Lippincott Fisiologia PDF

Lippincott’s
Illustrated Reviews:
Fisiología
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Lippincott’s
Illustrated Reviews:
Fisiología
Robin R. Preston, Ph.D.
Formerly Associate Professor
Department of Pharmacology and Physiology
Drexel University College of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Thad E. Wilson, Ph.D.

Associate Professor of Physiology and Medicine
Departments of Biomedical Sciences and Specialty Medicine
Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine
Athens, Ohio
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Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D
08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción
Juan Roberto Palacios Martínez
Celia Pedroza Soberanes
Martha Elena Araiza Martínez
Revisión científica
Bardo Andrés Lira Mendoza
Médico Cirujano. Universidad, “Justo Sierra”
especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas por el Instituto Politécnico Nacional.
Diplomado en Medicina de Aviación.
Profesor de Fisiología Universidad “Justo Sierra”.
Asesor en Fisiología de Vuelo y Medicina de Aviación/Aero Union.
Médico adscrito al Hospital General de Zona No. 32 Instituto Mexicano del Seguro Social.
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir
la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los
errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de los datos que
incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del
contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos
y asistencia médica que no deberían utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo
de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse
recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos
y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar
la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo
de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, así como su transformación,
interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier
medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus
cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-15684-21-3
Depósito legal: M-34648-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Lippincott’s ilustrated reviews: Physiology,
de Robin R. Preston y Thad E. Wilson, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2013, Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street

Philadelphia, PA 19106351
West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-60913-241-5
Composición: Alfonso Romero López

Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China
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Dedicatoria
A Barbara y Kristen,
cuyo aliento y apoyo
inquebrantable han
hecho posible este libro.
Agradecimientos
Muchos contemplan la idea de escribir un libro sin la plena comprensión de lo que tal esfuer-
zo implica, incluidos los autores. Tenemos una deuda de gratitud con todos aquellos que nos
ayudaron a llevar este proyecto a buen término
En primer lugar agradecemos a Kelly Horvath (editora de desarrollo) y a Matt Chansky (dibu-
jante). Kelly ha sido una voz constante de entusiasmo desde el inicio del proyecto, su paciente
guía nos llevó a través de las diferentes etapas de elaboración. La ligereza de su corazón nos
permitió conservar el sentido del humor, incluso cuando los plazos estaban por terminar. Este
libro y su éxito potencial le deben mucho a sus ideas, sugerencias y habilidades literarias. La
presentación de LIR Fisiología se debe al talento artístico de Matt Chansky. Matt tomó nuestras
ideas para el arte y las hizo realidad, trabajando muy de cerca con nosotros y para encontrar
la manera de animar iones, hacer girar a los transportadores y añadir una chispa de excitación
a las membranas. Agradecemos también las diligencias y habilidades para la composición de
Harold Medina y su equipo de Absolute service, Inc. Harold implementó múltiples cambios en
11 horas permitiendo con ello hacer mejoras significativas en el contenido.
El esquema original de LIR Fisiología fue compilado por Pamela Champe, Ph.D. (in memo-
rium) y Richard Harvey, Ph.D. Agradecemos a Richard su visión para la serie LIR y el respaldo
continuo a este libro y sus autores. También estamos en deuda con Crystal Taylor (Editora de
adquisiciones, LWW) por su apoyo constante y a Jenn Verbiar (Product Manager, LWW) por
su apoyo en el desarrollo temprano de la obra y en las fases de producción.
Nuestro sincero agradecimiento a todos aquellos que han leído y hecho sugerencias para me-
jorar uno o más capítulos, principalmente a Kristen Metzler-Wilson, P.T., Ph.D. (Lebanon Valley
College), quien leyó y comento todos los capítulos durante diferentes etapas de su desarrollo,
y a Barbara Mroz, M.D. (The Southeast Permanente Medical Group) por sus contribuciones y
por editar mucho del material clínico.
LWW buscó varios revisores tanto profesores como estudiantes. Agradecemos de manera
especial a Sandra K. Leeper-Woodford, Ph.D. (Mercer University School of Medicine), quien
leyó y revisó muchos capítulos y cuyas aportaciones mejoraron grandemente el texto. R. Tyler
Morris, Ph.D. (Vanderbilt University) también ofreció muchas sugerencias importantes.
Extendemos nuestro agradecimiento a los colegas Brian Clark, Ph.D. (Ohio University Heritage
College of Osteopathic Medicine, OUHCOM); Leslie Consent, Ph.D. (OUHCOM); Scott Davis,
Ph.D. (Southern Methodist University); John Howell, Ph.D. (OUHCOM); Richard Klabunde, Ph.D.
(OUHCOM); Anne Loucks, Ph.D. (Ohio University); y a los médicos y estudiantes asistentes de
medicina Micah Boehr (OMS III), Jacqueline Fisher (OMS III), Derek Gross (OMS III), Aiwane
Iboaya (OSM II), Andrew Jurovick (OMS I), Sarah Mann (PAS I), Christa Tomc (OMS IV) y Jef-
frey Turner (OMS III).
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Prefacio
Eche un vistazo al espejo. La imagen que aparece resulta familiar y sus características propias le
diferencian de los demás. Sin embargo, una cara sólo esconde más de diez trillones de células
que componen el cuerpo humano.
Inclínese un poco más hacia adelante.
Los contornos de su rostro están esculpidos en hueso, rellenos con grasa y cubiertos por una
capa continua de células llamada piel. Las cejas y el pelo facial son el producto de glándulas
secretoras especializadas (folículos pilosos). Los movimientos de sus ojos están coordinados
por músculos delicados que se contraen como respuesta a las órdenes de su cerebro. El pulso
refleja una onda de presión generada por un corazón que late dentro de su tórax. Más abajo,
el estómago muele su comida reciente mientras dos riñones tensan su sangre. Regularmente
todas estas actividades pasan desapercibidas hasta que algo sale mal.
LIR Fisiología es la historia de quiénes somos, cómo vivimos y, al final, cómo morimos. El libro
sigue la organización del cuerpo humano; cada unidad aborda un sistema diferente considerando
su rol en la vida de los individuos. Por lo común, los textos de fisiología tienen un enfoque de lo
“macro a lo micro”, las descripciones de los órganos siguen la historia de los descubrimientos
fisiológicos (macroanatomía, microanatomía, biología celular y, finalmente, biología molecular). La
mayoría de las unidades comienzan con la identificación de la función del órgano, y rápidamente
se muestran cómo están diseñados las células y los tejidos para cumplir esta función. Aunque
el diseño fisiológico está formado por selección natural, no por ello este enfoque teleológico
nos ayuda a entender por qué se estructuran las células y los órganos de la manera que están
estructuradas. Entender los porqués ayuda a los proveedores de salud a retener la información
y da una herramienta poderosa para anticipar y entender la causa por la cual se presentan los
procesos de enfermedad en la forma que lo hacen clínicamente.
¿Qué abarca LIR Fisiología? La fisiología es una disciplina emergente, ningún texto puede cubrirla
de manera exhaustiva. Nos basamos en tres guías principales para decidir el material incluido:
• Temas evaluados con frecuencia por U.S. Medical Licensing Examiners.

• Objetivos de aprendizaje cubiertos por muchos cursos de fisiología en las escuelas de medicina
(American Physiological Society and the Association of Chairs of Departments of Physiology,
2006).
• Temas abordados por el Temas clave: Fisiología de LWW, reconocido libro de repaso para la
certificación.
¿Quién debe usar este libro? LIR Fisiología pretende ayudar a los estudiantes de medicina a
prepararse para sus exámenes de grado. La información se presenta con una claridad y nivel de
detalle tal que también se adapta al curso inicial como libro de texto para cualquier disciplina de las
ciencias de la salud; asimismo, como material de referencia para los clínicos.
Formato: LIR Fisiología sigue un formato de conferencia, con introducciones breves, historia
y discusiones sobre investigaciones actuales –los capítulos son directos, escritos con una na-
rrativa personalizada para una rápida asimilación. Los subcapítulos promueven la presentación
de párrafos fáciles de absorber adecuados para el repaso, pero detallados con suficiencia para
instruir al estudiante en su primer acercamiento o que no está seguro en un tema. El estilo de
escritura es atractivo y sucinto, haciendo accesibles y de fácil memorización los temas complejos.
Arte: el libro está profusamente ilustrado con guías, paso a paso, para ayudar en el aprendizaje
visual y para facilitar la revisión para los estudiantes que se preparan para un examen. Arte y
texto combinan a la perfección para relatar la historia de la fisiología de una forma completamen-
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Prefacio vii
te nueva. Más de 600 ilustraciones originales y energéticas a todo color son complementadas
por abundantes imágenes clínicas. Juntas ilustran la fisiología con dinamismo desmintiendo su
bidimensionalidad. Deliberadamente hay pocas imágenes, para permitir que el arte hable por
sí mismo. Las cajas de diálogo paso a paso guían al lector a través de procesos fisiológicos.
Características: LIR Fisiología incorpora varias características para facilitar la comprensión del
contenido:
• Ejemplos del mundo real: es muy difícil entender los conceptos fisiológicos; donde ha sido
posible se usan ejemplos del mundo real para facilitar su comprensión
• Aplicaciones clínicas: todos los capítulos incluyen aplicaciones clínicas –varias acompañadas
de imágenes– que muestran cómo puede presentarse la fisiología alterada de forma clínica
• Cuadros de ecuaciones: los números reales se ejecutan a través de ecuaciones difíciles para
potencial de equilibrio, diferencia de oxígeno arterial-alveolar, aclaramiento renal, aparecen
en cuadros amarillos para mostrar a los estudiantes ejemplos que pueden enfrentar en la
práctica
• Consistencia: la fisiología celular puede ser abrumadora en sus detalles, principalmente
en lo que a transportadores se refiere. Se han mantenido los detalles al mínimo en el arte
utilizando siempre los mismos colores para indicar las diferentes especies de iones a través
del texto:
Sodio = rojo
Calcio = índigo
Potasio = morado
Aniones (cloridio y bicarbonato) = verde
Ácido = naranja
Los lectores se familiarizarán rápidamente con señales visuales y pasarán menos tiempo
con las leyendas. También se recurre a menudo a mapas conceptuales y diagramas de flujo
fáciles de seguir y de recordar.
• Infolinks: las referencias cruzadas en los títulos de la serie LIR proporcionan recursos para
que los estudiantes profundicen en temas relacionados con varias disciplinas, incluyendo
bioquímica, farmacología, microbiología, neurociencias, inmunología, y biología celular y mo-
lecular
• Referencias cruzadas: temas vinculados a través de los capítulos, referencias cruzadas en
un formato de fácil localización indicando el número de sección del encabezado más cercano,
p. ej., v. 25·III·B). En la cabecera de cada página se colocan el número de capítulo y el nivel
se sección para facilitar su ubicación
• Preguntas prácticas: cada unidad se acompaña de varios ejemplos tipo USMLE que los
estudiantes pueden usar para autoevaluar sus conocimientos sobre fisiología. Estas pruebas
con preguntas de integración para entender conceptos fisiológicos y para determinar la capa-
cidad de establecer conexiones entre múltiples órganos y sistemas, son más que un simple
recordatorio de detalles menores. Elegir las “mejores” respuestas entre varias respuestas
“correctas” sugeridas es el objetivo absoluto que rara vez –o nunca– existe en fisiología.
Además, se pueden encontrar preguntas adicionales en línea en un formato sencillo de libro
de texto en . Todos estos estilos proporcionan a los lectores diferentes niveles con
los cuales desafiarse a sí mismos
Material adicional: el libro se acompaña de un sitio web en con recursos adicionales
como un banco de interactivo de preguntas tipo USMLE y COMLEX, con amplias explicaciones para
las respuestas. Los estudiantes que usen el Temas clave: Fisiología de LWW pueden bajar también
un mapa de referencias cruzadas con el LIR Fisiología. Esto les permite ubicar rápidamente una
explicación más completa de un concepto difícil que la que puede encontrar en la serie de repaso
¿Comentarios? El conocimiento actual sobre los mecanismos fisiológicos está en constante

evolución a la luz de los nuevos hallazgos. Las siguientes ediciones de este libro se actualizarán
en repuesta a estos hallazgos y a los comentarios de los lectores. Si usted tiene alguna suge-
rencia al respecto o algún otro comentario sobre el contenido o enfoque de este libro, envíela
directamente al editor en http://www.lww.com o póngase en contacto con los autores por correo
electrónico a LIRphysiology@gmail.com
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Índice de capítulos
Agradecimientos v
Prefacio vi
UNIDAD I: Principios de fisiología

Capítulo 1: Fisiología de la célula y la membrana 1
Capítulo 2: Excitabilidad de la membrana 16
Capítulo 3: Osmosis y líquidos corporales 28
Capítulo 4: Tejido epitelial y conjuntivo 37
UNIDAD II: Sistemas sensorial y motor

Capítulo 5: Organización del sistema nervioso 53
Capítulo 6: Sistema nervioso central 66
Capítulo 7: Sistema nervioso autónomo 77
Capítulo 8: Vista 91
Capítulo 9: Oído y equilibrio 102
Capítulo 10: El gusto y el olfato 114
Capítulo 11: Sistemas de control motor 120
UNIDAD III: Fisiología musculoesquelética y tegumentaria

Capítulo 12: Musculoesquelético 135
Capítulo 13: Músculo cardiaco 147
Capítulo 14: Músculo liso 153
Capítulo 15: Hueso 163
Capítulo 16: Piel 174
UNIDAD IV: Sistema cardiovascular

Capítulo 17: Estimulación cardiaca 189
Capítulo 18: Mecánica cardiaca 203
Capítulo 19: Sangre y vasculatura 214
Capítulo 20: Regulación cardiovascular 232
Capítulo 21: Circulación especial 251
UNIDAD V: Sistema respiratorio

Capítulo 22: Mecánica pulmonar 263
Capítulo 23: Intercambio gaseoso 280
Capítulo 24: Regulación respiratoria 298
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Contenido ix
UNIDAD VI: Aparato urinario

Capítulo 25: Filtración y micción 313
Capítulo 26: Reabsorción y secreción 328
Capítulo 27: Formación de orina 342
Capítulo 28: Equilibrio de agua y electrolitos 358
UNIDAD VII: Aparato digestivo

Capítulo 29: Principios y señalización 377
Capítulo 30: Boca, esófago y estómago 384
Capítulo 31: Intestino delgado e intestino grueso 392
Capítulo 32: Páncreas e hígado exocrinos 402
UNIDAD VIII: Sistema endocrino

Capítulo 33: Páncreas e hígado endocrino 411
Capítulo 34: Glándulas suprarrenales 421
Capítulo 35: Hormonas de la tiroidea y paratiroidea 429
Capítulo 36: Gónadas femeninas y masculinas 438
UNIDAD IX: Vida y muerte

Capítulo 37: Embarazo y parto 451
Capítulo 38: Estrés térmico y fiebre 464
Capítulo 39: Ejercicio 471
Capítulo 40: Fallo de sistemas 481
Créditos de las figuras 503

Índice alfabético de materias 505
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UNIDAD 1
Principios de fisiología
Fisiología de la célula
y de la membrana 1
I. GENERALIDADES
El cuerpo humano está compuesto por varios órganos distintos, cada uno
de los cuales tiene una función única para mantener las funciones vitales
y el bienestar de la persona. Los órganos están, a su vez, compuestos de
tejidos. Éstos, son conjuntos de células especializadas para realizar las tareas
específicas requeridas por el órgano. Aunque las células de dos órganos
pueden parecer muy diferentes a nivel microscópico (comparar la forma de
un eritrocito con la estructura de ramificación de árbol dendrítico de una
célula nerviosa, p. ej., como en la fig. 1.1), la morfología puede ser enga-
ñosa porque enmascara un conjunto de principios comunes en el diseño
y la función que aplican a todas las células. Todas ellas están encerradas
dentro de una membrana que separa el interior de la célula del exterior.
Esta barrera permite a las células crear un ambiente interno óptimo para
apoyar las reacciones bioquímicas necesarias para la función normal. La Eritrocito
composición de este medio interno varía poco de célula a célula. La mayoría
de las células también contiene un conjunto idéntico de orgánulos unidos a
la membrana: núcleo, retículo endoplásmico (RE), lisosomas, aparato
de Golgi y mitocondrias. La especialización de las células y la función del
órgano se logran por lo general mediante la adición de un nuevo orgánulo
o estructura, o mediante la alteración de la mezcla de proteínas de mem-
brana que proporcionan vías para iones y otros solutos que viajan a través
Árbol
de la barrera. En este capítulo se examinan algunos principios comunes de
dendrítico
la función molecular y celular que servirán como base para las discusiones
posteriores de la forma en que los diversos órganos contribuyen a mantener Célula nerviosa
la función corporal normal.
II. AMBIENTE CELULAR
Las células se bañan en el líquido extracelular (LEC) que contiene sodio

ionizado (Na⫹), potasio (K⫹), magnesio (Mg2⫹), cloruro (Cl⫺), fosfato(PO43⫺),
bicarbonato (HCO3⫺), glucosa y cantidades pequeñas de proteínas (tabla
1.1). También contiene alrededor de 2 mmol de calcio libre (Ca2⫹). El Ca2⫹
es esencial para la vida, pero muchas de las reacciones bioquímicas nece-
sarias para las células sólo pueden ocurrir si las concentraciones de Ca2⫹
libre están por debajo de diez mil, a cerca de 10⫺7 mol. De esta manera, las Figura 1.1
células alzan una barrera que es impermeable a los iones (la membrana Diferencias en la morfología celular.
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2 1 Fisiología de la célula y de la membrana
Tabla 1.1 Composición de los líquidos plasmática) para separar el líquido intracelular ([LIC] o citosol) (LEC) y
intracelular y extracelular luego de forma selectiva modifica la composición del LIC para facilitar las
reacciones bioquímicas que sustentan la vida. El LIC se caracteriza por
Soluto LEC LIC
concentraciones bajas de Ca2⫹, Na⫹, y Cl⫺ en comparación con el LEC,
mientras que la concentración de K⫹ aumenta. Las células también contienen
Na⫹ 145 12
más proteína libre que el LEC, mientras el pH del LIC es un poco más ácido.
K⫹ 4 120
Ca2⫹ 2,5 0,0001
Mg2⫹ 1 0,5 III. COMPOSICIÓN DE LAS MEMBRANAS
⫺
Cl 110 15
Las membranas contienen lípidos y proteínas (fig. 1.2). Los lípidos forman
HCO3⫺ 24 12
el núcleo de todas las membranas. Los lípidos son ideales para una función
Fosfatos 0,8 0,7 de barrera debido a que son hidrófobos: repelen el agua y todo aquello
Glucosa 5 ⬍1 disuelto en ella (moléculas hidrófilas). Las proteínas permiten que las célu-
Proteínas (g/dl) 1 30 las interactúen y se comuniquen entre sí, y proporcionan vías para que las
moléculas de agua y las hidrofílicas crucen el núcleo lipídico.
pH 7,4 7,2
Los valores son aproximados y representan A. Lípidos

las concentraciones libres bajo condiciones
metabólicas normales. Todos los valores
Las membranas contienen tres tipos predominantes de lípidos: coles-
(con excepción de la concentración de terol, fosfolípidos y glicolípidos. Todos son de naturaleza anfipática,
proteínas y el pH) están dadas en mmol/l. es decir, que tienen una parte polar (hidrófila) y una región no polar
LEC = líquido extracelular LIC = líquido (hidrofóbico). La región polar es conocida como la cabeza del grupo.
intracelular. La región hidrofóbica está compuesta en general de «colas» de ácidos
grasos de longitud variable. Cuando la membrana está ensamblada, los
lípidos se reúnen de manera natural en una bicapa continua (fig. 1.3). Las
cabeza de grupo polares se reúnen en las superficies internas y externas,
donde las dos capas interactúan con el LIC y el LEC, respectivamente.
Líquido Proteínas
Los grupos de cola hidrófobos cuelgan desde los grupos de cabeza
extracelular para formar el núcleo lipídico de la membrana. Aunque las dos mitades
de la bicapa están estrechamente yuxtapuestas, no hay un intercambio
significativo de lípidos entre las dos valvas de la membrana.
1. Fosfolípidos: los fosfolípidos son el tipo más común de lípidos de

la membrana. Contienen una cola de ácido graso acoplada a través
del glicerol a un grupo de cabeza que contiene fosfato y un alcohol
Lípidos Colesterol adjunto. Los fosfolípidos más importantes incluyen la fosfatidilseri-
Líquido
intracelular na, la fosfatidiletanolamina, la fosfatidilcolina, el fosfatidilinositol
y el fosfatidilglicerol. La esfingomielina es un fosfolípido relacionado
en el que el glicerol ha sido sustituido por la esfingosina. El grupo
Figura 1.2 alcohol en la esfingomielina es la colina.
Estructura de la membrana.
2. Colesterol: el colesterol es el segundo lípido más común de la mem-
brana. Es hidrofóbico, pero contiene un grupo hidróxilo polar que
llega a la superficie exterior de la bicapa, donde se anida entre los
fosfolípidos adyacentes (fig. 1.4). Entre el grupo hidroxilo y la cola de
hidrocarburo hay un núcleo esteroideo. Los cuatro anillos de esteroi-
des de carbono hacen que sea relativamente inflexible, por lo que la
Líquido adición de colesterol a una membrana reduce su flexibilidad y hace
Bicapa extracelular
lipídica que sea más fuerte y más rígida.
Capa Cabeza de grupo
Núcleo hidrofóbico
3. Glucolípidos: la valva externa de la bicapa contiene glucolípidos, un
externa
(colas de ácidos tipo de lípido menor pero fisiológicamente importante que contiene
Capa grasos) una cola de ácido graso acoplado a través de la esfingosina a un
interna Cabeza de grupo grupo de cabeza de carbohidrato. Los glucolípidos crean una capa
Líquido de células de hidratos de carbono que está implicado en las interac-
intracelular
ciones entre célula y célula, y que transmite la antigenicidad.
Figura 1.3
Membrana bicapa lipídica.
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III. Composición de las membranas 3
B. Proteínas
Colesterol
El núcleo lipídico de la membrana sella la célula con una envoltura a Fosfolípido
través de la cual sólo materiales liposolubles, como O2, CO2 y alcohol Grupo de
pueden cruzar. Sin embargo, las células existen en un mundo acuoso cabeza polar
y la mayoría de las moléculas que necesitan para desarrollarse son
hidrofílicas y no pueden penetrar en el núcleo lipídico. Así, la superficie
(plasma) de la membrana también contiene proteínas cuya función es Cola
ayudar a los iones y otras moléculas cargadas a pasar a través de la hidrofóbica
barrera lipídica. Las proteínas de membrana también permiten la comu-
nicación intercelular y proporcionan células con información sensorial
sobre el medio externo. Las proteínas están agrupadas con base en la
forma en que se localizan en la superficie de la membrana (periféricas),
o si son parte integral de la bicapa lipídica (fig. 1.5). Figura 1.4
Localización del colesterol en la
1. Periféricas: las proteínas periféricas están en la superficie de la membrana.
membrana. Su vinculación a la membrana es relativamente débil
y, por lo tanto, pueden lavarse con facilidad utilizando soluciones
salinas. Las proteínas periféricas se asocian tanto con la superficie
intracelular como con la extracelular de la membrana plasmática.
a. Intracelular: las proteínas que se localizan en el interior de la cé-

lula se incluyen numerosas enzimas, subunidades reguladoras de
canales ionicos, receptores y transportadores; proteínas relacio- Proteínas integrales
Líquido
nadas con el movimiento y fusión de vesículas con la membrana; extracelular de la membrana
así como proteínas estructurales que tejen debajo de la superficie
interna de la membrana una densa red de fibrillas. La red se com-
pone de espectrina, actina, ancrina y muchas otras moléculas que
se unen para formar un esqueleto subcortical (fig. 1.5).
b. Extracelular: las proteínas situadas en la superficie extracelular

incluyen enzimas, antígenos y moléculas de adhesión. Muchas
proteínas periféricas están unidas a la membrana a través de
glucofosfatidilinositol ([GPI] un fosfolípido glicosilado) y en grupo
Líquido Proteínas Citoesqueleto
son conocidas como proteínas ancladas a GPI. intracelular periféricas de
la membrana
2. Integral: las proteínas integrales de la membrana penetran en el nú-
cleo lipídico. Están ancladas por enlaces covalentes a las estructuras
circundantes y sólo pueden ser eliminadas de la membrana a través Figura 1.5
de un tratamiento experimental con un detergente. Algunas proteí- Proteínas de la membrana.
nas integrales pueden permanecer localizadas en una u otra de las
Aplicación clínica 1.1: hemoglobinuria paroxística

nocturna
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una rara enferme-

dad hereditaria causada por un defecto en el gen que codifica al fos-
fatidilinositol glicano A. Esta proteína es necesaria para la síntesis del
anclaje del glucofosfatidilinositol y que se utiliza para la sujeción de las
proteínas periféricas en la parte exterior de la membrana celular. Este
defecto impide a las células que emitan proteínas que normalmente los
protejan del sistema inmunitario. La aparición de la hemoglobina en la
orina durante la noche (hemoglobinuria) refleja la lisis de los eritrocitos
de la sangre por el complemento inmunitario. En general, los pacientes
manifiestan síntomas asociados con la anemia. La HPN está asociada
con un riesgo significativo de morbilidad, en parte, porque los pacientes
son propensos a eventos trombóticos. La razón para el aumento de la
incidencia de la trombosis no está bien definida.
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dos valvas de la membrana sin llegar a atravesar su espesor. Otras

Ligando y
receptor
pueden pasar a través de la membrana muchas veces (proteínas
transmembrana) como aparece en la fig. 1.6. Los ejemplos inclu-
Canal iónico yen diversas clases de canales iónicos, transportadores y recep-
tores.
IV. DIFUSIÓN
El movimiento a través de una membrana requiere una fuerza motriz. La

mayoría de las sustancias cruza la membrana plasmática por difusión, su
movimiento es impulsado por un gradiente de concentración transmem-
brana. Sin embargo, cuando la diferencia de concentración a través de una
membrana es desfavorable, entonces la célula tiene que gastar energía para
Figura 1.6 forzar el movimiento «hacia arriba» en contra del gradiente de concentración
Proteínas que atraviesan la membrana. (transporte activo).
A. Difusión simple
Considérese un recipiente lleno de agua y dividido en dos comparti-
mentos por una membrana lipídica pura (fig. 1.7). Se vierte una gota de
colorante azul en el recipiente de la izquierda. Al principio, el colorante
permanece concentrado y limitado a su pequeña zona de entrada, pero
las moléculas de gas, agua, o cualquier cosa disuelta en agua están
en movimiento térmico constante. Estos movimientos causan que las
La pipeta moléculas de colorante se distribuyan de forma aleatoria a lo largo de
proporciona una toda la cámara, y el agua finalmente se tiñe de un color uniforme, aun-
gota de colorante que más ligero que la gota original. El ejemplo mostrado en la fig. 1.7
azul
asume que el colorante no es capaz de atravesar la membrana, por lo
que la cámara de la derecha queda clara, a pesar de que la diferencia
en las concentraciones de colorante a través de la barrera es muy alta.
Sin embargo, si el colorante es soluble en lípidos o está provisto de una
vía (una proteína) que le permita atravesar la barrera, la difusión llevará
las moléculas hacia la segunda cámara, y todo el tanque se volverá
Agua azul (fig. 1.8).
Membrana
lipídica pura
B. Ley de Fick
La velocidad a la cual las moléculas, tales como el colorante azul atra-
viesa las membranas puede determinarse con una versión simplificada
de la ley de Fick:
J ⫽ P ⫻ A (C1 ⫺ C2)
donde J es la velocidad de difusión (en mmol/s), P es un coeficiente
de permeabilidad, A es la superficie de la membrana (cm2), y C1 y
C2 son concentraciones de colorante (mmol/l) en los compartimentos 1
y 2, respectivamente. El coeficiente de permeabilidad tiene en cuenta el
coeficiente de difusión de una molécula, coeficiente de partición, y
el grosor de la barrera que debe atravesar.
1. Coeficiente de difusión: la tasa de difusión crece cuando aumenta

la velocidad de una molécula, que a su vez, es determinada por su
coeficiente de difusión. El coeficiente de difusión es proporcional
Después de un tiempo, las moléculas de a la temperatura e inversamente proporcional al radio molecular y la
colorante se han distribuído en toda la
cámara y el color es un azul uniforme
viscosidad del medio a través del cual se difunde. En la práctica, las
moléculas pequeñas se difunden de manera rápida a través de agua
caliente, mientras que las moléculas grandes lo hacen de forma muy
Figura 1.7 lenta a través de soluciones frías y viscosas.
Difusión simple en agua.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Difusión 5
2. Coeficiente de partición: las moléculas solubles en lípidos, tales

como grasas, alcoholes y algunos anestésicos pueden atravesar la Una proteína que es permeable al colorante
se inserta en la membrana. El colorante es
membrana mediante la disolución en su núcleo lipídico, y tienen un llevado a cabo por el movimiento térmico
alto coeficiente de partición. A la inversa, los iones tales como Na⫹ y
Ca2⫹ son repelidos por los lípidos y tienen un coeficiente de partición
muy bajo. El coeficiente de partición de una molécula es determinado
al medir su solubilidad en aceite en comparación con su solubilidad
en agua. Agua
3. Distancia: la velocidad de difusión neta disminuye cuando las mo-

léculas tienen que atravesar membranas gruesas en comparación
con las delgadas. Las consecuencias prácticas de esta relación se
ha visto en los pulmones (v. 22·II·C) y en la placenta fetal (v. 37·II·B),
órganos diseñados para maximizar las tasas de difusión, reduciendo
al mínimo la distancia difusional entre dos compartimientos.
4. Superficie: al aumentar la superficie disponible para la difusión

también aumenta la velocidad de difusión. Esta relación es utilizada
para ventaja práctica en varios órganos. Los pulmones contienen
300 000 000 de pequeños sacos (alvéolos) que tienen un área de
superficie combinada de ⬃80 m2 que permite el intercambio eficiente
de O2 y de CO2 entre la sangre y la atmósfera (v. 22·II·C). El reves-
timiento del intestino delgado se dobla en las vellosidades en forma
de dedos (fig. 1.9), y de estas vellosidades brotan microvellosida-
des que, juntas, crean una superficie total de ⬃200 m2 (v. 31·II).
La amplificación de la superficie permite una absorción eficiente de
agua y nutrientes desde el lumen intestinal. El intercambio eficiente
Las moléculas del colorante continúan
de nutrientes y productos de desecho metabólico entre la sangre moviéndose hacia atrás y adelante a través
y los tejidos está asegurada por una vasta red de pequeños vasos de la membrana después de que se ha
(capilares), cuya superficie conjunta es superior a 500 m2 (v. 19·II·C). logrado la uniformidad del color
(concentración) en ambas cámaras
5. Gradiente de concentración: la velocidad a la cual las moléculas se
difunden a través de una membrana es directamente proporcional a
la diferencia de concentración entre ambos lados de la membrana. En Figura 1.8
el ejemplo mostrado en la fig. 1.8, el gradiente de concentración (y, por Difusión a través de una membrana
lo tanto, la tasa de difusión del colorante) entre los dos compartimien- lipídica.
tos es alto al principio, pero disminuye la velocidad y eventualmente
cesa conforme el gradiente se disipa y hay equilibrio en ambos la-
dos. Nótese que el movimiento térmico provoca que las molécu-
las de colorante continúen moviéndose hacia atrás y adelante entre
los dos compartimentos en equilibrio, pero el desplazamiento neto
La pared del intestino delgado tiene
entre los dos es cero. Si hubiera una manera de eliminar el tinte de for- vellosidades digitiformes para aumentar el
ma continua desde la cámara derecha, el gradiente de concentración área superficial disponible para la absorción
y la velocidad de difusión seguirán siendo altos (también habría que de nutrientes
seguir añadiendo colorante a la cámara izquierda para compensar el
movimiento a través de la barrera).
Vellosidades
El movimiento de O2 entre la atmósfera y la circu-
lación pulmonar se produce por difusión simple,
impulsado por un gradiente de concentración de
O2 entre el aire y la sangre. La sangre transporta
el O2 tan rápido como es absorbido y los movimien-
tos de respiración renuevan de manera constante
el contenido de O2 de los pulmones, por lo que se
mantiene un gradiente de concentración favorable a
través de la interfase aire-sangre (v. 23·V). Figura 1.9
Vellosidades intestinales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Moléculas cargadas
La discusión anterior asume que el colorante no tiene carga eléctrica. Los
mismos principios básicos aplican a la difusión de una molécula cargada
(un electrolito), pero los electrolitos también son influídos por gradien-
tes eléctricos. Los iones cargados positivamente, tales como Na⫹, K⫹,
Cámara 1 Cámara 2 Ca2⫹ y Mg2⫹ (cationes) y los iones cargados negativamente, tales como
Cl⫺ y HCO3⫺ (aniones) son atraídos y se moverán hacia polos opuestos
a su carga. Por lo tanto, si el colorante en la fig. 1.8 llevara una carga
positiva y un gradiente eléctrico se impone a través del recipiente, las
moléculas de colorante se moverán de nuevo a través de la membrana
hacia el electrodo negativo (fig. 1.10). El gradiente eléctrico en la fig.
1.10 fue generado con una batería, pero el mismo efecto puede lograrse
mediante la adición de aniones no permeantes a la membrana en la
cámara 1. Si ésta es llenada con cationes, las moléculas de colorante
serán rechazadas por las cargas positivas (afines) y se acumularán en
Las moléculas de colorante
vuelven a migrar a través de la
la cámara 2 (fig. 1.11). Nótese que el gradiente eléctrico hace que el
barrera hacia el electrodo negativo gradiente de concentración de colorante entre las dos cámaras se mo-
difique. Las moléculas de colorante seguirán migrando desde la cámara
2 de vuelta a la cámara 1 hasta que el gradiente de concentración se
Figura 1.10 vuelva tan grande que se iguale y se oponga al gradiente eléctrico, mo-
Movimiento de cargas inducido por un mento en el cual se ha establecido un equilibrio electroquímico. Como
gradiente eléctrico. se verá en el capítulo 2, la mayoría de las células expulsan de forma
activa los iones de Na⫹ para crear un gradiente eléctrico a través de sus
membranas. A continuación, utilizan la energía combinada del gradiente
eléctrico y químico (gradiente electroquímico) para mover iones y otras
moléculas pequeñas (p. ej., glucosa) a través de sus membranas y para
la señalización eléctrica.
V. POROS, CANALES Y TRANSPORTADORES
Las moléculas pequeñas, no polares (p. ej., O2 y CO2) se difunden de forma

rápida a través de las membranas y no requieren de una vía especializada.
Sin embargo, la mayoría de las moléculas comunes al LIC y al LEC poseen
una carga, lo que significa que requieren de la asistencia de un poro, ca-
nal, o proteína transportadora para pasar a través de núcleo lipídico de
la membrana.
A. Poros
Los poros son proteínas integrales de membrana que contienen pasajes
no regulados, acuosos que permiten que los iones y otras moléculas
pequeñas atraviesen la membrana. Los poros son relativamente poco
comunes en los organismos superiores, porque siempre están abier-
Cámara 1 Cámara 2 tos y pueden mantener velocidades de tránsito muy altas (tabla 1.2).
Agujeros no regulados en la barrera lipídica pueden matar células, al
Tabla 1.2 Velocidades aproximadas de tránsito para poros, canales y

transportadores
Velocidad
Molécula(s)
Vía Ejemplo de tránsito
movida
Las moléculas de colorante azul son (número/s)
repelidas de la cámara 1 por las
cargas positivas Poros Acuaporina-1 H2O 3 ⴛ 109
⫹ ⫹
Canales Na Na 108
ClC1 Cl⫺ 106
Figura 1.11 Transportadores Na⫹-K⫹ ATPasa Na⫹, K⫹ 3 ⴛ 102
Efectos repelentes de cargas similares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Poros, canales y transportadores 7
Aplicación clínica 1.2: staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus es una bacteria transmitida por la piel y es la causa princi-

pal de las infecciones «estafilocóccicas» de la sangre (bacteriemia) adquiridas en
la comunidad y nosocomios.La incidencia de estas infecciones ha aumentado de
manera constante en las últimas décadas y es cada vez más preocupante debido a
las altas tasas de mortalidad asociadas y la prevalencia creciente de cepas resisten-
tes a antibióticos como el SARM (staphylococcus aureus resistente a la meticilina).1
La letalidad de la bacteria se debe a su producción de una toxina (hemolisina-␣)
que mata a las células sanguíneas. La toxina va hacia a la membrana plasmática,
donde los monómeros de la toxina se ensamblan en una proteína multimérica con
un poro no regulado en su centro. Como resultado la célula pierde el control de
su entorno interno. Los gradientes iónicos se disipan y las células se hinchan para
generar ampollas que se rompen, liberando los nutrientes que se cree nutren a la Lesiones de la piel causadas
bacteria, mientras prolifera. por staphylococcus aureus.
permitir que valiosos componentes citoplasmáticos sean liberados y que

el Ca2⫹ inunde la célula desde el LEC. La acuaporina (AQP) es un poro
selectivo de agua ubicuo. Hay 13 miembros conocidos de esta familia
(AQP0-AQP12), tres de los cuales son emitidos de forma amplia en todo
el cuerpo (AQP1, AQP3 y AQP4). La AQP puede encontrarse donde hay
necesidad de mover el agua a través de las membranas. Las AQP tienen,
por ejemplo, una función crítica en la regulación de la recuperación de
agua desde el túbulo renal (v. 27·V·C); pero también son necesarias para
mantener la transparencia del cristalino en el ojo (AQP0), mantener la
piel húmeda (AQP3) y la mediación del edema cerebral después de una
lesión (AQP4). Debido a que la AQP está siempre abierta, las células
deben regular su permeabilidad al agua a partir de la adición o de la
eliminación de las AQP de la membrana.
B. Canales
Los canales iónicos son proteínas transmembrana que se ensamblan con
el fin de crear uno o más pasajes llenos de agua a través de la membrana.
Los canales difieren de los poros en que las vías de permeabilidad se
revelan de forma transitoria (apertura del canal) en respuesta a un cam-
bio en el potencial de membrana, en la unión al neurotransmisor, u otro Los canales iónicos son proteínas
estímulo, permitiendo así que los iones pequeños (p. ej., Na⫹, K⫹, Ca2⫹, transmembrana que encierran un poro
hidrofílico. Cuando un canal se abre,
y Cl⫺) entren y atraviesen el núcleo lipídico (fig. 1.12). El movimiento ióni- proporciona una vía acuosa para que los
co es impulsado por difusión simple y accionado por el gradiente elec- iones se desplacen entre el líquido
troquímico transmembrana. Los iones son forzados a interactuar con el extracelular y el intracelular
canal de poro de modo que pueda ser establecida su naturaleza quími-
Ion
ca y la idoneidad para el paso (un filtro selectivo), pero la velocidad a
la que los iones atraviesan la membrana por medio de canales puede
ser tan alta como 108 veces por segundo (tabla 1.2). Todas las células
emiten canales iónicos y hay de muchos tipos, incluyendo los canales de
Na⫹ dependientes de voltaje que median los potenciales de acción ner-
viosos y los canales de Ca2⫹ dependiente de voltaje que regulan la con-
tracción del músculo. Los canales iónicos son abordados a detalle en
el capítulo 2.
Canal de
proteína
Cerrado Abierto
1
INFO
Para más información sobre staphylococcus aureus y SARM,
LINK
v. LIR Microbiología, 3e, Capítulo 8. Figura 1.12
Apertura de un canal iónico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Transportadores
Un soluto se une a un sitio dentro
1 de la proteína portadora a un Los solutos más grandes, tales como las azúcares y los aminoácidos,
lado de la membrana por lo normal son asistidos para cruzar a través de la membrana por los
transportadores. Los transportadores pueden ser considerados enzimas
que catalizan el movimiento en lugar de una reacción bioquímica. La
Transportador translocación involucra una etapa de unión, lo que ralentiza de forma
Sitio de unión considerable la velocidad de transporte en comparación con los poros y
los canales (tabla 1.2). Hay tres modos principales de transporte: difusión
facilitada, transporte activo primario y transporte activo secundario.
1. Cinética de transporte: los transportadores, como las enzimas,

muestran una especificidad del sustrato, una cinética de saturación
(cinética de Michaelis-Menten) y susceptibilidad a la competencia.
Un esquema general para el transporte mediado por transportador
prevé una etapa de unión a solutos, un cambio en la conformación
Un cambio conformacional revela del transportador que revela un conducto a través del cual el soluto
2 un camino hidrófilo hacia el lado puede pasar y que es liberado en el lado opuesto de la membrana
opuesto de la membrana
(fig. 1.13). Cuando las concentraciones de soluto son bajas, la difusión
mediada por transportador es más eficiente que la difusión simple,
pero un número limitado de sitios de unión al soluto significa que un
vehículo puede saturarse cuando las concentraciones del sustrato
son elevadas (fig. 1.14). La velocidad de transporte a la que ocurre
la saturación es conocida como transporte máximo (Tm) y es el
equivalente funcional de Vmáx que define la máxima velocidad de
reacción catalizada por una enzima.1
Líquido
2. Difusión facilitada: los transportadores más sencillos utilizan gra-
intracelular dientes electroquímicos como fuerza motriz (difusión facilitada) como
aparece en la fig. 1.15A. Estos transportadores simplemente propor-
cionan una vía selectiva por la cual los solutos orgánicos, tales como
glucosa, ácidos orgánicos y urea, pueden moverse a través de la
El soluto es liberado.
3 Los transportadores pueden
membrana hacia sus gradientes electroquímicos. La etapa de unión
trabajar también en la dirección asegura la selectividad del paso. Los ejemplos más comunes de tales
inversa vehículos incluyen la familia de transportadores de glucosa GLUT y
el transportador de urea localizado en el túbulo renal (v. 27·V·D). El
transportador GLUT1 es ubicuo y proporciona una vía principal por
Figura 1.13 la cual todas las células absorben la glucosa. GLUT4 es un trans-
Modelo de difusión a través de una portador de glucosa regulado por insulina emitido principalmente en
proteína transportadora. el tejido adiposo y el músculo.
3. Transporte activo primario: el desplazamiento de un soluto cuesta

arriba en contra de su gradiente electroquímico requiere energía.
Los transportadores primarios activos son ATPasas que mue-
ven o «bombean» solutos a través de las membranas por hidrólisis
del adenosin trifosfato (ATP) como aparece en la fig. 1.15B. Hay tres
Transporte máximo (Tm) tipos principales de bomba, todas relacionadas con el tipo P de de la
familia de ATPasas: La Naⴙ-Kⴙ ATPasa, un grupo de Ca2ⴙ ATPasas
y un Hⴙ-Kⴙ ATPasa.
Tasa de transporte
Difusión
mediada por a. Naⴙ-Kⴙ ATPasa: la Na⫹-K⫹ ATPasa (intercambiador de Naⴙ-Kⴙ
transportador o la bomba Naⴙ-Kⴙ) es común en todas las células y utiliza la
energía de una única molécula de ATP para transportar tres áto-
mos de Na⫹ fuera de la célula y, al mismo tiempo, introduce dos
Difusión átomos de K⫹ desde el LEC. El movimiento de ambos iones se
simple
produce cuesta arriba en contra de sus respectivos gradientes
electroquímicos. La importancia fisiológica de la Na⫹-K⫹ ATPasa
Concentración
1
Figura 1.14 INFO
Para mayor información sobre la velocidad máxima de
Cinética de la saturación del
LINK
reacciones enzimáticas, v. LIR Bioquímica, 5aed, p. 56.
transportador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Poros, canales y transportadores 9
A B C
Difusión facilitada Transportador activo secundario
Transportador activo primario
Ejemplo: los GLUT transportadores (intercambiador)
Ejemplo: Ca2+ ATPasa
de la glucosa Ejemplo: intercambiador de Na+- Ca2+
El transportador El transportador es una

ayuda a la glucosa ATPasa que utiliza energía
a desplazarse para desplazar el Ca2+
Glucosa hacia su gradiente Ca2+ en contra de su gradiente Na+
de concentración de concentración
Membrana
Membrana Membrana plasmática
plasmática plasmática
Intercambiador
de Na+-Ca2+
Transportador Ca2+ ATPasa Ca2+
de glucosa
El transportador utiliza el gradiente de
concentración del Na+ para mover el Ca2+
en dirección opuesta
no puede ser sobreestimada. Los gradientes establecidos de Na⫹
y K⫹ permiten la señalización eléctrica en las neuronas y en los D
miocitos, por ejemplo, y se utiliza para conducir el paso de otros Transportador activo secundario
solutos dentro y fuera de prácticamente todas las células por (cotransportador)
transporte activo secundario (ver más abajo). Ejemplo: cotransportador de Na+-Cl–
b. Ca2ⴙ ATPasas: todas las células emiten una Ca2ⴙ ATPasa de la

Na+
membrana plasmática (CAMP) que bombea el Ca2⫹ fuera del
citoplasma y es el principal responsable de mantener las concen-
traciones intracelulares de Ca2⫹ a niveles submicromolares. Una
Ca2⫹ ATPasa del retículo sarco (endo) plasmática (SERCA) Cotransportador
de Na+-Cl-
relacionada es emitida en el retículo sarcoplásmico (RS) de los
miocitos y en el RE de otras células. SERCA captura Ca2⫹ en Membrana
almacenes intracelulares. plasmática
c. Hⴙ-Kⴙ ATPasa: el H⫹-K⫹ ATPasa bombea ácido y es responsable

de la reducción del pH del estómago, por ejemplo (v. 30·IV·C). Cl-
También está en el riñón, en el que participa en el equilibrio del
pH (v. 27·IV·D).
4. Transporte activo secundario: una segunda clase de transportadores

El transportador utiliza el gradiente de
activos utilizan la energía inherente en el gradiente electroquímico concentración del Na+ para mover el Cl–
de un soluto para conducir el movimiento hacia arriba de un segun- en la misma dirección
do soluto (transporte activo secundario). Tales transportadores no
hidrolizan ATP de forma directa, aunque el ATP puede haber sido uti-
lizado para crear el gradiente que es aprovechado por el transportador
secundario. Son posibles dos modos de transporte: contratransporte Figura 1.15
y cotransporte. Principales modos de transporte a través
de la membrana ATP = adenosin trifosfato.
a. Contratransporte: los contratransportadores (antiportadores)
utilizan el gradiente electroquímico de un soluto (p. ej., Na⫹) para
conducir el flujo de un segundo (p. ej., Ca2⫹) en la dirección
opuesta a la primera (fig. 1.15C). El intercambiador de Na⫹-Ca2⫹
ayuda a mantener bajas las concentraciones intracelulares de
Ca2⫹ mediante el gradiente de Na⫹ dirigido hacia adentro para
bombear Ca2⫹ fuera de la célula. Otros intercambiadores impor-
tantes incluyen un intercambiador de Na⫹-H⫹ y un intercambiador
de Cl⫺-HCO3⫺.
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Cotransporte: los cotransportadores (simportadores) utilizan el

Contacto
A directo Las uniones gap gradiente electroquímico de un soluto para conducir el flujo de un
permiten las segundo o incluso un tercer soluto en la misma dirección que la
comunicaciones
química y eléctrica primera (fig. 1.15 D). Por ejemplo, los cotransportadores utilizan un
Unión gap directas gradiente de Na⫹ dirigida hacia adentro para recuperar la glucosa
y los aminoácidos del lumen intestinal y de los túbulos renales
(cotransportadores de Na⫹-glucosa y Na⫹ aminoácidos, respecti-
vamente), pero otros ejemplos incluyen un cotransportador Na⫹-
Cl⫺, un cotransportador K⫹-Cl⫺ y un cotransportador Na⫹-K⫹-2Cl⫺.
VI. COMUNICACIÓN INTERCELULAR

Hormona
B El mensaje químico es
transportado por la Los diferentes órganos del cuerpo tienen características y funciones únicas,
sangre hacia su objetivo pero deben trabajar en estrecha colaboración para asegurar el bienestar del
individuo como un todo. La cooperación requiere comunicación entre órganos
y células en los órganos. Algunas células tienen contacto y comunicación entre
sí a través de las uniones estrechas (uniones gap) (fig. 1.16A). Las uniones
Mensaje
químico gap son poros regulados que permiten el intercambio de información química
y eléctrica (v. 4·II·F) y que desempeñan una función vital en la coordinación
de la excitación y la contracción cardíaca, por ejemplo. La comunicación in-
Vaso tercelular se produce mediante señales químicas, que han sido clasificadas
sanguíneo de acuerdo con la distancia y la ruta que tienen que seguir para ejercer un
efecto fisiológico. Las hormonas son sustancias químicas producidas por las
glándulas endocrinas y algunos tejidos no endócrinos que se llevan a objetivos
Receptor
Célula distantes a través de la vasculatura (fig. 1.16B). La insulina, por ejemplo, es
objetivo liberada en la circulación por las células de los islotes pancreáticos para su
transporte al músculo, tejido adiposo y el hígado. Las hormonas parácrinas
Parácrina son liberadas de las células en proximidad a su destino (fig. 1.16C). Por
C El mensaje es liberado ejemplo, las células endoteliales que revisten los vasos sanguíneos liberan
en proximidad a la célula óxido nítrico como una forma de comunicarse con las células musculares lisas
objetivo
que forman las paredes de los vasos (v. 20·II·E·1). Las hormonas parácrinas
suelen tener una gama muy limitada de señalización, ya sea porque están
degradadas o que sean absorbidas de forma rápida por las células vecinas.
Los mensajeros autocrinos se unen a receptores en la misma célula que los
liberó, creando una vía de retroalimentación negativa que modula la liberación
autócrina (fig. 1.16D). Las hormonas autócrinas, como las parácrinas, tienen
un rango muy limitado de señalización.
Autócrina
D El mensaje se una a la
misma célula que lo
liberó VII. SEÑALIZACIÓN INTRACELULAR
Una vez que un mensaje químico llega a su destino, debe ser reconocido
como tal por la célula objetivo y luego transducido en una forma que pueda
modificar la función celular. La mayoría de los mensajeros químicos está
cargada y no puede permear la membrana, por lo que el reconocimiento
tiene que ocurrir en la superficie celular. El reconocimiento se logra usando
receptores, que sirven como interruptores celulares. Las hormonas o los
neurotransmisores unidos disparan el interruptor y provocan un conjunto
Figura 1.16
Vías de señalización química. de instrucciones programadas que culmina en una respuesta celular. Los
receptores son por lo general proteínas integrales de membrana, tales como
por canales acoplados a ligandos, receptores acoplados a una proteína
G (GPCR), o receptores asociados a enzimas. Los mensajeros lipofílicos
pueden cruzar la membrana plasmática y son reconocidos por receptores
intracelulares.
A. Canales
Los canales iónicos activados por ligandos facilitan la comunicación entre
las neuronas y sus células diana, incluyendo otras neuronas (v. 2·VI·B).
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Señalización intracelular 11
Canales Iónicos de Receptores acoplados Receptores Receptores

A Compuerta B a proteína G C catalíticos D intracelulares
Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo: Ejemplo:
Receptor nicotínico ACh Receptores adrenérgicos Receptor de la insulina Receptores esteroideos
γ
β
α
Iones
Proteínas G
R R ⫺ PO4
Cambios en el potencial de Fosforilación
membrana o en la concentración de proteínas
iónica dentro de la célula Fosforilación de proteínas Fosforilación de
y receptores proteínas y modificaciones
en la emisión de genes
Efectos intracelulares
Figura 1.17
Receptores de neurotransmisores y hormonas ACh = acetilcolina.
Por ejemplo, el receptor de nicotínica acetilcolina (ACh) es un canal iónico

activado por ligando que permite a las células del músculo esquelético
responder a los estímulos excitatorios de las neuronas motoras-␣. La unión
de un neurotransmisor a su receptor provoca un cambio conformacional
que abre el canal y permite que los iones como Na⫹, K⫹, Ca2⫹, y Cl⫺
fluyan a través de la membrana por la vía del poro (fig. 1.17A). El movi-
miento de carga a través de la membrana constituye una señal eléctrica
que influye en la actividad de la célula objetivo de forma directa, pero
el flujo de Ca2⫹ mediado por canales puede tener efectos adicionales y
potentes sobre la función celular mediante la activación de diversas vías
de transducción de señales dependientes Ca2⫹ (ver más abajo). El dominio extracelular contiene el
sitio de unión para un ligando
(hormona o neurotransmisor)
B. Receptores acoplados a proteínas G (RAPG)
Los RAPG detectan y transducen la mayoría de las señales químicas,
la familia RAPG es amplia y diversa (el genoma humano contiene >900
genes de RAPG). Están tanto en los tejidos neuronales como en los no
neuronales. Los ejemplos más comunes incluyen el receptor muscarí-
nico de acetilcolina, los receptores ␣ y ␤-adrenérgicos y los receptores
odorantes. Todos los RAPG comparten una estructura común que incluye
siete regiones de membrana que se tejen a través de la membrana
desde ambos lados (fig. 1.18). La unión al receptor es transducida por
una proteína G (trifosfato de guanosina [GTP]-proteína de unión), que El dominio intracelular
que interactúa con
activa una o más vías de segundos mensajeros (fig. 1.17B). Los segundos las proteínas G
mensajeros incluyen la 3ⴕ 5ⴕ-Monofosfato de adenosina cíclica (AMPc), Siete hélices
transmembrana
3ⴕ5ⴕ- monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) y trifosfato de inositol
(IP3). Varias etapas de las vías de retransmisión de señales permiten
los eventos de amplificación profunda del sitio de unión al receptor. Así,
un receptor ocupado puede activar varias proteínas G, cada una de las Figura 1.18
cuales puede producir múltiples moléculas de segundos mensajeros que, Estructura de un receptor acoplado a
a su vez, pueden activar múltiples vías efectoras (fig. 1.19). proteínas G.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Un receptor desocupado no
1 interactúa con la proteína Gs
Hormona o neurotransmisor
«primer mensaje»
Espacio
extracelular Receptor
Hormona o neurotransmisor
Membrana celular
γ
β
Receptor α
GDP
Proteína Gs Adenilato GDP GTP Amplificación

acoplada ciclasa
Citosol a GDP inactiva Proteína G
La señal es
El receptor ocupado cambia su retransmitida por
2 forma e interactúa con la proteína Gs. un segundo
La proteína Gs libera GDP y se une Kinases mensajero
a GTP
Fosforilación Amplificación
de los sustratos
γ
β EFECTOS INTRACELULARES
α
GTP Adenilato
ciclasa Figura 1.19
GTP GDP inactiva Amplificación de señales por segundo mensajero. GDP = difosfato de
guanosina; GTP = trifosfato de guanosina
La subunidad ␣ de la proteína Gs
3 se disocia y activa a la adenilato
ciclasa
1. Proteínas G: las proteínas G son pequeñas proteínas asociadas a
la membrana con actividad GTPasa. Se han descrito dos tipos de
proteína G. La clase que se asocia con hormonas y receptores de
γ neurotransmisores son conjuntos de tres subunidades: ␣, ␤ y ␥. La
β
ATP actividad GTPasa reside en la subunidad ␣ (G␣), que está por lo
α
general unida a GDP. La unión al receptor produce un cambio con-
formacional que permite su interacción con su proteína G asociada.
GTP
Adenilato La subunidad ␣ libera GDP, se une a GTP, y se disocia del complejo
ciclasa proteico (fig. 1.20). Un receptor ocupado puede activar muchas proteí-
activa
nas G antes de que se disocie de hormonas o neurotransmisores. Las
AMPc + PPi subunidades G␣ activas pueden interactuar con una serie de cascadas
Cuando la hormona no permanece de segundos mensajeros, siendo las principales vías de señalización
4 en el receptor, el receptor se revierte el AMPc y el IP3. La duración de los efectos G␣ están limitados por la
a su estado de reposo. El GTP en la
subunidad ␣ es hidrolizado a GDP y
actividad de la proteína GTPasa intrínseca. La velocidad de hidrólisis
la adenilato ciclasa es inactivada es lenta, pero, una vez que el GTP se ha convertido a GDP (y por lo
tanto, a fosfatos inorgánicos), la subunidad pierde su capacidad de la
señal. A continuación, se acopla con la subunidad Gb␥ ensamblada
γ
β en la superficie de la membrana y espera una nueva oportunidad de
unirse a un receptor ocupado.
α
GDP
Adenilato
Pi ciclasa
inactiva
Se han descrito al menos 16 subunidades G␣ diferen-
tes. Se pueden clasificar de acuerdo con sus efectos
Figura 1.20
sobre una vía final. Las subunidades G␣s son estimu-
Vía de señalización del monofosfato de
adenosina cíclico (AMPc). ATP = adenosin
ladoras y las subunidades G␣i son inhibidoras, lo que
trifosfato; Gs = proteína G estimuladora; significa que suprimen la formación de un segundo
GDP = difosfato de guanosina; GTP mensajero cuando éste está activo.
= trifosfato de guanosina; Pi = fosfato
inorgánico; PPi = pirofosfato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Señalización intracelular 13
La hormona se La subunidad ␣ de Gq se La fosfolipasa C Activa se une El calcio y el

1 une al receptor 4 disocia de las subunidades 5 al fosfatidilinositol 4,5-bifosfato 7 diacilglicerol
específico ␤ + ␣ y activa la (PIP2), al trifosfato de inositol activan la
fosfolipasa C (IP3) y al diacilglicerol proteína
cinasa C
Hormona
Membrana celular
γ γ
β β
Receptor α α Diacilglicerol Proteína

activado cinasa C
GTP GTP
Ca2+
Fosfolipasa C
GTP GDP
IP3 Proteínas fosforiladas
El receptor La subunidad ␣ de la
2 ocupado 3 proteína Gq libera GDP
interactúa y se une a GTP
con la IP3 se une a un receptor específico Ca2+
proteína Gq 6 en el retículo endoplásmico,
causando la liberación Efectos intracelulares
del Ca2+ retenido
La proteína cinasa C cataliza
Retículo Ca2+ 8 la fosforilación de las
endoplásmico proteínas celulares que
regulan las respuestas
celulares
Figura 1.21
Vía de señalización del inositol trifosfato (IP3). Gq = proteína G estimulante; GDP = difosfato de guanosina; GTP = trifosfato de
guanosina.
2. Vía de señalización del AMPc: el AMPc es un segundo mensajero que

es sintetizado a partir de ATP por la adenilato ciclasa. La adenilato
Ca2+
ciclasa es regulada por las proteínas G. Gas estimula la formación Calmodulina
de AMPc, mientras que Gai las inhibe. El AMPc activa la proteína
cinasa A (PKA), que fosforila y modifica la función de una variedad
de proteínas intracelulares, incluyendo enzimas, canales iónicos y Ca2+ Ca2+
bombas. La vía de señalización del AMPc es capaz de amplificar la Un incremento en las
Calmodulina
concentraciones
señal en gran medida, por lo que existen dos controles para limitar Ca2+ Ca2+ intracelulares de Ca2+
sus efectos. Las fosfatasas de proteínas contrarrestan los efectos de activa la calmodulina
la cinasa por la desfosforilación de las proteínas objetivo. Los efectos (CaM)
de la adenilato ciclasa son contrarrestadas por una fosfodiesterasa
que convierte AMPc a 5⬘-AMP. Enzima inactiva
3. Vía de señalización por IP3: G␣q es una subunidad de la proteína

G que libera tres segundos mensajeros diferentes a través de la Ca2+ Ca2+
activación de la fosfolipasa C (PLC), como aparece en la fig. 1.21. Calmodulina El complejo
Los mensajeros son IP3, diacilglicerol (DAG) y Ca2⫹. PLC cataliza Ca2+ Ca2+ Ca2+ CaM activa
la formación de IP3 y de DAG desde el fosfatidilinositol 4,5-bifos- Enzima las enzimas
fato (PIP2), un lípido de la membrana plasmática. DAG permanece activa dependientes
de Ca2+
localizado en la membrana, pero IP3 es liberado en el citoplasma y
se une al canal liberado de Ca2⫹ situado en el RE. Después el Ca2⫹
fluye fuera de los depósitos hacia el citosol, donde se une a la calmo- Sustrato Producto
dulina (CaM), como muestra la fig. 1.22. La CaM media la activación
de muchas enzimas dependientes de Ca2⫹ y otras proteínas efectoras
intracelulares. El Ca2⫹ también se sincroniza con el DAG para activar Figura 1.22
Activación enzimática dependiente de
Ca2⫹-calmodulina (CaM).
ERRNVPHGLFRVRUJ
la proteína cinasa C (fig. 1.21) que fosforila las proteínas involucradas

Los receptores son monoméricos
1 antes de su unión a las hormonas
en la contracción muscular y en la secreción salivar, por ejemplo.
NH2 NH2 C. Receptores catalíticos

Algunos ligandos se unen a receptores de membrana que, o bien están
Membrana asociados con una enzima o tienen una actividad catalítica intrínseca (fig.
plasmática 1.17C). Por ejemplo, los péptidos natriuréticos influyen sobre la función
renal a través de un receptor de guanilato ciclasa y la formación de
GMPc. Otros receptores catalíticos son las tirosinas cinasas (TRK); el
ejemplo más común es el receptor de la insulina. El receptor de insulina
es tetramérico, pero la mayoría de las TRKs es de cadenas peptídicas
sencillas que se asocian sólo después de la unión con el ligando.
Dominio de
tirocina cinasa 1. Activación del receptor: las hormonas y otros mensajeros se unen
de forma extracelular a una de las cadenas peptídicas, provocando
COOH COOH un cambio conformacional que favorece la dimerización (fig. 1.23).
La porción intracelular de cada monómero contiene un dominio de
La unión de la hormona induce la cinasa. La dimerización pone en contacto los dos dominios catalíticos,
2 dimerización y la cinasa fosforila
los dominios entre sí. El receptor es
cada uno de ellos fosforila al otro, lo que activa el complejo receptor,
entonces activado mismo que inicia la señalización.
2. Señalización intracelular: los TRK Activos influyen en la función

de las células a través de una serie de vías de transducción, incluyendo
la cascada de cinasas del MAP (proteína mitogénica activada). La
comunicación con estas vías requiere en primer lugar un adaptador
de proteínas que media entre el receptor y el efector intracelular.
Hay muchas proteínas adaptadoras diferentes, pero todas contienen
dominios de homología Src nombrados SH2 y SH3. El dominio SH2
P Tyr Tyr P reconoce los dominios de tirosina fosforilados en el TRK activado y
P Tyr Tyr P permite que la proteína adaptadora se una al complejo de señalización.
D. Receptores intracelulares
Una cuarta clase de receptores está localizado de forma intracelular e
Figura 1.23 incluye receptores para la hormona de la tiroides y la mayoría de las
Activación del receptor por tirosina cinasa. hormonas esteroideas (fig. 1.17D). Todos son factores de transcripción
que influyen en la función celular mediante la unión a ADN y mediante
la alteración de los niveles de emisión génica. Algunos de los receptores
son citoplasmáticos, mientras que otros son nucleares y pueden estar
asociados con el ADN. Los receptores citoplasmáticos por lo normal
están acoplados a una proteína de «choque térmico», que es despla-
zada por el cambio conformacional causado por la unión de esteroides.
A continuación, El receptor ocupado se transfiere al núcleo y se une a
un elemento de respuesta hormonal dentro de la región promotora del
gen objetivo. Los receptores nucleares actúan de una manera similar.
Una vez unido, el receptor induce la transcripción de genes y el producto
altera la función celular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resumen del capítulo 15
Resumen del capítulo
• Todas las células yerguen una barrera de lípidos (la mem- • Los transportadores activos secundarios mueven los
brana plasmática) para separar el interior de la célula del solutos cuesta arriba por el aprovechamiento de la energía
exterior y, a continuación de forma selectiva modifican la inherente en gradientes electroquímicos para otros iones.
composición iónica en el medio intracelular para facilitar las Los intercambiadores desplazan dos solutos a través de la
reacciones bioquímicas que sustentan la vida. El líquido membrana en direcciones opuestas (p. ej., el intercambia-
intracelular contiene concentraciones muy bajas de Ca2⫹ dor Na⫹-Ca2⫹). Los cotransportadores (p. ej., el cotrans-
en comparación con el líquido extracelular. Las concentra- portador Na⫹-K⫹-2Cl⫺ y el cotransportador de Na⫹-glucosa)
ciones de Na⫹ también son menores en el interior, pero los mueven dos o más solutos en la misma dirección.
niveles de K⫹ son más altos.
• La membrana plasmática también contiene proteínas
• La membrana plasmática contiene tres tipos principales receptoras que permiten a las células comunicarse entre sí
de lípidos: fosfolípidos, colesterol y glucolípidos. Los usando mensajes químicos. La señalización puede ocurrir a
fosfolípidos dominan la estructura, el colesterol aumenta la largas distancias a través de la liberación de hormonas (p.
resistencia y los glicolípidos regulan la interacción con otras ej., insulina) en el torrente sanguíneo. Las células que están
células. en estrecha proximidad se comunican mediante parácrinas
• El movimiento a través de las membranas se produce en (p. ej., óxido nítrico). Las señales autócrinas son señales
especial por difusión. La velocidad de difusión depende de químicas que se dirigen a la misma célula que las liberó.
la diferencia de las concentraciones transmembrana, del • La unión a receptor es transducida en una variedad de
tamaño molecular, del grosor y de la superficie de la mem- formas. Los canales iónicos dependientes de ligando
brana, de la temperatura, de la viscosidad de la solución a transducen la unión mediante cambios en el potencial de
través de la cual la molécula debe difundirse y de la solubili- membrana. Otras clases de receptores liberan proteínas G
dad en lípidos (coeficiente de partición). para activar o inhibir las vías de segundos mensajeros.
• Las proteínas integradas a la membrana, tales como poros, Muchos receptores poseen actividad cinasa intrínseca y
canales y transportadores ofrecen vías a través de las transmiten la señal a través de la fosforilación de proteínas.
cuales las moléculas hidrofílicas pueden cruzar la barrera En el interior de la célula hay una cuarta clase de receptor.
lipídica. Los receptores intracelulares afectan los niveles de expre-
• Los poros están siempre abiertos y son poco comunes, sión de genes cuando se une un mensaje.
el ejemplo principal es la acuaporina, un canal de agua • Las proteínas G modulan dos importantes cascadas de
ubicuo. Los canales son regulados por poros que abren de segundos mensajeros. El primero involucra la formación de
forma transitoria para permitir el paso de pequeños iones, monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) por la adenila-
tales como Na⫹, Ca2⫹, K⫹, Y Cl⫺. El movimiento a través de to ciclasa. El AMPc actúa en primera instancia a través de
los poros y canales se produce por difusión simple hacia la regulación de una proteína cinasa A y de la fosforilación
los gradientes de concentración eléctricos y químicos (gra- de proteínas.
diente electroquímico).
• Otras proteínas G activan la fosfolipasa C y provocan la
• Los transportadores se unen de manera selectiva a los liberación de trifosfato de inositol (IP3) y diacilglicerol
iones y a los solutos orgánicos pequeños, llevándolos a (DAG). IP3, a su vez, inicia la liberación de Ca2⫹ de los
través de la membrana y luego liberándolos en el lado depósitos intracelulares. A continuación, el Ca2⫹ se une a la
opuesto. Los transportadores operan a través de dos modos calmodulina y activa las vías de transducción dependientes
de transporte: la difusión facilitada y el transporte activo. de Ca2⫹. Ca2⫹ y DAG juntos activan la proteína cinasa C y
La difusión facilitada mueve los solutos por difusión «des- causan la fosforilación de las proteínas objetivo.
cendente» en dirección de los gradientes electroquímicos
(p. ej., el transporte de glucosa por la familia de transporta- • Receptores con actividad tirosina cinasa intrínseca se au-
dores GLUT). El transporte activo utiliza energía para mover tofosforilan cuando al unise el mensajero. Esto les permite
los solutos de forma «ascendente» de un área que contiene formar complejos con proteínas adaptadoras que inician
una baja concentración del soluto a una zona de mayor cascadas de señales que afectan al crecimiento y a la dife-
concentración. renciación celular.
• Los transportadores primarios activos, o bombas, utili- • Los receptores intracelulares se transfieren al núcleo y
zan adenosin trifosfato para conducir solutos cuesta arriba se unen a elementos de respuesta hormonal dentro de
en contra de su gradiente electroquímico. Las bombas la región promotora de los genes objetivo. La función de las
incluyen el Na⫹-K⫹ ATPasa que está presente en todas las células es alterada a través de un incremento en los niveles
células, las Ca2⫹ ATPasas y la H⫹-K⫹ ATPasa. de expresión del gen objetivo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Excitabilidad
2 de la membrana
Las bombas modifican la

I. GENERALIDADES
composición iónica del
LIC
Todas las células modifican de forma selectiva la composición iónica de su
LEC ambiente interno para apoyar los procesos bioquímicos de la vida (v. 1·II),
Ca2+
como se muestra en la fig. 2.1. El movimiento de los iones dentro o fuera de
Na+ una célula crea un desequilibrio de carga entre el líquido intracelular (LIC)
K+ y el líquido extracelular (LEC) y, por lo tanto, permite generar una diferen-
cia de voltaje a través de la superficie de la membrana (un potencial de
Na+-K+ ATPasa LIC Ca2+ ATPasa membrana o Vm). Este proceso crea una fuerza impulsora para la difusión
electroquímica que puede utilizarse para mover solutos cargados a través
12 0,0001 de la membrana o que suele modificarse transitoriamente para crear una
Na+ Ca2+ señal eléctrica para promover la comunicación intercelular. Por ejemplo, las
145 120 2,5 células nerviosas utilizan cambios en Vm (potenciales de acción) para se-
Membrana
ñalar a un músculo que requiere contraerse. La célula muscular, a su vez,
K+ utiliza cambios en el Vm para activar la liberación de Ca2 de sus almacenes
plasmática
Los gradientes iónicos Concentra- internos. Esta liberación facilita las interacciones entre la actina y la miosina
transmembrana resul- ciones iónicas para iniciar la contracción muscular. Tanto los potenciales de acción neuronal
tantes pueden ser utili- 4 (mmol/l)
zados como señaliza- como muscular involucran secuencias coordinadas con cuidado de sucesos
dores celulares
en los canales iónicos que permiten el paso selectivo de iones a través de
la membrana (p. ej., Na, Ca2, K y ) entre el LIC y el LEC.
Figura 2.1
Modificación del líquido intracelular
(LIC) por los transportadores iónicos. II. POTENCIALES DE MEMBRANA
ATP = adenosin trifosfato; LEC = líquido
extracelular. El término «potencial de membrana» se refiere a la diferencia de voltaje que
existe a través de la membrana plasmática. Por convención, es considerado
que el LEC está a cero voltios, o «tierra» eléctrica. La inserción de un elec-
trodo fino a través de la membrana de la superficie revela que el interior de
la célula es negativo con respecto al LEC por varias decenas de milivoltios.
Por ejemplo una célula nerviosa típica tiene un potencial de reposo de 70
milivoltios mV, (fig. 2.2). El Vm es establecido por el movimiento de iones que
atraviesan la membrana y que al viajar por sus respectivos gradientes de
concentración generan potenciales de difusión.
A. Potenciales de difusión
Imagínese una célula modelo en la que la membrana plasmática está
compuesta sólo de lípidos, el LIC es rico en cloruro de potasio (KCl, que
se disocia en K y Cl) y el LEC es agua pura (fig. 2.3). Aunque hay un
fuerte gradiente de concentración de KCl para la difusión a través de la
membrana, la barrera lipídica impide que tanto el K como el Cl salgan
de la célula y, por lo tanto, mantiene los iones disueltos en el LIC. Las
cargas realizadas por el K y el Cl se anulan una a la otra y, por ello,
no hay diferencia de voltaje entre el LEC y el LIC. Si una proteína que
permite el paso de K solo está insertada en la barrera lipídica, el K
16
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Potenciales de membrana 17
Neurona
No hay un desequilibrio de El K+ se difunde fuera del modelo celular
Electrodo cargas a través de la membrana, a través de los canales selectivos de K+.
de registro por lo tanto, no hay una El desequilibrio de cargas genera un
diferencia de voltajes potencial de difusión a través de la
membrana lipídica
El electrodo LIC LEC Electrodo
penetra la de referencia
membrana
celular K+ LIC LEC
Cl–
K+
Membrana Cl–
Líquido lipídica pura
Extracelular 0 mV
Canales
El interior de la selectivos
célula es negativa de K+
con respecto al –70 mV
exterior, o «tierra» Solución de KCl, el número
(Vm=-70 mV) de cargas positivas y
Línea Electrodo
Isoeléctrica negativas es igual de referencia
«tierra» (0 mV) 0 mV
La pérdida de K+ del
LIC genera un exceso de
Figura 2.2 Figura 2.3 cargas negativas, por lo
Potencial de membrana (Vm). Distribución de la cargas en un que el interior de la célula –70 mV
se torna negativo con
modelo celular con una membrana respecto al LEC
impermeable. LEC = líquido
extracelular; LIC = líquido intracelular.
Figura 2.4
Origen del potencial de difusión.
LEC = líquido extracelular;
LIC = líquido intracelular.
es ahora libre para difundir su gradiente de concentración desde el LIC
hacia el LEC, por lo que se dice que la membrana es semipermeable
(fig. 2.4). Debido a que los iones de potasio tienen carga, su movimiento
causa un potencial de difusión que se forma a través de la membrana
en proporción directa a la magnitud del gradiente de concentración. Este
potencial puede ser significativo (decenas de mV), pero implica relativa-
mente pocos iones.
El principio de electroneutralidad masiva refiere que

el número de cargas positivas en una solución dada
es siempre equilibrado por un número igual de cargas
negativas. El LIC y el LEC también están sujetos a esta
regla, a pesar de que todas las células generan un Vm
negativo, alterando la distribución de carga entre los dos
compartimientos. En la práctica, el Vm es establecido por
sólo algunas cargas que se mueven en la proximidad
de la membrana de la célula y su efecto neto sobre la
distribución de la totalidad de la carga en el volmen del
LIC y del LEC es insignificante.
B. Potenciales de equilibrio
Cuando el K cruza la membrana hacia abajo de su gradiente de concen-
tración, deja una carga negativa en la forma de Cl detrás. La magnitud
las carga neta se construye en proporción directa al número de iones que
salen del LIC (fig. 2.4), pero, debido a que las cargas opuestas se atraen,
el movimiento de K disminuye y eventualmente para cuando la atracción
de las cargas negativas dentro de la célula contrarresta de forma precisa
la fuerza impulsora hacia afuera, creada por el gradiente de concentración
ERRNVPHGLFRVRUJ
18 2 Excitabilidad de la membrana
(equilibrio electroquímico). El potencial al cual es establecido el equilibrio

EK es por lo general negativo para Vm.
El K+ fluye fuera de la célula hasta que
se conoce como potencial de equilibrio para K.
Vm alcanza -90 mV y los gradientes
químico y eléctrico se equilibrian 1. Ecuación de Nernst: los potenciales de equilibrio pueden ser calcu-
lados por cualquier ion que atraviesa la membrana, asumiendo que su
ENa = +61 mV EK = –90 mV carga y la de las concentraciones en ambos lados de la membrana
son conocidas:
Potencial K+
Na+
de membrana
EX RT
_ In [X]
_ o
(Vm) Ecuación 2.1
zF [X]i
El potencial de – donde Ex es el potencial de equilibrio para el ion X (en mV), T es la
equilibrio para Na+ y
Ca2+ son positivos. LIC temperatura absoluta, z es la valencia del ion, R y F son constantes
Ambos van a entrar LEC físicas (la constante de un gas ideal y la constante de Faraday), y
a la célula, si les es
permitido, haciendo
[X]o y [X]i son las concentraciones de LEC y LIC de X (en mmol/l)
que también Vm Membrana respectivamente. La ecuación 2.1 es conocida como la ecuación de
Ca2+
se torne positivo plasmática Nernst. Si se asume que T es la temperatura normal del cuerpo, (37 C),
la ecuación 2.1 puede simplificarse:
ECa = +120 mV
EX 60
_ log [X]
_ o
Ecuación 2.2 10
z [X]i
Figura 2.5
Potenciales de equilibrio para Na (ENa),
Ca2 (ECa) y K (EK). LEC = líquido
extracelular; LIC = líquido intracelular. La mayoría de los iones inorgánicos comunes (Na,
K, Cl, HCO3) tiene una valencia eléctrica de uno
(monovalentes). Ca2 y Mg2 tienen una valencia
de 2 (divalentes)
2. Potenciales de equilibrio: el LIC y el LEC son regulados de forma

Ejemplo 2.1 estricta, y su composición iónica es bien conocida (fig. 2.1, tabla 2.1
Una célula tiene una concentración in- y cuadro 1.1). Utilizando los valores conocidos para las concentracio-
tracelular Mg2 libre de 0,5 mmol/l y está nes de los iones comunes, puede usarse la ecuación de Nernst para
bañada en una solución salina con una predecir que, para la mayoría de las células en el cuerpo, EK 90 mV,
composición que se aproxima al Mg2 ENa 61 mV y ECa 120 mV. Las concentraciones intracelulares
plasmático (1.0 mmol/l). La solución sa- de Cl pueden variar de forma considerable pero ECl por lo general
lina es mantenida a 37 °C. Si la celda
está muy cerca de Vm. Si cualquiera de estos iones está provisto
tiene un potencial de membrana (Vm)
de 70 mV y la membrana contiene un
de una vía que permita su difusión a través de la membrana plas-
canal cerrado que es Mg2 permeable. mática, desplazará Vm hacia el potencial de equilibrio para ese ion
¿Se desplazará Mg2 dentro o fuera de específico (fig. 2.5).
la célula cuando se abra el canal?
Puede utilizarse la ecuación 2,2 para C. Potencial de reposo
calcular el potencial de equilibrio para
Las membranas plasmáticas de las células vivas son ricos en los canales
Mg2 (EMg):
iónicos que son permeables a uno o más de los iones mencionados an-
60 [Mg2]o tes y algunos de estos canales están abiertos en reposo. Vm en reposo
EMg _
z log10 [Mg2]i (potencial de reposo) refleja la suma de los potenciales de difusión
60 1,0 mmol/l generados por cada uno de estos iones que fluyen a través de canales
2 mV log10 _
0,5 mmol/l abiertos. Vm puede calcularse matemáticamente de la siguiente manera:
30 mV log10 2,0 gNa g g g
K Ca Cl
30 mV (0,3) Vm _ _ _ _
gT ENa gT EK gT ECa gT ECl
9 mV.
donde gT es la conductancia de membrana total (conductancia de la
EMg nos dice que el Mg2 va a despla- membrana es la recíproca de resistencia de la membrana, en ohmios1);
zarse hasta el interior de la célula hasta gNa, gK, gCa y gCl son conductancias individuales para cada uno de los
que las cargas positivas generen que el
iones comunes (Na, K, Ca2 y Cl, respectivamente) y ENa, EK, la ECa
Vm alcance 9 mV.
y ECl son los potenciales de equilibrio para estos iones (en mV). Vm tam-
bién puede calcularse con la ecuación de Goldman-Hodgkin-Katz (GHK),
que es similar a la ecuación de Nernst (ecuación 2.1). La ecuación GHK
deriva Vm utilizando permeabilidades relativas de la membrana para cada
uno de los iones que contribuyen al potencial de membrana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Potenciales de membrana 19
La mayoría de las células tienen una

En la práctica, la mayoría de las células en reposo tiene permeabilidad de potasio en reposo,
una permeabilidad insignificante tanto para Na como por lo que el potencial de membrana
(Vm) permanece cercano al potencial
para Ca2. Sin embargo, las células tienen una conduc- de equilibrio del K+ (EK)
tancia significativa para K en reposo, por lo tanto, Vm Membrana
por lo regular descansa cerca del potencial de equilibrio Na+
Plasmática
para K (fig. 2.6). El valor aproximado para el potencial EK = –90 mV
de reposo de las neuronas es 70 mV, 90 mV en los Ca2+ K+

miocitos cardíacos, 55 mV en las células musculares
lisas y 40 mV en los hepatocitos, por ejemplo.
Vm = –70 mV
LIC
LEC
D. Efectos de los iones extracelulares
Electrodo de
La composición iónica de LEC es regulada dentro de un intervalo bastante registro 0 mV
estrecho, pero alteraciones importantes puede ocurrir por ingestión inade-
cuada o excesiva de sales o agua. Debido a que la permeabilidad de la Vm
membrana en reposo de Na y Ca2 es baja, Vm es relativamente insensible
«Tierra»
a los cambios en el de LEC de cualquiera de los iones. Vm es sensible a los (0 mV) –90 mV
cambios en la concentración extracelular de K, sin embargo, el potencial
de reposo está ligado de forma estrecha al potencial de equilibrio para el K
(fig. 2.6). El aumento de la concentración extracelular de K (hipercaliemia) Figura 2.6
reduce el gradiente electroquímico que impulsa el flujo de salida de K, lo Origen del potencial de reposo.
que causa que la membrana se despolarice (fig. 2.7). Por el contrario, la LEC = líquido extracelular LIC = líquido
intracelular.
reducción de la concentración extracelular de K (hipopotasemia) sobrepasa
el gradiente y el Vm se hace más negativo.
La hipopotasemia incrementa el
gradiente de salida del K+, y el Vm
E. Contribución de los transportadores se torna más negativo
El Na-K ATPasa que reside en la membrana plasmática de todas las

células conduce tres Na fuera de la célula y al mismo tiempo transfiere
dos átomos de K del LEC hacia el LIC. El intercambio de tres por dos –90 mV
resulta en un exceso de cargas positivas removidas de la célula. Debi-
do a que el transportador crea un desequilibrio de carga a través de la
membrana, se dice que es electrogénico. Sin embargo, la contribución K+
directa de este cambio a Vm es insignificante. La función principal de la
NaK ATPasa es mantener un gradiente de concentración de K a HIPOPOTASEMIA
Vm
través de la membrana, ya que es el gradiente de K lo que determina
en última instancia el Vm a través del potencial de difusión del K.
NORMAL
Aplicación clínica 2.1: hipopotasemia e
K+
hiperpotasemia –70 mV
LIC
La función de la célula excitable depende en alto grado de mantener
Plasma
el potencial de membrana dentro de un rango estrecho, por lo que los (LEC)
niveles plasmáticos varían por lo general entre 3,5 y 5,0 mmol/l. Sin Vm
embargo, en clínica, es común encontrar hipopotasemia e hiperpotasemia. HIPERPOTASEMIA
La hipopotasemia es por lo general de menor importancia que la hiper-
potasemia, aunque algunos individuos con un trastorno hereditario poco
común (parálisis periódica hipopotasémica) pueden experimentar debilidad La hiperpotasemia
incrementa el
muscular cuando las concentraciones plasmáticas de K disminuyen, por –50 mV
gradiente de flujo
ejemplo, después de una comida. La hiperpotasemia es una condición de salida de K+,
y Vm se vuelve
mucho más seria. La lenta despolarización causada por el aumento de más positivo
los niveles de plasma K inactiva los canales de Na requeridos para la K+
excitación del músculo, lo que resulta en debilidad del músculo esquelé-
tico o parálisis y arritmias cardíacas, y anomalías de la conducción. La
hiperpotasemia suele ser resultado de la insuficiencia renal y deterioro Figura 2.7
El potencial de membrana (Vm) depende
de la capacidad de excretar K. El tratamiento típico requiere la diuresis
de la concentración de K en el líquido
o bien diálisis para eliminar el exceso de K del cuerpo. extracelular (LEC). LIC = líquido
intracelular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. EXCITACIÓN
Muchos tipos de células utilizan los cambios en Vm y los flujos de iones

transmembrana como un medio para señalar o iniciar eventos intracelulares.
Las células sensoriales (p. ej., mecanorreceptores, receptores olfativos y
fotorreceptores) transducen estímulos sensoriales mediante la generación
de un cambio en el Vm llamado potencial de receptor. Las neuronas seña-
lan una a la otra y a los tejidos efectores utilizando el potencial de acción.
Los miocitos y células secretoras también utilizan los cambios en Vm para
aumentar la concentración intracelular de Ca2, lo que facilita la contracción
y secreción, respectivamente. Es considerado que todas estas células tienen
membranas excitables.
A. Terminología
Los cambios eléctricos causados por el aumento de la permeabilidad
de la membrana a los iones no consideran el tipo de ion permeante (p.
ej., Na frente a K o Cl), sólo la carga que transporta.
1. Cambios en el potencial de membrana: el interior de una célula
en reposo siempre es negativo con respecto al LEC. Cuando un ion
con carga positiva (catión) fluye al interior de la célula, las cargas
negativas (aniones) son neutralizada y la membrana pierde polaridad.
Se dice entonces que al flujo le fue despolarizada la célula o tuvo
una despolarización de la membrana. Por convención, la despolari-
zación es mostrada como una desviación ascendente en un registro
de voltaje (fig. 2.8). De forma inversa, si un catión sale de la celda,
el Vm se vuelve más negativo. La salida del ion hiperpolariza a la
célula (hiperpolarización de membrana) y produce una desviación
negativa de la onda en un dispositivo de registro.
2. Corrientes: cuando cargas positivas fluyen hacia una célula, generan

una corriente interna. Por convención, los dispositivos de registro,
El flujo de cationes Despolarización como osciloscopios y registradores gráficos, están configurados de
genera una corriente manera que las corrientes hacia el interior causen una deflexión ne-
hacia adentro (Im),
y despolariza el gativa (fig. 2.8). Cuando las cargas positivas dejan la célula producen
potencial de Vm una corriente exterior y una deflexión positiva en el dispositivo de
membrana (Vm). Im registro.
Na+ Corriente
Interna
Tanto los aniones como los cationes son igual de
efectivos para modificar el Vm, pero, debido a que
los aniones llevan cargas negativas, sus efectos son
K+ opuestos a los de los cationes. Cuando un anión
entra a la célula desde el LEC, hiperpolariza la mem-
Hiperpolarización brana y produce una corriente hacia el exterior. A la
inversa, los aniones que salen de la célula crean una
El flujo de cationes
hacia el exterior origina
corriente hacia el interior y la célula se despolariza.
una corriente externa Vm
e hiperpolariza el Vm
Im
Corriente B. Potenciales de acción

externa
El tamaño, la forma y el tiempo del potencial de acción pueden variar de
Figura 2.8
forma amplia entre los diferentes tipos de células, pero hay varias carac-
Cambios en el potencial de membrana y terísticas comunes, como la existencia de un umbral para la formación
corrientes iónicas. del potencial de acción, el comportamiento de todo o nada, sobretiros,
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Excitación 21
y los pospotenciales (fig. 2.9). El análisis siguiente está enfocado en

un potencial de acción del sistema nervioso cuya elevación está media- Sobretiro
da por canales de Na dependientes de voltaje, pero los canales de 0 mV
Ca2 dependientes de voltaje también pueden soportar los potenciales Onda
ascendente Onda descendente
de acción (p. ej., v. 17·IV·B·3).
Una vez que se ha
1. Potencial umbral: debido a que los potenciales de acción son acon- sobrepasado el Vth,
tecimientos explosivos de membrana que tienen consecuencias (p. la espiga <o el pico>
es inevitable
ej. iniciar la contracción muscular), deben ser activados con cuidado.
Vm normalmente fluctúa en un rango de unos pocos milivoltios con
los cambios en la concentración extracelular de K y otras variables, Vth
incluso en reposo, pero tales cambios no generan activación. Las
Vm –70 mV
neuronas sólo disparan los potenciales de acción cuando el Vm se
Pospotencial
despolariza lo suficiente para cruzar el umbral de voltaje para la for-
mación de potencial de acción (Vth), que en una neurona, por lo ge-
neral reside en alrededor de 60 mV. Vth corresponde al voltaje nece- Figura 2.9
sario para abrir el número de canales de Na dependientes de voltaje Un potencial de acción. Vm = potencial de
necesarios para desencadenar un potencial de acción. membrana; Vth = potencial umbral.
2. Ley de «todo o nada»: por lo general, hay un gran número de canales

de Na dependientes de voltaje que median los potenciales de acción
presentes en la membrana. Cuando Vm cruza el umbral, se abren
para permitir una corriente masiva hacia el interior y la membrana se
despolariza en una forma de autoperpetuación (regenerativa) hacia
ENa (61 mV). Este comportamiento «todo o nada» puede ser com-
parado con una brecha en un muro de una presa. Una vez que co-
mienza la despolarización, no se detiene hasta que la inundación
iónica está completa.
3. Sobretiro: el pico de acción potencial no suele llegar a ENa, pero a

menudo «sobretira» la línea de potencial cero y el interior de la célula
se carga positivamente con respecto al LEC.
4. Pospotenciales: los potenciales de acción son eventos transitorios.

La carrera descendente es causada en parte por los canales de K
dependientes de voltaje que se abren para permitir el flujo de salida de
K, lo que causa que Vm se repolarice. En algunas células, al poten-
cial de acción puede serguirle un postpotencial de diferente tamaño Axón
y polaridad. Un postpotencial de hiperpolarización lleva la membrana nervioso
negativa a Vm por un periodo antes de asentarse en el potencial de
reposo normal.
Millisegundos
C. Propagación de los potenciales de acción El potencial de acción se
propaga más allá de la
Cuando las neuronas disparan un potencial de acción, el evento eléctrico terminación nerviosa
no envuelve al instante a toda la célula, más bien la espiga comienza en
un extremo de la célula y después se propaga a velocidades de hasta
120 m/s hasta el otro extremo (fig. 2.10). Las células musculares se
comportan de manera similar, aunque las velocidades de conducción
son por lo general más bajas en el músculo que en nervio (⬃1 m/s). La
ventaja de la propagación es que permite que un mensaje sea llevado
a distancias ilimitadas. A modo de analogía, la distancia del recorrido de
un mensaje escrito en un bastón hueco arrojado a un destinatario está
limitada por la fuerza del tiro. Sin embargo, es como pasar el mensaje a
un equipo de corredores de relevo, donde la distancia del recorrido está
TO
EC
limitada sólo por el número de corredores disponibles. En la práctica, la

EF
propagación de señales permite a las neuronas espinales comunicarse

con los pies, ¡que están normalmente a un metro de distancia! La seña-
lización neuronal implica una serie de pasos secuenciales, incluyendo
excitación de la membrana, la iniciacióndel potencial de acción, propa- Figura 2.10
gación de la señal y la recuperación. Propagación del potencial de acción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Potencial del
1. Excitación: los potenciales de acción por lo general son iniciados por
receptor Los canales de fuga causan los potenciales de receptores sensoriales o por potenciales de den-
que el Vm tenga reacciones dríticos postsinápticos, por ejemplo. Estos son eventos menores de
a esfumarse membrana cuya amplitud se califica con una intensidad de entrada.
Vm Su alcance es limitado, tanto como lanzar un bastón hueco, el cual
Los canales está limitado por la fuerza muscular del brazo. El potencial se propa-
1 catiónicos se
2 La corriente se ga pasiva e instantáneamente (electrotónicamente), utilizando los
abren y Vm dispersa de forma
se despolariza electrónica mismos principios físicos por los que la electricidad viaja en un cable.
Su alcance está limitado ya que las corrientes locales creadas por
el potencial del receptor son limitadas por un cortocircuito hecho
por los canales de fuga, que están en todas las membranas excita-
bles (fig. 2.11). Los canales de fuga (por lo general canales de K)
están abiertos en reposo, lo que permite que los cambios de voltaje
se esfumen antes de que puedan viajar a grandes distancias debido
Axón a la «fuga» de corriente a través de la membrana.
Los canales de fuga permiten que la

3 corriente de escape atraviese la Los impulsos eléctricos viajan a través de materiales
membrana y la respuesta del Vm
es entrar en un corto-circuito
conductores como las ondas de choque. Una cuna de
Newton (p. ej., un juguete de escritorio que consta de cin-
co bolas de plata suspendidas al lado del otro dentro de
Figura 2.11 un marco) proporciona una analogía visual. Cuando una
La propagación de una corriente pasiva bola en un extremo es levantada y soltada, impacta a
y su degradación en una neurona. Vm = su vecina su energía cinética a través de una onda de
potencial de membrana. choque, dándole en el extremo opuesto, sin perturbar las
tres bolas intermedias. La pelota se eleva en su línea de
nylon con poca pérdida de energía aparente. De manera
similar, la electricidad crea ondas de choque entre los
átomos metálicos adyacentes dentro de un cable de
cobre que son transmitidas a una velocidad cercana a
la de la luz. Las corrientes eléctricas también causan
movimiento en los electrones, pero viajan a velocidades
más cercanas a la de la melaza fría.
Los canales de Na+ en una

3 localización distante se abren y 2. Iniciación: si el potencial de receptor es lo bastante grande para
dispersan la señal causar Vm en una región de la membrana que contenga canales de
Los canales de Na+ se Na dependientes de voltaje para cruzar el umbral, éste va a de-
1 abren y la membrana se sencadenar una espiga.
despolariza (una espiga
en el osciloscopio) 3. Propagación: la apertura del canal de Na permite que Na corra al
interior de la célula, impulsado por el gradiente electroquímico de Na
Canal
de Na+ y generando una corriente activa (fig. 2.12). La corriente, entonces,
se disipa electrónicamente y causa una despolarización del Vm que
Estímulo se extiende cierta distancia a lo largo del axón. Si la región distante
regenerado posee canales de Na y el cambio en el Vm es lo bastante intenso
Corriente Axón
pasiva
para atravesar el umbral, los canales de la región abren y regene-
ran la señal, como un corredor de relevos cuando toma el bastón.
El ciclo de entrada de Na, la propagación electrónica y la apertura
Canal regenerativa del canal de Na es repetido (propagado) a lo largo
de Na+ La corriente se dispersa de la célula.
2 deforma pasiva a través
del axón
4. Recuperación: los canales de Na están inactivos por la despolari-
zación en pocos milisegundos, lo que inhibe de manera temporal una
Figura 2.12 excitación ulterior y previene un ir y venir sin fin de los potenciales de
Propagación de una señal regenerativa en acción a lo largo de un axón. La excitación es seguida por un periodo
una neurona. de recuperación, tiempo en el que gradientes iónicos son normalizados
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Canales iónicos 23
por la recuperación de las bombas iónicas y los canales después de

la excitación. Las membranas celulares contienen
numerosos canales iónicos
C
O
Todas las células tienen un potencial de membrana,
pero no todas son excitables. Por definición, las célu-
las no excitables no generan potenciales de acción, Momento de apertura
pero muchas muestran cambios funcionales en Vm. del canal
Por ejemplo, la glucosa hace que el potencial de
membrana de las células pancreáticas oscile de una
forma sostenida y rítmica. Los eventos eléctricos se
correlacionan con la liberación de insulina.
D. Corrientes
Los potenciales de acción son eventos masivos de la membrana que
reflejan los movimientos netos de carga a través de muchos miles de
canales iónicos individuales. Cada evento de apertura de canal genera Im
una corriente unitaria, cuyo tamaño es directamente proporcional al
número de cargas en movimiento a través de su poro (fig. 2.13). La suma Las corrientes a través de
de cada evento de apertura de canal de Na produce una corriente de muchos canales individuales
Na en toda la célula. De manera similar, la suma de los eventos de los se suman para crear corrien-
tes de células enteras
canales individuales de K produce una corriente de K de célula entera.
Debido a que hay muchas clases de canal de iones con permeabilidades
selectivas para todos los iones inorgánicos comunes, una corriente celular
Figura 2.13
de K, por ejemplo puede representar flujo de K de salida a través de Corrientes iónicas de canal único y de
dos o más tipos discretos de canales de K. Estas corrientes pueden células enteras. C= cerrado. Im= corriente
ser seccionadas en sus componentes individuales en función de sus de membrana. A = abierto.
propiedades físicas utilizando la pinza de voltaje (registros globales de
la célula) y con las técnicas de pinza-parche(grabaciones hechas con
pequeños parches en la membrana).
IV. CANALES IÓNICOS
Los canales iónicos son proteínas integrales de membrana que contienen

uno o más poros hidrófilos que se abren de forma transitoria para permitir
que los iones crucen la membrana. Los canales tienen muchos rasgos dis- + Catión
tintivos que los identifican, incluido un mecanismo de activación, un filtro Subunidad de
de selectividad y una conductividad finita. Varios canales también inactivan canal iónico
con el tiempo durante la estimulación prolongada. Una puerta de activa-
ción móvil controla el
acceso al poro
A. Activación
Los canales iónicos crear agujeros en la barrera lipídica que separa el Un filtro de selección
impide que los iones
LIC del LEC. Si no estuvieran regulados, los iones continuarían fluyendo de tamaño y carga
a través de la membrana y colpasarían sus respectivos gradientes de incorrectos pasen a
través del poro
concentración, junto con Vm. Por eso, la mayoría de los canales tiene
barreras de activación que regulan el paso a través del poro (fig. 2.14).
Cuando un canal está en su estado cerrado, la compuerta sella el poro Poro
Membrana Las puertas de inactiva-
y los iones no pueden pasar. La activación de los canales (p. ej., en plasmática ción pueden bloquear la
respuesta a un cambio en Vm, véase más adelante) inicia un cambio +
++
siguiente activación del
poro, evitando flujos adi-
en la conformación de la proteína que abre la puerta y permite que los cionales de iones
iones pasen (es decir, en estado abierto). Algunos canales transitan
entre los estados abierto y cerrado miles de veces por segundo, con el
tiempo neto de apertura (o, probabilidad de apertura) aumentando en Figura 2.14
proporción directa con la fuerza del estímulo activante. Estructura de un canal iónico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 2.1 Funciones comunes de los B. Selectividad

canales iónicos con base en los tipos de
permeabilidad iónica Antes de que un ion pueda atravesar la membrana, debe pasar a través
de un filtro de selectividad que determina su idoneidad para el paso (fig.
Na⫹ 2.14). Los filtros de selectividad residen dentro del poro y comprenden
regiones donde el ion permeable es forzado a interactuar con uno o más
Señalización eléctrica en células
excitables
grupos cargados que limitan el paso con base en el tamaño molecular
y la densidad de carga. Por lo tanto, por los canales de Na sólo pasa
Movimiento de Naⴙ a través de los Na, los canales K son selectivos para K, los canales Ca2 son se-
epitelios
lectivos para Ca2, y los canales de Cl permiten pasar sólo Cl (tabla
Ca2⫹ 2.1). Otros canales no selectivos pueden permitir el paso de dos o más
iones diferentes. Nótese que hay muchas clases de cada tipo de canal,
Contracción de las células musculares diferenciadas por su modo de activación, la cinética, la conductancia,
Secreción de las terminaciones nervio- los mecanismos de regulación, la especificidad tisular y la farmacología.
sas y de las glándulas
Movimiento de Ca2ⴙ a través de los
epitelios
El genoma humano codifica genes de más de 400
K⫹ canales iónicos. Casi la mitad de estos son canales
de K. Aunque todos ellos tienen selectividad para K
Determinar el potencial de acción en
sobre otros iones, los miembros individuales de esta
todas las células
gran familia tienen propiedades únicas (modo de activa-
Repolarización de la membrana ción, cinética de activación, conductancia, mecanismo
Movimiento de Kⴙ a través de los de regulación, por ejemplo) y las funciones que deben
epitelios desempeñar en la fisiología de la membrana (repolari-
zación de la membrana, absorción y secreción, p. ej.,).
Cl⫺
Regulación del volumen en todas las

células
Movimiento de Clⴚ a través de los
epitelios C. Conductancia
Na⫹, Ca2⫹, K⫹ no selectivos Cuando un canal se abre cae la resistencia de la membrana debido a
que el canal permite que la corriente fluya a través de la barrera lipídica.
Transducción sensorial La medida en que la resistencia cae depende del número de iones que
fluyen a través de su poro por unidad de tiempo o su conductancia. La
conductancia máxima de un canal es una de sus características distintivas
y por lo general se expresa en pico Siemens (pS).
D. Inactivación
Algunos canales tienen una «puerta de inactivación» que se diapara tras
la activación, causando que selle el poro del canal para evitar un mayor
flujo de iones (fig. 2.14). La escala de tiempo de inactivación puede variar
desde milisegundos a muchas decenas de segundos, según la clase de
canal. A pesar de esto, una vez que un canal ha sido inactivado, perma-
nece insensible a nuevos estímulos, no importa lo grande que pueda ser
el estímulo de activación. La reactivación puede ocurrir sólo cuando la
compuerta de inactivación se ha restablecido, un proceso que también
tiene una escala de tiempo variable dependiendo del tipo de canal.
V. ESTRUCTURA DE LOS CANALES
Hay muchas maneras en las que una proteína puede ser configurada
a fin de crear un canal transmembrana. Sin embargo, la mayoría de los
canales de los mamíferos sigue un principio de diseño similar, en el
que se configuran hasta cuatro a seis subunidades reunidas en torno a
un poro central, lleno de agua. Los canales tetraméricos son la forma
más común (véase más adelante), como se muestra en la fig. 2.15,
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Tipos de canales 25
pero muchos canales dependientes por ligando son pentaméricos y los Poro
canales de conexinas son hexaméricos (v. 4·II·F). Las subunidades del
canal tetramérico por lo general constan de seis dominios de la mem-
brana (S1-S6). Los dominios S5 y S6 incluyen residuos cargados que
Muchos canales iónicos
forman un poro y el filtro de selectividad cuando las subunidades están tienen una estructura
ensambladas. Los canales de Na y Ca2 dependientes de voltaje son tetramérica en la que cuatro
subunidades o dominios se
productos de un solo gen que incorpora cuatro subunidades similares ensamblan alrededor de un
a dominios, pero la mayoría de los canales está ensamblada a partir poro central
de proteínas independientes. La ventaja de un enfoque modular para el

diseño de canal es que permite una diversidad infinita de canales. Los Membrana Subunidad
cambios en una única subunidad pueden convertir un canal dependiente plasmática del canal
de voltaje en un canal dependiente de un segundo mensajero, por ejemplo,

o cambiar su selectividad o su mecanismo de regulación. Subunidad
del canal
Filtro de
selectividad
Cambios en cualquier
VI. TIPOS DE CANALES subunidad pueden
alterar la selectividad del
canal o permitir que sea
activado por Ca2+ o por
Los canales se identifican generalmente con base en su selectividad de iones un nucleótido cíclico,
y su mecanismo de activación. Por lo tanto, un «canal de Na dependiente de por ejemplo
voltaje» es activado por despolarización de la membrana y es Na selectivo.
Se conocen muchos mecanismos de activación diferentes. Revestimiento
del poro
Ca2+ Adicionar un sitio de unión de Ca2+
A. Activados por voltaje crea un canal activado de Ca2+
Los canales de Ca de Na y de K activados por voltaje pertenecen a
Sensor Filtro de
la superfamilia de canales que tienen una estructura tetramérica común. de voltaje selectividad
El canal de Na activado por voltaje es responsable de la elevación del
Cada subunidad se compone
potencial de acción en las células nerviosas y musculares, y comprende de seis sensores que abarcan
una única subunidad asociada con varias pequeñas subunidades la membrana dominios (S1-S6)
reguladoras. La subunidad contiene cuatro dominios similares a la

S1
S2
S3
S4
S5
S6
subunidad afines, que se ensamblan alrededor de un poro central, como En canales dependientes de
voltaje, S4 es el sensor de vol-
se vio en la sección V. Cada dominio incluye una secuencia peptídica taje y el circuito S5-S6 forma
altamente cargada (la región S4) que funciona como un sensor de volun filtro de selectividad
taje. La despolarización de la membrana altera la distribución de carga
entre las superficies interior y exterior de las membranas, y el sensor Los dominios intracelulares
crean un potencial de activa-
de voltaje se desplaza dentro de la membrana; lo que inicia un cambio ción y los sitios de regulación
conformacional que abre la puerta y revela el poro del canal. N C
Dominio que abarca

B. Activados por ligandos la membrana
Los canales activados por ligandos transducen señales químicas y son

el principal medio por el cual las neuronas se comunican con sus ob- Figura 2.15
Estructura de un canal iónico dependiente
jetivos. La diversidad de la familia de canales de ligando es abordada
de voltaje.
con más detalle en el capítulo 6, pero hay seis clases principales que
pueden colocarse en tres grupos: los receptores Cys de bucle, los recep-
tores ionotrópicos de glutamato y los receptores de adenosin trifosfato
(ATP).
1. Superfamilia Cys de bucle: la familia Cys de bucle incluye el receptor

de acetilcolina nicotínico (nAChR), el receptor de 5-hidroxitripta-
mina (5-HT), el receptor ácido ␥aminobutírico (GABA) y el receptor
de glicina. Todos los miembros de la familia comparten una secuencia
corta, altamente conservada de aminoácidos que da su nombre a
la familia y todos contienen cinco subunidades dispuestas alrededor
de un poro central. Los receptores de nAChR y de serotonina son
canales de cationes relativamente no específicos que llevan un flujo
de entrada mezclado de Na, K y Ca2 hacia la unión con el ligando.
La despolarización de la membrana resultante es excitatoria. Los re-
ceptores GABA y glicina son los canales de aniones que median los
flujos de Cl. Estos flujos tienden a estabilizar Vm cerca de un poten-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 2.2 Canales dependientes de segundo mensajero
Segundo Iones Localizaciones

Funciones Notas
mensajero permeables más frecuentes
Ca2⫹ K⫹ Repolarización Todas las cé- Tres clases con

de la mem- lulas base en su
brana conductancia,
se conocen
ocho miembros
del grupo
Cl⫺ Repolarización Todas las cé- No bien com-
de la mem- lulas (¿?) prendido
brana
Ca2⫹ Contracción Retículo sarco-
plásmico
G protein K⫹ Control de la Corazón Cuatro subu-
frecuencia nidades
cardíaca ensambladas
en complejos
Repolarización Sistema ner-
heteroméricos
de la mem- vioso
brana
Ca2⫹ Señalización; Sistema ner-
regulación vioso
AMPc, GMPc Na⫹, K⫹, Transducción Sistemas visual Estrechamente
2⫹ de señales y olfatorio relacionados
Dos moléculas ligadas Los canales activa- Ca
deben unirse para permitir con los canales
dos por circuito-cis Marcapasos Corazón
que se abra el canal tienen una estructu- activados por
ra pentamérica Absorción de Riñón voltaje
α γ Na+
δ Subunidad
α
IP3 Ca2⫹ Contracción; Retículo en- Tres genes
secreción; doplásmico relacionados;
transcripción; de todas las cuatro subuni-
otros células dades ensam-
bladas
AMPc = Monofosfato cíclico de adenosina; GMPc = monofosfato cíclico de guanosina;

IP3 = trifosfato de inositol
Filtro de
selectividad
Membrana
plasmática Poro
cial de reposo y, por lo tanto, inhiben excitación de la membrana. El

N nAChR y otros miembros de la familia tienen dos sitios de unión a
Circuito ligando que deben ser ocupados de forma simultánea antes de que
cistina C
el canal se abra.
2. Receptores ionotrópicos de glutamato: los receptores ionotrópicos

Las subunidades de
la familia de canales de glutamato son comunes en el sistema nervioso central, donde tie-
M1
M2
M3
M4
de circuito-cis inclu- nen una función crítica en el aprendizaje y la memoria. Son estructuras
tetraméricas que llevan flujos no selectivos de Na y K cuando se
yen cuatro dominios
transmembrana
activan. Hay tres principales grupos diferenciados desde el punto de
vista farmacológico (tabla 5.2): receptores AMPc (receptor ácido-
amino-3-hydroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico), receptores kainato,
y los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato).
3. Receptores de adenosin trifosfato: los canales activados por ATP
son de la familia de los purinorreceptores P2X que son activados
por el ATP y llevan el flujo no específico de Na, K y Ca2 cuando
están abiertos. Se cree que se forman de los canales triméricos in
Figura 2.16
Estructura del canal activado por ligando
vivo. Los receptores de ATP están involucrados en la transducción
tipo circuito-cis. del gusto (v. 10·II).
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Activados por un segundo mensajero Tabla 2.3 Canales sensoriales
Una tercera clase de canal se abre o cierra en respuesta a cambios en TRPC (canonical [TRPC1-7])
la concentración de un mensajero intracelular (tabla 2.2). Los canales
Ubicuo
activados por Ca2 son ubicuos, abren en el momento en que incrementan
los niveles de Ca2 intracelular, sin importar si la fuente de Ca2 es un TRPV (vanilloid [TRPV1-6])
depósito intracelular o proviene del LEC a través de un canal de Ca2
Selectivos de Ca2; transduce estímulos
activado por voltaje. Otros canales son activados por las proteínas G, nocioceptivos y químicos «picantes»
nucleótidos cíclicos, por IP3 y por varios mensajeros adicionales. (por ejemplo, la capsaicina [TRPV1]);
osmorreceptores (TRPV4); la reabsor-
ción del Ca2 en los túbulos renales
D. Canales sensoriales
(TRPV5)
Los canales receptores de potencial transitorio (RPT) forman un TRPM (melastatin [TRPM1-8])
grupo grande y diverso de canales que funcionan como sensores ce-
lulares de transducción de temperatura, gusto, dolor y estrés mecánico Transduce los sabores (TRPV5), frío,
(estrés celular hinchazón y cizallamiento), por ejemplo. Los canales TRP y químicos «fríos» (por ejemplo, el
mentol [TRPM8]); reabsorben el Mg2
también son necesarios para la reabsorción de Ca2 y Mg2 del túbulo en los túbulos renales (TRPM6)
renal (v. 27·III). En la actualidad los RPT son objeto de un intenso estudio
y muchos aspectos de su comportamiento in vivo todavía deben deli- TRPP (polycystin [TRPP2, 3, 5])
nearse, pero se sabe que son ensamblados tetraméricos similares a los Su mutación es la causa de la enferme-
canales activados por voltaje descritos con anterioridad. La mayoría de dad poliquística renal
los miembros de la familia son débilmente selectivos de cationes, ya que
transportan Na, K y Ca2, siendo el resultado neto la despolarización TRPML (mucolipin [TRPML1-3])
de la membrana. La familia RPT contiene seis grupos estructuralmente Lisosomal (¿?)
distintos, cuyas funciones están resumidas en la tabla 2.3.
TRPA (anykrin [TRPA1])
Mecanorreceptor
• Todas las células modifican su medio interno iónico usando y cierre secuencial de los canales iónicos. La apertura
bombas de iones (ATPasas), lo que provoca la formación de los canales de Na2 activados por voltaje facilita la
de gradientes de concentración química a través de su corriente de internalización del Na para provocar la
membrana de la superficie. Los iones que se difunden hacia despolarización de la membrana. La repolarización de
estos gradientes de concentración crean potenciales de di- la membrana es realizada (en parte) por un flujo del K
fusión. El potencial de membrana representa la suma de hacia el exterior a través de los canales de K dependien-
los potenciales de difusión para todos los iones permeables tes de voltaje.
(Na, Ca2, K, Mg2 y Cl). • Los potenciales de acción inician localmente en el sitio de
• Los iones también están influenciados por los gradientes estimulación y luego se propagan de una forma autososte-
eléctricos, por lo que su tendencia a cruzar una membrana nible y regenerativa por toda la longitud de una célula.
se rige por su gradiente electroquímico. El potencial en el • La mayoría de las células emiten diferentes clases de ca-
que los gradientes químicos y eléctricos están en un balan- nales iónicos en la superficie de su membrana, que pueden
ce preciso ( el potencial de equilibrio), puede calcularse distinguirse a partir de su modo de activación (gating), de
con la ecuación de Nernst. su selectividad iónica, de la activación e inactivación
• La mayoría de las células es impermeable al Na y al Ca2 cinéticas, de la conductancia y de su farmacología.
en reposo, pero la presencia de una conductancia de K en • Los canales de Na, K, Ca2 y de Cl dependientes
reposo causa un potencial de reposo para ubicarse cerca de voltaje son activados por cambios en el potencial de
del potencial de equilibrio de K. La conductancia de K en membrana. Los canales activados por ligandos son
reposo hace al potencial de reposo muy susceptible a los activados por neurotransmisores, incluyendo la acetilcolina,
cambios en la concentración extracelular de K (hipopota- ácido -aminobutírico y glutamato. Los canales activados
semia o hiperpotasemia). por segundo mensajero son sensibles a la concentración
• Las células excitables utilizan los cambios en el potencial intracelular de Ca2, a las proteínas G, nucleótidos cídicos
de membrana (potenciales de acción o espigas), para y al trifosfato de inositol. Los canales receptores de poten-
comunicarse unos con otras células y para activar eventos ciales transitorios son sensores celulares que median las
celulares, tales como la contracción muscular y secreción. respuestas a los productos químicos, temperaturas frías y
Los potenciales de acción se efectúan mediante la apertura calientes, y al estrés mecánico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ósmosis y
3 líquidos corporales
I. GENERALIDADES
Una de las citas más memorables de la popular serie de televisión Star Trek:
La nueva generación, provino de una forma de vida alienígena basada en
el silicio, que se refirió al intrépido Capitán Picard como una «desagradable
bolsa llena de agua». El peso del cuerpo humano promedio está compren-
dido entre el 50 y 60% de agua, dependiendo de la composición corporal, el
sexo y la edad del individuo. La proporción de agua en las células es incluso
mayor (⬃80%), como se muestra en la fig. 3.1; el resto está comprendido
en gran parte por proteínas. El agua es el solvente universal, pues facilita
las interacciones moleculares, las reacciones bioquímicas y proporciona un
medio que soporta el movimiento molecular entre diferentes compartimentos
celulares y subcelulares. La bioquímica de la vida es muy sensible a la con-
centración del soluto que, a su vez, está determinada por la cantidad de agua
contenida dentro de una célula. Así pues, el sistema nervioso autónomo
(SNA) sigue de cerca el agua corporal total (ACT), al ajustar las vías de
entrada y de salida (beber y la formación de orina, respectivamente), para
mantener el equilibrio del agua (v. 28·II). Aunque el ACT está estrechamente
regulada, el agua se mueve libremente a través de las membranas celulares
y entre los diferentes compartimentos de los líquidos corporales. La pérdida
de agua celular aumenta la concentración de solutos intracelulares y, por lo
tanto, interfiere con la función normal de las células. El cuerpo no tiene un
transportador capaz de redistribuir el agua entre los compartimentos, por lo
que la administración del agua a nivel celular y tejidos se regula manipulando
las concentraciones de soluto en el fluido intracelular (LIC), el fluido extra-
celular (LEC) y el plasma. Este método es efectivo porque el agua regula la
concentración de solutos por ósmosis.
Ácidos II. ÓSMOSIS

nucleicos
Proteínas Otros
Sales 12% 2% 5% La ósmosis se describe como el proceso por el cual el agua se mueve pa-
1% sivamente a través de una membrana semipermeable, impulsada por una
diferencia en la concentración de agua entre los dos lados de la membrana.
El agua pura tiene una molaridad de 55 mmol/l. Aunque las células no
Agua contienen agua pura, el agua es, sin embargo, una sustancia es extremo
80%
abundante. La diferencia de concentración necesaria para generar un flujo de
agua fisiológicamente significativo a través de membranas es muy pequeña,
por lo que, en la práctica, es mucho más conveniente analizar ósmosis en
términos de la cantidad de presión que el agua es capaz de generar a me-
dida que baja su gradiente de concentración. Por lo tanto, un gradiente de
concentración química se convierte en un gradiente de presión osmótica.
Figura 3.1
Composición celular.
28
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Ósmosis 29
A. Presión osmótica
Las partículas de soluto desplazan
Los gradientes de presión osmótica se crean cuando las moléculas de so- a las moléculas de agua, disminuyen-
luto desplazan el agua, disminuyendo con ello la concentración de agua. dola concentración de agua. El agua
Una peculiaridad aparente del proceso es que la presión está determi- se difunde abajo de su gradiente de
concentración
nada por el número de partículas de soluto y es independiente, en gran
medida, del tamaño, la masa, la naturaleza química del soluto e incluso Membrana
su valencia eléctrica. Por lo tanto, dos pequeños iones tales como el Ósmosis
permeable al agua
Na generan una mayor presión osmótica que un polímero de glucosa
compleja, tal como el peso molecular del almidón (PM 40 000), como Soluto
se muestra en la fig. 3.2. La presión osmótica de una solución (; medido H20
en mmHg) se puede calcular a partir de: H20
Ecuación 3.1 nCRT H20

donde n es el número de partículas que un determinado soluto diso-
cia cuando está en la disolución, C es la concentración de soluto (en Alta concentración Baja concentración
mmol/l) mientras R y T son las constantes universales de los gases y de agua de agua
la temperatura absoluta, respectivamente. La presión osmótica puede
medirse de manera física como la cantidad de presión necesaria para
contar precisamente el movimiento del agua entre dos soluciones con H20
diferentes concentraciones de soluto (fig. 3.3). H20
B. Osmolaridad y osmolalidad H20
La osmolaridad es una medida de la habilidad del soluto para gene-

rar presión osmótica, en la cual se considera cuántas partículas de un Ósmosis
soluto se disocian cuando éste se disuelve en agua. La glucosa no se
disocia en solución, por lo que 1-mmol/l de solución de glucosa tiene La ósmosis se rige por la diferencia en
una osmolaridad de 1 miliosmol (mOsm). El NaCl se disocia en dos el número de partículas, no por el tamaño
partículas osmóticamente activas en solución (Na y Cl) y, por tanto, de las partículas
una solución de 1 mmol/l-NaCl tiene una osmolaridad de ⬃2 mOsm. El
MgCl2 se disocia en tres partículas (Mg2 2Cl) y, por lo tanto, una
solución 1 mmol/l-MgCl2 tiene una osmolaridad de 3 mOsm. Figura 3.2
Ósmosis.
La osmolalidad es una medida casi idéntica a la osmolaridad, pero uti-
liza la masa del agua en lugar del volumen (es decir, Osm/kg H2O). Un
litro de agua tiene una masa de 1 kg a 4 C, pero el volumen de agua
aumenta con la temperatura, lo que provoca un ligero descenso de la
osmolaridad. Debido a que la masa no varía, Osm/kg H2O es la unidad
preferida en términos de fisiología humana. La cantidad de
presión que debe ser
C. Tonicidad aplicada para forzar
al agua al regresar a
La tonicidad mide el efecto de un soluto en el volumen celular, la ex- su compartimento
presión reconoce que los solutos en la membrana permeable hacen original es una
medida de presión
que las células se encojan o se hinchen a través de los efectos de la
osmótica
osmolalidad del LIC.
1. Solutos no permeables: la sacarosa no puede atravesar la membrana

plasmática de la mayoría de las células. Por lo tanto, si una célula se
coloca en una solución de sacarosa cuya osmolalidad coincida con
la del LIC (300 mOsm/kg H2O), el volumen celular se mantendrá sin
cambios debido a que la solución es isotónica (fig. 3.4A). Los cambios
de volumen sólo se producen cuando existe un gradiente osmótico
a través de la membrana plasmática que obliga al agua a entrar o a
salir de la célula. Ósmosis
El agua se mueve hacia abajo de su

gradiente osmótico hasta que las dos
Nótese que el LIC usualmente tiene una osmolali- cámaras se equilibran
dad de 290 mOsm/kg H2O in vivo. El valor de 300
mOsm/kg H2O utilizado en éste y en los siguientes
ejemplos es únicamente para facilitar la ilustración.
Figura 3.3
Presión osmótica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
30 3 Ósmosis y líquidos corporales
Isotónica
Una solución de sacarosa de 100 mOsm/kg H2O es hipotónica, en
A comparación con el LIC. Las moléculas de agua migran a través de
La solución de osmolalidad es igual en la membrana desde LEC a LIC, siguiendo el gradiente osmótico, por
ambos lados de la membrana plasmática y lo tanto, la célula se hinchará (fig. 3.4B). Por el contrario, una solución
el volumen permanece sin cambios de sacarosa de 500 mOsm/kg H2O es hipertónica: el agua sale de
la célula por ósmosis, causando que la célula se encoja (fig. 3.4C).
H2O
Sacarosa
2. Solutos permeables: la urea es una molécula orgánica pequeña
H2O
(60 MW) que, a diferencia de la sacarosa, penetra fácilmente en las
membranas de la mayoría de las células por medio del transportador
H2O 300 de urea (UT). Así, aunque 300 mOsm/kg H2O de urea y 300 mOsm/
H2O kg H2O de sacarosa tienen osmolalidades idénticas (es decir, son
300 mOsm/kg isosmóticas), no son isotónicas. Cuando una célula se coloca en una
solución de urea de 300 mOsm/kg H2O, la urea atraviesa la membrana
Hipotónica
B a través del UT y así aumenta la osmolalidad del LIC. Después, el
agua sigue a la urea por ósmosis y la célula se hincha. Una solución
El agua se mueve dentro de la célula a favor
de su gradiente de concentración
de urea de 300 mOsm/kg H2O es, por lo tanto, considerada como
(osmótica), y la célula se hincha hipotónica.
3. Soluciones mezcladas: una solución que contiene 300 mOsm/kg

