obturado).
Hueso compacto • Fosa: oquedad o área deprimida (p. ej., la fosa infraespi-
nosa de la escápula).
• Línea: elevación lineal (p. ej., la línea del sóleo de la
Cavidad medular tibia).
• Maléolo: prominencia redondeada (p. ej., el maléolo la-
Diáfisis (cuerpo) teral de la fíbula (peroné).
• Incisura: muesca en el borde de un hueso (p. ej., la in-
cisura isquiática mayor en el borde posterior del coxal).
• Proceso: porción en forma de espina que se proyecta (p.
Hueso compacto ej., el proceso espinoso de una vértebra).
• Protuberancia: proyección ósea (p. ej., la protuberancia
occipital externa del cráneo).
• Espina: prolongación en forma de espina (p. ej., la espina
de la escápula).
• Trocánter: elevación roma de gran tamaño (p. ej., el tro-
Hueso compacto
cánter mayor del fémur)
Hueso esponjoso
• Tubérculo: pequeña eminencia sobreelevada (p. ej., el
FIGURA I-7. Secciones transversales del fémur. Obsérvense las trabé-
tubérculo mayor del húmero).
culas (líneas de tensión y presión) relacionadas con la función de soporte • Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tube-
de peso de este hueso. rosidad isquiática).

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 12 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Calvaria forman a partir del mesénquima durante el período fetal,

después el hueso reemplaza a la mayor parte del cartílago.
Protuberancia
occipital externa A continuación se describe brevemente la osificación en-
Espina de la escápula
docondral, es decir, cómo crecen los huesos largos. Las célu-
las mesenquimatosas se condensan y diferencian en condro-
Cabeza del húmero blastos, células que se dividen en el tejido cartilaginoso en
Tubérculo mayor crecimiento, formando así un molde de hueso cartilaginoso
del húmero (fig. I-9 A). En la región media del molde óseo, el cartílago
Fosa infraespinosa se calcifica (impregnándose con sales de calcio) y crecen
de la escápula capilares periósticos (capilares de la vaina fibrosa que rodea
Surco del nervio radial el molde) hacia el interior del cartílago calcificado del molde
del húmero óseo, que irrigan su parte interna. Estos vasos sanguíneos,
Procesos espinosos junto con células osteogénicas (formadoras de hueso) asocia-
de las vértebras
das, forman una yema perióstica.
Epicóndilo lateral
del húmero
Los capilares inician el centro de osificación primario,
así denominado porque el tejido óseo que se forma reem-
Cresta ilíaca
plaza la mayoría del cartílago en el cuerpo (centro) del molde
Incisura isquiática óseo. El cuerpo de un hueso osificado a partir de un centro
mayor de osificación primario es la diáfisis, que crece a medida
Trocánter mayor que se desarrolla el hueso.
del fémur

Foramen Centro de
Arteria
obturado osificación
epifisaria
secundario
Centro de (epífisis)
osificación Periostio
Tuberosidad isquiática
primario
(diáfisis)
Lámina
epifisaria
Cóndilo lateral
del fémur Yema
perióstica Diáfisis
Línea del sóleo Lámina
de la tibia Cartílago epifisaria
Cara

Metáfisis
Centro de
Maléolo lateral Arteria nutricia
osificación
de la fíbula (derivada de la
secundario
yema perióstica) (epífisis)
(A)
Proceso espinoso Vista posterior

FIGURA I-8. Detalles y formaciones óseas.

Epífisis

Lámina
epifisaria
DESARROLLO DEL HUESO
Todos los huesos derivan del mesénquima (tejido conectivo Diáfisis
embrionario) mediante uno de los dos procesos siguientes:
osificación intramembranosa (directamente del mesén-
quima) u osificación endocondral (del cartílago derivado
del mesénquima). La histología de un hueso es la misma en Metáfisis
ambas vías de osificación. Lámina
epifisaria
• En la osificación intramembranosa (formación de (B) Epífisis
hueso membranoso), los moldes de mesénquima del hueso
se forman durante el período embrionario y en el período
FIGURA I-9. Desarrollo y crecimiento de un hueso largo. A) Forma-
fetal se inicia la osificación directa del mesénquima. ción de los centros de osificación primario y secundarios. B) El crecimiento
• En la osificación endocondral (formación de hueso longitudinal se produce a ambos lados de las láminas (placas) epifisarias
cartilaginoso), los moldes de cartílago de los huesos se (puntas de flecha).

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 13

La mayoría de centros de osificación secundarios apa-

rece en otras partes del hueso en desarrollo después del
nacimiento; las partes de un hueso osificadas a partir de estos Cartílago articular
centros son las epífisis. En las cavidades en desarrollo, cre-
cen arterias epifisarias con células osteogénicas asociadas. Línea epifisaria
La parte ensanchada de la diáfisis cerca de la epífisis es la
Arteria epifisaria
metáfisis (fig. I-9 B). Para que el crecimiento continúe, el
hueso formado en el centro primario de la diáfisis no debe Arteria metafisaria
fusionarse con el que se forma en los centros secundarios de
las epífisis hasta que el hueso alcance su tamaño definitivo. Periostio
De este modo, durante el crecimiento de un hueso largo, (despegado hacia atrás)
las láminas epifisarias (placas epifisarias) cartilaginosas se Vena
interponen entre la diáfisis y las epífisis. Estas láminas de
crecimiento son reemplazadas eventualmente por hueso en Nervio Perióstico
cada uno de sus dos lados, diafisario y epifisario. Cuando Arteria
ocurre esto, el crecimiento óseo cesa y la diáfisis se fusiona
Hueso compacto con
con las epífisis. La unión formada durante este proceso sistemas haversianos
(sinostosis) es densa y se muestra en las radiografías como
Vaso linfático
una línea epifisaria (fig. I-10). La fusión epifisaria de los
huesos ocurre progresivamente desde la pubertad hasta la Arteria y vena
madurez. nutricias

Rama longitudinal de la
VASCULARIZACIÓN E arteria nutricia
INERVACIÓN DE LOS HUESOS Cavidad medular

Los huesos están provistos de abundantes vasos sanguíneos FIGURA I-10. Vascularización e inervación de un hueso largo. La masa
de hueso compacto está formada por sistemas haversianos (osteonas). Los
(fig. I-10). La irrigación arterial procede de: conductos del sistema haversiano alojan uno o dos pequeños vasos sanguí-
• Las arterias nutricias (una o más por hueso), que se ori- neos para nutrir los osteocitos (células óseas).
ginan fuera del periostio, pasan por el cuerpo de un hueso
largo a través de los forámenes nutricios y se dividen en través de forámenes próximos a los extremos articulares
ramas longitudinales en la cavidad medular. Estos vasos de los huesos. Los vasos linfáticos son abundantes en el
irrigan la médula ósea, el hueso esponjoso y las porciones periostio.
más profundas del hueso compacto. Los nervios que acompañan a los vasos sanguíneos iner-
• Las pequeñas ramas de las arterias periósticas, que irri- van los huesos. El periostio está ricamente inervado por
gan la mayor parte del hueso compacto. Por tanto, si se nervios sensitivos, nervios periósticos, que conducen fi-
retira el periostio, el hueso se necrosará. bras sensitivas para el dolor. El periostio es especialmente
• Las arterias metafisarias y epifisarias, que irrigan los sensible al desgarro o la tensión, lo que explica el dolor
extremos de los huesos. Estos vasos se originan principal- agudo en las fracturas óseas. El hueso en sí mismo está iner-
mente en las arterias que irrigan las articulaciones. vado por terminaciones sensitivas relativamente escasas. En
el interior de los huesos, los nervios vasomotores provocan la
Las venas acompañan a las arterias a través de los fo- constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, que regu-
rámenes nutricios. Muchas venas de grueso calibre salen a lan el flujo sanguíneo a través de la médula ósea.

Huesos accesorios Valoración de la edad ósea

Los huesos accesorios (supernumerarios) se de- El conocimiento de las localizaciones de los cen-
sarrollan cuando aparecen centros de osificación tros de osificación, los períodos de aparición de
adicionales y forman nuevos huesos. La mayoría de los mismos, su ritmo de crecimiento y la edad de
los huesos se forman a partir de varios centros de osificación, fusión (sinostosis) se usan para determinar la edad de una
y las partes separadas se fusionan con normalidad. A veces, persona en medicina clínica, medicina forense y antropología.
uno de esos centros no se fusiona con el hueso principal y Los criterios principales para determinar la edad del hueso
adopta la apariencia de un hueso adicional; sin embargo, un son: 1) aparición de material calcificado en la diáfisis y/o
estudio cuidadoso muestra que el hueso aparentemente su- epífisis, 2) desaparición de la línea oscura que representa la
pernumerario es una parte separada del hueso principal. Los lámina epifisaria (la ausencia de esta línea indica que se ha
huesos accesorios son frecuentes en el pie. producido la fusión epifisaria; la fusión ocurre en períodos de
Continúa

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 14 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

tiempo específicos para cada epífisis). La fusión de las epífisis pequeñas áreas del hueso adyacente sufren necrosis. En al-
con la diáfisis se produce 1-2 años antes en las mujeres que gunas fracturas puede producirse la necrosis avascular de un
en los hombres. gran fragmento.

Desplazamiento y separación Artropatías degenerativas

de las epífisis Las articulaciones sinoviales están bien diseñadas
Un traumatismo que causa una fractura en el para soportar el desgaste, pero el uso excesivo a lo
adulto, suele producir un desplazamiento de la epí- largo de los años puede provocar cambios degene-
fisis en el niño. Sin un conocimiento del crecimiento rativos. De inicio temprano en la edad adulta y de progresión
de los huesos y de su aspecto a las distintas edades, es posible lenta, el envejecimiento del cartílago articular se produce en
que en las radiografías y en otros métodos de diagnóstico por los extremos articulares de los huesos, en particular en la
la imagen se confunda una lámina epifisaria desplazada con cadera, rodilla, columna vertebral y manos. Estos cambios
una fractura, y la separación de una epífisis con un fragmento degenerativos irreversibles en las articulaciones hacen que el
desplazado de un hueso fracturado. El hueso es ligeramente cartílago articular resulte menos eficaz en la absorción de im-
curvado en la región de la lámina epifisaria, mientras que en pactos y su superficie esté menos lubricada. Como resultado,
las fracturas óseas siempre hay un borde agudo, a menudo la articulación se vuelve vulnerable a la fricción repetida que
irregular, en el hueso fracturado. tiene lugar durante los movimientos articulares (p. ej., du-
rante la carrera). En algunas personas, estos cambios causan
un dolor considerable. La enfermedad articular degenerativa, o
Necrosis avascular artrosis, se acompaña a menudo de rigidez, molestias y dolor.
La pérdida de la irrigación en una epífisis u otras La artrosis es frecuente en personas de edad avanzada y con
partes de un hueso da lugar a la muerte del tejido frecuencia afecta a articulaciones que soportan el peso cor-
óseo o necrosis avascular. Después de cada fractura, poral (p. ej., caderas y rodillas).

Articulaciones brocartílago. Las articulaciones cartilaginosas primarias

(sincondrosis) se unen mediante cartílago hialino. Estas
Una articulación es el lugar de unión o de conexión entre articulaciones permiten el crecimiento del hueso en lon-
dos o más componentes rígidos (huesos, cartílagos o incluso gitud y una ligera incurvación durante el período juvenil,
partes del mismo hueso). Las articulaciones presentan di- hasta que la lámina epifisaria se convierte en hueso y las
versas formas y funciones. Algunas articulaciones no tienen epífisis se fusionan con la diáfisis. Las articulaciones carti-
movimiento; otras pueden moverse ligeramente y algunas laginosas secundarias (sínfisis) son articulaciones fuertes,
lo hacen con total libertad, como la articulación del hombro ligeramente móviles, unidas por fibrocartílago.
(glenohumeral). • La cavidad articular de las articulaciones sinoviales es
un espacio potencial que contiene una pequeña cantidad
CLASIFICACIÓN DE de líquido sinovial. El líquido sinovial posee una doble fun-
LAS ARTICULACIONES ción: la nutrición del cartílago articular y la lubricación de
Los tres tipos de articulaciones (fibrosas, cartilaginosas y si- las superficies articulares. Las características de una ar-
noviales) se clasifican de acuerdo con la manera en que se ticulación sinovial se ilustran y describen en la tabla I-3.
unen los huesos que se articulan o con el material de unión Las articulaciones sinoviales son el tipo de articulación más
entre ellos (tabla I-1): frecuente, normalmente están reforzadas por ligamentos
accesorios que están separados de la cápsula articular (ex-
• Los huesos que se articulan en las articulaciones fi- trínsecos) o bien forman una parte engrosada de la misma
brosas se unen mediante tejido fibroso. La cantidad de (intrínsecos). Algunas articulaciones sinoviales tienen otras
movimiento que se produce en una articulación fibrosa características distintivas, como los discos o meniscos ar-
depende en muchos casos de la longitud de las fibras que ticulares fibrocartilaginosos, que están presentes cuando
unen los huesos articulares. Una sindesmosis, una arti- las superficies articulares de los huesos son incongruentes.
culación de tipo fibroso, une los huesos con una lámina de Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se
tejido fibroso, o bien un ligamento o membrana fibrosa. clasifican de acuerdo con la forma de las superficies arti-
Por consiguiente, este tipo de articulación es parcialmente culares y/o el tipo de movimiento que permiten (tabla I-2).
móvil. Una gonfosis (sindesmosis alveolodentaria) es un
tipo de articulación fibrosa en la que un proceso fibroso VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
en forma de espiga estabiliza un diente y proporciona in- DE LAS ARTICULACIONES
formación propioceptiva (p. ej., como cuando mordemos
un objeto duro o apretamos los dientes). Las articulaciones reciben sangre de las arterias articulares
• Las estructuras que se articulan en las articulaciones que se originan de vasos periarticulares. A menudo, estas
cartilaginosas se unen mediante cartílago hialino o fi- arterias se anastomosan (comunican) para formar redes

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 15

TABLA I-1. TIPOS DE ARTICULACIONES

6XWXUD
'LSORH KXHVRHVSRQMRVR
HQWUHGRVFDSDVGHKXHVR
FRPSDFWR

+XHVR
FR
FRPSDFWR
6XWXUD
6
F
FRURQDO

8OQD

0HPEUDQD
LQWHUyVHD
3HULRGRQWR

3URFHVR 5DGLR
DOYHRODU

9LVWDODWHUDO Gonfosis 9LVWDDQWHULRU

Sutura (Sindesmosis dentoalveolar) Sindesmosis

(QODVarticulaciones fibrosasORVKXHVRVTXHVHDUWLFXODQHVWiQXQLGRVSRUWHMLGRILEURVR/DVVXWXUDVGHO
FUiQHRVRQDUWLFXODFLRQHVILEURVDVHQODVTXHORVKXHVRVHQFDMDQHQWUHVt\HVWiQXQLGRVSRUWHMLGRILEURVR
HQWUHOD]iQGRVHDPHQXGRDORODUJRGHXQDOtQHDRQGXODGD/RVKXHVRVSODQRVHVWiQIRUPDGRVSRUGRV
SODFDVGHKXHVRFRPSDFWRVHSDUDGDVSRUKXHVRHVSRQMRVR\PpGXODyVHD GLSORH (QXQDsindesmosis
ORVKXHVRVHVWiQXQLGRVSRUXQOLJDPHQWRLQWHUyVHRRXQDEDQGDGHWHMLGRILEURVR SHMODPHPEUDQD
LQWHUyVHDTXHXQHORVKXHVRVGHODQWHEUD]R (QXQDgonfosisXQDSURORQJDFLyQHQIRUPDGHHVSLJD
HQFDMDHQXQDOYpROR SHMODDUWLFXODFLyQHQWUHODUDt]GHXQGLHQWH\HOSURFHVRDOYHRODU (OSHULRGRQWRXQ
WHMLGRILEURVRDQFODHOGLHQWHHQHODOYpROR
&DUWtODJR
DUWLFXODU
'LVFR
LQ
QWHUYHUWHEUDO
&DEH]DGHO
IpPXU

/iPLQDHSLILVDULD
&XHUSR
YHUWHEUDO
)pPXU

9LVWDDQWHULRU 9LVWDODWHUDO
LVWD ODWHUDO
Cartilaginosa primaria Cartilaginosa secundaria
(sincondrosis) (sínfisis)
(QODVarticulaciones cartilaginosasORVKXHVRVTXHVHDUWLFXODQHVWiQXQLGRVSRUILEURFDUWtODJRRSRU
FDUWtODJRKLDOLQR(QXQDsincondrosisFRPRODVTXHVHHQFXHQWUDQHQXQKXHVRODUJRHQGHVDUUROOR
ODHStILVLV\HOFXHUSRGHOKXHVRHVWiQXQLGRVSRUXQDOiPLQDHSLILVDULD FDUWtODJRKLDOLQR (QXQD
sínfisisHOWHMLGRGHXQLyQHVXQGLVFRGHILEURFDUWtODJR SHMHQWUHGRVYpUWHEUDV 
3HULRVWLR
/LJDPHQWR

(QXQDarticulación sinovialORVGRVKXHVRVHVWiQ
VHSDUDGRVSRUXQDFDUDFWHUtVWLFDFDYLGDGDUWLFXODU TXH
&iSVXOD
FRQWLHQHOtTXLGRVLQRYLDO SHURXQLGRVSRUXQDFiSVXOD
ILEURVD
DUWLFXODU PHPEUDQDILEURVDWDSL]DGDFRQXQDPHPEUDQD &iSVXOD
VLQRYLDO /DVVXSHUILFLHVGHFRQWDFWRGHORVKXHVRVHVWiQ DUWLFXODU 0HPEUDQD D
FXELHUWDVGHFDUWtODJRDUWLFXODU/DVDUWLFXODFLRQHV
VLQRYLDO
VLQRYLDOHVVRQIXQFLRQDOPHQWHHOWLSRGHDUWLFXODFLyQ
PiVFRP~QHLPSRUWDQWH3URSRUFLRQDQPRYLPLHQWROLEUH +XHVR
HQWUHORVKXHVRVTXHDUWLFXODQ\VRQWtSLFDVGHFDVLWRGDV FRPSDFWR
ODVDUWLFXODFLRQHVGHORVPLHPEURV Esquema

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 16 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

(anastomosis arterial periarticular), que aseguran un aporte articulares son ramos de los nervios que inervan los mús-
sanguíneo continuo para una articulación en cualquier po- culos que cruzan y, por lo tanto, mueven la articulación.
sición. Las venas articulares son venas comunicantes que La ley de Hilton establece que los nervios que inervan una
acompañan a las arterias (venas satélites) y, al igual que las articulación también inervan los músculos que la mueven y
arterias, se localizan en la cápsula articular, especialmente en a la piel que cubre sus inserciones.
la membrana sinovial. Las fibras de la sensibilidad dolorosa son numerosas en
Las articulaciones tienen una rica inervación; las termi- la membrana fibrosa de la cápsula articular y los ligamentos
naciones nerviosas son abundantes en la cápsula articular. asociados; la membrana sinovial es relativamente insensible.
En las partes distales de los miembros, los nervios arti- Las articulaciones transmiten una sensación denominada
culares son ramos de los nervios cutáneos que inervan la propiocepción, que proporciona un conocimiento del movi-
piel suprayacente. Por otra parte, la mayoría de los nervios miento y posición de las partes del cuerpo.

TABLA I-2. TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES

Plana
Clavícula
Las articulaciones
planas (normalmente
uniaxiales) permiten
Diente
e movimientos de
Acromion de deslizamiento o de
Atlas (C1) la escápula rozamiento.

Axis (C2
2) Articulación
Ar ticulación
acromioclavicular
Articulación atlanto-axial
Trocoide Gínglimo o tróclea
En las articulacio- Húmero Los gínglimos o
nes trocoides trócleas (uniaxiales)
Radio sólo permiten la
(uniaxiales),
un proceso óseo flflex
exión
ión y la extensión.
redondeado se
introduce en un
encaje osteoligamentoso, Uln
Ul
Uln
na
permitiendo la rotación.
Articulación del codo
Acetábulo
del coxal
Cabeza T apecio
Tr
del fémur
Primer
P
m
metacar piano
Silla de montar
En las articulaciones
en silla de montar
(biaxiales), las
superficies (cabezas)
Articulación
Articulación articulares en silla de
coxofemoral montar permiten el
Articulación movimiento en dos
carpometacarpiana
carp planos distintos.

Metacarpiano
Falange
Esferoidea o enartrosis proximal Elipsoidea (condílea)
En las articulaciones Las articulaciones elipsoideas
esferoideas (multiaxiales), (biaxiales) permiten la flexión
una cabeza redondeada y la extensión, la abducción y
encaja en una concavidad, la aducción, y la circunducción.
Articulación
permitiendo el movimiento
metacarpofalángica
en varios ejes.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 17

SISTEMA MUSCULAR de músculo estriado esquelético y una porción no contráctil

blanca compuesta principalmente de haces de colágeno: ten-
dones (redondeados) y aponeurosis (láminas planas).
Las células musculares, a menudo denominadas fibras mus- Cuando nos referimos a la longitud de un músculo, se
culares porque son largas y estrechas cuando se relajan, son incluyen tanto el vientre como los tendones. La mayoría de
células contráctiles especializadas, organizadas en tejidos los músculos esqueléticos se unen directa o indirectamente
que mueven partes del cuerpo o alteran temporalmente la a través de tendones y aponeurosis a los huesos, cartílagos,
forma de los órganos internos. El tejido conectivo asociado ligamentos o fascias o a alguna combinación de estas es-
conduce fibras nerviosas y capilares hacia las fibras muscu- tructuras; sin embargo, algunos músculos se unen a órganos
lares cuando las agrupa en haces o fascículos. Los músculos (p. ej., el globo ocular), la piel (p. ej., los músculos faciales) o
también dan forma al cuerpo y proporcionan calor. mucosas (músculos intrínsecos de la lengua). Los músculos
Hay tres tipos de músculos (tabla I-3): 1) el músculo es- son los órganos del movimiento, pero también proporcionan
quelético, que mueve los huesos y otras estructuras (p. ej., soporte estático y forma al cuerpo y calor. La figura I-11
los ojos); 2) el músculo cardíaco, que forma la mayor parte identifica algunos de los músculos superficiales; los múscu-
de las paredes del corazón y partes adyacentes de los grandes los profundos se identificarán cuando se estudie cada región.
vasos, y 3) el músculo liso, que forma parte de las paredes Muchos músculos reciben su denominación de acuerdo
de la mayoría de vasos y órganos huecos, moviliza sustancias con su función o con los huesos a los que se une. Por ejem-
a través de las vísceras, como el intestino, y controla el movi- plo, el abductor del dedo meñique, abduce el dedo meñi-
miento a través de los vasos sanguíneos. que. El esternocleidomastoideo (del latín kleidos, clavícula)
se une inferiormente al esternón y la clavícula y superior-
Músculo esquelético mente al proceso mastoides del hueso temporal del cráneo.
Otros músculos son denominados en relación con su forma
Todos los músculos esqueléticos tienen una porción con- (p. ej., el deltoides, nombre derivado de la letra griega delta
tráctil carnosa (una o más cabezas o vientres) compuesta mayúscula, con forma triangular), posición (medial, lateral,

TABLA I-3. TIPOS DE MÚSCULOS

Músculo estriado esquelético Músculo estriado cardíaco

Estría Núcleo
Fibra Disco
muscular intercalar
Núcleo Estría
Célula Fibra
satélite muscular

Músculo liso (no estriado)

Fibra de
músculo liso

Núcleo

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 18 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

anterior o posterior), longitud (corto, largo), tamaño (mayor,

menor) o número de inserciones (bíceps, tríceps). Los mús-
Orbicular del ojo
culos pueden describirse de acuerdo con su forma y arqui-
tectura (fig. I-12). Por ejemplo:
• En los músculos penniformes (del latín penna, pluma),
sus fascículos (haces de fibras) se disponen en forma de
pluma; pueden ser semipenniforme o unipenniforme, pe-
niforme o bipenniforme, o multipenniforme.
Esternocleidomastoideo
• Los músculos fusiformes tienen forma de huso (vientre
Deltoides redondeado, grueso, y extremos adelgazados).
• En los músculos rectos, los fascículos se sitúan paralelos
Pectoral mayor al eje longitudinal del músculo; los músculos planos con
fibras paralelas suelen tener aponeurosis.
Bíceps braquial
• Los músculos triangulares (convergentes) tienen una
Serrato anterior inserción amplia desde la que los fascículos convergen
hacia un único tendón.
Recto del abdomen • Los músculos orbiculares (circulares) rodean una aber-
tura u orificio corporal que se cierra al contraerse.
Oblicuo externo
• Los músculos digástricos son los que tienen dos vientres
Braquiorradial en serie y comparten un único tendón común intermedio.

Músculos flexores CONTRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS

del antebrazo
Cuando los músculos se contraen, las fibras se acortan hasta
un 70 % de su longitud en reposo. Los músculos con una
disposición de fascículos paralelos longitudinales se acortan
más, proporcionando un considerable grado de movimiento
Músculos hipotenares en una articulación, aunque no son potentes. Cuando el nú-
Músculos tenares
mero total de células musculares aumenta, la potencia mus-
cular también crece. Por tanto, los músculos penniformes
más cortos y anchos que «empaquetan» la mayoría de haces
de fibras se acortan menos, pero son más potentes.
Iliopsoas Cuando un músculo se contrae y acorta, normalmente
una de sus inserciones permanece fija y la otra se mueve. Las
Pectíneo
inserciones de los músculos se describen frecuentemente
Aductor largo como el origen y la inserción; el origen normalmente es el
Sartorio extremo proximal del músculo, que permanece fijo durante
la contracción muscular, y la inserción suele ser el extremo
Recto femoral
distal del músculo, que es móvil. No obstante, algunos mús-
Vasto lateral culos pueden actuar en ambas direcciones bajo circunstan-
Vasto medial cias diferentes. Por eso, en este libro se usan los términos
proximal y distal o medial y lateral cuando se describen la
mayoría de las inserciones musculares.
Tibial anterior
El músculo esquelético puede contraerse de tres maneras:
Fibular largo 1. Contracción refleja, es automática y de control involun-
tario, por ejemplo, los movimientos respiratorios del dia-
Extensor largo de los dedos fragma. El estiramiento muscular se produce al percutir
un tendón con un martillo de reflejos.
Extensor largo del dedo gordo
2. Contracción tónica, es una contracción ligera (tono
muscular) que no produce movimiento o resistencia ac-
tiva aunque da firmeza al músculo, la cual contribuye a
la estabilidad de las articulaciones y el mantenimiento
de la postura.
3. Hay dos tipos principales de contracción fásica. En las
Vista anterior contracciones isométricas, la longitud del músculo per-
manece igual, no se produce movimiento aunque la ten-
FIGURA I-11. Músculos esquéleticos. Algunos músculos de gran ta- sión muscular aumenta por encima de los niveles tónicos
maño no se muestran. (p. ej., el deltoides mantiene el brazo en abducción). En

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 19

Digástrico
Circular
(omohioideo)
(orbicular
del ojo)
Fusiforme Multipenniforme
(bíceps (deltoides)
braquial)
Convergente
(pectoral
Músculo plano
mayor)
paralelo con
aponeurosis
(oblicuo externo)
Intersecciones
tendinosas
Cuadrado
(recto del
abdomen)

Bipenniforme
(recto femoral) Paralelo
y delgado
(sartorio)

Unipenniforme
(extensor largo
de los dedos)

FIGURA I-12. Arquitectura y forma de los músculos esquéleticos. Se muestran varios tipos de músculos cuyas formas dependen de la disposición de
sus fibras.

las contracciones isotónicas, la longitud del músculo Los músculos ejecutan funciones específicas en el mo-
cambia para producir movimiento. Hay dos formas de vimiento y posición del cuerpo. El mismo músculo puede
contracción isotónica: contracción concéntrica, en la actuar bajo condiciones específicas como motor principal,
que el movimiento ocurre a causa del acortamiento del antagonista, sinergista o fijador. Las funciones incluyen:
músculo (p. ej., el deltoides se acorta para poner el brazo
en abducción), y contracción excéntrica, en la que el • Un motor principal o agonista, que es el principal
músculo contraído se alarga (p. ej., el deltoides se alarga músculo responsable de que se produzca un movimiento
para poner el brazo en aducción). específico del cuerpo (p. ej., la contracción concéntrica).
• Los fijadores, que afianzan las partes proximales de un
La unidad estructural de un músculo es la fibra muscu- miembro cuando los movimientos se producen en las par-
lar (fig. I-13). El tejido conectivo que recubre fibras mus- tes distales.
culares individuales se denomina endomisio, un grupo de • Un sinergista, que complementa la acción de los moto-
fibras (haz de fibras) está envuelto por el perimisio y la to- res principales, por ejemplo, impidiendo el movimiento
talidad del músculo está rodeada por el epimisio. La unidad de la articulación en la que interviene cuando un motor
funcional de un músculo, que consta de una neurona motora principal pasa por más de una articulación.
y las fibras musculares controladas por ella, es una unidad • Un antagonista, un músculo que se opone a la acción de
motora. Cuando una neurona motora de la médula espinal un motor principal. Cuando el motor principal se contrae,
es estimulada, inicia un impulso que hace que todas las fibras el antagonista se relaja progresivamente y produce un
musculares inervadas por esa unidad motora se contraigan si- movimiento armónico.
multáneamente. El número de fibras musculares de una uni-
dad motora oscila entre una y varios centenares, según el ta-
maño y la función del músculo. Las unidades motoras de gran
Músculo estriado cardíaco
tamaño, en las que una neurona inerva varios centenares de El músculo estriado cardíaco forma la pared muscular del
fibras musculares, se encuentran en los grandes músculos del corazón, el miocardio (tabla I-3). En las paredes de la aorta,
tronco y del muslo. En los pequeños músculos del ojo y de la tronco pulmonar y vena cava superior se encuentran también
mano, donde se necesitan movimientos de precisión, las uni- algunas fibras musculares cardíacas (fig. I-14). Las contrac-
dades motoras contienen sólo unas pocas fibras musculares. ciones del músculo cardíaco no están bajo control voluntario.

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 20 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Fibras motoras somáticas Cuerpos celulares

Unidad motora 1 de neuronas motoras
Unidad motora 2

Perimisio
Axones de
Endomisio neuronas
motoras
Placas terminales
motoras

Tendón
Médula espinal
Fibra muscular
Fibras
musculares
Sarcolema
Epimisio (membrana celular)
Músculo
esquelético
Miofibrilla
Endomisio
Fascículo

Actina Miosina

Perimisio

Fibras musculares
cubiertas por el endomisio
Sarcómero

FIGURA I-13. Estructura del músculo esquelético y de la unidad motora. Una unidad motora consta de una única neurona motora y de las fibras
musculares a las que inerva. Los filamentos de actina (delgados) y miosina (gruesos) son los elementos contráctiles de las fibras musculares.

La frecuencia cardíaca está regulada intrínsecamente por un (ondas peristálticas). Este proceso (peristalsis) propulsa los
marcapasos, formado por fibras musculares cardíacas espe- contenidos a lo largo de estas estructuras tubulares.
cializadas que están influenciadas por el sistema nervioso
autónomo (v. más adelante).

Músculo liso
Valoración muscular
El músculo liso, así denominado por la ausencia de estrías
microscópicas, forma una gran parte de la túnica media (capa La valoración muscular ayuda al examinador
intermedia) de las paredes de la mayoría de los vasos san- en el diagnóstico de lesiones nerviosas. Esta
guíneos y la porción muscular de la pared del tubo diges- técnica permite al examinador valorar la po-
tencia de los movimientos de una persona. En general,
tivo y sus conductos (fig. I-15 A; tabla I-3). El músculo liso
los músculos se valoran bilateralmente por compara-
también se encuentra en la piel (músculos erectores del pelo
ción. Hay dos métodos comunes de valoración:
asociados con los folículos pilosos [fig. I-5 A]) y en el globo 1. La persona realiza movimientos contra la resisten-
ocular (donde controla el grosor del cristalino y el tamaño de cia ejercida por el examinador. Por ejemplo, el sujeto
la pupila). Al igual que el músculo cardíaco, el músculo liso mantiene el antebrazo flexionado mientras el exami-
está inervado por el sistema nervioso autónomo (tabla I-3); nador intenta extenderlo.
por ello, es un músculo involuntario que puede mantener 2. El examinador provoca movimientos contra la resis-
contracciones parciales durante largos períodos. Esta ca- tencia ejercida por el paciente. Cuando se valora la
racterística es importante, ya que este tipo de músculo flexión del antebrazo, el examinador solicita que lo
regula el calibre de la luz de las estructuras tubulares; en flexione, mientras que él resiste el esfuerzo.
las paredes del tubo digestivo, trompas uterinas y uréte-
res, las células del músculo liso realizan contracciones rítmicas

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 21

Pulmones

Electromiografía
La estimulación eléctrica de los músculos por
medio de la electromiografía (EMG) es otro
método de valoración de la acción muscular. Arterias Venas
pulmonares Circulación pulmonar pulmonares
El examinador coloca electrodos de superficie sobre un
músculo y solicita a la persona que realice determinados
movimientos. El examinador amplifica y registra las di-
LA
ferencias en los potenciales de acción eléctricos de los
músculos. Un músculo normal en reposo muestra sólo RA
actividad basal (tono), que desaparece únicamente du-
LV
rante el sueño, en caso de parálisis o bajo anestesia. Los
músculos en contracción muestran picos variables de RV
actividad fásica. La EMG permite analizar la actividad de
un músculo determinado durante diferentes movimien-
tos y también puede formar parte de un programa de Venas Arterias
tratamiento para restablecer la acción de los músculos. sistémicas Circulación sistémica sistémicas

Atrofia muscular
La atrofia del tejido muscular de un miembro,
por ejemplo, puede ser el resultado de un tras-
torno primario del músculo o de una lesión Lechos capilares sistémicos
de una unidad motora. La atrofia muscular puede estar
también causada por la inmovilización de un miembro, Cavidades del corazón
como ocurre en un miembro escayolado.
AD = Atrio (aurícula) derecho AI = Atrio (aurícula) izquierdo
VD = Ventrículo derecho VI = Ventrículo izquierdo
Hipertrofia compensadora
e infarto de miocardio FIGURA I-14. Esquema del sistema cardiovascular. El circuito conti-
nuo consta de dos trayectorias: la circulación pulmonar y la sistémica, que
En la hipertrofia compensadora, el miocardio res- separa las dos mitades del corazón.
ponde a incrementos de demanda mediante
el aumento del tamaño de sus fibras (célu-
las). Cuando las fibras musculares cardíacas resultan
dañadas en el curso de un ataque cardíaco, el tejido en dos. En la circulación pulmonar, el corazón derecho im-
se necrosa (muere) y el tejido fibroso cicatricial que se pulsa la sangre pobre en oxígeno y la lleva a los pulmones,
desarrolla forma un infarto de miocardio, un área de donde el dióxido de carbono se intercambia por oxígeno. En
necrosis miocárdica (muerte del tejido miocárdico). Las la circulación sistémica, la sangre rica en oxígeno vuelve al
células musculares lisas también sufren hipertrofia com- corazón izquierdo y es bombeada al resto del cuerpo, inter-
pensadora en respuesta a demandas crecientes. Durante cambiando oxígeno y nutrientes por dióxido de carbono.
el embarazo, las células musculares lisas de la pared del Hay tres tipos de vasos sanguíneos: arterias, venas y
útero aumentan tanto de tamaño (hipertrofia) como en capilares (fig. I-15). La sangre sale del corazón a presión
número (hiperplasia). alta y se distribuye por el cuerpo mediante un sistema de ra-
mificación de arterias de paredes gruesas. Los últimos vasos
distribuidores, las arteriolas, conducen la sangre oxigenada
a los capilares. Los capilares forman un lecho capilar, en
el que se produce el intercambio de oxígeno, nutrientes,
SISTEMA CARDIOVASCULAR productos de desecho y otras sustancias con el líquido ex-
tracelular (fig. I-15 A). La sangre pasa desde el lecho capilar
hacia el interior de vénulas de pared delgada, que parecen
El sistema circulatorio transporta líquidos a través del capilares dilatados. Las vénulas drenan en pequeñas venas
cuerpo y consta de los sistemas cardiovascular y linfático. El que desembocan en venas más grandes. Las venas de mayor
corazón y los vasos sanguíneos forman la red de transporte tamaño, la vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior
de sangre, el sistema cardiovascular (fig. I-14). El corazón (VCI), retornan la sangre pobre en oxígeno hacia el corazón.
bombea sangre a través del amplio sistema de vasos corpora- La mayoría de los vasos del sistema circulatorio tienen
les. La sangre transporta nutrientes, oxígeno y productos de tres túnicas o capas: la túnica íntima, el delgado revesti-
desecho hacia las células y desde éstas. miento endotelial de los vasos; la túnica media, la capa
El corazón se compone de dos bombas musculares que, media de músculo liso, y la túnica adventicia, la capa ex-
aunque adyacentes, actúan en serie y dividen la circulación terna de tejido conectivo.

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 22 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Desde el corazón Hacia el corazón

Túnica adventicia Lecho

Arteria Arteriolas capilar Vénulas Vena
Túnica media:
Túnica adventicia
Lámina elástica externa
Túnica media:
Músculo liso Músculo liso
Túnica íntima: Túnica íntima:
Lámina elástica interna Lámina elástica
interna
Subendotelio Endotelio
vascular
Endotelio vascular

Cúspide de la válvula
Luz
Luz
(A)

Haz de colágeno Endotelio

Túnica íntima

Túnica media

Túnica
adventicia

Haz longitudinal
(B) (C) de músculo liso

Arteria Vena Arteriola

Vénula

(D) Músculo liso de la Túnica (E) Vaso linfático Capilar

túnica media adventicia

FIGURA I-15. Estructura de las arterias y venas. A) Visión general. B) Aorta, una arteria elástica (a bajo aumento). C) Vena cava inferior (a bajo au-
mento). D) Arteria y vena musculares (a bajo aumento) E) Arteriola y vénula (a gran aumento).

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 23

Arterias y tipo de arteria forman un todo, es decir, hay un cambio gra-

dual en las características morfológicas de uno a otro tipo.
Las arterias conducen la sangre desde el corazón y la dis- Hay tres tipos de arterias:
tribuyen por el organismo (fig. I-16 A). La sangre discurre
desde el corazón a través de arterias cuyo calibre decrece • Las arterias elásticas grandes (arterias de conducción),
progresivamente. Los diferentes tipos de arterias se distin- como la aorta y sus ramas del arco de la aorta (fig. I-15 B),
guen unos de otros de acuerdo con el tamaño, cantidades tienen muchas capas elásticas en sus paredes. El mante-
relativas de tejido elástico o músculo en la túnica media y es- nimiento de la presión sanguínea en el sistema arterial,
pesor de la pared en relación con la luz (fig. I-15). El tamaño entre las contracciones del corazón, es el resultado de

Vena yugular
Vena
Arteria carótida interna derecha
Arteria carótida braquiocefálica
común derecha común izquierda izquierda
Vena
Arteria subclavia braquiocefálica
Arteria Vena subclavia
izquierda derecha
subclavia izquierda
Arteria axilar Vena subclavia
derecha Venas
derecha
Arteria pulmonares
braquiocefálica Vena axilar
Arteria pulmonar Vena
Arco de izquierda Vena cava cefálica
la aorta Tronco pulmonar superior
Vena
Aorta Arteria braquial Vena braquial basílica
descendente
Arteria ilíaca Vena cava
común inferior Vena
Arteria radial ilíaca
Vena radial común
Arteria ilíaca
Arteria ulnar Vena
externa
Arteria ilíaca ulnar Vena
interna Vena ilíaca
ilíaca interna
externa

Arco
Arteria femoral palmar Vena safena
Vena femoral
profunda profundo mayor
Arco palmar
superficial
Arteria femoral

Arteria tibial anterior

Vena tibial anterior
Vena safena
menor

Arco venoso
dorsal
Arteria dorsal
del pie

(A) Arterias principales (B) Venas principales

FIGURA I-16. Porción sistémica del sistema cardiovascular. A) Arterias principales. B) Venas principales. Las venas superficiales se muestran en los
miembros izquierdos, y las profundas, en los miembros derechos.

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 24 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

la elasticidad de estas arterias. Esta cualidad les permite acompañan (fig. I-15). Las venas más pequeñas, las vénulas,
expandirse cuando el corazón se contrae y retornar a la se unen para formar venas más grandes que normalmente
normalidad entre contracciones cardíacas. forman plexos venosos, como la red venosa dorsal del pie
• Las arterias musculares medias (arterias de distribu- (fig. I-16 B). Las venas de tamaño medio en los miembros
ción), como la arteria femoral (fig. I-15 D), tienen pare- y otras localizaciones donde el flujo de sangre se opone a
des que constan sobre todo de músculo liso, dispuesto cir- la fuerza de la gravedad tienen válvulas que permiten el
cularmente. La capacidad de estas arterias para disminuir paso de la sangre hacia el corazón, pero no en dirección
su diámetro (vasoconstricción) regula el flujo sanguíneo, contraria (figs. I-15 e I-17 A). Las grandes venas, como la
hacia las diferentes partes del cuerpo, cuando se requiere. VCS y la VCI, se caracterizan por haces extensos de mús-
• Las arterias pequeñas y las arteriolas tienen una luz culo liso longitudinal y una túnica adventicia bien desarro-
relativamente estrecha y paredes musculares gruesas llada (fig. I-15 B). Las venas sistémicas son más variables
(fig. I-15 E). El grado de presión arterial dentro del sistema que las arterias y forman anastomosis con mayor frecuencia.
vascular está regulado principalmente por el grado de tono Aunque a menudo se las representa como vasos únicos,
(firmeza) del músculo liso en las paredes de las arteriolas. las venas tienden a ser dobles o múltiples. Las venas que
Si el tono muscular de esta pared aumenta por encima de lo acompañan a las arterias profundas (venas satélites) las ro-
normal, se produce hipertensión (presión sanguínea alta). dean mediante una red de ramificaciones (fig. I-17 B) y
ocupan una vaina vascular, relativamente inflexible, con la
arteria a la que acompañan. Como resultado, son estiradas
Venas y aplanadas cuando la arteria se expande durante la con-
Las venas devuelven la sangre pobre en oxígeno hacia el tracción cardíaca, lo que contribuye a dirigir el flujo venoso
corazón desde los lechos capilares. Las grandes venas pul- hacia el corazón. La expansión externa de los vientres de
monares son atípicas, ya que transportan sangre oxigenada los músculos esqueléticos que se contraen en los miem-
desde los pulmones hacia el corazón (fig. I-16 A). Debido a bros inferiores, por ejemplo, comprimen las venas y «expri-
la presión sanguínea baja en el sistema venoso, las paredes men» la sangre superiormente hacia el corazón; este meca-
de las venas son más delgadas que las de las arterias a las que nismo se conoce como bomba musculovenosa (fig. I-17 A).

Anastomosis, circulación Arterioesclerosis: isquemia e infarto

colateral y arterias terminales La enfermedad arterial adquirida más frecuente es
Las anastomosis (comunicaciones) entre las múlti- la arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias),
ples ramas de una arteria proporcionan numerosos un grupo de enfermedades caracterizado por el
desvíos potenciales para el flujo sanguíneo en el engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arte-
caso de que la vía normal resulte obstruida por compresión, riales. La ateroesclerosis, una forma común de arterioesclero-
la posición de una articulación, un proceso patológico o una sis, está asociada a los depósitos de grasas (principalmente
ligadura quirúrgica. Si un conducto principal está ocluido, los colesterol) en las paredes arteriales. Más tarde, los depósi-
conductos alternativos más pequeños normalmente pueden tos de calcio forman una placa ateromatosa, que provoca un
aumentar su tamaño, proporcionando una circulación colate- estrechamiento e irregularidad de la arteria (fig. C1-1 A).
ral que asegure el aporte sanguíneo a estructuras distales al Esto llega a dar lugar a una trombosis (coagulación local), que
punto de bloqueo. No obstante, las vías colaterales requieren puede a ocluir la arteria o ser liberada al torrente circulato-
de un cierto tiempo para su desarrollo; normalmente son rio, provocando isquemia (reducción del aporte sanguíneo a
insuficientes para compensar una oclusión súbita o una li- un órgano o región) e infarto (muerte local de un órgano o
gadura. Hay áreas donde la circulación colateral no existe o tejido). Entre las consecuencias de un trombo están el infarto
es inadecuada para reemplazar al vaso principal. Las arterias de miocardio (ataque cardíaco), el accidente cerebrovascular y
que no se anastomosan con arterias adyacentes se denomi- la gangrena (necrosis en partes de los miembros) (fig. CI-1 B).
nan terminales. La oclusión de una arteria terminal interrumpe
el aporte sanguíneo a la estructura o segmento de un órgano
al que irriga. Por ejemplo, la oclusión de las arterias termina-
les de la retina provoca ceguera. Aunque no son verdaderas
arterias terminales, existen arterias terminales funcionales (arte-
rias con anastomosis inefectivas) que irrigan segmentos del Placa Trombo
encéfalo, hígado, riñón, bazo e intestino.

(A) (B)

FIGURA CI-1. Placa ateromatosa y trombo.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 25

Las válvulas de las venas Cuando el músculo esquelético

evitan el descenso de la se contrae disminuye su longitud
sangre venosa por la pero aumenta su contorno
gravedad o la presión
Varices o venas varicosas interna Sangre impulsada
hacia el corazón
Cuando las paredes de las venas pierden su por compresión
Válvula
elasticidad, se debilitan y dilatan bajo la pre- abierta
sión de soporte de una columna de sangre en Fascia
contra de la gravedad. Esto provoca varices o venas vari- profunda
cosas, venas serpenteantes, anormalmente tumefactas, Válvula
Vena
que muy a menudo son visibles en las piernas (fig. CI-2). cerrada
comprimida *
Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y sus por el músculo
cúspides (valvas) valvulares no contactan o están des- contraído
truidas por la inflamación. Estas venas tienen válvulas
insuficientes; de este modo, la columna de sangre que Flujo retrógrado
asciende hacia el corazón es continua, lo que aumenta obstruido por la
válvula cerrada Válvula
la presión sobre las paredes debilitadas de las venas y cerrada
agrava sus varicosidades.

(A) Músculo relajado Músculo contraído

FIGURA CI-2. Venas varicosas. Venas satélites

Vaina
(B) Arteria vascular
Capilares
Los capilares son tubos endoteliales simples que conectan FIGURA I-17. Venas. A) Bomba musculovenosa. Las contracciones
los sistemas arterial y venoso de la circulación. General- musculares en los miembros actúan conjuntamente con las válvulas
mente se disponen en redes (lechos capilares) entre las ar- venosas para movilizar la sangre hacia el corazón. La expansión hacia
fuera de los vientres contraídos de los músculos está limitada por la
teriolas y las vénulas (fig. I-15 A). El flujo de sangre a través fascia profunda y se convierte en una fuerza compresiva (*), impul-
de los capilares es conducido hacia estos por las arteriolas y sando la sangre en sentido contrario a la gravedad. B) Venas satélite
transportado fuera de ellos por las vénulas. A medida que (L. venae comitantes).
la presión hidrostática en las arteriolas fuerza el paso de la
sangre a través del lecho capilar, el oxígeno, los nutrientes y
otros materiales celulares se intercambian con el tejido cir-
cundante. En algunas regiones, como los dedos, hay conexio- SISTEMA LINFÁTICO
nes directas entre las pequeñas arterias y venas proximales a
los lechos capilares que irrigan y drenan. Las localizaciones El sistema linfático facilita el drenaje del exceso de líquido
de estas comunicaciones, llamadas anastomosis arterio- tisular y proteínas plasmáticas extravasadas hacia el torrente
venosas (derivaciones AV), permiten que la sangre pase circulatorio y la eliminación de restos celulares y residuos
directamente desde el componente arterial de la circulación de infecciones (fig. I-18). Este sistema recoge el exceso de
al venoso sin pasar a través de los capilares. Las anastomosis líquido tisular extracelular como linfa. La linfa es, normal-
AV son numerosas en la piel, donde tienen un papel impor- mente, clara y acuosa y de composición similar al plasma
tante en la conservación del calor corporal. sanguíneo. El sistema linfático consta de:

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 26 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Área que drena en el conducto Área que drena en el conducto Flujo

linfático derecho (gris) torácico (rosa) sanguíneo
Vena yugular
interna izquierda
Arteriola
Flujo
Nódulos cervicales sanguíneo Capilares
superficiales linfáticos
Vénula
Nódulos cervicales profundos
Conducto torácico
Conducto linfático derecho
Vena subclavia
izquierda Tejido
celular
Vena
subclavia Nódulos axilares
derecha anteriores

Nódulos mediastínicos
Nódulos posteriores
axilares
centrales Conducto torácico
y posteriores
Vasos linfáticos
Vasos superficiales
linfáticos
profundos Líquido Lecho
Cisterna del quilo intersticial capilar
Nódulos Nódulos del codo Vaso Flujo de
del codo (supratrocleares) linfático la linfa
aferente
hacia el nódulo
Nódulos lumbares Trabéculas Folículo
(de la vena
cava/aórticos) Válvula
linfática
Nódulos
ilíacos Arteria

Hacia
el conducto
torácico Vena Nódulo Válvula
Nódulos linfático linfática
inguinales Vaso linfático
Nódulos superficiales eferente hacia la vena
inguinales o un nódulo secundario
profundos
(B) Ilustración esquemática

Nódulos Nódulos
poplíteos poplíteos
profundos superficiales Vasos
Venas
Superficiales
Profundas
Vasos y nódulos linfáticos
Vasos
Vasos linfáticos Superficiales
linfáticos superficiales Profundos
profundos

FIGURA I-18. Sistema linfoide. A) El conducto linfático derecho

drena la linfa del lado derecho de cabeza y cuello y del miembro su-
perior derecho (sombreado). El conducto torácico drena el resto del
cuerpo. En el lado derecho se muestran vasos linfáticos profundos y en
el lado izquierdo, vasos linfáticos superficiales. B) Ilustración esque-
mática del flujo linfático desde el espacio extracelular a través de un
nódulo linfático. Las flechas pequeñas negras indican el flujo del líquido
(A) Vista anterior intersticial hacia fuera de los capilares sanguíneos (filtración) y hacia
dentro de los capilares linfáticos (absorción).

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 27

• Plexos linfáticos, redes de pequeños vasos linfáticos, Otras funciones del sistema linfático son:
los capilares linfáticos, que se originan en los espacios
• Absorción y transporte de grasas de la dieta, en la que ca-
extracelulares de la mayoría de tejidos.
pilares linfáticos especiales (vasos quilíferos) reciben toda
• Vasos linfáticos, una red en casi todo el cuerpo, de vasos
la grasa absorbida (quilo) desde el intestino y la conducen
de paredes delgadas con abundantes válvulas, que se ori-
a través del conducto torácico hacia el sistema venoso.
ginan en los plexos linfáticos, a lo largo de los cuales se lo-
calizan nódulos linfáticos. Los vasos linfáticos se encuen- • Formación de un mecanismo de defensa corporal. Cuando
tran en casi todas las localizaciones donde hay capilares se drenan proteínas extrañas de un área infectada, las cé-
sanguíneos, excepto, por ejemplo, en los dientes, huesos, lulas inmunológicamente competentes y/o linfocitos ge-
médula ósea y todo el sistema nervioso central (donde el neran anticuerpos específicos contra estas proteínas y los
exceso de líquido se drena en el líquido cefalorraquídeo). envían al área infectada.
• Nódulos linfáticos (ganglios linfáticos), pequeñas masas
de tejido linfático a través de las cuales se filtra la linfa en SISTEMA NERVIOSO
su trayecto hacia el sistema venoso.
• Linfocitos, células circulantes del sistema inmunitario
que reaccionan contra cuerpos extraños. El sistema nervioso permite al organismo responder a los
• Órganos linfoides, localizaciones que producen linfo- cambios continuos del medio ambiente y del medio interno.
citos, como el que se encuentra en las paredes del tubo Controla e integra las distintas actividades del organismo,
digestivo; en el bazo, el timo y los nódulos linfáticos; y en como la circulación y la respiración. Por motivos descripti-
el tejido mieloide de la médula ósea roja. vos, el sistema nervioso humano se divide:
Después de atravesar uno o más nódulos linfáticos, la linfa • Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC),
penetra en vasos linfáticos más grandes, denominados tron- formado por el encéfalo y la médula espinal, y sistema
cos linfáticos, que se unen para formar el conducto linfático nervioso periférico (SNP), que consta de fibras nerviosas
derecho o bien el conducto torácico (fig. I-18 A). y cuerpos celulares situados fuera del SNC que conducen
• El conducto linfático derecho drena la linfa del cua- impulsos hacia o desde éste.
drante superior derecho del cuerpo (lado derecho de la • Funcionalmente, en sistema nervioso somático, el sistema
cabeza, cuello y tórax y todo el miembro superior dere- nervioso voluntario, que conduce sensaciones (p. ej., el
cho). El conducto termina en la vena subclavia derecha, dolor) desde la piel y las articulaciones (p. ej., sensibilidad
en el ángulo de unión con la vena yugular interna dere- postural) e inerva los músculos esqueléticos, y sistema ner-
cha, denominado ángulo venoso derecho. vioso autónomo (SNA), el sistema nervioso involuntario /
• El conducto torácico drena la linfa del resto del organis- visceral, que inerva los músculos lisos (p. ej., en la pared
mo. Este conducto empieza en el abdomen como un saco, de los vasos sanguíneos), glándulas (p. ej., las glándulas
la cisterna del quilo, y asciende a través del tórax para des- sudoríparas) y vísceras (órganos internos) en las cavidades
embocar en la unión de las venas yugular interna y subclavia corporales (p. ej., corazón, estómago y vejiga de la orina).
izquierdas, en el denominado ángulo venoso izquierdo. El tejido nervioso está formado por dos tipos principa-
Los vasos linfáticos superficiales de la piel y tejido sub- les de células: neuronas (células nerviosas) y neuroglia (cé-
cutáneo drenan ocasionalmente en vasos linfáticos profun- lulas de la glia no excitables, no neuronales).
dos localizados en la fascia profunda entre los músculos y • Las neuronas son las unidades estructurales y funciona-
el tejido subcutáneo; los vasos profundos acompañan a los les del sistema nervioso y están especializadas en la comu-
principales vasos sanguíneos. nicación rápida (fig. I-19). Una neurona está formada por
un cuerpo celular con varias prolongaciones (extensio-
nes) denominadas dendritas y un axón, que conducen
impulsos hacia y desde el cuerpo celular, respectivamente.
La mielina, compuesta por capas de sustancias lipídicas y
Linfangitis, linfadenitis proteicas, forma una vaina de mielina alrededor de al-
y linfedema gunos axones, cuya velocidad de conducción del impulso
aumenta así considerablemente. Las neuronas comuni-
Los términos linfangitis y linfadenitis hacen re- can unas con otras en las sinapsis, puntos de contacto
ferencia a la inflamación secundaria de los
entre neuronas. La comunicación se produce mediante
vasos linfáticos y nódulos linfáticos, respec-
neurotransmisores, agentes químicos liberados o secreta-
tivamente. Estos procesos patológicos pueden ocurrir
cuando el sistema linfático está implicado en la metás-
dos por una neurona, que pueden excitar o inhibir a otra
tasis del cáncer, es decir, la diseminación linfógena de neurona, que continúa o termina el relevo de impulsos o
células cancerosas. El linfedema (acumulación de líquido la respuesta a los mismos.
intersticial) ocurre cuando la linfa no es drenada de • La neuroglia (células de la glia o, simplemente, glia)
un área corporal. Por ejemplo, si se extirpan quirúrgi- es aproximadamente cinco veces más abundante que las
camente nódulos linfáticos cancerosos de la axila, puede neuronas. Son células no excitables, no neuronales, que
producirse linfedema del miembro superior. forman un componente principal (armazón) del sistema
nervioso. La neuroglia sostiene, aísla y nutre a las neu-
ronas.

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 28 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Zona de entrada
de la raíz
Dendritas posterior
Meninges: Sustancia
Piamadre blanca
Cuerno (asta)
Aracnoides
posterior de la
Núcleo sustancia gris
Duramadre
Cuerpo celular Cuerno (asta)
Ligamento anterior de la
Axón dentado sustancia gris

Vaina
dural
Vaina de
mielina

Axón

Duramadre

Sinapsis
Ligamento
dentado

Aracnoides

Ramo Filetes
posterior radiculares
Sinapsis anteriores
Ramo Raíz Raíz
anterior posterior anterior Superficie de la médula
espinal cubierta por
Vista anterior lateral la piamadre transparente

FIGURA I-20. Médula espinal y meninges.

FIGURA I-19. Estructura de una neurona motora. Partes de una neu-
rona motora.

Sistema nervioso central interna, una delicada membrana transparente, la piamadre.

El LCR se localiza entre la piamadre y la aracnoides, en el
El sistema nervioso central está formado por el encéfalo espacio subaracnoideo. Externa a la piamadre y la aracnoides
y la médula espinal (fig. I-20). Las principales funciones se encuentra la gruesa y resistente duramadre, que está
del SNC son integrar y coordinar las señales nerviosas en- estrechamente relacionada con la cara interna del hueso de
trantes y salientes y llevar a cabo las funciones mentales su- recubrimiento del neurocráneo (cavidad craneal). La du-
periores, como el pensamiento y el aprendizaje. ramadre de la médula espinal está separada de la columna
Un cúmulo de cuerpos neuronales en el SNC forma un vertebral por un espacio lleno de grasa, el espacio epidural.
núcleo (fig. I-21). Un haz de fibras nerviosas (axones) que
conectan núcleos próximos o distantes del SNC forma un
tracto. Los cuerpos de las neuronas constituyen la sus-
tancia gris y se sitúan en su interior; los tractos de fibras
que intercomunican el sistema forman la sustancia blanca
(fig. I-20). En las secciones transversales de la médula es- Lesión del SNC
pinal, la sustancia gris se presenta, en términos generales,
como un área en forma de H incluida en una matriz de Cuando se lesiona el SNC, en la mayoría de los
casos los axones afectados no se recuperan.
sustancia blanca. Los puntales (soportes) de la H son los
Sus extremos proximales empiezan a regene-
cuernos (astas); por tanto, hay cuernos grises posteriores rarse, enviando brotes hacia el interior del área lesio-
(dorsales) y anteriores (ventrales). nada; no obstante, el crecimiento es bloqueado por la
Tres capas membranosas, piamadre, aracnoides y dura- proliferación de astrocitos (un tipo de células gliales) en
madre, constituyen en conjunto las meninges (fig. I-20). el lugar de la lesión. Por tanto, tras la destrucción de un
Las meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR) rodean tracto, en el SNC queda una discapacidad permanente.
y protegen el SNC. La superficie externa del encéfalo y la
médula espinal están recubiertas por la capa meníngea más

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 29

I
II
*Encéfalo III
IV
*Encéfalo V
Nervios
Núcleo craneales**
**Ganglio sensitivo (12 pares)
del nervio craneal VI
VII
Nervios espinales** VIII
IX
(31 pares) X
Tracto C1 XI
XII

**Ganglio sensitivo Nervios Intumescencia

del nervio espinal cervicales cervical de la
(8 pares) médula espinal

*Médula C7
espinal C8
T1
T1 Ganglio sensitivo
del nervio espinal**

Médula espinal*

Nervios
torácicos
(12 pares)

T12 Intumescencia
lumbar de la
T12 médula espinal
L1
L1

Nervios
lumbares
(5 pares)

L5
L5
S1
S1
Nervios
sacros
(5 pares)
S5
S5 Nervio
Co
Co coccígeo
(1 par)
Vista lateral Vista anterior

Clave
Nervios y ganglios cervicales *Sistema nervioso central (SNC)
Nervios y ganglios torácicos **Sistema nervioso periférico (SNP)
Nervios y ganglios lumbares
Nervios y ganglios sacros
y coccígeos
Nervios y ganglios craneales

FIGURA I-21. Organización básica del sistema nervioso.

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 30 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Sistema nervioso periférico Nervio

El sistema nervioso periférico está formado por fibras Epineuro
nerviosas y cuerpos neuronales que conectan el SNC con las
estructuras periféricas (fig. I-21). Los nervios periféri- Perineuro
cos constan de haces de fibras nerviosas, sus cubiertas de
tejido conectivo y vasos sanguíneos (vasa nervorum) (figu- Fascículo Fibra nerviosa
periférica
ras 1-22 y 1-23). Una fibra nerviosa periférica consta de (mielinizada)
un axón, la prolongación única de una neurona; su neuri-
lema, las membranas celulares del neurilema (células de
Schwann), que rodean directamente el axón separándolo
de los otros axones, y su endoneuro, una vaina de tejido co-
nectivo. En el SNP, el neurilema puede tener dos formas, que
crean sendas clases de fibras nerviosas (fig. I-22): Vasos sanguíneos
que irrigan el nervio
(vasa nervorum) Endoneuro
1. El neurilema de las fibras nerviosas mielinizadas tiene
una vaina de mielina que consta de una serie continua de
células de Schwann, las cuales envuelven un axón indivi-
dual, formando mielina. Intervalo en la vaina de mielina
2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas consta en las fibras nerviosas
de múltiples axones incluidos separadamente dentro del
Vaina de mielina formada
citoplasma de cada célula de Schwann. Estas células no por células de Schwann
producen mielina. La mayoría de las fibras de los nervios
cutáneos (nervios que proporcionan sensibilidad a la piel)
son amielínicas. Axón

FIGURA I-23. Disposición y cubiertas de las fibras nerviosas perifé-

ricas.
Dendritas Los nervios periféricos son bastante fuertes y elásticos, ya
que las fibras nerviosas están sostenidas y protegidas por tres
cubiertas de tejido conectivo (fig. I-23):
1. Endoneuro, una delicada vaina de tejido conectivo que
rodea las células del neurilema y los axones.
2. Perineuro, una lámina de tejido conectivo denso que
Cuerpo celular
encierra un fascículo de fibras nerviosas periféricas, pro-
porcionando una barrera efectiva contra la penetración
Núcleo de las fibras nerviosas por sustancias extrañas.
3. Epineuro, una vaina gruesa de tejido conectivo que
rodea y encierra un haz de fascículos, formando la cu-
bierta más externa del nervio; incluye tejido adiposo,
Axón vasos sanguíneos y linfáticos.
Región Un nervio periférico es muy semejante a un cable te-
amielínica
lefónico: los axones son los alambres individuales aislados
Región por el neurilema y el endoneuro, los alambres aislados están
mielinizada empaquetados en haces mediante el perineuro, y los haces
están rodeados a su vez por el epineuro, que forma el recu-
Núcleo de
la célula
brimiento externo del «cable».
de Schwann Un cúmulo de cuerpos neuronales fuera del SNC es un
ganglio. Hay ganglios motores (autónomos) y sensitivos.
Mielina Los nervios periféricos son craneales o bien espinales.
De los 12 pares de nervios craneales (NC), sólo 11 se
Axón Núcleo originan en el encéfalo, un par (NC XI) se origina princi-
palmente en la parte superior de la médula espinal. Todos
Única célula de Schwann que los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través de
rodea varias fibras nerviosas orificios existentes en el cráneo. Los 31 pares de nervios es-
amielínicas pinales —8 cervicales (C), 12 torácicos (T), 5 lumbares (L),
FIGURA I-22. Nervios mielinizados y amielínicos. Los intervalos en la
5 sacros (S) y 1 coccígeo (Co)— se originan en la médula
vaina de mielina (nódulos de Ranvier) son intervalos en la vaina de mielina espinal y salen a través de los forámenes intervertebrales de
(es decir, pequeñas porciones del axón que no están cubiertas por mielina). la columna vertebral (fig. I-21).

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 31

Músculo
esquéletico: Piel:
miotoma dermatoma
Degeneración del nervio periférico
Cuando los nervios periféricos son aplastados
o seccionados, sus axones degeneran distal-
mente a la lesión, ya que dependen de sus cuer-
pos celulares para sobrevivir. Una lesión por aplastamiento Nervio
de un nervio daña o destruye los axones distalmente al espinal
lugar de la lesión; no obstante, los cuerpos de las neuro-
nas suelen sobrevivir y el tejido conectivo que envuelve al
nervio se mantiene intacto. Para este tipo de lesión ner-
viosa, no es necesaria la reparación quirúrgica, debido
a que las vainas de tejido conectivo intactas guían a los Raíz
(sensitiva)
axones en crecimiento hacia su destino. Si el nervio está anterior
seccionado, es necesaria la intervención quirúrgica dado Raíz (motora)
que la regeneración de los axones necesita la aposición (A) posterior
de los extremos seccionados mediante suturas a nivel
del epineuro. Los fascículos (haces de fibras nerviosas)
individuales se realinean de la forma más precisa posible. C2
La afectación del aporte sanguíneo del nervio durante un
largo período produce isquemia por compresión de los C3 C5
vasos de los nervios (fig. I-23), que también puede cau- C2 C6
C3
sar degeneración nerviosa. La isquemia prolongada de C4 C4
T2
un nervio puede provocar daños tan graves como los que T2 T3
T4
se producen por el aplastamiento o la sección del nervio. C5
T3 T5
C5
T4 T6
T5 T7
T2 T8 T2
T6 T9
T7 T10
T8 T11
T9 T12
C6 T10 L1 C6
T1 T1
L2
T11
Sistema nervioso somático T12 L3
L1
S5
El sistema nervioso somático o sistema nervioso volun- C6
C7
S3 L2 C7
C8
tario, compuesto de las porciones somáticas del SNC y el S3 C8
SNP, proporciona sensibilidad general e inervación motora L2
S4
S4
para todas las partes del cuerpo (en griego, somatikós sig-
L3 S2
nifica «del cuerpo»), excepto las vísceras de las cavidades
corporales, el músculo liso y las glándulas. Las fibras sensi- L3

tivas somáticas (generales) transmiten sensaciones de tacto,

dolor, temperatura y posición desde los receptores sensitivos L5
S2
(fig. I-24). Las fibras motoras somáticas estimulan exclusiva- L4
mente al músculo esquelético (voluntario), reproduciendo L4
el movimiento voluntario y reflejo al causar su contracción. L5

S1
Estructura y componentes L5
S1
de un nervio espinal típico (B) Anterior
Vista view
anterior Posterior view
Vista posterior
Un nervio espinal típico se origina en la médula espinal
FIGURA I-24. Dermatomas y miotomas. A) Representación esquemá-
mediante filetes radiculares (raicillas nerviosas), que con- tica de un dermatoma (el área unilateral de la piel) y de un miotoma (la
vergen para formar dos raíces nerviosas (fig. I-25). La raíz porción unilateral del músculo esquelético) inervados por un único nervio
anterior (ventral) consta de fibras motoras (eferentes) que espinal. B) Mapa de dermatomas. Este mapa se basa en los estudios de
pasan desde los cuerpos neuronales en el asta anterior de la Foerster (1933) y refleja tanto la distribución anatómica (real) o la inerva-
sustancia gris de la médula espinal hasta los órganos efecto- ción segmentaria como la experiencia clínica.
res localizados periféricamente. La raíz posterior (dorsal)
consta de fibras sensitivas (aferentes) que conducen impul-
sos hacia el SNC desde los órganos de los sentidos (p. ej., los intervertebral para formar un nervio espinal, que se divide
ojos) y desde receptores sensitivos en diferentes partes del inmediatamente en dos ramos: un ramo posterior y un ramo
cuerpo (p. ej., en la piel). La raíz posterior transporta fibras anterior. Como ramos de un nervio espinal mixto, los ramos
sensitivas generales hasta el cuerno posterior de la médula anterior y posterior también transportan al mismo tiempo
espinal. Las raíces anterior y posterior se unen en el foramen nervios motores y sensitivos, al igual que todos sus ramos.

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 32 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Fibras viscerales
Cuernos Cuerno Sensitivas
posteriores de lateral de Simpáticas presinápticas
Cuerpo
sustancia gris sustancia gris Simpáticas postsinápticas
celular Nervio
Ganglio sensitivo Parasimpáticas presinápticas Motoras
del nervio craneal espinal
mixto Parasimpáticas postsinápticas
Nervio Ganglio
vago sensitivo
(NC X) del nervio
Vía visceral espinal Fibras somáticas
parasimpática Ramo
Sensitivas generales
posterior
del nervio Motoras somáticas
Vía
espinal somática

Fibra Ramo
aferente comunicante gris Cuernos
visceral anteriores de Ganglio
(refleja) Ganglio sustancia gris simpático
simpático
Ramo comunicante
blanco
Ramo anterior
Ganglio del nervio espinal
intrínseco Vía visceral
(parasimpático) simpática

Fibra aferente
visceral (dolor)

FIGURA I-25. Inervación somática y visceral a través de los nervios espinales, esplácnicos y craneales.

• Los ramos posteriores proporcionan fibras nerviosas nervios espinales adyacentes se solapan casi por com-
para las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, pleto cuando se distribuyen hacia la piel, proporcionando
los músculos profundos del dorso y la piel suprayacente. un tipo de cobertura doble. Los clínicos necesitan com-
• Los ramos anteriores suministran fibras nerviosas para prender la inervación de los dermatomas de la piel para
la mayor parte de la gran área restante, que se compone poder determinar, practicando una exploración de la
de las regiones anterior y lateral del tronco y los miembros sensibilidad (p. ej., con una aguja), si un nervio espinal/
superiores e inferiores que se originan de éste. segmento de la médula espinal particular funciona con
normalidad.
Los componentes de un nervio espinal típico incluyen:
• Las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas gene-
• Fibras sensitivas y fibras motoras somáticas. rales) transmiten impulsos a los músculos esqueléticos
• Las fibras sensitivas generales (aferentes somáticas ge- (voluntarios) (fig. I-25). La masa muscular unilateral que
nerales) transmiten sensaciones desde el cuerpo hasta el recibe inervación de fibras motoras somáticas transpor-
SNC; estas pueden ser sensaciones exteroceptivas (dolor, tadas por un único nervio espinal forma un miotoma
temperatura, tacto y presión) desde la piel o dolor y sen- (fig. I-24 A). Cada músculo esquelético está inervado,
saciones propioceptivas desde los músculos, tendones y normalmente, por las fibras motoras somáticas de varios
articulaciones. Las sensaciones propioceptivas son sen- nervios espinales; de este modo, el miotoma muscular
saciones subconscientes que transportan datos sobre la constará de varios segmentos. Para facilitar la explora-
posición articular y la tensión de tendones y músculos, ción clínica, los miotomas musculares se han agrupado
proporcionando información sobre cómo están el cuerpo según su movimiento articular; por ejemplo, los músculos
y los miembros orientados en el espacio, independiente- que flexionan la articulación del hombro (glenohumeral)
mente de la apreciación visual. El área de piel unilateral están inervados principalmente por el nervio espinal C5
inervada por las fibras sensitivas generales de un único y los músculos que extienden la articulación de la rodilla
nervio espinal se denomina dermatoma (fig. I-24 A). De están inervados por los nervios espinales L3 y L4.
los estudios clínicos de lesiones de las raíces posteriores • Todos los ramos de los nervios espinales llevan a las fibras
o de los nervios espinales, se han ideado mapas de der- motoras viscerales de la porción simpática del SNA (que
matomas que indican el patrón típico de inervación de se explica en la sección siguiente) hacia el músculo liso de
la piel por nervios espinales específicos (fig. I-24 B). No los vasos sanguíneos, a las glándulas sudoríparas y a los
obstante, una lesión de una única raíz posterior o nervio músculos erectores del pelo de la piel. (Las fibras motoras
espinal raramente provocará entumecimiento a lo largo viscerales de la porción parasimpática del SNA y las fibras
del área delimitada para ese nervio en estos mapas, ya aferentes viscerales tienen una asociación muy limitada
que las fibras sensitivas generales transportadas por los con los nervios espinales.)

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 33

TABLA I-4. FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Órgano, tracto o sistema Efecto de la estimulación simpática Efecto de la estimulación parasimpática

Ojos Pupila Dilata la pupila (admite más luz para aumentar la Constriñe la pupila (la protege de la luz excesivamente
agudeza visual a una determinada distancia) brillante)
Cuerpo ciliar Contrae el músculo ciliar, permitiendo el engrosamiento
de la lente para la visión cercana (acomodación)
Piel Músculos erectores Produce la erección de los pelos («piel de gallina») Sin efecto (no alcanza este nivel)a
del pelo
Vasos sanguíneos Vasoconstrictor (palidez de piel y labios; las puntas de Sin efecto (no alcanza este nivel)a
periféricos los dedos se ponen azules)
Glándulas Promueve la sudoraciónb Sin efecto (no alcanza este nivel)a
sudoríparas
Otras glándulas Glándulas Disminuye ligeramente la secrecióne Promueve la secreción
lagrimales
Glándulas Disminuye la secreción, haciéndola más densa, más Promueve la secreción abundante, acuosa
salivares viscosac
Corazón Aumenta la frecuencia y la fuerza de contracción; Disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción
inhibe el efecto del sistema parasimpático en los vasos (conservando la energía); constriñe los vasos coronarios
coronarios, permitiendo que se dilatenc ante una demanda reducida
Pulmones Inhibe el efecto del sistema parasimpático, provocando Constriñe los bronquios (conservando la energía) y
broncodilatación y secreción reducida, y permitiendo el promueve la secreción bronquial
máximo intercambio gaseoso
Tubo digestivo Inhibe la peristalsis y constriñe los vasos sanguíneos del Estimula la peristalsis y la secreción de jugos digestivos;
tubo digestivo, de modo que la sangre queda disponible contrae el recto e inhibe el esfínter interno del ano para
para el músculo esquelético; contrae el esfínter interno provocar la defecación
del ano para ayudar a la continencia fecal
Hígado y vesícula biliar Promueve la degradación del glucógeno en glucosa Promueve la elaboración/conservación de glucógeno;
(para aumentar la energía) aumenta la secreción de bilis
Tracto urinario Vasoconstricción de los vasos renales disminuyendo Inhibe la contracción del esfínter interno de la uretra y
la formación de orina; el esfínter interno de la uretra se contrae el músculo detrusor de la pared de la vejiga
contrae para mantener la continencia urinaria urinaria, provocando la micción
Sistema genital Provoca eyaculación y vasoconstricción que causa la Produce ingurgitación (erección) de los tejidos eréctiles
remisión de la erección de los genitales externos
Médula suprarrenal Liberación de adrenalina en la sangre Sin efecto (no la inerva)

a
El sistema parasimpático está restringido en su distribución a la cabeza, el cuello y las cavidades corporales (excepto los tejidos eréctiles de los genitales); por
lo demás, nunca se encuentran fibras parasimpáticas en las paredes corporales ni en los miembros. En cambio, las fibras simpáticas se distribuyen por todas las
partes vascularizadas del cuerpo.
b
Con excepción de las glándulas sudoríparas, la secreción glandular es estimulada parasimpáticamente.
c
Con excepción de las arterias coronarias, la vasoconstricción es estimulada simpáticamente; los efectos de la estimulación simpática sobre las glándulas (con
excepción de las glándulas sudoríparas) son los efectos indirectos de la vasoconstricción.

• Cubiertas de tejido conectivo (fig. I-23). INERVACIÓN MOTORA VISCERAL

• Vasa nervorum, los vasos sanguíneos que irrigan los Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA están
nervios. organizados en dos sistemas o divisiones:
1. División simpática (toracolumbar). En general, los
Sistema nervioso autónomo efectos de la estimulación simpática son catabólicos (pre-
El sistema nervioso autónomo (SNA), denominado clásica- paran el cuerpo para la «huida o lucha»).
mente sistema nervioso visceral o sistema motor visceral, 2. División parasimpática (craneosacra). En general,
consta de fibras eferentes (motoras) viscerales que iner- los efectos de la estimulación parasimpática son anabó-
van el músculo liso (involuntario) de las paredes de los órga- licos (promueven el funcionamiento normal y conservan
nos y vasos sanguíneos, el músculo cardíaco modificado (el energía).
tejido de estimulación y conducción intrínseco del corazón) Aunque ambos sistemas, simpático y parasimpático, iner-
y las glándulas (tabla I-4). Sin embargo, las fibras eferentes van las mismas estructuras, tienen efectos diferentes (nor-
viscerales del SNA que inervan las vísceras de las cavidades malmente opuestos) pero coordinados (tabla I-4).
corporales están acompañadas de fibras aferentes viscera- La conducción de impulsos desde el SNC hasta los ór-
les (sensitivas). Como componente aferente de los reflejos ganos efectores comprende una serie de dos neuronas en
autónomos y debido a su función en la conducción de los ambos sistemas. El cuerpo celular de la neurona presináp-
impulsos del dolor desde los órganos internos, estas fibras tica (preganglionar), la primera neurona de la serie, se lo-
aferentes viscerales también regulan las funciones viscerales caliza en la sustancia gris del SNC. Su fibra (axón) hace si-
(fig. I-25). napsis con el cuerpo celular de una neurona postsináptica

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 34 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Estructuras parietales Estructuras viscerales

Cabeza, Ojo
T1
Núcleos glándulas T1-T2 Cabeza,
intermediolaterales T2 salivares miembro
Miembro T1-T3 superior,
superior T3 vísceras
T1-T6 torácicas
Cuerno T4 Corazón, (intestino
posterior pulmones, anterior)
T5 esófago T1-T6
Cuerno T4-T6
lateral T6

T7 Estómago, Pared
hígado, vesícula corporal,
Pared T8 biliar, páncreas Intestino
vísceras
corporal T7-T9 delgado
T9 abdominales
T1-L2(3) T7-T11 T8-T10
(intestino
Cuerno Apéndice,
lateral T10 Glándula medio)
colon T7-T11
T10-T11 supra-
Cuerno T11 rrenal
anterior Riñón Miembro
Miembro T11-L1 T10-L1
T12 inferior,
inferior Recto, vejiga vísceras
T11-L2(3) L1 urinaria, útero pélvicas
T12-L2(3) (intestino
L2
posterior)
(L3) T12-L2(3)

FIGURA I-26. Núcleos intermediolaterales.

(posganglionar), la segunda neurona (fig. I-25). Los cuerpos

Ganglios
celulares de estas segundas neuronas se localizan en ganglios
paravertebrales:
autónomos fuera del SNC y las fibras postsinápticas terminan
Superior
en el órgano efector (músculo liso, músculo cardíaco modi-
ficado o glándulas). Una diferencia funcional de importan- Medio
Troncos simpáticos
cia farmacológica en la práctica médica es que las neuro- («cadenas») derecho Inferior
nas postsinápticas de ambos sistemas liberan generalmente e izquierdo
diferentes sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en
la división simpática (excepto en el caso de las glándulas Ramos
sudoríparas) y acetilcolina en la división parasimpática. La comunicantes
diferencia anatómica entre las divisiones motoras simpática Conexiones
y parasimpática del SNA se basa principalmente en: 1) la interganglionares
localización de los cuerpos celulares presinápticos, y 2) qué Nervios esplácnicos Ganglios
nervios conducen las fibras presinápticas desde el SNC. Estas torácicos
diferencias se discuten más adelante, con mayor detalle, en Aorta abdominal
este capítulo. Ganglios
celíacos

Inervación motora visceral simpática Ganglios

Ganglios mesentéricos
prevertebrales superiores
Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la (preaórticos)
división simpática del SNA se localizan en los núcleos in- Ganglios
termediolaterales (NIML; columnas celulares interme- aorticorrenales
diolaterales) de la médula espinal (fig. I-2). Los dos NIML Ganglio Ganglios
(derecho e izquierdo) forman parte de la sustancia gris, que mesentérico lumbares
se extiende entre el primer segmento torácico (T1) y el se- inferior
gundo o tercer segmentos lumbares (L2 o L3) de la médula Bifurcación de la aorta
espinal. En las secciones horizontales de esta parte de la
médula espinal, los NIML aparecen como pequeños cuer- Ganglios
nos laterales de la sustancia gris en forma de H, con un Ganglio
sacros
impar
aspecto algo parecido a una extensión de la barra transversal
de la H entre los cuernos anterior y posterior de la sustan- Vista anterior
cia gris. Los cuerpos celulares de las neuronas postsináp-
ticas del sistema nervioso simpático se encuentran en dos FIGURA I-27. Ganglios del sistema nervioso simpático.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 35

Distribución parietal Distribución visceral

Médula

Vasos sanguíneos de estructuras

viscerales, vasos sanguíneos,
glándulas sudoríparas y músculos
erectores de los pelos

Ojo
(iris)
Ramo
arterial
cefálico Plexo
periarterial
carotídeo
Nervios esplácnicos
cardiopulmonares
Corazón

Laringe
Ramo Tráquea
comunicante Bronquios
blanco Pulmones

Ramos Nervios esplácnicos

comunicantes abdominopélvicos Hígado Diafragma
grises para Vesícula biliar
los ramos
anteriores de
todos los nervios Ganglio celíaco
espinales, para su Estómago
distribución hacia Páncreas
las paredes Bazo
corporales y Ganglio
los miembros aorticorrenal
(vasomotricidad,
pilomotricidad
Ganglio
y sudación) mesentérico
superior

Ganglio
mesentérico Intestino grueso
inferior Intestino delgado
Riñón
Glándula suprarrenal
(adrenal)
Recto
Fibras simpáticas Esfínter interno del ano
Vejiga urinaria
Presinápticas 1 = Nervio esplácnico mayor Pene (o clítoris)
Postsinápticas 2 = Nervio esplácnico menor Gónada
3 = Nervio esplácnico imo
4 = Nervios esplácnicos lumbares

FIGURA I-28. Distribución de las fibras nerviosas simpáticas postsinápticas.

localizaciones, los ganglios paravertebrales y prevertebrales en la parte inferior, a nivel del cóccix, donde se unen los
(figs. I-27 y I-28): dos troncos.
• Los ganglios paravertebrales se unen para formar los • Los ganglios prevertebrales se sitúan en los plexos
troncos simpáticos (cadenas simpáticas) que se extien- que rodean los orígenes de las ramas principales de la
den básicamente a cada lado de esta columna en sen- aorta abdominal (de las que toman su denominación),
tido longitudinal. El ganglio paravertebral superior, el como el gran ganglio celíaco que rodea el origen del
ganglio cervical superior de cada tronco simpático, se tronco celíaco (un vaso principal que se origina en la
sitúa en la base del cráneo. El ganglio impar se forma aorta).

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 36 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Cabeza Fibras nerviosas simpáticas

(p. ej., músculo dilatador del iris)
Presinápticas
a través de ramos arteriales cefálicos
y plexos periarteriales Postsinápticas

Núcleos intermediolaterales (IML)

Ganglio (cuernos laterales)
Arterias carótidas con cervical
plexo periarterial superior
Recorridos realizados por las
Ramo arterial cefálico fibras simpáticas presinápticas
(para la cabeza) dentro de los troncos simpáticos:
Ramo T1
comunicante gris
1. Ascienden y luego hacen sinapsis
para la inervación de la cabeza,
Ramo cuando están implicados los nervios
comunicante esplácnicos cardiopulmonares
blanco cervicales, o para los nervios
T2 espinales que son superiores a la
1 porción de los núcleos IML implicados
Pared corporal a
Ramo (p. ej., inervación del cuello y
través de ramos de del miembro superior)
posterior
nervios espinales
2. Hacen sinapsis en
(vasomotricidad,
Ramo la entrada
pilomotricidad T3
anterior cuando están implicados los
y sudación) nervios esplácnicos
2
cardiopulmonares torácicos o
Nervio esplácnico cuando los nervios espinales
cardiopulmonar están aproximadamente al mismo
nivel que los núcleos IML implicados
Vísceras de la T4 (p. ej., inervación de la porción
cavidad torácica 3 media del tronco)
(p. ej., corazón) a 3. Descienden y luego
través de nervios hacen sinapsis
esplácnicos cuando los nervios espinales son
cardiopulmonares inferiores al área de los núcleos IML
T5
implicados (p. ej., inervación del
miembro inferior)
Tronco simpático con 4. Pasan a través del tronco
ganglios paravertebrales simpático sin hacer sinapsis y
entran en un nervio esplácnico
4 abdominopélvico
para inervación exclusiva de
Miembro inferior L4 vísceras abdominopélvicas
a través de Nervio esplácnico
nervios espinales abdominopélvico
(vasomotricidad,
Vísceras de la
pilomotricidad
Ganglio cavidad abdominopélvica
y sudación)
prevertebral (p. ej., estómago e intestinos)
a través de nervios esplácnicos
abdominopélvicos
Vista anterolateral
4

FIGURA I-29. Recorridos de las fibras motoras simpáticas.

Dado que son fibras motoras, los axones de las neuronas ganglio paravertebral superior o inferior; 3) entran y hacen
presinápticas abandonan la médula espinal a través de las raí- sinapsis inmediatamente con una neurona postsináptica del
ces anteriores y entran en los ramos anteriores de los nervios ganglio paravertebral a ese nivel, o 4) pasan a través del tronco
espinales T1 a L2 o L3 (fig. I-26). Casi inmediatamente des- simpático sin hacer sinapsis, continuando a través de un ner-
pués de entrar en los ramos, todas las fibras simpáticas presi- vio esplácnico abdominopélvico (inerva vísceras abdomino-
nápticas abandonan los ramos anteriores de estos nervios es- pélvicas) para alcanzar los ganglios prevertebrales (fig. I-29).
pinales y pasan hacia los troncos simpáticos a través de ramos Las fibras simpáticas presinápticas que proporcio-
comunicantes blancos. Dentro de los troncos simpáticos, nan inervación autónoma en cabeza, cuello, pared corporal,
las fibras presinápticas siguen uno de los cuatro recorridos miembros y cavidad torácica siguen uno de los tres primeros
posibles: 1) ascienden; 2) descienden por el tronco simpá- recorridos, y hacen sinapsis en los ganglios paravertebra-
tico para hacer sinapsis con una neurona postsináptica de un les. Las fibras simpáticas presinápticas que inervan vísceras

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 37

del interior de la cavidad abdominopélvica siguen el cuarto

recorrido.
Las fibras simpáticas postsinápticas sobrepasan en
gran número a las fibras presinápticas; están destinadas a la
distribución por cuello, pared corporal y miembros, y pasan
desde los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos
hacia ramos anteriores de los nervios espinales adyacentes a
Nervio esplácnico
través de los ramos comunicantes grises. De este modo, abdominopélvico
entran en todos los ramos de los 31 pares de nervios es- Ganglio
pinales, incluidos los ramos posteriores, para estimular la prevertebral
contracción de los vasos sanguíneos (vasomotricidad) y los (preaórtico)
músculos erectores del pelo (pilomotricidad, que causa la Ganglio paravertebral
piel de gallina) y provocar sudor (sudación). Todas las fibras A través de un
simpáticas postsinápticas que realizan estas funciones en la plexo periarterial
cabeza (más la inervación del músculo dilatador de la pupila) Células de
tienen sus cuerpos celulares en el ganglio cervical superior, la médula
situado en el extremo superior del tronco simpático. Desde suprarrenal
el ganglio, por medio de un ramo arterial cefálico, estas Corteza de
fibras pasan a formar plexos nerviosos periarteriales la glándula
suprarrenal
(figs. I-28 y I-29) que acompañan a las ramas de las arte- (adrenal)
Víscera
rias carótidas, o pueden pasar directamente hacia nervios abdominopélvica
craneales cercanos para alcanzar su destino en la cabeza. Fibras motoras simpáticas
Los nervios esplácnicos conducen fibras eferentes vis-
Presinápticas
cerales (autónomas) y fibras aferentes hacia y desde las vís- Postsinápticas
ceras de las cavidades corporales (figs. I-27 e I-29). Las fibras
simpáticas postsinápticas destinadas a las vísceras de la cavi- FIGURA I-30. Inervación simpática de la médula de la glándula su-
dad torácica (p. ej., corazón, pulmones y esófago) discurren prarrenal.
a través de nervios esplácnicos cardiopulmonares para entrar
en los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico. Las fibras sim-
páticas presinápticas implicadas en la inervación de las vís- tejidos avasculares, como el cartílago y las uñas. Las fibras
ceras de la cavidad abominopélvica (p. ej., el estómago y los presinápticas son relativamente cortas, mientras que las fi-
intestinos) pasan hacia los ganglios prevertebrales a través de bras postsinápticas son bastante largas y se extienden a todas
nervios esplácnicos abominopélvicos (los nervios esplácnicos las partes del cuerpo.
mayor, menor, imo y lumbares). Todas las fibras simpáticas
presinápticas de los nervios esplácnicos abominopélvicos, Inervación motora
excepto aquellas involucradas en la inervación de las glán-
dulas suprarrenales (adrenales), hacen sinapsis en ganglios visceral parasimpática
prevertebrales. Las fibras postsinápticas desde los ganglios Los cuerpos de las neuronas parasimpáticas presinápticas
prevertebrales forman plexos periarteriales, que siguen las se localizan en dos áreas dentro del SNC (craneosacras).
ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino. Sus fibras salen a través de dos vías (fig. I-31), de ahí que se
Algunas fibras simpáticas presinápticas que pasan a tra- haga una diferenciación dentro de la división parasimpática
vés de los ganglios prevertebrales (celíacos) sin hacer sinap- (craneosacra) del SNA:
sis, terminan directamente en células de la médula de la
glándula suprarrenal (fig. I-30). Las células de la médula • En la sustancia gris del tronco del encéfalo, las fibras
suprarrenal actúan como un tipo especial de neurona post- salen del SNC dentro de los NC III, VII, IX y X; estas
sináptica que, en lugar de liberar su neurotransmisor en las fibras constituyen la eferencia parasimpática craneal.
células de un órgano efector específico, lo liberan en el to- • En la sustancia gris de los segmentos sacros de la mé-
rrente sanguíneo para que circule por todo el cuerpo, pro- dula espinal (S2-S4), las fibras salen del SNC a través de
duciendo así una respuesta simpática difusa. Por tanto, la las raíces anteriores de los nervios espinales S2-S4 y los
inervación simpática de esta glándula es excepcional. nervios esplácnicos pélvicos que se originan de sus ramos
Como ya se ha descrito previamente, las fibras simpáti- anteriores; estas fibras constituyen la eferencia para-
cas postsinápticas forman parte aparentemente de todos los simpática sacra.
ramos de los nervios espinales. De este modo y a través de Como es de esperar, la eferencia craneal proporciona
los plexos periarteriales, se extienden hacia todos los vasos inervación parasimpática para la cabeza y la eferencia sacra,
sanguíneos corporales y los inervan (función principal del la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas. Sin em-
sistema simpático), así como a las glándulas sudoríparas, los bargo, en términos de inervación de las vísceras torácicas y
músculos erectores del pelo y las estructuras viscerales. Por abdominales, domina la eferencia craneal a través del nervio
tanto, el sistema nervioso simpático alcanza virtualmente vago (NC X). Este proporciona inervación para todas las
todas las partes del cuerpo, con la rara excepción de los vísceras torácicas y la mayoría del tracto gastrointestinal (GI)

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 38 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Ganglio ciliar Inervación a través

NC III
de la eferencia craneal
Ganglio pterigopalatino
NC VII
Ganglio ótico
Ganglio submandibular
NC IX

Glándula lagrimal,
glándulas nasales,
Ojo palatinas y
NC X (iris, faríngeas
músculos
ciliares)

Eferencia
Glándula
parasimpática
parótida
craneal Glándulas
(a través de sublingual y
cuatro nervios submaxilar
craneales)
Corazón

Laringe
Tráquea
Bronquios
Pulmones
Hígado
Vesícula biliar

Riñones Estómago
Intestino delgado Páncreas
Intestino grueso
proximal

La flexura cólica
izquierda (esplénica)
divide la inervación
parasimpática sacra
de la craneal

Intestino grueso distal

Eferencia Recto
S2
parasimpática sacra
S3 (a través de los nervios
S4 esplácnicos pélvicos)

Vejiga
Fibras parasimpáticas
Pene (o
Presinápticas clítoris) Inervación a través
Postsinápticas de la eferencia sacra

FIGURA I-31. Distribución de las fibras nerviosas parasimpáticas.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 39

desde el esófago hasta la mayor parte del intestino grueso Sensibilidad aferente visceral
(hasta su flexura cólica izquierda). La eferencia sacra so-
lamente inerva el colon descendente, el colon sigmoideo y Las fibras aferentes viscerales poseen importantes relaciones
el recto. en el SNA, tanto anatómicas como funcionales. Habitual-
Sin tener en cuenta la extensa influencia de su eferencia mente no percibimos los impulsos sensitivos de estas fibras,
craneal, el sistema parasimpático está mucho más restrin- que aportan información sobre el estado del medio interno
del organismo. Esta información se integra en el SNC y a me-
gido en su distribución que el sistema simpático. El sistema
nudo desencadena reflejos viscerales o somáticos, o ambos.
parasimpático sólo se distribuye hacia la cabeza, cavidades
Los reflejos viscerales regulan la presión arterial y la bio-
viscerales del tronco y tejidos eréctiles de los genitales ex-
química sanguínea, al modificar ciertas funciones como las
ternos. Con excepción de estos últimos, no alcanza las pare- frecuencias cardíaca y respiratoria y la resistencia vascular.
des corporales o los miembros y, excepto las partes iniciales La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de la conscien-
de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4, sus cia se percibe generalmente en forma de dolor, mal localiza-
fibras no forman parte de los nervios espinales o de sus do o como calambres, o con sensaciones de hambre, reple-
ramos. ción o náuseas. En cambio, ciertas estimulaciones, como las
En la cabeza se encuentran cuatro pares separados de siguientes, pueden provocar dolor: distensión súbita, espas-
ganglios parasimpáticos (v. caps. 7 y 9). En otros lugares, mos o contracciones intensas, irritantes químicos, estimula-
las fibras parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con ción mecánica (sobre todo cuando el órgano se halla activo) y
cuerpos celulares postsinápticos, que se encuentran aislados procesos patológicos (especialmente la isquemia) que dismi-
en la pared del órgano inervado o sobre su pared (ganglios nuyen el umbral normal de estimulación. La actividad normal
intrínsecos o entéricos). Muchas fibras parasimpáticas pre- no suele producir ninguna sensación cuando hay isquemia.
sinápticas son largas y se extienden desde el SNC hasta el Casi todos los impulsos de dolor visceral (desde el corazón y
órgano efector, mientras que las fibras postsinápticas son la mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren
cortas y discurren desde un ganglio localizado cerca del ór- centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que
gano efector o en él mismo. acompañan a las fibras simpáticas.

Diagnóstico por la imagen

La familiaridad con las técnicas de diagnóstico por la imagen
utilizadas normalmente en la clínica permite reconocer alte- Arco de la aorta
raciones como anomalías congénitas, tumores y fracturas. La Clavícula Costilla Tráquea Arteria
introducción de medios de contraste permite el estudio de la pulmonar
luz de órganos o vasos diversos y de espacios potenciales o rea-
les, como los del sistema digestivo o alimentario, vasos san-
guíneos, riñones, cavidades sinoviales y espacio subaracnoideo.
Esta sección consta de breves descripciones de los principios de
algunas de las técnicas de diagnóstico por la imagen utilizadas
frecuentemente:
• Radiografía convencional (imágenes de rayos X).
• Tomografía computarizada (TC).
• Ecografía.
• Resonancia magnética (RM). Corazón
• Tomografía por emisión de positrones (PET).

RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL
La esencia de una exploración radiológica es que un haz de
rayos X altamente penetrantes transilumine al paciente, mos-
trando los tejidos de densidades diferentes del interior del Cúpula derecha
cuerpo como imágenes de intensidades diferentes de luz, claras del diafragma Vértice del corazón
y oscuras, sobre una película radiográfica (fig. I-32). Un tejido u
Proyección posteroanterior
órgano que es relativamente denso, como el hueso compacto de
una costilla, absorbe más rayos X que un tejido de menor den- FIGURA I-32. Radiografía de tórax.
sidad, como el hueso esponjoso (tabla I-5). En consecuencia,
un tejido u órgano denso produce un área relativamente trans- algunos granos de plata se fijan en esa área cuando se procesa la
parente sobre la película radiográfica, ya que sólo unos pocos película. Una sustancia muy densa es radiopaca, mientras que
rayos X alcanzan la emulsión de la película. Por tanto, tan sólo una sustancia de menor densidad es radiolúcida.

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 40 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

TABLA I-5. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA FORMACIÓN Tubo de rayos X

DE LA IMAGEN CON RAYOS X

Más radiolúcida Aire Menos radioopaca

Grasa

Agua y la mayoría de
tejidos

Hueso esponjoso

Menos radiolúcida Hueso compacto Más radioopaca Detectores

Muchos principios que son aplicables a la formación de una

sombra lo son también a la radiografía convencional. Las radio-
grafías se realizan con la parte del paciente a estudiar próxima a (A)
la placa radiográfica o al detector, para maximizar la claridad de
la imagen y minimizar los artefactos por aumento. En la nomen-
Derecha Izquierda
clatura radiológica básica, la proyección posteroanterior (PA) se
refiere a una radiografía en la cual los rayos X atraviesan al pa-
ciente desde la parte posterior (P) hacia la anterior (A); el tubo Costilla
de rayos X se halla detrás del paciente, y la placa radiográfica o
el detector delante (fig. I-51 A). En una radiografía en proyec-
Páncreas
ción anteroposterior (AP) ocurre lo contrario. Las radiografías
en proyección PA o AP se contemplan como si el observador y
Hígado Aorta
el paciente se hallaran uno frente al otro (el lado derecho del
paciente se halla frente al lado izquierdo del observador); esto Vértebra
se denomina vista anteroposterior (AP). (Así pues, la radiogra-
Riñón
fía de tórax estándar para examinar el corazón y los pulmones izquierdo
es una visión AP de una proyección PA.) En las radiografías
laterales se colocan letras radiopacas (D, derecho; I, izquierdo)
para indicar el lado más próximo a la placa radiográfica o al de- (B) Imagen de TC de la porción superior del abdomen
tector, y la imagen se visualiza en la misma dirección en que se
proyectó el haz de rayos.
La introducción de medios de contraste (líquidos radiopa-
cos, como compuestos de yodo o bario) permite estudiar di-
versos órganos luminales o vasculares y espacios potenciales o
reales (como el tubo digestivo, los vasos sanguíneos, los riñones,
las cavidades sinoviales y el espacio subaracnoideo) que no son
visibles en las radiografías simples. En la mayoría de las explo-
raciones radiológicas se emplean al menos dos proyecciones, en
ángulo recto entre ellas. Como cada radiografía es una repre-
sentación bidimensional (2D) de una estructura tridimensional
(3D), las estructuras que atraviesa secuencialmente el haz de
rayos X se superponen. Por lo tanto, suele ser necesaria más
de una proyección para detectar y localizar con precisión las
anomalías.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (C) Reconstrucción tridimensional de TC

de los huesos del carpo y la mano
La tomografía computarizada (TC) muestra imágenes del
organismo que semejan secciones anatómicas transversales
FIGURA I-33. Tomografía computarizada (TC). A) El tubo de rayos
(fig. I-33). Un haz de rayos X pasa a través del cuerpo a medida X gira alrededor de la persona en el tomógrafo y envía un haz de rayos X
que el tubo emisor y el detector rotan alrededor del eje del en forma de abanico a través de su cuerpo, desde una gran variedad de
cuerpo. La cantidad de radiación absorbida por los diferentes ángulos. Los detectores de rayos X en el lado opuesto del cuerpo de la
tejidos del plano corporal elegido varía en función de la can- persona miden la cantidad de radiación que pasa a través de una sección
transversal de la misma. B y C) Un ordenador reconstruye las imágenes ob-
tidad de grasa, hueso y agua de cada elemento. Un ordenador tenidas mediante la TC. El tomógrafo transversal se orienta de manera que
recoge y genera imágenes en forma de secciones 2D y recons- reproduzca el punto de vista que el examinador tendría si se situase a los
trucciones 3D. pies de la cama y mirara hacia la cabeza de la persona en decúbito supino.

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 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA 41

ECOGRAFÍA
La ecografía es una técnica que permite la visualización de
estructuras superficiales o profundas del cuerpo mediante el
registro de pulsos de ondas ultrasónicas reflejadas por los te-
jidos (fig. I-34). Las imágenes pueden visualizarse en tiempo
real para demostrar el movimiento de las estructuras y el flujo
dentro de los vasos sanguíneos (ecografía Doppler) y luego re-
Transductor gistrarse como imágenes aisladas o como una película. Como
Agente la ecografía no es invasiva y no utiliza radiación, es el método
conductor
gel acústico
estándar de evaluación del crecimiento y desarrollo del embrión
Pared corporal y el feto.

Ondas de RESONANCIA MAGNÉTICA

ultrasonidos La resonancia magnética (RM) muestra imágenes del cuerpo
Eco
similares a las que produce la TC, pero son mejores para la di-
ferenciación de los tejidos (fig. I-35). Mediante la RM, el clínico
Riñón es capaz de reconstruir los tejidos en cualquier plano, incluso
en los oblicuos arbitrarios. La persona se sitúa en un aparato de
exploración con un fuerte campo magnético, y el cuerpo es pul-
sado con radioondas. Las señales subsecuentes emitidas desde
(A)
los tejidos de los pacientes son almacenadas en un ordenador y
pueden reconstruirse en imágenes 2D o 3D. La apariencia de
los tejidos en las imágenes generadas puede variarse mediante
el control de la forma en que se envían y reciben los pulsos
RD de radiofrecuencia. Los aparatos de exploración pueden ser
programados o codificados para visualizar estructuras en mo-
vimiento, como el corazón y el flujo sanguíneo, en tiempo real.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

La tomografía por emisión de positrones (PET) utiliza isótopos
RD producidos por un ciclotrón, con una vida media extremada-
mente corta que emiten positrones. La PET se usa para evaluar
las funciones fisiológicas de órganos como el cerebro sobre una
(B) base dinámica. Las áreas de actividad cerebral aumentada mos-
trarán una captación selectiva del isótopo inyectado (fig. I-36).

RI

VRI

ARI

(C) Ecografía transversal Doppler

FIGURA I-34. Ecografía. A) La imagen es el resultado del eco de las

ondas de ultrasonidos desde estructuras de densidades diferentes.
B) Imagen longitudinal de un riñón derecho (RD). C) La ecografía Doppler
muestra el flujo sanguíneo hacia y desde el riñón; ARI, arteria renal iz-
quierda; RI, riñón izquierdo; VRI, vena renal izquierda.

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 42 INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA CLÍNICA

Atrio (aurícula) Atrio (aurícula)

Seno Aorta izquierdo
derecho
paranasal
Cerebelo Seno venoso
lleno de
Cerebro (lleno de líquido)
aire

Espacio Médula Tejido subcutáneo

subaracnoideo espinal (grasa)
lleno de líquido
Ventrículo Ventrículo izquierdo
(A) Vistas laterales izquierdas (B) derecho

FIGURA I-35. Imágenes de resonancia magnética (RM). A) RM sagital de la cabeza y porción superior del cuello. B) En esta angiografía por RM,
se visualizan el corazón y los grandes vasos.

Estimulación Control Diferencia

(B)

FIGURA I-36. Tomografía por emisión de positrones (PET). A) Tomó-

grafo PET. B) Escáner transversal. Obsérvense las diferencias en la actividad
cerebral asociada con la planificación y ejecución de una tarea específica en
(A) contraste con un cerebro control.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

1 TÓRAX

PARED TORÁCICA 44 Vascularización de la pared torácica 59 Mediastino anterior 77

Esqueleto de la pared Anatomía de superficie Mediastino medio 77
torácica 44 de la pared torácica 61 Corazón y grandes vasos 81
Aberturas del tórax 44 CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS 64 Anatomía de superficie
Articulaciones de la pared torácica 49 Fascia endotorácica 64 del corazón 88
Movimientos de la pared torácica 49 Pleuras y pulmones 64 Mediastino superior 98
Mamas 52 Anatomía de superficie de Mediastino posterior 103
Músculos de la pared torácica 56 las pleuras y los pulmones 67 DIAGNÓSTICO POR LA
Nervios de la pared torácica 58 Mediastino 76 IMAGEN DEL TÓRAX 109

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

43

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 44 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

El tórax es la porción superior del tronco entre el cuello y el orificios (hiatos) del diafragma (p. ej., la vena cava inferior y
abdomen. La cavidad torácica, rodeada por la pared torácica, el esófago) o posterior a él (p. ej., la aorta).
contiene el corazón, los pulmones, el timo, la porción distal La abertura inferior del tórax está limitada:
de la tráquea y la mayor parte del esófago. Para realizar una
• Posteriormente, por la vértebra T12.
exploración física del tórax, se requiere un conocimiento efi-
• Posterolateralmente, por el 11.º y 12.º par de costillas.
caz de su estructura y órganos vitales.
• Anterolateralmente, por los cartílagos costales fusionados
de las costillas 7.a-10.a, que forman el arco costal.
• Anteriormente, por la articulación xifoesternal.
PARED TORÁCICA

La pared torácica está formada por piel, fascias, nervios, COSTILLAS Y CARTÍLAGOS COSTALES
vasos, músculos, cartílagos y huesos. Las funciones de la Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la
pared torácica incluyen la protección de los órganos torá- mayor parte de la caja torácica (fig. 1-1). Son especialmente
cicos y abdominales internos; la resistencia a las presiones ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla
internas negativas generadas por el retroceso elástico de los posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea
pulmones y los movimientos inspiratorios; proporcionar in- (fig. 1-2), productora de células sanguíneas (tejido hemato-
serción para los miembros superiores y sostener su peso; y poyético). Hay tres tipos de costillas (fig. 1-1):
proporcionar inserción para muchos de los músculos de los
miembros superiores, cuello, abdomen y dorso, así como • Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.a-7.a cos-
para los músculos de la respiración. Las glándulas mama- tillas) se articulan directamente al esternón a través de sus
rias se sitúan en el tejido subcutáneo situado encima de los propios cartílagos costales.
músculos pectorales que cubren la porción anterolateral de • Las costillas falsas (vertebrocondrales, las 8.a-10.a cos-
la pared torácica. tillas) tienen cartílagos que se unen al de la costilla justo
superior a ella; de este modo, su articulación con el ester-
nón es indirecta.
Esqueleto de la pared torácica • Las costillas flotantes (libres, 11.a-12.a costillas y a
El esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartila- veces la 10.a) tienen cartílagos rudimentarios en sus ex-
ginosa (fig. 1-1). El esqueleto del tórax incluye 12 pares de tremos anteriores que nunca articulan, ni directa ni indi-
costillas y cartílagos costales, 12 vértebras torácicas y discos rectamente, con el esternón; por el contrario, terminan
intervertebrales (IV), y el esternón. Los cartílagos costales en la musculatura posterior del abdomen.
forman la continuación anterior de las costillas y propor- Las costillas típicas (3.a-9.a) tienen:
cionan una unión flexible en su articulación con el esternón
(fig. 1-1 A). Las costillas y sus cartílagos están separados • Una cabeza con forma de cuña y dos carillas articulares
por los espacios intercostales, que están ocupados por los separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (fig.
músculos, vasos y nervios intercostales. 1-2 A). Una carilla se articula con su vértebra numérica-
mente correspondiente, y la otra lo hace con la vértebra
Aberturas del tórax inmediatamente superior.
• Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel
La cavidad torácica comunica con el cuello y el miem- del tubérculo.
bro superior a través de la abertura superior del tórax • Un tubérculo (un alargamiento en forma de nódulo) en
(fig. 1-1 A). Las estructuras que entran y salen de la cavi- la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una
dad torácica a través de esta abertura incluyen la tráquea, el porción articular lisa para la articulación con el proceso
esófago, vasos y nervios. En el adulto, la abertura superior transverso de la vértebra correspondiente (mediante una
del tórax mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm articulación sinovial), y una porción no articular rugosa
transversalmente. Debido a la oblicuidad del primer par de para la inserción del ligamento costotransverso.
costillas, la abertura superior del tórax se inclina anteroinfe- • Un cuerpo (hueco) delgado, plano y curvo en toda su
riormente. La abertura superior del tórax está limitada: longitud, especialmente en el ángulo donde la costilla
comienza a girar anterolateralmente. En el borde inferior
• Posteriormente, por la vértebra T1. tiene una concavidad que corre a lo largo de su superficie
• Lateralmente, por el primer par de costillas y sus cartíla- interna, el surco de la costilla, que protege el nervio y
gos costales. los vasos intercostales (fig. 1-2).
• Anteriormente, por el borde superior del manubrio.
Las costillas atípicas (1.a, 2.a y 10.a-12.a) se diferencian del
La cavidad torácica se comunica con el abdomen a través
resto por varias características (figs. 1-1 y 1-3):
de la abertura inferior del tórax (fig. 1-1 A). El diafragma
cierra la abertura inferior del tórax, de modo que separa • La 1.a costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es el
las cavidades torácica y abdominal casi por completo. La más ancho y su corte transversal es casi horizontal), corta
abertura inferior del tórax es más amplia que la superior. Las y curvada de las siete costillas verdaderas. Contribuye
estructuras que descienden desde el tórax hacia el abdomen, más al «techo» que a la pared de la cavidad torácica. Tiene
o que ascienden en sentido contrario, pasan a través de los dos surcos que cruzan su cara superior para los vasos

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 45

Articulación esternoclavicular
1.a vértebra torácica Sincondrosis de la 1.a costilla
1.a costilla Clavícula

Abertura torácica Mitad izquierda

superior (línea rosa) de la cintura

Costillas verdaderas (vertebrocostales)

escapular
Escápula
Manubrio del esternón
2.a costilla y cartílago
(1-7) costal

Ángulo del esternón

Articulación costocondral

Cuerpo del esternón

Cartílago costal

Proceso xifoides del esternón

C C
(vertebrocondrales) (8-10)

Espacio intercostal (6.º)

Abertura torácica inferior
Costillas falsas

C (línea rosa)
C
8.a costilla
C

C 10.a costilla

Disco C Arcos costales (C)

Costillas 12.a vértebra intervertebral
flotantes torácica
(A) Vista anterior (11-12)

1.a vértebra torácica

Clavícula Espina de la 1.a costilla
escápula

Mitad
izquierda
de la cintura
escapular
Escápula

Ángulo inferior
de la escápula
7.a costilla

Espacio
intercostal (9.o)
Ángulo de la
9.a costilla

12.a costilla
Costillas flotantes
12.a (11-12)
vértebra
torácica
(B) Vista posterior

FIGURA 1-1. Esqueleto del tórax. Las aberturas superior e inferior del tórax están delimitadas en rosa. Las líneas punteadas indican la posición del
diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal.

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 46 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Cara articular • Las costillas 11.a y 12.a son cortas y no presentan cuellos
superior Cabeza o tubérculos.
Cuello
Cresta Ángulo
de la cabeza Los cartílagos costales prolongan las costillas anterior-
mente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica.
Cara Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos
articular inferior
costales entre sí. Los espacios y sus estructuras vasculoner-
viosas se denominan de acuerdo con la costilla que forma el
Porción articular borde superior del espacio, es decir, hay 11 espacios inter-
Tubérculo Porción no Cuerpo
costales y 11 nervios intercostales. El espacio subcostal se
articular halla justo por debajo de la 12.a costilla, y el ramo anterior
del nervio espinal T12 es el nervio subcostal.
Zona de
articulación con
el cartílago costal VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Surco de
la costilla Las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son in-
Hueso dependientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete proce-
compacto sos para las uniones musculares y articulares (v. cap. 4). Los
(A) Vista posterior detalles característicos de las vértebras torácicas incluyen:
Médula
ósea • Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en sus cuer-
Surco pos para la articulación con las cabezas de las costillas
(B) de la costilla (fig. 1-4); las vértebras torácicas atípicas tienen una única
fosita costal (carilla) bilateral en lugar de dos fositas.
FIGURA 1-2. Costillas típicas (lado derecho). A) Características. Las
costillas 3.ª a 9.ª tienen características comunes. B) Sección media del
• Las fositas costales en sus procesos transversos para la
cuerpo de una costilla. articulación con los tubérculos de las costillas, excepto en
las dos o tres vértebras torácicas inferiores.
• Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente
que se superponen al disco intervertebral y a la vértebra
que está debajo.
subclavios; los surcos están separados por una cresta y un
tubérculo del músculo escaleno. Se articula sólo con
la vértebra T1. ESTERNÓN
• La 2.a costilla es más delgada y de forma más típica, ex-
El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que
cepto por las formaciones que unen el serrato anterior y
forma la parte central de la porción anterior de la caja torá-
los músculos escalenos posteriores, siendo casi el doble
cica. El esternón consta de tres porciones: manubrio, cuerpo
de larga que la 1.a costilla.
y proceso xifoides (figs. 1-1 A y 1-5).
• Las costillas 10.a-12.a, al igual que la 1.a costilla, tienen
El manubrio, la porción superior del esternón, es un
sólo una cara articular en sus cabezas.
hueso aproximadamente trapezoidal que se sitúa al nivel
de los cuerpos de las vértebras T3 y T4. Su borde superior
grueso está hendido por la incisura yugular (incisura su-
praesternal). A cada lado de ella, una incisura clavicular se
Zona de articulación
con el cartílago costal
articula con el extremo esternal (medial) de la clavícula. Justo
Cabeza por debajo de esta incisura, el cartílago costal de la 1.a costilla
se fusiona con el borde lateral del manubrio. El manubrio y
Tubérculo del el cuerpo del esternón se sitúan en planos ligeramente dis-
Cuello
músculo Surco de
escaleno
tintos y forman una proyección, el ángulo del esternón (de
la vena
subclavia
Louis). Este punto de referencia clínica fácilmente palpable
Tubérculo se localiza frente al 2.a par de cartílagos costales al nivel del
Surco disco IV entre las vértebras T4 y T5 (fig. 1-5 B).
de la arteria El cuerpo del esternón (nivel vertebral T5-T9) es más
(A) Vista superior subclavia largo, estrecho y delgado que el manubrio. Su anchura varía
debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras
Cabeza costales correspondientes para su articulación con los car-
Cara tílagos costales.
articular El proceso xifoides (nivel vertebral T10) es la porción
más pequeña y variable del esternón. Es relativamente del-
(B) Vista posterior
gado y alargado, aunque su forma difiere de manera conside-
FIGURA 1-3. Costillas atípicas (lado derecho). A) Primera costilla. rable. En las personas jóvenes, es cartilaginoso, pero en los
B) 12.ª costilla. adultos mayores de 40 años está más o menos osificado. En

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 47

Articulaciones
costovertebrales:
Caras articulares
Cuerpo de la superiores
vértebra situada por
encima de la Fosita (hemicarilla)
costilla costal para la cabeza
Elementos de 6 de la 6.a costilla
la articulación Disco intervertebral Fosita para el tubérculo
de la cabeza Cabeza de la de la 6.a costilla
de la costilla costilla (cresta) Procesos transversos de
Cuerpo de la la vértebra T7
vértebra del mismo
número que la
costilla 7
Tubérculo de Proceso espinoso de
Articulación la costilla la vértebra T6
costotransversa Proceso transverso
de la vértebra del mismo
número que la costilla 7
Elevación

7.a costilla

Vista posterolateral izquierda

Descenso

FIGURA 1-4. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales comprenden la articulación de la cabeza de la
costilla, en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotrans-
versa, en la cual el tubérculo de la costilla se articula con el proceso transverso de una vértebra.

Incisura clavicular Incisura yugular

Cartílago
costal de la
1.a costilla

Manubrio T1
2. a
Manubrio T2
Ángulo del esternón
(articulación T3
Articulación
manubrioesternal) T4
manubrioesternal
3.a T5
T6
Incisuras Crestas Cuerpo del
costales esternón T7
4.a transversas
T8
a Cuerpo del
5.
esternón Articulación T9
6.a xifoesternal
Articulación T10
7.a xifoesternal Proceso
xifoides T11
Proceso
xifoides Diafragma
T12

(A) Vista anterior (B) Vista lateral

FIGURA 1-5. Esternón. A) Características. B) Relación del esternón con la columna vertebral.

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 48 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Ligamento Cartílago costal

costotransverso de la 1.a costilla
Proceso espinoso Ligamento Manubrio
costrotransverso 5
lateral 5
Costilla

Cuello 3
2
Cabeza
Ligamento radiado 1
de la cabeza de 2.a costilla
la costilla 6
Cuerpo vertebral Ligamento 4
Anillo
fibroso esternocostal
radiado Ligamento
Disco 8
intervertebral Núcleo esternocostal
pulposo intraarticular

(A) Vista superior (B) Vista anterior

Articulaciones
esternocostales Articulación esternoclavicular

Articulación Articulación
costocondral (6) manubrioesternal (8)
Articulación xifoesternal (9)
Articulación intercondral (7)

(C) Vista anterior

FIGURA 1-6. Articulaciones de la pared torácica.

TABLA 1-1. ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA

Articulacióna Tipo Unión articular Ligamentos Comentarios

Intervertebral Sínfisis (articulación Cuerpos vertebrales adyacentes Longitudinales anterior y Véase capítulo 4
cartilaginosa secundaria) unidos por el disco invertebral posterior
Costovertebral Cabeza de cada costilla con la Radiado de la cabeza de Las cabezas de las 1.a, 11.a
de la cabeza de la fosita costal superior del cuerpo la costilla e intraarticular y 12.a costillas (en ocasiones
vertebral correspondiente y con de la cabeza de la costilla también la 10.a) se articulan
costilla (1)
la fosita costal inferior del cuerpo sólo con el cuerpo vertebral
vertebral superior a ella correspondiente
Articulación sinovial plana
Costotransversa (2) Tubérculo de la costilla con el Costotransversos lateral y Las 11.a y 12.a costillas no
proceso transverso de la vértebra superior se articulan con el proceso
correspondiente transverso de la vértebra
correspondiente

Esternocostal (3, 4) 1.a: articulación cartilaginosa 1.er cartílago costal con el Esternocostales radiados Articulaciones entre las costillas
primaria manubrio del esternón anterior y posterior verdaderas y el esternón
2.a-7.a: articulaciones 2.º-7.º cartílagos costales con el
sinoviales planas esternón
Esternoclavicular (5) Articulación sinovial en silla Extremidad esternal de la Esternoclaviculares La articulación está dividida
de montar clavícula con el manubrio y el 1.er anterior y posterior; en dos compartimentos por un
cartílago costal costoclavicular disco articular

Costocondral (6) Articulación cartilaginosa Extremo lateral del cartílago Cartílago y hueso unidos Normalmente no hay
primaria costal con el extremo esternal de por periostio movimiento
la costilla
Intercondral (7) Articulación sinovial plana Entre los cartílagos costales de Intercondrales La articulación entre los
las costillas 6.a-7.a, 7.a-8.a y 8.a-9.a cartílagos costales de las
9.a-10.a costillas es fibrosa
Manubrioesternal (8) Articulación cartilaginosa Entre el manubrio y el cuerpo del
secundaria (sínfisis) esternón En ancianos, a menudo se
fusionan y se convierten en
Xifoesternal (9) Articulación cartilaginosa Entre el proceso xifoides y el sinostosis
primaria (sincondrosis) cuerpo del esternón

a
Los números entre paréntesis hacen referencia a las figuras.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 49

Inspiración
(línea discontinua)

Espiración
(línea continua)

Inspiración forzada Espiración forzada

(A) Combinación de movimientos costales (B) (C)
Vistas anteriores

Eje de
movimiento

Columna
vertebral Costilla

Esternón
Movimiento de
Movimiento
palanca de bomba
de asa de cubo
de agua
(D) Vista oblicua anterior izquierda (E) Vista lateral derecha

FIGURA 1-7. Movimientos de la pared torácica durante la respiración. A) El principal movimiento de la inspiración es la contracción del diafragma, la cual au-
menta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). B) El tórax se ensancha durante la inspiración forzada (flechas). C) El tórax se estrecha durante la espiración
(flechas). D) La combinación de los movimientos de las costillas (flechas) que suceden durante la inspiración forzada aumentan los diámetros anteroposterior y trans-
versales. Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente cuando éstas están elevadas (movimiento de asa de cubo). E) Cuando las costillas
superiores se elevan, el diámetro anteroposterior del tórax aumenta (movimiento de palanca de bomba de agua).

las personas ancianas, el proceso xifoides se puede fusionar • Cartílagos costales (articulaciones intercondrales).
con el cuerpo del esternón. La articulación xifoesternal (al • Porciones del esternón (articulaciones manubrioesternal
nivel de la vértebra T9) es un marcador de la línea media y xifoesternal) en personas jóvenes; normalmente, la arti-
para el nivel superior del hígado, el centro tendinoso del culación manubrioesternal y, en algunos casos, la xifoes-
diafragma y el borde inferior del corazón. ternal se fusionan durante la vejez.
Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de
Articulaciones de la pared torácica vértebras adyacentes se unen mediante los ligamentos longi-
Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared to- tudinales y los discos intervertebrales (v. cap. 4).
rácica son frecuentes, por ejemplo, durante la respiración, el
grado de movimiento de cada una de las articulaciones es es- Movimientos de la pared torácica
caso. Cualquier alteración que reduzca la movilidad de estas
Los movimientos de la pared torácica y del diafragma du-
articulaciones interfiere en la respiración. Las articulaciones
rante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y
de la pared torácica tienen lugar entre (fig. 1-6; tabla 1-1):
los diámetros del tórax. En consecuencia, los cambios de
• Las vértebras (articulaciones intervertebrales). presión provocan la inhalación de aire hacia el interior de
• Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: ar- los pulmones (inspiración) a través de la nariz, boca, laringe
ticulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones y tráquea. Durante la espiración pasiva, el diafragma y dis-
costotransversas). tintos músculos, entre ellos los intercostales, se relajan, con
• Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocos- lo que disminuye el volumen intratorácico y aumenta la pre-
tales). sión intratorácica, de manera que se expele el aire de los
• Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares). pulmones (espiración) a través de los mismos conductos.
• Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocon- El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido, se
drales). retrae y se expele la mayor parte del aire. Al mismo tiempo,

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 50 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

la presión intraabdominal disminuye y las vísceras abdomi- del diafragma ascienden y se reduce el diámetro vertical. El
nales se descomprimen. diámetro anteroposterior (AP) del tórax aumenta conside-
El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavi- rablemente cuando se contraen los músculos intercostales
dad torácica aumenta durante la inspiración a medida que el (fig. 1-7 D y E). El movimiento de las costillas superiores al
diafragma desciende, comprimiendo las vísceras abdomina- nivel de las articulaciones costovertebrales, alrededor de un
les (fig. 1-7 A y B). Durante la espiración (fig. 1-7 A y C), el eje que pasa a través del cuello de las costillas, hace que los
diámetro vertical vuelve a su posición neutra a medida que la extremos anteriores de las costillas asciendan de modo com-
retracción de los pulmones genera una presión subatmosfé- parable a cómo lo hace la palanca de una bomba de agua, de
rica en la cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared ahí que se denomine «movimiento de palanca de bomba»
torácica. Como resultado de ello y de la ausencia de resisten- (fig. 1-7 E). Además, el diámetro transverso del tórax se
cia sobre las vísceras previamente comprimidas, las cúpulas incrementa ligeramente cuando se contraen los músculos

Papel de los cartílagos costales tes que las costillas cervicales, pero tienen significación clínica
ya que pueden confundir la identificación de los niveles verte-
Los cartílagos costales prolongan las costillas ante- brales en el diagnóstico por la imagen.
riormente y contribuyen a la elasticidad de la pared
torácica, lo que impide muchas fracturas por gol-
pes en el esternón y/o las costillas. En personas ancianas, los Toracotomía, incisiones
cartílagos costales se calcifican, lo cual hace que sean menos en el espacio intercostal y
elásticos y se tornen radiopacos. extirpación de una costilla
La toracotomía es la creación quirúrgica de una aber-
Fracturas costales tura en la pared torácica para acceder a la cavidad
La porción más débil de una costilla es inmedia- pleural (fig. C1-2). Una toracotomía anterior puede
tamente anterior a su ángulo. Las fracturas costales implicar la realización de un corte en forma de H a través del
suelen estar provocadas por golpes directos o, in- pericondrio de uno o más cartílagos costales y soltar los seg-
directamente, por fracturas por aplastamiento. Las costillas mentos del cartílago costal para acceder a la cavidad torácica.
medias son las que se fracturan más a menudo. Un choque
violento puede fracturar una costilla por cualquier sitio y sus Inspiración
extremos rotos pueden lesionar órganos internos, como un Reposo
pulmón y/o el bazo. (espiración
normal)

Tórax batiente
Cuando un segmento considerable de la pared Descanso
anterior y/o lateral del tórax se mueve libremente
debido a fracturas costales múltiples, se produce un Inspiración
normal
tórax batiente. Esta afección permite que un segmento suelto
Inspiración
de la pared se mueva paradójicamente (hacia dentro durante
paralizada
la inspiración y hacia fuera durante la espiración). El tórax (A) Inspiración normal (B) Parálisis del
batiente es una lesión dolorosísima e impide la ventilación, hemidiafragma derecho
lo que afecta a la oxigenación de la sangre. Durante el trata-
miento normal, el segmento suelto es fijado mediante grapas FIGURA C1-1. Movimientos normales y paradójicos del
y/o alambres para que no pueda moverse. diafragma.

Biopsias esternales
Costillas supernumerarias
A menudo, en la biopsia por punción y aspiración de
Las personas normalmente tienen 12 costillas en médula ósea se utiliza el cuerpo del esternón, de-
cada lado, aunque su número puede aumentar por bido a su amplitud y localización subcutánea. La
la presencia de costillas cervicales y/o lumbares o aguja atraviesa el delgado hueso cortical y entra en el hueso
disminuir por un fallo de formación del 12.o par. Las costillas trabecular (esponjoso) vascular. La biopsia esternal se utiliza
cervicales (presentes en hasta un 1 % de personas) se articu- habitualmente para obtener muestras de médula ósea para
lan con la vértebra C7 y son clínicamente significativas, ya que trasplantes y para la detección de metástasis cancerosas.
pueden comprimir los nervios espinales C8 y T1 o el tronco
inferior del plexo braquial que inerva el miembro superior. A
lo largo del borde medial del antebrazo se puede producir
Esternotomía media
hormigueo y entumecimiento. También pueden comprimir Para mejorar el acceso a la cavidad torácica en
la arteria subclavia, lo que provoca dolor muscular isquémico operaciones quirúrgicas de, por ejemplo, corazón
(causado por una irrigación sanguínea insuficiente) en el y grandes vasos, se secciona y separa (desplaza la-
miembro superior. Las costillas lumbares son menos frecuen-

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 51

Incisión
Pleura parietal Vena cava Escápula Nervio
(seccionada) superior frénico

Pericardio
Retractor 6.ª costilla
quirúrgico Incisión en (seccionada)
el periostio 6.a costilla
(seccionada)

Pulmón

Hilio
pulmonar
a
6. costilla
(seccionada) Pleura
Tráquea parietal
(seccionada)
Esófago
Periostio Retractor Separador costal
(retraído) quirúrgico

FIGURA C1-2. Toracotomía.

teralmente) el esternón por su plano medio. Después de la Luxación de las costillas

cirugía, las dos mitades del esternón se aproximan y fijan
mediante suturas de alambre. Una luxación costal (síndrome de luxación de la cos-
Las caras posterolaterales de los espacios intercostales tilla) o luxación de una articulación esternocostal es el
5.º-7.º son localizaciones importantes para las incisiones desplazamiento de un cartílago costal del esternón.
para una toracotomía posterior. En general, la vía de acceso Esto produce un dolor intenso, en especial durante los movi-
lateral es la más satisfactoria para penetrar en la cavidad mientos respiratorios profundos. La lesión produce una de-
torácica (fig. C1-2). Con el paciente tendido sobre el costado formidad semejante a un bulto en el lugar de la luxación. Las
contralateral se abduce el miembro superior completamente, luxaciones de las costillas son frecuentes en los deportes de
colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta contacto, y sus posibles complicaciones son la compresión o
posición eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de la es- la lesión de nervios, vasos y músculos cercanos.
cápula, permitiendo el acceso hasta el 4.º espacio intercostal. Una separación de las costillas hace referencia a la luxación
Los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir de una articulación costocondral, entre la costilla y su cartílago
la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan costal. En las separaciones de las 3.a-10.a costillas, normal-
el periostio de ésta y luego extirpan un amplio segmento de cos- mente se produce un desgarro del pericondrio y el periostio.
tilla, obteniendo así un mejor acceso, que puede ser necesario Como resultado, la costilla puede desplazarse superiormente,
para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón (neumo- cabalgando por encima de la costilla superior, y causar dolor.
nectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse
en la cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina Parálisis del diafragma
perióstica, respetando los músculos intercostales adyacentes.
Tras la operación, las porciones de costilla perdidas se regene- La parálisis del diafragma se puede diagnosticar me-
ran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. diante radioscopia observando su movimiento para-
dójico. La parálisis de la mitad del diafragma debida a
la lesión de su inervación motora procedente del nervio frénico no afecta
Síndrome de la «salida del tórax» a la otra mitad, debido a que cada cúpula tiene una inervación
(abertura superior del tórax) independiente. En vez de descender durante la inspiración, la
cúpula paralizada es empujada superiormente por las vísceras
Cuando los clínicos se refieren a la abertura torá- abdominales, que son comprimidas por el lado activo. La cú-
cica superior como la «salida» del tórax, hacen hin- pula paralizada desciende durante la espiración y es empujada
capié en la importancia de los nervios y vasos que hacia abajo por la presión positiva de los pulmones (fig. C1-1).
pasan a través de esta abertura hacia el interior de la parte in-
ferior del cuello y el miembro superior. Por esto, existen varios
tipos de síndromes de la abertura superior del tórax, como el sín-
Fracturas del esternón
drome costoclavicular, que se manifiesta con palidez y frialdad Las fracturas del esternón no son frecuentes, pero los
de la piel del miembro superior y disminución del pulso radial, traumatismos por aplastamiento pueden produ-
como resultado de la compresión de la arteria subclavia entre cirse tras compresiones traumáticas de la pared to-
la clavícula y la 1.a costilla, en particular cuando aumenta el rácica (p. ej., en accidentes de automóvil cuando el tórax del
ángulo entre el cuello y el hombro. conductor choca contra la columna de dirección).

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 52 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Ligamentos
suspensorios 2.a costilla
Lobulillos Fascia pectoral
de tejido
adiposo Espacio
retromamario
Areola
Tejido subcutáneo

Seno galactóforo Pectoral menor

Pectoral mayor
Pezón
4.º espacio intercostal

Lobulillos de la glándula
Conductos mamaria (quiescente)
galactóforos

6.a costilla

Lobulillos de la glándula
Vista medial mamaria (lactantes)

FIGURA 1-8. Sección sagital de la mama femenina y de la pared torácica anterior. La parte superior de la figura muestra los lóbulos de grasa y los li-
gamentos suspensorios; en la parte media, los alvéolos de la mama con lóbulos quiescentes (no lactante) de la glándula mamaria, y la parte inferior muestra
lóbulos lactantes de la glándula mamaria.

intercostales, elevando las partes más laterales de las costi- espacio potencial, el espacio retromamario (bolsa retro-
llas, en especial las más inferiores. Esta acción se denomina mamaria). Este plano, que contiene una pequeña cantidad
«movimiento de asa de cubo» (fig. 1-7 B y D). de grasa, confiere a la mama cierto grado de movilidad sobre
la fascia pectoral profunda. Las glándulas mamarias están
Mamas firmemente unidas a la dermis de la piel que la cubren me-
diante los ligamentos suspensorios (de Cooper). Estos
Todas las personas, con independencia del sexo, poseen ligamentos, especialmente desarrollados en la parte supe-
mamas, aunque normalmente estas glándulas sólo están bien rior de la glándula (fig. 1-8), ayudan a sostener los lóbulos
desarrolladas en la mujer. Las glándulas mamarias son, en de la glándula mamaria. En la prominencia más elevada
las mujeres, elementos accesorios de la reproducción; en los de la mama se halla el pezón, rodeado por un área circular
hombres son afuncionales y consisten tan sólo en unos pocos
pigmentada (la areola). La mama contiene entre 15 y 20 ló-
conductos o cordones. Las glándulas mamarias son glándulas
bulos de tejido glandular, que constituyen el parénquima de
sudoríparas modificadas y, por tanto, no tienen una cápsula
o envoltura especial. El contorno y volumen de las mamas la glándula mamaria. Cada lóbulo está drenado por un con-
se debe a la grasa subcutánea, excepto durante el embarazo, ducto galactóforo, que desemboca independientemente
cuando las glándulas mamarias aumentan de tamaño y for- en el pezón. Justo por debajo de la areola, cada conducto
man nuevo tejido glandular. Durante la pubertad (8-15 años posee una porción dilatada, el seno galactóforo (fig. 1-8).
de edad), las mamas femeninas crecen normalmente debido
al desarrollo glandular y al aumento del depósito de grasa. El VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA
tamaño y la forma de la mama se deben a factores genéticos,
La irrigación arterial de la mama deriva de (fig. 1-9 A):
raciales y relacionados con la dieta.
La base más o menos circular de las mamas femeninas • Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes
se extiende transversalmente desde el borde lateral del es- y ramas intercostales anteriores de la arteria torácica in-
ternón hacia la línea axilar anterior, y verticalmente desde la terna, que se origina en la arteria subclavia.
2.a a la 6.a costillas. Una pequeña parte de la mama puede • Ramas mamarias de las arterias torácica lateral y
extenderse a lo largo del borde inferolateral del músculo toracoacromial, ramas de la arteria axilar.
pectoral mayor hacia la fosa axilar y formar un proceso axi- • Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torá-
lar (cola de Spence). Dos tercios de la mama descansan cica en los espacios intercostales.
sobre la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor; el
otro tercio descansa sobre la fascia que cubre el músculo El drenaje venoso de la mama (fig. 1-9 B) se dirige
serrato anterior (figs. 1-8 y 1-9). Entre la mama y la fascia principalmente a la vena axilar, aunque también drena en
pectoral profunda hay un plano de tejido conectivo laxo o la vena torácica interna.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 53

V. yugular interna
A. subclavia
V. subclavia
Tronco toracoacromial V. cefálica
V. axilar
A. axilar V. torácica interna
y sus ramas
perforantes
A. braquial V. torácica
lateral
A. torácica lateral
V. torácica interna
y sus ramas
Ramas mamarias perforantes
laterales
V. mamarias laterales
Ramas mamarias
laterales de las Ramas mamarias
ramas cutáneas mediales
laterales de las arterias V. mamaria
intercostales posteriores medial

(A) Arterias de la glándula mamaria (B) Venas de la glándula mamaria

Vista anterior Vista anterior

Tronco linfático subclavio

Nódulos linfáticos supraclaviculares
Nódulos linfáticos infraclaviculares (deltopectorales)
Nódulos linfáticos apicales* Nódulos linfáticos cervicales profundos
Pectoral menor Vena yugular interna
Conducto linfático derecho
Nódulo linfático central*
Arteria y vena
Nódulo linfático pectoral (anterior)* braquiocefálicas
derechas
Arteria y vena axilares
Tronco linfático
broncomediastínico

Pectoral mayor
Nódulos linfáticos
humerales (laterales)* Nódulos linfáticos
paraesternales

*Nódulos linfáticos
axilares Plexo
linfático
subareolar
Nódulos linfáticos subescapulares (posteriores)*
Proceso axilar

(C) Vista anterior Hacia vasos linfáticos

abdominales (subdiafragmáticos)

FIGURA 1-9. Drenaje linfático y vascularización de la mama. A) Arterias. B) Venas. C) Drenaje linfático.

El drenaje linfático de la mama es importante debido los linfáticos axilares (pectoral, humeral, subescapular,
a su papel en la metástasis (diseminación) de células cance- central y apical).
rosas. La linfa pasa desde el pezón, la areola y los lóbulos de • La mayor parte de la linfa drena inicialmente hacia los nó-
la glándula hacia el plexo linfático subareolar (fig. 1-9 C), dulos pectorales (anteriores). No obstante, una porción de
y desde ahí: ella puede drenar directamente a otros nódulos axilares o
• La mayor parte de la linfa (⬎75 %), en especial la de los a los nódulos interpectorales, deltopectorales, supracla-
cuadrantes laterales de las mamas, drena hacia los nódu- viculares o cervicales profundos inferiores.

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 54 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

• La linfa de los cuadrantes mamarios mediales drena hacia que drenan finalmente en los conductos torácico o linfático
los nódulos linfáticos paraesternales o hacia la mama derecho.
opuesta.
• La linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profun- NERVIOS DE LA MAMA
damente hacia nódulos linfáticos abdominales (nódu-
los frénicos inferiores). Los nervios de las mamas derivan de ramos cutáneos ante-
riores y laterales de los nervios intercostales 4.o-6.o (figu-
La linfa de los nódulos axilares drena a los nódulos lin- ra 1-11). Estos ramos de los nervios intercostales atraviesan la
fáticos supraclaviculares e infraclaviculares, y de éstos al fascia pectoral profunda que recubre el pectoral mayor para
tronco linfático subclavio. La linfa de los nódulos pa- alcanzar la piel. De este modo, los ramos conducen fibras
raesternales entra en los troncos broncomediastínicos, sensitivas de la piel de la mama y fibras simpáticas hasta los

Cuadrantes de las mamas Mamas y pezones supernumerarios

Para la localización anatómica y descripción de la Las mamas supernumerarias (polimastia), más de dos,
patología (p. ej., quistes y tumores), la mama se o los pezones supernumerarios (politelia) pueden
divide en cuatro cuadrantes. El proceso axilar es una desarrollarse superior o inferiormente a las mamas
extensión del cuadrante superior externo de la glándula ma- normales. En general, las mamas supernumerarias consisten
maria (fig. C1-3). en un pezón y areola rudimentarios. Una mama supernume-
raria puede aparecer en cualquier parte de la línea que se
extiende desde la axila hasta la ingle, en la cual se localiza la
cresta mamaria embrionaria (línea de la leche).
Proceso
axilar
Superior Cáncer de mama
⬃60% ⬃15% medial
Superior Conocer el drenaje linfático de las mamas es de
lateral Areola importancia práctica para la predicción de las me-
Pezón tástasis (diseminación) del cáncer de mama. Los
9 3 carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente ade-
Inferior Inferior nocarcinomas que se originan en las células epiteliales de los
lateral medial conductos galactóforos de los lóbulos de la glándula mama-
⬃10% ⬃5% ria (fig. C1-4). Las células cancerosas metastásicas que pasan
a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres grupos de nódu-
6 los linfáticos antes de llegar al sistema venoso. El cáncer de
Mama derecha mama se puede extender por vía linfática y venosa, así como
por invasión directa (contigüidad).
FIGURA C1-3. Cuadrantes mamarios. La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer
puede originar linfedema (edema, exceso de líquido en el te-
jido subcutáneo), que a su vez puede provocar desviación
del pezón y una apariencia coriácea, engrosada, de la piel de
Cambios en las mamas la mama (fig. C1-4 A). Entre los poros y hoyuelos de la piel
El tejido mamario sufre cambios, como la ramifi- puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da
cación de los conductos galactóforos, durante los origen a una apariencia de piel de naranja (signo de la piel de
períodos menstruales y en el embarazo. Aunque las naranja). A menudo, la piel presenta unos hoyuelos más gran-
glándulas mamarias están preparadas para la secreción hacia des (como la punta del dedo o mayores) debido a la invasión
la mitad de la gestación, no producen leche hasta poco des- neoplásica del tejido glandular y a fibrosis (degeneración fi-
pués de que haya nacido el bebé. Durante el último trimestre brosa), lo que provoca el acortamiento de los ligamentos sus-
del embarazo y en las fases iniciales de la lactancia, los pezo- pensorios o tira de ellos. El cáncer de mama subareolar puede
nes secretan calostro, un líquido prelácteo cremoso, de color causar retracción del pezón por un mecanismo parecido que
blanco a amarillento. El calostro es especialmente rico en pro- implica a los conductos galactóforos.
teínas y agentes inmunitarios, y un factor de crecimiento que El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los
afecta a los intestinos del lactante. En las mujeres multíparas vasos linfáticos (metástasis linfógenas), que transportan células
(aquellas que han dado a luz dos o más veces), las mamas cancerosas desde la mama a los nódulos linfáticos, principal-
suelen volverse grandes y péndulas. Las mamas de las mujeres mente a los de la axila. Las células alojadas en los nódulos pro-
de edad avanzada suelen ser pequeñas debido a la disminu- ducen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes
ción de grasa y a la atrofia del tejido glandular. comunicaciones entre las vías linfáticas y entre los nódulos

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 55

Hoyuelo en la piel

Cáncer

Pezón
Signos de retracción

(B) Mamografía
Zona de incisión
para biopsia

Edema de la piel Retracción y desviación

(signo de la piel de naranja) del pezón

Contorno
anormal

(A) Signos de carcinoma de mama (C) Carcinoma de mama (flechas)

FIGURA C1-4. Carcinoma de mama.

linfáticos axilares, cervicales, y paraesternales también pueden través de estas vías venosas hasta las vértebras, y desde ahí al
hacer que aparezcan metástasis procedentes de la mama en cráneo y al cerebro. El cáncer también se disemina por con-
los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama opuesta tigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células
o en el abdomen. Como la mayor parte del drenaje linfático de malignas invaden el espacio retromamario, se fijan o invaden
la mama se dirige a los nódulos linfáticos axilares, éstos constitu- la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, o metastatizan
yen la localización más frecuente de las metástasis del cáncer en los nódulos interpectorales, la mama se eleva al contraer
de mama. El aumento de tamaño de estos nódulos palpables el músculo. Este movimiento es un signo clínico del cáncer de
sugiere la posibilidad de que exista un cáncer en la mama, y mama avanzado.
puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la au-
sencia de nódulos axilares agrandados no garantiza que no se
hayan producido metástasis de un cáncer de mama porque las
Mamografía
células malignas pueden haber pasado a otros nódulos, como La mamografía, la exploración radiográfica de las
los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares. El cáncer mamas, es una de las técnicas que se utilizan para
metastásico nodular puede resultar difícil de tratar debido a detectar el cáncer de mama. Un carcinoma se ve
la complejidad del sistema de drenaje linfático. en la mamografía como una densidad grande e irregular. La
Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema piel que cubre el tumor está engrosada (dos flechas superiores
venoso ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vér- en la fig. C1-4 B). La marca inferior señala al pezón, que en la
tebras (v. fig. 1-38 B), y se comunican con el plexo venoso mamografía aparece deprimido. Los cirujanos utilizan esta
vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células técnica como guía al extirpar tumores, quistes y abscesos
cancerosas también pueden diseminarse desde la mama a mamarios.
Continúa

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 56 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Incisiones quirúrgicas en la mama la práctica habitual, a menudo sólo se extirpa el tumor y los
tejidos circundantes —mastectomía parcial o cuadrantectomía
Cuando es posible, las incisiones quirúrgicas se (cirugía conservadora de la mama mediante una amplia esci-
realizan en los cuadrantes inferiores de la mama, ya sión local)— seguido de radioterapia (Goroll, 2009).
que están menos vascularizados que los superiores.
La transición entre la pared del tórax y la mama es más brusca
inferiormente, creando una línea, surco o pliegue cutáneo
Cáncer de mama en el hombre
profundo —el surco cutáneo inferior. Las incisiones efectuadas Aproximadamente el 1,5 % de los cánceres de mama
sobre dicha línea serán las menos visibles, y realmente pueden afectan a hombres. Al igual que en las mujeres,
quedar ocultas por la mama. Cuando es necesario efectuar esta neoplasia suele metastatizar en los nódulos
incisiones cerca de la areola o en la propia mama, éstas se linfáticos axilares, pero también en el hueso, la pleura, el pul-
dirigen radialmente hacia cualquiera de los lados del pezón món, el hígado y la piel. En Estados Unidos, unos 1 000 hom-
(en este lugar, las líneas de tensión de Langer discurren trans- bres sufren un cáncer de mama cada año (Swartz, 2009). La
versas) o circunferencialmente. presencia de una masa subareolar visible y/o palpable, o la
Actualmente, la mastectomía (escisión de una mama) secreción por un pezón, pueden indicar un tumor maligno.
no es tan frecuente para el tratamiento del cáncer de mama El cáncer de mama en los hombres tiende a infiltrar la fascia
como lo fue en el pasado. En la mastectomía simple se extirpa la pectoral, el pectoral mayor y los nódulos linfáticos apicales
mama hasta el espacio retromamario. La mastectomía radical, de la axila. Aunque el cáncer de mama es poco frecuente en
una intervención más extensa, implica la extirpación de la el varón, las consecuencias son graves, ya que normalmente el
mama, músculos pectorales, grasa, fascia y tantos nódulos tumor no se detecta hasta que se han producido metástasis
linfáticos como sea posible en la región axilar y pectoral. En extensas (p. ej., óseas).

vasos sanguíneos de las mamas, el músculo liso de la piel que inferior del serrato anterior y los músculos escalenos (que
las recubre y los pezones. se extienden desde el cuello a las 1.a y 2.a costillas) también
pueden actuar como músculos accesorios de la respiración,
Músculos de la pared torácica ayudando a expandir la cavidad torácica cuando la inspira-
ción es profunda y forzada, ya que las fijan y permiten que
Diversos músculos del miembro superior (axioapendicula- los músculos que se insertan en las costillas más inferiores
res) se insertan en la pared torácica: pectoral mayor, pectoral sean más eficaces en la elevación de éstas durante la inspira-
menor y serrato anterior, anteriormente, y dorsal ancho, pos- ción forzada. Los músculos de la pared torácica se muestran
teriormente. Además, los músculos anterolaterales del abdo- en la figura 1-10 y se describen en la tabla 1-2.
men y algunos músculos del cuello y el dorso se insertan en la Los espacios intercostales típicos contienen tres capas de
caja torácica. El pectoral mayor, el pectoral menor y la parte músculos intercostales (figs. 1-11 y 1-12). La capa superficial

Manubrio
ern l

Costillas:
ext costa

Costillas: Esternón
1
o

Elevadores de las costillas

1 1 Transverso 2
2
er

Membrana del tórax 3

Int

intercostal 3 2 4
externa 4 Serrato 5
5 3 posterior
Cuerpo del 6
6
Intercostales

4 superior 7
esternón
7
íntimos

8 5 8
Intercostal 9 6 9
Músculos
interno extirpados 10 7 10
11 8 11
Intercostal 9
interno 12 Serrato 12
Membrana 10 posterior
intercostal Intercostal 11 inferior
interna externo Subcostal
(A) Vista lateral (B) Vista anterior (C) Vista posterior

FIGURA 1-10. Músculos de la pared torácica. A) Músculos intercostales interno y externo. B) Músculos intercostales íntimos, subcostal y transverso
torácico. C) Serratos posteriores superior e inferior y músculos elevadores de las costillas.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 57

TABLA 1-2. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA

Músculos Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción principala

Intercostal externo Borde inferior de la Borde superior de la Nervio intercostal Durante la inspiración forzada, eleva las
costilla costilla situada por costillas
Intercostal interno debajo Durante la inspiración forzada, la porción
interósea hace descender las costillas; la
Intercostal íntimo porción intercondral las eleva

Transverso del Cara posterior de la parte Cara interna de los 2.º-6.º Hace descender ligeramente las costillas
tórax inferior del esternón cartílagos costales
Subcostal Cara interna de las costillas Bordes superiores de la Probablemente actúa del mismo modo
inferiores cerca de sus 2.a o 3.a costilla situada por que el músculo intercostal interno
ángulos debajo
Elevadores de las Procesos transversos de Costillas subyacentes entre Ramos posteriores de Elevan las costillas
costillas T7-T11 el túberculo y el ángulo los nervios C8-T11
Serrato posterior Ligamento nucal, procesos Bordes superiores de las Nervios intercostales Elevan las costillasb
superior espinosos de las vértebras 2.a -4.a costillas 2.º-5.º
C7-T3
Serrato posterior Bordes inferiores de las Procesos espinosos de las Nervios intercostales Hacen descender las costillasb
inferior 8.a-12.a costillas cerca de sus vértebras T11-L2 9.º-11.º y nervio
ángulos subcostal (T12)

a
El tono de los músculos intercostales mantienen los espacios intercostales rígidos, impidiendo así el abombamiento externo durante la espiración y la depresión
interna durante la inspiración. El papel de los músculos intercostales y de los músculos accesorios de la respiración en el movimiento de las costillas es difícil
de interpretar por separado, a pesar de los numerosos estudios electromiográficos.
b
Acción asignada tradicionalmente de acuerdo con sus inserciones; en buena medida, estos músculos parecen tener una función propioceptiva.

Ramo Rama dorsal Arteria

Ramo anterior (nervio intercostal) posterior de la arteria intercostal
intercostal posterior posterior
Ramo muscular
Membrana
intercostal interna
Músculo
intercostal
externo
Músculo
intercostal
interno

Ramo cutáneo
lateral Tronco
simpático Aorta torácica
Músculo
intercostal Músculo transverso del tórax
íntimo
Ramo anterior
(cutáneo)
*
Membrana
Nivel de la sección
intercostal
transversa Arteria
externa
intercostal
anterior
* Lugar de la anastomosis arterial
Esternón Arteria torácica
Rama interna
perforante
(cutánea)

FIGURA 1-11. Espacio intercostal y sección transversal. Esta sección muestra los nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo).

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 58 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

intercostales internas. Los músculos intercostales íntimos

Intercostal externo se encuentran únicamente en las porciones más laterales de
los espacios intercostales.

Surco de la costilla
Costil
la Nervios de la pared torácica
Vena, arteria La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torá-
y nervio intercostales cicos. Cuando salen de los forámenes (agujeros) IV, se divi-
Intercostal interno den en ramos anterior y posterior. Los ramos anteriores de
Intercostal íntimo T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a
lo largo de los espacios intercostales (fig. 1-11). Los ramos
Costil Ramas anteriores de los nervios T12, inferiores al 12.º par de costi-
la colaterales
llas, forman los nervios subcostales (v. cap. 3). Los ramos
Surco de la costilla posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia
atrás, inmediatamente laterales a los procesos articulares de
Vista lateral las vértebras, para inervar los huesos, articulaciones, múscu-
los profundos del dorso y piel del dorso de la región torácica.
FIGURA 1-12. Contenido de un espacio intercostal típico. El orden Los nervios intercostales típicos (3.º-6.º) discurren ini-
de las estructuras en el surco de la costilla, de superior a inferior, se puede cialmente a lo largo de las caras posteriores de los espacios
recordar con la palabra VAN, es decir, vena, arteria y nervio.
intercostales, entre la pleura parietal (revestimiento seroso
de la cavidad torácica) y la membrana intercostal interna.
Primero, siguen la cara interna de la membrana y el músculo
intercostales internos cerca de la línea media del espacio
está formada por el músculo intercostal externo (haces intercostal. Próximos a los ángulos de las costillas, los nervios
de fibras orientados inferoanteriormente), la capa media por pasan entre los músculos intercostales internos e íntimos
el músculo intercostal interno (haces de fibras orienta- (figs. 1-12 y 1-13). Ahí, los nervios entran en los surcos cos-
dos inferoposteriormente), y la capa más profunda por el tales y luego continúan su recorrido por ellos, situándose
músculo intercostal íntimo (semejantes a los intercostales justo por debajo de las arterias intercostales, que a su vez son
internos, pero en situación interna respecto a la neurovascu- inferiores a las venas intercostales.
latura intercostal). Anteriormente, los carnosos músculos in- Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca
tercostales externos son reemplazados por las membranas de los ángulos de las costillas y discurren a lo largo del borde

Ligamento costotransverso superior

Membrana intercostal interna

Ligamento longitudinal
Músculo intercostal íntimo anterior

Músculo subcostal Cavidad de la articulación

costovertebral
Vena y arteria
intercostales Ligamento intraarticular
posteriores

Ligamento radiado
Nervio intercostal
Músculos intercostales: Ramos comunicantes
Externo
Tronco simpático
Interno

Íntimo Ganglio simpático

Nervios y vasos colaterales

Vista anterolateral Surco de la costilla

FIGURA 1-13. Parte posterior del espacio intercostal. Obsérvese la conexión del nervio intercostal con el tronco simpático a través de los ramos co-
municantes.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 59

Ganglio sensitivo Raíz posterior

Asta posterior de
del nervio espinal la sustancia gris C2
Ramo
posterior Asta anterior de C3
la sustancia gris
Ramo C4
anterior
T2
Nervio T3
Fibras somáticas C5
espinal T10
Raíz T4
Somáticas sensitivas anterior
T5
Somáticas motoras Músculo esquelético
Médula espinal T6
(miotoma T10) T2
T7
T8

T1 T9
Piel (dermatoma T10)
T10
T11
T12
L1

FIGURA 1-14. Dermatomas y miotomas del tronco. Obsérvese la relación entre el área de piel (dermatoma) y el músculo esquelético (miotoma) iner-
vado por un nervio espinal o segmento de la médula espinal. A la derecha de la página se muestran los dermatomas del tórax.

superior de la costilla situada inferiormente. Los nervios adyacentes. De este modo, no se suele producir una pérdida
continúan anteriormente entre los músculos intercostales in- completa de sensibilidad a menos que se anestesien dos o
ternos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros mús- más nervios intercostales. Los músculos inervados por las
culos y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproxima- fibras motoras de los ramos anteriores y posteriores de cada
damente en la línea axilar media (fig. 1-11). Anteriormente, par de nervios espinales constituyen un miotoma (fig. 1-14).
los nervios se encuentran sobre la cara interna del músculo Los ramos comunicantes conectan cada nervio inter-
intercostal interno. Próximos al esternón, los nervios giran costal y subcostal al tronco simpático homolateral (fig.
anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran 1-13). Las fibras presinápticas abandonan las porciones ini-
en el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. ciales del ramo anterior de cada nervio torácico (y lumbar
Todos los ramos musculares se originan a lo largo del reco- superior) mediante un ramo comunicante blanco y pasan
rrido de los nervios intercostales para inervar los músculos hacia un ganglio simpático. Las fibras postsinápticas se
intercostales, subcostales, transverso del tórax, elevadores de distribuyen por la pared corporal y los miembros y discu-
las costillas y serrato posterior (tabla 1-2), y los ramos sensiti- rren desde los ganglios del tronco simpático, por medio de
vos atraviesan la pleura parietal. los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo anterior
Los nervios intercostales atípicos son el 1.º, el 2.º y los del nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios
7.º-11.º. Los nervios intercostales 1.º y 2.º discurren sobre las intercostales. Las fibras nerviosas simpáticas se distribuyen
caras internas de las costillas 1.a y 2.a, en lugar de a lo largo de a través de los ramos de todos los nervios espinales (ramos
los bordes inferiores de los surcos costales. Después de dar anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos sanguíneos,
origen a los ramos cutáneos laterales, los nervios intercostales las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared
7.º-11.º continúan inervando la piel y músculos abdominales. corporal y de los miembros.
Mediante el ramo posterior y los ramos cutáneos anterior
y lateral del ramo anterior, cada nervio espinal inerva un Vascularización de la pared torácica
área de piel semejante a una franja que se extiende desde
la línea media posterior a la línea media anterior. Cada una La irrigación arterial de la pared torácica deriva de la
de estas áreas de piel semejantes a bandas (dermatomas) aorta torácica a través de las arterias intercostales posteriores
está inervada por las fibras sensitivas de una única raíz pos- y subcostal, de la arteria subclavia a través de las arterias
terior, a través de los ramos posterior y anterior de su nervio torácica interna e intercostal suprema, y de la arteria axilar
espinal (fig. 1-14). Como cualquier área determinada de la a través de las arterias torácicas superior y lateral (figs. 1-11
piel normalmente recibe inervación de dos nervios adya- y 1-15 A; tabla 1-3). Cada espacio intercostal está irrigado
centes, existe un considerable solapamiento de dermatomas por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su

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 60 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

A. carótida común derecha Tronco braquiocefálico

V. yugular interna derecha
Tronco costocervical
A. subclavia V. subclavia derecha

A. axilar V. braquiocefálica derecha

A. intercostal suprema V. intercostal suprema derecha

V. cava superior
Aorta ascendente
V. intercostal superior
4.a intercostal izquierda
posterior V. ácigos
A. torácica interna V. intercostal posterior
A. bronquial
V. torácica interna
Aorta descendente
V. hemiácigos accesoria
Rama esofágica
V. intercostal anterior
A. intercostal anterior
A. musculofrénica V. hemiácigos
11.a intercostal
posterior
V. subcostal
A. epigástrica superior
A. subcostal V. cava inferior

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

FIGURA 1-15. Arterias y venas de la pared torácica. A) Arterias. B) Venas.

rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales intercostales anteriores, tributarias de las venas torácicas
anteriores. internas.
Las venas de la pared torácica acompañan a las ar- La mayor parte de las venas intercostales terminan en el
terias y nervios intercostales y se sitúan más superiores sistema de la vena ácigos/hemiácigos (descrito más adelante
en los surcos costales (figs. 1-11 y 1-15 B). A cada lado hay en este capítulo), que conduce sangre venosa hacia la vena
11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal. Las cava superior.
venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas

TABLA 1-3. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA PARED TORÁCICA

Arteria Origen Recorrido Distribución

Intercostales Arterias intercostales supremas (espacios Discurren entre los músculos Músculos intercostales y piel
posteriores intercostales 1.º y 2.º) y aorta torácica intercostales internos e íntimos suprayacente, pleura parietal
(espacios intercostales restantes)
Intercostales Arterias torácicas internas (espacios
anteriores intercostales 1.º-6.º) y arterias
musculofrénicas (espacios intercostales
7.º-9.º)
Torácica interna Arteria subclavia Discurre inferiormente, Por medio de las arterias intercostales
lateral al esternón, entre anteriores en los espacios intercostales
los cartílagos costales y 1.º-6.º y mediante las arterias
los músculos intercostales musculofrénicas en los espacios
internos para dividirse en las intercostales 7.º-9.º
arterias epigástrica superior y
musculofrénica
Subcostal Aorta torácica Discurre a lo largo del borde Músculos de la pared anterolateral del
interno de la 12.a costilla abdomen y piel suprayacente

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 61

Infección por herpes zóster escápulas), de manera que sus músculos sean capaces de
actuar sobre sus inserciones costales y expandir el tórax.
El herpes zóster, una enfermedad vírica de los gan-
glios sensitivos de los nervios espinales, es una le-
sión cutánea de distribución dermatómica. El virus del Bloqueo de un nervio intercostal
herpes invade un ganglio sensitivo de un nervio espinal y se La anestesia local de un espacio intercostal se rea-
desplaza a lo largo del axón hasta la piel, donde produce una liza mediante la inyección de un agente anestésico
infección que causa un dolor agudo, ardiente, en el derma- local alrededor de los nervios intercostales. Esta
toma inervado por el nervio afectado. Unos pocos días más técnica, denominada bloqueo nervioso intercostal, implica
tarde, la piel del dermatoma se torna roja y, además, apare- la infiltración de anestesia alrededor del nervio intercostal y
cen erupciones vesiculosas (fig. C1-5). sus ramos colaterales (fig. C1-6). Como, normalmente, cual-
quier área particular de la piel recibe inervación de dos ner-
vios adyacentes, se produce un solapamiento considerable de
dermatomas contiguos. De este modo, no se suele producir la
pérdida completa de sensibilidad, a menos que se anestesien
dos o más nervios intercostales en los espacios intercostales
adyacentes.

Pulmón

Nervio intercostal
Erupciones
vesiculares

FIGURA C1-5. Herpes zóster.

Disnea, respiración dificultosa

Ramo colateral
Cuando las personas con problemas respiratorios,
como asma o enfisema, o insuficiencia cardíaca se es-
fuerzan para respirar, utilizan sus músculos respira-
torios accesorios para ayudar a la expansión de sus cavidades
torácicas. Normalmente, se apoyan sobre una mesa o sobre
sus muslos para fijar sus cinturas escapulares (clavículas y FIGURA C1-6. Bloqueo del nervio intercostal.

Anatomía de superficie
Pared torácica
Varios puntos de referencia óseos y líneas imaginarias facilitan borde del músculo pectoral mayor a medida que se expande
las descripciones anatómicas, la identificación de las áreas to- desde el tórax hasta el húmero (hueso del brazo, fig. A1-1 B).
rácicas y la localización de lesiones tales como una herida por • La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más
arma de fuego: profunda) de la axila, paralela a la línea axilar anterior.
• La línea media anterior (medioesternal) indica la in- • La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar
tersección del plano medio con la pared anterior del tórax anterior, discurre verticalmente a lo largo del pliegue pos-
(fig. A1-1 A). terior de la axila formado por los músculos dorsal ancho y
• Las líneas medioclaviculares pasan a través de los puntos redondo mayor, a medida que se expanden desde el dorso
medios de las clavículas, paralelas a la línea media anterior hacia el húmero (fig. A1-1 B).
(fig. A1-1 A). • La línea media posterior (mediovertebral) es una
• La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo línea vertical en la intersección del plano medio con la
del pliegue anterior de la axila, que está formado por el columna vertebral (fig. A1-1 C).

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 62 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Incisura
yugular
(supraesternal)
Fosa axilar
(A)
Ángulo del A
esternón
Línea
axilar
anterior
Línea media
anterior
(medioesternal)

Línea axilar
media

Líneas
medioclaviculares

Línea axilar
posterior

(A) Vista anterior

(B) Vista anterolateral

Líneas escapulares

Línea media posterior

(C) Vista posterior

FIGURA A1-1. Líneas verticales de la pared torácica.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 63

• Las líneas escapulares son paralelas a la línea media pos- El esternón también se sitúa subcutáneamente en la línea
terior y cruzan los ángulos inferiores de las escápulas (figu- media anterior y es palpable a lo largo de toda su longitud. El
ra A1-1 C). manubrio del esternón:
Otras líneas (no ilustradas) se extrapolan a lo largo de los • Se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4.
bordes de las formaciones óseas, por ejemplo, la línea paraes- • Es anterior al arco de la aorta.
ternal (del griego para, adyacente a). • Tiene una incisura yugular que puede palparse entre las
Las clavículas se sitúan subcutáneamente, formando relie- prominentes extremidades esternales de las clavículas.
ves óseos en la unión del tórax y el cuello (fig. A1-2). Pueden • Tiene un punto (ángulo del esternón) donde se articula
palparse con facilidad a lo largo de toda su longitud, sobre todo con el cuerpo del esternón al nivel del disco IV T4-T5.
donde sus extremidades esternales se articulan con el manubrio
del esternón.

Incisura yugular

Clavícula

Pliegue anterior
de la axila

Manubrio
Ángulo del esternón
(articulación
manubrioesternal)

Cuerpo del esternón Costilla

Ángulo infraesternal Articulación
(subcostal) xifoesternal
Bordes de
los arcos
Arco costal

Línea medioclavicular

(A) (B)
Vistas anteriores

1.a costilla
Incisura yugular
T2
Arco de la aorta
Manubrio
T4 Ángulo del esternón en la
* articulación manubrioesternal
T6
Cuerpo del esternón

T8 Articulación xifoesternal

Fosa epigástrica
T10 Proceso xifoides
Diafragma
Corazón
(C) Vista lateral

* Plano transverso del tórax

FIGURA A1-2. Características superficiales de la pared anterior torácica.

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 64 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

El ángulo del esternón, un punto de referencia palpable Localización del Cuerpo del esternón
que se sitúa a nivel del 2.º par de cartílagos costales. Los bron- proceso axilar Surco intermamario
quios principales discurren inferolateralmente desde la bifurca-
ción de la tráquea, al nivel del ángulo del esternón. El ángulo
del esternón también delimita la división entre los mediasti-
nos superior e inferior, y el inicio del arco de la aorta. La vena Pliegue
cava superior pasa inferiormente profunda al manubrio del anterior
esternón, y proyecta como máximo la anchura de un dedo a la de la
axila
derecha de este hueso.
Areola
La 1.a costilla no puede palparse debido a que se sitúa pro-
funda a la clavícula; de este modo, se pueden contar las costillas Pezón
y espacios intercostales anteriormente si se deslizan los dedos
lateralmente desde el ángulo del esternón hacia el 2.º cartílago
costal. El recuento se inicia con la 2.a costilla, y se prosigue con
las costillas y espacios restantes moviendo los dedos inferolate-
ralmente. El 1.er espacio intercostal es inferior a la 1.a costilla;
del mismo modo, los otros espacios se sitúan inferiores a sus
correspondientes costillas.
El cuerpo del esternón se sitúa anterior al borde derecho Pezón supernumerario Localización
del corazón y las vértebras T5-T9. El proceso xifoides se sitúa (politelia) del proceso xifoides
en una ligera depresión (la fosa epigástrica) donde convergen los
arcos costales para formar el ángulo infraesternal. Los arcos FIGURA A1-3. Anatomía de superficie de la mama femenina.
costales, formados por los bordes mediales de los cartílagos
costales 7.º-10.º, se pueden palpar con facilidad en el punto en La separación en la línea media anterior, el surco interma-
que se extienden inferolateralmente desde la articulación xi- mario, se halla entre las mamas. El pezón, en la línea medio-
foesternal. Esta articulación, frecuentemente observada como clavicular, está rodeado por un área pigmentada, ligeramente
una cresta, se halla a nivel del borde inferior de la vértebra T9. sobreelevada y circular, la areola. El color de la areola varía con
Las mamas son los elementos superficiales más prominen- la complexión de la mujer; se oscurece durante el embarazo y
tes de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. mantiene este color posteriormente. En el hombre, el pezón se
Sus caras superiores aplanadas no muestran límites marcados sitúa anterior al 4.º espacio intercostal, a unos 10 cm de la línea
con la cara anterior de la pared torácica; no obstante, lateral media anterior. En la mujer, la posición del pezón es incons-
e inferiormente sus límites están bien definidos (fig. A1-3). tante, no siendo útil como punto de referencia superficial.

CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS fig. 1-16). La fascia endotorácica proporciona un plano de

división, el cual permite al cirujano separar la pleura parie-
La cavidad torácica, el espacio rodeado por las paredes torá- tal de la pared torácica, lo que da acceso a las estructuras
cicas, tiene tres compartimentos (fig. 1-16 A): intratorácicas.
• Dos compartimentos laterales completamente separados,
las cavidades pulmonares, que contienen los pulmones Pleuras y pulmones
y las pleuras (membranas de revestimiento).
• Un compartimento central, el mediastino, que contiene Para visualizar la relación entre las pleuras y los pulmones,
el resto de estructuras torácicas: el corazón, los grandes basta con apretar con el puño un globo poco inflado (figu-
vasos, la porción torácica de la tráquea, el esófago, el timo ra 1-16 A, recuadro). La parte de la pared del globo adya-
y nódulos linfáticos). cente a la piel del puño (que representa el pulmón) es com-
parable a la pleura visceral; el resto del globo representa la
pleura parietal.
Fascia endotorácica La cavidad entre las dos capas del globo es análoga a la
cavidad pleural. En la muñeca (raíz del pulmón), las paredes
La fascia endotorácica es una delgada capa fibroareolar internas y externas del globo son continuas, como lo son las
situada entre la cara interna de la caja torácica y el re- hojas visceral y parietal de la pleura, que juntas forman el
vestimiento de las cavidades pleurales (pleura parietal, saco pleural.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 65

Porciones de la pleura parietal Pleuras

Cúpula pleural Visceral
Costal Parietal
Diafragmática
Mediastínica
Carina traqueal
Vértice del
Vértice de pulmón derecho pulmón
izquierdo
Bronquio principal derecho
Lóbulo
Bronquio lobular superior
Bronquio principal izquierdo
superior derecho

Arteria pulmonar Arteria pulmonar

derecha izquierda
Venas pulmonares Tronco pulmonar
superior e inferior Lóbulo
derechas Venas pulmonares
superior superior e inferior
Bronquio lobular izquierdas
medio derecho
Fascia
Fisura horizontal endotorácica

Lóbulo
Fisura oblicua medio Mediastino Fisura oblicua
medio

Lóbulo Incisura cardíaca

inferior
Fascia Lóbulo
endotorácica inferior

Diafragma
Cavidad pleural

Receso costodiafragmático

(A) Vista anterior

Tráquea
Cúpula pleural*
Cúpula pleural*

Fascia endotorácica Porción costal*

Fascia endotorácica
Porción costal*
Cara costal del pulmón izquierdo
Cavidad pleural cubierta por la pleura visceral

Pleura visceral Incisura cardíaca

Localización del receso

costomediastínico

Porción Língula
mediastínica
Porción
diafragmática*
Porción diafragmática*
Receso costodiafragmático

(B) Vista anterior

FIGURA 1-16. Pulmones y pleuras. A) Pulmones y cavidad pleural. Recuadro: un puño que se invagina en un globo ligeramente desinflado muestra la
relación del pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y visceral de la pleura). La cavidad del saco pleural (cavidad
pleural) es comparable a la cavidad del globo. B) Porciones de la pleura parietal y recesos de las cavidades pleurales. Los asteriscos indican las partes de
la pleura parietal.

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 66 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

PLEURAS del cuello, 2-3 cm superior al nivel del tercio medial de

la clavícula, al nivel del cuello de la 1.a costilla, formando
Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural una cúpula en forma de copa sobre el vértice del pulmón.
seroso que consta de dos membranas continuas, las pleuras
(fig. 1-16): Las líneas a lo largo de las que la pleura parietal cambia
de dirección desde una a otra pared de la cavidad pleural son
• La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre los pulmo-
las líneas de reflexión pleural.
nes y se adhiere a todas sus superficies, incluida la interior
de las fisuras horizontal y oblicua. • La línea de reflexión pleural esternal es aguda o
• La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares abrupta y se encuentra donde la pleura costal continúa
y está adherida a la pared torácica, el mediastino y el con la pleura mediastínica anteriormente.
diafragma. • La línea de reflexión pleural costal es también aguda
La raíz del pulmón está incluida dentro del área de y se encuentra donde la pleura costal se continúa con la
continuidad entre las hojas parietal y visceral de la pleura, pleura diafragmática inferiormente.
el manguito pleural. Inferior a la raíz del pulmón, esta • La línea de reflexión pleural vertebral es gradual
continuidad entre las pleuras parietal y visceral forma el li- y mucho más redondeada, y se encuentra donde la
gamento pulmonar que se extiende entre el pulmón y el pleura costal se continúa con la pleura mediastínica pos-
mediastino (fig. 1-17). teriormente.
La cavidad pleural, el espacio potencial entre las hojas
parietal y visceral de la pleura, contiene una lámina capi- Durante la espiración, los pulmones no ocupan por com-
lar de líquido seroso pleural, que lubrifica las superficies pleto las cavidades pleurales; de este modo, formando así
pleurales y permite a las hojas de la pleura deslizarse sua- áreas donde las dos capas de la pleura parietal están sepa-
vemente, una sobre otra, durante la respiración. Su tensión radas solamente por el líquido pleural. Por consiguiente, la
superficial proporciona también la cohesión que mantiene pleura diafragmática que cubre la periferia del diafragma
la superficie del pulmón en contacto con la pared torácica. está en contacto con la parte inferior de la pleura costal. Los
La pleura parietal consta de cuatro porciones (fig. 1-16): posibles espacios pleurales en esa zona se denominan rece-
sos costodiafragmáticos, unos «surcos» en la pleura que
• La porción costal (pleura costal) recubre las superfi- rodean la convexidad superior del diafragma hacia el interior
cies internas de la pared torácica (esternón, costillas, car-
de la pared torácica (fig. 1-16) Recesos pleurales similares,
tílagos costales, músculos y membranas intercostales, y
pero de menor tamaño, se localizan posteriores al esternón
los lados de las vértebras torácicas) y está separada de la
pared por la fascia endotorácica. donde la pleura costal está en contacto con la pleura medias-
• La porción mediastínica (pleura mediastínica) recubre tínica. Los posibles espacios en esa zona se denominan rece-
las caras laterales del mediastino. sos costomediastínicos (fig. 1-16 B); el receso izquierdo es
• La porción diafragmática (pleura diafragmática) recu- potencialmente mayor (menos ocupado) debido a la incisura
bre la superficie superior o torácica del diafragma a cada cardíaca del pulmón izquierdo. Durante la inspiración pro-
lado del mediastino. funda, los bordes inferiores de los pulmones se desplazan a
• La cúpula pleural (pleura cervical) se extiende a través mayor distancia en el interior de los recesos pleurales y se
de la abertura superior del tórax hacia el interior de la raíz retiran de ellos durante la espiración.

Superficie costal Vértice

Fisura
oblicua
Fisura LS
LS
horizontal
Borde
Lóbulo anterior
superior Lóbulo
LS superior LS
(LS)
(LS)
Cara LI
LI Lóbulo Cara
mediastínica
medio LS mediastínica
LM (LI)
LI (LM) Incisura (LI)
Lóbulo cardíaca LI
inferior Lóbulo Ligamento
inferior pulmonar
Fisura Língula
oblicua Borde inferior Cara
Cara diafragmática
diafragmática Vista medial Vista anterior Vista medial

FIGURA 1-17. Lóbulos y fisuras pulmonares. El hilio de cada pulmón se centra en la cara mediastínica.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 67

Anatomía de superficie
Pleuras y pulmones
Las cúpulas pleurales y los vértices de los pulmones pasan a alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal,
través de la abertura superior del tórax hacia el interior de la raíz la 10.a costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea
del cuello, superior y posteriormente a las clavículas. Los bordes escapular, siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de
anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la línea ante- la vértebra T12. De este modo, la pleura parietal se extiende
rior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales aproximadamente dos costillas por debajo del pulmón. Las fi-
2.o y 4.o (fig. A1-4). Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo suras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del
se desplaza lateralmente y luego inferiormente a la incisura car- proceso espinoso de la vértebra T2, posteriormente, hasta el 6.o
díaca para alcanzar el nivel del 6.o cartílago costal. El borde an- cartílago costal, anteriormente, que coincide de manera aproxi-
terior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado mada con el borde medial de la escápula cuando se eleva el
por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural miembro superior por encima de la cabeza (lo que hace que el
se continúa inferiormente desde el 4.o hasta el 6.o cartílago cos- ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pul-
tal, muy próximo y en paralelo con el borde anterior del pul- món derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua
món derecho. Ambas reflexiones pleurales pasan lateramente y a lo largo de la 4.a costilla y el cartílago costal.

Vista anterior Vista posterior

Recesos
costomediastínicos

2 2

4 4
Incisura
cardíaca

6 6

8 8
Clave 10 12

Pulmones (recubiertos
10 10 por pleura visceral)
Pleura parietal
Recesos costodiafragmáticos Recesos costodiafragmáticos

FIGURA A1-4. Anatomía de superficie de pleuras y pulmones.

PULMONES corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El

borde anterior es relativamente recto en el pulmón derecho,
Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su
mientras que en el izquierdo tiene una incisura cardíaca.
función principal es oxigenar la sangre poniendo el aire inspi-
Esta forma una depresión en la cara anteroinferior del lóbu-
rado en íntima relación con la sangre venosa de los capilares
lo superior del pulmón izquierdo. A menudo, esto crea
pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden
una prolongación delgada del lóbulo superior semejante
estar contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones
a una lengua, la língula (fig. 1-17), que se extiende por de-
sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos
bajo de la incisura cardíaca y se desliza hacia dentro y hacia
y esponjosos. También son elásticos y se retraen alrededor de
fuera del receso costomediastínico durante la inspiración y la
un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.
espiración. Cada pulmón tiene (figs. 1-17 y 1-18):
Las fisuras horizontal y oblicua dividen los pulmones
en lóbulos (fig. 1-16). El pulmón derecho tiene tres lóbulos; • Un vértice: extremo superior romo del pulmón que as-
el pulmón izquierdo, dos. El pulmón derecho es más grande ciende por encima del nivel de la 1.a costilla hacia el in-
y pesado que el izquierdo, aunque es más corto y ancho de- terior de la raíz del cuello; está cubierto por la cúpula
bido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta y el pleural.

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 68 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Vértice
Localización del conducto
Borde posterior torácico Bronquio
Lóbulo Surco de la arteria Arteria lobular
Surco del arco superior carótida común izquierda pulmonar superior
de la aorta Localización del nervio Vaso
vago (lateral al nervio bronquial Manguito
Bronquios frénico y la aorta)
Bronquio pleural
lobulares
principal
Arteria bronquial Localización del izquierdo
nervio frénico
Bronquio Nódulo linfático
Surco de la aorta Arteria pulmonar lobular broncopulmonar
descendente Lóbulo inferior
inferior Borde anterior
Venas pulmonares Lóbulo
superior Manguito pleural Venas
Ligamento pulmonar Área cardíaca pulmonares

Área del esófago Fisura oblicua

Ligamento
Incisura cardíaca pulmonar
Borde inferior
Língula
Cara diafragmática
(A) Vista medial del (B) Hilio del pulmón izquierdo
(base del pulmón)
pulmón izquierdo
Vértice
Localización del nervio
vago
Localización del nervio Área esofágica
frénico Lóbulo Bronquio
Vasos
Surco para la vena superior lobular
Fisura oblicua bronquiales
braquiocefálica superior
derecha Borde posterior Arterias Bronquio
Surco para la vena pulmonares principal
cava superior Bronquio derecho
lobular superior Manguito
pleural Bronquio
Manguito pleural lobular inferior
Bronquios lobulares
Lóbulo Venas
medio e inferior Nódulo
Arterias pulmonares inferior pulmonares linfático
Venas pulmonares broncopulmonar
Fisura horizontal
Lóbulo Surco de la vena ácigos Bronquio
medio lobular medio
Borde anterior

Surco de la vena Ligamento pulmonar

Ligamento
cava inferior pulmonar
Cara diafragmática
(C) Vista medial del (base del pulmón) (D) Hilio del pulmón derecho
pulmón derecho

FIGURA 1-18. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. A) Pulmón izquierdo. B) Hilio del pulmón izquierdo. C) Pulmón derecho. D) Hilio del
pulmón derecho. En los pulmones embalsamados se forman impresiones por contacto con estructuras adyacentes (p. ej., aorta y vena cava superior).

• Tres caras: la cara costal, adyacente al esternón, los car- diafragmática del pulmón y separa la cara diafragmática
tílagos costales y las costillas; la cara mediastínica, que de las caras costal y mediastínica; y el borde posterior,
incluye el hilio del pulmón y se relaciona medialmente donde las caras costal y mediastínica se unen posterior-
con el mediastino y posteriormente con los lados de las mente (es amplio y redondeado y se sitúa adyacente a la
vértebras; y la cara diafragmática, que se apoya sobre la región torácica de la columna vertebral).
cúpula convexa del diafragma.
• Tres bordes: el borde anterior, donde las caras costal La raíz del pulmón está formada por las estructuras que
y mediastínica se unen anteriormente y cruzan sobre el entran y salen del pulmón a través de su hilio (figs. 1-17 y
corazón (la incisura cardíaca indenta este borde del pul- 1-18). La raíz del pulmón conecta el pulmón con el corazón
món izquierdo); el borde inferior, que circunscribe la cara y la tráquea. Si se secciona la raíz antes de la ramificación del

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 69

bronquio principal y la arteria pulmonar, se podrá observar VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

su disposición habitual: DE PULMONES Y PLEURAS
• La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda Cada pulmón tiene una arteria pulmonar de gran calibre
(los bronquios lobulares superiores, en cambio, lo están que le aporta sangre y dos venas pulmonares que dre-
en la raíz derecha). nan su sangre (fig. 1-21). Las arterias pulmonares derecha
• Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más e izquierda se originan del tronco pulmonar al nivel del
anteriores e inferiores, respectivamente. ángulo del esternón. Las arterias pulmonares transportan
• El bronquio, junto al límite posterior y aproximadamen- sangre pobre en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para
te en su centro, con los vasos bronquiales justo a su alre- su oxigenación. Las arterias pulmonares pasan por la raíz
dedor. del pulmón correspondiente y de ellas deriva una rama para
el lóbulo superior antes de entrar en el hilio. Dentro del
La raíz está incluida dentro del área de continuidad entre pulmón, cada arteria desciende posterolateral al bronquio
las hojas parietal y visceral de la pleura, el manguito pleu- principal y se divide en arterias lobulares y segmenta-
ral (fig. 1-18 A) o mesoneumo (mesenterio del pulmón). rias. De este modo, hay una rama arterial para cada lóbulo
El hilio del pulmón es el área de la cara mediastínica de cada y segmento broncopulmonar del pulmón, normalmente en
pulmón en la que las estructuras que constituyen la raíz la cara anterior del bronquio correspondiente. Las venas
–el bronquio principal, los vasos pulmonares, bronquiales pulmonares, dos en cada lado, conducen sangre bien oxige-
y linfáticos y los nervios– entran y salen del pulmón (figu- nada («arterial») desde los pulmones hacia el atrio (aurícula)
ra 1-19 E). izquierdo del corazón.
A partir de los capilares pulmonares, las venas se unen en
TRÁQUEA Y BRONQUIOS vasos de un calibre cada vez mayor. Las venas intrasegmen-
tarias drenan sangre desde los segmentos broncopulmonares
Los dos bronquios principales (bronquios primarios), uno adyacentes hacia las venas intersegmentarias de los tabiques,
para cada pulmón, discurren inferolateralmente desde la bi- que separan los segmentos.
furcación de la tráquea, al nivel del ángulo del esternón, Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémi-
hasta los hilios pulmonares (figs. 1-19 E y 1-20 A y B). Las cas en porciones adyacentes de la pared torácica. Las venas
paredes de la tráquea y los bronquios están sostenidas por de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares.
anillos de cartílago hialino en forma de C. Las arterias bronquiales aportan sangre a las estructu-
• El bronquio principal derecho es más ancho y corto y ras que constituyen la raíz de los pulmones, los tejidos de so-
discurre más vertical que el bronquio principal izquierdo porte del pulmón y la pleura visceral (figs. 1-18 y 1-22 A).
cuando pasa directamente hacia el hilio pulmonar. Las arterias bronquiales izquierdas se originan en la aorta to-
• El bronquio principal izquierdo discurre inferolate- rácica; sin embargo, la arteria derecha puede originarse a
ralmente, inferior al arco de la aorta y anterior al esófago partir de:
y la aorta torácica, para alcanzar el hilio pulmonar. • Una arteria intercostal posterior superior.
Los bronquios principales entran en los hilios pulmo- • Un tronco común de la aorta torácica con la 3.a arteria in-
nares y se ramifican de una forma constante dentro de los tercostal posterior derecha.
pulmones para formar el árbol bronquial. Cada bronquio • Una arteria bronquial superior izquierda.
principal se divide en bronquios lobulares (bronquios se- Las pequeñas arterias bronquiales proporcionan ramas
cundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada para la porción superior del esófago y luego discurren a lo
uno de los cuales abastece un lóbulo del pulmón. Cada largo de las caras posteriores de los bronquios principales,
bronquio lobular se divide en bronquios segmentarios irrigando a éstos y a sus ramificaciones hasta alcanzar distal-
(bronquios terciarios) que abastecen a los segmentos bron- mente los bronquiolos respiratorios. Las ramas más distales
copulmonares (fig. 1-19). Cada segmento broncopulmo- de las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las
nar es piramidal, con su vértice orientado hacia la raíz del arterias pulmonares en las paredes de los bronquiolos y en
pulmón y su base hacia la superficie pleural, y se denomina la pleura visceral.
de acuerdo con el bronquio segmentario que lo abastece. Las venas bronquiales drenan sólo parte de la sangre
Cada segmento broncopulmonar es abastecido de forma que llega a los pulmones a través de las arterias bronquia-
independiente por un bronquio segmentario y una rama les, principalmente aquella que se distribuye hacia la por-
terciaria de la arteria pulmonar, y es drenado por porciones ción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca de ésta
intersegmentarias de las venas pulmonares. Más allá de los (fig. 1-22 B). El resto de la sangre es drenada por las venas
bronquios segmentarios, hay 20-25 generaciones de ramas pulmonares. La vena bronquial derecha drena en la vena
que terminan en los bronquiolos terminales (fig. 1-20). ácigos, mientras que la vena bronquial izquierda drena en
Cada bronquiolo terminal da lugar a varias generaciones de la vena hemiácigos accesoria o en la vena intercostal su-
bronquiolos respiratorios y cada bronquiolo respiratorio perior izquierda.
proporciona 2-11 conductos alveolares, cada uno de los Los plexos linfáticos en los pulmones se comunican
cuales da lugar a 5-6 sacos alveolares. El alvéolo pulmo- libremente (fig. 1-22 C).
nar constituye la unidad estructural básica de intercambio El plexo linfático superficial se sitúa profundo a la
gaseoso del pulmón. pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y

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 70 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Bronquio
Tráquea
principal
derecho Bronquio
Bronquio lobular principal izquierdo
superior derecho Bronquio lobular
(«eparterial») superior izquierdo
Bronquio
lobular Bronquio lobular
Árbol medio inferior izquierdo
bronquial derecho

Bronquio
segmentario
Bronquio
Pulmón derecho Pulmón izquierdo lobular
(A) Vista anterior inferior
derecho

(E) Vista anterior

Hilio del pulmón

Ant.

Med.

Pulmón izquierdo Pulmón derecho Lat.

(B) Vista posterior

Post.
Lóbulos del pulmón derecho Lóbulos del pulmón izquierdo Vista lateral Vista medial Vista inferior
Lóbulo superior Lóbulo superior (C) Pulmón derecho
Apical Apical
Posterior Posterior **
Anterior Anterior
Superior
Lóbulo medio Ant.
lingular
Lateral
Inferior
Medial lingular
Lóbulo inferior Lóbulo inferior Med.
Superior Superior
Basal anterior Basal anterior
Basal medial Basal medial * Lat.
Basal lateral Basal lateral
Basal posterior Basal posterior
Post.
Vista medial Vista lateral Vista inferior
** Frecuentemente combinado en un segmento apicoposterior
* A menudo combinado en un segmento basal anteromedial (D) Pulmón izquierdo

FIGURA 1-19. Bronquios y segmentos broncopulmonares. A–D) Los segmentos bronquiopulmonares se ponen de manifiesto tras la inyección de látex
de diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se muestra en E.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 71

Tráquea (T)

Bronquio principal (BP) izquierdo

Derecha: Izquierda:
Bronquios lobulares
(secundarios, BS)
T
Bronquios
Catéter en segmentarios
la tráquea (terciarios, BT)

BT Bronquiolo de conducción
BP Bronquiolos terminales
BP
Bronquiolos
BS BT respiratorios
(lóbulo
Conductos alveolares Alvéolo
superior) BS
BS (lóbulo
(lóbulo superior) Sacos alveolares
medio) (B)
BS
BS (lóbulo
(lóbulo inferior)
inferior)
Sangre venosa desde
BT BT el ventrículo derecho del corazón
Arteria pulmonar
Bronquiolo respiratorio
Capilares bronquiales
Sangre arterial Arteria bronquial
hacia el atrio derecho Conductos alveolares
(A) Vista posteroanterior del corazón
Saco alveolar
Vena
pulmonar Vena
Arterias y venas pulmonares
Vasos pulmonar
Arterias que transportan sangre
linfáticos
desoxigenada (venosa) desde el
corazón hacia los pulmones
Venas que transportan sangre
oxigenada (arterial) hacia el corazón
desde los pulmones

Plexo Tabique
capilar alveolar interlobulillar
Pleura visceral Alvéolos
(C) Arteria bronquial (plexos extirpados)
FIGURA 1-20. Estructura interna y organización de los pulmones. A) Broncograma. Levemente oblicuo, broncograma posteroanterior del árbol bron-
quial derecho e izquierdo. B) Subdivisiones del árbol bronquial. C) Alvéolos.

la pleura visceral. Los vasos linfáticos del plexo drenan en los plexo drenan hacia los nódulos linfáticos pulmonares lo-
nódulos linfáticos broncopulmonares (hiliares) locali- calizados a lo largo de los bronquios lobulares. En el hilio del
zados en el hilio del pulmón. pulmón, éstos drenan en los nódulos linfáticos broncopul-
El plexo linfático profundo se localiza en la submucosa monares (hiliares, fig. 1-22 C).
de los bronquios y en el tejido conectivo peribronquial. Está La linfa de los plexos linfáticos superficial y profundo
íntimamente relacionado con el drenaje de las estructuras drena desde los nódulos linfáticos broncopulmonares hacia
que forman la raíz del pulmón. Los vasos linfáticos de este los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e

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 72 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Hilio del pulmón (por el cual

pasan las estructuras que
Arteria pulmonar componen la raíz del pulmón)
derecha Arteria pulmonar
Tronco izquierda
Arterias lobulares
pulmonar
y segmentarias

Venas lobulares
y segmentarias

Venas
pulmonares
izquierdas

Ventrículo
derecho
Vena cava
inferior Clave
Venas pulmonares
Arterias pulmonares

FIGURA 1-21. Circulación pulmonar. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que
la arteria pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco.

inferiores, situados por encima y por debajo de la bifurca- lo largo de las ramas del árbol bronquial. Las fibras parasim-
ción de la tráquea, respectivamente. La linfa de los nódulos páticas del NC X son motoras para el músculo liso del árbol
linfáticos traqueobronquiales pasa hacia los troncos linfáti- bronquial (broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos
cos broncomediastínicos derecho e izquierdo. Normal- pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para las glándulas
mente, en cada lado, estos troncos terminan en los ángulos del árbol bronquial (secretomotoras). Las fibras aferentes
venosos (unión de las venas subclavia y yugular interna); viscerales del NC X se distribuyen hacia:
no obstante, el tronco broncomediastínico derecho puede
• La mucosa bronquial y están probablemente relacionadas
unirse primero con otros troncos linfáticos y converger para
con la sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.
formar el conducto linfático derecho. El tronco bron-
• Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la
comediastínico izquierdo puede terminar en el conducto
recepción de fuerzas de estiramiento.
torácico. El plexo linfático superficial (subpleural) drena
• El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los re-
la linfa de la pleura visceral. La linfa de la pleura parie-
flejos de Hering-Breuer (mecanismo que tiende a limitar
tal drena en nódulos linfáticos de la pared torácica (inter-
las excursiones respiratorias).
costales, paraesternales, mediastínicos y frénicos). Algunos
• Las arterias y venas pulmonares, que actúan como ba-
vasos linfáticos de la cúpula pleural drenan en los nódulos
rorreceptores (presión sanguínea) y quimiorreceptores
linfáticos axilares.
(niveles de gases en sangre), respectivamente.
Los nervios de los pulmones y pleura visceral de-
rivan de los plexos pulmonares localizados anterior y Las células ganglionares simpáticas, cuerpos celulares
posteriormente (sobre todo) a las raíces de los pulmones de las neuronas simpáticas postsinápticas, se hallan en los
(fig. 1-22 D). Estas redes nerviosas contienen fibras para- ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos sim-
simpáticas de los nervios vagos (NC X) y fibras simpáticas páticos. Las fibras simpáticas son inhibidoras del músculo
de los troncos simpáticos. Las células ganglionares parasim- bronquial (broncodilatadoras), motoras para los vasos pul-
páticas, cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas monares (vasoconstrictoras), e inhibidoras de las glándulas
postsinápticas, se localizan en los plexos pulmonares y a alveolares del árbol bronquial.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 73

Vena
braquiocefálica Vena intercostal
derecha superior izquierda
Vena
Arteria intercostal Arco de la aorta braquiocefálica
posterosuperior Vena izquierda
derecha cava
Arteria intercostal superior
Venas
superior izquierda bronquiales
Tercera
izquierdas
arteria Arterias Venas
intercostal bronquiales bronquiales
derecha derechas

Arteria esofágica Vena hemiácigos

Vena ácigos accesoria
Aorta torácica Vena hemiácigos

(A) Arterias bronquiales (B) Venas bronquiales

Vena yugular
interna derecha
Nódulo cervical
profundo inferior
(escaleno) Tráquea Nódulo paratraqueal
Esófago
Nódulos supraclaviculares Vena yugular interna izquierda Nervio
Tronco linfático Tronco linfático yugular vago
subclavio derecho Ganglio Nervio izquierdo
izquierdo cervical vago derecho
Conducto linfático Conducto torácico medio
derecho Vena subclavia izquierda
Vena subclavia derecha
Tronco
Tronco broncomediastínico T
broncomediastínico izquierdo Tronco
derecho Nódulo del arco Ganglio simpático
Nódulo de la aorta cervicotorácico
traqueobronquial Ganglio
superior Nódulos simpático
broncopulmonares (hiliares) T2
Nódulos
pulmonares Nódulo traqueobronquial
(intrapulmonares) inferior (de la carina)
Plexo
Vasos cardíaco
Nódulos pulmonares
linfáticos E
interlobulillares Drenaje del plexo Plexo
linfático broncopulmonar pulmonar Plexo
Plexo derecho pulmonar
linfático izquierdo
subpleural

(C) (D)
Vistas anteriores

FIGURA 1-22. Vasos y nervios de pulmones y pleuras. A) Arterias bronquiales. B) Venas bronquiales. C) Drenaje linfático. Los vasos linfáticos tienen su
origen en los plexos linfáticos subpleurales superficiales y profundos. Las flechas indican la dirección del flujo linfático. D) Inervación. E, esófago; T, tráquea;
amarillo, simpático; verde, parasimpático; violeta, plexos.

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 74 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Colapso pulmonar (atelectasia) ruidos respiratorios); por el contrario, la inflamación de la

pleura (pleuritis, o pleuresía) vuelve rugosas las superficies
Si una cantidad suficiente de aire entra en la cavi- pulmonares. La fricción resultante (roce pleural) puede oírse
dad pleural, la tensión superficial que adhiere la con un fonendoscopio. La pleuritis aguda se percibe como
pleura visceral a la parietal (el pulmón a la pared un dolor agudo, punzante, en especial durante el esfuerzo, tal
torácica) se rompe, y el pulmón se colapsa debido a su elas- como subir escaleras, cuando la frecuencia y la amplitud de la
ticidad inherente (retracción elástica). Cuando se colapsa un respiración aumentan aunque sólo sea ligeramente.
pulmón (atelectasia), la cavidad pleural, normalmente un es-
pacio virtual (fig. C1-7), se transforma en un espacio real. La
cavidad pleural se localiza entre la pleura parietal y la pleura Variación en los lóbulos pulmonares
visceral. Un pulmón puede colapsarse, por ejemplo, tras la En algunas ocasiones, el pulmón puede carecer de
cirugía, sin que se colapse el otro pulmón ya que los sacos una fisura o contar con una adicional que lo divide.
pleurales están separados. Por ejemplo, a veces, el pulmón izquierdo posee
tres lóbulos y el derecho sólo dos. El lóbulo «accesorio» más
frecuente es el lóbulo ácigos, que aparece en el pulmón derecho
Cavidad Tráquea
pleural en el 1 % de los individuos, aproximadamente. En estos casos,
Aire la vena ácigos forma un arco por encima del vértice del pul-
Trayectoria món derecho y no sobre el hilio derecho, aislando la porción
Pleura
de la bala
visceral medial del vértice como un lóbulo ácigos.
Aire
Toracocentesis
Pleura
parietal Algunas veces es necesario introducir una aguja hi-
podérmica a través de un espacio intercostal en la
Pleura cavidad pleural, el espacio virtual entre la pleura
visceral parietal que tapiza la cavidad pulmonar y la pleura visceral
Pleura que cubre el pulmón, para obtener una muestra de líquido
Pulmón Pulmón
parietal colapsado insuflado pleural, o para drenar sangre o pus. Para evitar dañar el ner-
vio y los vasos intercostales, se introduce la aguja por encima
FIGURA C1-7. Colapso pulmonar (atelectasia). de la costilla, en un punto lo bastante alto como para evitar
los ramos colaterales (fig. C1-8).
Neumotórax, hidrotórax,
hemotórax y quilotórax
Pulmón
La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotó-
rax), originada, por ejemplo, por una herida pene- Músculo 9.a Nervio intercostal
intercostal costilla
trante de la pleura parietal o por la rotura de un externo Exceso de
pulmón a causa de un impacto de bala, provoca una atelecta- líquido en la
Músculo
sia parcial del pulmón. Las fracturas de las costillas también cavidad pleural
intercostal
pueden desgarrar la pleura parietal y provocar un neumo- interno
Pleura parietal
tórax. Éste también puede producirse como resultado del Músculo diafragmática
derrame del pulmón a través de una abertura en la pleura intercostal
visceral. El acúmulo de una cantidad significativa de líquido íntimo Diafragma
en la cavidad pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia de Peritoneo parietal
un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). 10.a diafragmático
En una herida del tórax, la sangre también puede entrar en costilla
Pleura Ramo colateral
la cavidad pleural (hemotórax); este proceso se produce más parietal costal Hígado del nervio intercostal
a menudo por una lesión de un vaso intercostal importante
que por la laceración de un pulmón. La linfa de un conducto FIGURA C1-8. Técnica para la toracocentesis medioaxilar.
torácico roto también puede entrar en la cavidad pleural (qui-
lotórax). El quilo es un líquido linfático blanco o amarillo pá-
lido del conducto torácico que contiene grasa absorbida por Auscultación y percusión
el intestino (v. cap. 2). de los pulmones
La auscultación de los pulmones (evalúa el flujo de aire
Pleuritis a través del árbol traqueobronquial con un fonen-
Durante la inspiración y la espiración, las pleu- doscopio) y la percusión de los pulmones (golpear el
ras, normalmente lisas y húmedas, no hacen nin- tórax por encima de los pulmones con los dedos siempre
gún ruido detectable a la auscultación (escuchar los incluyen la raíz del cuello, donde se localizan los vértices de

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 75

los pulmones. La percusión ayuda a establecer si los tejidos de las áreas mediastínica y diafragmática central de la pleura
subyacentes están llenos de aire (ruido claro), llenos de lí- parietal produce un dolor que se refiere a la raíz del cuello y
quido (ruido submate) o son sólidos (ruido mate). Cuando por encima del hombro (dermatomas C3-C5).
los médicos aluden a «auscultar la base de un pulmón», nor-
malmente no se refieren a su cara diafragmática (base ana-
tómica) sino a la parte inferoposterior del lóbulo inferior. Toracoscopia
Para auscultar esta área, colocan el fonendoscopio en la cara La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico, y
posterior de la pared torácica al nivel de la vértebra T10. en ocasiones terapéutico, en el cual se examina la
cavidad pleural con un toracoscopio (fig. C1-9). Se
hacen pequeñas incisiones en la cavidad pleural a través de un
Aspiración de cuerpos extraños espacio intercostal. Además de observar, pueden obtenerse
Debido a que el bronquio principal derecho es más biopsias y pueden tratarse algunos trastornos torácicos (p.
ancho, más corto y discurre más verticalmente que ej., cortar adherencias o extraer placas).
el bronquio principal izquierdo, también es más
fácil que entren cuerpos extraños aspirados o alimentos y se
alojen en él o en una de sus ramas. Un peligro potencial al Fórceps
cual se enfrentan los odontólogos es un cuerpo extraño aspi-
rado, como un trozo de diente, material de obturación o un Pleura
pequeño instrumento, que es probable que pase al bronquio
principal derecho. Toracoscopio
cauterizado
Pulmón

Resecciones pulmonares Monitor que muestra

la escisión de la
El conocimiento de la anatomía de los segmentos pleura (pleurectomía)
broncopulmonares es esencial para la interpreta-
ción precisa de las imágenes diagnósticas de los
pulmones y para la resección (extirpación) quirúrgica de los
segmentos enfermos. Cuando se secciona un segmento bron-
copulmonar, los cirujanos siguen las venas interlobulares FIGURA C1-9. Pleurectomía.
para pasar entre los segmentos. Las enfermedades bronquia-
les y pulmonares, como tumores o abscesos (acumulaciones
de pus), se localizan a menudo en un segmento broncopul- Embolia pulmonar
monar, que puede extirparse quirúrgicamente. Durante el tra-
tamiento del cáncer de pulmón, el cirujano puede extirpar un La obstrucción de una arteria pulmonar por un coá-
pulmón entero (neumectomía), un lóbulo (lobectomía) o uno o gulo sanguíneo (embolia) es una causa común de mor-
más segmentos broncopulmonares (segmentectomía). Conocer bilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte). Un
y comprender los segmentos broncopulmonares y su relación émbolo en una arteria pulmonar se forma cuando un coágulo
con el árbol bronquial es también esencial para la planifica- sanguíneo, glóbulo de grasa o burbuja de aire viaja por la san-
ción de las técnicas de drenaje y depuración que se utilizan en gre hacia los pulmones desde una vena del miembro inferior.
fisioterapia, con el fin de potenciar el drenaje de áreas espe- El émbolo pasa a través del lado derecho del corazón hacia un
cíficas (p. ej., en pacientes con neumonía o fibrosis quística). pulmón a través de una arteria pulmonar. El émbolo puede
bloquear una arteria pulmonar (embolia pulmonar) o una de
sus ramas. El resultado inmediato es la obstrucción parcial o
Lesiones de la pleura completa del flujo de sangre hacia el pulmón. La obstrucción
hace que un sector del pulmón esté ventilado, pero no perfun-
La pleura visceral es insensible al dolor debido a que dido con sangre. Cuando un gran émbolo ocluye una arteria
su inervación es autónoma (motora y aferente vis- pulmonar, la persona sufre disnea aguda, debido a una impor-
ceral). Los nervios autónomos alcanzan la pleura tante disminución en la oxigenación de la sangre a causa del
visceral en compañía de los vasos bronquiales. La pleura vis- bloqueo del flujo sanguíneo a través del pulmón. Un émbolo
ceral no recibe inervación sensitiva general. de tamaño medio puede llegar a bloquear una arteria que
Por el contrario, la pleura parietal es sensible al dolor, en irriga un segmento broncopulmonar y producir un infarto pul-
especial la pleura costal, debido a que está profusamente monar, un área de tejido pulmonar necrótico (muerto).
inervada por ramas de los nervios somáticos intercostales y
frénicos. La irritación de la pleura parietal produce dolor local
y dolor referido a las áreas que comparten inervación por los Inhalación de partículas de carbón
mismos segmentos de la médula espinal. La irritación de las
porciones costal y periférica de la pleura diafragmática pro- La linfa de los pulmones transporta fagocitos, célu-
duce dolor local y dolor referido a lo largo de los nervios in- las que poseen la capacidad de ingerir partículas
tercostales de las paredes torácica y abdominal. La irritación de carbón del aire inspirado. En muchas personas,
Continúa

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 76 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

especialmente en los fumadores de cigarrillos, estas partí-

culas colorean la superficie de los pulmones y sus nódulos
linfáticos asociados, con un moteado gris a negro. La tos de
los fumadores resulta de la inhalación de irritantes del humo
del tabaco.

Carcinoma broncógeno
El carcinoma broncógeno es un tipo común de cáncer
de pulmón que se origina en el epitelio del árbol
bronquial. El cáncer de pulmón está causado sobre
todo por el humo del tabaco. Este carcinoma suele producir
muchas metástasis debido a la disposición de los nódulos
(A) Vista broncoscópica
linfáticos. Las células tumorales probablemente acceden a la de la tráquea
circulación sistémica invadiendo la pared de un sinusoide o
de una vénula en el pulmón y son transportadas a través de
las venas pulmonares, el corazón izquierdo y la aorta a todas
las partes del cuerpo, en especial al cráneo y el encéfalo.
BP
Broncoscopia C
BP

Cuando se exploran los bronquios con un broncos-

copio, un endoscopio para inspeccionar el interior
del árbol traqueobronquial con fines diagnósticos, A
puede observarse una cresta, la carina traqueal, entre los ori-
(B) Vista broncoscópica de la carina
ficios de los bronquios principales (fig. C1-10). Es una pro- traqueal (C) y bronquios
yección cartilaginosa del último anillo traqueal. Si los nódulos principales (BP)
B
linfáticos traqueobronquiales localizados en el ángulo entre
los bronquios principales se hipertrofian como consecuencia,
por ejemplo, de células cancerosas que han metastatizado
debido a un carcinoma broncógeno, la carina traqueal está
deformada, ensanchada posteriormente, e inmóvil. FIGURA C1-10. Broncoscopia.

Mediastino
El mediastino, ocupado por las vísceras entre las cavidades
pulmonares, es el compartimento central de la cavidad torá-
cica (fig. 1-23). El mediastino: 1.a costilla Mediastino
• Está cubierto por la pleura mediastínica y contiene todas Superior
Ángulo
las estructuras y vísceras torácicas, salvo los pulmones. del esternón Inferior:
• Se extiende desde la abertura superior del tórax hasta el Anterior
T4
diafragma, inferiormente, y desde el esternón y los car- Medio
tílagos costales, anteriormente, hasta los cuerpos de las T5
Posterior
vértebras torácicas, posteriormente. Plano
• En los individuos vivos, es una región muy móvil por- torácico transverso
que se compone principalmente de estructuras viscerales
huecas (llenas de líquido o aire).
Las estructuras principales del mediastino están también
rodeadas por vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáti-
Diafragma
cos, nervios y grasa.
La laxitud del tejido conectivo y la elasticidad de los T12
pulmones y la pleura parietal a cada lado del mediastino le
permiten adaptarse al movimiento, así como a los cambios
Vista lateral
de volumen y presión en la cavidad torácica, como los que
resultan de los movimientos del diafragma, la pared torácica
y el árbol traqueobronquial durante la respiración, la con- FIGURA 1-23. Subdivisiones del mediastino.
tracción (latidos) del corazón y las pulsaciones de las grandes

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 77

Tubo cardíaco Seno transverso Corazón incurvándose

primitivo en el del pericardio ventralmente
saco pericárdico primitivo Seno
Pericardio transverso Aorta VCS Los extremos arterial y venoso
Tronco
Extremo visceral del pericardio del corazón primitivo se
pulmonar Pericardio
arterial aproximan para formar el seno
visceral
(T) (T) transverso del pericardio.
Área del
Venas seno oblicuo
pulmonares del pericardio Las venas se expanden y la
Extremo
reflexión pericárdica se sitúa
venoso
Cavidad Pericardio alrededor de ellas para formar
parietal IVC el seno oblicuo del pericardio.
pericárdica Vista posterior de un
Vistas laterales del corazón embrionario corazón adulto

FIGURA 1-24. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco embrionario longitudinal invagina el saco pericárdico de doble capa (de
modo parecido a una salchicha dentro de un panecillo). Luego, el tubo cardíaco primitivo forma ventralmente un «asa», que aproxima los extremos
arterial y venoso del tubo, formando el esbozo del seno transverso del pericardio (T) entre ellos. Con el crecimiento del embrión, las venas se expanden
y extienden inferior y lateralmente. El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno oblicuo del pericardio. VCI, vena cava inferior;
VCS, vena cava superior.

arterias y, por último, el tránsito de sustancias ingeridas a desde el pericardio al esternón, grasa, vasos linfáticos, unos
través del esófago. Con la edad, su tejido conectivo se hace pocos nódulos linfáticos y ramas de los vasos torácicos inter-
más fibroso y rígido, de ahí que las estructuras mediastínicas nos. En niños y lactantes, el mediastino anterior contiene la
resulten menos móviles. porción inferior del timo.
El mediastino, con fines descriptivos, se divide en porcio-
nes superior e inferior.
Mediastino medio
• El mediastino superior se extiende inferiormente
desde la abertura superior del tórax hasta el plano torá- El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la
cico transverso que pasa a través del ángulo del esternón y aorta ascendente, el tronco pulmonar, la VCS, el arco de
el disco IV entre las vértebras T4-T5 (fig. 1-21). Contiene la vena ácigos y los bronquios principales.
la vena cava superior (VCS), las venas braquiocefálicas,
el arco de la aorta, el conducto torácico, la tráquea, el PERICARDIO
esófago, el timo, los nervios vagos, el nervio laríngeo re- El pericardio (saco pericárdico) es una membrana fibrose-
currente izquierdo y los nervios frénicos.
rosa de doble pared que encierra el corazón y las raíces de sus
• El mediastino inferior, entre el plano torácico trans-
grandes vasos, similar a la pleura que encierra a los pulmones
verso y el diafragma, está subdividido a su vez por el
(figs. 1-24 y 1-25). Este pericardio cónico se sitúa posterior
pericardio en el mediastino anterior, que contiene los
restos del timo, nódulos linfáticos, grasa y tejido conec- al cuerpo del esternón y a los cartílagos costales 2.o-6.o al
tivo; el mediastino medio, que contiene el pericardio, nivel de las vértebras T5-T8. La fuerte capa fibrosa externa
el corazón, las raíces de los grandes vasos, el arco de la del saco, el pericardio fibroso, se continúa (se mezcla) con
vena ácigos y los bronquios principales; y el mediastino el centro tendinoso del diafragma (fig. 1-25 A). La superficie
posterior, posterior al pericardio y contiene el esófago, la interna del pericardio fibroso está tapizada por una mem-
aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto brana serosa brillante, la lámina parietal del pericardio
torácico, los nervios vagos, los troncos simpáticos y ner- seroso. Ésta se refleja sobre el corazón y los grandes vasos
vios esplácnicos. como lámina visceral del pericardio seroso.
El pericardio está influido por los movimientos del cora-
El mediastino anterior y el medio se describen primero, zón y los grandes vasos, el esternón y el diafragma, ya que el
seguidos por el mediastino superior y el posterior, debido a pericardio fibroso está:
que muchas estructuras (p. ej., el esófago) pasan vertical-
mente a través de estos últimos, por lo que se ubican en más • Fusionado con la túnica adventicia de los grandes vasos
de un compartimento mediastínico. que entran y salen del corazón.
• Adherido a la cara posterior del esternón por los ligamen-
Mediastino anterior tos esternopericárdicos.
• Fusionado con el centro tendinoso del diafragma.
El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del me-
diastino, se sitúa entre el cuerpo del esternón y los músculos El pericardio fibroso protege al corazón contra los sobre-
transversos del tórax, anteriormente, y el pericardio, poste- llenados repentinos debido a que es inflexible y está íntima-
riormente (fig. 1-23). El mediastino anterior se continúa con mente relacionado con los grandes vasos que lo perforan
el mediastino superior al nivel del ángulo del esternón y está superior y posteriormente (figs. 1-24 y 1-25 B). La aorta
limitado inferiormente por el diafragma. Está constituido ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá del
por ligamentos esternopericárdicos, bandas fibrosas que van corazón hasta el nivel del ángulo del esternón.

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 78 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Tronco Cuerpo
Tráquea braquiocefálico del esternón
Receso
Vena costomediastínico
Esófago braquiocefálica
izquierda
Arteria
pulmonar Manubrio
Ventrículo
Seno Arco de la aorta derecho
Pulmón Cavidad
transverso izquierdo
del pericardio Cavidad pericárdica
pleural Ventrículo Cavidad
Atrio izquierdo pleural
derecho
Seno Seno
Válvula
oblicuo del Atrio Atrio pericárdico
aórtica
pericardio izquierdo derecho oblicuo
Vena
Cuerpo del pulmonar
Atrio esternón izquierda
derecho Pulmón Pulmón
derecho izquierdo
Cavidad
pericárdica Proceso Esófago
xifoides
Vena Vena Conducto Aorta
Centro tendinoso del diafragma pulmonar derecha ácigos torácico
(A) Sección media (B) Sección transversal

Extremo Membranas
arterial Cavidad Pericardio
pericárdica Pericardio fibroso
Pericardio seroso:
Lámina parietal del pericardio seroso (limita con el pericardio fibroso)
Lámina visceral del pericardio seroso (lámina más externa del la pared del corazón)
Una delgada película de líquido en la cavidad pericárdica, entre las láminas
visceral y parietal, permite al corazón moverse libremente dentro del pericardio.
Corazón Pleuras
Tubo cardíaco
Extremo Epicardio (lámina visceral del Pleura visceral
primitivo
venoso pericardio seroso) Pleura parietal:
Miocardio Mediastínica
(C) Esquema del Endocardio Costal
pericardio seroso

FIGURA 1-25. Láminas del pericardio y de la cavidad pericárdica.

La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las ser accesible inferiormente y admitirá varios dedos; no
capas opuestas de las láminas parietal y visceral del pericar- obstante, los dedos no pueden deslizarse alrededor de los
dio seroso (fig. 1-25 C). Normalmente, contiene una delgada vasos ya que este seno es un fondo de saco ciego.
película de líquido que permite al corazón moverse y latir en
Estos senos pericárdicos se forman durante el desarrollo
un entorno sin fricciones.
del corazón como consecuencia del plegamiento del tubo
La lámina visceral del pericardio seroso forma el epi-
cardíaco primitivo (fig. 1-24). A medida que el corazón se
cardio, la capa externa de la pared del corazón, y se refleja
pliega, su extremo venoso se desplaza posterosuperiormente,
desde el corazón y los grandes vasos para continuar con la
de manera que el extremo venoso del tubo se sitúa adyacente
lámina parietal del pericardio seroso, en la zona donde:
al extremo arterial, separado por el seno transverso del peri-
• La aorta y el tronco pulmonar abandonan el corazón; cardio. Cuando los vasos se expanden y se desplazan, el pe-
puede insertarse un dedo en el seno transverso del pe- ricardio se refleja alrededor de ellos para formar los límites
ricardio, posterior a estos grandes vasos y anterior a la del seno oblicuo del pericardio.
VCS (figs. 1-24, 1-25 A y C1-11). La irrigación arterial del pericardio procede princi-
• La VCS, la vena cava inferior (VCI) y las venas pulmona- palmente de la arteria pericardiofrénica (fig. 1-26 A), una
res entran en el corazón; estos vasos están parcialmente rama de la arteria torácica interna, que puede acompañar,
cubiertos por pericardio seroso, que forma el seno obli- o correr en paralelo, al nervio frénico hacia el diafragma.
cuo del pericardio (figs. 1-24 y 1-26), un amplio receso Las pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio
posterior al corazón. El seno oblicuo del pericardio puede proceden de las arterias musculofrénicas, ramas terminales

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 79

Arteria y vena
subclavias VB
D I Arteria torácica interna
VB
Nervio vago
Nervio frénico AA Arteria pericardiofrénica
Arteria pericardiofrénica VCS API
TP Vena pericardiofrénica
Vena pericardiofrénica
VPI
VPD

Pericardio fibroso
(gris)

Nervio frénico
Ramas de las arterias
musculofrénicas y
torácicas internas

(A) Vista anterior

Diafragma

Clave
VBD
A Aorta
AA Arco de la aorta VBI AA
VCI Vena cava inferior VCS
VBI Vena braquiocefálica API
izquierda
API Arteria pulmonar izquierda A TP
VPI Vena pulmonar izquierda VCS
V

TP Tronco pulmonar
D

P
VP

VBD Vena braquiocefálica

V

derecha
P
D

I
VP

VPD Vena pulmonar derecha

VCS Vena cava superior
Pericardio fibroso

Localización del
VCI Lámina parietal del
Seno transverso
del pericardio pericardio seroso

Seno oblicuo del

pericardio

Centro tendinoso
del diafragma
(B) Vista anterior

FIGURA 1-26. Pericardio. A) Irrigación arterial y drenaje venoso del pericardio. B) Interior del saco pericárdico después de extraer el corazón, mostrando
la localización de los senos pericárdicos transverso y oblicuo.

de las arterias torácicas internas; las arterias bronquiales, La inervación del pericardio (figs. 1-22 D y 1-26 A)
esofágicas y frénicas superiores, ramas de la aorta torácica; y procede de:
las arterias coronarias, que sólo irrigan la lámina visceral del
pericardio seroso (fig. 1-15 A). • Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras
El drenaje venoso del pericardio (fig. 1-15 B) está a sensitivas; las sensaciones dolorosas transportadas por
cargo de: estos nervios, frecuentemente son referidas hacia la piel
(dermatomas C3-C5) del extremo del hombro del mismo
• Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas bra- lado.
quiocefálicas (o de las torácicas internas). • Los nervios vagos (NC X), de función indeterminada.
• Diversas tributarias del sistema de la vena ácigos. • Los troncos simpáticos, vasomotores.

01_CH001_MOORE_4R.indd 79 1/29/15 9:32 PM

 80 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Significación quirúrgica del (hemopericardio) y también un riesgo de taponamiento car-

díaco. El hemopericardio puede deberse también a la perfo-
seno transverso del pericardio ración de un área debilitada del músculo cardíaco después de
El seno transverso del pericardio es especialmente un ataque al corazón. A medida que se acumula la sangre, el
importante para los cirujanos cardíacos. Después corazón se comprime y falla la circulación.
de que el pericardio haya sido abierto, puede intro- Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es ne-
ducirse un dedo a través del seno transverso del pericardio, cesaria la pericardiocentesis (drenaje del líquido seroso de la
posterior a la aorta y al tronco pulmonar (fig. C1-11). Tras cavidad pericárdica). Para extraer el exceso de líquido, puede
la colocación de una pinza arterial o de una ligadura alrede- insertarse una aguja de gran calibre a través del 5.o o 6.o es-
dor de estos vasos, mediante la inserción de los tubos de un pacio intercostal cerca del esternón.
dispositivo de derivación aortocoronaria, se aprieta la liga-
dura y, así, los cirujanos pueden parar o desviar la circulación Posición de las
sanguínea en estas grandes arterias mientras realizan cirugía vísceras en el mediastino
cardíaca, como un injerto de derivación aortocoronaria. La
cirugía cardíaca se realiza mientras el paciente se encuentra La posición de las vísceras en relación con las subdi-
en circulación extracorpórea. visiones mediastínicas depende de la postura de la
persona. Cuando una persona está en decúbito su-
Vena pino, la posición de las vísceras en relación a las subdivisiones
cava del mediastino es la que se muestra en la figura C1-12 A. Las
superior descripciones anatómicas tradicionales describen la posición
Aorta
ascendente
de las vísceras como si la persona estuviese en esta posición.
Sin embargo, en bipedestación, la posición de las vísceras es
Dedo que pasa
a través del seno la que se muestra en la figura C1-12 B. Esto sucede debido a
transverso que las estructuras blandas del mediastino, el corazón y los
del pericardio grandes vasos, y las vísceras abdominales que los soportan se
Tronco hunden inferiormente debido a la gravedad. Este movimiento
pulmonar de las estructuras mediastínicas debe tenerse en cuenta du-
rante las exploraciones físicas y radiológicas.

Ángulo del * Mediastino

FIGURA C1-11. Seno transverso del pericardio. esternón anterior

Mediastino
Pericarditis y derrame pericárdico superior Mediastino
medio
La inflamación del pericardio (pericarditis) suele
provocar dolor torácico. Normalmente, las láminas
del pericardio seroso no producen un ruido detec- Mediastino
T4 T5 T9
table a la auscultación. Sin embargo, la pericarditis vuelve T8 posterior
rugosas sus superficies y la fricción resultante (roce pericárdico)
emite un ruido parecido a la fricción de la seda que puede
oírse con un fonendoscopio. Algunas enfermedades inflama-
(A) Decúbito supino
torias pueden producir también derrame pericárdico (paso de
líquido de los capilares pericárdicos hacia la cavidad pericár-
dica). Como resultado, el corazón se ve comprimido (incapaz * Plano transverso del tórax
Mediastino
superior
de expandirse y rellenarse por completo) y es ineficaz. Manubrio
Ángulo del
T4 esternón
Taponamiento cardíaco * T5 Mediastino
anterior
El taponamiento cardíaco (compresión del corazón)
Esternón
es una situación potencialmente letal, ya que el T8 Mediastino
pericardio fibroso es duro e inelástico. En conse- T9 medio
cuencia, el volumen cardíaco se ve comprometido progresi- Proceso
vamente por el líquido acumulado fuera del corazón, aunque xifoides
situado dentro de la cavidad pericárdica. Cuando se produce Diafragma
un ligero incremento en el tamaño del corazón (cardiomegalia), Mediastino
(B) Bipedestación posterior
el pericardio permite el aumento del corazón sin compresión.
Las heridas por arma blanca que perforan el corazón pueden FIGURA C1-12. Posición de las vísceras torácicas en decúbito
provocar una entrada de sangre en la cavidad pericárdica supino y en bipedestación.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 81

Corazón y grandes vasos • El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y

tejido conectivo subendotelial), o membrana de revesti-
El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una miento del corazón, que también cubre sus válvulas.
bomba muscular doble, autoadaptable, cuyas porciones tra-
bajan al unísono para impulsar la sangre a todo el organismo.
El lado derecho del corazón recibe sangre poco oxigenada ORIENTACIÓN DEL CORAZÓN
procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bom-
bea a través del tronco pulmonar hacia los pulmones para El corazón y las raíces de los grandes vasos que envuelve el
su oxigenación. El lado izquierdo del corazón recibe sangre pericardio están relacionados anteriormente con el esternón,
bien oxigenada procedente de los pulmones, a través de las los cartílagos costales y los extremos mediales de las costillas
venas pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su distri- 3.a a 5.a en el lado izquierdo. El corazón y el pericardio están
bución por el cuerpo. situados oblicuamente, unos dos tercios a la izquierda y un
La pared de cada cavidad cardíaca está formada por tres tercio a la derecha del plano medio. El corazón tiene una
capas (fig. 1-24): forma semejante a una pirámide inclinada de tres lados, con
un vértice, una base y cuatro caras.
• El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) for- El vértice del corazón (figs. 1-27 A y 1-28 A):
mada por la lámina visceral del pericardio seroso.
• El miocardio, una gruesa capa media formada por mús- • Se dirige anteriormente y hacia la izquierda y está for-
culo cardíaco. mado por la parte inferolateral del ventrículo izquierdo.

1.a costilla Clavícula

Proceso
coracoides
Vena cava
superior
Arco de la aorta
Pulmón
Arteria pulmonar
derecho
izquierda
Tronco pulmonar
Orejuela izquierda
Borde derecho
del corazón Borde izquierdo
(atrio derecho) del corazón
(ventrículo izquierdo)

Vértice del corazón

Cúpula derecha
del diafragma
Borde inferior
del corazón

(A) Proyección anteroposterior

Clavículas Eje oblicuo que

pasa por el vértice,
Arco de la aorta el tabique
Vena
(botón aórtico) interventricular y
braquiocefálica
derecha Tronco la base del corazón
pulmonar
Borde Vena cava Borde
derecho superior Orejuela izquierdo
Atrio izquierda
derecho Ventrículo
Vena izquierdo
cava inferior Grasa
extrapericárdica
Tabique interventricular
Diafragma
(B) Vista anterior (C) Vista anterior

FIGURA 1-27. Ubicación del corazón en el tórax. A) Radiografía. B) Estructuras que forman los márgenes de la silueta cardíaca. C) Orientación
del corazón.

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 82 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Tráquea Arteria carótida común izquierda (ACI)

Nervio laríngeo recurrente derecho
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Arteria carótida común derecha
Nervio vago izquierdo
Arteria subclavia derecha
Vena yugular interna derecha Arteria subclavia izquierda (ASI)
Vena subclavia derecha
Nervio frénico izquierdo
Nervio vago derecho
Vena braquiocefálica izquierda
Tronco braquiocefálico (TB)
Arco de la aorta (AR)
Vena braquiocefálica derecha (VBD)
Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Nervio frénico derecho
Ligamento arterioso
Vena cava superior (VCS) Arteria pulmonar izquierda

Arterias pulmonares derechas

Venas pulmonares izquierdas (VPI)
Venas pulmonares derechas (VPD)
Tronco pulmonar
Pericardio fibroso (borde de corte)
Orejuela izquierda
Orejuela derecha
Arteria interventricular anterior
Atrio derecho

Arteria coronaria derecha en el surco coronario

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Vértice del corazón

(A) Vista anterior

Límite entre los ventrículos A A

derecho e izquierdo S C TB
I I VCS

AR
VCS Vena ácigos

Arteria pulmonar izquierda

Arteria pulmonar derecha

VPI
VPD
Atrio izquierdo Atrio derecho
VPI
VPD
Ventrículo izquierdo Seno coronario

Vena cava inferior

Vena marginal izquierda
Vena cardíaca menor

Vena interventricular posterior izquierda Vena cardíaca media

Ventrículo derecho

FIGURA 1-28. Exterior del corazón. A) Superficies pulmona-

(B) Vista posteroinferior res izquierda y derecha. B) Superficie (inferior) y base diafragmá-
ticas (aspecto posterior).

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 83

• En los adultos, está localizado posterior al 5.a espacio in- a una oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se pro-
tercostal izquierdo, generalmente a 9 cm del plano medio. yecta desde el atrio derecho, que incrementa la capacidad
• Es el punto donde los ruidos del cierre de la válvula mi- del atrio mientras se solapa a la aorta ascendente. El atrio pri-
tral son máximos (choque de la punta); el vértice está mitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha.
debajo del lugar donde el latido puede auscultarse en la El atrio definitivo es de mayor tamaño debido a la incorpo-
pared torácica. ración de buena parte del seno venoso embrionario. El seno
La base del corazón (fig. 1-28 B): coronario se sitúa en la porción posterior del surco corona-
rio y recibe sangre de las venas cardíacas. El seno coronario
• Constituye la cara posterior del corazón. es también un derivado del seno venoso embrionario. La por-
• Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con ción del seno venoso incorporada en el atrio primitivo se con-
una contribución menor del derecho. vierte en el seno de las venas cavas, de pared lisa, del atrio
• Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vérte- derecho del adulto. La separación entre el atrio primitivo y
bras T6-T9 y está separada de ellos por el pericardio, el el seno de las venas cavas está marcada externamente por el
seno oblicuo del pericardio, el esófago y la aorta. surco terminal e internamente por la cresta terminal. El
• Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco interior del atrio derecho tiene (figs. 1-29 y 1-30):
pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario.
• Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y de- • Una porción posterior lisa, de pared delgada (seno de las
recho de su porción atrial izquierda, y las venas cavas venas cavas), donde desembocan la VCS, la VCI y el seno
superior e inferior al nivel de los extremos superior e in- coronario, que transportan sangre pobre en oxígeno hacia
ferior de su porción atrial derecha. el interior del corazón.
• Una pared muscular rugosa compuesta por los músculos
Las cuatro caras del corazón se denominan (fig. 1-28 pectinados.
A y B): • El orificio de la VCS en su parte superior, al nivel del
• Cara esternocostal (anterior), está formada principal- 3.er cartílago costal derecho.
mente por el ventrículo derecho. • El orificio de la VCI en su parte inferior, casi en línea
• Cara diafragmática (inferior), constituida principal- con la VCS aproximadamente al nivel del 5.o cartílago
mente por el ventrículo izquierdo y en parte por el ven- costal.
trículo derecho; está relacionada con el centro tendinoso • El orificio del seno coronario entre el orificio atrioven-
del diafragma. tricular (AV) derecho y el orificio de la VCI.
• Cara pulmonar izquierda, está formada principal- • Un orificio AV derecho a través del cual el atrio dere-
mente por el ventrículo izquierdo; provoca la impresión cho descarga la sangre pobre en oxígeno hacia el interior
cardíaca del pulmón izquierdo.
• Cara pulmonar derecha, constituida principalmente
por el atrio derecho.
El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas an-
terior y posterior. Los cuatro bordes del corazón se deno- Vena cava
superior (VCS)
minan (fig. 1-27):
• Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el
Músculos
atrio derecho y extendido entre la VCS y la VCI. pectinados
• Borde inferior (casi horizontal), formado principal-
mente por el ventrículo derecho y una pequeña porción
del ventrículo izquierdo. Borde de la
fosa oval
• Borde izquierdo (oblicuo), formado principalmente por
el ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la ore- Seno de
juela izquierda.
• Borde superior, formado –en una vista anterior– por los
* las venas
cavas
Fosa oval
atrios y orejuelas derechos e izquierdos; la aorta ascen- Orificio
dente y el tronco pulmonar emergen del borde superior, Cresta del seno
y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta y terminal coronario
al tronco pulmonar y anterior a la VCS, el borde superior
forma el límite inferior del seno transverso del pericardio. Tabique interatrial*

Válvula del seno coronario

CAVIDADES DEL CORAZÓN
Vena cava
El corazón tiene cuatro cavidades: atrios derecho e iz- inferior (VCI)
Orificio
quierdo y ventrículos derecho e izquierdo. y válvula
atrioventricular
Atrio derecho. El atrio derecho forma el borde derecho Vistas anterolaterales derechas derecho
del corazón y recibe sangre venosa de la VCS, la VCI y el
seno coronario (fig. 1-28). La orejuela derecha, semejante FIGURA 1-29. Interior del atrio derecho.

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 84 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Ventrículo derecho. El ventrículo derecho forma la mayor

Orificio del
seno coronario
porción de la cara esternocostal del corazón, una pequeña
porción de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde
Vena cava
superior inferior del corazón. Superiormente, se estrecha en un cono
arterial, el cono arterioso (infundíbulo), que conduce al
tronco pulmonar (fig. 1-31). El interior del ventrículo dere-
cho tiene unas elevaciones musculares irregulares denomi-
Fosa nadas trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la
oval
cresta supraventricular, separa la pared muscular en forma
de cresta de la porción de entrada de la cavidad y la pared lisa
del cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho.
Vena cava
La porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre
inferior del atrio derecho a través del orificio AV derecho (orificio
de la tricúspide), que se localiza posterior al cuerpo del
esternón al nivel de los espacios intercostales 4.o y 5.o (figu-
ras A1-6 y A1-8). El orificio AV derecho está rodeado por
FIGURA 1-30. Dirección del flujo de sangre en el atrio derecho. un anillo fibroso (parte del esqueleto fibroso del corazón),
el cual resiste la dilatación que puede producirse por el paso
forzado de sangre a diferentes presiones a través del mismo.
La válvula atrioventricular derecha (válvula tricús-
del ventrículo derecho durante la relajación ventricular pide) cierra el orificio AV derecho (figs. 1-31 y 1-32 A). Las
(diástole). bases de las cúspides valvulares están unidas al anillo fibroso
• El tabique interatrial, que separa los atrios, presenta alrededor del orificio. Las cuerdas tendinosas se unen a los
una depresión oval del tamaño de una huella digital del bordes libres y caras ventriculares de las cúspides anterior,
pulgar, la fosa oval, un resto del foramen oval y su válvula posterior y septal (la mayoría de ellas se une de manera simi-
en el feto. lar a las cuerdas de un paracaídas). Debido a que las cuerdas

Valvas de la válvula pulmonar

AR

Cono arterioso (infundíbulo)

VCS

Orejuela derecha del TP

atrio derecho AA Atrio izquierdo

Seno de las venas cavas Cresta supraventricular

Cresta terminal
Orificio atrioventricular izquierdo
Músculos pectinados N
O Cuerdas tendinosas
Fosa oval
Músculo papilar
Orificio del seno coronario S
Pared del ventrículo izquierdo
A
Orificio de la VCI M Trabéculas carnosas

Vena cava inferior (VCI) P Trabécula septomarginal

(banda moderadora)
Cuerdas tendinosas
Músculo papilar anterior
Pared de ventrículo derecho

FIGURA 1-31. Interior del corazón. Obsérvense las características de cada cavidad. Destacan las tres cúspides de la válvula tricúspide (A, anterior; P, poste-
rior, y S, septal) y las dos cúspides de la válvula mitral (A, anterior; P, posterior). AA, aorta ascendente; AR, arco de la aorta; M, porción muscular del tabique
interventricular; TP, tronco pulmonar; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior; flecha, porción membranosa del tabique interventricular.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 85

músculo papilar anterior. Esta trabécula es importante ya

que conduce parte de la rama derecha del fascículo AV
Cúspide del sistema de conducción del corazón hasta el músculo pa-
pilar anterior (descrito, más adelante, en este capítulo). Este
Cuerdas «atajo» a través de la cavidad del ventrículo parece facilitar el
tendinosas tiempo de conducción, lo que permite la contracción coordi-
(A) Músculos nada del músculo papilar anterior.
papilares Cuando se contrae el atrio derecho, la sangre es im-
pulsada, a través del orificio AV derecho, hacia el interior
Dirección del flujo sanguíneo
del ventrículo derecho, y empuja las cúspides de la válvula
atrioventricular derecha hacia un lado, como si fueran cor-
Valva tinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de
entrada) posteriormente, y sale hacia el tronco pulmonar
(tracto de salida) superiormente y hacia la izquierda. En
Válvula abierta
consecuencia, la sangre realiza un camino en forma de U a
través del ventrículo derecho. El orificio de entrada (AV) y
el de salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm.
La válvula pulmonar en el vértice del cono arterioso
está al nivel del 3.er cartílago costal izquierdo (figs. 1-28 y
1-32 B). Cada una de las valvas semilunares de la vál-
vula pulmonar (anterior, derecha e izquierda) es cóncava
(B) Válvula cerrada cuando se la observa superiormente. Los senos pulmona-
res son los espacios en el origen del tronco pulmonar entre
la pared dilatada del vaso y cada valva de la válvula pulmo-
FIGURA 1-32. Válvulas pulmonar y tricúspide. A) Válvula tricúspide nar. La sangre en los senos pulmonares evita que las valvas
desplegada. B) El flujo a través de la válvula pulmonar. se adhieran a la pared del tronco pulmonar e impidan su
cierre.
Atrio izquierdo. El atrio izquierdo forma la mayor parte
de la base del corazón (fig. 1-33). En éste entran los pares
de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de
válvulas. La orejuela izquierda forma la porción superior del
están unidas a los lados adyacentes de dos cúspides, impiden
la separación de las mismas y su inversión cuando se aplica
tensión en las cuerdas durante la contracción ventricular
(sístole), es decir, se evita el prolapso (ser dirigidas hacia el
interior del atrio derecho) de las cúspides de la válvula atrio-
ventricular derecha cuando aumenta la presión ventricular.
De este modo, mediante las cúspides de la válvula se bloquea
el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde el Músculos
ventrículo derecho hacia el atrio derecho. Los músculos pa- pectinados
pilares forman proyecciones cónicas con sus bases unidas a
la pared ventricular y las cuerdas tendinosas que se originan Arterias
en sus vértices. Normalmente, en el ventrículo derecho hay pulmonares
tres músculos papilares (anterior, posterior y septal) que se Orejuela izquierda
corresponden con el nombre de las cúspides de la válvula
Venas
tricúspide. Los músculos papilares empiezan a contraerse pulmonares
antes que el ventrículo derecho, de manera que tensan las
cuerdas tendinosas y al mismo tiempo tiran de las cúspides.
El tabique (septo) interventricular, constituido por
las porciones membranosa y muscular, es una gran división
dispuesta oblicuamente entre los ventrículos derecho e iz- Válvula del
quierdo (fig. 1-31), que forma parte de las paredes de ambos. foramen oval
La porción membranosa del tabique IV, superoposterior, es Atrio izquierdo
delgada y se continúa con el esqueleto fibroso del corazón. Válvula mitral
La porción muscular del tabique IV es gruesa y se comba
hacia el interior de la cavidad del ventrículo derecho de-
Ventrículo izquierdo
bido a la alta presión sanguínea existente en el ventrículo
izquierdo. La trabécula septomarginal (banda modera-
dora) es un haz muscular curvado que discurre desde la por-
ción inferior del tabique interventricular hasta la base del FIGURA 1-33. Interior de atrio izquierdo.

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 86 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

• Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo de-

Valva de la
recho.
válvula aórtica • Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabé-
culas carnosas, que son más delgadas y más numerosas
Valva anterior de que en el ventrículo derecho.
la válvula mitral
• Unos músculos papilares anterior y posterior mayores
Músculo que los del ventrículo derecho.
papilar
anterior
• Una porción de salida de pared lisa, no muscular y ante-
rosuperior, el vestíbulo de la aorta, que conduce hacia
Trabéculas
carnosas el orificio y válvula aórticos.
• Un orificio aórtico situado en su porción posterosupe-
rior derecha y rodeado por un anillo fibroso al que se
unen las tres valvas –derecha, posterior e izquierda– de
la válvula aórtica.
La válvula mitral cierra el orificio entre el atrio y el ventrí-
culo izquierdos, y presenta dos cúspides, anterior y posterior
(figs. 1-34 y 1-35). La válvula atrioventricular izquierda se
localiza posterior al esternón al nivel del 4.o cartílago costal.
Cada una de estas cúspides recibe cuerdas tendinosas de
Valva posterior más de un músculo papilar. Estos músculos y sus cuerdas
de la válvula mitral
Músculo papilar posterior Cuerdas tendinosas
sostienen la válvula, permitiendo que las cúspides resistan
la presión desarrollada durante las contracciones (bombeo)
FIGURA 1-34. Interior del ventrículo izquierdo. del ventrículo izquierdo. Las cuerdas tendinosas se tensan,
justo antes de la sístole y durante ésta, impidiendo que las
cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio izquierdo.
La aorta ascendente se inicia en el orificio aórtico.
La válvula aórtica, situada oblicuamente, se localiza pos-
terior al lado izquierdo del esternón al nivel del 3.er espacio
borde izquierdo del corazón y cruza sobre el tronco pulmo- intercostal (figs. A1-6 y A1-8). Los senos aórticos son los
nar. El interior del atrio izquierdo posee: espacios situados en el origen de la aorta ascendente entre
• Una gran porción de pared lisa y una orejuela muscular la pared dilatada del vaso y cada valva de la válvula aórtica
más pequeña que contiene músculos pectinados. (semilunar, fig. 1-36). La entrada de la arteria coronaria de-
• Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferio- recha está en el seno aórtico derecho; la entrada de la ar-
res) que penetran por su pared posterior. teria coronaria izquierda está en el seno aórtico izquierdo;
• Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio de- mientras que en el seno aórtico posterior (no coronario)
recho. no se origina ninguna arteria.
• Un tabique interventricular que se inclina posteriormente
y hacia la derecha.
• Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo
vierte la sangre oxigenada, que recibe de las venas pulmo-
nares, en el interior del ventrículo izquierdo. Cúspide
• La porción de pared lisa del atrio izquierdo está formado posterior (P)
por la absorción de parte de las venas pulmonares em-
brionarias, mientras que la porción de pared rugosa, Dirección del flujo sanguíneo
Cúspide
principalmente en la orejuela, procede de los restos de la anterior (A)
porción izquierda del atrio primitivo.
Ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo forma el P
vértice del corazón, casi toda su cara (pulmonar) y borde A
izquierdos, y la mayor parte de la cara diafragmática (figu- Cuerdas
ras 1-31 y 1-34). Debido a que la presión arterial es más alta tendinosas Músculo
en la circulación sistémica que en la pulmonar, el ventrículo papilar
izquierdo desarrolla más trabajo que el ventrículo derecho.
El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 1-34):
• Una válvula atrioventricular izquierda (válvula mi-
tral) con dos valvas en el orificio AV izquierdo. Válvula abierta Válvula cerrada
• Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que
las del ventrículo derecho. FIGURA 1-35. Válvula mitral.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 87

Percusión del corazón Trombos

La percusión permite establecer la densidad y ta- En determinadas modalidades de enfermedad car-
maño del corazón. La técnica clásica de percusión díaca, se forman trombos (coágulos) en las paredes
consiste en crear una vibración al golpear suave- del atrio izquierdo. Si estos trombos se desprenden
mente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben o se disgregan, pasan a la circulación sistémica y ocluyen ar-
diferencias en la conducción de las ondas sonoras. La per- terias periféricas. La oclusión de una arteria en el cerebro
cusión se realiza al nivel de los 3.o, 4.o y 5.o espacios inter- produce un accidente cerebrovascular (ACV), que puede afectar,
costales desde la línea axilar anterior izquierda hasta la línea por ejemplo, la visión, la capacidad cognitiva o funciones sen-
axilar anterior derecha. Normalmente, la percusión percibe sitivas o motoras de partes del cuerpo previamente controla-
cambios de resonancia a la matidez (debido a la presencia del das por el área del cerebro dañada.
corazón) a unos 6 cm del borde externo izquierdo del ester-
nón. Las características del sonido cambian a medida que se Enfermedad valvular cardíaca
percuten diferentes áreas del tórax. (valvulopatía)
Defectos de tabicación del Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón
afectan a la eficiencia del corazón. La valvulopatía
atrio y el ventrículo produce estenosis (estrechamiento) o bien insufi-
Las anomalías congénitas del tabique interatrial, ciencia. La estenosis es la incapacidad de una válvula para
relacionadas normalmente con el cierre incompleto abrirse completamente, con lo que disminuye el flujo san-
del foramen oval, son defectos de tabicación del atrio guíneo desde una cavidad. A su vez, la insuficiencia valvular
(DTA) (fig. C1-13 A). En el 15-25 % de las personas, en la es la incapacidad de la válvula para cerrarse por completo,
parte superior de la fosa oval aparece una abertura (defecto) normalmente debido a la formación de nódulos (o cicatrices
del tamaño de una sonda. Estos pequeños DTA no tienen, que las contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus ex-
por sí mismos, significación clínica; no obstante, los DTA tremos no se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad
de mayor medida permiten que la sangre oxigenada de los de sangre variable (en función de la gravedad) retorne a la ca-
pulmones se derive desde el atrio izquierdo a la derecha a vidad de la cual había sido expelida. Tanto la estenosis como
través del defecto, lo que produce una hipertrofia del atrio y la insuficiencia producen una sobrecarga del corazón. La res-
el ventrículo derechos y una dilatación del tronco pulmonar. tricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis),
La porción membranosa del tabique IV se desarrolla por o el paso de sangre a través de una abertura estrecha hacia
separado de la porción muscular del tabique y tiene un origen un gran vaso o cavidad (estenosis e insuficiencia), producen
embrionario complejo. En consecuencia, esta porción es la turbulencia. La turbulencia ocasiona torbellinos (pequeños
localización habitual de los defectos de tabicación del ventrículo remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos.
(DTV) (fig. C1-13 B). Estas anomalías congénitas son las más Las sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden
habituales de todos los defectos cardíacos. Los DTV aislados percibirse sobre la piel en un área de turbulencia.
constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos,
de enfermedad cardíaca congénita (Moore y Persaud, 2012). las válvulas cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser reem-
El tamaño de los defectos va desde 1 mm a 25 mm. Un DTV plazadas quirúrgicamente mediante una técnica denominada
produce una derivación de izquierda a derecha a través del valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de implantación de
mismo. Una derivación grande incrementa el flujo sanguíneo una prótesis valvular se utilizan válvulas artificiales fabricadas
pulmonar, que causa neumopatía (hipertensión, o aumento de con materiales sintéticos, aunque también se utilizan válvulas
la presión sanguínea) y puede producir insuficiencia cardíaca. xenotrasplantadas (válvulas trasplantadas de otras especies,
como el cerdo).
Una válvula mitral (atrioventricular izquierda) prolapsada
es una válvula insuficiente o incompetente en la que una o
ambas cúspides están hipertrofiadas, son excesivamente
grandes o «flexibles» y se extienden hacia el atrio izquierdo
durante la sístole. Como resultado, cuando se contrae el ven-
trículo izquierdo, la sangre refluye hacia el atrio izquierdo y
produce un soplo característico.
Tabique
interatrial La estenosis de la válvula aórtica es la anomalía valvular más
frecuente y da lugar a una hipertrofia ventricular izquierda. La
mayoría de estenosis aórticas son el resultado de una calcifi-
cación degenerativa.
En la estenosis (estrechamiento) de la válvula pulmonar, las
valvas de la válvula se fusionan y forman una cúpula con una es-
Tabique trecha abertura central. En la estenosis pulmonar infundibular, el
interventricular cono arterioso está poco desarrollado, lo que provoca una res-
(A) (B)
tricción del flujo de salida del ventrículo derecho. Ambos tipos
FIGURA C1-13. Defectos de tabicación. A) Defecto de tabica- de estenosis pulmonar pueden producirse conjuntamente.
ción del atrio. B) Defecto de tabicación del ventrículo. El grado de hipertrofia del ventrículo derecho es variable.

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 88 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Anatomía de superficie
Corazón
El corazón y los grandes vasos están hacia el centro del tórax, El choque de la punta es un impulso que se produce porque
rodeados lateral y posteriormente por los pulmones y limita- el vértice se ve forzado contra la pared torácica anterior cuando
dos anteriormente por el esternón y la parte central de la se contrae el ventrículo izquierdo. La localización del choque de
caja torácica (fig. A1-5 A). La silueta del corazón puede tra- la punta (área mitral) varía en su posición y puede localizarse
zarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias en los espacios intercostales 4.o o 5.o, a unos 6-10 cm de la línea
siguientes: media del tórax.
• El borde superior corresponde a una línea que conecta el El interés clínico en la anatomía de superficie del corazón y
borde inferior del 2.o cartílago costal izquierdo con el borde de las válvulas cardíacas estriba en la necesidad de auscultar los
superior del 3.er cartílago costal derecho. ruidos valvulares. Como los focos de auscultación están separa-
• El borde derecho corresponde a una línea trazada desde el dos cuanto es posible, los ruidos producidos en cualquiera de
3.er cartílago costal derecho al 6.o cartílago costal derecho; las válvulas pueden distinguirse de los que se producen en otras
este borde es ligeramente convexo hacia la derecha. válvulas. La sangre tiende a dirigir el sonido en la dirección de
• El borde inferior corresponde a una línea trazada desde su flujo. Cada foco está situado superficialmente respecto a la
el extremo inferior del borde derecho hasta un punto en el
cavidad o vaso al que se dirige la sangre y en línea directa con el
5.o espacio intercostal próximo a la línea medioclavicular
orificio valvular (fig. A1-6 a A1-9).
izquierda; el extremo izquierdo de esta línea corresponde
a la localización del vértice del corazón y del choque de la Los focos (zonas) de auscultación son:
punta. • Válvula aórtica (A): 2.o espacio intercostal a la derecha del
• El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los borde esternal.
extremos izquierdos de las líneas que representan los bordes • Válvula pulmonar (P): 2.o espacio intercostal a la izquierda
superior e inferior. del borde esternal.
• Las válvulas se localizan posteriormente al esternón; sin • Válvula tricúspide (T): cerca del borde esternal izquierdo en
embargo, los ruidos que producen se proyectan hacia los el 5.o o 6.o espacio.
focos auscultatorios: pulmonar, aórtico, mitral y tricúspide • Válvula mitral (M): ápice o vértice del corazón en el 5.o espa-
(figs. A1-6 a A1-9). cio intercostal en la línea medioclavicular.

3.er cartílago
costal
1

2 2.º cartílago
costal

5
5.º espacio
6 intercostal

8 Clave
6.º cartílago
costal Corazón
9
Pulmones (recubiertos
10 por la pleura visceral)
Pleura parietal
Diafragma
Vista anterior

FIGURA A1-5. Superficie anatómica de los pulmones y del corazón.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 89

A P A P

T T
M M

FIGURA A1-6. FIGURA A1-7.

A P A P

T T
M M

FIGURA A1-8. FIGURA A1-9.

FIGURAS A1-6 a A1-9. Localización de las válvulas y áreas de auscultación. La localización de cada válvula está indicada con un óvalo de color y el área
de auscultación con un círculo del mismo color. La válvula tricúspide (T) es verde, la válvula mitral (M) violeta, la válvula pulmonar (P) rosa y la válvula aórtica
(A), azul. La dirección del flujo sanguíneo sigue la dirección que indican las flechas blancas.

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 90 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Seno aórtico IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

posterior
Lúnula Inicio de
Las arterias coronarias irrigan el miocardio y el epicardio
la aorta y circulan justo profundas al epicardio, normalmente envuel-
Nódulo ascendente tas en grasa. Las arterias coronarias derecha e izquierda se
Arteria Arteria originan en los correspondientes senos aórticos al nivel de
coronaria coronaria la porción proximal de la aorta ascendente (figs. 1-36 y 1-37;
derecha izquierda tabla 1-4), inmediatamente superiores a la válvula aórtica.
Seno Seno
El endocardio recibe oxígeno y nutrientes directamente de
aórtico aórtico las cavidades del corazón.
derecho izquierdo La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el
seno aórtico derecho de la aorta ascendente y discurre por
(A) Vista anterior de la válvula aórtica el surco coronario. Próxima a su origen, la ACD normalmente
da origen a una rama del nódulo sinoatrial (SA) ascen-
Reflujo de sangre debido al retroceso dente (fig. 1-37 A) que irriga el nódulo SA (parte del sistema
de la aorta elástica (cierra la valva y
provoca el llenado de las arterias de conducción del corazón). La ACD desciende entonces
coronarias cuando se relaja el miocardio) por el surco coronario y da origen a la rama marginal de-
recha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que
discurre hacia su vértice (aunque no lo alcanza). Después de
emitir esta rama, la ACD gira hacia la izquierda y continúa
por el surco coronario, en la cara posterior del corazón. En
la cruz del corazón (fig. 1-39), la unión de los tabiques y las
paredes de las cuatro cavidades del corazón, la ACD da ori-
gen a la rama del nódulo AV, que irriga el nódulo AV (parte
Al músculo Al músculo del sistema de conducción del corazón). Luego, la ACD da
cardíaco cardíaco
(miocardio) (miocardio)
origen a una gran rama IV posterior que desciende por el
surco IV posterior hacia el vértice del corazón (fig. 1-37). La
(B) Válvula cerrada
rama IV posterior irriga ambos ventrículos y emite ramas
FIGURA 1-36. Válvula aórtica. septales interventriculares hacia el tabique IV. La rama

TABLA 1-4. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

Arteria/rama Origen Recorrido Distribución Anastomosis

Coronaria Seno aórtico derecho Sigue el surco (AV) entre atrios y Atrio derecho, nódulos SA y AV Ramas circunfleja e IV
derecha ventrículos y porción posterior del anterior (arteria coronaria
tabique IV izquierda)
Del nódulo SA Arteria coronaria derecha Asciende hasta el nódulo SA Tronco pulmonar y nódulo SA
cerca de su origen (en el
60 %)
Marginal derecha Arteria coronaria derecha Pasa hacia el borde inferior del Ventrículo derecho y vértice Ramas IV
corazón y vértice
Interventricular Arteria coronaria derecha Discurre en el surco IV posterior hacia Ventrículos derecho e izquierdo Rama IV anterior de la arteria
posterior (en el 67 %) el vértice y tercio posterior del tabique IV coronaria izquierda (en el
vértice)
Del nódulo AV Arteria coronaria derecha Pasa hacia el nódulo AV Nódulo AV
cerca del origen de la arteria
IV posterior
Coronaria Seno aórtico izquierdo Discurre por el surco coronario y La mayor parte del atrio y del Arteria coronaria derecha
izquierda da origen a las ramas IV anterior y ventrículo izquierdos, tabique IV
circunfleja y fascículo AV; puede irrigar el
nódulo AV
Interventricular Arteria coronaria izquierda Pasa a lo largo del surco IV anterior Ventrículos derecho e izquierdo; Rama IV posterior de la
anterior hacia el vértice dos tercios anteriores del arteria coronaria izquierda
tabique IV
Circunfleja Arteria coronaria izquierda Pasa hacia la izquierda por el surco Atrio y ventrículo izquierdos Arteria coronaria derecha
coronario y discurre hacia la cara
posterior del corazón
Marginal Rama circunfleja Sigue el borde izquierdo del corazón Ventrículo izquierdo Ramas IV
izquierda
Interventricular Arteria coronaria izquierda Discurre en el surco IV posterior hacia Tercio posterior derecho e Rama IV anterior de la arteria
posterior (en el 33 %) el vértice izquierdo del tabique IV coronaria izquierda

AV, atrioventricular; DAI, descendente anterior izquierda; IV, interventricular; SA, sinoatrial.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 91

Arco de la aorta Rama

circunfleja
de la ACI
Aorta Tronco
ascendente pulmonar Rama
interventricular ACI
Localización anterior de la
Arteria coronaria
del nódulo ACI
izquierda
sinoatrial
Fascículo 2/3 1/3
Rama del nódulo Rama circunfleja
AV Nódulo AV
sinoatrial de la ACI
Arteria del
Rama nódulo AV
Arteria coronaria interventricular
derecha dentro Anterior Posterior
anterior de
del surco coronario la ACI
Ramas Rama
Arteria marginal septales interventricular
Rama del nódulo izquierda posterior
atrioventricular (AV) de la ACD
de la ACD Rama lateral
(diagonal) de la Ramas
rama IV anterior del fascículo AV
Rama marginal
derecha de la ACD Vértice del corazón
Vértice del corazón
Plano de sección para (D)
Rama interventricular
posterior dentro del
surco interventricular posterior
(A) Vista anterior (C) Arterias del tabique interventricular aislado
(desde el lado izquierdo)

Arco de la aorta
Arteria
pulmonar
Vena cava
izquierda
superior

Arteria coronaria Rama del nódulo

izquierda sinoatrial Cara esternocostal
de la ACD
Rama circunfleja Fascículo AV
de la ACI dentro Venas pulmonares en el TIV
del surco coronario derechas
Arteria
Localización coronaria
del nódulo AV derecha D I

Rama del nódulo

Cruz del
AV de la ACD
corazón

Rama Rama
IV anterior IV posterior Cara diafragmática
de la ACI de la ACD

Rama marginal
Plano de sección para (D) derecha de la ACD
(B) Vista posteroinferior (D) Vista inferior de un corte transversal a
través de los ventrículos por el plano
que se indica en (A) y en (B)

FIGURA 1-37. Irrigación arterial del corazón. A y B) El patrón más habitual de distribución de la arteria coronaria derecha (ACD) y de la arteria coro-
naria izquierda (ACI). C) Arterias del tabique interventricular (IV). D) Sección horizontal de los ventrículos derecho e izquierdo que muestra el patrón más
habitual de distribución de la ACD (rojo) y la ACI (naranja).

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 92 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

terminal (ventricular izquierda) de la ACD continúa luego • Parte del ventrículo derecho.
durante una corta distancia por el surco coronario. Habitual- • La mayor parte del tabique IV (normalmente sus dos
mente, la ACD irriga: tercios anteriores), incluido el fascículo AV del tejido de
conducción, a través de sus ramas septales IV perforantes.
• El atrio derecho.
• El nódulo SA (en un 40 % de la población).
• La mayor parte del ventrículo derecho.
• Parte del ventrículo izquierdo (cara diafragmática).
• Parte del tabique IV (normalmente el tercio posterior) DRENAJE VENOSO DEL CORAZÓN
• El nódulo SA (en un 60 % de la población).
• El nódulo AV (en un 80 % de la población). El corazón es drenado sobre todo por venas que desem-
bocan en el seno coronario y parcialmente por pequeñas
La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina del venas que entran directamente en las cavidades del corazón.
seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente y pasa entre la El seno coronario, la vena principal del corazón, es un con-
orejuela izquierda y el lado izquierdo del tronco pulmonar ducto venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en
en el surco coronario. En un 40 % de las personas, aproxi- la porción posterior del surco coronario. El seno coronario
madamente, la rama del nódulo SA se origina de la rama recibe a la vena cardíaca magna en su extremo izquierdo
circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La
izquierdo hacia el nódulo SA.
vena posterior del ventrículo izquierdo y la vena mar-
En el extremo izquierdo del surco coronario, localizado in-
ginal izquierda también desembocan en el seno coronario.
mediatamente a la izquierda del tronco pulmonar (fig. 1-37),
Las pequeñas venas cardíacas anteriores desembocan
la ACI se divide en dos ramas, una rama IV anterior (rama
directamente en el atrio derecho (fig. 1-38) y las venas car-
descendente anterior izquierda, DAI) y una rama circun-
díacas mínimas son pequeños vasos que comienzan en los
fleja. La rama IV anterior circula a lo largo del surco IV ante-
lechos capilares del miocardio y desembocan directamente
rior hasta el vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor
en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios. Aun-
del borde inferior del corazón y se anastomosa con la rama
que se las llama venas, constituyen comunicaciones carentes
IV posterior de la arteria coronaria derecha. La arteria IV
de válvulas con los lechos capilares del miocardio y pue-
anterior irriga ambos ventrículos y el tabique IV (fig. 1-37 C).
En muchas personas, la arteria IV anterior da origen a una den transportar sangre desde las cavidades del corazón al
rama lateral (diagonal), que desciende por la cara anterior miocardio.
del corazón. La pequeña rama circunfleja de la ACI sigue
el surco coronario alrededor del borde izquierdo del corazón DRENAJE LINFÁTICO DEL CORAZÓN
hasta la cara posterior del corazón. La rama marginal iz- Los vasos linfáticos en el miocardio y el tejido conectivo
quierda, una rama de la rama circunfleja, sigue el borde iz-
subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepi-
quierdo del corazón e irriga el ventrículo izquierdo. La rama
cárdico. Los vasos linfáticos de este plexo discurren hacia el
circunfleja de la ACI termina en el surco coronario, en la
surco coronario y siguen las arterias coronarias. Un vaso lin-
cara posterior del corazón, antes de alcanzar la cruz, aunque
fático único, formado por la unión de varios vasos linfáticos
en alrededor de un tercio de los corazones se continúa como
del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio
rama IV posterior. Habitualmente, la ACI irriga:
izquierdo y acaba en los nódulos linfáticos traqueobron-
• El atrio izquierdo. quiales inferiores, normalmente en el lado derecho (figu-
• La mayor parte del ventrículo izquierdo. ra 1-22 C).

Venas Vena oblicua

cardíacas Vena del atrio
anteriores cardíaca Vena izquierdo
magna cardíaca
Seno Vena magna
oblicua Seno
coronario coronario
del atrio Vena
izquierdo marginal
izquierda
Vena Vena
cardíaca Vena Vena
cardíaca ventricular cardíaca menor
menor
media posterior
izquierda Vena
cardíaca media
Vista anterior Vista posteroinferior

FIGURA 1-38. Venas cardíacas.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 93

Vena cava superior Venas pulmonares izquierdas

Atrio izquierdo
Nódulo sinoatrial
Tabique sinoatrial
Surco (cresta) terminal
Nódulo atrioventricular
Orificio del seno coronario
Fascículo atrioventricular Cruz de corazón
(unión de cuatro cámaras)
Ramas derecha e izquierda

Músculo papilar anterior Tabique interventricular

Pared del ventrículo izquierdo

Trabécula septomarginal
(banda moderadora) Ramas subendocárdicas
(fibras de Purkinje)

FIGURA 1-39. Sistema de conducción del corazón. Los impulsos (flechas) que se originan en el nódulo sinoatrial se propagan a través de la musculatura
atrial hasta el nódulo atrioventricular y son conducidos a través del fascículo atrioventricular y sus ramas hasta el miocardio.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN trabécula septomarginal) y la pared del ventrículo derecho.
Las ramas subendocárdicas de la rama izquierda estimulan
El sistema de conducción de impulsos, que coordina el ciclo
el tabique IV, los músculos papilares anterior y posterior y la
cardíaco, está formado por células musculares cardíacas
pared del ventrículo izquierdo.
y fibras de conducción altamente especializadas en iniciar
Resumen del sistema de conducción del corazón:
y conducir los impulsos rápidamente a través del corazón
(fig. 1-34). El tejido nodal inicia el latido cardíaco y coordina • El nódulo SA inicia un impulso que es conducido rápida-
la contracción de las cuatro cavidades cardíacas. El nódulo mente hacia las fibras musculares cardíacas de los atrios y
SA inicia y regula el impulso de contracción, proporcionando provoca su contracción.
un impulso unas 70 veces por minuto en la mayoría de las • El impulso se propaga mediante conducción miogénica,
personas. El nódulo SA, el marcapasos del corazón, se lo- que transmite el impulso rápidamente desde el nódulo
caliza anterolateralmente y justo por debajo del epicardio SA al nódulo AV.
en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo • La señal se distribuye desde el nódulo AV a través del
superior del surco terminal. El nódulo AV es un pequeño fascículo AV y las ramas derecha e izquierda del fascículo,
acúmulo de tejido nodal localizado en la región posteroinfe- que pasan por cada lado del tabique IV para dar ramas
rior del tabique interventricular, cerca del orificio del seno subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes
coronario. La señal generada por el nódulo SA pasa a través de los ventrículos.
de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo
cardíaco (conducción miogénica), que transmite la señal rá-
INERVACIÓN DEL CORAZÓN
pidamente desde el nódulo SA al nódulo AV. A continuación,
el nódulo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas
del fascículo AV. La estimulación simpática acelera la con- de los plexos cardíacos superficial y profundo (fig. 1-22
ducción y la estimulación parasimpática la lentifica. D). Estas redes nerviosas se sitúan anteriores a la bifurca-
El fascículo AV, el único puente de conducción entre ción de la tráquea y posteriores a la aorta ascendente. La
los miocardios atriales y ventricular, pasa desde el nódulo AV inervación simpática del corazón procede de fibras pre-
a través del esqueleto fibroso del corazón y a lo largo de la sinápticas, cuyos cuerpos celulares residen en los núcleos
porción membranosa del tabique IV. En la unión de las por- intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis seg-
ciones membranosa y muscular del tabique, el fascículo AV mentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fi-
se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo. bras simpáticas postsinápticas con cuerpos celulares en los
Las ramas pasan, por cada lado de la porción muscular del ganglios paravertebrales cervicales y torácicos superiores de
tabique IV, profundas al endocardio y luego se ramifican en los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas terminan en
ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extien- los nódulos SA y AV y se relacionan con las terminaciones de
den por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas las fibras parasimpáticas en las arterias coronarias. La esti-
subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo mulación simpática del tejido nodal aumenta la frecuencia
del tabique IV, el músculo papilar anterior (a través de la cardíaca y la fuerza de sus contracciones. La estimulación

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 94 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

simpática produce (indirectamente) una dilatación de las ar- y constriñe las arterias coronarias, con lo que se ahorra ener-
terias coronarias al inhibir su constricción. Esto proporciona gía entre períodos de mayor necesidad.
más oxígeno y nutrientes al miocardio durante períodos de
mayor actividad. CICLO CARDÍACO
La inervación parasimpática del corazón procede de
fibras presinápticas de los nervios vagos (NC X). Los cuerpos El ciclo cardíaco describe el movimiento completo del cora-
celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínse- zón o latido cardíaco, e incluye el período que abarca desde
cos) se localizan cerca de los nódulos SA y AV y a lo largo de el principio de un latido hasta el comienzo del siguiente.
las arterias coronarias. La estimulación parasimpática dismi- La acción de bombeo sincronizada de las dos bombas atrio-
nuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción ventriculares del corazón (cavidades derechas e izquierdas)

Desde la parte Hacia la cabeza y los

superior del cuerpo miembros superiores

Aorta
Tronco pulmonar
Hacia el
pulmón Atrio izquierdo
Desde los pulmones
Vena cava superior a través de las
venas pulmonares

Válvula pulmonar Válvula mitral

Atrio derecho Ventrículo izquierdo

Vávula aórtica
Ventrículo derecho
Válvula tricúspide
Vena cava inferior
Aorta descendente

(A) Desde el tronco Hacia el tronco y los

y los miembros miembros inferiores
inferiores

(B) Inicio de la diástole con (C) Apertura de las válvulas (D) Contracción atrial (E) Cierre de las válvulas (F) Apertura de las válvulas
el cierre de las válvulas atrioventriculares durante los momentos atrioventriculares aórtica y pulmonar durante
aórtica y pulmonar durante los momentos finales de la diástole (tricúspide y mitral) tras la sístole
iniciales de la diástole el inicio de la sístole

Vistas anteriores

FIGURA 1-40. Ciclo cardíaco. El corazón derecho (azul) es la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo (rojo) es la bomba del circuito sistémico.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 95

Anterior
Izquierda Válvulas de la valva
Valva pulmonar abierta
Arteria Derecha pulmonar cerrada
coronaria Valva aórtica abierta
derecha (mostrando el vestíbulo
Orificios de las arterias coronarias
aórtico)
derecha e izquierda en los senos
aórticos
Septal
Derecha
Izquierda Anterior Valva tricúspide
Válvulas de la cerrada de las
Posterior Posterior
valva aórtica cúspides
(no coronaria) cerrada

Valva tricúspide abierta Anterior

Cúspides de la
Cuerdas tendinosas Posterior valva mitral cerrada

Miocardio ventricular Valva mitral abierta Miocardio ventricular Valva mitral cerrada

(A) Diástole, vista posterior (B) Sístole, vista posterior

R
P T
ECG Anillo fibroso
Q de la válvula
S pulmonar Anillo fibroso de la
válvula aórtica
Trígono fibroso izquierdo
Porción membranosa
Tabique del tabique
interatrial interventricular
Contracción membranoso
atrial

Presión
ventricular
Cierre de las válvulas mitral y tricúspide
Trígono fibroso Túnel para el
Cierre de las válvulas
derecho fascículo
pulmonar y aórtica
atrioventricular
1.a 1.a Anillo fibroso de
2.a la válvula mitral Tabique
Sonidos Anillo fibroso atrioventricular
cardíacos LUB DUB LUB de la válvula tricúspide membranoso
(C) Sístole Diástole Sístole (D) Vista posteroinferior

FIGURA 1-41. Válvulas cardíacas durante la diástole y la sístole y contorno del esqueleto cardíaco. A) Diástole ventricular. B) Sístole ventricular.
C) Correlación de la presión ventricular, electrocardiograma (ECG) y ruidos cardíacos. D) Esqueleto cardíaco.

constituye el ciclo cardíaco. Los atrios son cavidades recep- Cuando los ventrículos se contraen, producen un mo-
toras que bombean rápidamente sangre acumulada al ven- vimiento de compresión. Este movimiento impulsa inicial-
trículo (las cavidades de descarga). El corazón derecho (en mente la sangre de los ventrículos, primero estrechando y
azul) es la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo después acortando el corazón, con lo que se reduce el volu-
(en rojo) es la bomba del circuito sistémico (fig. 1-40). El men de las cavidades ventriculares. La contracción secuen-
ciclo empieza con un período de elongación y llenado ven- cial continuada alarga el corazón, que luego se ensancha a
tricular (diástole) y finaliza con un período de acortamiento medida que el miocardio se relaja brevemente, con lo que
y vaciado ventricular (sístole). Los dos tonos o ruidos car- aumenta el volumen de las cavidades para extraer la sangre
de los atrios.
díacos, resultantes del cierre de las válvulas, pueden oírse
con un fonendoscopio: un ruido lub cuando la sangre pasa
(es aspirada) desde el atrio a los ventrículos, y un ruido dub ESQUELETEO CARDÍACO
cuando se contraen los ventrículos y expelen la sangre del Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del
corazón (fig. 1-41). Los ruidos cardíacos se producen por el corazón (fig. 1-41). El armazón fibroso de colágeno denso
cierre súbito de las válvulas de un solo sentido que normal- constituye cuatro anillos fibrosos, que rodean los orificios
mente impiden el retorno del flujo sanguíneo durante las de las válvulas. Los trígonos fibrosos derecho e izquierdo
contracciones del corazón. conectan los anillos y las porciones membranosas de los

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 96 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Arteriopatía coronaria
o cardiopatía isquémica Túnica:
La cardiopatía isquémica es una de las principales Depósito graso
Adventicia L
causas de muerte. Tiene diversa etiología que de-
Media
termina una disminución del aporte sanguíneo al
tejido miocárdico, de importancia vital. Íntima
L Luz L
Infarto de miocardio (L)
Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria
principal por un émbolo, la región del miocardio irrigada por Arteria coronaria Placa fibrosa
normal
el vaso ocluido se infarta (se queda casi sin sangre) y sufre
necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos donde FIGURA C1-15. Ateroesclerosis. Estadios de desarrollo en una
se produce con más frecuencia la obstrucción de una arteria arteria coronaria.
coronaria y el porcentaje de oclusiones que afecta a cada
arteria son: 1) La rama IV anterior (DAI) de la ACI (40-50 %), Derivación aortocoronaria (bypass)
2) la ACD (30-40 %) y 3) la rama circunfleja de la ACI (15-20 %)
(fig. C1-14). Los pacientes con obstrucciones de la circulación
Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis consti- coronaria y angina grave pueden someterse a una
tuye un infarto de miocardio. La causa más frecuente de car- intervención de derivación aortocoronaria. Se co-
diopatía isquémica es la insuficiencia coronaria, que resulta necta un segmento de arteria o vena a la aorta ascendente
de la ateroesclerosis de las arterias coronarias. o a la porción proximal de una arteria coronaria y luego a la
arteria coronaria distalmente a la estenosis (fig. C1-16). La
vena safena mayor suele utilizarse para las intervenciones de
derivación aortocoronaria debido a que: 1) su diámetro es
igual o mayor que el de las arterias coronarias, 2) puede dise-
carse fácilmente en el miembro inferior y 3) presenta tramos
relativamente largos con una presencia mínima de válvulas y
ramificaciones. En caso de que se tenga que utilizar un seg-
Arteria mento con válvulas, el efecto de éstas puede anularse invir-
Arteria coronaria tiendo el segmento implantado. Cada vez es más frecuente la
coronaria izquierda utilización de la arteria radial en las intervenciones de deriva-
4
derecha ción aortocoronaria. La derivación aortocoronaria deriva la
3 Rama
circunfleja sangre de la aorta hacia una arteria coronaria estenosada para
2
1
Rama
interventricular
5 anterior
6

Rama Aorta
Arteria interventricular ascendente Arteria
marginal posterior
coronaria
Injertos izquierda
Vista anterior venosos
Las localizaciones 1-3 suponen como de la pierna
mínimo el 85 % de todas las oclusiones

FIGURA C1-14. Localizaciones de la oclusión de las arterias co-

ronarias por orden de frecuencia (1-6).
Arteria
coronaria
Ateroesclerosis coronaria derecha

El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito

de lípidos en la íntima (la capa de revestimiento) de las ar-
terias coronarias, empieza al principio de la edad adulta Vista anterior
y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias Obstrucciones
(fig. C1-15). La insuficiencia de aporte sanguíneo al cora-
zón (isquemia miocárdica) puede provocar un infarto de
miocardio. FIGURA C1-16. Triple derivación aortocoronaria.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 97

aumentar el flujo distal a la obstrucción. La revascularización Ecocardiografía

del miocardio también puede conseguirse anastomosando
una arteria torácica interna con una arteria coronaria. La ecocardiografía (cardiografía por ultrasonidos) es
una técnica para registrar gráficamente la posición
Angioplastia coronaria y los movimientos del corazón a partir del eco ob-
tenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared cardíaca.
En pacientes seleccionados, los cirujanos realizan Esta técnica permite detectar cantidades de líquido de tan
una angioplastia coronaria transluminal percu- sólo 20 ml en la cavidad pericárdica, como el producido por
tánea, introduciendo un catéter que tiene un pe- un derrame pericárdico. La ecocardiografía Doppler es una téc-
queño globo hinchable fijado en su extremo dentro de la nica que muestra y registra el flujo de sangre a través del co-
arteria coronaria obstruida (fig. C1-17). Cuando el catéter razón y los grandes vasos mediante ultrasonografía Doppler,
llega a la obstrucción se infla el globo y se aplana la placa lo que la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar
ateroesclerótica contra la pared del vaso. Se distiende el vaso problemas del flujo sanguíneo a través del corazón, como de-
para aumentar el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de fectos del tabique, y para detectar estenosis y regurgitaciones
sangre. En otros casos, se inyecta trombocinasa a través del ca- valvulares, sobre todo en el lado izquierdo del corazón.
téter; esta enzima disuelve el coágulo de sangre. Tras dilatar
el vaso, puede colocarse una endoprótesis (stent) intravascular Dolor cardíaco referido
para mantener la dilatación.
El corazón es insensible al tacto, a un corte, al frío y
al calor; no obstante, la isquemia y la acumulación
de productos metabólicos estimulan terminaciones
dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes del dolor discu-
rren centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio
e inferior, y en especial por los ramos cardíacos torácicos del
tronco simpático. Los axones de estas neuronas sensitivas pri-
El catéter con el globo desinflado se aproxima al bloqueo marias entran en los segmentos T1-T4 o T5 de la médula espi-
nal, sobre todo en el lado izquierdo. El dolor cardíaco referido
es un fenómeno en el que los estímulos por agentes nocivos
originados en el corazón son percibidos por la persona como
un dolor que se origina en una parte superficial del cuerpo,
El globo inflado fragmenta el bloqueo por ejemplo, la piel de la cara medial del miembro superior
izquierdo. El dolor visceral se transmite por fibras aferentes
viscerales que acompañan a las fibras simpáticas y, habitual-
mente, se refiere a estructuras somáticas o áreas tales como el
miembro superior, las cuales tienen fibras aferentes con cuer-
Circulación restablecida pos celulares en el mismo ganglio sensitivo del nervio espinal
y prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a
FIGURA C1-17. Angioplastia transluminal percutánea.
través de las mismas raíces posteriores.

Lesiones del sistema de

Variaciones de las arterias coronarias conducción del corazón
Las variaciones en los patrones de ramificación de Una lesión en el sistema de conducción del corazón,
las arterias coronarias son frecuentes. En el patrón a menudo como resultado de una isquemia causada
dominante derecho, el más común, las ACD y ACI por una arteriopatía coronaria, genera alteraciones en
comparten de forma similar la irrigación sanguínea del cora- la contracción del músculo cardíaco. Debido a que en la mayo-
zón. En el 15 % de los corazones, aproximadamente, la ACI ría de las personas, la rama IV anterior (rama DAI) irriga el fas-
es dominante en el sentido de que la rama IV posterior es cículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos SA y AV, es
una rama de la arteria circunfleja. Hay codominancia en un probable que, debido a su oclusión, se vea afectado parte del
18 % de las personas, en las que las ramas de la ACD y la ACI sistema de conducción del corazón. Una lesión del nódulo o del
alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV fascículo AV produce un bloqueo atrioventricular debido a que la
posterior o cerca de él. Pocas personas presentan una única excitación atrial no alcanza los ventrículos. Como resultado,
arteria coronaria. En otras, la arteria circunfleja se origina en los ventrículos empiezan a contraerse independientemente a
el seno aórtico derecho. Las ramas de las arterias coronarias se su propia frecuencia (25-30 veces por minuto), muy inferior
consideran arterias terminales, las cuales irrigan regiones del a la frecuencia normal más lenta (40-45 veces por minuto).
miocardio sin un solapamiento funcional con otras grandes La lesión de una de las ramas del fascículo provoca un bloqueo
ramas. No obstante, existen anastomosis entre las pequeñas de rama, en la que la excitación pasa a lo largo de la rama no
ramas de las arterias coronarias. Probablemente, en la mayo- afectada y produce una sístole normal en un solo ventrículo. El
ría de los corazones, puede existir un potencial desarrollo de impulso se propaga entonces al otro ventrículo y produce una
circulación colateral. contracción tardía asincrónica.

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 98 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso • Tráquea.

del corazón: • Esófago.
• Conducto torácico.
• Mantiene permeables los orificios de las válvulas AV y
semilunares y previene su distensión excesiva a causa del
volumen de sangre que se bombea a través de ellos. TIMO
• Proporciona la inserción para las valvas y cúspides de las El timo es un órgano linfoide localizado en la porción in-
válvulas. ferior del cuello y la anterior del mediastino superior. Se
• Proporciona inserción para el miocardio. sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende hacia
• Forma un «aislante» eléctrico mediante la separación de el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio.
los impulsos conducidos mientéricamente desde los atrios Después de la pubertad, el timo sufre una involución pro-
y los ventrículos, para que puedan contraerse de forma gresiva y es reemplazado mayoritariamente por grasa. La
independiente, rodeándolos y proporcionando un paso rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de
para la porción inicial del fascículo AV. las ramas mediastínica anterior e intercostal anterior de las
arterias torácicas internas. Las venas del timo desembocan
en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y
Mediastino superior tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos del timo drenan
El mediastino superior se localiza superior al plano torácico en los nódulos linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y
transverso que pasa a través del ángulo del esternón y de la traqueobronquiales (fig. 1-22 C).
unión (disco IV) de las vértebras T4 y T5. De anterior a pos-
terior, el contenido principal del mediastino superior GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO
es (fig. 1-42): Las venas braquiocefálicas se forman posteriores a las articu-
• El timo, un órgano principalmente linfoide. laciones esternoclaviculares por unión de las venas yugulares
• Los grandes vasos relacionados con el corazón y el internas y subclavias (figs. 1-42 y 1-43 A). Al nivel del borde
pericardio: inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas braquioce-
•
Venas braquiocefálicas. fálicas se unen para formar la VCS. La vena braquiocefá-
•
Porción superior de la VCS. lica izquierda es algo más del doble de larga que la derecha,
•
Bifurcación del tronco pulmonar y las raíces de las ar- ya que cruza desde el lado izquierdo al derecho, pasando a
terias pulmonares. través de las caras anteriores de las raíces de las tres ramas
•
Arco de la aorta y raíces de sus ramas principales: principales del arco de la aorta, y deriva sangre de la cabeza,
•
Tronco braquiocefálico. el cuello y el miembro superior izquierdo al atrio derecho. El
•
Arteria carótida común izquierda. origen de la vena braquiocefálica derecha está formado
•
Arteria subclavia izquierda. por la unión de las venas yugular interna y subclavia dere-
• Nervios vagos y frénicos. chas, el ángulo venoso derecho, y recibe linfa del conducto
• Plexo nervioso cardíaco. linfático derecho, mientras que el origen de la vena braquio-
• Nervio laríngeo recurrente izquierdo. cefálica izquierda está formado por la unión de las venas

Nervio vago derecho (1) 1 E

Nervio laríngeo T
recurrente derecho (2) Nervio frénico izquierdo 5
Músculo escaleno anterior Arteria carótida común izquierda 4
2
Nervio frénico derecho Nervio laríngeo recurrente
izquierdo (4)
Conducto linfático derecho Vena yugular interna izquierda
6
Conducto torácico
Arteria subclavia derecha 7
AC
Vena braquiocefálica izquierda
Tronco braquiocefálico Arteria subclavia izquierda
3
Vena braquiocefálica derecha Nervio frénico izquierdo
Vena cava superior Nervio vago izquierdo (5)
Arco de la aorta (6)
Ligamento arterioso 8

Arteria pulmonar izquierda (7)

Tronco pulmonar (3) Aorta torácica descendente (8)

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

FIGURA 1-42. Grandes vasos y nervios. A) Vasos de la parte inferior del cuello y del mediastino superior. B) Obsérvense las relaciones entre el esófago
(E), la tráquea (T) y la vena ácigos (AC).

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 99

Articulación esternoclavicular

Manubrio del esternón

Timo
Vena braquiocefálica izquierda
Vena braquiocefálica derecha Tronco branquicefálico
Nervio frénico
Nervio frénico derecho
Tráquea Arteria carótida común izquierda

Nervio vago derecho (NC X) Nervio vago izquierdo (NC X)

Esófago Arteria subclavia izquierda

Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Conducto torácico
Tronco simpático

(A) Vista inferior

Cuerpo del esternón

Nódulo linfático Timo
Vena cava superior
Nervio frénico derecho Nervio frénico izquierdo
Tráquea
Nervio vago izquierdo (NC X)
Nervio vago derecho (NC X)
Esófago Arco de la aorta
Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Conducto torácico

(B) Vista inferior

Esófago
Tráquea
Arteria carótida común izquierda

Vena braquiocefálica derecha Arteria subclavia izquierda

Tronco braquiocefálico
A
Arco de la aorta Vena braquiocefálica izquierda

B
Vena cava superior

(C) Vista anterior

FIGURA 1-43. Mediastino superior. Secciones transversales superior al arco de la aorta (A) y al nivel de este (B). C) Las líneas horizontales indican el
nivel de las secciones mostradas en A y B.

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 100 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Músculo largo del cuello

Arteria subclavia
Esófago
Escaleno anterior
Clavícula
Vena subclavia
Tronco braquiocefálico
Vena intercostal
superior derecha Arteria torácica interna
5.a costilla Vena braquiocefálica derecha
Nervio vago derecho sobre la tráquea
Vena ácigos
Vena braquiocefálica izquierda
Ganglio
Simpático Vena torácica interna
Tronco Nervio frénico derecho
2.a costilla
Arteria pericardiofrénica
Nervio intercostal Vena cava superior
Pleura mediastínica
(borde de corte)
Intercostal Vena Saco pericárdico
posterior Arteria
Bronquio
Vena pulmonar
inferior derecha
Ramos comunicantes
Pleura costal
(borde de corte)

(A) Vista lateral derecha Almohadilla grasa

Venas cava
Nervio esplácnico Vena ácigos Esófago y Diafragma inferior
mayor plexo

Arteria intercostal suprema

Ganglio
Vena y arteria Simpático
Tronco
subclavias
Vena
1.a costilla Arteria Intercostal
Nervio
Arteria carótida interna
5.a costilla
Conducto torácico
Arteria torácica interna
Arteria subclavia
Vena braquiocefálica izquierda
Esófago
Cartílago costal de la 2.a costilla
Vena intercostal superior izquierda
Nervio frénico izquierdo
Arco de la aorta
Saco pericárdico
Nervio vago
Pleura mediastínica
(borde de corte) Vena hemiácigos
accesoria
Ligamento arterioso
Arteria pulmonar izquierda
Plexo aórtico torácico
Pleura costal Bronquio
(borde de corte)
Vena pulmonar
inferior
10.a costilla
Cartílago costal Vena hemiácigos
de la 6.a costilla Dos ramos
(B) Vista lateral izquierda comunicantes
Almohadilla Diafragma Esófago Tronco simpático
grasa
Aorta descendente Nervio esplácnico mayor
(torácica)

FIGURA 1-44. Lados derecho e izquierdo del mediastino. A) Lado derecho del mediastino (azul). Este lado está dominado por estructuras venosas: la
vena ácigos y su arco, la vena cava superior, el atrio derecho y la vena cava inferior. B) El lado izquierdo del mediastino (rojo) está dominado por estructuras
arteriales: el arco de la aorta y la aorta torácica, las arterias carótida común y subclavia izquierdas, y el ventrículo izquierdo.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 101

yugular interna y subclavia izquierdas, el ángulo venoso iz- • El tronco braquiocefálico.

quierdo, que recibe linfa del conducto torácico (fig. 1-42 A). • La arteria carótida común izquierda.
La VCS retorna la sangre de todas las estructuras su- • La arteria subclavia izquierda.
periores al diafragma, excepto los pulmones y el corazón.
El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de
Discurre inferiormente y termina al nivel del 3.er cartílago
las ramas del arco, se origina posterior al manubrio del ester-
costal, donde entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en
nón, donde se sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena
el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la
braquiocefálica izquierda. Asciende superolateralmente
tráquea y posterolateral a la aorta ascendente (figs. 1-42 y
para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la articulación
1-44 A). El nervio frénico derecho se encuentra entre la
esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias
VCS y la pleura mediastínica. La mitad terminal de la VCS
carótida común derecha y subclavia derecha. La arteria ca-
se halla en el mediastino medio, donde se encuentra junto
rótida común izquierda, la segunda rama del arco de la
a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno
aorta, se origina posterior al manubrio del esternón, ligera-
transverso del pericardio (fig. 1-26 B). El arco de la aorta, la mente posterior al tronco braquiocefálico y a la izquierda de
continuación curvada de la aorta ascendente, empieza poste- éste. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda y, al
rior a la segunda articulación esternocostal derecha, al nivel principio, anterior a la tráquea y, luego, a su izquierda. Entra
del ángulo del esternón, y se arquea superoposteriormente en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavi-
y hacia la izquierda (figs. 1-42 y 1-43). El arco de la aorta cular izquierda. La arteria subclavia izquierda, la tercera
asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y a la bifur- rama del arco de la aorta, se origina en la parte posterior del
cación de la tráquea, alcanzando su punto más elevado en el arco, inmediatamente posterior a la arteria carótida común
lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde pasa sobre izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida
la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende por el lado común izquierda a través del mediastino superior. La arteria
izquierdo del cuerpo de la vértebra T4 y luego se convierte subclavia izquierda no se ramifica en el mediastino. Cuando
en la aorta torácica (descendente), posterior a la segunda abandona el tórax y entra en la raíz del cuello, pasa posterior
articulación esternocostal izquierda (fig. 1-44 B). a la articulación esternoclavicular izquierda y lateral a la ar-
El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arte- teria carótida común izquierda.
rioso fetal, se extiende desde la raíz de la arteria pulmonar iz-
quierda hasta la cara inferior del arco de la aorta (fig. 1-42 A).
NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
El nervio laríngeo recurrente izquierdo forma un asa
alrededor del arco, inmediatamente lateral al ligamento Los nervios vagos (NC X) se originan bilateralmente en la
arterioso, y luego asciende entre la tráquea y el esófago médula oblongada, salen del cráneo y descienden a través
(fig. 1-42; tabla 1-5). Las ramas del arco de la aorta son del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes.
(figuras 1-42 y 1-43): Cada nervio entra en el mediastino superior, posterior a su

TABLA 1-5. NERVIOS DEL TÓRAX

Nervios Origen Recorrido Distribución

Vago (NCX) 8-10 filetes radiculares de la Entra en el mediastino superior, posterior Plexo pulmonar, plexo esofágico y plexo
médula oblongada del tronco a la articulación esternoclavicular y vena cardíaco
del encéfalo braquiocefálica; da origen al nervio laríngeo
recurrente; continua en el abdomen
Frénico Ramos anteriores de los Pasa a través de la abertura torácica superior Porción central del diafragma
nervios C3-C5 y discurre entre la pleura mediastínica y el
pericardio
Intercostales (1-11) Ramos anteriores de los Discurren en los espacios intercostales, entre Músculos intercostales y piel sobre el espacio
nervios T1-T11 las capas intercostales interna e íntima de los intercostal; los nervios inferiores inervan los
músculos intercostales músculos y la piel de la pared anterolateral del
abdomen
Subcostal Ramo anterior del nervio T12 Sigue el borde inferior de la 12.a costilla y pasa Pared abdominal y piel de la región glútea
hacia la pared abdominal
Larínge o Nervio vago El derecho forma un asa alrededor de la arteria Músculos intrínsecos de la laringe (excepto el
recurrente subclavia; el izquierdo rodea al arco de la aorta y cricotiroideo); sensitivo, inferior al nivel de los
asciende por el surco traqueoesofágico pliegues vocales
Plexo cardíaco Ramos cervicales y cardíacos Desde el arco de la aorta y cara posterior del Los impulsos pasan hacia el nódulo SA; las fibras
del nervio vago y del tronco corazón, las fibras se extienden a lo largo de las parasimpáticas reducen la frecuencia; reducen la
simpático arterias coronarias y hacia el nódulo SA fuerza del latido cardíaco, y constriñen las arterias
coronarias; las fibras simpáticas tienen el efecto
opuesto
Plexo pulmonar Nervio vago y tronco simpático Se forma en la raíz del pulmón y se extiende por Las fibras parasimpáticas constriñen los
las subdvisiones bronquiales bronquiolos; las fibras simpáticas los dilatan; las
aferentes conducen reflejos
Plexo esofágico Nervio vago, ganglios Distales a la bifurcación traqueal, el nervio vago y Fibras vagales y simpáticas para el músculo
simpáticos y nervio esplácnico los nervios simpáticos forman el plexo alrededor liso y glándulas de los dos tercios inferiores del
mayor del esófago esófago

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 102 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Tronco simpático derecho (cervical)

Ganglio cervicotorácico (estrellado)
Nervio laríngeo recurrente derecho (ganglios cervical inferior y torácico 1.º)
Nervio vago izquierdo

Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Nervio vago derecho
Arco de la aorta

Ramo esofágico Plexo aórtico torácico

Ganglio
simpático T5 Esófago
Nervio esplácnico mayor

Plexo esofágico
Nervio intercostal

Tronco simpático izquierdo

Diafragma (torácico)

Tronco vagal anterior

Tronco vagal posterior
Ganglio celíaco
Mayor
Nervios esplácnicos Menor Tronco celíaco
Imo Nervio subcostal
Tronco simpático derecho Aorta abdominal
Pilar derecho del diafragma

(A)

E
Nervio laríngeo Ganglio cervical
Nervio laríngeo recurrente izquierdo medio
recurrente derecho
E Ganglio
T
Nervio vago derecho T cervicotorácico
Nervio vago
S izquierdo
Ganglio
Plexo cardiaco B simpático T1
AR Plexo cardíaco
Plexo pulmonar derecho Plexo pulmonar Plexo pulmonar
izquierdo izquierdo
Ganglio simpático
Plexo esofágico T3
A Plexo esofágico
(C)
(B)

Inervación
Simpática
Parasimpática
Plexos simpáticos y parasimpáticos
Somática

FIGURA 1-45. A) Visión de conjunto. B) Nervios parasimpáticos. C) Nervios simpáticos. A, aorta; AR, arco de la aorta; B, arteria braquiocefálica dere-
cha; E, esófago; S, arteria subclavia derecha; T, tráquea; TB, tronco braquiocefálico.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 103

articulación esternoclavicular y vena braquiocefálica res- Esófago

pectivas (figs. 1-42, 1-43 y 1-45; tabla 1-5). El nervio vago Tráquea
derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia de-
* Áreas de constric-
ción en la que es
recha, donde da origen al nervio laríngeo recurrente de- más probable que Arco de la aorta*
recho. Este ramo posterior forma un asa inferior alrededor se encuentren los Bronquio principal *
objetos extraños izquierdo
de la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y que se tragan y en Arteria bronquial izquierda
el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho dis- las que se puede
curre posteroinferiormente a través del mediastino superior desarrollar una Aorta torácica
sobre el lado derecho de la tráquea. Luego, pasa posterior a constricción, por
ejemplo, después Arterias esofágicas
la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del pulmón de beber líquido
derecho. En este punto, se divide en numerosos ramos que cáustico como
contribuyen a formar el plexo pulmonar (fig. 1-45 C). Nor- la lejía. Esófago
malmente, el nervio vago derecho abandona este plexo como
un único nervio y pasa hacia el esófago, donde vuelve a di- Diafragma
vidirse y sus fibras contribuyen a formar el plexo esofágico Estómago
Hiato
(fig. 1-45 A y B). El nervio vago derecho también da ramos esofágico* (borde de corte
que contribuyen a formar el plexo cardíaco. (abertura)
El nervio vago izquierdo desciende por el cuello y Arteria gástrica
Tronco celíaco izquierda
entra en el tórax y mediastino entre la arteria carótida común
izquierda y la arteria subclavia izquierda, posterior a la vena Hiato aórtico Aorta adbominal
braquiocefálica izquierda (fig. 1-42). Cuando alcanza el lado
izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo di-
Vista anterior
verge posteriormente del nervio frénico izquierdo. Lateral-
mente, está separado del nervio frénico por la vena inter- FIGURA 1-46. Esófago. Irrigación sanguínea y relación con las estruc-
costal superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo turas que le rodean.
se incurva medialmente al nivel del borde inferior del arco
de la aorta, da origen al nervio recurrente laríngeo izquierdo
(fig. 1-45 B). Este nervio pasa inferior al arco de la aorta
inmediatamente posterolateral al ligamento arterioso y as- plano medio (fig. 1-47 C y D). La cara posterior de la tráquea
ciende hacia la laringe en el surco entre la tráquea y el esó- es plana, sus «anillos» cartilaginosos son incompletos y se
fago (fig. 1-42). El nervio vago izquierdo continúa, pasando relaciona con el esófago. La tráquea termina al nivel del án-
posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en gulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales
numerosos ramos que contribuyen a formar los plexos pul- derecho e izquierdo.
monar y cardíaco. El nervio abandona estos plexos como un
tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras
ESÓFAGO
del nervio vago derecho en el plexo esofágico (fig. 1-45 B).
Los nervios frénicos constituyen la única inervación mo- El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde
tora del diafragma (fig. 1-44; tabla 1-5); aproximadamente, la faringe al estómago. Suele estar aplanado anteroposterior-
un tercio de sus fibras son sensitivas para el diafragma. Cada mente (figs. 1-43 y 1-46). El esófago entra en el mediastino
nervio frénico entra en el mediastino superior entre la arteria superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se
subclavia y el origen de la vena braquiocefálica. El nervio sitúa anterior a las vértebras T1-T4. Inicialmente, el esófago
frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado por el arco
braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre de la aorta hacia el plano medio opuesto a la raíz del pulmón
el atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón izquierdo. El conducto torácico se sitúa normalmente en el
derecho y desciende, por el lado derecho de la VCI, hasta lado izquierdo del esófago y profundo al arco de la aorta.
el diafragma, que atraviesa por el orificio de la vena cava o Por debajo del arco, el esófago se inclina hacia la izquierda
cerca de él. a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofágico del
El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias diafragma.
subclavia izquierda y carótida común izquierda (fig. 1-44 B).
Cruza la cara izquierda del arco de la aorta anterior al ner-
vio vago izquierdo y pasa sobre la vena intercostal superior Mediastino posterior
izquierda. Luego, desciende anterior a la raíz del pulmón El mediastino posterior se localiza anterior a las vértebras
izquierdo y discurre a lo largo del pericardio, superficial al T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma y entre la
atrio y el ventrículo izquierdos del corazón, donde penetra pleura parietal de ambos pulmones. El mediastino posterior
en el diafragma a la izquierda del pericardio. contiene (fig. 1-47):
• La aorta torácica.
TRÁQUEA
• El conducto torácico.
La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el me- • Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.
diastino superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del • Las venas ácigos y hemiácigos.

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 104 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

VYID ACCI Nervio laríngeo ACCI

recurrente derecho
ASD ASI ASD ASI
Nervio vago derecho
VSD
Nervio vago izquierdo

TB

TB
Conducto VB
linfático I
VB Conducto torácico
D
derecho Tráquea
AR AR
VCS Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Ligamento
arterioso TP Arco de TP
la vena ácigos

AT AT

Esófago

Vena ácigos

Hiato esofágico

Diafragma

Anterior Troncos
Posterior vagales

Hiato aórtico (abertura)

Aorta abdominal

Vistas anteriores
(A) (B)

Nervio laríngeo
recurrente
Esófago
derecho
Tráquea
Nervios cardíacos cervicales
(también portadores de
fibras simpáticas)
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Plexo cardíaco
Bronquio
Plexo pulmonar principal
derecho o en izquierdo
bronquio principal
AT derecho
Plexo esofágico

Vena ácigos

Vena hemiácigos Conducto torácico

Hiato
Anterior Troncos
esofágico
Posterior vagales

Cisterna
del quilo

Vistas anteriores
(C) (D)

FIGURA 1-47. Estructuras del mediastino superior y posterior. A-D) Se muestran las estructuras del mediastino a diferentes niveles de disección.
ACCI, arteria carótida común izquierda; AR, arco de la aorta; ASD, arteria subclavia derecha; ASI, arteria subclavia izquierda; AT, aorta torácica; TB, tronco
braquiocefálico; VBD, vena braquiocefálica derecha; VBI, vena braquiocefálica izquierda; VCS, vena cava superior; VSD, vena subclavia derecha; VYID, vena
yugular interna derecha.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 105

TABLA 1-6. LA AORTA Y SUS RAMAS EN EL TÓRAX

Arteria Origen Recorrido Ramas

Aorta ascendente Hiato aórtico del ventrículo izquierdo Asciende unos 5 cm respecto al ángulo del Arterias coronarias derecha e izquierda
esternón, donde se convierte en el arco de la
aorta
Arco de la aorta Continuación de la aorta ascendente Se incurva posteriormente sobre el lado Tronco braquiocefálico, carótida común
izquierdo de la tráquea y el esófago, y superior izquierda y subclavia izquierda
al bronquio principal izquierdo
Aorta torácica Continuación del arco de la aorta Desciende por el mediastino posterior a la Arterias intercostales posteriores,
(descendente) izquierda de la columna vertebral; gira a la subcostales, algunas arterias frénicas y
derecha gradualmente para situarse en el ramas viscerales (p. ej., esofágicas)
plano medio al nivel del hiato aórtico
Intercostales Cara posterior de la aorta torácica Discurren lateralmente y después Ramas cutáneas laterales y anteriores
posteriores anteriormente, paralelas a las costillas

Bronquiales Cara anterior de la aorta o de la arteria Discurren con el árbol traqueobronquial Tejido bronquial y peribronquial, pleura
(1-2 ramas) intercostal posterior visceral

Esofágicas Cara anterior de la aorta torácica Discurren anteriormente al esófago Al esófago

(4-5 ramas)
Frénicas Cara anterior de la aorta torácica Se originan a nivel del hiato aórtico y pasan Al diafragma
superiores (varían hacia la cara superior del diafragma
en número)

• El esófago. ESÓFAGO
• El plexo esofágico. El esófago desciende desde el mediastino superior hacia
• Los troncos simpáticos torácicos. el mediastino posterior, pasando posterior y a la derecha
• Los nervios esplácnicos torácicos. del arco de la aorta y posterior al pericardio y el atrio iz-
quierdo. El esófago constituye la principal relación posterior
AORTA TORÁCICA de la base del corazón. Luego, se desvía hacia la izquierda

La aorta torácica, la porción torácica de la aorta descendente,

es la continuación del arco de la aorta (fig. 1-47; tabla 1-6). Se Intercostal superior Cervical Tronco
inicia en el lado izquierdo del borde inferior del cuerpo de la profunda costocervical
vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el
1.a costilla
lado izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida que des-
ciende, se aproxima al plano medio y desplaza el esófago hacia 1
la derecha. El plexo aórtico torácico, una red de nervios au-
2
tónomos, la rodea (fig. 1-45 A). La aorta torácica se sitúa pos-
terior a la raíz del pulmón izquierdo, el pericardio y el esófago. 3 Ligamento
Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde arterioso
inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través del 4
hiato aórtico del diafragma (figs. 1-46 y 1-47). El conducto Coronarias
5
torácico y la vena ácigos descienden por el lado derecho de la
aorta torácica y la acompañan a través del hiato (fig. 1-47 D). 6
Las ramas de la aorta torácica son las arterias bronquia- 7 Arterias bronquiales
les, pericárdicas, intercostales posteriores, frénicas superio- Ramas Aorta descendente
res, esofágicas, mediastínicas y subcostales (fig. 1-48; tabla mediastínicas (torácica)
1-6). Las arterias bronquiales consisten en unos pequeños
8 Arterias
vasos, uno derecho y dos izquierdos. Las arterias bronquiales esofágicas
irrigan la tráquea, bronquios, tejido pulmonar y nódulos lin- 9
Arterias
fáticos. Las arterias pericárdicas envían pequeñas ramas al 10 intercostales
pericardio. Las arterias intercostales posteriores (nueve Ramas
posteriores
pares) discurren hacia los espacios intercostales 3.o a 11.o. pericárdicas
Las arterias frénicas superiores pasan hacia la cara Arterias frénicas
11 superiores
posterior del diafragma, donde se anastomosan con las ramas
musculofrénica y pericardiofrénica de las arterias torácicas 12 Arteria subcostal
internas. Normalmente, dos arterias esofágicas irrigan el Diafragma Tronco celíaco
tercio medio del esófago. Las arterias mediastínicas son
Vista anterior
pequeñas e irrigan los nódulos linfáticos y otros tejidos del
mediastino posterior. Las arterias subcostales que discu- FIGURA 1-48. Ramas de la aorta torácica. Las arterias frénicas superio-
rren por la cara abdominal en el origen del diafragma, se res se originan de la parte inferior de la aorta torácica e irrigan el diafragma.
encuentran en serie con las arterias intercostales. 1-12, arterias intercostales posteriores.

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 106 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

y atraviesa el hiato esofágico del diafragma al nivel de la abdominal, lado izquierdo del tórax, lado izquierdo de la
vértebra T10, anterior a la aorta (figs. 1-46 y 1-47). El esó- cabeza y cuello y miembro superior izquierdo). Se origina en
fago puede tener tres impresiones, o «constricciones», en su la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del
parte torácica. En las radiografías oblicuas de tórax, si se ha hiato aórtico del diafragma. Normalmente, tiene una pared
ingerido bario, estas impresiones pueden observarse como delgada de color blanco grisáceo; a menudo se asemeja a un
estrechamientos de la luz. rosario debido a sus numerosas válvulas.
El esófago está comprimido por tres estructuras: el arco El conducto torácico asciende entre la aorta torácica, a su
de la aorta, el bronquio principal izquierdo y el diafragma. izquierda; la vena ácigos, a su derecha; el esófago, anterior;
En el esófago vacío, no se observan constricciones; no obs- y los cuerpos vertebrales, posteriores. Al nivel de las vérte-
tante, al expandirse durante su llenado, estas estructuras bras T4-T6, cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y
comprimen sus paredes. asciende hacia el mediastino superior. El conducto torácico
recibe ramas de los espacios intercostales medios y superio-
CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS res de ambos lados a través de diversos troncos colectores.
También recibe ramas de estructuras mediastínicas posterio-
En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa res. Cerca de su terminación, a menudo recibe los troncos
sobre los cuerpos de las siete vértebras torácicas inferiores linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos. Suele
(fig. 1-49 A). El conducto torácico conduce la mayor parte desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las
de la linfa del organismo hacia el sistema venoso (es decir, venas yugular interna y subclavia izquierdas, el ángulo ve-
desde los miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad noso izquierdo (fig. 1-49 A).

Conducto
torácico que
Conducto drena dentro
linfático del ángulo
Tronco simpático Ganglio cervicotorácico
derecho que venoso
derecho (cervical) (estrellado) (ganglios cervical
drena dentro izquierdo inferior y torácico 1.º)
del ángulo
Nervio laríngeo
venoso derecho Tronco Nervio vago izquierdo
recurrente
broncome- derecho
diastínico Nervio laríngeo
Tronco izquierdo Nervio vago recurrente izquierdo
broncome- derecho Arco de la aorta
diastínico
derecho Conducto Ramo
Plexo aórtico
torácico esofágico
Vena torácico
cava superior Nódulos Ganglio
intercostales Nervio simpático
Vena
esplácnico
ácigos Vena Esófago
mayor
intercostal
Nódulos posterior
prevertebrales Plexo
Nódulos Nervio esofágico
Nódulo prevertebrales intercosal
intercostal Tronco simpático
Vena Diafragma
izquierdo (torácico)
hemiácigos

Diafragma Nódulo Tronco vagal

Aorta
diafragmático anterior
torácica
superior Tronco vagal
Mayor posterior
Nervios Menor
Nódulo esplácnicos lmo Ganglio celíaco
diafragmático Vena
superior subcostal Nervio subcostal
Tronco simpático
derecho Tronco celíaco
Cisterna Pilar derecho Aorta abdominal
del quilo del diafragma
Drenaje linfático desde el abdomen y extremidades inferiores
(A) (B)
Inervación
Vistas anteriores
Simpática
Parasimpática
Nervios mixtos simpáticos y parasimpáticos
Somática

FIGURA 1-49. Mediastino posterior: drenaje linfático, sistema de las venas ácigos y nervios. A) Drenaje linfático y sistema venoso ácigos. B) Nervios.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 107

VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS y el conducto torácico para unirse a la vena ácigos (fig. 1-44
DEL MEDIASTINO POSTERIOR B). A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la vena
hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos.
La aorta torácica y sus ramas se han descrito anteriormente.
Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores se
A cada lado de la columna vertebral, el sistema de las venas
sitúan posteriores al pericardio, donde están en relación con
ácigos drena el dorso y la pared toracoabdominal, así como
el esófago y la aorta torácica (fig. 1-49 A). Hay varios nódu-
las vísceras mediastínicas (fig. 1-49 A). El sistema de las
los posteriores a la porción inferior del esófago y más ante-
venas ácigos presenta muchas variaciones no sólo en su ori-
riores y laterales a él. Los nódulos linfáticos mediastínicos
gen, sino también en su trayecto, tributarias, anastomosis y
posteriores reciben linfa del esófago, la cara posterior del
terminación. La vena ácigos y su principal tributaria, la vena
pericardio y el diafragma, y la mitad posterior de los espacios
hemiácigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior
intercostales.
de la VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que
emergen de las venas lumbares ascendentes. La vena ácigos
NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR
forma una vía colateral entre la VCS y la VCI y drena sangre
de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. Asciende Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una
por el mediastino posterior, en contacto con el lado derecho porción importante del SNA (fig. 1-49 B; tabla 1-5). Los
de los cuerpos de las ocho vértebras torácicas inferiores. Para troncos simpáticos torácicos se continúan con los troncos
unirse a la VCS, forma un arco sobre la cara superior de la simpáticos cervicales y lumbares. Los troncos simpáticos to-
raíz del pulmón (fig. 1-44 A). rácicos se sitúan frente a las cabezas de las costillas en la por-
Además de las venas intercostales posteriores, la vena ción superior del tórax, las articulaciones costovertebrales al
ácigos comunica con los plexos venosos vertebrales que dre- nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos vertebrales
nan el dorso, las vértebras y las estructuras del conducto en la porción inferior del tórax. Los nervios esplácnicos
vertebral (v. cap. 4). La vena ácigos recibe también las venas torácicos inferiores, conocidos también como nervios es-
mediastínicas, esofágicas y bronquiales. La vena hemiáci- plácnicos mayor, menor e imo, forman parte de los nervios
gos asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras infe-
posterior a la aorta torácica hasta T9. A continuación, cruza riores al diafragma. Están formados por fibras presinápticas
hacia la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico y de los ganglios simpáticos paravertebrales 5.o-12.o, que pasan
el esófago, y se une a la vena ácigos. a través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios preverte-
La vena hemiácigos accesoria desciende por el lado iz- brales en el abdomen. Aportan inervación simpática para la
quierdo de la columna vertebral desde T5-T8 y entonces mayoría de las vísceras abdominales. Estos nervios esplácni-
cruza sobre las vértebras T7-T8 posterior a la aorta torácica cos se describen más adelante (v. cap. 2).

Desgarro del conducto torácico estas personas, el sistema de las venas ácigos drena casi toda
la sangre inferior al diafragma, excepto la del tubo digestivo.
Debido a que el conducto torácico posee una pared Cuando se produce una obstrucción de la VCS superior a la des-
delgada y puede ser incoloro, en ocasiones es difícil embocadura de la vena ácigos, la sangre puede drenar infe-
de identificar. En consecuencia, puede pasar inad- riormente en las venas de la pared abdominal y volver hacia el
vertido y sufrir lesiones durante maniobras exploratorias y/o atrio derecho a través de la VCI y las venas del sistema ácigos.
quirúrgicas en el mediastino posterior. El desgarro del con-
ducto torácico provoca el derrame del quilo hacia la cavidad
torácica. El quilo puede entrar en la cavidad pleural, lo que Aneurisma de la aorta ascendente
provocaría un quilotórax. La porción distal de la aorta ascendente recibe una
fuerte acometida de sangre cada vez que se con-
Rutas venosas colaterales trae el ventrículo izquierdo. Como su pared no está
reforzada por pericardio fibroso (el pericardio fibroso se fu-
hacia el corazón siona con la adventicia en la porción inicial del arco), puede
Las venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos acceso- aparecer un aneurisma (dilatación localizada). Los aneurismas
ria ofrecen sistemas alternativos de drenaje venoso aórticos se observan fácilmente en una placa de tórax (ra-
de las regiones torácica, abdominal y del dorso, diografía) o en una angiografía por resonancia magnética
cuando se produce una obstrucción de la VCI. En algunas per- como un área agrandada en la silueta de la aorta ascendente.
sonas, una vena ácigos accesoria discurre en paralelo con Las personas que sufren un aneurisma suelen presentar dolor
la vena ácigos en el lado derecho. Otras carecen de venas torácico que irradia al dorso. El aneurisma puede comprimir
hemiácigos. Una variación clínicamente importante, aunque la tráquea, el esófago y el nervio laríngeo recurrente, provo-
infrecuente, se da cuando el sistema de las venas ácigos recibe cando dificultades para respirar y tragar.
toda la sangre de la VCI, con excepción de la del hígado. En
Continúa

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 108 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

Lesión de los nervios Coartación de la aorta

laríngeos recurrentes En la coartación de la aorta, el arco de la aorta o
Los nervios laríngeos recurrentes inervan a todos la aorta descendente presentan un estrechamiento
los músculos intrínsecos de la laringe, excepto uno. (estenosis) anormal que disminuye el calibre de la
En consecuencia, cualquier procedimiento explo- luz del vaso, produciendo una obstrucción al flujo sanguíneo
ratorio o enfermedad en el mediastino superior pueden lesio- hacia la parte inferior del cuerpo (fig. C1-19). La localización
nar estos nervios y afectar a la voz. Debido a que el nervio la- más frecuente de la coartación es cerca del ligamento arte-
ríngeo recurrente izquierdo forma un asa alrededor del arco rioso. Cuando la coartación se produce por debajo de este
de la aorta y asciende entre la tráquea y el esófago, puede punto (coartación posductal), normalmente se desarrolla una
verse afectado por un carcinoma esofágico o bronquial, un circulación colateral adecuada entre las porciones proximal
aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mediastínicos o y distal de la aorta a través de las arterias intercostales y
un aneurisma del arco de la aorta. En este último caso, el ner- torácicas internas.
vio puede ser distendido por la dilatación del arco de la aorta.
Arco de la aorta
Variaciones de
las grandes arterias
La porción más superior del arco de la aorta suele Coartación
situarse unos 2,5 cm inferior al borde superior del
manubrio, pero puede ser más superior o más infe- Aorta
rior. A veces, el arco se curva sobre la raíz del pulmón derecho descendente
y pasa inferiormente por el lado derecho, formando un arco torácica
derecho de la aorta. Es menos frecuente que un arco doble
de la aorta o de la arteria retroesofágica derecha forme un FIGURA C1-19. Coartación aórtica.
anillo vascular alrededor del esófago y la tráquea (fig. C1-18).
Si la tráquea está tan comprimida que la respiración se ve
afectada, puede ser necesario dividir quirúrgicamente el ani- Cambios en el timo
llo vascular. relacionados con la edad
Las variaciones en el origen de las ramas del arco son
bastante frecuentes. El patrón habitual de ramificación del El timo es una característica destacada del me-
arco de la aorta está presente en un 65 % de las personas. En diastino superior durante la lactancia y la niñez.
un 27 % de éstas, la arteria carótida común izquierda se ori- En algunos lactantes, el timo puede comprimir la
gina a partir del tronco branquiocefálico. En cerca del 2,5 % tráquea. Desempeña un papel importante en el desarrollo y
de las personas no se forma el tronco braquiocefálico; en tal el mantenimiento del sistema inmunitario. Al llegar a la pu-
caso, cada una de las cuatro arterias (las arterias carótidas bertad, el tamaño relativo del timo empieza a disminuir. En
comunes y subclavias derecha e izquierda) se originan in- la edad adulta suele ser reemplazado por tejido adiposo y
dependientemente en el arco de la aorta (Bergman et al., suele ser difícil de reconocer; sin embargo, sigue produciendo
1988). linfocitos T.

Arteria carótida Arteria carótida

Esófago Arteria común derecha común izquierda
Arteria subclavia subclavia
derecha izquierda Arteria
retroesofágica Arteria subclavia
suclavia izquierda
derecha
Tráquea
Localización
del esófago Arco de la
Arteria carótida Arteria carótida y de la tráquea aorta doble
común derecha común izquierda
Aorta Aorta descendente
ascendente (torácica)

(A) Arteria subclavia derecha retroesofágica (B) Arco aórtico doble

FIGURA C1-18. Anomalías del arco aórtico.

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 CAPÍTULO 1 • TÓRAX 109

Diagnóstico por la imagen

Tórax

Arteria coronaria
izquierda (ACI)

Rama circunfleja
de la ACI

Rama
interventricular
anterior
(A) Vista lateral izquierda
Ramas
interventriculares
septales

Rama del nódulo

sinoatrial de la ACD

Arteria coronaria
derecha (ACD)

Rama
interventricular
posterior de la ACD
(B) Vista oblicua anterior izquierda

Clave
13 1. Vena cava superior 8. Vena cava inferior
2
1 12 2. Aorta ascendente 9. Ventrículo izquierdo
11 3. Orejuela derecha 10. Arteria interventricular
3
4. Arteria coronaria derecha 11. Rama circunfleja
5. Atrio derecho anterior
6. Surco coronario 12. Orejuela izquierda
10 (atrioventricular) 13. Tronco pulmonar
4
6 9 7. Ventrículo derecho

5 7

FIGURA 1-50. Diagnóstico por la imagen de los vasos coronarios.

A y B) Arteriografías coronarias. Se ha inyectado una sustancia radioopaca
en las arterias coronarias izquierda (A) y derecha (B). C) Reconstrucción en
(C) Vista anterior 3D del corazón y de los vasos coronarios.

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 110 CAPÍTULO 1 • TÓRAX

TP A
TP
AA AA B
VCS VCS
VPD C
VPD VPI
APD APD
VPSI API
API

AD
V AD AA Aorta ascendente
A V
ACD Arteria coronaria derecha
ACI Arteria coronaria izquierda
TS TS AD Aorta descendente
ADe Atrio derecho
AI Atrio izquierdo
RCA APD Arteria pulmonar derecha
API Arteria pulmonar izquierda
VD ACD VD
ES Esternón
TP Tronco pulmonar
ADe ADe
LCA V Vértebra
AA AA VI
VCS Vena cava superior
VPSD VD Ventrículo derecho
VPSD
VI Ventrículo izquierdo
AI VPSI AI VPSI
VM Válvula mitral
API
VPII VPD Vena pulmonar derecha
VPII
VPI Vena pulmonar izquierda
ADe AD Vena pulmonar inferior derecha
VPID
V V
B VPII Vena pulmonar inferior izquierda
VPSD Vena pulmonar superior derecha
TS VPSI Vena pulmonar superior izquierda
TS

VD VD

AD ADe
VM VI
VI
VM
AI AI
VPID VPID
VPII
AD AD
V FIGURA 1-51. Reconstrucción en 3D trans-
C V versa del tórax (izquierda) y angiograma TC del
tórax (derecha).

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

2 ABDOMEN

CAVIDAD ABDOMINAL 112 Subdivisiones de la cavidad Resumen de la inervación de las vísceras

PARED ANTEROLATERAL DEL peritoneal 132 abdominales 172
ABDOMEN 112 VÍSCERAS ABDOMINALES 136 Anatomía de superficie de los
Fascia de la pared anterolateral del Esófago 137 riñones y los uréteres 173
abdomen 113 Estómago 137 DIAFRAGMA 179
Músculos de la pared anterolateral del Intestino delgado 141 Orificios del diafragma 180
abdomen 113 Anatomía de superficie del Vasos y nervios del diafragma 182
Superficie interna de la pared estómago 142 PARED POSTERIOR DEL
anterolateral del abdomen 115 Intestino grueso 148 ABDOMEN 183
Anatomía de superficie de la pared Bazo 154 Fascia de la pared posterior
anterolateral del abdomen 119 del abdomen 183
Anatomía de superficie del
Nervios de la pared anterolateral del bazo y el páncreas 155 Músculos de la pared posterior
abdomen 120 del abdomen 184
Páncreas 155
Vasos de la pared anterolateral del Nervios de la pared posterior
Hígado 158
abdomen 120 del abdomen 184
Anatomía de superficie del
Área inguinal 121 Vasos de la pared posterior
hígado 160
PERITONEO Y CAVIDAD del abdomen 186
Conductos biliares y vesícula biliar 163
PERITONEAL 130 Linfáticos de la pared posterior
Vena porta hepática y anastomosis
Vasos y nervios peritoneales 131 del abdomen 187
portosistémicas 167
Estructuras peritoneales 138 DIAGNÓSTICO POR LA
Riñones, uréteres y glándulas
IMAGEN DEL ABDOMEN 190
suprarrenales 167

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
T
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

111

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 112 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

El abdomen es la parte del tronco situada entre el tórax y la da, epigástrica, umbilical, púbica (hipogástrica). Las nue-
pelvis. La pared anterolateral es musculoaponeurótica. Pos- ve regiones están delimitadas por cuatro planos (fig. 2-2 A):
teriormente, la pared incluye la columna vertebral lumbar
y el diafragma posterior que se encuentra sobre las vérte- • Dos horizontales:
bras torácicas y las costillas inferiores. (fig. 2-1 A). La pared •
El plano subcostal, que pasa a través del borde infe-
del abdomen encierra la cavidad abdominal, que contiene rior del 10.o cartílago costal en cada lado.
la cavidad peritoneal y la mayoría de los órganos (vísce- •
El plano intertubercular, que pasa a través de los
ras) del sistema digestivo y parte del sistema urogenital. tubérculos ilíacos y el cuerpo de la vértebra L5.
• Dos verticales:
•
Los planos medioclaviculares, que pasan desde el
CAVIDAD ABDOMINAL punto medio de las clavículas hacia los puntos me-
dioinguinales, los puntos medios de las líneas que
unen las espinas ilíacas anteriores superiores y el borde
La cavidad abdominal es el espacio limitado por las pare- superior de la sínfisis del pubis.
des del abdomen, el diafragma y la pelvis. La cavidad abdo-
minal forma la mayor parte de la cavidad abdominopél- A efectos de la descripción clínica general, la cavidad ab-
vica, que es continua y está constituida por las cavidades dominal se divide en cuatro cuadrantes: superior derecho,
abdominal y pélvica (fig. 2-1). La cavidad abdominal está: inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo.
Dos planos definen estos cuatro cuadrantes (fig. 2-2 B):
• Limitada anterolateralmente por las paredes musculoa-
poneuróticas dinámicas del abdomen. • El plano transumbilical, que pasa a través del ombligo
• Separada superiormente de la cavidad torácica y poste- y el disco IV entre las vértebras L3 y L4.
riormente de las vértebras torácicas posteriores por el • El plano medio (sagital medio), que pasa longitudinal-
diafragma. mente a través del cuerpo y lo divide en dos mitades,
• Cubierta superiormente por la caja torácica y se extiende derecha e izquierda.
hasta el 4.o espacio intercostal.
• Inferiormente, se continúa con la cavidad pélvica.
• Tapizada por peritoneo, una membrana serosa.
• Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los órganos PARED ANTEROLATERAL
digestivos, el bazo, los riñones y la mayor porción de los DEL ABDOMEN
uréteres.
En el ámbito clínico, la cavidad abdominal se divide en nueve Aunque la pared del abdomen es continua, con propósitos
regiones para localizar los órganos abdominales o las zonas descriptivos se subdivide en pared anterior, paredes late-
dolorosas: hipocondríaca derecha e izquierda, lateral (lum- rales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior. El lí-
bar) derecha e izquierda, inguinal (ingle) derecha e izquier- mite entre las paredes laterales y anterior es indefinido. En

Plano de la Diafragma
abertura toráxica Cavidades del cuerpo
superior Cavidad torácica
Cavidad abdominal
Caja torácica Pelvis mayor (falsa)
Pelvis menor (verdadera)
Periné
Diafragma
torácico

Músculos de la
pared abdominal
Eje abdominal
Abertura pélvica
Cavidad superior
abdominopélvica Hueso coxal
Plano de la abertura
pélvica superior Cabeza del fémur

Sínfisis púbica Obturador

Eje pélvico interno

Diafragma Diafragma pélvico

Abertura pélvica
pélvico (elevador del ano)
inferior
(A) Sección media (B)Sección coronal

FIGURA 2-1. Cavidades torácica y abdominopélvica. A) La abertura pélvica superior (estrecho superior de la pelvis) es el orificio superior de la pelvis
menor. La abertura pélvica inferior (estrecho inferior de la pelvis) es el orificio inferior de la pelvis menor. B) Obsérvese que el plano de la abertura pélvica
superior (flecha con doble punta) separa la pelvis mayor (parte de la cavidad abdominal) de la pelvis menor (la cavidad pélvica).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 113

HD E HI

U CSD CSI
LD LI Plano medio

Plano
ID P II transumbilical CID CII

Espina
ilíaca anterior
superior

Ligamento
inguinal

(A) Regiones abdominales (B) Cuadrantes abdominales

Clave Clave
Hipocondríaca derecha (HD) Lateral (lumbar) izquierda (LI) Cuadrante superior derecho (CSD)
Epigástrica (E) Inguinal (ingle) derecha (ID) Cuadrante superior izquierdo (CSI)
Hipocondríaca izquierda (HI) Púbica (hipogástrica) (P) Cuadrante inferior derecho (CID)
Lateral (lumbar) derecha (LD) Inguinal (ingle) izquierda (II) Cuadrante inferior izquierdo (CII)
Umbilical (U)

FIGURA 2-2. Subdivisiones del abdomen y planos de referencia.

consecuencia, el término combinado pared anterolateral del encuentra profundo a la piel y contiene una cantidad varia-
abdomen, que se extiende desde la caja torácica hasta la pel- ble de grasa (fig. 2-3). Inferior al ombligo, el tejido subcu-
vis, se usa a menudo. La pared anterolateral del abdomen táneo está compuesto por dos capas: una capa superficial
está limitada superiormente por los cartílagos de las costillas adiposa (fascia de Camper) y una capa profunda mem-
7.a-10.a y el proceso del esternón e, inferiormente, por el li- branosa (fascia de Scarpa) (v. también fig. C2-1).
gamento inguinal y los huesos de la pelvis (fig. 2-4). La pared La fascia de revestimiento recubre las caras externas
está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia super- de las tres capas musculares de la pared anterolateral del
ficial), los músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la abdomen y sus aponeurosis.
grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 2-3). La piel La fascia endoabdominal es una lámina membranosa
se une laxamente al tejido subcutáneo, excepto al nivel del de grosor variable que tapiza la cara interna de la pared del
ombligo, donde se adhiere con firmeza. abdomen. Aunque es continua, las diferentes partes de esta
fascia se denominan en función del músculo o de la aponeu-
Fascia de la pared rosis que recubren; por ejemplo, la porción que recubre la
anterolateral del abdomen superficie profunda del músculo transverso del abdomen o
su aponeurosis es la fascia transversal.
Las capas de fascia, desde la superficial a la profunda, in- El peritoneo parietal tapiza la cavidad abdominal
cluyen el tejido subcutáneo (fascia superficial), que se y se localiza interno a la fascia transversal. Está separado
de la fascia transversal por una cantidad variable de grasa
Superficial Profunda extraperitoneal.
Piel (borde
seccionado) M. oblicuo externo
Capa superficial
M. oblicuo interno Músculos de la pared
adiposa del
tejido subcutáneo M. transverso anterolateral del abdomen
(fascia de Camper)
Capa profunda
Grasa extraperitoneal En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos,
membranosa del emparejados bilateralmente (fig. 2-4): tres músculos planos
tejido subcutáneo Fascia endoabdominal
(fascia de Scarpa) (transversal) y dos músculos verticales. Sus inserciones, inervación y prin-
Fascia (profunda) cipales acciones se enumeran en la tabla 2-1.
de revestimiento: Peritoneo Los tres músculos planos son:
superficial, intermedia parietal
y profunda • El oblicuo externo del abdomen, el músculo más su-
Sección longitudinal perficial. Sus fibras, que discurren inferomedialmente,
FIGURA 2-3. Fascia de la pared abdominal anterior. se interdigitan con las inserciones del serrato anterior. El

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 114 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

6 5
7 7
Banda 8 8
intertendinosa 9
9 10
(IT) 10
11

RA L1 OE
OE L2 IT
L3
RA
RS
VRI
IT

RA Cresta
OE ilíaca
IT
OE
RA
RS
VRI
(B) (C) Capa 1
IT
10 10
Línea alba
RA

VRI
RS
OI TA
Músculo
piramidal

(D) Capa 2 (E) Capa 3

(A) Vista anterior Vistas laterales

FIGURA 2-4. Músculos de la pared anterolateral del abdomen. A) A la derecha, obsérvense el oblicuo externo (OE) del abdomen y la vaina del mús-
culo recto del abdomen intacta (VRI). A la izquierda, obsérvese la vaina del músculo recto del abdomen abierta, mostrando el recto del abdomen (RA) y
el piramidal. B) Músculo recto del abdomen (RA). C) Músculos oblicuo externo (OE) del abdomen. D) Oblicuo interno (OI) del abdomen. E) Transverso
del abdomen (TA).

borde inferior está engrosado y forma una banda fibrosa Las aponeurosis se entrelazan y forman un rafe (del griego
que se incurva inferiormente y se extiende entre la espina rhaphe, «sutura») en la línea media, la línea alba, que se ex-
ilíaca anterior superior y el tubérculo del pubis, el liga- tiende desde el proceso xifoides a la sínfisis del pubis. El en-
mento inguinal. trelazamiento tiene lugar entre los lados derecho e izquierdo
• El oblicuo interno del abdomen, el músculo interme- y, simultáneamente, entre las capas superficial, intermedia
dio. Sus fibras se despliegan en abanico, de manera que y profunda. Por ejemplo, las fibras tendinosas del oblicuo
las fibras superiores son perpendiculares y sus fibras infe- externo del abdomen que se decusan en la línea alba, en su
riores son paralelas a las del oblicuo externo del abdomen. mayor parte, se continúan con las fibras tendinosas del obli-
• El transverso del abdomen, el más interno. Sus fi- cuo interno del abdomen contralateral y forman un músculo
bras, excepto las más inferiores, discurren más o menos digástrico que comparte un tendón central común. Estos
horizontalmente. dos músculos actúan juntos para flexionar y rotar el tronco
(movimiento de torsión del tronco).
Los tres músculos planos terminan anteriormente en una
Los dos músculos verticales son:
fuerte aponeurosis laminar. Entre las líneas medioclavicular
y media, la aponeurosis forma la fuerte vaina del músculo • El recto del abdomen, un músculo largo y ancho, ence-
recto del abdomen, que envuelve al recto del abdomen. rrado en su mayor parte en la vaina del músculo recto del

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 115

TABLA 2-1. PRINCIPALES MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Músculos Origen Inserción Inervación Acción(es)

Oblicuo externo del Caras externas de las Línea alba, tubérculo del Nervios toracoabdominales
abdomen costillas 5.a-12.a pubis y mitad anterior de la (ramos anteriores de T7-T11)
cresta ilíaca y nervio subcostal

Comprimen y sostienen
las vísceras abdominales;
Oblicuo interno del Fascia toracolumbar, dos Bordes inferiores de las flexionan y rotan el tronco
abdomen tercios anteriores de la cresta costillas 10.a-12.a, línea alba
ilíaca y mitad lateral del y pubis a través del tendón
ligamento inguinal conjunto
Nervios toracoabdominales
(ramos anteriores de T7-T11),
Transverso del abdomen Caras internas de los Línea alba con aponeurosis subcostal y el primer nervio Comprime y sostiene las
cartílagos costales 7.º-12.º, del oblicuo interno del lumbar vísceras abdominales
fascia toracolumbar, cresta abdomen, cresta del pubis y
ilíaca y tercio lateral del pecten del pubis a través del
ligamento inguinal tendón conjunto

Recto del abdomen Sínfisis del pubis y cresta Proceso xifoides y cartílagos Nervios toracoabdominales y Flexiona el tronco (vértebras
del pubis costales 5.º-7.º subcostal (ramos anteriores lumbares) y comprime las
de los nervios espinales de vísceras abdominalesa;
T7-T12) estabiliza y controla la
inclinación de la pelvis
(antilordosis)

a
Así, estos músculos actúan como antagonistas del diafragma para producir la espiración.

abdomen (figs. 2-4 y 2-5). Las fibras contráctiles del recto La vaina del músculo recto del abdomen está formada
no discurren a todo lo largo del músculo, sino más bien por las aponeurosis entrelazadas de los músculos planos del
entre tres o más intersecciones tendinosas (fig. 2-4 A), abdomen (fig. 2-5). Superior a la línea arqueada (aproxima-
que se localizan al nivel del proceso xifoides, el ombligo damente a un tercio de la distancia del ombligo a la cresta
y entre estos puntos. Cada intersección está unida firme- del pubis), el músculo recto del abdomen está envuelto por
mente a la lámina anterior de la vaina del músculo recto la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdo-
del abdomen. men (formada por la aponeurosis del oblicuo externo del
• El piramidal, un pequeño músculo triangular (ausente en abdomen y la lámina anterior de la aponeurosis del oblicuo
un 20 % de las personas), se sitúa en la vaina del múscu- interno del abdomen) y por la lámina posterior de la vaina
lo recto del abdomen, anterior a la porción inferior del del músculo recto del abdomen, formada por la lámina pos-
recto del abdomen (fig. 2-4 A). Surge de la cresta del pubis terior de la aponeurosis del oblicuo interno del abdomen y
y se une a lo largo de la línea alba, a la cual tensa. la aponeurosis del transverso del abdomen (fig. 2-5 A). Infe-
rior a la línea arqueada, la aponeurosis de los tres músculos
(oblicuos interno y externo y transverso del abdomen) pasa
FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MÚSCULOS
anterior al músculo recto del abdomen para formar la vaina
ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN
del músculo recto anterior, dejando sólo la fascia transver-
Los músculos de la pared anterolateral del abdomen realizan sal para cubrir posteriormente el músculo recto del abdo-
las siguientes acciones: men (fig. 2-5 B). A menudo, una línea arqueada marca la
transición entre la lámina posterior de la vaina del músculo
• Forman un soporte firme y dilatable para la pared antero-
recto del abdomen, que cubre los tres cuartos superiores del
lateral del abdomen.
recto del abdomen proximalmente, y la fascia transversal que
• Protegen las vísceras abdominales contra las lesiones.
cubre el cuarto inferior (fig. 2-6).
• Comprimen las vísceras abdominales para mantener o
La vaina del músculo recto del abdomen contiene los
aumentar la presión intraabdominal. Al comprimir las vís-
músculos recto del abdomen y piramidal, las arterias y venas
ceras abdominales y aumentar la presión intraabdominal,
epigástricas superior e inferior que se anastomosan, vasos
elevan el diafragma relajado para expulsar el aire durante
linfáticos y los nervios subcostales (porciones distales de los
la respiración, la tos, el eructo voluntario, el grito, etc.
Cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12), que iner-
la pared anterolateral del abdomen se expande a medida van los músculos y la piel suprayacente (fig. 2-5 C).
que se relajan los músculos, a fin de dejar espacio a las
vísceras, que se ven empujadas inferiormente. Superficie interna de la pared
• Producen la fuerza necesaria para la defecación, la mic- anterolateral del abdomen
ción, el vómito y el parto.
• Producen la flexión anterior y lateral del tronco, los mo- La superficie interna de la pared anterolateral del abdomen
vimientos de torsión (rotatorios) del tronco y ayudan a está cubierta por la fascia transversal, una cantidad variable
mantener la postura. de grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal (figs. 2-3 y

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 116 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Fascia (profunda)
de revestimiento: M. transverso del abdomen Peritoneo parietal Origen del m. recto del
M. oblicuo interno abdomen en los cartílagos
Profunda Grasa extraperitoneal costales (aquí no hay vaina
Intermedia M. oblicuo externo Fascia transversal posterior al músculo) Diafragma
Superficial M. recto del abdomen Aponeurosis del Arteria epigástrica superior
m. transverso Pared posterior de la vaina
del abdomen Final de la
Piel del m. recto superior,
arteria torácica
formada por:
Capa de interna
• Lámina posterior
grasa de la aponeurosis del
superficial del m. oblicuo interno
tejido subcutáneo • Aponeurosis del m.
(A) transverso del abdomen
Pared anterior de la Peritoneo
Capa membranosa Vaina vaina del m. recto
profunda del tejido Línea alba Aponeurosis
del m. recto superior, formada por:
subcutáneo del m. oblicuo Fascia
Aponeurosis interno • Aponeurosis del
m. oblicuo externo transversal
del m. oblicuo
externo • Lámina anterior de
la aponeurosis Capa
del m. oblicuo interno membranosa
profunda de
Nivel del ombligo
(B) tejido
Arteria epigástrica inferior subcutáneo
(fascia de
Línea arqueada Scarpa)
Vistas superiores de los cortes transversales Pared posterior de la
vaina del recto inferior,
sólo la fascia transversal
Arteria
Pared anterior de ilíaca externa
Capas en A, B y C la vaina del recto Piel
Cuerpo del
Oblicuo externo del abdomen inferior, formada
pubis
Oblicuo interno del abdomen por las tres hojas
Transverso del abdomen aponeuróticas
Fascia transversal Fascia dartos Capa
Peritoneo parietal membranosa
Capa membranosa del Escroto de tejido
tejido subcutáneo subcutáneo
(fascia de Colles)
(C) Corte sagital esquemático

FIGURA 2-5. Estructura de la pared anterolateral del abdomen. A) Corte transversal por encima del ombligo. B) Corte transversal por debajo del
ombligo. C) Corte sagital. Los planos de las secciones para A y B se muestran en la figura 2-6.

2-5 A y B). La parte infraumbilical de esta superficie de la zona de hernia. Las hernias se clasifican en función de la fosa
pared presenta varios pliegues peritoneales, algunos de los en que se localizan. Las fosas poco profundas situadas entre
cuales contienen restos de vasos que transportaron sangre los pliegues umbilicales son (fig. 2-6):
desde la madre al feto y viceversa (Moore et al, 2012).
Cinco pliegues peritoneales umbilicales, dos a cada lado y • Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilica-
uno en el plano medio, se dirigen hacia el ombligo (fig. 2-6): les medio y mediales, formados cuando el peritoneo se
refleja desde la pared anterior del abdomen sobre la ve-
• El pliegue umbilical medio, que se extiende desde el jiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende
vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo, cubre el o desciende de acuerdo con el llenado o vaciado de la
ligamento umbilical medio, resto del uraco que unía vejiga.
el vértice de la vejiga fetal al ombligo. • Las fosas inguinales mediales, situadas entre los plie-
• Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue gues umbilicales mediales y laterales, suelen denominarse
umbilical medio, que cubren los ligamentos umbilica- triángulos inguinales (triángulos de Hesselbach). Son
les mediales, formados por las porciones obliteradas de los lugares donde pueden producirse hernias inguinales
las arterias umbilicales. directas.
• Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los plie-
• Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues
gues umbilicales mediales, que cubren los vasos epigás-
umbilicales laterales, incluyen los anillos inguinales pro-
tricos inferiores y, por tanto, sangran si se seccionan.
fundos y en ellas puede producirse el tipo más frecuente
Las depresiones laterales a los pliegues umbilicales son de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia
las fosas peritoneales, cada una de las cuales es una posible inguinal indirecta.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 117

Ligamento falciforme

Diafragma
Ligamento redondo
y venas paraumbilicales

Peritoneo parietal
Peritoneo

Sección de nivel Lámina posterior

Figura 2-5 A de la vaina del m. recto
del abdomen
Pliegue umbilical medio Línea arqueada
(ligamento)
M. recto del abdomen
Pliegue umbilical medial
(ligamento) Arteria y vena
epigástricas inferiores
Sección de nivel
Figura 2-5 B Tracto iliopúbico

Pliegue umbilical lateral

Fosa inguinal lateral

Arteria ilíaca externa
Fosa inguinal medial
Vena ilíaca externa
Fosa supravesical

Conducto deferente
Peritoneo que recubre la vejiga urinaria
Vista posterior

FIGURA 2-6. Aspecto posterior de la pared anterolateral del abdomen que muestra los ligamentos, los pliegues y los lechos peritoneales.

Importancia clínica de las * Grasa extraperitoneal Aponeurosis del:

fascias y los espacios fasciales Externo
oblicuo
de la pared abdominal Piel Interno
Capa
Cuando cierran las incisiones cutáneas abdominales, Transverso del
adiposa
abdomen
los cirujanos incluyen en la sutura la capa membra- Conducto
inguinal Fascia transversal
nosa del tejido subcutáneo, debido a su resistencia.
Espacio retroinguinal
Entre la capa membranosa y la fascia profunda que cubre Cordón (de Bogros)*
los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del ab- espermático
Peritoneo
domen, existe un espacio virtual donde puede acumularse Capa
Hoz inguinal
líquido (p. ej., orina en el caso de una rotura de la uretra). membranosa
(tendón conjunto)
de tejido
Aunque ninguna barrera (aparte de la fuerza de la grave- subcutáneo
formando la pared
dad) puede impedir que el líquido se disemine superiormente posterior del conducto
Pared anterior Tracto iliopúbico
a partir de este espacio, no puede extenderse inferiormente del conducto
hacia el muslo debido a que la capa membranosa del tejido Ligamento inguinal,
inguinal (fibras formando un «canal»
subcutáneo se fusiona con la fascia profunda del muslo (fas- intercrurales) (suelo del conducto
cia lata) a lo largo de una línea inferior y paralela al ligamento Conducto inguinal)
inguinal (fig. C2-1). deferente Rama superior
del pubis
Incisiones quirúrgicas Fascia lata del muslo

del abdomen Corte sagital esquemático del conducto inguinal

Los cirujanos utilizan varias incisiones para tener FIGURA C2-1.

acceso a la cavidad abdominal. Se elige la incisión
que permite una exposición adecuada y, secun- Continúa

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 118 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

dariamente, el mejor efecto estético posible. La situación de bilidad de lesión nerviosa, hernia quirúrgica y contaminación
la incisión depende también del tipo de operación, la locali- a través de la herida abierta, así como el tiempo necesario
zación de los órganos, los límites óseos o cartilaginosos, al para la cicatrización.
tiempo que se evitan los nervios (especialmente los motores),
se mantiene el aporte de sangre y se reducen al mínimo las
Eventración o hernia quirúrgica
lesiones de los músculos y fascias de la pared abdominal, y se
procura asimismo que la cicatrización sea favorable. En lugar Si las capas musculares y aponeuróticas del ab-
de seccionar los músculos y causar una necrosis irreversible domen no cicatrizan adecuadamente, puede pro-
de las fibras musculares, el cirujano los separa siguiendo la ducirse una hernia a través de este defecto. Una
dirección de sus fibras. El recto del abdomen es una excep- eventración o hernia quirúrgica es una protrusión del omento
ción y puede seccionarse, dado que sus fibras musculares (pliegue del peritoneo) o de un órgano a través de una incisión
son cortas y sus nervios, que entran por la parte lateral de o cicatriz quirúrgica.
la vaina del músculo recto del abdomen, pueden localizarse
y preservarse. Si se corta un nervio motor, se paralizan las fi- Protrusión del abdomen
bras musculares inervadas por él, con el consiguiente debilita-
miento de la pared anterolateral del abdomen. Sin embargo, Las seis causas habituales de protrusión del abdo-
dado que en la pared abdominal se superponen las áreas de men son: alimentos, líquido, grasa, heces, flato y
inervación de diferentes nervios, pueden cortarse una o dos feto. La eversión del ombligo puede ser un signo de
pequeñas ramas sin producir una pérdida importante de la aumento de la presión intraabdominal, que normalmente se
inervación motora de los músculos o una pérdida de sensi- debe a ascitis (acumulación anómala de líquido seroso en la
bilidad cutánea. En la figura C2-2 se ilustran algunas de las cavidad peritoneal) o a una masa grande (p. ej., un tumor, un
incisiones quirúrgicas más comunes. feto o un órgano agrandado, como el hígado).
La acumulación excesiva de grasa debida a sobrealimen-
tación afecta casi siempre a la capa de grasa subcutánea; sin
embargo, en algunos tipos de obesidad también pueden en-
contrarse acumulaciones excesivas de grasa extraperitoneal.

Punto de Palpación de la pared anterolateral

McBurney del abdomen
Es importante que cuando se palpe el abdomen
las manos estén calientes, porque las manos frías
hacen que se tensen los músculos abdominales an-
terolaterales, produciendo espasmos musculares involunta-
rios, lo que se conoce como defensa. La defensa intensa, una
rigidez muscular refleja «en tabla» que no puede suprimirse
Clave voluntariamente, tiene lugar durante la palpación cuando un
Incisión mediana o de la línea media órgano (p. ej., el apéndice vermiforme) está inflamado; en sí
Incisión paramedial izquierda misma, constituye un importante signo clínico de abdomen
Incisión alternante agudo. Los espasmos musculares involuntarios intentan pro-
(incisión tradicional de McBurney) teger a las vísceras de la presión, que es dolorosa cuando
Incisión transversa (abdominal) existe una infección abdominal. La inervación compartida de
Incisión suprapúbica (de Pfannenstiel) la piel y de las paredes musculares explica por qué se produ-
Incisión subcostal cen estos espasmos.
La palpación de las vísceras abdominales se lleva a cabo
con el paciente en decúbito supino, con las caderas y rodillas
FIGURA C2-2. Incisiones quirúrgicas abdominales.
semiflexionadas, para permitir una relajación adecuada de la
pared anterolateral del abdomen. En caso contrario, la fascia
Cirugía endoscópica profunda del muslo tira de la capa membranosa del tejido
abdominal subcutáneo, tensando la pared abdominal. Algu-
Muchos procedimientos quirúrgicos abdominopél- nas personas tienden a colocar las manos detrás de la cabeza
vicos se realizan hoy en día con la ayuda de un en- cuando están en posición supina, lo que también tensa los
doscopio; en lugar de las incisiones convencionales, músculos y dificulta la exploración. Colocar los miembros
más amplias, se hacen pequeñas perforaciones en la pared superiores a los lados del cuerpo y poner un cojín bajo las
abdominal que permiten la entrada de instrumentos que se rodillas del paciente tiende a relajar los músculos anterolate-
manipulan a distancia. Por consiguiente, se minimiza la posi- rales del abdomen.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 119

Anatomía de superficie
Pared anterolateral del abdomen
El ombligo, el lugar donde el cordón umbilical entraba en En un individuo con buena definición muscular, unos surcos
el feto, es el punto de referencia del plano transumbilical (figu- cutáneos curvos, las líneas semilunares, delimitan los bordes
ra A2-1 A y B). Indica el nivel del dermatoma T10 y se encuentra laterales del recto del abdomen y la vaina del músculo recto del
específicamente al nivel del disco IV entre las vértebras L3 y L4; abdomen. Las líneas semilunares se extienden desde cada arco
sin embargo, su posición varía con la cantidad de grasa del tejido costal, cerca del 9.o cartílago costal, hacia cada tubérculo del
subcutáneo. La línea alba es una banda fibrosa subcutánea que
pubis. Tres surcos cutáneos transversales cubren las insercio-
se extiende desde el proceso xifoides a la sínfisis del pubis;
nes tendinosas del recto del abdomen (fig. A2-1 B). También
está delimitada por un surco cutáneo vertical en la línea media
que se extiende inferiormente hasta el ombligo (fig. A2-1 A y B). son visibles los vientres interdigitados de los músculos serrato
La sínfisis del pubis puede palparse en el plano medio, en el ex- anterior y oblicuo externo del abdomen. La localización
tremo inferior de la línea alba. La cresta ilíaca puede palparse del ligamento inguinal está indicada por un pliegue cutáneo, el
con facilidad al nivel de la vértebra L4 a medida que se extiende surco inguinal, justo inferior y paralelo al ligamento, que marca
posteriormente desde la espina ilíaca anterior superior. la división entre la pared anterolateral del abdomen y el muslo.

Proceso
xifoides
Oblicuo
Fosa externo del
Arco epigástrica abdomen
costal derecho
Línea alba
Recto izquierdo
Ombligo del abdomen
Cresta Líneas
ilíaca semilunares
Espina Ombligo
Sínfisis (vértebra L3)
ilíaca anterior del pubis
superior
Ligamento Ligamento
inguinal inguinal

Tubérculo
del pubis
(A) Vistas anteriores

Serrato anterior

Oblicuo externo del abdomen

Localización de la línea alba
Intersección tendinosa Recto del abdomen

Recto del abdomen Línea semilunar

Ombligo

Localización de la espina
ilíaca anterior superior
Localización del ligamento
inguinal
Surco inguinal

Localización de la sínfisis del pubis

(B) Vistas anteriores

FIGURA A2-1.

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 120 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Arteria torácica Proceso xifoides

interna
Arteria Ramos
musculofrénica cutáneos
Arteria anteriores Nervios
epigástrica superior
toracoabdominales
10.a arteria Ramos (T7-T11)
intercostal cutáneos
posterior laterales
M. oblicuo externo
del abdomen
11.a arteria
intercostal posterior
Ramo cutáneo lateral
M. oblicuo interno del nervio subcostal (T12)
del abdomen
Arteria subcostal
Ramo cutáneo anterior
M. transverso
del nervio subcostal (T12)
del abdomen
Arteria epigástrica
inferior
Arteria circunfleja Espina ilíaca anterior superior
ilíaca profunda
Arteria
epigástrica superficial Nervio iliohipogástrico (L1)
Arteria circunfleja
ilíaca superficial Nervio ilioinguinal (L1)
Arteria ilíaca externa
Ligamento inguinal
Arteria femoral
Fascia transversal
Vista anterior
FIGURA 2-7. Arterias y nervios de la pared anterolateral del abdomen.

Nervios de la pared La arteria epigástrica superior, continuación directa

de la arteria torácica interna, entra en la vaina del músculo
anterolateral del abdomen recto del abdomen superiormente, a través de su lámina
La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen posterior (fig. 2-5 C); irriga la parte superior del recto del ab-
están inervados principalmente por los nervios que se ilus- domen y se anastomosa con la arteria epigástrica inferior. La
tran en la figura 2-7 y se describen en la tabla 2-2. arteria epigástrica inferior se origina en la arteria ilíaca
externa justo superior al ligamento inguinal. Discurre supe-
riormente por la fascia transversal para entrar en la vaina del
Vasos de la pared músculo recto del abdomen inferior a la línea arqueada. Sus
anterolateral del abdomen ramas entran en la porción inferior del recto del abdomen
y se anastomosan con las de la arteria epigástrica superior.
Los vasos sanguíneos de la pared anterolateral del abdomen Una anastomosis venosa entre la vena epigástrica (femo-
se ilustran en la figura 2-7 y se describen en la tabla 2-3). ral) superficial y las venas torácicas (axilares) laterales (la
TABLA 2-2. NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Nervio Origen Recorrido Distribución

Toracoabdominal Partes abdominal Discurren entre la segunda y la tercera capa Músculos de la pared anterolateral del abdomen y piel
(T7-T11) y distal de los de músculos abdominales; los ramos cutáneos suprayacente (T7-T9 superior al ombligo; T10 alrededor
nervios intercostales laterales y anteriores y musculares entran en el del ombligo; T11 justo por debajo del ombligo)
inferiores tejido subcutáneo
Subcostal Ramo anterior del Discurre a lo largo del borde inferior de la Músculos de la pared anterolateral del abdomen y piel
(T12) nervio espinal T12 12.a costilla y luego por la pared abdominal suprayacente a medio camino entre el nivel del ombligo
infraumbilical y la cresta ilíaca, el ligamento inguinal y la cresta del
pubis inferiormente
Iliohipogástrico (L1) Ramo terminal Atraviesa el músculo transverso del abdomen; los Piel situada sobre la cresta ilíaca, porción superior de la
superior del ramo ramos perforan la aponeurosis del oblicuo externo región inguinal y región hipogástrica; oblicuo interno y
anterior del nervio del abdomen de la pared abdominal más inferior transverso del abdomen
espinal L1
Ilioinguinal Ramo terminal Pasa entre la segunda y la tercera capa de Piel del escroto o labio mayor, monte del pubis y cara
(L1) inferior del ramo músculos abdominales, luego atraviesa el medial adyacente del muslo; parte más caudal del
anterior del nervio conducto inguinal oblicuo interno y transverso del abdomen
espinal L1

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 121

TABLA 2-3. PRINCIPALES ARTERIAS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Arteria Origen Recorrido Distribución

Musculofrénica Desciende a lo largo del arco costal Pared abdominal de la región

hipocondríaca, pared anterolateral del
Arteria torácica abdomen, diafragma
interna
Epigástrica superior Desciende por la vaina del músculo recto del abdomen Recto del abdomen y parte superior de
profunda a este músculo la pared anterolateral del abdomen

10.a-11.a intercostales Las arterias continúan más allá de las costillas para Pared abdominal, región lateral
posteriores descender por la pared abdominal entre el oblicuo interno y
Aorta
el transverso del abdomen
Subcostal

Epigástrica inferior Discurre superiormente y entra en la vaina del músculo Recto del abdomen y parte medial de la
recto del abdomen; discurre profunda a este músculo pared anterolateral del abdomen
Artería ilíaca externa
Circunfleja ilíaca profunda Discurre sobre la cara profunda de la pared anterior del Músculo ilíaco y parte inferior de la
abdomen, paralela al ligamento inguinal pared anterolateral del abdomen

Circunfleja ilíaca superficial Discurre por la fascia superficial, a lo largo del ligamento Pared abdominal superficial de
inguinal la región inguinal y parte anterior
Arteria femoral adyacente del muslo

Epigástrica superficial Discurre por la fascia superficial hacia el ombligo Tejido subcutáneo y piel situados sobre
la región púbica e infraumbilical

vena toracoepigástrica) proporciona una vía colateral po- infraumbilicales drenan en los nódulos linfáticos inguina-
tencial a la sangre que normalmente drena por la vena cava les superficiales (fig. 2-8). Los vasos linfáticos profun-
inferior (VCI) para volver al corazón por la vena cava supe- dos acompañan a las venas profundas y drenan en los nódu-
rior cuando la VCI está bloqueada. los linfáticos ilíacos externos, ilíacos comunes y lumbares (de
Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las la cava y aórticos).
venas subcutáneas; los supraumbilicales drenan principal-
mente en los nódulos linfáticos axilares, mientras que los Área inguinal
Esta región se extiende entre la espina ilíaca anterior supe-
rior y el tubérculo del pubis (fig. 2-9). Anatómicamente, es
Hacia los
nódulos linfáticos
una región donde las estructuras entran y salen de la cavidad
paraesternales abdominal y, por tanto, es importante desde un punto de
vista clínico porque es una posible zona de herniación. Las
hernias inguinales afectan a ambos sexos, pero la mayoría
(aproximadamente el 86 %) se produce en los varones, de-
bido al paso del cordón espermático a través del conducto
Nódulos inguinal. La migración de los testículos desde el abdomen al
linfáticos periné se relaciona con muchas de las características estruc-
axilares
turales de la región (fig. C2-5). Por consiguiente, el testículo
y el escroto suelen estudiarse en relación con la pared ante-
rior del abdomen y la región inguinal.
Hacia los Vena
nódulos linfáticos axilar LIGAMENTO INGUINAL Y TRACTO ILIOPÚBICO
diafragmáticos Vena
anteriores
El ligamento inguinal, la porción más inferior de la aponeu-
toraco-
Plano epigástrica
rosis del oblicuo externo del abdomen, y el tracto iliopú-
transumbilical bico, el borde inferior engrosado de la fascia transversal,
se extienden desde la espina ilíaca anterior superior hasta el
Vena
epigástrica
tubérculo del pubis. La mayoría de las fibras del ligamento
Nódulos superficial inguinal se insertan en el tubérculo del pubis, aunque algu-
linfáticos nas fibras (fig. 2-9):
inguinales
superficiales 1. Se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tu-
Vena
femoral
bérculo del pubis, constituyendo el ligamento lacunar
y luego se continúan a lo largo del pecten del pubis como
ligamento pectíneo (de Cooper).
Vista anterior
2. Se arquean superiormente para mezclarse con la apo-
FIGURA 2-8. Linfáticos y venas superficiales de la pared anterolateral neurosis del oblicuo externo del abdomen contralateral y
del abdomen. formar el ligamento inguinal reflejo.

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 122 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Aponeurosis del oblicuo

externo del abdomen
Espina ilíaca Localización del Contorno del
anterior superior anillo inguinal profundo espacio subinguinal
Nervio cutáneo
femoral lateral Fibras intercrurales
Vena femoral
Ligamento inguinal
Contorno del
Ilíaco
orificio miopectíneo
Nervio femoral
Arteria femoral
Pilar medial
Espina ilíaca anterior inferior
Anillo inguinal
Psoas mayor superficial (con el
ligamento inguinal
Vaina femoral reflejado en la
pared posterior)
Acetábulo Pilar lateral
Tubérculo del pubis
Eminencia iliopúbica Pectíneo Ligamento lacunar
Vista anteroinferior Conducto femoral Ligamento pectíneo

FIGURA 2-9. Ligamento inguinal y anillo inguinal superficial. Obsérvense los ligamentos lacunar y pectíneo.

El tracto iliopúbico es una banda fibrosa que discurre • El anillo inguinal superficial (externo) –salida del con-
paralela y posterior (profunda) al ligamento inguinal. Se ob- ducto inguinal– es una abertura semejante a una hendi-
serva en lugar del ligamento inguinal cuando se mira la re- dura en la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen,
gión inguinal desde su cara interna (posterior), como ocurre superolateral al tubérculo del pubis. Los bordes lateral y
cuando se utiliza un endoscopio (figs. 2-6 y 2-10 B). El tracto medial del anillo superficial, formados por la hendidura
iliopúbico refuerza la pared posterior y el suelo del conduc- de la aponeurosis, son los pilares lateral y medial. Las
to inguinal cuando cruza por encima de las estructuras que fibras intercrurales forman el margen superolateral del
atraviesan el espacio subinguinal (músculos flexores de anillo (fig. 2-9).
la cadera y la mayoría de estructuras vasculonerviosas del Los anillos inguinales profundo y superficial no se super-
miembro inferior) (fig. 2-9). ponen, debido a la trayectoria oblicua del conducto inguinal
a través de las aponeurosis de los músculos abdominales.
CONDUCTO INGUINAL En consecuencia, el aumento de la presión intraabdominal
La formación del conducto inguinal se relaciona con el des- presiona la pared posterior del conducto contra la pared an-
terior, con lo que cierra este paso y fortalece este posible de-
censo de las gónadas (testículos u ovarios) durante el desa-
fecto de la pared abdominal. La contracción simultánea del
rrollo fetal (v. cuadro azul p. 128). En los adultos, el conducto
oblicuo externo del abdomen también aproxima la pared an-
inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido
terior del conducto a la pared posterior, y aumenta la tensión
inferomedialmente (entre los anillos inguinales superficial en los pilares, que resisten la dilatación del anillo inguinal
y profundo) que discurre a través de la porción inferior de superficial. La contracción de los músculos oblicuo interno
la pared anterior del abdomen (fig. 2-10). El conducto in- y transverso del abdomen hace que el techo del conducto
guinal se sitúa paralelo y justo superior a la mitad medial descienda, con el consiguiente estrechamiento del conducto.
del ligamento inguinal. La principal estructura que ocupa Todo esto sucede al estornudar, toser y al «hacer fuerza» con
el conducto inguinal es el cordón espermático en el varón el abdomen (maniobra de Valsalva) para aumentar la presión
y el ligamento redondo del útero en la mujer. El conducto intraabdominal (p. ej., para defecar).
inguinal también contiene vasos sanguíneos y linfáticos, y el El conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y poste-
nervio ilioinguinal en ambos sexos. El conducto inguinal está rior), techo y suelo (fig. 2-10 A; v. también fig. C2-1):
abierto en ambos extremos (fig. 2-10).
• Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo
• El anillo inguinal profundo (interno) –entrada in- externo del abdomen a lo largo de todo el conducto; la
terna al conducto inguinal– es una evaginación de la fascia pared anterior de la porción lateral del conducto está re-
transversal, superior a la mitad del ligamento inguinal y forzada por fibras más inferiores del oblicuo interno del
lateral a los vasos epigástricos inferiores. abdomen.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 123

• Pared posterior: formada por la fascia transversal; la

Peritoneo
pared posterior de la porción medial del conducto está
Fascia transversal
reforzada por la unión de las inserciones púbicas de las
Músculo transverso del abdomen aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del ab-
Músculo oblicuo interno domen en un tendón común, la hoz inguinal (tendón
Músculo oblicuo externo conjunto).
Aponeurosis del oblicuo externo • Techo: formado lateralmente por la fascia transversal,
Arteria y venas testiculares centralmente por los arcos musculoaponeuróticos de los
Conducto deferente músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y me-
Nervio ilioinguinal dialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo
Vasos epigástricos inferiores externo del abdomen y las fibras intercrurales.
• Suelo: formado lateralmente por el tracto iliopúbico
Anillo inguinal profundo
(fig. 2-6), centralmente por la cara superior del ligamento
Espacio retroinguinal
(de Bogros)
inguinal y medialmente por el ligamento lacunar (fig. 2-9).
Fascia
espermática Fibras
interna intercrurales CORDÓN ESPERMÁTICO
*Ligamento El cordón espermático contiene estructuras que se dirigen
inguinal hacia el testículo y provienen de él, y suspende el testículo en
Origen del
el escroto. El cordón espermático empieza en el anillo ingui-
músculo cremáster nal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, pasa a
Hoz inguinal través del conducto inguinal, sale al nivel del anillo inguinal
(tendón conjunto) superficial y termina en el escroto, en el borde posterior del
Vasos femorales testículo (fig. 2-10; tabla 2-4). Las cubiertas fasciales derivadas
Anillo inguinal superficial de la pared anterolateral del abdomen durante el desarrollo
Fascia espermática externa
prenatal (tabla 2-4) son:
Ligamento inguinal reflejo • La fascia espermática interna, derivada de la fascia
Músculo cremáster y fascia transversal al nivel del anillo inguinal profundo.
cremastérica Fascia espermática • La fascia cremastérica, procedente de la fascia de las
interna superficies superficial y profunda del músculo oblicuo
Cordón espermático interno del abdomen.
Fascia espermática externa • La fascia espermática externa, derivada de la apo-
Testículo
neurosis del oblicuo externo del abdomen y su fascia de
revestimiento.
*Arcadas musculoaponeuróticas de los La fascia cremastérica contiene haces del músculo cre-
músculos oblicuo interno y transverso del abdomen
máster, el cual está formado por los fascículos más inferio-
(A) Vista anterior res del músculo oblicuo interno del abdomen que surgen del
Recto del adbomen Arteria y vena epigástricas inferiores ligamento inguinal. La contracción del cremáster eleva el
testículo de manera refleja dentro del escroto, en particular
Fascia transversal
(borde de corte) cuando hace frío; si el ambiente es cálido, el cremáster se
Transverso del relaja y el testículo desciende profundamente dentro del
abdomen escroto. Ambas respuestas tienen lugar en un intento de
Tracto iliopúbico regular la temperatura del testículo para la espermatogénesis
Anillo inguinal profundo (formación de espermatozoides), que requiere una tempe-
Arteria y vena ratura constante de 1 °C, aproximadamente, por debajo de
Triángulo testiculares la temperatura corporal central. El cremáster actúa con el
inguinal Arteria y vena músculo dartos, un músculo liso del tejido subcutáneo ca-
ilíacas externas rente de grasa del escroto (túnica dartos), que se inserta en
Iliopsoas la piel. El dartos ayuda a la elevación testicular al producir la
Conducto deferente contracción de la piel del escroto. El cremáster está inervado
Rama obturadora por el ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2),
Ligamento lacunar Pubis
un derivado del plexo lumbar, mientras que el dartos recibe
(B) Vista posterior de la pared abdominal anterior derecha inervación autónoma.
El ligamento redondo del útero de la mujer recibe con-
FIGURA 2-10. Capas de la pared anterior del abdomen en la región
inguinal. A) Las capas de la pared del abdomen y las cubiertas del cordón
tribuciones similares de las capas de la pared abdominal
espermático y del testículo derivadas de las primeras. B) Anillo inguinal cuando atraviesa el canal inguinal, aunque está menos desa-
profundo. rrollado y a menudo no se distingue.

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 124 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

TABLA 2-4. CAPAS DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN, EL ESCROTO Y EL CORDÓN ESPERMÁTICO

Capas de la pared anterior del abdomen

Piel
Tejido subcutáneo (adiposo/membranoso)
T Pliegue umbilical medial
Músculo oblicuo externo y fascia Grasa extraperitoneal
Músculo oblicuo interno
Vasos epigástricos inferiores
Fascia de las caras superficial y profunda
del músculo oblicuo interno
Músculo transverso del abdomen Arteria y vena testiculares
Fascia transversal y conducto deferente
Peritoneo

Vejiga urinaria
V Arteria umbilical
obliterada
Hoz inguinal
(tendón conjunto)

Fibrass
intercrrurales
Anillo inguinal Capa
superfficial membranosa Tejido
T
(Scarpa) subcutáneo
Plexo venoso Capa adipo
osa (fascia dartos)
pampiiniforme (Camper)
Arteria
a testicular
Anillo inguiinal profundo formado
Condu
ucto deferente por la fascia transversal
Vasos crem mastéricos

Escroto y cubiertas del testículo

Túnica/músculo dartos
T
Piel (y tabique escrotal)
Tejido subcutáneo (túnica dar tos) y
T Fascia espermática externa
músculo dartos Cubiertas
Músculo cremáster
Fascia espermática externa del cordón
Fascia cremastérica espermático
Músculo cremáster
Fascia espermática interna
Fascia cremastérica
Vestigio del proceso vaginal
Fascia espermática interna
Túnica vaginal
T Capa visceral
(cubre el testículo
y el epidídimo)
Capa parietal

Los componentes del cordón espermático (fig. 2-11) • El plexo venoso pampiniforme, una red formada por
son: hasta doce venas que convergen superiormente como
venas testiculares derecha e izquierda.
• El conducto deferente, un tubo muscular que conduce • Fibras nerviosas simpáticas situadas sobre las arterias,
los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eya- y fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas que discu-
culador. Pasa a través de la próstata para desembocar en rren sobre el conducto deferente.
la porción prostática de la uretra. • El ramo genital del nervio genitofemoral, que inerva
• La arteria testicular, que se origina en la aorta (nivel el músculo cremáster.
vertebral L2) e irriga el testículo y el epidídimo. • Vasos linfáticos que drenan el testículo y las estructu-
• La arteria del conducto deferente, que se origina en ras íntimamente relacionadas hacia los nódulos linfáticos
la arteria vesical inferior. lumbares (fig. 2-12).
• La arteria cremastérica, que se origina en la arteria • El vestigio del proceso vaginal, que puede obser-
epigástrica inferior. varse como un tracto fibroso en la porción anterior del

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 125

Cordón espermático

Fascia
espermática interna Arteria testicular
(revestida interiormente
por la capa parietal Vena testicular
de la túnica vaginal) (plexo venoso
Apéndice pampiniforme) Capa parietal
Epidídimo del testículo de la túnica vaginal
y testículo Cabeza del epidídimo
cubiertos por la Cavidad de la
Conductillos
capa visceral de túnica vaginal
eferentes
la túnica vaginal
Capa visceral
Red testicular de la túnica vaginal
Túbulos rectos Septotesticular
Seno Cuerpo del epidídimo Túbulo
del epidídimo seminífero
Conducto del
epidídimo Túnica
albugínea
Conducto deferente
Cavidad
de la túnica Cola del epidídimo
vaginal

(A) Vista lateral (B) Vista lateral del testículo derecho

FIGURA 2-11. Estructura de los testículos y el epidídimo. A) Túnica vaginal abierta. B) Contenido de la porción distal del cordón espermático, carac-
terísticas del epidídimo y estructura interna de los testículos.

cordón espermático que se extiende entre el peritoneo troperitonealmente (posteriores al peritoneo), en dirección
abdominal y la túnica vaginal; es posible que no pueda oblicua, cruzando sobre los uréteres y la porción inferior de
detectarse. las arterias ilíacas externas. Atraviesan los conductos ingui-
nales, formando parte del cordón espermático, para irrigar
los testículos.
TESTÍCULOS Las venas testiculares, que emergen del testículo y el
Los testículos son órganos ovoides, que están suspendidos epidídimo, forman el plexo venoso pampiniforme, consti-
en el escroto por los cordones espermáticos (tabla 2-4). Pro- tuido por ocho-doce venas anastomosadas que se sitúan ante-
ducen espermatozoides y hormonas, principalmente tes- riores al conducto deferente y rodean la arteria testicular en
tosterona. Los espermatozoides se forman en los túbulos el cordón espermático (fig. 2-11 A). El plexo pampiniforme
seminíferos, que se unen mediante túbulos seminíferos forma parte del sistema termorregulador del testículo, que
rectos a la red testicular. Los testículos tienen una super- ayuda a mantener constante la temperatura de esta glándula.
ficie externa resistente, la túnica albugínea, que forma una La vena testicular izquierda se origina por la confluencia
cresta en su cara posterior interna, el mediastino testicu- de las venas del plexo pampiniforme y drena en la vena renal
lar. La túnica vaginal es un saco peritoneal cerrado que izquierda. La vena testicular derecha tiene un origen y
rodea el testículo (fig. 2-11). recorrido similares, pero desemboca en la VCI.
La superficie de cada testículo está cubierta por la capa El drenaje linfático del testículo acompaña a la arteria
visceral de la túnica vaginal, excepto donde el testículo se y la vena testiculares hasta los nódulos linfáticos lumba-
adhiere al epidídimo y al cordón espermático. La capa visce- res derechos e izquierdos (de la vena cava-aórticos)
ral de la túnica vaginal, una membrana serosa transparente y y preaórticos (fig. 2-13). Los nervios autónomos del tes-
brillante, está íntimamente unida al testículo, el epidídimo y tículo proceden del plexo nervioso testicular situado en
la porción inferior del conducto deferente. la arteria testicular, que contiene fibras aferentes viscera-
La capa parietal de la túnica vaginal está adyacente les y simpáticas del segmento T10 (T11) de la médula
a la fascia espermática interna. Una pequeña cantidad de espinal.
líquido en la cavidad de la túnica vaginal que separa las capas
visceral y parietal permite que el testículo se mueva libre- EPIDÍDIMO
mente en el escroto.
Las arterias testiculares se originan en la aorta ab- El epidídimo es una estructura alargada, situada en la cara
dominal (a nivel de la formación gonadal fetal, a la al- posterior del testículo, formada por sinuosidades diminutas
tura vertebral L2), justo inferiores a las arterias renales del conducto del epidídimo tan compactadas que tienen
(fig. 2-12). Las arterias testiculares, largas y finas, discurren re- un aspecto macizo (fig. 2-12). Los conductillos eferentes

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 126 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Cisterna del quilo

Drenaje linfático
Aorta abdominal
Del testículo
Arteria renal izquierda
Del escroto
Arteria renal derecha Arteria testicular izquierda
Nódulos linfáticos preaórticos
Arteria testicular derecha Vasos linfáticos
Nódulos linfáticos lumbares (de la cava/aórticos)
Plexo lumbar

Arteria ilíaca común derecha

Arteria ilíaca interna

Arteria ilíaca externa

Nervio ilioinguinal
Plexo sacro Rama perineal de la arteria
pudenda interna
Ramo genital del
nervio genitofemoral Nódulo linfático inguinal
superficial
Nervio pudendo
Arteria cremastérica
Nervios escrotales
(rama de la arteria
posteriores
epigástrica inferior)
(perineales)
Arteria femoral
Nervio cutáneo Rama pudenda externa
femoral posterior de la arteria femoral
Nervios escrotales Arterias escrotales
anteriores anteriores
Cordón espermático
Testículo Escroto

FIGURA 2-12. Inervación, suministro de sangre y drenaje linfático del escroto, testículos y cordón espermático. Las flechas señalan la dirección del
flujo de la linfa hacia los nódulos linfáticos.

transportan los espermatozoides recién formados desde la reduce la superficie escrotal y ayuda al cremáster a mantener
red testicular hacia el epidídimo, donde se almacenan hasta los testículos más cerca del cuerpo, con lo cual disminuye
que maduran. La red testicular es una red de conductos que la pérdida de calor. Las venas escrotales acompañan a las
se encuentra en la terminación de los túbulos seminíferos. arterias. Los vasos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos
El epidídimo está formado por: inguinales superficiales.
• Cabeza: la porción superior ensanchada, compuesta por La irrigación arterial del escroto (fig. 2-12) procede de:
lobulillos formados por los extremos enrollados de 12 a • Las ramas escrotales posteriores de la arteria peri-
14 conductillos eferentes. neal, una rama de la arteria pudenda interna.
• Cuerpo: el conducto sinuoso del epidídimo.
• Las ramas escrotales anteriores de la arteria pu-
• Cola: se continúa con el conducto deferente, que trans-
denda externa profunda, una rama de la arteria
porta los espermatozoides desde el epidídimo al conducto
eyaculador para su expulsión en la porción prostática de femoral.
la uretra (v. cap. 3). • La arteria cremastérica, una rama de la arteria epigás-
trica inferior.

ESCROTO Los nervios del escroto incluyen (fig. 2-12):

El escroto es un saco cutáneo formado por dos capas: piel • El ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2),
muy pigmentada y la túnica dartos, estrechamente relacio- que inerva la cara anterolateral.
nada con ella, una capa de fascia sin grasa que incluye fibras • Los nervios escrotales anteriores, ramos del nervio
de músculo liso (músculo dartos) responsables del aspecto ilioinguinal (L1), que inervan la cara anterior.
rugoso del escroto (tabla 2-4). Dado que el músculo dartos • Los nervios escrotales posteriores, ramos del ramo
se fija a la piel, su contracción hace que el escroto se arru- perineal del nervio pudendo (S2-S4), que inervan la
gue cuando hace frío, lo que engrosa la capa tegumentaria, cara posterior.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 127

Hidrocele y hematocele Palpación del anillo

El exceso de líquido en un proceso vaginal persis- inguinal superficial
tente es un hidrocele testicular (fig. C2-3 A). Ciertos El anillo inguinal superficial (fig. C2-4 A) puede
procesos patológicos, como una lesión y/o infla- palparse superolateral al tubérculo del pubis e in-
mación del epidídimo, también pueden producir un hidrocele vaginando la piel de la porción superior del escroto
del cordón espermático (fig. C2-3 B). Un hematocele testicular con el dedo índice. El dedo del examinador sigue el cordón
es un acúmulo de sangre en la cavidad de la túnica vaginal espermático superolateralmente hacia el anillo inguinal su-
(fig. C2-3 C). perficial (fig. C2-4 B). Si el anillo está dilatado, puede admitir
la entrada de la yema del dedo sin dolor. Si se coloca la cara
palmar del dedo contra la pared anterior del abdomen, puede
Conducto
deferente percibirse el anillo inguinal profundo como una depresión cu-
y cordón tánea superior al ligamento inguinal, 2-4 cm superolateral al
espermático tubérculo del pubis. Cuando el paciente tose, la detección de
Cabeza del H una presión contra el dedo con el que se explora y una masa
epidídimo en la zona del anillo profundo sugiere una hernia indirecta. La
palpación de una hernia inguinal directa se realiza colocando
el dedo índice y/o el medio sobre el trígono inguinal (lateral
Túnica hacia superficial) y pidiendo a la persona que tosa o con-
vaginal H traiga el abdomen. Si existe una hernia, se nota una presión
Testículo contra la yema del dedo.
Líquido en la
túnica vaginal Borde lateral del músculo
(A) Hidrocele (H) testicular (B) Hidrocele del cordón recto del abdomen
Arteria epigástrica inferior
Hemorragia dentro de
la túnica vaginal Situación del anillo
debido a una lesión inguinal profundo
de los vasos Triángulo inguinal
espermáticos (de Hesselbach)
Anillo inguinal
superficial
(A) Vista anterior
H

Espina ilíaca anterior

superior

(C) Hematocele testicular Ligamento inguinal

Anillo inguinal
FIGURA C2-3. superficial
Invaginación con
el dedo índice de la
piel suelta de la
Vasectomía porción superior
del escroto
El conducto deferente se liga bilateralmente cuando (B) Vista anterior
se esteriliza a un varón. Para realizar una vasecto-
mía, también denominada deferentectomía, se aísla FIGURA C2-4. Detección de hernias. A) Localización de los ani-
el conducto en cada lado y se secciona o se extirpa una pe- llos inguinales superficial y profundo. B) Palpación del anillo inguinal
queña porción del mismo. Los espermatozoides ya no pue- superficial.
den pasar hasta la uretra; degeneran en el epidídimo y en
el extremo proximal del conducto deferente. Sin embargo, Varicocele
las secreciones de las glándulas genitales auxiliares (glándulas
seminales, glándulas bulbouretrales y próstata) aún pueden El plexo venoso pampiniforme puede volverse vari-
eyacularse. Los testículos siguen funcionando como glándula coso (dilatado) y tortuoso. A menudo, estos vasos
endocrina para la producción de testosterona. varicosos se deben a defectos en las válvulas de la
vena testicular. Esta dilatación palpable, que da la sensación
de una bolsa de gusanos, suele drenar y por tanto parece
desaparecer cuando el paciente se tumba.
Continúa

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 128 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Testículo primitivo Riñón

(en el tejido conectivo
extraperitoneal)
Uréter Gubernáculo
Testículo Conducto
deferente
Peritoneo
posterior
Cuerpo del Futuro anillo inguinal
pubis derecho profundo Gubernáculo
superior (pliegue
Proceso Anillo inguinal
Ovarios inguinal, se
vaginal Vista superficial
primitivos convierte en
Gubernáculo anterior el ligamento
Conducto propio del ovario)
Escroto parame-
primitivo Corte sagital oblicuo esquemático sonéfrico Gubernáculo
a la derecha de la línea media Riñón en inferior (se
desarrollo convierte en el
(A) Séptima semana ligamento redondo
Conducto del útero)
mesonéfrico

Gubernáculo

(D) 2 meses

Localización
del anillo Riñón
inguinal
profundo
Vista Uréter
Gubernáculo anterior Anillo
Ovario
inguinal
Proceso Ligamento profundo
vaginal Corte sagital oblicuo esquemático del ovario
Anillo
a la derecha de la línea media Ligamento
inguinal
redondo
(B) Séptimo mes superficial
del útero
Labios
mayores
(E) 15 semanas
Conducto
deferente FIGURA C2-5.

de la pelvis. El gubernáculo masculino, unido al polo caudal

del testículo y acompañado por una evaginación del perito-
neo, el proceso vaginal, se proyecta en el interior del escroto.
El testículo desciende posterior al proceso vaginal. El resto
Conducto Cordón
espermático
inferior del proceso vaginal forma la túnica vaginal que cubre
deferente
Vista el testículo. El conducto deferente, los vasos, nervios y linfáti-
Túnica anterior cos testiculares acompañan al testículo. El descenso final del
vaginal del
testículo testículo se produce generalmente antes o poco después del
Corte sagital oblicuo esquemático nacimiento.
Testículo a la derecha de la línea media
Los ovarios fetales también descienden desde la pared
(C) Noveno mes abdominal dorsal, en la región lumbar superior, durante la
12.a semana de gestación, pero pasan hacia el interior de
Descenso de las gónadas la pelvis menor (fig. C2-5 D y E). El gubernáculo femenino
también se une al polo caudal del ovario y se proyecta en los
Los testículos fetales descienden desde la pared ab- labios mayores, fijándose en su trayecto al útero; la parte que
dominal dorsal, en la región lumbar superior, hacia pasa del útero al ovario forma el ligamento propio del ovario, y
los anillos inguinales profundos durante las 9.a-12.a el resto se convierte en el ligamento redondo del útero. Para una
semanas de gestación (fig. C2-5 A-C). Este movimiento pro- descripción completa de la embriología de la región inguinal,
bablemente se debe al crecimiento de la columna vertebral y véase Moore et al. (2012).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 129

Hernias inguinales
de hernia inguinal: indirecta y directa; más de dos terceras
Una hernia inguinal es una protrusión del perito- partes son hernias indirectas. En las mujeres puede produ-
neo parietal y de las vísceras, como el intestino cirse una hernia inguinal indirecta, aunque es aproximada-
delgado, a través de un orificio normal o anormal mente veinte veces más frecuente en los varones de cualquier
de la cavidad abdominal. Existen dos categorías principales edad (fig. C2-6; tabla C2-1).

Hernia inguinal directa (adquirida) Hernia inguinal indirecta (congénita)

Vasos testiculares entrando Pliegue Triángulo Vasos Fascia Músculo transverso

en el cordón espermático umbilical inguinal epigátricos transversal del abdomen
leteral inferiores
Músculo
Pliegue Pliegue oblicuo
Peritoneo
Conducto umbilical umbilical interno
deferente medial medio
Músculo
oblicuo
Anillo externo
inguinal
profundo Nervio
ilioinguinal
Ligamento
inguinal

El intestino herniado El intestino herniado

pasa MEDIAL a los pasa LATERAL a los
vasos epigástricos vasos epigástricos
inferiores, presionando Anillo inferiores para entrar
a través del peritoneo inguinal en el anillo inguinal
y la fascia transversal profundo profundo
en el triángulo inguinal
para entrar en el Anillo inguinal Hoz inguinal
conducto inguinal superficial (tendón conjunto)

Saco herniario Asa de intestino

(discurre paralelo dentro del cordón
al cordón
espermático) Saco herniario (dentro
del cordón espermático)
Cordón espermático

FIGURA C2-6. Recorrido directo e indirecto de las hernias inguinales.

TABLA C2-1. CARACTERÍSTICAS DE LAS HERNIAS INGUINALES

Característica Directa (adquirida) Indirecta (congénita)

Factores Debilidad de la pared anterior del abdomen en el triángulo Permeabilidad del proceso vaginal (completa o al menos
predisponentes inguinal (p. ej., debido a anillo inguinal superficial distendido, de la porción superior) en personas más jóvenes, en su
hoz inguinal estrecha o debilidad de la aponeurosis en los gran mayoría varones
varones ⬎40 años de edad)

Frecuencia Menos frecuente (entre una tercera y una cuarta parte de Más frecuente (entre dos terceras y tres cuartas partes de las
las hernias inguinales) hernias inguinales)

Salida desde la cavidad Peritoneo más fascia transversal (se sitúan por fuera de Peritoneo del proceso vaginal persistente más las tres
abdominal una o dos cubiertas fasciales internas del cordón) cubiertas fasciales del cordón/ligamento redondo

Recorrido Generalmente atraviesa sólo el tercio medial del conducto Atraviesa el conducto inguinal (todo el conducto si tiene
inguinal, externa y paralela al vestigio del proceso vaginal suficiente tamaño) dentro del proceso vaginal

Salida desde la pared A través del anillo inguinal superficial, lateral al cordón; en A través del anillo inguinal superficial dentro del cordón,
anterior del abdomen raras ocasiones entra en el escroto entrando habitualmente en el escroto/labio mayor

Continúa

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 130 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Cáncer testicular Reflejo cremastérico

Dado que los testículos descienden desde la pared El reflejo cremastérico consiste en la elevación rá-
abdominal dorsal al interior del escroto durante el pida del testículo del mismo lado; este reflejo es muy
desarrollo fetal, no tiene el mismo drenaje linfático intenso en los niños. La contracción del músculo
que el escroto, que es una evaginación de la piel anterolateral cremáster, que produce el reflejo, puede inducirse tocando li-
del abdomen (fig. 2-13). En consecuencia: geramente la piel de la cara medial de la porción superior del
• El cáncer de testículo metastatiza inicialmente hacia los nó- muslo con un depresor lingual o un hisopo. Esta área está
dulos linfáticos lumbares. inervada por el nervio ilioinguinal.
• El cáncer de escroto metastatiza en principio hacia los nódu-
los linfáticos inguinales superficiales.

Anterior
Omento menor
Ligamento
Tríada portal en Arteria hepática propia
el ligamento Conducto colédoco hepatogástrico Estómago
Peritoneo visceral (cubriendo el estómago)
hepatoduodenal Vena porta hepática
Ligamento gastroesplénico
CP
CP Peritoneo visceral (cubriendo el bazo)

CP
Peritoneo parietal
CP

Bazo
CP
Foramen omental

Ligamento esplenorrenal
Peritoneo parietal

Cavidad peritoneal
Saco mayor
Riñón derecho Riñón izquierdo Bolsa omental
Aorta abdominal (transcavidad
Vena cava inferior
de los epiplones)
Vista inferior Posterior

FIGURA 2-13. Sección transversal del abdomen a nivel de la bolsa omental. La ilustración orientativa (recuadro) muestra el nivel de corte en la superficie.
La flecha pasa desde el saco mayor de la cavidad peritoneal (CP) a través del foramen omental (epiploico) y recorre toda la bolsa omental (transcavidad de
los epiplones).

• Los ramos perineales del nervio cutáneo femoral • Los órganos intraperitoneales están casi totalmente
posterior (S2, S3), que inervan la cara inferior. cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estó-
mago); los órganos intraperitoneales conceptualmente, si
no literalmente, se invaginan en un saco cerrado, como
cuando se presiona un globo inflado con el puño.
PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL • Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y
subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal,
El peritoneo es una membrana serosa, transparente y bri- externos o posteriores respecto al peritoneo parietal, y
llante, que está formada por dos capas continuas (fig. 2-13): sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en
general, en una de sus caras). Algunos órganos, como los
• El peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la
de la pared abdominopélvica. pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal
• El peritoneo visceral, que reviste las vísceras (órganos), sólo en su cara anterior, a menudo con una considerable
como el bazo y el estómago. cantidad de tejido graso interpuesto (fig. 2-13).
El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdomi- La cavidad peritoneal se encuentra dentro de la ca-
nopélvica. La relación de las vísceras con el peritoneo es la vidad abdominal y se continúa en el interior de la cavidad
siguiente: pélvica. Es un espacio potencial de grosor capilar entre las

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 131

hojas parietal y visceral del peritoneo. La cavidad peritoneal El peritoneo visceral:

contiene una fina capa de líquido peritoneal, que man-
• Cuenta con la misma vascularización, sanguínea y linfá-
tiene húmedas las superficies peritoneales. En la cavidad tica, y la misma inervación visceral, que los órganos a los
peritoneal no hay órganos. El líquido peritoneal lubrica las que recubre.
superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se des- • Es insensible al tacto, al calor, al frío y a la laceración, y es
placen sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la estimulado principalmente por estiramiento e irritación
digestión. química.
Por otra parte, el líquido contiene leucocitos y anticuer- • El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido
pos, que combaten las infecciones. La cavidad peritoneal a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios
está completamente cerrada en el varón; sin embargo, en espinales que aportan las fibras sensitivas. El dolor de las
la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a tra- estructuras derivadas del intestino anterior (p. ej., faringe,
vés de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la vagina esófago y estómago) suele notarse en la región epigástrica;
(v. cap. 3). Esta comunicación constituye una posible vía de el de las procedentes del intestino medio (p. ej., intestino
infección desde el exterior. delgado, ciego, apéndice y colon ascendente), en la re-
gión umbilical, y el de las derivadas del intestino posterior
(p. ej., colon descendente y sigmoide), en la región púbica
Vasos y nervios peritoneales (v. cuadro azul p. 177).
El peritoneo parietal:
• Tiene la misma vascularización, sanguínea y linfática, y Estructuras peritoneales
la misma inervación somática que la región de la pared Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos
abdominopélvica a la que tapiza. con otros órganos o con la pared abdominal, y para descri-
• Es sensible a la presión, al dolor, al calor y al frío; el dolor bir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan
del peritoneo parietal generalmente está bien localizado. diversos términos (fig. 2-14). La disposición del peritoneo

Diafragma Ligamento coronario

(seccionado)
Ligamento
falciforme Ligamento
Ligamento gastrofrénico**
redondo del hígado
Estómago
Hígado:
Cara Ligamento
diafragmática gastroesplénico**
Cara visceral
Bazo
Ligamento
hepatogástrico* Ligamento
frenocólico
Flecha que pasa a través
del foramen omental
hacia la bolsa omental Flexura cólica
izquierda (esplénica)
Ligamento Mesocolon
hepatoduodenal transverso
(contiene la
tríada portal)* Colon transverso
(seccionado)
Flexura cólica
derecha (hepática) Colon descendente

Colon ascendente Ligamento

gastrocólico**
Omento mayor**
(ligamento gastrocólico) Receso inferior de
la bolsa omental
(entre las hojas del
omento mayor)

* Partes del omento menor ** Partes del omento mayor

Vista anterior

FIGURA 2-14. Partes de los omentos mayor y menor. El hígado y la vesícula biliar se han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado la parte central del
omento mayor para mostrar su relación con el colon transverso y el mesocolon. Flecha, localización del foramen omental.

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 132 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Porción gastrocólica
del omento mayor
(reflejada)
Flexura
cólica Colon transverso
derecha Yeyuno
Mesenterio
del intestino Colon
delgado descendente
Íleon
Aorta
abdominal
Yeyuno

Peritoneo
parietal
Colon
ascendente Íleon
Flexura
duodenoyeyunal
Vejiga urinaria
Ciego
Colon sigmoideo
Apéndice M. recto del
(A) vermiforme abdomen (B) Mesocolon sigmoideo

FIGURA 2-15. Omento mayor y mesenterio del intestino delgado. A) La porción gastrocólica del omento mayor se ha doblado hacia arriba para
mostrar el intestino delgado y el colon ascendente y transverso. B) El intestino delgado se ha replegado hacia arriba para mostrar el mesenterio, la flexura
duodenoyeyunal, el colon y el mesocolon sigmoides.

en el adulto es más fácil de entender cuando se visualizan la de su mesenterio. Las porciones descendente y ascen-
cavidad peritoneal y las vísceras (Moore et al, 2012). dente de la porción gastrocólica del omento mayor suelen
Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se fusionarse y formar una estructura tetralaminar grasa, el
produce por una invaginación del peritoneo por parte de un «delantal de los epiplones».
órgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y
El omento menor (ligamentos hepatogástrico y hepa-
parietal (p. ej., el mesenterio del intestino delgado y el meso-
toduodenal) conecta la curvatura menor del estómago y
colon transverso; figs. 2-15 y 2-16). Los mesenterios pro-
la porción proximal del duodeno con el hígado (fig. 2-14).
porcionan un medio de comunicación vasculonerviosa entre
Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son pro-
el órgano y la pared corporal, y por tanto tienen una parte
longaciones del omento menor y se separan sólo a efectos
central de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos
y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos. Las vísceras descriptivos. El estómago está conectado con el hígado por
que tienen un mesenterio son móviles; el grado de movilidad el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del
depende de la longitud del mesenterio. omento menor. El ligamento hepatoduodenal, el borde
Un ligamento peritoneal está constituido por una doble libre engrosado del omento menor, encauza la tríada portal,
capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la formada por la vena porta hepática, la arteria hepática propia
pared abdominal. Por ejemplo, el hígado está conectado con y el conducto colédoco.
la pared anterior del abdomen mediante el ligamento falci- Cada órgano debe tener un área que no esté cubierta
forme (fig. 2-14). por el peritoneo visceral para permitir la entrada y salida de
Un omento (epiplón) es una prolongación bilaminar las estructuras vasculonerviosas. Éstas se denominan áreas
del peritoneo que se extiende desde el estómago y porción desnudas, y se forman en relación con las inserciones de los
proximal del duodeno a los órganos adyacentes. El omento mesenterios, omentos y ligamentos.
mayor se extiende superiormente, lateralmente hacia la iz- Un pliegue peritoneal (p. ej., los pliegues umbilicales
quierda e inferiormente desde la curvatura mayor del es- mediales y laterales) es una reflexión del peritoneo que se
tómago y la porción proximal del duodeno (fig. 2-14). El eleva desde la pared corporal por la presencia de los vasos
omento mayor tiene tres porciones: sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacen-
tes (fig. 2-6).
1. El ligamento gastrofrénico, entre la curvatura mayor Un receso peritoneal, o fosa peritoneal, es un fondo
del estómago y el diafragma. de saco o concavidad formada por un pliegue peritoneal
2. El ligamento gastroesplénico, entre la curvatura mayor (p. ej., el receso inferior de la bolsa omental entre las capas
del estómago y el bazo. del omento mayor [fig. 2-14] y las fosas supravesicales e in-
3. El ligamento gastrocólico, desde la porción inferior guinales entre los pliegues umbilicales [fig. 2-6]).
de la curvatura mayor del estómago. El ligamento gas-
trocólico es la porción más grande; desciende anterior e
inferiormente más allá del colon transverso y luego as-
Subdivisiones de la cavidad peritoneal
ciende de nuevo posteriormente, para fusionarse con el La cavidad peritoneal se divide en el saco mayor y la bolsa
peritoneo visceral del colon transverso y la hoja superior omental (figs. 2-16 y 2-17).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 133

Diafragma
Hígado
Ligamento falciforme
Omento menor
Páncreas
Estómago
Colon transverso
Duodeno
Raíz del mesenterio
Mesocolon transverso
Colon transverso
Omento mayor
Yeyuno
Peritoneo parietal
Íleon
Peritoneo visceral
Recto
Fondo de sacorectovesical
Vejiga urinaria

(A) Vista anterior (B) Vista lateral izquierda

Compartimentos de la cavidad peritoneal
Bolsa omental Supracólico Infracólico

Receso superior Hígado Omento menor Hígado

de la bolsa omental

Páncreas Bolsa omental

Estómago
Receso inferior de la bolsa omental
Duodeno
Mesocolon y colon transversos

Pared posterior Omento mayor

del abdomen Fusión de las hojas del omento mayor
Mesenterio del
intestino delgado Íleon

(C) Lactante (D) Adulto

Cortes sagitals esquemáticos, vista lateral

FIGURA 2-16. Principales estructuras del peritoneo. A) En esta cavidad peritoneal abierta se han eliminado partes del omento mayor, del colon trans-
verso y del intestino delgado con su mesenterio para mostrar estructuras profundas y las capas de las estructuras mesentéricas. B) Sección sagital media
de la cavidad abdominopélvica que muestra las relaciones de las inserciones peritoneales. C y D) Secciones sagitales a través del receso inferior de la bolsa
omental que muestran la formación del mesocolon transverso y la fusión de las hojas del omento mayor en un lactante (C) y en un adulto (D).

El saco mayor es la porción principal y más grande de • Un compartimento infracólico, que contiene el in-
la cavidad peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la testino delgado y el colon ascendente y descendente. El
pared anterolateral del abdomen penetra en el saco mayor. compartimento infracólico se sitúa posterior al omento
El mesocolon transverso (mesenterio del colon trans- mayor y está dividido en espacios infracólicos derecho e
verso) y el ligamento gastrocólico del omento mayor dividen izquierdo por el mesenterio del intestino delgado.
el saco mayor en (figs. 2-16 a 2-18):
Existe una comunicación libre entre los compartimentos
• Un compartimento supracólico, que contiene el estó- supracólico e infracólico a través de los surcos paracóli-
mago, el hígado y el bazo. cos, los surcos entre la cara lateral del colon ascendente o

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 134 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Diafragma
Vena Esófago
cava inferior Ligamento
Situación del esplenorrenal
área desnuda
del hígado Páncreas
Raíz del mesocolon
Riñón derecho
transverso
Duodeno
Arteria y vena
mesentéricas Riñón izquierdo
superiores
Situación del Surco paracólico
colon ascendente izquierdo
Surco Arteria
paracólico mesentérica
derecho inferior
Raíz Situación
Clave del mesenterio del mesocolon
o (del intestino descendente
Saco mayor:
delgado)
Compartimento
supracólico
Situación Raíz del
Compartimento del ciego mesocolon
infracólico sigmoideo
Recto
Bolsa omental
(saco menor)
Vista anterior

FIGURA 2-17. Pared posterior de la cavidad peritoneal y raíces de las reflexiones peritoneales. Se han movilizado y extraído el hígado y el colon as-
cendente y descendente, y se han seccionado, a nivel de sus raíces, el mesocolon transverso y el mesocolon sigmoideo, así como el mesenterio del intestino
delgado.

descendente y la pared posterolateral del abdomen, flujo

menos obstruido a la derecha.
La bolsa omental (transcavidad de los epiplones o saco
menor) es la porción más pequeña de la cavidad perito-
neal y se sitúa posterior al estómago, el omento menor y las
Colon Compartimento Mesocolon Ligamento estructuras adyacentes. La bolsa omental permite el movi-
transverso supracólico transverso frenocólico
miento libre del estómago sobre las estructuras adyacentes,
Flexura Flexura cólica dado que las paredes anterior y posterior de la bolsa omen-
cólica izquierda tal sedeslizan suavemente una sobre otra. La bolsa omental
derecha Tenia del colon (fig. 2-16) tiene dos recesos:
Raíz del • Un receso superior, que está limitado superiormente
Colon mesenterio del por el diafragma y las hojas posteriores del ligamento co-
ascendente intestino delgado ronario del hígado.
Colon • Un receso inferior, entre la porción superior de las hojas
descendente del omento mayor.
La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es
un espacio potencial cerrado a partir de la parte principal
Surco Espacio Espacio Surco de la bolsa omental posterior al estómago, después de la
paracólico infracólico infracólico paracólico
derecho derecho izquierdo izquierdo
adhesión de las hojas anterior y posterior del omento mayor
(fig. 2-16). La bolsa omental comunica con el saco mayor a
Compartimento infracólico través del orificio omental (orificio epiploico), una aber-
tura situada posterior al borde libre del omento menor que
Vista anterior
forma el ligamento hepatoduodenal (figs. 2-4 y 2-14). Los
FIGURA 2-18. Compartimentos supracólico e infracólico del saco límites del orificio omental son:
mayor. El omento mayor se ha eliminado. Los espacios infracólicos y los
surcos paracólicos determinan el flujo del líquido ascítico (flechas) en posi- • Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre
ción inclinada o erecta. del omento menor), que contiene la vena porta hepática

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 135

Peritoneo y procedimientos Adherencias peritoneales

quirúrgicos y adhesiotomía
Debido a que el peritoneo está muy inervado, los Si se daña el peritoneo —debido, por ejemplo, a
pacientes sometidos a cirugía abdominal sufren una herida punzante— o se infecta, las superficies
más dolor tras las incisiones grandes, invasivas y peritoneales se inflaman y se vuelven pegajosas por
abiertas del peritoneo (laparotomía), que con pequeñas in- la fibrina. Cuando tiene lugar la cicatrización, la fibrina puede
cisiones laparoscópicas o intervenciones vaginales. Debido ser reemplazada por tejido fibroso, formando inserciones
a la elevada incidencia de complicaciones como peritonitis anómalas entre el peritoneo visceral de vísceras adyacentes, o
y adherencias después de operaciones en las cuales se ha entre el peritoneo visceral de un órgano y el peritoneo parietal
abierto la cavidad peritoneal, se intenta permanecer fuera de de la pared abdominal adyacente. También pueden formarse
la cavidad peritoneal siempre que sea posible (p. ej., abor- adherencias (tejido cicatricial) después de una intervención
daje translumbar o extraperitoneal anterior para los riñones). quirúrgica abdominal (p. ej., debido a la rotura del apéndice),
Cuando es necesario abrir la cavidad peritoneal, se extreman que interfieren con el movimiento normal de las vísceras.
los cuidados para evitar su contaminación. Estas bridas pueden provocar dolor crónico o complicaciones
graves, como una obstrucción intestinal cuando el intestino
se enrosca alrededor de una adherencia (vólvulo).
Peritonitis y ascitis Se denomina adhesiotomía a la separación quirúrgica de
En caso de contaminación bacteriana durante una las adherencias. Es frecuente encontrar adherencias durante
laparotomía o cuando se produce una penetración la disección de cadáveres (p. ej., la adherencia entre el bazo
o una rotura traumática del intestino como con- y el diafragma).
secuencia de una infección o una inflamación (p. ej., apen-
dicitis), en la cavidad abdominal entran gas, materia fecal y Paracentesis abdominal
bacterias. El resultado es una infección e inflamación del pe-
ritoneo denominada peritonitis. Se produce la exudación de El tratamiento de la peritonitis generalizada incluye
suero, fibrina, células y pus dentro de la cavidad peritoneal, la extracción del líquido ascítico y, en caso de in-
que se acompaña de dolor en la piel suprayacente y de un au- fección, la administración de antibióticos en dosis
mento del tono de los músculos de la pared anterolateral del elevadas. En ocasiones, puede ser necesario extraer acumu-
abdomen. Debido a la gran extensión de las superficies peri- laciones más localizadas de líquido para su análisis. Se de-
toneales y a la rápida absorción de sustancias, como toxinas nomina paracentesis a la punción quirúrgica de la cavidad
bacterianas, desde la cavidad peritoneal, cuando la peritoni- peritoneal para aspirar o drenar este líquido. Tras inyectar
tis se vuelve generalizada (dispersa por la cavidad peritoneal) un anestésico local, se inserta una aguja o un trocar y una
el cuadro es peligroso y puede ser mortal. Además del intenso cánula en esta cavidad a través de la pared anterolateral del
dolor abdominal, se acompaña de dolor a la palpación; náu- abdomen, atravesando la línea alba, por ejemplo. La aguja se
seas, vómitos, o ambos; fiebre y estreñimiento. inserta superior a la vejiga urinaria vacía y en una situación
El líquido excesivo en la cavidad peritoneal se denomina que evita la arteria epigástrica inferior.
líquido ascítico. El cuadro clínico en que el sujeto presenta
líquido ascítico se conoce como ascitis. La ascitis también Funciones del omento mayor
puede aparecer a consecuencia de agresiones mecánicas (que
también pueden provocar hemorragias internas) o junto a El omento mayor, una gran estructura adiposa,
otros procesos patológicos, como la hipertensión portal impide que el peritoneo visceral se adhiera al pe-
(congestión venosa), la diseminación metastásica de célu- ritoneo parietal. Tiene una movilidad considera-
las cancerosas en las vísceras abdominales y la inanición. En ble y se desplaza alrededor de la cavidad peritoneal con los
todas estas situaciones, la cavidad peritoneal puede disten- movimientos peristálticos de las vísceras. A menudo forma
derse con varios litros de líquido de carácter patológico, que adherencias junto a un órgano inflamado (p. ej., el apéndice
interfieren con los movimientos de las vísceras. vermiforme), al que en ocasiones envuelve para proteger así a
Los movimientos respiratorios suelen acompañarse de otras vísceras del órgano infectado.
movimientos rítmicos de la pared anterolateral del abdomen.
Cuando el abdomen se retrae durante la expansión del tórax Diseminación de líquidos patológicos
(ritmo abdominotorácico paradójico) y existe rigidez muscular,
Los recesos peritoneales tienen importancia clíni-
puede haber peritonitis o neumonitis (inflamación de los pul-
ca debido a la diseminación de líquidos patoló-
mones). Como el intenso dolor de la peritonitis empeora con
gicos, como el pus, un producto de la inflama-
el movimiento, las personas que la sufren suelen tumbarse
ción. Los recesos determinan la extensión y la dirección de
con las rodillas flexionadas, para relajar los músculos abdo-
la diseminación de los líquidos, que pueden entrar en la
minales anterolaterales. También respiran superficialmente
cavidad peritoneal cuando un órgano sufre una afección o
(y por tanto más rápido), disminuyendo así la presión intra-
lesión.
abdominal y el dolor.

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 136 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Arterias
Celíaca
Boca Mesentérica
Lengua superior
Mesentérica
Faringe inferior
Laringe

Tráquea

Esófago Hígado

Estómago

Vesícula biliar
Píloro
Duodeno
(B) Vista anterior Venas
Páncreas
Porta
Colon hepática
transverso Esplénica
Colon Colon Hígado Mesentérica
ascendente descendente superior
Mesentérica
Yeyuno inferior
Dirección del
Íleon flujo sanguíneo
Vena porta
Ciego Colon hepática
sigmoideo
Apéndice
vermiforme Recto
Conducto anal

(A) Vista anterior esquemática;

vista medial de la cabeza seccionada

(C) Vista anterior

FIGURA 2-19. Vista de conjunto e irrigación arterial y drenaje venoso del sistema digestivo. A) Vista general del sistema digestivo. B) Vista general de
la irrigación arterial. C) Vista general del drenaje venoso portal.

(a menudo llamada vena porta), la arteria hepática y el digestivo. Los alimentos pasan desde la boca y la faringe a
conducto colédoco. través del esófago hacia el estómago. La digestión tiene lugar
• Posteriormente, la VCI y el pilar derecho del diafragma, principalmente en el estómago y el duodeno. La peristalsis,
cubiertos por peritoneo parietal (son retroperitoneales). una serie de ondas de contracción anulares que se inician
• Superiormente, el hígado, cubierto por peritoneo visceral. alrededor de la porción media del estómago y avanzan len-
• Inferiormente, la porción superior o primera del duodeno. tamente hacia el píloro, se encarga de mezclar los alimentos
masticados con los jugos gástricos y de vaciar el contenido
del estómago en el duodeno.
La absorción de compuestos químicos se produce sobre
VÍSCERAS ABDOMINALES todo en el intestino delgado, formado por el duodeno, el
yeyuno y el íleon (fig. 2-19 A). El estómago se continúa con
Las principales vísceras del abdomen son el esófago (porción el duodeno, que acoge las desembocaduras de los conductos
terminal), el estómago, el intestino, el bazo, el páncreas, el del páncreas y el hígado (principales glándulas del tubo di-
hígado, la vesícula biliar, los riñones y las glándulas suprarre- gestivo). La peristalsis también tiene lugar en el yeyuno y el
nales. El esófago, el estómago y el intestino forman el tubo íleon, aunque no es fuerte a no ser que haya una obstrucción.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 137

El intestino grueso está formado por el ciego, que recibe a la • Termina en la unión esofagogástrica, donde las sus-
porción terminal del íleon, el apéndice, el colon (ascendente, tancias ingeridas entran por el orificio del cardias del es-
transverso y descendente), el recto y el conducto anal (que tómago (fig. 2-21 B). Está localizada a la izquierda de la
termina en el ano). La reabsorción de agua tiene lugar, en su línea media, al nivel del 7.o cartílago costal izquierdo y
mayor parte, en el colon ascendente. Las heces se forman en de la vértebra T11. El esófago es retroperitoneal durante
el colon descendente y sigmoide, y se acumulan en el recto este breve trayecto abdominal.
antes de la defecación. • Posee una capa muscular circular interna y otra longitu-
La irrigación arterial de la parte abdominal del tubo di- dinal externa. En su tercio superior, la capa externa está
gestivo, bazo, páncreas, vesícula biliar e hígado procede de formada por músculo estriado voluntario, el tercio infe-
la aorta abdominal (fig. 2-19 B). Las tres ramas principales rior está compuesto por músculo liso y el tercio medio por
de la aorta abdominal son el tronco celíaco y las arterias me- ambos tipos de músculo.
sentéricas superior e inferior.
La unión esofagogástrica está marcada internamente por
La vena porta hepática, formada por la unión de las venas
la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica,
mesentérica superior y esplénica (fig. 2-19 C), es el vaso prin-
en la clínicamente denominada línea Z (fig. 2-21 D). Justo
cipal del sistema venoso portal, que recoge la sangre de la parte
superior a esta unión, la musculatura diafragmática que
abdominal del tubo digestivo, el páncreas, el bazo y la mayor
forma el hiato esofágico funciona como un esfínter eso-
parte de la vesícula biliar, y la transporta hacia el hígado.
fágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja. Los
estudios radiográficos muestran que los alimentos sólidos
Esófago o líquidos pueden detenerse aquí de manera momentánea
y que el mecanismo de esfínter suele impedir eficazmente el
El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y
reflujo de contenido gástrico hacia el esófago.
2 cm de diámetro por término medio, que se extiende desde
La porción abdominal del esófago cuenta con:
la faringe hasta el estómago (figs. 2-19 y 2-20). El esófago:
• Irrigación arterial de las ramas esofágicas de la arteria
• Sigue la concavidad de la columna vertebral (cifosis to-
gástrica izquierda (fig. 2-20 B), una rama del tronco
rácica).
celíaco, y la arteria frénica inferior izquierda.
• Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar de-
• Drenaje venoso, principalmente en el sistema venoso por-
recho del diafragma, justo a la izquierda del plano medio,
tal, a través de la vena gástrica izquierda (fig. 2-22 B),
a la altura de la vértebra T10 (fig. 2-20).
mientras que la porción torácica proximal del esófago
drena principalmente en el sistema venoso sistémico a
través de las venas esofágicas que desembocan en la
Esófago vena ácigos (v. cap. 1). No obstante, las venas de las dos
Tráquea porciones del esófago se comunican y proporcionan una
Arco de la aorta anastomosis portosistémica clínicamente importante.
• Drenaje linfático en los nódulos linfáticos gástricos
Bronquio principal izquierdo
Conducto Conductor izquierdos, que a su vez drenan principalmente en los
linfático torácico* Arteria bronquial izquierda nódulos linfáticos celíacos (fig. 2-20 A).
derecho* • Inervación de los troncos vagales (que se convierten
Aorta torácica
*entrando Esófago en los nervios gástricos anterior y posterior), los troncos
Arterias
en ángulos esofágicas simpáticos torácicos a través de los nervios esplác-
venosos nicos mayores (abdominopélvicos) y el plexo periar-
Esófago
Diafragma Diafragma terial que rodea la arteria gástrica izquierda y la arteria
Rama esofágica de la frénica inferior izquierda (fig. 2-23 B).
arteria frénica inferior
izquierda
Estómago
(borde de corte) Estómago
(A)
Ramas esofágicas
de la arteria gástrica
El estómago mezcla los alimentos y sirve de depósito; su
Drenaje linfático
izquierda función principal es la digestión enzimática. El jugo gástrico
De las partes torácicas: convierte gradualmente los alimentos en una mezcla semilí-
Hacia los troncos Arteria gástrica
yugulares izquierda quida, el quimo, que pasa hacia el duodeno.
Hacia los troncos
broncomediastínicos (B)
Aorta abdominal PORCIONES Y CURVATURAS DEL ESTÓMAGO
Hacia los nódulos
diafragmáticos Vistas anteriores La forma del estómago es dinámica (cambia según su fun-
superiores
Hiato esofágico ción) y varía mucho de una persona a otra (v. fig. A2-2 B). El
De la parte abdominal:
Hacia los nódulos
estómago tiene cuatro porciones y dos curvaturas (fig. 2-21):
celíacos (abdominal)
• El cardias es la porción que rodea el orificio del car-
dias, la desembocadura, en forma de trompeta, del esó-
FIGURA 2-20. Esófago. A) Drenaje linfático. B) Irrigación arterial. fago en el estómago.

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 138 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Incisura del cardias Fundus

Esófago Orificio del
Fundus
cardias
Cardias
Incisura angular
(pilórica) Canal gástrico
en tura Esfínter
or
a
Píloro pilórico
rv

Cu m
Cuerpo
Conducto
pilórico

or
ay
Incisura

m
a angular
tur Canal pilórico
rva
Antro Cu
pilórico Antro pilórico
Duodeno
Pliegues gástricos
(A) Vista anterior (B) Vista anterior

Fundus
Línea Z
E
Ampolla E
(bulbo) Curvatura
duodenal D
mayor Z
Píloro

Antro Incisura
pilórico angular ES
Pliegues
Duodeno gástricos
Antro
pilórico ES

(C) Vista anteroposterior (D) Vista anterior

FIGURA 2-21. Esófago (porción terminal), estómago y porción proximal del duodeno. A) Partes del estómago. B) Superficie interna del estómago.
C) Radiografía de estómago y duodeno después de la administración de papilla baritada. Flechas, onda peristáltica. D) Sección coronal de la región de la
unión esofagogástrica. D, diafragma; E, esófago; ES, estómago; Z, unión esofagogástrica (línea Z).

• El fundus gástrico es la porción superior dilatada la evacuación del contenido gástrico a través del orificio
del estómago, que se relaciona con la cúpula izquier- pilórico en el duodeno.
da del diafragma y está limitada inferiormente por el • La curvatura menor forma el borde cóncavo, más corto,
plano horizontal del orificio del cardias. La parte superior del estómago; la incisura (escotadura) angular es la
del fundus suele llegar al nivel del 5.o espacio intercostal marcada indentación que se encuentra aproximadamente
izquierdo. La incisura del cardias se encuentra situada a dos tercios de distancia a lo largo de la curvatura menor
entre el esófago y el fundus. El fundus puede estar di- y señala la unión del cuerpo y la porción pilórica del
latado por la presencia de gas (sobre todo en posición estómago.
erguida), líquido, alimentos o una combinación de todos • La curvatura mayor forma el borde convexo, más largo,
ellos. del estómago.
• El cuerpo, la porción principal del estómago, se en-
cuentra entre el fundus y el antro pilórico. Los histó- INTERIOR DEL ESTÓMAGO
logos y los patólogos a menudo consideran el fundus y
Cuando la mucosa gástrica se contrae, aparecen pliegues
el cuerpo como sinónimos; por consiguiente, la mucosa gástricos longitudinales (fig. 2-21 B y C). Estos pliegues
del fundus y del cuerpo está compuesta por «glándulas están más marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la
fúndicas». curvatura mayor. Durante la deglución y transitoriamente, se
• La porción pilórica del estómago es una región en forma un canal gástrico entre los pliegues gástricos longi-
forma de embudo; su parte ancha, el antro pilórico, ter- tudinales a lo largo de la curvatura menor. Cuando la mayor
mina en el canal (conducto) pilórico, su parte estrecha. parte del estómago está vacía, la saliva y pequeñas cantidades
El píloro, la región esfinteriana distal, es un engrosa- de alimentos masticados y otros líquidos pasan a través del
miento de la capa circular de músculo liso, que controla canal gástrico hacia el canal pilórico.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 139

Hiato aórtico
Arteria gástrica izquierda Arteria esofágica Arteria gástrica posterior
Tronco celíaco Arteria esplénica
Ramas hepáticas
izquierda y derecha Arterias gástricas cortas

Arteria cística

Arteria hepática propia

Ramas esplénicas
Arteria gástrica derecha
Arteria hepática común
Bazo
Arteria gastroduodenal
Arteria supraduodenal
Arteria gastroomental izquierda

Aorta abdominal

Arteria gastroomental derecha

Arteria pancreatoduodenal superior
(A) Vista anterior

Vena gástrica corta

Vena gástrica izquierda

Vena gástrica derecha

Vena porta Vena gástrica media

Vena prepilórica
Píloro Vena gastroomental izquierda

Venas Vena esplénica

pancreatoduodenales
Vena gastroomental derecha
Duodeno
Vena mesentérica inferior

Vena mesentérica superior

(B) Vista anterior

FIGURA 2-22. Vasos sanguíneos del estómago y el duodeno. A) Irrigación arterial. B) Drenaje venoso portal.

VASOS Y NERVIOS DEL ESTÓMAGO superior del cuerpo del estómago reciben sangre de las
arterias gástricas cortas y de la arteria gástrica posterior,
El estómago posee:
ramas de la arteria esplénica.
• Una abundante vascularización arterial, que se origina • Las venas gástricas, con una posición y un trayecto para-
en el tronco celíaco y sus ramas (fig. 2-22 A; tabla 2-5). lelos a los de las arterias, drenan directa o indirectamente
La mayor parte de la irrigación procede de anastomosis en el sistema venoso portal hepático (fig. 2-22 B).
formadas a lo largo de la curvatura menor por las arterias • Los vasos linfáticos gástricos, que drenan la linfa de las
gástricas derecha e izquierda y, a lo largo de la curva- caras anterior y posterior del estómago hacia los nódulos
tura mayor, por las arterias gastroomentales (gastroe- linfáticos gástricos y gastroomentales, se localizan a lo
piploicas) derecha e izquierda. El fundus y la porción largo de las curvaturas mayor y menor (fig. 2-23 A). Los

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 140 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Nódulos linfáticos Nódulos linfáticos

gástricos pancreatoesplénicos Nódulos linfáticos

Arteria esplénica Celíacos

Nódulos linfáticos Pancreatoesplénicos
celíacos Gastroomentales
Nódulos linfáticos Gástricos
mesentéricos Nódulos Mesentéricos
superiores linfáticos Pilóricos
esplénicos
Nódulos linfáticos Pancreatoduodenales
pilóricos superiores
e inferiores Nódulos linfáticos
gastroomentales
Nódulos
linfáticos
pancreato- Drenaje linfático
duodenales
Drenaje inicial
Drenaje secundario
Duodeno

Nódulos
linfáticos Troncos vagales anterior
mesentéricos y posterior
Estómago
Desde Desde Nervios esplácnicos
el íleon el yeyuno torácicos (mayor,
menor e imo)
(A) Vista anterior
Ganglio y plexo
celíacos
Tronco y
ganglios
simpáticos
(porción lumbar)
Nervios esplácnicos
lumbares
Ganglio y plexo
mesentéricos
superiores
Duodeno
Flexura
Inervación duodenoyeyunal

Nervios y ganglios
simpáticos Yeyuno
Nervios
parasimpáticos
Plexos (simpático
y parasimpático)

(B) Vista anterior

FIGURA 2-23. Drenaje linfático (A) e inervación (B) del estómago y el duodeno.

vasos eferentes de estos nódulos, a través de los nódulos sus ramos, que entran en el abdomen a través del hiato
linfáticos pancreatoesplénicos, pilóricos y pancrea- esofágico (fig. 2-23 B). La inervación simpática pro-
toduodenales, acompañan a las grandes arterias hasta viene de los segmentos T6-T9 de la médula espinal, que
los nódulos linfáticos celíacos. pasa por el plexo celíaco a través de los nervios esplác-
• Inervación parasimpática y simpática. La inervación pa- nicos mayores y se distribuye formando plexos alrededor
rasimpática procede del tronco vagal anterior (princi- de las arterias gástricas y gastroomentales (v. tabla I-4,
palmente del nervio vago izquierdo) y del tronco vagal que hace referencia a los efectos del sistema nervioso
posterior (principalmente del nervio vago derecho) y de autónomo en el tracto gastrointestinal).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 141

TABLA 2-5. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL ESÓFAGO, ESTÓMAGO, DUODENO, HÍGADO, VESÍCULA BILIAR,
PÁNCREAS Y BAZO

Arteriaa Origen Recorrido Distribución

Tronco celíaco Aorta abdominal (T12) justo Tras un corto recorrido anteroinferior, se Esófago, estómago, duodeno (proximal al
distal al hiato aórtico del divide en las arterias esplénica y hepática conducto colédoco), hígado, aparato biliar y
diafragma común páncreas
Gástrica izquierda Asciende retroperitonealmente hacia el Porción distal del esófago y porción izquierda
hiato esofágico, dando origen a una rama de la curvatura menor del estómago
esofágica, luego discurre a lo largo de
la curvatura menor del estómago para
anastomosarse con la arteria gástrica
Tronco celíaco derecha
Esplénica Discurre retroperitonealmente a lo largo del Cuerpo del páncreas, bazo y curvatura
borde superior del páncreas, luego pasa mayor del estómago; la rama gástrica
entre las hojas del ligamento esplenorrenal posterior irriga la pared posterior y el fundus
hacia el hilio esplénico del estómago
Gastroomental Arteria esplénica en el hilio Pasa entre las hojas del ligamento Porción izquierda de la curvatura mayor del
(gastroepiploica) izquierda esplénico gastroesplénico hacia la curvatura mayor del estómago
estómago
Gástricas cortas (n = 4 o 5) Pasa entre las hojas del ligamento Fundus del estómago
gastroesplénico hacia el fundus del
estómago
Hepáticab Tronco celíaco Pasa retroperitonealmente hasta alcanzar el Hígado, vesícula biliar, estómago, páncreas,
ligamento hepatoduodenal y pasa entre sus duodeno y lóbulos respectivos del hígado
hojas hasta la porta hepática; se divide en
las arterias hepáticas derecha e izquierda
Cística Rama derecha de la arteria Se origina en el ligamento hepatoduodenal Vesícula biliar y conducto cístico
hepática
Gástrica derecha* Discurre a lo largo de la curvatura menor del Porción derecha de la curvatura menor del
estómago estómago
Gastroduodenal Arteria hepática común Desciende retroperitonealmente posterior a la Estómago, páncreas, porción superior (1.a)
unión gastroduodenal del duodeno y porción distal del conducto
colédoco
Gastroomental Pasa entre las hojas del omento mayor hacia Porción derecha de la curvatura mayor del
(gastroepiploica) derecha* la curvatura mayor del estómago estómago
Arteria gastroduodenal
Pancreatoduodenal superior Desciende sobre la cabeza del páncreas Porción proximal del duodeno y cabeza del
anterior y superior posterior páncreas
Pancreatoduodenal inferior Arteria mesentérica superior Asciende sobre la cabeza del páncreas Porción distal del duodeno y cabeza del
anterior e inferior posterior páncreas

* Origen muy variable.

a
Para las anastomosis, véase figura 2-22 A.
b
A efectos descriptivos, la arteria hepática se divide a menudo en la arteria hepática común desde su origen hasta el origen de la arteria gastroduodenal, y el resto
del vaso se denomina arteria hepática propia.

RELACIONES DEL ESTÓMAGO gástrico está formado por la cúpula izquierda del diafragma,
el bazo, el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal, la arte-
El estómago está cubierto por el peritoneo, excepto donde
ria esplénica, el páncreas, el mesocolon transverso y el colon.
los vasos sanguíneos discurren a lo largo de sus curvaturas
y en una pequeña área posterior al orificio del cardias. Las
dos hojas del omento menor se separan para extenderse al- Intestino delgado
rededor del estómago y confluir de nuevo, de manera que su El intestino delgado, constituido por el duodeno, el ye-
curvatura mayor forma el omento mayor. yuno y el íleon, se extiende desde el píloro hasta la unión
• Anteriormente, el estómago se relaciona con el dia- ileocecal, donde el íleon se une al ciego, la primera porción
fragma, el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del intestino grueso.
del abdomen (fig. A2-2 A).
• Posteriormente, el estómago se relaciona con la bolsa DUODENO
omental y el páncreas; la cara posterior del estómago
constituye la mayor parte de la pared anterior de la bolsa El duodeno, la porción inicial y más corta (25 cm) del intes-
omental (figs. 2-24 y 2-25). tino delgado, es también la más ancha y fija. El duodeno se
inicia en el píloro y termina en la flexura duodenoyeyunal.
El lecho gástrico, en el que descansa el estómago cuando Mientras que el duodeno se extiende a la derecha y luego a
una persona se encuentra en decúbito supino, está formado la izquierda, el píloro y las uniones duodenoyeyunales están
por las estructuras que constituyen la pared posterior de la bastante cerca de la línea media. Se describen cuatro porcio-
bolsa omental (tabla 2-6). De superior a inferior, el lecho nes del duodeno (fig. 2-24; tabla 2-6):

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 142 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Anatomía de superficie
Estómago
Las referencias anatómicas de superficie del estómago varían está marcada por la incisura angular (fig. 2-21 A), que se
debido a que su tamaño y posición cambian en circunstancias sitúa justo a la izquierda de la línea media.
diversas. Estas son las referencias anatómicas en decúbito su- • Porción pilórica del estómago, se sitúa generalmente al
pino (fig. A2-2 A): nivel del 9.o cartílago costal y de la vértebra L1; el orificio
pilórico está aproximadamente a 1,25 cm a la izquierda de
• Orificio del cardias, se sitúa generalmente posterior al
la línea media.
6.o cartílago costal izquierdo, a 2-4 cm del plano medio a
• Píloro, se sitúa generalmente en el lado derecho; su locali-
nivel de la vértebra T10 o T11.
zación oscila entre las vértebras L2 y L4.
• Fundus, se sitúa generalmente posterior a la 5.o costilla iz-
quierda, en el plano medioclavicular. Un individuo corpulento hiperesténico con un tórax corto
• Curvatura mayor, pasa inferiormente hacia la izquierda y un abdomen grande es probable que tenga el estómago más
hasta el 10.o cartílago costal izquierdo antes de girar medial- alto y más transversal. En las personas con un físico delgado y
mente para alcanzar el antro pilórico. asténico, el estómago está bajo y vertical (fig. A2-2 B).
• Curvatura menor, pasa desde el lado derecho del cardias
hacia el antro pilórico; la parte más inferior de la curvatura

Línea
medioclavicular
Fundus
Porción 4 gástrico
abdominal
del esófago 5
Orificio
6
Hígado del cardias
7
Flexura
ES
Píloro 8 cólica izquierda

Plano 9 Curvatura
transpilórico menor del
10
estómago
Duodeno Curvatura ES
Colon menor del
ascendente estómago

Plano Antro pilórico

intertubercular
(A) Vista anterior en decúbito supino (B) Vistas anteriores
ES, estómago

FIGURA A2-2. Efecto del biotipo (hábito corporal) sobre la forma y la posición del estómago.

• Porción superior (1.a porción): corta (aproximada- • Porción ascendente (4.a porción): corta (unos 5 cm),
mente 5 cm), en su mayor parte horizontal, y situada an- empieza a la izquierda de la vértebra L3 y asciende hasta
terolateral al cuerpo de la vértebra L1. el borde superior de la vértebra L2, 2-3 cm a la izquierda
• Porción descendente (2.a porción): más larga (7-10 cm), de la línea media. Pasa sobre el lado izquierdo de la aorta
discurre verticalmente al lado derecho de las vértebras para alcanzar el borde inferior del cuerpo del páncreas.
L2 y L3, y se curva alrededor de la cabeza del páncreas; Aquí se incurva anteriormente para unirse al yeyuno
inicialmente se sitúa a la derecha y paralela a la VCI. El en la flexura duodenoyeyunal, que forma un ángulo
conducto colédoco y los conductos pancreáticos principa- agudo, la flexura duodenoyeyunal, sostenida por la in-
les entran en su pared posteromedial a través de la ampo- serción del músculo suspensorio del duodeno (liga-
lla hepatopancreática. mento de Treitz).
• Porción inferior (horizontal o 3.a porción): de 6-8 cm
de longitud, cruza anterior a la VCI y la aorta, y posterior El músculo suspensorio del duodeno está constituido
a la arteria mesentérica superior (AMS) y la vena mesen- generalmente por un fascículo de músculo esquelético del
térica superior (VMS) a nivel de la vértebra L3. diafragma y una banda fibromuscular de músculo liso de la

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 143

Cuello de la vesícula biliar

Conducto hepático común Triángulo cistohepático (de Calot)
Vesícula biliar Conducto con la arteria cística
Conducto colédoco (conducto cístico
biliar común)
Vena porta hepática Hígado
Arteria hepática común Cara diafragmática
del bazo
Glándula suprarrenal derecha
Ligamento
Porción superior del duodeno esplenorrenal
Arteria gastroduodenal Glándula suprarrenal
Conducto pancreático accesorio izquierda
Riñón derecho Cola Bazo
Porción descendente del
duodeno Arteria esplénica
Páncreas Cuello Cuerpo Vena esplénica
Conducto pancreático principal Riñón izquierdo
Ampolla hepatopancreática Vena renal izquierda
Cabeza
Esfínter hepatopancreático Arteria mesentérica superior
(papila duodenal mayor)
Conducto colédoco
Conducto pancreático principal

Uréter derecho
Vena cava inferior Aorta

Arteria mesentérica inferior

FIGURA 2-24. Relaciones del duodeno, el bazo y el páncreas.

TABLA 2-6. RELACIONES DEL DUODENO,, EL BAZO Y EL PÁNCREAS

Órgano Anterior Posterior Medial Superior Inferior Nivel
Porción superior Peritoneo Conducto colédoco Píloro Cuello de la Cuello del Anterolateral a la
(1.a) del duodeno Vesícula biliar Arteria gastroduodenal vesícula biliar páncreas vértebra L1
Lóbulo cuadrado del Vena porta hepática
hígado Vena cava inferior (VCI)
Porción Colon transverso Hilio del riñón derecho Cabeza del A la derecha de
descendente (2.a) Mesocolon transverso Vasos renales páncreas las vértebras
del duodeno Conducto L2-L3
Asas de intestino Uréter
delgado pancreático
Psoas mayor derecho
Porción horizontal Arteria mesentérica Psoas mayor derecho Cabeza y proceso Anterior a la
(3.a) del duodeno superior (AMS) VCI unciforme del vértebra L3
Vena mesentérica páncreas
Aorta
superior (VMS) VMS, AMS
Uréter derecho
Asas de intestino
delgado
Porción inferior Principio de la raíz Psoas mayor izquierdo Cabeza de Cuerpo del A la izquierda de
ascendente (4.a) del del mesenterio Borde izquierdo de la aorta páncreas páncreas la vértebra L3
duodeno Asas de yeyuno
Bazo Estómago Parte izquierda del diafragma Riñón izquierdo Diafragma Flexura cólica Cuadrante
Cola del izquierda superior
páncreas izquierdo entre
las costillas 9.ª
y 11.ª
Cabeza del VCI AMS, VMS Primera porción Tercera porción Vértebras L2-L3
páncreas Arteria y vena renales del duodeno del duodeno
derechas
Cuello del páncreas Píloro AMS Vértebra L2
Formación de la vena porta
Cuerpo del Bolsa omental/ Aorta Flexura Vértebra L2
páncreas estómago AMS/VMS duodenoyeyunal
Glándula suprarrenal
izquierda
Riñón y vasos renales
izquierdos
Cola del páncreas Riñón izquierdo Bazo Flexura cólica
izquierda

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 144 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Diafragma Esófago

Vena Aorta
cava inferior abdominal
Situación del Ligamento
área desnuda esplenorrenal
del hígado
Vena porta Páncreas
hepática Raíz del mesocolon
Riñón derecho transverso
Duodeno
Riñón izquierdo
Arteria y vena
mesentéricas Flexura
superiores duodenoyeyunal
Situación del Músculo psoas
colon ascendente mayor
Surco
Arteria
paracólico
mesentérica
derecho
inferior
Raíz
del mesenterio Situación
Vasos del mesocolon
testiculares descendente
(u ováricos)
Uréter Raíz del
mesocolon
Recto
sigmoideo

Vista anterior

FIGURA 2-25. Relaciones peritoneales del páncreas y el duodeno.

3.a y 4.a porciones del duodeno. El músculo suspensorio pasa irrigada por la arteria mesentérica superior (AMS), y
posterior al páncreas y la vena esplénica y anterior a la vena las porciones horizontal (3.a) y ascendente (4.a) del duo-
renal izquierda. Su función se desconoce. deno están irrigadas por su rama, la arteria pancrea-
Los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno toduodenal inferior. Las arterias pancreatoduodenales
tienen un mesenterio y son móviles. Esta porción libre, re- superior e inferior constituyen un asa anastomótica entre
lativamente dilatada y con una pared de músculo liso, se el tronco celíaco y la AMS; en consecuencia, aquí existe la
denomina ampolla o bulbo duodenal (fig. 2-21 B y C). Los posibilidad de circulación colateral.
3 cm distales de la porción superior y las otras tres porciones • Venas duodenales, que acompañan a las arterias y drenan
del duodeno carecen de mesenterio y no son móviles, dado en la vena porta hepática (fig. 2-27); algunas venas dre-
que son retroperitoneales (fig. 2-25). Las relaciones princi- nan directamente y otras indirectamente a través de las
pales del duodeno se describen en la tabla 2-6. venas mesentérica superior y esplénica.
El duodeno posee: • Vasos linfáticos, que acompañan a las arterias en direc-
• Irrigación arterial de dos vasos diferentes. En el trayecto ción retrógrada. Los vasos linfáticos anteriores drenan en
de la porción descendente (2.a) del duodeno, se produce los nódulos linfáticos pancreatoduodenales situados
una importante transición en el aporte sanguíneo del a lo largo de las arterias pancreatoduodenales superior e
tubo digestivo, aproximadamente en la desembocadura inferior, y en los nódulos linfáticos pilóricos, que se
del conducto colédoco. Esta transición tiene una base sitúan a lo largo de la arteria gastroduodenal (fig. 2-23
embriológica, ya que es la zona de unión del intestino A). Los vasos linfáticos posteriores pasan posteriores a la
anterior y el intestino medio. En consecuencia, las arte- cabeza del páncreas y drenan en los nódulos linfáticos
rias duodenales se originan de dos fuentes diferentes mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos eferentes
(fig. 2-26; tabla 2-7): de los nódulos linfáticos duodenales drenan en los nódu-
• Proximalmente, la porción abdominal del tubo digestivo los linfáticos celíacos.
está irrigada por el tronco celíaco, y las porciones supe- • Inervación parasimpática procedente del nervio vago,
rior (1.a) y descendente (2.a) del duodeno, por la arteria e inervación simpática de los nervios esplácnicos
gastroduodenal y su rama, la arteria pancreatoduo- mayor y menor a través de los plexos celíaco y me-
denal superior. sentérico superior y, posteriormente, a través de plexos
• Distalmente, una parte importante del tubo digestivo periarteriales que se extienden hacia las arterias pancrea-
(que se extiende hasta la flexura cólica izquierda) está toduodenales (fig. 2-23 B).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 145

Aorta torácica
Esófago
A. frénica inferior
Hígado izquierda
A. frénica Tronco celíaco
inferior derecha (hacia el intestino anterior)
A. gástrica A. gástrica izquierda
derecha
Bazo
A. esplénica
A. gástrica posterior
A. gastroduodenal Estómago
A. gastroomental
A. gastroomental
derecha
izquierda
A. mesentérica
superior (hacia Aorta abdominal
el intestino medio)
Duodeno A. mesentérica inferior
(hacia el intestino posterior)
A. cólica media
A. cólica
Colon descendente
derecha
A. ileocólica

Colon
ascendente

Intestino Colon sigmoideo

delgado

Vista anterior

FIGURA 2-26. Irrigación arterial del tubo digestivo.

TABLA 2-7. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL INTESTINO

Arteria Origen Recorrido Distribución

Mesentérica superior Aorta abdominal (L1) Discurre por la raíz del mesenterio hacia la Porción del tubo digestivo
unión ileocecal derivada del intestino medio

Intestinales (n = 15-18) Pasan entre las dos hojas del mesenterio Yeyuno e íleon

Cólica media Asciende retroperitonealmente y pasa entre Colon transverso

Arteria mesentérica superior
las hojas del mesocolon transverso

Cólica derecha Pasa retroperitonealmente para alcanzar el Colon ascendente

colon ascendente

Ileocólica Rama terminal de la arteria mesentérica Discurre a lo largo de la raíz del mesenterio y Íleon, ciego y colon ascendente
superior se divide en ramas ileal y cólica

Apendicular Arteria ileocólica Pasa entre las hojas del mesoapéndice Apéndice vermiforme

Mesentérica inferior Aorta abdominal (L3) Desciende retroperitonealmente a la izquierda

de la aorta abdominal
Colon descendente
Cólica izquierda Pasa retroperitonealmente hacia la izquierda
del colon descendente
Arteria mesentérica inferior
Sigmoideas (n = 3-4) Pasa retroperitonealmente hacia la izquierda Colon descendente y colon
del colon sigmoideo sigmoideo

Rectal superior Rama terminal de la arteria mesentérica Desciende retroperitonealmente hacia el recto Porción proximal del recto
inferior

Rectal media Arteria ilíaca interna Pasa retroperitonealmente hacia el recto Porción media del recto

Rectal inferior Arteria pudenda interna Cruza la fosa isquioanal para alcanzar el recto Porción distal del recto y
conducto anal

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 146 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Hacia el sistema venoso ácigos

Rama esofágica
Incisura del cardias
V. cística V. gástrica izquierda
V. gástrica corta
Vesícula biliar
Bazo
V. porta V. esplénica
hepática V. gastroomentales
V. gástrica derecha izquierda y derecha

V. pancreato- Páncreas
duodenales V. mesentérica
inferior
Duodeno V. mesentérica
superior

V. cólica media V. cólicas

izquierdas
V. cólica derecha
V. yeyunales e ileales

V. ileocólica
V. sigmoideas

V. apendicular
V. rectales superiores

Vista anterior

FIGURA 2-27. Drenaje venoso de la parte abdominal del tubo digestivo. La vena porta hepática drena sangre rica en nutrientes pero pobre en oxígeno
desde el estómago, intestinos, bazo, páncreas y la vesícula biliar hasta el hígado.

YEYUNO E ÍLEON muchas ramas al yeyuno y el íleon. Las arterias se unen

El yeyuno empieza en la flexura duodenoyeyunal y el para formar asas o arcos, las arcadas arteriales, que dan
íleon termina en la unión ileocecal, la unión de la porción origen a arterias rectas, los vasos rectos (fig. 2-28 B y C).
terminal del íleon y el ciego (fig. 2-28 A y B). En conjunto, • Drenaje venoso de la VMS (fig. 2-27). La VMS se sitúa
el yeyuno y el íleon miden 6-7 m de largo en los cadáve- anterior y a la derecha de la AMS en la raíz del mesen-
res; no obstante, la contracción tónica hace que sean mucho terio. La VMS termina posterior al cuello del páncreas,
más cortos en personas vivas. El yeyuno constituye, aproxi- donde se une a la vena esplénica para formar la vena porta
madamente, dos quintas partes de la longitud, y el íleon el hepática.
resto. La porción terminal del íleon suele situarse en la pel- • Vasos linfáticos especializados, denominados vasos qui-
vis, desde donde asciende para terminar en la cara medial líferos, en las vellosidades intestinales, que absorben la
del ciego. Aunque no existe una línea de demarcación clara grasa y drenan en los plexos linfáticos de las paredes del
entre el yeyuno y el íleon, tienen características diferentes en yeyuno y el íleon. Estos plexos linfáticos drenan en vasos
toda su extensión (fig. 2-28 C-G; tabla 2-8). linfáticos situados entre las hojas del mesenterio y luego,
El mesenterio, un pliegue peritoneal en forma de aba- secuencialmente, a través de tres grupos de nódulos lin-
nico, une el yeyuno y el íleon a la pared posterior del abdo- fáticos (fig. 2-23 A): los nódulos linfáticos yuxtaintesti-
men. La raíz (origen) del mesenterio (de unos 15 cm de nales (junto a la pared intestinal), los nódulos linfáticos
longitud) se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la derecha mesentéricos (distribuidos entre las arcadas arteriales) y
(fig. 2-25). Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, en los nódulos superiores centrales (a lo largo de la por-
el lado izquierdo de la vértebra L2, hasta la unión ileocólica ción proximal de la AMS). Los vasos linfáticos eferentes
y la articulación sacroilíaca derecha. La raíz del mesenterio de estos nódulos drenan en los nódulos linfáticos me-
cruza (sucesivamente) las porciones ascendente y horizontal sentéricos superiores. Los vasos linfáticos procedentes
del duodeno, la aorta abdominal, la VCI, el uréter derecho, de la porción terminal del íleon acompañan a la rama
el músculo psoas mayor derecho y los vasos testiculares u ileal de la arteria ileocólica hacia los nódulos linfáticos
ováricos derechos. ileocólicos.
El yeyuno y el íleon poseen: • Inervación simpática y parasimpática:
•En general, la estimulación simpática reduce la moti-
• Irrigación arterial de la AMS (fig. 2-26; tabla 2-7). La lidad del intestino y la secreción, y actúa como vaso-
AMS discurre entre las hojas del mesenterio y envía constrictora, de manera que reduce o interrumpe la

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 147

Mesenterio Peritoneo visceral

Hígado Estómago (serosa)
Vesícula biliar
Píloro Páncreas Subserosa
Duodeno Flexura cólica
Flexura izquierda Capa
cólica derecha longitudinal Muscular
Colon externa
Flexura transverso Capa circular
duodenoyeyunal
Submucosa
Colon Yeyuno
ascendente Capa
longitudinal Muscular
Unión Colon mucosa
Capa circular
ileocecal descendente
Íleon
Ciego Colon Plexo mientérico
sigmoideo (de Auerbach)
Apéndice vermiforme Lámina
Recto Plexo submucoso propia
Mucosa
Conducto anal (de Meissner) Epitelio
(A) Vista anterior mucoso
Pliegues circulares

(B) Mesenterio y pared del intestino delgado

Yeyuno

Vasos rectos
Ventanas

Mesenterio Arcadas
arteriales

(C) Arterias del yeyuno (E) Yeyuno proximal (F) Íleon proximal (G) Íleon terminal

Íleon

TABLA 2-8. CARACTERÍSTICAS QUE DIFERENCIAN EL

YEYUNO Y EL ÍLEON EN EL INDIVIDUO VIVO

Característica Yeyuno Íleon

Grasa Vasos rectos
infiltrada Color Rojo oscuro Rosa pálido
Arcadas
arteriales Diámetro 2-4 cm 2-3 cm

Pared Gruesa y fuerte Delgada y ligera

Vascularización Mayor Menor

(D) Arterias del íleon Vasos rectos Largos Cortos

Arcadas Algunas arcadas Muchas arcadas

FIGURA 2-28. Intestino delgado. A) Intestinos delgado y grueso in grandes cortas
situ. B) Capas de la pared del intestino delgado. C) Arterias del yeyuno.
D) Arterias del íleon. E) Características del yeyuno proximal. F) Caracterís- Grasa en el mesenterio Menos Más
ticas del íleon proximal. G) Características del íleon terminal. Pliegues circulares Grandes, altos y Bajos y escasos;
numerosos ausentes en la porción
distal

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 148 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

digestión haciendo que haya sangre (y energía) dis- Médula oblongada

(parte del tronco del encéfalo)
ponible para «la huida o la lucha». La estimulación
parasimpática aumenta la motilidad del intestino y la
secreción, restaurando la actividad digestiva tras una
reacción simpática. La AMS y sus ramas están rodeadas
Nervios del intestino
por un denso plexo nervioso periarterial, a través delgado
del cual las fibras nerviosas se dirigen a las porciones
Fibras simpáticas
del intestino irrigadas por la AMS. Las fibras sim-
Presinápticas
páticas presinápticas se originan en los segmentos Postsinápticas
medulares T8-T10 y alcanzan el plexo nervioso me- Fibras parasimpáticas
sentérico superior a través de los troncos simpáticos
Nervio vago Presinápticas
y los nervios esplácnicos torácicos abdominopélvicos Postsinápticas
(mayor, menor e imo) (figs. 2-23 B y 2-29). Estas fibras Fibras aferentes
hacen sinapsis en los cuerpos celulares de las neuronas Fibras aferentes
simpáticas postsinápticas en los ganglios celíacos y me- viscerales
sentérico superior (prevertebrales).
• Las fibras parasimpáticas derivan del tronco vagal
posterior. Las fibras parasimpáticas presinápticas
hacen sinapsis con neuronas parasimpáticas postsináp-
ticas en los plexos mientérico y submucoso de la pared Médula espinal
intestinal (fig. 2-28 D). El intestino delgado también
Nervio
tiene fibras sensitivas (aferentes viscerales) (fig. 2-29). esplácnico Intestino
El intestino es insensible a la mayoría de estímulos
Ganglio prevertebral
dolorosos, incluidas las incisiones y las quemaduras; (celíaco o mesentérico
sin embargo, es sensible a la distensión súbita («flato») superior)
y a la isquemia transitoria debida a contracciones anor-
malmente largas que se perciben como cólicos (dolor
abdominal espasmódico). FIGURA 2-29. Inervación del intestino delgado.

Intestino grueso constituida por los haustros. Las tenias empiezan en la base
El intestino grueso está formado por el apéndice, ciego, del apéndice vermiforme, discurren a lo largo del intestino
colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), rec- grueso y se fusionan, en la unión rectosigmoidea, en una
to y conducto anal (figs. 2-28 A y 2-30 A). El intestino grueso capa continua alrededor del recto.
puede diferenciarse del intestino delgado por:
CIEGO Y APÉNDICE
• Las tenias del colon, tres gruesas bandas de fibras mus-
culares longitudinales. El ciego, la primera porción del intestino grueso que se
• Los haustros, formaciones saculares del colon situadas continúa con el colon ascendente, es un fondo de saco in-
entre las tenias. testinal ciego, situado en el cuadrante inferior derecho, en
• Los apéndices omentales, pequeños apéndices (pro- la fosa ilíaca, inferior a la unión de la porción terminal del
yecciones) grasos del colon. íleon y el ciego. Por lo general, el ciego está recubierto casi
• Su calibre, o diámetro interno, mucho mayor. por completo por peritoneo y puede elevarse libremente; sin
embargo, el ciego no tiene mesenterio. El íleon entra en el
Las tres tenias del colon constituyen la mayor parte del ciego oblicuamente, y se invagina parcialmente dentro de él,
músculo longitudinal del intestino grueso, excepto en el formando el orificio ileal (fig. 2-30 B).
recto. Dado que las tenias son más cortas que el intestino El apéndice vermiforme, un divertículo intestinal ciego,
grueso, las paredes del colon tiene la típica forma saculada se extiende desde la cara posteromedial de la porción inferior

Vista general de la rotación gado distal al conducto colédoco, ciego, apéndice vermiforme,
colon ascendente y la mayor parte del colon transverso) y el
embriológica del intestino medio posterior (porción distal del colon transverso, colon descen-
El intestino primitivo está formado por el intestino dente, colon sigmoideo y recto). Durante 4 semanas, el creci-
anterior (esófago, estómago, páncreas, duodeno, miento rápido del intestino medio irrigado por la AMS se her-
hígado y conductos biliares), el medio (intestino del- nia en la porción proximal del cordón umbilical (fig. C2-7 A).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 149

Se une a la vesícula umbilical (saco vitelino) por el con- ricas sufren modificaciones. Algunos mesenterios se acor-
ducto vitelino. Cuando vuelve a la cavidad abdominal, tan y otros desaparecen (fig. C2-7 D y E). La malrotación
el intestino medio rota 270o alrededor del eje de la AMS del intestino medio causa diversas anomalías congénitas,
(fig. C2-7 B y C). A medida que las porciones del intestino como el vólvulo (torsión) del intestino (Moore, et al. 2012).
ocupan sus posiciones definitivas, sus inserciones mesenté-

Estómago Aorta dorsal

Bazo
Hígado
Tronco celíaco
Mesenterio ventral
Mesenterio dorsal elongado

Asa del Extremo craneal Arteria mesentérica superior

intestino Extremo caudal Plano de sección de A1
medio
Conducto vitelino Arteria mesentérica inferior

Extremo craneal
Arteria vitelina

A1 Arteria mesentérica superior

(A)
Intestino Extremo caudal
posterior

Duodeno Aorta
Bazo
Plano de
Ligamento
sección de B1 Arteria
falciforme
Antigua mesentérica
Intestino delgado superior
localización
del conducto
Vena umbilical
vitelino
Divertículo cecal
Conducto
vitelino en
degeneración Cordón
B1 umbilical C1

Divertículo cecal

(B) (C)

Omento menor
Bolsa omental

Orificio omental Omento mayor

Flexura cólica
derecha
Flexura cólica
Ciego izquierda

Apéndice Intestino delgado

vermiforme
Intestino grueso
Arteria
mesentérica
superior

D1
(D) (E)
Vistas oblicuas anteriores izquierdas

FIGURA C2-7.

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 150 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

del ciego hacia la unión ileocecal. El apéndice vermiforme originan en la porción torácica inferior de la médula espinal
varía en longitud y tiene un corto mesenterio triangular, el (T10-T12), y las fibras nerviosas parasimpáticas provie-
mesoapéndice, que deriva de la cara posterior del mesen- nen de los nervios vagos. Las fibras nerviosas aferentes del
terio de la porción terminal del íleon (fig. 2-30 B). El mesoa- apéndice vermiforme acompañan a los nervios simpáticos
péndice se une al ciego y a la porción proximal del apéndice hacia el segmento T10 de la médula espinal.
vermiforme. La posición del apéndice vermiforme es varia-
ble, aunque suele ser retrocecal (posterior al ciego). La base COLON
del apéndice vermiforme casi siempre se sitúa profunda a un
El colon se describe como constituido por cuatro porciones
punto que está entre los tercios medio y lateral de la línea –ascendente, transverso, descendente y sigmoide– que se
oblicua que une la espina ilíaca anterior superior con el om- suceden y forman un arco (fig. 2-30 A).
bligo (punto espinoumbilical o punto de McBurney). El colon ascendente discurre superiormente, por el
El ciego está irrigado por la arteria ileocólica, rama ter- lado derecho de la cavidad abdominal, desde el ciego, ha-
minal de la AMS. El apéndice vermiforme está irrigado por bitualmente en la fosa ilíaca, hacia el lóbulo derecho del
la arteria apendicular, una rama de la arteria ileocólica hígado, donde gira hacia la izquierda formando la flexura
(fig. 2-30 B; tabla 2-7). Una tributaria de la VMS, la vena cólica derecha (flexura hepática). El colon ascendente, más
ileocólica, drena la sangre del ciego y el apéndice vermi- estrecho que el ciego, se sitúa retroperitonealmente, en el
forme (fig. 2-27). Los vasos linfáticos del ciego y el apéndice lado derecho de la pared posterior del abdomen. El colon
vermiforme pasan hacia los nódulos linfáticos del mesoapén- ascendente está cubierto por peritoneo anteriormente y a
dice y los nódulos linfáticos ileocólicos, situados a lo largo de los lados; sin embargo, en torno al 25 % de las personas tiene
la arteria ileocólica (fig. 2-31 A). Los vasos linfáticos eferentes un corto mesenterio. El colon ascendente está separado de
pasan hacia los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. la pared anterolateral del abdomen por el omento mayor.
La inervación del ciego y el apéndice vermiforme proviene A la derecha del colon ascendente se encuentra un surco
de nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mesenté- vertical tapizado de peritoneo parietal (el surco paracólico
rico superior (fig. 2-31 B). Las fibras nerviosas simpáticas se derecho, fig. 2-25).

Aorta T
T
Arteria T
pancreato-
duodenal
inferior Arteria
marginal

A D Tenia del colon

Arteria AMS
Arteria Rama ascendente
cólica cólica izquierda
intermedia Arteria ileocólica
Arteria D Arteria
mesentérica Rama ileal
cólica
derecha inferior Ramas cecales
anterior y posterior
Arteria A Arteria
ileocólica sigmoidea Íleon
superior Superior Receso y
pliegue
Íleon Arterias Inferior ileocecal
sigmoideas
C D *Valva Mesoapéndice
ileocecal
Arteria Colon y orificio ileal Arteria apendicular
apendicular sigmoideo Ciego Orificio del
S
Apéndice Arteria S apéndice Apéndice vermiforme
vermiforme rectal superior vermiforme
(B)
Recto

(A) Vistas anteriores

FIGURA 2-30. Intestino grueso. A) Para mostrar la irrigación del intestino grueso se ha extirpado la mayor parte del intestino delgado. A, colon ascen-
dente; C, ciego; D, colon descendente; S, colon sigmoideo; T, colon transverso. B) Irrigación del ciego y del apéndice vermiforme. Para exponer el orificio
ileocecal y el orificio del apéndice, se ha abierto una ventana en la pared del ciego. *Se muestra la válvula como se observa en vivo (vía colonoscopia); en
los cadáveres, esta es más parecida a un colgajo o una hendidura.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 151

Fibras del tronco

Nódulos
vagal posterior
epicólicos
Nódulos (nervio vago)
linfáticos Flexura
Nervios
cólicos cólica
esplácnicos torácicos
intermedios izquierda
(abdominopélvicos)
Arteria atravesando
cólica el diafragma
intermedia Nódulos
Plexo y
linfáticos
Arteria y ganglio
cólicos
nódulos mesentéricos
izquierdos
linfáticos superiores
cólicos Nervios
derechos esplácnicos
Arteria
Arteria cólica lumbares
ileocólica izquierda
Plexo y ganglio
Apéndice Arteria mesentéricos
vermiforme mesentérica inferiores
inferior
Ciego
Plexo
hipogástrico
superior
Nódulos linfáticos
Inervación
Paracólicos
Mesentéricos superiores Nervios y ganglios Nervios
Mesentéricos inferiores simpáticos hipogástricos
Cólicos intermedios Nervios derechos
(A) Nódulos linfáticos
Ileocólicos parasimpáticos (B) Inervación del colon
Aórticos laterales Plexos (simpáticos por el plexo aórtico abdominal
Epicólicos y parasimpáticos)
Apendiculares
Celíacos

FIGURA 2-31. Drenaje linfático e inervación del intestino grueso.

La irrigación arterial del colon ascendente y de la flexura adhiere a la pared posterior de la bolsa omental. La raíz
cólica derecha procede de ramas de la AMS, las arterias del mesocolon transverso se sitúa a lo largo del borde
ileocólica y cólica derecha (fig. 2-30 A; tabla 2-7). Las inferior del páncreas y se continúa con el peritoneo parietal
venas ileocólica y cólica derecha, tributarias de la VMS, posteriormente (fig. 2-25).
drenan la sangre del colon ascendente. Los vasos linfáticos La irrigación arterial del colon trasverso procede princi-
pasan primero hacia los nódulos linfáticos epicólicos y palmente de la arteria cólica media (fig. 2-30 A; tabla 2-7),
paracólicos, y luego hacia los nódulos linfáticos ileocóli- una rama de la AMS; sin embargo, también puede estar
cos y cólicos derechos intermedios y de éstos hacia los nó- irrigado, en grado diverso, por las arterias cólicas derecha
dulos mesentéricos superiores (fig. 2-31 A). Los nervios e izquierda a través de anastomosis. La VMS se encarga
para el colon ascendente proceden del plexo mesentérico del drenaje venoso del colon transverso. El drenaje linfático
superior (fig. 2-31 B). corre a cargo de los nódulos linfáticos cólicos medios,
El colon transverso, la porción más grande y móvil del que a su vez drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos
intestino grueso, cruza el abdomen desde la flexura cólica superiores (fig. 2-31 A). Los nervios del colon transverso
derecha hasta la flexura cólica izquierda (flexura es- proceden del plexo mesentérico superior y acompañan a las
plénica), donde se dobla inferiormente para convertirse arterias cólicas derecha y media (fig. 2-31 B). Estos nervios
en el colon descendente (fig. 2-28 A). La flexura cólica iz- conducen fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas (vaga-
quierda, en general más superior, más aguda y menos móvil les). Algunos nervios que proceden del plexo mesentérico
que la flexura cólica derecha, se sitúa anterior a la porción inferior acompañan a la arteria cólica izquierda.
inferior del riñón izquierdo y se une al diafragma a través El colon descendente pasa retroperitonealmente des-
del ligamento frenocólico (fig. 2-14). El mesenterio del de la flexura cólica izquierda hacia la fosa ilíaca izquierda,
colon transverso, el mesocolon transverso, se incurva hacia donde se continúa con el colon sigmoideo. El peritoneo
abajo, a menudo inferior al nivel de las crestas ilíacas, y se cubre el colon anterior y lateralmente, y lo une a la pared

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 152 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

posterior del abdomen. Aunque sea retroperitoneal, el colon La vena mesentérica inferior (VMI) recoge la san-
descendente, sobre todo en la fosa ilíaca, posee un mesente- gre del colon descendente y colon sigmoideo, y desem-
rio corto aproximadamente en el 33 % de los casos. A medida boca habitualmente en la vena esplénica y luego en la vena
que desciende, el colon pasa anterior al borde lateral del porta hepática, de camino hacia el hígado (fig. 2-27). Los
riñón izquierdo (fig. 2-25). Como en el caso del colon ascen- vasos linfáticos del colon descendente y colon sigmoideo
dente, en la cara lateral del colon descendente se encuentra desembocan en los nódulos linfáticos epicólicos y pa-
el surco paracólico izquierdo. racólicos, y luego en los nódulos linfáticos cólicos in-
El colon sigmoideo, caracterizado por su asa en forma termedios, situados a lo largo de la arteria cólica izquierda
en S, de longitud variable, une el colon descendente con el (fig. 2-31 A). La linfa de estos nódulos pasa hacia los nó-
recto (fig. 2-30 A). El colon sigmoideo se extiende desde la dulos linfáticos mesentéricos inferiores, que se sitúan
fosa ilíaca hacia el tercer segmento sacro, donde se une al en torno a la AMI; sin embargo, la linfa de la flexura cólica
recto. La terminación de las tenias del colon indica la unión izquierda también drena en los nódulos linfáticos mesenté-
rectosigmoidea. El colon sigmoideo tiene, generalmente, un ricos superiores.
mesenterio largo (mesocolon sigmoideo) y, en consecuencia, La inervación simpática del colon descendente y sigmoi-
posee una considerable libertad de movimiento, especial- deo procede de la porción lumbar del tronco simpático a
mente en su parte media. La raíz del mesocolon sigmoi- través de los nervios esplácnicos lumbares (abdomino-
deo tiene una inserción en forma de V invertida (fig. 2-25), pélvicos), el ganglio mesentérico inferior y los plexos
que se extiende primero medial y superiormente a lo largo periarteriales de la AMI y sus ramas (fig. 2-31 B). La
de los vasos ilíacos externos, y luego medial e inferiormente inervación parasimpática proviene de los nervios esplác-
desde la bifurcación de los vasos ilíacos comunes hacia la cara nicos pélvicos a través del plexo y los nervios hipogástricos
anterior del sacro. El uréter izquierdo y la división de la ar- inferiores (pélvicos), que ascienden retroperitonealmente
teria ilíaca común izquierda se sitúan retroperitonealmente desde el plexo, con independencia de la irrigación arterial.
posteriores al vértice de la raíz del mesocolon sigmoideo. Las fibras aferentes viscerales, proximales a la porción media
La segunda transición importante en la irrigación sanguí- del colon sigmoideo y que conducen sensibilidad dolorosa,
nea de la porción abdominal del tubo digestivo se produce, pasan retrógradamente con las fibras simpáticas hacia los
aproximadamente, en la flexura cólica izquierda. Proximal- ganglios sensitivos de los nervios espinales toracolumbares,
mente a este punto (posterior a la porción media del duo- mientras que las que conducen información refleja viajan
deno), el tubo digestivo es irrigado por la AMS (intestino con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos va-
medio embrionario); distal a este punto, la irrigación pro- gales. Distalmente a la porción media del colon sigmoideo,
cede de la arteria mesentérica inferior (AMI). La irriga- las fibras aferentes viscerales acompañan a las fibras para-
ción arterial del colon descendente y el colon sigmoideo pro- simpáticas retrógradamente hacia los ganglios sensitivos de
cede de las arterias cólica izquierda y sigmoideas, ramas los nervios espinales S2-S4.
de la AMI (fig. 2-30 A; tabla 2-7). Las arterias cólica izquierda
y sigmoideas pasan hacia la izquierda, donde se dividen en RECTO Y CONDUCTO ANAL
ramas ascendentes y descendentes. Generalmente, todas o
la mayoría de las ramas de las arterias que irrigan el colon El recto, la parte terminal fija del intestino grueso, se con-
(ileocólica, cólicas derecha, media e izquierda, y sigmoideas) tinúa con el colon sigmoideo al nivel de la vértebra S3. La
se anastomosan entre sí a medida que se aproximan al colon, unión se encuentra en el extremo inferior del mesenterio
formando así un conducto anastomótico continuo, la arteria del colon sigmoideo (fig. 2-25). El recto se continúa inferior-
marginal, que puede proporcionar una importante circula- mente con el conducto anal. Estas porciones del intestino
ción colateral (fig. 2-30 A). grueso se describen con la pelvis en el capítulo 3.

Hernia de hiato En la hernia hiatal paraesofágica, menos frecuente, el car-

dias conserva su posición normal (fig. C2-8 A). Sin embargo,
Una hernia de hiato es la protrusión de parte del a través del hiato esofágico y anterior al esófago se extiende
estómago en el mediastino a través del hiato esofá- una bolsa de peritoneo, que normalmente contiene parte
gico del diafragma. Estas hernias son más frecuen- del fundus. En estos casos, no suele producirse regurgita-
tes en personas que han superado la mediana edad, posible- ción del contenido gástrico, ya que el orificio cardial se en-
mente debido al debilitamiento de la porción muscular del cuentra en su posición normal.
diafragma y al ensanchamiento del hiato esofágico. Aunque En la hernia hiatal deslizante, la más común, la porción
clínicamente se distinguen varios tipos de hernias de hiato, los abdominal del esófago, el cardias, y parte del fundus gástri-
dos tipos principales son la hernia de hiato paraesofágica y la co se deslizan superiormente dentro del tórax a través del
hernia de hiato deslizante (Skandalakis et al., 1996). hiato esofágico, especialmente cuando la persona está tum-

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 153

a los nódulos linfáticos celíacos, en los cuales drenan todos los

nódulos gástricos.

Úlceras gástricas, úlceras pépticas,

Helicobacter pylori y vagotomía
Las úlceras gástricas son lesiones abiertas de la mu-
cosa del estómago, mientras que las úlceras pépticas
son lesiones de la mucosa del canal pilórico o, más
a menudo, del duodeno. La mayoría de las úlceras del estó-
mago y del duodeno se asocian a la infección por una bacteria
Esófago específica, Helicobacter pylori (H. pylori). Se considera que la
elevada acidez del estómago y el duodeno desborda al bicar-
bonato que se suele producir en el duodeno, y disminuye la
Unión
eficacia del revestimiento mucoso del estómago, volviéndolo
gastroesofágica vulnerable a H. pylori. La bacteria erosiona el revestimiento
mucoso protector del estómago, inflamando la mucosa y ha-
ma
frag ciéndola vulnerable a los efectos del ácido gástrico y las enzi-
Dia
Hernia mas digestivas (pepsina) que produce el estómago.
de hiato Si la úlcera erosiona las arterias gástricas, puede provocar
una hemorragia potencialmente mortal. Como la secreción
Estómago de ácido por las células parietales gástricas está controlada
a
gm

en gran parte por los nervios vagos, en algunas personas que

ra
af

sufren úlceras crónicas o recurrentes se realiza una vagotomía

Di

(sección quirúrgica de los nervios vagos) para disminuir la

producción de ácido.
FIGURA C2-8. Radiografía con papilla baritada de una hernia
de hiato deslizante. Una úlcera gástrica posterior puede erosionar la pared del
estómago hasta el páncreas, provocando dolor referido en el
dorso. En estos casos, la erosión de la arteria esplénica produce
hemorragias graves dentro de la cavidad peritoneal.
bada o se inclina (fig. C2-8 B). Puede producirse una cierta
regurgitación del contenido del estómago hacia el esófago, Úlceras duodenales (pépticas)
debido a que el efecto de pinza del pilar derecho del dia-
fragma está debilitado. La mayoría de las erosiones inflamatorias de la
pared duodenal, las úlceras duodenales, se encuen-
tran en la pared posterior de la porción superior
Carcinoma gástrico y gastrectomía del duodeno, en la zona situada a menos de 3 cm del píloro.
Cuando el cuerpo o la porción pilórica del estó- En ocasiones, la úlcera perfora la pared duodenal y permite
mago están afectados por un tumor maligno, la que su contenido entre en la cavidad peritoneal y produzca
masa puede ser palpable. Mediante la gastroscopia, una peritonitis. Debido a que la porción superior del duodeno
los médicos pueden examinar la mucosa del estómago, pre- se relaciona estrechamente con el hígado y la vesícula biliar,
viamente inflado con aire, lo que les permite observar las cualquiera de ellos puede adherirse a él y ser ulcerado por
lesiones gástricas y tomar biopsias. Puede practicarse una una úlcera duodenal. La erosión de la arteria gastroduodenal,
gastrectomía parcial (extirpación de parte del estómago) una relación posterior de la porción superior del duodeno,
para eliminar la región del estómago afectada por el carci- por una úlcera duodenal causa una hemorragia grave en la
noma. Dado que las anastomosis de las arterias que irrigan cavidad peritoneal.
el estómago proporcionan una buena circulación colateral,
pueden ligarse una o más arterias durante este procedimiento Divertículo ileal
sin afectar gravemente el aporte sanguíneo al resto del estó-
mago. Un divertículo ileal (de Meckel) es una anomalía con-
La gastrectomía parcial para extirpar un carcinoma suele génita que afecta al 1-2 % de la población. El diver-
exigir también la eliminación de todos los nódulos linfáti- tículo, que es un resto de la porción proximal del
cos regionales implicados. Como la región pilórica es asiento conducto vitelino embrionario, aparece generalmente como
frecuente de neoplasias, resulta especialmente importante una bolsa digitiforme (3-6 cm de largo). Siempre está en el
extirpar los nódulos linfáticos pilóricos, así como los nódulos linfá- borde antimesentérico, el borde del intestino opuesto a la
ticos gastroomentales derechos, que también reciben el drenaje inserción mesentérica, del íleon. Un divertículo ileal puede
linfático de esta región. A medida que el carcinoma gástrico inflamarse y producir un dolor que se asemeja al causado por
avanza, la diseminación linfática de células malignas afecta la apendicitis.
Continúa

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 154 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Diverticulosis En los infrecuentes casos de malrotación intestinal, o falta de

descenso del ciego, el apéndice vermiforme no se encuentra
La diverticulosis es un trastorno en el cual aparecen en el CID. Cuando el ciego es alto (ciego subhepático), el apén-
numerosos falsos divertículos (evaginaciones exter- dice se sitúa en el hipocondrio derecho y el dolor se localiza
nas o saculaciones de la mucosa del colon) a lo en esta región, no en el CID (fig. C2-10).
largo del intestino. Afecta sobre todo a personas de mediana
edad y ancianos. La diverticulosis se localiza frecuentemente
en el colon sigmoideo. Los divertículos pueden infectarse y Colitis, colectomía e ileostomía
romperse, produciendo una diverticulitis.
La inflamación crónica del colon (coli-
tis ulcerosa, enfermedad de Crohn) se
Apendicitis caracteriza por la inflamación grave y la
La inflamación aguda del apéndice vermiforme, la ulceración del colon y el recto. En algunos pacientes se lleva
apendicitis, es una causa frecuente de abdomen agudo a cabo una colectomía, durante la cual se extirpan la porción
(dolor abdominal intenso de aparición súbita). terminal del íleon y el colon, así como el recto y el conducto
Normalmente, la presión digital en el punto de McBurney anal. Luego se realiza una ileostomía para establecer un es-
desencadena el dolor abdominal más intenso. El dolor de toma, una abertura cutánea artificial entre el íleon y la piel de
la apendicitis suele comenzar de forma vaga en la región pe- la pared anterolateral del abdomen. Tras efectuar una colec-
riumbilical; esto se debe a que las fibras dolorosas aferentes tomía parcial, se lleva a cabo una colostomía o sigmoidostomía
entran en la médula espinal a nivel de T10. Posteriormente, para crear una abertura cutánea artificial para la porción ter-
aparece un dolor intenso en el cuadrante inferior derecho minal del colon.
(CID) debido a la irritación del peritoneo parietal que tapiza
la pared posterior del abdomen.
Colonoscopia
Apendicectomía El interior del colon puede observarse y fotogra-
fiarse en un procedimiento conocido como colo-
La apendicectomía laparoscópica se ha convertido noscopia o coloscopia, utilizando un endoscopio
en el procedimiento estándar que se utiliza selecti- alargado y flexible de fibra óptica (colonoscopio) que se intro-
vamente para extirpar el apéndice. En primer lugar
duce en el colon a través del ano y el recto. Es posible intro-
se infla la cavidad abdominal con dióxido de carbono ga-
ducir pequeños instrumentos a través del colonoscopio, que
seoso, distendiendo la pared abdominal, para aumentar la vi-
se utilizan para realizar intervenciones quirúrgicas menores,
sibilidad y el espacio de trabajo. El laparoscopio se introduce
a través de una pequeña incisión en la pared anterolateral del como obtención de biopsias o extirpación de pólipos. La
abdomen (p. ej., cerca o a través del ombligo). Se necesitan mayoría de los tumores del intestino grueso afectan al colon
una o dos incisiones adicionales («portales») para el acceso sigmoideo y al recto; aproximadamente el 12 % de estos
quirúrgico (instrumental) al apéndice y a los vasos relaciona- aparecen cerca de la unión rectosigmoidea. El interior del
dos. Si está indicado, se puede realizar una apendicectomía colon sigmoideo se observa con un sigmoidoscopio, un endos-
mediante una incisión transversa o de Gridiron (división del copio más corto, en un procedimiento denominado sigmoi-
músculo) centrada en el punto de McBurney en el CID. doscopia.

Bazo La cara diafragmática del bazo adopta una forma con-

vexa para ajustarse a la concavidad del diafragma (figs. A2-3
El bazo, un órgano linfático ovoide y móvil, se sitúa retro- y 2-32). Los bordes anterior y superior del bazo son agudos,
peritonealmente en el cuadrante superior izquierdo. El bazo a menudo afilados, mientras que sus bordes posterior e infe-
está rodeado por completo por peritoneo, excepto al nivel rior son redondeados. El bazo contacta con la pared poste-
del hilio (fig. 2-32), por donde entran y salen las ramas es- rior del estómago y se conecta con su curvatura mayor me-
plénicas de la arteria y la vena esplénicas, respectivamente. diante el ligamento gastroesplénico, y con el riñón izquierdo
Posteriormente, se relaciona con las costillas 9.a-11.a y está a través del ligamento esplenorrenal (fig. 2-13). Estos
separado de ellas por el diafragma y el receso costodia- ligamentos, que contienen los vasos esplénicos, están unidos
fragmático, extensión a modo de hendidura de la cavidad al hilio del bazo en su cara medial. El bazo está íntimamente
pleural entre el diafragma y la parte inferior de la caja torá- recubierto de peritoneo, a excepción del hilio, donde se pro-
cica (fig. A2-3 B). El bazo no suele rebasar inferiormente ducen reflexiones peritoneales. A menudo, el hilio del bazo
la región costal; descansa sobre la flexura cólica izquierda. está en contacto con la cola del páncreas y constituye el lí-
El bazo varía considerablemente de tamaño, peso y forma; mite izquierdo de la bolsa omental. La arteria esplénica,
no obstante, suele tener 12 cm de largo y 7 cm de ancho, la mayor rama del tronco celíaco, tiene un trayecto tortuoso
aproximadamente el tamaño y la forma de un puño cerrado. posterior a la bolsa omental, anterior al riñón izquierdo y a

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 155

Anatomía de superficie
Bazo y páncreas
En superficie, el bazo se encuentra en el cuadrante abdominal en el plano transpilórico. La cabeza está a la derecha e inferior
superior izquierdo, entre la 9.a y la 11.a costillas (fig. A2-3). a este plano, y el cuerpo y la cola se sitúan a la izquierda y su-
Su cara diafragmática, convexa, se adapta a la cara inferior del periores a este nivel. El páncreas no es palpable debido a que
diafragma y a los cuerpos curvos de las costillas. En decúbito está profundo en la cavidad abdominal, posterior al estómago y
supino, el eje mayor del bazo es aproximadamente paralelo al a la bolsa omental.
eje longitudinal de la 10.a costilla. El bazo es raramente palpable D Duodeno
a través de la pared anterolateral del abdomen, a no ser que RI Riñón izquierdo
haya aumentado de tamaño (v. cuadro azul p. 158). El cuello SI Glándula suprarrenal
del páncreas se encuentra a la altura de las vértebras L1 y L2 izquierda
E Estómago
P Pancreas
Línea
axilar
media

Diafragma

Arco
costal
Hígado izquierdo E
SI
Bazo 7
Estómago Diafragma
8
9 Hilio
10 Bazo P del bazo
Colon RI
transverso Flexura
cólica D
izquierda

(A) Vista anterior (B) Vista lateral (C) Vista anterior

FIGURA A2-3.

Vasos gástricos cortos Discurren lo largo del borde superior del páncreas (fig. 2-33 A). Entre
Vasos gastroomentales dentro del las hojas del ligamento esplenorrenal, la arteria esplénica se
izquierdos ligamento divide en cinco o más ramas que entran en el hilio del bazo
Extremidad gastroesplénico
posterior a gástric
y lo dividen en dos o tres segmentos vasculares. La vena
re
(extremo
Á a esplénica está formada por varias tributarias que emergen
medial) del hilio (fig. 2-33 B). Se une a la VMI y discurre poste-
Ligamento
rior al cuerpo y la cola del páncreas durante la mayor parte
esplenorrenal de su recorrido. La vena esplénica se une con la VMS pos-
terior al cuello del páncreas para formar la vena porta
Área r

que contiene Hilio

los vasos hepática.
esplénicos y Los vasos linfáticos esplénicos parten de los nódulos linfá-
nale

ca

la cola del li ticos del hilio y pasan a lo largo de los vasos esplénicos hacia
có

páncreas
los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos (fig. 2-33 C).
ea

Estos nódulos se relacionan con la cara posterior y el borde

Ár

Localización de superior del páncreas. Los nervios del bazo derivan del
la cola del páncreas plexo celíaco (fig. 2-33 D). Se distribuyen principalmente a
lo largo de las ramas de la arteria esplénica, y su función es
Vista inferomedial Bordes del bazo vasomotora.
Extremidad anterior
Borde inferior
Borde superior
Páncreas
El páncreas, una glándula digestiva accesoria alargada, se
FIGURA 2-32. Bazo. Superficie visceral. sitúa retroperitoneal y transversalmente a través de la pared

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 156 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Aorta Arteria Arteria esplénica

Tronco celíaco pancreática
dorsal
Arteria hepática
común Vena gástrica corta
Arteria
gastroduodenal
Arteria
Vena porta hepática
gastroomental Vena
derecha pancreato-
duodenal
superior

Arteria pancreática
mayor Venas pancreáticas
Arteria
pancreatoduodenal Vena esplénica
inferior (se divide en
ramas anterior y posterior)
Vena mesentérica inferior
Proceso unciforme
del páncreas (posterior Proceso unciforme del páncreas
Arterias
a la arteria mesentérica
pancreatoduodenales Vena pancreatoduodenal
superior)
superiores anterior y inferior
posterior Arteria mesentérica superior
Vena mesentérica superior
(A) Arterias (B) Venas
Vista anterior
Esófago
Nervio vago
Nervios esplácnicos
abdominopélvicos
(mayor, menor e imo)
Plexo, Bazo
tronco
y ganglio
Arteria celíacos
esplénica
Ganglio y
tronco
simpático
(porción
lumbar)
Arteria,
Nódulos linfáticos plexo y Páncreas
ganglio Aorta
Celíacos
mesentéricos
Pancreatoesplénicos Inervarción
superiores
Mesentéricos superiores
Pilóricos Nervios simpáticos
Hepáticos y ganglios
(C) Nódulos linfáticos (D) Nervios Nervios
parasimpáticos
Vistas anteriores Plexos (simpático
y parasimpático)

FIGURA 2-33. Vascularización del bazo y el páncreas. A) Vascularización arterial. B) Drenaje venoso. C) Drenaje linfático. D) Inervación.

posterior del abdomen, posterior al estómago, entre el duo- A efectos descriptivos, el páncreas se divide en cuatro
deno a la derecha y el bazo a la izquierda (fig. 2-24). La raíz porciones (figs. 2-24 y 2-34):
del mesocolon transverso se sitúa a lo largo de su borde ante- • La cabeza del páncreas, la porción ensanchada de la
rior. El páncreas produce una secreción exocrina (jugo pan- glándula, está abrazada por la curva en forma de C del
creático de las células acinares) que excreta en el duodeno, duodeno. El proceso unciforme, una proyección de la
así como secreciones endocrinas (glucagón e insulina de los parte inferior de la cabeza, se extiende medialmente hacia
islotes pancreáticos [de Langerhans]) que pasan a la sangre. la izquierda, posterior a la AMS.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 157

Conducto pancreático accesorio Conducto biliar

1
Conducto biliar
D
Papila duodenal
menor Clave
C
2 1-4 Partes del duodeno
Papila duodenal Partes del páncreas:
mayor B A Proceso unciforme (se extiende
A 4
Conducto pancreático de posterior a superior de los
principal vasos mesentéricos)
B Cabeza
Arteria y vena C Cuello
mesentéricas superiores 3
D Cuerpo
E Cola

(A) Vista anterior

Conducto hepático
izquierdo
Esfínter del
conducto Conducto hepático
Porción
colédoco derecho
descendente
del duodeno Conducto hepático
común
Conducto colédoco

Conducto pancreático
principal
Papila Esfínter del conducto
duodenal pancreático Tubo en T
mayor
Esfínter de Duodeno
la ampolla en la (o parte
pared de la ampolla descendente)
(B) Vista anterior hepatopancreática (C)

FIGURA 2-34. Páncreas y sistema biliar. A) Vías biliares extrahepáticas y conductos pancreáticos. B) Esfínteres. C) Colangiografía retrógrada endoscó-
pica y pancreatografía que muestra las vías biliares y pancreáticas. El tubo en T distribuye el medio de contraste radioopaco en los conductos.

• El cuello del páncreas es corto y oculta los vasos mesen- hay varios esfínteres de músculo liso. El esfínter del con-
téricos superiores, y origina la vena porta hepática, que ducto biliar (colédoco), alrededor de la porción terminal del
forman un surco en su cara posterior. conducto biliar, controla el flujo de la bilis. El esfínter
• El cuerpo del páncreas se continúa desde el cuello y del conducto pancreático (alrededor de la parte terminal del
se sitúa a la izquierda de la AMS y la VMS, anterior a la conducto pancreático) impide el reflujo de la bilis al con-
vena esplénica. ducto, y el esfínter hepatopancreático (esfínter de Oddi)
• La cola del páncreas se relaciona estrechamente con alrededor de la ampolla hepatopancreática impide que el
el hilio del bazo y la flexura cólica izquierda. La cola es contenido del duodeno entre en la ampolla. El conducto
relativamente móvil y pasa entre las hojas del ligamento pancreático accesorio drena el proceso unciforme y la
esplenorrenal junto con los vasos esplénicos (fig. 2-32). porción inferior de la cabeza del páncreas y desemboca en el
El conducto pancreático principal empieza en la cola duodeno, en la papila duodenal menor (fig. 2-34 A). En
del páncreas y discurre a lo largo del parénquima de la glán- general, el conducto accesorio comunica con el conducto
dula hasta la cabeza, donde gira inferiormente y se une al pancreático principal, pero en algunas personas puede cons-
conducto colédoco (fig. 2-34). tituir un conducto separado. Las arterias pancreáticas
El conducto colédoco cruza la cara posterosuperior de derivan principalmente de las ramas de la arteria esplénica
la cabeza del páncreas o está incluido en su parénquima. Los (fig. 2-33 A; tabla 2-5). Las arterias pancreatoduodenales
conductos pancreático y colédoco se unen para formar una superiores anterior y posterior, ramas de la arteria gastro-
ampolla hepatopancreática, corta y dilatada (fig. 2-34 B), duodenal, y las arterias pancreatoduodenales inferio-
que desemboca en la porción descendente del duodeno res anterior y posterior, ramas de la AMS, irrigan la cabeza
en el vértice de la papila duodenal mayor. En esta zona del páncreas. Las venas pancreáticas son tributarias de

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 158 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Rotura esplénica y esplenomegalia automovilístico. Como el páncreas se sitúa transversalmente,

la columna vertebral actúa como un yunque y la fuerza trau-
El bazo, aunque está bien protegido por las 9.a-12.a mática puede romper el páncreas. La rotura del páncreas
costillas, es el órgano abdominal que se lesiona suele desgarrar el sistema ductal, lo que permite que el jugo
con mayor frecuencia. Los golpes fuertes en el lado pancreático entre en el parénquima de la glándula e invada
izquierdo pueden fracturar una o más costillas, con la consi- los tejidos adyacentes. La digestión del tejido pancreático
guiente formación de fragmentos óseos afilados que pueden y de otros tejidos por el jugo pancreático es muy dolorosa.
lacerar el bazo. Las contusiones en otras regiones del abdo-
men pueden causar un aumento pronunciado y súbito de la
presión intraabdominal y también pueden romper el bazo Cáncer pancreático
debido a que su cápsula es delgada y su parénquima (sustan- El cáncer de la cabeza del páncreas es una de las
cia esencial) es blando y pulposo. Cuando el bazo se rompe, causas más frecuentes de obstrucción extrahepá-
sangra profusamente. La rotura esplénica causa hemorragia tica del sistema biliar. Dadas las relaciones poste-
intraperitoneal grave y shock. Es difícil reparar una rotura riores del páncreas, el cáncer de la cabeza suele comprimir y
esplénica; en consecuencia, a menudo debe realizarse una es- obstruir el conducto colédoco, la ampolla hepatopancreá-
plenectomía (extirpación del bazo) o una esplenectomía subtotal tica o ambos. Esta afección causa una obstrucción, con la
(parcial, extirpación de uno o más segmentos del bazo), a fin consiguiente retención de pigmentos biliares, aumento del
de impedir que el paciente muera a causa de la hemorragia. tamaño de la vesícula biliar e ictericia obstructiva. La ictericia
Incluso una esplenectomía total no suele producir efectos es la coloración amarillenta de la mayoría de los tejidos, la
secundarios graves, sobre todo en los adultos, dado que la piel, las mucosas y la conjuntiva por los pigmentos biliares
mayoría de sus funciones las asumen otros órganos reticu- circulantes.
loendoteliales (p. ej., el hígado y la médula ósea), aunque hay La mayoría de las personas que lo sufren presenta un ade-
mayor vulnerabilidad a ciertas infecciones bacterianas. nocarcinoma ductal. Normalmente cursa con dolor intenso en
Cuando el bazo enferma debido a, por ejemplo, leuce- el dorso. El cáncer del cuello y del cuerpo del páncreas puede
mia granulocítica (aumento del recuento leucocitario), puede causar una obstrucción de la vena porta o de la VCI, debido a
agrandarse hasta alcanzar un tamaño y un peso más de 10 que el páncreas cubre estas grandes venas. El amplio drenaje
veces superior a lo normal (esplenomegalia). La hipertensión pancreático a nódulos linfáticos relativamente inaccesibles
(aumento de la presión arterial) se acompaña a veces de con- y el hecho de que el cáncer de páncreas suele metastatizar
gestión del bazo. Normalmente, el bazo no es palpable en el precozmente en el hígado, a través de la vena porta hepática,
adulto. hace que la resección quirúrgica del páncreas canceroso sea
casi inútil.
Rotura del páncreas
La lesión pancreática puede deberse a una compre-
sión brusca, grave e intensa del abdomen, como
ocurre al impactar con el volante en un accidente

las ramas esplénica y mesentérica superior de la vena porta duodeno y la porción proximal del intestino. Las fibras afe-
hepática; sin embargo, la mayoría de ellas desemboca en la rentes viscerales (dolor) acompañan a las fibras simpáticas.
vena esplénica (fig. 2-33 B). Los vasos linfáticos pancreáticos
acompañan a los vasos sanguíneos (fig. 2-33 C). Casi todos
ellos terminan en los nódulos pancreatoesplénicos que se
Hígado
encuentran a lo largo de la arteria esplénica, aunque algunos El hígado, el mayor órgano interno y la mayor glándula
vasos lo hacen en los nódulos linfáticos pilóricos. Los vasos del organismo, pesa aproximadamente 1.500 g. El diafragma
eferentes de estos nódulos drenan en los nódulos linfáticos separa el hígado de la pleura, los pulmones, el pericardio y
mesentéricos superiores o en los nódulos linfáticos celíacos el corazón. Con excepción de los lípidos, todas las sustancias
a través de los nódulos linfáticos hepáticos. absorbidas en el tubo digestivo se dirigen primero al hígado.
Los nervios del páncreas proceden de los nervios vago Además de sus actividades metabólicas, el hígado almacena
y esplácnico abdominopélvico que pasan a través del dia- glucógeno y secreta la bilis.
fragma (fig. 2-33 D). Las fibras nerviosas parasimpáti-
cas y simpáticas pasan a lo largo de las arterias del plexo CARAS DEL HÍGADO
celíaco y el plexo mesentérico superior y llegan al pán-
creas. Además de las fibras simpáticas que pasan hacia El hígado tiene una cara diafragmática convexa (anterior,
los vasos sanguíneos, las fibras simpáticas y parasimpáticas superior y algo posterior) y una cara visceral relativamente
se distribuyen hacia las células acinares y los islotes pancreá- plana, cóncava (posteroinferior), que está separada anterior-
ticos. Las fibras parasimpáticas son secretomotoras, aunque mente por el agudo borde inferior (fig. 2-35). La cara dia-
la secreción pancreática está mediada principalmente por fragmática es lisa y con forma de cúpula en la parte donde se
hormonas, secretina y colecistocinina, que se forman en el relaciona con la concavidad de la cara inferior del diafragma.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 159

Receso Plano de separación

Ligamento subfrénico derecho de los lóbulos portales
falciforme derecho e izquierdo
Receso subfrénico izquierdo
Hoja anterior del
ligamento coronario
Ligamento
triangular izquierdo
Venas hepáticas

Lób ado
Área

cau
Impresión gástrica
desnuda

ulo
d
Omento menor Vena cava inferior

Impresión
duodenal Ligamento
triangular derecho
Im
p Impresión
Tríada portal có res
lic ión renal Hoja posterior del
a
ligamento coronario
Lóbulo cuadrado

Ligamento redondo Im
p Vesícula biliar
del hígado có resi
lic ón
a

(A) Vista posteroinferior

Ligamento triangular Área Plano de separación

Lóbulo Ligamento
izquierdo diafragmática del hígado derecho
derecho Ligamento coronario triangular izquierdo
e izquierdo
Lóbulo Área desnuda
Vértice caudado
Plano de Vena
separación Omento cava inferior
de los Lóbulo menor Ligamento
lóbulos izquierdo triangular
portales Porta
derecho
derecho e Ligamento hepático
Vena porta
izquierdo falciforme Lóbulo
cuadrado Conducto
Ligamento hepático común
redondo del hígado Ligamento
Conducto cístico
Borde inferior falciforme
Vesícula biliar
Vesícula biliar Ligamento redondo
Borde inferior
(B) Vista anterior, cara diafragmática (C) Vista posteroinferior

Diafragma
Pulmón
Hoja anterior del
ligamento coronario
Ligamento de la VCI Área desnuda
Área desnuda
del hígado Hígado Vena cava inferior
Ligamento triangular
derecho Lóbulo
Hoja posterior del caudado Ligamento
ligamento coronario Desembocadura de triangular
Riñ cho

izquierdo
der

Músculos posteriores las venas hepáticas

ón
e

del abdomen Ligamento

Lóbulo derecho coronario
Caras del hígado del hígado
Área desnuda
Diafragmática 1 2 3 Ligamento coronario Lóbulo izquierdo
Visceral Ligamento falciforme
(D) Sección sagital (E) Vista superior

FIGURA 2-35. Hígado y vesícula biliar. A) Cara visceral del hígado. El área desnuda está limitada por la reflexión del peritoneo desde el diafragma
hasta el hígado como hojas anterior (superior) y posterior (inferior) del ligamento coronario. Estas hojas se juntan hacia la derecha para formar el ligamento
triangular derecho y divergen hacia la izquierda para abarcar el área desnuda. La hoja anterior del ligamento coronario se continúa a la izquierda con la
hoja derecha del ligamento falciforme, y la hoja posterior se continúa con la hoja derecha del omento menor. Las hojas izquierdas del ligamento falciforme
y el omento menor se unen para formar el ligamento triangular izquierdo. B) Cara diafragmática del hígado. C) Cara visceral del hígado, tríada portal.
D) Caras del hígado y recesos. 1, receso hepatorrenal; 2, espacio subhepático; 3, receso subfrénico. E) Cara superior del hígado.

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 160 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Anatomía de superficie
Abscesos subfrénicos
Hígado La peritonitis puede inducir la formación de
El hígado se sitúa principalmente en el cuadrante supe- abscesos (acumulación localizada de pus) en
rior derecho, donde está oculto y protegido por la caja diversas partes de la cavidad abdominal. Los
recesos subfrénicos son una zona donde se producen
torácica y el diafragma (fig. A2-4). El hígado normal se
abscesos con frecuencia. Los abscesos subfrénicos son
sitúa profundo a las costillas 7.a-11.a en el lado derecho, y
mucho más comunes en el lado derecho, dada la fre-
cruza la línea media hacia el pezón izquierdo. El hígado cuencia de ruptura del apéndice vermiforme y de perfo-
se localiza más inferiormente en bipedestación, debido a ración de úlceras duodenales. Los recesos subfrénicos
la gravedad. Su borde inferior agudo sigue el arco costal derecho e izquierdo se continúan con el receso hepa-
derecho. Cuando se le pide a un paciente que inspire torrenal (fig. 2-35 D), por lo que el pus de un absceso
profundamente, puede palparse el hígado, debido al des- subfrénico puede drenar en uno de los recesos hepato-
plazamiento inferior del diafragma y el hígado. rrenales, sobre todo cuando se ha sometido al paciente
a un desbridamiento. El absceso subfrénico a menudo se
Espiración drena mediante una incisión realizada por debajo o a lo
forzada largo de la 12.a costilla.
Posición
respiratoria
neutra
Arco costal • El lado derecho de la cara anterior del estómago, áreas
derecho gástrica y pilórica.
4-8 cm en la • La porción superior del duodeno, área duodenal.
línea media • El omento menor.
6-12 cm en la
• La vesícula biliar, fosa de la vesícula biliar.
línea • La flexura cólica derecha y el colon transverso, área cólica.
medioclavicular • El riñón y la glándula suprarrenal derechos, áreas renal
derecha y suprarrenal.
Inspiración El omento menor, que rodea la tríada portal (vena porta
Dimensiones verticales y movilidad del hígado hepática, arteria hepática propia y conducto colédoco), pasa
FIGURA A2-4.
desde el hígado hacia la curvatura menor del estómago y los
2 cm iniciales de la porción superior del duodeno (fig. 2-36).
El borde libre engrosado del omento menor que se extiende
entre el porta hepático y el duodeno es el ligamento hepa-
toduodenal; encierra las estructuras que pasan a través del
Los recesos subfrénicos, extensiones superiores de la cavi- porta hepático.
dad peritoneal, se localizan entre las caras anterior y superior
del hígado y el diafragma (fig. 2-35 C). Los recesos subfré- LÓBULOS Y SEGMENTOS DEL HÍGADO
nicos están separados por el ligamento falciforme, que se
extiende entre el hígado y la pared anterior del abdomen y Anatómicamente, a partir sólo de las características externas,
da lugar a los recesos derecho e izquierdo. El receso hepa- el hígado se divide en cuatro «lóbulos»: derecho, izquierdo,
torrenal (bolsa de Morrison) del receso subhepático es un caudado y cuadrado; sin embargo, funcionalmente, en tér-
receso profundo de la cavidad peritoneal en el lado derecho, minos de irrigación y secreción glandular, el hígado se divide
inferior al hígado y anterior al riñón y la glándula suprarre- en dos porciones independientes, derecha e izquierda, los
nal. El receso hepatorrenal es una parte de la cavidad peri- lóbulos portales (fig. 2-37 A). El gran lóbulo derecho ana-
toneal dependiente de la gravedad cuando la persona está tómico está separado del lóbulo izquierdo, más pequeño,
en decúbito supino; el líquido que drena de la bolsa omental por el ligamento falciforme y la fisura umbilical. En la cara
fluye hacia este receso. Se comunica anteriormente con el visceral, las fisuras portal principal y umbilical y el porta he-
receso subfrénico derecho. pático limitan el lóbulo caudado (posterior y superior) y el
La cara diafragmática está cubierta por peritoneo, excepto lóbulo cuadrado (anterior e inferior), ambos forman parte
posteriormente, en el área desnuda del hígado, donde se del lóbulo derecho. La fisura portal principal (sagital de-
encuentra en contacto directo con el diafragma (fig. 2-35 A, recha) es el surco continuo formado por la fosa de la vesícula
C y E). La cara visceral del hígado está cubierta por pe- biliar, anteriormente, y el surco de la VCI, posteriormente.
ritoneo, a excepción del lecho de la vesícula biliar y el porta La fisura umbilical (sagital izquierda) es el surco conti-
hepático. El porta (hilio) hepático es una fisura transversa nuo formado anteriormente por la fisura del ligamento
en la mitad de la cara visceral del hígado, que deja paso a redondo y posteriormente por la fisura del ligamen-
la vena porta hepática, la arteria hepática propia, el plexo to venoso (fig. 2-37 B). El ligamento redondo del hígado
nervioso hepático, los conductos hepáticos y vasos linfáticos es el resto obliterado de la vena umbilical, que transpor-
(fig. 2-36). La cara visceral del hígado se relaciona con: taba sangre oxigenada desde la placenta hacia el feto. El

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 161

Cápsula fibrosa del hígado

Esófago
Contorno del ligamento
venoso
Estómago
Conductos hepáticos
derecho e izquierdo Ligamento
hepatogástrico
Conducto hepático
Omento
común Ligamento menor
Arteria hepatoduodenal
hepática propia (contiene la
tríada portal)
Tríada Vena porta
portal hepática
Conducto Tronco celíaco
colédoco

Vesícula biliar Arteria hepática común

(A) Vista anterior

FIGURA 2-36. Omento menor. El corte sagital anterior se ha realizado en el plano de la fosa de la vesícula biliar y el corte sagital posterior de la fisura
del ligamento venoso. Ambos cortes se han unido mediante un estrecho corte coronal en el plano del porta hepático.

ligamento venoso es el resto fibroso del conducto venoso basa en las ramas terciarias de las ramas derecha e izquierda
fetal que derivaba la sangre desde la vena umbilical hacia la de la arteria hepática propia, de la vena porta hepática y los
VCI, «cortocircuitando» el hígado (Moore et al., 2012). conductos hepáticos. Cada segmento está irrigado por una
La división entre porciones hepáticas derecha e iz- rama terciaria de la rama derecha o izquierda de la arteria
quierda (lóbulos portales) está en el plano de la vena hepá- hepática propia y de la vena porta hepática, y es drenado por
tica media (fisura portal principal) y en el plano sagital que un ramo del conducto hepático derecho o izquierdo. Las
pasa a través de la fosa de la vesícula biliar y la fosa de la VCI, venas hepáticas intersegmentarias pasan entre ellos y, por
en la cara visceral del hígado, y una línea imaginaria sobre la tanto, delimitan segmentos en su trayecto hacia la VCI.
cara diafragmática que discurre desde el fondo de la vesícula
biliar hacia la VCI (fig. 2-37). La porción hepática izquierda VASOS Y NERVIOS DEL HÍGADO
incluye el lóbulo caudado anatómico y la mayor parte del ló-
bulo cuadrado. Las porciones hepáticas derecha e izquierda El hígado recibe sangre de dos fuentes (figs. 2-26, 2-27 y
están más equilibradas en cuanto a su masa que los lóbulos 2-38 A): la vena porta hepática (75-80 %) y la arteria hepática
anatómicos, aunque la porción derecha es algo mayor. Cada propia (20-25 %). La vena porta hepática transporta sangre
porción hepática tiene su propia irrigación de la arteria he- poco oxigenada desde la porción abdominopélvica del tubo
pática propia y la vena porta hepática y su propio drenaje digestivo. La arteria hepática propia, una rama del tronco
venoso y biliar. Las porciones hepáticas se subdividen en celíaco, lleva sangre oxigenada procedente de la aorta. En el
ocho segmentos hepáticos (fig. 2-38). La segmentación se porta hepático, o cerca de él, la arteria hepática propia y la

Vena cava inferior (en el

Fisura sagital derecha
Lóbulo caudado surco de la vena cava) Proceso caudado

Lóbulo
izquierdo Ligamento
venoso
Fisura umbilical (conducto venoso)
(sagital izquierda) Ligamento redondo
(vena umbilical)
Porta hepático
Lóbulo cuadrado Tríada portal Vena porta
(entra en el hepática
hígado al nivel
(A) Vista posteroinferior
*
Lóbulo derecho del porta
Arteria hepática
propia
hepático) Vesícula biliar (en la fosa
Conductos biliares
* derecha
Posición estimada de la vena hepática
= fisura portal derecha (B) Vista posteroinferior
de la vesícula biliar)

FIGURA 2-37. Lóbulos anatómicos y fisuras del hígado, cara visceral. A) Los cuatro lóbulos anatómico. B) Estructuras que forman y ocupan las fisuras
de la cara visceral del hígado.

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 162 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Vena cava inferior

Vena hepática derecha
Vena hepática izquierda
Vena hepática intermedia

VII II

3°
VIII
3°
T
I
3° IV
III
3°
2°

3° 2°
U
Ramas derecha e izquierda
VI P de la arteria hepática propia
V
Vena porta hepática
Arteria hepática propia Tríada portal
Conducto colédoco
Vesícula biliar
Vista anterior
D
D = Fisura portal derecha U = Fisura umbilical
P = Fisura portal principal 2° = Ramas secundarias de las estructuras de la tríada portal
(A) T = Plano hepático transverso 3° = Ramas terciarias de las estructuras de la tríada portal

V
GB
VI IV III
VII VIII II

II
IV III
V VII I

VI
VIII
P
D U

(B) Vista anterior (superficie diafragmática) (C) Vista inferior (superficie visceral)

FIGURA 2-38. Segmentación hepática. A) Cada segmento (I-VIII) posee una vascularización y un drenaje biliar intrasegmentarios propios. B y C) La
inyección de látex de distintos colores en las ramas de la vena porta permite visualizar los segmentos hepáticos.

vena porta hepática terminan dividiéndose en ramas derecha hígado aparecen como vasos linfáticos superficiales en la
e izquierda, que irrigan las porciones hepáticas derecha e cápsula fibrosa subperitoneal del hígado (cápsula de Glis-
izquierda, respectivamente. Dentro de cada lóbulo, las ramas son), que forma su superficie externa, y como vasos linfáticos
secundarias y terciarias de la vena porta hepática y de la ar- profundos en el tejido conectivo que acompaña las ramifica-
teria hepática propia son lo bastante consistentes para for- ciones de la tríada portal y de las venas hepáticas. Los vasos
mar segmentos hepáticos (fig. 2-38). Entre los segmentos linfáticos superficiales de las superficies anteriores de las
se encuentran las venas hepáticas derecha, intermedia caras diafragmática y visceral, y los vasos linfáticos profundos
(media) e izquierda, que drenan partes de los segmentos que acompañan a las tríadas portales, convergen hacia el
adyacentes. Las venas hepáticas abocan en la VCI justo in- porta hepático y drenan en los nódulos linfáticos hepáti-
ferior al diafragma (fig. 2-38 A). La unión de estas venas a la cos distribuidos a lo largo de los vasos y conductos hepáticos
VCI ayuda a mantener el hígado en su posición. en el omento menor (fig. 2-39 A). Los vasos linfáticos eferen-
El hígado es un importante órgano productor de linfa; tes procedentes de estos nódulos linfáticos drenan en los nó-
entre la cuarta parte y la mitad de la linfa que recibe el con- dulos linfáticos celíacos, que a su vez drenan en la cisterna
ducto torácico procede del hígado. Los vasos linfáticos del del quilo, en el extremo inferior del conducto torácico. Los

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 163

Orificio de la vena cava Nódulos linfáticos

en el diafragma Gástricos izquierdos
Mediastínicos
Celíacos
Hepáticos
Venas hepáticas Císticos
entrando en la vena Frénicos
cava inferior en el área Lumbares
desnuda del hígado

Hígado Hiato esofágico en el diafragma

Arteria gástrica izquierda
Arteria hepática propia
Conducto cístico
Vena porta hepática
Arteria esplénica
Arteria hepática común
Arteria renal izquierda

Vesícula biliar Arteria mesentérica superior

Aorta abdominal
Vena cava inferior
(A) Drenaje linfático

Inervación
Nervios y ganglios
simpáticos
Nervios parasimpáticos
Plexos (simpático
Hígado y parasimpático)

Esófago
Tronco
vagal anterior
Conducto cístico Tronco
vagal posterior
Ganglio y plexo celíacos
Plexo hepático
Tronco simpático
Vesícula biliar

Ganglio y plexo
mesentéricos superiores

(B) Inervación

FIGURA 2-39. Drenaje linfático e inervación del hígado. A) Drenaje linfático. B) Inervación.

vasos linfáticos superficiales procedentes de las superficies proceden del plexo nervioso hepático (fig. 2-39 B), el
posteriores de las caras diafragmática y visceral del hígado mayor de los derivados del plexo celíaco. El plexo hepático
drenan hacia el área desnuda del hígado. Desde ésta drenan acompaña a las ramas de la arteria hepática propia y de la
en los nódulos linfáticos frénicos o se unen a los vasos lin- vena porta hepática hacia el hígado. Está constituido por
fáticos profundos que han acompañado a las venas hepáticas fibras simpáticas procedentes del plexo celíaco y de fibras
que convergen en la VCI, y luego pasan con esta gran vena a parasimpáticas de los troncos vagales anterior y posterior.
través del diafragma para drenar en los nódulos linfáticos
mediastínicos posteriores. Los vasos eferentes de estos Conductos biliares y vesícula biliar
ganglios se unen a los conductos linfático derecho y torácico.
Unos cuantos vasos linfáticos drenan también en los nódu- La bilis se produce continuamente en el hígado y se alma-
los gástricos izquierdos, a lo largo del ligamento falciforme, cena en la vesícula biliar (fig. 2-40). Además de almacenar
hacia los nódulos linfáticos paraesternales y a lo largo del la bilis, la vesícula biliar la concentra mediante la absorción
ligamento redondo del hígado hacia los vasos linfáticos de de agua y sales. Cuando entra grasa en el duodeno, la vesí-
la pared anterior del abdomen. Los nervios del hígado cula biliar envía bilis concentrada al duodeno a través de los

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 164 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Conducto
Hígado hepático
derecho

Partes de Conducto
la vesícula biliar: hepático
izquierdo
Conducto
Cuello hepático
Conductos común
hepáticos
derecho e Cuello de la
izquierdo vesícula biliar

llo
Cuerpo

ue
Conducto

C
hepático Conducto
Cuerpo común cístico

Fondo Conducto Conducto

Fundus cístico colédoco
Conducto
(A) Vista lateral desde la izquierda Vesícula Duodeno
colédoco
biliar
Duodeno
(B) Sección sagital
(C) Vista lateral desde la izquierda

FIGURA 2-40. Conductos biliares extrahepáticos y vesícula biliar. A) Colangiografía retrógrada endoscópica de la vesícula biliar. B) Sección sagital
esquemática que muestra las relaciones de la parte superior del duodeno. C) Colangiografía retrógrada endoscópica de las vías biliares. Muy a menudo el
conducto cístico se sitúa en la parte anterior del conducto hepático común.

conductos cístico y colédoco. La bilis emulsiona la grasa, de de la tríada portal intrahepática, que confluyen para formar
manera que puede absorberse en la porción distal del intes- los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Los conduc-
tino. Los hepatocitos secretan bilis en los conductillos bi- tos hepáticos derecho e izquierdo drenan las porciones
liares que se forman entre ellos (fig. 2-41). Los conductillos hepáticas derecha e izquierda (lóbulos portales), respecti-
drenan en los pequeños conductos biliares interlobulillares vamente. Poco después de dejar el porta hepático, los con-
y luego en conductos biliares colectores de mayor tamaño ductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el

Vena porta hepática

Conducto linfático profundo Tríada portal
Arteria hepática
que recibe la linfa procedente interlobulillar
Conducto biliar
del espacio perisinusoidal
Célula de Kupffer (macrófago sinusoidal)
La sangre fluye Conductillos biliares
por los sinusoides
desde la arteria La bilis fluye desde los hepatocitos
interlobulillar hacia el interior de los conductillos
(hepática propia) biliares, que se dirigen a los conductos
y la vena biliares interlobulillares y luego al conducto
interlobulillar colédoco, en la tríada portal extrahepática
(porta hepática)
Espacios
perisinusoidales Lobulillos
(de Disse) hepáticos

Tríadas
portales
interlobulillares
Plexo arterial
peribiliar
Hepatocitos Vena central
(producen bilis (transporta sangre Venas
y detoxifican la depurada hacia centrales
sangre) la vena hepática) Sinusoides Hepatocitos

FIGURA 2-41. Flujos de sangre y bilis en el hígado. Esta pequeña parte de un lobulillo hepático muestra los componentes de la tríada portal interlobulillar
y la posición de los sinusoides y los conductillos biliares. A la derecha, la superficie de corte del hígado muestra el patrón hexagonal de los lobulillos.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 165

conducto hepático común, al que se une por la derecha

Rama de
el conducto cístico para formar el conducto colédoco la arteria hepática
(fig. 2-40). y conducto
Rama de
derechos
la arteria hepática
CONDUCTO COLÉDOCO y conducto izquierdos
El conducto colédoco o conducto biliar se forma en el borde
libre del omento menor por la unión del conducto cístico y Conducto
el conducto hepático común. Este conducto desciende pos- hepático común
terior a la porción superior del duodeno y se sitúa en un Arteria cística Triángulo cistohepático
surco en la cara posterior de la cabeza del páncreas. En el (de Calot)
Conducto cístico
lado izquierdo de la porción descendente del duodeno, el
Conducto biliar Arteria hepática propia
conducto colédoco entra en contacto con el conducto pan-
creático (figs. 2-34 y 2-42). Los dos conductos discurren obli- Arteria gastroduodenal
Arteria hepática común
cuamente a través de la pared de esta porción del duodeno, Vista anterior
donde se unen para formar la ampolla hepatopancreática
(ampolla de Vater). El extremo distal de la ampolla desem- FIGURA 2-43. Irrigación arterial de la vesícula biliar.
boca en el duodeno a través de la papila duodenal mayor. El
músculo que rodea el extremo distal del conducto colédoco
se engruesa para formar el esfínter del conducto colédoco.
Cuando este esfínter se contrae, la bilis no puede entrar en la Las venas de la porción proximal del conducto colédoco
ampolla y/o en el duodeno; en consecuencia, la bilis regresa y de los conductos hepáticos suelen entrar directamente en
hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico, para ser el hígado. La vena pancreatoduodenal superior poste-
concentrada y almacenada. rior drena la porción distal del conducto colédoco y drena
Las arterias que irrigan el conducto colédoco (figs. 2-26 en la vena porta hepática o en una de sus tributarias
y 2-43) son: (v. fig. 2-27). Los vasos linfáticos del conducto colédoco
• La arteria pancreatoduodenal superior posterior y pasan hacia el nódulo linfático cístico, cerca del cuello
la arteria gastroduodenal, que irrigan la porción retro- de la vesícula biliar, el nódulo del orificio omental y los
duodenal del conducto. nódulos linfáticos hepáticos (fig. 2-39 A). Los vasos linfáti-
• La arteria cística, que irriga la porción proximal del cos eferentes del conducto colédoco pasan hacia los nódulos
conducto. linfáticos celíacos.
• La rama derecha de la arteria hepática, que perfunde
la parte media del conducto. VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar, con forma de pera (de 7-10 cm de lon-
gitud), se sitúa en la fosa de la vesícula biliar en la cara
s visceral del hígado (figs. 2-37 B y 2-40). El peritoneo rodea
ndu Vesícula biliar completamente el fondo de la vesícula biliar y une su cuerpo
Fu
Conducto hepático derecho y su cuello al hígado. La cara hepática de la vesícula biliar se
Cuerpo une al hígado mediante tejido conectivo de la cápsula fibrosa
del hígado. La vesícula biliar tiene tres porciones (figs. 2-40
y 2-42):
Conducto hepático izquierdo
Cu

• El fondo, el extremo ancho, que se proyecta desde el

ello

Conducto hepático común borde inferior del hígado y suele localizarse en el extremo
del 9.o cartílago costal, en la línea medioclavicular.
Conducto
Conductos • El cuerpo, que contacta con la cara visceral del hígado, el
cístico
pancreáticos: colon transverso y la porción superior del duodeno.
Conducto
Accesorio • El cuello, que es estrecho, ahusado y se dirige hacia el
biliar Principal porta hepático.
1
El cuello tiene forma de S y se une al conducto cístico. In-
ternamente, la mucosa del cuello forma una espiral y crea un
Duodeno 3 2 pliegue, el pliegue (válvula) espiral, que mantiene abierto
Duodeno el conducto cístico de modo que la bilis puede desviarse
fácilmente al interior de la vesícula biliar cuando el extremo
distal del conducto colédoco está cerrado por el esfínter del
conducto colédoco o el esfínter de la ampolla, o cuando la
FIGURA 2-42. Vías biliares extrahepáticas y vesícula biliar. 1, esfínter del bilis pasa hacia el duodeno cuando se contrae la vesícula bi-
conducto biliar; 2, esfínter del conducto pancreático; 3, esfínter hepatopan- liar. El conducto cístico (de unos 4 cm de longitud) conecta el
creático. cuello de la vesícula biliar con el conducto hepático común.

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 166 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Pasa entre las hojas del omento menor, generalmente para- del hígado y drenan en los sinusoides hepáticos. El drenaje
lelo al conducto hepático común, al que se une para formar linfático de la vesícula biliar se debe a los nódulos linfáti-
el conducto colédoco. cos hepáticos (fig. 2-39 A), a menudo a través del nódulo
La arteria cística, que irriga la vesícula biliar y el conducto linfático cístico, localizado cerca del cuello de la vesícula
cístico, se origina a menudo en la rama derecha de la arteria biliar. Los vasos linfáticos eferentes de estos nódulos pasan
hepática, en el ángulo entre el conducto hepático común y hacia los nódulos linfáticos celíacos. Los nervios para la ve-
el conducto cístico (fig. 2-43). Las variaciones en el origen y sícula biliar y el conducto cístico pasan junto con la arteria
recorrido de la arteria cística son frecuentes. Las venas cís- cística desde el plexo nervioso celíaco (fibras simpáticas y
ticas que drenan los conductos biliares y el cuello de la vesí- aferentes viscerales [dolor]), el nervio vago (parasimpático)
cula biliar pueden pasar hacia el hígado directamente o dre- y el nervio frénico derecho (fibras aferentes somáticas)
nar en el hígado a través de la vena porta hepática. Las venas (fig. 2-39 B). Las hormonas estimulan la contracción de la
del fondo y el cuerpo pasan directamente a la cara visceral vesícula biliar.

Biopsia hepática segmentos adyacentes, se puede realizar una segmentectomía,

es decir, la extirpación de los segmentos afectados. Las venas
Mediante la biopsia hepática puede obtenerse te- hepáticas intersegmentarias sirven como guía de los planos
jido hepático con fines diagnósticos. La punción me- interlobulillares.
diante aguja suele realizarse a través del 10.o espacio
intercostal derecho, en la línea medioaxilar. Antes de que el
médico realice la biopsia, se pide al paciente que haga una Cálculos biliares
espiración completa y que contenga la respiración, a fin de Los cálculos biliares son concreciones que se for-
reducir el receso costodiafragmático y disminuir la posibilidad de man en la vesícula biliar, los conductos hepáticos,
dañar el pulmón y de contaminar la cavidad pleural. el conducto cístico o el conducto colédoco. El ex-
tremo distal de la ampolla hepatopancreática es la parte más
Rotura del hígado estrecha de las vías biliares y el lugar donde los cálculos bi-
liares se impactan con mayor frecuencia. Los cálculos biliares
Aunque en menor medida que el bazo, el hígado pueden producir un cólico biliar (dolor en la región epigás-
es vulnerable a la rotura debido a su tamaño, posi- trica). Cuando la vesícula biliar se relaja, el cálculo en el con-
ción fija y friabilidad. A menudo, el hígado es des- ducto cístico puede volver al interior de la vesícula biliar. Si un
garrado por una costilla fracturada que perfora el diafragma. cálculo bloquea el conducto cístico, se produce una colecistitis
Dado que el hígado cuenta con una gran vascularización y (inflamación de la vesícula biliar) debido a la acumulación
es muy friable, las laceraciones hepáticas suelen causar de bilis, lo que causa el aumento de tamaño de la vesícula
hemorragias profusas y dolor en el cuadrante superior biliar. Se produce dolor en la región epigástrica y más tarde
derecho. se desplaza a la región hipocondríaca derecha, en la unión del
9.o cartílago costal y el borde lateral de la vaina del músculo
Cirrosis hepática recto del abdomen. La inflamación de la vesícula biliar puede
causar dolor en la pared posterior del tórax o en el hombro
En la cirrosis hepática se destruyen los hepatocitos, derecho como resultado de la irritación del diafragma. Si la
que son reemplazados por tejido fibroso. Este te- bilis no puede salir de la vesícula biliar, entra en la sangre y
jido rodea los vasos sanguíneos y los conductos bi- causa una ictericia obstructiva (v. cuadro azul p. 158).
liares intrahepáticos, lo cual hace que el hígado se endurezca
e impide la circulación de la sangre a través de él. La cirrosis,
la más frecuente de las muchas causas de hipertensión portal, Colecistectomía
suele aparecer en los alcohólicos crónicos. A las personas que sufren cólicos biliares graves suele
extirpárseles la vesícula biliar. A menudo se utiliza
Lobectomías y la colecistectomía laparoscópica en lugar de la técnica
quirúrgica abierta. La arteria cística casi siempre se origina en
segmentectomías hepáticas la rama derecha de la arteria hepática propia en el triángulo
Cuando se descubrió que las ramas derecha e iz- cistohepático (triángulo de Calot). En la práctica clínica ha-
quierda de la arteria hepática propia y los conduc- bitual, el triángulo cistohepático está limitado inferiormente
tos hepáticos derechos e izquierdos, así como las por el conducto cístico, medialmente por el conducto hepá-
ramas derecha e izquierda de la vena porta hepática, no se tico común y superiormente por la cara inferior del hígado
comunicaban significativamente, se hizo posible la práctica (fig. 2-43). La disección cuidadosa del triángulo cistohepá-
de lobectomías hepáticas, la extirpación de la porción hepática tico al principio de la colecistectomía mantiene a salvo a estas
derecha o izquierda, con una hemorragia mínima. En caso importantes estructuras en caso de que haya variaciones ana-
de que una lesión grave o un tumor afecte un segmento o tómicas.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 167

Vena ácigos
Vena esofágica
Vena cava
inferior A
Estómago Vena
cava Aorta
Vena inferior
Hígado abdominal
gástrica
izquierda
Bazo
Vena Vena porta hepática Porta
mesentérica hepático
Vena esplénica
superior Vena Vena
Vena mesentérica
porta esplénica
inferior
Venas hepática
Venas
paraumbilicales retroperitoneales
Riñón Vena renal
Ombligo izquierda
Colon derecho
C Vena Vena
D mesen- S mesénterica
Venas
térica inferior
epigástricas
Vena rectal superior
superior D I
Venas rectales
medias I
Vena rectal inferior Vena ilíaca común derecha Arteria ilíaca
B Ano común izquierda
Arteria ilíaca común derecha
Vena ilíaca común izquierda

(A) Vista anterior (B) Proyección anteroposterior

FIGURA 2-44. Sistema de la vena porta hepática. A) Las anastomosis portosistémicas proporcionan circulación colateral en caso de obstrucción en el
hígado o en la vena porta hepática. En la ilustración, las tributarias de la porta se han coloreado en azul oscuro y las tributarias sistémicas en azul claro. Las
letras A a D indican la situación de las anastomosis. A, anastomosis entre las venas esofágicas. B, anastomosis entre las venas rectales. C, anastomosis entre
las venas paraumbilicales (portales) y pequeñas venas epigástricas de la pared anterior del abdomen. D, anastomosis entre las venas cólicas (portal) y retro-
peritoneales. B) Angiografía (venografía portal) por resonancia magnética (angio-RM) que muestra las tributarias y la formación de la vena porta hepática.

Vena porta hepática y anastomosis epigástricas superficiales (sistema sistémico); cuando

se dilatan, estas venas dan lugar a la cabeza de medusa,
portosistémicas
venas varicosas que irradian desde el ombligo y cuya de-
La vena porta hepática es el conducto principal del sis- nominación hace referencia a las serpientes que forma-
tema venoso porta (fig. 2-44). Recoge la sangre poco oxi- ban la cabellera de Medusa, un personaje de la mitología
genada pero rica en nutrientes de la porción abdominal del griega.
tubo digestivo, incluidos la vesícula biliar, el páncreas y el • Ramificaciones de las venas cólicas (sistema porta) que
bazo, y la conduce hacia el hígado. Dentro del hígado, sus se anastomosan con las venas retroperitoneales (sistema
ramas se distribuyen en un patrón segmentario y terminan sistémico).
en capilares ensanchados, los sinusoides venosos del hí-
gado (v. fig. 2-41).
Las anastomosis portosistémicas, en las que el sistema Riñones, uréteres y glándulas
venoso porta se comunica con el sistema venoso sistémico, se
encuentran en las siguientes localizaciones (fig. 2-44): suprarrenales
• Entre las venas esofágicas que drenan en la vena ácigos Los riñones se sitúan retroperitonealmente en la pared
(sistema sistémico) o en la vena gástrica izquierda (sis- posterior del abdomen, uno a cada lado de la columna ver-
tema porta); cuando se dilatan forman varices esofágicas. tebral (figs. 2-44 y 2-46). Estos órganos urinarios eliminan
• Entre las venas rectales, las venas inferiores y medias de la sangre el exceso de agua, sales y desechos del meta-
que drenan en la VCI (sistema sistémico) y la vena rectal bolismo de las proteínas, devolviendo al torrente sanguíneo
superior, que se continúa como vena mesentérica inferior los nutrientes y las sustancias químicas necesarias. Los riño-
(sistema porta); cuando se dilatan anormalmente consti- nes conducen los productos de desecho desde la sangre a la
tuyen las hemorroides. orina, que drena en la vejiga urinaria a través de los uréteres.
• Las venas paraumbilicales de la pared anterior del ab- Los uréteres discurren inferiormente desde los riñones y
domen (sistema porta), que se anastomosan con las venas pasan sobre la línea terminal al nivel de la bifurcación de

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 168 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Hipertensión portal
Cuando la cicatrización y la fibrosis de la cirrosis Aspecto
«nodular» Vena
obstructiva obstruyen la vena porta hepática, au- del hígado porta
menta la presión en la vena porta y sus tributarias cirrótico hepática
y, por tanto, se produce una hipertensión portal. En las zonas
de anastomosis entre los sistemas venosos porta y sistémico,
la hipertensión portal hace que se formen venas varicosas
agrandadas y que la sangre fluya de las venas del sistema
porta a las del sistema sistémico. Las venas pueden estar tan
dilatadas que sus paredes pueden romperse y causar una he-
morragia. La hemorragia de las varices esofágicas (venas esofá-
gicas dilatadas) en el extremo distal del esófago a menudo es Latero-lateral
grave y puede ser mortal. Un método común de reducción de
la hipertensión portal es derivar la sangre del sistema venoso
porta al sistema venoso sistémico mediante la creación de
una comunicación entre la vena porta y la VCI o uniendo las
venas esplénica y renal izquierda, una anastomosis portocava
o derivación portosistémica (fig. C2-9). Vena Vena
cava inferior esplénica

Vena renal
izquierda

Término-lateral Esplenorrenal central

FIGURA C2-9. Derivaciones portosistématicas (flechas amarillas).

las arterias ilíacas comunes. Luego discurren a lo largo de la se mueven durante la respiración y cuando se pasa del decú-
pared lateral de la pelvis y entran en la vejiga urinaria. La bito supino a la posición bípeda; la movilidad renal normal
cara superiomedial de cada riñón contacta normalmente con es de unos 3 cm. Superiormente, la fascia renal se continúa
una glándula suprarrenal. Un débil tabique de fascia separa con la fascia diafragmática en la cara inferior del diafragma.
estas glándulas de los riñones. Las glándulas suprarrenales Inferiormente, las hojas anterior y posterior de la fascia renal
actúan como parte del sistema endocrino, con una función están unidas laxamente, si es que llegan a hacerlo.
completamente distinta de la de los riñones, de modo que no
están unidos entre sí. Secretan corticoesteroides y andróge- RIÑONES
nos y sintetizan adrenalina y noradrenalina.
Los riñones se sitúan en la pared posterior del abdomen,
FASCIA Y GRASA RENAL al nivel de las vértebras T12-L3. El riñón derecho está a
un nivel algo más inferior que el riñón izquierdo, probable-
La cápsula adiposa (grasa perirrenal) rodea al riñón y la
mente debido a su relación con el hígado (fig. 2-46). Cada
glándula suprarrenal y se continúa con la grasa del seno renal
(fig. 2-45). Los riñones, las glándulas suprarrenales y la cáp- riñón tiene caras anterior y posterior, bordes medial y lateral
sula adiposa que los rodea están recubiertos (excepto infe- y polos superior e inferior (fig. 2-47). El borde lateral es
riormente) por una lámina membranosa de la fascia renal. convexo y el borde medial es cóncavo en la zona donde se
Inferomedialmente, la fascia renal se prolonga a lo largo de localizan el seno y la pelvis renales, lo que da al riñón un
los uréteres como fascia periureteral. Externo a la fascia aspecto similar a una judía. En el borde medial cóncavo de
renal está el cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararre- cada riñón hay una incisura vertical, el hilio renal. El hilio
nal), la grasa extraperitoneal de la región lumbar que es más es la entrada a un espacio dentro del riñón, el seno renal,
evidente posterior al riñón. La fascia renal envía haces de ocupado sobre todo por grasa, en la que están incluidos la
colágeno a través del cuerpo adiposo pararrenal. Los riñones pelvis, los cálices, los vasos y los nervios renales. En el hilio,

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 169

Hilio renal Peritoneo Seno renal

Cuerpo de la vértebra lumbar Fascia renal

(hoja anterior)
Fascia del psoas (vaina) Cápsula adiposa
(grasa perirrenal)
Psoas mayor
M. transverso del abdomen
Riñón
M. oblicuo interno
Proceso transverso
M. oblicuo externo
de la vértebra lumbar
Cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararrenal)
Lámina anterior de la
fascia toracolumbar Origen aponeurótico del m. transverso
(fascia del cuadrado lumbar) del abdomen
Fascia renal (hoja posterior)
Músculos profundos del dorso Dorsal ancho
Cuadrado lumbar
Fascia toracolumbar
(láminas posterior y media) Corte transversal, vista inferior

FIGURA 2-45. Relaciones musculoaponeuróticas de los riñones.

Ganglio y Tronco vagal Glándula

Centro tendinoso tronco Arteria y plexo posterior en el suprarrenal
del diafragma celíacos frénicos inferiores hiato esofágico izquierda Adherencias

Venas hepáticas Bazo

Diafragma Receso
costodiafragmático
Vena cava inferior
10.a costilla
Glándula
suprarrenal derecha
Hilio del riñón
Venas renales
izquierdo
derecha e izquierda
Arteria
Riñón derecho mesentérica
superior
Uréter Tronco
Arteria y nervio simpático
subcostales Aorta
M. transverso
del abdomen M. oblicuo
M. cuadrado externo
lumbar M. oblicuo
Nervios interno
iliohipogástrico
e ilioinguinal M. transverso
del abdomen
Arterias ilíacas comunes
izquierda y derecha Arteria y vena
M. ilíaco mesentéricas
Nervio cutáneo inferiores
femoral lateral Arteria y vena
M. psoas mayor testiculares
Nervio femoral Uréter
Nervio genitofemoral
Vena ilíaca común
Arteria y vena ilíacas externas izquierda

(A)

Vista anterior

FIGURA 2-46. Vísceras retroperitoneales y vasos de la pared posterior del abdomen. A) Pared posterior del abdomen. Se observan los grandes
vasos, los riñones y las glándulas suprarrenales (continúa).

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 170 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Vena cava inferior Zona de contacto con el lóbulo caudado del hígado
Zona de contacto Esófago y arteria gástrica izquierda
con el área desnuda
del hígado Glándula suprarrenal izquierda
Glándula suprarrenal
Zona de contacto con el bazo
derecha
Zona de contacto con Zona de contacto con el estómago
el lóbulo derecho
Raíz del mesocolon transverso
del hígado
Zona de contacto con el
Duodeno
colon descendente
Zona de contacto con
el colon ascendente Zona de contacto con el
intestino delgado (yeyuno)
Zona de contacto con el Uréter
intestino delgado (íleon)
Arteria y vena mesentéricas
superiores
(B)

FIGURA 2-46. (Cont.) Vísceras retroperitoneales y vasos de la pared posterior del abdomen. B) Pared posterior del abdomen. Se observan los grandes
vasos, los riñones y las glándulas suprarrenales (flecha negra).

la vena renal es anterior a la arteria renal, que a su vez es extremo superior ensanchado del uréter, la pelvis renal, está
anterior a la pelvis renal. formado por la confluencia de dos o tres cálices mayores,
Superiormente, los riñones se relacionan con el diafragma, cada uno de los cuales se forma por la confluencia de dos o
que los separa de las cavidades pleurales y del 12.o par de tres cálices menores (figs. 2-48 y 2-49). Cada cáliz menor
costillas. Más inferiormente, la cara posterior del riñón se presenta una indentación producida por el vértice de la pirá-
relaciona con el músculo cuadrado lumbar (fig. 2-46). El mide renal, la papila renal. Las porciones abdominales de
nervio y los vasos subcostales y los nervios iliohipogástrico los uréteres se adhieren estrechamente al peritoneo parietal
e ilioinguinal descienden en diagonal y atraviesan las caras y son retroperitoneales a lo largo de su recorrido. Los uréte-
posteriores de los riñones (v. fig. A2-3 B). El hígado, el duo- res discurren inferomedialmente a lo largo de los procesos
deno y el colon ascendente son anteriores al riñón derecho. transversos de las vértebras lumbares (fig. A2-5 A) y cruzan
El riñón izquierdo se relaciona con el estómago, el bazo, el la arteria ilíaca externa justo después de la bifurcación de la
páncreas, el yeyuno y el colon descendente (fig. 2-46 B).

URÉTERES
Arteria segmentaria apical
Los uréteres son conductos musculares con una luz estrecha Arteria segmentaria
que transportan la orina de los riñones a la vejiga urinaria. El anterosuperior
Arteria segmentaria
anteroinferior

Polo superior Glándula

suprarrenal Arteria
Cara segmentaria
anterior Borde medial posterior
Hilio del riñón Arteria
Arteria renal segmentaria
Borde Vista anterior del Vista posterior del
inferior
lateral Vena renal riñón derecho riñón derecho
Pelvis renal (A)
Segmentos
Uréter Apical Posterior
Anterosuperior Inferior
Anteroinferior
Polo inferior
FIGURA 2-48. Segmentos y arterias segmentarias de los riñones.
Sólo las arterias segmentarias superior e inferior irrigan el riñón en todo su
FIGURA 2-47. Riñón y glándula suprarrenal derechos. espesor.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 171

Bazo
Médula
Riñón
Corteza izquierdo
Cápsula fibrosa L2 Cáliz mayor
Pelvis renal
Corteza renal 1
Uréter
Sacro 1
Papila renal L5
Cáliz menor Gas en el
Cálices intestino
Cáliz mayor
Hueso
coxal
Pelvis renal 2
Arteria
Uréter
ilíaca
Columnas renales externa
3
2
Pirámides renales
Vista anterior, corte coronal
3
FIGURA 2-49. Estructura interna del riñón y de la glándula suprarre-
nal.
(A) Pielografía anteroposterior (B)

FIGURA 2-50. Estrechamientos normales de los uréteres observables

en una pielografía retrógrada. A) Se ha inyectado medio de contraste en
los uréteres mediante un endoscopio flexible (uretroscopio) situado en la
vejiga urinaria. B) Localización habitual de los estrechamientos relativos
de los uréteres: (1) en la unión ureteropélvica, (2) al cruzar la arteria ilíaca
arteria ilíaca común. Después discurren a lo largo de la pared
externa y/o la línea terminal de la pelvis, y (3) cuando el uréter atraviesa
lateral de la pelvis para entrar en la vejiga urinaria (fig. 2-50). la pared de la vejiga urinaria.
Los uréteres están constreñidos en grado variable en tres lu-
gares: 1) en la unión de los uréteres y las pelvis renales; 2) en
la zona donde los uréteres cruzan el borde de la abertura
superior de la pelvis, y 3) durante su paso a través de la pared
de la vejiga urinaria. Estos estrechamientos son posibles lu-
gares de obstrucción por cálculos uretéricos (renales). VASOS DE LOS RIÑONES, URÉTERES
Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las arterias renales se originan al nivel del disco IV entre
Las glándulas suprarrenales (adrenales) se localizan las vértebras L1 y L2. La arteria renal derecha, más larga,
entre la cara superomedial de los riñones y los pilares del pasa posterior a la VCI (fig. 2-46 A). Característicamente,
diafragma (fig. 2-46), donde están rodeadas por tejido conec- cada arteria se divide cerca del hilio en cinco arterias seg-
tivo que contiene abundante grasa perirrenal. Las glándulas mentarias que son arterias terminales, es decir, que no se
están rodeadas por la fascia renal, mediante la cual se unen anastomosan (fig. 2-48). Las arterias segmentarias se distri-
a los pilares del diafragma; sin embargo, están separadas de buyen hacia los segmentos del riñón. Varias venas drenan
los riñones por tejido fibroso. La forma y relaciones de las los riñones y se unen de forma variable para formar la vena
glándulas suprarrenales difieren en ambos lados. renal. Las venas renales se sitúan anteriores a las arterias
renales; la vena renal izquierda, más larga, pasa anterior a la
• La glándula derecha, de forma piramidal, se sitúa anterior aorta (fig. 2-46 A). Cada vena renal drena en la VCI.
al diafragma y contacta con la VCI anteromedialmente y Las arterias uretéricas nacen principalmente de tres
con el hígado anterolateralmente. arterias: la arteria renal, la arteria testicular u ovárica y la
• La glándula izquierda, de forma semilunar, se relaciona aorta abdominal. Las venas uretéricas drenan en las venas
con el bazo, el estómago, el páncreas y el pilar izquierdo renales y testiculares u ováricas (fig. 2-46 A).
del diafragma. La función endocrina de las glándulas suprarrenales hace
Cada glándula suprarrenal tiene dos partes: la corteza que sea necesario disponer de una vascularización abun-
y la médula suprarrenal (fig. 2-49). Estas partes tienen dante. Por ello, las arterias suprarrenales proceden de
tres fuentes:
orígenes embriológicos diferentes y distintas funciones. La
corteza suprarrenal secreta corticoesteroides y andrógenos, • Arterias suprarrenales superiores (de seis a ocho), de
y la médula secreta adrenalina y noradrenalina. la arteria frénica inferior.

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 172 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Glándula
suprarrenal

Riñón Tronco Nervios esplácnicos

vagal abdominopélvicos
Cisterna posterior (mayor, menor, imo)
del quilo
Ganglio
y plexo
celíacos

Uréter Ganglio
y plexo
mesentéricos
superiores
Nódulos linfáticos
Tronco y
Lumbares ganglio
(aórticos y renales) simpáticos
(porción Plexo renal
Celíacos
lumbar) Ganglio aorticorrenal
Hepáticos
Ilíacos comunes
Ilíacos internos Inervación
Vejiga urinaria Ilíacos externos
Aorta Nervios simpáticos
Nervios
parasimpáticos
FIGURA 2-51. Linfáticos de los riñones y las glándulas suprarrenales. Plexos (simpático
Las flechas indican la dirección del flujo linfático hacia los nódulos linfáticos. y parasimpático)

FIGURA 2-52. Inervación de los riñones y de las glándulas suprarre-

nales.

• Arterias suprarrenales medias (una o más), de la aorta

abdominal, cerca del origen de la AMS.
• Arterias suprarrenales inferiores (una o más), de la
arteria renal.
porción abdominal de los uréteres proceden de los plexos
El drenaje venoso de la glándula suprarrenal se realiza en renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior. Las fibras
la gran vena suprarrenal (fig. 2-57). La vena suprarrenal
aferentes viscerales conducen sensaciones dolorosas que
derecha corta drena en la VCI, mientras que la vena su-
siguen las fibras simpáticas en sentido retrógrado hacia los
prarrenal izquierda, más larga, a menudo se une a la vena
frénica inferior y desemboca en la vena renal izquierda. ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos
Los vasos linfáticos renales acompañan a las venas re- medulares T11-L2. Las glándulas suprarrenales cuentan
nales y drenan en los nódulos linfáticos lumbares (fig. 2-51). con una rica inervación del plexo celíaco y de los nervios
Los vasos linfáticos de la porción superior del uréter pueden esplácnicos abdominopélvicos (mayor, menor e imo)
unirse a los del riñón o pasar directamente a los nódulos (fig. 2-52). Los nervios están constituidos principalmente
lumbares (de la cava y aórticos). Los vasos linfáticos de la por fibras simpáticas presinápticas mielínicas procedentes
porción media del uréter drenan generalmente en los nó- del cuerno (asta) lateral de la médula espinal y atraviesan los
dulos linfáticos ilíacos comunes, mientras que los vasos ganglios paravertebrales y prevertebrales, sin hacer sinapsis,
de su porción inferior drenan en los nódulos linfáticos ilíacos para distribuirse por las células cromafines de la médula
comunes, externos o internos. Los vasos linfáticos supra- suprarrenal.
rrenales se originan de un plexo profundo a la cápsula de la
glándula y de otro plexo que está en su médula. La linfa pasa
hacia los nódulos linfáticos lumbares.
Resumen de la inervación
de las vísceras abdominales
NERVIOS DE LOS RIÑONES, URÉTERES La inervación autónoma del abdomen está constituida por
Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES varios nervios esplácnicos diferentes y un nervio craneal (el
Los nervios de los riñones y los uréteres proceden del vago, NC X), que aportan fibras simpáticas presinápticas y
plexo nervioso renal y están formados por fibras simpá- parasimpáticas, respectivamente, al plexo aórtico abdomi-
ticas, parasimpáticas y aferentes viscerales (fig. 2-52). El nal y a sus ganglios simpáticos asociados. Las extensiones
plexo nervioso renal recibe fibras de los nervios esplácnicos periarteriales de estos plexos aportan fibras simpáticas post-
abdominopélvicos, en especial del imo. Los nervios de la sinápticas y la continuación de las fibras parasimpáticas para

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 173

Anatomía de superficie
Riñones y uréteres
El hilio del riñón izquierdo se sitúa cerca del plano transpiló- Los riñones pueden ser impalpables. En adultos delgados, el
rico, aproximadamente a 5 cm del plano medio (fig. A2-3). El polo inferior del riñón derecho puede palparse en la explora-
plano transpilórico pasa a través del polo superior del riñón ción bimanual como una masa firme, lisa, algo redondeada, que
derecho, que está aproximadamente 2,5 cm más inferior que el desciende durante la inspiración. El riñón izquierdo no suele
polo izquierdo. Posteriormente, las porciones superiores de los ser palpable a no ser que haya aumentado de tamaño o des-
riñones se sitúan profundas a la 11.a y 12.a costillas (fig. A2-5 A). plazado. Los uréteres ocupan un plano sagital que intersecta
Durante la respiración y con los cambios de postura, la situa- los vértices de los procesos transversos de las vértebras lum-
ción de los riñones cambia unos 2-3 cm en dirección vertical. bares.

Plano medio
Línea escapular
Diafragma
Hígado
Bazo T10

T11

Plano T12
transpilórico L1
Riñón izquierdo 5cm
L2
12.a costilla
L3
Riñón derecho
L4
Uréter
Cresta ilíaca L5

Ilion

Hoyuelo que
señala la espina
ilíaca posterior
superior

(A) Vista posterior

Erector de la columna
Fascia toracolumbar, Oblicuo externo
láminas media y
posterior
Nervio subcostal (T12)
Riñón
Oblicuo interno
Cápsula adiposa
Borde posterior libre
Fascia renal del oblicuo externo
Cuadrado lumbar Ramo anterior de L1
Origen aponeurótico
del transverso del
abdomen

(B) Vista posterolateral

FIGURA A2-5.

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 174 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Absceso perifrénico Inyección intraperitoneal

Las inserciones de la fascia renal determinan la vía y diálisis peritoneal
de extensión de un absceso perifrénico. Por ejem- El peritoneo es una membrana semipermeable con
plo, en el hilio renal, la fascia se fija firmemente a una amplia superficie, gran parte de la cual (sobre
los vasos renales y al uréter y, por lo general, impide la dise- todo, las porciones subdiafragmáticas) se encuen-
minación del pus hacia el lado contralateral. Sin embargo, el tra sobre lechos capilares sanguíneos y linfáticos. En con-
pus de un absceso (o la sangre de un riñón lesionado) puede secuencia, el líquido que se inyecta en la cavidad peritoneal
forzar su camino hacia la pelvis entre las hojas anterior y pos- se absorbe rápidamente. Por este motivo, pueden inyectarse
terior de la fascia pélvica, que están unidas laxamente. anestésicos, como soluciones de barbitúricos, en la cavidad
peritoneal mediante una inyección intraperitoneal.
Trasplante renal En la insuficiencia renal se acumulan productos de dese-
cho, como la urea, en la sangre y los tejidos, que acaban
El trasplante renal es actualmente una intervención por alcanzar unas concentraciones mortales. Puede llevarse a
consolidada para el tratamiento de casos seleccio- cabo una diálisis peritoneal, en la cual se eliminan del sistema
nados de insuficiencia renal crónica. El lugar donde sustancias solubles y el exceso de agua por transferencia a
se realiza el trasplante renal es la fosa ilíaca de la pelvis mayor través del peritoneo, utilizando una solución estéril diluida
(v. cap. 3), donde tiene un soporte firme y sólo es preciso que se introduce en un lado de la cavidad peritoneal y a con-
contar con vasos renales y uréteres de una longitud pequeña tinuación se drena por el otro lado. Los solutos que pueden
para efectuar la intervención. La arteria y la vena renales se difundir y el agua se transfieren desde la sangre a la cavidad
unen a la arteria y la vena ilíacas externas adyacentes, respec- peritoneal como resultado de los gradientes de concentración
tivamente; el uréter se sutura a la vejiga urinaria. entre ambos compartimentos líquidos. Sin embargo, la diáli-
sis peritoneal en general sólo se usa temporalmente. A largo
Vasos renales accesorios plazo, es preferible utilizar un flujo directo de sangre a través
de una máquina de diálisis renal.
Durante su «ascenso» hacia su ubicación defini-
tiva, los riñones embrionarios reciben irrigación y
drenaje venoso de vasos sucesivamente más supe- Anomalías congénitas
riores. En general, los vasos inferiores degeneran a medida de los riñones y los uréteres
que los superiores se encargan de la irrigación y del drenaje
venoso. Si alguno de estos vasos no degenera, se forman ar- La presencia de pelvis renal y uréteres bífidos es bas-
terias y venas renales accesorias (o polares). Las variaciones en tante frecuente. Estas anomalías se deben a la di-
el número y la posición de estos vasos ocurren aproximada- visión del divertículo metanéfrico (yema ureteral), el
mente en el 25 % de la población. primordio de la pelvis renal y el uréter. El grado de dupli-
cación ureteral depende de lo completa que sea la división
embrionaria del divertículo metanéfrico. La pelvis renal bífida
Cálculos renales y ureterales y/o el uréter bífido pueden ser unilaterales o bilaterales; sin
La distensión excesiva del uréter a causa de un cál- embargo, no es frecuente que haya desembocaduras separa-
culo renal causa dolor intenso e intermitente, cólico das en la vejiga urinaria. La división incompleta del divertículo
ureteral, a medida que las ondas de contracción lo metanéfrico se traduce en un uréter bífido; la división com-
fuerzan a avanzar por el uréter. El cálculo puede causar una pleta tiene como resultado un riñón supernumerario.
obstrucción completa o intermitente del flujo urinario. En En la pelvis embrionaria, los riñones están muy juntos. En
función del nivel de obstrucción, el dolor puede referirse a 1 de cada 600 fetos, los polos inferiores (excepcionalmente
las regiones lumbar o inguinal, a la cara anterior proximal del los superiores) se fusionan, formando un riñón en herradura.
muslo o a los genitales externos y/o al testículo. El dolor se re- Este riñón, con forma de U, suele situarse a nivel de las vér-
fiere hacia áreas cutáneas inervadas por los segmentos medu- tebras L3-L5, debido a que la raíz de la AMI impidió la reubi-
lares y ganglios sensitivos de nervios espinales, que inervan el cación normal de los riñones. El riñón en herradura no suele
uréter, principalmente T11-L2. Los cálculos ureterales pueden provocar síntomas; sin embargo, puede haber anomalías
observarse y eliminarse con un nefroscopio. Otra técnica, la lito- asociadas en el riñón y la pelvis renal que obstruyan el uréter.
tricia, dirige a través del cuerpo una onda de choque que rompe En ocasiones, el riñón embrionario, en un lado o en
los cálculos en fragmentos que luego se expulsan con la orina. ambos, no consigue entrar en el abdomen y se sitúa anterior
al sacro. Aunque es infrecuente, si se tiene en cuenta la posi-
bilidad de un riñón pélvico ectópico se podrá evitar confundirlo
con un tumor pélvico y extirparlo.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 175

Fibras esplácnicos abdominopélvicos incluyen los nervios esplácni-

Fibra simpática Fibra visceral Fibra parasimpática
cos torácicos inferiores y los nervios esplácnicos lumbares.
(esplácnica) aferente (vagal) presináptica Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son la
presináptica principal fuente de fibras simpáticas presinápticas que iner-
van las vísceras abdominales (figs. 2-54 y 2-55; tabla 2-9). El
nervio esplácnico mayor (originado en el tronco simpá-
tico desde los niveles vertebrales T5-T9 o T10), el nervio
Ganglio esplácnico menor (de los niveles T10-T11) y el nervio es-
simpático plácnico imo (del nivel T12) son los nervios esplácnicos
Postsináptica prevertebral torácicos específicos que se originan de la porción torácica
de los troncos simpáticos y atraviesan el correspondiente
pilar del diafragma para transportar fibras simpáticas presi-
Plexo nápticas a los ganglios simpáticos celíacos, mesentéricos su-
periarterial periores y aorticorrenales (prevertebrales), respectivamente.
Los nervios esplácnicos lumbares proceden de la por-
ción abdominal de los troncos simpáticos. Medialmente,
los troncos simpáticos lumbares dan lugar a tres o cuatro
Postsináptica nervios esplácnicos lumbares, que pasan hacia los plexos
intermesentérico, mesentérico inferior e hipogástrico
superior, transportando fibras simpáticas presinápticas a los
ganglios prevertebrales asociados a dichos plexos.
Submucosa Capas musculares
Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsi-
longitudinal y circular nápticas constituyen los ganglios prevertebrales principales
(músculo liso) que se congregan alrededor de las raíces de las ramas prin-
cipales de la aorta abdominal, ganglios celíacos, aorticorre-
nales, mesentéricos superiores y mesentéricos inferiores, y
FIGURA 2-53. Inervación autónoma de los plexos intrínsecos de las vís-
ceras abdominales.
ganglios prevertebrales menores innominados que se en-
cuentran en los plexos intermesentérico e hipogástrico su-
perior. Las sinapsis entre las neuronas presinápticas y post-
las vísceras abdominales, donde se localizan los ganglios pa- sinápticas tienen lugar en los ganglios prevertebrales. Las
rasimpáticos intrínsecos (figs. 2-53 y 2-54; tabla 2-9). fibras nerviosas simpáticas postsinápticas pasan de los gan-
La porción simpática del sistema nervioso autó- glios prevertebrales a las vísceras abdominales a través de los
nomo del abdomen está constituida por: plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la aorta
abdominal. La inervación simpática del abdomen, como la
• Los nervios esplácnicos abdominopélvicos, constituidos de otras zonas, se encarga sobre todo de la vasoconstricción.
por los nervios esplácnicos torácicos inferiores (mayor, En lo que respecta al tubo digestivo, inhibe (lentifica o de-
menor e imo), procedentes de la porción torácica de tiene) la peristalsis. La inervación simpática de la glándula
los troncos simpáticos, y los nervios esplácnicos lum- suprarrenal es una excepción. Las células secretoras de la
bares, procedentes de la porción lumbar de los troncos médula son neuronas simpáticas postsinápticas que carecen
simpáticos. de axones o dendritas. En consecuencia, la médula supra-
• Ganglios simpáticos prevertebrales. rrenal está inervada directamente por neuronas simpáticas
• El plexo aórtico abdominal y sus extensiones, los ple- presinápticas (fig. 2-55).
xos periarteriales. Los plexos son mixtos, compartidos Las fibras aferentes viscerales que conducen sensaciones
con el sistema nervioso parasimpático y fibras aferentes dolorosas acompañan a las fibras simpáticas (motoras visce-
viscerales. rales). Los impulsos dolorosos se dirigen retrógradamente a
Los nervios esplácnicos abdominopélvicos conducen las fibras motoras a lo largo de los nervios esplácnicos hacia
fibras simpáticas presinápticas hacia la cavidad abdomino- el tronco simpático. Las fibras pasan luego a través de los
pélvica (fig. 2-55). Estas fibras simpáticas presinápticas se ramos comunicantes blancos hacia los ramos anteriores de
originan en los cuerpos celulares del núcleo intermediola- los nervios espinales, y luego entran en la raíz posterior hacia
teral, o cuerno lateral, de la sustancia gris de los segmentos los ganglios sensitivos de los nervios espinales y la médula
medulares T7-L2 o L3. Las fibras pasan sucesivamente a tra- espinal. El estómago (intestino anterior) recibe informa-
vés de las raíces anteriores, los ramos anteriores y los ramos ción de los niveles T6-T9; el intestino delgado, a través del
comunicantes blancos de los nervios espinales torácicos y colon transverso (intestino medio), de los niveles T8-T12;
lumbares superiores para alcanzar los troncos simpáticos. y el colon descendente (intestino posterior), de los niveles
Pasan a través de los ganglios paravertebrales de los tron- T12-L2. Son los mismos segmentos medulares implicados
cos simpáticos sin hacer sinapsis, para entrar en los nervios en la inervación simpática de esas porciones del tubo di-
esplácnicos abdominopélvicos, que las conducen hacia los gestivo. Partiendo del punto medio del colon sigmoideo,
ganglios prevertebrales de la cavidad abdominal. Los nervios las fibras dolorosas viscerales se dirigen junto con las fibras

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 176 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Inervación Diafragma

Simpático
Parasimpático Fibras del tronco vagal anterior
Plexos (simpático y
parasimpático)
Estómago (borde de corte)
Plexo sacro
(somático) Fibras del tronco vagal posterior
Fibras simpáticas para el estómago
Mayor
Nervios esplácnicos Ganglio/plexo celíacos
torácicos inferiores Menor Tronco celíaco
Imo Ganglio y arteria mesentéricos superiores

Ganglio aorticorrenal y plexo renal

Ganglio, plexo y
arteria mesentéricos Plexo intermesentérico
inferiores
Nervios esplácnicos lumbares
Tronco y ganglio
simpáticos
Plexo hipogástrico superior

Nervio hipogástrico

Arteria ilíaca interna

Plexo hipogástrico inferior
Nervios esplácnicos pélvicos
Arteria ilíaca externa
Nervio isquiático

Nervio pudendo

Vista anterior

FIGURA 2-54. Nervios esplácnicos, plexos nerviosos y ganglios simpáticos del abdomen.

TABLA 2-9. NERVIOS ESPLÁCNICOS

Nervios esplácnicos Tipo de fibra autónoma a Sistema Origen Destino

A. Cardiopulmonares Postsináptica Tronco simpático cervical y Cavidad torácica (vísceras

(cervicales y torácicos torácico superior superiores al diafragma)
superiores)

B. Abdominopélvicos Tronco simpático torácico Cavidad abdominopélvica

inferior y abdominopélvico (ganglios prevertebrales que
inervan las vísceras situadas por
debajo del diafragma)

1. Torácicos inferiores Tronco simpático torácico: Ganglios prevertebrales

a. Mayor Nivel T5-T9 (T10) abdominales
b. Menor Nivel T10-T11 Ganglios celíacos
c. lmo Nivel T12 Aorticorrenales
Otros ganglios prevertebrales
Presináptica Simpático abdominales

2. Lumbares Tronco simpático abdominal Ganglios mesentéricos superior

e inferior y plexos hipogástricos
intermesentéricos

3. Sacros Tronco simpático pélvico Ganglios prevertebrales pélvicos

(sacro)

C. Pélvicos Presináptica Parasimpático Ramos anteriores de los Ganglios intrínsecos del colon
nervios espinales S2-S4 descendente y colon sigmoideo, el
recto y las vísceras pélvicas

a
Los nervios esplácnicos también conducen fibras aferentes viscerales.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 177

parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios Las fibras presinápticas terminan en los cuerpos celula-
S2-S4 y la médula espinal. res aislados y dispersos de las neuronas postsinápticas que
La porción parasimpática del sistema nervioso au- se sitúan sobre las vísceras abdominales o en su interior, y
tónomo del abdomen (figs. 2-54 y 2-55; tabla 2-9) está constituyen ganglios intrínsecos. Las fibras parasimpáticas
formada por: presinápticas y las fibras aferentes viscerales reflejas trans-
portadas por los nervios vagos se extienden hacia los ganglios
• Los troncos vagales anterior y posterior. intrínsecos de la porción inferior del esófago, el estómago, el
• Los nervios esplácnicos pélvicos. intestino delgado (incluido el duodeno), el colon ascendente
• Los plexos nerviosos autónomos abdominales (paraaórti- y la mayor parte del colon transverso; las que son transpor-
cos) y sus extensiones, los plexos periarteriales; los plexos tadas por los nervios esplácnicos pélvicos inervan el colon
nerviosos son mixtos, es decir, se comparten con el sis- descendente y el colon sigmoideo, el recto y los órganos
tema nervioso simpático y fibras aferentes viscerales. pélvicos. En cuanto al tubo digestivo, los nervios vagos pro-
• Los ganglios parasimpáticos intrínsecos (entéricos). porcionan la inervación parasimpática para el músculo liso y
Los troncos vagales anterior y posterior son la conti- las glándulas del intestino hasta la flexura cólica izquierda;
nuación de los nervios vagos izquierdo y derecho, que salen los nervios esplácnicos pélvicos inervan el resto.
del plexo esofágico y atraviesan el hiato esofágico por las Los plexos autónomos abdominales son redes for-
caras anterior y posterior del esófago y el estómago. Los madas por fibras simpáticas y parasimpáticas que rodean la
nervios vagos conducen fibras parasimpáticas presinápticas y aorta abdominal y sus ramas principales. Los plexos celíaco,
aferentes viscerales (principalmente para las sensaciones in- mesentérico superior y mesentérico inferior están interco-
conscientes asociadas a los reflejos) hacia los plexos aórticos nectados. Los ganglios simpáticos prevertebrales están
abdominales y los plexos periarteriales. distribuidos entre los plexos celíaco y mesentérico. Los gan-
Los nervios esplácnicos pélvicos se diferencian de otros glios parasimpáticos intrínsecos, como el plexo mienté-
nervios esplácnicos en que: rico (plexo de Auerbach) de la capa muscular del estómago
y el intestino, están en las paredes de las vísceras (fig. 2-53).
• No se relacionan en absoluto con los troncos simpáticos. El plexo celíaco, que rodea la raíz del tronco celíaco, con-
• Proceden directamente de los ramos anteriores de los tiene los ganglios celíacos derecho e izquierdo (de unos 2 cm
nervios espinales S2-S4. de largo) que se unen, superior e inferiormente, al tronco
• Conducen fibras parasimpáticas presinápticas hacia el celíaco (fig. 2-54). La raíz parasimpática del plexo celíaco es
plexo hipogástrico inferior (pélvico). una rama del tronco vagal posterior, que contiene fibras de

Dolor referido visceral

El dolor que nace en una víscera como el estómago recibe fibras sensitivas viscerales del órgano afectado (fig.
varía de sordo a intenso; sin embargo, el dolor se C2-10).
localiza mal; irradia al nivel del dermatoma que

Hígado,vesícula biliar
y duodeno (debido a la
irritación del diafragma)
Duodeno,
cabeza del
páncreas
Estómago
Vesícula biliar
Hígado Bazo Vesícula biliar

Apéndice Hígado
vermiforme Intestino delgado (rosa)
Ciego y Colon sigmoideo
colon ascendente
Riñón y uréter

Vista anterior Vista posterior

FIGURA C2-10. Áreas del dolor referido.

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 178 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Nervios

Nervios esplácnicos Aferente visceral

T5 abdominopélvicos Simpática presináptica
Simpática postsináptica
T6 Parasimpática presináptica
Parasimpática postsináptica

T7
Nervio * = Ganglios prevertebrales
esplácnico del plexo aórtico abdominal
T8
mayor
Nervio
T9 esplácnico
menor
Nervio Nervio
T10 esplácnico vago (NC X)
imo
T11 *Ganglio
celíaco

T12
Diafragma
Hígado
L1 Estómago
T6-T9

L2
*Ganglios
T6-T9 aorticorrenales
L3
Páncreas
Glándula T8-T10
suprarrenal *Ganglio mesentérico
Plexos superior
T6-L2
Núcleo Tronco simpático periarteriales Flexura cólica
intermediolateral (ganglios T6-L9
izquierda Segmentos
paravertebrales)
T10-L1 T11 medulares sacros
Segmentos medulares
Riñón
toracolumbares Nervios
T12-L1 esplácnicos
Colon pélvicos
Invervación T10
simpática descendente
T8-T10
S2
Gónada T10 L2 (3)
Nervio S2 S3
esplácnico
S4
lumbar
S4
Plexo
*Ganglio pélvico
mesentérico
inferior
Inervación
parasimpática

FIGURA 2-55. Vista de conjunto de la inervación autónoma de las vísceras abdominales. En cada órgano se enumeran, aproximadamente, los segmen-
tos medulares y los ganglios sensitivos espinales implicados en la inervación simpática y eferente visceral de las vísceras abdominales.

los nervios vagos derecho e izquierdo. Las raíces simpáticas del tronco simpático. El plexo mesentérico inferior rodea a
del plexo celíaco son los nervios esplácnicos mayor y menor. la AMI y emite divisiones para sus ramas. Recibe una raíz
El plexo mesentérico superior y el ganglio o los gan- medial del plexo intermesentérico y raíces laterales de los
glios mesentéricos superiores rodean el origen de la AMS ganglios lumbares de los troncos simpáticos.
(fig. 2-54). Las ramas que se dirigen a este plexo proceden El plexo intermesentérico forma parte del plexo ner-
del plexo celíaco y de los nervios esplácnicos menor e imo, al- vioso aórtico situado entre las arterias mesentéricas superior
gunas veces con una contribución del primer ganglio lumbar e inferior. Da origen a los plexos renal, testicular u ovárico

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 179

y ureteral. El plexo hipogástrico superior continúa con el durante la inspiración; sin embargo, sólo se mueve su porción
plexo intermesentérico y el plexo mesentérico inferior, y se central, porque su periferia, como origen fijo del músculo,
sitúa anterior a la porción inferior de la aorta abdominal y se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras
su bifurcación. Los nervios hipogástricos derecho e iz- lumbares superiores. El diafragma se curva superiormente y
quierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo forma las cúpulas derecha e izquierda; normalmente, la
hipogástrico inferior (fig. 2-54). El plexo hipogástrico cúpula derecha es más alta que la izquierda, debido a la pre-
superior da fibras para los plexos ureteral y testicular y un sencia del hígado (fig. 2-57). Durante la espiración, la cúpula
plexo a cada arteria ilíaca común. Los plexos hipogástricos derecha se eleva hasta la 5.a costilla y la cúpula izquierda as-
inferiores derecho e izquierdo están formados por nervios ciende hasta el 5.o espacio intercostal. El nivel de las cúpulas
hipogástricos del plexo hipogástrico superior. Los plexos de- diafragmáticas varía de acuerdo con la fase de la respiración
recho e izquierdo están situados a los lados del recto, el cue- (inspiración o espiración), la postura (p. ej., decúbito supino
llo uterino y la vejiga urinaria. Los plexos reciben pequeñas o bipedestación) y el tamaño y el grado de distensión de las
ramas de los ganglios simpáticos sacros superiores y de las vísceras abdominales.
fibras parasimpáticas sacras eferentes de los nervios espi- La porción muscular del diafragma está situada perifé-
nales S2-S4 (nervios esplácnicos pélvicos parasimpáti- ricamente, con fibras que convergen radialmente en la por-
cos). Las extensiones del plexo hipogástrico inferior envían ción aponeurótica central trifoliada, el centro tendinoso
fibras autónomas a lo largo de los vasos sanguíneos, que for- (fig. 2-56 A y B). Este tendón no tiene inserciones óseas y
man plexos viscerales en las paredes de las vísceras pélvicas está dividido incompletamente en tres hojas, asemejándose
(p. ej., plexos rectal y vesical). a un trébol ancho. Aunque se sitúa cerca del centro del dia-
fragma, el centro tendinoso, está más cerca de la porción
anterior del tórax. La cara superior del centro tendinoso se
DIAFRAGMA fusiona con la cara inferior del pericardio fibroso (fig. 2-56 C).
La porción muscular circundante forma una lámina con-
tinua; sin embargo, a efectos descriptivos y a partir de sus
El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma
inserciones periféricas, se divide en tres partes (fig. 2-56 A):
de cúpula, que separa la cavidad torácica de la abdominal. El
diafragma, el principal músculo inspiratorio, forma el suelo • Una porción esternal, formada por dos bandas mus-
convexo de la cavidad torácica y el techo cóncavo de la ca- culares que se insertan en la cara posterior del proceso
vidad abdominal (figs. 2-56 y 2-57). El diafragma desciende xifoides; esta porción no siempre está presente.

Proceso xifoides del esternón Hendidura anteromediana

Porción esternal Triángulo esternocostal

(hendidura anterolateral)
Origen costal Orificio de la vena cava
Porción costal Porción costal izquierda
derecha
Cartílago costal
Hiato esofágico
Centro tendinoso
Ligamento Hendidura para
arqueado medio el psoas mayor
Hiato aórtico

Pilar derecho Pilar izquierdo

Ligamento
arqueado medial
Triángulo lumbocostal

Ligamento arqueado 12.a costilla

lateral
Cuadrado lumbar
12.a costilla
Ligamento
(A) Vista inferior Porción lumbar longitudinal anterior

FIGURA 2-56. Inserciones, ubicación y características de la cara abdominal del diafragma. A) Partes del diafragma (continúa).

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 180 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Centro tendinoso/ Fibras nerviosas frénicas

cúpula derecha
Fibras aferentes
Fibras eferentes
Nervio frénico
(intacto)

Orificio de la Pericardio
vena cava

Diafragma
Diafragma
(porción costal Vena Aorta
11.a derecha) cava inferior
costilla Nervio
6 o 7 nervios intercostales
intercostal
inferiores y nervios subcostales
(únicamente aferentes) para la
(B) Vista lateral (C) Vista anterior región periférica del diafragma

FIGURA 2-56. (Cont.) Inserciones, ubicación y características de la cara abdominal del diafragma. B) Inserciones de la cúpula derecha del diafragma.
C) Inervación del diafragma.

• Una porción costal, compuesta por bandas musculares izquierdo lo hace sólo en las dos o tres primeras. Los pila-
anchas que se insertan en las caras internas de los seis res se unen mediante el ligamento arqueado medio, que
cartílagos costales inferiores y las costillas adyacentes en pasa por encima de la cara anterior de la aorta. El diafragma
cada lado; esta porción forma las cúpulas del diafragma. también se inserta a cada lado en los ligamentos arquea-
• Una porción lumbar, que se origina en dos arcos apo- dos medial y lateral, que son engrosamientos de la fascia
neuróticos, los ligamentos arqueados medial y lateral, y que cubre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar,
las tres vértebras lumbares superiores; esta porción forma respectivamente.
los pilares musculares derecho e izquierdo, que ascien-
den hacia el centro tendinoso.
Orificios del diafragma
Los pilares del diafragma son haces musculotendino-
sos que se originan en las caras anteriores de los cuerpos de Los orificios del diafragma permiten el paso de estructu-
las tres vértebras lumbares superiores, el ligamento longitu- ras (p. ej., esófago, vasos, nervios y linfáticos) entre el tórax y
dinal anterior y los discos IV (fig. 2-56 A). El pilar derecho, el abdomen (figs. 2-56 a 2-58). Los tres orificios principales
más ancho y largo que el izquierdo, se origina en las tres o para la VCI, el esófago y la aorta son el orificio de la vena
cuatro primeras vértebras lumbares, mientras que el pilar cava, el hiato esofágico y el hiato aórtico, respectivamente.

Aorta torácica
Arteria frénica superior
Cúpula derecha
del diafragma
Receso
costodiafragmático Arteria y nervio frénicos
inferior izquierdos
Arteria y vena frénicas
inferiores derechas Glándula suprarrenal
izquierda
Tronco celíaco
Vena y arteria
Arteria suprarrenal suprarrenales izquierdas
derecha
Arteria mesentérica Riñón izquierdo
superior
Arteria renal derecha Aorta abdominal
Uréter Vena cava nferior

FIGURA 2-57. Vasos sanguíneos del diafragma.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 181

HIATO ESOFÁGICO
Orificio de
la vena cava Esternón El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado
en el músculo del pilar derecho del diafragma al nivel de la
Hiato Vena cava vértebra T10. Las fibras del pilar derecho se decusan (se
esofágico T8 inferior cruzan entre sí) inferiormente al hiato y forman un esfínter
Hiato Diafragma muscular para el esófago, que se constriñe cuando se contrae
aórtico
T10 el diafragma. En el 30 % de los individuos, un haz muscular
Esófago superficial del pilar izquierdo contribuye a formar el borde
derecho del hiato. Por el hiato esofágico también pasan
T12 Tronco celíaco los troncos vagales anterior y posterior, ramas esofágicas
Aorta
Arteria mesentérica de los vasos gástricos izquierdos y unos pocos vasos linfáticos.
superior
HIATO AÓRTICO
FIGURA 2-58. Hiatos del diafragma. El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para
el paso de la aorta. Por el hiato aórtico pasan la aorta, la vena
ácigos y el conducto torácico. Dado que la aorta no perfora
el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve
ORIFICIO DE LA VENA CAVA afectado por los movimientos del músculo durante la respi-
ración. La aorta pasa entre los pilares del diafragma posterior
El orificio de la vena cava es una abertura en el centro al ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel de la
tendinoso destinada principalmente al paso de la VCI. Tam- vértebra T12 (figs. 2-56 A y 2-58).
bién lo atraviesan ramas terminales del nervio frénico dere-
cho y algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado OTROS ORIFICIOS DIAFRAGMÁTICOS
hacia los nódulos linfáticos frénicos medios y mediastínicos.
El orificio de la vena cava se localiza a la derecha del plano Entre las inserciones esternal y costal del diafragma, existe un
medio, en la unión de las hojas derecha y media del centro pequeño orificio, el triángulo (agujero) esternocostal. A
tendinoso. El orificio de la vena cava, el más superior de los través de este triángulo pasan vasos linfáticos de la cara dia-
tres orificios diafragmáticos, se sitúa al nivel de la vértebra fragmática del hígado y los vasos epigástricos superiores. Los
T8 o del disco IV entre las vértebras T8 y T9. La VCI se troncos simpáticos pasan profundos al ligamento arqueado
adhiere al borde del orificio; en consecuencia, cuando el dia- medial. Existen dos pequeños orificios en cada uno de los pi-
fragma se contrae durante la inspiración, aumenta el calibre lares del diafragma; por uno de ellos pasa el nervio esplácnico
del orificio y la VCI se dilata. Estos cambios facilitan el flujo mayor y por el otro, el nervio esplácnico menor. Los nervios es-
sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran vena. plácnicos mayor y menor atraviesan los pilares del diafragma.

Nódulos linfáticos Aorta Ligamento coronario

mediastínicos torácica
posteriores Área desnuda Diafragma
Nódulos linfáticos
del hígado
Vena cava inferior paraesternales
Nódulos linfáticos Esternón
diafragmáticos
posteriores Nódulos linfáticos
diafragmáticos anteriores
Posterior
Nódulos diafragmáticos
Anterior
inferiores (frénicos)
A. hepática
Glándula suprarrenal
derecha Ligamento
falciforme
Nódulos linfáticos
celíacos Nódulos linfáticos
hepáticos
Tronco celíaco
Antro pilórico
Aorta abdominal
Riñón derecho
Nódulos linfáticos
mesentéricos superiores
Nódulos linfáticos A. mesentérica Páncreas
lumbares superiores superior
Vista lateral

FIGURA 2-59. Drenaje linfático del diafragma.