H 2O
H2O de urea y 300 mOsm/kg H2O de sacarosa tiene una osmolaridad
H2O de 600 mOsm/kg H2O y es, entonces, hiperosmótica, en compara-
300 ción con el LIC. También es funcionalmente isotónica porque la urea
H2O
atraviesa rápidamente la membrana hasta que las concentraciones in-
tracelular y extracelular de la célula se equilibran a 150 mOsm/kg H2O.
H2O
Con la solución de osmolalidad a ambos lados de la membrana que
ahora tiene un valor de 450 mOsm/kg H2O, la fuerza impulsora para
H2 O la ósmosis es de cero y el volumen celular permanece sin cambios.
H 2O
100 mOsm/kg H2O
4. Coeficiente de reflexión: al calcular el potencial osmótico de la
Hipotónica solución que baña a una célula, es necesario añadir un coeficiente
C de reflexión () de la ecuación 3.1 mostrada anteriormente:
El gradiente osmótico está directamente en
el exterior, esto causa que el agua salga de la nCRT
célula, de esta forma se reduce el volumen
de la célula el coeficiente de reflexión es una medida de la facilidad con la que
un soluto puede atravesar la membrana plasmática. Para solutos
altamente permeables, tales como la urea, aproxima a 0. El coefi-
ciente de reflexión para los solutos no permeables (tales como las
H 2O proteínas de la sacarosa y del plasma) se aproximan a 1.0.
300
H2O
H 2O
D. Movilidad del agua entre los líquidos intracelular y extracelular
La membrana plasmática del núcleo lipídico es hidrofóbico, pero el agua
Osmosis
500 mOsm/kg entra y sale de la célula con relativa facilidad. Algunas moléculas de
agua se deslizan entre las membranas de las moléculas de fosfolípidos
adyacentes, mientras que otras son arrastradas con los solutos por los ca-
Figura 3.4
nales iónicos y transportadores. La mayoría de las células también ex-
Tonicidad. Todos los valores de presan las acuaporinas (AQP) en su superficie de membrana, gran-
osmolalidad están en mOsm/kg H2O. des proteínas tetraméricas que forman canales específicos de agua a
través de la bicapa lipídica. Las AQP, a diferencia de la mayoría de los
canales iónicos, están siempre abiertas y son permeables al agua (v. 1·V·A).
E. Regulación del volumen celular

La composición del LEC del soluto se mantiene dentro de límites bastante
estrechos debido a las rutas implicadas en la homeostasis del ACT (v.
28·II), pero la osmolalidad del LIC cambia constantemente debido a las
variantes de los niveles de actividad. Cuando el metabolismo celular au-
menta, por ejemplo, se absorben los nutrientes, los productos metabólicos
de desecho se acumulan y el agua se mueve en la célula por ósmosis,
haciendo que ésta se hinche. Las células límite entre el medio interno y
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Compartimentos de los líquidos corporales 31
el externo (p. ej., células epiteliales intestinales y renales) también es- AUMENTO EN LA OSMOLALIDAD
tán sujetas a cambios agudos en la osmolalidad extracelular, causando DEL FLUIDO EXTRACELULAR (LEC)
frecuentes transformaciones en el volumen celular. Los mecanismos por
los cuales las células perciben y transducen los cambios de volumen
aún no están bien definidos, pero ellos responden a la contracción y a
la expansión osmótica mediante un aumento del volumen regulatorio
(AVR) o una disminución del volumen regulatorio (DVR), respectivamente. La osmolalidad del H2O
LEC aumenta y la H2O
1. Aumento del volumen regulatorio: cuando aumenta la osmolalidad célula se encoge
H2O
del LEC, el agua sale de la célula por ósmosis y ésta se encoge. La
célula responde con un RVI, que, a corto plazo, implica acumulación
de Na y CI a través del aumento de Na-H como intercambiador y
Na-K-2CI con actividad de cotransportador (fig. 3.5). La absorción ´
REDUCCION
de Na y CI aumenta la osmolalidad del LIC y restablece el volumen
celular mediante ósmosis. A largo plazo, las células pueden acumu-
lar pequeñas moléculas orgánicas, como betaína (un aminoácido),
sorbitol e inositol (polialcoholes) para mantener la alta osmolalidad
La célula responde al
del LIC y retener volumen.
acumular Na+ y Cl–
mediante la actividad
2. Disminución del volumen regulatorio: la inflamación celular inicia Na+
del transportador
una DVR, que consiste principalmente en el eflujo de K y CI por aumentado Cl–
medio de los canales K y los canales CI de la inflamación activa. La
siguiente disminución de la osmolalidad del LIC provoca la pérdida de
agua por ósmosis y el volumen celular se normaliza. Las células tam-
bién pueden liberar aminoácidos (principalmente glutamato, glutamina
y taurina) como una manera de reducir su volumen y su osmolalidad.
III. COMPARTIMENTOS DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

H 2O
El agua entra por
Un varón de 70 kg contiene 42 l de agua, o alrededor del 60% de su peso ósmosis y el volumen
corporal. Las mujeres generalmente tienen menos músculo y más tejido normal se restablece
H 2O
adiposo en su proporción de masa corporal total que los varones. Debido a
H ORAS
que la grasa contiene menos agua que los músculos, su contenido total H2O H2 O
de agua es menor (55%). El ACT generalmente disminuye con la edad en
ambos sexos debido a la pérdida de masa muscular (sarcopenia) asociada
con el envejecimiento.
A. Distribución
Aminoácidos
Dos tercios del ACT está contenida dentro de las células (LIC ⬃28 l
de los 42 l citados anteriormente). El resto (14 l) se distribuyen entre el Los aumentos crónicos
intersticio y el plasma sanguíneo (fig. 3.6). en la osmolalidad en el
LEC causan que la
1. Plasma: el sistema cardiovascular comprende el corazón y una ex- célula acumule y
tensa red de vasos sanguíneos que en conjunto posee ⬃5 l de san- sintetice aminoácidos y
polialcoholes, como
gre, un fluido compuesto de células y de plasma rico en proteínas.
sorbitol e inositol
Aproximadamente 1,5 l del volumen de sangre total está comprendido Sorbitol
por el volumen neto de las células sanguíneas y está incluido en el
valor dado anteriormente para el LIC. El plasma considera 3,5 l de EL VOLUMEN CELULAR SE RESTAURA
volumen del LEC.
2. Intersticio: los restantes 10,5 l de agua se encuentran fuera del sis- Figura 3.5
tema vascular y ocupan los espacios entre las células (el intersticio). Aumento del volumen regulatorio.
El fluido intersticial y el plasma tienen composiciones de soluto muy
similares, porque el agua y otras moléculas pequeñas se mueven
libremente entre los dos compartimentos. La principal diferencia entre
el plasma y el líquido intersticial es que el plasma contiene grandes
cantidades de proteínas, mientras que el líquido intersticial es rela-
tivamente libre de proteína.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 3.1: hiponatremia y síndrome de desmielinización osmótica
La hiponatremia se define como una concentración sérica de Na de 135 mmol/l

o menos. Por lo general, los pacientes que desarrollan hiponatremia tienen una
capacidad limitada para excretar agua, a menudo debido a una incapacidad
para suprimir la secreción de la hormona antidiurética (HAD). Con una adecuada
supresión de la HAD, la hiponatremia se observa acompañada de insuficiencia
renal avanzada y una baja ingesta de sodio. Normalmente, los riñones pueden
excretar 10-15 l de orina diluida por día y mantener normales los niveles de
electrolitos séricos, pero mayores flujos pueden exceder su capacidad de reab-
sorción de soluto y, de esta manera, producir hiponatremia. Debido a que el Na
es el principal determinante de la osmolalidad del líquido extracelular (LEC), la
Región
Región
hiponatremia genera un cambio osmótico a través de la membrana plasmática desmielinizada
desmielinizada
de todas las células y hace que éstas se inflamen. Los pacientes con hipona-
tremia pueden desarrollar síntomas neurológicos graves (es decir, letargo, con-
vulsiones, coma), que normalmente sólo se producen con hiponatremia grave
y aguda (concentración sérica de sodio 120 mmol/l). La forma más rápida Desmielinización osmótica en la
de normalizar esta condición es utilizando o administrando con solución salina región de la pretuberancia del
hipertónica, la cual es necesaria en este escenario clínico. La hiponatremia que cerebro.
se desarrolla lentamente y de manera crónica (el caso más común) da tiempo
al paciente para que la disminución en el volumen regulatorio y síntomas graves se retrasen hasta que los niveles
séricos de Na disminuyan aún más. Cuando la hiponatremia se ha desarrollado lentamente y el paciente no presenta
síntomas neurológicos, la estabilización de los niveles de sodio por suero también debe llevarse a cabo lentamente
para evitar una complicación del tratamiento que se conoce como el síndrome de desmielinización osmótica
(ODS, antes llamado mielinólisis pontina central). El ODS se produce cuando un aumento demasiado rápido de
la concentración de Na del LEC crea un gradiente osmótico que extrae agua de las neuronas antes de que tengan
la oportunidad de adaptarse, lo que provoca contracción celular y desmielinización (la mielina es una capa de la
membrana rica en lípidos que aísla eléctricamente a los axones aumentando su velocidad de conducción, v. 5·V·A).
El ODS puede manifestarse en síntomas como confusión, cambios de comportamiento, tetraplejia, dificultad para
hablar o para tragar (disartria y disfagia, respectivamente) o coma. Debido a que estos importantes síntomas pueden
no ser reversibles, la tasa máxima de corrección en pacientes estables con hiponatremia crónica no debe exceder
⬃10 mmol/l en las primeras 24 horas.
AGUA CORPORAL
TOTAL 42 l
Una cantidad variable de líquido se mantiene detrás

de las barreras celulares que lo separan del plasma
y del líquido intersticial (líquido transcelular). Esto
incluye al líquido cerebroespinal, al líquido dentro
del ojo (humor acuoso), a las articulaciones (líqui-
Fluido do sinovial), a la vejiga (orina) y al intestino. El pro-
Plasma intracelular medio del volumen del fluido transcelular está entre
67% 1-2 l y no se considera en los cálculos del ACT.
8%
Intersticio
B. Restricción del movimiento del agua

Fluido
intersticial
El agua se mueve libre y rápidamente a través de las membranas y
Célula paredes capilares, lo que crea la posibilidad de un compartimento de
25%
líquido (el LIC, p. ej.,) apropiado, hipohidratado o hiperhidratado en re-
lación con otros compartimentos, lo que afecta la función del cuerpo
El agua se mueve libremente (fig. 3.7). Así, el cuerpo pone en marcha los mecanismos que controlan
entre los tres compartimentos
de líquidos independientemente el contenido de agua y que limitan su movimiento
neto entre el LIC, el LEC y el plasma.
Figura 3.6 1. Líquido intracelular: el promedio típico de la osmolalidad del LIC

Distribución del agua corporal total. es de ⬃275-295 mOsm/kg H2O, debido principalmente al K y sus
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. pH del fluido corporal 33
aniones asociados (Cl, fosfatos y proteínas). La rica composición

del LIC de K se debe a la membrana plasmática de Na-K ATPasa, 1 El sudor se deriva de la sangre
que concentra K dentro del LIC y expulsa Na. La pérdida neta de

agua o la acumulación desde el intersticio se previene con aumentos
y disminuciones del volumen regulatorio, respectivamente, como se Sudor Superficie de la piel
discutió anteriormente. Vaso
sanguíneo
2. Líquido extracelular: el plasma y el líquido intersticial también tienen
una osmolalidad de ⬃275-295 mOsm/kg H2O, sus principales solutos
son Na y sus aniones asociados (Cl y HCO3). El contenido de
agua del LEC está estrechamente controlado por osmorreceptores
céntricos que actúan a través de la hormona antidiurética (HAD). Sangre
Glándula sudorípara
Cuando el valor del ACT disminuye como resultado de la sudoración
excesiva, por ejemplo (fig. 3.7, panel 1), la osmolalidad del LEC se
eleva debido a que sus solutos se han concentrado. El aumento en
la osmolalidad extrae agua del LIC por ósmosis (fig. 3.7, panel 2)
y desencadena un AVR en todas las células, pero no antes de que El fluido se extrae de la
sangre para formar sudor
los osmorreceptores centrales hayan iniciado la liberación de HAD
por la hipófisis posterior, tal como se muestra en la fig. 3.7, panel 3
Los líquidos perdidos por la sangre
(v. 28·II·B). El HAD estimula la sed y aumenta el flujo de AQP por el 2 se remplazan con fluido intersticial
epitelio del túbulo renal, lo que permite una mayor recuperación de
agua por la orina. Como resultado, el ACT y la osmolalidad del LEC
regresan a la normalidad (fig. 3.7, panel 4). Cuando el valor del ACT Na+
se eleva demasiado, la expresión de AQP es suprimida y el exceso
de agua se expulsa del cuerpo. Vaso
sanguíneo Células
3. Plasma: el plasma tiene menor volumen, pero también es el más
importante de los tres compartimentos internos de líquidos. El co- Intersticio
razón depende absolutamente del volumen de sangre para generar
presión y el flujo a través de los vasos sanguíneos (18·III). El volumen
plasmático debe conservarse incluso si el volumen del LEC se redu- Na+
ce debido a la sudoración prolongada o a la reducida ingestión de
Proteínas
agua, por ejemplo. El cuerpo no puede regular el volumen de plasma plasmáticas
Las proteínas plasmáticas extraen
directamente porque los vasos sanguíneos más pequeños (capilares agua en la vasculatura por ósmosis
y vénulas) son inherentemente permeables y, por lo tanto, el plasma y
el fluido intersticial (los dos componentes del LEC) están siempre en
equilibrio entre sí. La solución para mantener el volumen adecuado La osmolalidad extracelular está elevada,
de plasma se encuentra en las proteínas plasmáticas, tales como
3 extrayendo agua de las células por ósmosis
la albúmina, que se sintetizan en el hígado y quedan atrapadas en

el sistema vascular gracias a su gran tamaño. Así, éstas ejercen un AL
potencial osmótico (presión coloidosmótica del plasma), que drena Vaso CEREBRO
sanguíneo
el fluido desde el intersticio, independientemente de los cambios en
Células
la osmolalidad del LEC o en la reducción de volumen del LEC, tal
como se muestra en la fig. 3.7, panel 2 (v. también 19·VII·A).
IV. pH DEL FLUIDO CORPORAL Na+
El H es un catión inorgánico común, similar en muchos aspectos al Na y

al K. Es atraído y unido a los aniones y despolariza a las células cuando La disminución del volumen celular desenca-
atraviesan la membrana plasmática. El H merece una consideración especial 4 dena la retención de agua por los riñones
y manipulación celular debido a que su pequeño tamaño atómico le permite
formar fuertes enlaces con las proteínas. Estas interacciones alteran la distri- EL AGUA CORPORAL TOTAL SE RESTABLECE
bución interna de las cargas de una proteína, debilitan las interacciones entre
las cadenas polipeptídicas adyacentes y provocan cambios conformacionales
Figura 3.7
que pueden inhibir su función, como la hormona vinculante (fig. 3.8). Altas Movimiento entre los compartimentos de
concentraciones de H desnaturalizan las proteínas y causan la degradación líquidos durante la deshidratación.
celular. Por lo tanto, el pH del fluido en el que las células se bañan debe
estar estrechamente controlado en todo momento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La conformación de las proteínas y su Aplicación clínica 3.2: electrolitos

actividad biológica depende de los
enlaces entre las cadenas polipeptídicas
adyacentes El fluido extracelular (LEC) es rico en Na, pero también contiene un
número de otros solutos cargados, o electrolitos, que comprenden en
su mayoría iones inorgánicos comunes (K, Ca2, Mg2, Cl–, fosfatos y
HCO3–). Todas las células están bañadas en LEC. Debido a que los cam-
bios en las concentraciones de cualquiera de estos electrolitos pueden
Hormona
traer efectos significativos sobre la función celular, los niveles séricos se
mantienen dentro de un intervalo bastante estrecho, modulados princi-
palmente a través de la función renal (cap. 28). Por lo general, los análisis
de sangre incluyen un panel estándar de electrolitos en suero que mide
Na, K y Cl– (tabla 3.1). Los niveles de suero de Na y Cl– se miden, en
Receptor parte, para evaluar la función renal, pero también porque determinan la
Cadenas polipeptídicas
de proteína osmolalidad del LEC y el agua corporal total. El K se mide porque una
función cardiaca normal depende de los niveles séricos estables de K.
Los iones de hidrógeno unen y rompen
los enlaces entre las cadenas e
interrumpen la actividad de la proteína
A. Ácidos
La sangre tiene un pH de 7,4 y rara vez varía en más de 0,05 unidades
H+
de pH. Esto corresponde con un intervalo de concentración de H de
35-45 nmol/l, lo cual es impresionante, ya que el metabolismo de carbo-
hidratos, grasas y proteínas vierte ⬃22 moles de ácido en la vasculatura
cada día. El ácido producido por el metabolismo viene en dos formas:
volátil y no volátil (fig. 3.9).
1. Volátil: la gran mayoría de la producción de ácido diaria viene en

la forma de ácido carbónico (H2CO3), que se crea cuando el CO2
H+ se disuelve en agua. El CO2 se genera a partir de los carbohidratos
(como la glucosa) durante la respiración aeróbica (C6H12O6 602 →
6C02 6H2O). El ácido carbónico se conoce como un ácido volátil
Figura 3.8 porque se convierte de nuevo en CO2 y agua en los pulmones y
Desnaturalización de proteínas por ácido. después es liberado a la atmósfera (fig. 3.9).
2. No volátil: el metabolismo también genera cantidades más peque-

ñas (⬃70-100 mmol por día) de ácidos no volátiles o fijos, éstos
no puede ser eliminados a través de los pulmones. Los ácidos no
Tabla 3.1 Electrolitos séricos volátiles incluyen a los ácidos sulfúrico, nítrico y fosfórico, que se
forman durante el catabolismo de los aminoácidos (p. ej., cisteína y
Rango de referencia metionina) y los compuestos de fosfato. Los ácidos no volátiles se
Electrolito excretan por la orina (fig. 3.9).
(mmol/l)
Na⫹ 136–145 3. Rango: la vida sólo puede existir dentro de un rango de pH relativamente
estrecho (un rango de pH entre 6,8-7,8 corresponde a una concentra-
K⫹ 3,5–5,0
ción de H de 16-160 nmol/l), por lo que la excreción de H de manera
2⫹
Ca 2,1–2,8 oportuna es crítica para la supervivencia. Una disminución en el pH
Mg2⫹ 0,75–1,00 del plasma por debajo de 7,35 se llama acidemia. La alcalemia es
Cl ⫺
95–105 un aumento en el pH del plasma por encima de 7,45. La acidosis y la
alcalosis son términos más generales que se refieren a los procesos
HCO3⫺ 22–28
que dan lugar a la acidemia y a la alcalemia, respectivamente.
Fósforo (inor- 1,0–1,5
gánico)
B. Sistemas amortiguadores
Las células producen ácido continuamente. Sus estructuras intracelulares
están protegidas de los efectos nocivos de este ácido mediante siste-
mas de taponamiento, que inmovilizan temporalmente el H y limitan
sus efectos destructivos hasta que puedan ser desechados. El cuerpo
contiene tres sistemas primarios de amortiguamiento: el sistema de
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. pH del fluido corporal 35
amortiguamiento del bicarbonato, el sistema de amortiguamiento

de fosfato y de proteínas. ÁCIDO VOLÁTIL
1. Bicarbonato: el HCO3 es la defensa principal del cuerpo contra El ácido volátil

los ácidos. El HCO3 es una base que se combina con H para for- es expulsado por
los pulmones
mar ácido carbónico, H2CO3:
CO2
HCO3 H H2CO3 CO2 H2O Pulmones
Anhidrasa carbónica Sistema
vascular
CA
El H2CO3 se puede descomponer para formar CO2 y agua, los cuales H2O
son fácilmente expulsados del cuerpo a través de los pulmones y los Al
H+ + HCO3–
riñones, respectivamente. La conversión espontánea de CO2 y H2O riñón
ocurre muy lentamente para el sistema de amortiguamiento de HCO3 CA
A los
para ser de cualquier uso práctico, pero la reacción se vuelve esen- pulmones CO2 + H2O
cialmente instantánea cuando es catalizada por la anhidrasa carbónica
(CA). La CA es una enzima general expresada por todos los tejidos, lo Glucosa
que refleja la importancia del sistema de amortiguamiento del HCO3. Respiración aeróbica
H+ + HSO4–
+
Existen, al menos, 12 isoformas diferentes funcionales
HCO3– H2SO4
de CA, muchas de las cuales se expresan práctica- Urea
Ácido
mente en todos los tejidos. La CA-II es una isoforma volátil H2O
citosólica que se ocaliza en todo el cuerpo. La CA-I Cisteína
Al
se expresa en altos niveles en los glóbulos rojos, riñón
mientras que la Ca-III se encuentra principalmente
en el músculo. La CA-IV es una isoforma unida a la El ácido no vo-
membrana que se expresa en la superficie del epitelio látil es amorti-
pulmonar y renal, donde facilita la excreción del ácido. guado por el
HCO3–
HCO3– y excre-
tado por los +
riñones H+
2. Fosfato: el sistema de amortiguamiento del fosfato emplea fosfato
de hidrógeno como amortiguador del ácido, el producto final es el CA
H+
fosfato de dihidrógeno: CO2 + H2O
H HPO42 H2PO4 RIÑÓN
ORINA ÁCIDO NO VOLÁTIL

El HPO42 se utiliza para amortiguar el ácido en el túbulo renal durante
la excreción urinaria de ácidos no volátiles.
3. Proteínas: las proteínas contienen numerosos sitios vinculantes H Figura 3.9

y, por lo tanto, hacen una contribución importante a la capacidad Excreción de los ácidos volátiles y no
neta de amortiguamiento intracelular y extracelular. Uno de los más volátiles. CA anhidrasa carbónica.
importantes es la hemoglobina (Hb), una proteína que se encuentra
en los glóbulos rojos (GR), ésta amortigua el ácido durante el tránsito
a los pulmones y riñones.
C. Manejo de ácido
La mayor parte del ácido se genera intracelularmente en los sitios del
metabolismo activo y después se transporta a la vasculatura de los
pulmones y riñones para su eliminación. El pH se controla cuidadosa-
mente mediante los amortiguadores y bombas en todas las etapas de
manipulación.
1. Células: las estructuras intracelulares están protegidas del ácido pro-

ducido localmente por los amortiguadores, las más importantes son
las proteínas intracelulares y el HCO3. Las células también controlan
activamente su pH interno usando transportadores, aunque las vías
implicadas en el control del pH celular no han sido bien definidas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
a. Ácido: la mayoría de las células expresan un intercambiador

Acidosis:
A H+ es expulsado en un intercambio Na-H para expulsar ácido y también para tomar HCO3 del
por Na+ LEC en caso de necesidad, a través del intercambio de Na con
Cl-HCO3 (fig. 3.10A).
Intercambiador
H+
Na+-H+ b. Base: la mayoría de las células también expresan un intercam-
Na+ + Cl– biador Cl -HCO3 para expulsar el exceso de base. La alcalosis
Na+ suprime simultáneamente el cambio de Na-H para ayudar a
HCO3– HCO3– bajar el pH intracelular (fig. 3.10B).
CA Na+-acoplado
Intercambiador
2. Pulmones: el CO2 producido por las células durante la respiración
CO2 + H2O Cl–-HCO3– aeróbica se difunde rápidamente a través de la membrana celular y
cruza a través del intersticio hacia la vasculatura. Los GR expresan
altos niveles de CA-II, lo que facilita la conversión del CO2 y H2O
a HCO3 y H (v. 23·VII). El H se une a la Hb en el tránsito a los
Sangre
pulmones. El epitelio pulmonar también contiene altos niveles de CA,
lo que facilita la regresión a CO2 para ser liberado a la atmósfera (fig.
3.9).
Alcalosis:
B HCO3– se expulsa en un intercambio 3. Riñones: el H que se forma a partir del metabolismo de proteínas
por Cl–
(ácidos no volátiles) se bombea por el lumen de los túbulos renales
Intercambiador y se excreta en la orina, como se muestra en la fig. 3.9 (v. también
HCO3– Cl–-HCO3– 28·V). Los epitelios urinarios están protegidos durante la excreción
Na+
Cl–
por amortiguadores, principalmente por fosfato y amonio, que el túbulo
pH renal segrega específicamente para este propósito. El ácido no volátil
se genera en sitios distantes, sin embargo, las células responsables
deben estar protegidas de este ácido hasta que el transporte al riñón
H+ Aumentando el pH pueda ser realizado. Por lo tanto, el epitelio renal también expresa altos
se inhibe el inter-
cambio Na+-H+ niveles de CA-IV, lo que genera HCO3 y lo libera a la vasculatura
para el transporte a los sitios de generación de ácido (fig. 3.9). El H
que se forma durante la síntesis de HCO3 se bombea en el lumen
Figura 3.10 tubular y se excreta.
Manejo celular de ácidos y bases. AC
Anhidrasa carbónica.
• El cuerpo humano está compuesto en gran parte de agua la activación de la abertura del canal de volumen por K y Cl–
que se distribuye entre tres compartimentos principales: fluido y la secreción de pequeños solutos orgánicos (aminoácidos y
intracelular, fluido intersticial y plasma. Los últimos dos polialcoholes).
compartimentos juntos comprenden el fluido extracelular. El • Los cambios en el volumen regulatorio permiten controlar a las
movimiento del agua entre estos compartimentos se produce células el contenido de agua intracelular. La función renal se
principalmente por ósmosis. modula para controlar el contenido total de Na corporal que,
• La ósmosis es impulsada por gradientes de presión osmó- a su vez, determina la cantidad de agua que es retenida por el
tica que son creados por las diferencias locales en el número fluido extracelular (LEC). Las proteínas plasmáticas determinan
de partículas de soluto. El agua se mueve desde las regiones la cantidad de LEC que es retenido por la vasculatura.
que contienen un bajo número de partículas hacia las regiones • Todas las células se basan en sistemas de amortiguamiento
con alto número de partículas, lo que genera presión osmótica. para mantener el pH de los líquidos intracelulares y extra-
• La osmolaridad y la osmolalidad miden la capacidad de celulares dentro de un rango estrecho. El ácido se produce
un soluto para generar presión osmótica, mientras que la continuamente como resultado del metabolismo de los carbo-
tonicidad se rige por el efecto de una solución en el volumen hidratos y el catabolismo de los aminoácidos. El metabolismo
celular. de los carbohidratos produce CO2, que se disuelve en agua
• La mayoría de las células contienen canales (acuaporinas) para formar ácido carbónico (un ácido volátil). La separación
que permiten que el agua se mueva fácilmente entre el fluido de aminoácidos genera ácido sulfúrico y ácido fosfórico (ácidos
intracelular y el fluido extracelular (LEC) en respuesta a gra- no volátiles).
dientes de osmolalidad transmembranales. Los aumentos en la • El sistema de amortiguamiento del bicarbonato representa
osmolalidad del LEC causan que el agua salga de la célula y, la primera defensa del cuerpo contra el ácido. El sistema de
de esta forma, se reduzca su volumen. Las células responden amortiguamiento depende de la propagación de la enzima
mediante la acumulación de solutos (Na, Cl– y aminoácidos) anhidrasa carbónica para facilitar la formación de bicarbonato
para tomar agua del LEC por ósmosis (un aumento del volu- a partir de CO2 y agua. Los ácidos volátiles son expulsados en
men regulatorio). El volumen de la célula aumenta, provocan- forma de CO2 de los pulmones, mientras que el ácido no volátil
do una disminución de volumen regulatorio e involucrando se excreta en la orina por los riñones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tejido epitelial
y conjuntivo 4
I. GENERALIDADES
El cuerpo humano comprende diversos montajes de células que pueden

estar situados en uno o cuatro grupos, con base en similitudes estructurales
y de funcionalidad. Éstos son conocidos como tejidos: epitelial, nervioso, Tabla 4.1 Funciones epiteliales
muscular y conjuntivo. Los cuatro tipos de tejido están asociados entre sí y
también trabajan en conjunto los unos con los otros. El tejido epitelial com- Función Ejemplos
prende láminas de células que proveen de barreras entre el medio interno
y el medio externo. La piel (epidermis) es el ejemplo más visible (cap. 16), Protección Epidermis, boca,
esófago, laringe,
pero hay muchas otras interfases que están alineadas con el epitelial (p. vagina, canal anal
ej., pulmones, tubo gastrointestinal (GI), riñones y órganos reproductivos).
Excreción Riñón
El tejido nervioso comprende neuronas y sus células de apoyo (glia), que
proporcionan vías de comunicación y coordinación a la función del tejido; Secreción Intestino, riñón, la
tema que trataremos con mayor detalle en la Unidad II. El tejido muscular mayoría de glán-
dulas
está especializado en la contracción. Hay tres tipos de músculos: músculo
esquelético (cap. 12), músculo cardiaco (cap. 13) y músculo liso (cap. Absorción Intestino, riñón
14). El tejido conjuntivo es una mezcla de células, fibras estructurales y Lubricación Intestino, vías respi-
sustancias que conectan y cubren espacios entre las células adyacentes ratorias, aparatos
le dan resistencia y forma. El hueso es un tejido conjuntivo especializado reproductores
que está mineralizado para proveer fuerza y para resistir la compresión (cap. Limpieza Tráquea, canal au-
15). Este capítulo considera la estructura y las diversas funciones del tejido ditivo
epitelial (tabla 4.1) y del tejido conjuntivo. Sensitiva Epitelios gustativo,
olfativo y vestibular
Reproducción Epitelios germinal,
II. EPITELIO uterino y ovárico
Son láminas continuas de células que recubren toda la superficie del cuerpo
y crean barreras que separan los ambientes interno y externo. Nos protegen
de la invasión de microorganismos y limitan la pérdida de líquido del ambiente
interno: «mantienen nuestro interior dentro». El epitelio es mucho más que
sólo barreras. La mayoría de los epitelios tienen funciones adicionales, es-
pecializadas, secretorias o absorbentes, que incluyen la formación de sudor,
la digestión y absorción de alimentos, así como la excreción de desechos.
A. Estructura
Los epitelios simples comprenden una capa única de células adheridas
unas con otras por medio de una variedad de uniones complejas que
proporcionan fuerza mecánica y crean vías de comunicación entre las
37
ERRNVPHGLFRVRUJ
38 4 Tejido epitelial y conjuntivo
células adyacentes (fig. 4.1). La superficie apical hace interfase con el

AMBIENTE EXTERNO ambiente externo (o una cavidad corporal interna), mientras que la su-
perficie basal descansa sobre una membrana basal que proporciona
Célula apoyo estructural. La membrana basal comprende dos capas fundidas.
Superficie Vellosidades epitelial
apical La lámina basal se sintetiza por las células epiteliales que la respaldan
y se compone de colágeno y proteínas asociadas. La capa interior (la-
Unión mina reticularis, o lámina reticular) está formada por tejido conjunti-
estrecha vo subyacente. Los epitelios son avasculares, basándose en los vasos
Uniones sanguíneos que están junto a la membrana basal, para entregar O2 y
adherentes
nutrientes, pero están inervados.
Desmosomas
Canales de
unión en B. Tipos
hendidura
El epitelio se clasifica tomando como base su morfología, que es gene-
Membrana
basal ralmente un reflejo de su función. Hay tres tipos: epitelio simple, epitelio
Fibra Vaso sang estratificado y epitelio glandular.
uíneo
nerviosa
1. Simple: muchos epitelios están especializados en facilitar el inter-
Tejido conjuntivo cambio de materiales entre la superficie apical y el sistema vascular.
Por ejemplo, el epitelio pulmonar facilita el intercambio de gases
AMBIENTE INTERNO entre la atmósfera y la circulación pulmonar (v. 22·II·C). El epitelio
tubular renal transfiere el líquido o agua entre el lumen del túbulo y
la sangre (v. 26·II·C), mientras que el epitelio alinea las transferen-
Figura 4.1 cias de pequeños materiales de intestino entre el lumen intestinal y
Estructura de la célula epitelial. la circulación (v. 31·II). El intercambio y las funciones de transporte
requieren que la barrera que separa los dos compartimentos sea
mínima, por lo que todas las estructuras anteriores forman parte
de los epitelios «simples». Los epitelios simples comprenden una
sola capa de células y se pueden subdividir en tres grupos, según
la forma de la célula epitelial. Los alvéolos pulmonares y los vasos
sanguíneos forman parte del epitelio escamoso simple. Las células
Aplicación clínica 4.1: carcinoma de células

escamosas
Los carcinomas de células es-

camosas son una de las formas
más comunes de cáncer que sur-
gen de la mayoría de epitelios,
incluyendo piel, labios, revesti-
miento bucal, esófago, pulmones,
próstata, vagina, cuello uterino
y vejiga urinaria. El carcinoma
cutáneo de células escamosas
es un cáncer de la piel frecuente
que normalmente se produce en
áreas de la piel expuestas al sol.
Se cree que las neoplasias de Carcinoma de células escamosas.
células escamosas surgen de la
división incontrolada de las células epiteliales madre en lugar de células
epiteliales escamosas. El cáncer de células escamosas por lo general
permanece localizado y puede ser tratado con cirugía de Mohs (cirugía
dermatológica especializada en las neoplasias malignas cutáneas), criote-
rapia o escisión quirúrgica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Epitelio 39
epiteliales escamosas son extremadamente delgadas para maximizar

el intercambio por difusión de gases. Muchos segmentos de los túbu-
los renales y conductos glandulares están alineados con las células
epiteliales en forma de cubo (cuboidal simple). Su forma refleja el
hecho de que activan el transporte de materiales y, por lo tanto, deben
acomodar las mitocondrias para producir el adenosin trifosfato (ATP)
necesario para apoyar la función primaria del transportador activo. El
epitelio columnar simple comprende láminas de células que son Las capas de células de un epitelio estra-
largas y estrechas para acomodar un gran número de mitocondrias tificado se desgastan y renuevan cons-
y se encuentran en las regiones distales del túbulo renal (v. 27·IV·A) y tantemente. La estructura en capas pro-
en los intestinos, por ejemplo. tege la membrana basal de la exposición
2. Estratificado: el epitelio que está sujeto a la abrasión mecánica se

compone de capas múltiples de la célula (fig. 4.2). Las capas están
diseñadas para ser sacrificadas con la finalidad de evitar la exposi-
ción de la membrana basal y de estructuras más profundas. Las ca-
pas interiores de las células epiteliales se renuevan continuamente y las
capas de daños exteriores se desprenden. Los ejemplos incluyen la
piel y el revestimiento de la boca, el esófago y la vagina. La piel su-
fre la exposición constante a la tensión mecánica asociada con el
contacto con y la manipulación de los objetos externos, de modo que
las capas exteriores están reforzadas con queratina, una proteína
estructural resistente (v. 16·III·A). El epitelio transicional (también
conocido como urotelio): es un epitelio estratificado especializado
que recubre la vejiga urinaria, los uréteres y la uretra (v. 25·VI). Un Figura 4.2
epitelio de transición comprende células que fácilmente pueden es- Estructura del epitelio estratificado.
tirarse y cambiar de forma (cuboidal a escamosa) sin rasgarse para
permitir los cambios de volumen dentro de las estructuras que cubren.
Los epitelios glandulares están
3. Glandular: el epitelio glandular produce secreciones proteicas es-
especializados en sintetizar y secretar
pecializadas (fig. 4.3). Las glándulas están formadas por columnas proteínas. Las células ductales suelen
o tubos de células epiteliales superficiales que invaden estructu- añadir un líquido acuoso
ras subyacentes para formar invaginaciones. Las secreciones glandula-
res entonces son liberadas ya sea a través de un sistema de conductos Superficie apical Conducto de la
o ductal en la superficie epitelial (glándulas exocrinas), o a través de glándula exocrina
la membrana basal en el torrente sanguíneo (glándulas endocrinas).
Las glándulas endocrinas incluyen las glándulas suprarrenales (que
secretan adrenalina), el páncreas endocrino (que secreta insulina y
glucagon) y las glándulas reproductoras; éstas últimas se consideran
en la Unidad VIII. Las glándulas sudoríparas, las glándulas salivales
y las glándulas mamarias son ejemplos de las glándulas exócrinas.
Las glándulas exocrinas se componen normalmente de dos tipos de
células epiteliales: serosas y mucosas.
a. Serosas: las células serosas producen una secreción acuosa

que contiene proteínas, típicamente enzimas. Las células sero-
sas salivales producen amilasa salival, las células gástricas prin-
cipales producen pepsinógeno (un precursor pepsina) y las células
pancreáticas exocrinas serosas producen tripsinógeno, quimotrip- Células
sinógeno, lipasa pancreática y amilasa pancreática. secretoras
b. Mucosas: las células mucosas secretan moco, una glucoproteína

resbaladiza (mucina) –rica secreción que lubrica la superficie de
las membranas mucosas. Muchas glándulas contienen una mezcla
de células serosas y mucosas que en conjunto crean una ca- Figura 4.3
pa de barrera epitelial, enriquecida con agentes antibacterianos Estructura del epitelio glandular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tales como lactoferrina para ayudar a prevenir la infección (p.

A Vellosidades (epitelio duodenal) ej., las glándulas pancreáticas) o enriquecida con HCO3 para
neutralizar el ácido (p. ej., el epitelio gástrico).
C. Especializaciones apicales
Varios epitelios incluyen modificaciones apicales que amplifican la superfi-
cie o cumplen funciones móviles o sensoriales, incluidas las vellosidades,
cilios (móviles y sensoriales) y estereocilios (fig. 4.4).
1. Vellosidades: el epitelio que está especializado en la captación de un

gran volumen de líquido o secreción (p. ej., el epitelio que reviste el
túbulo renal proximal y el intestino delgado) se dobla ampliamente
para crear proyecciones con forma de dedo (vellosidades), que sirven
para amplificar el área de superficie disponible para la difusión y el
Cilios (epitelio respiratorio) transporte (fig. 4.4A). Las células epiteliales que cubren las vellosida-
B des también pueden contener a las microvellosidades, proyecciones
de membranas de plasma que aumentan su área de superficie aún
más. La vellosidades y las microvellosidades no son móviles.
2. Cilios móviles: los epitelios que recubren las vías respiratorias su-
periores, los ventrículos cerebrales y las trompas de Falopio están
cubiertas de cilios móviles. Los cilios son organelos que contienen
un arreglo de 9 2 microtúbulos que corren a lo largo de los or-
ganelos (fig. 4.5). Dos microtúbulos están ubicados centralmente y
nueve dobletes de microtúbulos corren alrededor de la circunferencia
ciliar. Los dobletes de microtúbulos adyacentes están asociados con
dineína (los brazos de dineína se muestran en la fig. 4.5), que es un
motor molecular (una ATPasa). Cuando se activa, produce dineína
Figura 4.4
Especializaciones de la superficie apical.
que a su vez causa que los dobletes de microtúbulos adyacentes
se deslicen entre sí de forma secuencial alrededor de la circunfe-
rencia ciliar, haciendo que el cilio se doble o «se venza». El ritmo
sincronizado de muchos miles de cilios producen moco (p. ej., en
Brazos de Doblete de las vías respiratorias, v. 22·II·A) o líquido cefalorraquídeo ([LCR] v.
dineína microtúbulos 6·VII·D) en el que están inmersos para moverse sobre la superficie
del epitelio (fig. 4.4B). Los cilios respiratorios propulsan el moco y el
polvo atrapado, bacterias y otras partículas inhaladas hacia arriba y
lejos de la interfase aire-sangre. En el cerebro, el ritmo ciliar ayuda
a circular LCR.
3. Cilios sensoriales: las células epiteliales revisten el túbulo renal
y en cada brote se encuentra un cilio central que no es móvil y se
cree que controlan las tasas de flujo a través del túbulo. El epitelio
olfatorio también tiene cilios inmóviles cuyas membranas son densas
con receptores de olor (v. 10·III·B).
4. Estereocilios: el epitelio sensorial que forma el revestimiento del oído

interno expresa estereocilios; mecanosensoriales que transducen
Los microtúbulos se deslizan entre sí las ondas sonoras (órgano de Corti, v. 9·IV·A) y detecta el movimien-
de forma secuencial y producen que to de la cabeza (aparato vestibular, v. 9·IV·A). Los estereocilios son
el cilio se doble (venza) proyecciones epiteliales inmóviles más estrechamente relacionadas
con las vellosidades que con los cilios verdaderos.
Figura 4.5
Microtúbulos dentro de un cilio móvil. D. Membrana basolateral:
Las membranas de las dos células epiteliales adyacentes entran en
aposición estrecha justo por debajo de la superficie apical para formar
uniones estrechas (zona occludens), como se muestra en la fig. 4.1.
Las uniones estrechas comprenden bandas continuas estructurales que
vinculan las células adyacentes, como latas de bebida en un six pack, en
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Epitelio 41
donde se mantienen unidas por anillos de plástico (fig. 4.6). Las uniones
Membrana apical Unión estrecha
estrechas sellan eficazmente la superficie apical del epitelio y crean una
barrera, que, en algunos epitelios (p. ej., los segmentos distales de los
túbulos renales), es impermeable al agua y a solutos. Las uniones estre-
chas también dividen la membrana plasmática epitelial en dos regiones
distintas (apical y basal) para evitar el movimiento lateral y la mezcla
de proteínas de membrana. La membrana que se encuentra en la parte
basal de la unión incluye las membranas lateral y basal, que son conti-
guas y juntas forman una unidad funcional conocida como membrana
basolateral. Por lo general, la membrana basolateral contiene un com-
plemento diferente de los canales iónicos y transportadores de la parte
apical (p. ej., Na-K ATPasa suele estar restringida por la membrana
basolateral) y puede ser plegada para aumentar la superficie disponible
para proteínas transportadoras (p. ej., algunas porciones de la nefrona).
La membrana basolateral se enfrenta a la vasculatura a través de un Membrana basolateral
espacio intersticial. Las uniones estrechas permiten que las célu-
las epiteliales creen dos membranas funcio-
E. Uniones estrechas nalmente distintas y desarrollen polaridad
Las uniones estrechas contienen numerosas proteínas diferentes, algunas

de las principales son la ocludina y la claudina. Las uniones estre- Figura 4.6
chas sirven para varias funciones importantes: forman «vallas» molecula- Modelo para un epitelio.
res que determinan la «permeabilidad» de las uniones estrechas, y re-
gulan el flujo de agua y solutos a través de los epitelios.
1. Vallas: las uniones estrechas previenen a las proteínas de la mem-

brana apical y basolateral de la mezcla (ejercen la función de valla)
y, por lo tanto, permiten a las células epiteliales desarrollar polaridad
APICAL BASOLATERAL
funcional (fig. 4.7). La membrana apical se especializa en mover el
material entre el entorno externo y el interior de la célula, mientras
que la membrana basolateral mueve el material entre el interior de
la célula y el torrente sanguíneo (ver más abajo). Flujo paracelular
2. Permeabilidad: las celdas adyacentes dentro de un epitelio están Unión

estrecha Na+-K+ ATPasa
separadas por un estrecho espacio que crea una vía física para el flujo
de líquido transepitelial (la vía paracelular). Las uniones estrechas
actúan como puertas que limitan el movimiento del líquido paracelular
y, de este modo, definen la permeabilidad epitelial. Flujo transcelular
a. Epitelio permeable: las uniones estrechas en un epitelio «poro-

so» (p. ej., el epitelio del túbulo proximal renal, v. 26·II) son muy
permeables y permiten a los solutos y al agua pasar con relativa
facilidad (fig. 4.7). La permeabilidad impide que un epitelio sea
capaz de crear fuertes gradientes de concentración de soluto entre
las superficies externa e interna, pero los epitelios permeables
son capaces de absorber grandes volúmenes de líquido por el Las uniones estrechas en un epitelio
flujo paracelular. «permeable» permiten un flujo parace-
lular significativo de agua y solutos
b. Epitelio impermeable: las uniones estrechas en un epitelio «im-
permeable» impiden eficazmente el flujo paracelular de agua y
solutos, permitiendo así al epitelio ser altamente selectivo en lo Figura 4.7
que absorbe o secreta (p. ej., los segmentos de la nefrona distal; El flujo a través de un epitelio.
v. 27·IV) como se muestra en la fig. 4.8. La permeabilidad de un ATP adenosin trifosfato.
epitelio se define por su resistencia eléctrica. Debido a las uniones
estrechas en los epitelios impermeables se restringe el paso de
iones, por lo que tienen una alta resistencia al flujo de corriente
( 50 000 Ohm), mientras que los epitelios permeables tienen
baja resistencia ( 10 Ohm).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 4.2: la hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y

nefrocalcinosis
La hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis

(HMFHN) es una raro transtorno autosómico recesivo caracteri-
zado por una incapacidad para reabsorber Mg2 del túbulo renal.
Los niveles plasmáticos de Mg2 como consecuencia disminuyen
(hipomagnesemia). La mutación también deteriora la reabsorción de Cálculos
Cálculos
Ca2, lo que aumenta las tasas de excreción urinaria (hipercalciuria) intrarrenales
intrarrenales
y la probabilidad de formación de cálculos renales (nefrocalcino-
sis). Los cálculos renales se forman cuando concentraciones urina-
Cálculo
rias de Ca2 y Mg2 son tan altas que sus sales se precipitan en Cálculo
uretero
uretero
forma de cristales, que a su vez se precipitan y alojan en el túbulo
renal (cálculos intrarrenales), ureteros (cálculos ureteros) o la vejiga.
La HMFHN es causada por mutaciones de genes para la claudina-16
(el genoma humano contiene 24 genes claudina). La claudina-16 for-
ma un catión divalente específico de la vía (paracelina-1) para la Cálculos intrarrenales.
2 2
reabsorción de Mg y Ca de la rama gruesa ascendente del asa
de Henle. Las mutaciones en la claudina-19 pueden producir de manera similar la pérdida renal de Mg2 renal. Las
personas afectadas suelen requerir suplementos de magnesio y, frecuentemente, se utiliza la litiotripsia mecánica
para sacar del cuerpo los fragmentos de piedras de riñón.
3. Regulación: aunque las uniones estrechas en los epitelios porosos

Las uniones compactas en un epitelio son muy permeables al agua y a los solutos, son selectivas acerca
‘compacto’ evitan un flujo paracelular de lo que dejan pasar. La permeabilidad de la unión estrecha también
de agua, iones y otros solutos
puede ser regular, para aumentar o disminuir la absorción neta de
agua y solutos a través de la ruta paracelular. Por ejemplo, el trans-
APICAL BASOLATERAL
porte transcelular de Na2 y glucosa por el epitelio intestinal aumenta
el transporte paracelular de Na2 y glucosa a través de cambios en
la permeabilidad de la unión estrecha. Los mecanismos implicados
Vía paracelular no están bien definidos, pero las claudinas tienen claramente un
papel central en la determinación del tamaño y la carga de solutos
Unión
Soluto compacta
permeantes, y la cinasa de cadena ligera de miosina está involucrada
en la regulación de la permeabilidad de la unión.
Canal
Ca2+ ATPasa Ca2+ F. Uniones de comunicación
Ca2+ Ca2+
Las uniones de comunicación representan el sitio de los canales de unión
de comunicación que permiten la comunicación entre las células adyacen-
tes. Se les encuentra en muchas áreas (incluyendo los tejidos muscular
y nervioso) pero son tan abundantes en algunos epitelios (p. ej., epitelio
intestinal) que están concentrados en densos conjuntos cristalinos, cada
una de los cuales contiene miles de canales individuales. Los canales de
las uniones de comunicación están formados por la asociación de dos
El epitelio compacto absorbe material desde hemicanales de conexina (conexones) como se muestra en la fig. 4.9.
el ambiente externo de manera selectiva a
través de canales y transportadores 1. Conexinas: los canales de las uniones de comunicación están forma-
dos por seis subunidades de conexina ensambladas alrededor de un
poro central y cada subunidad contiene cuatro dominios que abarcanla
Figura 4.8 membrana (fig. 4.9). El genoma humano contiene 21 isoformas de
Epitelio compacto. ATP adenosin conexina que incluyen canales con propiedades de regulación distin-
trifosfato. tas, selectividades y mecanismos reguladores cuando se expresan.
Las 21 isoformas están relacionadas con enfermedades hereditarias,
lo que subraya la importancia de las vías mediante las uniones de
comunicación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Epitelio 43
Membranas Hemicanal
Las mutaciones del gen conexina producen trastor- plasmática conexón
nos que van desde la fibrilación auricular idiopática,
Los canales
cataratas congénitas, sordera y displasia oculoden- de uniones de
todigital, hasta una forma de la enfermedad de comunicación
Charcot-Marie-Tooth relacionada con X (CMT). La permiten la
comunicación
CMT incluye un grupo amplio de trastornos desmie- de las células
linizantes que afectan primordialmente a los nervios adyacentes y
periféricos, lo que provoca pérdida sensitiva, atrofia suelen perma-
necer abiertos
muscular y parálisis.
Canal de uniones
2. Conexones: un canal de uniones de comunicación se forma cuando de comunicación
los hemicanales de dos células adyacentes se contactan entre sí
Espacio intercelular
extremo a extremo, se alinean y forman una relación estrecha (fig.
4.9). Las uniones de comunicación poseen también una función de Los monómeros de conexina rotan
adhesión intercelular importante. Monómero para revelar el poro del canal.
de conexina
3. Regulación: los canales de las uniones de comunicación están
regulados mediante múltiples factores, que incluyen la diferencia
de potencial a través de la unión, los cambios de potencial de la
membrana, el Ca2, los cambios de pH y la fosforilación. En reposo,
cuando el potencial trans-unión es 0 Vm, los canales de las uniones
de comunicación suelen estar abiertos. Milisegundos
CERRADO ABIERTO
4. Permeabilidad: el poro del canal de las uniones de comunicación

es lo suficientemente amplio para permitir el paso de iones, agua, Figura 4.9
metabolitos, segundos mensajeros e incluso pequeñas proteínas de Los canales de uniones de comunicación.
hasta alrededor de 1 000 MW. Las uniones de comunicación permiten
a todas las células dentro de un epitelio comunicarse entre sí, tanto
eléctrica como químicamente.
Aplicación clínica 4.3: pénfigo foliáceo
El pénfigo foliáceo es un trastorno

autoinmunitario raro que se mani-
fiesta por ampollas en la piel, cos-
trosas y descamativas en la cara y
el cuero cabelludo principalmente,
aunque en etapas posteriores es
posible que se presenten en el tor-
so y la espalda. Los individuos afec-
tados expresan anticuerpos contra
la desmogleína 1, una proteína inte-
gral de la membrana que forma
parte del complejo desmosómico.
Los síntomas se desencadenan con
frecuencia por el uso de fármacos
(p. ej., penicilina) y los provoca la
degradación de la desmogleína 1
al ser atacada por el sistema in-
munitario. Las células epiteliales
adyacentes de la piel se despren- Pénfigo foliáceo.
den unas de otras, lo que genera
la formación de las ampollas. Las ampollas con el tiempo se esfacelan
y dejan úlceras. El tratamiento incluye la terapia inmunosupresora.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Célula
G. Otras estructuras de unión
Superficie
apical epitelial
Dos estructuras adicionales proporcionan soporte a la capa epitelial: las
uniones adherentes y los demosomas (fig. 4.10).
1. Uniones adherentes: todas las células de la capa epitelial están

Unión sujetas entre sí por bandas de complejos proteínicos que yacen justo
adherente
debajo de la unión compacta conocida como uniones adherentes
Desmosomas (zónula adherente; fig. 4.10). Los complejos se encuentran a horca-
Membrana jadas sobre dos células adyacentes y luego se unen al citoesqueleto
basal celular.
Espacio 2. Desmosomas: las células adyacentes dentro de un epitelio están

extracelular también estrechamente adheridas por desmosomas (mácula adhe-
Filamentos rente) como se muestra en la fig. 4.10. Los demosomas son especia-
de actina lizaciones pequeñas, redondeadas de la membrana que funcionan de
manera semejante a los puntos de soldadura que mantienen unidas
las piezas metálicas del chasís de un automóvil. Los complejos de
Moléculas de proteína unen la membrana al citoesqueleto en la cara intracelular,
adhesión celular mientras que las proteínas de adhesión (cadherinas) conectan los
espacios entre las células y funden las dos superficies en una. Los
La unión adherente y los desmosomas son particularmente importantes para mantener la in-
demosomas cementan
entre sí las células epite- tegridad de los epitelios cuando se someten a esfuerzo mecánico (p.
liales adyacentes para
Cadherins
ej., el epitelio de transición de la vejiga urinaria).
lograr fortaleza mecánica
III. EL MOVIMIENTO A TRAVÉS DE LOS EPITELIOS

Figura 4.10
Unión adherente y estructras
desmosómicas.
El flujo transepitelial de agua y solutos ocurre a través de vías reguladas
(canales y transportadores) y se impulsa con las mismas fuerzas físicas dis-
cutidas previamente en relación al flujo a través de las membranas (p. ej.,
APICAL BASOLATERAL la difusión y el transporte mediado por portadores; v. 1·IV). La diferencia
La Na+-K+ ATPasa El Na+ principal consiste en la disponibilidad de una ruta paracelular para el trans-
1 bombea el Na+ fuera 4 se bombea porte transepitelial.
de la célula y crea hacia afuera
un gradiente de Na+ de la célula A. Transporte transcelular
hacia el interior
Los epitelios de transporte (p. ej., el epitelio intestinal) están especializados
para desplazar grandes volúmenes de agua y solutos entre el exterior del
Na+ ATPasa Na+-K+ cuerpo (p. ej., el tubo digestivo o el túbulo renal) y la vasculatura a través
bajo Na+ del intersticio. Los epitelios secretores transfieren el agua y los solutos
al exterior del cuerpo, mientras que los epitelios de absorción captan
Cotransportador K+ el agua y solutos desde el exterior para transferirlos a la vasculatura. El
Na+-glucosa SGLT1 ejemplo que sigue considera los pasos implicados en la absorción de
Na
K+
glucosa a través del intestino delgado (o el túbulo renal proximal) como
un ejemplo, pero los epitelios secretores y de absorción utilizan los mis-
Canal de K+ mos principios básicos independientemente de su ubicación dentro del
Glucosa cuerpo. El primer paso comprende el establecimiento de un gradiente
de concentración de Na a través de la membrana superficial (fig. 4.11).
Los pasos siguientes corresponden a los mismos de la figura.
El gradiente Na+ Glucosa
2 se utiliza para Transportador de 1. Paso 1 – Crear un gradiente de sodio: el transporte transepitelial
transportar glucosa GLUT2 implica trabajo, la energía requerida la proporciona el ATP. El ATP
glucosa
se utiliza para activar el transporte activo primario que, en casi todos
La glucosa se transporta los casosa, implica a la ubicua Na-K ATPasa que se localiza en
3 a través de la membrana la membrana basolateral. La Na-K ATPasa capta el K y expulsa
basolateral y pasa a la al Na, creando así un gradiente de concentración de Na dirigido
sangre hacia el interior y un gradiente de concentración de K dirigido hacia
el exterior.
Figura 4.11
Principios de transporte epitelial. ATP
adenosin trifosfato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. El movimiento a través de los epitelios 45
2. Paso 2 – Captación de glucosa: la concentración de glucosa en el

lumen intestinal suele ser más baja de la del líquido intracelular, lo
que significa que el azúcar debe transportarse ‘cuesta arriba’ contra
un gradiente de concentración. La captación obtiene la energía del
gradiente de concentración de Na hacia el interior de la célula me-
diante la utilización de un co-transportador de Na-glucosa SGLT1
(transporte activo secundario).
3. Paso 3 – Absorción de glucosa: el co-transporte de Na-glucosa

eleva la concentración intracelular de glucosa y crea un gradiente de
concentración con dirección hacia afuera que favorece el movimiento
de la glucosa desde la célula hacia el intersticio. La glucosa se difunde
en toda la célula y sale a través de un transportador GLUT2 en la
membrana basolateral. Posteriormente, la glucosa se difunde a través
del intersticio, ingresa a un capilar y es arrastrada por la corriente
sanguínea.
4. Paso 4 – Eliminación de sodio: el Na que atravesó la membrana

apical durante el transporte de la glucosa es eliminado de la célula
por la Na-K ATPasa basolateral.
5. Paso 5 – Eliminación de potasio: el intercambio Na-K durante
el Paso 4 eleva las concentraciones de K intracelular, pero el gra-
diente que favorece el flujo de salida de K es ya muy fuerte y el K
excedente sale de la célula en forma pasiva a través de los canales
de K. Los canales de K suelen estar presentes en la membrana
basolateral, aunque es posible que se localicen también apicalmente.
B. Movimiento del agua

El agua no puede ser transportada activamente a través del epitelio,
pero una máxima muy probada y cierta de la fisiología del transporte APICAL BASOLATERAL
observa que ‘el agua sigue a los solutos’ (por ósmosis). Los pasos
mencionados en la sección (A) provocaron la translocación del Na y la Las acuaporinas (AQP)
proporcionan una vía para
Glucosa
glucosa desde el lumen intestinal hasta el intersticio, hecho que creó un el flujo de agua transcelular
gradiente osmótico transepitelial utilizado entonces en la absorción de
agua. Existen dos posibles rutas para la absorción de agua: la transcelular
y la paracelular (fig. 4.12). H2O H2O
AQP
1. Flujo transcelular: el movimiento de agua transcelular ocurre sólo
si se provee al agua con un paso libre a través de la célula epitelial.
En la práctica, esto requiere que los canales de agua (acuaporinas H 2O
[AQPs]) estén presentes tanto en las membranas apicales como en
las basolaterales. Lo típico es que los epitelios de transporte expre-
sen altas concentraciones de AQP, que a su vez soportan grandes Las uniones compactas per-
meables proporcionan una
volúmenes de captura de agua transcelular (o secreción). El epitelio vía para el flujo paracelular
que recubre los túbulos colectores renales regula de manera activa
su permeabilidad al agua modulando los niveles de expresión apical
AQP (v. 27·V·C). Cuando existe la necesidad de reabsorber agua
desde el lumen del túbulo, se recluta a las AQP hacia la membrana
apical desde las reservas localizadas intracelularmente en vesículas. Figura 4.12
Cuando el cuerpo contiene más agua de la que se requiere para la Movimiento de agua transepitelial. ATP
homeostasis, se eliminan las AQP de la membrana apical y el epitelio adenosin trifosfato.
se torna impermeable al agua.
2. Flujo paracelular: el flujo de agua paracelular se dirige también por

gradientes de presión osmótica creados por el transporte de solutos.
La disponibilidad de la vía paracelular se determina por la permeabi-
lidad epitelial determinada a su vez, por las uniones compactas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 4.4: terapia de rehidratación oral
El epitelio intestinal es capaz de transportar grandes volúmenes de líquidos

acuosos. En una persona sana, casi todos los ⬃10 l de líquidos secretados
por el epitelio intestinal durante el proceso digestivo se reabsorben más
tarde, así se pierden 200 ml/d del cuerpo en el excremento. La bacteria
Vibrio cholerae secreta una toxina que aumenta la permeabilidad del epitelio
intestinal al CI- y eleva la osmolalidad del lumen intestinal. En consecuencia,
copiosas cantidades de líquido son extraídas mediante ósmosis en todo el
epitelio. Casi todo el líquido secretado se pierde en el ambiente exterior,
ya sea como resultado de vómito o por evacuaciones líquidas frecuentes.
La muerte por lo regular ocurre como resultado de hiponatremia, hipovo-
lemia o la pérdida de presión arterial. Es posible tratar el cólera y evitar la
muerte sencillamente mediante la terapia de rehidratación oral (TRO). La
TRO aprovecha el hecho que tanto el Na como la glucosa se absorben
con rapidez en el epitelio intestinal (vía SGLT1), lo que crea un gradiente
osmótico dirigido hacia adentro y que conduce la reabsorción de agua.
Los remedios caseros tradicionales incluyen administrar a los pacientes
una solución que contiene 6 cucharaditas de azúcar y ½ cucharadita de
sal (NaCl) por litro de agua. La ventaja de la TRO es que es muy efectiva,
fácil de administrar y económica, lo que resulta muy ventajoso en los paí-
ses en vías de desarrollo en donde el cólera es endémico y los recursos
suelen ser limitados. Los pacientes de cólera excretan
grandes volúmenes de evacuaciones
líquidas.
C. Arrastre de solventes
Las diferencias en la composición de líquidos
entre la luz y el líquido extracelular crean una El epitelio intestinal secreta y absorbe ⬃10 l de agua por día, mientras
diferencia de carga transepitelial que el túbulo renal reabsorbe casi la misma cantidad cada hora. Estas
funciones secretoras y de absorción generan altas tasas de flujo de agua,
tanto transcelular como paracelularmente. Los flujos de agua resultantes
acarrean con ellos iones y otros solutos pequeños, de modo similar a
un río de corriente rápida que arrastra arena y otras partículas finas.
Este fenómeno se conoce como arrastre de solventes y contribuye de
APICAL BASOLATERAL
manera significativa al movimiento transepitelial de solutos. El resultado
neto de todo este flujo de agua y solutos es que el líquido secretado o
Vm=
–50 mV
absorbido suele tener una composición que es isoosmótica en relación
con la fuente (flujo isoosmótico).
La diferencia de carga D. Efectos del voltaje transepitelial

se utiliza para conducir
la absorción de iones Las células epiteliales se localizan en la interfase entre dos comparti-
+3 mV 0 mV
mentos que en ocasiones tienen composiciones químicas muy distin-
tas. La membrana basolateral se encuentra frente el interior del cuerpo
y está bañada por líquido extracelular (LEC) cuya composición química
se encuentra bien controlada. La membrana apical está bañada en líquido
Líquido Líquido externo cuya composición es variable e indeterminada. Las diferencias de
Luz intracelular extracelular carga entre ambos líquidos crean una diferencia de voltaje transepitelial
que influye al transporte (fig.4.13).
Figura 4.13
Diferencia de voltaje transepitelial.
Vm potencial de membrana.
1
INFO
Para más información sobre la patogenia y el tratamiento del
LINK
cólera, v. LIR Microbiología, 3e, pp. 122-123.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Tejido conjuntivo 47
1. Transporte: el segmento distal del túbulo proximal renal, por ejemplo,

está cargado positivamente (⬃3 mV) con respecto al LEC. A pesar El espacio entre las células está lleno
de fibras estructurales (colágena, fibras
de que la diferencia en voltaje es pequeña, proporciona una fuerza elásticas) y sustancia fundamental (un
motriz que conduce cantidades significativas de Na fuera del túbulo gel proteináceo permeado con líquido
y en dirección al intersticio (v. 26·X·B). extracelular)
Sustancia fundamental Fibra elástica

2. Efectos locales en el potencial de membrana: las células epiteliales,
como todas las células del cuerpo, establecen un potencial de mem-
brana (Vm) en toda su membrana superficial, con la carga negativa
hacia el interior. El Vm se mide en relación al LEC y es uniforme en
toda la célula. Sin embargo, el hecho de que la superficie apical esté
bañada en un medio de composición iónica distinta en ocasiones crea Fibra de
diferencias locales en el Vm. Por tanto, si el Vm es 50 mV y el lumen colágena
tubular es 3 mV con respecto al LEC, el potencial en la membrana

apical será 53 mV en relación al lumen.
Capilar
IV. TEJIDO CONJUNTIVO
El tejido conjuntivo es la clase de tejido más abundante que se encuentra

en todas las áreas del cuerpo. Existen varios tipos distintos de tejido con-
juntivo, pero todos siguen el mismo principio de organización (fig. 4.14). Los Los fibroblastos sintetizan las
tejidos conjuntivos están compuestos de células especializadas, proteínas fibras y la sustancia fundamental
estructurales y una sustancia matriz permeable a líquidos.
Figura 4.14
A. Tipos Tejido conjuntivo.
Existen tres tipos principales de tejido conjuntivo: el embrionario (no
se ahonda más aquí), el tejido conjuntivo especializado y el tejido
Las fibras de colágena resisten la
conjuntivo propiamente dicho. tracción y la fuerza de cizallamiento,
e imparten fuerza al tejido conjuntivo
1. Especializado: el tejido conjuntivo especializado abarca el cartílago, el
hueso (cap. 15), el tejido hematopoyético y la sangre, el tejido linfático
y el tejido adiposo. El cartílago es un tejido conjuntivo flexible que
Fibra
acojina a los huesos en los lugares de articulación y da forma a la elástica
nariz y las orejas, por ejemplo. El tejido linfático abarca un sistema de
vasos que drenan líquido desde el espacio extracelular (v. 19·VII·C).
El tejido adiposo se compone en gran medida de adipocitos cuya Capilar
Fibra de
función primaria es almacenar energía en forma de triglicéridos. La colágena
grasa es mala conductora del calor, así que se dispone en capas
debajo de la piel (grasa subcutánea) para ayudar en el aislamiento
térmico del cuerpo. Los depósitos de tejido adiposo también pueden
relacionarse con los órganos internos (grasa visceral) y en la médula
ósea amarilla.
2. Propiamente dicho: el tejido conjuntivo propiamente dicho forma la Molécula

de colágena
matriz extracelular (MEC) que ocupa el espacio intersticial. El tejido
conjuntivo propiamente dicho se subdivide en tejido conjuntivo laxo,
una forma altamente plegable que ocupa el espacio entre la mayoría Fibrilla
de las células, el tejido conjuntivo denso (tendones, ligamentos, de colágena
fascias fibrosas y cápsulas que rodean a músculos y órganos) y el
tejido conjuntivo reticular que conforma el armazón sobre el cual
se construyen los vasos sanguíneos, los músculos y el hígado, por
ejemplo.
Las fibras de colágena se componen
B. Matriz extracelular de numerosas moléculas de colágena
La MEC es una mezcla de células (fibroblastos), proteínas estructurales

(colágena y fibras elásticas), sustancia fundamental o matriz y LEC. La
Figura 4.15
MEC da forma y fuerza a los tejidos y proporciona vías para la difusión
Estructura de la colágena.
ERRNVPHGLFRVRUJ
química y para la migración de las células del sistema inmunitario (p.

ej., los macrófagos).
1. Fibroblastos: los fibroblastos son células móviles que continuamente

sintetizan y secretan precursores de proteínas estructurales y sustan-
cia fundamental. Son esenciales para el mantenimiento de la MEC y
para la cicatrización de heridas.
Bronquiolo 2. Proteínas estructurales: la MEC está llena con una matriz estructural
interconectada constituida por fibras elásticas y colágena.
El alto contenido de fibra elás-
tica de las paredes alveolares a. Colágena: la colágena es una proteína dura y fibrosa que posee
les permite expandirse durante
la inspiración
una gran resistencia a la tracción y la fuerza de cizallamiento.
El cuerpo contiene 28 clases distintas de colágena, pero predo-
Monómeros minan cuatro de ellas (los tipos I, II, III y IV). La colágena Tipo
de elastina
enrollados I es abundante en la piel y las paredes vasculares, y se une en
Sacos alveolares haces para formar ligamentos, tendones y huesos. El Tipo IV
se organiza en redes tipo malla que conforman la lámina basal
de los epitelios, por ejemplo. Las moléculas de colágena están
compuestas de tres cadenas de polipéptidos tejidas a una triple
hélice, y que se enlazan para formar una retícula para aumentar
INFLAR la resistencia al estiramiento (fig. 4.15).
y
luego
DESINFLAR b. Fibras elásticas: las fibras elásticas se componen de microfibri-
llas de elastina y glucoproteína (p. ej., fibrilina y fibulina). Las
fibras elásticas se estiran como ligas de goma, para después
retomar su forma original cuando se les permite relajarse. Las
Los monómeros fibras elásticas se encuentran en las paredes de arterias y venas,
elásticos se des- lo que les permite el estiramiento cuando aumentan las presio-
enrollan de manera
reversible para per- nes intraluminales. Las fibras elásticas permiten también a los
mitir el estiramiento pulmones expandirse durante la inspiración, así como a reducir
el estrés de los dientes durante la masticación (fibras periodon-
tales). Los fibroblastos sintetizan las fibras elásticas, los cuales
Enlaces primero construyen un soporte estructural hecho de fibrilina, para
cruzados después depositar sobre éste los monómeros de tropoelastina.
Cuatro monómeros adyacentes de elastina se entrecruzan para
conformar una red irregular que constituye la molécula madura de
Figura 4.16 elastina (fig. 4.16).
Propiedades de la elastina.
3. Sustancia fundamental: la sustancia fundamental es una mezcla de
varias proteínas (principalmente proteoglucanos) y LEC que crean
Glicosaminoglicanos
un gel amorfo que llena los espacios entre las células y las fibras
estructurales. El alto contenido de agua en el gel facilita la difusión
Columna química entre las células y la vasculatura, sin embargo, las fibras
vertebral estructurales impiden al mismo tiempo el movimiento de patógenos
(ácido
hialurónico) H 2O
invasores. Los proteoglicanos están formados mediante la adición de
H 2O
H 2O numerosas moléculas de glucosaminoglicanos (GAG) a una proteína
H 2O
H 2O central, con una estructura final que se asemeja a un cepillo para
H 2O
H 2O
H 2O limpiar botellas o un limpiapipas (fig. 4.17). Los GAG poseen una
H 2O
H 2O fuerte densidad de carga negativa, lo que les permite atraer y atrapar
de manera laxa a moléculas de agua dentro del gel. El intersticio
Los glicosaminogli- contiene 10 l de LEC en una persona promedio, lo que representa un
canos (como el sulfa- volumen amortiguador importante que ayuda a minimizar el impacto
to de condoitrina) de los cambios del agua corporal total en las funciones celulares y
tienen una alta den-
sidad de carga nega- cardiovasculares (v. 3·III y 19·VIII·C).
La proteína tiva que atrae y
del núcleo atrapa moléculas
de agua
1
INFO
Para más información sobre la síntesis y ensamblaje de la
LINK
Figura 4.17 colágena, v. LIR Bioquímica, 5e, p. 43.
Estructura de los proteoglucanos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• El cuerpo humano está compuesto de cuatro tipos de células adyacentes (flujo paracelular). Las uniones blo-
tejidos: tejido epitelial, tejido nervioso, tejido muscular quean de manera efectiva el paso de toda agua y solutos a
y tejido conjuntivo. El tejido epitelial comprende capas través de un epitelio «compacto». En contraste, el epitelio
de células compactadas que revisten todas las superficies «permeable« secreta y absorbe cantidades significativas
externa e interna del cuerpo (p. ej., piel y revestimiento de líquido.
pulmonar y gastrointestinal). Los epitelios forman barreras • Las uniones de comunicación son canales hexaméri-
que protegen el cuerpo de la invasión por microbios, cos que comprenden monómeros de conexina las cuales
pero muchos también tienen funciones de transporte conectan las células adyacentes y permiten que todas las
especializadas. células en un epitelio se comuniquen química y eléctrica-
• Los epitelios se clasifican morfológicamente. Los epitelios mente. Las uniones de adherencia y los desmosomas
simples están compuestos de una sola capa de células (p. son estructuras de unión que proporcionan fuerza a un epi-
ej., epitelio pulmonar). Los epitelios estratificados (p. ej., telio y ayudan a evitar que se desgarre cuando se somete a
la piel) comprenden múltiples capas que se descaman y un esfuerzo mecánico.
renuevan. Los epitelios glandulares (glándulas endocrinas • Muchos epitelios tienen funciones secretoras y de absor-
y exocrinas) están especializados para la secreción. ción. El transporte transepitelial suele ocurrir por vía trans-
• Los epitelios están polarizados con superficies apical y celular y paracelular, aunque ambas rutas están regula-
basolateral funcionalmente distintas. La superficie apical das. Las fuerzas impulsoras electromecánicas y osmóticas
se encuentra frente al ambiente externo, el lumen del para el movimiento de solutos y iones están establecidas
túbulo hueco o una cavidad corporal. La superficie apical por transportadores primarios y secundarios (p. ej., la Na
en ocasiones está especializada para incluir vellosidades, -K ATPasa y el transporte acoplado al Na.
cilios y estereocilios que amplifican el área de superficie, • El tejido conjuntivo comprende células; fibras estructu-
impulsan capas de moco o sirven un papel sensitivo, rales; y una sustancia fundamental o matriz amorfa y
respectivamente. permeable a líquidos. Los tejidos conjuntivos especializa-
• La membrana basolateral se comunica con el interior del dos incluyen el cartílago, hueso y tejido adiposo. El tejido
cuerpo a través del intersticio y la vasculatura. Descansa conjuntivo propio forma la matriz extracelular.
sobre una membrana basal que ancla al epitelio al tejido • La matriz extracelular llena el espacio entre todas las
conjuntivo subyacente. células, proporciona fuerza mecánica y soporte así como
• La polarización de los epitelios se hace posible debido a las un medio laxo semejante a un gel que facilita la difusión
uniones apretadas, las cuales son bandas estructurales química y la migración celular.
que rodean a todas las células en un epitelio cerca de su • La matriz extracelular (MEC) la sintetizan y mantienen los
superficie apical. Las uniones forman sellos herméticos con fibroblastos. Las proteínas estructurales de la MEC inclu-
una función de barrera importante. Las uniones también yen fibras de colágena para fuerza y fibras elásticas para
segregan proteínas apicales de la membrana basolateral, permitir estiramiento. Las fibras elásticas están compuestas
con lo que permiten la especialización de la función de la principalmente de elastina. La sustancia fundamental es
membrana. una matriz que contiene grandes cantidades de proteogli-
• La permeabilidad de las uniones apretadas está regulada canos. Éstos tienen una alta densidad de cargas negativas
por claudinas, las cuales determinan qué tanta agua y lo que les permite atraer y movilizar ⬃10 l de líquido extra-
solutos cruzan el epitelio a través de los espacios entre celular en una persona promedio.
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50 UNIDAD I Preguntas de estudio
Preguntas de estudio
Elije la MEJOR respuesta.
I.1 Un líquido que está compuesto de 120 mmol/l K, 12 Mejor respuesta = D. El líquido intracelular se reconoce por su
mmol/l Na, y 15 mmol/l Cl pero casi no contiene de Ca2 concentración relativamente alta de K, causada por la Na K
(<1 mol/l) ¿a cuál compartimiento de líquido corporal se ATPasa que se encuentra en la membrana de casi todas las
aproximará más? células (1·II). El líquido extracelular (LEC) tiene un K más bajo
A. Transcelular y una concentración de Na, Cl y Ca2 mayor en comparación
con el LIC y se subdivide en plasma (líquido dentro del espacio
B. Plasmático
vascular) y líquido intersticial (líquido fuera del espacio vascular;
C. Intersticial 3·III·A). Debido a que la barrera entre estos dos compartimentos
D. Intracelular de LEC no impide el movimiento iónico, su composición iónica
E. Extracelular. es similar. La composición del líquido transcelular (que incluye el
líquido cefalorraquídeo, el líquido sinovial y la orina) es variable
dependiendo de la ubicación y por tanto, no es la mejor elección.
I.2 Los indicadores de tinte son herramientas fisiológicas im-

Mejor respuesta = B. El aumento del área de superficie de
portantes que se utilizan para calcular volúmenes desco-
membrana incrementa la oportunidad de que el tinte atraviese
nocidos o concentraciones dentro del cuerpo. Si un tinte es la membrana, lo que a su vez aumenta la velocidad de difusión
permeable a la membrana, ¿cuál de los siguientes cam- (1·IV·B). Toma más tiempo a las moléculas difundirse a través
bios aumentará más probablemente la tasa de difusión de las membranas gruesas que de las delgadas y reducir la
del tinte? temperatura del líquido incrementa su viscosidad, lo que también
A. Reducción en la concentración de tinte disminuye la velocidad de difusión. Los gradientes de concen-
B. Incrementar la superficie de área de la membrana tración proporcionan el impulso para la difusión, de manera que
reducir la concentración del tinte aplana el gradiente y reduce
C. Incrementar el grosor de la membrana
la velocidad de difusión. El coeficiente de partición es una me-
D. Reducir la temperatura del líquido dida de solubilidad de los tintes lípidos. Las moléculas con alta
E. Disminuir el coeficiente de partición del tinte. solubilidad en lípidos se difunden a través de las membranas
más rápido que las moléculas de solubilidad pobre, así que
disminuir el coeficiente de partición disminuirá la tasa de difusión.
I.3 Un varón de 66 años de edad recibe tratamiento con el

Mejor respuesta = C. Por definición, los co-transportadores
diurético de asa furosemida (inhibidor del co-transporte
desplazan a dos o más iones en la misma dirección (1·V·C).
de Na-K-2Cl) para reducir los síntomas relacionados El co-transportador Na-K-2Cl acarrea al mismo tiempo dos
con la insuficiencia cardiaca congestiva. ¿Cuál de las si- aniones y dos cationes a través de la membrana plasmática y, por
guientes opciones describe mejor el método de operación tanto, no es electrogénico. Los transportadores activos primarios
del co-transporte? utilizan el adenosin trifosfato para bombear los iones en contra de
A. Es un transporte activo primario sus gradientes electroquímicos. Los transportadores que mueven
B. Es un electrogénico el Na en una dirección, mientras simultáneamente acarrean a
otros iones en la dirección opuesta son intercambiadores, no
C. Un aumento de K intracelular reducirá la velocidad
co-transportadores. El gradiente de Na establecido por la bom-
de transporte
ba de Na basolateral (Na-K ATPasa) proporciona la fuerza
D. Transporta Na y K hacia el interior de la célula y al electroquímica para la captación de K y Cl, pero la velocidad
2Cl fuera de la célula del transporte es sensible a los gradientes transmembrana de
E. Transporta al Na contra su gradiente electroquímico. K y Cl. El incremento de las concentraciones intracelulares
de cualquiera de los iones reducirá la captación neta.
I.4 Se ordenan estudios de concentraciones de electrolitos

Mejor respuesta = B. La hipopotasemia, o concentraciones extra-
séricos en un chico de 12 años con una infección gastroin-
celulares de K reducidas, acentúan el gradiente electroquímico
testinal, que provocó episodios prolongados e intensos de que favorece el flujo de salida del K desde las células y causa que
vómito. Se encontró que las concentraciones de K del el potencial de equilibrio de K cambie a negativo (v. 2·II·B). De-
plasma estaban anormalmente bajas (2 mmol/l). ¿Cuál bido a que el potencial de membrana se determina en gran medi-
de los siguientes puede esperarse que sea el resultado de da por el gradiente de K transmembrana, el potencial de membra-
hipopotasemia leve? na en reposo (Vm) girará también a negativo. Un giro negativo en
A. Los potenciales de reposo se convertirían en un tiem- el Vm significa que se requerirá una despolarización más fuer-
po en positivos te para llevar al Vm al umbral de activación del canal de Na
B. El potencial de equilibrio del K cambiaría a negativo dependiente del voltaje (v. 2·III·B) pero, una vez alcanzado, se
iniciará un potencial de acción. La activación del canal de K
C. Los potenciales de acción neuronales se inhibirían
siempre provoca salida de K, excepto en raras instancias (p.
D. Se desactivarían los canales de Na ej., el oído interno; 9·IV·C).
E. La activación del canal de K provocaría influjo de K.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD I Preguntas de estudio 51
I.5 Un hombre de 35 años es portador de un gen de epilepsia.

Mejor respuesta = C. El canal Na dependiente del voltaje se
La mutación del gen afecta al canal neuronal de Na de-
abre por la despolarización de la membrana para producir el
pendiente del voltaje, provocando una desactivación más disparo del potencial de acción neuronal (2·VI·A). Poco tiempo
lenta (~50%). ¿Cómo afectará la expresión de este gen después de la activación se cierra una barrera de desactivación,
epiléptico las funciones nerviosas? que bloquea el paso de Na y permite que el potencial de mem-
A. El potencial de reposo se asentaría cerca de 0 mV brana regrese a sus niveles de reposo. Si la desactivación se
B. Los potenciales de acción ya no sobre-dispararían 0 vuelve más lenta, la recuperación de la membrana se retrasaría,
mV y el potencial de acción se prolongaría. El potencial de reposo
no debe afectarse por el defecto de desactivación a menos que
C. Los potenciales de acción se prolongarían
evitara el cierre del canal, lo que provocaría un influjo constante
D. Los potenciales de acción se elevarían con mucha de Na. La activación y desactivación son procesos separados
lentitud y, por tanto, la velocidad a la que se dispara el potencial de
E. No habría potenciales de acción. acción debe ser normal.
I.6 Un agricultor está empacando chiles y preparándolos

Mejor respuesta = A. La familia del canal del potencial receptor
para el transporte. Se quita su mascarilla protectora y lo
transitorio (PRT) transduce una variedad de estímulos sensitivos,
incapacita una sensación de ardor nasal provocada por que incluyen calor, frío y osmolalidad (2·VI·D). La capsaicina
la capsaicina de los chiles. ¿Qué clase de receptor está estimula a los canales TRPV1. Los receptores purinérgicos, de
siendo estimulado por la capsaicina? glutamato y asa-Cys son activados por ligandos específicos (es
A. Los canales de potencial receptor transitorios decir: adenosin trifosfato, glutamato-L y acetilcolina, respecti-
B. Los receptores purinérgicos vamente). La capsaicina no es un agonista para estas clases
C. Los receptores de glutamato ionotrópico de receptores. Los canales de Na dependientes de voltaje se
activan primordialmente por la despolarización de la membrana.
D. Los receptores de la familia asa-Cys
E. Los canales de Na dependientes del voltaje.
I.7 Durante un análisis serológico, se transfirieron glóbulos

Mejor respuesta = B. En agua, el CaCl2 se disocia en tres par-
rojos (GR) de la sangre a una solución que contiene 100
tículas (una de Ca2 y dos de Cl). Una solución de 100-mmol/l
mmol/l de CaCl2 y 100 mmol/l de urea, para ser vigilados de CaCl2 tiene una osmolalidad de 300 mOsm/kg de H2O, que
mediante microscopía de luz. ¿Cómo espera Ud. que esta se aproxima a la del líquido intracelular (LIC) de los GR. 100
transferencia afecte el volumen de los GR? mmol/l de urea lleva a una osmolalidad total de 400 mOsm/
A. La solución es isosmótica, por lo que no habrá un kg de H2O (la solución es hiperosmótica), pero la urea entrará
efecto a largo plazo con rapidez a la célula hasta que los líquidos intracelulares y
B. La solución es isotónica, por lo que no habrá un efecto extracelulares se equilibren a ~350 mOsm/kg de H20 (3·II·C). La
a largo plazo solución es, por tanto, isotónica. El encogimiento celular ocurrirá
si la urea fuera impermeante, pero la mayoría de las células es
C. Ocurrirá una tumefacción transitoria
altamente permeables a la urea. La tumefacción celular en este
D. Ocurrirá una tumefacción hasta el punto en que ocu- caso ocurrirá sólo si la osmolalidad del LIC se elevara debido a
rra lisis la acumulación activa de uno o más de los tres solutos.
E. La célula se reducirá en ~50%.
I.8 Daño en el hígado provoca la disminución en la síntesis

Mejor respuesta = A. La sangre contiene grandes cantidades
de proteínas plasmáticas como la albúmina. ¿Cuál es el
de albúmina (3,5 –5 g/dl) que se encuentra atrapada en el
efecto más significativo de una baja concentración de al- compartimiento vascular, debido a su gran tamaño (3·III·B). Su
búmina plasmática en la ósmosis o el transporte de líqui- función es ayudar a crear un potencial osmótico (conocido como
dos? presión osmótica coloidal del plasma) que jala el líquido extrace-
A. l volumen de líquido intersticial se incrementa lular (LEC) hacia la vasculatura. Una disminución en la concentra-
B. El volumen de líquido vascular se incrementa ción de albúmina plasmática, por tanto, permitiría que el líquido
C. La presión osmótica del plasma coloidal aumenta abandone la vasculatura y entre al intersticio. La osmolalidad
plasmática no cambia significativamente con las modificaciones
D. La osmolalidad plasmática aumenta
en la concentración de proteínas. Los determinantes principa-
E. La osmolalidad plasmática disminuye. les de la osmolalidad del LEC son los iones (p. ej., Na y Cl) y
otros solutos (p. ej., la glucosa y la urea, medidos como nitrógeno
ureico en sangre, o «NUS»).
ERRNVPHGLFRVRUJ
52 UNIDAD I Preguntas de estudio
I.9 Un hombre de 95 años con un cáncer metastático disemi-

Mejor respuesta = E. El metabolismo genera grandes canti-
nado recibe morfina para aliviar el dolor. Como resultado, dades de ácido volátil (H2CO3) que es excretado a través de
la función respiratoria central del tronco encefálico se en- los pulmones (3·IV·A). La disminución en la ventilación permite
cuentra deprimida, lo que causa hipoventilación. ¿Cuál de la acumulación de este ácido, lo que produce una acidemia
los siguientes puede esperarse como resultado de reducir (respiratoria). Los riñones ayudan y compensan aumentando
la ventilación? la excreción de H. La reducción en la reabsorción renal de
A. Alcalemia HCO3 exacerbaría la acidemia por la pérdida de amortiguador
B. Reducción en la concentración plasmática de HCO3 en la orina. La acumulación de ácido volátil eleva las concentra-
ciones de HCO3 plasmático debido a que el H2CO3 se disocia
C. Reducción de la reabsorción renal de HCO3
en solución para formar HCO3 y H. El H, junto con otras
D. Incremento del pH intersticial moléculas pequeñas, se desplaza libremente entre la sangre y
E. Incremento de excreción urinaria de H. el intersticio. Por tanto, si la sangre es ácida, el intersticio tendrá
también un pH bajo.
I.10 Un investigador que estudia las propiedades del epitelio

Mejor respuesta = D. La alta resistencia eléctrica es característica
intestinal de un paciente con enfermedad inflamatoria in-
de un epitelio «compacto», una propiedad en parte conferida por
testinal observa que las áreas enfermas tienen una baja la impenetrabilidad de las uniones compactas entre las células
resistencia eléctrica, mientras que las áreas sanas una de los iones y el agua (4·II·E). Los epitelios compactos son
resistencia alta. ¿Qué puede inferirse acerca de las pro- notables por su capacidad para establecer fuertes gradientes
piedades del epitelio sano? de concentración osmóticos y iónicos. Las áreas de inflamación
A. Forma gradientes iónicos transepiteliales débiles poseen una baja resistencia eléctrica, lo que las hace suscep-
B. Está especializado para el transporte isosmótico tibles a la «fuga» de iones. Los epitelios con «fugas» por lo
general están especializados para el transporte isosmótico de
C. Presenta una gruesa membrana basal
grandes volúmenes. Las membranas basales no contribuyen
D. Las uniones compactas son altamente impermeables directamente a la resistencia eléctrica epitelial. Todos los epitelios
E. Carece de una ATPasa de Na-K basolateral. intestinales expresan una Na-K ATPasa basolateral.
I.11 Una mujer de 52 años se presenta con palpitaciones car-

Mejor respuesta = D. Las conexinas forman conjuntos hex-
diacas y lipotimias. Un electrocardiograma muestra una
américos (conexones) con un poro en el centro (4·II·F). Los
fibrilación auricular, que se ha relacionado con la expre- conexones de dos células adyacentes se fusionan para crear
sión aumentada de la conexina 43. ¿Normalmente, cuál un canal de unión de comunicación que proporcione una vía
de las siguientes describe mejor a las conexinas? de comunicación eléctrica y química para las células. Están
A. Se abren durante la despolarización de la membrana ampliamente distribuidas. En el corazón, permiten a las ondas
B. Son altamente selectivas en cuanto a iones de contracción extenderse a través del miocardio (17·III). Los
C. Median el influjo de Ca2 desde el exterior de la célula canales de unión de comunicación se caracterizan por sus po-
ros anchos y no-selectivos que permiten el paso a pequeños
D. Permiten la propagación eléctrica a través de los tejidos
péptidos. Suelen estar abiertos durante el reposo y se cierran
E. Se encuentran sólo en el corazón. durante la despolarización. Los canales de Ca2 median el in-
flujo de Ca2 a través de las membranas superficiales, no los
canales de unión de comunicación.
I.12 La hipopotasemia es relativamente rara en peronas sa-

Mejor respuesta = B. La ruta paracelular es una vía importan-
nas, pero ¿cuál de los siguientes favorecería el aumento
te para el movimiento de agua y solutos a través de muchos
de captación de K por un epitelio de transporte para epitelios (4·III·B). La alta velocidad de flujo de agua paracelular
transferirlo a la circulación? genera el arrastre de solutos, y por tanto los iones inorgánicos
A. Diferencia de potencial negativa del lumen y otros solutos son barridos junto con el agua. Dado que el
B. Incremento de la captación de agua paracelular K es un catión, el lumen renal o gastrointestinal (por ejemplo) que
C. Incremento de actividad Na-K ATPasa esté cargada negativamente con respecto a la sangre disminu-
ye su captación neta. La Na-K ATPasa incrementa las concen-
D. Altas concentraciones intersticiales de K
traciones de K intracelular, lo que disminuye la fuerza del im-
E. Co-transporte apical de glucosa. pulso para la captación del K apical. Las altas concentraciones
de K intersticial también disminuyen el gradiente electroquímico
que favorece la captación neta del K. Los co-transportadores
de glucosa por lo general acoplan el movimiento de glucosa
con el Na, no con el K.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD II
Sistemas sensorial y motor
Organización
del sistema nervioso 5
I. GENERALIDADES
Para el observador ocasional, un organismo microscópico de estanque como

el paramecium se comporta con intención y coordinación aparentes, que
sugieren la participación de un sistema nervioso sofisticado. Si choca contra
un objeto, se detiene, nada hacia atrás y se desplaza entonces en una nueva Estímulo
dirección (fig. 5.1). Este comportamiento básico al menos requiere de un sensitivo
sistema sensitivo para detectar el contacto, un integrador para procesar la
información desde el sensor y una vía motriz para efectuar una respuesta.
Sin embargo, el paramecium no posee un sistema nervioso. Es una célula
simple. El cerebro humano contiene más de un trillón de neuronas. Ha evo-
lucionado estructuras sofisticadas y redes que le permiten la autoconciencia,
la creatividad y la memoria. Y aún, los principios básicos de organización
del sistema nervioso humano comparten muchas similitudes con nuestros
primos unicelulares. Los organismos unicelulares y las neuronas utilizan Integración
los cambios en el potencial de membrana (Vm) para integrar y responder a
estímulos divergentes y, algunas veces, contrarios. A nivel de organismos,
los humanos y los unicelulares poseen sistemas sensitivos que les informan
acerca de su entorno inmediato, integradores que procesan los datos sensi-
tivos y sistemas motores que formulan una respuesta adecuada.
II. SISTEMA NERVIOSO
Cuando se analiza cómo funciona el sistema nervioso, es útil definir tres

subdivisiones parcialmente superpuestas.
• El sistema nervioso central (SNC) incluye las neuronas del cerebro y la
médula espinal. El SNC es la rama integradora y de toma de decisiones
del sistema nervioso.
• El sistema nervioso periférico (SNP) recolecta la información sensitiva
y la transmite al SNC para su procesamiento. Dirige entonces las órde-
nes motoras desde el SNC a los blancos apropiados. El SNP incluye las
neuronas originadas en el cráneo, la médula espinal y que se extienden Respuesta
motora
más allá del SNC.
• El sistema nervioso autónomo (SNA) es fundamental en muchas dis-
cusiones de fisiología humana debido a que regula y coordina la función Figura 5.1
orgánica visceral, que incluye el sistema gastrointestinal, pulmones, cora- Respuesta sensitiva en el paramecium.
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
54 5 Organización del sistema nervioso
Terminación zón y la vasculatura. La distinción entre el SNA y las otras dos divisiones
presináptica es más funcional que anatómica. Además, el SNA puede subdividirse en
los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Ambas divisiones
Árbol dendrítico funcionan en gran medida e independientemente del control voluntario.
III. NEURONAS
Dendritas El sistema nervioso comprende una red de neuronas. A pesar de que su

Cono del
axón forma varía de acuerdo con su función y localización dentro del cuerpo, los
principios básicos del diseño neuronal y operación son universales. Su papel
es transmitir información de la manera más rápida posible de un área corpo-
Nodo de
Ranvier ral a la siguiente. En el cerebro, la distancia implicada puede ser de pocos
micrómetros pero, en la periferia, puede exceder el metro. Debido a que la
Internodo
velocidad se obtiene por la utilización de señales eléctricas, puede pensarse
en la neurona como una especie de alambre biológico. Sin embargo, y a
diferencia de un alambre, una neurona posee la capacidad de integrar las
señales entrantes antes de transmitir la información a un receptor.
Vaina de A. Anatomía
mielina
Una neurona puede dividirse anatómicamente en cuatro regiones distintas:
Axón el cuerpo celular, las dendritas, un axón, y una o más terminaciones
Soma o
nerviosas (fig. 5.2)
cuerpo
celular 1. Cuerpo celular: el cuerpo celular (soma) alberga al núcleo y a los
componentes requeridos para la síntesis proteínica y otras funciones
celulares normales de mantenimiento.
Figura 5.2
Anatomía neuronal. 2. Dendritas: las dendritas son proyecciones ramificadas del cuerpo
celular que radian en múltiples direcciones («dendrita» se deriva de
dendros, del griego: árbol). Algunas neuronas presentan árboles den-
dríticos densos y elaborados, mientras que otras son muy sencillas.
Las dendritas son antenas celulares listas para recibir información
desde la red neural. Muchas decenas de miles de terminaciones
nerviosas pueden hacer sinapsis con una neurona a través de sus
dendritas.
3. Axón: un axón está diseñado para transmitir información a alta velo-

cidad desde un extremo de la neurona hasta el otro. Se eleva desde
una tumefacción del soma llamada el cono del axón. Un axón es
largo y delgado como un alambre. A menudo está envuelto en un
material aislante (mielina) que aumenta la velocidad de transmisión de
señales (véase a continuación). La mielinización comienza en un
punto distal del cono del axón, dejando un pequeño segmento ini-
cial sin mielinizar. El axoplasma (citoplasma del axón) está lleno
de conjuntos paralelos de microtúbulos y microfilamentos. Son en parte
estructurales, pero también actúan como rieles de tren en el tiro de
una mina. Los «carros de mineral» (vesículas) cargados con neuro-
transmisores y otros materiales se adhieren a los rieles y entonces
viajan a una velocidad relativamente alta (~2 µm/s) de un extremo de
la célula al otro. El movimiento desde el cuerpo celular hasta la termi-
nación nerviosa (transporte anterógrado) es propulsado por la ci-
nesina. El viaje de regreso (transporte retrógrado) se apoya en un
motor molecular diferente (dineína).
4. Terminación nerviosa: la terminación nerviosa se especializa en

convertir una señal eléctrica (un potencial de acción) en una señal
química para dirigirse a uno o más receptores. La unión entre dicha
terminal y su objetivo se denomina sinapsis. Las membranas celulares
presinápticas y postsinápticas están separadas por una hendidura
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Neuronas 55
Aplicación clínica 5.1: poliomielitis

Poliovirus
Se cree que el transporte retrógrado es el mecanismo a través del cual el virus
de la polio y muchos otros virus ingresan al sistema nervioso central desde la
periferia.1 El poliovirus es un enterovirus que se disemina por contacto fecal-
oral y provoca poliomielitis paralítica. Después de infectar al huésped, el virus
ingresa y se disemina por el sistema nervioso a través de las terminaciones
nerviosas. Después de fundirse con la membrana superficial y entrar al axo-
plasma, la cápside viral (una cubierta de proteína) se adhiere a la maquinaria
del transporte retrógrado y se dirige al cuerpo celular. Aquí prolifera hasta
destruir la neurona. El resultado es una parálisis flácida de la musculatura, que
clásicamente afecta las extremidades inferiores, pero también puede provocar
parálisis mortal de la musculatura respiratoria. La poliomielitis se ha erradicado
en gran parte de Norteamérica y Europa pero es endémica en muchas otras
regiones del mundo. También se cree que los defectos en el transporte axonal
desempeñan un papel en la precipitación de la muerte neuronal que acompaña
al Alzheimer, la enfermedad de Huntington, el Parkinson y muchos otros pade-
cimientos neuro-degenerativos propios de la etapa adulta.
Poliovirus.
sináptica de ~30-50 nm. Frente a la terminal a través de la hendidura

puede haber un número variable de células efectoras postsinápticas,
que incluyen miocitos, células secretoras o incluso una dendrita que
se extiende desde el cuerpo celular de otra neurona.
B. Excitabilidad
La velocidad a la cual las redes neurales procesan y sacan la información
está limitada por el ritmo con el que estas señales se transmiten de un
componente a otro. La extracción de la velocidad máxima desde una
neurona puede lograrse mediante la utilización de un potencial de acción
rápido, optimizando la geometría axonal y el aislamiento de los axones.
1. Potenciales de acción: es típico que los axones que transmiten
señales a grandes distancias muestren potenciales de acción que
tienen forma muy sencilla y funcionan como dígitos binarios de la
red de información neural. Los potenciales de acción neurales están
mediados primariamente por canales de Na⫹ dependientes del voltaje,
que se activan con gran rapidez (fig. 5.3). Cuando los canales de 20 Potencial de acción
Na⫹ se abren, el Na⫹ fluye al interior de la neurona por su gradiente
Potencial de membrana (Vm)
electroquímico y el Vm se despolariza con rapidez en dirección del 0 Los canales Na+ se

potencial de equilibrio para el Na⫹ (v. 2·II·B). La rapidez de apertura abren e inactivan
del canal de Na⫹ («cinética de apertura») permite que las señales
–20
eléctricas se propaguen a altas velocidades a lo largo de un axón. Los canales K+ se
La repolarización de la membrana ocurre en gran medida como re- abren y desactivan
sultado de la desactivación del canal de Na⫹. Los canales de K⫹ –40
dependientes del voltaje también se activan durante el potencial de

–60
acción, pero sus cifras son reducidas y, por lo tanto, su aporte a la
repolarización de la membrana es limitado. Potencial de reposo
–80
2. Diámetro del axón: la velocidad a la que las señales eléctricas via- 0 1 2 3
jan a través de un axón se incrementa con el diámetro axonal (fig. Tiempo (ms)
Figura 5.3
1 Curso temporal de eventos de un canal
INFO
LINK
Para una discusión sobre los enterovirus, v. LIR
Microbiología, 2e, pp. 283-286. iónico durante un potencial de acción
neuronal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5.4). Esto se debe a que la resistencia interna, que es inversamente

Axón lento (~1 m/s) proporcional al diámetro, determina qué tan lejos puede llegar una
A Ejemplo: neurona de dolor
lento (diametro de 1 ␮m ) corriente pasiva a lo largo del axón antes de que desaparezca la señal
y requiera amplificación mediante una corriente activa (es decir, una
Axón corriente mediada por un canal de Na⫹). El paso de amplificación es
lento comparado con la transmisión de la corriente pasiva, por tan-
to axones más anchos transmiten información a grandes distancias
Estímulo mucho más rápido que los delgados.
Axón de velocidad intermedia (~30 m/s) 3. Aislamiento: las corrientes activas que fluyen durante la excitación
B Ejemplo: neurona de tacto en la piel se disipan con la distancia porque la membrana contiene canales de
(diámetro de 3 ␮m) «fuga» de K⫹ que pierden corriente hacia el medio extracelular (fig.
2.11). Los canales de fuga están siempre abiertos. La velocidad de con-
Mielina Axón ducción se incrementa de manera significativa a través del aislamiento
del axón con mielina a fin de evitar dicha fuga (fig. 5.4B). La mielina
está formada por células de la glía y se conforma de capas con-
Estímulo céntricas de una membrana rica en esfingomielina (v. Sección V
más adelante). El aislamiento incrementa la velocidad de conducción
Mielina Canal de Na+ hasta en 250 veces.
4. Conducción mediante saltos: la vaina de mielina del axón no es

dispersión pasiva continua. Cada 1-2 mm existe un segmento de 2-3 µm de membrana
de corriente
Axón axonal expuesta conocido como nodo de Ranvier. Los nodos están
repletos de canales de Na⫹, mientras que las regiones internodales
(las áreas que se encuentran escondidas por debajo de la vaina de
mielina) casi no tienen canales. En la práctica, esto significa que un
Los canales Na+ se abren potencial de acción salta de un nodo al siguiente a todo lo largo del
axón, una conducta conocida como conducción mediante saltos
La corriente pasiva viaja extremadamente
rápido y se se amplifica por los canales o nodal (fig. 5.4C).
Na+ de cada nodo antes de desaparecer
por completo C. Clasificación
Axón rápido (~100 m/s)
C Ejemplo: neurona motora-␣
Las neuronas del SNC son un grupo celular diverso y existen muchas
(diámetro 17 ␮m) maneras de clasificarlas. Morfológicamente, se agrupan con base en el
número de neuritas (prolongaciones, como los axones y dendritas) que
La corriente pasiva se extienden desde el cuerpo celular.
fluye entre los nodos
1. Pseudounipolares: las neuronas pseudounipolares suelen ser
Axón sensitivas. El cuerpo celular da origen a una prolongación única (el
axón) que después se divide en dos ramas. Una de éstas regresa la
información sensitiva desde la periferia (la rama periférica), mien-
tras que la otra proyecta y transmite esta información al SNC (rama
central).
Mielina
2. Bipolares: las neuronas bipolares suelen ser neuronas sensitivas
La corriente salta de
nodo en nodo =
especializadas, que se encuentran en la retina (v. 8·VII·A) y en el
conducción a saltos epitelio olfativo (v. 10·III·B), por ejemplo. Su cuerpo celular da origen
a dos prolongaciones: una transmite la información sensitiva desde
la periferia y la otra (el axón) viaja hacia el SNC.
3. Multipolares: las neuronas multipolares poseen un cuerpo celular

que da origen a un axón único y numerosas ramificaciones dendríticas.
La mayoría de las neuronas del SNC son multipolares. Es posible
La corriente activa mediada por los subclasificarlas con base en el tamaño y complejidad de su árbol
canales de Na+ de cada nodo amplifica dendrítico.
la señal para el siguiente salto
D. Las neuronas como integradoras

Figura 5.4 El organismo unicelular mencionado en la introducción es capaz de inte-
La mielina y los efectos del diámetro en la grar múltiples señales sensitivas (p. ej., mecánicas, químicas, térmicas)
velocidad de conducción del axón.
a través de variaciones en el Vm. Por ejemplo, una señal dañina que
despolariza el Vm e incrementa la tendencia a girar puede ser ignorada
si una señal atrayente que indica que hay alimento en las proximidades
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Neuronas 57
hiperpolariza la membrana y niega o supera el estímulo de la señal dañi-

El PEPS generado por un potencial de
na. Un paramecio carece de pensamiento consciente, sin embargo toma A acción presináptico único
una decisión que afecta su conducta basado en el efecto acumulado de
Dentrita
estímulos múltiples sobre el Vm. Los árboles dendríticos de las neuronas Terminación
corticales superiores reciben decenas de miles de estímulos que com- nerviosa
piten entre sí. La probabilidad de que la descarga neuronal (potencial
de acción) sea modificada con base en estas señales se determina de Axón presináptico
modo similar por su efecto neto en el Vm.
1. Señales entrantes: las neuronas canalizan información unas a otras

a través de las dendritas. Cuando una neurona presináptica dispara, PEPS
libera transmisores hacia la hendidura sináptica. Si la neurona es
Neurona Vm
excitatoria, la fijación del transmisor hacia la membrana dendrítica postsináptica
postsináptica provoca una despolarización transitoria conocida como
potencial excitatorio postsináptico (PEPS) como se muestra en la Sumación espacial: tres potenciales
fig. 5A. Las neuronas inhibidoras liberan transmisores que provocan B de acción llegan al mismo tiempo a la
neurona postsináptica
hiperpolarizaciones transitorias conocidas como potenciales inhi-
bidores postsinápticos (PIPS). Las amplitudes de los PEPS y los
PIPS son calificadas de acuerdo con la intensidad de la(s) señal(es)
entrante(s).
2. Filtrado: gran parte de la información recibida por las neuronas a

través de sus dendritas representa «ruido» sensitivo. El aislamiento
de las señales más fuertes y relevantes se logra con la utilización de
PEPS
un filtro de ruido que aprovecha una de las propiedades eléctricas
naturales de las dendritas. Los potenciales postsinápticos (PPS) son
respuestas pasivas de rápida degradación conforme viajan en direc- Vm
ción del cuerpo celular (fig. 2.11). La degradación se acentúa por

la fuga eléctrica inherente a la dendrita y su falta de mielina. En la
práctica, esto significa que un pequeño PPS nunca llegará al cuer- C Sumación de PEPS y PIPS
po celular. Los PPS generados por una fuerte actividad presinápti-

ca activan las corrientes iónicas dependientes del voltaje a lo largo
Sinapsis excitadora
de la dendrita (fig. 2.12). Esto aumenta las señales y con ello incre-
menta la probabilidad de alcanzar el cuerpo celular.
Sinapsis
inhibidora
3. Integración: la integración de señales comienza también a nivel
dendrítico. Los PPS pueden encontrarse y combinarse con los PPS
que llegan desde otras sinapsis mientras viajan hacia el soma. Este
fenómeno se conoce como sumación y recuerda cómo las ondas PEPS
(p. ej., ondas sonoras y las que se extienden en la superficie de un
Vm
estanque) interfieren constructiva y destructivamente. Existen dos PIPS
tipos de sumación: espacial y temporal.
Sumación temporal: tres potenciales de
a. Sumación espacial: si los PEPS de dos dendritas distintas cho- D acción llegan a la neurona postsináptica
can, se combinan para crear un PEPS más grande (fig. 5.5B). en sucesión rápida
Esto se conoce como sumación espacial y también aplica para
los PIPS. Los PPS y los PIPS pueden sumarse para crear una Potenciales de acción
respuesta atenuada de la membrana (fig. 5.5C).
b. Sumación temporal: dos PEPS (o PIPS) que viajan a lo largo

de una dendrita en rápida sucesión pueden combinarse para
producir un evento único y más grande. Esto se conoce como
sumación temporal (fig. 5.5D). PEPS
4. Descarga: el efecto neto de PPS múltiples sobre el Vm determina la Vm

probabilidad e intensidad de una descarga neuronal. Si la despola-
rización es lo suficientemente fuerte, genera una sucesión de des-
cargas o potenciales de acción. Los potenciales de acción se alzan
desde el segmento inicial (también conocido como zona de inicio de Figura 5.5
potenciales de acción) y viajan a lo largo del axón hacia la ter- Sumación. PEPS ⫽ potencial excitador
minal presináptica. postsináptico; PIPS ⫽ potencial inhibidor
postsináptico; Vm ⫽ potencial de
membrana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
5. Codificación: los potenciales de acción son eventos de todo o nada,

Los estímulos débiles generan
A pocos potenciales de acción así que las neuronas deben transmitir la información de la intensidad de
la señal mediante una codificación digital. Los estímulos débiles provee-
Neuronas
postsinápticas
rán con uno o dos potenciales de acción. Los estímulos altos dispararán
un conjunto de descargas que viajan en rápida sucesión a lo largo del
axón. Hay una gran variabilidad entre tamaño, forma y frecuencia de los
Dendritas potenciales de acción generados por neuronas distintas. Como regla
general, el número de potenciales de acción en una descarga refleja la in-
tensidad de los estímulos entrantes (fig. 5.6).
Neuronas Vm IV. NEUROTRANSMISIÓN

postsinápticas
Potenciales de Las neuronas se comunican entre sí a través de las sinapsis, regiones espe-
acción
Los estímulos intensos generan cializadas donde dos células entran en aposición estrecha una con otra. Lo
B descargas sucesivas de potenciales típico es que la comunicación ocurra químicamente mediante la liberación
de acción
de neurotransmisores y es unidireccional. A pesar de ser una forma de
comunicación inherentemente lenta, la colación de un receptor de neuro-
transmisores en la vía de señalización permite una gran y diversa posibilidad
de respuestas y oportunidades ilimitadas de regulación.
El número de descar-
Terminaciones gas se correlaciona
nerviosas con la intensidad del A. Neurotransmisores
estímulo
Existen dos clases principales de neurotransmisor: los transmisores de

molécula pequeña y los péptidos. Un tercer grupo más pequeño incluye
a los gases y a otros transmisores no convencionales como el adeno-
Neurona Vm
postsináptica sin trifosfato (tabla 5.1). Se han descrito también muchas decenas de
péptidos neuroactivos, varios de los cuales son co-liberados junto con
transmisores de molécula pequeña. La mayoría de las interacciones neu-
Figura 5.6 rales comprende sólo a un puñado de moléculas, cuyas vías sintéticas
Codificación digital por las neuronas. Vm ⫽ se resumen en la fig. 5.7.
potencial de membrana.
B. Vesículas sinápticas
Tabla 5.1 Clases de neurotransmisores Los neurotransmisores se liberan hacia la hendidura sináptica desde las
vesículas sinápticas. Las vesículas se sintetizan en el cuerpo celular pre-
Clase Nombre sináptico y se envían por el veloz transporte axonal hacia la terminación
nerviosa. Aquí, se llenan de neurotransmisor producido localmente para
Molécula pequeña
su almacenamiento y final liberación. Las vesículas maduras se alojan
Aminoácido Glutamato en puntos especializados de liberación sobre la membrana presináptica
Ácido ␥ aminobutírico
Glicina
y permanecen allí en espera de la llegada de un potencial de acción.
Colinérgica Acetilcolina
Catecolamina Dopamina Los transmisores peptídicos se sintetizan y preempacan
Norepinefrina en vesículas dentro del cuerpo celular en vez de la
Epinefrina terminación nerviosa.
Monoamina Serotonina
Histamina
Péptidos C. Liberación
Opioide Dinorfinas La liberación de neurotransmisores ocurre cuando un potencial de acción
Endorfinas llega a la terminación nerviosa y abre los canales de Ca2⫹ dependientes
Encefalinas
de voltaje en la membrana de la terminación nerviosa (fig. 5.8). El influjo de
Taquicinina Neurocininas Ca2⫹ eleva sus concentraciones locales e inicia el evento secretor depen-
Sustancia P
diente de Ca2⫹. Los detalles son complejos y aún no se conocen del todo.
Entérica Péptido liberador de La señal de Ca2⫹ es detectada por una proteína fijadora de Ca2⫹ relacio-
gastrina nada con la vesícula llamada sinaptotagmina, que activa un complejo
Otros de SNARE-proteína y que incluye a la sinaptobrevina, la sintaxina y la
Gas Óxido nítrico SNAP-25. La vesícula entonces se fusiona con la membrana presináptica
Monóxido de carbono en una zona activa, y se vacía el contenido hacia la hendidura sináptica.
Purina Adenosin trifosfato Cada vesícula libera un cuanto único de neurotransmisor («señalización
quántica»).
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IV. Neurotransmisión 59
Aminoácidos Catecolaminas
A C
NH2 COOH
Glutamato HOOC CH2 CH2 CH COOH Tirosina HO CH2 CH NH2
Decarboxilasa del Hidroxilasa

ácido glutámico de la tirosina
NH2
GABA HOOC CH2 CH2 C H HO COOH
H Dihidroxi-
fenilalanina HO CH2 CH NH2
(dopa)
NH2
Glicina dopa-decarboxilasa
H2C COOH
HO
Monoaminas H
B Dopamina HO CH2 CH NH2
O Hidroxilasa-β
+
de la dopamina
CH3 C O CoA + HO CH2 CH2 N (CH3)3
Acetil CoA Colina HO OH
Acetiltransferasa de la colina
Norepinefrina HO CH CH2 NH2
O
+
CH3 C O CH2 CH2 N (CH3)3
Fentolamina metiltransferasa-N
Acetilcolina (PNMT)
COOH El sitio principal de la expresión de

Triptófano PNMT y la formación de epinefrina
CH2 CH NH2
es la médula suprarrenal.
N
Hidroxilasa del
triptófano HO OH
Epinefrina
COOH HO CH CH2 NH2
Hidroxitriptofano-5
(HTP-5) HO CH2 CH NH2 CH3
N
Decarboxilasa
5-HTP
H Neurotransmisores
5-Hidroxitriptamina HO CH2 CH NH2
(5-HT, serotonina)
N
Figura 5.7
Neurotransmisores comunes de molécula pequeña y sus vías de síntesis. GABA ⫽ ácido ␥ aminobutírico.
Las toxinas botulínica y tetánica, dos de la neurotoxinas

más letales conocidas, paralizan a sus víctimas porque
afectan las terminaciones sinápticas y trastornan la libe-
ración de neurotransmisores. Ambas toxinas degradan
a SNAPS y SNARES en virtud de su actividad proteasa
intrínseca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Axón D. Receptores
Mielina
Una vez liberado, el neurotransmisor se difunde a través de la estrecha
El potencial de Las vesículas hendidura sináptica y se fija a un receptor de neurotransmisor espe-
2 acción llega a 1 llegan desde el
través del axón soma celular y cífico expresado en la membrana postsináptica. Los receptores están
y abre los canales después se llenan relacionados con numerosas proteínas que los anclan y regulan su nivel
de Ca2+ depen- con neurotrans-
dientes del voltaje misores
de actividad y expresión, que se manifiesta como una densidad postsi-
náptica en micrografías (fig. 5.8). Los receptores se clasifican al menos
Vesícula de dos maneras.
sináptica Terminación
Ca2+ nerviosa
1. Ionotrópico frente a metabotrópico: los receptores ionotrópicos
Canal Neurotransmisor Transportador
son canales iónicos que median los flujos de iones cuando están
Ca2+
Ca2+ activos (fig. 5.9). El receptor nicotínico de acetilcolina (RACh) es un
Canal iónico receptor ionotrópico que media el influjo de Na⫹, por ejemplo.
dependiente Los receptores metabotrópicos se unen a una vía de señali-
de ligandol Derrame
zación intracelular y suelen relacionarse con la proteína G. Ejemplo
Hendidura
sináptica de ello es el RACh muscarínico.
Enzima
Las vesículas
degradativa 2. Excitador frente a inhibidor: los receptores excitadores (p. ej., el N-
3 neurotransmisoras
Densidad Metil-d-aspartato/NMDA) provocan la despolarización de la membrana
postsináp-
se funden con la e incrementan la velocidad de disparo cuando están ocupados. Por
tica
membrana sináptica
y liberan sus el contrario, los receptores inhibidores (p. ej., el de glicina) hiperpo-
contenidos larizan la membrana y disminuyen la frecuencia de los potenciales
Los receptores postsinápticos de acción.
4 se fijan al neurotransmisor y se
abren. El transmisor no fijado Las propiedades de los principales tipos de receptores neurotrans-
se degrada, recicla o difunde
fuera de la hendidura misores se resumen en la tabla 5.2.
E. Finalización de la señal
Figura 5.8
Liberación de la vesícula sináptica. La finalización de la señal ocurre a nivel del receptor a través de la
internalización del receptor o su desensibilización, pero con más fre-
cuencia, la señalización termina cuando se elimina al transmisor de la
IONOTRÓPICO METABOTRÓPICO hendidura sináptica. Un neurotransmisor suele sufrir uno de tres desti-
P. ej., receptor de P. ej., RACh nos: degradación, reciclado o difusión hacia el exterior de la hendidura
acetil colina/RACh muscarínico, músculo
nicotínico, músculo cardiaco («derrame»; tabla 5.3).
esquelético
1. Degradación: la hendidura sináptica por lo general contiene altas
Acetilcolina
(ACh)
concentraciones de enzimas, que limitan la señalización mediante la
degradación de los neurotransmisores. Por ejemplo, las sinapsis co-
Catión Proteína G linérgicas contienen acetilcolinesterasa, que degrada a la ACh.
γ
Receptor β
α
2. Reciclado: muchos nervios y sus células de soporte (véase a conti-
ACh (RACh)
nuación) captan en forma activa los transmisores desde la hendidura
sináptica y los reciclan, reempaquetándolos en las vesículas sinápticas.
Influjo del Der. Activación 3. Difusión: el transmisor también es capaz de difundir al exterior de
catión de proteína G
la hendidura sináptica para afectar a neuronas vecinas. Durante la
actividad neuronal intensa, cantidades significativas de transmisor
Liberación aparecen en la circulación que, en última instancia, son degradadas
Despolarización
del segundo por enzimas sistémicas o se excretan a través de los riñones.
mensajero
Influjo de Ca2+
a través del
Modulación del
canal iónico
V. NEUROGLÍA
canal de Ca2+
Contracción Disminución del

La glía (o neuroglía) son células no excitables que soportan muchos aspectos
muscular ritmo cardiaco de la función neuronal. Además de formar y mantener la mielina, controlan
las concentraciones iónicas locales, ayudan a reciclar los neurotransmisores
y proveen de nutrientes a las neuronas. Se les encuentra en todo el SNP y el
Figura 5.9 SNC (tabla 5.4), donde las neuronas y las células de la glía están presentes
Receptores ionotrópicos frente a en igual cantidad.
metabotrópicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Neuroglía 61
Tabla 5.2 Receptores de neurotransmisor
Receptor Tipo Transducción Agonistas Antagonistas Localization
GluN I ↑INa, ICa Glutamato, NMDA Fenciclidina SNC

GluA I ↑INa Glutamato, AMPA SNC
GluK I ↑INa Glutamato, cainato SNC
mGluR M Grupo I Gq, ↑IP3 Glutamato SNC
mGluR M Grupo II, III Gi, ↓cAMP Glutamato SNC
GABAA I ↑ICl GABA, ibotenato Bicucullina SNC
GABAB M Gi, ↑ IK GABA, baclofeno SNA
nAChR I Músculo ↑INa ACh, nicotina Pancuronio Músculo esque-
(nicotínico) lético
I Ganglio ↑INa ACh, nicotina Dextrometorfano SNA
mAChR M M1 Gq, ↓IK ACh, muscarina Atropina, difenhidra- Ganglios del SNA
(muscarínico) mina, ipatropio
M M2 Gi, ↑IK ↓ICa ACh, muscarina Corazón
M M3 Gq ACh, pilocarpina Glándulas GI, ojo
M M4 Gi, ↑IK ↓ICa ACh SNC
Dopamina M D1 Gs, ↑cAMP Dopamina SNC
M D2 Gi, ↓cAMP Dopamina Clozapina SNC
Adrenérgico M ␣1 Gq, ↑IP3 NE, fenilefrina Prazocin Vasculatura
Epinefrina (Epi), M ␣2 Gi, ↓cAMP Epi, clonidina Fentolamina Corazón, vascu-
norepinefrina latura
(NE)
M ␤1 Gs, ↑cAMP Epi, dobutamida Propanolol, sotalol Corazón
M ␤2 Gs, ↑cAMP Epi, isoproterenol Propanolol Vasculatura
Serotonina I 5-HT3 ↑INa, ICa 5-HT Granisetron SNC, GI
(5-hidroxitriptami- M 5-HT1 Gi, ↓cAMP 5-HT, triptanos SNC, vasculatura
na, o 5-HT)
M 5-HT2 Gq, ↑IP3 5-HT, ácido lisér- Clozapina SNC, GI, músculo
gico liso, vasculatura
M 5-HT4 Gs, ↑cAMP 5-HT SNC, GI
M 5-HT5 Gi, ↓cAMP 5-HT SNC
M 5-HT6 Gs, ↑cAMP 5-HT SNC
M 5-HT7 Gs, ↑cAMP 5-HT SNC, SNA
Histamina M H1 Gq, ↑IP3 Histamina Difenhidramina SNC, vías respira-
torias, vascu-
latura
M H2 Gs, ↑cAMP Histamina Ranitidina Corazón, estó-
mago
M H3 Gi, ↓cAMP Histamina Ciproxifan SNC
M H4 Gi, ↓cAMP Histamina Células cebadas
Sustancia P NK1 Substance P SNC, fibras de
dolor
Neuropéptido Y Y1-2, Y4-5 Gi, ↓cAMP Neuropéptido Y SNC
Óxido nítrico CG ↑cGMP Óxido nítrico SNC, SNA
Purinérgico I P2X ↑INa, ICa ATP Suramin Diseminado
ACh ⫽ acetilcolina; AMPA ⫽ ácido ␣-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico; SNA ⫽ sistema nervioso autónomo;

ATP ⫽ adenosin trifosfato; AMPc ⫽ monofosfato de adenosin cíclico; GMPc ⫽ monofosfato de guanosina cíclico;
SNC ⫽ sistema nervioso central; GABA ⫽ ácido ␥-aminobutírico; CG ⫽ guanilato ciclasa; GI ⫽ gastrointestinal;
I ⫽ ionotrópico; ICa ⫽ corriente de Ca2⫹; ICl ⫽ corriente de Cl⫺; IK+ ⫽ corriente de K⫹; INa ⫽ corriente de Na⫹; IP3 ⫽ inositol
trisfosfato; M ⫽ metabotrópico; NMDA ⫽ ácido N-metil-D-aspartático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.3 Mecanismos de terminación de señal Tabla 5.4 Células glíales y sus funciones
Tipo de célula de
Neurotransmisor Destino Localización Función
la glía
Glutamato Recaptura a cargo de los Sistema nervioso periférico

transportadores de glutama-
Células de Axones Mielinización, fagoci-
to en las neuronas y la glía
Schwann tosis
Ácido ␥-aminobutíri- Recaptura por los transpor- Células satélite Ganglios Regular el ambiente
co (GABA) tadores de recaptura de químico
GABA neuronal y por la glía
Sistema nervioso entérico
Acetilcolina Degradado por acetilcoli-
nesterasa en la hendidura Células de la glía Ganglios Diversas
sináptica entéricas
Dopamina, norepine- Degradadas en la hendidura Astrocitos del Sistema Nervioso Central (SNC)
frina, serotonina por catecol-O-metiltrans- Protoplásmico Materia gris Entrega de nutrientes,
ferasa, recaptura por los función de barrera
transportadores dependien- hematoencefálica
tes de Naⴙ-Clⴚ y reciclado o
degradado por las monoa- Fibroso Materia blanca Reparación
minoxidasas. Células de Müller Retina Reparación
Histamina Degradada por la histamina Glía de Bergmann Cerebelo Plasticidad sináptica
metiltransferasa y las hista-
minasas. Oligodendrocitos Materia blanca Mielinización
(algunas en la
Sustancia P Internalización del complejo gris)
transmisor-receptor
Microglía En todo el SNC Respuesta a traumatis-
Óxido nítrico Oxidado mos
Adenosin trifosfato Degradado Células ependi- Ventrículos Regular el intercambio
marias entre líquido cefalo-
rraquídeo y líquido
extracelular cerebral
Célula de Schwann
A. Mielinización
La mielina se forma en las células de Schwann (en el SNP) y en los
oligodendrocitos (en el SNC). Los oligodendrocitos pueden mielinizar
los axones de múltiples neuronas al mismo tiempo, pero las células
Schwann se dedican a un solo axón. Las células de la glía forman mielina
a través de prolongaciones extendidas que rotan alrededor de un axón
Axón más de 100 veces (fig. 5.10). El citoplasma se exprime y vacía entre las
capas de membrana mientras se construye la mielina, de manera que
Una prolongación
se extiende desde la las capas de lípidos se compactan. Las células de la glía permanecen
célula de Schwann viables después de completar el recubrimiento, en tanto el núcleo y el
y envuelve al axón citoplasma residual ocupan la capa más externa.
numerosas veces,
formando una vaina
de mielina B. Homeostasis del potasio
La renormalización del Vm después de la excitación neuronal implica
la liberación de K⫹ (fig. 5.3). Durante la actividad neuronal intensa, la
concentración de K⫹ extracelular se eleva de manera significativa como
resultado de esta liberación. Debido a que el Vm es dependiente del
Vaina de
gradiente transmembrana del K⫹ (v. 2·II·C), la acumulación de K⫹ llega a
mielina ser perjudicial para la función neuronal. Los astrocitos (el tipo de célula
de la glía predominante en el SNC) no son excitables, pero sí poseen
canales y transportadores de K⫹ que les permiten drenar el K⫹ excedente
de las neuronas activas y redistribuirlo hacia regiones inactivas del SNC
(fig. 5.11). La «amortiguación espacial» aprovecha que los astrocitos
adyacentes están estrechamente unidos por las uniones comunicantes
Figura 5.10 (v. 4·II·F) las cuales proporcionan vías para que el K⫹ fluya según el
Formación de la vaina de mielina. gradiente de concentración desde las zonas activas hasta un sitio remoto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Neuroglía 63
Aplicación clínica 5.2: esclerosis múltiple
La mielina es esencial para la comunicación neural normal, de ahí que las

enfermedades que afectan a la mielina o a las células que la producen tie-
nen efectos fisiológicos devastadores. La esclerosis múltiple (EM) es una
enfermedad desmielinizante de las neuronas del sistema nervioso central y
se desconoce su causa. Los síntomas surgen cuando las células inmunitarias
autorreactivas producen anticuerpos contra uno o más de los componentes
de la vaina. La mielina se hincha y degrada, y la conducción del axón se
interrumpe, lo cual produce cambios patológicos que se observan mediante
tomografía computarizada (TC). Los pacientes presentan una amplia gama
Placa de
de síntomas neurológicos que incluyen temblores, trastornos de la visión, dis-
desmielinización
función autónoma, debilidad y fatiga. La EM tiene una naturaleza recidivante,
que se caracteriza por un inicio agudo de los síntomas clínicos, seguido por
un periodo de remisión acompañado por la recuperación total o parcial de la
función. No se conoce tratamiento alguno para la EM y la enfermedad suele
progresar en un periodo de 10 a 20 años.
Desmielinización periventricular del

lóbulo frontal.
C. Recaptación y reciclado de neurotransmisores

El glutamato, el ácido ␥-aminobutírico y la glicina son tres de los neuro-
transmisores más ampliamente utilizados por el SNC. Muchas de las neu-
ronas que emplean estos transmisores se disparan a frecuencias tan altas
que se pone a prueba su capacidad de controlar las concentraciones de
transmisores sinápticos y evitar los derrames a regiones adyacentes. La
actividad intensa también afecta las vías de síntesis de los transmisores.
Las células de la glía ayudan en ambos problemas. Emiten prolongaciones
Las neuronas liberan K+ para

1 ayudar en la repolarización de 3 El K+ entra a los astrocitos, conducido
la membrana por el potencial de membrana negativo
K+ alto K+ bajo
Astrocito
Neurona
K+ K+
El K+ es liberado
K+ 5 en un sitio remoto
Las concentraciones extracelulares

2 de K+ se elevan durante la actividad
neuronal intensa El K+ es transportado a un sitio lejano
4 a través de las uniones de comunicación
Figura 5.11
Amortiguación espacial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
del pie que rodean la sinapsis y con rapidez captan el transmisor desde
Terminación la hendidura mediante sistemas de transporte de alta afinidad (fig. 5.12).
nerviosa
presináptica El glutamato se convierte en glutamina mediante la glutamina sintetasa
y se devuelve a la terminación presináptica para su reconversión en
Glutamato Glutamina
glutamato mediante la acción de la glutaminasa. La glutamina se distribuye
Glutaminasa Sintetasa también hacia las neuronas inhibidoras para la síntesis del GABA. Las
glutamina
neuronas GABAérgicas poseen reservas de glutamina muy limitadas y
Glutamina
Glutamato dependen de las células de la glía para suministrar los sustratos nece-
Vesícula
sináptica
sarios y continuar la señalización.
Sinapsis D. Suministro de nutrientes

Transportador
de glutamato Las neuronas dependen en gran medida del O2 y la glucosa para su
Neurona actividad continua y el sistema nervioso aprovecha cerca de 20% de la
postsináptica utilización corporal total. Las células de la glía desempeñan un papel
El glutamato se recupera de la sinapsis único en el aseguramiento para cubrir estas necesidades (v. 21·II para
mediante la terminación nerviosa o se recicla una discusión acerca del papel de las células glía en el mantenimiento
a través de los astrocitos de la barrera hematoencefálica).
1. Transporte de lactato: los astrocitos transportan a la glucosa des-

Figura 5.12 de la vasculatura hasta las neuronas. Emiten prolongaciones del pie
Reciclado de neurotransmisores por los que rodean los capilares cerebrales y absorben la glucosa de la san-
astrocitos.
gre mediante el uso de transportadores. La glucosa entonces se di-
funde a través de la red de las células de la glía a través de las uniones
comunicantes. Parte de la glucosa se convierte en glucógeno, y el resto
se metaboliza hasta ácido láctico. El lactato se excreta hacia el líqui-
do extracelular para su captación por las neuronas circundantes, un
proceso conocido como transporte de lactato.
2. Almacenamiento: las neuronas poseen escasas reservas de energía.