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 182 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Vasos y nervios del diafragma anterior al hiato esofágico termina en la VCI, mientras que
la otra rama, más posterior, suele unirse a la vena suprarrenal
Las arterias del diafragma se ramifican en las caras supe- izquierda.
rior e inferior del diafragma. La cara superior está irrigada Los plexos linfáticos de las caras torácica y abdominal
por las arterias pericardiofrénicas y musculofrénicas, del diafragma se comunican libremente (fig. 2-59). Los nó-
ramas de la arteria torácica interna, y las arterias frénicas dulos linfáticos diafragmáticos anteriores y posteriores
superiores que se originan en la aorta torácica (fig. 2-57). se encuentran en la cara torácica del diafragma. La linfa de
Las arterias que irrigan la cara inferior del diafragma son estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales,
las arterias frénicas inferiores, que característicamente mediastínicos posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la
son las primeras ramas de la aorta abdominal; sin embargo, cara abdominal del diafragma drenan en los nódulos linfáti-
también pueden originarse en el tronco celíaco. cos diafragmáticos anteriores, frénicos y lumbares superiores
Las venas que drenan la cara superior del diafragma son (de la cava/aórticos). Los vasos linfáticos son densos en la
las venas pericardiofrénicas y musculofrénicas, que dre- cara inferior del diafragma, y constituyen el principal medio
nan en las venas torácicas internas y, en el lado derecho, una de absorción del líquido peritoneal y de las sustancias que se
vena frénica superior, que drena en la VCI. Posteriormente, introducen mediante inyección intraperitoneal.
algunas venas drenan en las venas ácigos y hemiácigos. Las Toda la inervación motora del diafragma procede de los
venas frénicas inferiores drenan la sangre de la cara inferior nervios frénicos derecho e izquierdo, cada uno de
del diafragma (fig. 2-57). La vena frénica inferior dere- los cuales se distribuye por una mitad del diafragma y se
cha suele desembocar en la VCI, mientras que la vena fré- origina de los ramos anteriores de los segmentos medulares
nica inferior izquierda es generalmente doble: la rama C3-C5 (fig. 2-56 C). Los nervios frénicos también aportan

Sección del nervio frénico Entre las porciones costal y lumbar del diafragma hay una
zona no muscular de tamaño variable denominada triángulo
La sección de un nervio frénico en el cuello causa lumbocostal. Esta parte del diafragma normalmente sólo está
una parálisis completa y posible atrofia de la por- formada por la fusión de las fascias diafragmáticas superior
ción muscular de la mitad correspondiente del dia- e inferior. Cuando se produce una hernia diafragmática trau-
fragma, excepto en personas que tienen un nervio mática, el estómago, el intestino delgado y su mesenterio, el
frénico accesorio. La parálisis de un hemidiafragma puede reco- colon transverso y el bazo pueden herniarse hacia el tórax a
nocerse radiográficamente por su elevación permanente y su través de esta zona.
movimiento paradójico. La hernia hiatal (de hiato), una protrusión de parte del es-
tómago en el tórax a través del hiato esofágico, ya se ha co-
Dolor referido del diafragma mentado antes en el presente capítulo. Las estructuras que
atraviesan el hiato esofágico (troncos vagales, vasos frénicos
El dolor procedente del diafragma se irradia hacia inferiores izquierdos, ramas esofágicas de los vasos gástricos
dos áreas diferentes debido a la diferencia en la izquierdos) pueden lesionarse en el curso de intervenciones
inervación sensitiva del diafragma. El dolor cau- quirúrgicas sobre el hiato esofágico (p. ej., reparación de una
sado por la irritación de la pleura diafragmática o del perito- hernia de hiato).
neo diafragmático se refiere a la región del hombro, el área de
piel inervada por los segmentos C3-C5 de la médula espinal.
Estos segmentos también contribuyen con ramos anteriores Hernia diafragmática congénita
a los nervios frénicos. La irritación de las regiones periféricas En la hernia diafragmática congénita, parte del
del diafragma, inervadas por los nervios intercostales inferio- estómago y el intestino se hernian a través de un
res, es más localizada, y se refiere a la piel situada sobre los amplio defecto posterolateral (foramen de Boch-
márgenes costales de la pared anterolateral del abdomen. dalek) en la región del triángulo lumbocostal del diafragma.
La herniación se produce casi siempre en la izquierda debido
Rotura del diafragma y a la presencia del hígado en el lado derecho. Este tipo de her-
nia se debe al complejo desarrollo del diafragma.
hernia de las vísceras El defecto posterolateral del diafragma es la única anomalía
La rotura del diafragma y la hernia de las vísce- congénita del diafragma relativamente común, que aparece
ras pueden deberse a un intenso aumento súbito en aproximadamente 1 de cada 2 200 recién nacidos (Moore
de la presión intratorácica o intraabdominal. La et al, 2012). Con vísceras abdominales en el espacio limitado
causa habitual de estas lesiones es un traumatismo grave en de la cavidad torácica prenatal, un pulmón (en general el
un accidente automovilístico. La mayoría de las roturas del izquierdo) no tiene espacio para desarrollarse normalmente
diafragma afectan al lado izquierdo (95 %), debido a que la o para inflarse tras el nacimiento. Debido a la hipoplasia pul-
importante masa del hígado, que se asocia íntimamente al monar resultante, la tasa de mortalidad en estos lactantes es
diafragma en el lado derecho, proporciona una barrera física. elevada (un 76 %).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 183

fibras sensitivas (dolor y propiocepción) a la mayor parte del posterior del abdomen se continúa con la fascia transversal,
diafragma. Las porciones periféricas del diafragma reciben que recubre el músculo transverso del abdomen (fig. 2-60).
su inervación sensitiva de los nervios intercostales (los seis La denominación de la fascia se ajusta a la estructura que
o siete inferiores) y de los nervios subcostales. cubre. La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas
mayor (vaina del psoas), se fija medialmente a las vértebras
lumbares y a la línea terminal. La fascia del psoas se engruesa
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN superiormente, forma el ligamento arqueado medial y se
fusiona lateralmente con la fascia del cuadrado lumbar y la
fascia toracolumbar (fig. 2-60 B). Inferior a la cresta ilíaca,
La pared posterior del abdomen está compuesta principal- la fascia del psoas se continúa con la porción de la fascia ilíaca
mente, de profundidad (posterior) a superficie (anterior), por: que cubre al músculo ilíaco.
• Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos La fascia toracolumbar es un amplio complejo fascial
IV asociados. que consta de una lámina anterior, otra media y otra poste-
• Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas rior, que envuelven a los músculos que se encuentran entre
mayor, cuadrado lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos in- ellas. Es delgada y transparente en las zonas donde cubre
terno y externo del abdomen). las porciones torácicas de los músculos profundos, pero
• El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de gruesa y fuerte en la región lumbar. Las láminas posterior
los nervios espinales lumbares. y media de la fascia toracolumbar envuelven a los mús-
• La fascia, incluida la fascia toracolumbar. culos profundos verticales del dorso (erector de la columna).
• El diafragma, que contribuye a formar la parte superior La porción lumbar de esta lámina posterior, que se extiende
de la pared posterior. entre la 12.a costilla y la cresta ilíaca, se une lateralmente
• Grasa, nervios, vasos y nódulos linfáticos. a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.
La lámina anterior de la fascia toracolumbar (fascia
del cuadrado lumbar), que cubre al músculo cuadrado lum-
Fascia de la pared posterior del abdomen bar, se une a las caras anteriores de los procesos transversos
de las vértebras lumbares, la cresta ilíaca y la 12.a costilla
La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa y se continúa lateralmente con el origen aponeurótico del
continua de fascia endoabdominal, que se sitúa entre el pe- músculo transverso del abdomen. La lámina anterior de la
ritoneo parietal y los músculos. La fascia que tapiza la pared fascia toracolumbar se engruesa superiormente, formando

Recto del abdomen Vena cava inferior

Aorta abdominal
Oblicuo externo
Oblicuo interno Colon descendente
Transverso del abdomen
Hígado Riñón
Psoas y su vaina Fascia renal
Cuadrado lumbar Anterior Láminas de
con su fascia Media la fascia
Dorsal ancho Posterior toracolumbar
Músculos erectores de la columna
Músculos transversoespinosos
(A) Vista inferior Peritoneo Fascia renal
(hoja anterior)
Cuerpo de la Hilio renal
Cápsula adiposa
vértebra lumbar Fascia transversal
Fascia del
psoas (vaina) Transverso del abdomen
Psoas mayor
Oblicuo interno
Riñón izquierdo Oblicuo externo
Proceso transverso de Fascia renal
la vértebra lumbar (hoja posterior)
Músculos profundos Origen aponeurótico del
del dorso transverso del abdomen
Cuerpo adiposo
Porción lumbar de
la fascia toracolumbar Músculo cuadrado lumbar con
Dorsal ancho
(láminas posterior y media) su fascia (lámina anterior de
(B) Corte transversal la fascia toracolumbar)

FIGURA 2-60. Fascias de la pared posterior del abdomen. A) Relaciones entre los músculos y las fascias. B) Capas de la fascia toracolumbar.

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 184 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

T12 Pulmón derecho

L1 Diafragma
L2 Ligamento
lumbocostal
Psoas mayor L3 T12
Psoas menor Procesos Riñón
transversos L1 derecho
Fosa ilíaca L4
Cresta ilíaca L2 12.a costilla
L5 Cuadrado
Ilíaco L3
lumbar
Ligamento
inguinal L4 Uréter derecho
Arco L5 Cresta ilíaca
iliopectíneo Localización de
la eminencia Ligamento
Trocánter iliopectínea iliolumbar
menor del fémur

(A) Vista anterior (B) Vista posterior

FIGURA 2-61. Músculos de la pared posterior del abdomen. A) Iliopsoas. B) Cuadrado lumbar.

los ligamentos arqueados laterales, y se adhiere inferior- En la tabla 2-10 se describen las inserciones, inervación y
mente a los ligamentos iliolumbares (figs. 2-58 y 2-61). principales acciones de estos músculos.

Músculos de la pared Nervios de la pared

posterior del abdomen posterior del abdomen
En la pared posterior del abdomen hay nervios somáticos
Los principales músculos, pares, que constituyen la pared y autónomos. Los nervios somáticos se describen a con-
posterior del abdomen (fig. 2-61) son: tinuación.
Los nervios subcostales, los ramos anteriores de T12,
• El psoas mayor, que discurre inferolateralmente.
se originan en el tórax, pasan posteriores a los ligamentos ar-
• El ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la
queados laterales hacia el interior del abdomen, y discurren
porción inferior del psoas mayor; junto con el psoas forma inferolateralmente sobre la cara anterior del músculo cua-
el iliopsoas. drado lumbar (fig. 2-62) y posterior a los riñones (fig. A2-5
• El cuadrado lumbar, se sitúa adyacente a los procesos B). Pasan a través de los músculos transverso y oblicuo in-
transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción terno del abdomen para inervar el músculo oblicuo externo
superior del psoas mayor. y la piel de la pared anterolateral del abdomen.

TABLA 2-10. MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

Músculo Inserciones superiores Inserciones inferiores Inervación Acciones

a
Psoas mayor Procesos transversos de Por un fuerte tendón en el Ramos anteriores de Cuando actúa inferiormente con el
las vértebras lumbares; trocánter menor del fémur los nervios lumbares ilíaco, flexiona el muslo
lados de los cuerpos de L1-L4 Cuando actúa superiormente, flexiona
las vértebras T12-L5 y la columna vertebral lateralmente
discos intervertebrales
Se utiliza para equilibrar el tronco
correspondientes
En sedestación, actúa inferiormente
con el ilíaco para flexionar el tronco

Ilíacoa Dos tercios superiores de Trocánter menor del fémur Nervio femoral (L2-L4) Flexiona el muslo y estabiliza la
la fosa ilíaca, ala del sacro y cuerpo del fémur inferior articulación coxofemoral
y ligamentos sacroilíacos a éste, y tendón del psoas Actúa con el psoas mayor
anteriores mayor

Cuadrado lumbar Mitad medial del borde inferior Ligamento iliolumbar y labio Ramos anteriores Extiende y flexiona lateralmente la
de la 12.a costilla y vértices de interno de la cresta ilíaca de los nervios T12 y columna vertebral
los procesos transversos de L1-L4 Fija la 12.a costilla en la inspiración
las vértebras lumbares

a
Los músculos psoas mayore ilíaco a menudo se describen juntos, como músculo iliopsoas, cuando se describe la flexión del muslo (v. cap. 5). El ilipsoas es el
principal flexor del muslo; cuando el muslo está fijo, es un potente flexor del tronco (p. ej., al levantarse desde la posición de sedestación).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 185

Ligamento arqueado lateral

Triángulo lumbocostal Hiato esofágico
Hiato aórtico
12.a costilla Ligamento arqueado medial
Nervio subcostal
Pilares diafragmáticos
Nervio iliohipogástrico
Origen aponeurótico del
Plexo lumbar, Ramos comunicantes
transverso del abdomen
formado por grises
Cuadrado lumbar
los ramos
anteriores de Nervio ilioinguinal
Psoas mayor
los nervios
espinales Nervio obturador Transverso del abdomen
lumbares, Nervio cutáneo
expuesto tras femoral lateral
Nervio genitofemoral Vértebras lumbares
extraer el
músculo psoas Tronco lumbosacro Psoas menor
Ilíaco
Nervio femoral
Ramo genital del nervio
Tronco simpático genitofemoral
Nervio isquiático Ilíaco
Psoas (borde Psoas Iliopsoas
de corte) mayor

Vista anterior

FIGURA 2-62. Músculos y nervios de la pared posterior del abdomen, plexo lumbrosacro.

Los nervios espinales lumbares pasan desde la mé- Todos los ramos reciben ramos comunicantes grises de los
dula espinal a través de los forámenes (agujeros) IV situados troncos simpáticos. Los siguientes nervios son ramos del
inferiormente a las vértebras correspondientes, donde se plexo lumbar; los tres mayores se enumeran en primer
dividen en ramos posterior y anterior. Cada ramo contiene lugar:
fibras sensitivas y motoras. Los ramos posteriores discurren
posteriormente para inervar los músculos profundos del • El nervio obturador (L2-L4) emerge del borde medial
dorso y la piel del dorso, mientras que los ramos anteriores del psoas mayor y pasa a través de la pelvis hacia la cara
discurren inferolateralmente a través del psoas mayor para medial del muslo, inervando los músculos aductores.
inervar la piel y los músculos de la porción inferior del tronco • El nervio femoral (L2-L4) emerge del borde lateral del
y el miembro inferior. Las porciones proximales de los ramos psoas mayor, inerva el ilíaco y pasa profundo al ligamento
anteriores de L1-L2 o L3 dan origen a ramos comunican- inguinal, hacia la parte anterior del muslo, para inervar
tes blancos, que transportan fibras simpáticas presinápticas los músculos flexores de la cadera y los extensores de la
hacia los troncos simpáticos lumbares. Los troncos simpáti- rodilla.
cos lumbares descienden sobre las caras anterolaterales de • El tronco lumbosacro (L4, L5) pasa sobre el ala del
los cuerpos de las vértebras lumbares en un surco formado sacro y desciende hacia la pelvis para participar en la for-
por el psoas mayor (fig. 2-62). mación del plexo sacro junto con los ramos anteriores de
Para inervar la pared abdominal y los miembros inferio- los nervios S1-S4.
res, se establecen sinapsis en los ganglios simpáticos de los • Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (L1) se ori-
troncos simpáticos. Las fibras simpáticas postsinápticas se ginan del ramo anterior de L1 y entran en el abdomen
dirigen, a través de los ramos comunicantes grises, hacia los posteriores al ligamento arqueado medial y pasan infe-
ramos anteriores. Estos se convierten en los nervios tora- rolateralmente, anteriores al cuadrado lumbar. Perforan
coabdominales y subcostales, y el plexo lumbar (nervios so- el músculo transverso del abdomen cerca de la espina
máticos) y las fibras simpáticas postsinápticas acompañantes ilíaca anterior superior y pasan a través de los músculos
estimulan las acciones vasomotora, sudomotora y pilomotora oblicuos interno y externo del abdomen, para inervar los
en la distribución de estos nervios. Los nervios esplácnicos músculos abdominales y la piel de las regiones púbica e
lumbares que inervan las vísceras pélvicas se describen en inguinal.
el capítulo 4. • El nervio genitofemoral (L1, L2) atraviesa la cara an-
El plexo nervioso lumbar se encuentra en la porción terior del psoas mayor y discurre inferiormente sobre él
posterior del psoas mayor, anterior a los procesos transversos profundo a la fascia del psoas (fig. 2-62); se divide late-
de las vértebras lumbares (fig. 2-62). Esta red nerviosa está ralmente hacia las arterias ilíacas común y externa en los
constituida por los ramos anteriores de los nervios L1-L4. ramos femoral y genital.

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 186 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

• El nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3) discurre epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda, que irri-
inferolateralmente sobre el músculo ilíaco y entra en el gan la pared anterolateral del abdomen.
muslo posterior al ligamento inguinal, justo medial a la Por tanto, las ramas de la aorta abdominal pueden descri-
espina ilíaca anterior superior; inerva la piel de la cara birse como viscerales o parietales, pares o impares (figs. 2-63
anterolateral del muslo. y 2-64 A).
Las ramas viscerales pares laterales (nivel de origen
vertebral) son las siguientes:
Vasos de la pared posterior del abdomen
• Arterias suprarrenales (L1).
La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del
• Arterias renales (L1).
abdomen se origina en la aorta abdominal (fig. 2-63); sin
• Arterias gonadales, arterias ováricas o testiculares (L2).
embargo, las arterias subcostales proceden de la aorta to-
rácica y se distribuyen inferiores a la 12.a costilla. La aorta Las ramas viscerales impares anteriores (nivel de ori-
abdominal, de unos 13 cm de largo, empieza en el hiato aór- gen vertebral) son las siguientes:
tico del diafragma, al nivel de la vértebra T12, y termina al
nivel de la vértebra L4, donde se divide en dos arterias ilíacas • El tronco celíaco (T12).
comunes. El nivel de la bifurcación aórtica está 2-3 cm • La arteria mesentérica superior (L1).
inferior y a la izquierda del ombligo, al nivel de las crestas • La arteria mesentérica inferior (L3).
ilíacas. Cuatro o cinco pares de arterias lumbares se origi- Las ramas parietales pares posterolaterales (nivel de
nan de la aorta abdominal e irrigan las vértebras lumbares,
origen vertebral) son las siguientes:
los músculos del dorso y la pared posterior del abdomen.
Las arterias ilíacas comunes, ramas terminales de la • Arterias frénicas inferiores, que se originan justo inferio-
aorta abdominal, divergen y corren inferolateralmente, si- res al hiato aórtico e irrigan la cara inferior del diafragma
guiendo el borde medial de los músculos psoas hacia la línea y las glándulas suprarrenales.
terminal. En ésta, cada arteria ilíaca común se divide en las • Arterias lumbares, que pasan alrededor de las caras la-
arterias ilíacas interna y externa. La arteria ilíaca interna terales de las cuatro vértebras lumbares superiores para
entra en la pelvis; en el capítulo 4 se describen detallada- irrigar la pared posterior del abdomen.
mente su recorrido y sus ramas. La arteria ilíaca externa
sigue el músculo iliopsoas. Justo antes de abandonar el ab- La rama parietal impar (nivel de origen vertebral) es la
domen para convertirse en la arteria femoral en el ligamento arteria sacra media, que se origina en la bifurcación de la
inguinal, la arteria ilíaca externa da origen a las arterias aorta y desciende hacia la pelvis menor.

Tronco celíaco
A. frénica inferior
A. suprarrenal: A. mesentérica
superior
superior
media A. subcostal

A. renal derecha A. renal izquierda

A. lumbar A. gonadal izquierda

(testicular u ovárica) Plano Aorta
Aorta abdominal transpilórico abdominal
A. mesentérica Bifurcación
Punto más de la aorta
A. sacra media inferior
elevado de
A. ilíaca común la cresta A. ilíacas
A. ilíaca circunfleja izquierda ilíaca comunes
profunda A. ilíaca A. ilíaca
A. ilíaca interna
interna externa
A. epigástrica
inferior A. ilíaca externa

A. femoral

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

Ramas de la aorta abdominal

Línea media anterior Lateral Posterolateral

FIGURA 2-63. Ramas de la aorta abdominal. A) Visión general. B) Anatomía de superficie.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 187

Derecha
Intermedia
A la vena ácigos Vena hepática
(medio)
Hiato aórtico en
Arteria frénica Vena frénica inferior Izquierda
el diafragma (T12) A la vena ácigos
inferior (T12) derecha
Tronco celíaco (T12) Vena frénica inferior
Vena cava izquierda
Arteria suprarrenal (L1) inferior
Arteria mesentérica
Arteria renal Venas intercostales
superior (L1) 1.a Vena suprarrenal
izquierda (L1) posteriores
derecha
Arteria Arterias testicular Vena hepática
subcostal 2.a u ovárica (L2) derecha Vena suprarrenal
(L1)
Arteria mesentérica izquierda
3. a
inferior (L3) 1.ª
Vena renal izquierda
Arterias lumbares Aorta abdominal 2.ª
4.a Vena testicular
(L1-L4) Bifurcación de la (ovárica) izquierda
aorta abdominal (L4) Venas
Arteria sacra media lumbares 3.ª Vena testicular
(ovárica) derecha
Arteria ilíaca Arteria ilíaca
común derecha común izquierda 4.ª Vena lumbar
Arteria ilíaca ascendente
externa izquierda Vena ilíaca
5.ª común izquierda
Arteria ilíaca interna izquierda
Vena ilíaca externa
Ramas de la aorta abdominal Vena ilíaca interna

Línea media anterior Lateral Posterolateral Vena sacra media

Venas ilíacas comunes derechas
(A) Vista anterior (B) Vista anterior

FIGURA 2-64. Aorta y vena cava inferior. A) Ramas de la aorta. B) Tributarias de la vena cava inferior.

Las venas de la pared posterior del abdomen son • Venas renales derecha e izquierda.
tributarias de la VCI, excepto la vena testicular u ovárica • Venas lumbares ascendentes (las venas ácigos y hemiáci-
izquierda, que desembocan en la vena renal izquierda en gos se originan, en parte, de las venas lumbares ascenden-
lugar de hacerlo en la VCI (fig. 2-64 B). La VCI, la vena más tes [v. cap. 1]); las venas lumbares ascendentes y la vena
grande del cuerpo, carece de válvulas, excepto una variable ácigos conectan las venas cava inferior y cava superior,
y no funcional que se encuentra en su orificio de entrada en bien directa o indirectamente.
el atrio (aurícula) derecho del corazón. La VCI retorna san- • Vena suprarrenal derecha (la vena suprarrenal izquierda
gre poco oxigenada desde los miembros inferiores, la mayor drena generalmente en la vena renal izquierda).
parte del dorso, las paredes abdominales y las vísceras ab- • Venas frénicas inferiores.
dominopélvicas. La sangre de las vísceras pasa a través del • Venas hepáticas.
sistema venoso porta y del hígado antes de entrar en la VCI
a través de las venas hepáticas. La VCI se forma anterior a la
vértebra L5 por la unión de las venas ilíacas comunes. Esta Linfáticos de la pared
unión tiene lugar, aproximadamente, 2,5 cm a la derecha del posterior del abdomen
plano medio, inferior a la bifurcación de la aorta y posterior
a la porción proximal de la arteria ilíaca común derecha. Los vasos y nódulos linfáticos se distribuyen a lo largo
La VCI asciende por el lado derecho de los cuerpos de las de la aorta, la VCI y los vasos ilíacos. Los nódulos linfáticos
vértebras L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor a la derecha ilíacos comunes reciben linfa de los nódulos linfáticos ilíacos
de la aorta. La VCI abandona el abdomen y pasa a través externos e internos. La linfa de los nódulos linfáticos ilíacos
del orificio de la vena cava en el diafragma para entrar en el comunes pasa hacia los nódulos linfáticos lumbares (fig. 2-65
tórax. Las venas tributarias de la VCI se corresponden con A). Estos nódulos reciben linfa directamente de la pared
las ramas de la aorta: posterior del abdomen, los riñones, los uréteres, los testí-
culos o los ovarios, el útero y las trompas uterinas. También
• Venas ilíacas comunes, formadas por la unión de las venas reciben linfa del colon descendente, la pelvis y los miembros
ilíacas externas e internas. inferiores a través de los nódulos linfáticos mesentéricos
• Venas lumbares 3.a (L3) y 4.a (L4). inferiores e ilíacos comunes. Los vasos linfáticos eferentes
• Venas testicular u ovárica derecha (las venas testicular u de los nódulos linfáticos forman los troncos linfáticos lum-
ovárica izquierda drenan generalmente en la vena renal bares derecho e izquierdo. Los vasos linfáticos del intestino,
izquierda). el hígado, el bazo y el páncreas pasan a lo largo de las arterias

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 188 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Arteria frénica inferior Nódulos linfáticos frénicos

Nódulos linfáticos
císticos

Nódulo linfático Nódulos linfáticos

hepático celíacos
Nódulo linfático
mesentérico
superior Tronco celíaco

Cisterna del quilo

Arteria mesentérica
Nódulo linfático superior
mesentérico
inferior
Arteria mesentérica
Nódulos linfáticos inferior
lumbares (aórticos
laterales)

Nódulos linfáticos
ilíacos comunes

Nódulos linfáticos
ilíacos internos

Nódulo linfático
ilíaco externo

FIGURA 2-65. Drenaje linfático abdominal.

celíaca y mesentéricas superior e inferior hacia los nódulos

linfáticos preaórticos (nódulos celíacos y mesentéricos su-
Ángulo venoso Vena yugular interna izquierda periores e inferiores) dispersos alrededor de los orígenes
izquierdo de estas arterias en la aorta. Los vasos eferentes de estos
Conducto torácico
nódulos forman los troncos linfáticos intestinales, que
Vena subclavia pueden ser únicos o múltiples y participan en la confluencia
izquierda
de troncos linfáticos que da lugar al conducto torácico.
Vena cava superior
La cisterna del quilo es un saco de paredes delgadas
que se encuentra en el extremo inferior del conducto torá-
Conducto torácico
cico; su tamaño y forma son variables y se localiza anterior a
los cuerpos de las vértebras L1 y L2, entre el pilar derecho
Troncos linfáticos
del diafragma y la aorta (fig. 2-66). Un par de troncos lin-
torácicos fáticos torácicos descendentes conduce linfa desde los
descendentes seis espacios intercostales inferiores de cada lado. Lo más
frecuente es que sea simplemente una convergencia simple
Tronco desde o plexiforme de los troncos linfáticos lumbares derecho e
los nódulos
linfáticos intercostales izquierdo, el (los) tronco(s) linfático(s) intestinal(es) y un par
inferiores de troncos linfáticos torácicos descendentes. En consecuen-
Cisterna del quilo
cia, básicamente todo el drenaje linfático de la mitad inferior
del cuerpo (drenaje linfático profundo inferior al nivel del
Vena cava inferior diafragma y todo el drenaje superficial inferior al nivel
del ombligo) converge en el abdomen para entrar en el prin-
Tronco linfático
intestinal cipio del conducto torácico.
El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico
Tronco linfático del diafragma para entrar en el mediastino posterior, donde
lumbar
recibe más drenaje parietal y visceral, en particular del cua-
drante superior izquierdo del cuerpo, y por último entra en
el sistema venoso al nivel de la unión de las venas subclavia
FIGURA 2-66. Troncos linfáticos abdominales. y yugular interna izquierdas (ángulo venoso izquierdo).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 189

Absceso del psoas • Las venas epigástrica superficial o circunfleja ilíaca superficial,
normalmente tributarias de la vena safena mayor del sis-
Un absceso debido a tuberculosis en la región lum- tema de la VCI, se anastomosan en los tejidos subcutá-
bar tiende a diseminarse desde las vértebras hacia neos de la pared anterolateral del tronco con una de las
el interior de la vaina del psoas, donde produce un tributarias de la vena axilar, por lo general la vena torácica
absceso del psoas. Como consecuencia, la fascia del psoas pre- lateral. Cuando la VCI está obstruida, esta vía colateral
senta un engrosamiento y forma un tubo resistente, a modo subcutánea, denominada vena toracoepigástrica, adquiere
de media. El pus del absceso del psoas desciende, a lo largo particular importancia (v. fig. 2-8).
del psoas, dentro de este tubo fascial, sobre la línea terminal • El plexo venoso epidural, situado dentro de la columna ver-
y profundo al ligamento inguinal. El pus generalmente sale a tebral (v. cap. 4), se comunica con las venas lumbares del
la superficie en la parte superior del muslo. Cuando hay afec- sistema de la VCI y las tributarias del sistema venoso áci-
tación de las vértebras torácicas, el pus también puede llegar gos, que forma parte del sistema de la vena cava superior.
a la vaina del psoas desde el mediastino posterior.

Aneurisma de la aorta abdominal

Dolor abdominal posterior
La rotura de un aneurisma (dilatación localizada)
El iliopsoas tiene relaciones amplias y clínicamente de la aorta abdominal causa un dolor intenso en el
importantes con los riñones, los uréteres, el ciego, abdomen o el dorso (fig. C2-11). Si no se diagnos-
el apéndice vermiforme, el colon sigmoideo, el tica, la rotura de un aneurisma tiene una tasa de mortalidad
páncreas, los nódulos linfáticos lumbares y los nervios de la cercana al 90 %, debido a la gran pérdida de sangre que en-
pared posterior del abdomen. Cuando cualquiera de estas traña. Los cirujanos pueden reparar un aneurisma abrién-
estructuras se altera, el movimiento del iliopsoas suele causar dolo, insertando una prótesis (p. ej., de Dacron) y cosiendo
dolor. Cuando se sospecha una inflamación intraabdominal, la pared de la aorta aneurismática sobre el injerto para pro-
se realiza la prueba del iliopsoas. Se pide al paciente que se tegerla. Los aneurismas también pueden tratarse mediante
recoste sobre el lado no afectado y que extienda el muslo del procedimientos de cateterismo endovascular.
lado afectado contra la resistencia de la mano del explorador.
El dolor causado por esta maniobra es un signo positivo de afec-
tación del psoas. Por ejemplo, se observará un signo positivo en Arterias renales
caso de inflamación aguda del apéndice vermiforme. Venas
renales

Vías colaterales de la sangre Aorta

venosa abdominopélvica abdominal A
Aneurisma (A) AMI
Cuando la VCI está obstruida o ha sido ligada, la VCI
Arteria
sangre venosa puede volver al corazón a través de mesentérica
tres vías colaterales, constituidas por venas sin vál- inferior (AMI)
vulas del tronco: Vena cava
inferior (VCI) AC AC
• Las venas epigástricas inferiores, tributarias de las venas ilíacas
externas del sistema de la cava inferior, se anastomosan en (A) (B)
la vaina del músculo recto del abdomen con las venas epigás- Arterias
tricas superiores, que drenan en secuencia a través de las ve- ilíacas comunes (AC)
nas torácicas internas del sistema de la vena cava superior.
FIGURA C2-11. Aneurisma aórtico abdominal.

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 190 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

Diagnóstico por la imagen

Abdomen y anormales, como las debidas a tumores. Para examinar las
A continuación se muestran algunos ejemplos de algunas téc- vísceras abdominales también se utilizan la TC (fig. 2-67), la
nicas de diagnóstico por la imagen del abdomen. Las radiogra- RM (fig. 2-68) y la ecografía (fig. 2-69). La RM logra mejor
fías del abdomen muestran las relaciones anatómicas normales diferenciación entre los tejidos blandos que la TC.
H RA VCI RA H RA P RA I

VE

B
A B

V
A

(A) (B)

MPD MPD PD MPD V MPD PI

H D RA I RA H RA I RA

I I
P P
B
TrC
A A

B
(C) (D)

VCI PD MPD V MPD PI VCI MPD V MPD RI

H RD RA P X AMS RA H VRD RA I VCI VRI RA AI

I
I

I
I
A
RI
RI

(E) (F)
A
VCI PS MPD V MPD PS RD PS MPD V MPD PS

FIGURA 2-67. TC de niveles progresivamente inferiores del abdomen que muestran las vísceras y los vasos sanguíneos. A, aorta; AMS, arteria mesentérica
superior; ARI, arteria renal izquierda; B, bazo; D, duodeno; E, estómago; H, hígado; I, intestino, VCI, vena cava inferior; MPD, músculos profundos del dorso;
P, páncreas; PD, pilar derecho del diafragma; PI, pilar izquierdo del diafragma; PS, psoas mayor; RA, recto del abdomen; RD, riñón derecho; RI, riñón izquierdo;
TrC, tronco celíaco; V, cuerpo vertebral; VE, vasos esplénicos; VRD, vena renal derecha; VRI, vena renal izquierda.

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 191

LF AH

H
P
TrC
VPH

PD AD
VCI PD
EA

(A) I II

AGD
H

CoP
P P
H D
PuP
AE AD
VCI VE

CC V
(B) I II

TP VE
VH VMS
H P
AE AMS
TP
AGI
VRI
TrC
AD

UGE

(C) I III

AD Aorta descendente PUP Proceso unciforme del

AE Arteria esplénica páncreas
AGD Arteria gastroduodenal TP Tríada portal
AGI Arteria gástrica izquierda TrC Tronco celíaco
C AH Arteria hepática UGE Unión gastroesofágica
AMS Arteria mesentérica superior V Vértebra
CC Conducto colédoco VCI Vena cava inferior
A CoP Confluencia portal VE Vena esplénica
B D Duodeno VH Vena hepática
H Hígado VMS Vena mesentérica superior
LF Ligamento falciforme VPH Vena porta hepática
P Páncreas VRI Vena renal izquierda
PD Pilar del diafragma

FIGURA 2-68. Ecografías abdominales. A) Sección transversal a nivel del tronco celíaco. B) Sección transversa a nivel del páncreas.
C) Sección transversal.

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 192 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

PX Clave
A Aorta
cc cc AEs Arteria esplénica
LIDP AH Arteria hepática
C AHC Arteria hepática común
C AL Nivel aire-líquido del
LIH
C estómago
AMS Arteria mesentérica superior
VHI APE Antro pilórico del estómago
VHM
ARD Arteria renal derecha
C
RDVP VCI Es E B Bazo
VHD VAc C Costilla
A CA Colon ascendente
C T11 CaP Cabeza del páncreas
VHac
LDH CAR Cápsula adiposa del riñón
DP

ME (grasa perirrenal)
LIP
LI

PT
cc Cartílago costal
C C CC Conducto cístico
PE MPD CD Colon descendente
(A) CHC Conducto hepático común
CL Cuadrado lumbar
CoP Cola del páncreas
CPo Confluencia portal
CT Colon transverso
CuP Cuerpo del páncreas
LIH AL D2 Porción descendente (2.ª)
del duodeno
C
LF D3 Porción horizontal (3.ª)
CC HA del duodeno
VB
E Estómago
E C
Es Esófago
VP LC FCI Flexura cólica izquierda
CHC C (esplénica)
VCI GRP Grasa retroperitoneal
SRD PD A
ID Intestino delgado
VAc
LDH T12
RD B
PI

GRP C

C
PE MPD
(B)

AL

E C
APE
CA AHC
A
P VHAc C B
AEs C
VP TRC D
E
F
D2 VCI A SRI VE
PD C
VAc B
L1 RI
RD
CAR
CAR C
PI C

(C)

FIGURA 2-69. Imágenes transversales de resonancia magnética del abdomen (continúa).

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 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN 193

Clave (cont.)
L1 1.ª vértebra lumbar RA
RA
L2 2.ª vértebra lumbar
L3 3.ª vértebra lumbar AL
LC Lóbulo caudado del hígado APE
LDH Lóbulo derecho del hígado C
E
LF Ligamento falciforme
CA AEs
LIDP Lóbulo inferior derecho C C
del pulmón CuP
CaP
LIH Lóbulo izquierdo del hígado CPo VE FCI
LIIP Lóbulo inferior izquierdo CoP
C VCI A
del pulmón
ME Médula espinal PD
MPD Músculos profundos del dorso VAc PI B
P Páncreas
RD L1 VHAc RI
PD Pilar derecho del diafragma C
PI Pilar izquierdo del diafragma PT
C
PR Pelvis renal
MPD
PE Proceso espinoso
PS Psoas (D)
PT Proceso transverso
PX Proceso xifoides
PUP Proceso unciforme
del páncreas
RA RA
RA Recto del abdomen
RD Riñón derecho
RDVP Rama derecha de la vena
porta hepática E CT
RI Riñón izquierdo
SRD Glándula suprarrenal derecha CT
CT VMS AMS
SRI Glándula suprarrenal izquierda
T11 11.ª vértebra torácica CuP
C CA CaP PUP CT C
T12 12.ª vértebra torácica CD
TrC Tronco celíaco D2 VCI A
UD Uréter derecho
VAc Vena ácigos L2
C RD RI
VB Vesícula biliar PS PS C
VCI Vena cava inferior
VE Vena esplénica C C
VHac Vena hemiácigos VRD ARD MPD
PE VRI
VHD Vena hepática derecha
VHI Vena hepática izquierda (E)
VHM Vena hepática media
VMS Vena mesentérica superior
VP Vena porta hepática
VRD Vena renal derecha
VRI Vena renal izquierda

CT

ID AMS ID
VMS
D3
UD CD
CA D3 VCI A
PR
RD L3 PS
PS
RI
CL
PT
MPD
PE
(F)

FIGURA 2-69. (Cont.)

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 194 CAPÍTULO 2 • ABDOMEN

La arteriografía abdominal, una radiografía tras la inyección una RM (fig. 2-70 A). Para examinar el colon, se administra un
de material radioopaco directamente en el torrente sanguíneo, enema de bario tras limpiar el intestino de materia fecal me-
detecta anomalías de las arterias abdominales (fig. 2-70 B). Los diante un enema de limpieza (fig. 2-70 C y D).
estudios angiográficos también pueden realizarse mediante

Hígado E

A
VP E
TrC AEs

D
VE

CaP VMS
D RI
ARI
ID ARD RI
D
AMS

ID

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

Colon transverso Pliegues Haustras Flexura

semilunares cólica
Flexura cólica Tenia omental izquierda
derecha del colon

Apéndices omentales
Colon ascendente Colon
descendente
Superior Receso y
pliegue Tenia libre
Inferior ileocecales
del colon

Ciego
Colon
Mesoapéndice sigmoideo

Recto
Apéndice
vermiforme

Conducto anal

(C) Radiografía posteroanterior (D) Vista anterior

FIGURA 2-70. Otras imágenes abdominales. A) Reconstrucción tridimensional del TC abdominal. D, duodeno; CP, cabeza de páncreas; VP, vena porta;
ID, intestino delgado; VMS, vena mesentérica superior; E, estómago; VE, vena esplénica. B) Angiografía por resonancia magnética. A, aorta; AE, arteria
esplénica; AMS, arteria mesentérica superior; ARD, arteria renal derecha; ARI, arteria renal izquierda; E, estómago; R, riñón; TrC, tronco celíaco. C) Radio-
grafía de contraste del colon tras enema opaco. D) Visión general de las características del intestino grueso.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

3 PELVIS
Y PERINÉ

PELVIS 196 Nervios de la pelvis 208 Recto 237

Cintura pélvica 196 Arterias y venas de la pelvis 211 PERINÉ 241
Articulaciones y ligamentos de la Nódulos linfáticos de la pelvis 214 Fascias y espacios perineales del
cintura pélvica 200 VÍSCERAS PÉLVICAS 214 triángulo urogenital 244
Peritoneo y cavidad peritoneal de Órganos del sistema urinario 214 Características del triángulo anal 248
la pelvis 202 Órganos genitales internos Periné masculino 252
Paredes y suelo de la cavidad masculinos 224 Periné femenino 259
pélvica 202 Órganos genitales internos DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE
Fascia de la pelvis 206 femeninos 227 LA PELVIS Y EL PERINÉ 262

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
T
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

195

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 196 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Cavidad abdominal Pelvis mayor Pelvis menor

Columna vertebral Pelvis

Eje del
Dorso abdomen Músculos Plano
de la pared de (A)
Articulaciones Disco abdominal
cigapofisarias intervertebral
L5-S1 Línea
Sacro terminal
Región Ala del
abdominal ilion Región
Eje de la Abertura glútea
pelvis (estrecho) Cavidad (cadera)
superior de pélvica
la pelvis
Extremo Obturador
Sínfisis Fosa interno
del cóccix isquioanal
del pubis
Abertura Periné Membrana
(estrecho) obturatriz
Región
inferior de
glútea Abertura (estrecho)
la pelvis
inferior de la pelvis Región perineal Diafragma pélvico
Región
(A) Vista medial de la mitad izquierda del tronco perineal (B) Vista anterior de la mitad posterior de una
inferior seccionado sagitalmente sección coronal del tronco inferior

FIGURA 3-1. Cavidades torácica y abdominopélvica. A y B) La pelvis es el espacio situado dentro de la cintura pélvica, recubierto externamente por las
regiones abdominal y glútea (extremidad inferior), y el periné. Por tanto, la pelvis carece de superficies exteriores.

La pelvis es la parte del tronco situada inferoposterior al ab- • Las ramas inferiores del pubis y las tuberosidades isquiá-
domen y constituye el área de transición entre el tronco y los ticas, anterolateralmente.
miembros inferiores (fig. 3-1). La cavidad pélvica es una • Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente
continuación de la cavidad abdominal hacia la pelvis a través (fig. 3-3 B).
de la abertura superior de la pelvis o estrecho superior de la • Punta del cóccix, posteriormente.
pelvis. El área perineal es la parte del tronco situada entre
los muslos y las nalgas, que se extiende desde el pubis hasta
el cóccix. El periné es un compartimento superficial que Cintura pélvica
se sitúa profundo a esta área e inferior al diafragma pélvico. La cintura pélvica es un anillo óseo, en forma de cuenco,
que conecta la columna vertebral con los fémures, en los
muslos. Las funciones principales de la fuerte cintura pél-
PELVIS vica son: 1) transferir el peso de la parte superior del cuerpo
desde el esqueleto axial al de los miembros inferiores du-
rante la bipedestación y la marcha; 2) resistir la compresión
El límite superior de la cavidad pélvica es la abertura su-
y otras fuerzas producidas por el sostén del peso corporal, y
perior de la pelvis o estrecho superior de la pelvis (figs. 3-1 3) alberga y protege la vísceras pélvicas (incluyendo el útero
y 3-2). La pelvis está limitada inferiormente por la abertura gestante). En los individuos maduros, la pelvis ósea está for-
inferior de la pelvis (estrecho inferior de la pelvis), que está mada por tres huesos (fig. 3-2; tabla 3-1):
limitada, anteriormente, por la sínfisis del pubis y, posterior-
mente, por el cóccix. • Los huesos coxales derecho e izquierdo. Son dos huesos
La abertura superior de la pelvis está limitada por la grandes, de forma irregular, cada uno de los cuales se
línea terminal de la pelvis, que está formada por: forma, en la pubertad, por la fusión de tres huesos: el
ilion, el isquion y el pubis.
• El borde superior de la sínfisis del pubis, anteriormente. • El sacro. Está formado por la fusión de cinco vértebras
• El borde posterior de la cresta del pubis. sacras, separadas inicialmente.
• El pecten del pubis, la continuación de la rama superior Los huesos coxales se unen por medio de la sínfisis del
del pubis, que forma un borde afilado. pubis, anteriormente, y con el sacro a través de las articula-
• La línea arqueada del ilion. ciones sacroilíacas, posteriormente, para formar un anillo
• El borde anterior del ala del sacro. óseo, la cintura pélvica.
• El promontorio del sacro. El ilion es la parte superior, aplanada y en forma de aba-
La abertura inferior de la pelvis está limitada por: nico, del hueso coxal (fig. 3-2). El ala del ilion corresponde
a la tela del abanico, y el cuerpo del ilion a su pie. El cuerpo
• El borde inferior de la sínfisis del pubis, anteriormente. del ilion forma la parte superior del acetábulo, la depresión

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 197

Espina ilíaca posterior superior

Articulación sacroilíaca

Cresta ilíaca Promontorio del sacro

Fosa ilíaca Ala del sacro
Sacro
Ala de ilion
Articulación sacrococcígea
Espina ilíaca anterior superior

Ilion Cóccix

Acetábulo
Hueso coxal Pubis
Abertura (estrecho) superior
de la pelvis (limitado por la
Isquion línea discontinua)

Clave Sínfisis del pubis

Pelvis mayor (falsa) Ángulo subpubiano
Pelvis menor (verdadera)
Arco del pubis
(A) Vista anterior
Labio interno
de la cresta ilíaca
Plano vertical Tuberosi-
Ala
Ilion dad ilíaca Super-
Cresta ilíaca ficie
Cuerpo Cara sacro-
Ala de ilion
auricular pélvica
Espina ilíaca Fosa
anterior superior ilíaca
Espina ilíaca Espina ilíaca
anterior inferior posterior superior
Línea arqueada Espina ilíaca
Acetábulo Eminencia posterior inferior
iliopúbica
Pecten del pubis Cuerpo
del isquion Incisura
Rama superior
isquiática mayor
del pubis
Espina isquiática
Isquion Cresta del pubis
Incisura
Cuerpo del pubis isquiática menor
Rama inferior
del pubis Tuberosidad isquiática
Cartílago Foramen obturado Rama isquiática
trirradiado
(B) Vista lateral (C) Vista medial Rama
isquiopubiana

FIGURA 3-2. Pelvis ósea. A) Pelvis articulada. B) Hueso coxal de un niño. C) Hueso coxal derecho de un adulto. Obsérvese que, en la posición anató-
mica, la espina ilíaca anterior superior y la cara anterior del pubis se encuentran en el mismo plano vertical.

en forma de copa en la cara externa del coxal con la que superior del pubis, la cual constituye la porción anterior
se articula la cabeza del fémur. La cresta ilíaca, el borde del acetábulo, y una rama inferior del pubis, incluida en
del ilion, presenta una curva que sigue el contorno del ala el límite inferior del foramen obturado. La rama superior
entre las espinas ilíacas anterior superior y posterior del pubis tiene una cresta oblicua, el pecten del pubis
superior. La porción anterior cóncava del ala forma la fosa (cresta pectínea), en su cara superior. En la parte anterior
ilíaca. del cuerpo del pubis existe un engrosamiento, la cresta
El isquion tiene un cuerpo y una rama. El cuerpo del del pubis, que termina lateralmente como un abultamiento,
isquion forma la porción posterior del acetábulo, y la rama el tubérculo del pubis o espina púbica (fig. 3-3 A).
forma parte del límite inferior del foramen (agujero) ob- El arco del pubis está formado por las ramas isquio-
turado. La gran protuberancia posteroinferior del isquion pubianas (ramas inferiores del pubis y del isquion unidas)
es la tuberosidad isquiática (fig. 3-2). de ambos lados. Estas ramas se unen en la sínfisis del pubis,
La pequeña proyección puntiaguda posterior, cercana a y sus bordes inferiores definen el ángulo subpubiano
la unión de la rama y el cuerpo, es la espina isquiática. (distancia entre las tuberosidades isquiáticas derecha e iz-
El pubis es un hueso angulado que consta de una rama quierda), que puede medirse de forma aproximada por el

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 198 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Articulación lumbosacra
Ligamento longitudinal anterior Proceso transverso de la vértebra L5

Cresta ilíaca
Ligamento iliolumbar
Disco intervertebral
L5/S1 = articulación lumbosacra
Ligamento sacroilíaco
anterior Espina ilíaca anterior superior

Ligamento inguinal Foramen isquiático mayor

Ligamento
sacroespinoso
Ligamento sacrotuberoso
(se observa en cada lado
Ligamento superior
del ligamento sacroespinoso)
del pubis
Ligamento sacrococcígeo
Sínfisis del pubis anterior
Ligamento inferior
del pubis (arqueado) Membrana obturatriz
(A) Vista anterior Tubérculo del pubis

Ligamento iliolumbar Membrana fibrosa de la cápsula de

la articulación lumbosacra posterior

Cresta ilíaca

Ligamento sacroilíaco Espina ilíaca

posterior posterior superior

Ligamento sacrococcígeo
Foramen isquiático posterior
mayor

Ligamento sacroespinoso
Espina isquiática

Foramen isquiático Ligamento sacrotuberoso

menor
Sínfisis del pubis
Abertura Tuberosidad isquiática
(estrecho)
inferior de la Membrana obturatriz
(B) Vista posterior pelvis (línea roja)

FIGURA 3-3. Ligamentos de la pelvis.

ángulo que forman los dedos corazón e índice para el varón • Es el lugar de localización de algunas vísceras abdomi-
y el ángulo entre los dedos índice y pulgar totalmente exten- nales, como el colon sigmoideo y algunas asas del íleon.
didos para la mujer (fig. 3-4). La pelvis menor:
La pelvis ósea está dividida en pelvis mayor (falsa) y pel-
vis menor (verdadera) por el plano oblicuo de la abertura • Se localiza entre las aberturas superior e inferior de la
superior de la pelvis o estrecho superior de la pelvis pelvis (fig. 3-3 B).
(figs. 3-1 y 3-2). • Es el lugar de localización de las vísceras pélvicas, la ve-
La pelvis mayor: jiga urinaria y órganos de la reproducción, como el útero
y los ovarios.
• Se encuentra superior a la abertura superior de la pelvis. • Está limitada por las caras pélvicas de los huesos coxales,
• Está limitada por la pared abdominal anteriormente, por el sacro y el cóccix.
las alas de cada ilion lateralmente y por las vértebras L5 y • Está limitada inferiormente por el diafragma musculo-
S1 posteriormente. fascial pélvico (elevador del ano, v. tabla 3-2 y fig. 3-1 B).

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 199

Ala del sacro Articulación

sacroilíaca
Cresta ilíaca Fosa ilíaca

Cóccix
Promontorio
del sacro
Espina ilíaca
Porción lateral anterior superior
del sacro
Pubis
Acetábulo
Sínfisis del pubis Foramen obturado

Foramen sacro Hueso coxal

Arcos del anterior Arcos del pubis
Cuerpo del sacro o ángulos
pubis o ángulos
subpubianos Línea arqueada subpubianos
Cóccix
de la pelvis del ilion de la pelvis
masculina femenina
Pecten del pubis Espina isquiática

Cresta del pubis Rama superior

del pubis
Rama del isquion
Foramen obturado

Tubérculo del pubis

FIGURA 3-4. Comparación de las cinturas pélvicas masculina y femenina.

TABLA 3-1. COMPARACIÓN DE LAS CINTURAS PÉLVICAS MASCULINA Y FEMENINA

Pélvis ósea Varón (么) Mujer (乆)

Estructura general Gruesa y pesada Delgada y ligera

Pelvis mayor Profunda Poco profunda

Pelvis menor Estrecha y profunda Ancha y poco profunda

Abertura (estrecho) superior de la pelvis Forma de corazón Oval o redondeada

Abertura (estrecho) inferior de la pelvis Comparativamente pequeña Comparativamente grande

Arco del pubis y ángulo subpubiano Estrecho (⬍70°) Ancho (⬎80°)

Foramen obturado Redondo Oval

Acetábulo Grande Pequeño

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 200 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Diferencias sexuales en las punto más cercano) de la sínfisis del pubis, es la distancia fija
más estrecha a través de la cual tendrá que pasar la cabeza del
pelvis óseas niño durante el parto vaginal. Sin embargo, esta distancia no
Las pelvis óseas masculina y femenina difieren en puede medirse directamente durante la exploración pélvica.
varios aspectos (v. fig. 3-4; tabla 3-1). Estas dife- Por ello, se mide el conjugado diagonal palpando el promon-
rencias sexuales están relacionadas, sobre todo, torio del sacro con la punta del dedo medio, utilizando la otra
con el mayor peso y la mayor masa muscular del varón y con mano para marcar el nivel del borde inferior de la sínfisis del
la adaptación de la pelvis para el parto, particularmente la pubis en la mano del examinador. Al retirar la mano, se mide
pelvis menor, en la mujer. Por lo tanto, la pelvis masculina es la distancia entre la punta del dedo índice (1,5 cm más corto
más pesada y gruesa que la pelvis femenina y generalmente que el dedo medio) y el nivel marcado en la sínfisis del pubis
presenta detalles óseos más prominentes. Por el contrario, para calcular el conjugado verdadero (obstétrico), que debe-
la pelvis femenina es más ancha y menos profunda, y cuenta ría ser de 11,0 cm o mayor.
con unas aberturas (estrechos) superior e inferior de mayor
tamaño. La forma y el tamaño de la abertura superior de Fracturas de la pelvis
la pelvis (y de la línea terminal) son importantes porque, a
través de esta abertura, la cabeza del feto entrará en la pel- Las fracturas de la pelvis pueden estar provocadas
vis menor durante el parto. Para determinar la capacidad por traumatismos directos sobre los huesos de la
de la pelvis para el parto, se determinan los diámetros de la pelvis, como sucede en un accidente de automóvil,
pelvis menor durante una exploración pélvica o técnicas por o por fuerzas transmitidas a estos huesos desde los miembros
la imagen. El diámetro anteroposterior mínimo de la pelvis inferiores, en las caídas sobre los pies. Las fracturas pélvicas
menor, el conjugado verdadero obstétrico, desde el centro pueden lesionar tejidos blandos, vasos sanguíneos, nervios y
del promontorio del sacro hasta el borde posterosuperior (el órganos pélvicos.

Articulaciones y ligamentos prolongaciones posteriores externas de los ligamentos sa-

de la cintura pélvica croilíacos interóseos.
Generalmente, el movimiento está limitado a ligeros mo-
Las principales articulaciones de la pelvis son las articulacio- vimientos de deslizamiento y de rotación, salvo cuando están
nes sacroilíacas y la sínfisis del pubis, que unen el esqueleto sometidas a una fuerza considerable, como sucede tras un
del tronco con el de los miembros inferiores (fig. 3-2 A). salto desde una altura elevada (v. cuadro azul siguiente). En
Las articulaciones lumbosacra y sacrococcígea están directa- este caso, el peso del cuerpo es transmitido a través del sacro
mente relacionadas con la cintura pélvica. Unos ligamentos anteriormente al eje de rotación, lo que tiende a empujar a
fuertes sujetan y refuerzan estas articulaciones (fig. 3-3). la parte superior del sacro inferiormente, y esto hace que la
parte inferior del sacro rote superiormente. Esta tendencia
ARTICULACIONES SACROILÍACAS es resistida por los fuertes ligamentos sacrotuberoso y
sacroespinoso (v. fig. 3-3). Estos ligamentos sólo permiten
Las articulaciones sacroilíacas son articulaciones complejas,
un movimiento ascendente limitado del extremo inferior del
fuertes, que soportan peso, que constan de una articulación
sacro, lo que proporciona elasticidad a la región sacroilíaca
sinovial anterior (entre las caras auriculares del sacro y el ilion,
cuando la columna vertebral soporta aumentos de peso re-
cubiertas por cartílago articular) y una sindesmosis posterior
pentinos (fig. 3-5 C).
(entre las tuberosidades de los mismos huesos) (figs. 3-2 C
y 3-5). Las superficies articulares (caras auriculares) de la
articulación sinovial presentan elevaciones y depresiones, SÍNFISIS DEL PUBIS
irregulares aunque congruentes, que encajan entre sí. Las La sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa secun-
articulaciones sacroilíacas difieren de la mayor parte de daria, que está formada por la unión de los cuerpos de ambos
las articulaciones sinoviales en que permiten una movilidad pubis en el plano medio (figs. 3-3 y 3-5 D). Generalmente,
limitada, una consecuencia de su función de transmisión del el disco interpúbico fibrocartilaginoso es más ancho en
peso de la mayor parte del cuerpo hacia los huesos coxales. la mujer que en el varón. Los ligamentos que unen ambos
El sacro está suspendido entre los huesos ilíacos, y firme- pubis están engrosados superior e inferiormente para formar
mente unido a ellos por los ligamentos sacroilíacos poste- el ligamento superior del pubis y el ligamento inferior
riores e interóseos. Los delgados ligamentos sacroilíacos del pubis (arqueado del pubis). Las fibras decusadas de las
anteriores forman la parte anterior de la membrana fibrosa inserciones tendinosas de los músculos recto del abdomen y
de la articulación sinovial. Los ligamentos sacroilíacos in- oblicuo externo del abdomen también refuerzan, anterior-
teróseos ocupan un área de unos 10 cm2 cada uno, y son las mente, la sínfisis del pubis.
principales estructuras que intervienen en la transferencia
del peso de la parte superior del cuerpo, desde el esque- ARTICULACIONES LUMBOSACRAS
leto axial a los dos iliones y, luego, a los fémures, durante
la bipedestación, y a las tuberosidades isquiáticas, durante La vértebra L5 y el sacro se articulan anteriormente me-
la sedestación. Los ligamentos sacroilíacos posteriores son diante la articulación intervertebral anterior, formada por

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 201

Conducto del
sacro
Ilion Ligamento sacroilíaco
posterior

Ligamento sacroilíaco
interóseo
Articulación sacroilíaca
Ligamento sacroilíaco
(sinovial)
anterior
Sacro
Ligamento sacrotuberoso
Espina isquiática
Ligamento sacroespinoso

Cóccix

(A) Vista anterior de la sección coronal

Ilion

Sacro

Cara auricular
Tuberosidad (articular)
(B)
Vista medial Vista lateral
Peso corporal
Ligamento superior del pubis
Rama superior
del pubis (s)
Eje de rotación
de la articulación Sínfisis
sacroilíaca del pubis
Disco interpúbico
Cartílago con cavidad central
hialino
Rama inferior
Promontorio Ligamento inferior
del pubis (i)
del sacro del pubis (arqueado)
Vista anteroinferior

Foramen obturador
Ligamento
sacroespinoso s
Sínfisis del pubis
Ligamento Sínfisis del Cuerpo del pubis
i
sacrotuberoso pubis

Vista anteroposterior
(C) Vista medial de la hemipelvis izquierda (D)

FIGURA 3-5. Articulaciones sacroilíacas y ligamentos. A) Mitad posterior de la sección coronal de la pelvis. B) Superficies articulares de la articulación
sacroilíaca. C) Función de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso en la resistencia a la rotación anterior de la pelvis. D) Sínfisis del pubis.

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 202 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

el disco intervertebral (IV) L5/S1 situado entre sus cuerpos Paredes y suelo de la cavidad pélvica
(v. fig. 3-3 A) y las dos articulaciones cigapofisarias entre
los procesos articulares de estos huesos (v. fig. 3-3 B). Las La cavidad pélvica tiene una pared anteroinferior, dos pa-
caras articulares superiores del sacro están orientadas pos- redes laterales y una pared posterior. Los músculos de las
teriormente y encajan con las caras articulares inferiores de paredes de la pelvis se resumen en la figura 3-7 A-E y en la
la vértebra L5, que se orientan anterolateralmente, con lo tabla 3-3.
cual se evita que L5 se deslice anteriormente. Los ligamen- La pared anteroinferior de la pelvis:
tos iliolumbares unen los procesos transversos de L5 a • Está formada, principalmente, por los cuerpos y ramas de
ambos iliones. ambos pubis y la sínfisis del pubis.
• Participa en el sostén del peso de la vejiga urinaria.
ARTICULACIÓN SACROCOCCÍGEA Las paredes laterales de la pelvis:
La articulación sacrococcígea es una articulación cartilagi- • Tienen un esqueleto formado por los huesos coxales, in-
nosa secundaria con un disco IV. El fibrocartílago y ligamen- cluido el foramen obturado (fig. 3-2 C); este último está
tos unen el vértice del sacro a la base del cóccix (fig. 3-3 A). cerrado por la membrana obturatriz (fig. 3-3).
Los ligamentos sacrococcígeos anterior y posterior son • Están cubiertas y almohadilladas por los músculos ob-
cintas largas que refuerzan la articulación, de forma muy si- turadores internos (fig. 3-7 A-D). Cada obturador in-
milar a como lo hacen los ligamentos longitudinales anterior terno discurre posteriormente desde su origen en la pel-
y posterior en las vértebras superiores. vis menor, sale a través del foramen isquiático menor y
gira lateralmente, de modo brusco, para insertarse en el
fémur (fig. 3-7 E). Las superficies mediales de estos mús-
culos están cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada
Relajación de los ligamentos en su parte central para formar el arco tendinoso que
pélvicos y aumento de la movilidad proporciona fijación al diafragma pélvico (fig. 3-7 A y C).
articular durante el embarazo • Albergan en sus caras mediales (mediales a los músculos
obturadores internos) los nervios y vasos obturadores y
Durante el embarazo, las articulaciones y los otras ramas de los vasos ilíacos internos.
ligamentos pélvicos se relajan y aumentan los
movimientos de la pelvis. Esta relajación du- La pared posterior de la pelvis:
rante la segunda mitad del embarazo se debe al aumento • Consta de una pared y un techo óseos en la línea media
de los niveles de hormonas sexuales y a la presencia de (formados por el sacro y el cóccix) y de paredes poste-
la hormona relaxina. El mecanismo de encaje de las arti-
rolaterales musculoligamentosas (formadas por las arti-
culaciones sacroilíacas es menos eficaz, porque la relaja-
culaciones sacro ilíacas y sus ligamentos asociados junto
ción permite una mayor rotación de la pelvis y contribuye
a la postura lordótica que, con frecuencia, se adopta
con los músculos piriformes). Cada músculo piriforme
durante el embarazo al variar el centro de gravedad. La abandona la pelvis menor a través del foramen isquiático
relajación de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfi- mayor, para insertarse en el fémur (fig. 3-7 D y E).
sis del pubis permite un aumento de hasta un 10-15% • Ubica los nervios que forman el plexo sacro; los mús-
de los diámetros (fundamentalmente, el transverso) y culos piriformes forman un «lecho muscular» para este
facilita así el paso del feto a través del conducto pélvico plexo nervioso (fig. 3-7 A, C y D).
(canal del parto). El cóccix también puede desplazarse El suelo de la pelvis está constituido por el diafragma
posteriormente. pélvico, en forma de embudo, que consta de los múscu-
los elevadores del ano y coccígeos, y las fascias que cubren
las caras superior e inferior de estos músculos (fig. 3-7 B).
Los músculos coccígeos se extienden desde las espinas is-
quiáticas a los huesos del pubis anteriormente, las espinas
Peritoneo y cavidad isquiáticas, posteriormente, y al engrosamiento de la fas-
peritoneal de la pelvis cia obturatriz (arco tendinoso del músculo elevador del
El peritoneo que tapiza la cavidad abdominal se continúa ano), en cada lado (fig. 3-7 A y C). El elevador del ano consta
hacia el interior de la cavidad pélvica, y se refleja sobre las de con la inserción de sus fibras (fig. 3-7 A y C; tabla 3-3). Las
caras superiores de la mayoría de vísceras pélvicas (fig. 3-6; porciones del elevador del ano son:
tabla 3-2). Sólo las trompas uterinas, salvo sus orificios ab- • El músculo puborrectal, formado por la porción me-
dominales, que están abiertos, son intraperitoneales y están dial, más gruesa y estrecha, del elevador del ano, que se
suspendidas por un mesenterio. Los ovarios, aunque tam- continúa entre las caras posteriores de los pubis derecho
bién están suspendidos en la cavidad peritoneal por un me- e izquierdo. Forma una asa muscular, en forma de U (asa
senterio, no están cubiertos por peritoneo. El peritoneo crea puborrectal), que discurre posterior a la unión anorrectal.
diversos pliegues y fosas, a medida que se refleja sobre la Esta porción tiene un papel fundamental en el manteni-
mayoría de las vísceras pélvicas. miento de la continencia fecal.
El peritoneo no está unido firmemente a la cresta del • El músculo pubococcígeo, la porción intermedia, más
pubis, lo que permite a la vejiga urinaria expandirse entre ancha pero más delgada del elevador del ano, se origina
el peritoneo y la pared abdominal anterior cuando se llena. en la cara posterior del cuerpo del pubis y en la parte

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 203

9
Ligamento suspensorio del ovario

7 6
Pliegue rectouterino
8

Lateral
Pliegues
umbilicales Medial 2 3
Medio
(A) Vista anterior de la pelvis femenina

9
9 3
5
8 4 1
4 6
8 1 2
6 3
2
7 5
7
Línea
Línea de dolor
de dolor de la pelvis
de la pelvis

(B) Vista lateral derecha de la pelvis femenina (C) Vista lateral derecha de la pelvis masculina

FIGURA 3-6. Peritoneo pélvico.

TABLA 3-2. REFLEXIONES DEL PERITONEO EN LA PELVIS

Mujer (fig. 3-6 A y B)a Varón (fig. 3-6 C)a

1 Desciende por la pared anterior del abdomen (la fijación laxa permite la 1 Desciende por la pared anterior del abdomen (la fijación laxa permite la
inserción de la vejiga urinaria cuando se llena) inserción de la vejiga urinaria cuando se llena)
2 Se refleja sobre la cara superior de la vejiga urinaria, creando la fosa 2 Se refleja sobre la cara superior de la vejiga urinaria, creando la fosa
supravesical supravesical
3 Cubre la cara superior convexa de la vejiga urinaria, desciende por los 3 Cubre la cara superior convexa (techo) de la vejiga urinaria, descendiendo
lados de la vejiga urinaria para ascender por la pared lateral de la pelvis, por los lados del techo para ascender por la pared lateral de la pelvis,
creando a cada lado, las fosas paravesicales creando a cada lado, las fosas paravesicales
4 Se refleja desde la vejiga urinaria y el cuerpo del útero, para formar el fondo 4 Desciende por la cara posterior de la vejiga urinaria, unos 2 cm
de saco vesicouterino
5 Cubre el cuerpo y el fondo del útero, la porción posterior del fórnix de la 5 Lateralmente, forma un pliegue sobre los uréteres (pliegue ureteral), el
vagina; se extiende lateralmente desde el útero, como un pliegue doble conducto deferente y los extremos superiores de las vesículas seminales
o mesenterio, el ligamento ancho, que engloba las trompas uterinas y los
ligamentos redondos del útero, y mantiene suspendidos los ovarios
6 Se refleja desde la vagina sobre el recto, formando el fondo de saco 6 Se refleja desde la vejiga urinaria y las vesículas seminales sobre el recto,
rectouterinob formando el fondo de saco rectovesicalb
7 El fondo de saco rectouterino se extiende lateral y posteriormente, para 7 El fondo de saco rectovesical se extiende lateral y posteriormente, para
formar las fosas pararrectales, a cada lado del recto formar las fosas pararrectales, a cada lado del recto
8 Asciende por el recto; de inferior a superior, el recto es subperitoneal y 8 Asciende por el recto; de inferior a superior, el recto es subperitoneal,
luego retroperitoneal y luego retroperitoneal
9 Engloba el colon sigmoide a partir de la unión rectosigmoidea 9 Engloba el colon sigmoide a partir de la unión rectosigmoidea
a
Los números hacen referencia a la figura correspondiente.
b
Punto bajo de la cavidad peritoneal en posición erguida.

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 204 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

ANTERIOR
Sínfisis del pubis

Esfínter externo de la uretra Pubis

Vena dorsal profunda del clítoris
Compresor de la uretra
Membrana perineal
Esfínter uretrovaginal Uretra

Conducto obturador Vagina

Transverso Obturador interno

profundo del periné
Recto
Elevador del ano: Arco tendinoso del
Puborrectal* músculo elevador
del ano
Pubococcígeo*
Ilicoccígeo* Espina isquiática

Coccígeo* Piriforme

Ilion
Ligamento
sacrococcígeo anterior Articulación sacroilíaca
Conducto del sacro Sacro
*Diafragma pélvico
POSTERIOR
(A) Suelo de la pelvis femenina, vista superior

Ilíaco Recto

Peritoneo Fascia obturatriz

Obturador interno
Fascias inferior y
superior del elevador
del ano/diafragma Elevador del ano/
pélvico diafragma pélvico
Conducto pudendo

Fosa isquioanal
del periné
Vasos y nervio
rectales inferiores Esfínter externo
del ano
(B) Sección coronal de la pelvis, vista anterior

FIGURA 3-7. Músculos de las paredes y el suelo de la pelvis (continúa).

TABLA 3-3. MÚSCULOS DE LAS PAREDES Y EL SUELO DE LA PELVIS

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervación Acción principal

Elevador del ano Cuerpo del pubis, arco Cuerpo perineal, cóccix, Nervio para el elevador del Ayuda a sostener las vísceras
(pubococcígeo e tendinoso de la fascia ligamento anococcígeo, paredes ano (ramos de S4), nervio pélvicas; resiste los aumentos de
iliococcígeo) obturatriz, espina isquiática de la próstata o la vagina, recto, anal (rectal) inferior, plexo la presión intraabdominal
conducto anal coccígeo

Coccígeo Espina isquiática Extremo inferior del sacro Ramos de los nervios S4 y S5 Forma una pequeña parte del
(isquiococcígeo) diafragma pélvico, que sostiene
las vísceras pélvicas; flexiona el
cóccix

Continúa

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 205

ANTERIOR
Sínfisis del pubis
Pubis
Esfínter externo de la uretra
Vena dorsal profunda del pene
Compresor de la uretra
Membrana perineal
Conducto obturador Uretra

Transverso profundo Obturador interno

del periné

Elevador del ano: Arco tendinoso del

Puborrectal* elevador del ano
Pubococcígeo*
Iliococcígeo* Recto

Piriforme
Coccígeo*
Ilion
* Diafragma pélvico
Ligamento Articulación sacroilíaca
sacrococcígeo anterior
Conducto sacro Sacro

POSTERIOR
(C) Suelo de la pelvis masculina, vista superior

Hueso coxal
Segmentos sacros
2.º-4.º Sacro

Piriforme

Ligamento
Piriforme sacrotuberoso
Foramen isquiático (cortado)
mayor
Coccígeo
Ligamento
Conducto sacrotuberoso Trocánter
obturador mayor del
Obturador
Obturador fémur
Foramen isquiático interno
interno
menor

(E) Vista posterior

(D) Vista medial

FIGURA 3-7. (Cont.) Músculos de las paredes y el suelo de la pelvis.

TABLA 3-3. MÚSCULOS DE LAS PAREDES Y EL SUELO DE LA PELVIS (cont.)

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervación Acción principal

Obturador interno Cara pélvica del ilion y el Trocánter mayor del fémur Nervio del músculo obturador Rota lateralmente el muslo; ayuda
isquion; membrana obturatriz interno (L5, S1, S2) a mantener la cabeza del fémur
en el acetábulo

Piriforme Cara pélvica de los Ramos anteriores de S1 y S2 Rota lateralmente el muslo;

segmentos sacros 2.º-4.º: abduce el muslo; ayuda a
borde superior de la incisura mantener la cabeza del fémur en
isquiática mayor y ligamento el acetábulo
sacrotuberoso

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 206 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

anterior del arco tendinoso, y discurre posteriormente en que discurre desde el pubis al sacro, a lo largo del suelo de la
un plano casi horizontal. Las fibras laterales se insertan pelvis adyacente a las vísceras.
posteriormente en el cóccix, y las mediales se fusionan La parte más anterior de este arco tendinoso (ligamento
con las del lado opuesto para formar parte del cuerpo o puboprostático, en el varón; ligamento pubovesical, en
ligamento anococcígeo. la mujer) conecta la próstata al pubis, en el varón, o el fondo
• El músculo iliococcígeo, la porción posterolateral del (base) de la vejiga al pubis, en la mujer. La parte más pos-
elevador del ano, se origina en la parte posterior del arco terior de la banda discurre como ligamentos sacrogenitales,
tendinoso y espina isquiática; es delgado y, a menudo, está desde el sacro, y rodean el recto para fijarse en la próstata,
poco desarrollado y se mezcla con el cuerpo anococcígeo, en el varón, o en la vagina, en la mujer.
posteriormente.
FASCIA ENDOPELVIANA: LAXA Y CONDENSADA
El elevador del ano forma un suelo dinámico que sos-
tiene las vísceras abdominopélvicas. Cuando actúan con- Generalmente, el abundante tejido conectivo que queda
juntamente, las porciones de este músculo elevan el suelo entre las capas membranosas parietal y visceral se considera
de la pelvis, seguido de su descenso cuando se relajan para fascia endopelviana extraperitoneal o subperitoneal
permitir la defecación y la micción y regresan a su posición (fig. 3-8 A-D).
normal. Cuando el diafragma torácico y los músculos de la Parte de esta fascia es tejido areolar (adiposo) extrema-
pared anterior del abdomen se contraen para comprimir el damente laxo y que tan sólo alberga algunos pequeños vasos
contenido abdominal y pélvico, se produce una contracción linfáticos y nutricios. Los espacios retropúbico (o prevesi-
adicional. Por lo tanto, puede resistir el aumento de la pre- cal, que se extiende posterolateralmente como paravesical)
sión intraabdominal que, de otro modo, empujaría el conte- y retrorrectal (o presacro) son espacios potenciales en el
nido abdominopélvico (gas, residuos sólidos y líquidos y las tejido adiposo laxo, que acomodan la expansión de la vejiga
vísceras) a través de la abertura inferior de la pelvis. Esta urinaria y la ampolla rectal cuando se llenan (fig. 3-8 B y D).
acción se produce de forma refleja durante la espiración Otras porciones de la fascia endopelviana tienen consistencia
forzada, la tos, el estornudo, el vómito y en la fijación del fibrosa, la fascia ligamentosa. A menudo, estas porciones se
tronco durante los movimientos enérgicos de los miembros describen como «condensaciones fasciales» o «ligamentos»
superiores, como ocurre al levantar un objeto pesado. El pélvicos.
elevador del ano tiene, también, importantes funciones en La vaina hipogástrica es una banda gruesa de fascia pél-
el control voluntario de la micción, la continencia fecal (a vica condensada que deja paso fundamentalmente a todos
través del puborrectal) y el sostén del útero. los vasos y nervios que pasan desde la pared lateral de la
pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y, en
el varón, el conducto deferente. A medida que se extiende
Fascia de la pelvis medialmente desde la pared lateral, la vaina hipogástrica se
La fascia de la pelvis es el tejido conectivo que ocupa el divide en tres láminas («hojas» o «alas») que pasan hacia los
espacio entre el peritoneo membranoso y el suelo y las pare- órganos pélvicos, o entre estos, y transportan estructuras vas-
des musculares de la pelvis que no está ocupado por órganos culonerviosas y proporcionan sostén. De anterior a posterior,
pélvicos (fig. 3-8). Esta «capa» es una continuación de la las tres láminas de la vaina hipogástrica son:
fascia parietal del abdomen (endoabdominal), más delgada • El ligamento lateral de la vejiga, que pasa hacia la
en comparación, que se sitúa entre las paredes musculares vejiga urinaria y transporta las arterias y venas vesicales
del abdomen y el peritoneo superiormente. superiores.
• La lámina media, en el varón, que forma la fascia recto-
FASCIA MEMBRANOSA DE LA PELVIS: prostática o tabique rectovesical entre la cara poste-
PARIETAL Y VISCERAL rior de la vejiga urinaria y la próstata, anteriormente, y
La fascia pélvica parietal es una capa membranosa, de el recto, posteriormente (fig. 3-8 D). En la mujer, la lá-
grosor variable, que tapiza la cara interna (profunda o pél- mina media es fuerte y pasa medial al cuello del útero y la
vica) de los músculos que forman las paredes y el suelo de la vagina, como ligamento cardinal (cervical transverso),
pelvis. La fascia pélvica parietal cubre las superficies pélvi- conocido también clínicamente como ligamento cervical
cas de los músculos obturador interno, piriforme, coccígeo, lateral o de Mackenrodt (fig. 3-8 B y E). En su parte más
elevador del ano y parte del esfínter de la uretra (fig. 3-8 superior, en la base del ligamento ancho, la arteria uterina
A-D). El nombre que se da a la fascia deriva del músculo discurre transversalmente hacia el cuello del útero, mien-
que engloba (p. ej., fascia obturatriz). Esta capa continúa tras que los uréteres discurren inmediatamente inferiores
superiormente con las fascias transversal y del iliopsoas. a ellos, a medida que pasan a cada lado del cuello del
La fascia pélvica visceral incluye la fascia membranosa útero en dirección a la vejiga urinaria.
que envuelve directamente los órganos pélvicos y forma la • La lámina más posterior discurre hacia el recto y trans-
capa adventicia de cada uno de ellos. Las capas membra- porta la arteria y la vena rectales medias (fig. 3-8 B y D).
nosas parietal y visceral se continúan en el punto donde los El ligamento cervical transverso, y el modo en que el
órganos atraviesan el suelo pélvico (fig. 3-8 A, C y E). En útero «descansa» normalmente sobre la parte superior de
esa zona, la fascia parietal se engruesa y forma el arco ten- la vejiga urinaria, proporcionan el principal soporte pasivo
dinoso de la fascia pélvica, una banda continua bilateral del útero. A su vez, la vejiga descansa anteriormente sobre

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 207

Vejiga urinaria
Cuello del Peritoneo
útero
Obturador interno
Arteria Fascia obturatriz
uterina Plano de corte
para B y D
Ligamento Fascia visceral
cardinal
Arco tendinoso
del elevador del ano Próstata
Paracolpio
Fascias superior e inferior
del diafragma pélvico Uretra
Vagina prostática
Elevador del ano
Vestíbulo Arco tendinoso
de la fascia pélvica
Esfínter externo anal/músculos
perineales profundos
(A) Vista anterior de un corte coronal (C) Vista anterior de un corte coronal

Fascia pélvica
Fascia areolar laxa Fascia
Fascia ligamentosa endopelviana
Espacio retropúbico Visceral
(prevesical) Fascia membranosa
Parietal
Pubis Peritoneo
Vejiga urinaria
Fascia visceral Membra obturatriz
de la vejiga Ligamento pubovesical
Espacio paravesical Tabique
Obturador interno retrovesical
Uréter Plano
Fascia de (C)
obturatriz Espacio
paravesical Vesícula
Plano de (A) Ligamento seminal
Cuello uterino cardinal
Ampolla
Vaina del conducto
Espacio
hipogástrica deferente
rectouterino
Ligamento
Recto lateral del recto Ligamento
lateral de
Espacio Fascia visceral
la vejiga
retrorrectal (presacro) del recto
Piriforme Espacio
Sacro pelvirrectal
(B) Vista superior de la sección transversal (D) Vista superior de un corte transversal

*Localización de la Recto
espina isquiática

Ligamento Ligamento cardinal

uterosacro (cervical transverso)

Lecho de la vejiga
Cuello (línea discontinua)
uterino * Útero
Paracolpio
Arco tendinoso del
elevador del ano Cuello de la vejiga

Elevador del ano Músculo obturador

interno
Huesos púbicos
Arco tendinoso de la
Sínfisis
fascia pélvica
del pubis
(E) Vista anterolateral izquierda

FIGURA 3-8. Fascia de la pelvis: fascia endopelviana y «ligamentos» fasciales.

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 208 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

los huesos de la pelvis y la sínfisis, y posteriormente sobre músculos piriforme y coccígeo forman un lecho para los ple-
la pared anterior de la vagina (fig. 3-8 E). Por su parte, la xos nerviosos sacro y coccígeo (fig. 3-9 C y D; tabla 3-4).
vagina está suspendida entre los arcos tendinosos de la fas- Los ramos anteriores de los nervios S2 y S3 emergen entre
cia pélvica por el paracolpio (fig. 3-8 A y E). Además de las digitaciones de estos músculos. La parte descendente
este soporte pasivo, los músculos perineales proporcionan del ramo anterior del nervio L4 se une al ramo anterior del
un soporte dinámico al útero, la vejiga y al recto al contraer- nervio L5, para formar el grueso tronco lumbosacro, con
se durante los momentos de mayor presión intraabdo- aspecto de cordón. Éste discurre inferiormente, anterior al
minal. ala del sacro, para unirse al plexo sacro.
En el tejido conectivo laxo extraperitoneal superior al dia-
fragma pélvico existe un posible espacio pelvirrectal qui-
rúrgicamente importante. Está dividido en regiones anterior PLEXO SACRO
y posterior por los ligamentos laterales del recto, que El plexo sacro se localiza en la pared posterolateral de la pel-
son las láminas posteriores de las vainas hipogástricas. Estos vis menor, donde está íntimamente relacionado con la cara
ligamentos conectan el recto con la fascia pélvica parietal en anterior del piriforme. Los dos nervios principales del plexo
los niveles S2-S4 (fig. 3-8 B y D). sacro son el isquiático y el pudendo. La mayoría de ramos del
plexo sacro abandonan la pelvis a través del foramen isquiá-
Nervios de la pelvis tico mayor (fig. 3-9 A).
El nervio isquiático, el más voluminoso del cuerpo,
Las estructuras pélvicas están inervadas, fundamentalmente,
está formado por los ramos anteriores de los nervios espi-
por los nervios espinales sacros (S1-S4) y coccígeos, y
nales L4-S3 (fig. 3-9; tabla 3-4). Los ramos anteriores con-
por la porción pélvica del sistema nervioso autónomo. Los
vergen en la cara anterior del piriforme. Muy frecuente-
mente, el nervio isquiático pasa a través del foramen isquiá-
tico mayor, inferior al piriforme, para entrar en la región
glútea (nalga).
Lesión del suelo de la pelvis El nervio pudendo es el nervio principal del periné, y
el principal nervio sensitivo de los genitales externos. De-
Durante el parto, el suelo de la pelvis sostiene riva de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4.
la cabeza del feto mientras el cuello del útero
Acompaña a la arteria pudenda interna y abandona la pelvis a
se dilata para permitir el alumbramiento del
feto. El periné, el elevador del ano y la fascia pélvica pue- través del foramen isquiático mayor, entre los músculos piri-
den lesionarse en el parto. El pubococcígeo, la porción forme y coccígeo. El nervio pudendo se incurva alrededor de
principal y más medial del elevador del ano, suele desga- la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso, y entra en
rrarse (fig. C3-1). Esta porción del músculo es impor- el periné a través del foramen isquiático menor. Inerva la piel
tante porque rodea y sostiene la uretra, la vagina y el y los músculos del periné, además de las partes terminales de
conducto anal. El debilitamiento del elevador del ano y los tractos reproductor, urinario y digestivo.
de la fascia pélvica, a causa del estiramiento o del desga- El nervio glúteo superior se origina en los ramos an-
rro durante el parto, puede alterar la posición del cuello teriores de los nervios espinales L4-S1 y abandona la pelvis
de la vejiga y la uretra. Estos cambios provocan una in- a través del foramen isquiático mayor, superior al piriforme.
continencia urinaria de esfuerzo, que se caracteriza por el Inerva tres músculos de la región glútea: los glúteos medio y
goteo de orina cuando aumenta la presión intraabdomi- menor y el tensor de la fascia lata (v. cap. 5).
nal, por ejemplo, al toser o al levantar peso.
El nervio glúteo inferior se origina en los ramos ante-
riores de los nervios espinales L5-S2 y abandona la pelvis a
través del foramen isquiático mayor, inferior al piriforme y
superficial al nervio isquiático. Acompaña a la arteria glútea
inferior y se divide en varios ramos que inervan el músculo
glúteo mayor suprayacente (v. cap. 5).

PLEXO COCCÍGEO

El plexo coccígeo es una pequeña red de fibras nerviosas

formada por los ramos anteriores de los nervios espinales
S4 y S5 y los nervios coccígeos (fig. 3-9 B). Se sitúa en la
superficie pélvica del músculo coccígeo, que forma parte
Desgarro del pubococcígeo del elevador del ano y la articulación sacrococcígea, y lo
inerva. Los nervios anococcígeos que se originan de este
FIGURA C3-1. Lesiones obstétricas. plexo atraviesan el ligamento sacrotuberoso, e inervan una
pequeña área cutánea entre el vértice del cóccix y el ano
(fig. 3-9 D).

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 209

NERVIO OBTURADOR
Aunque pasa por la pelvis, el nervio obturador no es un «ner- Lesión de los nervios de la pelvis
vio de la pelvis», sino más bien el nervio principal de la re-
gión medial del muslo. Se origina en el plexo lumbar (ramos Durante el parto, la cabeza del feto puede
anteriores de los nervios espinales L2-L4) en el abdomen comprimir el plexo sacro de la madre, que
(pelvis mayor) y entra en la pelvis menor (fig. 3-9 C y D). sentirá dolor en los miembros inferiores.
Discurre por la grasa extraperitoneal a lo largo de la pared El nervio obturador puede dañarse durante la cirugía
(p. ej., al extirpar nódulos linfáticos neoplásicos de la
lateral de la pelvis, hacia el conducto obturador, la abertura
pared lateral de la pelvis). La lesión del nervio obturador
en la membrana obturatriz, donde abandonan la pelvis a
puede causar espasmos dolorosos de los músculos
través de este conducto y entran en los músculos mediales aductores del muslo y deficiencias sensitivas en la región
del muslo. medial del muslo (v. cap. 5).

L4
L4 L5
L5
Trono
lumbosacro S1
Plexo
Sacro S2 sacro
S1 2 11
2 3 S3
S2
11
Foramen 4 S4
isquiático S3 11
mayor S5 Plexo
1 S4
Co1 coccígeo
8
10 7
Espina 5 6 9
isquiática
7 Ligamento 1
sacroespinoso
(A) Vistas anteriores (B)

FIGURA 3-9. Nervios de los plexos sacro y coccígeo. A y B) Vista esquemática de los nervios (continúa).

TABLA 3-4. NERVIOS DE LOS PLEXOS SACRO Y COCCÍGEO

Segmento de
Nervioa origen (ramos Distribución
anteriores)
1 Isquiático L4, L5, S1, S2, S3 Ramos articulares para la articulación de la cadera y ramos musculares
para los flexores de la rodilla (músculos isquiotibiales) y todos los
músculos de la pierna y el pie

2 Glúteo superior L4, L5, S1 Músculos glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata

3 Glúteo inferior L5, S1, S2 Músculo glúteo mayor

4 Nervio del músculo piriforme S1, S2 Músculo piriforme

5 Nervio del músculo cuadrado femoral y gemelo L4, L5, S1 Músculos cuadrado femoral y gemelo inferior
inferior

6 Nervio del músculo obturador interno y gemelo L5, S1, S2 Músculos obturador interno y gemelo superior
superior

7 Pudendo S2, S3, S4 Estructuras del periné: ramos sensitivos para genitales, ramos musculares
para músculos del periné, esfínter de la uretra y esfínter externo del ano

8 Nervios del músculo elevador del ano y coccígeo S3, S4 Músculos elevador del ano y coccígeo

9 Cutáneo femoral posterior S2, S3 Ramos cutáneos para la nalga y caras medial más superior y posterior
del muslo

10 Cutáneo perforante S2, S3 Ramos cutáneos para la parte media de la nalga

11 Esplácnico pélvico S2, S3, S4 Vísceras pélvicas, a través de los plexos hipogástricos y pélvico

a
Los números hacen referencia a la figura 3-9.

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 210 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Uréter
Arteria y Arteria ilíaca interna
vena ilíacas
Conducto externas Tronco lumbrosacro
deferente
Nervio obturador
Nervio S2
Arteria y vena
epigástricas Piriforme
inferiores

Coccígeo

Obturador
Tendón interno Arteria ilíaca
conjunto (hoz interna
Glúteo
inguinal y ligamento Fascia obturatriz
mayor Tronco lumbosacro
pectíneo) sobre el obturador
Arteria y nervio interno Nervio S1
Pubococcígeo
rectales inferiores Arco tendinoso del
Uretra atravesando
Arteria y nervio elevador del ano
la membrana perineal
perineales Piriforme
Nervio y arteria Espina isquiática
dorsales del pene
(C) Vista medial

Nervios
y vasos
obturadores *Elevador del ano
Sínfisis Coccígeo
del pubis Iliococcígeo
Pubococcígeo
**
Hiato urogenital *
Puborrectal
Recto

(D) Vista medial **Diafragma pélvico

FIGURA 3-9. (Cont.) Nervios de los plexos sacro y coccígeo. C y D) Suelo y paredes de la pelvis.

NERVIOS AUTÓNOMOS DE LA PELVIS Los plexos hipogástricos (superior e inferior) son redes
La inervación autónoma de la cavidad pélvica se realiza a de fibras nerviosas simpáticas y aferentes viscerales. La por-
través de cuatro vías: los troncos simpáticos sacros, los plexos ción principal del plexo hipogástrico superior se sitúa
periarteriales, los plexos hipogástricos y los nervios esplácni- justo inferior a la bifurcación de la aorta y desciende hacia
cos pélvicos. el interior de la pelvis. Este plexo es la prolongación infe-
Los troncos simpáticos sacros son la continuación in- rior del plexo intermesentérico (v. cap. 2), que también
ferior de los troncos simpáticos lumbares (fig. 3-10). Gene- recibe los nervios esplácnicos L3 y L4. El plexo hipogástrico
ralmente, cada tronco sacro tiene cuatro ganglios simpáticos. superior entra en la pelvis y se divide en los nervios hipo-
Los troncos sacros descienden sobre la cara pélvica del sacro, gástricos izquierdo y derecho, que descienden anteriores
justo mediales a los forámenes sacros anteriores, y habitual- al sacro. Estos nervios descienden laterales al recto, dentro
mente convergen para formar el pequeño ganglio impar de las vainas hipogástricas, y luego se extienden, a medida
medio, anterior al cóccix (fig. 3-10). Los troncos simpáticos que se unen con los nervios esplácnicos pélvicos (parasim-
descienden posteriores al recto, en el tejido conectivo ex- páticos), para formar los plexos hipogástricos inferiores
traperitoneal, y emiten ramos comunicantes (ramos comu- derecho e izquierdo. Los plexos secundarios de los ple-
nicantes grises) para cada uno de los ramos anteriores de xos hipogástricos inferiores, los plexos pélvicos, pasan en
los nervios sacros y coccígeos. También emiten ramos para ambos sexos hacia las caras laterales del recto y hacia las
la arteria sacra media y el plexo hipogástrico inferior. La caras inferolaterales de la vejiga urinaria; a partir de ahí, en el
función principal de los troncos simpáticos sacros es propor- varón se dirigen hacia la próstata y las vesículas seminales, y
cionar fibras postsinápticas al plexo sacro para la inervación en la mujer, hacia el cuello del útero y las porciones laterales
simpática del miembro inferior. del fórnix de la vagina.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 211

Aorta
Arteria ovárica y
Inervación plexo periarterial
Somático
Arteria mesentérica
Simpático
inferior/rectal superior
Parasimpático
y plexo periarterial
Autónomo mixto
Porción lumbar del
tronco simpático
Plexo aórtico Plexo hipogástrico
(intermesentérico) superior
Nervios hipogástricos
izquierdo y derecho
Porción sacra del
Nervio esplácnico tronco simpático
sacro (simpático) * Arteria ilíaca interna
y plexo periarterial
Plexo hipogástrico inferior
Nervios esplácnicos
pélvicos (parasimpáticos)
Nervios esplácnico
pélvicos (parasimpáticos) Nervio isquiático Salen de la
pelvis por el
Ramas ascendentes Nervio pudendo foramen
(hasta el colon descendentes/sigmoide) isquiático mayor
Ligamento sacroespinoso
Ganglio impar
* Ramos
Vista anterior comunicantes Entra en el periné por el foramen isquiático menor
grises
FIGURA 3-10. Nervios autónomos de la pelvis.

Los nervios esplácnicos pélvicos contienen fibras para- eferentes. Las fibras aferentes viscerales en la pelvis que
simpáticas presinápticas y aferentes viscerales, derivadas de conducen sensaciones reflejas (información que no llega a
los segmentos S2-S4 de la médula espinal, y fibras aferentes ser consciente) discurren con fibras parasimpáticas hacia
viscerales de cuerpos celulares situados en los ganglios sensi- los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. La
tivos de los nervios espinales correspondientes (figs. 3-9 B y vía que siguen las fibras aferentes viscerales que transmi-
3-10; tabla 3-4). Los nervios esplácnicos pélvicos se unen con ten sensaciones dolorosas desde las vísceras pélvicas difiere
los nervios hipogástricos para formar los plexos hipogástricos en relación con una línea imaginaria, la línea de dolor de
(y pélvicos) inferiores. la pelvis, que corresponde al límite inferior del peritoneo
El sistema de plexos hipogástricos/pélvicos, que re- (v. fig. 3-6 B y C), excepto en el caso del intestino grueso,
cibe fibras simpáticas, a través de los nervios esplácnicos donde la línea de dolor pasa a mitad de distancia del colon
lumbares, y fibras parasimpáticas, a través de los nervios sigmoideo. Las fibras aferentes viscerales que conducen sen-
esplácnicos pélvicos, inerva las vísceras de la pelvis. El com- saciones dolorosas desde las vísceras situadas por debajo de
ponente simpático es vasomotor, inhibe la contracción pe- la línea de dolor de la pelvis (estructuras que no están en
ristáltica del recto y estimula la contracción de los órganos contacto con el peritoneo, y el colon sigmoideo y el recto)
genitales durante el orgasmo (lo que produce la eyaculación también siguen a las fibras parasimpáticas hacia los ganglios
sensitivos espinales de S2-S4. Sin embargo, las fibras afe-
en el varón). Las fibras parasimpáticas estimulan la con-
rentes viscerales que conducen sensaciones dolorosas desde
tracción del recto y la vejiga urinaria para la defecación y
las vísceras situadas por encima de la línea de dolor de la
la micción, respectivamente. Las fibras parasimpáticas del
pelvis (estructuras en contacto con el peritoneo, excepto la
plexo prostático atraviesan el suelo de la pelvis para inervar porción distal del colon sigmoideo y el recto) siguen a las fi-
los cuerpos eréctiles de los genitales externos, y producen bras simpáticas de forma retrógrada hacia ganglios espinales
así la erección. torácicos inferiores y lumbares superiores.
Los plexos periarteriales de las arterias rectal supe-
rior, ovárica e ilíaca interna proporcionan fibras vasomoto-
ras simpáticas postsinápticas a cada una de las arterias y sus Arterias y venas de la pelvis
ramas. En la mujer, en la pelvis menor entran cuatro arterias princi-
pales y en el varón, tres (fig. 3-11 A y D):
INERVACIÓN AFERENTE VISCERAL EN LA PELVIS
• Las dos arterias ilíacas internas proporcionan la mayor
Las fibras aferentes viscerales discurren con las fibras parte de la sangre para la pelvis menor. Se bifurcan en una
nerviosas autónomas, si bien los impulsos sensitivos se diri- división anterior y otra posterior, que proporcionan las
gen en dirección central de forma retrógrada a los impulsos ramas viscerales y parietales, respectivamente.

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 212 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Ilíaca común (1)

Iliolumbar
Ilíaca interna (2)
Sacro lateral (7)
Ilíaca externa (3) Superior (8)
Glútea
Obturatriz (4) Inferior (9)
Circunfleja ilíaca profunda (5)
Uterina
Epigástrica inferior (6)
Pudenda interna (10)
Ligamento umbilical medial Rectal media (11)
Vesicales superiores
Vaginal
Vejiga urinaria (VU)
Recto (R)
Vagina

(A) Arterias, mujer

8 1 2
1 3 8
2 Vesical superior Vesical superior
3 7 7
5 Vesical inferior
5 Uterina
9
6 6
9 10
4 11
4
10
VU
VU R
11 P Plexo venoso
R Plexo venoso rectal
uterino Plexo venoso
Vagina Plexo venoso vaginal vesical
Plexo venoso vesical Plexo venoso prostático
(B) Venas, mujer (C) Venas, varón Vena dorsal profunda del pene

Las venas comparten nombres con las arterias que se muestran en A y D.

Ilíaca común (1)

Iliolumbar
Ilíaca interna (2)
Sacra lateral (7)
Ilíaca externa (3)
Obturatriz (4) Superior (8)
Glútea
Inferior (9)
Circunfleja ilíaca profunda (5)
Vesical inferior
Epigástrica inferior (6)

Ligamento umbilical medial

Pudenda interna (10)
Vesical superior

Vejiga urinaria Rectal media (extremos cortados) (11)

Próstata (P) Recto (R)

(D) Arterias, varón

Rama prostática de la arteria inferior
Secciones medias

FIGURA 3-11. Arterias y venas de la pelvis.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 213

TABLA 3-5. ARTERIAS DE LA PELVIS

Arteria Origen Recorrido Distribución

Ilíaca interna Arteria ilíaca común Pasa sobre la línea terminal para Principal aporte sanguíneo de los órganos
alcanzar la cavidad pélvica pélvicos, músculos glúteos y periné
División anterior de la arteria Arteria ilíaca interna Discurre anteriormente y se divide en Vísceras pélvicas y músculos del
ilíaca interna ramas viscerales y arteria obturatriz compartimento medial del muslo
Umbilical División anterior de la arteria Recorrido pélvico corto; se oblitera A través de la arteria vesical superior
ilíaca interna después del origen de la arteria
vesical superior
Obturatriz Discurre anteroinferiormente sobre la Músculos pélvicos, arteria nutricia del ilion, y
pared lateral de la pelvis cabeza del fémur
Vesical superior Porción permeable de la arteria Pasa hacia la cara superior de la Cara superior de la vejiga urinaria; a
umbilical vejiga urinaria (VU) menudo conducto deferente en el varón
Arteria del conducto deferente Arteria vesical superior o inferior Discurre retroperitonealmente, Conducto deferente
hacia el conducto deferente

Vesical inferiora División anterior de la arteria Pasa retroperitonealmente, hacia la Vejiga urinaria, porción pélvica del uréter,
ilíaca interna cara inferior de la vejiga urinaria, en vesícula seminal y próstata en varones
el varón
Rectal media Desciende por la pelvis hacia el Vesícula seminal, próstata y recto
recto (R)
Pudenda interna Abandona la pelvis a través del Arteria principal del periné, incluyendo los
foramen isquiático mayor y entra en músculos del conducto anal y del periné;
el periné (fosa isquioanal) pasando piel y triángulo urogenital; cuerpos eréctiles
a través del foramen isquiático
menor
Glútea inferiorb Abandona la pelvis a través del Piriforme, coccígeo, elevador del ano y
foramen isquiático mayor inferior al músculos glúteos
piriforme
Uterina Discurre medialmente sobre el Porción pélvica del uréter, útero, ligamento
elevador del ano; cruza el uréter para ancho, trompa uterina y vagina
alcanzar la base del ligamento ancho
Vaginal Arteria uterina En la unión del cuerpo y cuello del Vagina y ramas para la parte inferior de la
útero, desciende hasta la vagina vejiga urinaria
Gonadal (testicular y ovárica) Aorta abdominal Desciende retroperitonealmente; la Testículo y ovario, respectivamente
arteria testicular entra en el anillo
inguinal profundo; la arteria ovárica
cruza la línea terminal y discurre
medialmente por el ligamento
suspensorio hasta el ovario
División posterior de la arteria Arteria ilíaca interna Discurre posteriormente y da origen a Pared pélvica y región glútea
ilíaca interna ramas parietales
Iliolumbar División posterior de la arteria Asciende anterior a la articulación Músculos ilíaco, psoas mayor y cuadrado
ilíaca interna sacroilíaca y posterior a los vasos lumbar, y cola de caballo en el conducto
ilíacos comunes y el psoas mayor vertebral
Sacra lateral (superior e inferior) Discurre sobre la cara superficial del Piriforme y conducto vertebral
piriforme
Glútea superior Abandona la pelvis a través del Músculos glúteos y tensor de la fascia lata
foramen isquiático mayor, superior al
piriforme

a
Con frecuencia se origina a partir de la arteria uterina.
b
Con frecuencia se origina a partir de la división de la arteria ilíaca interna.

• El par de arterias ováricas. • La vena sacra media.

• La arteria sacra media. • Las venas gonadales.
• La arteria rectal superior. • El plexo venoso vertebral interno (v. cap. 4).
El origen, el recorrido y la distribución de estas arterias y Los plexos venosos pélvicos están formados por la
sus ramas se resumen en la tabla 3-5. agrupación de venas en la pelvis (fig. 3-11 B y C). Los di-
La pelvis está drenada: versos plexos (rectal, vesical, prostático, uterino y vaginal)
• Fundamentalmente, por las venas ilíacas internas y sus se unen y drenan, principalmente, en la vena ilíaca interna,
tributarias. aunque algunos lo hacen, a través de la vena rectal superior,
• Las venas rectales superiores (v. sistema de la vena porta en la vena mesentérica inferior o, a través de las venas sacras
hepática, cap. 2). laterales, en el plexo venoso vertebral interno.

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 214 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Nódulos linfáticos de la pelvis Un grupo reducido de nódulos linfáticos, nódulos para-

rrectales, drenan principalmente el interior de los nódulos
Los nódulos linfáticos que reciben el drenaje linfático proce- mesentéricos.
dente de los órganos de la pelvis son variables en número, ta- Tanto los grupos de nódulos pélvicos principales como los
maño y localización. Su asociación en grupos definidos suele secundarios están muy interconectados, por lo que pueden
ser algo arbitraria. Cuatro grupos principales de nódulos se extirparse muchos nódulos sin alterar el drenaje linfático.
localizan en la pelvis o adyacente a ésta, y se denominan Las interconexiones también permiten que las neoplasias
según los vasos sanguíneos con que se asocian (fig. 3-12): se diseminen casi en cualquier dirección, hacia cualquier
víscera pélvica o abdominal. El patrón de drenaje no es lo
• Nódulos linfáticos ilíacos externos. Reciben princi- bastante predecible como para que permita anticipar o de-
palmente linfa procedente de los nódulos linfáticos ingui- terminar el estadio de la progresión del cáncer metastásico
nales; no obstante, también reciben linfa de las vísceras desde órganos pélvicos de forma comparable a la progresión
pélvicas, en especial de las porciones superiores de los del cáncer de mama.
órganos pélvicos medios a anteriores. Aunque la mayoría
del drenaje linfático de la pelvis tiende a ser paralelo a las
vías del drenaje venoso, el drenaje linfático de los nódulos
VÍSCERAS PÉLVICAS
ilíacos externos no sigue ese patrón. Estos nódulos drenan
en los nódulos ilíacos comunes. Las vísceras pélvicas comprenden la porción inferior del
• Nódulos linfáticos ilíacos internos. Reciben el drenaje tubo digestivo (recto), la vejiga urinaria y porciones de los
procedente de las vísceras pélvicas inferiores, el periné uréteres y del sistema reproductor (figs. 3-13 a 3-15). Aun-
que el colon sigmoideo y parte del intestino delgado se ex-
profundo y la región glútea, y drenan en los nódulos ilía-
tienden por el interior de la cavidad pélvica, son móviles
cos comunes. en sus fijaciones abdominales; por tanto, son vísceras más
• Nódulos linfáticos sacros. Se encuentran en la conca- abdominales que pélvicas.
vidad del sacro. Reciben linfa procedente de las vísceras
pélvicas posteroinferiores y drenan en los nódulos ilíacos
Órganos del sistema urinario
internos o en los comunes.
• Nódulos linfáticos ilíacos comunes. Reciben el dre- Los órganos pélvicos del sistema urinario (fig. 3-13) son:
naje procedente de los tres grupos principales expuestos • Los uréteres, que transportan la orina desde los riñones.
anteriormente. Estos nódulos inician una vía común para • La vejiga urinaria, que almacena la orina temporalmente.
el drenaje de la pelvis que pasa cerca de los nódulos lum- • La uretra, que conduce la orina desde la vejiga urinaria
bares (de la cava/aórticos). al exterior.

Nódulos linfáticos
Vena Glándula
Lumbares cava inferior suprarrenal
(de la cava/aórticos) 11.a costilla Riñón izquierdo
Mesentéricos inferiores
12.a costilla Unión
Ilíacos comunes ureteropélvica*
Arteria
Ilíacos internos ilíaca Aorta
Ilíacos externos común abdominal
Inguinales superficiales Uréter
Inguinales profundos Arteria Cruce con los
Sacros ilíaca vasos ilíacos y
interna la línea terminal*
Pararrectales
Arteria
ilíaca Vejiga
externa urinaria

Atraviesa
Uretra la pared
vesical*

*Puntos normales de
estrechamiento de los
uréteres
Vista anterior

FIGURA 3-12. Nódulos linfáticos de la pelvis. FIGURA 3-13. Órganos del sistema urinario.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 215

Vena y arteria ilíacas comunes Bifurcación de la vena ilíaca común

Uréter
Arteria y vena
Arteria y vena ilíacas internas
ilíacas externas Nervio isquiático

Borde de corte
del peritoneo
Ampolla del
conducto deferente
Conducto
deferente

Cóccix
Vejiga cto
Arteria vesical urinaria Re
inferior
SP
Espacio retropúbico Orificio
P P interno de
Ligamento la uretra
puboprostático
Conducto
Vena dorsal del pene eyaculador
Uretra Membrana perineal
Cuerpo
cevarnoso Esfínter externo del ano
Cuerpo
esponjoso
Esfínter interno del ano
Glande del pene
Bulbo del pene
Orificio externo de la
uretra
Escroto Testículo
Sección media

FIGURA 3-14. Vísceras de la pelvis masculina. La vejiga está distendida, como si estuviera llena. P, próstata; SP, sínfisis del pubis.

Uréter Vena y arteria ilíacas comunes

Vasos ováricos
Borde de corte del peritoneo
Arteria Sacro Arteria ilíaca
ilíaca interna
externa
Ligamento TU
redondo del útero
O NC
Porción posterior
Línea alba Útero del fórnix de la vagina
Vértice de la vejiga
Espacio retropúbico C
C Fondo de la vejiga
Orificio interno Vejiga
urinaria
de la uretra SP cto
Re Cóccix
Ligamento
pubovesical Cuello
de la vejiga
Uretra
Elevador del ano
Orificio externo
de la uretra
Esfínter externo
del ano
Vestíbulo de la vagina

Labio menor Esfínter interno

del ano
Labio mayor Vagina Membrana perineal
Sección media

FIGURA 3-15. Vísceras de la pelvis femenina. C, cuello del útero; NC, nervio isquiático; O, ovario; SP, sínfisis del pubis; TU, trompa uterina.

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 216 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

URÉTERES
Los uréteres son tubos musculares retroperitoneales que Cálculos ureterales
conectan los riñones con la vejiga urinaria. La orina des-
ciende por los uréteres mediante contracciones peristálticas. Los cálculos ureterales pueden causar una
Los uréteres discurren inferiormente desde los riñones y obstrucción del flujo urinario completa o inter-
cruzan la línea terminal al nivel de la bifurcación de las ar- mitente. La obstrucción puede producirse en
terias ilíacas comunes (figs. 3-14 y 3-15). A continuación, cualquier punto del uréter; sin embargo, aparece con
mayor frecuencia allí donde los uréteres están relativa-
los uréteres discurren posteroinferiormente sobre las pare-
mente comprimidos: 1) en la unión de los uréteres y la
des laterales de la pelvis, anteriores y paralelos a las arterias
pelvis renal; 2) en el punto en que cruzan la arteria ilíaca
ilíacas internas. Frente a la espina isquiática, se incurvan externa y la línea terminal de la pelvis, y 3) en su reco-
anteromedialmente, superiores al elevador del ano, para rrido a través de la pared de la vejiga urinaria. El dolor
penetrar en la vejiga urinaria. Los uréteres discurren infe- asociado a los cálculos puede ser extremadamente in-
romedialmente a través de la pared muscular de la vejiga tenso, depende de la localización, el tipo, el tamaño y la
urinaria. Este recorrido oblicuo por la pared de la vejiga uri- textura del cálculo. Los cálculos ureterales pueden extir-
naria forma una «válvula» unidireccional; la presión interna parse mediante cirugía abierta, endoscopia o litotricia
de la vejiga urinaria llena provoca el colapso del recorrido (se utilizan ondas de choque para romper los cálculos
intramural. En el varón, la única estructura que pasa entre en pequeños fragmentos que puedan eliminarse con la
el uréter y el peritoneo es el conducto deferente. orina).
El uréter se sitúa posterolateral al conducto deferente,
y entra por el ángulo posterosuperior de la vejiga urinaria
(figs. 3-14 y 3-18). En la mujer, el uréter pasa medial al ori-
gen de la arteria uterina y continúa hasta el nivel de la espina
isquiática, donde la arteria uterina lo cruza superiormente
(fig. 3-15). A continuación, el uréter pasa junto a la parte
lateral del fórnix de la vagina y entra por el ángulo postero- Ganglio celíaco
superior de la vejiga urinaria.
Vascularización de los uréteres. La porción pélvica de Plexo renal
los uréteres está irrigada por ramas de las arterias ilíacas Ganglio mesentérico
común e interna (fig. 3-16). En la mujer, las arterias más superior
constantes que irrigan esta porción de los uréteres son ramas Ganglios
aorticorrenales
Arteria renal

Plexo aórtico
(intermesentérico)

Ganglio sensitivo de
Uréter nervio espinal
De la arteria renal Ganglio mesentérico
inferior
Arteria
gonadal Arteria mesentérica
inferior
Abdomen Tronco simpático
De la arteria gonadal lumbar
Plexo hipogástrico
De la aorta abdominal superior

De la arteria ilíaca común Nervios

hipogástricos
De la arteria ilíaca interna
Plexo hipogástrico
De la arteria vesical inferior/pélvico
superior
Nervios esplácnicos pélvicos
De la arteria uterina ( )
Pelvis

De la arteria rectal media Inervación

De la arteria vaginal ( ) Nervios simpáticos
Nervios mixtos simpáticos
De la arteria vesical
inferior ( ) y parasimpáticos
Vista anterior Nervios somáticos
Vista anterior del lado izquierdo

FIGURA 3-16. Irrigación arterial de los uréteres. FIGURA 3-17. Irrigación de los uréteres.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 217

de las arterias uterinas. En el varón, el origen de ramas

similares son las arterias vesicales inferiores. Las venas Ligamento
Orificio umbilical
de los uréteres acompañan a las arterias y reciben los mismos uretral medio
nombres. Como discurren inferiormente, la linfa drena en Uréteres
los nódulos linfáticos lumbares (de la cava/aórticos), ilíacos
comunes, ilíacos externos e ilíacos internos (fig. 3-12). Vértice

pe a
r
Inervación de los uréteres. Los nervios de los uréteres

rio
su Car
Trígono
derivan de plexos autónomos adyacentes (renal, aórtico, (en el suelo
hipogástricos superior e inferior). Los uréteres están situa- de la pelvis)
C a ra
dos por encima de la línea de dolor de la pelvis (figs. 3-6 y olla t er
i nfe ro al
3-24) y, por tanto, sus fibras aferentes (sensaciones dolorosas) Fondo Cuello
siguen retrógradamente a las fibras simpáticas hasta alcanzar (cara posterior de la base) Uretra
los ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos Vista lateral
T11-L1 o L2 de la médula espinal (fig. 3-17).
FIGURA 3-19. Superficies de la vejiga urinaria.
VEJIGA URINARIA
La vejiga urinaria, una víscera hueca con fuertes paredes vejiga (extremo anterior) apunta hacia el borde superior
musculares, se encuentra en la pelvis menor cuando está de la sínfisis del pubis. El fondo de la vejiga es opuesto al
vacía, posterior y ligeramente superior a ambos pubis. Está vértice y está formado por la pared posterior, ligeramente
separada de estos huesos por el espacio retropúbico, y se convexa. El cuerpo de la vejiga es la parte que se encuen-
sitúa inferior al peritoneo, descansando sobre el suelo de tra entre el vértice y el fondo. En la mujer, el fondo está es-
la pelvis (figs. 3-18 a 3-20). La vejiga urinaria está relativa- trechamente relacionado con la pared anterior de la vagina;
mente libre en el tejido adiposo subcutáneo extraperitoneal, en el varón, está relacionado con el recto. El cuello de la
excepto por su cuello, que está sujeto firmemente por los vejiga es donde convergen inferiormente el fondo y las caras
ligamentos laterales de la vejiga y el arco tendinoso de la inferolaterales.
fascia pélvica, especialmente el ligamento puboprostático, El lecho vesical está formado, a cada lado, por el pubis
en el varón, y el ligamento pubovesical, en la mujer. Cuando y la fascia que cubre los músculos obturador interno y ele-
la vejiga urinaria se llena, asciende superiormente hacia el vador del ano, y posteriormente por el recto o la vagina
interior del tejido graso extraperitoneal de la pared anterior (figs. 3-18 y 3-20). La vejiga urinaria está envuelta por tejido
del abdomen y entra en la pelvis mayor. Una vejiga urinaria conectivo laxo, la fascia vesical. Sólo la cara superior está
llena puede ascender hasta el nivel del ombligo. cubierta por peritoneo.
Cuando la vejiga urinaria se vacía, es algo tetraédrica y, Las paredes de la vejiga urinaria están compuestas, fun-
externamente, presenta cuatro partes: vértice, cuerpo, fondo damentalmente, por el músculo detrusor (fig. 3-20 A).
y cuello. Las cuatro superficies o caras son: una superior, dos Hacia el cuello de la vejiga masculina, sus fibras musculares
inferolaterales y una posterior (fig. 3-19). El vértice de la forman el esfínter interno de la uretra (fig. 3-18), de

Vejiga urinaria llena (rojo) Vejiga urinaria (vacía)

Uréter
Peritoneo
parietal Conducto deferente
Tejido Tabique
subcutáneo rectovesical
Espacio retropúbico Vesícula seminal
Próstata y Músculo detrusor
cápsula prostática Pared anterior del recto
Sínfisis del pubis Orificio interno de la
uretra y uretra en el cuello
Ligamento de la vejiga
puboprostático
Conducto eyaculador
Membrana perineal Porción prostática de la uretra
Esfínter externo Glándula bulbouretral
de la uretra M. transverso profundo
del periné
Uretra esponjosa
Porción intermedia de la uretra
Sección media Bulbo del pene

FIGURA 3-18. Pelvis masculina que muestra el lecho vesical y la posición de vejiga llena y vacía.

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 218 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Orificio uretral izquierdo

Orificio uretral derecho
Fascia endopélvica
Peritoneo
Obturador interno
Músculo detrusor Fascia visceral
Vejiga
urinaria Úvula vesical
Trígono
Orificio interno
Fascias superior e inferior de la uretra
del diafragma pélvico (involuntario)
Fosa isquioanal
Elevador del ano
Esfínter externo
de la uretra Próstata
Voluntarios
Compresor de la Porción prostática de la uretra
uretra Glándula bulbouretral
Clave
Pilar del pene
Isquiocavernoso Membrana de la fascia
Membrana perineal profunda (capas parietal
Bulbo del pene
Bulboesponjoso y visceral
Porción esponjosa de la uretra
(A) Sección coronal masculina
Orificio uretral izquierdo
Orificio uretral derecho Peritoneo
Fascia endopélvica
Vejiga
urinaria

Músculo detrusor Obturador interno

Trígono U Úvula vesical

r Ligamento lateral de la vejiga/
Fosa isquioanal e
t arco tendinoso de la fascia de
Esfínter externo de la uretra r la pelvis
(voluntario) a Elevador del ano
Pilar del clítoris
Membrana perineal Isquiocavernoso
Bulboesponjoso Bulbo del vestíbulo
Labio mayor
Labio menor
(B) Sección coronal femenina

FIGURA 3-20. Secciones coronales de las pelvis masculina (A) y femenina (B) en el plano de la porción pélvica de la uretra.

contracción involuntaria. Al eyacular, el esfínter se contrae ilíacas internas (v. fig. 3-11 A y D; tabla 3-5). Las arterias
para evitar la eyaculación retrógrada de semen al interior vesicales superiores irrigan las porciones anterosuperiores de
de la vejiga urinaria. Algunas fibras discurren radialmente y la vejiga. En el varón, el fondo y el cuello de la vejiga están
ayudan a abrir el orificio interno de la uretra. En el varón, irrigados por las arterias vesicales inferiores (fig. 3-21). En
las fibras musculares del cuello de la vejiga se continúan con la mujer, las arterias vesicales inferiores son sustituidas por
el tejido fibromuscular de la próstata, mientras que en la las arterias vaginales, que envían ramas pequeñas a las por-
mujer estas fibras se continúan con las fibras musculares de ciones posteroinferiores de la vejiga. Las arterias obturatriz
la pared de la uretra. y glútea inferior también proporcionan pequeñas ramas a la
Los orificios ureterales y el orificio interno de la uretra vejiga urinaria.
se encuentran en los ángulos del trígono vesical (fig. 3-20). Los nombres de las venas que drenan la vejiga se co-
Los orificios ureterales están rodeados por asas de la mus- rresponden con los de las arterias, y son tributarias de las
culatura del detrusor, que se estrechan cuando se contrae la venas ilíacas internas. En el varón, el plexo venoso vesical se
vejiga urinaria, para ayudar a evitar el reflujo de orina hacia continúa con el plexo venoso prostático (fig. 3-21), y el plexo
los uréteres. La úvula vesical es una ligera elevación del combinado envuelve el fondo de la vejiga y la próstata, las
trígono en el orificio uretral interno. vesículas seminales, los conductos deferentes y los extremos
Vascularización de la vejiga urinaria. Las arterias princi- inferiores de los uréteres. El plexo venoso prostático tam-
pales que irrigan la vejiga urinaria son ramas de las arterias bién recibe sangre de la vena dorsal profunda del pene. El

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 219

A. uretral Borde de corte del

peritoneo

Arteria del conducto

deferente Conducto deferente
Uréter
A. umbilical Vejiga urinaria

Vesícula seminal
A. vesical
superior Ampolla del conducto deferente
A. vesical inferior
Arterias de las vesículas
seminales Conducto eyaculador
A. prostática
Plexo venoso prostático
Ramas capsulares
Próstata
Ramas uretrales Conductillos prostáticos

Porción intermedia de la uretra Membrana perineal

Esfínter externo de la uretra
Glándula bulbouretral M. compresor de la uretra
(seccionado)
Porción esponjosa de la uretra
Bulboesponjoso
Isquiocavernoso
Vista posterior

FIGURA 3-21. Órganos urogenitales de la pelvis masculina. En el lado izquierdo se han seccionado: la ampolla del conducto deferente, la vesícula
seminal y la próstata hacia la línea media en una sección coronal, y se muestra la irrigación arterial hacia estas estructuras y la vejiga.

plexo venoso vesical drena, principalmente, a través de las En la mujer, el plexo venoso vesical envuelve la porción
venas vesicales inferiores en las venas ilíacas internas (v. figu- pélvica de la uretra y el cuello de la vejiga, recibe sangre de
ra 3-11 B y C); sin embargo, puede drenar a través de las venas la vena dorsal del clítoris y se comunica con el plexo venoso
sacras en los plexos venosos vertebrales internos (v. cap. 4). vaginal o uterovaginal (v. fig. 3-11 B).

Cistotomía suprapúbica Cistoscopia

Cuando la vejiga urinaria se llena, se extiende supe- El interior de la vejiga urinaria y sus tres orificios
riormente en el tejido adiposo extraperitoneal de la pueden examinarse mediante un cistoscopio, un en-
pared anterior del abdomen (fig. 3-18). Entonces, doscopio tubular con luz que se introduce, a través
la vejiga descansa adyacente a esta pared, sin la intervención de la uretra, en el interior de la vejiga. El cistoscopio consta de
del peritoneo. Por lo tanto, la vejiga distendida puede puncio- una lámpara, una lente de observación y varios dispositivos
narse (cistostomía suprapúbica) o abordarse quirúrgicamente para coger, extirpar, cortar y cauterizar (fig. C3-2).
para la introducción de sondas permanentes o instrumentos
sin atravesar el peritoneo ni invadir la cavidad peritoneal.

Fuente
Rotura vesical Vejiga luminosa
urinaria
Debido a la posición superior de una vejiga uri-
Tubo para
naria distendida, ésta puede sufrir roturas como líquidos
consecuencia de lesiones en la parte inferior de la
Próstata
pared anterior del abdomen, o de fracturas de la pelvis. La
rotura de la porción superior de la vejiga suele desgarrar el
Escroto
peritoneo y provocar el paso (extravasación) de orina hacia
la cavidad peritoneal. La rotura posterior de la vejiga suele
provocar el paso de orina subperitonealmente hacia el inte-
rior del periné. FIGURA C3-2. Cistoscopia.

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 220 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Nódulos linfáticos
Lumbares
(de la cava/aórticos)
Mesentéricos inferiores
Ilíacos comunes
Ilíacos internos
Ilíacos externos
Inguinales superficiales
Inguinales profundos
Sacros
Pararectales
Dirección del flujo

Trompa uterina Útero

y ovario Vagina
Vista anterior Sección media
FIGURA 3-22. Drenaje linfático de la pelvis y el periné femeninos.

TABLA 3-6. DRENAJE LINFÁTICO DE LA PELVIS Y EL PERINÉ FEMENINOS

Grupo de nódulos linfáticos Drena habitualmente

Lumbares (a lo largo de los Gónadas y estructuras asociadas, nódulos ilíacos comunes (ovario, trompa uterina excepto el istmo y la porción uterina,
vasos ováricos) fondo del útero)

Mesentéricos inferiores Porción más superior del recto, colon sigmoide, colon descendente, nódulos pararrectales

Ilíacos internos Estructuras pélvicas inferiores, estructuras perineales profundas, nódulos sacros (base de la vejiga, porción inferior
de la porción pélvica del uréter, conducto anal por encima de la línea pectínea, porción inferior del recto, porciones
media y superior de la vagina, cuello y cuerpo del útero)

Ilíacos externos Estructuras pélvicas anterosuperiores, nódulos inguinales profundos (porción superior de la vejiga, porción superior de la
porción pélvica del uréter, porción superior de la vagina, cuello del útero, porción inferior del cuerpo del útero)

Inguinales superficiales Miembro inferior; drenaje superficial del cuadrante inferolateral del tronco incluidas la pared anterior del abdomen
inferior al ombligo, la región glútea y las estructuras superficiales del periné (porción superolateral del útero junto a la
inserción del ligamento redondo, piel del periné incluyendo la vulva, orificio vaginal inferior al himen, prepucio del clítoris,
piel perianal, conducto anal inferior a la línea pectínea)

Inguinales profundos Glande del clítoris, nódulos inguinales superficiales

Sacros Estructuras pélvicas posteroinferiores, porción inferior del recto, porción inferior de la vagina

Pararrectales Porción superior del recto

En ambos sexos, los vasos linfáticos abandonan la cara inferiores (fig. 3-24). Las fibras parasimpáticas son motoras,
superior de la vejiga urinaria y discurren hacia los nódulos hacia el músculo detrusor de la pared vesical, e inhibido-
linfáticos ilíacos externos (v. figs. 3-22 y 3-23; tablas 3-6 y ras, hacia el esfínter interno del varón. Por ello, cuando las
3-7), mientras que los del fondo se dirigen hacia los nódulos fibras aferentes viscerales se estimulan por estiramiento, la
linfáticos ilíacos internos. Algunos vasos linfáticos del cuello vejiga se contrae, el esfínter interno se relaja en el varón, y
de la vejiga drenan en los nódulos linfáticos ilíacos comunes la orina fluye hacia el interior de la uretra. El adulto suprime
o sacros. este reflejo hasta que tiene oportunidad de orinar. La iner-
Inervación de la vejiga. Las fibras simpáticas hacia la vación simpática que estimula la eyaculación provoca, simul-
vejiga urinaria son conducidas desde los niveles T11-L2 o táneamente, la contracción del esfínter interno de la uretra
L3 de la médula espinal hacia los plexos vesicales (pélvi- para evitar el reflujo de semen al interior de la vejiga.
cos), principalmente a través de los plexos y nervios hipo- Las fibras sensitivas de la vejiga urinaria son viscerales;
gástricos, mientras que las fibras parasimpáticas procedentes las aferentes reflejas y del dolor (p. ej., por distensión exce-
de los niveles sacros de la médula espinal son conducidas siva) de la porción inferior de la vejiga siguen el trayecto de
por los nervios esplácnicos pélvicos y los plexos hipogástricos las fibras parasimpáticas. La cara superior de la vejiga está

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 221

Nódulos linfáticos
Lumbares
(de la cava/aórticos)
Mesentéricos inferiores
Ilíacos comunes
Ilíacos internos
Ilíacos externos
Inguinales superficiales
Inguinales profundos
Sacros
Pararrectales
Dirección del flujo

Próstata

Sección media Conducto Vesícula

deferente Testículo seminal

Vista anterior
FIGURA 3-23. Drenaje linfático de la pelvis y el periné masculinos.

TABLA 3-7. DRENAJE LINFÁTICO DE LA PELVIS Y EL PERINÉ MASCULINOS

Grupo de nódulos linfáticos Drena habitualmente

Lumbares (a lo largo de los Uretra, testículo, epidídimo
vasos testiculares)

Mesentéricos inferiores Porción más superior del recto, colon sigmoide, colon descendente, nódulos pararrectales

Ilíacos internos Estructuras pélvicas inferiores, estructuras profundas del periné, nódulos sacros (uretra prostática, próstata, base de
la vejiga, porción inferior de la porción pélvica del uréter, porción inferior de la vesícula seminal, cuerpos cavernosos,
conducto anal por encima de la línea pectínea, porción inferior del recto)

Ilíacos externos Estructuras pélvicas anterosuperiores, nódulos inguinales profundos (porción superior de la vejiga, porción superior de
la porción pélvica del uréter, porción superior de la vesícula seminal, porción pélvica del conducto deferente, porciones
esponjosa e intermedia de la uretra)

Inguinales superficiales Miembro inferior, drenaje superficial del cuadrante inferolateral del tronco incluyendo la pared anterior del abdomen inferior
al ombligo, región glútea, estructuras superficiales del periné (piel del periné incluyendo la piel y prepucio del pene, escroto,
piel perianal, conducto anal inferior a la línea pectínea)

Inguinales profundos Glande del pene, nódulos inguinales superficiales, porción distal de la porción esponjosa de la uretra

Sacros Estructuras pélvicas posteroinferiores, porción inferior del recto

Pararrectales Porción superior del recto

cubierta por peritoneo y se encuentra, por tanto, por encima Estas glándulas tienen un conducto parauretral común, que
de la línea de dolor; así pues, las fibras para el dolor de la se abre (uno a cada lado) junto al orificio externo de la uretra.
porción superior de la vejiga urinaria siguen el curso de las La mitad inferior de la uretra está en el periné, y se comenta
fibras simpáticas de forma retrógrada. en esa sección.
Vascularización de la uretra femenina. La sangre llega
URETRA FEMENINA a la uretra a través de las arterias pudenda interna y vaginal
La corta uretra femenina discurre anteroinferiormente, (v. fig. 3-11 A; tabla 3-5). Las venas acompañan a las arterias y
desde el orificio interno de la uretra de la vejiga urinaria, pos- reciben los mismos nombres. La mayoría de los vasos linfáti-
terior y luego inferior a la sínfisis del pubis, hasta el orificio cos de la uretra se dirige hacia los nódulos linfáticos sacros e
externo de la uretra en el vestíbulo de la vagina (fig. 3-20 B). ilíacos internos (fig. 3-22; tabla 3-6). Algunos vasos linfáticos
La uretra se sitúa anterior a la vagina y su eje es paralelo a drenan en los nódulos linfáticos inguinales.
ella. La uretra pasa con la vagina a través del diafragma pél- Inervación de la uretra femenina. Los nervios de la uretra
vico, el esfínter externo de la uretra y la membrana perineal. se originan en el plexo nervioso vesical y el nervio pudendo
Hay glándulas uretrales, sobre todo en su parte superior; (fig. 3-24). El patrón es similar al del varón, dada la ausencia
las glándulas parauretrales son homólogas de la próstata. de un plexo prostático y un esfínter interno de la uretra. Las

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 222 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Inervación
Ramos comunicantes blancos Somático
Simpático
Aorta abdominal Parasimpático
Fibra simpática presináptica
L1 Autónomo mixto
(nervio esplácnico lumbar)
Tronco simpático
Cuerpo celular simpático L2
postsináptico
Ganglio mesentérico inferior (prevertebral)
Fibra simpática postsináptica L3 Ganglio simpático paravertebral
entrando en el plexo
hipogástrico superior Plexo aórtico Plexo hipogástrico superior
Nervio hipogástrico izquierdo
Nervios esplácnicos lumbares (extremo seccionado)
Arteria ilíaca común derecha Arteria ilíaca común
izquierda
Nervio hipogástrico derecho Ramos comunicantes
grises (fibras
Tronco lumbosacro (L4-L5) postsinápticas hacia
los miembros inferiores)
Plexo hipogástrico inferior
Nervio isquiático
Nervios esplácnicos Vejiga urinaria
pélvicos que se originan Línea de dolor de la pelvis
en los ramos anteriores de
los nervios espinales S2-S4 Nervio pudendo (S2-S4)
Esfínter interno de la
Plexo nervioso uretra
vesical (pélvico)
Próstata y plexo
Fibra simpática nervioso prostático
para el esfínter
interno de la uretra
Fibra motora
somática
Fibra parasimpática presináptica
Fibras sensitivas
del plexo hipogástrico inferior somáticas
Uretra Esfínter externo
de la uretra
Orificio externo
Ganglio parasimpático de la uretra
postsináptico intrínseco

Fibra parasimpática postsináptica

FIGURA 3-24. Inervación de la vejiga y de la uretra.

aferencias viscerales desde la mayor parte de la uretra discu- intermedia (uretra membranosa) y porción esponjosa (uretra
rren en nervios esplácnicos pélvicos, aunque la terminación peniana) de la uretra (figs. 3-20 A y 3-25; tabla 3-8).
recibe aferencias somáticas del nervio pudendo. La porción intramural de la uretra masculina está ro-
deada por un esfínter uretral compuesto de músculo liso
URETRA MASCULINA inervado por el sistema simpático (fig. 3-26). Este esfínter
impide que el semen entre en la vejiga durante la eyacula-
La uretra masculina es un tubo muscular que conduce la ción (eyaculación retrógrada). La próstata rodea la uretra
orina desde el orificio interno de la uretra de la vejiga urina- prostática. La porción intermedia de la uretra masculina está
ria hasta el exterior, a través del orificio externo de la uretra rodeada del esfínter uretral externo, compuesto de músculo
en el extremo del glande del pene (fig. 3-24). La uretra tam- voluntario de inervación somática. La contracción tónica y
bién proporciona una salida para el semen (espermatozoides fásica de este músculo controla principalmente la continen-
y secreciones glandulares). Con fines descriptivos, la uretra cia urinaria, pero también otros músculos pueden contribuir
se divide en cuatro porciones: porción intramural (uretra a comprimir la uretra (fig. 3-26). La estimulación de ambos
preprostática), porción prostática (uretra prostática), porción esfínteres debe inhibirse para permitir la micción.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 223

Próstata Vejiga urinaria Vascularización de la uretra masculina. La parte intra-

mural de la uretra y la uretra prostática están irrigadas por
las ramas prostáticas de las arterias vesical inferior y rectal
media (v. fig. 3-11 D; tabla 3-5). Las porciones intermedia y
esponjosa de la uretra están irrigadas por la arteria pudenda
interna. Las venas que acompañan a las arterias reciben
Vesícula nombres similares. Los vasos linfáticos drenan, principal-
seminal
mente, en los nódulos linfáticos ilíacos internos (v. fig. 3-23;
Ampolla del tabla 3-7), aunque parte de la linfa pasa hacia los nódulos
conducto
deferente linfáticos ilíacos externos. Los vasos linfáticos de la uretra
esponjosa discurren hacia los nódulos linfáticos inguinales
Porción profundos.
intramural de
la uretra Inervación de la uretra masculina. Los nervios de la ure-
tra masculina derivan del plexo nervioso prostático (fibras
Conducto eyaculador
simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales; fig. 3-24).
Uretra protática Este plexo es uno de los plexos pélvicos (una extensión infe-
Porción intermedia rior del plexo vesical), que se origina como una extensión
de la uretra organoespecífica del plexo hipogástrico inferior.
Porción Cuerpo esponjoso
esponjosa de
la uretra
FIGURA 3-25. Porciones de la uretra masculina.

TABLA 3-8. PORCIONES DE LA URETRA MASCULINA

Porción Longitud (cm) Localización/disposición Características

Intramural (preprostática) 0,5-1,5 Se extiende casi vertical a través del cuello de la Rodeada por el esfínter interno de la uretra; el
vejiga diámetro y la longitud varían, dependiendo de si la
vejiga urinaria está llena o vacía

Prostática 3,0-4,0 Desciende a través de la porción anterior Porción más ancha y dilatable; muestra
de la próstata, formando una ligera curva, una cresta uretral con el colículo seminal,
cóncava anteriormente; rodeada anteriormente flanqueada por los senos prostáticos en los
por la porción vertical, semejante a un canal que desembocan los conductillos prostáticos;
(rabdoesfínter) del esfínter externo de la uretra los conductos eyaculadores desembocan en
el colículo; los tractos urinario y reproductor se
fusionan en esta porción

Intermedia (membranosa) 1,0-1,5 Pasa a través del espacio perineal profundo, Parte más estrecha y menos distensible (excepto
rodeada por fibras circulares del esfínter externo en el orificio externo de la uretra)
de la uretra; atraviesa la membrana perineal

Esponjosa ∼15 Discurre a través del cuerpo esponjoso; aparece Porción más larga y móvil; en la porción del
un ensanchamiento inicial en el bulbo del pene; bulbo desembocan las glándulas bulbouretrales;
se ensancha de nuevo distalmente, como fosa distalmente, desembocan glándulas uretrales en
navicular (en el glande del pene) pequeñas lagunas uretrales que entran en la luz
de esta porción

Músculos que comprimen la uretra

Esfínter interno de la uretra
Pubovesical
Vejiga urinaria Esfínter externo de la uretra
Recto Compresor de la uretra
Pubis
Cóccix

Próstata
Uretra

FIGURA 3-26. Músculos compresores de la uretra masculina.

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 224 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Órganos genitales internos masculinos

Los órganos genitales internos masculinos comprenden los Esterilización masculina
testículos, los epidídimos, los conductos deferentes, las ve-
El método más habitual de esterilización en
sículas seminales, los conductos eyaculadores, la próstata y
el varón es la deferentectomía, denominada
las glándulas bulbouretrales (v. fig. 3-14). El testículo y el
popularmente vasectomía. Durante esta inter-
epidídimo se describen en el capítulo 2.
vención quirúrgica, parte del conducto deferente se liga
y/o extirpa a través de una incisión en la parte superior
CONDUCTO DEFERENTE del escroto. Por tanto, el líquido eyaculado procedente
El conducto deferente es la continuación del conducto de las vesículas seminales, la próstata y las glándulas
del epidídimo (v. cap. 2). El conducto deferente (v. figs. 3-14 bulbouretrales no contiene espermatozoides. Los esper-
matozoides no expulsados degeneran en el epidídimo y
y 3-21):
en la porción proximal del conducto deferente.
• Empieza en la cola del epidídimo, en el polo inferior del
testículo.
• Asciende en el cordón espermático.
• Atraviesa el conducto inguinal.
• Cruza sobre los vasos ilíacos externos y entra en la pelvis.
• Discurre junto a la pared lateral de la pelvis, donde se
sitúa externo al peritoneo parietal. Vascularización de las vesículas seminales. Las arterias
• Se une finalmente al conducto de la vesícula seminal, para de las vesículas seminales derivan de las arterias vesical infe-
formar el conducto eyaculador. rior y rectal media (v. tabla 3-5). Las venas acompañan a las
Durante el recorrido del conducto deferente, ninguna arterias y reciben nombres similares. Los nódulos linfáticos
otra estructura se interpone entre él y el peritoneo. El con- ilíacos reciben linfa de las vesículas seminales: los nódulos
ducto cruza superior al uréter junto al ángulo posterolateral ilíacos externos, de la porción superior, y los nódulos ilíacos
de la vejiga y discurre entre el uréter y el peritoneo, para internos, de la porción inferior (v. tabla 3-7).
alcanzar el fondo de la vejiga urinaria. Posterior a la vejiga,
el conducto deferente se sitúa, primero, superior a la ve- CONDUCTOS EYACULADORES
sícula seminal y, después, desciende medial al uréter y la
Cada conducto eyaculador es un tubo delgado, que se
glándula. En este punto, el conducto deferente se ensancha
forma por la unión del conducto de una vesícula seminal
para formar la ampolla del conducto deferente antes de
con el conducto deferente (v. figs. 3-21 y 3-25). Los con-
su terminación. Después, el conducto se estrecha y se une
al conducto de la vesícula seminal para formar el conducto ductos eyaculadores se originan cerca del cuello de la vejiga
eyaculador. y discurren juntos, anteroinferiormente, a través de la por-
Vascularización del conducto deferente. La diminuta ción posterior de la próstata. Los conductos convergen para
arteria del conducto deferente suele tener su origen en una desembocar, mediante un orificio semejante a una ranura,
arteria vesical superior (a veces, inferior), y acompaña al con- sobre o en la abertura del utrículo prostático (fig. 3-28). Las
ducto deferente hasta el testículo (v. tabla 3-5). Su extremo se secreciones prostáticas se unen al líquido seminal en la ure-
anastomosa con la arteria testicular, posterior al testículo. Las tra prostática, después de la terminación de los conductos
venas acompañan a las arterias y reciben los mismos nombres eyaculadores.
que éstas. Los vasos linfáticos del conducto deferente drenan Vascularización de los conductos eyaculadores. Las
en los nódulos linfáticos ilíacos externos (v. fig. 3-23; tabla 3-7). arterias del conducto deferente, generalmente ramas de las
arterias vesicales superiores (aunque, con frecuencia, pro-
VESÍCULAS SEMINALES ceden de las inferiores), irrigan los conductos eyaculadores
(v. tabla 3-5). Las venas se unen a los plexos venosos pros-
Cada vesícula seminal (glándula vesicular o seminal) es tático y vesical. Los vasos linfáticos drenan en los nódulos
una estructura alargada que se encuentra entre el fondo de linfáticos ilíacos externos (v. tabla 3-7).
la vejiga y el recto (v. fig. 3-25). Las vesículas seminales son
estructuras situadas oblicuamente, superiores a la próstata, PRÓSTATA
y que no almacenan espermatozoides. Secretan un espeso
líquido alcalino, que se mezcla con los espermatozoides La próstata, del tamaño de una nuez, rodea la uretra pros-
cuando pasan hacia los conductos eyaculadores y la uretra; tática (figs. 3-25 y 3-27). La porción glandular constituye,
es el elemento principal (65-75 %) del semen (una mezcla aproximadamente, dos tercios de la glándula; el otro tercio
de secreciones). Los extremos superiores de las vesículas es fibromuscular. La estructura tiene una densa cápsula fi-
seminales están cubiertos por peritoneo, y se sitúan poste- brosa, que incorpora los plexos nerviosos y venosos prostá-
riores a los uréteres, donde el peritoneo del fondo de saco ticos. Está rodeada por la capa visceral de la fascia pélvica,
rectovesical los separa del recto (v. fig. 3-6; tabla 3-2). Los la cual forma una vaina prostática fibrosa, que es delgada
extremos inferiores de las vesículas seminales están estre- anteriormente, se continúa anterolateralmente con los li-
chamente relacionados con el recto, y separados de él sólo gamentos puboprostáticos y, posteriormente, es gruesa y se
por el tabique rectovesical. continúa con el tabique rectovesical.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 225

La próstata tiene (fig. 3-27 B): • El istmo de la próstata (zona muscular anterior; tra-
dicionalmente, el lóbulo anterior) se sitúa anterior a
• Una base (cara superior) estrechamente relacionada con la uretra. Es fundamentalmente muscular y representa la
el cuello de la vejiga. continuación superior del músculo esfínter de la uretra.
• Un vértice (cara inferior) que está en contacto con la • Los lóbulos derecho e izquierdo de la próstata, cada
fascia en la cara superior del esfínter de la uretra y los uno subdividido en cuatro lobulillos indistintos en dos
músculos perineales profundos. bandas concéntricas, están definidos por su relación con
• Una cara anterior muscular, cuyas fibras musculares, la la uretra y los conductos eyaculadores:
mayoría de las cuales se orientan transversalmente, cons-
tituyen un hemiesfínter vertical (rabdoesfínter) a modo 1. Un lobulillo inferoposterior se sitúa posterior a la
de canal, que forma parte del esfínter de la uretra, sepa- uretra e inferior a los conductos eyaculadores. Es
rado de la sínfisis del pubis por grasa retroperitoneal en el la cara de la próstata que se palpa mediante tacto
espacio retropúbico o prevesical (fig. 3-18). rectal.
• Una cara posterior que está relacionada con la ampolla 2. Un lobulillo inferolateral, directamente lateral a la
rectal. uretra, que forma la mayor parte de la próstata.
• Caras inferolaterales que se relacionan con el elevador 3. Un lobulillo superomedial, profundo al lobulillo
del ano. inferoposterior, que rodea el conducto eyaculador
homolateral.
Aunque no están claramente diferenciados desde el punto 4. Un lobulillo anteromedial, profundo al lobulillo in-
de vista anatómico, se suelen describir los siguientes lóbulos ferolateral, directamente lateral a la uretra prostática
prostáticos (fig. 3-27 A): proximal.

Esfínter interno
de la uretra
Istmo de la próstata Vesícula seminal
Lobulillo inferolateral Lobulillo
superomedial
Uretra prostática Conducto eyaculador
Lobulillo anteromedial Uretra prostática
Colículo seminal Lobulillo
Conductos inferoposterior
eyaculadores Istmo de la próstata
Lobulillo superomedial
Lobulillo inferoposterior Vértice de la próstata
Surco en la cara Uretra intermedia
posterior Esfínter externo
de la uretra
(A) Sección anatómica transversal de la próstata (izquierda) a nivel de la línea roja de la sección sagital media (derecha)

Cápsula
Plexo venoso prostática Zona muscular
prostático anterior (ZMA) ZMA
ZMA Uretra prostática
Colículo seminal
Seno prostático (recibe
los orificios de los
conductillos prostáticos)
ZP ZP
Zona periférica
ZC ZP ZP
(ZP) de la próstata ZC
Utrículo prostático
Conductos eyaculadores
Zona central (ZC)
o interna de la próstata
Pared anterior del recto
Recto
(B) Interpretación gráfica (izquierda) de una ecografía transversal (derecha) a nivel de la línea verde en (A, derecha)

FIGURA 3-27. Lobulillos y zonas de la próstata en cortes anatómicos y en imágenes ecográficas.

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 226 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Un lóbulo embrionario medio (mediano) da origen a los Úvula Orificio interno de la uretra
lóbulos superomedial y anteromedial. Esta región tiende a Esfínter interno de la uretra
sufrir una hipertrofia hormonal en edades avanzadas, for- Abertura del
mando un lóbulo medio (zona central), que se considera utrículo prostático
la causa, en parte, de la formación de la úvula, que puede Orificio del conducto
proyectarse en el orificio interno de la uretra (fig. 3-28). eyaculador
Los urólogos y los ecografistas suelen dividir la próstata Colículo seminal
(fig. 3-27 C y D) en zonas periférica y central (interna). Orificios de los
Los conductillos prostáticos (20-30) se abren, princi- conductillos
prostáticos en el
palmente, en los senos prostáticos, que se encuentran a seno prostático
cada lado del colículo seminal en la pared posterior de la
Cresta uretral
uretra prostática (fig. 3-28). El líquido prostático propor-
ciona alrededor del 15-30 % del volumen del semen. Glándula bulbouretral
Vascularización de la próstata. Las arterias prostáticas Porción intermedia
son, fundamentalmente, ramas de la arteria ilíaca interna Vista anterior de la uretra
(v. tabla 3-5), en especial las arterias vesicales inferiores, pero
también las arterias pudenda interna y rectal media. Las venas FIGURA 3-28. Pared posterior de la porción prostática de la uretra.
se unen para formar el plexo venoso prostático, alrededor
de la base y los lados de la próstata (v. fig. 3-21 y 3-27 B). Este
plexo, entre la cápsula fibrosa de la próstata y la vaina prostá-
tica, drena en las venas ilíacas internas. El plexo se continúa
superiormente con el plexo venoso vesical y, posteriormente, a la porción intermedia de la uretra, unidas estrechamente
con el plexo venoso vertebral interno (v. cap. 4). Los vasos linfá- al esfínter externo de la uretra (figs. 3-20 A, 3-21 y 3-28).
ticos drenan sobre todo en los nódulos ilíacos internos, aunque Los conductos de las glándulas bulbouretrales pasan a
algunos se dirigen a los nódulos linfáticos sacros (v. tabla 3-7). través de la membrana perineal con la porción intermedia de
la uretra y desembocan, mediante aberturas diminutas, en la
GLÁNDULAS BULBOURETRALES porción proximal de la porción esponjosa de la uretra en el
bulbo del pene. Su secreción, de aspecto mucoso, entra en
Las dos glándulas bulbouretrales (glándulas de Cow- la uretra durante la excitación sexual, que representa menos
per), del tamaño de un guisante, se sitúan posterolaterales del 1 % del semen.

Hipertrofia prostática, cáncer extirpar la próstata, total o parcialmente, o bien la parte

hipertrofiada se lleva a cabo una resección transuretral de
de próstata y prostatectomía la próstata.
La importancia médica de la próstata se debe a
que su aumento de tamaño o hipertrofia prostá-
tica benigna es una afección frecuente más allá Esfínter
de la mediana edad. Una próstata hipertrofiada se pro- externo
yecta hacia la vejiga urinaria y afecta a la micción, al de- del ano
formar la porción prostática de la uretra. El lóbulo medio
es el que suele aumentar más, y obstruye el orificio interno
de la uretra. Recto
El cáncer de próstata es frecuente en hombres de más de
Vesícula seminal
55 años de edad. En la mayor parte de los casos, el cáncer
aparece en la región posterolateral y puede palparse me- Próstata
diante un tacto rectal (fig. C3-3). Una afección maligna Uretra prostática
de la próstata se palpará dura y a menudo irregular. En
estadios avanzados, las células neoplásicas metastatizan (se Vejiga urinaria
Escroto
diseminan) hacia los nódulos linfáticos ilíacos y sacros, y Pubis
más tarde a nódulos distantes y a los huesos. El plexo pros-
tático, estrechamente relacionado con la vaina prostática,
da paso a fibras parasimpáticas, las cuales son el origen de Uretra
Vista media (desde la izquierda) esponjosa
los nervios cavernosos que conducen las fibras responsables
de la erección del pene. Una consecuencia preocupante de
la prostatectomía es que puede causar impotencia. Para FIGURA C3-3. Palpación de la próstata a través del recto.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 227

INERVACIÓN DE LOS ÓRGANOS GENITALES Orificio interno

Perimetrio Del
INTERNOS DE LA PELVIS MASCULINA Conducto
cuello
del cuello
Los conductos deferentes, las vesículas seminales, los con- Cuello Orificio externo uterino
ductos eyaculadores y la próstata están ricamente inervados uterino
Fórnix de la
por fibras nerviosas simpáticas, que se originan en cuerpos vagina
celulares del núcleo intermediolateral. Atraviesan los gan-
glios paravertebrales del tronco simpático, para pasar a ser
componentes de los nervios esplácnicos lumbares (abdomi- Vagina
nopélvicos) y de los plexos hipogástrico y pélvico (fig. 3-29). (pared anterior)
Fibras parasimpáticas presinápticas de los segmentos S2-S4
de la médula espinal atraviesan los nervios esplácnicos pél- Orificio vaginal
vicos, que también se unen a los plexos hipogástrico inferior
Vestíbulo de la
y pélvico. Las sinapsis con neuronas simpáticas y parasimpá- Labio menor vagina
ticas postsinápticas se producen en los plexos, cerca de las
vísceras pélvicas, o en el camino hacia ellas. En el orgasmo,
el sistema simpático estimula las contracciones del conducto
deferente, y la contracción combinada y secreción de las Sección coronal, vista posterior
vesículas seminales y la próstata proporcionan el vehículo
(semen) y la fuerza de expulsión de éste durante la eyacula- FIGURA 3-30. Vagina.
ción. No está clara la función de la inervación parasimpática.
Sin embargo, las fibras parasimpáticas del plexo nervioso
prostático forman los nervios cavernosos que llegan a los VAGINA
cuerpos eréctiles del pene, responsables de que se produzca La vagina es un tubo musculomembranoso que se extiende
la erección del mismo. desde el cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina,
la hendidura entre los labios menores en la que desembocan
Órganos genitales internos femeninos la vagina y la uretra (fig. 3-30). El vestíbulo de la vagina
Los órganos genitales internos femeninos comprenden la contiene los orificios externo de la uretra y vaginal y las des-
vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios. embocaduras de las dos glándulas vestibulares mayores. El
extremo superior de la vagina rodea el cuello del útero.
La vagina:
1 • Sirve como conducto para el líquido menstrual.
• Forma la parte inferior del conducto pélvico (canal del
2 parto).
3 • Recibe al pene y la eyaculación durante el coito.
• Se comunica superiormente con el conducto del cuello
del útero e, inferiormente, con el vestíbulo de la va-
gina. El conducto del cuello del útero se extiende desde
4 el istmo del útero hasta el orificio del útero.

5 10 Clave
6 1 Tronco simpático y ganglio simpático (paravertebral)
2 Plexo intermesentérico (aórtico)
7 3 Nervios esplácnicos lumbares (abdominopélvicos)
8 4 Plexo hipogástrico superior
5 Nervios esplácnicos sacros
6 Nervio hipogástrico izquierdo
11 7 Nervios esplácnicos pélvicos
9 8 Plexo hipogástrico inferior
9 Plexo prostático (pélvico)
10 Plexo testicular
11 Ramos comunicantes grises
Somático
Vista anterior Simpático
Parasimpático
Simpático y parasimpático mixto

FIGURA 3-29. Inervación autónoma del testículo, conducto deferente, próstata y vesícula seminal.

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 228 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Peritoneo Fascia obturatriz

Arteria uterina Obturador interno

Uréter Cuello uterino

Fascias superior e inferior Ligamento cardinal

(cervical transverso)
del diafragma pélvico
V
a Fascia visceral
Arco tendinoso de la g
fascia pélvica/paracolpio Elevador del ano
i Clave A
Fosa isquioanal n Esfínter
uretrovaginal Capas parietales de la
a
Compresor de la uretra fascia membranosa profunda
Pilar del clítoris
Capa visceral de la fascia
Membrana perineal
membranosa profunda
Bulbo del vestíbulo Isquiocavernoso
Bulboesponjoso
Vestíbulo de la vagina
(A) Sección coronal

Clave B
Vagina
Pubovesical
Pubococcígeo
Vejiga Puborrectal
urinaria Recto Rectovesical
Músculos que comprimen la uretra:
Pubis
Cóccix Compresor de la uretra
Esfínter externo de la uretra
Músculos que comprimen la vagina:
Pubovaginal
Esfínter uretrovaginal
Uretra Cuerpo perineal (parte del esfínter externo
de la uretra)
(B) Vista lateral izquierda
Bulboesponjoso

FIGURA 3-31. Músculos de soporte y compresión de la pelvis femenina.

Normalmente, la vagina está colapsada de modo que sus sos vaginales a los lados de la vagina y en la mucosa vaginal
paredes anterior y posterior contactan. En el fórnix de la va- (fig. 3-32 B). Estas venas comunican con el plexo venoso ute-
gina, el receso que protruye alrededor del cuello del útero, rino, como plexo uterovaginal, y drenan en las venas ilía-
se describen normalmente las porciones anterior, posterior cas internas a través de la vena uterina.
y laterales. La porción posterior del fórnix vaginal es la Los vasos linfáticos drenan desde la vagina del siguiente
porción más profunda, y está íntimamente relacionada con modo (v. fig. 3-22; tabla 3-6):
el fondo de saco rectouterino (fig. 3-32 B).
Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como • Porción superior, hacia los nódulos linfáticos ilíacos inter-
esfínteres: pubovaginal, esfínter externo de la uretra, nos y externos.
esfínter uretrovaginal y bulboesponjoso (fig. 3-31). Las • Porción media, hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos.
relaciones de la vagina son: • Porción inferior, hacia los nódulos linfáticos ilíacos comu-
nes y sacros.
• Anteriormente, el fondo de la vejiga urinaria y la uretra. • Orificio vaginal, hacia los nódulos linfáticos inguinales
• Lateralmente, el elevador del ano, la fascia pélvica visce- superficiales.
ral y los uréteres.
• Posteriormente (de inferior a superior), el conducto anal,
el recto y el fondo del saco rectouterino (v. fig. 3-4 A). ÚTERO
Vascularización de la vagina. Las arterias que irrigan la El útero es un órgano muscular hueco, con paredes grue-
porción superior de la vagina derivan de las arterias uterinas; sas y forma de pera. El útero no gestante se sitúa en ge-
las que irrigan las porciones media e inferior de la vagina neral en la pelvis menor, con el cuerpo apoyado sobre la
derivan de las arterias vaginales y de la pudenda interna vejiga urinaria y su cuello entre la vejiga urinaria y el recto
(fig. 3-32 A; tabla 3-5). Las venas forman los plexos veno- (fig. 3-33 B). El útero adulto suele estar en anteversión

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 229

Venas ováricas
Trompa uterina
Arteria ovárica Istmo Plexo
pampiniforme
Ampolla
Infundíbulo Útero Útero

Franjas Ovario Ovario

Uréter Plexo venoso

uterino

Arteria uterina V V
Vena vaginal
a a
Arteria vaginal g Plexo venoso vaginal g
i i
n n
a Vena pudenda a
Arteria pudenda

(A) Vista posterior (B) Vista posterior

FIGURA 3-32. Vascularización de la vagina, útero, trompa uterina y ovario. A) Irrigación arterial. B) Drenaje venoso.

Distensión y exploración vaginal Culdocentesis

Durante el parto, la vagina puede ser muy disten- A través de una incisión realizada en la porción
dida por el feto, especialmente en dirección ante- posterior del fórnix de la vagina, se puede introdu-
roposterior. La distensión lateral de la vagina está cir un instrumento endoscópico (culdoscopio) en la
limitada por las espinas isquiáticas, que se proyectan poste- cavidad peritoneal para drenar un absceso pélvico (acúmulo
romedialmente, y por los ligamentos sacroespinosos, que se de pus) en el fondo de saco rectouterino (culdocentesis). Del
extienden desde esas espinas hasta los bordes laterales del mismo modo se puede aspirar líquido acumulado en esta
sacro y el cóccix. El interior de la vagina puede distenderse parte de la cavidad perineal (p. ej., sangre).
para su exploración mediante un espéculo vaginal (fig. C3-4).
El cuello del útero, las espinas isquiáticas y el promontorio
del sacro pueden palparse con los dedos en el interior de la
vagina y/o el recto (exploración manual de la pelvis).

Espéculo en
la vagina
Espéculo
Vejiga Cuello del
urinaria útero
Útero Orificio
del útero

Vagina

(A)

Fondo de saco rectouterino Recto

(B)

FIGURA C3-4. Exploración física de la pelvis.

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 230 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Fondo del útero

Cuerno uterino Unión uterotubárica
Fondo Fórnix posterior
de saco de la vagina
C
Trompa uterina vesicouterino
C
Fondo de
Cavidad uterina Vejiga
Cuerpo saco
Perimetrio rectouterino
Miometrio Ligamento (cavidad
Endometrio pubovesical peritoneal)
Orificio interno
Sínfisis Orificio (externo)
Istmo Conducto del púbica del útero
cuello uterino
Fórnix de la Clítoris Fórnix anterior
Porción vagina de la vagina
Cuello supra- Vestíbulo
Orificio
uterino vaginal externo de la vagina Menores
(C) Porción Labios
Vagina Vagina Mayores
vaginal

(A) Sección coronal (B) Sección sagital media

FIGURA 3-33. Partes del útero y relaciones entre la vagina y el útero.

(apuntado anterosuperiormente respecto al eje de la vagina) principales de los vasos sanguíneos y nervios del útero se
y anteflexión (el cuerpo del útero está flexionado o inclinado localizan en esta capa.
anteriormente, en relación con el cuello del útero), de ma- • Endometrio, la capa mucosa interna, que se adhiere fir-
nera que su masa se sitúa sobre la vejiga urinaria. La posición memente al miometrio y participa de forma activa en el
del útero varía con el grado de repleción de la vejiga urina- ciclo menstrual, variando su estructura en cada etapa; si se
ria y el recto. Puede dividirse en dos porciones principales produce la concepción, el blastocisto se implanta en esta
(fig. 3-33 A): capa; si no se produce la concepción, la superficie interna
de esta cubierta se desprende durante la menstruación.
• El cuerpo del útero, que forma los dos tercios superio-
res de la estructura, incluye el fondo del útero, la parte Ligamentos del útero. Externamente, el ligamento pro-
redondeada del cuerpo que se sitúa superior a los orificios pio del ovario se une al útero posteroinferior a la unión ute-
uterinos de las trompas uterinas, y el istmo del útero, la rotubárica (fig. 3-34 A). El ligamento redondo del útero
región relativamente constreñida del cuerpo (alrededor se une anteroinferiormente a esa unión. Estos dos ligamen-
de 1 cm de longitud), justo superior al cuello del útero. tos son vestigios del gubernáculo ovárico, relacionado con
Los cuernos uterinos son las regiones superolaterales el descenso de la gónada desde su lugar de desarrollo en la
por las que entran las trompas uterinas. El cuerpo del pared posterior del abdomen (v. cap. 2).
útero se sitúa entre las capas del ligamento ancho y puede El ligamento ancho del útero es una capa doble de
moverse libremente (fig. 3-34 A). peritoneo (mesenterio) que se extiende desde los lados del
• El cuello del útero, la porción inferior, estrecha y ci- útero hasta las paredes laterales y suelo de la pelvis. Este li-
líndrica, del útero, que tiene una porción supravaginal, gamento, que ayuda a mantener el útero relativamente cen-
entre el istmo y la vagina, y una porción vaginal, que pro- trado en la pelvis, contiene los ovarios, las trompas uterinas
truye en la vagina y rodea el orificio externo del útero. y estructuras relacionadas, así como los vasos de todos ellos.
La porción supravaginal del cuello está separada de la Las dos capas del ligamento se continúan una con otra en un
vejiga urinaria, anteriormente, por tejido conectivo laxo, borde libre, que rodea la trompa uterina. En ambos lados,
y del recto, posteriormente, por el fondo de saco rectou- el ligamento se prolonga superiormente sobre los vasos ová-
terino (fig. 3-33 B). El cuello del útero es fundamental- ricos como ligamento suspensorio del ovario (fig. 3-34).
mente fibroso, con una pequeña cantidad de músculo liso Entre las capas del ligamento ancho a cada lado del útero, el
y elastina. ligamento propio del ovario se sitúa posterosuperiormente y
La pared del cuerpo del útero consta de tres capas (figu- el ligamento redondo del útero anteroinferiormente. La por-
ra 3-33 A): ción del ligamento ancho por la que se suspende el ovario es
el mesoovario (fig. 3-34 B). La porción del ligamento ancho
• Perimetrio, la capa serosa externa, formada por peri- que forma el mesenterio de la trompa uterina es el mesosál-
toneo apoyado en una delgada capa de tejido conectivo. pinx. La porción principal del ligamento ancho actúa como
• Miometrio, la capa muscular media de músculo liso, que un mesenterio para el útero y es el mesometrio, que se sitúa
se distiende notablemente durante el embarazo; las ramas inferior al mesosálpinx y el mesoovario.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 231

Trompa uterina
Arteria y venas Ligamento propio del ovario Corte lateral en B
ováricas
Corte medial en B
Ligamento suspensorio
del ovario
Útero

Ovario

Ligamento redondo
del útero

(A) Vista anterior Ligamento ancho

Ligamento suspensorio
del ovario
Trompa uterina:
Ligamento redondo del útero
Ampolla (extremo seccionado) Trompa uterina
(extremo seccionado) Arteria ovárica
Infundíbulo
Franjas
Istmo

Trompa uterina
Útero (extremo cortado)

Mesosálpinx
Ligamento
redondo del útero Ovario

Mesoovario
Arteria uterina
Ligamento
redondo del útero

Mesometrio

Uréter
(B) Vista anterolateral
Arteria uterina

FIGURA 3-34. Útero, trompas uterinas y ligamento ancho. A) Obsérvese la relación del ligamento ancho con el ovario y sus ligamentos. B) Secciones
sagitales que muestran el mesenterio del útero (mesometrio), del ovario (mesoovario) y de la trompa uterina (mesosálpinx).

Los soportes principales del útero son dinámicos y pasi- Relaciones del útero. El peritoneo cubre el útero ante-
vos. El soporte dinámico se debe a la fascia pélvica, mientras rior y superiormente, excepto en el cuello del útero (figs. 3-6
que el pasivo lo proporciona la forma en que el útero se A y C, y 3-34; tabla 3-3). El peritoneo se refleja anteriormente
apoya normalmente sobre la parte superior de la vejiga uri- desde el útero sobre la vejiga urinaria y, posteriormente,
naria. El cuello del útero es la parte menos móvil del útero, sobre la porción posterior del fórnix de la vagina hacia el
debido al soporte pasivo proporcionado por condensacio- recto. Anteriormente, el cuerpo del útero está separado de la
nes de fascia endopélvica (ligamentos), que también pueden vejiga urinaria por el fondo de saco vesicouterino, donde
contener músculo liso (v. figs. 3-8 A, B y E, y 3-31 A): el peritoneo se refleja desde el útero hacia el borde posterior
de la cara superior de la vejiga (fig. 3-33 B); la porción infe-
• Los ligamentos cardinales o cervicales transversos se ex- rior del cuerpo del útero (istmo) y el cuello del útero están
tienden desde el cuello del útero y porciones laterales del en contacto directo con la vejiga urinaria sin peritoneo entre
fórnix de la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis. ellos. Esto permite que el cáncer uterino/cervical invada la
• Los ligamentos uterosacros discurren, superior y ligera- vejiga urinaria. Posteriormente, el cuerpo y la porción supra-
mente posteriores, desde los lados del cuello del útero vaginal del cuello del útero están separados del colon sig-
hasta el centro del sacro (v. fig. 3-8 E); pueden palparse moideo por una capa de peritoneo y la cavidad peritoneal, y
en un tacto rectal. del recto por el fondo de saco rectouterino. Lateralmente, la

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 232 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

arteria uterina cruza el uréter superiormente, cerca del cue- vaginal, que discurre con la arteria uterina en la unión de
llo del útero, en la raíz del ligamento ancho (v. fig. 3-34 B). la base del ligamento ancho peritoneal y la parte superior
Vascularización del útero. Las arterias derivan principal- del ligamento cervical transverso (fig. 3-35). El plexo utero-
mente de las arterias uterinas, con posible aporte colateral de vaginal es uno de los plexos pélvicos que se extiende hacia
las arterias ováricas (v. figs. 3-11 A y 3-32 A; tabla 3-5). Las las vísceras pélvicas desde el plexo hipogástrico inferior. A
venas uterinas discurren por el ligamento ancho y drenan el través de este plexo, discurren fibras simpáticas, parasimpá-
plexo venoso uterino formado a ambos lados del útero y ticas y aferentes viscerales. La inervación simpática se origina
la vagina (fig. 3-32 B). Las venas de este plexo drenan en las en los segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y
venas ilíacas internas. discurre a través de nervios esplácnicos lumbares y la serie
Los vasos linfáticos uterinos siguen tres vías principales de plexos intermesentérico-hipogástrico-pélvicos. La iner-
(v. fig. 3-22; tabla 3-6): vación parasimpática se origina en los segmentos S2-S4 de
la médula espinal y discurre a través de nervios esplácnicos
• La mayor parte de los vasos del fondo y de la porción
pélvicos hacia el plexo hipogástrico inferior-uterovaginal. Las
superior del cuerpo del útero discurren paralelos a los
fibras aferentes viscerales, que transportan sensaciones dolo-
vasos ováricos hacia los nódulos linfáticos lumbares (de la
rosas desde el fondo y el cuerpo del útero intraperitoneales,
cava/aórticos), aunque algunos discurren por el ligamento
viajan, de forma retrógrada, con las fibras simpáticas hacia
redondo del útero hacia los nódulos linfáticos inguinales
los ganglios espinales torácicos inferiores desde los lumbares
superficiales.
superiores; las que proceden del cuello del útero y la vagi-
• Los vasos de la mayor parte del cuerpo del útero discu-
na subperitoneales (inferiores a la línea de dolor de la pel-
rren por dentro del ligamento ancho hacia los nódulos
vis) discurren con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios
linfáticos ilíacos externos.
sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Todas las fibras afe-
• Los vasos del cuello del útero discurren junto a los vasos
rentes viscerales del útero y la vagina que no están implicadas
uterinos, por dentro de los ligamentos cervicales trans-
con sensaciones dolorosas (las que transportan sensaciones
versos hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos, y junto
inconscientes) siguen también la última vía.
a los ligamentos uterosacros hacia los nódulos linfáticos
sacros.
TROMPAS UTERINAS
Inervación de la vagina y el útero. La inervación de la
porción inferior de la vagina es somática, del nervio peri- Las trompas uterinas (antiguamente denominadas trom-
neal profundo, un ramo del nervio pudendo. Sin embargo, la pas de Falopio) se extienden lateralmente desde los cuernos
inervación de la mayor parte de la vagina y de todo el útero uterinos, y se abren a la cavidad peritoneal junto a los ovarios
es visceral. Los nervios derivan del plexo nervioso utero- (v. figs. 3-33 y 3-34 B). Las trompas uterinas se sitúan en el
mesosálpinx en los bordes libres del ligamento ancho. En la
disposición «ideal», las trompas se extienden posterolateral-
mente hacia las paredes laterales de la pelvis, donde ascien-
1
den y se arquean sobre los ovarios; no obstante, los estudios
ecográficos demuestran que la posición de las trompas y
10 los ovarios es variable (dinámica) en el cuerpo vivo, y que los
2 lados derecho e izquierdo son, a menudo, asimétricos.

Clave
4 1. Ganglio y tronco simpáticos
5 2. Nervios esplácnicos lumbares (abdominopélvicos)
3. Plexo hipogástrico superior
4. Nervio hipogástrico izquierdo
11
5. Nervio esplácnico sacro
6
6. Nervio esplácnico pélvico
7 7. Plexo hipogástrico inferior
12 8. Plexo uterino Plexo
9. Plexo vaginal uterovaginal
10. Plexo intermesentérico
8 11. Plexo ovárico
12. Ramos comunicantes grises
9 Somático
Simpático
Parasimpático
Simpático y parasimpático mixto
(A) Vista anterior

FIGURA 3-35. Inervación autónoma del útero, la vagina y los ovarios (continúa).

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 233

Plexo
hipogástrico
superior
Plexos
hipogástricos
inferiores
Plexo
uterino Inervación
Vísceras Aferentes viscerales que
pélvicas discurren con las fibras
Plexo intraperi- simpáticas y parasimpáticas
Límite inferior toneales
ovárico del peritoneo Presináptica Parasimpática
(línea de dolor Postsináptica
de la pelvis) Aferentes viscerales que discurren
Plexo
pélvico con las fibras simpáticas
Plexo Vísceras Simpática postsináptica
Plexo uterovaginal pélvico pélvicas
subperi- Motora somática
Ganglios intrínsecos
Nervio toneales Aferente somática
pudendo

Músculos perineales Periné

(B) Vista anterior
FIGURA 3-35. (Cont.) Inervación autónoma del útero, la vagina y los ovarios.

Cada trompa uterina puede dividirse en cuatro porciones y su superficie no está cubierta por peritoneo, el ovocito
(v. fig. 3-34 B): expulsado en la ovulación entra en la cavidad peritoneal,
pero suele ser atrapado por las franjas de la trompa uterina y
• El infundíbulo es el extremo distal, en forma de em- conducido hacia la ampolla.
budo, que se abre a la cavidad peritoneal a través del Vascularización de los ovarios y las trompas uterinas.
orificio abdominal de la trompa uterina. Las digita- Las arterias ováricas se originan en la aorta abdominal,
ciones del infundíbulo, las franjas, se extienden sobre la y descienden a lo largo de la pared posterior del abdomen.
cara medial del ovario; una gran franja ovárica se fija al Al nivel de la línea terminal, cruzan sobre los vasos ilíacos
polo superior del ovario. externos y entran en los ligamentos suspensorios del ovario
• La ampolla, la porción más ancha y larga, se inicia en el (v. figs. 3-32 A y 3-34 B). La arteria ovárica proporciona ramas
extremo medial del infundíbulo. al ovario, a través del mesoovario, y a la trompa uterina, a tra-
• El istmo, la porción de paredes gruesas, entra en el vés del mesosálpinx. Las ramas ascendentes de las arterias
cuerno uterino. uterinas (ramas de las arterias ilíacas internas) discurren por
• La porción uterina es el corto segmento intramural que las caras laterales del útero, para alcanzar las caras mediales
pasa a través de la pared del útero y desemboca, a través de los ovarios y las trompas. Las arterias ovárica y uterina
del orificio uterino de la trompa uterina, en la cavi- ascendente se bifurcan finalmente en ramas ováricas y tubá-
dad uterina al nivel del cuerno uterino (fig. 3-33 A). ricas, se anastomosan entre sí y proporcionan una circulación
colateral de orígenes abdominal y pélvico.
OVARIOS Las venas ováricas que drenan el ovario forman un plexo
venoso pampiniforme en el ligamento ancho, cerca del
Los ovarios, con forma de almendra, se suelen localizar ovario y la trompa uterina (fig. 3-32 B). Las venas del plexo
junto a la inserción del ligamento ancho en las paredes la- se fusionan para formar una sola vena ovárica, que aban-
terales de la pelvis, suspendidos por pliegues peritoneales: dona la pelvis menor con la arteria ovárica. La vena ovári-
el mesoovario, desde la cara posterosuperior del ligamento ca derecha asciende para drenar en la vena cava inferior;
ancho y el ligamento suspensorio del ovario, desde la pared la vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda.
pélvica (figs. 3-34 A y 3-36 A y B). El ligamento suspenso- Las venas tubáricas drenan en las venas ováricas y el plexo
rio del ovario contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos venoso uterino (uterovaginal). Los vasos linfáticos del ovario
y nervios ováricos hacia y desde el ovario y constituye la se unen a los de las trompas uterinas y del fondo del útero,
porción lateral del mesoovario. El ovario también se fija al a medida que ascienden hacia los nódulos linfáticos lumba-
útero mediante el ligamento propio del ovario, que discu- res derechos e izquierdos (de la cava/aórticos, v. fig. 3-22;
rre dentro del mesoovario. Este ligamento es un resto de la tabla 3-6).
porción superior del gubernáculo ovárico del feto, y conecta Inervación de los ovarios y las trompas uterinas. Los
el extremo proximal (uterino) del ovario al ángulo lateral nervios descienden junto a los vasos ováricos (fig. 3-35) desde
del útero, justo inferior a la entrada de la trompa uterina. el plexo ovárico, y desde el plexo uterino (pélvico). Como
Dado que el ovario está suspendido en la cavidad peritoneal los ovarios y las trompas uterinas se sitúan superiores a la

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 234 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Vejiga
urinaria distendida

Ovario

Útero

Recto

(B)

(A) Sección transversal

Sínfisis del pubis

Vasos femorales

Uretra
Vagina
Recto
Tuberosidad
isquiática
Cuerpo
anococcígeo
Glúteo mayor

(C) Sección transversal (D)

FIGURA 3-36. Técnicas de diagnóstico por la imagen de la pelvis femenina. A y B) Se identifican las estructuras que se observan en una ecografía.
C y D) Se identifican las estructuras que se observan en una RM.

línea de dolor de la pelvis, las fibras aferentes viscerales de bares hasta los cuerpos celulares de los ganglios sensitivos de
la sensibilidad dolorosa ascienden retrógradamente con las los nervios espinales T11-L1. Las fibras aferentes viscerales
fibras simpáticas del plexo ovárico y nervios esplácnicos lum- reflejas acompañan a fibras parasimpáticas retrógradamente,

Histerectomía
La histerectomía (extirpación del útero) se realiza Histerectomía
a través de la parte inferior de la pared anterior del abdominal
abdomen o a través de la vagina (fig. C3-5). Como (línea roja)
la arteria uterina cruza anterior al uréter junto a la porción
lateral del fórnix de la vagina, durante una histerectomía se
corre el riesgo de pinzarlo o cortarlo inadvertidamente al rea-
lizar la ligadura de la arteria. El punto en que la arteria y el
uréter se cruzan se encuentra unos 2 cm superior a la espina
isquiática.
Histerectomía vaginal
(línea azul)

FIGURA C3-5. Vías para una histerectomía.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 235

Exploración del cuello del útero 1 Clave

y citología vaginal 2 Vísceras intraperitoneales
3 Vísceras subperitoneales
Para facilitar la exploración del cuello del útero y 4 Estructuras somáticas
preparar una citología vaginal (prueba de Papani- Línea de dolor pélvica
colau), puede distenderse la vagina con un espé-
culo vaginal. Se coloca una espátula sobre el orificio del útero 5
(fig. C3-6), y se gira para raspar material celular de la porción A
vaginal del cuello; a continuación se introduce una torunda 9
en el conducto del cuello del útero para obtener material
celular de la mucosa de la porción supravaginal del cuello. 6
El material celular se coloca sobre un portaobjetos para su 7
examen microscópico. 10
8

Espéculo 11
B
(A) Vagina

Cuello C
uterino
Anestesia local para el parto: sitios de inyección; (A) bloqueo
espinal por punción lumbar, (B) bloqueo epidural caudal, (C) bloqueo
del nervio pudendo, (1) tronco simpático, (2) nervios esplácnicos
lumbares, (3) plexo aórtico abdominal, (4) ganglios sensitivos de los
nervios espinales T12-L2(3), (5) nivel L3/4, (6) plexos hipogástricos
superior e inferior, (7) ganglios espinales S2-S4, (8) punta de la
aguja entrando en el conducto del sacro, (9) nervios esplácnicos
Espátula pélvicos, (10) plexo uterovaginal, (11) nervio pudendo

FIGURA C3-7. Anestesia regional para el parto.

(C)

(B) sigan sintiendo. El bloqueo del nervio pudendo (C) y la infil-

tración local del periné proporcionan sólo anestesia somática
del periné.
FIGURA C3-6. Citología vaginal.

Exploración manual del útero

Anestesia local para el parto
El tamaño y la disposición del útero pueden explo-
Para aliviar el dolor durante el parto se usan dife- rarse mediante palpación bimanual (fig. C3-8). Se
rentes tipos de anestesia local. La epidural lumbar introducen dos dedos de la mano derecha supe-
y los bloqueos de los segmentos espinales bajos riormente en la vagina, mientras se presiona con la otra mano
anestesian las fibras aferentes viscerales y somáticas que inferoposteriormente sobre la región púbica de la pared an-
se distribuyen debajo de la cintura, anestesiando no sólo el terior del abdomen. De este modo pueden determinarse el
útero, todo el canal del parto y el periné, sino también los tamaño y otras características del útero (p. ej., si este se en-
miembros inferiores (fig. C3-7 A). Una buena opción para cuentra en su posición normal de anteversión).
un parto con participación materna es el bloqueo epidural
caudal (B). Debe administrarse con el parto avanzado, lo que
no es posible si este se precipita. El anestésico se administra Útero en anteversión
mediante un catéter insertado en el conducto del sacro (v. y anteflexión
cap. 4), lo que permite la administración de más cantidad si
se necesita una anestesia más profunda o prolongada. Den-
tro del conducto del sacro, el anestésico baña las raíces de
los nervios espinales S2-S4, los cuales incluyen las fibras vis- Útero
cerales que transmiten el dolor desde el cuello del útero y la
porción superior de la vagina, así como las fibras somáticas
del dolor del nervio pudendo. De esta manera, se anestesia
todo el canal del parto aunque los miembros inferiores no
suelen verse afectados. Debido a que las fibras viscerales del Vista medial
dolor del fondo uterino ascienden hacia los niveles espinales (desde la izquierda)
torácicos bajos y lumbares superiores, estas tampoco se ven
afectadas, lo que permite que las contracciones uterinas se FIGURA C3-8. Palpación bimanual del útero.

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 236 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Infecciones del tracto genital Exploración laparoscópica de las

femenino vísceras pélvicas
Debido a que el tracto genital femenino comunica La laparoscopia consiste en la introducción de un lapa-
con la cavidad peritoneal a través de los orificios roscopio en la cavidad peritoneal a través de una pe-
abdominales de las trompas uterinas, las infec- queña incisión por debajo del ombligo (fig. C3-10).
ciones de la vagina, el útero y las trompas pueden causar La insuflación de gas inerte produce un neumoperitoneo, que
peritonitis. Por el contrario, la inflamación de la trompa (sal- proporciona espacio para visualizar los órganos pélvicos.
pingitis) puede deberse a infecciones que se extienden desde Pueden realizarse aberturas adicionales (portales) para in-
la cavidad peritoneal. Una importante causa de esterilidad troducir otros instrumentos de manipulación o para facilitar
en la mujer es el bloqueo de las trompas uterinas, a menudo procedimientos terapéuticos (p. ej., ligadura de las trompas
debido a una infección que produce salpingitis. uterinas).

Permeabilidad de las Cánula uterina Fórceps

Laparoscopio
trompas uterinas
La permeabilidad de las trompas uterinas puede Neumoperitoneo
determinarse mediante una histerosalpingografía,
una técnica radiográfica en la que se inyecta un ma-
terial radioopaco hidrosoluble en el útero. El material entra
en las trompas uterinas y, si éstas son permeables, pasa por el Clave
orificio abdominal hacia la cavidad peritoneal (fig. C3-9). La
permeabilidad también puede determinarse mediante histe- VU Vejiga urinaria
roscopia, la exploración del interior de las trompas mediante LO Ligamento
propio del ovario
un instrumento endoscópico (histeroscopio) introducido a tra-
O Ovario
vés de la vagina y el útero.
FSRU Fondo de saco
rectouterino
LRU Ligamento
VU redondo del
útero
TU Trompa uterina
FU FU Fondo del
Útero
útero

LRU
TU LO FSRU

O
C
Imagen laparoscópica de la pelvis normal

FIGURA C3-10. Laparoscopia de la pelvis.

EV

Histerosalpingografía. Puntas de flecha, trompas uterinas; Embarazo ectópico tubárico

C, catéter en el conducto del cuello del útero; EV, espéculo vaginal.
En ocasiones, un blastocisto no logra alcanzar
FIGURA C3-9. Histerosalpingografía.
el útero y puede implantarse en la mucosa de la
trompa uterina (con mayor frecuencia, en la am-
Ligadura de las trompas uterinas polla), de manera que se produce un embarazo ectópico tu-
bárico. En el lado derecho, el apéndice se localiza, a menudo,
La ligadura de las trompas uterinas es un método cerca del ovario y la trompa uterina. Esta estrecha relación
quirúrgico para el control de la natalidad. La liga- explica por qué puede confundirse el diagnóstico de la rotura
dura tubárica abdominal suele realizarse a través de un embarazo tubárico, y la peritonitis resultante, con una
de una pequeña incisión suprapúbica, justo en la línea del apendicitis aguda. En ambos casos, el peritoneo parietal está
vello púbico. La ligadura tubárica laparoscópica se realiza inflamado en la misma zona general, y el dolor se refiere hacia
con un laparoscopio, similar a un pequeño telescopio con una el cuadrante inferior derecho del abdomen. La rotura de la
potente luz. Se introduce a través de una pequeña incisión, trompa y la hemorragia intensa constituyen una amenaza
generalmente junto al ombligo. para la vida de la madre y producen la muerte del embrión.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 237

a través de los plexos hipogástrico inferior y uterino (pélvico) de S y presenta tres flexuras al seguir la curvatura sacrococcí-
y los nervios esplácnicos pélvicos, hacia cuerpos celulares en gea (fig. 3-37 B). Su porción terminal se incurva bruscamente
los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. en dirección posterior, flexura anorrectal, cuando perfora
el diafragma pélvico para convertirse en el conducto anal
Recto (fig. 3-37 A).
La flexura (ángulo) anorrectal, de unos 80°, es un me-
El recto es la porción pélvica del tubo digestivo que se con- canismo importante para la continencia fecal; se mantiene
tinúa, proximalmente, con el colon sigmoideo y, distalmente, durante la situación de reposo por el tono del músculo pubo-
con el conducto anal (fig. 3-37 A). La unión rectosigmoi- rrectal y por su contracción activa durante las contracciones
dea se sitúa al nivel de la vértebra S3. El recto sigue la cur- peristálticas, si no se produce la defecación (fig. 3-37 B). La
vatura del sacro y el cóccix, y forma la flexura sacra del relajación del puborrectal durante la defecación produce
recto. El recto termina anteroinferiormente a la punta un enderezamiento de la unión anorrectal. Cuando el recto
del cóccix, donde gira posteroinferiormente, y se convierte se observa anteriormente, se aprecian tres flexuras late-
en el conducto anal. La porción terminal dilatada, la am- rales del recto (superior lateral, intermedia lateral e
polla del recto, sostiene y retiene la masa fecal antes de que inferior lateral) bien marcadas. Las flexuras se forman en
esta sea expulsada con la defecación. El recto tiene forma relación con tres pliegues internos (pliegues transversos

Capa muscular circular

Regiones del conducto anal
Capa muscular longitudinal Zona columnar
Pecten del ano
Zona cutánea

Elevador del ano

Puborrectal

Unión anorrectal Profunda*

Porciones
Superficial del esfínter
externo del ano
Subcutánea
Esfínter interno del ano

Línea pectínea Línea anocutánea * Mezclada con el puborrectal

en esta zona
Tabiques fibroelásticos
Piel perianal
(A) Vista medial

Columna anal
Seno anal
Válvula anal
Hueso coxal
Línea pectínea
Plexo venoso Pecten
Sínfisis interno del recto
del pubis

Esfínter interno Piel

del ano perianal
Puborrectal
(formando el
asa puborrectal) Sección sagital
Ángulo rectal de 80º en
la unión anorrectal
Pared del conducto anal
(B) Vista medial (C)

FIGURA 3-37. Recto y conducto anal. A) Musculatura y regiones del anorrecto. B) Puborrectal. C) Canal anal.

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 238 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Arteria rectal superior Pliegue rectal transverso

Pliegue rectal superior
Vena
transverso medio
rectal superior
Arteria
rectal
media Vena rectal
media
Obturador
interno
Elevador
del ano Pliegue rectal
transverso
Arteria
inferior
pudenda
interna
Vena pudenda
Arteria inferior
rectal
inferior
Vena rectal
Fosa inferior
isquioanal

Esfínter Plexo venoso

externo del ano rectal
Sección coronal

FIGURA 3-38. Vascularización del recto. Irrigación arterial (lado derecho) y drenaje venoso (lado izquierdo) del recto.

del recto): dos en el lado izquierdo y uno en el lado dere- VASCULARIZACIÓN DEL RECTO
cho. Los pliegues descansan sobre porciones engrosadas de La continuación de la arteria mesentérica inferior, la arte-
la capa muscular circular de la pared rectal. ria rectal superior, irriga la porción proximal del recto. Las
El peritoneo cubre las caras anterior y laterales del tercio arterias rectales medias derecha e izquierda, que suelen
superior del recto (v. fig. 3-6; tabla 3-3), sólo la cara ante- originarse de las arterias vesical inferior (varón) o uterina
rior del tercio medio y ninguna superficie del tercio inferior, (mujer), irrigan las porciones media e inferior del recto. Las
porque es subperitoneal. En el varón, el peritoneo se refleja arterias rectales inferiores, que se originan en las arterias
desde el recto hacia la pared posterior de la vejiga urinaria, pudendas internas, irrigan la unión anorrectal y el conducto
donde forma el suelo del fondo de saco rectovesical. En la anal (fig. 3-38). La sangre del recto drena a través de las
mujer, el peritoneo se refleja desde el recto hacia la porción venas rectales superior, medias e inferiores. Como la vena
posterior del fórnix de la vagina, donde forma el suelo del rectal superior drena en el sistema de la vena porta hepática,
fondo de saco rectouterino. En ambos sexos, las reflexiones y las venas rectales medias e inferiores drenan en la circula-
laterales del peritoneo desde el tercio superior del recto for- ción sistémica, esta comunicación es un área importante de
man las fosas pararrectales, que permiten que el recto se la anastomosis portacava (v. cap. 2). El plexo venoso rectal
distienda cuando se llena de heces. submucoso rodea el recto y comunica con el plexo venoso
El recto descansa posteriormente sobre las tres vértebras vesical, en el varón, y con el plexo venoso uterovaginal, en
sacras inferiores y el cóccix, el cuerpo o ligamento anococcí- la mujer. El plexo venoso rectal consta de dos porciones:
geo, los vasos sacros medios y los extremos inferiores de los el plexo venoso rectal interno, justo profundo al epitelio
troncos simpáticos y los plexos sacros. En el varón, el recto del recto, y el plexo venoso rectal externo, externo a la
se relaciona anteriormente con el fondo de la vejiga urina- pared muscular del recto.
ria, las porciones terminales de los uréteres, los conductos Los vasos linfáticos de la mitad superior del recto se
deferentes, las vesículas seminales y la próstata (v. figs. 3-14 dirigen hacia los nódulos linfáticos pararrectales, lo-
y 3-18). El tabique rectovesical se sitúa entre el fondo de la calizados directamente sobre la capa muscular del recto
vejiga urinaria y la ampolla del recto, y está estrechamente (fig. 3-39), y luego ascienden hacia los nódulos linfáticos
relacionado con las vesículas seminales y la próstata. En la mesentéricos inferiores, a través de los nódulos linfáti-
mujer, el recto se relaciona, anteriormente, con la vagina, y cos sacros o de los nódulos que acompañan a los vasos rec-
está separado de la porción posterior del fórnix y del cuello tales superiores. Los vasos linfáticos de la mitad inferior
uterino por el fondo de saco rectouterino (v. figs. 3-15 y 3-33 del recto drenan en los nódulos linfáticos sacros o, espe-
B). Inferior a este fondo de saco, el débil tabique rectovagi- cialmente desde la porción distal de la ampolla, siguen a los
nal separa la mitad superior de la pared posterior de la vagina vasos rectales medios para drenar en los nódulos linfáticos
del recto (v. fig. 3-36 C y D). ilíacos internos.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 239

Clave
A = mitad superior del recto
B = mitad inferior del recto
Arteria mesentérica inferior C = conducto anal
Aorta abdominal Nódulos lumbares
Nódulos mesentéricos inferiores
Nódulos ilíacos comunes
Nódulos ilíacos internos
Nódulos ilíacos externos
Arteria ilíaca Nódulos inguinales superficiales
común izquierda Nódulos inguinales profundos
Nódulos sacros
Arteria ilíaca Dirección del flujo de la linfa
interna izquierda

Arteria ilíaca
externa izquierda
A
Arteria femoral
B izquierda
C

Vista anterior

FIGURA 3-39. Drenaje linfático del recto y del conducto anal.

INERVACIÓN DEL RECTO

El recto está inervado por los sistemas simpático y para- y discurre a través de los nervios esplácnicos pélvicos (S2-
simpático (fig. 3-40). La inervación simpática procede de la S4) y los plexos hipogástricos inferiores, hasta el plexo rectal
médula espinal lumbar, a través de los nervios esplácnicos (pélvico). Dado que el recto es inferior (distal) a la línea de
lumbares y los plexos hipogástricos (pélvicos), y a través de dolor de la pelvis, todas las fibras aferentes viscerales siguen
plexos periarteriales en las ramas de la arteria mesentérica a las fibras parasimpáticas, retrógradamente, hasta los gan-
inferior y las arterias rectales superiores. La inervación para- glios sensitivos de los nervios espinales S2-S4.
simpática procede de los niveles S2-S4 de la médula espinal,

Tacto rectal dolor de un apéndice inflamado también puede detectarse

por vía rectal, si éste desciende hacia el interior de la pelvis
Muchas estructuras relacionadas con la porción menor (fosa pararrectal).
anteroinferior del recto pueden palparse a través
de sus paredes (p. ej., la próstata y las vesículas
seminales, en el varón [fig. C3-4], y el cuello del útero, en la Resección del recto (rectectomía)
mujer). En ambos sexos, pueden palparse las caras pélvicas
del sacro y el cóccix. También pueden palparse las espinas Cuando en el varón se realiza una rectectomía
isquiáticas y las tuberosidades isquiáticas. Del mismo modo, (p. ej., en el tratamiento del cáncer), se localiza el
pueden palparse nódulos ilíacos internos aumentados de ta- plano del tabique rectovesical (un tabique fascial
maño, el engrosamiento patológico de los uréteres y tumefac- que se extiende superiormente desde el cuerpo perineal) de ma-
ciones en las fosas isquioanales (p. ej., abscesos isquioanales nera que la próstata y la uretra puedan separarse del recto. De
y contenidos anómalos en el fondo de saco recotovesical, en este modo, estos órganos no suelen dañarse durante la ci-
el varón, o en el fondo de saco rectouterino, en la mujer). El rugía.

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 240 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Cadena simpática
T12

L1

L2

L3

Nervios L4
esplácnicos Ganglios
lumbares sensitivos
L5
de nervios
espinales Nervios esplácnicos
pélvicos
S1

S2 Plexo
pélvico

Ganglios S3
paraverte-
brales
S4
(simpático)

Plexo
aórtico Plexo
sacro

Nervios
rectales superiores

Plexo
hipogástrico Nervio
superior pudendo

Plexos
hipogástricos
inferiores

Plexo
pélvico

Inervación
Aferentes viscerales que discurren
con las fibras simpáticas
y parasimpáticas
Presináptica Parasimpática
Postsináptica
Presináptica
Simpática
Postsináptica
Motora somática
Aferente somática Interno
esfínter del ano Nervio anal
Externo (rectal) inferior

FIGURA 3-40. Inervación del recto y conducto anal. Los nervios lumbares y espinales de la pelvis y los plexos hipogástricos han sido replegados lateralmente
para mayor claridad.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 241

PERINÉ del arco del pubis. La membrana perineal cubre la porción

anterior de la abertura inferior de la pelvis y es atravesada
por la uretra, en ambos sexos, y por la vagina, en la mujer.
El término «periné» hace referencia a un área superficial
El cuerpo perineal es una masa fibromuscular irregular
externa y a un «compartimento» superficial del organismo
localizada en el plano medio, entre el conducto anal y la
(fig. 3-41). El periné (compartimento perineal) se sitúa in-
membrana perineal (fig. 3-43 B). Se sitúa profundo a la piel,
ferior a la abertura inferior de la pelvis y está separado de la
cubierto por una relativamente delgada capa de tejido sub-
cavidad pélvica por el diafragma pélvico. En la posición ana-
cutáneo, posterior al vestíbulo de la vagina o al bulbo del
tómica, el periné (área perineal) es la región estrecha entre
pene, y anterior al ano y el conducto anal. Anteriormente, el
las porciones proximales de los muslos. Sin embargo, cuando
cuerpo perineal se fusiona con el borde posterior de la mem-
los miembros inferiores están en abducción, el periné es un
brana perineal y, superiormente, con el tabique rectovesical
área romboidal que se extiende desde el monte del pubis,
o rectovaginal. Contiene fibras de colágeno y elásticas, así
anteriormente, las caras mediales (internas) de los muslos,
como músculo liso y esquelético.
lateralmente, y los pliegues glúteos y extremo superior de la
El cuerpo perineal es el lugar donde convergen varios
hendidura interglútea, posteriormente (fig. 3-43 A).
músculos (fig. 3-43 B; tabla 3-10):
Las estructuras osteofibrosas (fig. 3-42) que forman los
límites del periné (compartimento perineal) son: • Bulboesponjoso.
• Esfínter externo del ano.
• La sínfisis del pubis, anteriormente.
• Músculos perineales transversos superficiales y profundos.
• Las ramas púbicas inferiores y las ramas isquiáticas,
• Haces de músculo liso y voluntario desde el esfínter ex-
anterolateralmente.
terno de la uretra, el elevador del ano y las capas muscu-
• Las tuberosidades isquiáticas, lateralmente.
lares del recto.
• Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente.
• La parte más inferior del sacro y cóccix, posteriormente.
Una línea transversal que une los extremos anteriores de
las tuberosidades isquiáticas divide el periné en dos triángu-
los (fig. 3-42 A): Punto central Sínfisis
del periné del pubis
• El triángulo anal, que se sitúa posterior a esta línea y
contiene el conducto anal y su orificio, el ano.
Triángulo
• El triángulo urogenital, que contiene la raíz del escroto urogenital
y del pene, en el varón, y la vulva, en la mujer, es anterior
a esta línea. x
Triángulo anal
El triángulo urogenital está «cerrado» por la membrana Espina
perineal (fig. 3-43 C), una delgada lámina de fuerte fascia isquiática
profunda, que se tensa entre los lados derecho e izquierdo
Tuberosidad Cóccix
isquiática Sacro

(A)
Contorno del periné Pelvis mayor Pelvis menor

Ligamento inferior Rama

(arqueado) del pubis isquiopubiana

Línea
Ilion
terminal

Abertura
Cavidad (estrecho) inferior
pélvica de la pelvis

Fosa Obturador
isquioanal interno

Membrana Tuberosidad
Periné obturatriz isquiática

Abertura (estrecho) Región perineal Diafragma pélvico Ligamentos Cóccix

inferior de la pelvis sacrotuberosos
Vista anterior de la mitad posterior de una sección coronal del (B) Pelvis femenina, vista inferior (posición de litotomía)
tronco inferior

FIGURA 3-41. Periné y región perineal. FIGURA 3-42. Límites osteoligamentosos del periné.

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 242 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Monte del
pubis

Escroto
Clítoris
Cuerpo del
pubis
Punto central
del periné
Localización
del pliegue
glúteo

Hendidura
interglútea

Cóccix
(A) Masculino Femenino

Vistas inferiores
(posición de litotomía) Línea que divide la región perineal en triángulo Contorno de la región perineal
urogenital (anterior a la línea) y triángulo anal Estructura ósea palpable

Uretra
Orificio externo de
la uretra
Orificio vaginal
Isquiocavernoso
Bulbo de
Rafe del vestíbulo
bulboesponjoso
Bulboesponjoso
Transverso superficial
del periné
Cuerpo perineal
Ano Glándula vestibular
(B) Vista inferior mayor
Esfínter externo del ano

Nervios y vasos
dorsales del pene

Nervios y vasos dorsales

del clítoris

Vasos perineales
profundos cubiertos
por la membrana
perineal
(C) Vista inferior

Esfínter externo
de la uretra

Compresor de la uretra

Glándula bulbouretral dentro del

transverso profundo del periné

Esfínter uretrovaginal

Transverso profundo del

periné
(D) Vista inferior Músculo liso

FIGURA 3-43. A-D) Músculos del periné (continúa).

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 243

Uretra
Vagina
Hiato urogenital
Recto

Pubococcígeo (1 )
Iliococcígeo (2 )
Coccígeo (3 )

(1 + 2 = Elevador del ano)

(1 + 2 + 3 = Diafragma pélvico)

(E) Vista inferior

FIGURA 3-43. (Cont.) E) Músculos del periné.

TABLA 3-9. MÚSCULOS DEL PERINÉ

Músculo Origen Recorrido e inserción Inervación Acción(es) principal(es)

Esfínter externo del Piel y fascia que rodea al Rodea las caras laterales del Nervio anal inferior, ramo Constriñe el conducto anal
ano ano y al cóccix, a través conducto anal, y se inserta en el del nervio pudendo (S2-S4) durante el peristaltismo, retiene
del ligamento anococcígeo cuerpo perineal la defecación; sostiene y fija el
cuerpo perineal/suelo de la pelvis

Bulboesponjoso Varón: rafe medio en la Varón: rodea las caras laterales Ramo muscular Sostiene y fija el cuerpo perineal/
cara ventral del bulbo del del bulbo del pene y la porción (profundo) del nervio suelo de la pelvis
pene y cuerpo perineal más proximal del cuerpo del pene, perineal, ramo del nervio Varón: comprime el bulbo del pene
Mujer: cuerpo perineal insertándose en la membrana pudendo (S2-S4) para expulsar las últimas gotas de
perineal, cara dorsal de los orina/semen; ayuda a la erección,
cuerpos esponjoso y cavernosos, y comprimiendo el flujo de salida
fascia del bulbo del pene a través de la vena profunda del
Mujer: pasa a cada lado de la periné e impulsando sangre desde
porción inferior de la vagina, el bulbo al cuerpo del pene
englobando el bulbo y la glándula Mujer: «esfínter» de la vagina;
vestibular mayor; se inserta en ayuda a la erección del clítoris (y
el arco del pubis y fascia de los bulbo del vestíbulo); comprime la
cuerpos cavernosos del clítoris glándula vestibular mayor

Isquiocavernoso Cara interna de la Abraza el pilar del pene o del Ramo muscular Mantiene la erección del pene o
rama isquiopubiana y clítoris; se inserta en las caras (profundo) del nervio el clítoris, al comprimir el flujo de
tuberosidad isquiática inferior y medial del pilar y en la perineal, ramo del nervio salida venoso e impulsar sangre
membrana perineal, medial al pilar pudendo desde la raíz del pene o del clítoris
al cuerpo

Transverso Discurre a lo largo del borde Sostienen y fijan el cuerpo perineal

superficial del periné posterior superior de la membrana (suelo pélvico) para sostener
perineal hasta el cuerpo perineal las vísceras abdominopélvicas y
resistir el aumento de la presión
Transverso profundo Discurre a lo largo del borde intraabdominal
del periné posterior superior de la membrana Ramo muscular
Cara interna de la perineal hasta el cuerpo perineal y (profundo) del nervio
rama isquiopubiana y el esfínter externo del ano perineal, ramo del nervio
tuberosidad isquiática; sólo pudendo (S2-S4); nervio
Esfínter externo de la porción del compresor Rodea la uretra superior a la dorsal del pene o del Comprime la uretra para mantener
la uretra de la uretra membrana perineal clítoris, ramo terminal del la continencia urinaria
Varón: también asciende por la nervio pudendo (S2-S4) Mujer: la porción del esfínter
cara anterior de la próstata uretrovaginal también comprime
Mujer: algunas fibras rodean la vagina
también la vagina (esfínter
uretrovaginal)

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 244 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

membrana perineal y el cuerpo perineal (fig. 3-44 A y B).

Lateralmente, se une a la fascia lata (fascia profunda) de la
Rotura del cuerpo perineal parte más superior de la cara medial del muslo. Anterior-
El cuerpo perineal es una estructura especial- mente, en el varón, la capa membranosa se continúa con
mente importante en la mujer, ya que es el la túnica dartos del pene y el escroto; sin embargo, a cada
soporte final de las vísceras pélvicas. Durante lado y anterior al escroto, la capa membranosa se continúa
el parto, puede producirse la distensión o el desgarro de con la capa membranosa de tejido subcutáneo del abdomen
esta inserción de los músculos del periné en el cuerpo (fascia de Scarpa, fig. 3-44 B y F). En la mujer, la capa
perineal, que pierden así su sostén que proporciona el membranosa se dirige, superiormente, hacia la capa adi-
suelo pélvico. Debido a ello, puede producirse un pro- posa que constituye los labios mayores, y se continúa con
lapso de las vísceras pélvicas, como el prolapso vesical (a la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen
través de la uretra) y el prolapso del útero, de la vagina (fig. 3-44 A y C).
o de ambos (a través del orificio vaginal). La fascia del periné o fascia perineal profunda (fas-
cia de revestimiento o de Gallaudet) recubre íntimamente
Episiotomía los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso
superficial del periné (fig. 3-44 C y D). También se fija
Durante la cirugía vaginal y el parto se puede
realizar una episiotomía (incisión quirúrgica del
lateralmente a las ramas isquiopubianas. Anteriormente, se
periné y la pared vaginal inferoposterior) para fusiona con el ligamento suspensorio del pene o el clítoris
aumentar el orificio vaginal y evitar el desgarro de los y se continúa con la fascia profunda que cubre al músculo
músculos del periné. Las episiotomías aún se llevan a oblicuo externo del abdomen y la vaina del recto.
cabo en una gran parte de los partos vaginales. En ge-
neral se está de acuerdo en que está indicada cuando el ESPACIO PERINEAL SUPERFICIAL
descenso del feto se detiene o retrae, cuando es necesa-
ria la instrumentación (p. ej., fórceps obstétricos) o para El espacio perineal superficial o compartimento superfi-
acelerar el nacimiento cuando hay signos de sufrimiento cial del periné es un espacio potencial entre la capa membra-
fetal. Sin embargo, la realización sistemática de una epi- nosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal, limitado
siotomía profiláctica es muy discutida, y su frecuencia lateralmente por las ramas isquiopubianas (fig. 3-44 A-D).
está disminuyendo. En el varón, el espacio perineal superficial contiene (figu-
ra 3-44 B y D):
• La raíz (bulbo y pilares) del pene y músculos asociados (is-
quiocavernoso y bulboesponjoso).
• La porción proximal (bulbar) de la uretra esponjosa.
• Los músculos transversos superficiales del periné.
• Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos
Fascias y espacios perineales internos y los nervios pudendos.
del triángulo urogenital En la mujer, el espacio perineal superficial contiene (figu-
ra 3-44 A y C):
FASCIAS PERINEALES • El clítoris y músculo asociado (isquiocavernoso).
• Los bulbos del vestíbulo y músculo circundante (bul-
La fascia perineal consta de capas superficiales y profun- boesponjoso).
das (fig. 3-44). El tejido subcutáneo del periné, o fascia • Las glándulas vestibulares mayores.
perineal superficial, consta de una capa de tejido adiposo • Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos
superficial y una capa membranosa profunda (fascia de Co- internos y los nervios pudendos.
lles). En la mujer, la capa adiposa del tejido subcutáneo • Los músculos transversos superficiales del periné.
del periné forma la masa de los labios mayores y el monte
del pubis, y se continúa, anterior y superiormente, con la
capa adiposa del tejido subcutáneo del abdomen (fascia de ESPACIO PERINEAL PROFUNDO
Camper, fig. 3-44 A y C). En el varón, la capa adiposa es El espacio perineal profundo, o bolsa profunda del pe-
mucho menor en el triángulo urogenital, y es sustituida riné, está limitado inferiormente por la membrana perineal,
por completo en el pene y en el escroto por músculo liso superiormente por la fascia inferior del diafragma pélvico,
(dartos). Esta capa continúa, entre el pene o el escroto y y lateralmente por la porción inferior de la fascia obturatriz
los muslos, con la capa adiposa del tejido subcutáneo del (que cubre el músculo obturador interno). Comprende los
abdomen (fig. 3-44 B y F). En ambos sexos, se continúa recesos anteriores de la fosa isquioanal (figs. 3-44 C y D, y
posteriormente con la almohadilla grasa isquioanal, en la 3-46), llenos de grasa. En ambos sexos, el espacio perineal
región anal (fig. 3-44 E). profundo contiene parte de la uretra, centralmente, la por-
La capa membranosa del tejido subcutáneo del ción inferior del esfínter externo de la uretra y las extensio-
periné se une, posteriormente, al borde posterior de la nes anteriores de las almohadillas adiposas isquioanales. En

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 245

Fascia uterovaginal Cuello del útero

Peritoneo Peritoneo
Útero Clave
Peritoneo
Vejiga
*Fascia vesical Fascia rectal Espacio
Recto
retropúbico
Tabique
Recto *Ligamento rectovesical
suspensorio
Vagina del pene Esfínter
*Capa externo de
Tabique adiposa la uretra
*Fascia rectova- *Capa Ligamento
adiposa ginal membranosa anococcígeo
(de Camper)
Ligamento Membrana Espacio postanal
anococcígeo perineal profundo
Espacio
*Fascia postanal *Fascia profunda D *Cuerpo perineal
membranosa E
C Vejiga profundo del pene (de Buck)
(de Scarpa) Espacio perineal
E Cuerpo perineal *Túnica superficial
Espacio perineal Espacio perineal superficial dartos *Fascia perineal
profundo con la Esfínter *Fascia perineal (fascia de Colles) (de Colles)
fascia externo *Membrana *Túnica dartos
endopelviana de la uretra Fascias F
perineal (B)
(A)
*Fascia superficial
Plano de (B)
*Fascia profunda
Fascia visceral
Vejiga urinaria

Base Plano Peritoneo

del de (A) Cuello Obturador interno
ligamento *Fascia obturatriz
ancho
Arco tendinoso
Ligamento del elevador del ano
cardinal Elevador del ano
Paracolpio *Fascia inferior del
Vagina diafragma pélvico Próstata
Fosa isquioanal Glándula
Compresor
de la uretra Esfínter externo de la uretra bulbouretral
Vestíbulo de
*Membrana perineal
*Fascia perineal profunda Pilar del pene
la vagina
(de revestimiento)
Isquiocavernoso *Fascia perineal Isquiocavernoso
Espacio perineal Bulbo del Piel Espacio perineal
Bulboesponjoso
Bulbo Uretra superficial
superficial vestíbulo
del pene esponjosa Bulbocavernoso
(C) Vista anterior de una sección (D) Vista anterior de una sección
coronal por el plano señalado en (A) coronal por el plano señalado en (B)

Línea alba
Peritoneo *Fascia superior del Sínfisis del pubis *Ligamento fundiforme
diafragma pélvico Huesos púbicos del pene
*Fascia inferior del Vena dorsal *Ligamento suspensorio
diafragma pélvico profunda del pene
Obturador interno Cuerpos *Fascia lata
Isquion
cavernosos *Túnica dartos del pene
*Fascia obturatriz del pene *Fascia profunda
Cuerpo esponjoso del pene
Diafragma Conducto
pélvico pudendo Uretra esponjosa *Tabique escrotal
*Músculo dartos
Almohadilla
adiposa isquioanal
Esfínter externo del ano
Piel
*Túnica dartos
Ano del escroto
(E) Vista anterior de una sección coronal (F) Vista anterior de una sección coronal
por el plano señalado en (A) y (B) por el plano señalado en (B)

FIGURA 3-44. Fascias del periné.

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 246 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

el varón, el espacio perineal profundo contiene la porción canal, se extiende verticalmente hacia el cuello de la vejiga
intermedia de la uretra, los músculos transversos profundos urinaria, desplazando la próstata y revistiendo la uretra pros-
del periné, las glándulas bulbouretrales y las estructuras vas- tática sólo anterior y anterolateralmente. Como la próstata
culonerviosas dorsales del pene (fig. 3-44 D). En la mujer, se desarrolla a partir de las glándulas uretrales, el músculo
contiene la porción proximal de la uretra, una masa de mús- posterior y posterolateral se atrofia, o es desplazado por la
culo liso en lugar de los músculos transversos profundos próstata. Aún se debate si esta parte del músculo comprime
del periné, y el paquete vasculonervioso dorsal del clítoris o dilata la uretra prostática.
(fig. 3-44 C). Según Oelrich (1983), en la mujer, el esfínter externo de
En la mujer, los músculos transversos profundos del pe- la uretra es más propiamente un «esfínter urogenital». Según
riné son, sobre todo, músculo liso. Inmediatamente superior Oelrich, forma un verdadero esfínter anular alrededor de la
a la mitad posterior de la membrana perineal, el músculo
uretra, con varias porciones adicionales que se extienden
transverso profundo del periné, plano y semejante a una lá-
desde él (fig. 3-45 B): una porción superior, que se extiende
mina, cuando se desarrolla (habitualmente, sólo en el varón),
proporciona un apoyo dinámico a las vísceras pélvicas. La desde el cuello de la vejiga; una subdivisión descrita como
fuerte membrana perineal es el límite inferior (suelo) del una extensión inferolateral hacia la rama isquiática de cada
espacio perineal profundo. La membrana perineal, con lado (músculo compresor de la uretra); y otra porción,
el cuerpo perineal, es el apoyo pasivo final de las vísceras semejante a una banda, que circunda la vagina y la uretra
pélvicas. (esfínter uretrovaginal). Tanto en el varón como en la mujer,
El esfínter externo de la uretra se parece más a un la musculatura descrita se orienta perpendicular a la mem-
tubo o a un canal que a un disco; en el varón, sólo una parte brana perineal, en lugar de descansar en el plano paralelo
del músculo forma un revestimiento circular (un verdadero a ésta. Algunos autores dudan de que circunde la uretra en
esfínter) para la porción intermedia de la uretra, inferior a la la mujer, y afirman que este músculo no es capaz de actuar
próstata (fig. 3-45 A). Su parte más grande, semejante a un como un esfínter.

Vejiga urinaria

Próstata

Esfínter externo de la uretra

Transverso profundo del periné

(A) Varón, vista lateral Compresor de la uretra

Vejiga urinaria
Pared de
la vagina
Esfínter
externo de la
uretra
Compresor
de la uretra
Transverso profundo del periné Uretra
Esfínter uretrovaginal Vagina

(B) Mujer, vista lateral

FIGURA 3-45. Esfínteres externos de la uretra masculina y femenina.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 247

Rotura de la uretra en el varón extravasada. Puede pasar orina y sangre hacia el interior del
tejido conectivo laxo en el escroto, alrededor del pene y, supe-
y extravasación de orina riormente, en profundidad a la capa membranosa del tejido
La fractura de la cintura pélvica a menudo causa conectivo subcutáneo de la pared inferior anterior del abdo-
la rotura de la porción intermedia de la uretra. Esto men. La orina no puede pasar hacia los muslos, porque la
provoca una extravasación de orina y sangre en capa membranosa del tejido subcutáneo del periné se fusiona
el espacio perineal profundo (fig. C3-11 A). El líquido puede con la fascia lata (fascia profunda) que envuelve los múscu-
dirigirse superiormente, a través del hiato urogenital, y dis- los del muslo, justo distal al ligamento inguinal. Además, la
tribuirse extraperitonealmente alrededor de la próstata y la orina no puede dirigirse posteriormente hacia el interior del
vejiga urinaria. triángulo anal, ya que las capas superficial y profunda de la
La rotura de la porción esponjosa de la uretra en el bulbo del fascia perineal se continúan una con otra alrededor de los
pene provoca el paso de orina (extravasación) hacia el espa- músculos superficiales del periné y con el borde posterior de
cio perineal superficial (fig. C3-11 B). Las inserciones de la la membrana perineal entre ellas.
fascia perineal determinan la dirección del flujo de la orina

Peritoneo
Vejiga
urinaria
Próstata
Extravasación
de sangre
Sínfisis
del pubis
Porción
intermedia de la
uretra doblada Membrana
y separada perineal

Esfínter externo
de la uretra
(A)

Capa membranosa
del tejido subcutá-
neo del abdomen
(fascia de Scarpa)

Extravasación
de sangre

Fascia profunda
del pene
(fascia de Buck)
Capa adiposa de
Tabique del la fascia del periné
pene
Fascia profunda
del pene (fascia
Túnica dartos de Buck)
Perforación Capa membranosa
de la porción del tejido subcutáneo
esponjosa del periné
de la uretra Extravasación
de sangre (fascia de Colles)
(B)

FIGURA C3-11. Extravasación urinaria.

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 248 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Características del triángulo anal • Medialmente, por el esfínter externo del ano, con una
pared o techo medial superior inclinado, formada por el
elevador del ano cuando desciende para fusionarse con
FOSAS ISQUIOANALES el esfínter; ambas estructuras rodean el conducto anal.
Las fosas isquioanales (antes fosas isquiorrectales), situa- • Posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el glú-
das alrededor de la pared del conducto anal, son grandes teo mayor.
espacios cuneiformes, tapizados por fascia, entre la piel de • Anteriormente, por los cuerpos de ambos pubis, inferior-
la región anal y el diafragma pélvico (fig. 3-46). El vértice de mente al origen del músculo puborrectal; estas porciones
cada fosa se sitúa superiormente en el punto donde el mús- de las fosas, que se extienden hacia el interior del triángulo
culo elevador del ano se origina en la fascia obturatriz. Las urogenital superior a la membrana perineal, se conocen
fosas isquioanales, anchas inferiormente y estrechas supe- como recesos anteriores de las fosas isquioanales.
riormente, están rellenas de tejido adiposo y conectivo laxo. Las fosas isquioanales están atravesadas por fuertes ban-
Las dos fosas isquioanales se comunican a través del espacio
das fibrosas y rellenas de grasa, que forman los cuerpos
postanal profundo sobre el cuerpo o ligamento anococcígeo,
adiposos de las fosas isquioanales. Estos cuerpos adi-
una masa fibrosa localizada entre el conducto anal y la punta
posos sostienen el conducto anal, aunque se desplazan con
del cóccix (fig. 3-46 A).
facilidad para permitir la expansión del conducto anal du-
Cada fosa isquioanal está limitada (fig. 3-46 A y B):
rante el paso de las heces. Los cuerpos adiposos están atrave-
• Lateralmente, por el isquion y la porción inferior del ob- sados por varias estructuras vasculonerviosas, que incluyen
turador interno, cubierto por la fascia obturatriz. los vasos y nervios anales/rectales inferiores y dos nervios

Sínfisis del pubis

Hiato urogenital
Puborrectal
Elevador Pubococcígeo Cuerpo perineal
del ano Tuberosidad isquiática
Iliococcígeo
Diafragma pélvico

Esfínter
Ligamento externo del ano
anococcígeo
(cuerpo) Ligamento
Coccígeo sacroespinoso

Articulación Flecha de dos

sacroilíaca puntas que
atraviesa el
espacio
perineal
profundo
(A) Vista inferior del periné (posición de litotomía)

Ilíaco
Recto
Elevador del ano Obturador interno
Fascias inferior y y fascia obturatriz
superior del elevador Conducto pudendo
del ano/diafragma pélvico Fosa isquioanal
Vasos y nervio Esfínter interno del ano
rectales inferiores Esfínter externo del ano

(B) Vista anterior de una sección coronal esquemática

FIGURA 3-46. Diafragma pélvico y fosas isquioanales. A) Diafragma pélvico.La flecha pasa a través del espacio postanal profundo. B) Sección de la
pelvis a través del recto, conducto anal y fosas isquioanales.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 249

Ramos y nervio pudendo, S2

coloreados por región/ Ramos
S3
formación transversal anteriores
S4
Pelvis
Región glútea
Conducto pudendo
Espacio perineal profundo
Dorso del pene
Periné superficial
(espacio superficial,
fosas isquioanales)
Nervio
pudendo

Nervio anal
(rectal) inferior

Nervios perineales:
Ramos musculares
profundos
Ramo superficial
Vista media
Nervios escrotales posteriores

Nervio dorsal
del pene

FIGURA 3-47. Nervio pudendo. Se muestran en color las cinco regiones por las que discurre el nervio. En la mujer, el nervio perineal da origen a ramos
labiales posteriores, mientras que el ramo terminal del nervio pudendo forma el nervio dorsal del clítoris.

Abscesos isquioanales
cutáneos: el ramo perforante de S2 y S3, y el ramo perineal
del nervio S4. Las fosas isquioanales son, en ocasiones, focos de in-
fección y en ellas pueden formarse abscesos isquioanales
CONDUCTO PUDENDO (fig. C3-12). Estos acúmulos de pus son bastante dolo-
rosos. Los signos diagnósticos de un absceso isquioanal
El conducto pudendo (conducto de Alcock) es, esencial- son tumefacción y dolor entre el ano y la tuberosidad
mente, una vía de paso horizontal dentro de la fascia ob- isquiática. Un absceso perianal puede romperse espon-
turatriz (figs. 3-46 B y 3-47), que cubre la cara medial del táneamente, y abrirse en el conducto anal, el recto o la
músculo obturador interno y tapiza la pared lateral de la piel perianal.
fosa isquioanal. El conducto pudendo empieza en el borde
posterior de la fosa isquioanal, y discurre desde la incisura Pliegue
isquiática menor, junto a la espina isquiática, hasta el borde transverso
Espacio
posterior de la membrana perineal. La arteria y la vena pu- pelvirrectal
inferior
dendas internas, el nervio pudendo y el nervio del músculo del recto
Elevador
obturador interno entran en el conducto al nivel de la inci- del ano
sura isquiática menor, inferiormente a la espina isquiática. Obturador
Los vasos pudendos internos aportan y drenan sangre al pe- interno Recto
riné; el nervio pudendo inerva la mayor parte de la misma Plexo rectal
zona. Conducto interno
Cuando la arteria y el nervio entran en el conducto, la pudendo formando
arteria da origen a la arteria rectal inferior y luego discu- la almohadilla
Absceso anal
rre medialmente para irrigar el esfínter externo del ano y la perianal en
piel perianal. Hacia el extremo distal (anterior) del conducto la fosa
isquioanal
pudendo, la arteria y el nervio se bifurcan, dando origen Esfínter
Fístula externo
al nervio y arteria perineales, que se distribuyen funda- del ano
mentalmente por el espacio perineal superficial (inferior a la Línea pectínea
membrana perineal), y a la arteria y nervio dorsales del FIGURA C3-12. Absceso isquioanal.
pene o del clítoris, que discurren en el espacio perineal
profundo (superior a la membrana perineal).

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 250 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

El nervio perineal tiene dos ramos: los nervios peri- circular. Su contracción (tono) es estimulada y mantenida
neales superficiales dan origen a ramos (cutáneos) escro- por fibras simpáticas de los plexos rectal superior (periarte-
tales o labiales posteriores, y el nervio perineal profundo rial) e hipogástrico. Es inhibido (pierde su contracción tónica
inerva los músculos de los espacios perineales superficial y puede expandirse pasivamente) por fibras parasimpáticas.
y profundo, la piel del vestíbulo de la vagina y la mu- Este esfínter está contraído tónicamente la mayor parte del
cosa de la porción más inferior de la vagina. El nervio tiempo para evitar la salida de líquido o gases; sin embargo,
dorsal del pene o del clítoris es el principal nervio sen- se relaja temporalmente en respuesta a la distensión de la
sitivo del órgano masculino o femenino, especialmente del ampolla rectal por heces o gas, lo que requiere la contracción
glande. voluntaria del puborrectal y del esfínter externo del ano, si
no se produce la defecación o la expulsión de los gases.
CONDUCTO ANAL Interior del conducto anal. La mitad superior de la
El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso mucosa del conducto anal se caracteriza por una serie de
que se extiende desde la cara superior del diafragma pélvico crestas longitudinales denominadas columnas anales
hasta el ano. El conducto se inicia donde la ampolla rectal (v. fig. 3-37 A y C). Estas columnas contienen las ramas ter-
se estrecha bruscamente, al nivel del asa en forma de U minales de la arteria y vena rectales superiores. La unión
formada por el músculo puborrectal (v. fig. 3-37 A y B). El anorrectal, señalada por los extremos superiores de las
conducto termina en el ano, la salida al exterior del tubo di- columnas anales, es donde el recto se une al conducto anal.
gestivo. El conducto anal, rodeado por los esfínteres interno Los extremos inferiores de estas columnas están unidos por
y externo del ano, desciende posteroinferiormente entre el válvulas anales. Por encima de estas válvulas hay pequeños
cuerpo o ligamento anococcígeo y el cuerpo perineal. recesos denominados senos anales (v. fig. 3-37 C). Cuando
El conducto anal está normalmente colapsado, salvo durante las heces los comprimen, los senos anales exudan moco que
el paso de las heces. Ambos esfínteres deben relajarse antes ayuda en la evacuación de éstas por el conducto anal. El límite
de que se produzca la defecación. inferior, en forma de peine, de las válvulas anales forma una
El esfínter externo del ano es un gran esfínter volunta- línea irregular, la línea pectínea (figs. 3-37 A y C, y 3-48),
rio que forma una banda ancha a cada lado de los dos tercios que señala la unión de la porción superior del conducto
inferiores del conducto anal (v. fig. 3-37 A). Este esfínter se anal (visceral, derivada del intestino posterior) y la porción
fusiona superiormente con el músculo puborrectal y consta inferior (somática, derivada del proctodeo embrionario). El
de tres porciones: subcutánea, superficial y profunda. El es- conducto anal superior a la línea pectínea difiere del situado
fínter externo del ano está inervado, fundamentalmente, por en la parte inferior a ésta en su aporte arterial, inervación,
S4 a través del nervio rectal inferior (v. fig. 3-40). y drenaje venoso y linfático. Estas diferencias se deben a
El esfínter interno del ano es un esfínter involunta- sus diferentes orígenes embriológicos (Moore et al., 2012).
rio que rodea los dos tercios superiores del conducto anal Vascularización y drenaje linfático del conducto anal. La
(fig. 3-37 A). Es un engrosamiento de la capa muscular arteria rectal superior irriga la porción del conducto anal

Arterias: Venas:
De la arteria mesentérica inferior Hacia el sistema de la vena porta

Nervios: Vasos linfáticos:

Inervación sensitiva y motora Hacia los nódulos
(simpática y parasimpática linfáticos ilíacos internos
mixta) visceral

Línea pectínea Línea pectínea

Inervación motora Hacia los nódulos

y sensitiva somática linfáticos inguinales
superficiales

De la arteria ilíaca interna Hacia el sistema de la vena cava

Separación entre «visceral» y «parietal» en la línea pectínea

FIGURA 3-48. Inervación y vascularización de las porciones superior e inferior a la línea pectínea del conducto anal. Los nervios superiores a la línea
pectínea son viscerales; los inferiores a esa línea son somáticos.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 251

superior a la cresta pectínea (figs. 3-38 y 3-48). Las dos arte- Superior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan en
rias rectales inferiores irrigan la porción inferior del conducto los nódulos linfáticos ilíacos internos y, a través de ellos, en
anal, así como los músculos circundantes y la piel perianal. los nódulos linfáticos ilíacos comunes y lumbares (fig. 3-39).
Las arterias rectales medias colaboran en el aporte sanguíneo Inferior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan en los
al conducto anal, formando anastomosis con las arterias rec- nódulos linfáticos inguinales superficiales.
tales superior e inferiores. Inervación del conducto anal. La inervación de la por-
El plexo venoso rectal interno drena en ambas direcciones ción del conducto anal superior a la línea pectínea es una
desde el nivel de la línea pectínea. Superior a la línea pectí- inervación visceral desde el plexo hipogástrico inferior (fibras
nea, el plexo venoso rectal interno drena principalmente en simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales; figs. 3-40 y
la vena rectal superior (una tributaria de la vena mesentérica 3-48). La porción superior del conducto anal es inferior a la
inferior) y en el sistema porta hepático. Inferior a la línea línea de dolor de la pelvis; todas las fibras aferentes viscera-
pectínea, el plexo venoso rectal interno drena en las venas les discurren con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios
rectales inferiores (tributarias del sistema de la vena cava), sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Superior a la línea
alrededor del margen del esfínter externo del ano. Las venas pectínea, el conducto anal sólo es sensible al estiramiento.
rectales medias (tributarias de las venas ilíacas internas) dre- La inervación del conducto anal inferior a la línea pectínea
nan, principalmente, la capa muscular externa de la ampolla es somática y deriva de los nervios anales (rectales) inferiores,
rectal y forman anastomosis con las venas rectales superior ramos del nervio pudendo. Por tanto, esta parte del conducto
e inferiores. Los plexos venosos rectales reciben múltiples anal es sensible al dolor, al tacto y a la temperatura. Las fibras
anastomosis arteriovenosas desde las arterias rectales supe- eferentes somáticas estimulan la contracción del voluntario
rior y media. esfínter externo del ano.

Hemorroides que las venas de los plexos rectales tienen, normalmente, un as-
pecto varicoso (dilatadas y tortuosas), y que las hemorroides
Las hemorroides internas son prolapsos de la mu- internas se producen, con mayor frecuencia, sin que exista
cosa rectal que contienen las venas normalmente hipertensión portal.
dilatadas del plexo venoso rectal interno (fig. C3-13). Debido a que los nervios aferentes viscerales inervan el
Se cree que se deben a la rotura de la mucosa muscular, una conducto anal superiormente a la línea pectínea, una incisión
capa de músculo liso profunda de la mucosa. Las hemorroi- o la inserción de una aguja en esa región no producen dolor.
des internas que prolapsan a través del conducto anal están, Sin embargo, la parte del conducto anal inferior a la línea
a menudo, comprimidas por los esfínteres contraídos, lo que pectínea es bastante sensible (p. ej., al pinchazo de una aguja
impide el flujo sanguíneo. Como resultado, tienden a estran- hipodérmica), porque está inervada por los nervios rectales
gularse y ulcerarse. Debido a la presencia de abundantes inferiores, que contienen fibras sensitivas somáticas.
anastomosis arteriovenosas, el sangrado de las hemorroides
internas suele ser de color rojo brillante.
Las hemorroides externas son trombosis (coágulos san- Vena ilíaca
guíneos) en las venas del plexo venoso rectal externo, y están interna
recubiertas por piel. Los factores predisponentes de las he-
Vena rectal
morroides incluyen el embarazo, el estreñimiento crónico y media
cualquier trastorno que impida el retorno venoso, incluido el
Recto
aumento de la presión intraabdominal.
Las anastomosis entre las venas rectales superior, media
e inferior forman comunicaciones, clínicamente importantes, Vena
entre el sistema de la vena porta hepática y el sistema venoso pudenda interna
sistémico (fig. 3-48). La vena rectal superior drena en la vena Hemorroide
Plexo rectal
mesentérica inferior, mientras que las venas rectales media e interno interna
inferior drenan a través de la circulación general, en la vena
cava inferior. Cualquier aumento anómalo de la presión en el Esfínter
sistema de la vena porta hepática (sin válvulas) o en las venas anal externo
Vena rectal inferior
del tronco puede causar un aumento de tamaño de la vena
Plexo rectal Hemorroide
rectal superior, que produce un aumento del flujo sanguíneo externo externa
o estasis en el plexo venoso rectal interno. En la hipertensión
Vista anterior de la sección coronal
portal, la anastomosis portocava entre las venas rectales su-
perior, media e inferior, junto con anastomosis portocava en
otros puntos, pueden causar varices. Es importante señalar FIGURA C3-13. Hemorroides.

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 252 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Periné masculino es la misma que la de la porción prostática (fig. 3-52). El

nervio dorsal del pene, un ramo del nervio pudendo, pro-
El periné masculino comprende los genitales externos (ure- porciona la inervación somática de la porción esponjosa de
tra, escroto y pene), los músculos perineales y el conducto
la uretra.
anal.
ESCROTO
PORCIÓN DISTAL DE LA URETRA MASCULINA
El escroto es un saco fibromuscular cutáneo para los testí-
La uretra situada en el cuello de la vejiga (porción intra-
culos y las estructuras asociadas. Se sitúa posteroinferior al
mural) y la porción prostática de la uretra, las dos primeras
porciones de la uretra masculina, se han descrito con la pel- pene e inferior a la sínfisis del pubis (fig. 3-49). La formación
vis (v. fig. 3-25; tabla 3-8). La porción intermedia (mem- embrionaria bilateral del escroto está indicada por el rafe
branosa) de la uretra se inicia en el vértice de la próstata, escrotal, en la línea media (fig. 3-49 C), que se continúa
y atraviesa el espacio perineal profundo, rodeada por el sobre la cara ventral del pene, con el rafe del pene y, pos-
esfínter externo de la uretra. A continuación, atraviesa la teriormente, a lo largo de la línea media del periné, como
membrana perineal, y termina cuando la uretra entra en el rafe perineal. Internamente, profundo al rafe escrotal,
bulbo del pene (fig. 3-18). Posterolaterales a esta porción el escroto se divide en dos compartimentos, uno para cada
de la uretra, se encuentran las pequeñas glándulas bulbou- testículo, mediante una prolongación de la túnica dartos,
retrales (figs. 3-18 y 3-20 A) y sus delgados conductos, que el tabique escrotal. El contenido del escroto (testículos y
se abren en la porción proximal de la porción esponjosa de epidídimo) se describen con el abdomen (v. cap. 2).
la uretra. Vascularización del escroto. La cara anterior del escroto
La porción esponjosa de la uretra empieza en el ex- está irrigada por las arterias escrotales anteriores, ramas
tremo distal de la porción intermedia de la uretra, y termina terminales de las arterias pudendas externas (fig. 3-50 B;
en el orificio externo de la uretra (figs. 3-18 y 3-49 B y tabla 3-10), y la cara posterior está irrigada por las arterias
D). La luz de la porción esponjosa de la uretra se expande escrotales posteriores, ramas terminales de las arterias
en el bulbo del pene, para formar la fosa intrabulbar, y pudendas internas. El escroto también recibe ramas de las
en el glande, para formar la fosa navicular. A cada lado, arterias cremastéricas, ramas de las arterias epigástricas infe-
los conductos de las glándulas bulbouretrales se abren en riores. Las venas escrotales acompañan a las arterias, y dre-
la parte proximal de la porción esponjosa de la uretra. En la nan fundamentalmente en las venas pudendas externas. Los
porción esponjosa de la uretra también hay muchas abertu- vasos linfáticos escrotales drenan en los nódulos linfáticos
ras diminutas de los conductos de las glándulas uretrales inguinales superficiales (fig. 3-51).
(glándulas de Littré) secretoras de moco. Inervación del escroto. La cara anterior del escroto está
El aporte arterial de las porciones intermedia y espon- inervada por los nervios escrotales anteriores derivados
josa de la uretra procede de ramas de la arteria dorsal del del nervio ilioinguinal, y por el ramo genital del nervio geni-
pene (fig. 3-50 B). Las venas acompañan a las arterias y re- tofemoral. La cara posterior del escroto está inervada por
ciben nombres similares. Los vasos linfáticos de la porción nervios escrotales posteriores, ramos de los ramos peri-
intermedia de la uretra drenan, fundamentalmente, en los neales superficiales del nervio pudendo (fig. 3-52) y por el
nódulos linfáticos ilíacos internos (fig. 3-51), mientras que ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior.
la mayor parte de los vasos de la porción esponjosa de la
uretra se dirigen hacia los nódulos linfáticos ilíacos exter- PENE
nos. La inervación de la porción intermedia de la uretra
El pene es el órgano masculino de la copulación y de salida
de la orina y el semen (eyaculación del pene, esperma y
una mezcla de secreciones glandulares). El pene consta
de raíz, cuerpo y glande (fig. 3-49 D). Está compuesto por
tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil: dos
cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso, en posición
ventral. (Obsérvese que, en la posición anatómica, el pene
Sondaje uretral está en erección; cuando el pene está fláccido, su dorso se
El sondaje uretral se realiza para extraer orina dirige anteriormente.) Cada cuerpo cavernoso tiene una
de una persona que es incapaz de miccionar. cubierta fibrosa externa o cápsula, la túnica albugínea
También se realiza para irrigar la vejiga urina- (fig. 3-49 B). Superficial a la cubierta externa está la fascia
ria y para obtener una muestra de orina no contami- profunda del pene (fascia de Buck), la continuación de
nada. Cuando se introducen sondas uretrales (instru- la fascia del periné que forma una cubierta membranosa
mentos ligeramente cónicos para explorar y dilatar una para los cuerpos y los une. El cuerpo esponjoso contiene
uretra contraída), deben tenerse en cuenta las curvas de la porción esponjosa de la uretra. Los cuerpos cavernosos
la uretra masculina. se fusionan entre sí en el plano medio, excepto posterior-
mente, donde se separan para formar los pilares del pene
(figs. 3-49 A y 3-53).

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 253

Uréter

Conducto deferente Vejiga

Ligamento fundiforme urinaria Vesícula seminal Uretra esponjosa

Ligamento suspensorio Nervio y

del pene Próstata arteria dorsales Prepucio
Vena dorsal del pene
profunda del pene
Pilar del pene
Vena dorsal Glande del pene
superficial del pene Bulbo del pene Escroto
Vasos testiculares
Conducto deferente
Corona Nervio y arteria
Cuello del glande Epidídimo dorsales
Vena Superficial
Testículo Piel
Prepucio Escroto dorsal Profunda
Tabique del
Músculo Arteria pene
Glande del pene dartos profunda Tejido
areolar
(A) Vista lateral Cuerpos laxo
cavernosos

Porción esponjosa Fascia

Glande del profunda
de la uretra
pene
Corona Cuerpo Túnica
del glande esponjoso albugínea
(B) Sección transversal
Frenillo del
Vello púbico
prepucio
que cubre la
zona de la
Rafe del pene sínfisis del
pubis
Cara
ventral del Raíz
pene del pene
Dorso
del pene
Cuerpo
Rafe del pene
escrotal Corona
del pene
Escroto

Rafe Glande
perineal del pene

Orificio
Ano
externo
de la uretra
(C) Vista inferior (D) Vista anterior

FIGURA 3-49. Órganos urogenitales masculinos. A) Estructura interna. B) Genitales externos masculinos: pene sin circuncidar y escroto, y sección del
cuerpo del pene. C y D) Anatomía de superficie de los genitales externos masculinos: pene circuncidado.

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 254 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

La raíz del pene está formada por los pilares, el bulbo desde el prepucio hasta la superficie uretral del glande (figu-
y los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso (figu- ra 3-49 C).
ra 3-53; tabla 3-9). La raíz se localiza en el espacio perineal El ligamento suspensorio del pene es una condensa-
superficial (fig. 3-44 B y D). Los pilares y el bulbo del ción de la fascia profunda que se origina en la cara anterior
pene contienen masas de tejido eréctil. Cada pilar se fija a la de la sínfisis del pubis, y se divide para formar un asa que se
parte inferior de la cara interna de la correspondiente rama fija a la fascia profunda del pene, en la unión de su raíz y su
isquiática, anterior a la tuberosidad isquiática. El bulbo del cuerpo (fig. 3-49 A). Las fibras del ligamento suspensorio
pene está atravesado por la uretra, que es continuación de son cortas y tensas. El ligamento fundiforme del pene es
su porción intermedia. una banda de tejido subcutáneo que desciende, por la línea
El cuerpo del pene (también denominado péndulo) es media, desde la línea alba superior a la sínfisis del pubis (v.
la parte libre que está suspendida de la sínfisis del pubis. fig. 3-15 A). Se dirige inferiormente, y se divide para rodear
Salvo por algunas fibras del bulboesponjoso, cerca de la raíz el pene; luego, se une y se fusiona con la túnica dartos para
del pene, y del isquiocavernoso, que abrazan los pilares, el formar el tabique escrotal.
pene carece de músculos. Distalmente, el cuerpo esponjoso Los músculos superficiales del periné son el trans-
del pene se expande para formar el glande (fig. 3-49). El verso superficial del periné, el bulboesponjoso y el isquio-
borde del glande (cabeza) se proyecta más allá del final de cavernoso (v. fig. 3-43 B; tabla 3-9). Estos músculos se en-
los cuerpos cavernosos, para formar la corona del glande. cuentran en el espacio perineal superficial y están inervados
La corona sobresale por encima del cuello del glande. El por los nervios perineales. Debido a su función durante
cuello del glande separa el glande del cuerpo del pene. La la erección y a la actividad del bulboesponjoso posterior a la
abertura, semejante a una hendidura, de la porción espon- micción y la eyaculación, para expulsar las últimas gotas de
josa de la uretra, el orificio externo de la uretra, se localiza orina y semen, los músculos perineales están, generalmente,
cerca de la punta del glande (fig. 3-49 D). La delgada piel y más desarrollados en el varón que en la mujer.
la fascia del pene se prolongan como una doble capa cutánea, Vascularización del pene. El pene está irrigado por
el prepucio, que cubre el glande de forma variable (fig. 3-49 ramas de las arterias pudendas internas (fig. 3-50 B; ta-
A y B). El frenillo prepucial es un pliegue medio que pasa bla 3-10).

TABLA 3-10. ARTERIAS DEL PERINÉ

Arteria Origen Recorrido Distribución

Pudenda interna Arteria ilíaca Abandona la pelvis a través del foramen isquiático Arteria principal del periné y órganos genitales
interna mayor; se incurva alrededor de la espina externos
isquiática para entrar en el periné por el foramen
isquiático menor; entra en el conducto pudendo

Rectal inferior Arteria pudenda Se origina a la entrada del conducto pudendo; Conducto anal, inferior a la línea
interna cruza la fosa isquioanal hacia el conducto anal pectínea;esfínteres anales; piel perianal

Perineal Se origina dentro del conducto pudendo; a su Músculos superficiales del periné y escroto en el
salida pasa hacia el espacio perineal superficial varón; vestíbulo en la mujer

Escrotal posterior o labial Rama terminal Discurre en el tejido subcutáneo de la porción Piel del escroto o labios mayores y menores
de la arteria posterior del escroto o labios mayores
perineal
Arteria del bulbo del pene Atraviesa la membrana perineal para alcanzar el Bulbo del pene y glándula bulbouretral en el
o del vestíbulo bulbo del pene o el vestíbulo de la vagina hombre; bulbo del vestíbulo y glándula vestibular
mayor en la mujer

Arteria profunda del pene Rama terminal Atraviesa la membrana perineal para alcanzar los Irriga la mayor parte del tejido eréctil del pene o
o del clítoris de la arteria cuerpos cavernosos del pene o del clítoris del clítoris, a través de arterias helicinas
pudenda
Arteria dorsal del pene interna Atraviesa la membrana perineal y pasa a través Espacio perineal profundo; piel del pene; tejido
o del clítoris del ligamento suspensorio del pene o del clítoris, eréctil del pene o del clítoris; porción distal del
para discurrir sobre el dorso del pene o del clítoris, cuerpo esponjoso del pene, incluida la porción
flanqueada por las venas dorsales profundas esponjosa de la uretra

Pudenda externa, ramas Arteria femoral Discurre medialmente a través del muslo, para Cara anterior del escroto y piel de la raíz del pene,
superficial y profunda alcanzar el escroto o los labios mayores (cara en el varón; monte del pubis y cara anterior de los
anterior del triángulo urogenital) labios, en la mujer

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 255

Arteria rectal superior Arteria ilíaca

común izquierda

Arteria ilíaca
interna izquierda

Arteria uterina

Ovarios Arteria
umbilical
Útero
Uréter izquierdo

Arteria rectal
Uréter derecho media
Arterias vesicales
superior e inferior
Vejiga

Sínfisis
del pubis Espina isquiática

Pilar del Arteria pudenda interna

clítoris Elevador del ano
Arterias rectales inferiores
Arteria dorsal
del clítoris Arteria profunda del clítoris
Arteria del vestíbulo de la vagina
Anterior
Arteria perineal
Arteria
labial Posterior Arteria pudenda externa

(A) Vista anterolateral Arteria femoral

izquierda de la mujer

Arteria rectal superior

Arteria ilíaca interna izquierda

Arteria umbilical
Recto
Uréter izquierdo
Uréter derecho
Arteria rectal media
Arteria del conducto deferente
Arteria vesical superior
Vejiga Arteria vesical inferior
Espina isquiática
Sínfisis del pubis
Arteria pudenda interna
Elevador del ano
Arteria profunda del pene
Arteria dorsal Arterias rectales inferiores
del pene Arteria del bulbo del pene
Arteria perineal
Arteria escrotal anterior Arteria femoral
Arteria pudenda externa
(B) Vista anterolateral Arteria escrotal posterior
izquierda del varón

FIGURA 3-50. Irrigación arterial del periné. Disecciones superficial y profunda de la pelvis y el periné.

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 256 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

La sangre de los espacios cavernosos de los cuerpos es Recorrido del flujo

Nódulos linfáticos
de linfa desde:
drenada por un plexo venoso, que se convierte en la vena
Lumbares • El glande del pene (A)
dorsal profunda del pene en la fascia profunda (fig. 3-49 • La uretra esponjosa (B)
Ilíacos comunes
A y B). Esta vena discurre profunda entre las láminas del • La piel del cuerpo del
ligamento suspensorio del pene, anterior a la membrana pe- Ilíacos internos pene/escroto (C)
rineal, para alcanzar el plexo venoso prostático. La sangre de Ilíacos externos • El testículo (D)
las cubiertas superficiales del pene drena en la(s) vena(s) Inguinales superficiales
dorsal(es) superficial(es), que termina(n) en la vena pu- Inguinales profundos
denda externa superficial. Parte de la sangre llega también a
la vena pudenda interna.
La linfa de la piel del pene drena, inicialmente, en los
nódulos linfáticos inguinales superficiales; la del glande y la
porción distal de la porción esponjosa de la uretra lo hacen
en los nódulos inguinales profundos e ilíacos externos. Los
cuerpos cavernosos y la porción proximal de la porción es-
ponjosa de la uretra drenan en los nódulos ilíacos internos
(fig. 3-51).
Inervación del pene. Los nervios derivan de los segmen-
tos S2-S4 de la médula espinal. La inervación sensitiva y sim-
pática corre a cargo, fundamentalmente, del nervio dorsal
del pene, un ramo terminal del nervio pudendo (fig. 3-52),
que se origina en el conducto pudendo y corre anteriormente B
hacia el interior del espacio perineal profundo. A continua-
ción discurre por el dorso del pene, lateral a la arteria dorsal, A C
e inerva la piel y el glande. El pene está inervado por diversas
terminaciones nerviosas sensitivas, especialmente el glande.
Ramos del nervio ilioinguinal inervan la piel de la raíz del
pene. Los nervios cavernosos, que contienen fibras parasim- D
páticas independientemente del plexo nervioso prostático,
inervan las arterias helicinas.
Erección, polución, eyaculación y remisión. La mayor FIGURA 3-51. Drenaje linfático del periné masculino.
parte del tiempo el pene permanece fláccido. En este estado,
el flujo sanguíneo arterial se desvía de los espacios poten-
cialmente «vacíos», denominados senos de los cuerpos caver- tras los movimientos peristálticos de los conductos deferen-
nosos, a través de anastomosis arteriovenosas. Sólo circula tes y las vesículas seminales. Cuando se contrae el músculo
a través de los senos sangre suficiente para llevar oxígeno liso de la próstata, se añade líquido prostático al líquido
y nutrientes a los tejidos. Cuando un varón es estimulado seminal. La polución es una respuesta simpática (nervios
eróticamente, la estimulación parasimpática de los ner- L1-L2).
vios cavernosos (que lleva fibras de los niveles S2-S4 de la Durante la eyaculación, el semen es expulsado de la ure-
médula espinal a través del plexo nervioso prostático) cierra tra a través del orificio externo de la uretra. La eyaculación
las anastomosis arteriovenosas. se produce por:
Simultáneamente, la contracción tónica del músculo liso
de las trabéculas fibrosas y las arterias helicinas (ramas ter- • Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello
minales de las arterias que irrigan el tejido eréctil) se inhibe. de la vejiga urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-
Como resultado, las arterias se enderezan y aumenta su luz. L2) que impide la eyaculación retrógrada en la vejiga.
El flujo sanguíneo que ya no se desvía de los espacios ca- • Contracción del músculo uretral, una respuesta para sim-
vernosos incrementa su volumen, llenando los senos de los pática (nervios S2-S4).
cuerpos cavernosos del pene. Los músculos bulboesponjoso • Contracción de los músculos bulboesponjosos por los ner-
e iquiocavernoso se contraen de forma refleja comprimiendo vios pudendos (S2-S4).
las venas de los cuerpos cavernosos e impidiendo así el re- Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un
torno de la sangre venosa. La erección se presenta con- estado de flaccidez (remisión), debido a la estimulación
forme el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos se llenan simpática que abre las anastomosis arteriovenosas y causa la
de sangre a presión arterial, causando que los cuerpos eréc- constricción de la musculatura lisa de las arterias helicinas
tiles se vuelvan turgentes (aumentados de tamaño y rígidos), retrayéndolas. Esto reduce la entrada de flujo sanguíneo
elevando el pene. conforme los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso
Durante la polución, el semen es conducido hacia la se relajan, lo que permite que se drene más sangre de los
uretra prostática, a través de los conductos eyaculadores, espacios cavernosos hacia la vena dorsal profunda.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 257

Nervios esplácnicos
Tronco simpático
lumbares
Tronco lumbosacro
Plexo
hipogástrico Nervio hipogástrico izquierdo
superior Nervios
esplácnicos
Plexo
pélvicos
hipogástrico
inferior Nervio
esplácnico
sacro
Línea
Plexo
de dolor
prostático
de la pelvis
Plexo Nervio anal
vesical (rectal) inferior
Nervio dorsal Nervio pudendo
del pene Nervios cavernosos
Nervio perineal
Nervios escrotales posteriores

Inervación
Somáticos
Simpáticos
Parasimpáticos
Autónomos mixtos
Vista anterior lateral

FIGURA 3-52. Inervación del periné masculino.

Impotencia y disfunción eréctil Fimosis, parafimosis y circuncisión

La incapacidad de lograr una erección (impo- Un prepucio no circuncidado cubre todo
tencia) puede ser el resultado de varias causas. o la mayor parte del glande del pene
Cuando una lesión del plexo prostático o de los (fig. 3-49 B). Por lo general, el prepu-
nervios cavernosos provoca la incapacidad de alcanzar una cio es lo suficientemente elástico para permitir su retracción
erección, se puede insertar quirúrgicamente una prótesis pe- sobre el glande. Sin embargo, en algunos varones, está apre-
neana semirrígida o inflable que asuma la función de los tado y no se retrae con facilidad (fimosis) o no se retrae en
cuerpos eréctiles, proporcionando la rigidez necesaria para absoluto. Las secreciones (esmegma) pueden acumularse en el
insertar y mover el pene en el interior de la vagina durante saco prepucial, localizado entre el glande del pene y el prepu-
una relación sexual. cio, causando irritación.
La disfunción eréctil puede ocurrir sin que haya una lesión En algunos casos, la retracción del prepucio constriñe el
nerviosa. Los trastornos del sistema nervioso central (hipota- cuello del glande provocando una interferencia en el drenaje
lámicos) o del sistema endocrino (pituitarios o testiculares) de la sangre y de los líquidos tisulares (parafimosis). El glande
pueden provocar una disminución en la secreción de testoste- puede crecer tanto que el prepucio ya no puede volver a su
rona (hormona masculina). Las fibras de los nervios autóno- posición normal. Entonces se debe realizar una circuncisión,
mos pueden fallar al estimular los tejidos eréctiles, o bien los esto es, la escisión quirúrgica del prepucio.
vasos sanguíneos pueden responder de forma insuficiente a la La circuncisión expone la mayor parte, o la totalidad, del
estimulación. En muchos de esos casos, la erección se puede glande (fig. 3-49 C y D) y es la operación de cirugía menor
alcanzar con la administración de fármacos por vía oral o que se realiza con mayor frecuencia en niños varones. Aunque
inyecciones que incrementan el flujo sanguíneo hacia los si- es una práctica religiosa en el islam y el judaísmo, se realiza a
nusoides cavernosos al causar relajación del músculo liso. menudo de forma habitual por razones no religiosas.

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 258 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

MÚSCULOS DEL PERINÉ EN EL VARÓN

Los músculos superficiales del periné son el transverso su- flujo de salida venoso de los cuerpos eréctiles, e impulsan
perficial del periné, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso sangre, simultáneamente, desde la raíz hacia el cuerpo del
(fig. 3-53). En la tabla 3-9 se ofrecen detalles de sus inser- pene. El músculo bulboesponjoso, que rodea el bulbo de pe-
ciones, inervación y acciones. Para ayudar en la erección, los ne, lo comprime para exprimir las gotas de orina o de semen
músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso comprimen el finales.

Isquiocavernoso

Bulboesponjoso Nervio escrotal posterior

Membrana perineal
Cuerpo perineal

Transverso superficial
del periné

Elevador del ano

Ligamento anococcígeo

Ano
Glúteo mayor

(A) Vista anterior

Cuerpo esponjoso
Cuerpo cavernoso
Uretra
Arteria profunda del pene

Vena dorsal del pene Arteria dorsal del pene

Pilar del pene Nervio dorsal del pene

Uretra

Bulbo del pene (cortado)

Membrana perineal

Arteria perineal
Ano
Arteria pudenda interna

(B) Vista inferior

FIGURA 3-53. Disecciones superficial y profunda del periné masculino.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 259

Periné femenino tada, que contiene muchas glándulas sebáceas, y vello púbico
rizado. Las caras internas de los labios son lisas, rosadas y
El periné femenino está formado por los genitales externos sin vello. Los labios son más gruesos anteriormente, donde
femeninos, los músculos del periné y el conducto anal. se unen para formar la comisura anterior. Posteriormente,
se fusionan y constituyen la comisura posterior, que suele
GENITALES EXTERNOS FEMENINOS desaparecer tras el primer parto vaginal.
Los genitales externos femeninos comprenden el monte Labios menores. Los labios menores son pliegues cutá-
del pubis y los labios mayores (que encierran la hendidura neos, libres de grasa y sin vello. Presentan un núcleo central
vulvar), los labios menores (que encierran el vestíbulo de de tejido conectivo esponjoso que contiene tejido eréctil y
la vagina), el clítoris, los bulbos del vestíbulo y las glándulas muchos pequeños vasos sanguíneos. Aunque la cara interna
vestibulares mayores y menores. Los términos sinónimos de cada labio menor es piel delgada y húmeda, presenta el
vulva y pudendo comprenden todas estas partes. El tér- típico color rosado de una mucosa y contiene muchas ter-
mino pudendo suele utilizarse en clínica (fig. 3-54). La vulva/ minaciones nerviosas sensitivas. Los labios menores están
pudendo actúa como tejido sensitivo y eréctil en la excitación incluidos en la hendidura vulvar por los labios mayores, y
sexual y el coito, dirige el flujo de orina y evita la entrada de rodean el vestíbulo de la vagina en el que se abren los ori-
material extraño en el tracto urogenital. ficios vaginal y externo de la uretra. Anteriormente, los
Monte del pubis. El monte del pubis, o monte de labios menores forman dos láminas: las láminas mediales
Venus, es la eminencia adiposa redondeada anterior a la sín- se unen como frenillo del clítoris (fig. 3-54) y las láminas
fisis del pubis, tubérculos y ramas superiores de ambos pubis. laterales se unen para formar el prepucio del clítoris. En
La cantidad de grasa del monte aumenta en la pubertad y las mujeres jóvenes, especialmente en las vírgenes, los la-
disminuye tras la menopausia. Tras la pubertad, el monte del bios menores se conectan posteriormente mediante un pe-
pubis se cubre con un grueso vello púbico (fig. 3-54 A). queño pliegue transversal, el frenillo de los labios me-
Labios mayores. Los labios mayores son pliegues nores.
cutáneos prominentes que limitan la hendidura vulvar, Clítoris. El clítoris es un órgano eréctil localizado en el
la abertura entre los labios mayores y proporcionan, indi- punto en que los labios menores se unen anteriormente. El
rectamente, protección a los orificios externo de la uretra clítoris consta de una raíz y un cuerpo, que están forma-
y vaginal. Cada labio mayor, ampliamente lleno de grasa dos por dos pilares, dos cuerpos cavernosos y el glande del
subcutánea que contiene músculo liso y la terminación del clítoris. El glande está cubierto por el prepucio del clítoris
ligamento redondo del útero, discurre inferoposteriormente (figs. 3-54 A y 3-55 A). El clítoris es muy sensible y aumenta
desde el monte del pubis hacia el ano. En la mujer adulta, las de tamaño con la estimulación táctil. El glande es la parte
caras externas de los labios están cubiertas de piel pigmen- más inervada del clítoris.

Comisura
anterior Cuerpo cavernoso del clítoris
de los labios Uretra Pilar del clítoris
M Orificio
Prepucio
externo de
Del la uretra
clítoris Glande
Frenillo Isquiocavernoso

Labio mayor Ad Ad
Carúncula
Vestíbulo himenal V
de la vagina Bulboesponjoso
Labio menor R
I FI FI I
Orificio vaginal E Membrana
perineal
Frenillo de los
labios menores
EA Transverso
Cuerpo perineal superficial G G
del periné
Ano
G
Cuerpo
anococcígeo Puborrectal

(A) Vista inferior (posición de litotomía) (B) Sección transversal

FIGURA 3-54. Periné femenino. A) Anatomía superficial y músculos del periné. B) Estructuras de la sección. Ad, músculos aductores del muslo;
EA, elevador del ano; G, glúteo mayor; I, isquion; IF, fosa isquioanal; M, monte del pubis; R, recto; S, esfínter externo del ano; V, vagina.

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 260 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Sínfisis del pubis

Nervio dorsal del clítoris
Arteria dorsal del clítoris Glande del clítoris
Arteria profunda del clítoris Pilar del clítoris
Arteria del vestíbulo Orificio externo de la uretra
Orificio de la glándula
Arterias labiales posteriores parauretral
Glándula vestibular mayor
Orificio de la glándula
Membrana perineal vestibular mayor
Transverso superficial Orificio vaginal
del periné
Nervios labiales posteriores
Arteria transversa del periné
Bulbo del vestíbulo
Arteria perineal
Cuerpo perineal
Arteria pudenda interna
Nervio perineal
Tuberosidad isquiática
Nervio pudendo
Arteria rectal inferior
Ano
Nervios rectales inferiores
Esfínter externo del ano
Elevador del ano
(A) Vista inferior

Clave
A = Vulva
B = Glande del clítoris, labios menores
C = Uretra
Nódulos lumbares
Nódulos ilíacos comunes
Nódulos ilíacos internos
Nódulos ilíacos externos
Nódulos inguinales superiores
Nódulos inguinales profundos
Nódulos sacros
Dirección del flujo de la linfa

B
gado de mucosa en el orificio vaginal que rodea la luz. Tras su
rotura, sólo son visibles sus restos, o carúnculas himenales
(fig. 3-54 A).
B Bulbos del vestíbulo. Los bulbos del vestíbulo son
C masas pares de tejido eréctil alargado que se sitúan a los lados
del orificio vaginal cubiertos por los músculos bulboesponjo-
sos (fig. 3-55 A). Los bulbos son los homólogos del bulbo del
pene y el cuerpo esponjoso.
A Glándulas vestibulares. Las glándulas vestibulares
(B) Vista anterior mayores (glándulas de Bartolino) se localizan a cada lado
del vestíbulo, posterolaterales al orificio vaginal. Estas glán-
FIGURA 3-55. Vascularización, inervación y drenaje linfático de la dulas son redondeadas u ovales y, en parte, están cubiertas
vulva.
posteriormente por el bulbo del vestíbulo, y ambos están
parcialmente rodeados por los músculos bulboesponjosos.
Vestíbulo. El vestíbulo de la vagina es el espacio Los finos conductos de estas glándulas pasan profundos a los
rodeado por los labios menores, que contiene las desembo- bulbos y desembocan en el vestíbulo de la vagina a cada lado
caduras de la uretra, la vagina, y los conductos de las glán- del orificio vaginal. Estas glándulas secretan moco en el vestí-
dulas vestibulares mayores y menores. El orificio externo de bulo de la vagina durante la excitación sexual. Las glándulas
la uretra se localiza posteroinferior al glande del clítoris y vestibulares menores son glándulas más pequeñas, a cada
anterior al orificio vaginal. A cada lado del orificio externo de lado del vestíbulo de la vagina que desembocan en él, entre
la uretra se encuentran las aberturas de los conductos de las los orificios externo de la uretra y vaginal. Estas glándulas
glándulas parauretrales. El tamaño y el aspecto del orificio secretan moco en el vestíbulo de la vagina, que humedece los
vaginal varían según el estado del himen, un pliegue del- labios y el vestíbulo de la vagina (fig. 3-54 A).

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 261

Vascularización de la vulva. La irrigación arterial para ral. La cara posterior está inervada por el ramo perineal del
la vulva procede de las arterias pudendas externas e inter- nervio cutáneo posterior del muslo, lateralmente, y el ner-
nas (v. fig. 3-50 A; tabla 3-10). La arteria pudenda interna vio pudendo, centralmente. El nervio pudendo es el nervio
irriga la mayor parte de la piel, los genitales externos y los principal del periné. Los nervios labiales posteriores
músculos del periné. Las arterias labiales son ramas de la inervan los labios; ramos profundos y musculares inervan
arteria pudenda interna, al igual que las del clítoris (fig. 3-55 el orificio vaginal y los músculos superficiales del periné; y el
A). Las venas labiales son tributarias de las venas pudendas nervio dorsal del clítoris inerva los músculos profundos
internas y venas satélites. La ingurgitación venosa durante la del periné y recoge la sensibilidad del clítoris (fig. 3-55 A).
fase de excitación de la respuesta sexual produce un aumento El bulbo del vestíbulo y los cuerpos eréctiles del clítoris reci-
del tamaño y la consistencia del clítoris y de los bulbos del ben fibras parasimpáticas, a través de nervios cavernosos, del
vestíbulo. Todo ello hace que el clítoris se ponga turgente. plexo uterovaginal. La estimulación parasimpática produce
La vulva contiene una abundante red de vasos linfáticos un aumento de la secreción vaginal, la erección del clítoris y
que discurren lateralmente hacia los nódulos linfáticos in- la ingurgitación del tejido eréctil en los bulbos del vestíbulo.
guinales superficiales (fig. 3-55 B). El glande del clítoris y
la porción anterior de los labios menores también pueden MÚSCULOS DEL PERINÉ EN LA MUJER
drenar en los nódulos inguinales profundos o en los nódulos
ilíacos internos. Los músculos superficiales del periné son el transverso su-
Inervación de la vulva. La cara anterior de la vulva está perficial del periné, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso
inervada por nervios labiales anteriores, que derivan del (v. fig. 3-54 A). En la tabla 3-9 se proporcionan detalles de
nervio ilioinguinal y del ramo genital del nervio genitofemo- sus inserciones, inervación y acciones.

Dilatación de la uretra femenina

La uretra femenina puede distenderse porque con-
tiene gran cantidad de tejido elástico, así como
músculo liso. Puede dilatarse fácilmente, sin sufrir
lesión alguna. En consecuencia, es mucho más fácil introducir Punto de
sondas o cistoscopios en la mujer que en el varón. bloqueo del
nervio
ilioinguinal
Inflamación de las glándulas
vestibulares mayores Ramo perineal
del nervio
Las glándulas vestibulares mayores (glándulas de cutáneo femoral
Bartolino) no se pueden palpar normalmente, salvo posterior
cuando están infectadas. La bartolinitis, una infla-
mación de las glándulas vestibulares mayores, puede estar
Espina isquiática
causada por numerosos microorganismos patógenos. Las (punto de bloqueo
glándulas infectadas pueden aumentar de tamaño hasta al- del nervio pudendo)
canzar un diámetro de 4-5 cm y chocar con la pared del recto.
Ligamento
sacroespinoso
Bloqueo de los nervios pudendo
e ilioinguinal Nervio pudendo
Para aliviar el dolor que se produce en el parto,
se puede realizar un bloqueo del nervio pudendo me-
diante la inyección de un anestésico local en los
tejidos que rodean al nervio. La inyección puede hacerse en
el punto en que el nervio pudendo cruza la cara lateral del
ligamento sacroespinoso, junto a su inserción en la espina
isquiática. Aunque el bloqueo del nervio pudendo anestesia
la mayor parte del periné, no elimina la sensibilidad de la
porción anterior del periné, que está inervada por el nervio FIGURA C3-14. Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal.
ilioinguinal. Para eliminar el dolor de la porción anterior del
periné, se realiza un bloqueo del nervio ilioinguinal (fig. C3-14).

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 262 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Diagnóstico por la imagen

Pelvis y periné
La RM proporciona una evaluación excelente de las estructuras ras 3-56 y 3-57). También permite la identificación de tumores
pélvicas y permite la delimitación del útero y los ovarios (figu- y anomalías congénitas.

S RP
FSRV
VU
SP
VS
R
Cox OE
SP ERP
P OI P OI
PVP
R
A EA
BP TI

(A) Sección media

GM
Clave
A Ano
Ad Músculos aductores
(B) Sección transversal
BP Bulbo del pene
Cav Cuerpo cavernoso del pene
Cox Cóccix
EA Elevador del ano
EPV Espacio paravesical
ERP Espacio retropúbico
Cav
FIA Fosa isquioanal
FSRV Fondo de saco rectovesical
GM Glúteo mayor Ad
IL Ilíaco PP PP
OE Obturador externo
OI Obturador interno U OE
RIP
P Próstata A
PP Pilar del pene
PVP Plexo venoso prostático FIA TI
FIA
R Recto
RIP Rama isquiopubiana
RP Raíz del pene
S Sacro
SP Sínfisis del pubis
TI Tuberosidad isquiática
U Uretra (C) Sección transversal
VS Vesícula seminal
VU Vejiga urinaria

VU IL

EPV VS VS
OI
OI
U
P P OE OI
OE R
U
EA
Cav Cav
A

(D) Sección coronal (E) Sección coronal

FIGURA 3-56. RM de la pelvis y el periné masculinos.

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 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ 263

RA

C
FSVU M Sc
F E E E
RA R Ut M
Cu Cu Ov Ov

C
R o
x OI
VU
V

R
SP VP
GM GM
S

(A) Sección media (B) Sección transversal

Ov LM LM
RA

LM LM
RSP
VU

OE
OI OI Ve
V
RIP MP
R
FIA
FIA EA TI FIA
A

GM
GM
GM GM

(C) Sección transversal (D) Sección transversal

Clave
A Ano LM Labio mayor RSP Rama superior del pubis
C Cuerpo del útero M Miometrio S Sacro
Cox Cóccix MP Membrana perineal SP Sínfisis del pubis
Cu Cuello del útero OE Obturador externo TI Tuberosidad isquiática
E Endometrio OI Obturador interno Ut Útero
EA Elevador del ano Ov Ovario V Vagina
F Fondo del útero R Recto Ve Vestíbulo de la vagina
FIA Fosa isquioanal RA Recto del abdomen VP Venas perivaginales
FSVU Fondo de saco vesicouterino RIP Rama isquiopubiana VU Vejiga urinaria
GM Glúteo mayor

FIGURA 3-57. RM de la pelvis y el periné femeninos.

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 264 CAPÍTULO 3 • PELVIS Y PERINÉ

Por lo general, la pelvis femenina se examina con una ecogra- el útero retrovertido por la vejiga llena (fig. 3-58 B y E). Ac-
fía. Las vísceras se pueden examinar colocando un transductor tualmente, lo más frecuente es que las vísceras se estudien con
en la parte baja del abdomen, justo por arriba de la sínfisis del un transductor delgado que se introduce en la vagina (B en
pubis (A en la fig. 3-58 A). Para el útero no grávido, la vejiga la fig. 3-58 A y fig. 3-58 D). La ecografía es el procedimiento
llena sirve como «ventana» acústica, que conduce las ondas de para examinar el embrión y el feto en desarrollo (fig. 3-58 E
sonido transmitido y reflejado hacia y desde las vísceras, con y F).
Vejiga
urinaria
distendida
Fondo
del útero
Cuerpo
del útero
Intestino
Vagina
1 2 Cuello
uterino
(A) Ecografía: (1) transabdominal; (2) transvaginal (B) Ecografía: imagen longitudinal (media)

Ovario Vejiga
urinaria Folículo
distendida
Ligamento
ancho
Ovario

Útero

Intestino

(C) Ecografía: imagen transversal transabdominal (D) Ecografía: imagen longitudinal transvaginal de un
útero no grávido

Feto de
9 semanas
A B
Líquido
amniótico
P
Placenta

Pared uterina

C D

(E) Ecografía: imagen longitudinal transvaginal de un útero (F) Crecimiento y desarrollo progresivos de un embrión/feto

FIGURA 3-58. Estudios ecográficos de la pelvis. A) Colocación del transductor para el rastreo ecográfico de la pelvis. B y C) Apariencia de las vísceras
normales de la pelvis en rastreos transabdominales. D) Ecografía transvaginal de un útero no grávido; flechas, endometrio y canal uterino. E) Saco gestacio-
nal en un útero grávido. F) Estudio de ecografía del crecimiento y desarrollo embrionario/fetal. A, saco gestacional (flecha sencilla), embrión (flecha doble);
B, son visibles las extremidades (flechas) y la cabeza (flecha abierta); C, sección sagital de la cabeza, cuello y tórax fetal (P, placenta); D, perfil de la cara y
extremidad superior (flecha).

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

4 DORSO

COLUMNA VERTEBRAL 266 Articulaciones de la columna Vascularización de la médula espinal y

Curvaturas de la columna vertebral 267 vertebral 279 raíces de los nervios espinales 292
Anatomía de superficie de las Movimientos de la columna MÚSCULOS DEL DORSO 295
curvaturas de la columna vertebral 282 Músculos extrínsecos del dorso 295
vertebral 267 Vascularización de la columna Músculos intrínsecos del dorso 295
Estructura y función de las vertebral 284 Anatomía de superficie de los
vértebras 268 Nervios de la columna vertebral 285 músculos del dorso 296
Características regionales de las MÉDULA ESPINAL Y MENINGES 288 Músculos suboccipitales y profundos del
vértebras 269 Estructura de los nervios espinales 288 cuello 300
Anatomía de superficie de la columna Meninges espinales y líquido DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
vertebral 277 cefalorraquídeo 288 DORSO 306

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

265

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 266 CAPÍTULO 4 • DORSO

El dorso o espalda, la superficie posterior del tronco, desde

el cuello hasta la región glútea (nalgas), es la región del
cuerpo a la que están unidos la cabeza, el cuello y los miem- (C1)
Vértebras:
bros. Debido a su estrecha relación con el tronco, en este C1
capítulo se describen el dorso del cuello (nuca), los músculos (C2) C2
7 Cervicales C3
cervicales posteriores y profundos y las vértebras. El dorso C4
está constituido por: C5
C6
C7
C7
• La piel. T1 T1
• El tejido subcutáneo. T2
• Los músculos (una capa superficial que tiene que ver con T3
la posición y el movimiento de los miembros superiores, 12 torácicas T4
T5
y capas más profundas relacionadas con la postura, mo- T6
vimiento y mantenimiento de la posición del esqueleto T7
axial). T8
• Los ligamentos. T9
• La columna vertebral. T10
• Las costillas (en la región torácica). T11
• La médula espinal y las meninges (membranas que recu- T12 T12
bren la médula espinal). L1 L1
• Algunos nervios y vasos segmentarios. 5 lumbares L2
L3
L4
L5
COLUMNA VERTEBRAL L5 S1
S2
Sacro S3
La columna vertebral (raquis) se extiende desde el cráneo (5 segmentos) S4
S5
hasta el vértice del cóccix, forma el esqueleto del cuello y Co1
el dorso y constituye la parte principal del esqueleto axial Cóccix Co2
(4 segmentos) Co3
(huesos articulados del cráneo, columna vertebral, costillas y Co4
esternón). Protege la médula espinal y los nervios espinales,
(A) Vista (B) Vista (C) Vista posterior
soporta el peso del cuerpo por encima de la pelvis, propor- anterior lateral con los extremos
ciona un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo y derecha vertebrales de las
un pivote para la cabeza y tiene un importante papel en la costillas
postura y locomoción. C1
La columna vertebral del adulto consta normalmente de C
33 vértebras dispuestas en cinco regiones: 7 cervicales, 12 C7
torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas (fig. 4-1 A-D). T1
El ángulo lumbosacro se encuentra en la unión de la re- Forámenes C
gión lumbar de la columna vertebral y el sacro. Sólo entre intervertebrales
Disco
las 25 vértebras superiores existe una movilidad importante. intervertebral
En el adulto, las 5 vértebras sacras se fusionan para formar Articulaciones T
el sacro y las 4 vértebras coccígeas lo hacen para formar el T cigapofisarias
cóccix. A medida que la columna vertebral desciende hacia T12
el sacro, las vértebras se hacen gradualmente más grandes, L1
mientras que su tamaño disminuye progresivamente hacia Vértice
L Cuerpo L del
el vértice del cóccix. Estas diferencias estructurales se rela- vertebral cóccix
cionan con el hecho de que las sucesivas vértebras soportan L5
cantidades progresivas de peso corporal. La columna ver- S
S Ángulo Co
tebral es flexible debido a que está formada por pequeños lumbosacro
huesos, las vértebras, separadas por los discos interverte- (E) Feto
Co
brales (IV). Las 25 vértebras cervicales, torácicas, lumbares
y primera sacra se articulan mediante las articulaciones sino-
viales cigapofisarias, que facilitan y controlan la flexibilidad
de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales constituyen (D) Adulto Vistas laterales
aproximadamente las tres cuartas partes de la longitud de
la columna vertebral y los fibrocartílagos de los discos IV, la FIGURA 4-1. Columna vertebral y curvaturas. A-C) Regiones de la
cuarta parte restante. La forma y resistencia de las vértebras columna vertebral en el adulto. D) Curvaturas de la columna del adulto.
y discos IV, ligamentos y músculos proporcionan estabilidad E) Curvaturas de la columna del feto. C + T + L = columna vertebral
a la columna vertebral. presacra.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 267

Curvaturas de la diferencias de altura entre las partes anterior y posterior de

columna vertebral las vértebras. Las curvaturas cervical y lumbar son curva-
turas secundarias, que empiezan a aparecer en la región
En los adultos, la columna vertebral tiene cuatro curvaturas: cervical durante el periodo fetal pero no se hacen eviden-
cervical, torácica, lumbar y sacra (fig. 4-1 D). Las curvatu- tes hasta la infancia. Las curvaturas secundarias se mantie-
ras torácica y sacra (pélvica) –cifosis– son cóncavas ante- nen principalmente por las diferencias de espesor entre las
riormente, mientras que las curvaturas cervical y lumbar partes anterior y posterior de los discos IV (fig. 4-1 E). La
(lordosis) son cóncavas posteriormente. Las curvaturas to- curvatura cervical se acentúa cuando un niño empieza a
rácica y sacra son curvaturas primarias que se desarro- sostenerse o a mantener su cabeza erguida.
llan durante el periodo fetal. Las curvaturas primarias se La curvatura lumbar se hace más evidente cuando un
mantienen a lo largo de la vida como consecuencia de las niño empieza a caminar y asume la postura vertical. Esta

Anatomía de superficie
Curvaturas anormales de la
Curvaturas de la columna vertebral columna vertebral
En algunas personas, las curvaturas anorma-
les son la consecuencia de anomalías del desa-
rrollo; en otras, las curvaturas son el resultado
Lordosis cervical de procesos patológicos como la osteoporosis. Este pro-
(curvatura ceso se caracteriza por la desmineralización de los hue-
secundaria)
sos causada por una perturbación del equilibrio normal
del depósito y resorción del calcio. Los huesos se vuelven
débiles y frágiles y están expuestos a fracturas. La osteo-
Cifosis torácica porosis del cuerpo vertebral se presenta en todas las
(curvatura vértebras, pero es más frecuente en las torácicas, encon-
primaria) trándose en especial en mujeres posmenopáusicas.
El exceso de cifosis torácica (acortada en el ámbito
clínico como cifosis y denominada «joroba» coloquial-
mente) se caracteriza por un aumento anormal de la
curvatura torácica; la columna vertebral se curva poste-
Lordosis lumbar riormente (fig. C4-1 A y B). Esta anomalía puede ser el
(curvatura
secundaria) resultado de la erosión de la parte anterior de una o más
vértebras. La erosión progresiva y el colapso de las vér-
Cifosis sacra tebras provocan en conjunto una pérdida de altura. La
(curvatura joroba de las viudas es un término coloquial para referirse
primaria) al exceso de cifosis torácica en las mujeres ancianas,
como resultado de la osteoporosis; no obstante, la cifo-
sis se produce en las personas ancianas de ambos sexos.
El exceso de lordosis lumbar (acortada en el ámbito
clínico como lordosis y denominada «dorso o espalda
hundida» coloquialmente) se caracteriza por una ro-
tación anterior de la pelvis, que produce un aumento
anormal en la curvatura lumbar; la columna vertebral
se vuelve más convexa anteriormente (fig. C4-1 A y C).
Vista lateral de las curvaturas normales del dorso
Esta deformidad en extensión anormal se puede asociar con
la debilidad de la musculatura del tronco, especialmente
FIGURA A4-1. de la pared anterolateral del abdomen. Para compensar
las alteraciones de su eje de gravedad normal, la mujer
desarrolla una lordosis temporal durante el período
Cuando se observa la superficie posterior del tronco, las final de la gestación.
curvaturas normales de la columna vertebral son
aparentes. Continúa

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 268 CAPÍTULO 4 • DORSO

curvatura, generalmente más pronunciada en la mujer, ter-

mina en el ángulo lumbosacro, formado en la unión de la
La escoliosis (dorso o espalda curvada o torcida) se
vértebra L5 con el sacro. La curvatura sacra de la mujer
caracteriza por una curvatura lateral anormal que está
acompañada por la rotación de las vértebras (fig. C4-1
es menor, de manera que se reduce la protrusión del cóccix
D y E). Los procesos espinosos giran hacia la cavidad de en el interior de la abertura inferior de la pelvis (canal del
la curvatura anormal. La escoliosis es la deformidad más parto).
frecuente de la columna vertebral en las muchachas pú- Las curvaturas proporcionan flexibilidad adicional (elas-
beres (12-15 años de edad). La debilidad asimétrica de ticidad amortiguadora) a la columna vertebral, aumentando
los músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), el la que suministran los discos IV. Aunque la flexibilidad apor-
fallo en el desarrollo de la mitad de una vértebra (hemi- tada por los discos IV es pasiva y está limitada principal-
vértebra) y una diferencia en la longitud de los miembros mente por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos
inferiores son algunas causas de escoliosis. longitudinales, la flexibilidad que facilitan las curvaturas es
resistida activamente por la contracción de grupos de mús-
culos antagonistas al movimiento.

Estructura y función de las vértebras

Las vértebras varían en tamaño y otras características de una
región a otra de la columna vertebral y en menor grado en
la propia región. Una vértebra típica consta de un cuerpo
vertebral, un arco vertebral y siete procesos (fig. 4-2 A-C).
El cuerpo vertebral (la parte anterior más voluminosa de
la vértebra) da solidez a la columna vertebral y soporta el
peso corporal. El tamaño de los cuerpos vertebrales, espe-
cialmente los inferiores a T4, aumenta para soportar el in-
cremento progresivo del peso del cuerpo. La mayor parte
de las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales
está cubierta con cartílago hialino, que es un resto del molde
cartilaginoso a partir del cual se ha desarrollado el hueso, ex-
cepto en la periferia donde hay un anillo de hueso compacto,
el reborde epifisario (fig. 4-2 A). Los restos cartilaginosos
(A) Normal (B) Cifosis (C) Lordosis permiten cierta difusión de líquido entre el disco IV y los
excesiva excesiva
capilares del cuerpo vertebral.
Vistas laterales
El arco vertebral está situado por detrás del cuerpo ver-
tebral y consta de los pedículos y láminas derechos e izquier-
dos (fig. 4-2 C). Los pedículos son procesos cortos y fuertes
que unen el arco vertebral al cuerpo de la vértebra. Se proyec-
tan hacia atrás para unirse con dos placas de hueso, planas y
anchas, denominadas láminas, que se unen en la línea media
(fig. 4-2 A-C). El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo
vertebral forman las paredes del foramen vertebral. La
sucesión de forámenes (agujeros) vertebrales en la columna
articulada forma el conducto vertebral, que contiene la
médula espinal, las meninges (membranas de protección),
grasa, las raíces de los nervios espinales y distintos vasos. Las
indentaciones formadas por la proyección del cuerpo y los
procesos articulares superior e inferior del pedículo son las
incisuras vertebrales (fig. 4-2 B). Las incisuras vertebrales
superior e inferior de vértebras adyacentes contribuyen a
formar los forámenes IV, que dejan paso a la raíz de los
nervios espinales y a los vasos que la acompañan y contienen
los ganglios sensitivos de los nervios espinales (fig. 4-2 D).
De cada arco vertebral de una vértebra típica se originan
(D) Normal (E) Escoliosis
siete procesos (fig. 4-2 A-C):
Vistas posteriores
• Un proceso espinoso medio, que se proyecta hacia atrás
FIGURA C4-1.
(y generalmente, hacia abajo) desde el arco vertebral, en
la unión de las láminas.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 269

Proceso espinoso
Proceso articular Proceso
inferior y cara articular
Lámina Inscisura vertebral
articular superior superior

Arco
Proceso vertebral Proceso Pedículo
transverso tranverso
Pedículo Cuerpo vertebral
Cara articular Proceso
superior Foramen espinoso Incisura vertebral
vertebral
inferior
Cuerpo vertebral Proceso articular
Reborde epifisario
(hueso derivado inferior
(hueso liso derivado Lámina
del centro)
de la epífisis anular) (porción interarticular)
(A) (B)

Partes:
Proceso
espinoso (1)
Proceso
transverso
(2) Proceso
articular Foramen intervertebral
inferior (IV) (línea roja)
Procesos
articulares (4) Proceso
Funciones de las partes en C articular Disco intervertebral
Inserción muscular superior (IV)
Arco
y movimiento
vertebral
Restricción del
Cuerpo movimiento Formación de
vertebral Protección de la la articulación
médula espinal cigapofisaria
(C) Soporte del peso
Vistas superiores corporal (D) Vistas laterales

FIGURA 4-2. Vértebra típica, representada por L2. A y B) Fracturas óseas. C) Componentes funcionales. D) Formación del foramen intervertebral.

• Dos procesos transversos, que se proyectan poste- concreto, que una vértebra se deslice anteriormente sobre
rolateralmente desde las uniones de los pedículos y las la situada debajo.
láminas.
• Cuatro procesos articulares, dos superiores y dos in-
feriores, que también se originan de las uniones de los
Características regionales
pedículos y las láminas, sustentando cada uno de ellos una de las vértebras
cara (carilla) articular. Cada una de las 33 vértebras es única. No obstante, la ma-
El proceso espinoso y los dos procesos transversos se pro- yoría de las vértebras muestra detalles característicos que las
yectan desde el arco vertebral y proporcionan la inserción identifican como pertenecientes a una de las cinco regiones
para los músculos profundos del dorso, sirviendo como pa- de la columna vertebral (p. ej., las vértebras cervicales se
lancas que los ayudan a mover las vértebras (fig. 4-2 C). caracterizan por la presencia de forámenes en sus procesos
Los cuatro procesos articulares están en aposición con los transversos). En cada región, las caras articulares se orientan
correspondientes procesos de las vértebras superior e infe- sobre los procesos articulares en una dirección característica
rior a ellas, formando las articulaciones cigapofisarias (figu- que determina el tipo de movimiento permitido entre vérte-
ra 4-2 D). La dirección de las caras articulares en los pro- bras adyacentes y en el conjunto de la región. Las variaciones
cesos articulares determina los tipos de movimientos per- regionales en el tamaño y forma del conducto vertebral se
mitidos y limitados entre las vértebras adyacentes de cada ajustan al grosor variable de la médula espinal. Las principa-
región. El encaje de los procesos articulares también ayuda les características regionales de las vértebras están resumi-
a mantener alineadas las vértebras adyacentes y previene, en das en las tablas 4-1 a 4-4 y en las figuras 4-3 a 4-7.

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 270 CAPÍTULO 4 • DORSO

Arco anterior
Atlas (C1)
Tubérculo anterior Tubérculo anterior
C1 C1
Tubérculo posterior del atlas (C1)
Diente
Axis (C2)
Axis (C2) Cuerpo C2
Articulación o
Arco posterior hendiduras uncovertebrales

Tubérculo anterior Proceso transverso: C3

Columna de Tubérculo anterior
los procesos Surco del nervio Tubérculo posterior
articulares espinal Surco del nervio espinal C4

Lámina Túberculo posterior Proceso unciforme C5

del cuerpo vertebral
Procesos espinosos Tubérculo carotídeo* *Tubérculo carotídeo
C6

*Se produce sólo en la

C7 vértebra C6 C7

(A) Vista lateral (B) Vista anterior

Arco
anterior Proceso espinoso
del atlas
(C1) Arco Cara articular
posterior superior
M Proceso transverso
Diente de C2 C2 M Foramen Tubérculo posterior
Proceso transverso
transverso Barra costotransversa
C3
Proceso articular Gancho del cuerpo Tubérculo anterior
inferior (D) Vista superior
C4
Proceso articular
Proceso unciforme
superior
C5 (uncus)
Articulación
cigapofisaria Articulación cigapofisaria
C6
Proceso espinoso Labio inferior
de C7
C7 Proceso transverso

(C) Vista lateral (M, madíbula) (E) Vista lateral

FIGURA 4-3. Vértebras cervicales. A y B) Vértebras articuladas. C) Radiografía lateral. D y E) Características óseas de la vértebra cervical típica.

TABLA 4-1. VÉRTEBRAS CERVICALES

Porción Características distintivas

Cuerpo Pequeño y más ancho de lado a lado que anteroposteriormente; la cara superior es cóncava, entre los procesos
adyacentes (unciformes); la cara inferior es convexa

Foramen vertebral Grande y triangular

Procesos transversos Forámenes transversos; pequeños o ausentes en C7; las arterias vertebrales y las venas y plexos simpáticos que las
acompañan pasan a través de estos forámenes (excepto en C7, por donde sólo pasan pequeñas venas vertebrales
accesorias); tubérculos anterior y posterior

Procesos articulares Caras superiores dirigidas superoposteriormente; caras inferiores dirigidas inferoanteriormente

Proceso espinoso De C3 a C5, cortas y bífidasa (divididas en dos partes); el proceso de C6 es largo, pero la de C7 lo es más (a C7 se la
llama vértebra prominente)

a
Menos frecuente en personas de raza negra.
Continúa

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 271

Túberculo posterior
Arco posterior Proceso espinoso (bífido)
Surco para la
arteria vertebral Foramen vertebral Lámina
Proceso (para la médula espinal)
Foramen
transverso vertebral
Masa Proceso
Foramen lateral
transverso articular
Ligamento inferior
Cara articular superior transverso del Proceso
Fosita del diente atlas transverso
Foramen para el Cara articular
Tubérculo anterior
Arco anterior diente del axis superior
(A) Atlas Cuerpo
Vistas superiores (B) Axis Diente Cara articular
del axis anterior para el atlas
Dientes superiores
Paladar duro
A A
D Articulación
A A atlantoaxial
media D
C2
Articulación
C2
atlantoaxial
Dientes inferiores lateral

(D) Vista anterior

Clave para C y D
A Masa lateral del atlas
(C) Vista anteroposterior D Diente del axis
C2 Axis
TA
AA Clave para E
AA
D AA Arco anterior de C1 AP Arco posterior de C1
TA Túberculo anterior de C1 TP Tubérculo posterior de C1
T
C1 T C1-C4 Vértebras cervicales FS Fosita superior articular
D Diente (odontoides) de C1
FS proceso de C2 PE Proceso espinoso
CV
AP AP AC Articulación cigapofisaria T Foramen transverso
(fosita) CV Conducto vertebral
TP
La Lámina

C2
La C3
La
C4
AC
PE

FIGURA 4-4. Atlas (C1) y axis (C2). A y B) Características óseas.

C) Radiografía anteroposterior. D) Vista anterior. E) Reconstrucción en 3D
(E) Vista posterior de una TC.

TABLA 4-1. VÉRTEBRAS CERVICALES (cont.)

Porción Características distintivas

Atlas (C1) • Con forma anular, se asemeja ligeramente a un riñón cuando se observa desde arriba o desde abajo
• No tiene proceso espinoso o cuerpo; consta de dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior
• Las caras articulares superiores, cóncavas, forman las articulaciones atlantooccipitales con los cóndilos occipitales; las
caras inferiores, planas, se unen con la vértebra C2 para formar las articulaciones atlantoaxiales

Axis (C2) • Es la vértebra cervical más fuerte

• Su característica diferencial es el diente, que se proyecta superiormente desde el cuerpo y proporciona un pivote
alrededor del cual gira el atlas y mueve el cráneo
• Se articula anteriormente con el arco anterior del atlas y posteriormente con el ligamento transverso del atlas

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 272 CAPÍTULO 4 • DORSO

Posterior
PT
Lámina Proceso espinoso

P T9 P
Proceso T10 PE
transverso Clave PT

C = Cabeza de la costilla la
Pedículo Cara articular superior s til T10
P = Pedículo vertebral o C
a c PE P
PT = Proceso transverso . P
11 T11
de las vértebras
Cuerpo Foramen vertebral PE = Proceso espinoso T11
vertebral (el vértice se solapa PE
al disco intervertebral
Anterior y a las vértebras P
C P
inferiores) T12

la
(A) Vista superior Flechas = Articulaciones de T12

til
os
las cabezas de las PE

. ac
costillas

12
L1
(B) Proyección radiográfica
anteroposterior

«Espacio del disco»

radiográfico (disco intervertebral)

Foramen intervertebral
Superior
Fosita costal del proceso
transverso (para el tubérculo
de la costilla)
Pedículo
Articulación cigapofisaria
Cabeza de la 10.a
costilla (obsérvese
Fositas costales superior la posición de la unión
e inferior (para la cabeza con el cuerpo vertebral)
de la costilla)
Proceso espinoso
Cuerpo vertebral
inferior
Cara articular inferior Proceso articular
superior
Proceso espinoso
Cabeza de la 11.a costilla
Inferior

(C) Vista leteral Cuerpo de la vértebra T12

(D) Proyección lateral derecha

FIGURA 4-5. Vértebras torácicas. Las vértebras torácicas (T1-T12) forman la parte posterior del esqueleto del tórax y se articulan con las costillas.
A) Características óseas de vértebras típicas. B) Radiografía anteroposterior. C) Vértebras articuladas. D) Radiografía lateral. En el espacio aparente entre
los cuerpos vertebrales se asienta el disco intervertebral.

TABLA 4-2. VÉRTEBRAS TORÁCICAS

Porción Características distintivas

Cuerpo En forma de corazón; tiene una o dos fositas para la articulación con la cabeza de una costilla

Foramen vertebral Circular y más pequeño que en las regiones cervical y lumbar

Procesos transversos Largas y fuertes; se extienden posterolateralmente; la longitud disminuye de T1 a T12 (T1-T10 tienen fositas para la articulación
con el tubérculo de una costilla)

Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente laterales; caras inferiores dirigidas anteriormente y ligeramente
mediales

Proceso espinoso Larga; inclinada posteroinferiormente, superponiéndose al cuerpo vertebral que se encuentra por debajo (a veces por
completo)

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 273

Procesos:
Lámina Proceso articular
Proceso articular Espinoso
superior y cara articular
superior y cara articular Mamilar
Accessorio
Transverso
Pedículo
Lámina

Cuerpo Foramen vertebral Proceso articular inferior

(A) Vista superior (B) Vista posterior

L1 Proceso
transverso
Pedículo (P)

L2
Proceso Foramen
articular intervertebral
Proceso L3 superior (SA)
articular
Localización del
inferior
Articulación disco intervertebral (DS)
(AI)
cigapofisaria
L4 (C) Cuerpo vertebral
Foramen
intervertebral DS
(IV)
Cresta ilíaca
L5 Cara articular inferior
DS
Proceso espinoso (PE)
Promontorio Vista lateral
del sacro
(C) Vista lateral

IV DS 12.a costilla
Vértebra L1
C Proceso espinoso
P L1
Articulaciones
PE cigoapofisarias
IV DS
Pedículo
AI Proceso
SA P L2 transverso

PE Vértebra L4
IV
DS Vértebra L5

Ilion
(D) Vista lateral (E) Vista anteroposterior

FIGURA 4-6. Vértebras lumbares. A y B) Características óseas. C) Radiografía lateral de la espina lumbar. D) Radiografía lateral de la región L1-L2. Las
letras hacen referencia a las estructuras rotuladas en C. E) Radiografía anteroposterior.

TABLA 4-3. VÉRTEBRAS LUMBARES

Porción Características distintivas

Cuerpo Voluminoso; de forma arriñonada cuando se lo observa superiormente, más largo y pesado que los de otras regiones

Foramen vertebral Triangular; más grande que en las vértebras torácicas y más pequeño que en las vértebras cervicales

Procesos transversos Largas y delgadas; proceso accesorio en la cara posterior de la base de cada proceso

Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteromedialmente (o medialmente); caras inferiores dirigidas anterolateralmente (o lateralmente);
proceso mamilar en la cara posterior de cada proceso articular superior

Proceso espinoso Corta y robusta; en forma de hacha

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 274 CAPÍTULO 4 • DORSO

Base del sacro

Conducto del Proceso Articulación

sacro articular superior cigapofisaria
Borde anterior Articulación
del ala sacroilíaca
Promon-
torio 1. er cuerpo sacro
del sacro (cuerpo de S1)
S
Forámenes S2 a
sacros S3 c
anteriores r
Masa lateral o
Forámenes
Ángulo S4 sacros anteriores
inferolateral S5 Articulación
Vértice del sacrococígea
Proceso transverso sacro
del cóccix Cóccix (parcialmente
Base del fusionado)
Vértice del cóccix cóccix
(B) Proyección posteroanterior,
(A) Vista anteroinferior vista anteroposterior
Cresta sacra Raíces nerviosas
Conducto sacro media de la cola de caballo
Cara Incisura Ganglio Conducto del sacro
articular sacra superior sensitivo del
superior Ramo posterior
nervio espinal
Cara del nervio espinal sacro
Cresta auricular Foramen sacro
media posterior
Forámenes Tuberosidad Forámenes Ramo anterior del
sacros sacra intervertebrales nervio espinal sacro
posteriores
Cresta lateral Cresta Forámenes
intermedia sacros anteriores
Ángulo inferolateral
Hiato del sacro
Cuernos del sacro
y cóccix Incisura
sacrococcígea
Proceso transverso
del cóccix
Vértice del cóccix

(C) Vista posterosuperior (D) Vista anterior

FIGURA 4-7. Sacro y cóccix. A) Base y cara pélvica. B) Radiografía posteroanterior. C) Cara posterior. D) Sección coronal a través de los primeros
forámenes sacros.

TABLA 4-4. SACRO Y CÓCCIX

En los adultos, el sacro, grande y en forma de cuña, está compuesto de cinco vértebras sacras fusionadas. El sacro proporciona solidez y
estabilidad a la pelvis y transmite el peso corporal hacia la cintura pélvica a través de las articulaciones sacroilíacas. La base del sacro
está formada por la cara superior de la vértebra S1. Sus procesos articulares superiores se articulan con los procesos articulares inferiores
de la vértebra L5. El borde anterior de la primera vértebra sacra proyectado anteriormente forma el promontorio del sacro. En las caras
pélvica y dorsal hay cuatro pares de forámenes sacros para la salida de los ramos de los cuatro primeros nervios sacros y vasos que los
acompañan. La cara pélvica del sacro es lisa y cóncava. Las cuatro líneas transversas indican dónde se ha producido la fusión de las
vértebras sacras. La cara posterior del sacro es rugosa y convexa. Los procesos espinosos fusionados forman la cresta sacra media. Los
procesos articulares fusionados forman las crestas sacras intermedias y los vértices fusionados de los procesos transversos forman las
crestas sacras laterales. El hiato del sacro, en forma de U invertida, es el resultado de la ausencia de las láminas y procesos espinosos
de las vértebras S4 y S5. El hiato conduce al interior del conducto del sacro, el extremo inferior del conducto vertebral. Las astas del
sacro, que vienen a ser los procesos articulares inferiores de la vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y
son una guía útil para su localización. La cara lateral del sacro tiene una cara articular en forma de pabellón auricular que participa en la
articulación sacroilíaca. Las cuatro vértebras del cóccix, con forma cónica, son los restos del esqueleto de la eminencia caudal semejante
a una cola embrionaria. Las tres vértebras distales se fusionan hacia la mitad de la vida del individuo para formar el cóccix, un hueso
semejante a un pico que se articula con el sacro.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 275

Laminectomía graves de la anomalía, como la espina bífida quística (figu-

ra C4-3), puede haber un fallo casi completo del desarrollo de
Una laminectomía es la escisión quirúrgica de uno uno o más arcos vertebrales (Moore et al., 2012). La espina
o más procesos espinosos y sus láminas de soporte bífida quística está asociada con la hernia de las meninges
en una determinada región de la columna vertebral (meningocele) y/o de la médula espinal (mielomeningocele). Nor-
(fig. C4-2, 1), normalmente también comporta la extirpa- malmente, en los casos graves de mielomeningocele aparecen
ción de la mayor parte del arco vertebral mediante la sección síntomas neurológicos (p. ej., parálisis de los miembros y alte-
transversal de los pedículos (fig. C4-2, 2). Las laminectomías raciones del control de la vejiga urinaria e intestinal).
proporcionan acceso al conducto vertebral para aliviar la pre-
sión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, provocada
normalmente por un tumor, una hernia de un disco IV o una
hipertrofia (crecimiento excesivo) ósea.

Fracturas de las vértebras

Las fracturas y las fracturas-luxaciones de la co-
lumna vertebral normalmente son el resultado de
flexiones violentas súbitas, como ocurre en un ac-
cidente de automóvil. La lesión más corriente es una frac-
tura por compresión o aplastamiento del cuerpo de una o
más vértebras. Si además de la compresión hay un violento
movimiento anterior de la vértebra, ésta puede desplazarse
anteriormente sobre la inferior a ella. Normalmente, este des-
plazamiento luxa y fractura las caras articulares entre las dos Lactante con espina bífida quística
vértebras y rompe los ligamentos interespinosos. Las lesiones
por flexión de la columna vertebral más graves se acompañan FIGURA C4-3.
de lesiones irreparables de la médula espinal.

Luxación de las vértebras

Los cuerpos de las vértebras cervicales pueden
Cuerpo vertebral luxarse en los traumatismos cervicales por fuerzas
menores que las que se requieren para su fractura.
Debido a la amplitud del conducto vertebral en la región cer-
Foramen vertebral
(conducto vertebral
vical, puede producirse una ligera luxación sin que se dañe
Pedículo
en la columna la médula espinal. Si la luxación no provoca el «encabalga-
vertebral 2 miento de las caras articulares» con bloqueo de los procesos
articulada) 1 Arco
vertebral articulares desplazados, las vértebras cervicales pueden auto-
rreducirse («reposicionarse») de manera que una radiografía
quizá no muestre que se ha lesionado la médula. Una RM
Lámina
Proceso espinoso
puede revelar la lesión de los tejidos blandos.
La hiperextensión grave del cuello (lesión por «latigazo»)
puede ocurrir en las colisiones por alcance por detrás en ve-
FIGURA C4-2.
hículos a motor (fig. C4-15 B), especialmente cuando el re-
posacabezas está demasiado bajo. En este tipo de lesiones
por hiperextensión, el ligamento longitudinal anterior queda
intensamente distendido y puede desgarrarse.
Espina bífida Las luxaciones de las vértebras en las regiones torácica y
lumbar son poco frecuentes debido al engranaje de sus pro-
La anomalía congénita de la columna vertebral más cesos articulares; sin embargo, debido a la abrupta transición
frecuente es la espina bífida oculta, en la que las de la relativamente rígida región torácica a la mucho más
láminas (arcos neurales embrionarios) de L5 y/o móvil región lumbar, T11 y T12 son las vértebras no cervicales
S1 no se desarrollan y fusionan normalmente. Este defecto que se fracturan con mayor frecuencia (es decir, una «espalda
óseo, presente en más del 24 % de personas, está cubierto rota» frente a un «cuello roto»).
por la piel, aunque a menudo su localización está indicada Las fracturas de las partes interarticulares de las lámi-
por un mechón de pelo. Muchas personas con espina bífida nas vertebrales de L5 (espondilólisis de L5) pueden provocar
oculta no presentan problemas de espalda. En los tipos más
Continúa

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 276 CAPÍTULO 4 • DORSO

el desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de L5 en re- Estenosis espinal lumbar

lación con el sacro (vértebra S1), es decir, espondilolistesis (fi-
gura C4-4). La espondilólisis de L5, o la susceptibilidad a Con este nombre se designa la estenosis (estre-
esta, puede ser el resultado de un fallo del centro de L5 para chamiento) del foramen vertebral en una o más
unirse adecuadamente con los arcos neurales durante el desa- vértebras lumbares (fig. C4-6 B). Sin embargo, la
rrollo. La espondilolistesis en la articulación L5-S1 puede pro- estenosis de un solo orificio vertebral lumbar puede compri-
vocar (aunque no necesariamente) presión sobre los nervios mir una o más raíces de los nervios espinales que ocupan el
espinales de la cola de caballo cuando estos pasan hacia el conducto vertebral. El tratamiento quirúrgico puede consistir
interior de la parte superior del sacro, causando dolor lumbar en una laminectomía descompresiva. Este proceso puede ser
y en el miembro inferior. La intrusión del cuerpo de L5 en la una anomalía hereditaria que predisponga al sujeto a cam-
abertura superior de la pelvis reduce el diámetro anteropos- bios degenerativos relacionados con el envejecimiento, como
terior de la abertura pélvica superior. la protrusión del disco IV. Cuando la protrusión del disco
IV se produce en un paciente con estenosis espinal, afecta
aún más al tamaño del conducto vertebral, como ocurre en
la proliferación artrósica y en la degeneración ligamentosa.
También debe señalarse que el tamaño de los nervios espina-
les lumbares va aumentando a medida que se desciende en
la columna vertebral, pero paradójicamente el tamaño de los
S1 L5 S1 L5 forámenes IV va disminuyendo.

* *
RM media, espondilolistesis secundaria a
espondilólisis de L5

FIGURA C4-4.
La hiperextensión grave del cuello (p. ej., como la que
ocurre en lesiones relacionadas con el submarinismo) puede (A) Foramen vertebral normal (B) Foramen vertebral estenótico
Vistas superiores
comprimir el arco posterior de la vértebra C1 entre el hueso
occipital y la vértebra C2. En estos casos, normalmente la FIGURA C4-6.
vértebra C1 se rompe por uno o ambos surcos de las arterias
vertebrales (flechas blancas, fig. C4-5). El ligamento longitudi-
nal anterior y el anillo fibroso adyacente del disco IV C2-C3
también pueden romperse. Si sucede esto, el cráneo, C1 y C2 Isquemia del tronco del encéfalo
se separan del resto del esqueleto axial, y normalmente se
afecta la médula espinal. Las personas con esta lesión rara- El recorrido sinuoso de las arterias vertebrales a
mente sobreviven. través de los forámenes transversos de las vérte-
bras cervicales y a través del triángulo suboccipital
d i
adquiere importancia clínica cuando se reduce el flujo san-
guíneo a través de ellas, como ocurre con la arterioesclerosis.
En estas condiciones, el giro prolongado de la cabeza puede
Ar causar aturdimiento, mareo y otros síntomas resultantes de la
interferencia en la irrigación del tronco del encéfalo.
ML ML

Vista inferior en una TC de una fractura

de Jefferson

FIGURA C4-5. Las flechas rojas indican fracturas. Ar, arco an-
terior; ML, masas laterales.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 277

Anatomía de superficie
Columna vertebral
Se pueden observar los procesos espinosos de la porción su- de C7. Los vértices de los procesos espinosos torácicos no in-
perior del dorso cuando este está flexionado (fig. A4-2 A y B), dican el nivel de los correspondientes cuerpos vertebrales ya
pero la mayoría de estos pueden palparse, incluso en individuos que se solapan a la vértebra situada por debajo (se sitúan en el
obesos, ya que normalmente la grasa no se acumula en la línea nivel de esa vértebra). En la región torácica, a cada lado de los
media. Aunque el proceso espinoso de C7 es habitualmente procesos espinosos, normalmente pueden palparse los procesos
el proceso visible más superior (de ahí el nombre de vértebra transversos de las vértebras torácicas; en los individuos delga-
prominente), el proceso espinoso de T1 puede ser el más promi- dos, pueden palparse las costillas, desde el tubérculo al ángulo
nente. Los procesos espinosos de C2-C6 pueden palparse en el de la costilla, al menos en la parte inferior del dorso (inferior a
surco nucal entre los músculos del cuello (fig. A4-2 A); los pro- la escápula).
cesos espinosos de C3-C5 están separados de la superficie por Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes
el ligamento nucal, lo que los hace más difíciles de palpar. C1 y fáciles de observar cuando se flexiona el tronco (fig. A4-2 B) y
no tiene proceso espinoso. También son palpables los procesos pueden palparse en el surco medio posterior (fig. A4-2 C).
transversos de las vértebras C1, C6 y C7. Las de C1 pueden pal- Una línea horizontal que une los puntos más altos de las crestas
parse mediante presión profunda posteroinferior a los vértices ilíacas pasa a través del vértice del proceso espinoso de L4 y del
de los procesos mastoides de los huesos temporales (relieves disco IV L4-L5. Este es un punto de referencia que se utiliza
óseos posteriores a las orejas). cuando se ha de realizar una punción lumbar para obtener una
Cuando el cuello y el dorso están flexionados, se pueden muestra de líquido cefalorraquídeo (v. el cuadro en la pág. 294).
observar y palpar los procesos espinosos de las vértebras supe- Los procesos transversos están cubiertos con gruesos músculos
riores, de superior a inferior, empezando en el proceso espinoso y, a veces, pueden palparse o no.

Proceso espinoso
de C7

Proceso espinoso
de T1
Localización de
la protuberancia Proceso espinoso
occipital externa de T4

Surco nucal
(ligamento nucal
profundo hacia la piel)
Proceso espinoso Ligamento supra-
de C7 (vértebra espinoso (mezcla
prominente) con el ligamento
superior de la nuca)
Proceso espinoso de T1

Proceso espinoso de T2
Proceso espinoso
Ligamento de T12
supraespinoso

Proceso espinoso Procesos espinosos

de T4 de L1-L5

(A) Vista posterior (B) Vista posterior

FIGURA A4-2. A y B) Cuello y dorso flexionados y las escápulas traccionadas (continúa).

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 278 CAPÍTULO 4 • DORSO

Surco medio
posterior

La línea roja horizontal

indica:
Plano supracrestal
(puntos más elevados
de las crestas ilíacas)
y atraviesa el proceso
espinoso de L4 y el disco
Hoyuelos sobre las intervertebral L4-L5
espinas ilíacas
posteriores superiores

Parte superior de la
hendidura interglútea

(C) Vista posterior

Procesos Disco IV L4-L5

espinosos
lumbares
Cresta ilíaca
Proceso
espinoso
de S2
Tubérculo ilíaco
Cresta
sacra media
Espina ilíaca
posterior superior

Hiato Triángulo del sacro

del sacro

Cóccix Hendidura interglútea

Vértice
del cóccix
(D) Vista posterolateral derecha, posición anatómica

FIGURA A4-2. (Cont.)

El proceso espinoso de S2 se sitúa en el centro de una línea superior de la hendidura interglútea, entre las nalgas. Clínica-
trazada entre las espinas ilíacas posteriores superiores, indica- mente, el cóccix se examina con un dedo enguantado situado
das por los hoyos de la piel formados por la inserción de la piel en el conducto anal, pudiendo palparse su vértice aproximada-
y la fascia profunda en estas espinas (fig. A4-2 C y D). Este mente a 2,5 cm posterosuperiormente al ano. El triángulo sacro
nivel indica la extensión inferior del espacio subaracnoideo (cis- está formado por las líneas que unen las espinas ilíacas posterio-
terna lumbar). La cresta sacra media puede palparse en la línea res superiores y la parte superior de la hendidura interglútea.
media, inferior al proceso espinoso de L5. El hiato del sacro El triángulo sacro, que delimita el sacro, es un área frecuente
puede palparse en el extremo inferior del sacro, en la parte de dolor resultante de esguinces en la parte inferior del dorso.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 279

Articulaciones de la columna vertebral movimiento entre vértebras adyacentes, los discos presen-
tan una deformación elástica, que les permite actuar como
Las articulaciones de la columna vertebral incluyen las de amortiguadores. Cada disco IV consta de un anillo fibroso,
los cuerpos vertebrales, las de los arcos vertebrales, las cra-
una parte fibrosa externa, y una masa central gelatinosa, el
neovertebrales, las costovertebrales (v. cap. 1) y las sacroilía-
núcleo pulposo.
cas (v. cap. 3).
El anillo fibroso está constituido por laminillas con-
céntricas de fibrocartílago que forman la circunferencia del
ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS disco IV. Los anillos se insertan en los rebordes epifisarios
VERTEBRALES redondeados de las caras intervertebrales (articulares) de los
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (ar- cuerpos vertebrales (fig. 4-8 C). Las fibras que forman cada
ticulaciones cartilaginosas secundarias) estructuradas para laminilla discurren oblicuamente de una a otra vértebra; las
soportar peso y tener resistencia. Las superficies articulares fibras de una laminilla se disponen, normalmente, en ángulo
de vértebras adyacentes están conectadas por discos IV y recto respecto a las de las laminillas adyacentes.
ligamentos (fig. 4-8). Los discos IV, interpuestos entre los El núcleo pulposo es la porción central del disco IV
cuerpos de vértebras adyacentes, proporcionan uniones (fig. 4-8). Al nacer, los núcleos poseen alrededor de un
fuertes entre los cuerpos vertebrales. Además de permitir el 85 % de agua. Los núcleos pulposos se vuelven más anchos

Ligamento longitudinal Núcleo pulposo

posterior

Anillo fibroso

Disco
intervertebral
Laminillas concéntricas (cortadas)
Ligamento
longitudinal (B) Disección aislada del disco Núcleo pulposo
Cuerpo
anterior vertebral

Sitio de la
sección sagital
Anillo fibroso

Reborde epifisario
Ligamento
longitudinal Ligamento
posterior longitudinal
anterior
(A) Vista anterior (C) Sección sagital Placa de cartílago

Foramen
intervertebral Reborde epifisario 5 kg
(borde lateral)
Cuerpo
vertebral
Núcleo Cuerpo
pulposo Disco IV vertebral

Anillo
fibroso
Cuerpo
Epífisis vertebral

Incisura
intervertebral (F) Vista anterior durante
(D) Vista lateral del disco (E) Vista lateral del disco cuando se la flexión lateral
cuando se está en decúbito está en bipedestación (soportando peso)

FIGURA 4-8. Estructura y función de los discos intervertebrales (IV).

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 280 CAPÍTULO 4 • DORSO

cuando se comprimen y más delgados cuando se tensan o es- Procesos unciformes derecho
tiran. Durante el movimiento de la columna vertebral (p. ej., e izquierdo del cuerpo vertebral
flexión anterior y lateral, extensión, rotación), en un mismo
disco se producen compresiones y tensiones simultánea-
mente; el núcleo turgente actúa como un fulcro semilíquido
(v. fig. 4-8 D-F). Con la edad, los núcleos pulposos se des-
hidratan y pierden elastina y proteoglucanos al tiempo que
ganan colágeno y, finalmente, se secan y se hacen granulosos.
Como resultado, los discos IV pierden su turgencia y se en-
durecen, con lo que se vuelven más resistentes a la defor-
mación. Cuando ocurre esto, el anillo asume una gran parte
de la carga vertical y las tensiones y compresiones asociadas.
Las laminillas del anillo se engruesan con la edad y a me-
nudo desarrollan fisuras y cavidades. Dado que las lamini-
Cuerpo Cavidad articular Proceso
llas del anillo fibroso son delgadas y menos numerosas en la de una articulación unciforme
vertebral
parte posterior que las situadas anterior y lateralmente, el uncovertebral (seccionado)
núcleo pulposo no está centrado en el disco, sino que se sitúa
más hacia atrás (v. fig. 4-8 C). El núcleo pulposo es avascular.
Recibe sus nutrientes por difusión de los vasos sanguíneos de Vista anterior
la periferia del anillo fibroso y cuerpo vertebral.
Entre las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) no hay disco IV.
El disco funcional más inferior se encuentra entre las vérte- Núcleo
bras L5 y S1. Los discos varían de espesor entre las diferen- pulposo
tes regiones; son más gruesos, en relación con el tamaño de
los cuerpos vertebrales que conectan, en las regiones cervi- Anillo
cal y lumbar (claramente más gruesos en esta última) y más fibroso
delgados en la región torácica superior. Su espesor relativo
está relacionado con el grado de movimiento, y sus formas
variables generan las curvaturas secundarias de la columna
vertebral. Los discos son más gruesos anteriormente en las FIGURA 4-9. Articulaciones uncovertebrales. Estas articulaciones se
regiones cervical y lumbar y de grosor más uniforme en la encuentran en el borde posterolateral de los discos intervertebrales cer-
vicales.
torácica.
Las «articulaciones» uncovertebrales (de Luschka) se
localizan entre los ganchos del cuerpo (procesos unciformes)
de las vértebras C3-C6 y las superficies biseladas inferolate-
rales de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores a los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales desde
(fig. 4-9). Las articulaciones se hallan en los bordes laterales C2 (axis) hasta el sacro. El ligamento longitudinal posterior
y posterolaterales de los discos IV. Las superficies que se ayuda a prevenir la hiperflexión de la columna vertebral y la
articulan de estas estructuras semejantes a articulaciones hernia posterior de los discos IV. Está ampliamente inervado
están cubiertas de cartílago y contienen una cápsula llena con terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor).
de líquido. Algunos autores las consideran articulaciones si-
noviales, otros las tienen por espacios degenerativos en los ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES
discos (fisuras) ocupados por líquido extracelular. Las arti-
culaciones uncovertebrales son lugares frecuentes de forma- Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articula-
ción de espolones (proyecciones óseas) que pueden causar ciones cigapofisarias. Se trata de articulaciones sinoviales
dolor cervical. planas entre los procesos articulares superior e inferior de
El ligamento longitudinal anterior es una banda fi- vértebras adyacentes. Cada articulación está rodeada por
brosa, fuerte y ancha, que cubre y conecta las caras antero- una delgada cápsula articular laxa, que se une a los bordes
laterales de los cuerpos vertebrales y discos IV (figs. 4-8 A y de las caras articulares de los procesos articulares de vérte-
4-10 A). El ligamento se extiende desde la cara pélvica del bras adyacentes (fig. 4-10 B y C). Diversos ligamentos acce-
sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 (atlas) y sorios unen las láminas, los procesos transversos y espinosos
el hueso occipital, anterior al foramen magno. El ligamento y ayudan a estabilizar las articulaciones. Las articulaciones
longitudinal anterior mantiene la estabilidad de las articula- cigapofisarias permiten movimientos de deslizamiento entre
ciones intervertebrales y limita la extensión de la columna los procesos articulares; la forma y disposición de las super-
vertebral. ficies articulares determinan el tipo de movimiento posible.
El ligamento longitudinal posterior es una banda Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramos
más estrecha, un poco más débil que el anterior. El liga- articulares que se originan de ramos mediales de los ramos
mento discurre dentro del conducto vertebral, a lo largo de posteriores de nervios espinales (fig. 4-11). Cada ramo arti-
la cara posterior de los cuerpos vertebrales (fig. 4-8 A y C). cular inerva dos articulaciones adyacentes; por tanto, cada
Se une principalmente a los discos IV y en menor medida articulación está inervada por dos nervios.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 281

Ligamento supraespinoso
Proceso espinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
Ligamento amarillo

Cola de caballo
Seno venoso
Ligamento longitudinal longitudinal
posterior Saco dural
Núcleo Espacio
pulposo subaracnoideo
Disco
intervertebral Anillo
fibroso

Ligamento Placa de cartílago

costotransverso
Anillo fibroso
superior Ligamento
radiado

Ligamento longitudinal anterior

(A) Vista anterolateral (B) Vista superior

Protuberancia
Disco intervertebral (IV)
occipital externa
Ligamento longitudinal
posterior
Membrana Atlas
Pedículo atlantoccipital
(cortado) posterior
Ligamento Axis
costotransverso
lateral Ligamento nucal
Ligamento
intertransverso

Ligamentos
Proceso Proceso
amarillos
transverso transverso
Cápsula Ligamentos Cápsula articular
articular de la interespinosos de la articulación
articulación cigapofisaria
Ligamento Proceso espinoso
cigapofisaria
interespinoso de la vértebra C7

Ligamento Ligamento Ligamento longitudinal

supraespinoso supraespinoso anterior

(C) Vista lateral derecha (D) Vista lateral derecha

FIGURA 4-10. Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se han cortado los pedículos de las vértebras superiores y se han extirpado sus
cuerpos. También se muestran una costilla y su articulación costovertebral y ligamentos asociados. B) En esta sección transversal de un disco IV y ligamentos
asociados, se ha extirpado el núcleo pulposo para mostrar la placa de cartílago hialino que cubre la cara superior del cuerpo vertebral. C) Se ha extirpado
el arco vertebral de la vértebra superior para mostrar el ligamento longitudinal posterior. D) Ligamentos de la región cervical.

LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS

ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES posterior del conducto vertebral. Los ligamentos amarillos
resisten la separación de las láminas vertebrales conteniendo
Las láminas de arcos vertebrales adyacentes están unidas la flexión brusca de la columna vertebral y previenen de este
mediante un ancho tejido fibroelástico amarillento pálido, modo la lesión de los discos IV.
los denominados ligamentos amarillos, que se extienden Los fuertes y elásticos ligamentos amarillos ayudan a pre-
casi verticalmente desde la lámina situada por encima a la de servar las curvaturas normales de la columna vertebral y a
debajo (fig. 4-10 A). Los ligamentos unen las láminas de vér- enderezarla después de su flexión. Los procesos espinosos
tebras adyacentes, formando secciones alternas de la pared adyacentes están unidos por los delicados, casi membranosos,

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 282 CAPÍTULO 4 • DORSO

Ganglio sensitivo Cola de caballo nes atlantooccipitales son articulaciones sinoviales de tipo
del nervio espinal elipsoideo (condíleo) y poseen cápsulas articulares delga-
en la vaina dural Ramo posterior
del nervio espinal das y laxas. El cráneo y C1 también están conectados por
Nervio espinal las membranas atlantooccipitales anterior y posterior,
Nervio Proceso articular
superior
que se extienden desde los arcos anterior y posterior de C1
meníngeo
recurrente hasta los bordes anterior y posterior del foramen magno
Ramos
articulares (fig. 4-12 B). Las membranas atlantooccipitales anterior y
Ramo
anterior del del ramo posterior ayudan a prevenir los movimientos excesivos de
nervio espinal posterior estas articulaciones.
Articulación Articulaciones atlantoaxiales. Hay tres articulaciones
Anillo
fibroso
cigapofisaria atlantoaxiales o atlantoaxoideas (fig. 4-12 C): dos (derecha
Ramos e izquierda) articulaciones atlantoaxiales laterales entre
Ramo al articulares
del ramo
las masas laterales de C1 y las caras articulares superiores de
anillo fibroso C2, y una articulación atlantoaxial media entre el diente
del disco posterior
intervertebral Proceso de C2 y el arco anterior y el ligamento transverso del atlas
transverso (fig. 4-12 A y B). La articulación atlantoaxial media es una
Ramo lateral articulación trocoide, mientras que las articulaciones atlan-
del ramo Ramo medial
posterior del ramo toaxiales laterales son articulaciones sinoviales planas. El
posterior movimiento conjunto de las tres articulaciones atlantoaxiales
Ramo muscular Ramo permite a la cabeza girar de uno a otro lado, como cuando
Ramo cutáneo muscular rotamos la cabeza para indicar desaprobación (movimiento
del «no»). Durante este movimiento, el cráneo y la vértebra
Vista posterolateral izquierda
C1 rotan sobre C2, como una sola unidad. Durante la rota-
FIGURA 4-11. Inervación de las articulaciones cigapofisarias. ción de la cabeza, el diente de C2 actúa de pivote, que está
sujeto en un anillo formado anteriormente por el arco ante-
rior del atlas y posteriormente por el ligamento transverso
del atlas (v. fig. de la tabla 4-11).
El ligamento transverso del atlas es un fuerte cordón
ligamentos interespinosos y el fuerte y fibroso ligamento fibroso que se extiende entre los tubérculos de las caras me-
supraespinoso (fig. 4-10 B y C). Este último ligamento se diales de las masas laterales de la vértebra C1 (fig. 4-12 A).
fusiona superiormente con el ligamento nucal, el fuerte Orientados verticalmente, pero más débiles, los fascículos
ligamento medio del cuello (nuca hace referencia al dorso longitudinales superior e inferior discurren desde el liga-
del cuello). El ligamento nucal está constituido por tejido mento transverso del atlas hacia el hueso occipital, superior-
fibroelástico engrosado que se extiende desde la protuberan- mente, y hacia el cuerpo de C2, inferiormente. Juntos, el
cia occipital externa y el borde posterior del foramen magno ligamento transverso y los fascículos longitudinales forman
hasta los procesos espinosos de las vértebras cervicales. el ligamento cruciforme, así denominado debido a su se-
Dada la escasa longitud de los procesos espinosos de C3- mejanza con una cruz (fig. 4-12 C).
C5, el ligamento nucal sustituye al hueso para proporcionar Los ligamentos alares se extienden desde los lados del
inserción a los músculos. diente a los bordes laterales del foramen magno. Estos cor-
tos cordones redondeados unen el cráneo a la vértebra C1
ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES y sirven como ligamentos de contención, que previenen la
rotación excesiva de las articulaciones.
Las articulaciones craneovertebrales incluyen las articula- La membrana tectoria, la fuerte prolongación superior
ciones atlantooccipitales, entre el atlas (vértebra C1) y el del ligamento longitudinal posterior, cruza la articulación at-
hueso occipital del cráneo, y las articulaciones atlantoaxiales, lantoaxial media y, a través del foramen magno, llega hasta el
entre las vértebras C1 y C2. El prefijo griego atlanto- hace suelo central de la cavidad craneal. Discurre desde el cuerpo
referencia al atlas y proviene de Atlas, el titán que cargaba de C2 hasta la cara interna del hueso occipital y cubre los
la esfera celeste sobre sus hombros, algo muy parecido a ligamentos alares y transverso del atlas (fig. 4-12 B y C).
cómo la vértebra C1 sostiene el cráneo. Estas articulaciones
craneovertebrales son articulaciones sinoviales que carecen
de discos IV. Su diseño permite un grado de movimiento más
Movimientos de la columna vertebral
amplio que el del resto de la columna vertebral. Los posibles movimientos de la columna vertebral son (figu-
Articulaciones atlantooccipitales. Las articulaciones ra 4-13): flexión, extensión, flexión lateral (inclinación la-
atlantooccipitales, entre las masas laterales de C1 (atlas) y teral) y rotación (torsión). El grado de movimiento de la
los cóndilos occipitales (fig. 4-12 C), permiten la inclina- columna vertebral varía de acuerdo con la región y el indivi-
ción de la cabeza, como ocurre con la flexión y extensión del duo. Con la edad, el grado de movimiento normal posible en
cuello cuando indicamos aprobación (movimiento del «sí»). adultos jóvenes sanos se reduce generalmente un 50 % o más.
El movimiento principal es la flexión, con una ligera flexión La movilidad de la columna es principalmente el resultado
lateral (inclinación lateral) y rotación. Estas articulaciones de la compresibilidad y elasticidad de los discos IV. El grado
también permiten la inclinación oblicua. Las articulacio- de movimiento de la columna vertebral está limitado por:

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 283

Tubérculo anterior del atlas

Cavidad anterior de la articulación atlantoaxial media
Diente del axis

Cara articular superior del atlas

Ligamento transverso del atlas Cavidad posterior de la

articulación atlantoaxial media
Arco posterior del atlas (C1) Conducto vertebral

Proceso espinoso del axis (C2)

(A) Vista superior

Membrana tectoria

Fascículo longitudinal superior del ligamento cruciforme

Ligamento transverso del atlas/fascículo

Ligamento del vértice del diente del ligamento cruciforme
Arteria vertebral
Membrana atlantooccipital anterior
Membrana atlantooccipital posterior
Cavidad anterior de la articulación
atlantoaxial media
Fascículo longitudinal inferior del ligamento cruciforme
Diente del axis

Cuerpo del axis (C2) Membrana atlantoaxial posterior

Ligamento longitudinal anterior Ligamento amarillo

Ligamento interespinoso
(B) Sección media
Ligamento longitudinal posterior
borde de corte y superficie posterior)

Membrana tectoria

Ligamento alar
Fascículo
longitudinal
superior

Ligamento Cápsula articular de la articulación atlantooccipital

Ligamento transverso
cruciforme del atlas/
Atlas
fascículo
Fascículo Articulación atlantoaxial (lateral)
longitudinal
inferior
Foramen transverso

Axis
(C) Vista posterior
Membrana tectoria

FIGURA 4-12. Articulaciones craneovertebrales. A) Ligamentos de las articulaciones atlantooccipitales y atlantoaxiales. El amplio foramen vertebral
del atlas (vértebra C1) está dividido en dos orificios por el ligamento transverso del atlas. El orificio posterior, más grande, es para el paso de la médula
espinal, mientras el orificio anterior, más pequeño, es para el diente del axis (vértebra C2). B) En la hemisección de la región craneovertebral se observan
las articulaciones medias y las continuidades membranosas de los ligamentos amarillos y los ligamentos longitudinales en dicha región. C) Fascículos del
ligamento cruciforme.

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 284 CAPÍTULO 4 • DORSO

lateral • Las caras articulares de las articulaciones cigapofisarias

xión
le son relativamente grandes y los planos articulares son casi
F

lateral horizontales.
sión
en • Las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisa-
xt Rotación de
E

la cabeza rias son laxas.

y el cuello
• El cuello es relativamente delgado (con menor volumen
de tejidos blandos circundantes).
La flexión de la columna vertebral es mayor en la región
Rotación cervical. Los planos articulares de la región lumbar orien-
de la parte tados sagitalmente están adecuados para la flexión y la ex-
superior
del tronco tensión. La extensión de la columna vertebral es más mar-
cada en la región lumbar y normalmente más amplia que la
(B) (C) flexión; no obstante, en esta zona el encaje de los procesos
articulares previene la rotación. La región lumbar, al igual
Extensión que la cervical, tiene grandes discos IV (el mayor de ellos
se encuentra aquí) en relación con el tamaño de los cuer-
pos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es
Flexión mayor en las regiones cervical y lumbar.
En contraposición, la región torácica tiene discos IV re-
lativamente delgados para el tamaño de los cuerpos verte-
brales. En esta parte de la columna vertebral también se
consigue una relativa estabilidad mediante su conexión con
el esternón por medio de las costillas y los cartílagos costales.
Aquí los planos articulares se sitúan sobre un arco centrado
sobre el cuerpo vertebral (fig. 4-5 A), lo que permite la rota-
(A)
ción en la región torácica. Esta rotación de la parte superior
FIGURA 4-13. Movimientos de la columna vertebral. del tronco, en combinación con la permitida en la región
cervical y en las articulaciones atlantoaxiales, permite la tor-
sión del esqueleto axial que se produce cuando se mira hacia
• El grosor, la elasticidad y la compresibilidad de los dis- atrás por encima del hombro (v. parte E de la tabla 4-9). Sin
cos IV. embargo, la flexión, incluso la lateral, es limitada en la región
• La forma y orientación de las articulaciones cigapofisarias. torácica.
• La tensión de las cápsulas articulares de las caras articu-
lares. Vascularización de la columna vertebral
• La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso
(como los ligamentos amarillos y el ligamento longitudi- Las vértebras están irrigadas por las ramas periósticas y cen-
nal posterior). trales de las principales arterias cervicales y segmentarias
• La unión con la caja torácica (costillas). y sus ramas espinales. Las ramas espinales que irrigan las
• El volumen de los tejidos circundantes. vértebras son ramas de las arterias (fig. 4-14):
Los músculos del dorso que producen los movimientos de
la columna vertebral se describen más adelante; no obstante, Ramas periósticas Arterias radiculares o
los movimientos no son producidos exclusivamente por ellos. y nutricias medulares segmentarias
Están ayudados por la gravedad y la acción de los músculos an-
Rama posterior
terolaterales del abdomen (tabla 4-9). Los movimientos entre de la arteria
vértebras adyacentes tienen lugar en los núcleos pulposos lumbar
elásticos de los discos IV y en las articulaciones cigapofisarias.
La orientación de estas últimas articulaciones permite al- Continuación
gunos movimientos y restringe otros. Aunque los movimientos anterior de la
arteria lumbar Arterias
entre vértebras adyacentes son relativamente pequeños, sobre
nutricias
todo en la región torácica, la suma de todos ellos produce un Rama espinal
considerable grado de movimiento de la columna vertebral de la arteria lumbar
en conjunto (p. ej., cuando se flexiona al tocar los dedos de Ramas
Rama posterior del centrales
los pies con los de las manos). Los movimientos de la columna conducto vertebral
vertebral son más amplios en las regiones cervical y lumbar al arco vertebral,
que en las otras. La flexión, la extensión, la flexión lateral y la las meninges y Ramas
la médula espinal periósticas
rotación del cuello son especialmente amplias debido a que:
• Los discos IV, aunque relativamente más delgados que los Rama anterior Aorta
del conducto vertebral Arteria lumbar abdominal
otros discos, son relativamente gruesos para el pequeño
tamaño de los cuerpos vertebrales de esta región. FIGURA 4-14. Irrigación sanguínea de las vértebras.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 285

• Vertebrales y cervicales ascendentes en el cuello. Ramo Nervio

• Intercostales posteriores en la región torácica. posterior espinal
• Subcostales y lumbares en el abdomen.
• Iliolumbares y sacras media y laterales en la pelvis.
Las ramas periósticas y centrales se originan de estas
Ramo Duramadre
arterias cuando cruzan las superficies externas (anterolatera- recurrente
les) de las vértebras. Las ramas espinales penetran por los al nervio Aracnoides
forámenes IV y se dividen en ramas poscentral y prelami- meníngeo
nar (anterior y posterior del conducto vertebral) que discu- Duramadre
Ramo
rren hacia el cuerpo vertebral y el arco vertebral, respectiva- anterior Ligamento
mente, y dan origen a ramas ascendentes y descendentes que longitudinal
se anastomosan con las ramas del canal medular de los nive- Ramo posterior
les adyacentes. Las ramas anteriores del conducto vertebral comunicante gris
Ramo
envían arterias nutricias hacia los cuerpos vertebrales. Las comunicante
ramas espinales se continúan como arterias radiculares ter- Ganglio al nervio
minales que se distribuyen hacia las raíces anterior y posterior simpático meníngeo
de los nervios espinales y sus cubiertas o como arterias medu-
lares segmentarias que se continúan hacia la médula espinal. Tronco
simpático Disco
Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo intevertebral
de la columna vertebral tanto interna (plexo venoso ver- Ligamento
tebral interno) como externamente (plexo venoso verte- longitudinal
bral externo) respecto al conducto vertebral (fig. 4-15). Las anterior
grandes y tortuosas venas basivertebrales se forman en el Vista superior
interior de los cuerpos vertebrales y emergen por forámenes FIGURA 4-16. Inervación del periostio, de los ligamentos de la co-
situados en sus superficies (sobre todo en la cara posterior) y lumna vertebral y de las meninges.
drenan en el plexo venoso vertebral externo y especialmente
en el interno. Las venas intervertebrales reciben venas
desde la médula espinal y plexos venosos vertebrales a me- meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales (figu-
dida que acompañan a los nervios espinales a través de los ra 4-16). La mayoría de los ramos meníngeos discurren hacia
forámenes IV para drenar en las venas vertebrales del cuello atrás a través del foramen IV, pero algunos de ellos permane-
y venas segmentarias del tronco. cen fuera del conducto vertebral. Los ramos situados fuera
del conducto inervan los anillos fibrosos y el ligamento longi-
tudinal anterior; los que se encuentran dentro del conducto
Nervios de la columna vertebral inervan el periostio, los ligamentos amarillos, los anillos fi-
Además de las articulaciones cigapofisarias (inervadas por brosos posteriormente, el ligamento longitudinal posterior,
ramos articulares de los ramos mediales de los ramos pos- la duramadre espinal y los vasos sanguíneos del interior del
teriores), la columna vertebral está inervada por ramos conducto vertebral.
Plexo vertebral interno (epidural)
Plexo Plexo Plexo Plexo
venoso interno interno venoso
vertebral anterior posterior vertebral
externo externo
Plexo venoso vertebral anterior posterior
externo posterior

Senos (venas)
longitudinales anterior
y posterior del plexo
venoso vertebral interno
Venas
basivertebrales
Vena lumbar Cuerpo
Vena lumbar ascendente vertebral
(con su extremo seccionado) Proceso
Vena intervertebral espinoso

Vena basivertebral Disco

intervertebral
Plexo venoso vertebral
externo anterior
(A) Vista superior (B) Corte medio
FIGURA 4-15. Drenaje venoso de la columna vertebral.

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 286 CAPÍTULO 4 • DORSO

Hernias del núcleo pulposo Conducto

vertebral
La hernia o protrusión del núcleo pulposo, gelati- Ligamento
noso, en el interior o a través del anillo fibroso es longitudinal
una causa reconocida de dolor lumbar (lumbalgia) posterior
y en el miembro inferior. Si se ha producido la degeneración Núcleo
del ligamento longitudinal posterior y el desgaste del anillo pulposo
fibroso, el núcleo pulposo puede herniarse en el interior del Anillo
conducto vertebral y comprimir la médula espinal o las raí- fibroso
ces de los nervios espinales en la cola de caballo (fig. C4-7). Hernia del
Normalmente, las hernias se producen posterolateralmente, núcleo pulposo
donde el anillo es relativamente delgado y no recibe refuerzos
(A) Sección transversa (B) RM sagital
de los ligamentos longitudinales posterior o anterior. Una
hernia posterolateral es más probable que sea sintomática
debido a la proximidad de las raíces de los nervios espinales.
El dolor lumbar localizado de una hernia discal es el resul-
tado de la presión sobre los ligamentos longitudinales y la
periferia del anillo fibroso y de la inflamación local, provo- Disco
cada por la irritación química de sustancias liberadas por el intervertebral
núcleo pulposo roto. El dolor crónico se origina por la compre- Fragmento de
sión, provocada por la hernia discal, de las raíces del nervio disco herniado
espinal y es referido al área (dermatoma) inervada por ese Articulación
nervio. La hernia posterolateral es más frecuente en la región cigapofisaria
lumbar; aproximadamente el 95 % de las protrusiones ocurre Saco dural
en los niveles L4-L5 o L5-S1. En pacientes de edad avanzada,
las raíces nerviosas son comprimidas más fácilmente a su sa- (C) RM axial (vista inferior)
lida, por el aumento de osificación (osteofitos) del foramen
Anillo fibroso
IV. La ciática, dolor lumbar y en el muslo, que irradia hacia
abajo desde el dorso del muslo hacia la pierna, a menudo Núcleo pulposo
está causada por hernias discales lumbares u osteofitos que
comprimen a los componentes L5 o S1 del nervio isquiático. Defecto en el
Las raíces del nervio espinal descienden hasta el foramen IV anillo fibroso
en el que emergerá el nervio espinal formado por su fusión. Hernia del
El nervio que sale por un foramen IV determinado pasa a tra- núcleo pulposo
vés de la mitad superior del foramen óseo y de este modo se
sitúa por encima y no resulta afectado por una hernia discal a Raíz del nervio
ese nivel. Sin embargo, las raíces nerviosas que discurren por espinal comprimida
el foramen IV inmediatamente inferior, pasan de un modo Cola de caballo Saco dural
directo a través del área herniada, es decir, la hernia del disco
L4-L5 afecta a la raíz del nervio L5 (fig. C4-7 B). (D) Sección transversa (vista superior)
Los síntomas que producen las protrusiones de los discos
FIGURA C4-7.
IV ocurren en la región cervical casi tan a menudo como en
la región lumbar. En la región cervical, los discos IV se sitúan
centralmente en el borde anterior del foramen IV, por lo que
una hernia discal comprime el nervio que sale a ese nivel. No
duce una luxación completa, el diente del axis puede dirigirse
obstante, hay que recordar que los nervios espinales cervica-
hacia la parte superior de la médula espinal cervical, y provo-
les salen por encima de la vértebra del mismo número. Las
car tetraplejía (parálisis de los cuatro miembros), o hacia el
protrusiones discales cervicales provocan dolor cervical, en el
interior de la médula del encéfalo, y causar la muerte.
hombro, el brazo y la mano.

Rotura del ligamento Rotura de los ligamentos alares

transverso del atlas Los ligamentos alares son más débiles que el liga-
mento transverso del atlas. En consecuencia, la fle-
Cuando el ligamento transverso del atlas se rompe, xión y rotación combinadas de la cabeza pueden
el diente del axis se encuentra libre, provocando desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un
una subluxación atlantoaxial o una luxación incom- ligamento alar provoca un incremento del grado de movi-
pleta de la articulación atlantoaxial media. Cuando se pro- miento hacia el lado opuesto de un 30 %.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 287

Efecto del envejecimiento minuye la calidad del hueso y se atrofia el tejido óseo. Aunque
la osteoporosis afecta a todo el sistema óseo, las áreas más
sobre las vértebras afectadas son el cuello del fémur, el cuerpo de las vértebras,
Durante la época media de la vida y la vejez dis- los metacarpianos (huesos de la mano) y el radio, que se vuel-
minuyen globalmente la densidad y la fortaleza ven débiles, quebradizos y propensos a las fracturas.
óseas, sobre todo en la parte central del cuerpo
vertebral, de tal modo que las caras superior e inferior de Dorsalgia (dolor de espalda)
las vértebras se vuelven cada vez más cóncavas. Los núcleos
pulposos se deshidratan, pierden elastina y proteoglucanos, La dorsalgia en general, y la lumbalgia en particular,
e incrementan su colágeno. A consecuencia de ello, los discos es un gran problema sanitario, que ocupa el se-
IV pierden su turgencia y se hacen más duros y resistentes gundo lugar tras el resfriado común como motivo
a la deformación. Las laminillas del anillo se engruesan y a principal de consulta médica. En términos de los factores de
menudo aparecen fisuras y cavidades. Aunque los bordes de salud que causan pérdidas de días de trabajo, la dorsalgia
los cuerpos vertebrales adyacentes pueden acercarse entre sí ocupa el segundo lugar después de la cefalea. Raras veces se
a medida que las caras superior e inferior se hacen cóncavas, describen las bases anatómicas del dolor, sobre todo de los
se ha observado que los discos IV aumentan de tamaño con nervios que intervienen inicialmente en la sensibilidad y la
los años. No sólo se hacen más convexos, sino que entre los transmisión del dolor desde la columna vertebral.
20 y 70 años de edad, su diámetro anteroposterior aumenta Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso
(Bogduk, 1997). El envejecimiento de los discos IV, combi- y pueden ser origen de dolor:
nado con el cambio morfológico de las vértebras, da lugar a
que aumenten las fuerzas compresivas en la periferia de los
• Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y ani-
cuerpos vertebrales, donde se unen los discos. En respuesta, llos fibrosos de los discos IV.
suelen desarrollarse osteófitos (espolones óseos) en torno a • Meninges: cubiertas de la médula espinal.
los bordes del cuerpo vertebral. • Articulaciones sinoviales: cápsulas de las articulaciones
cigapofisarias.
• Músculos: intrínsecos del dorso.
Lesiones y alteraciones de las • Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen
articulaciones cigapofisarias por los forámenes IV.

Cuando las articulaciones cigapofisarias se lesio- De estas estructuras, las dos primeras están inervadas por
nan o desarrollan osteofitos con el envejecimiento los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales, y
(artrosis), los nervios espinales relacionados resul- las dos siguientes lo están por los ramos posteriores (ramos
tan afectados. Esto provoca dolor a lo largo del patrón de articulares y musculares). El dolor procedente del tejido ner-
distribución de los dermatomas y espasmos en los músculos vioso, es decir, causado por compresión o irritación de los
derivados de los miotomas asociados (un miotoma consta de nervios espinales o de sus raíces, es típicamente un dolor re-
todos los músculos o partes de ellos que reciben inervación ferido, que se percibe como procedente del área cutánea o
de un nervio espinal). La denervación de las articulaciones cigapo- subcutánea (dermatoma) inervada por ese nervio, aunque
fisarias lumbares es un procedimiento que puede usarse para puede acompañarse de un dolor localizado.
el tratamiento de la lumbalgia (dolor lumbar) causada por la La lumbalgia (que se percibe como procedente de la es-
alteración de estas articulaciones. Los nervios se seccionan palda) suele ser un dolor muscular, articular o fibroesque-
cerca de las articulaciones o se destruyen mediante rizólisis lético. El dolor muscular está relacionado normalmente con
percutánea por radiofrecuencia (disolución de la raíz). El pro- espasmos reflejos que producen isquemia, a menudo por de-
ceso de denervación se dirige a los ramos articulares de los fensa muscular (contracción en previsión del dolor). El dolor
dos ramos posteriores de los nervios espinales adyacentes, ya procedente de las articulaciones cigapofisarias suele asociarse con
que cada articulación recibe inervación del nervio que sale a el envejecimiento (artrosis) o con enfermedad (artritis reuma-
ese nivel y del nervio suprayacente. toide) de las articulaciones. El dolor causado por fracturas
y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en
otros huesos y articulaciones. El dolor agudo después de una
Osteoporosis del cuerpo vertebral fractura es principalmente perióstico, mientras que el dolor
La osteoporosis del cuerpo vertebral es un trastorno de las luxaciones es ligamentoso. El dolor agudo localizado
metabólico común que se detecta a menudo en el por una hernia de disco IV procede sin duda del anillo fibroso
curso de un estudio radiológico sistemático. La os- posterolateral afectado y de la presión sobre el ligamento
teoporosis es consecuencia de una desmineralización neta longitudinal posterior. En todos estos últimos casos, el dolor
de los huesos por alteración del equilibrio normal entre el es vehiculado inicialmente por los ramos meníngeos de los
depósito y la resorción de calcio. A consecuencia de ello dis- nervios espinales.

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 288 CAPÍTULO 4 • DORSO

MÉDULA ESPINAL Y MENINGES mientras que los cuerpos celulares de los axones que forman
las raíces posteriores están fuera de la médula espinal en los
ganglios sensitivos de los nervios espinales (ganglios de
La médula espinal, las meninges espinales, las raíces de los
las raíces posteriores) en los extremos distales de las raíces
nervios espinales y las estructuras vasculonerviosas que las
posteriores. Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen
abastecen se hallan en el conducto vertebral (fig. 4-17). La
en sus puntos de salida del conducto vertebral para formar
médula espinal, el principal centro reflejo y vía de conduc-
un nervio espinal. Los nervios C1 carecen de raíces poste-
ción entre el cuerpo y el encéfalo, es una estructura cilín-
riores en el 50 % de las personas y el nervio coccígeo (Co1)
drica ligeramente aplanada anterior y posteriormente. Está
puede estar ausente. Cada nervio espinal se divide casi in-
protegida por las vértebras y sus ligamentos y músculos aso-
mediatamente en un ramo posterior y un ramo anterior
ciados, las meninges espinales y el líquido cefalorraquídeo
(fig. 4-18 A). Los ramos posteriores inervan las articulaciones
(LCR). La médula espinal se inicia como continuación de la
cigapofisarias y los músculos profundos del dorso, así como
médula oblongada (bulbo raquídeo), la parte caudal del
la piel que los recubre; los ramos anteriores inervan los mús-
tronco del encéfalo. En el recién nacido, el extremo inferior
culos, las articulaciones y la piel de los miembros y el resto
de la médula espinal se encuentra normalmente opuesto al
del tronco.
disco IV entre las vértebras L2 y L3. En el adulto, la médula
espinal termina normalmente en situación opuesta al disco En los adultos, la médula espinal es más corta que la co-
IV entre las vértebras L1 y L2; no obstante, el extremo afi- lumna vertebral; por tanto, hay una oblicuidad progresiva de
lado, el cono medular, puede terminar superiormente al las raíces de los nervios espinales a medida que la médula des-
nivel de T12, o prolongarse inferiormente hasta L3. De este ciende (fig. 4-17). A causa del aumento de la distancia entre
modo, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores los segmentos de la médula espinal y las correspondientes
del conducto vertebral. La médula espinal está engrosada en vértebras, la longitud de las raíces nerviosas aumenta pro-
dos regiones, en relación con la inervación de los miembros: gresivamente a medida que se aproximan al extremo inferior
de la columna vertebral. Los filetes radiculares de los nervios
• La intumescencia cervical se extiende desde los seg- lumbares y sacros son los más largos. Descienden hasta alcan-
mentos C4 a T1 de la médula espinal, y la mayoría de los zar sus forámenes IV de salida en las regiones lumbar y sacra
ramos anteriores de los nervios espinales que se origi- de la columna vertebral, respectivamente. El haz de raíces
nan de ésta forman los plexos braquiales, que inervan los de nervios espinales que atraviesa la cisterna lumbar (es-
miembros superiores (v. cap. 6). pacio subaracnoideo), dentro del conducto vertebral caudal,
• La intumescencia lumbosacra (lumbar) se extiende hasta la terminación de la médula espinal semeja una cola
desde los segmentos L1 a S3 de la médula espinal, y los de caballo, de ahí su denominación (figs. 4-17 B y 4-18 C).
ramos anteriores de los nervios espinales que se originan El extremo inferior de la médula espinal tiene forma có-
de esta forman los plexos lumbares y sacros que inervan a nica y se estrecha para configurar el cono medular. De su
los miembros inferiores (v. cap. 5). Las raíces de los ner- extremo inferior desciende, entre las raíces de los nervios
vios espinales que se originan de la intumescencia lum- espinales de la cola de caballo, el filum terminal interno.
bosacra y el cono medular forman la cola de caballo, el Está constituido principalmente por piamadre, aunque su
haz de raíces de nervios espinales que discurre inferior a extremo proximal también incluye vestigios de tejido ner-
la médula espinal a través de la cisterna lumbar (espacio vioso, tejido conectivo y neuroglia (elementos celulares no
subaracnoideo). neuronales del sistema nervioso). El filum terminal incor-
pora capas de aracnoides y duramadre a medida que pe-
netra en el extremo inferior del saco dural, convirtiéndose
Estructura de los nervios espinales en el filum terminal externo, que pasa a través del hiato
Un total de 31 pares de nervios espinales están vinculados del sacro para, por último, unirse al cóccix posteriormente.
a la médula espinal: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, El filum terminal sirve como anclaje para los extremos infe-
5 sacros y 1 coccígeo (fig. 4-17 A). Múltiples filetes radicu- riores de la médula espinal y el saco dural.
lares (raicillas) emergen de las caras posterior y anterior de
la médula espinal y convergen para formar las raíces poste- Meninges espinales y líquido
rior y anterior de los nervios espinales (fig. 4-18 A y B). cefalorraquídeo
La porción de la médula espinal de la que emergen los filetes
radiculares de un par de raíces constituye un segmento de En conjunto, la duramadre, la aracnoides y la piamadre, que
la médula espinal. Las raíces posteriores de los nervios es- rodean a la médula espinal forman las meninges espinales.
pinales contienen fibras aferentes (o sensitivas) desde la piel, Estas membranas y el LCR rodean, soportan y protegen la
los tejidos subcutáneos y profundos y, a menudo, las vísceras. médula espinal y las raíces de los nervios espinales, incluidas
Las raíces anteriores de los nervios espinales contienen fi- las de la cola de caballo.
bras eferentes (o motoras) para la musculatura esquelética y La duramadre espinal, compuesta de un fuerte tejido
muchas contienen fibras autónomas presinápticas. Los cuer- fibroso, algo elástico, es la membrana de recubrimiento más
pos celulares de los axones somáticos que contribuyen a las externa de la médula espinal (fig. 4-18). La duramadre espi-
raíces anteriores se hallan en los cuernos (astas) anterio- nal está separada de las vértebras por el espacio epidural
res de la sustancia gris de la médula espinal (fig. 4-18 C), (fig. 4-19; tabla 4-5). La duramadre forma el saco dural

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 289

1
C1 Innervation
Nervios
Key
(B)
y ganglios
C1
2
3
Nervios y ganglios cervicales
C2
4 Nervios y ganglios torácicos
Intumescencia C3
Nervios y ganglios lumbares
cervical
5
C4
Nervios cervicales
6 (8 pares) Nervios y ganglios sacros
7
C5
y coccígeos
C6
8

1 C7

C8
2 T1 Cuerpos vertebrales:
T1
T2
3

T3
4
Nervios: T10 Médula espinal
Conducto vertebral T4 T10
(espacio epidural) 5 Saco dural
T5 T11
6 T11
Espacio T6

subaracnoideo 7 T12 Espacio subaracnoideo

T7 Nervios torácicos T12
8 (12 pares)
T8 L1
9 L1 Cono medular
T9

10
L2
T10
L2
11

T11 Cola de caballo en la

12 L3 cisterna lumbar
L3
1
T12
Intumescencia 2
3
lumbosacra T12 L4
4
5 L1 L4
Cono 1
medular 2 L1 Porción pial del
3
L5 filum terminal
Saco dural L2 L5
Cisterna lumbar
del espacio L3
subaracnoideo S1
Nervios lumbares
Cola de caballo (5 pares)
L4 S2
Porción pial
del filum terminal S1
Sacro
L5 S3
S2
S1
L5
S4
S2 S1 S3
S3 S4
S5 Porción dural del
Nervios sacros filum terminal
S4
(5 pares) S5
S5
Porción dural S5
del filum terminal Cóccix
Nervio coccígeo
(1 par)
(A) Vista lateral (B) Vista posterolateral

FIGURA 4-17. Columna vertebral, médula espinal y nervios espinales. Obsérvese la relación de los segmentos de la médula espinal y los nervios espi-
nales con la columna vertebral adulta.

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 290 CAPÍTULO 4 • DORSO

Arterias
Espacio extradural espinales Plexo venoso
(epidural) ocupado Interfase duramadre-aracnoides posteriores vertebral interno
por grasa
Aracnoides
Raíz posterior
Saco dural
espinal

Nervio
espinal
Foramen
intervertebral
(encima
del pedículo)
Vena
intervertebral
Líquido
(A) cefalorraquídeo Ligamento Raíz Duramadre Piamadre Cuerpo Arteria espinal Médula Trabéculas
en el espacio dentado anterior espinal espinal aracnoideas
vertebral anterior
subaracnoideo (piamadre)
Filetes
radiculares
posteriores Médula espinal Filetes radiculares
posteriores
Filetes Sustancia blanca
radiculares Ramo posterior
Sustancia gris
anteriores Ramo anterior
Raíz posterior
Ligamento Piamadre
Ganglio sensitivo
dentado Meninges
del nervio espinal
Médula Aracnoides espinales
Raíz anterior
espinal Nervio espinal Duramadre
(cubierta por
Espacio
la piamadre)
subaracnoideo
Aracnoides
Vaina
y duramadre Grasa epidural
radicular dural
espinal
reflejadas
Espacio
subaracnoideo
Aracnoides

(B) Vista posterior (C)

FIGURA 4-18. Médula espinal y sus menínges. A) Sección transversal de la médula espinal dentro de sus meninges. B) Meninges seccionadas y reclina-
das. La piamadre cubre la médula espinal y se proyecta lateralmente como ligamento dentado. C) Médula espinal, nervios espinales y meninges espinales.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 291

Arterias Arteria surcal Arterias medulares

espinales posteriores en la fisura segmentarias posterior
media anterior y anterior
Venas Rama
espinales posteriores espinal*
Arteria espinal anterior Arteria
espinal
Venas espinales anteriores
anterior
Arterias medulares Nervio
segmentarias espinal
posterior y anterior
Ganglio
Venas medulares sensitivo
segmentarias del nervio
posterior y anterior espinal
Rama espinal* Arteria
radicular
Vena intervertebral posterior
Piamadre
Arteria
Arteria radicular radicular
anterior Arteria anterior
Aracnoides medular
segmentaria
Duramadre anterior
Plexo venoso Fisura
vertebral (epidural) media
interno anterior anterior
Duramadre

Nervio espinal * Las ramas espinales se originan en las

(A) (B) arterias vertebrales, intercostales,
lumbares o sacras, según el nivel de la
Vistas anterolaterales médula espinal.

La mayoría de los nervios espinales y sus raíces van acompañados por las arterias radiculares, que no llegan a las arterias espinales
posteriores o anteriores. Las arterias medulares segmentarias se hallan presentes de modo irregular en lugar de las arterias radiculares;
son vasos de mayor calibre que desembocan en las arterias espinales.

FIGURA 4-19. Médula espinal: vascularización y meninges con espacios asociados.

espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto ver- subaracnoideo, lleno de LCR, donde se encuentra la médula
tebral (fig. 4-17). El saco dural espinal se adhiere al borde espinal, las raíces de los nervios espinales y los ganglios sensi-
del foramen magno del cráneo, donde se continúa con la tivos de los nervios espinales (fig. 4-18 B y C). La aracnoides
duramadre craneal. El saco dural espinal es atravesado por no está unida a la duramadre pero se apoya contra la super-
los nervios espinales y se ancla inferiormente en el cóccix por ficie interna de ésta por la presión del LCR. En una punción
medio del filum terminal. La duramadre espinal se extiende lumbar, la aguja atraviesa la duramadre y la aracnoides si-
por el interior de los forámenes IV y a lo largo de las raíces multáneamente. Su aposición es la interfase duramadre-
nerviosas posteriores y anteriores, distalmente a los ganglios aracnoides, a menudo descrita erróneamente como «espa-
sensitivos de los nervios espinales para formar las vainas o cio subdural» (fig. 4-19). En realidad, no hay un verdadero
manguitos durales radiculares (fig. 4-18 A). Estas vainas espacio en esa localización; más bien hay una débil capa
se mezclan con el epineuro (tejido conectivo externo que re- celular (Haines, 2006). Las hemorragias en esta capa crean
cubre los nervios espinales) que se adhiere al periostio revis- un espacio patológico en la unión duramadre-aracnoides en
tiendo los forámenes IV. el que se forma un hematoma subdural. En un cadáver, de-
La aracnoides es una delicada membrana avascular bido a la ausencia de LCR, la aracnoides se separa de la
compuesta de tejidos fibroso y elástico que reviste el saco superficie interna de la duramadre y permanece suelta sobre
dural y las vainas durales radiculares. Encierra el espacio la médula espinal. En vida, la aracnoides está separada de la

TABLA 4-5. ESPACIOS ASOCIADOS A LAS MENINGES ESPINALES

Espacio Localización Contenido

Extradural Entre la pared del conducto vertebral y Grasa en el espacio epidural (matriz grasa); plexos venosos vertebrales internos; cada
(epidural) la duramadre par de raíces posterior y anterior conforme se extienden hacia su salida del conducto
vertebral en los forámenes intervertebrales

Subaracnoideo Entre la aracnoides y la piamadre LCR; trabéculas aracnoideas; arterias radiculares, segmentarias, medulares y espinales;
venas

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 292 CAPÍTULO 4 • DORSO

piamadre en la superficie de la médula espinal por el espa- los forámenes IV y se localizan, principalmente, allí donde la
cio subaracnoideo, que contiene LCR (figs. 4-18 y 4-19; tabla necesidad de una buena irrigación sanguínea para la médula
4-5). Delicados cordones de tejido conectivo, las trabéculas espinal es máxima: las intumescencias cervical y lumbosacra.
aracnoideas, se extienden a través del espacio subaracnoi- La gran arteria medular segmentaria anterior (de Adam-
deo conectando la aracnoides y la piamadre (fig. 4-18 C). kiewicz) refuerza la circulación de dos terceras partes de la
La piamadre, la membrana de recubrimiento más in- médula espinal, que incluyen la intumescencia lumbosacra.
terna de la médula espinal, está compuesta por células pla- Es mucho mayor que otras arterias medulares segmentarias
nas con largas prolongaciones igualmente planas, que se y normalmente se origina en el lado izquierdo en los niveles
adhieren íntimamente a todos los detalles de la superficie torácico inferior o lumbar superior.
de la médula espinal (fig. 4-18 B y C). La piamadre también Las raíces posterior y anterior de los nervios espinales y
cubre directamente las raíces de los nervios espinales y vasos sus cubiertas están irrigadas por arterias radiculares pos-
sanguíneos espinales. Inferior al cono medular, la piamadre teriores y anteriores, que discurren a lo largo de las raíces
se continúa como filum terminal. de los nervios. Estos vasos no alcanzan las arterias espinales
La médula espinal está suspendida en el saco dural por el posteriores y anterior. Las arterias medulares segmentarias
filum terminal y especialmente por los ligamentos denta-
dos derechos e izquierdos, que discurren longitudinalmente
a lo largo de cada lado de la médula espinal. Estos ligamentos
están formados por una lámina fibrosa de piamadre que se
extiende a medio camino entre las raíces nerviosas posterior
Isquemia de la médula espinal
y anterior. Entre 20 y 22 de estas prolongaciones, dispuestas Los refuerzos segmentarios de la irrigación de
de forma parecida a los dientes de un tiburón, se unen a la las arterias medulares segmentarias son im-
cara interna del saco dural tapizado por la aracnoides. Las portantes para el aporte sanguíneo a las ar-
prolongaciones superiores (parte más alta) de los ligamentos terias espinales anterior y posteriores. Las fracturas, las
dentados derechos e izquierdos se unen a la duramadre cra- luxaciones y las fracturas-luxaciones pueden interferir
neal inmediatamente superior al foramen magno. Los proce- en la irrigación de la médula espinal por las arterias es-
sos inferiores se extienden desde el cono medular, pasando pinales y medulares. La falta de irrigación (isquemia)
entre las raíces de los nervios T12 y L1. de la médula espinal afecta su funcionamiento y puede
producir debilidad muscular y parálisis.
La médula espinal también puede sufrir trastornos
ESPACIO SUBARACNOIDEO
circulatorios si las arterias medulares segmentarias, en
El espacio subaracnoideo se sitúa entre la aracnoides y la especial la gran arteria medular segmentaria (de Adam-
piamadre y está lleno de LCR (figs. 4-17 B, 4-18 C y 4-19; kiewicz), están estrechadas por una enfermedad arterial
tabla 4-5). La dilatación del espacio subaracnoideo en el saco obstructiva. En algunas ocasiones, durante una interven-
dural, caudal al cono medular, que contiene LCR y la cola de ción quirúrgica, se ocluye la aorta («pinzamiento trans-
caballo, es la cisterna lumbar (fig. 4-17 B). versal») a propósito. Los pacientes sometidos a estas
intervenciones, y aquellos con rotura de aneurismas de
la aorta u oclusión de la gran arteria medular segmen-
Vascularización de la médula espinal taria, pueden perder toda la sensibilidad y movimiento
y raíces de los nervios espinales voluntario por debajo del nivel de afectación de la irriga-
ción de la médula espinal (paraplejía). Esto es secundario
Las arterias que irrigan la médula espinal son ramas de las a la muerte de neuronas en la parte de la médula espinal
arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales pro- irrigada por la arteria espinal anterior.
fundas, intercostales, lumbares y sacras laterales (figs. 4-19 Cuando la tensión arterial cae de manera importante
y 4-20). Tres arterias longitudinales irrigan la médula espi- durante 3-6 min, el flujo sanguíneo de las arterias me-
nal: una arteria espinal anterior, formada por la unión dulares segmentarias hacia la arteria espinal anterior,
de ramas de las arterias vertebrales, y un par de arterias que irriga la región mediotorácica de la médula espinal,
espinales posteriores, cada una de las cuales es una rama puede reducirse o pararse. Estos pacientes también pue-
de cada arteria vertebral o de la arteria cerebelosa inferior den perder la sensibilidad y el movimiento voluntario
posterior. en las áreas irrigadas por el nivel afectado de la médula
Las arterias espinales discurren longitudinalmente desde espinal.
la médula oblongada del tronco del encéfalo hasta el cono
medular de la médula espinal. Por sí mismas, las arterias Vías alternativas de circulación
espinales anterior y posteriores irrigan sólo una pequeña
parte de la porción superior de la médula espinal. La circu- Los plexos venosos vertebrales son importantes,
lación de la mayor parte de la médula espinal depende de las ya que la sangre puede retornar desde la pelvis
o el abdomen a través de estos plexos y alcan-
arterias medulares segmentarias y radiculares que discurren
zar el corazón a través de la vena cava superior cuando
a lo largo de las raíces de los nervios espinales. Las arterias
la inferior está obstruida. Estas venas también pueden
medulares segmentarias anteriores y posteriores deri- proporcionar una vía para la metástasis de las células tu-
van de ramas espinales de las arterias cervicales ascendentes, morales hacia las vértebras o el encéfalo desde un tumor
cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y abdominal o pélvico (p. ej., el cáncer de próstata).
lumbares que irrigan la médula espinal. Las arterias medula-
res segmentarias entran en el conducto vertebral a través de

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 293

Arteria basilar
Arteria cerebelosa inferior anterior Arteria vertebral
Arteria cerebelosa inferior posterior
Arteria cerebelosa inferior posterior
Arteria vertebral
Arteria espinal anterior
Arterias espinales
Arterias medulares posteriores
segmentarias Arterias medulares
Vértebras
anteriores segmentarias
cervicales
Arteria cervical ascendente posteriores
Arteria cervical
Arteria cervical
ascendente
profunda
Arteria vertebral Arteria cervical
profunda
Arteria subclavia Arteria vertebral
derecha
Arteria subclavia
Arteria medular derecha
segmentaria anterior
Arterias radiculares
Rama espinal posteriores (granate)
Rama dorsal Rama espinal
Arteria intercostal posterior
Arterias intercostales
Aorta descendente Vértebras posteriores
Arterias radiculares anteriores torácicas
(granate) Arteria medular
Rama espinal segmentaria posterior
Arteria intercostal posterior
Arteria medular Rama dorsal
segmentaria anterior Rama espinal
Rama dorsal Arteria intercostal
posterior
Rama espinal
Arteria intercostal posterior
Gran arteria medular Arteria medular
segmentaria anterior segmentaria posterior
(de Adamkiewicz) Cono medular
Arteria medular Rama dorsal
segmentaria anterior
Rama espinal
Rama dorsal
Arteria lumbar
Rama espinal
Vértebras
Arteria lumbar lumbares
Filum terminal
Cola de caballo

Arteria sacra media

Arteria ilíaca interna

Arteria sacra lateral
Arteria sacra
lateral
Rama espinal Vértebras
sacras Ramas espinales

(A) Vista anterior (B) Vista posterior

FIGURA 4-20. Irrigación arterial de la médula espinal.

se encuentran de forma irregular en el lugar de las arterias libremente unas con otras y drenan a través de más de 12 ve-
radiculares; son vasos más grandes que se dirigen hacia las nas medulares y radiculares anteriores y posteriores.
arterias espinales. Las venas que drenan la médula espinal se unen al plexo
Las 3 venas espinales anteriores y las 3 venas espina- venoso vertebral interno en el espacio epidural (fig. 4-15).
les posteriores se disponen longitudinalmente; comunican El plexo venoso vertebral interno discurre superiormente

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 294 CAPÍTULO 4 • DORSO

Punción lumbar
Para obtener una muestra de LCR de la cisterna
lumbar, se inserta una aguja de punción lumbar, pro-
vista de un estilete, en el espacio subaracnoideo.
La punción lumbar se realiza con el paciente inclinado hacia
delante o recostado en decúbito lateral con el dorso flexio-
nado. La flexión de la columna vertebral facilita la inserción
de la aguja al estirar los ligamentos amarillos y separar las Espacio
láminas y los procesos espinosos (fig. C4-8). Bajo condicio- Ligamento subaracnoideo
nes asépticas, se inserta la aguja en la línea media, entre los amarillo
procesos espinosos de las vértebras L3 y L4 (o L4 y L5). A
Piel
estos niveles, en los adultos, el peligro de dañar la médula
espinal es mínimo. Ligamento Cono
supraespinoso medular

Anestesia (bloqueo) epidural Ligamento

interespinoso L2
LCR en
Tras colocar al paciente en la posición descrita en Espacio la cisterna
el apartado anterior, se puede inyectar un agente epidural lumbar
anestésico en el espacio extradural (epidural). El
anestésico tiene un efecto directo sobre las raíces de los ner- Punción
Filum
vios espinales de la cola de caballo tras su salida del saco lumbar para
terminal
la anestesia
dural (fig. C4-8). El paciente pierde la sensibilidad por debajo espinal
pial
del nivel del bloqueo. Proceso
A través del hiato del sacro también puede inyectarse un Punción lumbar espinoso
agente anestésico en el espacio extradural del conducto sacro para la anestesia de L4
epidural
(anestesia epidural caudal) o a través de los forámenes sa- Saco dural
cros posteriores (anestesia epidural transacra) (fig. C4-9). S2
Sacro
La distancia a la que el agente asciende (y de aquí el número
Espacio
de nervios afectados) depende de la cantidad inyectada y de Filum extradural
la posición adoptada por el paciente. terminal en el conducto
dural del sacro

Hiato
del sacro

FIGURA C4-8. Punción lumbar espinal y anestesia epidural.

Piamadre (transparente, cubre las

raíces nerviosas de la cola de caballo)
Cisterna lumbar Aracnoides (violeta)
del espacio
subaracnoideo Duramadre (gris) Parte pial del filum terminal
del saco dural
Cola de caballo Espacio subaracnoideo Saco dural
en el líquido
Espacio cefalorraquídeo Duramadre
epidural
Nivel vertebral S1
Parte dural
Nervio Nivel vertebral S2 del filum terminal
espinal S1
Forámenes Anestesia
sacros transacra Espacio
(epidural) epidural
Nervio
espinal S5

Cuerno del Conducto del sacro

sacro
Parte dural del filum terminal
Anestesia caudal (epidural) (B) Corte medio
(A) Vista posterior

FIGURA C4-9. Anestesia transacra y caudal.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 295

a través del foramen magno para comunicar con los senos Músculos intrínsecos del dorso
venosos de la duramadre y las venas vertebrales en el cráneo
(v. cap. 7). El plexo venoso vertebral interno comunica tam- Los músculos intrínsecos del dorso (músculos propios del
bién con el plexo venoso vertebral externo en la superfi- dorso, músculos profundos del dorso) están inervados por
cie externa de las vértebras. ramos posteriores de nervios espinales y actúan manteniendo
la postura y controlando los movimientos de la columna ver-
tebral. Estos músculos, se extienden desde la pelvis hasta el
cráneo y están envueltos por la fascia profunda, que se une
MÚSCULOS DEL DORSO medialmente al ligamento nucal, los vértices de los proce-
sos espinosos de las vértebras, el ligamento supraespinoso
La mayor parte del peso corporal se sitúa anterior a la co- y la cresta sacra media. La fascia se une lateralmente a los
lumna vertebral, especialmente en las personas obesas. Por procesos transversos cervicales y lumbares y a los ángulos de
este motivo, la mayoría de los fuertes músculos insertados las costillas. Las porciones torácica y lumbar de la fascia pro-
en los procesos espinosos y transversos de las vértebras son funda constituyen la fascia toracolumbar (fig. 4-21). Los
necesarios para sostener y mover la columna vertebral. En el músculos propios del dorso se agrupan en capas superficial,
dorso hay dos grupos principales de músculos. intermedia y profunda respecto de la superficie (tabla 4-6).
Los músculos extrínsecos del dorso incluyen los mús-
culos superficiales e intermedios, que producen y contro- CAPA SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS
lan movimientos de los miembros y respiratorios, respecti- INTRÍNSECOS DEL DORSO
vamente. Los músculos intrínsecos del dorso incluyen Los músculos esplenios son planos y gruesos y se sitúan en
músculos que actúan específicamente sobre la columna las caras lateral y posterior del cuello, cubriendo los múscu-
vertebral, produciendo sus movimientos y manteniendo la los verticales a modo de una especie de vendaje, lo que ex-
postura. plica su nombre (del latín splenion, «venda»). Los esplenios
se originan en la línea media y se extienden superolateral-
Músculos extrínsecos del dorso mente hacia las vértebras cervicales (esplenio cervical) y
cráneo (esplenio de la cabeza). Estos músculos cubren los
Los músculos superficiales extrínsecos del dorso (tra- músculos profundos del cuello (fig. 4-22 B; tabla 4-6).
pecio, dorsal ancho, elevador de la escápula y romboides)
conectan los miembros superiores con el tronco (v. cap. 6). CAPA INTERMEDIA DE LOS MÚSCULOS
Aunque la mayoría de estos músculos se localiza en la re- INTRÍNSECOS DEL DORSO
gión del dorso, reciben su inervación de ramos anteriores
de nervios cervicales y actúan sobre el miembro superior. El Los músculos erectores de la columna (sacroespinosos)
trapecio recibe sus fibras motoras de un nervio craneal, el se sitúan en un «surco» a cada lado de la columna vertebral
nervio accesorio (NC XI). entre los procesos espinosos y los ángulos de las costillas
Los músculos intermedios extrínsecos del dorso (fig. 4-22). El voluminoso erector de la columna, el prin-
(serratos posteriores superior e inferior) son músculos del- cipal extensor de la columna vertebral, se divide en tres co-
gados, denominados comúnmente músculos respiratorios lumnas musculares:
superficiales a pesar de que su función es más propiocep- • Iliocostal: columna lateral.
tiva que motora. Se describen con los músculos de la pared • Longísimo: columna intermedia.
torácica (v. cap. 1). • Espinoso: columna medial.

Capas de los músculos de la

pared anterolateral del abdomen:
Origen de (2) y (3)
Músculo psoas mayor desde la parte (1) Oblicuo externo
lateral de la fascia
Músculo cuadrado lumbar (2) Oblicuo interno
toracolumbar
(3) Transverso del abdomen
Fascia toracolumbar:
Lámina anterior Borde posterior libre
Lámina media del m. oblicuo externo (1)
Lámina posterior
Músculo dorsal ancho

Músculos profundos del dorso

Vista inferior de un corte transversal de la pared abdominal posterolateral

FIGURA 4-21. Sección transversa de los músculos intrínsecos del dorso y capas de la fascia toracolumbar.

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 296 CAPÍTULO 4 • DORSO

TABLA 4-6. CAPAS SUPERFICIAL E INTERMEDIA DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL DORSO

Músculo Origen Inserción Inervación Acción(es) principales

Capa superficial de los músculos intrínsecos del dorso

Esplenio Ligamento nucal y procesos Esplenio de la cabeza: las fibras discurren Ramos posteriores Por separado: flexión lateral
espinosos de las vértebras C7-T6 superolateralmente hacia el proceso mastoides de los nervios del cuello y rotación de la
del hueso temporal y el tercio lateral de la línea espinales cabeza hacia el lado de los
nucal superior del hueso occipital músculos activos
Esplenio cervical: tubérculos de los procesos Juntos: extienden la cabeza
transversos de las vértebras C1-C3 o C4 y el cuello

Capa intermedia de los músculos intrínsecos del dorso (erector de la columna)

Iliocostal Mediante un amplio tendón en Iliocostal (lumbar, torácico y cervical): las fibras Ramos posteriores Al actuar bilateramente:
Longísimo la parte posterior de la cresta discurren superiormente hacia los ángulos de de los nervios extienden la columna
ilíaca, la cara posterior del sacro, las costillas inferiores y procesos transversos espinales vertebral y la cabeza; cuando
Espinoso
los ligamentos sacroilíacos, los cervicales. se flexiona el dorso, controlan
procesos espinosos sacros y Longísimo (torácico, cervical, y de la cabeza): el movimiento elongando
lumbares inferiores y el ligamento las fibras discurren superiormente hacia las gradualmente sus fibras
supraespinoso costillas entre los tubérculos y ángulos, hacia los Al actuar unilateralmente:
procesos transversos en las regiones torácica y flexionan lateralmente la
cervical y hacia el proceso mastoides del hueso columna vertebral
temporal.
Espinoso (torácico, cervical y de la cabeza):
las fibras discurren superiormente hacia los
procesos espinosos de la región torácica
superior y hacia el cráneo

Cada columna se divide regionalmente en tres partes de procesos espinosos lumbares inferiores (fig. 4-22). Aunque
acuerdo con sus inserciones superiores (p. ej., iliocostal lum- las columnas musculares se identifican generalmente como
bar, iliocostal torácico e iliocostal cervical). El origen común músculos aislados, cada columna está compuesta en reali-
de las tres columnas musculares del erector de la columna se dad por muchas fibras cortas que se solapan, un diseño que
encuentra en un amplio tendón que se inserta inferiormente proporciona estabilidad, acción localizada y aportes vascular
en la parte posterior de la cresta ilíaca, la cara posterior del y nervioso segmentarios. Las inserciones, inervación y accio-
sacro, los ligamentos sacroilíacos, la cresta sacra media y los nes del erector de la columna se describen en la tabla 4-6.

Anatomía de superficie
Músculos del dorso Surco nucal
(localización del
D ligamento nucal)
En la línea media del dorso hay un surco medio posterior que
Vértebra prominente
se encuentra sobre los vértices de los procesos espinosos de las (proceso espinoso de
vértebras (fig. A4-3). El surco se continúa superiormente con el C7)
surco nucal en el cuello y termina en el área triangular aplanada T Borde medial
que cubre el sacro de forma superior a la hendidura interglútea. de las escápulas
A cada lado del surco, el músculo erector de la columna forma Romboides
un prominente relieve vertical. Cuando se elevan los miembros A Surco medio
superiores, la escápula se mueve lateralmente sobre la pared posterior
torácica, haciendo visibles los músculos romboides y redondo
Dorsal ancho
mayor. También son claramente visibles, en individuos delgados Erectores de la
o cuando los músculos están muy desarrollados, los músculos columna
trapecio (D, porción descendente [superior]; T, porción trans- Hoyuelos que indican
versa [media]; A, porción ascendente [inferior]) y dorsal ancho, el lugar de las espinas
ilíacas posteriores
situados superficialmente, que conectan los miembros supe- superiores
riores a la columna vertebral. Observe los hoyos que indican la
localización de las espinas ilíacas posteriores superiores. Localización del sacro

Hendidura interglútea
Vista posterior
FIGURA A4-3.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 297

Proceso transverso
de C4

Semiespinoso de la cabeza Ángulo de la 2.a

costilla
Esternocleidomastoideo Esternocleidomastoideo
Esplenio de la cabeza
Elevador de la escápula Elevador de la escápula
Iliocostal
cervical
Esplenio cervical

Iliocostal cervical Iliocostal

torácico

Longísimo torácico Espinoso

torácico Iliocostal
lumbar
Iliocostal torácico Longísimo Capa superficial
de los músculos Iliocostal
intrínsecos del
dorso —erector
de la columna Cresta ilíaca
Iliocostal
Ramos posteriores Espina ilíaca
10.a costilla posterior
Iliocostal lumbar superior

Aponeurosis del transverso (B)

del abdomen Proceso mastoides

Glúteo medio
Longísimo
de la cabeza
Glúteo mayor
(A)

Ligamento nucal
Ángulo costal
Proceso mastoides
Espinoso cervical Longísimo
Ligamento nucal torácico

Esplenio de la cabeza
Longísimo

Proceso espinoso
(T1)
2
3 Esplenio Espinoso torácico
cervical

Proceso espinoso
(T4) Espinoso

Proceso espinoso
(T6) Proceso espinoso
(L2)
(C) (D) (E)

FIGURA 4-22. Capas superficial e intermedia de los músculos intrínsecos de dorso. A) Vista de conjunto. B) Iliocostal. C) Músculos esplenio de la
cabeza y esplenio cervical. D) Espinal. E) Longísimo.

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 298 CAPÍTULO 4 • DORSO

CAPA PROFUNDA DE LOS MÚSCULOS El semiespinoso de la cabeza es responsable de la

INTRÍNSECOS DEL DORSO protuberancia longitudinal a cada lado del dorso del cuello,
Por debajo de los músculos del erector de la columna se cerca del plano medio. Asciende desde los procesos trans-
encuentra un grupo de músculos dispuesto oblicuamente, el versos cervicales y torácicos hasta el hueso occipital. Los
grupo muscular transversoespinoso, compuesto por el semiespinosos torácico y cervical pasan superomedial-
músculo semiespinoso, los multífidos y los rotadores. Estos mente desde los procesos transversos hacia los espinosos,
músculos se originan en los procesos transversos de las vér- torácicos y cervicales de vértebras más superiores.
tebras y se dirigen hacia los procesos espinosos de vértebras Los multífidos están constituidos por haces musculares
más superiores. Ocupan el «canal» entre el conjunto de pro- cortos, triangulares, que son más gruesos en la región lum-
cesos transversos y espinosos (fig. 4-23; tabla 4-7). bar. Cada haz pasa en sentido oblicuo, superior y medial-
mente, y se inserta a lo largo de toda la extensión del proceso
• El semiespinoso es superficial y abarca de cuatro a seis espinoso de la vértebra superior adyacente.
segmentos. Los rotadores, bien desarrollados en la región torácica,
• Los multífidos son más profundos y abarcan de dos a cua- forman la más profunda de las tres capas de músculos trans-
tro segmentos. versoespinosos. Se originan en el proceso transverso de una
• Los rotadores son aún más profundos y abarcan de uno a vértebra y se insertan en la raíz del proceso espinoso de la
dos segmentos. siguiente vértebra o de dos vértebras superiores.
El semiespinoso, como su nombre indica, se origina Los músculos interespinosos, intertransversos y ele-
aproximadamente a la mitad de la columna vertebral. Se vadores de las costillas son los músculos profundos del
divide en tres porciones de acuerdo con su nivel vertebral dorso más pequeños. Los músculos interespinosos e in-
o sus inserciones superiores: semiespinoso de la cabeza, se- tertransversos conectan procesos espinosos y transversos,
miespinoso cervical y semiespinoso torácico. respectivamente.

TABLA 4-7. CAPAS PROFUNDAS DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL DORSO

Músculo Origen Inserción Inervación Acción(es) principal(es)

Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso (transversoespinosos)

Semiespinoso Proceso transverso de las Las fibras discurren Ramos posteriores Extiende la cabeza y las
(torácico, cervical y vértebras C4-T10 superomedialmente hacia el hueso de los nervios espinales regiones torácica y cervical
de la cabeza) capital y los procesos espinosos de la columna vertebral y las
de las regiones torácica y cervical, rota contralateralmente
saltando 4-6 segmentos espinales

Multífidos Cara posterior del sacro, Más gruesos en la región lumbar, La contracción unilateral rota
espina ilíaca posterior superior, las fibras discurren oblicuamente, hacia el lado contralateral;
aponeurosis del erector superomedialmente, a lo largo estabilizan las vértebras
de la columna, ligamentos de los procesos espinosos de durante los movimientos
sacroilíacos, procesos las vértebras localizadas 2-4 locales de la columna
mamilares de vértebras segmentos por encima del origen vertebral
lumbares, procesos transversos
de T1-T3 y procesos articulares
de C4-C7

Rotadores Procesos transversos de Las fibras discurren Pueden actuar como órganos
(cortos y largos) las vértebras; están más superomedialmente para propioceptivos; posiblemente
desarrollados en la región insertarse en la unión de la lámina estabilizan las vértebras y
torácica y el proceso transverso o el ayudan a la extensión local y
proceso espinoso de la vértebra a los movimientos de rotación
inmediatamente superior (cortos) de la columna vertebral
o 2 segmentos por encima de la
vértebra de origen (largos)

Capa profunda menor de los músculos intrínsecos del dorso

Interespinosos Caras superiores de los Caras inferiores de los procesos Ramos posteriores de los Ayudan en la extensión
procesos espinosos de las espinosos de las vértebras nervios espinales y rotación de la columna
vértebras cervicales y lumbares superiores a las vértebras de origen vertebral

Intertransversos Procesos transversos de las Procesos transversos de vértebras Ramos posteriores y Ayudan en la flexión
vértebras cervicales y lumbares adyacentes anteriores de los nervios lateral de la columna
espinalesª vertebral; cuando actuan
bilateralmente, la estabilizan

Elevadores de Vértices de los procesos Discurren inferolateralmente y se Ramos posteriores de los Elevan las costillas, ayudan
las costillas transversos de las vértebras C7 insertan sobre las costillas entre su nervios espinales C8-T11 a la respiración; ayudan a la
y T1-T11 tubérculo y ángulo flexión lateral de la columna
vertebral

a
La mayoría de los músculos del dorso están inervados por ramos posteriores de los nervios espinales, aunque unos pocos están inervados por ramos anteriores.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 299

Línea nucal Protuberancia occipital Rotadores

superior externa
Multífido Transversoespinosos
Proceso Oblicuo mayor
Semiespinoso
mastoides
Recto posterior
Semiespinoso mayor de la cabeza Espinoso
de la cabeza Erector
Oblicuo menor Longísimo de la columna
Iliocostal
Semiespinoso
torácico
Rotadores

Serrato
posterior
Elevadores de
las costillas Dorsal ancho
Proceso
espinoso
Trapecio
torácico

(B) Sección transversal

Músculos del dorso

Intertransversos
Multífidos Extrínseco Erector de la columna
lumbares
superficial (intrínseco intermedio)
Extrínseco Transversoespinoso
intermedio (intrínseco profundo)

Interespinosos
cervicales
Multífido
Intertransversos
cervicales
(A) Vista posterior

Semiespinoso
de la cabeza Rotadores

Semiespinoso Elevadores
cervical de las costillas

Interespinosos
lumbares

Intertransversos
lumbares
Multífido
Semiespinoso
torácico

(C) (D) (E)

Vistas posteriores

FIGURA 4-23. Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso. A) Vista de conjunto. B) Sección transversal. Obsérvese que el músculo erector
de la columna se dispone en tres columnas y que el músculo transversoespinoso se dispone en tres capas: semiespinosa (C), multífido (D) y rotador (A).
E) Interespinosos, intertransversos y elevadores de las costillas.

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 300 CAPÍTULO 4 • DORSO

Región Región suboccipital (profunda)

occipital

Triángulos suboccipitales
Región Hueso occipital
cervical Trapecio
posterior
Semiespinoso de la cabeza

Recto posterior menor de la cabeza

Nervio suboccipital (C1)
Línea nucal inferior

Esternocleidomastoideo Recto posterior mayor de la cabeza

Oblicuo mayor de la cabeza Membrana atlantooccipital

posterior
Longísimo de la cabeza Arco posterior (C1)
Nervio suboccipital (C1) Proceso transverso (C1)
Oblicuo menor de la cabeza Arteria vertebral
Nervio occipital Ganglio sensitivo del nervio espinal (C2)
mayor (C2) Proceso transverso (C2)
Semiespinoso de la cabeza Arteria vertebral
Esplenio Semiespinoso cervical
Trapecio Interespinosos

FIGURA 4-24. Músculos suboccipitales y triángulo suboccipital.

Músculos suboccipitales gañoso ya que es el único músculo «de la cabeza» que no

tiene inserción en el cráneo.
y profundos del cuello • El oblicuo mayor se origina en el proceso transverso de
La región suboccipital, parte superior del dorso del cuello, C1 y se inserta en el hueso occipital entre las líneas nuca-
es el área triangular (triángulo suboccipital) inferior a la re- les superior e inferior.
gión occipital de la cabeza, que incluye las caras posteriores Los límites y contenido del triángulo suboccipital son:
de las vértebras C1 y C2.
El triángulo suboccipital se sitúa por debajo de los • Superomedialmente, el recto posterior mayor de la ca-
beza.
músculos trapecio y semiespinoso de la cabeza (fig. 4-24).
• Superolateralmente, el oblicuo mayor.
Los cuatro pequeños músculos de la región suboccipital, • Inferolateralmente, el oblicuo menor.
rectos posteriores mayor y menor de la cabeza y oblicuos • Suelo, la membrana atlantooccipital posterior y el arco
superior e inferior de la cabeza, están inervados por el ramo posterior de C1.
posterior de C1, el nervio suboccipital. Estos músculos • Techo, el semiespinoso de la cabeza.
son principalmente músculos posturales, aunque también • Contenido, la arteria vertebral y el nervio suboccipital
actúan sobre la cabeza, directa o indirectamente. (C1).
• El recto posterior mayor de la cabeza se origina en el
proceso espinoso de la vértebra C2 y se inserta en la por- MÚSCULOS QUE PRODUCEN LOS MOVIMIENTOS
ción lateral de la línea nucal inferior del hueso occipital. DE LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES
• El recto posterior menor de la cabeza se origina en el Los principales músculos que producen los movimientos de
tubérculo posterior del arco posterior de la vértebra C1 las articulaciones IV cervicales, torácicas y lumbares y las es-
y se inserta en el tercio medial de la línea nucal inferior. tructuras que limitan estos movimientos se resumen en las
• El oblicuo menor se origina en el proceso espinoso de tablas 4-8 y 4-9. Los músculos del dorso están relativamente
la vértebra C2 y se inserta en el proceso transverso de la inactivos en la posición de descanso. En realidad es la inte-
vértebra C1. El nombre de este músculo es un poco en- racción de los músculos anteriores (abdominal) y posteriores

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 301

TABLA 4-8. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN EL MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES

INTERVERTEBRALES CERVICALES

Clave
Esternocleidomastoideo
Largo del cuello
Escalenos
Intertransversos
Esplenio de la cabeza
Esplenio cervical y elevador
de la escápula
Semiespinoso de la cabeza e
iliocostal cervical
Longísimo de la cabeza
Multífido
Semiespinoso de la cabeza
(A) Músculos que producen flexión (B) Músculos que producen Trapecio
flexión lateral

(C) (D) (E)

C-E, Músculos que producen extensión

Flexión Extensión Flexión lateral Rotación

Acción bilateral de: Acción bilateral de los músculos Acción unilateral de: Acción homolateral de:
• Largo del cuello profundos del cuello: • Iliocostal cervical • Rotadores
• Escalenos • Semiespinoso cervical e iliocostal • Longísimo de la cabeza y • Semiespinoso de la cabeza y
cervical longísimo cervical semiespinoso cervical
• Esternocleidomastoideo
• Esplenio cervical y elvador de la • Esplenio de la cabeza • Multífidos
escápula
• Esplenio cervical • Esplenio cervical
• Esplenio de la cabeza
• Intertransversos y escalenos Acción contralateral de:
• Multífidos
• Esternocleidomastoideo
• Longísimo de la cabeza
• Semiespinoso de la cabeza
• Trapecio

Estructuras limitantes • Ligamentos: longitudinal anterior, • Ligamentos: la tensión del • Ligamentos: la tensión del
• Ligamentos: atlantoaxial posterior, atlantoaxial anterior ligamento alar limita el movimiento ligamento alar limita el movimiento
longitudinal posterior, amarillos, • Músculos anteriores del cuello hacia el lado contralateral hacia el lado homolateral
membrana tectoria • Anillo fibroso (tensión anterior) • Anillo fibroso (tensión anterior) • Anillo fibroso
• Músculos posteriores del cuello • Procesos espinosos (contacto • Articulaciones cigapofisarias
• Anillo fibroso (tensión posterior) entre procesos adyacentes)

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 302 CAPÍTULO 4 • DORSO

TABLA 4-9. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN LOS MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES
INTERVERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARES

Recto Erector de la
del abdomen columna
Multífido
Semiespinoso
torácico
Psoas
mayor

Glúteo
mayor

(A) Flexión (a partir de la (B) Posición neutra (C) Extensión (a partir de la

posición en extensión) posición en flexión)

Esplenio*

Esternocleidomastoideo*
Esternocleidomastoideo
Romboides Esplenio

Serrato anterior
Transversoespinoso
Oblicuo externo (multífidos, rotadores)
del abdomen
(porción anterior)
Oblicuos interno y
externo del abdomen Iliocostal y Oblicuo externo del
(porción lateral) longísimo abdomen
Cuadrado lumbar
Oblicuo interno
Glúteo medio* del abdomen
Glúteo mayo* Oblicuo interno
del abdomen
(parte anterior)
* Implicado en el
conjunto de movimientos, Aductor largo*
aunque no produce
movimiento en las
articulaciones IV de
(D) Flexión (inclinación) lateral (E) Rotación
la tabla 4-8.
(Los músculos mostrados se contraen para (Los músculos mostrados se contraen
inclinarse hacia el lado opuesto [izquierda]) para rotar hacia la derecha)
Continúa

(dorsal) lo que proporciona la estabilidad y produce el movi- presumen por la localización de sus inserciones, la direc-
miento del esqueleto axial. ción de las fibras musculares y la actividad medida mediante
Los músculos más pequeños tienen, generalmente, una electromiografía. No obstante, algunos músculos, como los
mayor densidad de husos musculares (sensores propiocep- rotadores, son tan pequeños y están situados en posiciones
tivos, es decir, sensibles a la postura, que están interdigi- de aprovechamiento mecánico tan relativamente escaso, que
tados entre las fibras musculares) que la de los músculos su capacidad para producir los movimientos descritos es un
más grandes. Se supone que esto se debe a que los mús- tanto discutible. Además, estos músculos pequeños a me-
culos pequeños se utilizan para movimientos más precisos, nudo son redundantes de otros músculos más grandes que
como movimientos posturales o de manipulación finos, y tienen un aprovechamiento mecánico superior. Por tanto, se
por tanto requieren más autorregulación propioceptiva. ha propuesto que los músculos más pequeños de las parejas
Los movimientos realizados por los músculos pequeños se musculares pequeño-grande actúan más como «monitores

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 303

TABLA 4-9. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN LOS MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES
INTERVERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARES (cont.)

Flexión Extensión Flexión lateral Rotación

Acción bilateral de: Acción bilateral de: Acción unilateral de: Acción unilateral de:
• Recto del abdomen • Erector de la columna • Iliocostal torácico e iliocostal • Rotadores
• Psoas mayor • Multífido lumbar • Multífido
• Gravedad • Semiespinoso torácico • Longísimo torácico • Iliocostal
• Multífido • Longísimo
• Oblicuos externo e interno del • Oblicuo externo del abdomen
abdomen que actúa sincrónicamente con
• Cuadrado lumbar el oblicuo interno del abdomen
• Romboides opuesto
• Serrato anterior • Esplenio torácico

• Ligamentos: supraespinoso, • Ligamentos: longitudinal anterior • Ligamentos: del lado contralateral • Ligamentos: costovertebrales
interespinoso, amarillo • Cápsulas de las articulaciones • Músculos contralaterales que • Oblicuo externo del abdomen
• Cápsulas de las articulaciones cigoapofisarias inclinan lateralmente el tronco homolateral, oblicuo interno del
cigoapofisarias • Músculos abdominales • Contacto entre la cresta ilíaca y abdomen contralateral
• Músculos extensores • Procesos espinosos (contacto el tórax • Caras articulares (aposición)
• Cuerpos vertebrales (aposición entre procesos adyacentes) • Anillo fibroso (tensión de fibras • Anillo fibroso
anterior) • Anillo fibroso (tensión anterior) contralaterales)
• Disco IV (compresión anterior) • Disco IV (compresión posterior) • Disco IV (compresión homolateral)
• Anillo fibroso (tensión posterior)

TABLA 4-10. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN EL MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES

ATLANTOOCCIPITALES

Extensión
(A) (B) Flexión (C) (D)

Clave
Músculos suprahioideos Largo de la cabeza Recto posterior mayor de la cabeza
Músculos infrahioideos Esternocleidomastoideo Recto posterior menor de la cabeza
Recto anterior de la cabeza Trapecio Oblicuo mayor

Flexión Extensión Flexión lateral (no se muestra)

Largo de la cabeza Recto posterior mayor y recto posterior menor de Esternocleidomastoideo

la cabeza

Recto anterior de la cabeza Oblicuo mayor

Fibras anteriores del esternocleidomastoideo Esplenio de la cabeza Recto lateral de la cabeza

Músculos suprahioideos e infrahioideos Longísimo de la cabeza Longísimo de la cabeza

Trapecio (parte ascendente) Esplenio de la cabeza

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 304 CAPÍTULO 4 • DORSO

cinestésicos» (órganos de propiocepción) y que los músculos TABLA 4-11. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN
más grandes son los productores del movimiento. EL MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES
Las acciones del grupo de músculos suboccipitales son: ATLANTOAXIALESa
extender la cabeza sobre C1, y rotar la cabeza y las vértebras
C1 y C2. Los principales músculos que producen movimien- La cabeza rota hacia la izquierda
por contracción de:
tos de las articulaciones craneovertebrales están resumidos
en las tablas 4-10 y 4-11. La inervación motora de los múscu- Derecha:
los y la inervación cutánea de la cara posterior de la cabeza y Esternocleidomastoideo
Semiespinoso de la cabeza
el cuello se resumen en la figura 4-25 y la tabla 4-12.

Izquier
erda:
da:
Oblicuo menor de la cabeza
Recto posterior de
la cabeza, mayor y menor
Longísimo de la cabeza
Esplenio de la cabeza

a
La rotación es el movimiento especializado de estas articulaciones. El movi-
miento de una articulación implica a la otra.

Esguinces y distensiones dorsales Como mecanismo de protección, los músculos del dorso
presentan un espasmo tras una lesión o en respuesta a la
El esguince dorsal (de la espalda) es una lesión que inflamación (p. ej., de los ligamentos). Un espasmo es una
afecta sólo al tejido ligamentoso o a su inserción contracción súbita e involuntaria de uno o más grupos mus-
ósea, sin luxación ni fractura. Se produce por con- culares. Los espasmos se acompañan de calambres, dolor e
tracciones excesivamente potentes en relación con movimien- interferencia en la función, con movimientos involuntarios y
tos de la columna vertebral, como la extensión o la rotación distorsión de la columna vertebral.
intensas. Al utilizar el dorso como palanca cuando se levantan
En la distensión dorsal (de la espalda) se produce un cierto pesos, se impone una enorme tensión sobre la columna ver-
grado de estiramiento o desgarro microscópico de las fibras tebral y sus músculos y ligamentos. Estas tensiones pueden
musculares. Los músculos habitualmente afectados son los minimizarse si el levantador se pone en cuclillas, mantiene el
que producen movimientos de las articulaciones interverte- dorso lo más recto posible y utiliza los músculos de las nalgas
brales lumbares, en especial el erector de la columna. Si el y de los miembros inferiores para ayudar al levantamiento.
peso no se equilibra de forma adecuada sobre la columna ver-
tebral, se ejerce distensión en los músculos. Esta es la causa
más frecuente de la lumbalgia.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 305

Nervio trigémino (NC V)

Supraorbital

s
Lagrimal

ale
pin
Supratroclear NC V1

Nervios es
Infratroclear
Externo nasal
C2
Cigomatico-
Occipital temporal
mayor (C2) Infraorbitario NC V2
Tercer occipital (C3) Cigomatico-
C3 facial
Occipital menor
C5 (C2, C3) Auriculo-
C6 C4 Auricular mayor temporal
(C2, C3) Mentoniano NC V3
C4 Bucal
T2 T2 C4 Ramos
T3 posteriores Ramos
anteriores
C5
(A) Vista posterior (B) Vista lateral

FIGURA 4-25. Inervación sensitiva de la región suboccipital y de la cabeza. A) Dermatomas. B) Inervación cutánea.

TABLA 4-12. INERVACIÓN DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA CABEZA Y DEL CUELLO

Nervio Origen Recorrido Distribución

Suboccipital Ramo posterior del nervio espinal C1 Discurre entre el cráneo y la vértebra Músculos del triángulo suboccipital
C1 hasta alcanzar el triángulo
suboccipital

Occipital mayor Ramo posterior del nervio espinal C2 Emerge por debajo del oblicuo menor Piel sobre el cuello y hueso occipital
y asciende hacia la parte posterior del
cuero cabelludo

Occipital menor Ramos anteriores de los nervios Pasa directamente hacia la piel Piel de la parte superior posterolateral
espinales C2-C3 del cuello y cuero cabelludo posterior
a la oreja

Ramos posteriores de los Ramos posteriores de los nervios Pasan segmentariamente hacia los Músculos intrínsecos del dorso y piel
nervios C3-C7 C3-C7 músculos y la piel que los cubre, adyacente a la columna
vertebral

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 306 CAPÍTULO 4 • DORSO

Diagnóstico por la imagen

Dorso
Las radiografías convencionales son excelentes para las es- técnica muestra la extensión del espacio subaracnoideo y sus
tructuras de contraste elevado, como el hueso (fig. 4-26 A). prolongaciones alrededor de las raíces de los nervios espinales
La llegada de la radiografía digital ha permitido mejorar la re- dentro de sus vainas de duramadre.
solución del contraste. La TC diferencia entre las sustancias blanca y gris del encé-
La mielografía es un estudio con contraste radiopaco que falo y la médula espinal. También mejora la valoración radioló-
permite la visualización de la médula espinal y las raíces de los gica de las fracturas de la columna vertebral, especialmente en
nervios espinales (fig. 4-26 B). En esta técnica, se extrae LCR la determinación del grado de compresión de la médula espinal.
mediante punción lumbar y se reemplaza por la inyección de Las vértebras, por ser más densas, atenúan bastante el haz de
material de contraste en el espacio subaracnoideo espinal. Esta rayos X y, por tanto, en las tomografías se muestran blancas

Arteria ilíaca común

izquierda
L2 Disco intervertebral
AC
Psoas mayor
PA Espacio de disco
(ED) Proceso articular
L3 superior de L5
Proceso
transverso (PT) Articulación
cigapofisaria
P
Articulación Cola de caballo
cigoapofisaria (AC) en la cisterna lumbar
ED Proceso articular
Proceso
articular inferior de L4
PT superior Lámina del arco vertebral
Proceso espinoso
(A) Proyección oblicua. P, pedículo; (B) TC transversal
PA, proceso articular inferior

Saco dural
Pedículo Ligamento amarillo
T10

Cuerpo vertebral de L3 T11 Proceso espinoso

Médula espinal
Contraste en las vainas durales
de las raíces (extensiones del T12
espacio subaracnoideo alrededor
de las raíces de los nervios
espinales) L1 Raíces nerviosas
Cola de caballo de la cola de caballo
Líquido cefalorraquídeo
L2 en la cisterna lumbar

Anillo fibroso
Cisterna lumbar dentro
del saco dural L3

Núcleo pulposo

(C) Proyección anteroposterior (D) RM sagital media

FIGURA 4-26. Imágenes de la columna vertebral. A) Radiografía oblicua de la columna lumbar. B) TC transversal (axial) del disco intervertebral de
L4-L5. C) Mielografía de la región lumbar. D) RM sagital de la columna vertebral.

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 CAPÍTULO 4 • DORSO 307

(figs. 4-26 B y 4-27). Los discos IV tienen una densidad más de la columna vertebral, médula espinal y LCR (fig. 4-26 C).
alta que el tejido adiposo circundante del espacio extradural y La RM demuestra con claridad los componentes de los discos
el LCR del espacio subaracnoideo. La reconstrucción tridimen- IV y muestra su relación con los cuerpos vertebrales y los liga-
sional de imágenes de TC se muestra en la figura 4-27 C. mentos longitudinales. Las hernias de los núcleos pulposos y sus
La RM, igual que la TC, es una técnica de diagnóstico por la relaciones con las raíces de los nervios espinales también están
imagen asistida por un sistema informático, aunque no se utilizan bien definidas. La RM es la técnica de diagnóstico por la imagen
rayos X como en la TC. La RM produce imágenes muy buenas preferida para la evaluación de los trastornos del disco IV.

1
2 1
2

8 7
3 45 543 8 7
18 18 34 18
14 14
6 15 5 15
6 6 19 17
19 19
17 11 12
12 16 11
16 9 13
10 13 9 10

(A) Vista inferior (B) Vista inferior

Clave para A y B
1 Línea alba 6 Dorsal ancho 11 Multífido 16 Proceso espinoso
2 Recto abdominal 7 Aorta descendente 12 Rotador 17 Cola de caballo
3 Oblicuo externo 8 Vena cava inferior 13 Iliocostal 18 Psoas mayor
4 Oblicuo interno 9 Espinal 14 Cuarta vértebra lumbar 19 Cuadrado lumbar
5 Transverso del 10 Longísimo 15 Proceso transverso
abdomen

TA
D AP AA AA
PA C1 C1 D
C2 FT
C1 FT
IV
CA
Est C3 Est CV
AV AP AP
C4 TP

C5 C2
La C3
La
C6
C4
Sc
C7 AC
PE

T1
Pu Pu
(C) RM coronal (D) Vista posterior
Clave para C y D
AA Arco anterior de C1 C1-T1 Vértebras La Lámina
AC Articulación cigapofisaria D Diente (proceso odontoides) PE Proceso espinoso
AP Arco posterior de C1 de C2 PM Proceso mastoides
AV Arteria vertebral Es Escalenos Pu Pulmones
CA Cara articular superior de C1 Est Esternocleidomastoideo TA Tubérculo anterior de C1
CV Conducto vertebral FT Foramen transverso TP Tubérculo posterior de C1

FIGURA 4-27. Imágenes de tomografía computarizada (TC). A) Sección transversal de un cadáver al nivel de la vértebra L4. B) Imagen de TC en sección
transversal al nivel de L4. C) Imagen coronal de una resonancia magnética de la región cervical. D) Reconstrucción en D de una TC de la región cervical.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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04_CH004_MOORE_4R.indd 308 1/30/15 10:23 PM
 CA P Í T U L O

5 MIEMBRO INFERIOR

HUESOS DEL MIEMBRO ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS Compartimento anterior de la

INFERIOR 311 Y RELACIONES DE LA PARTE pierna 348
Hueso coxal 311 ANTEROMEDIAL DEL MUSLO 331 Compartimento lateral de la pierna 351
Fémur 311 Triángulo femoral y conducto Compartimento posterior de la
Rótula 315 aductor 331 pierna 353
Tibia 315 Nervio femoral 335 PIE 362
Fíbula 315 Vaina femoral 335 Fascia profunda del pie 362
Tarso, metatarso y falanges 315 Arteria femoral 336 Músculos del pie 363
Anatomía de superficie de los huesos Vena femoral 337 Nervios del pie 365
del miembro inferior 320 Arteria obturatriz y nervio obturador 337 Arterias del pie 365
FASCIAS, VASOS Y NERVIOS REGIÓN GLÚTEA Y REGIÓN Drenaje venoso del pie 367
CUTÁNEOS DEL MIEMBRO POSTERIOR DEL MUSLO 337 Drenaje linfático del pie 367
INFERIOR 322 Músculos glúteos 337 LOCOMOCIÓN: EL CICLO DE LA
Tejido subcutáneo y fascias 322 Bolsas glúteas 340 MARCHA 367
Drenaje venoso del miembro Músculos posteriores del muslo 340 ARTICULACIONES DEL MIEMBRO
inferior 324 Nervios de las regiones glútea y INFERIOR 369
Drenaje linfático del miembro posterior del muslo 342 Articulación coxofemoral 369
inferior 326 Vascularización de las regiones glútea y Articulación de la rodilla 374
Inervación cutánea del miembro posterior del muslo 342 Articulaciones tibiofibulares 379
inferior 326 FOSA POPLÍTEA 346 Articulación talocrural 385
MUSLO Y REGIÓN GLÚTEA 329 Fascia de la fosa poplítea 346 Articulaciones del pie 389
Músculos anteriores del muslo 329 Vasos de la fosa poplítea 346 Arcos del pie 391
Músculos mediales del muslo 330 Nervios de la fosa poplítea 346 DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
PIERNA 348 MIEMBRO INFERIOR 394

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
T
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

309

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 310 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Los miembros (extremidades) inferiores están especializa- y fíbula (peroné), junto con la rótula, así como las arti-
dos en la locomoción, el sostén del peso corporal y el man- culaciones entre estas estructuras óseas; el hueco, re-
tenimiento del equilibrio. Los miembros inferiores están lleno de grasa, posterior a la rodilla se denomina fosa po-
conectados al tronco mediante la cintura pélvica, un anillo plítea.
óseo compuesto por el sacro y los huesos coxales derecho 4. La pierna o región de la pierna, que conecta la rodilla
e izquierdo, los cuales están unidos anteriormente por la y el tobillo y contiene la tibia y la fíbula; la pantorilla es
sínfisis del pubis. El miembro inferior tiene seis partes el relieve posterior de la pierna. Es frecuente la alusión
principales o regiones (fig. 5-1): incorrecta a todo el miembro inferior como «la pierna».
5. El tobillo o región talocrural, que incluye la porción
1. La región glútea es la transición entre el tronco y los distal estrecha de la pierna y la articulación talocrural (del
miembros inferiores libres. Esto incluye las nalgas y la tobillo).
cadera o región de la cadera, que se encuentran al- 6. El pie o región del pie, la parte distal del miembro
rededor de la articulación coxofemoral y el trocánter inferior, que contiene el tarso (que conecta el tobillo y
mayor del fémur. el pie), el metatarso y las falanges (huesos de los dedos);
2. La región femoral (muslo) contiene el fémur y conecta la superficie superior es el dorso del pie, y la superficie
la cadera y la rodilla. inferior, que contacta con el suelo, es la planta o región
3. La rodilla o región de la rodilla, que contiene la por- plantar. El dedo gordo (en latín, hallux) tiene sólo dos
ción distal del fémur, las porciones proximales de tibia falanges, mientras que los otros dedos tienen tres.

Región Cintura pélvica (mitad)

inguinal Cresta ilíaca
Articulación Vértebra lumbar
Tronco

de la cadera Ligamento inguinal

Hueso coxal
1. Región Sacro Pelvis
glútea ósea
Cóccix
(nalgas
y Sínfisis del pubis Músculos
cadera) erectores de
Rama isquiopúbica
la columna
Trocánter mayor

2. Muslo Fémur
(región
femoral)

Músculo iliopsoas
Ejes de (psoas ilíaco)
Porción libre del miembro inferior

Rótula rotación
3. Región de la
de la Articulación de pelvis,
rodilla la rodilla la articulación
coxofemoral Centro
y la rodilla de gravedad
Tibia
4. Región
de la Fíbula Músculos
pierna flexores
plantares
5. Región (tríceps
del sural)
tobillo Maléolo lateral
y medial Eje de rotación
Articulación de la articulación
talocrural talocrural
Tarso
(tobillo)
6. Región Metatarso
del pie Centro
Falanges de gravedad

(A) Vista anterior (B) Vista lateral (C) Vista inferior

FIGURA 5-1. Miembro inferior. A) Regiones y huesos del miembro inferior. B y C) Centro de gravedad en posición de bipedestación relajada.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 311

HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR • El acetábulo se orienta inferolateralmente, con la incisura

acetabular dirigida inferiormente.
• El foramen (agujero) obturado se sitúa inferomedial al
El peso corporal se transfiere desde la columna vertebral, a acetábulo.
través de las articulaciones sacroilíacas, hacia la cintura pél-
vica, y desde la cintura pélvica, a través de cada articulación
coxofemoral, hacia el fémur y luego a través de los fémures
hasta las articulaciones de las rodillas. A continuación el peso
se transfiere desde la articulación de la rodilla hacia la arti- Fracturas del hueso coxal
culación talocrural por medio de la tibia. La fíbula no se arti- Las fracturas del hueso coxal se denominan fre-
cula con el fémur y no soporta peso. En el tobillo, el peso se cuentemente «fracturas pélvicas». El término
transfiere hacia el talus (astrágalo). El talus es la piedra angu- fractura de la cadera se suele aplicar (de forma
lar de un arco longitudinal formado por los huesos del tarso inadecuada) a las fracturas de la cabeza del fémur, el
y el metatarso de cada pie, que distribuye el peso uniforme- cuello del fémur o los trocánteres.
mente entre el talón y el antepié en bipedestación. Para so- Las fracturas por avulsión del hueso coxal pueden
portar mejor la postura erguida, en bipedestación, los fému- producirse durante la práctica de deportes que requieren
res se disponen oblicuamente (dirigidos inferomedialmente) fuerzas de aceleración o desaceleración súbitas. En estos
casos, una pequeña parte del hueso, junto con una por-
dentro de los muslos, de manera que en la bipedestación
ción de tendón o ligamento unido a él, es «avulsionado»
las rodillas están adyacentes y se sitúan directamente por
(arrancado), por ejemplo, las espinas ilíacas anteriores
debajo del tronco, restituyendo el centro de gravedad hacia superior o inferior, la rama isquiopubiana y la tubero-
los ejes verticales de piernas y pies (figs. 5-1 y 5-2 A y E). Los sidad isquiática. En los adultos mayores, las fracturas
fémures de las mujeres son ligeramente más oblicuos que pélvicas suelen incluir al menos dos fracturas del anillo
los de los varones, debido a la mayor anchura de sus pelvis. óseo, formado por el pubis, las ramas del pubis y el ace-
tábulo. No es posible romperse sólo un lado de un anillo
duro.
Hueso coxal
Cada hueso coxal definitivo está formado por la fusión de
tres huesos primarios: ilion, isquion y pubis (fig. 5-3 A). En
la pubertad, estos huesos están todavía separados por un
cartílago trirradiado. El cartílago desaparece y los huesos Fémur
empiezan a fusionarse a los 15-17 años de edad; la fusión es El fémur es el hueso más largo y pesado del cuerpo. Consta
completa entre los 20 y 25 años de edad. de un cuerpo y dos extremos, superior (o proximal) e infe-
El ilion, la parte superior y más grande del hueso coxal, rior (o distal) (fig. 5-2). La mayor parte del cuerpo es ligera-
contribuye a la porción superior del acetábulo (fig. 5-3), la mente redondeada, excepto por una cresta prominente con
cavidad en forma de copa situada en la cara lateral del hueso dos bordes en su cara posterior, la línea áspera, que diverge
coxal para la articulación con la cabeza del fémur. El ilion inferiormente. El extremo proximal del fémur consta de una
consta de un cuerpo, que se une al pubis e isquion en el cabeza, un cuello y dos trocánteres (mayor y menor). La
acetábulo, y un ala, que está limitada superiormente por la cabeza del fémur está cubierta con cartílago articular, ex-
cresta ilíaca. cepto en una depresión o fosita situada medialmente, la fo-
El isquion forma la parte posteroinferior del acetá- sita de la cabeza del fémur (para el ligamento de la cabeza
bulo y del hueso coxal. El isquion consta de un cuerpo, al del fémur). El cuello del fémur es trapezoidal; el extremo
que se unen el ilion y la rama superior del pubis para formar estrecho sostiene la cabeza y su base ancha se continúa con
el acetábulo. La rama del isquion se une a la rama in- el cuerpo.
ferior del pubis para formar la rama isquiopubiana Donde el cuello se une al cuerpo hay dos grandes eleva-
(fig. 5-3 C). ciones romas, los trocánteres. El trocánter menor, cónico
El pubis forma la porción anterior del acetábulo y la y con su vértice redondeado, se extiende medialmente desde
parte anteromedial del hueso coxal. El pubis derecho tiene la parte posteromedial de la unión del cuello y el cuerpo
un cuerpo que se articula con el del pubis izquierdo en la sín- femorales (fig. 5-2 A). El trocánter mayor es una masa
fisis del pubis. También tiene dos ramas, superior e inferior. grande, situada en posición lateral, que se proyecta supe-
Para colocar el hueso coxal en la posición anatómica romedialmente donde el cuello se une al cuerpo. La línea
(fig. 5-3 B y C) hay que situarlo así: intertrocantérea es una cresta rugosa que corre desde el
trocánter mayor al menor. Una cresta similar pero más lisa,
• La espina ilíaca anterior superior (EIAS) y la cara ante- la cresta intertrocantérea, une los trocánteres posterior-
rosuperior del pubis se sitúan en el mismo plano frontal. mente (fig. 5-2 B).
• La cara anterior del pubis está vertical, paralela al plano El extremo distal del fémur termina en dos cóndilos fe-
medio. morales (medial y lateral) curvados en espiral. Los cón-
• La cara interna del cuerpo del pubis se orienta casi direc- dilos del fémur se articulan con los cóndilos de la tibia para
tamente superior. constituir la articulación de la rodilla.

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 312 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Cresta ilíaca Hueso coxal Fosa ilíaca

Tubérculo Eminencia
ilíaco iliopúbica
Espina ilíaca Rama superior
anterior superior del pubis
Cresta del pubis Fosita de la
Espina ilíaca Trocánter cabeza del
anterior inferior Espina púbica mayor fémur
Trocánter mayor
Sínfisis del pubis Cabeza del
Línea Cuerpo de pubis fémur
intertrocantérea
Foramen Cuello del fémur
Trocánter obturado Línea
menor
intertrocantérea
Fémur Trocánter
Cabeza del fémur menor
Cuerpo
del fémur

Rótula Tubérculo del (B) Vista anterior del fémur proximal

aductor
Epicóndilo Epicóndilo
lateral medial Base
Cóndilo lateral Cóndilo medial
del fémur del fémur
Vértice de la cabeza Cóndilo medial
de la tibia Borde Borde
Cabeza
Eminencia lateral medial
Cuello intercondílea
Tuberosidad
Vértice
Fíbula Borde anterior
Cara lateral
Cara medial (C) Vista anterior de la rótula

Base
Tibia

Maléolo Maléolo Cara Cara

lateral medial articular articular
Talus medial lateral
Calcáneo
Cuboides Navicular
Vértice
Cuneiformes
(D) Vista posterior de la rótula
1.er metatarsiano
Falange
proximal
Falange
distal
(A) Vista anterior

FIGURA 5-2. Huesos del miembro inferior (continúa).

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 313

Hueso coxal Cresta ilíaca

Línea glútea posterior
Tubérculo de la cresta ilíaca
Espina ilíaca posterior superior
Línea glútea anterior

Espina ilíaca posterior inferior Línea glútea inferior

Incisura isquiática mayor Isquion

Trocánter mayor
Espina isquiática
Cabeza del fémur
Incisura isquiática menor

Cuello del fémur

Tuberosidad isquiática
Acetábulo Cresta intertrocantérea
Trocánter menor
Línea pectínea
Tuberosidad
Línea supracondílea lateral
Línea áspera
Línea supracondílea medial
Fémur
Tubérculo del Cara poplítea
aductor

Cóndilo medial del fémur Cóndilo lateral del fémur

Fosa intercondílea
Cóndilo lateral de la tibia
Cóndilo medial de la tibia
Cabeza
Línea del sóleo
Cuello
Línea vertical

Tibia
Fíbula

Maléolo medial

Talus Meléolo lateral

Calcáneo
Navicular
Cuboides
Cuneiforme
medial 5.o metatarsiano

Proximal
Falange Media
Distal

(E) Vista posterior

FIGURA 5-2. (Cont.) Huesos del miembro inferior.

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 314 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Cresta ilíaca

Línea
glútea anterior
Ala
Línea
glútea posterior Espina ilíaca anterior
Cuerpo Espina superior (EIAS)
Posición del ilíaca posterior Línea glútea inferior
cartílago superior (EIPS)
trirradiado Espina ilíaca anterior
inferior
Espina ilíaca Cara articular
posterior inferior Incisura (semilunar)
isquiática mayor
Fosa acetabular £
Acetábulo
Incisura
Espina isquiática
acetabular
Incisura isquiática menor Cresta del pubis
(A) Vista lateral
Cuerpo del isquion Tubérculo del pubis
Partes del hueso coxal Surco obturador
Foramen obturado
Ilion Rama inferior
Pubis del pubis
Isquion Tuberosidad isquiática *
Rama del isquion

(C) Vista lateral *Rama isquiopubiana

£Acetábulo

Cresta ilíaca
Tuberosidad ilíaca

Fosa ilíaca
Cara auricular
del ilion
Espina ilíaca
anterior superior Espina ilíaca
posterior superior
Espina ilíaca
anterior inferior
Espina ilíaca
Línea arqueada posterior inferior
Incisura isquiática
(B) Vista medial mayor
Eminencia
iliopúbica Cuerpo del
isquion
Línea pectínea del pubis Espina isquiática

Rama superior
del pubis Incisura isquiática menor
Foramen
Cuerpo del pubis obturado

Rama inferior del pubis* Rama del isquion*

Tuberosidad isquiática
*Rama isquiopubiana
(D) Vista medial

FIGURA 5-3. Hueso coxal. A y B) Partes del hueso coxal de un muchacho de 13 años de edad. C y D) Hueso coxal derecho de un adulto en posición
anatómica. En esta posición, la espina ilíaca anterior superior y la cara anterior del pubis se sitúan en el mismo plano vertical (indicadas en azul).

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 315

Eje de la cabeza Eje longitudinal

y el cuello del cuerpo Extremo inferior
femorales del fémur (distal) del fémur

126˚ Eje transversal

120˚
de los cóndilos
femorales
Ángulo de
12˚
135˚ torsión del
fémur

Trocánter
Fosa
mayor
trocantérea
(A) Ángulo de inclinación (B) Ángulo de inclinación (C) Ángulo de inclinación (D) Vista superior, que muestra
en un niño de 3 años en el adulto en el anciano el ángulo de torsión del fémur

FIGURA 5-4. Ángulo de inclinación y ángulo de torsión del fémur.

La parte proximal del fémur está doblada (en forma de dividida en carillas articulares mediante una cresta vertical
L) de manera que el eje de la cabeza y el cuello se proyec- (fig. 5-2 C y D).
tan superomedialmente en un ángulo oblicuo respecto al
cuerpo (fig. 5-4). Este ángulo de inclinación obtuso es de Tibia
115-140° en el adulto, con un promedio de 126°. El ángulo
es menor en las mujeres, debido al aumento de la anchura La tibia, el hueso grande que soporta el peso, se articula
entre los acetábulos y la mayor oblicuidad del cuerpo del superiormente con los cóndilos del fémur, inferiormente con
fémur. El ángulo de inclinación permite una mayor movili- el talus y lateralmente con la fíbula en sus extremos proximal
dad del fémur al nivel de la articulación coxofemoral, ya que y distal (fig. 5-2). El extremo distal de la tibia es más pe-
sitúa la cabeza y el cuello más perpendiculares al acetábulo. queño que el extremo proximal y tiene caras articulares para
Esta disposición favorece la marcha bípeda; no obstante, la articulación con la fíbula y el talus. El maléolo medial es
impone considerables tensiones sobre el cuello del fémur. una proyección dirigida inferiormente desde el lado medial
Las fracturas del cuello pueden ocurrir en personas ancianas del extremo distal de la tibia (fig. 5-5 A). El gran foramen
como resultado de un ligero tropiezo si el cuello se encuen- nutricio de la tibia se localiza en la cara posterior del tercio
tra debilitado por la osteoporosis. proximal del hueso (fig. 5-5 B). Desde éste, el conducto
Cuando se observa el fémur superiormente, donde el nutricio discurre inferiormente por la tibia antes de des-
extremo proximal está superpuesto sobre el extremo distal embocar en el interior de la cavidad medular. Para otras
(fig. 5-4 D), puede apreciarse que el eje de la cabeza y el características óseas, véase la figura 5-5.
cuello del fémur y el eje transversal de los cóndilos femo-
rales se cruzan en el eje longitudinal del cuerpo del fémur,
formando el ángulo de torsión o ángulo de declinación, Fíbula
cuyo valor es de 7° en el varón y de 12° en la mujer. El ángulo
La delgada fíbula se sitúa posterolateral a la tibia y permite,
de torsión, combinado con el ángulo de inclinación, permite
los movimientos rotatorios de la cabeza del fémur dentro del principalmente, la inserción de músculos (figs. 5-2 y 5-5).
acetábulo, situado oblicuamente, para convertirlos en movi- En su extremo proximal, la fíbula consta de una cabeza
mientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, y aumentada de tamaño, superior a un cuello estrecho. El
de rotación del muslo. extremo distal aumenta de tamaño para formar el maléolo
lateral, más prominente y posterior que el maléolo medial
y que se sitúa 1 cm más distal aproximadamente. La fíbula
Rótula no está implicada directamente en el soporte del peso; su
La rótula es un hueso sesamoideo grande, formado intraten- maléolo lateral forma la parte lateral de la cavidad de la
dinosamente después del nacimiento. Este hueso triangular, tróclea del talus. Los cuerpos de la tibia y la fíbula están
que se localiza anterior a los cóndilos femorales, se articula conectados por una membrana interósea a lo largo de
con la cara rotuliana del fémur (fig. 5-2 A y C). La cara toda su longitud.
anterior subcutánea de la rótula es convexa; la gruesa base
(borde superior) se inclina inferoanteriormente; los dos bor- Tarso, metatarso y falanges
des, lateral y medial, convergen inferiormente para formar
el vértice puntiagudo, y la cara articular (cara posterior) es Los huesos del pie incluyen el tarso, el metatarso y las fa-
lisa, cubierta por una gruesa capa de cartílago articular, y está langes (figs. 5-2 y 5-6).

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 316 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Tubérculos intercondíleos
de la eminencia
intercondílea Tubérculos Parte lateral de la cara
Parte medial de la cara
Parte lateral de la cara intercondíleos de la articular superior
articular superior
articular superior eminencia intercondílea de la tibia
de la tibia
de la tibia
Cóndilo medial Parte medial Cóndilo lateral
Cóndilo lateral de la cara articular
G
Vértice de la cabeza superior de la tibia Vértice de la cabeza
Área intercondílea
Cabeza de la fíbula Cabeza de la fíbula
anterior Cóndilo medial (que contacta con la
Cuello de la fíbula Tuberosidad cara articular fibular
Tubérculo anterola- de la tibia Área de la tibia)
teral de la tibia intercondílea Cresta medial
(de Gerdy, G) posterior
Membrana
Orificio para interósea Membrana
Línea del sóleo
los vasos tibiales Cara lateral interósea
anteriores
Orificio nutricio
Borde interóseo Borde Borde interóseo
anterior
Borde medial
Borde anterior Cara medial
Cuerpo de la fíbula
Cara posterior

Cuerpo de la Cuerpo de la
Cuerpo de la fíbula tibia tibia
Borde posterior
Surco maleolar
Incisura (para el tendón
fibular de la del tibial posterior) Incisura peroneal
tibia, ocupada de la tibia, ocupada
por la fíbula por la fíbula
Maléolo
Maléolo medial medial Maléolo lateral
Maléolo lateral

(A) Vista anterior (lado derecho) (B) Vista posterior (lado derecho)

FIGURA 5-5. Tibia y fíbula derechas. Los cuerpos están conectados por la densa membrana interósea, compuesta de fuertes fibras oblicuas.

TARSO
El tarso consta de siete huesos: calcáneo, talus, cuboides, cubierta con cartílago articular y, por tanto, no hay músculos
navicular y tres cuneiformes (cuñas). Sólo el talus se arti- ni tendones adheridos a él. La cabeza del talus, con forma
cula con los huesos de la pierna. El calcáneo (hueso del redondeada, se apoya de manera parcial en el sustentáculo
talón) es el mayor y más fuerte de los huesos del pie. Se del talus del calcáneo y se articula anteriormente con el
articula con el talus superiormente y con el cuboides an- navicular (fig. 5-6 B y E).
teriormente (fig. 5-6 A). El calcáneo transmite la mayor El navicular, un hueso aplanado con forma de barco
parte del peso corporal desde el talus hacia el suelo. El (navis, en latín), se localiza entre la cabeza del talus y los cu-
sustentáculo del talus, que se proyecta desde el borde neiformes. La cara medial del navicular se proyecta inferior-
superior de la cara medial del calcáneo, ayuda a sostener mente como tuberosidad del navicular. Si la tuberosidad
la cabeza del talus (fig. 5-6 B). La porción posterior del es muy prominente, puede comprimir la parte medial de la
calcáneo posee una gran prominencia, la tuberosidad planta y causar dolor plantar.
del calcáneo, que presenta los procesos (tubérculos) me- El cuboides es el hueso más lateral de la fila distal del
dial y lateral en su cara plantar. Más anteriormente, hay tarso. Anterior a la tuberosidad del cuboides (fig. 5-6 B),
una pequeña prominencia, la tuberosidad del calcáneo sobre las caras lateral y plantar del hueso, hay un surco para
(fig. 5-6 B). el tendón del músculo fibular largo (fig. 5-6 B y C).
El talus tiene una cabeza, un cuello y un cuerpo Hay tres huesos cuneiformes (cuñas): medial (1.er), in-
(fig. 5-6 C). La cara superior, la tróclea del talus, soporta el termedio (2.o) y lateral (3.o). Cada cuneiforme se articula
peso del cuerpo transmitido desde la tibia y se articula con con el navicular, posteriormente, y la base de su correspon-
los dos maléolos. El talus descansa sobre los dos tercios an- diente metatarsiano, anteriormente. Además, el cuneiforme
teriores del calcáneo. La mayor parte de su superficie está lateral se articula con el cuboides.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 317

Falange distal

Distal
Falange proximal
Media Falanges
Proximal
Cabeza
1.er 1
2
metatarsiano Cuerpo 3
4 2 1 Cuneiforme lateral (L)
Base 5
Surco para el 4 3
tendón del músculo 5
M fibular largo
I Cuneiforme intermedio (I)
L Tuberosidad
Cuboides
del 5.º metatarsiano Cuneiforme medial (M)
Navicular
Tuberosidad
Talus Tuberosidad del navicular
del cuboides
Tarso Cabeza del talus
Tróclea del talus Cuboides
Surco para el tendón Sustentáculo del talus
Tubérculo del
Tubérculo del músculo flexor
calcáneo Proceso medial
medial largo del dedo gordo
Tubérculo Calcáneo Tuberosidad *
Proceso lateral
lateral del calcáneo
*de la tuberosidad
(A) Vista dorsal (B) Vista plantar

Del talus Cuboides

Cuerpo Cuello Cabeza Cuneiforme lateral
Navicular Maléolo lateral
Cuneiformes
(lateral e intermedio)
Calcáneo
Calcáneo Metatarsianos (2.º-5.º)

Falanges
Tuberosidad del
(D) Vista lateral 5.º metatarsiano

Cuboides

Surco para Base Cuerpo

Cabeza Maléolo medial
Tróclea fibular el tendón del Tuberosidad del Tubérculo
músculo 5.º metatarsiano
fibular largo Cuneiforme medial
(C) Vista lateral Del talus
Cuello Cuerpo
Navicular Cabeza
del 1.er metatarsiano
Cuneiforme medial
1.er metatarsiano
Falange
proximal
Tuberosidad Cuboides Tuberosidad del
Falange del 1.er metatarsiano navicular
distal
(E) Vista medial
Sustentáculo
del talus
Calcáneo
(F) Vista medial

FIGURA 5-6. Huesos del pie. Azul, cartílagos articulares.

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 318 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

METATARSO
El metatarso consta de cinco huesos metatarsianos (meta- sobre el borde lateral del cuboides (fig. 5-6 C). Las cabezas
tarsos), que conectan el tarso y las falanges. Se los numera se articulan con las falanges proximales.
a partir del lado medial del pie (fig. 5-6 B y C). El 1.er me-
tatarsiano es más corto y fuerte que los otros. El 2.o meta- FALANGES
tarsiano es el más largo. Cada metatarsiano consta de base
(proximal), cuerpo y cabeza (distal). Las bases de los meta- Hay 14 falanges. El 1.er dedo (dedo gordo) tiene dos falan-
tarsianos se articulan con los huesos cuneiformes y cuboides. ges (proximal y distal); los otros cuatro dedos tienen tres fa-
Las bases del 1.er y 5.° metatarsianos tienen grandes tubero- langes cada uno: proximal, media y distal (fig. 5-6 A y B). Cada
sidades; la tuberosidad del 5.o metatarsiano se proyecta falange consta de base (proximal), cuerpo y cabeza (distal).

Fracturas del fémur Coxa vara y coxa valga

El cuello del fémur se fractura con bastante fre- El ángulo de inclinación varía con la edad, sexo y
cuencia, en especial en mujeres secundariamente a desarrollo del fémur (p. ej., como consecuencia de
la osteoporosis. Las fracturas de la porción proxi- un defecto congénito en la osificación del cuello del
mal del fémur pueden ocurrir en diferentes localizaciones, fémur). También puede cambiar debido a cualquier proceso
por ejemplo, transcervicales e intertrocantéreas (fig. C5-1 A y B). patológico que debilite el cuello del fémur (p. ej., raquitismo).
El cuerpo del fémur es grande y fuerte; sin embargo, un trau- Cuando el ángulo de inclinación disminuye, el proceso se de-
matismo directo violento, como los que se producen en un nomina coxa vara (fig. C5-2 A); cuando éste aumenta, se
accidente de automóvil, puede fracturarlo, causando, por conoce como coxa valga (fig. C5-2 B). La coxa vara causa una
ejemplo, una fractura espiroidea (fig. C5-1 C). Las fracturas de ligera abducción pasiva de la cadera.
la porción distal del fémur pueden complicarse por la sepa-
ración de los cóndilos, que provocan una desalineación de la
articulación de la rodilla.

(A) Fractura transcervical

del cuello del fémur

(A) Coxa vara (B) Coxa valga

Disminución Aumento anómalo
(B) Fractura (C) Fractura espiroidea
intertrocantérea anómala del ángulo del ángulo de
de inclinación inclinación
Vistas anteriores
Vistas posteriores

FIGURA C5-1. Fracturas del fémur. FIGURA C5-2. Coxa vara y coxa valga.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 319

Fracturas de la tibia y la fíbula

El cuerpo de la tibia es más estrecho en la unión de
sus tercios inferior y medio, por lo que es el lugar
de fractura más frecuente. Como su cara anterior
es subcutánea, el cuerpo de la tibia es la localización más
frecuente de fracturas abiertas, en las que se perfora la piel y se
desgarran los vasos sanguíneos (fig. C5-3 A), o de una frac-
tura diagonal (fig. C5-3 C). La fractura de la tibia a través del
conducto nutricio predispone a la no unión de los fragmentos
óseos, como resultado de la lesión de la arteria nutricia. Las F F T
fracturas de la fíbula suelen ocurrir justo proximales al maléolo
lateral y a menudo están asociadas con fracturas-luxaciones T
de la articulación talocrural (fig. A5-3 D). Cuando una per-
sona resbala y fuerza el pie hacia una posición invertida exa- A
gerada, se desgarran los ligamentos del tobillo, forzando al
talus a inclinarse contra el maléolo lateral, lo que provoca
el cizallamiento de éste. Ta
A
(B) Fractura transversa «por encima
Injertos óseos de la bota», con acortamiento por
(A) Fractura abierta superposición de los fragmentos
con hemorragia de fractura
La fíbula es una fuente corriente de hueso para in- externa
jertos. Incluso después de haberse extirpado una Fíbula (F)
porción del cuerpo de la fíbula, la marcha, la ca-
rrera o el salto pueden ser normales. Se han utilizado injer-
Tibia (T)
tos libres de fíbula vascularizada para restaurar la integridad
esquelética de miembros en los que existían anomalías con-
génitas óseas y para reemplazar segmentos de hueso tras un
traumatismo o la escisión de un tumor maligno. General-
mente, con el fragmento de hueso se extirpan el periostio y F
T Talus (Ta)
la arteria nutricia, de manera que el injerto permanecerá vivo
y crecerá cuando se trasplante a otra localización. Con el
tiempo, la pieza trasplantada de fíbula, una vez asegurada en
su nueva localización, restaura la irrigación del hueso al cual Inversión
(C) Fractura diagonal con
se la ha unido. acortamiento

Fracturas que afectan a las láminas A-C Vistas anteriores

(D) Fractura fibular con inversión
epifisarias excesiva del pie
El centro de osificación primario del ex- Vista posterior
tremo superior de la tibia aparece poco FIGURA C5-3. Fracturas de la tibia y la fíbula.
después del nacimiento, y une el cuerpo
de la tibia durante la adolescencia (generalmente a los 16-
18 años). Las fracturas de la tibia en los niños son más graves
cuando afectan a las láminas epifisarias, porque puede verse
afectado el crecimiento normal continuo del hueso. Todas
las fracturas de este tipo en un esqueleto inmaduro se ca-
racterizan normalmente por la clasificación de Salter-Harris
que describe el patrón de afectación. La tuberosidad de la
tibia suele formarse por el crecimiento óseo inferior a partir
del centro epifisario superior, aproximadamente a la edad de
10 años, pero puede aparecer un centro aparte para la tube-
rosidad de la tibia aproximadamente a los 12 años. La rotura
de la lámina epifisaria en la tuberosidad de la tibia puede cau-
sar inflamación de ésta y dolor crónico recidivante durante la Radiografía lateral
adolescencia (enfermedad de Osgood-Schlatter), en especial en Tuberosidad de la tibia (doble flecha) alargada y fragmentada
los deportistas jóvenes (fig. C5-4). (flecha única), con inflamación de los tejidos suprayacentes.

Continúa FIGURA C5-4. Enfermedad de Osgood-Schlatter.

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 320 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Fracturas de los huesos del pie damente fuerte sobre el pedal del freno en una colisión frontal
de un vehículo (fig. C5-5 B). Las fracturas de los metatarsianos
Las fracturas del calcáneo ocurren en personas que y las falanges son lesiones habituales en los atletas de resisten-
caen sobre los talones (p. ej., desde una escalera). cia y también pueden ocurrir al caer un objeto pesado en el pie.
Normalmente, el hueso se rompe en varios frag- Las fracturas de los metatarsianos también son frecuen-
mentos (fractura conminuta) que interrumpen la articulación tes entre los bailarines, especialmente en las bailarinas de
talocalcánea, donde el talus se articula con el calcáneo (figu- ballet que utilizan la técnica de demi-pointe. La «fractura del
ra C5-5 A). Las fracturas del cuello del talus pueden ocurrir bailarín» acostumbra a ocurrir cuando el bailarín, al perder el
durante fuertes flexiones dorsales del tobillo, por ejemplo equilibrio, apoya todo el peso corporal sobre el metatarsiano,
cuando una persona ejerce una presión extrema- con lo que se fractura el hueso (fig. C5-5 C).
Talus

Fracturas conminutas del

calcáneo, vista lateral Fractura de los
metatarsianos,
dorso del pie
(A) Calcáneo

Fractura del cuello

del talus 4.º metatarsiano

Tibia
Cuello del talus 5.º metatarsiano
Talus Tuberosidad del 5.º
metatarsiano
(C) Cuboides
Calcáneo
(B)
FIGURA C5-5. Fracturas del pie.

Anatomía de superficie
Huesos del miembro inferior
Cintura pélvica y fémur
Cuando situamos las manos en las caderas, descansan sobre las Nivel superior de la cresta ilíaca
crestas ilíacas, los bordes superiores curvos del ala de cada ilion Plano supracrestal
(fig. A5-1). El tercio anterior de la cresta es fácilmente palpable
ya que es subcutáneo. El punto más alto de la cresta se encuentra Espina ilíaca anterior superior
al nivel del disco intervertebral (IV) entre las vértebras L4 y L5.
Nalga
La cresta ilíaca termina anteriormente en la redondeada espina
ilíaca anterior superior (EIAS), que se puede palpar con faci- Localización del vértice del
lidad, sobre todo en las personas delgadas, ya que es subcutánea trocánter mayor del fémur
y a menudo visible (fig. A5-1 A y B). La EIAS se usa como el
Pliegue glúteo
punto proximal para medir la longitud de la pierna hasta el ma-
léolo medial de la tibia. La cresta ilíaca termina posteriormente
en la espina ilíaca posterior superior (EIPS), cuya palpación Muslo
puede exigir mayor esfuerzo (fig. A5-1 C). Su posición es fácil de
localizar, pues se sitúa en el fondo de un hoyuelo cutáneo, lateral (A) Vista lateral
unos 4 cm a la línea media que delimita la articulación sacroilíaca.
El hoyuelo existe porque la piel y la fascia se unen a la EIPS. FIGURA A5-1.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 321

Cresta ilíaca
Cresta ilíaca
Tuberosidad ilíaca Espina ilíaca
posterior superior Tuberosidad ilíaca
Espina ilíaca
anterior superior
Ligamento inguinal Cresta del pubis
Cabeza del fémur Sínfisis del pubis Trocánter mayor
Trocánter mayor Tubérculo del pubis

Tuberosidad isquiática
Pliegue glúteo
Surco glúteo

Rótula
Epicóndilo lateral
Tubérculo del aductor
del fémur
Epicóndilo lateral
Cóndilo lateral Epicóndilo medial del fémur
de la tibia del fémur Cóndilo lateral
Tubérculo anterolateral de la tibia
Cóndilo medial
de la tibia (de Gerdy)
de la tibia Cabeza de la fíbula
Cabeza de la fíbula
Cuello de la fíbula Tuberorisidad de la tibia Cuello de la fíbula
Borde anterior y cara
medial de la tibia

Maléolo lateral Maléolo medial

Maléolo lateral
Tuberosidad del
Tuberosidad del navicular
5.º metatarsiano Tuberosidad del
calcáneo
Verde = relieves palpables
(B) Vista anterior de los huesos del miembro (C) Vista posterior
inferior

FIGURA A5-1. (Cont.)

La tuberosidad isquiática es fácilmente palpable en la Los cóndilos medial y lateral del fémur son subcutáneos y
parte inferior de la nalga cuando el muslo está flexionado. Sos- fácilmente palpables cuando la rodilla está flexionada o exten-
tiene el peso del cuerpo cuando estamos sentados. El grueso dida. Durante la flexión y extensión de la articulación de la ro-
glúteo mayor y grasa cubren la tuberosidad cuando el muslo dilla, la rótula se desliza sobre la cara rotuliana del fémur (tró-
está extendido. El pliegue glúteo, un prominente pliegue cu- clea femoral). Los bordes lateral y medial de la cara rotuliana
táneo que contiene grasa, coincide con el borde inferior del pueden palparse cuando la pierna está flexionada. El tubérculo
músculo glúteo mayor. del aductor, un pequeño relieve del hueso, puede palparse en
El trocánter mayor del fémur es fácilmente palpable en la parte superior del cóndilo medial del fémur.
la cara lateral de la cadera, unos 10 cm inferior a la cresta ilíaca
(fig. A5-1 B y C). Como se sitúa junto a la piel, el trocánter
mayor provoca molestias si nos apoyamos en decúbito lateral
Tibia y fíbula
sobre una superficie dura. En posición anatómica, una línea que La tuberosidad de la tibia, una elevación oval en la cara ante-
una los vértices de los trocánteres mayores pasa normalmente rior de la tibia, es palpable a unos 5 cm distal (inferior) al vértice
por el centro de las cabezas femorales y los tubérculos del pubis. de la rótula (fig. A5-1 B). El borde anterior y la cara medial

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 322 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

de la tibia, subcutáneos, son también palpables con facilidad. La tuberosidad del 5.o metatarsiano forma un relieve de
La piel que los recubre se mueve libremente. La prominencia referencia en la cara lateral del pie, y puede palparse con facili-
en el tobillo, el maléolo medial, es también subcutáneo y su dad en el punto medio del borde lateral del pie. Los cuerpos de
extremo inferior es romo. Los cóndilos medial y lateral de la los metatarsianos y falanges pueden palparse en el dorso del
tibia pueden palparse anteriormente a los lados del ligamento pie entre los tendones extensores.
rotuliano, especialmente cuando la rodilla está flexionada. La
cabeza de la fíbula puede palparse con facilidad al nivel de
la parte superior de la tuberosidad de la tibia, pues su cabeza, Maléolo lateral
semejante a una protuberancia redondeada, es subcutánea en la
cara posterolateral de la rodilla. El cuello de la fíbula puede
palparse justo distal a la cabeza de la fíbula. Sólo es palpable la
cuarta parte distal del cuerpo de la fíbula. Al palpar su maléolo Maléolo medial
lateral, apreciará que es subcutáneo y que su extremo inferior Cabeza del talus
es agudo. Observe que el vértice del maléolo lateral se extiende (señalada por el pulgar)
más distal y posterior que el vértice del maléolo medial. Tuberosidad
del navicular
Huesos del pie
La cabeza del talus es palpable anteromedialmente a la por-
ción proximal del maléolo lateral cuando el pie está invertido, (D) Dorso del pie
y anteriormente al maléolo medial cuando el pie está evertido.
La eversión del pie hace que la cabeza del talus sea más promi-
nente a medida que se separa del navicular. La cabeza del talus Cuerpo de la falange
ocupa el espacio entre el sustentáculo del talus y la tuberosidad Sesamoideo lateral
del navicular. Cuando el pie está en flexión plantar, la cara su- Antepié Sesamoideo medial
perior del cuerpo del talus puede palparse en la cara anterior (metatarsianos Cabeza del metatarsiano
y falanges)
del tobillo, anterior al extremo inferior de la tibia (fig. A5-1 D). 1/2 Cuerpo del metatarsiano
El proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, que
soporta el peso corporal, es ancha y grande en la cara plantar del
pie, pero no es palpable debido al espesor de la piel y al tejido Cuneiformes
subcutáneo en los que descansa (fig. A5-1 E). El sustentáculo Línea tarsometatarsiana Tuberosidad del 5.º
metatarsiano
del talus es la única parte de la cara medial del calcáneo que Cuboides,
1/3
navicular Navicular
puede palparse como una pequeña prominencia justo distal al y cunei-
Tarso Cuboides
vértice del maléolo medial. (huesos
formes
Proceso medial
La tuberosidad del navicular es fácilmente visible y palpa- del tarso) Calcáneo de la tuberosidad
2/3
ble en la cara medial del pie, inferoanterior al vértice del maléolo 1/2 y talus del calcáneo
medial. En general, la palpación de los relieves óseos en la cara
plantar del pie es difícil debido al espesor de la piel, la fascia y las
almohadillas de grasa. El cuboides y los cuneiformes son difíciles
de identificar individualmente por palpación. El cuboides puede
palparse en la cara lateral del pie, posterior a la base del 5.o me-
tatarsiano. El cuneiforme medial puede palparse vagamente
entre la tuberosidad del navicular y la base del 1.er metatarsiano. (E) Cara plantar del pie
La cabeza del 1.er metatarsiano forma un relieve en la
cara medial del pie. Los sesamoideos, medial y lateral, inferio-
res a la cabeza de este metatarsiano pueden palparse cuando se FIGURA A5-1. (Cont.)
deslizan al mover pasivamente el dedo gordo.

FASCIAS, VASOS Y NERVIOS CUTÁNEOS

El tejido subcutáneo de la cadera y el muslo se continúa con
DEL MIEMBRO INFERIOR el de la parte inferior de la pared anterolateral del abdomen
y el de las nalgas. En la rodilla, el tejido subcutáneo pierde su
Tejido subcutáneo y fascias grasa anterior y lateralmente, y se mezcla con la fascia pro-
funda, pero la grasa está presente posteriormente en la fosa
El tejido subcutáneo (fascia superficial) se sitúa profundo poplítea y otra vez distal a la rodilla en el tejido subcutáneo
a la piel y está formado por tejido conectivo laxo que con- de la pierna.
tiene una cantidad variable de grasa, nervios cutáneos, venas La fascia profunda es especialmente fuerte y envuelve
superficiales, vasos linfáticos y nódulos linfáticos (fig. 5-7). el miembro inferior a modo de media elástica (fig. 5-7 A). La

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 323

Espina ilíaca Cresta ilíaca

anterior superior Tubérculo
Ligamento inguinal ilíaco
Borde falciforme
Hiato
del hiato
safeno
safeno
Tubérculo Tensor de la
del pubis fascia lata
Vena safena
mayor Glúteo
Fascia
Tejido cribiforme mayor
subcutáneo en el hiato Tuberosidad
safeno isquiática (profunda
Fascia lata con respecto al
Nivel de la músculo cuando el
sección muslo está extendido)
en la
Figura 5-8 A
Tracto iliotibial
Tracto iliotibial Fascia lata

Bolsas

Fascia profunda
de la pierna Rótula
(fascia crural)
Nivel de la Tubérculo
sección anterolateral
Tibia de la tibia
en la
Figura 5-8 B (B) Vista lateral (de Gerdy)

Retináculos de
los músculos
extensores

(A) Vista anterior

FIGURA 5-7. Fascia del miembro inferior. A) Fascia profunda. B) Tracto iliotibial.

fascia profunda limita la expansión hacia fuera de los múscu- La fascia lata es fundamental, ya que envuelve los gran-
los que se contraen, haciendo que la contracción muscular des músculos del muslo, sobre todo lateralmente cuando se
sea más eficiente en la compresión de las venas para empu- engruesa para formar el tracto iliotibial (fig. 5-7 B). Esta
jar la sangre hacia el corazón. La fascia profunda del muslo banda ancha de fibras es también la aponeurosis de los mús-
se denomina fascia lata. La fascia lata se une y se conti- culos tensor de la fascia lata y glúteo mayor. El tracto ilioti-
núa con: bial se extiende desde el tubérculo ilíaco hasta el tubérculo
anterolateral de la tibia (tubérculo de Gerdy) en el cóndilo
• El ligamento inguinal, el arco del pubis, el cuerpo del lateral de la tibia (fig. A5-1).
pubis y el tubérculo del pubis, superiormente. La capa Los músculos del muslo están separados en tres compar-
membranosa del tejido subcutáneo (fascia de Scarpa) de timentos fasciales: anterior, medial y posterior. Las pare-
la parte inferior de la pared del abdomen también se une des de estos compartimentos están formadas por la fascia
a la fascia lata justo inferior al ligamento inguinal. lata y tres tabiques intermusculares fasciales, que se originan
• La cresta ilíaca, lateral y posteriormente. en la cara profunda de la fascia lata y se unen a la línea áspera
• El sacro, el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la tube- del fémur (figs. 5-2 A y E, y 5-8 A). El tabique intermus-
rosidad isquiática, posteriormente. cular lateral es fuerte; los otros dos tabiques son relativa-
• Las partes expuestas de los huesos alrededor de la rodilla mente débiles. El tracto iliotibial se continúa con el tabique
y la fascia profunda de la pierna, distalmente. intermuscular lateral.

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 324 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Tejido anterior (flexor dorsal), lateral (fibular) y posterior (flexor

subcutáneo plantar). El tabique intermuscular transverso divide los
Fascia lata
músculos flexores plantares del compartimento posterior en
porciones superficial y profunda.
Anterior
Fémur Drenaje venoso del miembro inferior
Tabique
intermuscular El miembro inferior posee venas superficiales y profundas;
lateral las venas superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo,
Tracto iliotibial mientras que las venas profundas son profundas a la fascia
Medial profunda y acompañan a las principales arterias. Las venas
superficiales y profundas tienen válvulas, aunque son más
Posterior
numerosas en estas últimas.
Las dos venas superficiales principales son las venas
safenas mayor y menor (fig. 5-9). La vena safena mayor
se forma mediante la unión de la vena digital dorsal del
(A) Vista inferior de la sección transversa del muslo dedo gordo y el arco venoso dorsal del pie. La vena
safena mayor (fig. 5-9 A y B):
Piel • Asciende anterior al maléolo medial.
Fascia Tejido • Pasa posterior al cóndilo medial del fémur (a un ancho de
profunda subcutáneo
mano posterior al borde medial de la rótula).
Tibia
Anterior Membrana
Tabique interósea
intermuscular or
anterior teri Tabique
Pos funda
Lateral

intermuscular
pro
transverso
or
teri l Rótula
Tabique Pos rficia
e
intermuscular sup Fascia
posterior profunda
(crural)
Fíbula
(B) Vista inferior de la sección transversa de la pierna Vena safena
mayor
FIGURA 5-8. Compartimentos fasciales. A) Muslo. B) Pierna. Véase la
figura 5-7 para observar el nivel de las secciones.

El hiato safeno es una abertura en la fascia lata inferior

a la porción medial del ligamento inguinal (fig. 5-7 A). Su
borde medial es liso, pero sus bordes superior, lateral e infe-
rior forman un borde agudo, el borde falciforme. La fascia
cribiforme, semejante a un cedazo, es una capa membra-
nosa localizada en el tejido subcutáneo que se extiende sobre
el hiato safeno y lo cierra. La vena safena mayor y algunos
vasos linfáticos eferentes pasan a través del hiato safeno y la
fascia cribiforme para desembocar en la vena femoral y en
los nódulos linfáticos inguinales profundos, respectivamente.
Vena safena
La fascia profunda de la pierna o fascia crural es mayor
la continuación de la fascia lata y se une a los bordes ante-
rior y medial de la tibia, donde se continúa con el periostio Maléolo medial
(fig. 5-7 A). La fascia de la pierna es gruesa en la parte proxi-
Arco venoso
mal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de dorsal del pie
las inserciones proximales de los músculos subyacentes.
Aunque en la parte distal de la pierna es delgada, la fascia
de la pierna se engruesa donde forma los retináculos de
los músculos extensores. Los tabiques intermusculares
anterior y posterior parten desde la cara profunda de la (A) Vista anteromedial
fascia de la pierna y se unen en los bordes correspondientes FIGURA 5-9. Drenaje venoso superficial y linfático del miembro infe-
de la fíbula. La membrana interósea y los tabiques intermus- rior. A) Venas superficiales normales que se distienden después del ejercicio
culares dividen la pierna en tres compartimentos (fig. 5-8 B): (continúa).

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 325

Nódulos linfáticos
inguinales superficiales Vena femoral
(grupo superior) (1) (5)
Hiato 1
Nódulos linfáticos
inguinales profundos (2) safeno (6)
Nódulos linfáticos
inguinales 5
superficiales
(grupo inferior) (3) 4 Nódulos linfánticos
2 poplíteos
Vena safena Fosa
mayor (4) 3 poplítea Vena poplítea
6

Vena safena mayor Vena safena

(vena superficial) menor
Rótula
Vena perforante
Vena
poplítea
Venas per-
forantes Vena tibial
posterior

Vena safena Venas

mayor Vena
fibular profundas Maléolo lateral
Maléolo medial
Vena safena
Vena digital Arco menor
dorsal del venoso Maléolo
dedo gordo dorsal medial

(B) Vista anteromedial (C) Vista medial (D) Vista posterolateral

FIGURA 5-9. (Cont.) Drenaje venoso superficial y linfático del miembro inferior. B) Vena safena mayor y drenaje linfático superficial con un recuadro
del hiato safeno. Flechas, drenaje linfático superficial hacia los nódulos linfáticos inguinales. C) Venas perforantes. D) Vena safena menor y drenaje linfático
superficial (flechas) hacia los nódulos linfáticos poplíteos.

• Se anastomosa libremente con la vena safena menor. fascia profunda en ángulo oblicuo, de manera que cuando
• Atraviesa el hiato safeno en la fascia lata (v. fig. 5-7 A). los músculos se contraen y aumenta la presión en el interior
• Desemboca en la vena femoral. de la fascia profunda, las venas perforantes se comprimen,
impidiendo el paso de la sangre desde las venas profundas a
La vena safena menor se origina en la parte lateral del las superficiales. Este patrón del flujo sanguíneo venoso, de
pie de la unión de la vena digital dorsal del quinto dedo con superficial a profundo, es importante para un retorno venoso
el arco venoso dorsal (fig. 5-9 A y B). La vena safena menor adecuado desde el miembro, ya que permite que las con-
(fig. 5-9 D): tracciones musculares impulsen la sangre hacia el corazón
• Asciende posterior al maléolo lateral como continuación en contra de la fuerza de gravedad (bomba musculovenosa;
de la vena marginal lateral. fig. I-16 A).
• Pasa a lo largo del borde lateral del tendón calcáneo. Las venas profundas del miembro inferior acompañan
• Se inclina sobre la línea media de la fíbula y perfora la a todas las arterias principales y sus ramas. En lugar de en-
fascia profunda. contrarse como una única vena, las venas profundas suelen
• Asciende entre las cabezas del músculo gastrocnemio. ser pares, y frecuentemente se interconectan alrededor de
• Desemboca en la vena poplítea, en la fosa poplítea. la arteria a la que acompañan. Se encuentran encerradas
en una vaina vascular con la arteria, cuyas pulsaciones tam-
Las abundantes venas perforantes atraviesan la fascia bién ayudan a comprimir y movilizar la sangre de las venas
profunda que pasan entre las venas superficiales y profun- (fig. 5-10). Las venas profundas de la pierna discurren hacia
das (figs. 5-9 C y 5-10 A). Contienen válvulas que permiten la vena poplítea, posterior a la rodilla, que se convierte en la
el flujo de la sangre sólo desde las venas superficiales a las vena femoral en el muslo. La vena profunda une la porción
profundas. Las venas perforantes penetran a través de la terminal de la vena femoral. La vena femoral pasa profunda

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 326 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Vena ilíaca externa

Vena circunfleja Vena ilíaca interna Vena
ilíaca profunda glútea superior
Vena femoral
Vena circunfleja
Vena
femoral medial Vena obturatriz
pudenda
Vena femoral profunda interna
(vena profunda del muslo)
Vena circunfleja Vena glútea
1.ª vena perforante Vena
femoral lateral inferior
2.ª vena perforante femoral
Vena safena
3.ª vena perforante Vena femoral profunda
mayor
Vena femoral Vena superior
medial de
la rodilla Vena
superior
lateral de
Venas Vena la rodilla
de la rodilla poplítea
Vena inferior
medial de la Vena inferior
rodilla lateral de la
Vena tibial
Vena rodilla
anterior
fibular

Vena tibial
posterior

Arco venoso
dorsal del pie Arco venoso
Venas dorsales: plantar
del dedo gordo Venas
del dedo pequeño digitales
(A) Vista anterior (B) Vista posterior plantares

FIGURA 5-10. Drenaje venoso profundo del miembro inferior.

al ligamento inguinal para transformarse, en la pelvis, en la Inervación cutánea del miembro inferior
vena ilíaca externa (fig. 5-10 A).
Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo
inervan la piel del miembro inferior (fig. 5-11 A y B). Estos
Drenaje linfático del miembro inferior nervios, excepto algunos de la parte proximal del miembro,
son ramos de los plexos lumbar y sacro (v. caps. 3 y 4). El área
El miembro inferior posee vasos linfáticos superficiales y
de piel inervada por los ramos cutáneos de un único nervio
profundos. Los vasos linfáticos superficiales convergen
espinal constituye un dermatoma (fig. 5-11 C-F). Los der-
sobre las venas safenas y sus tributarias y las acompañan. Los
matomas de L1-L5 se extienden como una serie de bandas
vasos linfáticos que acompañan a la vena safena mayor ter- desde la línea media posterior del tronco hacia los miem-
minan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales bros; pasan lateral e inferiormente alrededor del miembro
(fig. 5-9 B). Desde estos nódulos, la mayor parte de la linfa hacia sus caras anterior y medial, reflejando la rotación me-
pasa hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos, localiza- dial que ocurre durante el desarrollo. Los dermatomas de
dos a lo largo de la vena ilíaca externa; aunque algunos vasos S1 y S2 discurren inferiormente por la cara posterior del
linfáticos pueden dirigirse también hacia los nódulos linfá- miembro y se separan cerca del tobillo para pasar hacia los
ticos inguinales profundos, localizados en la cara medial bordes lateral y medial del pie (fig. 5-11 F).
de la vena femoral. Los vasos linfáticos que acompañan a la Aunque simplificados en zonas diferenciadas en los mapas
vena safena menor desembocan en los nódulos linfáticos de dermatomas, los dermatomas adyacentes se solapan, ex-
poplíteos, que rodean a la vena poplítea en la grasa de la cepto en la línea axial, que une los dermatomas inervados
fosa poplítea (fig. 5-9 D). Los vasos linfáticos profundos por niveles espinales discontinuos.
de la pierna acompañan a las venas profundas y penetran en Por lo general, se usan dos mapas diferentes de derma-
los nódulos linfáticos poplíteos. La mayor parte de la linfa de tomas. Muchos prefieren el patrón según Foerster (1933)
estos nódulos asciende a través de vasos linfáticos profundos debido a su correlación con los hallazgos clínicos (fig. 5-11C
hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos. La linfa y D), mientras que otros se inclinan por el de Keegan y Ga-
de esos nódulos se dirige hacia los nódulos linfáticos ilíacos rrett (1948) debido a su correlación con el desarrollo de los
externos. miembros (fig. 5-11 E y F).

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 327

Nervios clúneos L1
Ramo cutáneo Ramo femoral Nervio superiores (ramos L2 Ramo cutáneo
lateral del nervio genitofemoral posteriores) L3 lateral del nervio
Ramo genital
subcostal (T12) iliohipogástrico
Nervios clúneos S1
Nervio ilioinguinal medios (ramos S2 Nervio cutáneo
Nervio cutáneo femoral lateral
femoral lateral posteriores) S3

Ramo cutáneo del Nervios clúneos inferiores

nervio obturador
Ramos cutáneos Ramos cutáneos
anteriores del del nervio obturador
Nervio cutáneo
nervio femoral femoral lateral
Ramos cutáneos
anteriores del
nervio femoral
Nervio cutáneo
femoral posterior

Ramo infrarrotuliano Nervio safeno Nervio cutáneo sural

del nervio safeno (del nervio femoral) lateral (del nervio
Nervio safeno fibular común)
(del nervio femoral)
Nervio cutáneo Nervio cutáneo sural medial
sural lateral (del nervio (del nervio tibial)
fibular común) Ramo del
nervio safeno Ramo comunicante del nervio
Nervio fibular superficial cutáneo sural lateral
que se convierte en nervios Ramos cálcaneos
digitales dorsales mediales del Nervio sural
Nervio cutáneo dorsal nervio tibial
lateral (terminación Nervio fibular profundo Nervio plantar lateral
Nervio plantar medial
del nervio sural)

(A) Vista anterior (B) Vista posterior

L3
L4
L5
T10 T10 S1
S2 S2
T11 T11 S3
T12 Co T12 S4
L1 S5 S2 S5
S3 S3 L1 Co
L2 S4 L5 S2
S3
S4 L2 S1
L2 L1
L3
L3
S2
L2

S2
L3
Línea Línea
axial axial
S2
S1
L5 L3
L4
L4 L4
L5 L5

L4

S2
S1 S1
S2 S1 S1 L4
L5 L5

(C) Vista anterior (D) Vista posterior (E) Vista anterior (F) Vista posterior

FIGURA 5-11. Inervación cutánea del miembro inferior. A y B) Distribución de los nervios cutáneos periféricos. C-F) Dermatomas. Se suelen utilizar
dos mapas diferentes de dermatomas (C y D, Foerster, 1933; E y F, Keegan y Garrett, 1948).

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 328 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Anomalías de la función sensitiva Varices, trombosis y tromboflebitis

En los miembros, la mayoría de los nervios cutá- Con frecuencia la vena safena mayor y sus tributa-
neos son multisegmentarios que transmiten fibras rias se vuelven varicosas (se dilatan, de modo que las
desde más de un segmento de la columna vertebral. cúspides de las válvulas no se cierran). Las varices
Usando un objeto punzante (un alfiler o moliente) se desta- son frecuentes en las partes posteromediales del miembro
can las zonas que carecen de sensibilidad para determinar si inferior, y pueden causar molestias (fig. C5-6 A). En una vena
la zona de entumecimiento coincide con el patrón de derma- sana, las válvulas permiten que la sangre fluya hacia el cora-
toma (fig. 5-11 C-F), lo que indica una lesión segmentaria zón e impiden el retorno de ésta (fig. C5-6 B y C). Las válvulas
(columna vertebral), o el patrón multisegmentario de distri- también soportan el peso de pequeñas columnas de sangre
bución nerviosa cutánea periférica (fig. 5-11 A y B). Debido entre las dos válvulas.
a que los dermatomas vecinos se superponen, la zona de en- Las válvulas de las venas varicosas no son competentes,
tumecimiento resultante de una lesión de un único nervio por dilatación o rotación, y no actúan de forma adecuada.
espinal será mucho más pequeña que lo que indica el mapa El flujo inverso resultante y el peso de las largas y continuas
de dermatomas. columnas de sangre, producen venas varicosas (fig. C5-6 D).
La trombosis venosa profunda (TVP) de una o más de
las venas profundas del miembro inferior se caracteriza por
Síndromes compartimentales en hinchazón, calor y eritema (inflamación) e infección. La es-
la pierna y fasciotomía tasis venosa (estancamiento) es una causa importante de
El aumento de la presión en un espacio formación de trombos, y puede deberse a:
anatómico cerrado afecta de forma ad- • Una fascia laxa, incompetente, que no resiste la expansión
versa a la circulación y amenaza la fun- muscular, con lo que disminuye la eficacia de la bomba
ción y la viabilidad del tejido contenido o distal a ese espacio musculovenosa.
(síndrome compartimental). Los compartimentos fasciales • Presión externa sobre las venas por estar en cama una
de los miembros inferiores son, por lo general, espacios cerra- estancia hospitalaria larga, o por una escayola, vendajes
dos que terminan proximal y distalmente en las articulaciones. apretados o las gomas elásticas de las medias.
Los traumatismos de los músculos y/o vasos de los compar- • Inactividad muscular (p. ej., durante un vuelo transoceá-
timentos producidos por quemaduras, el uso continuo de los nico).
músculos o la contusión pueden producir hemorragia, edema
e inflamación de los músculos del compartimento. Como los Puede producirse TVP con inflamación alrededor de las
tabiques y la fascia profunda de la pierna que forman los lími- venas afectadas (tromboflebitis). Un trombo de gran tamaño
tes de los compartimentos de esta son fuertes, el incremento que se desprenda y quede libre en una vena de un miembro
del volumen como consecuencia de alguno de estos procesos inferior puede desplazarse hasta un pulmón, causando una
aumenta la presión intracompartimental. La presión puede tromboembolia pulmonar (obstrucción de una arteria pulmo-
alcanzar niveles lo suficientemente altos como para com- nar). Un gran émbolo puede obstruir una arteria pulmonar
primir estructuras importantes en el(los) compartimento(s) principal y causar la muerte.
afectado(s). Los pequeños vasos de los músculos y los nervios
(vasa nervorum) son particularmente vulnerables a la com-
presión. Las estructuras distales al área comprimida pueden
sufrir isquemia y quedar dañadas de forma permanente (p.
ej., pérdida de la función de los músculos cuya irrigación y/o
inervación esté afectada).
La pérdida de los pulsos distales de la pierna es un signo
evidente de compresión arterial, así como el descenso de la
temperatura de los tejidos localizados más allá de la compre-
sión. Para aliviar la presión en el compartimento afectado
puede realizarse una fasciotomía (incisión de la fascia subya-
cente o de un tabique).
(B) (C) (D)
Lesión del nervio safeno
El nervio safeno acompaña a la vena
safena mayor de la pierna. Si este nervio
se lastima o queda atrapado por un liga-
mento durante el cierre de una herida quirúrgica, el paciente (A) Venas varicosas
puede experimentar dolor, hormigueo o entumecimiento (pa-
restesia) en el borde medio del pie. FIGURA C5-6. Varices.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 329

Adenopatías inguinales a lo largo de linfáticos que acompañan al ligamento redondo

del útero a través del conducto inguinal, para alcanzar los
Los nódulos linfáticos aumentan de tamaño nódulos linfáticos inguinales superficiales.
cuando enferman. Las abrasiones y las sepsis me-
nores, causadas por microorganismos patógenos
o sus toxinas en la sangre u otros tejidos, pueden producir
Bloqueos nerviosos regionales
ligeros aumentos de tamaño de los nódulos inguinales su- Puede lograrse la interrupción de la con-
perficiales (linfadenopatía) en personas por lo demás sanas. ducción de impulsos en los nervios peri-
Dado que estos nódulos se localizan en el tejido subcutá- féricos (bloqueo nervioso) mediante in-
neo, suelen ser fáciles de palpar. yecciones perineurales de anestésicos junto a los nervios cuya
Cuando los nódulos linfáticos inguinales aumentan de capacidad de conducción va a bloquearse.
tamaño, debe examinarse todo su campo de drenaje (parte El nervio femoral (L2-L4) puede bloquearse 2 cm inferior-
del tronco inferior al ombligo, incluyendo el periné, y todo el mente al ligamento inguinal, aproximadamente un través de
miembro inferior) para determinar la causa de ese aumento. dedo lateral a la arteria femoral. Si se afecta el nervio safeno
En las mujeres también debe considerarse la posibilidad, rela- (ramo terminal del femoral) se irradian parestesias (hormi-
tivamente remota, de metástasis por cáncer de útero, porque gueo, quemazón) hacia la rodilla y sobre el lado medial de
parte del drenaje linfático del fondo uterino puede discurrir la pierna.

MUSLO Y REGIÓN GLÚTEA • El sartorio, llamado «músculo del sastre» en referencia a

la postura adoptada por estos al coser. Este músculo largo,
semejante a una cinta, es el más superficial de la parte
A lo largo de la evolución, la bipedestación y la postura er- anterior del muslo; discurre oblicuamente (de lateral a
guida implicó el desarrollo de una región glútea prominente. medial) sobre la parte anterosuperior del muslo. Actúa
La modificación de la forma del fémur, necesaria para la sobre dos articulaciones, la cadera y la rodilla, y cuando
marcha bípeda, permite la colocación superior de los abduc- actúan bilateralmente, ambos músculos permiten que los
tores del muslo en la región glútea. El resto de músculos del miembros inferiores adopten la posición sentada con las
muslo están organizados en tres compartimentos –anterior piernas cruzadas. Sus acciones no son pronunciadas; por
o extensor, medial o aductor y posterior o flexor– mediante tanto, el sartorio es principalmente un músculo sinérgico,
tabiques intermusculares (fig. 5-8 A). En general, el grupo que actúa en conjunción con otros músculos del muslo
anterior está inervado por el nervio femoral, el grupo medial que son los responsables de estos movimientos.
por el nervio obturador y el grupo posterior por el nervio • El cuádriceps femoral, el gran extensor de la pierna,
tibial del nervio isquiático (ciático). constituye la mayor parte del volumen de los músculos
anteriores del muslo. Cubre casi toda la cara anterior y los
lados del fémur. Este músculo tiene cuatro partes:
Músculos anteriores del muslo • El recto femoral, también llamado «músculo del
El gran compartimento anterior del muslo contiene los puntapié». Este músculo cruza la articulación coxofe-
músculos anteriores del muslo, flexores de la cadera y ex- moral y ayuda al iliopsoas a flexionar esta articulación.
tensores de la rodilla. Las inserciones, inervación y acciones Su capacidad para extender la rodilla está comprome-
principales de estos músculos se muestran en la figura 5-12 y tida durante la flexión de la cadera.
la tabla 5-1. Los músculos anteriores del muslo son: • El vasto lateral, el componente más grande del cuá-
driceps, localizado en la cara lateral del muslo.
• El pectíneo, un músculo rectangular aplanado, loca- • El vasto intermedio, que se sitúa profundo al recto
lizado en la parte anterior de la cara superomedial del femoral entre el vasto medial y el vasto lateral.
muslo. • El vasto medial, que cubre la cara medial del muslo.
• El iliopsoas (el principal flexor del muslo), formado por Un pequeño músculo plano, el músculo articular de
la unión de dos músculos, el psoas mayor y el ilíaco. Las la rodilla, derivado del vasto intermedio (fig. 5-12 D), se
partes carnosas de los dos músculos se sitúan en la pared inserta superiormente en la parte inferior de la cara anterior
posterior del abdomen y la pelvis mayor, se unen cuando del fémur e inferiormente en la membrana sinovial de la ar-
entran en el muslo por debajo del ligamento inguinal y se ticulación de la rodilla y la pared de la bolsa suprarrotuliana.
insertan en el trocánter menor del fémur. Se encuentra El músculo tracciona de la membrana sinovial superiormente
en una posición única no sólo para producir movimiento, durante la extensión de la rodilla, y previene de este modo
sino también para estabilizar (fijar). Es también un mús- que los pliegues de la membrana sean comprimidos entre el
culo postural, que actúa durante la bipedestación man- fémur y la rótula dentro de la articulación de la rodilla.
teniendo la lordosis lumbar e, indirectamente, la cifosis Los tendones de las cuatro porciones del cuádriceps femo-
torácica compensadora. ral se unen en la parte distal del muslo para formar el tendón

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 330 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

del cuádriceps (fig. 5-12 B). El ligamento rotuliano se une porciones difieren en sus inserciones, inervación y accio-
a la tuberosidad de la tibia y es la continuación del tendón nes principales.
del cuádriceps en el que está incluida la rótula. Los vastos • El grácil (recto interno del muslo), un músculo alar-
medial y lateral también se insertan independientemente en gado en forma de cinta, situado a lo largo de la cara medial
la rótula y forman aponeurosis, los retináculos rotulianos del muslo y la rodilla; es el único músculo aductor que
medial y lateral, que refuerzan la cápsula articular de la cruza y actúa sobre la rodilla, así como sobre la articula-
rodilla a cada lado de la rótula de camino a la inserción en el ción coxofemoral.
borde anterior de la cara articular superior de la tibia (meseta • El obturador externo, un músculo con forma de aba-
tibial). La rótula proporciona una acción de palanca adicio- nico situado profundamente en la parte superomedial del
nal para el cuádriceps al situar el tendón más anteriormente, muslo.
más allá del eje de la articulación, haciendo que se acerque
a la tibia desde una posición con mayor ventaja mecánica. El hiato del aductor es una abertura o hendidura entre
la inserción aponeurótica distal de la porción aductora del
Músculos mediales del muslo aductor mayor y el tendón de la porción «isquiotibial» (figu-
ra 5-13 E). El hiato del aductor deja paso a la arteria y vena
Los músculos mediales del muslo, denominados en conjunto femorales desde el compartimento anterior del muslo hacia
grupo aductor, se localizan en el compartimento medial del la fosa poplítea, posterior a la rodilla. La principal acción
muslo y están inervados principalmente por el nervio obtura- del grupo de músculos aductores es aducir la articulación
dor (figs. 5-12 y 5-13; tabla 5-2). El grupo aductor consta de: coxofemoral. Se utilizan para estabilizar la postura cuando
• El aductor largo, el músculo más anterior del grupo. se está parado sobre ambos pies, para corregir la inclinación
• El aductor corto, profundo a los músculos pectíneo y lateral del tronco y cuando hay un desplazamiento de uno a
aductor largo. otro lado. Los aductores contribuyen a la flexión del muslo
• El aductor mayor, el músculo aductor más grande, extendido y a la extensión del muslo flexionado cuando se
formado por las porciones aductora e «isquiotibial»; las corre o actúa contra resistencia.

TABLA 5-1. MÚSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Accione(s) principal(es)

Pectíneo Rama superior del pubis Línea pectínea del fémur, Nervio femoral (L2, L3); Aduce y flexiona la articulación
justo inferior al trocánter menor puede recibir un ramo del de la cadera; contribuye a
nervio obturador la rotación interna de esta
articulación

Sartorio Espina ilíaca anterior superior y Porción superior de la cara Nervio femoral (L2, L3) Flexiona, abduce y rota
porción superior de la incisura medial de la tibia externamente la articulación de
inferior a ésta la cadera; flexiona la pierna en la
articulación de la rodilla

Iliopsoas

Psoas mayorb Lados de las vértebras T12-L5 Trocánter menor del fémur Ramos anteriores de los Actúan en conjunto flexionando
y discos entre ellas; procesos nervios lumbares (L1, la articulación de la cadera y
transversos de todas las vértebras L2, L3) estabilizando esta articulación;
lumbares el psoas mayor también es un
músculo postural que contribuye
Ilíaco Cresta ilíaca, fosa ilíaca, alas del Tendón del psoas mayor, Nervio femoral (L2, L3) a controlar la desviación del
sacro y ligamentos sacroilíacos trocánter menor y fémur distal tronco y actúa durante la
anteriores a éste bipedestación

Cuádriceps femoral

Recto femoral Espina ilíaca anterior inferior e ilion, Por medio del tendón común Nervio femoral (L2, L3, L4) Extienden la pierna en la
superior al acetábulo (tendón del cuádriceps) e articulación de la rodilla; el
inserciones independientes recto femoral también estabiliza
Vasto lateral Trocánter mayor y labio lateral de la en la base de la rótula; la articulación de la cadera y
línea áspera indirectamente a través del ayuda al iliopsoas a flexionar
ligamento rotuliano en la esta articulación
Vasto medial Línea intertrocantérea y labio medial tuberosidad de la tibia; los
de la línea áspera vastos medial y lateral también
se insertan en la tibia y rótula
Vasto intermedio Caras anterior y lateral del cuerpo
por medio de aponeurosis
del fémur
(retináculos rotulianos medial
y lateral)
a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «L1, L2, L3» indica que los nervios que inervan el psoas mayor derivan de los tres primeros
segmentos lumbares de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (L1, L2) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de estos seg-
mentos de la médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de éstos provocan la parálisis de los músculos implicados.
b
El psoas menor es un pequeño músculo que se inserta proximalmente en las vértebras y discos de T12-L1 y distalmente en la línea pectínea y eminencia iliopec-
tínea.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 331

Iliopsoas:
Psoas mayor
Psoas menor Recto
TF Ilíaco femoral
(cabeza recta)
S

Tensor de la Vasto
fascia lata (TF) lateral
Iliopsoas
RF
Sartorio (S)
AD Vasto
Recto medial
femoral (RF) Vasto
VL RF intermedio
Tracto iliotibial
VL
Vasto Músculo
lateral (VL) articular de
VM la rodilla
Vasto
TC medial (VM)
VM
S Tendón del Ligamento
R cuádriceps (TC) TC
rotuliano
Rótula (R) R
LR (E) Vista anterior
Ligamento LR
rotuliano (LR)
Tibia
(A) Vista anterior (B) Vista anterior

Recto
femoral
Pectíneo
Vasto
Recto femoral lateral
Aductor Vasto intermedio
largo (AD)
Vasto
VL Músculo grácil Músculo articular
intermedio
VM de la rodilla Vasto
Bolsa suprarrotuliana medial

Tendón del cuádriceps

Vasto Vasto
intermedio lateral
TC
Rótula
R

LR (D) Sección sagital

(C) Vista anterior (F) Vista posterior

FIGURA 5-12. Músculos anteriores y mediales del muslo. A) Anatomía de superficie del muslo. B) Músculos. C) Cuádriceps femoral. D) Músculo
articular de la rodilla. E) y F) Inserciones musculares.

ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS depresión triangular inferior al ligamento inguinal cuando

el muslo está flexionado, abducido y rotado lateralmente.
Y RELACIONES DE LA PARTE El triángulo femoral está limitado:
ANTEROMEDIAL DEL MUSLO • Superiormente, por el ligamento inguinal, que forma la
base del triángulo femoral.
Triángulo femoral y conducto aductor • Medialmente, por el aductor largo.
• Lateralmente, por el sartorio; el vértice se encuentra
El triángulo femoral es un espacio subfascial en el tercio donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral
anterosuperior del muslo (fig. 5-14). Se muestra como una del aductor largo.

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 332 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Cuerpo Cresta Rama superior

del pubis del pubis del pubis
Pectíneo
Sínfisis del
pubis Aductor
mayor
Rama (seccionado)
isquiopúbica
Aductor
corto
Inserciones Línea
a la cara áspera Aductor
posterior del largo
fémur Aductor
largo Aductor
mayor
(seccionado)
Tubérculo
del aductor

(B) Vista anterior (C) Vista anterior (D) Vista posterior

Rama
isquiopúbica Tuberosidad
del pubis isquiática
Obturador
(A) Vista anterior externo
Tuberosidad
glútea

Inserciones Grácil
Porción
Aductor largo isquiotibial
Aductor corto
Aductor mayor Aductor
Grácil mayor
Grácil
(porción aductora) Inserciones:
Obturador externo Hiato
Pectíneo aductor Línea
Línea áspera
Tendón supracondílea
del aductor Tubérculo
medial del aductor

(E) Vista anterior (F) Vista posterior (G) Vista anterior

FIGURA 5-13. Músculos mediales del muslo. A) Inserciones del músculo. B) Aductor largo. C) Aductor corto. D) Aductor largo y corto. E y F) Aductor
mayor. G) Grácil.

TABLA 5-2. MÚSCULOS MEDIALES DEL MUSLO

Músculoa Inserción proximalb Inserción distalb Inervaciónc Acción(es) principal(es)

Aductor largo Cuerpo del pubis, inferior a la Tercio medio de la línea áspera Ramo del nervio Aduce la articulación coxofemoral
cresta del pubis del fémur obturador (L2, L3, L4)

Aductor corto Cuerpo y rama inferior del Línea pectínea y parte proximal Aduce la articulación coxofemoral y, en
pubis de la línea áspera del fémur cierta medida, la flexiona

Aductor mayor Porción aductora: rama Porción aductora: tuberosidad Porción aductora: nervio Aduce la articulación coxofemoral. Su
inferior del pubis, rama del glútea, línea áspera, línea obturador (L2, L3, L4) porción aductora también flexiona la
isquion supracondílea medial Porción isquiotibial: articulación coxofemoral y su porción
Porción isquiotibial: Porción isquiotibial: tubérculo del componente tibial del isquiotibial la extiende
tuberosidad isquiática aductor nervio isquiático (L4)

Grácil Cuerpo y rama inferior del Parte superior de la cara medial Nervio obturador Aduce la articulación coxofemoral,
pubis de la tibia (L2, L3) flexiona la articulación de la rodilla y
ayuda a rotarla medialmente

Obturador Bordes del foramen obturado Fosa trocantérea del fémur Nervio obturador Rota lateralmente la articulación de
externo y membrana obturatriz (L3, L4) la cadera; tracciona la cabeza del
fémur hacia el acetábulo sosteniendo
firmemente la pelvis
a
En conjunto, los cinco músculos citados son los aductores del muslo, aunque sus acciones son más complejas (p. ej., actúan como flexores de la articulación
coxofemoral durante la flexión de la articulación de la rodilla, y son activos durante la marcha).
b
Véase la figura 5-13 A para las inserciones musculares.
c
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «L2, L3, L4» indica que los nervios que inervan el aductor largo derivan de los segmentos lumbares
segundo a cuarto de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (L3) indican la inervación segmentaria principal.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 333

Contusiones en la cadera y el muslo al caminar para prevenir la flexión inadvertida de la rodilla.

La debilidad de los vastos medial y lateral, p. ej. resultante
Los comentaristas deportivos y los entrenadores de artritis o traumatismo de la rodilla, puede provocar mo-
anglosajones hacen referencia a una contusión de la vimientos anormales de la rótula y pérdida de la estabilidad
cresta ilíaca (hip pointer) que suele afectar su parte articular.
anterior. Se trata de una de las lesiones más habituales en la
región de la cadera, y suele observarse en deportes de con- Condromalacia rotuliana
tacto, como en el rugby, el hockey sobre hielo y el voleibol.
Las contusiones causan hemorragia por rotura de capila- La condromalacia rotuliana (debilitamiento del
res e infiltración de sangre en los músculos, tendones y otros cartílago; «rodilla de corredor») es un problema
tejidos blandos. El término hip pointer también puede referirse frecuente de la rodilla en los deportes de carrera y
a la avulsión de inserciones musculares óseas, por ejemplo del se observa, por ejemplo, en corredores de maratón y jugado-
sartorio o el recto femoral en las espinas ilíacas anteriores su- res de baloncesto. La sensibilidad dolorosa y el dolor alrede-
perior e inferior, respectivamente. Sin embargo, estas lesiones dor o profundamente a la rótula se deben al desequilibrio del
deben denominarse fracturas por avulsión. cuádriceps femoral. Este proceso puede estar causado por un
Otro término utilizado habitualmente es el de «calambre» golpe sobre la rótula o por flexión extrema de la articulación
en un músculo determinado del muslo debido a isquemia, o de la rodilla.
bien a una contusión y rotura de vasos sanguíneos lo bastante
importante como para formar un hematoma. La lesión suele de- Trasplante del músculo grácil
berse al desgarro de fibras del recto femoral; a veces, el tendón
del cuádriceps está parcialmente dañado. Esta lesión se asocia a Como el músculo grácil es un elemento relativa-
dolor localizado, rigidez muscular o ambas cosas, y con frecuen- mente débil del grupo aductor, puede extirparse
cia se observa tras un traumatismo directo o fatiga muscular. sin una pérdida notable de sus acciones sobre la
pierna. Por ello, a menudo, los cirujanos trasplantan el grácil,
o parte de él, con su nervio y vasos sanguíneos para reem-
Reflejo rotuliano plazar, por ejemplo, un músculo dañado del antebrazo. El
Al percutir el ligamento rotuliano con un martillo grácil también puede usarse para reemplazar un esfínter anal
de reflejos, se provoca el reflejo rotuliano. Este re- externo no funcional.
flejo se explora con el paciente sentado con las pier-
nas colgando. Un golpe firme sobre el ligamento rotuliano Distensión inguinal
con un martillo de reflejos causa normalmente la extensión Los comentaristas deportivos hablan de «disten-
de la pierna. Si el reflejo es normal, una mano sobre el cuádri- sión inguinal» o «lesión inguinal», términos que in-
ceps femoral del paciente notará la contracción del músculo. dican tirón, estiramiento y, probablemente, cierto
Este reflejo valora los nervios L2-L4. La disminución o ausencia desgarro de las inserciones proximales de los músculos flexo-
de reflejo rotuliano puede ser el resultado de una lesión que res y aductores del muslo. Las inserciones proximales de estos
interrumpe la inervación del músculo cuádriceps femoral (p. músculos se encuentran en la región inguinal. Estas lesiones se
ej., una patología de nervios periféricos). producen habitualmente en la práctica de deportes en los que
hay salidas rápidas (p. ej., carreras de velocidad en el béisbol)
Parálisis del cuádriceps femoral o estiramientos extremos (p. ej., gimnasia).
Una persona con parálisis del cuádriceps no puede
extender la pierna contra resistencia y general-
mente se presiona sobre el extremo distal del muslo

El suelo del triángulo femoral, muscular, está formado el nervio femoral; por su parte, el compartimento medial
lateralmente por el iliopsoas y medialmente por el pectíneo permite el paso de venas, arterias y vasos linfáticos entre la
(fig. 5-14 C). El techo del triángulo femoral está formado pelvis mayor y el triángulo femoral.
por la fascia lata, la fascia cribiforme, el tejido subcutáneo De lateral a medial, el triángulo femoral contiene (fig. 5-14):
y la piel. Profundo al ligamento inguinal, el espacio subin-
guinal es una importante vía de paso que conecta el tronco/ • El nervio femoral y sus ramos (terminales).
cavidad abdominopélvica con el miembro inferior. Se crea • La arteria femoral y varias de sus ramas.
cuando el ligamento inguinal alcanza la hendidura entre la • La vena femoral y sus tributarias proximales (p. ej., la
EIAS y el tubérculo del pubis (fig. 5-15). El espacio subin- vena safena mayor y las venas femorales profundas).
guinal está dividido en dos compartimentos por la fascia del • El conducto femoral.
iliopsoas. El compartimento lateral es el compartimento • Los nódulos linfáticos inguinales profundos y los vasos
muscular, a través de la cual pasan el músculo iliopsoas y linfáticos asociados.

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 334 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Espina ilíaca anterior superior

Nervio cutáneo femoral lateral

Espina ilíaca anterior superior
Arteria y vena ilíacas externas Ligamento inguinal (base del triángulo femoral)
Nervio, arteria y vena femoral
Nervio femoral
Límite del triángulo femoral (verde)
Ligamento inguinal Vena safena mayor
Tubérculo del pubis
Sínfisis del pubis Principio del conduto aductor
(vértice del triángulo femoral)
Vena y arteria femorales

Aductor largo
Aductor largo
Arteria femoral profunda
Conducto aductor
(profundo a sartorio)
Nervio safeno

Fémur
Sartorio (cortado)
Sartorio

Vasto medial Hiato del aductor

Tubérculo del aductor

Rótula
(B) Arteria y vena
poplíteas

Nervio safeno
(A) Vistas anteriores

Espina ilíaca
anterior superior
Sartorio
Nervio cutáneo
femoral lateral
Ligamento inguinal
Tensor de la fascia lata
Ilíaco
Femoral
nervio Psoas mayor
Ilíaco Iliopsoas
Arteria femoral arteria
profunda vena Arteria y vena circunflejas
P femorales mediales
Sartorio
Arteria y vena femorales
Nervio obturador, Pectíneo (P) profundas
división anterior Arteria y vena femorales
Recto femoral
Tracto iliotibial
Sartorio formando el techo Nervio safeno
del conducto aductor
Vena safena mayor Nervio del vasto medial
Aductor largo
Recto femoral Aductor largo
Grácil
Ramos cutáneos
anteriores del Tracto iliotibial Grácil
nervio femoral
(C) Vistas anteriores (D)

FIGURA 5-14. Nervios y vasos de la región anterior del muslo. A) Visión del conjunto. B) Triángulo femoral y conducto aductor. C) Límites y contenido
del triángulo femoral. D) Suelo del triángulo femoral.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 335

El triángulo femoral está bisecado por la arteria y vena conducto aductor y se hace superficial, pasando entre los
femorales, que pasan hacia y desde el conducto aductor en músculos sartorio y grácil cuando los vasos femorales atra-
el vértice del triángulo (fig. 5-14 B). El conducto aductor viesan el hiato del aductor (fig. 5-13 A y B). El nervio safeno
(conducto subsartorial, conducto de Hunter) se extiende discurre anteroinferiormente para inervar la piel y la fascia
desde el vértice del triángulo femoral, donde el sartorio se de las caras anteromediales de la rodilla, la pierna y el pie.
cruza sobre el aductor largo, hasta el hiato del aductor en el
tendón del aductor mayor. Proporciona un paso intermus-
Vaina femoral
cular para la arteria y la vena femorales, el nervio safeno y
el nervio para el vasto medial, y conduce los vasos femorales La vaina femoral es un tubo de fascia en forma de em-
hacia la fosa poplítea, donde se transforman en vasos poplí- budo, de longitud variable (normalmente 3-4 cm), que pasa
teos. El conducto aductor está limitado anterior y lateral- profundo al ligamento inguinal y envuelve las porciones
mente por el vasto medial; posteriormente, por el aductor proximales de los vasos femorales y crea el conducto femo-
largo y el aductor mayor; y medialmente, por el sartorio, que ral, medial a estos (fig. 5-15). La vaina está formada por una
recubre el surco entre los anteriores músculos y forma el prolongación inferior de las fascias transversal y del iliop-
techo del conducto. soas desde el abdomen/pelvis mayor. La vaina femoral no
envuelve al nervio femoral. La vaina termina inferiormente
haciéndose continua con la túnica adventicia, el tejido co-
Nervio femoral nectivo laxo que cubre los vasos femorales. Cuando se en-
El nervio femoral (L2-L4) es el ramo más grande del plexo cuentra una vaina femoral larga, su pared medial está atra-
lumbar. El nervio se origina en el abdomen dentro del psoas vesada por la vena safena mayor y vasos linfáticos. La vaina
mayor y desciende posterolateralmente a través de la pelvis femoral permite a la arteria y la vena femorales deslizarse en
hacia el punto medio del ligamento inguinal. Luego pasa profundidad al ligamento inguinal durante los movimientos
profundo a ese ligamento (en el compartimento muscular del de la articulación coxofemoral. La vaina femoral está sub-
espacio retroinguinal) y entra en el triángulo femoral, lateral dividida en tres compartimentos por tabiques verticales de
a los vasos femorales (figs. 5-14 y 5-15). Después de entrar tejido conectivo extraperitoneal que se extienden desde el
en el triángulo, el nervio femoral se divide en varios ramos abdomen a lo largo de los vasos femorales. Los comparti-
terminales para los músculos anteriores del muslo. También mentos de la vaina femoral son el compartimento lateral
proporciona ramos articulares para las articulaciones de la para la arteria femoral, el compartimento intermedio para la
cadera y la rodilla y ramos cutáneos para la cara anteromedial vena femoral y el compartimento medial que constituye el
del muslo. El ramo cutáneo terminal del nervio femoral, el conducto femoral.
nervio safeno, desciende por el triángulo femoral, lateral a El conducto femoral es el más pequeño de los tres com-
la vaina femoral que contiene los vasos femorales. El nervio partimentos. Es corto y cónico y se sitúa entre el borde medial
safeno acompaña a la arteria y la vena femorales a través del de la vaina femoral y la vena femoral. El conducto femoral:

Nervio femoral
Músculo ilíaco
Iliopsoas
Tendón del psoas mayor
Tendón del psoas menor
Espina ilíaca Arco iliopectíneo
anterior superior
Vena femoral
Fascia ilíaca
Nódulo linfático inguinal profundo
Ligamento Conducto femoral
Arteria femoral Ligamento pectíneo
Anillo femoral
Ligamento lagunar

Vaina femoral
Tabiques femorales Nódulo linfático inguinal profundo
Pectíneo
Fascia lata
Hiato safeno
Vena safena mayor
Vista anterior
Límite del triángulo
femoral

FIGURA 5-15. Vaina femoral.

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 336 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

• Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal • Se sitúa profundo a la fascia lata y desciende sobre los
del hiato safeno. bordes adyacentes del iliopsoas y el pectíneo.
• Permite a la vena femoral expandirse cuando el retorno • Biseca el triángulo femoral y sale por su vértice para en-
venoso desde el miembro inferior aumenta o cuando el trar en el conducto aductor, profundo al sartorio.
aumento de la presión intraabdominal causa una estasis • Sale del conducto aductor a través del hiato del aductor
temporal en la vena. para convertirse en la arteria poplítea.
• Contiene tejido conectivo laxo, grasa, unos pocos vasos La arteria femoral profunda es la rama más grande de
linfáticos y, en ocasiones, un nódulo linfático inguinal pro- la arteria femoral y la principal arteria del muslo. Se origina
fundo (nódulo de Cloquet). de la arteria femoral en el triángulo femoral (figs. 5-14 C
La base del conducto femoral, formada por la pequeña y 5-16); en el tercio medio del muslo, está separada de la
abertura proximal (de 1 cm de ancho aproximadamente) en arteria y la vena femorales por el aductor largo. Da origen a
su extremo abdominal, es el anillo femoral (fig. 5-15). Los tres de las cuatro arterias perforantes que se enrollan al-
límites del anillo femoral son los siguientes: lateralmente, un rededor de la cara posterior del fémur e irrigan los músculos
tabique femoral entre el conducto femoral y la vena femo- aductor mayor, isquiotibiales y vasto lateral.
ral; posteriormente, la rama superior del pubis cubierta por Las arterias circunflejas femorales son, por lo general,
el pectíneo y su fascia; medialmente, el ligamento lagunar, ramas de la arteria femoral profunda, pero pueden origi-
y anteriormente, la porción medial del ligamento inguinal. narse directamente de la arteria femoral. Rodean al muslo,
se anastomosan entre ellas y con otras arterias e irrigan los
músculos del muslo y el extremo proximal del fémur. La ar-
Arteria femoral teria circunfleja femoral medial aporta la mayor parte de
La arteria femoral, la principal arteria del miembro infe- la sangre para la cabeza y el cuello del fémur a través de sus
rior, es la continuación de la arteria ilíaca externa distal al ramas, las arterias retinaculares posteriores. Corre pro-
ligamento inguinal (figs. 5-14 y 5-16). La arteria femoral: funda entre el iliopsoas y el pectíneo para alcanzar la cara pos-
terior del cuello femoral, donde se sitúa profunda (anterior)
• Entra en el triángulo femoral profunda al punto medio al cuadrado femoral. La arteria circunfleja femoral late-
del ligamento inguinal (a medio camino entre la EIAS y ral pasa lateralmente a través de la cápsula articular e irriga
el tubérculo del pubis), lateral a la vena femoral. los músculos de la cara lateral del muslo (fig. 5-16; tabla 5-3).

Aorta abdominal
Arteria ilíaca
externa
Arteria
circunfleja
ilíaca Arteria ilíaca interna
Arteria epigástrica Arteria glútea Arterias retinaculares
superficial
inferior inferior posteriores
Arteria circun- Arteria epigástrica
fleja femoral superficial Anastomosis cruzadas
lateral
Arteria pudenda Arteria Arteria circunfleja
Rama
externa circunfleja femoral lateral
transversa
Rama femoral (rama transversa)
Arteria obturatriz
descendente medial
Arteria circunfleja Arteria
femoral medial femoral profunda
Arterias perforantes
Arterias Arteria femoral Arteria femoral
perforantes profunda
Arteria femoral

Hiato del aductor

Hiato del aductor

Arteria poplítea

(A) Vista anterior (B) Vista posterior

FIGURA 5-16. Arterias de las regiones anterior y medial del muslo.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 337

Vena femoral Glúteo medio

La vena femoral es la continuación de la vena poplítea proxi- Nivel más alto

mal al hiato del aductor (fig. 5-14 A). A medida que asciende de la cresta
a través del conducto aductor, la vena femoral se sitúa pos- ilíaca
terolateral y luego posterior a la arteria femoral (fig. 5-14 B). Glúteo
La vena femoral entra en la vaina femoral lateral al con- mayor
ducto femoral y se convierte en la vena ilíaca externa cuando Hendidura Sacro
pasa posterior al ligamento inguinal. En la parte inferior del interglútea
triángulo femoral, la vena femoral recibe a la vena femoral
Trocánter
profunda, la vena safena mayor y otras tributarias. La vena mayor del
femoral profunda, formada por la unión de tres o cuatro femur
venas perforantes, desemboca en la vena femoral inferior
Localización
al ligamento inguinal y a la terminación de la vena safena de la tuberosidad
mayor. isquiática

Arteria obturatriz y nervio obturador

La arteria obturatriz se origina, por lo general, en la arteria Pliegue glúteo
ilíaca interna (fig. 5-16). En un 20 % de la población, aproxi- Vista posterior
madamente, una gruesa rama púbica de la arteria epigástrica
inferior sustituye a la arteria obturatriz (arteria obturatriz FIGURA 5-17. Anatomía de la superficie de la región glútea.
reemplazada) o se le une como arteria obturatriz accesoria.
La arteria obturatriz pasa a través del foramen obturado,
entra en el compartimento medial del muslo y se divide en entran en la región glútea, mientras las venas se dirigen en
ramas anterior y posterior, que forman una horquilla alrede- dirección opuesta.
dor del músculo aductor corto. La arteria obturatriz irriga el
obturador externo, el pectíneo, los aductores del muslo y el Músculos glúteos
grácil. Su rama posterior origina una rama acetabular que
irriga la cabeza del fémur. Los músculos glúteos se organizan en dos capas: superficial y
El nervio obturador (L2-L4) desciende a lo largo del profunda (fig. 5-19; tabla 5-3). La capa superficial está cons-
borde medial del músculo psoas y entra en el muslo a través tituida por los tres grandes músculos glúteos (mayor, medio y
del foramen obturado con la arteria y la vena obturatrices. menor) y el tensor de la fascia lata. Las principales acciones
Se divide en ramos anterior y posterior, que, al igual que del glúteo mayor son la extensión y la rotación externa de
las arterias, forman una horquilla en torno al aductor corto. la articulación coxofemoral. Actúa principalmente entre las
El ramo anterior inerva los músculos aductor largo, aductor
corto, grácil y pectíneo; el ramo posterior inerva el obturador
externo y el aductor mayor. Cápsula articular de la articulación
lumbosacra
Cresta ilíaca
REGIÓN GLÚTEA Y REGIÓN
Ligamento sacroilíaco
POSTERIOR DEL MUSLO posterior

Foramen isquiático mayor

La región glútea (cadera y nalga) es el área prominente pos-
terior a la pelvis. Está limitada superiormente por la cresta Ligamento sacrotuberoso
ilíaca, el trocánter mayor y la EIAS, e inferiormente por el
Ligamento sacroespinoso
pliegue glúteo. El pliegue glúteo también marca el límite su-
perior del muslo (fig. 5-17). La hendidura interglútea separa Espina isquiática
las dos nalgas. (cubierta por el ligamento)
Los elementos de la pelvis ósea, huesos coxales, sacro y Foramen isquiático
cóccix, se mantienen unidos por ligamentos glúteos. Los li- menor (flecha)
gamentos sacrotuberoso y sacroespinoso convierten las
incisuras isquiáticas del hueso coxal en forámenes isquiáticos Tuberosidad isquiática
mayor y menor (fig. 5-18). El foramen isquiático mayor
es la vía de paso para las estructuras que entran o salen de la
pelvis, mientras que el foramen isquiático menor es una
vía de paso para estructuras que entran o salen del periné. Es Vista posterior
útil pensar en el foramen isquiático mayor como la «puerta»
a través de la cual arterias y nervios abandonan la pelvis y FIGURA 5-18. Ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.

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 338 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Hernia femoral Pulso femoral y cateterización

El anillo femoral es un área débil en la parte infe- de la arteria femoral
rior de la pared anterior del abdomen en la que se
El pulso de la arteria femoral es palpable, habi-
localiza la hernia femoral, una protrusión de las
tualmente, justo por debajo del punto medio del
vísceras abdominales (a menudo un asa del intestino del-
ligamento inguinal. Suele ser fuerte; sin embargo,
gado) a través del anillo femoral en el interior del conducto
si las arterias ilíacas común o externa están parcialmente
femoral (fig. C5-7). La hernia femoral es más frecuente en la
ocluidas, puede haber una disminución del pulso. La arteria
mujer que en el varón (en los que las hernias inguinales son
femoral puede comprimirse en este punto para controlar la
más habituales). El saco herniario comprime el contenido del
hemorragia arterial tras un traumatismo del miembro inferior
conducto femoral y distiende su pared. En un principio, la
(fig. C5-8).
hernia es relativamente pequeña ya que está contenida den-
La arteria femoral puede ser cateterizada justo por debajo
tro del conducto femoral, pero puede agrandarse pasando a
del punto medio del ligamento inguinal (p. ej., para una an-
través del hiato safeno hacia el tejido subcutáneo del muslo.
giografía cardíaca, una radiografía del corazón y los grandes
Si se produce la estrangulación de una hernia femoral, puede
vasos tras la introducción de un medio de contraste). En la
interferir en el aporte sanguíneo del intestino herniado, y el
angiografía cardíaca izquierda, se inserta percutáneamente un
trastorno vascular puede causar la muerte de los tejidos.
largo y fino catéter en la arteria femoral y se lo dirige en sen-
tido ascendente por la aorta hacia los orificios de las arterias
Nervio femoral coronarias (v. cap. 1).
Arteria y vena ilíacas
externas (seccionadas)

Arteria epigástrica
inferior
Intestino
Arteria
Arteria obturatriz femoral
aberrante
Rama
Anillo femoral del pubis
Ligamento lagunar
Sínfisis del pubis
Compresión de la arteria femoral
Tubérculo del pubis Vista medial (lado derecho)
Vaina femoral
Hernia femoral FIGURA C5-8. Compresión de la arteria femoral.

Vista anterior

Etapa avanzada
Cateterización de la vena femoral
La vena femoral normalmente no es palpable, aun-
FIGURA C5-7. Hernia femoral. que su posición puede localizarse palpando las pul-
saciones de la arteria femoral, que se sitúa justo
Arteria obturatriz accesoria lateral a ésta. En personas delgadas, la vena femoral puede
estar cerca de la superficie y puede confundirse con la vena
o reemplazada safena mayor. Por tanto, es importante saber que la vena
En un 20 % de la población, una gruesa rama pú- femoral no tiene tributarias a este nivel, con excepción de
bica de la arteria epigástrica inferior sustituye a la la vena safena mayor, que se le une a unos 3 cm inferior al
arteria obturatriz (arteria obturatriz reemplazada) ligamento inguinal. Para obtener muestras de sangre y medir
o se le une como una arteria obturatriz accesoria (fig. C5-7). las presiones de las cavidades derechas del corazón y/o de
Esta arteria pasa cerca o a través del anillo femoral hasta al- la arteria pulmonar o para realizar una angiografía cardíaca
canzar el foramen obturado y puede estar estrechamente re- derecha, se introduce un catéter largo y fino en la vena femoral
lacionada con una hernia femoral. En consecuencia, esta ar- cuando ésta asciende por el triángulo femoral. Bajo control
teria puede estar involucrada en una estrangulación de la hernia fluoroscópico, el catéter se introduce superiormente a través
femoral. Los cirujanos colocan grapas durante la reparación de las venas ilíaca externa y común hacia la vena cava inferior
endoscópica tanto de las hernias inguinales como femorales y y atrio (aurícula) derecho del corazón.
están atentos respecto a la posible presencia de esta variante
arterial común.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 339

Glúteo mayor Piriforme (P)

Glúteo medio
Tensor de la Glúteo medio
fascia lata (Med)
Tensor de la fascia lata
Glúteo menor (Men) Nervio isquiático
Glúteo mayor
(May)
Glúteo medio Glúteo mayor
Perfil del (seccionado y
ligamento reflejado)
Cuadrado femoral sacrotuberoso
Cuadrado femoral
Tuberosidad
Gemelos Glúteo mayor glútea
Tuberosidad glútea
Tracto iliotibial

(A) Vista posterior (C) Vista posterior

Línea
Obturador Piriforme Tensor glútea
interno y de la fascia anterior
gemelos lata
Línea glútea
May Med posterior Men
P
P
Tracto Eje del
Glúteo
iliotibial trocánter
menor
mayor

(B) Vista anterior (D) Vista posterior (E) Vistas laterales (F)
FIGURA 5-19. Músculos de la región glútea. A y B) Inserciones de los músculos. C) Visión general. D) Glúteo mayor. E) Glúteo medio. F) Glúteo menor.

TABLA 5-3. MÚSCULOS DE LA REGIÓN GLÚTEA

Músculo Inserción proximal Inserción distal Innervacióna Acción(es) principal(es)

Glúteo mayor Ilion, posterior a la línea glútea Muchas fibras terminan en el Nervio glúteo inferior Extiende la articulación de la
posterior; cara dorsal del tracto iliotibial, que se inserta (L5, S1, S2) cadera entre las posiciones
sacro y cóccix y ligamento en el cóndilo lateral de la tibia; flexionada y erguida, y ayuda
sacrotuberosao algunas fibras se insertan en su rotación lateral; el muslo y
en la tuberosidad glútea del contribuye a levantarse desde la
fémur posición sentada
Glúteo medio Cara externa del ilion entre las Cara lateral del trocánter Nervio glúteo superior Abducen y rotan medialmente
líneas glúteas anterior e inferior mayor del fémur (L4, L5, S1) la articulación de la caderac;
mantienen la pelvis nivelada
Glúteo menor Cara externa del ilion entre las Cara anterior del trocánter cuando se levanta el miembro
líneas glúteas anterior e inferior mayor del fémur opuesto
Tensor de la fascia lata Espina ilíaca anterior superior; Tracto iliotibial, que se inserta Flexiona la articulación de la
parte anterior de la cresta ilíaca en el cóndilo lateral de la tibia cadera; actúa con el glúteo mayor
para estabilizar la articulación de la
rodilla en posición extendida
Piriforme (pasa a través Cara anterior del segundo Borde superior del trocánter Ramos de ramos Rotan externamente la articulación
del foramen isquiático al cuarto segmentos sacros; mayor del fémur anteriores S1, S2 de la cadera extendida; abducen
mayor) borde superior de la incisura esta articulación flexionada;
isquiática mayor y del estabilizan la cabeza del fémur en
ligamento sacrotuberoso el acetábulo
Obturador interno pasa Cara pélvica del ilion y el Cara medial del trocánter Nervio del obturador
a través del foramen isquion; membrana obturatriz mayor del fémur (fosa interno (L5, S1)
isquiático menor) trocantérea)b
Gemelos, superior e Superior: espina isquiática Superior: igual que el
inferior Inferior: tuberosidad isquiática obturador interno
Inferior: igual que el
cuadrado femoral
Cuadrado femoral Borde lateral de la tuberosidad Tubérculo cuadrado en la Nervio del cuadrado Rotan externamente la articulación
isquiática cresta intertrocantérea del femoral (L5, S1) de la cadera; también tracciona
fémur y área inferior a éste la cabeza del fémur hacia el
acetábulo para estabilizar la
articulación de la cadera/pelvis
a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «S1, S2» indica que los nervios que inervan el piriforme derivan de los dos primeros segmen-
tos sacros de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (S1) indican la inervación segmentaria principal.
b
Los músculos gemelos se entremezclan con el tendón del músculo obturador interno cuando éste se inserta en el trocánter mayor del fémur.
c
También las porciones posteriores rotan lateralmente la articulación de la cadera.

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 340 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

posiciones flexionada y erguida, como cuando nos levantamos Cresta ilíaca Glúteo medio
desde la posición sentada, nos erguimos desde una posición (seccionado)
flexionada, marchamos cuesta arriba, subimos una escalera Glúteo
Glúteo menor
mayor
o corremos. Los glúteos medio y menor son músculos en (seccionado)
forma de abanico que se sitúan profundos al glúteo mayor.
Tendón del
Son abductores y rotadores internos del muslo. El tensor de obturador Piriforme
la fascia lata se sitúa sobre la cara lateral del muslo, ence- interno
rrado entre dos hojas de la fascia lata. El tensor de la fascia Bolsa del Tensor de la
lata es un abductor y rotador mediales a la articulación coxo- obturador fascia lata
femoral; no obstante, por lo general no actúa independiente- interno Cresta
mente. Para realizar la flexión, actúa en combinación con el intertrocantérea
Ligamento
iliopsoas y el recto femoral. El tensor de la fascia lata tensa sacro-
también la fascia lata y el tracto iliotibial, y ayuda así a soste- espinoso Tracto iliotibial
ner el fémur sobre la tibia en la posición erguida. La capa pro- (y borde
Ligamento
seccionado)
funda está constituida por pequeños músculos, el piriforme, sacrotuberoso
el obturador interno, los gemelos superior e inferior y el Bolsa
Cuadrado gluteofemoral
cuadrado femoral (fig. 5-20). Estos músculos, cubiertos por femoral
la mitad inferior del glúteo mayor, son rotadores externos del Bolsa Glúteo mayor
muslo, pero también estabilizan la articulación coxofemoral, isquiática
trabajando con los fuertes ligamentos de esta articulación Bolsa Fémur
para estabilizar la cabeza del fémur en el acetábulo. trocantérea
Músculos
isquiotibiales Vista posterior
Bolsas glúteas
FIGURA 5-21. Bolsas glúteas.
Las bolsas glúteas son sacos membranosos que contienen
una lámina capilar de líquido sinovial y separan el glúteo
mayor de las estructuras adyacentes (fig. 5-21). Las bolsas
se localizan en áreas sometidas a fricción, por ejemplo, entre
un músculo y un relieve óseo, para reducirla y permitir el • La bolsa isquiática, que separa la parte inferior del
movimiento libre. Normalmente, suele haber tres bolsas re- glúteo mayor de la tuberosidad isquiática.
lacionadas con el músculo glúteo mayor: • La bolsa glúteofemoral, que separa el tracto iliotibial
• La bolsa trocantérea, que separa la cara profunda del de la porción superior de la inserción proximal del vasto
glúteo mayor del trocánter mayor del fémur. lateral.

Músculos posteriores del muslo

Centro de rotación (fulcro) de la Tres de los cuatro músculos de la cara posterior del muslo
cabeza del fémur y palanca (línea roja de son isquiotibiales (fig. 5-22; tabla 5-4): semitendinoso,
puntos) formada por la cabeza, el cuello y
el troncánter mayor del fémur
semimembranoso y bíceps femoral (cabeza larga).
Los isquiotibiales se originan en la tuberosidad isquiática
Espina ilíaca Tensor de la
anterior superior fascia lata
profundos al glúteo mayor, se insertan en los huesos de la
pierna y están inervados por el componente tibial del nervio
Glúteo menor
isquiático. Se extienden y actúan sobre las dos articulaciones
Glúteo medio (extensión al nivel de la articulación coxofemoral y flexión
Ram (fibras anteriores)
a de al nivel de la articulación de la rodilla). Ambas acciones no
l pub
is
pueden realizarse en su totalidad al mismo tiempo. Una rodi-
Sínfisis
del pubis
lla totalmente flexionada acorta los isquiotibiales de manera
Rotación medial que no pueden contraerse más para extender el muslo. Del
ilíaca

Obturador mismo modo, una cadera totalmente extendida acorta los is-
Rotación lateral
externo quiotibiales de manera que no pueden actuar sobre la rodilla.
Cuando los muslos y las piernas están fijos, los isquiotibiales
ta

Obturador
es

pueden ayudar a extender el tronco al nivel de la articulación

Cr

interno
Tríceps Cuadrado femoral coxofemoral. Son activos en la extensión del muslo, en cual-
de la cadera
Glúteo mayor quier situación, excepto en la flexión total de la rodilla, in-
Piriforme cluyendo el mantenimiento de la posición erguida relajada.
Espina ilíaca posterior La cabeza corta del bíceps femoral, el cuarto músculo
Vista superior superior del compartimento posterior, no es un isquiotibial, ya que
FIGURA 5-20. Rotadores mediales y laterales de la articulación de la sólo cruza la articulación de la rodilla y está inervado por el
cadera. nervio fibular común del nervio isquiático.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 341

VL
Bíceps
Glúteo SM femoral de
mayor BF la cabeza
larga
Nervio ST Semi-
Aductor isquiático tendinoso
mayor Fosa F
poplítea Semimembranoso
Tracto
iliotibial GM (C) Vista posterior
Semitendinoso
(sobre el GL
(ST)
vasto lateral (VL)

Grácil Bíceps femoral

(B) Vista posterolateral

Semimem- Nervio fibular

brenoso Bíceps femoral,
común
(SM) cabeza corta
Semimembranoso
Tendón del Tendón del *Pata de ganso
semitendinoso bíceps (BF)
Ligamento rotuliano
Nervio tibial Cabeza de la
fíbula (F) Sartorio Tendón del
Gastrocnemio Grácil bíceps femoral
cabeza medial Gastrocnemio, *
cabeza lateral Semitendinoso
(GM)
(GL)
(A) Vista posterior (D) Vista medial de la parte proximal (E) Vista posterior
de la tibia

Tuberosidad Tuberosidad
isquiática isquiática

Aductor Tendón seccionado

mayor del músculo semitendinoso
Tuberosidad glútea
Vasto Bíceps del fémur
lateral femoral:
Bíceps femoral:
Cabeza corta
Cabeza corta
*Bíceps Cabeza larga* Cabeza larga*
femoral

Grácil

Inserción reflejada
Sartorio *Semimembranoso del semimembranoso
que forma el ligamento
Inserción del poplíteo oblicuo
*Semiten- Inserción del
semimembranoso
dinoso bíceps femoral
en el cóndilo medial
a la cabeza
de la tibia
*Semi- de la fíbula
membranoso Tendón seccionado
del semitendinoso
Tibia Fascia de revestimiento
del poplíteo
(F) Vista posterior *Músculos isquiotibiales (G) Vista posterior (H) Vista lateral

FIGURA 5-22. Músculos de la región posterior del muslo. A y B) Anatomía de superficie. C a E) Inserciones musculares. F) Visión general. G) Semi-
membranoso y bíceps femoral. H) Bíceps femoral.

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 342 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

TABLA 5-4. MÚSCULOS DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL MUSLO

Músculoa Inserción proximalb Inserción distalb Inervaciónc Acción principal

Semitendinoso Tuberosidad isquiática Cara medial de la parte superior de Componente tibial del Extienden la articulación de la
la tibia nervio isquiático cadera; flexionan la articulación
(L5, S1, S2) de la rodilla y medialmente
Semimembranoso Parte posterior del cóndilo medial de cuando la rodilla está
la tibia; la inserción refleja forma el flexionada; cuando la cadera
ligamento poplíteo oblicuo (hacia el y la rodilla están flexionadas,
cóndilo lateral del fémur) estos músculos pueden
extender el tronco
Bíceps femoral, Cabeza larga: Lado lateral de la cabeza de la fíbula; Cabeza larga: componente Flexiona la articulación de la
cabezas larga y corta tuberosidad isquiática el tendón está dividido en este punto tibial del nervio isquiático rodilla y la rota lateralmente
Cabeza corta: por el ligamento colateral fibular de la (L5, S1, S2) cuando la rodilla está flexionada;
línea áspera y línea rodilla Cabeza corta: componente extiende esta articulación (p. ej.,
supracondílea lateral del fibular común del nervio al empezar a andar)
fémur isquiático (L5, S1, S2)

a
En conjunto, estos tres músculos se conocen como isquiotibiales.
b
Véase la figura 5-22 C-E para las inserciones musculares.
c
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «L5, S1, S2» indica que los nervios que inervan el semitendinoso derivan del quinto segmento
lumbar y de los dos primeros segmentos sacros de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (L5, S1) indican la inervación segmentaria principal.

Nervios de las regiones glútea El nervio isquiático no inerva estructuras en la región glútea,
sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos
y posterior del muslo de la pierna y el pie y la piel de la mayoría de la pierna y el
Los diferentes nervios se originan en el plexo sacro y o bien pie. También proporciona ramos articulares para todas las
inervan la región glútea (p. ej., los nervios glúteos superior articulaciones del miembro inferior a la cadera.
e inferior) o bien pasan a través de ella e inervan el periné
(p. ej., el nervio pudendo) y el muslo (p. ej., el nervio isquiá- Vascularización de las regiones
tico). La piel de la región glútea está ricamente inervada por
nervios glúteos superficiales, los nervios clúneos superio- glútea y posterior del muslo
res, medios e inferiores (fig. 5-11 B). Los nervios glúteos Las arterias de la región glútea se originan, directa o
profundos son el nervio isquiático, el nervio cutáneo indirectamente, de las arterias ilíacas internas, aunque los
femoral posterior, los nervios glúteos superior e infe- patrones de origen de las arterias son variables (figs. 5-23 A
rior, el nervio del músculo cuadrado femoral, el nervio y D, 5-24). Las principales ramas glúteas de la arteria ilíaca
pudendo y el nervio del músculo obturador interno interna son las arterias glúteas superior e inferior y la arteria
(fig. 5-23; tabla 5-5). Todos estos nervios son ramos del plexo pudenda interna. Las arterias glúteas superior e inferior
sacro y abandonan la pelvis a través del foramen isquiático abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor
mayor (fig. 5-23 C). Excepto el nervio glúteo superior, todos y pasan por encima y por debajo del piriforme, respectiva-
ellos emergen inferiormente al músculo piriforme. El ner- mente (fig. 5-23 A y D). La arteria pudenda interna entra
vio pudendo no inerva estructuras en la región glútea, sino en la región glútea a través del foramen isquiático mayor, in-
en el periné (v. cap. 3). ferior al piriforme, y accede al periné a través del foramen is-
El nervio isquiático es el más grande del cuerpo y es la quiático menor (fig. 5-23 A). No irriga la nalga. Después del
continuación de la parte principal del plexo sacro (fig. 5-23 D). nacimiento, el compartimento posterior del muslo no tiene
El nervio isquiático discurre inferolateralmente cubierto por una arteria principal exclusiva para el compartimento; re-
el glúteo mayor, a mitad de camino entre el trocánter mayor cibe sangre de las arterias glútea inferior, circunfleja femoral
y la tuberosidad isquiática (fig. 5-21), y desciende desde la medial, perforantes y poplítea. La arteria femoral profunda
región glútea hacia la cara posterior del muslo, donde se es la arteria principal del muslo y proporciona las arterias
sitúa posterior al aductor mayor y profundo (anterior) a la perforantes (fig. 5-24), que atraviesan el aductor mayor para
cabeza larga del bíceps femoral (fig. 5-23 D). El nervio is- entrar en el compartimento posterior e irrigar los isquiotibia-
quiático es tan grande que recibe una rama particular de la les. Una cadena anastomótica continua se extiende de este
arteria glútea inferior, la arteria satélite del nervio isquiá- modo desde la región glútea a la poplítea, dando origen a
tico. El nervio isquiático es, en realidad, una unión íntima de ramas para los músculos y para el nervio isquiático.
dos nervios en una misma vaina de tejido conectivo: el ner- Las venas de la región glútea son tributarias de las venas
vio tibial, derivado de las divisiones anteriores (preaxiales) ilíacas internas que drenan sangre de la región glútea
de ramos anteriores, y el nervio fibular común, derivado de (fig. 5-23 B). Las venas glúteas superior e inferior acom-
las divisiones posteriores (postaxiales) de ramos anteriores pañan a las correspondientes arterias a través del foramen
(fig. 5-23 D). Los dos nervios se separan en el tercio inferior isquiático mayor, por encima y por debajo del músculo pi-
del muslo; no obstante, en el 12 % de la población, los nervios riforme, respectivamente. Se comunican con tributarias de
se separan cuando abandonan la pelvis. En estos casos, el ner- la vena femoral, de modo que proporcionan una ruta al-
vio tibial pasa inferior al piriforme y el nervio fibular común ternativa para el retorno de la sangre del miembro inferior
atraviesa este músculo o pasa superior a él (fig. 5-23 E). si la vena femoral está ocluida o ha sido ligada. Las venas

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 343

Aorta abdominal Nervio glúteo superior

Foramen
Arteria ilíaca Arteria ilíaca Arteria glútea
isquiático
interna derecha común derecha superior Glúteo medio
mayor
Nervio
Arteria glútea glúteo inferior
superior Piriforme
Arteria
glútea Gemelo superior
Piriforme inferior
Obturador interno
Nervio
pudendo Gemelo inferior
Arteria ilíaca
externa derecha Arteria Cuadrado femoral
pudenda
Arteria glútea interna Nervio isquiático
inferior Ligamento Nervio del Arteria femoral profunda
Arteria pudenda sacroespinoso músculo ob-
interna turador interno Nervio cutáneo
Ligamento
sacrotuberoso Ligamento femoral posterior
Arteria femoral
sacrotuberoso
Primera
(A) Vista anteromedial
Aductor
Vena cava inferior mayor Segunda
Arterias
Vena y nódulo linfático Nódulos perforantes
ilíacos comunes derechos linfáticos lumbares Tercera
(aórticos laterales)
Vena y nódulo
linfático ilíacos Cuarta
internos derechos

Vena y nódulo linfático

glúteos superiores Semimembranoso

Vena y nódulo Cabeza corta

linfático ilíacos
externos derechos Bíceps
femoral
Vena y nódulo linfático
Cabeza larga
Vena femoral glúteos inferiores
Vena pudenda interna Vena poplítea
Nódulos linfáticos
inguinales Nervio fibular
superficiales común
Arteria poplítea
(B) Vista anteromedial
L4 L5 Nervio tibial

Tronco lumbosacro
Nervio (D) Vista posterior
glúteo superior
Foramen
isquiático mayor S1 Sacro
Piriforme S2

Nervio S3 Nervio
glúteo inferior Piriforme fibular
S4 común (C)
Nervio isquiático C

Ligamento Nervio
sacroespinoso tibial
(T)
Nervio del cuadrado
femoral T
Nervio pudendo
12,5 % 0,5 %
(C) Vista anteromedial
(E) Vista posterior

FIGURA 5-23. Nervios y vasos de las regiones glútea y posterior del muslo. A) Arterias. B) Venas y linfáticos. C) Formación del nervio isquiático en la
pelvis. D) Recorrido de arterias y nervios en el muslo posterior. E) Relaciones anómalas del nervio isquiático al piriforme.

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 344 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

TABLA 5-5. NERVIOS DE LAS REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO

Nervio Origen Recorrido Distribucióna

Clúneos: superiores, Superiores: ramos Superiores: cruzan la cresta ilíaca Inervan la piel de la región glútea (nalga)
medios e inferiores posteriores de los nervios Medios: salen a través de los forámenes sacros hasta el trocánter mayor
L1-L3 posteriores y entran en la región glútea
Medios: ramos posteriores Inferiores: se incurvan alrededor del borde inferior del
de los nervios S1-S3 glúteo mayor
Inferiores: nervio cutáneo
femoral posterior

Isquiático (ciático) Plexo sacro (L4-S3) Abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, En la región glútea no inerva músculos;
inferior al piriforme; entra en la región glútea; desciende inerva todos los músculos del
profundo al bíceps femoral; se bifurca en el vértice de la compartimento posterior del muslo
fosa poplítea en nervios tibial y fibular común

Cutáneo femoral Plexo sacro (S1-S3) Abandona la pelvis a través del foramen isquiático Inerva la piel de la nalga a través de los
posterior mayor, inferior al piriforme, discurre profundo al glúteo ramos clúneos inferiores y la piel de la cara
mayor; emerge de su borde inferior; desciende por la posterior del muslo y pantorrilla; periné
parte posterior del muslo profundo a la fascia lata, dando lateral y parte medial del muslo a través del
origen a los ramos cutáneos ramo perineal

Glúteo superior Plexo sacro (L4-S1) Abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, Inerva el glúteo medio, el glúteo menor y el
superior al piriforme; discurre entre los glúteos medio y tensor de la fascia lata
menor

Glúteo inferior Plexo sacro (L5-S2) Abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor Inerva el glúteo mayor
inferior al piriforme; se divide en varios ramos

Nervio del cuadrado Plexo sacro (L4, L5-S1) Abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor Inerva la articulación de la cadera, gemelo
femoral profundo al nervio isquiático inferior y cuadrado femoral

Pudendo Plexo sacro (S2-S4) Entra en la región glútea a través del foramen isquiático Proporciona la mayor parte de la inervación
mayor, inferior al piriforme; desciende posterior al del periné; en la región glútea no inerva
ligamento sacroespinoso; entra en el periné a través del estructuras
foramen isquiático menor

Nervio del obturador Plexo sacro (L5-S2) Entra en la región glútea a través del foramen isquiático Inerva el gemelo superior el y obturador
interno mayor, inferior al piriforme; desciende posterior a la interno
espina isquiática; entra en el foramen isquiático menor;
pasa hacia el obturador interno

a
Véase la figura 5-11 para la inervación cutánea del miembro inferior.

Arteria glútea
superior

Arteria glútea Arterias retinaculares

inferior posteriores

Anastomosis cruzada Bursitis trocantérea e isquiática

Arteria Arteria circunfleja El dolor profundo difuso en la región lateral
circunfleja femoral lateral del muslo, especialmente al subir escaleras o al
femoral medial (rama transversa)
levantarse desde una posición sentada, puede
estar provocado por una bursitis trocantérea. Este tipo
Arteria
de bursitis por fricción se caracteriza por un punto do-
pudenda interna
Arterias perforantes loroso sobre el trocánter mayor; sin embargo, el dolor
Arteria femoral irradia a lo largo del tracto iliotibial. Un diagnóstico que
a menudo se pasa por alto y que disfraza clínicamente
a la bursitis trocantérea es un desgarro de la inserción
del tendón del glúteo medio en el trocánter. La bursitis
isquiática es una bursitis por fricción resultante de la
Hiato del aductor fricción excesiva entre las bolsas isquiáticas y las tubero-
sidades isquiáticas (p. ej., como la que se produce por ir
en bicicleta o remar). Como las tuberosidades soportan
el peso corporal al sentarse, estos puntos de presión
Arteria poplítea
pueden provocar úlceras de decúbito en personas debilita-
das, en especial en las parapléjicas con pocos cuidados
Vista posterior generales.

FIGURA 5-24. Arterias de las regiones glútea y posterior del muslo.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 345

Lesión del nervio glúteo superior Lesiones de los isquiotibiales

La lesión del nervio glúteo superior por ejemplo, Las distensiones de los isquiotibiales (tracciones
durante una cirugía de reemplazo de cadera depen- y/o desgarros de los isquiotibiales) son frecuentes
diendo del enfoque quirúrgico, provoca una cojera en personas que corren y/o dan patadas con gran
del glúteo medio incapacitante, para compensar la abducción potencia (p. ej., corredores y saltadores, así como en depor-
debilitada del muslo por los glúteos medio y menor, y/o una tes que requieren rápidos arranques de carrera como el béis-
marcha glútea, una inclinación compensatoria del cuerpo hacia bol o el fútbol). El ejercicio muscular requerido para destacar
el lado del glúteo debilitado. Como resultado de esta com- en estos deportes puede desgarrar parte de las inserciones
pensación, el centro de gravedad se sitúa sobre el miembro proximales de los isquiotibiales en la tuberosidad isquiática.
inferior que apoya. La rotación interna del muslo también
está gravemente afectada.
Cuando se le pide a una persona que se mantenga en
Lesión del nervio isquiático
pie sobre uno de sus miembros inferiores, normalmente, los Un dolor en la nalga puede ser el resultado de una
glúteos medio y menor se contraen tan pronto como se le- compresión del nervio isquiático por el músculo pi-
vanta el pie contralateral del suelo, previniendo la inclinación riforme (síndrome del piriforme). La sección incom-
de la pelvis hacia el lado que no apoya (fig. C5-9 A). Cuando pleta del nervio isquiático (p. ej., a causa de una herida por arma
se le pide a una persona con parálisis del nervio glúteo supe- blanca) puede afectar también el nervio glúteo inferior y/o el
rior que se mantenga sobre uno de sus miembros inferiores, nervio cutáneo femoral posterior. La recuperación de una le-
la pelvis desciende en el lado que no apoya (fig. C5-9 B), lo sión del nervio isquiático es lenta y generalmente incompleta.
cual indica que el glúteo medio del lado contralateral (apo- Respecto al nervio isquiático, la nalga tiene un lado seguro
yado) está debilitado o es afuncional. Esta observación se (su parte lateral) y un lado peligroso (su parte medial). Las
denomina clínicamente signo de Trendelenburg positivo. heridas o cirugía en el lado medial pueden lesionar el nervio
isquiático y sus ramos para los isquiotibiales. La parálisis de
Aductores del muslo estos músculos provoca el deterioro de la extensión del muslo
Activo Inmovilizado y la flexión de la pierna.

Inyecciones intraglúteas
La región glútea es un lugar frecuente de inyeccio-
nes intramusculares de fármacos, dado que los
músculos glúteos son gruesos y voluminosos, pro-
porcionando una amplia superficie para la absorción venosa
de los fármacos. Las inyecciones en la nalga son seguras sólo
en el cuadrante superolateral de la nalga (fig. C5-10). Las
complicaciones de una técnica inadecuada incluyen la lesión
del nervio, hematomas y formación de abscesos.
Tracto
iliotibial Trocánter Piriforme
mayor del fémur Espina ilíaca
posterior superior

Cresta ilíaca

(A) (B) Glúteo medio

Vistas posteriores Área segura (verde)

Glúteo mayor
FIGURA C5-9. Prueba de Trendelenburg.
Borde superior
del trocánter
Cuando la pelvis desciende sobre el lado que no apoya, el mayor
miembro inferior se hace, de hecho, demasiado largo y no se
separa del suelo cuando se impulsa el pie hacia delante en la Nervio isquiático
derecho
fase de oscilación de la marcha. Para compensar, el individuo
se inclina hacia el lado de apoyo, elevando la pelvis para dejar
un espacio adecuado para separar el pie del suelo cuando
oscila hacia delante. Esto provoca una marcha anserina o Vista posterior
marcha glútea. Otras formas de compensación consisten en
elevar más el pie cuando se dirige hacia delante o balancearlo
hacia afuera. FIGURA C5-10. Inyecciones interglúteas.

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 346 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

pudendas internas acompañan a las arterias pudendas in- Vasos de la fosa poplítea
ternas y se unen para formar una única vena, que desemboca
en la vena ilíaca interna. Las venas pudendas drenan sangre La arteria poplítea, la continuación de la arteria femoral,
del periné (v. cap. 3). Las venas perforantes acompañan a las se inicia cuando la arteria femoral pasa a través del hiato del
arterias del mismo nombre para drenar la sangre del com- aductor (figs. 5-16 B y 5-25 B). La arteria poplítea pasa a
partimento posterior del muslo en la vena femoral profunda. través de la fosa poplítea y termina en el borde inferior del
También comunican inferiormente con la vena poplítea y poplíteo, donde se divide en las arterias tibiales anterior
superiormente con la vena glútea inferior. y posterior (fig. 5-25 D). La arteria poplítea, la estructura
Los vasos linfáticos de los tejidos profundos de la región más profunda de la fosa poplítea, discurre junto a la cápsula
glútea acompañan a los vasos glúteos hacia los nódulos linfá- articular de la articulación de la rodilla. Cinco ramas de la
arteria poplítea para la rodilla irrigan la cápsula articular y
ticos glúteos; desde estos, a los nódulos linfáticos ilíacos
los ligamentos de la articulación de la rodilla. Las arterias
internos, externos y comunes; y luego hacia los nódulos lin-
para la rodilla son la superior lateral, la superior medial,
fáticos lumbares (de la vena cava inferior) (fig. 5-23 B).
la media, la inferior lateral y la inferior medial de la ro-
Los vasos linfáticos de los tejidos superficiales de la región
dilla (fig. 5-25 D). Participan en la formación de la red ar-
glútea desembocan en los nódulos inguinales superficiales.
ticular de la rodilla una anastomosis arterial periarticular
Todos los nódulos inguinales superficiales envían vasos linfá-
alrededor de la rodilla que proporciona circulación colateral
ticos eferentes hacia los nódulos ilíacos externos. capaz de mantener el aporte sanguíneo hacia la pierna du-
rante la flexión completa de la rodilla. En la figura 5-25 D se
muestran otras contribuciones a la red articular de la rodilla.
FOSA POPLÍTEA Las ramas musculares de la arteria poplítea irrigan los mús-
culos isquiotibiales, el gastrocnemio, el sóleo y el plantar. Las
La fosa poplítea es un espacio en forma de rombo, poste- ramas musculares superiores de la arteria poplítea tienen
rior a la rodilla, lleno de grasa en su mayor parte (fig. 5-25). importantes anastomosis clínicas con la porción terminal de
Todos los vasos y nervios importantes que discurren desde el las arterias femoral profunda y glútea.
muslo hacia la pierna pasan a través de esta fosa. La vena poplítea se forma en el borde inferior del mús-
La fosa poplítea está limitada por: culo poplíteo como continuación de la vena tibial posterior.
A lo largo de su recorrido, la vena se sitúa superficial a ella y
• Superolateralmente, por el bíceps femoral. en la misma vaina fibrosa que la arteria poplítea (fig. 5-25 B).
• Superomedialmente, por el semimembranoso; medial a Superiormente, la vena poplítea se convierte en la vena fe-
él se encuentra el semitendinoso (borde superomedial). moral cuando atraviesa el hiato del aductor. La vena safena
• Las cabezas lateral y medial del gastrocnemio, inferolate- menor pasa desde la cara posterior del maléolo lateral a la
ral e inferomedialmente, respectivamente. fosa poplítea, donde atraviesa la fascia poplítea profunda y
• Posteriormente, por la piel y la fascia poplítea (techo). desemboca en la vena poplítea (fig. 5-25 A).
• La cara poplítea del fémur, la parte posterior de la cáp- Los nódulos linfáticos poplíteos superficiales suelen
sula de la articulación de la rodilla y la fascia poplítea que ser pequeños y se sitúan en el tejido subcutáneo. Los nó-
cubre el músculo poplíteo (suelo). dulos linfáticos poplíteos profundos rodean los vasos y
El contenido de la fosa poplítea incluye (fig. 5-25 B): reciben linfa de la cápsula articular de la rodilla y de los vasos
linfáticos que acompañan a las venas profundas de la pierna
• La terminación de la vena safena menor. (fig. 5-9 D). Los vasos linfáticos procedentes de los nódulos
• La arteria y la vena poplíteas y sus ramas y tributarias. linfáticos poplíteos acompañan a los vasos femorales hasta
• Los nervios tibial y fibular común. los nódulos linfáticos inguinales profundos.
• El nervio cutáneo femoral posterior.
• Los nódulos y vasos linfáticos poplíteos. Nervios de la fosa poplítea
• Grasa.
El nervio isquiático termina, por lo general, en el ángulo
superior de la fosa poplítea, donde se divide en los nervios
Fascia de la fosa poplítea tibial y fibular común (fig. 5-25 A-C). El nervio tibial, el
ramo terminal medial más grande del nervio isquiático, es el
El tejido subcutáneo que se encuentra sobre la fosa contiene más superficial de los tres componentes centrales principa-
grasa, la vena safena menor (excepto si ha penetrado la fascia les de la fosa poplítea (nervio, vena y arteria). El nervio tibial
profunda a un nivel más inferior) y tres nervios cutáneos: el/ divide la fosa cuando pasa de su ángulo superior al inferior.
los ramo(s) terminal(es) del nervio cutáneo femoral posterior Aún en la fosa, el nervio tibial proporciona ramos para los
y los nervios cutáneos surales medial y lateral (fig. 5-25 A). La músculos sóleo, gastrocnemio, plantar y poplíteo. En la fosa
fascia poplítea es una fuerte lámina de la fascia profunda poplítea (fig. 5-25 A y C), del nervio tibial también deriva un
que forma una cubierta de protección para las estructuras nervio cutáneo sural medial que se une al ramo comu-
vasculonerviosas que pasan desde el muslo hacia la pierna, a nicante fibular del nervio fibular común, a un nivel muy
través de la fosa poplítea. La fascia poplítea se continúa con variable, para formar el nervio sural. Este nervio inerva
la fascia lata, superiormente, y con la fascia profunda de la la piel de las caras posterior y lateral de la pierna y la parte
pierna, inferiormente. lateral del pie. El nervio cutáneo sural lateral es un ramo

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 347

Grácil
Semitendinoso Bíceps femoral,
cabeza larga
Semimembranoso Bíceps femoral,
Semimembranoso
Bíceps femoral Arteria poplítea cabeza corta
(1)
(6)
Vena poplítea
Bifurcación del
Rama nervio isquiático Nervio tibial
comunicante Nervio fibular
Nervio tibial Arteria superior
con la vena común
medial de la rodilla
glútea inferior Vena poplítea Bíceps femoral
Semitendinoso
Sartorio Arteria poplítea Arteria superior
Semimembranoso lateral de la rodilla
Grácil Ramo comunican-
te sural Bolsa Superficie poplítea
Nervio cutáneo del fémur
Gastrocnemio
sural medial Nervio fibular Gastrocnemio
Membrana fibrosa
común (peroneal) de la articulación de Plantar
Semitendinoso
la rodilla Arteria inferior
(2) Nervio cutáneo
Arteria inferior lateral de la rodilla
sural lateral
Vena medial de la rodilla Poplíteo
safena menor Nervio sural Fascia de Vena tibial
Gastrocnemio, revestimiento posterior
cabeza lateral (5) del poplíteo Nervio tibial
Gastrocnemio, Plantar Sóleo
Sóleo (4)
cabeza medial (3) Gastrocnemio,
Gastrocnemio,
cabeza medial cabeza lateral

(A) Vista anterior (B) Vista posterior

Rama Arteria femoral

Nervio isquiático descendente Arteria descendente
de la arteria de la rodilla
Semimembranoso Bíceps femoral circunfleja
femoral lateral Rama
Fosa poplítea (P) Nervio fibular musculoarticular
P común
Semitendinoso Arteria poplítea Rama
safena
Nervio tibial Cabeza de la Arteria superior
fibula lateral de la rodilla Arteria superior
Gastrocnemio, medial de la rodilla
cabeza medial Gastrocnemio,
cabeza lateral Arteria inferior Arteria media
Nervio cutáneo lateral de la rodilla de la rodilla
sural medial
Ramo sural
comunicante
Arteria recurrente Arteria inferior
Nervio sural tibial anterior medial de la rodilla
comunicante Fibular largo

Nervio cutáneo Arteria tibial

Nervio sural anterior Arteria tibial
sural lateral
posterior
(C) Vista posterolateral (D) Vista anterior

FIGURA 5-25. Fosa poplítea. A) Disección superficial. B) Disección profunda. C) Anatomía de superficie. D) Anastomosis genicular.

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 348 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

del nervio fibular común que inerva la piel de la cara lateral Superficie
de la pierna. medial
Compartimento anterior (verde): de la tibia
El nervio fibular común (fig. 5-25 A-C), el ramo ter- territorio del nervio fibular
minal lateral más pequeño del nervio isquiático, suele em- profundo; flexores dorsales
pezar en el ángulo superior de la fosa poplítea y sigue junto del pie y de los dedos
al borde medial del bíceps femoral y su tendón a lo largo Tabique intermuscular Tibia
del límite superolateral de la fosa poplítea. El nervio fibular anterior de la pierna
común abandona la fosa pasando superficial a la cabeza late- Compartimento lateral IN
ral del gastrocnemio y luego se enrolla alrededor del cuello (azul):
territorio del nervio
de la fíbula, donde es vulnerable a las lesiones, y se divide en fibular superficial; Fíbula
sus ramos terminales, los nervios fibulares superficial y pro- músculos que producen
fundo. Los ramos más inferiores del nervio cutáneo femoral la eversión del pie
posterior inervan la piel que recubre la fosa poplítea. Tabique intermuscular
posterior de la pierna

Compartimento posterior
(naranja): nervio tibial;
flexores plantares del pie
Pulso poplíteo y los dedos
Como la arteria poplítea se sitúa profunda Fascia
en la fosa poplítea, puede ser difícil palpar el Tabique intermuscular crural
posterior de la pierna
pulso poplíteo. La palpación de este pulso se rea-
liza normalmente colocando al paciente en posición de Sección transversal de la pierna derecha
decúbito prono con la pierna flexionada para relajar la Vista inferior
fascia poplítea y los isquiotibiales. Las pulsaciones se
notan mejor en la parte inferior de la fosa. La debilidad FIGURA 5-26. Compartimentos de la pierna. IN, membrana interósea.
o pérdida del pulso poplíteo es un signo de obstrucción
de la arteria femoral. La arteria poplítea es vulnerable
en la luxación de rodilla; en caso de luxación se deben
comprobar los pulsos distales.
profunda de la pierna y la piel. Inferiormente, dos engrosa-
mientos de la fascia profunda, semejantes a bandas, forman
Aneurisma poplíteo los retináculos que sujetan los tendones de los músculos del
Un aneurisma poplíteo (dilatación anómala de
compartimento anterior, previniendo que se doblen y cuel-
toda o parte de la arteria poplítea) causa nor- guen anteriormente durante la flexión dorsal de la articula-
malmente edema (tumefacción) y dolor en la ción talocrural. El retináculo superior de los músculos
fosa poplítea. Si se ha de ligar la arteria femoral, la san- extensores es una banda ancha y fuerte de la fascia pro-
gre puede sortear la oclusión por medio de la red articu- funda (fig. 5-27 B) que se extiende desde la fíbula hasta la
lar de la rodilla y alcanzar la arteria poplítea distalmente tibia, proximal a los maléolos. El retináculo inferior de los
a la ligadura. Puede requerir un ligamiento gradual. músculos extensores, una banda en forma de Y de la fascia
profunda, se une lateralmente a la cara anterosuperior del
calcáneo y medialmente al maléolo medial y al cuneiforme
medial. Forma una fuerte asa alrededor de los tendones de
los músculos tercer fibular (fibular anterior) y extensor largo
PIERNA de los dedos. Los cuatro músculos del compartimento ante-
rior (fig. 5-27) son:
La pierna contiene la tibia y la fíbula, los huesos que co-
• Tibial anterior.
nectan la rodilla y el tarso. La tibia, el hueso que soporta el
• Extensor largo de los dedos.
peso, es más grande y más fuerte que la fíbula. Los huesos de
• Extensor largo del dedo gordo.
la pierna están conectados por la membrana interósea (fig.
• Tercer fibular (fibular anterior).
5-5). La pierna está dividida en tres compartimentos: ante-
rior, lateral y posterior, que están formados por los tabiques Estos músculos son principalmente flexores dorsales de
intermusculares anterior y posterior, la membrana interósea la articulación del tobillo y extensores de los dedos del pie
y los dos huesos de la pierna (fig. 5-26). (tabla 5-6).
El nervio fibular profundo, uno de los dos ramos ter-
Compartimento anterior de la pierna minales del nervio fibular común, es el nervio del compar-
timento anterior (fig. 5-27 C). El nervio fibular profundo se
El compartimento anterior de la pierna, o compartimento origina entre el músculo fibular largo y el cuello de la fíbula.
extensor, se localiza anterior a la membrana interósea, entre Después de entrar en el compartimento, el nervio acompaña
la cara lateral del cuerpo de la tibia y la cara medial del a la arteria tibial anterior.
cuerpo de la fíbula (fis. 5-27 y 5-28; tabla 5-6). El compar- La arteria tibial anterior irriga las estructuras del com-
timento anterior está limitado anteriormente por la fascia partimento anterior (fig. 5-27 C). La rama terminal más

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 349

Tracto iliotibial
13
Rótula (13) Ligamento
Ligamento rotuliano
rotuliano (12)
12 Cabeza
11 de la fíbula (11) Tuberosidad Arteria
de la tibia (1) Nervio tibial
fibular anterior
10 Fibular profundo
largo (10)
1 Gastrocnemio,
cabeza medial (2)
Tibial
anterior (9)
9 2
Sóleo (3)
4 Extensor largo
de los dedos Superficie medial Tibial
subcutánea anterior
Fibular corto de la tibia (4)
3 Extensor
Extensor largo largo de
de los dedos los dedos Nervio
Extensor largo fibular
Extensor profundo
del dedo gordo
largo del
Retináculo superior dedo gordo
del músculo extensor Tendón del
Extensor largo tibial anterior (5) Arteria
5 de los dedos tibial
6 Maléolo lateral (8) Maléolo medial (6) anterior
8
Tendón del tercer fibular Retináculo inferior
del músculo extensor
Tendón del fibular
corto Extensor corto
del dedo gordo
7 Tendones del extensor
largo de los dedos (7) Tendón del extensor
largo del dedo gordo
Extensor
corto de los dedos Arteria
dorsal
del pie
(A) Vista anterior (B) Vista anterior (C) Vista oblicua anterior

Inserción del Inserciones del

tibial anterior tibial anterior
Fibular largo
y el extensor largo
de los dedos
Tibial anterior Extensor
largo de Fibular
los dedos largo
Tibia
Extensor largo Membrana
del dedo gordo interósea
Extensor
largo del
dedo gordo
Tendón del Tendón del
Extensor largo de tibial anterior tibial anterior
los dedos (seccionado) (seccionado)
Tendones Tendones del
Tendón del
del extensor extensor largo
tibial anterior
largo de de los dedos
(D) (E) los dedos (seccionados)

Vistas anteriores (F) Miembro inferior izquierdo

FIGURA 5-27. Compartimento anterior de la pierna y del dorso del pie. A) Superficie anatómica. Los números se definen en la parte B. B) Visión
general. C) Nervios y vasos. Se han separado los músculos para mostrar estas estructuras. D) Tibial anterior. E) Extensor largo de los dedos. F) Extensor
largo del dedo gordo y tercer fibular.

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 350 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

1. 4.
Tubérculo
anterolateral
(de Gerdy) 2. TA
Vértice de la
cabeza Tuberosidad de la ELD
Fibular tibia Tibia
largo (FL) Cuello de 1.
Borde anterior ELG
la fíbula
Superficie medial FL
Extensor Tibial anterior
largo de los (TA)
Superficie lateral F
dedos (ELD) FC
Fíbula (F)
Fibular Tibia 3.
corto

Extensor
Tercer largo del
fibular dedo gordo
(ELG) Maléolo
Fibular lateral Maléolo medial (C) Vista inferior de la sección transversa
corto (FC) Calcáneo Talus
321 Clave para C
Cuboides Navicular
Tercer
fibular 54 Cuneiformes (1-3) Compartimento anterior
32 1 Compartimento lateral
Proximal Metatarsianos (1-5)
Falanges Media 1. Fascia profunda
Distal Falange proximal 2. Tabique intermuscular
Extensor Extensor largo Falange distal anterior
largo de los dedos del dedo gordo 3. Tabique intermuscular
(ELD) (mediante
la expansión del extensor) posterior
4. Membrana interósea
(A) Vista anterior de las inserciones musculares (B) Vista anterior

FIGURA 5-28. Músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna. A) Inserciones musculares. B) Huesos. C) Contenidos de la sección
tranversa.

TABLA 5-6. MÚSCULOS DE LOS COMPARTIMENTOS ANTERIOR Y LATERAL DE LA PIERNA

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acción (es) principal(es)

Compartimento anterior

Tibial anterior Cóndilo lateral y 2/3 superiores de la Caras medial e inferior del Nervio fibular Flexión dorsal del pie a nivel
cara lateral de la tibia y membrana cuneiforme medial y base del 1.er profundo (L4, L5) del tobillo; inversión del pie;
interósea metatarsiano da soporte al arco longitudinal
medial del pie

Extensor largo del Parte media de la cara anterior del Cara dorsal de la base de la Nervio fibular Extensión del dedo gordo;
dedo gordo fibular y membrana interósea falange distal del dedo gordo profundo (L5, S1) flexión dorsal del pie al nivel
(hallux) del tobillo

Extensor largo de los Cóndilo lateral de la tibia y 2/3 Falanges media y distal de los Extensión de los cuatro dedos
dedos superiores de la cara anterior de la cuatro dedos laterales laterales; flexión dorsal del pie
membrana interósea al nivel del tobillo

Tercer fibular Tercio inferior de la cara anterior del Dorso de la base del 5.º Flexión dorsal del pie al nivel
fibular y membrana interósea metatarsiano del tobillo; ayuda en la eversión
del pie

Compartimento lateral

Fibular largo Cabeza y dos tercios superiores de la Base del 1.er metatarsiano y Nervio fibular Eversión del pie; débil flexión
cara lateral del fibular cuneiforme medial superficial plantar del pie a nivel del
(L5, S1, S2) tobillo. La fíbula larga sostiene
Fibular corto Parte media de la superficie lateral de Cara dorsal de la tuberosidad de la el arco transverso del pie
la fíbula base del 5.º metatarsiano

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «L4, L5» indica que los nervios que inervan el tibial anterior derivan del cuarto y quinto segmen-
tos lumbares de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (L4) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de estos segmentos de la
médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de estos provocan la parálisis de los músculos implicados.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 351

Tendón del
bíceps femoral
Cabeza de la fíbula
Nervio fibular común

Cabeza lateral
del gastrocnemio Fibular largo
(seccionado)

Sóleo

Fibular largo Fibular

Tibial corto
anterior

Extensor
Retináculos de los corto de los
Fibular corto músculos extensores: dedos
Superior Tercer
Inferior fibular

Retináculos de los
Tendón del músculos fibulares: Tendón del fibular
fibular largo largo (seccionado)
Superior
Meléolo lateral Inferior

(A) (B) (C)

Vistas laterales Vainas sinoviales de:

Tibial Extensor
anterior largo del
FIGURA 5-29. Compartimento lateral de la pierna y cara lateral del dedo gordo Arteria
pie. A) Anatomía de superficie. B) Visión general. C) Fibular largo y corto.
dorsal del
D) Retináculos y vainas sinoviales de los tendones en el tobillo (morado). pie

pequeña de la arteria poplítea, la arteria tibial anterior, se ori-

gina en el borde inferior del músculo poplíteo (fig. 5-25 D). Maléolo
Pasa anteriormente a través de una hendidura en la parte lateral
superior de la membrana interósea y desciende sobre la cara
anterior de esta membrana entre el tibial anterior y el exten- Fibular
sor largo de los dedos. Termina en la articulación talocrural, largo Fibular Tercer Extensor largo
a medio camino entre los maléolos (fig. 5-27 C), donde se corto fibular de los dedos
convierte en la arteria dorsal del pie. (D) Vista anterolateral

Compartimento lateral de la pierna

El compartimento lateral, o compartimento eversor, está
limitado por la cara lateral de la fíbula, los tabiques intermus- como un nervio cutáneo, inervando la piel de la parte distal
culares anterior y posterior y la fascia profunda de la pierna de la cara anterior de la pierna y casi todo el dorso del pie.
(figs. 5-28 y 5-29; tabla 5-6). El compartimento lateral con- El compartimento lateral de la pierna no tiene una ar-
tiene dos músculos, los fibulares largo y corto, que pasan teria que discurra a través de él. Los músculos están irriga-
posteriores al maléolo lateral (fig. 5-29). dos proximalmente por ramas perforantes de la arteria tibial
El nervio fibular superficial, el nervio del comparti- anterior y distalmente por ramas perforantes de la arteria
mento lateral, es un ramo terminal del nervio fibular común fibular. Estas arterias perforantes están acompañadas de
(fig. 5-29 C). Después de inervar los dos músculos, continúa venas satélites.

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 352 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Distensión del tibial anterior necesaria la práctica de una fasciotomía y el desbridamiento

(eliminación mediante raspado) de los focos infecciosos.
(síndrome de estrés de la tibia)
Los microtraumatismos del tibial anterior ocasio- Lesión del nervio fibular y pie caído
nan el síndrome de estrés de la tibia, edema y dolor
en el área de los dos tercios distales de la tibia, que Debido a su situación superficial (principalmente
provoca pequeños desgarros en el periostio que recubre el por su enrollamiento subcutáneo alrededor del
cuerpo de la tibia y/o en las inserciones carnosas en la fascia cuello de la fíbula, que lo hace vulnerable a los trau-
profunda de la pierna que lo recubre. El síndrome de estrés de la matismos directos), el fibular común es el nervio del miembro infe-
tibia es una forma leve de síndrome compartimental anterior. rior que se lesiona con mayor frecuencia. Este nervio también pue-
Los músculos del compartimento anterior se hinchan de- de seccionarse cuando se fractura el cuello de la fíbula, y puede
bido a un uso súbito y excesivo, y a causa del edema y la infla- distenderse gravemente cuando se luxa o se lesiona la rodilla.
mación del músculo y el tendón disminuye el flujo sanguíneo La sección del nervio fibular común provoca una parálisis flác-
muscular. Cuando se hinchan, los músculos están doloridos cida de todos los músculos de los compartimentos anterior
e hipersensibles a la palpación. y lateral de la pierna (flexores dorsales del tobillo y eversores
del pie). La pérdida de la flexión dorsal provoca un pie caído,
que se exacerba aún más porque éste se invierte sin oposi-
Contención y diseminación de ción. Como consecuencia, el miembro se vuelve «demasiado
las infecciones compartimentales largo»: los dedos no se despegan del suelo en la fase de osci-
lación de la marcha (fig. C5-11 A).
en la pierna Existen otras situaciones patológicas en las cuales el
Los compartimentos fasciales de los miembros in- miembro inferior es «demasiado largo» funcionalmente, por
feriores suelen ser espacios cerrados que terminan ejemplo la inclinación pélvica y la parálisis espástica o la con-
proximal y distalmente en una articulación. De- tractura del sóleo. Hay como mínimo tres mecanismos para
bido a la resistencia de las estructuras que limitan los com- compensar este problema:
partimentos de la pierna (tabiques y fascia profunda de la 1. Marcha anserina, en la que el individuo se inclina hacia el
lado opuesto al miembro elongado, elevando la cadera
pierna), el aumento de volumen secundario a la presencia de
(fig. C5-11 B).
una infección con supuración (formación de pus) provoca un
2. Marcha en guadaña o del segador, en la que se mueve late-
aumento de la presión dentro del compartimento. Las infla-
ralmente (se abduce) el miembro elongado para que los
maciones que afectan a los compartimentos anterior y poste-
dedos del pie puedan separarse del suelo (fig. C5-11 C).
rior de la pierna se diseminan sobre todo en dirección distal;
3. Marcha equina, en la que la cadera y la rodilla se flexionan más
sin embargo, una infección purulenta (formadora de pus)
de lo normal con el objeto de elevar el pie a la altura necesaria
localizada en el compartimento lateral de la pierna puede
para evitar el choque de los dedos con el suelo (fig. C5-11 D).
ascender proximalmente hasta alcanzar la fosa poplítea, pro-
bablemente siguiendo el trayecto del nervio fibular. Para li- La caída del pie dificulta el golpe de talón inicial en la
berar la presión de los compartimentos implicados puede ser marcha normal, y por ello se utiliza con frecuencia la marcha

Pie caído Compensación del pie caído

(A) Los dedos no se (B) Marcha (C) Marcha en (D) Marcha equina
despegan del suelo anserina guadaña o del
en la fase de segador
oscilación de la
marcha
FIGURA C5-11. Pie caído y patrones de compensación.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 353

equina cuando existe una parálisis fláccida. En ocasiones se de la cara lateral de la pierna y el dorso del tobillo y el pie.
añade una «patada» adicional cuando el miembro libre se La persona afectada también puede presentar insensibilidad
balancea adelante, para así girar el antepié hacia arriba justo y parestesias (cosquilleos u hormigueos), que aumentan con
antes de bajar el pie. la actividad.
En la parálisis fláccida que provoca un pie caído también
se suele perder la acción de frenado que normalmente ge-
nera la contracción excéntrica de los flexores dorsales. En
Palpación del pulso pedio
consecuencia, el pie no desciende hacia el suelo de forma El pulso de la arteria dorsal del pie (arteria pedia),
controlada tras el golpe de talón, sino que da un golpe seco denominado clínicamente pulso pedio, se valora
en el suelo que provoca un «clop» característico y aumenta durante la exploración física del sistema vascular
de forma importante el impacto recibido por el antepié y periférico. El pulso de la arteria dorsal del pie puede palparse
transmitido hacia la tibia por la articulación talocrural. Los con el pie ligeramente dorsiflexionado. En general, el pulso es
individuos afectados por una lesión del nervio fibular común fácil de palpar ya que la arteria dorsal del pie es subcutánea y
también pueden presentar una pérdida variable de sensibi- pasa a lo largo de una línea que va desde el retináculo de los
lidad en la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie. músculos extensores hasta un punto justo lateral al tendón
del extensor largo del dedo gordo (fig. C5-12). Una dismi-
Atrapamiento del nervio nución o ausencia de este pulso sugiere insuficiencia arterial
causada por una patología vascular. Los cinco signos de oclu-
fibular profundo sión aguda son dolor, palidez, parestesia, parálisis y ausencia de
El uso excesivo de los músculos inervados por el pulso. Algunos adultos sanos (e incluso niños) tienen un pulso
nervio fibular profundo (p. ej., en el esquí, la ca- pedio no palpable congénito; esta variante es usualmente bilate-
rrera o el baile) puede producir lesiones musculares ral. En estos casos, la arteria dorsal del pie ha sido reempla-
y edema en el compartimento anterior. Este atrapamiento zada por una rama perforante de la arteria fibular de menor
puede provocar compresión del nervio fibular profundo y calibre que la arteria dorsal del pie típica, pero que sigue el
dolor en el compartimento anterior. mismo trayecto.
Por ejemplo, si se utilizan botas de esquí muy ceñidas,
puede haber compresión del nervio cuando éste pasa en pro-
fundidad respecto al retináculo inferior de los músculos exten-
sores y el extensor corto del dedo gordo. Se nota dolor en el
dorso del pie, que normalmente irradia a la membrana inter-
digital situada entre los dedos 1.o y 2.o. Las botas de esquí son
una causa frecuente de este tipo de atrapamiento nervioso, y
por ello se le conoce como «síndrome de la bota de esquí»;
no obstante, también afecta a futbolistas y corredores, y asi-
Extensor largo
mismo puede ser consecuencia del uso de zapatos ajustados.
del dedo gordo

Arteria dorsal
Atrapamiento del nervio del pie
fibular superficial
Tendón del
Los esguinces crónicos de tobillo pueden provocar tibial anterior
elongaciones recurrentes del nervio fibular superfi-
cial, que a su vez pueden ocasionar dolor a lo largo
FIGURA C5-12. Pulso de la arteria dorsal del pie.

Compartimento posterior tibial posterior y fibular irrigan ambas partes del compar-
de la pierna timento posterior y discurren en la parte profunda, justo
profundos (anteriores) al tabique intermuscular transverso.
El compartimento posterior, o compartimento flexor, es
el más grande de los tres compartimentos de la pierna. El GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL
compartimento posterior y los músculos de la pantorrilla
en su interior están divididos en subcompartimentos/grupos El grupo muscular superficial, que incluye el gastrocne-
musculares superficial y profundo por el tabique intermus- mio, el sóleo y el plantar, forma una potente masa mus-
cular transverso (fig. 5-26). El nervio tibial y las arterias cular en la pantorilla (figs. 5-30 y 5-31; tabla 5-7). Las dos

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 354 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Plantar

Nervio tibial Gastrocnemio:

Arteria poplítea Cabeza lateral
(seccionada)
Vena poplítea
Cabeza medial

Nervio fibular común Poplíteo

Gastrocnemio:

2 Cabeza lateral (1)

Tibial posterior
Cabeza medial (2)
1

Flexor largo de
los dedos
Sóleo (3)
Flexor largo del
4 dedo gordo

5 Tendón calcáneo (4)

Maléolo medial (5)

Tibial posterior Tibial posterior

Flexor largo de
Flexor largo de los dedos
(A) Vista posterior
los dedos
Flexor largo del Flexor largo del
dedo gordo dedo gordo
(B) (C) (D)

Vistas posteriores

Tibial posterior Tendón del tibial

Tendón del posterior
flexor largo
del dedo gordo Tendón del
fibular largo Poplíteo
Tendones del
flexor largo
de los dedos
Línea del
sóleo de la tibia

(E) (F)
Vistas inferiores (G) Vistas posteriores

FIGURA 5-30. Músculos del compartimento posterior de la pierna. A) Anatomía de la superficie. Los números están indentificados en B. B) Gastroc-
nemio. C) Sóleo y plantar. D) Músculos del compartimento profundo. E y F) Inserciones musculares en la planta del pie. G) Poplíteo.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 355

4.

Plantar (P)
Tubérculo
Gastrocnemio, aductor
Gastrocnemio, cabeza lateral Tibia
cabeza medial (GL) 3.
(GM) Vértice de
la cabeza
TP FLD
Área Cabeza de
Poplíteo poplítea la fíbula F
Sóleo (S)
Línea Cuello de FLG 5.
del sóleo la fíbula
2.
S P
Tibial Línea 1.
Flexor largo vertical
posterior (TP)
de los dedos GM
(FLD) Fíbula (F) GL
Flexor largo del Tibia
dedo gordo (FLG) (C) Vista inferior de la sección transversa

Inserciones Clave para C

musculares Superficie lateral Compartimento superficial
Proximal posterior
Maléolo Compartimento profundo
Distal Maléolo lateral
medial
Para la bolsa del posterior
Bolsa
del calcáneo tendón calcáneo 1. Fascia profunda
Para el tendón 2. Tabique intermuscular posterior
Tendón calcáneo 3. Tabique intermuscular anterior
calcáneo
(A) Inserciones Proceso medial Proceso lateral 4. Membrana interósea
musculares, 5. Tabique intermuscular transverso
vista posterior (B) Vista posterior

FIGURA 5-31. Músculos del compartimento posterior de la pierna. A) Inserciones musculares. B) Huesos. C) Contenidos de la sección tranversa.

cabezas del gastrocnemio y el sóleo comparten un tendón El gastrocnemio es el músculo más superficial del com-
común, el tendón calcáneo (de Aquiles), que se inserta partimento posterior, y forma la parte proximal y más pro-
en el calcáneo. En conjunto, estos dos músculos forman el minente de la pantorrilla (fig. 5-30 A y B; tabla 5-7). Es un
tríceps sural. El tríceps sural eleva el talón y de este modo músculo fusiforme y de dos cabezas que actúa sobre dos
aplana el antepié, con lo que genera casi un 93 % de la fuerza articulaciones; su cabeza medial es ligeramente mayor y se
de flexión plantar. extiende más distalmente que la lateral. Las cabezas forman
El tendón calcáneo típicamente gira un cuarto de vuelta los bordes inferolateral e inferomedial de la fosa poplítea y
(90°) durante su descenso, de modo que las fibras del gas- luego se unen en el ángulo inferior de la fosa.
trocnemio se insertan lateralmente y las del sóleo lo hacen El gastrocnemio cruza y es capaz de actuar tanto sobre
medialmente. Se cree que esta disposición influye significa- la articulación de la rodilla como sobre la talocrural; no obs-
tivamente en la capacidad elástica del tendón para absorber tante, no puede aplicar toda su potencia en ambas articula-
energía (impactos) y replegarse, liberando la energía como ciones a la vez. Es más eficaz cuando la rodilla está extendida
parte de la fuerza propulsora que ejerce. Aunque comparten y su máxima activación tiene lugar cuando la extensión de la
un tendón común, los dos músculos del tríceps sural son rodilla se combina con la flexión dorsal del pie. Es incapaz
capaces de actuar por separado, y con frecuencia lo hacen: de inducir flexión plantar cuando la rodilla se encuentra en
«se pasea con el sóleo, pero se gana el salto de longitud con flexión completa.
el gastrocnemio». El sóleo se localiza en profundidad respecto al gastroc-
Para explorar el tríceps sural, el sujeto debe flexionar plan- nemio y es el «mulo de carga» de la flexión plantar (fig. 5-30
tarmente el pie contra resistencia (p. ej., ponerse de puntillas A-C; tabla 5-7). Es un músculo grande, más ancho que el
para que el peso corporal [la gravedad] oponga resistencia). gastrocnemio, que recibe su nombre por el parecido que
Con esta maniobra se pueden ver y palpar el tendón cal- tiene con un lenguado, el pez plano que descansa sobre un
cáneo y el tríceps sural, siempre y cuando sean normales. lado del cuerpo en el fondo del mar. El sóleo tiene una inser-
Una bolsa subcutánea calcánea localizada entre la piel y ción proximal continua en forma de U invertida en las caras
el tendón calcáneo permite que la piel se mueva por encima posteriores de la fíbula y la tibia, y un arco tendinoso que
del tendón cuando está tenso. Una bolsa profunda del tendón se extiende entre ellas, denominado arco tendinoso del
calcáneo (bolsa retrocalcánea) localizada entre el tendón y el músculo sóleo. La arteria poplítea y el nervio tibial pasan
calcáneo permite que el tendón se deslice sobre el hueso. a través de este arco para dejar la fosa poplítea; la arteria

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 356 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

TABLA 5-7. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DE LA PIERNA

Músculos Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acción(es) principal(es)

Grupo de músculos superficiales

Gastrocnemio Cabeza lateral: cara lateral del Cara posterior del calcáneo Nervio tibial (S1, S2) Flexión plantar del pie al nivel
cóndilo lateral del fémur mediante el tendón calcáneo del tobillo cuando la rodilla está
Cabeza medial: cara poplítea del extendida; eleva el talón durante
fémur, superior al cóndilo medial la marcha y flexiona la pierna
al nivel de la articulación de la
rodilla
Sóleo Cara posterior de la cabeza de la Flexión plantar del pie al nivel del
fíbula, cuarto superior de la cara tobillo; estabiliza la pierna sobre
posterior de la fíbula, línea del el pie
sóleo y borde medial de la tibia
Plantar Extremo inferior de la línea Ayuda débilmente al
supracondílea lateral del fémur y gastrocnemio en la flexión plantar
ligamento poplíteo oblicuo del pie al nivel del tobillo
Grupo de músculos profundos
Poplíteo Cara lateral del cóndilo lateral Cara posterior de la tibia, Nervio tibial (L4, L5, S1) Flexiona débilmente la rodilla y la
del fémur y menisco lateral superior a la línea del sóleo desbloquea rotando lateralmente
(intraarticular; dentro de la cavidad el fémur sobre la tibia fija;
de la articulación de la rodilla) también puede rotar medialmente
la tibia del miembro sin apoyo
Flexor largo del dedo Dos tercios inferiores de la cara Base de la falange distal del Nervio tibial (S2, S3) Flexión del dedo gordo en todas
gordo posterior de la fíbula y parte dedo gordo (hallux) las articulaciones; débil flexión
inferior de la membrana interósea plantar del pie al nivel del tobillo;
sostiene el arco longitudinal medial
del pie
Flexor largo de los Parte medial de la cara posterior Bases de las falanges Flexión de los cuatro dedos
dedos de la tibia inferior a la línea del distales de los cuatro dedos laterales; flexión plantar del pie
sóleo y, mediante un ancho laterales al nivel del tobillo; sostiene los
tendón, en la fíbula arcos longitudinales del pie
Tibial posterior Membrana interósea, cara Principalmente en la Nervio tibial (L4, L5) Flexión plantar del pie al nivel del
posterior de la tibia inferior a la tuberosidad del navicular; tobillo; inversión del pie; sostiene
línea del sóleo y cara posterior también en cuneiformes, el arco longitudinal medial del pie
de la fíbula cuboides y bases de los
metatarsianos 2.º-4.º

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «S2, S3» indica que los nervios que inervan el flexor largo del dedo gordo derivan del segundo
y tercer segmentos sacros de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (S2) indican la inervación segmentaria principal.

poplítea, a la vez, se bifurca en sus dos ramas terminales: las GRUPO MUSCULAR PROFUNDO
arterias tibiales anterior y posterior.
Cuatro músculos forman el grupo profundo del comparti-
El sóleo se puede palpar en cada lado del gastrocnemio
cuando el sujeto se encuentra de puntillas (fig. 5-30 A). mento posterior de la pierna (figs. 5-30 D-G, y 5-31; tabla 5-7):
Puede participar junto con el gastrocnemio en la flexión • Poplíteo.
plantar de la articulación talocrural, pero actúa en solitario • Flexor largo de los dedos.
cuando la rodilla está flexionada; no induce movimientos en • Flexor largo del dedo gordo.
la rodilla. Tiene tres partes, cada una de ellas con haces de • Tibial posterior.
fibras en una dirección distinta.
Cuando el pie está apoyado, el sóleo tira de los huesos de El poplíteo es un músculo triangular y delgado que se
la pierna hacia atrás. Esta acción es importante para mante- sitúa en el suelo de la fosa poplítea (fig. 5-30 D y G). El po-
nerse de pie, ya que el eje de la gravedad pasa por delante plíteo actúa sobre la articulación de la rodilla, mientras que
del eje óseo de la pierna. El sóleo es, por ello, un músculo los otros músculos actúan sobre las articulaciones talocrural
antigravitatorio (el flexor plantar predominante cuando se y del pie. El flexor largo del dedo gordo es un potente
está de pie o se pasea), que se contrae de forma antagónica flexor de todas las articulaciones del dedo gordo. Inmediata-
pero cooperativa (alternativamente) con los flexores dorsales mente después de que el tríceps sural distribuya el empuje
del pie situados en la pierna. de la flexión plantar hacia la región metatarsiana (la «bola del
El plantar es un pequeño músculo con un corto vientre pie», la prominencia de la planta subyacente a los huesos ses-
(del tamaño de un dedo pequeño) y un largo tendón, y una amoideos y a las cabezas del 1.er y 2.° metatarsianos, v. figu-
alta densidad de husos musculares (fig. 5-30 C; tabla 5-7). ra 5-60 A), el flexor largo del dedo gordo proporciona un
Este músculo vestigial está ausente en un 5 % a un 10 % de las empuje final mediante la flexión del dedo gordo para la preos-
personas. Debido a su escasa función, el tendón del plantar se cilación (despegue) del ciclo de la marcha. Aunque mueva
puede extirpar para injertarlo (p. ej., en la cirugía reparadora cuatro dedos, el flexor largo de los dedos es más pequeño
de los tendones de la mano) sin que aparezca discapacidad. que el flexor largo del dedo gordo. Discurre diagonalmente

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 357

El nervio tibial (L4, L5 y S1-S3) es el más grande de

Sóleo los dos ramos terminales del nervio isquiático (fig. 5-33).
Tendón del Discurre a través de la fosa poplítea con la arteria y la vena
gastrocnemio poplíteas, pasando entre las cabezas del gastrocnemio. Estas
Tendón estructuras pasan profundas al arco tendinoso del músculo
calcáneo sóleo. El nervio tibial inerva todos los músculos del com-
Flexor largo del Calcáneo partimento posterior de la pierna (tablas 5-7 y 5-8). En el
dedo gordo Cuadrado plantar tobillo, el nervio se sitúa entre el flexor largo del dedo gordo
Flexor largo de y el flexor largo de los dedos. Posteroinferior al maléolo me-
los dedos Fibular largo dial, el nervio tibial se divide en los nervios plantares medial
Tendón del Fibular corto y lateral. Un ramo del nervio tibial, el nervio cutáneo sural
tibial posterior medial, se une normalmente con el ramo comunicante fibu-
Tendón del flexor largo lar del nervio fibular común para formar el nervio sural
Tendón del
de los dedos (fig. 5-25 A; tabla 5-8). Este nervio inerva la piel de las por-
tibial anterior
ciones lateral y posterior del tercio inferior de la pierna y
Tendón del flexor largo lado lateral del pie. Los ramos articulares del nervio tibial
Tuberosidad del dedo gordo inervan la articulación de la rodilla mientras los ramos calcá-
del navicular
Lumbricales neos mediales inervan la piel del talón (fig. 5-34).
La arteria tibial posterior (fig. 5-33 A; tabla 5-9), la
Huesos
sesamoideos
mayor rama terminal de la arteria poplítea, proporciona
la irrigación para el compartimento posterior de la pierna y
para el pie. Se inicia en el borde distal del poplíteo y pasa
Vista posteroinferior profunda al arco tendinoso del músculo sóleo. Después de
proporcionar la arteria fibular, su rama más grande, la ar-
FIGURA 5-32. Relaciones de los tendones de los músculos del com- teria tibial posterior discurre inferomedialmente sobre la
partimento posterior profundo, posteriores al maléolo medial y en la
planta del pie.
cara posterior del tibial posterior. Durante su descenso, está
acompañada por el nervio tibial y venas tibiales posterio-
res. La arteria tibial posterior discurre posterior al maléolo
medial (fig. 5-33 B). En profundidad al retináculo de los
músculos flexores y al origen del abductor del dedo gordo, la
arteria tibial posterior se divide en arterias plantares medial
y lateral, las arterias de la planta del pie.
por la planta del pie, superficial al tendón del flexor largo del
La arteria fibular se origina inferior al borde distal del
dedo gordo, y se divide en cuatro tendones, que corren hacia
poplíteo y al arco tendinoso del músculo sóleo (fig. 5-33 A).
las falanges distales de los cuatro dedos laterales (figs. 5-30 D
y E, y 5-32). El tibial posterior, el músculo más profundo Desciende oblicuamente hacia la fíbula y luego pasa a lo
del grupo, se sitúa entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo de su cara medial, por lo general dentro del flexor largo
largo del dedo gordo, en el mismo plano que la tibia y la fíbula del dedo gordo. La arteria fibular proporciona ramas mus-
dentro del subcompartimento profundo (fig. 5-30 D y F). culares para los músculos de los compartimentos posterior y
Cuando el pie no apoya en el suelo, puede actuar sinérgi- lateral de la pierna. También da origen a la arteria nutricia
camente con el tibial anterior para invertir el pie, mientras de la fíbula. La rama perforante de la arteria fibular atraviesa
que sus funciones antagónicas se neutralizan entre sí. No la membrana interósea y pasa hacia el dorso del pie. La gran
obstante, el papel principal del tibial posterior es sostener o arteria nutricia de la tibia se origina en el origen de la
mantener (fijar) el arco longitudinal medial durante la carga arteria tibial anterior o posterior. Atraviesa el músculo tibial
de peso; en consecuencia, el músculo se contrae estática- posterior y entra en el foramen nutricio situado en el tercio
mente a lo largo de la fase de apoyo de la marcha. proximal de la cara posterior de la tibia (fig. 5-35 A).