Dependen de los astrocitos para mantener una provisión continua de
lactato frente a los cambios de la actividad neuronal o las concen-
traciones descendentes de glucosa en la sangre. Los astrocitos contie-
nen amplias reservas de glucógeno y las vías necesarias para con-
vertirlas en lactato cuando lo requiera.
Nervio periférico
VI. NERVIOS
Los términos neurona y nervio a menudo se confunden. Una neurona es una

célula excitable. Un nervio es un conjunto de fibras nerviosas (los axones
Epineuro y sus células de soporte) que corre por la periferia como un moderno cable
de telecomunicaciones.
Perineuro
Fascículo A. Velocidad de conducción
Fibra Las características de las fibras individuales que conforman un nervio
nerviosa varían de manera considerable. Algunas son delgadas, sin mielinizar y
de conducción lenta. Otras son gruesas, mielinizadas y conducen los
Vasos sanguíneos Endoneuro impulsos a gran velocidad. Las fibras gruesas ocupan más espacio que
(vasa nervorum) las delgadas y cuesta sostenerlas, metabólicamente hablando. Se utilizan
sólo cuando la velocidad de comunicación es primordial. En la práctica,
esto significa que las fibras más veloces se utilizan para los reflejos
motores (fig. 5.4 y tabla 11.1).
Vaina de mielina
B. Ensamblaje
Axón
Las fibras nerviosas individuales están envueltas en forma laxa de tejido
conjuntivo (el endoneuro) y varias están unidas para formar un fascículo
Figura 5.13 (fig. 5.13). Un fascículo está envuelto aún en más tejido conjuntivo (el
Anatomía del nervio periférico. perineuro) y por último, varios fascículos se unen con vasos sanguíneos
ERRNVPHGLFRVRUJ
para formar un nervio. El nervio está fuertemente protegido por una

densa capa de tejido conjuntivo (el epineuro). Los nervios periféricos
están expuestos al duro esfuerzo mecánico relacionado con la locomo-
ción, así que las múltiples capas de reforzamiento resultan esenciales
para su protección.
C. Ganglios
Los cuerpos celulares de los axones que conforman el nervio están
reunidos en abultamientos llamados ganglios. Los ganglios son los sitios
de relevo de información entre neuronas. También contienen circuitos
intrínsecos que permiten los arcos reflejo y el procesamiento de señales.
D. Tipos
Los nervios se clasifican según el tipo de información que transpor-
tan. Los nervios aferentes contienen fibras que transmiten la información
sensitiva proveniente de las diversas regiones corporales hasta el SNC.
Los nervios eferentes se originan en el SNC y contienen neuronas mo-
toras somáticas que inervan los músculos esqueléticos y las neuronas
motoras viscerales del SNA. Algunos nervios periféricos contienen una
mezcla de fibras sensitivas y motoras (nervios mixtos). Esto puede
resultar en arcos reflejo que recorren el mismo nervio. El nervio vago,
por ejemplo, informa al SNC cuando la comida ingresa al estómago. El
SNC responde con una orden motora que relaja al estómago y viaja a
través de una fibra eferente contenida dentro del nervio vago (v. 30·IV·A).
El arco se denomina reflejo vagovagal.
• El sistema nervioso comprende al sistema nervioso • Las neuronas del sistema nervioso central reciben miles
central (SNC) y al sistema nervioso periférico (SNP). El de impulsos sinápticos a través de sus árboles dendríticos.
sistema nervioso autónomo (SNA) es una subdivisión Las propiedades eléctricas de las dendritas neuronales
funcional del SNC y el SNP. El SNC incluye a las neuronas aseguran que los impulsos débiles no se propaguen. Los
del cerebro y la médula espinal. El SNP incluye nervios impulsos más fuertes en ocasiones se suman para empujar
que transportan la información sensitiva y motora a la el potencial de membrana más allá del umbral de excita-
periferia. El SNA vigila y controla la función de los órganos ción, lo cual causa que la neurona dispare un potencial de
internos. acción.
• Las neuronas son células excitables que se comunican • La función neuronal recibe apoyo de las células de la
unas con otras y con los órganos blanco mediante los glía. La glía regula las concentraciones de iones extracelu-
potenciales de acción. Las señales eléctricas se transmi- lares, ayuda en la captación y reciclado de los neurotrans-
ten de una célula a la siguiente en una sinapsis utilizando misores, suministra nutrientes y recubre los axones con
neurotransmisores químicos. mielina.
• Los neurotransmisores son un grupo variado que incluye • La mielina es un material aislante que colocan las células
gases y polipéptidos. El sistema nervioso central (SNC) de Schwann (sistema nervioso periférico) y los oligoden-
utiliza pequeñas moléculas denominadas aminoácidos drocitos (sistema nervioso central). La mielina aumenta la
(glutamato, aspartato, glicina y ácido ␥ aminobutírico) como velocidad a la cual se propagan las señales eléctricas a lo
transmisores. La acetilcolina es el neurotransmisor utili- largo del axón. La mielina está formada de capas com-
zado en la unión neuromuscular y por algunas neuronas pactas de membrana superficial de células de la glía. Las
del sistema nervioso autónomo (SNA). El SNA y el SNC neuronas mielinizadas se utilizan en los arcos reflejo don-
también utilizan monoaminas (dopamina y norepinefrina) de el momento de respuesta reviste gran importancia. Las
como transmisores. neuronas motoras también tienen axones que son más
• Un transmisor excita o inhibe la célula postsináptica, de- anchos de lo normal para aumentar aún más la velocidad
pendiendo de la naturaleza del receptor que se encuentra de propagación de la señal.
en la membrana postsináptica. Los transmisores excitato- • Los nervios son haces de axones y sus células de sopor-
rios causan la despolarización de la célula postsináptica te. Los nervios periféricos transmiten señales aferentes des-
(un potencial postsináptico excitador), mientras que los de las células sensitivas hasta el sistema nervioso central
transmisores inhibidores causan hiperpolarización y re- (SNC), señales eferentes desde el SNC hasta las células
ducen la excitabilidad (potencial postsináptico inhibidor). efectoras o una señal mixta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema nervioso
6 central
I. GENERALIDADES
El sistema nervioso central (SNC) comprende la médula espinal y el cere-

bro (fig. 6.1). La médula espinal es una densa vía de comunicaciones que
transmite señales sensitivas y motoras entre el sistema nervioso periférico
(SNP) y el cerebro. La médula también contiene circuitos intrínsecos que
apoyan ciertos reflejos musculares. El cerebro es un procesador de datos
Prosencéfalo Diencéfalo
altamente sofisticado que contiene circuitos nerviosos que analizan los da-
tos sensitivos y después ejecutan las respuestas adecuadas a través de
la médula espinal y el SNP eferente. Grandes porciones del cerebro están
Cerebro
dedicadas a funciones de asociación que integran información proveniente de
los diferentes sentidos y nos permite asignar un significado a sonidos, rela-
Tronco cionar olores con memorias específicas y reconocer objetos y caras, por
encefálico ejemplo. Las regiones de asociación también alimentan el pensamiento abs-
C1 tracto, habilidades del leguaje, interacciones sociales, así como aprendizaje y
C2 Cerebelo
C3 memoria. El cuerpo humano tiene una simetría bilateral, y las estructuras de
C4 la médula espinal y el cerebro están, en su mayoría, duplicadas en espejo a
C5 Cervical
C6 partir de la línea media. La información sensitiva y motora por lo general cruza
C7 la línea media en algún punto durante su viaje entre el cerebro y la periferia.
C8
T1
En la práctica, esto significa que el lado izquierdo del cerebro controla el
T2 lado derecho del cuerpo y viceversa. Para su estudio, el cerebro se divide
Médula T3 en cuatro áreas principales: tronco encefálico, cerebelo, diencéfalo y los
espinal T4
hemisferios cerebrales (triencéfalo). Un análisis completo de la función
T5
T6 Torácica del SNC está fuera del objetivo de este libro, que se enfoca en los aspectos
T7
T8
sensitivos y motores de la función del SNC. Para mayor información acerca
T9 de las funciones más altas del cerebro, v. LIR Neurociencia.
T10
T11
T12
II. MÉDULA ESPINAL
L1
L2
Lumbar
La médula espinal se aloja en el interior del canal vertebral. Se extiende desde
L3
el agujero magno en la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar.
L4
L5
Sacra A. Segmentos
S1
S2 La columna vertebral consiste en una serie de vértebras colocadas una en-
S3 cima de otra y se divide en cinco regiones anatómicas: cervical, torácica,
S4
S5 lumbar, sacra y coccígea. Las vértebras cervicales, torácicas y lumbares
están separadas por discos intervertebrales que permiten que los huesos
se articulen, pero las vértebras sacras y coccígeas están fusionadas para
Figura 6.1 formar el sacro y el coxis, respectivamente. La médula espinal se divide en
Sistema nervioso central. C1-C8, T1-T12, 31 segmentos identificados. Treinta y un pares de nervios espinales (uno
L-1-L5 y S1-S5 son nervios espinales. en cada lado del cuerpo) emergen de los segmentos correspondientes (fig. 6.1).
66
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Médula espinal 67
Aunque la médula espinal termina antes de llegar al sacro, los nervios espi-
nales continúan en dirección caudal dentro del canal vertebral hasta alcanzar Cerebro
un nivel de salida adecuado.
Receptor
sensitivo
Rostral y caudal son términos anatómicos que significan

«pico» (o boca) y «cola», respectivamente. Se utilizan
con frecuencia para indicar la dirección del flujo de la
información en el SNC. HACIA EL
DESDE
EL CEREBRO Nervio
CERE- sensitivo
BRO (aferente)
B. Nervios
Los nervios espinales son un componente del SNP. Los nervios contienen Raíz anterior
fibras sensitivas aferentes y motoras eferentes (por esta razón, en oca- Ganglio espinal
que contiene
siones, a los nervios espinales se les denomina nervios espinales cuerpos de
mixtos) que por lo general inervan a los tejidos que se encuentran en células
el mismo nivel que los nervios. Así, nervios que emergen de la región nerviosas
cervical (C2) controlan los movimientos de la cabeza y el cuello, mien-
tras que los nervios sacros (S2 y S3) se proyectan hacia la vejiga y el Nervio
motor
intestino grueso. Raíz (efector)
posterior
1. Sensitivos: las fibras sensitivas somáticas y autónomas viajan hasta la
médula espinal a través de los nervios periféricos (fig. 6.2). Transmiten
sensaciones de dolor, temperatura y tacto desde la piel; las señales La interneurona crea
propioceptivas provenientes de los receptores en los músculos y un arco reflejo entre
el nervio sensitivo
articulaciones; y las señales sensitivas provenientes de numerosos y el nervio motor Músculo
receptores viscerales. Múltiples nervios periféricos se unen para formar
la raíz posterior de un nervio espinal y entrar en el canal vertebral
a través del agujero intervertebral. Los cuerpos celulares de estos
nervios se reúnen dentro de un ganglio espinal prominente que se Figura 6.2
localiza en el interior del agujero. En seguida, la raíz posterior se divi- Vías sensitivas y motoras.
de en varias raicillas y se une a la médula espinal. Los nervios sen-
sitivos viajan en dirección rostral hasta hacer sinapsis con núcleos en
ruta hasta el cerebro. Las ramas de los aferentes sensitivos también
producen sinapsis en forma directa con neuronas motoras o en las
interneuronas que crean sinapsis con las neuronas motoras, lo cual DESDE EL
hace posible los reflejos mediados por la médula espinal (v. 11·III). CEREBRO HACIA EL
Columna CEREBRO
2. Motores: los eferentes motores provenientes del cerebro viajan en Asta posterior
posterior Vía
dirección caudal y hacen sinapsis con nervios motores periféricos espino-
dentro de la médula. Estos nervios incluyen eferentes motores tanto talámica
somáticos como autónomos. Salen de la médula espinal a través de
raicillas anteriores, las cuales se unen para formar la raíz anterior Columna
lateral
y después viajar hacia la periferia junto con las fibras sensitivas en
los nervios espinales.
C. Vías
El interior de la médula espinal está organizado, por así decirlo, en un Asta
Vía
área central de materia gris con forma de mariposa, rodeada de materia cortico-
anterior Columna espinal
blanca (fig. 6.3). La materia blanca contiene haces de fibras nerviosas anterior
con orígenes y destinos comunes que transmiten la información entre
el SNP y el cerebro. Las fibras de nervios sensitivos provenientes de la
periferia viajan en sentido rostral hasta el cerebro en vías ascendentes
aisladas. Las vías descendentes llevan haces de eferentes motores pro- Figura 6.3
venientes del SNC en ruta hacia la periferia. Organización de la médula espinal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
68 6 Sistema nervioso central
Las vías se denominan según su origen y destino. Por ejemplo, la vía

espinotalámica lleva fibras de dolor desde la médula hacia arriba hasta
el tálamo. La vía corticoespinal lleva fibras motoras desde la corteza
hacia abajo hasta la médula espinal. Las vías (también conocidas como
fascículos) se agrupan en las columnas posterior, lateral y anterior
(conocidos también como cordones). Las «alas» de la mariposa gris
están divididas en astas posteriores y anteriores, y actúan como es-
taciones de relevo sináptico para el flujo de información entre neuronas.
Contienen cuerpos de neuronas, los cuales están reunidos en grupos re-
lacionados funcionalmente, o núcleos. La materia gris de ambos lados
de la médula está conectada por comisuras que contienen haces de
fibras que permiten que la información fluya a través de la línea media,
también llamadas «nervios craneales» (NC).
El tejido del SNC suele tener un aspecto de color blanco

o gris. La materia blanca está compuesta en gran medida
por axones de nervios mielinizados (toma el color blanco
de la mielina). La materia gris está compuesta de cuer-
pos celulares, dendritas y axones sin mielina.
III. TRONCO ENCEFÁLICO
Toda la información sensitiva y motora que fluye hacia y desde el cerebro

pasa a través del tronco encefálico (fig. 6.4). El tronco encefálico contiene
varios núcleos importantes que actúan como estaciones de relevo para el
flujo de información entre el cerebro y la periferia. Muchos de los 12 nervios
craneales se originan también en los núcleos localizados dentro del tronco
encefálico (fig. 6.5). Los nervios craneales proporcionan inervación sensiti-
va y motora a la cabeza y cuello, e incluyen nervios que median la visión,
audición, olfato y gusto, junto con otras muchas funciones. Los circuitos in-
trínsecos dentro del tronco encefálico crean centros de control que permiten
El acueducto de Silvio lleva LCR a las respuestas reflejas a los datos sensitivos. La localización y funciones de
través del centro del tronco encefálico estos centros se analizan en más detalle en el cap. 7. El tronco encefálico
se subdivide anatómicamente en tres áreas:
Cuarto
Mesencéfalo ventrículo • Bulbo raquídeo: el bulbo contiene los núcleos autónomos que parti-
cipan en el control de la respiración y la presión arterial, así como en
coordinar los reflejos de deglución, vómito, tos y estornudo.
• Protuberancia: la protuberancia ayuda al control de la respiración.
• Mesencéfalo: el mesencéfalo contiene áreas involucradas en el control
de los movimientos oculares.
Cerebelo
Protuberancia
Los NC I y II no se originan en el tronco encefálico. El

Bulbo raquídeo NC I, el nervio olfativo, es un nervio sensitivo que transmite
información desde el epitelio olfativo en el techo de la cavi-
dad nasal directamente al bulbo olfativo. El NC II, el nervio
Figura 6.4
Organización del tronco encefálico. óptico, entra en el cerebro a nivel del diencéfalo.
LCR ⫽ líquido cefalorraquídeo
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Cerebelo 69
I NC Nervio olfativo - Sensitivo II NC Nervio óptico – Sensitivo

Olfato (no se muestra) Visión
Mesencéfalo
III NC Nervio motor ocular común - Motor IV NC Nervio patético – Motor

Movimiento de los ojos, pupilas Rota el ojo hacia abajo
y cristalino
V NC Nervio trigémino – Mixto

Movimientos para morder y masticar VI NC Nervio motor ocular externo- Motor
Protuberancia
Datos sensitivos provenientes Movimiento lateral del ojo
del paladar, dientes, encías, cara
y córnea
VIII NC Nervio auditivo o estatoacústico – Sensitivo
Audición y equilibrio
VII NC Nervio facial – Mixto
Expresiones faciales, secreción
de las glándulas salivales
Sentido del gusto y datos X NC Nervio vago o neumogástrico – Mixto
sensitivos provenientes del oído Bulbo raquídeo Lenguaje, deglución, frecuencia
externo cardiaca, motilidad gástrica
Sensibilidad visceral abdominal y
torácica, presión arterial (arco
IX NC Glosofaríngeo- Mixto aórtico), gases en sangre (cuerpo
Lenguaje, deglución, salivación carotídeo), gusto, datos sensitivos
(glándula parótida) provenientes de la lengua y oído externo
Presión arterial (seno carotídeo), gases
en sangre (cuerpo carotídeo), gusto y Raíz ventral de C1
datos sensitivos provenientes de la lengua
y oído externo
XII NC Nervio hipogloso – Motor
Movimiento de la lengua
XI NC Nervio accesorio o espinal – Motor Funciones motoras
Movimiento de la cabeza Funciones sensitivas
Figura 6.5
Funciones de los nervios craneales (NC). C1 ⫽ primera vértebra cervical.
Corteza cerebral
IV. CEREBELO
El cerebelo afina el control motor y facilita la ejecución homogénea de se-

Tálamo
cuencias motoras aprendidas (v. 11·IV·C). La función cerebelosa requiere
de una enorme capacidad de integración y cómputo, razón por la cual esta
pequeña área contiene más neuronas que el resto del cerebro combinado,
Cerebelo
aun cuando constituye sólo ⬃10% de la masa cerebral total. El cerebelo

está fijado al tronco encefálico por tres pedúnculos que contienen haces de Tronco encefálico
fibras nerviosas aferentes y eferentes. El cerebelo recibe datos sensitivos
provenientes de los músculos, tendones, articulaciones, piel y los sistemas
visual y vestibular, así como información proveniente de todas las regiones
del SNC implicadas en el control motor. Además, envía señales de regreso Médula espinal
a la mayoría de estas áreas y modifica su información (fig. 6.6). La inte-
gración de los datos sensitivos con las órdenes motoras se logra utilizan-
do circuitos de retroalimentación y alimentación anterógrada que incluyen
a la célula de Purkinje, un tipo de neurona conocida por su inmenso árbol ACCIÓN MOTORA
dendrítico. Las dendritas son sitios de flujo de información proveniente de
cientos de miles de neuronas presinápticas. Los circuitos cerebelosos per-
miten que los movimientos se refinen tomando como referencia los datos Figura 6.6
sensitivos entrantes, incluso mientras se ejecutan. Relaciones funcionales entre los
componentes del sistema nervioso central.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La lesión cerebelosa no causa parálisis, pero tiene efectos

motores profundos (ataxia o una incapacidad de coordinar
la actividad muscular). Los pacientes con daño cerebeloso
caminan con una marcha tambaleante que se asemeja a
la de la intoxicación alcohólica. Es probable que también
presenten dificultad para hablar y con la deglución y los
movimientos oculares.
Tálamo Ventrículo lateral

V. DIENCÉFALO
El diencéfalo y el telencéfalo juntos constituyen el prosencéfalo. El diencéfalo

contiene dos estructuras principales: el tálamo y el hipotálamo (fig. 6.7).
A. Tálamo
La información sensitiva proveniente de la periferia pasa a través del
talámo para su procesamiento antes de alcanzar el nivel consciente.
La información de salida proveniente del sistema olfativo es la única
excepción, ya que no pasa por el tálamo sino alimenta los datos olfativos
Hipotálamo crudos en forma directa a la corteza. El tálamo también controla el sueño
Glándula y la vigilia y se requiere para la conciencia. El daño al tálamo provoca un
hipofisaria coma profundo. El tálamo, además, participa en el control motor y posee
Tronco encefálico
o hipófisis áreas que se proyectan a las regiones motoras corticales.
Figura 6.7 B. Hipotálamo

Localización del tálamo y el hipotálamo.
El hipotálamo es el principal centro de control del sistema nervioso au-
tónomo y se analiza en detalle en el cap. 7. Sus funciones incluyen el
control de la temperatura corporal, la ingesta de alimentos, la sed y el ba-
lance de líquidos, así como la presión arterial; también controla la agresión
y la ira. El hipotálamo ejerce control a través de conexiones neurales direc-
tas a los centros autónomos en el tronco encefálico, asimismo controla el
sistema endocrino. El control endocrino ocurre en forma directa a través
de síntesis hormonal y liberación (oxitocina y hormona antidiurética), y
en forma indirecta mediante la secreción de hormonas que afectan la
liberación de las hormonas hipofisarias.
Cuerpo del
Cabeza núcleo caudado
VI. TELENCÉFALO
del núcleo Tálamo
caudado El telencéfalo o cerebro, es el asiento del intelecto humano. Está organi-
zado en dos hemisferios cerebrales que comprenden los ganglios basales
y la corteza cerebral.
A. Ganglios basales
Los ganglios basales son un grupo de núcleos funcionalmente relacio-
Putamen nados (fig. 6.8) que trabajan con la corteza cerebral y el tálamo para
lograr el control motor. Su función se analiza en detalle en el cap. 11. Las
Globo principales estructuras de los ganglios basales incluyen el núcleo cauda-
pálido Cola
Amígdala do y el putamen (que juntos forman el neoestriado) y el globo pálido.
del núcleo
caudado
B. Corteza cerebral
Figura 6.8 La corteza cerebral participa en el pensamiento consciente, estado de
Ganglios basales. alerta, lenguaje, así como en el aprendizaje y la memoria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Líquido cefalorraquídeo 71
1. Anatomía: la corteza comprende una hoja de tejido nervioso orga-

nizada en seis capas que se dobla para acomodar los 15 a 20 mil Lóbulo frontal Lóbulo parietal
millones (1,5 – 2,0 ⫻ 1010) de neuronas que contiene. Los pliegues
(circunvoluciones) están separados por las cisuras (surcos). Los
cuatro lóbulos de la corteza: frontal, parietal, occipital y temporal (fig.
6.9), están separados por fisuras profundas. Los lóbulos contienen
áreas aisladas que se distinguen de manera citoarquitectónica y que
se correlacionan con regiones de función especializada.
2. Función: la corteza se divide, según su función, en tres áreas gene-

rales que ocupan ambos hemisferios: sensitiva, motora y de aso-
ciación. Lóbulo temporal
a. Sensitiva: las regiones sensitivas procesan información prove- Lóbulo occipital

niente de los órganos de los sentidos (caps. 8-10). Las regiones
sensitivas primarias reciben y procesan información en forma
directa desde el tálamo. La información espacial se conserva Figura 6.9
conforme los datos fluyen de los sentidos a las áreas sensitivas Lóbulos de la corteza cerebral.
y después se mapean con exactitud hacia la corteza (mapeo
topográfico). Así, el patrón de luz que cae sobre la retina se
replica de manera fiel en el patrón de excitación de la corteza
visual primaria.
b. Motora: las áreas motoras participan en la planeación y eje-

cución de las órdenes motoras. Las áreas motoras primarias
ejecutan movimientos. Los axones provenientes de estas áreas
se proyectan hacia la médula espinal, en donde hacen sinapsis
con y excitan a las neuronas motoras. Las áreas motoras su-
plementarias involucran la planeación y control fino de tales
movimientos (cap. 11).
c. De asociación: la mayoría de las neuronas corticales partici-

pan las funciones de asociación. Cada región sensitiva cortical El cráneo proporciona protección
alimenta la información al área de asociación correspondiente. contra traumatismo mecánico
Aquí, por ejemplo, se reconocen los patrones de color, luz y
sombra como una cara humana; o una serie de notas, como Cráneo
provenientes del canto de un pájaro. Otras áreas de asociación (hueso)
integran la información sensitiva proveniente de otras partes del
cerebro para permitir las funciones mentales superiores. Éstas Duramadre
incluyen el pensamiento abstracto, la adquisición del lenguaje, Aracnoides
habilidades musicales y matemáticas y la capacidad de participar
Trabéculas
en interacciones sociales. aracnoideas
Arteria nutricia
VII. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Piamadre
Capa de
Debido a que el SNC tiene un papel central en todos los aspectos de la vida, la glía Cerebro
sus neuronas poseen múltiples capas de protección y soporte. El LCR fluye a través del Arteria
espacio subaracnoideo perforante
A. Capas protectoras e irriga las superficies
del SNC
En el cap. 21 se analiza el papel de la barrera hematoencefálica para la
protección de las neuronas del SNC en contra de los químicos que circulan
en la sangre (v. 21·II·B). El SNC también está encerrado en cinco capas Figura 6.10
protectoras, que incluyen tres membranas (las meninges), una capa de Capas que protegen al cerebro y
líquido cefalorraquídeo (LCR) y una capa exterior de hueso (fig. 6.10). proporcionan una vía para el flujo del
Las meninges comprenden la piamadre, la aracnoides y la duramadre. líquido cefalorraquídeo (LCR). SNC ⫽
sistema nervioso central.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 6.1: meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una enfermedad potencialmente mortal cau-

sada por una infección bacteriana del líquido cefalorraquídeo (LCR) e infla-
mación de las meninges.1 Es la principal causa de muerte infecciosa en el
mundo entero. Las causas más frecuentes de meningitis adquirida en la
comunidad son streptococcus pneumoniae (⬃70%) y neisseria meningitiditis
(12%), mientras que los casos adquiridos en el hospital suelen deberse a
staphylococcus. La infección es causada por bacterias que cruzan la barrera
hematoencefálica y establecen colonias en el LCR, lo cual afecta tanto al
cerebro como a la médula espinal. Los síntomas suelen ser de inicio rápido
e incluyen una tríada compuesta por cefalea intensa, rigidez de la nuca
(cuello) y alteraciones en el estado mental. La mayoría de los pacientes
también presenta fiebre elevada. Causa la rigidez de nuca el dolor y el
espasmo muscular cuando se intenta flexionar o voltear la cabeza, lo que
refleja inflamación meníngea en la región cervical. El tratamiento inmediato
La paciente levanta los hombros
para reducir la tumefacción y resolver la infección suelen conducir a una en vez de flexionar el cuello
recuperación completa. cuando se yergue su cabeza
(rigidez de nuca).
1. Piamadre: la superficie completa del cerebro y la médula espinal está

adherida con firmeza a una membrana delgada fibrosa denominada
piamadre (del latín «madre responsable»). La porción cerebral de
la piamadre se mantiene en su lugar mediante una capa continua
de prolongaciones pédicas de los astrocitos.
2. Aracnoides: la aracnoides comprende una capa de membrana epitelial

que está conectada en forma laxa a la piamadre mediante trabécu-
las, que son soportes estructurales pequeños que dan a la aracnoi-
des un aspecto de telaraña. Las trabéculas crean un espacio suba-
racnoideo a través del cual fluye sin interrupción el LCR sobre la
superficie del cerebro. La capa de LCR tiene múltiples funciones
(v. más adelante), incluido el acojinamiento del cerebro contra de
traumatismo 5.
3. Duramadre: la «madre fuerte» es una membrana gruesa, coriácea

constituida por dos capas. Una interna, la capa meníngea, la cual
está adherida con firmeza a la aracnoides y recubre la superficie
completa del cerebro y la médula espinal. El cráneo está recubierto
por una capa perióstica. Las dos capas se separan en algunos sitios
para crear un seno venoso intracraneal que drena la sangre y el
LCR, proveniente del cerebro y los canales, hacia la circulación.
4. Hueso: el cerebro está protegido por el cráneo. La médula espinal

yace dentro del canal vertebral y la protege la columna vertebral.
B. Funciones
El LCR es un líquido altamente puro, estéril, incoloro, desprovisto de pro-
teínas que rodea y baña los tejidos del SNC. Posee cuatro funciones prin-
cipales: proporciona flotabilidad, absorbe la fuerza de choque, permite pe-
queños cambios de volumen intracraneal y mantiene la homeostasis.
1
INFO
Para una discusión más completa de la meningitis bacte-
LINK
riana v. LIR Microbiología, 2e, p.376.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Flotabilidad: el alto contenido de lípidos del cerebro le otorga una Ventrículos Tercer
densidad relativamente alta comparada con el LCR (1 036 frente a laterales ventrículo
1 004). En la práctica, esto significa que el cerebro flota en el LCR.
La ventaja es que la flotación distribuye la masa cerebral de manera
homogénea y ayuda a evitar que los tejidos cerebrales se compriman
contra el cráneo por efecto de la fuerza de gravedad. Debe evitarse
la compresión porque ésta impide el flujo sanguíneo a través de la
vasculatura cerebral y causa isquemia.
2. Absorción de la fuerza de choque: el LCR rodea al cerebro por

todos lados y lo envuelve en un cojín líquido. El acojinamiento reduce
Agujeros
la probabilidad de traumatismo mecánico al cerebro cuando el cráneo de Monro
recibe un golpe o se impacta contra un objeto a cierta velocidad. Cuarto
ventrículo
3. Cambios de volumen: durante los periodos de actividad intensa, las
Acueducto
neuronas y la glía tienden a aumentar de tamaño debido a la acumu- cerebral o
lación de metabolitos y otros materiales osmóticamente activos. El de Silvio
LCR permite que el agua pase del LCR hacia las células sin causar
cambios importantes en el volumen del SNC. Debido a que el SNC Figura 6.11
se encuentra rodeado por hueso en todos lados, es posible que los Ubicación del líquido encefalorraquídeo,
cambios de volumen compriman la vasculatura cerebral y causen ventrículos y acueducto cerebral.
isquemia (v. 21·II·D).
4. Homeostasis: el potencial de membrana (Vm) y la excitabilidad neu-

ronal son muy sensibles a los cambios en la concentración del K⫹
extracelular. Las concentraciones plasmáticas del K⫹ llegan a elevarse
hasta ⬎40% incluso bajo condiciones normales (concentración plas-
mática normal del K⫹ ⫽ 3,5–5,0 mmol/l), cambios inaceptables para
un órgano dependiente del Vm como el SNC. Las concentraciones de
K⫹ del LCR se mantienen de manera estricta en un nivel relativamente
bajo (2,8–3,2 mmol/l), con lo cual se aísla a las neuronas de cam-
bios grandes en la concentración plasmática. El LCR también carece
de compuestos potencialmente neuroactivos (como el glutamato y la
glicina) que circulan en la sangre en forma constante. El LCR, por lo
tanto, proporciona un ambiente extracelular rarificado y estable para el
SNC, que se renueva en forma constante para evitar la acumulación
de productos de desecho neuronales, transmisores e iones.
C. Plexos coroideos
El LCR se forma en los plexos coroideos, un epitelio especializado que Ventrículos laterales
recubre cuatro ventrículos llenos de líquido localizados en el centro del
cerebro (fig. 6.11).
Plexos
1. Ventrículos: el cerebro contiene cuatro ventrículos: dos laterales, un coroideos
tercero y un cuarto ventrículo. Están conectados entre sí por orificios

que permiten al LCR fluir en dirección caudal hasta la médula espinal
a través de su canal central. Tercer
ventrículo
a. Lateral: los dos ventrículos laterales son los más grandes de
los cuatro. Tienen forma de C simétrica y están localizados en Los plexos coroideos
el centro de los dos hemisferios cerebrales. Se conectan con el revisten los ventrículos
laterales (piso) y el tercer
tercer ventrículo a través de dos canales interventriculares de- ventrículo (techo)
nominados agujeros de Monro.
b. Tercer: el tercer ventrículo yace en la línea media a nivel del Plexos coroideos
en el cuarto
tálamo y el hipotálamo. Se conecta con el cuarto ventrículo a ventrículo
través del acueducto cerebral (o de Silvio).
c. Cuarto: el cuarto ventrículo se localiza dentro del tronco ence-

fálico. La porción caudal se comunica con el canal central de la Figura 6.12
Plexos coroideos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 6.1 Composición del plasma y el médula espinal. El ventrículo también proporciona una vía para
líquido cefalorraquídeo que el LCR fluya hacia el espacio subaracnoideo a través de tres
aberturas. El agujero de Magendie que se localiza en la línea
Soluto Plasma LCR
media. Dos agujeros de Luschka se encuentran a los lados.
Na⫹ 140 149 2. Localización: los plexos coroideos se encuentran en regiones espe-
K⫹ 4 3 cíficas de los ventrículos (fig. 6.12). Revisten el piso de los ventrículos
Ca2⫹ 2,5 1,2 laterales y continúan a través de los canales interventriculares para
revestir el techo del tercer ventrículo. En el cuarto ventrículo, los
Mg2⫹ 1 1,1
plexos coroideos ocupan una pequeña porción del techo.
Cl⫺ 110 125
Glucosa 5 3 3. Estructura: los ventrículos y el canal central de la médula espinal
están revestidos de epitelio ependimario. En la región de los plexos
Proteínas (g/dl) 7 0,03
coroideos, el epéndimo da paso al epitelio coroideo ciliado, el cual
pH 7,4 7,3 es responsable de secretar el LCR. Las células epiteliales coroideas
contienen un gran número de mitocondrias, y sus superficies apicales
Los valores son aproximados y representan están amplificadas por microvellosidades, lo cual es característico
concentraciones libres bajo condiciones me-
tabólicas normales. Todos los valores (con
de un epitelio especializado que debe tener una gran capacidad de
excepción de la concentración de proteínas transporte de iones y agua. El epitelio descansa sobre una lámina
y el pH se dan en mmol/l. LCR ⫽ Líquido basal, la cual lo separa de la vasculatura que se encuentra debajo,
cefalorraquídeo. y las células adyacentes están pareadas por uniones estrechas. La
actividad del epitelio coroideo se irriga por medio de un plexo vascular
que comprende una densa red de arterias, capilares y venas. Los
capilares son grandes y permeables, y sus paredes están fenestradas
para facilitar la filtración de líquido proveniente de la sangre.
La Na+-K+ ATPasa se expresa en la membrana
apical. Aquella reside normalmente en la D Formación
membrana basolateral
Cerca de 30% de la producción total del LCR se atribuye a la secreción del
APICAL BASOLATERAL
parénquima cerebral. El 70% restante se produce en los plexos coroideos.
LCR LEC 1. Composición: el lado basal del epitelio coroideo está bañado por
cerebral
un filtrado plasmático, pero las uniones apretadas entre las células
Na+-K+ ATPasa
epiteliales adyacentes crean una barrera efectiva para el intercambio
K+
de iones y otros solutos entre la sangre y el LCR. Las diferencias
Na+-K+-2Cl– entre el LCR y el plasma son notables en varios aspectos (tabla 6.1):
Na+
cotransporter
Na+ H2O
• El LCR contiene una mínima cantidad de proteínas u otras molé-
K+ + culas grandes. La falta de proteína hace que el LCR dependa del
Cl– CO2 HCO3⫺ para amortiguar el pH.
Cl– • Las concentraciones de HCO3⫺ son mayores para ayudar a amor-
CA Intercam-
HCO3– canal de Cl– tiguar los ácidos producidos por el SNC.
biador de
Na+
H+ Na+-H+ • Las concentraciones de Na⫹ y Cl⫺ son más altas, lo cual compensa
HCO3– HCO3– H+
osmóticamente la falta de proteína.
• Las concentraciones de K⫹ son menores.
Cotransportador
Na+
Na+-HCO3– Los gradientes necesarios para la formación del LCR se establecen
H2O
en la superficie apical (en el lumen) del epitelio coroideo (fig. 6.13).
H2O H2O
AQP 2. Secreción de sodio: el epitelio coroideo es muy inusual en cuanto
Enlace apretado a que la Na⫹-K⫹ ATPasa se localiza en la membrana apical en vez
de la membrana basolateral. La bomba lleva el Na⫹ hacia el LCR.
La secreción de HCO3– ayuda a compensar 3. Absorción de potasio: la Na⫹-K⫹ ATPasa extrae de manera simul-
la falta de proteínas en el LCR al aumentar
el poder de amortiguación tánea K⫹ del LCR. Se absorbe más K⫹ mediante un cotransportador
apical de Na⫹-K⫹-2Cl⫺, utilizando la energía del gradiente de Na⫹
que favorece la entrada de Na+ hacia la célula epitelial.
Figura 6.13
Formación de líquido cefalorraquídeo (LCR). 4. Secreción de bicarbonato: el HCO3⫺ se genera mediante la actividad
AQP ⫽ acuaporina; AC ⫽ anhidrasa de la anhidrasa carbónica. Por cada molécula de HCO3⫺ generada, se
carbónica; LEC ⫽ líquido extracelular libera también un H⫹. Éste se libera hacia la vasculatura a través del
ERRNVPHGLFRVRUJ
intercambiador de Na⫹-H⫹ en la membrana basolateral. Es probable

Granulación
que el HCO3⫺ secrete hacia el ventrículo a través de los canales de aracnoidea
aniones (Cl⫺) y los cotransportadores Na⫹-HCO3⫺.
Seno
5. Secreción de cloruro: el Cl⫺ se concentra en el interior de las células LCR venoso
mediante los intercambiadores de aniones en la membrana basolateral
y después fluye a través de la membrana apical por los canales de
Cl⫺.
6. Secreción de agua: el agua sigue un gradiente osmótico generado El LCR sale del espacio
por la secreción de Na⫹, HCO3⫺ y Cl⫺. Las acuaporinas proporcionan

3 subaracnoideo a través de las
vellosidades aracnoideas y se
una vía para el movimiento. integra al sistema venoso
E. Flujo
El LCR se produce a velocidad prodigiosa (⬃500 ml/día), con lo que Plexo coroideo
se enjuagan los ventrículos y las superficies del SNC una vez cada
7-8 h. La alta velocidad del flujo asegura que los productos de dese-
cho de la actividad neuronal (iones inorgánicos, ácidos y transmisores
que se derraman de las sinapsis) se eliminen de una manera oportuna
antes de que se eleven las concentraciones y que interfieran con la
función del SNC.
La secreción
1 del LCR eleva
la presión in- Plexo coroideo
traventricular
Los plexos coroideos tienen una masa de sólo ⬃2 g. Su y conduce el
capacidad de generar tal cantidad de LCR es posible flujo
tanto por un flujo sanguíneo mayor que el de cualquier
El LCR fluye a través del espacio
otro tejido (y 10 veces el que suministra a las neuronas) 2 subaracnoideo hacia abajo sobre
como por el aumento en el área de superficie para la la médula espinal y hacia arriba
secreción creada por las vellosidades y microvellosi- sobre la superficie del cerebro
dades.
Figura 6.14
Vías de flujo del líquido cefalorraquídeo
1. Vías: la secreción del LCR por los plexos coroideos aumenta la (LCR) sobre las superficies del sistema
presión unos cuantos milímetros de H2O dentro de los ventrículos, lo nervioso central (SNC).
suficiente para conducir el flujo del LCR a través de los ventrículos,
los agujeros en el cuarto ventrículo y hacia el espacio subaracnoideo
(fig. 6.14). En seguida, el LCR se cuela a través del espacio y fluye
sobre todas las superficies del SNC; con el tiempo se une a la sangre
venosa que se encuentra dentro del seno intracraneal. El LCR entra
en los senos a través de las vellosidades aracnoideas las cuales
se agregan en grandes grumos denominados granulaciones arac-
noideas. El LCR se transporta a través de las vellosidades mediante
vesículas gigantes, lo cual crea una válvula de una sola vía que evita
el reflujo desde el seno hacia el espacio subaracnoideo del LCR en
caso de que la presión disminuya.
2. Intercambio entre líquidos extracelulares: el LCR y el LEC yacen

separados en los ventrículos por las células ependimarias y en otras
regiones por la piamadre y la capa de soporte de las prolongaciones
de los pies de los astrocitos. Aunque la piamadre y las capas de
astrocitos son continuas, las uniones entre células adyacentes son
permeables y permiten el intercambio libre de materiales entre el LCR
y el LEC. Esto permite que los productos de desecho neuronales y
de la glía difundan hacia fuera del LEC y se vayan con el LCR.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 6.2: punción lumbar Espacio subaracnoideo
La presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en condiciones normales L3

se encuentra en un rango de 60–200 mm H2O (⬃4,5–14,7 mmHg),
pero en ocasiones se eleva de manera dramática cuando las vellosida-
L4
des subaracnoideas se tapan con bacterias o células sanguíneas. La
punción lumbar ofrece una oportunidad tanto de medir la presión del
LCR como de tomar muestras del líquido para hacer pruebas en busca
de la presencia de leucocitos o eritrocitos, lo cual indicaría meningitis
bacteriana o hemorragia subaracnoidea, respectivamente. La punción Duramadre
lumbar implica la inserción de una aguja larga, delgada (espinal) a través
de la duramadre hacia el espacio subaracnoideo. Se saca el líquido del
espacio subaracnoideo en la región lumbar, debajo de donde termina
la médula espinal. Es posible extraer, con seguridad, hasta 40 ml de Cola de caballo
(médula
LCR para el análisis citológico y cultivo. espinal)
Líquido
cefalorraquídeo
Punción lumbar
• El sistema nervioso central comprende la médula espinal afina las órdenes motoras en anticipación a y durante los
y el cerebro. La médula espinal contiene haces de fibras movimientos.
nerviosas organizadas en vías que transmiten información • El diencéfalo comprende al tálamo y al hipotálamo. El
entre el sistema nervioso periférico (SNP) y el cerebro. tálamo procesa la información sensitiva, en tanto el
Las vías ascendentes transmiten información sensitiva hipotálamo es un centro de control del sistema nervioso
proveniente del SNP hacia el cerebro, mientras que las autónomo.
vías descendentes comunican las órdenes motoras al SNP.
La médula espinal también contiene circuitos intrínsecos • El telencéfalo comprende los ganglios basales, los cuales
que facilitan los arcos reflejos locales que no requieren de están implicados en el control motor y la corteza cerebral.
información proveniente del cerebro. Ésta contiene áreas sensitivas, motoras y de asociación; es
el asiento de las funciones superiores.
• Las neuronas del sistema nervioso periférico entran y
• El sistema nervioso central está protegido por cinco
salen de la médula espinal a través de 31 pares
capas, que son la piamadre, una capa de líquido
de nervios espinales. Las raíces posteriores de
cefalorraquídeo, aracnoides, duramadre y hueso.
estos nervios contienen las fibras aferentes sensitivas,
mientras que las raíces anteriores contienen las • El líquido cefalorraquídeo (LCR) es un líquido incoloro,
motoras eferentes. sin proteínas, producido por los plexos coroideos, un
epitelio secretor que se localiza dentro de los ventrículos
• Toda la información que fluye entre los sistemas cerebrales. El LCR fluye a través de los ventrículos bajo
nerviosos central y periférico debe pasar a través del presión y después sobre la superficie tanto del cerebro
tronco encefálico, el cual contiene el bulbo raquídeo, la como de la médula espinal. Drena hacia los senos venosos
protuberancia y el mesencéfalo. Estas áreas presentan localizados dentro de la duramadre.
núcleos autónomos que participan en el control de la
respiración, presión arterial y reflejos del tubo digestivo • El líquido cefalorraquídeo (LCR) actúa también como
superior. El tronco encefálico está relacionado con 10 un cojín líquido que protege al cerebro de traumatismo
nervios craneales que inervan la cabeza y el cuello. mecánico y ayuda a distribuir el peso de manera
homogénea dentro del cráneo. El LCR se produce a gran
• El cerebelo facilita el control motor fino. Integra la velocidad, enjuagando los ventrículos y las superficies del
información sensitiva proveniente de los músculos, sistema nervioso central; además, elimina los productos de
articulaciones y el sistema visual, y el vestibular; además desecho acumulados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema nervioso
autónomo 7
I. GENERALIDADES
Las células erigen una barrera a su alrededor (la membrana plasmática) a

fin de crear y mantener un ambiente interno que se optimiza para cubrir sus
necesidades metabólicas. De modo similar, el organismo se cubre con la HOMEOSTASIS
piel para establecer un ambiente interno cuyos valores de temperatura, pH Órgano Variable
y concentraciones de electrolitos se optimizan para el funcionamiento de los responsable regulada
tejidos. Mantener un ambiente interno estable (p. ej., la homeostasis) es
responsabilidad del sistema nervioso autónomo (SNA), el cual se orga- • Temperatura
niza de modo similar al sistema nervioso somático y utiliza muchas de las
mismas vías nerviosas. Receptores sensitivos internos reúnen información
acerca de presión arterial (barorreceptores), química sanguínea (qui-
miorreceptores) y temperatura corporal (termorreceptores), y la envían
PIEL
a centros de control neurovegetativos en el encéfalo. Los centros de con-
trol contienen circuitos nerviosos que comparan datos sensitivos entrantes • Glucosa
con valores internos preprogramados. Si los comparadores detectan una • Lípidos
desviación respecto a lo preprogramado, ajustan el funcionamiento de uno
o más órganos para mantener la homeostasis. Los principales órganos de
la homeostasis son piel, hígado, pulmones, corazón y riñones (fig. 7.1). El HÍGADO, PÁNCREAS
SNA modula el funcionamiento de los órganos por dos vías efectoras bien
definidas: el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema nervioso
• PO2
parasimpático (SNPS). Las acciones del SNS y el SNPS a menudo parecen • PCO2
antagónicas, pero, en la práctica, funcionan en estrecha cooperación entre sí. • pH
II. HOMEOSTASIS PULMONES

• Presión
El término «homeostasis» se refiere a un estado de equilibrio fisiológico o arterial
los procesos que mantienen tal equilibrio. Un individuo debe mantener el
control homeostásico sobre numerosos parámetros vitales para sobrevivir
y prosperar, incluidos PO2 arterial, presión arterial y osmolalidad del líquido
extracelular (fig. 7.1). La pérdida del control de uno o más de estos paráme- CORAZÓN, VASOS
tros se manifiesta como enfermedad y suele hacer que la persona busque
• pH
atención médica. Es tarea del médico identificar la causa subyacente del
desequilibrio e intervenir para ayudar a restablecer la homeostasis. • Electrolitos
(Na+, K+, Ca2+,
A. Mecanismos Mg2+, Cl–)
• Osmolalidad
Se observan vías de control homeostásico tanto a nivel celular como • H 2O
de organismo y todas tienen cuando menos tres componentes básicos RIÑONES
que suelen formar un sistema de control por retroalimentación típico
(fig. 7.2). Hay un componente sensitivo (p. ej., una proteína receptora) Figura 7.1
que detecta y envía información acerca del parámetro sujeto a controles Principales órganos homeostásicos.
77
ERRNVPHGLFRVRUJ
78 7 Sistema nervioso autónomo
homeostásicos, un integrador (p. ej., un circuito nervioso) que compara

PCO2 datos sensitivos entrantes con un valor preprogramado del sistema y un
= componente efector capaz de cambiar la variable regulada (p. ej., una
42 mmHg
bomba iónica o un órgano excretor). Por ejemplo, un aumento de la PCO2
arterial es percibido por quimiorreceptores que envían la información a un
es percibida por
centro de control respiratorio en el tronco encefálico. El centro de control
responde incrementando la frecuencia respiratoria a fin de expulsar el
Quimiorreceptores exceso de CO2. A la inversa, un decremento de la PCO2 reduce la frecuen-
(SNC) cia respiratoria. La homeostasis también puede implicar un componente
conductual. La conducta impulsa el consumo de sal (NaCl), agua y otros
Que envían
nutrimentos y, por ejemplo, lo impulsa a encender el aire acondicionado
información al
o quitarse prendas si la temperatura corporal es excesiva.
PUNTO PREPRO- COMPARADOR/
GRAMADO DE CONTROLADOR B. Redundancia
PCO2 = 40 mmHg PCO2 = 42 mmHg La homeostasis a nivel de organismo suele implicar múltiples vías de
PCO2 > control estratificadas y a menudo jerárquicas, donde el número de capas
valor lo cual estimula refleja la importancia relativa del parámetro bajo control. La presión arte-
prepro- rial, por ejemplo, es controlada por numerosas vías reguladoras locales
gramado Ventilación y centrales. La estratificación crea redundancia, pero también asegura
que si falla una vía, otra o más vías redundantes pueden tomar el control
lo que da por resultado para asegurar la homeostasia continua. La estratificación también permite
un grado muy fino de control homeostásico.
PCO2 disminuye
a C. Reserva funcional
40 mmHg
Los aparatos y sistemas responsables de la homeostasis suelen tener
considerable reserva funcional. Por ejemplo, la respiración tranquila
normal utiliza sólo ⬃10% de la capacidad pulmonar total y el gasto
Figura 7.2 cardiaco en reposo es ⬃20% de los valores máximos posibles. Las re-
Control por realimentación negativa de la servas permiten mantener a los pulmones la PO2 arterial y al corazón
PCO2. SNC ⫽sistema nervioso control.
la presión arterial en niveles óptimos incluso cuando aumentan el nivel
de actividad del organismo y la demanda de O2 y flujo sanguíneo (p. ej.,
durante el ejercicio). La reserva funcional también permite decrementos
progresivos en la capacidad funcional, como ocurre con la edad y en las
enfermedades (v. 40·II·A).
III. ORGANIZACIÓN
El SNA, o sistema nervioso visceral, es responsable de mantener nume-

rosos parámetros vitales. La homeostasis debe continuar durante el sueño o
cuando la mente consciente se concentra en la tarea del momento, de modo
que el SNA opera de manera subconsciente y en gran medida independiente
del control voluntario. Entre las excepciones se incluye la interrupción volun-
taria de la respiración para hablar, por ejemplo. El SNA está organizado con
base en principios similares a los que rigen para el sistema motor somático.
La información sensitiva es enviada por nervios aferentes al sistema ner-
vioso central (SNC) para su procesamiento. Los ajustes al funcionamiento
del órgano son señalizados por fibras eferentes. Las principales diferencias
entre los dos sistemas tienen que ver con la organización del brazo eferente.
El SNA emplea una vía de dos pasos en la cual las señales eferentes se
envían por ganglios (fig. 7.3).
A. Vías aferentes
Aferentes sensitivas del SNA envían información desde los receptores
que vigilan muchos aspectos del funcionamiento corporal, como la presión
arterial (barorreceptores); química sanguínea, esto es, concentración de
glucosa, pH, PO2 y PCO2 (quimiorreceptores); temperatura cutánea (ter-
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Organización 79
morreceptores); y distensión mecánica de pulmones, vejiga y aparato

digestivo (mecanorreceptores). Las fibras aferentes sensitivas a menu- Sistema Sistema nervioso autónomo
do viajan en los mismos nervios que las aferentes neurovegetativas y nervioso
somático Simpático Parasimpático
somáticas. Los nervios viscerales también contienen fibras nociceptivas,
que dan la sensación de dolor visceral. Sistemas
nervioso
B. Vías eferentes central
En el sistema motor somático, los cuerpos celulares (somas) de las mo-

Fibras
toneuronas se originan dentro del SNC (fig. 7.3). En el SNA, los somas preganglionares
de las fibras eferentes motoras están contenidos dentro de ganglios, que (mielinizadas)
yacen fuera del SNC, a menudo en estrecha proximidad con sus órganos Moto-
blanco (fig. 7.4, tabla y fig. 7.3). neurona Ganglios
somática neurovegetativos
1. Ganglios autónomos: los ganglios son grupos de somas y sus árboles (mielinizada)
dendríticos. Las órdenes que se originan en el SNC son llevadas a
Fibras
los ganglios por neuronas preganglionares mielinizadas. Las neu- posganglionares
ronas posganglionares no mielinizadas transmiten las órdenes a Mielina
los tejidos blanco.
a. Simpáticos: los ganglios simpáticos se localizan cerca de la

médula espinal. Por tanto, las neuronas preganglionares simpá-
ticas son relativamente cortas. Las neuronas posganglionares
son relativamente largas, lo cual refleja la distancia entre los
ganglios y las células blanco. Existen dos tipos de ganglios sim- MÚSCULO MÚSCULO MÚSCULO GLÁN-
ESQUELÉ- CARDIACO LISO DULAS
páticos. Los ganglios paravertebrales están dispuestos en dos TICO
cadenas simpáticas paralelas localizadas a cada lado de la
columna vertebral. Los ganglios situados dentro de las cadenas Órganos efectores
están unidos por neuronas dispuestas longitudinalmente, lo cual
permite el reenvío de las señales en sentido vertical dentro de las
Figura 7.3
cadenas así como hacia la periferia. Los ganglios prevertebrales Vías eferentes del sistema nervioso
se localizan en la cavidad abdominal. somático y el autónomo.
b. Parasimpáticos: los ganglios parasimpáticos se encuentran en
la periferia cerca del órgano blanco o dentro de éste. Por tanto, las
neuronas preganglionares parasimpáticas son más largas que
las neuronas posganglionares.
2. Eferentes simpáticas: los somas de las neuronas pregangliona-

res simpáticas se localizan en núcleos contenidos dentro de regio-
nes superiores de la médula espinal (D1 a L3). Neuronas situadas
rostralmente regulan las regiones superiores del cuerpo, incluido el
ojo, mientras que neuronas caudales controlan el funcionamiento de
los órganos inferiores, como vejiga urinaria y genitales. Las neuro-
nas preganglionares salen de la médula espinal vía una raíz ventral,
entran en un ganglio paravertebral cercano y luego terminan en uno
de varios sitios posibles:
• dentro del ganglio paravertebral;
• al interior de un ganglio de la cadena simpática más distante; o
• dentro de un ganglio prevertebral, un ganglio más distal, o la médula
suprarrenal.
3. Eferentes párasimpáticas: neuronas preganglionares del SNPS se

originan en núcleos del tronco encefálico o en la región sacra de la
médula espinal (S2 a S4). Sus axones salen del SNC vía nervios
esplácnicos craneales o pélvicos, respectivamente y terminan dentro
de ganglios remotos localizados cerca de las paredes de sus órganos
blanco o dentro de éstas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
División simpática División parasimpática

Dilata
pupilas Constriñe Nervio motor
y eleva pupilas ocular común
párpados
(NC III)
Estimula
Ojo
Inhibe salivación
salivación y lagrimeo Nervio facial
y lagrimeo (NC VII)
Glándulas lagrimales
y salivales Nervio glosofaríngeo (NC IX)
Craneal Craneal
Relaja vías
respiratorias
Constriñe vasos
sanguíneos Constriñe vías
Pulmones respiratorias
Cervical Cervical
Acelera el latido Desacelera

cardiaco el latido cardiaco
Corazón
Causa
la pilo Estimula la producción
erección y liberación de glucosa
Estimula
Dorsal la secreción Dorsal
(torácica) de las glándulas Hígado (torácica)
sudoríparas Nervio
Inhibe la
Estimula neumogástrico
digestión
la digestión (NC X)
Ganglio
celíaco
Estómago
Vesícula biliar
Estimula
la secreción
Estimula la
de epinefrina
Páncreas liberación
Lumbar de bilis y Lumbar
secreciones
pancreáticas
Dilata los vasos
Ganglio sanguíneos
mesentérico Intestino
superior delgado
Intestino
grueso
Sacro Ganglio Sacro
Recto
mesentérico
inferior Constriñe
Vejiga
el esfínter
Cadena
simpática Estimula el
vaciamiento de
la vejiga urinaria
Estimula el orgasmo Estimula la excitación

sexual (varón)
Estimula la Neuronas
contracción adrenérgicas
del músculo (norepinefrina)
liso
Estimula la tumefacción Neuronas colinérgicas
y las secreciones (mujer) (acetilcolina)
Figura 7.4
Organización del sistema nervioso autónomo. NC ⫽ nervio craneal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Neurotransmisión 81
IV. NEUROTRANSMISIÓN Sistema Sistema nervioso autónomo

nervioso
somático Simpático Parasimpático
Las diferencias entre el sistema motor somático y el SNA se hacen más evi-
dentes cuando se revisan los transmisores y la estructura sináptica (fig. 7.5).
Fibras
preganglionares
Motoneurona
A. Transmisores preganglionares somática
Todas las neuronas preganglionares del SNA (SNS y SNPS) liberan
acetilcolina (ACh) en sus sinapsis. La membrana posináptica tiene re- ACh ACh ACh
ceptores nicotínicos de ACh (RnACh), que median el influjo de Na⫹ y la
despolarización de la membrana cuando se activan, como en el músculo
esquelético. Sin embargo, mientras que el músculo esquelético expresa
un RACh tipo N1, los somas preganglionares del SNA y las células cro-
mafines de la médula suprarrenal expresan un RACh tipo N2.
N1 AChR N2 AChR N2 AChR
Fibras
Músculo posganglio-
esquelético nares
Los RACh tipos N1 y N2 tienen diferentes sensibilidades
a los antagonistas de RnACh, lo cual hace posible inhibir
toda la eferencia del SNA sin afectar la musculatura
esquelética, o viceversa.1 El pancuronio es un antago-
ACh NE ACh
nista de receptores tipo N1 usado en anestesia general
para relajar el músculo esquelético y para ayudar a la
intubación antes de cirugía. Tiene efectos relativamente
leves en el funcionamiento del SNA. A la inversa, el
trimetafán es un antagonista tipo N2 que bloquea ambas
ramas del SNA al tiempo que tiene escaso efecto en M3 AChR α1 AR M1 AChR
la musculatura esquelética.
Glándulas
sudoríparas
Receptor
B. Transmisores posganglionares colinérgico α2 AR M2 AChR
(RACh)
Las motoneuronas somáticas actúan a través de un RnACh ionotrópico
y siempre son excitatorias. En contraste, las neuronas efectoras del SNA Receptor
se comunican con sus células blanco vía receptores acoplados a proteína adrenérgico
(RA)
G y, por tanto, pueden tener varios efectos.
β1 AR M3 AChR
1. Parasimpáticos: todas las neuronas posganglionares del SNPS li- Músculo liso,
beran ACh en sus terminaciones. Las células blanco expresan RACh músculo
muscarínicos tipos M1 (glándulas salivales, estómago), M2 (células cardiaco,
glándulas
nodales cardiacas), o M3 (músculo liso, muchas glándulas) (tabla 5-3).
β2 AR
2. Simpáticos: la mayoría de las neuronas posganglionares del SNS
liberan norepinefrina en sus terminaciones. Las células blanco pue-
den expresar receptores adrenérgicos ␣1 (músculo liso); ␤1 (músculo Figura 7.5
cardiaco); ␤2 (músculo liso); o, menos a menudo, ␣2 (terminaciones Neurotransmisores del sistema nervioso
sinápticas) (tabla 5-3). Las excepciones son las eferentes del SNS que autónomo. ACh ⫽ acetilcolina;
M1 RACh, M2 RACh y M3 RACh ⫽
regulan glándulas sudoríparas ecrinas, las cuales liberan ACh en sus
receptores muscarínicos de ACh; N1 y N2
terminaciones y actúan a través de un RACh tipo M3 (v. 16·VI·C·2). RACh ⫽ receptores nicotínicos de ACh.
1
Véase una exposición más completa de los antagonistas
INFO
LINK colinérgicos y sus acciones en LIR Farmacología, 5e,
capítulo 5.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Sinapsis posganglionares
Células de Neurona
músculo liso visceral
Los nervios motores somáticos terminan en uniones neuromusculares
muy organizadas. El sitio de contacto sináptico entre una neurona del
SNA y su célula blanco es muy diferente. Muchos axones de nervios
posganglionares exhiben una sarta de varicosidades en forma de cuen-
Varicosidades tas (tumefacciones) en la región de sus células blanco (fig. 7.6). Cada
cuenta representa un sitio de síntesis, almacenamiento y liberación de
transmisor, y funciona como una terminación nerviosa.
Las varicosidades
son sitios de contacto
sináptico entre una
neurona posganglionar
V. ÓRGANOS EFECTORES
visceral y sus células
blanco.
El sistema motor somático inerva la musculatura esquelética. El SNA inerva
todos los demás órganos. La mayoría de los órganos viscerales son iner-
vados por ambas ramas del SNA. Aunque las dos divisiones suelen tener
efectos opuestos en el funcionamiento de un órgano, por lo común trabajan
de manera más complementaria que antagónica. Así, cuando la actividad
simpática aumenta, la eferencia de la división parasimpática deja de actuar
Vesículas de
Mitocondria y viceversa. En figs. 7.1 y 7.4 se resumen los principales blancos y efectos
neurotransmisor del control del SNA.
VI. TRONCO ENCEFÁLICO

Figura 7.6
Varicosidades de nervios viscerales.
La eferencia del SNA puede ser influida por muchas regiones encefálicas
superiores, pero las principales zonas implicadas en el control neurovegetativo
son tronco encefálico, hipotálamo y sistema límbico. La relación entre estas
zonas se muestra en la fig. 7.7. El tronco encefálico es el principal centro
de control del SNA y puede mantener la mayoría de las funciones neuro-
vegetativas por varios años incluso después de que ha ocurrido la muerte
Nervios cerebral clínica (v. 40·II·C). El tronco encefálico comprende haces y núcleos
Sistema nerviosos. Los haces nerviosos transmiten información entre el SNC y la
sensitivos
límbico
del SNA periferia. Los núcleos son grupos de somas, muchos de ellos involucrados
en el control neurovegetativo.
Núcleo
del haz A. Núcleos preganglionares
solitario
Los núcleos preganglionares son los equivalentes en el SNC de los
ganglios y consisten en grupos de somas en la cabeza de uno o más
Centros de
control neuro-
Núcleos nervios craneales (SNC). Por lo común los núcleos contienen además in-
hipotalámicos terneuronas que crean circuitos de realimentación negativa simples entre
vegetativos
actividad nerviosa aferente y eferente. Tales circuitos median muchos
reflejos neurovegetativos, como la desaceleración refleja de la frecuencia
Núcleos
preganglio-
cardiaca cuando la presión arterial es excesiva y la relajación recepti-
nares va del estómago cuando se llena de alimento (v. Aplicación clínica 7.1).
El tronco encefálico contiene varios núcleos preganglionares del SNPS
importantes, como el núcleo de Edinger- Westphal, los núcleos saliva-
Nervios
Hormonas torios superior e inferior, el núcleo motor dorsal del neumogástrico
motores
del SNA y el núcleo ambiguo (fig. 7.8). Este último contiene fibras eferentes tanto
del glosofaríngeo (NC IX) como del neumogástrico (NC X) que inervan
faringe, laringe y parte del esófago. Ayuda a coordinar los reflejos de
ÓRGANOS la deglución y también contiene fibras preganglionares cardioinhibidoras
EFECTORES
del neumogástrico.
B. Núcleo del haz solitario

Figura 7.7
Centros de control neurovegetativos. SNA El núcleo del haz solitario (NHS) es un haz nervioso que corre a lo largo
⫽ sistema nervioso autónomo. del bulbo raquídeo a través del centro del núcleo solitario (fig. 7.8), que
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Tronco encefálico 83
Nervio motor
Aplicación clínica 7.1: distonía neurovegetativa ocular común
(NC III)
Mesencéfalo Núcleo de Edinger-
La interrupción de vías neurovegetativas puede causar déficit funcionales Westphal (control de
iris y pupila)
específicos o pérdida generalizada del funcionamiento homeostásico,
dependiendo de la naturaleza de la patología subyacente. El síndrome de
Horner es causado por interrupción de la vía simpática que eleva el pár-
pado, controla el diámetro pupilar y regula la actividad de las glándulas
sudoríparas faciales. El resultado es ptosis unilateral (caída del párpado), Nervio Puente
facial
miosis (incapacidad de incrementar el diámetro pupilar) y anhidrosis (NPC VII) Núcleos
(incapacidad de sudar) local. Son comunes distonías neurovegetativas salivatorios
superior e inferior
más generalizadas en pacientes sometidos a diálisis de mantenimiento (reflejos de la
o con diabetes mal controlada (neuropatía visceral diabética, o NVD). salivación)
La NVD puede manifestarse como incapacidad de controlar la presión Nervio

arterial después de una comida (hipotensión posprandial) o al levan- glosofarínfeo
(NPC IX)
tarse tras estar sentado o acostado (hipotensión postural), trastornos
Núcleo
de la motilidad gastrointestinal (dificultad para deglutir y estreñimiento), Sensitivas del haz
o disfunción vesical, entre otros síntomas. solitario
Entre las pruebas diseñadas para valorar el funcionamiento neuro- Nervio

neumo- Motoras Médula
vegetativo se incluyen vigilancia de las respuestas cardiacas durante los gástrico
(NC X)
cambios de postura, inmersión de las manos en agua helada (prueba del Núcleo motor dorsal
efecto presor del frío, que induce dolor intenso) y maniobra de Valsalva. Núcleo ambiguo (de- del neumogástrico
glución, control de la (control del TD y
La maniobra de Valsalva implica la espiración forzada contra una frecuencia cardiaca) la respiración)
resistencia, con el fin de hacer que las presiones intratorácicas aumenten
a 40 mmHg por 10 a 20 s. El aumento de presión impide que la sangre
venosa ingrese al tórax, lo cual a su vez impide el llenado cardiaco, por
lo cual disminuye la presión arterial. En un individuo sano, un descenso Figura 7.8
Principales núcleos neurovegetativos
de la presión arterial es percibido por los barorreceptores arteriales, que
del tronco encefálico. NC ⫽ nervio
inician un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca el cual es mediado craneal; TD ⫽ tubo digestivo.
por eferentes simpáticas que viajan en el nervio neumogástrico. Los
pacientes con NVD pueden tener un problema de los barorreceptores
o el nervio neumogástrico y, por tanto, no reaccionan a la maniobra de
Valsalva con la taquicardia esperada.
Tabla 7.1 Centros de control del tronco

encefálico
coordina muchos reflejos y funciones neurovegetativos. Recibe informa-
ción sensitiva de la mayoría de las regiones viscerales a través de los Centro respiratorio
nervios neumogástrico o «vago» y glosofaríngeo (SNC, pares IX y X) y
luego reenvía esta información al hipotálamo. También contiene circuitos Recibe información sensitiva de
intrínsecos que facilitan reflejos locales (tronco encefálico) que controlan quimiorreceptores que vigilan PO2,
PCO2 y pH arteriales.
frecuencia respiratoria y presión arterial, por ejemplo.
Controla la frecuencia respiratoria
a través de fibras eferentes hacia
C. Formación reticular el diafragma y los músculos
respiratorios (v. 24·II).
La formación reticular es un conjunto de núcleos del tronco encefálico con
diversas funciones, como el control de la presión arterial y la respiración Centro cardiovascular
(así como sueño, dolor, control motor, etc.). Recibe información sensitiva
Recibe información sensitiva de
de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico, y ayuda a integrarla con barorreceptores y quimiorreceptores
órdenes efectoras de centros de control neurovegetativos superiores periféricos. Controla la presión
localizados en el sistema límbico y el hipotálamo. arterial por modulación del gasto
cardiaco y el tono vascular (v.
20·III·B).
D. Centros de control
Centro de micción
Algunas zonas del tronco encefálico con funciones relacionadas se
consideran centros de control, aunque estén separadas espacialmente. Vigila la distención de la vejiga
Entre los centros de control del tronco encefálico se incluyen el centro urinaria. Facilita su vaciamiento al
relajar el esfínter uretral y contraer
respiratorio, el centro de control cardiovascular y el centro de la la vejiga (v. 25·VI·D).
micción (tabla 7.1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. HIPOTÁLAMO
El hipotálamo establece el valor predeterminado o preprogramado para mu-

chos parámetros internos, como temperatura corporal (37 °C), presión arterial
media (⬃95 mmHg) y osmolalidad del líquido extracelular (⬃290 mOsm/kg).
Su influencia se extiende a virtualmente todos los sistemas internos del or-
ganismo, a pesar de su tamaño diminuto (⬃4 cm3, o ⬃0,3% del volumen del
encéfalo). La capacidad de establecer un valor (o un intervalo de operación
estrecho) predeterminado requiere como mínimo que el hipotálamo cuente
con un medio para vigilar los parámetros que controla y una manera de
comunicarse con los órganos que los mantienen.
A. Organización
El hipotálamo se localiza abajo del tálamo en la base del encéfalo. Con-
tiene varios núcleos bien delimitados que se resumen en la fig. 7.9. Debe
hacerse notar que si bien algunos de estos núcleos tienen funciones
claramente definidas, otros se organizan en grupos funcionales o zo-
nas que actúan de manera cooperativa. Además de controlar funciones
neurovegetativas, el hipotálamo puede inducir muchas respuestas con-
ductuales, como las asociadas al impulso sexual, el hambre y la sed.
B. Vías neurales
El hipotálamo recibe inervación recíproca de muchas zonas, como podría
esperarse de un órgano integrador clave. Las principales vías para el flujo
de información transcurren entre el hipotálamo y el tronco encefálico y
entre el hipotálamo y el sistema límbico (fig. 7.7).
ANTERIOR Trígono POSTERIOR
Núcleo paraventricular Tálamo Núcleo posterior

• Secreta oxitocina, HAD • Intercambia señales con
(balance hídrico) otros núcleos
Cuerpo mamilar
Zonas anterior y preóptica
• Memoria
• Respuestas al calor, sudación
• Respuestas al frío, escalofríos Lámina
terminal
Núcleo supraóptico TUBEROSO
• Secreta oxitocina, HAD Núcleo dorsomedial
Núcleo supraquiasmático Quiasma • Respuestas conductuales
óptico a emociones
• Ritmos circadianos • Ritmos circadianos
(nervio óptico)
Núcleo ventromedial
• Saciedad
LATERAL
Núcleo arqueado
• Sed, hambre • Control neuroendocrino
Figura 7.9
Núcleos hipotalámicos. HAD ⫽ hormona antidiurética.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Hipotálamo 85
C. Órganos periventriculares
Los órganos periventriculares (OPV)
Cualquier órgano que tenga la tarea de mantener la homeostasis ne- son ventanas en la barrera hemato-
cesita ser capaz de vigilar los parámetros que controla. En el caso del encefálica por las cuales el encéfalo
hipotálamo, esto incluye iones, metabolitos y hormonas. Sin embargo, puede muestrear el líquido extra-
el hipotálamo es parte del encéfalo, lo cual significa que está aislado celular para determinar su compo-
sición y secretar hormonas
de la mayoría de tales factores por la barrera hematoencefálica (BHE).
Aunque recibe realimentación de receptores periféricos, la información
que éstos proporcionan es limitada. Por tanto, el hipotálamo cuenta con Órgano
OPV SENSITIVOS vascular de
ventanas en la BHE a través de las cuales puede realizar observaciones
la lámina
directas acerca de la composición de la sangre. Estas ventanas se llaman Órgano subtrigonal terminal
órganos periventriculares (OPV).
1. Localización: el encéfalo contiene seis OPV (fig. 7.10). Los OPV son
regiones encefálicas especializadas donde la BHE es interrumpida
para permitir la interacción directa de hormonas encefálicas con la Tercer
ventrículo
circulación. Algunos OPV son sensitivos, mientras que otros son se- Cuarto
cretorios. ventrículo
a. Sensitivos: entre los OPV sensitivos se encuentran el órgano Eminencia

subtrigonal y el órgano vascular de la lámina terminal, ambos mediana
relacionados con el hipotálamo. El área postrema es un OPV Lóbulo Glándula
del tronco encefálico. posterior pineal
de la Área
b. Secretorios: entre los OPV secretorios están la eminencia me- hipófisis Tronco encefálico postrema
diana (parte del hipotálamo), la neurohipófisis (lóbulo posterior OPV SECRETORIOS
de la hipófisis) y la glándula pineal.
2. Estructura: los OPV están diseñados como interfaces entre el encéfa- Figura 7.10
lo y la periferia. Están muy vascularizados y la sangre fluye por ellos Órganos periventriculares.
con lentitud a fin de maximizar el tiempo disponible para el intercam-
bio de materiales entre la sangre y el encéfalo. Asimismo, los capila-
res de los OPV están fenestrados y porosos, lo cual facilita el movi-
miento de iones y proteínas pequeñas entre la sangre y el intersticio.
3. Funciones sensitivas: los OPV sensitivos contienen somas que son

sensibles a numerosos factores presentes en la sangre (Na⫹, Ca2⫹,
angiotensina II, hormona antidiurética, péptidos natriuréticos, hormo-
nas sexuales y señales de alimentación y saciedad). Sus axones se
proyectan a zonas hipotalámicas que controlan variables correspon-
dientes.
D. Funciones endocrinas
La mayoría de los órganos del organismo son regulados doblemente por
el sistema nervioso y el sistema endocrino. La función homeostásica clave
del hipotálamo requiere que sea capaz de influir en ambos sistemas.
Modula el componente neural a través de haces nerviosos y nervios
periféricos. Ejerce control endocrino por medio de hormonas (que se
resumen en las tablas 7.2 y 7.3) las cuales se liberan desde la hipófisis.
1. Ejes endocrinos: el hipotálamo, la hipófisis y una glándula endocrina

dependiente forman un sistema de control unificado que se conoce
como eje endocrino. La mayoría de los sistemas endocrinos están
organizados en tales ejes. La ventaja de este sistema es que permite
tanto el control fino como el control grueso de la producción de hormo-
nas. Por ejemplo, el eje hipotalámico–hipofisario–suprarrenal regu-
la la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. El hipotálamo
produce hormona liberadora de corticotropina (HLC), que estimula
la liberación de corticotropina (HACT, del inglés adrenocorticotropic
hormone) por el lóbulo anterior de la hipófisis. La HACT estimula la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 7.2 Hormonas hipofisaria anteriores Tabla 7.3 Hormonas hipofisaria

posteriores
Hormona Célula blanco Hormona Órgano blanco
hipotalámica hipofisaria hipofisaria (efectos) Blanco de la
Hormona hipo-
hormona hipofi-
fisaria liberada
Hormona liberadora Corticotrópica Corticotropina Corteza suprarrenal saria (efectos)
de corticotropina (HACT) (respuestas de
estrés) Oxitocina Útero (contrac-
Hormona liberadora Tirotrópica Hormona Glándula tiroides ción), glándu-
de tirotropina estimulante de (liberación las mamarias
la tiroides (HET) de tiroxina, (lactación)
metabolismo) Hormona anti- Túbulo renal
Hormona liberadora Somatotrópica Hormona del Generalizada diurética (reabsorción
de hormona del crecimiento (anabólica) de agua)
crecimiento
Somatostatina Somatotrópica Hormona del Generalizada
(inhibidor de la crecimiento
liberación)
Somatostatina Tirotrópica HET Glándula tiroides
(inhibidor de la
liberación)
Hormona liberadora Gonadotrópica Hormona Gónadas (producción
de gonadotropina luteinizante de andrógeno)
Dopamina (inhibidor Lactotrópica Prolactina Glándulas mamarias
de la liberación) (producción y
bajada de leche)
Hormona liberadora Gonadotrópica Hormona folicu- Gónadas (maduración
de gonadotropina loestimulante de folículos,
espermatogénesis)
1 Las células secretoras parvocelulares sin-

tetizan hormonas liberadoras de hormona
producción de cortisol por la corteza suprarrenal. El cortisol ejerce
y hormonas inhibidoras de la liberación control por realimentación negativa sobre la producción de HACT
por el lóbulo anterior de la hipófisis y tanto la HACT como el cortisol
inhiben la síntesis de HLC por el hipotálamo.
Hipotálamo 2. Hipófisis: la hipófisis (llamada antiguamente pituitaria) se proyecta
desde el hipotálamo y la base del encéfalo y se anida en una cavidad
ósea llamada silla turca. El hipotálamo y la hipófisis están conec-
2 tados por el infundíbulo (o tronco hipofisario), que contiene haces
Arteria Las hormonas
de axones neurosecretorios. La hipófisis tiene dos lóbulos (fig. 7.11).
hipofisaria son liberadas Aunque forman parte de la misma glándula, difieren mucho en origen
superior en el sistema embrionario y composición celular.
porta vía la
Sistema porta eminencia
mediana (un
a. Lóbulo anterior: el lóbulo anterior (adenohipófisis) tiene ori-
hipofisario
órgano peri- gen epitelial. Consta de una acumulación de tejidos glandulares
ventricular)
Hipófisis para el tránsito
que sintetizan y almacenan hormonas (tabla 7.2). La liberación
a la adeno-
hormonal es regulada por el hipotálamo a través de hormonas
hipófisis liberadoras de hormona o inhibidoras de la liberación, que viajan
del hipotálamo al lóbulo anterior de la hipófisis por el sistema
Células porta hipofisario (v. más adelante).
secretoras
de hormona b. Sistema porta hipofisario: el sistema porta hipofisario dirige
sangre desde el hipotálamo hacia el lóbulo anterior de la hi-
pófisis (fig. 7.11). Esta inusual disposición vascular en serie se
Las células secretoras de hormona libe- usa para llevar hormonas peptídicas sintetizadas por las células
3 ran hormonas peptídicas en la circu- neurosecretorias parvocelulares (del latín parvus, pequeño)
lación general
a la adenohipófisis, donde estimulan o inhiben la liberación de
hormonas hipofisarias. Las hormonas hipotalámicas se sintetizan
Figura 7.11
Lóbulo anterior de la hipófisis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Hipotálamo 87
en somas de neuronas secretoras y luego se transportan por los

Los somas secretorios
axones hasta terminaciones nerviosas ubicadas en la eminencia 1 magnocelulares sintetizan oxitocina
mediana. Esta es un OPV asentado en la cabeza del tronco hi- y vasopresina
pofisario y su sistema porta. Dado un estímulo apropiado, las
hormonas se liberan de las terminaciones nerviosas dentro del
sistema porta y son llevadas a los capilares que irrigan las células
Hipotálamo
secretoras de hormona del lóbulo anterior.
c. Lóbulo posterior: el lóbulo posterior (neurohipófisis) es un 2

tejido neural. Los axones de células neurosecretoras magno- Las hormo-
nas son trans- Arteria
celulares (del latín magnus, grande) de los núcleos supraóptico y portadas por hipofisaria
paraventricular se extienden a lo largo del infundíbulo y terminan los axones al inferior
lóbulo poste-
dentro de un OPV localizado en el lóbulo posterior (fig. 7.12). Los rior a lo largo
somas magnocelulares sintetizan oxitocina (OT) y vasopresina del infundí-
(HAD o, del inglés antidiuretic hormone), dos hormonas peptídi- bulo
cas emparentadas (tabla 7.3). Las hormonas son transportadas a

las terminaciones nerviosas vía el infundíbulo y almacenadas en grá- Hipófisis
nulos secretorios (cuerpos de Herring) a la espera de su libera-
ción. El lóbulo posterior está muy vascularizado, y sus capilares
están fenestrados. Cuando se liberan los péptidos, pasan direc-
tamente a la circulación general.
3. Hormonas del lóbulo anterior de la hipófisis: el lóbulo anterior de

Las hormonas se liberan en la circulación a
la hipófisis (adenohipófisis) comprende cinco tipos de células endo- 3 través de una solución de continuidad en la
crinas (tabla 7.4). Las hormonas que éstas producen corresponden barrera hematoencefálica (el lóbulo posterior
a uno de tres grupos con relación estructural. de la hipófisis es un órgano periventricular)
a. Corticotropina: la hormona adreno corticotropina (HACT) es

sintetizada por células corticotrópicas como una preprohormo- Figura 7.12
na, la preproopiomelanocortina (prePOMC). La eliminación de la Lóbulo posterior de la hipófisis.
secuencia señal produce POMC, un péptido de 241 aminoácidos
que contiene HACT (39 aminoácidos), hormona estimulante de
melanocitos (HEM) y endorfina ␤ (un opioide endógeno). Sin
embargo, las células corticotrópicas carecen de las enzimas ne-
cesarias para generar HEM o endorfina ␤, de modo que sólo
liberan HACT.
b. Hormonas glucoproteínicas: hormona estimulante de la ti-

roides (HET), hormona foliculoestimulante (HFE) y hormona
luteinizante (HL) son glucoproteínas emparentadas. Las tres
hormonas son heterodímeros que comparten una subunidad en
común, la subunidad glucoproteínica ␣(␣-GSU) y una subu-
nidad específica de hormona ␤. La HET se sintetiza en células
tirotrópicas y consta de un dímero ␣-SUG–␤-HET. HFE y LH son
liberadas por células gonadotrópicas y consisten en dímeros
␣-SUG–␤-HFE y ␣-SUG–␤-HL, en ese orden. La gonadotropina
coriónica humana (GCH) es una hormona placentaria empa-
rentada que consiste en un heterodímero ␣-GSU–␤-GCH.
Tabla 7.4 Composición de células tróficas
c. Hormona del crecimiento y prolactina: la hormona del cre- del lóbulo anterior de la hipófisis
cimiento (HC) y la prolactina son polipéptidos emparentados
que se sintetizan en células somatotrópicas y lactotrópicas, Tipo celular % del Total
respectivamente. Una hormona relacionada, el lactógeno pla- Corticotrópicas 15–20
centario humano, es sintetizada por la placenta fetal. La HG es
Gonadotrópicas 10
un polipéptido monocatenario de 191 residuos que se sintetiza y
libera en varias isoformas distintas. La prolactina, un polipéptido Lactotrópicas 15–20
de 199 aminoácidos, es la única hormona del lóbulo anterior de Somatotrópicas 50
la hipófisis cuya liberación se encuentra bajo inhibición tónica del Tirotrópicas 5
hipotálamo (vía dopamina).
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Hormonas del lóbulo posterior de la hipófisis: la OT y la HAD

Oxitocina (OT) Prooxifisina
son hormonas nonapeptídicas casi idénticas (sólo difieren en la po-
sición de dos aminoácidos) con un ancestro evolutivo en común (fig.
OT Neurofisina I
7.13). Ambas se sintetizan como preprohormonas que contienen un
Glucoproteína péptido señal, la hormona, una neurofisina y una glucoproteína.
El péptido señal y las glucoproteínas se eliminan para formar pro-
HAD Neurofisina II hormonas durante el procesamiento y empaque en el aparato de
Golgi. La prooxifisina consiste en OT y neurofisina I, mientras que
Vasopresina Propresofisina la propresofisina consta de HAD y neurofisina II. Las hormonas se
(HAD)
separan por proteólisis de sus respectivas neurofisinas después del
OT HAD empaque en vesículas neurosecretorias y transporte axónico rápido
Aminoácidos al lóbulo posterior de la hipófisis. Las neurofisinas (y glucoproteínas)
se co-liberan con la hormona pero no tienen una función fisiológica
conocida.
Neurofisinas y
Ile Phe glucoproteínas se
eliminan de las
prohormonas durante
el procesamiento
Las semejanzas estructurales entre OT y HAD
provocan algún cruzamiento funcional cuando las
concentraciones circulantes de hormona son lo sufi-
La arginina en la
posición 8 da a la HAD
cientemente altas. Así, la OT puede tener efectos
Leu Arg
su seudónimo de antidiuréticos leves, mientras que la HAD puede
«arginina vasopresina» inducir la bajada de la leche en mujeres en lactación.
NH2 NH2
Figura 7.13 E. Funciones de reloj

Semejanzas estructurales entre las hor-
monas del lóbulo posterior de la hipófisis. La mayoría de las funciones corporales, incluidas temperatura corporal,
presión arterial y digestión, tienen ritmos diarios («circadianos», del latín
circa dies, «alrededor del día»). Al parecer todas las células son capaces
Los productos génicos de PER y CRY
inhiben la transcripción del gen CLOCK de generar tales ritmos autosostenidos. El hipotálamo sincroniza estos
ritmos y los ajusta a un ciclo circadiano establecido por un reloj maestro.
La sincronización permite modificar las diversas funciones fisiológicas
CLOCK del organismo en previsión del anochecer o el amanecer y optimizarlas
BMAL1 para coincidir con el ciclo de sueño y vigilia. El reloj maestro se localiza
Reloj en el núcleo supraquiasmático (NSQ). Éste sincroniza las funciones
maestro SUEÑO corporales en parte a través del sistema endocrino, donde la glándula
VIGILIA pineal actúa como un intermediario neuroendocrino.
CRY
PER 1. Relojes moleculares: aunque muchas regiones corticales contienen
circuitos que establecen ritmos estacionales y con otra periodicidad,
LIBERACIÓN
el reloj maestro responsable de los ritmos circadianos reside en el
NSQ (fig. 7.9). Los engranes moleculares que hacen funcionar el reloj
DE HORMONA
son dos juegos de genes contenidos en un sistema de control por
realimentación (fig. 7.14). Las proteínas codificadas por el gen CLOCK
METABOLISMO promueven la transcripción de los genes CRY y PER, cuyos productos
de traducción inhiben la transcripción del gen CLOCK. El ciclo de
transcripción–traducción oscila con periodo de ⬃24 h.
2. Programación del tiempo: aunque el reloj maestro oscila con pe-

Las proteínas codificadas por
CLOCK estimulan la transcripción riodicidad inherente aproximada de 24 h, el reloj se reprograma a
de los genes PER y CRY diario para sincronizarse con el ciclo de luz y oscuridad. El reloj es
Las proteínas codificadas por CLOCK
programado por la luz que incide en un pequeño subconjunto de
también estimulan los genes implicados células del ganglio retiniano (⬃1 a 3% del total). Estas células ex-
en liberación hormonal, metabolismo y presan melanopsina, un fotopigmento que les permite detectar luz
otras funciones fisiológicas
y reaccionar a ésta. Las señales procedentes de estas células llegan
al hipotálamo vía aferentes que viajan en el haz retinohipotalámico
del nervio óptico (fig. 7.15).
Figura 7.14
Reloj maestro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII. Sistema límbico 89
3. Glándula pineal: el NSQ sincroniza las funciones corporales en parte Haz retinohipotalámico
La luz estimula
por manipulación de ejes endocrinos usando la glándula pineal como 1 células del La luz repro-
intermediario. La glándula pineal es una glándula pequeña (⬃8 mm) ganglio 2 grama el reloj
con forma de cono de pino (de aquí el nombre) localizada en la línea retiniano a la hora
media cerca de la pared posterior del tercer ventrículo (fig. 7.10). fotosensibles solar y el
reloj señaliza
Contiene pinealocitos y células gliales de soporte similares a los a la glándula
pituicitos (células gliales de la hipófisis). El NSQ se comunica con pineal
la glándula pineal vía conexiones neurales con el tronco encefálico
y la médula espinal y desde aquí vía conexiones simpáticas con el
ganglio cervical superior y la glándula pineal. Ésta es un órgano pe-
riventricular (OPV) secretor, que permite la liberación de melatonina
en la circulación de manera directa. Reloj
maestro
(hipo-
4. Melatonina: la melatonina es una indolamina (N-acetil-5-metoxi- tálamo)
triptamina) sintetizada a partir de triptófano. La vía sintética incluye
arilalquilamina N-acetiltransferasa (AA-NAT), que es regulada por el
NSQ vía señales adrenérgicas del SNS. Cuando en la retina incide
luz, se activan las vías simpáticas que van del NSQ a la glándula
pineal y se inhibe la actividad de AA-NAT (fig. 7.15). Como resultado
disminuyen la síntesis y secreción de melatonina y no se reanudan Pinealocito
sino hasta que vuelve la oscuridad (fig. 7.16). Triptófano Receptor
adrenérgico
Arilalquilamina
N-acetiltransferasa
(AA-NAT)
Los individuos con síndrome de Smith-Magenis Melatonina Vaso
(un trastorno del desarrollo) tienen una respuesta sanguíneo
invertida de secreción de melatonina a la luz. Las
concentraciones de melatonina son máximas en el
día y disminuyen por la noche. Estos pacientes tie- Melatonina
nen problemas neuroconductuales y trastornos del
sueño, lo que subraya la importancia de la melatonina
para sincronizar el funcionamiento del SNC.
Se inhibe AA-NAT, y por
3 ese día cesan la síntesis
y liberación de melatonina
VIII. SISTEMA LÍMBICO Figura 7.15

Efectos de la luz en la liberación de
melatonina.
El sistema límbico comprende un grupo de núcleos con relación funcional
que rodean el tronco encefálico (hipocampo, corteza del cuerpo calloso
y núcleos talámicos anteriores) e influyen fuertemente en la actividad
neurovegetativa a través de conexiones con el hipotálamo. Muchos de es-
tos núcleos controlan las emociones y los impulsos motivacionales. Dichas
conexiones explican el modo en que emociones como ira, agresión, temor y
estrés pueden ejercer efectos fisiológicos tan profundos. Todo el mundo está
familiarizado con las sensaciones relacionadas con el miedo: latido cardiaco
rápido y retumbante (aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad
del miocardio); respiración rápida (centro respiratorio); palmas sudorosas y
frías (activación simpática de glándulas sudoríparas); y los pelos de punta
en la nuca (piloerección).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Haz retinohipotalámico
2
La inhibición de AA-NAT
Pinealocito
concluye. Se reanudan la
síntesis y liberación de
malatonina hasta el amanecer
Reloj
maestro Triptófano
(hipotálamo)
Arilalquilamina
N-acetiltransferasa
(AA-NAT)
3 Melatonina Vaso
Los valores sanguíneo
1 Cae la noche y termina la
estimulación simpática mediada circulantes de 4
por el reloj de la glándula pineal melatonina Desempeño cognitivo
aumentan
Melatonina Presión arterial
Liberación hormonal
Metabolismo
Figura 7.16
Efectos de la melatonina en la actividad fisiológica.
• El sistema nervioso central comprende el sistema nervioso información sensitiva neurovegetativa con órdenes efectoras
somático y el sistema nervioso autónomo (SNA). El siste- procedentes de hipotálamo y sistema límbico.
ma nervioso somático controla la musculatura esquelética,
• El hipotálamo establece el punto preprogramado para
mientras que el SNA controla el funcionamiento de los ór-
muchos parámetros internos vitales. Ejerce control homeos-
ganos viscerales. La principal función del SNA es mantener
tásico a través de modificación de vías de control del tronco
la homeostasis interna.
encefálico y hormonalmente vía la glándula hipófisis.
• El sistema nervioso autónomo (SNA) opera de manera
subconsciente y en gran medida independiente del control • La hipófisis tiene dos lóbulos: uno formado por tejido glan-
voluntario. El SNA incorpora dos vías efectoras funcional- dular epitelial (lóbulo anterior o adenohipófisis) y otro
mente bien diferenciadas (simpática y parasimpática) que por tejido neural (lóbulo posterior o neurohipófisis). Dos
actúan de manera cooperativa y recíproca para asegurar la soluciones de continuidad en la barrera hematoencefálica
homeostasis. (órganos periventriculares) permiten la secreción de
hormonas hipofisarias en la circulación general.
• El sistema nervioso autónomo recibe información sensitiva
desde receptores localizados en todo el cuerpo que vigilan • El hipotálamo estimula la liberación de seis hormonas
presión arterial, química y temperatura corporal. Esta infor- peptídicas (trópicas) desde el lóbulo anterior de la hipófisis
mación se usa para modificar el funcionamiento efector vía en la circulación por medio de hormonas estimulantes de
reflejos locales o centros de control neurovegetativos (SNC) la liberación u hormonas inhibidoras de la liberación.
superiores. Estas hormonas hipotalámicas llegan a la hipófisis vía el
• Las órdenes efectoras se envían desde centros de control sistema porta hipofisario. Otras dos hormonas se liberan
neurovegetativos vía ganglios que yacen fuera del siste- desde terminaciones nerviosas hipotalámicas situadas en el
ma nervioso central. Los ganglios simpáticos se encuen- lóbulo posterior.
tran fuera de la médula espinal, mientras que los ganglios • Órganos periventriculares sensitivos localizados dentro
parasimpáticos se localizan cerca de las paredes de sus del encéfalo permiten al hipotálamo analizar la quími-
órganos blanco o dentro de éstas. Todas las neuronas pre- ca del líquido extracelular y hacer ajustes al funcionamiento
ganglionares y las fibras efectoras parasimpáticas liberan de los órganos según sea necesario para mantener la
acetilcolina en sus terminaciones. La mayoría de las mo- homeostasis.
toneuronas posganglionares simpáticas son adrenérgicas y
liberan norepinefrina en los órganos blanco. • El hipotálamo también es el sitio del reloj maestro que sin-
croniza la mayoría de los órganos en un ritmo circadiano.
• Entre los principales centros de control neurovegetativos se El reloj maestro reside en el núcleo supraquiasmático,
incluyen tronco encefálico e hipotálamo. que ejerce control tanto a través de conexiones neurales di-
• El tronco encefálico contiene múltiples núcleos de con- rectas con los órganos como a través de control endocrino.
trol y centros de control neurovegetativos. El núcleo del La sincronización de los órganos endocrinos es mediada
haz solitario y la formación reticular ayudan a integrar por la glándula pineal y la liberación de melatonina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vista 8
I. GENERALIDADES
La habilidad para detectar la luz es común para la mayoría de los organismos,

incluso las bacterias, lo que refleja la importancia del sentido de la vista.
En múltiples ocasiones han surgido diseños de órganos visuales y muchos
siguen existiendo. En los humanos, la fotorrecepción es el ámbito de los ojos.
Cada uno posee una capa de células fotorreceptoras (la retina) albergada
dentro de un aparato óptico (fig. 8.1). La óptica proyecta una representación
espacialmente fidedigna del campo visual hacia los fotorreceptores, del mismo
modo en que la lente de una cámara proyecta una imagen hacia el nega-
tivo o un sistema fotosensor. La más sencilla de las cámaras utiliza un agujero
puntiforme como apertura que proyecta una imagen invertida del objeto hacia
la película. Un ojo funciona de modo similar, pero el tamaño de la apertu-
ra (la pupila) es variable con el fin de controlar la cantidad de luz que llega
a los fotorreceptores. La inclusión de una lente de enfoque variable asegura El iris es contráctil y regula
que la imagen proyectada se mantenga nítida cuando la apertura cambia. la cantidad de luz que cae
sobre la retina
La retina, que se localiza en la parte posterior del ojo, contiene dos clases
de células fotorreceptoras. Una es óptima para funcionar a la luz del día y La retina contiene un
proporcionar la información para construir una imagen a color (conos). La otra conjunto de fotorreceptores
es óptima para recoger datos bajo condiciones de luz mínimas, pero los datos y neuronas procesadoras
de la visión
son suficientes sólo para elaborar una imagen monocromática (bastones).
Cámara
anterior Coroides
Retina
II. ESTRUCTURA DEL OJO Humor vítreo
Córnea
Fibras
A grandes rasgos, el ojo es un órgano esférico encerrado en una gruesa Iris de la zónula
capa de tejido conjuntivo (la esclerótica) que normalmente es blanca (fig.
Fóvea
8.1). La esclerótica es protectora y crea puntos de inserción para tres pares
de músculos esqueléticos (extraoculares) que se utilizan para ajustar la Disco
Cámara óptico
dirección de la mirada, estabilizarla durante los movimientos de cabeza y posterior
seguir objetos en movimiento. Debido a que los fotorreceptores están ubicados Cristalino (punto
ciego) Nervio
en la parte posterior del ojo, los fotones entrantes deben viajar a través de óptico
múltiples capas y compartimentos antes de ser detectados.
Esclerótica
A. Córnea El cuerpo ciliar ajusta el enfoque visual

cambiando la forma del cristalino. Su
La luz entra al ojo a través de la córnea, la cual se continúa con la escle- superficie está cubierta de epitelio secretor
rótica. La cornea comprende varias capas delgadas y transparentes, deli- que produce el humor acuoso
mitadas por epitelios especializados. Las capas medias se componen de
fibras de colágena junto con queratinocitos de soporte y un amplio
suministro de nervios sensitivos. Los vasos sanguíneos interferirían con Figura 8.1
la transmisión de luz, por ello la córnea es avascular. La estructura del ojo.
91
ERRNVPHGLFRVRUJ
92 8 Vista
B. Cámara anterior
La cámara anterior está llena de humor acuoso, un derivado acuoso del
El humor fluye a
2 través de la pupila
plasma. Un epitelio ciliar especializado que cubre al cuerpo ciliar lo
hacia la cámara secreta hacia el interior de la cámara posterior. De ahí fluye a través de la
anterior, para después pupila, hacia la cámara anterior y se drena mediante los canales de
drenar hacia el sistema Schlemm hacia el sistema venoso. El humor se producido en forma
venoso a través
del canal de Schlemm
continua para llevar nutrientes a la córnea y crear una presión positiva
de ⬃8–22 mmHg, lo que estabiliza la curvatura de la córnea y sus pro-
Córnea
Cámara
piedades ópticas (fig. 8.2).
Canal anterior
de Schlemm
C. Iris
Vena Iris
El iris es una capa fibrosa y pigmentada con una abertura (la pupila) en
su centro, que regula la cantidad de luz que ingresa al ojo. El diámetro
de la pupila lo determinan dos grupos de músculo liso que están bajo
Cristalino
Cámara control autónomo. Los anillos de músculos del esfínter controlados por
posterior fibras parasimpáticas postganglionares desde el ganglio ciliar reducen
Epitelio
ciliar el tamaño de la pupila al contraerse (miosis) como se muestra en la fig.
8.3. Un segundo grupo de músculos radiales controlados por las fibras
El humor acuoso es secretado
1 por el epitelio ciliar hacia la
simpáticas postganglionaras originadas en el ganglio cervical superior
cámara posterior ensanchan la pupila (midriasis). Los cambios en el diámetro de la pupila
son respuestas reflejas a la cantidad de luz que cae sobre las células
ganglionares fotosensibles localizadas en la retina (el reflejo pupilar a la
Figura 8.2
El iris es contráctil y regula la cantidad de
luz que cae sobre la retina.
Aplicación clínica 8.1: glaucoma A Glaucoma temprano, sin deterioro visual
El glaucoma es una neuropatía óptica, que es la segunda causa más

frecuente de ceguera a nivel mundial y causa principal de ceguera entre Disco óptico
los estadounidenses de origen africano. El glaucoma ocurre por lo gene-
ral cuando se obstruye la vía que permite al humor acuoso atravesar la
pupila y drenar a través de los canales de Schlemm. La producción de Copa óptica
humor continúa ininterrumpida y, por tanto, la presión intraocular (PIO) se
eleva. Una vez que la PIO excede los 30 mmHg, existe el peligro de que
los axones que viajan a través del nervio óptico sufran daño irreversible. Venas
Los pacientes suelen permanecer asintomáticos y su padecimiento por
lo general se descubre en un examen oftalmológico rutinario. La pérdida El mismo paciente después de
B un periodo de control inadecuado
de visión ocurre en la periferia durante las etapas tempranas. Debido de la presión intraocular
a que la visión central permanece, los pacientes no se dan cuenta del
déficit hasta que el daño de la retina es extenso. La revisión oftálmica con
frecuencia muestra que el disco óptico ha adoptado una forma cóncava
o «de copa» causada por el desplazamiento de los vasos sanguíneos,
un hallazgo diagnóstico de glaucoma. El tratamiento incluye la reducción
‹Acoplamiento›
de la PIO a través de antagonistas ␤–adrenérgicos (p. ej., timolol) que del disco óptico.
disminuyen la producción de humor acuoso1, o la intervención quirúrgica
correctiva de la obstrucción.
Glaucoma.
1
INFO Para una discusión acerca de los fármacos que se utilizan para
LINK
tratar el glaucoma, v. LIR Farmacología, 5e, p. 94.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Estructura del ojo 93
luz). Las señales desde estas células viajan a través del nervio óptico a los
núcleos en el mesencéfalo y después, al núcleo de Edinger-Westphal (fig. Niveles de luz Niveles de luz
7.8). Allí, disparan un incremento reflejo de la actividad parasimpática a Esfínter Músculo
través del nervio motor ocular común (III nervio craneal [NC]) lo que cons- muscular radial
triñe la pupila. La constricción pupilar reduce la cantidad de luz que entra Pupila
al ojo y evita la saturación de los fotorreceptores. Tal saturación es inde-
seable ya que ciega funcionalmente a una persona. Cuando los niveles
de luz son bajos, una dilatación pupilar refleja aumenta la cantidad de luz Iris
que llega a la retina. Los reflejos pupilares permiten respuestas muscu- Nervio Nervio
lares idénticas en ambos ojos, aún cuando los niveles de luz cambien parasimpático simpático
sólo en uno de ellos. CONSTRICCIÓN
<1 segundo
El diámetro de la pupila refleja siempre un equilibrio entre
la actividad nerviosa tónica simpática y parasimpática.
Por tanto, cuando la atropina tópica (un antagonista del
receptor de acetilcolina) se aplica a la córnea durante un
examen oftálmico, la pupila se dilata como resultado de MIOSIS MIDRIASIS
la variación de equilibrio de las influencias parasimpática
y simpática, en favor de ésta última.
Figura 8.3
Regulación del diámetro de la pupila.
D. Cristalino
El cristalino es un disco elipsoide transparente y suspendido en la vía
de la luz por bandas radiales fibrosas de tejido conjuntivo (fibras de la
zónula), adheridas a un cuerpo ciliar. El cuerpo ciliar es contráctil y
funciona modificando la forma del lente y ajustando su foco (ver más
adelante). El cristalino está compuesto de células largas y delgadas aco-
modadas en capas estrechas y concéntricas, a semejanza de las capas
de una cebolla. Las células están llenas de cristalinas, proteínas que
le dan de su transparencia y determinan sus propiedades ópticas. El cris-
talino está encerrado dentro de una cápsula compuesta de tejido con-
juntivo y una capa epitelial.
E. Humor vítreo
La fóvea es una pequeña área de alta
El humor vítreo es una sustancia gelatinosa compuesta en gran medida agudeza visual que yace en el centro
de agua y proteínas. Se mantiene bajo ligera presión positiva para fijar del campo de visión
la retina contra la esclerótica.
F. Retina
Cuando la luz llega a la retina, aún debe penetrar múltiples capas neu- Disco óptico
(punto ciego) Fóvea
ronales y sus estructuras de apoyo antes de ser detectada por los foto-
rreceptores. Las capas neuronales son transparentes, así que la pérdida
de luz durante la travesía es mínima. La retina contiene dos zonas espe-
cializadas. El disco óptico es una pequeña área donde el conjunto de
fotorreceptores se interrumpe para permitir que los vasos sanguíneos Mácula amarilla
y los axones de las neuronas retinianas salgan del ojo, lo que crea un
punto ciego (fig. 8.4). Cerca, en el centro del campo de visión, existe
un área circular denominada mancha amarilla. En su centro hay una
pequeña cavidad (⬍1-mm de diámetro) llamada fóvea. Las capas neuro-
nales se separan aquí para permitir que la luz caiga directamente sobre
los fotorreceptores, lo que crea un área de máxima agudeza visual (ver Figura 8.4
más adelante). Características de la retina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
94 8 Vista
III. FOTORRECEPTORES
Fotones
Los fotorreceptores retinianos se estructuran en conjuntos regulares, de modo
que la información espacial pueda extraerse a partir de los patrones de ex-
Termi- citación fotorreceptora. La retina contiene dos clases de fotorreceptores que
naciones comparten una estructura celular similar.
sinápticas
A. Tipos
Núcleos Los bastones se especializan en detectar fotones únicos de luz. No
pueden diferenciar colores pero sí producir una imagen bajo condiciones
Seg- de luz mínima y por tanto facilitar la visión escotópica (derivado de
mentos
internos la palabra Griega skotos, oscuridad). Los conos funcionan de manera
Mitocondrias
óptima a la luz del día y median la visión fotópica, o de color.
B. Organización
Cilio
conector Los fotorreceptores son células largas, delgadas y excitables (fig. 8.5).
En el centro hay un cuerpo celular que encierra al núcleo. El cuerpo
Tallo celular se extiende en una dirección para formar un corto axón que se
ciliar ramifica en varias estructuras presinápticas. El extremo opuesto de la
célula es largo, cilíndrico y se divide en dos segmentos. El segmento
interno contiene a todos los otros organelos requeridos para la función
celular normal, que incluyen numerosas mitocondrias. El segmento in-
terno de origen a un cilio (cilio de conexión) que está muy modificado
para albergar la maquinaria de foto-transducción. Este compartimento,
CONO Seg- conocido como segmento externo, está conectado con aquél interno
mentos
exteriores por un tronco ciliar corto.
C. Membranas del disco

El tumefacto cilio sensitivo que comprende al segmento externo del bas-
tón está lleno de ⬎1 000 discos aislados, aplanados y membranosos
apilados como platos de una vajilla a lo largo del axonema ciliar. Los co-
nos contienen pilas similares, aunque menos numerosas, que son inva-
ginaciones de la superficie membranosa. Las pilas de bastones están
Discos de membrana diseñadas para capturar un único fotón mientras atraviesa la capa foto-
BASTÓN que contienen
pigmento sensible del ojo. Para hacerlo realidad, ¡la membrana del disco está tan
fotorreceptor densamente rellena de moléculas de pigmento fotosensible que casi no
Los segmentos externos del bastón contienen
hay espacio para un lípido!
miles de discos apilados que flotan libres,
diseñados para atrapar un fotón único
D. Distribución
La retina reviste la superficie interna del ojo, cubriendo casi 75% (⬃11
cm2) de su superficie total. Los fotorreceptores están densamente em-
pacados dentro de la capa, con los bastones sobrepasando a los conos
Figura 8.5 ⬃20 veces (⬃130 millones de bastones versus 7 millones de conos).
Estructura del fotorreceptor. A pesar de que conos y bastones se encuentran a todo lo largo de la
retina, su distribución es desigual.
1. Bastones: los bastones dominan la retina periférica, lo que optimiza

dichas áreas para la visión nocturna.
2. Conos: los conos se concentran en la retina central, lo que imparte

a esta área con un alto grado de agudeza visual. En su centro está
la fóvea, que sólo contiene bastones (figs. 8.1 y 8.4). La carencia de
bastones de la fóvea significa que no puede participar en la visión
nocturna.
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V. Transducción fotosensibilidad 95
IV. FOTOSENSOR
Bastón
La capacidad para capturar la energía de un fotón único requiere un cromó-

foro, una molécula que absorbe luz de determinadas longitudes de onda, La guanilato ciclasa
al mismo tiempo que refleja o transmite otras; tal propiedad da color a la 1 (CG) mantiene altas
ATPasa concentraciones de
molécula. El cromóforo utilizado en el ojo es retinal y existe en varias con- GMPc en la oscuridad
Na+-K+
formaciones distintas. La conformación 11–cis es muy inestable y, al ser im- ATAPasa
pactada por un fotón, de inmediato cambia hacia una configuración al l-trans K+
más estable. La transición es rápida (femtosegundos), lo que lo convierte en Canal de K+
un pigmento fotorreceptor ideal. La tarea de detectar e informar los cambios Na+
K+
de conformación recae en la opsina, un receptor acoplado a la proteína G.
La opsina se fija de manera covalente al 11-cis retinal del mismo modo en Segmento
que un receptor hormonal se fija a su ligando. El receptor y el cromóforo se interno
CG GMPc
combinan para crear un pigmento visual llamado rodopsina, de color morado
Segmento Las concentraciones
rojizo. Cuando el retinal absorbe un fotón y sufre transición, desencadena un CMPC 2 altas de GMPc
exterior
cambio en la conformación de la opsina para generar metarrodopsina II. mantienen los canales
Este hecho inicia una cascada de señales que en última instancia convierte de Na+ dependientes de
GMP abiertos y mantienen
la energía fotónica en una señal eléctrica. la corriente oscura
GMPc
Na+
V. TRANSDUCCIÓN FOTOSENSIBILIDAD
Canal Na+ enlazado
con GMPc
La fototransducción es muy inusual en cuanto a que la detección de estímulos
provoca una hiperpolarización, en vez de despolarización de los receptores,
Figura 8.6
como es el caso en otros sistemas sensitivos.
Orígenes de la corriente oscura.
ATP ⫽ adenosin trifosfato;
A. Corriente oscura GMPc ⫽ monofosfato cíclico de
guanosina; GTP ⫽ trifosfato guanosina.
La membrana del segmento exterior del bastón contiene un canal de catio-
nes inespecíficos dependiente de monofosfato guanosina cíclica (GMPc)
como se muestra en la fig. 8.6. Una guanilato ciclasa (CG) constitutiva- Los niveles GMPc
Bastón
mente activa mantiene las concentraciones intracelulares de GMPc en 2 caen, los canales Na+
la oscuridad y el canal está siempre abierto. Na⫹ y pequeñas cantidades enlazados con GMPc se
cierran y la corriente
de Ca2⫹ fluyen hacia el fotorreceptor, creando una corriente oscura ha- oscura termina. El
cia adentro. Los canales permeables permiten que el K⫹ escape de la cé- potencial de membrana
lula y ayuda a compensar la corriente, pero el potencial de membrana se hiperpolariza y por
tanto señaliza la
(Vm) aún permanece a un nivel relativamente bajo de - 40 mV. Na+-K+
recepción de luz
ATPasa
K+
B. Transducción Canal K+
Cuando un fotón llega a la retina, la rodopsina se contorsiona y activa la Na+