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 358 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Músculo poplíteo
y fascia de
Vainas sinoviales en B
revestimiento
Arco tendinoso 1 Tibial anterior
del sóleo 2 Tibial posterior
Sóleo 3 Flexor largo de los dedos
4 Flexor largo del dedo gordo

Flexor largo de Fíbula

los dedos Fascia profunda de la pierna
Arteria tibial Tibial
posterior posterior
Flexor largo del dedo gordo Tabique
Nervio tibial intermuscular
Arteria fibular
Flexor largo de los dedos
transverso

Tendón del tibial anterior Tendón calcáneo

Flexor largo
del dedo gordo Maléolo medial Tendón del
tibial posterior

Tabique 2 3 Cuadrado plantar

1
intermuscular er
1. metatarsiano Tendón del flexor largo
transverso
4 de los dedos
Articulación Tendón del flexor largo
Tabique metatarsofalángica del dedo gordo
intermuscular 1.er lumbrical
transverso Tendón del flexor corto
Retináculo de del dedo gordo
los músculos Hueso sesamoideo medial
(B) Vista medial
flexores

Tendón calcáneo
Tendón del tibial
posterior

Tendón del flexor

largo de los dedos
Nervio y arteria
Nervio y arteria plantares laterales
plantares mediales
(A) Vista posteromedial

FIGURA 5-33. Nervios, vasos y tendones de la región posterior de la pierna. A) Los vasos y los nervios están expuestos por la eliminación de la mayoría
del músculo sóleo. B) Estructuras que pasan posteriores al maléolo medial.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 359

TABLA 5-8. NERVIOS DE LA PIERNA

Nervio Origen Recorrido Distribución

Safeno Nervio femoral Desciende con los vasos femorales a través del triángulo Inerva la piel del lado medial de la pierna
femoral y conducto aductor; luego, desciende con la vena y pie
safena mayor
Sural Formado por la unión de Desciende entre las cabezas del gastrocnemio; se hace Inerva la piel de las caras posterior y lateral
los ramos cutáneos de superficial a mitad de la pierna; desciende con la vena de la pierna y lado lateral del pie
los nervios tibial y fibular safena menor; pasa inferior al maléolo lateral hacia el lado
común lateral del pie
Tibial Nervio isquiático Se forma cuando el isquiático se bifurca en el vértice de la Inerva los músculos posteriores de la pierna
fosa poplítea; desciende a través de la fosa poplítea y se y la articulación de la rodilla
sitúa sobre el músculo poplíteo; discurre inferiormente sobre
el tibial posterior con los vasos tibiales posteriores; termina
por debajo del retináculo de los músculos flexores, donde
se divide en nervios plantares medial y lateral
Fibular común Se forma cuando el isquiático se bifurca en el vértice de la Inerva la piel de la porción lateral de la cara
fosa poplítea y sigue el borde medial del bíceps femoral y posterior de la pierna por medio de su ramo,
su tendón; pasa sobre la cara posterior de la cabeza fíbular; el nervio cutáneo sural lateral; también inerva
luego, se enrolla alrededor del cuello de la fíbula, profundo la articulación de la rodilla a través de su
al fibular largo, donde se divide en nervios fibulares ramo articular
profundo y superficial
Fibular superficial Nervio fibular común Se origina entre el fibular largo y el cuello de la fíbula; Inerva los fibulares largo y corto y a la piel
desciende por el compartimento lateral de la pierna; perfora del tercio distal de la cara anterior de la
la fascia profunda en el tercio distal de la pierna para pierna y dorso del pie, excepto la piel del
hacerse subcutáneo primer espacio interdigital
Fibular profundo Se origina entre el fibular largo y el cuello de la fíbula; pasa Inerva los músculos dorsiflexores del
a través del extensor largo de los dedos y desciende sobre compartimento anterior de la pierna, los
la membrana interósea; cruza el extremo distal de la tibia y músculos extensores en el dorso del pie
entra en el dorso del pie y la piel del primer espacio interdigital;
proporciona ramos articulares para las
articulaciones que cruza

Compartimento posterior
de la pierna (L4-S2)
Nervio tibial

Gastrocnemio Plantar

Nervio fibular Nervio fibular Poplíteo Gastrocnemio

común profundo (L5-S2)
(L4-S2) Compartimento
Sóleo
posterior de
Nervio fibular la pierna Compartimen-
superficial Tibial to posterior
(L4-S1) anterior Tibial de la pierna
Flexor largo de posterior
Fibular Extensor los dedos
Compartimen- largo largo del
to lateral de dedo gordo Compartimento Flexor largo
la pierna Fibular Extensor anterior de del dedo
corto largo de la pierna gordo
los dedos

Tercer
fibular Nervio plantar
medial (L4-L5)
Inervación de la pierna Abductor del Nervio plantar
Extensor dedo gordo lateral (S1-S2)
Compartimento anterior
corto de los dedos Compartimento lateral El resto de los músculos
Flexor corto de
Compartimento posterior de la planta del pie
los dedos
de la pierna y la planta Flexor corto del
del pie dedo gordo
Lumbrical del
2.o dedo (B) Vista posterior
(A) Vista anterior

FIGURA 5-34. Nervios de la pierna.

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 360 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

TABLA 5-9. ARTERIAS DE LA PIERNA

Arteria Origen Recorrido Distribución

Poplítea Continuación de la arteria Pasa a través de la fosa poplítea hacia la pierna; Arterias superiores, media e inferiores de la
femoral en el hiato del aductor termina en el borde inferior del músculo poplíteo, rodilla; ramas musculares a las pantorrillas
donde se divide en arterias tibiales anterior y y los músculos del compartimento posterior
posterior superficial de la pierna

Tibial anterior Arteria poplítea Pasa hacia el interior del compartimento anterior Compartimento anterior de la pierna
a través de una hendidura en la parte superior
de la membrana interósea; desciende sobre esta
membrana entre el tibial anterior y el extensor largo
de los dedos

Dorsal del pie (pedia) Continuación de la arteria tibial Desciende anteromedialmente hacia el primer Músculos del dorso del pie; atraviesa el
anterior distal al retináculo espacio interóseo; se divide en arterias plantar primer músculo interóseo dorsal como
inferior de los músculos profunda y arqueada arteria plantar profunda para contribuir a la
extensores formación del arco plantar profundo

Tibial posterior Arteria poplítea Pasa a través del compartimento posterior de la Compartimentos posterior y lateral de la
pierna; termina distal al retináculo de los músculos pierna; la rama circunfleja fibular se une
flexores, dividiéndose en arterias plantares medial a la red articular de la rodilla; una arteria
y lateral nutricia pasa hacia la tibia

Fibular Arteria tibial posterior Desciende por el compartimento posterior Compartimento posterior de la pierna:
adyacente al tabique intermuscular posterior ramas perforantes irrigan el compartimento
lateral de la pierna

Arteria femoral
Arteria femoral Rama descendente
de la arteria circunfleja Descendente
femoral lateral de la rodilla
Hiato del aductor
Superior lateral Superior medial
Superior medial de la rodilla de la rodilla
de la rodilla
Poplítea Superior lateral
Inferior lateral de la rodilla
Inferior medial
Inferior medial de la rodilla de la rodilla
de la rodilla
Tibial anterior Inferior lateral
de la rodilla Recurrente
tibial anterior
Tibial posterior Fibular Tibial anterior

Rama perforante
Rama perforante
de la arteria fibular

Maleolar lateral Maleolar medial

Plantar medial
Plantar lateral Tarsiana lateral Arteria dorsal del pie

Tarsiana medial

(A) Vista posterior (B) Vista anterior

FIGURA 5-35. Arterias de la pierna.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 361

Distensión del gastrocnemio los músculos intrínsecos de la planta del pie. Las personas
que sufren una lesión del nervio tibial son incapaces de flexio-
La distensión del gastrocnemio (pierna de tenista) es nar plantarmente el tobillo ni de flexionar los dedos del pie.
una lesión dolorosa de la pantorrilla resultante de También aparece pérdida de sensibilidad en la planta del pie.
una ruptura parcial de la cabeza medial del gastroc-
nemio en o cerca de la unión musculotendinosa. Está causada
por el sobreestiramiento del músculo debido a la extensión
Ausencia de flexión plantar
completa concomitante de la rodilla y la flexión dorsal de la Si los músculos de la pantorrilla están paralizados,
articulación talocrural. el tendón calcáneo está roto o el despegue normal
es doloroso, aún se puede conseguir un despegue
Pulso tibial posterior plantar (sobre el mediopié), aunque mucho menos eficaz y
operativo, mediante la extensión del muslo en la articulación
El pulso de la arteria tibial posterior puede pal- coxofemoral por parte del glúteo mayor y los isquiotibiales,
parse normalmente entre la cara posterior del ma- y la extensión de la rodilla por parte del cuádriceps. Como
léolo medial y el borde medial del tendón calcáneo no es posible el despegue sobre el antepié (de hecho, la arti-
(fig. C5-13). Dado que la arteria tibial posterior corre pro- culación talocrural se flexiona dorsalmente de forma pasiva
funda al retináculo de los músculos flexores, cuando se palpa cuando el peso del cuerpo pasa a situarse por delante del
este pulso es importante hacer que el paciente relaje el reti- pie), las personas que intentan caminar en ausencia de flexión
náculo invirtiendo el pie. De lo contrario, se podría llegar a la plantar suelen rotar externamente el pie tanto como pueden
conclusión errónea de que el pulso está ausente. durante la fase de apoyo para neutralizar la flexión dorsal
pasiva y conseguir un despegue más eficaz mediante la exten-
sión de la cadera y la rodilla ejercida sobre el mediopié.

Reflejo aquíleo
El reflejo aquíleo (del tendón calcáneo) es inducido
al golpear ligeramente el tendón calcáneo con un
Maléolo martillo de reflejos mientras las piernas del pa-
medial ciente cuelgan sobre el lado de la mesa de exploración. Este
Arteria tibial reflejo tendinoso valora las raíces nerviosas S1 y S2. Si la raíz
posterior del nervio S1 está cortada o comprimida, el reflejo aquíleo
Tendón está virtualmente ausente.
calcáneo

FIGURA C5-13. Pulso de la arteria tibial posterior.

Inflamación y rotura del tendón
calcáneo
Las dos arterias tibiales posteriores se examinan de forma La inflamación del tendón calcáneo constituye el
simultánea para ver la igualdad de la fuerza. La palpación de 9-18 % de las lesiones de los corredores. Las roturas
los pulsos tibiales posteriores es esencial en pacientes con microscópicas de las fibras de colágeno del tendón,
enfermedad arterial periférica oclusiva. Aunque los pulsos ti- especialmente justo por encima de su inserción en el calcáneo,
biales posteriores están ausentes en un 15 % de los jóvenes, provocan tendinitis, que causa dolor durante la marcha.
su ausencia en personas mayores de 60 años de edad es un Las personas con tendinitis calcánea a menudo sufren ro-
signo de enfermedad arterial periférica oclusiva. Por ejemplo, tura del tendón calcáneo. Tras la rotura completa del ten-
la claudicación intermitente, que se caracteriza por dolor y ca- dón, la flexión dorsal pasiva del pie es excesiva y el afectado
lambres en las piernas, se desarrolla al caminar y desaparece no puede llevar a cabo la flexión plantar del pie contra resis-
después de descansar. Estos trastornos se producen por la tencia.
isquemia en los músculos de la pierna causada por el estre-
chamiento o la oclusión de las arterias de las piernas.
Bursitis calcánea
Lesión del nervio tibial La bursitis calcánea es el resultado de la inflama-
ción de la bolsa del tendón calcáneo (tendón de
Las lesiones del nervio tibial son poco frecuentes Aquiles) localizada entre éste y la parte superior de
debido a su situación profunda y protegida en la la cara posterior de la tuberosidad del calcáneo. La bursitis
fosa poplítea; no obstante, el nervio puede lesio- calcánea causa dolor posterior al talón y ocurre con mayor
narse si se producen laceraciones profundas en la fosa. En frecuencia en las carreras de larga distancia y en la práctica
las luxaciones posteriores de la articulación de la rodilla también del baloncesto y el tenis. Está causada por la fricción excesiva
se puede lesionar el nervio tibial. La sección del nervio tibial sobre la bolsa cuando el tendón calcáneo se desliza continua-
provoca parálisis de los músculos flexores de la pierna y de mente sobre ella.

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 362 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

PIE El dedo gordo del pie (en latín, hallux) también se deno-
mina 1.er dedo del pie; al igual que el dedo pequeño del pie
es llamado 5.º dedo del pie.
El pie, distal al tobillo, proporciona una plataforma para
el soporte del peso del cuerpo en bipedestación y tiene un
papel importante en la locomoción. El esqueleto del pie Fascia profunda del pie
consta de 7 huesos del tarso, 5 huesos metatarsianos y 14
En el dorso del pie, la fascia profunda es delgada y se
falanges (fig. 5-36). El pie y sus huesos pueden considerarse
continúa con el retináculo inferior de los músculos exten-
en relación a tres partes anatómicas y funcionales:
sores (fig. 5-38). Sobre las caras lateral y posterior del pie,
• El retropié, formado por el talus y el calcáneo. la fascia profunda del pie se continúa con la fascia plan-
• El mediopié, con el navicular, el cuboides y los cunei- tar, la fascia profunda de la planta, que tiene una porción
formes. central gruesa (la aponeurosis plantar) y las porciones late-
• El antepié, que contiene los huesos metatarsianos y las ral y medial más delgadas (figs. 5-37 y 5-38). La fascia plantar
falanges. mantiene unidas las diversas partes del pie, ayuda a proteger
la planta contra las lesiones y contribuye de forma pasiva al
Las regiones del pie incluyen: sostén de los arcos longitudinales del pie. La aponeurosis
• La región plantar (planta), que contacta con el suelo. plantar se origina posteriormente en el calcáneo y se divide
• La región dorsal del pie (dorso del pie), situada su- en sentido distal en cinco bandas, las cuales se continúan con
periormente. las vainas fibrosas de los dedos que envuelven los tendones
• La región del talón (talón), subyacente al calcáneo. flexores que pasan hacia ellos. Inferior a las cabezas de los
• La región metatarsiana (bola del pie), subyacente a las metatarsianos, la aponeurosis se refuerza mediante fibras
cabezas de los dos metatarsianos mediales (v. fig. 5-60 A). transversas que forman el ligamento metatarsiano transverso
superficial. En el antepié y el mediopié, unos tabiques inter-
musculares verticales se extienden superiormente desde los
D
bordes de la aponeurosis plantar hacia el 1.er y 5.° metatar-
Falange distal (D) D D sianos, formando tres compartimentos en la planta del pie
M (fig. 5-38):
Falange media (M) M D
Falange proximal (P)
• El compartimento medial de la planta del pie, cu-
P P M
P D bierto superficialmente por la fascia plantar medial,
P M

P
Antepié
Metatarsianos
(1.o-5.o) 1 2 3 Localización
4 Vainas fibrosas
5
de huesos
de los dedos sesamoideos
Cuneiforme
medial (1.o) del dedo gordo
Cuneiforme Ligamento
intermedio (2.o) metatarsiano
1 transverso Nervios y
Cuneiforme
2 superficial arterias digitales
lateral (3.o)
3 plantares
Hueso Aponeurosis
cuboides plantar
Mediopié
Hueso
navicular Fascia plantar
Fascia plantar medial
Cabeza lateral
Cuello
Talus

Cuerpo
Nervio y arteria
Retropié
calcáneos
mediales
Almohadilla
Calcáneo de grasa

Dorso del pie, vista superior Planta del pie, vista inferior

FIGURA 5-36. Partes del pie. FIGURA 5-37. Aponeurosis plantar.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 363

Compartimentos
Compartimento medial de la planta
Compartimento central de la planta
Compartimento lateral de la planta
Compartimento interóseo Calcáneo
del pie
Compartimento dorsal del pie
Extensor corto del dedo gordo

Fascia dorsal Extensor corto de los dedos

Interóseos dorsales

Fascia plantar

Tendones del extensor

largo de los dedos (seccionados)

Tendón del extensor largo del

dedo gordo

Sección transversal, FIGURA 5-39. Extensores corto y largo de los dedos.

vista anterior

FIGURA 5-38. Fascias y compartimentos del pie.

el arco longitudinal cuando el talón (extremo posterior del
arco) recibe peso y luego lo transmite a la bola del pie y el
dedo gordo (extremo anterior del arco).
contiene el abductor del dedo gordo y el flexor corto del Los músculos son más activos en la última etapa del movi-
dedo gordo, el tendón del flexor largo del dedo gordo y el miento para estabilizar el pie de cara a la propulsión (despe-
nervio y los vasos plantares mediales. gue), momento en que las fuerzas también tienden a aplanar
• El compartimento central de la planta del pie, cu- el arco transverso del pie. A la vez, también son capaces de
bierto por la aponeurosis plantar, contiene el flexor corto ajustar las acciones de los músculos largos mediante mo-
de los dedos, el flexor largo de los dedos, el cuadrado vimientos de supinación y pronación que permiten que la
plantar, los lumbricales, el aductor del dedo gordo, la por- plataforma del pie se adapte a terrenos irregulares.
ción distal del tendón del flexor largo del dedo gordo y el Los músculos del pie tienen escasa relevancia individual-
nervio y los vasos plantares laterales. mente, ya que la mayoría de las personas no necesitan con-
• El compartimento lateral de la planta del pie, cu- trolar con precisión los movimientos de los dedos del pie.
bierto por la delgada fascia plantar lateral, contiene el Más que en la producción efectiva de movimientos, son ac-
abductor del dedo pequeño y el flexor del dedo pequeño. tivos sobre todo en la fijación del pie frente al aumento de la
Sólo en el antepié existe un cuarto compartimento, el presión aplicada contra el suelo por los diferentes puntos de
compartimento interóseo del pie, que contiene los hue- la planta o de los dedos para mantener el equilibrio.
sos metatarsianos, los músculos interóseos dorsales y planta- A pesar de su nombre, el aductor del dedo gordo pro-
res y los vasos plantares profundos y metatarsianos. bablemente es más activo durante la fase de despegue de
la bipedestación, ya que tira de los cuatro metatarsianos la-
terales hacia el dedo gordo, fija el arco transverso del pie y
Músculos del pie opone resistencia a las fuerzas que separarían las cabezas de
De los 20 músculos individuales del pie, 14 se localizan en la los metatarsianos cuando se aplica peso y fuerza contra el pie
cara plantar, 2 en la dorsal y 4 tienen una posición intermedia desnudo (tabla 5-12).
(figs. 5-30 y 5-39). En la tabla 5-10 se indica que:
Desde la cara plantar, los músculos plantares se dispo- • Los interóseos plantares aducen y se originan de un único
nen en cuatro capas situadas en cuatro compartimentos. metatarsiano como músculos unipenniformes.
Los músculos del pie se ilustran en la figura 5-40, y sus • Los interóseos dorsales abducen y se originan de dos me-
inserciones, inervaciones, y acciones se describen en la tatarsianos como músculos bipenniformes.
tabla 5-10. A pesar de su disposición compartimentada y en
capas, los músculos plantares funcionan principalmente El extensor corto de los dedos y el extensor corto
como un grupo que sostiene los arcos del pie durante la del dedo gordo (fig. 5-39) son dos músculos estrechamente
fase de apoyo en la bipedestación (v. fig. 5-43; tabla 5-13). conectados que se sitúan en el dorso del pie (de hecho, el se-
Básicamente se oponen a las fuerzas que tienden a reducir gundo es parte del primero). Estos músculos forman una masa

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 364 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Flexor largo
Flexor de los dedos
corto de
los dedos Flexor largo Aductor,
del dedo gordo flexor corto
Abductor,
Interóseos Flexor flexor corto
Abductor 1 dorsales 1-4 del dedo
del dedo 3 2 pequeño
4 Aductor del
pequeño Fibular
largo dedo gordo

Interóseos Flexor
plantares Tibial del dedo
anterior pequeño
Tibial Flexor
posterior corto del
dedo gordo
Cuadrado
plantar AD
Abductor Flexor corto de los dedos FCG
Abductor del AD
del dedo Aponeurosis plantar dedo gordo
pequeño
(A) (B)

Tendones del flexor

1.
corto de los dedos
(gris) Aductor del
dedo gordo (AD): 2.
Tendones del flexor largo Cabeza ADP
de los dedos 2.o a 5.o CP
QP 1.
transversal
(blanco) Cabeza ADG
oblicua
Flexor corto de
los dedos (FCD) Flexor
corto del
dedo gordo
Aductor del dedo (FCG)
Abductor gordo (ADG) Flexor
del dedo corto (H) Vista plantar
pequeño del dedo
(ADP) Tuberosidad pequeño Clave para H
del calcáneo:
Proceso lateral 1. Nervio plantar medial
(C) Proceso medial (E) 2. Nervio plantar lateral
3. Arteria plantar lateral

Primera capa Tercera capa

Tendones del flexor

largo de los dedos Interóseos
(flechas) plantares:
3.o
Interóseos
2.o dorsales:
1.o
1.o
2.o
4 3 2 1 Interóseos
Lumbricales 1-4 3.o
dorsales: 4.o
Tendón del flexor Segundo
largo del dedo gordo Primero
Tendones del flexor
largo de los dedos Tendón
del fibular
Cuadrado plantar (CP) largo

(D) (F) (G)

(A-F) Vistas plantares Vista dorsal

Segunda capa Cuarta capa

FIGURA 5-40. Músculos de la planta del pie. A y B) Inserciones musculares. C) Primera capa. D) Segunda capa. E) Tercera capa. F y G) Cuarta capa.
F) Nervios plantares medial y lateral.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 365

TABLA 5-10. MÚSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acción(es) principal(es)

Primera capa
Abductor del dedo Proceso medial de la tuberosidad del Lado medial de la base de la Abduce y flexiona el 1.er dedo
gordo calcáneo, retináculo de los músculos falange proximal del 1.er dedo (dedo gordo, hallux)
flexores y aponeurosis plantar Nervio plantar medial
Flexor corto de los Proceso medial de la tuberosidad del Ambos lados de las falanges (S2, S3) Flexión de los cuatro dedos
dedos calcáneo, aponeurosis plantar y tabiques medias de los cuatro dedos laterales
intermusculares laterales
Abductor del dedo Proceso medial y lateral de la Lado lateral de la base de la Nervio plantar lateral Abduce y flexiona el 5.º dedo
pequeño tuberosidad del calcáneo, aponeurosis falange proximal del 5.º dedo (S2, S3)
plantar y tabiques intermusculares
Segunda capa
Cuadrado plantar Cara medial y borde lateral de la cara Borde posterolateral del Nervio plantar lateral Ayuda al flexor largo de los
plantar del calcáneo tendón del flexor largo de los (S2, S3) dedos en la flexión de los
dedos cuatro dedos laterales
Lumbricales Tendones del flexor largo de los dedos Cara medial de la expansión El más medial: nervio Flexión de las falanges
sobre los cuatro dedos plantar medial (S2, S3) proximales; extensión de las
laterales Los tres laterales: nervio falanges medias y distales de
plantar lateral (S2, S3) los cuatro dedos laterales
Tercera capa
Flexor corto del dedo Caras plantares del cuboides y Ambos lados de la base de la Nervio plantar medial Flexión de la falange proximal
gordo cuneiforme lateral falange proximal del 1.er dedo (S2, S3) del 1.er dedo
Aductor del dedo Cabeza oblicua: bases de los Los tendones de ambas Ramo profundo del Aduce el 1.er dedo; ayuda a
gordo metatarsianos 2.º-4.º cabezas se insertan en el nervio plantar lateral mantener el arco transverso
Cabeza transversa: ligamentos plantares lado lateral de la base de la (S2, S3) del pie
de las articulaciones metatarsofalángicas falange proximal
de los dedos 3.º-5.º del 1.er dedo
Flexor corto del dedo Base del 5.º metatarsiano Base de la falange proximal Ramo superficial del Flexiona la falange proximal
pequeño del 5.º dedo nervio plantar lateral del 5.º dedo, ayudando así
(S2, S3) con su flexión
Cuarta capa
Interóseos plantares Bases y lados mediales de los Lados mediales de las bases Nervio plantar Aducen los dedos (2.º-4.º) y
(tres músculos) metatarsianos 3.º-5.º de las falanges proximales de lateral(S2, S3) flexionan las articulaciones
los dedos 3.º-5.º metatarsofalángicas
Interóseos dorsales Lados adyacentes de los metatarsianos Primero: lado medial de la Abducen los dedos (2.º-4.º)
(cuatro músculos) 1.er-5.º falange proximal del 2.º dedo y flexionan las articulaciones
Segundo a cuarto: lados metatarsofalángicas
laterales de los dedos 2.º-4.º

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «S2, S3» indica que los nervios que inervan el abductor del dedo gordo derivan del segundo y
tercer segmentos sacros de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (S3) indican la inervación segmentaria principal.

carnosa en la parte lateral del dorso del pie, por delante del Arterias del pie
maléolo lateral, y ayuda al extensor largo de los dedos y al
extensor largo del dedo gordo a extender los dedos del 1 al 4. Las arterias del pie, las arterias dorsales y plantares, son
ramas terminales de las arterias tibiales anterior y posterior,
respectivamente (fig. 5-42 A y B). La arteria dorsal del pie
Nervios del pie (pedia), a menudo un aporte sanguíneo principal para el an-
Los nervios del pie se ilustran en la figura 5-41 y se describen tepié, es la continuación directa de la arteria tibial anterior.
en la tabla 5-11. El nervio tibial se divide, posteriormente La arteria dorsal del pie se origina a medio camino entre los
al maléolo medial, en nervios plantares medial y late- maléolos (en la articulación talocrural) y discurre anterome-
ral. Estos nervios inervan los músculos intrínsecos del pie, dialmente, profunda al retináculo inferior de los músculos
con excepción del extensor corto de los dedos y el extensor extensores, entre los tendones del extensor largo del dedo
corto del dedo gordo, que están inervados por el nervio gordo y el extensor largo de los dedos en el dorso del pie.
fibular profundo. El nervio plantar medial discurre dentro La arteria dorsal del pie da origen a la arteria tarsiana
del compartimento medial plantar entre las capas del 1.er y lateral y luego discurre distalmente hacia el 1.er espacio in-
2.º músculos plantares. Al principio, el nervio plantar lateral teróseo, donde origina la arteria arqueada y después se
discurre lateralmente entre los músculos de las capas primera divide en la 1.ª arteria metatarsiana dorsal y una arteria
y segunda de los músculos plantares. Sus ramas profundas plantar profunda (fig. 5-42 A). La arteria plantar profunda
pasan luego medialmente entre los músculos de las capas pasa profundamente entre las cabezas del primer músculo
tercera y cuarta. Los nervios plantares lateral y medial van interóseo dorsal para entrar en la planta del pie, donde se
acompañados de las arterias y venas plantares lateral y medial. une a la arteria plantar lateral para formar el arco plantar

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 366 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Nervios digitales
Nervio safeno (1) plantares
propios
1
Nervio fibular Nervios digitales
plantares comunes 4
superficial (2); se
convierte en nervios
digitales dorsales 2
6 Ramo superficial
5
Nervio plantar
Ramo profundo
Nervio cutáneo medial (4) 1
5 3
dorsal lateral (6); Nervio plantar 6
terminación del lateral (5)
4 7
nervio sural

Común Nervio digital Calcáneo

Propio dorsal
Ramo calcáneo
(del nervio fibular medial (7)
profundo) (3)

(A) Vista dorsal (B) Vista plantar

FIGURA 5-41. Inervación cutánea del pie.

profundo (fig. 5-42 B). La arteria arqueada origina las ar- irriga los músculos del dedo gordo y la piel de la parte medial
terias metatarsianas dorsales 2.ª, 3.ª y 4.ª, que discurren de la planta, y posee ramas digitales que acompañan a los
hacia los espacios interdigitales, donde cada una de ellas se ramos digitales del nervio plantar medial.
divide en dos arterias digitales dorsales (fig. 5-42 A). En su origen, la arteria plantar lateral y el nervio plan-
La planta del pie posee una abundante irrigación pro- tar lateral discurren lateralmente entre los músculos de la 1.a
cedente de la arteria tibial posterior, que se divide profun- y 2.a capas de músculos plantares. El arco plantar profundo
damente al retináculo de los músculos flexores. Las ramas se origina frente a la base del 5.° metatarsiano como conti-
terminales pasan profundas al músculo abductor del dedo nuación de la arteria plantar lateral, discurriendo entre la
gordo como arterias plantares medial y lateral, que acom- 3.a y 4.a capas musculares (fig. 5-42 B). El arco se completa
pañan a los nervios homónimos. La arteria plantar medial medialmente al unirse con la arteria plantar profunda, una

Hacia los nódulos linfáticos inguinales

superficiales (grupo vertical)
Rama per- Arteria tibial
forante de la Arterias digitales
anterior
arteria fibular plantares Vena
Arterias metatarsianas poplítea
Arteria
plantares
maleolar Arteria maleolar Nódulos
lateral Rama superficial
anterior medial linfáticos
anterior Arco plantar
Arteria dorsal poplíteos
superficial
Arteria del pie Vena
tarsiana Arteria plantar
profunda safena
lateral Arteria tarsiana menor
Arco plantar
Arteria medial profundo
arqueada Arteria plantar Vasos
Ramas linfáticos
Ramas profunda (hacia el perforantes
perforantes arco plantar superficiales
Ramas profundas
del arco profundo) Arteria plantar Vena
plantar 1.a arteria medial safena
profundo metatarsiana Arteria plantar mayor
2.a arteria dorsal lateral
metatar- Arteria tibial
siana Arterias digitales posterior
dorsal dorsales Ramas
calcáneas
(A) Dorso del pie (B) Cara plantar (C) Vista anteromedial (D) Vista posterior

FIGURA 5-42. Irrigación arterial y drenaje linfático del pie.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 367

TABLA 5-11. NERVIOS DEL PIE

Nervioa Origen Recorrido Distribucióna

Safeno (1) Nervio femoral (en el Desciende por el muslo y la pierna; Inerva la piel del lado medial del pie anteriormente
triángulo femoral) acompaña a la vena safena mayor anterior hasta la cabeza del 1.er metatarsiano
al maléolo medial; termina en el lado medial
del pie
Fibular superficial (2) Atraviesa la fascia profunda en el tercio distal Inerva la piel en el dorso del pie y la cara dorsal
de la pierna para hacerse cutáneo; luego, da proximal de los dedos, excepto la cara lateral del
Nervio fibular común (en el ramos para el pie y dedos quinto dedo y el primer espacio interdigital
cuello de la fíbula)
Fibular profundo (3) Pasa profundo al retináculo de los músculos Inerva el extensor largo de los dedos/extensor corto
extensores para entrar en el dorso del pie de los dedos y la piel del primer espacio interdigital
Plantar medial (4) Nervio tibial (posterior al Discurre distalmente en el pie entre el Inerva la cara plantar del pie medial y tres dedos y
maléolo medial, como la abductor del dedo gordo y el flexor corto de medio, más los lados y la cara dorsal distal de esos
rama terminal más grande) los dedos; se divide en ramos musculares y dedos; también inerva el abductor del dedo gordo,
cutáneos el flexor corto de los dedos, el flexor corto del dedo
gordo y el primer lumbrical
Plantar lateral (5) Nervio tibial (posterior al Discurre lateralmente en el pie entre los Inerva el cuadrado plantar, abductor del dedo
maléolo medial, como la músculos cuadrado plantar y flexor corto de pequeño y flexor corto del dedo pequeño; el ramo
rama terminal más pequeña) los dedos; se divide en ramos superficial y profundo inerva los interóseos plantares y dorsales,
profundo tres lumbricales laterales y aductor del dedo gordo;
inerva la piel de la planta lateral hasta una línea que
divide el 4.º dedo, así como la cara dorsal lateral de
un dedo y medio
Sural (6) Se forma en la fosa poplítea Pasa inferior al maléolo lateral hacia el lado Cara lateral del retropié y mediopié
o pantorrilla por la unión lateral del pie
de los ramos cutáneos del
nervio tibial y del nervio
fibular común
Ramos calcáneos (7) Nervios tibial y sural Pasa desde la porción distal de la cara Piel del talón
(posterior a los maléolos) posterior de la pierna hacia la piel del talón

a
Los números entre paréntesis hacen referencia a la figura 5-41.

rama de la arteria dorsal del pie. Cuando cruza el pie, el arco en la planta del pie. Los vasos linfáticos superficiales me-
plantar profundo da origen a cuatro arterias metatarsianas diales abandonan el pie medialmente a lo largo de la vena
plantares, tres ramas perforantes y muchas ramas para la safena mayor y la acompañan hasta los nódulos linfáticos
piel, la fascia y los músculos plantares. Las arterias digitales inguinales superficiales (fig. 5-42 C), localizados a lo largo
plantares se originan en las arterias metatarsianas plantares, de la terminación de la vena, y luego hasta los nódulos linfá-
cerca de la base de la falange proximal, e irrigan los dedos ticos inguinales profundos. Los vasos linfáticos superficiales
adyacentes. laterales drenan la parte lateral del pie y acompañan a la
vena safena menor hasta la fosa poplítea, donde desembocan
Drenaje venoso del pie en los nódulos linfáticos poplíteos (fig. 5-42 D). Los vasos
linfáticos profundos del pie también drenan en los nódulos
En el pie hay venas superficiales y profundas. Las venas pro- linfáticos poplíteos. Desde estos nódulos, los vasos linfáti-
fundas constituyen pares de venas interanastomosadas que cos acompañan a los vasos femorales hacia los nódulos lin-
acompañan a todas las arterias internamente a la fascia pro- fáticos inguinales profundos. Por último, toda la linfa del
funda. Las venas superficiales son subcutáneas, no van acom- miembro inferior pasa a los nódulos linfáticos ilíacos.
pañadas de arterias y drenan la mayor parte de la sangre del
pie. Las venas digitales dorsales se continúan proximalmente
como venas metatarsianas dorsales, que se unen para LOCOMOCIÓN: EL CICLO
formar el arco venoso dorsal del pie, proximal al cual una
red venosa dorsal cubre el resto del dorso del pie (fig. 5-9).
DE LA MARCHA
Las venas superficiales de una red venosa plantar dre-
nan hacia el borde medial o lateral del pie, para converger La locomoción es una función compleja. Los movimientos
con el arco venoso dorsal y la red venosa dorsal y formar las del miembro inferior al andar sobre una superficie plana
venas marginales medial y lateral, que dan lugar a las venas pueden dividirse en fases alternantes de oscilación y apoyo.
safenas mayor y menor, respectivamente (fig. 5-42 C y D). El ciclo de la marcha consta de un ciclo de oscilación y
apoyo de un miembro. La fase de apoyo se inicia con el
golpe de talón, cuando el talón contacta con el suelo y em-
Drenaje linfático del pie pieza a asumir todo el peso del cuerpo, y termina con el des-
Los vasos linfáticos del pie se originan en los plexos sub- pegue del antepié. La fase de oscilación empieza tras el
cutáneos. Los vasos colectores comprenden vasos linfáticos despegue, cuando los dedos se separan del suelo, y termina
superficiales y profundos, que acompañan a las venas super- cuando el talón apoya sobre el suelo. La fase de oscilación
ficiales y a los principales paquetes vasculares, respectiva- ocupa el 40 % del ciclo de la marcha, aproximadamente, y
mente. Los vasos linfáticos superficiales son más numerosos la fase de apoyo, el 60 %. La locomoción es una actividad

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 368 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Flexores plan-
tares profun-
dos y flexores Abductores
contralate- Iliopsoas
de los dedos
rales de la y recto Cuádriceps
del pie;
Cuádriceps Recto cadera femoral femoral
músculos
Glúteo femoral femoral
intrínsecos Isquiotibiales
mayor Tríceps Tríceps del pie
Tibial sural sural Tibial
anterior anterior
Parte posterior
de la cápsula
articular

(A) Golpe de talón (B) Respuesta a la (C) Apoyo medio (D) Apoyo terminal (E) Preoscilación (F) Oscilación (G) Oscilación
(contacto inicial) carga (pie plano) (despegue del talón) (despegue de los dedos) inicial y media terminal
Despegue
Fase de apoyo (60 %) Fase de oscilación (40 %)
Ciclo de la marcha
Apoyo bipodal Apoyo monopodal Apoyo bipodal Apoyo monopodal
(10 %) (40 %) (10 %) (40 %)

FIGURA 5-43. Ciclo de la marcha. Se describen, típicamente, ocho fases, de las cuales dos se han combinado en (F) para simplificar.

TABLA 5-12. ACCIÓN MUSCULAR DURANTE EL CICLO DE LA MARCHA

Fase de la marcha Ojetivos mecánicos Grupos musculares activos

Golpe de talón (contacto Abatir el antepié contra el suelo Flexores dorsales del pie (contracción
inicial) excéntrica)
Continuar la desaceleración (inversión de la oscilación hacia Extensores de la cadera
delante)
Mantener el arco longitudinal del pie Músculos intrínsecos del pie
Tendones largos del pie
Respuesta a la carga (pie Admitir el peso Extensores de la rodilla
plano)
Desacelerar la masa Flexores plantares del pie
F Estabilizar la pelvis Abductores de la cadera
A
S Mantener el arco longitudinal del pie Músculos intrínsecos del pie
E Tendones largos del pie
Apoyo medio Estabilizar la rodilla Extensores de la rodilla
D
E Control de la flexión dorsal del pie (mantener el momento) Flexores plantares del pie (contracción
excéntrica)
A Estabilizar la pelvis Abductores de la cadera
P
Mantener el arco longitudinal del pie Músculos intrínsecos del pie
O
Y Apoyo terminal (despegue del Acelerar la masa Flexores plantares del pie (contracción
O talón) concéntrica)
Estabilizar la pelvis Abductores de la cadera
Mantener los arcos del pie; fijar el antepié Músculos intrínsecos del pie
Tendones largos del pie
Preoscilación (despegue de Acelerar la masa Flexores largos de los dedos
los dedos)
Mantener los arcos del pie; fijar el antepié Músculos intrínsecos del pie
Tendones largos del pie
Desacelerar el muslo; prepararse para la oscilación Flexores de la cadera (contracción excéntrica)
Oscilación inicial Acelerar el muslo, variar la cadencia Flexores de la cadera (contracción concéntrica)
FO
AS Separar el pie Flexores dorsales del pie
SC Oscilación media Separar el pie Flexores dorsales del pie
E I
Oscilación terminal Desacelerar el muslo Extensores de la cadera (contracción
L excéntrica)
DA
EC Desacelerar la pierna Flexores de la rodilla (contracción excéntrica)
I Posición del pie Flexores dorsales del pie
Ó
Extender la rodilla para posicionar el pie (control de la zancada); Extensores de la rodilla
N preparar el contacto

Modificado de Rose J, Gamble JG. Human Walking. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1994.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 369

Fascitis plantar vemente con un objeto romo, como un depresor lingual,

empezando por el talón y cruzando hasta la base del dedo
La distensión e inflamación de la aponeurosis plan- gordo. La flexión del dedo es una respuesta normal. El leve
tar, un proceso denominado fascitis plantar, puede movimiento de separación de los cuatro dedos laterales y
ser el resultado de carreras y ejercicios aeróbicos la flexión dorsal del dedo gordo constituye una respuesta
de alto impacto, especialmente cuando se utiliza un calzado anómala (signo de Babinski), que indica lesión encefálica o
inadecuado. Causa dolor sobre la superficie plantar del talón patología cerebral, excepto en niños. Dado que los tractos
y la cara medial del pie. El punto de hipersensibilidad se loca- corticoespinales (función motora) no están totalmente de-
liza al nivel de la inserción proximal de la aponeurosis plantar sarrollados en el recién nacido, normalmente se produce un
en el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo y en la signo de Babinski que puede presentarse en los niños hasta
cara medial de este hueso. El dolor aumenta con la extensión los 4 años de edad.
pasiva del dedo gordo y puede agravarse aún más a causa
de la flexión dorsal del pie y/o la carga de peso. Un espolón
calcáneo (proceso óseo anómalo) que protruye del tubérculo Contusión del extensor corto
medial se ha asociado durante mucho tiempo con fascitis de los dedos
plantar y dolor en la cara medial del pie al caminar; sin em-
bargo, se ha encontrado que muchos pacientes asintomáticos Clínicamente, conocer la localización del vientre
tienen dichos espolones. muscular del extensor corto de los dedos es im-
portante para distinguir este músculo de un edema
anómalo. La contusión y rotura de sus fibras musculares y de
Heridas con hemorragia en la los vasos sanguíneos asociados provoca un hematoma, que
produce un edema en la cara anteromedial del maléolo la-
planta del pie teral. Muchas personas que nunca han visto este músculo
Las heridas penetrantes de la planta del pie que afec- inflamado suponen que tienen un grave esguince de tobillo.
tan al arco plantar profundo y sus ramas suelen pro-
vocar fuertes hemorragias. La ligadura del arco es di- Atrapamiento del nervio plantar
fícil debido a su profundidad y a las estructuras que lo rodean.
medial
La compresión irritativa del nervio plantar me-
Injertos de nervio sural dial en su trayecto profundo al retináculo de los
músculos flexores o en su incurvación profunda al
A menudo se utilizan porciones del nervio sural
abductor del dedo gordo puede provocar dolor, quemazón,
para injertos nerviosos en intervenciones quirúr-
entumecimiento y hormigueos (parestesias) en la parte me-
gicas como la reparación de lesiones nerviosas re-
dial de la planta del pie y en la región de la tuberosidad del
sultantes de heridas. Generalmente, el cirujano es capaz de
navicular. Puede producirse una compresión del nervio plantar
localizar este nervio en relación con la vena safena menor.
medial como consecuencia de la práctica de eversiones re-
petitivas del pie (p. ej., en la gimnasia y en la carrera). De-
Reflejo plantar bido a su frecuencia en las personas que practican carre-
ras, este síndrome se ha denominado «pie del corredor».
El reflejo plantar (raíces nerviosas de L4, L5, S1 y
S2) es un reflejo miotático (tendinoso profundo).
La parte lateral de la planta del pie es frotada sua-

notablemente eficiente, que aprovecha la gravedad y los mo- Articulación coxofemoral

mentos de fuerza de manera que se requiere un esfuerzo
La articulación coxofemoral forma la conexión entre el
físico mínimo. Las acciones musculares durante el ciclo de la
miembro inferior y la cintura pélvica. Es una articulación si-
marcha se resumen en la figura 5-43 y la tabla 5-12.
novial, fuerte y estable, esferoidea y multiaxial. La cabeza del
fémur es la esfera y el acetábulo, la cavidad en la que se ar-
ticula (fig. 5-44). Esta articulación está diseñada para ser
ARTICULACIONES DEL MIEMBRO estable en una amplia variedad de movimientos. En bipe-
INFERIOR destación, todo el peso de la parte superior del cuerpo se
transmite a través de los huesos coxales hacia las cabezas y
Las articulaciones del miembro inferior incluyen las articu- los cuellos de ambos fémures.
laciones de la cintura pélvica (articulaciones lumbosacras,
SUPERFICIES ARTICULARES
articulaciones sacroilíacas y sínfisis del pubis), que se descri-
ben en el capítulo 3. El resto de articulaciones del miembro La redondeada cabeza del fémur se articula con el acetá-
inferior son la articulación coxofemoral, la articulación de la bulo, semejante a una copa, del coxal. La cabeza está cubierta
rodilla, las articulaciones tibiofibulares, la articulación talo- con cartílago articular, excepto en la fosita de la cabeza
crural y las articulaciones del pie. del fémur (fosita para el ligamento de la cabeza del fémur)

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 370 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Articulaciones Huesos
Lumbosacra Glúteo
Vértebra Ligamento iliofemoral menor
lumbar
Cara semilunar Espina
(área articular) ilíaca
Sacroilíaca anterior
Ilion Fosa acetabular inferior
cubierta por la
membrana sinovial
Recto
Sacro Ligamento
femoral
de la cabeza
De la cadera del fémur
Rodete del
Ligamento acetábulo
transverso
Sínfisis
Pubis del acetábulo Arteria
del pubis
obturatriz
Membrana
obturatriz Cresta
Fémur obturadora
Tuberosidad Rama
isquiática superior
(A) Vista anterior del pubis

T (C) Vista anterolateral

B
Fosita de la
L cabeza femoral
F
TM

Surco para
Cl el obturador
Ligamento
Tm iliofemoral interno
Posición del
borde libre
de la cápsula
articular
(B) Proyección AP (D) Vista anterior Vista posterior

Membrana fibrosa Ilion (sección coronal)

de la cápsula articular
Cartílago articular
Zona orbicular
Cavidad articular
Membrana sinovial
Arteria circunfleja Fosa acetabular
femoral lateral C
Arteria obturatriz
Membrana
fibrosa Ligamento de la
de la cápsula cabeza del fémur
articular
Membrana Arteria para la cabeza del
sinovial fémur (rama acetabular
de la arteria obturatriz)

Arteria Rodete acetabular

femoral
Cuello del fémur
cicunfleja Pliegue sinovial (retináculo)
(sección coronal)
medial

(E) Vista anterior

FIGURA 5-44. Superficies articulares e irrigación de la articulación de la cadera. A) Articulaciones y huesos de la cintura pélvica y cadera. B) Radio-
grafía de la articulación de la cadera. B, borde posterior del acetábulo; CI, cresta intertrocantérea; F, fosita de la cabeza del fémur; T, techo del acetábulo;
Tm, trocánter menor; TM, trocánter mayor; L, apariencia de «lágrima» causada por la superposición de estructuras en el borde inferior del acetábulo.
C) Región acetabular del hueso coxal. D) Características óseas del fémur proximal. E) Irrigación de la cabeza y cuello del fémur. Se ha extirpado una parte
del hueso del cuello del fémur.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 371

(fig. 5-44 D). El borde del acetábulo consta de una parte Espina ilíaca
anterior inferior
articular semilunar cubierta de cartílago articular, la cara se-
milunar del acetábulo. Como la profundidad del acetábulo
está aumentada por el rodete acetabular fibrocartilaginoso
y el ligamento transverso del acetábulo, más de la mitad Ligamento Borde acetabular
de la cabeza se acomoda dentro del acetábulo (fig. 5-44 A-C). iliofemoral
En su centro, una delgada parte profunda no articular, la Ligamento
fosa acetabular, está formada básicamente por el isquion. sacrotuberoso
Ligamento
CÁPSULA ARTICULAR sacroespinoso

La membrana fibrosa de la cápsula articular se une

proximalmente sobre el hueso coxal en el borde óseo del
Membrana
acetábulo y el ligamento transverso del acetábulo. Se une obturatriz
distal, aunque sólo anteriormente, al cuello del fémur, en la
línea intertrocantérea y la raíz del trocánter mayor (fig. 5-44
E). Posteriormente, la membrana fibrosa presenta un borde Ligamento
arqueado que cruza el cuello, proximal a la cresta intertro- pubofemoral
cantérea, aunque no se une a ella. La cápsula articular cubre Línea intertrocantérea
posteriormente en torno a los dos tercios proximales del cue- (A) Vista anterior
llo del fémur. Una protrusión de la membrana sinovial por
detrás del borde posterior libre de la cápsula articular forma, Foramen isquiático mayor
sobre el cuello del fémur, una bolsa para el tendón del obtu-
Ligamento sacroespinoso
rador externo (fig. 5-45 B).
Muchas fibras de la membrana fibrosa tienen un reco- Borde acetabular
rrido en espiral desde el hueso coxal hasta la línea intertro- Ligamento isquiofemoral
cantérea; algunas fibras profundas, más marcadas en la parte
posterior de la cápsula, se enrollan alrededor del cuello y Trocánter
mayor
forman una zona orbicular (fig. 5-45 B). Las partes engro-
sadas de la membrana fibrosa forman los ligamentos de la ar- Zona orbicular
ticulación coxofemoral, que pasan en forma de espiral desde
la pelvis al fémur. La extensión enrolla los ligamentos en es- Cresta
piral y tensa más las fibras, con lo que se constriñe la cápsula intertrocantérea
y se atrae fuertemente la cabeza del fémur hacia el interior Foramen isquiático
del acetábulo, aumentando la estabilidad. menor
La articulación coxofemoral está reforzada (fig. 5-45): Trocánter menor
Ligamento Tuberosidad
• Anterior y superiormente, por el fuerte ligamento ilio- sacrotuberoso isquiática
femoral (ligamento de Bigelow); en forma de Y, se une (B) Vista posterior
proximalmente a la espina ilíaca anterior inferior y al
borde del acetábulo y distalmente a la línea intertrocan-
térea. El ligamento iliofemoral previene la hiperextensión Anterior Ligamentos
de la articulación coxofemoral durante la bipedestación Ro
ta
«enroscando» la cabeza del fémur en el acetábulo. d
Iliof
or

• Inferior y anteriormente, por el ligamento pubofemo- em

es

ora
l
inter

ral, que se origina en la cresta obturadora del pubis y

discurre lateral e inferiormente para fusionarse con la
nos

membrana fibrosa de la cápsula. Este ligamento se mez- Pubofe

femora
l
l
ra

cla con la porción medial del ligamento iliofemoral y se o

fem
tensa durante la extensión y abducción de la articulación Isquio
coxofemoral. El ligamento pubofemoral previene la hipe- os
rabducción de la articulación coxofemoral. rn
xte
e
• Posteriormente, por el débil ligamento isquiofemoral, o res
que se origina en la porción isquiática del borde del ace- tad
Ro
tábulo y se enrolla en espiral, superolateralmente, en el Posterior

cuello del fémur, medial a la base del trocánter mayor.

FIGURA 5-45. Ligamentos de la articulación de la cadera. A) Iliofemo-
Tanto los músculos (rotadores internos y externos del ral y pubofemoral. B) Isquiofemoral. C) Sección transversal a través de la
muslo) como los ligamentos tiran de la cabeza del fémur me- articulación de la cadera derecha que muestra la tracción recíproca de los
rotadores internos y externos (flechas rojas) y los ligamentos intrínsecos de
dialmente hacia el interior del acetábulo. Mientras actúan, se la articulación de la cadera (v. clave). Las respectivas fuerzas están simbo-
equilibran recíprocamente (fig. 5-45 C). lizadas por el grosor de las flechas.

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 372 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Grupo glúteo (externamente) Grupos de músculos funcionales que

actúan en la articulación de la cadera
Grupo del iliopsoas (internamente)
Flexores
Iliopsoas
Sartorio
Tensor de la fascia lata
Tendón recto femoral
Pectíneo
ROTADO Aductor largo
RES
ME Aductor corto
UCTORES DI
ABD AL Aductor mayor, parte anterior
Grácil

ES
Anterior Aductores
Pectíneo
Posterior Aductor largo
Aductor corto
Aductor mayor
NSORES

FLEXO ES
Obturador externo
Grácil

R
Rotadores externos
EXTE
ROTAD

Obturador externo
Obturador interno
OR

Piriforme
Gemelos
ES

Cuadrado femoral
EX

Glúteo mayor (glúteos medio y menor)

TE

RN S
OS RE Extensores
C TO
AD U
Glúteo mayor
Isquiotibiales:
Isquiotibiales y grupo Semitendinoso
rotador externo Grupo aductor Semimembranoso
Cabeza larga del bíceps femoral
Aductor mayor, parte posterior
Vista lateral esquemática
Abductores
Zonas circulares =
Las zonas representan la posición de origen de los grupos funcionales en Glúteo medio
relación con el centro de la cabeza del fémur en el acetábulo (punto de Glúteo menor
rotación). Desde estas posiciones se aplica la tracción sobre el fémur Tensor de la fascia lata
(trocánteres o cuerpo del fémur).
Rotadores internos
Flechas coloreadas =
Glúteo medio Partes anteriores
Las flechas curvadas muestran la dirección de rotación de la cabeza y el
Glúteo menor
cuello femorales provocada por la actividad de los extensores y flexores.
Tensor de la fascia lata
La flecha corta indica la dirección del movimiento del cuello femoral y del
trocánter mayor provocado por la actividad de los rotadores lateral/medial
y abductores/aductores.

FIGURA 5-46. Posiciones relativas de los músculos que producen los movimientos de la articulación de la cadera.

La membrana sinovial de la articulación coxofemo- fémur. Normalmente, el ligamento contiene una pequeña
ral tapiza la membrana fibrosa, así como las superficies óseas arteria para la cabeza del fémur. Una almohadilla de grasa
intracapsulares que no están cubiertas por cartílago articular en la fosa acetabular llena la parte de la fosa que no está
(fig. 5-44 E). De este modo, cuando la membrana fibrosa se ocupada por el ligamento de la cabeza del fémur. Tanto el
une al fémur, la membrana sinovial se refleja proximalmente ligamento como la almohadilla de grasa están recubiertos
a lo largo del cuello del fémur hasta el borde de la cabeza por la membrana sinovial.
del fémur. Los pliegues sinoviales (retináculos), que se
reflejan superiormente a lo largo del cuello del fémur como MOVIMIENTOS DE LA CADERA
bandas longitudinales, contienen arterias retinaculares
subsinoviales (ramas de la arteria circunfleja femoral medial Los movimientos de la cadera son la flexión-extensión, la
y unas pocas de la circunfleja femoral lateral), que irrigan la abducción-aducción, la rotación interna-externa y la circun-
cabeza y el cuello del fémur. ducción (fig. 5-46; tabla 5-13). También son importantes los
El ligamento de la cabeza del fémur, un pliegue sinovial movimientos del tronco en las articulaciones de las caderas,
primario que conduce un vaso sanguíneo, es débil y de poca como los que ocurren cuando una persona eleva el tronco
importancia en el refuerzo de la articulación coxofemoral desde la posición supina al incorporarse o mantiene la pelvis
(fig. 5-44 C y E). Su extremo ancho se une a los bordes de nivelada tras separar un pie del suelo. El grado de flexión y
la incisura del acetábulo y al ligamento transverso del acetá- extensión posible en la articulación coxofemoral depende
bulo; su extremo estrecho se une a la fosita de la cabeza del de la posición de la rodilla. Si la rodilla está flexionada, los

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 373

TABLA 5-13. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Movimiento Estructuras limitantes

Flexión Aposición de tejidos blandos
Tensión de la cápsula articular, posteriormente
Tensión del glúteo mayor
Extensión Ligamentos: iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral
Tensión del iliopsoas
Abducción Ligamentos: pubofemoral, isquiofemoral y banda inferior del iliofemoral
Tensión de los aductores de la cadera
Aducción Aposición de tejidos blandos (muslo)
Tensión del tracto iliotibial, parte superior de la cápsula articular, banda superior del ligamento iliofemoral, abductores de la cadera
(especialmente cuando la articulación de la cadera contralateral está abducida o flexionada)
Rotación interna Ligamentos: isquiofemoral y parte posterior de la cápsula articular
Tensión de los rotadores externos de la articulación de la cadera
Rotación externa Ligamentos: iliofemoral, pubofemoral y parte anterior de la cápsula articular

Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle Strength. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
2000.

isquiotibiales se relajan y se puede flexionar activamente el • Las arterias circunflejas femorales medial y late-
muslo hasta que casi alcanza la pared anterior del abdomen. ral, que suelen ser ramas de la arteria femoral profunda,
Este movimiento no se debe únicamente a la articulación co- aunque ocasionalmente proceden de la arteria femoral. El
xofemoral, sino que una parte procede de la flexión de aporte principal procede de las arterias retinaculares que
la columna vertebral. Durante la extensión de la articulación se originan como ramas de las arterias circunflejas femora-
coxofemoral, la membrana fibrosa de la cápsula articular, les (en especial, en la arteria circunfleja femoral medial).
especialmente el ligamento iliofemoral, está tensa; por tanto, • La arteria para la cabeza del fémur, una rama de la
en general, la cadera sólo puede extenderse ligeramente más arteria obturatriz que atraviesa el ligamento de la cabeza
allá de la vertical excepto por el movimiento de la pelvis ósea del fémur.
(flexión de las vértebras lumbares). La abducción de la articu-
lación coxofemoral suele ser más amplia que la aducción. La INERVACIÓN
rotación externa es mucho más potente que la rotación interna. La ley de Hilton afirma que los nervios que inervan los
músculos que se extienden directamente a través de una ar-
VASCULARIZACIÓN ticulación y que actúan sobre la misma, también inervan la
Las arterias que irrigan la articulación coxofemoral (figu- articulación. Por tanto, la inervación correspondiente a
ra 5-47) son las siguientes: la articulación coxofemoral procede de:

Capa fibrosa de la cápsula

articular (ligamento iliofemoral) Cabeza del fémur

Membrana sinovial
Ligamento de la cabeza del fémur
Arteria circunfleja
femoral medial Rama acetabular (arteria para la
cabeza del fémur, en el ligamento)

Arteria obturatriz

Lámina epifisaria
De la Rama ascendente
arteria Arterias de los retináculos
circunfleja Rama transversa en los pliegues sinoviales
femoral
lateral Rama descendente
Arteria circunfleja femoral medial
Arteria circunfleja femoral lateral

Arteria femoral profunda

Vista anterior de una sección frontal de la articulación coxofemoral

FIGURA 5-47. Irrigación de la articulación coxofemoral.

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 374 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Fracturas del cuello del fémur

Cartilage
Hueso
(«fracturas de la cadera») coxal

Las fracturas del cuello del fémur a menudo in- Cartílago

terrumpen el aporte sanguíneo a la cabeza del
fémur. La arteria circunfleja femoral medial aporta
la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del
fémur. Sus arterias retinaculares suelen desgarrarse cuando Fémur
se fractura el cuello del fémur o cuando se luxa la articulación
coxofemoral. En algunos casos, la sangre que llega a la cabe-
za del fémur a través de la arteria del ligamento de la cabeza Cadera normal
del fémur puede ser el único aporte sanguíneo del fragmento
proximal. En muchos casos, esta arteria es insuficiente para Osteofitos
el mantenimiento de la cabeza del fémur y, en consecuen- y erosión
cia, el fragmento puede sufrir una necrosis vascular aséptica. del cartílago
articular
Estas fracturas son bastante frecuentes en individuos mayo-
res de 60 años, especialmente en mujeres debido a que sus
cuellos femorales a menudo son débiles y quebradizos como
consecuencia de la osteoporosis.

Artroplastia de la cadera
(A) Cadera con artritis moderada (B) Prótesis de cadera
La articulación coxofemoral está sujeta a lesiones
traumáticas graves y a procesos degenerativos. La FIGURA C5-14. Artroplastia de la cadera.
artrosis de la articulación coxofemoral, caracterizada
por dolor, edema, limitación de la movilidad y erosión del un signo de Trendelenburg positivo (la cadera parece caer hacia
cartílago articular, es una causa frecuente de discapacidad. un lado durante la marcha). La incapacidad para abducir el
Durante la artroplastia de la cadera, una prótesis metálica muslo es característica de la luxación congénita.
fijada en el fémur del paciente mediante cemento óseo sus- La luxación adquirida de la articulación coxofemoral no es
tituye a la cabeza y el cuello femorales y a menudo se alinea frecuente, ya que esta articulación es fuerte y estable. No
el acetábulo con un encaje de metal o plástico. (fig. C5-14). obstante, la luxación puede ocurrir durante un accidente de
automóvil cuando la cadera está flexionada, aducida y ro-
Luxación de la articulación tada internamente, la posición normal del miembro inferior
coxofemoral cuando una persona conduce un automóvil. Más frecuentes
son las luxaciones posteriores. La membrana fibrosa de la
La luxación congénita de la articulación coxofemoral es cápsula articular se rompe inferior y posteriormente, permi-
frecuente, y ocurre, aproximadamente, en 1,5 de tiendo que la cabeza del fémur pase a través del desgarro de la
cada 1 000 nacimientos vivos; afecta más a las niñas cápsula y sobre el borde posterior del acetábulo hacia la cara
y es bilateral casi en la mitad de los casos. La luxación ocurre lateral del ilion, acortando y rotando internamente el miem-
cuando la cabeza del fémur no está colocada adecuadamente bro afectado. Debido a la íntima relación del nervio isquiático
en el acetábulo. El miembro afectado se muestra más corto con la articulación coxofemoral, puede resultar lesionado
(y funciona como si lo fuera), pues la cabeza del fémur luxada (distendido y/o comprimido) durante la luxación posterior o
se sitúa más superior que la del lado normal, lo que provoca la fractura-luxación de la articulación coxofemoral.

• El nervio femoral o sus ramos musculares, anteriormente. hiperextensión (p. ej., en los deportes de contacto como el
• El nervio obturador, inferiormente. hockey).
• El nervio glúteo superior, superiormente.
• El nervio del músculo cuadrado femoral, posteriormente. SUPERFICIES ARTICULARES
Las superficies articulares de la articulación de la ro-
dilla se caracterizan por su gran tamaño y sus complejas e
Articulación de la rodilla incongruentes formas (fig. 5-48). La articulación de la rodilla
La rodilla es, en principio, una articulación sinovial de tipo consta de tres articulaciones:
bisagra o gínglimo que permite la flexión y la extensión; no • Las dos articulaciones femorotibiales (lateral y me-
obstante, estos movimientos se combinan con el desliza- dial) entre los cóndilos femorales y tibiales laterales y
miento, el rodamiento y la rotación alrededor de un eje verti- mediales.
cal. Aunque la articulación de la rodilla está bien construida, • Una articulación intermedia femororrotuliana (femo-
su función suele resultar afectada cuando se encuentra en ropatelar) entre la rótula y el fémur.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 375

Fémur (FE) Región medial

del muslo Rótula Epicóndilo
lateral
Cóndilo
lateral
Rótula (R) del fémur
Tubérculo del aductor Cóndilos Eminencia
Epicóndilo medial medial intercondílea
Cóndilo lateral y lateral
Cóndilo medial T
del fémur de la tibia
del fémur
Articulación
femorotibial lateral Articulación
Cuello de
femorotibial
Cóndilo lateral la fíbula
de la tibia Tubérculos F
intercondíleos
Cabeza de medial y lateral de
la fíbula la eminencia (B) Proyección AP
intercondílea
Fíbula (F) Cuádriceps
Tibia (T) femoral FE
(A) Vista anterior
Hueso
Bolsa
Cara posterior de los cóndilos sesamoideo
suprarrotu-
(fabela)
liana

Cóndilo R
medial Eminencia
Cóndilos del fémur del fémur intercondílea
Áreas intercondíleas
del fémur y la tibia Articulación Ligamento
femorotibial lateral rotuliano Cóndilo
Articulación medial de
femorotibial medial Cóndilos de la tibia la tibia
T F
Cabeza y cuello
de la fíbula
(C) Vista posterior (D) Proyección lateral

FIGURA 5-48. Radiografía de la articulación de la rodilla derecha. A y C) Características óseas. B y D) Radiografías.

La fíbula no está implicada en la articulación de la rodilla. justo proximal a los bordes articulares de los cóndilos. Poste-
La estabilidad de la articulación de la rodilla depende de: riormente, envuelve los cóndilos y la fosa intercondílea (figu-
ra 5-49 A). La membrana fibrosa posee una abertura poste-
• La fuerza y las acciones de los músculos circundantes y rior al cóndilo lateral de la tibia para permitir la salida del
sus tendones. tendón del poplíteo del interior de la cápsula articular y su
• Los ligamentos que conectan el fémur y la tibia. inserción en la tibia (fig. 5-50 B). Inferiormente, la mem-
De estos medios de sostén, los músculos son los más im- brana fibrosa se une al borde de la cara articular superior
portantes; por tanto, muchas lesiones deportivas se pueden de la tibia (meseta tibial), excepto allí donde el tendón del
impedir mediante una preparación y un entrenamiento ade- poplíteo cruza el hueso. Anteriormente, el tendón del cuá-
cuados. El músculo más importante en la estabilización de driceps, la rótula y el ligamento rotuliano actúan como una
la articulación de la rodilla es el gran cuádriceps femoral, en cápsula, es decir, la membrana fibrosa se continúa con los
especial las fibras inferiores de los vastos medial y lateral. bordes laterales y mediales de estas estructuras (fig. 5-49).
La extensa membrana sinovial tapiza la cara interna de
CÁPSULA ARTICULAR la cápsula fibrosa y se inserta en la periferia de la rótula y
bordes de los meniscos. Tapiza la membrana fibrosa lateral
La cápsula articular consta de manera característica de y medialmente, pero se separa de ella en su parte central.
una membrana fibrosa externa y una membrana sinovial in- La membrana sinovial se refleja desde la cara posterior de la
terna que tapiza todas las superficies internas de la cavidad articulación, anteriormente hacia el interior de la región in-
articular no cubiertas por cartílago articular. tercondílea, cubriendo los ligamentos cruzados y el cuerpo
La membrana fibrosa tiene unas pocas porciones engro- adiposo infrarrotuliano, excluidos de la cavidad articu-
sadas que forman los ligamentos intrínsecos, pero, en su lar (fig. 5-49). Esto crea un pliegue sinovial infrarrotuliano
mayor parte, es delgada posterior y lateralmente. La mem- medio, un pliegue sinovial de la membrana sinovial que
brana fibrosa se une superiormente al fémur (fig. 5-48 C), aproxima la cara posterior de la rótula. Así, casi subdivide

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 376 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Tendón del
cuádriceps (1)
Bolsa suprarrotuliana (3) Vena poplítea
(VP)

1 VP
3
Rótula (2)
CAI 11
Bolsa Grasa en la fosa
subcutánea poplítea (11)
prerrotuliana F
Cavidad de la Membrana 2
articulación fibrosa de la
de la rodilla articulación 10
de la rodilla (10)
Cuerpo adiposo Fémur (F) 8
infrarrotuliano
(CAI) (4) Membrana
sinovial 4
Ligamento 9
rotuliano (5) Ligamento
5
Bolsa cruzado
infrarrotuliana posterior (9)
profunda T
Ligamento
Bolsa Tibia (T) cruzado 6
subcutánea anterior (8) 7
infrarrotuliana
Tuberosidad Poplíteo (7) (B) RM sagital
de la tibia (6)

(A) Sección sagital

FIGURA 5-49. Cápsula articular y bolsas de alrededor de la articulación de la rodilla. A) Sección sagital. B) RM sagital.

la cavidad articular en cavidades articulares femorotibiales rotulianos medial y lateral, que son expansiones aponeuróti-
derecha e izquierda. Los pliegues alares lateral y medial, re- cas de los vastos medial y lateral y de la fascia profunda que
llenos de grasa, se extienden hacia la articulación a partir del lo recubre. Los retináculos tienen un papel importante en el
pliegue infrarrotuliano. Con artroscopias se han identificado mantenimiento de la alineación de la rótula en relación con
más proyecciones o pliegues. Si estos pliegues se inflaman la cara articular rotuliana del fémur.
pueden causar dolor al movimiento y pueden ser retirados Los ligamentos colaterales de la rodilla están tensos
artroscópicamente. cuando la rodilla se encuentra totalmente extendida; pero a
Superior a la rótula, la cavidad articular de la rodilla se medida que se realiza la flexión, se destensan y permiten la
extiende en profundidad al vasto intermedio como bolsa su- rotación de la rodilla.
prarrotuliana. La membrana sinovial de la cápsula articu- El ligamento colateral fibular (LCF), redondo y se-
lar se continúa con el recubrimiento sinovial de esta bolsa mejante a un cordón, es fuerte. Se extiende inferiormente
(fig. 5-49). Fascículos musculares profundos al vasto inter- desde el epicóndilo lateral del fémur hasta la cara lateral
medio forman el músculo articular de la rodilla, que se in- de la cabeza de la fíbula (fig. 5-50). El tendón del poplíteo
serta en la membrana sinovial y retrae la bolsa suprarrotu- pasa profundo al LCF, separándolo del menisco lateral. El
liana durante la extensión de la rodilla. tendón del bíceps femoral está dividido en dos partes por
este ligamento.
LIGAMENTOS El ligamento colateral tibial (LCT) o medial es una
fuerte banda aplanada que se extiende desde el epicóndilo
La cápsula articular está reforzada por cinco fuertes liga- medial del fémur hasta el cóndilo medial y la parte superior
mentos extracapsulares o capsulares (intrínsecos): rotuliano, de la cara medial de la tibia. En su punto medio, las fibras
colateral fibular, colateral tibial, poplíteo oblicuo y poplíteo más profundas del LCF están firmemente unidas al menisco
arqueado, y un ligamento extracapsular, el ligamento colate- medial (fig. 5-50).
ral fibular (fig. 5-50). El ligamento poplíteo oblicuo es una expansión refleja
El ligamento rotuliano, la parte distal del tendón del cuá- del tendón del semimembranoso que refuerza la cápsula
driceps, es una banda fibrosa fuerte y gruesa que discurre articular posteriormente. Se origina posterior al cóndilo me-
desde el vértice y los bordes adyacentes de la rótula hasta la dial de la tibia y pasa superolateralmente para unirse a la
tuberosidad de la tibia. Lateralmente, recibe los retináculos porción central de la cara posterior de la cápsula articular.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 377

Superficie
rotuliana
Surco para el
menisco medial
Surco para el
menisco lateral Incisura para el ligamento
cruzado anterior
Ligamento cruzado
Tendón del Ligamento cruzado Incisura anterior
popliteo posterior intercondílea
Epicóndilo Epicóndilo
Menisco Ligamento cruzado lateral
lateral anterior medial
Ligamento
Ligamento Ligamento coronario meniscofe-
coronario (borde seccionado) moral
(borde Menisco
Menisco medial posterior
seccionado) medial
Ligamento Menisco
Ligamento lateral
colateral tibial Ligamento
colateral
colateral Ligamento
fibular Tendón del sartorio
tibial colateral
Extensión del fibular
bíceps femoral Ligamento
a la fascia cruzado Ligamentos
profunda de la posterior posteriores
Vértice de la rótula
pierna (la rótula está invertida) (de la cabeza
Superficie de la fíbula)
Ligamento rotuliano poplítea de la tibia
Área no articular
Cabeza de la fíbula

Carilla vertical media (B) Vista posterior

(A) Vista anterior Base de la rótula

con la rodilla
Tendón del cuádriceps
en flexión

FIGURA 5-50. Relaciones y ligamentos de la articulación de la rodilla. A) Vista anterior de la rodilla en flexión con el tendón del cuádriceps seccionado
y reflejado inferiormente. B) Vista posterior.

El ligamento poplíteo arqueado se origina en la cara cóndilo lateral del fémur. El LCA tiene una irrigación relativa-
posterior de la cabeza de la fíbula, pasa superomedialmente mente pobre y limita el rodamiento posterior de los cóndilos
sobre el tendón del poplíteo y se extiende sobre la cara pos- del fémur sobre la cara articular superior de la tibia (meseta
terior de la articulación de la rodilla. tibial) durante la flexión, convirtiéndolo en un giro. También
Los ligamentos intraarticulares, dentro de la articulación previene el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia
de la rodilla, constan de los ligamentos cruzados y los menis- y la hiperextensión de la articulación de la rodilla. Cuando
cos. El tendón del poplíteo también es intraarticular durante la articulación está flexionada en ángulo recto, la tibia no
una parte de su recorrido. puede ser traccionada anteriormente ya que está sujeta por
Los ligamentos cruzados, que unen el fémur y la tibia, el LCA. El LCA tiene una irrigación relativamente pobre.
se entrecruzan dentro de la cápsula articular pero fuera de la El ligamento cruzado posterior (LCP), el más fuerte
cavidad articular (figs. 5-50 y 5-51). Los ligamentos cruzados de los dos ligamentos cruzados, se origina en el área inter-
se entrecruzan oblicuamente en forma de letra X. Durante condílea posterior de la tibia (fig. 5-51). El LCP pasa su-
la rotación interna de la tibia sobre el fémur, los ligamentos perior y anteriormente sobre el lado medial del LCA para
cruzados se enrollan uno sobre otro; de este modo, el grado unirse a la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial
de rotación interna posible está limitado a unos 10°. Debido a del fémur. El LCP limita el rodamiento anterior del fémur
que se vuelven a desenrollar durante la rotación externa, son sobre la cara articular superior de la tibia (meseta tibial) du-
posibles cerca de 60° de rotación externa cuando se flexiona rante la extensión, convirtiéndolo en un giro. También pre-
la rodilla más de 90°. El punto de entrecruzamiento de los viene el desplazamiento anterior del fémur sobre la tibia o el
ligamentos cruzados sirve como pivote para los movimientos desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur, y ayuda
rotatorios de la rodilla. Debido a su orientación oblicua, un a prevenir la hiperflexión de la articulación de la rodilla. En
ligamento cruzado, o parte de uno o de ambos ligamentos, la rodilla flexionada que soporta el peso corporal, el LCP
está tenso en cada posición. es el principal factor estabilizador del fémur (p. ej., cuando
El ligamento cruzado anterior (LCA), el más débil de caminamos cuesta abajo).
los dos ligamentos cruzados, se origina en el área intercondílea Los meniscos de la articulación de la rodilla son pla-
anterior de la tibia, justo posterior a la inserción del menisco cas semilunares de fibrocartílago, situadas sobre la cara ar-
medial (fig. 5-51). Se extiende superior, posterior y lateral- ticular superior de la tibia, que profundizan la superficie y
mente para unirse a la porción posterior del lado medial del participan en la absorción de choques (fig. 5-51 C y D). Los

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 378 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Fémur
Fémur
Ligamento cruzado
anterior
Ligamento cruzado
posterior

Ligamento cruzado Ligamento

posterior cruzado
anterior

(A) Vista medial (B) Vista lateral

Tendón del cuádriceps

Rótula
Ligamento transverso
de la rodilla
Ligamento rotuliano
Ligamento coronario

Ligamento cruzado Tracto iliotibial

Fémur
anterior (6) Menisco
lateral (1) 7 5
Menisco
medial (4) Ligamento 6 4
colateral 1
fibular (2)
2 5
Ligamento Tibia
colateral Tendón
tibial (5) poplíteo
3
Ligamento Fíbula (3)
coronario Ligamento meniscofemoral
Ligamento cruzado posterior (D) Imagen frontal de RM de la articulación
posterior (7) de la rodilla derecha
(C)
FIGURA 5-51. Ligamentos cruzados y meniscos de la articulación de la rodilla. A) Ligamento cruzado anterior. B) Ligamento cruzado posterior. En
A y B, el fémur ha sido seccionado longitudinalmente y aproximadamente la mitad eliminado con la parte proximal del ligamento cruzado correspondiente.
C) Inserciones a la meseta tibial. El tendón del cuádriceps está seccionado y la rótula reflejada anteriormente. D) Los números de esta imagen se definen
en la parte C.

meniscos son gruesos en sus bordes externos y se adelgazan de unión del LCA. Su extremo (cuerno) posterior se une al
progresivamente hacia los bordes libres, en el interior de la área intercondílea posterior, anterior al punto de unión del
articulación. Con forma de cuña, en sección transversal, los LCP. El menisco medial se adhiere firmemente a la cara pro-
meniscos están fuertemente unidos por sus extremos al área funda del ligamento colateral tibial. El menisco lateral es
intercondílea de la tibia. Sus bordes externos se unen a la casi circular y menor y se mueve más libremente que el me-
membrana fibrosa de la cápsula de la articulación de la rodilla. nisco medial. El tendón del poplíteo separa el menisco late-
Los ligamentos coronarios son fibras capsulares que ral del ligamento colateral fibular. Una fuerte tira tendinosa,
unen los bordes de los meniscos a los cóndilos de la tibia. Una el ligamento meniscofemoral posterior, une el menisco
delgada banda fibrosa, el ligamento transverso de la rodi- lateral al LCP y al cóndilo medial del fémur (fig. 5-50 B).
lla, une los bordes anteriores de los meniscos (fig. 5-51 C) y
permite que se muevan juntos durante los movimientos de la MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN
DE LA RODILLA
rodilla. El menisco medial tiene forma de C y es más ancho
posterior que anteriormente. Su extremo (cuerno) anterior se La flexión y la extensión son los movimientos principales
une al área intercondílea anterior de la tibia, anterior al punto de la rodilla; cuando se flexiona la rodilla, se produce una

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 379

TABLA 5-14. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Movimiento Estructuras limitantes

Flexión (femororrotuliano y femorotibial) Aposición posterior de tejidos blandos
Tensión de los vastos lateral, medial e intermedio
Tensión del recto femoral (especialmente con la articulación de la cadera extendida)
Extensión (femororrotuliano y femorotibial) Ligamentos: cruzado anterior y cruzado posterior, colaterales tibial y fibular, parte posterior de la cápsula
articular y ligamento poplíteo oblicuo
Rotación interna (femorotibial con la rodilla Ligamentos: cruzado anterior y cruzado posterior
flexionada)
Rotación externa (femorotibial con la rodilla Ligamentos: colaterales tibial y fibular
flexionada)

Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle Strength. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
2000.

pequeña rotación (tabla 5-14). Cuando la pierna está total- Los nervios de la articulación de la rodilla son ramos ar-
mente extendida con el pie sobre el suelo, la rodilla «se blo- ticulares de los nervios femoral, tibial y fibular común junto
quea» pasivamente debido a la rotación interna del fémur con los nervios obturador y safeno.
sobre la tibia. Esta posición transforma el miembro inferior
en una sólida columna, mejor adaptada para el soporte del Articulaciones tibiofibulares
peso corporal. Cuando la rodilla está bloqueada, los múscu-
los del muslo y la pierna pueden relajarse brevemente sin La tibia y la fíbula están conectadas mediante dos articula-
hacer demasiado inestable la articulación de la rodilla. Para ciones: la articulación tibiofibular superior y la sindesmo-
«desbloquear» la rodilla, se contrae el poplíteo, rotando ex- sis tibiofibular (articulación tibiofibular inferior). Además,
ternamente el fémur unos 5° sobre la cara articular superior una membrana interósea une los cuerpos de los dos huesos
de la tibia (meseta tibial) de manera que pueda producirse
la flexión de la rodilla. Los meniscos deben poder moverse
sobre la cara articular superior de la tibia (meseta tibial) a
medida que cambian los puntos de contacto entre el fémur Área articular Área articular
medial lateral
y la tibia.
Tres caras pareadas (superior, media e inferior) de la su- Base
perficie posterior de la rótula se articulan con la superficie
3 3 Carilla
rotuliana del fémur de forma sucesiva durante la flexión y
extensión de la rodilla (fig. 5-52). En la flexión superior
completa de la 4 2 2 Carilla
rodilla, la carilla
BOLSAS ALREDEDOR DE LA RODILLA medial se articula media
con el fémur 1
Alrededor de la articulación de la rodilla hay 12 bolsas, como 1 Carilla
mínimo, debido a que muchos tendones discurren parale- inferior
Área no articular
los a los huesos y ejercen una tracción longitudinal a tra- Vértice
vés de la articulación durante los movimientos de la rodilla
(A) Vista posterior
(fig. 5-53; tabla 5-15). Las bolsas subcutáneas prerrotu-
liana e infrarrotuliana se localizan en la superficie convexa
de la articulación y permiten que la piel se desplace libre-
mente durante los movimientos de la rodilla. Cuatro bolsas
comunican con la cavidad articular de la articulación de la
rodilla: la bolsa suprarrotuliana (profunda a la porción
distal del cuádriceps), la bolsa del músculo poplíteo, la bolsa
anserina y la bolsa del músculo gastrocnemio.

ARTERIAS Y NERVIOS
Las ramas geniculares que forman anastomosis genicular
periarticular alrededor de la rodilla provienen de las ramas
recurrentes femoral, poplítea, y las ramas recurrentes an- Extensión (1) Flexión de Flexión (3)
terior y posterior de las arterias recurrente tibial anterior deslizamiento (2)
y circunfleja fibular (v. fig. 5-25 D). La rama media de la (B) Vista medial
rodilla de la arteria poplítea perfora la membrana fibrosa FIGURA 5-52. Articulación femororrotuliana. A) Superficies articula-
de la cápsula articular e irriga los ligamentos cruzados, la res de la rótula. B) Articulación de la rótula con el fémur durante la flexión
membrana sinovial y los bordes periféricos de los meniscos. y extensión de la rodilla.

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 380 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Cuádriceps
femoral Bolsa
suprarrotuliana
Fémur
Membrana Tendón del Bolsa del
sinovial de Fémur cuádriceps gastrocnemio
la cápsula femoral
articular
Ligamento Bolsa subtendinosa
colateral prerrotuliana
fibular Bolsa del
Bolsa subcutánea
Bolsa del gastrocnemio
prerrotuliana
semimembranoso
Músculo Ligamento Bolsa
y tendón
rotuliano poplítea
poplíteos
Bolsa infrarrotuliana
Tibia profunda Bolsa
anserina
Bolsa subcutánea
infrarrotuliana

(A) Vista lateral (B) Vista posterior

Bolsa
suprarrotuliana

Fémur Tibia
Bolsa
anserina
Cavidad Rótula
articular Sartorio
Ligamento
Cápsula Pata colateral tibial
de ganso Músculo grácil
articular
Semitendinoso
Tibia

(C) Vista lateral (D) Vista medial

FIGURA 5-53. Bolsas que rodean la articulación de la rodilla y la parte proximal de la pierna.

TABLA 5-15. BOLSAS ALREDEDOR DE ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Bolsa Localización Comentarios

Suprarrotuliana Entre el fémur y el tendón del cuádriceps femoral Se mantiene en posición mediante el músculo articular de
la rodilla; comunica libremente con la cavidad sinovial de la
articulación de la rodilla

Poplítea (bolsa del Entre el tendón del poplíteo y el cóndilo lateral de la tibia Se abre en la cavidad sinovial de la articulación de la rodilla,
músculo poplíteo) inferior al menisco lateral

Anserina Separa los tendones del sartorio, grácil y semitendinoso de la El área donde los tendones de estos músculos se insertan en la
tibia y ligamento colateral tibial tibia se asemeja a una pata de ganso (anser en latín)

Del gastrocnemio Se sitúa profunda a la inserción proximal del tendón de la Una extensión de la cavidad sinovial de la articulación de la
cabeza medial del gastrocnemio rodilla

Del semimembranoso Entre la cabeza medial del gastrocnemio y el tendón del Se relaciona con la inserción distal del semimembranoso
semimembranoso

Subcutánea prerrotuliana Entre la piel y la cara anterior de la rótula Permite el movimiento libre de la piel sobre la rótula durante los
movimientos de la pierna

Subcutánea infrarrotuliana Entre la piel y la tuberosidad de la tibia Ayuda a la rodilla a resistir las presiones que se crean al
arrodillarse

Infrarrotuliana profunda Entre el ligamento rotuliano y la cara anterior de la tibia Está separada de la articulación de la rodilla por el cuerpo
adiposo infrarrotuliano

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 381

Cabeza de la fíbula Cavidad articular

B
Ligamento
Ligamento posterior de anterior de
la cabeza de la fíbula la cabeza
T de la fíbula
Orificio para los vasos
tibiales anteriores
F
Ligamento
Membrana interósea posterior de
la cabeza Membrana
de la fíbula sinovial
Tibia (T) (B)

Fíbula (F) Ligamento

tibiofibular
anterior
Orificio para la rama perforante T
de la arteria fibular Ligamento
interóseo

Ligamento tibiofibular posterior F

Ligamento
C tibiofibular
posterior
Ligamento transverso inferior
(tibiofibular) (C)
(A) Vista posterior Secciones transversales
FIGURA 5-54. Articulaciones tibiofibulares. A) Articulación tibiofibular superior y sindesmosis tibiofibular, vista posterior. El nivel de las secciones
transversales se muestra en las partes B y C. La sección transversal pasa a través de la articulación tibiofibular. C) La sección transversal pasa a través de
la sindesmosis tibiofibular.

(fig. 5-54). El movimiento en la articulación proximal es im- fíbula y una carilla similar localizada posterolateralmente en
posible sin el movimiento en la distal. Las fibras de la mem- el cóndilo lateral de la tibia. La tensa cápsula articular rodea
brana interósea y todos los ligamentos de las articulaciones la articulación y se une a los bordes de las superficies articu-
tibiofibulares discurren inferiormente desde la tibia hasta lares de la fíbula y la tibia. La cápsula articular está reforzada
la fíbula, resistiendo la tracción hacia abajo ejercida sobre la por los ligamentos anterior y posterior de la cabeza de
fíbula por la mayoría de los músculos que se insertan en ella. la fíbula (fig. 5-54 B). La membrana sinovial tapiza la mem-
No obstante, permiten un ligero movimiento hacia arriba de brana fibrosa de la cápsula. Durante la flexión dorsal del
la fíbula durante la flexión dorsal del tobillo. tobillo, se producen ligeros movimientos de deslizamiento.
La articulación tibiofibular superior es una articula- La sindesmosis tibiofibular es una articulación fibrosa
ción sinovial plana entre la carilla plana de la cabeza de la compuesta (fig. 5-54 C). La integridad de esta articulación

Piernas arqueadas y rodillas en X denomina piernas arqueadas (genu varum) y causa una distri-
bución desigual del peso (fig. C5-15 B). El exceso de presión
El fémur está situado diagonalmente dentro del se ejerce sobre la cara medial de la articulación de la rodilla
muslo, mientras que la tibia es casi vertical dentro y provoca artrosis (destrucción del cartílago articular). Una
de la pierna, con lo que se crea un ángulo, el ángulo angulación lateral de la pierna (fig. C5-15 C) en relación con
Q, en la rodilla entre los ejes longitudinales de los huesos. el muslo (exageración del ángulo de la rodilla) se denomina
Para valorar el ángulo Q, se dibuja una línea desde la EIAS rodillas en X (genu valgum). En este caso, por tanto, el exceso
hasta la mitad de la rótula y se extrapola una segunda línea de carga se sitúa sobre las estructuras laterales de la rodilla.
(vertical) a través de la mitad de la rótula y la tuberosidad de La rótula, por lo general traccionada lateralmente por el ten-
la tibia (fig. C5-15 A). El ángulo Q es típicamente mayor en dón del vasto lateral, es traccionada incluso más lateralmente
la mujer adulta, debido a su pelvis más ancha. La angulación cuando la pierna es extendida en el caso de las rodillas en X,
medial de la pierna en relación con el muslo, en la que el de manera que su articulación con el fémur es anómala.
fémur es anormalmente vertical y el ángulo Q es pequeño, se
Continúa

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 382 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Espina
Línea de
ilíaca
gravedad
anterior
superior

Ángulo Ángulo Q Ángulo Q

Q normal

(A) Alineación normal (B) Piernas arqueadas (C) Piernas en X

FIGURA C5-15. Alineación de los huesos del miembro inferior. A) Alineación normal, B) piernas arqueadas y
C) rodillas en X.

Síndrome femororrotuliano normalmente queda contrarrestada por la tracción medial

más horizontal del potente vasto medial. Además, la pro-
Cuando se corre en exceso suele aparecer un dolor yección más anterior del cóndilo lateral del fémur y la mayor
rotuliano profundo; por ello, este tipo de dolor se pendiente de la carilla lateral de la rótula impiden también la
suele denominar «rodilla del corredor». El dolor se luxación lateral. Un desequilibrio entre la tracción lateral y los
debe a los microtraumatismos repetidos provocados por el mecanismos que se oponen a ella provoca un desplazamiento
desplazamiento anormal de la rótula respecto a la superficie anormal de la rótula en la cara rotuliana del fémur y dolor
rotuliana del fémur, situación que recibe el nombre de sín- rotuliano crónico, incluso aunque no se produzca luxación.
drome femororrotuliano. Este síndrome también puede de-
berse a una contusión directa sobre la rótula o a la presencia
de artrosis en el compartimento femororrotuliano (desgaste
degenerativo de los cartílagos articulares). En algunos casos,
Quistes poplíteos
el refuerzo del vasto medial corrige la disfunción femororrotu- Los quistes poplíteos (quistes de Baker) son sacos
liana. Este músculo tiende a oponerse a la luxación lateral de anormales de membrana sinovial llenos de líquido
la rótula debida al ángulo Q porque se inserta en el borde que se sitúan en la región de la fosa poplítea. Un
medial de la rótula y tira de ella. En consecuencia, la debili- quiste poplíteo es casi siempre una complicación de un de-
dad del vasto medial predispone a la aparición de disfunción rrame crónico de la articulación de la rodilla. El quiste puede
femororrotuliana y a las luxaciones de la rótula. ser una hernia de la bolsa del gastrocnemio o del semimem-
branoso a través de la membrana fibrosa de la cápsula ar-
Luxación de la rótula ticular; esta hernia se comunica con la cavidad articular de
la rodilla por medio de un estrecho pedúnculo. El líquido
Las luxaciones de la rótula casi siempre son latera- sinovial también puede proceder de la propia articulación
les. Son más frecuentes en las mujeres, probable- de esta (derrame sinovial) o de una bolsa situada alrededor de
mente a causa de su mayor ángulo Q, que a parte la rodilla y acumularse en la fosa poplítea, donde forma un
de indicar la oblicuidad del fémur en relación con la tibia tam- nuevo saco revestido de membrana sinovial, o quiste poplíteo.
bién representa el ángulo de tracción del cuádriceps respecto En los adultos, los quistes poplíteos pueden llegar a ser
a los ejes de la rótula y de la tibia (de hecho, la denominación de gran tamaño (en ocasiones llegan a extenderse hasta la
de ángulo Q se estableció para hacer referencia al ángulo de mitad de la pantorrilla) e interferir con los movimientos de
tracción del cuádriceps). La tendencia a la luxación lateral la rodilla.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 383

Lesiones de la articulación de los ligamentos colaterales tibial o fibular. El signo del cajón
posterior, en el que la tibia libre se desliza posteriormente por
de la rodilla debajo del fémur fijado, ocurre como resultado de la rotura
Las lesiones de la articulación de la rodilla son fre- del LCP (fig. C5-16 C).
cuentes, ya que la rodilla es una articulación situada
inferiormente, móvil, que soporta peso y cuya esta- Artroscopia de la articulación
bilidad depende casi por completo de sus ligamentos y mús-
culos asociados. Las lesiones de la rodilla más frecuentes en de la rodilla
los deportes de contacto son los esguinces ligamentosos, que La artroscopia es una endoscopia que permite la vi-
ocurren cuando el pie está apoyado firmemente en el suelo. Si sualización del interior de la cavidad articular de
se aplica una fuerza contra la rodilla cuando el pie no puede la rodilla con una mínima alteración de los tejidos
moverse, es probable que ocurran lesiones ligamentosas. El (fig. C5-16 D). El artroscopio y una o más cánulas adicio-
LCT y el LCF están estirados firmemente cuando se extiende nales se insertan a través de pequeñas incisiones, conocidas
la pierna, previniendo la separación de los lados de la articu- como portales. La segunda cánula permite el paso de he-
lación de la rodilla. La fuerte inserción del LCT en el menisco rramientas especializadas (p. ej., sondas manipuladoras o
medial tiene una importante significación clínica, ya que el fórceps) o equipamiento para cortar, dar forma o extirpar
desgarro de este ligamento provoca con frecuencia el des- el tejido dañado. Esta técnica permite la extirpación de me-
garro concomitante del menisco medial. La lesión suele ser niscos desgarrados y cuerpos libres en la articulación, como
causada por un golpe en el lado lateral de la rodilla extendida esquirlas óseas, y el desbridamiento (la escisión de material
o por una torsión lateral excesiva de la rodilla flexionada, que cartilaginoso articular desvitalizado en casos avanzados de
rompe el LCT y, al mismo tiempo, desgarra y/o separa el me- artrosis). Con la ayuda de un artroscopio, también puede
nisco medial de la cápsula articular. Esta lesión es frecuente realizarse la reparación o sustitución de ligamentos.
en atletas que giran sus rodillas flexionadas cuando corren
(p. ej., en el rugby y el fútbol). El LCA, que actúa como un
pivote para los movimientos de rotación de la rodilla, se tensa Artroplastia de rodilla
durante la flexión y también puede desgarrarse tras la rotura Si un paciente sufre una patología de rodilla pro-
del LCT (fig. C5-16 A). La rotura del LCA, una de las lesiones ducida, por ejemplo por artrosis, se le puede inser-
más frecuentes de la rodilla en, por ejemplo, los accidentes tar una articulación de rodilla artificial (artroplastia
de esquí, permite que la tibia libre se deslice anteriormente total de rodilla, fig. C5-16 E). La rodilla artificial consta de
por debajo del fémur, un signo conocido como signo del cajón componentes plásticos y metálicos que se cementan a los
anterior (fig. A5-16 B). Aunque es un ligamento fuerte, la ro- extremos óseos de fémur y tibia tras extirpar las áreas defec-
tura del LCP puede producirse cuando una persona cae sobre tuosas.
la tuberosidad de la tibia cuando la rodilla está flexionada.
Las roturas del LCP suelen estar acompañadas con desgarros Continúa

Ligamento cruzado
anterior (desgarrado)

Ligamento colateral
Movimiento tibial (desgarrado)
de torsión
Menisco medial
(desgarrado)

Pie fijo
Compuesto de lesiones de la rodilla

(A)

FIGURA C5-16. Lesiones de la articulación de la rodilla, artroscopia y artroplastia de rodilla (continúa).

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 384 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Para mostrar los

ligamentos, se ha
retirado la mitad
del hueso

Ligamento cruzado
anterior (desgarrado)

El ligamento cruzado anterior

impide el deslizamiento posterior del
fémur sobre la tibia y la hiperextensión
de la rodilla, y limita la rotación interna del
fémur cuando el pie se apoya sobre el suelo
(B) Signo del cajón anterior y la pierna está flexionada.

Ligamento cruzado
posterior (desgarrado)

El ligamento cruzado posterior impide el

deslizamiento anterior del fémur sobre
la tibia, especialmente cuando la rodilla
está flexionada.
(C) Signo del cajón posterior

ML
ML

Menisco lateral de la rodilla Injerto del LCA (flecha negra) Extirpación de un menisco
(D) normal con un tornillo de anclaje lateral (ML) desgarrado
femoral visible (flecha blanca)

Componente metálico
femoral (F)
F
Componente plástico
tibial
T Componente metálico
tibial (T)

(E)

FIGURA C5-16. (Cont.)

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 385

Bursitis en la región de la rodilla

La bursitis prerrotuliana (rodilla de monja o de criada)
es una bursitis por fricción causada normalmente
por el roce entre la piel y la rótula. Si la inflamación
es crónica, la bolsa se halla distendida por el líquido y forma
una tumefacción anterior a la rodilla (fig. C5-16 F). La bursitis
subcutánea infrarrotuliana es el resultado de una fricción exce-
siva entre la piel y la tuberosidad de la tibia; el edema aparece
sobre el extremo proximal de la tibia. La bursitis infrarrotu-
liana profunda provoca edema entre el ligamento rotuliano y la
tibia, superior a la tuberosidad de la tibia.
La bolsa suprarrotuliana se comunica con la cavidad arti-
cular de la articulación de la rodilla; por tanto, las abrasiones
(F) Bursitis prerrotuliana (flecha) o las heridas penetrantes (p. ej., heridas por arma blanca)
superiores a la rótula pueden provocar bursitis suprarrotuliana
FIGURA C5-16. (Cont.) causada por la entrada de bacterias que entran en la bolsa
desde la piel desgarrada. La infección puede propagarse hacia
la articulación de la rodilla.

es esencial para la estabilidad de la articulación talocrural, ya Los maléolos sujetan fuertemente el talus cuando este
que mantiene con firmeza el maléolo lateral contra la cara se balancea en la mortaja durante los movimientos de la ar-
lateral del talus. El fuerte ligamento tibiofibular interó- ticulación talocrural. La sujeción de los maléolos sobre la
seo se continúa superiormente con la membrana interósea tróclea es más fuerte durante la flexión dorsal del tobillo, ya
y forma la conexión principal entre los extremos distales de que este movimiento empuja la parte anterior de la tróclea,
la tibia y la fíbula. La articulación está también reforzada más ancha, hacia atrás y separa ligeramente la tibia y la fíbula
anterior y posteriormente por los ligamentos tibiofibula- hacia los lados. Esta separación está limitada por el fuerte
res anterior y posterior. La continuación profunda y distal ligamento tibiofibular interóseo y por los ligamentos tibiofi-
del ligamento tibiofibular inferior posterior, el ligamento bulares anterior y posterior que unen la tibia y la fíbula. La
(tibiofibular) transverso inferior, forma una fuerte co- articulación talocrural muestra cierta inestabilidad durante
nexión para la tróclea del talus entre los extremos distales la flexión plantar, pues la tróclea es más estrecha posterior-
de la tibia (maléolo medial) y la fíbula (maléolo lateral) y la mente y, por tanto, permanece libre dentro de la mortaja.
«pared» posterior de la mortaja maleolar (fig. 5-55 B). Para
acomodar el talus, durante la flexión dorsal del pie se produ- CÁPSULA ARTICULAR
cen ligeros movimientos de deslizamiento del tobillo.
La cápsula articular es delgada anterior y posteriormente,
aunque está reforzada a cada lado por fuertes ligamentos
Articulación talocrural colaterales (fig. 5-56). La membrana fibrosa de la cápsula se
La articulación talocrural (del tobillo) es una articula- une superiormente a los bordes de las superficies articulares
ción sinovial de tipo bisagra o gínglimo. Se localiza entre los de la tibia y maléolos, e inferiormente al talus. La membrana
extremos distales de la tibia y la fíbula y la parte superior del sinovial que tapiza la membrana fibrosa de la cápsula articu-
talus (fig. 5-55). lar se extiende superiormente entre la tibia y la fíbula hasta
el ligamento tibiofibular interóseo.
SUPERFICIES ARTICULARES
LIGAMENTOS
Los extremos distales de la tibia y la fíbula (junto con la
parte transversa inferior del ligamento tibiofibular posterior) La articulación talocrural está reforzada lateralmente me-
forman una mortaja maleolar (mortaja tibiofibular, cavidad diante el ligamento colateral lateral del tobillo, que
profunda) en la que encaja la tróclea del talus, en forma de consta de tres ligamentos separados:
polea (fig. 5-55 B). La tróclea es la superficie articular supe-
• El ligamento talofibular (astragalofibular) anterior,
rior redondeada del talus. La cara medial del maléolo lateral
una débil banda aplanada que se extiende anterome-
se articula con la cara lateral del talus. La tibia se articula con
dialmente desde el maléolo lateral hasta el cuello del
el talus en dos zonas:
talus.
• Su cara inferior forma el techo de la mortaja maleolar y • El ligamento talofibular posterior, una banda gruesa
transfiere el peso corporal hacia el talus. y bastante fuerte que discurre horizontalmente, medial y
• Su maléolo medial se articula con la cara medial del ligeramente posterior, desde la fosa maleolar de la fíbula
talus. hasta el tubérculo lateral del talus.

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 386 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Tibia
Fíbula
Fíbula Lámina de
cartílago
Tibia epifisario de Perfil de la
la epífisis mortaja
distal de maleolar
la tibia (cavidad
profunda)
Maléolo «Espacio»
Maléolo lateral de la articu- Tróclea del
Maléolo medial
lateral lación talus
Articulación Talus talocrural Lámina del
Talus talocrural cartilago
Calcáneo Maléolo epifisario
medial de la epífisis
distal de la fíbula
Cuerpo del Maléolo lateral
talus

Vista anterior Vista posterior

(A)
(flexión plantar) (B) Vista posteroanterior (ligamento oblicua)

Tobillo
(articul- Cuerpo
del
lación Cuello
talus
talocrural Cabeza

Maléolo
medial
(perfil) Articulación
talonavicular
Maléolo
lateral Navicular
(perfil) Articulación
Seno calcaneo-
del tarso cuboidea
FIGURA 5-55. Huesos de la pierna y articulación talocrural.
A) Huesos in situ. B) Radiografía posteroanterior. C) Radiogra- Calcáneo Cuboides
fía lateral. (C) Proyección lateral

• El ligamento calcaneofibular, un cordón redondeado un cierto «balanceo» (pequeños movimientos de abducción,

que pasa posteroinferiormente desde el vértice del ma- aducción, inversión y eversión) en esta posición inestable.
léolo lateral hasta la cara lateral del calcáneo. Las estructuras que limitan los movimientos de la articula-
La cápsula articular de la articulación talocrural se re- ción talocrural se resumen en la tabla 5-16.
fuerza medialmente con el fuerte y voluminoso ligamento • La flexión dorsal del pie (dorsiflexión) se produce por
colateral medial (ligamento deltoideo), que se une
medio de los músculos del compartimento anterior de
proximalmente al maléolo medial y se extiende como un
la pierna (tabla 5-6). En general, la flexión dorsal está
abanico desde éste para unirse distalmente al talus, el cal-
cáneo y el navicular a través de cuatro porciones adyacen- limitada por la resistencia pasiva del tríceps sural al es-
tes y continuas (fig. 5-56 B): la porción tibionavicular, la tiramiento y por la tensión en los ligamentos colaterales
porción tibiocalcánea y las porciones tibioastragalinas medial y lateral.
(tibiotalares) anterior y posterior. El ligamento colateral • La flexión plantar del pie se produce por medio de los
medial estabiliza la articulación talocrural durante la ever- músculos del compartimento posterior de la pierna
sión del pie y previene la subluxación (luxación parcial) de la (tabla 5-7).
articulación del tobillo.

MOVIMIENTOS ARTERIAS Y NERVIOS

Los principales movimientos de la articulación talocrural Las arterias derivan de las ramas maleolares de las arterias
son la flexión dorsal y la flexión plantar del pie. Cuando el fibular y tibiales anterior y posterior. Los nervios provienen
la articulación del tobillo está en flexión plantar, es posible de los nervios tibial y fibular profundo.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 387

Fíbula Ligamento tibiofibular anterior

Ligamento talofibular anterior
Ligamento tibiofibular posterior
Maléolo lateral Ligamento talocalcáneo interóseo
Ligamento talofibular posterior

Ligamento calcaneofibular Ligamento bifurcado

Ligamento talocalcáneo lateral Cuboides

Calcáneo
(A) Vista lateral

Maléolo medial Tibia

Parte tibioastragalina Talus
anterior del ligamento Tibiotalar posterior Porciones
medial del tobillo del ligamento
Tibionavicular colateral medial
Navicular
Tibiocalcánea del tobillo
Ligamento calca-
Ligamento talocalcáneo medial
neonavicular
plantar (resorte)
Sustentáculo tali
Calcáneo
(B) Vista medial
Ligamento plantar largo

Tibia Fíbula
Surco maleolar para Membrana interósea
el tibial posterior y flexor
largo de los dedos Ligamento tibiofibular posterior
Maléolo medial
Fibras tibiales del ligamento
Talus talofibular posterior
Porciones del liga- Tibiotalar posterior
mento colateral Talus
medial (deltoideo) Tibiocalcaneal Maléolo lateral
Surco para el tendón
del músculo flexor Ligamento talofibular posterior
largo del dedo gordo
Sustentáculo tali Ligamento calcaneofibular
Tendón calcáneo
Calcáneo
(C) Vista posterior

FIGURA 5-56. Ligamentos de las articulaciones talocrural y talocalcánea.

TABLA 5-16. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

Movimiento Estructuras limitantes

Flexión plantar Ligamentos: talofibular anterior, porción anterior del ligamento medial del tobillo, parte anterior de
la cápsula articular
Contacto del talus con la tibia
Tensión de los flexores dorsales del pie

Flexión dorsal Ligamentos: colateral medial del tobillo, calcaneoperoneo, talofibular posterior, parte posterior de la cápsula articular
Contacto del talus con la tibia
Tensión de los flexores plantares del pie

Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle Strength. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
2000.

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 388 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Límite inferior de la Ligamento

grasa subcutánea interóseo
Maléolo medial (M) Talus
Tibia Ligamento medial Maléolo lateral (L)
(deltoideo) (12)
M Tibial posterior (11) Ligamento talofibular
Sustentáculo posterior (1)
12
Talus L tali (9)
1 Flexor largo del Fibular corto (2)
11 dedo gordo (8)
10 9 2 Flexor largo de Calcáneo
los dedos (10)
8 Fibular largo (3)
7 3 Abductor largo del
Calcáneo dedo gordo (7)
Tubérculo medial
Arteria y nervio
Abductor del dedo
6 plantares mediales
pequeño (4)
Cuadrado plantar
5 4 Arteria y nervio Almohadillas de grasa
plantares laterales encapsuladas (5)

(A) Flexor corto de los dedos

Aponeurosis plantar (6)

(B) Vista posterior

FIGURA 5-57. Articulaciones del tobillo y talocalcáneas. A) RM coronal. B) Sección coronal.

Atrapamiento del nervio tibial (deltoideo), que es extremadamente fuerte, y suele arrancar
el maléolo medial (fig. C5-17). A continuación, el talus se
El atrapamiento y compresión del nervio tibial (sín- mueve lateralmente, cizallando el maléolo lateral o, más a
drome del túnel del tarso) ocurre cuando hay edema menudo, rompiendo la fíbula superior a la sindesmosis tibio-
y rigidez en el tobillo que afectan a las vainas sino- fibular. Si la tibia es empujada anteriormente, el borde pos-
viales de los tendones de los músculos del compartimento terior del extremo distal de la tibia también resulta cizallado
posterior de la pierna. El área afectada va del maléolo medial por el talus.
al calcáneo. El dolor del talón se debe a la compresión del
nervio tibial por el retináculo de los músculos flexores.

Esguinces de tobillo
El tobillo (articulación talocrural) es la articulación
importante del cuerpo que se lesiona con mayor
frecuencia. Los esguinces de tobillo (desgarros fibri-
lares de los ligamentos) son muy frecuentes. Un esguince de
tobillo casi siempre es una lesión por inversión debida a una
torcedura del pie cuando éste se encuentra en flexión plantar
y sometido a carga de peso. El ligamento talofibular anterior, Eversión
que forma parte del ligamento colateral lateral, es el que se
desgarra total o parcialmente con mayor frecuencia en los es- Inversión
guinces de tobillo; como consecuencia, aparece inestabilidad
en la articulación talocrural. También se puede desgarrar el
ligamento calcaneofibular.
(A) Fracturas de la tibia (B) Fractura fibular
y la fíbula con inversión
Fractura-luxación de Pott del tobillo excesiva del pie

Una fractura-luxación de Pott del tobillo se pro- Vistas posteriores

duce cuando se fuerza la eversión del pie. Esta FIGURA C5-17. Fracturas-luxaciones de la articulación del
acción tracciona del ligamento colateral medial tobillo.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 389

Articulaciones del pie articulaciones talocalcánea y calcaneonavicular y es especial-

mente fuerte.
Las articulaciones del pie implican a los huesos del tarso, La articulación transversa del tarso es una articula-
los huesos metatarsianos y las falanges (figs. 5-57 a 5-59; ta- ción compuesta formada por la porción talonavicular de
bla 5-18). Las articulaciones intertarsianas más importantes la articulación talocalcaneonavicular y la articulación
son la articulación talocalcánea y la articulación transversa calcaneocuboidea, dos articulaciones separadas alineadas
del tarso (articulaciones calcaneocuboidea y talocalcaneona- transversalmente (fig. 5-59). La sección transversal a través
vicular). La inversión y la eversión del pie son los movimien- de la articulación transversa del tarso es un método estándar
tos principales que implican a estas articulaciones. Las otras de amputación quirúrgica del pie.
articulaciones intertarsianas y las articulaciones tarsometa- Los ligamentos principales de la cara plantar del pie
tarsianas e intermetatarsianas son relativamente pequeñas y (fig. 5-58) son:
están unidas por fuertes ligamentos que sólo permiten lige-
ros movimientos entre ellas. En el pie, la flexión y la exten- • El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte),
sión se producen en el antepié al nivel de las articulaciones que se extiende a través de una hendidura, en forma de
metatarsofalángicas e interfalángicas. Todos los huesos del cuña, entre el sustentáculo tali y el borde inferior de la
pie proximales a las articulaciones metatarsofalángicas están cara articular posterior del navicular y la cierra. Este li-
unidos por ligamentos dorsales y plantares. gamento sostiene la cabeza del talus y juega un papel
La articulación talocalcánea (subastragalina) se en- importante en la transferencia de peso desde el talus y en
cuentra donde el talus se apoya sobre el calcáneo y se articula el mantenimiento del arco longitudinal del pie.
con él (fig. 5-57). La articulación talocalcánea es una articu- • El ligamento plantar largo, que pasa desde la cara
lación sinovial rodeada por una débil cápsula articular y que plantar del calcáneo hacia el surco para el tendón del
se sostiene mediante los ligamentos talocalcáneos medial, músculo fibular largo del cuboides. Algunas de sus fibras
lateral, posterior e interóseo. El ligamento talocalcáneo se extienden hasta las bases de los metatarsianos y forman
interóseo se sitúa dentro del seno del tarso, que separa las así un túnel para el tendón del fibular largo. El ligamento
plantar largo es importante para el mantenimiento del
arco longitudinal del pie.
• El ligamento calcaneocuboideo plantar (ligamento
plantar corto), que se localiza profundo al ligamento
plantar largo. Se extiende desde la cara anterior de la
Primer metatarsiano superficie inferior del calcáneo hasta la cara inferior del
cuboides. También está implicado en el mantenimiento
Fibular largo (tendón) del arco longitudinal del pie.
Las estructuras que limitan los movimientos de los pies y
Cuneiforme medial los dedos de los pies se resumen en la tabla 5-17.
Ligamento
calcaneocuboideo
plantar (ligamento
plantar corto)
Ligamento
calcaneonavicular
plantar (resorte)

Sustentáculo tali

Ligamento
plantar largo
Calcáneo

Cara plantar

FIGURA 5-58. Ligamentos plantares. Disección profunda del pie de-

recho.

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 390 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Fíbula Articulaciones del pie Articulación

Tibia Fíbula talocalcánea
Talocalcánea
Talocalcaneonavicular*
Calcaneocuboidea*
Tibia Cuneonavicular
Calcáneo
Tarsometatarsianas
Talus Intermetatarsianas Calcáneo
Metatarsofalángicas
Cuboides Navicu
l ar Interfalángicas Talus

3 Talus Navicular
2 Cal- Cuboides
o
1 cáne Navicular 1 2 3
es
boid 2 Cuneiformes
1
5 Cu 3

4 5
3 1 3 4
2 1 2
5 4 2 1 Metatarsianos
3

Falanges

* Articulación transversa
del tarso (parte talo-
navicular de la articulación
talocalcaneonavicular
Radiografía oblicua Cara dorsal y articulación Cara plantar
calcaneocuboidea)

FIGURA 5-59. Articulaciones del pie.

TABLA 5-17. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DEL PIE Y DE SUS DEDOS

Movimiento Articulación Estructuras limitantes

Inversión Talocalcánea, transversa del tarso Ligamentos: ligamento colateral lateral del tobillo, ligamento talocalcáneo lateral, parte lateral de
la cápsula articular
Tensión de los músculos eversores del pie

Eversión Talocalcánea, transversa del tarso Ligamentos: ligamento colateral medial del tobillo, ligamento talocalcáneo medial, parte medial
de la cápsula articular
Tensión del tibial posterior, flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos
Contacto del talus con el calcáneo

Flexión MTF, IFP, IFD MTF: tensión de la parte posterior de la cápsula articular, músculos extensores, ligamentos
colaterales
IFP: aposición de tejidos blandos, tensión de ligamentos colaterales y parte posterior de la
cápsula articular
IFD: tensión en los ligamentos colaterales y retináculos oblicuos y parte posterior de la cápsula
articular

Extensión MTF, IFP, IFD MTF: tensión de la parte plantar de la cápsula articular, ligamentos plantares y músculos flexores
IFP: tensión de la parte plantar de la cápsula articular
IFD: ligamentos plantares y parte plantar de la cápsula articular

Abducción MTF Ligamentos: ligamentos colaterales y parte medial de la cápsula articular

Tensión de los músculos aductores
Piel de la membrana interdigital

Aducción MTF Aposición de los dedos

IFD, articulaciones interfalángicas distales (dedos 2.º-5.º); IFP, articulaciones interfalángicas proximales; MTF, articulaciones metatarsofalángicas.
Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment. Joint Range of Motion and Manual of Muscle Strength. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams
& Wilkins; 2000.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 391

TABLA 5-18. ARTICULACIONES DEL PIE

Cápsula
Articulación (es) Caras articulares articular Ligamentos Irrigación Inervación
Talocalcánea La cara inferior del cuerpo Se une a los Los ligamentos Arterias tibial
Tipo: articulación sinovial plana del talus se articula con la bordes de las talocalcáneos medial, posterior y
cara superior del calcáneo caras articulares lateral y posterior y el fibular
Movimientos: inversión y eversión del pie ligamento talocalcáneo
Talocalcaneonavicular La cabeza del talus se No envuelve El ligamento
Tipo: articulación sinovial; la parte articula con el calcáneo y el por completo la calcaneonavicular
Cara plantar:
astragalonavicular es de tipo esferoidea navicular articulación plantar (resorte) sostiene
nervios plantares
la cabeza del astrágalo
Movimientos: deslizamiento y rotación medial o lateral
Calcaneocuboidea El extremo anterior del Envuelve a la Los ligamentos Cara dorsal:
calcáneo se articula con la articulación calcaneocuboideos nervio fibular
Tipo: articulación sinovial plana Arteria tibial profundo
cara posterior del cuboides dorsal y plantar y el anterior a través
Movimientos: inversión y eversión del pie; ligamento plantar largo
circunducción de la arteria
tarsiana lateral,
Cuneonavicular La parte anterior del Una cápsula Ligamentos una rama de la
Tipo: articulación sinovial plana navicular se articula con los común envuelve cuneonaviculares arteria dorsal
huesos cuneiformes la articulación dorsales y plantares del pie
Movimientos: pequeños
Tarsometatarsianas Los huesos anteriores de Cápsulas Los ligamentos Fibular profundo;
Articulación(es) sinovial(es) plana(s) los extremos del tarso se articulares tarsometatarsianos nervios plantares
articulan con las bases de independientes dorsales, plantares e medial y lateral;
Movimientos: deslizamiento los metatarsianos envuelven cada interóseos nervio sural
articulación
Intermetatarsianas La base de cada hueso Los ligamentos
Tipo: articulación sinovial plana metatarsiano se articula con tarsometatarsianos
las contiguas dorsales, plantares e
Movimientos: pequeños interóseos Arteria
metatarsiana
Metatarsofalángicas Las cabezas de los huesos Los ligamentos lateral (una rama
metatarsianos se articulan Cada articulación colaterales y plantares de la arteria
Tipo: articulación sinovial condílea envuelta por su
con las bases de las dorsal del pie) Nervios digitales
Movimientos: flexión, extensión y, en falanges proximales correspondiente
menor grado, abducción, aducción y cápsula articular
circunducción
Interfalángicas La cabeza de una falange Ligamentos colaterales Ramas digitales
Tipo: articulación sinovial tipo gínglimo se articula con la base de la y plantares del arco plantar
falange distal a ella profundo
Movimientos: flexión y extensión

Arcos del pie del pie, los cuales se encuentran ligeramente aplanados por
el peso corporal en bipedestación, aunque recuperan nor-
El pie está constituido por numerosos huesos conectados malmente su curvatura cuando se los libera de ese peso.
mediante ligamentos que proporcionan una flexibilidad con- El arco longitudinal del pie está constituido por las
siderable y le permiten deformarse en cada contacto con el porciones medial y lateral (fig. 5-60 B). Funcionalmente,
suelo, absorbiendo así la mayor parte del choque. Además, ambas porciones actúan como una unidad con el arco trans-
los huesos del tarso y del metatarso están dispuestos en forma verso, difundiendo el peso en todas direcciones. El arco
de arcos, longitudinal y transverso, sostenidos pasivamente y longitudinal medial es más elevado e importante que el
mantenidos activamente mediante tendones flexibles que lateral. El arco longitudinal medial está formado por el cal-
aumentan las capacidades de soporte del peso corporal y la cáneo, el astrágalo, el navicular, los tres cuneiformes y los
elasticidad del pie (fig. 5-60). Los arcos distribuyen el peso tres primeros huesos metatarsianos. La cabeza del talus es
superior al pie (plataforma podal) actuando no sólo como la clave del arco longitudinal medial. Los tibiales anterior
amortiguadores del choque, sino también como trampolines y posterior a través de sus inserciones tendinosas ayudan a
para la propulsión durante la marcha, la carrera y el salto. soportar el arco longitudinal medial (fig. 5-60 C). El tendón
Los arcos elásticos aumentan la capacidad del pie para adap- del fibular largo, que pasa de lateral a medial, también ayuda
tarse a los cambios del contorno de la superficie. El peso del a sostener este arco. El arco longitudinal lateral es más
cuerpo se transmite hacia el astrágalo desde la tibia. Después aplanado que la porción medial del arco y apoya en el suelo
se transmite posteriormente hacia el calcáneo y anterior- en la bipedestación. Está constituido por el calcáneo, el cu-
mente hacia la «bola del pie» (los huesos sesamoideos del boides y los dos metatarsianos laterales.
1.er metatarsiano y la cabeza del 2.° metatarsiano); cuando El arco transverso del pie cruza de uno a otro lado. Está
es necesario para el equilibrio y el confort, el peso/la presión formado por el cuboides, los cuneiformes y las bases de los
es compartido/a lateralmente con las cabezas de los meta- metatarsianos. Las porciones medial y lateral del arco longi-
tarsianos 3.°-5.° (fig. 5-60 A). Entre estos puntos de soporte tudinal sirven como pilares para el arco transverso. Los ten-
del peso corporal se hallan los arcos relativamente elásticos dones del fibular largo y del tibial posterior, que atraviesan la

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 392 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

planta del pie oblicuamente, ayudan a mantener la curvatura acción tónica activa (refleja) de los músculos intrínsecos
del arco transverso. del pie, así como la contracción activa y tónica de los mús-
La integridad de los arcos óseos del pie se mantiene me- culos con tendones largos que se extienden por el pie (fle-
diante factores pasivos y soportes dinámicos (fig. 5-60 C). xor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos para el
Los factores pasivos incluyen la forma de los huesos que arco longitudinal y fibular largo y tibial anterior para el arco
los componen y cuatro capas sucesivas de tejido fibroso: la transverso). De estos elementos, los ligamentos plantares
aponeurosis plantar, el ligamento plantar largo, el ligamento y la aponeurosis plantar soportan la mayor parte de la carga
calcaneocuboideo plantar (plantar corto) y el ligamento cal- y son los más importantes en el mantenimiento de los
caneonavicular (resorte). El soporte dinámico incluye la arcos.

Cuneiforme Navicular Talus Calcáneo

intermedio

Cuneiforme medial

Bola del pie: 1.er metatarsiano

Huesos sesamoideos
del 1.er metatarsiano
y cabeza del
2.o metatarsiano
(B) Arco longitudinal medial (vista medial)
Cabezas de
los metatarsianos
Calcáneo Cuboides
3.o-5.o
Cuneiforme lateral

5.o metatarsiano

Tuberosidad
del calcáneo

(A) Vista plantar (B) Arco longitudinal lateral (vista lateral)

Tibial posterior
Tibial anterior
Flexor largo del dedo gordo
Soporte dinámico Tendón calcáneo
Fibular largo
Músculos
intrínsecos
de la planta

Ligamento calcaneonavicular
Soporte pasivo Aponeurosis plantar (1) plantar (4)

Ligamento plantar largo (2)

Ligamento plantar corto (3)
(C) Arco longitudinal medial (vista medial)

FIGURA 5-60. Arcos del pie. A) Áreas de soporte del peso en el pie. B) Arcos longitudinales medial y lateral del pie. C) Elementos de soporte pasivo y
dinámico del pie.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 393

Deformidad en valgo del dedo gordo Pie plano

La deformidad en valgo del dedo gordo (hallux val- El pie plano adquirido («arcos caídos») es proba-
gus) está causada por la presencia de una enfer- blemente secundario a la disfunción del tibial ante-
medad articular degenerativa; se caracteriza por la rior debida a traumatismo, degeneración a causa
desviación lateral del dedo gordo (en latín, hallux). En algunas de la edad o desnervación. En ausencia de soporte dinámico
personas, la desviación es tan grande que el 1.er dedo se so- o pasivo normal, el ligamento calcaneonavicular plantar no
lapa al 2.º dedo. Estos individuos son incapaces de separar puede soportar la cabeza del talus. Por tanto, la cabeza del
ambos dedos, ya que los huesos sesamoideos situados bajo talus se desplaza inferomedialmente y se hace prominente.
la cabeza del 1.er metatarsiano están desplazados y se sitúan Como resultado, se produce un cierto aplanamiento de la
en el espacio entre las cabezas de los 1.er y 2.º metatarsianos. porción medial del arco longitudinal junto con una desviación
Además, puede formarse una bolsa subcutánea debido a la lateral del antepié (fig. C5-19). El pie plano es corriente en
presión y fricción contra el calzado. El engrosamiento de la personas ancianas, sobre todo si permanecen mucho tiempo
bolsa (con frecuencia inflamada y sensible) y/o la hiperosto- de pie o aumentan rápidamente de peso, lo que implica una
sis reactiva de la cabeza del 1.er metatarsiano provocan una sobrecarga (estrés) de los músculos y un aumento de la ten-
protuberancia llamada juanete (fig. C5-18). sión sobre los ligamentos que soportan los arcos.

Juanete Callos
(bunio)
Huella del pie
Defor- plano
midad
en valgo
del dedo
Talus
gordo
(hallux
valgus)
Vista del arco caído
FIGURA C5-18. Deformidad en valgo del dedo gordo, el juanete y
los callos. FIGURA C5-19. Pie plano.

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 394 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR

Diagnóstico por la imagen

Miembro inferior

VF
RF
AF
S TA
RF VM S
VSM
AFP VI AF
VI VF
VM AL VL
AL
G NOA
F F
P AC G
AFP
TI VI
NI AM
VL SM AM FL TL

ST
CLB CLB
TL TI SM
ST
NOP FL
NI TP CCB

(A) (C)
TI

RF RF
VI
RAP VL VI
VI
F F
VM VM
VL
VL VF AF
VSM
VSM
S CCB
CCB AM
S
AM
TL G NI
CLB SM CLB G A
SM
ST
NT B
ST
AF
VF
NFC
(B) (D)
Vistas inferiores

Clave
AC Aductor corto NFC Nervio fibular común TA Tabique intermuscular anteromedial
AF Arteria femoral NI Nervio isquiático TI Tracto iliotibial
AFP Arteria femoral profunda NOA Ramo anterior del nervio obturador TL Tabique intermuscular lateral
AL Aductor largo NOP Ramo posterior del nervio obturador TP Tabique intermuscular
AM Aductor mayor NT Nervio tibial posteromedial
CCB Cabeza corta del bíceps femoral RAP Rama de la arteria femoral profunda VF Vena femoral
CLB Cabeza larga del bíceps femoral RF Recto femoral VI Vasto intermedio
F Fémur S Sartorio VL Vasto lateral
FL Fascia lata SM Semimembranoso VM Vasto medial
G Grácil ST Semitendinoso VSM Vena safena mayor

FIGURA 5-61. Secciones transversas (A y B) y RM (C y D) del muslo.

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 CAPÍTULO 5 • MIEMBRO INFERIOR 395

Clave
AC Tabique
VA intermuscular
TA
T anterior
T TA AF Arteria fibular
MI ELD VSM AG Aponeurosis
ELD GSV
VT del gastrocnemio
FL
FL P ATI Articulación
FAC VT
F tibiofibular inferior
P MG
F ELD Extensor largo de
SOL
los dedos
NC SOL ELG Extensor largo del
MG dedo gordo
LG LG F Fíbula
FAC Fascia crural
FC Fibular corto
(A)
PL FL Fibular largo
(D)
FLD Flexor largo de
los dedos
FLG Flexor largo del
dedo gordo
TA
TA LG Cabeza lateral
AC T
TA VT del gastrocnemio
VA AC
ELD T MI MI MG Cabeza medial
ELD L del gastrocnemio
FD
FC ELG TP MI Membrana
FC interósea
TA FL SOL NC Nervio fibular
PC F FLD F
VSM MG común
FHL P Poplíteo
FL
FLG PL Plantar
AF TP SOL
SOL SOL Sóleo
SOL
T Tibia
MG TA
LG Tibial anterior
AG TC Tendón calcáneo
(B) TIP Tabique
VT (E)
VSMe intermuscular
ELG posterior
TA TP Tibial posterior
VA
Vasos tibiales
TA
ELG GSV A anteriores y nervio
B fibular profundo
ELD ELD T VSM Vena safena
mayor
T TP VSMe Vena safena
ATI VSM
C menor
F VT Nervio tibial
F FLD
FLG y vasos tibiales
FL FLG TP
posteriores
FC
VSMe FLD VT
FL FC
TC VT VSMe
(C) TC

(F)

FIGURA 5-62. Secciones transversas (A-C) y RM (D-F) de la pierna.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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05_CH005_MOORE_4R.indd 396 1/30/15 10:25 PM
 CA P Í T U L O

MIEMBRO
6 SUPERIOR

HUESOS DEL MIEMBRO Músculos axioapendiculares posteriores Nervios del antebrazo 447
SUPERIOR 398 superficiales 416 Arterias y venas del antebrazo 449
Clavícula 399 Músculos axioapendiculares posteriores MANO 452
Escápula 399 profundos 419 Fascia de la palma 453
Húmero 402 Músculos escapulohumerales 419 Músculos de la mano 453
Ulna y radio 402 Anatomía de superficie de las regiones Tendones flexores de los músculos
Huesos de la mano 403 pectoral y escapular (músculos extrínsecos de la mano 456
axioapendiculares anteriores y
Anatomía de superficie de los huesos Arterias y venas de la mano 457
posteriores y escapulohumerales) 420
del miembro superior 407 Nervios de la mano 458
AXILA 419
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL Anatomía de superficie del antebrazo
MIEMBRO SUPERIOR 409 Arteria y vena axilares 421 y la mano 462
Fascias del miembro superior 409 Nódulos linfáticos axilares 424
ARTICULACIONES DEL MIEMBRO
Nervios cutáneos del miembro Plexo braquial 425 SUPERIOR 465
superior 411 BRAZO 432 Articulación esternoclavicular 465
Drenaje venoso del miembro Músculos del brazo 432 Articulación acromioclavicular 466
superior 413 Arterias y venas del brazo 432 Articulación del hombro 466
Drenaje linfático del miembro Nervios del brazo 435 Articulación del codo 472
superior 414 Fosa del codo 438 Articulación radioulnar proximal 473
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES Anatomía de superficie del brazo y la Articulación radioulnar distal 475
ANTERIORES 414 fosa del codo 439
Articulaciones de la mano 478
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES ANTEBRAZO 438
POSTERIORES Y DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
Músculos del antebrazo 438 MIEMBRO SUPERIOR 482
ESCAPULOHUMERALES 415

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
T
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

397

06_CH006_MOORE_4R.indd 397 1/30/15 10:28 PM

 398 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior se caracteriza por su movilidad y ca- • Antebrazo, que es la parte situada entre el codo y el
pacidad para asir, golpear y llevar a cabo habilidades mo- carpo e incluye la ulna (cúbito) y el radio. Comprende las
toras finas delicadas (manipulación). Estas características regiones anterior y posterior del antebrazo.
son especialmente apreciables en la mano. La eficiencia de • Mano, que es la parte distal al antebrazo y contiene el
la función de la mano es, en gran parte, el resultado de la carpo, el metacarpo y las falanges. Está compuesta por
capacidad para situarla en la posición adecuada mediante el carpo, la palma, el dorso de la mano y los dedos (que
movimientos en las articulaciones de la cintura escapular, del incluyen el dedo pulgar oponible) y que está inervada con
hombro, del codo, radioulnar y radiocarpiana. El miembro numerosas terminaciones sensibles al tacto, el dolor y la
superior consta de cuatro segmentos que a su vez se subdivi- temperatura.
den en regiones (figs. 6-1 y 6-2):
• Hombro, que incluye la parte deltoidea, pectoral, es-
capular y lateral de la región cervical lateral. La cintura HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR
escapular (pectoral) es un anillo óseo, posteriormente
incompleto, formado por las escápulas y las clavículas y
completado anteriormente por el manubrio del esternón. La cintura escapular y los huesos de la porción libre del
• Brazo, que es la parte situada entre el hombro y el codo miembro forman el esqueleto apendicular superior, que
y centrada en torno al húmero. Comprende las regiones se articula con el esqueleto axial sólo a través de la articula-
anterior y posterior del brazo. ción esternoclavicular, lo cual permite una gran movilidad

1/2 cintura escapular

Clavícula
1 2
Articulación acromioclavicular

3
Articulación 5
del hombro
(glenohumeral) Escápula 6

Húmero

8
Brazo

10 Vista anterior

12
Articulación
del codo Articulación 14 1
4
radioulnar
Radio proximal 16
5
Antebrazo Ulna
Articulación
radioulnar 7
Articulación distal
radiocar-
piana Vista posterior
Articulación 9
Carpo
mediocar- Regiones del miembro superior
piana Metacarpo
1. Deltoidea 9. Posterior del codo 11
Mano 2. Triángulo 10. Anterior del antebrazo
Falanges clavipectoral 11. Posterior del antebrazo
Articulación
3. Pectoral 12. Anterior de la muñeca
carpometa- 13
4. Escapular 13. Posterior de la muñeca
carpiana
5. Axilar 14. Palma/palmar 15
Articulaciones 6. Anterior 15. Dorso de la mano
metacarpo- Articulaciones interfalángicas del brazo 16. Dedos (dedos de 16
falángicas Vista anterior 7. Posterior la mano, incluido
del brazo el pulgar)
FIGURA 6-1. Segmentos y huesos del miembro superior. El miembro 8. Ulnar
superior está dividido en cuatro segmentos principales: hombro, brazo,
antebrazo y mano. FIGURA 6-2. Regiones del miembro superior.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 399

(fig. 6-3). La cintura escapular es sostenida, estabilizada e • Transmite los golpes (impactos traumáticos) desde el
impulsada por los músculos axioapendiculares, que se miembro superior al esqueleto axial.
insertan en las costillas, el esternón y las vértebras del es-
queleto axial. Aunque diseñado como un hueso largo, la clavícula no
tiene cavidad medular. Está constituida por hueso esponjoso
(trabecular) con una cubierta de hueso compacto.
Clavícula
La clavícula conecta el miembro superior al tronco. Su ex- Escápula
tremidad esternal se articula con el manubrio del ester-
nón en la articulación esternoclavicular (EC). Su extremi- La escápula es un hueso plano triangular que se sitúa en
dad acromial se articula con el acromion de la escápula en la cara posterolateral del tórax y descansa sobre las costillas
la articulación acromioclavicular (AC). Los dos tercios me- 2.a-7.a (figs. 6-3 y 6-4). La cara posterior, convexa, de la
diales del cuerpo de la clavícula son convexos anteriormente escápula está dividida irregularmente por la espina de la es-
(figs. 6-3 y 6-4), mientras que el tercio lateral es plano y cón- cápula en una pequeña fosa supraespinosa y una fosa
cavo anteriormente. Estas curvaturas aumentan la resisten- infraespinosa, de mayor tamaño. La cara costal, cóncava,
cia de la clavícula y le dan la apariencia de una S mayúscula de la escápula presenta una gran fosa subescapular. El
alargada. La clavícula: cuerpo de la escápula, triangular, es delgado y translúcido
• Sirve como puntal (soporte rígido), del que están suspen- superior e inferiormente a la espina de la escápula.
didos la escápula y la parte libre del miembro, y man- La escápula presenta un borde medial (vertebral), uno
tiene el miembro lateral al tórax para que el brazo tenga lateral (axilar) y uno superior, y ángulos superior e infe-
la máxima libertad de movimiento. Al fijar el puntal en rior. El borde lateral de la escápula es la parte más gruesa
posición, especialmente después de su elevación, facilita del hueso, que incluye la cabeza de la escápula en la que
la elevación de las costillas para una inspiración profunda. se localiza la cavidad glenoidea. El cuello de la escápula
• Forma uno de los límites del conducto cervicoaxilar (vía se sitúa justo inferior a la cabeza (fig. 6-4 B). El borde su-
de paso entre el cuello y el brazo), y proporciona protec- perior de la escápula está marcado cerca de la unión de sus
ción al paquete vasculonervioso que irriga, drena e inerva dos tercios mediales con el tercio lateral por la incisura de
el miembro superior. la escápula.

Extremidad
esternal
Cara acromial Impresión del
(cara articular) ligamento costoclavicular

Ángulo superior

Espina de
la escápula
Línea Tubérculo deltoideo
trapezoidea
Fosa supraespinosa
(A) Cara inferior Ángulo del
acromion

Extremidad acromial
de la clavícula
Extremidad acromial Cuerpo Cara esternal Manubrio
(cara articular) del esternón
Clavícula
Acromion
Extremidad
esternal
Articulación acro- Proceso
mioclavicular coracoides
Impresión del
pectoral mayor
Articulación
(B) Cara superior (C) Vista superior esternoclavicular

FIGURA 6-3. Clavícula. A) Cara inferior. B) Cara superior. C) Articulaciones de la clavícula.

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 400 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Proceso coracoides Borde superior

Extremidad acromial de la clavícula Ángulo superior
Acromion de la escápula Extremidad
Cuello anatómico (línea roja Clavícula
esternal
discontinua)
Tubérculo menor Incisura
de la escápula
Tubérculo mayor Escápula
Surco intertubercular Borde medial
Cuello quirúrgico Cuerpo
de la escápula
Fosa subescapular

Ángulo inferior
Tuberosidad deltoidea

Borde lateral
Cuerpo del húmero

Cresta supracondílea lateral Cresta supracondílea medial

Fosa radial Fosa coronoidea
Epicóndilo lateral
Epicóndilo medial
Capítulo (cóndilo)
Tróclea
Cabeza del radio
Cuello del radio Proceso coronoides
Tuberosidad del radio Tuberosidad de la ulna

Línea oblicua anterior

Cuerpo del radio Cuerpo de la ulna

Cabeza de la ulna que se articula

con la incisura ulnar del radio

Proceso estiloides del radio Proceso estiloides de la ulna

Huesos del carpo

1
2 Huesos metacarpianos
3 4 5
Falange proximal

Falange distal Proximal (1.a)

Media (2.a) Falanges

Distal (3.a)

(A) Vista anterior

FIGURA 6-4. A) Huesos del miembro superior (continúa).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 401

Espina de la escápula
Borde superior
Clavícula
Ángulo superior Articulación acromioclavicular
Fosa supraespinosa Acromion
Ángulo del acromion
Cabeza
Escápula Tubérculo mayor
Cuello
Cuerpo
Cabeza del húmero
Fosa Cuello quirúrgico del húmero
infraespinosa
Borde medial Cuello anatómico del húmero
(línea roja discontinua)
Borde
lateral Tuberosidad deltoidea

Ángulo inferior Surco del nervio radial

Cuerpo del húmero

Cresta supracondílea lateral

Cresta supracondílea medial

Epicóndilo medial Epicóndilo lateral

Olécranon que se articula con Cabeza del radio

la fosa olecraniana del húmero

Borde posterior Línea oblícua posterior

Tuberosidad del pronador

Ulna
Radio

Cabeza de la ulna
Tubérculo dorsal del
Proceso estiloides de la ulna radio

Huesos del carpo Proceso estiloides del

radio
Huesos metacarpianos
1
5
4 3 2 Falange proximal
Proximal (1.a)
Falange distal
Falanges Media (2.a)

Distal (3.a)

(B) Vista posterior

FIGURA 6-4. (Cont.) B) Huesos del miembro superior.

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 402 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Articulación acromioclavicular

Tubérculo Clavícula
supraglenoideo
Ligamento
coracoclavicular
Acromion Húmero
Proceso
coracoides Radio
Fosa Flexión
supraespinosa Cavidad Ulna
glenoidea
Espina Tubérculo
infraglenoideo
Fosa
infraespinosa
Escápula

Borde lateral
de la escápula Extensión

FIGURA 6-6. Huesos del codo derecho durante la extensión de la arti-

culación del codo.
Vista lateral Ángulo inferior

FIGURA 6-5. Cápsula derecha.

El extremo distal del húmero, que incluye la tróclea, el ca-
La espina de la escápula se continúa lateralmente con pítulo (cóndilo), el olécranon y las fosas coronoidea y radial,
una expansión plana denominada acromion, que forma el constituye el cóndilo del húmero. Tiene dos superficies ar-
punto subcutáneo más elevado del hombro y se articula con ticulares: un capítulo (del latín capitulum, cabecita) o cón-
la extremidad acromial de la clavícula (fig. 6-3 C). dilo lateral para articularse con la cabeza del radio y una tró-
Superolateralmente, la cara lateral de la escápula tiene clea (del latín, polea) medial para articularse con la incisura
una cavidad glenoidea, que se articula con la cabeza del troclear de la ulna. Superior a la tróclea, anteriormente se
húmero en la articulación del hombro (articulación gleno- halla la fosa coronoidea, que recibe al proceso coronoides
humeral, fig. 6-5). La cavidad glenoidea es una fosa poco de la ulna durante la flexión completa del codo (figs. 6-4 A
profunda, cóncava y oval, que se orienta anterolateralmente y 6-6). Posteriormente, la fosa del olécranon acomoda el
y en sentido casi ascendente, bastante más pequeña que la olécranon de la ulna durante la extensión del codo. Anterior-
cabeza del húmero, a la que sirve de cavidad de encaje. El mente y superior al capítulo, la fosa radial, poco profunda,
proceso coracoides, semejante a un pico, se sitúa superior acomoda el borde de la cabeza del radio cuando el codo está
a la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente. completamente flexionado.

Húmero Ulna y radio

El húmero, el hueso más grande del miembro superior, La ulna, el hueso estabilizador del antebrazo, es el más
se articula con la escápula en la articulación del hombro y largo y medial de los dos huesos del antebrazo (fig. 6-4).
con el radio y la ulna en la articulación del codo (fig. 6-4). Su extremo proximal tiene dos proyecciones prominentes:
Proximalmente, la cabeza del húmero, de forma esférica, el olécranon, posteriormente, y el proceso coronoides,
se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. El surco anteriormente, que forman las paredes de la incisura tro-
intertubercular (surco bicipital) del extremo proximal del
clear. La incisura troclear de la ulna se articula con la tró-
húmero, separa el tubérculo menor del tubérculo mayor.
clea del húmero. Inferior al proceso coronoides se encuentra
Justo distal a la cabeza del húmero, el cuello anatómico
del húmero separa la cabeza de los tubérculos. Distal a los la tuberosidad de la ulna. En el lado lateral del proceso
tubérculos se encuentra el estrecho cuello quirúrgico del coronoides se halla una concavidad redondeada y lisa, la
húmero. incisura radial, que se articula con la cabeza del radio
El cuerpo del húmero tiene dos características impor- (fig. 6-7 A). Distal a la incisura radial se encuentra una cresta
tantes: la tuberosidad deltoidea, lateralmente, y el surco prominente, la cresta del músculo supinador, y entre ésta
del nervio radial (surco espiral), posteriormente, para el y la parte distal del proceso coronoides hay una concavidad,
nervio radial y la arteria braquial profunda. El extremo in- la fosa del supinador. El cuerpo de la ulna es grueso
ferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se proximalmente, aunque su diámetro disminuye distalmente.
forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, En su estrecho extremo distal se encuentra la redondeada
que terminan distalmente en los prominentes epicóndilos cabeza de la ulna, donde está el pequeño y cónico pro-
medial y lateral. ceso estiloides de la ulna (fig. 6-4). La ulna no se articula

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 403

la tuberosidad radial (fig. 6-4 A). Proximalmente, la cara

Olécranon Incisura superior lisa de la cabeza del radio es cóncava para ar-
troclear ticularse con el capítulo (cóndilo) del húmero. La cabeza
también se articula medialmente con la incisura radial de
Proceso la ulna (fig. 6-7 A). El cuello del radio es la parte estrecha
Ulna coronoides
entre la cabeza y la tuberosidad del radio. La tuberosidad
Incisura radial del radio delimita el extremo proximal (cabeza y cuello) del
Cresta Tuberosidad
cuerpo. El cuerpo del radio tiene una convexidad lateral
del músculo de la ulna y se ensancha distalmente. La cara medial del extremo dis-
supinador tal del radio forma una concavidad, la incisura ulnar, que
Fosa del músculo acomoda la cabeza de la ulna (fig. 6-7 B). Su cara lateral ter-
supinador
mina distalmente como proceso estiloides del radio. El
Cuerpo Borde interóseo
(diáfisis)
proceso estiloides del radio es más grande que el de la ulna
y se extiende más distalmente. Esta relación es clínicamente
relevante en las fracturas de la ulna y/o el radio (fig. C6-3). El
(A) Vista lateral, extremidad proximal de la ulna tubérculo dorsal del radio se sitúa entre dos de los surcos
Surco para el extensor
de paso, poco profundos, de los tendones de los músculos del
largo del pulgar antebrazo y sirve como una tróclea (polea) para el tendón
Surco para el exten-
sor de los dedos y Tubérculo dorsal del extensor largo del pulgar.
extensor del índice del radio
Surco para los Huesos de la mano
Incisura ulnar extensores radiales
largo y corto del carpo El carpo, o muñeca, está compuesto por ocho huesos dis-
Proceso estiloides Surco para el abductor puestos en filas, proximal y distal, de cuatro huesos (figs. 6-8
largo del pulgar y el
extensor corto del pulgar y 6-9). Estos pequeños huesos proporcionan flexibilidad al
(B) Vista posterior de la extremidad distal del radio
carpo. De lado a lado, el carpo es marcadamente convexo
posteriormente y cóncavo anteriormente. Al aumentar el
FIGURA 6-7. Ulna y radio. A) Parte proximal de la ulna. B) Extremo movimiento en el carpo, las dos filas de huesos del carpo se
distal del radio. deslizan una sobre otra; cada hueso carpiano se desliza sobre
los adyacentes. Las caras proximales de la fila proximal de
huesos del carpo se articulan con el extremo inferior del
directamente con los huesos carpianos. Está separada de radio y el disco articular de la articulación radiocarpiana. Las
ellos por un disco articular fibrocartilaginoso. caras distales de estos huesos se articulan con la fila distal de
El radio es el más corto y más lateral de los dos huesos los huesos del carpo.
del antebrazo. Su extremo proximal consta de una cabeza De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila proximal
cilíndrica, un cuello corto y una proyección de la cara medial, del carpo son:

Distal

Falange distal Falanges Media

Cabeza de la
falange media Proximal
Cabeza de la
falange proximal
Cabeza
Cabeza Cuerpo
Huesos 2 3 Cabeza
5.o 3 4
Tubérculo 4 2 sesamoideos Base 5
metacarpiano 5
Cuerpo Primer 1 Cuerpo
1 metacarpiano
Base Trapezoide Base
Tubérculo Trapezoide Grande
Gancho del
del trapecio Trapecio Ganchoso
ganchoso
Tubérculo
Pisiforme del escafoides Piramidal
Escafoides
Piramidal Semilunar Grande Semilunar
(A) Vista anterior (palmar) (B) Vista posterior (dorsal)

FIGURA 6-8. Huesos de la mano.

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 404 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Clave (proximal y distal). Cada falange tiene una base, proximal,

un cuerpo y una cabeza, distal. Las falanges distales son
D Falanges: aplanadas y están expandidas en sus extremos distales, que
Proximal (Pr)
forman la base de los lechos ungueales.
M Media (M)
Distal (D)
Hueso Metacarpianos
sesamoideo
Pr (1-5)
Grande (G)
D
Ganchoso (Ga)
Semilunar (S)
Pr
Pisiforme (P)
Fractura de la clavícula
3 2 Escafoides (E) La clavícula se fractura con frecuencia, a me-
4
5 T Trapecio (Tr) nudo a causa de una fuerza indirecta transmi-
1 Trapezoide (T) tida desde una mano extendida, a través de los
Piramidal (Pi) huesos del antebrazo y el brazo hacia el hombro, durante
Ga G Tr una caída. La fractura también puede ser el resultado de
Pi
P E una caída directa sobre el hombro. La parte más débil de
S
la clavícula se encuentra en la unión de los tercios medio
Ulna Radio y lateral. Después de la fractura de la clavícula, el mús-
culo esternocleidomastoideo eleva el fragmento medial
Vista anteroposterior del hueso (fig. C6-1).
FIGURA 6-9. Radiografía de la mano derecha. El músculo trapecio es incapaz de sostener el frag-
mento lateral debido al peso del miembro superior, por
lo que el hombro cae. Además de estar descendido, el
fragmento lateral de la clavícula puede ser traccionado
• Escafoides (del griego skaphé, barca). Tiene forma de medialmente por los músculos aductores del brazo, en
barca y un prominente tubérculo del escafoides.
• Semilunar. Con forma de media luna, es más ancho an-
terior que posteriormente.
• Piramidal. Con forma de pirámide, está situado en la Tracción del
cara medial del carpo. esternocleido-
• Pisiforme (del latín pisum, guisante). Pequeño y en forma mastoideo
de guisante, se sitúa en la cara palmar del piramidal. Trapecio ECM
Las caras proximales de la fila distal de huesos del carpo
se articula con la fila proximal de huesos del carpo y sus caras
distales se articulan con los huesos metacarpianos. De lateral
a medial, los cuatro huesos de la fila distal del carpo son:
• Trapecio (del griego trapeze, tabla). Con cuatro lados, se
encuentra en el lado lateral del carpo.
Tracción del
• Trapezoide. Con forma de cuña. pectoral
• Capitado o grande (del latín caput, cabeza). Con forma mayor
de cabeza, es el hueso más grande del carpo.
• Ganchoso. Con forma de cuña, se caracteriza por su pro-
ceso ganchoso, el gancho del ganchoso, que se extiende
anteriormente.
El metacarpo forma el esqueleto de la palma de la mano
entre el carpo y las falanges (fig. 6-9). Está constituido por los
cinco huesos metacarpianos. Cada metacarpiano consta
de una base, un cuerpo y una cabeza. Las bases de los hue-
sos metacarpianos, proximales, se articulan con los huesos
del carpo y las cabezas de los huesos metacarpianos, Esternocleidomastoideo
distales, se articulan con las falanges proximales y forman los Gravedad (ECM)
nudillos del puño. El 1.er metacarpiano (del pulgar) es el más Vista anterior
grueso y corto de estos huesos. FIGURA C6-1. Fractura de la clavícula.
Cada dedo posee tres falanges (proximal, media
y distal), excepto el primero (pulgar) que tiene sólo dos

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 405

la articulación del hombro, como el pectoral mayor. El cabal-

gamiento de los fragmentos óseos acorta la clavícula. 1
7
4

Osificación de la clavícula
La clavícula es el primer hueso largo que se osi- 2 8
fica (mediante osificación intramembranosa). La 5
osificación se inicia en las semanas 5.ª y 6.ª del
desarrollo embrionario a partir de unos centros primarios
medial y lateral que se encuentran próximos en el cuerpo de
la clavícula. Posteriormente, las extremidades de la clavícula 3
pasan por una fase cartilaginosa (osificación endocondral); los 6
cartílagos forman zonas de crecimiento parecidas a las de
otros huesos largos.
En la extremidad esternal aparece otro centro de osifica-
Vistas anteriores
ción y forma una epífisis laminar que empieza a fusionarse
con el cuerpo (diáfisis) entre los 18 y 25 años de edad, com- Fracturas del húmero
pletándose la fusión entre los 25 y 31 años de edad. Es la 1 Del cuello quirúrgico 5 Espiroidea
última epífisis de los huesos largos que se fusiona. En la ex- 2 Transversa 6 Supracondílea
tremidad acromial puede encontrarse una epífisis laminar 3 Del epicóndilo medial 7 Del tubérculo mayor
todavía más pequeña; no debe confundirse con una fractura. 4 Del cuello anatómico 8 Conminuta
A veces no se produce la fusión de los dos centros de osi-
(A)
ficación de la clavícula; debido a ello, se forma un defecto Fascículos del
óseo entre los tercios lateral y medial de la clavícula. Tener plexo braquial
presente este posible defecto congénito de la clavícula evitará
Lateral
diagnosticar una fractura en una clavícula que por lo demás
Posterior
es normal. En caso de duda se radiografían ambas clavículas, Arteria Medial
ya que este defecto suele ser bilateral. axilar

Fractura de la escápula Nervio

axilar
La fractura de la escápula normalmente se debe a
traumatismos graves, como en accidentes entre un
peatón y un vehículo. Suele acompañarse de frac-
turas costales. La mayoría de estas fracturas precisa poco Arterias
circunflejas
tratamiento, ya que la escápula está cubierta por músculos en humerales
ambos lados. En la mayor parte de casos las fracturas afectan posterior y
al acromion, que protruye subcutáneamente. anterior

Húmero
Fracturas del húmero
Artería
Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero son es- Nervio muscu- braquial
pecialmente frecuentes en personas ancianas con locutáneo que
se continúa Nervio
osteoporosis (fig. C6-2 A). Las lesiones suelen ser la como nervio mediano
consecuencia de una caída sin importancia sobre la mano, en cutáneo Nervio muscu-
la que la fuerza es transmitida hacia los huesos del antebrazo lateral del locutáneo que
antebrazo se continúa como
del miembro extendido. Las fracturas transversas del cuerpo del
nervio cutáneo lateral
húmero se producen con frecuencia por un traumatismo di- del antebrazo
recto sobre el brazo. La fractura de la parte distal del húmero,
Nervio ulnar
cerca de las crestas supracondíleas, es una fractura supracon-
dílea. Dado que hay nervios en contacto con el húmero, estos
Nervio Epicóndilo medial
pueden lesionarse cuando la parte correspondiente del hú- radial del húmero
mero se fractura: cuello quirúrgico, nervio axilar; parte dis-
tal del húmero, nervio mediano; y epicóndilo medial, nervio
ulnar (fig. C6-2 B). (B)
FIGURA C6-2. Fracturas del húmero

Continúa

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 406 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Fracturas de la ulna y el radio Fracturas de la mano

Las fracturas simultáneas de la ulna y el radio son La fractura del escafoides suele ser consecuencia de
el resultado de fuertes traumatismos. Un trauma- una caída sobre la palma de la mano con la mano
tismo directo suele causar fracturas transversas al abducida (fig. C6-4). La fractura ocurre a través de
mismo nivel, a menudo en el tercio medio de los huesos. Dado la parte estrecha («cintura») del escafoides. El dolor se pro-
que los cuerpos de estos huesos están firmemente unidos por duce sobre todo en el lado lateral del carpo, especialmente
la membrana interósea, una fractura de un hueso está pro- durante la flexión dorsal y abducción de la mano. Las radio-
bablemente asociada con la luxación de la articulación más grafías iniciales del carpo puede que no revelen una fractura,
cercana. La fractura del extremo distal del radio es la fractura más pero las radiografías realizadas 10-14 días más tarde la de-
frecuente en personas mayores de 50 años. Una fractura completa muestran debido a que se ha producido resorción ósea. A
de los 2 cm distales del radio, denominada fractura de Colles, causa de la pobre irrigación de la parte proximal del escafoi-
es la más habitual en el antebrazo (fig. C6-3). El fragmento des, la unión de las partes fracturadas puede requerir varios
distal del radio, a menudo conminuto (roto en fragmentos), meses. Puede haber necrosis avascular del fragmento proximal del
es desplazado dorsalmente. La fractura está producida por escafoides (muerte patológica del hueso a causa de la irriga-
la flexión dorsal forzada de la mano, en general como resul- ción deficiente) y producirse artrosis del carpo.
tado de intentar mitigar una caída mediante la extensión del
miembro superior. A menudo, el proceso estiloides de la ulna
es avulsionado (arrancado). El proceso estiloides del radio
Arteria radial
suele proyectarse más distalmente que el estiloides de la ulna;
Rama carpiana palmar
en consecuencia, cuando se produce una fractura de Colles,
esta relación se invierte debido al acortamiento del radio. Es Parte necrótica
Escafoides
frecuente que este cuadro clínico se refiera como una defor- Fractura
midad en dorso de tenedor porque se produce una angulación Radio
Trapezoide
posterior en el antebrazo justo proximal al carpo y la curva- Ulna
tura anterior normal de la mano relajada. El abombamiento
Piramidal
posterior está producido por el desplazamiento posterior e
Semilunar
inclinación del fragmento distal del radio. Pisiforme
Gancho del
ganchoso
Grande
Trapecio
FIGURA C6-4. Fractura del escafoides.

Avulsión del
proceso
estiloides La fractura del hueso ganchoso puede cursar con una falta de
de la ulna unión de los fragmentos óseos debido a la tracción produ-
cida por los músculos que se insertan en él. Dado que el ner-
vio ulnar está cerca del gancho del ganchoso, es posible que
se lesione en estas fracturas, lo que produce una disminución
El frag- de la fuerza de prensión de la mano. La arteria ulnar también
mento distal puede lesionarse cuando se fractura el ganchoso.
del radio
cabalga sobre Los traumatismos por fuerte aplastamiento de la mano pueden
Ulna Radio
el resto del R U producir múltiples fracturas metacarpianas, que provocan
(U) (R) U R
hueso inestabilidad de la mano. Los traumatismos similares de las
Normal falanges distales son frecuentes (p. ej., cuando se aprisiona
Vistas palmares Vista lateral un dedo con la puerta de un coche). Una fractura de la falange
distal normalmente es conminuta y produce un hematoma
FIGURA C6-3. Fractura de Colles. (acumulo de sangre) doloroso. Las fracturas de las falanges
proximal y media suelen ser el resultado de traumatismos por
aplastamiento o hiperextensión.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 407

Anatomía de superficie
Huesos del miembro superior
La mayoría de los huesos del miembro superior presentan un la clavícula asciende por encima del acromion y forma una ele-
segmento o superficie palpable, que permiten al examinador vación palpable al nivel de la articulación acromioclavicular.
experimentado percibir las anomalías producidas por traumatis- La extremidad acromial puede palparse 2-3 cm medial al borde
mos o malformaciones (fig. A6-1 A). La clavícula es subcutánea lateral del acromion, sobre todo cuando el brazo es flexionado y
y puede palparse en toda su extensión. Su extremidad esternal extendido alternativamente (fig. A6-1 A).
se proyecta superior al manubrio. Entre las elevadas extremi- El proceso coracoides de la escápula puede palparse pro-
dades esternales de las clavículas se halla la incisura yugular fundamente a la extremidad acromial de la clavícula en el trián-
(incisura supraesternal). A menudo, la extremidad acromial de gulo clavipectoral (deltopectoral, fig. A6-1 B). El acromion

Incisura yugular Manubrio del esternón

Borde superior de la clavícula Borde superior
de la clavícula
Articulación acromioclavicular Acromion de la escápula

Acromion Ángulo acromial

de la escápula Tubérculo mayor
del húmero
Tubérculo mayor
Cresta de la espina
del húmero
de la escápula
Tubérculo menor Raíz de la espina
del húmero de la escápula
Borde medial (vertebral)
Proceso coracoides de la escápula
de la escápula
Ángulo inferior
de la escápula
Olécranon
Epicóndilo lateral
del húmero Epicóndilo lateral
(A) Anterior (B) Posterior del húmero

Epicóndilo medial
del húmero Cabeza del radio

Borde lateral
del radio distal
Borde lateral
Proceso Borde posterior
del radio distal
estiloides de la ulna
Tubérculo dorsal
del radio del radio
Cabeza y proceso Proceso estiloides
Tubérculo estiloides de la ulna del radio
del escafoides
Pisiforme Cabeza y proceso Grande
estiloides de la ulna
Gancho del ganchoso
Cabezas de Pisiforme
Tubérculo Proceso
del trapecio los metacarpianos
Caras posteriores estiloides
Bases, caras laterales de metacarpianos del 3.er
y cabezas de las falanges y falanges metacarpiano
proximales
Verde = relieves palpables de los huesos del miembro superior
FIGURA A6-1 A.

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 408 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

anterior al vértice del proceso coracoides. La rotación del brazo

facilita la palpación de este tubérculo. La localización del surco
intertubercular, entre los tubérculos mayor y menor, es iden-
tificable durante la flexión y extensión de la articulación del
codo mediante palpación, en dirección superior, a lo largo del
tendón de la cabeza larga del bíceps braquial cuando éste se
mueve a través del surco intertubercular. El cuerpo del húmero
puede palparse en forma variable a través de los músculos cir-
cundantes. Los epicóndilos medial y lateral del húmero se
palpan en las caras medial y lateral de la región del codo.
Proceso El olécranon y el borde posterior de la ulna pueden pal-
coracoides
parse con facilidad. Cuando la articulación del codo está exten-
Tubérculo mayor dida, obsérvese que el vértice del olécranon y los epicóndilos
Tubérculo menor humerales se sitúan en una línea recta. Cuando el codo está
flexionado, el olécranon forma el vértice de un triángulo aproxi-
Surco intertubercular
madamente equilátero, del cual los epicóndilos forman los án-
(B) Cuerpo del húmero gulos de su base. La cabeza del radio puede palparse y notarse
cuando rota en la depresión de la cara posterolateral del codo
FIGURA A6-1 B. extendido, justo distal al epicóndilo lateral del húmero. El pro-
ceso estiloides del radio puede palparse sobre el lado lateral de
la muñeca, en la tabaquera anatómica (fig. A6-4 C); es más
de la escápula es fácilmente palpable y a menudo visible. Los
largo y se sitúa aproximadamente 1 cm más distal que el proceso
bordes lateral y posterior del acromion se juntan para formar
estiloides de la ulna. El tubérculo dorsal del radio es fácilmente
el ángulo del acromion (fig. A6-1 A). Inferior al acromion, el
palpable en torno a la mitad de la cara dorsal del extremo distal
músculo deltoides forma la curva redondeada del hombro.
La cresta de la espina de la escápula es completamente del radio (fig. A6-1 C). La cabeza de la ulna forma una pro-
subcutánea y puede palparse fácilmente. Cuando el miembro minencia redondeada subcutánea, que puede verse y palparse
superior se encuentra en la posición anatómica: fácilmente en el lado medial de la cara dorsal de la muñeca. El
proceso estiloides de la ulna, puntiagudo y subcutáneo, puede
• El ángulo superior de la escápula se sitúa a nivel de la vér- palparse ligeramente distal a la cabeza de la ulna cuando la
tebra T2. mano está supinada.
• El extremo medial de la raíz de la espina de la escápula (no El pisiforme puede palparse en la cara anterior del borde
palpable) está opuesto al proceso espinoso de la vértebra T3. medial de la muñeca y puede moverse de lado a lado cuando la
• El ángulo inferior de la escápula se sitúa a nivel de la vér- mano está relajada (fig. A6-1 D). El gancho del ganchoso puede
tebra T7, cerca del borde inferior de la 7.a costilla y del 7.o palparse mediante una presión profunda sobre el lado medial
espacio intercostal. de la palma, a unos 2 cm distal y lateral al pisiforme. Los tubér-
El borde medial de la escápula es palpable por debajo culos del escafoides y trapecio pueden palparse en la base y
de la raíz de la espina de la escápula cuando cruza las costillas cara medial de la eminencia tenar (bola del pulgar) cuando la
3.a-7.a. El borde lateral de la escápula no es fácilmente pal- mano está extendida.
pable, ya que se encuentra cubierto por los músculos redondo Los metacarpianos, aunque cubiertos por los tendones de
mayor y redondo menor. El ángulo inferior de la escápula es los extensores largos de los dedos, pueden palparse en el dorso
fácilmente palpable y a menudo visible. de la mano (fig. A6-1 C). Las cabezas de los metacarpianos
El tubérculo mayor del húmero puede notarse, cuando el forman los nudillos del puño; la cabeza del 3.er metacarpiano es
brazo del paciente cuelga lateralmente, mediante una palpación la más prominente. Las caras dorsales de las falanges pueden
profunda a través del músculo deltoides, por debajo del borde palparse fácilmente. Los nudillos de los dedos están formados
lateral del acromion. En esta posición, el tubérculo es el punto por las cabezas de las falanges proximales y medias.
óseo más lateral del hombro. Cuando el brazo está abducido, el Cuando se mide la longitud del miembro, o segmentos de
tubérculo mayor es arrastrado por debajo del acromion y ya no éste, el ángulo del acromion, el epicóndilo lateral del húmero,
es palpable. El tubérculo menor del húmero puede notarse el proceso estiloides del radio y la punta del tercer dedo son los
con dificultad mediante palpación profunda a través de la parte puntos de medición más habituales, con el miembro relajado
anterior del deltoides, en torno a 1 cm lateral y ligeramente (colgando) pero con la palma dirigida anteriormente.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 409

Cabeza de Tubérculo dorsal

la ulna del radio
Proceso Proceso estiloides
estiloides del radio Pisiforme
Semilunar Escafoides Gancho
Piramidal Trapezoide del ganchoso
Ganchoso Trapecio

1 Grande
Metacarpianos
5 4 3 2

Proximal
Media Falanges
Distal

Palpación del pisiforme

(C) Vista posterior (D) Vista anterior

FIGURA A6-1 C y D.

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES Los músculos escapulohumerales que cubren la escápula

y forman el relieve del hombro también están envueltos por
DEL MIEMBRO SUPERIOR la fascia profunda. La fascia deltoidea envuelve al deltoides
y se continúa con la fascia pectoral, anteriormente, y con la
Profundo a la piel se encuentra el tejido subcutáneo (fas- densa fascia infraespinosa, posteriormente (fig. 6-10 A y B).
cia superficial), que contiene grasa y la fascia profunda que Los músculos que cubren las caras anterior y posterior de
envuelve a los músculos. Si ninguna estructura (p. ej., un la escápula están cubiertos superficialmente por la fascia
músculo o un tendón) se interpone entre la piel y el hueso, profunda, que se une a los bordes de la escápula. Esta dispo-
normalmente la fascia profunda se une al hueso. sición crea los compartimentos osteofibrosos subescapular,
supraespinoso e infraespinoso.
Fascias del miembro superior La fascia del brazo (fascia braquial), una vaina de la
fascia profunda, rodea el brazo como una manga ajustada
La fascia pectoral cubre el pectoral mayor y se continúa (fig. 6-10 A y B); se continúa superiormente con las fas-
inferiormente con la fascia de la pared anterior del abdo- cias deltoidea, pectoral, axilar e infraespinosa. La fascia del
men. La fascia pectoral acaba en el borde lateral del pectoral brazo se une inferiormente a los epicóndilos del húmero y
mayor y se convierte en fascia axilar (fig. 6-10 A y B), que al olécranon de la ulna y se continúa con la fascia del ante-
forma el suelo de la axila. Profunda a la fascia pectoral y al brazo (antebraquial), la fascia profunda del antebrazo. Dos
pectoral mayor, otra lámina fascial, la fascia clavipectoral, tabiques intermusculares, los tabiques intermusculares
desciende desde la clavícula, envolviendo al subclavio y pec- medial y lateral, se extienden desde la cara profunda de la
toral menor, y se continúa inferiormente con la fascia axilar. fascia del brazo y se unen a la porción central del cuerpo del
La parte de la fascia clavipectoral entre el pectoral menor y húmero y a las crestas supracondíleas medial y lateral del hú-
el subclavio, la membrana costocoracoidea, es atravesada mero. Estos tabiques dividen el brazo en compartimentos
por el nervio pectoral lateral, que inerva principalmente al fasciales anterior (flexor) y posterior (extensor), cada
pectoral mayor. La parte de la fascia clavipectoral inferior al uno de los cuales contiene músculos que realizan funciones
pectoral menor, el ligamento suspensorio de la axila (fig. similares y comparten inervación (fig. 6-10 B).
6-10 A), sostiene la fascia axilar y tracciona de ella y de la piel En el antebrazo, los compartimentos fasciales similares
inferior a ésta hacia arriba durante la abducción del brazo, están rodeados por la fascia del antebrazo (antebraquial)
formando la fosa axilar. y separados por la membrana interósea que conecta el radio

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 410 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Fascias en A Compartimentos fasciales en B y C

Fascia cervical
profunda Cervical profunda Pectoral Anterior
Omohioideo Clavipectoral Axilar Posterior

Clavícula
Subclavio
Membrana
costocoracoidea
Pectoral
menor Fascia braquial
Fascia Tabique
pectoral intermuscular lateral
Tabique
Pectoral intermuscular
mayor lateral
Ligamento
Piel
suspensorio
de la axila
Fascia axilar Cuerpo
Fosa axilar del húmero
Sección sagital (B)

Fascia deltoidea

Fascia pectoral

Membrana
interósea

Fascia del brazo Piel

Cuerpo de la ulna
Nivel de la sección B Cuerpo del radio
Fascia antebraquial
(C)

Aponeurosis Ligamento carpiano

bicipital palmar
Retináculo
Nivel de la sección C Fascia del de los flexores
antebrazo
Tendón del Túnel carpiano
Nivel de palmar largo
la sección D
Ligamento Ganchoso
carpiano palmar
(D) Grande
Ligamento
metacarpiano Trapezoide
Aponeurosis
transverso palmar Trapecio
superficial
Retináculo
de los extensores

(A) Vista oblicua anterior derecha Vistas inferiores de las secciones transversales

FIGURA 6-10. Fascias del miembro superior. A) Fascia. B) Compartimentos fasciales del brazo. C) Compartimentos fasciales del antebrazo.
D) Retináculo de los músculos flexores y túnel carpiano.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 411

y la ulna (fig. 6-10 C). La fascia del antebrazo se engruesa La fascia profunda del miembro superior se continúa más
posteriormente sobre los extremos distales del radio y la allá de los retináculos de los músculos extensores y flexores
ulna para formar una banda transversa, el retináculo de los como fascia palmar. La parte central de la fascia palmar,
músculos extensores (retináculo extensor), que mantiene la aponeurosis palmar, es gruesa, tendinosa y triangular. La
los tendones de los extensores en posición (fig. 6-10 D). La aponeurosis forma cuatro engrosamientos diferenciados que
fascia del antebrazo forma un engrosamiento anterior, que irradian hacia las bases de los dedos y se continúan con las
se continúa con el retináculo de los músculos extensores vainas fibrosas de los dedos (fig. 6-10 A). Las bandas están
pero que carece de denominación científica; en ocasiones atravesadas distalmente por el ligamento metacarpiano
se lo llama ligamento carpiano palmar. Inmediatamente dis- transverso superficial, que forma la base de la aponeurosis
tal, pero en un nivel más profundo a este último, la fascia palmar. Desde la aponeurosis palmar se extienden fuertes
del antebrazo también se continúa como retináculo de los ligamentos cutáneos hacia la piel, que mantienen la piel de
músculos flexores (retináculo flexor o ligamento transverso la palma próxima a la aponeurosis.
del carpo). Esta banda fibrosa se extiende entre las promi-
nencias anteriores de los huesos del carpo más externos y Nervios cutáneos del miembro superior
convierte la concavidad anterior del carpo en el conducto
carpiano (túnel carpiano), a través del cual pasan los ten- Los nervios cutáneos situados en el tejido subcutáneo iner-
dones de los flexores y el nervio mediano (fig. 6-10 D). van la piel del miembro superior. Los dermatomas del

Preaxial Postaxial C3
C4

C5 C4 C3
C6
C6 C5
C7 T2
C7 T1
C8 T3
T1 T2 T3
C8
T4
(A) Vista anterior T4

C3
C3 C4
C4
C5
C6
T2 C5 C6
T3
T1 C7
T4 T3 C7
T2 C8
T4 T1
C8
(B) Vista posterior
C3
C4
C5 C3
C4
C6 C5
C6
C7 C7 T1
T2
C8 T3
T1 T2 T4
C8 T3
(C) Vista anterior T4
C4
C4 C5
C5
C6
C7 C6
C8 C6
T1 C7
T2 T1 C7
T2 C8
T3 T3
C8
T4 T4
(D) Vista posterior

FIGURA 6-11. Inervación segmentaria (dermatomas) del miembro superior. A y B) El patrón de inervación segmentaria (dermatomas) propuesto por
Foerster (1933). C y D) El patrón de inervación segmentaria propuesto por Keegan y Garrett (1948).

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 412 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Nervios Nervio supraclavicular

supraclaviculares (C3, C4)
(C3, C4)

Nervio cutáneo Nervio intercos-

lateral superior del tobraquial (T2)
brazo (ramo cutáneo Nervio cutáneo
del nervio axilar) (C5, C6) Nervio cutáneo medial lateral superior del
del brazo (C8-T2) brazo (ramo cutáneo
del nervio axilar)
Nervio cutáneo
Nervio cutáneo lateral posterior del brazo
inferior del brazo (C5, C6) (ramo cutáneo del
nervio radial) (C5-C8) Nervio cutáneo
Nervio cutáneo posterior lateral inferior Ramos
del antebrazo (C5-C8) Nervio cutáneo medial del brazo cutáneos
del antebrazo (C8, T1) del nervio
Nervio cutáneo lateral Nervio cutáneo radial
del antebrazo (ramo posterior del
cutáneo del nervio antebrazo
Ramo del codo
musculocutáneo) (C6, C7)
(ramo posterior)
Nervio cutáneo
posterior del antebrazo
Ramo anterior Nervio cutáneo
Ramo lateral del antebrazo,
posterior Ramo dorsal ramo posterior
Nervio cutáneo late- (cutáneo) del nervio
ral del antebrazo Ramo ulnar (C8, T1)
anterior
Nervio radial, ramo
Nervio ulnar Nervio radial,
superficial (C6-C8)
(C8, T1) ramo superficial
Nervio radial,
ramo Nervio radial
Ramos superficial (C6-C8)
palmares
cutáneos Nervio
mediano Nervio mediano
Nervio ulnar (C6-C8)
Inervación cutánea
periférica
(A) Visión anterior (B) Visión posterior

FIGURA 6-12. Inervación periférica (cutánea) del miembro superior.

miembro siguen un patrón general que es fácil de entender • El nervio C5 inerva el brazo lateralmente (es decir, la cara
si se tiene en cuenta que, durante el desarrollo, los miembros superior del miembro abducido).
crecen como protrusiones laterales del tronco, con el 1.er • El nervio C6 inerva el antebrazo lateralmente y el pulgar.
dedo (pulgar o dedo gordo) localizado en el lado craneal. • El nervio C7 inerva los dedos medio y anular (o los tres
De este modo, la cara lateral del miembro superior es más dedos mediales) y la parte media de la cara posterior del
craneal que la cara medial. Hay dos mapas de dermatomas miembro.
de uso común. Uno se corresponde con los conceptos de • El nervio C8 inerva el dedo meñique, el lado medial de la
desarrollo del miembro (Keegan y Garrett, 1948), mientras mano y el antebrazo (es decir, la cara inferior del miem-
bro abducido).
que el otro se basa en los hallazgos clínicos y, en general, es el
• El nervio T1 inerva la parte media del antebrazo hasta la
preferido por los neurólogos (Foerster, 1933). Ambos mapas
axila.
son aproximaciones, que perfilan los dermatomas como • El nervio T2 inerva una pequeña parte del brazo y la piel
zonas distintas, cuando realmente los dermatomas adyacen- de la axila.
tes se suelen solapar y se producen numerosas variaciones.
En ambos mapas, se observa la progresión de la inervación La mayoría de los nervios cutáneos del miembro superior
segmentaria (dermatomas) de las diversas áreas cutáneas al- derivan del plexo braquial, una gran red nerviosa formada
rededor del miembro (fig. 6-11): por los ramos anteriores de los nervios espinales C5-T1. Los
nervios cutáneos del hombro derivan del plexo cervical,
• Los nervios C3 y C4, que inervan la región de la base del una red nerviosa que consta de una serie de asas nerviosas
cuello, se extienden lateralmente sobre el hombro. formadas por los ramos anteriores adyacentes de los cuatro

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 413

primeros nervios cervicales. El plexo cervical se sitúa pro- A los nódulos del tronco linfático subclavio
fundo al músculo esternocleidomastoideo (ECM) en la cara Nódulos linfáticos axilares apicales
lateral del cuello. Los nervios cutáneos del brazo y del ante- Nódulos linfáticos deltopectorales
Vena axilar
brazo son los siguientes (fig. 6-12):
Músculo pectoral menor
• Los nervios supraclaviculares (C3, C4) discurren an- Nódulos linfáticos axilares
teriores a la clavícula, inmediatamente profundos al pla- centrales
tisma, e inervan la piel que recubre la clavícula y la cara Nódulos linfáticos axilares
humerales (laterales)
superolateral del pectoral mayor.
Nódulos linfáticos axilares
• El nervio cutáneo posterior del brazo (C5-C8), un pectorales (anteriores)
ramo del nervio radial, inerva la piel de la cara posterior Nódulos linfáticos sub-
del brazo. escapulares (posteriores)
• El nervio cutáneo posterior del antebrazo (C5-C8), Venas braquiales
también un ramo del nervio radial, inerva la piel de la Vena cefálica del brazo
cara posterior del antebrazo.
• El nervio cutáneo lateral superior del brazo (C5,
C6), el ramo terminal del nervio axilar, emerge por de- Vena basílica del brazo
bajo del borde posterior del deltoides para inervar la piel
de la parte inferior de este músculo y la del lado lateral de Pectoral mayor
Vena mediana del codo
la parte media del brazo.
• El nervio cutáneo lateral inferior del brazo (C5, C6), Nódulos linfá-
un ramo del nervio radial, inerva la piel de la cara infe- Vena cefálica del
antebrazo ticos del codo
rolateral del brazo; con frecuencia, es un ramo del nervio Vena basílica del
cutáneo posterior del antebrazo. antebrazo
• El nervio cutáneo lateral del antebrazo (C6, C7), el
ramo terminal del nervio musculocutáneo, inerva la piel Vena mediana
del lado lateral del antebrazo. del antebrazo
• El nervio cutáneo medial del brazo (C8-T2) se origina
en el fascículo medial del plexo braquial, y a menudo se
Plexo linfático
une en la axila con el ramo cutáneo lateral del 2.º nervio de la palma
intercostal. Inerva la piel del lado medial del brazo. Venas perforantes
• El nervio intercostobraquial (T2), un ramo cutáneo
lateral del 2.º nervio intercostal, también contribuye a la
inervación de la piel de la cara medial del brazo.
• El nervio cutáneo medial del antebrazo (C8, T1) se Vasos
origina en el fascículo medial del plexo braquial e inerva la linfáticos Vena cefálica
piel de las caras anterior y medial del antebrazo. digitales
Vena basílica

(A) Vista anterior Red

venosa
Drenaje venoso del miembro superior dorsal de
la mano
Las principales venas superficiales del miembro superior, las
venas cefálica y basílica, se originan de la red venosa dorsal
de la mano, en el tejido subcutáneo del dorso de la mano
(fig. 6-13). Las venas perforantes forman comunicaciones
entre las venas superficiales y las profundas.
La vena cefálica (del griego kephalé, cabeza) asciende
por el tejido subcutáneo de la cara lateral de la red venosa
dorsal de la mano, y prosigue a lo largo del borde lateral del
carpo y la cara anterolateral del antebrazo y brazo. Anterior
(B) Vista posterior
al codo, la vena cefálica se comunica con la vena ulnar me-
diana del codo, que discurre oblicuamente a través de la FIGURA 6-13. Venas superficiales y drenaje linfático del miembro su-
cara anterior del codo y se une a la vena basílica. Superior- perior. Flechas verdes, drenaje linfático superficial hacia los nódulos linfá-
mente, la vena cefálica pasa entre los músculos deltoides y ticos.
pectoral mayor y entra en el triángulo clavipectoral (del-
topectoral), donde atraviesa la membrana costocoracoidea, se hace profunda cerca de la unión de los tercios medio e in-
parte de la fascia clavipectoral, y se une a la parte terminal ferior del brazo, donde atraviesa la fascia del brazo y discurre
de la vena axilar. superiormente paralela a la arteria braquial para unirse, por
La vena basílica asciende por el tejido subcutáneo desde último, con las venas satélites de la arteria axilar y formar la
el extremo medial de la red venosa dorsal de la mano a lo largo vena axilar (fig. 6-13 A). La vena mediana del antebrazo
del lado medial del antebrazo y parte inferior del brazo. Luego asciende por la parte media de la cara anterior del antebrazo.

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 414 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Las venas profundas se extienden por dentro de la fas- pular: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y serrato
cia profunda y normalmente son vasos satélites pares (con anterior (fig. 6-14). Las inserciones, la inervación y las prin-
continuas anastomosis) que circulan con las arterias princi- cipales acciones de estos músculos se resumen en la figu-
pales del miembro y reciben su nombre de estas. ra 6-15 y la tabla 6-1.
El pectoral mayor, en forma de abanico, cubre la parte
Drenaje linfático del miembro superior superior del tórax. Posee las cabezas clavicular y ester-
nocostal (fig. 6-14 B). Esta última es mucho más grande
Los vasos linfáticos superficiales se originan en ple- y su borde lateral es responsable de la masa muscular que
xos linfáticos de la piel de los dedos, palma y dorso de forma la mayor parte de la pared anterior de la axila, y su
la mano y ascienden generalmente con venas superficia- borde inferior origina el pliegue anterior de la axila (v. Axila
les, como las venas cefálica y basílica (fig. 6-13). Algunos más adelante). El pectoral mayor y el deltoides adyacente
vasos linfáticos que acompañan a la vena basílica entran forman el estrecho surco deltopectoral, en el que dis-
en los nódulos linfáticos del codo, localizados proximal- curre la vena cefálica. No obstante, los músculos divergen
mente al epicóndilo medial. Los vasos eferentes de estos ligeramente uno de otro superiormente y forman el trián-
nódulos ascienden por el brazo y terminan en los nódu- gulo clavipectoral (deltopectoral) junto con la clavícula
los linfáticos axilares humerales (laterales). La mayo- (fig. 6-14 A).
ría de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefá- El pectoral menor, triangular, se sitúa en la pared an-
lica cruzan la parte proximal del brazo y la cara anterior del
terior de la axila (fig. 6-14 E), donde se halla casi comple-
hombro para entrar en los nódulos linfáticos axilares
tamente cubierto por el pectoral mayor. El pectoral menor
apicales. Algunos vasos linfáticos entran en los nódu-
estabiliza la escápula y actúa cuando se estira el miembro
los linfáticos deltopectorales, más superficiales. Los vasos
hacia delante para tocar un objeto fuera del alcance de la
linfáticos profundos, menos numerosos que los vasos su-
perficiales, acompañan a las principales venas profundas y mano. Con el proceso coracoides, el pectoral menor forma
terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales. un «puente» bajo el que pasan diversos vasos y nervios hacia
el brazo. De este modo, el pectoral menor es un punto de
referencia anatómico y quirúrgico de las estructuras de la
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES axila.
El subclavio se sitúa casi horizontal cuando el brazo está
ANTERIORES en posición anatómica (fig. 6-14 D). Este músculo pequeño
y redondeado se localiza inferior a la clavícula, y proporciona
Cuatro músculos axioapendiculares anteriores (tora- cierta protección a los vasos subclavios y al tronco superior
coapendiculares o pectorales) mueven la cintura esca- del plexo braquial si se fractura la clavícula.

Clavícula
Del pectoral mayor:
Deltoides Cabeza clavicular
Triángulo Porción 2
clavipectoral esternocostal 3
Vena cefálica Porción
abdominal 4
Pectoral mayor
5

6
Ramos anteriores y 7
posteriores de los
nervios cutáneos 8
(B) (C) 9
laterales
Serrato
Serrato anterior
anterior
Oblicuo externo
(A) e inervación
Proceso
Clavícula coracoides de
la escápula
Subclavio Pectoral
menor

Manubrio Pectoral
mayor
(seccionado)
(D) (E)

FIGURA 6-14. Músculos axioapendiculares anteriores. A) Disección superficial de la región pectoral. B) Pectoral mayor. C) Serrato anterior. Imagen
destacada, inserción escapular del serrato anterior (azul). D) Subclavio. E) Pectoral menor.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 415

Subclavio (inserción clavicular en

la superficie inferior de la clavícula)
Pectoral menor N.º de costilla:
Cabeza clavicular Inserciones musculares
1 (pectoral mayor)
Proceso coracoides
Origen
Inserción
Manubrio
2 Ángulo del
esternón Supraespinoso
Pectoral mayor en la fosa Elevador de
3 Pectoral mayor Espina de supraespinosa la escápula
(cabeza la escápula
esternocostal) Vientre
4 Trapecio inferior del
Serrato anterior
Cuerpo del omohioideo
esternón Acromion Escápula
5 Clavícula
Deltoides
Sínfisis ECM
xifoesternal Coracobraquial
6 Proceso y cabeza corta Proceso Pectoral
xifoides del bíceps braquial coracoides mayor
Pectoral
menor
(A) Vista anterior (B) Vista superior
FIGURA 6-15. Inserciones de los músculos axioapendiculares anteriores. ECM, esternocleidomastoideo.

TABLA 6-1. MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES ANTERIORES

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acciones principales

Pectoral mayor Porción clavicular: cara Aduce y rota medialmente el

anterior de la mitad medial húmero; tira de la escápula anterior
de la clavícula Nervios pectorales lateral y e inferiormente
Porción esternocostal: Labio lateral del surco medial; porción clavicular Cuando actúa independientemente,
cara anterior del esternón, intertubercular del húmero (C5, C6), porción esternocostal la porción clavicular flexiona el
seis cartílagos costales (C7, C8, T1) húmero y la porción esternocostal
superiores y aponeurosis lo extiende desde la posición
del músculo oblicuo externo flexionada

Pectoral menor Costillas 3.a a 5.a cerca de Borde medial y cara Nervio pectoral medial (C8, T1) Estabiliza la escápula tirando de
sus cartílagos costales superior del proceso ella inferior y anteriormente contra
coracoides de la escápula la pared torácica

Subclavio Unión de la 1.a costilla y su Cara inferior del tercio Nervio subclavio (C5, C6) Fija y desciende la clavícula
cartílago costal medio de la clavícula

Serrato anterior Caras externas de las Cara anterior del borde Nervio torácico largo (C5, C6, C7) Protrae la escápula y la sujeta
porciones laterales de las medial de la escápula contra la pared torácica; rota la
costillas 1.a a 8.a escápula

a
Se indica la inervación segmentaria medular (p. ej., «C5, C6» indica que los nervios que inervan el subclavio derivan de los segmentos cervicales quinto y sexto de
la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (C5) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de estos segmentos de la médula espinal
o de las raíces nerviosas motoras que se originan en ellos provoca la parálisis de los músculos implicados.

El serrato anterior cubre la parte lateral del tórax y forma MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES
la pared medial de la axila (fig. 6-14 C). Esta amplia lámina
de músculo grueso recibe su nombre debido a la apariencia
POSTERIORES Y ESCAPULOHUMERALES
serrada de sus digitaciones carnosas. Al mantener la escápula
en estrecho contacto con la pared torácica, el serrato ante- Los músculos axioapendiculares posteriores (grupos
rior ancla este hueso y permite que otros músculos lo utili- superficial e intermedio de músculos extrínsecos del dorso)
cen como un hueso fijo para los movimientos del húmero. unen el esqueleto apendicular superior (del miembro supe-

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 416 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Parálisis del serrato anterior

Cuando se paraliza el serrato anterior a causa de la
lesión del nervio torácico largo, el borde medial de la
escápula se desplaza lateral y posteriormente res-
pecto de la pared torácica. Esto da a la escápula la apariencia
de un ala, especialmente cuando la persona se apoya sobre
la mano o presiona el miembro superior contra una pared.
Cuando se levanta el brazo, el borde medial y el ángulo in-
ferior de la escápula se separan marcadamente de la pared Borde medio
torácica posterior, una deformación conocida como escápula de la
escápula
alada (fig. C6-5). Además, puede que el brazo no pueda ab-
ducirse más allá de la posición horizontal, ya que el serrato
Ángulo
anterior es incapaz de rotar superiormente la cavidad glenoi- inferior de la
dea para permitir completar la abducción del miembro. escápula

Punciones venosas
FIGURA C6-5. Escápula alada.
Dado el relieve y la accesibilidad de las venas super-
ficiales, se usan en general para punciones venosas la punción venosa se elige normalmente la vena mediana del
o venopunciones (punción de una vena para extraer codo. Por lo general, las venas que forman la red venosa dorsal
sangre o inyectar una solución). Mediante un torniquete en el de la mano y las venas cefálica y basílica que se originan de
brazo, se ocluye el retorno venoso y las venas se distienden y, esta se utilizan para la introducción de líquidos en períodos
normalmente, se hacen visibles y/o palpables. Una vez que se prolongados de tiempo (alimentación intravenosa). Las venas
ha puncionado una vena, se retira el torniquete con el fin de del codo también se utilizan como lugar de introducción de
que, al retirar la aguja de ella, no sangre excesivamente. Para catéteres cardíacos.

rior) al esqueleto axial (del tronco). Los músculos intrínsecos • La porción media retrae la escápula (es decir, la trac-
del dorso, que mantienen la postura y el control de los mo- ciona posteriormente).
vimientos de la columna vertebral, se describen en el ca- • La porción ascendente (inferior) deprime la escápula
pítulo 4. Los músculos posteriores del hombro se dividen en y desciende el hombro.
tres grupos:
Las porciones descendente (superior) y ascendente (in-
• Músculos axioapendiculares posteriores superficiales (ex- ferior) del trapecio actúan juntas y rotan la escápula sobre
trínsecos del hombro): trapecio y dorsal ancho (fig. 6-16; la pared torácica. El trapecio también traba el hombro trac-
tabla 6-2). cionando de la escápula posterior y superiormente, y la fija
• Músculos axioapendiculares posteriores profundos (ex- en posición con una contracción tónica; por consiguiente, la
trínsecos del hombro): elevador de la escápula y romboides. debilidad de este músculo causa la caída del hombro.
• Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro): El dorsal ancho es un músculo amplio y en forma de
deltoides, redondo mayor y los cuatro músculos del man- abanico que cubre una extensa área del dorso (fig. 6-16 A;
guito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, re- tabla 6-2). Se extiende desde el tronco hasta el húmero y
dondo menor y subescapular) (fig. 6-17; tabla 6-3). actúa sobre la articulación del hombro e indirectamente
sobre la cintura escapular (unión escapulotorácica). Junto
Músculos axioapendiculares con el pectoral mayor, el dorsal ancho eleva el tronco hacia
el brazo, lo que ocurre cuando el miembro está fijado y el
posteriores superficiales cuerpo se mueve, como cuando se ejecutan flexiones de los
El trapecio proporciona una inserción directa de la cintura brazos (al elevarse hasta que el mentón toca una barra si-
escapular al tronco. Este amplio músculo triangular cubre tuada por encima de la cabeza) o se trepa a un árbol. Estos
la cara posterior del cuello y la mitad superior del tronco movimientos también se producen cuando el tronco está fijo
(fig. 6-16 A; tabla 6-2). El trapecio une la cintura escapular y los miembros se mueven, como cuando se corta madera
al cráneo y la columna vertebral y ayuda a la suspensión del con un hacha, se rema en una piragua o se nada.
miembro superior. Las fibras del trapecio se dividen en tres
porciones que tienen acciones diferentes en la unión escapu- Músculos axioapendiculares
lotorácica entre la escápula y la pared torácica: posteriores profundos
• La porción descendente (superior) eleva la escápula El tercio superior del elevador de la escápula se sitúa
(p. ej., cuando se enderezan los hombros). profundo al ECM; el tercio inferior es profundo al trapecio

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 417

Porción media del trapecio Porción descendente

Porción del trapecio
ascendente
Porción descendente del trapecio
(superior) del trapecio
Ramos cutáneos Elevador de la
Elevador de la escápula de los ramos posteriores escápula
Romboides
Romboides Porción media menor
menor del trapecio Romboides mayor
Romboides Porción
mayor ascendente (inferior) Redondo
del trapecio menor
Deltoides Redondo
Triángulo de mayor
Redondo auscultación
(B) Vista posterior
mayor
Porción
Nervio accesorio descendente
Ramos cutáneos de
(NC XI) del trapecio
los ramos posteriores
Trapecio
Dorsal ancho
Redondo mayor
Inserciones musculares
Dorsal ancho : Pectoral mayor
Medial
Fascia toracolumbar Lateral
Oblicuo externo

(A) Vista posterior (C) Vista anterior

FIGURA 6-16. Músculos axioapendiculares posteriores. A) Vista general. B y C) Inserciones óseas.

TABLA 6-2. MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES

Músculo Inserción medial Inserción distal Inervacióna Acción

Músculos axiopendiculares posteriores superficiales (extrínsecos del hombro)

Trapecio Tercio medial de la línea Tercio lateral de la clavícula; Nervio accesorio (NC XI; La porción descendente (superior),
nucal superior; protuberancia acromion y espina de la fibras motoras) y nervios eleva; la ascendente (inferior),
occipital externa; ligamento escápula C3, C4 (fibras para el desciende, y la porción media
nucal; procesos espinosos de dolor y la propiocepción) (o todas las porciones juntas)
las vértebras C7-T12 retrae la escápula; las porciones
descendente y ascendente actúan
juntas para rotar la cavidad
glenoidea superiormente

Dorsal ancho Procesos espinosos de las Suelo del surco Thoracodorsal nerve (C6, Extiende, aduce y rota el húmero
seis vértebras torácicas intertubercular del húmero C7, C8) medialmente; eleva el cuerpo hacia
inferiores, fascia toracolumbar, los brazos al trepar
cresta ilíaca y tres o cuatro
costillas inferiores

Músculos axioapendiculares posteriores profundos (extrínsecos del hombro)

Elevador de la escápula Tubérculos posteriores de los Borde medial de la Nervios dorsal de la Eleva la escápula y, al rotarla, inclina
procesos transversos de las escápula superior a la raíz escápula (C4, C5) y la cavidad glenoidea inferiormente
vértebras C1-C4 de la espina cervicales (C3, C4)

Romboides menor y Menor: ligamento nucal; Menor: área triangular lisa Nervio dorsal de la Retrae la escápula y, al rotarla,
mayor procesos espinosos de las en el extremo medial de la escápula (C4, C5) desciende la cavidad glenoidea; fija
vértebras C7 y T1 espina de la escápula la escápula a la pared torácica
Mayor: procesos espinosos Mayor: borde medial de la
de las vértebras T2-T5 escápula desde el nivel de
la espina hasta el ángulo
inferior

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «C6, C7, C8» indica que los nervios que inervan el dorsal ancho derivan de los segmentos
cervicales sexto al octavo de la medula espinal). Las abreviaturas en negrita (C6, C7) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o mas de estos
segmentos de la medula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de estos provoca la parálisis de los musculos implicados.

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 418 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Trapecio
Supraespinoso
Deltoides Ángulo superior
Elevador de la escápula
Infraespinoso Supraespinoso
Romboides menor
Redondo Espina de la
Infraespinoso menor escápula

Romboides mayor Infraespinoso

Inserciones musculares Redondo

Medial menor
Redondo mayor
Lateral Redondo Ángulo inferior Redondo
mayor
(A) Vista posterior (B) Vista posterior menor

Proceso coracoides Supraespinoso

Deltoides Ángulo superior

Supraespinoso
C
Subescapular S A
Dorsal ancho Subescapular

Redondo mayor
Deltoides
Subescapular

Ángulo inferior

(C) Vista anterior (D) Vista lateral (E) Vista anterior

FIGURA 6-17. Músculos escapulohumerales. A y C) Inserciones óseas. B) Supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. D) Músculo deltoides.
A, porción acromial; C, porción clavicular; S, porción espinal. E) Subescapular.

TABLA 6-3. MÚSCULOS ESCAPULOHUMERALES (INTRÍNSECOS DEL HOMBRO)

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acciones principales

Deltoides Tercio lateral de la Tuberosidad deltoidea del Nervio axilar (C5, C6) La porción clavicular (anterior) flexiona y rota el
clavícula; acromion y húmero brazo internamente; la porción acromial (media)
espina de la escápula abduce la articulación del hombro; la porción
espinal (posterior) extiende y rota la articulación
del hombro

Supraespinosob Fosa supraespinosa de la Carilla Nervio supraescapular Inicia la abducción del brazo y ayuda al deltoides
escápula superior (C4, C5, C6) a la misma y actúa con los músculos del
manguito de los rotadoresb

Infraespinosob Fosa infraespinosa de la Carilla Del tubérculo Nervio supraescapular Rota el brazo externamente; ayudan a mantener
escápula media mayor del (C5, C6) la cabeza humeral en la cavidad glenoidea de la
húmero escápula

Redondo menorb Porción media del borde Carilla Nervio axilar (C5, C6)
lateral de la escápula inferior

Redondo mayor Parte inferior del borde Labio medial del surco Nervio subescapular Aduce y rota el brazo medialmente
lateral de la escápula y intertubercular del húmero inferior (C5, C6)
cara posterior del ángulo
inferior de la escápula

Subescapularb Fosa subescapular (la Tubérculo menor del Nervios Rota y aduce el brazo internamente; ayuda
mayor parte de la cara húmero subescapulares a mantener la cabeza humeral en la cavidad
anterior de la escápula) superior e inferior (C5, glenoidea
C6, C7)

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «C5, C6» indica que los nervios que inervan el deltoides derivan de los segmentos cervicales
quinto al sexto de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (C5) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de estos segmentos de
la médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de éstos provoca la parálisis de los músculos implicados.
b
En conjunto, los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular se conocen como músculos del manguito de los rotadores. Su función
principal durante todos los movimientos de la articulación del hombro (glenohumeral) es mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea de la escápula.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 419

(fig. 6-16 A y B; tabla 6-2). Fiel a su nombre, el elevador

de la escápula actúa con la porción descendente (superior)
del trapecio para elevar la escápula. Con los romboides y el Lesión del nervio axilar
pectoral menor, rota la escápula y hace descender la cavidad La atrofia del deltoides se produce cuando
glenoidea. Si actúan bilateralmente, los elevadores extien- el nervio axilar (C5 y C6) está gravemente
den el cuello; unilateralmente, el músculo puede contribuir dañado (p. ej., como puede ocurrir cuando
a la flexión lateral del cuello. se fractura el cuello quirúrgico del húmero). A medida
Los dos romboides (mayor y menor) se sitúan profundos que el deltoides se atrofia, el contorno redondeado del
al trapecio y forman bandas paralelas que discurren infero- hombro desaparece. Esto da al hombro una aparien-
lateralmente desde las vértebras hasta el borde medial de la cia aplanada y produce una ligera depresión inferior al
escápula (fig. 6-16 A y B; tabla 6-2). Los romboides retraen y acromion. Puede producirse una pérdida de sensibilidad
rotan la escápula, con lo que desciende la cavidad glenoidea. sobre el lado lateral de la parte proximal del brazo, el
También ayudan al serrato anterior a mantener la escápula área inervada por el nervio cutáneo lateral del brazo.
Para explorar el deltoides (o la función del nervio axilar),
contra la pared torácica y a fijar la escápula durante los mo-
se abduce el brazo contra resistencia, empezando desde
vimientos del miembro superior.
unos 15°.

Músculos escapulohumerales Lesiones del manguito de los

Los seis músculos escapulohumerales (deltoides, re- rotadores y del supraespinoso
dondo mayor, supraespinoso, infraespinoso, subescapular y
El manguito de los rotadores puede
redondo menor) son músculos relativamente cortos que se
dañarse debido a lesiones o procesos
extienden desde la escápula al húmero y actúan sobre la ar- patológicos, con lo que se produce
ticulación del hombro (fig. 6-17; tabla 6-3). inestabilidad de la articulación del hombro. La rotura o
El deltoides es un potente y grueso músculo que forma desgarro del tendón del supraespinoso es la lesión más
el contorno redondeado del hombro. El músculo se divide frecuente del manguito de los rotadores. La tendinosis
en tres porciones, clavicular (anterior), acromial (media) y del manguito de los rotadores es habitual, especialmente
espinal (posterior), que pueden actuar separadamente o en en personas ancianas. Estos síndromes se estudian en
conjunto (fig. 6-17 A; tabla 6-3). Cuando las tres porciones se detalle más adelante en este capítulo, en relación con la
contraen simultáneamente, el brazo es abducido. Las porcio- articulación del hombro.
nes clavicular y espinal actúan como tensores para sostener el
brazo cuando está abducido. Cuando la articulación del hom-
bro está totalmente aducido, la línea de tracción del deltoi-
des coincide con el eje del húmero; de este modo, tira direc-
tamente del hueso hacia arriba y no puede iniciar o producir del hombro, reforzándola como manguito rotador muscu-
abducción. No obstante, el deltoides es capaz de actuar como lotendinoso, que protege la articulación y le da estabilidad.
un músculo estabilizador resistiendo el desplazamiento infe- La contracción tónica de estos músculos sujeta firmemente
rior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. Desde la cabeza del húmero, relativamente grande, en la pequeña
la posición totalmente aducida, la abducción debe ser ini- y poco profunda cavidad glenoidea durante los movimientos
ciada por el supraespinoso o por la inclinación hacia un lado, del brazo. Las bolsas situadas alrededor de la articulación del
de manera que el movimiento se inicie debido a la gravedad. hombro, entre los tendones de los músculos del manguito de
El deltoides se hace totalmente efectivo como abductor des- los rotadores y la membrana fibrosa de la cápsula articular,
pués de los 15° de abducción iniciales. reducen la fricción en los tendones que pasan sobre los hue-
El redondo mayor es un grueso músculo redondeado sos u otras áreas de resistencia.
que se sitúa sobre el tercio inferolateral de la escápula
(fig. 6-16; tabla 6-3). Aduce y rota internamente el brazo,
pero junto con el deltoides y los músculos del manguito de AXILA
los rotadores es un importante estabilizador de la cabeza del
húmero en la cavidad glenoidea durante el movimiento.
La axila es el espacio piramidal inferior a la articulación del
Cuatro de los músculos escapulohumerales (músculos
hombro y superior a la piel y la fascia axilar en la unión del
intrínsecos del hombro), supraespinoso, infraespinoso, re-
brazo y el tórax (fig. 6-18).
dondo menor y subescapular, son denominados músculos
La forma y tamaño de la axila varían según la posición del
del manguito de los rotadores, porque forman un man-
brazo; de hecho, casi desaparece cuando el brazo está total-
guito musculotendinoso rotador alrededor de la articulación
mente abducido. La axila proporciona una vía de paso para
del hombro (fig. 6-17; tabla 6-3). Todos ellos, excepto el su-
los vasos y nervios que discurren hacia el miembro superior
praespinoso, son rotadores del húmero. El supraespinoso, y retornan de él. La axila tiene un vértice, una base y cuatro
además de formar parte del manguito de los rotadores, inicia paredes, de las cuales tres son musculares:
y asiste al deltoides en los primeros 15° de abducción del
brazo. Los tendones de los músculos del manguito de los ro- • El vértice de la axila es el conducto cervicoaxilar, la vía
tadores se mezclan con la cápsula articular de la articulación de paso entre el cuello y la axila. Está limitado por la 1.a

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 420 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Anatomía de superficie
Regiones pectoral y escapular (músculos axioapendiculares anteriores
y posteriores y escapulohumerales)
Los grandes vasos y nervios del miembro superior pasan pos- extiende desde la pared torácica hacia el brazo, y forma así el
teriormente a la convexidad de la clavícula. El triángulo cla- pliegue anterior de la axila. Las digitaciones del serrato anterior
vipectoral (deltopectoral) es el área ligeramente deprimida aparecen inferolaterales al pectoral mayor. El proceso coracoi-
justo inferior a la parte lateral de la clavícula (fig. A6-2 A). des de la escápula está cubierto por la parte anterior del del-
El triángulo clavipectoral está limitado superiormente por la toides; sin embargo, el vértice de este puede notarse mediante
clavícula, lateralmente por el deltoides y medialmente por la palpación profunda en el triángulo clavipectoral.
porción clavicular del pectoral mayor. Cuando el brazo es El deltoides forma el contorno del hombro (fig. A6-2 B);
abducido y luego aducido contra resistencia, las dos cabezas como su nombre indica, se asemeja a la letra griega delta
del pectoral mayor son visibles y palpables. Este músculo se invertida.

Clavícula
PDT
TCP Porción clavicular
Acromion (anterior) del deltoides

C
PCD Espina de
PCP
la escápula
M Porción acromial
PEP (media) del deltoides
PAA Escápula

FA PPA
Porción espinal
(posterior) del deltoides
SA

Tuberosidad deltoidea
del húmero
(A) Vista anterior (B) Vista posterior

Clave
Borde
C Clavícula medial de la
DA Dorsal ancho escápula
PDT PAD
FA Fosa axilar
M Manubrio
PAA Pliegue anterior de la axila
PAD Porción acromial (media) del deltoides
PAT Porción ascendente del trapecio PMT
PCD Porción clavicular (anterior) del deltoides
PCP Porción clavicular del pectoral mayor
PDT Porción descendente del trapecio
PED Porción espinal (posterior) del deltoides T
PEP Porción esternocostal del pectoral mayor PAT RM
PMT Porción media del trapecio RM
PPA Pliegue posterior de la axila
PED
RM Redondo mayor DA
SA Serrato anterior DA
T Triángulo de auscultación
TCP Triángulo clavipectoral
(C) Vista posterior
FIGURA A6-2.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 421

Vértice de la axila Clavícula

El borde superior del dorsal ancho y una parte del rom- Conducto cervicoaxilar 1.a costilla
boides mayor se encuentran cubiertos por el trapecio Surco
(fig. A6-2 C). El área formada por el borde superior del dorsal intertubercular
ancho, el borde medial de la escápula y el borde inferolate- Pared lateral
ral del trapecio se denomina triángulo de auscultación. Esta de la axila
hendidura en la gruesa musculatura del dorso es una buena Pared Pared
posterior medial
localización para explorar los segmentos posteriores de los
de la axila de la axila
pulmones con un fonendoscopio. Cuando las escápulas son
traccionadas anteriormente, entrelazando los brazos alrede-
dor del tórax y flexionando el tronco, los triángulos de aus- Pared anterior
cultación se amplían. El redondo mayor forma un área oval de la axila
elevada en el tercio inferolateral de la cara posterior de la es- Base de
cápula cuando se abduce el brazo contra resistencia. El plie- la axila
gue posterior de la axila está formado por el redondo mayor (A) Vista anterior
y el tendón del dorsal ancho. Entre los pliegues anterior y
Límites de la axila
posterior de la axila se encuentra la fosa axilar (fig. A6-2 A).
Vértice
Base
Pared anterior
Pared lateral
Pared medial
Pared posterior

FIGURA 6-18. Localización y límites de la axila.

costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula. Las
arterias, venas, vasos linfáticos y nervios atraviesan esta
abertura superior para dirigirse hacia el brazo o retornar
de él.
• La base de la axila está formada por la piel cóncava, el
tejido subcutáneo y la fascia (profunda) axilar, que se ex-
inferior del redondo mayor. Con propósitos descriptivos, la
tienden desde el brazo hacia la pared torácica y forman la
arteria axilar se divide en tres porciones en relación con el
fosa axilar (hueco de la axila).
pectoral menor (el número de la porción también indica
• La pared anterior de la axila está formada por los pecto-
el número de ramas):
rales mayor y menor y las fascias pectoral y clavipectoral
asociadas a éstos. El pliegue anterior de la axila es la • La primera porción de la arteria axilar se localiza
parte más inferior de la pared anterior. entre el borde lateral de la 1.a costilla y el borde medial
• La pared posterior de la axila está formada, sobre todo del pectoral menor; está encerrada en la vaina axilar y
su cara anterior, por la escápula y el subescapular e in- tiene una rama, la arteria torácica superior.
feriormente por el redondo mayor y el dorsal ancho. El • La segunda porción de la arteria axilar se sitúa pos-
pliegue posterior de la axila es la parte más inferior de terior al pectoral menor y tiene dos ramas, las arterias
la pared posterior que puede palparse. toracoacromial y torácica lateral, que pasan medial y la-
• La pared medial de la axila está formada por la pared teralmente al músculo, respectivamente.
torácica y el serrato anterior que la recubre. • La tercera porción de la arteria axilar se extiende
• La pared lateral de la axila es la estrecha pared ósea for- desde el borde lateral del pectoral menor hasta el borde
mada por el surco intertubercular del húmero. inferior del redondo mayor y presenta tres ramas. La ar-
teria subescapular es la rama más voluminosa de la arteria
La axila contiene la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar
axilar. Opuestas al origen de esta arteria se originan las
y sus tributarias, nervios de los fascículos y ramos del plexo
arterias circunfleja humeral anterior y circunfleja hume-
braquial, vasos linfáticos y varios grupos de nódulos linfáticos
ral posterior.
axilares, todos ellos incluidos en la grasa axilar. Proximal-
mente, las estructuras vasculonerviosas están envueltas en La vena axilar se sitúa inicialmente (distalmente) sobre
una extensión de la fascia cervical, la vaina axilar. el lado anteromedial de la arteria axilar, con su parte termi-
nal anteroinferior a la arteria (fig. 6-20; v. también fig. 6-24
Arteria y vena axilares A). Esta gran vena está formada por la unión de las venas
braquiales satélites y la vena basílica en el borde inferior
La arteria axilar se inicia en el borde lateral de la 1.a cos- del redondo mayor (fig. 6-13 A). La vena axilar termina en
tilla como continuación de la arteria subclavia y termina en el borde lateral de la 1.a costilla, donde se transforma en la
el borde inferior del redondo mayor (fig. 6-19; tabla 6-4). vena subclavia (fig. 6-20). Las venas de la axila son más
Pasa posterior al pectoral menor en dirección al brazo y se abundantes que las arterias, son muy variables y presentan
convierte en la arteria braquial cuando pasa distal al borde frecuentes anastomosis.

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 422 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Arteria subclavia Tronco cervicodorsal

Arteria supraescapular Arteria tiroidea inferior

Arteria axilar Tronco tirocervical

Arteria vertebral
Arteria toracoacromial
Arterias carótidas comunes
Espacio cuadrangular derecha e izquierda
Tronco braquiocefálico
Arteria Posterior Arco de la aorta
circunfleja
humeral Anterior Arteria torácica interna
Arteria subescapular Arteria torácica superior
(rama de la arteria axilar)
Borde inferior del
músculo redondo mayor Arteria
supraescapular
Arteria circunfleja Arteria dorsal
de la escápula de la escápula
Rama ascendente Elevador
de la
Arteria toracodorsal Arteria escápula
torácica lateral Romboides
Arteria braquial menor Arteria axilar
Arterias colaterales
Arteria braquial Rama
ulnares superior
profunda Anastomosis circunfleja de
e inferior
con arterias la escápula
intercostales de la arteria
subescapular

Arteria braquial
Redondo mayor
(A) Vista anterior (B) Vista posterior
FIGURA 6-19. Arterias de la región del hombro y del miembro superior. A) Vista general. B) Anastomosis escapular.

TABLA 6-4. ARTERIAS DE LA PORCIÓN PROXIMAL DEL MIEMBRO SUPERIOR

(REGIÓN DEL HOMBRO Y EL BRAZO)

Arteria Origen Recorrido

Torácica interna Cara inferior de Desciende, inclinándose anteromedialmente, posterior a la

la primera opción extremidad esternal de la clavícula y 1.er cartílago costal;
de la entra en el tórax para descender en el plano paraesternal;
da origen a ramas perforantes y a las arterias intercostales
Arteria subclavia anteriores, musculofrénica y epigástrica superior

Tronco tirocervical Cara anterior de Asciende como un tronco corto que a menudo da origen a
la primera opción dos ramas: la arteria tiroidea inferior y el tronco cervicodorsal.
de la Del tronco cervicodorsal surgen las arterias supraescapular
y dorsal escapular (también pueden surgir directamente del
tronco tirocervical)

Suprascapular Tronco tirocervical (o como rama directa Discurre inferolateralmente, cruzando anterior al músculo
de la arteria subclavia) escaleno anterior, nervio frénico, arteria subclavia y plexo
braquial, pasando lateralmente, posterior y paralela a la
clavícula; luego pasa sobre el ligamento transverso superior
de la escápula hacia la fosa supraespinosa y después lateral
a la espina de la escápula (profunda al acromion) hacia la
fosa infraespinosa, en la cara posterior de la escápula

Continúa

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 423

TABLA 6-4. ARTERIAS DE LA PORCIÓN PROXIMAL DEL MIEMBRO SUPERIOR

(REGIÓN DEL HOMBRO Y EL BRAZO) (cont.)
Arteria Origen Recorrido

Torácica superior Primera porción Discurre anteromedialmente a lo largo del borde superior
del pectoral menor; luego pasa entre éste y el pectoral
mayor hacia la pared torácica; contribuye a irrigar el 1.er y 2.o
espacios intercostales y la parte superior del serrato anterior

Toracoacromial Se enrolla alrededor del borde superomedial del pectoral

menor; atraviesa la membrana costocoracoidea (fascia
clavipectoral); se divide en cuatro ramas: pectoral, deltoidea,
Segunda porción acromial y clavicular

Torácica lateral Desciende a lo largo del borde axilar del pectoral menor; lo
Arteria axilar
sigue hacia la pared torácica, e irriga la cara lateral de la
mama

Circunflejas humerales (anterior y posterior) Forman un círculo alrededor del cuello quirúrgico del
húmero, y se anastomosan entre sí lateralmente; la rama
posterior más grande atraviesa el espacio cuadrangular

Subescapular Tercera porción Desciende desde el nivel del borde inferior del subescapular
a lo largo del borde lateral de la escápula, y a unos unos 2-3
cm se divide en ramas terminales, las arterias circunfleja de
la escápula y toracodorsal

Circunfleja de la escápula Arteria subescapular Se incurva alrededor del borde lateral de la escápula para
entrar en la fosa infraespinosa, y se anastomosa con la arteria
supraescapular

Toracodorsal Arteria subescapular Continúa el recorrido de la arteria subescapular, que

desciende con el nervio toracodorsal para entrar en el vértice
del dorsal ancho

Braquial profunda Cerca de su Acompaña al nervio radial a lo largo del surco del nervio
origen radial, irriga el compartimento posterior del brazo y participa
en la red articular del codo, alrededor de la articulación del
codo

Colateral ulnar superior Hacia la mitad Acompaña al nervio ulnar hacia la cara posterior del codo; se
Arteria braquial
del brazo anastomosa con la arteria recurrente ulnar posterior

Colateral ulnar inferior Superior al Pasa anterior al epicóndilo medial del húmero para
epicóndilo anastomosarse con la arteria colateral ulnar anterior
medial del
húmero

Compresión de la arteria axilar de la rama circunfleja de la escápula). La importancia de la

circulación colateral originada mediante estas anastomosis se
Cuando se produce una hemorragia abundante pone de manifiesto cuando se debe practicar la ligadura de
puede ser necesaria la compresión de la tercera una arteria subclavia o axilar dañada. Por ejemplo, la arteria
porción de la arteria axilar contra el húmero. Si se axilar puede ligarse entre la 1.a costilla y la arteria subesca-
requiere compresión en una localización más proximal, puede pular; en otros casos, la estenosis (estrechamiento) vascular
comprimirse la arteria axilar en su origen, en el borde lateral de la arteria axilar puede estar provocada por una lesión ate-
de la 1.a costilla, ejerciendo presión hacia abajo en el ángulo roesclerótica que causa disminución del flujo sanguíneo. En
entre la clavícula y la inserción del ECM. Véase cuadro azul uno u otro caso, la dirección del flujo sanguíneo en la arteria
de la página 51. subescapular se invierte, permitiendo a la sangre alcanzar la
tercera porción de la arteria axilar. Obsérvese que la arte-
Anastomosis arteriales alrededor ria subescapular recibe sangre a través de diversas anasto-
mosis con las arterias supraescapular, cervical transversa e
de la escápula intercostales. A menudo, la oclusión paulatina de una arteria
En torno a la escápula se producen muchas anasto- (p. ej., como resultado de un proceso patológico) permite
mosis arteriales, es decir, comunicaciones entre ar- desarrollar una circulación colateral suficiente y previene la
terias (fig. 6-19). Varias arterias se unen para for- isquemia (falta de sangre). La oclusión súbita no suele dar el
mar redes sobre las caras anterior y posterior de la escápula: tiempo suficiente para desarrollar una adecuada circulación
dorsal de la escápula, supraescapular y subescapular (a través Continúa

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 424 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Nódulos linfáticos Tronco linfático

supraclaviculares subclavio
Nódulos linfáticos Nódulos linfáticos
infraclaviculares cervicales profundos
1 Vena braquial Vena yugular interna
2 Vena axilar 1
3 Vena subclavia Conducto linfático
derecho

Nódulos Vena y arteria

linfáticos braquiocefálicas
2
humerales derechas
(laterales) 3
Nódulos
linfáticos centrales
Nódulos
linfáticos Nódulos
axilares linfáticos apicales
Nódulos linfáticos
subescapulares
Nódulos linfáticos
(posteriores)
paraesternales
Nódulos linfáticos
pectorales Hacia la mama
(anteriores) contralateral
(izquierda)

Pectoral menor

Nódulos interpectorales

Pectoral mayor Hacia los linfáticos

abdominales
Plexo linfático subareolar (subdiafragmáticos)

Vista anterior

FIGURA 6-20. Nódulos linfáticos axilares y drenaje linfático del miembro superior derecho y de la mama.

colateral; como resultado, se produce la isquemia del pared medial de la axila, alrededor de la vena torácica lateral
miembro superior. La ligadura quirúrgica de la arteria axilar y el borde inferior del pectoral menor. Los nódulos pectora-
entre los orígenes de la arteria subescapular y la arteria les reciben linfa principalmente de la pared torácica anterior,
braquial profunda impedirá la irrigación del brazo por- incluida la mayor parte de la mama (v. cap. 1).
que la circulación colateral es inadecuada.

Lesiones de la vena axilar Tronco

linfático Ángulo
Las heridas en la axila afectan a menudo a la subclavio venoso
vena axilar debido a su gran tamaño y su posi- derecho
Conducto cervicoaxilar (o izquierdo)
ción expuesta. Cuando el brazo está abducido
por completo, la vena axilar se solapa sobre la arteria
axilar anteriormente. Una herida en la porción proximal Nódulos
de la vena es especialmente peligrosa, no solo por la pro- supraclaviculares
fusa hemorragia, sino también por el riesgo de entrada
de aire en la vena y la producción de émbolos gaseosos Nódulos Nódulos apicales
(burbujas de aire) en la sangre. humerales
Nódulos centrales

Base de
la axila Nódulos
Nódulos linfáticos axilares subescapulares

Entre la grasa axilar hay muchos nódulos linfáticos. Hay cinco

Nódulos
grupos principales de nódulos linfáticos axilares: pectorales, pectorales
subescapulares, humerales, centrales y apicales (figs. 6-20 Nódulos linfáticos axilares
y 6-21).
Los nódulos linfáticos pectorales (anteriores) cons- FIGURA 6-21. Localización y patrón de drenaje de los nódulos linfáti-
tan de entre tres y cinco nódulos que se sitúan a lo largo de la cos axilares. Ilustración esquemática.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 425

Los nódulos linfáticos subescapulares (posteriores) Los vasos linfáticos eferentes procedentes de los nódulos
constan de seis o siete nódulos, que se sitúan a lo largo del pectorales, subescapulares y humerales discurren hacia los
pliegue posterior de la axila y de los vasos sanguíneos subes- nódulos centrales. Estos nódulos constan de tres o cuatro
capulares. Estos nódulos reciben linfa de la cara posterior de nódulos situados profundamente al pectoral menor cerca de
la pared torácica y la región escapular. la base de la axila, en relación con la segunda porción de la
Los nódulos linfáticos humerales (laterales) constan arteria axilar. Los vasos eferentes de los nódulos centrales se
de entre cuatro y seis nódulos que se sitúan a lo largo de la dirigen hacia los nódulos apicales.
pared lateral de la axila, medial y posteriormente a la vena Los nódulos apicales se localizan en el vértice de la
axilar. Estos nódulos humerales reciben casi toda la linfa axila a lo largo del lado medial de la vena axilar y la primera
del miembro superior, excepto la que es transportada por porción de la arteria axilar. Estos nódulos reciben linfa desde
los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica, que todos los otros grupos de nódulos axilares, así como también
drenan principalmente en los nódulos axilares apicales e in- de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica
fraclaviculares (figs. 6-20 y 6-21). proximalmente. Los vasos eferentes de los nódulos apicales
atraviesan el conducto cervicoaxilar y se unen para formar el
tronco linfático subclavio, aunque algunos vasos pueden
drenar en su trayecto por medio de nódulos claviculares
Hipertrofia de los nódulos (infraclaviculares y supraclaviculares). El tronco linfá-
tico subclavio puede unirse con los troncos yugular y bron-
linfáticos axilares comediastínico, en el lado derecho, para formar el conducto
Una infección en el miembro superior puede linfático derecho, o puede desembocar independiente-
causar el aumento de tamaño de los nódulos mente en el ángulo venoso derecho. En el lado izquierdo,
axilares y hacer que estén sensibles e inflama- el tronco subclavio se suele unir con mayor frecuencia al
dos, un proceso denominado linfangitis (inflamación de conducto torácico.
vasos linfáticos). El grupo de nódulos humerales es, nor-
malmente, uno de los primeros afectados. La linfangi-
tis se caracteriza por estrías rojizas, calientes, en la piel Plexo braquial
del miembro. Las infecciones en la región pectoral y la El plexo braquial es una gran red de nervios que inerva
mama, incluida la parte superior del abdomen, también el miembro superior. Empieza en la región cervical lateral
pueden producir hipertrofia de los nódulos linfáticos
(triángulo cervical posterior) y se extiende hacia el interior
axilares. Estos nódulos son también la localización más
de la axila. El plexo braquial se forma por la unión de los
común de metástasis (difusión) de las neoplasias malig-
nas de la mama.
ramos anteriores de los nervios C5-T1, que constituyen las
raíces del plexo braquial (fig. 6-22; tabla 6-5). Las raí-
ces pasan normalmente a través de la hendidura entre los

Escaleno medio Ramas superficiales

del plexo cervical
Trapecio
Esternocleidomastoideo
Elevador de la escápula Raíces C5 y C6 del plexo
Raíces C3-C4 y C5
Ramos del nervio espinal C5
del nervio frénico
Escaleno posterior S Escaleno anterior

Arteria escapular dorsal Arteria cervical transversa

(tronco cervicodorsal)
M
Ramo del nervio espinal C6 Vena yugular interna
I
Serrato anterior

Nervio, arteria y D
Vena braquiocefálica
vena supraescapulares
Arteria subclavia
Vena subclavia
Nervio subclavio
Deltoides
F Subclavio
Nervio pectoral lateral Pectoral mayor
(porción esternocostal)
Vena y arteria axilares
Superior (S)
Pectoral menor Medio (M) troncos
Inferior (I) del plexo
Divisiones (D) branquial
Vista lateral Fascículos (F)

FIGURA 6-22. Plexo braquial y vasos subclavios en la región cervical lateral (triángulo posterior) del cuello.

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 426 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Ramos anteriores
1 C5

2 C6

nco
Troperior
su
DA 3 C7

P
D
Nervio axilar l DA medio
era Tronc
o
lat
lo
cu
Fa scí DP C8
5 r
Nervio musculocutáneo t erio rior
pos DP o infe
lo Tronc
c ícu
Fas 9
DA
10 T1
11 al
m edi
cíc ulo 4
Fas 6
Clave
Nervio
radial 8 1. Nervio dorsal de la escápula
7 Ramos ante-
2. Nervio supraescapular
riores (raíces)
3. Nervio subclavio
Troncos 4. Nervio torácico largo
Nervio
mediano Divisiones 5. Nervio pectoral lateral
Nervio 6. Nervio pectoral medial
ulnar Fascículos 7. Nervio cutáneo medial del brazo
8. Nervio cutáneo medial del antebrazo
9. Nervio subescapular superior
Ramos 10. Nervio toracodorsal
ter minales
terminales 11. Nervio subescapular inferior

DA: división anterior

DP: división posterior

1-4: ramos supraclaviculares

5-11: ramos infraclaviculares

FIGURA 6-23. Ilustraciones esquemáticas del plexo braquial.

TABLA 6-5. PLEXO BRAQUIAL Y NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Nervio Origena Recorrido Estructuras inervadas

Ramos supraclaviculares

Dorsal de la escápula Cara posterior del ramo Atraviesa el escaleno medio; desciende Romboides; en algunos casos, inerva el elevador
anterior de C5 con una profundo al elevador de la escápula y de la escápula
contribución frecuente de C4 romboides

Torácico largo Cara posterior de los ramos Dos ramos superiores penetran el Serrato anterior
anteriores de C5, C6 y C7 escaleno medio; pasan a través del
conducto cervicoaxilar, descendiendo
posterior a los ramos anteriores C8 y
T1; discurre inferiormente sobre la cara
superficial del serrato anterior

Supraescapular Tronco superior, que recibe Discurre lateralmente, cruzando la región Músculos supraespinoso e infraespinoso;
fibras de C5, C6 y, a menudo, cervical lateral (triángulo posterior del articulación del hombro (glenohumeral)
C4 cuello), superior al plexo braquial; luego
a través de la incisura de la escápula,
inferior al ligamento transverso superior de
la escápula

Subclavio Tronco superior, que recibe Desciende posterior a la clavícula Subclavio y articulación esternoclavicular (la raíz
fibras de C5, C6 y, a menudo, y anterior al plexo braquial y arteria accesoria del frénico inerva el diafragma)
C4 subclavia; a menudo, proporciona una
raíz accesoria al nervio frénico

Continúa

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 427

TABLA 6-5. PLEXO BRAQUIAL Y NERVIOS DEL MIEMBRO SUPERIOR (cont.)

Nervio Origena Recorrido Estructuras inervadas

Ramos infraclaviculares
Lateral pectoral Ramo colateral del fascículo Perfora la membrana costocoracoidea para Principalmente, el pectoral mayor; aunque algunas
lateral que recibe fibras de alcanzar la cara profunda de los músculos fibras nerviosas pectorales laterales pasan hacia
C5, C6 y C7 pectorales; un ramo comunicante para el el pectoral menor a través de un ramo del nervio
nervio pectoral medial pasa anterior a la pectoral medial
arteria y vena axilares
Musculocutáneo Ramo terminal del fascículo Sale de la axila a través del Músculos del compartimento anterior del brazo
lateral, que recibe fibras de coracobraquial; desciende entre el bíceps (coracoclavicular, bíceps braquial y braquial); piel
C5-C7 braquial y el braquial, e inerva ambos; se de la cara lateral del antebrazo
continúa como nervio cutáneo lateral del
antebrazo
Mediano La raíz lateral del nervio Las raíces lateral y medial se unen para Músculos del compartimento anterior del brazo
mediano es un ramo terminal formar el nervio mediano, lateral a la (excepto el flexor ulnar del carpo y la mitad
del fascículo lateral (fibras arteria axilar; desciende a través del brazo ulnar del flexor profundo de los dedos), cinco
de C6-C7); la raíz medial del adyacente a la arteria braquial, al tiempo músculos intrínsecos en la mitad tenar de la
nervio mediano es un ramo que el nervio cruza gradualmente anterior palma y piel de la palma
terminal del fascículo medial a la arteria para situarse medial a la arteria
(fibras de C8-T1) en la fosa del codo
Pectoral medial Pasa entre la arteria y la vena axilares; Pectoral menor y porción esternocostal del
luego atraviesa el pectoral menor y entra pectoral mayor
en la cara profunda del pectoral mayor;
aunque se denomina medial por su origen
del fascículo medial, se sitúa lateral al
nervio pectoral lateral
Cutáneo medial del brazo El nervio más pequeño del plexo; discurre Piel del lado medial del brazo, distalmente hasta
Ramos colaterales del
a lo largo del lado medial de las venas el epicóndilo medial del húmero y olécranon de
fascículo medial, que reciben
axilar y braquial; se comunica con el la ulna
fibras de C8-T1
nervio intercostobraquial
Cutáneo medial del Inicialmente, discurre con el nervio ulnar Piel del lado medial del antebrazo, distalmente
antebrazo (con el que puede confundirse), pero hasta el carpo
atraviesa la fascia profunda con la vena
basílica y entra en el tejido subcutáneo,
donde se divide en ramos anterior y
posterior
Ulnar Ramo terminal más grande Desciende por la cara medial del brazo; Flexor ulnar del carpo y mitad ulnar del flexor
del fascículo medial, que pasa posterior al epicóndilo medial del profundo de los dedos (antebrazo); la mayoría de
recibe fibras de C8-T1 y, a húmero; luego desciende por la cara músculos intrínsecos de la mano; piel de la mano
menudo, de C7 medial del antebrazo hacia la mano medial a la línea axial del 4.º dedo
Subescapular superior Ramo colateral del fascículo Discurre posteriormente, y entra en el Porción superior del subescapular
posterior, que recibe fibras subescapular
de C5
Subescapular inferior Ramo colateral del fascículo Discurre inferolateralmente, profundo a la Porción inferior del subescapular y redondo
posterior, que recibe fibras arteria y vena subescapulares mayor
de C6
Toracodorsal Ramo colateral del fascículo Se origina entre los nervios Dorsal ancho
posterior, que recibe fibras de subescapulares superior e inferior y
C6, C7, C8 discurre inferolateralmente a lo largo de la
pared posterior de la axila hacia la porción
apical del dorsal ancho
Axilar Ramo terminal del fascículo Sale posteriormente de la fosa axilar, y Articulación del hombro (glenohumeral);
posterior, que recibe fibras de pasa a través del espacio cuadrangularb músculos redondo menor y deltoides; piel de la
C5, C6 con la arteria circunfleja humeral posterior; cara superolateral del brazo (por encima de la
da origen al nervio cutáneo lateral superior parte inferior del deltoides)
del brazo; luego se enrolla alrededor del
cuello quirúrgico del húmero profundo al
deltoides
Radial Ramo terminal más grande Sale de la fosa axilar posterior a la arteria Todos los músculos de los compartimentos
del fascículo posterior (ramo axilar; pasa posterior al húmero en el posteriores del brazo y antebrazo; piel de la cara
más grande del plexo), que surco del nervio radial con la arteria posterior e inferolateral del brazo, cara posterior
recibe fibras de C5-T1 braquial profunda, entre las cabezas del antebrazo y dorso de la mano, lateral a la
lateral y medial del tríceps braquial; línea axial del 4.º dedo
perfora el tabique intermuscular lateral;
entra en la fosa del codo, donde se divide
en ramos superficial (cutáneo) y profundo
(motor)
a
Las negritas (C5) indican el componente principal del nervio
nervio.
b
Limitado superiormente por el subescapular, la cabeza del húmero y el redondo menor; inferiormente, por el redondo mayor; medialmente, por la cabeza larga del
tríceps braquial, y lateralmente, por el coracobraquial y el cuello quirúrgico del húmero.

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 428 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Nervio musculocutáneo Nervio para el coracobraquial

Vena cefálica Proceso coracoides de la escápula
Deltoides Arteria toracoacromial
Nervio pectoral
Pectoral mayor
lateral

Subclavio
Tendones del bíceps
braquial: Arteria
Cabeza larga torácica
Cabeza corta superior
Arteria axilar Pectoral:
Coracobraquial Mayor
Menor

Nervio
mediano

Nervio ulnar
3.o
Nervio cutáneo medial
cartílago
del antebrazo
costal
Redondo mayor
Nervio toracodorsal
Subescapular Pectoral
mayor
Arteria torácica lateral (reflejado)
Nervio pectoral medial
Dorsal ancho
Serrato anterior y (A) Vista anterior
nervio torácico largo

Anterior Pectoral mayor

Nervio Medial
pectoral Pectoral menor
Lateral
Nódulos linfáticos
axilares Arteria axilar
Coracobraquial Vaina axilar
Bíceps braquial: Vena axilar
Cabeza corta Nervio torácico
Cabeza larga largo
Nervio
subescapular
Plexo
braquial Serrato anterior

Subescapular

(B) Vista inferior de Posterior

una sección transversal

FIGURA 6-24. Límites y contenido de la axila. A) Relación de nervios y vasos hacia el pectoral menor. B) Contenidos de la axila, sección transversa
(continúa).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 429

Ramo posterior Raíz posterior del

nervio
Ramo anterior Raíz anterior espinal

3 troncos del plexo braquial: superior, medio e inferior

3 divisiones anteriores del plexo braquial: superior, media e inferior C5

Ligamento coracoclavicular
C6 5 ramos anteriores
(raíces del plexo
Ligamento coracoacromial C7 braquial)

C8
Pectoral menor
T1
Disco articular de la
articulación
esternoclavicular
Clavícula
Ligamento
costoclavicular
1.a costilla
3 divisiones posteriores
del plexo braquial
(lateral, posterior y medial)

3 fascículos
Nervio axilar del plexo braquial
Nervio Nervio Nervio (lateral, posterior y medial)
radial mediano ulnar Nervio
musculocutáneo Subescapular
(C) Vista anterior
Nervio
Nervio axilar (atravesando
musculocutáneo Nervio supraescapular
el espacio cuadrangular
Pectoral mayor Pectoral
con la arteria circunfleja Divisiones posteriores
menor
humeral posterior) de los troncos superior,
Coracobraquial medio e inferior
Fascículo lateral
Nervio musculocutáneo
Fascículo medial
Bíceps braquial Subclavio
Tronco inferior

Fascículo posterior

Nervio subescapular
superior e inferior

Nervio toracodorsal
Braquial
Serrato anterior

Nervio torácico largo

Nervio
cutáneo
posterior Redondo
del brazo mayor
Nervio
Cabeza larga radial
del tríceps Subescapular
Cabeza medial del
tríceps braquial y uno braquial
de sus nervios y su nervio
Dorsal ancho
(D) Vista anterior

FIGURA 6-24. (Cont.) Límites y contenido de la axila. C) Formación del plexo braquial. D) Pared posterior de la axila con el fascículo posterior del
plexo braquial y sus ramos.

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 430 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

músculos escalenos anterior y medio junto con la arteria sub- Las divisiones de los troncos forman los tres fascículos del
clavia. Cuando las raíces pasan entre los músculos escalenos, plexo braquial, en el interior de la axila (fig. 6-24 C):
las fibras simpáticas transportadas por cada raíz del plexo
• Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio
son recibidas desde los ramos comunicantes grises de los
se unen para formar el fascículo lateral.
ganglios cervicales medio e inferior (v. cap. 8). • La división anterior del tronco inferior se continúa como
En la parte inferior del cuello, las raíces del plexo braquial fascículo medial.
se unen para formar tres troncos (fig. 6-23 y 6-24 C): • Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen para
• Un tronco superior, constituido por la unión de las raí- formar el fascículo posterior.
ces de C5 y C6. Los fascículos del plexo braquial reciben su denomina-
• Un tronco medio, que es una continuación de la raíz ción en función de su posición respecto a la segunda porción
de C7. de la arteria axilar (p. ej., el fascículo lateral es lateral a la
• Un tronco inferior, formado por la unión de las raíces arteria axilar, más fácilmente visible cuando el miembro está
de C8 y T1. abducido).
Cada tronco del plexo braquial se divide en divisiones El plexo braquial está dividido por la clavícula en porcio-
anterior y posterior, a medida que el plexo pasa a través del nes supraclavicular e infraclavicular (figs. 6-23 y 6-24;
conducto cervicoaxilar, posterior a la clavícula. Las divisio- tabla 6-5).
nes anteriores de los troncos inervan los compartimentos • Cuatro ramos de la porción supraclavicular del plexo se
anteriores (flexores) del miembro superior y las divisiones originan de las raíces (ramos anteriores) y troncos del
posteriores de los troncos inervan los compartimentos plexo braquial (nervio dorsal de la escápula, nervio torá-
posteriores (extensores) del miembro superior. cico largo, nervio subclavio y nervio supraescapular) y son

Variaciones del plexo braquial moverse, aunque los movimientos son débiles comparados
con los del lado no lesionado.
Las variaciones en la formación del plexo braquial Las lesiones de las porciones superiores del plexo braquial (C5 y
son frecuentes. Además de los cinco ramos anterio- C6) están provocadas normalmente por un aumento excesivo
res (C5-T1) que forman las raíces del plexo, pueden del ángulo entre el cuello y el hombro. Estas lesiones pueden
existir pequeñas contribuciones por parte de los ramos ante- ocurrir cuando una persona sale despedida de una moto o un
riores de C4 o T2. Cuando la raíz más superior (ramo ante- caballo y el hombro impacta con el suelo de manera que el
rior) del plexo es C4 y la raíz mas inferior es C8, se denomina cuello se separa ampliamente de él (fig. C6-6 A). Cuando se
plexo braquial prefijado. Por otro lado, cuando la raíz superior sale despedido, a menudo el hombro choca bruscamente con
es C6 y la raíz inferior es T2, recibe el nombre de plexo braquial algún objeto (p. ej., un árbol o el suelo) y se frena, mientras
posfijado. En este último tipo, el tronco inferior del plexo puede que la cabeza y el tronco continúan en movimiento. Este im-
ser comprimido por la 1.a costilla, lo que provoca síntomas pacto estira o rompe las porciones superiores del plexo bra-
vasculonerviosos en el miembro superior. Las variaciones quial o avulsiona (desgarra) las raíces del plexo de la médula
también pueden producirse en la formación de los troncos, di- espinal. La lesión del tronco superior del plexo braquial se re-
visiones y fascículos; en el origen y/o combinación de ramos, conoce por la posición característica del miembro («posición
y en la relación con la arteria axilar y los músculos escalenos. de petición de propina del camarero»), en la que el miembro
cuelga a un lado en rotación interna (fig. C6-6 B). Las lesio-
Lesiones del plexo braquial nes de la porción superior del plexo braquial pueden producirse
también en un recién nacido, cuando se produce una trac-
Las lesiones del plexo braquial afectan a los movi- ción excesiva sobre el cuello durante el parto (fig. C6-6 C).
mientos y la sensibilidad cutánea del miembro su- Como resultado de las lesiones de las porciones superiores del
perior. Las patologías, estiramientos y heridas en plexo braquial (parálisis de Erb-Duchenne), se produce parálisis
la región cervical lateral (triángulo cervical posterior) o en la de los músculos del hombro y brazo inervados por C5-C6.
axila pueden producir lesiones del plexo braquial (v. cap. 8). La apariencia clínica habitual es un miembro superior con
Los signos y síntomas dependen de qué porción del plexo bra- el hombro aducido, el brazo rotado internamente y el codo
quial está implicada. Las lesiones del plexo braquial provocan extendido. La cara lateral del miembro superior también sufre
pérdida de movimientos musculares (parálisis) y pérdida de pérdida de sensibilidad. Los microtraumatismos crónicos en el
sensibilidad cutánea (anestesia). En la parálisis completa, no tronco superior del plexo braquial por transporte de cargas
se detectan movimientos. En la parálisis incompleta, no todos pesadas pueden producir déficit motor y sensitivo en la distri-
los músculos están paralizados; por ello, el paciente puede bución de los nervios musculocutáneo y radial.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 431

(A) (B) (C)

(D) (E) (F)

FIGURA C6-6. Lesiones del plexo braquial.

Bloqueo del plexo braquial

Las lesiones de las porciones inferiores del plexo (parálisis de
Klumpke) son mucho menos frecuentes. Estas lesiones pueden La inyección de una solución anestésica en la vaina
ocurrir cuando el miembro superior es traccionado superior- axilar, o inmediatamente alrededor de ella, inte-
mente de forma súbita, por ejemplo, cuando una persona se rrumpe los impulsos nerviosos y produce la aneste-
coge a un objeto para evitar una caída o cuando el miembro sia de las estructuras inervadas por los ramos de los fascícu-
superior de un recién nacido es traccionado con demasiada los del plexo. En combinación con una técnica de torniquete
fuerza durante el parto (fig. C6-6 D y E). Estos sucesos lesio- oclusivo para retener el agente anestésico, este procedimiento
nan el tronco inferior del plexo braquial (C8 y T1) y pueden permite al cirujano operar en el miembro superior sin utilizar
avulsionar las raíces de los nervios espinales de la medula una anestesia general. El plexo braquial puede anestesiarse
espinal. Los músculos cortos de la mano se hallan afectados mediante diferentes técnicas de bloqueo, como los bloqueos
y se produce una mano en garra (fig. C6-6 F). interescalénico, supraclavicular y axilar.

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 432 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

abordables a través del cuello. Los ramos musculares se nervio radial. Un pequeño músculo triangular en la cara
originan de los ramos anteriores de C5-T1 para inervar los posterior del codo, el ancóneo, cubre la cara posterior de
músculos escalenos y largo del cuello. la ulna proximalmente. La figura 6-26 ilustra y la tabla 6-6
• Los ramos de la porción infraclavicular del plexo se origi- enumera las inserciones, inervación y acciones principales
nan de los fascículos del plexo braquial y son abordables de los músculos del brazo.
a través de la axila. El bíceps braquial tiene dos cabezas: una cabeza larga
y una cabeza corta. Un ancho ligamento, el ligamento trans-
verso del húmero, discurre del tubérculo menor al tubérculo
mayor del húmero y convierte el surco intertubercular en
BRAZO un conducto para el tendón de la cabeza larga del bíceps
braquial. Cuando el codo está extendido, el bíceps braquial
El brazo se extiende desde el hombro hasta el codo. Entre es un simple flexor de la articulación del codo; sin embargo,
el brazo y el antebrazo al nivel de la articulación del codo cuando la flexión del codo se aproxima a los 90º y se requiere
se producen dos tipos de movimientos: flexión-extensión más fuerza, el bíceps braquial con el antebrazo en supina-
y pronación-supinación. Los músculos que realizan estos ción produce flexión, pero con el antebrazo en pronación el
movimientos están claramente divididos en grupos anterior bíceps braquial es el principal (más potente) supinador del
(flexor) y posterior (extensor). La acción principal de ambos antebrazo. Una banda membranosa triangular, la aponeuro-
grupos se produce sobre la articulación del codo, aunque sis bicipital (fig. 6-25), discurre desde el tendón del bíceps
algunos músculos también actúan sobre la articulación del braquial a través de la fosa del codo y se fusiona con la fascia
hombro. (profunda) del antebrazo, cubriendo los músculos flexores
en la cara medial del antebrazo.
Músculos del brazo El braquial, un músculo fusiforme aplanado, se sitúa
posterior (profundo) al bíceps braquial (fig. 6-26 A). Es el
De los cuatro músculos del brazo, tres flexores (bíceps bra- único flexor puro y produce la mayor cantidad de fuerza
quial, braquial y coracobraquial) se encuentran en el com- flexora. Flexiona el antebrazo en todas las posiciones durante
partimento anterior (flexor) y están inervados por el nervio los movimientos lentos y rápidos. Cuando el antebrazo se
musculocutáneo (figs. 6-24 A y 6-25) y un extensor (tríceps extiende lentamente, el braquial se relaja del mismo modo
braquial) en el compartimento posterior, inervado por el para estabilizar el movimiento.
El coracobraquial, un músculo alargado en la parte su-
peromedial del brazo, es una referencia útil para la localiza-
ción de otras estructuras del brazo (fig. 6-26 A). El nervio
musculocutáneo lo atraviesa y la parte distal de su inserción
indica la localización del foramen nutricio del húmero. El
Deltoides coracobraquial ayuda a la flexión, aduce el brazo y estabiliza
la articulación del hombro.
Pectoral El tríceps braquial es un gran músculo fusiforme si-
mayor tuado en el compartimento posterior del brazo que se ori-
gina en las cabezas larga, lateral y medial (figs. 6-26 B y
6-27; tabla 6-6). El tríceps braquial es el principal extensor
del codo. Como su cabeza larga cruza la articulación del
hombro, el tríceps braquial ayuda a estabilizar la articulación
del hombro en aducción actuando como músculo estabi-
lizador, ya que resiste el desplazamiento inferior de la ca-
Bíceps braquial
Nervio ulnar beza del húmero junto con el deltoides y el coracobraquial.
Arteria braquial Justo proximal a la inserción distal del tríceps braquial, entre
el tendón del tríceps braquial y el olécranon, está la bolsa
Nervio mediano
Braquial subtendinosa del músculo tríceps braquial, que reduce la
fricción. El músculo ancóneo ayuda al tríceps braquial a ex-
Arteria colateral tender el antebrazo y también se dice que abduce el húmero
Nervio cutáneo ulnar superior
durante la pronación del antebrazo (fig. 6-26 B; tabla 6-6).
lateral del antebrazo
Epicóndilo medial
Tendón del bíceps
Arterias y venas del brazo
Arteria radial Aponeurosis bicipital
La arteria braquial proporciona el principal aporte arte-
Braquiorradial Pronador redondo
rial para el brazo y es la continuación de la arteria axilar
(figs. 6-24 A y 6-28; tabla 6-4). Empieza en el borde inferior
FIGURA 6-25. Músculos, arterias y nervios del brazo anterior.
del redondo mayor y termina en la fosa del codo, frente al

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 433

Cabeza larga del bíceps braquial (LB) CB Deltoides

Tubérculo supraglenoideo
Tríceps
Proceso LB braquial:
coracoides
Cabeza
larga (CL)
Cabeza
C lateral (CLat) CLat
CL
CB
Bíceps braquial
(cabeza corta, CB)
y coracobraquial (C) LB Cabeza CM
medial (CM) T

B Ancóneo
Tuberosidad
del radio Tendón del
tríceps
braquial (T)

CL
CLat
Aponeurosis Proceso
bicipital coracoides CM
Coracobraquial
CL

Braquial Inserción proximal Ancóneo

(B)
Inserción distal T

Bíceps braquial (A) Vistas anteriores (B) Vistas posteriores

FIGURA 6-26. Músculos del brazo e inserciones musculares. A) Músculos del compartimento anterior. B) Músculos del compartimento posterior.

TABLA 6-6. MÚSCULOS DEL BRAZO

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acciones principales

Bíceps braquial Cabeza corta: punta del proceso Tuberosidad del radio y Supina el antebrazo y cuando está
coracoides de la escápula fascia del antebrazo por supinado, flexiona el antebrazo;
Cabeza larga: tubérculo supraglenoideo de medio de la aponeurosis la cabeza corta se opone a la
Nervio musculocutáneob
la escápula bicipital luxación del hombro
(C5, C6)
Braquial Mitad distal de la cara anterior del húmero Proceso coronoides y Flexiona el antebrazo en todas las
tuberosidad de la ulna posiciones

Coracobraquial Punta del proceso coracoides de la Tercio medio de la cara Nervio musculocutáneo Ayuda a la flexión y aduce el
escápula medial del húmero (C5, C6, C7) brazo; se opone a la luxación del
hombro

Tríceps braquial Cabeza larga: tubérculo infraglenoideo Extremo proximal del Nervio radial (C6, C7, C8) Principal extensor del antebrazo;
de la escápula olécranon de la ulna y la cabeza larga se opone
fascia del antebrazo a la luxación del hombro;
Cabeza lateral: cara posterior del húmero,
especialmente importante durante
superior al surco del nervio radial
la abducción
Cabeza medial: cara posterior del húmero,
inferior al surco del nervio radial

Ancóneo Epicóndilo lateral del húmero Cara lateral del Nervio radial (C7, C8, T1) Ayuda al tríceps en la extensión
olécranon y parte del antebrazo; estabiliza la
superior de la cara articulación del codo; puede
posterior de la ulna abducir la ulna durante la
pronación

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «C5, C6» indica que los nervios que inervan el bíceps braquial derivan de los segmentos cervi-
cales quinto al sexto de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (C6) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de estos segmentos
de la médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de éstos provoca la parálisis de los músculos implicados.
b
La mayor parte de la porción lateral del braquial está inervada por un ramo del nervio radial.

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 434 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Infraespinoso
Redondo menor
Supraespinoso Arteria y nervio
Deltoides supraescapulares Arteria circunfleja
humeral posterior
Infraespinoso Arteria circunfleja
de la escápula Deltoides
Espacio
Redondo menor cuadrangular Nervio axilar
Cabeza larga (del
Tríceps tríceps braquial) Nervio radial en
braquial: el surco del
Redondo mayor Redondo mayor nervio radial
Cabeza
lateral Arteria braquial
Dorsal ancho profunda

Cabeza Dorsal ancho Cabeza lateral

larga (del tríceps
braquial)
Cabeza medial (del
tríceps braquial)
Cabeza medial
del tríceps braquial Nervio ulnar
Olécranon Arteria colateral Olécranon
Epicóndilo ulnar superior
medial de la ulna
Ancóneo
Epicóndilo medial

(A) Vistas posteriores (B)

Fascículos del
plexo braquial:
Tejido subcutáneo
ANTERIOR Fascículo lateral
Larga Fascículo medial
Cabezas Nervio
del bíceps musculocutáneo Fascículo posterior
braquial Corta Nervio ulnar
Vena cefálica Húmero
Nervio mediano Nervio axilar
Piel Nervio radial y arteria
Arteria braquial Nervio
braquial profunda
Vena braquial Braquial en el surco radial musculocutáneo
Vena basílica Fascia del brazo Nervio mediano
Húmero que envuelve el Arteria braquial
Nervio ulnar compartimento Nervio ulnar
Nervio radial
Tabique posterior del brazo Fascia del brazo
intermuscular Tabique Tabique que envuelve el
medial intermuscular intermuscular compartimento
lateral lateral del brazo anterior del brazo
Fascia Tabique intermuscular
Arteria y venas Nervio radial
braquial medial del brazo
braquiales
Braquiorradial Braquial
profundas
Bíceps braquial
Larga Fascia del brazo
Cabezas
del tríceps Medial Nervio mediano
braquial Braquial
Lateral Epicóndilo medial
Nervio
POSTERIOR del húmero
cutáneo lateral
del antebrazo Arteria braquial
(C) Sección transversal (D) Vista anterior

FIGURA 6-27. Músculos, arterias y nervio del brazo posterior. A) Disección superficial. B) Disección profunda. C) Sección transversal. D) Relación de
arterias y nervios del húmero.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 435

Bíceps braquial Coracobraquial

Nervio musculocutáneo
Arteria colateral ulnar inferior Arteria braquial
Arteria axilar Cabeza larga del bíceps braquial
en el surco bicipital
Aponeurosis medial Cabeza corta
Nervio mediano del bíceps braquial
bicipital
Braquial

Vena
axilar

Nervio
cutáneo
Localización del epicóndilo posterior
medial del húmero Nervio ulnar del brazo Subescapular
Tríceps braquial, Tríceps braquial, Dorsal ancho
cabeza medial Tabique cabeza larga y su nervio
intermuscular Redondo mayor*
medial Nervio hacia la cabeza medial del *El borde inferior del redondo
tríceps braquial (radial) mayor (línea roja de puntos) marca el
(A) Vista medial Arteria colateral ulnar superior límite entre las arterias braquial y axilar

FIGURA 6-28. Músculos y estructuras neurovasculares del brazo.

cuello del radio, cubierta por la aponeurosis bicipital, donde tabla 6-5). El nervio mediano se forma en la axila a partir
se divide en arterias radial y ulnar. La arteria braquial, rela- de la unión de las raíces medial y lateral de los fascículos
tivamente superficial y palpable a lo largo de su recorrido, medial y lateral del plexo braquial, respectivamente (figu-
se sitúa anterior al tríceps braquial y braquial. Al principio ra 6-24 A y C). El nervio discurre por el brazo distalmente,
se sitúa medial al húmero, en el surco bicipital medial, al principio sobre el lado lateral de la arteria braquial hasta
donde sus pulsaciones son palpables. Luego pasa anterior que alcanza la mitad del brazo, donde cruza hacia el lado
a la cresta supracondílea medial y la tróclea del húmero. medial y contacta con el músculo braquial (fig. 6-28). Des-
Cuando discurre inferolateralmente, la arteria braquial pués, el nervio mediano desciende hacia el interior de la fosa
acompaña al nervio mediano, que cruza anterior a la arteria. del codo, donde se sitúa profundo a la aponeurosis bicipital
Durante su recorrido a través del brazo, la arteria braquial da y a la vena mediana del codo. Los nervios ulnar y mediano
origen a muchas ramas musculares y a la arteria nutricia del no dan ramos en el brazo; no obstante, proporcionan ramos
húmero, que se originan en su cara lateral. Las principales articulares para la articulación del codo.
ramas de la arteria braquial que se originan en su cara me- El nervio ulnar en el brazo se origina del fascículo me-
dial son la arteria braquial profunda (arteria profunda dial del plexo braquial, que conduce principalmente fibras
del brazo, fig. 6-27 D) y las arterias colaterales ulnares de los nervios C8 y T1 (fig. 6-24 C). Pasa distalmente, ante-
superior e inferior. Estos últimos vasos ayudan a formar las rior a la inserción del redondo mayor y a la cabeza larga del
anastomosis arteriales alrededor de la región del codo, que tríceps braquial, sobre el lado medial de la arteria braquial.
constituyen la red articular del codo (tabla 6-4). Hacia la mitad del brazo, atraviesa el tabique intermuscu-
Los dos grupos de venas del brazo, superficiales y pro- lar medial junto con la arteria colateral ulnar superior y
fundas, se anastomosan libremente entre ellas. Las dos prin- desciende entre el tabique y la cabeza medial del tríceps
cipales venas superficiales del brazo, las venas cefálica y braquial. El nervio ulnar discurre posterior al epicóndilo
basílica, se han descrito previamente en este capítulo (figu- medial del húmero para entrar en el antebrazo (figs. 6-25
ras 6-13 y 6-24 A). Las parejas de venas profundas constitu- y 6-29).
yen en conjunto la vena braquial, que acompaña a la arteria El nervio musculocutáneo se origina en el fascículo
braquial. La vena braquial se inicia en el codo mediante la lateral del plexo braquial, atraviesa el coracobraquial y luego
unión de las venas satélites de las arterias radial y ulnar continúa distalmente entre el bíceps braquial y el braquial
y termina fusionándose con la vena basílica para formar la (fig. 6-24 A y C). Después de inervar los tres músculos del
vena axilar. Tanto las venas superficiales como las profundas compartimento anterior del brazo, el nervio emerge lateral
tienen válvulas, aunque son más numerosas en estas últimas. al bíceps braquial como nervio cutáneo lateral del antebrazo
(fig. 6-25).
Nervios del brazo El nervio radial entra en el brazo posterior a la arte-
ria braquial, medial al húmero y anterior a la cabeza larga
A través del brazo pasan cuatro nervios principales: mediano, del tríceps braquial (figs. 6-24 C y D, y 6-27 D). El nervio
ulnar, musculocutáneo y radial (figs. 6-24, 6-25, 6-27 y 6-28; radial desciende inferolateralmente con la arteria braquial

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 436 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

profunda y se curva alrededor del cuerpo del húmero en el En la fosa del codo, se divide en ramos profundo y super-
surco del nervio radial. El nervio radial atraviesa el tabique ficial (fig. 6-29 B). El nervio radial inerva los músculos del
intermuscular lateral y se continúa inferiormente en el com- compartimento posterior del brazo y del antebrazo y la piel
partimento anterior entre el braquial y el braquiorradial. suprayacente.

Tendinitis del bíceps braquial Reflejo miotático bicipital

El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, El reflejo del bíceps es uno de los diversos reflejos
envuelto por una vaina sinovial, se mueve adelante tendinosos profundos que se examinan durante la
y atrás en el surco intertubercular del húmero. El exploración física. El miembro, relajado, se prona
desgaste de este mecanismo puede causar dolor del hombro. y se extiende parcialmente en el codo. El examinador coloca
Generalmente, la inflamación del tendón (tendinitis del bí- su pulgar con firmeza sobre el tendón del bíceps y se da un
ceps braquial) es el resultado de microtraumatismos repetiti- golpe vivo con el martillo de reflejos en la base del lecho un-
vos en deportes que implican lanzamientos (p. ej., el béisbol). gueal (fig. C6-8). La respuesta normal (positiva) consiste en
una contracción involuntaria del bíceps, que se percibe como
un aumento momentáneo de la tensión del tendón, normal-
Rotura del tendón de la cabeza larga mente con una flexión brusca del codo. La respuesta posi-
del bíceps braquial tiva confirma la integridad del nervio musculocutáneo y de
los segmentos medulares C5 y C6. Las respuestas excesivas,
La rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps
disminuidas o prolongadas («atascadas») pueden indicar un
braquial ocurre normalmente por el desgaste de
proceso patológico del sistema nervioso central o periférico,
un tendón inflamado (tendinitis del bíceps braquial).
o un trastorno metabólico (p. ej., enfermedades tiroideas).
En general, el tendón es arrancado de su inserción en el tu-
bérculo supraglenoideo de la escápula. La rotura suele ser
imprevista y está asociada con un chasquido. El vientre mus-
cular separado forma una bola cerca del centro de la porción
distal de la cara anterior del brazo (deformidad de Popeye,
fig. C6-7).

FIGURA C6-8. Técnica para provocar el reflejo del bíceps.

Vientre de la
cabeza
larga del
bíceps braquial Lesión del nervio musculocutáneo
desplazado
distalmente La lesión del nervio musculocutáneo en la axila
está producida, generalmente, por un arma como
un cuchillo. Una lesión del nervio musculocutáneo
provoca parálisis del coracobraquial, bíceps braquial y braquial;
en consecuencia, la flexión del codo y la supinación del ante-
brazo quedan muy debilitadas. Puede haber pérdida de sensi-
bilidad en la cara lateral del antebrazo inervada por el nervio
FIGURA C6-7. Rotura del tendón del bíceps (flechas). cutáneo lateral del antebrazo.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 437

Lesión del nervio radial Medición de la presión sanguínea

La lesión del nervio radial superior al origen de sus Para medir la presión sanguínea arterial se utiliza
ramos para el tríceps braquial provoca parálisis del un esfigmomanómetro. Se pone un manguito alrede-
tríceps braquial, el braquiorradial, el supinador y los dor del brazo y se infla con aire hasta que comprime
músculos extensores de la muñeca y los dedos. En las áreas de piel la arteria braquial contra el húmero y la ocluye. En la fosa del
inervadas por este nervio, se produce pérdida de sensibili- codo se sitúa un estetoscopio sobre la arteria y la presión se
dad. Cuando el nervio radial se lesiona en el surco del nervio libera gradualmente a través del manguito, hasta que el exa-
radial, en general el tríceps braquial no se encuentra parali- minador detecta el ruido de la sangre cuando empieza a pasar
zado por completo, sino parcialmente debilitado ya que sólo a través de la arteria. El primer ruido audible indica la presión
está afectada la cabeza medial; sin embargo, los músculos del sanguínea sistólica. A medida que la presión se libera por com-
compartimento posterior del antebrazo inervados por ramos pleto, el punto en el que el pulso no puede escucharse indica
más distales del nervio radial están paralizados. El signo clí- la presión sanguínea diastólica.
nico característico de la lesión del nervio radial es la mano
péndula, es decir, la incapacidad para extender la muñeca y
los dedos al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas
Compresión de la arteria braquial
(fig. C6-9). En cambio, la muñeca está flexionada debido a La mejor localización para comprimir la arteria bra-
la falta de oposición al tono de los músculos flexores y a la quial para el control de una hemorragia es cerca de
gravedad. la porción media del brazo. Para detectar las pul-
saciones de la arteria, debe empujarse el bíceps braquial la-
teralmente (fig. C6-10). Dado que las anastomosis arteriales
alrededor del codo proporcionan una importante circulación
colateral, funcional y quirúrgicamente, la arteria braquial
puede pinzarse distalmente a la arteria colateral ulnar infe-
rior sin que se produzcan daños tisulares. Esto se debe, ana-
tómicamente, a que las arterias radial y ulnar todavía reciben
suficiente sangre a través de las anastomosis que rodean el
codo. La isquemia del codo y del antebrazo es el resultado del
(A) pinzamiento de la arteria braquial proximalmente a la arteria
braquial profunda durante un período prolongado.

(B)
Bíceps braquial

FIGURA C6-9. Mano péndula.

Oclusión o laceración de la arteria

braquial
Aunque las vías colaterales confieren cierta protec- Surco
ción contra la oclusión parcial y temporal gradual, bicipital
la oclusión completa súbita o la laceración de la medial
arteria braquial provocan una urgencia quirúrgica, ya que
tras unas pocas horas de isquemia se produce una paráli-
sis muscular. Más tarde, en los músculos afectados se desa-
rrolla tejido fibroso cicatricial que causa un acortamiento
permanente, el cual produce una deformidad en flexión, Vista medial
síndrome compartimental isquémico (contractura isquémica de
Volkmann). La contracción de los dedos y, a veces, del carpo FIGURA C6-10. Compresión de la arteria braquial.
provoca la pérdida de fuerza de la mano.

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 438 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Nervio cutáneo Bíceps Tabique

medial del antebrazo braquial intermuscular
Vena medial
Tejido subcutáneo basílica Nervio
musculocutáneo Arteria y venas
Fascia del brazo Bíceps braquial braquiales
Braquial
Vaina fascial Rama de la arteria
colateral ulnar Arteria colateral
del bíceps braquial
superior Nervio radial ulnar inferior
Braquial Arteria y venas Nervio ulnar
braquiales
Nervio cutáneo
lateral del antebrazo Nervio mediano Nervio mediano

Tendón del Pronador Extensor radial

T Cabeza
bíceps braquial (T) redondo largo del carpo
superficial
Braquiorradial del pronador
Braquiorradial
Vena basílica redondo
Gran vena Ramo profundo del nervio
comunicante Arteria ulnar
radial
o perforante Arteria recurrente radial Cabeza profunda
Vena mediana Extensor radial corto del pronador
del antebrazo del carpo redondo

Vena cefálica Aponeurosis bicipital Supinador

Ramos del Ramo superficial Flexor radial

nervio cutáneo del nervio radial del carpo
lateral del antebrazo Arteria radial
(A) (B)

Vistas anteriores

FIGURA 6-29. Fosa del codo. A) Disección superficial. B) Disección profunda.

Fosa del codo En el tejido subcutáneo que recubre la fosa del codo se
encuentran la vena mediana del codo (fig. 6-31 A), situada
La fosa del codo es la depresión triangular poco profunda anterior a la arteria braquial, y los nervios cutáneos medial
situada en la cara anterior del codo (fig. 6-29 A). Los límites y lateral del antebrazo, relacionados con las venas basílica y
de la fosa del codo son: cefálica (fig. 6-29 A).
• Superiormente, una línea imaginaria que conecta los epi-
cóndilos medial y lateral.
• Medialmente, el pronador redondo.
ANTEBRAZO
• Lateralmente, el braquiorradial.
El antebrazo se extiende entre el codo y el carpo y contiene
El suelo de la fosa del codo está formado por los músculos dos huesos, el radio y la ulna, que están unidos mediante una
braquial y supinador. El techo de la fosa del codo está for- membrana interósea (fig. 6-30). El papel del movimiento del
mado por la continuación de las fascias (profundas) del brazo antebrazo, que se produce en las articulaciones del codo y
y antebrazo, reforzadas por la aponeurosis bicipital, el tejido radioulnar distal, es ayudar al hombro en la aplicación de la
subcutáneo y la piel. fuerza y en el control de la posición de la mano en el espacio.
La fosa del codo alberga (fig. 6-29 B):
• La porción terminal de la arteria braquial y el inicio de Músculos del antebrazo
sus ramas terminales, las arterias radial y ulnar; la arteria Los tendones de los músculos del antebrazo pasan a través
braquial se sitúa entre el tendón del bíceps braquial y el de la porción distal del antebrazo y continúan hacia el carpo,
nervio mediano. la mano y los dedos. Los flexores y pronadores del antebrazo
• Las venas satélites (profundas) de las arterias. se encuentran en el compartimento anterior y están inerva-
• El tendón del bíceps braquial. dos principalmente por el nervio mediano, salvo uno y medio
• El nervio mediano. a los que inerva el nervio ulnar. Los extensores y supinado-
• El nervio radial, que se divide en sus ramos superficial y res del antebrazo se sitúan en el compartimento posterior y
profundo. todos están inervados por el nervio radial (fig. 6-30).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 439

Anatomía de superficie
Brazo y la fosa del codo
Los bordes del deltoides son visibles cuando el brazo es ab- Los surcos bicipitales medial y lateral separan los relieves
ducido contra resistencia. La inserción distal del deltoides formados por el bíceps braquial y el tríceps braquial. La vena
puede palparse sobre la cara lateral del húmero. Las tres cabe- cefálica discurre superiormente en el surco bicipital lateral,
zas del tríceps braquial forman una protuberancia en la cara mientras que la vena basílica asciende por el surco bicipital
posterior del brazo y son identificables cuando se extiende el an-
medial. El tendón del bíceps braquial puede palparse en la
tebrazo contra resistencia desde la posición flexionada (fig. A6-3
fosa del codo, inmediatamente lateral a la línea media. La por-
A). El tendón del tríceps braquial puede palparse cuando
desciende a lo largo de la cara posterior del brazo hacia el olécra- ción proximal de la aponeurosis bicipital puede palparse cuando
non. El bíceps braquial forma una protuberancia en la cara pasa oblicuamente sobre la arteria braquial y el nervio mediano.
anterior del brazo; su vientre se hace más prominente cuando Profundo al borde medial del bíceps braquial puede notarse el
se flexiona y supina el codo contra resistencia (fig. A6-3 B). pulso de la arteria braquial.

Deltoides

Deltoides
Bíceps braquial

Inserción distal
Surco
del deltoides
bicipital medial
Cabeza
larga

Cabeza
lateral Tendón del bíceps
Tríceps braquial
braquial
Cabeza Aponeurosis bicipital
medial en la fosa del codo

Braquial
Tendón
Localización del
Olécranon tabique
intermuscular medial
Epicóndilo medial
del húmero

Tríceps braquial Pliegue axilar anterior

(A) Vista posterior (B) Vista medial

Vena cefálica
del brazo (1)

5
Vena basílica 1
del brazo (5)
Vena mediana
Fosa del del codo
codo (2) (6)
6
2
Vena cefálica
del antebrazo Epicóndilo
(3) medial 3 7

Vena 4
mediana
del antebrazo Vena basílica
(4) del antebrazo
(7)

(C) Vista anterior (D) Vista anterior

FIGURA A6-3.

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 440 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Músculos del antebrazo Arteria y nervio

Posterior interóseos posteriores
Flexores Extensores
1 Pronador redondo 8 Braquiorradial Membrana
2 Flexor radial del carpo 9 Extensor radial largo del carpo 12 13 interósea
3 Palmar largo 10 Extensor radial corto del carpo 11
16
4 Flexor ulnar del carpo 11 Extensor de los dedos 14 15
Ulna Fascia del
5 Flexor superficial de 12 Extensor del meñique 10 Radio antebrazo
los dedos 13 Extensor ulnar del carpo
6 Flexor profundo de 14 Abductor largo del pulgar
9 Vena
los dedos 15 Extensor corto del pulgar
8 7 basílica
7 Flexor largo del pulgar 16 Extensor largo del pulgar 6 6
y extensor del índice
1 5 Nervio y
4 arteria
5
Vena cefálica interóseos
2
3 anteriores
Compartimentos musculares del antebrazo
Ramo superficial
Flexor-pronador del nervio radial Nervio ulnar
Extensor-supinador
Arteria radial Nervio mediano Arteria ulnar
Anterior
Vista anterosuperior

FIGURA 6-30. Sección transversal progresiva que muestra los compartimentos del antebrazo.

MÚSCULOS FLEXORES-PRONADORES • Un grupo o capa intermedia, que consta de un

DEL ANTEBRAZO músculo (flexor superficial de los dedos [FSD]).
• Un grupo o capa profunda de tres músculos (flexor
Los músculos flexores-pronadores se encuentran en el
compartimento anterior del antebrazo (figs. 6-30 y 6-31). profundo de los dedos [FPD], flexor largo del pul-
Los tendones de la mayoría de los músculos flexores pasan a gar y pronador cuadrado).
través de la cara anterior del carpo y se mantienen en posi- Los cinco músculos de los grupos superficial e intermedio
ción mediante el ligamento palmar del carpo (fig. 6-10) cruzan la articulación del codo; los tres músculos profun-
y el retináculo de los músculos flexores (retináculo flexor, dos, no.
ligamento transverso del carpo), unos engrosamientos de la Funcionalmente, el braquiorradial es un flexor de la ar-
fascia del antebrazo. Los músculos flexores se disponen en ticulación del codo, aunque está localizado en el compar-
tres capas o grupos (figs. 6-31 y 6-32; tabla 6-7): timento posterior (posterolateral) o extensor y, por ello, lo
• Un grupo o capa superficial de cuatro músculos: pro- inerva el nervio radial (fig. 6-31 A; tabla 6-7). Por tanto, el
nador redondo, flexor radial del carpo, palmar braquiorradial es una importante excepción respecto a que
largo y flexor ulnar del carpo. Todos estos músculos el nervio radial inerva sólo músculos extensores y que todos
se insertan proximalmente mediante un tendón común de los flexores se sitúan en el compartimento anterior.
los flexores en el epicóndilo medial del húmero, que es el Los flexores largos de los dedos (FSD y FPD) también
origen común de los flexores. flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y del carpo.

TABLA 6-7. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acción principal

Capa superficial (primera)

Pronador redondo Cabeza ulnar: proceso Centro de la convexidad de Prona y flexiona el antebrazo
coronoides de la ulna la cara lateral del radio
Cabeza humeral: epicóndilo
medial del húmero Nervio mediano (C6, C7)
Flexor radial del carpo Base del 2.o (3.º) Flexiona y abduce la mano
metacarpiano (al nivel de la articulación
radiocarpiana)
Epicóndilo medial del
Palmar largo húmero Mitad distal del retináculo Nervio mediano (C7, C8) Flexiona la mano (al nivel de la
de los músculos flexores y articulación radiocarpiana) y tensa
vértice de la aponeurosis la aponeurosis palmar
palmar
Flexor ulnar del carpo: Olécranon y borde posterior Pisiforme, gancho del Nervio ulnar (C7, C8) Flexiona y aduce la mano (al nivel
Cabeza humeral de la ulna (por medio de la ganchoso, 5.o metacarpiano de la articulación radiocarpiana)
Cabeza ulnar aponeurosis)

Continúa

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 441

Nervio
mediano
Origen común
de los flexores
Braquiorradial Pronador Nervio
redondo Supinador Pronador mediano
redondo
Palmar Flexor
largo profundo
de los dedos
Flexor ulnar
del carpo
Flexor radial Flexor
del carpo Flexor
largo del
superficial
pulgar
de los dedos
Flexor
largo del Pronador Pronador
pulgar cuadrado cuadrado
Retináculo 1
de los
músculos 2
flexores Aponeurosis
palmar
3
4
5

(A) (B) (C) (D)

FIGURA 6-31. Músculos del compartimento anterior del antebrazo. A) Primera capa. B) Segunda capa. C) Tercera capa. D) Cuarta capa.

TABLA 6-7. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO ((cont.))

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acción principal

Capa intermedia (segunda)

Flexor superficial de los Cabeza humeroulnar: Cuerpos de las falanges Nervio mediano (C7, C8, T1) Fexiona la articulación de la
dedos epicóndilo medial del medias de los cuatro dedos muñeca
húmero y proceso mediales Flexiona las falanges medias
coronoides de la ulna al nivel de las articulaciones
Cabeza radial: línea oblicua interfalángicas proximales de
del radio los cuatro dedos mediales; si
actúa con más fuerza, también
flexiona las falanges proximales
al nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas
Capa profunda (tercera)
Flexor profundo de los Tres cuartos proximales de Bases de las falanges Parte lateral (a los dedos 2 Flexiona la articulación de la
dedos las caras medial y anterior distales de los dedos 2.o y 3): nervio mediano (C8, T1) muñeca
de la ulna y membrana a 5.o (ramo interóseo anterior) Flexiona las articulaciones
interósea interfalángicas de los dedos 2, 3,
Parte medial (a los dedos 4 4 y 5; ayuda con la flexión de la
y 5): nervio ulnar (C8, T1) muñeca

Flexor largo del pulgar Cara anterior del radio Base de la falange distal Flexiona la muñeca
y membrana interósea del pulgar Flexiona las articulaciones
adyacente metacarpofalángicas e
Nervio interóseo anterior del interfalángicas del pulgar
nervio mediano (C8, T1)
Pronador cuadrado Cuarto distal de la cara Cuarto distal de la cara Prona el antebrazo; las fibras
anterior de la ulna anterior del radio profundas unen entre sí al radio
y al ulnar

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «C6, C7» indica que los nervios que inervan el pronador redondo derivan de los segmentos
cervicales sexto al séptimo de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (C7) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de estos
segmentos de la médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de éstos provoca la parálisis de los músculos implicados.

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 442 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Cresta supracondílea Cresta supracondílea Pronador redondo,

lateral medial cabeza humeral
Epicóndilo lateral Fosa coronoidea Origen común de los flexores
Capítulo (cóndilo) Epicóndilo medial
Flexor superficial de los
Cabeza del radio Tróclea dedos (cabeza humeroulnar)
Proceso coronoides Pronador redondo,
Tuberosidad del radio
Tuberosidad de la ulna cabeza ulnar
Flexor superficial de los
Línea oblicua anterior dedos (cabeza radial)
Ulna
Tuberosidad pronadora Pronador redondo
Inserción proximal
Flexor profundo
Inserción distal de los dedos
Radio
Flexor largo del pulgar
Proceso estiloides Cresta pronadora
del radio Cabeza de la ulna Pronador cuadrado
Proceso estiloides de la ulna
Escafoides Flexor ulnar del carpo
Semilunar
Trapecio Piramidal Ligamento
Flexor radial
Trapezoide Pisiforme pisiganchoso
del carpo
1 Ganchoso Ligamento
Falange proximal Grande
2 3 4 5 pisimetacarpiano
Articulación Huesos metacarpianos
interfalángica Articulaciones Flexor largo
Falange distal metacarpofalángicas del pulgar
Articulación interfalángica Proximal (1.a)
Flexor superficial
proximal Media (2.a) Falanges de los dedos
Articulación interfalángica Distal (3.a)
Flexor profundo
distal
de los dedos
(A) Vistas anteriores (B)

FIGURA 6-32. Características e inserciones óseas de los músculos del compartimento anterior del antebrazo.

El FPD actúa lentamente al flexionar los dedos; aunque • Músculos que extienden y abducen o aducen la mano
esta acción está reforzada por el FSD cuando se requiere al nivel de la articulación radiocarpiana: extensor radial
rapidez y flexión contra resistencia. Cuando se flexiona el largo del carpo, extensor radial corto del carpo y extensor
carpo al mismo tiempo que se flexionan las articulaciones ulnar del carpo.
metacarpofalángicas e interfalángicas, la distancia entre las • Músculos que extienden los cuatro dedos mediales: ex-
inserciones de los músculos flexores largos de los dedos es tensor de los dedos, extensor del índice y extensor del
más corta y, por tanto, la acción resultante de su contracción dedo meñique.
es más débil. Al extender el carpo, su distancia operativa au- • Músculos que extienden o abducen el pulgar: abductor
menta y de este modo su contracción es más eficiente para largo del pulgar (ALP), extensor corto del pulgar (ECP) y
realizar una prensión fuerte. Los tendones de los flexores extensor largo del pulgar (ELP).
largos de los dedos pasan a través de la porción distal del
antebrazo, el carpo y la palma y se continúan hacia los cuatro Los tendones de los extensores se mantienen en posi-
dedos mediales. El FSD flexiona las falanges medias; el FPD ción en la región del carpo mediante el retináculo de los
flexiona las falanges distales. músculos extensores (retináculo extensor), que previene
El pronador cuadrado es el motor principal de la prona- la deformación en cuerdas de arco por parte de los tendo-
ción. El pronador cuadrado inicia la pronación y es ayudado nes cuando se extiende la mano al nivel de la articulación
por el pronador redondo cuando se requieren más velocidad radiocarpiana. Cuando los tendones pasan sobre el dorso del
y potencia. El pronador cuadrado también ayuda a la mem- carpo, están cubiertos por vainas tendinosas sinoviales,
brana interósea a mantener juntos el radio y la ulna, especial- que reducen la fricción de los tendones de los extensores
mente cuando se transmiten fuerzas de empuje hacia arriba cuando atraviesan los túneles osteofibrosos formados por la
a través del carpo (p. ej., durante una caída sobre la mano). inserción del retináculo de los músculos extensores en las
porciones distales de radio y ulna (fig. 6-34).
Los músculos extensores se organizan anatómicamente
MÚSCULOS EXTENSORES DEL ANTEBRAZO
en capas superficial y profunda. Cuatro extensores superfi-
Los músculos extensores se encuentran en el compartimento ciales (extensor radial corto del carpo, extensor de los dedos,
posterior (extensor-supinador) del antebrazo y están inerva- extensor del dedo meñique y extensor ulnar del carpo)
dos por ramos del nervio radial (figs. 6-30 y 6-33; tabla 6-8). se insertan proximalmente mediante un tendón común de
Estos músculos pueden organizarse en tres grupos fun- los extensores en el epicóndilo lateral (figs. 6-33 A y 6-35;
cionales: tabla 6-8).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 443

Cresta supraepicondílea del húmero

Localización del epicóndilo lateral
Nervio para
el ancóneo Músculos laterales:
Braquiorradial
Ramo profundo
Ancóneo Tendón común de los extensores del nervio radial
Extensor radial Ancóneo Braquiorradial
largo del carpo
Supinador
Arteria recurrente
interósea posterior Extensor radial
largo del carpo
Extensor radial
corto del carpo

Ramos del nervio Extensor radial corto

Extensor de los interóseo posterior del carpo
dedos
Nervio y arteria
interóseos posteriores
Extensor del dedo Extensor
meñique de los dedos Pronador redondo
(inserción distal)
Abductor largo Extensor
Extensor ulnar Radio
del pulgar del dedo
del carpo
meñique Extensor largo
Extensor corto Extensor del pulgar
del pulgar * ulnar del Abductor largo
carpo del pulgar *
Extensor largo Extensor Extensor corto
del pulgar del índice del pulgar

Retináculo de los Vaina fibrosa común del abductor

músculos extensores largo y el extensor corto del pulgar

Rama dorsal del car-

po de la arteria ulnar Arteria radial en la
tabaquera anatómica
Arco dorsal del carpo Rama dorsal del carpo
de la arteria radial
Arterias perforantes
Arterias dorsales del pulgar
Arterias
metacarpianas
Arteria dorsal del índice
dorsales
Arterias digitales Aductor del pulgar
dorsales
Inserción del
Fascia dorsal de 1.er interóseo
la mano (reflejada), dorsal
que incluye los
tendones extensores)
*Músculos emergentes
(A) Vista posterior (B) Vista lateral del pulgar

FIGURA 6-33. Músculos y estructuras neurovasculares del compartimento posterior del antebrazo. A) Disección superficial. B) Disección profunda.

La inserción proximal de los otros dos extensores super- tendones del extensor del índice y del extensor del meñique.
ficiales (braquiorradial y extensor radial largo del carpo) es El tendón del extensor del índice se une al tendón del ex-
la cresta epicondílea lateral del húmero y el tabique inter- tensor de los dedos para pasar profundo al retináculo de
muscular lateral adyacente (fig. 6-35). Los cuatro tendones los músculos extensores a través de la vaina tendinosa de
aplanados del extensor de los dedos pasan profundos al reti- los músculos extensor de los dedos y extensor del ín-
náculo de los músculos extensores en dirección a los cuatro dice (vaina sinovial extensora común). En el dorso de la
dedos mediales (fig. 6-34 A). A los tendones del extensor de mano, los tendones del extensor de los dedos se expanden
los dedos para los dedos índice y meñique se unen, en sus a medida que se dirigen hacia los dedos. Los tendones ad-
lados mediales, cerca de los nudillos del puño, los respectivos yacentes están unidos, proximalmente a las articulaciones

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 444 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Tubérculo dorsal del radio

Plano de
la sección B Ulna Radio Vainas sinoviales en A y B
Extensor ulnar
del carpo
(B) Vista inferior de la sección
transversal al nivel indicado en A Extensor del dedo
Retináculo de meñique
los músculos
extensores Extensor de los dedos
y extensor del índice

Extensor largo del

pulgar
4 3 2 1 Interóseos dorsales (1-4)
Extensor radial largo
del carpo y extensor
Conexión radial corto del carpo
intertendinosa
«Dosel» que ancla la Abductor largo del
expansión al ligamento Expansión pulgar y extensor
palmar extensora corto del pulgar
Bandeleta media
Falange distal

FIGURA 6-34. Vainas sinoviales de los tendones extensores en la parte dis-

tal del antebrazo y dorso de la mano. A) Ilustración con códigos de color de las
vainas sinoviales. B) Sección transversa a distal del radio y la ulna que muestra
(A) Vista dorsal los tendones extensores en sus vainas sinoviales.

TABLA 6-8. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acciones principales

Capa superficial

Braquiorradial Dos tercios proximales de la cresta Cara lateral del extremo Nervio radial (C5, C6, C7) Flexión relativamente débil de la
supracondílea lateral del húmero distal del radio proximal articulación del codo, máxima
al proceso estiloides cuando el antebrazo está en
posición semipronada

Extensor radial largo Cresta supracondílea lateral del Cara dorsal de la base Nervio radial (C6, C7) Extienden y abducen la articulación
del carpo húmero del 2.o metacarpiano radiocarpiana; el extensor radial
corto del carpo es activo durante el
Extensor radial corto Cara dorsal de la base Ramo profundo del nervio cierre del puño
del carpo del 3.er metacarpiano radial (C7, C8)

Extensor de los dedos Expansiones Extiende la articulación de la

extensoras de los muñeca
cuatro dedos mediales Extiende los cuatro dedos mediales,
inicialmente al nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas;
Epicóndilo lateral del húmero secundariamente, al nivel de las
(origen común de los extensores) interfalángicas

Extensor del dedo Expansión extensora Nervio interóseo posterior Extiende la articulación de la
meñique del 5.o dedo (C7, C8), continuación del muñeca
ramo profundo del nervio Extiende el 5.º dedo,
radial inicialmente al nivel de la
articulación metacarpofalángica;
secundariamente, al nivel de las
interfalángicas

Extensor ulnar del Epicóndilo lateral del húmero; Cara dorsal de la base Extiende y aduce la mano al nivel
carpo borde posterior de la ulna por del 5.o metacarpiano de la articulación radiocarpiana
medio de una aponeurosis (también activo durante el cierre
compartida del puño)

Capa profunda

Supinador Epicóndilo lateral del húmero; Caras lateral, posterior Ramo profundo del nervio Supina el antebrazo; rota el radio
ligamentos colateral radial y anular; y anterior del tercio radial (C7, C8) para girar la palma anterior o
fosa del supinador y cresta de la proximal del radio superiormente (si el codo está
ulna flexionado)

Continúa

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 445

Braquiorradial
EM
Extensor radial
largo del carpo EL
Epicóndilo
medial (EM) Epicóndilo lateral (EL) Tendón del
extensor común
Olécranon
Cabeza del radio
Supinador

Abductor largo R U
Línea oblicua posterior
Borde posterior del pulgar*
Extensor Vista
Tuberosidad del pronador *Músculos emergentes
largo del anterior
pulgar* de la capa profunda
Ulna (U)
Radio (R) Extensor corto
del pulgar*
Tubérculo Extensor
Cabeza de la ulna dorsal del radio del índice Braquiorradial
Proceso estiloides Proceso estiloides
de la ulna Extensor radial
del radio
Semilunar corto del carpo
Escafoides
Piramidal
Trapecio
Ganchoso Extensor Extensor radial
Trapezoide
Grande 1 ulnar del largo del carpo
Huesos metacarpianos 5 carpo
4 3 2
Falange proximal Extensor corto
Proximal (1.a) Extensor
Falange distal del del pulgar
Falanges Media (2. a)
meñique
Extensor largo
Distal (3.a) Extensor del pulgar
de los dedos
expansión Extensor del índice
(dedos 2-5)
(A) Vistas posteriores (B)

FIGURA 6-35. Características de los huesos e inserciones de los músculos del compartimento posterior del antebrazo.