K+
transducina, que es una proteína G ([GT] fig.8.7). Al activarse, la subu- Segmento
interno
nidad GT␤ se disocia y activa a la fosfodiesterasa (PDE) relacionada con La absorción de
la membrana. La PDE hidroliza GMPc a GMP y los niveles intracelulares Segmento 1 fotones activa la
externo GT transducina, una
de GMPc disminuyen. Como resultado, el canal de cationes se desactiva
proteína g (GT).
y se cierra, y la corriente oscura finaliza. Sin embargo, el canal de K⫹ La transducina
en el segmento interior permanece abierto, lo que provoca que el Vm Fotón activa una
fosfodiesterasa
cambie a negativo. Este cambio de Vm constituye una señal de detección (PDE) que degrada
de luz. A pesar de que la cascada de transducción es relativamente lenta Discos al GMPc
(de décimas a centésimas de milisegundos), sí proporciona una enorme
PDE
amplificación de señales que permite al ojo el registro de fotones únicos. Na+
GMPc
C. Terminación de la señal Canal Na+ enlazado con GMPc
La cascada de amplificación es tan poderosa que un bastón depende de

múltiples mecanismos de retroalimentación negativa para limitar y finalizar Figura 8.7
la señalización en el momento oportuno (fig. 8.8). Fototransducción en condiciones de luz
escasa. ATP ⫽ adenosin trifosfato; GMPc
⫽ monofosfato de guanosina cíclica.
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96 8 Vista
1. Desactivación de la opsina: la forma activa de la opsina es un sus-

Luz trato para la actividad de la rodopsina cinasa. La opsina tiene múltiples
sitios de fosforilación y cada transferencia sucesiva de fosfato reduce
su habilidad de interacción con el GT. La fosforilación también hace del
Rodopsina receptor un objetivo favorable para el fijarse a la arrestina. La arrestina
activada es una proteína pequeña cuya sola función es bloquear la interacción
Cinasa de
entre opsina y transducina y con ello detener la señalización.
rodopsina
2. Desactivación de la transducina: los bastones contienen también
Arrestina un «regulador de señalización de proteína G» que aumenta la acti-
vidad GTPasa de las subunidades GT ␣ y por tanto acelera su des-
activación.
Transducina
3. Activación de la guanilato ciclasa: la corriente oscura es mediada
Regulador en parte por el influjo de Ca2⫹. La luz lo detiene y las concentraciones
de la señalización
de proteína G intracelulares de Ca2⫹ disminuyen. Esto lo percibe una o más de las
proteínas dependientes de Ca2⫹ activadoras de CG, que responden
GMPc
fosfodiesterasa
estimulando la actividad CG que a su vez, contrarresta los efectos de
la PDE. Esta vía es importante para ayudar a que los fotorreceptores
se adapten a niveles de luz que saturan la vía señalizadora, así como
a restaurar la corriente oscura una vez finalizada la señalización.
GPMc GMPc
D. Desensibilización
Influjo de Na+-Ca2+
La exposición prolongada a la luz brillante desensibiliza a los bastones.
Proteína activadora
dependiente de de guanilato ciclasa
Ésta es una extensión parcial del proceso de desactivación de opsina
GMPc (corriente descrito en párrafos anteriores. La rodopsina cinasa fosforila la opsina en
oscura)
múltiples sitios, lo que aumenta la afinidad de fijamiento de la arrestina
y bloquea aún más las interacciones opsina-transducina. Con el tiempo,
Hiperpolarización la transducina se transloca del segmento externo hacia el interno, con
de membrana
lo que se rompe efectivamente el primer enlace crucial en la cadena
fototransductora y se evita que siga la señalización.
Amplificación
FOTO- de señal D. Reciclado retiniano
TRANSDUCCIÓN
Inhibición de
retroalimentación El retinal se libera a partir de la opsina poco después de la activación y
el pigmento se torna amarillo (blanqueado). Entonces se convierte en
retinol, también conocido como vitamina A. La vitamina se convierte
Figura 8.8 en retinal 11-cis, que se fija a la opsina y restaura el pigmento visual.
Vía de transducción fotosensitiva y
mecanismos para limitar y finalizar
la señalización. GMPc ⫽ guanosina
monofosfato cíclico.
La vitamina A es esencial en la síntesis de los pigmen-
tos visuales. Una ingesta dietética inadecuada provoca
ceguera nocturna que se caracteriza por la incapacidad
de ver bajo luz tenue debido al deterioro funcional de los
bastones. El padecimiento es reversible en el transcurso
de horas después de administrar vitamina A.
VI. VISIÓN A COLOR
La visión nocturna es monocromática debido a que los bastones contienen

un solo pigmento visual. Están diseñados para registrar pequeñas cantida-
des de luz, no proveer información acerca de su calidad. Distinguir colores
requiere de uno o más pigmentos que señalen al máximo y en diferen-
tes longitudes de onda. La visión a color emplea tres tipos de conos, cada
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Procesamiento visual 97
uno contiene un pigmento visual distinto (fig. 8.9). Todos utilizan retinal 11-cis
Conos S Conos M Conos L
como cromóforo y el mecanismo de fototransducción es el mismo descrito 420 nm 530 nm 560 nm
para los bastones en párrafos anteriores. Sin embargo, las opsinas difieren
en su secuencia primaria, lo que modifica la sensibilidad de los pigmentos a
Absorción relativa
diferentes longitudes de onda en el espectro visible. Los conos S responden
al máximo a longitudes de onda cortas (violeta-azul: ⬃420 nm), los conos M
a longitudes de onda medianas (verde-amarillo: ⬃530 nm) y los conos L a
longitudes de onda largas (amarillo-rojo: ⬃560 nm). La superposición en los
espectros de absorción de pigmentos significa que los tres tipos responden
a la mayoría de las frecuencias de luz visible, pero la intensidad de sus res-
puestas difiere de acuerdo a qué tan cerca esté el estímulo con respecto al 400 500 600
rango óptimo del cono. El cerebro extrapola entonces colores de la corriente Longitud de onda (nm)
de datos que sale desde la retina.
Figura 8.9
VII. PROCESAMIENTO VISUAL Sensibilidades espectrales de los conos.
El conjunto de fotorreceptores es capaz de generar inmensas cantidades

de información visual1. Esta información se transmite a los centros visuales
del SNC a través del nervio óptico, cuya salida a través de la retina crea un
«punto ciego» (figs. 8.1 y 8.4). Si el nervio óptico transportara datos en crudos,
su diámetro tendría que incrementarse más de cien veces para acomodar el
número requerido de axones y el tamaño del punto ciego aumentaría en la
misma proporción. Por tanto, los datos visuales sensitivos crudos se procesan
ampliamente antes de salir de la retina para comprimirlos y minimizar el im-
pacto del diámetro del nervio óptico en la continuidad del conjunto sensitivo.
A. Estructura retiniana
La retina es una estructura altamente organizada que está compuesta
de capas de células generadoras de datos fotosensitivos (los fotorre-
ceptores), que procesan señales visuales (células bipolares, horizon- Capa de fibras
tales, ganglionaras y amácrinas) o que apoyan la actividad neuronal nerviosas
(el pigmento epitelial y la neuroglía) como se muestra en la fig. 8.10.
Célula
1. Epitelio pigmentado: la capa retiniana más profunda es un epitelio ganglionar Capa
de color negro que absorbe los fotones solitarios que podrían interferir de células
en la elaboración de una imagen y disminuir la actividad visual. El ganglionares
color se debe a la presencia de numerosos gránulos del pigmento
Célula Célula
melanina. El epitelio pigmentado suministra también nutrientes a amacrina bipolar
los fotorreceptores, participa en el reciclaje retiniano y ayuda con el Capa
recambio de los fotorreceptores. Las membranas fotorreceptoras están plexiforme
interna
sujetas a un daño constante por parte de los fotones y, por tanto,
se recambian continuamente. El conjunto completo de bastones se Capa nuclear
interna
reemplaza una vez cada ⬃10 días. Célula
horizontal
Capa
2. Neuroglía: debido a que la retina es una extensión del cerebro, los plexiforme
fotorreceptores y todas las células excitables relacionadas reciben Cono externa
apoyo de las células de la glía. Las células de Müller, que son un
subtipo de glía específico para la retina, ocupan los espacios entre las Capa nuclear
Bastón externa
neuronas y forman una barrera (la membrana delimitante interna)
que separa a la retina del humor vítreo.
Capa
fotorreceptora
Epitelio
pigmentado
1
INFO
Para más información acerca del procesamiento e in-
LINK
terpretación de señales visuales, v. LIR Neurociencia, Figura 8.10
cap. 15. Principales capas celulares retinianas y
sus interconexiones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
98 8 Vista
B. Estimulación del fotorreceptor

Las células ganglionares periféricas
transmiten datos recolectados de un área La corriente oscura mantiene a los fotorreceptores en un estado despola-
extensa de la retina
rizado y de excitación y sus terminaciones presinápticas se especializan
en liberar transmisores (glutamato) continuamente. La luz reduce esta
Hacia el nervio óptico y la retina
corriente y provoca una hiperpolarización que se califica con la intensidad
del estímulo. La excitación fotosensitiva es señalada en primer lugar a
Células Convergencia las células bipolares, que es en donde comienza la convergencia de
ganglionares de señal
señales (fig. 8.11).
1. Bastones: los bastones operan bajo mínimas condiciones de luz en

las cuales la única meta es capturar una imagen y la agudeza visual es
Célula FLUJO DE DATOS una preocupación menor. Las células bipolares, por tanto, recolectan
bipolar y aglutinan la información de varios bastones espacialmente distantes
LUZ
a fin de aumentar la probabilidad de que se transmitan a la corteza

eventos unitarios. La porción del campo visual que es atendida por
un solo bastón representa su campo receptivo. El campo receptivo
de las células bipolares es por tanto mayor ya que incorpora los
campos receptivos de múltiples bastones (fig. 8.11).
2. Conos: los conos operan durante el día. Debido a que todos los
fotorreceptores están activos bajo dichas condiciones, la información
Bastón
concentrada de un amplio campo receptivo degradaría la calidad de
Campo de recepción de un bastón
los datos sensitivos. Por tanto, los conos típicamente hacen sinapsis
Campo de recepción de una célula ganglionar
con las dedicadas células bipolares que conservan la información
espacial y, por ende, incrementan la agudeza visual.
Figura 8.11 C. Respuesta de la célula bipolar

Flujo de datos fotosensitivos en la retina.
Las células bipolares ejecutan el primer paso del procesamiento de da-
tos. Las células individuales reciben, por lo general estímulos ya sea de
un grupo de bastones como de uno solo, pero no ambos. Estas relaciones
dedicadas preservan la integridad de las corrientes de datos desde conos
y bastones. Las células bipolares son inusuales en tanto que no generan
potenciales de acción sino más bien, su respuesta está graduada. Hay
La corriente
1 oscura está ac- al menos 10 tipos distintos de células bipolares, pero pueden dividirse
tiva. Las terminacio- en dos grupos principales: las células «ON» (o centradas) y las «OFF»
nes liberan en forma (descentradas). Los bastones sólo realizan sinapsis con las células ON.
continua glutamato Cono
La mayoría de los conos realizan sinapsis con al menos una de cada una.
1. Células ON: las células ON emplean un receptor de glutamato me-
Glutamato tabotrópico (mGluR6) para transducir las señales fotorreceptoras. El
receptor de glutamato se acopla mediante una proteína inhibidora
2 Las células ON Célula G hacia un canal de cationes no selectivo, pero, debido a que la
se inhiben a bipolar
través del receptor
relación es inhibidora, se evita que el canal se abra en la oscuridad
metabotrópico (fig. 8.12). Cuando se iluminan los fotorreceptores ubicados en forma
de glutamato anterógrada, el canal se libera de su influencia inhibidora y la célula
Las células OFF se bipolar se despolariza de manera graduada (fig. 8.13). Estas bipolares
excitan a través del se conocen como inversoras de señal debido a que la hiperpolari-
receptor ionotrópico zación del receptor provoca la despolarización de la célula bipolar.
de glutamato
Se excitan cuando la luz está encendida.
Célula 2. Células OFF: las células OFF expresan un receptor de glutamato

Las células ionotrópico. La fijación del glutamato provoca una corriente sostenida
3 ganglionares OFF
ganglionar
producen un potencial hacia el interior y una despolarización de la membrana que imita la

de acción de los fotorreceptores (fig. 8.12). Cuando se estimula al fotorreceptor,
ON OFF
su membrana se hiperpolariza y se inhibe la liberación de glutamato
sináptico. La célula bipolar con la cual el fotorreceptor hace sinapsis
también se hiperpolariza (fig. 8.13). Cuando la luz se apaga, el fo-
Figura 8.12 torreceptor se despolariza y se reanuda la liberación de glutamato
Actividad de las células bipolares ON y sináptico, lo que provoca excitación y señalización de la célula bipolar.
OFF en la oscuridad.
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IX. Propiedades ópticas del ojo 99
D. Respuesta de la célula ganglionar

El flujo vertical de datos iniciado desde los fotorreceptores hacia la capa
externa de la retina se conserva por las células ganglionares. A diferen-
cia del resto de las células retinianas, las células ganglionares generan
La corriente
potenciales de acción que se utilizan para codificar digitalmente infor- 1 oscura termina.
mación visual para su transmisión al cerebro. Las células ganglionares La liberación
ON responden a la luz con una descarga de potenciales de acción (fig. de glutamato Cono
termina
8.13), mientras que las células ganglionares OFF descargan cuando la
luz se encuentra apagada (fig. 8.12).
E. Células horizontales y amacrinas

El canal de
Las células horizontales y amacrinas manipulan el flujo de datos sensiti- 2 cationes de las
Célula
bipolar
vos mientras éstos avanzan a través de las capas retinianas. Las células células ON no está
ya inhibido. La célula
horizontales extienden sus prolongaciones lateralmente dentro de la capa se despolariza
plexiforme externa, lo que les permite hacer sinapsis y recolectar infor-
mación proveniente de los fotorreceptores dentro de un amplio campo receptor
ionotrópico de
receptivo. Existen varias clases de célula horizontal. Su respuesta por glutamato de las
lo general es inhibitoria, utilizando ya sea ácido ␥ aminobutírico o glici- células OFF se
na como neurotransmisores, influyendo tanto la señalización fotorrecep- desactiva
tora como la de células bipolares. Su efecto neto es incrementar el con-
traste entre las señales recibidas desde las áreas de luz y las oscuras Célula
Las células
de la retina. No se conoce del todo el papel de las células amacrinas. 3 ganglionaras
ganglionar
ON se disparan
VIII. VÍAS VISUALES ON OFF
Los axones de las células ganglionares se reúnen para formar los nervios Figura 8.13
ópticos (NC II), uno por ojo, que envían las señales visuales desde la retina Respuestas de las células bipolares ON y
hasta el cerebro. Los nervios ópticos se encuentran y convergen inmediata- OFF a la luz.
mente enfrente de la hipófisis, en una estructura llamada el quiasma óptico
(fig. 8.14). Aquí, las fibras retinianes nasales cruzan la línea media y se unen
a las fibras temporales provenientes del ojo contraletral para formar los haces
ópticos que convergen en el núcleo geniculado lateral del tálamo. En la
práctica, este cruzamiento (decusación) asegura que los datos sensitivos de
los campos visuales derechos de ambos ojos se transmitan al lado izquierdo
del cerebro y viceversa. Los flujos de datos se transmiten entonces desde
el tálamo a través de las radiaciones ópticas a la corteza visual primaria Nervio Fibras de la
en el lóbulo occipital, para su análisis e interpretación. óptico porción nasal
del campo visual
cruzan la línea
media hacia el
quiasma óptico
IX. PROPIEDADES ÓPTICAS DEL OJO
Quiasma
óptico
La luz que entra a una habitación a través de una ventana no forma una
imagen perfectamente enfocada de la vista exterior de la pared opuesta. Núcleo
geniculado
De igual manera, la luz que entra al ojo no forma una imagen nítida en la lateral
retina a menos que los rayos se manipulen durante su paso a través del ojo.
Corteza
A. Principios ópticos visual
primaria
Los rayos de luz viajan normalmente en líneas paralelas. La velocidad a la que
El cruzamiento permite a los datos sensitivos
viajan depende del medio que estén atravesando. Su velocidad se reduce en de los campos visuales izquierdo y derecho de
el aire si se le compara con el vacío y es aún más lenta si lo que se atraviesa ambos ojos viajen juntos hacia el costado
es agua o un sólido transparente, como el vidrio. El cociente de la velocidad contralateral del cerebro
de la luz en un vacío entre su velocidad en un medio diferente se denomina
índice refractivo. El aire posee un índice refractivo de alrededor de 10 003,
el agua de 1,33 y el cristalino y la córnea oculares están más cerca de 1,4. Figura 8.14
Cuando la luz pasa en ángulo a un medio de distinto índice refractivo, ésta Vías para el flujo de información visual
hacia el cerebro.
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100 8 Vista
se dobla. La cantidad de cuánto se dobla depende de la diferencia en el

índice refractivo de los dos materiales, así como del ángulo de incidencia.
B. Lentes simples
Los lentes convexos simples (p. ej., en una lupa) poseen dos superficies
curvadas. Su curvatura obliga a los rayos de luz paralelos a doblarse en
torno a un punto focal central. Por tanto, una lupa sostenida sobre un
pedazo de papel bajo el sol brillante crea un punto de intensa luz blanca
sobre el papel (fig. 8.15). Cuando el cristal se sostiene a una distancia
que iguala la longitud focal del lente, el punto se torna en una cabeza
de alfiler enfocada en forma compacta y la energía solar provoca que el
papel se ennegrezca y queme. El poder focal es la inversa de la longitud
focal. Las lupas de gran aumento son capaces de traer a los objetos
Longitud hacia un punto focal muy estrecho dentro de una distancia relativamente
focal corta en comparación con un lente de menor graduación y esto se logra
con el aumento en la curvatura de dichos lentes. El poder focal se mide
en dioptrías (D) y se calcula como la recíproca de la longitud focal, en
metros. Un lente de 1D trae a foco a un objeto ubicado a un metro de
Figura 8.15 distancia. Un lente 10D focaliza a 0,1 m. El ojo humano tiene un poder
Distancia focal del lente. máximo de alrededor de 59D.
C. Poder de foco: en su paso desde el aire hasta la retina la luz cambia

su dirección repetidas veces. Se refracta en las interfaces entre el aire
y la córnea, la córnea y el humor acuoso, el humor acuoso y el crista-
lino y del cristalino al humor vítreo.
El grado más grande de refracción ocurre cuando la luz transita desde el
aire a la córnea, lo que en la práctica significa que la córnea es el princi-
pal determinante de la capacidad ocular para enfocar un objeto distante.
D. Acomodación: un lente simple posee una longitud de foco fija. Sus

Cuando el músculo ciliar se relaja, las superficies pueden moldearse para reflejar objetos distantes o cercanos,
A fibras de la zónula se tensan y el cristalino más no simultáneamente. Aparatos de formación de imagen más com-
se tracciona y toma una forma elíptica. El foco
del ojo está en los objetos distantes plejos, como los telescopios, ajustan su foco utilizando dos o más lentes
simples cuyas posiciones relativas entre ellos pueden variarse. El ojo
Iris Córnea
Fibras
es capaz también de ajustar su foco, pero lo hace modificando la forma
Cuerpo del cristalino. Esto se conoce como la capacidad de acomodación. El
de la zónula
ciliar
cristalino de un individuo joven y sano puede ajustar el poder de foco
CRISTALINO
TENSO
hasta en 14D en un tercio de segundo.
Músculo ciliar Nervio 1. Ojo en reposo: un cristalino humano libre de toda influencia adopta
(relajado) parasimpático
una forma casi esférica debido a la elasticidad natural de la cápsula.
La contracción del músculo ciliar libera la
El cristalino está suspendido en el camino de la luz por numerosas
B tensión de las fibras de la zónula y el fibras radiales de la zónula, adheridas al cuerpo ciliar. En un ojo en
cristalino se torna más esférico. El foco del ojo reposo, las fibras de la zónula están tensadas por las estructuras
se vuelve hacia los objetos más cercanos
circundantes, lo que estira y aplana al cristalino hasta una forma
Córnea elíptica (fig. 8.16A). Por tanto, un ojo en reposo enfoca los objetos
Iris
Músculo ciliar distantes.
Cuerpo
(contraído) ciliar
2. Mecanismo de acomodación: las fibras musculares filiares, bajo
CRISTALINO control parasimpático (nervio óculomotor, NC III) determinan la forma
RELAJADO y foco del cristalino. Cuando se requiere que el ojo enfoque objetos
cercanos, el anillo del músculo ciliar se excita y contrae alrededor del
TRACCIÓN TRACCIÓN
Fibras cristalino. Este movimiento parecido al de un esfínter libera la tensión
de la zónula Nervio
parasimpático sobre las fibras de la zónula y permite que el cristalino adopte una
forma más redondeada y el foco cambia de manera correspondien-
te (fig. 8.16B). La cápsula del cristalino se hace más rígida con la
Figura 8.16 edad, lo que disminuye la capacidad de acomodación e incrementa
Acomodación del cristalino. la dependencia en los anteojos correctivos para leer en las personas
mayores de 40 años (presbiopía, derivado del griego: «ojo viejo»).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 8.2: trastornos de refracción
Se asume que un individuo posee una visión normal (emetropía) si la luz desde un
objeto distante (6 m de distancia) atraviesa el sistema óptico ocular y forma una
imagen focalizada en la retina cuando el músculo ciliar está relajado. La desvia-
ción de lo normal es muy frecuente. La miopía o visión de cerca, se refiere a un
padecimiento en el que el cristalino proyecta una imagen enfrente de la retina. Por
lo general es producto de un ojo más largo de lo normal, pero puede ser también Emetropía
provocado por un cristalino o córnea que ópticamente tienen más aumento de lo
normal. Colocar un lente con superficies cóncavas enfrente de dicho ojo puede
ajustar el plano de enfoque y restablecer la agudeza visual. La hiperopía (tam-
bién hipermetropía o visión de lejos), es provocada por un ojo muy corto o un
cristalino o córnea que proyecta la imagen detrás de la retina. La causa común
es de origen genético. El astigmatismo es un defecto visual frecuente en el que Miopía
irregularidades en el punto focal de la córnea o lente causa que porciones de la
imagen proyectada resulten borrosas; de nuevo, los lentes correctivos pueden
restaurar la agudeza visual. En años recientes, la cirugía de queratomileusis in
situ asistida por láser (LASIK, por sus siglas en inglés) ha ganado popularidad
como un medio para la corrección de la miopía y es una alternativa para el uso
de lentes correctivos. La cirugía LASIK comprende el levantamiento de un colgajo
corneal, para después reconfigurar la córnea utilizando un láser excimer y así Corrección de miopía
restaurar la curvatura necesaria para enfocar en objetos distantes.
Emetropía y miopía.
• El ojo es un órgano de los sentidos visual que comprende • Los bastones se encuentran en mayor densidad en las
un aparato óptico (una apertura variable y un lente) regiones periféricas de la retina. Los conos se concentran
que proyecta una imagen de objetos externos hacia un dentro del centro del campo visual. La fóvea es una
sistema fotosensor. El conjunto hace posible la captura pequeña área en el centro de los campos visuales que
de una representación digitalizada de la imagen para su contiene sólo conos y en donde las capas neuronales se
transmisión a la corteza visual primaria. abren para permitir que la luz caiga en forma directa sobre
• El tamaño de la apertura (pupila) se modula como una los fotorreceptores. Estas modificaciones crean un área de
forma de controlar la cantidad de luz que entra al ojo alta agudeza visual.
(el reflejo pupilar a la luz). El tamaño de la pupila lo
• La transducción fotosensitiva ocurre cuando los fotones
determina el iris, el cual contiene dos grupos de músculo
se absorben y desencadenan un cambio de conformación
liso que se encuentran bajo control autónomo (nervio
en un cromóforo (retiniano). La retina está relacionada
motor ocular común). Un conjunto de músculos del
con un receptor acoplado a la proteína G (opsina), jun-
esfínter disminuye el tamaño de la pupila cuando se
tos constituyen un pigmento visual (rodopsina).
contraen (miosis), mientras los músculos radiales dilatan
la pupila (midriasis). El sistema nervioso autónomo regula • Diferentes opsinas afinan el pigmento visual a longitudes
también la forma del cristalino mediante los músculos de onda particulares para optimizar la visión nocturna o
ciliares para permitir que el ojo enfoque en los objetos de la de color. La visión del color se apoya en los conos que
cerca (acomodación). contienen uno de estos tres pigmentos.
• La retina es una membrana delgada, de varias capas,
pigmentada, que contiene un sistema fotorreceptor, • Cuando la luz cae sobre la rodopsina, activa la proteína G
neuronas de procesamiento de señal y células de la glía (transducción) y la subunidad ␣ causa una disminución
(células de Müller) que revisten la parte posterior del ojo. de las concentraciones de reposo de guanosin
Los axones provenientes de las neuronas de procesamiento monofosfato cíclico (GMPc) a través de la activación de
visual (células ganglionares) salen del ojo a través del una fosfodiesterasa. Ésta suprime una corriente oscura
nervio óptico, lo que crea en la retina una mancha ciega. entrante dependiente del GMPc y se hiperpolariza la
membrana. Este cambio en el potencial de membrana
• La retina contiene dos tipos de células fotorreceptoras. representa un potencial de receptor.
Los bastones se especializan en crear imágenes
monocromáticas en la luz baja. Los conos producen • Las señales fotosensitivas se transmiten a la corteza a
imágenes en color en la luz del día. Ambos tipos de través de una serie de neuronas (células bipolares y
receptores translucen la detección de fotones mediante células ganglionares) que empiezan el procesamiento de
cilios sensitivos modificados que contienen pilas de los datos visuales mientras mantienen la integridad de la
membranas llenas de pigmentos fotosensibles. información espacial que contienen.
ERRNVPHGLFRVRUJ
9 Oído y equilibrio
I. GENERALIDADES
Los vertebrados acuáticos de la era moderna poseen sistemas sensitivos

de la línea lateral, que detectan vibraciones y movimientos en su entorno
acuoso. Las líneas laterales se componen de hileras de fosas que recorren
ambos costados del cuerpo; los movimientos son transmitidos por conjun-
tos de células ciliadas sensitivas encapsuladas en un domo gelatinoso que
sobresale de cada fosa de línea lateral. Cuando el domo se desplaza por
corrientes de agua o vibraciones, los cilios encapsulados también se des-
plazan y generan un potencial receptor en el cuerpo de la célula ciliada.
Aunque los seres humanos, a través de la evolución, no retuvieron órganos
de línea lateral, el sistema de transducción de células ciliadas funcionó tan
bien que se adaptó para usarlo en el oído interno. Éste contiene dos siste-
mas sensitivos contiguos basados en células ciliadas. El sistema auditivo
utiliza estas células para transmitir las vibraciones generadas por las ondas
sonoras. A su vez, el sistema vestibular las utiliza en la transducción de los
movimientos de la cabeza.
II. SONIDO
Los sonidos son ondas de presión atmosférica creadas por objetos en movi-
miento; por ejemplo, golpear un gong provoca que su superficie vibre hacia
atrás y hacia adelante (fig. 9.1). El gong comprime y descomprime el aire
circundante de manera alternada, creando una onda de presión que se pro-
paga a una velocidad de 343 m/s. Percibimos estas ondas de presión como
sonido y la frecuencia de la onda refleja su tono; la capacidad para transducir
ondas sonoras (audición) nos permite detectar objetos a la distancia y por
tanto, posee claras ventajas relacionadas con la supervivencia. Si un objeto
Onda de que se aproxima representase una amenaza (por ejemplo, un depredador
presión o un vehículo acelerado), la advertencia permite el tiempo suficiente para
realizar maniobras evasivas. La capacidad de escuchar vocalizaciones per-
mitió el desarrollo de la comunicación oral y el lenguaje. La capacidad para
percibir sonidos requiere que la energía de las ondas sonoras se convierta
en una señal eléctrica, proceso que ocurre en el oído interno y se apoya en
las células ciliadas sensitivas.
III. SISTEMA AUDITIVO

Figura 9.1
Los sonidos son ondas de presión que El diseño de un sistema que transduce el sonido es relativamente fácil porque
viajan a través del aire. las ondas sonoras hacen vibrar las membranas. Por ejemplo, los mecanorre-
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Sistema auditivo 103
ceptores localizados en las yemas de los dedos perciben con facilidad las Canales
Oreja
vibraciones generadas por el ladrido de un perro en las paredes de una lata semicirculares
de soda o un frasco de leche vacíos. Sin embargo, los sonidos en general son Yunque Cóclea
muy complejos, ya que comprenden una serie de frecuencias cambiantes. Martillo
El oído decodifica tales sonidos utilizando una variedad de células ciliadas
sensitivas incrustadas en una membrana diseñada para resonar a distin-
tas frecuencias a lo largo de su longitud. Combinándola con un amplificador
Meato auditivo
para crear un analizador acústico sorprendentemente sensible. externo
A. Estructura
Estribo
El sistema auditivo, u oído, se divide en tres componentes anatómicos
principales: el oído externo, el oído medio y el oído interno (fig. 9.2). Trompa de
Eustaquio
Membrana timpánica
1. Oído externo: la oreja colecta y focaliza los sonidos. Éstos se ca- (tímpano)
nalizan hacia el conducto auditivo (meato auditivo externo), el cual
les permite atravesar el hueso temporal del cráneo. El canal termina
en la membrana timpánica (tímpano) que vibra en respuesta al Oído externo: Oído medio: Oído interno:
sonido. capta y amplifica los decodifica
canaliza los sonidos los sonidos
sonidos
2. Oído medio: el oído medio es una cámara llena de aire que yace
entre el tímpano y el oído interno. Se conecta con la nasofaringe
a través de la trompa de Eustaquio, la cual drena los líquidos y
Figura 9.2
permite igualar la presión en las dos superficies del tímpano. Las
Anatomía del oído.
vibraciones del tímpano se transmiten al oído interno a través de un
sistema articulado de palancas que comprende tres huesos frágiles
y pequeños llamados huesecillos (fig. 9.3). Estos huesos son co-
nocidos como martillo, yunque y estribo, nombres que reflejan su
morfología general. El martillo se adhiere a la superficie interna del
tímpano y transmite las vibraciones al yunque; a su vez, el yunque las
transmite al estribo. La porción plana del estribo se inserta y adhiere
firmemente a la ventana oval del oído interno.
3. Oído interno: el oído interno contiene una serie de cámaras y tubos

enrollados en forma espiral llenos de líquido (laberinto membranoso).
Estas estructuras se encuentran encapsuladas en hueso (laberinto
óseo) con una delgada capa de perilinfa situada entre el hueso Las ondas El martillo está
y las membranas. Este laberinto tiene dos funciones sensitivas; la 1 de sonidos
hacen vibrar
2 adherido a, y se
al tímpano mueve junto con,
porción auditiva se denomina cóclea; la porción vestibular con- el tímpano
tribuye a nuestro sentido del equilibrio (v. secc. V a continuación).
Comprende los órganos otolíticos (utrículo y sáculo) y tres canales
semicirculares.
B. Adaptación de impedancia Base del

estribo en
la ventana
El oído interno está lleno de un líquido que posee una elevada inercia oval
por lo que es difícil de desplazar, en comparación con el aire. La función
del oído medio es, por tanto, aprovechar la energía intrínseca de las
ondas sonoras y transmitirla al oído interno con suficiente fuerza para
superar la inercia del contenido líquido. A este proceso se le denomina
adaptación de impedancia.
El yunque El estribo concentra
1. Mecanismo: los huesecillos conforman un sistema de palancas que 3 amplifica los 4 los movimientos en
movimientos un área pequeña (la
amplifica los movimientos del tímpano en ⬃30% (véase fig. 9.3). base) y los transmite
También concentra los movimientos en la sección plana del estribo, a la ventana oval
cuya área de superficie es ⬃17 veces menor que el tímpano. La
amplificación y concentración combinadas aumentan la fuerza por
unidad de área cerca de 22 veces, lo cual permite que los sonidos se Figura 9.3
transfieran con la suficiente fuerza hacia el oído interno para superar Los huesecillos y su papel en la
la inercia del líquido coclear. adaptación de impedancias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
104 9 Oído y equilibrio
2. Modulación: la flexibilidad del sistema de palancas se modula para

Oído medio
reducir la amplitud sonora en determinadas circunstancias. El martillo
Martillo Yunque Estribo y el estribo están adheridos a dos pequeños músculos bajo control
autónomo (fig. 9.4). El músculo tensor del tímpano ancla el martillo a
la pared del oído medio y es inervado por el nervio trigémino (v. nervio
craneal [NC]). El estribo está anclado por el músculo del estribo, que
a su vez está inervado por el nervio facial (VII NC). Cuando los dos
músculos se contraen, la cadena de huesecillos se torna más rígida
y, por tanto, se atenúa la transmisión sonora. El reflejo de atenua-
ción puede dispararse por sonidos altos, pero está probablemente
diseñado para modular el sonido de nuestras propias voces al hablar.
Tímpano
C. Cóclea
La cóclea es un tubo largo y ahusado (⬃3 cm) que contiene tres cámaras
llenas de líquido que recorren su longitud. In vivo, el tubo está enrollado
como la concha de un caracol pero su arquitectura funcional se compren-
de mejor si se le desenrolla (fig. 9.5). Las tres cámaras se denominan
rampa vestibular, rampa media y rampa del tímpano.
Tensor Nervio Músculo Nervio
del trigémino del estribo facial rama
tímpano rama motora motora 1. Rampa vestibular y rampa del tímpano: las cámaras superior e
La contracción del músculo tensor del tímpano
inferior se encuentran llenas de perilinfa (un líquido semejante al
y del músculo del estribo limita el movimiento de plasma) y están físicamente conectadas por una pequeña abertura
los huesecillos y modula la transmisión del sonido (el helicotrema) en el ápex coclear.
2. Rampa media: la cámara central se encuentra separada de la rampa

Figura 9.4 vestibular por la membrana de Reissner (o membrana vestibular) y
Reflejo de atenuación. de la rampa del tímpano por la membrana basilar. La rampa media
termina antes del ápex coclear y no tiene comunicación con las otras
dos cámaras; se encuentra llena de endolinfa, un líquido rico en
K⫹ que se produce en las estrías vasculares, un epitelio especiali-
zado que reviste una de las paredes de la cámara. La rampa media
contiene el órgano de Corti, que es el órgano sensitivo auditivo.
IV. TRANSDUCCIÓN AUDITIVA

Sistema
vestibular Las ondas sonoras entran a la cóclea a través de la ventana oval, que con-
DESENROLLADA
forma el extremo basal de la rampa vestibular (fig. 9.6). El movimiento del
estribo genera una onda de presión en el perilinfa que corre a lo largo de
Cóclea
la cámara hasta el ápex, atraviesa el helicotrema, para pulsar de vuelta la
rampa del tímpano hasta la base coclear. Aquí, se encuentra con la ventana
RAMPA DEL VESTÍBULO redonda, una delgada membrana que se localiza entre el oído interno y el
• Llena de preilinfa
oído medio. Esta membrana vibra hacia adelante y atrás en fase inversa
con la onda generada por el movimiento del estribo. El estribo no sería ca-
RAMPA MEDIA
paz de desplazar la ventana oval y poner a la perilinfa en movimiento si la
ventana redonda no existiese, dado que las paredes de la cámara coclear
• Llena de endolinfa
• Contiene al órgano del se encuentran recubiertas de hueso rígido. La rampa media, que semeja
sentido de la audición un saco de líquido suspendido entre las dos cámaras, es sacudida por la
(Órgano de Corti) onda de presión mientras ésta se desplaza hacia delante y atrás. Por ello,
Estría vascular aunque la onda sonora nunca entra directamente a la rampa media, toda
Membrana la estructura se agita como una cama de agua golpeada en una de sus
RAMPA DEL TÍMPANO de Reissner esquinas: el órgano de Corti percibe esta sacudida.
• Llena de perilinfa Órgano de Corti
Membrana Basilar
A. Órgano de Corti
El órgano de Corti se compone de una capa de células receptoras audi-
Figura 9.5 tivas (células ciliadas) y sus estructuras asociadas, las cuales descansan
Cámaras de la cóclea. sobre la membrana basilar (fig. 9.7).
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Transducción auditiva 105
El sonido provoca que

A La base del estribo El helicotrema per- B el estribo presione sobre
presiona contra la ventana mite que la perilin- la ventana oval
oval. Del otro lado está fa fluya entre ambas
la perilinfa cámaras Helicotrema
Rampa vestiobular
(llena de perilinfa) Base
Base
Ápex
Ápex
Estribo
Onda La onda de presión viaja hasta
Membrana basilar sonora el rampa vestibular, presionando
Ventana Rampa del tímpano y órgano de Corti hacia ABAJO a la membrana
redonda (llena de perilinfa) basilar
C La onda alcanza el ápex y gira

hacia el helicotrema
D El estribo se mueve ahora hacia
atrás y la membrana basilar
comienza a resonar
Scala
vestibuli Rampa vestibular
Base
Base
Ápex
Ápex
Ventana
Rampa del tímpano
redonda La onda de presión baja hacia
la rampa del tímpano, presionando
hacia ARRIBA a la membrana basilar Onda
sonora La onda sonora empuja hacia
afuera a la ventana redonda,
en seguida se dirige de nuevo
hacia atrás hacia el ápex
Figura 9.6
El paso de la onda sonora a través de las cámaras cocleares.
1. Tipos de células ciliadas: las células ciliadas están acomodadas en

hileras a lo largo de la cóclea. Se distinguen dos clases de células
ciliadas (interna y externa) de acuerdo con su ubicación, inervación
y función.
a. Internas: las células ciliadas internas ([CCI] ⬃3 500 total) forman

una sola hilera en dirección al centro de la cóclea. Están den-
samente inervadas por neuronas sensitivas (hasta 20 por célu-
la), cuyos axones constituyen la mayor parte del nervio coclear
(parte del nervio vestíbulo-coclear, o VIII NC). Las CCI son los
transductores principales del oído.
b. Externas: existen tres hileras adicionales de células ciliadas

externas (CCE). Aunque se calculan alrededor de 20 000, su
contribución al desempeño del nervio auditivo es sólo de ⬃5%.
Las CCE amplifican y afinan las señales auditivas.
2. Lámina reticular: las células ciliadas están cubiertas de una lámina

reticular, membranosa y rígida (v. 4·II·A) que se ancla a la membra-
na basilar por puntales (bastoncillos de Corti). La lámina reticular
ERRNVPHGLFRVRUJ
ENDOLINFA Cuando la membrana basilar se

mueve, los estereocilios también
Membrana se ven obligados a moverse
tectorial
La lámina reticular separa a la

endolinfa rica en K+ de la perilinfa
Estereocilios
ONDA
Membrana
basilar
Célula Bastoncillos Célula Lámina SONORA

Ganglio espiral
ciliar de Corti ciliar reticular
Nervio auditivo interna externa PERILINFA
Figura 9.7
Órgano de Corti.
provee tanto apoyo estructural a las células ciliadas como una barrera
al movimiento de iones entre la endolinfa y la perilinfa.
Cuando los estereocilios se doblan

3. Membrana tectorial: las células ciliadas contienen ⬃100 estereocilios
hacia la derecha los enlaces de la sensitivos en su superficie apical. Sobresalen a través de la lámina
punta se tensan y los canales
se abren
reticular hacia la endolinfa, un líquido rico en K⫹ cuya composición
Enlace
de la punta inusual de iones es crítica en la generación de un potencial receptor
Canal auditivo (v. a continuación). Las puntas de los estereocilios de las
mecanosensitivo Estereocilios CCE se sumergen en una membrana tectorial gelatinosa, la cual
yace sobre las células como una sábana. Cuando se sacude la mem-
brana basilar por el sonido, las células ciliadas son arrastradas hacia
adelante y atrás por debajo de esta sábana y se fuerza a los este-
ENDOLINFA reocilios a doblarse (fig. 9.7).
B. Función de las células ciliadas

Los estereocilios A fin de que las ondas sonoras se perciban como tales en el sistema
son rígidos; una Lámina
base ahusada reticular nervioso central (SNC), su energía debe ser convertida en impulsos
permite a las
líneas doblarse al
eléctricos. El movimiento se percibe a nivel molecular por los canales
unísono cuando iónicos mecanorreceptores, localizados en las células ciliadas sensitivas.
llega una onda
sonora
1. Estructura de la célula ciliada: las células ciliadas son células pola-
rizadas, sensitivas y no neuronales. El costado apical presenta varias
hileras de estereocilios, escalonadas a fin de formar filas (fig. 9.8).
El costado basal hace sinapsis con una o más neuronas sensitivas
aferentes con las que, al estimularse en forma adecuada, la célula
PERILINFA ciliada se comunica utilizando un neurotransmisor excitador (gluta-
Neurona
sensitiva Vesículas mato).
aferente sinápticas
(glutamato)
2. Estereocilios: al momento del nacimiento, las células ciliadas con-
tienen un cilio verdadero (cinocilio) que puede ayudar al estable-
cimiento de la orientación estereociliar. El cinocilio no participa en
la transducción auditiva y degenera poco tiempo después de nacer.
Figura 9.8 Los estereocilios son rígidos y llenos de actina. Son más delgados
El papel de los estereocilios en la en su base donde se encuentran con el cuerpo de la célula ciliada,
transducción mecanosensorial. creando una especie de bisagra que hace posible la deflexión (fig. 9.8).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cilios se encuentran unidos en sus puntas, a lo largo de las filas,

por delgados hilos elásticos de proteína denominados enlaces de la
punta, cuyos extremos inferiores están conectados a un canal meca-
nosensible o canal transductor mecanoeléctrico (TME). Cuando se
doblan los estereocilios en dirección de la fila más alta, estos enlaces A Activación de las células ciliadas
de la punta se tensan y jalan consigo al canal TME hasta abrirlo; éste
es el paso de transducción mecanosensitiva. 1 La onda sonora desplaza a
los estereocilios y abre el
canal mecanosensible; ENDOLINFA
C. Mecanotransducción el K+ fluye hacia adentro +80mV
Las células ciliadas se encuentran a horcajadas en dos compartimentos

con composiciones iónicas notoriamente distintas, lo que favorece una co-
K+
Canal
rriente inusual despolarizante de K⫹ cuando se abre el canal TME (fig. 9.9). mecano-
sensible
1. Endolinfa: los estereocilios están sumergidos en endolinfa, un líquido Estereocilios
de composición singular secretado por la estría vascular, un epite-
lio altamente vascularizado ( fig. 9.9B). La endolinfa se caracteriza
por una concentración de K⫹ de ⬃150 mmol/l, mucho más alta que
aquélla de la perilinfa o el líquido extracelular (⬃5mmol/l). El interior –40 mV Lámina
de la célula ciliar en relación con la endolinfa es ⬃120 mV, lo cual K+ reticular
Célula
crea un fuerte gradiente electroquímico para el influjo de K⫹ a través ciliada
de la membrana estereociliar. PERILINFA
Ca2+ 0 mV
2. Perilinfa: la cara basolateral de la célula ciliada se encuentra su-
mergida en un líquido denominado perilinfa; éste es rico en Na⫹ y Canal Ca2+
Canal K+
bajo en K⫹, a semejanza del líquido extracelular. Se considera que
Neurona
el perilinfa se encuentra en 0 mV, así que el potencial de membrana aferente K+
de la célula ciliada relativa al perilinfa es –40 mV. La diferencia en el sensitiva Glutamato
voltaje entre endolinfa y perilinfa –que es de aproximadamente 80
mV– es denominado potencial endococlear. El Vm se despolariza, El K+ sale de
2 abriendo un canal 3 las células
3. Receptores de corriente: el canal mecanosensitivo TME es poco Ca2+. El influjo de Ca2+ ciliadas a través de
selectivo para los cationes y es posible que sea un miembro de la provoca una liberación un canal basal de K+
de glutamato en la para su reciclaje
familia de los canales receptores transitorios del potencial (v. 2·VI·D). sinapsis
Al abrirse, K⫹ (y Ca2⫹) fluyen hacia el interior de la célula y causan
una despolarización del receptor (fig. 9.9A). Esto contrasta en gran
medida con los efectos usuales de la apertura del canal de K⫹ en B Reciclaje de K+
Vm. La mayor parte de las células están sumergidas en líquido extra- Estaría
vascular
Rampa media
(ENDOLINFA)
150 K+
(+80 mV)
Aplicación clínica 9.1: sordera congénita
Células
La sordera congénita (SC) es el resultado de mutaciones en alguno ciliadas Células
intermedias
de los muchos genes requeridos para la transducción, señalización y
procesamiento auditivos. La forma más frecuente de SC la provoca una
mutación recesiva en el gen GJB2 (antes conocido como DFNB1), el Membrana
basilar
cual codifica la conexina-26. Las conexinas son proteínas que forman
5 K+
canales de uniones de comunicación entre células adyacentes en muchos (0 mV) Rampa
tejidos, que incluyen aquellos de la franja vascular (v. 4·II·F). El gen del tímpano
(PERILINFA)
KCNJ10 codifica un canal de K⫹ dependiente del adenosin trifosfato que
se expresa en las células intermedias de la franja vascular (fig. 9.9B).
Estas células son las responsables de mantener concentraciones altas Figura 9.9
de K⫹ en la endolinfa. La mutación del KCNJ10 interrumpe el recicla- Transducción mecanosensitiva y reciclado
do del K⫹, colapsa el potencial endococlear que se requiere para la de K⫹. Las concentraciones de K⫹ se
transducción auditiva y causa sordera profunda. indican en mmol/l. Vm ⫽ potencial de
membrana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Durante momentos de silencio, las células

celular bajo en K⫹, de manera que la apertura del canal de K⫹ suele
A ciliadas tienen una corriente de K+ de reposo provocar un flujo de salida de K⫹ e hiperpolarización.
que inicia potenciales de membrana ocasionales
en el nervio auditivo
4. Reciclaje del potasio: el K⫹ sale de las células ciliadas a través de
los canales de K⫹ en la membrana basolateral (fig. 9.9A) y vuelve a
Rampa vestibular
la endolinfa a través de la franja vascular (fig. 9.9B).
Base
D. Codificación auditiva
Ápex
La mayoría de los sonidos es una compleja mezcla de tonos de intensidad
Rampa del tímpano Células
variable. El volumen de un sonido se correlaciona con la amplitud de la
ciliadas onda de presión. Las intensidades del sonido se miden en una escala
logarítmica de decibeles (dB). La frecuencia de onda (medida en Hertz
[Hz]) determina si se le percibe como una nota baja o alta (p. ej., su tono).
1. Rango auditivo: una conversación normal sucede a ⬃60dB; las hojas

v se arrastran a ⬃10 dB; los sonidos de ⬃120 dB causan incomodidad
Membrana basilar
Nervio auditivo
y cualquier sonido con un volumen mayor a éste se percibe como
Potenciales de acción doloroso y puede provocar daño auditivo. La capacidad para discri-
La onda de presión empuja hacia abajo sobre la
minar frecuencias sonoras arriba de los 2 000 Hz disminuye con la
B rampa media y la membrana basilar se inclina. edad (presbiacusia), pero la mayoría de los jóvenes pueden percibir
Los enlaces de punta pierden toda su tensión
y la corriente de reposo termina sonidos en un rango de 20 a 20 000 Hz.
Rampa vestibular 2. Volumen: la relación entre la amplitud sonora y la descarga de las

células ciliadas es relativamente simple.
Base
Ápex
a. Descarga de la célula ciliada: los sonidos fuertes sacuden la
rampa media en mayor grado que los sonidos débiles, lo cual
Rampa del tímpano desplaza los estereocilios en mayor medida y prolonga el tiem-
po de apertura del canal TME. Las amplitudes del potencial del
receptor y las frecuencias del potencial de acción en las neuronas
sensitivas aferentes se incrementan de manera proporcional.
b. Descarga sensitiva nerviosa: las hileras estereociliadas de CCI

y CCE están orientadas en la misma dirección. La direccionalidad
v
es importante, ya que los canales TME se abren sólo cuando los
cilios se desplazan en dirección de la fila más alta y una orien-
tación similar permite una respuesta unificada al movimiento de
La onda de presión empuja hacia arriba sobre
C la membrana basilar y los enlaces de punta se
la membrana basilar. En ausencia de sonido, los enlaces de la
tensan. Las células ciliadas se despolarizan y punta tienen una tensión de reposo que mantiene abiertos algunos
desencadenan potenciales de acción en el
nervio auditivo canales TME, lo que genera una corriente basal hacia dentro y
una frecuencia del potencial de acción en el nervio auditivo, in-
Rampa vestibular
cluso cuando los estereocilios se mantienen erectos (fig. 9.10A).
Base
Cuando una onda sonora entra en el órgano de Corti, sacude la
membrana basilar, y los estereocilios se mecen hacia adelante
Ápex y atrás debajo de la membrana tectorial. Cuando la presión en
la rampa del vestíbulo es alta, la membrana basilar se contrae
Rampa del tímpano hacia abajo y los estereocilios se alejan de la fila más alta. Este
movimiento alivia la tensión de reposo en los enlaces de la punta
y permite el cierre de cualquier canal TME que se encuentre aún
abierto. La corriente en reposo de las células ciliadas y la actividad
del nervio auditivo cesan (fig. 9.10B). Cuando la presión en la
rampa del vestíbulo es baja, los estereocilios se desplazan hacia
v la fila más alta; los enlaces de la punta se tensan, los canales
TME se abren y se incrementa la frecuencia del disparo del nervio
auditivo en proporción a la intensidad de la onda de presión (fig.
9.10C). Por tanto, el paso de las ondas sonoras provoca que el
Figura 9.10
Efectos de las ondas sonoras sobre las
Vm de las células ciliadas oscilen de negativo a positivo y los
células ciliadas dentro del órgano de aferentes sensitivos responden con descargas de potenciales
Corti. V ⫽ voltaje. de acción intercaladas con periodos de inactividad.
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3. Frecuencias: la cóclea está organizada de modo muy similar a un Sonidos de alta

instrumento de cuerdas, como un piano o un arpa. En un extremo, A frecuencia
las cuerdas son cortas y tirantes y resuenan a altas frecuencias; en
el otro extremo, las cuerdas son largas y producen notas de baja La membrana basilar es estrecha
y rígida en su base. Resuena a altas
frecuencia. En la cóclea, la membrana basilar cumple una función frecuencias
similar a la de las cuerdas. La membrana recorre la longitud de la
cóclea y tiene una forma ahusada (fig. 9.11). En la base, la membrana Helicotrema
Cóclea
es relativamente estrecha (⬃0,1 mm) y rígida; en esta zona, los es- Estribo
tereocilios también tienden a ser cortos y rígidos. En la práctica esto
significa que la base resuena y las células ciliadas se desplazan al
máximo por sonidos de alta frecuencia (fig. 9.11A,B). La membrana Membrana
basilar se ensancha a ⬃0,5 mm, se torna ⬃100 veces más flexible basilar
hacia el ápex y los estereocilios se hacen más largos y flexibles. El Sonido Ventana Resonancia
de alta redonda
ápex está afinado para frecuencias bajas (fig. 9.11 B,C). Esto permite frecuencia
descomponer un sonido complejo en sus frecuencias individuales y
transmitir información acerca de su ritmo e intensidad relativos al El mapeo de frecuencia
SNC. Este análisis acústico se conoce como codificación del lugar B sonora en la membrana basilar
auditivo. 500 Hz
4 kHz
4. Afinación: las CCE responden al sonido con potenciales del recep- 16 kHz
tor, pero contribuyen muy poco a la corriente de datos auditivos que Ápex
fluyen hacia el SNC. En lugar de ello, los potenciales del receptor de
Base
las CCE se utilizan para modificar la forma de las células ciliadas. Membrana
La despolarización causa que el cuerpo celular se contraiga y los basilar
estereocilios jalen hacia abajo la membrana tectorial, mientras que la Sonidos de baja
hiperpolarización provoca el alargamiento celular. Se desconocen los C frecuencia
detalles, pero estos cambios morfológicos se utilizan para amplificar
los movimientos de la membrana basilar inducidos por el sonido, Resonancia
creando un amplificador coclear. La función de las CCE puede ser,
por tanto, una afinación de la discriminación de la frecuencia a cargo
de las CCI.
Sonido
de baja La membrana basilar es ancha
El amplificador coclear es capaz de generar soni- frecuencia y flexible en su ápex
dos (emisiones otoacústicas) lo suficientemente
fuertes como para que lo escuche una persona
que se encuentre cerca. Las emisiones ocurren en Figura 9.11
forma espontánea o en respuesta a un estímulo Codificación auditiva.
auditivo aplicado. El fenómeno proporciona la base
para pruebas no invasivas para defectos auditivos Conducto
semicircular
en los recién nacidos y niños pequeños. El daño en
el oído interno elimina las emisiones. Canales Nervio
semi- vestibular
circulares Nervio
Ampolla coclear
E. Vías auditivas Cóclea
Los aferentes sensitivos que inervan las células ciliadas en el ápex de

la cóclea se activan con sonidos de baja frecuencia, mientras que los
aferentes de la base se activan con frecuencias altas (fig. 9.11), lo cual
permite el mapeo espacial de las frecuencias de sonido (tonotopía). La
integridad del mapa se conserva durante la transmisión de regreso a la Utrículo
corteza auditiva para su procesamiento e interpretación. Las señales Sáculo
Rampa media
auditivas se trasmiten desde la cóclea hasta el SNC a través del ganglio Órganos
de El sistema vestibular está lleno de
espiral, que se localiza dentro del columela ósea que forma el centro otolitos endolinfa y comunica con la rampa
de la espiral coclear. El nervio coclear se une al nervio vestibular para media (conducto coclear)
convertirse en el nervio vestibulococlear (VIII ), que a su vez se proyecta
al núcleo coclear en el bulbo raquídeo del tronco encefálico. Muchas
fibras cruzan entonces la línea media y viajan al tubérculo cuadrigé- Figura 9.12
mino inferior del mesencéfalo, un área que participa en la integración El sistema vestibular y la cóclea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
auditiva. En seguida, la información es trasladada a la corteza auditiva

ENDOLINFA primaria y las áreas relacionadas con el lenguaje (área Wernicke) para
su interpretación.
Las células ciliadas se alinean
con respecto al cenocilio.
La dirección del alineamiento
se invierte en la estriola V. EQUILIBRIO
Cinocilio Estreocilios La capacidad de permanecer erguido constituye un logro en el que raramente
Otolitos pensamos hasta que el sistema se ve afectado por enfermedad, la edad o
Capa
gelatinosa cuando vivimos situaciones que nos obligan a poner atención (p. ej., cami-
nar en una vereda inclinada o saltar a un bote inestable). El mantenimiento
del equilibrio requiere de información sensitiva proveniente de numerosas
áreas, las que en forma constante actualizan los sistemas del control motor
acerca de la posición del cuerpo. El más importante de ellos es el sistema
vestibular, un órgano sensitivo especializado que proporciona información
Célula
ciliada rápida y sensitiva acerca de los cambios de posición de la cabeza. El siste-
ma vestibular nos permite corregir la posición del cuerpo antes de caernos
Axones nerviosos
y ayuda a mantener una imagen retiniana estable durante los movimien-
Estriola
vestibulares tos de la cabeza.
PERILINFA
A. Sistema vestibular
Figura 9.13 El sistema vestibular es una parte del oído interno; sus principales com-
Mácula sensitiva del utrículo. ponentes son los órganos otolitos y los canales semicirculares (fig. 9.12).
Como la cóclea, el sistema está constituido por estructuras membranosas,
laberínticas incrustadas en hueso y sumergidas en perilinfa. El interior,
que se continúa con la rampa media, contiene endolinfa. La transducción
sensitiva depende de células ciliadas mecanosensitivas las cuales, a
diferencia de las ubicadas en la cóclea, retienen su cinocilio.
1. Órganos de otolitos: los órganos de otolitos (utrículo y sáculo)

comprenden dos cámaras cercanas al centro del oído interno. El
Cuando la cabeza se inclina hacia arriba utrículo detecta tanto la aceleración como la desaceleración lineal.
(o se acelera hacia delante), los otolitos
jalan la capa gelatinosa hacia atrás El sáculo está orientado a detectar movimientos provocados por la
y los estereocilios se desplazan aceleración vertical (p. ej., subir por un elevador). Ambos responden
también a los cambios en el ángulo de la cabeza.
ANTERIOR
IÓN 2. Canales semicirculares: los canales semicirculares detectan las
N AC
I rotaciones angulares de la cabeza; como su nombre lo sugiere, los
CL Capa
IN gelatinosa canales se componen de tubos semicirculares con un ensanchamiento
en su base (ampolla). El sistema vestibular comprende tres canales
Otolitos (anterior, posterior y horizontal) que se orientan perpendicularmente
uno con otro a fin de detectar movimientos en cualquiera de las tres
dimensiones.
B. Función de los órganos de otolitos

Estereocilios
Cada órgano de otolitos contiene un epitelio sensitivo (la mácula) que
Estriola contiene un conjunto de innumerables células ciliadas y sus estructuras
Anterior a la estriola, las
células ciliadas se excitan de soporte (fig. 9.13). Tanto el cinocilio como los estereocilios que se
y los nervios aferentes
POSTERIOR sensitivos producen un proyectan desde la superficie apical de la célula ciliada están incrusta-
potencial de acción dos en una membrana otolítica gelatinosa, tachonada con cristales de
Posterior a la estriola, las células
carbonato de calcio; éstos son los otolitos (piedras del oído) que dan
ciliadas se hiperpolarizan y se a los órganos su nombre. Su propósito es proporcionar masa inerte a
inhibe el disparo de los
potenciales de acción la membrana.
1. Mecanotransducción: cuando la cabeza se inclina hacia adelante o

Figura 9.14 hacia atrás, la membrana otolítica se desplaza bajo la influencia de
Respuesta macular del utrículo a la la gravedad y los cilios sensitivos incrustados se doblan (fig. 9.14).
inclinación de la cabeza. Movimientos similares ocurren cuando la cabeza se acelera o de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Equilibrio 111
sacelera de manera repentina. El paso de la mecanotransducción

Las células ciliadas se excitan cuando los
es idéntico al descrito en la sección IV·C anteriormente. Cuando los estereocilios se desplazan en la dirección
estereocilios se desplazan en dirección al cinocilio, los enlaces de la de las flechas
punta se tensan y abren un canal mecanosensitivo en la punta del
cilio, la membrana se despolariza y los nervios aferentes sensitivos rior
Supe
disparan potenciales de acción. Cuando el conjunto estereociliar se
aleja del cinocilio, la membrana se hiperpolariza y la actividad nerviosa
Mácula
vestibular disminuye. del sáculo
2. Orientación de las células ciliadas: las células ciliadas en ambos

órganos de otolitos se orientan en relación con una cresta de la mem- An
ter
ior
brana otolítica (la estriola). La cresta se curva a lo ancho de la mácu-
la, lo cual significa que la orientación de las células ciliadas cambia Estriola
también con la curva. Esto permite que las células ciliadas detecten
movimiento en cualquier dirección (fig. 9.15). La orientación de las a l
ter
Mácula La
células ciliadas se invierte en la estriola (figs. 9.13 y 9.15) lo cual
del utrículo
asegura que los movimientos lineales de la cabeza siempre activen
al menos algunas de las células ciliadas dentro de ambos órganos
de otolitos, lo cual mejora la discriminación sensitiva. Figura 9.15
Orientación de las células ciliadas dentro
C. Función del canal semicircular de las máculas del utrículo y el sáculo.
El epitelio sensitivo dentro de los canales semicirculares es empujado
hacia arriba hasta una cresta (cresta de la ampolla) que está recu-
bierta de células ciliadas sensitivas, como se muestra en la fig. 9.16.
Sus cilios están incrustados en un repliegue gelatinoso denominado la En reposo
A
cúpula que ocluye el ámpula. Los canales están llenos de endolinfa.
Cuando la cabeza se mueve, las paredes del canal se deslizan más
allá de la endolinfa, la cual se mantiene en su sitio por la inercia. Como Cúpula
experimento, haga flotar un trozo de hielo dentro de una taza de medir Ampolla
llena de agua y observe la posición del hielo con respecto al pico o el
asa de la taza. Con la taza en mano, gire ahora sobre su eje, observará
que la inercia evita que el contenido de la taza se mueva aunque las Endolinfa Canal
semicircular
paredes de la taza giren alrededor de éste. Un fenómeno similar ocurre
en los canales semicirculares. Dentro de la ampolla, los movimientos de
la cabeza arrastran la cúpula a través de la endolinfa, lo que provoca su Cresta
de la ampolla
desviación. Esta acción provoca un jalón en las células ciliadas y genera Axones
Células nerviosos
un potencial de receptor, cuya polaridad se correlaciona con la dirección ciliadas vestibulares
del movimiento. Si la cabeza se mantiene en rotación continua, con el
Durante la rotación
tiempo la endolinfa alcanza la misma velocidad rotatoria y el potencial B de la cabeza
receptor disminuye. Asimismo, la desaceleración repentina genera una
nueva respuesta. Nótese que el sistema vestibular comprende tres de La cúpula es arrastrada a través de la endolinfa
estos canales orientados en ángulo recto unos respecto de los otros, a cuando la cabeza gira, causando que se doblen
y exciten de las células ciliadas
fin de detectar movimientos en cualquier dirección. Las estructuras del
oído interno son imágenes en espejo una de la otra a cada lado de la La endolinfa resiste el
cabeza. Las respuestas obtenidas de los seis canales y los cuatro órganos movimiento debido
a su inercia
de otolitos se integran en los núcleos vestibulares del tronco encefálico.
D. Núcleos vestibulares
El tronco encefálico contiene a un grupo de núcleos vestibulares que
conforman un centro de control de integración responsable del equilibrio.
Las señales del nervio vestibular sensitivo llegan a los núcleos a través
del nervio vestibular, el ganglio vestibular y el nervio vestibulococlear (VIII
NC). Los vestibulares sensitivos aferentes también se proyectan hacia
R O TA C I Ó N
el cerebelo. Además, los núcleos vestibulares reciben datos sensitivos
desde los ojos y somáticos propioceptivos localizados en los músculos y
articulaciones (v. 11·II). Entonces, esta información se integra y utiliza Figura 9.16
para ejecutar movimientos reflejos de los ojos, la cabeza y los músculos Transducción de movimientos
involucrados en el control de la postura. rotatorios de la cabeza por los canales
semicirculares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 9.2: disfunción vestibular
Un sentido de equilibrio normal es tan importante que los casos graves

de disfunción vestibular llegan a ser discapacitantes. Incluso los casos
leves provocan sensaciones muy molestas de vértigo y náusea. El vértigo
es una sensación de estar girando en el espacio o que el cuarto gira
alrededor de una persona aunque ella esté inmóvil. El vértigo posicional
paroxístico benigno (VPPB) es disfunción vestibular más frecuente.
Los síntomas incluyen mareo, lipotimia y vértigo. Suele ocurrir al darse
vuelta en la cama o levantarse de ésta. Inclinar la cabeza para mirar
hacia arriba en ocasiones también desencadena el ataque. El VPPB lo
causan los otolitos («piedras del oído») que se han desprendido de la
membrana de otolitos y llegan a los canales semicirculares. Así estimulan
las células ciliadas de manera inadecuada cuando se mueve la cabeza
en cierta dirección. El VPPB suele resolverse de manera espontánea,
aunque los episodios pueden ser recurrentes. La manipulación secuencial
La cabeza gira hacia la izquierda y los ojos de la posición de la cabeza por un terapeuta entrenado con el fin de
se desvían a la derecha de manera refleja sacar los otolitos de los canales constituye una solución más permanente.
para mantener el foco en el objeto que
reclama atención Los episodios de mareo y vértigo también suceden por una infección o
inflamación del oído interno (laberintitis) y suele acompañarse de sor-
G I RO dera. El tratamiento adecuado posibilita una recuperación completa de
la audición y el equilibrio. La enfermedad de Ménière es un trastorno
idiopático del oído interno que se cree asociado a un drenaje inadecuado
de la endolinfa en el oído interno.
Recto Recto
lateral lateral
izquierdo derecho
Ojo Ojo
izquierdo derecho
Recto E. Reflejo vestíbulo-ocular
interno
izquierdo Núcleo del Los cambios en la posición de la cabeza también afectan la posición de
Las vías de reflejo motor ocular
estimulan a los común (III NC) Recto los ojos, lo cual resulta problemático porque las imágenes en movimiento
músculos óculo- interno carecen de agudeza o precisión. El movimiento de una cámara hace
motores del lado derecho
derecho e inhiben igualmente borrosa una imagen fotográfica. Por tanto, una importante
Fascículo
aquéllos del lado
longitudinal función vestibular es informar a los centros de control motor ocular acerca
izquierdo. Los
ojos rotan interno de la dirección del movimiento de la cabeza, de modo de que los ojos se
Núcleo ajusten a ella para mantener una imagen retiniana estable incluso si la
del motor cabeza está en movimiento (un reflejo vestíbulo-ocular [RVO]). En la fig.
ocular
externo
9.17 se ejemplifica lo sucedido cuando la cabeza se gira a la izquierda,
Núcleo
vestibular (VI NC) por ejemplo, pero principios similares rigen las respuestas a movimientos
Canal Canal
de la cabeza en cualquier dirección. Girar la cabeza hacia la izquierda
semicircular semicircular estimula las células ciliadas en el canal horizontal semicircular del lado
horizontal
izquierdo
horizontal izquierdo de la cabeza e inhibe la descarga desde el canal horizontal en
derecho
Endolinfa la derecha. Los signos sensitivos se transmiten a través de los núcleos
vestibulares hacia el núcleo del motor ocular externo contralateral, un
núcleo de nervio craneal (VI NC) localizado en el tronco encefálico. Las
descargas excitatorias desde este núcleo viajan directamente a través del
nervio motor ocular externo hasta el músculo ocular recto interno iz-
Ampolla
quierdo, uno de los seis músculos que controlan el movimiento ocular.
Girar la cabeza hacia la izquierda También viajan a través del fascículo longitudinal interno hacia el núcleo
estimula el canal semicircular del motor ocular común (III NC), desde donde excitan al músculo recto
horizontal izquierdo. El canal ho-
rizontal derecho se inhibe
lateral derecho. Vías inhibitorias suprimen al mismo tiempo la contracción
de los músculos recto lateral izquierdo y recto interno derecho, mientras
los ojos se dirigen a la derecha, un movimiento que es exactamente igual
Figura 9.17 y opuesto a los cambios en la posición de la cabeza. Como resultado la
El reflejo vestíbulo ocular. NC ⫽ nervio imagen retiniana permanece centrada. Las vías entre el sistema vestibular
craneal. y los ojos son muy cortas y, por ello, el reflejo es extremadamente rápido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 9.3: prueba de reflejo calórico
El reflejo vestíbulo-ocular (RVO) proporciona una forma de evaluar la

funcionalidad del sistema vestibular, el tronco encefálico y las vías ocu-
lomotoras. Durante la prueba de reflejo calórico, con el paciente en
posición supina, se inclina la cabeza 30º y en seguida se irriga el meato
auditivo externo con ⬃50 ml de agua helada proveniente de una jeringa. El
agua helada establece un gradiente de temperatura en el canal horizontal.
La endolinfa en la sección del canal más cercano al oído externo se vuelve
más densa conforme se enfría y por gravedad se hunde. Este movimiento
hacia abajo desplaza la endolinfa en las secciones más alejadas del oído
enfriado, lo cual causa un movimiento de líquido dentro del canal que
imita los efectos de voltear la cabeza hacia el lado contrario del oído
estimulado. El RVO causa que ambos ojos se dirijan con lentitud hacia
el oído enfriado y después con rapidez vuelven a tomar su foco hacia el
lado opuesto (este movimiento rápido se denomina nistagmo). La irri-
gación con agua tibia simula el movimiento de la cabeza hacia el lado
estimulado. La prueba del reflejo calórico es un medio útil para evaluar
la función del tronco encefálico en los pacientes comatosos. El RVO
suele ser anormal o estar ausente en los pacientes que han sufrido una
hemorragia o infarto del tronco encefálico.
• El sistema auditivo y el sistema vestibular utilizan célu- • La membrana basilar tiene forma ahusada. La base es
las ciliadas mecanosensitivas para la transducción de las estrecha y rígida y resuena con las frecuencias altas,
ondas de sonido y los movimientos de la cabeza, respecti- mientras que el ápex es amplio y flexible y resuena con
vamente. las frecuencias bajas. Esto permite que los sonidos
• Los sonidos se captan en el oído externo y se canalizan complejos se desintegren para crear un mapa espa-
por la membrana timpánica hacia el oído medio para su cial (tonotópico). La información espacial se conserva
amplificación mediante un sistema de palancas articuladas durante la transmisión de los datos a la corteza auditiva.
que comprenden tres huesecillos (martillo, yunque y es- • El sistema vestibular detecta los movimientos de la
tribo). El estribo transfiere el sonido a través de la ventana cabeza. El sistema comprende tres canales semicircu-
oval a la cóclea del oído interno para su transducción lares en un arreglo ortogonal y dos órganos de otolitos
auditiva. (utrículo y sáculo) los cuales están llenos de endolinfa.
• La cóclea es un tubo largo, de forma ahusada y enrollado • Los canales semicirculares detectan la rotación de la
en una espiral. Contiene tres cámaras tubulares llenas de cabeza en cualquier plano. En la base de cada canal se
líquido. Las dos cámaras exteriores contiguas (rampa del encuentra un ensanchamiento (ampolla) que contiene
vestíbulo y rampa del tímpano) están llenas con perilinfa una cresta (cresta de la ampolla) cubierta de células
y proporciona una vía para que los sonidos viajen a través ciliadas sensitivas, cada una de las cuales presenta
del sistema. Un tubo central (rampa media) está lleno de un cinocilio y varios estereocilios. Las puntas de los
endolinfa que es rica en K⫹ y contiene el órgano del sentido cilios están incrustadas en una cúpula gelatinosa que
del oído. sobresale hacia dentro de la endolinfa. La rotación de
• El sonido se transluce por el órgano de Corti, el cual con- la cabeza forza a la endolinfa en contra de la cúpula, lo
tiene cuatro filas de células ciliadas sensitivas. Los estereo- cual ocasiona que se doblen (así como sus cilios sensiti-
cilios se proyectan desde la superficie apical de las células vos incrustados). Los cilios sensitivos contienen canales
ciliadas hacia dentro de la cámara central y se incrustan en mecanosensitivos permeables al K⫹ que se abren duran-
la membrana tectorial suprayacente. La superficie basolate su inclinación para generar un potencial de receptor
teral de las células descansa sobre la membrana basilar. despolarizante.
• Cuando las ondas de sonido desplazan a la membrana • Los órganos de otolitos contienen líneas de células
basilar, se doblan los estereocilios. Los esteriocilios adya- ciliadas sensitivas cuyos cilios están incrustados en una
centes están conectados con las uniones de la punta, los membrana gelatinosa tachonada de otolitos (cristales
cuales se tensan y abren los canales mecanorreceptores de carbonato de calcio). Los cambios en la posición de
en la membrana estereociliar durante el paso del sonido. la cabeza o la aceleración repentina causan que la
Los canales permiten el influjo del K⫹ desde la endolinfa, lo membrana pesada se mueva y se doblen los cilios
que produce un potencial del receptor despolarizante. sensitivos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 El gusto y el olfato
I. GENERALIDADES
El sentido del olfato y el del gusto son probablemente los sistemas más anti-
guos en términos evolutivos. Los dos sistemas nos permiten detectar sustan-
cias químicas en el ambiente exterior y normalmente están agrupados. En la
práctica, sin embargo, representan dos tipos de modalidades del sentido muy
diferentes que se complementan, pero que no se pueden reemplazar entre
ellos. Las células del gusto son células epiteliales modificadas en células
epiteliales, mientras que los receptores del olfato son neuronas. El sentido
Tabla 10.1 Tipo de receptor del gusto del gusto nos permite diferenciar entre los sabores básicos como dulce con-
tra salado o salado contra agrio. El sabor está fuertemente asociado con el
Tipo de apetito y los antojos, como la necesidad de ingerir sal (NaCI) o algo dulce
Gusto Percepción receptor y también es protector. El sabor amargo a menudo nos ayuda a evitar ingerir
del gusto toxinas, mientras que el sabor ácido (agrio) frecuentemente indica la des-
composición de la comida. El olfato también nos permite detectar e identificar
Salado Agradable I
miles de sustancias únicas, incluyendo feromonas.
Dulce Agradable II
Umami Agradable II
II. GUSTO
Amargo Aversivo II
Agrio Aversivo III Hay cinco sabores básicos: salado, dulce, umami, amargo y ácido (tabla
10.1). El término umami («buen sabor», en japonés) se resume por el sabor
a glutamato monosódico (MSG), que transmite un sabor sustancioso a la
Célula Poro de comida. El sabor a grasa constituye el sexto sentido básico, pero los meca-
receptora la papila nismos de la transducción no están totalmente definidos. Las sensaciones
Tipo III gustativa Microvellosidades de los químicos que imitan lo caliente (p. ej., la sensación caliente asociada
Saliva con los chiles) y el frío (p. ej., la menta) no son sabores, pero están media-
das por las vías somatosensoriales, localizadas en la cavidad oral o en el
conducto nasal (v. 16·VII·B).
A. Papilas gustativas
Las células receptoras del gusto están usualmente concentradas en las pa-
pilas gustativas, las cuales están distribuidas totalmente en la cavidad oral.
Las papilas linguales están organizadas como dientes de ajo (fig. 10.1), cada
una contiene ⬃100 células neuroepiteliales alargadas «clavos». Las células
adyacentes están conectadas de manera apical por uniones estrechas. Al-
gunas células extienden microvellosidades en un pequeño poro central de
la papila gustativa, que proporciona un pasaje para fluidos orales (saliva) y
Célula sus estimulantes del gusto disueltos para entrar en las papilas gustativas
Células
receptora
de apoyo y ser detectados. Las papilas gustativas contienen muy diferentes tipos de
Tipo II
epitelial células: células Tipo: I, II y III son todas receptoras del gusto.
Nervio gustativo
B. Células Tipo I
Figura 10.1 Los receptores de Tipo I son células no excitables que transducen un sabor
Organización de la papila gustativa salado, resumido por el sabor de NaCI (sal de mesa) y, más específicamente,
114
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. gusto 115
Na⫹. Las células Tipo I tienen propiedades como las glía (v. 5·V) y transduce
la sensación de Na⫹, al usar un canal epitelial de Na⫹ (CENa). El Na+ se difunde a través de
la unión y penetra en la célula,
causando despolarización
1. Función como glía: las células Tipo I amplían los procesos de la
membrana que rodean otras células dentro de las papilas gustativas Na+
Saliva Na+
y pueden ayudar a regular la concentraciones de K⫹ extracelular du-
rante la excitación. Las células Tipo I también ayudan a de terminar la
Na+
señalización por la hidrólisis del neurotransmisor poco después de Unión
la liberación (v. Sección E). estrecha
CENa
2. Transducción: las células Tipo I detectan la sal al usar un CENa.
El CENa siempre está abierto, así que cuando la comida salada es
Célula Célula
ingerida, los iones de Na⫹ inundan las células y el receptor se des- receptora receptora
polariza (fig. 10.2). La amplitud del potencial receptor se gradúa con Tipo I Tipo II
la concentración de Na⫹, pero las consecuencias posteriores de su
posible receptor aún están siendo investigadas.
Despolarización
C. Células Tipo II
Las células Tipo II son receptores sensoriales excitables. Sus membra-
nas contienen receptores acoplados a la proteína G específica (RAPGE) ?
que median sabores dulce, umami y amargo, pero que no responden a Ecto-
lo salado o a estimulantes del sabor agrio. Las células individuales Tipo ATPasa
II son estimulantes del sabor específicas.
Las células Tipo I secretan ecto-ATPasa
1. Estimulantes del sabor: las tres clases de estimulantes del sabor para terminar la señalización gustativa
detectadas por las células Tipo II (dulce, umami y amargo) se per-
ciben como placenteras y señalan la presencia de alimentos o una
sustancia nociva, e indican la presencia de una toxina.
a. Dulce: los sabores dulces están asociados con mono y disa- Figura 10.2
cáridos, tales como la glucosa y la sacarosa. Los azúcares son Transducción del sabor por la célula
una fuente primaria de energía y, por lo tanto, la capacidad para receptora Tipo I.
CENa ⫽ Canal Na⫹ epitelial.
reconocer su presencia en la comida tiene claras ventajas evo-
lutivas. Los azúcares son detectados por un RAPGE único con
una composición heterodimérica T1R2-T1R3.
El dominio extracelular del receptor del gusto

dulce es amplio y con forma de trampa de Venus
atrapamoscas. El dominio contiene sitios de unión
para azúcares, pero también reconoce ciertas
proteínas como dulce (p. ej., la monelina). Esta
característica ha facilitado el desarrollo de un
amplio rango de edulcorantes sintéticos de tipo
peptídicos, incluyendo el aspartame.
b. Umami: el gusto sabroso es provocado por el glutamato, que

se libera de la carne durante la hidrólisis de proteínas. Algunos
nucleótidos (monofosfato de inosina y monofosfato de guanosina)
también producen sabor umami. El glutamato provoca al menos
algunos de sus efectos mediante la unión a un RAPGE hetero-
dimérico T1R1-T1R3.
c. Amargo: muchas plantas, hongos y algunos animales, producen

toxinas como un mecanismo natural de defensa. La evolución
ha ayudado a guiar nuestra elección de alimentos mediante la
asociación de muchos de estos tóxicos con un sabor amargo.
La mayoría de los estimulantes del sabor son detectados por las
RAPGE. Las toxinas son un grupo tan diverso que su reconoci-
miento como tales, requiere proteínas receptoras específicas. Las
ERRNVPHGLFRVRUJ
116 10 El gusto y el olfato
células que detectan los estímulos amargos expresan subconjun-

1 Los estimulantes del gusto dulce,
umami y amargo se unen a los RAPGE
tos de ⬎20 variantes de RAPGE T2R. Algunos son estimulantes
en las células receptoras Tipo II del gusto altamente específicos, mientras que otros tienen una
amplia especificidad.
La unión al receptor causa la
2 liberación del PLC mediado
por Ca2+ de los almacenes
La quinina es una toxina de sabor amargo con
propiedades antimaláricas, extraída de la corteza
Saliva del árbol de cinchona. Bloquea la mayoría de las
clases del canal de K⫹ y provoca la despolariza-
ción no específica de la membrana.
Almacén
de Ca+
Ca2+ TRPM5 2. Transducción: la unión del estimulante del gusto a su RAPGE activa
la gustducina, una proteína G que indica la ocupación del receptor
+
Ca2+
mediante el adenosin trifosfato (ATP) liberado en el intersticio de las
Ca2+ papilas gustativas (fig. 10.3).
a. Activación: la unidad de gustducina G␣ activa la fosfolipasa C

+
Panexina 3 El Ca2+ abre

(PLC) e inicia el trifosfato de inositol inducido por la liberación de
los canales
Na+ de TRPM5 Ca2⫹ de los depósitos intracelulares. El Ca2⫹ entonces activa la
afluencia de Ca2⫹ y otros cationes a través de TRPM5 (un canal
potencial del receptor transitorio; v. 2·VI·D), y despolariza a la
Canal
Ecto- de Na+
célula receptora. La subunidad de gustducina G␣ modifica los
ATPasa niveles de monofosfato de adenosina (AMPc) de la adenosina
El Ca2+ abre los canales de panexina, cíclica intracelular mediante la modulación de la adenilato ciclasa,
4 y el ATP aparece en el intersticio
pero las consecuencias aún se están investigando.
b. Liberación del adenosin trifosfato: el TRPM5 mediado por la

Figura 10.3
Transducción del sabor por la célula
afluencia de Ca2⫹ abre hemicanales de panexina en la membra-
receptora Tipo II. ATP ⫽ adenosin trifosfato; na de la célula receptora. Las panexinas están relacionadas con
RAPGE ⫽ receptores acoplados a la las conexinas que forman uniones de hendidura entre células (v.
proteína G específica; PLC ⫽ fosfolipasa 4·II·F). Cuando las panexinas se abren, permiten que el ATP se
C; TRPM5 ⫽ canal potencial del receptor difunda fuera de la célula y entre en el intersticio. Si un potencial
transitorio M5.
receptor generado por la unión estimulante del gusto cruza el
umbral de la formación potencial de acción, la célula entonces
El H+ se difunde a través de la unión genera un tren de impulsos mediado por canales de Na⫹ de
1 estrecha e impregna las células a voltaje cerrado. Las panexinas también son de voltaje cerrado,
través del CENa
por lo que los impulsos potencian la liberación de ATP.
Saliva H+ Unión estrecha
D. Células Tipo III
El H+ inhibe Las células Tipo III, que también se conocen como células presinápticas,
H+ 2 el canal de K+
y la célula se son la única clase de célula receptora del gusto para hacer sinapsis con
CENa
despolariza un nervio sensoriaI. Las células Tipo III perciben los sabores ácidos ante
canal de K+ todo a través de la despolarización de la membrana inducida por H⫹.
Despolarización
1. Transducción: la acidez es el sabor del ácido (H⫹). Los ejemplos
Célula receptora
Tipo III comunes de la dieta incluyen acetato (vinagre), citrato (limones) y
5-HT
lactato (leche agria). El H⫹ entra en las células a través del CENa
Ca2+
y despolariza la célula directamente, pero, una vez adentro de la
Canal de Ca2+
célula, el H⫹ también reduce la afluencia de K⫹ por la inhibición de
los canales de K⫹ (fig. 10.4). La inhibición además amplifica la des-
polarización causada por la entrada de H⫹.
La afluencia de Ca2+
3 inicia la liberación de 2. Transmisión: si es suficientemente grande, el potencial receptor in-
Nervio
un neurotransmisor ducido por H⫹ activa los canales de Na⫹ dependientes del voltaje en
y dispara al nervio
gustativo aferente gustativo
la membrana de la célula y desencadena una impulso. Los canales de
Ca2⫹ dependientes del voltaje entonces se abren para permitir la afluen-
cia de Ca2⫹ y la liberación del transmisor (5-hidroxitriptamina [5-HT],
también conocido como serotonina) en una sinapsis con una neurona
Figura 10.4
Transducción del sabor por la célula aferente sensorial.
receptora Tipo III. CENa ⫽ canal Na⫹
epitelial; 5-HT ⫽ 5-hidroxitriptamina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. gusto 117
Aplicación clínica 10.1: disgeusia
El gusto es un sentido relativamente burdo que sirve ante todo como un guardián del sistema gastrointestinal,
haciendo que acepte las sustancias que ingiere como alimento o rechazando sustancias potencialmente dañinas
antes de que sean digeridas. La pérdida completa del gusto (ageusia) es poco frecuente, excepto en pacientes con
síndrome de Sjögren. Los pacientes con Sjögren sufren de una enfermedad autoinmune que afecta la función de las
glándulas exocrinas, incluyendo las glándulas salivales. La saliva es necesaria para llevar estimulantes del gusto en
forma disuelta a través del poro de la papila gustativa. La disgeusia metálica (un gusto metálico persistente) es un
efecto secundario común y molesto de muchos antibióticos (p. ej., la tetraciclina y el metronidazol) y los antifúngicos.1
E. Integración de la señal
Los alimentos contienen una mezcla de diferentes sustancias gustativas y,
por lo tanto, el rendimiento de la papila gustativa representa por lo general
una respuesta integrada a la estimulación simultánea de las tres clases A Lengua
de células del gusto. Las células Tipo III son los únicos receptores que
Circunvaladas
hacen contacto sináptico con un nervio aferente, pero las células Tipo II
también pueden estimular la actividad del nervio gustativo directamente Foliadas
a través de la liberación de ATP (el nervio expresa purinorreceptores), e
indirectamente al estimular la liberación de 5-HT de las células Tipo III. Fungiformes
Las células Tipo I influyen en la emisión de otras dos clases de células
receptoras al secretar una ecto-ATPasa que termina la señalización.
F. Distribución de las papilas gustativas

Las papilas gustativas están distribuidas por toda la cavidad oral, aunque
se encuentran concentraciones más altas se localizan en la superficie B Papilas
dorsal de la lengua. Las papilas gustativas linguales residen en las pro- Circunvaladas Foliadas Fungiformes
yecciones de la superficie, llamadas papilas. Se pueden distinguir tres
tipos de papilas, con base en la forma y en la densidad de la papila
Papilas
gustativa: fungiformes, foliadas y circunvaladas (fig. 10.5). gustativas
1. Papilas fungiformes: las partes anteriores de la lengua llevan papilas
fungiformes. Cada proyección como dedo pulgar hacia arriba lleva
unas pocas papilas gustativas en la punta.
2. Papilas foliadas: el borde posterior lateral de la lengua lleva crestas
Papilas
llamadas papilas foliadas. Los lados de las papilas están llenos con gusta-
cientos de papilas gustativas. tivas
3. Papilas circunvaladas: la mayor concentración de las papilas gusta-
tivas se encuentra en las papilas circunvaladas como botones. Están
localizadas en una línea a través de la parte posterior de la lengua.
G. Vías neuronales
Las papilas gustativas están inervadas por tres nervios craneales (NC)
diferentes. Porciones anteriores de la lengua y el paladar están inervadas
por el nervio facial (NC VII). Las papilas gustativas en la parte posterior de
la lengua hacen señal a través del nervio glosofaríngeo (NC IX), mientras
que el vago (NC X) inerva la faringe y la laringe. Los tres nervios pasan
información a través del tracto solitario a un área gustativa en el núcleo
solitario (tronco cerebral). Las fibras secundarias llevan información gus-
tativa al tálamo y a la corteza gustativa primaria.
1
INFO
Más información de estos medicamentos puede encon- Figura 10.5
LINK
trarse en LIR Farmacología, 5e, p. 442. Distribución de las papilas gustativas en la
superficie de la lengua.
ERRNVPHGLFRVRUJ
118 10 El gusto y el olfato
A III. OLFATO
Bulbo
olfativo El sentido humano del olfato no está tan desarrollado como el de muchos
animales, pero, aun así, el sistema olfativo humano es capaz de distinguir
Placa
cribiforme
cientos o miles de olores diferentes. La sensibilidad olfativa se basa en va-
rios cientos de receptores únicos, cada uno codificado por un gen diferente.
Epitelio
olfatorio
A. Receptores
Cavidad
nasal Los odorantes son sustancias químicas en el aire que se inhalan y se
transportan a través de los conductos nasales durante la respiración
normal o por la inhalación intencional. Los olores son detectados y trans-
ducidos por quimiorreceptores que pertenecen a la superfamilia RAPGE.
OLOR
El genoma humano contiene ⬃900 diferentes genes receptores olfativos,
de los cuales ⬃390 se expresan funcionalmente.
B. Las células receptoras

B
Los receptores odorantes se expresan en cilios que se proyectan a partir
Bulbo de neuronas sensoriales contenidas dentro de un epitelio olfativo especia-
olfativo
lizado que está en el techo de la cavidad nasal (fig. 10.6). Las neuronas
Nervio
olfativo
sensoriales son bipolares. La porción apical del cuerpo celular da lugar
a una dendrita única que se extiende hacia la superficie epitelial y enton-
Placa ces termina en un engrosamiento (bulbo olfativo). Cada bulbo sostiene
cribiforme entre 10-30 cilios, no móviles, cilios sensoriales que se proyectan en una
Axones Glándula de delgada capa de moco acuoso. Las trampas de moco que obtienen las
Bowman moléculas odorantes les permiten ser detectadas por receptores de olor.
Célula Célula
basal receptora
olfatoria
C. Transducción
Célula de La unión de la molécula a su receptor activa una proteína G específica
Bulbo apoyo
olfativo olfativa (Golf) y activa una adenilato ciclasa mediada por un aumento en
Moco
Cilios
la concentración intracelular de AMPc (fig. 10.7). Un canal iónico cerrado
olfatorio de AMPc abre como resultado, permitiendo el flujo de Na⫹ y Ca2⫹. A su
vez, el flujo de Ca2⫹ abre un canal Cl⫺ de Ca2⫹ dependiente, y el efecto
Moléculas odorantes de despolarización combinado de la afluencia del catión y la de anión en
el potencial de membrana puede ser suficiente como para desencadenar
un impulso en la neurona olfativa.
Figura 10.6
Epitelio olfatorio.
Aplicación clínica 10.2: anosmia
Aunque una incapacidad para detectar los olores a causa del deterioro
de los alimentos puede aumentar la probabilidad de intoxicación alimen-
taria, la pérdida del sentido del olfato (anosmia) no amenaza la vida. Sin
embargo, la anosmia impacta significativamente en la calidad de vida. La
anosmia afecta notablemente el disfrute de alimentos y con frecuencia
causa la pérdida de apetito y de peso, depresión y retraimiento de los
acontecimientos sociales que involucran a los alimentos. La anosmia se
presenta frecuentemente durante el envejecimiento y como resultado
de infecciones de las vías respiratorias superiores. Las enfermedades
neurodegenerativas (Parkinson y enfermedad de Alzheimer) pueden estar
asociadas a una pérdida del sentido del olfato. A menudo la anosmia
puede presentarse después de un traumatismo craneal, como conse-
cuencia de daños en la corteza olfativa o el corte de los nervios olfativos
que pasan a través de la placa cribiforme.
ERRNVPHGLFRVRUJ
D. Epitelio olfativo
La molécula de olor se une
Las neuronas del receptor olfativo tienen una vida media de ⬃48 días y 1 al receptor y activa a la Golf
luego son reemplazadas. Las neuronas del receptor se forman a partir Cilios
de las células basales del epitelio olfativo, que son células madre del olfativos
neuroblasto. El epitelio también contiene células de apoyo, que tienen una
Receptor
función similar a la glía. El moco que fluye sobre el epitelio es secretada olfatorio
por las glándulas de Bowman. La mucosa olfativa contiene proteínas
de unión a odorantes que ayudan a transportar odorantes hidrofóbicos a
los receptores olfativos. El moco también contiene lactoferrina, lisozima y AMPc
Canal cerrado
diversas inmunoglobulinas que ayudan a asegurar que los patógenos no Bulbo cAMP
de AMPc
olfativo
tengan acceso al sistema nervioso central (SNC) a través de los nervios Ca2+ Ca2+
olfativos. El epitelio olfativo es una de las pocas regiones del cuerpo don- Na+ Na+
de los nervios del SNC interactúan directamente con el medio externo.
Ca2+-cerrado
El AMPc causa
E. Vías neuronales canal de Cl– 2 la afluencia de
Cl– Ca2+ y Na+
Las células receptoras olfativas son las neuronas sensoriales primarias Ca2+
que se proyectan directamente al bulbo olfatorio, que es una extensión
del prosencéfalo. Los axones de las neuronas sensoriales forman haces
y luego pasan a través de agujeros en la placa cribiforme del hueso
etmoides. Los axones viajan en el nervio olfatorio (NCI) al glomérulo del Neurona
bulbo olfatorio, donde hacen sinapsis. Las neuronas se originan en el pro- olfatoria
Despolarización
yecto del bulbo olfatorio a varias regiones del cerebro, incluyendo la cor-
teza olfativa, el tálamo y el hipotálamo. Las neuronas olfativas individuales El Ca2+ abre un canal Cl–, y el receptor
expresan un gen único por cada receptor. Debido a que el número de 3 olfativo impulsa a la neurona
odorantes que una persona puede distinguir excede el número de genes
receptores en varios órdenes de magnitud, los receptores deben reco-
nocer grupos químicos específicos de moléculas odorantes múltiples en
Figura 10.7
lugar de responder a sólo un odorante. Entonces el cerebro extrapola Transducción olfatoria.
una firma odorífica única basada en la intensidad de emisión relativa de AMPc ⫽ monofosfato de adenosina
cada uno de los tipos de receptores diferentes dentro de la formación cíclico; Golf ⫽ proteína G específica
del receptor olfativo. olfatoria.
• El gusto y el olfato (sabor y olor) nos permiten detectar sin trifosfato (ATP) se difunda fuera de la célula. El ATP
los químicos en los alimentos y en el aire inhalado. El estimula las neuronas aferentes sensoriales, tanto directa
gusto se utiliza en gran parte para decidir si tragar o no como indirectamente, al modular la salida de la célula
los alimentos ingeridos. El olfato permite una apreciación Tipo III.
de los alimentos, así como la detección de feromonas. • Las células Tipo III transducen el sabor agrio del ácido. El
• Hay cinco gustos básicos: salado, dulce, umami (sustan- H⫹ impregna un canal de Na⫹ epitelial y causa la despo-
cioso), amargo y agrio. larización del receptor. Las células Tipo III están inervadas
• Las células receptoras del gusto residen en las papilas por nervios gustativos y dan la señal de excitación a los
gustativas y se encuentran por toda la cavidad oral. Los aferentes vía liberación 5-hidroxitriptamina (serotonina).
receptores de Tipo I son las células glía que transdu- • Los olores son detectados por un epitelio olfativo,
cen sabor salado (Na⫹). El Na⫹ excita las células Tipo situado en el techo de la cavidad nasal. Los receptores
I impregnando el canal epitelial Na⫹. Las células Tipo I olfativos son receptores acoplados a la proteína G ex-
también ayudan a terminar la señalización gustativa. presada en la superficie de los cilios que se proyectan en
• Las células Tipo II expresan receptores acoplados a la una capa mucosa que reviste el epitelio olfativo.
proteína G específica estimulante del sabor (RAPGE), • Las células olfativas del receptor son neuronas centrales
que detectan los sabores dulce, umami y amargo. Los bipolares que transmiten información al bulbo olfatorio.
RAPGE actúan a través de la gustducina, una proteína La unión del receptor olfativo desencadena una cascada
G específica-célula del gusto. La subunidad G␤␥ activada de señalización mediada por monofosfato de adenosina
provoca la liberación y despolarización de Ca2⫹ intracelu- cíclico (AMPc) que lleva a la afluencia de AMPc depen-
lar. Los hemicanales de panexina en la membrana de la diente de Ca2⫹ y al eflujo de Ca2⫹ dependiente de Cl⫺ y
superficie entonces se abren y permiten que el adeno- causa excitación nerviosa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistemas
11 de control motor
I. GENERALIDADES
Las vías neurales que controlan la actividad muscular en el ser humano se

desarrollaron durante la historia evolutiva temprana para facilitar la locomo-
ción dirigida. La coordinación de los grupos musculares que mueven las extre-
midades se lograba al principio con ciclos de realimentación neural simples,
pero a medida que aumentaron la complejidad corporal y la dificultad de las
tareas que era necesario realizar, también evolucionaron los sistemas de
control muscular. El cuerpo humano dedica un gran porcentaje del sistema
nervioso al control motor. Los ciclos de realimentación neural simples se re-
os!
¡Ray Corteza cerebral tuvieron en el transcurso de la evolución y en la actualidad funcionan como
Comezón en la nariz reflejos musculares, pero estas vías han sido complementadas con capas
¡Una mosca! sucesivamente superiores de control (fig. 11.1). Las regiones motoras de
¡Necesito rascarme! la corteza cerebral deciden cuándo es necesario realizar movimientos. Los
ganglios basales compilan secuencias motoras basadas en la experiencia
1 acumulada y luego envían estas secuencias a través del tálamo para su
Ganglios basales ejecución por la corteza motora primaria. Las secuencias de control asegu-
Necesario rascado ran que determinados pares de grupos musculares cuyas acciones suelen
de nariz rutinario
…búsqueda… oponerse entre sí (p. ej., extensores y flexores, abductores y aductores,
…compilación… y rotadores externos e internos) se contraigan y relajen de manera coor-
…listo dinada para realizar movimientos fluidos de las extremidades. Los comandos
motores son refinados incluso durante su ejecución por el cerebelo, el cual
2 3 recibe corrientes de datos sensitivos de músculos, articulaciones, piel, ojos y
¡Rascado de nariz!
Tálamo sistema vestibular. El cerebelo permite a la corteza compensar cambios

Rascado de nariz inesperados en terreno, postura y posición de las extremidades.
programado de rutina
4
no entre en la narina
Asegurarse de que el dedo
Ejecutar
Ten un bonito día
II. SISTEMAS SENSITIVOS MUSCULARES
Cerebelo
Tronco encefálico
Las conductas motoras complejas (como caminar) requieren secuencias
Levantar el dedo, rascar
estrechamente coordinadas de contracciones musculares cuya sincronía y
5 fuerza son modificadas de manera constante durante los cambios de posición
corporal y distribución del peso. Tal coordinación no es posible a menos que
Médula espinal el sistema nervioso central (SNC) sea informado sobre los movimientos de
Levantar el dedo, rascar las extremidades respecto al tronco, lo cual es posible gracias al sentido de la
7 cinestesia. La cinestesia es una forma de propriocepción y uno de los sen-
¡Ahhh! 6 Repetir
tidos somáticos. Depende en mayor medida de dos sistemas sensitivos
SE LEVANTA que detectan la longitud de los músculos (husos musculares) y su tensión
EL DEDO RASCADO (órganos tendinosos de Golgi, OTG).
A. Husos musculares
Figura 11.1
Estratificación de las vías de control El músculo esquelético comprende dos tipos de fibras. Las fibras extra-
motoras. fusales (del latín fusus, «huso») generan la fuerza necesaria para mover
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Sistemas sensitivos musculares 121
los huesos. Las fibras intrafusales son sensitivas, y vigilan la longitud

y los cambios de longitud de los músculos. Las fibras intrafusales están Fibra
contenidas dentro de estructuras sensitivas bien delimitadas (husos) dis- extrafusal
(contráctil)
tribuidas al azar en todo el cuerpo del músculo (fig. 11.2).
1. Estructura: los husos musculares contienen hasta 12 fibras intrafusales

incluidas dentro de una cápsula de tejido conjuntivo. Cada fibra intrafusal
consta de una porción no contráctil centrada entre dos regiones dé-
bilmente contráctiles. Los husos se anidan entre fibras contráctiles
y están fijos en cada extremo, de modo que las fibras contráctiles y Aferente
Ia
sensitivas se mueven como una unidad. Los husos contienen dos ti-
pos de fibras intrafusales: fibras de la bolsa nuclear y fibras de la
cadena nuclear (fig. 11.2). Las fibras de la bolsa nuclear se hinchan Fibra de la Receptor
en el centro para formar una «bolsa» que contiene numerosos núcleos bolsa primario
reunidos. Las fibras de la cadena nuclear son más numerosas que nuclear
Aferente II
las anteriores. Sus núcleos forman una cadena a lo largo de la fibra. Fibra de la
cadena
Receptor
2. Transducción sensitiva: los husos musculares señalizan a través nuclear
secundario
de dos tipos de aferentes sensitivas (grupo Ia y grupo II). Ambas Cápsula
clases tienen axones mielinizados anchos que maximizan la veloci- de tejido
conjuntivo Fibra
dad de conducción de señales (tabla 11.1; tabla 5·III·B). Cuando un
intrafusal
músculo se estira (p. ej., por extensión de una extremidad), las fibras (sensitiva)
intrafusales se estiran también, causando distorsión de los nervios
arrollados en ellas. El estiramiento activa canales catiónicos meca- Los husos están sepultados profundamente
en músculos esqueléticos
nosensitivos, de lo que resultan despolarización y mayor frecuencia
de disparo de aferentes.
a. Grupo Ia: del grupo Ia, las fibras se arrollan alrededor de las Figura 11.2
regiones centrales (ecuatoriales) tanto de las fibras de la bolsa Husos musculares.
nuclear como de las fibras de la cadena nuclear para formar
receptores primarios del huso muscular. Producen una res-
puesta dinámica al estiramiento (fig. 11.3). Las aferentes tipo
Ia presentan frecuencias de disparo máximas cuando las fibras
musculares (y las terminaciones nerviosas) se estiran activamente.
La frecuencia de disparo disminuye cuando el músculo alcanza
y mantiene una nueva longitud.
b. Grupo II: la terminaciones del grupo II se localizan en los ex- Tabla 11.1 Propiedades de las fibras
tremos de las fibras de la cadena nuclear y algunas fibras de la nerviosas musculares
bolsa nuclear (fig. 11.2). Forman receptores secundarios de
husos musculares que producen una respuesta estática al Velocidad de
estiramiento. Su salida es proporcional a la longitud del músculo y Clase Inervación conducción
las fibras nerviosas continúan disparando a mayores frecuencias (m/s)
si el músculo se mantiene en la nueva longitud (fig. 11.3). Ia Huso muscu- 80–120
Sensitivas lar (termi-
3. Regulación: las fibras intrafusales son contráctiles, pero no contribu- naciones
yen en grado significativo al desarrollo de fuerza muscular. Más bien, primarias)
las porciones contráctiles sólo sirven para acortar la fibra durante la Ib Órganos ten- 80–120
excitación muscular y mantienen tensa la porción central, sensiti- Sensitivas dinosos de
va, aunque el músculo se contraiga. El mantenimiento de la tensión Golgi
permite que las fibras intrafusales continúen funcionando como sen- II Huso muscu- 35–75
sores de estiramiento durante toda la contracción. Estas fibras son Sensitivas lar (termi-
inervadas por motoneuronas ␥, que conducen más lentamente que naciones
las motoneuronas ␣, las cuales estimulan la contracción muscular secundarias)
extrafusal (tabla 11.1). Las motoneuronas ␣ y ␥ disparan de manera ␣ Motoras Fibras muscu- 80–120
simultánea, de modo que el huso se acorta en paralelo con el cuerpo lares extra-
del músculo durante la contracción muscular. La combinación de fusales
husos musculares y sus motoneuronas ␥ asociadas constituye un ␥ Motoras Fibras 15–30
sistema fusimotor. musculares
intrafusales
ERRNVPHGLFRVRUJ
122 11 Sistemas de control motor
El músculo se Los receptores

B. Órganos tendinosos de Golgi
1 estira y los 2A primarios
receptores del huso reaccionan al Cada extremo de un músculo esquelético está unido a un tendón que por
(terminaciones estiramiento lo común se fija a un hueso. La unión musculotendinosa contiene OTG,
nerviosas) se disparando una órganos sensitivos que vigilan la cantidad de tensión que se produce en
distorsionan andanada de espigas
un músculo cuando se estira pasivamente o cuando se contrae (fig. 11.4).
Tension
1. Estructura: los OTG están situados en la union entre un músculo
Aferente esquelético y su tendón. Consisten en una cápsula de tejido conjuntivo
Fibra Ia llena de fibras de colágeno entrelazadas con terminaciones nervio-
S T R E T C H
de la Voltage
cadena
sas sensitivas del grupo Ib. Las aferentes tipo Ib están mielinizadas
nuclear Receptores secundarios
para incrementar las velocidades de conducción de señales (tabla
Re- 2B continúan disparando 11.1).
ceptor hasta que el músculo se acorta
primario 2. Transducción sensitiva: cuando un músculo se estira o se contrae,
Aferente II
Fibra el OTG asociado también lo hace. Las fibras de colágeno del interior
de la del OTG estiran y comprimen las terminaciones nerviosas entrelaza-
bolsa das con ellas. La compresión abre canales mecanosensitivos en las
nuclear Receptor terminaciones nerviosas, causando despolarización e incrementando
secundario Potenciales
de acción las frecuencias de disparo de los nervios.
Figura 11.3 C. Articulaciones y sensores cutáneos

Respuestas de las fibras intrafusales al
Aunque de manera intuitiva podría parecer que las articulaciones entre
estiramiento.
los huesos son los sitios ideales para situar receptores que indicaran
la posición de las extremidades, en la práctica la participación de los
receptores articulares en la cinestesia es mínima. En cambio, las ter-
minaciones de Ruffini de adaptación lenta situadas en la piel tienen un
cometido importante (16·VII·A). La piel que cubre las articulaciones se
estira siempre que se retrae una extremidad o un dedo, haciendo que las
terminaciones de Ruffini se disparen. La importancia de los datos sensi-
Fibras tivos procedentes de las terminaciones de Ruffini aumenta en los dedos,
musculares donde la estratificación de los diversos músculos y tendones necesarios
para la ejecución de movimientos finos puede impedir la adquisición de
datos sensitivos procedentes de husos y OTG.
Aferente Ib
III. REFLEJOS DE LA MÉDULA ESPINAL
Cápsula
Caminar erguido es, literalmente, un delicado acto de equilibrio. Es fácil que
un error en la colocación de un pie o una ligera irregularidad del terreno
alteren el equilibrio y precipiten una caída. Para evitar tales contratiempos
Terminación
nerviosa
se requiere prever una caída y hacer una corrección anticipada de la marcha
TRACCIÓN
sensitiva con la menor demora posible. Las motoneuronas de control y sensitivas se
especializan en conducir señales hasta a 120 m/s, por lo que se encuen-
tran entre las células nerviosas más rápidas del organismo (tabla 11.1).
Fibra
de colágeno
Esto asegura que la información sensitiva se envíe al SNC y las órdenes
compensatorias se ejecuten en el menor tiempo posible. Los tiempos de
TRACCIÓN reacción se reducen aún más mediante el uso de reflejos locales mediados
por la médula espinal para hacer muchos ajustes de rutina a la marcha. Las
Tendón neuronas implicadas son relativamente cortas a fin de reducir aún más los
tiempos de transmisión y procesamiento de señales.
La contracción muscular hace que las
fibras de colágeno se tensen y opriman A. Arcos reflejos
las terminaciones nerviosas entrelazadas.
Éstas reaccionan con despolarización Los arcos reflejos son circuitos neuronales simples en los cuales un
y excitación nerviosa estímulo sensitivo inicia de manera directa una respuesta motora. Entre
los ejemplos clásicos se incluyen los reflejos de retiro inducidos al tocar
una estufa caliente o al pisar un objeto afilado. Tales arcos son mediados
Figura 11.4 a menudo por la médula espinal, donde una neurona sensitiva hace
Órgano tendinoso de Golgi.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Reflejos de la médula espinal 123
sinapsis con una motoneurona y la activa. En arcos más complejos

Huso Cuadríceps
intervienen sinapsis con múltiples neuronas, al menos una de las cua- El golpeteo muscular
les puede ser inhibitoria. La médula espinal media varios arcos reflejos 1 del ligamento
rotuliano
importantes, como el reflejo miotático, el reflejo miotático inverso y estira
el reflejo de flexión. y excita
husos Ligamento Semiten-
musculares rotuliano dinoso
B. Reflejo miotático en el
cuadríceps
Un reflejo miotático (también llamado reflejo de estiramiento o reflejo
Neurona
tendinoso profundo) es iniciado por el estiramiento de un músculo y sensitiva Ia
causa contracción del mismo músculo («homónimo»). La contracción
refleja de los músculos de la pierna (cuadríceps) causada por golpeteo La neurona
del ligamento rotuliano (o patelar) es un ejemplo conocido (fig. 11.5). 2 sensitiva tipo Ia
se proyecta en la
médula espinal y excita
1. Respuesta: el golpeteo del ligamento rotuliano estira el cuadríceps y una motoneurona α
activa husos sepultados en él. Aferentes Ia llevan señales sensitivas del cuadríceps y una
a la médula espinal, donde hacen sinapsis con motoneuronas ␣ que interneurona inhibitoria Neurona
inhibitoria
inervan el mismo músculo y las excitan. El músculo se contrae por
reflejo, la pierna se extiende y el pie se proyecta al frente. El reflejo
miotático está diseñado para oponerse a cambios inapropiados en El cuadríceps
3 se contrae y el
Moto-
la longitud muscular y es importante para mantener la postura. pie oscila hacia
neuro-
nas α
delante
2. Inervación recíproca: el movimiento del pie al frente estira los múscu-
los posteriores de la pierna y estimula también sus husos. Podría es-
perarse que esto iniciara un segundo reflejo que se opusiera a las ac-
ciones del primero, pero el arco es interrumpido por una interneurona
raquídea inhibitoria Ia. La interneurona Ia es activada por la misma señal ¡ZUM
!
aferente Ia que causó la contracción del cuadríceps. La interneurona
hace sinapsis con las motoneuronas ␣ que inervan los músculos pos- 4 La motoneurona α que va al semiten-
dinoso es inhibida por la excitación
teriores del muslo (p. ej., el semitendinoso) y las inhibe, lo cual permite de la interneurona. Esto permite que
que la pierna se extienda sin resistencia. Este circuito se conoce como el pie se desplace sin oposición
inervación recíproca y suele usarse en situaciones en que dos o más
conjuntos de músculos se oponen entre sí en torno a una articulación
(p. ej., flexores y extensores). Figura 11.5
Reflejo miotático.
C. Reflejo miotático inverso
La contracción muscular tensa el
El reflejo miotático inverso, también llamado reflejo tendinoso de Golgi, se 1 órgano tendinoso de Golgi (OTG) y la
activa siempre que un músculo se contrae y los OTG se estiran (fig. 11.6). aferente Ib se excita
Aferentes tipo Ib de los OTG hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias
Médula espinal
Ib al entrar en la médula espinal. Cuando son activadas, inhiben la salida
motora ␣ hacia el músculo homónimo. Interneuronas excitatorias activan
Aferente Ib
de manera simultánea la salida motora ␣ hacia el músculo heterónimo.
Se piensa que el reflejo tendinoso de Golgi es importante para el control OTG
motor fino y el mantenimiento de la postura, al actuar de manera sinérgica
con el reflejo miotático antes mencionado.
D. Reflejos de flexión y de extensión cruzada

Pisar una espina u otro objeto similar precipita dos acciones urgentes. Motoneuronas α
La primera es retirar el pie de la fuente de dolor (flexión de la pierna). La
segunda refuerza la extremidad opuesta, de modo que pueda transferirse
el peso conservando el equilibrio. Este movimiento complejo es mediado
por reflejos de flexión y de extensión cruzada (fig. 11.7). Pueden indu- La aferente tipo
cirse reflejos similares en las extremidades superiores. La secuencia de 3 La excitación del 2 Ib hace sinapsis
músculo en la médula
acción puede dividirse en tres etapas: sensación del estímulo, flexión homónimo es inhibida, espinal con una
de la extremidad herida (ipsolateral) y luego extensión de la extremidad mientras que el motoneurona α
músculo heterónimo y una interneurona
opuesta (contralateral). se contrae inhibitoria
Figura 11.6
Reflejo miotático inverso (reflejo tendinoso
de Golgi).
ERRNVPHGLFRVRUJ
El pie pisa una espina que Las fibras de dolor se proyectan en la

1 excita fibras de dolor 2 médula espinal. Se inhiben motoneuronas
extensoras ipsolaterales y se activan
músculos flexores
Fibra aferente Médula espinal

de dolor
Motoneuronas α
Se levanta la extremidad herida y la contralateral se

3 afirma para la transferencia del peso. Aquí se inhiben
los músculos flexores y se activan los extensores
Figura 11.7
Reflejos de flexión y de extensión cruzada.
La orden motora procedente 1. Sensación: los reflejos de flexión y de extensión cruzada suelen
1 de la corteza cerebral estimula iniciarse como respuesta a un estímulo nocivo doloroso. Las fibras
la contracción muscular Desde de dolor se proyectan hacia interneuronas de la médula espinal y
la corteza hacen sinapsis con ellas.
motora
Médula 2. Flexión: las aferentes sensitivas hacen sinapsis en el lado ipsolateral
Motoneu- espinal con motoneuronas excitatorias que inervan músculos flexores. De
rona α manera simultánea se inhiben los músculos extensores y la extremi-
dad se retrae de la fuente de dolor.
Colateral
3. Extensión cruzada: las fibras sensitivas también cruzan la fisura
anterior de la médula espinal y hacen sinapsis con motoneuronas que
controlan el movimiento de la extremidad contralateral. Los músculos
Célula extensores son excitados y se contraen, mientras que los flexores son
de Renshaw inhibidos y se relajan. Esto se conoce como reflejo de extensión
Una colateral de motoneurona α cruzada y afirma la extremidad contralateral para la transferencia
2 estimula de manera simultánea repentina de peso que ocurre al levantar la pierna herida.
una célula de Renshaw
E. Células de Renshaw
Los estímulos intensamente dolorosos inducen una andanada de espigas
Médula en las aferentes de dolor que podría hacer que los músculos flexores
espinal
dependientes entraran en tetania si el circuito reflejo no fuera regulado. La
regulación es ejercida por las células de Renshaw, una clase especial de
interneuronas inhibitorias raquídeas que son excitadas por colaterales de
motoneuronas ␣ (fig. 11.8). Las células de Renshaw disparan siempre que
un músculo recibe la orden de contraerse pero se proyectan de vuelta
Célula a la misma motoneurona ␣ que las excitó y la inhiben. Pueden causar
de Renshaw inhibición de decenas de segundos. Su nivel de actividad está vinculado
La célula de Renshaw dispara y
con el de la motoneurona, de modo que a mayor intensidad de la orden
3 atenúa la actividad de la de contraerse, mayor el grado de inhibición de la motoneurona ␣. Las
motoneurona α, lo que limita células de Renshaw también reciben aferentes moduladoras de centros
la duración de la contracción de control motor, lo que permite contracciones voluntarias sostenidas.
También se proyectan a motoneuronas que inervan grupos musculares
Figura 11.8
opuestos y asociados. Estas relaciones favorecen la fluidez de movi-
Células de Renshaw. mientos de las extremidades.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Centros de control superiores 125
F. Generadores de patrón centrales

Los sistemas motores ejecutan muchas conductas repetitivas, como las
asociadas con la locomoción (caminar, correr, nadar), el arreglo perso-
nal, el control de la micción, la eyaculación, la alimentación (masticar,
deglutir) y la respiración (movimiento de la pared torácica y el diafragma).
Estas conductas no requieren la intervención de la conciencia, aunque
pueden ser modificadas por centros de control superiores. Las conduc-
tas rítmicas son establecidas por circuitos neuronales conocidos como
generadores centrales de patrón (GCP). Los GCP se encuentran en
muchas zonas del SNC, incluida la médula espinal. El único requisito
es una célula excitable (o un grupo de ellas) con actividad intrínseca de
marcapasos (p. ej., dos neuronas que se excitan mutuamente en secuen-
cia) y circuitos dependientes de neuronas interconectadas que controlan
motoneuronas. La caminata, por ejemplo, implica un conjunto repetitivo
de órdenes motoras que hacen avanzar una pierna, desplazar el peso
y luego extender la otra pierna. Las órdenes motoras y los movimientos
son secuenciales y predecibles. Para aumentar o reducir el paso se
requieren ajustes simples en la coordinación del GPC.
IV. CENTROS DE CONTROL SUPERIORES
Los reflejos de la médula espinal (raquídeos) y los GCP establecen conduc-

tas estereotipadas, pero para planear y recordar movimientos aprendidos
se requieren mayores niveles de control. Éstos se añaden en capas, donde
Aplicación clínica 11.1: lesión de médula espinal
Cada año, decenas de miles de personas sufren alguna lesión de

la médula espinal (LME) traumática cada año en Estados Unidos,
más a menudo como resultado de accidentes vehiculares, caídas Médula
Médula
o violencia. Las LME propiamente dichas suelen ser causadas por espinal
espinal
daño de la columna vertebral o los ligamentos de sostén, por ejemplo
en fracturas, luxaciones o ruptura o herniación de un disco inter-
vertebral. La LME aguda con frecuencia es seguida por un período
D12
D12
de sideración medular que dura 2 a 6 semanas, caracterizado por
pérdida completa del funcionamiento fisiológico en sentido caudal al Disco
Disco roto
roto
nivel de la lesión. Esto incluye parálisis flácida de todos los músculos,
ausencia de reflejos tendinosos y pérdida del control de esfínteres.
Fractura
Fractura
Es frecuente que los varones sufran priapismo. Aún se investigan L1
L1
los mecanismos que subyacen a la sideración.
La magnitud de la LME se describe como completa o incom-
pleta. La transección medular causa LME completa, caracterizada
por pérdida total del funcionamiento sensitivo y motor en sentido
caudal al sitio del traumatismo. La LME incompleta se refiere a L2
L2
lesiones en las cuales se preserva algún grado de funcionamiento
sensitivo o motor.
Incluso en casos de LME completa, es posible que con el tiempo
se recuperen algunas vías reflejas. Dado que estas vías están ahora
desconectadas de los centros de control motor superiores, pueden
causar movimientos inapropriados. Por ejemplo, la flexión súbita del
tobillo o la muñeca puede inducir contracciones rítmicas prolongadas
causadas por ciclos reflejos mediados por órganos tendinosos de
Golgi no regulados (clono).
Compresión de la médula espinal (flecha
blanca) y hemorragia (punta de flecha negra)
causadas por fractura y luxación del cuerpo
vertebral L1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cada capa sucesiva proporciona grados más complejos y finos de control

Las áreas 4 y 6 constituyen motor (fig. 11.1).1 Como ocurre en la mayoría de los aparatos y sistemas,
la corteza motora
los mayores indicios sobre el funcionamiento se obtienen al observar lo que
ÁREA 6 ÁREA 4 pasa cuando estas vías se dañan.
Corteza motora A. Corteza cerebral

Área motora primaria
complementaria La corteza cerebral es responsable de planear las órdenes motoras
Área voluntarias. Muchas regiones corticales distintas intervienen en la coordi-
premotora nación de las actividades motoras, pero las más importantes están en el
área 4, la corteza motora primaria y el área 6, que contiene la corteza
premotora y el área motora complementaria (fig. 11.9).
1. Corteza motora primaria: la corteza motora primaria envía fibras mo-

toras a través del haz corticoespinal hacia las interneuronas raquídeas
que en última instancia causan la contracción muscular. Las órdenes
se ejecutan sólo después de extenso procesamiento en el cerebelo
y los ganglios basales. Para su ejecución también se toma en cuenta
información que se recibe de manera simultánea de diversos proprio-
ceptores de piel y músculo.
2. Corteza premotora: la corteza premotora suele encargarse de pla-

Figura 11.9 near movimientos basados en indicios visuales o sensitivos de otros
Organización de la corteza motora. tipos.
3. Área motora complementaria: el área motora complementaria recu-

pera y coordina secuencias motoras memorizadas, como las nece-
sarias para tocar el piano.
B. Ganglios basales
La corteza toma decisiones sobre cuándo moverse y cuáles tareas deben
realizarse, pero la ejecución requiere planeación cuidadosa acerca del
momento de los sucesos de contracción, la distancia que las piernas
y los dedos necesitan moverse y la fuerza que debe aplicarse. Así, la
secuencia de movimientos necesaria para aplicar pinceladas finas a un
retrato a la acuarela es muy distinta de la que se requiere para aplicar
pintura con brochazos amplios en la pared exterior de una casa. La tarea
de planear y ejecutar órdenes motoras recae en los ganglios basales.
Estas áreas no son absolutamente necesarias para la actividad motora,
pero si se dañan, los movimientos resultan muy distorsionados y erráticos.
1. Estructura: los ganglios basales son un grupo de núcleos grandes

localizados en la base de la corteza, en estrecha proximidad con el
tálamo (fig. 11.10). Trabajan juntos como una unidad funcional. Los
Tálamo Núcleo
subtalámico núcleos reciben órdenes motoras de la corteza, las hacen pasar por
Núcleo una serie de ciclos de realimentación y luego las reenvían al tálamo
caudado
para que las devuelva a la corteza motora primaria, mismas que las
ha de ejecutar posteriormente.
a. Cuerpo estriado: el cuerpo estriado (o cuerpo neoestriado)

consta de dos núcleos: el putamen y el núcleo caudado. Es la
vía por la cual las órdenes de la corteza entran en el complejo
nuclear. Es dominado por neuronas GABAérgicas y sus señales
Putamen de salida son en gran medida inhibitorias.
Globo
pálido Amígdala Sustancia
1
negra Una descripción exhaustiva de las vías y estructuras
INFO
LINK anatómicas y los mecanismos implicados va más allá del
alcance de este texto, pero se consideran con mayor deta-
Figura 11.10 lle en LIR Neurociencia.
Ganglios basales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Globo pálido: el globo pálido (GP) puede dividirse en dos re-

giones (interna, RIGP y externa, REGP) con base en su función.
Está formado por neuronas GABAérgicas inhibitorias.
c. Sustancia negra: la sustancia negra está llena de melanina,

un pigmento oscuro que sirve como sustrato para la formación
de dopamina. Funcionalmente, puede dividirse en dos zonas: la
parte reticular y la parte compacta. Ambas contienen neuro-
nas inhibitorias. La parte reticular es principalmente GABAérgica,
mientras que la parte compacta contiene neuronas dopaminér-
gicas. Dado que la parte reticular y la RIGP a menudo actúan
juntas y tienen estructura anatómica similar, con frecuencia se
les considera una sola unidad funcional.
d. Núcleo subtalámico: el núcleo subtalámico es parte del sub-

tálamo. Es un vínculo clave en un circuito de realimentación de
los núcleos basales y el único centro principalmente excitatorio
(glutamatérgico) dentro de los ganglios basales.
2. Circuitos de realimentación: la corteza motora comunica su inten-

ción al cuerpo estriado. Existen dos vías para el flujo de información
procedente del cuerpo estriado a través de los núcleos basales: una
vía directa y una vía indirecta. Ambas terminan en el tálamo, que
tiene actividad tónica y estimula zonas corticales que en última ins-
tancia controlan la musculatura (fig. 11.11).
a. Vía directa: cuando el cuerpo estriado se activa, inhibe la salida Lóbulo CORTEZA
del complejo RIGP–parte reticular. En condiciones normales, estos frontal CEREBRAL
dos núcleos tienen actividad tónica y su salida suprime la salida
Glutamato
tónica del tálamo hacia la corteza motora. Así, la activación del
cuerpo estriado permite al tálamo estimular esta corteza. En la
práctica, el trayecto directo incrementa la actividad motora. Glutamato Directa
Indirecta
b. Trayecto indirecto: en una segunda vía intervienen la REGP y Cuerpo neoestriado
el núcleo subtalámico. La excitación del cuerpo estriado impide Tálamo GABA

que la REGP señalice. La REGP normalmente inhibe el núcleo
subtalámico, que de otra manera tendría actividad tónica y, por
tanto, incrementaría la actividad de la RIGP. La RIGP inhibe el GABA
RIGP REGP
tálamo e impide que excite la corteza motora. En la práctica, la
vía indirecta reduce la actividad motora.
GABA
c. Desviación de la salida: cuando el cuerpo estriado recibe una or- La vía directa Glutamato
a través de los
den motora, las vías directa e indirecta se activan al mismo tiempo ganglios
Núcleo
y sus efectos en la RIGP son contradictorios y se contrarrestan. basales
subtalámico
incrementa la
Cualquier influencia que cambie este equilibrio podría usarse para salida motora GANGLIOS BASALES
regular la salida motora. La parte compacta de la sustancia negra
tiene el potencial de ejercer una influencia importante en la sali- Parte
La vía indirecta compacta de
da motora porque envía axones dopaminérgicos de vuelta a las reduce la la sustancia Dopamina
dos zonas del cuerpo estriado. Cuando se encuentran activas, salida motora negra
estas neuronas incrementan la actividad de la vía directa a tra-
vés de un receptor dopaminérgico (D1) excitatorio al tiempo que Tronco encefálico,
médula espinal
suprimen la vía indirecta a través de un receptor D2 de dopamina
(tabla 5-2). Ambos efectos favorecen una mayor actividad motora.
3. Enfermedades que afectan los ganglios basales: el equilibrio entre SALIDA

MOTORA
las vías directa e indirecta es delicado. Por tanto, la alteración de
incluso un solo componente del circuito puede tener consecuencias
motoras devastadoras, por ejemplo lentificación del movimiento ( bra- Figura 11.11
dicinesia) o pérdida completa del control motor (acinesia), rigidez por Relaciones funcionales motoras entre
aumento del tono muscular (hipertonía) y movimientos involuntarios los ganglios basales. GABA ⫽ ácido
de retorcimiento en reposo (discinesia). Los trastornos motores mejor ␥-aminobutírico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
estudiados son la enfermedad de Parkinson (EP) y la enfermedad

Lóbulo CORTEZA
CEREBRAL
de Huntington (EH).
frontal
a. Enfermedad de Parkinson: los trastornos motores relacionados con
la EP se deben a muerte de grandes cantidades de neuronas dopami-
Directa nérgicas dentro de la parte compacta (fig. 11.12). La pérdida de estas
Indirecta
Tálamo Cuerpo neoestriado
neuronas causa temblores de brazos y manos en reposo; aumento
del tono muscular y rigidez de extremidades; bradicinesia; y, en las
etapas finales, inestabilidad postural. Los pacientes también presentan
marcha arrastrada. Todos estos síntomas reflejan las consecuencias
RIGP REGP
de la pérdida del ciclo de realimentación dopaminérgica entre la parte
compacta y el cuerpo estriado. El movimiento dirigido se torna difícil y
La pérdida de los conflictos inherentes entre las vías directa e indirecta se hacen ob-
la influencia
dopaminérgica vios. En la actualidad, entre las opciones terapéuticas se incluyen fárma-
de la sustancia Núcleo cos que elevan las concentraciones de dopamina ya sea al proporcionar
negra reduce subtalámico
un sustrato para la formación de dopamina (L-dopa) o al inhibir su
la salida de la
corteza Parte degradación (inhibidores de monoamina oxidasa;1 fig. 5-7 y tabla 5-3).
cerebral compacta de
la sustancia Dopamina
negra
Los temblores son la forma más común de trastorno
TEMBLORES
RIGIDEZ del movimiento. Un temblor es un movimiento rít-
BRADICINESIA mico del cuerpo que refleja un desequilibrio entre
las acciones de dos grupos musculares antagonis-
tas. Todos los individuos presentan temblores fisio-
Figura 11.12 lógicos que pueden ser exagerados por esfuerzo
Enfermedad de Parkinson. Las líneas físico, hambre, cafeína y muchas clases de fárma-
rojas de trazo discontinuo indican vías con cos que afectan la neurotransmisión dopaminérgica,
influencia disminuida. adrenérgica y colinérgica.
b. Enfermedad de Huntington: la EH es un trastorno hereditario que

afecta la huntingtina, una proteína ubicua cuya función normal aún
Lóbulo CORTEZA no se comprende del todo. Las neuronas del cuerpo estriado que
frontal CEREBRAL
normalmente inhiben la salida motora a través de la vía indirecta
son destruidas por acumulación de proteínas anormales, lo que
elimina las restricciones normales que actúan sobre la vía directa
Directa
Indirecta (fig. 11.13). Entre los síntomas tempranos de la enfermedad se
Tálamo Cuerpo neoestriado incluye corea (del griego que significa «danza»), caracterizada por
contracciones involuntarias de los músculos de las extremidades
que producen sacudidas abruptas y movimientos de retorcimiento.
RIGP REGP
En sus últimas etapas la EH afecta la mayoría de las regiones en-
cefálicas, con graves trastornos psiquiátricos y demencia. No existe
La muerte de las
tratamiento y la muerte suele sobrevenir unos 20 años después
neuronas del del diagnóstico.
cuerpo Núcleo
neoestriado subtalámico
reduce la C. Cerebelo
influencia de la Parte
vía indirecta, lo El cerebelo no es esencial para la locomoción, pero participa de cerca
compacta de
cual permite la sustancia Dopamina en el control motor. Verifica que las instrucciones emitidas por la corteza
la transmisión negra sean ejecutadas de manera apropiada y hace correcciones según sea
de órdenes
motoras inapropiadas necesario.
COREA
1
INFO
Véase más información sobre fármacos usados para
LINK
tratar la enfermedad de Parkinson y otros trastornos
Figura 11.13
neurodegenerativos en LIR Farmacología, 5e, p. 99.
Enfermedad de Huntington. Las líneas
rojas de trazo discontinuo indican vías con
influencia disminuida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Función: se desconoce la verdadera magnitud de la participación

del cerebelo en el control motor, pero entre sus principales funciones
se incluyen ajuste fino y ejecución suave de movimientos.
a. Ajuste fino: el cerebelo recibe abundante información sensitiva

acerca de posición del cuerpo y la cabeza, contracción y longitud
de los músculos y datos táctiles de la piel. Luego compara esta
información con las órdenes motoras que fueron emitidas por los
centros superiores y hace ajustes motores finos si es necesario.
Ello impide que un dedo rebase su objetivo de accionar un inte-
rruptor de luz, por ejemplo.
b. Secuencia: actividades como tocar el piano requieren movimientos

de los dedos los cuales se ejecutan tan rápido que no hay tiempo
suficiente para que la información sensitiva sea enviada de vuelta
al SNC para su procesamiento y reenvío. Tales actividades sólo
son posibles porque el cerebelo anticipa cuándo debe terminar un
movimiento específico y luego ejecuta una orden que asegura
una transición suave al movimiento que sigue.
c. Aprendizaje motor: el cerebelo es capaz de anticipar y ejecutar

órdenes motoras porque almacena y actualiza de manera cons-
tante información acerca del momento correcto de las órdenes
necesarias para realizar secuencias motoras complejas.
2. Disfunción cerebelosa: el cerebelo afina las órdenes motoras pero

no es absolutamente necesario para la locomoción. Las lesiones
cerebelosas causan grados variables de pérdida de la coordinación,
dependiendo del sitio y la gravedad del daño.
Normal
a. Ataxia: el término ataxia se refiere a una falta general de coor- A
dinación muscular. La marcha puede tornarse lenta, de base
amplia y bamboleante. El cerebro consciente se ve forzado ahora
a pensar en la posición corporal, pero el lapso de tiempo entre
la recepción de la información proprioceptiva y la ejecución de
las órdenes motoras significa que las extremidades rebasan los Una persona
blancos y fallan en alcanzarlos. El cerebro ejecuta entonces un sana debe ser
capaz de mover
movimiento compensatorio mal controlado, de lo que resulta
la punta del dedo en
un patrón conductual llamado dismetria. una recta suave
entre un punto en
b. Temblores de intención: dado que el cerebro consciente debe el espacio y su nariz
guiar y actualizar de manera continua los movimientos, tareas
simples como tomar un objeto se tornan lentas y la trayectoria Temblor
seguida hasta el objetivo oscila de un lado a otro (temblor de B de intención
intención). Los temblores de intención se diagnostican con fa-
cilidad mediante la prueba simple de dedo a nariz (fig. 11.14).
D. Tronco encefálico
Circuitos neuronales simples en la médula espinal producen conductas Un temblor
estereotipadas que facilitan la caminata y otros movimientos rítmicos. El de intención hace que
tronco encefálico pone estas vías en ejecución y las coordina haciendo el dedo oscile de
referencia a información sensitiva recibida desde los ojos y el sistema un lado a otro
vestibular. También controla el movimiento de los ojos para estabilizar al acercarse
las imágenes visuales durante el movimiento de la cabeza y el cuerpo. a la nariz
El tronco encefálico contiene cuatro áreas de control motor importantes:
el colículo superior (techo), el núcleo rojo, los núcleos vestibulares Figura 11.14
y la formación reticular (fig. 11.15). Temblor de intención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Colículo superior: el colículo superior controla los movimientos

CORTEZA de cabeza y cuello con referencia a la información visual. Fibras
Ojo Tronco
encefálico
procedentes de esta área se proyectan en la columna cervical
vía el haz tectoespinal.
TRONCO ENCEFÁLICO
MESENCÉFALO Sistema
2. Núcleo rojo: el núcleo rojo se localiza en el mesencéfalo. Con-
trola músculos flexores de las extremidades superiores vía el haz
tectoespinal
Colículo vestibular
superior rubroespinal.
Núcleo rojo
Haz
3. Núcleos vestibulares: existen cuatro núcleos vestibulares: uno

PUENTE en el puente (núcleo vestibular superior) y tres en el bulbo ra-
Formación
reticular
quídeo (los núcleos vestibulares medial, lateral e inferior). Re-
Núcleos
vestibulares
ciben e integran información procedente del oído interno acerca
BULBO del movimiento de la cabeza y el cuerpo. La salida de estas re-
vestibuloespinal
reticuloespinal
Haz
RAQUÍDEO
giones controla el movimiento ocular vía el nervio motor ocular
común (NC III). También ayudan a coordinar los movimientos de
cabeza, cuello y cuerpo vía los haces vestibuloespinales. El haz
medial
Haz
CABEZA vestibuloespinal medial surge en el núcleo vestibular medial, que

ayuda a estabilizar la cabeza durante los movimientos corporales.
vestibuloespinal lateral
Haz
rubroespinal
El haz vestibuloespinal lateral se proyecta a todos los niveles de

la médula espinal, donde estimula la contracción de los músculos
extensores e inhibe los flexores, para ayudar a controlar la postura
Haz
EXTENSORES
EXTREMIDADES
durante los movimientos corporales.
FLEXORES
SUPERIORES
4. Formación reticular: la formación reticular también participa

EXTREMIDADES en muchas conductas motoras complejas. Fibras que surgen de
INFERIORES
esta área se proyectan vía el haz reticuloespinal a todos los
niveles de la médula espinal. Influyen en la actividad tanto de las
Figura 11.15 motoneuronas ␣ como de las ␥ para facilitar movimientos cor-
Centros de control motor del tronco porales voluntarios que se originan en la corteza y son iniciados
encefálico. vía el haz corticoespinal.
• Los músculos esqueléticos facilitan la locomoción de la extremidad. El reflejo miotático inverso limita la
y la manipulación del ambiente externo. La ejecución contracción muscular y de manera simultánea activa un
de movimientos complejos, como caminar, requiere de músculo opositor. Los reflejos de flexión y de extensión
múltiples niveles de coordinación, en que intervienen cruzada preparan la extremidad opuesta para afirmarla
médula espinal, tronco encefálico, cerebelo, ganglios en previsión de la transferencia de peso al pisar un objeto
basales y áreas motoras de la corteza cerebral. agudo, por ejemplo.
• Los centros de control motor reciben datos sensitivos de • Las decisiones acerca de cómo y cuándo moverse
miofibrillas especializadas contenidas en los músculos comienzan en la corteza. Entre las principales áreas
esqueléticos (fibras intrafusales) y de los tendones motoras de la corteza se incluyen la corteza motora
(órganos tendinosos de Golgi, OTG). Las fibras intrafusales primaria, la corteza premotora y el área motora
envían información acerca de longitud y cambios de complementaria.
longitud de los músculos. Los OTG son sensores de • El momento apropiado y la secuencia de las órdenes
tensión. motoras son responsabilidad de los ganglios basales. Las
• La médula espinal contiene generadores centrales de órdenes motoras son sometidas a una serie de ciclos de
patrón que sostienen los movimientos rítmicos de las realimentación que afinan las secuencias y aseguran la
extremidades, por ejemplo durante la caminata. Circuitos exactitud y suavidad de los movimientos.
raquídeos simples permiten respuestas reflejas rápidas a • El cerebelo afina los movimientos durante su ejecución,
estímulos nocivos y a cambios no previstos en la longitud basándose en información que se recibe de proprioceptores
de los músculos. y otros sistemas sensitivos.
• El reflejo miotático hace que los músculos se contraigan • El tronco encefálico ejecuta órdenes motoras y ayuda a
cuando están estirados, al mismo tiempo que inhibe los coordinar los movimientos basándose en datos sensitivos
músculos opositores para hacer posible el libre movimiento enviados desde los ojos y el sistema vestibular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD II Preguntas de estudio 131
Elija la MEJOR respuesta.
II.1 Enfermedades autoimmunitarias como la esclerosis múl- Mejor respuesta ⫽ E. La velocidad de conducción axónica de-
tiple causan deterioro neurológico al afectar la velocidad pende de la rapidez de despolarización de la membrana durante
de conducción axónica. ¿Cuál de los siguientes procesos un potencial de acción, lo que, a su vez, depende de la cinética
reduciría en mayor medida la velocidad de propagación de control de los canales (5·III·B). La velocidad de conducción
de señales axónicas? también se reduciría por disminución (no aumento) del diámetro
A. Incrementar el diámetro axónico axónico o por desmielinización, lo que incrementaría la pérdida
de corriente a través de canales porosos. También podría espe-
B. Aumentar la longitud axónica
rarse que incrementar la densidad de canales porosos redujera
C. Incrementar el espesor de la mielina la velocidad de conducción axónica. La velocidad de conducción
D. Reducir la densidad de canales porosos es independiente de la longitud del axón.
E. Disminuir la frecuencia de despolarización.
II.2 La epilepsia es un trastorno neurológico común caracteri-

Mejor respuesta ⫽ A. La glía capta K⫹ del intersticio neuronal
zado por disparo neuronal episódico espontáneo y convul-
y lo transfiere por uniones estrechas a células adyacentes para
siones. La investigación indica que podría estar implicado su eliminación en un sitio remoto (o en la circulación; 5·V·B). El
un deterioro de la amortiguación espacial de la glía. La funcionamiento neural es muy sensible a las concentraciones
función de amortiguación espacial incluye: locales de K⫹ y su acumulación podría causar hiperexcitabilidad
A. Limitación de la acumulación de K⫹ y la hiperexcita- y actividad de espigas inapropriada. En condiciones normales
bilidad nerviosa la amortiguación espacial no tiene un cometido importante en
B. Prevención de la acidificación del líquido extracelular el equilibrio del pH. La velocidad de conducción axónica es
encefálico favorecida por la mielinización, que también es una función
de la glía (5·V·A). La glía participa asimismo en el reciclaje de
C. Incremento de la velocidad de conducción axónica
neurotransmisor por captación sináptica y retorno a las neuro-
D. Reciclaje de neurotransmisor sináptico nas (5·V·C), pero esto no es una función del amortiguamiento
E. Transferencia de nutrimentos de la sangre a las neu- espacial. La transferencia de nutrimentos vía células gliales se
ronas. conoce como «lanzadera de lactato», que no guarda relación con
el amortiguamiento espacial (5·V·D).
II.3 La pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) reduce la flo-

Mejor respuesta ⫽ C. A diferencia de la mayoría de los otros
tación, lo cual permite que el encéfalo se hunda e induce
líquidos corporales, el LCR carece de proteínas (es decir, no
«cefalea por baja presión del LCR» a causa de la pérdida contiene mucinas). Las proteínas normalmente constituyen una
de flotación. Además de la flotación, ¿cuáles otras carac- defensa importante contra los cambios de pH, de modo que el
terísticas protectoras tiene el LCR? LCR es rico en HCO3⫺ para compensar (6·VII·D). Alrededor de
A. Contiene mucina que lubrica el encéfalo 120 ml de LCR bañan el sistema nervioso central y en él flota
B. Volumen 艑15 ml que forma una película cohesiva en- el encéfalo para prevenir la compresión de los vasos sanguí-
tre encéfalo y cráneo neos encefálicos y formar un colchón protector entre el encéfa-
lo y el hueso (6·VII·B). El LCR contiene ⬃3 mmol/l de K⫹,
C. Es rico en HCO3⫺, que amortigua los cambios de pH
un poco menos que el plasma. El LCR drena en el sistema
D. Carece de K⫹, lo cual favorece el eflujo neuronal de venoso por medio de un seno intracraneal.
K⫹
E. Drena a lo largo del nervio olfatorio para humectar el
epitelio olfatorio.
II.4 Una mujer de 45 años informa dolor en las puntas de los

Mejor respuesta ⫽ C. La vasoconstricción es mediada por la
dedos de las manos y los pies con la exposición al frío o
liberación de norepinefrina desde terminaciones nerviosas sim-
el estrés. Este «fenómeno de Raynaud» es causado por páticas. La norepinefrina se une a receptores adrenérgicos ␣ en
vasoconstricción simpática exagerada en las extremida- células de músculo liso vascular, de modo que el vasoespasmo
des, que causa dolor isquémico. ¿Cuál de los siguientes de la paciente puede aliviarse con un inhibidor adrenérgico ␣
enunciados se aplica menor a su trastorno? (7·IV). En la señalización neuromuscular vascular no participan
A. Los ganglios simpáticos que sirven a los dedos se receptores nicotínicos de acetilcolina. Los ganglios simpáticos se
localizan en la mano localizan cerca de la columna vertebral, no periféricamente y las
B. El nervio posganglionar simpatico está mielinizado neuronas posganglionares son no mielinizadas. La transmisión
sináptica dentro de los ganglios simpáticos es colinérgica y por
C. La paciente puede obtener alivio con un inhibidor
tanto un inhibidor de acetilcolinesterasa incrementaría la acti-
adrenérgico ␣
vidad eferente simpática y por tanto empeoraría los síntomas.
D. El dolor puede aliviarse con un inhibidor de acetilco-
linesterasa
E. La unión neuromuscular vascular contiene receptores
nicotínicos de acetilcolina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
132 UNIDAD II Preguntas de estudio
II.5 Una mujer de 38 añas tiene náuseas después de recibir

Mejor respuesta ⫽ B. El hipotálamo usa OPV sensitivos para
citoxano, un anticanceroso que se administra para el cán-
vigilar la composición del plasma, lo cual facilita el control
cer de mama. Las náuseas medicamentosas son media- homeostásico de Na⫹, agua y otros parámetros sanguíneos
das por el área postrema, un órgano periventricular (OPV) (7·VII·C). La barrera hematoencefálica (BHE) se interrumpe en
sensitivo. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe los OPV y los capilares son porosos, lo cual permite que el
mejor el funcionamiento de los OPV? líquido se filtre desde la sangre para la detección por neuronas
A. Aldosterona y tiroxina se liberan vía órganos periven- de los OPV. Las neuronas sensitivas de los OPV no penetran
triculares la pared capilar y se extienden a través de la BHE. Aldosterona
B. El hipotálamo vigila la composición del plasma vía y tiroxina se liberan desde las glándulas suprarrenal y tiroidea,
órganos periventriculares respectivamente, y éstas no contienen OPV. Los quimiorrecep-
tores centrales se localizan atrás de la BHE. Aunque los capilares
C. Los órganos periventriculares permiten la mezcla de
de los OPV son porosos, la sangre permanece contenida en
sangre y líquido cefalorraquídeo la vasculatura por las paredes de los capilares, lo cual impide
D. Los procesos sensitivos de los órganos periventricu- que la sangre y el líquido extracelular encefálico o el líquido
lares se extienden a través de la barrera hematoen- cefalorraquídeo se mezclen.
cefálica
E. El quimiorreceptor central que vigila la PCO2 es un
órgano periventricular.
II.6 Un varón de 32 años acude al departamento de urgencias

Mejor respuesta ⫽ E. El reflejo pupilar a la luz es inducido
con traumatismo cefálico después de caer de una esca-
por la luz que incide en células ganglionares fotosensibles de
lera. El médico que lo atiende hace incidir la luz de una la retina (8·II·C). La pupila se constriñe de manera refleja por
linterna en cada ojo y observa reflejos pupilares normales. estimulación parasimpática de los músculos esfínteres del iris.
¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor tales La luz que incide en los conos hiperpolariza las células recep-
reflejos? toras mediante un decremento del influjo de Na⫹ a través de
A. Son un ejemplo de reflejo vagovagal canales activados por nucleótido cíclico. El reflejo pupilar a la
B. La luz causa despolarización de los receptores deno- luz es mediado por el nervio óptico y el nervio motor ocular
minados conos común, no por el nervio vago (neumogástrico).
C. La miosis refleja afecta el músculo ciliar
D. La miosis se debe a aumento de la estimulación sim-
pática del músculo liso
E. Los reflejos pupilares son mediados por células gan-
glionares de la retina.
II.7 Un conductor que viaja de noche por un oscuro camino

Mejor respuesta ⫽ A. La activación de la rodopsina por la luz
rural es cegado temporalmente por las luces altas de un
inicia una cascada de señales que causa la señalización de
vehículo que se aproxima. ¿Cuál de las siguientes obser- los bastoncillos, pero también inicia vías que limitan la seña-
vaciones describe mejor el funcionamiento de la retina del lización (8·V·C). Entre éstas se incluye la fosforilación de la
conductor cegado? rodopsina por rodopsina cinasa, de modo que la recuperación
A. En la recuperación de la visión interviene la desfosfo- necesariamente implica la desfosforilación de la rodopsina. En la
rilación de la rodopsina estimulación y desensibilización de los bastoncillos interviene
B. El canal que media la visión nocturna también trans- la hiperpolarización de membrana, mediada por un canal de Na⫹
duce la olfacción dependiente de monofosfato de guanosina cíclico, que difie-
re del canal controlado por nucleótido cíclico olfatorio (10·III·C).
C. Las luces altas causan ceguera por despolarización
La internalización de canales de Na⫹ no es parte del proceso
de los bastoncillos
de desensibilización. Las proteínas activadoras de guanilato
D. La luz inhibe proteínas activadoras de la guanilato ciclasa son estimuladas por luz.
ciclasa en los bastoncillos
E. La ceguera temporal es causada por internalización
de canales de Na⫹.
II.8 Una mujer de 62 años con antecedente de arteritis tem-

Mejor respuesta ⫽ D. Las células ganglionares transmiten infor-
poral sufre pérdida unilateral de la visión por oclusión de
mación visual al encéfalo por medio de potenciales de acción
arteria retiniana y posterior isquemia de células ganglio- y sus axones forman el nervio ocular (el nervio motor ocular
nares. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor común controla el movimiento de los ojos). La mayoría de las
el funcionamiento de las células ganglionares retinianas? células restantes de la retina reaccionan a la luz con potenciales
A. Se dedican a bastoncillos individuales graduados en vez de hacerlo con potenciales de acción (8·VII).
B. La luz siempre causa despolarización de las células. Las células ganglionares comparan datos procedentes de grupos
C. Señalizan vía el nervio motor ocular común de fotorreceptores (no bastoncillos individuales), lo cual les da
un amplio campo receptivo. Las células ganglionares se activan
D. Generan potenciales de acción
cuando las luces se encienden o se apagan, dependiendo de
E. Ayudan al reciclaje de fotorreceptor. la parte de la retina en que incide la luz respecto a su campo
receptivo. Las células pigmentarias, no las ganglionares, ayudan
al reciclaje de fotorreceptor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD II Preguntas de estudio 133
II.9 A un niño con sordera congénita se le diagnostica atresia

Mejor respuesta ⫽ D. La ventana redonda permite el movi-
(ausencia) de la ventana redonda mediante tomografía
miento de la perilinfa dentro de las cámaras cocleares cuando
computarizada. La atresia afecta la audición por el si- la ventana oval es desplazada por el estribo (9·IV). El caracol
guiente mecanismo: está encastrado en el hueso, lo que impide la expansión de la
A. La presión a ambos lados del tímpano no puede ecua- cámara cuando la ventana oval está desplazada. Por lo tanto,
lizarse en ausencia de ventana redonda, no son posibles el movimiento
B. Impide el movimiento de la cadena de huesecillos. de perilinfa ni la flexión de la membrana basilar. La igualación de
C. Afecta la igualación de la impedancia la impedancia es una función de la cadena de huesecillos y la
ecualización de las presiones depende de la trompa de Eusta-
D. Impide el movimiento de perilinfa
quio; ninguno de esos procesos debe ser afectado por la atre-
E. Endurece la base de la membrana basilar. sia. El endurecimiento de la membrana basilar afectaría la dis-
criminación de frecuencias pero no debe causar sordera.
II.10 En modelos animales se ha observado un raro trastorno

Mejor respuesta ⫽ B. Los sonidos son transducidos por células
hereditario que impide la síntesis de proteínas de los ti-
ciliadas, que se excitan cuando los tirantes entre estereocilios
rantes. Podría esperarse que la expresión génica tuviera adyacentes se tensan y un canal de transducción mecanoeléc-
en siguiente efecto en la transducción auditiva: trica (TME) permeable para K⫹ se abre (9·IV·C). Los tirantes
A. El potencial endococlear se colapsaría se tensan cuando los estereocilios son desplazados por ondas
B. Las células ciliadas perderían su funcionamiento sen- sónicas que atraviesan el caracol. Si no hubiera tirantes, los
sitivo estereocilios aún serían desplazados por el sonido, pero las
C. Se inhibiría el reciclaje de K⫹ células ciliadas serían incapaces de generar un potencial de
receptor. Las células ciliadas auditivas y vestibulares serían
D. Los estereocilios no serían desplazados por el sonido
afectadas de modo similar. El potencial endococlear y el reciclaje
E. Sólo el funcionamiento vestibular sería afectado. de K⫹ dependen de la estría vascular para concentrar K⫹ en
la endolinfa, lo cual no debería ser afectado por un trastorno
de los tirantes.
II.11 ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor las

Mejor respuesta ⫽ B. La membrana basilar resuena a diferentes
propiedades del órgano de Corti?
frecuencias en distintos puntos de su longitud (9·IV·D). La mem-
A. La punta está afinada para sonidos de alta frecuencia brana es más ancha en la punta y resuena a bajas frecuencias.
B. La membrana basilar es más ancha en la punta La base de la membrana basilar y las células ciliadas que sos-
C. La escala media está llena de perilinfa tiene están afinadas a altas frecuencias. Las señales nerviosas
D. Las células ciliadas internas son amplificadores de auditivas son dominadas por la salida de las células ciliadas in-
ternas, que señalizan cuando los estereocilios se flexionan ha-
sonido
cia el cinocilio. Se piensa que las células ciliadas externas ayu-
E. Los estereocilios no se flexionan hacia el cinocilio. dan a amplificar estas señales. La escala media está llena de
endolinfa, no perilinfa.
II.12 El oído derecho de un paciente comatoso se irriga con

Mejor respuesta ⫽ C. El gradiente de temperatura que se crea al
agua fría para valorar el reflejo vestibuloocular (RVO).
irrigar el conducto auditivo con agua fría hace que la endolinfa se
¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el mueva dentro del canal semicircular horizontal (9·V·E). El movi-
RVO o sus componentes? miento es transducido por canales mecanosensitivos situados en
A. El canal semicircular horizontal detecta movimiento células ciliadas sensitivas, que se abren para permitir el influjo de
vertical K⫹ y la despolarización. En el reflejo vestibuloocular no intervie-
B. El reflejo vestibuloocular es iniciado por el desplaza- nen termorreceptores. El canal horizontal normalmente detecta
miento de otolitos movimientos rotacionales de la cabeza en un plano horizontal
y envía información sensitiva a núcleos vestibulares del tronco
C. El enfriamiento del oído causa influjo de K⫹ mediado
encefálico, no del tálamo. Los otolitos normalmente se encuentran
por receptor
en los órganos de los otolitos, no en los canales semicirculares.
D. El reflejo vestibuloocular es mediado por nervios ter-
mosensitivos
E. Los núcleos vestibulares del reflejo vestibuloocular se
localizan en el tálamo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
134 UNIDAD II Preguntas de estudio
II.13 Una mujer de 23 años con complejo sindromático de glu-

Mejor respuesta ⫽ C. El glutamato monosódico (GMS) se une
tamato monosódico (GMS) experimenta náuseas, palpi-
a un receptor acoplado a proteína G (no un canal de Na⫹) en
taciones y diaforesis después de ingerir alimentos que las células tipo II específicas para umami (10·II·C). La unión a
contienen GMS. El GMS es un aditivo alimenticio que inten- receptor inicia la liberación de Ca2⫹ desde reservas intracelu-
sifica en sabor umami. ¿Cuál de los siguientes enunciados lares, lo que causa despolarización de membrana y apertura
describe mejor el mecanismo de transducción sensitiva del de hemicanales de panexina. Las panexinas permiten que el
GMS? adenosin trifosfato se difunda fuera de la célula y estimulan un
A. Es percibido por células receptoras gustativas de tipo I nervio gustativo. Es posible que el GMS tenga efectos indirectos
B. El receptor de glutamato monosódico es un canal de menores en las células tipo I (sal) y las tipo III (ácido), pero es
Na⫹ detectado principalmente por células tipo II.
C. Las células umami liberan adenosin trifosfato
D. El glutamato monosódico se une a un dominio en re-
ceptores «dulces»
E. El glutamato monosódico activa células receptoras
tipo III.
II.14 Un varón de 32 años presenta anosmia (pérdida del sen-

Mejor respuesta ⫽ E. Los sentidos del gusto y del olfato son
tido del olfato) después de la inhalación accidental de
mediados por dos tipos distintos de células sensitivas. Los re-
una sustancia química volátil en el trabajo. ¿Cuál de los ceptores de gusto son células epiteliales, mientras que los re-
siguientes enunciados describe mejor el funcionamiento ceptores olfatorios son neuronas sensitivas primarias (10·III·B).
de las neuronas olfatorias? Las neuronas olfativas se recambian cada ⬃48 días, de modo
A. No se regeneran, por lo que la anosmia es permanente. que el déficit sensitivo es probablemente temporal. La unión
B. No generan potenciales de acción del receptor olfatorio causa un cambio en la actividad de la
C. La olfacción es mediada por guanilato ciclasa adenilato ciclasa, no en la actividad de la guanilato ciclasa. Si
es suficientemente intenso, un estímulo hará que la neurona
D. Sus axones forman el nervio craneal II
dispare un potencial de acción, que se transmite al encéfalo vía
E. Es probable que el sentido del gusto del paciente esté el nervio craneal I, el nervio olfatorio (el NC II es el nervio óptico).
intacto.
II.15 Un varón de 83 años con miastenia grave no puede comer

Mejor respuesta ⫽ D. Los anticuerpos producidos en pacientes
alimentos como un bistec por fatiga del músculo bulbar.
con miastenia grave destruyen el receptor nicotínico de acetilco-
Los estudios de los músculos bulbares del paciente dulina, que interfiere en la excitación y el desarrollo de fuerza nor-
rante la contracción podrían revelar la siguiente variación males (aplicación clínica 12-2). El desarrollo de tensión muscular
respecto a lo normal: durante la contracción es percibido por los órganos tendino-
A. Menor actividad de motoneuronas ␣ sos de Golgi, que señalizan vía aferentes sensitivas del grupo
B. Disminución en la actividad de motoneuronas ␥ Ib (11·II·A). La contracción es iniciada por motoneuronas ␣, las
C. Menor actividad de aferentes sensitivas Ia cuales podría esperarse que señalizaran de modo normal, lo
mismo que las motoneuronas ␥ que inician la contracción de
D. Disminución en la actividad de aferentes sensitivas Ib
fibras intrafusales. Las aferentes del grupo Ia y del grupo II en-
E. Menor actividad de aferentes sensitivas II. vían información sensitiva desde los husos musculares cuando
se estira un músculo.
II.16 Un cocinero distraído toma una espátula de metal muy Mejor respuesta ⫽ A. Los movimientos reflejos inducidos por
caliente y la suelta de inmediato. ¿Cuál de los siguientes estímulos dolorosos son mediados por circuitos reflejos espi-
enunciados describe mejor tales reflejos? nales (o «arcos»; 11·III·A). Los estímulos son mediados por
A. Son mediados por circuitos raquídeos locales receptores de dolor y transmitidos vía fibras aferentes sensitivas
B. Los estímulos dolorosos son transducidos por termi- mielinizadas hacia la médula espinal. La corta trayectoria de
la señal y las fibras adaptadas para la alta velocidad de con-
naciones de Ruffini
ducción reducen el tiempo de reacción. Las neuronas también
C. Los estímulos dolorosos son transmitidos vía moto- están mielinizadas, lo cual hace a ambos brazos susceptibles
neuronas ␣ a enfermedad desmielinizante. Las terminaciones de Ruffini
D. No serían afectados por la desmielinización perciben estimulación mecánica de la piel (16·VII·A; 11·II·C),
E. Son mediados por generadores de patrón centrales. mientras que los generadores centrales de patrón participan en
el establecimiento de movimientos rítmicos (11·III·F).
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD III
Fisiología musculoesquelética y tegumentaria
Músculo esquelético 12
I. GENERALIDADES Tendón
Los diversos órganos del cuerpo están alojados en compartimientos (tórax

y abdomen), rodeados por un esqueleto óseo (la estructura y las funciones
El músculo flexor
del hueso se consideran en el cap. 15). Los huesos también precisan las (bíceps) se relaja
extremidades que se usan para manipular objetos y en la locomoción. El
movimiento de los huesos es facilitado por los músculos estriados o esquelé-
ticos, que suelen estar dispuestos en pares antagonistas para crear palancas
articuladas. Así, el brazo contiene tres huesos largos que forman una palanca,
misma que se articula en el codo. Un par de grupos musculares antagonistas El músculo
permite la extensión del antebrazo (tríceps) y su flexión (bíceps), como se extensor
muestra en la fig. 12.1, pero en todo el arco de movimiento del brazo se usan (tríceps) se
contrae
cerca de 40 músculos más. Los músculos esqueléticos permiten al cuerpo El ante-
sostenerse para la caza y la recolección de alimentos, también se utilizan brazo se
durante distintas actividades relacionadas con la locomoción, por ejemplo, aduce
mantener la postura erecta y expandir los pulmones. El músculo esquelético
representa alrededor del 40% de la masa corporal total en una persona El músculo fle-
promedio, pero otro 10% de la masa corporal está constituido por dos tipos xor se contrae
distintos de músculo: el músculo cardiaco y el músculo liso. Los tres tipos Origen
musculares se basan en los mismos principios moleculares para generar
fuerza. La contracción es iniciada por un aumento en las concentraciones
intracelulares de Ca2⫹ libre, que facilita la interacción entre filamentos de actina
y miosina, a través de la unión y su activación con un complejo regulador
dependiente de Ca2⫹. Ambos filamentos se deslizan entonces entre sí con
consumo de adenosin trifosfato (ATP) para generar fuerza. El deslizamiento
hace que los miofilamentos y las células musculares (miocitos) se con-
traigan y acorten. Aunque el mecanismo por el cual se genera fuerza es El ante-
similar en los tres tipos musculares, existen diferencias significativas en su brazo se
abduce Inserción
organización y en la manera en que inician y controlan la fuerza contráctil.
Estas diferencias reflejan sus funciones únicas en el cuerpo humano y se El músculo
extensor
explorarán con más detalle en los cap. 13 y 14. El músculo esquelético conse relaja
sume cantidades significativas de energía (ATP) durante su actividad máxima
y libera una cantidad igualmente significativa de calor como subproducto.
Es responsabilidad del tegumento (la piel) disipar este calor transfiriéndolo Figura 12.1
al ambiente externo (cap. 38). Antagonismo entre los músculos que
extienden y flexionan el antebrazo.
135
ERRNVPHGLFRVRUJ
136 12 Músculo esquelético
Sitio de unión para el ATP II. ESTRUCTURA

Sitio de unión para la actina
Tanto el músculo esquelético, como el cardiaco y el liso se basan en el mismo
Cadena ligera esencial
Cadena ligera regulatoria
principio molecular para generar fuerza durante la contracción. La energía
necesaria para la contracción es aportada por la hidrólisis de ATP. El es-
tímulo para la contracción lo constituyen los iones libres de calcio (Ca2⫹).
Cola (ancla) El mecanismo de contracción implica la unión de la proteína miosina a
Cuello (bisagra) un filamento delgado de actina y la tracción sobre éste, lo que le permite
deslizarse contra el filamento grueso de miosina.
Cadena pesada de mosina
Cabeza
A. Miosina
La miosina es una proteína hexamérica grande (PM ⫽ 52 kDa). El cuerpo
principal está formado por dos cadenas pesadas, cada una de las cuales
es un polipéptido en forma de palo de golf con cabeza, cuello y una larga
Filamento grueso cola enrollada (fig. 12.2). La cabeza tiene actividad de ATPasa y contiene
Cabezas de mosina
el sitio de interacción con actina. El cuello actúa como una bisagra que
permite que la cabeza pivote y tire durante la contracción. La cola ancla
Figura 12.2 la proteína dentro de un ensamblaje filamentoso más grande. Cada re-
Estructura de la miosina y el filamento gión de cabeza se asocia con dos cadenas ligeras: una cadena ligera
grueso. ATP ⫽ adenosin trifosfato. regulatoria y una cadena ligera esencial. Las colas de dos cadenas
pesadas se entrelazan para formar una espiral y luego alrededor de 100
ensamblajes se reúnen como palos de golf en su bolsa, con las cabezas
proyectadas en distintas direcciones. Dos de determinados grupos se
reúnen cola con cola para formar un filamento grueso.
B. Actina
La actina forma una «cuerda» molecular de la cual tira la miosina durante
la contracción. La actina se sintetiza como una proteína globular (actina
G) que luego se polimeriza para formar actina F (fig. 12.3), misma que
contiene dos polímeros en forma de sartas de cuentas trenzadas entre
sí en una conformación helicoidal. La actina expresa sitios de unión a la
miosina, pero deben permanecer ocultos hasta que se reciba una señal
Actina G Tropomiosina para contraerse o de lo contrario, la fibra muscular podría quedar tra-
bada en un estado de rigidez. El acceso al sitio de unión es controlado
por tropomiosina y troponina (Tn), dos proteínas regulatorias que se
encuentran en los surcos de la hélice de actina cerca del sitio de unión.
TnC Actina, tropomiosina y troponina constituyen en conjunto, un filamento
TnT delgado.
Tnl
Ensamblaje 1. Tropomiosina: la tropomiosina consiste en dos subunidades filamen-
Polimeri- tosas idénticas trenzadas en una hélice. Las moléculas de tropomio-
zación
sina yacen extremo con extremo a lo largo del filamento de actina,
Actina F
ocultando en el interior los sitios de unión a miosina.
2. Troponina: la troponina es una proteína sensible a Ca2⫹ que descubre

el sitio de unión a miosina, cuando las concentraciones intracelulares
Ensamblaje de Ca2⫹ aumentan. La troponina es un ensamblaje de tres proteínas
distintas: troponina C (TnC), troponina I (TnI) y troponina T (TnT).
a. Troponina C: la TnC es una proteína de unión a Ca2⫹ que per-

cibe cuando ocurre un aumento en el Ca2⫹ intracelular. Dos de
sus cuatro sitios de unión a Ca2⫹ están ocupados normalmente,
Filamento delgado
lo que permite a Tn unirse al filamento delgado. Cuando el Ca2⫹
intracelular aumenta, los dos sitios de unión vacantes se ocupan,
Figura 12.3
y Tn cambia su conformación y empuja la tropomiosina más pro-
Ensamblaje del filamento delgado. fundamente en el surco del filamento de actina. Este movimiento
TnC ⫽ troponina C; TnI ⫽ troponina I; descubre el sitio de unión a miosina e inmediatamente se une a
TnT ⫽ troponina T. la miosina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Estructura 137
b. Troponina I: la TnI ayuda a inhibir la interacción entre actina y

miosina hasta el momento apropiado. También enmascara los A
Banda A
sitios de unión a miosina.
Disco Z Banda H Banda I
c. Troponina T: la TnT adhiere el complejo de troponina a la tropo-
miosina.
C. Sarcómera
Durante la contracción, los grupos cabeza de la miosina se extienden a
lo largo del filamento de actina desde un sitio de unión hasta el siguiente
Actina Miosina Línea M Titina
y luego tiran. Esto hace que el filamento delgado se deslice sobre el
grueso y el músculo se acorta. Un músculo en contracción concentra la SARCÓMERA
energía de millones de estos pequeños movimientos; pero para que esto
ocurra las cuerdas de actina deben adherirse extremo con extremo y en B
última instancia a los extremos de la fibra muscular. Además, los dos
filamentos deben ser mantenidos firmemente uno contra el otro dentro
de una armazón de proteínas estructurales que aseguran el contacto H I
entre actina y miosina. El resultado es una unidad contráctil llamada
sarcómera (fig. 12.4).
M
En muchos términos descriptivos que se refieren al Z
músculo se usa el prefijo «sarco», derivado de la pa- Z
labra griega para carne, sarx. Por carne se entiende A
en el habla coloquial, los tejidos blandos que cubren
el hueso y que están constituidos principalmente por
músculo y grasa.
Figura 12.4
Estructura filamentosa y patrón de bandas
de una sarcómera muscular.
1. Estructura sarcomérica: una sarcómera está delineada por dos dis-
cos Z, placas proteináceas que anclan (fijan) grupos de filamentos
delgados (fig. 12.4 A). Los filamentos se proyectan desde los dis-
cos como las cerdas de un cepillo. Entre los filamentos delgados se
insertan filamentos gruesos, de modo que cada filamento grueso está ro-
deado por seis cuerdas de actina y puede tirar simultáneamente de ellas
(fig. 12.5). Los filamentos gruesos son 60% más gruesos que los del-
gados. Esto les permite insertarse en un arreglo idéntico de filamentos
delgados que se extiende desde el disco Z, que delinea el extremo
lejano de la sarcómera. Esta región de superposición es donde ocu-
rrirán las interacciones, o puentes cruzados, entre los dos tipos de
Filamentos delgados
filamentos. La superposición entre filamentos gruesos y delgados
produce distintos patrones de bandas cuando se ven con luz pola-
rizada (fig. 12.4 B) los cuales se repiten a lo ancho de un músculo
para darle aspecto estriado.
2. Proteínas estructurales: numerosas proteínas citoesqueléticas es-

pecializadas restringen de manera rígida los filamentos gruesos y
delgados dentro de la armazón de una sarcómera y ayudan a su en-
samblaje así como a su mantenimiento.
a. Actinina: la actinina ␣ une los extremos de los filamentos del-

El filamento grueso
está rodeado por
gados a los discos Z (éstos se ven como líneas en forma de Z filamentos delgados
en las micrografías).
b. Titina: la titina es una proteína masiva (PM ⬎3 millones Da). Un Figura 12.5
extremo está unido a un disco Z y el otro a los filamentos gruesos. Relación espacial entre filamentos
Forma un resorte que limita el estiramiento de la sarcómera. Tam- gruesos y delgados en el músculo
bién centra los filamentos gruesos dentro de la sarcómera. esquelético.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 12.1: distrofia muscular
El término distrofia muscular (DM) se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos

hereditarios que causan adelgazamiento muscular. El más común es la distrofia mus-
cular de Duchenne, que resulta de una mutación recesiva ligada al sexo (vinculada al
cromosoma X) en el gen de la distrofina. La pérdida de actividad de la distrofina impide
que el citoesqueleto y la maquinaria contráctil incrustada en él se fijen a la sarcómera,
por lo que la fibra muscular se torna necrótica, y causa emaciación gradual. La DM afecta
todos los músculos voluntarios. Los pacientes no suelen sobrevivir más allá de los 35
años y terminan por sucumbir por insuficiencia de los músculos respiratorios.
Emaciación muscular
en un paciente con
distrofia muscular
c. Distrofina: la distrofina es una proteína grande relacionada con

los discos Z. Ayuda a anclar el grupo contráctil al citoesqueleto y
la membrana superficial. También alinea el disco Z con los discos
de miofibrillas y fibras musculares adyacentes.
d. Nebulina: la nebulina se une a un filamento de actina y lo alarga.

Se piensa que actúa como una regla molecular que determina
la longitud de los filamentos delgados durante en ensamblaje.
D. Músculo esquelético
Hueso La estructura de la sarcómera se repite muchas veces a lo largo de un
músculo para formar una miofibrilla (fig. 12.6). Así, se reúnen muchos
Tendón cientos o incluso miles de miofibrillas y son envueltas por una vaina de
sarcolema, que consta de membrana plasmática cubierta por una delgada
capa extracelular que contiene numerosas fibras de colágeno para darle
Músculo resistencia. El resultado es una fibra muscular. En el tejido conjuntivo,
múltiples fibras están reunidas y envueltas para formar un fascículo, y
éstos a su vez, se agrupan para formar un músculo esquelético. Cada
fibra muscular individual dentro de un fascículo tiene una fibra tendinosa
fusionada en uno y otro extremos, para establecer un vínculo mecánico
entre músculo y hueso. Las fibras tendinosas están hechas de colágeno
Fascículo
y son muy capaces de soportar la tensión generada por la contracción
muscular. Las fibras se reúnen en haces paralelos entrelazados para
formar tendones, que se adhieren al hueso. En anatomía, se dice que
los extremos de un músculo son su inserción y su origen (fig. 12.1). La
Fibra
muscular
inserción se une al hueso que se mueve cuando el músculo se contrae,
Miofibrilla
y suele estar más lejos que su origen fijo.
Sarcolema
E. Sarcoplasma
Figura 12.6 El sarcoplasma es el citoplasma de las células musculares, rico en Mg2⫹,
Estructura del músculo esquelético. fosfatos y gránulos de glucógeno. También contiene altas concentracio-
nes de mioglobina, una proteína de unión a oxígeno relacionada con
la hemoglobina. El sarcoplasma tiene además abundantes mitocondrias,
dispuestas apretadamente a lo largo de las miofibrillas con objeto de
aportarles las grandes cantidades de ATP que se usan para alimentar
la contracción.
F. Sistemas de membrana
Para que un músculo esquelético trabaje con eficiencia, sus sarcómeras
deben contraerse de manera concertada. El estímulo para la contracción es
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Estructura 139
un aumento de las concentraciones sarcoplásmicas de Ca2⫹. A fin de ase-

Mitocondrias Miofibrillas
gurar que cada sarcómera reciba una señal de manera simultánea se
requieren dos especializaciones de la membrana, una externa (túbulos
transversos [T]) y otra interna (retículo sarcoplásmico [RS]) (fig. 12.7).
1. Túbulos transversos: los túbulos T son invaginaciones tubulares Los túbulos T

llevan un
del sarcolema que se extienden profundamente en el centro de una potencial de
fibra muscular y se ramifican de manera repetida en su camino, de acción al
interior de la
modo que hacen contacto con cada miofibrilla. Los túbulos se alinean fibra muscular
con los extremos de los filamentos gruesos, dos por sarcómera y las
El retículo sarco-
miofibrillas son alineadas por sus discos Z, de modo que los túbulos plásmico almace-
tienen un tramo recto a través de la fibra. Los túbulos T llevan señales na Ca2+ hasta el
arribo de una
de contracción (potenciales de acción) desde la superficie celular espiga
hasta las estructuras responsables de liberar Ca2⫹ en el sarcoplasma.
Aberturas en
los túbulos T
2. Retículo sarcoplásmico: el ER constituye un extenso sistema de sa-
cos membranosos que envuelven las miofibrillas. La función de los sacos Sarcolema
es impregnar las miofibrillas de Ca2⫹ y de este modo iniciar la con-

tracción. El ER recupera Ca2⫹ del sarcoplasma mediante bombas
llamadas CARS (del inglés SERCA sarco/endoplasmic reticulum Ca2⫹
ATPasas, Ca2⫹ ATPasas de los retículos sarcoplásmico y endoplásmi- Figura 12.7
co), cuando el músculo está relajado, para después almacenar y unir Sistemas de membranas del músculo
de manera temporal con la calsecuestrina, una proteína fijadora de esquelético. Túbulos T ⫽ túbulos
Ca2⫹ que actúa como una esponja de Ca2⫹. Los túbulos T indican al transversos.
ER la necesidad de liberar Ca2⫹ mediante las cisternas terminales.
Dos cisternas terminales de sarcómeras adyacentes forman con un tú-
bulo T una estructura llamada tríada. En las tríadas se localizan sen-
sores especializados y canales iónicos con un cometido clave en el
acoplamiento entre la excitación y la contracción (v. Sección III,
más adelante).
G. Unión neuromuscular
Todos los músculos esqueléticos están bajo control voluntario. Las deci-
siones para iniciar contracciones se toman en la corteza cerebral y son
enviadas al grupo muscular apropiado, a través de una neurona motora
(motoneurona) ␣ que hace interfaz con el músculo en una unión neuro-
Aplicación clínica 12.2: miastenia grave
El trastorno autoinmunitario miastenia grave (MG) es la enfermedad

más común que afecta la transmisión neuromuscular. Los pacientes
producen anticuerpos circulantes contra receptores nicotínicos de
acetilcolina, que interfieren en la señalización normal en la unión
neuromuscular. Los pacientes con una forma más limitada del tras-
torno, la MG ocular, padecen debilidad muscular en los párpados y
en los músculos extraoculares. La MG generalizada afecta los mús-
culos oculares además de músculos bulbares, de las extremidades y
respiratorios. Si bien la debilidad intensa de músculos respiratorios
puede causar insuficiencia respiratoria potencialmente letal, lo que se
denomina «crisis miasténica», la mayoría de los pacientes con MG
experimenta episodios más leves de debilidad, que mejoran con el
reposo. Entre los tratamientos se incluyen inhibidores anticolines-
terasa (p. ej., piridostigmina), fármacos inmunosupresores, terapias Caída del párpado derecho por miastenia
inmunomoduladoras (p. ej., plasmaféresis) y cirugía (timectomía). grave.
Esta última puede ser de utilidad porque muchos pacientes con MG
presentan hiperplasia tímica (⬃60%) o timomas (⬃15%) y exhiben mejoría sintomática con la timectomía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A B 1 El potencial de acción llega a la

placa terminal motora y dispara
la liberación de AC activada por Ca2+ 2
La AC se une a
Fibra de músculo Vesícula sináptica los RNA en la
esquelético membrana
Axón motor
Placa postsináptica
terminal y dispara la
motora Ca2+ entrada de Na+
ACh
La ACE
4 degrada la AC Ca2+ Ca2+
y termina nAChR
la señalización Na+
Na+
Na+
Canal
de Na+ AChE
Na+
Unión Ramas del axón Sarcolema
neuromuscular
La entrada de Na+ despolariza

3 el sarcolema y activa canales de
Na+ dependientes de voltaje
dentro de la hendidura sináptica
Figura 12.8
Excitación neuromuscular. AC ⫽ acetilcolina; ACE ⫽ acetilcolinesterasa; RNA ⫽ receptor nicotínico de AC.
muscular (UNM), como se muestra en la fig. 12.8 A. Las motoneuronas

La espiga entra en el
1 túbulo T desde el
están aplanadas en esta región para formar una placa terminal motora
sarcolema (fig. 12.8 B). Las terminaciones nerviosas motoras están llenas de ve-
Retículo sículas que durante la excitación liberan acetilcolina (AC) en la sinapsis
sarcoplásmico (RS) de una manera dependiente de Ca2⫹. El sarcolema está muy plegado en
Ca2+
la región de la UNM y las crestas de estos pliegues están tachonadas de
receptores nicotínicos de AC (RNA). La unión entre AC y los RNA
inicia la contracción.
Lumen del túbulo T
Los canales de Ca2+ se 1. Receptores nicotínicos de acetilcolina: los RNA son canales ió-
2 abren y forzan a los nicos que se abren en respuesta a la unión de dos moléculas de
Espiga canales liberadores de
AC para mediar el flujo conjunto de Na⫹ y K⫹ de un lado a otro del
Ca2+ del ER para abrirse
Ca2+ sarcolema. La entrada de Na⫹ domina el intercambio y la membrana
Tetrada de se despolariza, una respuesta conocida como potencial de la placa
canales de Ca2+
terminal motora.
Canal liberador
de Ca2+ 2. Canales de sodio: los lados de las hendiduras creadas por el plega-
Ca2+ Ca2+
miento del ER tienen gran concentración de canales de Na⫹ depen-
Ca2+
dientes de voltaje. La despolarización local inducida por el RNA abre
los canales e inicia un potencial de acción que se propaga desde las
Reservas de
Ca2+ (calsecuestrina) hendiduras por la superficie de la fibra muscular.
Retículo
sarcoplásmico 3. Terminación de la señal: la hendidura sináptica contiene acetilcoli-
nesterasa (AChE), una enzima que escinde AC con rapidez y termina
El Ca2+ sale en masa del ER la señal para la contracción.
3 a través de los canales
liberadores
III. ACOPLAMIENTO DE EXCITACIÓN Y CONTRACCIÓN

Figura 12.9
Estructura de una tríada y excitación. La espiga disparada por la liberación de AC en la UNM se propaga por el
Túbulos T ⫽ túbulos transversos.
sarcolema de modo similar al descrito para las células nerviosas (2·III·C). Los
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Acoplamiento de excitación y contracción 141
potenciales de acción son procesos eléctricos, mientras que la contracción

es mecánica. La transducción eléctrica o mecánica ocurre por un proceso El sitio de unión a miosina se
1 expone y el grupo cabeza se une
conocido como acoplamiento de excitación y contracción, el cual comienza
cuando el potencial de acción ingresa en los túbulos T y encuentra una tríada. Filamento
delgado
Grupo
A. Función de la tríada cabeza
de la
La membrana del túbulo T en la región de una tríada está llena de ca- miosina
nales de Ca2⫹ tipo L (receptores de dihidropiridina) dispuestos en Filamento
cuadrupletas (tetradas), como se muestra en la fig. 12.9. Son sensibles grueso
a voltaje, de modo que cuando llega el potencial de acción se abren y
fluye Ca2⫹ hacia dentro del sarcoplasma desde el exterior de la célula (es 2 El ATP se une al grupo cabeza,
decir, el lumen del túbulo). La cantidad de Ca2⫹ que ingresa en el miocito y éste libera el filamento delgado
a través de estos canales es diminuta, comparada con la necesaria
para la contracción, pero el cambio conformacional que acompaña a la
apertura del canal también forza la apertura de los canales liberadores
de Ca2⫹ en el ER (llamados receptores de rianodina, o RyR). De las
reservas, el Ca2⫹ sale en masa y satura el aparato contráctil.
B. Ciclo de formación de puentes cruzados

El vaciamiento de las reservas de Ca2⫹ del ER hace, que en fracción de La hidrólisis del ATP hace que el
segundo, las concentraciones sarcoplásmicas de este ion aumenten 3 grupo cabeza de la miosina se
de 0,1 ␮mol/l a ⬃10 ␮mol/l. La troponina tira de la tropomiosina más extienda a lo largo del filamento
profundamente dentro del surco del filamento de actina, expone los si-
tios de unión a miosina y permite el inicio de la contracción (fig. 12.10).
1. Unión de la miosina: la cabeza de miosina se fija de inmediato al

filamento de actina y los dos filamentos se inmovilizan en un estado
de rigidez. Este paso es breve en un músculo activo, pero se hace
permanente en ausencia de ATP.
2. Unión del adenosin trifosfato: el ATP se une a la cabeza de miosina El puente cruzado de actina–miosina
4 se forma en un nuevo sitio del
y reduce su afinidad por la actina, por lo que la libera. filamento delgado
3. Hidrólisis del adenosin trifosfato: la hidrólisis del ATP libera energía
que hace que la molécula de miosina desplace su cuello, adelantan-
do la cabeza ⬃10 nm. La hidrólisis del ATP revierte el cambio de
afinidad que ocurrió en el paso previo y la miosina se une de nuevo
inmediatamente a la actina en esta nueva posición. El grupo cabeza
se tensa ahora para actuar como un gatillo amartillado, con la energía
potencial procedente de la hidrólisis del ATP almacenada en mayor
medida en la región del cuello. 5 ¡TRACCIÓN! El grupo cabeza se repo-
siciona y la actina se desplaza res-
pecto al filamento grueso en ~10 nm
Aplicación clínica 12.3: rigidez cadavérica
Cuando un organismo muere, las reservas de adenosin trifosfato se

agotan con rapidez y las bombas que mantienen los gradientes iónicos
SE REPITE
de un lado a otro de la membrana dejan de funcionar. Las concentra-
ciones intracelulares de Ca2⫹ aumentan en consecuencia, haciendo que
la actina y la miosina se unan de manera permanente en un estado de
rigidez cadavérica (llamado también rigor mortis). Aunque el momento Figura 12.10
de inicio varía mucho dependiendo de la temperatura ambiente, la rigidez Ciclo de formación de puentes cruzados
cadavérica suele ocurrir en el transcurso de 2 a 6 h después de la muer- actina–miosina.
te. El estado de rigidez persiste por 1 ó 2 días, hasta que las células ADP ⫽ difosfato de adenosina;
musculares se deterioran y las enzimas digestivas liberadas por lisis ATP ⫽ adenosin trifosfato.
lisosómica terminan por romper los puentes cruzados, permitiendo la
relajación del músculo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Fase de potencia: el fosfato inorgánico se disocia y el gatillo se

libera, inicia así un cambio conformacional que tira de la cabeza de
vuelta a su posición anterior. La cabeza permanece unida a la actina
durante este tiempo, de modo que la totalidad de la cuerda de acti-
na es desplazada respecto al filamento grueso a una distancia de
⬃10 nm.
5. Liberación del difosfato de adenosina: el difosfato de adenosina

se disocia de la miosina y el ciclo de formación de puentes cruzados
vuelve al estado de rigidez. El ciclo se repite entonces, haciendo que
la cabeza de miosina tire de la cuerda de actina ⬃10 nm cada vez.
C. Relajación
Una vez que la motoneurona ␣ deja de disparar, el músculo puede re-
lajarse, pero la relajación requiere la interrupción del ciclo de formación
de puentes cruzados. Los canales de Ca2⫹ y los canales liberadores se
cierran de inmediato una vez que la motoneurona deja de disparar, y
A entonces las Ca2⫹ ER ATPasas y el sarcolema eliminan con rapidez el
Ca2⫹ del sarcoplasma reintegrándolo a las reservas o expulsándolo del
¡Precarga insuficiente!
¡No hay espacio para la contracción! miocito. En consecuencia, las concentraciones sarcoplásmicas de Ca2⫹
libre descienden, haciendo que la TnC libere sus dos Ca2⫹ lábiles, permi-
tiendo que la tropomiosina se deslice de regreso a su sitio sobre los sitios
Filamento de unión a miosina. Una vez más se impide que la actina y la miosina
grueso interactúen entre sí, de modo que el ciclo de formación de puentes cru-
Filamento zados cesa y el músculo se relaja.
delgado
PRECARGA
IV. MECÁNICA
COMIENZO
Un músculo esquelético es un ensamblaje complejo de elementos contrác-
tiles y elásticos. Cada ciclo de formación de puentes cruzados genera una
unidad de fuerza que se transfiere a un tendón y se usa para mover un
PRECARGA hueso, por ejemplo, levantar una carga o tensar el diafragma. Parte de la
fuerza generada por la contracción se desperdicia porque se consume al
tensar los elementos contráctiles, de modo muy parecido a una banda elás-
tica cuando debe tensarse antes de comenzar a levantar un peso al que
se le une (tensión pasiva). La comprensión del modo en que un músculo
esquelético funciona in vivo (una disciplina llamada mecánica muscular),
¡Precarga excesiva! comienza al nivel de la sarcómera.
¡No pueden formarse puentes cruzados!
A. Precarga
B Precarga
Los filamentos de actina están firmemente anclados en los extremos
insuficiente Precarga óptima por los discos Z. La tracción que ejerce la miosina en los filamentos ti-
100 ra de los discos Z de los extremos de la sarcómera y los acerca entre sí,
Tensión máxima (%)
de modo que la sarcómera se acorta y el músculo se contrae. El acorta-

Precarga miento continúa hasta que los filamentos gruesos llegan a los discos Z y
50
excesiva se detienen. Si ocurre la liberación de Ca2⫹ cuando los filamentos gruesos
ya no pueden acercarse más a los discos Z, no se presentan el acorta-
miento ni la contracción (fig. 12.11A). El estiramiento de una sarcómera
también puede impedir la contracción si separa físicamente los filamentos
0 gruesos y delgados para evitar que interactúen. El rendimiento muscular
1,0 2,0 3,0 es máximo cuando el potencial para la formación de puentes cruzados
Longitud de la sarcómera (␮m) alcanza un nivel elevado (fig. 12.11B). El estiramiento de un músculo para
optimizar las interacciones de actina y miosina se conoce como precarga.
Figura 12.11 La longitud de la sarcómera es optima en el músculo esquelético en re-
Efectos de la precarga en la producción poso, pero en el músculo cardiaco incrementar la precarga elevará aún
de fuerza por el músculo esquelético. más la producción de fuerza (v. 13·IV).
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Mecánica 143
Poscarga mínima Poscarga intermedia La contracción es desacelerada

A B C por la mayor poscarga
Poscarga
La poscarga
Prue
ba
excede la fuerza
contráctil total
Poscarga
La velocidad
muscular COPIAS
tiende
a Vmáx
La carga es demasiado pesada para levantarla, de modo

que los músculos mantienen una longitud constante.
La contracción es isométrica
Figura 12.12
Efectos de la poscarga en la velocidad de acortamiento del músculo esquelético. Vmáx ⫽ velocidad máxima.
B. Poscarga
Aunque la contracción muscular implica innumerables ciclos de formación
de puentes cruzados, es infinita la cantidad de fuerza que éstos gene-
ran. Como todo el mundo sabe por experiencia personal, algunas cargas
son demasiado pesadas para poder levantarlas. La carga que un músculo
debe levantar determina cuánta tensión debe desarrollar ese múscu-
lo para moverla o levantarla y se conoce como poscarga. La poscarga
también determina la rapidez con que el músculo se contrae durante
un levantamiento. Las cargas mínimas permiten al músculo contraerse
a velocidad máxima, mientras que las cargas muy pesadas se levantan
con lentitud (fig. 12.12).
Funcionalmente, existen dos tipos de contracción. Una

contracción isométrica, ocurre cuando la poscarga
es demasiado pesada para levantarla y el músculo no
puede acortarse, aunque el ciclo de formación de puen-
tes cruzados continúe. Un músculo sometido a contrac-
ción isotónica se acorta pero mantiene una tensión
constante. En la práctica, la mayoría de las contracciones
son una combinación de uno y otro tipos.
C. Frecuencia de estimulación
Las motoneuronas suelen enviar señales de contracción por medio de
andanadas de potenciales de acción en vez de sólo uno. El número y la
frecuencia de potenciales de acción dentro de una andanada, determina
la cantidad de fuerza que el músculo desarrolla durante la contracción
(fig. 12.13).
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1. Fasciculación: un potencial de acción individual dispara una respuesta

A B mínima llamada fasciculación (fig. 12.13A). Los espasmos son breves
Dos fasciculaciones y la cantidad de tensión producida es mínima. Al nivel celular, una
Fasciculación se superponen y se suman sola espiga causa una ligera oleada de liberación de Ca2⫹ desde el
Tensión
ER que se depura del sarcoplasma casi antes de que la contracción

se haya iniciado.
Registro de 2. Sumatoria: para la contracción plena se requieren potenciales de

potenciales de acción adicionales. Los procesos eléctricos son muy rápidos compa-
acción de una
Vm
motoneurona ␣ rados con los mecánicos, de modo que puede enviarse una segunda
espiga unos pocos milisegundos después de la primera, aunque esté
saliendo Ca2⫹ del RS. La segunda oleada de Ca2⫹ se suma la primera,
Tiempo
y la concentración de Ca2⫹ aumenta más; una tercera espiga la eleva
incluso en mayor magnitud. Dado que la concentración de Ca2⫹ se
C Tetania relaciona con el ciclo de formación de puentes cruzados, aumenta
La contracción
la contracción y la tensión muscular en paralelo con el Ca2⫹, un efecto
es sostenida, conocido como sumatoria (fig. 12.13B).
Tensión
hasta que el
nervio de 3. Tetania: una contracción máxima requiere una descarga continua
fusilamiento se
detiene de espigas. Las concentraciones sarcoplásmicas de Ca2⫹ permane-
cen altas y el músculo no tiene oportunidad de relajarse. La tensión
producida también alcanza niveles máximos y permanece así, una
Una andanada de
potenciales de
condición conocida como tetania (fig. 12.13 C).
acción de alta
Vm
frecuencia causa D. Reclutamiento

contracción
tetánica La sumatoria es un método impreciso para controlar la tensión muscular.
Tiempo Algunas tareas requieren un grado más fino de control del que puede
lograrse con la sola sumatoria, y ello es posible dividiendo los músculos
Figura 12.13 en unidades motoras. Una unidad motora comprende un grupo de fibras
Sumatoria y tetania del músculo que pueden estar espacialmente separadas pero que están inervadas por
esquelético. la misma motoneurona ␣ (fig. 12.14). Los músculos esqueléticos forman
muchas de dichas unidades motoras. El enfoque multiunitario permite que
algunas unidades entren en tetania, incluso mientras otras se relajan. Ello
hace posible que la fuerza contráctil se mantenga a un nivel constante y
luego disminuya de manera más suave de lo que puede lograrse con la
sumatoria. Permite además que el sistema nervioso central elija cuáles
unidades musculares activar con base en su velocidad (v. más adelante)
Unidad y la tarea por realizar.
motora
Unidad activa
motora
inactiva V. TIPOS
El cuerpo plantea muchas demandas al músculo esquelético. Algunos mús-

culos deben mantener una contracción por periodos prolongados, pero la la-
tencia de respuesta no es un problema. Los músculos que controlan la postu-
ra (músculos de las piernas y la espalda) son ejemplos clásicos. A la inversa,
otros músculos deben reaccionar con rapidez pero sólo se usan para oleadas
breves de actividad (p. ej., los músculos que controlan el movimiento ocular).
Para enfrentar estas necesidades variadas, el organismo utiliza diversas clases
de miocitos que difieren en la cantidad de fuerza que pueden desarrollar,
su velocidad de contracción, la rapidez para fatigarse y su metabolismo. De
manera tradiconal, las fibras musculares se han dividido en dos grupos (v.
Contracción tabla 12.1). En la práctica, la mayoría de los músculos es una combinación
de los tipos de fibras lentas y rápidas.
A. Lentas (tipo I)
Figura 12.14
Unidades motoras de músculo Como su nombre indica, las fibras lentas se contraen con lentitud, pero
esquelético. tardan en fatigarse. Se usan, por ejemplo, en el mantenimiento de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Parálisis 145
postura. Su energía proviene en mayor medida del metabolismo oxida-

tivo, facilitado por un rico sistema vascular, concentraciones elevadas de Aplicación clínica 12.4:
enzimas oxidativas, así como de mioglobina y mitocondrias abundancia. trismo
La mioglobina da a las fibras lentas su color rojo.
El microorganismo del suelo clostri-
B. Rápidas (tipo II) dium tetani produce la toxina tetánica.
Las fibras rápidas o de contracción rápida contienen una isoforma de La bacteria suele ingresar en el cuerpo
miosina que se especializa en el movimiento rápido, pero se fatigan por un corte o una punción profunda
pronto. Dependen más de la glucólisis como fuente de ATP que las fibras y entonces es llevada por transporte
lentas. Las fibras rápidas son un grupo diverso que puede subdividirse axónico retrógrado en neuronas peri-
en fibras tipo IIa y tipo IIx. féricas hasta la médula espinal. Aquí
se encuentran las células de Ren-
1. Tipo IIa: las fibras tipo IIa se parecen a las fibras lentas, que de- shaw, neuronas inhibitorias que cons-
penden en mayor medida del metabolismo oxidativo, sostenido por tituyen un componente vital de un ciclo
grandes cantidades de mitocondrias y la presencia de mioglobina de realimentación, que en condicio-
(que les da su color rojo), aunque también tienen vías glucolíticas nes normales, limita las contracciones
bien desarrolladas. Estas propiedades permiten una amplia gama de musculares (v. 11·III·E). La toxina inter-
actividades. fiere en la liberación del neurotrans-
misor por las células de Renshaw y
2. Tipo IIx: las fibras tipo IIx se especializan en contracciones de alta de este modo se contraen los múscu-
velocidad, como las que se utilizan en la carrera rápida (sprint) Son los de manera no regulada hasta el
principalmente glucolíticas y se fatigan con facilidad. punto de tetania. El trismo es un sín-
toma inicial, común en la intoxicación
por toxina tetánica, que termina por
VI. PARÁLISIS provocar la enfermedad llamada téta-
nos. Las contracciones resultantes
La contracción muscular implica varios pasos cruciales, pero la UNM es uno pueden ser lo suficientemente inten-
de los elementos cruciales de esta vía, porque funciona como un interruptor. sas para fracturar los huesos. Son
Si una orden de contracción se concluye, el músculo se paraliza. La naturaleza afectados todos los músculos esquelé-
ha diseñado varias toxinas potentes que atacan la UNM, a fin de ayudar a los ticos, incluidos los respiratorios, lo cual
depredadores a inmovilizar a sus presas. De modo similar, la industria farma- explica la alta incidencia de muerte en
céutica ha diseñado muchos fármacos que actúan en la UNM.1 Dos blancos esta enfermedad. El paciente que se
primarios tanto de toxinas como de fármacos son el RNA y la ACE. ilustra presenta opistótonos, causado
por la contracción tetánica de los mús-
A. Agentes que afectan los receptores nicotínicos de acetilcolina culos de la espalda.
La señalización por RNA puede ser bloqueada por agonistas y antago-

nistas, aunque el mecanismo de acción es distinto.
1. Agonistas: la succinilcolina está formada por dos moléculas de

AC unidas entre sí y que se juntan con facilidad al RNA e inician la
contracción. Sin embargo, mientras que la AC es catabolizada de
inmediato por la ACE, la succinilcolina es resistente a la degradación,
lo cual permite que persista en la hendidura sináptica y continúe es-
timulando al receptor. El resultado es la desensibilización del RNA y
la desactivación del canal de Na⫹. En la práctica, esto significa que la
señalización es bloqueada después de una contracción inicial. La
succinilcolina es de acción rápida, por lo que se le usa a menudo en clí-
nica para paralizar el músculo traqueal y permitir la inserción del Opistótonos inducido por tétanos.
tubo endotraqueal. Sus efectos son razonablemente cortos, debido
a que es contrarrestada con rapidez por una forma plasmática de
colinesterasa.
1
INFO
Véase una exposición de los fármacos bloqueadores neuromuscu-
LINK
lares en LIR Farmacología, 5th ed., pág. 64.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 12.1 Tipos de fibras 2. Antagonistas: dos toxinas naturales se unen con fuerza al RNA e
musculares y sus propiedades impiden que la AC interactúe con el receptor. La ␣-bungarotoxina
Lentas Rápidas es un potente antagonista de RNA que se encuentra en el veneno de
cobra. El curare es sintetizado por algunas plantas en la región del
Sinónimos Rojas Blancas
Amazonas, en Sudamérica y su ingrediente activo es la D-tubocurarina.
Actividad Lenta Rápida Los cazadores tribales nativos aplican curare a las puntas de sus
de miosina
ATPasa
flechas para paralizar y abatir a sus presas. Los anestesiólogos usan
fármacos similares (relajantes musculares) para limitar el movimiento
Resistencia Alta Baja de los pacientes durante algunos procedimientos quirúrgicos.
a la fatiga
Capacidad Alta Baja B. Agentes que afectan la actividad de la acetilcolinesterasa
oxidativa
Capacidad Baja Alta La fisostigmina es un alcaloide natural que inhibe de manera reversible la
glucolítica actididad de la ACE, lo cual hace posible que las concentraciones sinápti-
Contenido de Alto Bajo
cas de AC aumenten y paralicen el músculo por estimulación prolongada.
mioglobina Los derivados sintéticos de la fisostigmina se usan para diagnosticar y
tratar los síntomas de la enfermedad autoinmunitaria miastenia grave
Volumen Alto Bajo
mitocondrial (Aplicación clínica 12.2).
Densidad Alta Baja
capilar
• La mayoría de los músculos esqueléticos se unen a huesos • El retículo sarcoplásmico (RS) contiene altas
y trabajan en conjunto con ellos. Todos ellos constituyen un concentraciones de Ca2⫹ unido a calsecuestrina. La
sistema de palancas articuladas que permiten al organismo, apertura de los canales liberadores de Ca2⫹ en la
moverse y manipular objetos. membrana del ER permite que las reservas se viertan en
• La fuerza tensil que permite a un músculo contraerse, es el sarcoplasma. El aumento resultante de la concentración
generada por grupos cabeza de miosina con gasto de sarcoplásmica de Ca2⫹ inicia el ciclo de formación de
adenosin trifosfato. Dichos grupos inducen el acortamiento puentes cruzados y la contracción.
de los músculos uniéndose a filamentos de actina y • La fuerza que un músculo genera depende de la longitud
tirando de ellos. de la sarcómera (precarga). La generación de fuerza
• Las interacciones actina-miosina son iniciadas por la máxima ocurre cuando existe superposición óptima entre
liberación de Ca2⫹ vía troponina. La troponina es los filamentos gruesos y los delgados. La precarga excesiva
una proteína sensible a Ca2⫹ que desenmascara los sitios o insuficiente reduce la capacidad para generar fuerza.
de unión a miosina en el filamento de actina, al cambiar de
posición la tropomiosina. • La máxima velocidad de contracción se observa cuando
un músculo se descarga. Aumentar la poscarga reduce la
• Los monómeros de actina y miosina se ensamblan en
velocidad de contracción.
filamentos delgados y gruesos, respectivamente. La
superposición entre estos filamentos dentro de una • Los potenciales de acción individuales producen
sarcómera crea el patrón de bandas característico del fasciculaciones y fuerza mínima. Aumentar la frecuencia
músculo estriado. de potenciales de acción incrementa la fuerza por
• El músculo esquelético está bajo control voluntario. Una sumatoria. La estimulación constante da por resultado
señal de contracción es enviada al músculo por una tetania.
motoneurona ␣. La neurona libera acetilcolina (AC) en
la unión neuromuscular, y la AC se une a un receptor • La mayoría de los músculos esqueléticos son
nicotínico de AC en la membrana postsináptica. La unión combinaciones de fibras lentas y rápidas. Las fibras lentas
inicia un potencial de acción que se propaga por la se contraen con lentitud, pero pueden hacerlo de manera
superficie de la fibra muscular. sostenida. Las fibras rápidas son capaces de respuesta
rápida y fuerza contráctil elevada, pero se fatigan pronto.
• El potencial de acción se distribuye a las sarcómeras
individuales a través de los túbulos transversos. El • La interferencia en uno o más pasos del acoplamiento
acoplamiento de excitación y contracción comienza en de excitación y contracción puede ocasionar parálisis
las tríadas, uniones especializadas dentro de los túbulos muscular. Los fármacos y toxinas naturales que paralizan
en sitios en que el sarcolema y el retículo sarcoplásmico los músculos suelen hacerlo interrumpiendo señales en la
están en aposición estrecha. unión neuromuscular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Músculo cardiaco 13
I. GENERALIDADES Discos intercalados
El músculo cardiaco tiene mucho en común con el músculo esquelético. Los

sarcómeros del músculo esquelético y el cardiaco están organizados de
manera parecida, ambos tipos de músculos presentan patrones en banda
similares al ser observados bajo luz polarizada (fig. 13.1). Los principios
esenciales y componentes moleculares de la contracción también son los mis-
mos. Sin embargo, existen algunas diferencias clave, ya que las tareas reque-
ridas de los dos músculos son singulares. La contracción de las fibras del
músculo esquelético es independiente, responde a órdenes individualizadas
provenientes de la corteza motora. En contraste, el funcionamiento del músculo
cardiaco es independiente del control somático motor y las fibras tienen una
amplia interconexión de manera que forman una sola unidad funcional. El Fibras musculares Núcleos
impulso para la contracción del músculo cardiaco viene desde el interior de
la musculatura misma y después es diseminado desde un miocito al otro, lo Figura 13.1
cual requiere de vías bien desarrolladas para la comunicación entre todas Estructura del músculo cardiaco.
las fibras musculares del corazón. El diseño del músculo cardiaco incorpora
también un mecanismo diferente para la regulación de la fuerza contráctil
en comparación con el músculo esquelético, ya que la excitación del mio-
cardio siempre comprende a todas las fibras y no existe opción de reclutar
unidades motoras para aumentar la fuerza de contracción general como en
el músculo esquelético. En su lugar, la contractilidad del músculo cardiaco
está regulada a través de cambios en la permeabilidad de la membrana al
Ca2⫹, lo cual está controlado de manera principal por el sistema nervioso
autónomo (SNA).
II ESTRUCTURA
Los miocitos cardiacos contienen matrices contráctiles cuya estructura es

similar a la del músculo esquelético (v. 12·II). Las diferencias importantes
entre el músculo cardiaco y el esquelético empiezan con la proteína regu-
ladora, la troponina.
A. Troponina
La troponina es un heterotrímero sensible al Ca2⫹, relacionado con el
filamento fino de actina. Los aumentos en la concentración de Ca2⫹ sar-
coplásmico causan un cambio en la conformación de la troponina que
enrolla la tropomiosina, alejándola de los sitios de unión con la miosina.
En el músculo esquelético, la troponina debe unirse a dos iones Ca2⫹
antes de iniciar la contracción. En el músculo cardiaco, es requerido sólo
un ión Ca2⫹ para la contracción.
147
ERRNVPHGLFRVRUJ
148 13 Músculo cardiaco
Marcapaso Aplicación clínica 13.1: marcadores cardiacos

potencial de acción
diseminada mediante La troponina I cardiaca (TnIc) y la troponina T (TnTc) son isómeros de la

troponina que sólo están en el músculo cardiaco. TnIc y TnTc aparecen
Transmisión de un en la circulación dentro de las primeras tres horas de un infarto agudo
miocito a otro del miocardio (IM) y alcanza su concentración máxima en 10 a 24 horas.
Su aparición en la sangre indica necrosis inducida por isquemia y pér-
a toda la que
lleva a
dida de la integridad del miocito cardiaco, razón por la cual es utilizada
en la clínica para detectar un IM agudo. Las pruebas en sangre miden
Aurícula Contracción también las concentraciones de cinasa de la creatina (CK), pero ésta
no específica del músculo cardiaco. El uso de cocaína o un traumatismo
diseminada mediante lleva a del músculo esquelético inducido por ejercicio provocan un aumento de
las concentraciones plasmáticas de CC en ausencia de daño cardiaco.
Transmisión de un La presión
miocito a otro intraauricular
a todos los
mueve la sangre
hacia los
Ventrículos
B. Vías de comunicación
conduce a Las fibras del músculo esquelético están bajo control voluntario y tienen
contracción sólo cuando lo ordena una neurona motora ␣. El músculo
Contracción
cardiaco está regulado por el sistema nervioso, pero lo normal es que la
orden de contracción sea originada dentro de un área del miocardio (el
conduce a
nodo senoauricular) que está especializado para funcionar como mar-
capaso. Las células marcapaso generan en forma periódica potenciales
de acción que son diseminadas de un miocito a otro hasta que abarca
Presión
intraventricular todas las fibras dentro del órgano (fig. 13.2), lo que es posible mediante
uniones comunicantes y una amplia ramificación celular.
conduce a
1. Marcapaso: el marcapaso cardiaco está localizado en la parte alta
de la pared de la aurícula derecha. Los miocitos en esta región no
GASTO CARDIACO
son contráctiles y sus membranas contienen canales de iones que
conducen una «corriente inusual» ([If] v. 17·IV·A), que causa su despo-
larización en forma espontánea y que generen potenciales de acción
Figura 13.2 ⬃100 veces por minuto. Una vez iniciado, un potencial de acción es
Mapa conceptual para la función cardiaca. diseminado de forma regenerativa por ambas aurículas y por último
incluye los ventrículos, a cuyo paso sigue una contracción. La velo-
Uniones comunicantes Fascia de adhesión cidad de la despolarización de las células del nodo y el inicio de los
potenciales de acción está modulada por el SNA como una forma
de controlar la frecuencia cardiaca (v. 17·IV·C).
2. Uniones comunicantes: las uniones comunicantes vinculan miocitos

adyacentes y proporcionan vías para la comunicación eléctrica y
química directa (v. 4·II·F). Están localizadas en regiones de contacto
sarcolémicas especializadas conocidas como discos intercalares (fig.
13.3), los cuales contienen también elementos estructurales (des-
mosomas y fascia de adhesión) que fusionan las células de una
forma mecánica y les permiten soportar la tensión generada durante
la contracción muscular. Esto contrasta con la carencia completa de
vías de comunicación entre fibras adyacentes de músculo esquelético.
Matriz 3. Ramificación celular: cuando el marcapaso envía una orden de
contráctil Desmosoma
contracción, debe diseminarse con rapidez a través de todo el co-
Las uniones comunicantes
permiten la comunicación razón. Mientras que las fibras de músculo esquelético son largas,
química y eléctrica entre los delgadas y sin ramificaciones, los miocitos cardiacos tienen amplias
miocitos cardiacos adyacentes
ramificaciones. La combinación de células ramificadas y las uniones
de comunicación crean una amplia red celular interconectada que
funciona como una unidad (un sincicio).
Figura 13.3
Estructura de los discos intercalares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Regulación de la contractilidad 149
Aplicación clínica 13.2: miocardiopatía hipertrófica
Ya que el corazón es un tejido muscular, los trastornos hereditarios de la función sar-

comérica que causan atrofia del músculo esquelético en ocasiones conducen a muerte
cardiaca súbita (MCS) cuando el músculo cardiaco está afectado. La miocardiopatía
hipertrófica (MCH) es un crecimiento inadecuado del miocardio, que es la principal causa
de MCS en los atletas jóvenes. Más de la mitad de estas muertes es el resultado de
mutaciones en genes que codifican las proteínas sarcoméricas y, con más frecuencia, el
gen que codifica la isoforma cardiaca de la miosina de cadena pesada. Los alelos de la
MCH trastornan la organización normal de los miocitos dentro del miocardio, lo que causa
que los miocitos estén desordenados, las fibras hipertróficas y las estructuras celulares
distorsionadas (compárese la micrografía de la derecha con la fig. 13.1). La gran cantidad
de tejido conjuntivo depositado dentro del intersticio contribuye al engrosamiento de la
pared ventricular relacionada con la MCH. Los pacientes con MCH tienen propensión a
presentar arritmias auriculares y ventriculares, lo que coloca a las personas afectadas Desorganización de los
en un alto riesgo de MCS. miocitos.
C. Túbulos transversos y retículo sarcoplásmico

El potencial de acción generado por el marcapaso cardiaco es una señal
transmitida hacia el centro de cada fibra muscular mediante los túbu-
los transversos (T) y de ahí pasa al retículo sarcoplásmico (RS) para
la transducción electromecánica. Aunque el RS proporciona la mayor
parte del Ca2⫹ necesario para la contracción, el sistema de membrana
es menos amplio en el músculo cardiaco que en el músculo esquelético.
Existen dos diferencias notables en el diseño de los túbulos T y el RS car-
diacos, en comparación con el músculo esquelético.
1. Localización: en el músculo esquelético, los túbulos T están alineados

con las terminaciones de los filamentos gruesos, dos por sarcómero.
En el músculo cardiaco, existen menos túbulos y corren a lo largo
El potencial de acción
de la línea Z. los túbulos T tienden a ser más anchos en el músculo 1 entra al túbulo T desde
cardiaco y tienen menos ramificaciones. el sarcolema
2. Díadas: los túbulos T llevan los potenciales de acción al RS. En el

Lumen del túbulo T
músculo esquelético, los túbulos hacen interfase con dos cisternas
RS en los complejos de unión denominados tríadas. En el múscu- Los canales del Ca2+
lo cardiaco, los túbulos están relacionados con una sola extensión POTENCIAL
2 se abren y elevan las
concentraciones de
del RS en una estructura análoga denominada díada (v. más ade-
DE ACCIÓN Ca2+ Ca2+ sarcoplásmico
lante). Canal del Ca2+
tipo L
Ca2+ Ca2+
Canal de libe-
III. REGULACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD ración de Ca2+
El Ca2+ activa la
Los mecanismos moleculares que subyacen a la contracción son en esen- Ca2+ 3 liberación del
Ca2+ Ca2+ del RS
cia los mismos en el músculo esquelético que en el cardiaco (v. 12·III). Ca2+
La diferencia clave entre el músculo esquelético y el cardiaco radica en el Reservas de Ca2+
(calsecuestrina)
grado de elevación del Ca2⫹ sarcoplásmico durante la excitación, ya que
la disponibilidad del Ca2⫹ es utilizada para regular la contractilidad en los
El Ca2+ inunda el RS e
miocitos cardiacos. 4 inicia la contracción
A. liberación de calcio inducida por calcio

Cuando un potencial de acción llega a la díada, encuentra y activa los
canales del Ca2⫹ tipo L (también conocidos como receptores de dihidro- Figura 13.4
piridina) en la membrana del túbulo T (fig. 13.4). En el músculo esquelé- Liberación de Ca2⫹ inducida por Ca2⫹.
tico, este evento inicial forza a los canales liberadores de Ca2⫹ (también RD = retículo sarcoplásmico;
conocidos como receptores de rianodina) en el RS para que se abran túbulo T = túbulo transverso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
también. Entonces el Ca2⫹ inunda el sarcoplasma e inicia la contracción.

La fosforilación
2 dependiente del En el músculo cardiaco, la apertura del canal Ca2⫹ tipo L crea un flujo de
La termina-
1 AMPc aumenta disparo de Ca2⫹ que es el responsable de activar la liberación de Ca2⫹
ción ner- el influjo del Ca2+
viosa del SNS inducida por Ca2⫹ (LCIC) desde el RS. En el músculo cardiaco existen
libera norepine-
El en las
menos canales LCIC que en el músculo esquelético, lo que refleja las
frina 4 reservas diferencias entre la manera principal en que es regulada la fuerza en los
de Ca2+ permite dos tipos de músculo. En el músculo esquelético, la excitación siempre
Canal de Ca2+ una mayor
tipo L
liberación en
desencadena una liberación máxima de Ca2⫹ desde el RS y por lo tanto,
el siguiente la cantidad de fuerza desarrollada también es siempre la máxima. En el
latido músculo cardiaco, el tamaño del flujo de disparo y la cantidad de fuerza
P Ca2+
generada están regulados por el SNA. Una relación aproximada de 1:1
Pc
Ca2+ Retículo
Fosforilación dependiente del AM
Ca2+
Ca2+ sarcoplásmico entre el número de canales de Ca2⫹ tipo L y los canales de liberación
terminación de nervio simpático
Ca2+ dependiente permite un control fino sobre la concentración del Ca2⫹

Ca2+
sarcoplásmico y la contractilidad.
Ca2+
Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+
2+
Ca2+ Ca2+ Ca2+Ca 2+
2+ Ca
Ca2+ Ca 2+
Ca B. Regulación de la contractilidad
ATP
ATP Fosfolamban
Ca2+ P El SNA controla tanto la frecuencia como la fuerza de contracción del
bomba P P
músculo cardiaco. El control de la frecuencia comprende acciones coor-
dinadas de las ramas tanto simpáticas como parasimpáticas del SNA
3 (v. 17·IV·C), pero la contractilidad está regulada de manera primordial
Nore-
La fosforilación de
por el sistema nervioso simpático (SNS). Los dos principales blancos
pinefrina Receptor fosfolamban permite de esta regulación son los canales Ca2⫹ tipo L y la Ca2⫹ ATPasa que
adrenérgico β que la bomba de retiene el Ca2⫹ dentro del RS (SERCA; fig. 13.5).
Ca2+ agregue Ca2+
a las reservas entre
latidos cardiacos 1. Activación simpática: lo típico es que el SNS sea activado cuando los
cambios en la actividad tisular aumentan la necesidad de suministro
de sangre arterial. En la práctica, tales necesidades son satisfechas
5 El del influjo de mediante aumentos en el gasto cardiaco (GC) estimulados por el
Ca2+ + de
liberación de Ca2+ =
SNS. El GC es aumentado mediante un incremento en la frecuencia
aumento en la contracción cardiaca (FC) y al hacer del corazón una bomba más efectiva (es
en el siguiente latido decir, con un aumento en la contractilidad). Las terminaciones del SNS
liberan norepinefrina en la unión neuromuscular cardiaca y estimulan
la liberación de epinefrina desde la médula suprarrenal. La epinefrina
viaja a través de la circulación hasta el corazón. El neurotransmisor
y la hormona se fijan a los receptores adrenérgicos ␤1 en el sarco-
Figura 13.5 lema cardiaco y aumentan la fosforilación de la proteína mediante
Regulación de la liberación de Ca2⫹ y la proteína cinasa A, a través de la activación de la adenilato ciclasa
contractilidad. ATP = adenosin trifosfato; y la formación de monofosfato de adenosina cíclico.
AMPc = monofosfato de adenosina cíclico;
SNS = sistema nervioso simpático. 2. Canales de calcio: la fosforilación del canal del Ca2⫹ tipo L incrementa
la probabilidad de apertura del canal y con ello aumenta el tamaño
del flujo de disparo del Ca2⫹. El aumento del flujo de disparo eleva
la magnitud de la LCIC del RS y también el número de iones Ca2⫹
disponibles para fijar la troponina e iniciar el ciclo de formación de
puentes transversales
3. Bomba de calcio: la relajación del músculo cardiaco depende de

dos transportadores para eliminar el Ca2⫹ del sarcoplasma. SERCA
regresa el Ca2⫹ al RS, mientras un intercambiador de Na⫹-Ca2⫹ en
el sarcolema transporta el Ca2⫹ hacia fuera de la célula. SERCA está
relacionado con una pequeña proteína integral de la membrana del
RS llamada fosfolamban, la cual funciona como un limitador de la
bomba. Cuando la fosfolamban está fosforilada disminuye su capa-
cidad de inhibir la bomba, lo cual permite que ésta acelere su ciclo.
Existen dos consecuencias importantes: los tiempos de relajación
son más rápidos y una mayor cantidad de Ca2⫹ almacenada para
liberarse en el siguiente latido cardiaco.
a. Relajación: cuando la bomba funciona más rápido, la concentra-

ción de Ca2⫹ disminuye con más rapidez hasta concentraciones de
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Dependencia precarga 151
reposo (0.1 ␮mol/l). Una disminución rápida en la concentración

de Ca2⫹ sarcoplásmico permite una relajación más rápida de la Aplicación clínica 13.3:
maquinaria contráctil, lo cual prolonga el tiempo disponible para betabloqueadores y
el llenado ventricular durante el aumento de la FC (v. 39·V·B).
bloqueadores antagonistas
b. Liberación de calcio: cuando la bomba del RS funciona más de los canales de calcio
rápidamente, hay más Ca2⫹ almacenado en el RS y regresa
menos al espacio extracelular, en comparación a como estaba Los betabloqueadores y los bloquea-
antes. El abastecer las reservas con Ca2⫹ adicional lo hace más dores antagonistas de los canales
disponible para liberación en la siguiente contracción y como de calcio de Ca2ⴙ son dos clases im-
resultado aumenta su fuerza contráctil. portantes de fármacos utilizados para
el control de la función cardiaca y la
presión arterial.1 Los betabloqueadores
IV. DEPENDENCIA PRECARGA (p. ej., propranolol) son antagonistas
del receptor adrenérgico beta que evi-
El músculo esquelético y el cardiaco muestran una relación similar en forma tan aumentos en las concentraciones
de «U» invertida entre la longitud del sarcómero y la generación de la fuerza. de Ca2⫹ en el miocardio, mediados por
El músculo esquelético está diseñado para optimizar el traslape del filamento norepinefrina y epinefrina; con lo que
grueso y el delgado cuando el músculo está en reposo y el estiramiento puede reducirse la frecuencia cardiaca
disminuye la contractilidad. El músculo cardiaco está diseñado para tomar y la contractilidad y disminuir la presión
ventaja de la relación longitud-fuerza y con ello igualar el desempeño con arterial. Los bloqueadores del canal del
el volumen de sangre que entra en sus cámaras. Ca2⫹ evitan el influjo del Ca2⫹ a través
de los canales Ca2⫹ tipo L. Verapamil
A. Gasto cardiaco y diltiazem son en esencia específicos
del miocardio. Nifedipina es un antago-
El músculo cardiaco forma las paredes de las cuatro cámaras del corazón nista del canal del Ca2⫹ dihidropiridina
(fig.13.6). Al llenarse el corazón con sangre, las cámaras y los miocitos que reduce la presión arterial mediante
cardiacos contenidos dentro de sus paredes son estirados (precarga), la relajación del músculo liso vascular.
como lo muestra la fig. 13.7. El músculo cardiaco está diseñado de manera
que en ausencia de la precarga (es decir, un corazón vacío), la longitud
del sarcómero sea mínima y la posibilidad de un mayor acortamiento
y desarrollo de fuerza sea pequeña. La precarga empuja el sarcómero en
forma progresiva más alto sobre el brazo izquierdo de la «U» invertida.
En la práctica, esto significa que si la cantidad de sangre que regresa de
la vasculatura entre latidos es alta, las paredes de la cámara y los sarcó-
meros están estirados en mayor grado. El estiramiento aumenta la cantidad
de fuerza que es capaz de generar el músculo en el siguiente latido, pero
esta fuerza en realidad es necesaria para expulsar el volumen de sangre
adicional (precarga) en el siguiente latido. La relación longitud-tensión,
por lo tanto, provee al corazón con una forma casi perfecta de igualar
la fuerza contráctil con el volumen sanguíneo contenido dentro de sus
cámaras. Este fenómeno es conocido como la ley de Frank-Starling.
Aorta
B. Activación dependiente de la longitud
Ventrículo
Por tradición, la relación entre la precarga y la fuerza ha sido explicada en derecho Arteria
términos de optimizar el traslape entre los filamentos grueso y delgado. pulmonar
Sin embargo, la precarga causa también una activación dependiente
de la longitud del aparato contráctil. La activación sensibiliza el ciclo de Ventrículo
izquierdo
los puentes transversales al Ca2⫹, lo que permite un aumento en la ge-
neración de fuerza aunque el flujo de disparo del Ca2⫹ y la cantidad de
Ca2⫹ liberada desde el RS permanezca constante. La velocidad de con- Músculo
tracción aumenta también durante la activación. En la actualidad no son senoespiral
conocidos del todo los mecanismos moleculares de activación depen-
diente de la longitud. Músculo
bulboespiral
‘Para un análisis de los betabloqueadores y los bloqueadores
INFO
LINK antagonistas de los canales de calcio de Ca2⫹, véase LIR
Farmacología, 5e, p, 222. Figura 13.6
Bandas de músculo cardiaco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Límites de la precarga
Rango de operación
del corazón normal Es posible que la precarga excesiva llegara a estirar el sarcómero hasta
el punto del deterioro de la generación de fuerza y que el GC esté com-
Contracción
prometido. Por ello, el músculo cardiaco está diseñado con componentes
estructurales que reducen el estiramiento más allá del rango óptimo (es
decir, el punto máximo de la «U» invertida en la fig. 13.7). Las mejoras
Tensión
estructurales incluyen elementos elásticos intracelulares, aumento de la

Tensión pasiva cantidad de tejido conjuntivo en la matriz extracelular y un saco fibroso
(estiramiento alrededor del corazón (pericardio) que limita el volumen de llenado.
del músculo)
Longitud
V. FUENTE DE ENERGÍA
Ventrículo vacío El músculo cardiaco tiene contracciones más o menos una vez por segun-
• La longitud del do durante 80 años o más, pero las contracciones son siempre breves (<1
sarcómero es mínima. seg.). Esto contrasta con el músculo esquelético en el cual las contracciones
Aurícula • La capacidad de generar isométricas llegan a tener una duración de minutos y continúan hasta el
fuerza durante la
contracción es pobre. punto de fatiga. Un corazón capaz de una contracción prolongada (tetánica)
mataría con rapidez a su dueño. Por ello, el músculo cardiaco ha perdido
la capacidad de sostener la producción de adenosin trifosfato (ATP) y la
contracción durante más de unos cuantos segundos. Mantiene reservas
modestas de ATP que soportan contracciones cortas y después regeneran
Ventrículo lleno esas reservas mediante las vías aeróbicas cuando están en relajación. La
• La longitud del capacidad anaeróbica limitada crea una alta dependencia en el O2. Si el
sarcómero es óptima. suministro de O2 está limitado por una reducción en la irrigación sanguínea
• La capacidad de generar arterial, una acumulación de fosfato de creatina sostiene las concentraciones
fuerza durante la
contracción es máxima. de ATP durante varias decenas de segundos y, después, empieza a pro-
ducirse ácido láctico. La privación prolongada de O2 (minutos) causa daño
muscular hipóxico irreversible e infarto del miocardio.
Ventrículo
Figura 13.7
Efectos de la precarga en el miocardio
ventricular.
• El músculo cardiaco comparte muchas características receptores adrenérgicos ␤, y la fosforilación de la

con el músculo esquelético. Ambos tienen sarcómeros proteína cinasa A, dependiente del monofosfato
bastante organizados y alineados que les dan el de adenosina cíclico. Los blancos de la cinasa
aspecto estriado bajo la luz polarizada. incluyen el canal de Ca2⫹ tipo L en el sarcolema y
• Mientras que el músculo esquelético está bajo control la bomba de Ca2⫹ del sarcoplasma reticular. Como
voluntario, el músculo cardiaco funciona de manera consecuencia aumenta la fuerza contráctil.
autónoma. Un marcapaso especializado genera • La generación de fuerza por el músculo cardiaco
potenciales de acción diseminadas de un miocito a otro es en gran medida dependiente de la precarga.
hasta abarcar todo el corazón. El sistema nervioso El aumento de longitud sarcomérica incrementa la
autónomo regula el momento y la fuerza de contracción fuerza de contracción, lo que proporciona una manera
pero no la inicia. para que el corazón aumente la contractilidad cuando
• Uniones comunicantes que conectan los miocitos requiera expulsar un mayor volumen de llenado.
adyacentes facilitan la propagación de los potenciales • El músculo cardiaco depende de las vías
de acción. Los miocitos también tienen numerosas aeróbicas para suministrar el adenosin trifosfato
ramificaciones para maximizar las interacciones con las necesario para la contracción. La capacidad
células adyacentes. anaeróbica limitada hace que el corazón sea
• La generación de la fuerza está regulada por vulnerable a la disminución de O2 durante las
el sistema nervioso autónomo, a través de los interrupciones del riesgo sanguíneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Músculo liso 14
I. GENERALIDADES
Arteria
Tanto el músculo esquelético como el cardiaco están diseñados para contraer-
se con rapidez. La cinética rápida facilita la locomoción (músculo esquelético)
y el ritmo cardiaco (músculo cardiaco) que mantiene el flujo a los órganos
dependientes, incluso en descanso. Sin embargo, el cuerpo humano desempe-
ña muchas otras funciones que requieren de la participación muscular en un
lapso menos urgente. Las tareas son variadas pero hábilmente desarrolladas
por el muy adaptable músculo liso, el cual se encuentra en todas las regiones
del cuerpo. Está dispuesto en capas dentro de las paredes de los vasos san-
guíneos y las vías respiratorias (fig. 14.1), ajustando el diámetro del lumen a
fin de regular el flujo sanguíneo y el respiratorio, respectivamente. El músculo
liso mezcla e impulsa el alimento y las secreciones a través del tubo digestivo
(TD). El músculo liso también regula el diámetro de la pupila, con el fin de
Capa de músculo liso
controlar la cantidad de luz que ingresa al ojo, adaptando la forma del cristalino
para ajustar el foco visual. Algunas de las diversas funciones del múscu-
lo liso se resumen en la tabla 14.1. Las varias funciones han necesitado de Bronquiolo
adaptaciones en su estructura y función específicas para cada órgano. Por
ejemplo, mientras el músculo estriado se activa a través de un puñado de
neurotransmisores y hormonas, la modulación del músculo liso ocurre me-
diante cientos de señales químicas. Los filamentos contráctiles dentro del
músculo estriado en reposo tienen típicamente una longitud estándar que no
varía al paso del tiempo. Los filamentos contráctiles dentro del músculo liso
no parecen tener una longitud determinada y pueden ser desensamblados
y reensamblados aun mientras sucede la contracción. La plasticidad, tanto
de los sarcómeros del músculo liso como de la estructura citoesquelética,
es necesaria en el mantenimiento de la contractibilidad durante los cambios
en el volumen del lumen de los órganos huecos (p. ej., vejiga urinaria, tubo
digestivo, vesícula biliar y útero). No se han resuelto muchos de los detalles de Figura 14.1
la estructura y función del músculo liso pero, al igual que el músculo estriado, Músculo liso arterial y de vías
su función central es generar fuerza, la cual se logra a través de los mismos respiratorias.
principios aplicados para los músculos cardiaco y esquelético. La contracción
comienza cuando aumenta la concentración intracelular de Ca2⫹, y la fuerza
se genera cuando los grupos de la cabeza extendidos desde un filamento
grueso de miosina se fijan y jalan a los filamentos más delgados de actina.
II. ESTRUCTURA
El músculo liso desarrolla fuerza por medio de las interacciones actina–mio-

sina, pero los filamentos contráctiles están organizados de manera menos
formal que los del músculo estriado.
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
154 14 Músculo liso
Tabla 14.1 Funciones del músculo liso A. Unidades contráctiles

Localización Función Las células del músculo liso se encuentran repletas de filamentos de
actina y miosina, organizadas en unidades contráctiles denominadas
Vasos Control del diámetro, regu- «minisarcómeros». Sin embargo, a causa de que las unidades contráctiles
sanguíneos lación del flujo sanguíneo no se encuentran alineadas por los discos Z, como es el caso en los
Vías Control del diámetro, regu- músculos esquelético y cardiaco, no hay estrías visibles si se les observa
respiratorias lación del flujo de aire bajo luz polarizada. La falta de estrías da al «músculo liso» su nombre.
Tubo Tono, motilidad, esfínteres
digestivo 1. Filamentos gruesos: la miosina del músculo liso posee una estruc-
Sistema Impulsa la orina hacia el tura terciaria similar a la del músculo estriado, pero su secuencia de
urinario uréter, tono de la vejiga, aminoácidos es muy distinta. La miosina del músculo liso es hexa-
esfínter interno
mérica al igual que otros tipos musculares, contiene dos cadenas
Aparato Secreciones, impulsa el pesadas que incluyen las regiones de cabeza y cuello, y dos pa-
reproductor semen
masculino res de cadenas ligeras (una cadena ligera esencial de 17–kDa y
otra cadena ligera reguladora de 20–kDa, también conocida como
Aparato Propulsión (trompas de
reproductor Falopio), parto (miometrio MLC20). Las cabezas de miosina contienen actividad de ATPasa y un
femenino uterino) sitio de fijación de actina. A pesar de que se desconoce del todo el
Ojo Control del diámetro fundamento ultraestructural para la contracción del músculo liso, una
pupilar (músculo del iris) sugerencia es que los grupos de la cabeza de miosina dentro de un
y curvatura del cristalino
(músculo ciliar)
filamento grueso tienen una configuración lateralizada o «lateropolar»
que permite que dos filamentos de actina se jalen al mismo tiempo
Riñón Regulación del flujo
sanguíneo (células del en distintas direcciones (fig. 14.2). Tal configuración explicaría las
mesangio) observaciones en las cuales los miocitos del músculo liso se encogen
Piel Erección del vello (múscu- a un grado mucho mayor que las fibras musculares estriadas.
los erectores)
2. Filamentos delgados: los filamentos delgados en el músculo es-
triado están relacionados con la troponina, por lo cual la contracción
depende del Ca2⫹. El músculo liso no contiene troponina, aunque
sí está relacionado con dos proteínas reguladoras específicas del
músculo llamadas caldesmona y calponina. Sus propiedades se
Carga La disposición latero-polar
de los grupos de la cabeza han estudiado ampliamente in vitro, pero su papel in vivo son aún
de miosina es la responsa- motivo de debate.
ble del grado mayor de
acortamiento ‘sarcomérico’ a. Caldesmona: la caldesmona es un inhibidor de la ATPasa de
que el observado en el
músculo estriado la miosina relacionado con la actina. La inhibición disminuye por
concentraciones altas de Ca2ⴙ-calmodulina (CaM) o por la fos-
forilación de la cinasa de proteína dependiente de Ca2+-CaM (o
algunas otras cinasas endógenas).
b. Calponina: la calponina es un abundante inhibidor de la ATPasa

de la miosina relacionado con la actina que es regulada por la
fosforilación de cinasa de la proteína dependiente de Ca2+-CaM.
Tracción
Tracción
3. Ensamblaje: para que una célula muscular ejerza una cantidad de

fuerza útil, sus unidades contráctiles deben alinearse al largo eje de la
Segundos célula. En el músculo liso, este proceso parece comprender ensambla-
jes paralelos de 3-5 filamentos gruesos, cada uno rodeado por nume-
rosos (10-12) filamentos delgados. Tanto los filamentos gruesos como
los delgados parecen tener longitudes variables. Esto contrasta con
Filamento el músculo estriado, en el que la longitud de los filamentos se es-
grueso Filamento tandariza y se controla estrictamente. Los filamentos se encuentran
delgado
anclados por cuerpos densos ricos en actinina-␣ (desmosomas)
Cuerpo que se encuentran diseminados en todo el sarcoplasma (fig. 14.3)
denso y se cree que son el equivalente funcional de los discos Z en el
músculo estriado (v. 12·II·C·1). Los cuerpos densos no se alinean
como lo hacen en el músculo estriado, pero la configuración general
de filamentos delgados, gruesos y cuerpos densos sí se asemeja a
Figura 14.2 un sarcómero.
Posible modelo de la contracción del
músculo liso.
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II. Estructura 155
B. Organización Célula de
Las células del músculo liso no contienen miofibrillas como tales, sino músculo
liso
largos conjuntos de filamentos contráctiles y sus cuerpos densos aso-
ciados parecen estirarse a lo largo de la célula. Las matrices contráctiles Filamento Las placas
se encuentran suspendidas dentro del sistema citoesquelético median- delgado densas
te una red de filamentos intermedios que comprenden a la vimentina y (actina) se unen
mecánica-
la desmina, sus cantidades relativas dependen del tipo de músculo liso. Filamento mente a las
Las matrices están sujetas al sarcolema por placas densas, relacionadas grueso células
con los cuerpos densos. Las placas se encuentran distribuidas en toda la (miosina) adyacentes
superficie celular y se unen en forma mecánica a las células adyacentes
(uniones adherentes; v. 4·II·G y la fig. 14.3) de modo que el músculo Núcleo
liso ejerza una fuerza dirigida durante la contracción.
Unión de
C. Sistemas de membrana comuni-
cación
El ciclo de formación de puentes transversales comienza cuando las
concentraciones intracelulares de Ca2⫹ se elevan sobre las de reposo
(0,1 ␮mol/l). En el músculo estriado, esto involucra los canales Ca2ⴙ Cuerpo
denso
tipo-L (receptores de dihidropiridina) en las membranas de los túbulos
transversos (T) y la liberación de Ca2ⴙ desde el retículo sarcoplás- Placa
mico (RS) a través de los receptores de rianodina (v. 12·III). A pesar densa
de que las relaciones estructurales entre las matrices contráctiles y el
RS están menos organizadas en el músculo liso en comparación con
las del músculo estriado, el músculo liso emplea mecanismos similares Las uniones de co-
para iniciar la contracción. municación se jun-
tan a las células
1. Cavéolas: las células del músculo liso no contienen túbulos T que adyacentes eléctri-
ca y químicamente
trasladen los potenciales de acción al interior del cuerpo de la fibra en algunos tipos
muscular, sino que presentan matrices lineales de cavéolas que pro- de músculo liso
bablemente tengan una función relacionada. Las cavéolas son sacos
sarcolémicos en forma de matraz, de 50-100 nm que forman unio-
nes estrechas (15-30 nm) con el RS subyacente. Las cavéolas son
canales enriquecidos en Ca2⫹ tipo-L, lo cual indica que las uniones Figura 14.3
desempeñan un papel similar al de las díadas y tríadas del músculo Alineación sugerida del filamento
estriado. contráctil dentro de un miocito.
2. Retículo sarcoplásmico: las células del músculo liso presentan

extensas redes tubulares de RS que almacenan el Ca2⫹ hasta que
comienza la contracción. A diferencia del músculo estriado, el RS del
músculo liso contiene también dos tipos de canales de liberación de
Ca2⫹, uno activado por Ca2⫹ y el otro por el inositol trifosfato (IP3)
(fig. 14.4).
a. Canales de liberación de calcio inducidos por calcio: los

canales de liberación de Ca2⫹ inducida por Ca2⫹ (CLCIC) son
abiertos por el Ca2⫹ que ingresa al miocito a través de los canales
de Ca2⫹ dependientes del voltaje en la membrana superficial. A
pesar de que el CLCIC es el principal instrumento para iniciar la
contracción del músculo estriado, su papel en el músculo liso no
es tan claro.
b. Canales de calcio dependientes de inositol trifosfato: el RS

del músculo liso también presenta un canal de Ca2⫹ dependien-
te del IP3. El IP3 es un segundo mensajero que comunica la unión
de una o más señales químicas, que incluyen múltiples hormo-
nas y neurotransmisores (p. ej., norepinefrina y acetilcolina) en
la superficie celular.
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Aplicación clínica 14.1: síndrome de colon irritable
El síndrome de colon irritable es un trastorno gastrointestinal (GI) asociado con cólicos intestinales, aumento de la
flatulencia y alteración de los hábitos intestinales. Se desconoce su causa y tratamiento. Las opciones de tratamiento
son limitadas e incluyen antiespasmódicos orales como la hioscamina-L, un análogo de la atropina.1 La atropina es
un alcaloide colinérgico antagonista del receptor que bloquea el aumento en la contractilidad del músculo liso del
tubo digestivo y la vejiga urinaria inducido por el sistema nervioso parasimpático. Como resultado, el músculo se
relaja y disminuye el dolor cólico. Los remedios naturales incluyen el aceite de menta, que genera un efecto relajante
similar en el músculo liso. Se cree que actúa bloqueando los canales de Ca2⫹ dentro del plasmalema del músculo
liso, con lo que se reduce su contractilidad y se relaja el músculo. Debido a que el aceite de menta también relaja
los esfínteres, se encuentra contraindicado para individuos con enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE). La
ERGE está relacionada con la disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI). Debido a que el EEI se compone por
completo de músculo liso, el aceite de menta aumenta la contractilidad de dicho esfínter y, por tanto, exacerba los
síntomas de la ERGE.
D. Unión neuromuscular
La mayoría de los tipos de músculo liso es controlada por el sistema
nervioso autónomo (SNA). Dependiendo de la función y localización
en el cuerpo, el músculo liso puede recibir impulsos del sistema nervioso
simpático, el sistema nervioso parasimpático y el sistema nervio-
so entérico. La unión neuromuscular del SNA está menos desarrollada
que la del músculo esquelético, pero sus estructuras pre y postsinápticas
1 2a están dispuestas de modo similar. Los eferentes del SNA pueden entrar
El flujo de Ca2+ El ligando activa en contacto con las células del músculo liso a través de una serie de
estimula la libe- el RAPG y varicosidades (tumefacciones) espaciadas a lo largo de un axón, cada
ración de Ca2+ estimula la una de las cuales es un sitio de unión neuromuscular (fig. 7.6).
desde el RS formación de IP3
Hormona o Receptor III. EXCITACIÓN–ACOPLAMIENTO DE CONTRACCIÓN

neurotransmisor acoplado a
la proteína
Sarcolema El número de señales que compiten entre sí por el control de las funciones
G (RAPG)
en el músculo liso es inmenso (cientos). Algunas de estas señales promueven
la contracción y otras la relajación pero, a la larga, la mayoría converge en el
Cavéola PLC Ca2⫹ al igual que en otros tipos musculares. La diferencia fundamental entre
PIP2 IP3 los músculos liso y estriado consiste en que el paso sensible a Ca2⫹ se ha
Ca2+
Ca2+
transferido desde el filamento delgado (mediante la troponina y la tropomio-
Canal sina) al filamento grueso (vía la fosforilación de la miosina).
Ca2+ Ca2+
Ca2+ Ca2+ A. Fuentes de calcio
CLCIC
La contracción comienza cuando se elevan las concentraciones de Ca2⫹
Ca2+ sarcoplásmico. Existen tres posibles mecanismos por los que esto ocurre
Ca2+
Ca2+ 2+ Canal de Ca2+ en el músculo liso: flujo de Ca2⫹ dentro del sarcolema, CLCIC a través
Ca Ca2+ dependiente del RS y la liberación de Ca2⫹ mediado por IP3 desde el RS. Las contri-
Ca2+ de IP3 buciones relativas de estas vías a la elevación neta en la concentración
CLCIC- intracelular de Ca2⫹ varían de acuerdo con el tipo de músculo liso.
Bomba
Reservas de Ca2+ 2b
de Ca2+ Retículo sarco- El IP3 estimula 1. Entrada de calcio: las células del músculo liso expresan al menos
plásmico (RS) la liberación dos clases de canales de Ca2⫹. Los canales de Ca2⫹ de tipo-L con-
de Ca2+ desde centrados en las cavéolas son dependientes del voltaje. Los canales
el RS se abren en respuesta a la despolarización de la membrana para
mediar la entrada de Ca2⫹ y un disparo del potencial activo que se
observa con frecuencia tanto en los músculos detrusores como en
Figura 14.4 los viscerales, por ejemplo. La mayoría de las células del músculo liso
Unión de contracción-excitación en el
músculo liso. ATP = adenosin trifosfato; 1
CLCIC = liberación de Ca2⫹ inducida INFO
Para una discusión sobre antiespasmódicos, v. LIR
LINK
por Ca2⫹; IP3 = inositol trifosfato; Farmacología, 5e, p. 61.