TABLA 6-8. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO (cont.)

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acciones principales

Músculos «emergentes» de la capa profunda

Abductor largo del Cara posterior de las mitades Base del 1.er Extiende la articulación de la
pulgar proximales de la ulna, el radio y la metacarpiano muñeca
membrana interósea
Abduce el pulgar y lo extiende
al nivel de la articulación
carpometacarpiana
Extensor largo del Cara posterior del tercio medio de Cara dorsal de la base Extiende la articulación de la
pulgar la ulna y la membrana interósea de la falange distal del muñeca
pulgar Extiende la falange distal del
pulgar al nivel de la articulación
interfalángica; extiende las
Nervio interóseo posterior articulaciones metacarpofalángica y
(C7, C8) continuación del carpometacarpiana
ramo profundo del nervio
Extensor corto del Cara posterior del tercio distal del Cara dorsal de la radial Extiende la articulación de la
pulgar radio y la membrana interósea base de la falange muñeca
proximal del pulgar Extiende la falange proximal del
pulgar al nivel de la articulación
metacarpofalángica; extiende la
articulación carpometacarpiana

Extensor del índice Cara posterior del tercio distal de Expansión extensora Extiende la articulación de la
la ulna y la membrana interósea del 2.o dedo muñeca
Extiende el 2.º dedo (facilitando su
extensión independiente); ayuda
a extender la mano al nivel de la
articulación radiocarpiana

a
Las abreviaturas indican la inervación segmentaria medular (p. ej., «C7, C8» indica que los nervios que inervan el extensor radial corto del carpo derivan de los
segmentos cervicales séptimo al octavo de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (C7) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más
de estos segmentos de la médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de éstos provoca la parálisis de los músculos implicados.

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 446 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

2.o lumbrical

2.o interóseo dorsal

Bandeleta media Extensor de
los dedos
Bandeletas laterales

Porción de «dosel»
que ancla la expansión Expansión
al ligamento palmar extensora
Tendón del extensor de los dedos
3.er interóseo dorsal Bandeleta Vaina fibrosa
(A) Vista posterior media digital

Oblicuo
Tendón del extensor de los dedos Ligamento
Expansión del extensor («dosel»):
Anclada al ligamento palmar retinacular
Tranverso
Recibe inserciones musculares
* Cápsula sinovial Bandeleta
lateral
Vínculos cortos
Vínculos cortos
Tendón del flexor superficial de los dedos (C) Vista lateral
o
2. lumbrical (escindido para permitir el paso del tendón
del FPD)
3.er interóseo dorsal
(B) Vista medial

FIGURA 6-36. Expansiones del extensor y vínculos. A y B) Partes de las expansiones del extensor. Los vínculos son bandeletas fibrosas que conducen
pequeños vasos hacia los tendones. C) Ligamentos retinaculares.

metacarpofalángicas, por tres conexiones intertendino- proximal, que se flexiona. De manera similar, en la extensión
sas oblicuas que limitan la extensión independiente de los de la articulación interfalángica proximal, la articulación in-
dedos (fig. 6-34 A). En consecuencia, ningún dedo puede terfalángica distal es traccionada por el ligamento retinacular
mantenerse totalmente flexionado cuando los otros están hasta obtener casi la extensión completa.
extendidos por completo. Los músculos extensores profundos del antebrazo (ALP,
En los extremos distales de los metacarpianos y a lo largo ECP y extensor largo del pulgar) actúan sobre el pul-
de las falanges, los cuatro tendones del extensor de los dedos gar. El extensor del índice confiere independencia al dedo
se aplanan para formar expansiones extensoras (figs. 6-34 índice, de manera que puede actuar solo o junto con el ex-
y 6-36). Cada expansión extensora (expansión dorsal o dosel) tensor de los dedos para extender el dedo índice (figs. 6-33
es una aponeurosis tendinosa triangular que se enrolla en y 6-35; tabla 6-8). Los tres músculos que actúan sobre el
torno al dorso y los lados de la cabeza del metacarpiano y pulgar (ALP, ECP y ELP) son profundos a los extensores
la base de la falange proximal. El «dosel», semejante a una superficiales y emergen de un surco en la parte lateral del
visera de la expansión extensora sobre la cabeza del meta- antebrazo que divide a los extensores. Debido a esta caracte-
carpiano, está anclado a cada lado en el ligamento pal- rística, estos músculos se conocen como músculos emergen-
mar (una porción engrosada de la membrana fibrosa de la tes. Los tendones del ALP y el ECP limitan la tabaquera
cápsula articular de las articulaciones metacarpofalángicas). anatómica, triangular, lateralmente y el tendón del ELP
En la formación de la expansión extensora, cada tendón del la limita medialmente (fig. 6-33 A y B). La tabaquera ana-
extensor de los dedos se divide en una bandeleta media, tómica es visible como una depresión en la cara lateral del
que pasa hacia la base de la falange media, y dos bandele- carpo cuando se extiende totalmente el pulgar; esta acción
tas laterales, que pasan hacia la base de la falange distal. tira de los tendones del ALP, ECP y ELP hacia arriba y pro-
Los tendones de los músculos interóseos y lumbricales de duce una concavidad entre ellos. Obsérvese que:
la mano se unen a las bandeletas laterales de la expansión • La arteria radial se sitúa en el suelo de la tabaquera
extensora (fig. 6-36). anatómica.
El ligamento retinacular es una delicada banda fibrosa • En la tabaquera anatómica, el proceso estiloides del radio
que discurre desde la falange proximal y la vaina fibrosa del puede palparse proximalmente y la base del 1.er metacar-
dedo oblicuamente a través de la falange media y las dos ar- piano distalmente.
ticulaciones interfalángicas (fig. 6-36 C). Durante la flexión • El escafoides y el trapecio pueden palparse en el suelo
de la articulación interfalángica distal, el ligamento retina- de la tabaquera anatómica entre el proceso estiloides del
cular se tensa y tracciona de la articulación interfalángica radio y el 1.er metacarpiano.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 447

Bíceps braquial
Tabique intermuscular
medial
Arteria braquial
Nervio mediano
Pronador redondo
(reflejado)
Braquiorradial Flexor radial del carpo
(reflejado)
Ramo superficial Braquial
Nervio
radial Flexor superficial de los dedos
Ramo profundo (cabeza humeroulnar)
Arteria Nervios para:
recurrente Flexor ulnar
radial del carpo
Arteria ulnar Flexor
profundo
de los dedos
Supinador

Pronador
redondo Flexor ulnar del carpo (retraído
para mostrar el nervio ulnar)

Arteria radial Nervio ulnar

Arteria ulnar

Flexor superficial
de los dedos

Flexor profundo
Flexor superficial de de los dedos
los dedos (cabeza radial)

Flexor largo del pulgar

Pronador cuadrado

Ramo dorsal (cutáneo)

del nervio ulnar

Rama dorsal del carpo

de la arteria ulnar
Rama palmar del carpo
de la arteria radial Flexor profundo de los dedos

Rama palmar superficial Arteria mediana persistente

Nervio mediano
Ligamento
radiocarpiano palmar
Palmar largo*
Flexor radial del carpo*

*Reflejado distalmente
Vista anterior

FIGURA 6-37. Músculos, vasos y nervios de la cara anterior del antebrazo.

Nervios del antebrazo aparece en la región del codo, pronto penetra en el compar-
timento posterior del antebrazo. Además de los ramos cutá-
Los principales nervios del antebrazo son el mediano, la neos, en la cara anterior del antebrazo sólo hay dos nervios:
ulna y el radial (figs. 6-37 y 6-38). Aunque el nervio radial mediano y ulnar. Sus orígenes se describen en la tabla 6-5 y

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 448 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Compartimento anterior Compartimento posterior Vista posterior Vista anterior

Vista anterior Vista anterior Vista posterior
Nervio Nervio Nervio radial
mediano ulnar
Nervio cutáneo
PR Br medial del
antebrazo
PR ERL
FRC Nervio cutáneo
ERC posterior
PL del antebrazo
Nervio
FUC S
Nervio interóseo Nervio cutáneo
interóseo posterior lateral del antebrazo
anterior EUC Ramo cutáneo
FLP palmar del nervio
FSD EDM ALP
mediano
ED Ramo superficial
ECP del nervio radial
PC
FPD (mitad ELP
FPD (mitad medial del
lateral del Ramo
músculo EI
músculo para cutáneo
para los
los dedos dorsal
dedos 3 y 4)
2 y 3)
Ramo cutáneo palmar
(A) Nervio mediano (B) Nervio ulnar (C) Nervio radial del nervio ulnar

(A-C) Ramos motores de los nervios del antebrazo (D) Nervios cutáneos

Clave
ALP Abductor largo del EDM Extensor del dedo FSD/FPD Flexor superficial y profundo Nervio ulnar
pulgar meñique de los dedos (C8, T1)
Br Braquial EI Extensor del índice FUC Flexor ulnar del carpo
Nervio radial
ERL/ERC Extensor radial largo ELP Extensor largo del pulgar PC Pronador cuadrado
(C6-C8)
y corto del carpo EUC Extensor ulnar del carpo PL Palmar largo
ECP Extensor corto del pulgar FLP Flexor largo del pulgar PR Pronador redondo Nervio mediano
ED Extensor de los dedos FRC Flexor radial del carpo S Supinador (C6-C8)

FIGURA 6-38. Nervios del antebrazo. A-C) Inervación motora. D y E) Inervación cutánea.

sus trayectos y distribuciones se ilustran en la figura 6-38 y El nervio ulnar pasa posterior al epicóndilo medial del
se describen en la tabla 6-9. húmero y entra en el antebrazo entre las cabezas del fle-
El nervio mediano es el principal nervio del comparti- xor ulnar del carpo (fig. 6-37), al que proporciona distintos
mento anterior del antebrazo. Entra en el antebrazo con la ramos. Luego discurre inferiormente entre el flexor ulnar
arteria braquial y se sitúa medial a ella. El nervio mediano del carpo y el FPD, inervando la parte ulnar (medial) del
abandona la fosa del codo pasando entre las cabezas del pro- músculo que da los tendones para los dedos 4.o y 5.o. El
nador redondo, al que proporciona distintos ramos, y luego nervio ulnar se hace superficial al nivel del carpo, al tiempo
pasa profundo al FSD y se continúa distalmente a través de que pasa sobre el lado medial de la arteria ulnar y el lado
la parte media del antebrazo, entre el FSD y el FPD (fig. lateral del tendón del flexor ulnar del carpo. El nervio ulnar
6-37). Cerca del carpo, el nervio mediano se hace superfi- emerge por debajo del tendón del flexor ulnar del carpo,
cial y pasa entre los tendones del FSD y el flexor radial del justo proximal a este hueso, y pasa superficial al retináculo de
carpo (FRC) profundo al tendón del palmar largo. El nervio los músculos flexores para entrar en la mano, donde inerva la
interóseo anterior es su ramo principal (fig. 6-38). Del piel del lado medial de la mano. Los ramos del nervio ulnar
nervio mediano también derivan ramos articulares y muscu- en el antebrazo (ramos articulares, musculares, y cutáneos,
lares y un ramo palmar, cutáneo. palmar y dorsal) se describen en la tabla 6-9.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 449

TABLA 6-9. NERVIOS DEL ANTEBRAZO

Nervio Origen Recorrido en el antebrazo

Mediano Mediante la unión de la raíz lateral del Entra en la fosa del codo medial a la arteria braquial; al salir, pasa entre las cabezas del
nervio mediano (C6, C7) del fascículo pronador redondo; desciende en el plano fascial entre los flexores superficial y profundo de
lateral del plexo braquial, con la raíz medial los dedos; discurre profundo al tendón del palmar largo cuando se aproxima al retináculo
(C8, T1) del fascículo medial de los músculos flexores para atravesar el túnel carpiano

Interóseo anterior Nervio mediano en la porción distal de la Desciende sobre la cara anterior de la membrana interósea con la arteria del mismo
fosa del codo nombre, entre el FPD y el FLP, para pasar profundo al pronador cuadrado

Ramo palmar Nervio mediano, porción media a distal Pasa superficial al retináculo de los músculos flexores para alcanzar la piel de la parte
del nervio mediano del antebrazo, proximal al retináculo de central de la palma
los músculos flexores

Ulnar Ramo terminal más grande del fascículo Entra en el antebrazo y pasa entre las cabezas del flexor ulnar del carpo, después de
medial del plexo braquial (C8, T1, a pasar posterior al epicóndilo medial del húmero; desciende por el antebrazo entre el FUC
menudo recibe fibras de C7) y el FPD; se hace superficial en la parte distal del antebrazo

Ramo palmar del Nervio ulnar cerca de la mitad del Desciende anterior a la arteria ulnar; perfora la fascia profunda en la parte distal del
nervio ulnar antebrazo antebrazo; discurre en el tejido subcutáneo hacia la piel de la palma medial al eje del
4.o dedo

Ramo dorsal del Nervio ulnar en la mitad distal del Pasa posteroinferiormente entre la ulna y el flexor ulnar del carpo; entra en el tejido
nervio ulnar antebrazo subcutáneo para inervar la piel del dorso medial al eje del 4.o dedo

Radial Ramo terminal más grande del fascículo Entra en la fosa del codo entre el braquiorradial y el braquial; anterior al epicóndilo lateral,
posterior del plexo braquial (C5-T1) se divide en ramos terminales superficial y profundo

Nervio cutáneo Nervio radial, cuando atraviesa el surco Perfora la cabeza lateral del tríceps; desciende a lo largo del lado lateral del brazo y
posterior del del nervio radial en la cara posterior del cara posterior del antebrazo hasta la muñeca
antebrazo húmero

Ramo superficial del Ramo terminal sensitivo del nervio radial, Desciende entre el pronador redondo y el braquiorradial, y emerge de este último para
nervio radial en la fosa del codo ramificarse sobre la tabaquera anatómica e inervar la piel del dorso, lateral al eje del 4.o
dedo

Ramo profundo del Ramo terminal motor del nervio radial, en El ramo profundo sale de la fosa del codo y se incurva alrededor del cuello del radio,
nervio radial/nervio la fosa del codo atravesando e inervando el supinador; emerge en el compartimento posterior del antebrazo
interóseo posterior como nervio interóseo posterior; desciende sobre la membrana interósea con la arteria del
mismo nombre

Nervio cutáneo lateral Continuación del nervio musculocutáneo Emerge lateral al bíceps braquial sobre el braquial, y discurre inicialmente con la vena
del antebrazo distal a los ramos musculares cefálica; desciende a lo largo del borde lateral del antebrazo hasta la muñeca

Nervio cutáneo medial Fascículo medial del plexo braquial, Perfora la fascia profunda del brazo con la vena basílica, proximal a la fosa del codo;
del antebrazo recibiendo fibras de C8 y T1 desciende por la cara medial del antebrazo en el tejido subcutáneo hasta la muñeca

FLP, flexor largo del pulgar; FPD, flexor profundo de los dedos; FUC, flexor ulnar del carpo.

El nervio radial abandona el compartimento posterior del y radial, las principales arterias del antebrazo (fig. 6-37). Las
brazo para cruzar la cara anterior del epicóndilo lateral del ramas de las arterias ulnar y radial se ilustran en la figu-
húmero. En la región del codo, el nervio radial se divide en ra 6-39 y se describen en la tabla 6-10.
ramos profundo y superficial (fig. 6-37). El ramo profundo La arteria ulnar desciende a través del comparti-
del nervio radial se origina anterior al epicóndilo lateral del mento anterior (flexor-pronador) del antebrazo, profunda
húmero y atraviesa al supinador. El ramo profundo se enrolla al pronador redondo. Las pulsaciones de la arteria ulnar
alrededor de la cara lateral del cuello del radio y entra en se palpan en el lado lateral del tendón del flexor ulnar del
el compartimento posterior (extensor-supinador) del ante- carpo (FUC), donde se encuentra anterior a la cabeza ulnar
brazo, donde se continúa como nervio interóseo posterior (fig. 6-37). El nervio ulnar se sitúa en el lado medial de
(fig. 6-38 C; tabla 6-9). El ramo superficial del nervio radial la arteria ulnar. Cuando el braquiorradial se reclina late-
es un nervio cutáneo y articular que desciende por el ante- ralmente, la totalidad de la arteria hasta la parte distal del
brazo cubierto por el braquiorradial (fig. 6-37). El ramo su- antebrazo es visible. La arteria radial, al abandonar el
perficial del nervio radial (ramo sensitivo o cutáneo) emerge antebrazo, se enrolla en la cara lateral del carpo y cruza
en la porción distal del antebrazo y cruza el techo de la ta- el suelo de la tabaquera anatómica para alcanzar la mano
baquera anatómica. Se distribuye por la piel del dorso de la (fig. 6-33). Por lo general, el pulso de la arteria radial se
mano y por muchas de las articulaciones de la mano. mide en la parte distal del radio, entre los tendones de FRC
y ALP (fig. 6-37).
En el antebrazo hay venas superficiales y profundas:
Arterias y venas del antebrazo
las venas superficiales ascienden por el tejido subcutáneo; las
La arteria braquial termina en la parte distal de la fosa del venas profundas acompañan a las arterias (p. ej., radial y
codo, frente al cuello del radio, dividiéndose en arterias ulnar ulnar).

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 450 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Arteria braquial Arteria colateral

Arteria braquial profunda ulnar superior
Arteria colateral
Arteria colateral radial ulnar inferior
Arteria colateral medial Arteria braquial
Arteria recurrente radial Arterias recurrentes
ulnares anterior y posterior
Arteria radial
Arteria interósea Arteria ulnar
recurrente Arteria interósea
Arteria interósea común Rama dorsal
posterior Rama dorsal del carpo del carpo de
Arteria interósea
de la arteria ulnar la arteria radial
anterior
Arteria radial Arteria radial
Arteria ulnar Arteria interósea
Arco palmar Arco dorsal
del carpo Rama palmar anterior
del carpo
del carpo de
Arteria radial la arteria radial Arteria
Arco palmar interósea
profundo posterior

Vista posterior
Arco palmar
superficial FIGURA 6-39. Arterias del antebrazo y de la mano.
Vista palmar

TABLA 6-10. ARTERIAS DEL ANTEBRAZO Y EL CARPO

Arteria Origen Recorrido en el antebrazo

Ulnar Rama terminal más grande de Desciende inferomedial y luego directamente inferior, profunda a las capas superficial (pronador
la arteria braquial en la fosa del redondo y palmar largo) e intermedia (flexor superficial de los dedos) de músculos flexores para
codo alcanzar el lado medial del antebrazo; pasa superficial al retináculo de los músculos flexores en la
muñeca, en el conducto ulnar (de Guyon) para entrar en la mano
Arteria recurrente Arteria ulnar, justo distal a la Discurre superiormente entre el braquial y el pronador redondo, irrigando a ambos; luego se
ulnar anterior articulación del codo anastomosa con la arteria colateral ulnar inferior, anterior al epicóndilo medial (fig. 6-67)
Arteria recurrente Arteria ulnar, distal a la arteria Discurre superiormente, posterior al epicóndilo medial y profunda al tendón del flexor ulnar del
ulnar posterior recurrente ulnar anterior carpo; luego se anastomosa con la arteria colateral ulnar superior
Interósea común Arteria ulnar en la fosa del codo, Discurre lateral y profundamente, y enseguida termina dividiéndose en arterias interóseas anterior y
distal a la bifurcación de la arteria posterior
braquial
Interósea anterior Discurre distalmente sobre la cara anterior de la membrana interósea hacia el borde proximal
del pronador cuadrado; atraviesa la membrana y se continúa distalmente para unirse a la red
Como ramas terminales de la carpiana dorsal en la cara posterior de la membrana interósea
arteria interósea común, entre el
Interósea posterior radio y la ulna Pasa hacia la cara posterior de la membrana interósea y da origen a la arteria interósea
recurrente; discurre distalmente entre los músculos extensores superficiales y profundos,
irrigándolos; es sustituida distalmente por la arteria interósea anterior
Interósea recurrente Arteria interósea posterior, entre el Discurre superiormente, posterior a la articulación radioulnar proximal y al cóndilo, para
radio y la ulna anastomosarse con la arteria colateral media (de la arteria braquial profunda)
Rama palmar del carpo Arteria ulnar en la parte distal del Discurre a través de la cara anterior del carpo, profunda a los tendones del flexor profundo de los
antebrazo dedos, para anastomosarse con la rama palmar del carpo de la arteria radial y formar el arco palmar
del carpo
Rama palmar del carpo Arteria ulnar, proximal al pisiforme Pasa a través de la cara dorsal del carpo, profunda a los tendones de los extensores, para
anastomosarse con la rama dorsal del carpo de la arteria radial y formar el arco dorsal del carpo
Radial Como rama terminal más Discurre inferolateralmente cubierta por el braquiorradial; se sitúa lateral al tendón del flexor radial
pequeña de la arteria braquial en del carpo en la parte distal del antebrazo; se enrolla alrededor de la cara lateral del radio y cruza
la fosa del codo el suelo de la tabaquera para atravesar el primer músculo interóseo dorsal
Recurrente radial Lado lateral de la arteria radial, Asciende entre el braquiorradial y el braquial, e irriga ambos (y la articulación del codo); luego se
justo distal a la bifurcación de la anastomosa con la arteria colateral radial (de la arteria braquial profunda)
arteria braquial
Rama palmar del carpo Parte distal de la arteria radial, Discurre a través de la cara anterior del carpo profunda a los tendones de los músculos flexores
cerca del borde distal del para anastomosarse con la rama palmar del carpo de la arteria ulnar y formar el arco palmar del
pronador cuadrado carpo
Rama dorsal del carpo Parte distal de la arteria radial, en Discurre medialmente a través del carpo, profunda a los tendones del pulgar y extensores
la parte proximal de la tabaquera radiales, se anastomosa con la rama dorsal del carpo de la arteria ulnar y forma el arco dorsal del
anatómica carpo

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 451

Valoración muscular del FSD y FPD Quiste sinovial de la muñeca

Para valorar el FSD, se flexiona un dedo en la arti- A veces, en la mano aparece una protuberancia
culación proximal interfalángica contra resistencia, quística indolora, con mayor frecuencia en el dorso
y los otros tres dedos se mantienen en posición del carpo (fig. C6-12). El quiste de paredes del-
extendida para inactivar el FPD (fig. C6-11 A). Para valorar gadas contiene un líquido claro mucinoide. Clínicamente,
el FPD, se sujeta la articulación interfalángica proximal en este tipo de protuberancia se denomina «ganglión». Estos
posición extendida mientras el paciente intenta flexionar la quistes sinoviales están cercanos a las vainas sinoviales y a
articulación interfalángica distal (fig. C6-11 B). menudo comunican con ellas. La inserción distal del extensor
radial corto del carpo (ERCC) es una localización frecuente
de estos quistes. Una protuberancia quística de la vaina sino-
vial común de los flexores en la cara anterior del carpo puede
aumentar de tamaño hasta producir la compresión del nervio
mediano por estrechamiento del conducto o túnel carpiano
(síndrome del túnel carpiano).

(A) Valoración muscular del flexor superficial

de los dedos (FSD)

Vainas
sinoviales
(violeta)
Quiste sinovial Quiste sinovial
Tendones
extensores

FIGURA C6-12. Quiste sinovial de la muñeca.

(B) Valoración muscular del flexor profundo

Dedo en martillo o dedo de béisbol
de los dedos (FPD) La tensión intensa súbita de un tendón exten-
FIGURA C6-11. Valoración muscular del FSD y FPD. sor largo puede avulsionar parte de su inserción
en la falange. El resultado más frecuente de la
lesión es el dedo en martillo o dedo de béisbol. Esta deformidad
Tendinitis del codo o epicondilitis se produce cuando se fuerza la articulación interfalángica
lateral distal en flexión extrema (hiperflexión) mientras se intenta
extender la falange distal, como, por ejemplo, cuando una
La tendinitis del codo (codo de tenista) es un pro- pelota de béisbol no se atrapa bien (hiperflexionándola) o
ceso musculotendinoso doloroso que puede apare- el dedo impacta en la almohadilla de una base. Estas ac-
cer por el uso repetitivo de los músculos extensores ciones avulsionan la inserción del tendón en la base de la
superficiales del antebrazo. El dolor se nota sobre el epicón- falange distal. Como resultado, la persona es incapaz de
dilo lateral e irradia a lo largo de la cara posterior del ante- extender la articulación interfalángica distal (fig. C6-13).
brazo. Las personas con tendinitis del codo a menudo notan
dolor cuando abren una puerta o levantan un vaso. La flexión
y extensión enérgica repetitiva de la muñeca distiende la in-
serción del tendón común de los extensores, lo que produce
inflamación del periostio del epicóndilo lateral (epicondilitis
lateral). Los desgarros asociados del tendón común de los ex-
tensores, que pueden repararse quirúrgicamente, son visibles
con resonancia magnética. Dedo en martillo
Dedo en martillo

FIGURA C6-13.

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 452 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Arterias y nervios
digitales palmares
propias

Ligamento
cutáneo (Grayson)
Localización Vaina fibrosa
de la sección B digital
Ligamento
metacarpiano
Tendón Palmar Vaina sinovial transverso
del flexor superficial
superficial Tendón del flexor
profundo de los dedos Aponeurosis
de los dedos
palmar
Vaina Nervio Digital
fibrosa Arteria palmar Fascia
digital Vena propia hipotenar
Fascia
Falange Ligamento Palmar tenar
proximal cutáneo (Grayson) corto

Expansión Tendón
Dorsal extensora (dorsal) del palmar
largo
(A) Sección transversal (parte
de la sección indicada en B) (B) Vista palmar

FIGURA 6-40. Fascia palmar y vainas digitales fibrosas.

MANO
por el pulgar y terminando en el dedo meñique. La cara pal-
El carpo (muñeca), la parte proximal de la mano, se encuentra mar de la mano presenta una concavidad central que separa
en la unión del antebrazo y la mano. El esqueleto de la mano dos eminencias: una eminencia tenar, lateral más promi-
consta de los huesos del carpo, en la región del carpo, los nente en la base del pulgar, y una eminencia hipotenar,
huesos metacarpianos, en la mano propiamente dicha, y las más pequeña y proximal a la base del 5.o dedo (figs. 6-40 y
falanges, en los dedos, que se numeran del 1 al 5, empezando 6-41).

Aponeurosis Espacio
palmar tenar

Espacio Fascia
medio palmar tenar

Tabique fibroso
medial para el 1.er
5.o metacarpiano metacarpiano

Fascia 1.er interóseo Espacio

hipotenar dorsal tenar

5.o metacarpiano Aductor Espacio

del pulgar medio palmar
Fascia dorsal Compartimentos
(aponeurosis) Tabique fibroso lateral
Hipotenar desde el borde lateral de
Tenar la aponeurosis palmar
Central hasta el 3.er metacarpiano
(A) Aductor (B)
Interóseo

FIGURA 6-41. Compartimentos y espacios de la mano. A) Sección transversal que muestra los compartimentos y los espacios. B) Espacios tenar y
medio palmar (continúa).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 453

Músculo lumbrical que pasa anterior al liga-

mento metacarpiano transverso profundo Retináculo de los
músculos flexores
Palmar largo
Nervio mediano
Arteria ulnar
Flexor largo del pulgar
Nervio ulnar
Flexor superficial Músculos tenares
de los dedos Flexor radial del carpo
Músculos Extensor corto del pulgar
hipotenares Abductor largo del pulgar
Nivel de Flexor profundo Trapecio
sección en E de los dedos

(C) Vista inferior de la sección transversal de la muñeca izquierda

FIGURA 6-41. (Cont.) Compartimentos y espacios de la mano. C) Sección transversal de la muñeca que muestra el túnel carpiano y su contenido.

Fascia de la palma Entre los dos espacios hay un tabique fibroso lateral, espe-
cialmente fuerte, que se une al 3.er metacarpiano. El espacio
La fascia de la palma se continúa con la fascia del ante- mediopalmar se continúa con el compartimento anterior del
brazo y con la fascia del dorso de la mano. La fascia palmar es antebrazo a través del canal carpiano (túnel carpiano).
delgada sobre las eminencias tenar e hipotenar, pero gruesa
en la parte central, en la que forma la aponeurosis palmar
fibrosa, y en los dedos, donde constituye las vainas fibrosas Músculos de la mano
de los dedos (fig. 6-40). La aponeurosis palmar, una porción Los músculos intrínsecos de la mano se localizan en cinco
fuerte y bien definida de la fascia profunda de la palma, compartimentos (figs. 6-41 a 6-44; tabla 6-11):
cubre los tejidos blandos y descansa sobre los tendones de
los flexores largos. El extremo proximal o vértice de la apo- • Los músculos tenares en el compartimento tenar: abduc-
neurosis palmar triangular continúa con el retináculo de los tor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente
músculos flexores y el tendón del palmar largo. Distal al del pulgar.
vértice, la aponeurosis palmar forma cuatro bandas digitales • Los músculos hipotenares en el compartimento hipote-
longitudinales que irradian desde el vértice y se unen dis- nar: abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo
talmente en las bases de las falanges proximales, donde se meñique y oponente del dedo meñique.
continúan con las vainas fibrosas de los dedos (fig. 6-40). Las • El aductor del pulgar en el compartimento aductor.
vainas fibrosas de los dedos son tubos ligamentosos que • Los músculos cortos de la mano, los lumbricales, en el com-
encierran los tendones de los flexores y las vainas sinoviales partimento central con los tendones de los flexores largos.
que los rodean cuando pasan a lo largo de la cara palmar de • Los interóseos en compartimentos interóseos separados
su dedo respectivo. entre los metacarpianos.
Desde el borde medial de la aponeurosis palmar hasta el
5.º metacarpiano se extiende, profundamente, un tabique
fibroso medial. Medial a este tabique se halla el compar- MÚSCULOS TENARES
timento hipotenar o medial que contiene los músculos Los músculos tenares forman la eminencia tenar en la cara
hipotenares (figs. 6-40 y 6-41). De manera similar, desde lateral de la palma y son principalmente responsables de la
el borde lateral de la aponeurosis palmar hasta el 3.er meta- oposición del pulgar (fig. 6-42 A). El movimiento normal
carpiano se extiende, profundamente, un tabique fibroso del pulgar es importante para las actividades de precisión de
lateral. Lateral a este tabique se halla el compartimento la mano. El alto grado de libertad de movimientos del pulgar
tenar o lateral que contiene los músculos tenares. Entre es el resultado de la independencia del 1.er metacarpiano,
los compartimentos tenar e hipotenar se encuentra el com- con articulaciones móviles en ambos extremos. Para contro-
partimento central, que contiene los tendones flexores y lar su libertad de movimientos se requieren varios músculos
sus vainas, los músculos lumbricales, el arco arterial palmar (fig. 6-45):
superficial y los vasos y nervios digitales (fig. 6-41). El plano
muscular más profundo de la palma es el compartimento • Abducción: ALP y abductor corto del pulgar (ACP).
aductor, que contiene el aductor del pulgar. Entre los ten- • Aducción: aductor del pulgar (ADP) y 1.er interóseo
dones de los flexores y la fascia que cubre los músculos pal- dorsal.
mares profundos hay dos espacios potenciales, los espacios • Extensión: ELP, ECP y ALP.
tenar y mediopalmar (fig. 6-41). Estos espacios están li- • Flexión: flexor largo del pulgar (FLP) y flexor corto
mitados por tabiques fibrosos que pasan desde los bordes del pulgar (FCP).
de la aponeurosis palmar hacia los huesos metacarpianos. • Oposición: oponente del pulgar.

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 454 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Vista anterior
Falange
distal
Vainas sinoviales
Porción
Porción C Vaina sinovial común
Partes de la cruciforme anular D D D Vainas sinoviales digitales
vaina fibrosa D
Porción FLP Vaina sinovial del flexor
digital
anular largo del pulgar
D
Vaina FLP
sinovial
digital
Flexor corto C
Abductor
del del pulgar 5 4 3 2
C
(A) meñique Abductor corto
del pulgar
Flexor
del meñique
C 52
Tendón del 4 3
flexor profundo Flexor del FR (abierto)
retináculo FR
de los dedos (abierto) C
(FR) FLP
(FPD) (verde)
Vaina sinovial
(C) (D)
(abierta)
FSD (rosa); FPD (verde)
Tendón del flexor
superficial de
los dedos (FSD)
(rosa)
(B)

FIGURA 6-42. Vainas fibrosas y sinoviales digitales de los tendones flexores largos de la mano. A) Partes de la vaina fibrosa digital. B) Vaina sinovial
digital abierta. C y D) Disección de los músculos, vaina flexora común y vainas sinoviales de los dedos 1 a 5 (violeta).

La oposición se produce en la articulación carpometacar- MÚSCULOS CORTOS DE LA MANO

piana del pulgar. El complejo movimiento de oposición em-
Los músculos cortos de la mano son los músculos lum-
pieza con el pulgar en posición extendida e implica, inicial-
bricales e interóseos (figs. 6-42 a 6-44; tabla 6-11). Los cua-
mente, la abducción y la rotación interna del 1.er metacarpiano
tro delgados músculos lumbricales (del latín lumbricus,
(ahuecamiento de la palma) producida por la acción del opo-
lombriz de tierra) se denominan así debido a su parecido
nente del pulgar y, a continuación, la flexión de la articulación con este gusano. Los cuatro músculos interóseos dorsa-
metacarpofalángica. La acción de refuerzo del aductor del les se localizan entre los metacarpianos; los tres músculos
pulgar y el flexor largo del pulgar aumenta la presión que interóseos palmares se encuentran sobre las caras palma-
el pulgar en oposición puede ejercer sobre las puntas de los res de los metacarpianos 2.o, 4.o y 5.o (fig. 6-44). Los cuatro
dedos. interóseos dorsales abducen los dedos y los tres interóseos
palmares los aducen. Cuando actúan juntos, los interóseos
MÚSCULOS HIPOTENARES dorsales y palmares y los lumbricales producen flexión al
Los músculos hipotenares (abductor del dedo meñique, nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y extensión
flexor corto del dedo meñique y oponente del dedo meñi- de las articulaciones interfalángicas (movimiento en Z). Esto
que) se encuentran en el compartimento hipotenar y dan ocurre a causa de su inserción en las bandeletas laterales de
lugar a la eminencia hipotenar en el lado medial de la palma las expansiones extensoras (fig. 6-36).
(fig. 6-42). El palmar corto es un pequeño músculo en el
tejido subcutáneo de la eminencia hipotenar (fig. 6-40); no Tendones flexores de los músculos
se encuentra en el compartimento hipotenar. Arruga la piel
de la eminencia hipotenar y profundiza el hueco de la palma,
extrínsecos de la mano
con lo que ayuda a la presa palmar. El palmar corto cubre y Los tendones del flexor superficial de los dedos (FSD) y
protege el nervio y la arteria ulnares. Se inserta proximal- del flexor profundo de los dedos (FPD) entran en la vaina
mente en el borde medial de la aponeurosis palmar y en la tendinosa común de los músculos flexores, profundos
piel del borde medial de la mano. al retináculo flexor (fig. 6-42). Los tendones entran en el

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 455

Extensor de los
Flexor profundo de los dedos
dedos (expansión
extensora de los Extensor del
Flexor superficial
dedos 2-5) meñique
de los dedos
Extensor del
Aductor del pulgar índice
P P (cabeza transversa) Interóseos
P
Flexor largo del pulgar Extensor
Flexor corto largo
Del dedo Abductor D D Aductor del pulgar del pulgar
meñique
Oponente D D Extensor corto
P P Flexor y abductor
Extensor del pulgar
P corto de los pulgares 4.o interóseo
ulnar del 1.er interóseo
Oponente del pulgar dorsal
carpo dorsal
Abductor largo del pulgar Extensor radial Extensor ulnar
Abductor del meñique
Flexor radial del carpo largo del carpo del carpo
Flexor ulnar del carpo
Aductor del pulgar (cabeza oblicua) Extensor radial
corto del carpo
P = Interóseos palmares
D = Interóseos dorsales
(A) Vista palmar (B) Vista dorsal
FIGURA 6-43. Inserciones de los músculos de la mano.
TABLA 6-11. MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANO
Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervacióna Acción principal
Músculos tenares
Oponente del pulgar Lado lateral del 1.er Para oponer el pulgar, tira del 1.er metacarpiano
metacarpiano medialmente hacia el centro de la palma y lo rota
Ramo recurrente medialmente
Retináculo de los
Abductor corto del pulgar músculos flexores y del nervio mediano Abduce el pulgar; ayuda a su oposición
tubérculos del escafoides (C8, T1)
Flexor corto del pulgar: Lado lateral de la base de Flexiona el pulgar
y del trapecio la falange proximal
Cabeza superficial del pulgar
Cabeza profunda

Aductor del pulgar Bases del 2.o y 3.er

Cabeza oblicua metacarpianos, grande
y huesos adyacentes del Lado medial de la base Ramo profundo del
Cabeza transversa nervio ulnar (C8, T1) Aduce el pulgar hacia el borde lateral
carpo de la falange proximal del
de la palma
pulgar
Cara anterior del cuerpo
del 3.er metacarpiano

Músculos hipotenares
Abductor del dedo Pisiforme Lado medial de la base de Abduce el 5.º dedo; contribuye a la flexión de
meñique la falange proximal del 5.o su falange proximal
dedo
Flexor corto del dedo Ramo profundo Flexiona la falange proximal del 5.º dedo
meñique del nervio ulnar
Gancho del ganchoso y
retináculo de los músculos (C8, T1)
Oponente del dedo Borde medial del 5.o Tira del 5.º metacarpiano anteriormente y lo
meñique flexores metacarpiano rota, lo que lleva al 5.o dedo a oposición con el
pulgar
Músculos cortos
Lumbricales

1.o y 2.o Dos tendones laterales Nervio mediano

del flexor profundo de los (C8, T1)
dedos (como músculos
unipenniformes)
Lado externo de las Flexionan las articulaciones
3.o y 4.o Tres tendones mediales expansiones extensoras de metacarpofalángicas; extienden las
del interfalángicas los dedos 2.º-5.º interfalángicas de los dedos 2.o-5.o
de los dedos 2.o-5.o
flexor profundo de los
dedos (como músculos
bipenniformes)
Interóseos dorsales, 1.o-4.o Lados adyacentes de dos Bases de las falanges Ramo profundo Abducen los dedos 2.o-4.o de la línea axial;
metacarpianos (como proximales; expansiones del nervio ulnar junto con los lumbricales, flexionan las
músculos bipenniformes) extensoras de los dedos (C8, T1) articulaciones metacarpofalángicas y extienden
2.o-4.o las interfalángicas
Interóseos palmares, Caras palmares de los Bases de las falanges Aducen los dedos 2.o, 4.o y 5.o hacia la línea
1.º-3.º metacarpianos 2.o, 4.o proximales; expansiones axial; ayudan a los lumbricales en la flexión de las
y 5.o (como músculos extensoras de los dedos articulaciones metacarpofalángicas y la extensión
unipenniformes) 2.o, 4.o y 5.o de las interfalángicas; extensiones expansoras de
los dedos 2.o-4.o
a
L abreviaturas
Las b i t indican
i di la
l inervación
i ió segmentaria
t i medular
d l (p.
( ej.,
j «C8,
C8 T1»
T1 indica
i di que los
l nerviosi que inervan
i ell oponente
t del
d l pulgar
l derivan
d i del
d l octavo
t
segmento cervical y el primer segmento torácico de la médula espinal). Las abreviaturas en negrita (C8) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de
uno o más de estos segmentos de la médula espinal o de las raíces nerviosas motoras que se originan de éstos provoca la parálisis de los músculos implicados.

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 456 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Línea axial Línea axial

3 2 3 2
4 1 4 1 2 1
3

(C) Lumbricales (1-4) (D) Interóseos dorsales (1-4) (E) Interóseos palmares (1-3)
Vistas palmares
FIGURA 6-44. Lumbricales e interóseos palmares y dorsales.

compartimento central de la mano y luego se expanden a desplazamiento de los tendones hacia los lados de los dedos
modo de abanico para introducirse en sus respectivas vainas (deformación en cuerda de arco). Las vainas fibrosas se unen
sinoviales de los dedos. Las vainas tendinosa común y de a los huesos para formar túneles osteofibrosos a través
los dedos permiten a cada uno de los tendones deslizarse de los cuales pasan los tendones para alcanzar los dedos.
libremente durante los movimientos de los dedos. Cerca de Las porciones (ligamentos) anulares y cruciformes de
la base de la falange proximal, el tendón del FSD se divide y la vaina fibrosa (a menudo descritas como «poleas») son
rodea el tendón del FPD (fig. 6-42 B). Las dos mitades del refuerzos engrosados de estas vainas. Los tendones de los
tendón del FSD se insertan en los bordes de la cara ante- flexores largos están irrigados por pequeños vasos sanguí-
rior de la base de la falange media. El tendón del FPD, des-
neos que pasan por dentro de pliegues sinoviales (vínculos)
pués de pasar a través de la hendidura del tendón del FSD,
desde el periostio de las falanges (figs. 6-36 B y 6-46).
el quiasma tendinoso, discurre distalmente para insertarse
en la cara anterior de la base de la falange distal. El tendón del FLP pasa profundo al retináculo de los
Las vainas fibrosas de los dedos de la mano son fuertes tú- músculos flexores en dirección al pulgar dentro de su propia
neles ligamentosos que contienen los tendones de los flexo- vaina sinovial. Al nivel de la cabeza del metacarpiano, el
res y sus vainas sinoviales (figs. 6-42 A y B, y 6-46). Las vainas tendón discurre entre dos huesos sesamoideos, situados uno
se extienden desde las cabezas de los metacarpianos hasta en el tendón conjunto del FCP y ACP y el otro en el tendón
las bases de las falanges distales. Estas vainas previenen el del ADP (fig. 6-42 B).

Abducción Aducción Extensión Flexión Oposición Reposición

FIGURA 6-45. Movimientos del pulgar.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 457

Articulación Ligamento palmar Arteria Mesotendón

interfalángica distal (placa)
Cubierta
sinovial
A5 del tendón Vaina
C4 sinovial
Porción anular (A) A4 Revestimiento del dedo
C3 sinovial
Porción cruciforme (C) A3 del túnel

C2 Vaina digital fibrosa

Falange proximal
A2
Ligamento palmar Túnel osteofibroso
C1
(placa)
A1 Hueso compacto
Metacarpiano
Hueso esponjoso
Vaina sinovial
Flexor Reflexión de la
Flexor profundo superficial membrana sinovial
de los dedos de los dedos FIGURA 6-46. Vainas fibrosas sinoviales de los dedos.
Tendón desnudo
A) Porciones anulares y cruciformes. B) Estructura del túnel
(A) Vista lateral (B) osteofibroso de un dedo.

Arterias y venas de la mano

a lo largo de los lados adyacentes de los dedos 2.º-4.º. La ar-
Las arterias ulnar y radial y sus ramas proporcionan toda la teria radial se curva dorsalmente alrededor del escafoides y
irrigación de la mano (figs. 6-47 y 6-48). La arteria ulnar el trapecio en el suelo de la tabaquera anatómica (fig. 6-33 A
entra en la mano anterior al retináculo de los músculos flexo- y B) y entra en la palma por entre las cabezas del 1.er músculo
res, entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso a interóseo dorsal. Luego gira medialmente y pasa entre las
través del conducto ulnar (canal de Guyon). Se sitúa late- cabezas del aductor del pulgar (fig. 6-49 B). La arteria radial
ral al nervio ulnar. Da lugar a la rama profunda (palmar) y termina anastomosándose con la rama profunda de la arteria
luego sigue superficial a los tendones del flexor largo, donde ulnar para formar el arco palmar profundo (figs. 6-47 y
es la principal contribuyente al arco palmar superficial 6-49 B). Este arco, formado principalmente por la arteria
(fig. 6-48 A). El arco palmar superficial da origen a tres ar- radial, se sitúa a través de los metacarpianos justo distal a
terias digitales palmares comunes que se anastomosan sus bases. El arco palmar profundo da origen a tres arterias
con las arterias metacarpianas palmares del arco palmar metacarpianas palmares y a la arteria principal del pulgar.
profundo. Cada arteria digital palmar común se divide en un La arteria radial del índice pasa a lo largo del lado lateral del
par de arterias digitales palmares propias que discurren dedo índice.

Arteria digital palmar Ramas dorsales de

propia que da origen a las arterias digitales
Arteria palmares propias
una rama dorsal
radial Arteria
del índice Arterias digitales dorsal
Arterias digitales dorsales del índice
palmares comunes
Arterias metacarpianas
Arco palmar superficial dorsales
Ramas perforantes
Arteria Arterias Arteria
principal metacarpianas palmares Arco dorsal del carpo dorsal
del pulgar del pulgar
Arco palmar profundo Rama dorsal del carpo
de la arteria ulnar Rama dorsal
Rama dorsal
Red carpiana palmar Arteria de la arteria radial
Rama superficial (arco palmar del carpo) interósea
anterior

Arteria ulnar Arteria

Arteria interósea interósea
anterior posterior
Arteria radial
Radio

Vista anterior Vista lateral Vista posterior

(3.er dedo aislado)
FIGURA 6-47. Arterias de la mano.

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 458 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Los arcos venosos palmares superficial y profundo, re- Vaina fibrosa

digital
lacionados con los arcos (arteriales) palmares superficial y 1.er lumbrical
profundo, drenan en las venas profundas del antebrazo. Las Arteria y nervio
venas digitales dorsales drenan en tres venas metacarpianas digitales palmares
comunes
dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de
1.er interóseo dorsal
la mano. La vena cefálica se origina en el lado lateral de la Flexor Aductor del
red venosa dorsal y la vena basílica en el lado medial. superficial pulgar
de los dedos Arco palmar superficial
Abductor Flexor corto
Nervios de la mano del meñique del pulgar
Aponeurosis Ramo recurrente
Los nervios mediano, ulnar y radial inervan la mano. El ner- palmar del nervio mediano
vio mediano entra en la mano a través del conducto car- Palmar corto Abductor corto
Nervio y arteria del pulgar
piano (túnel carpiano), profundo al retináculo de los mús- ulnares (en Abductor largo
culos flexores (figs. 6-42 C, 6-48 y 6-49 A), junto con los el canal ulnar) del pulgar
Rama palmar
tendones de los FSD, FPD y FLP. El conducto carpiano Pisiforme
superficial
Ramo cutáneo
(túnel carpiano) es la vía de paso profunda al retináculo dorsal del nervio
Arteria radial
de los músculos flexores entre los tubérculos de los huesos Palmar largo
ulnar
Tendón del flexor
escafoides y trapezoide en el lado lateral y el pisiforme y el ulnar del carpo
Vista anterior
gancho del ganchoso en el lado medial (fig. 6-41 C y 6-49).
Distal al conducto carpiano, el nervio mediano inerva dos y FIGURA 6-48. Nervios y arterias de la mano. Disección superficial que
medio músculos tenares y el 1.o y 2.o lumbricales (tabla 6-11). muestra el arco palmar superficial y la distribución de los nervios mediano
También proporciona fibras sensitivas para la piel de toda la y ulnar.
cara palmar, los lados de los tres primeros dedos, la mitad
lateral del 4.o dedo y el dorso de las mitades distales de esos central de la mano, se origina proximal al retináculo de los
dedos (fig. 6-50 B y C). Obsérvese, no obstante, que el ramo músculos flexores y pasa superficial a este (es decir, no pasa
palmar del nervio mediano, cutáneo, que inerva la porción a través del conducto carpiano).

4.º lumbrical

Retináculos 3.er lumbrical

de la piel

1.er y 2.º
Interóseos
lumbricales

Aductor
Abductor del del pulgar:
dedo meñique
(1) Aductor del Cabeza
pulgar transversa
Flexor del dedo
meñique (2) Cabeza
Oponente del Flexor largo del oblicua
dedo meñique pulgar (4)
5 7
(3) Flexor corto del
Nervio ulnar: pulgar (5) 2
Ramo 3 4
Oponente del Ramo profundo
superficial 1 6 del nervio ulnar
pulgar (6)
Ramo Arco palmar
profundo Abductor corto
RF profundo
Pisiforme 7 del pulgar (7)
Arteria ulnar
Retináculo de Ramo recurrente Trapecio
los flexores (RF) del nervio mediano Arteria radial
(A) Flecha que pasa a través (B)
del túnel carpiano
FIGURA 6-49. Músculos y nervios de la mano y arco palmar profundo. A) Distribución de los nervios mediano y ulnar. B) La disección profunda mues-
tra músculos, nervios y el arco palmar profundo.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 459

Nervio mediano
(C6-C8) Ramos
cutáneos
palmares:
Nervio radial
(C6-C8) Nervio ulnar

Nervio ulnar Nervio mediano

(C8, T1)
Nervio radial,
Ramo dorsal ramo
(cutáneo) del nervio superficial
ulnar (C8, T1)
C7 C8 C7
Nervio cutáneo Nervio radial,
C6 medial del antebrazo ramo superficial C8 C6
Nervio cutáneo (C6-C8)
posterior del
Nervio cutáneo
antebrazo
lateral del antebrazo
(A) Vistas posteriores (B) (C) Vistas anteriores (D)

FIGURA 6-50. Inervación cutánea de la mano. A y D) Inervación segmentaria. B y C) Distribución de los nervios cutáneos periféricos.

El nervio ulnar abandona el antebrazo emergiendo pro- dedos mediales. El ramo profundo del nervio ulnar inerva
fundo al tendón del FUC (fig. 6-48). Continúa distalmente a los músculos hipotenares, los dos lumbricales mediales,
hacia el carpo a través del conducto ulnar (canal de Guyon). el aductor del pulgar, la cabeza profunda del FCP y todos
Ahí el nervio ulnar está sujeto por la fascia a la cara ante- los interóseos (fig. 6-49 B; tabla 6-11). El ramo profundo
rior del retináculo de los músculos flexores. Luego pasa a lo también inerva varias articulaciones (radiocarpiana, intercar-
largo del borde lateral del pisiforme; la arteria ulnar se en- pianas, carpometacarpianas e intermetacarpianas). El nervio
cuentra en su lado lateral. Justo proximal al carpo, el nervio ulnar se describe como el nervio de los movimientos finos, ya
ulnar da origen a un ramo palmar, cutáneo, que pasa super- que inerva músculos que están relacionados con movimien-
ficial al retináculo de los músculos flexores y a la aponeu- tos complejos de la mano.
rosis palmar; inerva la piel del lado medial de la palma. El El nervio radial no inerva músculos en la mano. Sus
nervio ulnar también da origen al ramo dorsal, cutáneo, que ramos terminales, superficial y profundo, se originan en la
inerva la mitad medial del dorso de la mano, el 5.o dedo y la fosa del codo (fig. 6-29 B). El ramo superficial del nervio
mitad medial del 4.o dedo (fig. 6-50 B y C). El nervio ulnar radial es completamente sensitivo (fig. 6-50). Atraviesa la
termina en el borde distal del retináculo de los músculos fascia profunda cerca del dorso del carpo para inervar la piel
flexores, donde se divide en ramos superficial y profundo y la fascia de los dos tercios laterales del dorso de la mano, el
(fig. 6-49). El ramo superficial del nervio ulnar proporciona dorso del pulgar y las porciones proximales de uno y medio
ramos cutáneos para las caras anteriores de uno y medio dedos laterales.

Contractura de Dupuytren
de la fascia palmar
La contractura de Dupuytren es una enfermedad de la
fascia palmar que provoca acortamiento, engrosa-
miento y fibrosis progresivos de la fascia palmar y
la aponeurosis palmar. La degeneración fibrosa de las bandas
digitales longitudinales de la aponeurosis en el lado medial
de la mano tracciona del 4.º y 5.º dedos, lo que provoca una
flexión parcial al nivel de las articulaciones metacarpofalán-
gicas e interfalángicas proximales (fig. C6-14).
La contractura suele ser bilateral. Por lo general, el tra- FIGURA C6-14. Contractura de Dupuytren.
tamiento de la contractura de Dupuytren implica la escisión
quirúrgica de todas las partes fibrosadas de la fascia palmar
para liberar los dedos. Continúa

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 460 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Tenosinovitis antebrazo. El alcance de una infección a partir de los dedos

depende de las variaciones en sus conexiones con la vaina
Las lesiones, como una herida punzante en un dedo común de los flexores.
provocada por un clavo oxidado, pueden provo- Los tendones del ALP y del ECP se encuentran en la misma
car infección de la vaina sinovial del dedo. Cuando vaina tendinosa en el dorso de la muñeca. La fricción exce-
ocurre la inflamación del tendón y la vaina sinovial (teno- siva de estos tendones provoca el engrosamiento fibroso de
sinovitis), el dedo está tumefacto y el movimiento resulta la vaina y la estenosis del túnel osteofibroso (tenosinovitis
doloroso. Dado que los tendones de los dedos 2.o-4.o casi estenosante de Quervain). Este proceso causa dolor en la
siempre tienen vainas sinoviales independientes, la infección muñeca que irradia proximalmente hacia el antebrazo y dis-
normalmente se confina al dedo infectado. Sin embargo, si la talmente hacia el pulgar.
infección no se trata, los extremos proximales de estas vainas Si los tendones del FSD y del FPD aumentan de tamaño
pueden romperse y permitir que la infección se propague por proximalmente al túnel, se forma un nodulillo y el paciente
el espacio mediopalmar (fig. 6-41). Debido a que la vaina es incapaz de extender el dedo. Cuando el dedo se extiende
sinovial del dedo menique se continúa normalmente con la pasivamente, se oye un chasquido. La flexión produce otro
vaina común de los flexores, la tenosinovitis en este dedo chasquido cuando el tendón engrosado se mueve. Esta afec-
puede propagarse hacia la vaina común y así, a través del con- ción se denomina tenosinovitis estenosante digital (dedo en
ducto carpiano (túnel carpiano), hasta la parte anterior del gatillo o en resorte, fig. C6-15).

Distensión del ligamento

anular de la vaina fibrosa
digital

Nodulillo

Tendón
flexor
largo

Tenosinovitis estenosante digital (dedo en gatillo)

FIGURA C6-15. Dedo en gatillo.

Síndrome del túnel carpiano Si no se alivia la causa de la compresión, puede producirse

atrofia de la eminencia tenar y pérdida progresiva de coordi-
El síndrome del túnel carpiano (conducto car- nación y potencia en el pulgar (debidas a debilidad del ACP
piano) es el resultado de cualquier lesión que re- y del oponente del pulgar). Los individuos con síndrome del
duce de modo significativo el tamaño del conducto túnel carpiano son incapaces de oponer el pulgar (fig. C6-16).
carpiano, o más frecuentemente, que aumenta el tamaño de Para aliviar la compresión y los síntomas resultantes, puede
alguna de las estructuras (o de sus envolturas) que pasan a ser necesaria la división quirúrgica, parcial o completa, del
través de él (p. ej., inflamación de las vainas sinoviales). El retináculo de los músculos flexores, una intervención deno-
nervio mediano es la estructura más sensible del conducto minada liberación del túnel carpiano. La incisión para la libe-
carpiano y, por lo tanto, es la más afectada (fig. 6-42 C). El ración del túnel carpiano se realiza cerca del lado medial del
nervio mediano tiene dos ramos terminales sensitivos que carpo y retináculo de los músculos flexores, con el fin de evi-
inervan la piel de la mano; de aquí que puedan aparecer pa- tar posibles lesiones del ramo recurrente del nervio mediano.
restesia (hormigueo), hipoestesia (disminución de la sen-
sibilidad) o anestesia (ausencia de sensibilidad táctil) en el
pulgar, los dos dedos adyacentes y parte del siguiente. No
Traumatismo del nervio mediano
obstante, hay que recordar que el ramo palmar del nervio me- Las lesiones del nervio mediano ocurren normal-
diano se origina proximal al conducto carpiano y no lo atra- mente en dos localizaciones: el antebrazo y el
viesa; de este modo, la sensibilidad de la parte central de carpo. La localización más frecuente es aquella en
la palma se mantiene intacta. Este nervio tiene también un la que el nervio pasa a través del conducto carpiano (túnel
ramo terminal motor, el ramo recurrente, que inerva los tres carpiano). A menudo, la laceración de la muñeca causa una
músculos tenares. lesión del nervio mediano, ya que este se encuentra relativa-

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 461

mente próximo a la superficie. Esto provoca parálisis de los al nivel de las articulaciones interfalángicas distales cuando se
músculos tenares y de los dos primeros lumbricales. Por ello, intenta cerrar el puño. Además, no se pueden extender las ar-
es imposible la oposición del pulgar y el control fino de los ticulaciones interfalángicas cuando se intentan enderezar los
movimientos de los dedos 2.o y 3.o está alterado. También hay dedos. Esta apariencia característica de la mano, resultante
pérdida de sensibilidad en el pulgar, los dos dedos adyacentes de la lesión distal del nervio ulnar, se conoce como mano en
y parte del siguiente. garra (fig. C6-17 A). Esta deformidad se debe a la atrofia de
La lesión del nervio mediano por una herida penetrante los músculos interóseos de la mano. La garra está producida
en la región del codo provoca pérdida de flexión de las arti- por la acción sin oposición de los extensores y del FPD.
culaciones interfalángicas proximal y distal del 2.o y 3.er dedo. La compresión del nervio ulnar puede ocurrir al nivel de la
La capacidad para flexionar las articulaciones metacarpofa- muñeca cuando pasa entre el pisiforme y el gancho del gan-
lángicas de estos dedos se halla también afectada, ya que los choso. La depresión entre estos huesos se convierte mediante
ramos digitales del nervio mediano inervan al 1.er y 2.o lum- el ligamento pisiganchoso en un conducto ulnar osteofibroso
bricales. Este da lugar a una deformidad en la que los movi- (canal de Guyon). El síndrome del conducto ulnar (síndrome
mientos del pulgar están limitados a la flexión y extensión del del canal de Guyon) se manifiesta por hipoestesia en un dedo
pulgar en el plano de la palma. Este trastorno está causado medial (fig. C6-17 B) y parte del siguiente y debilidad de los
por la incapacidad para oponer el pulgar y por la abducción músculos intrínsecos de la mano. Puede producirse la de-
limitada del mismo (fig. C6-16). formidad en garra de los dedos 4.o y 5.o, pero, en contraste
con la lesión proximal del nervio ulnar, su capacidad para la
flexión no está afectada y no hay desviación radial de la mano.

Ramos
Eminencia tenar atrofiada, digitales
pulgar aducido y en extensión palmares

(A) Incapacidad para oponer (B) Mano simiesca Ramo

el pulgar (el movimiento palmar
tiene lugar en la articulación
carpometacarpiana)

FIGURA C6-16. Lesión del nervio mediano.

(A) Mano en garra (B) Distribución sensitiva
del nervio ulnar

FIGURA C6-17. Lesión del nervio ulnar.

Lesión del nervio ulnar
La lesión del nervio ulnar ocurre con frecuencia en
una de las cuatro localizaciones siguientes: 1) pos- Lesión del nervio radial
terior al epicóndilo medial del húmero (la más fre- Aunque el nervio radial no inerva músculos en la
cuente); 2) en el túnel ulnar formado por el arco tendinoso mano, la lesión del nervio radial en el brazo por una
que conecta las cabezas humeral y ulnar del FUC; 3) en el fractura del cuerpo del húmero puede provocar im-
carpo, y 4) en la mano. La lesión del nervio ulnar en el codo, portantes incapacidades de la mano. Esta lesión es proximal
el carpo o la mano puede provocar una extensa pérdida a los ramos para los extensores del carpo, de manera que
motora y sensitiva en esta última. Una lesión del nervio la caída de la muñeca es la primera manifestación clínica. La
en la parte distal del antebrazo desnerva la mayoría de los mano está flexionada al nivel de la muñeca y se encuentra
músculos intrínsecos de la mano. La fuerza de aducción de la flácida; los dedos también permanecen flexionados en las
muñeca está disminuida y cuando se intenta realizar la flexión articulaciones metacarpofalángicas. La extensión de la anes-
de la articulación radiocarpiana, la mano es dirigida hacia el tesia es mínima, incluso en lesiones graves del nervio radial y,
lado lateral por el FRC en ausencia del «equilibrio» propor- normalmente, está confinada a una pequeña área en la parte
cionado por el FUC. Después de la lesión del nervio ulnar, lateral del dorso de la mano. La sección del ramo profundo
se tiene dificultad para cerrar el puño ya que, en ausencia del nervio radial provoca una incapacidad para extender el
de oposición, las articulaciones metacarpofalángicas quedan pulgar y las articulaciones metacarpofalángicas de los otros
hiperextendidas, y los dedos 4.o y 5.o no se pueden flexionar dedos. No hay pérdida de sensibilidad porque la distribución

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 462 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

del ramo profundo del nervio radial es totalmente muscular nes quirúrgicas en ella (fig. 6-48 B). Además, es importante
y articular. saber que el arco palmar superficial se encuentra al mismo
nivel que el extremo distal de la vaina común de los músculos
flexores. Las heridas o incisiones a lo largo de la superficie
Laceración de los arcos palmares medial de la eminencia tenar pueden dañar los ramos recu-
Generalmente, cuando los arcos palmares (arteria- rrentes del nervio mediano hacia los músculos tenares.
les) se laceran, se produce una hemorragia abun-
dante. Cuando los arcos están lacerados, puede que Isquemia de los dedos
ligar solo una de las arterias del antebrazo sea insuficiente,
ya que estos vasos suelen tener numerosas comunicaciones El frío y los estímulos emocionales provocan típica-
en el antebrazo y mano y, por lo tanto, sangran por ambos mente crisis bilaterales intermitentes de isquemia de
extremos. Para obtener un campo quirúrgico incruento para los dedos, evidenciada por cianosis y que a menudo
el tratamiento de lesiones complicadas de la mano, puede ser se acompaña de parestesias y dolor. Este trastorno puede
necesario comprimir la arteria braquial y sus ramas proxi- deberse a una anomalía anatómica o a una enfermedad sub-
males al codo (p. ej., mediante un torniquete neumático). yacente. Cuando su causa es idiopática (desconocida) o pri-
Este procedimiento previene que la sangre alcance las arterias maria, se denomina síndrome (enfermedad) de Raynaud.
Las arterias del miembro superior están inervadas por ner-
radial y ulnar a través de las anastomosis en torno al codo.
vios simpáticos. Las fibras postsinápticas procedentes de los
ganglios simpáticos entran en nervios que forman el plexo
Heridas palmares e incisiones braquial y se distribuyen a las arterias de los dedos a través
quirúrgicas de ramos que se originan en el plexo. Para tratar la isquemia
provocada por un síndrome de Raynaud, puede ser necesario
Hay que tener en cuenta la ubicación de los arcos llevar a cabo una simpatectomía (escisión de un segmento de
palmares superficial y profundo cuando se exami- un nervio simpático) presináptica cervicodorsal para dilatar las
nan las heridas palmares y cuando se hacen incisio- arterias de los dedos.

Anatomía de superficie
Antebrazo y mano
La fosa del codo, el área cóncava triangular situada en la cara sitúe el pulgar posterior a su epicóndilo medial y los dedos sobre
anterior del codo, está limitada medialmente por la prominen- su antebrazo como muestra la figura A6-4 A.
cia del grupo muscular flexor-pronador, que se insertan en el Un lugar frecuente de medición de la frecuencia del pulso
epicóndilo medial. Para estimar la posición de estos músculos, es allí donde la arteria radial se sitúa sobre la cara anterior del

Localización del origen

común de los flexores en
Localización del nervio mediano el epicóndilo medial
Fosa del codo

Pr
on
ad
Fle or
xor red
rad on
ial do
de
Pal l ca
m rpo
ar l
arg
o

Flex
Tendón del palmar largo or u
lnar
del c
arpo
Pliegue distal del carpo

(A) Vista anterior del antebrazo supinado

FIGURA A6-4.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 463

Eminencia tenar

Eminencia hipotenar

Localización del hueso Tendón del abductor

pisiforme largo del pulgar (ALP)
S Localización para
Tendón del flexor ulnar la toma del pulso radial
del carpo
Tendón del flexor radial
del carpo
Tendón del palmar largo

(B) Vista anterolateral S = localización de los tendones del flexor superficial de los dedos

FIGURA A6-4. (Cont.)

extremo distal del radio, lateral al tendón del FRC (fig. A6-4 B). tendón del palmar largo sirve como guía para el nervio me-
En ese punto puede notarse el pulso de la arteria entre los diano, que se sitúa profundo a éste. El tendón del FUC puede
tendones del FRC y el ALP y es donde se la puede comprimir palparse cuando cruza la cara anterior de la muñeca cerca del
contra el radio. Los tendones del FRC y el palmar largo lado medial y se inserta en el pisiforme. El tendón del FUC
pueden palparse anteriormente al carpo. Estos tendones están sirve como guía para el nervio y la arteria ulnares. Los tendones
un poco laterales a la línea media de la muñeca y, por lo general, del FSD pueden palparse cuando se flexionan y extienden los
se observan flexionando el puño cerrado contra resistencia. El dedos alternativamente (fig. A6-4 B).

1.er dorsal interóseo

Aductor del pulgar

Tendones
del extensor
de los dedos

Tendón
del extensor
largo del pulgar
Tabaquera
anatómica Cabeza de la ulna

Tendones del ALP y

extensor corto del pulgar

(C) Vista posterior

FIGURA A6-4. (Cont.)

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 464 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Medio
(3.er dedo) Índice
Anular (2.o dedo)
(4.o dedo)

Distal
Meñique
(5.o dedo)
Medio Pliegues
digitales

Proximal

Pliegues Pulgar
Distal
palmares (1.er dedo)
transversos Proximal
Eminencia Eminencia tenar
hipotenar
Pliegue longitudinal radial
Pliegue distal del carpo

Pliegue medio del carpo

Pliegue proximal del carpo

(D) Vista anterior

FIGURA A6-4. (Cont.)

Los tendones del ALP y el ECP marcan el límite la- • Pliegues del carpo: proximal, medio y distal. El pliegue
teral (anterior) de la tabaquera anatómica, mientras que distal del carpo indica el borde proximal del retináculo de
el tendón del ELP es el límite medial (posterior) de esta los músculos flexores.
(fig. A6-4 C). La arteria radial cruza el suelo de la tabaquera • Pliegues palmares: el pliegue longitudinal radial (la
anatómica, donde pueden palparse sus pulsaciones. El esca- línea de la vida en quiromancia), y los pliegues transversos
foides y, con menor claridad, el trapecio son palpables en el proximal y distal.
suelo de la tabaquera anatómica. • Pliegues de flexión digitales transversos: el pliegue di-
Si se examina el dorso de la mano con la muñeca exten- gital proximal se localiza al nivel de la raíz del dedo,
dida contra resistencia y los dedos abducidos, son visibles los aproximadamente 2 cm distal a la articulación metacar-
tendones del extensor de los dedos (fig. A6-4 C). Estos pofalángica. El pliegue digital proximal del pulgar cruza
tendones no son visibles más allá de los nudillos porque ahí oblicuamente, proximal a la 1.a articulación metacarpo-
se aplanan para formar las expansiones extensoras de los falángica. El pliegue digital medio se sitúa sobre la ar-
dedos. Los metacarpianos pueden palparse por debajo del ticulación interfalángica proximal, y el pliegue digital
tejido subcutáneo y los tendones extensores. Los nudillos distal se sitúa proximal a la articulación interfalángica
visibles cuando se cierra el puño corresponden a las cabezas distal. El pulgar, con dos falanges, sólo tiene dos pliegues
de los metacarpianos. de flexión.
La piel de la palma presenta pliegues de flexión más o
menos constantes allí donde la piel se encuentra firmemente
adherida a la fascia profunda (fig. A6-4 D):

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 465

ARTICULACIONES DEL articulación EC es una articulación del tipo silla de mon-

tar, aunque funciona como una articulación esferoidea
MIEMBRO SUPERIOR (fig. 6-51). La articulación EC está dividida en dos com-
partimentos por un disco articular. El disco articular está
El movimiento de la cintura escapular (cintura pectoral) unido firmemente a los ligamentos EC anterior y posterior,
implica a las articulaciones esternoclavicular, acromioclavi- unos engrosamientos de la membrana fibrosa de la cápsula
cular y glenohumeral que suelen actuar simultáneamente articular, así como al ligamento interclavicular. La gran so-
(fig. 6-51). Las anomalías funcionales en cualquiera de estas lidez de la articulación EC es una consecuencia de estas
articulaciones empeoran los movimientos de la cintura esca- uniones. De este modo, aunque el disco articular sirva como
pular. La movilidad de la escápula es esencial para la libertad un amortiguador de choques o fuerzas transmitidas a lo largo
de movimientos del miembro superior. Cuando se valora el de la clavícula desde el miembro superior, la luxación de la
grado de movimiento de la cintura escapular, deben conside- clavícula es rara mientras que la fractura de la clavícula es
rarse tanto los movimientos escapulotorácicos (movimiento frecuente. La articulación EC, la única articulación entre el
de la escápula sobre la pared torácica) como los glenohume- miembro superior y el esqueleto axial, puede palparse fácil-
rales (hombro). Aunque los 30° iniciales pueden realizarse mente porque la extremidad esternal de la clavícula se sitúa
sin movimiento de la escápula, en el movimiento conjunto de superior al manubrio del esternón.
elevación completa del brazo, el movimiento se produce en La cápsula articular rodea la articulación EC, incluida
una proporción de 2:1. De cada 3° de elevación, aproximada- la epífisis de la extremidad esternal de la clavícula. La mem-
mente 2° se producen en la articulación del hombro y 1° en brana fibrosa de la cápsula articular se une a los bordes
la articulación escapulotorácica. Esta proporción se conoce de las superficies articulares, que incluyen la periferia del
como ritmo escapulohumeral. Los movimientos importantes disco articular. Una membrana sinovial tapiza las superficies
de la cintura escapular son movimientos escapulares: ele- internas de la membrana fibrosa de la cápsula articular. Los
vación y descenso, protracción (movimiento lateral o hacia ligamentos EC anterior y posterior refuerzan la cápsula
delante de la escápula), y retracción (movimiento medial o articular anterior y posteriormente. El ligamento intercla-
hacia atrás de la escápula) y rotación de la escápula. vicular refuerza la cápsula articular superiormente (fig. 6-51).
Se extiende desde la extremidad esternal de una clavícula a
Articulación esternoclavicular la de la otra; también se une al borde superior del manubrio
del esternón. El ligamento costoclavicular fija la cara in-
La articulación esternoclavicular (EC) es una articu- ferior de la extremidad esternal de la clavícula a la 1.a costilla
lación sinovial entre la extremidad esternal de la clavícula y su cartílago costal, lo que limita la elevación de la cintura
y el manubrio del esternón y el 1.er cartílago costal. La escapular.

Articulación acromioclavicular Cápsula articular de la articulación esternoclavicular

Ligamento Ligamento coracoacromial (ligamento esternoclavicular anterior)
acromioclavicular
Ligamento coracoclavicular
superior
Ligamento Clavícula Proceso Ligamento
Cápsula articular de Ligamento Ligamento interclavicular 1.a costilla coracoides coracoacromial
la articulación del trapezoide conoide
glenohumeral Acromion
Ligamento
transverso
del húmero

Subescapular

Ligamento
costoclavicular 2.a costilla Manubrio Cabeza larga Bíceps
Disco articular de la
Pectoral menor Cabeza corta braquial
articulación esternoclavicular
Vista anterior
FIGURA 6-51. Articulaciones de la cintura escapular y tendones y ligamentos relacionados.

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 466 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Aunque la articulación EC es extremadamente fuerte, separada. El fuerte ligamento coracoclavicular, extrín-

tiene una gran movilidad para permitir los movimientos seco, subdividido en ligamentos conoideo y trapezoideo, se
de la cintura escapular y el miembro superior. Durante la localiza a varios centímetros de la articulación AC, que fija
elevación completa del miembro, la clavícula se eleva hasta la clavícula al proceso coracoides de la escápula (figs. 6-51
un ángulo de unos 60°. La articulación EC también puede y 6-52 B). El vértice del vertical ligamento conoideo se
moverse anterior o posteriormente entre 25-30°. La arti- une a la raíz del proceso coracoides. Su amplia unión (base)
culación EC está irrigada por las arterias torácica interna y se sitúa en el tubérculo conoideo, en la cara inferior de la
supraescapular (tabla 6-4). Ramos del nervio supraclavicu- clavícula (fig. 6-3 A y B). El ligamento trapezoideo, casi
lar medial y el nervio subclavio inervan la articulación EC horizontal, se une a la cara superior del proceso coracoides y
(tabla 6-5). se extiende lateral y posteriormente hacia la línea trapezoi-
dea, en la cara inferior de la clavícula. Además de ampliar la
Articulación acromioclavicular articulación AC, el ligamento coracoclavicular permite que
la escápula y la parte libre del miembro estén suspendidos
La articulación acromioclavicular (AC) es una articula-
(pasivamente) de la clavícula.
ción sinovial plana (figs. 6-51 y 6-52). Se localiza a 2-3 cm de
El acromion de la escápula rota sobre la extremidad acro-
la «punta» del hombro formada por la parte lateral del acro-
mial de la clavícula. Estos movimientos están relacionados
mion de la escápula. La extremidad acromial de la clavícula
se articula con el acromion. Las caras articulares, cubiertas con el movimiento en la articulación escapulotorácica fisio-
de fibrocartílago, están separadas por un disco articular in- lógica. Los músculos axioapendiculares que se insertan en la
completo, en forma de cuña. escápula y la mueven provocan que el acromion se desplace
La membrana fibrosa de la cápsula articular, relativa- sobre la clavícula (fig. 6-53). Los factores que limitan los
mente laxa, semejante a un manguito, se une a los bordes de movimientos de la escápula se enumeran en la tabla 6-12. La
las superficies articulares. Una membrana sinovial tapiza la articulación AC está irrigada por las arterias supraescapular y
superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula ar- toracoacromial (tabla 6-4). Los nervios supraclavicular, pec-
ticular. Aunque relativamente débil, la cápsula articular está toral lateral y axilar inervan la articulación (tabla 6-5).
reforzada superiormente por fibras del trapecio.
El ligamento AC, una banda fibrosa que se extiende Articulación del hombro
desde el acromion a la clavícula, refuerza la articulación AC
superiormente (fig. 6-51). La mayor parte de este refuerzo La articulación del hombro (glenohumeral) es una arti-
proviene del ligamento coracoclavicular. Éste mantiene su culación sinovial esferoidea que permite un amplia diversi-
integridad y evita que el acromion sea impulsado por de- dad de movimientos; sin embargo, su movilidad hace que la
bajo de la clavícula incluso cuando la articulación AC está articulación sea relativamente inestable.

Cápsula articular
de la articulación
Disco articular acromioclavicular

Clavícula Acromion
Proceso
Cápsula articular coracoides
Plano de la
sección coronal 120°
Ligamento
(arriba) coracoclavicular

Faceta de
la clavícula 180°

(A) Acromion
Clavícula 60°
Vista posterior
Vista superior
Articulación
acromioclavicular (C) Cadencia escapulohumeral. La escápula
(B) desarticulada y el húmero se mueven a razón de 1:2.
Cuando el brazo está en abducción de 180°,
60° se consiguen por rotación de la escápula
y 120° por rotación del húmero
en la articulación del hombro.

FIGURA 6-52. Articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. A) Cápsula articular y disco articular parcial. B) Ligamento coracoclavicular y
facetas articulares. C) Rotación de la escápula en la articulación escapulotorácica.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 467

Porción descendente Pectoral menor

(superior) del trapecio
Porción ascendente
Elevador de la escápula (inferior) del trapecio

Serrato anterior
Romboides (parte inferior)

Vista posterior Vista anterior Vista posterior

(A) Elevación (B) Descenso

Porción transversal
(media) del trapecio

Pectoral menor Romboides

Vista superior Vista superior

Dorsal
ancho

Vista anterior Vista posterior

Serrato
anterior
(C) Protracción (D) Retracción

Porción descendente Elevador de la escápula

(superior) del trapecio

Romboides
Eje de rotación
Porción
ascendente
(inferior)
del trapecio

Pectoral
menor
Dorsal
Serrato anterior ancho
(parte inferior)

Vista posterior Vista anterior Vista posterior

(E) Rotación que eleva la cavidad glenoidea (F) Rotación que desciende la cavidad glenoidea

FIGURA 6-53. Movimientos de la escápula. La escápula se mueve sobre la pared torácica en la teórica «articulación escapulotorácica». Líneas discontinuas,
posición de partida de cada movimiento.

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 468 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Acromion
Tendón de la cabeza Articulación
larga del bíceps acromioclavicular
Articulación Espina de la escápula Clavícula
acromioclavicular Cavidad
Clavícula articular Cartílago articular
Acromion Bolsa Escápula
subacromial
Proceso coracoides Cápsula
Articulación fibrosa
del hombro
(cavidad glenoidea) Cavidad
Tubérculo mayor articular
del húmero

Cuello quirúrgico Húmero

del húmero

Grasa
axilar Rodete glenoideo
Borde lateral Membrana
de la escápula fibrosa Cápsula

(A) Proyección anteroposterior (B) Sección coronal Membrana articular

sinovial
Tendón de la cabeza
larga del bíceps Ligamento
Supraespinoso acromioclavicular
Ligamento
Bolsa Acromion* coracoacromial*
subacromial
1
2 Cápsula
Infraespinoso fibrosa Porción conoide
del ligamento
coracoclavicular
3
Redondo
menor * Ligamento
Deltoides coracohumeral Porción trapezoide
del ligamento
Cavidad Subescapular coracoclavicular
glenoidea Ligamento
Rodete transverso
del húmero Proceso coracoides*
glenoideo
Escápula
Infraespinoso Húmero
Ligamentos
Redondo
* Abertura Tendón de glenohumerales
de la bolsa
menor subescapular la cabeza larga
del bíceps braquial * Proceso coracoides + ligamento coracoacromial
Subescapular Subescapular 1, 2 y 3 = + acromion = arco coracoacromial
ligamentos glenohumerales
(C) Vista lateral superior, medio e inferior (D) Vista anterior

FIGURA 6-54. Articulaciones del hombro y acromioclavicular. A) Radiografía. B) Sección coronal de la articulación glenohumeral. C) Vista lateral de
la cavidad glenoidea y estructuras relacionadas siguiendo la desarticulación del húmero. D) Ligamentos.

SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA La laxa membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la

ARTICULAR DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO articulación del hombro y se une medialmente en el borde
de la cavidad glenoidea y lateralmente en el cuello anató-
La amplia cabeza del húmero se articula con la cavidad gle- mico del húmero. Superiormente, la membrana fibrosa
noidea de la escápula, relativamente poco profunda y que rodea la inserción proximal de la cabeza larga del bíceps bra-
se ahonda ligeramente en el rodete glenoideo fibrocarti- quial en el tubérculo supraglenoideo de la escápula, dentro
laginoso, semejante a un anillo. Ambas superficies articula- de la articulación. La parte inferior de la cápsula articular,
res están cubiertas por cartílago hialino (fig. 6-54 A-C). La la única parte no reforzada por los músculos del manguito
cavidad glenoidea acepta poco más de un tercio de la cabe- de los rotadores, es el área más débil. Ahí la cápsula es par-
za del húmero, que se mantiene en la cavidad gracias al tono ticularmente laxa y presenta pliegues cuando el brazo está
del manguito rotador musculotendinoso (supraespinoso, aducido; no obstante, se tensa cuando el brazo es abducido
infraespinoso, redondo menor y subescapular). (fig. 6-54 B y D).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 469

TABLA 6-12. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE LA CINTURA ESCAPULAR

Movimiento Articulación(es) Estructuras limitantes (tensión)

Flexión (0-180°) Esternoclavicular Ligamentos: parte posterior del coracohumeral, trapezoideo y parte posterior de la cápsula articular
Acromioclavicular de la articulación del hombro
Del hombro Músculos: romboides, elevador de la escápula, músculos extensores y rotadores externos, músculos
(glenohumeral) rotadores de la articulación del hombro
Escapulotorácica
Abducción (0-180°) Esternoclavicular Ligamentos: glenohumerales medio e inferior, trapezoideo y parte inferior de la cápsula articular de
Acromioclavicular la articulación del hombro
Del hombro Músculos: romboides, elevador de la escápula, músculos aductores de la articulación del hombro
(glenohumeral) Aposición ósea entre el tubérculo mayor del húmero y la parte superior de la cavidad/rodete
glenoideo o cara lateral del acromion
Escapulotorácica

Extensión Del hombro Ligamentos: parte anterior del coracohumeral y parte anterior de la cápsula articular de la
(glenohumeral) articulación del hombro
Músculos: porción clavicular del pectoral mayor
Rotación interna (medial) Del hombro Ligamentos: parte posterior de la cápsula de la articulación del hombro
(glenohumeral) Músculos: infraespinoso y redondo menor
Rotación externa (lateral) Del hombro Ligamentos: glenohumerales, coracohumeral, parte anterior de la cápsula de la articulación del
(glenohumeral) hombro
Músculos: dorsal ancho, redondo mayor, pectoral mayor, subescapular

Elaborada
El b d a partir
i de
d Clarkson
Cl k HM.
HM Musculoskeletal
M l k l l Assessment:
A Joint
J i M Motion
i and
dMMuscle
l TTesting.
i 3rd
3 d ed.
d Baltimore:
B li Lippincott
Li i Williams
Willi & Wilkins;
Wilki 2012.
2012

La membrana sinovial tapiza la superficie interna de la de la laxitud de su cápsula articular y del gran tamaño de la
membrana fibrosa de la cápsula articular y se refleja desde cabeza del húmero en comparación con el pequeño tamaño
ella en el rodete glenoideo y el húmero hasta el borde arti- de la cavidad glenoidea. La articulación del hombro permite
cular de la cabeza (fig. 6-54 B). La membrana sinovial forma movimientos alrededor de los tres ejes y permite flexión-
también una vaina tubular para el tendón de la cabeza larga extensión, abducción-aducción, rotación (externa e interna)
del bíceps braquial. Anteriormente, hay una comunicación del húmero y circunducción. La tabla 6-12 enumera las es-
entre la bolsa subtendinosa del músculo subescapular y la tructuras que limitan los movimientos de la articulación del
cavidad sinovial de la articulación (fig. 6-54 C). hombro. La rotación externa del húmero aumenta el grado
de abducción. Cuando se abduce el brazo sin rotación, el
LIGAMENTOS DE LA tubérculo mayor contacta con el arco coracoacromial, lo que
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO previene una abducción más amplia. Si luego se rota el brazo
externamente 180°, los tubérculos rotan posteriormente y se
Los ligamentos glenohumerales, sólo evidentes en la cara dispone de más superficie articular para continuar la eleva-
interna de la cápsula articular, refuerzan la cara anterior de ción. La rigidez o fijación de las articulaciones de la cintura
la cápsula (fig. 6-54 C y D). El ligamento coracohumeral, escapular (anquilosis) provoca un grado de movimiento más
un fuerte ligamento que discurre desde la base del proceso restringido, incluso si la articulación del hombro está sana.
coracoides a la cara anterior del tubérculo mayor, refuerza la Los músculos que mueven la articulación son los músculos
cápsula superiormente (fig. 6-54 D). Los ligamentos gleno- axioapendiculares, que pueden actuar indirectamente sobre
humerales son ligamentos intrínsecos que forman parte de la articulación (es decir, actúan sobre la cintura escapular) y
la membrana fibrosa de la cápsula articular. El ligamento los músculos escapulohumerales, que actúan directamente
transverso del húmero es una ancha banda fibrosa que sobre la articulación (tablas 6-1 a 6-3). Otros músculos actúan
discurre desde el tubérculo mayor al tubérculo menor, pa- sobre la articulación del hombro como músculos estabilizado-
sando por encima del surco intertubercular y convirtiendo el res, bien para resistir la luxación sin producir movimiento en
surco en un conducto para el tendón de la cabeza larga del la articulación, bien manteniendo la cabeza del húmero en la
bíceps braquial y su vaina sinovial. cavidad glenoidea. Por ejemplo, cuando los brazos están a los
El arco coracoacromial es una estructura protectora, lados, el deltoides funciona como un músculo antagonista.
extrínseca, formada por la cara inferior lisa del acromion y el
proceso coracoides de la escápula, entre los que se extiende VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
el ligamento coracoacromial (figs. 6-51 y 6-54 D). El arco
DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
coracoacromial se encuentra sobre la cabeza del húmero y
evita su desplazamiento superior en la cavidad glenoidea. El La articulación del hombro está irrigada por las arterias cir-
arco es tan fuerte que resistirá un violento empuje superior cunflejas humerales anterior y posterior y ramas de la arte-
del húmero, que, en cambio, fracturará el cuerpo del hú- ria supraescapular (tabla 6-4). Los nervios supraescapular,
mero o la clavícula. axilar y pectoral lateral inervan esta articulación (tabla 6-5).

MOVIMIENTOS DE LA BOLSAS EN TORNO A LA

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
La articulación del hombro tiene más libertad de movimiento Varias bolsas que contienen películas capilares de líquido
que cualquier otra del cuerpo. Esta libertad es el resultado sinovial están localizadas cerca de la articulación, allí donde

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 470 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

los tendones rozan contra el hueso, ligamentos u otros ten- articulación del hombro, inferiormente. De este modo, faci-
dones y donde la piel se desplaza sobre un relieve óseo. Al- lita el movimiento del tendón del supraespinoso por debajo
gunas bolsas comunican con la cavidad articular; por tanto, del arco coracoacromial y del deltoides sobre la cápsula arti-
la apertura de una bolsa puede significar la entrada en la cular y el tubérculo mayor del húmero.
cavidad de la articulación. La bolsa subtendinosa del músculo subescapular
La bolsa subacromial, a veces descrita como bolsa sub- (bolsa subescapular) se localiza entre el tendón del subesca-
deltoidea (fig. 6-54 B y C), está localizada entre el acromion, pular y el cuello de la escápula. Esta bolsa protege el tendón
el ligamento coracoacromial y el deltoides, superiormente, cuando pasa inferior a la raíz del proceso coracoides y sobre
y el tendón del supraespinoso y la cápsula articular de la el cuello de la escápula. Normalmente, comunica con la ca-

Lesiones del manguito de los abducido 15° o más pasivamente, a menudo el paciente pue-
de mantener o continuar la abducción mediante el deltoides.
rotadores
El manguito musculotendinoso de los rotadores Luxación de la articulación
se lesiona por lo general durante el uso repetido
del miembro superior por encima de la horizontal acromioclavicular (AC)
(p. ej., durante los deportes de lanzamiento y de raqueta, na- Aunque su ligamento extrínseco (coracoclavicular)
tación y levantamiento de peso). La inflamación recurrente del es fuerte, la articulación AC propiamente dicha es
manguito de los rotadores, sobre todo del área relativamente débil y se lesiona con facilidad si sufre un golpe di-
avascular del tendón del supraespinoso, es una causa común recto. En los deportes de contacto como rugby, fútbol y hoc-
de dolor del hombro y provoca desgarros del manguito de key, no es rara la luxación de la articulación AC como resul-
los rotadores. El uso reiterado de los músculos del manguito tado de una caída fuerte sobre el hombro o sobre el miembro
de los rotadores (p. ej., en los lanzadores de béisbol) puede superior extendido (fig. C6-19). La luxación de la articulación
hacer que la cabeza del húmero y el manguito de los rota- AC también puede producirse cuando un jugador de hockey
dores impacten sobre el arco coracoacromial (fig. C6-18), es, por ejemplo, empujado violentamente contra las vallas.
produciendo una irritación del arco y una inflamación del
manguito de los rotadores. Como resultado, se desarrolla una
tendinosis del manguito de los rotadores. También se produ- Prominencia de la clavícula luxada Sin prominencia
ce desgaste del tendón del supraespinoso. Debido a que el
músculo supraespinoso ya no es funcional tras un desgarro
completo del manguito de los rotadores, el paciente no puede Cl Cl
iniciar la abducción del miembro superior. Si el brazo es A Cr A Cr

LC LC
Tendón del supraespinoso
Colgajo reflejado superiormente, fusionado con la cápsula AAC AAC
que incluye el deltoides y la fibrosa de la articulación
porción superficial de la glenohumeral
membrana sinovial de
la bolsa subacromial Deltoides

Perforación
Proceso
coracoides
Tendón de la
cabeza larga del
bíceps braquial
Perforación vista a través de
Redondo menor la perforación
Borde de corte
de la bolsa (A) Luxación de la articulación (B) Luxación de la
subacromial acromioclavicular (AAC) y articulación
Tendón de la cabeza rotura del ligamento acromioclavicular
larga del bíceps coracoclavicular (LC) sin rotura del ligamento
braquial
Vista lateral del húmero proximal derecho Acromion (A); clavícula (Cl); proceso coracoides (Cr)

FIGURA C6-18. Lesión del manguito de los rotadores. FIGURA C6-19.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 471

Fascículo posterior del

plexo braquial Acromion
Bolsa subacromial
Cabeza del húmero Deltoides
desplazada de la Supraespinoso
cavidad glenoidea
Cabeza larga
del bíceps braquial

Arteria
Nervio circunfleja
axilar humeral
posterior
Nervio axilar

Nervio Tríceps braquial

radial (cabeza larga)

Redondo mayor

(B) Bolsa subacromial

(A) Luxación anterior de la articulación del hombro

FIGURA C6-20. Luxación de la articulación del hombro.

Una luxación AC, a menudo denominada «separación del se luxa la articulación del hombro, debido a su íntima rela-
hombro», es grave cuando ambos ligamentos, AC y coraco- ción con la parte inferior de la cápsula de esta articulación
clavicular, se desgarran. Cuando el ligamento coracoclavi- (fig. C6-20 B).
cular se desgarra, el hombro se separa de la clavícula y cae
debido al peso del miembro superior. La luxación de la arti-
culación AC hace más prominente el acromion, y la clavícula
Tendinitis cálcica del supraespinoso
puede moverse por encima de este relieve óseo. La inflamación y la calcificación de la bolsa subacro-
mial provocan dolor, hipersensibilidad y limitación
Luxación de la articulación del movimiento de la articulación del hombro. Este
proceso se conoce también como bursitis cálcica escapulohu-
del hombro meral. El depósito de calcio en el tendón del supraespinoso
Debido a su libertad de movimientos y su ines- puede irritar la bolsa subacromial subyacente y producir una
tabilidad, la articulación del hombro se luxa con reacción inflamatoria (bursitis subacromial). Generalmente,
frecuencia a causa de una lesión directa o indi- mientras se aduce la articulación del hombro, no se produce
recta. Muchas luxaciones de la cabeza del húmero se produ- dolor debido a que en esta posición la lesión dolorosa está
cen en dirección inferior, aunque se describen clínicamente lejos de la cara inferior del acromion. En muchas personas, el
como luxaciones anteriores o posteriores (más raras), que dolor se produce durante los 50-130° de abducción (síndrome
indican si la cabeza del húmero ha descendido anterior o del arco doloroso) porque, a lo largo de este arco, el tendón del
posterior al tubérculo infraglenoideo y a la cabeza larga del supraespinoso está en íntimo contacto con la cara inferior del
tríceps braquial. La luxación anterior de la articulación del acromion. El dolor se desarrolla habitualmente en varones de
hombro ocurre más a menudo en adultos jóvenes (fig. C6-20 50 años de edad o más tras el uso inusitado o excesivo de la
A), especialmente en los atletas. Suele deberse por lo gene- articulación del hombro.
ral a la extensión y rotación externa excesivas del húmero.
La cabeza del húmero es impulsada inferoanteriormente y la Capsulitis retráctil de la articulación
membrana fibrosa de la cápsula articular y el rodete glenoi-
deo son arrancados de la cara anterior de la cavidad glenoi-
del hombro
dea. Cuando la articulación del hombro se halla totalmente La fibrosis adhesiva y la cicatrización entre la cáp-
abducida, un golpe fuerte en el húmero bascula la cabeza sula articular inflamada, el manguito de los rota-
del húmero inferiormente hacia la porción inferior débil de dores, la bolsa subacromial y el deltoides habi-
la cápsula articular. Esto puede desgarrar la cápsula y luxar tualmente causa capsulitis retráctil («hombro bloqueado»).
la articulación, de manera que la cabeza del húmero se sitúa Un paciente con este trastorno tiene dificultad para abdu-
inferior a la cavidad glenoidea y anterior al tubérculo infra- cir el brazo, pero puede conseguir una abducción aparente
glenoideo. A continuación los fuertes músculos flexores y ab- de hasta 45° si se eleva y rota la escápula. Las lesiones que
ductores de la articulación del hombro desplazan la cabeza este proceso puede desencadenar incluyen las luxaciones del
del húmero anterosuperiormente hacia una posición subco- hombro, la tendinitis cálcica del supraespinoso, un desgarro
racoidea. Incapaz de utilizar el brazo, el paciente lo aguanta parcial del manguito de los rotadores y la tendinitis del bíceps
con la otra mano. El nervio axilar puede lesionarse cuando braquial.

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 472 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Incisura Proceso coronoides

troclear de la ulna Radio
Fosa del
olécranon
Epicóndilo
lateral Epicóndilo
medial

Olécranon
Capítulo

Tróclea
Radio
Proceso
coronoides
de la ulna
Ulna
Articulación Tróclea Olécranon Articulación radioulnar
radioulnar proximal
(B) Vista lateral
proximal

(A) Vista anteroposterior

Membrana Capítulo (cóndilo)

fibrosa de la
cápsula articular Cabeza del radio
Epicóndilo
lateral del Fosa Epicóndilo
húmero coronoidea lateral
Epicóndilo Incisura
medial del troclear
Fosa radial húmero

Capítulo Ligamento Ligamento colateral radial Ligamento anular del radio

(cóndilo) colateral
Ligamento ulnar (D) Vista lateral
colateral radial
Ligamento anular del radio
Tróclea Fascículo

Del ligamento colateral ulnar

Ligamento Tendón del bíceps braquial anterior
anular Articulación en forma
del radio radioulnar Membrana Cuerda de cordón
proximal interósea oblicua Epicóndilo
medial
(C) Vista anterior Fascículo
posterior
en forma
de abanico
Fascículo
oblicuo
Tubérculo en el proceso coronoides
Olécranon de la ulna
(E) Vista medial

FIGURA 6-55. Articulaciones del codo y radioulnar proximal. A) Radiografía anteroposterior. B) Radiografía lateral. C) Superficies articulares.
La delgada cara anterior de la cápsula articular ha sido extirpada. D) Ligamento anular. E) Ligamentos mediales.

vidad de la articulación del hombro a través de una abertura la ulna y la cara superior ligeramente cóncava de la cabeza
en la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. 6-54 C). del radio, respectivamente; de este modo se forman las ar-
ticulaciones humeroulnar y humerorradial (fig. 6-55 A y B).
Articulación del codo La membrana fibrosa de la cápsula articular que rodea la
La articulación del codo, una articulación sinovial de tipo articulación se une al húmero en los bordes de los extremos
gínglimo, se localiza 2-3 cm inferior a los epicóndilos del lateral y medial de las superficies articulares del capítulo y
húmero. la tróclea. Anterior y posteriormente se dirige en sentido
ascendente, proximal a las fosas coronoidea y olecraniana
SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA (fig. 6-57 C). La membrana sinovial tapiza la superficie in-
ARTICULAR DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO terna de la membrana fibrosa de la cápsula articular y las par-
La tróclea, en forma de polea, y el capítulo (cóndilo) del tes no articulares intracapsulares del húmero. Inferiormente,
húmero, esferoidal, se articulan con la incisura troclear de se continúa con la membrana sinovial de la articulación

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 473

radioulnar proximal. La cápsula articular es débil anterior y

posteriormente, por lo que está reforzada, a cada lado, por Tríceps
ligamentos. braquial

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO

Húmero
Los ligamentos colaterales de la articulación del codo
son fuertes bandas triangulares formadas por los engro-
samientos medial y lateral de la cápsula articular. El liga- Olécranon
mento colateral radial, lateral y en forma de abanico, se
extiende desde el epicóndilo lateral del húmero y se fusiona Membrana
sinovial
con el ligamento anular del radio (fig. 6-55 D). Este liga- Membrana fibrosa
mento rodea y sujeta la cabeza del radio en la incisura radial de la cápsula
de la ulna, formando la articulación radioulnar proximal y articular
permitiendo la pronación y la supinación del antebrazo. El
Bolsas subcutáneas
ligamento colateral ulnar, medial y triangular, se extiende Ulna
desde el epicóndilo medial del húmero hacia el proceso Subtendinosa
coronoides y olécranon de la ulna. Consta de tres bandas: Intratendinosa
Subcutánea
1) la banda anterior semejante a un cordón es la más fuerte,
2) la banda posterior semejante a un abanico es la más débil y
3) la delgada banda oblicua ahonda la cavidad para la tróclea Sección sagital
del húmero (fig. 6-55 E). FIGURA 6-57. Sección coronal a través de la articulación humeroulnar
del codo que muestra las relaciones de las bolsas.
MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO
La articulación del codo permite la flexión y la extensión. El
eje longitudinal de la ulna totalmente extendido forma un
ángulo de aproximadamente 170° con el eje longitudinal del
húmero. Este ángulo se denomina ángulo de transporte y
se lo denomina así por la manera en que el ángulo aleja el
antebrazo del cuerpo cuando se transporta algo, como un VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA
cubo lleno de agua (fig. 6-56). La oblicuidad del ángulo es ARTICULACIÓN DEL CODO
más pronunciada en la mujer que en el varón. La tabla 6-13
Las arterias que irrigan el codo derivan de las anastomosis
enumera las estructuras que limitan los movimientos de la
de las arterias situadas alrededor de la articulación del codo
articulación del codo.
(v. fig. 6-39). La articulación del codo está inervada por los
nervios musculocutáneo, radial y ulnar.

BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN

DEL CODO
Las tres bolsas del olécranon son (figs. 6-57 y 6-58 B):
• La bolsa intratendinosa del olécranon, que algunas
veces se encuentra en el tendón del tríceps braquial.
• La bolsa subtendinosa del músculo tríceps braquial
(bolsa subtendinosa del olécranon), que se localiza entre
el olécranon y el tendón del tríceps braquial, justo proxi-
mal a su inserción en el olécranon.
• La bolsa subcutánea del olécranon, que se localiza en
el tejido conectivo subcutáneo sobre el olécranon.
10 -15° >15°
La bolsa bicipitorradial (bolsa del bíceps braquial) separa
el tendón del bíceps braquial de la parte anterior de la tube-
rosidad del radio.

Articulación radioulnar proximal

(A) (B) La articulación radioulnar proximal (superior) es una
articulación sinovial de tipo trocoide que permite el movi-
FIGURA 6-56. Ángulo de transporte (de porte) de la articulación del miento de la cabeza del radio sobre la ulna (figs. 6-55 A-C
codo. Nótese que este ángulo es mayor en la mujer. y 6-58).

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 474 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Ligamento anular del radio Radio

Cabeza del Olécranon de Supinador
radio la ulna (seccionado) Bíceps braquial

Bolsa bicipitorradial
Incisura radial
de la ulna Cara articular
troclear
(A) Vista superior

Ulna
Cresta del supinador
Capítulo
(cóndilo) Olécranon
Tróclea (B) Sección transversal (vista inferior)
Cabeza Proceso
del radio coronoides

Eje del
Articulación movimiento
radioulnar de rotación
Tuberosidad
proximal del radio
Articulación
radioulnar
Radio proximal Articulación
radioulnar
Radio proximal
Ligamento Pronador
anular redondo
Ulna del radio Ulna
Ulna Radio
Radio
Ulna
Localización Pronador
del disco Articulación Articulación
cuadrado
articular radioulnar radioulnar
Articulación de la distal distal
radioulnar articulación
distal radioulnar
distal
Proceso
estiloides
4 5 del radio
2 3 5 4
1 3 2 1
Supinación Pronación Supinación Pronación
(C) Vistas anteroposteriores (D) Vistas anteriores

FIGURA 6-58. Articulaciones radioulnares proximal y distal. A) Sección transversal de la articulación radioulnar proximal. La cabeza del radio rota en
la «bolsa» formada por el ligamento anular. B) Las acciones del bíceps braquial y el supinador producen supinación. C) Radiografía. D) Posición del radio
y la ulna en supinación y pronación.

SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN

ARTICULAR DE LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR PROXIMAL
RADIOULNARES PROXIMAL
El ligamento anular se une a la ulna, anterior y posterior
La cabeza del radio se articula con la incisura radial de la a la incisura radial, y forma un semicírculo que, con la inci-
ulna. La cabeza del radio se mantiene en posición mediante sura radial, constituye un anillo que rodea completamente
el ligamento anular del radio. La membrana fibrosa de la la cabeza del radio (fig. 6-58 A). La cara profunda del liga-
cápsula articular envuelve la articulación y se continúa mento anular está tapizada por la membrana sinovial, que se
con la de la articulación del codo. La membrana sinovial ta- continúa distalmente como receso sacciforme de la articu-
piza la superficie interna de la membrana fibrosa y las partes lación radioulnar proximal, sobre el cuello del radio.
no articulares de los huesos. La membrana sinovial es una Esta disposición permite que el radio rote dentro del liga-
prolongación inferior de la membrana sinovial de la articula- mento anular sin trabar, estirar o desgarrar la membrana
ción del codo (fig. 6-55 C). sinovial.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 475

TABLA 6-13. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS tenga forma de L, con la barra vertical entre el radio y la
MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES ulna y la horizontal entre la ulna y el disco articular. El disco
DEL CODO Y RADIOULNARES articular separa la cavidad de la articulación radioulnar distal
Articulación(es) Movimiento Estructuras limitantes (tensión)
de la cavidad de la articulación radiocarpiana.
La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la ar-
Humeroulnar Extensión Músculos: músculos flexores del ticulación, pero es deficiente superiormente. La membrana
Humerorradial codo sinovial se extiende superiormente entre el radio y la ulna
Cápsula articular: anteriormente
para formar el receso sacciforme de la articulación
Aposición ósea entre el olécranon
de la ulna y la fosa del olécranon radioulnar distal (fig. 6-59 C). Esta redundancia de la
del húmero membrana sinovial acomoda los enrollamientos de la cápsula
Humeroulnar Flexión Músculo: tríceps braquial articular que se producen cuando el extremo distal del radio
Humerorradial Cápsula articular: posteriormente se desplaza alrededor del extremo distal de la ulna, relativa-
Aposición de tejidos blandos entre mente fijo, durante la pronación y supinación del antebrazo.
la parte anterior del antebrazo y el
brazo
Aposición ósea entre la cabeza del
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN
radio y la fosa radial del húmero RADIOULNAR DISTAL
Humerorradial Pronación Músculos: supinador, bíceps Los ligamentos anterior y posterior refuerzan la membrana
Radioulnar braquial
proximal Ligamentos: cuadrado radioulnar,
fibrosa de la cápsula articular. Estas bandas transversas, rela-
Radioulnar distal distal posterior, membrana interósea tivamente débiles, se extienden desde el radio hacia la ulna a
Membrana Aposición ósea del radio sobre la través de las superficies anterior y posterior de la articulación.
interósea ulna

Humerorradial Supinación Músculos: pronador redondo, MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES

Radioulnar pronador cuadrado RADIOULNARES DISTAL Y PROXIMAL
proximal Ligamentos: cuadrado, radioulnar
Radioulnar distal distal anterior, membrana interósea Durante la supinación y la pronación del antebrazo, la ca-
beza del radio rota dentro del ligamento anular con forma de
Elaborada a partir de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion taza, y el extremo distal del radio rota alrededor de la cabeza
and Muscle Testing. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
de la ulna (fig. 6-58 C y D). La supinación gira la palma de
forma anterior o superior cuando el antebrazo está flexio-
nado. La pronación gira la palma posterior o inferiormente
cuando el antebrazo está flexionado. Durante la supinación
o la pronación es el radio el que rota. La tabla 6-13 enumera
Articulación radioulnar distal las estructuras que limitan los movimientos de la articulación
radioulnar distal y proximal. La supinación está producida
La articulación radioulnar distal (inferior) es una ar- por el supinador (cuando no existe resistencia) y por el bí-
ticulación sinovial de tipo trocoide. El radio se mueve al- ceps braquial (cuando existe resistencia), con alguna ayuda
rededor del extremo distal de la ulna, relativamente fijo del ELP y el extensor radial largo del carpo (ERLC). La pro-
(fig. 6-58). nación está producida por el pronador cuadrado (en primer
lugar) y el pronador redondo (secundariamente), con alguna
SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ayuda del FRC, el palmar largo y el braquiorradial (cuando
ARTICULAR DE LA ARTICULACIÓN el antebrazo se encuentra en posición semipronada).
RADIOULNAR DISTAL
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
La redondeada cabeza de la ulna se articula con la incisura DE LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL
ulnar, en el lado medial del extremo distal del radio. Un
Y PROXIMAL
disco articular fibrocartilaginoso de la articulación ra-
dioulnar une el extremo de la ulna con el del radio y es la La articulación radioulnar proximal está irrigada por la por-
principal estructura de unión de la articulación (fig. 6-59). ción radial de la anastomosis arterial periarticular de
La base del disco se une al borde medial de la incisura ulnar la articulación del codo (fig. 6-39). Está inervada por los
del radio y su vértice se une al lado lateral de la base del nervios musculocutáneo, mediano y radial. La pronación es
proceso estiloides de la ulna. La superficie proximal de este esencialmente una función del nervio mediano, mientras
disco triangular se articula con la cara distal de la cabeza de la que la supinación es una función de los nervios musculocu-
ulna. De ahí que, en una sección coronal, la cavidad articular táneo y radial.

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 476 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Bursitis del codo Luxación de la articulación del codo

La bolsa subcutánea del olécranon está expuesta a le- Puede producirse una luxación posterior de la
siones durante las caídas sobre el codo y a la infec- articulación del codo cuando un niño cae sobre
ción por abrasiones de la piel que cubre el olécra- las manos con los codos flexionados. Las luxacio-
non. La presión excesiva y la fricción repetidas producen una nes del codo pueden producirse por hiperextensión o por un
bursitis subcutánea olecraneana por fricción, como la denomi- golpe que empuje la ulna posterior o posterolateralmente.
nada «codo de estudiante» (fig. C6-21). La bursitis olecraneana Cuando el radio y la ulna se luxan posteriormente, el ex-
subtendinosa es consecuencia de la fricción excesiva entre el tremo distal del húmero es impulsado a través de la débil
tendón del tríceps braquial y el olécranon, provocada, por porción anterior de la membrana fibrosa de la cápsula arti-
ejemplo, por flexiones-extensiones repetidas el antebrazo, cular. Puede producirse la lesión del nervio ulnar.
por ejemplo, las realizadas durante algunos trabajos en líneas
de ensamblaje. El dolor es intenso durante la flexión del an-
tebrazo debido a la presión ejercida sobre la bolsa subtendi-
nosa del musculo tríceps braquial por este músculo.

Avulsión del epicóndilo medial

La avulsión del epicóndilo medial en los niños puede
producirse por una caída que cause abducción in-
tensa del codo extendido. La tracción resultante
sobre el ligamento colateral ulnar tira del epicóndilo medial
distalmente. La base anatómica de la avulsión del epicóndilo
medial es que la epífisis del epicóndilo medial no se fusiona
con el extremo distal del húmero hasta los 20 años de edad. FIGURA C6-21. Bursitis olecraneana subcutánea.
La lesión del nervio ulnar por tracción es una complicación de la
avulsión del epicóndilo medial por abducción.
Ligamento ulnar
Reconstrucción del ligamento colateral

colateral ulnar
La rotura, el desgarro o la distensión del ligamento Húmero
colateral ulnar son lesiones cada vez más frecuen- Forámenes
tes, relacionadas con lanzamientos deportivos,
principalmente en lanzadores de béisbol, pero también en (A) Radio
pasadores de rugby, lanzadores de jabalina y jugadores de
Ulna
waterpolo. La reconstrucción de este ligamento, conocida ha-
bitualmente por los anglosajones como la «intervención de Tendón injertado
(B)
de palmar largo
Tommy John» (por el primer lanzador de béisbol que se so-
metió a esta operación), implica el trasplante autólogo de un
tendón largo del antebrazo contralateral o de la pierna (p. ej., Vistas mediales
el tendón del palmar largo o plantar). Se hacen pasar entre
10 cm y 15 cm de tendón a través de orificios perforados en
el epicóndilo medial del húmero y la cara lateral del proceso (C)
coronoides de la ulna (fig. C6-22). FIGURA C6-22. Reconstrucción del ligamento ulnar colateral.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 477

codo flexionado y el antebrazo pronado. La tracción súbita

Subluxación y luxación de la del miembro superior desgarra la inserción distal del liga-
mento anular, donde este se inserta laxamente en el cuello
cabeza del radio del radio. La cabeza del radio se mueve entonces distalmente
Los niños en edad preescolar, en especial las niñas, y una parte de ella se sale del ligamento anular. La porción
son vulnerables a la subluxación transitoria (luxa- proximal del ligamento desgarrado puede quedar atrapada
ción incompleta temporal) de la cabeza del radio entre la cabeza del radio y el capítulo (cóndilo) del húmero.
(«pronación dolorosa»). La historia de estos casos es típica. La fuente del dolor es el ligamento anular pellizcado. El tra-
El niño es levantado súbitamente por el miembro superior tamiento de la subluxación consiste en supinar el antebrazo
cuando el antebrazo está pronado (p. ej., al levantar un niño del niño mientras el codo está flexionado. El desgarro del
para subir al autobús, fig. C6-23). El niño puede gritar y ligamento anular cicatriza pronto cuando se lleva el miembro
rechazar el uso del miembro, que protege sujetándolo con el en cabestrillo durante unas 2 semanas.

Húmero
Ligamento anular
La fuerza provoca
la subluxación de la
cabeza del radio del
ligamento anular
Protuberancia
provocada por el
desplazamiento de la
cabeza del radio
Los músculos
tiran de la cabeza
del radio
superiormente

Subluxación y luxación

(B) Normal Subluxación subclínica Subluxación Luxación

FIGURA C6-23. Luxación (subluxación) de la articulación radioulnar proximal.

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 478 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Articulaciones de la mano articulación radiocarpiana, las dos filas de huesos del carpo
se deslizan una sobre otra; además, cada hueso se desliza
Los movimientos que tienen lugar en las articulaciones car- sobre los huesos adyacentes a él.
pianas y de los dedos, así como las estructuras que limitan
Cada dedo tiene tres falanges, excepto el pulgar, que posee
estos movimientos se resumen en la tabla 6-14 y 6-17.
El carpo, el segmento proximal de la mano, es un com- dos. Las falanges proximales se articulan con los huesos meta-
plejo de ocho huesos carpianos. Se articula proximalmente carpianos al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas.
con el antebrazo al nivel de la articulación radiocarpiana y La articulación entre las falanges proximal, y media es la
distalmente con los cinco huesos metacarpianos (fig. 6-59). articulación interfalángica proximal, y la existente entre
Las articulaciones formadas por el carpo incluyen las articu- las falanges media y distal es la articulación interfalángica
laciones radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas distal (figs. 6-59 y 6-60). El pulgar tiene una articulación
e intermetacarpianas. Cuando aumenta el movimiento en la interfalángica.

TABLA 6-14. ARTICULACIONES RADIOCARPIANA Y DEL CARPO

Elementos Cápsula
Articulación Tipo articulares articular Ligamentos Movimientos Inervación
Radiocarpiana Sinovial Extremo distal del radio y La membrana fibrosa Ligamentos dorsales Flexión-extensión,
condílea su disco articular con la de la cápsula articular y palmares refuerzan abducción-aducción
fila proximal de huesos del rodea la articulación y la cápsula articular; y circunducción
carpo (excepto el pisiforme) se une a los extremos el ligamento
distales de radio y colateral ulnar se
ulna y fila proximal une al proceso
de huesos del carpo; estiloides de la
tapizada en su ulna y piramidal;
cara interna por la el ligamento
membrana sinovial colateral radial se
une al proceso
estiloides del radio y
escafoides

Del carpo Sinovial plana Huesos de la fila proximal del La membrana Huesos del Es posible un Ramo interóseo
carpo entre sí; huesos de la fibrosa de la cápsula carpo unidos pequeño movimiento anterior del
(intercarpianas) nervio mediano,
fila distal del carpo entre sí articular rodea las por ligamentos de deslizamiento;
articulaciones; dorsales, palmares e en la articulación ramo interóseo
Articulación mediocarpiana: posterior del
entre las filas proximal y tapizada en su interóseos mediocarpiana se
cara interna por la produce flexión y nervio radial y
distal del carpo ramos dorsal
membrana sinovial; abducción de la
Articulación del pisiforme: la articulación del mano y profundo del
entre pisiforme y piramidal pisiforme está nervio ulnar
separada de las otras
articulaciones del
carpo

Carpo- Sinoviales Huesos del carpo y La membrana fibrosa Los huesos se unen Flexión-extensión y
metacarpianas planas, metacarpo entre sí; la de la cápsula rodea mediante ligamentos abducción-aducción
(CMC) e excepto la articulación CMC del pulgar las articulaciones; dorsales, palmares e de la articulación
intermetacar- CMC del entre el trapecio y la base tapizada en su interóseos CMC del pulgar; casi
pianas pulgar (en del 1.er metacarpiano cara interna por la sin movimiento en
silla de membrana sinovial los dedos 2.o y 3.o; el
montar) 4.o dedo ligeramente
móvil; el 5.o dedo
muy móvil

TABLA 6-15. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES

RADIOCARPIANA Y DEL CARPO

Movimiento Estructuras limitantes (tensión)

Flexión Ligamentos: radiocarpiano dorsal y parte posterior de la cápsula articular

Extensión Ligamentos: radiocarpiano palmar y parte anterior de la cápsula articular

Aposición ósea entre radio y huesos del carpo

Abducción Ligamentos: colateral ulnar y parte medial de la cápsula articular

Aposición ósea entre el proceso estiloides del radio y el escafoides

Aducción Ligamentos: colateral radial y parte lateral de la cápsula articular

Modificada de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

FIGURA 6-59. Articulaciones del carpo y de la mano. A) Radiografía. B) RM coronal del carpo. C) Sección coronal de las articulaciones radioulnar
distal y radiocarpiana. D) Disección. La articulación del carpo está abierta anteriormente, con los ligamentos radiocarpianos dorsales a modo de bisagra.

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 479

Articulación interfalángica
distal 3 2
4
5
Articulación interfalángica T Tr
Ga G
proximal
Pi
Distal E
S
A
Falanges ER
Media EU RU
CU
Proximal
Articulación
metacarpofalángica
(B) Sección coronal
Cabeza Falange distal

Metacarpiana Cuerpo Hueso sesamoideo

Base Músculo y tejido blando

1.er metacarpiano
Gancho del ganchoso (Ga) Tr
Piramidal (Pi) Ga G Trapecio (Tr)
Pisiforme E
S
Proceso estiloides de
Proceso estiloides del radio (ER)
la ulna (EU)
Cabeza de Articulación radioulnar distal (RU)
la ulna (CU)
(A) Radiografía anteroposterior (G, grande; T, trapezoide)

Articulación carpometacarpiana del pulgar

Articulación carpometacarpiana Articulación mediocarpiana (línea discontinua)

del 5.o dedo

Articulación pisipiramidal Ligamento colateral radial

Ligamento colateral de la ulna

Cápsula fibrosa
Disco articular (A)
Articulación
Articulación radioulnar distal radiocarpiana
Receso sacciforme Membrana sinovial
Ulna
Articulación radiocarpiana
(C) Sección coronal Radio Articulaciones intercarpianas

MEDIAL (ulnar) LATERAL (radial)

Flexor del retináculo
Túnel carpiano (ligamento transverso del carpo)
Pisiforme Flexor radial del carpo

Semilunar (S) Membrana fibrosa de la cápsula articular

Piramidal Escafoides (E)

Proceso estiloides ulnar Membrana sinovial Cubriendo los ligamentos

Pliegue sinovial radiocarpianos dorsales
Disco articular de la
articulación radioulnar distal Proceso estiloides del radio

Borde anterior ligamentoso Extremo distal del radio

(D) Vista anterior del disco articular

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 480 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Falange distal Falange media Articulación interfalángica

Ligamento
metacarpiano Articulación proximal
transverso Ligamentos interfalángica
profundo radiales del carpo distal
Falange proximal
(carpometacarpianos
Ligamento anteriores)
(placa) Articulación
palmar metacarpofalángica

Porción
Ligamento «en cordón»
Ligamento
colateral Porción
Ligamento colateral
«en abanico»
Ligamento (placa)
colateral palmar
Ligamento (placa)
Gancho palmar
del ganchoso Ligamento
(placa) Metacarpiano
palmar
Ligamento (B) Vista lateral, mano derecha
pisiganchoso 1.er metacarpiano
Articulación Articulación
Cápsula de la articulación interfalángica interfalángica
Pisiforme carpometacarpiana distal proximal
del pulgar
Proceso estiloides
Articulación
Proceso estiloides
Ligamento metacarpofalángica
colateral ulnar Ligamento colateral Cabeza del
radial 2.° metacarpiano
Ulna
Radio
(A) Vista anterior, mano derecha

(C) Vista lateral

FIGURA 6-60. Articulaciones de la mano. A) Ligamentos palmares. B) Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Los ligamentos
(placas) palmares son modificaciones de la cara anterior de las cápsulas articulares de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
C) Articulaciones del dedo.

TABLA 6-16. ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS

Elementos Cápsula
Articulación Tipo articulares articular Ligamentos Movimientos Inervación
Metacarpofalángicas Sinoviales Cabezas de los La membrana Fuertes ligamentos Flexión-extensión, Nervios digitales
condíleas metacarpianos fibrosa de la palmares se unen abducción- que se originan de
con las bases cápsula rodea a las falanges y aducción y los nervios ulnar y
de las falanges cada articulación; metacarpianos; el circunducción mediano
proximales tapizada en su ligamento metacarpiano de los dedos
cara interna por la transverso profundo 2.o-5.o; hay
membrana sinovial une las articulaciones flexión-extensión
2.a a 5.a y así mantiene del pulgar, pero
juntas las cabezas de la abducción-
los metacarpianos; los aducción está
ligamentos colaterales limitada
pasan de las cabezas
de los metacarpianos
a las bases de las
falanges

Interfalángicas Sinoviales de Las cabezas Una cápsula Similares a los de Nervios digitales
tipo gínglimo de las falanges fibrosa cubre las articulaciones que se originan de
(tróclea) se articulan cada articulación; metacarpofalángicas, los nervios ulnar y
con las bases tapizada por una excepto que unen las Flexión-extensión mediano
de las falanges membrana sinovial falanges
localizadas más
distalmente

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 481

TABLA 6-17. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES DE LA MANO

Movimiento Articulación(es) Estructuras limitantes (tensión)

Flexión CMC (pulgar) Ligamentos: parte posterior de la cápsula articular
Músculos: extensor corto del pulgar y abductor corto del pulgar
Aposición entre la eminencia tenar y la palma

MCF (dedos 1.o-5.o) Ligamentos: colaterales, parte posterior de la cápsula articular

Aposición entre la falange proximal y el metacarpiano

IFP (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales, parte posterior de la cápsula articular

Aposición entre las falanges media y proximal

IFD (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales, retinacular oblicuo y parte posterior de la cápsula articular

IF (pulgar) Ligamentos: colaterales y parte posterior de la cápsula articular

Aposición entre las falanges distal y proximal

Extensión CMC (pulgar) Ligamentos: parte anterior de la cápsula articular

Músculos: 1.er interóseo dorsal, flexor corto del pulgar

MCF (dedos 1.o-5.o)

IFP e IFD (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: parte anterior de la cápsula articular, ligamento palmar

IF (pulgar)

Abducción CMC y MCF Músculos: 1.er interóseo dorsal, aductor del pulgar
Fascia y piel del 1. er espacio interdigital

MCF (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales

Fascia y piel de los espacios interdigitales

Aducción CMC y MCF (pulgar) Aposición entre los dedos pulgar e índice
o o
MCF (dedos 2. -5. ) Aposición entre los dedos adyacentes

CMC, articulación carpometacarpiana; IF, articulación interfalángica; IFD, articulación interfalángica distal; IFP, articulación interfalángica proximal; MCF, articulación
metacarpofalángica.
Modificada de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Fracturas y luxaciones del carpo

Las fracturas del extremo distal del radio (fractura
de Colles), la fractura más frecuente en las personas
mayores de 50 años de edad, se ha comentado en
el cuadro azul «Fracturas de la ulna y el radio», en la página
406. La fractura del escafoides, relativamente frecuente en adul-
tos jóvenes, se ha descrito en el cuadro azul de la página 406.
La luxación anterior del semilunar es una lesión poco fre-
cuente, pero grave, que suele producirse por una caída sobre
el carpo en flexión dorsal. El semilunar es empujado desde su
sitio en el suelo del conducto (túnel) carpiano hacia la cara
palmar del carpo, y puede comprimir el nervio mediano e in-
ducir el síndrome del túnel carpiano, descrito anteriormente. De-
bido a su pobre irrigación, puede producirse necrosis avascular
del semilunar, y en algunos casos puede ser necesario extirpar
el semilunar. En la artropatía degenerativa del carpo puede ser
necesaria la fusión quirúrgica de los huesos del carpo (artro-
Vista lateral
desis) para aliviar el intenso dolor.
La fractura-separación de la epífisis distal del radio es habitual
en los niños debido a las frecuentes caídas en que las fuerzas FIGURA C6-24. Desplazamiento dorsal de la epífisis del radio.
Continúa

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 482 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

se transmiten desde la mano al radio. En una radiografía late- diagnósticas en diferentes edades, una superficie epifisaria
ral del carpo del niño es evidente el desplazamiento dorsal de desplazada se puede confundir erróneamente con una frac-
la epífisis distal del radio (fig. C6-24). Si se coloca la epífisis tura, y la separación de una epífisis se puede interpretar como
en su posición normal durante la reducción de la fractura, el un fragmento desplazado de una fractura. Conocer la edad
pronóstico de un crecimiento óseo adecuado es bueno. del paciente y la localización de las epífisis puede evitar estos
Sin el conocimiento del crecimiento de los huesos, y la errores.
aparición de los huesos en las radiografías y otras imágenes

Diagnóstico por la imagen

Miembro superior

Anterior

2
1 3
4
1
3
4 10

9 7
16
b
8
5 10 a
10
10 7
6 15
9
11 14
15
14
12 17
13 16

17

Posterior
(A) Sección transversal TC transversal

Clave

1 Bíceps braquial 6 Nervio radial 11 Nervio mediano 16 Cabeza medial del tríceps
2 Vena cefálica 7 Húmero 12 Nervio ulnar braquial
3 Braquial 8 Nervio musculocutáneo 13 Vena basílica 17 Cabeza larga del tríceps braquial
4 Tabique intermuscular lateral 9 Arteria braquial 14 Tabique intermuscular medial a Corteza del húmero
5 Arteria braquial profunda 10 Venas braquiales 15 Cabeza lateral del tríceps braquial b Cavidad medular del húmero

FIGURA 6-61. Secciones transversales de especímenes con RM transversal correlacionada o TC del miembro superior izquierdo. A) Brazo (continúa).

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 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR 483

Anterior
5

4 1
3
2
9
5
6 7 8 9
11 4 14
1 2
3
11
15 12 12
10 15 10
20 18
13
20 17
17 16 19
16 18 22
14 26
19 25
22 26 21
23
24
21
24 25

(B) Sección transversal Posterior RM transversal

Clave

1 Vena basílica 8 Nervio mediano 15 Flexor profundo de los dedos 22 Extensor largo del pulgar
2 Flexor ulnar del carpo 9 Flexor radial del carpo 16 Ulna 23 Vasos y nervio interóseos
3 Nervio ulnar 10 Flexor largo del pulgar 17 Radio posteriores
4 Flexor superficial de los dedos 11 Braquiorradial 18 Extensor radial largo del carpo 24 Extensor del dedo meñique
5 Palmar largo 12 Arteria radial 19 Extensor radial corto del carpo 25 Extensor de los dedos
6 Vena ulnar 13 Nervio radial 20 Membrana interósea 26 Abductor largo del pulgar
7 Arteria ulnar 14 Vena cefálica 21 Extensor ulnar del carpo

Anterior
2 3

3
1 9
2 6
4
9
5 7
4
6 8 16
17
7 8 5
1 h
13 16 17
12 15 10
11
18 14 14
15 13
11
10 19
18
19

(C) Sección transversal Posterior TC transversal

Clave
1 Músculos de la eminencia hipotenar 7 Tendón del flexor largo del pulgar 14 Grande
2 Arteria ulnar 8 Tendón del flexor radial del carpo 15 Trapezoide
3 Nervio ulnar 9 Músculos de la eminencia tenar 16 Trapecio
4 Tendón del palmar largo 10 Tendón del abductor largo del pulgar 17 Primer metacarpiano
5 Flexor superficial de los dedos y 11 Tendón del extensor corto del pulgar 18 Tendón del extensor ulnar del carpo
tendón profundo 12 Piramidal 19 Tendón de un extensor radial del carpo
6 Nervio mediano 13 Ganchoso h Gancho del ganchoso

FIGURA 6-61. (Cont.) B) Antebrazo. C) Túnel carpiano.

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 484 CAPÍTULO 6 • MIEMBRO SUPERIOR

Articulación
acromioclavicular
Subclavio

Deltoides A
C

Ligamento
PC coracoclavicular
CH
TM Superficies articulares de
la articulación del hombro
Tejido Subescapular
subcutáneo CQ
CG 1.a costilla
Vena axilar

Espacio Músculo intercostal

cuadrangular

Cabeza larga Grasa axilar

del tríceps
braquial
(A) RM coronal

AA D
PC
CH
C
A IE D
CG

AG

EE

(B) (C)

Clave
A Acromion CH Cabeza del húmero EE Espina de la escápula
AA Articulación acromioclavicular CG Cavidad glenoidea IE Incisura de la escápula
AG Articulación del hombro (glenohumeral) CQ Cuello quirúrgico del húmero PC Proceso coracoides
C Clavícula D Deltoides TM Tubérculo mayor del húmero

FIGURA 6-62. Imagen de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular. A) RM coronal. Las partes blancas (señal intensa) de los huesos iden-
tificados corresponden a la médula ósea adiposa del hueso esponjoso; los trazos negros delgados (ausencia de señal) de los huesos corresponden al hueso
compacto que forma su superficie externa. A, acromion; C, clavícula; G, cavidad glenoidea; TM, tubérculo mayor del húmero; CH, B) TC transversal en la
articulación acromioclavicular. C) TC tranversal en la articulación glenohumeral.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

7 CABEZA

CRÁNEO 486 CARA 507 REGIÓN BUCAL 545

Cara anterior del cráneo 486 Músculos de la cara 507 Cavidad bucal 545
Cara lateral del cráneo 486 Nervios de la cara 507 Vestíbulo bucal 545
Cara posterior del cráneo 488 Vascularización superficial de la cara Dientes y encías 546
Cara superior del cráneo 489 y el cuero cabelludo 510 Paladar 548
Cara externa de la base del cráneo 492 Glándula parótida 514 Lengua 551
Cara interna de la base del cráneo 492 ÓRBITA 517 Glándulas salivares 555
CUERO CABELLUDO 492 Párpados y aparato lagrimal 518 FOSA PTERIGOPALATINA 558
MENINGES CRANEALES 493 Globo ocular 521 NARIZ 561
Duramadre 494 Músculos extrínsecos del globo Nariz propiamente dicha 561
Leptomeninge (piamadre ocular 528 Cavidades nasales 561
y aracnoides) 499 Nervios de la órbita 533 Senos paranasales 562
Espacios meníngeos 500 Vascularización de la órbita 533 OÍDO 566
ENCÉFALO 501 REGIÓN TEMPORAL 537 Oído externo 566
Partes del encéfalo 501 Fosa temporal 537 Oído medio 568
Sistema ventricular del encéfalo 502 Fosa infratemporal 538 Oído interno 570
Vascularización del encéfalo 505 ARTICULACIÓN DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
TEMPOROMANDIBULAR 543 DE LA CABEZA 576

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
T
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

485

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 486 CAPÍTULO 7 • CABEZA

La cabeza está compuesta por el encéfalo, sus membranas encuentra una cresta, el arco superciliar. En algunos crá-
protectoras, las orejas y la cara. El cráneo es el esqueleto de neos de adultos, un fragmento de la sutura frontal del desa-
la cabeza (fig. 7-1). Aprender las características del cráneo rrollo, la sutura metópica, es visible en la línea media de la
sirve como importante marco de referencia para facilitar la glabela, el área lisa entre los arcos superciliares.
comprensión de la región de la cabeza. Los huesos cigomáticos (huesos de la mejilla, huesos
En la posición anatómica, el cráneo está orientado de malares), que forman los relieves de los pómulos, se encuen-
modo que el borde inferior de la órbita (cuenca del ojo o tran en los lados inferolaterales de las órbitas y descansan
cavidad orbitaria) y el borde superior del conducto auditivo sobre los maxilares (fig. 7-1 A y B). Un pequeño foramen
externo de ambos lados se sitúan en el mismo plano horizon- cigomaticofacial perfora la cara lateral de cada hueso. In-
tal (fig. 7-1 B). Esta referencia craneométrica estandarizada ferior a los huesos nasales está la abertura piriforme, con
es el plano orbitomeatal (plano horizontal de Frankfort). forma de pera, el orificio nasal anterior del cráneo. El tabi-
que nasal óseo divide la cavidad nasal en dos partes, dere-
cha e izquierda. En la pared lateral de cada cavidad nasal hay
CRÁNEO unas láminas óseas recurvadas, las conchas nasales (cor-
netes nasales); en la figura 7-1 A se muestran las conchas
nasales (cornetes) media e inferior.
El cráneo está constituido por dos partes, estructural y fun-
Los maxilares forman la mandíbula superior y están uni-
cional: el neurocráneo y el viscerocráneo (fig. 7-1). El neu-
dos por la sutura intermaxilar en el plano medio. Sus pro-
rocráneo es el recubrimiento óseo que envuelve al encéfalo
cesos alveolares forman los alvéolos dentarios y constituyen
y cubiertas membranosas, las meninges craneales. También
el soporte óseo para los dientes maxilares. Los maxilares
contiene las porciones proximales de los nervios craneales
rodean la mayor parte de la abertura piriforme y forman los
y la vascularización del encéfalo. El neurocráneo posee un
bordes infraorbitarios medialmente. Tienen una amplia co-
techo semejante a una bóveda, la calvaria (bóveda cra-
nexión con los huesos cigomáticos, lateralmente, y presentan
neal), y un suelo o base del cráneo. El neurocráneo está
un foramen infraorbitario inferior a cada órbita.
formado por ocho huesos: cuatro huesos impares situados en
La mandíbula es el hueso en forma de U que consti-
la línea media (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y dos
tuye la mandíbula inferior; tiene procesos alveolares para
grupos de huesos pares bilaterales (temporal y parietal). La
los dientes mandibulares. Está constituida por una por-
mayoría de los huesos de la calvaria está unida por suturas fi-
ción horizontal, el cuerpo, y una porción vertical, la rama.
brosas; sin embargo, en los niños, algunos huesos (esfenoides
Inferiormente a los segundos dientes premolares se hallan
y occipital) están unidos por cartílago hialino (sincondrosis).
los forámenes mentonianos (fig. 7-1 B). La protuberan-
El viscerocráneo (esqueleto facial) está constituido por
cia mentoniana –una elevación ósea triangular inferior a
los huesos faciales que se desarrollan en el mesénquima
la sínfisis mandibular, la región donde las dos mitades de la
de los arcos faríngeos embrionarios (Moore et al., 2012).
mandíbula infantil se fusionan– forma el relieve del mentón
El viscerocráneo forma la parte anterior del cráneo y está
(fig. 7-1 A y B).
compuesto por los huesos que rodean la boca, la nariz y la
Los huesos de las órbitas se describen más adelante en
mayor parte de las órbitas (fig. 7-1 A). La base del cráneo este capítulo (v. fig. 7-22). Dentro de las órbitas están las
consta de 15 huesos irregulares: tres huesos impares situa- fisuras orbitarias superior e inferior y los conductos
dos en la línea media (mandíbula, etmoides y vómer) y seis ópticos.
huesos pares situados bilateralmente (maxilar, concha nasal
[cornete] inferior y los huesos cigomático, palatino, nasal y
lagrimal). Cara lateral del cráneo
La cara lateral del cráneo está formada por huesos del
Cara anterior del cráneo neurocráneo y del viscerocráneo (fig. 7-1 B). Los detalles
principales de la porción neurocraneal son la fosa tempo-
Las estructuras características de la cara anterior (frontal) ral, que está limitada superior y posteriormente por las lí-
del cráneo (norma facial o norma frontal) son el hueso neas temporales superior e inferior, anteriormente por
frontal y los huesos cigomáticos, las órbitas, la región nasal, los huesos frontal y cigomático e inferiormente por el arco
los maxilares y la mandíbula (fig. 7-1 A). cigomático. El arco cigomático está formado por la unión
El hueso frontal forma el esqueleto de la frente y se del proceso temporal del hueso cigomático y el proceso
articula inferiormente con los huesos nasales y cigomáticos. cigomático del hueso temporal. La fosa infratemporal es
También se articula con los huesos lagrimales, etmoides y es- un espacio irregular inferior y profundo al arco cigomático y
fenoides, y forma el techo de la órbita y parte del suelo de la la mandíbula y posterior al maxilar.
parte anterior de la cavidad craneal. La intersección del fron- En la porción anterior de la fosa temporal, superior al
tal y los huesos nasales es el nasión (del latín nasus, «nariz»). punto medio del arco cigomático, se encuentra el pterión
El borde supraorbitario del hueso frontal, el límite angu- (del griego pteron, «ala»). Está indicado normalmente por
lar entre las porciones escamosa (plana) y orbitaria, tiene un la estructura con forma de H de las suturas que unen los
foramen supraorbitario o, en algunos casos, una incisura huesos frontal, parietal, esfenoides (ala mayor) y el hueso
supraorbitaria. Justo superior al borde supraorbitario se temporal.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 487

Huesos
Etmoides Nasión Calvaria
Frontal
Cornetes inferiores Arco superciliar
Lagrimal
Mandibular Incisura Glabela
Maxilar supraorbitaria
Nasal Borde supraorbitario
Parietal Fisura orbitaria
Esfenoides superior
Temporal Conducto
Vómer Figura orbitaria (foramen) óptico
Cigomático inferior
Concha nasal
Foramen media
cigomaticofacial Foramen
intraorbitario
Abertura Lámina
piriforma perpendicular Tabique
de etmoides nasal
Concha nasal Vómer
inferior

Sutura
intermaxilar
Dientes mandibulares
Proceso alveolar

Sínfisis mandibular
Ángulo de la mandíbula

Foramen mentoniano
Protuberancia mentoniana
(A) Vista anterior Tubérculo mentoniano

Huesos
Líneas temporales
Etmoides Sutura coronal inferior y superior
Frontal
Lagrimal
Mandibular
Fosa temporal
Maxilar
Nasal
Occipital Porción escamosa
Parietal del hueso temporal
Pterión
Esfenoides
Sutural
Temporal Sutura lambdoidea
Vómer
Nasión
Cigomático
Arco cigomático
Cresta del
Protuberancia
hueso lagrimal
occipital externa
Abertura
piriforme Plano orbitomeatal
(de Frankfort)
Espina
nasal anterior Orificio auditivo
externo
Proceso coronoides Cabeza Proceso mastoides

Proceso alveolar Rama Proceso estiloides

de la mandíbula
Ángulo

Protuberancia Cuerpo
(B) Vista lateral mentoniano
Foramen mentoniano

FIGURA 7-1. A y B) Cráneo del adulto. Obsérvese el pterión en B, el área de unión de cuatro huesos dentro de la fosa temporal.

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 488 CAPÍTULO 7 • CABEZA

El orificio auditivo externo es la entrada al conducto palpable en el plano medio. La línea nucal superior, que
auditivo externo, que termina en la membrana timpánica. marca el límite superior del cuello, se extiende lateralmente
El proceso mastoides del hueso temporal se sitúa pos- a cada lado de esta protuberancia; la línea nucal inferior
teroinferior al conducto auditivo externo (fig. 7-1 B). An- está menos marcada. En el centro del occipucio, el punto
teromedial al proceso mastoides está el delgado proceso lambda indica la unión entre las suturas sagital y lamb-
estiloides del hueso temporal. doidea. En algunos casos, el punto lambda puede palparse
como una depresión.
Cara posterior del cráneo
La cara posterior u occipital del cráneo está formada por
Cara superior del cráneo
la superficie posterior redondeada del cráneo u occipucio. La cara superior del cráneo, que suele ser más o menos
Esta parte del cráneo está formada por el hueso occipital, ovalada, se ensancha posterolateralmente por las tuberosi-
parte de los huesos parietales y por las porciones mastoideas dades (eminencias) parietales (fig. 7-2 B). Los cuatro hue-
de los huesos temporales (fig. 7-2 A). En general, la protu- sos que forman la calvaria, el techo en forma de bóveda del
berancia occipital externa es una elevación fácilmente neurocráneo, son visibles desde esta cara: el hueso frontal,

Fracturas de la calvaria
La convexidad de la calvaria distribuye y por tanto
minimiza los efectos de un golpe sobre ella. Sin em- Pterión
Rama
bargo, en las áreas delgadas del cráneo, los golpes frontal
fuertes en la cabeza pueden producir fracturas con hundimiento, (anterior)
en las que un fragmento de hueso se hunde y comprime y/o
lesiona el cerebro (fig. C7-1). En las fracturas conminutas, el
hueso se fractura en varios trozos. Las fracturas lineales de la
calvaria, las más frecuentes, se producen generalmente en el
punto de impacto, aunque a menudo las líneas de fractura Rama
parietal
irradian desde éste en dos o más direcciones. Si el área de la (posterior)
calvaria que sufre el impacto es gruesa, el hueso suele hun-
dirse sin fracturarse; sin embargo, puede producirse una frac-
Arteria meníngea media Arteria maxilar
tura a cierta distancia del punto del traumatismo directo,
donde la calvaria es más delgada. En una fractura por contra-
golpe, la fractura se produce en el lado opuesto del cráneo y Vista lateral
no en el punto de impacto.
Las fracturas basilares afectan a los huesos que forman la Fractura con
Fractura
base del cráneo (p. ej., el hueso occipital que se encuentra hundimiento
conminuta
alrededor del foramen magno, los huesos temporal y/o esfe-
noides o el techo de la órbita). Como resultado de la fractura,
el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede escaparse por la nariz Fractura
lineal
(rinorrea de LCR) y el oído (otorrea de LCR) y pueden presen-
tarse lesiones en los nervios o vasos craneales, dependiendo
del punto de la fractura.
La fractura del pterión es potencialmente mortal, puesto
que se encuentra sobre las ramas anteriores de los vasos me-
níngeos medios, que se sitúan en los surcos de la cara interna
de la pared lateral de la calvaria. Un golpe fuerte en el lado Fractura
de la cabeza puede fracturar los delgados huesos que for- basilar
man el pterión, y lesionar así las ramas frontales profundas
al pterión. El hematoma resultante ejerce presión sobre la cor-
teza cerebral subyacente. Una hemorragia de la arteria meníngea
media no tratada puede causar la muerte en pocas horas.
Vista media

FIGURA C7-1. Fracturas del cráneo.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 489

Huesos
Sutura sagital
Frontal
Lambda Mandíbula
Occipital
Eminencia Parietal
parietal Temporal

Sutura
lambdoidea Coronal suture

Línea nucal Bregma

superior
Eminencia
Protuberancia parietal
occipital externa

Proceso mastoides Sutura sagital

Línea nucal inferior Lambda

Cóndilo occipital
Sutura lambdoidea

(A) Vista posterior (B) Vista superior

FIGURA 7-2. Cráneo del adulto. A) Occipucio. B) Características de la bóveda del cráneo.

anteriormente; los huesos parietales derecho e izquierdo, encuentra el hueso esfenoides, que consta de un cuerpo y
lateralmente; y el hueso occipital, posteriormente. La tres pares de procesos: las alas mayores, las alas menores
sutura coronal une los huesos frontal y parietales; la sutura y los procesos pterigoides (fig. 7-3 A y D). Los procesos
sagital, une los dos huesos parietales; y la sutura lambdoi- pterigoides constan de las láminas lateral y medial de la
dea, que une los dos huesos parietales y temporales con el pterigoides, que se extienden inferiormente a cada lado del
hueso occipital. El bregma es el punto de referencia for- esfenoides, mediante la unión del cuerpo y las alas mayores
mado por la intersección de las suturas sagital y coronal. El (fig. 7-3 A). La abertura de la parte ósea de la tuba (trompa)
vértice, el punto superior (más elevado) del cráneo, se halla faringotimpánica (auditiva) y el surco de la tuba auditiva, se
cerca del punto medio de la sutura sagital (fig. 7-2 A). sitúa medial a la espina del hueso esfenoides, inferior a la
unión del ala mayor del esfenoides con la porción petrosa
Cara externa de la base del cráneo del hueso temporal. Las depresiones en las porciones es-
camosas de los huesos temporales, denominadas fosas
La cara externa de la base del cráneo, o basicráneo,
mandibulares, acogen las cabezas de la mandíbula cuando
muestra el arco alveolar del maxilar (el borde externo de
la boca está cerrada.
los procesos alveolares que rodean y sostienen los dientes
maxilares); los procesos palatinos de los maxilares, y los La base del cráneo está formada posteriormente por el
huesos palatinos esfenoides, vómer, temporales y occipital hueso occipital, que se articula anteriormente con el es-
(fig. 7-3 A). El paladar duro (paladar óseo) está formado fenoides. Las diferentes porciones del hueso occipital ro-
anteriormente por los procesos palatinos de los maxi- dean el gran foramen magno. En las porciones laterales del
lares y posteriormente por las láminas horizontales de hueso occipital hay dos grandes protuberancias, los cóndilos
los huesos palatinos. Posterior al diente incisivo central occipitales, mediante los que el cráneo se articula con la
está la fosa incisiva. Posterolateralmente se encuentran los columna vertebral (fig. 7-3 A). La gran abertura entre el
forámenes palatinos mayor y menores. El borde poste- hueso occipital y la porción petrosa del hueso temporal es
rior del paladar constituye el límite inferior de las coanas el foramen yugular. La entrada al conducto carotídeo,
(aberturas nasales posteriores) que están separadas por el para la arteria carótida interna, se localiza justo anterior al
vómer. El vómer es un hueso delgado y plano que cons- foramen yugular. El proceso mastoides proporciona inser-
tituye la mayor parte del tabique nasal óseo (fig. 7-1 A). ciones musculares. El foramen estilomastoideo se sitúa
Encajado entre los huesos frontal, temporales y occipital se posterior a la base del proceso estiloides.

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 490 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Huesos Dientes incisivos centrales

Frontal Espina nasal posterior

Fosa incisiva
Maxilar
Proceso palatino del maxilar
Occipital
Proceso alveolar
Palatino Lámina horizontal del palatino
Parietal Forámenes palatinos
Esfenoides Coana
mayor y menor
Temporal Gancho del proceso pterigoides
Vómer de la lámina medial del pterigoides
Cigomático Foramen rasgado Arco cigomático
Lámina lateral del proceso
Foramen oval pterigoides
Proceso pterigoides
Fosa mandibular Surco para la porción
cartilaginosa de la tuba auditiva
Espina del esfenoides
Abertura externa del conducto
carotídeo
Conducto auditivo externo
Proceso estiloides
Foramen estilomastoideo
Foramen yugular
Proceso mastoides

Cóndilo occipital Abertura externa del

conducto carotídeo

Conducto condíleo Foramen mastoideo

Cresta occipital externa

Foramen magno
Protuberancia occipital
externa

(A) Vista inferior, cara externa de la base del cráneo

FIGURA 7-3. Base del cráneo. A) Características de la superficie externa (continúa).

TABLA 7-1. FORÁMENES, CONDUCTOS Y FISURAS DE LAS FOSAS CRANEALES Y CONTENIDO

Orificios/aberturas Contenido

Fosa craneal anterior

Agujero ciego Vena emisaria nasal (1% de la población en riesgo de lesión durante una cirugía)
Lámina cribosa Axones de células olfatorias del epitelio olfatorio que forman los nervios olfatorios (NC I)
Agujeros etmoidales anterior y posterior Vasos y nervios del mismo nombre que los forámenes
Fosa craneal media
Conducto óptico Nervios ópticos (NC II) y arteria oftálmica
Fisura orbitaria superior Venas oftálmicas; nervio oftálmico (NC V1); NC III, IV y VI; fibras simpáticas

Agujero redondo Nervio maxilar (NC V2)

Agujero oval Nervio mandibular (NC V3) y arteria meníngea accesoria

Agujero espinoso Arteria y vena meníngeas medias y ramo meníngeo del NC V3

a
Agujero rasgado Arteria carótida interna y los plexos simpático y venoso que la acompañan
Surco o hiato del nervio petroso mayor Nervio petroso mayor y rama petrosa de la arteria meníngea media
Fosa craneal posterior
Agujero magno Médula oblongada y meninges; arterias vertebrales; NC XI; venas de la duramadre; arterias espinales anterior
y posteriores
Agujero yugular NC IX, X y XI; bulbo superior de la vena yugular interna; senos petroso inferior y sigmoideo; ramas meníngeas
de las arterias faríngea ascendente y occipital
Conducto del nervio hipogloso Nervio hipogloso (NC XII)
Conducto condíleo Vena emisaria que pasa desde el seno sigmoideo a las venas vertebrales, en el cuello
Agujero mastoideo Vena emisaria mastoidea desde el seno sigmoideo y rama meníngea de la arteria occipital

a
De hecho, en vez de atravesarla verticalmente, las estructuras pasan horizontalmente a través del área del foramen rasgado, una formación presente en los
cráneos secos, que está cerrado por cartílago en el individuo vivo.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 491

Ocupa la
fosa anterior Lóbulo frontal

Fosa anterior

Ocupa la
fosa media Lóbulo temporal

Fosa media

Ocupa la
fosa posterior

Fosa posterior Cerebelo

(B) Vista superior, fosas craneales (C) Vista inferior del cerebro

Cresta frontal
Foramen ciego
Foramen etmoidal
anterior Crista galli
Porción orbitaria Lámina cribosa
del hueso frontal
(lámina orbital) Foramen etmoidal
Ala menor del esfenoides posterior

Tubérculo de la silla*
Cresta esfenoidal
Surco prequiasmático
Fisura orbitaria superior
Conducto óptico
Ala mayor del
esfenoides Proceso clinoides anterior

Foramen redondo Fosa hipofisaria*

Foramen oval Proceso clinoides

posterior
Surco de la arteria Foramen espinoso
meníngea media
Foramen rasgado
Dorso de la silla*
Conducto auditivo interno
Borde superior de Clivus
la porción petrosa
Foramen yugular Surco del seno
sigmoideo
Conducto del nervio Huesos
hipogloso Fosa cerebelosa
Frontal
Foramen magno Esfenoides
Cresta occipital
interna Etmoides
Surco del Parietal
seno transverso
Temporal
*En conjunto forman la silla turca Occipital

(D) Vista superior, cara interna de la base del cráneo

FIGURA 7-3. (Cont.) Base del cráneo. B) Fosas craneales de la cara interna de la base del cráneo. C) Lóbulos y cerebelo del cerebro relacionados con las
fosas craneales. D) Características de la superficie interna.

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 492 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Cara interna de la base del cráneo del esfenoides, cuatro forámenes perforan la raíz de las alas
mayores del esfenoides (fig. 7-3 D):
La cara interna de la base del cráneo tiene tres grandes
depresiones que se sitúan a distintos niveles: las fosas cra- • La fisura orbitaria superior, una abertura entre las alas
neales anterior, media y posterior, que forman el suelo en mayor y menor que se comunica con la órbita.
forma de cuenco de la cavidad craneal (fig. 7-3 B; tabla 7-1). • El foramen redondo, localizado posteriormente al ex-
La fosa craneal anterior se halla en un nivel más elevado, tremo medial de la fisura orbitaria superior.
mientras que la fosa craneal posterior se encuentra a un nivel • El foramen oval, localizado posterolateral al foramen
más bajo. redondo.
La fosa craneal anterior está formada por el hueso fron- • El foramen espinoso, situado posterolateral al foramen
tal anteriormente, el hueso etmoides en el centro y el cuerpo oval; se abre anterior a la espina del esfenoides sobre la
y las alas menores del esfenoides posteriormente (fig. 7-3 D). superficie externa (fig. 7-3 A).
La mayor parte de la fosa craneal anterior está formada por La fosa craneal posterior, la mayor y la más profunda
las rugosas láminas orbitarias del hueso frontal, que de las fosas craneales, contiene el cerebelo, el puente y la
sostienen los lóbulos frontales del cerebro y componen los medula oblongada (fig. 7-3 B y C). Esta fosa está formada
techos de las órbitas (fig. 7-3 B y C). La cresta frontal es en su mayor parte por el hueso occipital, aunque parte de
una extensión ósea media del hueso frontal (fig. 7-3 D). En los huesos esfenoides y temporales contribuyen a la misma
su base se encuentra el foramen ciego del hueso frontal, (fig. 7-3 D). Desde el dorso de la silla parte una rampa in-
que deja paso a vasos durante el desarrollo fetal, pero que clinada, el clivus, que llega hasta el foramen magno. Pos-
es insignificante tras el nacimiento. La crista galli es una terior a este gran foramen, la cresta occipital interna es
cresta media ósea que se proyecta superiormente desde el un relieve que divide la parte posterior de la fosa en dos
etmoides. A cada lado de la crista galli hay una especie de fosas cerebelosas; la cresta termina superiormente en la
cedazo, la lámina cribosa del etmoides. protuberancia occipital interna. Los amplios surcos de
La fosa craneal media, con forma de alas de mariposa, esta fosa están formados por los senos transversos y sigmoi-
tiene una porción central compuesta por la silla turca en el deos. En la base de la cresta de las porciones petrosas de los
cuerpo del esfenoides, flanqueada por las amplias depresio- huesos temporales se hallan los forámenes yugulares. An-
nes de las porciones laterales. La silla turca está rodeada terosuperior al foramen yugular se encuentra el conducto
por los procesos clinoides anteriores y posteriores (cli- auditivo interno. Los conductos del nervio hipogloso se
noides significa «poste de cama»). La silla turca está formada sitúan superiores al borde anterolateral del foramen magno,
por tres porciones: pasando por la base de los cóndilos occipitales.
• El tubérculo de la silla, una pequeña elevación situada
anteriormente sobre el cuerpo del esfenoides.
• La fosa hipofisaria, una depresión en forma de silla de CUERO CABELLUDO
montar para la hipófisis, situada en el centro.
• El dorso de la silla, situado posteriormente, es una lá- El cuero cabelludo está compuesto por la piel y el tejido
mina ósea cuadrada sobre el cuerpo del esfenoides que subcutáneo que recubre el neurocráneo desde las líneas
forma la parte posterior de la silla turca; sus prominen- nucales superiores del hueso occipital hasta los bordes su-
tes ángulos superolaterales conforman los procesos clinoi- praorbitarios del hueso frontal (v. fig. 7-1 A). Lateralmente,
des posteriores. el cuero cabelludo se extiende sobre la fascia temporal hasta
Los huesos que forman las porciones más grandes y late- los arcos cigomáticos. Las estructuras vasculonerviosas del
rales de la fosa craneal media son las alas mayores del esfe- cuero cabelludo se describen junto a las de la cara.
El cuero cabelludo está constituido por cinco capas, de las
noides, las porciones escamosas de los huesos temporales,
que las tres primeras están estrechamente conectadas, por
lateralmente, y las porciones petrosas de los huesos tem-
lo que se mueven como una unidad (p. ej., cuando se arruga
porales, posteriormente. Las porciones laterales de la fosa
la frente). Las cinco capas que recubren el neurocráneo
craneal media contienen los lóbulos temporales del cerebro
(fig. 7-4 A) son:
(fig. 7-3 B y C). El límite entre las fosas craneales media
y posterior está formado por el borde superior de las por- • La piel. Delgada, excepto en la región occipital, contiene
ciones petrosas de los huesos temporales, lateralmente, y el muchas glándulas sudoríparas y sebáceas y folículos pi-
dorso de la silla del esfenoides, medialmente (fig. 7-3 D). losos; tiene una vascularización arterial abundante y un
Los bordes posteriores cortantes de las alas menores del buen drenaje venoso y linfático.
esfenoides sobresalen anteriormente sobre las porciones la- • El tejido conectivo. Forma la gruesa, densa y muy vas-
terales de las fosas. Estas alas terminan medialmente en dos cularizada capa subcutánea, inervada por numerosos ner-
proyecciones óseas agudas: los procesos clinoides anteriores. vios cutáneos.
El surco prequiasmático se extiende entre los conductos • La aponeurosis epicraneal. Esta fuerte lámina ten-
óptico derecho e izquierdo. El foramen rasgado se sitúa dinosa cubre la calvaria y sirve como inserción para los
posterolateral a la fosa hipofisaria. En el sujeto vivo, está vientres frontal y occipital del músculo occipitofron-
ocluido por una placa de cartílago. A cada lado del cuerpo tal y para el músculo auricular superior (fig. 7-4 B); en

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 493

A TCL PC
Aponeurosis epicraneal
TC Tejido areolar laxo
P Pericráneo
Díploe del hueso parietal
Hueso Duramadre
Aracnoides
Corteza cerebral
Piamadre

Aponeurosis epicraneal

Capa Frontal
Fascia superficial
temporal Capa
profunda Almohadillas
grasas
(A) Vista superolateral Temporal

Cuero cabelludo
Occipital
S (P) Piel
C (TC) Tejido conectivo
A (A) Aponeurosis
L (TCL) Tejido conectivo laxo
P (PC) Pericráneo
(B) Vista lateral

FIGURA 7-4. Cuero cabelludo. A) Capas del cuero cabelludo. B) Aponeurosis epicraneal y capas del cuero cabelludo, cráneo y meninges.

conjunto, estas estructuras forman el epicráneo muscu-

loaponeurótico.
• El tejido conectivo laxo. Esta capa, semejante a una Lesiones e infecciones
esponja, posee espacios virtuales que pueden llenarse del cuero cabelludo
de líquido a consecuencia de una lesión o una infección
(fig. 7-4 A); permite el deslizamiento libre del cuero ca- La capa de tejido conectivo laxo es el área de
riesgo del cuero cabelludo, ya que el pus o la
belludo propiamente dicho (las tres primeras capas)
sangre se extienden fácilmente por ella. La
sobre la calvaria subyacente.
infección de esta capa puede extenderse a la cavidad
• El pericráneo. Esta densa capa de tejido conectivo forma
craneal mediante las venas emisarias, que pasan a través
el periostio externo del neurocráneo; está fuertemente de los orificios parietales en la calvaria y alcanzan estruc-
adherido, pero puede soltarse con relativa facilidad de la turas intracraneales, como las meninges. Una infección
calvaria en los sujetos vivos, excepto en los puntos en los no puede pasar hacia el interior del cuello, ya que el vien-
que el pericráneo se continúa con el tejido fibroso de tre occipital del músculo occipitofrontal se inserta en el
las suturas craneales. hueso occipital y porciones mastoideas de los huesos
temporales. Una infección del cuero cabelludo tampoco
puede expandirse lateralmente más allá de los arcos ci-
MENINGES CRANEALES gomáticos, ya que la aponeurosis epicraneal se continúa
con la fascia temporal que se inserta en estos arcos. Una
infección o un líquido (p. ej., pus o sangre) puede entrar
Las meninges craneales son las cubiertas del encéfalo, en los párpados o la raíz de la nariz porque el vientre
que se sitúan inmediatamente internas al cráneo. Las me- frontal del músculo occipitofrontal se inserta en la piel
ninges protegen y encierran el cerebro en una cavidad llena y el tejido subcutáneo denso, pero no en el hueso. En
de líquido, el espacio subaracnoideo. También forman la consecuencia, como resultado de una lesión en el cuero
estructura de soporte para las arterias, las venas y los senos cabelludo o la frente, puede aparecer un hematoma pe-
venosos. Las meninges craneales están formadas por tres riorbitario (un «ojo morado»). Las equimosis o manchas
capas membranosas de tejido conectivo (fig. 7-5): púrpura se desarrollan como resultado de la extravasa-
ción de sangre en el tejido subcutáneo y la piel de los
• Duramadre, una capa fibrosa externa, dura y gruesa. párpados y regiones circundantes.
• Aracnoides, la capa intermedia, delgada.
• Piamadre, una delicada capa vascular interna.

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 494 CAPÍTULO 7 • CABEZA

La aracnoides y la piamadre son membranas continuas REPLIEGUES O REFLEXIONES

que constituyen la leptomeninge. La aracnoides está sepa- DE LA DURAMADRE
rada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, que con-
tiene LCR. El líquido cefalorraquídeo es un líquido claro La capa meníngea interna de la duramadre se refleja
de composición similar a la sangre; proporciona nutrientes, separándose de la capa perióstica externa de la duramadre
pero tiene menos proteínas y una concentración iónica dife- para formar los repliegues (reflexiones) durales, que dividen
rente. El LCR es producido, principalmente, por los plexos la cavidad craneal en compartimentos y sostienen porciones
coroideos del interior de los cuatro ventrículos encefálicos. del encéfalo (fig. 7-6). Los repliegues de la duramadre son la
El LCR abandona el sistema ventricular del encéfalo y pe- hoz del cerebro, el tentorio del cerebelo, la hoz del cerebelo y
netra en el espacio subaracnoideo, donde protege y nutre al el diafragma de la silla.
encéfalo, y presiona la aracnoides contra la superficie interna La hoz del cerebro, el mayor de los repliegues de la du-
de la duramadre (fig. 7-12). ramadre, es un tabique en forma de hoz situado en la fisura
longitudinal del cerebro que separa los hemisferios cere-
brales derecho e izquierdo. La hoz del cerebro se adhiere
Duramadre en el plano medio a la cara interna de la calvaria, desde la
La duramadre se adhiere a la superficie interna del cráneo cresta frontal del hueso frontal y la crista galli del etmoi-
y se describe como una membrana con dos capas (figs. 7-5 des, anteriormente, hasta la protuberancia occipital interna,
y 7-6 B): posteriormente. La hoz del cerebro termina posteriormente
continuándose con el tentorio del cerebelo.
• Una capa perióstica externa, formada por el periostio que El tentorio del cerebelo (tienda del cerebelo) es un
cubre la cara interna de la calvaria. amplio tabique en forma de media luna, que separa los ló-
• Una capa meníngea interna, una fuerte membrana fibrosa bulos occipitales de los hemisferios cerebrales del cerebelo
que se continúa en el foramen magno con la duramadre (fig. 7-6 A). El tentorio del cerebelo se adhiere anterior-
que cubre la médula espinal. mente a los procesos clinoides del esfenoides, anterolate-
ralmente a la porción petrosa del temporal y posterolateral-
mente a la superficie interna del hueso occipital y a parte
del hueso parietal. La hoz del cerebro se adhiere al tentorio
del cerebelo en la línea media y tira de él hacia arriba, lo
que le confiere el aspecto de una tienda de campaña. El
borde anteromedial cóncavo del tentorio del cerebelo es
libre y presenta una hendidura, denominada incisura del
ANTERIOR tentorio (incisura de la tienda), a través de la cual el tronco
del encéfalo se extiende desde la fosa craneal posterior hasta
la fosa craneal media. El tentorio del cerebelo divide la
cavidad craneal en compartimentos supratentorial e infra-
Capa tentorial (fig. 7-7 B).
Dura- perióstica
La hoz del cerebelo es un repliegue vertical de la du-
madre Capa ramadre que se sitúa inferior al tentorio del cerebelo, en la
meníngea porción posterior de la fosa craneal posterior. Separa parcial-
mente los hemisferios cerebelosos.
Aracnoides
El diafragma de la silla, el menor de los repliegues de la
duramadre, es una lámina circular de la duramadre que está
Piamadre suspendida entre los procesos clinoides, formando un techo
incompleto sobre la fosa hipofisaria. El diafragma de la silla
cubre la hipófisis en esta fosa y tiene una abertura para el
paso del infundíbulo (tallo hipofisario) y las venas hipofisa-
rias (figs. 7-7 B y 7-8 B).

Seno sagital SENOS VENOSOS

superior, abierto DE LA DURAMADRE
Los senos venosos de la duramadre son espacios tapi-
zados de endotelio entre las capas perióstica y meníngea
Laguna venosa lateral, de la duramadre (fig. 7-6 A y B). Se forman principalmen-
abierta para mostrar te a lo largo de las uniones de los repliegues de la duramadre
las granulaciones aracnoideas y centralmente en la base del cráneo. Las grandes venas
de la superficie del encéfalo y del díploe drenan en estos
POSTERIOR
Vista superior
senos, y la mayoría de la sangre del encéfalo y del díploe
drena finalmente a través de ellos en las venas yugulares in-
FIGURA 7-5. Meninges craneales. ternas (VYI).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 495

Sección ampliada en B
Venas cerebrales superiores
Seno sagital superior

Hoz del cerebro

Seno sagital inferior Inicio del seno
sagital superior
Vena cerebral magna
Tentorio del
cerebelo Vena supraorbitaria
Seno recto

Seno transverso
Confluencia de los senos Vena oftálmica superior

Hoz del
cerebelo
Seno cavernoso
Senos petrosos superior
e inferior Vena oftálmica inferior

Seno occipital
Plexo venoso pterigoideo

Vena emisaria Vena maxilar

Venas faciales profundas
Seno sigmoideo Vena facial

Plexo venoso Plexo basilar

vertebral interno
Calvaria Capa
(A) Vista medial perióstica Dura-
Granulación madre
aracnoidea Capa
meníngea
Seno
sagital Aracnoides
superior
(lleno de *
Piamadre
sangre
venosa) Arteria cerebral

Corteza Hoz del cerebro

cerebral (un repliegue dural)

Aracnoides
(B) Espacio subaracnoideo
(lleno de líquido *Leptomeninges
cefalorraquídeo)

FIGURA 7-6. Repliegues (reflexiones) y senos venosos de la duramadre. Senos venosos de la duramadre y sus comunicaciones.

El seno sagital superior se sitúa en el borde convexo de duramadre y las lagunas venosas laterales. Las granulaciones
adhesión (superior) de la hoz del cerebro. Se origina en la aracnoideas transfieren el LCR hacia el sistema venoso
crista galli y termina cerca de la protuberancia occipital in- (fig. 7-5).
terna en la confluencia de los senos (figs. 7-6 A y 7-10). El El seno sagital inferior, mucho más pequeño que el
seno sagital superior recibe las venas cerebrales superiores seno sagital superior, discurre por el borde cóncavo infe-
y se comunica en cada lado, a través de orificios semejantes rior libre de la hoz del cerebro y termina en el seno recto
a hendiduras, con las lagunas venosas laterales, expansio- (figs. 7-6 A y 7-7 B).
nes laterales del seno sagital superior (fig. 7-5). El seno recto está formado por la unión del seno sagital
Las granulaciones aracnoideas (acúmulos de vello- inferior con la vena cerebral magna. Discurre inferoposte-
sidades aracnoideas) son prolongaciones en forma de pe- riormente a lo largo de la línea de adhesión de la hoz del
nacho de la aracnoides, que protruyen a través de la capa cerebro con el tentorio del cerebelo, para unirse a la con-
meníngea de la duramadre en los senos venosos de la fluencia de los senos (fig. 7-7 B).

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 496 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Vena oftálmica Seno

superior intercavernoso

Seno esfenoparietal

Compartimento
Seno supratentorial
cavernoso Final del seno Seno sagital inferior Diafragma
sigmoideo; inicio de la silla
Seno de la vena yugular
Vena cerebral
petroso interna
magna
superior Hoz del
cerebro
Seno Seno
petroso sagital
inferior superior
Seno
Seno recto
sigmoideo Confluencia
de los senos
Vena Hoz del cerebro
Incisura del Fosa hipofisaria
cerebral tentorio Seno occipital
magna Tentorio del Incisura del tentorio
Tentorio del cerebelo del cerebelo
cerebelo
Seno sagital Compartimento
inferior infratentorial
Seno recto Seno transverso
Seno sagital derecho
(A) Vista superior superio (B) Vista lateral

FIGURA 7-7. Senos venosos de la duramadre. Senos venosos de la duramadre de la superficie interna de la base del cráneo.

Los senos transversos discurren lateralmente desde la anterior y posteriormente al infundíbulo de la hipófisis (tallo
confluencia de los senos en el borde posterior de adhesión hipofisario). Los senos cavernosos drenan posterior e infe-
del tentorio del cerebelo, marcando un surco a cada lado riormente a través de los senos petrosos superior e inferior
del hueso occipital y ángulos mastoideos (posteroinferiores) y, por medio de venas emisarias, en los plexos pterigoideos
de los huesos parietales (fig. 7-7 A). Los senos transversos (figs. 7-6 A y 7-7 B).
abandonan el tentorio del cerebelo en el borde posterior de La arteria carótida interna (fig. 7-8 A y B), rodeada
la porción petrosa del temporal y se transforman en los senos por el plexo carotídeo simpático, discurre a través del seno
sigmoideos. cavernoso y es cruzada por el nervio abducens (NC VI). De
Los senos sigmoideos siguen un recorrido en forma de superior a inferior, la pared lateral de cada seno caverno-
S en la fosa craneal posterior, formando profundos surcos en so contiene el nervio oculomotor (NC III), el nervio tro-
los huesos temporal y occipital. Cada seno sigmoideo gira an- clear (NC IV) y los ramos NC V1 y NC V2 del nervio trigémino
teriormente y luego se continúa como vena yugular interna (NC V).
(VYI) tras atravesar el foramen yugular. Los senos petrosos superiores discurren desde los ex-
El seno occipital se sitúa en el borde de adhesión de la tremos posteriores de los senos cavernosos para unirse a los
hoz del cerebelo y termina superiormente en la confluencia senos transversos, en el punto donde estos senos se incurvan
de los senos (fig. 7-7 B). El seno occipital se comunica infe- inferiormente para formar los senos sigmoideos (fig. 7-7 A).
riormente con el plexo venoso vertebral interno. Cada seno petroso superior se sitúa en el borde de adhesión
Los senos cavernosos se localizan a ambos lados de la anterolateral del tentorio del cerebelo, que se une al borde
silla turca del cuerpo del esfenoides (figs. 7-6 A y 7-7 A). El superior de la porción petrosa del temporal.
seno cavernoso consiste en un plexo venoso de venas con Los senos petrosos inferiores se inician en los extremos
paredes extremadamente delgadas, que se extiende desde la posteriores de los senos cavernosos y drenan los senos caver-
fisura orbitaria superior, anteriormente, hasta el vértice de la nosos directamente en el origen de las VYI. El plexo basilar
porción petrosa del hueso temporal, posteriormente. El seno conecta los senos petrosos inferiores y se comunica infe-
cavernoso recibe sangre de las venas oftálmicas superior e riormente con el plexo venoso vertebral interno (fig. 7-6 A).
inferior, la vena cerebral media superficial y el seno esfe- Las venas emisarias conectan los senos venosos de la dura-
noparietal. Los conductos venosos de los senos cavernosos madre con venas extracraneales (fig. 7-6 A). El tamaño y el
comunican entre sí a través de los senos intercavernosos, número de las venas emisarias son variables.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 497

Proceso clinoides anterior Fisura orbitaria

superior
Arteria carótida Hipófisis Infundíbulo
interna (en la fosa
hipofisaria) Diafragma de la silla
Hipófisis en la
fosa hipofisaria
Arteria carotida interna

Nervio oculomotor (NC III)

NC III
NC V1 Nervio troclear (NC IV)
NC IV Nervio abducens (NC VI)

NC V2 Nervio oftálmico (NC V1)

NC VI Nervio maxilar (NC V2)
Duramadre
NC V Seno cavernoso
NC V3 Seno esfenoidal

(A) Vista lateral (B) Vista posterior de la sección frontal del seno cavernoso

FIGURA 7-8. Seno cavernoso. A) Relaciones de los nervios oculomotor, troclear, trigémino y abducens hacia la arteria carótida interna. B) Sección
coronal a través del seno cavernoso.

Oclusión de las venas cerebrales violenta, puede impulsar sangre de estas regiones hacia el
sistema venoso vertebral interno y, ulteriormente, hacia los
y de los senos venosos senos venosos de la duramadre. Como resultado de ello, el
de la duramadre pus de los abscesos y las células tumorales situados en estas
La oclusión de las venas cerebrales y de los senos venosos regiones pueden propagarse hacia las vértebras y el encéfalo.
de la duramadre puede ser el resultado de trombos
(coágulos), tromboflebitis (inflamación venosa) o Fracturas de la base del cráneo
tumores. Las venas faciales establecen conexiones, clínica-
mente importantes, con el seno cavernoso a través de las En las fracturas de la base del cráneo, la arteria
venas oftálmicas superiores (v. fig. 7-6 A). En general, la carótida interna puede desgarrarse, con lo que se
sangre del ángulo medial del ojo, la nariz y los labios dre- produce una fístula arteriovenosa en el interior del
na inferiormente hacia la vena facial. Sin embargo, dado que seno cavernoso. La sangre arterial penetra en el seno caver-
la vena facial no tiene válvulas, la sangre puede dirigirse supe- noso, que se agranda e impulsa la sangre hacia atrás, hacia
riormente hacia la vena oftálmica superior y entrar en el seno sus venas tributarias, en especial las venas oftálmicas. Como
cavernoso. En pacientes con tromboflebitis de la vena facial, resultado, el ojo protruye (exoftalmos) y la conjuntiva se con-
las porciones de un trombo infectado pueden dispersarse gestiona (quemosis). El ojo protruido late en sincronía con el
hacia el seno cavernoso y producir tromboflebitis del seno ca- pulso radial, un fenómeno conocido como exoftalmos pulsátil.
vernoso. Dado que los NC III, IV, V1, V2 y VI se sitúan en la pared lateral
del seno cavernoso o cerca de ésta, también pueden afectarse
Metástasis de células tumorales hacia cuando el seno se lesiona.
Un golpe en la cabeza puede separar la capa perióstica de
los senos de la duramadre la duramadre de la calvaria sin fracturar los huesos craneales.
Los senos basilar y occipital se comunican a través Sin embargo, en la base del cráneo, las dos capas de la dura-
del foramen magno con los plexos venosos verte- madre están firmemente adheridas y es difícil separarlas del
brales internos (v. fig. 7-6 D). Dado que estos con- hueso. En consecuencia, una fractura de la base del cráneo
ductos venosos carecen de válvulas, la compresión del tórax, habitualmente desgarra la duramadre y provoca un derrame
abdomen o pelvis, tal como ocurre durante la tos intensa y de LCR.

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 498 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Rama frontal (anterior) de

la arteria meníngea media
Rama parietal (posterior)
de la arteria meníngea media

Arteria meníngea media

Foramen espinoso atravesado

por la arteria meníngea media
(se observa a través de la pared
del seno esfenoidal)

Arteria carótida externa Arteria maxilar

(A) Vista medial, mitad izquierda del cráneo bisecado

Ramos meníngeos anteriores

del nervio etmoidal (NC V1) Nervio etmoidal anterior

Ramo meníngeo del Nervio etmoidal posterior

nervio maxilar (NC V2)

Fibras de C2, C3

Fibras de C2, C3
Ramos meníngeos del
distribuidas por el NC XII
nervio mandibular (NC V3)
(incluyen el nervio Fibras de C2
espinoso) distribuidas por el NC X

Nervio tentorial
(ramo meníngeo
recurrente del nervio
oftálmico) (NC V1)

(B) Vista superior

Nervios tentoriales Área de inervación dispersa

(ramos meníngeos
del nervio oftálmico) Proceso clinoides anterior
(NC V1) Infundíbulo
Arteria carótida interna
Ramos meníngeos anteriores
(del nervio etmoidal anterior)
(NC V1)

NC V1
NC V2
NC V3
(C) Vista superolateral

FIGURA 7-9. Arteria meníngea media e inervación de la duramadre. A) Arteria meníngea media. B) Inervación. El lado derecho de la calvaria y el cerebro
se han retirado y el NC V se ha disecado. C) La cara interna de la base del cráneo muestra la inervación de la duramadre por los nervios craneales y espinales.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 499

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Anterior

DE LA DURAMADRE
Capa perióstica externa
Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la de la duramadre
calvaria que a la propia duramadre. El mayor de estos vasos, Capa meníngea interna
la arteria meníngea media (figs. 7-9 A y 7-10 A), es una de la duramadre
rama de la arteria maxilar. La arteria meníngea media entra Aracnoides
en la fosa craneal media a través del foramen espinoso, dis-
curre lateralmente en la fosa y gira superoanteriormente Frontal
sobre el ala mayor del esfenoides, donde se divide en ramas
anterior y posterior. La rama anterior (frontal) discurre Ramas de
superiormente hacia el pterión y luego se incurva posterior- L la arteria y
mente para ascender hacia el vértice del cráneo. La rama la vena
posterior (parietal) corre posterosuperiormente y se rami- L meníngeas
medias
fica sobre la cara posterior del cráneo. Las venas de la du-
ramadre acompañan a las arterias meníngeas (fig. 7-10 A).
La inervación de la duramadre procede principal- Parietal
mente de los tres ramos (divisiones) del NC V (fig. 7-9 B
y C). Los ramos sensitivos provienen también de los nervios Laguna venosa lateral,
abierta para mostrar
vago (NC X) e hipogloso (NC XII), aunque las fibras proba- las granulaciones
blemente son ramos periféricos de los ganglios sensitivos de aracnoideas
los tres nervios cervicales superiores. Las terminaciones sen- Seno sagital superior,
Posterior
sitivas son más numerosas en la duramadre que se encuentra abierto
(A) Vista superior
a lo largo de cada lado del seno sagital superior y el tentorio
del cerebelo que en la del suelo del cráneo. Las fibras sen-
sibles al dolor son más abundantes allí donde las arterias y Capa
venas discurren por la duramadre. El dolor que procede de perióstica
Duramadre
Capa
la duramadre es generalmente referido, percibido como una meníngea
cefalea iniciada en los territorios mucosos o cutáneos inerva-
dos por el nervio cervical o el ramo del trigémino implicado. Aracnoides

Piamadre

Origen dural de las cefaleas Trabéculas Corteza

La duramadre es sensible al dolor, especial- aracnoideas cerebral
en el espacio Granulaciones
mente allí donde se relaciona con los senos aracnoideas
subaracnoideo
venosos de la duramadre y las arterias menín-
geas. Aunque las causas de la cefalea son numerosas, la Arteria cerebral Hoz del cerebro
distensión del cuero cabelludo o de los vasos meníngeos (B) Sección coronal, seno sagital superior abierto
(o de ambos) puede ser una de ellas. Muchas cefaleas
parecen ser de origen dural, como la cefalea que se pro-
duce después de una punción lumbar para la extracción FIGURA 7-10. Capas, formaciones y relaciones de las meninges cra-
de LCR. Se cree que estas cefaleas son el resultado de la neales. A) Capas meníngeas in situ y ramas de los vasos meníngeos me-
dios. B) Seno sagital superior abierto para mostrar las granulaciones arac-
estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas en noideas.
la duramadre. Cuando se extrae LCR, el encéfalo se des-
plaza ligeramente y tensa la duramadre, lo que puede
causar dolor y cefalea. Por este motivo, se pide a los pa-
cientes que mantengan la cabeza inclinada hacia abajo
después de la punción lumbar, a fin de minimizar la ten-
sión sobre la duramadre y reducir así las posibilidades brionario. Dentro de esta capa se forman espacios llenos
de cefalea. de LCR, que se fusionan para formar el espacio subarac-
noideo (fig. 7-10 A y B). Las trabéculas aracnoideas, pa-
recidas a una telaraña, discurren entre la aracnoides y la
piamadre. El tejido avascular aracnoideo, aunque está unido
íntimamente a la capa meníngea de la duramadre, es man-
tenido contra la superficie interna de la duramadre por la
Leptomeninge (piamadre y aracnoides) presión del LCR. La piamadre es una membrana delgada
La aracnoides y la piamadre se desarrollan a partir de que está ricamente vascularizada por una red de delgados
una capa única de mesénquima que rodea al encéfalo em- vasos sanguíneos y se adhiere a la superficie del encéfalo

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 500 CAPÍTULO 7 • CABEZA

siguiendo sus contornos (figs. 7-6 B y 7-10). Cuando las arte- espacio real sólo cuando existe una patología, por ejem-
rias cerebrales penetran en la corteza cerebral, la piamadre plo, cuando la sangre de vasos meníngeos desgarrados se
las sigue durante una corta distancia y forma una cubierta de acumula y separa el periostio del cráneo.
piamadre y un espacio periarterial. • La unión o interfase duramadre-aracnoides (espacio
subdural) tampoco es un espacio natural entre la durama-
Espacios meníngeos dre y la aracnoides. Como resultado de un traumatismo,
como ocurre tras un golpe en la cabeza, puede desarro-
De los tres «espacios» meníngeos mencionados en relación llarse un espacio en el borde celular de la duramadre
con las meninges craneales, sólo uno existe realmente en (Haines, 2006).
ausencia de patología: • El espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la pia-
• La interfase duramadre-cráneo (espacio extradural o madre, es un espacio real que contiene LCR, células tra-
epidural) no es un espacio natural entre el cráneo y la beculares, arterias cerebrales y forma una conexión con
capa perióstica externa de la duramadre, porque la du- las venas cerebrales superiores que drenan en el seno
ramadre está adherida a los huesos. Se convierte en un sagital superior (fig. 7-10 B).

Traumatismos craneoencefálicos capa celular del borde de la duramadre (fig. C7-2). La sangre
no se acumula en un espacio preexistente, sino que crea un
y hemorragia intracraneal espacio en la unión entre la duramadre y la aracnoides (Hai-
La hemorragia extradural o epidural es de origen nes, 2006). La hemorragia en el borde de la duramadre suele
arterial. La sangre procedente de las ramas lesiona- producirse generalmente tras un traumatismo craneal que
das de la arteria meníngea media se acumula entre sacude al encéfalo dentro del cráneo y lo lesiona. El trauma-
la capa perióstica externa de la duramadre y la calvaria, ha- tismo causal puede ser trivial o estar ya olvidado. La hemorra-
bitualmente después de un fuerte golpe en la cabeza. Esto gia en el borde de la duramadre suele ser de origen venoso y,
provoca la formación de un hematoma extradural o epidural en general, es el resultado del desgarro de una vena cerebral
(fig. C7-2). Por lo general, se produce una breve conmoción superior cuando desemboca en el seno sagital superior.
(pérdida de conocimiento), seguida de un intervalo lúcido de Una hemorragia subaracnoidea es una extravasación (de-
varias horas. Más tarde, aparecen modorra y coma. A medida rrame) de sangre, generalmente arterial, en el espacio suba-
que la masa de sangre aumenta, se produce la compresión racnoideo (fig. C7-2). La mayoría de las hemorragias subarac-
del cerebro, lo que requiere la evacuación de la sangre y la noideas son el resultado de la rotura de un aneurisma sacular
oclusión de los vasos sangrantes. (una dilatación de la arteria semejante a un saco). Algunas
Un hematoma en el borde de la duramadre se denomina, ha- hemorragias subaracnoideas se asocian con traumatismos
bitualmente, hematoma subdural; sin embargo, el término es craneales que implican fracturas craneales y laceraciones ce-
confuso, dado que no hay ningún espacio natural en la unión rebrales. La hemorragia en el espacio subaracnoideo causa
duramadre-aracnoides. En esta zona, los hematomas están irritación meníngea, cefalea severa, rigidez nucal y, a menudo,
causados normalmente por sangre extravasada que separa la pérdida de conocimiento.

Seno Hemorragia
Hematoma Vena
Arteria sagital subaracnoidea
subdural cerebral
meninguea Hematoma superior (LCR en el espacio Piamadre
media extradural Calvaria Aracnoides Calvaria subaracnoideo) Aracnoides

Dura-
madre
Arteria
Vena
cerebral

Hematoma extradural o epidural Hematoma en el borde de la duramadre Hemorragia subaracnoidea

(subdural)

FIGURA C7-2. Hemorragia subaracnoidea. LCR, líquido cefalorraquídeo.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 501

ENCÉFALO está dividido en cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal

y occipital. Los lóbulos frontales ocupan la fosa craneal
anterior, los lóbulos temporales ocupan las porciones la-
Debido a que el encéfalo suele estudiarse en cursos de neu- terales de la fosa craneal media y los lóbulos occipitales se
rociencias, a continuación se presenta un breve análisis de extienden posteriormente sobre el tentorio del cerebelo
las partes del encéfalo, la vascularización y el sistema ven- (fig. 7-3 B).
tricular. El encéfalo está compuesto por el cerebro, el cere- • El diencéfalo está compuesto por el epitálamo, el tálamo
belo y el tronco del encéfalo (mesencéfalo, puente y médula y el hipotálamo y forma la porción central del cerebro
oblongada) (fig. 7-11 A y B). De los doce nervios cranea-
(fig. 7-11 B).
les, 11 surgen del encéfalo (fig. 7-11 C). Tienen funciones
• El mesencéfalo, la porción rostral del tronco del encé-
motoras, parasimpáticas y/o sensitivas. Generalmente, estos
falo, se sitúa en la unión de las fosas craneales media y
nervios están rodeados por una vaina de duramadre cuando
posterior. Los NC III y IV están asociados con él.
abandonan el cráneo; la vaina de duramadre se continúa con
• El puente, la parte del tronco del encéfalo entre el me-
el tejido conectivo del epineuro. Para un resumen de los
sencéfalo, rostralmente, y la médula oblongada, caudal-
nervios craneales, véase capítulo 9.
mente, se sitúa en la porción anterior de la fosa craneal
posterior. El NC V está asociado con él.
Partes del encéfalo • La médula oblongada, la porción más caudal del tronco
Cuando se extirpan la calvaria y la duramadre, los giros (cir- del encéfalo, se continúa con la médula espinal y se sitúa
cunvoluciones), surcos y fisuras de la corteza cerebral son en la fosa craneal posterior. Los NC IX, X y XII están
visibles a través de la delicada capa aracnoides-piamadre. asociados con la médula oblongada, mientras que los
Las partes del encéfalo son (fig. 7-11 A y B): NC VI-VIII se localizan en la unión entre el puente y la
médula oblongada.
• El cerebro incluye los hemisferios cerebrales, que • El cerebelo es la gran masa encefálica que se sitúa poste-
forman la parte más grande del encéfalo y están sepa- rior al puente y a la médula oblongada e inferior a la por-
rados por la hoz del cerebro. Cada hemisferio cerebral ción posterior del cerebro. Se encuentra bajo el tentorio

Cuerpo
Surco central calloso Plexo coroideo
Circunvolución Circunvolución
(giro) poscentral (giro) precentral Septo Tálamo
pelúcido
Surco Glándula pineal
(fisura) (epitálamo)
Polo lateral
occipital
Surco
parietooccipital

Surco
calcarino
Fisura Polo frontal Acueducto
transversa mesencefálico
Hipotálamo Cerebelo
Polo temporal
Cerebelo Mesencéfalo Cuarto ventrículo
Puente
Puente Abertura media
Médula oblongada Médula oblongada Conducto central
(A) Vista lateral (B) Vista medial

Nervio óptico (NC II)

Lóbulos y estructuras
Nervio oculomotor
(NC III) Lóbulo frontal
Nervio Lóbulo parietal
Nervio troclear Lóbulo temporal
vestibulococlear
(NC IV) Lóbulo occipital
(NC VIII)
Cerebelo
Nervio trigémino Diencéfalo
Nervio (NC V)
glosofaríngeo Tronco del encéfalo:
(NC IX) Nervio abducens Mesencéfalo
(NC VI) Puente
Nervio vago (NC X) Médula oblongada
Nervio facial
(NC VII)
Nervio accesorio
(NC XI) Nervio hipogloso
(NC XII)
(C) Vista inferior

FIGURA 7-11. Estructura del encéfalo. A) Hemisferio cerebral derecho, cerebelo y tronco del encéfalo. B) Partes del encéfalo identificadas en la sección
medial. Flecha, localización del foramen interventricular. C) Tronco del encéfalo y nervios craneales.

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 502 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Granulaciones Calvaria
aracnoideas Espacio subaracnoideo
Seno sagital que contiene líquido
superior cefalorraquídeo
Plexo coroideo
Ventrículos del ventrículo lateral
laterales
Acueducto mesencefálico

Foramen Neurocráneo
inter- Seno recto
ventricular
4.o ventrículo
Plexo coroideo del
4.o ventrículo
Confluencia de los senos

3.er ventrículo Abertura media

Comunicación a Conducto central de

través de las aberturas laterales la médula espinal

(A) Sección media, ventrículos vistos desde la izquierda

FIGURA 7-12. Sistema ventricular del encéfalo. A) Ventrículos encefálicos. Flechas, dirección del flujo del líquido cefalorraquídeo (continúa).

del cerebelo en la fosa craneal posterior y está constituido 4.o ventrículo; se divide en la cisterna cerebelobulbar
por dos hemisferios unidos por una estrecha porción posterior (cisterna magna) y la cisterna cerebelobul-
media, el vermis. bar lateral.
• La cisterna pontocerebelosa (cisterna pontina), un ex-
Sistema ventricular del encéfalo tenso espacio ventral al puente, que continúa inferior-
El sistema ventricular del encéfalo consta de dos ventrículos mente con el espacio subaracnoideo espinal.
laterales y los ventrículos tercero y cuarto, en la línea media • La cisterna interpeduncular (cisterna basal), localizada
(fig. 7-12 A). Los ventrículos laterales (1.er y 2.o ventrícu- en la fosa interpeduncular, entre los pedúnculos cerebra-
los) comunican con el 3.er ventrículo a través de los foráme- les del mesencéfalo.
nes interventriculares (de Monro). El 3.er ventrículo, • La cisterna quiasmática, inferior y anterior al quiasma
una cavidad semejante a una hendidura entre las mitades de- óptico.
recha e izquierda del diencéfalo, continúa con el acueducto • La cisterna cuadrigémina (cisterna de la vena cerebral
mesencefálico (acueducto cerebral), un estrecho conducto magna), localizada entre la porción posterior del cuerpo
en el mesencéfalo que conecta el 3.er y el 4.º ventrículos calloso y la superficie superior del cerebelo.
(figs. 7-11 B y 7-12 B). El 4.º ventrículo, que se sitúa en la El LCR es secretado (a razón de unos 400-500 ml/día) por
porción posterior del puente y la médula oblongada, se ex- las células epiteliales coroidales de los plexos coroideos,
tiende inferoposteriormente. Inferiormente, se adelgaza en situados en los ventrículos laterales, 3.º y 4.º (fig. 7-12 A). Los
forma de un estrecho conducto que se continúa en el interior plexos coroideos están constituidos por franjas vasculares de
de la médula espinal como conducto central. El LCR dre- piamadre (tela coroidea) recubiertas por células epiteliales
na desde el 4.º ventrículo a través de una única abertura cuboideas. Parte del LCR abandona el 4.º ventrículo para
media (de Magendie) y dos aberturas laterales (de Lus- pasar, inferiormente, hacia el espacio subaracnoideo que
chka) en el espacio subaracnoideo. Estas aberturas son las rodea la médula espinal y, posterosuperiormente, hacia el
únicas a través de las que el LCR drena en el espacio suba- cerebelo. Sin embargo, la mayor parte del LCR fluye hacia
racnoideo. Si se bloquean, los ventrículos se distienden y las cisternas interpeduncular y cuadrigémina. El LCR fluye
comprimen los hemisferios cerebrales. En ciertas áreas, superiormente desde las diversas cisternas a través de los
sobre todo en la base del encéfalo, la aracnoides y la piama-
surcos y las fisuras de las superficies medial y superolateral
dre están ampliamente separadas por grandes cisternas de
de los hemisferios cerebrales. El LCR también pasa hacia
LCR (fig. 7-12 B). Las principales cisternas subaracnoi-
las extensiones del espacio subaracnoideo alrededor de los
deas incluyen:
nervios craneales.
• La cisterna cerebelobulbar (cisterna cerebelomedu- El principal punto de absorción del LCR en el sistema
lar), la mayor de ellas, localizada entre el cerebelo y la venoso se produce a través de las granulaciones aracnoi-
médula oblongada; recibe LCR desde las aberturas del deas, protrusiones de las vellosidades aracnoideas en el

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 503

Espacio Septo pelúcido

subaracnoideo cerebral
Plexo coroideo
del 3.er ventrículo
Cuerpo Glándula pineal
calloso

3.er Cisterna cuadrigémina

ventrículo
Quiasma Tentorio del cerebelo
óptico
Acueducto
mesencefálico
Plexo coroideo del
4.o ventrículo

Cisterna quiasmática
Cisterna interpeduncular
Cisterna cerebelomedular
Cisterna pontocerebelosa posterior

Espacio subaracnoideo espinal

(B) Vista medial

FIGURA 7-12. (Cont.) Sistema ventricular del encéfalo. B) Cisternas subaracnoideas.

interior de las paredes de los senos venosos de la durama- y la calvaria, el LCR protege el encéfalo y le proporciona un
dre, especialmente del seno sagital superior y de sus lagunas amortiguador contra los golpes en la cabeza. El LCR del
venosas laterales (figs. 7-10 y 7-12 A). Junto con las meninges espacio subaracnoideo proporciona la flotabilidad necesaria

Lesiones cerebrales Hidrocefalia

La contusión cerebral es el resultado de un trau- Una hiperproducción de LCR, una obstrucción de
matismo craneoencefálico en el que la piamadre su flujo o una interferencia en su absorción provo-
es arrancada de la superficie lesionada del cerebro can un exceso de LCR en los ventrículos. Cuando
y, al desgarrarse, puede permitir el paso de sangre al espacio ocurre en lactantes y niños pequeños, la cabeza se agranda,
subaracnoideo. La contusión es el resultado del impacto sú- una afección conocida como hidrocefalia. El exceso de LCR
bito del encéfalo móvil contra el cráneo estático o del cráneo, dilata los ventrículos; oprime el cerebro y, en niños, separa los
que se moviliza súbitamente, contra el encéfalo estático. La huesos de la calvaria, ya que las suturas y las fontanelas aún
contusión cerebral puede causar una pérdida duradera del están abiertas (fig. C7-3).
conocimiento.
Las laceraciones cerebrales se asocian a menudo con frac-
turas craneales con hundimiento o con heridas por arma de
fuego. Las laceraciones causan la rotura de vasos sanguíneos
y hemorragia en el encéfalo y el espacio subaracnoideo, lo que
provoca el aumento de la presión intracraneal y compresión
cerebral. La compresión cerebral puede ser producida por:
• Cúmulos de sangre intracraneales.
• Obstrucción de la circulación o de la absorción del LCR.
• Tumores o abscesos intracraneales.
• Tumefacción encefálica causada por un edema cerebral,
un incremento del volumen cerebral resultante de un au-
mento de su contenido en agua y sodio.

FIGURA C7-3. Hidrocefalia.

Continúa

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 504 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Extravasación de líquido crementan el riesgo de meningitis, ya que una infección puede

propagarse desde el oído o la nariz a las meninges.
cefalorraquídeo
Las fracturas en el suelo de la fosa craneal media Punción de la cisterna magna
pueden provocar una extravasación de LCR a través
del conducto auditivo externo (otorrea de LCR) si se Con finalidad diagnóstica, se puede obtener LCR
desgarran las meninges superiores al oído medio y se rompe de la cisterna magna o cisterna cerebelobulbar pos-
la membrana del tímpano. terior (fig. C7-12 B) mediante un procedimiento
Las fracturas en el suelo de la fosa craneal anterior pueden denominado punción de la cisterna magna. El espacio subarac-
afectar la lámina cribosa del etmoides y causar una pérdida noideo o el sistema ventricular también pueden abordarse
de LCR a través de la nariz (rinorrea de LCR). para medir o monitorizar la presión del LCR, inyectar an-
Tanto la otorrea de LCR como la rinorrea de LCR pueden tibióticos o administrar medios de contraste para radio-
ser signos primarios de una fractura de la base del cráneo e in- grafías.

Comunicante
anterior Cerebral anterior
Polo
Oftálmica
frontal
Cerebral media

Círculo
arterial del Carótida interna
Polo occipital Polo temporal cerebro Comunicante posterior
Cerebral posterior
(A) Vista lateral derecha del hemisferio derecho

Cerebelosa superior
Basilar
Laberíntica Cerebelosa
(auditiva interna) inferior anterior

Polo frontal
del cerebro Cerebelosa inferior
posterior
Vertebral
Espinal anterior
Polo occipital
del cerebro Polo temporal
del cerebro
(B) Vista medial del hemisferio izquierdo (C) Vista inferior

FIGURA 7-13. Arterias que irrigan el cerebro. A) Superficie lateral del cerebro. B) Superficie medial del cerebro. C) Visión esquemática (continúa).

TABLA 7-2. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

Arteria Origen Distribución

Carótida interna Arteria carótida común en el borde superior del cartílago Da ramas para las paredes del seno cavernoso, hipófisis
tiroides y ganglio trigémino; proporciona la principal irrigación del
encéfalo
Cerebral anterior Arteria carótida interna Hemisferios cerebrales, excepto los lóbulos occipitales
Comunicante anterior Arteria cerebral anterior Círculo arterial del cerebro (de Willis)
Cerebral media Continuación de la arteria carótida interna distal a la arteria La mayor parte de la cara lateral de los hemisferios cerebrales
cerebral anterior

Vertebral Arteria subclavia Meninges craneales y cerebelo

Basilar Formada por la unión de las arterias vertebrales Tronco del encéfalo, cerebelo y cerebro
Cerebral posterior Rama terminal de la arteria basilar Cara inferior del hemisferio cerebral y lóbulo occipital
Comunicante posterior Arteria cerebral posterior Tracto óptico, pedúnculo cerebral, cápsula interna y tálamo

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 505

Lóbulo frontal

Bulbo y tracto olfatorios Arteria cerebral anterior*

Arteria comunicante anterior*

Cuerpo calloso
Arteria cerebral anterior*
Arteria cerebral media*
Nervio óptico (NC II)
Arteria carótida interna* Arteria comunicante posterior*
Lóbulo temporal Nervio oculomotor (NC III)
Arteria cerebral posterior* Nervio troclear (NC IV)
Arteria cerebelosa superior Nervio trigémino (NC V)
Nervio abducens (NC VI) Arteria basilar
Nervio facial (NC VII) Arteria laberíntica
Nervio vestibulococlear
(NC VIII)
Inferior anterior Arterias
Nervio glosofaríngeo
(NC IX) Inferior posterior cerebelosas
Nervio vago (NC X) Arteria vertebral
Nervio accesorio (NC XI) Arteria espinal anterior
Nervio hipogloso (NC XII)
* Componentes del círculo arterial
del cerebro (de Willis)

(D) Vista inferior

FIGURA 7-13. (Cont.) Arterias que irrigan el cerebro. D) Círculo arterial del cerebro y nervios craneales.

para evitar que el peso del encéfalo comprima las raíces de en íntima proximidad con los nervios oculomotor (NC III) y
los nervios craneales y los vasos sanguíneos contra la super- troclear (NC IV). Las ramas terminales de las carótidas
ficie interna del cráneo. internas son las arterias cerebrales anterior y media
(fig. 7-13 C y D; tabla 7-2).
Las arterias vertebrales empiezan en la raíz del cuello
Vascularización del encéfalo como ramas de la primera porción de las arterias subclavias,
Aunque se considera que sólo constituye alrededor del 2,5 % pasan a través de los forámenes transversos de las seis pri-
del peso corporal, el encéfalo recibe aproximadamente una meras vértebras cervicales y perforan la duramadre y la arac-
sexta parte del gasto cardíaco y una quinta parte del oxígeno noides para pasar a través del foramen magno. Las porciones
que consume el cuerpo en reposo. La vascularización del intracraneales de las arterias vertebrales se unen en el borde
encéfalo proviene de las arterias carótidas internas y verte- caudal del puente para formar la arteria basilar. La arte-
brales (fig. 7-13; tabla 7-2). ria basilar discurre a través de la cisterna pontocerebelosa
Las arterias carótidas internas se originan en el (fig. 7-12 B) hasta el borde superior del puente, donde
cuello de las arterias carótidas comunes y penetran en la termina dividiéndose en las dos arterias cerebrales
cavidad craneal con el plexo carotídeo simpático a través posteriores.
de los conductos carotídeos. El recorrido intracraneal de Además de proporcionar ramas para las porciones más
la arteria carótida interna puede verse en la figura 7-14. profundas del cerebro, las ramas corticales de cada arteria
La porción cervical de esta arteria asciende hacia la entrada cerebral irrigan una superficie y un polo del cerebro. Las
del conducto carotídeo en la porción petrosa del temporal. ramas corticales de:
La porción petrosa de la arteria gira horizontal y medial- • La arteria cerebral anterior irrigan la mayor parte de
mente en el conducto carotídeo para emerger superior al las superficies medial y superior y el polo frontal.
foramen rasgado entrando en la cavidad craneal. La parte • Las de la arteria cerebral media irrigan la superficie
cavernosa de la arteria discurre sobre el lado lateral del esfe- lateral y el polo temporal.
noides en el surco carotídeo cuando atraviesa el seno caver-
• Las de la arteria cerebral posterior irrigan la superficie
noso. Inferior al proceso clinoides anterior, la arteria realiza
inferior y el polo occipital.
un giro de 180° para unirse al círculo arterial del cerebro. La
arteria carótida interna discurre anteriormente a través del El círculo arterial del cerebro (de Willis) en la base
seno cavernoso, junto con los nervios abducens (NC VI) y del cerebro es una importante anastomosis entre las cuatro

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 506 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Fosa hipofisaria (H)

Porción cerebral de la arteria
carótida interna (se unirá al
Procesos clinoides
círculo arterial del cerebro)
anteriores Conducto óptico
Proceso clinoides
Arteria carótida Nervio óptico anterior
interna en el seno (NC II)
cavernoso Fisura orbitaria
superior
Sangre en el Fosa craneal media
seno cavernoso, Nervio oculomotor
rodeando parte (NC III) H
de la arteria
carótida interna Dorso de la silla Porción cavernosa de la
arteria carótida interna
Nervio troclear
en el seno cavernoso
Plano de la sección (NC IV)
frontal Porción petrosa de la
Nervio abducens
arteria carótida interna
Partes de la arteria carótida interna (NC VI)
en el conducto carotídeo
Foramen rasgado
Cerebral
(cerrado por cartílago)
Cavernosa
Petrosa Porción cervical
Cervical de la arteria carótida interna Proceso estiloides
y plexo simpático

FIGURA 7-14. Trayecto de la arteria carótida interna. El esquema orientativo (izquierda) indica el plano de la sección frontal que forma una intersección
con el conducto carotídeo (derecha).

arterias (dos arterias vertebrales y dos arterias carótidas in- Las venas cerebrales, de paredes delgadas y sin vál-
ternas) que irrigan el cerebro (fig. 7-13 C y D). El circuito vulas, que drenan el encéfalo atraviesan la capa aracnoidea
arterial está formado por las arterias cerebrales posteriores, y meníngea de la duramadre para terminar en los cerca-
comunicantes posteriores, carótidas internas, cerebrales an- nos senos venosos de la duramadre. Los senos drenan en su
teriores y comunicantes anteriores. Los diversos componen- mayor parte en la VYI. Las venas cerebrales de la superficie
tes del círculo arterial dan numerosas ramas para el cerebro. superolateral del cerebro drenan en el seno sagital supe-
Son frecuentes las variaciones en el origen y el tamaño de los rior (fig. 7-6 A); las venas cerebrales de la cara posteroin-
vasos que forman el circuito arterial del cerebro (p. ej., las ferior drenan en los senos recto, transverso y petroso su-
arterias comunicantes posteriores pueden estar ausentes, o perior. La vena cerebral magna (de Galeno), una vena
pueden haber dos arterias comunicantes anteriores). En una única situada en la línea media, se forma dentro del encéfalo
de cada tres personas, aproximadamente, una de las arterias por la unión de dos venas cerebrales internas y, finalmente,
cerebrales posteriores es una rama principal de la arteria termina con el seno sagital inferior para formar el seno recto
carótida interna. (figs. 7-6 A y 7-7 B).

Accidente cerebrovascular
Un accidente cerebrovascular transitorio (ictus) indica
la aparición súbita de deficiencias neurológicas Arteria
relacionadas con la alteración del flujo sanguíneo comunicante
cerebral. Las causas más frecuentes son los accidentes ce- anterior
rebrovasculares espontáneos, como la embolia cerebral, la Arteria
trombosis cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia cerebral media
subaracnoidea (Rowland, 2010). El círculo arterial del ce- Arteria carótida
rebro es una fuente importante de circulación colateral en interna
el caso de una obstrucción gradual de una de las principales Arteria
arterias que lo forman. Una oclusión súbita, incluso aunque comunicante
sólo sea parcial, provoca deficiencias neurológicas. En perso- posterior
nas ancianas, las anastomosis suelen ser insuficientes cuando Arteria
se ocluye una arteria grande (p. ej., la carótida interna), in- cerebral posterior
cluso si la oclusión es gradual (en cuyo caso la función se Arteria basilar
altera parcialmente). Aneurisma
Tras la rotura de una arteria o de un aneurisma sacular, (verde)
una dilatación semejante a un saco en una parte debilitada de Arteria cerebelosa
la pared arterial, se produce un accidente cerebrovascular hemo- inferior posterior
rrágico. El tipo más común de los aneurismas saculares es el
aneurisma en mora, que se produce en los vasos del círculo ar- FIGURA C7-4. Aneurisma en mora (AM) (continúa).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 507

es delgada, flexible y está firmemente unida a los cartílagos

subyacentes de las orejas y la nariz.

AM Músculos de la cara
AM Los músculos faciales (músculos de la expresión facial) se en-
cuentran en el tejido subcutáneo del cuero cabelludo ante-
rior y posterior, cara y cuello (fig. 7-15; tabla 7-3). La mayoría
de estos músculos se insertan en huesos o fascias, y tiran de la
FIGURA C7-4. (Cont.) Aneurisma en mora (AM). piel para moverla y cambiar la expresión facial con el fin de
reflejar los cambios de humor. Los músculos faciales también
rodean los orificios de la boca, ojos, nariz y oídos y actúan
terial del cerebro o cerca de ellos y en las arterias medias como esfínteres y dilatadores que cierran y abren los orificios.
de la base del encéfalo (fig. C7-4). Con el tiempo, espe- El orbicular de la boca es el esfínter de la boca y el
cialmente en pacientes hipertensos (con tensión arte- primero de una serie de esfínteres relacionados con el tubo
rial elevada), la parte debilitada de la pared arterial se digestivo. El buccinador, activo en la sonrisa, también man-
expande y puede romperse, permitiendo que la sangre tiene la mejilla tensa, evitando que ésta se pliegue y sea le-
invada el espacio subaracnoideo. sionada durante la masticación. El orbicular de la boca y el
buccinador trabajan junto con la lengua para mantener el
Accidente isquémico transitorio alimento entre los dientes durante la masticación. El buc-
Los accidentes isquémicos transitorios (AIT)
cinador es también activo durante la succión, el silbido y el
hacen referencia a los síntomas neurológicos soplo (p. ej., cuando tocamos un instrumento de viento).
resultantes de la isquemia (deficiente riego El orbicular del ojo cierra los párpados y ayuda al flujo
sanguíneo) del encéfalo. Los síntomas de un accidente del líquido lagrimal (lágrimas). Tiene tres porciones: la por-
isquémico transitorio pueden ser ambiguos: inestabili- ción palpebral, que cierra suavemente los párpados; la por-
dad, vértigo, mareos, desmayos y parestesias (p. ej., hor- ción lagrimal, que pasa posterior al saco lagrimal y colabora
migueo en un miembro). La mayoría de los AIT duran al drenaje de las lágrimas, y la porción orbitaria, que cierra
pocos minutos, pero otros persisten hasta una hora. fuertemente los párpados para proteger el globo ocular con-
Los individuos afectos de AIT tienen un mayor riesgo tra la luz intensa y el polvo.
de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular
isquémico (Brust, 2005). La resonancia magnética (RM)
se utiliza para diferenciar entre un AIT y un ictus completo
Nervios de la cara
(infarto del tejido encefálico). La inervación cutánea (sensitiva) de la cara es proporciona-
da principalmente por el nervio trigémino (NC V; fig. 7-16),
en tanto que la inervación motora de todos los músculos
de la expresión facial proviene del nervio facial (NC VII;
fig. 7-15 B) y la de los músculos masticadores procede del
CARA ramo motor del nervio trigémino, el nervio mandibular.
Existe un solapamiento de los nervios cutáneos del cuello
con los de la cara (fig. 7-16 B). Ramos cutáneos de los ner-
La cara es la superficie anterior de la cabeza desde la frente
vios cervicales del plexo cervical se extienden sobre la oreja
hasta el mentón y de una a otra oreja. La forma básica de y la cara posterior del cuello y el cuero cabelludo. El nervio
la cara viene determinada por los huesos, los músculos fa- auricular mayor inerva la zona inferior de la oreja y la mayor
ciales y el tejido subcutáneo subyacentes. La piel de la cara parte del área que recubre el ángulo de la mandíbula.
El nervio trigémino (NC V) es el nervio sensitivo de la
cara y el nervio motor de los músculos de la masticación y
de algunos otros pequeños músculos (fig. 7-16; tabla 7-4).
Tres grandes grupos de prolongaciones periféricas de cuer-
Lesiones en la cara pos neuronales del ganglio del trigémino, el gran ganglio
Como la cara no tiene una capa diferenciada sensitivo del NC V, forman el nervio oftálmico (NC V1),
de fascia profunda y el tejido subcutáneo es el nervio maxilar (NC V2) y el componente sensitivo del
laxo entre las inserciones de los músculos fa- nervio mandibular (NC V3). Estos nervios se nombran de
ciales, las laceraciones faciales tienden a abrirse (separarse acuerdo con sus principales áreas de terminación: el ojo, el
ampliamente). En consecuencia, la piel debe suturarse maxilar y la mandíbula, respectivamente. Las dos primeras
cuidadosamente para prevenir la formación de cicatri- divisiones (NC V1 y NC V2) son totalmente sensitivas. El
ces. La laxitud del tejido subcutáneo también permite NC V3 es ampliamente sensitivo, pero también recibe fibras
la acumulación de sangre y líquidos tisulares en el tejido (axones) motoras de la raíz motora del NC V. Los ramos cu-
conectivo laxo después de la magulladura de la cara. La táneos principales del nervio trigémino (tabla 7-4) son:
inflamación facial causa una tumefacción considerable.
• Nervio oftálmico (NC V1): nervios lagrimal, supraorbita-
rio, supratroclear, infratroclear y nasal externo.

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 508 CAPÍTULO 7 • CABEZA

*Aponeurosis epicraneal Auriculares posterior,

*superior y anterior
Vientre frontal
*Aponeurosis epicraneal
del occipitofrontal
* Vientre occipital
del occipitofrontal

*Vientre frontal
Orbicular
del ojo: Corrugador Orbicular
Porción superciliar del ojo
orbitaria Ramo temporal
Porción
palpebral Ramo
cigomático
Nasal
Elevador
del labio
superior Elevador del
ángulo de la boca Orbicular de
la boca
Cigomático Ramo
menor y mayor Buccinador Ramo bucal
posterior
auricular Buccinador
Risorio Orbicular de la boca
Ramo marginal
Depresor del de la mandíbula
Platisma labio inferior
Ramo cervical
Depresor Nervio facial (NC VII) Platisma
del ángulo de la boca saliendo por el foramen
Mentoniano estilomastoideo *En conjunto = epicráneo
(A) Vista anterior (B) Vista lateral

FIGURA 7-15. Músculos de la cara y el cuero cabelludo. A) Músculos de la expresión facial. B) Inervación, ramos del nervio facial (NC VII).

TABLA 7-3. MÚSCULOS DE LA CARA Y EL CUERO CABELLUDO

Músculoa Origen Inserción Acción(es) principal(es)

Occipitofrontal

Vientre frontal Aponeurosis epicraneal Piel y tejido subcutáneo de las cejas y Eleva las cejas y arruga la piel de la frente; tira
frente del cuero cabelludo hacia delante (para indicar
sorpresa o curiosidad)

Vientre occipital Dos tercios laterales de la línea nucal Aponeurosis epicraneal Retrae el cuero cabelludo; aumenta la efectividad
superior del vientre frontal

Orbicular del ojo Borde medial de la órbita; ligamento Piel alrededor del borde de la órbita; Cierra los párpados: la porción palpebral lo hace
palpebral medial; hueso lagrimal tarsos superior e inferior suavemente; la porción orbitaria, firmemente
(parpadeo)

Orbicular de la Parte medial de maxilar y mandíbula; Membrana mucosa de los labios Cierra la hendidura bucal; la contracción fásica
boca cara profunda de la piel peribucal; comprime y protruye los labios (beso) o resiste la
ángulo de la boca distensión (cuando se sopla)

Buccinador Mandíbula, procesos alveolares Ángulo de la boca (modiolo); orbicular Presiona la mejilla contra los dientes molares;
(músculo de la de maxilar y mandíbula, rafe de la boca actúa con la lengua para mantener el alimento
mejilla) pterigomandibulares entre las superficies oclusales y lo saca del
vestíbulo bucal; resiste la distensión (cuando se
sopla)

Platisma Tejido subcutáneo de las regiones infra Base de la mandíbula; piel de la mejilla y Desciende la mandíbula (contra resistencia);
y supraclaviculares labio inferior; ángulo de la boca; orbicular tensa la piel de la parte inferior de la cara y cuello
de la boca (para transmitir tensión y estrés)

a
Todos los músculos faciales están inervados por el nervio facial (NC VII) por medio de su ramo auricular posterior o los ramos temporal, cigomático, bucal, marginal
de la mandíbula o ramas cervicales del plexo parotídeo.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 509

Nervio supratroclear
NC V1
Nervio supraorbitario Nervio trigémino (NC V)

Supraorbitario

s
ale
Supratroclear

pin
Lagrimal

Nervios es
Nervio cigomatico- NC V1
temporal (NC V2) Infratroclear
Nasal externo
Nervio auriculotemporal
(NC V3) Cigomatico-
Occipital temporal
mayor (C2) Infraorbitario NC V2
Nervio auricular
Occipital tercero Cigomatico-
mayor (C2, C3)
(C3) facial
Ramos
Occipital menor
anteriores
Nervio occipital (C2, C3) Auriculo-
menor (C2, C3) Auricular mayor temporal
(C2, C3) Mentoniano NC V3
Ramos Bucal
Nervio occipital mayor (C2) posteriores Ramos
Ramos anteriores
Nervio occipital tercero (C3) posteriores
(A) Vista superior (B) Vista lateral

FIGURA 7-16. Nervios cutáneos de la cara y el cuero cabelludo.

TABLA 7-4. NERVIOS CUTÁNEOS DE LA CARA Y CUERO CABELLUDO

Nervio Origen Recorrido Distribución

Nervios cutáneos derivados del nervio oftálmico (NC V1)

Supraorbitario Ramo de la bifurcación del nervio Continúa anteriormente a lo largo del techo Mucosa del seno frontal; piel y conjuntiva
frontal, aproximadamente en el de la órbita; emerge a través de la incisura del centro del párpado superior; piel y
centro del techo de la órbita o foramen supraorbitario; asciende por la pericráneo de la parte anterolateral de la
frente, y se ramifica frente y el cuero cabelludo hasta el vértice

Supratroclear Ramo de bifurcación del nervio Continúa anteromedialmente a lo largo del Piel y conjuntiva de la parte medial del
frontal, aproximadamente en el techo de la órbita, pasa lateral a la tróclea y párpado superior; piel y pericráneo de la
centro del techo de la órbita asciende por la frente parte anteromedial de la frente

Lagrimal Ramo del NC V1 proximal a la fisura Discurre superolateralmente a través de la Glándula lagrimal (fibras secretomotoras);
orbitaria superior órbita, recibiendo fibras secretomotoras a pequeña área de piel y conjuntiva de la
través de un ramo comunicante del nervio parte lateral del párpado superior
cigomaticotemporal

Infratroclear Ramo terminal (con el nervio Sigue la pared medial de la órbita, y pasa Piel lateral a la raíz de la nariz; piel y
etmoidal anterior) del nervio inferior a la tróclea conjuntiva de los párpados adyacente
nasociliar al ángulo medial del ojo, saco lagrimal y
carúncula lagrimal

Nasal externo Ramo terminal del nervio etmoidal Emerge de la cavidad nasal pasando entre Piel del ala, vestíbulo y dorso de la nariz,
anterior el hueso nasal y el cartílago nasal lateral incluido el vértice

Nervios cutáneos derivados del nervio maxilar (NC V2)

Infraorbitario Continuación del NC V2 distal a su Atraviesa el surco y el conducto Mucosa del seno maxilar; dientes
entrada en la órbita a través de la infraorbitarios en el suelo de la órbita, dando premolares, caninos e incisivos maxilares;
fisura orbitaria inferior origen a ramos alveolares superiores; luego piel y conjuntiva del párpado inferior; piel
emerge a través del foramen infraorbitario, se de la mejilla, parte lateral de la nariz y
divide inmediatamente en ramos palpebrales parte anteroinferior del tabique nasal; piel y
inferiores, nasales externos e internos y mucosa bucal del labio superior
labiales superiores

Cigomaticofacial Ramo terminal más pequeño (con Atraviesa el conducto cigomaticofacial en el Piel sobre el pómulo
el nervio cigomaticotemporal) del hueso cigomático en el ángulo inferolateral
nervio cigomático de la órbita

Cigomaticotemporal Ramo terminal más grande (con el En la órbita da un ramo comunicante al nervio Piel de la parte anterior de la fosa temporal
nervio cigomaticofacial) del nervio lagrimal; luego pasa hacia la fosa temporal a
cigomático través del conducto cigomaticotemporal en el
hueso cigomático

Continúa

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 510 CAPÍTULO 7 • CABEZA

TABLA 7-4. NERVIOS CUTÁNEOS DE LA CARA Y CUERO CABELLUDO (cont.)

Nervios cutáneos derivados del nervio mandibular (NC V3)

Auriculotemporal En la fosa infratemporal por medio Discurre posteriormente profundo a la Piel anterior a la oreja y posterior a los dos
de dos raíces del tronco posterior rama de la mandíbula y superior a la tercios de la región temporal; piel del trago
del NC V3 que rodean la arteria parte profunda de la glándula parótida, y hélix adyacente de la oreja; piel del techo
meníngea media y emerge posterior a la articulación del conducto auditivo externo; piel de la
temporomandibular parte superior de la membrana timpánica

Bucal En la fosa infratemporal, como ramo Pasa entre las dos porciones del músculo Piel y mucosa bucal de la mejilla
sensitivo del tronco anterior del pterigoideo lateral, emerge anteriormente (alrededor y profundo a la parte anterior
NC V3 de la cubierta de la rama de la mandíbula del buccinador); encía bucal adyacente al
y masetero, y se une a ramos bucales del segundo y tercer molar
nervio facial

Mentoniano Ramo terminal del nervio alveolar Emerge del conducto mandibular a través del Piel del mentón; mucosa bucal del labio
inferior (ramo de V3) foramen mentoniano en la cara anterolateral inferior
del cuerpo de la mandíbula

Nervios cutáneos derivados de ramos anteriores de nervios espinales cervicales

Auricular mayor Asciende verticalmente sobre el Piel que recubre el ángulo de la mandíbula e
esternocleidomastoideo, posterior a la vena inferior al lobulillo de la oreja; vaina parotídea
Nervios espinales C2 y C3 a través yugular externa

Occipital menor del plexo cervical Sigue el borde posterior del Cuero cabelludo posterior a la oreja
esternocleidomastoideo, luego asciende
posterior a la oreja

Nervios cutáneos derivados de ramos posteriores de nervios espinales cervicales

Occipital mayor Como ramo medial del ramo Emerge entre el axis y el oblicuo inferior de Cuero cabelludo de la región occipital
posterior del nervio espinal C2 la cabeza, luego atraviesa el trapecio

Occipital tercero Como ramo lateral del ramo Atraviesa el trapecio Cuero cabelludo de las regiones occipital
posterior del nervio espinal C3 inferior y suboccipital

• Nervio maxilar (NC V2) son los nervios infraorbitario, ci- Por detrás de las orejas, la inervación del cuero cabelludo
gomaticotemporal y cigomaticofacial. corresponde a nervios cutáneos espinales (C2 y C3).
• Nervio mandibular (NC V3) son los nervios auriculotem-
poral, bucal y mentoniano. Vascularización superficial de la cara
Los nervios motores de la cara son el nervio facial y el cuero cabelludo
(NC VII) para los músculos de la expresión facial y el nervio La cara está ricamente vascularizada por arterias superficiales
mandibular (NC V3) para los músculos de la masticación y venas periféricas, como se evidencia en el enrojecimiento y
(masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral). Estos en la palidez. Las ramas terminales tanto de las arterias como
nervios también inervan otros músculos situados más pro- de las venas se anastomosan libremente, formando anasto-
fundamente (que se describen más adelante en este capítulo, mosis que cruzan la línea media para unir vasos homónimos
en relación con la boca, el oído medio y el cuello). El nervio contralaterales. La mayoría de las arterias que irrigan la cara
facial (NC VII) sale del cráneo a través del foramen estilo- son ramas de las arterias carótidas externas (fig. 7-17; ta-
mastoideo (fig. 7-15 B; tablas 7-1 y 7-3). Sus ramos extracra- bla 7-5). Las venas faciales más periféricas drenan a venas
neales (nervios temporal, cigomático, bucal, marginal de la que acompañan a las arterias de la cara. Como la mayoría de
mandíbula, cervical y auricular posterior) inervan el músculo las venas superficiales, son muy variables y presentan múlti-
superficial del cuello y el mentón (platisma), los músculos ples anastomosis que permiten que el drenaje venoso discu-
de la expresión facial, el músculo de la mejilla (buccina- rra por vías alternativas en momentos en que se produce una
dor), los músculos de la oreja (auriculares) y los músculos compresión temporal. Estas vías alternativas incluyen tanto
del cuero cabelludo (vientres occipital y frontal del músculo vasos superficiales como profundos.
occipitofrontal). La arteria facial proporciona el principal aporte arterial
La inervación del cuero cabelludo anterior a las orejas a la cara (figs. 7-17 B y 7-18; tabla 7-5). Se origina en la ar-
se realiza mediante ramos de las tres divisiones del nervio teria carótida externa y se dirige hacia el borde inferior de la
trigémino (NC V1, NC V2, NC V3) (fig. 7-16 B; tabla 7-4). mandíbula, justo anterior al masetero. Luego, discurre sobre

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 511

Arteria Arteria supraorbitaria*

supratroclear * Arteria temporal superficial
Arteria Arteria
supraorbitaria * supratroclear*

Arteria angular
Arteria
Arteria occipital Arteria transversa
temporal de la cara
Arteria
superficial
auricular
posterior Arteria nasal
lateral
Arteria
Arteria carótida
auricular interna Arterias labiales
posterior superior e inferior
Arteria
carótida Arteria maxilar
externa
Arteria Arteria mentoniana
occipital
Arteria facial
* Origen = arteria carótida interna; el resto
de arterias citadas proceden de la carótida externa
(A) Vista superior (B) Vista lateral

FIGURA 7-17. Arterias superficiales de la cara y del cuero cabelludo.

TABLA 7-5. ARTERIAS SUPERFICIALES DE LA CARA Y CUERO CABELLUDO

Arteria Origen Recorrido Distribución

Facial Arteria carótida externa Asciende profunda a la glándula submandibular; Músculos de la expresión facial y la cara
se enrolla alrededor del borde inferior de la
mandíbula y entra en la cara

Labial inferior Arteria facial cerca del ángulo Discurre medialmente en el labio inferior Labio inferior
de la boca
Labial superior Discurre medialmente en el labio superior Labio superior, ala de la nariz y tabique nasal

Nasal lateral Arteria facial cuando asciende Pasa hacia el ala de la nariz Piel del ala y dorso de la nariz
por el lado de la nariz

Angular Rama terminal de la arteria Pasa hacia el ángulo (canto) medial del ojo Porción superior de la mejilla y el párpado
facial inferior

Occipital Pasa medial al vientre posterior del digástrico y Cuero cabelludo del dorso de la cabeza, hasta
proceso mastoides; acompaña al nervio occipital el vértice
en la región occipital
Arteria carótida externa
Auricular posterior Pasa posteriormente, profunda a la glándula Oreja y cuero cabelludo posterior a la oreja
parótida, a lo largo del proceso estiloides entre el
proceso mastoides y la oreja

Temporal superficial Rama terminal más pequeña Asciende anterior a la oreja hacia la región Músculos faciales y piel de las regiones
de la arteria carótida externa temporal y termina en el cuero cabelludo frontal y temporal

Transversa de la Arteria temporal superficial Cruza la cara superficial al masetero e inferior al Glándula y conducto parotídeos, músculos y
cara dentro de la glándula parótida arco cigomático piel de la cara

Mentoniana Rama terminal de la arteria Emerge del foramen mentoniano y pasa hacia el Músculos faciales y piel del mentón
alveolar inferior mentón

Supraorbitaria Rama terminal de la arteria Pasa superiormente desde el foramen Músculos y piel de la frente y cuero cabelludo
oftálmica, una rama de la supraorbitario
arteria carótida interna
Supratroclear Pasa superiormente desde la incisura Músculos y piel del cuero cabelludo
supratroclear

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 512 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Temporal

Arteria temporal superficial

Orbicular del ojo

Arco cigomático
Masetero
Vena facial

Rama comunicante de Conducto parotídeo

la vena retromandibular
Buccinador
Esternocleidomastoideo
Arteria facial

Vena yugular interna Cuerpo de la mandíbula

Glándula submandibular
Vista lateral

FIGURA 7-18. Vascularización de la cara. La glándula parótida ha sido eliminada.

la cara hacia el ángulo (canto) medial del ojo. La arteria fa-

cial da ramas para los labios superior e inferior (arterias
labiales superior e inferior), el lado de la nariz (arteria Pulsos de las arterias
nasal lateral) y termina como arteria angular, que irriga de la cara
el ángulo medial del ojo.
Las pulsaciones de las arterias temporal su-
La arteria temporal superficial es la rama terminal
perficial y facial pueden usarse para tomar el
más pequeña de la arteria carótida externa; la otra rama es
pulso. Por ejemplo, los anestesiólogos situa-
la arteria maxilar. La arteria temporal superficial emerge dos en la cabecera de la mesa de operaciones a menudo
en la cara entre la articulación temporomandibular (ATM) y toman el pulso temporal por delante de la oreja, donde la
la oreja y termina en el cuero cabelludo dividiéndose en las arteria cruza el arco cigomático para irrigar el cuero ca-
ramas frontal y parietal (fig. 7-18). La arteria transversa belludo. El pulso facial puede palparse en el punto en que
de la cara (facial transversa) se origina de la arteria tempo- la arteria facial cruza el borde inferior de la mandíbula
ral superficial dentro de la glándula parótida y cruza la cara, inmediatamente anterior al masetero.
superficial al masetero. Se divide en numerosas ramas que
irrigan la glándula y el conducto parotídeos, el masetero y la
piel de la cara. Se anastomosa con ramas de la arteria facial. Compresión de la arteria
Las arterias del cuero cabelludo discurren dentro de facial
la capa de tejido conectivo subcutáneo, entre la piel y la apo- La arteria facial puede ocluirse por presión
neurosis epicraneal. Se anastomosan libremente unas con contra la mandíbula cuando el vaso la cruza.
otras. Las paredes arteriales están adheridas firmemente al Debido a las numerosas anastomosis entre las
tejido conectivo denso en el que están incluidas, lo que li- ramas de la arteria facial y otras arterias de la cara, la
mita su capacidad de constricción cuando son seccionadas. compresión de la arteria facial en un lado no interrumpe
En consecuencia, la hemorragia de las heridas del cuero del todo la hemorragia de una arteria facial desgarrada
cabelludo es profusa. El suministro arterial proviene de las o de una de sus ramas. En las laceraciones del labio, para
arterias carótidas externas a través de las arterias occipi- detener la hemorragia debe aplicarse presión en ambos
tal, auricular posterior y temporal superficial y de las lados del corte. En general, las heridas faciales sangran
arterias carótidas internas por medio de las arterias supra- abundantemente pero se resuelven con facilidad.
troclear y supraorbitaria (fig. 7-17 A; tabla 7-5). Las arte-
rias del cuero cabelludo aportan poca sangre al cráneo, cuya

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 513

Vena tributaria parietal de la Vena tributaria frontal de la vena temporal

vena temporal superficial superficial
Seno cavernoso Venas oftálmicas superior e inferior
Vena supratroclear
Vena temporal superficial
Vena supraorbitaria
Vena temporal media Venas palpebrales superior e inferior

Plexo venoso pterigoideo Vena angular

Vena maxilar Vena nasal externa

Vena labial superior
Vena retromandibular
Vena auricular posterior Vena facial profunda

Rama comunicante
Vena labial inferior
Vena yugular externa
Vena yugular interna Vena submentoniana
Vena facial
Vena subclavia
Vena facial común
Vena braquiocefálica

Vista lateral

FIGURA 7-19. Drenaje venoso de la cara y del cuero cabelludo.

irrigación depende principalmente de la arteria meníngea El drenaje venoso de las porciones superficiales del cuero
media. cabelludo se efectúa a través de las venas que acompañan a
La vena facial proporciona el principal drenaje venoso las arterias del cuero cabelludo, las venas supraorbitaria
superficial de la cara (figs. 7-18 y 7-19). Se origina en el y supratroclear, que descienden para unirse en el ángulo
ángulo medial del ojo como vena angular. Entre las tribu- medial del ojo y formar la vena angular, la cual se convierte
tarias de la vena facial está la vena facial profunda, que en la vena facial en el borde inferior de la órbita. Las venas
drena el plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal temporales superficiales y las venas auriculares poste-
(fig. 7-19). Inferior al borde de la mandíbula, a la vena facial riores drenan el cuero cabelludo anterior y posterior a las
se le une la rama anterior de la vena retromandibular. La orejas, respectivamente. Las venas occipitales drenan la
vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugu- región occipital del cuero cabelludo. El drenaje venoso de
lar interna (fig. 7-19). En el ángulo medial del ojo, la vena las porciones profundas del cuero cabelludo en la región
facial se comunica con la vena oftálmica superior, que drena temporal se hace a través de las venas temporales profun-
en el seno cavernoso. das, que son tributarias del plexo venoso pterigoideo.
La vena temporal superficial drena la frente y el cuero En el cuero cabelludo o en la cara, no existen nódulos lin-
cabelludo y recibe tributarias de las venas de la sien y cara. fáticos, salvo en la región parotídea/de la mejilla. La linfa del
Cerca de la oreja, la vena temporal superficial entra en la cuero cabelludo, la cara y el cuello drena en el anillo (collar
glándula parótida (fig. 7-18). La vena retromandibular, pericervical) de nódulos linfáticos superficiales, los nódu-
formada por la unión de las venas temporal superficial y los linfáticos submentonianos, submandibulares, parotídeos,
maxilar, es una vena profunda, que desciende por dentro de mastoideos y occipitales, situados en la unión de cabeza y
la glándula parótida, superficial a la arteria carótida externa y cuello (fig. 7-20). La linfa del anillo de nódulos linfáticos
profunda al nervio facial (fig. 7-19). La vena retromandibular superficiales drena en los nódulos linfáticos cervicales
se divide en una rama anterior que se une con la vena facial profundos, a lo largo de la VYI. La linfa de estos nódulos
y una rama posterior que lo hace con la vena auricular linfáticos pasa hacia el tronco linfático yugular, que se une
posterior para formar la vena yugular externa (VYE). La al conducto torácico en el lado izquierdo, y a la VYI o a la
VYE cruza la cara superficial del músculo esternocleidomas- vena braquiocefálica en el lado derecho. A continuación se
toideo para unirse a la vena subclavia en la raíz del cuello. resume el drenaje linfático de la cara:

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 514 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Grupos de nódulos linfáticos

Occipitales Submentonianos
Mastoideos Cervicales superficiales
Parotídeos Cervicales profundos
Bucales Retrofaríngeos*
Infrahioideos Yugulodigástricos*
Submandibulares Yuguloomohioideos*

* Parte del grupo de nódulos linfáticos

cervicales profundos
Tonsila faríngea

Tonsila palatina

Vena
facial

Vasos
linfáticos

Vena
yugular externa Vena yugular
interna
Vena
subclavia Tronco
linfático yugular
Vena braquiocefálica
(A) (B)
Vistas laterales

FIGURA 7-20. Drenaje linfático de la cara y el cuero cabelludo. A) Drenaje superficial. B) Drenaje profundo. Todos los vasos linfáticos de la cabeza y
el cuello drenan finalmente en los nódulos linfáticos cervicales profundos, ya sea directamente, o indirectamente.

• La linfa de la parte lateral de la cara y del cuero cabe-

lludo drena en los nódulos linfáticos parotídeos su-
perficiales. Carcinoma escamoso del labio
• La linfa de los nódulos linfáticos parotídeos profundos El carcinoma escamoso (cáncer) del labio afecta,
drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos. habitualmente, al labio inferior (fig. C7-5).
• La linfa del labio superior y de las porciones latera- La sobreexposición a los rayos solares y una
les del labio inferior drena en los nódulos linfáticos irritación crónica por fumar en pipa durante muchos
submandibulares. años son factores causales. Las células cancerosas de
• La linfa del mentón y de la porción central del labio infe- la porción central del labio inferior, suelo de la boca y
rior drena en los nódulos linfáticos submentonianos. vértice de la lengua se diseminan a los nódulos linfáticos
submentonianos, mientras que las células cancerosas de
las porciones laterales del labio inferior drenan en los
Glándula parótida nódulos linfáticos submandibulares.

La glándula parótida es la mayor de los tres pares de glándu-

las salivares. Está envuelta por una fuerte cápsula fascial, la
vaina parotídea, derivada de la capa de revestimiento de
la fascia cervical profunda. La glándula parótida tiene una
forma irregular porque el área que ocupa, el lecho parotí-
deo, es anteroinferior al conducto auditivo externo, donde
queda encajada entre la rama de la mandíbula y el proceso
mastoides (fig. 7-21). El vértice de la glándula parótida es
posterior al ángulo de la mandíbula y su base se relaciona FIGURA C7-5. Carcinoma escamoso del labio.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 515

Nervio
facial
(NC VII)
Superior
Plexo Músculo auricular
parotídeo Anterior
del nervio
facial
Vasos temporales superficiales
Glándula Nervio auriculotemporal
parótida

Orbicular del ojo

Músculo T Arteria transversa

Vena T de la cara
Auricular
posterior Cigomático
Nervio Z mayor

Arteria Conducto parotídeo

B
Nervio bucal

Nervio auricular Buccinador

mayor M
Arteria facial
Vena yugular
externa C
Vena facial
Platisma
Depresor del ángulo
de la boca

Vista lateral

FIGURA 7-21. Relaciones de la glándula parótida. Detalle, Plexo parotídeo del nervio facial; la glándula parótida se ha seccionado en el plano coronal.
Ramos del nervio facial: B, bucal; C, cervical; M, marginal de la mandíbula; T, temporal; Z, cigomático.

con el arco cigomático. El conducto parotídeo discurre ho-

rizontalmente desde el borde anterior de la glándula. En el
borde anterior del masetero, el conducto gira medialmente, Neuralgia del trigémino
atraviesa el buccinador y entra en la cavidad bucal a través de La neuralgia del trigémino (tic doloroso) es
un pequeño orificio opuesto al segundo diente molar maxi- un trastorno sensitivo de la raíz sensitiva del
lar. Incluidos en el parénquima de la glándula parótida, de NC V caracterizado por ataques súbitos de
más a menos superficiales, se encuentran el plexo parotídeo dolor facial lancinante, semejante a pinchazos fulgu-
del nervio facial (NC VII) y sus ramas, la vena retromandi- rantes. Un paroxismo (dolor agudo súbito) puede durar
bular y la arteria carótida externa. En la vaina parotídea y 15 min o más. El nervio afectado más frecuentemente es
en el interior de la glándula se encuentran nódulos linfáticos el maxilar (NC V2); seguido del nervio mandibular (NC
parotídeos. V3) y, con menos frecuencia, el nervio oftálmico (NC V1).
A menudo, el dolor se inicia por el contacto de una zona
El nervio auricular mayor (C2 y C3), un ramo del plexo
desencadenante (trigger) de la piel.
cervical, inerva la vaina parotídea y la piel que la recubre La causa de la neuralgia del trigémino es descono-
(fig. 7-16 B; tabla 7-4) y discurre superior a ésta junto con cida, aunque algunos investigadores creen que la ma-
los vasos temporales superficiales (fig. 7-18). El componente yoría de los pacientes afectados tiene un vaso sanguí-
parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) propor- neo anómalo que comprime la raíz sensitiva del NC V.
ciona fibras secretoras presinápticas para el ganglio ótico; Cuando se extirpa la arteria aberrante de la raíz, los sín-
las fibras postsinápticas son transportadas desde el ganglio tomas suelen desaparecer. Otros investigadores creen
ótico hacia la glándula por el nervio auriculotemporal. que esta afección es causada por procesos patológicos
que afectan a las neuronas del ganglio del trigémino. En
algunos casos, es necesario seccionar la raíz sensitiva
para aliviar la neuralgia del trigémino.

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 516 CAPÍTULO 7 • CABEZA

La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la se-
saliva acuosa y transparente. Las fibras simpáticas derivan creción de la glándula parótida. Fibras nerviosas sensitivas
de ganglios cervicales a través de los nervios del plexo ca- corren hacia la glándula y su vaina a través de los nervios
rotídeo externo situados sobre la arteria carótida externa. auricular mayor y auriculotemporal.

Infección de la glándula parótida del globo ocular). En consecuencia, el líquido lagrimal no se

extiende sobre la córnea, lo que impide la adecuada lubrica-
La glándula parótida puede infectarse por medio de ción, hidratación y limpieza de la córnea. Esto hace que la
agentes infecciosos que pasan a través del torrente córnea sea vulnerable a la ulceración. Si la lesión debilita o
sanguíneo, como ocurre en las paperas, una enfer- paraliza el buccinador y el orbicular de la boca, el alimento
medad vírica aguda contagiosa. La infección de la glándula se acumulará en el vestíbulo bucal durante la masticación, lo
causa inflamación (parotiditis) y tumefacción de la glándula. que normalmente requiere su movilización continua con un
Hay dolor severo ya que la cápsula de la parótida, inervada dedo. Cuando los esfínteres o dilatadores de la boca están
por el nervio auricular mayor (fig. C7-21), limita la tumefac- afectados, el desplazamiento de la boca (caída de la comi-
ción. A menudo, el dolor se agrava durante la masticación, sura bucal) se produce por la gravedad y la contracción de
ya que la glándula hipertrofiada rodea el borde posterior de los músculos faciales contralaterales sin oposición, lo que
la rama de la mandíbula y es comprimida contra el proceso da lugar a que los alimentos y la saliva se escapen por la
mastoides del hueso temporal cuando se abre la boca. El comisura bucal. La debilidad de la musculatura labial afecta
virus de la parotiditis puede también causar la inflamación el habla. Los pacientes afectos no pueden silbar ni tocar un
del conducto parotídeo, lo que produce el enrojecimiento de la instrumento de viento. Frecuentemente se secan con un pa-
papila parotídea, la pequeña proyección en la abertura del con- ñuelo los ojos y la boca para eliminar los líquidos (lágrimas y
ducto en la parte superior del vestíbulo bucal. Como el dolor saliva) que se escapan de ellos.
producido por la parotiditis puede confundirse con un dolor
dental, el enrojecimiento de la papila es un signo temprano
de que la enfermedad afecta a la glándula y no a un diente.
La afectación de la glándula parótida suele causar dolor en
la oreja, el conducto auditivo externo, la región temporal y
la articulación temporomandibular (ATM), ya que el nervio
auriculotemporal, del que la glándula parótida recibe fibras
sensitivas, también proporciona fibras sensitivas a la piel de
la fosa temporal y de la oreja.

Lesiones del nervio trigémino

Las lesiones de todo el nervio trigémino causan una
extensa anestesia que afectan a:

• La mitad anterior del cuero cabelludo homolateral.

• La cara, excepto en un área alrededor del ángulo de la
mandíbula.
• La córnea y la conjuntiva. FIGURA C7-6. Parálisis de Bell.
• Las mucosas de la nariz, senos paranasales, boca y parte
anterior de la lengua.
También se produce parálisis de los músculos de la mas-
ticación.
Parotidectomía
Alrededor del 80 % de los tumores de las glándu-
Parálisis de Bell las salivares afectan a las glándulas parótidas. A
menudo, la escisión quirúrgica de la glándula paró-
La lesión del nervio facial (NC VII) o de sus ramos tida (parotidectomía) forma parte del tratamiento. Debido
causa parálisis de algunos o de todos los múscu- a que el plexo parotídeo del NC VII se encuentra inmerso en
los faciales del lado afecto (parálisis de Bell). El la glándula parótida, tanto el plexo como sus ramas pueden
área afectada queda laxa y la expresión facial se distorsiona verse afectados por la cirugía. Un paso importante de la pa-
(fig. C7-6). La pérdida de tono del orbicular del ojo causa la rotidectomía es la identificación y preservación del nervio
eversión del párpado inferior (que se separa de la superficie facial. La TC o la RM se utilizan en la planificación quirúrgica

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 517

deprimida por el surco lagrimal y la fosa del saco la-

grimal. El hueso que forma la pared medial es delgado
para establecer la relación del tumor parotídeo con la como el papel y a menudo, en un cráneo seco, las celdillas
localización esperada del NC VII (no visible en la TC o
etmoidales son visibles a través de la pared ósea.
RM) adyacente a la vena retromandibular (visible en las
• La pared lateral está formada por el proceso frontal
imágenes).
del hueso cigomático y el ala mayor del esfenoides.
Esta pared es la más resistente y gruesa, lo que es impor-
tante, puesto que es la más expuesta y vulnerable a un
traumatismo directo. Su porción posterior separa la órbita
del lóbulo temporal del cerebro y de la fosa craneal media.
ÓRBITA • La pared inferior (suelo) está formada principalmente
por el maxilar y parcialmente por los huesos cigomá-
tico y palatino. La delgada pared inferior es compartida
Las órbitas son cavidades óseas piramidales del esqueleto por la órbita, superiormente, y el seno maxilar, inferior-
facial, con sus bases (orificios orbitarios) dirigidas antero- mente. Se inclina inferiormente desde el vértice hasta el
lateralmente y sus vértices posteromedialmente (fig. 7-22; borde inferior de la órbita. La pared inferior está separada
v. también fig. 7-33 D). Las órbitas contienen y protegen los de la pared lateral por la fisura orbitaria inferior.
globos oculares y sus músculos, nervios y vasos, junto con la • El vértice de la órbita se encuentra en el conducto óp-
mayor parte del aparato lagrimal. Todo el espacio de las ór- tico del ala menor del esfenoides, justo medial a la fisura
bitas que no está ocupado por estas estructuras, está relleno orbitaria superior.
por grasa orbitaria.
La órbita tiene una base, cuatro paredes y un vértice: Los huesos que forman la órbita están tapizados por la pe-
riórbita (periostio de la órbita). La periórbita continúa con:
• La pared superior (techo) es horizontal, aproximada-
mente, y está formada sobre todo por la porción orbi- • La capa perióstica de la duramadre en el conducto óptico
taria del hueso frontal que separa la cavidad orbitaria y la fisura orbitaria superior.
de la fosa craneal anterior. Cerca del vértice de la órbita, • El periostio que cubre la cara externa del cráneo (pericrá-
la pared superior está formada por el ala menor del esfe- neo) en los bordes orbitales y a través de la fisura orbitaria
noides. Anterolateralmente, la glándula lagrimal ocupa inferior.
la fosa de la glándula lagrimal (fosa lagrimal) en la • Los tabiques orbitarios en los bordes de la órbita.
porción orbitaria del hueso frontal. • Las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del globo
• La pared medial está formada por el hueso etmoides, ocular.
junto con contribuciones de los huesos frontal, lagri- • La fascia orbitaria que forma la vaina fascial del globo
mal y esfenoides. Anteriormente, la pared medial está ocular.

Porción orbitaria Porción orbitaria

del hueso frontal Incisura del hueso frontal
supraorbitaria Foramen Cresta lagrimal
Fosa de la etmoidal anterior posterior
glándula
lagrimal Foramen Cresta
etmoidal posterior lagrimal
anterior
Ala Conducto óptico
menor Fosa
Del Fisura lagrimal
esfenoides orbitaria
Ala del saco
mayor superior lagrimal
Fisura
Canal infraorbitario
orbitaria
Conducto óptico inferior

Superior Foramen
Foramen
Fisura esfenopalatino
Hiato maxilar infraorbital
orbitaria Seno maxilar
Fosa
Inferior pterigopalatina
(B) Vista lateral, pared medial

Foramen Huesos
infraorbitario
Etmoidal Lagrimal Nasal Esfenoides
(A) Vista anterior Frontal Maxilar Palatino Cigomático

FIGURA 7-22. Huesos de la órbita derecha.

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 518 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Fracturas de la órbita objeto punzante puede atravesarla y penetrar en el interior

del lóbulo frontal del cerebro. Las fracturas de la órbita sue-
Cuando los golpes son bastante fuertes y el im- len provocar una hemorragia intraorbitaria, que presiona el
pacto se produce directamente en el reborde óseo, globo ocular y causa exoftalmos (protrusión del globo ocular).
las fracturas resultantes se suelen producir en las
suturas entre los huesos que constituyen el borde de la órbita.
Debido a la delgadez de las paredes medial e inferior de la Tumores de la órbita
órbita, un golpe en el ojo puede fracturar las paredes de la
Debido a la proximidad del nervio óptico a las celdi-
órbita mientras que el borde permanece intacto. La lesión
llas etmoidales posteriores y al seno esfenoidal, un
traumática indirecta que desplaza las paredes de la órbita se
denomina fractura «por estallido». Las fracturas de la pared tumor maligno en estos senos paranasales puede
medial pueden afectar las celdillas etmoidales y el seno esfe- erosionar las delgadas paredes óseas de la órbita y comprimir
noidal, mientras que las fracturas en la pared inferior pueden el nervio óptico y el contenido de la órbita. Los tumores orbi-
involucrar al seno maxilar. Aunque la pared superior es más tarios causan exoftalmos. Un tumor de la fosa craneal media
fuerte que las paredes medial e inferior, es lo bastante fina puede penetrar en la cavidad orbitaria a través de la fisura
para ser translúcida y fácilmente penetrable. Por tanto, un orbitaria superior.

Párpados y aparato lagrimal móviles que están cubiertos externamente por piel delgada
e internamente por una mucosa transparente, la conjuntiva
Los párpados y el líquido lagrimal, secretado por las glán- palpebral. La conjuntiva palpebral se refleja sobre el glo-
dulas lagrimales, protegen la córnea y el globo ocular de bo ocular, donde se continúa con la conjuntiva bulbar
lesiones e irritaciones. (figs. 7-23 y 7-24 A). La conjuntiva bulbar es laxa y arrugada
por encima de la esclera, y contiene pequeños vasos sanguí-
PÁRPADOS neos. Se adhiere a la periferia de la córnea. Las líneas de
Cuando están cerrados, los párpados cubren anteriormente reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el globo ocular for-
el globo ocular y lo protegen de lesiones y del exceso de man recesos profundos, los fórnix conjuntivales superior
luz (fig. 7-24). También mantienen la córnea húmeda es- e inferior. El saco conjuntival es el espacio delimitado por
parciendo el líquido lagrimal. Los párpados son pliegues las conjuntivas bulbar y palpebral. El saco conjuntival es una

Visto a través
de la
córnea Pupila Pliegue semilunar Carúncula lagrimal Ángulo medial Conjuntiva bulbar
Iris de la conjuntiva en el lago lagrimal del ojo cubriendo la esclerótica Párpado superior

Conjuntiva
bulbar que
cubre la
esclera

Ángulo lateral
del ojo

Vaso sanguíneo
conjuntival

Conjuntiva palpebral del párpado Unión esclerocorneal Ángulo lateral Iris visto
inferior reflejándose sobre el globo (limbo de la córnea) del ojo a través de la córnea
ocular (fórnix conjuntival)

(A) Vista anterior (B) Vista lateral

FIGURA 7-23. Anatomía de superficie del globo ocular y los párpados.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 519

Periórbita
Elevador Orbicular del ojo (1)
del párpado
superior Tabique orbitario superior
Recto
superior (7)
Fórnix conjuntival superior
Vaina fascial del
recto superior
Esclera
Cuerpo adiposo
de la órbita Conjuntiva bulbar y
(intraconal) (6) palpebral
Nervio óptico (NC II)
Globo ocular (2)
Hendidura palpebral
Anillo
Córnea
tendinoso común
Saco conjuntival inferior
Recto lateral
Fórnix conjuntival inferior
Vaina común de la duramadre
y aracnoides Tabique orbitario inferior
Espacio subaracnoideo
Periórbita Recto Ligamento suspensorio inferior
Cuerpo adiposo
inferior (5) de la órbita del globo ocular
Vaina del
(extraconal) (4) globo ocular Oblicuo inferior (3)
(A) Sección sagital, vista lateral

Porción orbitaria (O) Elevador

del párpado
superior
Porción
palpebral (P) Músculo tarsal Orbicular del ojo
superior (porción palpebral)

Tarso superior
Glándula del Piel
P Fisura tarso
palpebral Conjuntiva
O palpebral
Glándulas ciliares Pestañas

(B) Vista anterior (C) Sección sagital, vista medial

Músculo corrugador 1
superciliar (seccionado)
Tendón del elevador
del párpado superior 7 S
Tabique orbitario superior
2
Tarso superior
* * Ligamento palpebral lateral NC II
Tarso inferior
Tabique orbitario inferior 5 3

Ligamento palpebral medial

4
Saco lagrimal
M
* Comisuras palpebrales
(D) Vista anterior medial y lateral
(E) RM, sección sagital, vista lateral

FIGURA 7-24. Órbita, globo ocular y párpados. A) Contenido de la órbita. Los números se refieren a las estructuras identificadas en E. B) Partes del
orbicular del ojo. C) Párpado superior. D) Esqueleto de los párpados y tabique orbitario. E) RM sagital de la órbita. M, seno maxilar; S, vena oftálmica
superior; arco, conducto óptico.

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 520 CAPÍTULO 7 • CABEZA

forma especializada de «bolsa» mucosa que permite a los adhieran entre sí cuando se cierran (fig. 7-24 C). Esta se-
párpados moverse libremente sobre la superficie del globo creción también forma una barrera que el líquido lagrimal
ocular cuando éstos se abren o se cierran. no atraviesa en tanto se produce en cantidades normales.
Los párpados superior e inferior están reforzados por Cuando la producción es excesiva, sobrepasa la barrera y cae
densas bandas de tejido conectivo, los tarsos superior e por las mejillas en forma de lágrimas.
inferior (fig. 7-24 C y D). Las fibras de la porción palpebral Las pestañas se hallan en los bordes de los párpados. Las
del músculo orbicular del ojo se encuentran en el tejido sub- grandes glándulas sebáceas asociadas con las pestañas son las
cutáneo, superficiales a estos tarsos y profundas a la piel del glándulas ciliares. Las uniones de los párpados superior e
párpado (fig. 7-24 A y C). Incluidas en las láminas tarsales, inferior constituyen las comisuras medial y lateral de los
las glándulas tarsales producen una secreción lipídica que párpados, que definen los ángulos del ojo (fig. 7-23). Así,
lubrica los bordes de los párpados y previene que éstos se cada ojo tiene un ángulo (canto) medial y uno lateral.

(Las flechas negras indican puntos

Conductos lagrimales, que se abren en puntos lagrimales)
Ángulo lateral (canto)
excretores Fórnix
de la glándula Glándula lagrimal: conjuntival
lagrimal Porción orbitaria inferior
Porción palpebral
Pliegue
semilunar de
Localización del fórnix la conjuntiva
conjuntival superior
Carúncula
Conductillos lagrimales lagrimal
Saco lagrimal en el lago
lagrimal
Localización del fórnix
conjuntival inferior Papila y
punto
Conducto nasolagrimal lagrimales
(que se abre en el meato inferiores
nasal inferior)
Esclera Vasos sanguíneos conjuntivales

(A) Vista anterior (B) Vista anterior

Tendón del oblicuo superior

Recto superior

Supraorbitario
Hueso frontal Nervios
Supratroclear
(NC V1)
Infratroclear
Conjuntiva
bulbar

Ligamentosa Porciones de
Glándula lagrimal Cartilaginosa la tróclea

Recto medial

Recto lateral Conductillos lagrimales

Saco lagrimal
Hueso cigomático
Grasa orbitaria Conducto nasolagrimal
Recto inferior
Concha nasal media

Oblicuo inferior Meato nasal inferior

Maxilar Concha nasal inferior

Nervio infraorbitario (NC V2)

(C) Vista anterior

FIGURA 7-25. Aparato lagrimal. A) Anatomía de superficie del aparato lagrimal. B) Anatomía de superficie del ojo, con el párpado inferior evertido.
C) Disección del ojo y la nariz.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 521

En el ángulo medial del ojo se puede observar una depre- estimulada por impulsos parasimpáticos del NC VII. Es se-
sión rojiza a modo de reservorio de lágrimas, el lago lagri- cretado a través de 8 a 12 conductillos excretores, que
mal. Dentro de este lago se halla la carúncula lagrimal, un desembocan en el fórnix conjuntival superior del saco con-
pequeño relieve de piel húmeda modificada (figs. 7-23 A y juntival (fig. 7-25 A). El líquido fluye inferiormente dentro
7-25 A y B). Lateral a la carúncula se encuentra el pliegue del saco por influencia de la fuerza de la gravedad. Cuando
semilunar de la conjuntiva, que sobrepasa ligeramente el la córnea se seca, los párpados parpadean. Los párpados se
globo ocular. Cuando se evierten los bordes de los párpados, aproximan mediante un movimiento de lateral a medial,
es visible una pequeña fóvea en su extremo medial, el punto que impulsa medialmente una película de líquido sobre la
lagrimal, en el vértice de una pequeña elevación, la pa- córnea. El líquido lagrimal, conteniendo cuerpos extraños,
pila lagrimal (fig. 7-25 B). como polvo, es empujado hacia el ángulo medial del ojo,
Entre la nariz y el ángulo medial del ojo está el ligamento acumulándose en el lago lagrimal, desde donde drena por
palpebral medial, que conecta los tarsos con el borde me- acción capilar a través de los puntos lagrimales y los canalí-
dial de la órbita. El músculo orbicular del ojo tiene su origen culos lagrimales hacia el saco lagrimal. Desde este saco, el
y su inserción en este ligamento (fig. 7-24 D). Un ligamento líquido lagrimal hacia la cavidad nasal a través del conducto
similar, el ligamento palpebral lateral, une los tarsos al nasolagrimal (fig. 7-25 C). Ahí, el líquido fluye posterior-
borde lateral de la órbita. El tabique orbitario es una débil mente hacia la nasofaringe y es deglutido.
membrana que se extiende desde los tarsos a los bordes de La inervación de la glándula lagrimal es simpática
la órbita, donde se continúa con el periostio (fig. 7-24 D). y parasimpática. Las fibras secretomotoras parasimpáticas
Retiene la grasa orbitaria y puede limitar la propagación de presinápticas son transportadas desde el nervio facial por el
una infección desde o hacia la órbita. nervio petroso mayor y después por el nervio del conducto
pterigoideo hasta el ganglio pterigopalatino, donde hacen
APARATO LAGRIMAL sinapsis con los cuerpos celulares de las fibras postsinápticas
El aparato lagrimal consta de (fig. 7-25): (fig. 7-64 D). Las fibras simpáticas postsinápticas, vasocons-
trictoras, transportadas desde el ganglio cervical superior
• Glándulas lagrimales, que secretan el líquido lagrimal por el plexo carotídeo interno y el nervio petroso profundo,
(lágrimas). se unen a las fibras parasimpáticas para formar el nervio del
• Conductos lagrimales, que transportan el líquido conducto pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino
lagrimal desde las glándulas lagrimales hacia el saco (fig. 7-64 E). Luego, ramos del nervio cigomático (del nervio
conjuntival. maxilar) transportan ambos tipos de fibras hacia el nervio
• Conductillos lagrimales, cada uno de los cuales em- lagrimal del nervio oftálmico (NC V1), mediante el cual pe-
pieza en un punto lagrimal abierto en la papila lagrimal, netran en la glándula.
cerca del ángulo medial del ojo (fig. 7-25 B), y que trans-
portan el líquido lagrimal desde el lago lagrimal hacia el
saco lagrimal, la porción superior dilatada del conducto Globo ocular
nasolagrimal (fig. 7-25 A). El globo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual
• Conducto nasolagrimal, que transporta el líquido lagri-
y ocupa la mayor parte de la porción anterior de la órbita,
mal a la cavidad nasal.
suspendido por seis músculos extrínsecos que controlan sus
La glándula lagrimal, en forma de almendra, se sitúa movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide unos
en la fosa de la glándula lagrimal, en la porción superola- 25 mm de diámetro. Todas las estructuras anatómicas intrao-
teral de cada órbita. La producción del líquido lagrimal es culares adoptan una disposición circular o esférica.

Lesiones de los nervios que inervan tículas. En consecuencia, la irritación del globo ocular des-
protegido da como resultado un lagrimeo abundante pero
los párpados insuficiente.
Dado que el nervio oculomotor (NC III) inerva el
elevador del párpado superior, una lesión de este Inflamación de las glándulas
nervio causa la parálisis del músculo y la caída (pto-
sis) del párpado superior.
del párpado
La lesión del nervio facial (NC VII) implica una parálisis Cualquiera de las glándulas del párpado puede
del orbicular del ojo, que impide cerrar los párpados com- inflamarse y dilatarse por una inflamación o in-
pletamente. También se pierde el parpadeo normal rápi- fección de sus conductos. Si los conductos de las
do protector del ojo. La pérdida de tono del músculo del pár- glándulas ciliares se obstruyen, se produce una tumefacción
pado inferior causa la eversión (separación) del párpado de dolorosa rojiza y supurante (que produce pus), un orzuelo, en
la superficie del ojo. Esto causa la desecación de la córnea, el párpado. También pueden formarse quistes de las glándu-
que queda desprotegida frente al polvo y las pequeñas par- las sebáceas, denominados calacios.

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 522 CAPÍTULO 7 • CABEZA

El globo ocular propiamente dicho presenta tres capas; no Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente
obstante, existe una capa adicional de tejido conectivo laxo en cuanto a la regularidad con que se disponen las fibras de
que rodea al globo ocular, y lo mantiene dentro de la órbita. colágeno que las componen, así como en el grado de hidra-
Esta capa de tejido conectivo está compuesta posterior- tación de ambas. Mientras que la esclera es relativamente
mente por la vaina fascial del globo ocular (fascia bulbar avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre
o cápsula de Tenon), que forma el cuenco real para el globo a partir de lechos capilares en torno a su periferia y de los
ocular, y anteriormente por la conjuntiva bulbar (fig. 7-24 A). líquidos existentes sobre su superficie externa e interna (lí-
La vaina fascial es la parte más importante del aparato quido lagrimal y humor acuoso, respectivamente; fig. 7-27).
suspensor. Una capa de tejido conectivo muy laxo, el es- El líquido lagrimal también proporciona oxígeno, absorbido
pacio epiescleral (un espacio potencial), situada entre la del aire.
vaina fascial y la capa más externa del globo ocular, facilita los La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inerva-
movimientos oculares dentro de la vaina fascial. ción proviene del nervio oftálmico (NC V1). Incluso cuerpos
Las tres capas del globo ocular son las siguientes (fig. 7-26): extraños muy pequeños (p. ej., partículas de polvo) provo-
1. La capa fibrosa (túnica externa), que consta de la esclera can parpadeo, lagrimeo y a veces dolor intenso. La deseca-
y la córnea. ción de la superficie corneal puede provocar la aparición de
2. La capa vascular (túnica media), que consta de la coroi- úlceras.
des, el cuerpo ciliar y el iris. El limbo de la córnea es el ángulo formado por la inter-
3. La capa interna (túnica interna), que consta de la retina y sección de las curvaturas de la córnea y la esclera en la unión
tiene una porción óptica y una porción ciega. esclerocorneal (figs. 7-26 A y 7-27). Esta unión constituye
un círculo gris translúcido, de 1 mm de ancho, que incluye
numerosas asas capilares que actúan para nutrir la córnea,
CAPA FIBROSA DEL GLOBO OCULAR que es avascular.
La capa fibrosa del globo ocular es su esqueleto fibroso
externo, que le aporta forma y resistencia. La esclera (es- CAPA VASCULAR DEL GLOBO OCULAR
clerótica) es la parte dura y opaca de la capa fibrosa del
globo ocular; cubre posteriormente sus cinco sextas partes La capa vascular (también denominada úvea o tracto
(fig. 7-26 A), y proporciona inserción a los músculos extrín- uveal) está compuesta por la coroides, el cuerpo ciliar y el
secos (extraoculares) e intrínsecos del globo ocular. La por- iris (fig. 7-26 B).
ción anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva La coroides, una membrana marrón-rojiza oscura entre
bulbar transparente como el «blanco del ojo» (fig. 7-24 B). la esclera y la retina, constituye la porción más grande
La córnea es la porción transparente de la capa fibrosa y de la capa vascular y tapiza la mayor parte de la esclera
cubre la sexta parte anterior del globo ocular. La convexidad (fig. 7-27 B). Dentro de su lecho vascular, denso y pigmen-
de la córnea es mayor que la de la esclera (figs. 7-26 A y tado, hay vasos más gruesos situados externamente (cerca de
7-27), por lo que sobresale del globo ocular cuando se con- la esclera). Los vasos más finos (la lámina coroidocapilar,
templa lateralmente. un extenso lecho capilar) son más internos, adyacentes a la

Capa fibrosa
Capa vascular
Capa interna del globulo ocular Porción óptica de la
retina (parte amarilla Porción ciega de
más gruesa) la retina (capa
Limbo de Coroides Cuerpo ciliar amarilla más delgada)
la córnea
Esclera
Iris
Córnea
Pupila

Macula
Procesos
ciliares
Ora
serrata

Disco Epitelio
Membranas
(A) (B) (C) óptico pigmentario
meníngeas
de la retina
Vista superior de una sección transversal del globo ocular derecho
FIGURA 7-26. Capas del globo ocular. A) Capa fibrosa externa. B) Capa vascular media. C) Capa interna (retina).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 523

Córnea
Localización del humor
acuoso
Pupila Iris
Seno venoso de la esclera
Ángulo iridocorneal Limbo de la córnea
Proceso ciliar
Lente Fibras zonulares de
la zónula ciliar
Conjuntiva bulbar
Músculo recto medial
Músculo recto
superior Ora serrata

Cuerpo vítreo ocupando

la cámara vítrea
Vena vorticosa
(segmento posterior)

Arteria ciliar Retina óptica

posterior larga
Coroides
Esclera

Mácula lútea
Disco óptico

Esclera
Vaina dural del
Duramadre nervio óptico
Aracnoides Nervio óptico (NC II)
Espacio subaracnoideo con
líquido cefalorraquídeo Arteria y vena centrales
(A) (A) de la retina
Piamadre
Córnea
Plexo límbico
Cámara anterior
(localización del * Hacia las venas conjuntivales
humor acuoso) y ciliares anteriores
Seno venoso de la esclera
Iris Cuerpo ciliar
Esfínter de la pupila Unión esclerocorneal (limbo de la córnea)
Pupila *
Dilatador de la pupila Arterias ciliares anteriores
Cámara posterior
Lente Hacia las venas vorticosas
Músculo ciliar
Ora serrata
Cápsula de la lente
Proceso ciliar
Ramas musculares de
Fibras zonulares de la arteria oftálmica
la zónula ciliar

Cuerpo vítreo (que

contiene el humor vítreo)
(B)

FIGURA 7-27. Globo ocular con una cuarta parte extirpada. A) Estructura del globo ocular. La cara interna de la porción óptica de la retina está irrigada
por la arteria central de la retina, mientras que la cara externa, sensible a la luz, lo está por la lámina de capilares de la coroides. Las ramas de la arteria
central son arterias terminales que no se anastomosan entre sí ni con otros vasos. B) Estructuras de la región ciliar. El cuerpo ciliar tiene componentes
musculares y vasculares, al igual que el iris; este último presenta dos músculos: el esfínter de la pupila y el dilatador de la pupila. La sangre venosa de esta
región y el humor acuoso de la cámara anterior drenan en el seno venoso de la esclera.

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 524 CAPÍTULO 7 • CABEZA

capa avascular de la retina, sensible a la luz, a la cual aportan El iris, que literalmente se apoya sobre la cara anterior de
oxígeno y nutrientes. Ingurgitada de sangre en vida (tiene la lente, es un delgado diafragma contráctil con una abertura
la mayor tasa de perfusión por gramo de tejido de todos los central para transmitir la luz (figs. 7-26 B y 7-27), la pupila.
lechos vasculares del organismo), esta capa es la responsable Cuando una persona está despierta, el tamaño de la pupila
del efecto de «ojos rojos» que se produce al hacer fotografías varía continuamente para regular la cantidad de luz que
con flash. La coroides se une firmemente a la capa pigmen- entra en el ojo (fig. 7-28). Dos músculos involuntarios con-
taria de la retina, pero puede desprenderse con facilidad de trolan el tamaño de la pupila: el esfínter de la pupila, dis-
la esclera. La coroides continúa anteriormente con el cuer- puesto circularmente y estimulado de forma parasimpática,
po ciliar. disminuye su diámetro (contrae la pupila, miosis pupilar), y
El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente y estimu-
capa posterior a la unión esclerocorneal, y es tanto muscu- lado simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila).
lar como vascular (figs. 7-26 B y 7-27 B). Conecta la coroides La naturaleza de las respuestas pupilares es paradójica: las
con la circunferencia del iris. El cuerpo ciliar proporciona la respuestas simpáticas generales suelen ocurrir de inmediato,
inserción para la lente; la contracción y relajación del mús- pero pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila se
culo liso del cuerpo ciliar controla el espesor (y, por tanto, dilate en respuesta a una luz débil, como en un teatro oscuro.
la capacidad de enfoque) de la lente. Los pliegues existen- Las respuestas parasimpáticas son típicamente más lentas
tes en la superficie interna del cuerpo ciliar, los procesos que las simpáticas, pero la constricción pupilar estimulada
ciliares, secretan el humor acuoso que llena la cámara parasimpáticamente suele ser instantánea. Puede ocurrir
anterior del globo ocular, el interior del globo ocular an- una dilatación pupilar (midriasis) demasiado prolongada en
terior a la lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar ciertas enfermedades, o bien por traumatismos o al consumir
(fig. 7-27 B). ciertas drogas.

Córnea
Trabéculas del Seno venoso de la
ángulo iridocorneal esclera (conducto
de Schlemm)
Cámara anterior
Esclera
Dilatador de pupila

Iris Cuerpo ciliar

Lente
Proceso ciliar
Esfínter de
la pupila Cámara posterior
(A) Vista superior
Fibras zonulares

Dilatador de la pupila
Fibra nerviosa simpática
Con escasa postsináptica
luz:(pupilas
dilatadas)

Fibras musculares lisas

radialmente dispuestas
del dilatador de la pupila
Fibras musculares lisas
circularmente dispuestas
del esfínter de la pupila

Pupila

FIGURA 7-28. Estructura y función

del iris. A) Disección in situ. El iris se-
para las cámaras anterior y posterior
del segmento anterior del globo ocu- Ganglio ciliar
lar al rodear la pupila. B) Dilatación y Con luz intensa:
constricción de la pupila. Con escasa (pupilas contraídas) Fibra nerviosa
luz, las fibras simpáticas estimulan la parasimpática
dilatación de la pupila. Con luz intensa, (B) Vista anterior postsináptica
las fibras parasimpáticas estimulan la
constricción pupilar. Esfínter de la pupila

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 525

CAPA INTERNA DEL GLOBO OCULAR retina con conos fotorreceptores específicos, que está espe-
cializada en la agudeza visual. Normalmente no se observa
La capa interna del globo ocular es la retina (figs. 7-26 C y
con un oftalmoscopio (instrumento para observar el interior
7-27). Macroscópicamente, la retina comprende dos porcio-
del globo ocular a través de la pupila). En su centro hay una
nes funcionales con distintas localizaciones: la porción óptica
depresión, la fóvea central, el área de visión más aguda. La
y la porción ciega de la retina. La porción óptica de la
fóvea tiene un diámetro de aproximadamente 1,5 mm; su
retina es sensible a los rayos de luz visible y tiene dos capas:
centro, la fovéola, carece de la red capilar que se aprecia en
una capa nerviosa y una capa pigmentaria. La capa nerviosa
otros lugares en la profundidad de la retina.
es la sensible a la luz. La capa pigmentaria consiste en
La porción óptica de la retina termina anteriormente a lo
una capa única de células que refuerzan las propiedades de
largo de la ora serrata, un borde irregular ligeramente pos-
absorción de la luz de la coroides, reduciendo la dispersión
terior al cuerpo ciliar (figs. 7-26 C y 7-27 B). Con excepción
de la luz en el globo ocular. La porción ciega es una conti-
de los conos y los bastones de la capa nerviosa, la retina está
nuación anterior de la capa pigmentaria y una capa de células
irrigada por la arteria central de la retina, una rama de
de soporte sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la reti-
la arteria oftálmica. Los conos y bastones de la capa nerviosa
na) y la cara posterior del iris (porción iridiana de la re-
externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar
tina) hasta el borde pupilar.
(comentada en «Vascularización de la órbita»), donde se en-
Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del
cuentran los vasos más finos de la cara interna de la coroides,
globo ocular, cuando enfoca la luz que entra en él, se deno-
contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente
mina fondo de ojo (fondo del globo ocular). La retina del
de venas retinianas confluye para formar la vena central de
fondo incluye un área circular particular denominada disco
la retina (fig. 7-27 A).
óptico (papila óptica), donde penetran en el globo ocular las
fibras sensitivas y los vasos vehiculados por el nervio óptico
(NC II) e irradian hacia el globo ocular (figs. 7-26 C, 7-27 A MEDIOS DE REFRACCIÓN DEL GLOBO OCULAR
y 7-29). Como no contiene fotorreceptores, el disco óptico es En su camino hacia la retina, las ondas lumínicas pasan a
insensible a la luz; por lo tanto, esta parte de la retina suele través de los medios de refracción del ojo: córnea, humor
recibir la denominación de punto ciego. acuoso, lente y humor vítreo (fig. 7-27). La córnea es el medio
Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de refracción primario del globo ocular; es decir, desvía la luz
de la retina, o mácula lútea. El color amarillo de la mácula en grado máximo y la enfoca como una imagen invertida
sólo es visible cuando la retina es explorada mediante una luz sobre la retina fotosensible del fondo del globo ocular.
sin reflejos rojos. La mácula lútea es una pequeña área de la El humor acuoso (término que clínicamente a menudo
se abrevia como «acuoso») ocupa el segmento anterior del
globo ocular (fig. 7-27 B). El segmento anterior está subdivi-
dido por el iris y la pupila. La cámara anterior del ojo es
el espacio entre la córnea anteriormente y el iris/pupila pos-
Ramas de vasos retinianos teriormente. La cámara posterior del ojo se halla entre el
(arteriolas y vénulas)
iris/pupila anteriormente y la lente y el cuerpo ciliar poste-
Mácula de la retina Disco óptico
riormente. El humor acuoso se elabora en la cámara poste-
rior, en los procesos ciliares del cuerpo ciliar. Esta solución
acuosa y transparente proporciona nutrientes a la córnea y
la lente, que son avasculares. Después de pasar a través de
la pupila desde la cámara posterior hacia la cámara anterior
(fig.7-28 A), el humor acuoso drena en el seno venoso de
la esclera (conducto de Schlemm), a través de una retícula
trabecular en el ángulo iridocorneal. El humor es elimi-
nado por el plexo límbico, una red de venas de la esclera
cercanas al limbo, que a su vez drenan en las tributarias de
las venas vorticosas y ciliares anteriores (fig. 7-27 B). La
presión intraocular refleja el equilibrio entre la producción y
la salida del humor acuoso.
La lente (cristalino) se sitúa posterior al iris y anterior al
humor vítreo del cuerpo vítreo (figs. 7-27 y 7-28 A). Es una
estructura biconvexa transparente encerrada en una cáp-
sula. La cápsula de la lente es muy elástica y está anclada
a los procesos ciliares circundantes mediante las fibras
Imagen oftalmoscópica zonulares (que constituyen colectivamente el ligamento
suspensorio de la lente), al cuerpo ciliar y rodeada por los
FIGURA 7-29. Fondo del ojo derecho. Desde el centro del disco óptico, procesos ciliares. Aunque la mayor parte de la refracción se
de forma oval, irradian vénulas (más anchas) y arteriolas (más estrechas)
retinianas. El área oscura lateral al disco óptico es la mácula. Hacia esta produce en la córnea, la lente cambia constantemente su
zona se extienden ramas de los vasos retinianos, aunque no alcanzan su convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el
centro, la fóvea, que es el área de visión más aguda. enfoque sobre la retina de los objetos cercanos o distantes

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 526 CAPÍTULO 7 • CABEZA

(fig. 7-30). La lente aislada, desprovista de sus fijaciones,

Cuando no hay
estimulación nerviosa,
asume una forma casi esférica; es decir, en ausencia de
el músculo ciliar inserciones y tracciones externas, se hace casi redondo.
se relaja El músculo ciliar del cuerpo ciliar modifica la forma de
la lente. En ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el
Fibras zonulares
en tensión
diámetro del anillo muscular relajado. La lente, suspen-
dida en el anillo, se halla a tensión, pues su periferia queda
La lente se adelgaza sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen menos
para refractar la luz
en la visión lejana convexa). Esta menor convexidad sirve para enfocar los
objetos más distantes (visión lejana). La estimulación para-
simpática por vía del nervio oculomotor (NC III) provoca
una contracción esfinteriana del músculo ciliar. El anillo
se estrecha y disminuye la tensión sobre la lente. La lente
(A) relajada aumenta de grosor (se hace más convexa), lo que
La estimulación sirve para enfocar los objetos cercanos (visión próxima).
parasimpática hace
que el músculo ciliar El proceso activo de modificar la forma de la lente para la
se contraiga visión próxima se denomina acomodación. El grosor de la
lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad de
Las fibras zonulares acomodarse disminuye típicamente después de los 40 años.
se relajan
El humor vítreo es un líquido acuoso incluido en la
Si no hay estiramiento,
la tensión interna hace malla del cuerpo vítreo, una sustancia semejante a un gel
que la lente adopte una transparente que ocupa los cuatro quintos posteriores del
forma más esférica (más globo ocular posterior a la lente (cámara vítrea o cámara
gruesa) para refractar la postrema, o segmento posterior; fig. 7-27 A). Además de
luz en la visión próxima
transmitir la luz, el humor vítreo mantiene la retina en posi-
ción y proporciona soporte a la lente.

(B)

FIGURA 7-30. Cambios de forma de la lente (acomodación). A) Visión

lejana. B) Visión próxima.

Oftalmoscopia lar (fig. C7-7). Los pacientes con desprendimiento de retina

pueden referir destellos de luz o partículas flotantes delante
Los médicos exploran el fondo del ojo (porción del ojo.
posterior) con un oftalmoscopio. Las arterias y venas
retinianas irradian sobre el fondo a partir del disco
óptico. En la exploración oftalmoscópica, el disco óptico pá-
lido y oval aparece en el lado medial, con los vasos retinianos
que irradian desde su centro (fig. 7-29). Normalmente, la
pulsación de las arterias retinianas es visible. En el centro, en
el polo posterior del globo ocular, la mácula lútea aparece
más oscura que la tonalidad rojiza de las áreas circundantes
de la retina.

Desprendimiento de retina
En el embrión, las capas de la retina en desarrollo
están separadas por un espacio intrarretiniano. Du-
rante el período fetal inicial, las capas embrionarias
se fusionan y cierran este espacio. Aunque la capa pigmen-
taria se fija firmemente a la coroides, su adhesión a la capa
nerviosa no es tan firme. En consecuencia, un golpe en el
ojo puede causar un desprendimiento de retina. El despren-
dimiento de retina suele ser consecuencia de la filtración de
líquido entre las capas nerviosa y pigmentaria de la retina, a
veces días o incluso semanas después del traumatismo ocu- FIGURA C7-7. Desprendimiento de retina (flechas, arrugas en la
retina desprendida).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 527

Papiledema lesiones corneales (cicatrices u opacidades corneales) pueden

recibir un trasplante de córnea de donantes o implantes de ma-
Un aumento en la presión del LCR lentifica el re- terial plástico no reactivo.
torno venoso de la retina, lo que provoca un edema
de la retina (acumulación de líquido). El edema de la
retina se observa durante la oftalmoscopia como una tume- Desarrollo de la retina
facción del disco óptico, una afección denominada papiledema. La retina y el nervio óptico se desarrollan a partir
de la copa óptica, una evaginación del prosencé-
Presbicia y cataratas falo embrionario, la vesícula óptica (fig. C7-9 A).
Al evaginarse del prosencéfalo (fig. C7-9 B), la vesícula óp-
Con la edad, la lente se vuelve más dura y plana. tica arrastra consigo las meninges en desarrollo. Por lo tanto,
Estos cambios reducen gradualmente el poder de en- el nervio óptico está revestido por las meninges craneales y
foque de la lente, un proceso denominado presbicia. constituye una extensión del espacio subaracnoideo (figu-
Algunas personas experimentan también pérdida de la trans- ra C7-9 C). La arteria y la vena centrales de la retina cruzan
parencia (enturbiamiento) de la lente y áreas de opacidad (ca- el espacio subaracnoideo y discurren dentro de la parte distal
taratas). La extracción de cataratas es una operación corriente. del nervio óptico. La capa celular pigmentaria de la retina se
La extracción de la catarata, combinada con el implante de una desarrolla a partir de la capa externa de la copa óptica, y la
lente intraocular, se ha convertido en una operación frecuente. capa nerviosa a partir de la capa interna.
En la extracción extracapsular de la catarata se elimina la lente
sin retirar su cápsula, en la cual se coloca a continuación una
lente intraocular sintética (fig. C7-8 A y B). En la extracción
intracapsular se retiran la lente y su cápsula y se implanta una Prosencéfalo
lente intraocular sintética en la cámara anterior (fig. C7-8 C). Tallo óptico
Vesícula óptica
Lente artificial
implantada en Lente artificial
Cápsula la cápsula implantada en
de la Placoda Capa externa de
posterior la cámara de la lente
lente anterior la copa óptica

Copa óptica Ectodermo

Ectodermo

(A) Tallo óptico Espacio

intrarretiniano

Vesícula de
invaginación
de la lente
Lente
Luz del Capa interna
Fisura
(A) (B) (C) tallo óptico de la copa óptica
coroidea
(B)
FIGURA C7-8. Extracción de la catarata con el implante de una
lente intraocular.
Coroides
Epitelio pigmentario Esclera
Glaucoma de la retina Saco conjuntival

El flujo de salida del humor acuoso a través del Párpado

Porción nerviosa
seno venoso de la esclera hacia la circulación san- de la retina Cámara
guínea debe producirse al mismo ritmo con que anterior
se elabora. Si el flujo de salida disminuye significativamente Duramadre Membrana
por bloqueo de la vía de drenaje, aumenta la presión en las iridopupilar
cámaras anterior y posterior del ojo, proceso denominado Córnea
glaucoma. Si la producción de humor acuoso no se reduce
Ectodermo
para mantener una presión intraocular normal, puede apa-
recer ceguera por compresión de la capa interna del globo Iris
ocular (retina). Nervio óptico Cuerpo ciliar
Arteria Cámara vascular
hialoidea Cuerpo
Úlceras y trasplantes corneales (C)
interna
vítreo Cámara
El trastorno de la inervación sensitiva corneal por vascular externa
parte del NC V1 deja la córnea vulnerable a las le-
siones por cuerpos extraños. Los individuos con FIGURA C7-9. Desarrollo de la retina.