PIP2 = 4,5 fosfatidil-inositol bifosfato;
PLC = fosfolipasa C.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Excitación–acoplamiento de contracción 157
también expresan uno o más canales de Ca2ⴙ operados por rece-

ptores (CCOR). Por ejemplo, el músculo liso visceral expresa CCOR Músculo Músculo
estriado liso
muscarínicos, en tanto el músculo liso vascular expresa CCOR adre-
nérgicos. A pesar de que los flujos de Ca2⫹ mediados por COOR son
relativamente menores e insuficientes para sostener la contracción Concentración
por sí mismos, sí despolarizan células para potenciar (o iniciar) el de Ca2+
influjo de Ca2⫹ y la contracción mediante los canales de Ca2⫹ tipo-L. intracelular
2. Liberación de calcio inducida por calcio: la CLCIC puede visuali- es percibido por:
zarse como «chispas de Ca2ⴙ» en estudios de imagen fluorescente
del músculo liso, pero su papel sigue en investigación. En algunos
tipos de músculo liso (p. ej., el músculo detrusor) la CLCIC poten- Troponina Calmodulina
cializa la contracción, mientras que en otros (p. ej., el músculo liso
vascular) la liberación de Ca2⫹ relaja el músculo al abrir canales K⫹ que
mueve
dependientes de Ca2⫹ que hiperpolarizan la membrana y disminuyen activa
la probabilidad de apertura de canales Ca2⫹ tipo-L.
3. Trifosfato inositol: la mayoría de los tipos de músculo liso expresa Tropomiosina CCLM
una rica variedad de receptores acoplados a proteína G (RAPG)
que modulan la contracción a través de fosfolipasa C y la formación expone los sitios que
de IP3. Cuando las concentraciones intracelulares de IP3 se elevan, de unión en fosforila
se abre el canal de Ca2⫹ dependiente del IP3 en el RS y se liberan
las reservas de Ca2⫹ (fig. 14.4). La liberación de Ca2⫹ mediada por IP3
Actina Miosina
y la contracción del músculo liso suceden (y con frecuencia lo hacen)
independientemente de un potencial de acción u otro cambio en el
potencial de membrana y esto se conoce como acoplamiento farma- lo que permite
coquímico. La vía de IP3 es un medio principal para iniciar la con-
tracción en el músculo liso. Interacción
actina-miosina
B. Contracción
conduce a
En el músculo estriado, la elevación de las concentraciones intracelulares
de Ca2⫹ provocan que la troponina se aleje de la tropomiosina de los si-
Ciclo de puentes
tios de fijación de miosina dentro del filamento actina (v. 12·III·B). La transversales
miosina del músculo estriado tiene una elevada actividad intrínseca de
ATPasa y con los sitios de fijación expuestos, la contracción procede con provoca
rapidez. En el músculo liso, la ATPasa permanece inactiva hasta que se
fosforila la cadena ligera reguladora de MLC20. CaM percibe un aumento
CONTRACCIÓN
en el Ca2⫹ sarcoplásmico, el cual a su vez activa la cinasa de la miosina
de cadena ligera (CMCL) como se ilustra en la fig. 14.5. La CMCL fos-
forila al MLC20 y, en presencia del ATP, el grupo de la cabeza de la miosina
es capaz de adelantarse y adherirse a un sitio de fijación en el filamen- Figura 14.5
to delgado de actina. Procede entonces el ciclo de puentes transversa- Las diferencias entre los eventos que
les mediante idéntico mecanismo al descrito para el músculo estriado facilitan el ciclo de puentes transversales
en los músculos liso y estriado.
(v. 12·III·B). Debido a que la contracción del músculo liso requiere de la
CCLM = cinasa de la cadena ligera de
fosforilación de la miosina, se dice que está regulada por el filamento miosina.
grueso en oposición a la regulación por el filamento delgado en el
músculo estriado. La cinética de las isoformas de la miosina y la naturaleza
de pasos múltiples del proceso de activación significan que el músculo
liso se contrae de 10 a 20 veces más lento que el músculo esquelético.
C. Relajación
La relajación muscular ocurre cuando las concentraciones sarcoplásmicas
de Ca2⫹ se renormalizan. Debido a que la contracción del músculo liso
implica la acción de una cinasa y un paso de fosforilación, la relajación
requiere una fosfatasa.
1. Renormalización del calcio: cuando finaliza la señalización excitato-

ria, las ATPasas del Ca2⫹ y los intercambiadores de Na⫹-Ca2⫹ expulsan
al Ca2⫹ hacia el exterior de la célula, para devolverlo posteriormente al
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 14.2: disfunción eréctil
La erección del pene durante la excitación sexual del varón es resultado

de un incremento del flujo sanguíneo y la consiguiente congestión de
tres cavidades sinusoidales dentro del pene (los cuerpos cavernosos
y el cuerpo esponjoso). El flujo sanguíneo hacia estas cavidades está
regulado al menos en parte por nervios parasimpáticos, que señalizan a
través de la liberación de óxido nítrico (ON). El ON relaja las trabéculas
intracavernosas, lo cual comprime las células del músculo liso reves-
tidas por el endotelio. La relajación permite al tejido eréctil llenarse de
sangre en preparación a la actividad sexual. El ON es una molécula
de señalización de corta vida que desencadena sus efectos a través de
la activación de la guanilato ciclasa, la formación de monofosfato de
guanosina cíclico (GMPc) y la fosforilación de proteínas implicadas en
regular la concentración de Ca2⫹ intracelular a cargo de la cinasa pro-
teínica dependiente de GMPc. Los varones con dificultad para lograr o
mantener la erección se han beneficiado al disponer de fármacos como
el sildenafil y tadalafil, que son inhibidores1 de la fosfodiesterasa (PDE).
Las PDE degradan el ON y terminan la señalización. La inhibición de
las PDE aumenta las concentraciones locales de ON, lo cual permite
que se mantenga la erección.
Los transportadores superficiales
1 de la membrana extraen Ca2+
desde el sarcoplasma cuando
finaliza la señalización RS mediante una ATPasa del Ca2⫹ del retículo sarco(endo)plásmico
([RSECA] fig. 14.6). Enseguida se desactiva la CMCL.
Receptor
acoplado a la Ca2+
proteína G 2+
Ca2+ Ca Na+ Los compuestos que modulan la contractilidad del
Intercam-
músculo liso a través de las vías dependientes de
biador de
Na+-Ca2+ la cinasa A proteína y cinasa G (p. ej., óxido nítrico)
lo hacen influyendo tanto en el RSECA como en la
Ca2+ actividad del canal de Ca2⫹ tipo-L.
ATPasa Ca2+
Canal del Ca2+
dependiente de IP3
2. Recarga de las reservas: los transportadores de Ca2⫹ del plasmalema
Na+-K+ compiten con el RSECA por el Ca2⫹ disponible durante la relajación,
ATPasa
así que las reservas deben recargarse al máximo con Ca2⫹ proveniente
Ca2+ Na+ del exterior de la célula mediante un canal de Ca2ⴙ operado por
Ca2+ las reservas (COR). Este resulta un paso crítico que debe comple-
K+ tarse a fin de obtener la contractilidad continua del músculo liso. Los
Retículo
Ca2+ sarcoplásmico (SR)
COR son comunes a muchos tipos celulares, incluidos los linfocitos,
cuando Stim1, un sensor de Ca2⫹, percibe la necesidad de recarga
Canal del Ca2+ operado y requiere Orai, un canal de Ca2⫹ o una subunidad del canal Ca2⫹.
por las reservas
3. Desfosforilación: una vez que el regulador de miosina de cadenas
Las reservas de Ca2+ del RS deben ligeras (MLC20) es fosforilado, el ciclo de puentes transversales con-
2 de rellenarse con Ca2+ para tinúa en tanto se disponga de ATP para generar la contracción. La
compensar el que se transfirió al relajación del músculo liso es por tanto, dependiente de la fosfatasa
líquido extracelular por los trans- de la miosina, que es constitutivamente activa y se encuentra siem-
portadores superficiales de Ca2+ pre deshaciendo el trabajo de CMCL. La fosfatasa de la miosina
es cortadora de proteínas que comprende un dominio catalítico de
fosfatasa de proteína (FP1c), una subunidad de fijación de miosina
Figura 14.6 (MIPT1) y una pequeña subunidad de función desconocida. Cuando
El manejo de Ca2⫹ durante la relajación las concentraciones sarcoplásmicas de Ca2⫹ disminuyen y CMCL
del músculo liso. ATP = adenosin
trifosfato; IP3 = inositol trifosfato.
1
INFO
Para un análisis de inhibidores de la fosfodiesterasa, véase
LINK
LIR Farmacología, 5e, p. 363.
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III. Excitación–acoplamiento de contracción 159
se desactiva, la fosfatasa de miosina elimina con rapidez los grupos

Hormona,
fosfato de MLC20 y el músculo se relaja. neurotransmisor
D. Formación del puente del estado contráctil

Si se desfosforila la miosina cuando aún se encuentra adherida a la actina,
se asegura o «pega» en su lugar. Los puentes del estado contráctil poseen
un ciclo intrínseco lento que permite a los vasos sanguíneos, esfínteres Proteína G Proteína G
y órganos huecos como la vejiga mantener contracciones durante largos
periodos con una utilización mínima de ATP (⬃1% de la cantidad reque-
activa activa
rida para que el músculo esquelético realice la misma función). Debido
a que los puentes del estado contráctil son eventos de la contracción,
sólo pueden tener lugar si los niveles intracelulares de Ca2⫹ permanecen Fosfolipasa Cinasa Rho
elevados mínimamente con respecto al medio circundante. Aunque se C
libera
desconocen muchos detalles de la formación, terminación y regulación de
los puentes de estado contráctil, la capacidad para formarlos resulta una libera
propiedad única y fundamental del músculo liso.
E. Regulación Inositol Diacil-

trifosfato glicerol
En el músculo estriado, la regulación de fuerza suele ocurrir a través
del control en la concentración de Ca2⫹ intracelular. En el músculo liso,
la fuerza se regula mediante cambios en el estado de fosforilación del libera activa
MLC20. El desarrollo de la fuerza depende de la formación de puentes
transversales, que sólo ocurre cuando se fosforila el MLC20. Debido a que
Cinasa
el estado de fosforilación de MLC20 depende tanto de CMCL como de Ca2+ proteína C
la fosfatasa de la miosina, existen múltiples posibles puntos de control.
Dos vías reguladoras principales implican a la cinasa-Rho (ROCK) y la
proteína cinasa C (PCC) como se muestra en la fig 14.7. libera activa
1. Cinasa-Rho: ROCK es una cinasa proteínica serina-treonina regulada

por RhoA, una proteína fijadora de GTP. RhoA se activa indirecta- Calmodulina IFP-17
mente y después de la fijación de GPCR con, por ejemplo, norepi-
nefrina, angiotensina II, endotelina o cualquier otro ligando. ROCK
tiene varios objetivos, que incluyen la subunidad fijadora de miosina, activa inhibe
MYPT1 fosfatasa de miosina. La fosforilación inhibe la actividad de
la fosfatasa de miosina y como resultado promueve la contracción. Cinasa de la Fosfatasa
ROCK también presenta una actividad similar a CMCL y estimula la miosina de de la
contracción a través de efectos directos sobre el MLC20. Nótese que cadena ligera miosina
esta vía actúa de manera independiente de cualquier variación en
la concentración de Ca2⫹ intracelular. activa inhibe
2. Proteína cinasa C: los agonistas encargados de activar la fosfolipa-

sa C y promover la contracción mediante IP3 activan al mismo tiempo MIOSINA
la PCC a través de la liberación de diacilglicerol. La PCC también
fosforila a muchas proteínas reguladoras de la contracción, que estimula
incluyen al inhibidor de fosfoproteína 17 (IFP-17) IFP-17. La IFP-17
es una proteína endógena 17-kDa que, al fosforilarse, se convierte en
un potente inhibidor de la fosfatasa de miosina, por tanto promueve TRACCIÓN
la contracción. ROCK también fosforila a la IFP -17 in vitro, pero no se Actina
ha resuelto del todo la posible importancia para la función contráctil
in vivo del músculo liso. Miosina
TRACCIÓN
CONTRACCIÓN
La contractilidad mediada por ROCK y PCC aumenta a
causa de un fenómeno conocido como «sensibiliza-
ción al Ca2ⴙ». La sensibilización al Ca2⫹ se refiere a Figura 14.7
un cambio observado en la dependencia del Ca2⫹ de Vías que regulan la contracción del
músculo liso.
la contractilidad hacia valores inferiores de Ca2⫹ in-
tracelular libre después de fijarse a una hormona o
transmisor.
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Aplicación clínica 14.3: la cinasa-Rho y la hipertensión
La hipertensión esencial es una enfermedad vascular del músculo liso.

Se desconocen la causa subyacente y las vías celulares implicadas, a
pesar de su prevalencia y costo, tanto financiero como respecto a los
efectos en la salud del individuo. La presión arterial elevada refleja una
vasoconstricción sistémica inadecuada, que fuerza al ventrículo izquierdo
a generar presiones arteriales más altas con el fin de mover el paso de
la sangre a través de los vasos estrechos. Debido a que la cinasa Rho
(ROCK) es un regulador primario de la contractilidad del músculo liso,
la vía de señalización de ROCK se ha estudiado como una posible cau-
sa y un medio para tratar la hipertensión. Fasudil es un inhibidor de ci-
nasa específico para ROCK, que en la actualidad se utiliza en Japón
para tratar el vasopasmo cerebral, que con frecuencia sigue a la hemorra-
gia subaracnoidea. El inhibidor relaja a la mayoría de los tipos de múscu-
lo liso y en la actualidad se investiga como posible opción de tratamiento
para la hipertensión esencial y pulmonar.
IV. MECÁNICA
Vejiga
Uretra llena
Los músculos liso y estriado utilizan los mismos principios básicos para
la generación de fuerza, por lo que su mecánica es similar. Al optimizar el
grado de superposición de los filamentos gruesos y delgados (precarga) se
Vejiga
maximiza el desarrollo de la fuerza, y la velocidad de contracción disminuye,
vacía
mientras que la poscarga aumenta. Sin embargo, existen diferencias notables
como se analizan a continuación.
A. Velocidad de contracción
Uretra
El músculo liso es capaz de contraerse con rapidez cuando surge la nece-
sidad; por ejemplo, cuando el tamaño de la pupila debe disminuirse para
reducir la cantidad de luz que llega a la retina. Sin embargo, la isoforma
de la miosina que se encuentra en el músculo liso posee una actividad de
ATPasa inherentemente lenta, que limita la velocidad máxima de con-
tracción a sólo una fracción de la observada en el músculo esquelético.
B. Adaptación de longitud
Célula de
músculo liso El músculo liso regula el tono de la pared en un gran número de órganos
huecos cuya dimensión luminosa es variable. Por ejemplo, las vías respira-
torias y los vasos sanguíneos se dilatan y constriñen rítmicamente según
La pared de la vejiga se el ciclo respiratorio y cardiaco, respectivamente; sin embargo, el músculo
estira durante el llenado liso contenido en sus paredes mantiene un tono constante durante todo
el ciclo. De modo similar, el volumen del lumen de la vejiga urinaria
aumenta de ⬃6 a ⬃500 ml en su máxima capacidad, y aun así el músculo
Los miocitos de la pared de la vejiga se
adaptan al llenado y estiramiento mediante detrusor dentro de sus paredes es capaz de contraerse y expulsar la orina
la inserción de filamentos contráctiles en cualquier punto del ciclo de llenado. Durante el llenado de la vejiga,
La adaptación de la longitud permite el los «minisarcómeros» musculares se estiran hasta sus límites fisiológicos.
sostenimiento constante del tono muscular
sin importar el volumen de la vejiga El estiramiento reduce el grado de superposición actina–miosina y limita
la contractilidad, como en otros tipos de músculos, pero el músculo liso
es único en cuanto a que se adapta a este esfuerzo durante un periodo
de varios minutos y recupera una contractilidad completa incluso con
Figura 14.8 una mayor longitud. Este fenómeno se conoce como adaptación de
Adaptación de la longitud durante el longitud y es una propiedad fundamental del músculo liso. No se cono-
llenado de la vejiga urinaria. cen del todo las vías implicadas, pero el fenómeno representa una de
las diferencias clave entre el músculo estriado y el liso. Mientras que la
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Tipos 161
longitud y el número de filamentos contráctiles en el músculo estriado

son en gran medida fijos y las matrices contráctiles están ordenadas a
modo de optimizar la producción de fuerza a lo largo de un vector cons-
tante, el músculo liso es fundamentalmente un tipo de célula plástica.
Se cree que los miocitos al estirarse, replican las unidades contráctiles
y las insertan en serie dentro de los conjuntos ya existentes (fig. 14.8).
Es probable que los filamentos preexistentes estén también alargados.
Cuando el músculo regresa a su longitud normal, se adapta de nuevo,
tal vez eliminando las unidades contráctiles adicionales o acortando las
matrices contráctiles. Nótese que el sistema citoesquelético completo
debe remodelarse por necesidad para acomodar tales cambios. Las vías
y proteínas implicadas pueden ser las mismas que participan en el inicio y
regulación de la contracción.
Músculo liso fásico

V. TIPOS A
Las uniones de comunicación entre células
El músculo liso es un tipo de tejido diferente que se clasifica de muchas vecinas permiten que una onda de contrac-
ción lenta se disemine de un miocito a otro
maneras, pero una de las más útiles se basa en la función. El músculo liso
fásico se contrae en forma transitoria cuando se le estimula. Los ejemplos
incluyen músculos que forman las paredes del tubo digestivo (estómago, Neurona
intestino delgado, intestino grueso) y las vías urogenitales (uréteres, vejiga autónoma
urinaria, vasos deferentes, trompas de Falopio, útero). El músculo liso tónico Uniones de
es capaz de contracciones sostenidas, una capacidad con frecuencia útil comunicación
para mantener constante el tono muscular. Los ejemplos incluyen los múscu-
los vasculares y de vías respiratorias, esfínteres (p. ej., el esfínter esofágico
inferior, esfínter pilórico) y los músculos oculares ciliares y del iris.
La mayoría de los músculos lisos son una mezcla de fásico Células

y tónico, lo cual les permite responder a una variedad de de
estímulos. músculo
liso
A. Fásico
Músculo liso tónico
El músculo liso fásico funciona a menudo como el músculo cardiaco. Las B
células marcapaso especializadas generan potenciales de acción que Los miocitos individuales están aislados
se diseminan a través de las uniones de comunicación de un miocito a de las células vecinas, lo cual les permite
otro, hasta abarcar al tejido completo. la activación independiente para un
control más fino
1. Marcapasos: algunas células del músculo liso son capaces de ge-
nerar cambios espontáneos del potencial de membrana (Vm). En el
tubo digestivo, éstos se manifiestan como «ondas lentas» con una
periodicidad de ⬃3-5 por minuto. Si las ondas logran una amplitud Neuronas
autónomas
suficiente como para atravesar el umbral, se inician los potenciales
de acción que se diseminan a través de las uniones de comunica-
ción a todo el cuerpo del músculo. A su paso se inicia otra onda de
contracción (fig. 14.9A). Debido a que todos los miocitos dentro del Células de
músculo fásico se excitan como unidad completa, al músculo fásico músculo liso
también puede denominársele músculo liso «unitario».
2. Potenciales de acción: los potenciales de acción del músculo liso se

caracterizan por ser lentos, y su forma y curso temporal son altamente
Varico-
variables. El potencial de acción está mediado por los canales Ca2⫹ sidades
tipo-L, al igual que el potencial de acción «lento» de la célula nodal
cardiaca (v. 17·IV·B). El influjo del Ca2⫹ inicia de manera simultánea
la contracción y abre los canales de K⫹ activados por Ca2⫹ (canales Figura 14.9
«BK»). Juntos, la desactivación del canal Ca2⫹ y el flujo de salida del Control de la contractilidad en el músculo
K⫹ mediado por BK ayudan en la repolarización de la membrana y liso fásico y tónico.
dan paso al potencial de acción descendente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
B. Tónico
El músculo liso tónico (también conocido como músculo liso multiuni-
dad) se asemeja al músculo esquelético en los miocitos individuales o
los grupos de miocitos que funcionan de manera independiente de sus
vecinos (fig. 14.9B). Esta característica permite un control más fino de los
movimientos, lo cual es una ventaja para el control preciso del diámetro
pupilar y la forma del cristalino, por ejemplo. El control multiunidad también
permite que la fuerza se incremente mediante el reclutamiento, como
se controla la fuerza del músculo esquelético utilizando combinaciones
de unidades motoras aisladas (v. 12·IV·D). Típicamente, el músculo liso
tónico no genera potenciales de acción y, en efecto, la contracción en
ocasiones ocurre en ausencia de cualquier cambio en el Vm a través de
las vías descritas en la Sección III en párrafos anteriores.
• El músculo liso desempeña muchas funciones diferentes fosfatasa de la miosina desfosforila la miosina y permite
en casi todas las áreas del cuerpo. Se encuentra en que ocurra la relajación. Cuando las concentraciones de
las paredes de muchos órganos huecos, que incluyen Ca2⫹ están un poco por arriba de la basal, el músculo liso
vasos sanguíneos, vías respiratorias, intestinos y vías entra en un estado contráctil en el cual se mantiene el
urogenitales. El músculo liso se contrae con lentitud en tono muscular durante periodos prolongados con un gasto
comparación con el músculo estriado, pero es capaz de mínimo de energía.
mantener un tono constante con gasto mínimo de energía.
• El estado contráctil del músculo liso suele representar un
• La contracción del músculo liso comprende la interacción equilibrio entre la actividad de la cinasa de la miosina de
entre la actina y la miosina, aunque los filamentos grueso y cadena ligera y la actividad de la fosfatasa de la miosina,
delgado están organizados de manera laxa en comparación así, los ligandos externos son capaces de modular la
con el músculo estriado. contractilidad mediante la manipulación de este equilibrio.
• La contracción suele iniciarse cuando se elevan las La fosfatasa de la miosina está regulada por las vías que
concentraciones intracelulares de Ca2⫹. Este ión se origina incluyen la proteína cinasa C y la Rho-cinasa, las cuales
fuera de la células y entra a ésta a través de los canales potencian la contracción.
del Ca2⫹, o a partir de las reservas de Ca2⫹ en el retículo • Se requiere del músculo liso para mantener un tono
sarcoplásmico (RS). El RS libera sus reservas de Ca2⫹ ya constante en los órganos huecos cuyo volumen interno
sea como respuesta a un influjo del Ca2⫹ proveniente del cambia de manera apreciable a lo largo del tiempo. Esto es
espacio extracelular (liberación de Ca2⫹ inducida por Ca2⫹) posible mediante la adaptación de longitud, un proceso
o por una elevación en la concentración intracelular del que permite que la relación longitud-tensión cambie en
inositol trifosfato (IP3). Esto último ocurre como resultado de paralelo con la expansión o contracción del órgano. La
la fijación del receptor de superficie y actúa a través de un adaptación de la longitud comprende el remodelado del
canal de Ca2ⴙ dependiente del IP3 en el RS. sarcómero y el citoesqueleto.
• El control de los puentes transversales en el músculo liso • Existen dos grupos principales de músculo liso. El
es a través de la fosforilación de miosina. La elevación músculo liso fásico (unitario) que funciona como una
de las concentraciones intracelulares de Ca2⫹ causa una unidad, en forma muy parecida al músculo cardiaco. Los
activación de la cinasa de la miosina de cadena ligera miocitos adyacentes se conectan mediante las uniones
(CMCL) dependiente del complejo Ca2⫹-calmodolina. La de comunicación, lo cual permite que las ondas de
CMCL fosforila el grupo de la cabeza de la miosina y se excitación y contracción se propaguen de una célula a la
inicia el ciclo de los puentes transversales. otra. El músculo liso tónico (multiunidad) está compuesto
• La relajación del músculo liso ocurre cuando las por miocitos que funcionan y se controlan de manera
concentraciones de Ca2⫹ disminuyen y se desactiva la independiente uno de otro, una organización parecida a la
cinasa de la miosina de cadena ligera. Enseguida, la del músculo esquelético.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hueso 15
I. GENERALIDADES
El encéfalo y muchos otros tejidos blandos del cuerpo están contenidos dentro
de una armazón protectora de hueso. El hueso también forma parte de las
extremidades y, junto con los músculos esqueléticos, facilita la locomoción Hueso
trabecular
y permite manipular objetos. Los 206 huesos que constituyen el esqueleto (poroso)
humano trabajan junto con cartílago, ligamentos, tendones y músculo es-
quelético. Estos tejidos ayudan a mantener las estructuras esqueléticas y Hueso
controlan el movimiento óseo. El hueso es un tejido conjuntivo (o conectivo) compacto
(cortical)
(v. 4·IV·A) que se ha mineralizado para adquirir resistencia al esfuerzo me-
cánico y al traumatismo. El componente mineral del hueso persiste mucho
tiempo después de que el organismo ha muerto y los tejidos blandos se han
descompuesto, sin embargo los huesos no son componentes inanimados.
Tienen estructura en forma de panal de abeja, con túneles y cavidades en
los que pululan células y que constituyen conductos por los cuales los va-
sos sanguíneos y las fibras nerviosas permean la matriz. Muchos huesos Cavidad
medular
también contienen una cámara central llena de médula ósea que produce
Diáfisis
células sanguíneas y almacena grasa (fig. 15.1). Por último, el hueso es
un tejido muy dinámico que sufre remodelación y recambio continuos. La
remodelación es, en parte, una respuesta adaptativa al esfuerzo mecánico,
pero también refleja las inmensas reservas óseas de calcio y fosfato (⬎99
Médula
y 80% del total corporal, en ese orden), que pueden movilizarse cuando las amarilla
concentraciones plasmáticas disminuyen respecto de sus valores óptimos.
Arteria Periostio
II. FORMACIÓN nutricia
La estructura ósea refleja dos necesidades antagónicas. Los huesos deben

ser fuertes para proteger los tejidos blandos contra traumatismos y soportar
el peso durante la locomoción. Su resistencia es aportada, en parte por los
minerales, que hacen que los huesos sean pesados. Por el otro lado, los hue- Epífisis
sos deben ser lo suficientemente ligeros para permitir respuestas rápidas
a las amenazas externas (p. ej., de los depredadores). Sin embargo, los
huesos ligeros son propensos a las fracturas. La ruptura ósea es un suce-
so potencialmente letal (en la forma de depredación, hemorragia o choque Figura 15.1
circulatorio) y, por tanto, debe evitarse a toda costa. Así, el diseño óseo Estructura ósea.
representa una solución intermedia entre fortaleza y peso. En la práctica,
los huesos contienen sólo los minerales suficientes para soportar los límites
normales de esfuerzo mecánico, más un margen de seguridad.
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
164 15 Hueso
Tabla 15.1 Composición ósea

Los huesos de las extremidades suelen fracturarse cuando
Componente
(% en peso) Composición se someten a esfuerzos que los deforman el triple o el
cuádruple de lo que experimentan durante la actividad
Orgánico (30%) Células (⬃2%) fisiológica normal. Si los niveles de esfuerzo aumentan
Colágeno tipo I (⬃93%) de manera crónica (p. ej., durante el entrenamiento con
peso), el hueso se remodela para compensar el esfuerzo
Sustancia fundamental
(⬃5%) adicional (ley de Wolff) y para restablecer los márgenes de
seguridad normales.
Inorgánico (70%) Cristales de Ca2ⴙ y
PO43ⴚ
La mayor parte del contenido mineral y la resistencia se concentran en una

delgada capa externa de tejido muy compacto. Esta construcción es similar
a la propia de los tubos de acero (huecos) usados en las patas de sillas y
mesas. Pero el hueso no está lleno de aire, sino que consiste en una matriz
ligera muy porosa. La resistencia a la compresión y a las fuerzas cortantes
(o cizallantes) mecánicas se obtiene mediante una mezcla resistente de
minerales y proteínas (tabla 15.1).
A. Componente mineral
La resistencia a la compresión se logra mediante diminutos cristales
planos de hidroxiapatita que miden ⬃50 nm de largo. La hidroxiapatita
es un mineral formado por calcio y fosfato (Ca10[PO4]6[OH]2), que existe
de manera natural en estalagmitas y otras rocas.
B. Andamiaje proteínico
Los cristales de hidroxiapatita El colágeno
resisten la compresión es flexible Los cristales de hidroxiapatita no se comprimen con facilidad, pero en
cambio son susceptibles al esfuerzo cortante. Para aprovechar sus propie-
El colágeno
resiste el
dades naturales es necesario fijarlos y adherirlos con fibras de colágeno
estiramiento (fig. 15.2). El cemento está compuesto de mucopolisacáridos y es rico en
50 nm Mg2⫹ y Na⫹ (⬃25% del peso total de Na⫹ del cuerpo está contenido en el
hueso). El colágeno es el principal componente de los tendones, tejidos
notables por su flexibilidad y elevada resistencia al esfuerzo tensil (de
estiramiento) y cortante. Cuando las fibras de colágeno con sus cristales
de hidroxiapatita embebidos son envueltos entre sí por la sustancia
Cristal
fundamental (v. 4·IV·B·3), constituyen un material capaz de soportar
de hidroxiapatita grandes cargas y resistir el impacto mecánico, y que al mismo tiempo
es capaz de torcerse y flexionarse sin sufrir fractura. Se utilizan técnicas
de construcción similares para formar el adobe (mezcla de arcilla y paja)
y el concreto reforzado (combinación de varillas de acero y concreto).
Monómero
de colágeno
C. Ensamble
El hueso está formado por osteoblastos, relacionados con los fibroblas-
Colágeno
mineralizado
tos (v. 4·IV·B). La formación del hueso puede dividirse en cuatro pasos:
depósito de colágeno, secreción de sustancia fundamental, siembra de
Fibrillas cristales y, por último, maduración.
Molécula de colágeno de colágeno
1. Depósito de colágeno: la formación del hueso comienza con un anda-

Figura 15.2 miaje de colágeno. Las moléculas de colágeno forman cadenas de
Formación de colágeno mineralizado. subunidades de tropocolágeno, cada una de las cuales consta de tres
cadenas polipeptídicas trenzadas en una hélice. Los monómeros se
unen extremo con extremo, y luego de manera espontánea, se en-
samblan en fibrillas de colágeno, que son los equivalentes celulares
de las varillas de acero en el concreto reforzado. Los monómeros de
las fibrillas forman extensos enlaces cruzados y se traslapan como
los ladrillos de un muro para dar estabilidad y resistencia adicionales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Formación 165
Aplicación clínica 15.1: osteogénesis imperfecta
La osteogénesis imperfecta, o
«enfermedad de los huesos quebradi-
zos», resulta de un grupo de defectos
hereditarios en los genes que codifi-
can la colágena tipo I. El defecto más
común es una mutación puntual que
sustituye glicina por un aminoácido
más voluminoso en un sitio en el que
normalmente se reúnen las tres cade-
nas de la hélice. El resultado es una Fracturas en un lactante con
«ampolla» molecular que interfiere en osteogénesis imperfecta.
la formación normal de la fibrilla y el
empaque de los cristales de hidroxiapatita. Los huesos formados por
ese colágeno son débiles y propensos a fracturarse.1
2. Sustancia fundamental: la sustancia fundamental es una matriz

amorfa y consistencia de gel, que contiene glucosaminoglucanos, Las fibrillas de colágeno están embe-
proteoglucanos, glucoproteínas, sales y agua, que llena el espacio bidas en sustancia fundamental como
las varillas en el concreto reforzado
entre las células de todos los tejidos. La sustancia fundamental ósea
difiere de la presente en otros tejidos, en la saturación de Ca2⫹ y PO43⫺. Fibrilla de colágeno
La combinación de fibrillas de colágeno y sustancia fundamental se
Cristales de
denomina osteoide (fig. 15.3). hidroxiapatita
3. Siembra de cristales: los osteoblastos continúan secretando Ca2⫹ Sustancia
y PO43⫺ en la sustancia fundamental hasta que ésta se sobresatura, fundamental
punto en donde los minerales comienzan a precipitar como cristales
de fosfato de calcio. Los osteoblastos también secretan cristales de
siembra que se cementan a las fibrillas de colágeno para constituir si-
tios de nucleación para el crecimiento continuo. Las fibrillas se in-
crustan lentamente de depósitos de mineral amorfo.
4. Maduración: en los meses sucesivos, los cristales de fosfato de

calcio son remodelados por los osteoblastos para formar hidroxia-
patita madura. Los cristales de hidroxiapatita, planos, son adheridos Fibra de colágeno
a las fibrillas de colágeno por proteoglucanos, y las fibrillas mismas Fibrilla de colágeno
se entrelazan de manera extensa para dar al hueso una resistencia Cristal
tensil cercana a la del acero estructural. de hidroxiapatita
D. Hueso inmaduro
Figura 15.3
El depósito de hueso es por naturaleza un proceso muy lento, que plantea Osteoide.
un problema cuando el hueso se daña y debe ser reparado. Aunque la
fractura es un evento poco común en personas sanas, la mayoría de los
individuos se rompen un hueso en algún momento de la vida. La ruptura
de una falange proximal es dolorosa y complicada de reparar, pero la
fractura de un hueso largo de las extremidades (p. ej. un fémur), es más
grave porque afecta la locomoción. En la vida silvestre, la rotura de una
extremidad puede dejar a un animal extremadamente vulnerable ante los
depredadores, de modo que el depósito de nuevo hueso suele ocurrir de
modo que se favorezca la rapidez más que la fortaleza. El resultado
es el hueso entrelazado (no laminado o primitivo), que si bien es más
1
INFO
Véase una exposición adicional de la osteogénesis imperfecta
LINK
en LIR Bioquímica, 5e, p. 49.
ERRNVPHGLFRVRUJ
166 15 Hueso
Aplicación clínica 15.2: enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget es el segun-

do trastorno óseo más común des-
pués de la osteoporosis. Se desconoce
la causa subyacente. Se manifiesta
como niveles anormalmente eleva-
dos de actividad osteoclástica, que a
menudo afectan huesos solitarios. En
condiciones normales, los osteoclastos
digieren hueso durante la remodela-
ción. Los osteoblastos compensan la
En el hueso entrelazado, pérdida ósea resultante depositando
A las fibras de colágeno están nuevo hueso (entrelazado), pero la
orientadas al azar rapidez de recambio en los huesos
afectados es tan alta que dicho hueso
nunca tiene tiempo de madurar y for-
talecerse. La mayoría de los pacientes
con la enfermedad de Paget perma- Los huesos
se someten
necen asintomáticos. Otros acuden a a disposición
la clínica con deformidades óseas, activa
artritis, dolor óseo, síntomas causados
por compresión de nervios periféri-
cos y mayor incidencia de fracturas. Gammagrafía ósea de un
paciente con enfermedad de
Paget.
débil que la forma madura, permite que las fracturas sanen en semanas
y no en meses (fig. 15.4 A). En su momento, el hueso entrelazado es
sustituido por remodelación por la forma laminada (o laminar), madura
(fig. 15.4 B). El hueso entrelazado tiene el aspecto de tela cuando se
ve en corte, lo cual refleja el hecho de que los osteoblastos depositan
fibrillas de colágeno al azar dentro del osteoide. La orientación al azar da
resistencia al esfuerzo en todas direcciones y, por tanto, es un excelente
Durante la maduración ósea, parche multiusos para un hueso roto. El hueso entrelazado también se
B las fibras de colágeno se orientan encuentra en las placas de crecimiento óseo.
a lo largo de las líneas de esfuerzo
para formar hueso laminado
E. Hueso maduro
El hueso tarda hasta tres años en madurar por completo. Durante este tiem-
po, las fibras de colágeno se disponen a lo largo de las líneas de estrés
predominantes para dar resistencia máxima. El hueso laminado se deposita
en 10 a 30 anillos concéntricos que forman cilindros de ⬃200 ␮m de ancho
y unos pocos milímetros de largo (⬃1 a 3 mm) conocidos como osteonas,
o sistemas de Havers (fig. 15.5). En el centro de cada cilindro hay un con-
ducto de Havers que constituye una trayectoria para vasos sanguíneos y
fibras nerviosas. Pueden distinguirse dos tipos de hueso laminado con base
en densidad y porosidad: el hueso compacto y el hueso trabecular.
1. Hueso compacto: el hueso compacto es extremadamente denso y su

composición le confiere gran resistencia. También es conocido como
hueso cortical, se encuentra en la periferia de todos los huesos.
2. Hueso trabecular: el hueso trabecular (poroso o esponjoso) recubre

la cavidad medular en el centro de un hueso. Tiene estructura parecida
al encaje, que le da una gran superficie. Cuando las concentraciones
plasmáticas de Ca2⫹ descienden, el hueso trabecular es el primero
Figura 15.4 en ser sacrificado para liberar su contenido mineral en la circulación.
Hueso entrelazado y laminado. Cuando los valores de Ca2⫹ y PO43⫺ vuelven a normalizarse, el hueso
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Formación 167
Hueso Los osteocitos forman una red sensitiva

trabecular interna. Las células adyacentes se
Hueso comunican por medio de los canalículos
compacto
Osteocitos
Sistema
de Havers
Periostio
Vaso
sanguíneo Canalículos
Conducto de Volkmann
Conducto
de Havers
Figura 15.5
Sistemas de Havers en el hueso compacto.
se reconstruye. El hueso trabecular también da soporte mecánico

crítico, en particular en las vértebras.
F. Vasculatura
El hueso es un tejido vivo que debe ser irrigado. Los vasos sanguíneos
llegan al hueso a través del periostio, una membrana fibrosa que cubre
las superficies no articulares de los huesos, y sirve como punto de in-
serción para vasos sanguíneos y nervios. Las arterias nutricias penetran
en la corteza ósea y terminan en la médula. Los vasos arteriales más
pequeños cursan por la cavidad medular y reingresan en el hueso para
nutrir las células de su interior. Los vasos viajan longitudinalmente por
los conductos de Havers y salen hacia la corteza por los conductos
de Volkmann (fig. 15.5).
G. Sistema de vigilancia de esfuerzo

Una vez que la formación de hueso se completa, los osteoblastos sufren
apoptosis o persisten como osteocitos o como células del recubrimiento
óseo. Juntos, estos dos tipos celulares forman una vasta red sensitiva
que vigila el esfuerzo y la integridad del hueso.
1. Osteocitos: algunos osteoblastos quedan sepultados en el osteoi-

de que ellos mismos produjeron durante la formación ósea y persisten,
quizá por años, como osteocitos. Los osteocitos residen en peque-
ñas cavidades (⬃10 a 20 ␮m) llamadas lagunas, donde permanecen
para detectar los niveles de esfuerzo del hueso y señalizar la necesidad
de remodelación si se producen microfracturas (fig. 15.5). Las cé-
lulas emiten largas y delgadas prolongaciones (dendritas) en todas
direcciones a través de conductos microscópicos (canalículos) que
permean toda la matriz ósea (fig. 15.6). Los canalículos permiten a
ERRNVPHGLFRVRUJ
168 15 Hueso
los osteocitos y las células del recubrimiento óseo comunicarse entre

sí por medio de uniones estrechas en el sitio de contacto.
2. Células del recubrimiento óseo: las células del recubrimiento óseo

forman una monocapa que cubre todas las superficies óseas. Se
comunican con los osteocitos y el exterior del hueso, y forman una
interfaz con ellos.
3. Aporte de nutrimentos: los canalículos tienen diámetro ⬍0,5 ␮m,

demasiado pequeño para transportar vasos sanguíneos, sin embargo,
constituyen vías para el flujo de líquido extracelular (LEC), que lleva
O2 y nutrimentos a los osteocitos. El flujo es impulsado por presión
hidrostática que se origina en la vasculatura. Los osteocitos pueden
Osteocitos
detectar niveles de esfuerzo óseo al percibir cambios en el gasto
(velocidad de flujo) del LEC causados por deformación ósea.
Dendritas
III. ANATOMÍA Y CRECIMIENTO
Los huesos que comprenden el esqueleto humano tienen diferentes formas

y tamaños. Suelen clasificarse con base en su forma.
Figura 15.6 A. Clasificación

Osteocitos con tinción fluorescente. Los huesos pueden dividirse en cinco grupos a partir de su anatomía:
largos, cortos, planos, irregulares y sesamoideos. Los huesos largos
se encuentran en brazos (húmero, radio, cúbito) y piernas (fémur, tibia,
peroné). El cuerpo óseo (diáfisis) es un tubo largo y delgado de hueso
cortical con hueso trabecular en el centro (fig. 15.1). Por lo común se
ensanchan (metáfisis) hacia el extremo (epífisis) para formar un sitio de
articulación con otro hueso. Los extremos se expanden para repartir la
carga, y están llenos de hueso trabecular que actúa como amortiguador
de impactos durante la locomoción. En los niños, la región entre la metá-
fisis y la epífisis contiene una placa de crecimiento, que es el sitio activo
de formación de nuevo hueso, también llamada fisis o placa epifisaria.
B. Crecimiento
Hueso trabecular
El crecimiento óseo (a lo ancho y a lo largo) durante el desarrollo fetal y
la niñez corre a cargo de los condrocitos. Los condrocitos provie-
nen de la misma línea de células madre mesenquimatosas que da ori-
gen a los osteoblastos y se disponen en 10 a 20 columnas dentro de una
Zona de
división celular
placa de crecimiento. Los condrocitos más cercanos a los extremos del
rápida hueso se dividen con rapidez (fig. 15.7). A medida que crece la columna,
Los condrocitos se
los condrocitos se expanden y empujan los extremos del hueso hacia
hipertrofian y em- fuera. Los condrocitos también secretan cartílago, que es mineralizado
pujan los extre-
por los osteoblastos y forma un molde para su posterior osificación. Los
CRECIMIENTO
mos, separándolos
condrocitos más viejos, con el tiempo, sufren apoptosis y dejan espacios
El cartílago es
calcificado por dentro de la matriz, para luego ser invadidos por nervios, vasos sanguí-
los osteoblastos neos y más osteoblastos, que completan la tarea de la maduración ósea.
Cuando el crecimiento del esqueleto se completa, la placa epifisaria se
Placa de difumina, y las dos epífisis se unen con el cuerpo del hueso o diáfisis
crecimiento (cierre epifisario).
C. Médula ósea
Epífisis La médula ósea es un tejido blando situado en el centro de algunos
huesos. Existen dos tipos: roja y amarilla.
1. Médula ósea roja: la médula ósea roja es la fuente de virtualmente

Figura 15.7 todas las células sanguíneas, incluidos eritrocitos (glóbulos rojos), la
Crecimiento óseo. mayoría de los leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas. Las células
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Remodelación 169
sanguíneas se originan a partir de células madre pluripotenciales. La

médula ósea es también el sitio de las células madre mesenquima-
tosas, que dan origen a osteoblastos y condrocitos, entre otros.
2. Médula ósea amarilla: ésta almacena grasa. Se origina y acumula

en los huesos largos durante la edad adulta. Proviene de la médula
ósea roja y puede reconvertirse en ella si es necesario aumentar la
producción de células sanguíneas.
IV. REMODELACIÓN
El hueso es un tejido dinámico en constante recambio a un ritmo aproximado DAÑO ÓSEO

de 20% al año en adultos jóvenes, que se reduce a entre 1 y 4% al año en MICROSCÓPICO
adultos mayores. La remodelación es, en parte, una respuesta al esfuerzo
mecánico, también refleja el cometido vital del hueso como depósito de Ca2⫹ detectado por
y PO43⫺. En la remodelación intervienen cuatro tipos de células óseas que,
juntas, constituyen una unidad multicelular básica (UMB). Los osteocitos
Osteoclastos
indican la necesidad de remodelar las células del recubrimiento óseo, facili-
tan y coordinan este proceso, mientras que los osteoclastos digieren hueso
antiguo, y los osteoblastos depositan hueso nuevo (fig. 15.8). Las UMB son que señalan a las
cuadrillas itinerantes de demolición y construcción que reponen hueso cons-
tantemente durante toda la vida del individuo. Células del
con el tiempo se convierten en

recubrimiento óseo
A. Causas
que convocan
Existen tres fuerzas principales que impulsan la remodelación ósea: el
esfuerzo mecánico, daños microscópicos, y necesidades homeostásicas
de Ca2⫹ y PO43⫺. Osteoclastos
1. Esfuerzo mecánico: muchos huesos son sometidos a esfuerzo me- que realizan
cánico repetitivo al levantar y llevar peso. Por ejemplo, los huesos de
los brazos forman un sistema de palancas impulsado por músculos
esqueléticos. Cuando los músculos se contraen para levantar un peso, Absorción ósea
las palancas se someten a esfuerzo. Los huesos están diseñados
para soportarlos dentro de un intervalo fisiológico normal, pero un que atrae
músculo que se ejercita de modo repetido se hace más fuerte y
aumenta el esfuerzo sobre las palancas. Así, los huesos también
están diseñados para detectar esfuerzo mecánico y depositar masa Osteoblastos
ósea adicional, a fin de compensar en caso necesario. A la inversa,
cuando se reduce el esfuerzo en los huesos, éstos pierden masa. que depositan
El brazo dominante de los tenistas profesionales es NUEVO HUESO

sometido a años de esfuerzo mecánico repetido. Los
huesos del antebrazo reaccionan incrementando den-
sidad ósea, diámetro y longitud. Los individuos que Figura 15.8
se liberan de la gravedad y sus esfuerzos mecánicos Mapa conceptual para la unidad
asociados pierden masa ósea. Los astronautas que multicelular básica.
permanecen en el espacio por lapsos prolongados se
ejercitan a diario para ayudar a contrarrestar los efectos
de la descarga de los huesos, pero aun así pierden
masa ósea pélvica a un ritmo de entre 1 a 2% al mes.
2. Daño óseo microscópico: los huesos sufren daño microscópico

constante como resultado de esfuerzo mecánico, ya sea agudo o
como resultado de las acciones normales que se realizan de manera
repetida durante largo tiempo. El componente orgánico del hueso
también se deteriora, e incrementa la probabilidad de formación de
microfisuras y grietas microscópicas. Dado que las fisuras y grietas
ERRNVPHGLFRVRUJ
170 15 Hueso
Aplicación clínica 15.3: trastornos de la remodelación ósea
En cualquier momento, alrededor de 1 a 2 millones de unidades multicelulares

básicas están trabajando en la remodelación ósea en el esqueleto adulto. En Normal
ausencia de influencias externas, como esfuerzo mecánico o enfermedad,
la masa ósea total permanece constante. Esta concordancia exacta entre
depósito y resorción óseos requiere un estrecho acoplamiento funcional
entre oseoblastos y osteoclastos. Una perturbación en el equilibrio entre
las actividades de los dos tipos celulares, causa pérdida de masa ósea o
depósito anormal de hueso.
Osteoporosis es un término común para un grupo de trastornos en los
cuales el equilibrio entre resorción y formación de hueso se inclina en favor
de los osteoclastos. Los osteoblastos dejan de seguir el paso de la actividad
osteoclástica, y como resultado el hueso se hace cada vez más poroso y
frágil. Son comunes las fracturas en los pacientes con osteoporosis. La pérdida
ósea relacionada con el envejecimiento (osteoporosis tipo II) es frecuente en
Osteoporosis
ambos sexos, pero las mujeres posmenopáusicas tienen un riesgo particular.
El estrógeno limita la actividad de los osteoclastos, de modo que cuando los
valores circulantes de esta hormona disminuyen después de la menopausia,
los osteoclastos se hacen cada vez más activos, y el hueso se resorbe más
rápido de lo que se repone. La osteoporosis afecta todos los huesos, pero los
efectos son más impresionantes en el hueso trabecular, que es el principal
sitio de remodelación en individuos sanos. La resorción excesiva adelgaza
todas las trabéculas y trunca muchas de ellas, destruyendo la plantilla nece-
saria para el ulterior depósito de hueso. También amenaza gravemente su
actividad mecánica e incrementa, en gran medida, la probabilidad de fractura.
Las opciones terapéuticas para mujeres y varones, incluyen los bisfosfonatos
orales (p. ej., alendronato), que inhiben la degradación de los minerales óseos.1 Comparación de hueso trabecular
La osteopetrosis (que significa «hueso de piedra») resulta de un grupo normal y osteoporósico.
heterogéneo de trastornos hereditarios poco comunes que afectan la activi-
dad osteoclástica. La forma más común (⬃60%) ocurre por mutación en una
subunidad de la ATPasa tipo V que secreta ácido, desde el borde festoneado
de un osteoclasto hacia la superficie ósea, pero otras mutaciones afectan
genes que codifican canales de Cl⫺, bombas de H⫹ intracelulares, y RANK
(del inglés receptor activator of nuclear factor ␬B, receptor activador del fac-
tor nuclear ␬B); el objetivo de estas proteínas en la actividad osteoclástica
normal se aborda en la sección C, más adelante. Las mutaciones inclinan el Las metáfisis son
equilibrio entre resorción y depósito de hueso a favor de los osteoblastos, de muy densas y se
lo que resultan huesos densos pero quebradizos. Los individuos afectados ensanchan de
modo anormal
pueden presentar deformidades esqueléticas, mayor probabilidad de fracturas,
y efectos secundarios relacionados con la incursión del hueso en el espacio
medular y el suministro vascular y nervioso de la matriz ósea.
Densidad ósea anormal en un

lactante con osteopetrosis.
1
INFO
Véase una exposición de los fármacos usados para tratar la osteo-
LINK
porosis en LIR Farmacología, 5e, p. 365.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Remodelación 171
pueden terminar en fracturas, las zonas lesionadas son sustituidas

Señalización de daño
por hueso nuevo mediante remodelación. 1 microscópico
3. Hormonas: el hueso contiene inmensas reservas de Ca2⫹ y PO43⫺ Células del recubrimiento óseo
que pueden movilizarse y enviarse a la circulación, si las concentra-
ciones plasmáticas disminuyen. El equilibrio entre resorción y depósito
óseos es controlado por dos hormonas (hormona paratiroidea [PTH],
de la glándula paratiroides, y calcitonina, de la tiroides), así como
por la vitamina D. Las vías implicadas se resumen brevemente en la
sección V más adelante y se abordan con más detalle en el cap. 35.
Microfisura
B. Señalización
La remodelación ósea implica extensa señalización entre los diversos
participantes celulares. Pocas de las vías o señales participantes se Los osteocitos en el sitio de daño Osteocito
han caracterizado por completo, aunque existen muchos candidatos. microscópico sufren apoptosis
Cuando ocurre daño microscópico, los osteocitos del sitio de la fisura
sufren apoptosis, y las células del recubrimiento óseo inician entonces Activación
la secuencia de remodelación (fig. 15.9, paso 1). 2
C. Secuencia de remodelación Se liberan quimioatractores para con-

vocar precursores de osteoclastos
La secuencia de remodelación ósea dura ⬃200 días en total. La se- Las células del recubri-
cuencia puede dividirse en cuatro fases: activación, resorción, reversión miento óseo digieren el os-
y formación. teoide subyacente para ex-
poner el mineral y luego
levantar la superficie
1. Activación: durante la fase de activación, las células del recubrimiento
óseo convocan precursores de osteoclastos al sitio de remodelación,
exponen el mineral subyacente y luego forman un dosel sobre el sitio
de trabajo de la UMB.
a. Precursores de osteoclastos: el hueso es absorbido por os-

teoclastos, una línea de células sanguíneas relacionada con los
macrófagos (el sufijo «clasto» proviene de la palabra griega klas-
tos, que significa «roto»). Los osteoclastos son células fagocíticas
multinucleadas grandes que se forman por la fusión de muchos
precursores hematopoyéticos. Los precursores son convocados a
la acción desde la vasculatura por quimiocinas quimioatractoras,
incluido el factor estimulante de colonias de macrófagos (fig. 15.9, Convocación de precursores de
paso 2). 3 osteoclastos
Compartimiento de
b. Exposición del mineral: los osteoclastos digieren el osteoide Precursores
remodelación ósea
de osteoclastos
con gran lentitud, de modo que las células del recubrimiento óseo
ayudan liberando colagenasa y otras enzimas en la superficie del Precursores
de
hueso para exponer el mineral. osteoblastos
Capilar
c. Formación del dosel: las células del recubrimiento óseo des-
prenden entonces la superficie del hueso como una sola lámina
y forman un dosel sobre el sitio de trabajo. Este dosel crea un
compartimiento de remodelación ósea (CRO) cuyo ambiente RANK
puede optimizarse para la remodelación. El dosel se torna alta- RANKL
mente vascularizado, lo que permite la convocación de precur-
Los precursores de osteoclas-
sores de osteoclastos y de osteoblastos desde la vasculatura y tos se unen a RANKL y expe-
rimentan agregación para
la médula ósea (fig. 15.9, paso 3). formar un osteoclasto
2. Resorción: la fase de resorción tarda alrededor de dos semanas

en completarse. Los precursores de osteoclastos se fusionan para
formar osteocitos maduros, y comienzan la digestión y la resorción.
a. Fusión: los precursores de osteoclastos expresan un receptor Figura 15.9

en su superficie, que se relaciona con el receptor de factor de Ciclo de remodelación ósea.
necrosis tumoral (RANK, receptor activador de factor nuclear RANK ⫽ receptor activador de factor
␬B). Cuando los precursores llegan al CRO, se encuentran con nuclear ␬B; RANKL ⫽ ligando de RANK.
ERRNVPHGLFRVRUJ
172 15 Hueso
precursores de osteoblastos (células estromáticas de la médula

Absorción
4 ósea), que expresan RANKL (ligando de RANK) en su superficie.
El contacto entre los dos conjuntos de precursores permite la
Los osteoclastos digieren minerales unión de RANK con su ligando, y entonces se inicia una cascada
con ácido, y liberan Ca2+ y PO43– intracelular dentro de los precursores de osteoclastos, que cul-
mina en la síntesis de diversas proteínas de fusión. Entonces se
Osteoclasto Ca2+ Ca2+
fusionan 4 ó 5 precursores de osteoclastos para formar grandes
PO43– osteoclastos multinucleados (fig. 15.9, paso 4).
b. Digestión: los osteoclastos se fijan a la matriz ósea expuesta en su

periferia y se polarizan. El área superficial de la membrana apical
aumenta para formar un borde festoneado, que bombea ácido a
la superficie del hueso usando una H⫹-ATPasa de tipo vacuolar.
Los lisosomas se fusionan con la membrana apical y también
vierten su contenido en la superficie ósea. Entre los componentes
Borde festoneado Ácido + proteasas se incluyen ácido y catepsina K, una proteasa que, de manera
específica, digiere colágeno y otros componentes del tejido con-
Depósito juntivo presentes en el osteoide. El ácido degrada la hidroxiapatita
5 y libera Ca2⫹ y HPO42⫺ para su transferencia a la circulación. Los
Los precursores de osteoblastos se convier-
osteoclastos suelen crear una sola foseta en la superficie del hueso
ten en osteoblastos y depositan nuevo trabecular, pero en el hueso cortical, trabajan muy por debajo de
osteoide
la superficie, creando túneles de varios milímetros en la matriz.
Estos túneles al final son reemplazados por un nuevo sistema de
Osteoblastos
Havers.
Precursores 3. Inversión: una vez que se completa la fase de resorción, la digestión

de osteoblastos ósea cesa, y el sitio de trabajo debe volver a llenarse. La fase de
reversión implica varios pasos concurrentes, incluidos los de apopto-
sis de osteoclastos, limpieza de la superficie y reclutamiento de los
precursores de osteoclastos.
a. Apoptosis: los osteoblastos determinan cuándo se ha elimina-

Nuevas do suficiente hueso, y en este punto liberan osteoprotegerina
El osteoide se minerali- Osteoblasto capas de
zay forma nuevo hueso
(OPG). La OPG es un receptor señuelo que se une a RANKL y lo
atrapado hueso
enmascara en la superficie del osteoblasto, con lo cual impide la
activación de más precursores de osteoclastos. Los osteoclastos
Nuevo hueso se desprenden y sufren apoptosis.
6
La capa de células del recu- b. Limpieza: al sitio de trabajo llegan células mononucleares y lo
brimiento óseo se restable- limpian con proteasas en preparación para un nuevo depósito de
Células del ce a partir de osteoblastos
recubrimiento óseo quiescentes hueso.
c. Reunión de precursores de osteoblastos: la resorción ósea

libera numerosos factores de crecimiento desde la matriz, in-
cluido el factor de crecimiento insulinoide (IGF). Los factores de
crecimiento convocan precursores de osteoblastos de la sangre
y la médula ósea. Dichos factores son incorporados en la matriz
ósea por osteoblastos durante la formación ósea. Los precursores
que llegan al sitio de trabajo migran al CRO y se diferencian en
osteoblastos (fig. 15.9, paso 5).
4. Formación: el crecimiento del hueso nuevo es lento comparado

Los osteoblastos atrapa- Osteocitos
con la resorción, y se requieren varios meses para que la cavidad
dos se convierten en os- vuelva a llenarse. Los pasos implicados en el depósito de osteoide
teocitos y extienden
dendritas y la mineralización se delinearon en la sección C anterior. Una vez
que la cavidad se ha llenado de osteoide, los osteoblastos dejan de
trabajar y mueren o se diferencian en células del recubrimiento óseo
Figura 15.9 o permanecen en su lugar como osteocitos (fig. 15.9, paso 6). Los
(continuación)
osteocitos inhiben el ulterior depósito de hueso al liberar esclerostina
en el sistema canalicular. La esclerostina se difunde a la superficie e
impide la formación de osteoblastos, al bloquear los receptores que
median la diferenciación de osteoblastos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. REGULACIÓN
El equilibrio entre resorción y formación óseas es regulado localmente y por

hormonas. Las vías implicadas son complejas y permanecen sin definir. Entre
los factores reguladores locales se incluyen óxido nítrico, prostaglandinas
e IGF. El ciclo de resorción y formación, también es influido por hormonas
que participan en la homeostasis de Ca2⫹ y PO43⫺, así como por estrógenos
y andrógenos.
A. Homeostasis de calcio y fosfato

Las concentraciones plasmáticas de Ca2⫹ y PO43⫺ se regulan a través
de las acciones concertadas de vitamina D, calcitonina y de la hormo-
na paratiroidea (HPT) (cap. 35). Vitamina D y calcitonina tienen efectos
directos mínimos en la remodelación ósea. La elevación crónica de los
valores plasmáticos de PTH causan resorción ósea, por lo que incremen-
tan la disponibilidad de Ca2⫹ y PO43⫺. La PTH se une a los osteoblastos
y estimula la liberación de factores que convocan y activan precursores
de osteoclastos.
B. Hormonas sexuales
El individuo requiere tanto estrógenos como andrógenos para mantener
una masa esquelética estable. Los valores circulantes de estas hormo-
nas declinan con la edad en uno y otro sexos, por lo que pueden sufrir
osteoporosis a edad avanzada (v. Aplicación clínica 15.3). Sin embargo,
dado que en general, los varones adquieren mayor masa ósea durante
el desarrollo, en comparación con las mujeres, los efectos relacionados
con la edad tienen menor impacto en la integridad esquelética de los
varones. Esas hormonas estimulan la síntesis de OPG y reducen la
expresión de RANKL por los osteoblastos, lo que limita la activación de
precursores de osteoclastos y la resorción ósea. El estrógeno también
incrementa de manera directa la apoptosis de osteoblastos, y favorece
aún más la retención de masa ósea.
• El hueso es un tejido conjuntivo que consta de fibras matriz ósea, mientras que las células del recubrimiento
de colágeno mineralizadas, cementadas dentro de una óseo cubren la superficie. Osteocitos y células del
sustancia fundamental amorfa. Los cristales de fosfato recubrimiento óseo se comunican a través de las
de calcio (de manera predominante hidroxiapatita) dan dendritas, que juntas forman una red sensitiva que vigila
al hueso fortaleza, mientras que el colágeno imparte los niveles de esfuerzo óseo y la integridad.
flexibilidad y resistencia al esfuerzo tensil, que permite a los • La remodelación es iniciada por las células del
huesos torcerse y flexionarse sin fracturarse. recubrimiento óseo, que convocan precursores de
• El hueso es producido por los osteoblastos. Se forma por osteoclastos en un sitio de trabajo, para después levantar
la inclusión de fibras de colágeno dentro de una matriz un dosel sobre el sitio, y crear un compartimiento cuyo
supersaturada de Ca2⫹ y PO43⫺. Los osteoblastos siembran microambiente puede optimizarse para la remodelación.
las fibrillas con cristales de hidroxiapatita, que entonces • Los precursores de osteoclastos se fusionan para
se convierten en sitios de nucleación para el ulterior convertirse en osteoclastos, multinucleados. La formación
crecimiento de cristales. de osteoclastos es iniciada por los precursores de
• El hueso recién formado (hueso «entrelazado», no osteoblastos a través de la vía de señalización RANK–
laminado o primitivo) es desorganizado y tarda varios años RANKL.
en madurar. Es sustituido de manera gradual por una forma • Los osteoclastos digieren hueso mediante ácidos y
laminada (o laminar) en donde las fibras de colágeno se proteasas. La cavidad erosionada es sometida entonces
realinean a lo largo de líneas de esfuerzo predominantes a limpieza por células mononucleares, y los osteoblastos
para maximizar la resistencia. depositan nuevo hueso.
• Una vez que se completa la formación del hueso, los • El ciclo de remodelación es regulado en mayor medida por
osteoblastos sufren apoptosis o persisten como osteocitos la hormona paratiroidea (HPT), una hormona clave para la
y células del recubrimiento óseo. Los osteocitos residen homeostasis de Ca2⫹ y PO43⫺. La HPT estimula la resorción
en cavidades pequeñas (lagunas) localizadas en toda la ósea cuando los valores circulantes de Ca2⫹ son bajos.
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16 Piel
I. GENERALIDADES
Las células individuales crean una membrana en su periferia para establecer

una barrera entre los ambientes extracelular e intracelular, que les permite
regular su composición citoplásmica. De modo similar, el organismo rodea
sus tejidos de piel, con una cubierta de múltiples capas (epidermis y der-
mis, además de la hipodermis, con relación funcional) (fig. 16.1). La piel
constituye una barrera física que excluye microorganismos y otras sustancias
ajenas, al tiempo que ayuda al cuerpo a retener líquidos vitales. Asimismo
tiene varias otras funciones importantes. Las capas más externas protegen
los tejidos subyacentes de abrasión y otras lesiones mecánicas, agentes
químicos, patógenos y radiación ultravioleta (UV). Contiene mecanismos
antimicrobianos de defensa activos que refuerzan su función de barrera
cuando es vulnerada, y también tiene un cometido termorregulador vital.
Secreta soluciones acuosas que favorecen la pérdida de calor por evapo-
La epidermis tiene propiedades ración. Además, la cantidad de sangre que viaja por la piel es modulada
de barrera, como una cubierta como una manera de conservar calor o liberarlo al ambiente. Por último, la
celular cornificada
piel es un órgano sensitivo que contiene variedad de nervios y receptores
especializados que reúnen información sensitiva acerca del ambiente externo
y las interacciones con cuerpos externos. La piel y sus apéndices asociados
(anexos) forman el tegumento o cobertura corporal.
II. ANATOMÍA
La piel comprende dos capas anatómicas: una epidermis superficial y la

dermis. El espesor combinado de epidermis y dermis varía entre 0,5 y 5
mm, dependiendo del sitio. Esta medición no incluye el tejido subcutáneo
(la hipodermis), que a menudo se considera parte de la piel (v. sección V,
más adelante). La piel es el órgano más grande del cuerpo, pues representa
La hipodermis contiene vasos
entre 15 y 20% de la masa corporal total. Desde el punto de vista funcional,
sanguíneos y tejido adiposo es útil distinguir entre la piel velluda o cabelluda y las zonas sin folículos
pilosos (piel lampiña).
La dermis contiene la mayoría de los
elementos estructurales de la piel que
no se relacionan con la función de barrera A. Piel velluda o cabelluda
La mayor parte del cuerpo está cubierta de piel velluda, y el cráneo
Figura 16.1 (excepto en su aspecto frontal), de piel cabelluda (o cuero cabelludo).
Estructura de la piel y sus anexos. Aunque estas regiones contienen receptores sensitivos relacionados con
174
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Epidermis 175
tacto, presión, temperatura y dolor, su densidad es menor que en la piel

lampiña. La piel velluda es importante para la termorregulación.
B. Piel lampiña
La piel lampiña es lisa y, como su nombre lo indica, desprovista de pelo
(vello y cabello). Son ejemplos labios, plantas, palmas y puntas de los
dedos. Palmas y plantas son puntos de contacto para sujeción y locomo-
ción. En estos sitios, el pelo interferiría en las actividades motoras y reduci-
ría la capacidad de discernir la textura y temperatura de las superficies.
La piel lampiña tiene una alta densidad de fibras sensitivas para ayudar
al tacto, y gruesas adaptaciones corporales para ayudar a proteger contra
las abrasiones. La piel lampiña no participa mucho en la termorregula-
ción, pero el riego sanguíneo cutáneo aumenta y disminuye además Figura 16.2
de tornarse eritémico por aumento de los valores de estrógeno en el Eritema palmar.
embarazo y la hepatopatía alcohólica crónica (fig. 16.2).
III. EPIDERMIS
El ambiente externo es hostil por naturaleza. Contiene varios elementos

capaces de causar daño tisular, de modo que el organismo debe crear
una barrera para protegerse. Esta barrera se denomina epidermis, y se
trata de una capa de piel reforzada que se localiza en la interfaz con el
mundo externo. Su función es principalmente protectora, pero también
ayuda a minimizar la pérdida de agua desde los tejidos subyacentes.
Las capas externas de la piel están reforza-
A. Estructura das con queratina para protección mecánica
La epidermis es un epitelio escamoso estratificado que se elimina y
renueva de manera constante. Carece de vasos sanguíneos, de modo Células de Queratinocitos
que obtiene nutrimentos por difusión desde capas más profundas. Está Langerhans Queratinocito inertes
constituida principalmente por queratinocitos, pero también contiene Estrato
melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel (fig. 16.3). córneo
1. Queratinocitos: los queratinocitos son las células más abundantes en

la epidermis. Se crean por la división de células basales del estrato
basal. Se diferencian a medida que avanzan hacia la superficie, y al
final se hacen inertes (el estrato córneo). Los principales productos
Estrato
de los queratinocitos son queratinas y lípidos. espinoso
a. Queratina: la queratina es una proteína fibrosa elástica que con

el tiempo llena (queratiniza) las células durante un proceso en el
que se eliminan el núcleo y los organelos. Se desarrolla una
capa de células cornificadas (el estrato córneo, formado por
corneocitos), con tasas de recambio de ⬃14 días. Estrato
basal
b. Lípidos: los queratinocitos sintetizan y secretan una mezcla de
lípidos que contiene colesterol, ácidos grasos y ceramidas. Los
precursores lipídicos se depositan y almacenan en cuerpos la- Célula de Merkel
minares antes de la secreción. Neurona
sensitiva
Los melanocitos producen
2. Melanocitos: los melanocitos producen melanina, un pigmento foto- melanina para fotoprotección
protector que se sintetiza en organelos rodeados por membrana lla-
mados melanosomas. La melanina pasa entonces a queratinocitos y Las células de Merkel son mecanorrecep-
otras células adyacentes por donación de pigmento. La biosíntesis tores que contribuyen al sentido del tacto
de melanina se regula mediante receptores de melanocortina vía hor-
mona estimulante de melanocitos ␣ (␣-MSH) y corticotropina (HACT,
hormona adrenocorticotropa). La cantidad y el tipo de melanina de- Figura 16.3
terminan el tono de piel. Estructura epidérmica.
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176 16 Piel
3. Células de Langerhans: las células de Langerhans son células pre-

sentadoras de antígeno que forman parte integral de las respuestas
Daño por radiación UV y factores
mecánicos inmunitarias adaptivas. Ingieren materia extraña, la digieren y luego
presentan fragmentos del material en la superficie celular. La presen-
tación del antígeno permite que otras células inmunitarias reconozcan
Hongos, bacterias, los fragmentos. Las células de Langerhans también son importantes
levaduras y virus
en las reacciones de hipersensibilidad tardía (tipo IV).
4. Células de Merkel: las células de Merkel son mecanorreceptores de

Alergenos
e irritantes adaptación lenta, localizados en zonas de la piel con alta sensibilidad
táctil. También se encuentran en la base de los folículos pilosos para
sensibilizar más al sentido del tacto. Estas células se asocian con
una terminación nerviosa para constituir un receptor llamado disco
ESCUDO ESCUDO ESCUDO de Merkel (v. Sección VII, más adelante).
FÍSICO ANTIMICRO- QUÍMICO
BIANO
B. Funciones de barrera
La epidermis forma una barrera que protege los tejidos contra el daño
y minimiza la pérdida de agua por evaporación. La epidermis blinda el
Epidermis organismo en cuatro rubros principales: es resistente a ataques físicos
(p. ej. mecánicos), da fotoprotección, tiene propiedades microbicidas y
también es repelente al agua (fig. 16.4).
1. Barrera física: las capas superficiales del epitelio son queratinizadas,

ESCUDO Retención de agua y y crea una resistente barrera física de múltiples capas alrededor del
FÍSICO otras sustancias cor- organismo. La barrera tolera la abrasión mecánica y lesiones penetran-
porales impor-
tantes
tes leves que de manera inevitable, ocurren durante el contacto físico,
con objetos sólidos. La barrera también soporta el ataque químico y
previene la exposición del tejido subyacente a toxinas y alergenos.
2. Barrera fotoprotectora: de manera natural, la radiación UV proviene

del sol. Puede ser muy nociva para los tejidos biológicos porque rompe
Figura 16.4
Funciones de barrera de la piel. enlaces químicos y altera la estructura del ADN y las proteínas. Los
UV ⫽ ultravioleta. melanocitos sintetizan melanina y la donan a células adyacentes
para crear una barrera fotoprotectora que absorbe radiación UV y la
disipa de manera segura como calor. La exposición repetida al sol
u otras fuentes de dicha radiación puede hacer que proliferen los
melanocitos y produzcan melanina, con lo que se oscurece la piel,
lo que incrementa el nivel de fotoprotección.
3. Barrera antimicrobiana: las capas queratinizadas superficiales cons-
tituyen una barrera física contra los microorganismos. Si la barrera
física es superada, las células de Langerhans y otros componentes
immunitarios montan una respuesta rápida a la invasión microbiana,
que contiene la infección hasta que la barrera pueda repararse.
4. Barrera impermeable: la envoltura cornificada de queratinocitos crea

un escudo repelente al agua que sirve a una doble función:
a. Estructura: el escudo está formado por lípidos sintetizados por

queratinocitos que se secretan en la superficie. La mezcla de
lípidos forma una cubierta de aproximadamente 5 nm de espe-
sor que se conecta con la membrana celular mediante enlaces
éster. El componente celular es más grueso (⬎15 nm) y consta
de proteínas insolubles con enlaces cruzados, incluidas loricrina
y queratina.
b. Función: el escudo funciona de modo muy parecido a una cera

para auto. Hace que el agua forme perlas en la superficie epitelial,
y por lo tanto impide que los solutos sean lavados de las capas
subyacentes. La cubierta cerosa también minimiza la pérdida
evaporativa desde tejidos subyacentes.
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V. Hipodermis 177
Aplicación clínica 16.1: abrasiones y quemaduras
Abrasiones y quemaduras por radiación UV, calor y fuego pueden afectar

una o más funciones de barrera de la piel. Por ejemplo, los pacientes
quemados tienen mayor pérdida transepitelial de agua a través de la piel,
lo que puede poner en riesgo la homeostasis de líquido si está afectada
un área de superficie corporal suficientemente grande. Los pacientes que-
mados también están en mayor riesgo de sufrir infecciones, y éste es el
motivo por el que las zonas quemadas, a menudo, se cubren con apósitos
para reforzar la barrera física y por el que se aplican antibióticos tópicos
como escudo antimicrobiano.
Escaldadura.
IV. DERMIS
La barrera epidérmica es soportada y mantenida por la dermis. Ésta no

contribuye de manera directa a la función de barrera, pero da resistencia y
elasticidad a la piel. También contiene células inmunitarias que reaccionan
a los patógenos que pudieran haber superado la barrera.
A. Estructura
La dermis comprende una malla de tejido conjuntivo. Principalmente, las
fibras de colágeno tipo 1 dan soporte estructural a la piel, mientras que
las fibras de elastina le dan elasticidad (v. 4·VI·B·2). Dentro de esta matriz
se encuentran raíces nerviosas y receptores sensitivos, la vasculatura
cutánea, y la mayoría de las especializaciones de la piel.
B. Componentes celulares
Los principales componentes celulares de la dermis son mastocitos,
Los mastocitos activados liberan muchos
macrófagos y células dendríticas dérmicas, y fibroblastos. factores, incluidos histamina, prostaglan-
dinas, leucotrienos y citocinas
1. Mastocitos: los mastocitos (o células cebadas) intervienen en las
respuestas inmunitarias y las inflamatorias. Una vez activados libe- Mastocito
ran histamina, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas y quimiocinas
(figura 16.5). Estos agentes incrementan el flujo sanguíneo cutáneo
y la permeabilidad capilar.
2. Macrófagos y células dendríticas dérmicas: los macrófagos son

fagocíticos y participan en varias respuestas inmunitarias. Las células
dendríticas dérmicas son células presentadoras de antígeno similares
a las células de Langerhans de la epidermis. Son parte integral de Tic
Minutos Toc
las respuestas inmunitarias adaptativas cutáneas. Tic
3. Fibroblastos: los fibroblastos son responsables tanto de la síntesis

como de la degradación de proteínas de tejido conjuntivo fibroso y
no fibroso. Estas células también son importantes en la reparación Vaso
funcional y cicatrizal de heridas. sanguíneo
Muchos de estos
agentes dilatan
V. HIPODERMIS los vasos sanguí-
neos y permiten
la salida de líquido
La hipodermis yace abajo de la dermis (fig. 16.1). Consta principalmente
de grasa subcutánea, vasos sanguíneos y linfáticos, además de nervios.
Figura 16.5
Alrededor de 50% de la grasa corporal total se localiza dentro de la hipo-
Efectos de la activación de los mastocitos.
dermis de una persona promedio. Así, es posible medir (con un calibrador)
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178 16 Piel
Aplicación clínica 16.2: triple reacción La roncha es causada por líquido que
escapa de los vasos sanguíneos des-
La reacción de línea roja, eritema y roncha (conocida como «triple reac- pués de la activación de mastocitos
ción») es una respuesta clásica a la abrasión o a un estímulo liberador
de histamina. Primero, se produce un punto eritematoso (rojo) que se
propaga hacia fuera por unos cuantos milímetros, y alcanza su tamaño
máximo en alrededor de 1 min. Después, un rubor más intenso se pro-
paga con lentitud en una línea roja irregular alrededor del punto original.
En tercer lugar, se forma una roncha edematosa sobre el punto ori-
ginal. La liberación de histamina por los mastocitos puede explicar la triple
reacción, que media la vasodilatación y el paso de líquido al espacio
intersticial y la estimulación de terminaciones nerviosas para producir la
sensación de prurito. La triple reacción a la histamina se usa a menudo
como testigo positivo para la prueba de punción para alergia. Se pincha
La línea roja es provocada por
la piel con una aguja impregnada de histamina seguida de una serie vasodilatación local y aumento
de otros alérgenos potenciales como caspa de mascotas, ácaros del del riego sanguíneo
polvo y pólenes.
Triple reacción.
el espesor de determinados pliegues cutáneos a fin de estimar las reservas

de grasa periféricas. La hipodermis acolcha la piel, permite que se deslice
El músculo piloerector se
contrae y hace que el pelo se
sobre estructuras subyacentes, y la fija al tejido.
levante o erecte cuando
es estimulado por el sistema
nervioso simpático
VI. ESTRUCTURAS CUTÁNEAS ESPECIALIZADAS
Tallo
La piel contiene varias glándulas especializadas y anexos con función pro-
Raíz tectora o que participan en la termorregulación. Un «anexo» suele definir-
se como una estructura que sobresale del cuerpo. Los dermatólogos usan
el término para indicar una estructura cutánea especializada, incluidas las
glándulas que se originan en la dermis o la hipodermis y luego protruyen a
Músculo través de la epidermis a la superficie de la piel. Entre los anexos se incluyen
piloerector pelo (vello y cabello), glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y uñas.
Glándula A. Pelo
sebácea
La base de cada pelo se une a un músculo piloerector controlado por el
Glándula sistema nervioso simpático (SNS) (figura 16.6). Cuando son estimulados
sudorípara
Folículo apocrina
para contraerse, los músculos piloerectores los yerguen y causan la
piloso llamada «piel de gallina».
Glándula Papila
sudorípara pilosa 1. Estructura: un pelo se forma a partir de tres capas de células quera-
ecrina
Médula
tinizadas fusionadas (fig. 16.6). La capa protectora, más externa (cutí-
cula), es incolora. Una capa intermedia (corteza) imparte resistencia
Corteza y contiene dos tipos de melanina, cuyas proporciones relativas dan al
pelo su color natural. Los pelos más largos contienen además una
médula, interna. La porción que sobresale más allá de la epidermis
se conoce como tallo. El tallo emerge desde un folículo piloso, una
estructura cutánea especializada que contiene el bulbo piloso, que-
ratinocitos y glándulas asociadas (apocrinas y sebáceas).
Tallo
Cutícula 2. Ciclo capilar: el ciclo del folículo piloso consiste en crecimiento,
reposo, regresión y caída. La duración de la fase de crecimiento de-
termina la longitud del cabello y puede variar de una zona del cuerpo
Figura 16.6 a la siguiente, lo que explica por qué el pelo de la cabeza (cabello)
Folículo piloso y estructuras relacionadas. suele ser mucho más largo que en otras regiones.
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VI. Estructuras cutáneas especializadas 179
Algunas formas de cáncer pueden tratarse con qui- Aplicación clínica 16.3:
mioterapia, que ataca células en rápida división. Sin acné
embargo, el tratamiento no es selectivo, y también
afecta los queratinocitos que proliferan con rapidez, El acné es un trastorno común de los
lo que adelgaza y provoca pérdida del cabello. adolescentes que también puede ocu-
rrir en adultos. Los comedones (puntos
blancos) se producen cuando la aber-
3. Estructuras relacionadas: los folíclulos pilosos también pueden con- tura del folículo al exterior es bloquea-
tener glándulas sebáceas y sudoríparas (que se describen enseguida). da por células cutáneas. El sebo queda
Los folículos contienen asimismo una red de fibras nerviosas sensitivas atrapado pero sigue produciéndose,
(plexo radicular) que proporciona información sobre tacto, presión y es posible que sea colonizado por
y dolor (se describe en la sección VII, más adelante). bacterias, con el resultado de inflama-
ción local. Los fármacos que reducen
B. Glándulas sebáceas la secreción de sebo (p. ej., retinoides)
Las glándulas sebáceas producen sebo, una secreción lipídica. Están ayudan a controlar la formación de
formadas por queratinocitos y sebocitos, éstos últimos, son los respon- acné y su propagación.
sables de la síntesis de sebo. El conducto glandular vierte sebo directa-
mente en el folículo piloso que cubre el tallo y luego fluye a la superficie
epidérmica. Es probable que las funciones del sebo se relacionen con
sus propiedades antioxidantes, antimicrobianas e hidratantes. La secre-
ción de sebo es continua, pero la producción glandular es modulada por
hormonas sexuales. Andrógenos y hormona del crecimiento elevan la
tasa de secreción, mientras que los estrógenos la inhiben.
C. Glándulas sudoríparas
Las glándulas sudoríparas secretan líquidos de composición variable en
la superficie epidérmica.
1. Tipos: existen tres clases de glándulas sudoríparas: apocrinas, ecrinas

y apoecrinas (fig. 16.7).
La sudación es estimulada por
a. Glándulas sudoríparas apocrinas: las glándulas sudoríparas activación de nervios simpáticos
apocrinas se restringen a axilas y perineo. Se activan en respuesta
a estímulos emocionales y secretan un líquido lechoso viscoso en
el folículo. La acción bacteriana sobre estas secreciones produce
olores que podrían participar en la señalización tipo feromona, y Acrosiringio
son la causa del desarrollo de los desodorantes y antitranspirantes.
El mal olor patológico del sudor en estas zonas se conoce como
bromhidrosis.
Conducto
b. Glándulas sudoríparas ecrinas: las glándulas sudoríparas ecrinas
están ampliamente distribuidas, y su concentración es máxima en
palmas y plantas. Secretan un líquido hipotónico directamente
en la superficie cutánea. La evaporación de ese líquido enfría la Espiral secretora
piel y es importante para la termorregulación. La piel es capaz
de producir abundantes cantidades de sudor (1,0 a 1,5 l/h en el
extremo inferior y más de 3 l en individuos aclimatados al calor).
Niveles tan altos de pérdida hídrica del organismo pueden poner
en riesgo el equilibrio hídrico y el funcionamiento cardiovascular.
c. Glándulas sudoríparas apocrinas: las glándulas sudoríparas

apocrinas se localizan principalmente en las axilas, donde constitu- Eferente
yen hasta 50% del total de glándulas sudoríparas, y en el perineo. Terminaciones nervioso
Tienen arquetipo y función mixtos: sus poros suelen abrirse en colinérgicas simpático
el folículo piloso, pero su sudor es similar en composición al de
una glándula ecrina. Las glándulas apocrinas tienden a produ- Figura 16.7
cir cantidades abundantes de sudor cuando son estimuladas de Activación de una glándula sudorípara
manera apropiada con ritmo continuo en vez de pulsátil. apocrina.
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180 16 Piel
2. Estructura: las glándulas sudoríparas pueden subdividirse funcional-

1 La acetilcolina (AC) se une a
un receptor M3 y eleva el Ca2+
mente en un poro (acrosiringio), una espiral secretora, un conducto
intracelular
y una capa de células mioepiteliales, lo que permite que el sudor
sea descargado en la superficie de la piel.
APICAL BASOLATERAL
a. Espiral secretora: cuando están activas, las glándulas sudo-
El Na+ sigue al
4 Cl–, y el H2O ACh ríparas secretan un líquido precursor en el lumen de la espiral
sigue al NaCl PLC secretora, que consta de un filtrado plasmático libre de proteínas.
Fuerzas osmóticas impulsan el líquido a través del conducto hacia
Receptor la superficie de la piel. La sudoración es estimulada por nervios
Ca2+ M3 de AC
colinérgicos posganglionares del SNS (fig. 16.7). La acetilcolina
Na+-K+ ATPasa
(AC) se une a receptores muscarínicos tipo 3 (superfamilia de
receptores acoplados a proteína G) en las células secretoras
Cotranspor-
(células claras), lo que incrementa el Ca2⫹ citosólico proceden-
Na+ tador de te de fuentes extracelulares y del retículo endoplásmico, para
Na+-K+-2Cl– estimular la actividad del cotransportador de Na⫹-K⫹-2Cl⫺. El
Cl– Cl– Cl– ingreso de cationes resultante es equilibrado por el escape de
Na+
Canal de Cl– K+ K⫹ y la extrusión de Na⫹ por una Na⫹-K⫹ ATPasa basolateral. La
permeabilidad al Cl⫺ de la membrana apical también aumenta por
K+
un mecanismo menos comprendido, lo que eleva las concentra-
H2O Na+ ciones luminales de Cl⫺ e induce el transporte paracelular de Na⫹
Acuaporina (fig. 16.8). El aumento combinado de Na⫹ y Cl⫺ en el lumen de
(AQP5) K+ la espiral lleva agua de manera osmótica hacia el lumen a través
de los canales de acuaporina 5.
El cotransportador de
2 Na+-K+-2Cl– se activa y
eleva el Cl– intracelular
Las células claras también expresan receptores
El Cl– es secretado a través
3 de la membrana apical
adrenérgicos, que son activadas por catecola-
minas durante la activación del SNS.
Figura 16.8
Formación de sudor por las células claras.
ATP ⫽ adenosin trifosfato; b. Conducto de reabsorción: los iones, principalmente Na⫹ y Cl⫺,
M3 ⫽ receptor muscarínico tipo 3;
son reabsorbidos conforme el líquido precursor pasa a través del
PLC ⫽ fosfolipasa C.
conducto vía canales, tales como el canal epitelial de Na⫹ (ENaC)
y el regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis
quística (CTFQ). El líquido resultante es sudor, que es hipotónico.
Corpúsculo
de Meissner
Trastornos como la fibrosis quística reducen la reabsorción de Cl⫺
Disco
de Merkel Terminación a través del CTFQ, con el resultado de mayor pérdida de iones
Epidermis nerviosa en el sudor.
libre
c. Células mioepiteliales: la espiral secretora está rodeada por
células mioepiteliales, que se contraen con la estimulación colinér-
gica. La contracción no forza la salida del sudor de la espiral, sino
más bien ofrece el soporte estructural, que permite el desarrollo
de grandes fuerzas osmóticas (hasta de 500 mmHg) dentro de
ella. Al final estas fuerzas impulsan el líquido a la piel en pulsos
de presión.
D. Uñas
Las uñas son extensiones epidérmicas escamosas duras que protegen
Nervio la parte posterior de las puntas de los dedos. La uña propiamente dicha
sensitivo Corpúsculo (llamada placa ungueal), es una estructura queratinizada endurecida que
de un pelo de Pacini Terminaciones da protección mecánica a la piel subyacente (lecho ungueal). La queratina
de Ruffini
ungueal contiene muchos enlaces disulfuro, que le dan su resistencia y
rigidez. La queratina cutánea es más blanda, lo que refleja su menor con-
Figura 16.9 tenido de enlaces disulfuro.
Receptores táctiles cutáneos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Nervios cutáneos 181
VII. NERVIOS CUTÁNEOS
Los sentidos cutáneos son parte del sistema somatosensitivo. Cada mi-
límetro cuadrado de piel representa una oportunidad de interactuar con el
ambiente externo y analizarlo, y por tanto, está densamente cubierto por
fibras nerviosas sensitivas. Estos nervios no sólo proveen el sentido del
tacto, sino también el del dolor (nocicepción), del prurito (pruritocepción)
y de la temperatura (termorrecepción; v. 38·II·A·2).
A. Tacto
El contacto físico puede asumir varias formas. A veces es un contacto
ligero, como al arrastrar una pluma por la piel. Otras veces es la presión
intensa de sostener en una mano una bolsa de plástico de supermercado
llena de latas de conserva. La capacidad de advertir esos estímulos tan
dispares requiere de mecanorreceptores afinados según diversos aspec-
tos de intensidad, frecuencia y duración del estímulo. Su profundidad
bajo la superficie de la piel determina, en parte, el tamaño de su campo
receptivo. Un campo receptivo define el área que un receptor sensitivo A CORPÚSCULOS DE PACINI
monitorea. Los receptores que captan estímulos en un amplio campo re- • Perciben vibraciones
(intervalo de 40 a 500 Hz)
ceptivo, tienen mayor oportunidad de registrar sucesos, sin embargo son • Se adaptan con rapidez
incapaces de localizar, de manera precisa, la fuente del estímulo. Los • Campo receptivo amplio
receptores con campos receptivos pequeños son capaces de ubicar la Los receptores de
fuente del estímulo con gran exactitud y suelen hacinarse en grandes adaptación rápida
cantidades, lo que asegura una cobertura adecuada en un área super- sólo emiten respues-
Estímulo
tas breves a la estimu-
ficial extensa. mecánico
lación mecánica
Epidermis
1. Receptores táctiles: la piel contiene varios tipos distintos de meca- Estímulo
norreceptores que transducen estímulos táctiles (fig. 16.9). La trans-
ducción ocurre cuando se deforma una terminación nerviosa sensi-
tiva. Las terminaciones pueden ser desnudas o estar contenidas en
estructuras accesorias que modifican su sensibilidad y reactividad a
diferentes tipos de estímulos. La piel lampiña contiene corpúsculos de
Pacini y de Meissner, de adaptación rápida. La piel velluda contiene Respuesta
del nervio
discos de Merkel y terminaciones de Ruffini, de adaptación lenta, sensitivo
así como neuronas del plexo piloso y fibras sensitivas alrededor de
los pelos. Corpúsculo de Pacini
a. Corpúsculos de Pacini: los corpúsculos de Pacini son mecanorre- B CORPÚSCULOS DE MEISSNER

ceptores de adaptación rápida de ⬃1 mm de largo, que perciben
• Tacto y sensaciones de aleteo
vibraciones de alta frecuencia en la piel lampiña (fig. 16.10A). Se (intervalo de 2 a 40 Hz)
encuentran a gran profundidad en la piel, y su campo receptivo es • Se adaptan con rapidez
• Campo receptivo estrecho
amplio. Los corpúsculos consisten en una terminación nerviosa
sensitiva envuelta en numerosas capas de tejido fibroso con líquido
gelatinoso intermedio, de modo que al corte transversal parecen Estímulo
cebollas. Entonces la totalidad de la estructura es envuelta en una mecánico
cápsula de tejido conjuntivo. Las capas gelatinosas acolchan el Epidermis

nervio, de modo que sólo estímulos transitorios pueden defor-
mar y excitar la membrana nerviosa. Los nervios aferentes están
mielinizados en la mayor parte de su longitud, lo que permite el
envío rápido de señales sensitivas.
b. Corpúsculos de Meissner: los corpúsculos de Meissner también

se adaptan con rapidez (fig. 16.10B). Son en extremo sensibles
al tacto y a las vibraciones de baja frecuencia, que producen una
sensación de aleteo. Son más pequeños que los corpúrsculos de
Pacini, pero su construcción y distribución en la piel son similares, Corpúsculo de Meissner
debido a que una terminación nerviosa sensitiva serpentea entre
capas apiladas de células de soporte planas, todas envueltas en Figura 16.10
una cápsula. Receptores táctiles cutáneos de
adaptación rápida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
182 16 Piel
c. Terminaciones de Ruffini: estos aferentes son receptores de

A TERMINACIONES DE RUFFINI adaptación lenta (fig. 16.11A) localizados en las capas más
• Sensación de estiramiento profundas de la piel. Las terminaciones nerviosas se ramifican
(intervalo de 100 a 500 Hz) y ondulan entre haces de fibras de colágeno, para formar una
• Se adaptan con lentitud
• Campo receptivo amplio estructura ahusada larga y delgada. Las fibras están contenidas
dentro de una cápsula de tejido conjuntivo adherida firmemente
Los receptores de
adaptación lenta emi- a los tejidos circundantes. Cuando la piel se estira, la cápsula y
Estímulo ten respuestas pro- las estructuras en su interior también se distorsionan.
mecánico longadas a la estimu-
lación mecánica
d. Discos de Merkel: los discos de Merkel También son recep-
Epidermis
Estímulo tores de adaptación lenta (fig. 16.11B) que reaccionan mejor
a estimulación de baja frecuencia y tacto ligero. Se encuentran
apenas debajo de la superficie cutánea, lo cual les da un campo
receptivo muy estrecho. Las puntas de los dedos están provistas
de muy grandes cantidades de discos de Merkel, lo que permite
la discriminación fina de forma y textura.
Respuesta
del nervio
sensitivo e. Células pilosas: cada pelo de la superficie corporal funciona
como un mecanosensor, lo que es posible por la presencia de
Terminaciones de Ruffini un nervio sensitivo que envuelve su folículo (fig. 16.9). Cuando
el pelo se flexiona, la terminación nerviosa se distorsiona y envía
B DISCOS DE MERKEL
una señal.
• Perciben presión ligera
(intervalo de <0,2 a 2,0 Hz) f. Terminaciones nerviosas libres: las terminaciones nerviosas
• Se adaptan con lentitud
• Campo receptivo estrecho libres pueden encontrarse en toda la piel. También pueden con-
tribuir al tacto, además de otras sensaciones como dolor, prurito
Estímulo
y temperatura.
mecánico
2. Transducción mecanosensitiva: la deformación de un nervio táctil
Epidermis
abre un canal de Na⫹, lo que causa un potencial de receptor despo-
larizante (también llamado potencial generador). El canal de Na⫹
puede ser un miembro de la familia ENaC.
3. Fibras nerviosas sensitivas: los aferentes nerviosos sensitivos se

clasifican con base en la rapidez con que envían señales al sistema
nervioso central (SNC) (tabla 16.1). Todos los aferentes sensitivos
táctiles son mielinizados (tipo A␤) y conducen a velocidad relativa-
mente alta. Dichas señales viajan entonces por la médula espinal al
Discos de Merkel SNC para su procesamiento (v. 6·II). La zona percibida por un me-
canorreceptor específico depende del tipo de receptor y de la zona
Figura 16.11
del cuerpo. Por ejemplo, las manos discriminan más que los brazos
Receptores táctiles cutáneos de (fig. 16.12).
adaptación lenta.
B. Dolor
Tabla 16.1 Clasificación de fibras
nerviosas aferentes sensitivas Los estímulos mecánicos y térmicos que resultan innocuos o incluso
placenteros cuando su intensidad es baja, pueden causar daño celular
Clase Velocidad de significativo a niveles más altos. La función del dolor es alertar al SNC
de Tipo de receptor conducción sobre daño local e iniciar un reflejo motor que hace que el organismo
nervio (m/s) evite la fuente de estimulación o se aparte de ella (v. 11·III·D).
A␣ Huso muscular y 80–120* 1. Nocicepción: varios tipos de nociceptores transducen (convierten)

órgano tendinoso estímulos dolorosos en un cambio de potencial de membrana.
de Golgi
A␤ Receptores táctiles 33–75* a. Estímulos mecánicos: los nociceptores mecánicos reaccionan a
cutáneos la presión o la deformación mecánica intensas de la piel. También
A␦ Receptores de dolor 5–30* reaccionan a objetos agudos que la puncionen o corten. Es pro-
y temperatura bable que estos receptores sean mecanorreceptores de umbral
cutáneos muy alto que sólo reaccionan a estímulos mecánicos cuando
C Receptores de dolor, 0,5–2,0 alcanzan niveles nocivos.
temperatura y pru-
rito cutáneos b. Estímulos térmicos: los extremos de temperatura (frío conge-
lante y calor quemante) causan daño tisular. Los estímulos fríos
*Mielinizados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Nervios cutáneos 183
se hacen nocivos a ⬃20 °C, y la intensidad del dolor percibido

aumenta de manera lineal hasta ⬃0 °C. Las reacciones al frío A
también dependen de la rapidez de enfriamiento: cuando éste
es rápido las reacciones son más intensas. El umbral para la
sensación de calor nociva es ⬃43 °C.
c. Estímulos químicos: dado que las fibras nociceptivas son ter-

minaciones nerviosas libres, están accesibles a los agentes quími-
cos que cruzan la barrera epidérmica o que son liberados por
tejidos dañados (tabla 16.2). La capsaicina, el ingrediente activo
del chile, produce una sensación quemante por activación de
nociceptores cuando se aplica de manera tópica. Corpúsculos Corpúsculos
de Meissner de Pacini
d. Estímulos polimodales: los miembros de una subpoblación de
nociceptores son sensibles a dos o más estímulos y se denominan
polimodales. B
Dedos
2. Transducción de estímulos nociceptivos: no se comprenden del
todo los mecanismos precisos por los cuales los estímulos nocicepti-
Pulgar
vos son captados y transmitidos, pero en la transducción de muchos
estímulos nocivos intervienen miembros de la familia de canales de po- Palma
tencial de receptor transitorio (PRT, del inglés transient receptor Muñeca
potential) (v. 2·VI·D).
Antebrazo
a. Receptores: el calor activa PRTV1, un miembro de la clase vani-
loide de receptors PRT. Éste también es activado por capsaicina.
El enfriamiento cutáneo activa PRT M8. La activación de cualquier
clase de canal PRT da por resultado ingreso (influjo) de Na⫹ Brazo
y Ca2⫹ y excitación. Los iones hidrógeno excitan neuronas noci-
ceptivas al permear un canal detector de ácido de la familia ENaC.
Es posible que también participen otros canales en la percepción Hombro
del dolor.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
b. Fibras nociceptivas: la activación de nociceptores es transmitida
Umbral de discriminación entre dos puntos
al SNC por fibras A␦ mielinizadas (rápidas) y por fibras C, más (mm)
lentas. Las fibras A␦ median las sensaciones de dolor penetrante
o de piquete intenso (primer dolor), seguido de un dolor sordo,
palpitante o quemante más prolongado que se relaciona con Distancia a la cual se disciernen
activación de fibras C (segundo dolor). como separados dos estímulos
táctiles aplicados
Las fibras C son particularmente sensibles a la

lidocaína, un anestésico local que se aplica de Figura 16.12
manera tópica para aliviar prurito y dolor cutá- Campos receptivos de dos tipos de
receptores de la mano y discriminación
neos.1 Bloquea el canal de Na⫹ que media el
sensitiva a lo largo del brazo.
potencial de acción nervioso. La lidocaína tam-
bién se inyecta a menudo para anestesiar antes
de cirugía dental, o se combina con prilocaína Tabla 16.2 Sustancias químicas que
(un bloqueador de canales de Na⫹ emparen- activan nociceptores
tado) en un ungüento. La lidocaína a veces se
combina con un vasoconstrictor para reducir el Fuente Sustancia
riego sanguíneo local, y de este modo reducir los
efectos de lavado del fármaco. En consecuencia
Mastocitos Histamina
la anestesia local se prolonga.
Mastocitos, células cutá- Prostaglan-
neas traumatizadas dinas
Células cutáneas estre- K⫹
1
Véase una exposición adicional de los anestésicos sadas Bradicinina
INFO
LINK
locales de la clase de las amidas, como la lidocaína, en H⫹
LIR Farmacología, 5e, pp. 147⫺149.
Aferentes sensitivos Sustancia P
Eferentes colinérgicos Acetilcolina
ERRNVPHGLFRVRUJ
184 16 Piel
3. Sensibilización: el daño tisular inicia una cadena de sucesos que

sensibiliza terminaciones nerviosas aferentes circundantes a estímu-
los innocuos, lo que hace que éstos sean percibidos como dolorosos
(hiperalgesia). Al principio la sensibilización permanece localizada
en el sitio de daño (hiperalgesia primaria), pero se propaga en mi-
nutos para afectar zonas circundantes (hiperalgesia secundaria).
La sensibilización sigue el avance de la tumefacción e inflamación e
implica muchos de los mediadores inflamatorios comunes. Sus efectos
pueden persistir por meses después de que la persona se recupera
de la lesión inicial.
C. Prurito
El prurito (un término derivado de prurire, la palabra latina para «co-
mezón») es el miembro más recientemente reconocido de los sentidos
cutáneos. Al parecer su función es inducir el reflejo de rascarse o frotarse
para alejar un insecto u otro irritante. La sensación es mediada por dos
poblaciones de fibras nerviosas tipo C. Un tipo reacciona de manera óptima
a la histamina, mientras que el otro tipo (no histamínico) es activado por
una amplia gama de pruritógenos, como prostaglandinas, interleucinas,
proteasas y AC. Las sensaciones pruríticas pueden ser suprimidas por
estímulos dolorosos (como el rascado) y por antihistamínicos, y poten-
ciadas por analgésicos. No se comprenden del todo los mecanismos por
los cuales las sensaciones dolorosas y pruríticas interactúan.
D. Dermatomas
La información sensitiva procedente de receptores cutáneos es transmitida
por el SNC a través nervios aferentes. Los nervios tienen un área limi-
tada de cobertura, que puede mapearse en la superficie corporal como
una serie de bandas bien delimitadas que reciben el nombre de derma-
Mapa de dermatomas C2
C2 V1 Trigémino,
V1 C2 Segmentos nervio craneal V
Trigémino, de la médula espinal V2
V2 nervio craneal V C3 C3
C3
C4
C1 V3
V3 C5 C2
C4 C6 C3 C4 D1 C6 C5
C7 C4
D1 C5 C8 C5
D1 C5
D2 D2 C6 C8
D3 D1 C8
D3 C7
D4 D4 D2 D1
C6 D5 C8 D3 C7
D5 D6 D2
D1 T6 D1 D7 D4 C6
C6 D3
D7 D8 D5 D4
D9 D6
D8 D10 D5
D7 D6 D7
D11 D8 C8
D9 D12 D8
D9
C5 D10 L1 D9
C5 D10
L2 D10
D11 L1 D11
L3 D11
D12 L2 D12
D12 S2
S2 L1 L4 L3
S3 L4 L1 S3
C8 S1 S2
L5 S3 L5
L2 S2
L2 L2
C8 C7 S4 S3 L1
CX
S1 S4
S5 L2
S2 S5
S2
CX L3
S1
L1
L2
L3 L5
L3
L4 S2
L3
L4 L4 L5
L5 L5
L4
L4
S S S
S2
I D S1 I D P A
L5
I I I
S1
Figura 16.13
Dermatomas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tomas (fig. 16.13). Cada banda corresponde a un solo segmento raquídeo.

Existe superposición en la cobertura entre bandas, de modo que cortar
un par de raíces nerviosas posteriores no da por resultado la pérdida
sensitiva completa en el dermatoma correspondiente. El dolor que se
localiza en un dermatoma específico puede ser útil para identificar el
sitio de una lesión de la médula espinal, por ejemplo.
• La epidermis realiza la mayoría de las funciones de barrera que puede evaporarse dependiendo de las condiciones
de la piel. La barrera impermeable al agua está formada por ambientales.
la combinación de una capa lipídica delgada y una capa
• Los sentidos cutáneos son parte del sistema somato-
proteínica, más gruesa. La barrera contra la radiación ultra-
sensitivo, que vigila los sucesos que ocurren dentro del
violeta (UV) consiste en melanina, que absorbe parte de la
organismo o en su superficie.
radiación UV.
• La dermis es donde se localizan la mayoría de los compo- • Los receptores táctiles proporcionan información que
nentes funcionales de la piel y es el sitio de la mayoría de resulta del contacto físico con objetos. Se activan en res-
los anexos cutáneos. La capa dérmica contiene mastoci- puesta al contacto, y las sensaciones se transducen por
tos, que participan en respuestas inflamatorias locales. deformación mecánica de una neurona sensitiva. Algunos
receptores (de Pacini y de Ruffini) reaccionan mejor a
• Los folículos pilosos aportan un poro para las secrecio- vibración de alta frecuencia o estiramiento. Otros (recepto-
nes glandulares de las glándulas sudoríparas sebáceas y res de Meissner y de Merkel) son más sensibles a presión
apocrinas. El crecimiento del pelo es un proceso complejo y sucesos de baja frecuencia.
que consiste en crecimiento activo, regresión y caída.
• Los receptores táctiles de aferentes sensitivos están mielini-
• Las glándulas sudoríparas ecrinas participan en la termo-
zados y conducen impulsos a gran velocidad.
rregulación a través de la formación de precursor de sudor
isotónico en la espiral secretora y luego la reabsorción de • Los receptores de dolor se activan en respuesta a estímu-
iones en el conducto. Esto produce una solución hipotónica los mecánicos, térmicos o químicos intensos y nocivos.
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186 UNIDAD III Preguntas de estudio
III.1 ¿Cuál de las siguientes proteínas citoesqueléticas fun- Mejor respuesta ⫽ D. La titina es una proteína estructural masiva
ciona como un resorte, limitando la magnitud en que la asociada a los filamentos gruesos que limita la longitud de la
sarcómera puede estirarse? sarcómera cuando un músculo se estira (12·II·C). Las proteínas
A. ␣-Actinina asociadas a filamentos delgados no actúan como resortes, sino
que dan integridad estructural. Por ejemplo, la ␣-actinina une
B. Distrofina
los extremos de filamentos delgados a los discos Z (placas
C. Nebulina estructurales que sirven como puntos de inserción para los
D. Titina filamentos delgados); la distrofina fija el arreglo contráctil dentro
E. Disco Z. de la armazón citoesquelética; y se piensa que la nebulina,
que se extiende a lo largo del filamento de actina, establece la
longitud del filamento delgado.
III.2 Cuando dos moléculas de acetilcolina se unen a un recep-

Mejor respuesta ⫽ E. El receptor nicotínico de acetilcolina
tor nicotínico en el músculo esquelético, el canal se abre
(RNACh) es un canal catiónico inespecífico que permite el paso
y permite el paso transmembrana de iones. ¿En condi- de Na⫹, K⫹ y Ca2⫹ (2·VI·B). El flujo de Ca2⫹ es pequeño y no
ciones fisiológicas normales, el influjo iónico resultante significativo en términos fisiológicos. Los gradientes electroquí-
es dominado por?: micos para Na⫹ y K⫹ normalmente están configurados de modo
A. Ca2⫹ que el RNACh soporte de manera simultánea la entrada de Na⫹
B. Mg2⫹ y la salida de K⫹. Sin embargo, la entrada de Na⫹ domina este
C. H⫹ intercambio, y el miocito se despolariza (12·II·G). La despola-
rización de la membrana abre entonces canales de Na⫹ de-
D. Cl⫺
pendientes de voltaje, y permite que un potencial de acción se
E. Na⫹. propague de un lado a otro RNACh no soporta flujos significa-
tivos de H⫹, Cl⫺ o Mg2⫹ en condiciones fisiológicas normales.
III.3 Una mujer de 22 años recibe inyecciones de toxina bo-

Mejor respuesta ⫽ B. La toxina botulínica es una proteasa que
tulínica tipo A (un inhibidor de la liberación presináptica
impide la exocitosis y la liberación de neurotransmisores desde
colinérgica) para tratar la hiperhidrosis (sudoración exce- las terminaciones nerviosas (5·IV·C). La toxina botulínica tipo A es
siva) palmar. Su prensión se debilita con los tratamientos de uso común en clínica para inhibir la liberación de acetilcolina
por disminución de las concentraciones sinápticas de: (AC) en la unión neuromuscular, lo que aminora las concentra-
A. Acetilcolinesterasa ciones sinápticas de AC. Reduce la actividad de las grándulas
B. Acetilcolina sudoríparas ecrinas por un mecanismo similar. La acetilcolines-
C. Calsecuestrina terasa, que en condiciones normales degrada AC y termina la
señalización neuromuscular (12·II·G), no sería afectada por
D. Mioglobina
la toxina. La mioglobina es una molécula sarcoplásmica de alma-
E. Receptores nicotínicos. cenamiento y transporte de O2, mientras que la calsecuestrina
es una proteína fijadora de Ca2⫹ que se encuentra en el retícu-
lo sarcoplásmico. Ninguna participa de modo directo en la trans-
misión neuromuscular.
III.4 El fosfolambano es una proteína reguladora asociada con

Mejor respuesta ⫽ A. En condiciones normales, el fosfolambano
la Ca2⫹ ATPasa del retículo sarcoplásmico cardiaco. La
actúa como un limitador de la velocidad en la actividad de la
fosforilación del fosfolambano más probablemente incre- Ca2⫹ ATPasa del retículo sarcoplásmico cardiaco (CARS)
mentaría la rapidez de: (13·III·B). La fosforilación del fosfolambano reduce los efectos
A. Relajación inhibitorios, permitiendo a la bomba funcionar más rápido. La
B. Influjo de Ca2⫹ CARS normalmente ayuda a eliminar Ca2⫹ del sarcoplasma
C. Ciclo de formación de puentes cruzados después de la excitación. El incremento de la rapidez de bombeo
hace que las concentraciones sarcoplásmicas de Ca2⫹ libre dis-
D. Conducción eléctrica
minuyan más rápido de lo normal, promoviendo menores tiempos
E. Despolarización de células nodales. de relajación. El influjo de Ca2⫹ ocurre durante la excitación, y
tal vez no sería afectado de manera apreciable por los cam-
bios en la CARS. La rapidez del ciclo de formación de puentes
cruzados depende de interacciones actina-miosina. La conduc-
ción eléctrica entre miocitos depende del funcionamiento de las
uniones estrechas. Aunque los tiempos de relajación más cortos
facilitan el aumento de la frecuencia cardiaca, la rapidez de la
despolarización de las células nodales se controla a través de
la modulación de canales iónicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD III Preguntas de estudio 187
III.5 La contracción del músculo cardiaco depende de un au-

Mejor respuesta ⫽ B. El desarrollo de la fuerza plena de un
mento en la concentración sarcoplásmica de Ca2⫹. El
miocito cardiaco depende de la liberación de Ca2⫹ desde reser-
grueso del Ca2⫹ necesario para la plena generación de vas en el retículo sarcoplásmico (RS) (13·III·A). La liberación es
fuerza fluye a través del siguiente tipo de canal de Ca2⫹: mediada por canales liberadores de Ca2⫹ inducidos por Ca2⫹
A. Receptores de dihidropiridina (CLCIC, del inglés Ca2+-induced Ca2+ release), también llamados
B. Receptores de rianodina receptores de rianodina. Los receptores de dihidropiridina son
C. Canales controlados por trisfosfato de inositol canales de Ca2⫹ tipo L que median flujos de Ca2⫹ controlados
por voltaje de un lado a otro de la membrana del túbulo T. El
D. Canales de potencial de receptor transitorio
influjo de Ca2⫹ por esta vía actúa como un inductor para el ca-
E. Canales activados por estiramiento. nal CLCIC. El trisfosfato de inositol media la liberación de Ca2⫹
desde el RS en el músculo liso. Los canales de potencial de
receptor transitorio se encuentran en muchos tejidos, donde a
menudo median la transducción de estímulos sensitivos celulares
(2·VI·D). Los canales activados por estiramiento también son
comunes, pero los receptores de rianodina son la vía principal
para los flujos de Ca2⫹ durante la contracción.
III.6 ¿Qué tipo de canal de Ca2⫹ del músculo liso se encuentra

Mejor respuesta ⫽ E. Los canales de Ca2⫹ tipo L son controlados
en las cavéolas de la membrana plasmática y es contro-
por voltaje, y se abren en respuesta a la despolarización de la
lado principalmente por cambio del potencial de membra- membrana. Se encuentran en muchos tipos celulares, donde se
na? concentran dentro de bolsillos de la membrana plasmática llama-
A. Canales liberadores de Ca2⫹ inducidos por Ca2⫹ dos cavéolas o vesículas plasmalémicas (14·II·C). Los canales
B. Canales de Ca2⫹ operados por receptor de Ca2⫹ operador por receptor de abren cuando un ligando se
C. Canales de Ca2⫹ operados por reserva une al receptor asociado, en vez de hacerlo cuando ocurre un
cambio de voltaje. Los canales liberadores de Ca2⫹ inducidos
D. Canales de Ca2⫹ controlados por trisfosfato de inositol
por Ca2⫹ y los canales de Ca2⫹ controlados por trisfosfato de
E. Canales de Ca2⫹ tipo L. inositol se localizan en la membrana del retículo sarcoplásmico y
median la liberación de reservas de Ca2⫹. Los canales de Ca2⫹
operados por reserva se usan para nivelar las reservas intrace-
lulares de Ca2⫹ con el Ca2⫹ extracelular durante la relajación
muscular (14·III·C). La apertura de los canales es controlada
por un sensor de Ca2⫹ en reserva (Stim1).
III.7 Una compañía farmacéutica planea desarrollar un fárma-

Mejor respuesta ⫽ B. En condiciones normales, la miosina fosfa-
co que reduzca el vasoespasmo inducido por músculo
tasa desfosforila una cadena ligera regulatoria de miosina (MLC20)
liso. ¿Cuál de las siguientes enzimas normalmente anta- para inhibir la actividad de miosina ATPasa, bloqueando de este
goniza la contracción de dicho músculo y podría por tanto modo la contracción del músculo liso (14·III·C). Regular a la alza
ser un blanco adecuado para la modulación (estimulación esta enzima reduciría la contractilidad y potencialmente reduci-
o regulación a la alza) por un producto farmacéutico? ría el vasoespasmo. La actividad de miosina fosfatasa es regula-
A. Cinasa ␳ da cuando menos por dos vías distintas. Cinasa ␳ y proteína ci-
B. Miosina fosfatasa nasa C son componentes de vías separadas que en condiciones
normales inhiben la actividad de miosina fosfatasa y promueven
C. Cadena ligera de miosina cinasa
la contracción. La cadena ligera de miosina cinasa (MLCK) fos-
D. Proteína cinasa C forila y activa la miosina de músculo liso, con lo que facilita la
E. Fosfolipasa C. contracción. La fosfolipasa C también promueve la contracción
por una vía que de manera simultánea estimula la MLCK e inhibe
la miosina fosfatasa.
III.8 ¿Cuáles son los cristales minerales que resisten la com-

Mejor respuesta ⫽ B. La hidroxiapatita es un mineral cristalino
presión y dan a los huesos su resistencia y elasticidad?
que contiene calcio y fosfato (15·II·A). Los cristales de hidroxia-
A. Urato patita están cementados con fibras de colágeno y luego haces
B. Hidroxiapatita de fibras mineralizadas embebidas en sustancia fundamental
C. Glucosaminoglucano para crear un material con alta resistencia a la compresión
D. Creatinina y al esfuerzo tensil. Urato, creatinina y oxalato de calcio se
encuentran a altas concentraciones en la orina. Cuando están
E. Oxalato de calcio.
suficientemente concentrados, forman cristales que pueden ob-
servarse en sedimentos urinarios. El glucosaminoglucano es un
mucopolisacárido presente en la sustancia fundamental que
llena los espacios entre todas las células, incluidas las óseas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
188 UNIDAD III Preguntas de estudio
III.9 ¿Qué tipo de células precursoras presentes en el hueso

Mejor respuesta ⫽ A. En la resorción y la remodelación óseas
expresa LRAFK (ligando de receptor activador de factor
intervienen varios tipos celulares que trabajan juntos dentro de
nuclear ␬B) en su superficie para facilitar la resorción un compartimiento de remodelación ósea (15·IV·C). Los precur-
ósea? sores de osteoblastos expresan ligando de receptor activador
A. Osteoblasto de factor nuclear ␬B (LRAFK) en su superficie. LRAFK se une a
B. Osteoclasto LRAFK, un receptor expresado en la superficie de precursores
C. Osteocito de osteoclastos (estos son precursores hematopoyéticos), y con
ello hace que varias células se fusionen en grandes osteoclastos
D. Célula del recubrimiento óseo
multinucleados. Los osteoclastos digieren hueso y liberan su
E. Célula hematopoyética. contenido mineral de vuelta a la sangre. Los osteocitos son
células embebidas en la matriz ósea que vigilan la integridad
y en busca de esfuerzo. Las células del revestimiento óseo
se encuentran en la superficie ósea y en su caso, señalan la
necesidad de remodelar.
III.10 Una mujer de 36 años tiene un tumor secretor de hormo-

Mejor respuesta ⫽ A. En condiciones normales, la liberación de
na paratiroidea (HPT). ¿Cuál de los siguientes procesos
hormona paratiroidea (HPT) por las glándulas paratiroides, es
podría esperarse que aumentara como resultado de la regulada por las concentraciones plasmáticas de Ca2⫹ (15·V·A;
elevación crónica de HPT? 35·V·B). Cuando los valores plasmáticos de Ca2⫹ (o de Mg2⫹)
A. Resorción ósea disminuyen, se secreta HPT para estimular la resorción ósea de
B. Depósito de hueso Ca2⫹. Los efectos de la HPT son mediados por receptores de
C. Excreción intestinal de Ca2⫹ HPT en los osteoblastos, que conducen a los osteoclastos hacia
un sitio de remodelación ósea. La HPT no estimula el depósito
D. Absorción intestinal de PO43⫺
de hueso. Induce la reabsorción de Ca2⫹ (no su excreción)
E. Reabsorción renal de PO43⫺. por el túbulo distal renal (27·III·C). La HPT también inhibe la
reabsorción de PO43⫺ por el túbulo proximal renal, con lo que
incrementa las tasas de excreción (26·VI·A).
III.11 Un varón de 14 años con antecedente familiar de fibro-

Mejor respuesta ⫽ C. El regulador de conductancia transmem-
sis quística (FQ) ha venido presentando signos y sín-
brana de la fibrosis quística (RCTFQ) es un transportador es-
tomas respiratorios y digestivos leves. Si se sospecha tuche de unión a adenosin trifosfato que funciona como canal
fibrosis quística, ¿su sudor -comparado con el de un chico de Cl⫺ en muchos epitelios. Los defectos de RCTFQ impiden
saludable de su edad⫺ podría describirse mejor como?: la secreción de Cl⫺ por los epitelios respiratorio y digestivo. La
A. Hipotónico secreción crea un gradiente osmótico que se usa para llevar
B. Isotónico agua a la superficie apical, de modo que los pacientes con FQ
C. Hipertónico suelen formar moco espeso difícil de expulsar de los pulmones,
por ejemplo. En las glándulas sudoríparas, el RCTFQ se usa
D. Abundante
para reabsorber Cl⫺ del lumen del conducto durante el paso
E. Escaso. del sudor a la superficie de la piel, lo cual hace que el sudor
se torne hipotónico (16·VI·C·2·b). En los pacientes con FQ, un
defecto del RCTFQ impide la reabsorción de Cl⫺ (y de Na⫹), de
modo que su sudor es hipertónico. Los defectos del RCTFQ no
causan cambios importantes en el volumen de sudor.
III.12 Un operador de martillo neumático de 42 años presenta

Mejor respuesta ⫽ D. Los corpúsculos de Pacini son receptores
decremento de la sensibilidad a la vibración de alta fre-
táctiles de adaptación rápida responsables de percibir vibracio-
cuencia en la piel lampiña de las manos. ¿Qué receptor nes en el intervalo de 40 a 500 Hz (16·VII·A). Es obvio que la
es más probable que esté afectado? piel lampiña no tiene pelo y, por tanto, tampoco fibras sensitivas
A. Terminaciones de Ruffini pilosas. Las terminaciones de Ruffini son receptores táctiles de
B. Discos de Merkel adaptación lenta que perciben estiramiento de la piel más que
C. Terminaciones nerviosas libres vibraciones. Los discos de Merkel captan presión de contacto
ligero. La piel lampiña también contiene terminaciones nerviosas
D. Corpúsculos de Pacini
libres, pero éstas son menos sensibles a la vibración que los
E. Fibras sensitivas pilosas. corpúsculos de Pacini.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD IV
Sistema cardiovascular
Estimulación cardiaca 17
I. GENERALIDADES PRESIÓN PRESIÓN
BAJA ALTA
El sistema cardiovascular es el responsable de la disponibilidad de oxígeno

CO2 O2
y nutrientes para todas las células corporales. Además elimina los productos
de desecho metabólico, incluso el calor. Los principales componentes del 20
sistema cardiovascular son la sangre, los vasos sanguíneos y el corazón (fig. mmHg PULMONES
17.1). La sangre transporta materiales hacia y desde los tejidos, los vasos CIRCULACIÓN
PULMONAR 120
sanguíneos son conductos que llevan la sangre a las células y el corazón crea Vena mmHg
cava
la presión necesaria para impulsar la sangre por todo el sistema. El corazón
Aorta
es un órgano con cámaras múltiples constituido por músculo cardiaco. Cuando
el músculo se contrae, disminuye el diámetro de la cámara y la sangre es for-
A A
zada bajo presión de una cámara a otra y sale hacia la vasculatura. El diseño
único del corazón hace que la contracción de sus diversas partes posea una V V
secuencia con el fin de lograr la eficiencia del gasto cardiaco. La secuencia DERECHO IZQUIERDO
es realizada mediante el uso de una onda de excitación cuya velocidad de CORAZÓN
progresión está modulada para permitir el movimiento de la sangre entre las Arterias
cámaras. El movimiento de esta onda a través del tiempo y el espacio crea

gradientes eléctricos dentro de los tejidos circundantes que pueden detectarse
y registrarse en la superficie del cuerpo como un electrocardiograma (ECG).
En vista de que el momento y el patrón de la excitación varían un poco de CEREBRO
una persona a otra, es posible utilizar un ECG para detectar anomalías en MIOCARDIO
la vía de excitación o en la estructura general del corazón.
II. SISTEMA DE CIRCUITOS CARDIOVASCULARES

MÚSCULOS
RIÑONES
El sistema cardiovascular es un circuito cerrado por el que la sangre circula
de manera continua a lo largo de la vida de una persona. El circuito incor-
pora dos circulaciones estructural y funcionalmente distintas. La circulación
sistémica suministra de nutrientes a todos los órganos del cuerpo y recoge
los productos de desecho. La circulación pulmonar transporta el contenido GI
de la vasculatura a través de los pulmones para el intercambio de CO2 y O2. PIEL
Venas CIRCULACIÓN
A. Estructura del corazón SISTÉMICA
Dos bombas musculares, una a cada lado del corazón, impulsan la san-
gre alrededor de la vasculatura (fig. 17.2A). Cada bomba contiene dos
Figura 17.1
cámaras: una aurícula y un ventrículo. El lado izquierdo del corazón bom- Sistema de circuitos vasculares.
bea la sangre a través de la aorta hacia los órganos de la circulación A ⫽ aurícula; GI ⫽ gastrointestinal;
sistémica. La sangre regresa al corazón por la vena cava. El lado derecho V ⫽ ventrículo.
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
190 17 Estimulación cardiaca
del corazón perfunde la circulación pulmonar. La sangre sale del ventrícu-

A Aorta
lo derecho a través de la arteria pulmonar, pasa a través de los pulmo-
AP nes y después entra al hemicardio izquierdo a través de la vena pul-
VCS
VP
monar.
Válvula
AD
pulmonar
Válvula
B. Cámaras cardiacas
Válvula AD
mitral Las aurículas y los ventrículos tienen diferentes funciones, lo que es
tricúspide
VCI Válvula reflejado en la cantidad de músculo cardiaco contenido en sus paredes.
VI aórtica
Cuerdas
tendinosas
1. Aurículas: las aurículas actúan como depósitos de retención para la
VD sangre proveniente del sistema venoso durante la contracción ven-
Músculo tricular. La sangre acumulada es transferida a los ventrículos me-
papilar diante la contracción auricular al principio de cada ciclo cardiaco. Es
Tabique necesaria una cantidad mínima de presión para empujar la sangre
hacia los ventrículos, y por lo tanto, las paredes auriculares contienen
cantidades relativamente pequeñas de músculo y son delgadas.
B 2. Ventrículos: los ventrículos conducen la sangre a alta presión a tra-
Desde circ. Hacia circ. sistémica vés de una amplia red de vasos, lo que es posible debido a que las
sistémica
Hacia circ. paredes de las cámaras están formadas principalmente de músculo
pulmonar cardiaco. El ventrículo izquierdo (VI) suele generar presiones máximas
Desde circ. de 120 mmHg. El ventrículo derecho (VD) bombea sangre a través de
pulmonar un sistema de vasos con relativa baja resistencia y, por lo tanto, sus
paredes tienen menor cantidad de músculo que las del VI. El VD
genera presiones máximas de cerca de 20 mmHg.
C. Válvulas
Desde circ. Las válvulas de flujo en un solo sentido situadas entre las aurículas y los
sistémica ventrículos (válvulas auriculoventriculares [AV]) y entre los ventrículos
y sus salidas (válvulas semilunares) ayudan a asegurar que el flujo en
el sistema cardiovascular sea unidireccional (fig. 17.2B).
1. Auriculoventriculares: las válvulas tricúspide (lado derecho) y mi-

Figura 17.2
tral (lado izquierdo) permiten que la sangre pase de la aurícula al
Anatomía cardiaca y patrones reflujo.
VCI ⫽ vena cava inferior; AI ⫽ aurícula ventrículo y se cierren cuando inicia la contracción ventricular. Las
izquierda; VI ⫽ ventrículo izquierdo; cuerdas tendinosas son filamentos unidos a los bordes de las hojas
AP ⫽ arteria pulmonar; VP ⫽ vena de la válvula. Las cuerdas funcionan en conjunción con los múscu-
pulmonar; AD ⫽ aurícula derecha; los papilares para apuntalar las válvulas e impedir su eversión por
VS ⫽ ventrículo derecho; VCS ⫽ vena las altas presiones generadas dentro de los ventrículos durante la
cava superior contracción (fig. 17.2A).
2. Semilunares: las válvulas pulmonar (lado derecho) y aórtica (lado

izquierdo) evitan el flujo retrógrado del sistema arterial hacia los ven-
trículos. Las válvulas semilunares están sujetas a un gran esfuerzo
de cizallamiento asociado con el flujo de alta velocidad en la salida
ventricular, de manera que son más gruesas y más elásticas que las
valvas de las válvulas AV.
III. SECUENCIACIÓN DE LAS CONTRACCIONES
La arquitectura singular del corazón requiere que la contracción de sus diver-

sas regiones tenga una secuencia ordenada para obtener de manera eficiente
un bombeo máximo. La secuenciación se logra mediante el uso de una onda
de despolarización diseminada de un miocito a otro hasta que abarca el
corazón completo. Esto es posible gracias a las uniones comunicantes (v.
4·II·F), las cuales crean conexiones eléctricas entre cada célula del corazón y
lo transforman en un sincicio. Una vez que inicia la onda de despolarización,
incluye y engloba de manera inevitable los miocitos adyacentes, igual que
una línea de fichas de dominó que caen empujándose una a otra (fig. 17.3)
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Secuenciación de las contracciones 191
La onda de despolarización es diseminada

a través de las uniones de comunicación Miocitos
ventriculares
Uniones de comunicación
Figura 17.3
Propagación de la señal en el miocardio.
El récord actual de número de fichas caídas en una cascada El nodo SA dispara

de dominó es un poco menor de 4,5 millones, un récord 1 La onda de despolarización
impuesto en Holanda en el Día del Dominó, 2009. Al equipo es diseminada sobre la aurícula
de constructores le tomó dos meses colocarlo. Debido a
que un pie o dedo mal colocado podía desencadenar con Nodo SA
facilidad el sistema completo, fue diseñado con espacios
vacíos que fueron completados justo antes de iniciada la
competencia. Debido a que el miocardio no tiene estas
Nodo AV
características de seguridad, cada célula cardiaca tiene el
potencial de transformarse en el marcapaso primario en
el caso de que su membrana se volviera inestable. Los Base
marcapasos «ectópicos» son una amenaza constante y
potencialmente mortal para la función cardiaca. Ápex
Las aurículas se despolarizan

2 El nodo AV transmite la onda
de excitación
La onda de despolarización que conduce la contracción miocárdica y el ci-
clo de la bomba comienza en el nodo senoauricular (SA) (fig. 17.4). Las cé-
lulas del nodo tienen un potencial de membrana inestable (Vm) que cambia
con lentitud hacia lo positivo. Una vez que Vm cruza el umbral de la for-
mación del potencial de acción (PA) ([Vu] v. 2·III·B·1), la célula se dispara
e inicia una onda de excitación.
A. Marcapaso
El nodo SA comprende un grupo de miocitos cardiacos especializados
que están cerca de la vena cava superior en la pared de la aurícula
derecha (fig. 17.4 paso 1). Estos miocitos pierden la mayor parte de los Figura 17.4
elementos contráctiles y su función ahora es generar PA espontáneos. Ciclo de excitación cardiaca
La velocidad a la que inician los PA, y con ello la frecuencia cardiaca AV ⫽ auriculoventricular;
(FC), está bajo control simultáneo de ambas ramas del sistema nervioso SA ⫽ senoauricular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
autónomo (SNA). El sistema nervioso simpático (SNS) aumenta la FC,

El sistema de Purkinje transmite mientras que el sistema nervioso parasimpático (SNPS) la disminuye
3 la onda al tabique. El tabique se (v. más adelante).
despolariza
B. Aurículas
Las células nodales están vinculadas eléctricamente a través de las
uniones de comunicación a los miocitos auriculares circundantes. Una
vez iniciada, la onda de despolarización es diseminada hacia afuera en
todas direcciones con una velocidad de conducción de ⬃1 m/s, por lo que
le toma cerca de 100 ms en englobar ambas aurículas (fig. 17.4 paso 2).
C. Nodo auriculoventricular
La región apical y ventricular
4 libre se despolarizan La diseminación de la onda de despolarización es detenida antes de
alcanzar los ventrículos mediante una placa de cartílago y material fibroso
localizada en la unión AV. La placa proporciona el soporte estructural para
las válvulas del corazón, pero también actúa como un aislante eléctrico.
Al detener la onda, da tiempo para la transducción de los eventos eléc-
tricos de movimiento rápido hacia eventos mecánicos más lentos y para
que la sangre pase de las aurículas hacia los ventrículos. La transducción
electromecánica comprende la liberación de Ca2⫹ inducida por Ca2⫹,
analizado a detalle en el cap. 13 (v. 13·III·A). Sin embargo, la onda de
excitación no se apaga por completo porque existe un puente eléctrico
entre las aurículas y los ventrículos. A la entrada de este puente está el
nodo AV, una placa de cardiomiocitos no contráctiles especializados en
La base del ventrículo
la conducción lenta de señales (0,01⫺0,05 m/s). Toma 80 ms para que la
5 se despolariza «chispa» eléctrica atraviese el nodo AV, tiempo suficiente para que la san-
gre impulsada por la contracción auricular pase a través de las válvulas AV.
D. Sistema His-Purkinje
Una vez que la onda de excitación migra a través del nodo AV, las
paredes ventriculares deben estimularse para que se contraigan en
una secuencia que exprima la sangre hacia arriba hasta las salidas:
tabique → ápex → paredes libres → base. Esto es posible por los
trayectos de tejido que comprenden miocitos especializados en trans-
portar la onda de despolarización a alta velocidad a diferentes regiones
Aurículas y ventrículos se recu- de los ventrículos.
6 peran en el periodo entre latidos
Nodo SA
El sistema His-Purkinje a menudo es comparado con
un sistema de carreteras interestatales o autovías que
Nodo AV
permiten que los vehículos viajen a alta velocidad a
través del corazón de la ciudad hasta un sitio remoto. La
conducción miocito a miocito más lenta es equivalente
a tomar las calles para regresar al mismo punto, una
ruta que por lo general es mucho más lenta.
Figura 17.4
(continuación)
La vía hacia los ventrículos comienza con el haz de His, una vía de
miocitos especializados que surge del nodo AV y después se amplía
hacia abajo dentro del tabique interventricular (fig. 17.4 paso 3). Aquí es
separada en rama izquierda y derecha, las cuales a su vez están ramifi-
cadas para llevar la señal de excitación a todas las regiones de los ven-
trículos izquierdo y derecho, respectivamente. Las fibras de Purkinje de
alta velocidad (velocidad de conducción ⬃2⫺4 m/s) llevan la onda
de despolarización hasta los miocitos contráctiles (fig. 17.4 paso 4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Electrofisiología 193
E. Ventrículos
Los miocitos ventriculares son similares a los miocitos auriculares, conducen
la onda de despolarización de una célula a otra a través de las uniones de
comunicación a 1 m/s. La excitación de ambos ventrículos está casi com-
pleta dentro de los primeros 100 ms (fig. 17.4 paso 5), aunque los eventos
mecánicos más lentos toman otros 300 ms para terminar.
IV. ELECTROFISIOLOGÍA
El mecanismo de aceleración o retraso de la onda de excitación durante su

viaje a través de diversas regiones del corazón es refinado en su sencillez.
El corazón es, en esencia, un músculo esculpido. La velocidad a la cual los
diferentes miocitos dentro del músculo conducen una señal eléctrica depende
de qué tan rápido se despolarizan, lo cual a su vez, está regido por la mezcla
relativa de los canales de iones contenidos dentro del sarcolema.
A. Canales iónicos Canal Canal

A Canal del K+ del Ca2+
Los miocitos cardiacos son células excitables sin importar su localización. del Na+ rápido tipo L
Todas expresan Na⫹-K⫹ ATPasa, que genera y mantiene los gradientes K+ Ca2+
de Na⫹ y K⫹ a través de la membrana y establece el Vm. Entonces los
canales selectivos de iones se abren y cierran para manipular el Vm. La
función cardiaca depende de cinco conductancias principales, un canal
de Naⴙ dependiente del voltaje común a todas las neuronas, un ca- Na+
nal de Ca2ⴙ dependiente del voltaje, dos tipos de canales de Kⴙ y un
Unión de EXCITACIÓN
canal inespecífico dependiente del nucleótido cíclico, activado por comunicación DEL MIOCARDIO
la hiperpolarización (NCH) común a todas las células con actividad de
marcapaso intrínseco (fig. 17.5). Na+
K+ Pc
⫹
1. Canal del sodio: el canal del Na se abre en respuesta a la despo- AM
larización de la membrana y es muy rápido en su activación (0,1-0,2
ms). Por medio de un influjo de Na⫹ (INa) que lleva al Vm hasta cero
K+
y varias décimas de milivoltios positivos (sobredisparo). Enseguida K+
Na+ Canal
se desactiva con rapidez (⬃2 ms) y permanece desactivado hasta NCH
Na+–K+ Canal del
que el Vm regresa a ⫺90 mV. La INa genera la elevación del PA en ATPasa Está sólo K+ retardado
los miocitos auriculares y ventriculares. en las células
marcapaso
2. Canal del calcio: los canales de Ca2⫹ tipo L también se abren en B
respuesta a la despolarización de la membrana, pero con una activa-
ción más lenta que los canales del Na⫹ (⬃1 ms). Una vez abiertos, EXCITACIÓN
media un influjo de Ca2⫹ que despolariza la célula (ICa) e inicia la DEL MIOCARDIO
Hacia
fuera
contracción. Los canales del Ca2⫹ se desactivan también pero con

0
mucha lentitud (⬃20 ms).
Flujo de salida
adentro
Corriente (nA)
3. Canales de potasio: los canales de K⫹ median el flujo de salida y son

Hacia
de K+ retardado
Influjo de Ca2+
usados para repolarizar una membrana después de la excitación. En
los miocitos hay dos tipos principales de canales de K⫹. Una corriente
Influjo de Na+
de K⫹ de activación rápida provoca una corriente de salida transitoria
menor (Ito) en el músculo auricular y ventricular. La repolarización de
la membrana es el resultado de una corriente de K⫹ controlada por
0.0 Tiempo (s) 0.5
voltaje (IK) que es activada con lentitud (⬃100 ms) y después de un
retraso considerable enseguida de la despolarización de la membrana.
4. Canal controlado por NCH: el NCH provoca una «corriente inusual» Figura 17.5
Canales de iones y corrientes
(If). La corriente es denominada así porque tiene propiedades pecu-
principales en los miocitos cardiacos.
liares. Es un canal de cationes inespecífico activado por la hiperpo- ATP ⫽ adenosin trifosfato;
larización que apoya de manera simultánea el flujo de salida del K⫹ AMPc ⫽ adenosin monofosfato cíclico;
y el influjo del Na⫹. El Na⫹ domina el intercambio y la membrana se NCH ⫽ canal de Na⫹ dependiente
despolariza. La If es una corriente marcapaso, analizado con más del nucleótido cíclico activado por la
detalle enseguida. hiperpolarización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
B. Potenciales de acción
FASE 1:
FASE 0: • Desactivación de
La velocidad a la cual los miocitos conducen las señales eléctricas de-
• Influjo de Na (INa) + canales de Na+ pende de la mezcla de canales de iones implicados. La excitación de
• Flujo de salida rápido los miocitos contráctiles está dominada por los canales de Na⫹ controla-
de K+ (Ito)
dos por voltaje. La excitación de la célula del nodo está controlada por
Potencial de membrana (mV)
+20 1 FASE 2:
los canales del Ca2⫹ tipo L. Las consecuencias son más aparentes en la
2
0 forma de los PA registrados a partir de las dos clases de miocitos. Los
• Influjo de
–20 Ca2+ (ICa) miocitos auriculares y ventriculares emiten un PA rápido que aumenta con
–40 0 rapidez durante la activación INa. Las células del nodo emiten PA lentos
–60 3 que dependen del ICa para proporcionar la elevación del PA.
–80 4 4 1. Rápido: un PA rápido tiene cinco fases claras (fig. 17.6). Las corrientes
–100 que subyacen las diferentes fases se traslapan en el tiempo, pero
0 0,5 1,0 los fármacos utilizados para tratar las arritmias y otros trastornos
Tiempo (s) cardiacos están a menudo agrupados según cuál fase del PA afectan
de manera primordial, y por ello se identifican en seguida.
FASE 4: FASE 3:
• Los canales del Na+ y • Desactivación de
a. Fase 0: la fase 0, la elevación del PA, la causa la apertura del
Ca2+ se recuperan de canales de Ca2+ canal rápido de Na⫹. El sarcolema de los miocitos auriculares y
la desactivación • Flujo de salida ventriculares es rico en canales de Na⫹ y se abren con rapidez
• Las bombas restablecen retardado de
los gradientes de iones K+ (IK) una vez que llega la onda de excitación. El resultado es un influjo
masivo de Na⫹ que lleva al Vm hacia el potencial de equilibrio
para Na⫹ (⫹60 mV).
Figura 17.6
Potencial de acción rápido. ICa ⫽ corriente b. Fase 1: la fase 1 refleja la desactivación del canal de Na⫹, la
de Ca2⫹; IK ⫽ corriente de K⫹; cual trae al Vm más cerca de 0 mV. La repolarización de la fase
INa ⫽ corriente de Na⫹; Ito ⫽ corriente 1 es auxiliada por la Ito.
transitoria de salida.
c. Fase 2: la meseta del PA es mantenida mediante el influjo de
Ca2⫹ a través de los canales de Ca2⫹ tipo L. la ECa se desactiva
con lentitud durante el PA, pero unos cuantos canales de Ca2⫹
quedan abiertos para prolongar la meseta y asegurar que la li-
beración de Ca2⫹ y la contracción finalicen antes de que termine
la excitación.
d. Fase 3: la repolarización de la membrana está mediada por la
activación retardada de la Ek.
FASE 3:
e. Fase 4: el intervalo entre los PA es utilizado para regresar el
FASE 0:
• Inactivación de Ca2⫹ a las reservas intracelulares y bombear el Na⫹ hacia afuera
canales de Ca2+
• Flujo de salida de la célula, intercambiándolo por K⫹. El regreso a un Vm de re-
• Influjo
de Ca2+ (lCa)
retardado de K+ (lK) poso (-90 mV) permite también a los canales del Na⫹ y el Ca2⫹
Potencial de membrana (mV)
+20
recuperarse desde su estado de desactivación, un proceso toma
varias decenas de milisegundos.
0
–20 2. Muy rápidos: las células de Purkinje están diseñadas para conducir
0 la onda de excitación a alta velocidad. Sus membranas contienen más
–40 3 canales de Na⫹ y menos de Ca2⫹ que los miocitos ventriculares, lo
–60 4
que significa que la fase 0 sigue muy de cerca a la INa. Es la velo-
–80 cidad de despolarización de la fase 0 la que determina la velocidad
0 1,0 2,0
de conducción. Las células de Purkinje son también tres a cuatro
Tiempo (s) veces más gruesas que los miocitos ventriculares, lo cual permite
velocidades de conducción más rápidas (v. 5·III·B·2).
FASE 4:
• Influjo de Na+ de marcapaso (It)
3. Lentos: las células del nodo emiten PA lentos dominados por ICa (fig.
• Los canales del Ca2+ se recuperan 17.7). La razón principal es que las células del nodo tienen un Vm
de la desactivación de reposo que es en mayor medida más positivo que los miocitos
contráctiles (⫺65 mV frente a ⫺90 mV). Los canales de Na⫹ están
• Las bombas restablecen los gradientes
desactivados y no pueden abrirse a ⫺65 mV, lo que obliga a las

células del nodo a depender de los canales de Ca2⫹, que son más
Figura 17.7
lentos, para proporcionar el PA.
Potencial de acción lento. ICa ⫽ corriente
de Ca2⫹; II ⫽ corriente inusual; a. Fase 0: el disparo de un PA lento lo conduce el influjo del Ca2⫹
IK ⫽ corriente de K⫹. a través de los canales del Ca2⫹ de tipo L, los cuales activan
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Electrofisiología 195
Las membranas de las células del nodo contienen

canales de Na⫹ funcionales que apoyarán una co-
rriente de Na⫹ si se les permite recuperarse de la
desactivación. La recuperación comprende mantener
el Vm en ⫺90 mV bajo condiciones controladas.
Corriente
A inusual
una orden de magnitud más lenta que los canales de Na⫹. Como La If es activada mediante
resultado, los PA lentos se propagan con mucha lentitud. la hiperpolarización,
después causa una des-
b. Fase 3: la repolarización de la fase 3 está mediada por la IK. polarización lenta hacia
el umbral del PA
c. Fase 4: la fase 4 corresponde a un periodo de recuperación, pero
las células del nodo son notables en que la fase 4 es inestable y
con el tiempo cambian con lentitud hacia lo positivo. Este cam- Vm
Umbral para
bio lo causa la If y es la clave del automatismo y la función del la formación
marcapaso. del PA
Nodo SA: 60 latidos/min
B
C. Marcapasos
El NCH confiere a las células la capacidad de marcapaso. Cuando están
abiertos, los canales NCH causan que el Vm se deslice en forma gradual
hacia el umbral para la formación del PA. La dependencia de este canal del
monofosfato de adenosina cíclico cíclico (AMPc) proporciona al SNA con
una forma de regulación de la velocidad de despolarización de la fase 4, lo
cual a su vez, regula la FC. Cuando aumentan las concentraciones intrace-
Vm
lulares de AMPc, aumenta la probabilidad de apertura del NCH y el Vm se
despolariza a una alta velocidad. La reducción de las concentraciones del
AMPc disminuyen la apertura de NCH, y la velocidad de la despolarización Nodo AV: 40 latidos/min
de la fase 4 se hace más lenta. Debido a que el mantenimiento de un latido C
cardiaco regular reviste gran importancia para la supervivencia, tres tipos
diferentes de células tienen la capacidad de marcapaso: las células del nodo
SA, las células del nodo AV y las fibras de Purkinje.
1. Corriente inusual: NCH es activado mediante la hiperpolarización
que ocurre al final de la fase 3 (fig. 17.8A). La despolarización que Vm
sigue suele llevarse varios cientos de milisegundos para alcanzar el La velocidad de despolarización
potencia umbral o voltaje umbral (Vu), punto en el cual se dispara un po- es más lenta que en el nodo SA
tencial de acción e inicia una nueva onda de excitación. El potencial
de acción desactiva a NCH hasta el final de la fase 3, momento en
Células de Purkinje: 20 latidos/min
el que el ciclo es repetido. D
2. Otros marcapasos: el nodo SA es el marcapaso primario del cora-
zón. Tiene una frecuencia intrínseca de ⬃100 latidos/min (60-80 de
acuerdo a la edad), pero la FC suele ser menor debido a que el SNPS
reduce la frecuencia cardiaca cuando la necesidad imperante de gasto
cardiaco (GC) es baja (fig. 17.8B). En caso de daño en el nodo SA Vm
y que quedara desactivado, el nodo AV toma el lugar de marcapaso.
Lo normal es que el nodo AV esté subordinado al nodo SA debido
a que su frecuencia intrínseca es de 40 latidos/min. Le toma ⬃1.5 s La despolarización La velocidad de des-
para la fase 4 del nodo AV alcanzar el VU (fig. 17.8C), pero la nueva comienza a –90 mV en polarización es más
vez de –65 mV como se lenta que en el
onda de excitación originada en el nodo SA suele llegar mucho antes observa en las células nodo SA
de este lapso (supresión por sobreestimulación). Las células de del nodo SA
Purkinje son marcapasos terciarios. Su frecuencia intrínseca es muy
baja (⬃20 latidos/min), en parte debido a que su Vm es alrededor de
Figura 17.8
25 mV más negativo en las células de Purkinje que en las células Marcapasos. PA ⫽ potencial de acción;
del nodo y, por ello, toma mucho más tiempo para que el Vm alcance AV ⫽ auriculoventricular; Ii ⫽ corriente
y cruce el umbral desde este nivel más negativo (fig. 17.8D). inusual: SA ⫽ senoauricular;
Vm ⫽ potencial de membrana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Regulación: debido a que la FC es un determinante primario del GC,

el nodo SA está fuertemente regulado por el SNA. El SNS aumenta
la FC mediante la liberación de norepinefrina hacia los receptores
adrenérgicos ␤1 de las células del nodo. Estos son receptores unidos
a proteína G (RU-PG) que aumentan la actividad de la adenilato
ciclasa (AC) y la concentración intracelular de AMPc. El AMPc se
fija a y aumenta la probabilidad de abrir el NCH y acelera la velo-
cidad de la despolarización de la fase 4 (fig. 17.9). La FC por ello
aumenta (cronotropia positiva). Las terminaciones del SNPS liberan
acetilcolina (ACo) hacia las células del nodo. La ACo se une a los
receptores muscarínicos tipo 2, los cuales son también RU-PG que
disminuye la actividad de la AC y la formación del AMPc. La velocidad
de la despolarización de la fase 4 es más lenta y la FC disminuye
(cronotropia negativa).
4. Otras corrientes: la velocidad de la despolarización de la fase 4

también está influida por la corriente de Ca2⫹ y la corriente de K⫹
controlada por un ligando, ambas están reguladas por el SNA (fig.
17.9.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO
Norepinefrina Acetilcolina
AMPc AMPc
Fosforilación del Actividad Actividad Fosforilación del Actividad

canal de Ca2+ de NCH de NCH canal de Ca2+ muscarínica
del canal de K+
Influjo Influjo Influjo Influjo Flujo de salida

de Ca2+ de Na+ de Na+ de Ca2+ de K+
El umbral del PA Velocidad de la Velocidad de la El umbral Inclinación

se mueve despolarización despolarización del PA se aleja hacia el negativo
hacia Vm de la fase 4 de la fase 4 del Vm en Vm
AUMENTA LA FRECUENCIA CARDIACA DISMINUYE LA FRECUENCIA CARDIACA
Aumenta la velocidad Disminuye la velocidad de conducción

de conducción a través del Nodo AV a través del Nodo AV
Figura 17.9
Regulación autónoma de las células del nodo. PA ⫽ potencial de acción; AV ⫽ auriculoventricular; AMPc ⫽ monofosfato de
adenosina cíclico; NCH ⫽ hiperpolarización activada por el canal de Na⫹ dependiente del nucleótido cíclico; Vm ⫽ potencial de
membrana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Electrocardiografía 197
a. Corriente de calcio: los aumentos en la concentración intracelular

de AMPc inducidos por catecolaminas, aumentan la actividad del Los canales de Na+ están
desactivados y no responden
canal del Ca2⫹ a través de la fosforilación dependiente de la pro-
teína cinasa A (PKA). Esto contribuye al aumento de la velocidad Los canales inactiva-
Potencial de membrana (Vm)

de la despolarización de la fase 4 en las células del nodo SA y dos se recuperan
0 pero todavía no pue-
también mueve el Vu más cerca al Vm. La activación del SNPS den soportar un PA
disminuye la actividad de la AC y la PKA y por ello aleja la ICa
del Vu. El SNA tiene efectos similares sobre los canales de Ca2⫹
en el nodo AV, pero aquí se manifiestan como un cambio en la
PARA
velocidad de conducción (dromotropia).
PRR
b. Corriente de potasio: el Sistema Nervioso Parasimpático (SNPS)
–90
tiene un nivel adicional de control a través de la activación de una
corriente de K⫹ activada por la ACh que causa que las membra- Periodo refractario Los canales de
nas del nodo se vuelvan más negativas. Debido a que la fase efectivo Na+ ya se re-
cuperaron. Es
4 comienza a un nivel más hiperpolarizado, toma más tiempo posible que
alcanzar el VU y la FC se hace más lenta. ocurra una
nueva onda
de excitación
D. Periodos refractarios y arritmias
Debido a que todas las células en el miocardio están conectadas eléc-
tricamente a través de las uniones de comunicación, el corazón es vul- Figura 17.10
nerable a los marcapasos localizados dentro de las porciones contrác- Periodos refractarios. PA ⫽ potencial de
acción; PARA ⫽ periodo refractario
tiles del miocardio (marcapasos ectópicos). Estos tienen frecuencias
absoluto; PRR ⫽ periodo refractario relativo.
intrínsecas tan rápidas que el corazón no es capaz de funcionar como
una bomba. Por fortuna, la INa está desactivada durante la despolariza-
ción, lo que disminuye la posibilidad de crear un periodo refractario Los dipolos dentro del corazón causan que la
corriente fluya a través de los tejidos circundantes
absoluto (PRA), tiempo durante el cual un miocito es insensible a una
nueva onda de excitación (fig. 17.10). Una vez que la corriente empieza
a recuperarse de la desactivación, el miocito progresa a un periodo
Nodo SA
refractario relativo (PRR), tiempo durante el cual es posible producir
una pequeña respuesta de la célula, pero no una que se propague. El
PRA y el PRR juntos constituyen un periodo refractario efectivo. Los
periodos refractarios aseguran también que no exista la posibilidad de
una contracción tetánica.
V. ELECTROCARDIOGRAFÍA
El corazón es un órgano tridimensional. Les toma cerca de una tercera

parte de segundo a las diversas regiones activarse por completo, durante
este tiempo existen ondas de actividad eléctrica que corren a través de
sus estructuras internas. El ECG captura una serie de tomas instantáneas
de estos eventos eléctricos, en una dimensión, y crea un cuadro bastante
detallado del momento en que se presentan, su dirección y la masa de los
tejidos implicados.
A. Teoría
Un electrocardiograma registra los potenciales extracelulares mediante Electro-
cardiógrafo
electrodos adheridos a la superficie del cuerpo. Los potenciales son
generados mediante la corriente que fluye a través de los tejidos circun-
dantes desde las áreas despolarizadas del corazón hacia las regiones Electrodo
polarizadas (dipolo eléctrico) como aparece en la fig. 17.11. La intensidad en la piel
de la corriente es directamente proporcional al tamaño del dipolo. Tres
electrodos del ECG son colocados formando un triángulo (triángulo de
Estas corrientes diminutas pueden detectarse
Einthoven) alrededor del corazón y son conectados al electrocardiógrafo. en la superficie del cuerpo (un ECG)
El electrocardiógrafo compara de manera sistemática las diferencias de
voltaje entre pares de electrodos y genera un registro en un papel en
movimiento. Estas comparaciones, posibles mediante el cambio rápido Figura 17.11
Electrocardiografía. ECG ⫽
electrocardiograma; SA ⫽ senoauricular
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las «derivaciones» del ECG comparan las dife-

dentro del electrocardiógrafo, son conocidas como derivaciones del ECG
A rencias de voltaje entre dos electrodos en la piel. (fig. 17.12). Existen dos tipos generales de derivaciones: las derivaciones
Los polos positivos y negativos están ordenados
por convención de las extremidades y las derivaciones precordiales.
DERIVACIÓN I 1. Derivaciones bipolares de las extremidades: existen tres derivacio-

nes bipolares de extremidades, creadas mediante la comparación
Electrodo
del ECG de las diferencias de voltaje entre cada uno de los tres electrodos del
R L ECG (fig. 17.12A). La derivación I registra las diferencias de voltaje
entre los hombros derecho e izquierdo, la derivación II compara el hom-
III
bro derecho con el pie izquierdo y la derivación III compara el hombro
DE
izquierdo con el pie izquierdo. Por convención, el hombro izquier-

IÓN
RI
do es designado como el polo positivo de la derivación I, mientras

AC
VA
RIV
CI
que el pie lo es como el polo positivo en las derivaciones II y III.

ÓN
DE
II
F 2. Derivaciones de extremidades aumentadas: tres derivaciones

Triángulo
de Einthoven unipolares comparan las diferencias de voltaje entre los electrodos
de la piel y un punto de referencia común (terminal central) el cual
Las derivaciones aumentadas miden las diferen-
B cias en voltaje entre los mismos electrodos se mantiene con un potencial cercano a cero (fig. 17.12B). Las deri-
de la piel y un punto de referencia central vaciones aVL, aVR y aVF miden las diferencias de voltaje entre este
punto y el hombro izquierdo, hombro derecho y pie, respectivamente.
Los electrodos de la piel son considerados el polo positivo en cada
caso.
R L 3. Derivaciones precordiales: las derivaciones precordiales o del tó-
aV rax comparan las diferencias de voltaje entre el punto de referencia
R L
aV común y seis electrodos adicionales de la piel, colocados en una
línea directa por encima del corazón (V1 a V6).
Terminal
aVF
de eferencia
B. Electrocardiograma
F Todos los registros de ECG están estandarizados de manera que para

un ojo entrenado, su interpretación sea un simple reconocimiento de un
patrón. Por convención, cuando una onda de despolarización se mueve
a través del corazón hacia el polo positivo de una derivación, causa una
Figura 17.12 deflexión hacia arriba (positiva) en el registro del ECG. El movimiento
Derivaciones de las extremidades en el hacia el polo negativo causa una deflexión hacia abajo (negativa). La
electrocardiograma (ECG). despolarización de una masa muscular grande genera un dipolo más
grande que una masa más pequeña, de manera que genera una mayor
deflexión en el registro.
Las ONDAS son creadas por la excitación y recu-
peración de las diferentes regiones del corazón.
C. Electrocardiograma normal
La altura refleja la cantidad de músculo implicado
Onda P = Complejo Onda T =

Un registro típico de ECG comprende cinco ondas, P a T, que corres-
excitación R QRS = recupera- ponden a la excitación y recuperación secuenciales de las diferentes
auricular excitación ción ven- regiones del corazón (fig. 17.13).
ventricular tricular
1. Onda P: el miocardio reposa entre latidos, y la pluma del ECG reposa
en la línea isoeléctrica. La excitación inicia con el nodo SA, pero la
corriente que genera es demasiado pequeña para que sea registra-
T da en la superficie del cuerpo. La onda de despolarización diseminada
P
U a través de las aurículas es registrada como la onda P. Cuando am-
bas aurículas se han despolarizado por completo, la pluma regresa
Q a la basal. Una onda P normal tiene una duración de 80⫺100 ms.
0,1 s
S
2. Complejo QRS: la onda P va seguida de un breve periodo de silencio
durante el cual la onda de excitación avanza con lentitud a través del
PR QT nodo AV y cruza desde las aurículas a los ventrículos a través del haz
INTERVALOS
de His. Esta progresión no es registrada en el papel. La despolari-
Los INTERVALOS miden en cuánto zación ventricular produce el complejo QRS. Los tres componentes
tiempo ocurren los eventos eléctricos reflejan excitación del tabique interventricular (onda Q), el ápex y las
paredes libres (onda R), y por último las regiones cercanas a la base
Figura 17.13
El electrocardiograma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 17.1 Tiempos de las ondas del electrocardiograma
Nombre Cómo se mide Significancia Tiempo
Intervalo PR Desde el inicio de la Tiempo que le toma a 120–200 ms

onda P hasta el inicio la onda de excitación
del complejo QRS para atravesar las au-
rículas y el nodo AV
Segmento Desde el final de la Tiempo que le toma a 50–120 ms
PR onda P hasta el inicio la onda de excitación
del complejo QRS para atravesar el nodo
AV
Intervalo QT Desde el inicio del Duración de la excita- 300–430 ms
complejo QRS hasta ción y recuperación
el final de la onda T del miocardio
AV ⫽ auriculoventricular.
(onda S). El registro regresa a la basal cuando el miocardio ventricu-

lar completo está despolarizado, que más o menos coincide con la
fase 2 del PA ventricular. El complejo completo dura 60⫺100 ms.
3. Onda T: la repolarización ventricular es registrada en el ECG como

la onda T. En raras ocasiones, la onda T va seguida de una pequeña
onda U, que se cree representa la repolarización del músculo papilar.
Los intervalos de tiempo entre las ondas reciben nombres también

y proporcionan datos importantes de la función cardiaca (tabla 17.1)
D. Ritmos
El corazón de una persona sana en reposo late con un ritmo sinusal
normal de 60⫺100 latidos/min. Algunas personas tienen frecuencias nor-
males que caen debajo de este margen (bradicardia sinusal), mientras
que la actividad de ejercicio vigoroso causa que la frecuencia normal
supere los 100 latidos/min (taquicardia sinusal). La palabra «sinusal»
en ambos ritmos indica que la frecuencia la establece el nodo SA. Los
ritmos anómalos (arritmias) pueden originarse en casi cualquier parte
del miocardio (fig. 17.14).
Aplicación clínica 17.1: síndrome QT largo
El síndrome del QT largo (SQTL) se refiere a un conjunto de trastor-

nos relacionados, hereditarios y adquiridos que retrasan la repolariza-
ción de la membrana en la fase 3 y aparecen como una prolongación
del intervalo QT en el electrocardiograma. Los pacientes con SQRL
están en riesgo de desarrollar ondas en entorchado o torsades
de pointes (también conocida como «taquicardia helicoidal»), una
característica de la taquicardia ventricular en la cual el complejo QRS
rota alrededor de la línea isoeléctrica. El entorchado es preocupante
porque a menudo precipita muerte cardiaca súbita (MCS). La fase En el torsades de pointes, el punto del complejo
3 es retrasada mediante la reducción de la IK o mediante la prolon- QRS se tuerce como una serpentina
gación de INa o ICa. La forma más frecuente de SQTL está causada
por la mutación del gen del canal K⫹ LQT1, el cual reduce la IK.
Taquicardia helocoidal.
Las mutaciones en el LQT3 evitan la desactivación completa del
⫹
canal de Na durante la despolarización y es una forma de SQTL
particularmente letal. Los eventos arrítmicos pueden precipitarse por muchos factores, que incluyen el ejercicio y
los sonidos repentinos. Como resultado los pacientes suelen sufrir de palpitaciones, síncope, convulsiones o MCS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Onda P Complejo QRS 1. Arritmias auriculares: fibrilación auricular (FA) es una arritmia
causada por uno o más marcapasos auriculares extranodales que
suelen tener ciclos de varios cientos de veces por minuto. La FA es
frecuente, en especial entre los adultos mayores y en pacientes con
Normal insuficiencia cardiaca. La pérdida de la función de bombeo auricular
reduce el GC y los pacientes suelen presentarse con fatiga, disnea
Falta la onda P y lipotimias. El nodo AV actúa como filtro que suele proteger los ven-
trículos de las arritmias de origen auricular. El nodo vuelve a excitarse
por la actividad eléctrica caótica que corre a través de las aurículas
cada vez que sale de su periodo refractario, de manera que la FC
es irregular y taquicárdica, pero el QRS es normal porque la onda
Fibrilación auricular
de excitación sigue coordinada por el sistema His-Purkinje.
El intervalo PR es demasiado largo 2. Bloqueo auriculoventricular: los defectos funcionales y anatómicos
en el nodo AV retrasan o interrumpen la transmisión de las señales a
los ventrículos, un padecimiento conocido como bloqueo del nodo AV.
El bloqueo ocurre durante el intervalo PR, ya que es éste el momento
Bloqueo AV de primer grado cuando la onda de excitación se propaga desde las aurículas hasta
los ventrículos. El bloqueo AV está por lo general descrito como de
primero, segundo o tercer grado, dependiendo de la gravedad.
Falta el complejo QRS
a. Primer grado: el bloqueo de primer grado está caracterizado
por la prolongación del intervalo PR (⬎0,2 s). Suele ser benigno
y asintomático.
Bloqueo AV de segundo grado (tipo II)
b. Segundo grado: son reconocidos dos tipos de bloqueo de se-
La onda P y el complejo QRS tienen gundo grado. Möbitz tipo I (conocido también como bloqueo
un ritmo independiente uno del otro de Wenckebach) describe un ritmo en el cual el intervalo PR se
alarga en forma gradual hasta que ocurre un bloqueo completo,
P P P punto en el cual los ventrículos dejan de excitarse y el registro
del ECG omite un complejo QRS. El bloqueo Möbitz tipo II se
Bloqueo AV de tercer grado caracteriza por registros de ECG en los cuales el complejo QRS
Q Q
es omitido sin aviso previo. El tipo I suele ser benigno. El tipo II
El complejo QRS es amplio y de forma extraña en ocasiones progresa con rapidez a bloqueo de tercer grado.
porque no está coordinado por el sistema
de His-Purkinje c. Tercer grado: el bloqueo de tercer grado es causado por un
defecto en el nodo AV o el sistema de conducción que evita por
completo que las señales eléctricas lleguen a los ventrículos. En
ausencia de guía del nodo SA, los marcapasos localizados en el
haz de His o la red de Purkinje a menudo toman la responsabi-
Complejo ventricular prematuro lidad de dirigir la contracción ventricular. El ECG suele mostrar
una onda P y complejo QRS regulares y normales que es posible
Un marcapaso ectópico controla el ritmo
que sean regulares pero desconectados de forma temporal del
del ventrículo ritmo sinusal.
3. Arritmias ventriculares: las arritmias también tienen origen ventricu-

lar. Los ritmos ventriculares ectópicos originados en las porciones
Taquicardia ventricular contráctiles del miocardio y se propagan a través de las uniones de co-
municación hasta que todo el corazón está afectado. Debido a que la
onda de excitación se disemina a través del miocardio, equivalente
Actividad eléctrica
desorganizada a las calles en vez del sistema de carreteras de Purkinje, los com-
plejos QRS resultantes son amplios. La secuencia de excitación es
también anómala, de manera que el complejo QRS es muy atípico.
Fibrilación ventricular
Las contracciones ventriculares prematuras (CVP) ocasionales
(⬍6/min) de origen ectópico son frecuentes y suelen ser benignas
(fig. 17.14). Los marcapasos ectópicos tienen la posibilidad de marcar
Figura 17.14
Ritmos cardiacos normales y anormales.
el paso del miocardio a frecuencias elevadas (⬃300 latidos/min), un
AV ⫽ auriculoventricular. ritmo conocido como taquicardia ventricular (TV). El inicio de la Tac-V
es un evento grave porque el ritmo del corazón a una frecuencia tan
alta trastorna la función de bomba al punto en que el GC disminuye
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 17.2: infarto del miocardio
Si una región del miocardio queda privada de flujo sanguíneo adecuado,

se convierten en isquémica. La isquemia prolongada o extrema causa Normal
muerte del músculo, un evento conocido como infarto del miocardio (IM).
El IM suele precipitarse por la estenosis u oclusión completa de una arteria
coronaria por una placa ateroesclerótica. Dependiendo de la gravedad
del deterioro del flujo, el IM en ocasiones llega a ser mortal o tal vez es-
té limitado a necrosis de un área limitada del ventrículo. Los pacientes que
sufren de un IM agudo suelen presentarse con dolor isquémico intenso.
El diagnóstico de IM puede confirmarse mediante la medición de las con-
centraciones circulantes de biomarcadores cardiacos, como troponinas,
y a menudo aparecen en un electrocardiograma (ECG) como elevación Segmento ST
del segmento ST.
Elevación del segmento ST
La elevación del segmento ST ocurre debido a que las células lesio-
nadas y moribundas derraman K⫹ hacia el espacio extracelular. Todas
las células mantienen sus concentraciones intracelulares elevadas de K⫹ 3
al utilizar la siempre presente Na⫹-K⫹ ATPasa. Cuando las células mue- 1 El ojo es engañado e in-
ren, sus membranas se desintegran y se libera el K⫹. Todas las células La corriente de terpreta que el segmento
dependen también de un gradiente transmembrana de K⫹ elevado para lesión modifica
la basal
ST es anómalo
mantener el Vm en niveles normales de reposo, de manera que la apari-
ción del K⫹ en el espacio extracelular causa que los miocitos sanos en la
Segmento ST
periferia del evento isquémico se despolaricen. Por ello el área isquémica
crea un dipolo eléctrico dentro del miocardio en reposo que genera una
corriente de lesión. La corriente fluye en el periodo entre latidos y causa 2 El segmento ST coincida con la fase
3 del PA. El miocardio completo está
una desviación de la basal en el registro del ECG. Un observador sólo en 0 mV y la corriente de lesión
aprecia de la desviación durante el segmento ST, en el momento durante desaparece
el cual el miocardico completo está despolarizado y el dipolo y la corriente
dependiente desaparecen. En la práctica, la corriente de lesión engaña al
ojo y lo hace creer que el segmento ST está elevado. Las áreas dañadas Elevación del segmento ST.
con el tiempo se necrosan y son reemplazadas por tejido de cicatrización, PA ⫽ potencial de acción.
punto en el cual el dipolo y la corriente de lesión desaparecen.
La onda de excitación
hasta cero. Un miocardio privado del suministro de O2 degenera con produce vectores eléc-
rapidez hacia fibrilación ventricular (FV) y muerte cardiaca súbita. tricos que apuntan en
diferentes direcciones
conforme avanza
E. Eje eléctrico promedio a través del corazón
El eje eléctrico promedio (EEP), como su nombre lo indica es el pro- Los vectores
medio de los vectores eléctricos generados por la onda de excitación se promedian
para producir
conforme avanza a través del corazón. Proporciona un valor único que el EEP
indica qué región del corazón domina los eventos eléctricos (fig. 17.15).
En una persona normal, el VI domina ya que tiene la masa de tejido –90°
más grande. Por convención se dibuja un círculo alrededor del corazón – 120° –60°
en el plano de las derivaciones de las extremidades, y se asigna el 0º al

–150° –30°
lado izquierdo, el lado derecho es 180º, los pies son 90º, la cabeza es
⫺90º. En una persona sana, normal, el EEP queda entre -30º y ⫹105º.
Si el EEP es menor de ⫺30º, el lado izquierdo del corazón debe estar + 180° 0°
EEP
contribuyendo al EEP en un grado mayor de lo normal. Esto es cono-
cido como desviación del eje a la izquierda y suele ser indicación de
crecimiento ventricular izquierda. Un EEP mayor de ⫹105º (desviación 150° 30°
del eje a la derecha) indica crecimiento ventricular derecha.
120° 60°
90°
El círculo dibujado alredor del corazón
permite asignar un valor al EEP
Figura 17.15
Eje eléctrico promedio (EEP).
ERRNVPHGLFRVRUJ
• El sistema cardiovascular contiene dos circuitos vascula- una corriente de Kⴙ. El intervalo entre latidos es denomi-
res que están conectados en serie para formar un circuito nado fase 4.
cerrado. El corazón contiene dos bombas que crean la • Las células de los nodos tienen una conducción lenta debi-
presión necesaria para impulsar la sangre a través de los do a la falta de la corriente de Na⫹ de la fase 0 que impulse
dos circuitos. la elevación del potencial de acción.
• El lado izquierdo del corazón bombea la sangre a alta • La desactivación de la corriente del Na⫹ y el Ca2⫹ duran-
presión a través de la circulación sistémica. El lado dere- te la despolarización causa que los miocitos se vuelvan
cho impulsa la sangre a una presión relativamente baja a refractarios a otra estimulación, lo cual asegura que no
través de la circulación pulmonar. exista la posibilidad de una contracción tetánica.
• Cada una de las dos bombas contiene dos cámaras: una • Las células del nodo son marcapasos porque expresan
aurícula y un ventrículo. En la entrada ventricular existen una «corriente inusual» activada durante la fase 4 y que
válvulas en un solo sentido para ayudar a mantener el flujo causa una despolarización lenta hacia el umbral y la forma-
unidireccional a través de los circuitos. ción de otro potencial de acción.
• La contracción de las diferentes regiones y cámaras dentro • La corriente inusual está regulada por el sistema nervioso
del corazón está coordinada de manera muy organizada autónomo. La rama simpática aumenta la corriente, au-
por la onda de despolarización. La onda es diseminada de menta la velocidad de la despolarización de la fase 4 y
un miocito a otro del miocardio a través de las uniones de acelera la frecuencia cardiaca. La estimulación del nervio
comunicación. parasimpático tiene el efecto opuesto.
• Un latido inicia en el marcapaso del corazón, el nodo se- • Las ondas de excitación que se mueven a través del cora-
noauricular, localizado en la pared de la aurícula derecha. zón generan corrientes que son registradas en la superficie
Las aurículas se contraen primero, lo que forza su conte- del cuerpo para producir un electrocardiograma (ECG). Un
nido a través de las válvulas auriculoventriculares (AV) registro de ECG típico comprende varias ondas diferentes
hacia los ventrículos. El nodo AV retrasa la excitación de que corresponden a la excitación de las aurículas (onda
los ventrículos la que después se coordina mediante las P), el tabique ventricular, ápex y paredes libres (Q, R y S) y
fibras de Purkinje de alta velocidad. después la repolarización de los ventrículos (onda T).
• La velocidad de conducción a través de las diferentes regio- • El momento en que se presenta, la magnitud y la forma de
nes del corazón está relacionada con la forma del potencial estas ondas pueden utilizarse para diagnosticar defectos
de acción. Los miocitos contráctiles y las fibras de Purkinje en la función cardiaca. Cuando existe una ruptura en las
expresan potenciales de acción rápidos que compren- vías de conducción normal, el tiempo entre la onda P y el
den cinco fases. La fase 0 (la elevación del potencial de complejo QRS aumenta («bloqueo»). Un incremento en la
acción) debida a la corriente de Naⴙ de activación rápida, altura de la onda P o el complejo QRS indica hipertrofia.
la cual después se desactiva (fase 1). La meseta (fase 2) El ensanchamiento del complejo QRS en ocasiones es
debida a la corriente de Ca2ⴙ, de activación lenta, mientras indicativo de un marcapaso ectópico. El desplazamiento de
la repolarización de la membrana (fase 3) es efectuada por un segmento indica isquemia e infarto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mecánica cardiaca 18
SÍSTOLE DIÁSTOLE
I. GENERALIDADES
1 2 3 4 5 6 7
ECG
La principal función del corazón es generar presión dentro del compartimiento
R
arterial. La presión es necesaria para impulsar el flujo de sangre a través
T
de la vasculatura, y de este modo, suministrar O2 y nutrimentos a todas las P
células del organismo. La cantidad de sangre que el corazón bombea en Q
S
(mmHg)
cada ciclo, es ajustada de manera precisa a las necesidades metabólicas.

PRESIONES 120
En el reposo, los requerimientos de los diversos tejidos disminuyen, y el La VAo
gasto cardiaco (GC) se aproxima a 5 ó 6 l/min, en una persona promedio. se cierra 100
Cualquier aumento en la actividad tisular (digestión de una comida, caminata, La VAo Presión
se abre aórtica
ascenso de escaleras) hace necesario que el GC se eleve, para satisfacer el 80
aumento en las necesidades del tejido activo. El incremento del GC se logra,
en parte, elevando la frecuencia del ciclo (frecuencia cardiaca, FC), pero el Presión del 60
corazón, a diferencia de una bomba ordinaria, tiene la capacidad singular ventrículo
izquierdo 40
de incrementar la cantidad de sangre que impulsa en cada latido, y hacerlo
con mayor fuerza y eficiencia. Estas características permiten al corazón de La VM La VM
se cierra se abre
un atleta elevar el gasto hasta en 5 ó 6 veces durante el ejercicio intenso. 20
a v
Ajustar el GC a las necesidades tisulares es una de las responsabilidades c
Presión de 0
del sistema nervioso autónomo (SNA) o sistema neurovegetativo, que re-
la vena yugular
gula la frecuencia cardiaca, la magnitud del llenado ventrícular antes de la
contracción, y la fuerza contráctil. RUIDOS
II. CICLO CARDIACO S4

S1
S2 S3
VOLUMEN
El ciclo cardiaco consiste en periodos alternos de contracción (sístole) y relaja- VENTRICULAR
ción (diástole). Al describir el ciclo, es útil correlacionar cuatro tipos de actividad: VTDVI (ml)
150
sucesos eléctricos que inician y coordinan la contracción (y que es posible
registrar en un electrocardiograma [ECG]). La presión dentro de las diversas
partes del sistema, cambios en el volumen, así como los ruidos asociados
100
al movimiento de la sangre entre los diversos compartimientos. Estos cuatro
índices se reúnen en la fig. 18.1. Este diagrama se concentra en el ventrícu-
lo izquierdo (VI), pero el ventrículo derecho (VD) funciona de modo similar,
VSVI 50
aunque con menores presiones de expulsión y de llenado.
0 0,2 0,4 0,6 0,8
A. Fases Tiempo (s)
El ciclo cardiaco puede subdividirse en siete fases discretas (los números
correspondientes a las fases se encuentran en la parte superior de la Figura 18.1
fig. 18.1). Ciclo cardiaco. VAo válvula aórtica;
ECG electrocardiograma; VTDVI
1. Sístole auricular: el ciclo cardiaco comienza con la sístole auricular, volumen telediastólico del ventrículo
que es iniciada por la excitación de la aurícula y es representada por izquierdo; VSVI volumen sistólico del
la cresta de la onda P en el ECG. ventrículo izquierdo; VM válvula mitral.
203
ERRNVPHGLFRVRUJ
204 18 Mecánica cardiaca
2. Contracción ventricular isovolumétrica: la sístole ventricular co-

Fase 1: mienza con el cierre de la válvula mitral, que ocurre durante el com-
A SÍSTOLE AURICULAR plejo QRS. Se requieren alrededor de 50 ms para que el ventrículo
Presión
arterial desarrolle suficiente presión, a fin de forzar la apertura de la válvula
1 La aurícula
se contrae (mmHg) aórtica, tiempo en el que los miocitos están contrayéndose en torno a
Vena 80 120
un volumen fijo de sangre. Por tanto, esta fase se conoce como con-
pulmonar tracción isovolumétrica (o isométrica).
3. Expulsión ventricular rápida: la válvula aórtica se abre al fin, y

Aorta
la sangre sale del ventrículo para pasar al sistema arterial a gran
CONTRACCIÓN
AI VI
velocidad (expulsión rápida).
4. Expulsión ventricular reducida: la velocidad de expulsión disminuye

a medida que la sístole ventricular se aproxima a su final (expulsión
reducida). El cierre de la válvula aórtica marca el final de esta fase.
Pared auricular Válvula Pared ventricular
izquierda mitral izquierda
5. Relajación ventricular isovolumétrica: con el ventrículo nuevamente
El contenido auricular es expulsado
2 hacia el ventrículo izquierdo
sellado, sigue un periodo de relajación isovolumétrica.
(«contrapresión auricular»)
6. Llenado ventricular rápido: cuando la válvula mitral se abre, la sangre
Fase 2:
B CONTRACCIÓN VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICA
que había estado contenida en la aurícula durante la sístole, sale en
una oleada hacia el ventrículo. La fase de llenado pasivo rápido indica
3 La válvula aórti-
1 El ventrículo el comienzo de la diástole.
ca es mantenida
cerrada por la se contrae
elevada presión 120 7. Llenado ventricular reducido: el ciclo cardiaco termina con el llenado
80
aórtica
reducido. Esta fase, también llamada diastasis, suele desaparecer
cuando aumenta la FC, debido a que la duración del ciclo se acorta,
Vena Aorta en gran medida a expensas de la diástole.
pulmonar
CONTRACCIÓN
AI Válvula
aórtica B. Presión y volumen ventriculares
VI La fig. 18.2 es una representación esquemática de la mitad izquierda del
corazón (hemicardio izquierdo) que ilustra las siguientes descripciones
Pared auricular del flujo sanguíneo y el desarrollo de presión durante un ciclo cardiaco.
izquierda Las fases numeradas en la fig. 18.2A-F se correlacionan con las fases
2 La presión intraventricular aumen- indicadas en la fig. 18.1.
ta, y la válvula mitral se cierra (S1)
1. Diástole: el VI vuelve a llenarse con sangre procedente de la vena
Fase 3: pulmonar a través de la aurícula izquierda durante la diástole. Hacia el
C EXPULSIÓN VENTRICULAR RÁPIDA
final de ésta, el ventrículo casi se ha llenado a su máxima capacidad,
1 La válvula aórtica
se abre, y la
sin embargo, la contracción auricular forza un pequeño bolo adicional
Presión
presión aórtica arterial
de sangre hacia el lumen de la cámara («contrapresión auricular»;
aumenta con (mmHg) figs. 18.1 y 18.2A), y la presión del ventrículo izquierdo (PVI) aumenta
rapidez
80 120
hasta alrededor de 10 a 12 mmHg. El volumen telediastólico (VTD)
Vena del VI entonces se establece en ⬃120 ml en un individuo en reposo,
pulmonar
aunque el intervalo de valores considerados normales es amplio (70
Pared auricular a 240 ml).
izquierda Aorta
VI En una persona sana en reposo, la sístole auricular

refuerza el volumen del VI en alrededor de 10%, pero
Pared ventricular esta cantidad puede aumentar a 30 ó 40% cuando la
3 La aurícula se izquierda FC es alta, y el tiempo disponible para el llenado
relaja y se llena
2 El ventrículo se vacía se reduce. Los pacientes con insuficiencia cardiaca
pueden hacerse tan dependientes de la contribución
auricular al cardiaco en reposo, que la pérdida de
Figura 18.2 la sístole auricular por fibrilación puede afectar el
El ciclo cardiaco en un modelo de GC y la presión arterial.
corazón. ATP adenosin trifosfato;
AI aurícula izquierda; VI ventrículo
izquierdo; PVI presión del ventrículo
izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Ciclo cardiaco 205
2. Sístole: la PVI aumenta a las velocidades máximas durante la con- Fase 5:

tracción isovolumétrica (fig. 18.2B). Una vez que la PVI alcanza la D RELAJACIÓN VENTRICULAR
ISOVOLUMÉTRICA
presión aórtica y la excede, la válvula aórtica se abre y la sangre es
expulsada a las arterias (fig. 18.2C). Las presiones continúan aumen- 2 La válvula aórtica Presión
se cierra arterial
tando aunque se expulsa sangre, porque los miocitos del VI aún se bruscamente (S2) (mmHg)
contraen activamente (fig. 18.1). La fase de expulsión rápida explica
Vena
⬃70% de forma activa total y lleva la presión aórtica a un máximo pulmonar
80 120
de ⬃120 mmHg. Los miocitos ventriculares ahora comienzan a re-
polarizarse, la contracción se desvanece, y la PVI disminuye con
rapidez. La energía cinética impartida a la sangre por la contracción Aorta
del VI sigue impulsando el flujo de salida del ventrículo por un breve
periodo, pero el descenso rápido en la PVI pronto hace que el gra- Pared Pared
diente de presión de un lado a otro de la válvula aórtica se revierta, auricular AI VI ventricular
izquierd izquierda
y esta válvula se cierra de golpe (fig. 18.2D).
3. Diástole: una vez que la presión intraventricular disminuye por debajo 3 La aurícula conti-
1 La contracción ven-
de la presión auricular, la válvula mitral se abre, y comienza el llenado núa llenándose tricular termina, y la
de sangre venosa PVI disminuye con
(fig. 18.2E). Las bandas helicoidales de músculo del VI hacen que rapidez
éste se acorte y tuerza, y exprimen sangre a través de las válvulas
durante la sístole. Con la relajación, el miocardio rebota por elastici- Fase 6:
E LLENADO VENTRICULAR RÁPIDO
dad natural (que se considera con mayor detalle más adelante), y la
La presión arterial disminuye con rapidez a
presión continúa disminuyendo con rapidez aunque la sangre entra 3 medida que la sangre fluye hacia los lechos
en una oleada desde la aurícula (llenado pasivo rápido), como se capilares
muestra en la fig. 18.2F. El ciclo se repite desde este punto. Presión
arterial
(mmHg)
4. Eficiencia ventricular: el VI no se vacía por completo durante la Vena 80 120
pulmonar
sístole, y el volumen telesistólico (VTS) suele ser de alrededor de
50 ml. Al restar el VTS del VTD se obtiene el volumen sistólico (VS),
que se define como la cantidad de sangre que se transfiere desde
Aorta
el VI hacia el sistema arterial durante la sístole. El VS debe ser 60
ml en una persona sana. Dividiendo el VS entre el VTD se obtiene la
fracción de expulsión (FE), que normalmente es ⬃55 a 75%. La FE Pared
es una medición importante de la eficiencia y de la salud cardiacas, y arterial
izquierda
por tanto se usa en la práctica clínica para valorar el estado de salud Pared
del corazón en pacientes con insuficiencia cardiaca, por ejemplo. ventricular izquierda
La PVI cae por de-
1 bajo de la presión 2 Ocurre el llenado
de la aurícula izquier- ventricular
da, y la válvula mitral pasivo rápido
La FE suele estimarse de manera no invasiva por eco- se abre
cardiografía bidimensional o tridimensional. Un ecocar- Fase 7:
diógrafo puede medir el VTS y el VTD, el espesor de la F LLENADO VENTRICULAR REDUCIDO
pared, la velocidad de acortamiento del músculo y los La presión arterial sigue
2
patrones de flujo durante la contracción y la relajación. disminuyendo mientras la sangre
fluye a los lechos capilares
Vena 80 120
C. Presión aórtica pulmonar
Presión
El sistema arterial está formado por vasos de pequeño calibre que no se arterial
(mmHg)
estiran con facilidad (v. 19·II·C). En la práctica, esto significa que la presión Aorta
arterial aumenta de manera aguda cuando el VI fuerza sangre hacia el siste-
ma, pero esta presión se disipa con facilidad cuando la sangre sale del sis-
Pared
tema y pasa a los lechos capilares. Pared AI VI ventricular
auricular izquierda
1. Sístole: la presión aórtica es insensible a los sucesos intraventri- izquierda
culares siempre que la válvula aórtica esté cerrada. Una vez que la Válvula mitral
3 Las aurículas
PVI aumenta por arriba de la presión aórtica y la válvula aórtica se 1 El ventrículo se y ventrículos
abre, la presión aórtica se eleva y disminuye en sincronía estrecha llena con sangre están relajados
venosa al máximo
con la PVI (figs. 18.1 y 18.2C).
Figura 18.2
(continuación)
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Diástole: la presión aórtica desciende por un breve lapso inmediata-

Aplicación clínica 18.1: mente después del cierre de la válvula aórtica, creando una muesca o
soplos cardiacos escotadura dicrótica característica en la curva de presión aórtica. La
muesca es causada por la protrusión de la válvula aórtica hacia atrás
dentro del VI bajo el peso de la presión aórtica cuando se cierra. Esta
El movimiento de la sangre entre las
presión disminuye con lentitud durante la diástole, que refleja la salida
aurículas, ventrículos y el sistema
de sangre del sistema arterial hacia los lechos capilares (figs. 18.1 y
arterial suele ser suave y silencioso.
18.2E y F).
Los cambios fisiológicos en la compo-
sición de la sangre y los cambios con-
génitos o patológicos en la estructura D. Presión venosa
de las válvulas pueden causar soplos La ausencia de válvulas entre las aurículas y el sistema venoso permi-
cardiacos, que son ruidos asocia- te la transmisión retrógrada de los cambios de presión intraauricular hacia
dos con el flujo sanguíneo turbulento las venas cercanas al corazón. La presión de la vena yugular interna (una
(v. 19·V·A·4). El endurecimiento y la vena prominente del cuello) exhibe tres ondas de presión bien definidas
estenosis de las válvulas aórtica y pul- durante el ciclo cardiaco (fig. 18.1).
monar obstruyen el flujo sanguíneo y
causan soplos de expulsión sistólica. 1. Onda a: la contracción de la aurícula derecha genera una onda de
Las válvulas que cierran de manera presión que forza el avance de sangre hacia el ventrículo derecho y
incompleta también causan soplos también crea una onda a en un registro de presión de la vena yugular.
asociados con el flujo retrógrado de
sangre. La insuficiencia mitral y tri- 2. Onda c: la contracción ventricular hace que la presión intraventricular
cuspídea permite a la sangre fluir de aumente de manera aguda, y las válvulas auriculoventriculares (AV),
manera retrógrada desde el ventrículo en consecuencia, protruyan hacia atrás dentro de las aurículas. La
hacia la aurícula durante la sístole, desviación hacia atrás de la válvula tricúspide genera un pulso de
mientras que las válvulas aórtica y pul- presión en la vena yugular conocido como onda c.
monar incompetentes causan soplos 3. Onda v: durante la sístole ventricular, la sangre continúa fluyendo
diastólicos. La figura muestra un cho- desde el sistema venoso hacia la aurícula derecha y se repliega contra
rro de sangre (flecha) causado por el la válvula tricúspide cerrada. Se acumula presión a medida que la
contraflujo de alta presión desde la aurícula se llena, misma que se registra como la pendiente positiva
aorta (Ao) hacia el ventrículo izquierdo (ascendente) de la onda v en un registro de la vena yugular. La pen-
(VI) y la aurícula izquierda (AI) a tra- diente negativa (descendente) se correlaciona con el vaciado auricu-
vés de una válvula aórtica insuficiente lar rápido cuando la válvula tricúspide se abre, y la sangre es ex-
durante la diástole. El chorro se visua- pulsada hacia el ventrículo derecho (ocurre una oleada similar en el
liza por ecocardiografía. El registro a lado izquierdo del corazón; fig. 18.2E).
continuación muestra el ruido causado
por la insuficiencia aórtica. E. Ruidos cardiacos
Existen cuatro ruidos cardiacos asociados con el ciclo cardiaco. Los
dos primeros son sucesos de cierre de válvulas, y los otros dos son
causados por la entrada de sangre en el VI.
1. Primero: el primer ruido cardiaco (S1) ocurre al principio de la sístole

ventricular. En este lapso se desarrolla con rapidez la PVI, haciendo
que la sangre comience a moverse en sentido retrógrado hacia las
aurículas. El movimiento de inmediato desplaza las valvas de las vál-
vulas AV y hace que se cierren de golpe (fig. 18.2B). El cierre de las
válvulas y las reverberaciones dentro de la pared del VI se registran
como un rumor bajo que suena «lub» y dura ⬃150 ms.
Soplo 2. Segundo: el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar se relaciona

S1 S2 con el segundo ruido cardiaco (S2), que puede oírse como un breve
diastólico
«dup». S2 a menudo se separa en dos componentes bien definidos,
uno aórtico (A2) y otro pulmonar (P2), que reflejan el cierre ligeramente
Sístole asincrónico de las dos válvulas. La separación es mayor durante la
inspiración, cuando una caída de la presión intratorácica favorece el
gradiente de presión que impulsa el flujo sanguíneo desde las venas
Insuficiencia aórtica. S1 y S2 son sistémicas hacia el VD. En consecuencia, éste recibe más sangre que
el primer y el segundo ruidos
el VI. Un gran volumen de sangre tarda más tiempo en ser expulsado
cardiacos.
que uno pequeño, y por lo tanto, la sístole del VD es prolongada en
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Gasto cardiaco 207
comparación con la del VI. El cierre de la válvula pulmonar se demora

1 Sístole auricular
al grado que puede oírse como un sonido separado (P2).
2 Contracción ventricular isovolumétrica
3. Tercero: la auscultación de niños y adultos delgados puede revelar un 3 Expulsión ventricular rápida
ruido cardiaco de baja intensidad parecido a un rumor (S3) al principio
4 Expulsión ventricular reducida
de la diástole. S3 es causado por la sangre que se precipita hacia el
VI (es decir, el llenado pasivo rápido) y produce una turbulencia que 5 Relajación ventricular isovolumétrica
hace que las paredes del VI reverberen y retumben. 6 Llenado ventricular rápido
7 Llenado ventricular reducido
4. Cuarto: el cuarto ruido cardíaco (S4) se asocia con la contracción
auricular. La fuerza de la sístole auricular es demasiado reducida A Cierre de la válvula mitral
para ser detectable sin instrumentos en individuos sanos. Sin embar- B Apertura de la válvula aórtica
C Cierre de la válvula aórtica
go, un ventrículo que requiere ayuda para el llenado puede inducir
D Apertura de la válvula mitral
hipertrofia auricular, y entonces S4 puede hacerse audible como un
ruido breve de baja frecuencia. Refleja el que la sangre es forzada
4
hacia el ventrículo a alta presión, causando reverberaciones dentro 120
de la pared ventricular. 3
C
Presión del VI (mmHg)

III. GASTO CARDIACO 80 B
TIE M P O
5
La necesidad de O2 y de nutrimentos en el organismo cambia de manera TIE M P O 2
40
constante con el nivel de actividad. Para asegurar la satisfacción de estas
necesidades se requiere que el GC se ajuste en paralelo. A fin de apreciar el
modo y la causa de la regulación del GC in vivo, es importante comprender D A
1
los diversos factores que influyen en el gasto del VI. 0 6 7
50 100 150
Volumen del VI (ml)
A. Determinantes
El GC (l/min) se calcula como el producto de FC (latidos/min) y VS (ml):
Figura 18.3
GC FC VS Ciclo presión-volumen. VI ventrículo
izquierdo.
1. Frecuencia cardiaca: la FC es determinada por el nodo sinoauricular
(SA), que es el marcapasos cardiaco. La FC depende del sistema
nervioso autónomo, que controla el ritmo al que el marcapasos genera
una onda de excitación. La activación del sistema nervioso simpático
(SNS) eleva la FC, mientras que la estimulación parasimpática la
La RPVTS y la RPVTD definen el modo en
reduce. que precarga, poscarga y estado contráctil
afectan el volumen sistólico y el gasto cardiaco
2. Volumen sistólico: el VS depende de la precarga, la poscarga y
la contractilidad. 200
a. Precarga: el término precarga se refiere a la carga que se aplica RPVTS

a un miocito y establece la longitud muscular antes de que co- Volumen sistólico

mience la contracción. En el VI, la precarga es igual al volumen
de sangre que ingresa en la cámara durante la diástole (VTD), 100
que depende de la presión telediastólica (PTD). RPVTD
b. Poscarga: la poscarga es la carga contra la cual debe acortarse VTS VTD

un miocito. En un individuo sano, el componente principal de la
poscarga del VI es la presión aórtica. 0
0 100 200
c. Contractilidad: la contractilidad es una medida de la capacidad Volumen del VI (ml)
de un músculo para acortarse contra una poscarga. En la prác-

tica, la contractilidad es igual a la concentración sarcoplásmica
de Ca2 libre. Figura 18.4
Relación presión-volumen telesistólicos
B. Ciclo presión-volumen (RPVTS) y relación presión-volumen
telediastólicos (RPVTD). VTD
El ciclo presión-volumen (PV) (figs. 18.3 y 18.4) examina la relación volumen telediastólico; VTS volumen
entre el volumen sanguíneo y la presión dentro del VI durante un solo telesistólico; VI ventrículo izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ciclo cardiaco. Es particularmente útil para demostrar el modo en que

El flujo de salida del ventrículo
es bloqueado, de modo que precarga, poscarga y contractilidad influyen en el desempeño cardiaco.
pueda medirse la PVImáx El ciclo establece el trazo de la PVI de la fig. 18.1 y regresa sobre sí
experimental mismo en el tiempo. Las siete fases se reproducen en la fig. 18.3, y los
Precarga reducida cuatro puntos rotulados A - D representan procesos valvulares.
La presión máxima que se
desarrolla en la contracción C. Relaciones presión-volumen
es modesta
El ciclo presión-volumen (PV) está limitado por dos curvas, la relación
Ventrículo
presión-volumen telediastólica (RPVTD) y la relación presión-volu-
200 PVLmáx men telesistólica (RPVTS), que definen el modo en que un ventrículo
se desempeña cuando se le presentan una precarga, una poscarga o
un estado contráctil determinados (fig. 18.4).
Contracción
PVImáx
1. Relación presión-volumen telediastólicos: la RPVTD describe
Contracción
el desarrollo pasivo de presión durante el llenado ventricular. Al prin-

100
cipio de la diástole, el ventrículo se llena de sangre con relativa faci-
lidad. El drástico cambio en la RPVTD entre los 150 y 200 ml refleja
que el ventrículo llega a su máxima capacidad. Cualquier incremento
Llenado
Llenado adicional en el volumen hace necesario aplicar presión significativa
0 para estirar el miocardio.
0 100
Volumen del VI (ml) 2. Relación presión-volumen telesistólicos: la RPVTS define la máxi-
ma presión que el VI desarrolla a un volumen de llenado dado (PVImáx).
La PVImáx es un valor experimental, que se determina iniciando una
Precarga grande
contracción después de que se ha pinzado la aorta para impedir el
La presión máxima flujo de salida durante el desarrollo de presión (fig. 18.5). La RPVTS
que se desarrolla en la
contracción es mucho demuestra una de las propiedades clave del miocardio, supone, que
mayor al aumentar el volumen de llenado cardiaco aumentan la fuerza con-
tráctil y el desarrollo de presión.
Ventrículo
D. Precarga
Figura 18.5 La precarga del VI es determinada por la PTD, pero algunos sustitutos de
Efectos de la precarga en el desarrollo uso común son la presión de la aurícula derecha y la presión venosa
de la presión máxima del ventrículo izquierdo central debido a que las presiones venosas sistémicas impulsan el flujo
máxima (PVImáx). VI ventrículo izquierdo. por el lado derecho del corazón hacia el VI.
1. Efecto en la sarcómera: el estiramiento (precarga) de un músculo

El aumento del retorno venoso cardiaco dentro de límites fisiológicos incrementa la longitud de la
1 eleva el volumen telediastólico
en 30 ml (A a B) sarcómera desde 1.8 µm hasta 2.2 m y, al hacerlo, eleva drástica-
120 mente la cantidad de tensión que se desarrolla en la contracción, lo
que se denomina «activación dependiente de longitud» (v. 13·IV·B).
D Los fuertes elementos elásticos del miocardio (elastina y colágeno)
80
resisten el estiramiento más allá de 2.2 m y explican el cambio
C abrupto de la RPVTD para todo el corazón antes expuesto (fig. 13.7).
Contracción
(reposo)
2. Efecto en el ciclo de presión-volumen: el aumento de la precarga
40 Contracción ventricular incrementa el VTD (A se desplaza a B en la fig. 18.6). La
con precarga
B precarga no tiene un efecto directo en la presión arterial, por lo que
A el punto en el cual la válvula aórtica se abre, no cambia (fig. 18.6,
0 punto C). Los miocitos se contraen en la misma longitud absoluta sin
60 100 140 180 importar la precarga, de modo que el VTS permanece igual (fig. 18.6,
Volumen del VI (ml) punto D). Sin embargo, tanto el VS como la FE se incrementan debido
El ventrículo expulsa sangre adicio- a que la precarga genera la activación sarcomérica dependiente de
2 nal. El volumen sistólico aumenta en longitud (v. 13·IV·B).
30 ml. La fracción de expulsión se
incrementa entre un 60 y un 67%
3. La precarga en la práctica: la capacidad innata del ventrículo de
reaccionar al aumento de la precarga con un mayor VS se conoce
como ley de Starling del corazón o relación de Frank-Starling
Figura 18.6 (fig. 13.7). Los cambios en la precarga se usan para realizar ajustes
Efectos del aumento de la precarga en el
ciclo de presión-volumen. VI ventrículo
izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Gasto cardiaco 209
a corto y largo plazos en el GC. En los cambios a corto plazo in-

terviene el SNS, que produce una venoconstricción de la salida de
la sangre de ellas hacia el ventrículo. La modificación a largo plazo
del GC se realiza a través de aumentos sostenidos en el volumen
sanguíneo circulante y la precarga, e implica la retención de líquido CONTRACCIÓN
por los riñones (v. 20·IV).
E. Poscarga
Poscarga
La poscarga es la fuerza contra la que debe trabajar el ventrículo a fin
de expulsar sangre hacia el sistema arterial. En circunstancias normales, Miocito cardiaco
la poscarga es igual a la presión arterial media (PAM).
1. Efectos en la sarcómera: los efectos del incremento de la poscarga Las poscargas

en el funcionamiento de la sarcómera se demuestran de manera más mínimas permiten
fácil utilizando una sola fibra muscular y una serie de pesas, o cargas la máxima velocidad
Velocidad de contracción
de contracción
(fig. 18.7). La pesa más ligera será levantada con poca dificultad y a
la velocidad máxima. A medida que aumenta la carga, la velocidad Las altas
de contracción disminuye. En el extremo más pesado de la escala, poscargas
el acortamiento es muy lento y la altura a la que se eleva la pesa es disminuyen
escasa. la velocidad
de contracción
2. Efectos en un ciclo de presión-volumen: incrementar la presión
arterial no tiene efecto directo en la precarga, de modo que el VTD Poscarga
permanece sin cambios (fig. 18.8). Sin embargo, aumentar la PAM sí
eleva la cantidad de presión que el VI debe desarrollar para forzar la Figura 18.7
válvula aórtica a abrirse, como lo indica el movimiento ascendente Efectos de la poscarga en la velocidad de
del punto A al punto B en la fig. 18.8. Se requiere tiempo para que contracción de los miocitos cardiacos.
se desarrolle presión adicional, de modo que la contracción isovolu-
métrica es prolongada (lo que no es evidente en el ciclo porque no
hay una proporción). La expulsión se interrumpe (fig. 18.8, puntos B a
C) porque es limitado el grado en que los miocitos pueden acortarse 1 La presión aórtica aumenta (A a B)
a esas altas presiones, como lo define la RPVTS. En términos más La mayor poscarga hace que el
ventrículo deba trabajar más para
simples, los miocitos tienen una cantidad limitada de adenosin trifosfato expulsar la sangre
(ATP) disponible para desarrollar fuerza durante cada contracción. Si
utilizan más ATP para desarrollar las presiones necesarias a fin de
forzar la válvula aórtica contra una mayor poscarga, habrá menos ATP 120 RPVTS
C
disponible después para mantener la expulsión. El resultado neto es B La
que la válvula aórtica se cierra prematuramente (fig. 18.8, punto C).
válvula
Así, aunque el VTD no cambia, tanto el VS como la FE disminuyen. 80 A aórtica
Contracción se abre
3. La poscarga en la práctica: la presión arterial cambia todo el tiempo, (reposo)
pero el sistema cardiovascular puede compensar estas variaciones
mediante cambios paralelos en la contractilidad miocárdica. A corto 40 Contracción
con poscarga
plazo, en ello participan el SNS y la modulación de la liberación de
Ca2 (que se considera más adelante). Los cambios crónicos en la
poscarga implican vías que intervienen en la remodelación miocárdica. 0
0 40 80 120
20 160
F. Inotropismo Volumen del VI (ml)
El término inotropismo se refiere a la capacidad de una célula muscu- El ventrículo es incapaz de mantener
lar para desarrollar fuerza y es sinónimo de contractilidad. El miocardio 2 la expulsión a una presión elevada
ventricular, a diferencia del músculo esquelético, es singular en que su El volumen sistólico cae (B a C)
La fracción de expulsión disminuye
estado contráctil puede modificarse como un mecanismo para modificar de 60 a 40%
el desempeño cardiaco. Los agentes con efecto inotrópico positivo (p. ej.,
epinefrina, norepinefrina, digoxina) hacen que el miocardio se contraiga
más rápido, desarrolle mayores presiones sistólicas máximas, y poste- Figura 18.8
riormente se relaje más rápido. Los agentes inotrópicos negativos (p. ej. Efectos de incrementar la poscarga
Los bloqueadores y los bloqueadores de los canales de Ca2) tienen en el ciclo de presión-volumen.
el efecto opuesto. RPVTS relación presión-volumen
telesistólicos; VI ventrículo izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Efectos en la sarcómera: la contractilidad se iguala con la concen-

La fosforilación
2 dependiente de tración intracelular de calcio libre. El Ca2 se une a la troponina y la
1 AMPc incrementa activa en la actina para exponer sitios de unión a miosina (v. 13·II·A).
el influjo de Ca2+
Las terminaciones La miosina se une entonces al filamento de actina y tira de él, con
nerviosas del SNS consumo de una molécula de ATP. Así, un ion individual de calcio
liberan norepinefrina 4 libre equivale a una unidad de fuerza contráctil. La contractilidad es
Ca2+ en las re- regulada por el Sistema Nervioso Simpático. Terminaciones nervio-
Canal de Ca2+ servas permite
tipo L una mayor libe- sas del SNS liberan norepinefrina en los receptores adrenérgicos 1
ración en el miocárdicos, lo que activa la proteína cinasa A (PKA) a través de la
siguiente latido
P
vía de transducción de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc),
Ca2+
c Ca2+ Retículo la PKA tiene tres blancos principales: canales de Ca2ⴙ tipo L, cana-
P
Fosforilación dependiente de AM
Ca2+
Ca2+ sarcoplásmico les liberadores de Ca2ⴙ en el retículo sarcoplásmico (RS), y una
Terminación nerviosa simpática
Ca2+ 2+ bomba de Ca2ⴙ que repone las reservas (fig. 18.9).

Ca2+ Ca2+ Ca
2+ Ca2+
Ca2+ Ca Ca2+
Ca2+
Ca 2+ Ca2+ a. Canales de calcio: la excitación miocárdica causa el influjo de
Ca2+
Ca 2+ «Ca2 gatillos» a través de canales de Ca2 tipo L en el sarcolema.
ATP Fosfolambano
La fosforilación dependiente de PKA de estos canales incrementa
Bomba P su permeabilidad al Ca2 y el tamaño de los detonadores.
de Ca2+ P P
b. Liberación de calcio: los detonadores de flujo de Ca2 de libe-

radores de Ca2 en el RS, permiten que el Ca2 salga a raudales
3 de las reservas hacia el sarcoplasma. Un aumento del tamaño de
Receptor La fosforilación
Norepinefrina adrenérgico - del fosfolambano los promotores de fujo de Ca2 incremena la liberación de Ca2
permite que la bomba desde las reservas. La PKA amplifica aún más este efecto al
de Ca2+ agregue Ca2+ sensibilizar los canales liberadores a un aumento en la concen-
a las reservas entre
latidos tración sarcoplásmica de Ca2.
c. Bomba de calcio: durante la diástole, el Ca2 es devuelto al
RS por una bomba CARS (del inglés SERCA sarco/endoplasmic
5 reticulum Ca2+ ATPases, Ca2 ATPasas de los retículos sarco-
Flujo intracelular de Ca2+ plásmico y endoplásmico). La fosforilación estimula la CARS e
liberación de Ca2+ =
mayor contracción en incrementa el secuestro de Ca2 durante la diástole, permitiendo
el siguiente latido una liberación aún mayor de Ca2 en el siguiente latido. La bom-
ba fosforilada también elimina Ca2 del sarcoplasma con más
eficiencia, y permite una relajación más rápida del miocardio
después de la excitación, lo que facilita un incremento en la FC.
Figura 18.9
Modulación de la contractilidad por el
sistema nervioso simpático (SNS). Es posible ayudar a un corazón insuficiente con
ATP adenosin trifosfato; glucósidos cardiacos como los digitálicos.1 Estos
AMPc monofosfato de adenosin cíclico. fármacos inhiben la Na-Ca2 ATPasa y elevan la
concentración intracelular de Na. Esto, a su vez,
reduce la fuerza que impulsa la salida del Ca2
por el intercambiador de Na-Ca2, lo que deja
más Ca2 disponible para la siguiente contrac-
ción. Como resultado, la contractilidad aumenta.
2. Efecto del inotropismo en un ciclo de presión-volumen: incre-

mentar la disponibilidad de Ca2 permite al miocardio contraerse con
mayor rapidez y forza a cualquier presión de llenado dada. La RPVTS
se desplaza hacia arriba y a la izquierda (fig. 18.10). Los cambios
1
INFO
Es posible ver una exposición de las acciones y los
LINK
efectos secundarios de los glucósidos digitálicos en LIR
Farmacología, 5e, p. 201.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Trabajo cardiaco 211
en el inotropismo no tienen un efecto inmediato sobre la precarga

o PAM, de modo que durante las fases de llenado y de contracción La activación del SNS aumenta la fuerza
1 contráctil al elevar la concentración
isovolumétrica del ciclo PV permanecen en mayor medida sin cam- sarcoplásmica de Ca2+ libre. La RPVTS
bio. Sin embargo, dado que ahora el miocardio trabaja de modo más se desplaza a la izquierda
eficiente, se expulsa un mayor volumen de sangre desde el ventrículo
que antes, y el VTS desciende (fig. 18.10, puntos A a B). Tanto el VS
como la FE aumentan. RPVTS
120
3. Inotropismo en la práctica: los cambios en el inotropismo son un
mecanismo importante por el cual se regulan el GC y la presión B

arterial. Los cambios bioquímicos subyacentes ocurren con rapidez,
lo que significa que puede ejercerse control sobre una base latido 80 A
Contracción
a latido. En la práctica, los cambios en el inotropismo no ocurren (en reposo)
de manera aislada, porque el SNS incrementa la FC y la precarga
al mismo tiempo (fig. 18.11). Las tres variables actúan de manera 40
Contracción
sincronizada para asegurar que el GC corresponda a la demanda (v. (con inotropismo)
20·III·D).
0 VTS
0 40 80 120 160
Volumen del VI (ml)
El estado inotrópico es un indicador vital del bienes-
tar cardiaco, por lo que es importante poder medir
la contractilidad en un ambiente clínico. El mejor 2 El ventrículo bombea más sangre
durante la sístole. El volumen sistólico
indicador es el ritmo al que la PVI aumenta al prin- aumenta y el VTS disminuye. La fracción
cipio de la contracción isovolumétrica, pero ello debe de expulsión aumenta de 60 a 73% con
la activación simpática
medirse de manera invasiva con un manómetro en la
punta de un catéter que se inserta en el ventrículo
a través de una vena periférica. Entre las alternati-
vas no traumáticas están las técnicas ecográficas Figura 18.10
Efectos del incremento en la contractilidad
Doppler que estiman la velocidad de acortamiento
sobre el ciclo de presión-volumen.
miocárdico o la velocidad de expulsión sanguínea RPVTS relación presión-volumen
a través de la válvula aórtica. telesistólicos; VTS volumen telesistólico;
VI ventrículo izquierdo; SNS sistema
nervioso simpático.
IV. TRABAJO CARDIACO
El corazón realiza trabajo al llevar sangre de las venas a las arterias y, por
tanto, cualquier cambio en el desempeño cardiovascular que afecte el gas-
to (esto es, cambios en precarga, poscarga, inotropismo o en la FC), por
necesidad afectará también la carga de trabajo del corazón. Los diversos
determinantes del GC son desiguales en el modo en que imponen demandas
en esa carga de trabajo.
Una manera sencilla de estimar la carga de trabajo del

corazón consiste en usar la relación frecuencia-presión, en
donde se multiplica la FC por la presión arterial sistólica.
Aunque este método es impreciso y está contraindicado
cuando existen datos de estenosis aórtica, es suficiente
en una situación clínica.
A. Componentes
El corazón realiza dos tipos de trabajo: trabajo interno y trabajo ex-
terno.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Trabajo interno: el trabajo interno constituye 90% de la carga de

La estimulación del miocardio por el SNS trabajo total del corazón. Este trabajo se invierte en la contracción
1 incrementa el inotropismo. La RPVTS se
desplaza a la izquierda isovolumétrica, que genera la fuerza necesaria para abrir las válvulas
aórtica y pulmonar. La cantidad de energía consumida en el trabajo
interno puede cuantificarse multiplicando el tiempo consumido en
RPVTS
la contracción isovolumétrica por la tensión de la pared ventricular
(véase más adelante).
D 2. Trabajo externo: el trabajo externo, trabajo de presión-volumen

100 o trabajo minuto, es el trabajo que se invierte en transferir sangre

C al sistema arterial contra una resistencia. Representa 10% de la
ANTES de la ac-
tivación por el SNS
carga de trabajo cardiaco total, incluso al máximo nivel de gasto.
Puede determinarse como sigue:
DESPUÉS de la
EDV
activación por el SNS Trabajo minuto PAM GC
A B
El trabajo externo se representa gráficamente como el área contenida dentro
0
de un ciclo PV. En reposo, alrededor de 1% de este trabajo se invierte en
0 100 200
Volumen del VI (ml) impartir energía cinética a la sangre, pero el componente cinético puede
aumentar hasta en 50% del total a los niveles elevados de gasto (p. ej.,
Las venas se constriñen durante la activa- durante ejercicio extenuante).
2 ción por el SNS, y su contenido es forzado
hacia el corazón. El VTD aumenta (A a B)
B. Tensión de la pared ventricular
La combinación del aumento de la La tensión de la pared es un determinante significativo de la carga de trabajo
3 precarga y del inotropismo incrementa el
volumen sistólico (C a D). El GC aumenta cardiaco. La tensión es una fuerza que se desarrolla dentro de las paredes
de cámaras presurizadas (fig. 18.12) y es contraproducente porque tira de los
extremos y los lados de los miocitos y contribuye a la poscarga. La tensión
Figura 18.11 de la pared puede cuantificarse mediante la ley de Laplace:
Efectos combinados de la activación del
sistema nervioso simpático sobre el ciclo r
PVI ___
de presión-volumen. VTD volumen tele- 2h
diastólico: RPVTS relación presión-volu-
donde es el esfuerzo en la pared, r es el radio del ventrículo, y h es el
men telesistólicos; VI ventrículo izquier-
do; SNS sistema nervioso simpático. espesor de la pared del miocardio. La ley de Laplace ayuda a ilustrar los
distintos modos en que los cambios en precarga, poscarga y FC influyen
en el desempeño miocárdico.
La tensión excesiva
puede separar los
miocitos entre sí 1. Precarga: el volumen de una esfera es proporcional al radio al cubo
(V 4/3
r3). Por tanto, si el VTD (precarga) se duplicara, el
Se produce tensión en TENSIÓN
radio intraventricular aumentaría en ⬃26% y la tensión de la pared
las paredes vasculares
sometidas a presión (P) aumentaría en una cantidad equivalente. En la práctica, precargar
el corazón es una manera relativamente eficiente de incrementar el
GC y minimizar los efectos de la carga de trabajo del corazón.
2. Poscarga: si la presión aórtica se duplicara, la PVI tendría que au-

mentar en una cantidad parecida para expulsar sangre. La tensión
de la pared aumentaría en 100%. Los cambios en la poscarga es-
fuerzan el miocardio en mucho mayor magnitud que los cambios en
la precarga.
P
r 3. Frecuencia cardiaca: si la FC se duplica, el tiempo transcurrido
en la sístole y la contracción isovolumétrica también se duplica. En
Miocardio efecto, duplicar la FC incrementa la tensión de la pared y la carga
de trabajo en ⬃100%.
La tensión de la pared
aumenta conforme el vaso
se expande (r) TENSIÓN
Figura 18.12
Tensión de la pared del ventrículo
izquierdo causada por un aumento de la
presión intraventricular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 18.2: hipertrofia miocárdica

Ventrículo normal
hipertensiva
Hipertrofia
La hipertensión (HA) es un factor de riesgo importante para numerosos tras- del ventrículo
tornos, como infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca, hemorragia intracere- izquierdo
bral y nefropatía crónica. Los estudios sugieren que 90% de la población
desarrollará HA en sus últimos años (55 años de edad). La HA se define Ventrículo
izquierdo
como una PA sistólica 140 mmHg y una PA diastólica 90 mmHg. La HA
representa un aumento de la poscarga para el ventrículo izquierdo (VI), lo Ventrículo
que genera mayores presiones a fin de expulsar sangre hacia el sistema derecho
arterial. Los aumentos crónicos en la poscarga inician vías compensatorias
que remodelan el miocardio del VI para incrementar su fuerza contráctil. Se
depositan nuevas fibrillas a lo largo de las existentes, haciendo que el VI se
ensanche. El aumento del espesor de la pared ventricular reduce la capacidad
del lumen y hace al miocardio menos distensible y difícil de llenar, lo que
incrementa la probabilidad de insuficiencia diastólica (v. 40·V·A).
Hipertrofia ventricular
hipertensiva.
• El corazón se contrae (sístole) repetidamente y luego se el cierre de las válvula semilunares. S3 es un sonido de lle-
relaja y se llena (diástole). nado ventricular que suele oírse en niños y en adultos con
• El ciclo cardiaco puede dividirse en varias fases bien deli- insuficiencia ventricular. S4 es un ruido patológico asociado
mitadas. Comienza con la sístole auricular, que impulsa con la contracción de una aurícula hipertrófica.
sangre hacia el ventrículo y completa la precarga. • El gasto cardiaco es el producto del volumen sistólico
• La sístole ventricular sigue a la sístole auricular. La y la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico es deter-
presión intraventricular aumenta con rapidez y forza el minado por la precarga, la poscarga y la contractilidad
cierre de la válvula mitral (se explica la situación para el (inotropismo) ventriculares. Todos estos parámetros son
hemicardio izquierdo, pero el derecho funciona de modo regulados por el sistema nervioso autónomo (sistema neu-
similar). La contracción es al principio isovolumétrica, pero rovegetativo).
una vez que la presión luminal excede la presión aórtica, • La precarga es determinada por la presión y el volumen
la válvula aórtica se abre, y comienza la expulsión rápida. telediastólicos. La precarga incrementa el volumen
La presión aórtica, que había estado declinando durante la sistólico a través de activación dependiente de longitud
diástole, aumenta cuando la sangre es forzada al sistema de la sarcómera (el mecanismo de Frank-Starling).
arterial. La poscarga es la fuerza que debe vencerse para que un
• La expulsión rápida da paso a la expulsión reducida. El ventrículo expulse sangre, y suele ser igual a la presión
ventrículo comienza entonces a relajarse, y la presión lumi- arterial. Los aumentos en la poscarga reducen el volumen
nal desciende con rapidez. La relajación isovolumétrica sistólico. El inotropismo (contractilidad) guarda correlación
comienza cuando la válvula aórtica es forzada a cerrarse directa con la concentración sarcoplásmica de Ca2ⴙ.
por las altas presiones aórticas. Los agentes inotrópicos positivos, como la epinefrina y
• Cuando la presión ventricular cae por debajo de la presión la norepinefrina, incrementan la contractilidad cardiaca al
auricular, la válvula mitral vuelve a abrirse, y ocurre el incrementar tanto el ritmo de desarrollo de presión como
llenado ventricular pasivo rápido, auxiliado por el flujo de la presión sistólica máxima.
sangre que se embalsa contra la válvula mitral durante la • El corazón debe desarrollar tanto trabajo interno como ex-
diástole. terno. El desplazamiento de sangre del ventrículo al sistema
• Los registros de presión venosa exhiben una onda a duran- arterial se denomina trabajo externo, trabajo de presión-
te la contracción auricular, una onda c durante la contrac- volumen o trabajo minuto.
ción ventricular, y una onda v causada por la acumulación • La mayor parte de la energía utilizada por el corazón
de sangre venosa dentro de la aurícula durante la diástole. durante el ciclo cardiaco se consume en la contracción iso-
• Existen cuatro ruidos cardiacos: S1 se correlaciona con volumétrica (trabajo interno). Una parte significativa de este
el cierre de la válvula auriculoventricular. S2 se asocia con trabajo se usa para vencer la tensión de la pared.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sangre y
19 vasculatura
I. GENERALIDADES
Las funciones y el diseño del sistema cardiovascular son, en muchos sentidos,

similares a los del servicio de aguas de una ciudad moderna. Un servicio
de aguas tiene la tarea de distribuir agua limpia a sus consumidores. La
La torre de agua está red de distribución es vasta, y son necesarias estaciones de bombeo para
2 elevada a fin de crear asegurar que el agua llegue con suficiente presión para el flujo adecuado
presión hidrostática desde grifos y regaderas (fig. 19.1). El agua de desecho se colecta y envía
necesaria para impul-
sar el flujo hasta los
a plantas de tratamiento a baja presión por un elaborado sistema de drenaje.
consumidores De modo parecido, el sistema cardiovascular distribuye sangre a alta presión
para asegurar el flujo adecuado a sus consumidores (células). La sangre
La presión con desechos (sangre venosa) viaja de regreso al corazón a baja presión
3 hidrostática para ser «tratada» por los pulmones. Los servicios de agua distribuyen agua,
determina la un líquido newtoniano cuyas características de flujo a presión son prede-
velocidad
con que el cibles. Por el sistema cardiovascular circula sangre, un líquido viscoso no
agua fluye newtoniano que contiene agua, solutos, proteínas y células. Debe aplicarse
por grifos una presión considerable a fin de hacer fluir la sangre por la vasculatura a
y regaderas
velocidades suficientes para satisfacer las necesidades de los tejidos. Los
capilares usados para llevar sangre a las células individuales son muy po-
rosos, a diferencia del tubo de cobre usado en los sistemas de distribución
de agua a los hogares. Esa porosidad significa que la presión usada para
impulsar el flujo por el sistema también lleva líquido a la vasculatura y a los
espacios intercelulares. Por último, la tubería empleada para distribuir y co-
lectar sangre de las células consiste en tejido biológico que se estira y hace
que los vasos se distiendan al aplicar presión. La distensibilidad representa
una amenaza para el funcionamiento del sistema porque siempre existe la
U
GL LU posibilidad de que todo el contenido vascular quede atrapado en los tubos
G
GL
U de gran y mediano calibre, de modo que no llegue a su los capilares.
II. VASCULATURA
Una estación de bombeo recibe agua La vasculatura sistémica comprende una vasta red de vasos sanguíneos
1 de un depósito y la bombea hasta el
tanque en lo alto de una torre
que canalizan sangre rica en O2 hasta a unos pocos micrómetros de cada
célula del cuerpo. Aquí, O2 y nutrimentos son intercambiados por CO2 y
otros productos de desecho metabólicos, y entonces la sangre es devuelta
al corazón para ser reoxigenada por los pulmones y vuelta a llevar a los te-
Figura 19.1
La presión hidrostática impulsa el flujo por jidos. La fig. 19.2 presenta un panorama general de la vasculatura sistémica
el sistema de tuberías. y sus diversos componentes.
214
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Vasculatura 215
VENAS ARTERIAS
• Llevan sangre a muy bajas presiones • Llevan sangre a alta presión
• Las paredes contienen capas delgadas de músculo • Paredes musculares gruesas para mayor
• Músculo bajo control del SNA resistencia
• El amplio lumen recibe grandes volúmenes de sangre • Capas elásticas para permitir expansión limitada
• Funcionan como depósitos de sangre que son usados • Lumen relativamente estrecho
para ajustar la precarga ventricular • Funcionan como conductos de alta presión
AL CORAZÓN DESDE EL CORAZÓN
ARTERIAS PEQUEÑAS, ARTERIOLAS

• Llevan sangre a presiones modestas
• Paredes musculares gruesas
• El músculo se contrae y relaja bajo
la influencia de factores locales
y el SNA
VÉNULAS • Funcionan como grifos para controlar
el flujo a los tejidos
• Llevan sangre a bajas presiones
• Las paredes son parecidas a las de
los capilares, con músculo liso y tejido
conjuntivo mínimos
• Funcionan como conductos de baja presión
CAPILARES
• Llevan sangre a bajas presiones
• El espesor de las paredes es de una sola célula endotelial
• Los gastos son muy bajos
• Su función es maximizar el intercambio de material
entre sangre y células
Figura 19.2
Propiedades y funciones de los vasos que comprenden la vasculatura sistémica. SNA sistema nervioso autónomo (sistema
neurovegetativo).
A. Organización
El cuerpo humano contiene 100 000 000 000 000 células, cada una de 50 5 000
las cuales debe recibir un aporte de sangre. Crear una red de distribu- Área
Área transversal (cm2)

40 4 000
ción vascular capaz de tal tarea requiere una extensa ramificación del
Velocidad (cm/s)
árbol vascular. Así, la sangre sale del ventrículo izquierdo (VI) por un
30 3 000
solo vaso de gran diámetro (la aorta), que entonces se ramifica hasta
10 000 000 000 diminutos capilares. El patrón de ramificación aumenta 20
Velocidad
2 000
en gran medida el área de corte transversal vascular, de 4 cm2 (aorta)
hasta un total de 4 000 cm2 al nivel de los capilares (fig. 19.3). La ve- 10 1 000
locidad del flujo sanguíneo cae de manera proporcional. La sangre sale
del VI hasta a 50 cm/s, pero la velocidad ha caído a 1 mm/s hacia el 0 0
momento en que la sangre llega a los capilares. Un gasto bajo incremen-
Arteriolas
Capilares
Vénulas
Arterias
ta en gran medida el tiempo disponible para el intercambio de materia-

Venas
les entre la sangre y los tejidos durante el paso de la sangre por los lechos
capilares. Obsérvese que mientras que arterias y venas están dispues-
tas en serie entre sí, los capilares están organizados en circuitos en
Figura 19.3
paralelo (fig. 19.2). Esta disposición vascular tiene importantes conse- Velocidad sanguínea y área transversal de
cuencias fisiológicas, como se expone más adelante en la sección IV. los vasos en la vasculatura sistémica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
216 19 Sangre y vasculatura
La sangre viaja de regreso al corazón por las vénulas, que se unen y

• El tejido conjuntivo proporciona fusionan para formar venas. Las venas más pequeñas se fusionan para
resistencia
• La elastina permite la expansión formar venas más grandes, y cada fusión reduce el área transversal total
• El músculo liso regula el diámetro del sistema. La velocidad de la sangre aumenta de manera proporcional.
del vaso
• El endotelio reviste todos los vasos
B. Anatomía
Tejido conjuntivo fibroso
(túnica externa) Elastina Todos los vasos sanguíneos tienen una estructura en común, aunque
el espesor y la composición de la pared vascular varían con la función
del vaso y su sitio en la vasculatura. El recubrimiento de todos los vasos
sanguíneos consiste en una sola capa de células endoteliales (la túnica
íntima), como aparece en la fig. 19.4. Arterias y venas también contienen
capas de células de músculo liso vascular (CMLV, la túnica media),
que modifican el diámetro del vaso cuando se contraen o relajan. Exten-
sas redes de fibras elásticas con enlaces cruzados se encuentran en
todos los vasos (excepto capilares y vénulas) la capacidad de estirarse
como una banda elástica cuando la presión arterial aumenta. Las fibras
elásticas tienen un centro de elastina arrollada y una cubierta externa
Endotelio
de microfibrillas compuestas de glucoproteínas. Los vasos sanguíneos
(túnica íntima)
también contienen fibras de colágeno que resisten el estiramiento y
Músculo liso limitan la expansión del vaso cuando la presión interna aumenta. Una
(túnica media)
delgada capa externa de tejido conjuntivo (la túnica adventicia) mantiene
la integridad y forma de los vasos.
Figura 19.4
Estructura de un vaso sanguíneo. C. Vasos
La función principal de un vaso sanguíneo es la de constituir un conducto
para el flujo de sangre hacia y desde las células. Las diferentes clases de
vasos (arterias, capilares, venas) tienen importantes funciones adicionales
que reflejan su sitio en la vasculatura. Las arterias son conductos de alta
presión, las arteriolas son reguladoras del flujo, los capilares facilitan el
• Las arterias llevan sangre a alta presión
• Las arteriolas reducen la presión a ~35 mmHg intercambio de materiales entre la sangre y los tejidos, y las vénulas y
para el paso a través de los capilares venas tienen función de reservorio.
• Las venas son conductos de baja presión
1. Grandes arterias: el sistema arterial comprende una red de vasos
PAS de distribución de calibre estrecho (fig. 19.2). Las arterias deben llevar
120 sangre a alta presión (fig. 19.5), de modo que sus paredes son grue-
100
sas y su lumen estrecha, lo que limita la capacidad del sistema ar-
terial. Las paredes de las arterias más grandes (también llamadas
Presión (mmHg)
80 arterias elásticas) contienen capas de músculo liso y son ricas en

PAD fibras de elastina. Las capas de músculo tienen tono de reposo, lo
60
cual limita la distensibilidad arterial y ayuda a mantener la presión
40 de la sangre que contienen.
20 2. Arterias pequeñas y arteriolas: las paredes de las arterias más
0
pequeñas y las arteriolas están dominadas por sus capas de músculo
liso. Se conocen en conjunto como vasos de resistencia, y actúan
Arteriolas
Capilares
Vénulas
Arterias
como grifos o canillas que controlan el flujo hacia los capilares (fig.
Venas
19.6). Cuando la demanda tisular de O2 y nutrimentos es alta, las

CMLV se relajan, y el flujo a los tejidos aumenta. Una menor demanda
La sangre reingresa al corazón con presión
mínima. La mayor parte de la energía original de sangre o la intervención del sistema nervioso central constriñen
se perdió por fricción y se disipó como calor los «grifos» musculares, y el flujo a los tejidos es reducido (v. 20·II).
3. Capilares: los capilares llevan sangre hasta a menos de 30 m de vir-

Figura 19.5 tualmente cada célula del organismo. Su función es mantener la sangre
Presiones de perfusión en los dentro de la vasculatura al mismo tiempo que maximizan la oportu-
componentes de la vasculatura sistémica. nidad de intercambio de materiales entre sangre, intersticio y tejidos.
PAD presión arterial diastólica; PAS Sus paredes tienen el espesor de una sola célula endotelial más la
presión arterial sistólica. lámina basal. En algunos tejidos, los capilares permiten la comuni-
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Determinantes del flujo sanguíneo 217
Arterias pequeñas y Las células pueden El SNS puede cerrar

1 arteriolas funcionan 2 abrir los grifos y 3 los grifos y detener el
como reguladores recibir un mayor flujo flujo cuando es necesario
del flujo en todos los
lechos vasculares
Capilares
FLUJO
Terminación
Arteriola nerviosa
simpática
FLUJO
segundos segundos
Figura 19.6
Los grifos vasculares regulan el flujo sanguíneo. SNS sistema nervioso simpático.
cación directa entre la sangre y las células por poros transmurales

(fenestraciones) y hendiduras de unión entre células adyacen-
tes (fig. 19.7).
Aunque los capilares promedian sólo 1 mm de lon-

gitud y 8 a 10 m de diámetro, constituyen una
superficie total de intercambio de 500-700 m2 en
un adulto promedio.
4. Vénulas y venas: vénulas y venas son conductos de baja presión Lámina

para la sangre que regresa al corazón. Las vénulas más pequeñas son basal
casi indistinguibles de los capilares, lo cual les permite participar en
el intercambio de líquidos y metabolitos. Las vénulas se ensanchan y
fusionan entre sí a medida que avanzan hacia el corazón. Las vénulas
más grandes contienen CMLV en sus paredes, pero muchas menos
que los vasos de tamaño equivalente del sistema arterial. La escasez
de músculo significa que las paredes de las venas son delgadas (fig.
19.2), lo cual las hace muy distensibles y capaces de recibir grandes
volúmenes de sangre. En condiciones de reposo, 65% del volumen
Capilar
sanguíneo total reside en el compartimiento venoso, lo cual crea un
fenestrado
reservorio que se usa para mantener la precarga ventricular cuan-
do surge la necesidad (v. 20·V). Las venas más grandes contienen
válvulas que ayudan a mantener el flujo unidireccional por todo el
sistema y contrarrestan la tendencia de la sangre a descender bajo Unión entre dos
células endoteliales Fenestraciones
la influencia de la gravedad. y uniones permi-
ten el intercam-
bio entre sangre
III. DETERMINANTES DEL FLUJO SANGUÍNEO y células
La sangre no fluirá por la vasculatura a menos que sea forzada a hacerlo

a través de la aplicación de presión, lo cual es necesario para vencer una Fenestraciones
resistencia al flujo. Comprender los orígenes de esta resistencia es im-
portante en clínica porque es un indicador importante del estado y la salud
cardiovasculares. Por ejemplo, mientras que la resistencia suele aumentar Figura 19.7
Estructura de la pared capilar.
durante una insuficiencia circulatoria, la insuficiencia séptica está asociada
ERRNVPHGLFRVRUJ
con un profundo deterioro en la resistencia vascular (v. 40·III·C). La fuente

El recubrimiento endo-
telial recibe una capa
de la resistencia se considera en la ley de Poiseuille:
de plasma que retarda
el flujo por el vaso Flujo Q _
P r4
Arteriola
8L
donde Q denota flujo, P es el gradiente de presión entre los extremos del
vaso, r es el radio interno, L es la longitud del vaso, y es la viscosidad de
la sangre. Mientras que la presión impulsa el flujo, radio, longitud y viscosidad
contribuyen a la resistencia al flujo.
A. Radio del vaso

El radio del vaso es el principal determinante de la resistencia vascular. El
radio es también una variable porque las CMLV que constituyen las pa-
Constricción
redes de las arterias pequeñas y arteriolas se contraen y relajan como
El efecto de la capa de plasma
un modo de controlar el flujo. Dado que el flujo es proporcional a r4, un
sobre el flujo se hace propor- cambio del radio en un factor de 2 causa un cambio de 16 veces en el
cionalmente mayor conforme flujo. La potencia del efecto del radio en el flujo se relaciona con una capa
disminuye el diámetro del vaso
de plasma adherida a la superficie interna de todos los vasos. La ca-
Flujo pa se forma por interacciones entre la sangre y el endotelio vascular y,
al hacerlo, impide el flujo. Aunque la profundidad de la capa de cubierta
es en esencia la misma en todos los vasos sin importar el diámetro, su
contribución al área transversal total es mucho mayor en un vaso de
diámetro pequeño que en uno de diámetro grande, y por lo tanto, la re-
sistencia al flujo en un vaso pequeño es mayor (fig. 19.8).
B. Longitud del vaso

Figura 19.8
Efectos de la constricción sobre el flujo El flujo sanguíneo en un vaso es inversamente proporcional a la longitud
por un vaso de resistencia. del vaso, lo que una vez más refleja la tendencia de la sangre a interactuar
con el endotelio vascular. La longitud del vaso no cambia en condiciones
fisiológicas y no se considerará más.
C. Viscosidad de la sangre
La sangre es un líquido complejo, cuya viscosidad varía con el flujo. La
viscosidad de un líquido es medida respecto a la del agua. Agregar elec-
trólitos y moléculas orgánicas (incluidas proteínas) al agua eleva la vis-
cosidad de 1,0 cp a 1,4 cp. Las células –en especial los eritrocitos o
El aumento del número de eritrocitos hace glóbulos rojos– tienen el mayor impacto, y la viscosidad aumenta en pro-
que la viscosidad aumente en proporción porción mayor que la exponencial con el hematocrito (fig. 19.9).
mayor que la exponencial
1. Hematocrito: el hematocrito mide el porcentaje de volumen de toda

10
la sangre que es ocupado por eritrocitos. Se determina en clínica al
9
centrifugar un tubo que contenga una pequeña muestra de sangre
Viscosidad relativa (cp)
8
7
Intervalo a fin de separar las células del plasma. Entonces es posible estimar
normal
6 el hematocrito a partir del peso de la capa comprimida de eritrocitos
5 Sangre
(«paquete celular») en el tubo, que depende del número y el volumen
4 entera de los eritrocitos. Los valores normales de hematocrito varían entre
3 41-53% en varones, y entre 36-46% en mujeres.
2 Plasma
1
Agua
0
0 10 20 30 40 50 60 70 Un hematocrito por debajo del intervalo normal in-
Hematocrito (%) dica anemia. Sin embargo, la anemia a menudo es
definida en términos de concentración de hemo-
globina (Hb). Los valores normales de Hb varían
Figura 19.9
Relación entre hematocrito y viscosidad entre 13,5-17,5 g/dl en varones, y entre 12,0-16,0
de la sangre. cp centipoise. g/dl en mujeres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Ley de Ohm hemodinámica 219
2. Resistencia al flujo: los eritrocitos incrementan la resistencia al flujo Eritrocito

al rozar contra la pared del vaso. Esas células viajan por capilares que Los eritrocitos
miden sólo 2,5 m de diámetro, lo cual es sorprendente dado que los se deforman
eritrocitos suelen representarse como discos de 8 m de diámetro con facilidad
(fig. 19.10). Sin embargo, se distorsionan con facilidad, lo cual les
8 µm SE
C
permite deslizarse por vasos estrechos. También viajan en el centro
del vaso, lo cual minimiza las interacciones con el endotelio. Aún así,
el corazón debe invertir energía considerable en vencer la resistencia
OM
asociada a la fricción entre eritrocitos y paredes vasculares.
PRIME
Capilar
5 µm
Las células pueden compararse con bolsas de plásti-
co llenas de agua. Como las bolsas, la mayoría de
las células se rompen cuando sufren deformación
mecánica. Los eritrocitos son más parecidos a bolsas
de plástico llenas de agua de forma parcial. Se defor-
man con facilidad, lo que les permite apretujarse por
los vasos y poros estrechos. Los eritrocitos se hin-
chan y deforman con menor facilidad a medida que
envejecen, de modo que el organismo puede local- Los eritrocitos tienen el aspecto de
izarlos y destruirlos. La eliminación ocurre en el bazo, cabezas de champiñones cuando
donde los eritrocitos son forzados a pasar por un viajan por los capilares. La fricción
entre el eritrocito y la pared del vaso
filtro hecho de fibrillas de tejido conjuntivo (cuerdas crea resistencia al flujo
esplénicas). Los eritrocitos jóvenes, flexibles, pasan
por el filtro con relativa facilidad, pero los más viejos
quedan atrapados y son fagocitados. Figura 19.10
Flexibilidad de los eritrocitos.
3. Anemia: la anemia se asocia con decremento en el número de eri-

trocitos. La viscosidad y la resistencia al flujo también disminuyen.
Las anemias fisiológicas ocurren cuando el volumen sanguíneo
se expande más rápido que la producción de eritrocitos, como en el
embarazo (v. 37·IV·C) o el ejercicio.
4. Policitemia: el aumento en el número de eritrocitos incrementa la vis-

cosidad y la resistencia al flujo de la sangre. Las personas que viven
a grandes altitudes tienen policitemia fisiológica estimulada por las
bajas concentraciones de O2 en la atmósfera. Aunque el aumento en
la producción de eritrocitos ayuda a compensar la menor disponibilidad
de O2, el precio es aumento de la carga de trabajo para el corazón, lo
cual limita a5 000 m la altitud a la que los seres humanos pueden
llevar una vida cómoda.
IV. LEY DE OHM HEMODINÁMICA
La resistencia vascular rerpresenta la poscarga para el VI y determina la

intensidad con que éste debe trabajar para generar gasto. Si la resistencia
aumenta, el corazón es forzado a trabajar más para compensar. Un corazón
sano está bien equipado para satisfacer las demandas que se le imponen
por medio de cambios en la resistencia vascular en condiciones normales,
pero el aumento de la resistencia puede imponer un esfuerzo excesivo en un
corazón enfermo. Por ésta y otras razones, en un entorno clínico es importante
poder cuantificar la resistencia vascular. No es factible identificar y sumar
ERRNVPHGLFRVRUJ
A Circuito eléctrico Aplicación clínica 19.1: policitemia vera

La batería crea una diferencia de potencial
o voltaje (V) entre las terminales positiva La policitemia vera es un trastorno neoplásico que afecta los precursores
y negativa Resistencia mielocíticos de eritrocitos. Causa producción descontrolada de estos, y
eléctrica (R) en consecuencia el hematocrito (HCT) aumenta. La policitemia es definida
como un HCT de 48% en mujeres y 52% en varones.
Una vez que el HCT llega a alrededor de 60%, los eritrocitos están tan
cerca unos de otros que chocan entre sí y comienzan a formar agregados
y coágulos. La cohesión depende del fibrinógeno y otras grandes proteí-
nas del plasma que recubren la superficie de los eritrocitos. Viscosidad
y resistencia vascular aumentan a tal grado que el VI es incapaz de
Flujo de corriente (I) generar presión suficiente para mantener siquiera los gastos basales.
Los pacientes suelen presentar cefalea, debilidad y mareo asociados
con el menor riego encefálico. Una queja común es prurito (comezón)
incoercible después de tomar un baño caliente.
Circuito vascular
B Resistencia
vascular (R) Sin tratamiento, la mediana de supervivencia es de 6 a 18 meses. Se
El corazón crea una diferencia de eleva a 10 años si se realiza flebotomía en serie, que en casos óptimos
presión (P) entre los sistemas arterial reduce el HCT a 42% en mujeres y 45% en varones. Los principa-
y venoso
les factores de riesgo son episodios trombóticos (esto es, accidente cere-
brovascular, trombosis venosas profundas, infarto miocárdico y oclusión
Sistema arterial
de arterias periféricas).
todos los componentes individuales que constituyen la resistencia vascular

en un ser humano típico. Como alternativa, puede estimarse la resistencia
vascular con relativa facilidad a partir del conocimiento de la presión y el
Lecho flujo usando una versión modificada de la ley de Ohm (fig. 19.11A). La ley
Flujo de sangre (Q) vascular
de Ohm describe los efectos de la resistencia eléctrica (R) sobre el flujo de
corriente (I) en un circuito de corriente directa (CD):
Sistema venoso
V
I _
R
Figura 19.11 donde V es la caída de voltaje de un lado a otro de la resistencia. La forma
Ley de Ohm.
hemodinámica de la ley de Ohm es por tanto:
Presión arterial media (PAM)

P
Q _
= PAD + (PAS – PAD) R
3
donde Q es el flujo sanguíneo, P es el gradiente de presión a través de un
= 85 + (115 – 85) = 95 mmHg
circuito vascular, y R es la resistencia vascular (fig. 19.11B). Como fue ex-
3
puesto antes, R es definida por radio y longitud del vaso y viscosidad de la
S1 S2 sangre (R 8L r4). La forma hemodinámica de la ley de Ohm hace
SÍSTOLE DIÁSTOLE posible calcular R para cualquier vaso o circuito vascular, sin importar su
tamaño, a partir de mediciones de presión y flujo.
120
Presión aórtica (mmHg)
PAS
A. Resistencia vascular sistémica
110
La circulación más grande en el organismo y la que tiene la mayor
100 resistencia es la circulación sistémica. El valor de la resistencia vas-
PAM
cular sistémica (RVS), también llamada resistencia periférica total,
90 se calcula como sigue:
PAD
80
RVS PAM
__
PVC
0 0,5 1,0
CO
Tiempo (s)
Figura 19.12
Deducción de la presión arterial media.
PAD presión arterial diastólica; PAS
presión arterial sistólica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Ley de Ohm hemodinámica 221
donde PAM
PVC representa la diferencia de presión entre la aorta (presión
arterial media, PAM) y la vena cava (presión venosa central, PVC). La
PAM es un valor promediado en tiempo que reconoce que la presión arterial
aumenta y disminuye con el ciclo cardíaco (fig. 19.12). La PAM se calcula
como sigue:
(PAS
PAD)
PAM PAD __
3
donde PAS ⴝ presión arterial sistólica y PAD ⴝ presión arterial sistólica

(PAS
PAD también se conoce como presión del pulso). Usando valores
normales típicos de PAM (95 mmHg), PVC (5 mmHg) y GC (6 l/min), se
calcula que la RVS es de 15 mmHg·min·l
1.
Circuito en serie
Resistencia total (RT) = R1 + R2 + R3.