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 528 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Músculos extrínsecos del globo ocular o intorsión) o lateralmente (rotación lateral, o extorsión).
Estos movimientos de rotación acomodan los cambios pro-
Los músculos extrínsecos del globo ocular son el eleva- ducidos al ladear la cabeza. La ausencia de estos movimien-
dor del párpado superior, los cuatro rectos (superior, inferior, tos, por lesiones nerviosas, contribuye a la visión doble.
medial y lateral) y los dos oblicuos (superior e inferior). Estos Pueden producirse movimientos en torno a los tres ejes
músculos actúan juntos para mover los párpados superiores y simultáneamente, lo que obliga a emplear tres términos
los globos oculares (figs. 7-31 a 7-33; tabla 7-6). para describir la dirección del movimiento a partir de la po-
sición primaria (p. ej., la pupila se eleva, se aduce y rota
ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR medialmente).
El elevador del párpado superior se ensancha para cons-
tituir una amplia aponeurosis bilaminar al aproximarse a sus MÚSCULOS RECTOS Y OBLICUOS
inserciones distales. La lámina superficial se une a la piel del Los cuatro músculos rectos discurren anteriormente al
párpado superior, y la lámina profunda al tarso superior (fig. globo ocular; se originan en un manguito fibroso, el anillo
7-24 B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a tendinoso común, que rodea el conducto óptico y parte de
la gravedad y es el antagonista de la mitad superior del mús- la fisura orbitaria superior en el vértice de la órbita (figs. 7-32
culo orbicular del ojo, el esfínter de la hendidura palpebral. B y C, y 7-33 A y B; tabla 7-6). Las estructuras que penetran
La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo en la órbita a través de este conducto y la parte adyacente de
incluye fibras musculares lisas, el músculo tarsal superior, la fisura se sitúan inicialmente en el cono de los músculos
que amplían adicionalmente la hendidura palpebral, en es- rectos. Los cuatro músculos rectos reciben sus denomina-
pecial durante una respuesta simpática (p. ej., al miedo). ciones según su posición respecto al globo ocular. Debido a
Sin embargo, parece ser que funcionan continuamente (en que discurren sobre todo anteriormente para insertarse en
ausencia de respuesta simpática), porque al interrumpirse la las caras superior, inferior, medial y lateral del globo ocular,
inervación simpática se produce una ptosis constante (caída anteriormente a su ecuador, las acciones primarias de los
del párpado superior). cuatro rectos para producir elevación, descenso, aducción y
abducción pueden deducirse intuitivamente.
MOVIMIENTOS DEL GLOBO OCULAR Diversos factores dificultan la comprensión de las accio-
nes de los músculos oblicuos y de las acciones secundarias de
Los movimientos del globo ocular se producen por rota-
los músculos rectos superior e inferior.
ción en torno a tres ejes —vertical, transverso y anteropos-
terior (fig. 7-31)— y se describen según la dirección del • El vértice de la órbita está situado medialmente a ella, de
movimiento de la pupila desde la posición primaria, o del modo que el eje de la órbita no coincide con el eje óptico
polo superior del globo ocular desde la posición neutra. La (fig. 7-33 D). Así pues, cuando el ojo se halla en la posición
rotación del globo ocular en torno al eje vertical despla- primaria, el recto superior y el recto inferior también
za la pupila medialmente (hacia la línea media, aducción) o abordan el globo ocular desde su lado medial, y su línea
lateralmente (alejándose de la línea media, abducción). La de tracción pasa medialmente al eje vertical (fig. 7-33 A,
rotación en torno al eje transversal mueve la pupila superior- lado derecho). Ello otorga a ambos músculos una segunda
mente (elevación) o inferiormente (descenso). Los movi- acción, la aducción. El recto superior y el recto inferior
mientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde también se extienden lateralmente y pasan superior e in-
al eje de la mirada en la posición primaria, desplazan el polo feriormente al eje anteroposterior, respectivamente, lo
superior del globo ocular medialmente (rotación medial, que confiere al recto superior la acción secundaria de

Recto superior Elevador del párpado superior

Anillo tendinoso Nervio troclear
común (NC IV)
Eje anteroposterior Oblicuo superior
Rotación Recto
lateralmedial lateral Fascículos del
Nervio nervio óptico
abducens
(NC VI) Arteria oftálmica

Nervio Recto medial

oculomotor
Eje transverso (NC III), Nervio oculomotor
Elevación-depresión división (NC III), división
(descenso) superior inferior
Ganglio Recto inferior
ciliar
Eje vertical Oblicuo inferior
Abducción-aducción Vista anterior

FIGURA 7-31. Ejes sobre los que se producen los movimientos del FIGURA 7-32. Relaciones en el vértice de la órbita. Enucleación del
globo ocular. globo ocular (escisión).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 529

RS OI

Intorsión Extorsión
Tróclea

Eje RL RM
anteroposterior
Recto C Córnea
superior A Esclera Extorsión
V Intorsión
(RS)
I
D Eje vertical RI OS
Recto A
medial (RM) D Oblicuo
superior (OS) (C) Vista anterior del globo ocular derecho
N
Recto A Oblicuo
lateral (RL) S inferior (OI)
Eje óptico
A
Eje óptico L Conducto óptico
Anillo tendinoso
común
Recto
inferior (RI) Nervio óptico
Eje orbital

Rotadores mediales-laterales Aductores-abductores

(rotación alrededor del eje anteroposterior) (rotación alrededor del eje vertical) Apertura
(A) Vista superior orbital

Hueso frontal
Anillo tendinoso Oblicuo superior
común
Elevador del párpado
superior
Recto superior
Recto medial
Eje transverso
Recto lateral

Esclera Pared
lateral

Oblicuo inferior
Recto inferior Pared medial
Elevadores-depresores Maxilar
(rotación alrededor del eje transverso)
(B) Vista lateral (D) RM de la vista inferior de la órbita izquierda

FIGURA 7-33. Músculos extrínsecos del globo ocular y sus movimientos. A) Rotadores mediales-laterales (ojo izquierdo) y aductores-abductores
(ojo derecho). Las flechas a la izquierda indican los movimientos del globo ocular alrededor del eje anteroposterior; a la derecha, movimientos del globo
ocular alrededor del eje vertical. B) Elevadores-depresores. Las flechas indican los movimientos del globo ocular alrededor del eje transverso. C) Esquema
unilateral de las acciones de los músculos extrínsecos, empezando desde la posición primaria. En los movimientos de cualquiera de las seis direcciones car-
dinales (flechas grandes), el músculo indicado es el principal motor. Los movimientos en las direcciones situadas entre las flechas grandes necesitan la acción
sinérgica de los músculos adyacentes. Las flechas pequeñas indican los músculos que producen movimientos de rotación alrededor del eje anteroposterior.
D) Ejes orbital y óptico.

TABLA 7-6. MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL GLOBO OCULAR

Músculo Origen Inserción Inervación Acción principala

Elevador del Ala menor del esfenoides, Tarso superior y piel del párpado Nervio oculomotor (NC III); la capa Eleva el párpado superior
párpado superior superior y anterior al conducto superior profunda (músculo tarsal superior)
óptico está inervada por fibras simpáticas
Oblicuo superior Cuerpo del esfenoides El tendón pasa a través de la Nervio troclear (NC IV) Aduce, desciende y rota
tróclea fibrosa y se inserta en la medialmente el globo ocular
esclera, profundo al músculo recto
superior
Oblicuo inferior Porción anterior del suelo de Esclera profunda al músculo recto Aduce, eleva y rota lateralmente el
la órbita lateral globo ocular
Recto superior Eleva, abduce y rota medialmente
el globo ocular
Nervio oculomotor (NC III)
Recto inferior Desciende, abduce y rota
lateralmente el globo ocular
Anillo tendinoso común Esclera, justo posterior a la unión
Recto medial esclerocorneal Aduce el globo ocular

Recto lateral Nervio abducens (NC VI) Abduce el globo ocular

a
Es esencial destacar que todos los músculos están implicados continuamente en los movimientos del globo ocular; por lo general, las acciones individuales no
se exploran clínicamente.

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 530 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Ángulo de la mirada que coincide Ángulo de la mirada que coincide con rotación medial, y al recto inferior la acción secundaria
con el ángulo del músculo el ángulo del músculo de rotación lateral (fig. 7-33 A, lado izquierdo).
SÓLO ELEVACIÓN SÓLO DESCENSO • Si la mirada se dirige primero lateralmente (abducida por
el recto lateral), de modo que la línea visual coincida con el
plano del recto inferior y el recto superior, el recto supe-
rior produce sólo elevación (y es el único causante de este
movimiento) (fig. 7-34 A), y el recto inferior produce sólo
descenso (y de igual modo es el único causante) (fig. 7-34
B). En la exploración física, el médico indica al paciente
que siga el dedo lateralmente (con lo que comprueba el
recto lateral y el nervio abducens [NC VI]), y luego su-
perior e inferiormente para aislar y comprobar la función
de los rectos superior e inferior y la integridad del nervio
23° 23°
oculomotor (NC III) que los inerva (fig. 7-34 E).
• El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en
la parte anterior de la órbita (inmediatamente lateral a la
fosa lagrimal) (fig. 7-32). El oblicuo superior se origina en
la zona del vértice, al igual que los músculos rectos (pero
superomedialmente al anillo tendinoso común); sin em-
bargo, su tendón atraviesa la tróclea justo por dentro del
(A) Recto superior (RS) (B) Recto inferior (RI)
A-D Vistas superiores
borde superomedial de la órbita, lo que reorienta su línea
de tracción (fig. 7-33 A). Así pues, los tendones de inser-
Ángulo de la mirada que coincide Ángulo de la mirada que coincide ción de los músculos oblicuos están situados en el mismo
con el ángulo del músculo con el ángulo del músculo plano vertical oblicuo. Al contemplar dichos tendones an-
SÓLO DESCENSO SÓLO ELEVACIÓN terior (v. fig. 7-25 C) o superiormente (fig. 7-33 A y B),
con el globo ocular en la posición primaria, puede obser-
varse que los tendones de los músculos oblicuos discurren
sobre todo lateralmente para insertarse en la mitad lateral
del globo ocular, posteriormente a su ecuador. Debido a
que transcurren inferior y superiormente al eje antero-
posterior al pasar lateralmente, el oblicuo inferior es el
principal rotador lateral, y el oblicuo superior es el princi-
51° 51° pal rotador medial del ojo (v. fig. 7-33 A, lado izquierdo).
• Sin embargo, en la posición primaria, los oblicuos tam-
bién discurren posteriormente por el eje transverso (figu-
ra 7-33 B) y posteriormente al eje vertical (fig. 7-33 A,
lado derecho), lo que otorga al oblicuo superior una
función secundaria de descenso, al oblicuo inferior una
función secundaria de elevación, y a ambos una función
secundaria de abducción.
• Si la mirada se dirige primero medialmente (aducida por el
(C) Oblicuo superior (OS) (D) Oblicuo inferior (OI) recto medial) de modo que la línea visual coincida con
el plano de los tendones de inserción de los oblicuos supe-
rior e inferior, el oblicuo superior produce sólo descenso
Elevación
(y es el único causante de este movimiento) (fig. 7-34 C)
y el oblicuo inferior produce sólo elevación (y de igual
RS OI modo es el único causante) (fig. 7-34 D). En la explora-
ción física, el médico indica al paciente que siga el dedo
Abducción RL RM Aducción
medialmente (con lo que comprueba el recto medial y
RI OS el nervio oculomotor), y luego inferior y superiormente
para aislar y comprobar la función del oblicuo superior
Descenso Nariz y el recto inferior, y la integridad del nervio troclear
(E) (NC IV), que inerva el oblicuo superior, y de la división in-
FIGURA 7-34. Pruebas clínicas de los músculos extrínsecos del globo
ferior del NC III, que inerva el oblicuo inferior (figs. 7-34
ocular. Se muestra el ojo derecho. A y B) Cuando el recto lateral (RL) E y 7-35). En la práctica:
abduce el ojo inicialmente, sólo los músculos rectos pueden producir ele-
vación y depresión. C y D) Cuando el recto medial (RM) abduce el ojo, sólo
• La acción principal del oblicuo superior es el descenso
de la pupila en la posición aducida (p. ej., al mirar
los músculos oblicuos pueden producir elevación y descenso. E) Siguien-
do los movimientos del dedo del examinador, la pupila se desplaza según
hacia la parte baja de la página cuando la mirada de
un patrón en H ampliada, para aislar y comprobar los músculos extrínsecos ambos ojos se dirige medialmente [convergencia] para
individuales y la integridad de sus nervios. la lectura).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 531

Elevación
Recto Oblicuo Recto superior Oblicuo Recto
superior inferior Oblicuo inferior inferior superior

Abducción izquierda-aducción derecha

Abducción derecha-aducción izquierda

Recto Recto Recto Recto

POSICIÓN PRIMARIA
lateral medial medial lateral

Recto Oblicuo Oblicuo superior Oblicuo Recto

inferior superior Recto inferior superior inferior

Descenso
Nervio oculomotor (NC III) Nervio troclear (NC IV) Nervio abducens (NC VI)

FIGURA 7-35. Movimientos binoculares y músculos que los producen. Todos los movimientos se inician desde la posición primaria.

• La acción principal oblicuo inferior es la elevación de actúan simultáneamente, sus acciones sinérgicas descienden
la pupila en la posición aducida (p. ej., al mirar hacia la la pupila, debido a que sus acciones antagonistas se neutra-
parte alta de la página durante la convergencia para lizan entre sí; por lo tanto, se produce un descenso puro.
la lectura). Para dirigir la mirada debe lograrse la coordinación de
ambos ojos mediante la acción doble de los músculos «con-
Aunque las acciones producidas por los músculos extrín-
jugados» contralaterales. Por ejemplo, al mirar a la derecha,
secos del globo ocular se han considerado por separado,
el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo actúan
todos los movimientos requieren la acción de varios múscu-
como músculos uncidos.
los del mismo ojo, que se ayudan entre sí como sinérgicos o
se oponen como antagonistas. Los músculos sinérgicos para
APARATO DE SOPORTE DEL GLOBO OCULAR
una acción determinada pueden ser antagonistas para otra
diferente. Por ejemplo, no existe ningún músculo que por sí La vaina fascial del globo ocular lo envuelve y se extiende
solo pueda elevar la pupila directamente desde la posición posteriormente desde los fórnix conjuntivales hasta el nervio
primaria (fig. 7-33 C). Los dos elevadores (recto superior óptico, formando un verdadero cuenco para el globo ocular
y oblicuo inferior) actúan sinérgicamente para realizar esa (fig. 7-36 C). La vaina fascial, en forma de copa, está perfo-
acción (fig. 7-35). Sin embargo, estos dos músculos son an- rada por los tendones de los músculos extrínsecos del globo
tagonistas como rotadores y se neutralizan entre sí, de modo ocular y se refleja sobre cada uno de ellos a modo de vaina
que no se produce ninguna rotación cuando actúan conjun- muscular tubular. Las vainas musculares del elevador del
tamente para elevar la pupila. párpado superior y el recto superior están fusionadas; así
De modo similar, ningún músculo puede descender la pu- pues, cuando se mira hacia arriba, el párpado superior se
pila directamente por sí solo desde la posición primaria. Los eleva más y se aparta de la línea visual.
dos depresores, oblicuo superior y recto inferior, producen Los ligamentos de contención medial y lateral son
depresión cuando actúan solos, y también dan lugar a acciones unas expansiones triangulares de las vainas de los músculos
opuestas de aducción-abducción y rotación medial-lateral. rectos medial y lateral, que se unen a los huesos lagrimal
Sin embargo, cuando el oblicuo superior y el recto inferior y cigomático, respectivamente. Estos ligamentos limitan la

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 532 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Arteria y nervio abducción y la aducción. Al mezclarse los ligamentos de

supraorbitarios contención con la fascia de los músculos recto y oblicuo
(NC V1)
Elevador
inferiores se forma una banda de suspensión, semejante a
Nervio del párpado una hamaca: el ligamento suspensorio del globo ocular. Un
supratroclear superior ligamento de contención inferior similar procedente de la
(NC V1) vaina fascial del recto inferior retrae el párpado inferior al
Arteria Glándula dirigir la mirada hacia abajo. En conjunto, los ligamentos
etmoidal anterior lagrimal de contención actúan con los músculos oblicuos y la grasa
Oblicuo superior Arteria y nervio retrobulbar para resistir la tracción posterior que producen
(NC V1) los músculos rectos sobre el globo ocular. En procesos pato-
Arteria lagrimales lógicos o situaciones de caquexia que reducen la grasa re-
etmoidal posterior trobulbar, el globo ocular se retrae en la órbita (enoftalmos).
Recto superior
Nervio troclear (NC IV)
Nervio frontal (NC V1)
Inervación de la órbita
(A) Vista superior Los grandes nervios ópticos (NC II; fig. 7-36 B) son nervios
puramente sensoriales que transmiten los impulsos gene-
Tróclea
rados por los estímulos ópticos y se desarrollan como dos
Elevador extensiones anteriores del prosencéfalo. A su paso por la
Nervio del párpado
infratroclear superior órbita, el nervio óptico está rodeado por extensiones de las
(NC V1) Recto meninges craneales y el espacio subaracnoideo, este último
Oblicuo superior superior ocupado por una delgada capa de LCR (fig. 7-38 A, recua-
Recto medial Glándula dro). Las extensiones intraorbitarias de la duramadre craneal
lagrimal y la aracnoides constituyen la vaina del nervio óptico, que
Nervio etmoidal
Recto continúa anteriormente con la vaina fascial del globo ocular
anterior (NC V1)
lateral
Nervio ciliar Nervio
y la esclera. Una capa de piamadre cubre la superficie del
largo (NC V1) lagrimal nervio óptico dentro de la vaina. Salen de la órbita a través
Nervio (NC V1) de los conductos ópticos.
troclear (NC IV) Nervio ciliar Además de los nervios ópticos, los nervios de la órbita
Nervio óptico (NC II) corto (NC V1) incluyen aquellos que entran a través de la fisura orbitaria
Nervio Nervio abducens superior e inervan los músculos del globo ocular (figs. 7-35
nasociliar (NC V1) (NC VI) y 7-37 A y B): oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y
Nervio Ganglio ciliar abducens (NC VI). En resumen, todos los músculos de la
oculomotor (NC III), Recto superior órbita están inervados por el NC III, excepto el oblicuo su-
ramo superior Elevador del párpado superior
perior y el recto lateral, inervados por el NC IV y el NC
VI, respectivamente. Los nervios troclear y abducens pasan
(B) Vista superior
directamente al músculo inervado por cada nervio. El ner-
vio oculomotor se divide en un ramo superior que inerva al
recto superior y al elevador del párpado superior, y un ramo
Ligamento inferior que inerva a los rectos inferior y medial y al obli-
palpebral
medial Orbicular cuo inferior y que lleva las fibras simpáticas presinápticas al
del ojo ganglio ciliar.
Ligamento Tres ramos del nervio oftálmico (NC V1) pasan a través de
suspensorio Ligamento
medial del palpebral la fisura orbitaria superior e inervan estructuras de la órbita:
globo ocular lateral
• El nervio lagrimal, que se origina a nivel de la pared
Vaina Ligamento
fascial del suspensorio lateral del seno cavernoso, discurre hacia la glándula la-
globo ocular lateral del grimal y da ramos sensitivos para la conjuntiva y la piel
Cuerpo adiposo
globo ocular del párpado superior; su porción distal también conduce
de la órbita Fascia superficial fibras secretomotoras que le llegan a través del nervio
Cuerpo adiposo del músculo cigomático (NC V2).
retrobulbar • El nervio frontal, que penetra en la órbita a través de la
Recto medial Espacio
subaracnoideo fisura orbitaria superior y se divide en los nervios supraor-
Duramadre
Recto lateral bitario y supratroclear, proporciona inervación sensitiva
Arteria y vena
centrales de la retina Nervio óptico (NC V1) para el párpado superior, cuero cabelludo y frente.
Periórbita • El nervio nasociliar, el nervio sensitivo del globo ocular,
(C) Sección horizontal que también aporta varios ramos hacia la órbita, la cara,
FIGURA 7-36. Disección de la órbita. A) Disección superficial de la ór- los senos paranasales, la cavidad nasal y la fosa craneal
bita derecha. B) Disección profunda de la órbita izquierda. C) Vaina fascial anterior. El nervio infratroclear, un ramo terminal del
del globo ocular y ligamentos suspensorios. nervio nasociliar, inerva los párpados, la conjuntiva, la piel

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 533

Nervio troclear (NC IV) Recto medial

Nervio oftálmico (NC V1) Recto superior
Médula
Nervio maxilar (NC V2) Elevador del párpado superior
oblongada
Nervio nasociliar Oblicuo superior
Puente
Nervio frontal Tróclea
Raíz del Glándula lagrimal
nervio
trigémino Nervio lagrimal (NC V1)
(NC V)
Recto lateral

Nervio palpebral superior

Ganglio ciliar
Nervio abducens (NC VI)
Nervio palpebral inferior
Nervio infraorbitario
Nervio oculomotor (NC III)
Ramo superior Nervio
Ramo inferior cigomático
Nervio del conducto pterigoideo Recto inferior
Ganglio pterigopalatino Oblicuo inferior
(A) Vista lateral del ojo derecho

Fisura orbitaria Nervio Nervio lagrimal Recto superior

superior frontal (CN V1)
Elevador del
Vena oftálmica párpado superior de la nariz y el saco lagrimal. Los nervios etmoidales
superior anterior y posterior, también ramos del nervio nasociliar,
Nervionerve
Optic óptico(CN
(NCII)II)
Nervio troclear inervan la mucosa del seno esfenoidal, las celdillas etmoi-
(NC IV) Superiorsuperior
Oblicuo oblique
dales y la cavidad nasal, y la duramadre de la fosa craneal
Nervio oculomotor Medialmedial
Recto rectus anterior. Los nervios ciliares largos son ramos del ner-
(NC III), ramo vio nasociliar (NC V1). Los nervios ciliares cortos son
Ophthalmic
Arteria artery
oftálmica
superior
Nervio nasociliar Common
Anillo tendinoso ramos del ganglio ciliar (figs. 7-36 B y 7-37 C).
tendinous ring
común
Recto lateral El ganglio ciliar es un pequeño grupo de cuerpos neuro-
Recto inferior nales parasimpáticos postsinápticos asociados al NC V1. Está
Nervio abducens (NC VI) Nervio oculomotor localizado entre el nervio óptico (NC II) y el recto lateral,
Vena oftálmica inferior (NC III), división inferior
cerca del límite posterior de la órbita. El ganglio recibe fi-
(B) Vista anterior bras de tres orígenes:
Nervio nasociliar • Fibras sensitivas del NC V1, a través del ramo comuni-
Raíz sensitiva (NC V1) Nervio Córnea cante del nervio nasociliar.
(nasociliar) ciliar • Fibras parasimpáticas presinápticas del NC III.
largo
Del ganglio ciliar

• Fibras simpáticas postsinápticas del plexo carotídeo

Dilatador
de la pupila interno.
Raíz Esfínter
de la pulpa Los nervios ciliares cortos constan de fibras parasimpá-
simpática Cuerpo ticas postsinápticas que se originan en el ganglio ciliar, así
Nervio
Ganglio ciliar como de fibras aferentes del nervio nasociliar y fibras simpá-
ciliar
ciliar ticas postsinápticas que, en ambos casos, pasan a través del
Raíz parasimpática corto
(oculomotor) Nervio oculomotor Vasos sanguíneos ganglio. Los nervios ciliares largos transportan fibras sim-
NC III) intraoculares páticas postsinápticas hacia el dilatador de la pupila y fibras
aferentes desde el iris y la córnea.
Fibras simpáticas postsinápticas
Fibras parasimpáticas presinápticas
Fibras parasimpáticas postsinápticas
Vascularización de la órbita
Fibras sensitivas generales Las arterias de la órbita proceden principalmente de la
(C)
arteria oftálmica, una rama de la arteria carótida interna
FIGURA 7-37. Nervios de la órbita. A) Visión de conjunto. B) Relacio- (fig. 7-38 A; tabla 7-7); la arteria infraorbitaria, de la ar-
nes en el vértice de la órbita. C) Distribución de las fibras nerviosas hacia el teria carótida externa, también contribuye a irrigar el suelo
ganglio ciliar y el globo ocular. de la órbita y las estructuras adyacentes. La arteria central

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 534 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Arteria supratroclear Arteria supraorbitaria

Arteria ciliar anterior
Arteria
Arteria cigomaticofacial
dorsal de
la nariz
Conductos
en el hueso Vena central de la retina
cigomático
Arteria central de la retina
Arteria Nervio óptico (NC II)
Arterias Anterior cigomaticotemporal
etmoidales Vaina interna (piamadre)
en los Arteria ciliar
conductos posterior larga Espacio subaracnoideo
del Posterior Arteria central de la retina
etmoides Vaina interna (aracnoides)
Vaina externa (duramadre)

Arteria meníngea media Sección transversal

del nervio óptico (NC II)
Arteria ciliar Arteria lagrimal
posterior corta
Nervio óptico
(NC II)
Arteria oftálmica Arteria carótida interna
(A) Vista superior

Flujo de humor acuoso

Seno venoso de la esclera Córnea

Iris
Seno
venoso de la Esfínter de
Vasos esclera
conjuntivales la pupila
Círculo
arterial Dilatador
mayor de la pupila
del iris
Lente
Vasos Vasos
ciliares ciliares
anteriores: anteriores
continuación Conjuntiva
de las arterias musculares Esclera

Ramas musculares Vaso Músculo Procesos Fibras zonulares

Arteria y vena de la arteria oftálmica coroideo ciliar ciliares de la zónula ciliar
musculares
Disco óptico
Vasos
epiesclerales
Vena vorticosa

Lámina Vasos ciliares

coroidocapilar posteriores cortos

Arteria ciliar Nervio óptico (NC II)

posterior larga
Arteria y vena
Vasos ciliares centrales de la retina
posteriores cortos
Vasos de la piamadre
(B) Vasos de la duramadre

FIGURA 7-38. Arterias de la órbita y del globo ocular. A) Ramas de la arteria oftálmica. Recuadro, sección transversal del nervio óptico (NC II).
B) Sección parcial horizontal del globo ocular derecho. Se muestra la arteria que irriga la parte interna de la retina (arteria central de la retina) y la coroides,
que a su vez nutre la capa no vascular externa de la retina. La vena vorticosa (una de cuatro o cinco) drena sangre venosa desde la coroides a las venas ciliar
posterior y oftálmica. El seno venoso de la esclera retorna el humor acuoso, secretado en la cámara anterior por los procesos ciliares, a la circulación venosa.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 535

TABLA 7-7. ARTERIAS DE LA ÓRBITA

Arteria Origen Recorrido y distribución

Oftálmica Arteria carótida interna Atraviesa el conducto óptico para alcanzar la cavidad orbitaria

Arteria central de la Atraviesa la vaina externa (dural) y discurre en el nervio óptico hacia el globo ocular; se
retina ramifica en el centro del disco óptico; irriga la porción óptica de la retina (excepto los
conos y bastones)

Supraorbitaria Discurre superior y posteriormente desde el foramen supraorbitario para irrigar la frente y
el cuero cabelludo

Supratroclear Pasa desde el borde supraorbitario hacia la frente y el cuero cabelludo

Lagrimal Pasa a lo largo del borde superior del músculo recto lateral para irrigar la glándula
lagrimal, la conjuntiva y los párpados
Arteria oftálmica
Dorsal de la nariz Discurre a lo largo de la cara dorsal de la nariz e irriga su superficie

Ciliares posteriores Atraviesan la esclerótica en la periferia del nervio óptico para irrigar la coroides, al
cortas tiempo que irrigan los conos y bastones de la porción óptica de la retina

Ciliares posteriores Atraviesan la esclerótica para irrigar el cuerpo ciliar y el iris

largas

Etmoidal posterior Pasa a través del foramen etmoidal posterior hacia las celdillas etmoidales posteriores

Etmoidal anterior Pasa a través del foramen etmoidal anterior para irrigar las celdillas etmoidales
anteriores y medias, el seno frontal, la cavidad nasal y la piel del dorso de la nariz

Ciliar anterior Ramas musculares de la arteria Atraviesa la esclerótica a nivel de la inserción del músculo recto lateral y forma una red
oftálmica en el iris y cuerpo ciliar

Infraorbitaria Tercera porción de la arteria maxilar Pasa a lo largo del surco y el foramen infraorbitarios hacia la cara

de la retina, una rama de la arteria oftálmica que se origina

Vena supraorbitaria
inferior al nervio óptico, atraviesa la vaina de duramadre
del nervio óptico y discurre dentro del nervio hacia el globo Vena vorticosa
ocular, emergiendo en el disco del nervio óptico (figs. 7-36 C
y 7-38 B). Las ramas de esta arteria se extienden sobre la cara Vena
oftálmica
interna de la retina. Las ramas terminales de la arteria cen- superior
tral de la retina son arterias terminales, que proporcionan la
única irrigación para la cara interna de la retina.
La cara externa de la retina está también irrigada por la Hacia
el seno
lámina coroidocapilar (fig. 7-38 B). De las aproximada- cavernoso
mente ocho arterias ciliares posteriores (ramas también de la
arteria oftálmica), seis arterias ciliares posteriores cortas
irrigan directamente la coroides, que nutre la capa avascular Vena
externa de la retina. Dos arterias ciliares posteriores lar- oftálmica
gas, una a cada lado del globo ocular, pasan entre la esclera inferior Vena infraorbitaria
y la coroides para anastomosarse con las arterias ciliares Vena angular
anteriores (continuaciones de las ramas musculares de Hacia el plexo
la arteria oftálmica para los músculos rectos) y así irrigar venoso pterigoideo Vena facial
el plexo ciliar (figs. 7-27 y 7-38 B).
El drenaje venoso de la órbita se realiza a través de las FIGURA 7-39. Venas oftálmicas.
venas oftálmicas superior e inferior, que pasan a través
de la fisura orbitaria superior y entran en el seno cavernoso
(fig. 7-39). La vena oftálmica inferior, también drena hacia el
plexo venoso pterigoideo. La vena central de la retina suele
penetrar directamente en el seno cavernoso, pero puede seno venoso de la esclera es una estructura vascular que
unirse a una de las venas oftálmicas (fig. 7-36 C). Las venas rodea a la cámara anterior del globo ocular, a través de la
vorticosas de la capa vascular del globo ocular drenan en cual el humor acuoso retorna a la circulación sanguínea (v.
la vena oftálmica inferior (figs. 7-27 A, 7-38 B y 7-39). El fig. 7-27 B).

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 536 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Obstrucción de la arteria central de acción del músculo y por la producción de dos imágenes
cuando se intenta utilizar el músculo.
de la retina
Dado que las ramas terminales de la arteria central Parálisis del nervio oculomotor
de la retina son arterias terminales, su obstrucción
por un émbolo da lugar a ceguera total instantánea. La parálisis completa del nervio oculomotor afecta a
La obstrucción de la arteria central de la retina es habitual- la mayoría de músculos del ojo, el elevador del pár-
mente unilateral y ocurre en personas ancianas. pado superior y el esfínter de la pupila. El párpado
superior cae y no puede elevarse voluntariamente debido a la
actividad no contrarrestada del orbicular del ojo (inervado
Obstrucción de la vena central por el nervio facial) (fig. C7-10 A). La pupila se encuentra
de la retina totalmente dilatada y arreactiva debido a la acción sin opo-
sición del dilatador de la pupila. La pupila está totalmente
Como la vena central de la retina penetra en el seno abducida y descendida («hacia abajo y hacia el lado») a causa
cavernoso, la tromboflebitis de este seno puede dar de que no se contrarresta la actividad del recto lateral y el
paso a trombos en la vena central de la retina y pro- oblicuo superior, respectivamente.
ducir la obstrucción de una de las pequeñas venas retinianas.
La oclusión de una rama de la vena central de la retina gene-
ralmente da lugar a una pérdida de visión lenta, no dolorosa. Parálisis del nervio abducens
Cuando se paraliza el nervio abducens (NC VI) que
Reflejo fotomotor inerva solo al recto lateral, la persona no puede
abducir la pupila del lado afectado (fig. C7-10 B).
El reflejo fotomotor se explora con una linterna de La pupila está totalmente abducida por la falta de oposición
bolsillo durante el examen neurológico. Este reflejo, a la tracción del recto medial.
en el cual intervienen el NC II (ramo aferente) y
el NC III (ramo eferente), consiste en la constricción rápida
de la pupila en respuesta a la luz. Bajo la acción de la luz se
contraen ambas pupilas, pues cada retina emite fibras a los
tractos ópticos de uno y otro lado. El músculo esfínter de la
pupila está inervado por fibras parasimpáticas; por lo tanto,
la interrupción de estas fibras produce dilatación pupilar, por
la acción sin oposición del músculo dilatador de la pupila,
inervado por fibras simpáticas. El primer signo de la com-
presión del nervio oculomotor es una lentitud homolateral en la
respuesta pupilar a la luz.

Reflejo corneal
En la exploración neurológica, el examinador toca Ojo derecho Ojo izquierdo: mirada hacia abajo
la córnea con una torunda de algodón, y la res- y hacia fuera, pupila dilatada, párpado
elevado manualmente debido a ptosis
puesta normal (positiva) es un parpadeo. La falta
de esta respuesta sugiere una lesión del NC V1; una lesión del (A) Parálisis del nervio oculomotor (NC III) izquierdo
NC VII (el nervio motor del orbicular del ojo) también puede
alterar este reflejo. El examinador debe asegurarse de que
toca la córnea (y no simplemente la esclera) para provocar el
reflejo. La presencia de una lente de contacto puede dificultar
o abolir el reflejo.

Parálisis de los músculos extrínsecos

del ojo/parálisis de los nervios
Ojo derecho: no abduce Ojo izquierdo
orbitarios
Dirección de la mirada
Una patología del tronco del encéfalo o un trauma-
tismo craneoencefálico pueden paralizar uno o más (B) Parálisis del nervio abducens (NC VI) izquierdo
músculos extrínsecos del ojo; esto provoca diplopía
(visión doble). La parálisis de un músculo se pone de mani- FIGURA C7-10. Parálisis de los nervios oculomotor y abducens.
fiesto por la limitación del movimiento del ojo en el campo

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 537

REGIÓN TEMPORAL • Posterior y superiormente, por las líneas temporales su-

perior e inferior.
• Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
La región temporal incluye las fosas temporal e infratem-
• Lateralmente, por el arco cigomático.
poral, que se encuentran superior e inferior al arco cigomá- • Inferiormente, por la cresta infratemporal.
tico, respectivamente (fig. 7-40).
El suelo de la fosa temporal está formado por porciones
de los cuatro huesos (frontal, parietal, temporal y ala mayor
Fosa temporal
del esfenoides) que forman el pterión. El músculo tempo-
La fosa temporal (fig. 7-40 A y B), en la que se sitúa la ral, con forma de abanico, se origina en el suelo óseo y la
mayor parte del músculo temporal, está limitada: fascia temporal que lo recubre, que constituye el techo de

Proceso cigomático Porción escamosa

Del hueso del temporal
temporal
Tubérculo Ala mayor del
esfenoides
Surco de los vasos
temporales profundos Hueso frontal
Tubérculo Arco cigomático
posglenoideo
Cresta Hueso cigomático
supramastoidea
Espina
suprameática
Infratemporal
Orificio Cara del
auditivo maxilar
externo Anterior
Fosa temporal
Fisura
timpanomastoidea Incisura
Proceso mastoides mandibular y
proceso
Porción timpánica coronoides
del temporal De la
Proceso condilar mandíbula
Proceso vaginal (cabeza y cuello)

Proceso estiloides Rama

(A) Vista lateral Ángulo

Pterión

Tubérculo articular Cresta

infratemporal
Fosa mandibular,
porción articular Fisura orbitaria
inferior
Fosa infratemporal
Techo del tímpano Foramen En el interior
esfenopalatino de la fisura
Placa timpánica Fosa pterigomaxilar
Foramen espinoso pterigopalatina

Espina del esfenoides

Lámina
Proceso estiloides lateral de la Foramen alveolar
del temporal pterigoides superior posterior
Tuberosidad del maxilar
Foramen oval
Gancho del Proceso piramidal del
proceso pterigoides hueso palatino
(B) Vista lateral (después de extirpar el arco
cigomático y la rama de la mandíbula)

FIGURA 7-40. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared lateral de la fosa infratemporal está formada por la rama de la man-
díbula. El espacio es profundo con respecto al arco cigomático, y es atravesado por el músculo temporal y nervios y vasos temporales profundos. A través
de este intervalo, la fosa temporal se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B) Fosa infratemporal. La fosa infratemporal se comunica con la
fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar.

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 538 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Temporal Temporal Articulación

(en la fosa temporomandibular
Pterigoideo temporal)
lateral Hueso esfenoides
Arco
cigomático Arco cigomático
Arco (seccionado)
cigomático (extirpado)
Mandíbula: Pterigoideo medial
Proceso Proceso
cigomático coronoides
del maxilar Rama Maxilar
Mandíbula Pterigoideo Rama de la mandíbula
Masetero: lateral (seccionada)
Capa profunda Ángulo de Inserción en el lado
Capa superficial la mandíbula medial de la mandíbula
(A) Masetero y temporal (B) Temporal (C) Pterigoideos lateral y medial
Vistas laterales

FIGURA 7-41. Músculos masticadores. A) Músculos temporal y masetero. B) Músculo temporal. C) Músculos pterigoideos lateral y medial.

TABLA 7-8. MÚSCULOS MASTICADORES QUE ACTÚAN SOBRE LA MANDÍBULA EN LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervación Acción sobre la mandíbula

Temporal Músculo triangular con amplia Inserción estrecha en la punta A través de Eleva la mandíbula y la cierra;
inserción en el suelo de la fosa y cara medial del proceso los nervios las fibras posteriores, más
temporal y cara profunda de la coronoides y borde anterior de la temporales horizontales, tiran hacia atrás de
fascia temporal rama de la mandíbula profundos la mandíbula

Masetero Músculo cuadrado que se inserta Ángulo y cara lateral de la rama A través Eleva la mandíbula; las fibras
en el borde inferior y cara medial de la mandíbula del nervio superficiales contribuyen de
del proceso maxilar del hueso masetérico forma limitada a la protrusión de la
cigomático y del arco cigomático mandíbula
Pterigoideo Músculo triangular con dos La cabeza superior se inserta A través Cuando actúan bilateralmente,
cabezas desde: 1) la cara principalmente en la cápsula Tronco del nervio protruyen la mandíbula y
lateral anterior
infratemporal y cresta del ala y el disco articulares de la pterigoideo deprimen el mentón; si actúan
mayor del esfenoides, y 2) cara ATM; la cabeza inferior se del nervio lateral unilateralmente, mueven
lateral de la lámina lateral de la inserta principalmente en la mandibular la mandíbula hacia el lado
pterigoides fosita pterigoidea de la cara (NC V3) contralateral; la contracción
anteromedial del cuello unilateral alterna produce
del proceso condilar de amplios movimientos laterales de
la mandíbula masticación
Pterigoideo Músculo cuadrangular con Cara medial de la rama de la A través Actúa sinérgicamente con
medial dos cabezas desde: 1) la cara mandíbula, inferior al foramen del nervio el masetero para elevar la
medial de la lámina lateral de la mandibular; en esencia, una pterigoideo mandíbula; contribuye a la
pterigoides y proceso piramidal «imagen en espejo» del medial protrusión; la actividad unilateral
del hueso palatino, y 2) la masetero homolateral, los dos alterna produce pequeños
tuberosidad del maxilar músculos flanquean la rama movimientos de molturación

la fosa temporal (fig. 7-41; tabla 7-8). La fascia temporal se • Lateralmente, la rama de la mandíbula.
extiende desde la línea temporal superior hasta el arco cigo- • Medialmente, la lámina lateral del proceso pterigoides.
mático. Cuando el potente músculo masetero, insertado en • Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
el borde inferior del arco cigomático, se contrae y ejerce una • Posteriormente, la porción timpánica y los procesos mas-
fuerte tensión hacia abajo sobre el arco, la fascia temporal toides y estiloides del hueso temporal.
opone resistencia. • Superiormente, la cara inferior del ala mayor del es-
fenoides.
Fosa infratemporal • Inferiormente, el punto en que el músculo pterigoideo
medial se inserta en la mandíbula cerca de su ángulo
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular, (tabla 7-8).
profundo e inferior al arco cigomático, profundo a la rama
de la mandíbula y posterior al maxilar. Los límites de la fosa El contenido de la fosa infratemporal (fig. 7-42) es el
(fig. 7-40 B) son: siguiente:

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 539

Temporal

Arterias y nervios temporales

profundos
Nervio auriculotemporal
Pterigoideo lateral Nervio maxilar (NC V2)
(cabeza superior)
Arteria y nervio maseterinos Arteria y nervio alveolares
Pterigoideo lateral superiores posteriores
(cabeza inferior) Arteria maxilar (3.a porción)
Arteria temporal superficial Nervio y arteria bucales
Arteria maxilar (1.a porción) Conducto parotídeo
Arteria carótida externa
Glándulas bucales

Ligamento esfenomandibular Buccinador

Nervio milohioideo Ramos gingivales

Nervio y arteria alveolares inferiores

Pterigoideo medial

Nervio lingual
(A) Vista lateral

Nervios temporales profundos

para el músculo temporal

Nervio masetérico Ganglio pterigopalatino

En la fosa
Nervio pterigoideo lateral Nervio maxilar (NC V2) pterigopalatina
Arteria esfenopalatina
Nervio mandibular (NC V3)
Localización del ganglio ótico, Nervio y arteria infraorbitarios
medial al nervio Nervio alveolar superior posterior
Arteria meníngea media Arteria palatina descendente
Nervio auriculotemporal Ramos gingivales
Cuerda del tímpano Arteria maxilar (porciones 2.a y 3.a)
Ligamento esfenomandibular
Nervio bucal
Arteria maxilar (1.a porción)
Buccinador
Nervio alveolar inferior
Nervio milohioideo Ramos gingivales
Pterigoideo medial
Nervio lingual

(B) Vista lateral

FIGURA 7-42. Disecciones de la región infratemporal. A) Superficial. B) Profunda.

• La porción inferior del músculo temporal. El músculo temporal tiene una amplia inserción proximal
• Los músculos pterigoideos medial y lateral. en el suelo de la fosa temporal y se inserta distalmente en la
• La arteria maxilar. punta y cara medial del proceso coronoides y en el borde an-
• El plexo venoso pterigoideo. terior de la rama de la mandíbula (fig. 7-41 A y B; tabla 7-8).
• Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual y bucal, Eleva la mandíbula (cierra la boca); sus fibras posteriores
la cuerda del tímpano y el ganglio ótico. retraen la mandíbula protruida.

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 540 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Esfenopalatina
Partes de la arteria maxilar Ramas temporales profundas Infraorbitaria
Mandibular Arteria faríngea
Pterigoidea Posterior
Arteria del conducto
Pterigopalatina pterigoideo Media
Arteria timpánica Alveolar superior
anterior

Auricular profunda Anterior

Músculo Palatina descendente

pterigoideo lateral
Rama bucal
Arteria temporal superficial
Meníngea media Ramas dentales
Carótida externa
Meníngea accesoria Rama mentoniana

Alveolar inferior
Rama masetérica
Rama pterigoidea Rama para el milohioideo
Vista lateral

FIGURA 7-43. Ramas de la arteria maxilar.

Las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral discu- • La arteria alveolar inferior, que irriga la mandíbula, las
rren posteriormente. Su cabeza superior se inserta en la cáp- encías, los dientes y el suelo de la boca.
sula y el disco articulares de la ATM, mientras que la cabeza
inferior se inserta principalmente en la fosita pterigoidea del Las ramas de la segunda porción, o porción pterigoidea,
proceso condilar de la mandíbula. de la arteria maxilar son:
El músculo pterigoideo medial se sitúa en la cara me- • Las arterias temporales profundas, anterior y posterior,
dial de la rama de la mandíbula. Sus dos cabezas rodean la que ascienden para irrigar el músculo temporal.
cabeza inferior del pterigoideo lateral y después se unen • Las arterias pterigoideas, que irrigan los músculos pte-
(fig. 7-42 A). El pterigoideo medial discurre inferoposterior- rigoideos.
mente y se inserta en la cara medial de la mandíbula cerca • La arteria masetérica, que pasa lateralmente a través de
de su ángulo. Las inserciones, inervación y acciones de los la incisura mandibular para irrigar el músculo masetero.
músculos pterigoideos se describen en la tabla 7-8. • La arteria bucal, que irriga el músculo buccinador y la
La arteria maxilar, la mayor de las dos ramas terminales mucosa de la mejilla.
de la arteria carótida externa, se origina posterior al cue-
llo de la mandíbula, discurre anteriormente, profunda al Las ramas de la tercera porción, o porción pterigopala-
cuello de la cabeza (cóndilo) de la mandíbula, para después tina, de la arteria maxilar son:
pasar superficial o profunda al pterigoideo lateral (figs. 7-43 • La arteria alveolar superior posterior, que irriga los dien-
y 7-44 A). La arteria corre medialmente desde la fosa infra- tes molares y premolares maxilares, la encía bucal de esos
temporal a través de la fisura pterigomaxilar para entrar dientes y la mucosa del seno maxilar.
en la fosa pterigopalatina (fig. 7-40 B). La arteria maxi- • La arteria infraorbitaria, que irriga el párpado inferior, el
lar se divide así en tres porciones de acuerdo con su relación saco lagrimal, la región infraorbitaria de la cara, el ala de
con el músculo pterigoideo lateral (fig. 7-43). la nariz y el labio superior.
Las ramas de la primera porción, o porción retromandi- • La arteria palatina descendente, que irriga la mucosa y las
bular, de la arteria maxilar son: glándulas palatinas (techo de la boca) y la encía palatina.
• La arteria auricular profunda, que irriga el conducto au- • La arteria del conducto pterigoideo, que irriga la por-
ditivo externo. ción superior de la faringe, la tuba auditiva y la cavidad
• La arteria timpánica anterior, que irriga la membrana del timpánica.
tímpano. • La arteria faríngea, que irriga el techo de la faringe, el
• La arteria meníngea media, que irriga la duramadre y la seno esfenoidal y la porción inferior de la tuba auditiva.
calvaria. • La arteria esfenopalatina, terminación de la arteria maxi-
• Las arterias meníngeas accesorias, que irrigan la cavidad lar, que irriga la cavidad nasal (la pared lateral de la nariz,
craneal. el tabique nasal y los senos paranasales adyacentes).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 541

Rama frontal de la a.
Rama parietal de la a. temporal superficial
temporal superficial

A. temporales
Fascia temporal
profundas
y músculo temporal

A. temporal
superficial A. supraorbitaria
A. supratroclear
A. transversa
de la cara
A. angular y
nasal lateral

A. auricular A. infraorbitaria
posterior A. esfenopalatina
A. palatina descendente
A. occipital A. labial superior
A. meníngea media Orbicular de la boca

A. maxilar A. bucal y buccinador

A. alveolar inferior
A. labial inferior
A. carótida interna
A. carótida externa A. mentoniana

A. carótida común derecha A. lingual A. facial A. submentoniana

(A) Vista lateral

Tributaria frontal
de la v. temporal superficial
Tributaria parietal
de la v. temporal
superficial Fascia temporal y
músculo temporal

V. temporal V. supraorbitaria
superficial
V. supratroclear
V. temporales profundas

V. transversa de V. emisaria hacia

la cara el seno cavernoso
(seccionada) V. angular
V. nasal externa

V. infraorbitaria
V. auricular
V. palatina
posterior
V. maxilar V. facial profunda
V. labial superior
V. occipital
Plexo venoso pterigoideo Orbicular de la boca
V. alveolar inferior V. labial inferior

Rama Buccinador
V. retromandibular posterior
Rama
V. mentoniana
anterior
V. facial
V. submentoniana
V. yugular externa V. facial común
V. yugular interna
(B) Vista lateral
FIGURA 7-44. Vascularización de la cabeza. A) Arteria carótida externa y sus ramas. B) Drenaje venoso de la cara, cuero cabelludo y fosa infratemporal.

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 542 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Nervio petroso menor Ganglio ótico Ramos parotídeos

del nervio
Nervio mandibular Plexo timpánico en auriculotemporal
(NC V3) la cavidad timpánica (NC V3)
Arteria meníngea
media
Nervio
auriculotemporal Proceso
mastoides Tuba auditiva
Ganglio ótico
(en el lado medial de V3)
Nervio glosofaríngeo Glándula parótida
Nervio lingual (NC IX) Nervio timpánico
Nervio alveolar inferior Fibras parasimpáticas presinápticas
Ganglio sensitivo
Fibras parasimpáticas postsinápticas
Localización del foramen del NC IX
mandibular
(A) Vista lateral (B)

Nervios temporales profundos Nervio oftálmico (NC V1)

Ganglio del trigémino

Nervio maxilar (NC V2)

Nervio auriculotemporal Fosa pterigopalatina

Nervio mandibular (NC V3) Nervio infraorbitario

Nervio alveolar superior
posterior
Ganglio pterigopalatino
Nervios palatinos mayor y menor
Cuerda del tímpano
Músculo pterigoideo lateral
Nervio milohioideo
Nervio bucal
Nervio alveolar inferior
en el conducto Nervio lingual
mandibular

(C) Vista lateral

FIGURA 7-45. Nervios de la fosa infratemporal. A) En el foramen oval. B) Inervación de la glándula parótida. C) Vista general. Se muestra la relación
de los nervios con el músculo pterigoideo lateral.

El plexo venoso pterigoideo ocupa la mayor parte de El ganglio ótico (parasimpático) se encuentra en la fosa
la fosa pterigoidea (fig. 7-44 B). Se localiza en parte entre los infratemporal (fig. 7-45 A y B), justo inferior al foramen
músculos temporal y pterigoideos. El plexo drena anterior- oval, medial al nervio mandibular y posterior al músculo
mente en la vena facial a través de la vena facial profunda, pterigoideo lateral. Las fibras parasimpáticas presinápticas,
aunque sobre todo drena posteriormente a través de la vena derivadas principalmente del nervio glosofaríngeo (NC IX),
maxilar y, luego, de la vena retromandibular. hacen sinapsis en el ganglio ótico. Las fibras parasimpáticas
El nervio mandibular (NC V3) recibe la raíz motora del postsinápticas, que son secretoras para la glándula parótida,
nervio trigémino (NC V) y desciende a través del foramen pasan desde el ganglio hacia esta glándula a través del nervio
oval para entrar en la fosa infratemporal, donde se divide auriculotemporal.
en troncos anterior y posterior. Los ramos del gran tronco El nervio auriculotemporal se origina a través de dos raí-
posterior son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior ces que rodean a la arteria meníngea media y luego se unen
y lingual (figs. 7-42 y 7-45 A). La división anterior más pe- en un tronco único (figs. 7-42 y 7-45 A y C). El tronco se
queña da origen al nervio bucal (fig. 7-45 C) y ramos para divide en numerosos ramos, de los que el mayor discurre
los cuatro músculos de la masticación (temporal, masetero posteriormente, medial al cuello de la mandíbula, y pro-
y pterigoideos medial y lateral), pero no al buccinador, que porciona fibras sensitivas para la oreja y la región temporal.
está inervado por el nervio facial (NC VII). El nervio auriculotemporal también envía fibras articulares

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 543

Cavidad articular superior Disco articular Cavidad articular inferior

Tubérculo posglenoideo
Tubérculo articular
Bandas posterior y anterior
Cabeza Fosa mandibular del disco articular
superior Pterigoideo del hueso temporal
M Cabeza lateral (M) Tubérculo
Cápsula inferior articular
articular C
Tubérculo
POSTERIOR ANTERIOR posglenoideo
Cu
Conducto Del proceso
auditivo Fosita
externo pterigoidea condilar Cabeza (C)
de la Cuello (Cu)
Proceso mandíbula
Mandíbula Pterigoideo
estiloides lateral
Cápsula articular

(A) Boca cerrada, sección sagital (B) Boca abierta, sección sagital

Hueso
Cápsula temporal
de la fibrosa
ATM Ligamento M
lateral
M C
Cuello de
la mandíbula C Cu

Proceso estiloides Cu
Ligamento
estilomandibular
Ángulo de la mandíbula

(C) Vista lateral (D) TC sagital, boca cerrada (E) TC sagital, boca muy abierta

FIGURA 7-46. Articulación temporomandibular. Imagen anatómica y TC de la articulación temporomandibular en las posiciones con la boca abierta
(A, C y D) y cerrada (B y E). C) Ligamentos lateral y estilomandibular de la articulación temporomandibular (ATM).

para la ATM y fibras parasimpáticas secretomotoras para la secretomotoras para las glándulas salivares submandibular
glándula parótida. y sublingual. La cuerda del tímpano se une al nervio lingual
Los nervios alveolar inferior y lingual descienden entre en la fosa infratemporal.
los músculos pterigoideos lateral y medial. El nervio alveo-
lar inferior entra en el foramen mandibular y pasa a través
del conducto mandibular, formando el plexo dentario in- ARTICULACIÓN
ferior, que da ramos para todos los dientes mandibulares de TEMPOROMANDIBULAR
su lado. El nervio milohioideo, un pequeño ramo del nervio
alveolar inferior, se separa de éste justo antes de que el ner-
vio entre en el foramen mandibular (fig. 7-45 C). Un ramo La articulación temporomandibular (ATM) es una arti-
del plexo dentario inferior, el nervio mentoniano, pasa a culación sinovial de tipo gínglimo modificado, que permite
través del foramen mentoniano e inerva la piel y mucosa del el movimiento en tres planos. Las superficies articulares
labio inferior, la piel del mentón y la encía vestibular de los implicadas son la cabeza (cóndilo) de la mandíbula, el
dientes incisivos mandibulares (fig. 7-52 A). tubérculo articular del hueso temporal y la fosa mandi-
El nervio lingual se sitúa anterior al nervio alveolar infe- bular (fig. 7-46). Las superficies articulares están recubier-
rior (figs. 7-42 y 7-52). Es sensitivo para los dos tercios ante- tas por fibrocartílago en lugar de cartílago hialino, como es
riores de la lengua, el suelo de la boca y las encías linguales. característico de una articulación sinovial. Un disco articu-
Entra en la boca entre el pterigoideo medial y la rama de lar divide la cavidad articular en dos compartimentos sino-
la mandíbula y pasa anteriormente, cubierto por la mucosa viales separados. La cápsula articular de la ATM es laxa.
bucal, justo inferior al 3.er diente molar. La membrana fibrosa de la cápsula se une a los bordes del
La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII (fig. 7-45 C), área articular del hueso temporal y alrededor del cuello de la
transporta fibras gustativas desde los dos tercios anterio- mandíbula. La porción gruesa de la cápsula articular forma
res de la lengua y las fibras parasimpáticas presinápticas el ligamento lateral (ligamento temporomandibular)

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 544 CAPÍTULO 7 • CABEZA

TABLA 7-9. MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR
Espina del esfenoides
Movimientos de la
mandíbula Músculos

Elevación (boca cerrada) Temporal, masetero y pterigoideo medial

Proceso estiloides
Descenso (boca abierta) Pterigoideo lateral y músculos
Ligamento esfenomandibular suprahioideos e infrahioideosa

Língula Protrusión (mentón Pterigoideo lateral, masetero y pterigoideo

protruido) medialb
Ligamento estilomandibular
Retrusión (mentón retruido) Temporal (fibras oblicuas posteriores
Ángulo de la mandíbula
y casi horizontales) y masetero

Movimientos laterales Temporal del mismo lado, pterigoideos del

(molturación y masticación) lado opuesto y masetero
FIGURA 7-47. Ligamentos esfenomandibular y estilomandibular.
a
Por lo general, el motor principal es la gravedad; principalmente, estos mús-
intrínseco, que refuerza la ATM lateralmente y, con el tu- culos son activos contra resistencia.
bérculo posglenoideo, actúa para evitar luxaciones poste- b
El pterigoideo lateral es aquí el motor principal, mientras que el masetero y el
riores de la articulación (fig. 7-46 A y C). pterigoideo medial son secundarios.

Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conec-

tan la mandíbula al cráneo. El ligamento estilomandibu-
lar, un engrosamiento de la cápsula fibrosa de la glándula B y E), un movimiento conocido como traslación en odon-
parótida, se extiende desde el proceso estiloides hasta el án- tología. Si este deslizamiento anterior es unilateral, la cabeza
gulo de la mandíbula (figs. 7-46 y 7-47). No contribuye de de la mandíbula rota (pivota) en el lado retraído sobre la
manera significativa al refuerzo de la ATM. El ligamento cara inferior del disco articular, lo que permite movimientos
esfenomandibular se extiende desde la espina del esfenoi- simples de masticación o trituración de poca amplitud de
des hasta la língula de la mandíbula (fig. 7-47) y es el soporte uno a otro lado. Durante la protrusión y retrusión de la man-
pasivo principal y «cuerda oscilante» de la mandíbula. díbula, la cabeza de la mandíbula y el disco articular se des-
Para facilitar un poco más el descenso de la mandíbula, es lizan anterior y posteriormente sobre la superficie articular
decir, abrir la boca más allá de separar los dientes superiores del hueso temporal, y ambos lados se mueven a la vez. Los
de los inferiores, la cabeza de la mandíbula y el disco articular movimientos de la ATM están provocados sobre todo por los
se mueven anteriormente sobre la superficie articular hasta músculos masticadores. Las inserciones, inervación y accio-
que la cabeza se sitúa inferior al tubérculo articular (fig. 7-46 nes de estos músculos se describen en las tablas 7-8 y 7-9.

Bloqueo del nervio mandibular Luxación de la ATM

Para realizar un bloqueo del nervio mandibular, se Al bostezar o dar un gran mordisco, la contrac-
inyecta un agente anestésico cerca del nervio man- ción excesiva de los pterigoideos laterales pue-
dibular cuando éste entra en la fosa infratemporal. de provocar la luxación anterior de las cabezas
Este bloqueo anestesia, generalmente, los ramos auriculo- de la mandíbula (se sitúan anteriores a los tubérculos
temporal, alveolar inferior, lingual y bucal del nervio man-
dibular.
Fosa
Anterior
mandibular
Bloqueo del nervio alveolar inferior
Tubérculo
En el bloqueo del nervio alveolar inferior –em- posglenoideo
pleado generalmente por los odontólogos cuando
intervienen los dientes mandibulares–, se aneste- Tubérculo Disco articular
articular
sia el nervio alveolar inferior, un ramo del NC V3. El agente
anestésico es inyectado alrededor del foramen mandibular, Luxación
la abertura del conducto mandibular en la cara medial de de la
cabeza Posición
la rama mandibular. Este conducto deja paso al nervio, la de la normal
arteria y la vena alveolares inferiores. Cuando este bloqueo mandíbula con la boca
nervioso es efectivo, se anestesian todos los dientes mandi- por delante abierta (línea
bulares hasta la línea media. También se anestesian la piel del de trazos)
y la mucosa del labio inferior, la mucosa alveolar y la encía tubérculo
articular Luxación de la ATM izquierda
vestibulares y la piel del mentón, ya que están inervadas por
el ramo mentoniano de este nervio. FIGURA C7-11. Luxación de la articulación temporomandibular.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 545

articulares) (fig. C7-11). En esta posición, la mandíbula luxación traumática y la rotura de la cápsula articular y
permanece descendida y el individuo no es capaz de ce- del ligamento lateral, conduce a laxitud e inestabilidad de
rrar su boca. Con mayor frecuencia, un golpe lateral en la ATM.
el mentón cuando la boca está abierta, luxa la ATM del
lado que recibe el golpe. Las fracturas de mandíbula pue-
den acompañarse de luxación de la ATM. Dada la estrecha
Artritis de la ATM
relación de los nervios facial y auriculotemporal con la La articulación temporomandibular puede infla-
ATM, se debe tener precaución durante los procedimien- marse a causa de una artrosis, por ejemplo. La
tos quirúrgicos para preservar tanto los ramos del ner- función anormal de la articulación puede originar
vio facial que pasan sobre ella como los ramos articulares problemas estructurales, como oclusión dental y chasquidos
del nervio auriculotemporal que entran posteriores a la articulares (crepitación). Se cree que los chasquidos se pro-
articulación. La lesión de los ramos articulares del ner- ducen por retraso en los movimientos anteriores del dis-
vio auriculotemporal que inervan a la ATM, asociada a la co durante el descenso y la elevación de la mandíbula.

REGIÓN BUCAL cio de la boca. El tamaño de la hendidura bucal u orificio

de la boca, abierto, es controlado por músculos, como el
orbicular de la boca (el esfínter de la hendidura bucal). La
La región bucal u oral incluye la cavidad bucal (boca), cavidad bucal propiamente dicha es el espacio posterior
los dientes, las encías, la lengua, el paladar y la zona de las y medial a los arcos dentales superior e inferior. Está limi-
tonsilas palatinas. Los alimentos se ingieren a través de la tada lateral y anteriormente por los arcos alveolares maxilar
cavidad bucal y son preparados en ella para su digestión en y mandibular que alojan los dientes. El techo de la cavidad
el estómago y el intestino delgado. Al masticar los alimentos, bucal está formado por el paladar. Posteriormente, la cavi-
los dientes y la saliva de las glándulas salivares facilitan la dad bucal se comunica con la bucofaringe, la porción oral
formación de un bolo alimenticio manejable. de la faringe. Cuando la boca está cerrada y en reposo, la
cavidad bucal está completamente ocupada por la lengua.
Cavidad bucal
La cavidad bucal u oral consta de dos partes: el vestíbulo Vestíbulo bucal
bucal y la cavidad bucal propiamente dicha (fig. 7-48). El El vestíbulo bucal es el espacio en forma de hendidura
vestíbulo bucal comunica con el exterior a través del orifi- entre los labios y las mejillas, superficialmente, y entre la
lengua y las encías, en profundidad. Los labios, los pliegues
musculares gruesos y móviles que rodean la hendidura bucal,
Cavidad bucal propiamente dicha Paladar contienen el orbicular de la boca y los músculos, vasos y ner-
vios labiales inferiores y superiores. Externamente, están cu-
Lengua
biertos por piel e, internamente, por mucosa. El labio supe-
Encía rior tiene un surco vertical, el filtro (fig. 7-49). A medida que
lingual la piel de los labios se acerca a la hendidura bucal, cambia de
Diente color súbitamente hacia el rojo; este borde rojizo del labio es
molar el borde bermellón, una zona de transición entre la piel y
Sección Vestíbulo la mucosa. La piel de la zona de transición de los labios
coronal bucal

Buccinador
Filtro
Bolo de Surco
alimento Zona de transición nasolabial

Borde bermellón Labios

Encía Surco
bucal mentolabial
Glándula
sublingual
Mandíbula Nódulos Nódulos
linfáticos linfáticos
submentonianos submandibulares

Vista anterior
FIGURA 7-48. Cavidad bucal. El dibujo orientativo muestra el plano FIGURA 7-49. Anatomía de superficie y drenaje linfático de las meji-
de la sección. llas, labios y mentón.

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 546 CAPÍTULO 7 • CABEZA

carece de pelo y es tan delgada que parece roja a causa del

lecho capilar subyacente. El labio superior está irrigado por Esmalte
las ramas labiales superiores de las arterias facial e in- Corona
fraorbitaria. El labio inferior está irrigado por las ramas Corona
labiales inferiores de las arterias facial y mentoniana. El Dentina
Cuello
labio superior está inervado por los ramos labiales superiores
de los nervios infraorbitarios (NC V2) y el labio inferior Cavidad
Cuello
está irrigado por los ramos labiales inferiores de los nervios pulpar
mentonianos (NC V3) (fig. 7-52 A). (cavidad dental)
La linfa del labio superior y de las porciones laterales del Cemento Raíz
labio inferior drena principalmente hacia los nódulos linfá-
Raíz
ticos submandibulares (fig. 7-49), mientras que la linfa de la Conducto
porción medial del labio inferior drena inicialmente hacia los radicular
nódulos linfáticos submentonianos.
Foramen apical
Las mejillas constituyen las paredes laterales distensi-
(foramen radicular)
bles de la cavidad bucal y las prominencias faciales sobre Incisivo Molar
los huesos cigomáticos. Las mejillas tienen esencialmente la (A) Sección longitudinal
misma estructura que los labios, con los que se continúan.
Los músculos principales de las mejillas son los buccinadores 5
1
(fig. 7-48). Los labios y mejillas actúan como un esfínter bucal 1
2 2 3
que empuja la comida desde el vestíbulo bucal hacia el inte-
rior de la cavidad bucal propiamente dicha. La lengua y los
buccinadores trabajan juntos para mantener la comida entre
las superficies oclusales de los dientes molares durante la 4
7 8
masticación. Las glándulas labiales y bucales son pequeñas 7
glándulas mucosas situadas entre la mucosa y los músculos
orbicular de la boca y buccinador, subyacentes (fig. 7-42 B). 6

Dientes y encías
Los dientes son estructuras cónicas y duras, insertadas en
los alvéolos dentarios de la mandíbula y los maxilares, que
se usan en la masticación y ayudan a la articulación de las pa- (B) Radiografía lateral
labras. Los niños tienen 20 dientes deciduos (primarios). 1 Esmalte 2 Dentina 3 Cavidad pulpar
El primer diente normalmente erupciona a los 6 a 8 meses 4 Conducto radicular 5 Cúspide bucal 6 Vértice radicular
7 Tabiques interalveolares (hueso alveolar)
de edad y el último a los 20 a 24 meses. La erupción de los 8 Tabique interradicular (hueso alveolar)
dientes permanentes (secundarios), normalmente 16 en
cada maxilar (3 molares, 2 premolares, 1 canino y 2 incisivos
FIGURA 7-51. Sección de los dientes. A) Incisivo y molar. B) Radiogra-
en cada lado), se completa normalmente hacia la mitad de la fía de dientes premolares y molares maxilares que muestra las característi-
adolescencia (fig. 7-50), con excepción de los terceros dien- cas descritas en la parte A.
tes molares («muelas del juicio») que suelen erupcionar hacia
el final de la adolescencia o alrededor de los 20 años de edad.
Un diente tiene corona, cuello y raíz. Cada tipo de diente
tiene un aspecto característico (figs. 7-51 y 7-52). La corona sobresale de la encía. El cuello es la parte del diente entre
la corona y la raíz. La raíz está fijada en el alvéolo por el
periodonto fibroso (membrana periodontal). La mayor parte
del diente está compuesta de dentina, que está cubierta por
esmalte en la corona y por cemento en la raíz. La cavidad
3
pulpar contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios.
Molares El conducto radicular da paso a los nervios y vasos que
2
entran y salen de la cavidad pulpar a través del foramen
1 Premolares apical.
Canino Las arterias alveolares superiores e inferior, ramas de
2
Incisivos la arteria maxilar, irrigan los dientes maxilares (superiores)
1
1 y mandibulares (inferiores), respectivamente (v. figs. 7-43 y
2 7-44 A). Las venas con los mismos nombres y distribución
1
acompañan a las arterias (v. fig. 7-44 B). Los vasos linfá-
Vista superior ticos desde los dientes y encías se dirigen principalmente
hacia los nódulos linfáticos submandibulares (fig. 7-49). Los
Arco mandibular dental
nervios alveolares superior e inferior, ramos de los NC V2
FIGURA 7-50. Dentición mandibular del adulto. y V3, respectivamente, forman los plexos dentarios superior

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 547

Nervio trigémino (NC V) Nervio maxilar (NC V2)

Ganglio del trigémino

Nervio infraorbitario (NC V2)

Posterior
Nervios alveolares
Medio superiores (NC V2)
Anterior
Nervio mandibular (NC V3)
Nervio lingual (NC V3)
Nervio alveolar inferior (NC V3)

Localización del foramen mandibular

Ramo bucal del NC V3

Ramo mentoniano (NC V3)
Conducto mandibular

Ramo incisivo del nervio

Ramos dentarios del nervio
alveolar inferior (NC V3)
(A) Vista lateral alveolar inferior (NC V3)

Superficies Cara oclusal Inerva las encías vestibulares Inerva la pulpa dental,
(caras) de (bucales, labiales) el ligamento periodontal
contacto derechas e izquierdas Inerva la encía y el proceso alveolar
lingual superior izquierdos y derechos

(PA
L
LIN ATAL Alveolar superior anterior Alveolar superior
TAL GU )
AL e infraorbitario 8 9
DIS 7 10 anterior
6 11
Infraorbitario y Nasopalatino
(V
ES LAB AL alveolar superior medio 5 12 Alveolar superior
TIB IAL ESI
or

UL M 4 13 medio NC V2
may

or

AR
may

) 3 14
no

Alveolar superior
Palatino
Palati

DIENTE INCISIVO PALADAR

posterior 2 15 Alveolar superior
posterior
1 16
Cara oclusal
Superficies MAXILAR, vista inferior
(caras) de MANDIBULAR, vista superior
contacto
32 17
SUELO
Lingu

al

(PA 31 18
Lingu

L DE LA
AL LIN ATAL Ramo bucal
IST GU )
al

D AL BOCA
30 19 Ramos dentarios
del alveolar inferior
29 20
(V
ES BUC SIAL NC V3
TIB AL ME 28 21
UL Ramo mentoniano 27 22
AR
) del alveolar inferior 26 25 2423
2524
Ramo incisivo del
(B) DIENTE MOLAR alveolar inferior

(C) Suelo de la boca

y encía lingual inferior
y 2/3 anteriores de la
lengua (sensitivo general)

FIGURA 7-52. Inervación de los dientes y las encías. A) Nervios alveolares superior e inferior. B) Caras de un incisivo y de un molar. C) Inervación de
la boca y los dientes.

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 548 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Caries dental, pulpitis y dolor dental Gingivitis y periodontitis

La destrucción del los tejidos duros de un diente La ausencia de una higiene oral adecuada da lugar
provoca la formación de caries dental. La invasión a depósitos de comida en los dientes y grietas gin-
de la pulpa del diente por una caries da lugar a givales, que pueden causar inflamación de las en-
infección e irritación de los tejidos de la cavidad pulpar. Esta cías (gingivitis). Si no se trata, la enfermedad se extiende a las
dolencia causa un proceso inflamatorio (pulpitis). Como la otras estructuras de soporte (incluyendo el hueso alveolar) y
cavidad pulpar es un espacio rígido, la tumefacción de los produce periodontitis. La periodontitis causa inflamación de
tejidos pulpares causa dolor (dolor dental). las encías y puede provocar la absorción del hueso alveolar y
retracción gingival. La retracción gingival expone el cemento
sensitivo del diente.

e inferior que inervan los dientes maxilares y mandibulares Paladar

(fig. 7-52 A).
Las encías están formadas por tejido fibroso cubierto El paladar forma el techo arqueado de la cavidad bucal pro-
con mucosa, que están firmemente adheridos a los procesos piamente dicha y el suelo de las cavidades nasales (fig. 7-53).
El paladar consta de porciones dura y blanda: el paladar duro
alveolares de la mandíbula y el maxilar y al cuello de los dien-
anterior y el paladar blando posterior. El paladar duro separa
tes. La encía bucal de los dientes molares mandibulares está la parte anterior de la cavidad bucal de las cavidades nasales,
inervada por el nervio bucal, un ramo del nervio mandibular mientras que el paladar blando separa la parte posterior de
(v. fig. 7-48). La encía lingual de todos los dientes mandi- la cavidad bucal de la nasofaringe, superior a ella.
bulares está inervada por el nervio lingual (v. fig. 7-52 C). El paladar duro es la porción anterior, abovedada (cón-
La encía palatina de los dientes premolares y molares cava); este espacio es ocupado por la lengua cuando ésta
maxilares está inervada por el nervio palatino mayor, y se encuentra en reposo. El paladar duro (cubierto por una
la encía palatina de los dientes incisivos, por el nervio na- mucosa) está formado por los procesos palatinos de los ma-
sopalatino. Las porciones bucal y labial de la encía maxilar xilares y las láminas horizontales de los huesos palatinos
están inervadas por los ramos anterior, medio y posterior de (fig. 7-54 A). En la superficie bucal del paladar duro se abren
los nervios alveolares superiores (fig. 7-52 A). tres orificios: la fosa incisiva y los forámenes palatinos mayor

Seno frontal Inferior

Cavidad nasal Cornete nasal
Medio

Superior
Seno esfenoidal
Paladar duro

Tonsila faríngea

Orificio de la tuba auditiva

Pliegue salpingofaríngeo
Paladar blando
Cavidad bucal
propiamente dicha Istmo faríngeo
Geniogloso Arco palatogloso
Fauces
Arco palatofaríngeo
Milohioideo Tonsila palatina en
la fosa tonsilar (fosa)
Pliegue faringoepiglótico
Viscerocráneo (señala el límite entre la
bucofaringe y la laringofaringe)
Nasofaringe
Epiglotis
Bucofaringe Faringe Genihioideo
Laringofaringe Esófago
Hioides
Esófago Tráquea

Vista medial de la mitad derecha del viscerocráneo

FIGURA 7-53. Paladar, cavidad nasal, cavidad bucal y faringe.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 549

Fosa incisiva
Proceso palatino del maxilar

Sutura palatina media

Sutura palatina transversa

Mayor
Lámina horizontal Forámenes palatinos
Hueso
Menor
palatino
Proceso piramidal
Coana
Espina nasal posterior
Láminas Gancho del proceso pterigoides
Lateral
del proceso
Vómer
pterigoides Medial
Nervio nasopalatino
(A) Vista inferior
Arteria palatina mayor en la fosa incisiva

Pliegues transversos
de la mucosa del paladar Nervio y arteria palatinos mayores

Nervio y arteria palatinos menores

Orificios de los conductos Buccinador
de las glándulas palatinas Aponeurosis palatina
Glándulas palatinas Tensor del velo del paladar
Gancho del proceso pterigoides
Arco palatogloso Elevador del velo del paladar
Constrictor superior de la faringe
Tonsila palatina
Palatogloso
Arco palatofaríngeo Palatofaríngeo

(B) Vista inferior Úvula Músculo de la úvula

FIGURA 7-54. Paladar. A) Huesos que forman el paladar duro. B) Para mostrar las glándulas palatinas, se ha disecado parte del lado derecho. Para
mostrar los músculos del paladar blando y las arterias y nervios palatinos, se ha disecado el lado izquierdo.

y menor. La fosa incisiva es una pequeña depresión poste- La aponeurosis, insertada en el borde posterior del paladar
rior a los dientes incisivos centrales. Los nervios nasopala- duro, es gruesa anteriormente y delgada posteriormente.
tinos pasan desde la nariz a través de un número variable de La porción anterior del paladar blando está formada por la
conductos y forámeness incisivos que desembocan en la fosa aponeurosis palatina, mientras que su porción posterior es
incisiva (fig. 7-54 A y B). Medial al tercer diente molar, el fo- muscular.
ramen palatino mayor atraviesa el borde lateral del hueso Cuando una persona deglute, el paladar blando se tensa
palatino. Los vasos y el nervio palatinos mayores emergen inicialmente para permitir que la lengua presione contra él
de este foramen y corren anteriormente por el paladar. Los y empuje el bolo alimenticio hacia la parte posterior de la
forámenes palatinos menores conducen los nervios y vasos cavidad bucal propiamente dicha. Luego, el paladar blando
palatinos menores hacia el paladar blando y las estructuras se eleva posterior y superiormente contra la pared de la fa-
adyacentes. ringe, y previene así el paso de comida hacia el interior de la
El paladar blando es el tercio móvil del paladar, que cavidad nasal. Lateralmente, el paladar blando se continúa
está suspendido del borde posterior del paladar duro (figu- con la pared de la faringe y se une con la lengua y la fa-
ras 7-54 B y 7-55 A). El paladar blando se extiende pos- ringe mediante los arcos palatoglosos y palatofaríngeos
teroinferiormente como un borde libre curvado del cual (figs. 7-54 B y 7-55 A), respectivamente. Las tonsilas pala-
cuelga una prolongación cónica, la úvula. El paladar blando tinas (amígdalas palatinas), descritas a menudo como «las
está reforzado por la aponeurosis palatina, formada por amígdalas», son masas de tejido linfoide, una a cada lado de
la expansión del tendón del tensor del velo del paladar. la bucofaringe (fig. 7-55 A). Cada tonsila se sitúa en una fosa

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 550 CAPÍTULO 7 • CABEZA

tonsilar (seno tonsilar), limitada por los arcos palatogloso y Los nervios sensitivos del paladar atraviesan el ganglio
palatofaríngeo y la lengua. pterigopalatino y son considerados ramos del nervio maxi-
lar. El nervio palatino mayor inerva las encías, mucosa y
glándulas de la mayor parte del paladar duro (fig. 7-54 B). El
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
nervio nasopalatino inerva la mucosa de la parte anterior
DE LOS DIENTES del paladar duro. Los nervios palatinos menores inervan
el paladar blando. Los nervios palatinos acompañan a las ar-
El paladar tiene una rica irrigación, principalmente de las
terias a través de los forámenes palatinos mayor y menor, res-
arterias palatinas mayores derecha e izquierda, ramas de
pectivamente. Excepto el tensor del velo del paladar, inervado
las arterias palatinas descendentes (fig. 7-54 B). La arteria
por el NC V3, todos los músculos del paladar blando están
palatina menor, una rama más pequeña de la arteria pala- inervados a través de nervios del plexo faríngeo (v. cap. 8),
tina descendente, entra en el paladar a través del foramen derivado de los ramos faríngeos del nervio vago (NC X).
palatino menor y se anastomosa con la arteria palatina as-
cendente, una rama de la arteria facial. El drenaje venoso
MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO
del paladar, el cual corresponde a venas que acompañan a
las ramas de la arteria maxilar, es tributario del plexo venoso Los músculos del paladar blando se originan en la base del
pterigoideo (fig. 7-44 B). cráneo y descienden hacia el paladar (figs. 7-54 B y 7-55 B).

Coanas nasales Gancho del proceso

pterigoides
Base del cráneo
Úvula

Arco Tuba auditiva

Tonsila
palatofaríngeo palatina
Salpingofaringe
(seccionada)
Pliegue de Elevador del velo
mucosa sobre del paladar
el rafe pterigo- Tensor del velo Aponeurosis
mandibular del paladar palatina
Arco
palatogloso Vértice (punta)
Palatofaríngeo
de la lengua
Cuerpo de Constrictor superior Tonsila
la lengua de la faringe palatina
Músculo de la úvula
Vena profunda
de la lengua
Frenillo de la lengua Raíz de la lengua
Epiglotis
Carúnculas sublinguales con
(A) Vista anterior orificios de los conductos submandibulares (B) Vista posterior

FIGURA 7-55. Paladar blando. A) Anatomía de superficie de la cavidad bucal y el paladar blando. B) La disección del paladar blando muestra los
músculos y sus relaciones con la parte posterior de la lengua.

TABLA 7-10. MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO

Músculo Origen Inserción Inervación Acción(es) principal(es)

Tensor del velo del Fosa escafoidea en la raíz del borde Nervio pterigoideo medial (un Tensa el paladar blando y abre el
paladar posterior de la lámina medial de la ramo del NC V3) a través del orificio de la tuba auditiva durante la
pterigoides, espina del esfenoides y Aponeurosis palatina ganglio ótico deglución y el bostezo
cartílago de la tuba auditiva (fig. 7-54 B)
Elevador del velo Cartílago de la tuba auditiva y Eleva el paladar blando durante la
del paladar porción petrosa del temporal deglución y el bostezo

Palatogloso Aponeurosis palatina Lado de la lengua Eleva la porción posterior de la lengua

y tira del paladar blando hacia la
Ramo faríngeo del NC X a lengua

Palatofaríngeo Paladar duro y aponeurosis palatina Pared lateral de la través del plexo faríngeo Tensa el paladar blando y tira de las
faringe paredes de la faringe superior, anterior
y medialmente durante la deglución

Músculo de la Espina nasal posterior y aponeurosis Mucosa de la úvula Acorta la úvula y tira de ella
úvula palatina superiormente

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 551

El paladar blando puede elevarse hasta que entra en con- parte en la cavidad bucal propiamente dicha y en parte en la
tacto con la pared posterior de la faringe y sella así la vía bucofaringe (fig. 7-53). En reposo, ocupa casi por completo
digestiva desde la nasofaringe (p. ej., cuando se traga o res- la cavidad bucal propiamente dicha. La lengua, formada
pira a través de la boca). El paladar blando también puede sobre todo por músculos y cubierta por mucosa, interviene
extenderse inferiormente hasta que entra en contacto con en la masticación, el sentido del gusto, la deglución, la articu-
la porción posterior de la lengua, sellando la cavidad bucal lación de las palabras (fonación) y la limpieza de la boca. La
de las vías nasales (p. ej., cuando se respira exclusivamente lengua tiene una raíz, un cuerpo, un vértice, una superficie
a través de la nariz, incluso con la boca abierta). Para las dorsal (dorso) curvada y una superficie inferior (fig. 7-56 A).
inserciones, inervación y acciones de los cinco músculos del Un surco en forma de V, el surco terminal de la lengua
paladar blando, véase la figura 7-55 B y la tabla 7-10. (fig. 7-56 B), marca la separación entre la porción anterior
(presurcal) y la porción posterior (postsurcal).
• El elevador del velo del paladar es un músculo cilín- La raíz de la lengua (base de la lengua) es el tercio
drico que discurre inferoanteriormente y se extiende por dorsal que se apoya en el suelo de la boca. Los dos tercios
el paladar blando, donde se inserta en la cara superior de anteriores de la lengua forman el cuerpo de la lengua. La
la aponeurosis palatina. porción anterior del cuerpo, puntiaguda, es el vértice de la
• El tensor del velo del paladar es un músculo con un lengua. El cuerpo y el vértice son extremadamente móviles.
vientre triangular que pasa inferiormente; el tendón for- El dorso (cara dorsal) de la lengua es la superficie pos-
mado en su vértice se incurva alrededor del gancho del terosuperior de la lengua, que incluye el surco terminal.
proceso pterigoides, la proyección inferior en forma de En el vértice de este surco se encuentra el foramen ciego
gancho de la lámina medial del proceso pterigoides, antes (fig. 7-56 B), una pequeña depresión que es un resto afun-
de extenderse hacia la aponeurosis palatina. cional de la porción proximal del conducto tirogloso embrio-
• El palatogloso es una delgada tira muscular cubierta de nario a partir del cual se desarrolla la glándula tiroides. La
mucosa; forma el arco palatogloso. A diferencia de otros mucosa de la porción anterior de la lengua es rugosa debido
músculos cuyo nombre también termina en -gloso, el pa- a la presencia de numerosas papilas linguales:
latogloso es más un músculo palatino (por su función e
inervación) que un músculo de la lengua. • Las papilas circunvaladas (caliciformes) son grandes y
• El palatofaríngeo es un músculo plano y delgado cu- en forma de sombreros de copa aplanados; se encuentran
bierto por una mucosa; forma el arco palatofaríngeo y se directamente anteriores al surco terminal, rodeadas por
mezcla inferiormente con los músculos longitudinales de surcos profundos semejantes a fosos, cuyas paredes están
la faringe. recubiertas por botones gustativos; los conductos de las
• El músculo de la úvula se inserta en la mucosa de la glándulas linguales serosas (de von Ebner) se abren en
estos surcos.
úvula.
• Las papilas foliadas son pequeños pliegues laterales de
la mucosa lingual; están poco desarrolladas en la especie
humana.
Lengua • Las papilas filiformes son largas, numerosas, semejan-
La lengua es un órgano muscular móvil que puede adoptar tes a filamentos y escaladas; contienen terminaciones ner-
variedad de formas y posiciones. La lengua está situada en viosas aferentes que son sensibles al tacto.

Arco palatofaríngeo Epiglotis

Nodulillos linfoides de
las tonsilas linguales
Foramen ciego
Dorso de
la lengua Palatofaríngeo

Tonsila palatina Parte

Tonsila
Vértice lingual Palatogloso posterior
(punta) (raíz)
de la Arco Surco terminal
lengua palatogloso
Foliadas
Cuerpo
Cara
Circunva-
inferior
Surco medio ladas
de la Papilas Parte
(sobre el tabique Filiformes
lengua Raíz linguales anterior
lingual)
(cuerpo)
Hioides
Fungiformes

(A) Sección media de la boca (B) Vista superior Vértice (punta) de la lengua
del dorso de la lengua
FIGURA 7-56. Lengua. A) Partes. B) Características del dorso de la lengua.

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 552 CAPÍTULO 7 • CABEZA

• Las papilas fungiformes tienen forma de seta y aparecen describir las acciones de los músculos de la lengua asociando
como puntos rosas o rojos; están esparcidas entre las papi- una única acción a un músculo específico, o describiendo un
las filiformes, pero son más numerosas en el vértice y los movimiento particular como consecuencia de la acción de
bordes de la lengua. un único músculo, es una simplificación excesiva que lleva
a confusión. Los músculos de la lengua no actúan aislada-
Las papilas circunvaladas, foliadas y muchas de las fun-
mente, y algunos de ellos llevan a cabo múltiples acciones
giformes contienen receptores gustativos en los botones
con partes del músculo capaces de actuar independiente-
gustativos. En el epitelio que recubre la superficie bucal
mente y producir acciones diferentes, incluso antagonistas.
del paladar blando, la pared posterior de la bucofaringe y la
Sin embargo, en general, los músculos extrínsecos varían la
epiglotis, también se encuentran algunos botones gustativos.
posición de la lengua y los músculos intrínsecos alteran su
La mucosa del dorso de la lengua es delgada en la porción
forma (fig. 7-58; tabla 7-11).
anterior de la lengua, y está unida firmemente a los músculos
Los cuatro músculos intrínsecos y los cuatro extrínsecos
subyacentes (fig. 7-56 A). Una depresión en la superficie
de cada mitad de la lengua están separados por el tabique
dorsal de la lengua, el surco medio de la lengua, divide
la lengua en dos mitades, derecha e izquierda (fig. 7-56 B); lingual fibroso, que se extiende verticalmente desde la
también señala el punto de fusión de las yemas linguales línea media del surco de la lengua (fig. 7-58 C). Los mús-
embrionarias distales. culos intrínsecos de la lengua (longitudinal superior e
La raíz de la lengua se sitúa en la bucofaringe, posterior inferior, transverso y vertical) están confinados a la lengua y
al surco terminal y a los arcos palatoglosos (fig. 7-56 B). Su no se insertan en el hueso. Los músculos extrínsecos de
mucosa es gruesa y móvil. No presenta papilas linguales, la lengua (geniogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso) se
pero los nodulillos linfoides subyacentes, a los que se co- originan fuera de la lengua y se insertan en esta.
noce colectivamente como tonsila (amígdala) lingual, confie-
ren su aspecto adoquinado a esta porción de la lengua. INERVACIÓN DE LA LENGUA
La cara inferior de la lengua (cara sublingual) está Todos los músculos de la lengua están inervados por el NC
cubierta por una mucosa delgada, transparente, a través de XII, el nervio hipogloso (fig. 7-59 A), excepto el palato-
la cual son visibles las venas linguales profundas subya- gloso (que, en realidad, es un músculo palatino, inervado por
centes. Con la lengua elevada, se puede observar el frenillo el plexo faríngeo, el plexo nervioso que incluye ramos moto-
lingual (fig. 7-57), un grueso pliegue de la mucosa en la res del NC X). La sensibilidad general (tacto y temperatura)
línea media que se extiende desde la encía que cubre la cara de la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua se
lingual del borde alveolar anterior hasta la superficie poste- recoge a través del nervio lingual, un ramo del NC V3. La
roinferior de la lengua. El frenillo conecta la lengua con el sensibilidad general (gusto) de esta porción de la lengua, con
suelo de la boca, aunque permite a la porción anterior de la excepción de las papilas circunvaladas, se recoge a través de
lengua moverse libremente. En la base del frenillo están los la cuerda del tímpano, un ramo del NC VII. La cuerda del
orificios de los conductos submandibulares, en los que des- tímpano se une al nervio lingual y discurre anteriormente en
embocan las glándulas salivares submandibulares. su vaina (fig. 7-59 B).
Las sensibilidades general y especial (gusto) de la mucosa
MÚSCULOS DE LA LENGUA del tercio posterior de la lengua y las papilas circunvaladas
La lengua es esencialmente una masa de músculos cu- se recogen por el ramo lingual del nervio glosofaríngeo (NC
bierta, en su mayor parte, por una mucosa. Aunque es usual IX). Pequeños ramos del ramo interno del nervio larín-
geo superior, un ramo del nervio vago (NC X), transmiten
la sensibilidad general y una parte de la sensibilidad especial
de una pequeña área de la lengua justo anterior a la epiglotis.
Suelo de Vena lingual profunda Cara inferior
la boca (profunda en la mucosa) de la lengua (mucosa) Estos nervios principalmente sensitivos también transportan
fibras parasimpáticas secretomotoras para las glándulas
Frenillo de serosas de la lengua. Estas fibras nerviosas probablemente
Mucosa
la lengua
alveolar hacen sinapsis en el ganglio submandibular que cuelga
Pliegue del nervio lingual (fig. 7-59 B).
Vestíbulo sublingual
Existen cuatro sensaciones gustativas básicas: dulce, sa-
bucal
Encía bucal lado, agrio y amargo. La dulzura es captada en el vértice,
inferior el sabor salado en los bordes laterales y los sabores agrio y
Carúncula
(encía
sublingual y
propiamente amargo en la parte posterior de la lengua. Todos los restantes
orificio del «sabores» que experimentan los gourmets son olfatorios (olor
dicha)
conducto
submandibular y aroma).
Encía lingual inferior Orificio del conducto
Vista superior de la glándula sublingual VASCULARIZACIÓN DE LA LENGUA

FIGURA 7-57. Suelo de la boca y vestíbulo bucal. La lengua está eleva- Las arterias de la lengua derivan de la arteria lingual, que
da y retraída hacia arriba. (Cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor Emeritus, se origina en la arteria carótida externa (fig. 7-60 A). En su
División de Anatomía, Departamento de Cirugía, University of Toronto, entrada en la lengua, la arteria lingual pasa profunda al mús-
Ontario, Canadá.) culo hiogloso. Las principales ramas de la arteria lingual son:

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 553

Longitudinal
superior
Palatogloso
Vértice o punta
Proceso estiloides de la lengua
Ligamento Geniogloso
estilohioideo
Espina mentoniana
de la mandíbula
Estilogloso
Genihioideo
Hiogloso
Digástrico
Hueso hioides Milohioideo

Músculos extrínsecos Geniogloso Hueso hioides

(A) Vista lateral (B) Vista medial de la mitad

derecha de la lengua

Longitudinal superior
Músculos
Transverso y vertical
intrínsecos
Longitudinal inferior
Estilogloso
Músculos
Hiogloso
extrínsecos
Geniogloso

Tabique lingual

(C) Vista anterior de la sección frontal de la boca

FIGURA 7-58. Músculos de la lengua extrínsecos e intrínsecos.

TABLA 7-11. MÚSCULOS DE LA LENGUA

Músculo Forma y posición Inserción proximal Inserción distal Acción(es) principal(es)

Músculos extrínsecos de la lengua

Geniogloso Músculo en forma de abanico; A través de un corto tendón Todo el dorso de la lengua; La actividad bilateral deprime la lengua,
forma la mayor parte de la en la espina mentoniana las fibras más inferiores y especialmente la porción central, y crea un surco
lengua superior más posteriores se unen al longitudinal; la parte posterior tira de la lengua
cuerpo del hioides anteriormente para protruirlaa; la parte más
anterior retrae el vértice de la lengua protruida; la
contracción unilateral desvía la lengua hacia
el lado contralateral
Hiogloso Músculo delgado, cuadrilátero Cuerpo y cuerno mayor del Caras inferiores de las Deprime la lengua, sobre todo tirando
hioides partes laterales de la lengua inferiormente de sus lados; ayuda a acortar
(retruir) la lengua
Estilogloso Músculo triangular corto Borde anterior de la parte Lados de la lengua Retruye la lengua y enrosca (eleva) sus lados,
distal del proceso estiloides; posteriormente, actúa con el geniogloso para formar un canal
ligamento estilohioideo interdigitándose con el central durante la deglución
hiogloso
Palatogloso Músculo palatino estrecho en Aponeurosis palatina del Entra en la parte Capaz de elevar la parte posterior de la lengua o
forma de semiluna; forma el paladar blando posterolateral de la lengua deprimir el paladar blando; más frecuentemente,
arco palatogloso transversalmente, y se mezcla actúa como constrictor del istmo de las fauces
con los músculos intrínsecos
transversos de la lengua
Músculos intrínsecos de la lengua
Longitudinal Lámina delgada profunda a la Capa fibrosa submucosa y Bordes de la lengua y Enrosca la lengua longitudinalmente hacia arriba,
superior mucosa de la lengua tabique fibroso medio mucosa elevando el vértice y los lados de la lengua; acorta
(retruye) la lengua
Longitudinal Banda estrecha junto a la cara Raíz de la lengua y cuerpo Vértice de la lengua Enrosca la lengua longitudinalmente hacia abajo,
inferior inferior del hioides deprimiendo el vértice; acorta (retruye) la lengua
Transverso Profundo al músculo Tabique fibroso medio Tejido fibroso en los bordes Estrecha y elonga (protruye) la lenguaa
longitudinal superior laterales de la lengua
Vertical Fibras que interseccionan al Capa fibrosa submucosa Cara inferior de los bordes Aplana y ensancha la lenguaa
músculo transverso del dorso de la lengua de la lengua
a
Actúan simultáneamente para protruir la lengua.

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 554 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Nervio laríngeo
interno (NC X)
Palatogloso
(nervio vago, Nervio glosofaríngeo
NC X) (NC IX), sensibilidad
general y especial

Papilas Inervación
circunvaladas superpuesta

Todos los demás Cuerda del tímpano

músculos de la (NC VII),
lengua (nervio sensibilidad especial
hipogloso, NC XII)

Nervio lingual
(NC V3),
sensibilidad general

NERVIOS MOTORES NERVIOS SENSITIVOS

(A) Vista lateral

Nervio lingual (NC V3)

Cuerda del tímpano (NC VII)
Proceso estiloides Ganglio
submandibular
Estilohioideo (seccionado) Glándula
submandibular
Estilofaríngeo
Conducto
Estilogloso Lengua submandibular
Nervio glosofaríngeo (NC IX)

Nervio hipogloso (NC XII)

Constrictor superior de la faringe

Geniogloso
Hacia el asa cervical
Genihioideo
Ramo interno del nervio Hioides (inervado por C1
laríngeo superior (NC X) vía NC XII)
Membrana tirohioidea Hiogloso

Constrictor medio de la faringe Tirohioideo (inervado por C1 vía NC XII)

(B) Vista lateral

FIGURA 7-59. Inervación de la lengua. A) Vista general de la inervación sensitiva y motora. B) Trayecto de los nervios linguales e hipoglosos.

• Las arterias dorsales de la lengua, que irrigan la parte Todas las venas linguales terminan, directa o indirecta-
posterior (raíz) de la lengua y envían una rama tonsilar mente, en la VYI.
para la tonsila palatina. El drenaje linfático de la lengua sigue las siguientes
• La arteria profunda de la lengua, que irriga la parte rutas (fig. 7-60 B y C):
anterior de la lengua; las arterias dorsales y profunda se
anastomosan en el vértice de la lengua. • La linfa del tercio posterior drena en los nódulos linfáticos
• La arteria sublingual, que irriga la glándula sublingual cervicales profundos superiores de ambos lados.
y el suelo de la boca. • La linfa de la porción medial de los dos tercios anterio-
Las venas de la lengua son: res drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos
inferiores.
• Las venas dorsales de la lengua, que acompañan a la ar-
teria lingual. • La linfa de las porciones laterales de los dos tercios ante-
• Las venas profundas de la lengua (fig. 7-57), que se ini- riores drena en los nódulos linfáticos submandibulares.
cian en el vértice de la lengua y discurren posteriormente • La linfa del vértice de la lengua y el frenillo lingual drena
al lado del frenillo lingual para unirse a la vena sublingual. en los nódulos linfáticos submentonianos.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 555

Arteria profunda
Nervio hipogloso de la lengua Músculo
(NC XII) longitudinal
Nervio glosofaríngeo inferior
(NC IX)
CM Constrictor medio
Lengua de la faringe
EG Estilogloso
GG Geniogloso
GS Glándula sublingual
EG HG Hiogloso
GS M Mandíbula

Arteria GG M
lingual
HG
CM Arteria Genihioideo
sublingual
Arteria
carótida Arterias dorsales
(A) Vista lateral externa de la lengua

Hacia nódulos linfáticos cervicales

profundos superiores Grupos de nódulos linfáticos
Retrofaríngeo Submentoniano
Cervical profundo Submandibular
Yuguloomohioideo Infrahioideo
Yugulodigástrico

Hacia nódulos
Hacia nódulos
linfáticos cervicales
linfáticos cervicales
profundos
profundos inferiores Tronco
inferiores
linfático
Hacia nódulos Hacia nódulos yugular
linfáticos linfáticos submandibulares
Vena yugular
submandibulares
interna
Vena
Hacia nódulos linfáticos submentonianos Vena subclavia braquiocefálica
Ángulo venoso derecho
(B) Vista superior (C) Vista lateral

FIGURA 7-60. Irrigación y drenaje linfático de la lengua. A) Irrigación arterial. B y C) Drenaje linfático.

• La linfa del tercio posterior y del área cercana al surco • Tiene un papel significativo en la prevención de la caries
medio de la lengua drena bilateralmente. dental y en la capacidad gustativa.
Además de los tres pares de glándulas salivares mayores,
pequeñas glándulas salivares accesorias están dispersas por
Glándulas salivares el paladar, los labios, las mejillas, las tonsilas y la lengua.
Las glándulas salivares incluyen las glándulas parótidas, Las glándulas parótidas son las más grandes de las glán-
submandibulares y sublinguales (fig. 7-61 A). La saliva, el dulas salivares mayores (fig. 7-61 A). Cada glándula parótida
líquido viscoso claro, insípido e inodoro que secretan estas tiene una forma irregular porque ocupa el espacio entre la
glándulas y las glándulas mucosas de la cavidad bucal: rama ascendente de la mandíbula y los procesos estiloides y
mastoides del hueso temporal. La secreción puramente se-
• Mantiene húmeda la membrana mucosa de la boca. rosa de la glándula pasa a través del conducto parotídeo y
• Lubrica la boca durante la masticación. se vierte en el vestíbulo bucal frente al segundo diente molar
• Inicia la digestión de los almidones. maxilar. Además de la función digestiva, arrastra las partícu-
• Sirve como colutorio intrínseco. las de alimento de la cavidad bucal propiamente dicha. La

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 556 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Nervio trigémino Ganglio del Nervio mandibular

(NC V) trigémino (NC V3)

Fibras parasimpáticas presinápticas (NC VII)

Nervio glosofaríngeo (NC IX) Fibras parasimpáticas presinápticas (NC IX)
Fibras sensitivas (NC V)
Fibras parasimpáticas postsinápticas
Nervio facial (NC VII) Fibras parasimpáticas postsinápticas
* Las fibras simpáticas postsinápticas del ganglio
Otic ganglion
Ganglio ótico cervical superior discurren junto a las arterias y
** glándulas en plexos periarteriales**

Nervio auriculotemporal

Cuerda del tímpano Conducto parotídeo

Glándula parótida
Nervio lingual
Ganglio submandibular Conducto submandibular
Glándula submandibular
Glándula sublingual
* Nervio petroso menor
(A) ** Nervio timpánico

Grupos de nódulos linfáticos

Occipital Submentoniano
Mastoideo Cervical superficial
Parotídeo Cervical profundo
Bucal *Retrofaríngeo
Infrahioideo *Yugulodigástrico
Submandibular *Yuguloomohioideo

*Parte del grupo cervical profundo

de nódulos linfáticos

Vena facial

Anterior
Venas yugulares
Externa
Vena yugular
interna

(B) Vistas laterales

FIGURA 7-61. Glándulas salivares. A) Localización e inervación. B) Drenaje linfático de la cara y las glándulas.

irrigación arterial de la glándula y el conducto parotídeo nódulos linfáticos cervicales superficiales y profundos
proviene de ramas de las arterias carótida externa y temporal (fig. 7-61 B). La glándula parótida ya ha sido descrita en este
superficial (v. fig. 7-44 A). Las venas de la glándula parótida capítulo, al comentar su inervación.
drenan en las venas retromandibulares (v. fig. 7-44 B). Los Las glandulas submandibulares se sitúan a lo largo
vasos linfáticos de la glándula parótida terminan en los del cuerpo de la mandíbula, en parte superiores y en parte

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 557

inferiores a la mitad posterior de la mandíbula, y en parte hasta alcanzar la glándula, junto con fibras simpáticas postsi-
superficiales y en parte profundas al músculo milohioideo nápticas vasoconstrictoras del ganglio cervical superior. Los
(fig. 7-61 A). El conducto submandibular se origina de vasos linfáticos de la glándula submandibular drenan en los
la porción de la glándula que se sitúa entre el milohioideo nódulos linfáticos cervicales profundos, particularmente en
y el hiogloso. En su recorrido de lateral a medial, el nervio el nódulo linfático yuguloomohioideo (fig. 7-61 B).
lingual se incurva por debajo del conducto mientras se di- Las glándulas sublinguales son las de menor tamaño
rige anteriormente para desembocar luego, mediante uno a y situadas más profundamente (fig. 7-61 A). Cada glándula,
tres orificios, en una pequeña papila sublingual, carnosa, a en forma de almendra, se sitúa en el suelo de la boca entre
cada lado del frenillo lingual (fig. 7-59 B). Los orificios de los
la mandíbula y el músculo geniogloso. Las glándulas de cada
conductos submandibulares son visibles y a menudo rocían
saliva cuando se eleva y retrae la lengua. lado se unen para formar una masa en forma de herradura
La irrigación arterial de las glándulas submandibu- alrededor del frenillo lingual. Un gran número de pequeños
lares proviene de las arterias submentonianas (v. fig. 7-44 conductos sublinguales se abre en el suelo de la boca a lo
A). Las venas acompañan a las arterias. La glándula subman- largo de los pliegues sublinguales.
dibular está inervada por fibras parasimpáticas presinápticas La irrigación arterial de las glándulas sublinguales
secretomotoras transportadas desde el nervio facial hacia el se debe a las arterias sublinguales y submentonianas, ramas
nervio lingual a través de la cuerda del tímpano (fig. 7-61 A), de las arterias linguales y faciales, respectivamente (figs. 7-44
que hacen sinapsis con neuronas postsinápticas en el ganglio A y 7-60 A). La inervación de las glándulas sublinguales es
submandibular. Estas últimas fibras acompañan las arterias idéntica a la de la glándula submandibular.

Diagnóstico por la imagen de las Lesión del nervio hipogloso

glándulas salivales Los traumatismos, tales como una fractura de
Las glándulas salivares parótida y submandibular mandíbula, pueden lesionar el nervio hipogloso
se pueden examinar radiográficamente después de (NC XII) y provocar así parálisis y atrofia eventual
la inyección de un medio de contraste en sus con- de un lado de la lengua. La lengua se desvía hacia el lado para-
ductos. Este tipo especial de radiografía (sialografía) muestra lizado durante la protrusión debido a la acción del geniogloso
los conductos salivares y algunas unidades secretoras. Los no afectado del lado opuesto (v. cap. 9, fig. C9-7).
cálculos de los conductos salivares son visibles en la TC. Los
tumores de la glándula salival se evalúan con TC o RM.
Absorción sublingual de fármacos
Para la absorción rápida transmucosa de un fár-
Reflejo faríngeo maco –por ejemplo, cuando se usa nitroglicerina
Se puede tocar la porción anterior de la lengua sin como vasodilatador en la angina de pecho (dolor
sentir molestias, pero cuando se toca la porción precordial)–, la píldora (o el nebulizador) se coloca bajo la
faríngea, habitualmente se presentan náuseas. Los lengua, donde la delgada mucosa permite la absorción del
NC IX y X son responsables de la contracción muscular de fármaco al entrar en las venas linguales (v. fig. 7-57) profun-
cada lado de la faringe. Ramos de los nervios glosofaríngeos das en menos de un minuto.
(NC IX) proporcionan la vía aferente del reflejo faríngeo.

Carcinoma lingual
Parálisis de geniogloso Los tumores malignos en la parte posterior de la
Cuando se paraliza el geniogloso, la lengua tiene lengua metastatizan hacia los nódulos linfáticos
tendencia a caer posteriormente, de manera que cervicales profundos superiores de ambos lados.
obstruye la vía aérea y crea riesgo de asfixia. Du- Por el contrario, los tumores del vértice y las porciones ante-
rante la anestesia general se produce la relajación total de rolaterales de la lengua no metastatizan habitualmente hacia
los músculos genioglosos; por ello se debe evitar, mediante la los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores hasta
colocación de una cánula bucofaríngea, que la lengua de un las últimas fases de la enfermedad. Dado que estos nódulos
paciente anestesiado caiga hacia atrás. profundos están en estrecha relación con las VYI, las metás-
tasis del carcinoma de lengua pueden diseminarse hacia las
regiones submentoniana y submandibular y a lo largo de las
VYI en el cuello.

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 558 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Cara temporal del ala

mayor del esfenoides
Órbita
Arco cigomático
Conducto auditivo externo Cara infratemporal del
ala mayor del esfenoides
Proceso mastoides
Fisura orbitaria inferior
Foramen esfenopalatino
Foramen oval

Proceso pterigoides Fosa pterigopalatina

del esfenoides
Fisura pterigomaxilar
Láminas lateral y medial
del proceso pterigoides Maxilar

Cóndilo occipital Hueso palatino

Foramen magno Paladar duro

(A) Vista inferolateral y ligeramente posterior, mirando las fosas infratemporal y pterigopalatina

Mucosa de la cavidad nasal

Foramen
esfenopalatino Órbita

Fosa craneal Foramen

media redondo Tejido subcutáneo
de la cara
Mucosa del Conducto
fórnix faríngeo faríngeo Fisura Surco Conducto Foramen
Infraorbitario
Fosa craneal Conducto
Fosa pterigopalatina
media (a través pterigoideo
del foramen rasgado) Forámenes alveolares superiores
Fosa Fosa pterigomaxilar posteriores a través de la fisura
infratemporal (línea de trazos) pterigomaxilar (línea de trazos)

Mucosa del Conducto Conducto Mucosa del

(B) paladar blando palatino menor palatino mayor paladar duro

FIGURA 7-62. Fosa pterigopalatina: comunicaciones y contenido. La fosa pterigopalatina comunica con la mayoría de los compartimentos de la cara
profunda de muchas vías de paso (forámenes, fisuras y conductos). A) Fotografía. B) Ilustración esquemática. (Paff GH. Anatomy of the Head and Neck.
Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1973.)

FOSA PTERIGOPALATINA • Anterosuperiormente con la órbita a través de la fisura

orbitaria inferior.
• Posterosuperiormente con la fosa craneal media a través
La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal
del foramen redondo y el conducto pterigoideo.
inferior al vértice de la órbita. Se sitúa entre el proceso pte-
rigoides del esfenoides posteriormente y la cara posterior del La fosa pterigopalatina contiene:
maxilar anteriormente (fig. 7-62 A). La frágil lámina perpen-
dicular del hueso palatino forma su pared medial. El techo • El nervio maxilar (NC V2), con el que están relacionados
incompleto de la fosa pterigopalatina está formado por el ala el nervio del conducto pterigoideo y el ganglio pterigopa-
mayor del esfenoides. El suelo de la fosa pterigopalatina es latino (figs. 7-63 y 7-64 B).
el proceso piramidal del hueso palatino. Su amplio extremo • La porción terminal (pterigopalatina o tercera) de la arte-
superior se abre en la fisura orbitaria inferior; su extremo ria maxilar y sus ramas (figs. 7-43 y 7-64 A), así como las
inferior está cerrado excepto por los forámenes palatinos. La venas satélites (tributarias del plexo venoso pterigoideo).
fosa pterigopalatina comunica (fig. 7-62 B):
El nervio maxilar (NC V2) entra en la fosa pterigopalatina
• Lateralmente, con la fosa infratemporal a través de la posterosuperiormente a través del foramen redondo y discu-
fisura pterigomaxilar. rre anterolateralmente por la fosa (figs. 7-63 y 7-64). Dentro
• Medialmente con la cavidad nasal a través del foramen de la fosa, el nervio maxilar da el nervio cigomático, que
esfenopalatino. se divide en nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 559

Nervio maxilar (NC V2)

Nervio y
glándula Nervio del conducto
lagrimales pterigoideo

Ramo
comunicante Nervio faríngeo
Nervios nasales
Nervios posteriores superiores
cigomático laterales y nasopalatino
temporal y Ganglio pterigopalatino
cigomático facial
Nervios palatinos
mayor y menor
Nervios alveolares
(A) Vista anterior Nervio infraorbitario

Arteria y nervio nasales

posteriores superiores Ganglio pterigopalatino
Nervio alveolar en la fosa pterigopalatina
Seno
anterior superior
Nervio infraorbitario esfenoidal
Raíces sensitivas del ganglio
pterigopalatino (ramos Nervio maxilar
ganglionares de V2) (NC V2)
Nervio maxilar (NC V2) Arteria y nervio
en el foramen redondo infraorbitarios
Nervio del Arteria y nervio alveolares
conducto superiores posteriores
Seno
pterigoideo
maxilar
Ganglio Cavidad Arteria y nervio nasales
pterigopalatino nasal posteriores inferiores
derecha
Nervios palatinos Nervios y arteria palatinos
mayores y menores mayores y menores

Nervios alveolares Arteria y nervio palatinos

superiores posteriores mayores
Cavidad
bucal Arteria y nervio
Plexo dental superior palatinos menores
(B) Vista lateral (C) Vista posterior

FIGURA 7-63. Nervios de la fosa pterigopalatina. A) Fosa pterigopalatina vista a través del suelo de la órbita para mostrar el nervio maxilar (NC V2) y
sus ramos. B) La fosa vista lateralmente. Parte de la pared lateral del seno maxilar se ha eliminado. C) Sección coronal, que muestra los nervios nasopalatino
y palatinos mayor y menor.

(fig. 7-63 A). Estos nervios emergen del hueso cigomático encías (fig. 7-64 B y E). El nervio maxilar abandona la fosa
a través de los forámenes craneales del mismo nombre e pterigopalatina a través de la fisura orbitaria inferior, des-
inervan la región lateral de la mejilla y la sien. El nervio cigo- pués de lo cual se denomina nervio infraorbitario.
maticotemporal también da origen a un ramo comunicante, Las fibras parasimpáticas del ganglio pterigopala-
que transporta fibras parasimpáticas secretomotoras para la tino proceden del nervio facial por medio de su primer ramo,
glándula lagrimal por medio del nervio lagrimal del NC V1. el nervio petroso mayor (fig. 7-64 C). Este nervio se une al
Todavía en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar da nervio petroso profundo cuando pasa a través del foramen
origen también a los dos ramos ganglionares del nervio maxi- rasgado para formar el nervio del conducto pterigoideo,
lar (nervios pterigopalatinos), que sustentan al ganglio pte- que discurre anteriormente a través de este conducto hasta
rigopalatino parasimpático en la porción superior de la fosa la fosa pterigopalatina. Las fibras parasimpáticas del nervio
pterigopalatina (fig. 7-63 A y B). Los ramos ganglionares petroso mayor hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino
del nervio maxilar transportan fibras sensitivas generales del (fig. 7-64 D).
nervio maxilar, que atraviesan el ganglio pterigopalatino sin El nervio petroso profundo es un nervio simpático que
hacer sinapsis e inervan la nariz, el paladar, la tonsila y las se origina en el plexo carotídeo interno (fig. 7-64 C y E).

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 560 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Arteria esfenopalatina (izquierda) que proporciona

la arteria nasal posterior lateral (derecha) Nervio cigomático
Nervio maxilar (NC V2)
Arteria faríngea
Nervio faríngeo
Nervio infraorbitario
Nervio petroso
Arteria infraorbitaria mayor Raíces sensitivas del
ganglio pterigopalatino*
Arteria del Plexo
conducto pterigoideo periarterial Nervios nasales
Arteria alveolar Nervio superiores posteriores
de la carótida
Porción superior posterior del conducto
a interna Nervios alveolares
pterigopalatina (3. ) pterigoideo
de la arteria maxilar superiores posteriores
Ganglio pterigopalatino
Arteria palatina *Ramos ganglionares de V2
Arteria palatina
descendente Nervios palatinos menores
mayor
Arteria palatina Nervio palatino mayor
menor
(A) (B)
Vistas laterales

Nervio maxilar Nervio cigomático Nervio lagrimal Glándula lagrimal

Ganglio (NC V2) (NC V2) (NC V1)
geniculado Nervio lagrimal (NC V1)
Nervio Nervio del Foramen redondo Nervio cigomático
petroso conducto (NC V2) Ramo
Nervio maxilar comunicante
NC VII mayor pterigoideo Glándula (NC V2)
lagrimal Nervio petroso
Raíces sensitivas del mayor (NC VII) Ganglio
ganglio pterigopalatino* pterigopalatino
Nervio infraorbitario Hacia la cavidad nasal
Conducto pterigoideo a través de los nervios
Ganglio esfenopalatinos
pterigopalatino Nervio del conducto
pterigoideo Hacia la cavidad nasal y el
Nervios palatinos Hacia la faringe a través paladar a través de los nervios
mayor y menor del ramo faríngeo palatinos mayor y menor
entrando en los
Membrana conductos palatinos (D) Fibras parasimpáticas
timpánica
Foramen Plexo simpático
estilomastoideo de la arteria Nervio petroso profundo Nervio maxilar Foramen redondo
carótida interna Cuerda del tímpano (NC V2)
(C) Vista lateral Conducto pterigoideo
Raíces sensitivas del
Trayecto de varios tipos de fibras ganglio pterigopalatino*
nerviosas a través del ganglio
pterigopalatino: Nervio petroso
Fibras simpáticas postsinápticas profundo
Fibras parasimpáticas presinápticas Arteria carótida interna y
Fibras parasimpáticas postsinápticas plexo periarterial de la carótida interna
Fibras sensitivas generales
(E) Fibras simpáticas y sensitivas generales

FIGURA 7-64. Esquema de las arterias y nervios de la fosa pterigopalatina. A) Parte pterigopalatina de la arteria maxilar. B) Parte pterigopalatina del
nervio maxilar. C) Ganglio pterigopalatino in situ. D) Recorrido de las fibras parasimpáticas. E) Recorrido de las fibras simpáticas. (A y B, Paff GH. Anatomy
of the Head and Neck. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1973.)

Transporta fibras postsinápticas desde los cuerpos neurona- La arteria maxilar, una rama terminal de la arteria caró-
les del ganglio simpático cervical superior. De este modo, tida externa, discurre anteriormente y atraviesa la fosa infra-
estas fibras no hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino, temporal. Pasa sobre el músculo pterigoideo lateral y pene-
sino que pasan directamente para unirse a los ramos del gan- tra en la fosa pterigopalatina. La porción pterigopalatina
glio (nervio maxilar). Las fibras parasimpáticas y simpáticas de la arteria maxilar, su tercera porción, pasa a través de
postsinápticas pasan hacia la glándula lagrimal y las glándulas la fisura pterigomaxilar y entra en la fosa pterigopalatina
de la cavidad nasal, paladar y porción superior de la faringe (fig. 7-64 A). La arteria da origen a ramas que acompañan
(fig. 7-63 C). a todos los nervios de la fosa con los mismos nombres. Las

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 561

ramas de la tercera porción, o porción pterigopalatina, de la

arteria maxilar (fig. 7-64 B) son:
• Arteria alveolar superior posterior.
• Arteria palatina descendente, que se divide en arterias
palatinas mayor y menor. Raíz
• Arteria del conducto pterigoideo. Dorso
Vértice (punta):
• Arteria esfenopalatina, que se divide en ramas nasales Ala (A) de la nariz
posteriores laterales para la pared lateral de la cavidad A Narina (orificio
nasal)
nasal y sus senos paranasales asociados y las ramas septa-
Tabique nasal
les posteriores (fig. 7-63 C).
• Arteria infraorbitaria, que da origen a la arteria alveolar
superior anterior y termina como ramas para el párpado
inferior, nariz y labio superior.

(A) Vista lateral

NARIZ
Proceso nasal
La nariz es la porción de la vía respiratoria superior al pala- del hueso frontal
dar duro y contiene el órgano periférico del olfato. Incluye
la nariz propiamente dicha y las cavidades nasales, que están Hueso nasal
divididas en cavidades, izquierda y derecha, por el tabique Proceso frontal del maxilar
nasal (fig. 7-65 A). Cada cavidad nasal se puede dividir en
Proceso lateral
una porción olfatoria y una porción respiratoria. Las funcio-
nes de la nariz y cavidades nasales son: Cartílago nasal accesorio
Cartílago del tabique nasal
• Olfacción.
Cartílago alar mayor
• Respiración.
• Filtración del polvo. Tejido fibroareolar
• Humidificación del aire inspirado.
• Recepción y eliminación de secreciones de la mucosa
nasal, los senos paranasales y los conductos nasolagrimales. Narina (orificio nasal)

Nariz propiamente dicha (B) Vista anterior

La nariz propiamente dicha varía considerablemente de FIGURA 7-65. Nariz. A) Anatomía de superficie. B) Huesos y cartílagos
de la nariz. Los cartílagos están retraídos inferiormente.
tamaño forma, debido principalmente a las diferencias en los
cartílagos nasales. El dorso de la nariz se extiende desde su
ángulo superior, la raíz (fig. 7-65 A), hasta el vértice (punta)
de la nariz. La superficie inferior de la nariz está atravesada Cavidades nasales
por dos aberturas piriformes, las narinas (orificios nasales,
aberturas nasales anteriores), que están limitadas lateral- Las cavidades nasales, con entrada a través de las narinas
mente por las alas de la nariz y separadas una de otra por el (fig. 7-65 A), se abren posteriormente en la nasofaringe a
tabique nasal. La nariz propiamente dicha está constituida través de las coanas. La mucosa tapiza las cavidades nasa-
por porciones ósea y cartilaginosa (fig. 7-65 B). les, excepto el vestíbulo nasal, que está recubierto de piel
La porción ósea de la nariz consta de las siguientes (fig. 7-66). La mucosa nasal está firmemente unida al pe-
partes: riostio y pericondrio de los huesos y cartílagos de soporte de
la nariz (fig. 7-67 A). La mucosa se continúa con el recubri-
• Los huesos nasales. miento de todas las cámaras con las que se comunican las
• Los procesos frontales de los maxilares. cavidades nasales: la nasofaringe posteriormente, los senos
• La porción nasal del hueso frontal y su espina nasal. paranasales superior y lateralmente, y el saco lagrimal y la
• La porción ósea del tabique nasal. conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la
La porción cartilaginosa de la nariz consta de cinco mucosa nasal forman la porción respiratoria y el tercio
cartílagos principales: dos procesos laterales del cartílago superior, la porción olfatoria (fig. 7-67 B). El aire que pasa
del tabique nasal (cartílagos laterales), dos cartílagos ala- por el área respiratoria es calentado y humedecido antes de
res y un cartílago del tabique nasal. Los cartílagos alares, pasar a través del resto de la vía respiratoria superior hacia
en forma de U, son libres y móviles; dilatan o contraen las los pulmones. La porción olfatoria es un área de mucosa
narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre especializada que contiene el órgano periférico del olfato;
la nariz. la acción de olfatear transporta el aire hacia el área. Las

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 562 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Celdillas etmoidales medias

Seno frontal De los senos etmoidales
Celdillas etmoidales posteriores

Varilla introducida desde el Varilla introducida desde el

seno frontal a través del seno esfenoidal hasta el receso esfenoetmoidal
conducto frontonasal,
y en el infundíbulo etmoidal
del meato nasal medio

Bulla etmoidal
Seno esfenoidal
Mucosa nasal

Nasofaringe
Hiato semilunar
Orificio faríngeo de
la tuba auditiva

Vista medial Orificio del conducto nasolagrimal

Varilla introducida desde el hiato semilunar, a través
del orificio maxilar, en el seno maxilar, y forzado
a través de la pared del meato nasal inferior

FIGURA 7-66. Características y orificios de la pared lateral de la nariz. Partes de los cornetes se han eliminado para mostrar los orificios de los senos
y otras estructuras.

prolongaciones centrales de las neuronas receptoras olfato- el seno frontal. El hiato semilunar es un surco semicircu-
rias del epitelio olfatorio se unen para formar haces nervio- lar en el que desemboca el conducto frontonasal. La bulla
sos que atraviesan la lámina cribosa (fig. 7-67 B) y entran en etmoidal, una elevación redondeada localizada superior al
el bulbo olfatorio (v. cap. 9, fig. 9-5). hiato semilunar, es visible cuando se extirpa la concha nasal
Los límites de la cavidad nasal (fig. 7-67 A) son: media. La bulla está formada por las celdillas etmoidales
medias, que constituyen los senos etmoidales (fig. 7-66). En
• El techo de la cavidad nasal es curvo y estrecho, excepto
el extremo posterior del hiato semilunar también se abre
en el extremo posterior.
el seno maxilar. El meato nasal inferior es un pasaje
• El suelo de la cavidad nasal es más ancho que el techo
horizontal, inferolateral a la concha nasal inferior (un hueso
y está formado por el proceso palatino del maxilar y la
independiente, par). El conducto nasolagrimal del saco
lámina horizontal del hueso palatino.
lagrimal se abre en la porción anterior de este meato.
• La pared medial de la cavidad nasal está formada por
La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de
el tabique nasal, cuyos principales componentes son la
la cavidad nasal procede de ramas de la arteria esfenopa-
lámina perpendicular del etmoides, el vómer, el cartílago
latina, las arterias etmoidales anterior y posterior, la
del tabique nasal y las crestas nasales de los huesos maxi-
arteria palatina mayor y la arteria labial superior y las
lar y palatino.
ramas nasales laterales de la arteria facial (figs. 7-63 C
• La pared lateral de la cavidad nasal es irregular debido
y 7-67 C). En la parte anterior del tabique nasal hay un área
a las conchas nasales (superior, media e inferior), tres
rica en capilares (área de Kiesselbach), donde las cinco ar-
elevaciones en forma de rollos de pergamino que se pro-
terias que irrigan el tabique se anastomosan. A menudo, en
yectan inferiormente. Las conchas nasales se incurvan
esta área se producen profusas hemorragias de la nariz. Un
inferomedialmente y cada una de ellas forma el techo de
rico plexo venoso drena, profundo a la mucosa nasal, en las
un meato nasal, o receso.
venas esfenopalatinas, facial y oftálmicas.
Las conchas nasales (cornetes) dividen la cavidad nasal La inervación de la mitad posteroinferior de los dos ter-
en cuatro pasajes (figs. 7-66 y 7-67 A): receso esfenoetmoi- cios inferiores de la mucosa nasal procede del NC V2 princi-
dal, meato nasal superior, meato nasal medio y meato nasal palmente, por medio del nervio nasopalatino para el tabique
inferior. El receso esfenoetmoidal, situado superoposte- nasal y de los ramos nasales posteriores del nervio palatino
rior a la concha nasal superior, recibe la abertura del seno mayor para la pared lateral (fig. 7-67 B). La porción antero-
esfenoidal. El meato nasal superior es un pasaje estrecho superior de la mucosa nasal (tanto el tabique como la pared
entre las conchas nasales superior y media (porciones del lateral) está inervada por los nervios etmoidales anterio-
hueso etmoides) en el que desembocan las celdillas etmoi- res, ramos del NC V1.
dales posteriores mediante uno o más orificios. El meato
nasal medio es más largo y profundo que el superior. La Senos paranasales
porción anterosuperior de este meato conduce al interior Los senos paranasales son extensiones rellenas de aire
del infundíbulo etmoidal, una abertura a través de la cual de la porción respiratoria de la cavidad nasal en el interior de
se comunica, por medio del conducto frontonasal, con los siguientes huesos craneales: frontal, etmoides, esfenoides

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 563

Pared lateral derecha Tabique nasal

de la cavidad nasal (vista lateral)
(vista medial)

Lámina cribosa Crista galli Lámina

del etmoides Foramen
Hueso frontal perpendicular
esfenopalatino Cresta
Concha nasal del etmoides
esfenoidal
superior
Hueso nasal
Meato nasal
superior Espina nasal
Concha nasal del frontal
media
Proceso frontal Lámina
medial de Cartílago
Hueso lagrimal Vómer del tabique
la pterigoides
Meato nasal nasal
Lámina
medio horizontal
Concha nasal Cartílago
del palatino vomeronasal
inferior
Meato nasal Cresta nasal del palatino
inferior Proceso Gancho del Cresta nasal del maxilar
palatino proceso
(A)
del maxilar pterigoides

Filetes olfatorios
Nervio Ganglio en el epitelio
Bulbo
etmoidal anterior pterigopalatino* olfatorio Nervio etmoidal
olfatorio
Mucosa
Nervio anterior
Ramo nasal del olfatoria
maxilar (violeta)
nervio alveolar Ramo
superior anterior nasal
Nervio del
NC V1 conducto interno del
NC V1 nervio
pterigoideo
Ramo NC V2 NC V2 infraorbitario
nasal
interno del
nervio Conducto
infraorbitario incisivo
Nervio
nasopalatino Nervio nasopalatino
Nervio
Nervio palatino Nervio palatino Nervio faríngeo palatino Nervio palatino
mayor menor menor mayor
(B) *Fosa pterigopalatina abierta medialmente

Arteria Arterias
Arterias Arterias
esfenopalatina etmoidales
etmoidales Rama etmoidales
atravesando el posteriores
posteriores de la arteria anteriores
Arterias foramen
etmoidales esfenopalatino esfenopalatina Área de
anteriores Kiesselbach
(naranja, rica
en arterias
anastomosadas)

Conducto
Ramas nasales incisivo
laterales de la Rama septal de
arteria facial la arteria labial
superior
Arteria palatina mayor Ramas de la Arteria palatina mayor
arteria
(C) esfenopalatina

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FIGURA 7-67. Huesos, arterias y nervios de la pared lateral de la nariz y el tabique nasal.

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 564 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Fr

Clave
Seno
etmoidal (E)
E
Seno
frontal (Fr)
Seno S
maxilar (M) *
M *
Seno
esfenoidal F
(ES)
B Base del PD
HP PD
seno maxilar
F
F Faringe
PD Paladar duro
V Vértice del
seno (A) Vista medial (B) Radiografía lateral izquierda *Conducto palatino, abierto
maxilar en (A), línea discontinua en (B)

Crista galli
Recto medial
Celdilla etmoidal
Globo ocular

Orificio del Cornete nasal medio

seno maxilar
Meato nasal medio
B V
Seno maxilar Cornete nasal inferior

Meato nasal inferior

Tabique nasal

(C) Vista anterior de una TC frontal

FIGURA 7-68. Senos paranasales. A) Los senos paranasales del lado derecho se han abierto, siguiendo un abordaje nasal, y se han identificado por
colores. B) Radiografía lateral. C) TC coronal.

y maxilar (fig. 7-68). Se nombran de acuerdo con los huesos quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y
en que se localizan. los senos cavernosos. Los senos esfenoidales están inervados
Los senos frontales se hallan entre las tablas externa e e irrigados por el nervio y la arteria etmoidales posteriores,
interna del hueso frontal, posteriores a los arcos superciliares respectivamente.
y a la raíz de la nariz. Cada seno drena a través del conducto Los senos maxilares son los más grandes de los senos
frontonasal en el infundíbulo etmoidal, que se abre en el paranasales (fig. 7-68). Estas amplias cavidades piramida-
hiato semilunar del meato nasal medio (fig. 7-66). Los senos les ocupan el cuerpo de los maxilares. El vértice del seno
frontales están inervados por ramos de los nervios supraor- maxilar se extiende hacia el hueso cigomático y a menudo
bitarios (NC V1). por el interior de este. La base del seno maxilar forma la
Las celdillas etmoidales (senos) incluyen varias cavi- porción inferior de la pared lateral de la cavidad nasal. El
dades, que se encuentran dentro de las masas laterales del techo del seno maxilar está formado por el suelo de la ór-
etmoides entre la cavidad nasal y la órbita. Las celdillas bita. El suelo del seno maxilar está formado por la porción
etmoidales anteriores drenan directa o indirectamente en alveolar del maxilar. Las raíces de los dientes maxilares, en
el meato nasal medio a través del infundíbulo etmoidal (fig. especial de los dos primeros dientes molares, producen a
7-66). Las celdillas etmoidales medias se abren directa- menudo elevaciones cónicas en el suelo del seno maxilar.
mente en el meato nasal medio. Las celdillas etmoidales Cada seno drena por medio de una abertura, el orificio del
posteriores, que forman la bulla etmoidal, desembocan di- seno maxilar (figs. 7-66 y 7-68), en el meato nasal medio
rectamente en el meato nasal superior. Las celdillas etmoi- de la cavidad nasal a través del hiato semilunar. A causa de la
dales están inervadas por los ramos etmoidales anteriores y localización superior de esta abertura, cuando la cabeza está
posteriores de los nervios nasociliares (NC V1). erecta, el seno es incapaz de drenar hasta que se llena. La
Los senos esfenoidales, separados y divididos irregular- irrigación arterial del seno maxilar procede principalmente
mente por un tabique óseo, ocupan el cuerpo del esfenoides; de las ramas alveolares superiores de la arteria maxilar; aun-
en los ancianos, pueden extenderse hacia el interior de sus que ramas de la arteria palatina mayor irrigan el suelo del
alas. Debido a estos senos, el cuerpo del esfenoides es frágil. seno. La inervación del seno maxilar procede de los ner-
Tan sólo unas delgadas láminas de hueso separan los senos vios alveolares superiores anteriores, medio y posteriores
de varias estructuras importantes: los nervios ópticos y el (fig. 7-63 B), ramos del NC V2.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 565

Fracturas nasales Epistaxis

Debido a la prominencia de la nariz, las fracturas La epistaxis (hemorragia nasal) es relativamente
de los huesos nasales son frecuentes en accidentes frecuente debido a la rica vascularización de la mu-
de automóvil y en la práctica deportiva (a menos cosa nasal (fig. 7-67 C). En la mayoría de los casos,
que se utilicen protectores faciales). Las fracturas suelen ori- la causa es un traumatismo y la hemorragia se localiza en un
ginar deformaciones de la nariz, especialmente cuando se área del tercio anterior de la nariz (área de Kiesselbach). La
recibe una fuerza lateral con el codo de otra persona, por epistaxis se asocia también a infecciones e hipertensión.
ejemplo. Suele producirse una epistaxis (hemorragia nasal). En La salida de sangre de la nariz a borbotones es consecuencia
las fracturas graves, la rotura de huesos y cartílagos origina de la rotura de estas arterias. La epistaxis moderada también
un desplazamiento de la nariz. Cuando la lesión es producto puede estar causada por el acto de urgarse la nariz, que des-
de un golpe directo, puede producirse una fractura de la lá- garra las venas del vestíbulo nasal.
mina cribosa del etmoides, y a menudo da lugar a una rinorrea
de LCR (escape del LCR por la nariz).
Sinusitis
Como los senos paranasales continúan con las
Desviación de tabique nasal
cavidades nasales a través de aberturas que co-
El tabique nasal suele estar desviado hacia uno munican con ellos, la infección puede propagarse
u otro lado (fig. C7-12). Aunque esta desviación a partir de las cavidades nasales y producir inflamación y
puede ser consecuencia de un parto traumático, es edema de la mucosa de los senos (sinusitis), con dolor local.
más frecuente que se produzca en la adolescencia y la edad A veces se inflaman varios senos (pansinusitis) y el edema de la
adulta por un traumatismo (p. ej., en una pelea a puñetazos). mucosa puede bloquear una o más aberturas de los senos a
A veces la desviación es tan intensa que el tabique nasal se las cavidades nasales.
halla en contacto con la pared lateral de la cavidad nasal, lo
que a menudo dificulta la respiración o exacerba el ronquido.
La desviación puede corregirse quirúrgicamente.
Infección de las celdillas etmoidales
Si el drenaje nasal se bloquea, las infecciones de
las celdillas etmoidales pueden atravesar la frágil
pared medial de la órbita. Las infecciones graves de
este tipo pueden causar ceguera, pues algunas de las celdillas
etmoidales posteriores se sitúan cercanas al conducto óptico,
que deja paso al nervio óptico y la arteria oftálmica. La pro-
pagación de la infección desde estas celdillas afectará tam-
bién la vaina de duramadre del nervio óptico, lo que causará
una neuritis óptica (inflamación del nervio óptico).

Infección de los senos

Tabique nasal desviado hacia el lado izquierdo maxilares
Los senos maxilares son los que se infectan con
FIGURA C7-12. Desviación de tabique nasal.
más frecuencia, debido probablemente a que sus
orificios de drenaje (aberturas) son pequeños y se
localizan en una posición alta en las paredes superomediales
Rinitis del seno. Cuando la mucosa del seno se congestiona, a me-
nudo los orificios maxilares se obstruyen. Debido a la locali-
La mucosa nasal aparece tumefacta e inflamada zación alta de los orificios, cuando la cabeza está erguida es
(rinitis) durante las infecciones respiratorias altas imposible que drenen los senos hasta que están llenos. Como
y en reacciones alérgicas (p. ej., fiebre del heno). los orificios de ambos senos están situados en sus paredes
El edema de esta mucosa se produce rápidamente debido a mediales (es decir, orientados el uno hacia el otro), cuando
su vascularización y sus abundantes glándulas mucosas. Las el individuo se halla en decúbito lateral sólo drena el seno
infecciones de las cavidades nasales pueden propagarse a: situado en posición alta (p. ej., el seno derecho en decúbi-
• La fosa craneal anterior a través de la lámina cribosa. to lateral izquierdo). Si un resfriado o un proceso alérgico
• Los tejidos blandos de la nasofaringe y retrofaringe. afecta a los dos senos, el paciente puede dar vueltas en la
• El oído medio a través de la tuba auditiva. cama al tratar de que drenen ambos. El seno maxilar puede
• Los senos paranasales. drenarse pasando una cánula desde las narinas a través del
• El aparato lagrimal y la conjuntiva. orificio maxilar hasta el interior del seno.

Continúa

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 566 CAPÍTULO 7 • CABEZA

OÍDO
Relación de los dientes con
El oído se divide en porciones externa, media e interna
el seno maxilar (fig. 7-69 A). Las porciones externa y media están relacio-
La estrecha proximidad entre los tres mola- nadas principalmente con la transferencia del sonido al oído
res maxilares y el suelo del seno maxilar puede interno, que contiene el órgano del equilibrio además del
originar problemas graves. Al extraer un molar órgano de la audición. La membrana timpánica (tímpano)
maxilar puede romperse una de sus raíces. Si no se utiliza separa el oído externo del oído medio (fig. 7-69 A). La tuba
un método adecuado para extraerla, puede impulsarse auditiva (faringotimpánica) comunica el oído medio con la
superiormente hacia el interior del seno maxilar y crearse nasofaringe.
una comunicación entre éste y la cavidad bucal, con po-
sibilidad de que se produzca una infección.
Oído externo
El oído externo está compuesto por la oreja, que recoge el
sonido, y el conducto auditivo externo, que lo conduce hacia
la membrana timpánica (fig. 7-69 A).

Receso Huesecillos del oído

Músculo temporal epitimpánico
Yunque
Martillo Estribo
Conductos semicirculares
Oreja
Nervio vestibular
Partes del oído Nervio coclear NC VIII
Oído externo Nervio facial
Oído medio
Oído interno Conducto
auditivo
externo
Cóclea

Cavidad timpánica

Tuba auditiva
Membrana timpánica
(B) Sección coronal

(A) Sección coronal Occipital menor (C2, C3)

(parte superior de la
superficie craneal) Auriculotemporal (NC V3)
(incluye el trago y la pared
anterior del conducto auditivo
externo)
Hélix Conducto Membrana
auditivo timpánica
Fosa triangular (superficie
Ramas del del antihélix Facial (NC VII) externo
antihélix externa)

Escafa Concha de
Ci la aurícula:
Antihélix Cimba (Ci)
Cavidad (Ca)
Orificio Trago
auditivo Ca
externo Incisura
Ramo auricular del
intertrágica
Auricular mayor (C2, C3) nervio vago (NC X)
Lóbulo (incluye la mayoría de
Antitrago la superficie craneal) Nota: la superficie interna de la membrana
timpánica está inervada por el nervio
(C) Vista lateral (D) Sección esquemática glosofaríngeo (NC IX)

FIGURA 7-69. Oído. A y B) Oído externo, medio e interno detallados. C) Anatomía de superficie. D) Inervación.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 567

Pliegue Porción fláccida

posterior
del martillo Pliegue anterior
Rama del martillo
larga
del Proceso
Arteria del
yunque lateral
temporal martillo
superficial Manubrio
Arteria
auricular Arteria Porción
posterior maxilar tensa Ombligo
Arteria occipital Arteria
carótida Cono luminoso
externa Surco (reflejado)
Vista lateral
timpánico del
hueso temporal Anillo fibrocartilaginoso
FIGURA 7-70. Irrigación arterial de la aurícula.
(A) Imagen otoscópica de la membrana timpánica derecha

La oreja está compuesta de cartílago elástico cubierto

por una delgada piel. La oreja presenta varias depresio- Receso Techo del
epitimpánico tímpano
nes y elevaciones. La concha de la oreja es la depresión
más profunda y el borde elevado de la oreja es el hélix Yunque: Martillo:
(fig. 7-69 C). El lobulillo, no cartilaginoso, está formado por Rama corta
Cabeza
tejido fibroso, grasa y vasos sanguíneos. Es fácil de perfo- Cuerpo
rar para tomar pequeñas muestras de sangre y para insertar Rama larga Proceso
lateral
pendientes. El trago es una proyección en forma de len- Cuerda del
güeta que recubre el orificio del conducto auditivo externo. tímpano Manubrio
La irrigación arterial de la oreja deriva principalmente
Base del estribo
de las arterias auricular posterior y temporal superficial en la ventana
(fig. 7-70). Los principales nervios de la piel de la oreja vestibular
son los nervios auricular mayor y auriculotemporal (fig. 7-69 (oval)
D), con contribuciones menores de los nervios facial (NC Tendón del
Eminencia tensor
VII) y vago (NC X). piramidal del tímpano
El drenaje linfático de la superficie lateral de la mitad Tendón del
superior de la oreja drena en los nódulos linfáticos paro- músculo estapedio Membrana
tídeos superficiales. La linfa de la superficie craneal de la timpánica
Ventana coclear
mitad superior de la oreja drena en los nódulos linfáticos (redonda)
mastoideos y cervicales profundos (fig. 7-71). La linfa del
resto de la oreja, incluido el lobulillo, drena en los nódulos
(B) Huesecillos del oído vistos a través de la membrana timpánica
linfáticos cervicales superficiales.
FIGURA 7-72. Membrana timpánica y abordaje lateral de la cavidad
timpánica. A) Imagen otoscópica de la membrana timpánica derecha.
El cono luminoso es un reflejo de la luz del otoscopio. B) La membrana tim-
pánica se representa semitransparente y se ha retirado la pared lateral del
receso epitimpánico para mostrar los huesecillos del oído medio in situ.

Grupo de nódulos linfáticos

Mastoideos
Parotídeos El conducto auditivo externo es un conducto que se ex-
Cervicales superficiales
Cervicales profundos
tiende hacia el interior a través de la porción timpánica del
temporal, desde la oreja hasta la membrana timpánica, una
distancia de 2 cm a 3 cm en un adulto (fig. 7-69 A). El tercio
lateral de este conducto, ligeramente en forma de S, es carti-
laginoso y está recubierto de piel que se continúa con la de la
oreja. Sus dos tercios mediales son óseos y están recubiertos
con una delgada piel que se continúa con la capa externa de
la membrana timpánica. Las glándulas ceruminosas y sebá-
ceas producen cerumen.
Vena yugular La membrana timpánica, de aproximadamente 1 cm
externa
de diámetro, es una membrana semitransparente, delgada
y oval, situada en el extremo medial del conducto auditivo
FIGURA 7-71. Drenaje linfático de la oreja. externo (fig. 7-72). Forma una partición entre el conducto

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 568 CAPÍTULO 7 • CABEZA

auditivo externo y la cavidad timpánica del oído medio. La que separa la cavidad timpánica de la duramadre del
lámina propia elástica de la membrana timpánica está cu- suelo de la fosa craneal media.
bierta con una delgada piel, externamente, y la mucosa del • La pared yugular (suelo) está formada por una lámina
oído medio, internamente. de hueso que separa la cavidad timpánica del bulbo supe-
Observada a través de un otoscopio (un instrumento uti- rior de la VYI.
lizado para su examen), la membrana timpánica es normal- • La pared membranosa (pared lateral) está formada
mente traslúcida y de un color gris perla. Presenta una conca- casi por completo por la convexidad puntiaguda de la
vidad hacia el conducto auditivo externo con una depresión membrana timpánica; superiormente, está formada por
central cónica, poco profunda, el ombligo (fig. 7-72). Por la pared ósea lateral del receso epitimpánico. El manubrio
lo general, el manubrio (mango) del martillo (uno de los del martillo está unido a la membrana timpánica y su ca-
pequeños huesos del oído, o huesecillos del oído, en el oído beza se extiende hacia el interior del receso epitimpánico,
medio) es visible cerca del ombligo. Desde el extremo infe- parte de la cavidad timpánica que se extiende superior a
rior del manubrio del martillo, un brillante cono de luz es la membrana timpánica.
reflejado por el iluminador del otoscopio. En un oído sano, • La pared laberíntica (pared medial) separa la cavi-
este reflejo luminoso irradia anteroinferiormente. Superior dad timpánica del oído interno. También presenta el pro-
a la inserción del proceso lateral del martillo, la membrana montorio de la pared laberíntica, formado por la porción
es delgada y se la denomina porción fláccida. Su lámina inicial (espira basal) de la cóclea y las ventanas coclear
propia carece de las fibras radiales y circulares presentes en (redonda) y vestibular (oval).
el resto de la membrana timpánica, la denominada porción • La pared carotídea (pared anterior) separa la cavidad
tensa. timpánica del conducto carotídeo, que contiene la arteria
La membrana timpánica se mueve en respuesta a las vi- carótida interna; superiormente, presenta el orificio tim-
braciones del aire que llegan hasta ella a través del conducto pánico de la tuba auditiva y el conducto del tensor
auditivo externo. Las vibraciones de la membrana se trans- del tímpano.
miten mediante los huesecillos del oído (martillo, yun- • La pared mastoidea (pared posterior) tiene una aber-
que y estribo) a través del oído medio hacia el oído interno tura en su parte superior, la entrada al antro mastoi-
(fig. 7-73). La cara externa de la membrana timpánica está deo, que conecta la cavidad timpánica con las celdillas
inervada principalmente por el nervio auriculotemporal, un mastoideas; el conducto del nervio facial desciende entre
ramo del NC V3 (fig. 7-69 D). Una parte de la inervación es la pared posterior del antro, medial a la entrada al antro
aportada por un pequeño ramo auricular del nervio vago mastoideo. El tendón del músculo estapedio emerge
(NC X). La cara interna de la membrana timpánica está iner- del vértice de la eminencia piramidal, un cono hueco
vada por el nervio glosofaríngeo (NC IX). óseo que envuelve el músculo estapedio.
El antro mastoideo es una cavidad en el proceso mas-
Oído medio toides del temporal al que se abren las celdillas mastoideas
La cavidad del oído medio, o cavidad timpánica, es una (fig. 7-74). El antro y las celdillas mastoideas están tapizadas
cámara estrecha rellena de aire en la porción petrosa del por mucosa, que se continúa con la que tapiza el oído medio.
temporal. Esta cavidad tiene dos partes: la cavidad timpá-
nica propiamente dicha, el espacio directamente interno HUESECILLOS DEL OÍDO
a la membrana timpánica, y el receso epitimpánico, el Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo) for-
espacio superior a la membrana (fig. 7-73 A y B). La cavidad man una cadena móvil de pequeños huesos a través de la ca-
timpánica está conectada anteromedialmente con la nasofa- vidad timpánica desde la membrana timpánica hasta la
ringe por la tuba auditiva y posterosuperiormente con el ventana vestibular (oval), una abertura oval en la pared
antro mastoideo. La cavidad timpánica está tapizada con laberíntica de la cavidad timpánica que comunica con el ves-
mucosa que se continúa con la que recubre la tuba auditiva, tíbulo del laberinto óseo (fig. 7-73 B). Los huesecillos están
las celdillas mastoideas y el antro mastoideo. cubiertos por la mucosa que tapiza la cavidad timpánica;
El oído medio alberga: pero, a diferencia de otros huesos del cuerpo, no están direc-
• Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo). tamente cubiertos por una capa de periostio.
• Los músculos estapedio y tensor del tímpano. El martillo está unido a la membrana timpánica (fig. 7-73
• La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII. C). La cabeza superior del martillo, redondeada, se sitúa en
• El plexo nervioso timpánico. el receso epitimpánico. El cuello se apoya contra la porción
fláccida de la membrana timpánica, mientras que el manu-
brio (mango) está incluido en la membrana timpánica con
PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA su punta en el ombligo. La cabeza del martillo se articula con
el yunque, mientras que el tendón del tensor del tímpano se
El oído medio, cuya forma es semejante a una caja estrecha
inserta en el manubrio del martillo.
con lados cóncavos, tiene seis paredes (fig. 7-73).
El yunque está situado entre el martillo y el estribo y se
• La pared tegmentaria (techo) está formada por una articula con ambos (fig. 7-73 B y D). El cuerpo del yunque
delgada lámina del hueso temporal, el techo del tímpano, se sitúa en el receso epitimpánico, donde se articula con la

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 569

Receso epitimpánico Nervio petroso menor

Prominencia del conducto
Martillo semicircular lateral
Estribo
Yunque Nervio facial
Entrada al antro mastoideo
Cuerda (que forma la pared posterior)
del tímpano Paredes de la cavidad timpánica
Tensor del Prominencia del conducto
del nervio facial Pared tegmentaria (techo)
tímpano
Pared yugular (suelo)
Membrana Plexo timpánico sobre
Pared membranosa (lateral)
timpánica el promontorio de la
pared del laberinto Pared laberíntica (medial)
Pared mastoidea (posterior)
Músculo estapedio
Eminencia piramidal La pared carotídea (anterior)
se ha retirado para ofrecer
esta imagen
(A) Vista anterior Nervio timpánico (NC IX)

Receso
epitimpánico
Cabeza Cuerpo
Yunque
Base del estribo Cuello Rama corta
ocupando la
ventana Proceso Rama larga
Martillo
vestibular (oval) lateral
Proceso
Estribo lenticular
Manubrio

Conducto (C) Vista posteromedial (D) Vista posteromedial

auditivo Cavidad timpánica
externo
Cabeza

Membrana Tuba auditiva Cuello

timpánica
Rama
Rama posterior
anterior
Base

(B) Vista anterior de una sección coronal (E) Vista superolateral

FIGURA 7-73. Huesecillos del oído. A) Paredes de la cavidad timpánica derecha. B) Huesecillos in situ. C) Martillo. D) Yunque. E) Estribo.

cabeza del martillo. La rama larga se sitúa paralela al ma- Dos músculos amortiguan o resisten los movimientos de
nubrio del martillo y su extremo inferior se articula con el los huesecillos del oído; uno también amortigua los movi-
estribo por medio del proceso lenticular. La rama corta mientos (vibraciones) de la membrana timpánica. El tensor
se conecta mediante un ligamento a la pared posterior de la del tímpano es un músculo corto que se origina en la cara
cavidad timpánica. La base del estribo se ajusta a la ven- superior de la porción cartilaginosa de la tuba auditiva, el
tana vestibular en la pared medial de la cavidad timpánica. ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del temporal
El estribo es el huesecillo más pequeño (fig. 7-73 E). La (fig. 7-73 A). El tensor del tímpano se inserta en el manubrio
base del estribo está fijada a los bordes de la ventana ves- del martillo. El tensor del tímpano, inervado por el NC V3,
tibular (oval). La base es considerablemente más pequeña tira medialmente del manubrio del martillo, y así tensa la
que la membrana timpánica; como resultado, la fuerza vibra- membrana timpánica y reduce la amplitud de sus oscilacio-
toria del estribo se incrementa aproximadamente 10 veces nes. Esta acción tiende a prevenir lesiones del oído interno
respecto de la membrana timpánica. En consecuencia, los cuando el sujeto está expuesto a fuertes ruidos. El estape-
huesecillos del oído incrementan la fuerza, pero disminuyen dio es un pequeño músculo situado dentro de la eminencia
la amplitud de las vibraciones transmitidas desde la mem- piramidal, una prominencia hueca, de forma cónica, en la
brana timpánica. pared posterior de la cavidad timpánica (fig. 7-73 A). Su

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 570 CAPÍTULO 7 • CABEZA

tendón penetra en la cavidad timpánica emergiendo de un longitudinalmente, empujándola contra una pared mien-
pequeño foramen en el vértice de la eminencia piramidal y tras el tensor del velo del paladar la empuja hacia la otra
se inserta en el cuello del estribo. El nervio del estapedio de- (fig. 7-74). Debido a que ambos son músculos del paladar
riva del NC VII. El estapedio tira del estribo posteriormente blando, igualar la presión («destapar los oídos») está gene-
y hace oscilar su base en la ventana vestibular (oval), ten- ralmente asociado con actividades como bostezar y deglutir.
sando el ligamento anular y reduciendo el rango de oscila- Las arterias de la tuba auditiva derivan de la arteria fa-
ción. También previene el exceso de movimiento del estribo. ríngea ascendente, una rama de la arteria carótida externa, la
arteria meníngea media y la arteria del conducto pterigoideo,
TUBA AUDITIVA ramas de la arteria maxilar (v. fig. 7-43). Las venas de la tuba
auditiva drenan en el plexo venoso pterigoideo. Los nervios
La tuba auditiva (faringotimpánica) conecta la cavidad tim- de la tuba auditiva surgen del plexo timpánico (fig. 7-73 A),
pánica con la nasofaringe (fig. 7-74), donde se abre poste- que está formado por fibras del NC IX. La porción ante-
rior al meato nasal inferior. El tercio posterolateral de la rior de la tuba también recibe fibras nerviosas del ganglio
tuba es óseo y el resto es cartilaginoso. La tuba auditiva pterigopalatino.
está tapizada por mucosa, que se continúa posteriormente
con el recubrimiento de la cavidad timpánica y anterior-
mente con el recubrimiento de la nasofaringe. La función de Oído interno
la tuba auditiva es la de igualar la presión en el oído medio El oído interno contiene el órgano vestibulococlear
con la presión atmosférica, lo que permite el movimiento implicado en la recepción del sonido y el mantenimiento
libre de la membrana timpánica. La tuba deja entrar y salir del equilibrio. Excavado en la porción petrosa del temporal
el aire de la cavidad timpánica para equilibrar la presión (figs. 7-75 y 7-76 A), el oído interno consta de los sacos y con-
en ambos lados de la membrana. Debido a que, normal- ductos del laberinto membranoso. El laberinto membranoso
mente, las paredes de la porción cartilaginosa de la tuba contiene endolinfa y está suspendido dentro del laberinto
auditiva están en contacto, la tuba debe abrirse de forma óseo, lleno de perilinfa, mediante delicados filamentos simi-
activa. La tuba se abre mediante la expansión periférica del lares a los de la aracnoides que atraviesan el espacio subarac-
vientre del elevador del velo del paladar cuando se contrae noideo, o mediante el ligamento espiral. Estos líquidos están
implicados en la estimulación de los órganos terminales del
equilibrio y la audición, respectivamente.

LABERINTO ÓSEO
Martillo
El laberinto óseo está formado por una serie de cavidades
Yunque Conductos
Conducto semicirculares
(cóclea, vestíbulo y conductos semicirculares óseos) situadas
auditivo
Estribo dentro de la cápsula ótica de la porción petrosa del tem-
externo poral (figs. 7-75 y 7-76 B). La cápsula ótica está formada
Cóclea de hueso más denso que el resto de la porción petrosa del
Cavidad timpánica temporal y puede aislarse de éste mediante una fresa dental.
A menudo, la cápsula ótica es representada e identificada de
Tuba auditiva:
forma errónea como si fuese el laberinto óseo. Sin embargo,
Porción ósea el laberinto óseo es un espacio lleno de líquido, que está
rodeado por la cápsula ótica y es representado con mayor
Membrana Porción exactitud mediante un molde de ésta, tras la eliminación del
timpánica Istmo cartilaginosa hueso circundante (fig. 7-76 C).
Tensor del velo del paladar
La cóclea (caracol) es la porción en forma de concha de
caracol del laberinto óseo que contiene el conducto coclear,
la porción del oído interno implicada en la audición (figs.
7-75 y 7-76 B). El conducto espiral de la cóclea empieza
Tuba auditiva
en el vestíbulo y da dos vueltas y media en torno a un núcleo
óseo, el modiolo (fig. 7-77). El modiolo contiene conductos
para los vasos sanguíneos y para la distribución de los ramos
del nervio coclear. La amplia espira basal de la cóclea forma
Elevador del el promontorio de la pared laberíntica de la cavidad timpá-
velo del paladar
nica. En la espira basal, el laberinto óseo comunica con el es-
Gancho del pacio subaracnoideo superior al foramen yugular a través del
proceso pterigoides acueducto coclear (fig. 7-75). El vestíbulo del laberinto
Vista anterior óseo es una pequeña cámara oval (de unos 5 mm de largo)
FIGURA 7-74. Tuba auditiva derecha. Se ha abierto la trompa longitu-
que contiene el utrículo y el sáculo y porciones del aparato
dinalmente y se han extirpado su pared membranosa y la parte lateral de del equilibrio (laberinto vestibular). En la pared lateral del
su pared ósea. vestíbulo se encuentra la ventana vestibular (oval), ocupada

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 571

Laberinto
Cavidad timpánica vestibular
Laberinto óseo (membranoso)
Laberinto membranoso Cápsula ótica
S Sáculo (porción petrosa
U Utrículo del temporal) Laberinto óseo
(espacio dentro
de la cápsula
ótica)
Duramadre
Conductos Saco endolinfático
semicirculares óseo
y membranoso Acueducto vestibular que contiene
Base del estribo el conducto endolinfático
en la ventana
vestibular (oval) Acueducto coclear
Estribo
Conducto utriculosacular
Yunque Conducto
U
Martillo coclear
S
Hueso temporal
Conducto auditivo Rampa
externo timpánica
Membrana timpánica

Cavidad timpánica N. coclear

Rampa
Tuba auditiva vestibular
Vestíbulo del laberinto óseo
Ventana coclear
(redonda) Helicotrema
Sección oblicua de la porción
petrosa del temporal Rampa
vestibular Conducto
coclear
Rampa
timpánica
Gancho de la lámina espiral

FIGURA 7-75. Oído interno. Esquema del laberinto óseo y membranoso.

por la base del estribo. El vestíbulo continúa anteriormente LABERINTO MEMBRANOSO

con la cóclea ósea, posteriormente con los conductos semi-
El laberinto membranoso consta de una serie de sacos y
circulares óseos y con la fosa craneal posterior mediante el
acueducto del vestíbulo. El acueducto se extiende hacia la conductos comunicantes que están suspendidos en el labe-
cara posterior de la porción petrosa del temporal, donde se rinto óseo (figs. 7-75 y 7-76 C y D). El laberinto membra-
abre posterolateral al conducto auditivo interno. noso contiene endolinfa, un líquido acuoso de composición
El acueducto vestibular deja paso al conducto endolin- similar al líquido intracelular, cuya composición difiere de la
fático y dos pequeños vasos sanguíneos. perilinfa circundante (que es semejante al líquido extrace-
Los conductos semicirculares óseos (anterior, poste- lular), que rellena el laberinto óseo que la rodea. El laberinto
rior y lateral) comunican con el vestíbulo del laberinto óseo. membranoso está compuesto por dos divisiones, el laberinto
Los conductos se sitúan posterosuperiores al vestíbulo en el vestibular y el laberinto coclear, que constan de más porcio-
que desembocan y se disponen en ángulos rectos entre ellos. nes que el laberinto óseo:
Ocupan los tres planos del espacio (figs. 7-75 y 7-76). Cada • El laberinto vestibular, utrículo y sáculo, dos pequeños
conducto semicircular óseo forma, aproximadamente, dos sacos comunicantes en el vestíbulo del laberinto óseo y
tercios de un círculo de unos 1,5 mm de diámetro, excepto tres conductos semicirculares en los conductos semi-
en uno de sus extremos, donde existe una dilatación, la am- circulares óseos.
polla ósea. Los conductos tienen sólo cinco aberturas en el • El laberinto coclear, conducto coclear en la cóclea.
vestíbulo, ya que los conductos anterior y posterior tienen
una rama común para los dos. Los conductos semicirculares El ligamento espiral, un engrosamiento espiral del pe-
del laberinto membranoso están alojados dentro de los con- riostio que recubre el conducto coclear, fija el conducto co-
ductos óseos (fig. 7-76 C y D). clear al conducto espiral de la cóclea (fig. 7-77).

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 572 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Los conductos semicirculares membranosos desembocan

en el utrículo a través de cinco aberturas, que reflejan la
forma en que los conductos semicirculares se abren en el
vestíbulo.
El utrículo se comunica con el sáculo a través del con- Porción escamosa del
hueso temporal
ducto utriculosacular, del que se origina el conducto en-
dolinfático (fig. 7-75). El sáculo se continúa con el conducto Fisura petroescamosa
coclear a través del conducto reuniens, un conducto de Porción
unión (fig. 7-76 B). El utrículo y el sáculo tienen áreas es- petrosa Hueso
Porción temporal
pecializadas de epitelio sensorial denominadas máculas. La mastoidea
mácula del utrículo se halla en el suelo del utrículo, para- Conducto auditivo interno
lela a la base del cráneo (fig. 7-76 D), mientras que la má-
cula del sáculo se dispone verticalmente en la pared medial
del sáculo. Las células pilosas de las máculas están iner- (A) Vista superior de la cara interna de la base del cráneo
vadas por fibras de la división vestibular del nervio vestibu-
lococlear (NC VIII). Los cuerpos celulares de las neuronas Conducto semicircular
sensitivas están en el ganglio vestibular, que se encuentra anterior y ampolla óseos
en el conducto auditivo interno (fig. 7-78). Conducto del Conducto semicircular
El conducto endolinfático atraviesa el acueducto vestibu- nervio facial lateral y ampolla ósea
lar y emerge a través del hueso de la fosa craneal posterior, abierto
donde se expande en un saco ciego denominado saco endo- Cóclea: Conducto
linfático. Está localizado bajo la duramadre en la cara pos- Cúpula semicircular
terior de la porción petrosa del temporal (fig. 7-76 A y D). posterior y
1.a espiral ampolla
El saco endolinfático es un almacén de depósito del exceso ósea
2.a espiral
de endolinfa formada por los capilares sanguíneos dentro del
Vestíbulo y ventana
laberinto membranoso. Ventana coclear (redonda) vestibular (oval)
Cada conducto semicircular membranoso tiene una am-
(B) Vista anterolateral de la cápsula ótica izquierda
polla membranosa en uno de sus extremos que contiene
una área sensorial, la cresta ampular (figs. 7-76 y 7-78).
Las crestas son sensores de registro de los movimientos de Conducto semicircular
la endolinfa en la ampolla, resultantes de la rotación de la Conducto semicircular lateral y ampolla
anterior y ampolla membranosa
cabeza en el plano del conducto. Las células pilosas de las membranosa Rama membranosa
crestas, semejantes a las de las máculas, estimulan las neuro- común
nas sensitivas primarias cuyos cuerpos celulares están en los Conducto Utrículo
coclear
ganglios vestibulares. Conducto
Sáculo semicircular
El conducto coclear es un tubo ciego, espiral, cerrado en
posterior y
un extremo y de sección triangular (fig. 7-75). El conducto ampolla
está firmemente suspendido a través de la cóclea entre el membranosa
ligamento espiral en la pared externa del conducto coclear y Conducto reuniens Membrana timpánica Saco
la lámina espiral ósea del modiolo (fig. 7-77). Extendién- secundaria endolinfático
dose de esta manera por el conducto espiral de la cóclea,
el conducto coclear, lleno de endolinfa, divide el conducto (C) Vista anterolateral del laberinto membranoso izquierdo
(a través de la cápsula ótica transparente)
espiral de la cóclea, lleno de perilinfa, en dos conductos que
se comunican en la cúpula de la cóclea, en el helicotrema Conducto semicircular
(fig. 7-75). anterior y ampolla
Las ondas de presión hidráulica creadas en la perilinfa del membranosa (con cresta
ampular)
vestíbulo por las vibraciones de la base del estribo ascienden
Conducto coclear Máculas
hacia la cúpula de la cóclea por un conducto, la rampa ves- Sáculo
tibular (fig. 7-79). Las ondas de presión pasan entonces a Conducto
través del helicotrema y vuelven a descender hacia la espira utriculo-
basal de la cóclea por el otro conducto, la rampa timpánica. sacular
Ahí, las ondas de presión se convierten en vibraciones, esta Conducto
reuniens
vez de la membrana timpánica secundaria, que ocupa la ven-
tana coclear (redonda). Aquí la energía recibida inicialmente Conducto endolinfático
Conducto semicircular lateral Saco
por la membrana timpánica (primaria) se disipa finalmen- endolinfático
te en el aire de la cavidad timpánica. Conducto semicircular posterior
El techo del conducto coclear membranoso está formado (D) Vista anterolateral del laberinto membranoso izquierdo
por la membrana vestibular (fig. 7-77). El suelo del con-
ducto está formado por parte del conducto, la membrana FIGURA 7-76. Laberintos óseo y membranoso del oído interno.

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 573

Lámina espiral ósea

Nervio coclear
Modiolo

Ganglio espiral (coclear) Rampa vestibular

con el borde seccionado
Cápsula ótica Ganglio espiral Conducto coclear

Membrana vestibular Órgano espiral

Lámina espiral Membrana tectoria
ósea Estría vascular
Conducto Surco espiral interno
coclear Células limitantes Células de Hensen
Nervio coclear
(entrando en
el modiolo) Ligamento espiral
Rampas que Lámina
comunican a espiral ósea Membrana basilar
través del
helicotrema Nervio coclear Células pilosas externas
(flecha)
Ganglio espiral Células pilosas Rampa timpánica
Sección de la cóclea internas

Ganglio espiral

FIGURA 7-77. Estructura de la cóclea. La cóclea se ha seccionado a lo largo del eje sobre el que se enrolla (v. figura orientativa). Tras retirar las espiras
de la cóclea se muestra aislada una porción de ésta a modo de cono, el modiolo, dejando sólo la lámina espiral enrollada sobre él, como el filo de un saca-
corchos. También se muestran los detalles del área.

basilar, más el borde externo de la lámina espiral ósea. CONDUCTO AUDITIVO INTERNO
El receptor de los estímulos auditivos es el órgano espiral
(de Corti), situado en la membrana basilar. Está recubierto El conducto auditivo interno es un estrecho conducto
por la membrana tectoria gelatinosa. El órgano espiral que discurre lateralmente en torno a un 1 cm dentro de la
contiene células pilosas, cuyos extremos están incluidos en porción petrosa del temporal (fig. 7-76 A). El orificio audi-
la membrana tectoria. El órgano espiral se estimula como tivo interno del conducto está en la porción posteromedial
respuesta a la deformación del conducto coclear inducida de este hueso, alineado con el conducto auditivo externo.
por ondas de presión hidráulica en la perilinfa, que asciende El conducto auditivo interno está cerrado lateralmente por
y desciende por las rampas vestibular y timpánica que la una delgada lámina ósea perforada que lo separa del oído in-
rodean (fig. 7-79). terno. A través de esta lámina pasan el nervio facial (NC VII),

Conducto Ganglio Conducto Máculas Utrículo Conducto semicircular

auditivo espiral coclear
Mesencéfalo Ampollas de los
interno (coclear)
Nervio conductos
Nervio semicirculares
coclear Puente coclear
NC VIII (que contienen las
Nervio crestas ampulares)
vestibular

Nervio vestibulococlear (NC VIII) Nervio

vestibular
Ganglio Sáculo Saco endolinfático
Médula oblongada vestibular

FIGURA 7-78. Nervio vestibulococlear.

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 574 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Yunque Estribo

Base del estribo Helicotrema Nervio coclear

en la ventana (NC VIII)
vestibular (oval)
Martillo
3
Membrana
timpánica Rampa
2 4 vestibular Contienen
6 perilinfa
5 Rampa
Conducto 5 timpánica
auditivo
externo Membrana tectoria
1
7
6
Conducto coclear
(contiene el órgano
espiral y endolinfa)
Membrana timpánica secundaria
en la ventana coclear (redonda)
Tuba auditiva

FIGURA 7-79. Transmisión del sonido a través del oído. La cóclea se muestra de forma esquemática, como si consistiera en una sola espiral, para
mostrar la transmisión de los estímulos sonoros a través del oído. 1, Las ondas sonoras que entran en el oído externo golpean la membrana timpánica,
haciéndola vibrar. 2, Las vibraciones iniciadas en la membrana timpánica se transmiten a través de los huesecillos del oído medio y sus articulaciones. 3, La
base del estribo vibra con mayor fuerza y menor amplitud en la ventana vestibular (oval). 4, Las vibraciones de la base del estribo crean ondas de presión en
la perilinfa de la rampa vestibular. 5, Estas ondas de presión en la rampa vestibular provocan el desplazamiento de la membrana basilar del conducto co-
clear. Las ondas cortas (agudas) provocan el desplazamiento cerca de la ventana vestibular; las ondas más prolongadas (graves) provocan desplazamiento
más distante, más cerca del helicotrema en el vértice de la cóclea. El movimiento de la membrana basilar comba las células pilosas del órgano espiral. Se
libera un neurotransmisor, que estimula potenciales de acción conducidos por el nervio coclear al encéfalo. 6, Las vibraciones se transfieren a través del
conducto coclear hasta la perilinfa de la rampa timpánica. 7, Las ondas de presión en la perilinfa son disipadas (amortiguadas) por la membrana timpánica
secundaria de la ventana coclear (redonda) en el aire de la cavidad timpánica.

el nervio vestibulococlear (CN VIII) y vasos sanguíneos. El nervio coclear y un nervio vestibular (fig. 7-78). La
nervio vestibulococlear se divide cerca del extremo la- transmisión del sonido a través del oído se resume en la figu-
teral del conducto auditivo interno en dos porciones: un ra 7-79.

Traumatismos de la oreja En los lactantes, el conducto auditivo es relativamente

corto; por tanto, debe tenerse mucho cuidado para prevenir
Las hemorragias dentro de la oreja por traumatis- las lesiones de la membrana timpánica. Para enderezar el
mos pueden producir un hematoma auricular, con conducto auditivo externo en el lactante, se tira de la oreja
acumulación localizada de sangre entre el pericon- inferoposteriormente (hacia abajo y atrás). La exploración,
drio y el cartílago de la oreja, que deforma el contorno de además, es informativa sobre la existencia de dolor a la pre-
ésta. Cuando el hematoma aumenta de tamaño compromete sión, que puede indicar una inflamación de la oreja y/o del
la irrigación sanguínea del cartílago. Si no se trata (p. ej., conducto auditivo externo.
mediante aspiración de la sangre) ocurre una fibrosis (for- La membrana timpánica normalmente es translúcida y de
mación de tejido fibroso) en la piel suprayacente, con defor- color gris perlado (fig. C7-13 B). El manubrio del martillo
mación de la oreja (p. ej., oreja en coliflor o del boxeador en suele ser visible cerca del centro de la membrana (el ombligo).
algunos profesionales del boxeo). Desde el extremo inferior del manubrio se refleja un cono lumi-
noso brillante procedente de la luz del otoscopio. Este reflejo
Examen otoscópico luminoso se irradia anteroinferiormente en un oído sano.

El examen del conducto auditivo externo y la mem- Otitis externa aguda

brana timpánica requiere el enderezamiento inicial
del conducto. En los adultos, se coge el hélix y se La otitis externa es una inflamación del conducto
tira de él posterosuperiormente (hacia arriba, hacia fuera y auditivo externo. Esta infección aparece a menudo
hacia atrás). Estos movimientos reducen la curvatura del con- en nadadores que no se secan los oídos después de nadar
ducto auditivo externo y facilitan así la inserción del otoscopio y/o utilizan gotas óticas. La inflamación también puede pro-
(fig. C7-13 A). ducirse por una infección bacteriana de la piel que tapiza el

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 575

5
4
2
3
1

(A) (B)

FIGURA C7-13. Exploración otoscópica. 1, cono luminoso; 2, manubrio del martillo; 3, ombligo; 4, rama larga del yunque; 5, rama pos-
terior del estribo.

conducto auditivo externo. El paciente se queja de prurito y Perforación de la membrana

dolor en la oreja. Si se estira de la oreja o se ejerce presión
sobre el trago, aumenta el dolor. timpánica
La perforación de la membrana timpánica (rotura
Otitis media del tímpano) puede deberse a una otitis media. La
perforación también puede estar provocada por
El dolor de oídos (otalgia) y una membrana tim- la presencia de cuerpos extraños en el conducto auditivo ex-
pánica enrojecida y abombada pueden indicar la terno, un traumatismo o el exceso de presión (p. ej., durante
presencia de pus o líquido en el oído medio, un el buceo). Las pequeñas roturas de la membrana timpánica
signo de otitis media (fig. C7-14 A). A menudo, la infección a menudo se curan de forma espontánea. Las roturas gran-
del oído medio es secundaria a infecciones respiratorias altas. des habitualmente requieren la reparación quirúrgica. Dado
La inflamación y la tumefacción de la mucosa que tapiza que la mitad superior de la membrana timpánica es mucho
la cavidad timpánica pueden provocar el bloqueo parcial o com- más vascular que la mitad inferior, las incisiones (miringoto-
pleto de la tuba auditiva. La membrana timpánica se enrojece mía) (p. ej., para drenar pus de un absceso del oído medio)
y se abomba y el paciente puede quejarse de «taponamiento se realizan posteroinferiormente a través de la membrana
del oído». A través de la membrana timpánica puede verse (fig. C7-14 B). Esta incisión también evita la lesión de la
un líquido sanguinolento de color ambarino. Si no se trata, cuerda del tímpano y de los huesecillos del oído. En los pa-
la otitis media puede producir un trastorno de la audición cientes con infecciones crónicas del oído medio, la miringoto-
como resultado de la cicatrización de los huesecillos del oído, mía puede ir seguida de la inserción de tubos de timpanostomía
la cual limita la capacidad de estos huesos para moverse en en la incisión, para permitir el drenaje e igualar las presiones
respuesta al sonido. (fig. C7-14 C).

Manubrio Manubrio
de martillo de martillo
Manubrio
Menisco de martillo
aire-líquido

Niveles
aire-líquido

Ombligo
Miringotomía

Reflejo luminoso

(A) Otitis media (B) Incisión de miringotomía (C) Tubo de timpanostomía insertado

FIGURA C7-14. Otitis media, miringotomía y timpanostomía.

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 576 CAPÍTULO 7 • CABEZA

Diagnóstico por la imagen

Cabeza
La radiografía, aunque es reemplazada por la TC o la RM en las arterias del encéfalo, se inyecta un medio de contraste ra-
la mayoría de los casos, a menudo se utilizan para las explora- diopaco en la arteria carótida o en la vertebral y se toman radio-
ciones craneales. Dado que el cráneo varía considerablemente grafías, con lo que se consiguen arteriografías. Este tipo de
de forma, debemos examinar las radiografías cuidadosamente radiografía se usa para detectar aneurismas cerebrales y malfor-
para descubrir las alteraciones (fig. 7-80 A y B). Para visualizar maciones arteriovenosas.

F F

C
S
S
E
Sr Sr

T T
M I
V

D A
A

(A)

Vista anteroposterior

FIGURA 7-80. Radiografías del cráneo. A) Las masas laterales del atlas (A) y el diente del axis (D) se superponen al esqueleto facial (viscerocráneo).
También se identifican la crista galli (C), el tabique nasal formado por la lámina perpendicular del etmoides (E) y el vómer (V); el seno frontal (F); las conchas
nasales inferior y media (I) de la pared lateral de la cavidad nasal; el seno maxilar (M); las alas menores del esfenoides (S); la fisura orbitaria superior (Sr),
y la cara superior de la porción petrosa del temporal (T) (continúa).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 577

Mn
L F
L

H
T S
Mc E

N
A
(B)

Radiografía lateral

A A
M

M A

I O

(C) I

Arteriografía lateral

FIGURA 7-80. (Cont.) Radiografía del cráneo. B) Obsérvense el arco anterior del atlas (A); los senos paranasales etmoidal (E), frontal (F), maxilar (M),
esfenoidal (S) y las celdillas etmoidales (Mc): la fosa hipofisaria (H) para la hipófisis; los surcos óseos de las ramas de los vasos meníngeos medios (Mn);
la nasofaringe (N) y la porción petrosa del temporal (T). Las porciones orbitales derecha e izquierda del frontal no están superpuestas; de este modo, el
suelo de la fosa craneal anterior se muestra como dos líneas (L). (Cortesía del Dr. E. Becker, profesor asociado de Imagen Médica. Universidad de Toronto,
Ontario, Canadá). C) En esta arteriografía carotídea se identifican la arteria cerebral anterior (A), la arteria carótida interna (I), la arteria cerebral media
(M) y la arteria oftálmica (O).

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 578 CAPÍTULO 7 • CABEZA

La RM es más lenta (mayor tiempo de adquisición) y más posee capacidad multiplanar, que proporciona información tri-
cara que la TC, pero muestra muchos más detalles de los tejidos dimensional y tratamientos de la imagen que no se encuentran
blandos que la TC (fig. 7-81). La RM es el método de referencia fácilmente disponibles en la TC. La RM también puede señalar
para detectar y delimitar lesiones intracraneales y de la médula la presencia de sangre o líquido cefalorraquídeo. La angiogra-
espinal, ya que proporciona un buen contraste de los tejidos fía por resonancia magnética se utiliza para determinar la per-
blandos de las estructuras normales y patológicas. También meabilidad de los vasos del círculo arterial del cerebro.

A Lóbulo frontal

Recto superior
Glándula lagrimal
Globo ocular
Recto medial

Recto inferior

Concha nasal media

Tabique nasal

Concha nasal inferior

Orientación Seno maxilar
de la imagen A
Lengua

(A) RM coronal

Hemisferio cerebral
B

Cuerpo calloso

Tálamo
Hipotálamo e
hipófisis
Mesencéfalo
Puente
Cuarto ventrículo
Cerebelo
Médula oblongada
Orientación
de la imagen B

Médula espinal

(B) RM sagital

FIGURA 7-81. RM, exploración de la cabeza (continúa).

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 CAPÍTULO 7 • CABEZA 579

(C) Sección transversal del cráneo de un cadáver (D) RM transversal (axial)

Clave
1 Huesos nasales 7 Celdilla etmoidal posterior 13 Grasa retrobulbar 19 Tracto óptico
2 Arteria angular 8 Seno esfenoidal 14 Cámara anterior 20 Músculo temporal
3 Proceso frontal del maxilar 9 Músculo orbicular del ojo 15 Lente 21 Vasos temporales superficiales
4 Tabique nasal 10 Músculo recto medial 16 cuerpo vítreo 22 Ala mayor del esfenoides
5 Celdilla etmoidal anterior 11 Músculo recto lateral 17 Nervio óptico 23 Porción escamosa del hueso
6 Celdilla etmoidal media 12 Córnea 18 Quiasma óptico temporal

(E) Sección transversal del cráneo de un cadáver (F) RM transversal (axial)

Clave

1 Músculo orbicular de la boca 12 Rama de la mandíbula 23 Ligamento transverso del atlas

2 Músculo elevador del ángulo de la boca 13 Músculo pterigoides lateral 24 Duramadre
3 Arteria y vena faciales 14 Glándula parótida 25 Arteria vertebral en forámenes transversos
4 Músculo cigomático mayor 15 Vasos temporales superficiales 26 Músculo largo del cuello
5 Músculo buccinador 16 Región del tubérculo faríngeo 27 Músculo largo de la cabeza
6 Maxilar 17 Hueso esfenoides 28 Arteria carótida interna
7 Proceso alveolar maxilar 18 Músculo y ligamento estiloides 29 Vena yugular interna
8 Dorso de la lengua 19 Vientre posterior del digástrico 30 Parte inferior del hélix de la aurícula
9 Paladar blando 20 Arteria occipital a Paladar duro
10 Músculo masetero 21 Primera vértebra cervical (atlas) b Músculo palatogloso
11 Vena retromandibular 22 Axis c Músculo palatofaríngeo

FIGURA 7-81. (Cont.) RM, exploración de la cabeza.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

8 CUELLO

FASCIAS DEL CUELLO 582 ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL Capa alimentaria de las vísceras
Tejido subcutáneo del cuello CUELLO 599 cervicales 616
y platisma 582 Músculos prevertebrales 599 LINFÁTICOS DEL CUELLO 622
Fascia cervical profunda 582 Raíz del cuello 600 DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES VÍSCERAS DEL CUELLO 604 CUELLO 624
DEL CUELLO: REGIONES Capa endocrina de las vísceras
CERVICALES 585 cervicales 604
Región cervical lateral 586 Capa respiratoria de las vísceras
Región cervical anterior 592 cervicales 608
Anatomía de superficie de las Anatomía de superficie de la
regiones cervicales y los triángulos laringe 609
del cuello 598

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

581

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 582 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Cuerno mayor
Cuerno menor
Proceso mastoides
Fibrocartílago
Proceso estiloides
Cuerpo del hioides
Ligamento
estilohioideo (B) Vista anterolateral derecha
Ángulo de la
mandíbula
Hueso hioides

Cartílago tiroides Mandíbula

Tráquea
Cartílago cricoides
Clavícula Cuerno mayor
Manubrio
del esternón
Cuerno menor

Cuerpo

(A) Vista lateral (C) Vista anterosuperior

FIGURA 8-1. Huesos y cartílagos del cuello. A) Vista general. B y C) Características del hueso hioides.

El cuello une la cabeza al tronco y los miembros, y sirve dermis cutánea y la lámina superficial de la fascia cervical
como conducción principal para las estructuras que pasan a profunda (fig. 8-2). Contiene nervios cutáneos, vasos sanguí-
través de él. Además, en él se localizan algunos órganos im- neos y linfáticos, nódulos linfáticos superficiales y cantidades
portantes con funciones únicas como, por ejemplo, la laringe variables de grasa; anterolateralmente, contiene el platisma.
y las glándulas tiroides y paratiroides. El platisma, un músculo de la expresión facial, se origina
El esqueleto del cuello está formado por las siete vérte- en el tejido subcutáneo que cubre las porciones superiores
bras cervicales (C1-C7), el hueso hioides (descrito como el de los músculos deltoides y pectoral mayor, y se extiende
hioides en el lenguaje corriente), el manubrio del esternón superomedialmente sobre la clavícula hacia el borde inferior
y las clavículas (fig. 8-1 A). El hueso hioides, móvil, se sitúa de la mandíbula (fig. 8-2 C). Es una lámina delgada y ancha
en la parte anterior del cuello al nivel de la vértebra C3, en de músculo.
el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides. El hueso
hioides no se articula con ningún otro hueso y, funcional-
mente, actúa como inserción de los músculos anteriores del
Fascia cervical profunda
cuello y como elemento para mantener abierta la vía aérea La fascia cervical profunda consta de tres láminas fas-
(fig. 8-1 B y C). ciales (fig. 8-2): superficial (de revestimiento), pretraqueal
y prevertebral. Estas láminas sujetan las vísceras (p. ej., la
glándula tiroides), músculos, vasos y nódulos linfáticos
FASCIAS DEL CUELLO profundos. Estas láminas fasciales proporcionan el desli-
zamiento que permite el movimiento y el desplazamiento
Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de te- de las estructuras del cuello unas sobre otras sin dificultad,
jido adiposo subcutáneo (fascia superficial) y compartimen- como, por ejemplo, en la deglución y en la rotación de la ca-
tadas por láminas de la fascia cervical profunda. Los planos beza y el cuello. Estas láminas fasciales forman planos natu-
fasciales determinan la dirección en que puede propagarse rales de separación, que permiten la separación de los tejidos
una infección en el cuello. durante la cirugía.

LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA

Tejido subcutáneo del cuello CERVICAL PROFUNDA
y platisma La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia
El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superfi- cervical profunda, la más externa de las láminas de la fas-
cial) es una lámina de tejido conectivo que se sitúa entre la cia cervical profunda, rodea todo el cuello, en profundidad

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 583

Hueso occipital

Ligamento longitudinal
anterior
Fascia prevertebral
Fascia alar
Faringe Fascia bucofaríngea*
Disco intervertebral
Mandíbula
Músculo largo del cuello
Hioides Faringe
Cuerpo vertebral
Piel Músculo faríngeo
Espacio retrofaríngeo
Laringe

Plano de sección de B y C
Istmo de la
glándula tiroides
Espacio supraesternal Láminas de la fascia
Tráquea Tejido subcutáneo del cuello
Manubrio del esternón (fascia cervical superficial)
Esófago Láminas de la fascia cervical profunda
Lámina superficial (de revestimiento)
(A) Vista medial Lámina pretraqueal*
Lámina prevertebral
Fascia alar y vaina carotídea

Posterior *La fascia bucofaríngea es un componente de

la lámina pretraqueal
Ligamento nucal
Proceso espinoso
Vaina carotídea
Trapecio
Escaleno medio
Nódulo linfático
profundo Espacio retrofaríngeo
Escaleno
anterior
Piel
Largo del cuello
Vaina carotídea
Fascia alar C7
Nervio vago
Omohioideo
Vena yugular interna
Esternoclei-
domastoideo Arteria carótida común
Esófago (C) Vista anterosuperior de B
Esternotiroideo
Platisma
Esternohioideo
Anterior Glándula tiroides
Tráquea
(B) Vista superior de una sección transversal
(a nivel de la vértebra C7)

FIGURA 8-2. Fascia cervical. A) Fascia en la región retrofaríngea. B) Sección transversal del cuello a nivel de la glándula tiroides. C) Compartimentos
fasciales del cuello que ilustran un abordaje anterior en la línea media a la glándula tiroides.

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 584 CAPÍTULO 8 • CUELLO

a la piel y el tejido subcutáneo (v. fig. 8-2). En las «cua- LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA
tro esquinas» del cuello, la lámina superficial se separa en FASCIA CERVICAL PROFUNDA
hojas superficial y profunda de la fascia para incluir (rodear)
los músculos esternocleidomastoideo (ECM) derecho e iz- La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda
quierdo y trapecio. Superiormente, la lámina superficial de forma una vaina tubular para la columna vertebral y múscu-
la fascia se une a la línea nucal superior del hueso occipital, los asociados, como el largo del cuello y el largo de la cabeza
los procesos mastoides de los huesos temporales, los arcos anteriormente, los escalenos lateralmente, y los músculos
cigomáticos, los bordes inferiores de la mandíbula, el hueso profundos del cuello posteriormente (v. fig. 8-2). Esta lámina
hioides y los procesos espinosos de las vértebras cervicales. de la fascia está fijada a la base del cráneo superiormente,
Inmediatamente por debajo de su inserción en la mandí- mientras que su parte inferior se fusiona con el ligamento
bula, la lámina superficial de la fascia se divide para rodear longitudinal anterior hasta la vértebra T3. La lámina prever-
la glándula submandibular (v. fig. 8-6 A); en la zona posterior tebral se extiende lateralmente como vaina axilar (v. cap. 6)
a la mandíbula, se separa para formar la cápsula fibrosa de la que rodea los vasos axilares y al plexo braquial.
glándula parótida.
Inferiormente, la lámina superficial de la fascia se une ESPACIO RETROFARÍNGEO
al manubrio del esternón, las clavículas, el acromion y la El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la fa-
espina de ambas escápulas. La lámina superficial se conti- ringe, el esófago, la laringe y la tráquea en relación con la
núa posteriormente con el periostio que cubre los procesos columna vertebral durante la deglución. Es el mayor y más
espinosos de C7 y el ligamento nucal (v. fig. 8-2 B y C). importante espacio interfascial del cuello, ya que es la vía
Inmediatamente por encima del manubrio, la fascia sigue principal de propagación de una infección (v. fig. 8-2 A). Es
dividida en dos hojas que rodean al ECM: una hoja se une a un espacio virtual formado por tejido conectivo laxo entre la
la cara anterior y la otra a la posterior del manubrio. Entre porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cer-
ambas hojas se sitúa un espacio supraesternal que rodea los vical profunda y la fascia bucofaríngea. Inferiormente, la
extremos inferiores de las venas yugulares anteriores, el arco fascia bucofaríngea se continúa con la lámina pretraqueal de
venoso yugular, grasa y algunos nódulos linfáticos profundos la fascia cervical profunda. La fascia alar cruza el espacio re-
(v. fig. 8-2 A). trofaríngeo. Esta delgada lámina se une a lo largo de la línea
media de la fascia bucofaríngea desde el cráneo hasta el nivel
LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA de la vértebra C7 y se extiende lateralmente para fusionarse
FASCIA CERVICAL PROFUNDA con la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo está cerrado
superiormente por la base del cráneo y a cada lado por la
La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical
vaina carotídea.
profunda está limitada por la porción anterior del cuello
(fig. 8-2). Se extiende inferiormente desde el hueso hioides
hacia el interior del tórax, donde se mezcla con el pericar-
dio fibroso que cubre el corazón. La lámina pretraqueal
incluye una porción muscular delgada, que rodea a los mús- Propagación de infecciones
culos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a cervicales
la glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa
posterior y superiormente con la fascia bucofaríngea. La La lámina superficial (de revestimiento)
lámina pretraqueal se fusiona lateralmente con las vainas de la fascia cervical profunda ayuda a prevenir
la propagación de abscesos causados por la
carotídeas.
destrucción tisular. Si se produce una infección entre
La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial
la lámina superficial y la porción muscular de la lámina
que se extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del pretraqueal que rodea a los músculos infrahioideos, nor-
cuello. Esta vaina se fusiona anteriormente con las láminas malmente la infección no se propagará más allá del borde
superficial y pretraqueal de la fascia y posteriormente con la superior del manubrio del esternón. No obstante, si la
lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. La vaina infección se produce entre la lámina superficial y la por-
carotídea contiene (fig. 8-2 B y C): ción visceral de la lámina pretraqueal, puede propagarse
• Las arterias carótidas común e interna. hacia la cavidad torácica, anteriormente al pericardio.
• La vena yugular interna (VYI). El pus de un absceso posterior a la lámina preverte-
• El nervio vago (NC X). bral de la fascia cervical profunda puede extenderse late-
• Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos. ralmente en el cuello y formar una tumefacción posterior
al ECM. El pus puede perforar la lámina prevertebral de
• El nervio del seno carotídeo.
la fascia cervical profunda, penetrar en el espacio retro-
• Fibras nerviosas simpáticas (plexo periarterial carotídeo).
faríngeo y formar un abultamiento en la faringe (absceso
La vaina carotídea y la lámina pretraqueal de la fascia retrofaríngeo). Esta tumefacción puede causar dificultad
cervical profunda se comunican inferiormente con el me- en la deglución (disfagia) o el habla (disartria). Del mismo
diastino torácico y, superiormente, con la cavidad craneal. modo, el aire procedente de una rotura de la tráquea,
Estas comunicaciones representan vías potenciales para de un bronquio o del esófago (neumomediastino) puede
la propagación de infecciones o la extensión de sangre pasar superiormente hacia el cuello.
extravasada.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 585

Regiones
A Esternocleidomastoideo (ECM)
B Cervical posterior
C Cervical lateral
D Cervical anterior

D Mandíbula

A D
A ECM:
C C
B Cabeza esternal
B
Cabeza
clavicular
Trapecio
Clavícula
(A) Vista anterolateral (B) Vista lateral

FIGURA 8-3. Regiones/triángulos cervicales. A y B) Regiones (continúa).

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL

CUELLO: REGIONES CERVICALES
cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal se
inserta en el manubrio, mientras que la cabeza clavicular,
El cuello se divide en regiones. Las cuatro regiones princi- carnosa y gruesa, se inserta en la cara superior del tercio me-
pales son la región esternocleidomastoidea, la región cervical dial de la clavícula. Las dos cabezas están separadas inferior-
posterior, la región cervical lateral y la región cervical ante- mente por un espacio, la fosa supraclavicular menor. Las
rior. Cada región se puede seguir subdividiendo en triángu- inserciones, inervación y acciones del ECM están resumidas
los. Los límites y contenidos de cada región se resumen en la en la figura 8-4 y la tabla 8-3.
figura 8-3 y las tablas 8-1 y 8-2. La porción descendente del trapecio es la caracterís-
El esternocleidomastoideo (ECM), que define la tica principal de la región posterior (fig. 8-3; tabla 8-2). El
región ECM, divide visiblemente cada lado del cuello en triángulo suboccipital se sitúa profundo a la porción superior
regiones cervicales anterior y lateral (triángulos cervicales de esta región. Consulte el apartado «Músculo extrínseco de
anterior y posterior, respectivamente). El ECM tiene dos la espalda» en el capítulo 4.

Tortícolis congénita suele aparecer en la edad adulta. Puede implicar cualquier

combinación de músculos laterales del cuello, especialmente
La tortícolis es una contracción de los músculos el ECM y el trapecio.
cervicales que produce una torsión del cuello e
inclinación de la cabeza (fig. C8-1). El tipo más
frecuente de tortícolis congénita es el resultado de un tumor
fibroso que se desarrolla en el ECM antes o inmediatamen-
te después del nacimiento. En ocasiones, el ECM se lesiona
al desgarrarse sus fibras cuando se estira la cabeza de un
niño durante un parto difícil (tortícolis muscular). Se forma
así un hematoma que puede causar la formación de una
masa fibrótica, la cual atrapa un ramo del nervio acceso-
rio (NC XI) y desnerva parte del ECM. Para permitir que el
paciente pueda inclinar y rotar la cabeza con normalidad, ECM
puede ser necesaria la liberación quirúrgica de un ECM par-
cialmente fibrosado de sus inserciones distales en el manu-
brio y la clavícula.
La distonía cervical (tonicidad anormal de los músculos cer-
vicales), comúnmente denominada tortícolis espasmódica, FIGURA C8-1. Tortícolis congénita.

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 586 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Regiones
Región esternocleidomastoidea (A)
Fosa supraclavicular menor (1) 5
4
Región cervical posterior (B) E
Región suboccipital (E) 6
Región cervical lateral (C) A
Triángulo occipital (2)
7
Triángulo omoclavicular
(subclavio) (3)
Región cervical anterior (D)
Triángulo submandibular (4) 2
B
Triángulo submentoniano (5) 3
Triángulo carotídeo (6) 1
Triángulo muscular
(omotraqueal) (7)

(C) Vista anterolateral

Región parotídea
Digástrico, vientre posterior
4

Digástrico, vientre anterior

2
A 5
Nervio accesorio 6
(NC XI)
B Vientre superior del
omohioideo
Vientre inferior 7
del omohioideo
3
(D) Vista lateral

FIGURA 8-3. (Cont.) Regiones/triángulos cervicales. C y D) Triángulos.

Región cervical lateral NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL El nervio accesorio espinal discurre profundo al ECM
y lo inerva antes de entrar en la región cervical lateral al
El suelo de la región cervical lateral está formado general- mismo nivel que la unión de los tercios superior y medio del
mente por la fascia prevertebral que recubre cuatro mús- borde posterior del ECM, o bien inferior a ella (fig. 8-5 A, C
culos (fig. 8-5 A y C): esplenio de la cabeza, elevador de la y D). Pasa el cuello posteroinferiormente, en el interior de
escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones, la fascia cervical o profunda a ella, hasta alcanzar el elevador
parte de la porción inferior del escaleno anterior aparece en de la escápula, del que está separado por la lámina prever-
el ángulo inferomedial de la región cervical lateral. tebral de la fascia. Luego, el NC XI desaparece profundo

TABLA 8-1. RESUMEN DE LOS LÍMITES DE LAS REGIONES CERVICALES

Región Anterior Posterior Superior Inferior Techo Suelo

Laterala Borde posterior del Borde anterior del Unión del ECM y el Clavícula (entre) Lámina superficial Músculos cubiertos
ECM trapecio trapecio ECM y trapecio (de revestimiento) por la lámina
de la fascia cervical prevertebral de
profunda; platisma la fascia cervical
profunda

Anteriorb Línea media del Borde anterior del Borde inferior de la Esternón superior Tejido subcutáneo, Faringe, laringe,
cuello ECM mandíbula platisma glándula tiroides

ECM, esternocleidomastoideo.
a
Subdivide por el vientre inferior del omohioideo en occipital (2) y triángulos omoclaviculares (3).
b
Subdivide por los músculos digástrico y omohioideo en submandibular (4), submental (5), carotídeo y triángulos musculares (7).

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 587

TABLA 8-2. RESUMEN Y CONTENIDOS DE LAS REGIONES/TRIÁNGULOS CERVICALES

Región Principales contenidos y estructuras subyacentes

Región esternocleidomastoidea (A) Músculo esternocleidomastoideo (ECM); porción superior de la vena yugular externa; nervio auricular
Fosa supraclavicular menor (1) mayor; nervio transverso del cuello
Porción inferior de la vena yugular interna

Región cervical posterior (B) La porción descendente del músculo trapecio; ramos cutáneos de los ramos posteriores de los nervios
espinales cervicales; el triángulo suboccipital (E) se sitúa profundo a la porción superior de esta región

Región cervical lateral (triángulo cervical Parte de la vena yugular externa; ramos posteriores del plexo nervioso cervical; nervio accesorio; troncos del plexo
posterior (C) braquial; tronco cervicodorsal; nódulos linfáticos cervicales
Triángulo occipital (2 ) Arteria subclavia (tercera porción); parte de la vena subclavia (en algunos casos); arteria supraescapular; nódulos
linfáticos supraclaviculares
Triángulo omoclavicular, ( subclavio, 3 )

Región cervical anterior (triángulo cervical La glándula submandibular casi llena el triángulo; nódulos linfáticos submandibulares; nervio hipogloso;
anterior) (D) nervio milohioideo; porciones de la arteria y vena faciales
Triángulo submandibular (digástrico, 4) Nódulos linfáticos submentonianos y pequeñas venas que se unen para formar la vena yugular anterior
Triángulo submentoniano (5) Arteria carótida común y sus ramas; vena yugular interna y sus tributarias; nervio vago; arteria carótida externa
Triángulo carotídeo (6) y algunas de sus ramas; nervio hipogloso y raíz superior del asa cervical; nervio accesorio; glándula tiroides;
laringe; faringe; nódulos linfáticos cervicales profundos; ramos del plexo cervical

Triángulo muscular (omotraqueal, 7) Músculos esternotiroideo y esternohioideo; glándulas tiroides y paratiroides

al borde anterior del trapecio, al nivel de la unión de sus formar los tres troncos del plexo braquial (fig. 8-5 E), que
dos tercios superiores con su tercio inferior, que entra en descienden inferolateralmente a través de la región cervical
el músculo. lateral. Luego, el plexo pasa entre la 1.a costilla, la clavícula y
Las raíces del plexo braquial (ramos anteriores de el borde superior de la escápula (el conducto cervicoaxilar)
C5-C8 y T1) aparecen entre los músculos escalenos ante- para entrar en la axila, proporcionando la inervación para la
rior y medio (fig. 8-5 D y E). Cinco ramos se unen para mayor parte del miembro superior.

Mandíbula

Proceso mastoides ECM

ECM ECM ECM
Esternocleido- Platisma
mastoideo (ECM)
S
C

(B) Vista anterolateral: (C) Vista lateral: extensión (D) Vista lateral: flexión
flexión lateral de las articulaciones de las vértebras cervicales
(A) Vista anterior con rotación atlantooccipitales (sujeto en posición supina)

FIGURA 8-4. Platisma y esternocleidomastoideo. A) vista general. B a D) Acciones del esternocleidomastoideo.

TABLA 8-3. MÚSCULOS CUTÁNEOS Y SUPERFICIALES DEL CUELLO

Músculo* Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción(es) principal(es)
Platisma Borde inferior de la Fascia que cubre las Ramo cervical del Tira de las comisuras de los labios inferiormente y ensancha la
mandíbula, piel y porciones superiores de nervio facial boca en las expresiones de tristeza o miedo; con los dientes
tejido subcutáneo de los músculos pectoral (NC VII) apretados, tracciona de la piel del cuello superiormente, indicando
la porción inferior mayor y deltoides tensión
de la cara
Esternocleido- Cara lateral del Cabeza esternal: cara Nervio accesorio Contracción unilateral: inclina la cabeza hacia el mismo lado (es
mastoideo proceso mastoides anterior del manubrio del (NC XI; motor); decir, flexiona el cuello lateralmente) y lo rota, de manera que la cara
del hueso temporal esternón nervios C2 y gira superiormente hacia el lado opuesto
y mitad lateral de la Cabeza clavicular: cara C3 (dolor y Contracción bilateral: 1) extiende el cuello al nivel de las
línea nucal superior superior del tercio medial propiocepción) articulaciones atlantooccipitales, 2) flexiona las vértebras cervicales
de la clavícula de manera que el mentón se acerca al manubrio, o 3) extiende las
vértebras cervicales superiores al tiempo que flexiona las inferiores,
de manera que el mentón es empujado hacia delante y se mantiene
la cabeza nivelada
Con las vértebras cervicales fijadas, puede elevar el manubrio y
los extremos mediales de las clavículas ayudando a la acción de
«palanca de bomba de agua» en respiración profunda
*Trapecio. Véase la página 417.

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 588 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Ramos posteriores

Vena temporal Ramos anteriores

superficial
Vena occipital Vena maxilar
Vena auricular Vena Occipital
posterior retromandibular mayor (C2)
Esternocleidomastoideo División posterior Tercer
occipital (C3) Auricular
Esplenio División anterior
Occipital mayor
Trapecio (C2, C3)
Vena facial menor (C2)
Elevador de la escápula Vena facial común Ramos
Nervio accesorio cutáneos de
Vena yugular externa los ramos
(NC XI)
Rama comunicante posteriores
Escaleno medio y (C4-C8) Cervical
posterior Vena yugular anterior transverso
(C2, C3)
Vena cervicodorsal Vena yugular interna
Omohioideo Vena subclavia
Vena supraescapular Vena braquiocefálica

Supraclavicular
(C3, C4)
(A) Vista lateral (B) Distribución de los nervios sensitivos

Auricular posterior
Línea nucal superior
Nódulo linfático occipital
Nervio occipital mayor
Punto nervioso del cuello
Arteria occipital

Esternocleidomastoideo

Nervio auricular mayor

Vena yugular externa
Nervio occipital menor
Ramo cervical del nervio facial
Lámina prevertebral de la fascia
Cartílago tiroides
cervical profunda
(suelo de la región cervical lateral) Nervio cervical transverso
Nervio accesorio (NC XI)

Platisma
Nervio para el trapecio
de C3 y C4
Nervios supraclaviculares mediales
Nervios supraclaviculares
laterales Vena yugular externa
Trapecio Nervio supraclavicular intermedio

Clavícula
Espina de
la escápula Acromion

(C) Vista lateral

FIGURA 8-5. Región cervical lateral. A) Venas superficiales del cuello. B) Distribución de los nervios sensitivos. C) Disección superficial (continúa).

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 589

Semiespinoso de la cabeza
(región suboccipital profunda
al músculo)
Arteria occipital

Esplenio de la cabeza

Nervio auricular mayor

Esternocleidomastoideo
Vena yugular externa
Nervio accesorio (NC XI)
Nervio transverso del cuello
Elevador de la escápula
Nervios supraclaviculares
Nervios para el elevador (retraídos)
de la escápula
Escaleno posterior Vena yugular interna
Nervio escapular dorsal
Nervio frénico profundo
Nervio torácico largo a la fascia prevertebral
Escaleno medio Plexo braquial
Tronco cervicodorsal Escaleno anterior
(a arteria cervical
transversa) Omohioideo

Trapecio
Pectoral mayor

Deltoides
(D) Vista lateral

FIGURA 8-5. (Cont.) Región cervical lateral. D) Disección profunda.

El nervio supraescapular, que se origina del tronco donde se divide e inerva la piel que cubre la glándula,
superior del plexo braquial, discurre lateralmente a través la cara posterior de la oreja y el área de piel que se ex-
de la región cervical lateral para inervar los músculos supra- tiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el proceso
espinoso e infraespinoso en la cara posterior de la escápula mastoides.
(fig. 8-5 E). También proporciona ramos articulares a la arti- • Nervio transverso del cuello (C2 y C3), que inerva
culación del hombro. la piel que cubre la región cervical anterior; el nervio se
Los ramos anteriores de C1-C4 forman las raíces del curva alrededor de la mitad del borde posterior del ECM
plexo cervical, que está constituido por asas nerviosas. El y pasa anterior y horizontalmente a este, cruzándolo pro-
plexo se sitúa anteromedial a los músculos elevador de la fundo a la VYE y el platisma.
escápula y escaleno medio, y profundo al ECM. Los ramos
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa for-
superficiales del plexo, que discurren posteriormente en su
mada por los ramos anteriores de C3 y C4 son los ner-
inicio, son ramos cutáneos (fig. 8-5 C). Los ramos profun-
vios supraclaviculares (C3 y C4), que emergen como un
dos, que pasan anteromedialmente, son ramos motores e
tronco común por debajo del ECM, envían pequeños ramos
incluyen las raíces del nervio frénico y el asa cervical (figu-
a la piel del cuello y cruzan la clavícula para inervar la piel
ras 8-5 E, y 8-6 A y B).
del hombro (fig. 8-4 B y C). Los ramos motores profundos
Los ramos cutáneos del plexo cervical emergen al-
incluyen ramos que se originan de otros anteriores de los
rededor de la mitad del borde posterior del ECM, a menu-
nervios cervicales que inervan los romboides (nervio dor-
do denominado punto nervioso del cuello, e inervan la
sal de la escápula, C4 y C5), serrato anterior (nervio to-
piel del cuello anterolateral, la pared torácica superolateral y
rácico largo, C5-C7) y músculos prevertebrales próximos
el cuero cabelludo entre la oreja y la protuberancia occipital
(fig. 8-5 D).
externa (fig. 8-5 C). Cerca de su origen, las raíces del plexo
Los nervios frénicos se originan principalmente en el
cervical reciben ramos comunicantes, la mayoría de los cua-
4.o nervio cervical (C4), aunque recibe contribuciones de
les descienden del ganglio cervical superior, en la porción
los nervios C3 y C5. Los nervios frénicos contienen fibras
superior del cuello.
nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas. Estos nervios pro-
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa ner-
porcionan la única inervación motora para el diafragma y
viosa entre los ramos anteriores de C2 y C3 son (fig. 8-5 A-D):
también la sensibilidad para su porción central. En el tórax,
• Nervio occipital menor (C2), que inerva la piel del cue- los nervios inervan la pleura mediastínica y el pericardio.
llo y el cuero cabelludo posterosuperior a la oreja. En el cuello, reciben varias fibras comunicantes y fibras de
• Nervio auricular mayor (C2 y C3), que asciende ver- los ganglios simpáticos cervicales o de sus ramos; cada ner-
ticalmente a través del ECM sobre la glándula parótida, vio frénico se forma cerca de la porción superior del borde

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 590 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Trapecio

Escaleno medio Esternocleidomastoideo

Elevador de la escápula Ramo anterior de C5 (5)

5
Raíces C5 y C3/C4 del nervio frénico
Ramos del ramo
anterior de C5
Ramo anterior de C6 (6)
Escaleno posterior 6 Escaleno anterior
Arteria dorsal Ramo anterior de C7 (7)
de la escápula Tronco cervicodorsal
7
Ramo del ramo Vena yugular interna
anterior de C6
8 Vena yugular externa
Serrato anterior
Ramo anterior de C8 (8)
Nervio supraescapular Vena braquiocefálica
Plexo braquial Arteria subclavia

Arteria Clavícula
Supraescapular Vena
Vena subclavia
Deltoides Subclavio
Troncos del plexo braquial
Arteria axilar Pectoral mayor
(cabeza esternal)
Vena axilar
Nervio pectoral lateral

Pectoral menor FIGURA 8-5. (Cont.) Región cervical lateral.

E) Disección más profunda de la porción inferior
(E) Vista anterolateral derecha de la región cervical lateral.

lateral del músculo escaleno anterior, a nivel del borde supe- (fig. 8-5 A y E). Justo por encima de la clavícula, la VYE re-
rior del cartílago tiroides (fig. 8-5 E). cibe las venas cervical transversa, supraescapular y yugular
Los nervios frénicos discurren anterior a las arterias sub- anterior.
clavias y posterior a las venas subclavias, cuando entran en
el tórax (fig. 8-5 E). La contribución de C5 al nervio frénico ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL
puede derivar de un nervio frénico accesorio, que fre-
cuentemente es un ramo del nervio subclavio. Si se presenta, Las arterias de la región cervical lateral son las arterias cer-
el nervio frénico accesorio se sitúa lateral al nervio principal vical transversa y supraescapular, la tercera porción de la
y desciende posterior y a veces anterior a la vena subclavia. arteria subclavia y parte de la arteria occipital (fig. 8-5 C y E).
El nervio frénico accesorio se une al nervio frénico en la raíz El tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa) se
del cuello o en el tórax. suele originar en el tronco tirocervical, una rama de la arteria
subclavia, y se divide en la arteria dorsal de la escápula y la
arteria cervical superficial. El tronco cervicodorsal discurre
VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL
superficial y lateralmente cruzando el nervio frénico y el
La vena yugular externa (VYE) empieza cerca del án- músculo escaleno anterior, 2-3 cm superior a la clavícula.
gulo de la mandíbula (inmediatamente inferior a la oreja) Luego pasa a través de los troncos del plexo braquial, irri-
mediante la unión de la división posterior de la vena retro- gando ramas para sus vasa nervorum (vasos sanguíneos de
mandibular con la vena auricular posterior (fig. 8-5 A). La los nervios) y discurre profundo al trapecio (fig. 8-5 E). La
VYE cruza oblicuamente al ECM, profunda al platisma, y arteria cervical transversa acompaña al NC XI a lo largo de
luego perfora la lámina superficial de la fascia cervical pro- la cara anterior (profunda) del trapecio. La arteria dorsal
funda, que forma el techo de esta región al nivel del borde de la escápula discurre anterior a las inserciones de los mús-
posterior del ECM (fig. 8-5 C). La VYE desciende hacia la culos romboides, acompañando al nervio dorsal de la es-
porción inferior de la región cervical lateral y termina en la cápula. La arteria dorsal de la escápula puede originarse de
vena subclavia. manera independiente, directamente de la arteria subclavia
La vena subclavia, el principal conducto venoso de dre- sin que se forme ninguna arteria cervical.
naje del miembro superior, discurre a través de la porción La arteria supraescapular, que se origina del tronco
inferior de la región cervical lateral, pasando anterior al mús- cervicodorsal, o directamente de la arteria subclavia, cruza
culo escaleno anterior y al nervio frénico (fig. 8-5 E). La vena inferolateralmente el músculo escaleno anterior y el nervio
subclavia se une con la VYI para formar la vena braquio- frénico. Después cruza la arteria subclavia (tercera porción)
cefálica posterior a la extremidad esternal de la clavícula y los fascículos del plexo braquial. Luego pasa por detrás de

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 591

la clavícula para irrigar los músculos de la cara posterior de la del borde lateral del músculo escaleno anterior. Se sitúa pos-
escápula (fig. 8-5 E). terosuperior a la vena subclavia, en la porción inferior de
La arteria occipital, una rama de la arteria carótida ex- la región cervical lateral (fig. 8-5 E). Las pulsaciones de la
terna (fig. 8-5 C), atraviesa en la región cervical lateral a nivel arteria pueden palparse haciendo una presión intensa en
de su vértice superior y asciende por la cara para irrigar la el triángulo omoclavicular justo por arriba de la clavícula
mitad posterior del cuero cabelludo. (v. fig. 8-3). La arteria contacta con la 1.a costilla cuando pasa
La tercera porción de la arteria subclavia propor- por detrás del músculo escaleno anterior; en consecuencia,
ciona sangre al miembro superior. Se inicia superior a la la compresión de la arteria contra la costilla puede controlar
clavícula, aproximadamente a un dedo de ella, al otro lado una hemorragia en el miembro superior.

Bloqueos nerviosos en la región Punción de la vena subclavia

La anestesia regional se usa a menudo para proce- La vena subclavia, izquierda o derecha, a menudo
dimientos quirúrgicos en la región cervical o en el proporciona un punto de entrada en el sistema ve-
miembro superior. En el bloqueo del plexo cervical, noso para la colocación de un catéter venoso central
se inyecta un anestésico en varios puntos a lo largo del borde (fig. C8-3). Estos catéteres se colocan con el fin de admi-
posterior del ECM, especialmente en la unión de sus tercios nistrar líquidos (nutrición venosa) y medicación parenteral
superior y medio, el punto nervioso del cuello (fig. C8-2). Para o para registrar la presión venosa central. La pleura y/o la
anestesiar el miembro superior se realiza un bloqueo supracla- arteria subclavia pueden sufrir lesiones durante estos proce-
vicular del plexo braquial, inyectando el anestésico alrededor dimientos. Otros puntos de inserción de un catéter venoso
de la porción supraclavicular del plexo braquial. El punto central son la vena yugular interna y la vena femoral.
principal de inyección se encuentra superior al punto medio
de la clavícula.

Esternocleidomastoideo:
Cabeza esternal

Cabeza clavicular

N. occipital Escaleno
menor anterior
N. auricular
Lámina mayor Clavícula
superficial
de la fascia Vena
cervical profunda axilar
Punto nervioso ECM derecha
del cuello
Arteria
N. accesorio
axilar
N. transverso
derecha
del cuello

Trapecio N. supra-
claviculares

FIGURA C8-3. Punto nervioso del cuello.

Clavícula

Vista lateral Prominencia de la

vena yugular externa
FIGURA C8-2. Punción de la vena subclavia. ECM, esternocleido-
mastoideo. La VYE puede servir como un «barómetro interno».
Generalmente, cuando la presión venosa se en-
cuentra en un intervalo normal, la VYE es visible
Sección y bloqueo del nervio frénico superior a la clavícula sólo a corta distancia. Por el contrario,
cuando la presión aumenta (p. ej., en una insuficiencia car-
La sección del nervio frénico provoca la parálisis de
díaca), la vena yugular externa se hace prominente a través de
la mitad correspondiente del diafragma. El bloqueo
su recorrido a lo largo de la porción lateral del cuello. Como
del nervio frénico produce un corto período de pa-
consecuencia, la observación rutinaria de la distensión de
rálisis de un lado del diafragma (p. ej., para una operación
las VYE durante la exploración clínica puede revelar signos
pulmonar). El anestésico se inyecta alrededor del nervio en su
diagnósticos de insuficiencia cardíaca, obstrucción de la vena
localización en la cara anterior del tercio medio del músculo
cava superior, nódulos linfáticos supraclaviculares hipertro-
escaleno anterior.
fiados o incremento de la presión intratorácica.

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 592 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Región cervical anterior El omohioideo posee dos vientres unidos por un tendón
intermedio que está conectado a la clavícula por una banda
MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR de fascia (fig. 8-7 C). El esternotiroideo es más ancho que
En la porción anterolateral del cuello, el hueso hioides pro- el esternohioideo bajo el que se encuentra. El esternoti-
porciona inserción para los músculos suprahioideos, por en- roideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides, inser-
cima de él, y para los músculos infrahioideos, por debajo tándose en la línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides,
(figs. 8-6 a 8-8). Estos músculos hioideos fijan o mueven el inmediatamente superior a la glándula. Este músculo limita
hueso hioides y la laringe. Las inserciones, inervación y ac- la expansión superior de la glándula tiroides hipertrofiada.
ciones principales de los músculos suprahioideos e infrahioi- El tirohioideo, que discurre superiormente desde la línea
deos se describen en la tabla 8-4. oblicua del cartílago tiroides hasta el hueso hioides, parece
Los músculos suprahioideos se localizan superiores ser una continuación del músculo esternotiroideo.
al hueso hioides y lo conectan con el cráneo. El grupo de
músculos suprahioideos incluye los músculos milohioideo, ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
genihioideo, estilohioideo y digástrico. Como grupo, estos
músculos constituyen la masa muscular del suelo de la boca La región cervical anterior contiene el sistema arterial caro-
y sostienen el hueso hioides, con lo que proporcionan una tídeo, compuesto por la arteria carótida común y sus ramas
base para las funciones de la lengua y elevan el hueso hioides terminales, las arterias carótidas interna y externa (figs. 8-8 A
y la laringe para la deglución y producción del tono de voz. y 8-9 C). También contiene la VYI y sus tributarias y las venas
Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por un yugulares anteriores (VYA). La arteria carótida común y una
tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. de sus ramas terminales, la arteria carótida externa, son los
Un asa fibrosa permite al tendón deslizarse anterior y pos- principales vasos arteriales del triángulo carotídeo.
teriormente, ya que lo conecta al cuerpo y al cuerno (asta) Cada arteria carótida común asciende dentro de la
mayor del hueso hioides (fig. 8-8 A y B). vaina carotídea junto con la VYI y el nervio vago, hasta el
Los músculos infrahioideos (músculos acintados) se nivel del borde superior del cartílago tiroides. Ahí, cada arte-
encuentran inferiores al hioides. Estos cuatro músculos fijan ria carótida común se divide finalmente en las arterias caróti-
el hueso hioides al esternón, la clavícula y la escápula, y des- das interna y externa. La arteria carótida común derecha
cienden el hueso hioides y la laringe durante la deglución y el empieza en la bifurcación del tronco braquiocefálico. En
habla (fig. 8-7; tabla 8-4). También actúan con los músculos cambio, la arteria carótida común izquierda se origina
suprahioideos para estabilizar el hueso hioides, proporcio- del arco de la aorta y asciende por el cuello (fig. 8-9 A).
nando una base firme a la lengua. El grupo de músculos Las arterias carótidas comunes ascienden hasta el trián-
infrahioideos se dispone en dos planos: un plano superficial, gulo carotídeo (fig. 8-8 A y B). Su pulso se puede auscultar
constituido por el esternohioideo y el omohioideo, y un plano o palpar presionando ligeramente contra los procesos trans-
profundo, compuesto por el esternotiroideo y el tirohioideo. versos de las vértebras cervicales.

Glándula parótida

Nervio auricular Vena facial

mayor
Nervio accesorio Arteria facial
espinal (NC XI) Nervio facial,
Rama ramo mandibular
esternocleidomastoidea marginal
de la arteria occipital
Nódulos linfáticos
Digástrico, vientre anterior
cervicales profundos
superiores Nódulos linfáticos submandibulares
Vena retromandibular Glándula submandibular

Vena facial «común» Tirohioideo

Esternohioideo
Vena yugular interna
Vena tiroidea superior
Raíz superior del asa cervical Rama esternocleidomastoidea
Raíz inferior de la arteria tiroidea superior
Esternocleidomastoideo
Vista lateral Omohioideo

FIGURA 8-6. Disección superficial de la región cervical anterior.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 593

Digástrico, Genihioideo
vientre anterior
Digástrico, Tirohioideo
vientre posterior
Línea oblicua
Hueso hioides
Genihioideo
Esternohioideo Cricotiroideo
Digástrico,
vientre anterior Omohioideo
Digástrico, (vientre superior) Esternotiroideo
vientre posterior Milohioideo
Tendón intermedio
Esternohioideo Primer cartílago
Estilohioideo Omohioideo costal
Tirohioideo (vientre
Esternocleidomastoideo inferior)
Omohioideo Asa fascial

(A) (C)

Proceso Constrictor medio

mastoides de la faringe
Hiogloso
Digástrico,
Digástrico, vientre anterior Cuerno
vientre mayor Estilohioideo
posterior Geniogloso Tirohioideo
Ligamento Milohioideo Cuerno
estilohioideo menor Genihioideo
Tendón intermedio Hiogloso Omohioideo
Constrictor medio Cuerpo
de la faringe «Asa del Milohioideo
digástrico»
(B) Esternohioideo
(D) Hueso hioides

FIGURA 8-7. Músculos suprahioideos e infrahioideos. A-C) Vista general. D) Inserciones musculares hacia el hioides.

TABLA 8-4. MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR (MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DE LA LARINGE)

Músculo Origen Inserción Inervación Acción(es) principal(es)

Músculos suprahioideos

Milohioideo Línea milohioidea de la Rafe milohioideo y cuerpo del Nervio milohioideo, ramo del Eleva el hioides, el suelo de la boca
mandíbula hioides nervio alveolar inferior (del nervio y la lengua durante la deglución y
mandibular, NC V3) el habla

Genihioideo Espina mentoniana inferior Cuerpo del hioides C1 a través del nervio hipogloso Tira del hioides
de la mandíbula (NC XII) anterosuperiormente; acorta el suelo
de la boca; ensancha la faringe

Estilohioideo Proceso estiloides del hueso Ramo estilohioideo del nervio Eleva y retrae el hioides, alargando
temporal facial (NC VII) así el suelo de la boca

Digástrico Vientre anterior: fosa Tendón intermedio en el Vientre anterior: nervio milohioideo, Junto con los músculos
digástrica de la mandíbula cuerpo y cuerno mayor del ramo del nervio alveolar inferior infrahioideos, desciende la
Vientre posterior: incisura hioides Vientre posterior: ramo digástrico mandíbula contra resistencia; eleva
mastoidea del hueso del nervio facial (NC VII) y fija el hioides durante
temporal la deglución y el habla

Músculos infrahioideos

Esternohioideo Manubrio del esternón y Cuerpo del hioides C1-C3 mediante un ramo del asa Desciende el hioides, tras la
extremidad esternal de la cervical elevación, durante la deglución
clavícula

Omohioideo Borde superior de la Borde inferior del hioides Desciende, retrae y fija el hioides
escápula cerca de la
incisura de la escápula

Esternotiroideo Cara posterior del manubrio Línea oblicua del cartílago C2 y C3 mediante un ramo del asa Desciende el hioides y la laringe
del esternón tiroides cervical

Tirohioideo Línea oblicua del cartílago Borde inferior del cuerpo y C1 a través del nervio hipogloso Desciende el hioides y eleva la
tiroides cuerno mayor del hioides laringe

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 594 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Estilohioideo

Nervio accesorio espinal (NC XI)

Arteria facial
Nervio hipogloso (NC XII)
Arteria submentoniana
Esternocleidomastoideo
Nervio para
Vena yugular interna el milohioideo
Arteria lingual Milohioideo

Arteria carótida interna Vientre anterior del digástrico

Nervio laríngeo interno Asa fibrosa del digástrico

Membrana tirohioidea Hioides

Tirohioideo
Arteria carótida externa
Constrictor inferior de la faringe
Asa Raíz superior
cervical Raíz inferior Cartílago tiroides
Arteria tiroidea superior Nervio laríngeo externo
Arteria carótida común Vientre superior del omohioideo

(A) Vista lateral Esternohioideo

FIGURA 8-8. Región cervical anterior y región suprahioidea. A) Disección superficial (continúa).

En la bifurcación de la arteria carótida común en las ar- su única rama medial; asciende sobre la faringe y propor-
terias carótidas interna y externa hay una pequeña dilata- ciona ramas que van a la faringe, los músculos preverte-
ción de la porción proximal de la arteria carótida interna: el brales, el oído medio y las meninges craneales.
seno carotídeo (fig. 8-9 C). Inervado principalmente por • La arteria occipital se origina en la cara posterior de la
el nervio glosofaríngeo (NC IX) a través del nervio del seno arteria carótida externa, superior al origen de la arteria fa-
carotídeo, así como por el nervio vago, el seno carotídeo es cial; pasa posteriormente, medial y paralela a la inserción
un barorreceptor (presorreceptor) que reacciona al aumento del vientre posterior del músculo digástrico, y termina en
de la presión arterial. la porción posterior del cuero cabelludo. A lo largo de su
El glomus (cuerpo) carotídeo, una masa ovoide de te- recorrido pasa superficial a la arteria carótida interna y a
jidos, se sitúa en el lado medial (profundo) de la bifurcación los NC IX-XI.
de la arteria carótida común en íntima relación con el seno • La arteria auricular posterior, una pequeña rama poste-
carotídeo (fig. 8-9 C). Inervado principalmente por el nervio rior de la arteria carótida externa, asciende posteriormente
del seno carotídeo del NC IX y por el NC X, el cuerpo caro- entre el conducto auditivo externo y el proceso mastoides,
tídeo es un quimiorreceptor que controla el nivel de oxígeno y contribuye a la irrigación de los músculos adyacentes, la
en la sangre (pO2). Los niveles bajos de oxígeno en sangre lo glándula parótida, el nervio facial y, por último, las estruc-
estimulan y comienza un reflejo que incrementa la frecuencia turas del hueso temporal, la oreja y el cuero cabelludo.
y la profundidad de la respiración, la frecuencia cardíaca y la • La arteria tiroidea superior, la más inferior de las tres
presión arterial. ramas anteriores de la arteria carótida externa, discurre
Las arterias carótidas internas, la continuación directa anteroinferiormente profunda a los músculos infrahioi-
de las arterias carótidas comunes, no tienen ramas en el cue- deos hasta alcanzar la glándula tiroides. Además de irrigar
llo. Entran en el cráneo a través de los conductos carotídeos esta glándula, proporciona ramas a los músculos infrahioi-
y se convierten en las principales arterias del encéfalo y las deos y el ECM, y da origen a la arteria laríngea superior,
estructuras de las órbitas. que irriga la laringe.
Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de • La arteria lingual se origina en la cara anterior de la
estructuras externas al cráneo; la órbita y parte de la frente arteria carótida externa, donde se sitúa sobre el músculo
y el cuero cabelludo, irrigadas por la arteria supraorbitaria, constrictor medio de la faringe (v. fig. 7-60 A); se arquea
son las excepciones más notables (figs. 8-8 A y B, y 8-9 C). superoanteriormente y pasa profunda al NC XII, el mús-
Cada arteria carótida externa discurre posterosuperiormente culo estilohioideo y el vientre posterior del músculo di-
por la región entre el cuello de la mandíbula y el lobulillo gástrico, y desaparece profunda al músculo hiogloso. La
de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida. arteria lingual da lugar a las arterias dorsales de la lengua
Ahí se divide en dos ramas terminales: las arterias maxilar y hacia la porción posterior de la lengua y luego se bifurca
temporal superficial (fig. 8-9 C). Antes de estas ramas termi- en las arterias lingual profunda y sublingual (v. p. 555).
nales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa • La arteria facial también se origina anteriormente de la
(figs. 8-8 A y B, y 8-9 C): arteria carótida externa, bien junto con la arteria lingual o
inmediatamente superior a ella; después de dar lugar a la
• La arteria faríngea ascendente se origina como pri- arteria palatina ascendente y una rama tonsilar, pasa su-
mera o segunda rama de la arteria carótida externa y es periormente bajo los músculos digástrico y estilohioideo y

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 595

Conducto auditivo externo

Arteria carótida externa
Nervio accesorio espinal (NC XI)
Arteria facial
Nervio glosofaríngeo (NC IX)
Proceso mastoides Digástrico, vientre anterior

Digástrico, vientre posterior Milohioideo

Arteria occipital Arteria lingual
Raíz superior del asa cervical Hiogloso
Nervio hipogloso (NC XII)
Nervio hacia el tirohioideo
Arteria carótida interna
Hioides
Vena yugular interna
Vaina carotídea Arteria tiroidea superior

Nervio vago (NC X) Arteria carótida común

(B) Vista lateral derecha

Nervio lingual
Masetero

Glándula parótida Lengua

Conductos de las
glándulas sublinguales
Nervio y arteria
para el milohioideo

Pterigoideo medial
Glándulas labiales

Glándula
Submandibular Ganglio
Glándula
Conducto
Arteria lingual
Geniogloso
Nervio hipogloso
(NC XII) Genihioideo
Nervio de la
glándula tiroides Glándula sublingual
Hiogloso
Milohioideo Rafe fibroso entre los
músculos milohioideos
Tirohioideo
Hueso hioides
(C) Vista lateral

FIGURA 8-8. (Cont.) Regiones cervical anterior y suprahioidea. B) Relaciones de los nervios y los vasos para los músculos suprahioideos. C) Disección
de la región suprahioidea. Se ha retirado la mitad derecha de la mandíbula y la porción superior del músculo milohioideo.

el ángulo de la mandíbula. Irriga la glándula submandibu- del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervica-
lar, luego da origen a la arteria submentoniana en el suelo les y los músculos profundos del cuello. La VYI empieza en el
de la boca, y se curva alrededor de la porción media del foramen yugular en la fosa craneal posterior como continua-
borde inferior de la mandíbula (donde se puede palpar) ción directa del seno sigmoideo (v. cap. 7). Desde la dilata-
para entrar en la cara. ción en su origen, el bulbo superior de la VYI (fig. 8-9 D),
la vena discurre inferiormente a través del cuello, en la vaina
carotídea, con la arteria carótida interna, superior a la bi-
VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR
furcación carotídea, y la arteria carótida común y el NC X,
La mayoría de las venas de la región cervical anterior son inferiormente (fig. 8-8 B). La vena se sitúa lateral dentro de
tributarias de la VYI, normalmente la vena más grande la vaina, con el nervio localizado posteriormente. El tronco
del cuello (figs. 8-6, 8-8 A y B, y 8-9 B). La VYI drena sangre simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotídea y

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 596 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Arteria carótida
interna derecha Vena
Arteria carótida Vena yugular yugular
común izquierda interna derecha interna
Arteria carótida izquierda
C5 C5
externa
derecha C6 C6
1.a costilla Arteria
C7 subclavia C7
Arteria izquierda
T1 T1
subclavia
Arteria Vena
derecha
axilar izquierda subclavia
Tronco derecha
braquiocefálico Clavícula Vena
Vena subclavia
Arco de la aorta Manubrio
braquiocefálica izquierda
del esternón
derecha Vena
Vena cava superior braquiocefálica
(A) (B) izquierda
Vistas anteriores

Conducto auditivo Bulbo superior de la VYI

Cuello de la mandíbula Seno petroso
Temporal Maxilar externo
superficial inferior
Facial Faríngeas
Seno sigmoideo
Auricular Mandíbula Facial
posterior Occipital
Occipital
Faríngea
Facial común
Nervio del ascendente
seno Lingual Lingual
carotídeo Carótida interna
(ramo del Hioides Tiroidea
NC IX) Seno carotídeo Carótida externa superior
Vena
Tiroidea superior
yugular
Cartílago tiroides interna (VYI)
Cartílago cricoides Tiroidea media
Carótida común Bulbo inferior
Tiroidea inferior de la VYI
Vertebral Yugular Tiroidea
Glomus inferior
externa
(cuerpo) Subclavia Anillos traqueales
derecha
carotídeo
Subclavia
Tronco derecha
braquiocefálico
Yugular
(C) (D) Braquiocefálicas
anterior
derecha e izquierda
Vistas laterales
FIGURA 8-9. Arterias y venas del cuello. A) Arterias subclavias y carótidas. B) Venas yugular interna y subclavia. C) Ramas de las arterias subclavia y
carótida externa. D) Tributarias de la vena yugular interna.

está envuelto por la lámina prevertebral de la fascia cervical NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL
profunda. La VYI abandona la región cervical anterior pa- ANTERIOR
sando profunda al ECM.
Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI El nervio transverso del cuello (cervical transverso; C2 y C3)
se une con la vena subclavia para formar la vena braquioce- inerva la piel que cubre la región cervical anterior (fig. 8-8 A).
fálica. El extremo inferior de la VYI también se dilata para El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor de la len-
formar el bulbo inferior de la VYI (fig. 8-9 D). Este bulbo gua, entra en el triángulo submandibular profundo al vientre
tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre fluya posterior del músculo digástrico para inervar los músculos
hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena. Las tribu- de la lengua (fig. 8-8 A-C). En los triángulos submandibular
tarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial, y carotídeo se localizan ramos de los nervios glosofaríngeo
lingual, faríngea y tiroideas superior y media. y vago (fig. 8-8 B).

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 597

Ligadura de la arteria del borde superior del cartílago tiroides. Se explora rutinaria-
mente durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
carótida externa La ausencia de pulso carotídeo indica parada cardíaca.
A veces, la ligadura de la arteria carótida externa es
necesaria para controlar la hemorragia de una de Pulso yugular interno
sus ramas relativamente inaccesibles. Este proce-
dimiento disminuye el flujo sanguíneo a través de la arteria y Las pulsaciones de la VYI pueden proporcionar in-
sus ramas, pero no lo elimina. La sangre fluye en dirección re- formación sobre la actividad cardíaca correspon-
trógrada (hacia atrás) en la arteria, desde la arteria carótida diente a los registros electrocardiográficos (ECG) y
externa del otro lado a través de comunicaciones entre sus la presión atrial derecha. Las pulsaciones de la vena se trans-
ramas (p. ej., las de la cara y el cuero cabelludo), y atraviesa miten a través de los tejidos circundantes y pueden observarse
la línea media. Cuando se ligan las arterias carótida externa o en profundidad al ECM, superiormente a la extremidad ester-
subclavia, la rama descendente de la arteria occipital propor- nal de la clavícula. Debido a que ni la vena braquiocefálica ni
ciona la mayor parte de la circulación colateral, y se anasto- la vena cava superior tienen válvulas, la onda de contracción
mosa con las arterias vertebral y cervical profunda. pasa desde estos vasos hacia la VYI. Las pulsaciones son espe-
cialmente visibles cuando la cabeza del paciente se encuentra
inferior a los pies (posición de Trendelenburg). El pulso yugular
Disección quirúrgica del triángulo interno aumenta considerablemente en casos como la insufi-
carotídeo ciencia mitral, que incrementa la presión sobre la circulación
pulmonar y el lado derecho del corazón.
El triángulo carotídeo proporciona una vía quirúr-
gica de abordaje importante para el sistema arte-
rial carotídeo, la VYI, los nervios vago e hipogloso Punción de la vena yugular interna
y el tronco simpático cervical. La lesión o compresión de los
La punción y cateterización de la VYI pueden ser
nervios vago y/o laríngeo recurrente durante una disección
necesarias para procedimientos diagnósticos o te-
quirúrgica del triángulo carotídeo puede provocar una altera-
rapéuticos. La VYI derecha es preferible, dado que
ción en la fonación, ya que inervan los músculos de la laringe.
normalmente es más grande y rectilínea. Durante este proce-
dimiento, el médico palpa la arteria carótida común e inserta
Oclusión carotídea y endarterectomía la aguja en la VYI justo lateral a ella en un ángulo de 30°,
dirigiéndola hacia el vértice del triángulo entre las cabezas es-
El engrosamiento ateroesclerótico de la íntima
ternal y clavicular del ECM. A continuación se dirige la aguja
(capa más interna) de la arteria carótida interna
inferolateralmente hacia el pezón homolateral (fig. C8-4).
puede obstruir el flujo sanguíneo. Los síntomas de-
bidos a esta oclusión dependen del grado de obstrucción y
del volumen de la circulación colateral que llega al cerebro a
través de otras arterias. Una oclusión parcial puede causar un
accidente isquémico transitorio (AIT), una pérdida focal súbita
de funciones neuronales (p. ej., semiinconsciencia y desorien-
tación) que desaparecen en 24 h. La oclusión arterial también
puede causar un accidente cerebrovascular o ictus.
La oclusión carotídea, que causa estenosis (estrecha-
miento), puede aliviarse si se accede a la arteria en su origen
y se extrae la placa ateromatosa con la íntima. Este proce-
dimiento se denomina endarterectomía carotídea. Dadas las Esternocleidomastoideo
relaciones de la arteria carótida interna, durante esta inter-
vención existe el riesgo de lesión de alguno de los siguientes
nervios craneales: NC IX, NC X (o su ramo, el nervio laríngeo
Vena yugular interna
recurrente), NC XI o NC XII.
Cada vez se usa más la angioplastia de carótida o la im-
plantación de un catéter de forma parecida al procedimiento Vena subclavia
descrito para la angioplastia coronaria de la página 97.
Vena cava superior
Pulso carotídeo
El pulso carotídeo (pulso del cuello) se nota fácil-
mente al palpar la arteria carótida común en el lado
del cuello, cuando esta se sitúa en un surco entre la
tráquea y los músculos infrahioideos. Se palpa con facilidad
inmediatamente profundo al borde anterior del ECM al nivel FIGURA C8-4. Prominencia de la vena yugular interna.

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 598 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Anatomía de superficie
Regiones cervicales y triángulos del cuello
La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo mitad inferior del ECM están la VYI, la arteria carótida común
subcutáneo contiene el platisma, una capa delgada de músculo y el nervio vago, en la vaina carotídea.
estriado que asciende hacia la cara (figs. A8-1 A y 8-4 A). El borde anterior del trapecio, que define la región cervical
El amplio ECM es la principal referencia muscular del cue- posterior, puede observarse y palparse si solicitamos al paciente
llo. Define la región esternocleidomastoidea y divide el cue- que eleve los hombros contra resistencia (fig. A8-1 B).
llo en regiones cervicales anterior y lateral (fig. A8-1 C). Es fácil Justo inferior al vientre del omohioideo se encuentra la fosa
de observar y palpar en toda su longitud a medida que discurre supraclavicular mayor (fig. A8-1 D), la depresión sobre el trián-
superolateralmente desde la clavícula y el manubrio hasta el gulo omoclavicular. En muchos pacientes, aquí se pueden pal-
proceso mastoides del hueso temporal. Podremos explorar el par las pulsaciones de la arteria subclavia.
ECM si pedimos al paciente que rote la cabeza hacia el lado El triángulo occipital contiene el nervio accesorio
contralateral y eleve el mentón. (NC XI). Dada su vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones
La VYE discurre verticalmente y cruza el ECM en direc- iatrogénicas (lesiones resultantes de tratamientos médicos), es
ción al ángulo de la mandíbula (fig. A8-1 C). Esta vena puede importante poder estimar la localización del nervio (fig. A8-1 B).
ser prominente, especialmente si está distendida, por ejem- Su recorrido puede aproximarse a una línea que corta la unión
plo cuando solicitamos al paciente que respire profundamente de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM y
(maniobra de Valsalva). La incisura yugular en el manubrio la unión de los tercios medio e inferior del borde anterior del
es la fosa entre las inserciones esternales del ECM. La fosa su- trapecio.
praclavicular menor, entre las cabezas esternal y clavicular del La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo
ECM, cubre el extremo inferior de la VYI. Profundo a la mitad submandibular (figs. 8-6 y 8-8 C). Se palpa como una masa
superior del ECM está el plexo cervical, y en profundidad a la suave inferior al cuerpo de la mandíbula, especialmente cuando

Recorrido
aproximado
del nervio
accesorio
x (NC XI)
Prominencia
laríngea
Borde anterior
x del trapecio
Fosa
supraclavicular
mayor
Clavícula
Incisura
yugular

(A) Vista anterior (B) Vista lateral

Ángulo de la mandíbula

Vena yugular externa

Prominencia laríngea
Trapecio

Clavicular Cabezas del

Esternal ECM
Incisura yugular

Menor Fosas
supraclavicu-
Mayor
lares
(C) Vista anterolateral (D) Palpación de los nódulos linfáticos

FIGURA A8-1. Anatomía de superficie de las regiones cervicales. ECM, esternocleidomastoideo.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 599

se empuja la lengua contra los dientes incisivos maxilares. Los El sistema arterial de la carótida se localiza en el triángulo
nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a carotídeo. La vaina carotídea puede trazarse mediante una
la glándula y, si están hipertrofiados, pueden palparse moviendo línea que une la articulación esternoclavicular a un punto en
los dedos desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde la línea media entre el proceso mastoides y el ángulo de la
inferior (fig. A8-1 D). Si se continúa hasta que los dedos se si- mandíbula (fig. A8-1 C). El pulso carotídeo puede palparse
túan por debajo del mentón, en el triángulo submentoniano poniendo los dedos índice y medio en el cartílago tiroides apun-
pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos tando posterolateralmente entre la tráquea y el ECM. El pulso
agrandados. se palpa justo medial al ECM.

ESTRUCTURAS PROFUNDAS Músculos prevertebrales

DEL CUELLO Los músculos vertebrales anterior y lateral, constitui-
dos por los músculos largo del cuello y largo de la cabeza, el
Las estructuras profundas del cuello son los músculos recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior, se sitúan
prevertebrales, localizados posteriormente en las vísceras directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (fig. 8-2).
cervicales y anterolaterales a la columna vertebral, y las es- Los músculos vertebrales laterales, constituidos por los
tructuras localizadas en el lado cervical de la abertura supe- músculos recto lateral de la cabeza, el esplenio de la cabeza,
rior del tórax, la raíz del cuello (fig. 8-10). el elevador de la escápula y los escalenos medio y posterior

Recto lateral de la cabeza Recto anterior

de la cabeza

Largo de la cabeza

Escaleno medio

Escaleno medio

Escaleno posterior Escaleno posterior

Escaleno anterior Largo del cuello

(A) Vista anterior

Esternocleidomastoideo Proceso espinoso

Carilla articular
Esplenio de la cabeza superior
Foramen transverso
Elevador de la escápula

Escaleno medio Proceso transverso:

Escaleno posterior Tubérculo posterior
Omohioideo, vientre Surco del nervio espinal
inferior Proceso
unciforme Tubérculo
Escaleno anterior anterior
Trapecio

(B) Región cervical lateral, vista lateral (C) Vista superior de una vértebra cervical

FIGURA 8-10. Músculos prevertebrales. A y B) Vista general. C) Inserciones de los músculos a las vértebras cervicales.

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 600 CAPÍTULO 8 • CUELLO

TABLA 8-5. MÚSCULOS PREVERTEBRALES

Músculo Inserción superior Inserción inferior Inervación Acción(es) principal(es)

Músculos vertebrales anteriores

Largo del cuello Tubérculo anterior de la vértebra Cuerpos de las vértebras Ramos anteriores de los Flexión del cuello (inclinación anterior
C1 (atlas); cuerpos de C1-C3 C5-T3; procesos transversos nervios espinales C2-C6 [o lateral] de las vértebras cervicales
y procesos transversos de las de las vértebras C3-C5 C2-C7)
vértebras C3-C6
Largo de la Porción basilar del hueso Tubérculos anteriores de los Ramos anteriores de los Flexión de la cabeza sobre el cuello
cabeza occipital procesos transversos nervios espinales C1-C3 (inclinación anterior
de C3-C6 [o lateral] de la cabeza relativa a
la columna vertebral a nivel de las
Recto anterior de Base del cráneo, justo anterior al Cara anterior de la masa lateral Ramos del asa entre los articulaciones atlantooccipitales)
la cabeza cóndilo occipital del atlas (vértebra C1) nervios espinales C1 y C2
Escaleno anterior Tubérculos anteriores de los 1.ª costilla Nervios espinales C4-C6 Flexiona el cuello lateralmente; eleva la
procesos transversos de las primera costilla durante la inspiración
vértebras C3-C6 forzadaa
Músculos vertebrales laterales
Recto lateral de Proceso yugular del hueso Proceso transverso del atlas Ramos del asa entre los Flexiona la cabeza y ayuda a
la cabeza occipital (vértebra C1) nervios espinales C1 y C2 estabilizarlab

Esplenio de la Mitad inferior del ligamento nucal Cara lateral del proceso Ramos posteriores de los Flexiona lateralmente y rota la cabeza y
cabeza y procesos espinosos de las seis mastoides y tercio lateral de la nervios espinales cervicales el cuello hacia el mismo lado; si actúa
vértebras torácicas superiores línea nucal superior medios bilateralmente, extiende la cabeza y el
cuelloc
Elevador de la Tubérculos posteriores de los Porción superior del borde Nervio dorsal de la escápula Eleva la escápula e inclina la cavidad
escápula procesos transversos de las medial de la escápula dorsal (C5) y nervios espinales glenoidea inferiormente, rotando la
vértebras C1-C4 C3 y C4 escápula
Escaleno medio Tubérculos posteriores de los Cara superior de la 1.ª costilla; Ramos anteriores de los Flexiona lateralmente el cuello; eleva la
procesos transversos de las surco de la arteria subclavia nervios espinales cervicales 1.ª costilla durante la inspiración forzadaa
vértebras C4-C7
Escaleno Tubérculos posteriores de los Borde externo de la 2.ª costilla Ramos anteriores de los Flexiona lateralmente el cuello; eleva la
posterior procesos transversos de las nervios espinales C7 y C8 2.ª costilla durante la inspiración forzadaª
vértebras C4-C6
a
Flexión del cuello = inclinación anterior (o lateral) de las vértebras cervicales C2-C7.
b
Flexión de la cabeza = inclinación anterior (o lateral) de la cabeza relativa a la columna vertebral a nivel de las articulaciones atlantooccipitales.
c
La rotación de la cabeza se produce a nivel de las articulaciones atlantoaxiales.

se sitúan posteriores al plano vasculonervioso de los plexos Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores
cervical y branquial y la arteria subclavia; salvo el recto late- y sus ramas van al cuello y el encéfalo. La arteria subclavia
ral de la cabeza, que se sitúa en el suelo de la región cervical derecha se origina en el tronco braquiocefálico y la arte-
lateral. Los músculos están ilustrados y descritos en la figura ria subclavia izquierda se origina en el arco de la aorta
8-10 A y B y tabla 8-5. (fig. 8-11 A-D). Sus recorridos en el cuello se inician pos-
teriormente a las respectivas articulaciones EC izquierda
cuando ascienden a través de la abertura superior del tórax.
Raíz del cuello Las arterias se arquean superolateralmente y se extienden
La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el entre su origen y el borde medial del músculo escaleno ante-
cuello (fig. 8-11 C). El límite inferior de la raíz del cuello está rior. A medida que las arterias empiezan a descender, corren
formado lateralmente por el 1.er par de costillas y sus cartí- profundas a la mitad de las clavículas y cruzan la superficie
lagos costales, anteriormente por el manubrio del esternón superior de la 1.a costilla. En el borde externo de la 1.a costi-
y posteriormente por el cuerpo de la vértebra T1. Aquí solo lla su nombre cambia al de arterias axilares.
se describirán los elementos vasculonerviosos de la raíz del Con propósitos descriptivos, el músculo escaleno anterior
cuello; las estructuras viscerales se describen más adelante divide cada arteria subclavia en tres porciones: la primera
en este mismo capítulo. porción es medial al músculo; la segunda, posterior a él y la
tercera, lateral al mismo (fig. 8-11 A y C). Las pleuras cervi-
cales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se
ARTERIAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO sitúan posteriores a esta porción de las arterias (fig. 8-11 C).
Las ramas de la arteria subclavia son (fig. 8-11 A-C):
El tronco braquiocefálico, cubierto anteriormente por los
músculos esternohioideo y esternotiroideo, es la rama más • La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco
grande del arco de la aorta. Se origina en la línea media, pos- tirocervical de la primera porción de la arteria subclavia.
terior al manubrio, pasa superolateralmente hacia la derecha • El tronco costocervical, de la segunda porción de la arte-
y se divide posterior a la articulación esternoclavicular (EC) ria subclavia.
derecha, en las arterias carótida común derecha y subcla- • La arteria dorsal de la escápula, que a menudo se origina
via derecha (fig. 8-11 A-D). de la tercera porción de la arteria subclavia.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 601

Arteria cervical
ascendente
Arteria tiroidea
inferior
Vertebral
Cartílago cricoides

Tronco cervicodorsal Arteria carótida

común
Tronco tirocervical
2
Supraescapular 1
3
Tronco costocervical
Subclavia
Tronco braquiocefálico
Torácica interna
Arteria axilar
1.a costilla

(A) Vista lateral del lado derecho

Arteria temporal superficial

Arteria facial transversa

Arteria maxilar

Protuberancia
occipital externa
Arteria occipital
Arteria
auricular posterior Arteria carótida
externa
Rama descendente
Arteria facial
Arteria faríngea
ascendente Arteria lingual
Arteria cervical
profunda
Arteria cervical Arteria carótida interna
ascendente Arterias vertebrales
Arteria tiroidea superior
Arteria cervical Porción suboccipital
superficial Glándula tiroides Porción vertebral
Arteria escapular dorsal Arteria tiroidea inferior Porción cervical
Arteria supraescapular Arteria vertebral
Tronco costocervical Arteria carótida común izquierda
Tronco tirocervical
Arteria intercostal
Arteria subclavia
suprema
Tronco braquiocefálico
Primera arteria
intercostal posterior 1.ª costilla
Arteria torácica interna
(B) Vista lateral

FIGURA 8-11. Raíz del cuello y región prevertebral. A) Ramas de la arteria subclavia. La arteria subclavia tiene tres porciones respecto al músculo
escaleno anterior: (1) medial, (2) posterior y (3) lateral. B) Vista general de las arterias de la cabeza y el cuello (continúa).

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 602 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Largo de la cabeza
Tronco simpático
Escaleno medio
Nervio frénico
Tubérculo carotídeo (C6)
Ganglio cervical medio Escaleno anterior

Ganglio cervical inferior Largo del cuello

C5 Arteria vertebral
Ramos anteriores C6
que forman
C7
las raíces del
plexo braquial C8 E Pleura cervical (cúpula)
T1
T
Tronco tirocervical
ASD ACC ASI
Arteria torácica interna
VYI
Nervio vago derecho ACC VSI Conducto torácico
TB
(NC X) VBI
VSD VBD Nervio laríngeo recurrente
Conducto linfático izquierdo en el surco
derecho traqueoesofágico
Nervio laríngeo recurrente
derecho Ángulo venoso izquierdo
Manubrio
Esternohioideo er
1. cartílago costal
(C) Vista anterior

FIGURA 8-11. (Cont.) Raíz del cuello y región prevertebral. C) Disección de la raíz del cuello. ACC, arterias carótidas comunes derecha e izquierda; ASD,
arteria subclavia derecha; ASI, arteria subclavia izquierda; E, esófago; T, tráquea; TB, tronco braquiocefálico; VBD, vena braquiocefálica derecha; VBI, vena
braquiocefálica izquierda; VSD, vena subclavia derecha; VSI, vena subclavia izquierda; VYI, vena yugular interna.

La porción prevertebral de la arteria vertebral se El tronco costocervical se origina posteriormente en la

origina en la primera porción de la arteria subclavia y as- segunda porción de la arteria subclavia (posterior al músculo
ciende por el espacio piramidal formado entre los músculos escaleno anterior en el lado derecho y, normalmente, justo
escalenos y largos (fig. 8-10 A). La arteria pasa después a medial a este músculo en el lado izquierdo). El tronco discu-
través de los forámenes transversos de las vértebras C1-C6. rre posterosuperiormente y se divide en las arterias intercos-
Esta porción transversa (vertebral) de la arteria verte- tal superior y cervical profunda, que irrigan los dos primeros
bral puede entrar por un foramen más superior que el de espacios intercostales y los músculos cervicales posteriores
la vértebra C6. La porción atloidea (suboccipital) de la profundos, respectivamente (fig. 8-11 A y B).
arteria vertebral discurre por un surco en el arco posterior La arteria dorsal de la escápula se origina a menudo
del atlas antes de entrar en la cavidad craneal a través del como rama descendente profunda del tronco cervicodorsal,
foramen magno, delimitando el inicio de la porción intra- pero puede ser una rama independiente de la segunda o
craneal de la arteria vertebral. tercera porción de la arteria subclavia. Discurre en profun-
La arteria torácica interna se origina en la cara ante- didad para irrigar los músculos elevador de la escápula y
roinferior de la arteria subclavia y pasa inferomedialmente romboides, y participa en la red arterial situada alrededor de
hacia el interior del tórax (fig. 8-11 A-C). La arteria torácica la escápula (v. cap. 6).
interna no tiene ramas en el cuello; su distribución toráci-
ca se ha descrito en el capítulo 1. VENAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO
El tronco tirocervical se origina en la cara anterosu- En la raíz del cuello terminan dos grandes venas: la vena
perior de la primera porción de la arteria subclavia, cerca yugular externa, que drena la sangre proveniente principal-
del borde medial del músculo escaleno anterior. Tiene dos mente del cuero cabelludo y la cara, y la variable vena yugu-
ramas laterales: la arteria supraescapular, que irriga mús- lar anterior (v. fig. 8-5 A). La VYA se origina habitualmente
culos posteriores de la escápula, y el tronco cervicodorsal cerca del hueso hioides por confluencia de las venas sub-
(fig. 8-11 A-C). Del tronco cervicodorsal surgen las arterias mandibulares superficiales. En la raíz del cuello, la vena gira
dorsal de la escápula y la cervical superficial, que envían lateralmente, posterior al ECM, y desemboca en la termina-
ramas a los músculos de la región cervical lateral, el trapecio ción de la VYE o en la vena subclavia. Superior al manubrio,
y los músculos escapulares mediales. Las ramas termina- las VYA derecha e izquierda se unen generalmente a través
les del tronco tirocervical son la arteria tiroidea inferior, de la línea media para formar el arco venoso yugular en el
la principal arteria visceral del cuello, y la arteria cervical espacio supraesternal.
ascendente, que irriga los músculos laterales de la porción La vena subclavia, la continuación de la vena axilar, em-
superior del cuello. pieza en el borde lateral de la 1.a costilla y termina cuando

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 603

recurrentes ascienden hacia la cara posteromedial de la glán-

dula tiroides, donde suben por el surco traqueoesofágico
Ganglio cervical (fig. 8-13 A) e inervan la tráquea y el esófago y todos los
superior
músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo.
Arteria carótida Los ramos cardíacos del NC X se originan tanto en el
interna y plexo cuello como en el tórax, y transportan fibras parasimpáticas
simpático periarterial
presinápticas y aferentes viscerales hacia el plexo nervioso
Nervio vago cardíaco.
Tronco Troncos simpáticos. La porción cervical de los tron-
simpático cos simpáticos se sitúa anterolateral a la columna vertebral
Arteria vertebral
Arteria carótida y se extiende superiormente hasta el nivel de la vértebra C1
externa y o de la base del cráneo (figs. 8-11 C y D). En el cuello, los
y plexo simpático
plexo simpático
periarterial
periarterial
troncos simpáticos no reciben ramos comunicantes blancos.
Ganglio cervical La porción cervical de los troncos contiene tres ganglios
medio Nervio laríngeo simpáticos cervicales: superior, medio e inferior. Estos
recurrente derecho
Ganglio ganglios reciben fibras presinápticas conducidas al tronco
cervical inferior simpático por los nervios espinales torácicos superiores y sus
ramos comunicantes blancos asociados, que luego ascienden
a través del tronco simpático hacia los ganglios. Después de
hacer sinapsis con neuronas postsinápticas en los ganglios
(D) Vista lateral simpáticos cervicales, las neuronas postsinápticas envían
fibras a:
FIGURA 8-11. (Cont.) Raíz del cuello y región prevertebral. D) Tronco • Los nervios espinales cervicales, a través de ramos comu-
y plexos arteriales simpáticos.
nicantes grises.
• Las vísceras torácicas, a través de los nervios esplácnicos
se une con la VYI, posterior a la extremidad esternal de la cardiopulmonares.
clavícula, para formar la vena braquiocefálica (fig. 8-11 C). • La cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos ar-
Normalmente, esta unión se denomina ángulo venoso y teriales cefálicos que acompañan a las arterias (especial-
es el punto donde el conducto torácico (lado izquierdo) mente la vertebral y las carótidas interna y externa) como
y el conducto linfático derecho (lado derecho) drenan la linfa plexos periarteriales simpáticos.
que se recoge de todo el cuerpo en la circulación venosa. Normalmente, el ganglio cervical inferior se fusiona
A lo largo de su recorrido, la VYI está rodeada por la vaina con el 1.er ganglio torácico para formar el gran ganglio cer-
carotídea (v. fig. 8-8 B). vicotorácico (ganglio estrellado). Este ganglio, con forma
de estrella, se sitúa anterior al proceso transverso de la vér-
NERVIOS DE LA RAÍZ DEL CUELLO tebra C7, justo superior al cuello de la 1.a costilla a cada
En la raíz del cuello hay tres pares de nervios principales: lado y posterior al origen de la arteria vertebral. Algunas
1) los nervios vagos, 2) los nervios frénicos (descritos an- fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos
teriormente en este capítulo con el plexo cervical) y 3) los comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los ner-
troncos simpáticos (fig. 8-11 D). vios espinales C7 y C8. Otras fibras pasan hacia el corazón
Nervios vagos (NC X). Tras su salida por el foramen a través del nervio cardíaco cervical inferior (un nervio
yugular (v. fig. 7-3 A y D), cada nervio vago discurre inferior- esplácnico cardiopulmonar), que pasa a lo largo de la tráquea
mente por el cuello en la parte posterior de la vaina carotí- hacia el plexo cardíaco profundo. Otras fibras pasan a través
dea, en el ángulo entre la VYI y la arteria carótida común y de ramos arteriales y contribuyen al plexo nervioso periarte-
posterior a ellas (figs. 8-2 B y 8-8 B). El nervio vago derecho rial simpático situado alrededor de la arteria vertebral que
pasa anterior a la primera porción de la arteria subclavia y discurre hacia el interior de la cavidad craneal.
posterior a la vena braquiocefálica y articulación EC para El ganglio cervical medio, normalmente pequeño y en
entrar en el tórax (fig. 8-11 C y D). El nervio vago izquierdo ocasiones ausente, se sitúa en la cara anterior de la arteria
desciende entre la carótida común izquierda y la subclavia tiroidea inferior, a nivel del cartílago cricoides y del pro-
izquierda y posterior a la articulación EC para entrar en el ceso transverso de la vértebra C6, inmediatamente anterior
tórax. a la arteria vertebral. Las fibras postsinápticas pasan desde
Los nervios laríngeos recurrentes se originan de los el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los
nervios vagos en la porción inferior del cuello. Los nervios ramos anteriores de los nervios espinales C5 y C6, y a través
tienen esencialmente la misma distribución en ambos lados; de un nervio cardíaco cervical medio (esplácnico car-
sin embargo, se originan y recurren (forman un asa) alrede- diopulmonar) hacia el corazón; a partir de ramos arteriales,
dor de diferentes estructuras y a diferentes niveles a cada forman los plexos periarteriales para la glándula tiroides.
lado. El nervio laríngeo recurrente derecho gira inferior El ganglio cervical superior se localiza en las vértebras
a la arteria subclavia derecha (fig. 8-11 C) y el nervio larín- C1 y C2. Debido a su gran tamaño, constituye una buena re-
geo recurrente izquierdo gira inferior al arco de la aorta ferencia para la localización del tronco simpático. Las fibras
(fig. 8-13 B). Tras formar el asa, ambos nervios laríngeos postsinápticas pasan desde este ganglio a través de ramas

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 604 CAPÍTULO 8 • CUELLO

arteriales cervicales para formar el plexo simpático carotídeo anteriores de los cuatro nervios espinales cervicales superio-
interno y entrar en la cavidad craneal con la arteria (fig. 8-11 res. Otras fibras postsinápticas pasan desde el ganglio hacia
D). Este ganglio también da ramos arteriales a la arteria el plexo nervioso cardíaco a través de un nervio cardíaco
carótida externa y ramos comunicantes grises a los ramos cervical superior (esplácnico cardiopulmonar; v. cap. 1).

Bloqueo del ganglio cervicotorácico • Constricción pupilar provocada por parálisis del músculo
dilatador de la pupila.
La inyección de un anestésico alrededor del gran • Ptosis palpebral (caída del párpado superior) provocada
ganglio cervicotorácico bloquea la transmisión por parálisis del músculo liso (tarsal) entremezclado con
de estímulos a través de los ganglios cervicales y el músculo estriado del elevador del párpado superior.
torácico superior. Este bloqueo ganglionar puede eliminar • Depresión del ojo (enoftalmos), probablemente causada
espasmos vasculares que afectan al encéfalo y a los miembros por parálisis del músculo liso (orbitario) en el suelo de la
superiores. También es útil para decidir si la resección quirúr- órbita.
gica del ganglio beneficiará a un paciente con una excesiva • Vasodilatación y ausencia de sudoración (anhidrosis) en
vasoconstricción en el miembro homolateral. la cara y el cuello, provocadas por pérdida de la inervación
simpática (vasoconstricción) de los vasos sanguíneos y
Lesión del tronco simpático glándulas sudoríparas.
en el cuello
Una lesión del tronco simpático en el cuello provoca
una alteración simpática denominada síndrome de
Horner, que se caracteriza por:

VÍSCERAS DEL CUELLO Capa endocrina de las

vísceras cervicales
Las vísceras cervicales (órganos) están dispuestas en tres
capas, denominadas según su función principal (fig. 8-12). Los órganos cervicales de la capa endocrina forman parte
De superficial a profunda son: la capa endocrina (glándulas del sistema endocrino corporal de glándulas secretoras de
tiroides y paratiroides), la capa respiratoria (laringe y trá- hormonas. La glándula tiroides produce hormonas tiroi-
quea) y la capa alimentaria (faringe y esófago). deas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina,

Hioides
Capa alimentaria:
Esófago
Capa respiratoria:
Músculo esternohioideo Tráquea
Prominencia Laringe
Membrana tirohioidea laríngea Capa endocrina:
Incisura tiroidea superior Glándula paratiroides
Cartílago tiroides Polo Glándula tiroides
superior
Músculo Cápsula y tabiques
esternotiroideo de la glándula tiroides
Ligamento
cricotiroideo
Cartílago cricoides Lóbulo
Ligamento izquierdo
cricotraqueal
Glándula tiroides Primer anillo traqueal
Músculo traqueal
(lóbulo derecho) Istmo
Polos inferiores
Tráquea (B) Vista anterosuperior

Esófago
(A) Vista anterior

FIGURA 8-12. Capas funcionales de las vísceras cervicales.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 605

Nervio laríngeo externo

Cartílago tiroides Arteria y vena tiroideas superiores

Lámina prevertebral de la fascia cervical profunda

Cricotiroideo Tronco simpático

Cartílago cricoides Vena yugular interna

Arteria tiroidea inferior Ganglio simpático

cervical medio
Glándula tiroides
Nervio laríngeo recurrente
izquierdo en el surco traqueoesofágico
Esófago
Arteria carótida común

Vena tiroidea inferior Conducto torácico

Nervio vago (NC X)

Tráquea
Clavícula
Esternotiroideo

(A) Vista anterior

FIGURA 8-13. Glándulas tiroides y paratiroides de la laringe. A) Disección de la parte izquierda de la raíz del cuello (continúa).

una hormona que controla el metabolismo del calcio. Las superomedialmente posteriores a las vainas carotídas para al-
glándulas paratiroides producen paratormona (PTH), que canzar la cara posteriores de la glándula tiroides. Las arterias
controla el metabolismo del fósforo y el calcio en la sangre. tiroideas inferior y superior derecha e izquierda se anasto-
mosan ampliamente dentro de la glándula y aseguran su irri-
GLÁNDULA TIROIDES gación, además de proporcionar una eventual circulación
colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas.
La glándula tiroides se localiza anteriormente en el cuello. En un 10 % de la población, aproximadamente, una arte-
Se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esterno- ria tiroidea ima se origina del tronco braquiocefálico, del
hioideos en los niveles de las vértebras C5-T1 (v. fig. 8-2 A arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha,
y B). Está principalmente compuesta por los lóbulos dere- subclavia derecha o torácica interna derecha (fig. 8-13 B).
cho e izquierdo, anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un Esta pequeña arteria asciende por la cara anterior de la trá-
istmo relativamente delgado une los lóbulos sobre la trá- quea, a la que irriga, y continúa hasta el istmo de la glán-
quea, normalmente anterior a los anillos traqueales 2.º y 3.º dula tiroides. La posible presencia de esta arteria ima debe
(fig. 8-12). La glándula tiroides está rodeada por una delgada tenerse en cuenta cuando se llevan a cabo maniobras en la
cápsula fibrosa que envía tabiques hacia la profundidad de línea media del cuello inferiormente al istmo, dado que es
la glándula. Externa a la cápsula hay una vaina fascial laxa una posible causa de hemorragia.
formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de Normalmente, tres pares de venas tiroideas drenan el
la fascia cervical profunda. plexo venoso tiroideo en la cara anterior de la glándula
La abundante vascularización de la glándula tiroides pro- tiroides y la tráquea (fig. 8-13 B). Las venas tiroides supe-
cede de las arterias tiroideas superiores e inferiores, riores acompañan a las arterias tiroideas superiores y drenan
pares (figs. 8-13 y 8-14). Estos vasos se sitúan entre la cáp- los polos superiores de la glándula. Las venas tiroides me-
sula fibrosa y la vaina fascial laxa. Frecuentemente, las pri- dias drenan la porción media de los lóbulos y las venas ti-
meras ramas de cada arteria carótida externa, las arterias roides inferiores drenan los polos inferiores. Las venas
tiroides superiores, descienden hacia cada polo superior de tiroides superiores y medias desembocan en las VYI, y las
la glándula, perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervi- venas tiroides inferiores drenan en las venas braquiocefálicas
cal profunda y se dividen en ramas anterior y posterior. Las posteriormente al manubrio del esternón.
arterias tiroides inferiores, las ramas más grandes del tronco Los vasos linfáticos de la glándula tiroides comuni-
tirocervical, se originan de las arterias subclavias y discurren can con una red de vasos linfáticos capsular. Desde esta red,

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 606 CAPÍTULO 8 • CUELLO

los vasos pasan inicialmente hacia los nódulos linfáticos (fig. 8-14 A). La mayor parte de la población tiene cuatro
prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales, que a su glándulas paratiroides; un 5 % tiene más, y algunos pacientes
vez drenan en los nódulos linfáticos cervicales profun- sólo tienen dos. Las dos glándulas paratiroides superio-
dos superiores e inferiores (fig. 8-14 B). Inferiores a la res se localizan con frecuencia al nivel del borde inferior
glándula tiroides, los vasos linfáticos drenan directamente en del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas para-
los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. tiroides inferiores están cerca de los polos inferiores de la
Algunos vasos linfáticos pueden drenar en los nódulos linfá- glándula tiroides, aunque pueden situarse en localizaciones
ticos braquiocefálicos o en el conducto torácico. diversas.
Los nervios de la glándula tiroides derivan de los Las arterias tiroideas inferiores irrigan tanto las glán-
ganglios simpáticos cervicales superior, medio e inferior dulas paratiroides superiores como las inferiores; sin em-
(fig. 8-13 A). Llegan a la glándula a través de los plexos bargo, estas glándulas pueden también estar irrigadas por
periarteriales cardíacos y tiroideos superior e inferior que ramas de las arterias tiroideas superiores, la arteria tiroi-
acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son vasomo- dea ima o las arterias laríngeas, traqueales o esofágicas. Las
toras, causa vasoconstricción. La secreción endocrina de la venas paratiroideas drenan en el plexo venoso tiroideo de
glándula tiroides es regulada hormonalmente por la hipó- la glándula tiroides y la tráquea. Los vasos linfáticos de
fisis. las glándulas paratiroides drenan, con los de la glándula
tiroides, en los nódulos linfáticos cervicales profundos y pa-
GLÁNDULAS PARATIROIDES ratraqueales (fig. 8-14 B).
Los nervios de las glándulas paratiroides derivan de
Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoi- ramos tiroideos de los ganglios simpáticos cervicales. Los
des, se sitúan fuera de la cápsula fibrosa de la glándula ti- nervios son vasomotores, pero no secretomotores, ya que
roides, en la mitad medial de la cara posterior de cada lóbulo estas glándulas se regulan hormonalmente.

Nervio vago (NC X)

Arteria tiroidea
superior Nervio laríngeo superior

Ramo interno
Nódulos Nervio laríngeo
linfáticos cervicales Ramo externo superior
profundos superiores
Arteria y vena Membrana tirohioidea
laríngeas superiores
Vena tiroidea
superior
Músculo cricotiroideo
Arteria cricotiroidea
Arteria laríngea
inferior

Arteria tiroidea
Nervio laríngeo inferior
inferior
Tronco tirocervical
Nódulos linfáticos
Vena tiroidea media pretraqueales
Arteria tiroidea ima
Vena yugular
interna Nódulos linfáticos
paratraqueales
Nódulos
linfáticos cervicales Tráquea
profundos
inferiores
Arco de la aorta
Vena braquiocefálica
derecha Nervio laríngeo recurrente
izquierdo
Venas tiroideas
inferiores Vena braquiocefálica
izquierda
(B) Vista anterior

FIGURA 8-13. (Cont.) Glándulas tiroides y paratiroides y laringe. B) Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 607

Arteria
carótida
interna

Glándula
Arteria tiroides
carótida
externa
Vena yugular
Arteria
interna derecha
tiroidea
Vena yugular
superior
interna
Polo superior
izquierda
Glándulas
paratiroides
Arteria carótida
común Tronco Conducto
Arteria tiroidea linfático torácico
inferior yugular
Ángulo venoso
Conducto izquierdo
Tronco linfático
tirocervical Vena braquiocefálica
derecho
izquierda
Nervios
Ángulo venoso
laríngeos Drenaje linfático (B)
derecho
recurrentes
Cervicales profundos superiores
(A) Vista posterior (B) Vista anterior Cervicales profundos inferiores
Prelaríngeos
Paratraqueales
Pretraqueales

FIGURA 8-14. Glándulas tiroides y paratiroides. A) Irrigación. B) Drenaje venoso y linfático.

Tiroidectomía
Durante una tiroidectomía total (escisión de una Hioides
glándula tiroides malignizada), las glándulas para-
tiroides corren el riesgo de ser dañadas o extirpa- Banda de
das. Estas glándulas se encuentran fuera de peligro durante Tejido tiroideo tejido conectivo
accesorio
la tiroidectomía subtotal, en la que se suele conservar la porción
más posterior de la glándula tiroides. La variabilidad en la Lóbulo piramidal
(resto del
posición de las glándulas paratiroides, en particular de las
conducto
inferiores, puede ser un problema durante la cirugía de la tirogloso)
glándula tiroides. Si por error se extirpan estas glándulas du-
rante la intervención, el paciente sufre tetania, un trastorno
convulsivo grave. Los espasmos musculares convulsivos ge-
neralizados se deben a una caída de los niveles plasmáticos
de calcio. Se requiere terapia de reemplazamiento hormonal.

Tejido glandular tiroideo accesorio

El tejido tiroideo accesorio puede desarrollarse en Vista Anterior Istmo incompleto
el cuello lateral al cartílago tiroides (fig. C8-5); ge-
neralmente, la glándula tiroides accesoria se sitúa FIGURA C8-5. Tejido tiroideo accesorio glandular.
sobre el músculo tirohioideo. El lóbulo piramidal y su prolonga-
ción de tejido conectivo también pueden contener tejido tiroi-
deo. El tejido tiroideo accesorio, semejante al de un lóbulo pi- formador del tiroides en su descenso hacia su extremo distal.
ramidal, se origina a partir de los restos del conducto tirogloso, Aunque el tejido accesorio puede ser funcional, normalmente
un tubo endodérmico transitorio que se extiende desde la es demasiado escaso para mantener la función normal si se
región posterior de la lengua del embrión y conduce el tejido extirpa la glándula tiroides.

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 608 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Epiglotis
Cuerno menor Extremo del Cartílago epiglótico
Cuerno mayor
del hioides del hioides cuerno mayor
Entrada laríngea
del hioides
Cuerpo del
Cartílago hioides Cartílago tritíceo
tritíceo Cuerno superior Membrana
Membrana del cartílago tirohioidea
tirohioidea tiroides
Cartílago Ligamento
cuneiforme aritenoepiglótico*
Cuerno Cartílago Membrana
superior Prominencia corniculado* cuadrangular
Cartílago Línea laríngea
tiroides oblicua Cara
Cuerno Cartílago posterior Cápsula de la
inferior aritenoides Proceso articulación
Ligamento muscular cricoaritenoidea
cricotiroideo
medio Cuerno inferior Lámina del cricoides
Cápsula
del cartílago tiroides Articulación
de la articulación Ligamento cricotiroidea
cricotiroidea cricotraqueal Queratocricoides
Cartílago Lámina (banda muscular Ligamento
o
cricoides Arco 1. infrecuente) cricotraqueal
Cartílagos Extremos libres
2.o
traqueales posteriores de los anillos *Forman los límites de
traqueales la hendidura laríngea
3.o
(A) Vista lateral derecha (B) Vista posterior

FIGURA 8-15. Esqueleto de la laringe y ligamentos y membranas asociados.

Capa respiratoria de las vísceras están fusionados anteriormente en el plano medio y forman
la prominencia laríngea («nuez de Adán»). Por encima
cervicales de esta prominencia, las láminas divergen para formar una
Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la trá- incisura tiroidea superior en forma de V (fig. 8-12 A). La
quea, contribuyen a la función respiratoria (v. fig. 8-12). Las pequeña incisura tiroidea inferior es una ligera hendidura
principales funciones de las vísceras cervicales respiratorias en la línea media del borde inferior del cartílago. El borde
son: posterior de cada lámina se proyecta superiormente como
cuerno superior e inferiormente como cuerno inferior
• Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el (fig. 8-15 A). El borde superior y los cuernos superiores del
esófago, respectivamente. cartílago tiroides se unen al hioides mediante la membrana
• Proporcionar una vía aérea permeable y una válvula activa tirohioidea. La porción media, gruesa, de esta membrana
para ello, que permite sellarla de manera temporal. constituye el ligamento tirohioideo medio y sus porciones
• Dar tono a la boca (lengua, dientes y labios) para modi- laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
ficar la voz. Los cuernos inferiores del cartílago tiroides se articulan con
las caras laterales del cartílago cricoides mediante las ar-
LARINGE ticulaciones cricotiroideas (fig. 8-15). Los movimientos
principales en estas articulaciones son la rotación y el desli-
La laringe, el complejo órgano de producción de la voz, se zamiento del cartílago tiroides, que provocan cambios en la
sitúa en la parte anterior del cuello, a nivel de los cuerpos de las longitud de los pliegues vocales.
vértebras C3-C6 (v. fig. 8-1). Conecta la porción inferior de la El cartílago cricoides es el único cartílago del tracto
faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente respiratorio que forma un anillo completo alrededor de la
es más conocida por su papel como mecanismo de fonación vía aérea. Su forma es parecida a un anillo de sello con su aro
para la producción de la voz, la función esencial de la laringe orientado anteriormente. La abertura anular del cartílago
es proteger la vía respiratoria, especialmente durante la de- tiene el diámetro de un dedo medio. La porción posterior
glución, cuando actúa como un esfínter o válvula del tracto (sello) del cartílago cricoides es la lámina; la porción ante-
respiratorio inferior y mantiene así una vía aérea permeable. rior (aro) es el arco. El cartílago cricoides es más pequeño
Esqueleto de la laringe. El esqueleto de la laringe pero más grueso que el cartílago tiroides. El cartílago cricoi-
está constituido por nueve cartílagos unidos por ligamentos des se une al borde inferior del cartílago tiroides mediante
y membranas (fig. 8-15). Tres de los cartílagos son impares el ligamento cricotiroideo medio y al primer anillo tra-
(tiroides, cricoides y epiglótico) y tres son pares (aritenoides, queal mediante el ligamento cricotraqueal (fig. 8-15).
corniculados y cuneiformes). El ligamento cricotiroideo medio puede notarse como una
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos. Su zona blanda durante la palpación inferior al cartílago tiroi-
borde superior se sitúa frente a la vértebra C4. Los dos ter- des, en la zona en que la laringe está adosada a la piel y es
cios inferiores de sus dos láminas, con forma de escudo, más accesible.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 609

Anatomía de superficie
Laringe
El hioides, en forma de U, se sitúa superior al cartílago tiroides,
a nivel de las vértebras C4 y C5 (fig. A8-2). La prominencia la-
ríngea está producida por la fusión de las láminas del cartílago
tiroides, que se unen en el plano medio. El cartílago cricoides
puede palparse inferior a la prominencia laríngea. Se sitúa a
nivel de la vértebra C6. Los anillos traqueales cartilaginosos
son palpables en la porción inferior del cuello. Los anillos 2.o-4.o H
no pueden palparse debido a que el istmo de la glándula ti-
roides, que conecta los lóbulos derecho e izquierdo, los cubre. P T
El primer anillo traqueal se encuentra justo superior al istmo. T

C
Clave LD *
S LI
C Cartílago cricoides LI Lóbulo izquierdo de la
H Hioides glándula tiroides *
I Istmo P Prominencia laríngea *
LD Lóbulo derecho de T Cartílago tiroides Visión anterior
la glándula tiroides * Anillos traqueales
FIGURA A8-2. Anatomía de superficie de la laringe y la
glándula tiroides.

Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramida- entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica cen-
les con tres caras que se articulan con las porciones laterales tral (abertura entre los pliegues vocales).
del borde superior de la lámina del cartílago cricoides. Supe- El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elásti-
riormente, cada cartílago tiene un vértice, un proceso vocal co, proporciona flexibilidad a la epiglotis (figs. 8-17 y 8-18 A).
anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta Es un cartílago con forma de corazón y recubierto de mu-
lateralmente desde su base (fig. 8-15 B). El vértice de cada cosa. Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides y
cartílago aritenoides soporta al cartílago corniculado y se une anterior a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico
al pliegue aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona forma la porción superior de la pared anterior y el borde su-
la inserción posterior al ligamento vocal (figs. 8-17 y 8-18 A) perior de la entrada. Su amplio extremo superior está libre,
y el proceso muscular actúa como palanca en la que se mientras que su extremo inferior afilado, el pecíolo de la
insertan los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al ángulo formado
Las articulaciones cricoaritenoideas se localizan por las láminas tiroideas y el ligamento tiroepiglótico
entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras su- (fig. 8-18 A).
perolaterales de la lámina del cartílago cricoides, permiten El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del car-
tílago epiglótico al hueso hioides. Una delgada lámina sub-
el deslizamiento de los cartílagos aritenoides, alejándose o
mucosa de tejido conectivo, la membrana cuadrangular,
aproximándose entre sí, la basculación anterior y posterior, y
se extiende entre las caras laterales de los cartílagos arite-
la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproxi-
noides y epiglótico (fig. 8-17). Su borde inferior libre consti-
mación, tensión y relajación de los pliegues vocales. Los li- tuye el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente
gamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión por mucosa para formar el pliegue vestibular (figs. 8-16
de las láminas del cartílago tiroides anteriormente hasta y 8-17). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se
el proceso vocal del cartílago aritenoides posteriormente extiende desde el cartílago tiroides al cartílago aritenoides.
(figs. 8-16 y 8-17). Los ligamentos vocales forman el esque- El borde superior libre de la membrana cuadrangular forma
leto submucoso de los pliegues vocales. Los ligamentos voca- el ligamento aritenoepiglótico, que se recubre de mucosa
les son el borde superior libre engrosado del cono elástico para formar el pliegue aritenoepiglótico.
o membrana cricovocal (fig. 8-18 A). Las porciones de la Los cartílagos corniculados y cuneiformes se mues-
membrana que se extienden lateralmente entre los pliegues tran como pequeños nodulillos en la porción posterior de los
vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos pliegues aritenopiglóticos (figs. 8-15 y 8-17). Los cartílagos
cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se corniculados se unen a los vértices de los cartílagos aritenoi-
fusiona anteriormente con el ligamento cricotiroideo medio. des; los cartílagos cuneiformes no se articulan directamente
El cono elástico y su mucosa de recubrimiento cierran la con los otros cartílagos.

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 610 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Sáculo laríngeo
Epiglotis Grasa preepiglótica Lengua
Pliegue aritenoepiglótico
Vestíbulo laríngeo (1)

Cartílago tiroides
Pliegue vestibular (2) 1
2
Ventrículo laríngeo (3)

Pliegue vocal (4) 4

3
Cartílago cricoides 5
Cavidad infraglótica

Tráquea (5)

(A) Vista posterior (B)

FIGURA 8-16. Interior y compartimentos de la laringe. A) Sección coronal. B) RM coronal.

Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende • El vestíbulo laríngeo, entre la entrada de la laringe y los
desde la entrada de la laringe, a través de la cual se comunica pliegues vestibulares.
con la laringofaringe, hasta el nivel del borde inferior del • La porción media de la cavidad laríngea, la cavi-
cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la dad central (vía aérea) entre los pliegues vestibulares y
luz de la tráquea. La cavidad de la laringe incluye (fig. 8-16): vocales.

Cartílago epiglótico
Epiglotis
Límite izquierdo Pliegue aritenoepiglótico Membrana cuadrangular
de la entrada Tubérculo cuneiforme
laríngea Ligamento vestibular
Tubérculo corniculado
Cartílago cuneiforme

Cuerno superior del

cartílago tiroides

Cartílago corniculado
Aritenoides (superficie seccionada)
Cartílago aritenoides, cara medial

Pliegue vestibular Ligamento cricoaritenoideo posterior

Ventrículo
Proceso vocal del cartílago aritenoides
Pliegue vocal
Ligamento vocal Cono
Ligamento cricotiroideo elástico
Lámina del cartílago cricoides lateral

Aguja quirúrgica separando las

dos mitades del cartílago cricoides
Membrana mucosa Anillo traqueal

Vista posterior

FIGURA 8-17. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida en el plano medio y las dos caras se han separado.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 611

Cartílago epiglótico

Tallo Ligamento tiroepiglótico

Cartílago tiroides Ligamento
Arco del cartílago cricotiroideo
cricoides medio

Ligamento
Proceso vocal
vocal Cono
Cartílago Ligamento elástico
cricotiroideo Vértice cricotiroideo
Proceso lateral
muscular
Hendidura glótica
Cartílago corniculado Cápsula de la articulación
(A) Vista superior Lámina del cartílago cricoides cricoaritenoidea

Cono elástico

Lámina del
cartílago tiroides

Ligamento vocal

Hendidura
glótica
Cartílago (C) Respiración forzada (E) Susurro
aritenoides

Lámina del cartílago cricoides

(B) Respiración normal
(posición de «reposo») (D) Fonación

FIGURA 8-18. Hendidura glótica. A) Cono elástico. B-E) El tamaño de la hendidura varía según la posición de los pliegues vocales.

• El ventrículo laríngeo, un receso que se extiende late- vibraciones audibles cuando sus bordes libres se acercan
ralmente desde la porción media de la cavidad laríngea, mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el aire es
entre los pliegues vestibular y vocal. El sáculo laríngeo espirado de forma intermitente y forzada. Los pliegues vo-
es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo, tapi- cales también sirven como principal esfínter inspiratorio de
zado a su vez con glándulas mucosas. la laringe cuando están fuertemente cerrados. La aducción
• La cavidad infraglótica, la cavidad inferior de la laringe completa de los pliegues forma un esfínter eficaz que impide
entre los pliegues vocales y el borde inferior del cartílago la entrada de aire.
cricoides, donde se continúa con la luz de la tráquea. La glotis (aparato vocal de la laringe) comprende los plie-
gues y procesos vocales, junto con la hendidura glótica, la
Los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) regu- abertura entre los pliegues vocales. La forma de la hendidura
lan la producción de sonido. El vértice de cada pliegue, con glótica varía en función de la posición de los pliegues voca-
forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad les. Durante la respiración normal, la hendidura glótica es
laríngea (figs. 8-16 a 8-18). Cada pliegue vocal contiene: estrecha y cuneiforme (fig. 8-18 B); durante la respiración
• Un ligamento vocal, constituido por tejido elástico engro- forzada, es ancha y se asemeja a una cometa (fig. 8-18 C).
sado que es el borde medial libre del cono elástico. La hendidura glótica tiene forma de hendidura cuando los
• Un músculo vocal, constituido por fibras musculares ex- pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la fo-
cepcionalmente delgadas, inmediatamente laterales a los nación (fig. 8-18 D). La variación en la tensión y longitud de
ligamentos vocales y que terminan a intervalos relaciona- los pliegues vocales, en la anchura de la hendidura glótica y
dos con la longitud del ligamento (tabla 8-6). en la intensidad del esfuerzo espiratorio produce cambios en
el tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz mascu-
Los pliegues vocales son la fuente de los sonidos (tono) lina pospuberal se debe a una mayor prominencia laríngea
procedentes de la laringe. Los pliegues vocales producen que produce una mayor longitud de los pliegues vocales.

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 612 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Epiglotis Nervio laríngeo interno

(ramo del nervio laríngeo
Pliegue superior)
glosoepiglótico
Ganglio vagal Ramo faríngeo medio
inferior
Tiroepiglótico Tiroepiglótico
Nervio Nervio laríngeo interno
laríngeo (sensitivo)
Tiroaritenoideo
superior Aritenoepiglótico
Tirohioideo Aritenoideo
Arteria tiroides
superior
Nervio laríngeo
Arteria carótida externo (motor) Cricoari- Lateral
común tenoideo Posterior

Nervio vago (NC X) Cricotiroideo

Ramo Cricotiroideo
Nervio laríngeo inferior Nervio anterior
Tráquea laríngeo Carilla para
inferior Ramo el cartílago
Arteria subclavia posterior Carilla para cricoides
Nervio laríngeo recurrente el cartílago
derecho (sensitivo + motor)
tiroides
Nervio laríngeo
Tronco recurrente (ramo Cartílagos traqueales
braquiocefálico del nervio vago)
(A) Vista lateral derecha

(B) Vista lateral derecha

FIGURA 8-19. Músculos y nervios de la laringe. A) Ramos laríngeos del nervio vago (NC X) derecho. B) Músculos y nervios. La lámina derecha del
cartílago tiroides se ha vuelto hacia delante (como al abrir un libro).

Los pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas), que se Vasos de la laringe. Las arterias laríngeas, ramas de
extienden entre la cara posterior de la prominencia laríngea las arterias tiroideas superior e inferior, irrigan la laringe
y los cartílagos aritenoides (figs. 8-16 y 8-17), participan poco (fig. 8-13 B). La arteria laríngea superior acompaña al ramo
o nada en la fonación. Su función es de protección. Están interno del nervio laríngeo superior a través de la mem-
formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven brana tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de
a los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos liga- la laringe. La arteria laríngea inferior, una rama de la arte-
mentos es la hendidura del vestíbulo. Los recesos laterales ria tiroidea inferior, acompaña al nervio laríngeo inferior
entre los pliegues vocales y vestibulares son los ventrículos (porción terminal del nervio laríngeo recurrente) e irriga la
laríngeos. mucosa y músculos de la porción inferior de la laringe.
Músculos de la laringe. Los músculos laríngeos se divi- Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas
den en grupos extrínseco e intrínseco: (v. fig. 8-13 B). Generalmente, la vena laríngea superior
• Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe se une a la vena tiroidea superior y a través de ella drena en
como un todo (tabla 8-4). Los músculos infrahioideos son la VYI. La vena laríngea inferior se une a la vena tiroidea
depresores del hueso hioides y la laringe, mientras que los inferior o al plexo de venas tiroideas en la cara anterior de
músculos suprahioideos y estilofaríngeos son elevadores la tráquea, que drena en la vena braquiocefálica izquierda.
del hueso hioides y la laringe. Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los plie-
• Los músculos laríngeos intrínsecos mueven porciones gues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través
de la laringe, produciendo modificaciones en la longitud de la membrana tirohioidea y drenan en los nódulos linfáti-
y tensión de los pliegues vocales y en el tamaño y la forma cos cervicales profundos superiores (v. fig. 8-14 B). Los
de la hendidura glótica. Todos menos uno de los músculos vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en
intrínsecos de la laringe están inervados por el nervio la- los nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales, que a
ríngeo recurrente (fig. 8-19), un ramo del NC X. El mús- su vez drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos
culo cricotiroideo está inervado por el ramo externo del inferiores.
nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales Nervios de la laringe. Los nervios de la laringe son los
del nervio laríngeo superior (fig. 8-19). Las acciones de ramos laríngeos superior e inferior del nervio vago (fig. 8-19).
los músculos laríngeos intrínsecos se ilustran y se descri- El nervio laríngeo superior se origina del ganglio inferior del
ben en la figura 8-20 y la tabla 8-6. vago y se divide en dos ramos terminales en el interior de la

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 613

Hendidura
glótica

Vista lateral Vista posterior Vista posterior

(A) Vista lateral del (C) Vista superior del (E) Vista superior del
cricotiroideo cricoaritenoideo posterior aritenoideo transverso

Músculos
vocales

Vista lateral Vista lateral Vista posterior

(B) Vista superior del (D) Vista superior del (F) Vista superior del
tiroaritenoideo cricoaritenoideo lateral aritenoideo oblicuo

FIGURA 8-20. Músculos de la laringe.

TABLA 8-6. MÚSCULOS DE LA LARINGE

Músculo Origen Inserción Inervación Acción(es) principal(es)

Cricotiroideo Porción anterolateral del Borde inferior y cuerno Ramo externo del nervio Tracciona y tensa el ligamento vocal
cartílago cricoides inferior del cartílago laríngeo superior (del
tiroides NC X)

Tiroaritenoideoa Mitad inferior de la cara Cara anterolateral del Nervio laríngeo inferior Relaja el ligamento vocal
posterior del ángulo de la aritenoides (porción terminal del
lámina del cartílago tiroides nervio laríngeo recurrente,
y ligamento cricotiroideo del NC X)

Cricoaritenoideo Cara posterior de la lámina Proceso muscular del Abduce el pliegue vocal
posterior del cartílago cricoides cartílago aritenoides

Cricoaritenoideo lateral Arco del cartílago cricoides Aduce el pliegue vocal (porción
interligamentosa)

Aritenoideos transverso Un cartílago aritenoides Cartílago aritenoides Aducen los cartílagos aritenoides
y oblicuob contralateral (aduciendo la porción
intercartilaginosa de los pliegues
vocales, cerrando la hendidura
glótica posteriormente)

Vocalc Cara lateral del proceso Ligamento vocal Relaja la porción posterior del
vocal del cartílago homolateral ligamento vocal mientras mantiene
aritenoides (o incrementa) la tensión de la
porción anterior

a
Las fibras superiores de los músculos tiroaritenoideos entran en el pliegue aritenoepiglótico y algunas llegan hasta el cartílago epiglótico. Estas fibras constituyen
el músculo tiroepiglótico, que ensancha la entrada de la laringe.
b
Algunas fibras de los músculos aritenoideos oblicuos se continúan como músculos aritenoepiglóticos.
c
Esta banda muscular delgada se sitúa medial al músculo tiroaritenoideo y está compuesta por fibras más finas que las de este músculo.

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 614 CAPÍTULO 8 • CUELLO

vaina carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el posterior, que acompañan a la arteria laríngea inferior hacia
ramo externo (motor). el interior de la laringe.
El nervio laríngeo superior interno, el mayor de los
ramos terminales del nervio laríngeo superior, atraviesa la TRÁQUEA
membrana tirohioidea junto con la arteria laríngea superior y
La tráquea se extiende desde el extremo inferior de la la-
aporta fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo la-
ringe hacia el tórax y termina en el ángulo del esternón,
ríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida
donde se divide en los bronquios principales derecho e iz-
la cara superior de los pliegues vocales. quierdo (v. fig. 8-13). A menudo, la desviación de la tráquea
El nervio laríngeo externo desciende posterior al mús- de la línea media señala la presencia de un proceso pato-
culo esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea supe- lógico. En el adulto, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro,
rior. Al principio, el nervio se sitúa sobre el músculo cons- aproximadamente, mientras que en los lactantes tiene el
trictor inferior de la faringe, después atraviesa el músculo diámetro de un lápiz.
y contribuye a su inervación (junto con el plexo faríngeo), La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso sostenido por
primero, y a continuación a la del músculo cricotiroideo. anillos traqueales cartilaginosos incompletos. Estos se hallan
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio incompletos en la zona en que la tráquea contacta con el
laríngeo recurrente (un ramo del nervio vago), inerva todos esófago (v. fig. 8-12 B). Los anillos mantienen permeable la
los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroi- vía respiratoria. La abertura posterior de los anillos traquea-
deo, que está inervado por el ramo externo del nervio larín- les está cubierta por el músculo traqueal, de movimiento
geo superior. También aporta fibras sensitivas a la mucosa de involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los
la cavidad infraglótica. El nervio laríngeo inferior pasa pro- anillos traqueales.
fundo al borde inferior del músculo constrictor inferior de la Lateral a la tráquea se encuentran las arterias carótidas
faringe y penetra en ella. Se divide en los ramos anterior y comunes y los lóbulos de la glándula tiroides (v. fig. 8-13 B).

Lesiones de los nervios laríngeos Aspiración de cuerpos extraños

Los nervios laríngeos inferiores son vulnerables a Un cuerpo extraño, como un trozo de carne,
lesiones durante la tiroidectomía y otras interven- puede ser aspirado accidentalmente a través de la
ciones quirúrgicas en los triángulos cervicales an- entrada de la laringe hasta el vestíbulo laríngeo,
teriores. Como el nervio laríngeo inferior inerva los músculos donde queda atrapado superiormente a los pliegues voca-
que mueven el pliegue vocal, la lesión provoca una parálisis les. Cuando un cuerpo extraño penetra en el vestíbulo, los
del pliegue vocal. Al principio, la voz es débil, ya que el pliegue músculos laríngeos sufren un espasmo que tensa los pliegues
paralizado no puede unirse al pliegue vocal normal. Cuando vocales, la hendidura glótica se cierra y no entra aire en la
se produce una parálisis bilateral de los pliegues vocales, la tráquea, se produce asfixia y la persona muere por hipoxia en
voz está casi ausente debido a que los pliegues vocales están unos 5 min, si el objeto no es retirado. Para abrir la vía aérea
inmóviles en una posición ligeramente más estrecha que en debe realizarse un tratamiento de urgencia.
la posición respiratoria neutra habitual. No pueden aducirse El método utilizado depende de las condiciones del pa-
para la fonación, tampoco pueden abducirse para incremen- ciente, de los medios disponibles y de la experiencia de la
tar la ventilación, lo que da lugar a un estridor (respiración persona que realiza los primeros auxilios. Dado que los pul-
ruidosa, silbante) que suele estar acompañado de ansiedad. mones aún contienen aire, una compresión súbita del abdo-
La lesión del ramo externo del nervio laríngeo superior causa men (maniobra de Heimlich) causa la elevación del diafragma
una voz monótona debido a la parálisis del músculo cricoti- y comprime los pulmones, que expelen aire desde la tráquea
roideo que inerva, el cual es incapaz de variar la longitud y la hacia la laringe (fig. C8-6). Esta maniobra suele desalojar la
tensión del pliegue vocal. comida u otro objeto de la laringe.
La voz ronca es el síntoma más habitual de las alteraciones
de la laringe, como el carcinoma de los pliegues vocales.

Fracturas del esqueleto laríngeo

Las fracturas laríngeas pueden estar provocadas
por golpes, como los recibidos en deportes como
el kick boxing o el hockey, o debido a la compresión
causada por el cinturón de seguridad en un accidente de au-
tomóvil. Las fracturas laríngeas provocan hemorragia submu-
cosa y edema, obstrucción respiratoria, afonía y, en algunas
ocasiones, incapacidad temporal para hablar. El cartílago
tiroides, el cricoides y la mayor parte de los aritenoides se osi-
fican a menudo en edades avanzadas; en el cartílago tiroides,
por ejemplo, la osificación comienza aproximadamente a los FIGURA C8-6. Maniobra de Heimlich.
25 años de edad.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 615

Traqueostomía Laringoscopia
Una incisión transversa a través de la piel del cue- La laringoscopia es el procedimiento utilizado para
llo y la pared anterior de la tráquea (traqueostomía) examinar el interior de la laringe. La inspección de
establece una vía aérea en pacientes con obstruc- la laringe puede realizarse visualmente mediante
ción de vías respiratorias altas o insuficiencia respiratoria. Se laringoscopia indirecta, con la ayuda de un espéculo laríngeo,
separan lateralmente los músculos infrahioideos, y se divide o bien mediante laringoscopia directa, en la que se utiliza un
o retrae superiormente el istmo de la glándula tiroides. Se laringoscopio. Los pliegues vestibulares y los pliegues vocales
realiza una abertura en la tráquea entre el 1.er y el 2.º anillos pueden observarse en la figura C8-8.
traqueales o a través de los anillos 2.º a 4.º. Después se in-
Fosa piriforme
serta un tubo de traqueostomía en la tráquea y se fija (fig. C8-7). Pared posterior de la laringofaringe Hacia el esófago
Para evitar complicaciones durante una traqueostomía, las Mucosa sobre el
siguientes relaciones anatómicas son importantes: cartílago cricoides
• Las venas tiroideas inferiores se originan en un plexo ve- Incisura interaritenoidea
Localización de los
noso sobre la glándula tiroidea y descienden anteriores a la cartílagos corniculados
tráquea. Localización de los cartílagos
• En un 10 % de la población, aproximadamente, se pre- cuneiformes
Pliegue aritenoepiglótico
senta una pequeña arteria tiroidea ima que asciende desde
Hendidura glótica
el tronco braquiocefálico o el arco de la aorta hacia el Pliegues vocales
istmo de la glándula tiroides. Paredes laterales del vestíbulo
• La vena braquiocefálica izquierda, el arco venoso yugular laríngeo (mucosa sobre la
y las pleuras pueden encontrarse en esta zona, particular- membrana cuadrangular)
mente en lactantes y niños. Pliegues vestibulares
(borde medial)
• El timo cubre la porción inferior de la tráquea en lactantes
y niños. Epiglotis
• La tráquea en los lactantes es pequeña, móvil y blanda, Pliegue glosoepiglótico
medio
por lo que es fácil seccionar su pared posterior y lesionar
así el esófago. Valléculas epiglóticas derecha
Dorso de la lengua e izquierda

FIGURA C8-8. Laringoscopia.

Incisión en la tráquea
después de separar los
músculos infrahioideos
y en el istmo de la
glándula tiroides Tubo de traqueostomía
Incisión en la piel para una traqueostomía insertado en la abertura
traqueal
Vistas anteriores

FIGURA C8-7. Traqueostomía.

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 616 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Paladar
Bolo blando
Paladar Reborde Reborde
duro faríngeo Lengua
Entrada laríngea Entrada torácica Epiglotis
del esófago
Tráquea Tráquea
Esófago
Bolo
(A) (B) (C) (D)

FIGURA 8-21. Deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte posterior de la boca por la presión de la lengua contra el paladar.
B) La nasofaringe queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la faringe para recibir el alimento. C) Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente,
creando un «reborde peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. La epiglotis desvía el bolo, pero no cierra la entrada de la laringe y la tráquea.
D) El bolo alimenticio desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas.

Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el arco ve- se encuentran en la mucosa del techo y la pared posterior de
noso yugular y las venas tiroideas inferiores. la nasofaringe (fig. 8-22 B).
Desde el extremo medial de la tuba (trompa) auditiva
Capa alimentaria de las vísceras se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el
pliegue salpingofaríngeo (fig. 8-23 B). Este cubre el mús-
cervicales culo salpingofaríngeo (fig. 8-22 C), que abre el orificio farín-
Las vísceras de la capa alimentaria toman parte en las geo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación
funciones digestivas del organismo. Aunque la faringe con- de tejido linfático en la submucosa de la faringe cerca del
duce aire hacia la laringe, la tráquea y los pulmones, sus mús- orificio faríngeo de la tuba auditiva forma la tonsila (amíg-
culos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento dala) tubárica (fig. 8-23 C). Posterior al rodete tubárico
hacia el esófago (fig. 8-21). El esófago, también implicado en de la tuba faringotimpánica y al pliegue salpingofaríngeo,
la propulsión del alimento, es la entrada del tubo digestivo. el receso faríngeo, una extensión lateral de la faringe en
forma de hendidura, se extiende lateral y posteriormente
(fig. 8-22 B).
FARINGE
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limi-
La faringe es la porción superior expandida del sistema di- tada superiormente por el paladar blando, inferiormente por
gestivo; se sitúa posterior a las cavidades nasales y bucal y se la base de la lengua y lateralmente por los arcos palatogloso y
extiende inferiormente más allá de las cavidades laríngeas palatofaríngeo (figs. 8-22 y 8-23). Se extiende desde el pala-
(fig. 8-22 A). La faringe se extiende desde la base del cráneo dar blando hasta el borde superior de la epiglotis.
hasta el borde inferior del cartílago cricoides, anteriormente, La deglución es el proceso que transfiere un bolo ali-
y hasta el borde inferior de la vértebra C6, posteriormente. menticio desde la boca a través de la faringe y el esófago
La faringe es más ancha frente al hueso hioides y más estre- hasta el estómago. El alimento sólido se mastica y mezcla
cha en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. con saliva para formar un bolo blando más fácil de tragar. La
La pared plana posterior de la faringe está adosada a la lá- deglución tiene lugar en tres fases (fig. 8-21):
mina prevertebral de la fascia cervical profunda (v. fig. 8-2 A).
• Fase 1: voluntaria; el bolo es comprimido contra el pala-
Interior de la faringe. La faringe se divide en tres por-
dar e impulsado desde la boca hacia la bucofaringe, prin-
ciones:
cipalmente por movimientos de los músculos de la lengua
• Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar y del paladar blando.
blando. • Fase 2: involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y
• Bucofaringe, posterior a la boca. sella la nasofaringe respecto de la bucofaringe y la laringo-
• Laringofaringe, posterior a la laringe. faringe. La faringe se ensancha y se acorta para recibir el
bolo alimenticio a medida que los músculos suprahioideos
La nasofaringe, la extensión posterior de las cavidades y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe.
nasales, tiene una función respiratoria (fig. 8-22). Las ca- • Fase 3: involuntaria; la contracción secuencial de los tres
vidades nasales desembocan en la nasofaringe a través de músculos constrictores de la faringe empuja el bolo ali-
las coanas (aberturas pares entre las cavidades nasales y menticio hacia el interior del esófago.
la nasofaringe). El techo y la pared posterior de la nasofa-
ringe forman una superficie continua que se sitúa inferior al Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son
cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso cúmulos de tejido linfático a cada lado de la bucofaringe
occipital. que se sitúan en la fosa tonsilar (también denominada seno
Las tonsilas (amígdalas) faríngeas (que reciben habi- o lecho amigdalino y fosa amigdalina). La fosa tonsilar se
tualmente el nombre de «adenoides» cuando aumentan de encuentra entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo
tamaño) son concentraciones de tejido linfoide agregado que (fig. 8-23). Está formada por el constrictor superior de la

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 617

Concha nasal superior Porciones de la faringe

Nasofaringe
Concha nasal media Bucofaringe
Laringofaringe
Concha nasal inferior

Vestíbulo de la nariz Tonsila (amígdala)

faríngea
Paladar duro Orificio faríngeo de la
tuba auditiva
Cavidad bucal Paladar blando

Geniogloso C2 Úvula
Lengua
Genihioideo Tonsila palatina
C3
Mandíbula
C4
Milohioideo Entrada laríngea
Hioides C5
Epiglotis Vestíbulo laríngeo
Cartílago tiroides C6
Cartílago cricoides
Pliegue vestibular (arco y lámina)
C7
Ventrículo laríngeo
Pliegue vocal Esófago
Tráquea

(A) Sección media

Coana (apertura
nasal posterior) Porción basilar del
hueso occipital
Anillo de
la tuba auditiva Tubérculo faríngeo
Nasofaringe * Elevador del velo
Recesos faríngeos del paladar
1 Constrictor faríngeo
Pliegue salpingofaríngeo
4 superior (1)
Úvula
Surco terminal de la lengua Salpingofaríngeo
Bucofaringe 2
Foramen ciego Palatofaríngeo
1/3 de lengua posterior Constrictor faríngeo
Pliegue faringoepiglótico medio (2)
Epiglotis 3
Estilofaríngeo (4)
Pliegue aritenoepiglótico Laringofaringe
Constrictor faríngeo
Entrada laríngea
inferior (3)
Receso piriforme (fosa)
Unión faringoesofágica * Fascia faringobasilar
Glándula tiroides Esófago
Esófago

(B) Vista posterior (C) Vista posterior

FIGURA 8-22. Nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe. A) Partes de la faringe. B) Pared anterior de la faringe. Esta pared ha sido seccionada a lo
largo de la línea media y separada. C) Músculos. La pared posterior de la faringe ha sido seccionada en la línea media y reclinada lateralmente; en el lado
derecho se ha extirpado la mucosa.

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 618 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Paladar blando
Arco palatogloso
Tonsila faríngea
Úvula
Arco palatofaríngeo Tonsila tubárica

Pared posterior Área mostrada

de la bucofaringe Tonsila palatina en las imágenes
ByC
Pliegue que Tonsila palatina
cubre el rafe Dorso
pterigomandibular de la lengua Tonsila lingual

(A) Vista anterior

Rodete del elevador Receso faríngeo

Orificio faríngeo
de la tuba auditiva Constrictor
Receso superior de
Glándulas faríngeo la faringe
palatinas Palatofaríngeo
Pliegue Palatogloso
Arco salpingofa- Fascia
palatogloso ríngeo Rama tonsilar de prevertebral
la arteria facial Espacio
Paladar retrofaríngeo
Estilogloso
blando
Fosa tonsilar Vena palatina
Úvula externa
Fosa Glándula
Fascia
(seno) submandibular
Tonsila bucofaríngea
amigdalina Nervio glosofaríngeo
palatina Estilofaríngeo
(NC IX)
Hiogloso
Tonsilas
linguales Ligamento estilohioideo
Epiglotis Constrictor
Arco medio de la faringe
palatofaríngeo

(B) Vista medial (C) Vista medial

FIGURA 8-23. Cavidad bucal y tonsilas. A) Estructuras de la cavidad bucal de un varón adulto, con la boca abierta y la lengua protruida. (Cortesía del
Dr. B. Liebgott, profesor de Anatomía, Departamento de Cirugía, University of Toronto, Ontario, Canadá.) B) Cara interna de la pared lateral de la faringe.
C) Disección profunda que muestra la fosa tonsilar.

faringe y la delgada lámina de la fascia faringobasilar (figu- de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico. Lateralmente,
ra 8-22 C). Esta fascia se fusiona con el periostio de la base el receso piriforme está limitado por las caras mediales
del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea. Ramos del
porción superior. ramo interno del nervio laríngeo superior y del nervio larín-
La laringofaringe (hipofaringe) se sitúa posterior a la geo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso
laringe y se extiende desde el borde superior de la epiglotis piriforme.
y los pliegues faringoepiglóticos hasta el borde inferior del Músculos faríngeos. La pared de la faringe posee una
cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el capa muscular totalmente compuesta por músculos volunta-
esófago (fig. 8-22). Posteriormente, la laringofaringe entra
rios, dispuestos en una capa circular externa y una capa lon-
en relación con los cuerpos de las vértebras C4-C6. Sus pa-
gitudinal interna. En la mayor parte del tubo digestivo, la
redes posterior y laterales están formadas por los músculos
constrictores medio e inferior de la faringe. Interna- capa muscular consta de músculo liso. La capa externa consta
mente, la pared está formada por los músculos palatofarín- de tres constrictores de la faringe: superior, medio e
geo y estilofaríngeo (fig. 8-22 C). La laringofaringe comunica inferior (figs. 8-24 y 8-25). La capa de músculos interna,
con la laringe, en su pared anterior a través de la entrada de principalmente longitudinal, está formada por el palatofa-
la laringe (fig. 8-22 A). ríngeo, el estilofaríngeo y el salpingofaríngeo. Estos
El receso piriforme es una pequeña depresión de la ca- músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución
vidad laringofaríngea a cada lado de la entrada (fig. 8-22 B). y el habla. Las inserciones, inervación y acciones de los mús-
Esta fosa tapizada por mucosa está separada de la entrada culos faríngeos se describen en la tabla 8-7.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 619

Constrictor
faríngeo
superior Fascia faringobasilar
NC IX
Nervio glosofaríngeo
NC XI (NC IX)

NC XII Vena yugular interna

Proceso estiloides
Ganglio sensitivo
del nervio vago (NC X) Arteria carótida interna
Esternocleidomastoideo Estilohioideo
Nervio accesorio espinal (NC XI) Digástrico, vientre posterior
Glándula parótida
Estilofaríngeo
Arteria carótida externa Pterigoideo medial
Nervio hipogloso (NC XII) Plexo nervioso faríngeo
(NC X y IX)
Ganglio simpático
cervical superior Constrictor faríngeo medio

Nervio laríngeo superior Cuerno mayor del hueso hioides

Arteria carótida común Rafe faríngeo

Tronco y plexo simpáticos Constrictor faríngeo inferior

Nervio vago (NC X) Glándula tiroides

Ganglio simpático Arteria tiroidea inferior

cervical medio
Porción cricofaríngea del constrictor inferior
Ganglio simpático
cervical inferior Nervio laríngeo recurrente derecho
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo Esófago
(A) Vista posterior
FIGURA 8-24. Faringe y nervios craneales. A) Vista general (continúa).

Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubri- el nervio glosofaríngeo y el ligamento estilohioideo alcan-
miento fascial interno, la fascia faringobasilar, y un delgado cen la cara interna de la pared faríngea.
recubrimiento fascial externo, la fascia bucofaríngea. Los 3. La hendidura entre los constrictores medio e inferior per-
constrictores de la faringe se contraen de manera involunta- mite el paso hacia la laringe del ramo interno del nervio
ria, así que la contracción tiene lugar secuencialmente desde laríngeo superior y la arteria y la vena laríngeas superiores.
el extremo superior al inferior de la faringe e impulsa el 4. La hendidura inferior al constrictor inferior permite que
alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores el nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior
de la faringe están inervados por el plexo nervioso faríngeo pasen superiormente hacia la laringe.
situado en la pared lateral de esta, principalmente sobre el
Vasos de la faringe. La arteria tonsilar, una rama de
constrictor medio (fig. 8-24 A). El solapamiento de los mús-
la arteria facial (fig. 8-23 C), pasa a través del músculo cons-
culos constrictores de la faringe deja cuatro hendiduras en
trictor superior de la faringe y penetra en el polo inferior de
la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la
la tonsila palatina. La tonsila palatina también recibe rami-
faringe (fig. 8-25 A; tabla 8-7):
tas arteriales de las arterias palatina ascendente, lingual, pa-
1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la latina descendente y faríngea ascendente. La gran vena
arteria palatina ascendente, superiores al constrictor su- palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde
perior, pasan a través de la hendidura entre el constrictor el paladar blando y pasa próxima a la cara lateral de la tonsila
superior y el cráneo. En este punto, la fascia faringoba- palatina antes de entrar en el plexo venoso faríngeo.
silar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e infe-
junto con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo riormente hacia los nódulos linfáticos cercanos al ángulo de
(fig. 8-24 B). la mandíbula y al nódulo yugulodigástrico (fig. 8-26 B).
2. La hendidura entre los constrictores superior y medio El nódulo yugulodigástrico es conocido como nódulo tonsi-
forma una vía de paso que permite que el estilofaríngeo, lar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila

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 620 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Nervios craneales
XII X IX XI

Fascia faringobasilar
Bulbo yugular
Nervio facial
Proceso estiloides
Nervio glosofaríngeo Glándula parótida
(NC IX) Digástrico (seccionado)
Arteria faríngea Estilofaríngeo
ascendente
Faríngeos Ramos
Digástrico Laríngeos del NC X
superiores
Estilohioideo
Nervio hipogloso (NC XII)
Estilofaríngeo Nervio accesorio espinal (NCXI)
Glándula submandibular Esternocleidomastoideo
Vena yugular interna
Arterias Externa
Nervio vago (NC X)
carótidas Interna
Común
Arteria carótida común
Tronco simpático
Glándula tiroides

Unión faringoesofágica Vaina de la glándula tiroides

Glándula paratiroides
Glándulas Superior
paratiroides Inferior Arteria tiroidea inferior

Nervio laríngeo recurrente derecho

Nervio laríngeo recurrente
izquierdo
Esófago Nódulos linfáticos paratraqueales
(B) Vista posterior

FIGURA 8-24. (Cont.) B) Relaciones de los vasos y nervios. En A y B, una gran cuña del hueso occipital (incluyendo el foramen magno) y las vértebras
cervicales articuladas se han separado y eliminado del resto de la cabeza y las vísceras cervicales en el espacio retrofaríngeo.

palatina se inflama (tonsilitis o amigdalitis). Las tonsilas pa- laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas del plexo
latinas, linguales y faríngeas forman el anillo tonsilar farín- derivan del NC IX. Estas inervan la mayor parte de la mucosa
geo (de Waldeyer), una banda circular incompleta de tejido de las tres partes de la faringe. La inervación sensitiva de
linfático alrededor de la porción superior de la faringe. La la mucosa de las partes anterior superior de la nasofaringe
porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila deriva principalmente del nervio maxilar (NC V2). Los ner-
lingual, un cúmulo de tejido linfático en la porción posterior vios tonsilares derivan del plexo nervioso tonsilar, formado
de la lengua (fig. 8-23). Las porciones laterales del anillo por ramos de los NC IX y X y del plexo nervioso faríngeo.
están formadas por las tonsilas palatinas y tubáricas, mien-
tras que las porciones posterior y superior están formadas ESÓFAGO
por las tonsilas faríngeas.
Nervios faríngeos. La inervación de la faringe (la El esófago, un tubo muscular, se extiende desde la laringo-
motora y la mayor parte de la sensitiva) deriva del plexo faringe, a nivel de la unión faringoesofágica, hasta el ori-
nervioso faríngeo (figs. 8-24). Las fibras motoras del plexo ficio del cardias del estómago (v. fig. 8-22 A). El esófago está
derivan del nervio vago (NC X) a través de sus ramos farín- constituido por músculo estriado (voluntario) en su tercio
geos. Inervan todos los músculos de la faringe y el paladar superior, músculo liso (involuntario) en su tercio inferior y
blando, salvo el estilofaríngeo (inervado por el NC IX) y el una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio. Su
tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El cons- primera porción, el esófago cervical, empieza a nivel del
trictor inferior de la faringe también recibe algunas fibras borde inferior del cartílago cricoides (a nivel de la vértebra
motoras del ramo externo del nervio laríngeo superior y del C6) en el plano medio.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 621

Gancho del proceso

1 Porción basilar del
pterigoides hueso occipital
Rafe pterigomandibular Tubérculo Elevador del velo
CS faríngeo
del paladar
CS CS
Estilofaríngeo Salpingofaríngeo
CM 2
Palatofaríngeo
Ligamento Rafe faríngeo CM
3 CM
estilohioideo
Estilofaríngeo
Hioides

CI Raíz de la lengua
CI Cartílago tiroides
CI

4 Cartílago cricoides

Tráquea
Esófago
1-4 Hendiduras en el músculo faríngeo
Esófago (v. texto de músculo faríngeo)

(A) Vista lateral derecha (B) Vista posterior

FIGURA 8-25. Músculos de la faringe.

TABLA 8-7. MÚSCULOS DE LA FARINGE

Músculo Origen Inserción Inervación Acción(es) principal(es)

Capa externa
Constrictor superior de Gancho del proceso Tubérculo faríngeo en la Ramo faríngeo del vago Constriñen las paredes
la faringe (CS) pterigoides, rafe porción basilar del hueso (NC X) y plexo faríngeo de la faringe durante
pterigomandibular, extremo occipital la deglución
posterior de la línea milohioidea
de la mandíbula y lado de la
lengua
Constrictor medio de la Ligamento estilohioideo y Rafe faríngeo (medio) Ramo faríngeo del vago
faringe (CM) cuernos mayor y menor del (NC X) y plexo faríngeo, más
hioides ramos de los nervios laríngeos
externo y recurrente del vago
Constrictor inferior de la Línea oblicua del cartílago La porción cricofaríngea rodea
faringe (CI) tiroides y lado del cartílago a la unión faringoesofágica sin
cricoides formar un rafe
Capa interna
Palatofaríngeo Paladar duro y aponeurosis Borde posterior de la lámina Ramo faríngeo del vago Elevan (acortan y
palatina del cartílago tiroides y lados (NC X) y plexo faríngeo ensanchan) la faringe y la
de la faringe y el esófago laringe durante la deglución
y el habla
Salpingofaríngeo Porción cartilaginosa de la tuba Se une con el palatofaríngeo
auditiva
Estilofaríngeo Proceso estiloides del hueso Bordes posterior y superior Nervio glosofaríngeo (NC IX)
temporal del cartílago tiroides con el
palatofaríngeo

Externamente, la unión faringoesofágica aparece como Las arterias del esófago cervical son ramas de las
una constricción producida por la porción cricofaríngea arterias tiroideas inferiores (fig. 8-13 A). Cada arteria da
del músculo constrictor inferior de la faringe (el es- origen a ramas ascendentes y descendentes que se anasto-
fínter esofágico superior). El esófago cervical se sitúa entre mosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas son tri-
la tráquea y los cuerpos vertebrales cervicales y está en butarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfá-
contacto con la pleura cervical a nivel de la raíz del cuello ticos del esófago cervical drenan en los nódulos linfáticos
(v. fig. 8-11 C). El conducto torácico se adhiere al lado iz- paratraqueales y cervicales profundos inferiores (figs. 8-13
quierdo del esófago y se sitúa entre este y la pleura. B y 8-26 B).

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 622 CAPÍTULO 8 • CUELLO

P
Vena
yugular Drenaje linfático profundo y superficial (A) y (B)
externa Occipitales Submentonianos
Mastoideos Cervicales superficiales
Vena yugular
interna Parotídeos Cervicales profundos
Bucales Retrofaríngeos
(A) (B) Submandibulares Yuguloomohioideos
Yugulodigástricos A Tonsila faríngea
Infrahioideos P Tonsila palatina

Tronco linfático
broncomediastínico Vena yugular
Tronco linfático yugular interna izquierda
Vena yugular interna derecha Conducto torácico
Tronco linfático subclavio Tronco linfático subclavio
Conducto linfático derecho
Ángulo subclavio izquierdo
Vena subclavia derecha
Vena subclavia izquierda
Ángulo venoso derecho
Vena braquiocefálica izquierda
Vena braquiocefálica derecha
Tronco linfático broncomediastínico
Vena cava superior

(C) Vista anterior

FIGURA 8-26. Drenaje linfático de la cabeza y el cuello. A) Nódulos linfáticos superficiales. B) Nódulos linfáticos profundos. C) Terminación de los
conductos torácico y linfático derecho.

La inervación del esófago es somática, motora y sensi- El grupo específico de nódulos linfáticos cervicales pro-
tiva en su mitad superior y parasimpática (vagal), simpática fundos inferiores implicado desciende a través de la región
y sensitiva visceral en la inferior. El esófago cervical recibe cervical lateral con el nervio accesorio (NC XI). La mayor
fibras somáticas a través de ramos de los nervios laríngeos parte de la linfa de estos seis-ocho nódulos drena luego en
recurrentes y fibras vasomotoras de los troncos simpáticos los nódulos linfáticos supraclaviculares, que acompañan a
cervicales a través del plexo alrededor de la arteria tiroidea la arteria cervical transversa. El grupo principal de nódulos
inferior (v. fig. 8-13 A). cervicales profundos forma una cadena a lo largo de la VYI,
casi todos cubiertos por el ECM.
Otros nódulos cervicales profundos incluyen los nódulos
LINFÁTICOS DEL CUELLO prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y retrofaríngeos
(fig. 8-26 C). Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos
cervicales profundos se unen para formar los troncos linfá-
La mayoría de los tejidos superficiales del cuello son drena- ticos yugulares, que drenan normalmente en el conducto
dos por vasos linfáticos que, a su vez, drenan en los nódu- torácico, en el lado izquierdo. En el lado derecho, los vasos
los linfáticos cervicales superficiales, localizados a lo largo penetran directamente en la unión de las venas yugular in-
de la VYE (fig. 8-26 A). La linfa de estos nódulos drena en terna y subclavia (ángulo venoso derecho) o a través de un
los nódulos linfáticos cervicales profundos (fig. 8-26 B y C). corto conducto linfático derecho.

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 623

El conducto torácico atraviesa la abertura superior del (lado derecho de la cabeza y del cuello, del miembro supe-
tórax en el borde izquierdo del esófago. Se arquea lateral- rior derecho y del cuadrante superior derecho del tórax),
mente en la raíz del cuello, posterior a la vaina carotídea que drenan a través del conducto linfático derecho (v. figu-
y anterior al tronco simpático y a las arterias vertebral y ra I-17).
subclavia (v. fig. 8-11 C). El conducto entra en la vena bra- Los troncos linfáticos yugular, subclavio y broncomedias-
quiocefálica izquierda, en la unión de las venas subclavia y tínico izquierdos a menudo se unen para formar el conducto
YI (ángulo venoso izquierdo) (fig. 8-26 C). Drena la linfa torácico, que desemboca en el ángulo venoso izquierdo. Sin
de todo el cuerpo, excepto el cuadrante superior derecho embargo, a menudo estos troncos linfáticos desembocan en

Disecciones radicales del cuello extraño radioopaco. Generalmente, los cuerpos extraños en
la faringe se retiran mediante inspección directa con la ayuda
Las disecciones radicales de cuello se realizan de un faringoscopio.
cuando un cáncer afecta a los linfáticos. Durante
este procedimiento, los nódulos linfáticos cervica-
les profundos y los tejidos circundantes se extirpan lo más Amigdalectomía
radicalmente posible. Aunque se preservan las arterias princi- La amigdalectomía (tonsilectomía o extirpación
pales, el plexo braquial, el NC X y el nervio frénico, se extirpan de las amígdalas) se realiza disecando la tonsila
la mayoría de los ramos cutáneos del plexo cervical. La fina- (amígdala) palatina del seno (lecho) tonsilar o
lidad de la disección es extirpar, en una pieza, todo el tejido mediante un amigdalótomo. Cada procedimiento implica la
que contenga nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos cervi- extirpación de la tonsila y de la fascia que recubre el seno ton-
cales profundos, en especial los que se encuentran a lo largo silar. Debido al rico aporte vascular de la tonsila, el sangrado
de la arteria cervical transversa, pueden estar implicados en suele proceder de la gran vena palatina externa o, con menor
la diseminación del cáncer desde el tórax y el abdomen. Dado frecuencia, de la arteria tonsilar o de otras anastomosis ar-
que su aumento de tamaño suele alertar sobre la presencia teriales (v. fig. 8-23 C). El nervio glosofaríngeo acompaña
de cáncer en estas regiones, a menudo se denominan nódulos a la arteria tonsilar en la pared lateral de la faringe y puede
linfáticos cervicales centinelas. lesionarse dada la delgadez de esta pared. La arteria carótida
interna es especialmente vulnerable cuando es tortuosa y se
encuentra directamente lateral a la tonsila (fig. C8-9).
Adenoiditis
La inflamación de las tonsilas faríngeas (adenoi-
des) se denomina adenoiditis. Esta condición puede Pared lateral
obstruir el paso del aire a través de las cavidades membranosa de
nasales desde las coanas a la nasofaringe y causar respira- la tuba auditiva
ción bucal. La infección de las tonsilas faríngeas hipertrofia-
das puede propagarse también hacia las tonsilas tubáricas Cartílago de la
y causar hinchazón y cerramiento de las tubas auditivas. La tuba auditiva
obstrucción nasal y el bloqueo de las tonsilas auditivas pue-
den causar hipoacusia. La infección que se extiende desde Elevador del velo
la nasofaringe hacia el oído medio causa otitis media, la cual del paladar
puede producir una pérdida de la audición temporal o per- Tensor del
manente. velo del paladar
Salpingofaríngeo
Cuerpos extraños en la laringofaringe
Los cuerpos extraños que penetran en la faringe
pueden quedar alojados en las fosas piriformes. Si
el objeto (p. ej., un hueso de pollo) es puntiagudo, Rama tonsilar
puede perforar la mucosa y lesionar el ramo interno del ner- de la arteria
vio laríngeo superior. El nervio laríngeo superior y su ramo palatina
laríngeo interno también son vulnerables a las lesiones si el ascendente
instrumento empleado para retirar el cuerpo extraño per- Fosa tonsilar
fora accidentalmente la mucosa. Esto puede provocar una Rama tonsilar
anestesia de la mucosa laríngea en sentido inferior hasta el de la arteria facial
nivel de los pliegues vocales. Los niños pequeños suelen tra-
garse objetos, la mayoría de los cuales alcanzan el estómago Ligadura que
y pasan a través del tubo digestivo sin dificultad. En algunos retrae la tonsila
casos, el cuerpo extraño se detiene en el extremo inferior palatina
de la laringofaringe, su porción más estrecha. Un examen
radiológico y/o una RM revelarán la presencia de un cuerpo
FIGURA C8-9. Amigdalectomía.

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 624 CAPÍTULO 8 • CUELLO

Zonas de traumatismo penetrante es difícil de controlar. Las lesiones en la zona II son más fre-
cuentes; sin embargo, la morbilidad y la mortalidad asociadas
Las guías clínicas para evaluar la gravedad de los son inferiores porque los médicos pueden controlar la lesión
traumatismos del cuello lo dividen en tres zonas vascular por presión directa y los cirujanos ven y tratan las
(fig. C8-10), que proporcionan al médico una com- estructuras lesionadas más fácilmente que en las zonas I y III.
prensión de las estructuras que se encuentran en peligro en
caso de heridas penetrantes.
• La zona I incluye la base del cuello que se extiende desde
las clavículas y el manubrio esternal hasta el borde inferior
del cartílago cricoides. Las estructuras que se encuentran
en peligro son las pleuras cervicales, los ápices pulmona-
res, las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el esó-
fago, las arterias carótidas comunes, las venas yugulares y
la región cervical de la columna vertebral.
• La zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta
los ángulos de la mandíbula. Las estructuras que están en Zona III
peligro son los polos superiores de la glándula tiroides, los Ángulo
cartílagos tiroides y cricoides, la laringe, la laringofaringe, de la
las arterias carótidas, las venas yugulares, el esófago y la Zona II mandíbula
región cervical de la columna vertebral. Cartílago
• La zona III se encuentra superior a los ángulos de la man- cricoides
díbula. Las estructuras que están en peligro son las glán-
dulas salivares, las cavidades bucal y nasales, la bucofa- Clavícula
ringe y la nasofaringe.
Las lesiones en las zonas I y III obstruyen la vía aérea y Zona I Manubrio
presentan el mayor riesgo de morbilidad (complicaciones
posquirúrgicas) y mortalidad debido a que las estructuras
afectas son difíciles de visualizar y reparar y el daño vascular FIGURA C8-10. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello.

Diagnóstico por la imagen

Cuello
La radiografía tiene usos limitados y específicos en el diag- Los sistemas de RM construyen imágenes de secciones
nóstico por la imagen del cuello. La radiografía que se toma de transversales, sagitales y coronales del cuello, y tienen la ventaja
pie de los senos se puede usar para evaluar los niveles de aire- de no usar radiaciones (fig. 8-28 B). Las RM del cuello son su-
líquido en la sinusitis purulenta. La radiografía del tejido blando periores a las TC para mostrar el detalle de los tejidos blandos,
del cuello (una técnica radiográfica diferente a la radiografía pero ofrecen poca información sobre los huesos. La ecografía
espino cervical) (fig. 8-27) se usa para buscar un agrandamiento también es una técnica útil de diagnóstico por la imagen para el
de las adenoides y para examinar el contorno de la vía aérea estudio de los tejidos blandos del cuello; proporciona imágenes
en casos de laringitis (infección viral de la tráquea subglótica). de muchas afecciones de forma no invasiva con relativo bajo
En casos en los que se sospecha epiglotitis aguda (una infec- coste y con molestias mínimas. Es útil, por ejemplo, para dife-
ción bacteriana de la epiglotis potencialmente mortal), la rápida
renciar masas sólidas de masas quísticas, que pueden ser difíci-
identificación del aumento de la epiglotis, que puede lograrse
les de distinguir durante la exploración física. La ecografía es la
con una radiografía lateral de tejido suave del cuello, puede
proteger la vía aérea y salvar la vida. modalidad principal del diagnóstico por la imagen para evaluar
Las TC se usan para diagnosticar enfermedades inflamato- los cambios morfológicos de la glándula tiroides (la enfermedad
rias de los senos paranasales, fracturas faciales graves e imáge- funcional tiroidea se evalúa con procedimientos de medicina
nes de corte transversal del cuello (v. fig. 8-28 A). Se realizan en nuclear y con estudios de laboratorio). Mediante la ecografía
el plano axial, y los datos se pueden usar después para recons- endovenosa se pueden obtener imágenes de las arterias y venas
truir imágenes en los planos sagital y coronal. Las TC son supe- del cuello (fig. 8-29 A y B). Para obtener las imágenes, se coloca
riores a las radiografías, ya que revelan diferencias de densidad el transductor dentro del vaso sanguíneo. Las técnicas de eco-
radiológica entre los tejidos blandos y dentro de ellos (p. ej., grafía Doppler ayudan a evaluar el flujo sanguíneo intravascular
en las glándulas salivares). Las angiografías por TC permiten la (p. ej., para detectar estenosis [estrechamiento] de una arteria
reconstrucción de las arterias en 3-D (v. fig. 8-28 C). carótida).

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 CAPÍTULO 8 • CUELLO 625

el sistema venoso de forma independiente, en la región del

ángulo venoso derecho.

Hueso occipital
Ángulos
de la mandíbula
Arco posterior
del atlas (C1)
Espacio del disco
intervertebral Proceso espinoso
del axis (C2)

Cuerpo de la
vértebra C4

Lámina del cartílago

cricoides Articulación
parcialmente cigapofisaria
osificada
Proceso espinoso
Foramen de la vértebra C7
intervertebral

Cuerpo de
la vértebra C7

Radiografía lateral

FIGURA 8-27. Región cervical de la columna vertebral.

6
5 6 6 4 6
2 5
5 3 3 5
8 7 3 3 2
1 7 8 8 7
7 8
1
9 13 13 9
10 9
9 10

11

11

12 12
12 12

(A) (B)

FIGURA 8-28. Diagnóstico por la imagen del cuello a través de la glándula tiroides. TC (A) y RM (B) transversales que muestran las estructuras del
cuello. 1, esófago; 2, tráquea; 3, lóbulos de la glándula tiroides; 4, istmo de la glándula tiroides; 5, esternocleidomastoideo; 6, esternohioideo; 7, arteria
carótida común; 8, vena yugular interna; 9, arteria vertebral; 10, cuerpo vertebral; 11, médula espinal en el líquido cefalorraquídeo; 12, músculos profundos
del dorso; 13, espacio retrofaríngeo. (Cortesía del Dr. M. Keller, profesor adjunto de Medical Imaging, University of Toronto, Ontario, Canadá.) (continúa).

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 626 CAPÍTULO 8 • CUELLO

AB Clave para C
ACE Arteria carótida externa CD Arteria carótida común derecha
ACI ACI Arteria carótida interna CI Arteria carótida común izquierda
AB Arteria basilar SD Arteria subclavia derecha
AR Arco de la aorta SI Arteria subclavia izquierda
ACI
AV Arteria vertebral TB Tronco braquiocefálico

ACE AV AV

ACE
ACI

CD
CI

AV
SD AV SI

CI

SI
TB

AR

(C) Vista anterior

FIGURA 8-28. (Cont.) Diagnóstico por la imagen del cuello a través de la glándula tiroides. C) TC de las arterias de la cabeza y el cuello.

(A) Arteria carótida interna normal (B) Arteria carótida ocluida

FIGURA 8-29. Imagen en color mediante ecografía Doppler del flujo de una arteria carótida interna. A) Normal. B) Arteria ocluida.

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 CA P Í T U L O

SÍNTESIS DE LOS
9 NERVIOS CRANEALES

SÍNTESIS DE LOS NERVIOS Sensitivo somático (general) 644 NERVIO VAGO (NC X) 649
CRANEALES 628 Sensitivo especial (gusto) 644 Motor somático (branquial) 650
NERVIO OLFATORIO (NC I) 634 NERVIO VESTIBULOCOCLEAR Motor visceral (parasimpático) 650
NERVIO ÓPTICO (NC II) 636 (NC VIII) 647 Sensitivo somático (general) 650
NERVIO OCULOMOTOR (NC III) 638 NERVIO GLOSOFARÍNGEO Sensitivo especial (gusto) 653
NERVIO TROCLEAR (NC IV) 640 (NC IX) 648 Sensitivo visceral 653
NERVIO ABDUCENS (NC VI) 641 Motor somático (branquial) 648 NERVIO ACCESORIO
NERVIO TRIGÉMINO (NC V) 643 Motor visceral (parasimpático) 648 (NC XI) 653
NERVIO FACIAL (NC VII) 644 Sensitivo somático (general) 648 NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) 654
Motor somático (branquial) 644 Sensitivo especial (gusto) 649
Motor visceral (parasimpático) 644 Sensitivo visceral 649

Variaciones anatómicas
V Ciclo vital Traumatismo
T
Símbolos
clínicos

Procedimientos diagnósticos Procedimientos quirúrgicos Patología

627

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 628 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Los aspectos regionales de los nervios craneales, en espe- Los nervios craneales conducen uno o más de los siguien-
cial los de la cabeza, el cuello y el tórax, se han descrito en tes componentes funcionales principales (fig. 9-2):
los capítulos previos. Este capítulo ofrece una síntesis de los
nervios craneales y del sistema nervioso autónomo, princi- • Fibras motoras (eferentes)
palmente mediante figuras y tablas. También se resumen las 1. Fibras motoras que inervan músculos voluntarios (es-
lesiones de los nervios craneales, indicando el tipo o locali- triados): los axones motores somáticos (eferentes so-
zación de la lesión y las patologías resultantes. máticos generales) inervan los músculos estriados de
la órbita, la lengua y los músculos externos del cue-
llo (esternocleidomastoideo y trapecio), así como los
SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES músculos estriados de la cara, el paladar, la faringe y
la laringe. Estos se derivan de los arcos faríngeos,
Los nervios craneales, al igual que los nervios espinales, y su inervación motora somática puede ser considerada
contienen fibras sensitivas y motoras o una combinación de más específicamente como motor branquial.
estas (figs. 9-1 y 9-2). Los nervios craneales inervan mús- 2. Fibras motoras implicadas en la inervación de glándu-
culos o glándulas o conducen impulsos desde receptores las y músculos involuntarios (lisos) (p. ej., en vísceras y
sensoriales. Se denominan nervios craneales debido a que vasos sanguíneos). Incluyen axones motores viscerales
emergen por forámenes o fisuras del cráneo y están cubier- (eferentes viscerales generales) que constituyen la efe-
tos por vainas tubulares derivadas de las meninges craneales rencia craneal de la división parasimpática del sistema
(fig. 9-3). Hay 12 pares de nervios craneales que se numeran nervioso autónomo. Las fibras presinápticas (pregan-
del I al XII, de rostral a caudal, de acuerdo con sus uniones glionares) que emergen del encéfalo hacen sinapsis
con el encéfalo (fig. 9-1; tabla 9-1). Sus nombres reflejan su fuera del sistema nervioso central en un ganglio para-
distribución o función general. simpático. Las fibras postsinápticas (posganglionares)
Continúa en la página 634

Nervios olfatorios que forman

Bulbo olfatorio colectivamente el nervio
olfatorio (NC I)
Fisura longitudinal del cerebro
Tracto olfatorio
Polo temporal
Nervio óptico
Surco lateral (fisura) (NC II)
Al prosencéfalo
Infundíbulo
Quiasma óptico
Mesencéfalo
Tracto óptico
Puente Nervio oculomotor (NC III)
Pedúnculo cerebeloso medio Nervio troclear (NC IV)

Unión del puente y de Raíz sensitiva

Nervio trigémino (NC V)
la médula oblongada Raíz motora
Nervio abducens (NC VI)
Plexo coroideo del 4.º ventrículo
Nervio facial (NC VII)
Receso lateral del 4.º ventrículo Nervio intermedio

Nervio vestibulococlear (NC VIII)

Médula
Nervio glosofaríngeo (NC IX)
Nervio hipogloso (NC XII) Nervio vago (NC X)
Cerebelo
Filetes radiculares anteriores del
nervio cervical C1 Nervio accesorio (NC XI)

Vista interior (ventral) Médula espinal

FIGURA 9-1. Orígenes aparentes de los nervios craneales.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 629

Sistema nervioso central

• Encéfalo • Médula espinal

Sistema nervioso periférico

• Nervios craneales • Nervios espinales

Sensitivo (aferente) Motor (eferente)

Sensitivo somático Sensitivo visceral Sensitivo especial Motor somático Motor visceral
(sensitivo general) (aferente visceral (eferente somático (eferente visceral
general) • Audición, equilibrio, general) general)
• Tacto, dolor, visión, olfato
presión, • Reflejos o • Inervación de los
temperatura (piel) sensaciones músculos • Inervación del
dolorosas desde esqueléticos músculo liso,
vísceras, glándulas (excepto derivados músculo cardíaco
y vasos sanguíneos de los arcos y glándulas
faríngeos)
• Gusto

• Propiocepción
(músculos,
tendones,
articulaciones)

• Inervación de
los músculos
esqueléticos
derivados de los
arcos faríngeoss
embrionarios

FIGURA 9-2. Vista de conjunto de los componentes sensitivo y motor de los nervios
craneales y espinales.

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 630 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Crista galli

Nervios olfatorios (NC I) Bulbo

pasando a través de la lámina olfatorio
cribiforme
Tracto
Fosa craneal anterior olfatorio
Hipófisis

Nervio óptico (NC II)

Arteria carótida interna
y plexo simpático
Nervio oftálmico (NC V1)
Nervio maxilar (NC V2)
Seno esfenoparietal
Nervio oculomotor (NC III)
Nervio oculomotor (NC III)
Ganglio del trigémino (reflejado anteriormente)
Nervio mandibular (NC V3) Proceso clinoideo anterior
Nervio troclear (NC IV) Nervio troclear (NC IV)
Arteria meníngea media
Seno cavernoso
Nervio trigémino (NC V)
Nervio abducens (NC VI)
Nervio facial (NC VII)
Seno petroso superior
Nervio vestibulococlear
(NC VIII)
Nervio intermedio (NC VII)
Nervio glosofaríngeo
(NC IX) Nervio hipogloso (NC XII)
Nervio vago (NC X)
Seno sigmoideo
Nervio accesorio
(NC XI) Médula espinal
Arteria vertebral Seno occipital

(A) Vista superior

Arteria carótida interna

NC III
Proceso clinoideo
anterior
NC IV
Glándula hipofisaria
en la fosa hipofisaria
NC VI
Fisura orbitaria
superior
NC V
NC V1

NC V2
Líneas discontinuas:
NC V3 localización del seno
cavernoso
(B) Vista lateral

FIGURA 9-3. Nervios craneales en relación con la cara interna de la base del cráneo. A) El tentorio del cerebelo ha sido eliminado y el seno venoso se ha
abierto en el lado derecho. El techo de la dura de la cavidad trigeminal ha sido eliminado en la parte izquierda y los NC V, NC III y NC IV se han seccionado
de la pared lateral del seno cavernoso. B) Nervios del seno cavernoso.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 631

TABLA 9-1. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Troclear-NC IV Oculomotor-NC III Óptico-NC II Fibras nerviosas craneales Facial-NC VII

Motor: músculos ciliar, Sensitivo: visión Eferentes (motoras) Raíz primaria
Motor: músculo oblicuo
superior del ojo esfínter de la pupila, todos
Aferentes (sensitivas) Motor: músculos de
los músculos extrínsecos
la expresión facial
del ojo excepto los citados
en los NC IV y VI Olfatorio-NC I
Abducens-NC VI
Motor: músculo recto Sensitivo: olfato
lateral del ojo

NC I

NC II
Trigémino-NC V
Raíz sensitiva
Sensitivo: cara, senos NC III
y dientes
NC IV
NC VI NC VII NC VII

NC V1 Facial-NC VII
NC V Nervio intermedio
NC V2 Motor: glándulas submandibular,
sublingual y glándulas palatinas
Sensitivo: gusto de los dos tercios
NC V3
anteriores de la lengua, paladar
blando

NC VIII
NC V

Trigémino-NC V
Raíz motora
NC IX
Motor: músculos NC X
Vestibulococlear-NC VIII
masticadores
Nervio vestibular, sensitivo:
orientación, movimiento
NC XII Nervio coclear, sensitivo:
audición
NC XI

Vago-NC X
Motor: paladar, faringe, laringe, Glosofaríngeo-NC IX
tráquea, árbol bronquial, corazón,
tracto GI hasta la flexura cólica Motor: estilofaríngeo,
Hipogloso-NC XII
izquierda glándula parótida
Motor: todos los músculos Sensitivo: faringe, laringe, reflejo Sensitivo: gusto del tercio
intrínsecos y extrínsecos de sensitivo del árbol posterior de la lengua;
Accesorio-NC XI
la lengua (excluido el traqueobronquial, pulmones, sensibilidad general: faringe,
palatogloso, un músculo Motor: esternocleidomas- corazón, tracto GI hasta la flexura fosa tonsilar, tuba auditiva,
palatino) toideo y trapecio cólica izquierda cavidad del oído medio

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 632 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

TABLA 9-1. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES (cont.)

Localización de los cuerpos Salida del

Nervio Componentes neuronales cráneo Acción(es) principal(es)
Olfatorio (NC I) Sensitivo especial Epitelio olfatorio (células olfatorias) Forámenes en la Olfato en la mucosa nasal del techo de cada
(olfato) lámina cribosa cavidad nasal y lados superiores del tabique
del hueso nasal y concha (cornete) nasal superior
etmoides
Óptico (NC II) Sensitivo especial Retina (células ganglionares) Conducto óptico Visión en la retina
(visión)
Oculomotor Motor somático Mesencéfalo (núcleo del nervio Fisura orbitaria Motor para los músculos recto superior,
(NC III) oculomotor) superior recto inferior, recto medial, oblicuo inferior
y elevador del párpado superior; eleva
el párpado superior; rota el globo ocular
superior, inferior y medialmente
Motor visceral Presinápticos: mesencéfalo Inervación parasimpática para los músculos
(núcleo Edinger-Westphal) esfínter de la pupila y ciliar; constriñe la pupila y
Postsinápticos: ganglio ciliar acomoda la lente del ojo

Troclear (NC IV) Motor somático Mesencéfalo (núcleo del nervio Motor para el oblicuo superior que ayuda a la
troclear) rotación inferolateral del ojo (o inferiormente
cuando se aduce)
Trigémino (NC V):
Oftálmico Ganglio del trigémino Fisura orbitaria Sensibilidad de la córnea, piel de la frente,
(NC V1) Sinapsis: núcleo sensitivo del nervio superior cuero cabelludo, párpados, nariz y mucosa de
trigémino la cavidad nasal y senos paranasales
Maxilar (NC V2) Ganglio del trigémino Foramen Sensibilidad de la piel de la cara sobre el
Sinapsis: núcleo sensitivo del nervio redondo maxilar, incluidos el labio superior, dientes
Sensitivo somático trigémino maxilares, mucosa de la nariz, seno maxilar y
(general) paladar
Mandibular Ganglio del trigémino Foramen oval Sensibilidad de la piel sobre la mandíbula,
(NC V3) Sinapsis: núcleo sensitivo del nervio incluidos el labio inferior, lado de la
trigémino cara, dientes mandibulares, articulación
temporomandibular, mucosa de la boca y dos
tercios anteriores de la lengua
Motor somático Puente (núcleo motor del nervio Motor para los músculos masticadores,
(branquial) trigénimo) milohioideo, vientre anterior del digástrico,
tensor del velo del paladar y tensor del tímpano
Abducens (NC VI) Motor somático Puente (núcleo del nervio abducens) Fisura orbitaria Motor para el recto lateral que rota el ojo
superior lateralmente
Facial (NC VII) Motor somático Puente (núcleo motor del nervio facial) Conducto Motor para los músculos de la expresión facial y
(branquial) auditivo interno; el cuero cabelludo; también inerva el estapedio
conducto del en el oído medio, el estilohioideo y el vientre
nervio facial; posterior del digástrico
foramen
Sensitivo especial Ganglio geniculado Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
estilomastoideo
(gusto) Sinapsis: núcleos del tracto solitario y paladar
Sensitivo somático Ganglio geniculado Sensibilidad de la piel del meato acústico
(general) Sinapsis: núcleo sensitivo del nervio externo
trigémino
Motor visceral Presinápticos: puente (núcleo Inervación parasimpática para las glándulas
salivatorio superior) salivares submandibular y sublingual, glándula
Postsinápticos: ganglio pterigopalatino, lagrimal y glándulas nasales y palatinas
ganglio submandibular
Vestibulococlear
(NC VIII):
Vestibular Sensitivo especial Ganglio vestibular Conducto Sensibilidad vestibular de los conductos
(equilibrio) Sinapsis: núcleos vestibulares auditivo interno semicirculares, utrículo y sáculo, relacionada
con la posición y movimiento de la cabeza
Coclear Sensitivo especial Ganglio espiral de la cóclea Audición en el órgano espiral
(audición) Sinapsis: núcleos cocleares
Glosofaríngeo Motor somático Médula oblongada (núcleo ambiguo) Foramen Motor para el estilofaríngeo que ayuda a la
(NC IX) (branquial) yugular deglución
Motor visceral Presinápticos: médula oblongada Inervación parasimpática de la glándula
(núcleo salivatorio inferior) parótida
Sensitivo especial Ganglio sensitivo Gusto del tercio posterior de la lengua
(gusto) (núcleos del tracto solitario)

Sensitivo somático Ganglio sensitivo Oído externo, faringe, oído medio

(general) Sinapsis: núcleo sensitivo del NC V
Sensitivo visceral Ganglio sensitivo Glomus (cuerpo) y seno carotídeos
núcleos del tracto solitario)

C
Continúa

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 633

TABLA 9-1. RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES (cont.)

Localización de los cuerpos Salida del

Nervio Componentes neuronales cráneo Acción(es) principal(es)
Vago (NC X) Motor somático Médula oblongada Foramen Motor para los músculos constrictores de la
(branquial) (núcleo ambiguo) yugular faringe (excepto el estilofaríngeo), músculos
intrínsecos de la laringe, músculos del paladar
(excepto el tensor del velo del paladar) y
músculo estriado de los dos tercios superiores
del esófago
Motor visceral Presinápticos: médula oblongada Inervación parasimpática para el músculo
Postsinápticos: neuronas en, sobre o liso de la tráquea, bronquios, tubo digestivo y
cerca de las vísceras músculo cardíaco

Sensitivo visceral Ganglio inferior Sensibilidad visceral de la base de la lengua,

Sinapsis: núcleos del tracto solitario faringe, laringe, tráquea, bronquios, corazón,
esófago, estómago e intestino
Sensitivo especial Ganglio inferior Gusto de la epiglotis y paladar
(gusto) Sinapsis: núcleos del tracto solitario
Sensitivo somático Ganglio superior Sensibilidad de la oreja, conducto auditivo
(general) Sinapsis: núcleo sensitivo del nervio externo y duramadre de la fosa craneal
trigémino posterior

Accesorio Somático motor Médula espinal Motor para el esternocleidomastoideo y

(NC XI) trapecio
Hipogloso Somático motor Médula oblongada Conducto Motor para los músculos intrínsecos y
(NC XII) del nervio extrínsecos de la lengua (excepto el
hipogloso palatogloso)

Colículo superior (mesencéfalo)

Núcleo accesorio del nervio oculomotor
(de Edinger-Westphal; NC III)

Núcleo del nervio oculomotor (NC III)

Núcleo mesencefálico del nervio trigémino
NC V
Núcleo del nervio troclear (NC IV)
Núcleo principal (sensitivo) del nervio
trigémino
Núcleo motor del nervio trigémino (NC V)
Núcleo del nervio abducens (NC VI) Pedúnculo cerebeloso medio

Núcleo motor del nervio facial Núcleos vestibulares

(NC VII) NC VIII
Núcleo salivatorio superior (NC VII)
Núcleos cocleares
Surco limitante (en el suelo del cuarto
ventrículo)
Núcleo gustativo
Núcleo salivatorio inferior (NC IX) (rostral)
Núcleos del tracto
Núcleo ambiguo (NC IX y X) solitario (NC VII,
Núcleo caudal IX y X)
Núcleo posterior (motor) del nervio vago (NC X) (cardiorrespiratorio
o visceral)
Núcleo del nervio hipogloso (NC XII)
Núcleo espinal del nervio trigémino (NC V)
Núcleo del nervio accesorio (NC XI)
Fascículo grácil de la médula oblongada

Núcleos motores Núcleos sensitivos

Motor somático (que Sensitivo visceral
incluye el motor braquial)
Sensitivo especial
Motor visceral Sensitivo general
(parasimpático) Vista posterior (dorsal)

FIGURA 9-4. Núcleos de los nervios craneales. En el lado izquierdo del tronco del encéfalo se muestran los núcleos motores y, en el derecho, los núcleos
sensitivos. Los núcleos sensitivos y motores son todos pares, es decir, se localizan en los dos lados, derecho e izquierdo, del tronco del encéfalo.

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 634 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

se continúan para inervar glándulas y músculos lisos localizan en el tronco del encéfalo. Los núcleos de componen-
por todo el cuerpo. tes funcionales similares se alinean generalmente en colum-
nas funcionales en el tronco del encéfalo.
• Fibras sensitivas (aferentes)
3. Fibras que conducen sensibilidad desde las vísceras.
Incluyen fibras sensitivas viscerales (aferentes visce-
rales generales) que conducen información desde el
NERVIO OLFATORIO (NC I)
glomus (cuerpo) y seno carotídeos y senos paranasales,
faringe, laringe, tráquea, bronquios, pulmones, cora- Los nervios olfatorios (NC I) conducen el sentido del ol-
zón y tracto gastrointestinal. fato (fig. 9-5). Los cuerpos celulares de las neuronas re-
4. Fibras que transmiten sensibilidad general (p. ej., ceptoras olfatorias se localizan en el órgano olfatorio o de
tacto, presión, calor, frío, etc.) desde la piel y mucosas. la mucosa nasal, en el techo de la cavidad nasal y a lo largo
Incluyen fibras sensitivas generales (aferentes somáti- del tabique nasal y la pared medial de la concha (cornete)
cas generales) transportadas principalmente por el NC nasal superior (fig. 9-5 B). Las prolongaciones centrales de
V, pero también por los NC VII, IX y X. las neuronas bipolares olfatorias se agrupan en haces para
5. Fibras que transmiten sensaciones especiales. Incluyen formar aproximadamente 20 filetes olfatorios a cada lado,
fibras sensitivas especiales que conducen los sentidos que en conjunto forman los nervios olfatorios derecho e
del gusto y el olfato (fibras aferentes viscerales especia- izquierdo (fig. 9-5 C). Las fibras pasan a través de los dimi-
les) y aquellas que sirven a los sentidos especiales de la nutos orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides,
visión, la audición y el equilibrio. recubiertas de fundas de duramadre y aracnoides, y entran
Las fibras de los nervios craneales se conectan central- en el bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior. En el bul-
mente a los núcleos de los nervios craneales, grupos de bo olfatorio, las fibras del nervio olfatorio hacen sinapsis
neuronas en los que terminan las fibras sensitivas o aferen- con células mitrales. Los axones de estas células forman el
tes y en los que se originan las fibras motoras o eferentes tracto olfatorio, que conduce los impulsos hacia el encéfalo
(fig. 9-4). Excepto para el NC I y el NC II, que son extensio- (fig. 9-5 A y C). Técnicamente, los bulbos y tractos olfatorios
nes del prosencéfalo, los núcleos de los nervios craneales se son extensiones anteriores del prosencéfalo.

Circunvolución
orbitaria Bulbo olfatorio

Tracto olfatorio

Lóbulo temporal

Estría olfatoria lateral

(U)

Estría olfatoria medial

Cuerpo
amigdaloide
Tracto óptico

Proceso unciforme
(uncus, U)
(A) Vista inferior

FIGURA 9-5. Sistema olfatorio. A) Bulbos olfatorios, tractos y estrías olfatorias medial y lateral (continúa).

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 635

Seno frontal Olfatorio Nervio olfatorio (NC I)

Filetes olfatorios Bulbo Tracto Bulbo olfatorio, lugar
(en conjunto, NC I) de terminación de
los filetes olfatorios
Mucosa olfatoria que forman en
conjunto el nervio
Seno esfenoidal olfatorio (NC I)

Tracto olfatorio
Plano de sección Estría olfatoria
lateral

(B) Vista medial de la pared lateral de la cavidad nasal

Estría olfatoria medial

Estría olfatoria lateral
Fibras nerviosas
Tracto olfatorio
Eferentes Espacio subaracnoideo
Aferentes Bulbo olfatorio
Forámenes en
la lámina cribosa
Lámina cribosa
del etmoides

Mucosa olfatoria

Bulbo olfatorio Células mitrales

Prolongaciones centrales de las
Axón sensitivo
neuronas receptoras olfatorias = nervios
Lámina cribosa primario
olfatorios (en conjunto, nervio olfatorio NC I)
del etmoides

(C) Vista medial de la sección sagital a

través de la lámina cribosa del etmoides
Epitelio olfatorio Neuronas receptoras olfatorias
(células neurosensoriales)

Cilios olfatorios

FIGURA 9-5. (Cont.) Sistema olfatorio. B) Sección sagital a través de la cavidad nasal que muestra las relaciones de la mucosa olfatoria con el bulbo
olfatorio. C) Los cuerpos de las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio. Estos haces de axones se denominan, en conjunto,
nervio olfatorio (NC I).

Anosmia (pérdida del olfato) licos graves, los bulbos olfatorios pueden ser arrancados de
los nervios olfatorios, o algunas fibras del nervio olfatorio
En general, con la edad se produce la pérdida de fi- pueden desgarrarse cuando pasan a través de la lámina cribosa
bras olfatorias. Esto puede producirse por fumar en fracturada. Si se rompen todos los haces nerviosos de un lado,
exceso y por el consumo de drogas. La primera ma-
se produce una pérdida completa del olfato en ese lado; en
nifestación de muchas personas con anosmia es la pérdida o
consecuencia, la anosmia puede ser un indicio de una fractura
alteración del gusto; sin embargo, los estudios clínicos revelan
de la base del cráneo y de rinorrea de líquido cefalorraquídeo,
que, en casi todas las personas, la disfunción se encuentra en
el sistema olfatorio (Simpson & Sweazey, 2006). El trastorno una salida de líquido a través de la nariz del espacio subarac-
olfatorio transitorio ocurre como resultado de una rinitis (infla- noideo. Los trastornos olfatorios también se relacionan con
mación de la mucosa nasal) vírica o alérgica. enfermedades psiquiátricas (p. ej., esquizofrenia) y epilepsia.
La lesión de la mucosa nasal, de fibras del nervio olfatorio, Estos pacientes pueden sufrir distorsión del olfato (parosmia)
de los bulbos olfatorios o de los tractos olfatorios también o percibir un olor cuando no hay ninguno presente (alucina-
puede afectar al olfato. En los traumatismos craneoencefá- ción olfatoria).

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 636 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

NERVIO ÓPTICO (NC II) la mitad temporal (lateral) de la otra retina para formar el
tracto óptico. El entrecruzamiento parcial de las fibras del
El nervio óptico (NC II) transporta la información visual. nervio óptico en el quiasma es un requerimiento para la vi-
Los nervios ópticos son extensiones anteriores pares del pro- sión binocular, que permite la percepción de la profundi-
sencéfalo (diencéfalo) y, por tanto, tractos de fibras del SNC dad de campo (visión tridimensional). De este modo, las
formados por axones de células ganglionares de la retina. fibras de las mitades derechas de ambas retinas forman el
El NC II está rodeado por extensiones de las meninges cra- tracto óptico derecho y las de las mitades izquierdas, el tracto
neales y el espacio subaracnoideo, que está lleno de líquido óptico izquierdo. La decusación de las fibras nerviosas en el
cefalorraquídeo (LCR). El NC II empieza allí donde los quiasma hace que en el tracto óptico derecho se transmitan
axones amielínicos de las células ganglionares de la retina impulsos del campo visual izquierdo y viceversa. El campo
atraviesan la esclerótica y se mielinizan, profundos al disco visual es aquello que una persona ve con ambos ojos bien
óptico. El nervio pasa posteromedialmente por la órbita abiertos cuando mira en línea recta hacia delante. La mayo-
y sale a través del conducto óptico para entrar en la fosa ría de las fibras de los tractos ópticos termina en los cuerpos
craneal media, donde forma el quiasma óptico (fig. 9-6). geniculados laterales (núcleos) del tálamo. Desde estos
Ahí, las fibras de la mitad nasal (medial) de cada retina se núcleos, los axones son relevados hacia las cortezas visuales
decusan en el quiasma y se unen a fibras no cruzadas de de los lóbulos occipitales del cerebro.

Nervio óptico (NC II)

Nervio
óptico
(NC II)
Campo Campo
Quiasma visual visual
óptico izquierdo derecho
Tracto
óptico

Globo ocular
Campo Campo visual
visual izquierdo derecho Retina

1 Nervio óptico (NC II)

Mácula 3
Conducto óptico
4
2
Proceso clinoides
4 anterior
2 2
T N N T P Quiasma óptico
1 1
3 Tracto óptico
Representaciones Representaciones Mesencéfalo
retinianas del campo retinianas del campo
visual izquierdo Quiasma visual derecho
Cuerpo geniculado
óptico lateral
1 2
Núcleo geniculado lateral izquierdo Radiaciones ópticas
34

Surco parietooccipital Cortezas visuales

de los lóbulos
Corteza visual izquierda occipitales
2
4 1
3
Surco calcarino
(A) (B) Vista superior
FIGURA 9-6. Sistema visual. A) Representación del campo visual correcto en las retinas, cuerpo geniculado lateral izquierdo y corteza visual izquierda.
N, nasal; T, temporal. B) Vista general de las vías visuales.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 637

Defectos del campo visual

Los defectos del campo visual pueden ser el re- de relacionar el defecto con una ubicación probable de la
sultado de un gran número de trastornos neu- lesión (fig. C9-1).
rológicos. Es clínicamente importante ser capaz

Campo visual
Trastornos del campo visual Trastornos del campo visual
del ojo izquierdo del ojo derecho
Zona
binocular
Temporal Nasal Nasal Temporal

Campo Campo
visual visual
1 izquierdo derecho 1

2 2

3 3

1
4 2 4

3
5
5 4

6
6

5
1. Ceguera del ojo homolateral. 4. Hemianopsia homónima:
2. Hemianopsia bitemporal: la pérdida visual se produce
pérdida de visión en los en los mismos campos
campos visuales 6 visuales de cada ojo.
de ambos ojos. 5. Hemianopsia homónima.
3. Pérdida de la visión en 6. Hemianopsia homónima
el campo temporal con conservación macular.
del ojo homolateral.

FIGURA C9-1. Trastornos de los campos visuales.

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 638 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

NERVIO OCULOMOTOR (NC III)

Enfermedades desmielinizantes
El nervio oculomotor (NC III) proporciona la siguiente
y nervio óptico inervación (figs. 9-7 y 9-8):
Debido a que los nervios ópticos son real-
mente tractos del SNC, la vaina de mielina • Inervación motora somática para cuatro de los seis mús-
que rodea las fibras, desde el punto en el que culos extrínsecos del globo ocular (recto superior, recto
penetran en la esclerótica, está formada por oligoden- medial, recto inferior y oblicuo inferior) y para el elevador
drocitos (células de la glia) en vez de por neurilema (cé- del párpado superior.
lulas de Schwann). Por tanto, los nervios ópticos son • Inervación propioceptiva para los músculos anteriores.
susceptibles de sufrir los efectos de enfermedades des- • Inervación parasimpática visceral a través del ganglio ci-
mielinizantes del SNC, como la esclerosis múltiple. liar para el músculo liso del esfínter de la pupila, que
provoca la constricción de la pupila y del cuerpo ciliar
con el fin de producir la acomodación (permitiendo que
la lente se vuelva más redondeada) para la visión cercana
(fig. 9-8 B).

Nervio oculomotor (NC III)

Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)

Nervio
oculomotor
(NC III)
Nervio
troclear
(NC IV) Tróclea
Nervio Elevador del párpado superior
abducens Oblicuo superior
(NC VI)
Recto superior
Recto medial
Nervio óptico (NC II)
División superior (NC III)
División inferior (NC III)
Fisura orbitaria superior

Fisura orbitaria inferior

Nervios de la órbita
Nervio oculomotor (NC III)
Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)
Fibras parasimpáticas
Recto lateral Recto inferior
presinápticas
Fibras parasimpáticas Ganglio ciliar Oblicuo inferior
postsinápticas Nervios ciliares cortos

FIGURA 9-7. Distribución de los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI).

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 639

Estimulación
Nervio oculomotor no parasimpática
(NC III)
Ganglio Iris
ciliar En ausencia de
estimulación del nervio,
Nervio el músculo ciliar
ciliar corto se relaja

La lente se comprime
para refractar la luz
Núcleo accesorio para una visión de lejos
del nervio oculomotor
(de Edinger-Westphal; Fibras zonulares
NC III) bajo tensión

Músculo
ciliar
Estimulación parasimpática
Ganglio (a través del NC III)
cervical
superior Plexo periarterial en La estimulación
la arteria carótida interna parasimpática causa
la contracción del
músculo ciliar

En ausencia de
Vías nerviosas compresión, la tensión
interna produce que la
Parasimpáticas presinápticas lente se vuelva más
T1
Parasimpáticas postsinápticas esférica para refractar
Simpáticas presinápticas la luz para una visión
de cerca
Simpáticas postsinápticas

Fibras zonulares
(B) relajadas

T2 Iris

Lente a través
de la pupila
Músculo esfínter
de la pupila
(parasimpático a
través del NC III)
T3
Músculo dilatador
de la pupila
(simpáticos)
Tronco simpático

(A) (C)

FIGURA 9-8. Inervación autónoma de los músculos intraoculares. A) Vista general de las vías nerviosas. B) Función del músculo ciliar. C) Iris y mús-
culos del iris.

El NC III es el principal nervio motor de los músculos (división) inferior, que inerva los rectos inferior y medial
del ojo y extrínsecos del globo ocular. Emerge del mesen- y el oblicuo inferior (figs. 9-7 y 9-9). El ramo inferior tam-
céfalo, atraviesa la duramadre y discurre a través del techo bién transporta fibras parasimpáticas presinápticas (efe-
y la pared lateral del seno cavernoso. El NC III abandona rentes viscerales) hacia el ganglio ciliar, donde producen
la cavidad craneal y entra en la órbita a través de la fisura sinapsis (tabla 9-3). Las fibras postsinápticas desde este
orbitaria superior. Dentro de esa fisura, el NC III se di- ganglio pasan hacia el globo ocular a través de los nervios
vide en un ramo (división) superior, que inerva el recto ciliares cortos para inervar el cuerpo ciliar y el esfínter de
superior y el elevador del párpado superior, y en un ramo la pupila (fig. 9-8 C).

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 640 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Seno cavernoso
NC III
NC IV
Arteria carótida interna
NC V Nervio troclear (NC IV) Recto medial
1
Fosa Nervio oftálmico (NC V1) Recto superior
NC V2
hipofisaria Nervio maxilar (NC V2)
NC VI Elevador del párpado superior
Sección coronal Nervio nasociliar Oblicuo superior
del seno cavernoso
Nervio frontal Tróclea
Glándula lagrimal
Raíz del
Nervio lagrimal (NC V1)
nervio trigémino
(NC V) Recto lateral
Puente
Nervio palpebral superior

Médula Ganglio ciliar

oblongada
Nervio abducens (NC VI)
Nervio palpebral inferior
Nervio infraorbitario
Nervio oculomotor (NC III)
Ramo superior Nervio
Ramo inferior cigomático
Nervio del conducto pterigoideo Recto inferior
Ganglio pterigopalatino Oblicuo inferior
(A) Vista lateral del ojo derecho

Recto Oblicuo Recto superior Oblicuo Recto

superior inferior Oblicuo inferior inferior superior

Nervio oculomotor
(NC III)

Recto Recto Recto Recto

lateral medial POSICIÓN PRIMARIA medial lateral
Nervio troclear
(NC IV)

Recto Oblicuo Recto inferior Oblicuo Recto Nervio abducens

inferior superior superior inferior (NC VI)
Oblicuo superior

(B)

FIGURA 9-9. Inervación de los músculos extrínsecos. A) Esquema general. B) Movimientos binoculares y músculos que los producen. Todos los mo-
vimientos se inician desde la posición primaria.

línea media antes de emerger inferior al colículo inferior de la

NERVIO TROCLEAR (NC IV) cara posterior del mesencéfalo. Luego pasa anteriormente al-
rededor del tronco del encéfalo y atraviesa la duramadre en el
El nervio troclear (NC IV) proporciona inervación motora borde del tentorio del cerebelo para discurrir anteriormente
y propioceptiva para un músculo extrínseco del globo ocular por la pared lateral del seno cavernoso. El nervio continúa su
(oblicuo superior). El nervio troclear es el nervio craneal más recorrido a través de la fisura orbitaria superior hacia el interior
pequeño; emerge desde el núcleo del nervio troclear y cruza la de la órbita, donde inerva el oblicuo superior (figs. 9-7 y 9-9).

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 641

NERVIO ABDUCENS (NC VI) recorrido intradural, gira bruscamente sobre el borde su-
perior de la porción petrosa del temporal y luego discurre
El nervio abducens (NC VI) o motor ocular externo pro- a través del seno cavernoso, rodeada por el seno venoso del
porciona información motora somática y propioceptiva para mismo modo que la arteria carótida interna. Después, el
un músculo extrínseco del globo ocular (recto lateral). El NC VI entra en la órbita a través de la fisura orbitaria supe-
NC VI emerge del tronco del encéfalo entre el puente y la rior y discurre anteriormente para inervar el recto lateral,
médula oblongada, y atraviesa la cisterna pontocerebelosa que abduce el ojo (figs. 9-7 y 9-9).
del espacio subaracnoideo. Después, perfora la duramadre La inervación y los movimientos de los músculos extrao-
y realiza el recorrido intradural más largo dentro de la ca- culares de la posición de reposo (primaria) se resumen en la
vidad craneal de todos los nervios craneales. Durante este figura 9-9 B.

Parálisis oculares Como las fibras parasimpáticas del NC III son superficiales,
este es el primer afectado (oftalmoplejía interna). La oftalmo-
Los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens plejía externa es el resultado de un daño selectivo de las fibras
(NC VI) pueden comprimir y paralizar por completo los mús- motoras somáticas.
culos que inervan intra y extracranealmente debido a trastor- Un aneurisma de una arteria cerebral posterior o cerebe-
nos neurológicos, tumores, aneurismas, etc. losa superior puede ejercer presión sobre el NC III cuando
Nervio oculomotor (NC III) pasa entre estos vasos. Debido a que el NC III se sitúa en la
pared lateral del seno cavernoso, las lesiones, las infecciones
Parálisis completa del NC III o los tumores de este también pueden afectar el nervio.
Los signos característicos de una lesión completa
del NC III (fig. C9-2) son: Nervio troclear (NC IV)
• Ptosis (caída) del párpado superior, causada El NC IV rara vez se lesiona solo. El signo caracte-
por parálisis del elevador del párpado superior. rístico de la lesión del nervio troclear es la diplopía
• Globo ocular (pupila) abducido y dirigido ligeramente en (visión doble) al mirar hacia abajo (p. ej., cuando
sentido inferior (hacia abajo y hacia fuera) debido a las se bajan escaleras). La diplopía se produce debido a que nor-
acciones sin oposición del recto lateral y oblicuo superior. malmente el músculo oblicuo superior ayuda al recto inferior
• Ausencia de reflejo pupilar, o fotomotor, en el ojo afectado en el descenso de la pupila (dirigiendo la mirada hacia abajo)
(constricción de la pupila en respuesta a la luz intensa). y también lo hace cuando la pupila está aducida.
• Dilatación de la pupila causada por interrupción de las fi-
bras parasimpáticas para el esfínter de la pupila, que deja Nervio abducens (NC VI)
sin oposición al dilatador de la pupila. Debido a que el NC VI tiene un largo recorrido in-
• Ausencia de acomodación de la lente (ajuste para aumentar la tracraneal, a menudo es comprimido cuando au-
convexidad en la visión cercana) debido a la parálisis del menta la presión intracraneal, en parte a causa del
músculo ciliar. giro brusco que realiza sobre el borde superior de la porción
petrosa del temporal después de perforar la duramadre. Una
lesión expansiva, como un tumor cerebral, puede comprimir
el NC VI y causar parálisis del músculo recto lateral. Una
lesión completa del NC VI causa desviación medial del ojo
afectado, esto es, este queda totalmente aducido en posición
de reposo y no aduce por completo debido a la acción sin
oposición del recto medial, que hace que el paciente sea inca-
paz de abducir el ojo (fig. C9-3).

Ojo derecho: mirada hacia Izquierdo: normal

abajo y hacia fuera, pupila
dilatada, elevación del párpado
manualmente debido a la ptosis

FIGURA C9-2. Lesión del nervio oculomotor (NC III).

Parálisis parcial del NC III Derecho: normal Ojo izquierdo: incapaz de

El aumento rápido de la presión intracraneal (p. ej., debido abducir el ojo
Dirección de la mirada
a un hematoma agudo extradural o subdural) comprime a
menudo el NC III contra la porción petrosa del temporal. FIGURA C9-3. Lesión del nervio abducens (NC VI).

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 642 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Nervio trigémino (NC V) Raíz sensitiva

Ganglio del trigémino

Nervio oftálmico (NC V1)

Raíz Nervio frontal

sensitiva Del
Nervio lagrimal
Raíz NC V
motora Nervio nasociliar

Nervio maxilar (NC V2)

Nervio cigomático

Nervio infraorbitario

Anterior Nervios
Medio alveolares
Posterior superiores

Nervio mandibular
(NC V3)
(A) Vista lateral
Nervio trigémino (NC V) en A y B Ramo meníngeo
Nervio oftálmico (NC V1) Nervio bucal
Nervio maxilar (NC V2)
Nervio mandibular (NC V3) Nervio auriculotemporal
(B) Vista lateral
Nervio lingual

Nervio alveolar inferior

Pared nasal lateral Tabique nasal

Mucosa
Nervio etmoidal
olfatoria
Mucosa anterior
Nervio olfatoria
faríngeo

NC V1
NC V1

NC V2 Nervio Nervio Nervio

nasopalatino Nervio palatino palatino Nervio Nervio
palatino mayor menor menor palatino mayor nasopalatino NC V2

(C) Vista en forma de libro abierto

FIGURA 9-10. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Distribución cutánea (sensitiva) de las tres divisiones del nervio trigémino. B) Ramos de los
nervios oftálmico, maxilar y mandibular. C) Inervación del NC V1 y NC V2 en la pared lateral y tabique de la cavidad nasal y paladar.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 643

TABLA 9-2. RESUMEN DE LAS DIVISIONES DEL NERVIO TRIGÉMINO (NC V)

Divisiones/distribuciones Ramos

Nervio oftálmico (NC V1) Nervio meníngeo recurrente (tentorial)

Nervio somático sensitivo Somático sensitivo NC V1 Nervio lagrimal:
Pasa a través de la fisura orbitaria Ramo comunicante con el nervio cigomático
superior Nervio frontal:
Inerva la córnea y la parte superior de Nervio supraorbitario
la conjuntiva; la mucosa de la parte
Nervio supratroclear
anterosuperior de la cavidad nasal, el
seno frontal y las celdillas etmoidales; Nervio nasociliar:
la duramadre anterior y supratentorial; Raíz sensitiva del ganglio ciliar
la piel del dorso de la nariz, el párpado Nervios ciliares cortos
superior, la frente y el cuero cabelludo
Nervios ciliares largos
Nervios etmoidales anterior y posterior
Nervios infratrocleares
Nervio maxilar (NC V2) Nervio meníngeo
Nervio somático sensitivo Nervio cigomático
Pasa a través del foramen redondo Ramo cigomaticofacial
Inerva la duramadre de la parte anterior de la fosa craneal media; la conjuntiva del párpado inferior; la mucosa de la Ramo cigomaticotemporal
parte posteroinferior de la cavidad nasal, el seno maxilar, el paladar y la parte anterior del vestíbulo bucal superior; los Ramo comunicante con el nervio lagrimal
dientes maxilares; la piel lateral de la nariz, el párpado inferior, la parte anterior de la mejilla y el labio superior
Ramos ganglionares para el ganglio
pterigopalatino (raíz sensitiva
del ganglio pterigopalatino)
Somático sensitivo NC V2
Ramos alveolares superiores posteriores
Nervio infraorbitario
Ramos alveolares superiores anterior y medio
Ramos labiales superiores
Ramos palpebrales inferiores
Ramos nasales externos
Nervio palatino mayor
Nervios nasales posteriores inferiores laterales
Nervios palatinos menores
Ramos nasales posteriores superiores laterales
Nervio nasopalatino
Nervio faríngeo
Nervio mandibular (NC V3) Ramos sensitivos generales:
Somático sensitivo y motor Ramo meníngeo (nervio espinoso)
Pasa a través del foramen oval Nervio bucal
Proporciona inervación sensitiva para la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la boca y las Nervio auriculotemporal
partes posterior y anteroinferior del vestíbulo bucal; los dientes mandibulares; la piel del labio inferior y las regiones Nervio lingual
de la mejilla, parotídea y temporal de la cara; el oído externo (oreja, parte superior del conducto auditivo externo y
Nervio alveolar inferior
membrana timpánica)
Plexo dentario inferior
Proporciona inervación motora a los músculos masticadores, milohioideos, vientre anterior del digástrico, tensor del
tímpano y tensor del velo del paladar Nervio mentoniano
Ramos branquiomotores:
Masetero
Somático sensitivo NC V3 Somático motor NC V3 Temporal
Pterigoideos medial y lateral
Milohioideo
Vientre anterior del digástrico
Tensor del tímpano
Tensor del velo del paladar

NERVIO TRIGÉMINO (NC V) (fig. 9-10 B). Las prolongaciones periféricas de estas neuro-
nas ganglionares forman tres nervios o divisiones: nervio of-
El nervio trigémino (NC V) emerge de la cara lateral del tálmico (NC V1), nervio maxilar (NC V2) y el componente
puente mediante una gran raíz sensitiva y una pequeña raíz sensitivo del nervio mandibular (NC V3). En la figura 9-10
motora (v. fig. 9-1). El NC V es el principal nervio sensitivo y en la tabla 9-2 hay un resumen del NC V. Las fibras de
general de la cabeza (cara, dientes, boca, cavidad nasal y la raíz motora del NC V se distribuyen exclusivamente
duramadre de la cavidad craneal) (fig. 9-10). La raíz sensi- a través del nervio mandibular (NC V3) hacia los músculos
tiva del NC V está compuesta principalmente de prolonga- masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico,
ciones centrales de neuronas en el ganglio del trigémino tensor del velo del paladar y tensor del tímpano.

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 644 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

cipalmente los músculos de la expresión facial y los auricu-

lares. También inerva el vientre posterior del músculo digás-
Lesión del nervio trigémino trico y los músculos estilohioideo y estapedio.
El NC V puede lesionarse por traumatismos,
tumores, aneurismas o infecciones meníngeas. Motor visceral (parasimpático)
La lesión del NC V causa:
• Parálisis de los músculos masticadores con desvia- La distribución parasimpática del nervio facial se detalla en
ción de la mandíbula hacia el lado de la lesión. la figura 9-12. El NC VII proporciona fibras parasimpáticas
• Pérdida de la capacidad para apreciar las sensibilida- presinápticas al ganglio pterigopalatino, para la inerva-
des táctil fina y térmica, o las sensaciones dolorosas ción de las glándulas lagrimal, nasales, faríngeas y palatinas,
en la cara. y al ganglio submandibular, para la inervación de las glán-
• Pérdida del reflejo corneal (parpadeo en respuesta al dulas sublingual y submandibular. Las características princi-
roce de la córnea) y del reflejo del estornudo. pales de los ganglios parasimpáticos asociados con el nervio
La neuralgia del trigémino (tic doloroso), la principal facial y otros nervios craneales se resumen en la tabla 9-4.
enfermedad que afecta a la raíz sensitiva del NC V, pro- Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en estos ganglios,
duce dolor lancinante, episódico, que generalmente está mientras que las simpáticas y otras fibras pasan a través de
restringido a las áreas inervadas por los nervios maxilar ellos sin sinapsis.
y/o mandibular del NC V.

Sensitivo somático (general)

Algunas fibras procedentes del ganglio geniculado inervan
una pequeña área de piel próxima al conducto auditivo ex-
terno (fig. 9-11).

Sensitivo especial (gusto)

NERVIO FACIAL (NC VII) Las fibras transportadas por la cuerda del tímpano se unen
al nervio lingual (NC V3) para conducir las sensaciones
gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y el
El nervio facial (NC VII) emerge de la unión entre el paladar blando (fig. 9-11).
puente y la médula oblongada mediante dos divisiones: la
raíz motora y el nervio intermedio (v. fig. 9-1). La raíz mo-
tora más grande (nervio facial propiamente dicho) inerva
los músculos de la expresión facial; el nervio intermedio,
más pequeño, transporta fibras gustativas, parasimpáticas y
sensitivas somáticas (fig. 9-11). Durante su recorrido, el NC
VII atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo
interno, el conducto facial, el foramen estilomastoideo del
hueso temporal y la glándula parótida. Después de atrave-
sar el conducto auditivo interno, el nervio recorre una corta Lesión del nervio facial
distancia anteriormente dentro del hueso temporal, y luego Una lesión del NC VII cerca de su origen o cerca
gira abruptamente en sentido posterior para discurrir a lo del ganglio geniculado está acompañada de
largo de la pared medial de la cavidad timpánica. La curva, pérdida de las funciones motora, gustativa
bien marcada, es la rodilla del nervio facial (fig. 9-11 A), la y autónoma. La parálisis motora de los músculos faciales
localización del ganglio geniculado (ganglio sensitivo del afecta a las porciones superior e inferior de la cara en el
NC VII). Dentro del conducto facial, el NC VII da origen al lado homolateral (parálisis de Bell).
nervio petroso mayor, el nervio estapedio y la cuerda del tím- Una lesión central del NC VII (lesión del SNC) provoca
pano. Después de realizar un recorrido intraóseo más largo parálisis de los músculos de la porción inferior de la
que los del resto de los nervios craneales, el NC VII emerge cara en el lado contralateral. Sin embargo, no se aprecia
del cráneo a través del foramen estilomastoideo, da origen al afectación en la formación de arrugas en la frente, ya
ramo auricular posterior y entra en la glándula parótida; por que está inervada bilateralmente. Las lesiones entre el
último, forma el plexo parotídeo, que da origen a los cinco ganglio geniculado y el origen de la cuerda del tímpano
ramos motores terminales siguientes: temporal, cigomático, ocasionan los mismos efectos que los que se producen
bucal, marginal de la mandíbula y cervical. en la lesión próxima al ganglio, excepto que la secreción
lagrimal no está afectada. Como pasa a través del con-
ducto del nervio facial, el NC VII es vulnerable a la com-
Motor somático (branquial) presión cuando una infección vírica produce inflamación
(neuritis vírica).
Como ramo del 2.º arco faríngeo, el nervio facial inerva
los músculos estriados derivados de su mesodermo, prin-

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 645

Nervio del Nervio facial (NC VII)

Nervio facial conducto pterigoideo
(NC VII) Nervio
petroso mayor Ganglio
Rodilla con el pterigopa-
NC V latino
ganglio geniculado
Membrana Nervio
timpánica facial
(NC VII)
Nervio Nervio
estapedio lingual
(NC V3)
Cuerda del
tímpano Nervio
intermedio
Nervio auricular
posterior
Plexo parotídeo
(ramos para músculos Motor somático
de la expresión facial) (branquial)

(A) Vista lateral Músculos de

la expresión
facial
Nervio facial
(NC VII) Nervio Plexo
Nervio Nervio
petroso carotídeo
Ganglio cigomático lagrimal
mayor (simpático)
geniculado Nervio maxilar Glándula
(NC V2) lagrimal Motor visceral
Nervio del (parasimpático)
conducto
pterigoideo Glándula
lagrimal

Glándula
Nervio sublingual
petroso Glándula
Nervio profundo
estapedio subman-
Nervio dibular
mandibular
Arteria carótida (NC V3)
interna Sensitivo especial (gusto)
Ganglio
Nervio facial Nervio lingual pterigopalatino
Cuerda del
tímpano

Gusto

Glándula sublingual

Ramo Ganglio submandibular

temporal Glándula submandibular

Fibras nerviosas del facial en B

Motoras somáticas (branquiales)
Ramo
Nervio cigomático Sensitivas especiales (gusto)
auricular Parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) para
posterior Ramo bucal el ganglio pterigopalatino por medio del nervio
petroso mayor y para la parte anterior de la lengua
y el ganglio submandibular a través de la cuerda
Ramo Ramo marginal del tímpano
cervical de la mandíbula
(B)

FIGURA 9-11. Distribución del nervio facial (NC VII). A) Nervio facial in situ que muestra su recorrido intraóseo y sus ramos. B) Distribución regional
de las fibras del nervio facial.

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 646 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

(A) Parasimpático (motor visceral) para la (B) Parasimpático (motor visceral) para las
glándula lagrimal glándulas submandibular y sublingual

El nervio petroso mayor se La cuerda del tímpano se origina

origina del NC VII en el ganglio del NC VII justo superior al
geniculado y emerge por la cara foramen estilomastoideo.
superior de la porción petrosa
del temporal para entrar en la
fosa craneal media.

La cuerda del tímpano cruza la

cavidad timpánica medial al
El nervio petroso mayor se une manubrio del martillo.
al nervio petroso profundo
(simpático) en el foramen
rasgado para formar el nervio
del conducto pterigoideo.
La cuerda del tímpano pasa a
través de la fisura petrotimpánica
entre las porciones timpánica y
petrosa del hueso temporal para
El nervio del conducto unirse al nervio lingual (NC V3) en
pterigoideo discurre a través del la fosa infratemporal.
conducto pterigoideo y entra en
la fosa pterigopalatina.

Las fibras parasimpáticas de la

cuerda del tímpano hacen
Las fibras parasimpáticas del
sinapsis en el ganglio
nervio del conducto pterigoideo
submandibular; las fibras
hacen sinapsis en el ganglio
postsinápticas siguen a
pterigopalatino al nivel de la fosa
las arterias hacia las glándulas.
pterigoidea.

Las fibras parasimpáticas

postsinápticas desde este ganglio
inervan la glándula lagrimal por
medio del ramo cigomático del
NC V2 y el nervio lagrimal (ramo FIGURA 9-12. Inervación parasimpática que implica
del NC V1). al nervio facial (NC VII).

Reflejo corneal Toque suavemente la córnea

Se puede perder el reflejo corneal si se lesiona el
Extremidad
nervio oftálmico (NC V1) o el nervio facial (NC VII).
aferente
El reflejo corneal se prueba al tocar la córnea con
un bastoncito de algodón. La respuesta puede ser un par- Nervio oftálmico (NC V1)
padeo bilateral. Las ramas aferentes y eferentes del reflejo
corneal se resumen en la figura C9-4.

Núcleo espinal del nervio trigémino

Extremidad
eferente
Núcleo motor del nervio facial

Contracción orbicular del ojo

FIGURA C9-4. Reflejo corneal.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 647

Nervio vestibulococlear (NC VIII)

Cóclea

Fisura petroescamosa

Conducto semicircular anterior

Conducto semicircular lateral

Vestíbulo

Foramen Ganglio vestibular

magno Conducto semicircular posterior
NC VIII
Porciones del hueso temporal Conducto auditivo interno

Escamosa Nervio vestibulococlear (NC VIII)

Petrosa
Mastoidea Nervio vestibular

Nervio coclear

(A) Vista superior

Conducto coclear
Utrículo
Ganglio coclear
Meato (espiral de Máculas Conducto semicircular
Mesencéfalo acústico la cóclea)
Nervio interno
coclear Nervio coclear Ampollas de los
NC VIII Puente conductos
Nervio semicirculares
vestibular

Nervio vestibulococlear
(NC VIII)
Nervio vestibular Sáculo Saco endolinfático
Médula oblongada
Ganglio
vestibular
(B)

FIGURA 9-13. Distribución del nervio vestibulococlear (NC VIII). A) Cara interna de la base del cráneo que muestra la localización del laberinto óseo
del oído interno dentro del hueso temporal y el conducto auditivo interno para el NC VIII. B) Esquema general.

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)

prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden
El nervio vestibulococlear (NC VIII) es un nervio sensi-
hasta las máculas del utrículo y el sáculo (sensibles a la
tivo especial (aferente somático especial) para la audición y
aceleración lineal relativa a la posición de la cabeza) y las
el equilibrio. El NC VIII emerge de la unión entre el puente
ampollas de los conductos semicirculares (sensibles a la
y la médula oblongada y entra en el conducto auditivo in-
aceleración rotacional).
terno (v. fig. 9-1). En ese punto se divide en los nervios ves-
• El nervio coclear está relacionado con la audición. Está
tibular y coclear (fig. 9-13):
compuesto por las prolongaciones centrales de neuronas
• El nervio vestibular está relacionado con el equili- bipolares en el ganglio coclear o ganglio espiral de la
brio. Está compuesto por las prolongaciones centrales cóclea; las prolongaciones periféricas de las neuronas se
de neuronas bipolares en el ganglio vestibular; las extienden hasta el órgano espiral.

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 648 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Lesiones del nervio vestibulococlear neurosensorial, causada por trastornos en la cóclea o en la vía
desde la cóclea al encéfalo.
Aunque los nervios vestibular y coclear son esen-
cialmente independientes, a menudo las lesiones
periféricas producen efectos clínicos coincidentes Neuroma acústico
debido a su estrecha relación. Por ello, las lesiones del NC
Un neuroma acústico es un tumor benigno del neuro-
VIII pueden causar acúfenos (ruidos o zumbidos en los oídos),
lema (células de Schwann). El tumor comienza en el
vértigo (pérdida del equilibrio) y empeoramiento o pérdida de
la audición. Las lesiones centrales pueden afectar tanto a la nervio vestibular mientras está en el meato acústico
división coclear como a la vestibular del NC VIII. interno. El tumor se localiza en el ángulo cerebelopontino y
presenta al principio una disfunción del NC VIII (es decir, pér-
dida de la audición y ataxia vestibular, pérdida del equilibrio y
Sordera la coordinación). A medida que el tumor crece, puede afectar
Hay dos tipos de sordera: sordera de conducción, a los NC VII y V, produciendo parálisis facial y pérdida sen-
que afecta el oído externo o el medio (p. ej., la otitis sitiva del trigémino. Una mayor progresión del tumor puede
media, inflamación en el oído medio) y la sordera comprimir el NC IX, el cerebelo y el tronco del encéfalo.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) Motor visceral (parasimpático)

Las fibras parasimpáticas presinápticas, que son conducidas
El nervio glosofaríngeo (NC IX) emerge de la cara lateral hacia el ganglio ótico para la inervación de la glándula paró-
de la médula oblongada y discurre anterolateralmente para tida, siguen un trayecto sinuoso que implica inicialmente al
abandonar el cráneo a través del foramen yugular. En este nervio timpánico (fig. 9-15).
foramen se encuentran los ganglios superior e inferior,
que contienen los cuerpos celulares de los componentes afe-
rentes (sensitivos) del nervio (fig. 9-14). El NC IX acompaña Sensitivo somático (general)
al estilofaríngeo, el único músculo que inerva, y pasa entre Las ramas faríngea, tonsilar y lingual inervan la mucosa de
los músculos constrictores superior y medio de la faringe la bucofaringe y el istmo de las fauces, incluidos la tonsila
para alcanzar la bucofaringe y la lengua. Aporta fibras sensi- (amígdala) palatina, el paladar blando y el tercio posterior
tivas al plexo faríngeo (nervioso). El nervio glosofaríngeo es de la lengua. Determinados estímulos atípicos o desagrada-
aferente de la lengua y faringe (de ahí su nombre) y eferente bles en esa zona pueden evocar el reflejo faríngeo o incluso
para el estilofaríngeo y la glándula parótida. el vómito. A través del plexo timpánico, el NC IX inerva la
mucosa de la cavidad timpánica, la trompa auditiva y la cara
Motor somático (branquial) interna de la membrana timpánica.

Las fibras motoras pasan hacia un músculo, el estilofaríngeo, Sensitivo somático

derivado del 3.er arco faríngeo.

Motor somático Motor visceral

(parasimpático)

Glándula
parótida
Músculo
estilofaríngeo

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 649

Nervio petroso menor Plexo faríngeo

Nervio glosofaríngeo (NC IX) (fibras sensitivas)
Nervio timpánico Ramo Nervio para la tonsila
tubárico palatina
Nervio Cavidad bucal
glosofaríngeo
(NC IX)
Ganglio
superior
Ganglio
inferior

Vena yugular interna

Lengua
Estilogloso
Nervio glosofaríngeo Ramo carotídeo
(NC IX)
Ramos para
Nervio el estilofaríngeo
petroso
menor Glomus (cuerpo)
Rama tubárica y seno carotídeos
en la tuba
auditiva

Nervio Plexo faríngeo

carotidotimpánico (fibras sensitivas)

Plexo periarterial
de la arteria
carótida interna (A) Vista lateral derecha

Conductillo Promontorio
timpánico con el
nervio timpánico Vena
yugular Plexo
Ganglio interna timpánico
superior
Ganglio Nervio glosofaríngeo
inferior (NC IX)

(B) Vista lateral de la pared medial de

la cavidad timpánica izquierda

FIGURA 9-14. Distribución del nervio glosofaríngeo (NC IX). A) Faringe. B) Oído medio (cavidad timpánica y tuba faringotimpánica).

Sensitivo especial (gusto) presión arterial, y el glomus (cuerpo) carotídeo, un quimio-

rreceptor sensible a las concentraciones de gases sanguíneos
Las fibras gustativas son conducidas desde el tercio posterior (oxígeno y dióxido de carbono).
de la lengua hacia los ganglios sensitivos.

Sensitivo Sensitivo NERVIO VAGO (NC X)

especial visceral
(gusto)
Cuerpo El nervio vago se origina mediante una serie de raicillas de la
carotídeo
cara lateral de la médula oblongada que emergen y abando-
Seno nan el cráneo a través del foramen yugular situado entre los
carotídeo
NC IX y XI (fig. 9-16). La que en otro tiempo se denominaba
«raíz craneal del nervio accesorio» es realmente una parte
del NC X (v. fig. 9-1). El NC X tiene un ganglio superior en
el foramen yugular que está relacionado principalmente
Sensitivo visceral con el componente sensitivo general del nervio. Inferior al
El nervio del seno carotídeo inerva el seno carotídeo, un foramen hay un ganglio inferior (ganglio nodoso) relacio-
barorreceptor (presorreceptor) sensible a los cambios en la nado con los componentes sensitivos viscerales del nervio. En

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 650 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Lesiones del nervio glosofaríngeo Úvula centrada Úvula descentrada

Las lesiones aisladas del NC IX o sus núcleos son Bucofaringe
poco frecuentes. Las lesiones del NC IX producidas
por infección o tumores suelen estar acompañadas
de signos de afectación de los nervios adyacentes. Debido
a que los NC IX, X y XI pasan a través del foramen yugular,
los tumores en esa región producen parálisis múltiple de los
nervios craneales, el síndrome del foramen yugular.
Una lesión aislada produciría la ausencia del gusto en el
tercio posterior de la lengua, alteración en la deglución, au- Lengua
sencia del reflejo faríngeo en el lado de la lesión y la des-
(A) (B)
viación palatina hacia el lado afectado (fig. C9-5). La extre- Tonsila palatina
midad (sensorial) aferente del reflejo faríngeo se produce a Vista anterior a través de la boca muy abierta
través del nervio glosofaríngeo (NC IX) y la extremidad efe-
rente (motor) a través del nervio vago (NC X). Este reflejo FIGURA C9-5. Reflejo nauseoso. Nótese en B que el paladar y
la pared posterior de la faringe se desvían hacia el lado izquierdo
está ausente en el 37 % de los individuos normales (Davies cuando se produce el reflejo nauseoso. Esto es debido a una lesión
et al., 1995). derecha del NC IX/NC X y se denomina el signo de la cortina.

la región del ganglio superior hay conexiones para el NC IX y

el ganglio cervical superior (simpático). El NC X continúa in-
feriormente hacia la raíz del cuello, en la vaina carotídea, y da
ramos para el paladar, la faringe y la laringe (fig. 9-17; tabla 9-3).
El recorrido del NC X en el tórax difiere en los dos lados
(tabla 9-3). El NC X proporciona ramos para el corazón,
Foramen
bronquios y pulmones. Los vagos se unen en el plexo esofá-
yugular gico que rodea al esófago, formado por ramos de los vagos
y los troncos simpáticos. Este plexo acompaña al esófago a
través del diafragma hacia el interior del abdomen, donde los
troncos vagales anterior y posterior se dividen en ramos
Nervio glosofaríngeo que inervan el esófago, el estómago y el tracto intestinal
(NC IX)
hasta la flexura cólica izquierda (fig. 9-17).
Arteria carótida
Nervio vago (NC X)
interna
Nervio accesorio
Ganglio superior
Motor somático (branquial)
(NC XI)
del nervio
glosofaríngeo*
Fibras desde la inervación del núcleo ambiguo:
Ganglio inferior • Músculos faríngeos, excepto el estilofaríngeo, a través
Foramen
yugular
del nervio del plexo faríngeo (con fibras sensitivas del nervio gloso-
glosofaríngeo*
Vena yugular faríngeo).
interna • Músculos del paladar blando.
Ganglio superior • Todos los músculos de la laringe.
del nervio vago* Vaina carotídea

Nervio faríngeo Motor visceral (parasimpático)

Ganglio inferior
del nervio vago* Nervio laríngeo superior Las fibras del núcleo posterior (dorsal) del nervio vago iner-
*Ganglio sensitivo
van las vísceras torácicas y abdominales hasta la flexura cólica
Ramo interno del nervio izquierda (esplénico).
laríngeo superior
Ramo externo del nervio
laríngeo superior Sensitivo somático (general)
FIGURA 9-15. Relaciones entre las estructuras que atraviesan el fora- Sensitiva desde:
men yugular. Los NC IX, X y XI son, por orden numérico, anteriores a la
vena yugular interna. • La duramadre de la fosa craneal posterior.
• La piel posterior al oído.
• El meato acústico externo.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 651

Nervio facial (NC VII) Nervio petroso menor

Ganglio ótico Ramos parotídeos del Motor visceral (parasimpático)
Plexo timpánico nervio auriculotemporal
(NC V3) El nervio timpánico se origina en
el NC IX y emerge con este
por el foramen yugular.

Tuba
Proceso mastoides auditiva

Nervio Nervio timpánico El nervio timpánico entra en el

glosofaríngeo oído medio a través del
(NC IX)
1 conductillo timpánico en la
Paladar blando Glándula parótida
Ganglio superior porción petrosa del temporal.
Ligamento Tonsila palatina
Ganglio inferior estilohioideo
Ramos tonsilares
Proceso estiloides

Estilofaríngeo Lengua El nervio timpánico forma el

Ramo estilofaríngeo
2 plexo timpánico sobre el
promontorio del oído medio.
Ramo carotídeo

Ramos linguales

El nervio petroso menor se

3 origina como un ramo del
Seno carotídeo Hioides plexo timpánico.

Ramos faríngeos en medio

del constrictor faríngeo
El nervio petroso menor
atraviesa el techo de la cavidad
3 timpánica (techo del tímpano)
para entrar en la fosa craneal
Nervio petroso menor
Nervio facial (NC VII) en medio de la fosa craneal media.

Plexo timpánico Ganglio del trigémino

3
2 3 El nervio petroso menor
Nervio mandibular (NC V3) 4
4 abandona el cráneo a través
1 del foramen oval.
5
6 Ganglio ótico

Glándula parótida Las fibras parasimpáticas hacen

Celdillas mastoideas 6 5 sinapsis en el ganglio ótico.
Nervio timpánico (NC IX)
Nervio auriculotemporal Conducto parotídeo

Ramo parotídeo del

nervio auriculotemporal Las fibras postsinápticas pasan
6 hacia la glándula parótida por
medio de ramos del nervio
auriculotemporal (NC V3).

Vista lateral

FIGURA 9-16. Inervación parasimpática de la glándula parótida que implica al nervio glosofaríngeo (NC IX).

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 652 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Nervio vago (NC X) Nervio vago derecho (NC X) Ramo faríngeo

Nervio laríngeo superior
Nervio para el seno carotídeo
Nervio vago izquierdo (NC X)
Interno
Nervio laríngeo
Externo

Nervio cardíaco superior Nervio laríngeo

recurrente izquierdo
Nervio laríngeo recurrente derecho
Plexo cardíaco
Ramos cardíacos inferiores

Plexo pulmonar Ramos del plexo

cardíaco
Plexo esofágico
Tronco vagal
anterior

NC X Ramo gástrico
Tronco vagal posterior anterior
Ramos
Ganglio y plexo celíacos gástricos
Ganglio mesentérico Ramos
superior esplénicos
Plexo del esófago Ramo pilórico Ramos
Plexo renal pancreáticos
Diafragma Esófago Flexura cólica
Flexura izquierda
Tronco Ramos anteriores cólica derecha
gástricos (esplénica)
vagal
anterior

Tronco Ramos para los intestinos

vagal delgado y grueso hasta la
posterior flexura cólica izquierda

Estómago

Ramos posteriores
gástricos

(B) (A)

FIGURA 9-17. Distribución del nervio vago (NC X). A) Obsérvese el recorrido de los nervios en el cuello, tórax y abdomen. B) Troncos vagales
anterior y posterior.

Lesiones del nervio vago lisis de los pliegues (cuerdas) vocales. La parálisis de ambos
nervios laríngeos recurrentes causa afonía (pérdida de voz)
Las lesiones aisladas del NC X son infrecuentes. La y estridor respiratorio (un ruido respiratorio áspero, agudo).
lesión de los ramos faríngeos del NC X provoca dis- Debido a su largo recorrido, las lesiones del nervio laríngeo
fagia (dificultad en la deglución). Las lesiones del recurrente izquierdo son más frecuentes que las del derecho.
nervio laríngeo superior producen anestesia de la parte supe- Las lesiones proximales del NC X afectan también a los ner-
rior de la laringe y parálisis del músculo cricotiroideo. La voz vios faríngeos y laríngeo superior, y causan dificultades para
es débil y se cansa fácilmente. La lesión de un nervio laríngeo la deglución y el habla. También puede producirse taquicardia
recurrente puede estar causada por aneurismas del arco de la (ritmo cardíaco acelerado) y arritmia cardíaca (latidos cardía-
aorta o producirse en el curso de la cirugía del cuello. Provoca cos irregulares).
ronquera y disfonía (dificultad para hablar) debido a la pará-

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 653

TABLA 9-3. RESUMEN DEL NERVIO VAGO (NC X)

Divisiones (partes) Ramos

Craneal Ramo meníngeo para la duramadre (sensitivo; en realidad, fibras de las neuronas del
El nervio vago se origina mediante una serie de filetes radiculares ganglio sensitivo del nervio espinal C2 que se unen al recorrido del nervio vago)
(raicillas) de la médula oblongada (incluida la tradicional raíz Ramo auricular
craneal del NC XI)
Cervical Ramos faríngeos para el plexo faríngeo (motor)
Sale del cráneo/entra en el cuello a través del foramen yugular; los Ramos cardíacos cervicales (parasimpático, aferente visceral)
nervios vagos derecho e izquierdo entran en la correspondiente Nervio laríngeo superior (mixto), ramos interno (sensitivo) y externo (motor)
vaina carotídea y continúan hacia la raíz del cuello
Nervio laríngeo recurrente derecho (mixto)
Torácica Nervio laríngeo recurrente izquierdo (mixto; todos los ramos distales conducen fibras
Los vagos entran en el tórax a través de la abertura torácica parasimpáticas y aferentes viscerales de estímulos reflejos)
superior; el vago izquierdo contribuye al plexo esofágico anterior; Ramos cardíacos torácicos
el vago derecho, al plexo esofágico posterior; forman los troncos Ramos pulmonares
vagales anterior y posterior
Plexo esofágico
Abdominal Ramos esofágicos
Los troncos vagales anterior y posterior entran en el abdomen a Ramos gástricos
través del hiato esofágico en el diafragma Ramos hepáticos
Ramos celíacos (del tronco posterior)
Ramo pilórico (del tronco anterior)
Ramos renales
Ramos intestinales (hasta la flexura cólica izquierda)

Sensitivo especial (gusto) • Quimiorreceptores en los cuerpos aórticos.

• Vísceras torácicas y abdominales.
Conduce el sentido del gusto de la raíz de la lengua y los
botones (papilas) gustativos de la epiglotis.
NERVIO ACCESORIO (NC XI)
Sensitivo visceral
Transmite fibras sensitivas desde: El nervio accesorio (NC XI) es motor para los músculos
esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio (fig. 9-18). La
• La mucosa de la faringe inferior al plexo esofágico, la epi-
glotis y los pliegues aritenoepiglóticos. tradicional «raíz craneal» del NC XI es, en realidad, una
• Mucosa de la laringe. parte del NC X (Lachman et al., 2002). El NC XI emerge
• Barorreceptores del arco de la aorta. como una serie de raicillas desde los cinco o seis primeros

«Raíz craneal» tradicional

del NC XI (parte del NC X)
Nervio accesorio (NC XI)
Nervio vago (NC X)

Foramen yugular
Foramen magno
Nervio accesorio
(NC XI)

Ramos del plexo cervical

(C2-C4) que aportan
Filetes radiculares fibras sensitivas para el
posteriores de nervio accesorio
C3 y C4
Esternocleidomastoideo

Trapecio
NC XI

Vista posterior

FIGURA 9-18. Distribución del nervio accesorio (NC XI).

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 654 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

segmentos cervicales de la médula espinal. Se une tem- región cervical posterior y discurre profundo al borde supe-
poralmente al NC X cuando este pasa a través del fora- rior del trapecio, para inervarlo. Ramos del plexo cervical
men yugular, y se separa de nuevo cuando salen de él que transportan fibras sensitivas desde los nervios espinales
(v. fig. 9-16). El NC XI desciende a lo largo de la arteria C2-C4 se unen al nervio accesorio en la región cervical pos-
carótida interna, penetra en el ECM, lo inerva y emerge de terior, y suministran fibras para las sensaciones dolorosas y
este músculo cerca del centro del borde posterior. Cruza la propioceptivas a estos músculos.

Lesión del nervio accesorio arteria carótida común). Las lesiones del NC XI producen
debilidad y atrofia del trapecio con la debilidad consecuente
Debido a su trayecto casi subcutáneo a través de al elevar (encoger) el hombro y afectación de los movimientos
la región cervical posterior, el NC IX es susceptible de rotación del cuello y mentón hacia el lado opuesto como
de lesión durante intervenciones quirúrgicas como resultado de la debilidad del ECM. La debilidad en los movi-
una biopsia de un nódulo linfático, la cateterización de la mientos de encogimiento de hombros es consecuencia de la
vena yugular interna y la endarterectomía carotídea (eliminación debilidad del trapecio (fig. C9-6).
quirúrgica de la placa esclerótica desde la bifurcación de la

Prueba para la función del esternocleidomastoideo Prueba para la función del trapecio

Flecha roja:
Dirección del movimiento
Flecha blanca:
Dirección de la resistencia

FIGURA C9-6. Prueba muscular para el esternocleidomastoideo y el trapecio.

NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) El NC XII termina en muchos ramos que inervan todos
los músculos extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso
El nervio hipogloso (NC XII) es motor somático para los (que, en realidad, es un músculo palatino). El NC XII tiene
músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estilogloso, los siguientes ramos:
hiogloso, geniogloso). El nervio hipogloso se origina como
un nervio puramente motor mediante varias raicillas desde • Un ramo meníngeo que vuelve hacia el cráneo a través
la médula oblongada y abandona el cráneo a través del con- del conducto del nervio hipogloso e inerva la duramadre
ducto del nervio hipogloso (v. fig. 9-1). Después de salir de la del suelo y la pared posterior de la fosa craneal posterior.
cavidad craneal, el nervio se une con uno o varios ramos del Las fibras nerviosas transportadas proceden del ganglio
plexo cervical (fig. 9-19), que conducen fibras motoras somá- sensitivo del nervio espinal C2, no del NC XII.
ticas generales desde los nervios espinales C1 y C2 y fibras • La raíz superior del asa cervical se ramifica del NC
sensitivas somáticas generales desde el ganglio sensitivo del XII para inervar los músculos infrahioideos (esterno-
nervio espinal C2. Estas fibras de los nervios espinales «ca- hioideo, esternotiroideo y omohioideo). Realmente, este
balgan» con el NC XII para alcanzar los músculos hioideos, ramo transporta sólo fibras del plexo cervical (asa entre
mientras que algunas de las fibras sensitivas pasan retrógra- los ramos anteriores de C1 y C2) que se unen a la salida
damente a lo largo de este para alcanzar la duramadre de la del nervio de la cavidad craneal. Algunas fibras alcanzan
fosa craneal posterior. El NC XII discurre inferiormente, el músculo tirohioideo.
medial al ángulo de la mandíbula, y luego se incurva ante- • Ramos linguales terminales inervan el estilogloso, el hio-
riormente para entrar en la lengua. gloso, el geniogloso y músculos intrínsecos de la lengua.

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 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES 655

Nervio hipogloso (NC XII) Músculos intrínsecos

de la lengua

Estilogloso

Conducto
hipogloso Ramos
linguales

NC XII
Ramos
meníngeos (C1-C2)

C1
Raíces Geniogloso
nerviosas
del plexo C2 Hiogloso
cervical
C3
Genihioideo
Arteria carótida interna
Nervio para el tirohioideo
Nervio hipogloso (NC XII) Tirohioideo

Raíz inferior Omohioideo

Asa cervical
Raíz superior

Esternohioideo
Vista lateral Esternotiroideo

FIGURA 9-19. Distribución del nervio hipogloso (NC XII).

Lesión del nervio hipogloso

La lesión del NC XII paraliza la mitad homolateral
de la lengua. Después de un tiempo, la lengua se
atrofia y se muestra encogida y arrugada. Cuando
se protruye la lengua, el vértice se desvía hacia el lado parali-
zado debido a la acción sin oposición del músculo geniogloso
en el lado normal de la lengua (fig. C9-7).

FIGURA C9-7. Lesión del nervio hipogloso (NC XII).

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 656 CAPÍTULO 9 • SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

TABLA 9-4. RESUMEN DE LOS GANGLIOS PARASIMPÁTICOS CRANEALES

Ganglio del trigémino (sensitivo)

NC V1
NC V2
NC V3
NC III Ganglio
ciliar

NC V
NC V1
NC VII Ganglio
pterigopalatino Glándulas:
NC lX NC V2
1 Lagrimal
1 2 Nasal,
NC V3 palatina y
Ganglio faríngea
submandibular 2
3 3 Parótida
4 Sublingual
Plexo periarterial 5 Submandibular
4
Ganglio ótico
5

Ganglio cervical
superior (simpático)
Inervación
Tronco
Sensitiva somática
simpático
Parasimpática
Arteria carótida Simpática Motora visceral
común ( vasomotor)

Ganglio Localización Raíz parasimpática Raíz simpática Distribución principal

Ciliar Entre el nervio óptico y el recto Ramo inferior del nervio Ramos del plexo periarterial en Las fibras parasimpáticas
lateral, junto al vértice de la oculomotor (NC III) la arteria carótida interna en el postsinápticas del ganglio ciliar
órbita seno cavernoso pasan hacia los músculos ciliar
y esfínter de la pupila; las fibras
simpáticas posganglionares del
ganglio cervical superior pasan
hacia el dilatador de la pupila y los
vasos sanguíneos del ojo
Pterigopalatino En la fosa pterigopalatina, Nervio petroso mayor del nervio Nervio petroso profundo, un Las fibras parasimpáticas
donde está suspendido por facial (NC VII) a través del ramo del plexo periarterial posganglionares (secretomotoras)
los ramos ganglionares del nervio del conducto pterigoideo en la arteria carótida interna del ganglio pterigopalatino inervan
nervio maxilar (raíces sensitivas que es una continuación de la glándula lagrimal por medio del
del ganglio pterigopalatino); las fibras postsinápticas del ramo cigomático del NC V2; las
justo anterior a la entrada del tronco simpático cervical; fibras fibras simpáticas postsinápticas
conducto pterigoideo e inferior del ganglio cervical superior del ganglio cervical superior
al NC V2 pasan a través del ganglio acompañan a aquellos ramos
pterigopalatino y entran en los del nervio pterigopalatino que se
ramos del NC V2 distribuyen a los vasos sanguíneos
de la cavidad nasal, el paladar y la
porción superior de la faringe
Ótico Entre el tensor del velo del Nervio timpánico del nervio Fibras del ganglio cervical Las fibras parasimpáticas
paladar y el nervio mandibular glosofaríngeo (NC IX); desde superior que proceden del postsinápticas del ganglio ótico
(NC V3); se sitúa inferior el plexo timpánico, el nervio plexo periarterial de la arteria se distribuyen hacia la glándula
al foramen oval del hueso timpánico se continúa como meníngea media parótida a través del nervio
esfenoides nervio petroso menor auriculotemporal (ramo del NC V3);
las fibras simpáticas postsinápticas
del ganglio cervical superior pasan
hacia la glándula parótida e inervan
sus vasos sanguíneos
Submandibular Suspendido del nervio lingual Las fibras parasimpáticas se Fibras simpáticas del ganglio Las fibras parasimpáticas
por dos ramos ganglionares unen al nervio facial (NC VII) cervical superior a través del postsinápticas (secretomotoras) del
(raíces sensitivas); se sitúa y se separan de este en la plexo de la arteria facial ganglio submandibular se distribuyen
sobre la superficie del músculo cuerda del tímpano, que se une hacia las glándulas sublingual y
hiogloso inferior al conducto con el nervio lingual submandibular; las fibras simpáticas
submandibular inervan las glándulas sublingual
y submandibular y parecen ser
secretomotoras

véase http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund5e

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Los números de página en cursiva remiten a figuras; los que van seguidos de una t hacen referencia a tablas.

Almohadilla isquioanal, 249 pleura, 67, 67

A Alvéolo, 71 pulmones, 67, 67
Abducción, 6, 7 pulmonar, 69 región
Abductor del dedo Amígdala, 548, 549, 550, 551, 616, 617, 618, cervical, 598
gordo, 364, 365t 620 escapular, 420
pequeño, 330, 332, 332t, 364, 365t, 394, Amigdalectomía, 623 glútea, 337
454, 455, 455t Ampolla región pectoral, 420
Abertura de pelvis, 197 del conducto semicircular, 572, 647 riñones, 173
Abertura(s) hepatopancreática, 143, 157, 165 triángulos del cuello, 598
inferior o bulbo duodenal, 144 uréteres, 173
media, 502 ósea, 571 regional, 2
pelvis (estrecho inferior de pelvis), rectal, 237 sistémica, 2
112, 196, 196, 198, 198 uterina, 233 Ancóneo, 433, 433t, 434, 443
piriforme, 486, 487 Anastomosis, 14, 16, 24 Anestesia caudal, 294
superior de pelvis (estrecho superior arterial periarticular de articulación Aneurisma
de pelvis), 196, 196, 197, 198 del codo, 475 aorta abdominal, 189
tórax, 44, 45 arteriovenosas, 25 aorta ascendente, 107
superior genicular, 346, 347 poplíteo, 348
tórax, 44, 45, 616 portosistémica, 167 Angiografía, 194
tórax, 44–49 Anatomía por resonancia magnética, 194
Absceso aplicada, 3 por tomografía computarizada, 626
del psoas, 189 clínica, 3 Angioplastia, 97, 97
isquioanal, 249, 249 de superficie, 2 coronaria, 97, 97
perianal, 249 antebrazo, 462–464 Ángulo
perifrénico, 174 aparato lagrimal, 520 de transporte, 473
subfrénico 160 bazo, 155 del esternón, 45, 46, 63, 63, 64
Absorción sublingual de fármaco, 557 brazo, 439 inferolateral del sacro, 274
Accidente cavidad bucal, 550 infraesternal, 64
cerebrovascular, 87. V. también Ictus columna vertebral, 277, 277–278, 278 iridocorneal, 523, 524, 525
isquémico transitorio, 507 corazón, 88, 88, 89 lumbosacro, 266, 266
Acetábulo, 122, 196, 197, 199, 311, 314 cuello, 598–599, 609 mandibular, 487
cara semilunar, 369, 370 curvaturas de columna vertebral, subpubiano, 197, 197
ACI. V. Arteria coronaria izquierda 267 venoso derecho, 27, 425, 607, 622
Acromion, 399, 484, 588 estómago, 142 venoso en mediastino, 98, 106, 603
Actina, 20 globos oculares y párpados, 518, 520 venoso izquierdo, 27, 106, 188, 602, 607,
Acueducto hígado, 160 622
cerebral, 501, 503 huesos Anillo, 250, 262, 263
coclear, 570–571, 571 miembros inferiores, 320–322 amigdalino, 620
ACV. V. Accidente cerebrovascular miembros superiores, 407–409 femoral, 336, 336
Adenoiditis, 623 laringe, 609 fibroso, 48, 279, 279–282, 286, 306
Adherencias peritoneales, 135 mano, 462–464 inguinal profundo, 122, 122, 123
Adhesiotomía, 135 mejillas labios y mentón, 545 inguinal superficial, 122, 122, 123, 124t
Aducción, 6, 7 músculos axioapendiculares, 420 tendinoso común, 528, 528, 529
Aductor músculos del dorso, 296, 296 traqueal, 596, 604, 610
del pulgar, 443, 452, 453, 454, 455, 455t músculos escapulohumerales, 420 Anomalías de función sensitiva, 328
largo, 18, 330, 332, 332t, 334, 394 nariz, 561, 561 Anosmia, 635
mayor, 330, 332, 332t, 341, 394 oído externo, 566 Antagonista, 19
Agonista, 19 paladar suave, 550 Antebrazo, 398, 398, 438–451. V. también
Ala páncreas, 155 Brazo; Miembro superior
de la nariz, 561 pared abdominal anterolateral, 119, Antepié, 362
del íleon, 196, 197, 311 119 Anterior, 5
del sacro, 199 pared torácica, 61–64 Antihélix, 566
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 658 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Antitrago, 566 transverso del pie, 391, 392 cervical(es)

Antro venoso dorsal, 23, 24, 324, 324, 326 anteriores, 592
mastoideo, 568 venoso yugular, 602 ascendente, 293, 601
pilórico, 138, 138, 193 vertebral, 268, 269 profunda, 121t, 293, 556, 601
Aorta, 22, 40, 42, 94, 190–192, 284 articulaciones, 280, 281 superficial, 601
abdominal, 102, 106, 186, 187, 222 osteoporosis, 287 transversa, 601
ascendente, 60, 86, 91, 105t, 109, 110 Área(s) ciliares, 523, 535, 535t
descendente, 23, 60, 94, 98, 100, 101, auscultación corazón, 88, 89 circulación, 21
105, 105, 105t, 106, 110, 307 gástrica, 159 circunfleja
torácica, 23, 59, 60, 73, 94, 98, 100, 101, perineal, 196, 196, 241 femoral
105, 105, 105t, 106, 110, 145 respiratoria, 561 lateral, 336, 336, 344, 360, 370,
Aparato lagrimal, 520, 521 Areola, 52, 52, 64 373, 373
Apéndice, 132, 136, 148–150, 150, 194 Aritenoide, 610, 612, 613t medial, 336, 336, 344, 370, 373,
omental, 148 Arteria(s). V. también Vascularización 373
Apendicectomía, 154 alveolar(es) humeral
Apendicitis, 154 inferior, 540, 541, 546, 548, 560 anterior, 469
Ápice superior, 540, 546, 559, 548, 560 posterior, 469
de axila, 419, 421 amigdalina, 618, 619 ilíaca superficial, 120, 121t
del cartílago aritenoides, 609, 611 anal inferior, 249 cística, 139, 141t, 165, 165
Aponeurosis angular, 511, 511t, 541, 579 colateral
bicipital, 410, 432, 435 apendicular, 145, 145t, 150, 150 media, 453
del gastrocnemio, 395 apical segmentaria, 170 radial, 450
del oblicuo externo, 122, 123 arqueada, 366 ulnar inferior, 422, 423t, 435, 435
epicranial, 493, 493, 508 articulaciones, 14 cólica, 151, 151, 152
palatina, 549, 549, 550 articular, 14 derecha, 145, 145t, 150
palmar, 410, 411, 441, 452 auricular izquierda, 145, 145t
plantar, 362, 362, 388 posterior, 511, 511t, 512, 541, 567, media, 145, 145t, 150, 151, 151
Aracnoides, 28, 28, 285, 290, 291, 291, 493, 594, 596, 601 comunicante
494, 499, 499–500, 523 profunda, 540 anterior, 504, 504t, 505
Árbol bronquial, 70 axilar, 23, 53, 59, 60, 421, 435, 590, 596, posterior, 504t, 505
Arcadas arteriales, 146, 147 601 conducto anal, 250, 250–251
Arco(s) base del cuello, 600–602 coronarias, 90, 90t, 91, 105, 110
alveolar, 489 basilar, 293, 504, 504t, 505, 505, 626 derecha, 90, 90t, 92, 109
aórtico, 23, 63, 63, 73, 82, 91, 98–100, braquial, 23, 53, 432, 434, 435, 447, 482 izquierda (ACI), 91, 92, 109
101, 102, 106, 596, 606, 626 profunda, 422, 423t, 434, 435, 482 cremastérica, 124, 126, 126
doble, 108, 108 braquiocefálica, 23, 53, 102 cricotiroidea, 606
cigomático, 486, 487, 490 bronquial, 60, 68, 69, 71, 73, 105, 105t, 137 de pelvis, 211–213
coracoacromial, 469 bucal, 539–541 del conducto
del pubis, 197 carótida deferente, 124, 224, 255
dentales, 545 común, 100, 583, 592, 594, 596, 601, pterigoideo, 560
derecho de aorta, 108 605, 607, 612, 619, 620, 625 del cuero cabelludo, 512
dorsal del carpo, 443, 457 derecha, 23, 60, 82, 541, 592, 601, del intestino, 145, 145t
iliopectíneo, 335 626 del nervio isquiático, 342, 343
longitudinal del pie, 391, 392 izquierda, 23, 82, 98, 99, 101, 592, digital(es)
longitudinal lateral del pie, 391, 392 596, 626 dorsal, 366, 366, 443, 457
longitudinal medial del pie, 391, 392 externa, 498, 511, 540, 541, 567, 594, palmar(s)
palatofaríngeo, 548, 549, 549–551, 616, 594–596, 601, 603, 607, 619, 626 comunes, 457, 457, 458
618 interna, 496, 497, 504, 504t, 505, propias, 457, 457
palatogloso, 548, 549, 549, 550, 616, 505, 506, 511, 541, 577, 579, 594, dorsal
618 594–596, 601, 603, 607, 626 de lengua, 554
palmar celíaca, 156, 186, 191, 192 de nariz, 534, 535t
del carpo, 457 central de retina retiniana, 523, 525, 528, del clítoris, 249, 255, 260
laceración, 462 532, 534, 535t del índice, 443, 457
profundo, 23, 365, 457, 457, 458 cerebelosa del pene, 210, 249, 252, 253, 254t,
superficial, 23, 457, 458 inferior anterior, 293, 504, 505 258
plantar, 326 inferior posterior, 293, 504, 505 del pie, 23, 351, 351, 360, 360t, 365,
superciliar, 486, 487 superior, 504, 505 457
tendinoso cerebral duodenales, 144
fascia pélvica, 206 anterior, 504, 504t, 505, 505, 577 durales, 499
elevador del ano, 202, 204, 205, 207 media, 504, 504t, 505, 505, 506, 577 elásticas grandes, 23–24
sóleo, 355, 358 posterior, 504t, 505, 505, 506 epifisaria, 13, 13

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 659

epigástrica 186, 186, 187, 212, 215, 255, metatarsiana

inferior, 117, 120, 121t, 123, 186, 210, 212 334 dorsal, 457
superficial, 120, 121t interna, 23, 126, 186, 186, 187, 210, plantar, 367
superior, 60, 120, 121t 211, 211–213, 212, 213t, 214, milohioidea, 540, 595
escapular 216, 218, 293 muscular, 534
circunfleja, 422, 423t iliolumbar, 212, 213t medias, 24
dorsal, 590, 600, 601, 602 inferiormedial de rodilla, 347 musculofrénica, 60, 120, 121t, 182
escrotal(es) infraorbitaria, 535, 535t, 539–541, nasal lateral, 511, 511t, 512, 541
anteriores, 126, 252, 255 545–546, 560 nutricia, 13, 13, 284, 357
posterior, 252, 254t, 255 intercostal obturatriz, 212, 213t, 336, 337, 370
esfenopalatina, 540, 541, 562 anterior, 60, 60t accesoria, 338
esofágica, 73, 105, 137 posterior, 60t, 100, 105, 105, 105t, reemplazada, 338
espinal 293, 601 occipital, 511, 511t, 512, 541, 567, 579,
anterior, 290, 291, 292, 293, 504, 505 posterosuperior, 73 588, 589, 591, 594, 595, 601
posterior, 291, 292, 293 superior, 73 oftálmica, 504, 523, 533–535, 534, 535t,
estructura, 22 suprema, 60, 100, 105, 601 577
etmoidales, 532, 534, 535t, 562 interósea ovárica, 211, 213t, 215, 229, 231, 233
facial, 510, 511, 511t, 512, 541, 545–546, anterior, 457 palatina
562, 579, 592, 594, 594–595, 601, común, 450, 450t descendente, 539–541, 560
618 posterior, 443, 450, 450t, 457, 483 mayor, 549, 550, 560, 562
faríngea, 540, 560 recurrente, 450, 450t menor, 549, 550, 560
ascendente, 570, 594, 596, 601, 620 interventricular anterior, 91, 92, 109 pancreática, 156, 157
femoral, 23, 120, 122, 126, 186, 255, 334, laberíntica, 504, 505 mayor, 156
335, 336, 336, 343, 344, 360, 360t, labiales (genitales femeninos), 255 pancreatoduodenal, 141t, 156
394 labiales (labios), 512, 541, 562 inferior, 144, 150, 156, 157
profunda, 23, 334, 336, 336, 344, 394 inferior, 511t superior, 139, 144
fibular, 351, 357, 358, 360, 360t, 395 superior, 511t posterior, 165
frénica lagrimal, 535t pelvis, 211–213, 213t
inferior, 137, 169, 180, 186, 187 laríngea pequeñas, 24
superior, 105, 105, 105t, 180, 182 inferior, 606, 612 perforantes del muslo, 336, 336, 344
gástrica, 137, 137, 139, 139, 141t, 191 superior, 606 pericardiofrénica, 78, 79, 100, 182
corta, 141t lateral inferior de rodilla, 347 perineal, 126, 210, 249, 254t, 255, 258,
derecha, 139, 141t, 145 lingual, 541, 552, 555, 594, 594–596, 260
gastroduodenal, 139, 141t, 143, 144, 156, 601 periósticas, 13, 13
165, 165, 191 profunda, 554, 555 pierna, 360, 360t
gastroomental, 139, 139, 141t, 145, 156 lobulares, 69 plantar
gastroomental/gastroepiploicas derecha, lumbar, 186, 187, 284, 293 lateral, 358, 360, 360t, 366, 366
139, 139, 141t, 145 marginal, 91, 92, 152 medial, 360, 360t, 366, 366
genicular masetérica, 540 profunda, 365, 366
lateral inferior, 346, 347, 360 maxilar, 498, 511, 539, 540, 540, 541, 560, poplítea, 343, 344, 346, 347, 354, 360,
media inferior, 346, 347, 360 560, 567, 601 360t
glútea, 212 media de rodilla, 346, 347 posterior
inferior, 212, 213t, 342, 343, 344 medular, 291 o labial, 254t
superior, 212, 213t, 342, 344 segmentaria tibial, 346, 347, 357, 360, 360t, 366, 395
gonadal, 213t, 216 anterior, 291, 292, 293 principal del pulgar, 457
hepática, 130, 139, 141t, 161, 161, 162, mayor 292 profunda
164, 165, 165, 191, 192 posterior, 291, 292, 293 del clítoris, 255, 260
común, 139, 143, 156, 161, 165, 192 meníngea del pene, 254t, 255, 258
derecha, 162, 165 accesoria, 540 prostática, 219, 226
hombro, 422 media, 498, 499, 539–541, 570, 630 pudenda, 126, 229
hueso, 13, 13 mentoniana, 511, 511t, 540, 541, 546 externa, 252, 254t, 255, 261
humeral circunfleja, 422, 423t mesentérica profunda, 126
ileocólica, 145, 145t, 150, 150, 151 inferior, 134, 144, 145, 145t, 151, 152, interna, 126, 212, 213t, 238, 252,
ilíaca 169, 216 254t, 255, 258, 261, 342, 343
circunfleja profunda, 120, 121t, 186, superior, 134, 144, 145, 145t, 156, pulmonar, 68, 69, 85, 110
212 169, 187, 190, 191, 193, derecha, 65, 72, 82
común, 23, 186, 186, 187, 212, 194 izquierda, 23, 65, 72, 82, 91, 98, 100,
214–216 metacarpiana 110
derecha, 126, 187 palmar, 457 radial, 23, 443, 446, 447, 449, 450, 450t,
izquierda, 186, 255, 306 dorsales, 365, 366, 366 457, 458, 483
externa, 23, 117, 120, 126, 169, 176, metafisaria, 13, 13 del índice, 457

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 660 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Arteria(s) (cont.) testicular, 123, 124, 124t, 125, 126, 144, 213t membrana sinovial, 370, 371–372
radicular, 292–293, 291, 292, 293 tibial anterior, 23, 346, 347, 348, 349, movimiento, 372, 372–373
anterior, 291, 292 360, 360t, 366, 395 músculos, 372
posterior, 291, 292, 293 timpánica anterior, 540 pliegues sinoviales, 370, 372
rectal tiroidea superficies articulares, 369–371, 370
inferior, 145, 145t, 204, 210, 238, 249, ima, 605 vascularización, 370, 373, 373
250–251, 254t, 255, 260 inferior, 596, 601, 605, 605, 606, 606, de mano, 478, 479, 480, 480t
media, 145, 145t, 212, 213t, 216, 238, 607, 619, 620, 621 de pared torácica, 48, 48t, 49
251 superior, 592, 594, 594, 596, 601, 605, del codo, 16t, 398, 472–473
superior, 145, 145t, 150, 213, 238, 605–607, 612 del miembro
238, 250, 255 torácica inferior, 369–393
recurrente interna, 60, 60t, 78, 79, 100, 120, 422, superior, 465–482
radial, 447, 450, 450t 422t, 601, 602, 602 del tobillo, 385–388
tibial anterior, 347, 360 lateral, 53, 422, 423t en silla de montar, 16t
ulnar superior, 422, 423t escapulotorácica, 466, 469t
anterior, 450, 450t toracoacromial(es), 422, 423t esferoidea o enartrosis, 16t
posterior, 450, 450t ramas mamarias, 52 esternoclavicular, 45, 48, 48t, 49, 99,
región cervival lateral, 590, 590–591 toracodorsal, 422, 423t 465–466, 469t
renal, 126, 171, 186, 187, 190, 193, 216 transversa de cara, 511, 511t, 512, 541, 601 esternocostal, 48, 48t, 49
retinacular posterior, 336, 336, 344 ulnar, 23, 443, 447, 449, 450, 450t, 453, femororrotuliana, 374, 379
sacra, 293 457, 483 femorotibial, 374, 375
lateral, 212, 213t, 293 colateral superior, 422, 423t, 435 fibrosa, 14, 15t
media, 186, 187, 213 umbilical, 213t, 219 glenohumeral, 398, 465, 466–471, 468,
segmentaria(s), 69, 171, 291, 292 uretérica, 219 469t, 484
inferior, 170 uterina, 207, 212, 213t, 216, 228, 229, intercarpiana, 478t
posterior, 170 231, 233, 255 intercondral, 48, 48t, 49
sigmoidea, 145, 145t, 152 vaginal, 212, 213t, 216, 228, 229 interfalángicas, 479, 480, 480t
sistema cardiovascular, 21 vertebral, 293, 307, 504, 504t, 505, 505, miembro inferior, 390, 391t
subclavia, 53, 59, 60, 100, 590, 591, 600, 579, 596, 600, 601, 602, 602, 603, miembro superior, 398
601, 612 625, 626, 630 intermetacarpiana, 478t
derecha, 23, 82, 98, 293, 596, 600, vesical intermetatarsiana, 390, 391t
626 inferior, 213t, 215, 216, 216, 219, 255 intervertebral, 48, 48t, 49, 200
retroesofágica, 108, 108 superior, 212, 213t, 216, 219 movimiento, 300–304
izquierda, 23, 98, 99, 101, 596, 600, Arterioesclerosis, 24 lumbosacra, 198, 200, 370
626 Arteriolas, 21, 22, 24 manubrioesternal, 47, 48, 48t, 49
subcostal, 60, 60t, 105, 120, 121t, 169, Articulación(es) mediocarpiana, 398, 479
186, 186 acromioclavicular, 16t, 398, 402, 465, metacarpofalángica, 16t, 398, 479, 480,
subescapular, 422, 423t 466, 466–468, 469t, 484 480t
sublingual, 554, 555 arco vertebral, 280, 281 metatarsofalángica, 390, 391t
submentonianas, 541, 557, 594 atlantoaxial, 16t, 282, 283 pisipiramidal, 479
superior calcaneofibular, 389, 390, 391t plana, 16t
lateral, 347 cápsula, 280 radiocarpiana, 398, 478t
de rodilla, 346, 347, 360 carpometacarpiana, 16t, 398, 478t, 479 radioulnar, 398, 472, 473–477, 474, 479
medial cartilaginosa, 14 distal, 474, 475, 479
de pierna, 347 cigoapofisarias, 196, 200, 266, 266, 270, proximal, 473–474
de rodilla, 346, 347, 360 272–274, 281, 282, 286, 306, 307, sacrococcígea, 202
supraduodenal, 139 625 sacroilíaca, 199, 200, 201, 204, 205, 248,
supraescapular, 422, 422t, 434, 590, clasificación, 14, 15t, 17t, 14, 15t 274, 274t, 370
590–591, 601 condílea, 16t sinovial, 14, 15t, 16t
supraorbitaria, 511, 511t, 512, 532, 535t, costotransversa, 47, 48t, 49 subtalar, 389, 390, 391t
541 costovertebrales, 47, 48t, 49 talocalcaneonavicular, 389, 390, 391t
suprarrenal, 171, 180, 186, 187 craneovertebrales, 282, 283 tarsometatarsiana, 390, 391t
superior, 171 cricoaritenoidea, 608, 609, 611 temporomandibular, 543, 543–545
supratroclear, 511, 511t, 512, 534, 535t, cricotiroidea, 608, 608 tibiofibulares, 379–381, 381, 395
541 cuerpo vertebral, 279, 279–280 superior, 379–381
tarsal lateral, 365, 366 cuneonavicular, 390, 391t tibionavicular, 385
temporal definición, 14 transversa del tarso, 389
profunda, 539, 541 de cadera, 16t, 369–374 trocoide, 16t
superficial, 511, 511t, 512, 512, 541, cápsula, 370, 371, 371–372 uncovertebrales, 280, 280
567, 579, 601 inervación, 373 vascularización, 14, 16
terminal, 24 luxación, 374 xifoesternal, 47, 48, 48t, 49, 64

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 661

Artritis de articulación temporomandibular, Bloqueo Broncoscopia, 76

545 de arteria central de retina, 536 Bronquio, 65, 69, 71, 100
Artroscopia rodilla, 383 de vena central de retina, 536 principal derecho, 69, 70
Artrosis, 14 del ganglio cervicotorácico, 604 principal izquierdo, 69, 70, 104
Asa del nervio alveolar inferior, 544–545 segmentario, 69
cervical, 589, 592, 594, 595, 655 del nervio frénico, 591 Bronquiolos
fascial, 593 del nervio intercostal, 61 de conducción, 71
fibrosa, 592, 594 del nervio mandibular, 544 lobulares, 68
puborrectal, 237 del plexo cervical, 591 respiratorios, 69, 71
Ascitis, 135 epidural, 294 terminales, 69, 71
Aspiración cuerpos extraños, 75, 614 Bloqueo nervioso Buccinador, 507, 508, 508t, 539, 549, 579
Astrocito, 28 alveolar inferior, 544–545 Bucofaringe, 545, 616, 617, 618
Ateroesclerosis, 96, 96, 276 de región cervical lateral, 591 Bulbo
arterias coronarias, 96, 96 del ganglio cervicotorácico, 604 olfatorio, 505, 562, 628, 630, 634, 634
Atlas, 270, 271, 271t, 281, 576, 577 del miembro inferior, 329 yugular, 620
Atrapamiento nervio del nervio frénico, 591 Bulboesponjoso, 218, 219, 228, 242, 243t,
fibular ilioinguinal, 261 244, 245, 254, 258, 259, 261
profundo, 353 intercostal, 61 Bulla etmoidal, 562, 562
superficial, 353 mandibular, 544 Bursitis, 344, 361, 383–385, 476
plantar medial, 369 plexo braquial, 431 del codo, 476
tibial, 388 pudendo, 261 del calcáneo, 361
Atrio (corazón), 82, 84, 85, 86, 94, 109 plexo cervical, 591 isquiática, 344
derecho, 78, 82–84, 84, 95, 110, 111 Bolsa, 8, 323, 340, 469–470 trocantérea, 344
Atrofia, 21 anserina, 380t
muscular, 21 del gastrocnemio, 380, 380t
Aumento de tamaño cervical, 288, 289 del semimembranoso, 380, 380t C
Aurícula (oído), 566, 567, 579 del tendón calcáneo, 355 Cabeza. V. también Encéfalo; Cráneo; Cara;
Auscultación, 74–75 glútea, 340 Nariz; Órbitas; Cuero cabelludo
Axila, 419–431 gluteofemoral, 340 fibular, 349, 355
Axis (vértebra C2), 270, 271, 271t, 281, infrarrotuliana, 375, 376, 379, 380 Caja torácica, 112
579 profunda, 380, 380t Calcáneo, 312, 313, 316, 317, 362
Axón, 27, 28, 30 intratendinosa del olécranon, 473 Calcitonina, 604
isquiática, 340 Cálculos
omental, 131, 133, 134, 141 biliares, 166
B poplítea, 380, 380t renales, 174
Banda intertendinosa, 114 profunda del periné (espacio perineal ureterales, 174
Base del cráneo, 486, 490, 492 profundo), 244–246, 245 Cáliz
Bazo rotuliana, 376, 379, 380 mayor, 171
anatomía de superficie, 155 subacromial, 470 menor, 170, 171
arterias, 139, 140, 141t, 154, 156, 190, subcutánea Calvaria, 12, 486, 487
191, 193 del olécranon, 473 Cámara posterior del globo ocular, 523, 524,
cara diafragmática, 143, 154 infrarrotuliana, 380, 380t 525, 527
Bazo, 27, 130, 131, 139, 143t, 154–155, 190, prerrotuliana, 379, 380, 380t Campo visual, 636
193 subescapular, 470 Cáncer
hilio, 154 subtendinosa carcinoma de células escamosas del labio,
nervios, 155, 156 del olécranon, 473 514
rotura, 158 infrarrotuliana, 380 carcinoma lingual, 557
superficie visceral, 155 superficial del periné, 244, 245 de labio, 514
vascularización, 156 suprarrotuliana, 376, 376, 379, 380, 380t de próstata, 226
Bíceps trocantérea, 340 en hombres, 56
braquial, 18, 432, 433, 433t, 435, 439, Bomba musculovenosa, 24, 25 estómago, 153
447, 482 Borde mama, 54–55, 55
femoral, 340, 341, 342t, 347, 351, 394 bermellón, 545 metástasis hacia los senos de duramadre,
Bifurcación aórtica, 186, 186 falciforme, 324 497
Bilis, 163 superior de porción petrosa, 491 neuroma acústico, 648
Biopsia hueso temporal, 496 pancreático, 158
esternal, 50 Braquial, 432, 433, 433t, 435, 447, 482 próstata, 226
hepática, 166 Braquiorradial, 18, 441, 443, 444t, 445, 447, 483 pulmón, 76
Bloque Brazo, 398, 432–438. V. también Antebrazo; testicular, 130
del nervio pudendo, 261 Miembro superior testículo, 130
del plexo braquial, 431 Bregma, 489, 489 tumores orbitales, 518

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 662 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Capa nasal, 548, 561–562, 563 nervio dorsal, 249, 250, 260, 261
adiposa superficial, 113 pélvica, 112, 196, 197 vena dorsal profunda, 204
parietal de pericardio seroso, 77, 78, 78, pericárdica, 78, 78 Coanas, 489, 490, 549, 616, 617
79 peritoneal, 130–135, 202 Coartación de aorta, 108, 108
prevertebral de fascia cervical profunda, pleural, 64, 65, 66 Cóccix, 10, 196, 199, 215, 262, 263, 266, 274,
583, 584, 618 pulmonares, 64 274t, 289
Capilares, 21, 25 pulpar, 546 Cóclea, 566, 570, 570, 572, 647
bronquiales, 71 timpánica, 566, 568, 569–571 Cola
linfáticos, 27 torácica, 64–107 axilar, 53
Capítulo (cóndilo), 400, 402 Cefaleas, 499 de caballo, 274, 281, 282, 286, 289, 293,
Cápsula Celdillas (senos) etmoidales, 564, 579 294, 306, 307
adiposa del riñón, 168 Células Colapso pulmonar, 74
articular, 280 de Schwann, 30 Colecistectomía, 166
fibrosa, 15t, 171 pilosas máculas, 572, 573 Colectomía, 154
de próstata, 224 Centro de osificación Colículo
ótica, 570, 571, 573 primario, 12, 12 seminal, 225, 226
Capsulitis retráctil de articulación del secundario, 12, 13 superior, 633
hombro, 471 Cerebelo, 42, 491, 501, 578, 628 Colitis, 154
Cara, 507–517. V. también Párpados; Nariz; Cerebro, 501, 578 Colon, 150–152. V. también Intestino grueso
Órbitas Ciclo ascendente, 131, 134, 136, 144, 150,
articular, 269, 269, 270, 272–274, 307 cardíaco, 92, 94, 94–95, 95 192
o carilla, 11, 12 de marcha, 367, 368, 368t descendente, 131, 132, 134, 136, 145,
Carcinoma Ciego, 132, 134, 136, 148–150, 194 152, 178, 192, 194
broncógeno, 76 Cifosis, 267, 267, 268 sigmoideo, 132, 136, 145, 150, 152, 194
lingual, 557 sacra, 267, 267 transverso, 131–134, 136, 151, 193, 194
Cardias estómago, 137, 138 torácica, 138, 267, 329 Colonoscopia, 154
Caries dental, 548 Cigomático Columna(s)
Carpo, 10, 398, 403, 403–404 mayor, 508 anal, 237, 250
(muñeca), 40, 398, 403, 403–404 menor, 508 celulares intermediolaterales, 34, 34
Cartílago Cilios olfatorios, 635 renales, 171
alar, 561, 561 Cintura vertebral, 10, 266, 266–287
aritenoides, 608, 609, 610, 611 escapular, 10, 398 anatomía de superficie, 277, 277–278,
articular, 9, 10, 369 pélvica, 10, 196–202, 310, 320 278
corniculado, 609, 610, 611 Circulación articulaciones, 279–282
costal, 10, 45, 46, 47, 50, 100, 192 colateral, 24 curvaturas, 266, 267, 267–268
cricoides, 582, 596, 601, 604, 605, 608, pulmonar, 72 inervación, 285, 285
610, 611, 617, 621, 625 Círculo arterial del cerebro, 506 movimientos, 282–284, 284
cuneiforme, 608, 609, 610 Circuncisión, 257 músculos, 295–305
definición, 9 Circunducción, 7 vascularización, 284, 284–285, 285
epiglótico, 608, 609, 610, 611 Circunvolución orbitaria, 634 Comisura
septal, 561, 561 Cirrosis hepática, 166 anterior, 259
tiroides, 582, 588, 594, 596, 604, 605, Cirugía endoscópica, 118 de labios, 259
608, 608, 610, 611, 621 Cisterna de párpados, 519, 520–521
trirradiado, 197, 311 cerebelomedular, 502, 503 posterior, 259
tritíceo, 608 cuadrigémina, 502, 503 Compartimento(s)
Carúncula(s) del quilo, 26, 27, 106, 106, 126, 162, 188, aductor, 453
himeneales, 260 188 antebrazo, 440
lagrimal, 518 interpeduncular, 502, 503 fasciales de pierna, 323, 324
Cataratas, 527 lumbar, 288, 289, 294, 306 hipotenar, 453
Cateterismo pontocerebelosa, 502, 503 infracólico, 133, 134
arteria femoral, 338 quiasmática, 502, 503 infratentorial, 496
vena femoral, 338 subaracnoidea, 502, 503 lateral de pierna, 350, 351, 351
uretral, 252 Cistoscopia, 219 posterior pierna, 353–363
Cavidad(es) Cistotomía suprapúbica, 219 supracólico, 133, 134
abdominal, 112 Citología vaginal, 235 tenar, 453
abdominopélvica, 112, 112 Clavícula, 10, 45, 63, 100, 398, 399, 399–401, Componente simpático del plexo pélvico, 211
bucal, 545, 559, 617 484, 582, 588, 590, 605 Compresión
glenoidea, 402, 402, 484 Clítoris, 228, 230, 242, 255, 259, 259, arteria axilar, 422, 423t
infraglótica, 610, 611 260 arteria braquial, 437
laríngea, 610 arteria dorsal, 249, 255, 260 arteria facial, 512
medular, 10, 11 arteria profunda, 255, 260 uretra femenina, 246

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 663

Compresor accesorio, 143, 157, 157, 165 focos (zonas) de auscultación, 88, 89
uretra, 204, 205, 218, 219, 228, 242, 246 principal, 143, 157, 157, 165 inervación, 93–94
masculina, 246 parotídeo, 512, 556 interior, 84
Concha, 566, 567 pilórico, 138, 138 irrigación arterial, 90, 90t, 91, 92
nasal, 486, 487, 548, 550, 562, 576, 617 prostáticos, 219, 226 orejuela derecha, 83
Cóndilo(s), 11, 12 pudendo, 204, 248, 249, 249–250 orientación, 81, 81–83
de tibia, 375 radicular, 546 percusión, 87
femorales, 311, 375 reuniens, 572, 572 punta, 83, 88
occipital, 489, 489, 490, 558 semicircular, 566, 570, 571, 571, 572, 647 rutas venosas colaterales, 107
Condroblastos, 12 sublingual, 554, 556, 557, 595 silueta, 88
Condromalacia de rótula, 333 tirogloso, 551 sistema de conducción, 92–93, 93, 97
Conductillo(s) torácico, 26, 27, 72, 98, 99, 104, 106, 106, superficie(s), 83
biliar, 164, 164 137, 188, 188, 425, 602, 605, 607, anterior, 83
eferentes, 125, 125–126 622, 622 pulmonar izquierda, 83
lagrimal, 521 utriculosacular, 572, 572 vascularización, 90, 90t, 91, 92, 92
timpánico, 649 vertebral, 268, 289, 307 vértice, 81, 81, 82, 91
Conducto Confluencia de senos, 495, 495, 496 Cordón espermático, 122, 123, 123–124,
aductor, 331–335 Conjuntiva 124t, 125
alveolares, 69, 71 bulbar, 518, 518, 519, 523 Córnea, 519, 522, 523, 524, 579
anal, 136, 152, 194, 237, 237, 250–251 palpebral, 518, 519 Coroides, 522, 522
drenaje linfático, 250–251 Cono Corona del diente, 546
inervación, 251 arterioso, 84, 84 Corrugador de ceja, 508, 519
interior, 250 de luz, 567, 568 Corteza
vascularización, 250–251 elástico, 609, 610, 611 renal, 171
biliar, 130, 143, 157, 157, 162, 164, 165, medular, 288, 289, 294 suprarrenal, 171
165, 191 Constrictor faríngeo visual, 636
común, 143 medio, 593, 617, 618, 618, 619, 621t Costilla(s), 10, 44–46, 45, 46
carotídeo, abertura externa, 489, 490 inferior, 594, 617, 618, 619, 621t ángulo, 44, 45, 46
cervical, 227 superior, 549, 550, 617, 618, 618, 619, articulación, 47
cervicoaxilar, 419 621t atípicas, 46, 46
cístico, 159, 163, 164, 165, 165, 192 Contracción cabeza, 44, 46
coclear, 570, 571–574, 647 concéntrica, 18–19 cuello, 44, 46
condíleo, 490, 490t de músculos, 18–19 cuerpo, 44
deferente, 117, 123, 123, 124t, 210, 215, excéntrica, 19 escisión, 50
217, 219, 223, 224, 227, 253 fásica, 18 falsas, 44
del sacro, 201, 204, 205, 274 isométrica, 18 flotante (libre), 44, 45
endolinfático, 571, 572 isotónica, 18 fractura, 50
espiral, 570 refleja, 18 libres, 44
excretores, 521 tónica, 18 luxación, 51
eyaculadores, 217, 219, 223, 224 Contractura de Dupuytren, 459 supernumerarias, 50
femoral, 122 Contralateral, 4 tubérculo, 44, 46
frontonasal, 562 Contusión(es) verdaderas, 44
galactóforos, 52, 52 del extensor corto de los dedos, 369 vertebrocondrales, 44
gástrica, 138, 138 en cadera, 333 vertebrocostales, 44
hepático, 157, 159, 161, 164 Coracobraquial, 432, 433, 433t Coxa
común, 143, 164, 165, 165, 192 Corazón, 21, 84, 109 valga, 318
derecho, 157, 164 anatomía, 82 vara, 318
izquierdo, 162, 164, 165 de superficie, 88, 88, 89 Cráneo, 10, 12, 486–492, 487, 576, 577.
hipogloso, 490t, 491, 492, 655 atrio derecho, 83 V. también Encéfalo; Cara
infraorbitario, 517 base, 83 Crecimiento del nodo (ganglio) axilar, 425
inguinal, 122–123 borde, 83 Cremáster, 123, 124t
intertendinosas, 444, 446 derecho, 83, 88 Cresta, 11
lagrimal, 521 inferior, 83, 88 ampular, 572
linfático derecho, 26, 27, 53, 72, izquierdo, 83, 88 del músculo supinador, 402, 403
73, 106, 137, 425, 602, 607, superior, 83, 88 del pubis, 197, 197, 199, 312
623 cámaras, 83–86 esfenoidales, 491, 492
nasolagrimal, 521, 562, 562 cara diafragmática, 83 frontal, 491, 492
nutricio, 315 ciclo circulatorio, 92, 94, 94–95, 95 ilíaca, 12, 119, 196, 197–199, 297, 311,
obturador, 205 cruz, 90, 90t, 91, 93 312
óptico, 486, 487, 490t, 491, 517, 636 desarrollo, 77 intermedia, 274
pancreático, 157, 165 drenaje linfático, 92 intertrocantérea, 311

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 664 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Cresta (cont.) del clítoris, 259 del conducto torácico, 107

lagrimal, 517 del pene, 215, 245, 252, 253, 258, 262 del pubococcígeo, 208
lateral, 274 cavernoso, 252 Despegue, 367, 368, 368t
media, 274 celular, 27, 28 Desprendimiento de retina, 526
occipital, 491 ciliar, 522, 523, 524, 524 Desviación tabique nasal, 565
externa, 490 esponjoso, 215, 223, 245, 252, 253, 258 Diáfisis, 12, 12
sacra, 274, 274t extraños laringofaringe, 623 Diafragma, 100, 102, 106, 112, 134, 137,
supraventricular, 84 geniculado lateral del tálamo, 636, 636 141, 179–182, 190, 191, 193
terminal, 83, 83, 84, 93 perineal, 241, 242, 245, 258 crural, 179, 180
Cricoaritenoideo vertebral, 266, 268, 269, 272, 279, 280, 625 cúpula
lateral, 613t articulaciones, 279, 279–280 derecha, 179
posterior, 613t vítreo, 523, 526, 579 izquierda, 179
Cricotiroideo, 593, 605, 606, 612, 613, 613t Culdocentesis, 229 de la silla, 494, 496, 497
Crista galli, 491, 492, 576, 630 Cuneiforme defecto posterolateral, 182
Cruz del corazón, 90, 90t intermedio, 316 dolor referido, 182
Cuadrado lateral, 316, 317 hernia, 182
femoral, 339, 339t, 340 medial, 313, 316, 317, 322 nervios, 182
lumbar, 169, 184, 184, 184t, 185, 295, Cúpula orificios, 180–181
302, 303t, 307 de cóclea (helicotrema), 572, 574 parálisis, 51
con su fascia, 183 de válvula mitral, 86 pélvico, 112, 196, 202, 204, 248
plantar, 364, 365t Curvatura porción
Cuadrantes abdominales, 113 cervical, 267, 267 costal, 179, 180
Cuádriceps femoral, 330, 331 lumbar, 267, 267 esternal, 179, 179
Cuarto ventrículo, 502, 578, 628 sacra, 267, 267, 268 lumbar, 179, 180
Cubierta tejido conectivo, 33 torácica, 267, 267 rotura, 182
Cuboides, 312, 313, 316, 317, 362 tendón central, 179
Cuello, 581–626 vascularización, 180, 181, 182
de fíbula, 315, 316 D vasos linfáticos, 181
de mandíbula, 537, 543 Dedos. V. Falanges Diagnóstico por la imagen, 39–42
de vejiga, 207, 215, 217, 217, 223t de los pies, 310. V. también Falanges abdomen, 190–194
del fémur, 311, 312, 313 en martillo, 451 cabeza, 576–579
del útero, 207, 230, 230, 245, 263, 264 o dedo de béisbol, 451 cuello, 624–626
diagnóstico por la imagen, 624–626 gordo, 310 dorso, 306–307
estructuras profundas, 599–604 pequeño del pie, 362 miembro inferior, 394–395
fascia del, 582–584 Defecto miembro superior, 482–484
inervación, 586–590, 594, 595, 596, del campo visual, 637 periné, 262–264
603–604, 612–614, 620 posterolateral del diafragma, 182 tórax, 109–100
región cervical lateral, 586–591 tabicación Diálisis, 174
vasos y nódulos linfáticos, 622, 622–623 atrio, 87 peritoneal, 174
Cuerda del ventrículo, 87 Diástole, 94, 94, 95
del tímpano, 539, 542, 554, 556, 560, 567, Deferentectomía, 224 Diencéfalo, 501
645, 646 Deglución, 616, 616 Diente(s), 546–548. V. también Dental
tendinosas, 84, 84, 86 Deltoides, 18, 414, 417, 418, 418t, 419, 434, deciduos, 546
Cuerno(s) (asta) 484, 589, 590 incisivo, 546
anterior de sustancia gris, 28, 28 Dendritas, 27, 28 central, 490
del cóccix, 274 Dens, 270, 271, 283, 307, 576, 579 mandibulares, 486, 487
del sacro, 274, 274t, 294 Depresión, 7 molar, 546
dorsal de sustancia gris, 28 Depresor permanentes, 546
laterales de sustancia gris, 34 del ángulo de boca, 508 (secundarios), 548
posterior de sustancia gris, 28, 28 del labio inferior, 508 premolares, 546, 546
uterino, 230, 232 Derivación aortocoronaria (bypass), 96, seno maxilar, 566
Cuero cabelludo, 492–493 96–97 Dilatador de pupila, 523, 524, 524, 639
Cuerpo(s) Dermatomas, 31, 32 Disco(s)
adiposo miembro inferior, 327, 327 interpúbico, 200, 201
fosa isquioanal, 248 miembro superior, 411, 411 intervertebrales, 266, 266, 269, 273, 279,
pararrenal (grasa pararrenal), 168, tórax, 59, 59 279, 281, 306
169, 183 Dermis, 8, 8 óptico, 523, 525, 534, 636
anococcígeo, 202, 234, 259 Derrame pleural, 80 Disección del triángulo carotídeo, 597
calloso, 501, 503, 505, 578 Desarrollo de retina, 527 Disfunción eréctil, 257
carotídeo, 594, 596 Descenso de testículos, 128 Disnea, 61
cavernoso Desgarro Distensión(es)

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 665

del gastrocnemio, 361 Elevador Epidídimo, 124t, 125, 125–126, 253

del tibial anterior (síndrome de estrés de de costillas, 56, 57t, 298, 298t, 299 Epífisis, 12, 13, 279
tibia), 352 de escápula, 297, 301t, 416, 417, 417t, Epiglotis, 548, 550, 551, 608, 610, 612, 616,
dorsales, 304 418, 588–590, 599, 600t 617
espalda, 304 de nervios de escápula, 589 Epimisio, 19, 20
inguinal, 333 del ángulo de boca, 508, 579 Episiotomía, 244
Divertículo, 154 del ano, 202, 204, 204t, 206, 207, 218, Epistaxis, 565
ileal, 153 228, 237, 238, 245, 248, 258, 262, (sangrado de nariz), 565
metanéfrico 174 263 Epitelio olfatorio, 635
División del labio superior, 508 Erección del pene, 256
parasimpática (craneosacra), 33, 37–39, 38 del párpado superior, 519, 528, 528, 529t, Erector de columna, 295, 296, 299, 302, 303t
simpática (toracolumbar), 33, 34–36 532, 638, 640 Escafa, 566
Dolor del velo del paladar, 549, 550, 550t, 551, Escafoides, 403, 403, 442, 445, 446
abdominal posterior, 189 570, 570, 617, 621 Escaleno
cardíaco referido, 97 Embarazo, 264 anterior, 583, 589, 590, 599, 600t, 602
de articulación cigoapofisaria, 287 aumento de movilidad articular, 202 medio, 583, 588–590, 599, 600t, 602
de espalda (dorsalgia), 286, 287 lesión posterior, 588–590, 599, 600t
espalda, 286, 287 de nervios de pelvis, 209 Escape de líquido cefalorraquídeo, 504
referido del suelo de pelvis, 208 Escápula, 10, 12, 45, 398, 399, 400–402
cardíaco, 97 relajación de ligamentos pélvicos, 202 fractura, 405
diafragmático, 182 tubárico, ectópico, 236 Esclerosis múltiple, 638
visceral, 177 Embolia pulmonar, 75 Esclerótica, 518, 519, 522, 522–524
Dorsal, 5 Eminencia Escoliosis, 268, 268
ancho, 295, 296, 299, 307, 416, 417, 417t, hipotenar, 452 Escroto, 124t, 126, 215, 242, 245, 252
418, 434 iliopectínea, 184 inervación, 252
Dorso, 4, 5 iliopúbica, 122, 197, 312 vascularización, 252
de la silla, 491, 492 intercondílea, 312 Esfigmomanómetro, 437
lengua, 579, 615, 618 parietal, 488–489, 489 Esfínter
nariz, 561 piramidal, 567, 568, 569, 569 anal
pene, 249, 252, 253, 254t tenar, 452 externo, 204, 215, 237, 238, 241, 242,
Duodeno, 133, 134, 138–140, 141–146, Encéfalo, 28, 29, 42, 501–506 243t, 248, 249, 250
190–192 Encía, 545, 546–548 interno, 215, 237, 248, 250
ampolla o bulbo, 144 bucal 546 de pupila, 523, 524, 524, 639
músculo suspensorio, 142 palatina, 548 del conducto pancreático, 157
parte Endarterectomía carotídea, 597 esofágico inferior, 137
inferior, 142, 143t Endocardio, 81 hepatopancreático, 143, 157
superior, 141, 143, 143t Endolinfa, 571 interno de uretra, 215, 217, 222
porción Endometrio, 230, 263 pilórico, 138
ascendente, 142, 143t Endomisio, 19, 20 ureteral externo, 204, 205, 228, 245, 246
descendente, 142, 143, 143t Endoneuro, 30, 30 femenino, 246
relaciones peritoneales, 144 Endotelio, 22 masculino, 246
Dural de radiculares, 28 Enfermedad(es) uretrovaginal, 204, 228, 242, 246, 246
Duramadre, 28, 28, 285, 288, 290, 291, 294, arterias coronarias, 96 urogenital, 246
493, 494, 494–499, 495, articular degenerativa, 14 Esguince de tobillo, 388
497–499 cardíaca coronaria, 96 Esmalte, 546
espinal, 288 desmielinizantes, 638 Esmegma, 257
valvular cardíaca (valvulopatía), Esófago, 99, 100, 102, 103, 104, 105–106,
87 106, 134, 137, 137, 138, 192, 548,
E Entrada 583, 604, 605, 617, 619, 620–622,
Ecocardiografía, 97 (al antro mastoideo), 568, 569 621, 625
Ecografía, 40–41, 41, 264, 624, 626 de laringe, 608, 609, 616, 617 cervical, 620–621
Eferencia Envejecimiento Espacio
parasimpática craneal, 37, 38 del disco intervertebral, 287 cuadrangular, 422, 429, 434, 484
parasimpática sacra, 37, 38 del timo, 108 epidural, 288, 289, 291t, 294
Efínter del conducto biliar, 157, 165 Epicardio, 78, 81 epiescleral, 522
EIAS. V. Espina ilíaca anterior superior Epicondilitis lateral, 451 extradural (epidural), 288, 291t
Eje Epicóndilo, 11, 12 intercostales, 44, 45
óptico, 529 lateral, 312 mediopalmar, 452, 453
pélvico, 112 medial, 312 meníngeos, 500
Electromiografía, 21, 302 avulsión, 476 paravesical, 207
Elevación, 7 Epidermis, 6, 8, 8 pelvirrectal, 207, 208

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 666 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Espacio (cont.) Estilogloso, 553, 553t, 618, 655

perineal profundo (bolsa profunda del Estilohioideo, 579, 593, 593t, 619, 620
F
periné), 245, 248 Estómago, 133, 137–141, 138, 190, Falange(s), 10
rectouterino, 207 193, 194 distal, 350
retrofaríngeo, 583, 584, 618, 625 anatomía de superficie, 142 proximal
retroinguinal, 122, 122, 333 cáncer, 153 mano, 458
retromamario, 52, 52 cardias, 137 pie, 314
retropúbico, 206, 207, 215, 217, 225, cuerpo, 138, 138 miembro inferior, 312, 313, 315–322,
262 curvatura, 137–138 317, 318, 362
retrorrectal, 206, 207 mayor, 138, 142 miembro superior, 398, 400, 401, 403,
subaracnoideo, 42, 281, 289, 290, 291, menor, 138, 142 404, 445
291t, 292, 294, 500, 519, 532, 635 fundus gástrico, 137–138, 138, 142 Faringe, 583, 616–620
subfrénico, 159 interior, 138 Fascia, 8, 8
supraesternal, 583 nervios, 139, 139–140 alar, 583
tenar, 452, 453 porción pilórica, 138, 142 antebraquial, 409, 410
Espina. V. Columna vertebral relaciones, 141 axilar, 409, 410
(detalles óseos), 11, 12 vascularización, 139, 139–140 braquial, 409
bífida, 275, 275 Estría(s) cervical, 583
ilíaca olfatoria profunda, 410, 582–584
anterior inferior, 122, 197 lateral, 634, 635 clavipectoral, 409
anterior superior, 120, 122, 196, 197, medial, 634, 635 cremastérica, 123, 123, 124t, 324
198, 312, 314, 320 en la piel, 9 crural, 323, 324, 324, 395
anteroposterior, 196 Etmoides, 517, 576 de Colles, 245
superior posterior, 197, 198, 278, 297, Eversión, 6 de revestimiento, 8, 113, 116
320 Examen otoscópico, 574 de Scarpa, 124t
isquiática, 197, 197, 199, 201, 204, 209, Expansiones del psoas, 169, 183
314 de rectos medial y lateral, 519, 531–533, deltoidea, 409, 410
nasal posterio, 490 532 endoabdominal, 113
Esplenio, 300, 302, 588 extensoras, 446 endopelviana, 206–208, 207
cervical, 295, 297, 301t Exploración subperitoneal, 206
de cabeza, 295, 297, 301t, 303t, 304, 589, cervical, 235 endotorácica, 64, 65
599, 600t de vagina, 229, 235 espermática
torácico, 303t del recto, 239 externa, 123, 124t
Esplenomegalia, 158 del útero, 235 interna, 123, 124t, 125
Espondilólisis, 275 laparoscópica, vísceras pélvicas, 236 faringobasilar, 583, 617, 618, 619,
Espondilolistesis, 275–276, 276 manual del útero, 235 620
Esqueleto Extensión, 6, 7, 284, 301t, 302, 303t hipotenar, 452
apendicular, 10, 398 lateral, 284 lata, 245, 323, 323, 324
axial, 10 Extensor obturatriz, 202, 204, 210, 228, 245,
cardíaco, 95, 95 corto 248
de pared torácica 44, 45 de los dedos, 349, 363, 363, 444t, 445 palmar, 411, 452, 453, 459
fibroso del corazón, 95, 95 del dedo gordo, 363 pectoral, 52, 409, 410
laríngeo, 608–609 del pulgar, 443, 445, 445t, 453, 454, pélvica, 206–208
torácico, 44, 45 455, 455t, 464 parietal, 206
Estapedio, 566, 569, 569–571, 574 de los dedos, 446 perineal, 244, 245
Estenosis del dedo meñique, 443, 444t, 445, 483 periureteral, 168
de válvula del índice, 445, 445t, 446 plantar, 362
aórtica, 87 largo medial, 362
pulmonar, 87 de los dedos, 18, 349, 350, 350t, 351, profunda, 8, 8, 323, 324
espinal lumbar, 276, 276 395 del pene, 252
Esterilización masculina, 224 del dedo gordo, 18, 349, 350, 350t, renal, 168, 169, 183
Esternocleidomastoideo, 18, 297, 300, 301t, 351, 363 subserosa, 8
302, 303t, 304, 307, 583, 585, 587, del pulgar, 443, 445t, 453, 453, 464, superficial, 8
587t, 588–590, 593, 594, 598, 599, 483 temporal, 493, 538
619, 620 radial tenar, 452
Esternohioideo, 583, 592, 592, 593, 593t, corto del carpo, 443, 444t, 445, 483 toracolumbar, 183, 183, 295, 295
594, 602, 604, 655 largo del carpo, 443, 444t, 445, 483 transversal, 113, 116, 123
Esternón, 10, 45, 46, 47, 49, 63, 110 ulnar del carpo, 443, 444t, 445, 483 uterovaginal, 245
Esternotiroideo, 592, 593t, 604, 605, Extorsión, 528, 529, 529t visceral de pelvis, 206
655 Extravasación de orina, 247 Fascículo, 20, 30
Esternotomía media, 50–51 Eyaculación, 256 atrioventricular, 85, 93, 93
Estilofaríngeo, 617, 618, 618–621, 621t semen, 256 grácil, 633

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 667

posterior del plexo braquial, 426, 427t, del meñique, 454, 455, 455t vertebral, 268, 269, 270t, 271, 272, 272t,
428, 430 del pulgar, 453, 454, 455, 455t 273t
Fasciotomía, 328 del meñique, 364, 365t, 454, 455, 455t yugular, 489, 490, 490t, 491, 492, 650
Fascitis plantar, 369 largo Fórnix conjuntival, 518, 518, 519
Fase del dedo gordo, 354, 355, 356, 356t, Fosa(s), 11
de apoyo, 367, 368, 368t 357, 364, 395 acetabular, 314
de oscilación, 367, 368, 368t del pulgar, 354, 355, 356, 356t, 357, axilar, 62, 409
Fauces, 548 364, 395, 440, 441, 441t, 447, 453, cerebelosa, 491, 492
Fémur, 10, 11, 310, 311–315, 312, 375, 453, 483 coronoidea, 400, 402
394 profundo de los dedos, 440, 441, 441t, craneal, 491, 492
anatomía de superficie, 320 447, 453, 483 craneales posterior, 490t, 491, 492
ángulo de inclinación, 315 radial del carpo, 440, 440t, 441, 447, 453, de glándula lagrimal, 517, 517
cabeza, 311, 312 483 del codo, 438, 438, 439
cuello, 311 superficial de los dedos, 440, 441, 441t, del olécranon, 402
fosita, 311, 321 447, 453, 483 del saco lagrimal, 517, 517
fracturas, 318 ulnar del carpo, 440, 440t, 441, 447, 483 epigástrica, 63, 64, 119
ligamento de cabeza, 370, 372 Flexores largos de los dedos, 440 glándula lagrimal, 517
Feto, 264 Flexura hipofisaria, 491, 492, 496, 577, 640
Fibras anorrectal, 237 ilíaca, 196, 197, 199, 312, 314
aferentes viscerales (sensitivas), 33, 211 cólica, 194 incisiva, 489, 490, 548, 549
de Purkinje, 93, 93 derecha, 131, 150 infratemporal, 538–543
intercrurales, 122, 123, 124t izquierda, 151 inguinal
motoras, 628 duodenoyeyunal, 132, 140, 141, 142, 144 lateral, 116, 117
nerviosas esplénica, 193, 194 medial, 117
amielínicas, 30, 30 intermedia lateral del recto, 237 intrabulbar, 252
mielinizadas, 30, 30 lateral inferior del recto, 237 isquioanal, 196, 204, 218, 238, 245, 248,
parasimpáticas, 211 sacra del recto, 237 248, 262, 263
secretomotoras 552 Fondo de saco mandibular, 489, 490, 543
simpáticas rectouterino, 230, 232, 238 navicular, 252
postsinápticas, 37 rectovesical, 133, 238, 262 oval, 83, 83, 84
presinápticas, 37 vesicouterino, 230, 231, 263 peritoneales, 116
Fíbula, 10, 12, 310, 312, 313, 315, 316, Footdrop, 352–353 piriforme, 617, 618
321–322, 350, 355, 375, 395 Foramen(es), 11 poplítea, 325, 341, 346–348
Fibular apical raíz del diente, 546 fascia, 346
corto, 349, 350, 350t, 351, 351, 395 ciego, 490t, 491, 492, 551, 551, 617 inervación, 346–348, 347
largo, 18, 347, 349, 350, 350t, 351, 351, cigomaticofacial, 486, 487 vascularización, 346, 347
354, 364, 395 cribosos, 490t pterigopalatina, 517, 540, 558
Fijadores, 19 esfenopalatino, 517, 558 radial, 400
Filtro, 545 espinoso, 490t, 491, 492 saco lagrimal, 517
Filum terminal, 293 estilomastoideo, 489, 490, 560 subescapular, 399
externo, 288, 289, 294 etmoidal, 490t, 491, 517 supraespinosa, 399, 401, 418t
interno, 288, 289, 294 infraorbitario, 486, 487, 517 supravesical, 116, 117
Fimbrias, 229, 233 interventricular, 502 temporal, 486, 487, 537–538
Fimosis, 257 intervertebral, 266, 268, 269, 273, 279, vesícula biliar, 165
Fisura(s), 501 625 Fositas, 272, 272t
bucal, 545 isquiático Fóvea, 525
horizontal del pulmón, 65, 66, 67 mayor, 198, 205, 209, 337 central, 525
longitudinal del cerebro, 494, 628 menor, 198, 205, 337 Fractura(s), 406
oblicua pulmón 65, 66, 67, 67 magno, 489, 490, 490t, 491, 558 base del cráneo, 497
orbitaria, 486, 487, 490t, 491, 492, 497, mastoideo, 490, 490t basilar, 488
517, 576, 638 mentoniano, 486, 487 cadera, 311, 374
petroescamosa, 572, 647 nutricios, 13, 13, 315 carpo, 481–482
pterigomaxilar, 540, 558 obturado, 12, 197, 197, 199, 312 clavícula, 404
timpanoescamosa, 490 omental, 131, 134 clítoris, 259, 259
transversa, 501 oval, 490, 490t, 492, 558 columna vertebral, 275
Flexión, 6, 7, 301t, 302, 303t palatino, 489, 490, 549 costillas, 50
dorsal, 6 mayor, 549 cráneo, 488
lateral, 7, 284, 301t, 302, 303t rasgado, 490, 490t, 491, 492 cuello del fémur, 374
plantar, 6, 361 redondo, 490t, 491, 492, 559 de Colles, 406
corto sacro anterior, 199 de Jefferson, 276
de los dedos, 364, 365t sacros, 274, 294 de Pott, 388
del dedo gordo, 364, 365t transverso, 271, 283, 307, 579 del pterión, 488

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 668 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Fractura(s) (cont.) pterigopalatino, 38, 533, 539, 550, 559, tarsal, 520
escápula, 405 559, 560, 570, 640, 644, 645, tiroides, 583, 601, 604, 604–606, 605,
esqueleto laríngeo, 614 646, 656t 607, 617, 619, 620, 625
esternal, 51 sacros, 34 vestibular menor, 260
esternón, 51 sensitivo del nervio espinal, 216 uretrales, 252
femoral, 318, 374 simpático, 59, 100, 106, 285 Glaucoma, 527
fibular, 319, 482 cervical medio, 605, 619, 603 Globo ocular, 519, 521–527, 523, 578, 579,
hueso coxal, 311, 374 paravertebral, 34, 35, 72, 73, 177, 636
huesos del pie, 320 222 Glotis, 611
húmero, 405 submandibulares, 38, 552, 554, 556, 595, Glúteo
inervación, 458–459 644, 645, 656t mayor, 210, 234, 258, 262, 263, 297, 302,
lámina epifisaria, 319 torácicos, 34 323, 339, 339t, 340
-luxación de Pott, 388 trigémino, 507, 542, 547, 556, 630, 642 medio, 297, 302, 339, 339t, 340
mano, 406 vago inferior, 612 menor, 339, 339t, 340
nasal, 565 vestibular, 572, 573, 647, 647 Golpe de talón, 367, 368, 368t
órbita, 518 Gangrena, 24 Gonfosis, 14, 15t
pélvica, 200 Gastrectomía, 153 Grácil, 330, 332, 332t, 347, 394
radio, 406, 482 Gastrocnemio, 347, 353, 354, 355, 355, 356t, Grande, 403, 404, 442
tibia, 319 357, 395 Granulación aracnoidea, 495, 495, 499, 502
ulna, 406 Gemelo Grasa
Franja ovárica, 233 inferior, 339, 339t, 340 axilar, 484
Frenillo superior, 339, 339t, 340 epidural, 290
labios menores minora, 259 Genihioideo, 548, 553, 554, 593, 593t, 595, extraperitoneal, 113, 116
lingual, 550 617 orbitaria, 517, 532
prepucial, 254 Geniogloso, 548, 553, 553t, 554, 593, 595, perirrenal, 168, 169, 183, 192
Fumadores, 75 617, 655 preepiglótica, 610
parálisis, 557 Grupo(s)
Genitales externos femeninos (vulva), aductor, 330, 332
G 259–261 muscular transversoespinoso, 298, 299, 302
Gancho, 571 Genu
del ganchoso, 403, 404 valgum, 381, 382
del proceso pterigoides, 490, 549, 550, varum, 381, 382 H
551, 570, 621 Gingivitis, 548 Hallux valgus, 393
Ganchoso, 403, 404, 442 Giro (circunvolución) precentral, 501 Haustra, 148, 194
Gándulas vestibulares mayores, 260 Giros, 501 Helicobacter pylori, 153
Ganglio(s), 29, 30, 34 Glabela, 486, 487 Helicotrema, 571, 573, 574
aorticorrenales, 34, 172, 176, 178, 216 Glande Hélix, 566, 567, 579
celíacos, 34, 36, 102, 106, 140, 151, 156, clítoris, 260 Hematocele, 127
169, 178, 216 pene, 215, 253, 254 Hematoma
inferior, 602, 603, 603 Glándula(s) en borde de duramadre, 500
medio, 73, 102, 602, 603, 603 adrenales. V. Glándula(s) suprarrenal subdural, 291
simpático iInferior, 619 bucales, 546 Hemisferios cerebrales, 501, 578
superior, 35, 603, 603–604, 639 bulbouretral, 217, 226, 245, 246 Hemorragia
cervicotorácico, 73, 102, 106, 603 ciliares, 519, 520 intracraneal, 500
ciliares, 38, 524, 528, 532, 533, 533, 638, labiales, 546, 595 subaracnoidea, 500
639, 639, 640, 656t lagrimal, 521, 532, 559, 560, 578, 640, Hemorroides, 251, 251
coclear, 647. V. también Ganglio espiral 645 externas, 251, 251
de cóclea mamarias, 52 internas, 251, 251
espinal, 274, 288, 290, 291 palatina, 549 Hemotórax, 74
espiral, 573, 647, 647 paratiroides, 514–516, 555–556, 579, 604, Hendidura
estrellado, 602, 603 604–606, 607, 619, 620 glótica, 609, 611
geniculado, 560, 644, 645 parauretrales 221, 260 palpebral, 519
impar, 34, 35, 211 pineal (epitálamo), 501, 503 Hepatocitos, 164
intrínsecos parasimpáticos, 177 salivares, 555–557, 556 Herida del nervio trigémino, 644
lumbares, 34 sebácea, 8 Heridas, 9
mesentérico inferior, 34, 151, 176, 178, sublingual, 556, 557, 595 Hernia(s)
216, 222 submandibulares, 512, 554, 556, 557, de hiato, 152–153, 182
mesentérico superior, 34, 151, 163, 172, 592, 595, 598–599, 618 del disco intervertebral, 286, 286
176, 178, 216 sudoríparas, 8 del núcleo pulposo, 286, 286
ótico, 38, 542, 542, 656t suprarrenal, 37, 143, 167–172, 169, 170, diafragmática, 182
prevertebrales, 35–36 192, 193, 214 congénita, 182

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 669

femoral, 338 Histeroscopia, 236

hiatal, 152–153, 182 Hombro, 398
I
inguinal, 129 articulación. V. Articulación Ictus, 87, 506–507
quirúrgica, 118 glenohumeral Íleon, 196, 197, 201, 204, 311
Herpes zóster, 61 Homolateral, 4 Ileostomía, 154
Hiato Hoz Ilíaco, 184, 184, 184t, 185, 204, 248, 262,
aórtico, 104, 105, 139, 181, 185 del cerebro, 495, 496, 499 330t, 331, 334
del aductor, 330, 331, 344 inguinal, 122, 124t Iliococcígeo, 204, 205, 206, 210, 243, 248
del sacro, 288, 294 Huesecillos del oído, 566, 567, 568–570 Iliocostal, 295, 296t, 299, 303t, 307
esofágico, 104, 106, 137, 181, 185 Hueso(s) cervical, 297, 301t
maxilar, 517 accesorios, 13 lumbar, 297, 303t
safeno, 323, 324, 325, 335 adaptación, 10 torácico, 297, 303t
semilunar, 562, 562 antebrazo, 442, 445 Ílion, 133, 146–148, 147, 147t
urogenital, 210, 243, 248 cigomático, 486, 517 Iliopsoas, 18, 184, 185, 331, 334
Hidrocele, 127, 503 clasificación, 11 Impotencia, 257
Hidrotórax, 74 compacto, 9, 11 Incisiones, 9, 117–118
Hígado, 133, 136, 158–163, 159 corto, 11 quirúrgicas del abdomen, 117–118
anatomía de superficie, 160 coxal, 10, 196, 311, 312–314 Incisura, 11, 12
área desnuda, 134, 144, 159, 160 cuneiformes, 312, 316, 317, 322, 350, acetabular, 314
biopsia, 166 362 angular, 138, 138
borde inferior, 158, 159 definición, 9 clavicular, 46, 47
cara diafragmática, 131, 158, 159 degeneración, 11 costales, 47, 49
cirrosis, 166 del carpo, 400, 401, 403 de escápula, 399, 484
fisura(s), 161 desarrollo, 12, 12–13 del cardias, 138, 138, 146
portal principal (sagital derecha), 160, detalles, 11, 12 del tentorio, 494, 496
161 esfenoides, 489, 491, 517, 517, 576, isquiática
umbilical (sagital izquierda), 160, 161 579 mayor, 197
impresión gástrica, 159 esponjosos, 9, 11 menor, 197
ligamento redondo, 131, 159, 160, 161 fractura, 405 radial, 402
lóbulos, 160–161, 161 frontal, 486, 517, 577 sacrococcígea, 274
caudado, 159, 160, 161, 192 heterotópico, 10 supraesternal. V. Incisura yugular
cuadrado, 159, 160, 161 hioideo, 582, 582, 593, 595 supraorbitaria, 517
derecho, 160, 161, 193 inervación, 13, 13 tiroidea
izquierdo, 160, 161, 192 irregular(es), 11 inferior, 608
nervios, 161–163, 163 largo, 11 superior, 604, 608
rotura, 166 mano, 403, 403–404 troclear, 402, 403
segmentos, 160–161, 161 miembro ulnar, 403, 403
supeficie visceral, 131, 158, 160 inferior, 311–322 yugular, 46, 47, 62, 63, 407, 407, 598
superficie, 158–160 superior, 398–409, 442, 445 Inervación. V. Nervios
vascularización, 161–163 nasal, 561, 579 parasimpática del corazón, 93–94
vasos linfáticos, 162, 163 occipital, 489, 583, 625 simpática del corazón, 93
vértice, 159 órbita, 517, 517 Infarto, 24
Hilio palatinos, 489, 490, 517, 549, 558 de miocardio, 21, 24, 96, 96
bazo, 154 parietal, 487, 489, 490, 491 Infección
pulmones, 68, 69 pelvis, 196–199, 198 celdillas (senos) etmoidales, 565
renal, 168, 169 pie, 315–322, 317, 362 compartimental en pierna, 352
Himen, 260 pierna, 350, 355 cuero cabelludo, 493
Hiogloso, 553, 553t, 554, 595, 618, plano, 11 de celdillas etmoidales, 565
655 reparación, 11 del cuero cabelludo, 493
Hioideo, 548, 551, 583, 592, 593, 594, 596, rodilla, 375 glándula paratiroides, 516
604, 608, 617, 621 sesamoideo, 11, 357, 403 que se extiende hasta el cuello, 584
Hipertensión, 24 sistema esquelético, 9–14 seno maxilar, 565
portal, 168 supernumerarios, 13 tracto genital femenino, 236
Hipertrofia temporal, 571, 572, 576, 577, 579 Inflamación
compensadora, 21 tobillo, 386 de vainas tendinosas sinoviales
prostática, 226 traumatismo, 11 (tenosinovitis), 460
benigna, 226 vascularización, 13, 13 glándulas del párpado, 521
Hipófisis, 497, 578, 630 Húmero, 10, 12, 398, 400, 401, 402, 482, glándula vestibular mayor, 261
Hipotálamo, 501, 578 484 Infraespinoso, 418, 418t, 434
Histerectomía, 234 Humor vítreo, 526 Infundíbulo, 229, 231, 233, 497, 498,
Histerosalpingografía, 236 Husos musculares, 302 628

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 670 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Injerto oculomotor, 521

bypass coronario, 96, 96–97
L pelvis, 209
de nervio sural, 369 Laberinto radial, 437, 461
óseo, 319 coclear, 571–572 safeno, 328
Inrecostales externos, 56, 57, 57t, 58, 58 membranoso, 571, 571–573, 572 tibial, 361
Inserción músculos, 18 óseo, 570–571, 571, 572 trigémino, 516
Insuficiencia vestibular, 571, 571 ulnar, 461
cardíaca Labios, 545 vago, 652
coronaria, 96 mayor, 215, 230, 259, 263 vestibulococlear, 648
valvular, 87 menor, 215, 218, 230, 259 del cuero cabelludo, 493
renal, 174 Laceración de arteria braquial, 437 del manguito
valvular, 87 Lago lagrimal, 518, 521 supraespinoso, 419
Intercostal(es) Lagunas venosas laterales, 495 de rotadores, 470
arteries, 60, 73, 120, 121, 121t Lambda, 488, 489 del oído externo, 574
internos, 56, 57, 57t, 58, 58 Lámina(s) del plexo braquial, 430–431
íntimos, 57t, 58, 58 coroidocapilar, 522, 535 del tronco simpático cervical, 604
Interespinosos, 298, 298t, 300 cribosa, 491, 492, 634, 635 en nervio fibular común, 352
cervicales, 299 de vértebras, 268, 269, 271–273, 275, en suelo de pelvis, 208
lumbares, 299 306 facial, 507
Interfase epifisaria, 12, 13 por aplastamiento de un nervio, 31
duramadre-aracnoides, 291, 500 espiral ósea, 572, 573 vena axilar, 424
duramadre-cráneo, 500 Laminectomía, 275 y alteraciones de articulaciones
Interglúteo izquierdo, 242, 278, 296 Largo cigoapofisarias, 287
Intermamario izquierdo, 64, 64 de cabeza, 303t, 579, 599, 600t, 602 Ligadura
Interóseos del cuello, 100, 301t, 579, 583, 599, de arteria carótida externa, 597
dorsales, 364, 365t, 444, 453–456, 454, 600t, 602 de trompas uterinas, 236
455, 455t Laringe, 583, 608–614 Ligamento
palmares, 454, 455, 455t, 456 Laringofaringe, 617, 618, 623 acromioclavicular, 465
plantares, 364, 365t Laringoscopia, 615 alar, 282, 283
Intersecciones tendinosas, 115 Lateralidad, 4 amarillo, 281, 281, 283, 294, 306
Intertransversales cervicales, 299 Lecho ancho útero, 230
Intertransversos, 298, 298t, 301t capilar anococcígeo, 202, 245, 248, 248, 250, 258
lumbares, 299 de piel, 8 anular del radio, 472, 473, 474
Intestino delgado, inervación, 148 definición, 25 aritenoepiglótico, 608, 609
Intestino sistémico, 21 arqueado, 198
delgado, 141–148, 147, 193 gástrico, 141 lateral, 180
vascularización, 145 parotídeo, 514 medial, 180, 183
grueso, 148–154, 150, 194. V. también Lengua, 55, 545, 550, 551, 551–555, 578, arterioso, 82, 98, 100, 104, 105
Colon 595, 617, 618 broncopulmonar, 69
inervación, 151 desviación, 557, 655 calcaneocuboideo plantar, 389, 389
vasos linfáticos, 151 drenaje linfático, 554, 555 calcaneofibular, 385, 387
medio, rotación embriológica, inervación, 553, 553, 643, 645, 648, 654, plantar (resorte), 387
148–149 655 plantar, 389, 389
Intorsión, 528, 529, 529t músculos, 552, 553, 533t cardinal, 207, 245
Intumescencia lumbosacra (lumbar), 288, papila lingual, 551–552, 551 cervical transverso, 207, 231
289 vascularización, 552–554, 555 colateral
Inversión, 6 Lente, 523, 525–526, 579, 639 del codo, 472, 473
Inyección Lesión(es) fibular, 377, 378
intraperitoneal, 174 cerebral, 503 lateral de rodilla, 376, 377
intraglúteas, 345 de nervio(s) medial, 376, 377
Iris, 518, 522, 523 accesorio espinal, 654 radial 472, 473
Irrigación arterial del tubo digestivo, 145 axilar, 419 tibial, 377, 378
Isquemia, 24, 462 facial, 521, 644 ulnar, 472, 473
Isquiocavernoso, 228, 242, 243t, 244, 245, glosofaríngeo, 650 conoideo, 465, 466
254, 258, 259, 261 glúteo superior, 345 coracoacromial, 465, 469
Isquion, 196, 197, 197, 311 hipogloso, 557, 655 coracoclavicular, 402, 465, 466, 484
Istmo glándula tiroides, 583, 625 isquiático, 345 coracohumeral, 469
isquiotables, 345 coronario, 131, 159, 377, 377, 378
laríngeo(s), 614
J recurrentes, 108
costoclavicular, 48t, 465
costotransverso, 48, 48t
Jugo pancreático, 155 musculocutáneo, 436 superior, 281

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 671

cricotiroideo, 604, 608, 608, 609, 610, plantar venoso, 160, 161
611 corto, 389, 389 vestibular, 609, 610
medio, 608, 611 largo, 389 vocal, 609, 611, 611
cricotraqueal, 604, 608, 608 poplíteo Limbo o unión esclerocorneal, 522, 522
cruzado, 283, 377, 377 arqueado, 376, 377 Línea(s), 11, 12
anterior, 377, 377, 378 oblicuo, 376, 377 alba, 114, 114, 116, 119, 215, 307
posterior, 377, 377, 378 posterior talofibular, 385, 387 arqueada
cutáneos, 8, 8 púbico inferior, 198, 200 íleon, 197, 199, 314
del ovario, 230, 231, 233 pubofemoral, 371, 371 vaina del músculo recto, 117
del vértice del diente, 283 puboprostático, 206, 215, 217 áspera, 311
dentado, 28, 290, 292 pulmonar, 66, 66, 68 axial, 326, 327
esfenomandibular, 539, 544 radiado de cabeza de costilla, 48, 281 anterior, 61, 62
espiral, 572, 573 radiocarpiano palmar, 447 media, 61, 62
esplenorrenal, 130, 134, 143, 144, 154 redondo posterior, 61, 62
esternoclavicular, 48t hígado, 117, 131, 159, 160, 161 costal reflexión de pleura, 66
esternocostal radiado, 48 ovario, 230 de reflexión pleural esternal, 66
estilohioideo, 579, 618, 621 útero, 215, 231 de tensión, 9
estilomandibular, 543 retinacular, 446, 446 del sóleo, 354, 355
falciforme, 117, 131, 133, 158, 159, 191, rotuliano, 331, 349 dolorosa de pelvis, 203, 211, 222, 257
192 sacrococcígeo(s), 202 epifisaria, 13, 13
fibular, 376, 377 anterior, 198, 204, 205 escapular, 62, 63
frenocólico, 131, 134, 151 posterior, 198 glútea inferior, 314
fundiforme pene, 245, 253, 254 sacroespinoso, 198, 200, 201, 209, 248, intertrocantérea, 311, 312
gastrocólico, 131, 132 337, 337, 343 media
gastroesplénico, 130, 131, 132 sacroilíaco anterior, 61, 62
gastrofrénico, 131, 132 anterior, 198, 200, 201 posterior, 61, 62
glenohumerales, 469 interóseo, 201 medioclavicular, 61, 62, 63
hepatoduodenal, 130, 131, 132, 161 posterior, 198, 200, 201 nucal superior, 299, 588
hepatogástrico, 130, 131, 132, 161 sacrotuberoso, 198, 200, 201, 205, 337, oblicua del cartílago tiroides, 593, 608
hioepiglótico, 609 337, 343, 371 pectínea, 237, 249, 250, 250
iliofemoral, 370, 371, 371 superior del pubis, 198, 200, 201 semilunar, 119
iliolumbar, 184, 198, 200 supraespinoso, 277, 281, 281, 294 terminal, 196
inguinal, 114, 119, 120, 122, 123, 198 suspensorio trapezoidea, 399
reflejo, 121, 123 axila, 409, 410 Z, 137
superficial, 220t globo ocular, 525–526 Linfa, 25
interclavicular, 465, 465 mama, 52, 52 Linfadenitis, 27
intercondrales, 48t ovario, 203, 230, 231, 233 Linfadenopatía, 329
interespinoso, 281, 281, 283 pene, 245, 253, 254 Linfangitis, 27
interóseo talofibular, 381, 381 talocalcáneo, 387 Linfedema, 27
intraarticular, 58 interóseo, 387, 389 Linfocitos, 27
isquiofemoral, 371, 371 lateral, 387 Língula, 65, 66, 67
lagunar, 121, 122, 123 medial, 387 Líquido
lateral talofibular cefalorraquídeo, 28, 288–292, 290
de vejiga, 206 anterior, 385, 387 peritoneal, 130–131
del recto, 207, 208 posterior, 381, 381, 387 seroso pleural, 66
del tobillo, 385 tibial, 376, 377 Litotricia, 216
longitudinal tibiofibular Lobectomía hepática, 166
anterior, 48t, 58, 198, 279, 280, 281, anterior, 381, 381, 387 Lóbulo(s)
283, 285 posterior, 387 anterior, 225
posterior, 48t, 279, 280, 281, 283 transverso inferior, 381, 381 de glándula mamaria, 52, 52
medial tobillo, 385 tiroepiglótico, 609, 611 frontal, 491, 505, 578
meniscofemoral posterior, 377, 378, lateral, 608 glándulas mamarias, 52, 52
378 tirohioideo medio, 608 occipitales, 636
metacarpiano transverso superficial, 410, transverso (oído), 566, 567
452 atlas, 282, 283, 579 parietal del encéfalo, 501
nucal, 281, 281–282, 297, 583 del acetábulo, 370, 371 pulmón, 66
palmar del carpo, 440 húmero, 465, 469 temporal, 491, 505, 634
palmares, 446, 480 trapezoideo, 465, 466 Locomoción, 367, 368, 368t
palpebrales, 519, 521, 532 triangular, 159 Longísimo, 295, 296t, 297, 299, 303t, 307
pectíneo, 121, 122 umbilical medial, 116, 212, 217 de cabeza, 300, 301t, 303t, 304
peritoneal, 132 uterosacro, 207, 231 torácico, 297, 303t

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 672 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Lordosis, 267, 267, 268 nasal Mielina, 27, 28, 30

Lumbalgia, 287 inferior, 562 Mielografía, 306
Lumbricales, 364, 365t, 446, 453, 454, 455, medio, 562 Miembro
455t, 458 superior, 562 inferior, 310. V. también Tobillo; Pie;
Luxación Mediastino, 64, 76–79 Pierna; Cadera
de articulación inferior, 77 anatomía de superficie, 320–322
acromioclavicular, 470–471 medio, 77–97 articulación(es), 369–393
glenohumeral, 470–471 posterior, 76, 77, 103–108 diagnóstico por la imagen,
de cabeza del radio, 477 subdivisiones, 76 394–395
de vérterbras cervicales, 271t, 275–276 superior, 77, 98–103 drenaje linfático, 325, 326
del carpo, 481 testicular, 125 fascias, 322–324, 323
del codo, 476 Mediopié, 362 huesos, 311–322
del tobillo, 388 Médula inervación cutánea, 326, 327
rótula, 382 espinal, 28, 28, 29, 42, 193, 288–294, 306, tejido subcutáneo, 322–324
Luz, 22 578, 579, 625, 628 venas, 324–326, 325, 326
isquemia, 292 superior. V. también Brazo; Antebrazo;
vascularización, 292–293, 293 Mano
M oblongada, 501, 501, 578, 628, 633, 640 anatomía de superficie, 407–409,
Mácula renal, 171 420–421, 439
del sáculo, 572, 573, 647 suprarrenal, 171 articulaciones, 465–482
del utrículo, 572, 573, 647, 647 Mejillas, 546 dermatomas, 411
lútea, 523, 525, 525 Membrana diagnóstico por la imagen,
Maléolo, 11, 12 atlantooccipital, 281, 283 482–484
lateral, 312, 315, 317, 349, 351, 386 basilar, 573, 573 drenaje venoso, 413, 414, 424,
medial, 315, 317, 349, 354, 386 costocoracoidea, 409, 410 424–425
Mama(s), 52–57 cricovocal, 609 estructura superficial, 409–414
anatomía de superficie, 64 cuadrangular, 608, 609, 610 fascia, 409–411
cambios, 54 intercostal externa, 58, 58 huesos, 398–409, 445
carcinoma, 54–55, 55 intercostales internas, 58, 58 inervación, 411–413, 412, 425–430,
cuadrantes, 54 interóseas, 315 435–436, 447, 458–459
drenaje mucosa, 610 músculos, 414–419, 438–447
linfático, 53, 53–54 obturatriz, 196, 198, 202, 207 vascularización, 421–423, 432–435,
venoso, 52 perineal, 205, 241, 247, 258, 259, 263 443, 447, 449, 449, 449t, 457–
en hombres, 56 sinovial, 15t 458
incisiones quirúrgicas, 56 tectoria, 282, 283, 573, 573, 574 Milohioideo, 548, 553, 593, 593t, 594, 595,
supernumerarias, 54 timpánica, 560, 566, 567, 567, 569–571, 617
vascularización, 52–54, 53 574 Miocardio, 19, 81, 95. V. también Corazón
Mamografía, 55, 55 tirohioidea, 594, 604, 606, 608, 608 ventricular, 95
Mandíbula, 582, 583, 587, 617, 625 vestibular, 573, 573 Miofibrilla, 20
Manguito Meninges, 28, 28, 288–294, 290, 493–500 Miometrio, 230, 263
de rotadores, 419, 468 craneales, 493–500 Miosina, 20
durales de radiculares, 291 espinales 288–294, 290 Miotomo, 31, 32–33, 59, 59
pleural, 66, 68, 69 Menisco Modiolo, 570, 573
Mano, 40, 398, 398, 403–404, 452–464, lateral, 377, 377, 378, 378 Molde de hueso cartilaginoso, 12
478, 479, 480, 480t. V. también medial, 378, 378 Monte del pubis, 242, 259
Miembro superior; Muñeca (carpo) Mentoniano, 508 Mortaja maleolar, 386
Manubrio, 45, 46, 47, 48, 99, 399, 414, 582, Mesencéfalo, 501, 573, 578, 628, 633, 647 Motor principal, 19
583, 602 Mesénquima, 12 Movimiento(s)
Marcha, 367, 368, 368t Mesenterio, 132, 132, 133 articulación(es)
Margen(es) capas de pared intestino delgado, 147 de cadera, 372, 372–373
costales, 45, 64, 119 raíz, 144, 146 intervertebrales, 300–304
supraorbitario, 486, 487 Mesoapéndice, 150, 150, 194 binoculares de ojos, 531
Martillo, 566, 567, 568, 569–571, 574 Mesocolon columna vertebral, 282–284, 284
Masetero, 538, 538t, 579, 595 sigmoideo, 132, 134, 144 de escápula, 467
Mastectomía, 56 transverso, 133, 133, 144, 151 del ojo, 531
Maxilar, 486, 579 Mesometrio, 230, 231 escapular, 467
Meato Mesoovario, 230, 231, 233 pared torácica, 49, 49–50
acústico Mesosálpinx, 230, 231, 232 pulgar, 7, 456
externo, 487, 488, 490, 558, 566, Metacarpo, 10, 398, 400, 401, 403, 404, 445 respiración, 49
569–571, 574, 595 Metáfisis, 12, 13 rodilla, 378–379, 379t
interno, 491, 492, 572, 573–574, 647 Metatarsiano, 312, 313, 315–322, 317, 318, 362 términos, 4–5, 6, 7

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 673

Mucosa intrínsecos vascularización, 334, 342, 343, 344

nasal, 561 de lengua, 552, 553, 553t vasos linfáticos, 343, 344
olfatoria, 635, 642 del dorso, 295, 295–299, 296t
Multífidos, 298, 298t, 299, 301t, 302, 303t, involuntario, 20
307 laringe, 612, 613t N
Muscular laríngeos Nalgas, 310
extena, 147 extrínsecos, 612 Narinas, 561, 561
mucosa, 147 intrínsecos, 612 Nariz, 561–565. V. también Nasal; Cara
Músculo(s), 586, 592, 593, 599–600, 600t lengua, 552, 553t Nasión, 486, 487
aductores, 262 liso, 17, 17t, 20 Nasofaringe, 562, 577, 616, 617
antebrazo, 438–447, 443 mano, 453–456 Navicular, 312, 313, 316, 317, 350, 362
aritenoepiglótico, 612 miembro superior, 414–419 Necrosis avascular, 14
articulación de cadera, 372 muslo, 330, 331, 332, 339, 340, 341, 342t Nervio(s)
articular rodilla, 331 nasal, 508 abducens, 497, 501, 505, 528, 532, 532,
axioapendicular, 399, 414–419 origen, 18 533, 628, 630, 631t, 632t, 638,
brazo, 432 paladar blando, 550, 550–551, 550t 640, 641
cara, 507 papilar, 84, 85, 85, 86, 93 accesorio espinal, 501, 505, 586, 588,
cardíaco estriado, 17, 17t, 19–20 paralelo, 18, 19 589, 592, 594, 595, 598, 619, 620,
cervical anterior, 592 pared abdominal, 196 628, 630, 631t, 633t, 650, 653,
ciliar, 523, 526, 639 anterolateral, 113–115, 114 653–654
circular(es), 18, 19 posterior, 184, 184 al estapedio, 570, 645
coccígeo, 202, 204, 204t, 205, 210, 243, pared torácica, 56–58, 57t al milohioideo, 539, 594, 595, 643t
248 pectinados, 83, 83, 85 al músculo cuadrado femoral, 209t, 342,
contracción, 18–19 pelvis/periné 343, 344t
convergente(s), 18, 19 femenino, 259, 261 al obturador interno, 209t, 342, 343
cremáster, 123 masculino, 258, 258 alveolar, 539, 546, 559
cricoaritenoideo, 612 penniformes, 18, 19 inferior, 542, 543, 547, 642, 643t
cuadrado, 19 periné, 241, 243, 243t superior, 547, 548, 559, 642
cuello, 586, 592, 593, 599–600, 600t pie, 363–365 posteriores, 539, 559
dartos, 123, 126, 245, 253 pierna, 349, 350t, 353–358, 356t amigdalinos, 620, 648
de faringe, 618–619, 621 plantares, 363 anal inferior, 240, 249, 251, 257
de órbita, 528–532 prevertebral, 599–600, 600t anococcígeos, 208
de úvula, 549, 550, 550t, 551 punto nervioso, 588, 589 articular, 16
del páncreas, 143, 143t, 146, 155, 156, rectos, 528 atrial mayor, 305, 510t, 588, 589, 589,
157, 158 subcostal, 57t 592
detrusor, 217, 217, 218 superficiales del periné, 254, 261 atriotemporal, 305, 509, 510t, 516, 539,
digástricos, 18, 19, 553, 579, 592, 592, suprahioideos, 592, 593, 593t 542, 556, 642, 643t
593, 593t, 594, 595, 619, 620 suspensorio duodeno, 142 auricular mayor, 509
disección radical, 623 tenares, 18, 453–454 axilar, 426, 427t, 434
dorso, 295–305 tipos, 17–18 bucal, 305, 508, 509, 510t, 515, 539, 542,
erectores, 8, 20 tiroepiglótico, 612 542, 643t, 645
escapulohumerales, 418, 418t, 419 tono, 18 cardíaco cervical
espalda, 295–305 transverso inferior, 603
esplenio, 295, 296t superficial del periné, 243, 243t, 258, medio, 603
esquelético, 17–19, 17t, 18, 20 259 superior, 604
estapedio, 568, 569, 569 profundos cavernosos, 257
estriado, 17, 17t, 19–20 del periné, 204, 205, 241, 243t, cervicales, 29, 289
estructura, 20 246 de médula espina, 29
extrínsecos femenino, 246 transverso, 588, 589, 589
del dorso, 295 maculino, 246 cigomático, 508, 515, 560, 640, 642, 643t,
intermedios del dorso, 295 vientre, 17 645, 646
superficiales del dorso, 295 vocal, 613, 613t cigomaticofacial, 305, 509, 509t, 559,
faríngeos, 583, 618–619, 621 zonas de traumatismo penetrante, 624 643t
fibra, 19, 20 Muslo, 329–345. V. también Miembro cigomaticotemporal, 305, 509, 509t, 559,
flexor-pronador, 440–442 inferior 643t
flexores antebrazo, 18 anteromedial, 329–337 ciliar
fusiforme, 18, 19 contusiones, 333 corto, 532, 533, 638, 639, 643t
glúteos, 337–340 inervación, 334, 342, 343, 344t largo, 532, 533, 643t
hipotenares, 18, 453, 453–455, 455t músculos, 329–330, 331, 332, 339, 340, clúneos
infrahioideos, 592 341, 342t inferior, 327, 342, 343
inserción, 18 posteriores, 337–345 superior, 342, 343

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 674 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Nervio(s) (cont.) del antebrazo, 447–449 torácicos, 140, 151, 175, 176t
coccígeo, 29, 209t del bazo, 155, 156, 435–436 menores, 175, 176
coclear, 566, 573, 574, 574, 632t, 647, del conducto anal, 251 etmoidal, 498, 562, 642, 643t
647 del conducto pterigoideo, 559, 559, 640, facial, 501, 505, 508, 510, 516, 566, 569,
cordón espermático, 126 645, 646 592, 620, 628, 630, 631t, 632t,
craneal, 29, 31, 497, 503, 507, 624–634 del corazón, 93–94 644–646, 645
cutáneo, 8 del cuello, 586–590, 594, 595, 596, faríngeos, 559, 560, 619, 620
dorsal lateral del pie, 366 603–604, 620 femoral, 122, 169, 185, 327, 334, 335, 335
femoral posterior, 209t del diafragma, 182 fibular, 327
lateral del estómago, 139, 139–140 común, 327, 343, 346, 347, 351, 354,
del antebrazo, 412, 413, 448, 449t del hígado, 161–163, 163 359, 359t, 394, 395
del muslo, 122, 327, 334 del intestino grueso, 151 profundo, 348, 349, 359, 359t, 365,
inferior del brazo, 412, 413 del mediastino superior, 101–103, 101t, 367t, 395
superior del brazo, 412, 413 102 superficial, 351, 359, 359t, 366, 367t
medial del miembro frénico, 79, 79, 99, 101t, 103, 182, 589,
del antebrazo, 412, 413, 426, 427t, inferior cutáneo, 326, 327 589–590, 602
449t superior, 411–413, 412, 425–430, 447, accesorio, 590
del brazo, 412, 413, 426, 427t 458–459 derecho, 82, 98–100, 166
perforante, 209t del músculo izquierdo, 82, 98–100, 103
posterior gemelo inferior, 209t frontal, 532, 533, 640, 642, 643t
del antebrazo, 412, 413, 448, 449t piriforme, 209t genitofemoral, 123, 124, 126, 126, 169,
del brazo, 412, 413, 435 del muslo, 334, 342, 343, 344t 185, 185, 252
del muslo, 126, 126, 342, 343, 344t del paladar, 549, 550 glosofaríngeo, 501, 505, 516, 542, 554,
sural del páncreas, 156 595, 618–620, 628, 630, 631t,
lateral, 346, 347 del pene, 256, 257 632t, 648–649, 649–651
medial, 346, 347 del pericardio, 79, 79 glúteo, 342, 343
de articulaciones, 14, 16 del pie, 365, 366, 367t inferior, 208, 209t, 342, 343, 344t
cadera, 373 del recto, 239, 240 superior, 208, 209t, 342, 343, 344t
cigoapofisarias, 282 del seno carotídeo, 649 hacia el tirohioideo, 595
de cabeza y cuello posterior, 305, 305t del tensor hipogástricos, 176, 179, 216, 222
de cara, 507–510 del tímpano, 643t derecho, 210, 211
de columna vertebral, 285, 285 del velo del paladar, 643t izquierdo, 211, 222, 232, 257
de cuerda timpánica, 543, 569 del útero, 232 superior, 232
de dientes, 547 digital hipogloso, 501, 505, 552, 554, 594, 595,
de duramadre, 499 dorsal, 327, 366 596, 619, 620, 628, 630, 631t,
de faringe, 620 plantar, 366 633t, 654–656, 655
de fosa comunes, 366 iliohipogástrico, 120, 120t, 169, 185, 185,
infratemporal, 542 dorsal 327
poplítea, 346–348, 347 del clítoris, 249, 250, 260, 261 ilioinguinal, 120, 120t, 123, 126, 169,
de gemelos superiores, 209t del pene, 210, 242, 249, 250, 253, 185, 185
de glándula(s) 257, 258 bloqueo, 261
lagrimal, 521 escapular dorsal, 426, 426t, 589 infraorbitario, 305, 509, 509t, 539, 542,
tiroides, 606 escrotal(es), 126, 252 546, 547, 559, 560, 640, 642, 643t
suprarrenales, 172 anteriores, 126, 126, 252 infratroclear, 305, 509, 509t, 532,
de huesos, 13, 13 posterior, 126, 126, 249, 252, 257, 258 532–533, 643t
de la mano, 458–459 espinal, 29, 31–33, 32, 285, 288, 290, 291 intercostales, 57t, 58, 59, 100, 101t, 102,
de laringe, 612–614 coccígeos, 208 106, 182
de lengua, 552, 554 lumbar(es), 29, 184–185 intercostobraquial, 412, 413
de órbita, 532–533 sacro, 29 interóseo anterior, 448, 448, 449t
de ovarios, 233–234 torácico, 29 interóseo posterior, 443, 448, 483
de pared abdominal esplácnico(s), 35, 37, 107, 137, 146, 176t, isquiático, 176, 185, 208, 209t, 211, 215,
anterolateral, 120 209t, 211 222, 342, 343, 344t, 347, 394
posterior, 184–186, 185 abdominopélvicos, 158, 172, 172, 175, labiales
de pierna, 358, 359, 359t 176t, 178 anteriores, 261
de pulmones, 72, 73 lumbar, 140, 151, 152, 175, 176t, 178, posteriores, 260, 261
de región cervical anterior, 595, 596 227, 232, 257 lagrimal, 305, 509, 509t, 532, 532, 533,
de riñones, 172, 172 mayor, 100, 102, 106, 107, 175, 176, 178 559, 560, 640, 642, 643t, 645
de trompas uterinas, 233–234 menor, 102, 107, 175, 176, 178 laríngeo
de uréteres, 172 sacro, 176t, 211, 227, 232, 257 externo, 594, 605, 612, 614, 652
de vagina, 232 pélvicos, 152, 179, 209t, 211, 211, inferior, 606, 612, 614
de vulva, 261 232, 257 internos, 552, 554, 594, 612, 614, 652

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 675

recurrente, 98, 101t, 602, 603, 607, que inervan los párpados, 533, 640 Nódulo(s)
612, 652 radial, 412, 426, 427t, 435, 448, 449t, abdominales, 54
derecho, 82, 104, 106, 603, 603, 459, 482, 483 apicales, 53
612, 619, 620, 652 rectal atrioventricular, 93
izquierdo, 82, 99, 101, 102, 104, inferior, 210, 249, 249, 251 axilares, 26, 53, 53, 121, 121, 413, 414,
106, 603, 605, 606, 619, 620, 652 superior, 240 424, 424–425
superior, 606, 612, 619, 620 sacros, 29, 289 centrales, 413, 424, 425
lingual, 539, 542, 543, 547, 554, 556, 595, safeno, 327, 334, 335, 359t, 366, 367t broncopulmonar, 68, 69, 73
642, 643t, 644, 645, 646, 648 subclavio, 425, 426, 426t bucales, 556, 622
lumbares, 29, 289 subcostal, 58, 101t, 102, 106, 120, 120t, celíacos, 137, 140, 188
mandibular, 498, 507, 515, 539, 542, 547, 169, 182, 327 centrales, 53
556, 630, 632t, 642, 643t, 645 subescapular, 426, 427t superiores, 146
masetero, 539, 643t suboccipital, 300, 305, 305t cervicales, 26, 53
maxilar, 497, 498, 507, 533, 539, 542, supraclaviculares, 412, 412, 588, 589, 589 profundos, 26, 424, 513, 514, 555,
547, 559, 560, 630, 632t, 640, 642, supraescapular, 426, 426t, 434, 589, 590 556, 583, 592, 606, 606, 607, 612,
643t, 645 supraorbitario, 305, 509, 509t, 532, 643t 622
mediano, 412, 426, 427t, 434, 435, 435, supratroclear, 305, 509, 509t, 532, 643t superficiales, 556, 556, 622
441, 447, 448, 449t, 453, 458, 459, sural, 327, 346, 347, 357, 359t, 366, 367t claviculares, 425
482, 483 temporal, 508, 515, 643t, 645 cólicos, 151, 151
mediastino posterior, 107 profundo, 539, 542 intermedios, 152
meníngeo recurrente, 282, 285 tentorial, 498 medios, 151, 151
mentoniano, 305, 509, 510t, 543, 547, tibial, 327, 343, 346, 347, 354, 357, 358, deltopectorales, 413
643t 359, 359t, 394, 395 diafragmáticos, 182
musculocutáneo, 426, 427t, 435, 482 timpánico, 569, 649, 651 inferiores, 181
nasal posterior superior, 560 torácicos, 29, 289 cístico, 165
nasociliar, 532, 532, 533, 640, 642, 643t largo, 426, 426t, 589 de aorta, 26
nasopalatino, 548, 549, 642, 643t toracoabdominales, 120, 120t de Ranvier, 30
obturador, 185, 185, 209, 210, 337, 394 toracodorsal, 426, 427t del orificio omental, 165
occipital trigémino, 305, 501, 505, 507, 510, 533, diafragmático superior, 106
mayor, 305, 305t, 509, 510t, 588 547, 556, 628, 631t, 632t, 640, epicólicos, 151, 151, 152
menor, 305, 305t, 509, 510t, 588, 589 642, 643–644, 643t esplénicos, 140
tercero, 509, 510t, 588 troclear, 497, 501, 505, 528, 532, 532, frénico, 162–163
oculomotor, 497, 501, 505, 528, 532, 532, 533, 628, 630, 631t, 632t, 638, gástricos, 137, 139, 140
533, 628, 630, 631t, 632t, 638, 640, 640–641 gastroomentales, 139, 140
638–640, 639, 640 ulnar, 412, 426, 427t, 434, 435, 447, 448, glúteos, 344
oftálmico, 497, 498, 507, 533, 542, 630, 449t, 453, 458, 459, 482, 483 hepáticos, 158, 181, 188
632t, 640, 642, 643t vago, 72, 73, 79, 79, 101t, 146, 150, 151, humerales, 53, 413, 414, 424, 425
olfatorio, 628, 630, 631t, 632t, 634–635 156, 178, 501, 505, 583, 603, 603, ileocólicos, 148
óptico, 505, 519, 523, 532–534, 579, 628, 606, 612, 620, 628, 630, 631t, ilíacos, 26, 172, 344
630, 631t, 632t, 636, 636–641 633t, 649–653, 653t comunes, 172, 214, 220t, 221t
palatinos, 542, 642 derecho, 82, 98–100, 102, 104, 106, externos, 188, 214, 220t, 221t, 326,
mayor, 548, 549, 559, 560, 642 602, 652 344
menor 549, 550, 559, 560, 642 izquierdo, 82, 98, 99, 102, 103, 104, internos, 188, 214, 220t, 221t, 251
pectoral 106, 652 infraclaviculares, 53, 424
lateral, 426, 427t, 590 vestibular, 566, 572, 573, 574, 632t, 647, infrahioideos, 556, 622
medial, 426, 427t 647 inguinales, 26
pelvis, 176t, 208–211 vestibulococlear, 501, 505, 572, 573, 628, profundos, 26, 220t, 221t, 325, 326
periférico, 30 630, 631t, 632t, 647, 647–648 superficial, 121, 121, 126, 221t, 232,
perineal, 131, 210, 249, 249, 257 Neumotórax, 74 251, 261, 325
profundo, 232, 249 Neuralgia del trigémino, 515, 644 intercostales, 106
superficial, 249 Neurilema, 30 linfáticos, 26, 27
periósticos, 13, 13 Neurocráneo, 486 diafragmáticos posteriores, 181
peritoneales, 131 Neuroglia, 27 inguinales, aumento de tamaño, 329
petroso, 542, 560, 560, 569, 645, 646, 649 Neuroma acústico, 648 lumbares, 26, 126, 220t, 221t, 344
plantar Neurona(s) superiores, 181
lateral, 358, 365, 367t definición, 27 mastoideos, 556, 622
medial, 327, 359, 365, 366, 367t motoras de músculos, 20 mediastínicos, 26
prostático, 223 postsináptica, 34 posterior, 107, 163, 181
pudendo, 126, 126, 176, 208, 209t, 211, presináptica, 34 mesentéricos, 140, 146
222, 232, 249, 252, 257, 260, 342, receptoras olfatorias, 634, 635 inferiores, 152, 187, 188, 220t, 221t
343, 344t Nodulillos linfoides, 551, 552 superiores, 140, 144, 151, 188

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 676 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Nódulo(s) (cont.) externo, 18, 114, 114, 115t, 116, 119, 120, Orificio
occipitales, 556, 588, 622 123, 262, 263, 295, 302, 303t, 307, abdominal, 233
pancreatoduodenales, 140, 140 330, 332, 332t, 414 aórtico, 86
pancreatoesplénicos, 140, 140, 155, inferior, 519, 528, 529t, 531, 638, 640 atrioventricular, 83, 83, 84, 84
157 interno, 114, 114, 115t, 116, 120, 123, 196, de la cava, 181
paracólicos, 151, 152 202, 204, 205, 205t, 207, 210, 218, del cardias, 137, 138, 142
paraesternales, 53, 54, 181, 424 228, 238, 245, 248, 249, 262, 263, del seno maxilar, 564
pararrectales, 214, 220t, 221t, 238 295, 302, 303t, 307, 339, 339t, 340 del útero, 230
paratraqueales, 606, 606, 607, 620 mayor de cabeza, 299, 300, 300, 303t ileal, 148
parotídeos, 514, 556, 622 menor de cabeza, 299, 300, 300, 304 interno de uretra, 217
pectorales, 53, 53, 413, 424, 424 superior, 528, 529t, 531, 532, 638, 640, miopectíneo, 122
pilóricos, 140, 140, 144 640 pilórico, 138
poplíteos, 26, 325, 326, 366 Occipital, 493 ureteral, 217, 217
superficiales, 346 Occipitofrontal, 508, 508t externo, 215
profundos, 346 Occipucio, 488 femenino, 259, 260
preaórticos, 125, 126 Oclusión masculino, 252, 253, 254
prelaríngeos, 606, 607 carotídea, 597, 626 vaginal, 260, 260
pretraqueales, 606, 606, 607 de arteria braquial, 437 Origen músculo, 18
prevertebrales, 106 de senos venosos de duramadre, 497 Osificación
pulmonares, 71, 73 de vena cerebral, 497 de clavícula, 405
retrofaríngeo, 556, 622 Oftalmoscopio, 526 endocondral, 12
sacros, 214, 220t, 221t Oído, 566–575 intramembranosa, 12
sinoatrial, 91, 93, 93 externo, 566–568 Osteoporosis, 11, 287
subescapulares, 53, 413, 424, 425 interno, 570–574 Otitis
submandibulares, 514, 545, 555, 556, medio, 568–570 externa aguda, 574–575
592, 599, 622 Ojos ángulos, 521 media, 575
submentonianos, 514, 545, 555, 556, 599, Olécranon, 401, 402, 403, 445 Ovario, 231, 233–234, 263, 264
622 Olor. V. Olfatorio drenaje linfático, 220, 233
supraclaviculares, 53, 424 Ombligo, 119 extirpación, 234
traqueobronquiales, 71, 73 de membrana timpánica, 567, 568 inervación, 233–234
yugulodigástrico, 556, 619–620, 622 Omento, 130, 131, 132, 161 ligamento suspensorio, 203, 230, 231, 233
yuguloomohioideos, 556, 622 mayor, 132, 132, 133, 135 reubicación, 128
yuxtaintestinales, 146 menor, 132, 133, 159, 161 vascularización, 229, 233
Núcleo Omohioideo, 410, 583, 589, 592, 592, 593,
ambiguo, 633 593t, 599, 655
caudado, 633 Oponente P
cocleares, 633 del dedo meñique, 454, 455, 455t Paladar, 548–551, 549, 579
de nervios del pulgar, 453, 454, 455, 455t blando, 548, 549, 550, 550–551, 550t,
abducens, 633 Oposición, 7 579, 616, 618
accesorio espinal, 633 Ora serrata, 522, 523, 525 duro, 548, 548, 558, 579, 617
craneales, 633, 634 Orbicular Palatofaríngeo, 549, 550, 550t, 551, 551, 579,
hipogloso, 633 de boca, 507, 508, 579 617, 618, 618, 621, 621t
oculomotor, 633 del ojo, 18, 507, 508, 508t, 519, 532, 579 Palatogloso, 549, 550t, 551, 551, 553, 553t,
trigémino, 633 Órbita(s), 517–536. V. también Párpados 554, 579, 618
troclear, 633 de costilla, 44, 46 Palma, 4, 5
Edinger-Westphal, 639 definición, 486 corto, 452, 454
gustativo, 633 imagen médica, 576–579 largo, 440, 440t, 441, 443, 447, 453, 483
(rostral), 633 lesión, 500 Palmar largo, 440, 440t, 441, 447,
nervio vago, 633 nervios, 305, 305t Palpación. V. también Pulso
pulposo, 48, 279, 279–280, 280, 281, 286, Orejuela derecha corazón, 83, 85, 110 anillo inguinal superficial, 127
306 Órgano(s) de pared abdominal anterolateral, 118
salivatorio espiral, 573, 573 Páncreas, 40, 133, 134, 143, 143t, 155–158,
inferior, 633 extraperitoneales, 130 156, 157, 190, 191, 193
superior, 633 genitales Papilas(s)
salivatorio, 633 femeninos, 227–236, 259–261 circunvaladas (caliciformes), 551, 551,
SNC, 28, 29 masculinos, 224–227, 253 554
intraperitoneales, 130 duodenal, 157, 157, 165
linfoides, 27 mayor, 143
O retroperitoneales, 130 filiforme, 551, 551
Oblicuo subperitoneal, 130 foliada, 551, 551
de vena cava superior, 107 vestibulococlear, 570 fungiforme, 551, 552

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 677

lingual, 551, 551, 552 Pedículos, 268, 269, 272, 273, 275, 306 cavidad pélvica, 196
renal, 170, 171 Pedúnculo cerebeloso medio, 628 contorno, 241, 241
Papiledema, 527 Pelvis, 196–214 definición, 196, 241
Paracentesis abdominal, 135 cinturas pélvicas comparación masculina diagnóstico por la imagen, 262–264
Paracolpio, 207, 208, 245 y femenina, 199, 199t, 200 drenaje linfático, 220, 221, 220t, 221t
Parafimosis, 257 drenaje linfático, 220, 221, 220t, 221t fascias, 244, 245
Parálisis fracturas, 200 femenino, 245, 259–261
de Bell, 516 huesos, 196–199, 198 masculino, 245, 252–258
del abducens, 538 inervación, 211–213, 212, 213t drenaje linfático, 256
del cuádriceps femoral, 333 mayor, 198 inervación, 257
del diafragma, 51 menor, 198 irrigación arterial, 255
del nervio nervios autónomos, 210–211 músculos, 243, 243t
abducens, 536, 641 reflexiones del peritoneo, 203, 203t punto central, 242
troclear, 641 renal 168, 171, 193 tejido subcutáneo, 244
del oculomotor, 536, 641 renal bífida, 174 Perineuro, 30, 30
oculares, 641 /periné femenino. V. Genitales externos Periodontitis, 548
Pared femeninos Periórbita, 517, 532
abdominal posterior, 183–188 Pene, 252–257 Periostio, 9
anterolateral arteria Peristaltismo, 136
del abdomen, 112–130 dorsal, 210, 249, 252, 253, 254t, 258 Peritoneo, 130–135, 202
anatomía de superficie, 119, 119 profunda, 254t, 255, 258 fascia, 245
capas, 124t bulbo, 215, 217, 244, 253, 254, 258, 262 femenino, 228, 245
fascia, 113, 183, 183–184 corona, 253, 254 formaciones, 131–132
linfáticos, 187–188, 188 cuello, 253, 254 masculino, 245
músculos, 113–115,184 , 184, 185 cuerpo 254 parietal, 113, 116, 130, 130, 132, 133,
nervios, 120, 184–185, 185 erección, 256 217
palpación, 118 fascia profunda, 252 procedimientos quirúrgicos, 135
posterior, 183–188 inervación, 256, 257 visceral, 130, 130, 133
superficie interna, 115–116, 120 ligamento Peritonitis, 135, 236
vasos, 120, 120–121, 121, 121t, fundiforme, 245, 253, 254 Permeabilidad de trompas uterinas, 236
186–187 suspensorio, 245, 253, 254 Pestañas, 519, 520
carotídea, 568 nervio dorsal, 210, 242, 249, 250, 253, Pezón(es), 52, 52, 54, 64
de cavidad pélvica, 202–206 257, 258 supernumerarios, 54, 64
laberíntica, 568, 569 pilar(es), 218, 245, 254, 258 Piamadre, 28, 28, 290, 291, 292, 493, 494,
mastoidea, 568, 569 raíz, 244, 253, 254, 262 499, 499–500, 523
membranosa, 568, 569 vascularización, 254t, 255 Pie, 362–367. V. también Miembro inferior
pélvica lateral, 202 vena dorsal, 205, 212, 215, 245, 253, 256, arcos, 391–392, 392
posterior de pelvis, 202 258 articulaciones, 389–393, 390
tegmentaria (techo), 568, 569 profunda, 256 fascia profunda, 362–363
torácica, 44–64 Perforación de membrana timpánica, 575 fractura, 320
anatomía de superficie, 61–64 Pericardio, 77–80 heridas con hemorragia, 369
articulaciones, 48, 48t, 49 capas, 77, 78 huesos, 317, 362
movimiento, 49, 49–50 desarrollo embrionario, 77 músculos, 363–365
músculos, 56–58, 57t drenaje venoso, 79 nervios, 365, 366, 367t
nervios, 58–60 fibroso, 77, 79, 82 plano, 393
vascularización, 59–60, 60, 60t inervación, 79, 79 vascularización, 365–367, 366
uterina, 264 irrigación arterial, 78–79, 79, 105 vasos linfáticos, 366, 367
yugular, 568, 569a seroso, 77, 79 Piel. V. Sistema tegumentario
Parotidectomía, 516–517 Pericarditis, 80 perianal, 237
Parotiditis, 548 Pericondrio, 9 Pierna, 348–361. V. también Rodilla;
Párpados, 518, 518–521, 519 Pericráneo, 493, 493 Miembro inferior; Muslo
Partículas de carbón, inhalación, 75 Perilinfa, 571 compartimento
Parto anestesia regional, 235 Perimetrio, 230 anterior, 348–351
Pata de ganso, 341 Perimisio, 19, 20 lateral, 350, 351, 351
Pecten, 237 Periné, 241–264 posterior, 353–363
del pubis, 197, 197, 199 arterias, 254t, 255 huesos, 350, 355
Pectíneo, 18, 122, 330t, 331 capa infecciones compartimentales, 352
Pectoral adiposa del tejido subcutáneo, 244, músculos, 349, 350t, 353–358, 356t
mayor, 18, 52, 56, 414, 414, 415, 415t, 245 nervios, 358, 359, 359t
589, 590 membranosa del tejido subcutáneo, vascularización, 358, 360, 360t
menor, 52, 56, 414, 414, 415, 415t, 590 244, 245 Pilar lateral, 122, 122

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 678 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Píloro, 136, 138, 142 intermesentérico, 175, 178–179, 210 Pliegue(s)

Piramidal, 114, 115 límbico, 523, 525 anterior axila, 63, 64
Pirámide renal, 170, 171 linfático, 27 aritenoepiglótico, 609, 610
Piriforme, 202, 204, 205, 205t, 207, 210, broncopulmonar, 73 axilares, 421
339, 339t, 340 de la palma, 413, 414 digital distal, 464
Pisiforme, 403, 404, 442 en diafragma, 182 medio, 464
Placa(s) en pulmones, 69, 73 proximales, 464
ateromatosa, 24, 24 profundo, 71 espiral, 165
terminales motoras, 20 subareolar, 53, 53, 424 faringoepiglótico, 617
Placenta, 264 subepicárdico, 92 gástrico, 138, 138
Plano(s) subpleural, 73 glosoepiglótico, 612
anatómicos, 3, 4 superficial, 69 glúteo, 242, 321
coronal, 3, 4, 489 lumbar, 126, 185 ileocecal, 150
fasciales, 8 mesentérico longitudinal radial, 464
frontal, 3, 4 inferior, 151, 175 peritoneal, 132
medio, 3, 4, 112 superior, 146, 163 rectal transverso medio, 238
medioclavicular, 112 mientérico, 147 rectouterino, 203
orbitomeatal, 486, 487 nervioso salpingofaríngeo, 548, 616, 617
sagital, 3, 4 aórtico torácico, 105 semilunar de conjuntiva, 521
subcostal, 112 carotídeo externo, 516 transversos del recto, 237, 249
torácico transverso, 64, 77, 78, 81, 98 faríngeo, 619, 649 umbilicales, 203
transpilórico, 186 hepático, 163 lateral, 116, 117, 203
transtubercular, 112 periarterial, 37, 137, 148, 152, 211, medial, 116, 117, 124t, 203
transumbilical, 112, 121 211, 649, 656t vestibular, 609, 610, 617
transverso, 3, 4 prostático, 223 vocal, 610, 611, 617
Planta, 4, 5, 310, 362, 362–363, 364, 365t renal, 172 Polo
Plantar, 5, 353, 354, 356, 356t, 395 testicular, 125, 227 frontal, 501, 504
Platisma, 508, 508t, 582, 583, 587, 587t, 588 vesical, 221–222, 222, 257 occipital, 501, 504
Pleura, 64–67, 65, 66, 67 ovárico, 232 temporal, 501, 504, 628
anatomía de superficie, 67, 67 pampiniforme de venas, 124, 124t, 125, Poplíteo, 354, 355, 356, 356t, 395
cervical, 65, 66, 602 229, 233 Porción(es)
costal, 66, 100 parotídeo, 515, 644, 645 ciega de retina, 525
lesiones, 75 pélvico, 210–211 fláccida, 567, 568
líneas de reflexión pleural, 66 prostático, 227, 257 membrana timpánica, 567, 568
mediastínica, 66 pterigoideo, 495 olfatoria, 496, 564
parietal, 64, 65, 66 pulmonar, 72, 73 petrosa
porción diafragmática, 66 derecho, 102 arteria carótida interna, 505, 506
vascularización, 69–73 izquierdo, 102 hueso temporal, 489, 494, 496, 550t,
visceral, 64, 65, 66 renal, 176, 216 568–573, 572,576, 577
Pleuritis, 74 sacro, 126, 202, 208, 209 pilórica del estómago, 138
Plexo(s) submucoso (de Meissner), 147 posterior del fórnix vaginal, 228, 230
aórtico, 102, 106, 227 timpánico, 542, 570, 649 tensa, 567, 568
arterial peribiliar, 164 uterino, 232 tibiocalcánea, 385
autónomos abdominales, 177 vaginal, 232 tibioastragalinas (tibiotalares), 385
braquial, 412, 412, 425–430, 434, 587, venoso, 24 Porta (hilio) hepático, 160
589, 590 epidural, 189 Posición
capilar alveolar, 71 interno del recto, 237, 238, 251, anatómica, 2, 3
cardíaco, 73, 93, 101t, 104 251 de litotomía, 248
celíaco, 140, 140, 146, 156 pélvico, 213 Prepucio, 253, 254, 257. V. también Prepucio
cervical, 412, 412, 425, 589 prostático, 212, 219, 224, 226, 262 clítoris, 259, 259
coccígeo, 208, 209 pterigoideo, 514, 535, 541, 542 pene, 253, 254, 257
coroideo, 501, 502, 503, 628 rectal, 212, 238, 238, 251 Presbicia, 527
del nervio celíaco, 166 tiroideo, 605 Presión
dental inferior, 543, 643t vaginal, 228, 229, 232 intraabdominal, 50
dentario, 546, 559 vertebral intratorácica, 49
esofágico, 101t, 103, 104, 106 externo, 285, 285, 293 sanguínea (arterial), 24, 437
hipogástricos, 210, 211 anterior, 285 Proceso(s), 11
inferior 176, 179, 211, 216, 227, 257 posterior, 285 accesorio, 273
derecho, 210, interno, 285, 285 alveolares, 486, 487, 490, 579
izquierdo, 210 vesical, 212, 224 articulares, 269, 270t, 271, 272t, 273,
superior, 151, 175, 211, 222, 257 vertebrales, 292, 293 273t, 306

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 679

axilar (cola de Spence), 52, 64 Prostatectomía, 226 Punto medioinguinal, 112

caudado, 161 Protrusión (protracción), 7 Pupila, 522, 523, 524, 639
cigomático, 486 abdominal, 118 Pus, 135
ciliar, 522, 523, 524, 524 Protuberancia, 11, 12
clinoides, 491, 492, 497, 498, 630 mentoniana, 486, 487
anterior, 630, 636 occipital, 277, 281, 299, 492 Q
posterior, 491, 492 externa, 299, 487, 488, 489, 490, 601 Quemaduras, 9
coracoides, 399, 400, 402, 402, 484 Proximal, 4, 5 Queratocricoides, 608
coronoides, 403, 487 Psoas Quiasma
espinoso, 48, 193, 268, 269, 270, 270t, mayor, 122, 144, 169, 184, 184t, 185, 190, óptico, 503, 579, 628, 636, 636
271, 272, 272t, 273, 273t, 275, 295, 302, 303t, 306, 307, 330t, tendinoso, 456
281, 306, 307, 625 331, 334 Quilotórax, 74, 107
estilodes menor, 184, 331 Quiste(s)
de ulna, 400, 401, 402, 406, 406, 479 Pterigoides, 538, 538t, 539, 540, 579, 595 poplíteos, 382
del hueso temporal, 487, 488, 490, Pterión, 486, 487 sinovial, carpo, 451
582, 593t Pubis, 196, 197, 197, 204, 205, 311
del radio, 400, 446 Pubococcígeo, 202, 204, 205, 210, 228, 243,
mamilar, 273 248
R
mastoideo, 297, 299, 307, 487, 488, 489, Puborrectal, 202, 204, 205, 210, 237, Radio, 10, 398, 400, 401, 402–403, 403, 442,
489, 490, 558, 582, 587, 595 248 445, 483
muscular, 609, 611 Pubovaginal, 228 fracturas, 406, 482
odontoides, 307 femenino, 228 Radiografía, 39–42, 306, 306, 576, 576, 577,
palatino, 489, 490, 549 masculino, 223 624, 625
pterigoides, 489, 490, 549, 558 Pudendo, 259 Rafe
temporal, 486 izquierdo, 259 escrotal, 252, 253
transverso, 193, 269, 269, 270, 270t, 271, Puente, 501, 501, 573, 578, 628, 640, 647 faríngeo, 619, 621
272t, 273, 273t, 274, 281, 306, 307 Pulgar movimientos, 7, 456 perineal, 252
unciforme Pulmón(es), 64–67, 65, 67, 192, 193 pterigomandibular, 618, 621
de vértebras cervicales, 270, 280, 599 anatomía de superficie, 67, 67 Raicillas nerviosas, 31, 58–59
cerebrales, 634 auscultación, 74–75 Raíz(ces)
del páncreas de vértebras cervicales, bordes, 73, 68 anterior, 28, 31, 288, 290
270 cáncer, 76 dorsal, 32
unciforme del páncreas, 156, 156, 191, colapsado, 74 nerviosas, 31
193, estructura, 71 posterior del nervio espinal, 28, 32, 288,
vaginal, 124, 124t fisuras, 66, 67 290
vocal, 609, 610, 611 hilio, 68, 69 Rama(s)
xifoides, 45, 47, 49, 63, 119, 120, 193, 415 lóbulos, 66, 70, 74 centrales, 284, 285
Profundo, 5 nervios, 72, 73 circunfleja, 91, 92, 109
Prolapso válvula mitral, 87 percusión, 74–75 del nódulo sinoatrial, 90, 90t, 109
Prominencia raíces, 66 del tabique interventricular, 90, 90t, 109
de vena yugular externa, 591 resecciones, 75 derecha del fascículo, 85, 93
laríngea, 604, 608, 608 superficie, 68 esofágica, 60, 102
Promontorio del sacro, 199, 201, 274 vascularización, 69–73 espinales arteriales, 285, 291, 293
Pronación, 6 vértice, 65, 67, 68 esplénicas, 139
Pronador cuadrado, 440, 441, 441t, 442, Pulpitis, 548 interventricular, 90, 90t, 109
447 Pulso anterior, 91, 92
Próstata, 218, 224–226, 227, 245, 262 arterias faciales, 512 posterior, 90, 90t
base, 225 carotídeo, 597, 599 isquiática, 197, 197, 199, 311, 314
caras inferolaterales, 225 dorsal del pie, 353 isquiopubiana, 197, 197, 262, 263, 311
istmo, 225 facial, 512 izquierda, 93
lobulillo femoral, 338 marginal derecha, 90, 90t
anteromedial, 225 pedio, 353 mediastínicas, 105
inferolateral, 225 poplíteo, 348 nódulo atrioventricular, 90, 90t, 91
inferoposterior, 225 tibial posterior, 361 pericárdicas de aorta torácica, 105, 105
superomedial, 225 yugular interno, 597, 605 periósticas, 284, 285
lóbulos, 225 Punción(es) posterior del conducto vertebral, 284,
medio, 226 de cisterna, 504 285
superficie lumbar, 294, 294 subendocárdicas, 93, 93
anterior, 225 vena subclavia, 591 superior del pubis, 197
posterior, 225 vena yugular interna, 597 Ramo(s)
vascularización, 226 venosas, 416 anterior, 28, 32, 288, 290

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 680 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Ramos(s) (cont.) Redondo Rinitis, 565

comunicante, 59, 100 mayor, 418, 418t, 419, 434, 435 Riñón, 40, 143, 144, 167–172, 190, 192,
blancos, 36 menor, 418, 418t, 434 193, 214. V. también Anomalías
grises, 37, 285 Reflejo congénitas de riñones
dorsal, 285, 288 corneal, 536, 646 anatomía de superficie, 173
lateral, 92 cremastérico, 130 borde medial, 170
meníngeos del nervio espinal, 285, 285 del tendón calcáneo, 361 estructura interna, 171
púbico inferior, 197, 197, 201 faríngeo, 557 grasa, 168
/ramas posteriores, 32, 288, 290 luminoso, 536 nervios, 172, 172
Rampa miotático bicipital, 436 polo inferior, 170
timpánica, 571, 572, 574 plantar, 369 segmentos, 171
vestibular, 571, 572, 573, 574 pupilar, 536 vascularización, 171–172
Rayos X, 39–40 rotuliano, 333 Rodete
Reborde tendinoso bicipital, 436 acetabular, 369, 370
epifisario, 268, 269, 279 Reflexiones del peritoneo en la pelvis, 203 glenoideo, 468, 468
faríngeo, 616 Región(es) Rodilla, 374–379
Receso abdominales, 113 artroscopia, 383
anterior fosa isquioanal, 248 bucal, 545–557 huesos, 375
costodiafragmático, 65, 66, 154, 169, 180 cervical posterior, 585, 585, 587t lesión, 383
costomediastínico, 65, 66 de cadera, 310 movimiento, 378–379, 379t
epitimpánico, 566, 567, 568, 569 de pierna, 310 sustitución, 383
esfenoetmoidal, 562, 562 femoral, 310 vascularización, 379
faríngeo, 617, 618 glútea, 196, 310, 329–345 Romboides, 296, 303t
hepatorrenal, 158 inguinal, 121–126 mayor, 417, 417t, 418, 419
ileocecales, 150 occipital, 300 menor, 417, 417t, 419
peritoneales, 132 plantar, 310, 362 Rotación, 7, 284, 301t, 302, 303t, 304
sacciforme de articulación radioulnar, rodilla, 310 externa, 7
474, 475 suboccipital, 300, 300 interna, 7
subfrénico, 158 suprahioidea, 594, 595 lateral, 7
Reconstrucción del ligamento colateral talocrural, 310 ojo, 528
ulnar, 476 temporal, 537–543 medial, 7
Recto, 152, 194, 204, 205, 237–240, 262, /triángulos, 585 ojo, 528
263 anatomía de superficie, 598–599, 609 Rotadores, 298, 298t, 299, 303t, 307
anterior de cabeza, 303t, 599, 600t de costilla, 44, 46, 48 Rótula, 312, 315, 321, 331, 375, 377
del abdomen, 18, 114, 114–115, 115t, de dientes, 546 base, 315
116, 117, 119, 123, 132, 190, 193, estructuras superficiales, 585–599 bordes, 315
263, 302, 303t, 307 propagación de infecciones, 584 cara
drenaje linfático, 238, 238 raíz, 600–604 anterior, 315
exploración, 239 tejido subcutáneo, 582 articular, 315
femoral, 18, 330t, 331, 394 vascularización, 588, 590, 590–592, vértice, 315
inervación, 239, 240 594, 595, 595–596, 596, 600–603, Rotura
inferior, 528, 529, 529t, 578, 638, 640 612, 619–620 cuerpo perineal, 244
lateral, 528, 529, 529t, 531, 532, 579, 638, vísceras, 604–622 ligamentos
640, 641 Regurgitación cardíaca, 87 alares, 286
de cabeza, 303t, 599 Remisión del pene, 256 transverso atlas, 286
medial, 523, 528, 529, 529t, 531, 532, Repliegues de duramadre, 494 tendón
578, 579, 638, 640 Reposición, 7 calcáneo, 361
posterior Resonancia magnética, 41, 42, 192, 193, del bíceps braquial, 436
mayor de cabeza, 299, 300, 300, 303t, 262–263, 306, 307, 394, 395, 483, uretra esponjosa, 247
304 484, 578, 578, 579, 624. V. también
menor de cabeza, 300, 300, 303t, Diagnóstico por la imagen
304 Respiración, movimiento pared torácica, 49
S
resección, 239 Retina, 522, 522, 523, 525, 636 Saco(s)
superior, 523, 528, 529, 529t, 531, 532, Retináculo, 8 alveolares, 69, 71
578, 638, 640 fibulares, 351 conjuntival, 518, 519
vascularización, 238, 238 de músculos dural, 286, 288, 289, 291, 294, 306
Red(es) extensores superiores, 348, 349 endolinfático, 571, 572, 572, 647
testicular, 125, 125 flexores, 358, 411, 441 lagrimal, 519
venosa extensor, 323, 324, 351, 409, 442, 443, 444 pericárdico, 77, 100
dorsal, 367, 413, 413 inferior, 348, 349 Sacro, 10, 196, 196, 201, 262, 263, 266, 266,
plantar, 367 Retrusión (retracción), 7 274, 274t

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 681

Sáculo, 571, 571–573, 647 Shock, punta, 83, 89 Sóleo, 347, 349, 351, 353, 354, 355, 355,
laríngeo, 610, 611 Sigmoidoscopio, 154 356t, 357, 395
Saliva, 555 Silla turca, 491, 492 Sondaje uretral, 252
Salpingitis, 236 Sinapsis, 27, 28 Sordera, 648
Salpingofaríngeo, 550, 617, 618, 621, 621t Sincondrosis, 14, 15t Subclavia, 414, 414, 415t, 484, 590
Sarcómera, 20 Sindesmosis, 14, 15t Subescapular, 418, 418t, 435, 484
Sartorio, 18, 330t, 331, 334, 394 tibiofibular, 381, 381 Subluxación de cabeza del radio, 477
Sección del nervio frénico, 182, 591 Síndrome(s) Suelo de pelvis, 202–206
Segmentectomía hepática, 166 compartimentales, 328 Superficie
Segmentos hepáticos, 161, 162 costoclavicular, 51 articular, 197
Semiespinoso, 298, 298t, 299 de «salida del tórax» (abertura superior sacropélvica, 197
cervical, 298, 300, 301t del tórax), 50–51 Superolateral, 4, 5
de cabeza, 297, 298, 299, 300, 301t, 304, de estrés de tibia, 352 Supinación, 6
589 de luxación de costilla, 51 Supinador, 441, 443, 444t, 445, 447
torácico, 298, 299, 302, 303t femororrotuliano, 382 Supraespinoso, 418, 418t, 434
Semilunar, 403, 404, 442 foramen yugular, 650 Surco(s), 501
Semimembranoso, 340, 341, 342t, 347, 394 túnel carpiano, 460 bicipital, 439
Semitendinoso, 340, 341, 342t, 347, 394 Sinergista, 19 medial, 435
Seno(s) Sínfisis, 14, 15t calcarino, 501, 636
amigdalino, 616 del pubis, 119, 196, 196, 198, 199, 200, central, 501
anal, 237 204, 205, 207, 210, 217, 230, 234, coronario, 91, 109
aórtico 86, 90 262, 263, 310, 312 del nervio radial, 402
carotídeo, 594, 596 mandibular, 487 deltopectoral, 414
cavernoso, 495, 496, 496, 497, 630, 640 xifoesternal, 415 inguinal, 119
coronario, 82, 83, 83, 84, 92 Sinusitis, 565 lagrimal, 517
de venas cavas, 83, 83, 84 Sinusoides, 164 lateral (fisura), 501, 628
esfenoidal, 497, 548, 559, 562, 564, 577, arterial carotídeo, 592 limitante, 633
579, 634 articular, 2. V. también Articulación(es) medio posterior, 277, 278
esfenoparietal, 496, 630 biliar, 157 nucal, 296
etmoidales, 562, 564, 577 cardiovascular, 3, 21–25 paracólicos, 133, 134, 144, 151, 152
frontal, 548, 562, 564, 564, 577, 635 circulatorio, 3, 21 parietooccipital, 501, 636
galactóforo, 52, 52 de conducción del corazón, 92–93, 93, 97 prequiasmático, 491, 492
intercavernoso, 496, 496 de vena cava, 250 terminal, 83
(lecho) tonsilar, 618 digestivo, 3 traqueoesofágico, 602, 603
maxilar, 517, 562, 564, 564, 566, 577, 578 drenaje venoso, 136 Sustancia
occipital, 495, 496, 496, 630 irrigación arterial, 136 blanca, 28, 28, 290
paranasales, 562–566, 564, 577 visión general, 3 gris, 28, 28, 290
pericárdicos oblicuo, 78 endocrino, 3 Sustentáculo del talus, 316, 317, 387
petroso, 496, 496, 496–497, 630 esquelético, 2 Sustitución de cadera, 374
prostáticos, 225, 226 huesos, 9–14 Sutura, 15t
renal, 168 partes, 9 coronal, 487, 489
sagital linfático, 3, 25–27, 26 intermaxilar, 486, 487
inferior, 495, 495, 496 muscular, 2 lambdoidea, 487, 489, 489
superior, 494, 495, 495, 502 nervioso, 2–3, 27–42 metópica, 486
sigmoideo, 495, 495, 496, 596, 630 autónomo, 27, 33–34, 33t palatina transversa, 549
transverso, 495, 496 central, 2, 27, 28, 28, 629 sagital, 489, 489
del pericardio, 80, 80, 270 periférico, 2–3, 30–31, 629
derecho, 496 somático, 27, 31
venoso olfatorio, 634
T
de duramadre, 494–497, 496 reproductor, 3 Tabique(s)
de esclerótica, 523, 525, 534, 535 respiratorio, 3 del pene, 253
Sensibilidad aferente visceral, 39 tegumentario, 2 escrotal, 252
Separación de epífisis, 14 funciones, 6 femoral, 336, 336
Septo pelúcido, 501, 503 partes, 6, 8 fibroelásticos, 237
Serrato urinario, 3 interatrial, 83, 93
anterior, 18, 119, 302, 303t, 414, 415, órganos, 214, 214–223 intermuscular, 8, 394, 395, 482
415, 415t, 590 venas ácigos, 107 anterior, 324
parálisis, 416 venoso hepático portal, 167, 191 lateral, 323, 324, 409, 410
posterior, 299 visual, 636 posterior, 324
inferior, 56, 57t Sístole, 94, 94, 95 transverso, 324, 348, 353, 358
superior, 56, 57t SNC. V. Sistema nervioso central interventricular, 85, 91

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 682 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Tabique(s) (cont.) Tonsilas palatinas (amígdalas), 514, 548, 549, Trígono vesical, 217, 217, 218
lingual, 552, 553 549–551 Trocánter
nasal, 486, 487, 563, 576, 578, 579 Toracocentesis, 74 hueso, 11, 12
orbitario, 519, 521 Toracoscopia, 75 menor, 311, 312
rectovaginal, 245 Toracotomía, 50, 51 mayor fémur, 205, 312, 321
rectovesical, 206, 207, 217, 238, 245 Tórax, 44–110 Tróclea
Tálamo, 501, 578 batiente, 50 del oblicuo superior, 532, 638, 640
Talus, 312, 313, 316, 317, 322, 350, 362, 386 diagnóstico por la imagen, 109–110 del talus, 316, 317, 385, 386
Taponamiento cardíaco, 65, 66, 67, 80 Tortícolis, 585 fibular, 400, 402
Tarso, 315–322 congénita, 585 Trombo, 87
TC. V. Tomografía computarizada Trabécula, 11, 70 Tromboflebitis, 328
Techo del tímpano, 567 aracnoidea, 290, 292, 499, 499 Trombosis, 24, 328
Tejido carnosas, 84, 84, 86 venosa profunda, 328
mieloide, 27 septomarginal, 84, 85, 93 Trompa uterina, 220, 229, 231, 232–233
subcutáneo, 8, 8, 113 (banda moderadora), 84, 85, 93 Tronco
tiroideo accesorio, 607 Tracto, 28, 29 braquiocefálico, 82, 98–100, 101, 596,
Temporal, 493, 537–538, 538, 538t, 539, digestivo, 136 600, 601, 626
566, 579 iliopúbico, 117, 121–122, 123 celíaco, 102, 105, 139, 141t, 144, 145,
Tendinitis iliotibial, 323, 323, 331, 339, 349, 394 156, 161, 169, 188, 190, 191
cálcica del supraespinoso, 471 olfatorio, 505, 628, 630, 634, 634 cervicodorsal, 425, 589, 590, 590, 601
del bíceps, 436 óptico, 579, 628, 634, 636, 636 costocervical, 60, 105, 600, 601, 602
del codo, 451 Trago, 566, 567 del encéfalo, 148, 276, 501, 501, 633
Tendón(es), 17, 20 Transverso linfático(s)
calcáneo, 354, 355, 355, 358 del abdomen, 114, 114, 115t, 116, 120, broncomediastínico, 53, 54, 72, 73,
común de extensores, 445 123, 169, 185, 295, 307 106, 622
conjunto, 122, 210 del tórax, 57t intestinales, 188
del cuádriceps, 331 Trapecio, 299, 300, 301t, 303t, 403, 404, 416, lumbares, 187, 188
del palmar largo, 452 417, 417t, 418, 442, 445, 446, 453, subclavio, 53, 54, 424, 425
del tibial 583, 585, 588–590, 598, 599 yugular, 555, 622, 622
anterior, 349 Trapezoide, 403, 404, 442, 445 lumbosacra, 185, 185, 208, 209, 210, 257
posterior, 354, 357 Tráquea, 69, 99, 103, 104, 548, 582, 583, pulmonar, 23, 65, 69, 72, 91, 94, 98, 109,
del tríceps braquial, 439 604–606, 610, 614, 616, 621, 625 110
isquiotibiales, 340, 341, 342t bifurcación, 69 simpático, 59, 99, 100, 102, 106, 140,
Tenias del colon, 148, 194 Traqueostomía, 615 257, 285
Tenosinovitis, 460 Trasplante sacros, 210
Tensor corneales (de córneas), 527 torácico, 137
fascia lata, 323, 331, 339, 339t, 340 del músculo grácil, 333 lumbar, 216
tímpano, 569, 567, 569 renal, 174 tirocervical, 422, 422t, 601, 602, 602,
velo del paladar, 549, 549, 550, 550t, 570 Traumatismo del nervio mediano, 460–461 606, 607
Tentorio del cerebelo, 494, 495, 496, 503 Tríada toracoacromial, 53
Tercer anal, 241, 241, 248–251 vagal
fibular, 349, 350, 350t carotídeo, 599 anterior, 102, 104, 106, 140, 163, 177
ventrículo, 502, 503 cistohepático, 143, 165 posterior, 102, 104, 106, 140, 163,
Terminología, 3–6 clavipectoral, 414, 414 169, 177
anatómica, 3–6 esternocostal, 181 Tuba faringotimpánica, 550, 562, 566, 568,
Testículo, 123, 125, 125, 215, 227 femoral, 331–335 569, 570, 570, 571, 574, 616, 617,
Tibia, 10, 12, 310, 312, 313, 315, 316, 321– inguinal, 116 649
322, 350, 355, 375, 395 lumbocostal, 182 Tubérculo
Tibial occipital, 598 anterolateral, 350
anterior, 18, 349, 350, 350t, 351, 364, 395 portal, 159, 160, 161, 162, 164, 191 conoideo, 399
posterior, 354, 355, 356t, 357, 364, 395 Triángulo(s) corniculado, 610
Timo, 27, 98, 99 cervicales, 585–586, 587t cuneiforme, 610
Tiroaritenoideo, 612, 613t omoclavicular (subclavio), 586, 587t de costillas, 44, 46
Tirohioideo, 592, 592, 593, 593t, 594, 595, sacro, 278 de la silla, 491, 492
612, 655 submentoniano, 599 de vértebras cervicales, 270, 271
Tiroidectomía, 607 suboccipital, 300, 300 definición, 11
Tomografía urogenital, 241, 241, 244–246 del aductor, 312, 321, 355
computarizada, 40, 40, 190, 306, 306– Tríceps del escafoides, 403, 403
307, 307, 482–484, 625. V. también braquial, 432, 433, 433t, 434, 435, 482, del escaleno, 46
Diagnóstico por la imagen 484 del pubis, 119, 122, 197, 198, 199, 312, 323
por emisión de positrones, 41, 42 sural, 355 faríngeo, 579, 617, 621

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 683

Tubérculo Uréteres, 167–172, 193, 214–216 del globo ocular, 536

ilíaco, 323 anatomía dural, 519
mentoniano, 487 de superficie, 173 de radiculares, 291, 306, 519
posglenoideo, 543 congénitas, 174 femoral, 122, 335, 335–336
carotídea, 270, 602 arterias hacia, 171 fibrosa de los dedos de mano, 362, 446,
de tibia, 312, 316, 319, 321, 330, 349. cálculos, 216 452, 453, 454
V. Tuberosidad de tibia femeninos, 215, 228 hipogástrica, 206, 207, 210
del calcáneo, 316 inervación, 216 interna (piamadre), 537
del cuboides, 316, 317 masculinos, 215, 219, 253 parotídea, 514
del navicular, 316, 317, 321, 322, 322, nervios, 172 sinovial
357 vascularización, 171–172, 216 del flexor largo del pulgar, 454
del quinto metatarsiano, 317, 318, 320, venas, 171 digital, 454, 456
321, 322, 322 Uretra tendinosas sinoviales, 442, 444, 452, 457
del radio, 402–403 esponjosa, 217, 219, 223, 223t, 226, 244, vascular, 24, 25
deltoidea, 400, 402 245, 252, 253 Valoración muscular, 20
glútea, 339 femenina, 204, 221–222, 242, 246 del flexor profundo de los dedos (FSD),
isquiática, 197, 197, 198, 234, 248, 262, dilatación, 261 451
263, 314, 321, 323. V. Tuberosidad inervación, 221–222 Valvas de válvula pulmonar, 84, 85
isquiática masculina, 205, 215, 222–223, 223, 223t, Válvula
Tuberosidad, 11 242, 262 anal, 237
sacra, 274 distal, 252 aórtica, 86, 90, 94
Tubo parte intermedia, 246, 252 mitral, 85, 86, 86, 94, 95, 110
digestivo, 618. V. también Vísceras porción esponjosa, 217, 219, 223, 223t, pulmonar, 85, 85, 95
abdominales 226, 244, 245, 247, 252, 253 tricúspide, 84, 85, 94
en T, 157 prostática, 217, 218, 223, 223t, 225, Valvuloplastia, 87
Túbulos seminíferos, 125, 125 226 Variaciones. V. también Supernumerarias
rectos, 125, 125 rotura, masculina, 247 anatómicas, 5–6
Tumores de órbita, 525 vascularización, 221, 223 arteria(s)
Túnel(es) Útero, 215, 228–232, 230, 231, 233, 245, cística, 166
carpiano, 411, 453, 458 263, 264 coronaria, 97
osteofibrosos, 456–457 cuello, 230 mayores, 108
Túnica cuerpo, 230, 263 obturatriz, 337
adventicia, 21, 22 exploración manual, 235 círculo arterial del cerebro, 506
albugínea, 125, 125, 252, 253 extirpación, 234 del plexo braquial, 430
dartos, 124t, 126, 245, 247 fondo, 230, 230, 263, 264 del sistema venoso ácigos, 107
íntima, 21, 22 istmo, 230 dermatomas, 412
media, 21, 22 ligamento, 230–231 forma de hendidura glótica, 611
vaginal, 124t, 125, 125 ancho, 230 lóbulos de pulmones, 74
TVP. V. Trombosis venosa profunda relaciones, 231–232 plexo braquial, 430
vascularización, 232 tamaño del conducto vertebral, 269
Utrículo, 571, 571–573, 647 vainas sinoviales de los dedos, 460
U prostátrico, 225 vasos renales, 174
Úlcera(s) Úvula venas faciales, 510
corneal, 527 del paladar blando, 549, 549, 550, 617, Variante arteria coronaria, 97
duodenal, 153 618, 650, 650 Varicocele, 127
gástricas, 153 vesical, 218, 219, 227, 227 Vasa nervorum, 33
péptica, 153 Vascularización
Ulna, 10, 398, 401, 402–403, 403, 442, 445, antebrazo, 449, 449, 449t
483 V articulación(es), 14, 16
Unidad motora, 19, 20 Vagina, 204, 207, 215, 220, 227–228, cadera, 370, 373, 373
Unión 228–230, 233, 263, 264 rodilla, 379
anorrectal, 237, 250 distensión, 229 bazo, 156
costocondral, 45, 48, 48t, 49 exploración, 229, 235 cabeza, 541
duramadre-aracnoides, 500 inervación, 232 cara, 510–514, 512, 513
esclerocorneal, 518, 522, 523 vestíbulo, 227, 263 columna vertebral, 284, 284–285, 285
esofagogástrica, 137 Vagotomía, 153 conducto anal, 250–251
faringoesofágica, 620, 620 Vaina(s) corazón, 90, 90t, 91, 92, 92
gastroesofágica, 191 carotídea, 583, 584, 595 cordón espermático, 126
ileocecal, 146 común de músculos flexores, 456 cuello, 588, 590, 590–592, 594, 595, 595–
rectosigmoidea, 237 de mielina, 27, 28 596, 596, 600–603, 619–620
ureteropélvica, 214 de rectos, 114 cuero cabelludo, 510–512

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 684 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Vascularización (cont.) en esófago, 621–622 Vena(s). V. también Vascularización

diafragma, 180, 181, 182 en faringe, 619–620 ácigos, 60, 69, 73, 82, 104, 106, 167, 167,
duramadre, 499 en glándula(s) 192
encéfalo, 505–507 salivares, 556, 556–557 alveolar inferior, 541
escroto, 126, 252 suprarrenales, 172 angular, 513, 513, 535, 541
estómago, 139, 139–140 tiroides, 606 apendicular, 146
fosa poplítea, 346, 347 en hígado, 162, 163 articulares, 16
glándulas suprarrenales, 171–172 en hueso, 13, 13 auricular posterior, 513, 513, 541, 588
glútea, 342, 343, 344 en intestino grueso, 151 axilar, 23, 52, 53, 121, 421–423, 435, 484,
hígado, 161–163 en laringe, 612 590
huesos, 13, 13 en lengua, 554–555 basílica, 23, 413, 413, 434, 482, 483
laringe, 612 en mediastino posterior, 107 braquial, 23, 413, 434, 435, 482
lengua, 552–555 en miembro braquiocefálica, 73, 514, 555, 588, 590,
mama, 52–54, 53 inferior, 325, 326 590, 596, 622
mano, 457–458 superior, 413, 414, 424, 424–425 derecha, 23, 60, 82, 98, 99, 100, 596,
médula espinal, 292–293, 293 en oído externo, 567 606
miembro superior, 413–414, 421–423, en riñones, 172, 172 izquierda, 23, 82, 98, 99, 100, 596,
432–435, 443, 447, 449, 449, 449t, en pared abdominal 606, 622
457–458 anterolateral, 121 basivertebrales, 285, 285
muslo, 334, 342, 343, 344 posterior, 187–188, 188 bronquiales, 69, 73
órbita, 533–535 en pie, 366, 367 cardíacas
paladar, 549, 550 en recto, 238, 239 anteriores, 92
páncreas, 156 en región bucal, 545 inferior, 82, 92
pared en timo, 98 mayor, 92
abdominal en vasos, 214 media, 82, 92
anterolateral, 120, 120–121, 121, 121t en vejiga urinaria, 218–219 cava
posterior, 186–187 en vulva, 261 inferior, 22, 23, 60, 82, 83, 84, 94, 109,
torácica, 59–60, 60, 60t gástricos, 139 134, 144, 167, 190–192, 214, 307
pelvis, 211–213, 212, 213t profundos, 26, 121, 121, 326 obstrucción, 107
pene, 254t, 255 tonsilares, 619–620 superior, 23, 60, 64, 82, 83, 83, 84, 91,
pericardio, 78–79, 79 uterinos, 232 94, 98, 98–99, 99, 100, 106, 109,
peritoneo, 131 peritoneales, 131 110, 596
pie, 365–367 quilíferos, 146 cefálica, 23, 53, 413, 413, 434, 482, 483
pierna, 358, 360, 360t rectos, 146, 147 central de retina, 523, 525, 532, 534
pulmones, 69–73 renales accesorios, 174 cerebelosa superior, 495, 500
raíz del cuello, 600–603 superficiales, 26, 121, 326 cerebral(es), 506
recto, 238, 238 suprarrenales, 172 mayor, 495, 496, 506
riñones, 171–172 testiculares, 253 trasversa, 588
sistema digestivo, 136 Vasto circunfleja
testículos, 126 intermedio, 330t, 331, 394 femoral medial, 326
uréteres, 171–172 lateral, 18, 330t, 331, 394 lateral, 326
útero, 232 medial, 18, 330t, 331, 394 cística, 146, 166
vejiga urinaria, 165 VCI. V. Vena cava inferior cólica(s), 146, 151, 167
vulva, 261 VCS. V. Vena cava superior media, 146
Vasectomía, 127, 224 Vejiga. V. Vejiga urinaria derechas, 146
Vaso(s) Vejiga urinaria, 132, 133, 214, 217–220 de articulaciones, 16
cremastéricos, 124t cuello, 215, 217, 217 de circulación, 21
epiesclerales, 534 cuerpo, 217 de gládulas suprarrenales, 172
epigástricos inferiores, 116 femenina, 215, 218, 263, 264 de huesos, 13, 13
linfáticos fondo, 215, 217 de párpados, 514
conducto anal, 250–251 inervación, 220 de pelvis, 211–213
de mama, 53, 53–54 lecho vesical, 217 de raíz del cuello, 602–603
definición, 27 masculina, 218, 262 de región cervical
en boca, 546 rotura, 219 anterior, 595–596
en cadera, 343, 344 superficies, 217 lateral, 590, 590
en cara, 514–515, 515 úvula, 217 de tamaño medio, 24
en corazón, 92 vascularización, 218–220 de uretra masculina, 223
en cordón espermático, 124, 126 vasos linfáticos, 218–219 de vagina, 228, 229
en cuello, 622, 622–623 venas, 218 urinaria, 218
en diafragma, 181 vértice, 215, 217, 217 del conducto anal, 250, 250–251
en escroto, 126, 252 Vello púbico masculino, 253 del corazón, 92, 92

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 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 685

del mediastino posterior, 107 externa, 23, 117, 169, 187, 215, 334 radial, 23
del miembro inferior, 324–326, 325, 326 interna, 23, 187 rectales, 146, 167, 167, 238, 251
del pie, 366, 367 inferiormedial de rodilla, 326 inferior, 204, 238
del sistema cardiovascular, 21, 24 infraorbitaria, 535, 541 media, 238, 251
del timo, 98 intercostal(es), 100, 187 superior, 146, 167, 238, 251
del tubo digestivo, 146 anterior, 60 renal, 143, 168, 180, 187, 187, 190–193
derecha suprarrenal corta, 172 posterior, 60, 100, 106, 107 retromandibular, 512, 513, 513, 541, 579,
digital dorsal, 324, 326 superior, 60, 73, 100 588, 592
dorsal interventricular posterior, 82 retroperitoneales, 167
de lengua, 554 intervertebrales, 285, 285, 290 sacra, 187, 218
dedo gordo, 326 labiales (genitales femeninos), 261 safena
dedo pequeño, 326 labiales (labios), 514, 541 mayor, 23, 324, 324–326, 366, 394, 395
pene, 205, 212, 215, 245, 253, 258 superior, 513, 541 menor, 23, 325, 325, 347, 366, 395
profunda laríngeas superior, 606, 612 sigmoideas, 146
del clítoris, 204 lingual, 596 subclavia, 53, 100, 188, 188, 514, 588,
del pene, 205, 212, 215, 245, 256 profunda, 550, 554 590, 590
superficial del pene, 253, 256 lumbar, 187, 285 derecha, 23, 26, 60, 596
durales, 499 mamaria izquierda, 23, 26
emisarias, 493, 495, 497, 541 laterales, 53 subcostal, 60, 106
epigástrica, 167 medial, 53 submental, 514, 541
inferior, 117, 123, 189, 210 marginal izquierda, 82, 92 superficiales del miembro inferior, 324
superficial, 121, 167, 189 maxilar, 495, 514, 541, 588 superior
escrotales, 252 mediana del antebrazo, 413, 413 lateral, 326
esofágicas, 137, 167 medulares medial de rodilla, 326
espinal(es), 285 anteriores, 292–293 supraorbitaria, 513, 513, 535, 541
anteriores, 291, 292 posterior, 292–293 suprarrenales, 172, 180, 187
posterior, 291, 292 mentoniana, 541 izquierda, 172
esplénicas, 139, 143, 146, 154, 156, 167, mesentérica suprascapular, 588, 590
190, 191, 193 inferior, 139, 146, 152, 156, 169 supratroclear, 513, 513, 541
estructura, 22 superior, 134, 139, 144, 146, 156, 167, temporal
facial, 495, 512, 513, 513, 535, 541, 579, 191, 193, 194 media, 514
588, 592, 596 metacarpianas dorsales, 367 profunda, 513, 513, 541
común, 514, 541, 588, 596 muscular, 534 superficial, 514, 541, 579, 588
profunda, 495, 513, 513, 541 musculofrénica, 182 testiculares, 123, 124t, 125, 144, 187, 187
femoral, 23, 121, 325, 326, 334, 335, 337, nasal externa, 514, 541 tibial
394 oblicua atrio izquierdo, 92 anterior, 23, 326, 395
profunda, 326 obturatriz, 326 posterior, 325, 326, 346, 347, 395
fibular, 326 occipital, 541, 588 tiroidea
frénica inferior, 180, 182, 187 oftálmicas, 495, 496, 514, 535, 535 inferior, 596, 605, 605, 606, 621
gástrica, 137, 139, 139, 146 ovárica, 187, 187, 215, 229, 231, 233 media, 596, 605, 606
corta, 139, 146, 156 palatina, 541 superior, 592, 596, 605, 606
media, 139 externa, 618, 619 torácica
gastroomental, 139, 146 pancreática, 156, 157 interna, 60, 100
gonadales, 187 pancreatoduodenales, 139, 146, 156 lateral, 53
glútea superior posterior, 165 toracoepigástrica, 121, 121
inferior, 326, 342 paratiroideas, 606 transversa de cara, 541
superior, 326, 342 paraumbilicales, 167, 167 ulnar, 23, 483
hemiácigos, 60, 73, 104, 187, 192 perforante del miembro inferior, 325, 325 mediana del codo, 413, 413
accesoria, 60, 69, 73, 100 pericardiofrénicas, 79, 182 umbilical, 161
hepática(s), 159, 161, 162, 187, 191–193. perivaginales, 263 uterina, 212
V. Vena hepática porta poplítea, 325, 326, 343, 346, 347, 354, 366 vaginal, 229
media (intermedia), 162, 192 posterior del ventrículo izquierdo, 92 varicosas 25, 328
portal, 130, 136, 139, 144, 144, 146, prepilórica, 139 vesical
155, 156, 159, 161, 162, 164, 167, profundas de miembros inferiores, inferior, 212
167, 191, 193 325–326 superior, 212
ileal, 146 prostáticas, 226 vorticosa, 523, 534, 535, 535
ileocólica, 146, 150 pudenda, 229, 238, 261, 326, 342 yeyunal, 146
ilíaca interna, 238, 261, 326, 342 yugular
circunfleja profunda, 326 pulmonares, 23, 65, 68, 69, 71, 85, 94, 110 anterior, 588, 596, 602
común, 23, 187, 215 derecha, 82, 91, 110 externa, 513, 513, 514, 541, 588, 589,
izquierda, 169 izquierda, 72, 82, 93, 110 590, 590, 596, 598

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 686 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS

Venas (cont.) típicas, 268, 269 Vientre

interna, 53, 188, 512, 513, 513, 541, torácicas, 46, 193, 266, 272, 272t del músculo, 17
579, 583, 588–590, 592, 594, Vértice (punta) frontal, 493
595, 595, 596, 606, 607, 620 nariz, 561, 561 Vínculos
derecha, 23, 60, 82, 596, 607, de glándula parótida, 515 cortos, 446
622 de lengua, 550, 551, 551, 553, largos, 446
izquierda, 26, 596, 622 553t Vísceras
Ventana de raíz del diente, 546 abdominales, 135–179
coclear, 567 de rótula, 312, 315 pélvicas, 214–240
(redonda), 571, 572, 574 de vejiga, 217, 217 retroperitoneales, 169, 170
oval, 568 del cóccix, 274 Viscerocráneo, 486, 576
Ventrículo del corazón, 81-83, 82, 89, 91 Volumen intratorácico, 49
corazón, 42, 82, 84, 86, 86, 93 del cráneo, 489 Vómer, 487, 549
derecho, 73, 78, 83, 85–86, 91t, 95, 110, del sacro, 274 Vulva, 259
111 del seno maxilar, 564, 564 inervación, 261
encéfalo, 502, 502, 502–504, 503, 578, órbita, 517, 528, 528, 529, 533 vascularización, 261
628 pulmón, 65, 66, 67, 68
laríngeo, 610, 611 Vesícula
Vénulas, 21, 22 biliar, 136, 143, 146, 159, 161, Y
Vermis, 501 163–166, 165, 192 Yema perióstica, 12, 12
Vértebra(s), 10, 12, 110, 266, 269 seminal (glándula vesicular o seminal), Yeyuno, 132, 133, 136, 140, 146–148, 147,
características regionales, 269, 270–274, 207, 217, 223, 224, 226, 227, 147t
270t–274t 253, 262 Yunque, 566, 567, 568–569, 569–571,
cervicales, 266, 270, 270t, 271, 271t Vestíbulo 574
efecto del envejecimiento, 287 bucal, 545–546
estructura y función, 268–269 de aorta, 86
fracturas, 275 de vagina, 207, 215, 227, 227, 228, Z
lumbares, 266, 273, 273t, 307 230, 245, 259, 260, 260, Zona
prominente, 296 263 orbicular, 371, 371
sacras, 266, 274 laríngeo, 610, 610, 617 periférica de próstata, 225

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