La RVS suele variar entre 11 y 15 mmHg·min·l
1 en una Si los resistores tienen cada uno un
valor de 10 unidades, entonces
persona promedio. También puede expresarse en clínica RT = 30 unidades
en unidades de din·s·cm
5, y se calcula multiplicando
Circuito
los valores anteriores por 80. Así, un intervalo normal Resistencia vascular
de RVS es entre 900 y 1 200 din·s·cm
5. vascular
R1 R2 R3
La resistencia vascular pulmonar (RVP) puede calcularse de modo parecido

(usando las presiones arterial pulmonar media y de la aurícula izquierda),
y asciende a 2 a 3 mmHg·min·l
1 (150 a 250 din·s·cm
5) en una persona Circuito en paralelo
promedio.
1/RT = 1/R1 + 1/R2 + 1/R3.
Si los resistores tienen cada uno un
B. Circuitos en serie y en paralelo valor de 10 unidades, entonces
RT = 3,3 unidades
Los circuitos hemodinámicos se analizan del mismo modo que los circuitos
eléctricos al calcular la resistencia combinada de múltiples componentes R1
individuales (fig. 19.13). La resistencia total (RT) de un circuito que con-
tiene tres resistores (R1-R3) dispuestos en serie es igual a la suma de
los componentes individuales. Si cada uno de los resistores siguientes
tiene resistencia de 10 unidades, entonces RT 30 unidades. R2
RT R1 R2 R3 10 10 10 30
Para calcular la resistencia total de los mismos tres resistores dispuestos en

paralelo es necesraio sumar los recíprocos de cada componente (fig. 19.13):
R3
_ 1 _
1 _ 1 _
1 _
1 _
1 _
1 0.3
RT R1 R2 R3 10 10 10
Nótese que la RT del circuito en paralelo es de 3.3 unidades, mucho menor

que la de cualquier componente individual. Así, aunque la circulación sistémica R4
contiene alrededor de 1010 capilares que de manera individual tienen muy
alta resistencia al flujo, su disposición en paralelo significa que su resistencia
combinada es relativamente baja.
Agregar un cuarto resistor de 10 unidades

en paralelo haría que RT disminuyera
La adición de capilares a un circuito capilar hace que
a 2,5 unidades
la RVS disminuya, en vez de aumentar, porque aportan
vías adicionales para que la sangre fluya (fig. 19.13).
Figura 19.13
Cálculo de la resistencia de circuitos
vasculares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. LÍMITES DE LA LEY DE POISEUILLE
La ley de Poiseuille ayuda a identificar las fuentes de resistencia al flujo en el

Capa Las capas de El flujo es más rá- sistema cardiovascular, pero la complejidad del sistema limita su aplicación a
inmóvil sangre se desli- pido en el centro vasos arteriales y capilares más pequeños. Entre las características del diseño
zan una sobre del vaso
otra
cardiovascular causantes de dificultad se incluyen la predilección de flujo tur-
bulento, el hecho de que la viscosidad de la sangre depende de la velocidad,
y la distensibilidad de los vasos sanguíneos.
A. Turbulencia
Cuando la sangre fluye por la vasculatura, experimenta arrastre causado
Pared del vaso por la interacción de sus diversos componentes con la pared del vaso.
Como se expuso antes, el endotelio vascular está cubierto por una capa
FLUJO de plasma inmovilizado. Esta cubierta ejerce arrastre en la sangre que
fluye un poco más cerca del centro del vaso, creando otra capa frenada
que ejerce su propio arrastre, y así de forma sucesiva hacia el centro
Figura 19.14 del vaso. De este modo, el flujo a través de vasos ocurre en capas con-
Flujo laminar de sangre. céntricas que se deslizan una sobre la otra, con el flujo más rápido en
el centro y el más lento contra las paredes del vaso. Este patrón de flujo
es conocido como flujo laminar o hidrodinámico (fig. 19.14). El flujo
laminar está en la mayoría de las regiones del sistema cardiovascular,
y la ley de Poiseuille es válida mientras aquél se mantenga. Cuando
el flujo hidrodinámico es interrumpido, la energía cinética se disipa en
movimiento caótico, un patrón conocido como turbulencia (fig. 19.15).
Flujo laminar
• Patrón normal de flujo en la vasculatura

1. Ecuación de Reynolds: la probabilidad de que ocurra turbulencia
• Muy eficiente puede predecirse por medio de la ecuación de Reynolds:
• Sigue la ley de Poiseuille
vd
Trayectoria de NR _
un eritrocito individual
donde NR es el número de Reynolds, v es la velocidad media de la
sangre, d es el diámetro del vaso, es la densidad de la sangre, y
es su viscosidad. La densidad de la sangre no cambia con los pa-
rámetros de la fisiología humana normal. Muchos vasos sanguíneos
se constriñen y relajan y de aquí que su diámetro interno cambie de
FLUJO
Pared del vaso manera constante, pero no al grado de causar turbulencia in vivo. Sin
embargo, velocidad y viscosidad son ambas variables de importancia
Flujo turbulento
fisiológica.
• Ocurre en regiones en que la 2. Efectos de la velocidad de la sangre: es más probable observar

velocidad de flujo es alta turbulencia dentro de las cámaras cardíacas o dentro de los vasos
• Ineficiente; la energía se desperdicia que entran y salen del corazón. Éstas son regiones en que se mueven
en movimiento caótico
grandes volúmenes de sangre a altas velocidades de flujo. Ocurre
• No sigue la ley de Poiseuille
turbulencia una vez que se alcanza determinada velocidad crítica,
haciendo que el flujo laminar ordenado se torne caótico e ineficiente.
3. Ecuación de continuidad: los defectos congénitos y patológicos de

las válvulas cardíacas son causas comunes de turbulencia. La válvula
aórtica está localizada en una región de altas presión y velocidad
del sistema cardiovascular, donde está sujeta a constante desgaste
Trayectoria de un y desgarro. No es raro que sus valvas se calcifiquen y hagan rígidas
eritrocito individual
con la edad, o quizá se fusionen a lo largo de las comisuras como
resultado de inflamación repetida. Tales cambios reducen el área
Figura 19.15 transversal del orificio valvular y obstruyen el flujo de salida. Dado que
Flujo laminar y flujo turbulento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Límites de la ley de Poiseuille 223
el gasto cardíaco debe mantenerse en un valor basal (de referencia)

de 5-6 l/min sin importar las circunstancias, la presión del ventrículo A Válvula aórtica normal
izquierdo aumenta e impulsa el flujo a mayor velocidad a través de la • Q = 5 l/min
• A = 4 cm2
salida estrechada (fig. 19.16). El grado en que la velocidad aumenta • v = ~50 cm/s
a causa de la estenosis es definido por la ecuación de continuidad:
Gasto cardíaco (Q)
Q vnl Anl vs As
donde Q es el flujo, vnl y vs son las velocidades de flujo a través de

Aorta
válvulas normal y estenótica, respectivamente, y Anl y As son las áreas
transversales de las válvulas. Si Q es constante y A se reduce, la
velocidad debe incrementarse para compensar. Válvula
aórtica
4. Ruidos: el flujo turbulento crea corrientes transversales y remolinos,
y hace que se pierda energía cinética cuando la sangre golpea la pa-
red del vaso. Los impactos causan vibraciones que viajan a la superficie
del cuerpo, donde pueden percibirse como ruidos. Entre los ejemplos
comunes en clínica se incluyen soplos y ruidos de Korotkoff. Ventrículo izquierdo
a. Soplos: cuando la sangre es forzada a alta velocidad por una

arteria aórtica o pulmonar estenótica produce un soplo sistólico. B Válvula aórtica estenótica
• Q = 5 l/min
Las válvulas que no se cierran por completo también producen •Q=vxA
soplos. Estos soplos son causados cuando la sangre es forzada – A reduce a 1,2 cm2
a retroceder por una válvula incompetente e impacta la sangre – V aumenta a ~170 cm/s para
compensar
contenida en las aurículas o los ventrículos (v. Aplicación clínica
18.1). Gasto cardiaco (Q)
b. Ruidos de Korotkoff: es posible inducir turbulencia de manera

artificial con fines de diagnóstico. La oclusión parcial de la arteria
braquial con un manguito de presión provoca soplos que reflejan
la expulsión de sangre a alta velocidad a través del área compri-
mida que impacta la columna de sangre más allá. Estos soplos
(ruidos de Korotkoff) pueden auscultarse con un estetoscopio 4
colocado corriente abajo del manguito. Los ruidos comienzan a La alta veloci-
oírse cuando la presión en el manguito cae apenas por debajo de dad de flujo
la PAS, permitiendo que pequeñas cantidades de sangre pasen causa turbu-
lencia
en un chorro por la arteria ocluida. Los soplos suelen desapare-
Las valvas
cer cuando la presión en el manguito disminuye por debajo de la 1 se fusionan
PAD y la arteria está por completo permeable. Por lo tanto, esos a lo largo
Aorta de las
ruidos constituyen un medio conveniente de aproximar a PAS y comisuras
a PAD. Válvula
aórtica
5. Hematocrito: dado que la velocidad de la sangre guarda relación inver- estenótica
sa con su viscosidad y hematocrito, la anemia también puede incre-
mentar la probabilidad de turbulencia. Por ejemplo, la anemia fisioló-
gica que acompaña al embarazo causa soplos funcionales, ruidos
asociados a la expulsión de sangre a alta velocidad por una válvula
El ventrículo izquierdo
normal (v. 37·IV·C). 2 debe expulsar sangre a
alta velocidad a través de
6. Turbulencia in vivo: en un sistema ideal, puede esperarse que ocurra la válvula estrechada
turbulencia cuando el NR es mayor de 2 000. Cuando es menor de 1 200, para mantener un gasto
de 5 l/min
el flujo laminar prevalece. Pero el sistema cardiovascular no es ideal.
Muchos factores, en especial la extensa ramificación que es inherente El aumento de velocidad se logra in-
al árbol vascular, reducen el umbral para la turbulencia a alrededor 3 crementando la fuerza de contracción
de 1 600. Las ramas de los vasos interrumpen el flujo laminar y crean y la presión sistólica máxima
focos para la formación de remolinos locales.
Figura 19.16
Efecto de la estenosis aórtica en la
velocidad de expulsión ventricular.
A área; Q flujo; v velocidad de
expulsión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 19.2: trombos y tratamiento anticoagulante
La tendencia de los eritrocitos a agregarse en regiones en que la velocidad

Una válvula aórtica natural no es
de flujo es baja constituye un grave motivo de preocupación en clínica
propensa a la formación de trombos
porque tales agregados pueden convertirse en trombos. Los trombos
son coágulos sanguíneos adheridos a la pared vascular. Al desprenderse
lo trombos forman émbolos, que viajan a través de la vasculatura hasta
llegar y alojarse a un vaso demasiado estrecho para pasar. En una per-
sona sana, los trombos pueden formarse durante periodos prolongados
de inmovilidad, por ejemplo durante viajes largos en avión. Las cabinas
hacinadas y los asientos duros restringen la movilidad y comprimen la
vasculatura que lleva de regreso sangre desde las extremidades inferiores.
La sangre que queda atrapada en las venas profundas de las piernas
puede sufrir trombosis venosa profunda. Al abandonar el avión el flujo
es restablecido, y los émbolos desalojados pueden entonces viajar por Las válvulas protésicas (como el modelo
el sistema venoso hasta el lado derecho del corazón y alojarse en la de dos valvas que se muestra) suelen
dañar las células sanguíneas y formar
vasculatura pulmonar (embolia pulmonar). trombos
La fibrilación auricular (FA) y el reemplazo de válvula cardiaca tam-
bién colocan a los pacientes en riesgo de formación de trombos. La FA
impide la contracción y el flujo ordenados por las aurículas, creando
regiones de estancamiento de sangre en las cámaras afectadas. Las
válvulas cardíacas protésicas («mecánicas») también pueden permitir
la formación de bolsillos de estancamiento atrás de sus valvas, lo que
eleva la incidencia de formación de trombos. Si la válvula está en el lado
derecho del corazón, un émbolo liberado podría llegar a la vasculatura
encefálica y causar un accidente cerebrovascular. La formación de trom-
bos puede reducirse en los pacientes con FA y en los que reciben una
válvula mecánica de reemplazo por medio de anticoagulantes orales
como warfarina1, un antagonista de la vitamina K que impide la forma-
ción de varios factores de la coagulación necesarios para el desarrollo
de coágulos.
Válvulas aórticas natural y protésica.
B. Efectos de la velocidad
Cuando la sangre permanece estacionaria o con poco movimiento, los eri-
trocitos tienen tiempo de adherirse entre sí y formar agregados parecidos
a pilas de monedas. Los agregados requieren más esfuerzo para moverse
con la circulación que las células individuales, por lo que incrementan
la resistencia al flujo. Comienzan a separarse cuando la velocidad de
flujo aumenta, y la viscosidad disminuye de modo paralelo (fig. 19.17).
C. Distensibilidad vascular
En la ley de Poiseuille se supone que los vasos sanguíneos son tubos
rígidos. Aunque los vasos más pequeños (capilares, arteriolas y arterias
pequeñas) son relativamente no distensibles, la mayoría de las venas
y las arterias más grandes se expanden cuando la presión interna au-
1
INFO
Véase más información sobre anticoagulantes en LIR
LINK
Farmacología, 5e, p. 251.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Límites de la ley de Poiseuille 225
menta (fig. 19.18). La distensibilidad imposibilita la aplicación de la ley

La formación de agregados genera una
de Poiseuille, pero tiene beneficios cardiovasculares. alta resistencia al flujo y requiere un aumento
de la presión para impulsarlos por los vasos
1. Reservorio venoso: la distensibilidad define la facilidad con que un
Agua
vaso se expande cuando la presión de llenado aumenta. Recuérdese 10
que las venas tienen paredes más delgadas que las arterias. Así, Los eritrocitos via-
jan de manera indi-
aunque un aumento de presión de 1 mmHg podría causar un aumento vidual a altas velo- Sangre
de 1 ml en el volumen arterial, haría que una vena de tamaño similar cidades de flujo entera
Flujo (ml/min)
se expandiera en 6-10 ml. La distensibilidad de las venas significa
que el sistema venoso en su conjunto tiene mayor «expansibilidad»
o capacidad que el sistema arterial, y ello le permite funcionar como
depósito o reservorio de sangre. La distensibilidad es una medida de
la capacidad de un vaso de recibir volumen (V) cuando la presión
de llenado (P) aumenta:
0
Distensibilidad
_V 0 Presión 10
P (mmHg)
2. Bomba arterial: durante la sístole, el ventrículo expulsa sangre hacia

el árbol arterial más rápido de lo que la sangre puede pasar a los Agregado Los agregados se se-
eritrocítico paran cuando la velo-
capilares. La distensibilidad de las grandes arterias les permite ex- cidad de flujo aumenta
pandirse para recibir todo el volumen sistólico ventricular (fig. 19.19)
y luego transmitirlo a los lechos capilares cuando el ventrículo está
relajándose y la válvula aórtica está cerrada (aflujo diastólico). La Figura 19.17
energía que impulsa el flujo durante la diástole fue almacenada en Efectos de la formación de agregados
eritrocíticos sobre la presión necesaria
los elementos elásticos de la pared arterial por el ventrículo durante para inducir el flujo sanguíneo.
la sístole. Este efecto de almacenamiento y aflujo (conocido como
efecto de cámara de aire o windkessel) es ventajoso porque nivela
la presión y el flujo en toda la vasculatura y en el tiempo aunque la ex-
pulsión ventricular es fásica.
Sin distensibilidad
Los tubos rígidos se resisten a la expansión

cuando la presión interna aumenta.
El término «cámara de aire» (del alemán Windkessel) se Ejemplos: capilares, arteriolas, tubo de cobre
refiere a una característica del diseño de las primeras
bombas contra incendios. Antes de la invención de los
motores de combustión interna, las bombas contra in-
cendios eran tiradas por caballos y operadas a mano. P
En caso de incendio, el agua era bombeada a la cáma-
ra de aire, lo que generaba presión en el interior. El agua
presurizada de la cámara de aire se dirigía entonces con
una manguera hacia el fuego. La inclusión de la cámara Con distensibilidad
de aire en el diseño aseguraba un chorro uniforme con- Los tubos con paredes elásticas se expanden
tinuo de agua en la manguera, incluso cuando los bom- cuando la presión interna aumenta.
beros no podían bombear. Ejemplos: arterias, venas, cámara de caucho
dentro de un neumático
3. Efectos de la edad: con el envejecimiento, las paredes de los va-

sos se hacen rígidas por calcificación y depósito de colágeno (ar- P
terioesclerosis). La pérdida de la distensibilidad reduce la cantidad
de sangre que puede almacenarse en el sistema arterial durante la
sístole para el ulterior aflujo diastólico. El VI es forzado a compensar
este déficit generando mayores presiones a fin de impulsar un mayor
flujo durante la sístole. Esta presión se manifiesta como hipertensión
esencial, común en ancianos. Figura 19.18
Distensibilidad relativa de los vasos
sanguíneos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sístole El sistema arterial tiene ca-

VI. INTERCAMBIO ENTRE SANGRE Y TEJIDOS
A pacidad limitada. La RVS
limita la rapidez con que la
sangre puede escapar La función principal del sistema cardiovascular es suministrar O2 y nutrimentos
a todas las células del organismo. La sangre es distribuida por los capilares,
Sistema arterial vasos con paredes excepcionalmente delgadas (0,5 m, que es la anchura
de una célula endotelial) para facilitar el intercambio por difusión entre la
sangre y las células. La sangre viaja con mucha lentitud en los capilares
RVS (1 mm/s), lo cual maximiza la oportunidad para el intercambio durante ese
recorrido. En las exposiciones sobre el modo en que ocurre el intercambio
al nivel celular es útil reconocer cuatro mecanismos generales: pinocitosis,
AI VI
El sistema arterial flujo masivo, difusión por poros y difusión por células (fig. 19.20).
se expande para
recibir todo el vo-
lumen sistólico A. Pinocitosis
ventricular
Las vesículas pinocitósicas son formadas cuando la membrana plas-
mática se invagina y desprende para capturar e interiorizar una muestra
Diástole
B de líquido extracelular. Las vesículas migran entonces a través de la
pared del vaso y liberan su contenido en el lado opuesto. La pinocitosis
no es una vía importante para el intercambio, pero permite el tránsito
de moléculas grandes con carga como los anticuerpos.
AI VI La energía almacena- B. Flujo masivo

da en las paredes ar-
teriales durante la sís- Los capilares suelen ser muy porosos, con fenestraciones en sus pare-
tole impulsa la sangre des y hendiduras entre células adyacentes que constituyen vías accesi-
durante la diástole
bles para el intercambio de iones y solutos. La sangre que ingresa en los
capilares está presurizada, de modo que estas mismas vías permiten que
el agua y cualquier cosa que esté disuelta en ella sea impulsada desde
Figura 19.19 la vasculatura hacia el intersticio. Sin embargo, este flujo masivo no
Las paredes arteriales se expanden
está del todo exento de regulación. Las uniones intercelulares suelen
durante la sístole y luego impulsan el
flujo durante la diástole. AI aurícula contener una barrera proteinácea que cementa las células entre sí y filtra
izquierda; VI ventrículo izquierdo;
RVS resistencia vascular sistémica.
La pinocitosis constituye
1 una vía para que moléculas El flujo masivo desde el capilar
grandes (p. ej., proteínas)
2 a través de uniones y fenestra-
crucen la pared capilar ciones es impulsado por la pre-
sión arterial (P)
3 La difusión a través de uniones P Fenestración

y fenestraciones es impulsada
por gradientes de concentración
Unión Espacio extravascular
intercelular
Sangre
Difusión a través de las células.
Pared del capilar 4 Sólo materiales liposolubles
(p. ej. O2 y CO2) pueden seguir
esta ruta
Figura 19.20
Cuatro mecanismos generales por los cuales se intercambian materiales de un lado a otro de la pared capilar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Intercambio entre sangre y tejidos 227
el líquido que sale de la sangre. Las proteínas son demasiado grandes

para escapar por las uniones o poros, y permanecen atrapadas dentro
de la vasculatura.
C. Difusión a través fenestraciones y poros

Las mismas vías que permiten el flujo masivo también constituyen vías
para la difusión simple de agua y otras moléculas pequeñas. El mo-
vimiento es impulsado por gradientes químicos de concentración entre
sangre, intersticio y células.
D. Difusión de un lado a otro de células endoteliales

La sangre entre en un capilar a alta presión
Los materiales liposolubles cruzan de la sangre al intersticio por difusión (~35 mmHg), forzando líquido hacia el intersticio
simple a través de las células endoteliales y sus membranas plasmáticas.

Arteriola Vénula
Éste es el principal medio de intercambio de O2 y CO2. Líquido
Fenestraciones
VII. MOVIMIENTO DE LÍQUIDO
La porosidad de los capilares es problemática. La sangre debe ingresar en

ellos a presión a fin de asegurar que haya suficiente energía para recorrer los
capilares y venas y regresar al corazón, aunque esta misma presión también Capilar
impulsa líquido hacia fuera de la vasculatura (fig. 19.21). La gravedad del
problema es tal que, en ausencia de cualquier medida en contra, una perso-
na podría perder todo su volumen sanguíneo hacia el intersticio en 1 o 2 h.
Figura 19.21
Pérdida de líquido desde la vasculatura
A. Retención de agua en la vasculatura inducida por presión.
La principal fuerza que retiene agua en la sangre es un potencial osmó-
tico generado por proteínas atrapadas en el torrente sanguíneo a causa
de su tamaño. La albúmina (PM 60 000 daltons [Da] en promedio) es la
Pequeñas cantidades
principal proteína del plasma (80% del total), aunque las globulinas de proteína pueden
(PM 140 000 Da) también son importantes. Las proteínas ayudan a la atrapar y retener gran-
sangre a retener agua por efectos osmóticos directos, pero sus numeroso des volúmenes de lí-
quido
grupos con carga negativa atraen de manera secundaria cationes con
actividad osmótica como Na y K y los concentran (conocido como
efecto Donnan).
B. Retención de agua en el intersticio 2 g proteína

El espacio entre vasos y células sanguíneos (el intersticio) contiene
fibras de colágeno que dan soporte estructural a los tejidos, pero el
grueso del espacio es ocupado por una densa red de finos filamen- 2
tos de proteoglucano (v. 4·IV·B·3). El líquido filtrado desde el torrente 1
sanguíneo es atrapado por estos filamentos, de modo muy parecido a +
como el agua es atrapada por filamentos de gelatina (fig. 19.22). El gel
intersticial por lo normal contiene 25% del agua corporal total, lo que
crea un invaluable reservorio de agua que puede utilizarse para reforzar 2 tazas de agua
el volumen vascular en caso necesario.
C. Sistema linfático =
La sangre pierde varios litros de líquido hacia el intersticio en un día
normal, mucha más de la que el gel de proteoglucano puede absorber.
Es responsabilidad del sistema linfático recuperar el exceso de líquido
y devolverlo a la circulación, junto con las proteínas que pudieran haber
escapado de la vasculatura. Figura 19.22
Contenido de una gelatina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Estructura: los capilares linfáticos son tubos ciegos simples de célu-

El líquido fluye libremente desde el las endoteliales proyectados en el intersticio (fig. 19.23). Las células
intersticio hacia el capilar linfático
para su ulterior retorno a la vasculatura
endoteliales adyacentes se superponen para crear válvulas de gozne
que permiten la entrada de líquido pero impiden el flujo retrógrado y
de filamentos de proteína adheridos a los márgenes de las células
Capilar
linfático mantienen la permeabilidad de los vasos.
2. Flujo: los vasos linfáticos más grandes tienen estructuras simila-

res a las venas. Contienen válvulas que ayudan a mantener el flujo
unidireccional, y sus paredes contienen capas de músculo liso que
se contraen de manera simultánea en respuesta al aumento de la
Válvula linfática presión del líquido en su interior. La contracción impulsa linfa hacia el
frente y al mismo tiempo crea una ligera presión negativa dentro de
Válvula de los capilares linfáticos que les permite aspirar líquido y proteína des-
gozne endotelial Filamentos adhesivos de el intersticio. En última instancia, los linfáticos drenan en las venas
subclavias izquierda y derecha.
Figura 19.23 D. Fuerzas de Starling
Vasos linfáticos.
Mantener el equilibrio entre las fuerzas que rigen la filtración y la reab-
sorción de líquido desde la vasculatura es vital para el mantenimiento de
la salud. La filtración excesiva causa edema, mientras que la incapacidad
de recuperar líquido filtrado puede afectar la precarga del ventrículo
izquierdo (VI) y la presión arterial media (PAM). Existen cuatro fuerzas
de Starling principales que rigen el movimiento de líquido, las cuales
se relacionan en la ley de Starling del capilar:
Q Kf [( Pc
Pif )
( c
if )]
Donde Q es el flujo neto de líquido de un lado a otro de la pared del capilar,
Kf es un coeficiente de filtración que reconoce que el área superficial total
y la permeabilidad de los lechos capilares varían de un tejido a otro, Pc es
la presión hidrostática del capilar, Pif es la presión del líquido intersticial, c
La sangre entra a un capilar a una
es la presión coloidosmótica del plasma, y if es la presión coloidosmótica
presión de 35 mmHg. La presión a la intersticial.
salida es de 15 mmHg
1. Presión hidrostática del capilar: la sangre entra en los capilares a
Arteriola una presión de 35 mmHg; sale de los capilares y entra en las venas
35 a una presión de 15 mm Hg (fig. 19.24). La presión hidrostática
media del capilar (Pc) suele ser más cercana a la presión venosa
30 que a la presión arteriolar, pero aún así por lo común es una presión
Presión (mmHg)
positiva que impulsa líquido desde el capilar hacia el intersticio.

25 πc 2. Presión coloidosmótica del plasma: la principal fuerza opuesta a
Pc es la presión osmótica creada por las proteínas plasmáticas. Los
Capilar
20 valores de c suelen promediar 25 mmHg.
3. Presión del líquido intersticial: Pif suele estar entre 0 y -3 mmHg en

15 condiciones normales, debido en gran medida a aspiración linfática.
Vénula
Sin embargo, el sistema linfático tiene capacidad finita de extracción
de líquido, y si el líquido es filtrado desde la vasculatura más rápido de
La caída de presión crea un gradiente
de 20 mmHg a lo largo de un capilar
lo que puede extraerse, el tejido se hinchará. Los tejidos rodeados
por piel, hueso y otra frontera física tienen oportunidad limitada de
expanderse, de modo que Pif aumenta y puede convertirse en una
fuerza significativa que impulsa líquido de regreso al capilar.
Figura 19.24
Gradiente de presión hidrostática a 4. Presión coloidosmótica intersticial: el intersticio siempre contiene
lo largo de un capilar. c presión una pequeña cantidad de proteína que crea una presión osmótica de
coloidosmótica del plasma. 5 mmHg, lo cual favorece el movimiento de líquido hacia fuera del
ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII. Trastornos del equilibrio de Starling 229
Aplicación clínica 19.3: filariasis linfática
La filariasis linfática resulta de la infección por uno de tres nemáto-

dos parásitos, más a menudo Wuchereria bancrofti (90% del total).
También llamada elefantiasis, esta infección puede causar grave
deformación de piernas, brazos y genitales. Se ha sugerido que la
infección afecta hasta a 120 millones de individuos en todo el mundo,
y es endémica en las regiones en vías de desarrollo de Asia, África y
Sudamérica. La infección ocurre por la picadura de un mosquito, que
inyecta larvas del nematodo al hospedador. Las larvas migran a los
vasos linfáticos y se establecen ahí, donde maduran, aparean y desarro-
llan para producir microfilarias (larvas). La presencia de larvas en los va-
sos linfáticos interfiere en el drenaje y causa edema depresible. Los
pacientes suelen infectarse en la niñez pero no presentan síntomas sino
hasta la edad adulta, cuando han acumulado grandes cantidades de
parásitos en infecciones repetidas. El tratamiento consiste en el uso
prolongado (1 año) de antihelmínticos como ivermectina.
Elefantiasis.
capilar. El sistema linfático extrae proteínas junto con líquido, pero

los capilares de manera continua dejan escapar proteínas a través En el lado de la arteriola Pc > πc, y se im-
de fenestraciones y hendiduras intercelulares, más grandes. pulsa líquido al interior del intersticio
Arteriola Intersticio
E. Equilibrio de Starling 35
Pc
El equilibrio de las fuerzas que rigen el movimiento de líquido a través
de la pared del capilar es tan perfecto, que el flujo neto es cercano a 30
Presión (mmHg)
cero en la mayoría de los tejidos. Cualquier exceso de filtrado es de-

vuelto a la circulación por los linfáticos, que colectan 4 l diarios. Esta 25 πc
cifra oculta el hecho de que todos los días salen otros 16-18 l y luego
son reabsorbidos por los capilares. Este recambio de líquido ocurre por 20
desequilibrios locales entre Pc y c. En el extremo arteriolar del capilar,
la Pc excede la c en 10mmHg, lo cual causa filtración de líquido del
capilar hacia el intersticio. Cuando la sangre ha atravesado el capilar, la 15
Capilar Vénula
Pc ha caído por debajo de c. Ahora se favorece la absorción, y la mayor
linfático
parte del líquido filtrado es recuperado. El balance casi perfecto entre
En el lado de la vénula, Pc < πc, y el
filtración y reabsorción de un lado al otro de la pared del capilar se ha líquido filtrado se recaptura por
denominado equilibrio de Starling (fig. 19.25). ósmosis. Cualquier exceso es
recuperado por el sistema linfático
VIII. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE STARLING

Figura 19.25
Equilibrio de Starling. Pc presión
Dado que el agua atraviesa con gran facilidad la pared del capilar, los trastor- hidrostática del capilar; c presión
nos en el equilibrio de Starling pueden hacer con rapidez que grandes canti- coloidosmótica del plasma.
dades de líquido pasen del torrente sanguíneo al intersticio, o viceversa. Esta
característica es aprovechada en varios aspectos del diseño cardiovascular.
A. Circulación renal
Los riñones depuran la sangre del exceso de agua y electrolitos y de di-
versos productos de desecho. Como aparece en la fig. 19.26, la sangre
llega al glomérulo, una red capilar renal especializada, a presiones que ex-
ceden con mucho la c (Pc 60 mmHg; v. 25·III·A). El exceso de presión
ERRNVPHGLFRVRUJ
hace que se filtren al espacio de Bowman 180 l/día de líquido libre de

La sangre entra y sale del capilar glome- proteínas y células. La mayor parte del agua y de los iones esenciales y
rular a muy altas presiones. Como resul- otros solutos se recupera más tarde, dejando los productos de desecho
tado, se filtran cantidades masivas de
concentrados en la orina.
líquido en el túbulo renal
Pc
B. Circulación pulmonar
65
Las presiones vasculares pulmonares medias son mucho menores que
en la circulación sistémica. La Pc para los capilares pulmonares promedia
Filtración de
Presión (mmHg)
líquido 7 mmHg (compárese con los 25 mmHg de la circulación sistémica).

if tiende a ser mayor (14 mmHg), pero la fuerza impulsora neta para
25 πc el movimiento de líquido aún se dirige hacia dentro (fig. 19.27). Esto es
Capilar ventajoso porque asegura que los pulmones permanezcan relativamente
glomerular libres de líquido. La acumulación de líquido en el intersticio pulmonar y
Túbulo los sacos alveolares interferiría en el intercambio de O2 y CO2.
renal
15 C. Disminución del volumen sanguíneo
Arteriola Vénula
El intersticio contiene en promedio 10 l de líquido. Esto representa un
reservorio de líquido de fácil acceso el cual puede ser utilizado por la
Figura 19.26
Filtración del líquido en los capilares del vasculatura para soportar el GC cuando el volumen sanguíneo circulante
glomérulo renal. Pc presión hidrostática disminuye. Las causas incluyen hipohidratación (que ocurre cuando el
del capilar; c presión coloidosmótica ingreso de líquido es insuficiente para reponer la cantidad perdida por
del plasma. sudación, por ejemplo) y hemorragia. El corazón mantiene la PAM al
recurrir al reservorio de sangre venosa. Como resultado, la presión hidros-
tática en el lado venular del capilar disminuye, y causa que el gradiente
de presión de un lado a otro del capilar se haga más abrupto. Dado que
ahora c domina en gran parte de la longitud del capilar, las fuerzas
de Starling favorecen la recuperación de líquido desde el intersticio. En
cuensecuencia, el volumen de sangre circulante aumenta (fig. 19.28).
La sangre entra y sale de un capilar

pulmonar a muy bajas presiones. A lo Un decremento del volumen sanguíneo
largo del capilar se absorbe líquido hace que las presiones venosas disminu-
yan. Un gradiente de Pc más pronunciado
Arteriola Vénula provoca el desplazamiento de líquido
35
desde el intersticio hacia el capilar
35
Capilar
pulmonar Pc
25 πc
Presión (mmHg)
Capilar
25 πc
Presión (mmHg)
Reabsorción
de líquido
Reabsorción
15 de líquido
15
Pc
Intersticio
5 Intersticio
alveolar
5
Arteriola Vénula
Figura 19.27
Absorción de líquido por los capilares
pulmonares. Pc presión hidrostática del Figura 19.28
capilar; c presión coloidosmótica del Uso de las fuerzas de Starling para atraer líquido del intersticio. Pc presión
plasma. hidrostática del capilar; c presión coloidosmótica del plasma.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 19.4: insuficiencia cardiaca Arteriola Vénula

congestiva 35
Es frecuente observar edema en el ambiente clínico, y tiene muchas

causas. Una de las más comunes es insuficiencia cardiaca con-
Presión (mmHg)
Filtración Pc
gestiva. La insuficiencia ventricular izquierda se presenta como inca- de líquido
pacidad de mantener la presión arterial en niveles que aseguren 25 πc
una adecuada perfusión tisular. El organismo compensa reteniendo
Capilar
líquido (v. 20·IV) para incrementar el volumen sanguíneo circulante
y elevar la presión venosa central (PVC). La mayor precarga ayuda
a compensar el decremento en el gasto cardiaco inducido por la Presión
venosa
insuficiencia a través del mecanismo de Frank-Starling, pero elevar alterada
15
la PVC aplana el gradiente de presión hidrostática en el capilar.
Capilar linfático
El sistema linfático ayuda a compensar las grandes cantidades de
líquido que ahora son filtradas desde la vasculatura hacia el intersticio,
pero la tendencia al edema (congestión tisular) aumenta en gran La filtración excesiva de
líquido causa edema durante la
medida. Al principio, puede manifestarse como hinchazón de pies y
insuficiencia cardiaca congestiva.
tobillos, pero en las etapas avanzadas de la insuficiencia también Pc presión hidrostática del capilar;
puede ocurrir edema pulmonar. c presión coloidosmótica del plasma
• La sangre viaja por varias clases diferentes de vasos des- flujo laminar o hidrodinámico porque la energía cinética
pués de salir del corazón. es disipada en la forma de movimiento caótico. Sólo suele
• Arterias y arteriolas son vasos de pequeño calibre y pared ocurrir en regiones del sistema cardiovascular en que las
gruesa diseñados para llevar sangre a alta presión. Las velocidades de flujo son altas, como cuando la sangre es
arterias más pequeñas y las arteriolas se contraen y relajan forzada a través de una válvula cardíaca. La capacitancia
para modular el flujo hacia los capilares. del vaso está relacionada con la tendencia a distenderse
cuando aumenta la presión de llenado. La distensibilidad
• Los capilares son tubos simples de células endoteliales permite a las arterias almacenar sangre a presión durante
diseñados para facilitar el intercambio de materiales entre la la sístole y luego liberarla a los lechos capilares durante la
sangre y los tejidos. diástole (aflujo diastólico). La alta capacitancia de las ve-
• Las venas son vasos de drenaje de baja presión con pa- nas les permite funcionar como reservorio de sangre para
redes delgadas y alta capacidad que les permite funcionar su uso cuando el gasto cardíaco aumenta o para ayudar a
como reservorio de sangre. sostener las presiones arteriales cuando el volumen sanguí-
• El corazón bombea sangre a alta presión para vencer neo circulante disminuye.
varios factores que se oponen al flujo. Estos son resumidos • Los capilares dejan escapar líquido de forma continua a
en la ley de Poiseuille, la cual establece que el flujo es través de poros, fenestraciones y uniones entre células
proporcional al gradiente de presión que impulsa el flujo, el endoteliales adyacentes, con el impulso de la presión hi-
radio del vaso a la cuarta potencia, y el inverso de la longi- drostática. Parte de este líquido es atrapado por un gel de
tud del vaso y de la viscosidad sanguínea. proteoglucano que llena el intersticio. El gel libera líquido
• El radio del vaso es el principal determinante de la resisten- para mantener el volumen sanguíneo circulante cuando es
cia vascular, lo cual explica por qué las arterias y arteriolas necesario. La mayor parte del líquido filtrado es devuelto a
más pequeñas (vasos de resistancia) controlan el flujo la circulación por fuerzas osmóticas asociadas a proteínas
de manera tan eficaz mediante contracción y relajación. La plasmáticas (albúmina y globulinas) atrapadas en la vas-
viscosidad de la sangre es en gran medida un reflejo del culatura a causa de su gran tamaño. El exceso de filtrado
hematocrito. es devuelto a la vasculatura por el sistema linfático.
• Las estimaciones de la resistencia al flujo reconocen que • Los trastornos en las fuerzas que controlan el movimiento
varios factores pueden invalidar la ley de Poiseuille, incluido de líquido de un lado a otro de la pared capilar (el equi-
el hecho de que la viscosidad de la sangre cambia con la librio de Starling) pueden tener graves repercusiones.
velocidad de flujo, la presencia de turbulencia, y la capaci- El aumento de la presión venosa puede elevar la presión
tancia del vaso. hidrostática capilar neta hasta el punto en que el líquido
filtrado hincha los linfáticos. El resultado es edema.
• La viscosidad aumenta cuando la densidad de eritrocitos es
alta o los gastos son bajos, y las células tienen la oportuni- • Los decrementos en la presión hidrostática capilar permiten
dad de agregarse. Los agregados incrementan la resisten- extraer líquido del intersticio. Esto constituye un medio para
cia al flujo. El flujo turbulento es menos eficiente que el apoyar el gasto cardíaco durante una urgencia circulatoria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Regulación
20 cardiovascular
I. GENERALIDADES
El volumen de sangre contenido en el sistema cardiovascular sólo representa

cerca del 20% de su capacidad total. El transporte de un volumen limitado
de sangre tiene ventajas energéticas, pero tal frugalidad requiere que el flujo
a los diferentes órganos se mida en forma cuidadosa de tal manera que
considere las necesidades del sistema como un todo, si desea evitarse una
catástrofe cardiovascular. La amenaza proviene de la absoluta dependencia
del sistema cardiovascular para conducir el flujo. Igual que una tubería rota
en una infraestructura de la ciudad puede privar a los consumidores de agua
fresca, el flujo no controlado a través de un circuito de resistencia baja (por
ejemplo, un músculo durante el ejercicio) puede causar que la presión de
perfusión y el flujo a través de la vasculatura disminuyan de manera pre-
cipitada (fig 20.1). En vista de que algunos tejidos (por ejemplo, cerebro y
corazón) son altamente dependientes del flujo sanguíneo arterial sostenido
para la función normal, la pérdida de la presión arterial es un evento poten-
cialmente fatal. En consecuencia, si bien el sistema cardiovascular incluye
los reguladores del flujo (vasos de resistencia), que pueden ser operados
Figura 20.1
desde los mismo tejidos, si se requiere el incremento de los nutrientes e
La presión es requerida para mover el incorporar mecanismos mediante los cuales el sistema nervioso central (SNC)
flujo a través de los vasos. pueda vigilar y mantener la presión arterial al volver a aportar el flujo para
beneficio del sistema como un todo.
II. CONTROL VASCULAR
Las funciones del sistema cardiovascular son muy parecidas al sistema

público de abasto de agua. En las estaciones de bombeo se asegura que
siempre haya el volumen y la presión suficientes en las tuberías para sumi-
nistrar las necesidades del consumidor. Los consumidores por lo general no
dejan abiertas las llaves de agua, sino que las abren o cierran según puedan
satisfacer su necesidad para bañarse o llenar la cafetera. Los consumido-
res reconocen que el agua fresca es un bien valioso y que su suministro es
limitado. En forma similar, los vasos de resistencia permiten a los tejidos (los
consumidores) extraer sangre arterial del sistema cardiovascular de acuer-
do con la necesidad metabólica. Los vasos de resistencia se localizan en
posiciones clave dentro de la vasculatura y, en consecuencia, están sujetos
a una multitud de controles. Es posible reconocer cuatro mecanismos de
control general: local, central (neural), hormonal, y endotelial.
A. Local
Todos los tejidos pueden regular su irrigación a través del control local
de los vasos de resistencia. El flujo está unido a la necesidad de los
tejidos. Al aumentar la actividad, se provoca la dilatación de los vasos de
232
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Control vascular 233
resistencia, y el flujo sanguíneo se incrementa en forma proporcional. Si

la irrigación excede las necesidades prevalecientes, los vasos de resisten- Flujo sanguíneo
cia se contraen en forma refleja. Hay dos clases amplias de mecanismos
de control local: metabólico y miogénico.
K+ Vasos de
1. Metabólico: las células liberan de manera continua diversos productos Adenosina resistencia
metabólicos, que incluyen adenosina, lactato, K⫹, H⫹, y CO2. Cuando
la actividad tisular se incrementa, los metabolitos se producen en
mayores cantidades y se elevan las concentraciones intersticiales Lactato
(fig. 20.2). Los vasos de resistencia se sitúan cerca de las células a
las que sirven y son sensibles a la aparición de estos metabolitos Vasodilatación
en el líquido extracelular. Algunos metabolitos actúan directamente
sobre las células musculares lisas vasculares (CMLV), mientras
que otros actúan a través de las células endoteliales, pero todos fa-
vorecen la relajación de CMLV y esto hace que los vasos se dilaten.
Como resultado, el flujo sanguíneo se incrementa, proporcionando de
manera simultánea los nutrientes que necesitan y también eliminando CO2
los metabolitos (fig. 20.3). Cuando cesa la actividad, la concentración
de los metabolitos desciende, y una vasoconstricción refleja una vez H+
más permite aparear el flujo con la necesidad. Productos de desecho meta-
bólico se difunden a través
2. Miogénico: los vasos de resistencia en muchos circuitos circulato- del intersticio de los vasos
de resistencia
rios se contraen de manera reflejo cuando se elevan las presiones
intraluminales. La contracción está mediada por canales de calcio2⫹
activados por el estiramiento en las membranas de las CMLV y pue-
den proteger a los capilares de aumentos repentinos de la presión Figura 20.2
Control metabólico de los vasos de
arterial. Los cambios posturales pueden provocar picos de presión de
resistencia.
200 mmHg inducidos por la gravedad en la vasculatura podálica,
por ejemplo.
B. Consecuencias fisiológicas
Actividad metabólica
Los mecanismos de control local y miogénico operan de manera inde-
pendiente a la influencia externa, que libera al SNC del control circula-
conduce a
torio absoluto. Esta autonomía se manifiesta en numerosas formas, que
incluyen la autorregulación del flujo y la hiperemia.
Liberación de los productos
1. Autorregulación: la autorregulación es la capacidad intrínseca de de desecho metabólico
un órgano para mantener el flujo sanguíneo estable frente a las pre-
siones de perfusión cambiantes (fig. 20.4). Si la presión arterial se causa
incrementa de manera súbita (por ejemplo, durante un aumento súbito
de la presión), también se incrementa el flujo. Los metabolitos son
eliminados con mayor rapidez de la que se producen y los vasos Dilatación de los
de resistencia se contraen en forma refleja. La respuesta miogénica vasos de resistencia
potencia este efecto, de tal manera que en el curso de varios segun-
dos, se restaura la tasa de flujo a los niveles que se aproximan a los permite
observados antes del cambio de presión. Por el contrario, una caída
súbita en la presión arterial conduce a una vasoconstricción refleja,
el flujo sanguíneo
y el flujo se recupera dentro de los siguientes segundos. Cuando se
presenta en forma gráfica (fig. 20.4B), se observa que los extremos de
la presión sobrepasan la capacidad autorreguladora de los vasos resulta en
de resistencia, pero el flujo permanece relativamente estable en un
amplio intervalo de presiones. el suministro de O2
y nutrientes
2. Hiperemia: la hiperemia activa es una respuesta vasodilatadora
normal al incremento de la actividad tisular (fig 20.5). Los músculos
también muestran hiperemia posejercicio, un periodo de incremento
Figura 20.3
del flujo sanguíneo que persiste incluso cuando ha cesado la acti-
Mapa conceptual del control metabólico.
vidad. Esto refleja un momento durante el cual la concentración de
metabolitos todavía es alta, y los músculos están pagando las deudas
de oxígeno que se acumularon durante el ejercicio (v. 39·VI·C).
ERRNVPHGLFRVRUJ
234 20 Regulación cardiovascular
C. Control central
Sin autorregulación
A Todos los vasos de resistencia están inervados por el sistema nervioso
simpático (SNS). Cuando la presión arterial disminuye, las terminaciones
nerviosas del SNS, liberan adrenalina dentro de las CMLV, causando su
contracción. La contracción está medida por los receptores ␣1 ⫺adre-
nérgicos a través de la vía de transducción de trifosfato de inositol (IP3),
Flujo sanguíneo
que provoca la liberación de Ca 2⫹ a partir del retículo sarcoplásmico

(v. 1·VII·B·3).
Los vasos rígidos
no pueden autorre-
gularse. El flujo se D. Control hormonal
incrementa en pro-
porción directa a la Muchas hormonas circulantes modulan los vasos de resistencia, que
presión arterial incluyen hormona antidiurética (HAD), angiotensina II (Ang-II), y
adrenalina.
Presión arterial
1. Hormona antidiurética: la HAD, también conocida como vasopre-
B Autorregulación sina arginina, se libera de la hipófisis posterior cuando se eleva la
Vaso rígido osmolaridad tisular o disminuye el volumen sanguíneo (v. 28·II·C). Su
papel principal es en la regulación del volumen del líquido extracelular
a través del control de la retención renal de agua, pero si las concen-
Intervalo
autorregulador traciones circulantes son lo suficientemente elevadas (por ejemplo,
durante una hemorragia), también puede producir vasoconstricción.
Flujo sanguíneo
La HAD afecta las CMLV de manera directa vía receptores HAD V1.
2. Angiotensina II: Ang-II es un potente vasoconstrictor. Aparece en el
Los vasos de resistencia torrente sanguíneo cuando disminuye la presión arterial renal, aunque
se dilatan en forma refleja
en presiones arteriales la actividad simpática puede disparar también la liberación de Ang-II
bajas con el fin de mante- (v. Sección IV·C más adelante). La Ang-II afecta las CMLV de manera
ner el flujo óptimo
directa vía los receptores AT1A.
Presión arterial
3. Epinefrina: la epinefrina se produce y libera a partir de la médula su-
prarrenal durante la activación del SNS. Su efecto primario es incremen-
Figura 20.4 tar la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca (FC), pero tam-
Autorregulación del flujo sanguíneo. bién se une a los receptores ␣1 adrenérgico en las CMLV para potenciar
la vasoconstricción directa mediada por SNS. Los vasos de resistencia
en algunos vasos sanguíneos (por ejemplo, esqueléticos) expresan un
receptor ␤2 adrenérgico que favorece la vasodilatación mediada por
adrenalina. En la vasculatura esquelética, esta vía puede facilitar el
incremento en el flujo hacia los músculos durante las respuestas de
«pelear o huir».
E. Control endotelial
La capa endotelial de los vasos de resistencia actúa como un intermedia-
rio para diversos compuestos vasoactivos, que incluyen al óxido nítrico
El flujo se mantiene alto (ON), prostaglandinas (PG), factor de hiperpolarización derivado del
La liberación
hasta que las necesida-
de metabolitos des metabólicas tisula- endotelio (FHDE), y endotelinas ([ET] fig. 20.6).
provoca hipe- res han sido satisfechas
remia activa y declina la liberación 1. Óxido nítrico: ON es un vasodilatador potente que actúa sobre arte-
de metabolitos rias y venas. También conocido como factor relajante derivado de
endotelio (FRDE), se sintetiza por una sintasa ON endotelial consti-
Flujo
tutiva (eNOS, o NOS tipo III), después de una elevada concentración

de Ca2⫹. El ON es un gas con una vida media de menos de 10 s in
vivo, lo cual significa que sus acciones se mantienen de manera muy
Incremento del localizada. Se difunde a través de la membrana celular a las CMLV
metabolismo adyacentes y después se une y activa una gualinilciclasa. La elevación
de las concentraciones de monofosfato de guanosina cíclica (GMPc)
Tiempo (min) provoca que la proteína cinasa dependiente de GMPc fosforile e in-
hiba la cinasa de cadena ligera de miosina. Asimismo, fosforila e
Figura 20.5 incrementa la actividad de una bomba CARS (SR Ca 2⫹ ATPasa) y
Hiperemia activa.
provoca la disminución de la concentración de Ca2⫹ intracelular. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Control vascular 235
Célula
Célula muscular
endotelial
lisa vascular
C
O
N 2+ Ca
Ca
N
2+
IÓ
T
AC
R
Ca 2
NO
Ca
En
AC
AT
2+
ACh
do
te
Sustancia P
l
DIL
in
ATP
CIÓ
as
Bradicinina Ang-II
Ca 2+
Trauma-
Trombina tismo
CONSTR
N
Endotoxinas
NO
bacterianas
o
an
Tensión
IÓN
Ca 2+
box
a
all
m
Ciz
Tro
C
IC
PG F
JA
E PG
CI
PGI
+ 2 EDHF
Ca 2
A
Ó
Ca
L
N
+ 2+
E Ca 2
R
Figura 20.6
Papel del endotelio para controlar los vasos de resistencia. ACh ⫽ acetilcolina; Ang-II⫽ angiotensina II; ATP ⫽ adenosin trifosfato;
FHDE⫽ factor de hiperpolarización derivado de endotelio; ON⫽ óxido nítrico; PGE ⫽ prostaglandina E; PGF ⫽ prostaglandina F;
PGI2⫽ prostaglandina I2.
resultado neto es vasodilatación e incremento del flujo sanguíneo. El

ON media las acciones de muchos vasodilatadores, que incluyen mo-
duladores locales, neurotransmisores, como acetilcolina, sustancia
P y adenosin trifosfato, bradicinina, trombina, tensión de cizalla-
miento por flujo, y endotoxinas bacterianas que provocan choque
séptico.
La nitroglicerina y los nitratos relacionados suelen

utilizarse para aliviar el dolor por angina de pecho.
La angina se produce por el suministro inadecuado
de O2 miocárdico, que por lo general se debe a
que las arterias coronarias se han estrechado de-
bido a la presencia de unas placas (aterosclerosis).
Los nitratos se metabolizan para liberar ON in vivo,
provocando vasodilatación arterial y venosa con el
fin de disminuir la poscarga y precarga ventricular,
respectivamente. La reducción de la sobrecarga car-
diaca restablece el equilibrio entre la demanda y el
suministro y alivia la angina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Prostaglandinas (PG): el endotelio es una fuente importante de

algunas PG vasoactivas, que se sintetizan a partir del ácido araqui-
dónico. PGE (PGE1, PGE2, y PGE3) y PGI2 (prostaciclina) relajan
las CMLV en muchos lechos vasculares, mientras que PGF (PGF1,
PGF2␣,PGF3␣) y tromboxano A2 son vasoconstrictores.
3. Factor de hiperpolarización derivado de endotelio: el FHPDE
(endothelium-derived hyperpolarizing factor) abre los canales de K⫹
en las membranas plasmáticas de las CMLV. La hiperpolarización de
la membrana resultante reduce la permeabilidad de la membrana al
Ca2⫹, causando una caída en la concentración del Ca2⫹ intracelular
y vasodilatación.
4. Endotelinas: las ET pertenecen a un grupo de péptidos sintetizados

y liberados por las células endoteliales en respuesta a muchos fac-
tores, que incluyen Ang-II, traumatismo mecánico e hipoxia. ET-1 es
un vasoconstrictor potente que se une a los receptores ETA en las
membranas de las CMLV y dispara la liberación de Ca2⫹ intracelular
a través de la vía IP3 (fig. 20.6).
Durante el ejercicio, la sangre se dirige F. Jerarquía circulatoria

alejándose de los órganos no
esenciales: La revisión anterior muestra los numerosos mecanismos mediante los
• Gastrointestinales cuales se regula el flujo a los lechos vasculares individuales. En la práctica,
• Renal el mayor control momento a momento conlleva una simple ponderación del
• Reproductivos monto del flujo que un tejido requiere para apoyar la actividad preponde-
rante frente al monto disponible del SNC basado en las necesidades del
organismo como un todo. Por lo tanto, si hay una amenaza a la presión
arterial, el SNC tiene la capacidad de privar a algunos lechos vascu-
lares del gasto cardiaco para preservar el flujo hacia los órganos más
importantes. Al revisar la capacidad relativa de los diferentes órganos a
la demanda y recepción del flujo, surge una jerarquía circulatoria. Al
inicio de la lista se encuentran las circulaciones que irrigan al cerebro,
miocardio y musculatura esquelética (durante el ejercicio). Aquí, dominan
los mecanismos de control local y los controles centrales tienen poco
o ningún efecto. Al final de la jerarquía se encuentran órganos como el
intestino, los riñones y la piel que reciben flujo sanguíneo bajo condi-
ciones óptimas, pero éste se sacrifica si hay necesidad de preservar la
presión arterial.
La justificación para tal jerarquía puede entenderse mejor en térmi-
nos evolutivos. Uno de los retos más grandes que enfrenta el sistema
cardiovascular conlleva la actividad física intensa, del tipo que pudiera
requerirse para ir detrás de la presa o correr fuera del alcance de los
depredadores (fig. 20.7). El mantenimiento del flujo óptimo a los tres ór-
El flujo redirigido se utiliza para dar
ganos en la parte más alta de la jerarquía es crítico para sostener dichas
soporte a los órganos esenciales:
actividades. Satisfacer el reto requiere que el SNC temporalmente derive
• Cerebro
• Corazón
el flujo fuera de los órganos en la parte más baja de la jerarquía con el
• Músculo esquelético fin de soportar las necesidades de la musculatura esquelética (v. 39·V).
Por fortuna, estos órganos también tienen metabolismos relativamente
bajos de tal manera que su sacrificio no amenace la supervivencia.
Figura 20.7
Redistribución del flujo sanguíneo durante
el ejercicio. III. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La supervivencia del individuo requiere que la presión se mantenga en el

sistema arterial en todo momento. Debido a que todos los órganos del cuerpo
poseen la capacidad para demandar un flujo creciente, fácilmente podrían
ocasionar que la presión arterial se caiga, si los vasos de irrigación arte-
riolar no se regulan de manera estricta. El sistema cardiovascular incluye
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Control de la presión arterial 237
dos vías distintas de vigilancia y mantenimiento de la presión arterial. La

Terminaciones nerviosas
primera es la activación rápida y ayuda a compensar los cambios de pre- A barorreceptoras
sión a corto plazo. Conocido como reflejo barorreceptor (barorreflejo),
utiliza un circuito de retroalimentación negativa que incluye sensores para Nervio La aorta se dilata con la san-
aferente gre durante la sístole, estirando
vigilar la presión y el flujo, un integrador con el fin de comparar los valores la pared aórtica y las termina-
barorreceptor ciones nerviosas barorrecep-
habituales y prestablecidos de la presión, y mecanismos efectores que
tores en su interior
realizan cualquier ajuste necesario. Un segundo sistema de activación lenta
manipula la presión arterial media ([PAM] v. 19·IV·A) a través de cambios en
ESTIRAMIENT
el volumen de sangre circulante al modificar la función renal (que se revisa
en la Sección IV más adelante).
O
A. Sensores
Tres grupos principales de sensores proporcionan al integrador (locali-
zado en la médula oblonga) la información de la presión y el flujo en el
sistema cardiovascular: los barorreceptores arteriales de alta presión
Pared
localizados en el arco aórtico y el seno carotideo, los receptores car- aórtica
diopulmonares de baja presión, y los quimiorreceptores. P Terminaciones del
nervio sensorial
1. Barorreceptores arteriales: los barorreceptores aórticos y caroti- barorreceptor
deos son los medios primarios de detección de los cambios en la
PAM. Estos barorreceptores vigilan la presión de manera indirecta al Respuesta barorreceptora al
responder al estiramiento de la pared arterial. B estiramiento de la pared aórtica
a. Anatomía: los barorreceptores son racimos de terminaciones

nerviosas sensoriales desnudas insertas en las capas elásticas
La frecuencia de disparo P
de la aorta y el seno carotideo (Fig. 20.8A). La información de
del nervio aferente
los primeros es transmitida hacia el cerebro a través de aferentes codifica digitalmente Vm
sensoriales que viajan en el nervio aórtico y el nervio craneal la presión arterial media
(X nervio craneal [X NC]). Aferentes del seno carotideo viajan
en el nervio sinusal, que se une con el nervio glosofaríngeo
(IX NC)) en camino hacia el tronco encefálico. 100
P
aferente de los barorreceptores
Disparo de los
b. Función: en ausencia de estiramiento, los barorreceptores se man- nervios duran-
tienen inactivos. Cuando se incrementa la PAM, las paredes de Vm te la elevación
(% del máximo)
la aorta y el seno carotideo se expanden, y las terminaciones rápida en la

presión aórtica
nerviosas incrustadas se estiran. Los nervios responden con po-
tenciales graduados en los receptores. Si el grado de deformación 50
es lo suficientemente elevado, los potenciales de los receptores
P
disparan picos en el nervio sensitivo (fig. 20.8B). Los barorrecep-
tores son especialmente sensibles a los cambios en la presión, Vm
al responder a la elevación aguda en la presión que se presen-
ta durante la eyección rápida con despolarización intensa y una 0
cadena de picos de alta frecuencia. Durante la eyección reducida 50 100 150
y la diástole, la despolarización se abate y la frecuencia de los Presión arterial media (mmHg)
picos disminuye a un nuevo nivel estable que refleja la presión
diastólica.
Figura 20.8
c. Sensibilidad: la sensibilidad al estiramiento varía de una termina- Barorreceptores arteriales. P⫽ presión;
ción nerviosa a la siguiente, por lo que se permite una respuesta Vm⫽ potencial de membrana.
en un amplio intervalo de presión (fig. 20.8B). Los barorreceptores
carotideos tienen un umbral de respuesta cercano a 50 mmHg y
se satura a 180 mmHg. Los barorreceptores aórticos operan en
un intervalo de 110⫺200 mmHg.
2. Receptores cardiopulmonares: un segundo grupo de barorrecepto-

res se encuentra en las regiones de presión baja del sistema cardio-
vascular. Proporcionan información al SNC acerca del «llenado» del
sistema vascular, y su papel principales se encuentra en la modu-
lación de la función renal. Sin embargo, debido a que el llenado se
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuerpos
correlaciona con la precarga ventricular, también tiene un papel en
carotideos el mantenimiento de la presión arterial media (PAM).
a. Anatomía: los receptores son similares a los encontrados en el

Seno sistema arterial: las terminaciones nerviosas sensoriales desnu-
carotideo
das metidas en las paredes de las venas cavas, la arteria y vena
Arterias pulmonares, y las aurículas. Estos retransmiten información de
carotideas regreso al SNC a través deel tronco nervioso vagal.
b. Función: las aurículas contienen dos poblaciones funcionalmente

distintas de barorreceptores. Los receptores A responden a la
Cuerpos Aorta tensión que se desarrolla en la pared auricular durante la contrac-
aórticos ción. Los receptores B son sensibles al estiramiento de la pared
auricular durante el llenado. Los receptores B también participan
en la elevación de la FC cuando la presión venosa central (PVC)
es alta, una respuesta conocida como el reflejo Bainbridge.
Los cuerpos aórticos y carotideos 3. Quimiorreceptores: los quimiorreceptores vigilan las concentraciones
contienen células quimiorreceptoras
locales de metabolitos, que reflejan la adecuación de la presión de
que responden cuando disminuye
el flujo sanguíneo perfusión y el flujo.
a. Anatomía: hay dos grupos de quimiorreceptores, uno localizado

en la médula oblonga, el otro periférico. Los quimiorreceptores
periféricos son cúmulos celulares glómicos, discretos, altamente
Figura 20.9 vascularizados que se sitúan cerca del arco aórtico y el seno
Quimiorreceptores periféricos. carotideo (los cuerpos aórticos y carotideos, respectivamente)
como se muestra en la fig. 20.9. Las fibras sensoriales de los
cuerpos aórticos viajan en el nervio craneal, mientras que los ner-
vios de los cuerpos carotideos viajan con el nervio sinusal y se
1 Disminuye el flujo
sanguíneo
unen al tranco glosofaríngeo en camino hacia la médula.
Capilar Nervios b. Función: los quimiorreceptores periféricos se activan cuando la

sensoriales concentración de O2 arterial disminuye (⬍60 mmHg) o cuando
las concentraciones de PCO2 o H⫹ se elevan (PCO2 ⬎ 40 mmHg
FLUJO o pH ⬍7,4) como se muestra en la fig. 20.10. Los quimiorrecep-
tores medulares son sensibles al pH del líquido intersticial cere-
bral, que depende del PCO2 arterial. Los quimiorreceptores pa-
recen estar diseñados para vigilar la función pulmonar y participan
en particular en el control respiratorio (v.24·III), pero la hipercapnia
Células y la acidosis también pueden reflejar presiones de perfusión bajas.
quimiorreceptoras
B. Integrador central
Disminuye la PO2 y se elevan PCO2
2 e H+. Los quimiorreceptores dispa- Los aferentes sensoriales convergen en la médula oblonga. En este
ran un pico en el nervio aferente lugar, las presiones arteriales se comparan con los valores prestablecidos
sensorial
y se integran los estímulos para procesar una respuesta compensadora.
1. Centros de control: la médula contiene una colección de núcleos

Figura 20.10 que en conjunto comprenden el centro cardiovascular. Algunas cé-
Función de los quimiorreceptores. lulas en esta área causan vasoconstricción cuando se activa y se
conocen como centro vasomotor. Otro grupo comprende un centro
cardioacelerador, que incrementa la FC y la inotropia miocárdica
al activarse. Un tercer grupo disminuye la FC cuando se activa (el
centro cardioinhibidor). Los tres centros de control se entrelazan de
manera extensa de tal manera que se genera una respuesta unificada
a los cambios en la presión arterial (fig. 20.11).
2. Circuitos de retroalimentación: la presión arterial es un producto del

GC y la resistencia vascular sistémica (RVS) (PAM ⫽ GC ⫻ RVS),
y los centros de control ajustan ambos parámetros de manera si-
multánea. El control se ejerce utilizando circuitos simples de retroa-
limentación (Fig. 20.12). Los aferentes sensoriales se proyectan al
ERRNVPHGLFRVRUJ
CENTRO DE CONTROL CARDIOVASCULAR

Entrada del centro Salida del centro
de control de control
+ Cardioinhibidor FC
CO
Incremento Disminución
del volumen + Cardioacelerador Inotropismo del volumen
sanguíneo sanguíneo
+ Vasomotor Precarga
RVS
Interneuronas
inhibidora
Figura 20.11
Organización y salida del centro del control cardiovascular medular. GC⫽ gasto cardiaco; FC⫽ frecuencia cardiaca;
RVS⫽ resistencia vascular sistémica.
núcleo del tracto solitario dentro de la médula y las sinapsis con

interneuronas que, en turno, se proyectan hacia los tres centros de
control (fig. 20.11). Los aferentes sensoriales son excitatorios, pero
las interneuronas pueden ser excitatorias (glutamatérgicas) o inhibido-
ras (GABAérgicas). El centro cardioinhibidor recibe información de las
interneuronas excitatorias, por lo que esta área se excita cuando
la PAM es alta (un bucle de retroalimentación positiva). Los cen-
tros cardioacelerador y vasomotor están inervados por interneuronas
inhibidoras. Cuando la PAM es alta, suprimen la actividad de los ner-
vios que inervan. Se requiere inhibición debido a que los centros
cardioacelerador y vasomotor controlan los nervios simpáticos que
son activos en forma tónica en ausencia de la información externa.
Este arreglo genera un estímulo de retroalimentación negativa entre
la PAM y la información de salida del SNS. P MUY ALTO
MUY BAJO
3. Integración con otras vías centrales y periféricas: hay cuantiosa
información que ingresa al centro cardiovascular de otras regiones
del cerebro y la periferia.
a. Tronco encefálico: el tronco encefálico también contiene un

centro respiratorio que controla la inhalación. Los centros car-
diovascular y respiratorio trabajan en mutua cooperación para
mantener la PO2 y PCOO2 arteriales óptimas.
b. Hipotálamo: los centros de control hipotalámico ayudan a
coordinar las respuestas vasculares a los cambios en las tem-
peraturas corporales externas e internas.
c. Corteza: los centros de control cortical se encargan de los

cambios en el desempeño cardiovascular inducido por emociones
(desmayo o cambios anticipatorios asociados con el ejercicio, por
ejemplo).
d. Centros de dolor: los centros del dolor pueden precipitar cam-
Figura 20.12
bios profundos en la presión arterial al manipular la información Bucle de retroalimentación cardiovascular.
de salida del centro cardiovascular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Vías efectoras
La sangre se distribuye de ma-
1 nera uniforme en todo el cuerpo Los centros cardiovasculares ajustan la función cardiaca y vascular vía
en la posición supina el SNA. El centro cardioinhibidor deprime la FC (fig. 20.11). Actúa
vía las fibras parasimpáticas que viajan en el nervio craneal que tienen
como objetivo los nodos senoauricular (SA) y aurículoventricular (AV).
Los centros cardioacelerador y vasomotor actúan a través de los nervios
simpáticos. El centro cardioacelerador aumenta la FC al manipular la
excitabilidad de los nodos SA y AV e incrementar la contractilidad mio-
cárdica. El centro vasomotor controla los vasos de resistencia, venas y
glándulas suprarrenales.
D. Respuesta
Con el fin de comprender cómo las diversas vías efectoras funcionan de
manera conjunta hacia un objetivo común, es de utilidad la explicación,
Al ponerse de la integración o la disección de la respuesta del SNA a una caída súbita
2 pie, la sangre de la presión arterial. Tales eventos se disparan de manera rutinaria al
se dirige hacia
levantarse de la cama y asumir una posición erecta (una respuesta
abajo por la
gravedad ortostática). Cuando una persona se pone de pie, la sangre fluye hacia
abajo por la influencia de la gravedad y comienza a estancarse en las
piernas y los pies (fig. 20.13). En consecuencia, caen el regreso venoso
El SNA responde con un (RV), la presión venosa central (PVC) y la precarga ventricular. Siguen el
3 reflejo barorreceptor volumen latido (VL), el gasto cardiaco (GC), y la presión arterial media
(PAM) (fig. 20.14). Las terminaciones nerviosas barorreceptoras se estiran
a un menor grado y disminuye la frecuencia de los picos en el brazo
Figura 20.13 aferente de la vía refleja. Dentro del centro cardioinhibidor, la pérdida
Reflejo ortostático. SNA⫽ sistema de la información excitatoria causa una suspensión o interrupción de la
nervioso autónomo.
Se recupera la PAM.
7 GC × RVS = PAM 1 Disminución de la PAM.
Una caída de la presión 2 Se incrementa la RVS.
Los vasos de resistencia se con-
aórtica inicia un reflejo traen para limitar el flujo de salida
barorreceptor del sistema arterial
Aumento de la FC.
6 El incremento de los
latidos ayuda a mover
la sangre desde las
venas de regreso ha-
cia el sistema arterial
PAM = GC × RVS
Aumento de
5 inotropismo.
El miocardio se
Incremento de contrae con la ÓRGANOS DE LA CIRCULACIÓN
4 la precarga del VI. mayor fuerza SISTÉMICA
La sangre venosa
llega de regreso al
corazón. Se incre-
menta la presión
diastólica terminal
Las válvulas aseguran que la sangre

Venoconstricción.
sea forzada hacia el corazón y no
de regreso a los lechos capilares
3 La capacidad del sistema venoso se reduce
y la sangre es exprimida hacia afuera
Figura 20.14
Reflejo barorreceptor. GC⫽ gasto cardiaco; FC⫽ frecuencia cardiaca; VI⫽ ventrículo izquierdo; PAM⫽ presión arterial media;
RVS⫽ resistencia vascular sistémica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
información que sale del parasimpático hacia el nodo SA y miocardio.

Dentro de las dos regiones del centro cardiovascular, el decremento de
información que sale de los barorreceptores debilita la influencia de las in-
terneuronas inhibidoras sobre las vías efectoras del SNS. Al quitar los fre-
nos, los nervios simpáticos ahora conducen la presión arterial al provocar
una constricción de los vasos de resistencia de las venas, incrementando
la contractilidad miocárdica e incrementando la FC.
1. Vasos de resistencia: todos los vasos de resistencia están inervados

por las terminaciones nerviosas del SNS que causan vasoconstric-
ción cuando se activan. Como resultado, se incrementa la RVS y se
reduce el flujo a partir del árbol arterial.
2. Venas: las venas y las vénulas de mayor tamaño se contraen cuando

el SNS está activo, reduciendo la capacidad del reservorio venoso
y causando el aumento de las presiones intravenosas. Las válvulas
aseguran este incremento de flujo de sangre hacia el corazón. Aquí,
se incrementa la precarga ventricular izquierda (presión diastólica
final) e incrementa el volumen latido (VL) en el siguiente latido.
3. Miocardio: la activación del SNS incrementa la contractilidad mio-

cárdica al aumentar la liberación de Ca2⫹ intracelular. El miocardio
ahora funciona con mayor eficiencia y contribuye al incremento del
VL causado por la precarga. El SNS también acelera la velocidad de
relajación miocárdica al aumentar la velocidad con la cual el Ca2⫹ se
libera del aparato contráctil y después se elimina del sarcoplasma.
Los tiempos de relajación más rápidos hacen que haya más tiempo
disponible para la precarga durante la diástole y por lo tanto facilita
un incremento concurrente de la FC.
Aplicación clínica 20.1: hipotensión ortostática
La hipotensión ortostática o postural es una queja frecuente de los adul-

tos mayores. El trastorno describe un descenso de 10⫺20 mmHg en la
presión arterial que acompaña al cambio de la posición sentada a la po-
sición de pie. La disminución resultante de la presión de la perfusión cere-
bral conduce a un mareo momentáneo, debilidad, u oscurecimiento de la
visión. En casos extremos, los pacientes no pueden ponerse de pie des-
de una posición supina sin desmayarse (síncope). La hipotensión ortos-
tática puede originarse por un volumen sanguíneo circulante bajo, pero
el envejecimiento también se relaciona con una disminución en la sen-
sibilidad de los barorreceptores debido al endurecimiento de las arterias
(arterioesclerosis). El endurecimiento resulta del depósito de colágena
y otros materiales fibrosos en la pared arterial, por lo que disminuye su
elasticidad. La aterosclerosis es una forma de arterioesclerosis que se re-
laciona con depósitos de lípidos y formación de placa, que engrosa la
pared arterial e invade el lumen arterial. El reflejo barorreceptor depende
de la distensibilidad arterial aórtica y carotidea con el fin de transformar los
cambios en la presión arterial. La aterosclerosis evita que las terminaciones
nerviosas sensoriales detecten la caída en la presión que acompaña la
translocación de la sangre a las extremidades inferiores al ponerse de pie
y, por lo tanto, las respuestas se retrasan algunos segundos.
Imagen de una aorta esclerótica

marcada por lesiones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Nodos: los nodos SA y AV son inervados por terminaciones nerviosas

El aumento crónico en la PAM (hipertensión)
provoca que la sensibilidad de los barorre- parasimpáticas y simpáticas, ambas activas en reposo. Una caída en
ceptores cambie en el mismo sentido la PAM simultáneamente causa suspensión de la actividad parasim-
pática e incremento de la actividad simpática, acelerando la velocidad
en la cual el potencial de membrana celular del nodo SA se mueve
Frecuencia de los picos aferentes
100
barorreceptores (% del máximo)
RANGO NORMOTENSO hacia el umbral para la formación del potencial de acción (despola-
rización fase 4; v. 17·IV·C). En consecuencia, se incrementan la FC
La PAM se y el GC.
incrementa
50 en 35 mmHg
5. Glándulas suprarrenales: la activación del SNS causa que las
glándulas suprarrenales secreten adrenalina hacia la circulación. La
adrenalina se une a los mismos receptores en los vasos sanguíneos
RANGO HIPERTENSIVO
y el miocardio al igual que la noradrenalina derivada neuralmente.
0
50 95 130 150 E. Limitaciones del reflejo barorreceptor
Presión arterial (mmHg)
El reflejo barorreceptor es un mecanismo de control a corto plazo extrema-
El punto medio de la curva damente eficaz, pero los cambios de la presión sostenidos por más de
cambia para coincidir el unos cuantos minutos causan un cambio paralelo en la sensibilidad
incremento de la PAM
del sistema (fig. 20.15). La ventaja del cambio es que permite al sistema
mantener su capacidad de respuesta en un amplio intervalo de presiones,
Figura 20.15 incluso si con anterioridad se incrementa la PAM a un nivel de probable
Cambios en la sensibilidad de los saturación del sistema. La desventaja es que aunque el reflejo es ideal
barorreceptores. PAM ⫽ presión arterial para los ajustes momento a momento en la presión arterial, no puede
media. utilizarse para el control de la presión a largo plazo (⬎1⫺2 días).
IV. VÍAS DE CONTROL A LARGO PLAZO

Incremento Disminución
en la de la presión
Una caída en la presión arterial activa el reflejo barorreceptor mencionado
osmolaridad arterial
tisular media
anteriormente, pero también inicia las vías que requieren 24⫺48 h para llegar
a ser totalmente eficaces. Estas vías convergen en el riñón, que a largo plazo
es responsable del control de la presión arterial a través de la regulación del
llenado vascular (volumen sanguíneo circulante). Debido a que la sangre
Actividad
del nervio se compone principalmente de agua principalmente, es necesario regular
simpático el egreso e ingesta de agua, y también las concentraciones de Na⫹ debido
a que este ión gobierna la distribución del agua en los compartimientos
intracelular y extracelular. Estos conceptos se revisan con mayor detalle en
Liberación 3·III·B y 28·II y III.
de HAD
A. Diuresis
La diuresis está controlada por la hormona antidiurética HAD, un péptido
Retención hídrica que se sintetiza en el hipotálamo y después se transporta a la hipófisis
posterior donde se libera. Estimula la reabsorción acuosa en el túbulo
Precarga ven- colector renal y los conductos colectores. A concentraciones elevadas,
tricular izquierda la HAD también incrementa la RVS al contraer los vasos de resistencia
(fig. 20.16). Numerosos sensores y vías regulan la liberación de HAD,
Resistencia
vascular que incluye a los osmorreceptores, barorreceptores, y Ang-II.
Gasto cardiaco sistémica
1. Osmorreceptores: el cerebro contiene diversas regiones con po-
tencial para vigilar la osmolalidad plasmática, incluyendo áreas que
rodean al tercer ventrículo en proximidad cercana al hipotálamo (v.
7·VII·C). La osmolaridad tisular es un reflejo del agua corporal total y
INCREMENTO DE LA la concentración de sal. Cuando la osmolaridad excede 280 mOsm/
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
kg, los receptores provocan que se libere HAD en la circulación.
2. Barorreceptores: una disminución en el volumen sanguíneo circulante

Figura 20.16 provoca la caída de la PVC, que es percibida por los receptores car-
Efectos sobre la presión sanguínea de la
diopulmonares. La pérdida de la precarga también provoca la caída
hormona antidiurética (HAD).
de la presión arterial y dispara un reflejo barorreceptor. Los centros de
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Vías de control a largo plazo 243
control cardiovascular del SNC responden al incrementar la actividad

simpática y favorecer la liberación de HAD.
3. Angiotensina II: la activación del sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA) eleva la concentración de Ang-II circulante. La
lista de los órganos blanco para la Ang-II incluye al hipotálamo, donde
estimula la liberación de HAD.
B. Ingesta de agua
El agua entra al cuerpo junto con los alimentos, pero la mayor parte de
la ingesta del líquido se produce por estímulo de la sed. La sensación es
disparada al disminuir el volumen sanguíneo y la presión arterial, lo que
sugiere una función prominente en el centro del control cardiovascular.
C. Natriuresis
Los osmorreceptores controlan la retención y excreción de agua, pero
perciben la «salinidad» de los líquidos corporales en lugar del agua per
se. Por lo tanto, si la osmolalidad tisular se mantiene alta, estos osmorre-
ceptores promoverán la retención de agua sin importar el volumen total
acumulado. El principal determinante del volumen sanguíneo circulante
es la concentración de Na⫹, que es regulada a través del SRAA, como
se describe a continuación (fig. 20.17).
La renina cataliza la formación de

2 Ang-I a partir del angiotensinógeno
Se libera renina a partir de las

1 arteriolas aferentes renales HÍGADO 3 Ang-I se convierte
a Ang-II mediante
la ACE
Ang-I ECA Ang-II
Re
n ina
PAM
Renina PULMONES
disminuye
Angiotensinógeno
Arteriola
aferente La Ang II estimula
4 la liberación de
Na
+
Na La aldosterona estimula aldosterona a partir
+
Na+
5 la recuperación de Na+ de las glándulas
a partir de la orina suprarrenales
PAM Ang-II
aumenta Na+
Na+ Na+ Na+
Na+ Aldosterona
Na+ y agua incrementan
6 el volumen sanguíneo
circulante:
Na+ Na+ GLÁNDULA
• Precarga Túbulo
renal SUPRARRENAL
• GC
• PAM ORINA
Figura 20.17
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). ECA = enzima convertidora de angiotensina; Ang-I ⫽ angiotensina I;
Ang-II ⫽ angiotensina II; GC⫽ gasto cardiaco; PAM⫽ presión arterial media.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona: la renina es una enzima

proteolítica que se sintetiza en las células granulares en la pared de
las arteriolas aferentes glomerulares (v. 25·IV·C). Las células forman
una parte del aparato yuxtaglomerular (AYG), que percibe y regula la
recuperación de Na⫹ por el túbulo renal. Cuando se estimula al AYG
de manera adecuada, libera renina al torrente circulatorio. Aquí, la
renina rompe al angiotensinógeno (una proteína plasmática circu-
lante que se forma en el hígado), para liberar angiotensina I. Esta
última sirve como un sustrato para la enzima convertidora de an-
giotensina (ECA). La ECA se expresa en muchos tejidos, incluido el
riñón, pero la conversión ocurre en mayor medida durante el tránsito a
través de los pulmones. El producto es Ang-II, que contrae los vasos
de resistencia, estimula la liberación de HAD a partir de la hipófisis
posterior, provoca sed y favorece la liberación de aldosterona a partir
de la corteza suprarrenal.
2. Aldosterona: la aldosterona actúa principalmente en las células

principales en el epitelio tubular colector (v. 27·IV·B). Tiene múltiples
acciones, las cuales favorecen la recuperación de Na⫹ y el agua
obligada osmóticamente a partir del túbulo. La aldosterona actúa al
modificar la expresión de genes que codifican los canales y bombas
de Na⫹, razón por la cual esta vía de control de la presión toma 48
horas para llegar al punto máximo de eficacia.
3. Renina: la arteriola aferente del glomérulo renal es un barorreceptor

que libera renina a partir de las células granulares cuando cae la
presión arteriolar. La liberación se potencia mediante el SNS, que
se activa después de una caída en la PAM.
4. Péptido auricular natriurético: los miocitos auriculares sintetizan

y almacenan el péptido natriurético auricular (PAN), liberándolo
cuando son estirados por los volúmenes de llenado. El PAN tiene
múltiples sitios de acción a lo largo del túbulo renal, que están diri-
gidos hacia la excreción de Na ⫹ y agua. Los ventrículos liberan un
compuesto relacionado, el péptido cerebral natriurético (PCN), que
tiene características similares de liberación y acciones como el PAN.
D. Ingesta de sodio
Así como la sed estimula la ingesta de agua, el deseo por la sal dispara
una necesidad de NaCl. El apetito por la sal es controlado a través del
núcleo accumbens en el prosencéfalo y es estimulado por la aldosterona
y la Ang-II.
V. RETORNO VENOSO
Capilares Arterias Corazón
4% 11% Todas las vías de control de la presión arterial a largo plazo están orienta-
9%
Pulmones das al incremento del volumen sanguíneo circulante. El volumen adicional
11% encuentra su camino hacia el compartimiento venoso, donde eleva la PVC
Venas
e incrementa la precarga ventricular izquierda. La precarga produce resul-
65% tados amplios en términos de la capacidad para generar y sostener la PAM.
La sangre se localiza en el compartimiento venoso debido a su sistema
de vasos de paredes delgadas que aumenta su tamaño para acomodar
el volumen con poco esfuerzo. En contraste, el sistema arterial comprime
una serie de tubos de perforaciones estrechas, de alta-presión, que poseen
una capacidad muy limitada (⬃11% del volumen sanguíneo total) como se
Figura 20.18 muestra en la fig. 20.18. Los capilares son numerosos pero retienen menos
Distribución de la sangre dentro del sangre que las arterias (⬃4% del total). El sistema cardiopulmonar también
sistema cardiovascular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Retorno venoso 245
Aplicación clínica 20.2: injertos para derivación de

las arterias coronarias
La enfermedad cardiaca coronaria (ECC) es una de las principales

causas de muerte en el hemisferio occidental. El paciente suele pre-
sentarse con angina o infarto del miocardio por oclusión de las arterias
coronarias, que por lo general es consecuencia de aterosclerosis. Las
opciones de tratamiento pueden incluir la cirugía revascularización con
injerto para derivación de las arterias coronarias (IDAC). Si bien las
paredes de las venas son mucho más delgadas y menos musculares
que las de las arterias, tienen una fuerza considerable. Esto hace posible
utilizarlas como vasos de irrigación coronaria secundarios durante el
IDAC. La cirugía conlleva el retiro de la vena donadora (por lo general
la vena safena mayor de la pierna) o la arteria mamaria interna y se
injerta un segmento entre la aorta y un sitio distal a la oclusión. Una
vena injertada se revierte en orientación para permitir que la sangre Vena
fluya libremente a través de las válvulas. safena utilizada para Bloqueo en la arteria
bloqueo de derivación coronaria derecha
Uso de las venas para injerto de bypass

de arteria coronaria.
tiene una capacidad muy limitada. El sistema venoso contiene ⬎65% del PVC (mmHg)
volumen sanguíneo total (el volumen sanguíneo sin tensión), creando un
reservorio invaluable que puede movilizarse por venoconstricción y utilizar-
se donde surja cualquier necesidad. Sin embargo, las características que Las venas se
–10 colapsan con
hacen que las venas sean un buen reservorio también les permiten atrapar presiones negativas
la sangre y limitar la resistencia vascular (RV) bajo ciertas circunstancias.
Cuando se reduce la RV, también se reduce el GC. Por lo tanto, cualquier
consideración de las funciones del sistema cardiovascular como una unidad
debe incluir una descripción del papel y las limitaciones del sistema venoso. 0
A. Reservorio venoso
Las venas tienen paredes delgadas, que permiten que estos vasos se
colapsen con facilidad cuando caen las presiones intraluminales (fig. Intervalo
operacional 1
20.19). El incremento en las presiones venosas por unos cuantos mmHg Variaciones peque-
de la PVC
provoca que las venas aumenten de tamaño con resistencia mínima. Una normal ñas en la PVC
causan cambios
vez que el sistema alcanza su capacidad, los vasos deben estirarse para dramáticos en la
acomodar el volumen adicional. Las presiones requeridas para hacer capacidad venosa
esto no son logradas de manera fisiológica. 2
B. Venoconstricción
Las paredes de las venas contienen capas de CMLV que están inerva- 5
das por y se contraen durante la actividad simpática. Sin embargo, mientras
que las arterias son capaces de contraerse casi al punto de oclusión, Las venas no se
la venoconstricción se limita por la microanatomía única de las venas. estiran fácilmente
cuando están llenas.
10 Las presiones reque-
1. Anatomía de las venas: las CMLV contenidas en las paredes de las ridas a nivel de la
venas se unen en series con filamentos de colágeno. Los filamentos PVC serían fatales.
se pliegan y enrollan en una vena relajada, y lentamente se desenro-
llan y tensionan conforme el vaso se llena (fig. 20.20). Los filamentos Figura 20.19
limitan de manera eficaz la extensión en la cual puede reducirse el Efectos de la presión de llenado sobre la
diámetro interno mediante venoconstricción. capacidad venosa. PVC⫽ presión venosa
central.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las venas, las CMLV se unen a El incremento en la presión La estimulación simpática provoca
1 un extremo de los filamentos de 2 de llenado provoca que 3 que el músculo liso se contraiga. La
colágena. En presiones de llenado la vena se expanda y la capacidad se reduce. La colágena es
bajo la colágena se pliega colágena se despliega traccionada en forma tirante pero
limita la extensión a la cual se reduce
Células el diámetro interno
musculares Terminación
lisas nerviosa simpática
Minutos Segundos
Filamento de colágena
Figura 20.20
Reservorio venoso y su movilización. CMLV⫽ célula muscular lisa vascular.
2. Efectos de la venoconstricción: la venoconstricción tiene tres efec-

tos principales: moviliza el reservorio sanguíneo, reduce la capacidad
global y disminuye el tiempo de tránsito. Tiene efectos mínimos sobre
la resistencia del flujo.
a. Movilización: la venoconstricción eleva la presión venosa en

pocos mmHg y lleva la sangre fuera del reservorio. Las válvulas
se aseguran que la sangre sea forzada a moverse hacia adelante
al corazón, donde precarga el ventrículo izquierdo e incrementa
El músculo se el GC a través del mecanismo de Frank-Starling.
contrae. La vena
se comprime. La b. Capacidad: la venoconstricción disminuye el diámetro interno de
sangre es forzada las venas y, en consecuencia, disminuye la capacidad sistémica.
hacia arriba contra La sangre que se encontraba en las venas con anterioridad se
la gravedad transfiere a los lechos capilares que irrigan los tejidos activos.
c. Tiempo de tránsito: la reducción de la capacidad del sistema

disminuye el tiempo que le toma a la sangre atravesar el sistema y
en consecuencia incrementar la velocidad en la que puede reoxi-
genarse y enviarse a los tejidos activos.
Relajación d. Resistencia: el sistema venoso mantiene una vía de baja resis-

tencia incluso después de la activación simpática, y no hay un
efecto significativo sobre la resistencia del flujo.
Ciclo de
bombeo
venoso
C. Bomba venosa
La elevada capacidad de las venas y su tendencia a aumentar de tama-
Contracción ño en respuesta a incluso presiones mínimas de llenado significa que
grandes volúmenes de sangre pueden llegar a atraparse con facilidad
Las válvulas evitan El músculo se
en las extremidades inferiores bajo la influencia de la gravedad. La ve-
que la sangre sea relaja. La vena noconstricción puede reducir la capacidad del sistema, pero en ausencia
regresada hacia vuelve a llenarse de cualquier fuerza motriz adicional, la pérdida resultante de RV puede
abajo a los pies arriesgar el GC a la larga y la capacidad para mantener la presión arterial.
El estancamiento de sangre en las venas suele prevenirse mediante una
Figura 20.21 bomba venosa. Siempre que los músculos esqueléticos se contraen,
Bomba venosa. comprimen los vasos sanguíneos que corren entre las fibras (compresión
ERRNVPHGLFRVRUJ
extravascular). Las presiones intravenosas son bajas, de tal manera que

la compresión fácilmente colapsa las venas y expele su contenido. Las Inotropismo
10 mal
válvulas aseguran que el flujo resultante vaya en dirección del corazón nor
dad
(fig. 20.21). La contracción y relajación rítmica de los músculos de las i
Gasto cardiaco (l/min)

8
til
Inotropismo
ac
piernas bombea la sangre de manera eficaz hacia arriba contra la gra-
ntr
vedad, «ordeñando» simultáneamente la sangre desde la vasculatura
Co
6
podálica y asegurando la RV continua.
4 Insuficiencia
cardiaca
D. Gasto cardiaco y retorno venoso
2
El ejemplo anterior demuestra que el GC está limitado por la velocidad
con la cual la sangre atraviesa la vasculatura. El movimiento a través de 0
los vasos sanguíneos es, en turno, dependiente del GC. Por lo tanto, el –2 0 2 4 6 8 10
conocimiento real de cómo las funciones del sistema cardiovascular in Presión venosa central
(mmHg)
vivo requieren que se aprecie la interdependencia entre el GC y la RV.
2 mmHg de PVC soportan
1. El retorno sustenta el gasto: la dependencia de la precarga del GC 5 l/min GC.
se define por la curva de función cardiaca (fig. 20.22). El incremen-
to en la presión de llenado ventricular izquierdo aumenta el GC a
través de la activación dependiente de la extensión, y la presión de Figura 20.22
llenado es dependiente de la PVC. Cambios en la inotropia ventricular Curvas de función cardiaca. GC⫽ gasto
modifican esta relación: la inotropia positiva cambia la curva hacia cardiaco; PVC⫽ presión venosa central.
arriba y la izquierda, mientras que la inotropismo negativa cambia la
cuerva hacia abajo y a la derecha.
2. El gasto crea el retorno: la cuantificación de cómo el GC afecta a

la PVC requiere que el corazón y los pulmones sean remplazados
con una bomba artificial cuya salida pueda controlarse (fig. 20.23A).
Antes de cambiar la bomba, debe recuperarse el volumen sanguíneo
circulante normal (5 l). La vasculatura se distiende cuando se adapta
a este monto de sangre, creando una presión cercana a 7 mmHg
(fig. 20.23B), conocida como presión media de llenado circulatorio
(PMLC). PMLC se define como la presión que existe en la vasculatura
A B La bomba toma la sangre de

las venas y la transfiere a las
Presión venosa arterias. La presión en las
central (mmHg) venas cae en consecuencia
Media
Resistencia vascular 10 de la
Presión venosa central (mmHg)
0 20 sistémica presión Las venas colapsan

8 circulatoria y limitan el retorno
venoso. La bomba
bomba 6 no puede incremen-
tar más el gasto sin
4 un incremento
comparable en el
Curva de retorno venoso
2
función
0 vascular
ÓRGANOS DE LA CIRCULACIÓN
–2
SISTÉMICA
0 2 4 6 8 10
Gasto cardiaco
(l/min)
Figura 20.23
Dependencia de la presión venosa central sobre el gasto cardiaco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuando el corazón está en paro, y todas las partes del sistema llegan a
El incremento del volumen sanguí-
neo circulante requiere que la vascu- un equilibrio. Cuando la bomba se enciende, trasloca la sangre de las
latura sea distendida. La media de la venas a las arterias. Debido a que el compartimiento arterial tiene
presión circulatoria se incrementa
un volumen relativamente pequeño y el flujo de salida está limitado por
10
los vasos de resistencia, la traslocación genera una presión significati-
8 va dentro del sistema arterial. Esto causa una caída simultánea de la

Vo
lu me PVC debido a que la sangre está siendo retirada. Al acelerar la bomba,
6 nn
orm
al
hay una mayor disminución de la PVC hasta que por último se vuelve
4
Volumen negativa (fig. 20.23B). En este punto, las grandes venas se colapsan
2 y limitan cualquier incremento adicional en el GC. El gráfico mostrado
en la fig. 20.23B es conocido como una curva de función vascular.
0 Volumen
–2
3. Volumen de sangre circulante: la curva de la función vascular es
0 2 4 6 8 10 dependiente del volumen sanguíneo circulante (fig. 20.24). Si se in-
Gasto cardiaco crementa el volumen sanguíneo, la PMLC necesariamente aumenta
(l/min) también debido a que la vasculatura se dilata a un mayor grado para
acomodar el volumen adicional. Cuando la bomba se enciende, la
PVC disminuye como antes, pero debido a que la presión global en
Figura 20.24 el sistema es mayor, se retarda el colapso de las venas grandes,
Curvas de función vascular.
después disminuye la PMLC y el colapso de las venas grandes se
presenta en niveles menores de salida.
La media de la presión circu-
latoria permanece sin cambios 4. Capacidad venosa: la venoconstricción y la venodilatación causadas
La RVS reducida
por cambios en la actividad del SNS producen efectos similares a los
10
disminuye la pos- cambios en el volumen sanguíneo circulante. Al iniciar un barorreflejo

carga y facilita
8 el movimiento se reduce la capacidad del sistema venoso y se eleva la PMLC. La
a través de todo venodilatación decrece la capacidad del sistema y disminuye la PMLC.
6 el sistema
4 RVS 5. Resistencia vascular sistémica: la constricción y relajación de los

No vasos de resistencia tiene poco o ningún efecto sobre la PMLC porque
2 rm
al es pequeña la contribución de las arterias pequeñas y arteriolas a
SVR la capacidad vascular global. Sin embargo, los cambios en la RVS
0
impactan a la PVC. Cuando los vasos de resistencia se contraen,
–2
0 2 4 6 8 10
reducen el flujo a través de los lechos capilares. Esto se traduce en
Gasto cardiaco
menos RV, y la caída de la PVC (fig. 20.25). A la inversa, la vasodila-
(l/min) tación permite que la sangre ingrese a través de los lechos capilares
y al sistema venoso, que eleva la PVC.
Figura 20.25 E. Interdependencia entre el corazón y las venas
Efectos de la resistencia vascular sistémica
(RVS) sobre las curvas de función vascular. Las curvas de función cardiaca y vascular pueden combinarse para
crear una sola curva de función cardiovascular (fig. 20.26). Las dos
10 Curva de función
gráficas se sobreponen en un punto de equilibrio que define cuánto GC
cardiaca puede ser soportado por la vasculatura ante cualquier contractilidad y
8 volumen sanguíneos dados. En el ejemplo mostrado, el punto de equili-

brio reside en una PVC de 2 mmHg y un GC de 5 l/min. En ausencia de
6
cualquier cambio, el sistema no puede estar ajeno permanentemente a
Punto de equilibrio
4 este punto de equilibrio debido a que se requieren 2 mmHg de presión
Curva de para soportar los 5 l/min de salida, y cualquier incremento en el GC
función
2
vascular disminuiría la PVC 2 mmHg (fig. 20.27). Si la FC disminuyera súbita-
mente para reducir el GC, la menor cantidad de sangre que se trasloca-
0 ra de las venas a las arterias podría causar su contención en la aurícula
–2 0 2 4 6 8 10
derecha y se elevaría la PVC. La PVC se iguala a la precarga, de tal
Presión venosa central
(mmHg) manera que el VL y el GC se incrementarían en el siguiente latido. Es
posible que volver al equilibrio requiera numerosos latidos para lograrlo,
2 mmHg de la PVC soporta 5 l
de GC. GC= RV. 5 l de RV crea
pero a la larga también el GC y la PVC se establecerían de nuevo en
una PVC 5 l/min y 2 mmHg.
Figura 20.26
Curva de función cardiovascular. GC⫽
gasto cardiaco; PVC⫽ presión venosa
central; RV⫽ retorno venoso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La elevación de la PVC precarga el

3 ventrículo izquierdo y el gasto cardiaco
se eleva
El gasto cardiaco continúa elevándose
con los latidos sucesivos hasta que se
restablece el equilibrio
Disminuyen la
10 1 frecuencia cardiaca
y el gasto cardiaco
8
0
–2 0 2 4 6 8 10
Presión venosa central
(mmHg)
La sangre que debía haberse movido

2 hacia el sistema arterial permanece en
las venas, y se eleva la presión venosa
central (PVC)
Figura 20.27
Los cambios en la salida no pueden mantenerse fuera del equilibrio.
F. Moviendo el punto de equilibrio El aumento de la inotropismo (estimulación

simpática) o del volumen (transfusión)
Incrementos y disminuciones sostenidos en el GC requieren que la curva soporta el mayor gasto cardiaco
de la función cardiaca y/o curva de la función vascular se modifique para
establecer un nuevo punto de equilibrio. Lo primero se logra a través 10 Volumen Inotropismo
de cambios en la inotropismo y lo último mediante adecuaciones en el
al
volumen sanguíneo circulante en el inotropismo. 8 rm
No
1. Inotropismo: el incremento de la inotropismo miocárdica permite 6

que el ventrículo bombee más sangre en cada latido, aunque la PVC
disminuya en consecuencia. Se crea un nuevo punto de equilibrio, 4 Inotropismo
No
como se muestra en la fig. 20.28. Los incrementos en la inotropismo rm
2 al
se observan típicamente durante el ejercicio, por ejemplo. A la inversa,
en un infarto del miocardio se tranporta menos sangre de la aurícula Volumen
0
derecha al sistema arterial en cada latido. El nuevo punto de equilibrio –2 0 2 4 6 8 10
se establece en una mayor PVC. Presión venosa central
(mmHg)
2. Volumen sanguíneo circulante: la transfusión sanguínea de un su-
jeto, por ejemplo, eleva la precarga, permitiendo un mayor GC en Una caída del volumen (por hemorragia) o
inotropismo (infarto del miocardio) reduce
ausencia de cualquier cambio en la inotropismo. Por el contrario, la el gasto cardiaco
hemorragia reduce la precarga y el punto de equilibrio cambia a un
valor más bajo de GC (fig. 20.28). Efectos similares pueden lograrse
en forma aguda con la venoconstricción y venodilatación, respecti- Figura 20.28
vamente. Curvas de función cardiovascular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• La capacidad del sistema cardiovascular excede mayormen- sanguínea es baja, el centro cardioacelerador incrementa la
te su contenido. El flujo de sangre a órganos individuales frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica. El centro
debe medirse en forma cuidadosa para mantener la presión vasomotor incrementa la resistencia vascular y también
arterial en niveles suficientemente altos para sostener el forza a la sangre a salir de las venas mediante venocons-
flujo a través de todo el sistema. tricción. En consecuencia, se eleva la presión de la sangre.
• El flujo sanguíneo a los tejidos está regulado por los vasos • El reflejo barorreceptor se utiliza para ajustes inmediatos
de resistencia (pequeñas arterias y arteriolas). y a corto plazo en la presión arterial. El control de la pre-
• Todos los tejidos pueden demandar flujo adicional para sión a largo plazo conlleva la modulación del agua corporal
soportar una mayor actividad. El control se efectúa local- total y del Na⫹. Los riñones tienen un papel fundamental en
mente a través de la liberación de metabolitos y factores ambos casos.
paracrinos (por ejemplo, endotelina, prostaciclina, factor • La capacidad de los riñones para retener agua está contro-
hiperpolarizante derivado de endotelio, y óxido nítrico), lada por la hormona antidiurética (HAD). La HAD se libera
que provocan que los vasos de resistencia se contraigan o a partir de la hipófisis posterior en respuesta al incremen-
dilaten. Los vasos de resistencia también son sensibles al to de la osmolaridad tisular y la activación simpática.
estiramiento, permitiendo la vasocontricción refleja durante • La retención de Na⫹ del riñón está controlada localmente.
los picos de presión arterial. La capacidad de los tejidos a Los barorreceptores localizados en las paredes de las arte-
igualar su propia irrigación con respecto a las necesidades riolas aferentes glomerulares renales estimulan la liberación
prevalecientes se denomina autorregulación. de renina cuando la presión sanguínea es baja. La renina
• Los vasos de resistencia también son inervados por el proteolisa al angiotensinógeno para formar angiotensina
sistema nervioso simpático, que produce vasoconstric- I, que se convierte a angiotensina II (Ang-II) mediante la
ción cuando se activa. La inervación simpática permite que enzima convertidora de angiotensina. La Ang-II favorece
el sistema nervioso autónomo invalide los controles locales la recuperación de Na⫹ a partir del túbulo renal, estimula la
cuando la presión arterial es amenazada. liberación de la hormona antidiurética y contrae los vasos
• El sistema nervioso autónomo mantiene la presión de resistencia.
arterial utilizando el reflejo barorreceptor, una vía de • La retención de Na⫹ y agua incrementa el volumen san-
retroalimentación simple que vigila la presión arterial y guíneo circulante. El volumen adicional se recolecta en el
ajusta el gasto cardiaco y la resistencia vascular para sistema venoso y eleva la presión venosa central (PVC).
compensar cualquier cambio que pudiera ocurrir. La mayor PVC incrementa la precarga ventricular izquierda,
• Hay tres principales grupos de sensores de presión. Los el gasto cardiaco y la presión arterial.
sensores primarios son los barorreceptores arteriales, • Las venas contienen válvulas que aseguran que la sangre
localizados en la pared de la aorta y del seno carotideo. Los sea forzada hacia el corazón durante la venoconstricción.
sensores de presión secundaria incluyen los barorrecep- Las válvulas ayudan a mover la sangre hacia arriba contra
tores cardiopulmonares, que se localizan en las paredes la gravedad. Las venas se comprimen con facilidad me-
de las aurículas y en la circulación pulmonar. Los quimio- diante los músculos esqueléticos conforme se contraen. La
rreceptores residen en los cuerpos aórticos y carotideos compresión rítmica de las venas de las piernas y los pies
en la periferia y dentro del sistema nervioso central vigilan cuando caminan o corren, ordeñan eficazmente la sangre
la presión indirectamente a través de los cambios inducidos fuera de las extremidades inferiores (bomba venosa).
por el flujo en las concentraciones de H⫹, CO 2, y O2. • La dependencia del gasto cardiaco sobre el retorno ve-
• Los diversos sensores transmiten información a un grupo de noso puede presentarse de manera gráfica en la forma de
centros de control cardiovascular localizados en el tronco curvas de función cardiovascular. Estas demuestran que
encefálico. Los centros cardioinhibidores y cardioacele- el gasto cardiaco puede elevarse o disminuirse fisiológica-
radores controlan la frecuencia cardiaca y la inotropismo, mente a través de la modulación de la inotropismo, pero
mientras que el centro vasomotor controla los vasos san- sólo si la presión venosa central es suficiente para soportar
guíneos y las glándulas suprarrenales. Cuando la presión la disminución en el gasto cardiaco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Circulación especial 21
I. GENERALIDADES Distribución del flujo sanguíneo de reposo
entre los órganos irrigados por la circula-
ción sistémica
La vasculatura periférica sirve a una variedad de órganos cuya diversidad
funcional requiere la especialización del diseño y control circulatorio (fig. Piel
7%
21.1). El corazón y el cerebro tienen capacidades anaeróbicas mínimas,
Músculo
que los hacen altamente dependientes de su irrigación para la actividad 20% Riñón
normal. Por lo tanto, el control vascular coronario y cerebral está dominado 20%
por mecanismos reguladores locales, que facilitan la comparación certera del Hígado
25%
suministro de O2 con la demanda tisular. En contraste, el control circulatorio Cerebro Intestinos
15% 5%
esplácnico está dominado por los mecanismos reguladores centrales. Cuan-
Otros
do se activan los órganos que comprenden al sistema gastrointestinal (GI), 3%
requieren cantidades significativas de sangre para soportar sus funciones
Corazón
digestivas y de absorción (fig. 21.1). La digestión conlleva la secreción de 5%
grandes cantidades de líquido dentro del lumen GI. Este líquido proviene
de la sangre que debe ser suministrada por la vasculatura esplácnica. Los Cambios en el flujo sanguíneo a los órganos
sistémicos durante la vasodilatación máxima
órganos digestivos son capaces de comunicar su requerimiento de mayor flujo
sanguíneo, a través de mecanismos de control local, sin embargo el sistema En reposo
Intestinos
nervioso central (SNC) retiene la capacidad para aislar el flujo sanguíneo por Flujo
Riñón
completo si existiera una necesidad urgente de sangre en cualquier parte del máximo
Circulación
Piel
sistema cardiovascular. El control de la irrigación a los músculos esqueléticos
Músculo
es poco utilizada con respecto a los cambios de control local y central, de Hígado
acuerdo con las demandas del músculo, tomando como referencia al resto Corazón
del cuerpo como un todo. Cerebro
0 5 10 15 20
Flujo sanguíneo (l/min)
II. CIRCULACIÓN CEREBRAL
Figura 21.1
La circulación cerebral irriga al cerebro, un órgano que representa sólo Flujo sanguíneo a los órganos de la
2% del peso corporal y dispone de 15% del gasto cardiaco (GC), en reposo. circulación sistémica.
Esta demanda de flujo sanguíneo refleja la elevada tasa del metabolismo
cerebral. El tejido cerebral tiene poco almacenamiento metabólico y es al-
tamente dependiente de vías oxidativas para la producción de energía. En
la práctica, esta dependencia significa que el cerebro requiere, para su fun-
cionamiento normal, en gran medida de la circulación cerebral.
A. Anatomía
Cuatro ramas arteriales principales son las que irrigan al cerebro: las
arterias vertebrales izquierda y derecha, así como las arterias carótidas iz-
quierda y derecha (fig. 21.2). Las arterias vertebrales se unen para formar
la arteria basilar, que viaja a través del tronco encefálico hacia la base
del cerebro, después se divide una vez más, para unirse vía las arterias
comunicantes con las carótidas internas, creando el círculo de Willis.
Las interconexiones extensas entre las arterias adyacentes permiten el
flujo continuo alrededor de sitios potenciales de bloqueo.
251
ERRNVPHGLFRVRUJ
252 21 Circulación especial
Arteria B. Barrera hematoencefálica

Arteria
comunicante cerebral
anterior anterior
La sangre contiene una variedad de sustancias que pudieran afectar al
cerebro de manera adversa. Éstas incluyen diversas hormonas y neu-
Arterias
carótidas rotransmisores como: epinefrina, glicina, glutamato y adenosin trifosfato.
El cerebro está protegido de éstas y otras sustancias, por la barrera
hematoencefálica (BHE) que proporciona tres capas de defensa: física,
Polígono
Arteria de química y celular.
Arteria
cerebral Willis comunicante
media 1. Barrera física: los capilares, en la mayoría de las circulaciones, son
posterior
relativamente porosos, permitiendo que los materiales se intercambien a
Arteria través de sus paredes mediante cuatro mecanismos generales (v.19·VI).
cerebral Los capilares cerebrales están modificados de forma única para que
posterior
eviten el paso en la mayoría de estas vías. Las células endoteliales de
Arteria basilar
los capilares cerebrales rara vez forman vesículas pinocíticas, mismas
que constituyen una vía importante para el transporte en la vasculatura
del músculo esquelético, por ejemplo, las paredes capilares cerebrales
no contienen fenestraciones y las células endoteliales adyacentes se
fusionan entre sí mediante uniones estrechas impermeables (fig. 21.3A).
Arterias vertebrales Esto bloquea de manera eficaz el flujo masivo y difusión de iones y
agua. Las moléculas liposolubles como O2 y CO2 pueden difundirse
Figura 21.2
con facilidad a través de la pared capilar, pero todos los sustratos
Arterias principales que suministran la nutrientes deben transportarse por otra vía. Las membranas endo-
circulación cerebral. teliales cerebrales contienen abundantes transportadores que llevan
glucosa, aminoácidos, colina, ácidos monocarboxílicos, nucleótidos y
ácidos grasos al cerebro. El movimiento de iones y protones a través
A Célula de la BHE está regulado por canales, intercambiadores y bombas. Las
endotelial
La linfocitosis capilar
acuaporinas permiten que el agua migre entre la sangre y el cerebro
es muy limitada Los astroci- en respuesta a cambios en la osmolaridad.
tos envuelven
al capilar con
sus podoci- 2. Barrera química: las células endoteliales capilares cerebrales contie-
tos (procesos nen monoamina oxidasa, peptidasa, hidolasa ácida, y una diversidad
pédicos)
No hay fenes- de otras enzimas que pueden degradar hormonas, transmisores y
traciones, y otras moléculas biológicamente activas. Proporcionan una barrera
las uniones
estrechas se química a los factores transportados por la sangre.
sellan con el SANGRE
fin de preve-
nir el flujo y Astrocito
la difusión
masivos
La membrana apical (luminal) de las células endoteliales
Todos los solu- CEREBRO
capilares cerebrales, contiene la glucoproteína P, también
tos con carga conocida como «transportador de resistencia a multifár-
deben trans-
portarse a macos», que se descubrió primero en células cancerosas.
través de la Cabe mencionar que también protege al cerebro contra
pared capilar
fármacos lipofílicos potencialmente tóxicos.
Los gases y los lípidos solubles

pueden difundirse a través de 3. Estructuras de soporte: los capilares cerebrales tienen una lámina
la barrera
basal gruesa y están sostenidos en forma mecánica por los astrocitos
B (fig. 21.3B). Los astrocitos también mantienen la integridad de las
Los astrocitos propor-
uniones estrechas y regulan el intercambio de sustancias entre la
cionan soporte mecá- sangre y el cerebro (v. 5·V).
nico y regulan el paso
de iones y nutrientes
La impenetrabilidad de la BHE presenta un problema logís-

tico cuando se intenta el tratamiento de infecciones o tu-
Capilar mores intracraneales. En tales casos, puede ser necesario
chocar osmóticamente el endotelio, con el fin de crear
una brecha temporal que permita el paso de antibióticos
Procesos y fármacos quimioterápicos.
astrocíticos pie
Figura 21.3
Barrera hematoencefálica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Circulación cerebral 253
C. Regulación
PCO2 rango normal
La circulación cerebral se mantiene en tasas de flujo uniformes cuando la 100
presión arterial media varía entre ⬃60⫺130 mmHg. Esto es un margen
% cambio en el flujo
significativamente más amplio de presión que el observado en otros
50
lechos vasculares. La autorregulación se efectúa en particular, a través
de los mecanismos de control local.
0
1. Controles locales: los vasos de resistencia cerebral se dilatan en
respuesta a los mismos factores metabólicos que permiten el control
local en otras circulaciones, pero son sensibles en especial a los
–50
cambios en la PCO2 (fig. 21.4). Pequeños incrementos en la PCO2 0 20 40 60 80 100
causan vasodilatación profunda, mientras que disminuciones en la
PCO2 arterial (mmHg)
PCO2 provocan vasoconstricción.
Figura 21.4
La sensibilidad a la PCO2 explica por qué la hiperventi- Dependencia del flujo sanguíneo cerebral
lación puede causar pérdida del conocimiento. Cuando a la PCO2.
una persona respira en una frecuencia más allá de sus
necesidades fisiológicas, la PCO2 en la sangre disminuye.
La pérdida de la influencia vasodilatadora provoca que
los vasos de resistencia cerebrales se contraigan, y la
persona presente mareo. El flujo cerebral normal puede
restablecerse al reciclar el aire espirado a fin de incre-
mentar el contenido de CO2 del aire alveolar. La PCO2
arterial en consecuencia se eleva, causando que los vasos Reposo
cerebrales se dilaten y el flujo se regularice. A
Flujo alto
2. Controles centrales: los vasos cerebrales de resistencia están iner-

vados por una y otra ramas del sistema nervioso autónomo (SNA). Flujo bajo
Los nervios son activos, y sus efectos sobre las células musculares
lisas vasculares son casi siempre menores, en comparación con las
respuestas a los metabolitos. Dolor
B
D. Patrones de flujo regional
El cráneo ofrece protección mecánica al cerebro, pero también limita el El flujo cambia con
el foco mental para
flujo y el volumen sanguíneos. Todos los tejidos del cuerpo se inflaman mantener el flujo
cuando aumenta la actividad metabólica, mientras se incrementa el vo- cerebral constante
lumen de sangre que fluye a través de la vasculatura. En el cerebro, la
demanda de flujo sanguíneo se acrecenta de manera similar y disminuye
conforme cambia el foco mental, y las neuronas se vuelven más o menos Lectura
activas. El cerebro reside dentro del cráneo; sin embargo, también evita
C
cualquier cambio en el volumen intracraneano. Los tejidos cerebrales tam-
bién resisten los cambios en el volumen debido a que están compuestos en
gran medida por líquido que no puede comprimirse. Por lo tanto, los au-
mentos regionales en el flujo cerebral que presentan mayor actividad, se
corresponden de manera característica con los cambios opuestos en un
área cerebral diferente (fig. 21.5).
Coma
E. Interrupción del flujo D permanente
El cerebro tiene una tolerancia muy baja a la isquemia. La disminución de Los patrones del
entre 20 y 30% en el flujo cerebral provoca mareos. La depresión entre 40 y flujo sanguíneo son
anormales y no se
50% origina desmayo (síncope). La interrupción completa del flujo durante redistribuyen con
⬎4⫺5 minutos puede causar falla orgánica y muerte. Los vasos cerebrales la estimulación
que se estrechan con el paso de la edad o la presencia de una enfer-
medad, pueden provocar un ataque isquémico transitorio (AIT), una
reducción localizada en el flujo y pérdida de la función cerebral que dura
Figura 21.5
minutos u horas. Las interrupciones en el flujo cerebral (accidentes cere- Cambio de los patrones del flujo cerebral
brovasculares, o eventos vasculares cerebrales) se presentan cuan- regional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 21.1: respuesta isquémica del sistema nervioso central
El tronco encefálico aloja al centro de control cardiovascular, una región que tiene las conexiones autónomas al corazón
y la vasculatura periférica (v. 7·VI). La pérdida del flujo sanguíneo al centro cardiovascular provoca que las neuronas
se despolaricen y se activen de manera espontánea conforme las bombas de iones fallan y se disipan los gradientes
de los mismos. El resultado es una respuesta isquémica del sistema nervioso central (SNC), un efecto simpático
masivo que corta el flujo a los órganos periféricos y provoca que la presión sanguínea se eleve a valores máximos.
Representa el esfuerzo desesperado del cerebro para preservar su propia irrigación. La reacción de Cushing es un
tipo especial de respuesta isquémica del SNC causada por un incremento en la presión intracraneana. El hipotálamo
responde al activarse el sistema nervioso simpático y al elevarse la presión arterial, pero esto inicia la disminución
de la frecuencia cardiaca mediada por barorreflejo. La bradicardia suele acompañarse por hipertensión sistólica
y depresión respiratoria (triada de Cushing), lo que es indicador de que la presión intracraneana extrema (PIC) se
encuentra muy elevada y muerte inminente.
do se ocluye un vaso cerebral. Tales eventos provocan infartos y altera-

ciones neurológicas permanentes.
Válvula
aórtica
Arteria
coronaria III. CIRCULACIÓN CORONARIA
Arteria izquierda
coronaria
derecha La circulación coronaria irriga al miocardio, un tejido que rivaliza al cerebro
en términos de sus demandas nutricionales y de la importancia crítica de
flujo continuo para la función normal.
A. Anatomía
El miocardio está irrigado por las arterias coronarias izquierda y derecha
que se originan a partir de la raíz de la aorta ascendente inmediatamente
por arriba de la válvula aórtica (fig. 21.6). La arteria coronaria derecha
suele irrigar al hemicardio derecho, mientras que la arteria coronaria
izquierda irriga al hemicardio izquierdo. Las arterias corren sobre la su-
Figura 21.6 perficie del corazón y después se profundizan a través de las capas
Principales vasos sanguíneos coronarios.
musculares. La vasculatura es notable por sus numerosas colaterales
que conectan las arterias adyacentes y también por la presencia de
esfínteres precapilares (véase más adelante).
B. Regulación
En reposo, la circulación coronaria recibe ⬃5% del GC. El músculo car-
diaco extrae ⬎70% del O2 disponible de la sangre y tiene una capacidad
La reserva coronaria facilita la mayor
actividad miocárdica cuando aumenta
muy baja para el metabolismo anaeróbico, muy parecido del cerebro. Esta
la demanda del gasto cardiaco dependencia al O2 significa que cualquier incremento en el trabajo debe
ajustarse mediante un incremento en el flujo coronario, que se obtiene
io 25 por completo a través de mecanismos de control local.
ar
on
Carrera, natación, ciclismo extenuante
cor
jo 20
1. Controles locales: los vasos de resistencia coronaria son excepcio-
flu nalmente sensibles a la adenosina. Los mecanismos de control local
el
d
a permiten un incremento de cuatro a cinco veces en el flujo coronario
rv
se
Re 15 cuando el GC aumenta, un fenómeno llamado reserva coronaria (fig.
enérgicamente, bailar
21.7).
Trote ligero, ciclismo
10
Moverse en
Algunos individuos tienen vasos de resistencia que son

Caminar
5
anormalmente susceptibles a la influencia vasoconstricto-
la casa
reposo
ra simpática, causando que las arterias coronarias tengan

En
0 un espasmo durante una acción simpática alta. La isque-

Nivel de actividad mia que resulta de estas interrupciones temporales del
flujo se experimenta como dolor, conocido como Angina
Figura 21.7
Variante o de Prinzmetal.
Reserva coronaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Circulación coronaria 255
EN REPOSO EJERCICIO EXTENUANTE

Los esfínteres precapilares tienen un ciclo continuo Todos los esfínteres precapilares están
entre las posiciones abierta y cerrada (tono vaso- en una posición abierta. El flujo coro-
motor). El flujo coronario neto es ~20 % del máximo nario neto es equivalente al máximo
(100%), o es completo
Esfínter Esfínter
precapilar, precapilar,
contraído dilatado
Miocito
cardiaco
Segundos Segundos
Vasomovimiento
Figura 21.8
Tono vasomotor y base de la reserva coronaria.
2. Controles centrales: los vasos de resistencia coronarios están iner-

vados por ambas ramas del SNA, pero su influencia es anulada por
controles locales.
C. Esfínteres precapilares
Los esfínteres precapilares comprenden células musculares lisas únicas,
envueltas alrededor de las entradas a los capilares individuales (fig. 21.8).
Se contraen y relajan con los cambios en las concentraciones de meta-
bolitos locales y funcionan como interruptores para abrir/cerrar el flujo
capilar. Cuando el GC es mínimo, la mayoría de los esfínteres se con-
traen («apagado»), y se inhibe el flujo. Se relajan de manera intermitente SÍSTOLE
conforme los metabolitos locales se elevan, pero de nuevo se contraen
DIÁSTOLE
cuando el aumento en el flujo elimina los metabolitos. En reposo, sólo una
pequeña proporción (⬃20%) de los esfínteres se relajan, y los capilares 120
Presión aórtica
están activamente perfundidos, pero el patrón de flujo capilar cambia de

(mmHg)
manera continua (tono vasomotor). Cuando se incrementa la carga 100

de trabajo cardiaco, se eleva la concentración de productos de desecho
metabólico y los esfínteres pasan un porcentaje mucho mayor de tiempo 80
en la posición de «encendido». En los niveles máximos de GC, todos
los esfínteres permanecen abiertos se abren todo el tiempo y el flujo co- 100
Flujo (ml/min)
ronario también se eleva a niveles máximos (fig. 21.8). 80

60
40
D. Compresión extravascular
20
El flujo sanguíneo a través de la mayoría de lechos vasculares sistémi- 0
cos sigue la curva de presión aórtica, que se eleva durante la sístole
El flujo coronario izquier- 0,2 s
y disminuye durante la diástole. El flujo a través de la arteria coronaria
do se revierte durante la
izquierda cae de modo abrupto durante la sístole y después se eleva de sístole y es máximo du-
manera aguda con el inicio de la diástole (fig.21.9). Este patrón único del rante la diástole
flujo se presenta debido a que los miocitos ventriculares colapsan los
vasos de irrigación arterial conforme se contraen (compresión extravas-
cular), como se muestra en la fig. 21.10. El efecto es máximo durante Figura 21.9
la sístole temprana debido a que la presión aórtica, la principal fuerza Flujo sanguíneo coronario izquierdo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 21.2: angina

Arteriograma de la pared
A ventricular izquierda La angina es una forma específica
de molestia o dolor en el pecho
Los vasos que irrigan que se relaciona con la isquemia
penetran en ángulo recto miocárdica, que suele aparecer
Arteria coronaria
durante las actividades o even-
tos que incrementan la carga de
Epicardio
trabajo miocárdico. La angina tí-
pica (estable) no suele poner
Pared
en peligro la vida y sus síntomas
Pared VI
VI
pueden revertirse con fármacos
Lumen ventricular que reducen la carga de trabajo
cardiaco.1 La angina inestable
indica que hay un riesgo de que
La irrigación a la pared ventricular el vaso llegue a estar completa- Endoprótesis metálico.
B izquierda durante la diástole mente bloqueado. Las interven-
ciones comunes pudieran incluir angioplastia de balón o la implantación
Superficie del Arteria coronaria epicárdica
ventrículo
de una endoprótesis o un stent) para abrir el vaso estenótico, o la cirugía
del injerto de derivación del vaso estenótico (v. Aplicación clínica 20.2).
de mantenimiento de la permeabilidad vascular, está en su punto más

bajo. Durante la diástole, las fuerzas de compresión se eliminan y el flujo
sangre aumenta repentinamente a través de la musculatura a sus va-
lores máximos (fig. 21.9).
E. Interrupción del flujo

Debido a que los miocitos ventriculares extraen dichas concentraciones
elevadas de O2 de la sangre, existe un equilibrio delicado entre la carga
C Reversión del flujo sanguíneo a tra- de trabajo del miocardio y la irrigación coronaria. Si el equilibrio se altera,
vés de los vasos que irrigan la pared los miocitos sufren de isquemia o necrosis o se presenta el infarto, que
ventricular izquierda durante la sís- es una entidad clínica. Con mayor frecuencia esto se presenta debido a
tole (compresión extravascular)
aterosclerosis y enfermedad coronaria.
La sangre arterial
es forzada en for-
1. Aterosclerosis: las lesiones ateroscleróticas aparecen a edades tem-
La contracción de los
miocitos colapsa los ma retrógrada pranas en las poblaciones de la mayoría de los países occidentales.
vasos hacia la aorta Evolucionan hasta llegar a ser placas complejas de lípidos, miocitos
hipertrofiados y material fibroso. Las placas aumentan de tamaño
a expensas del lumen vascular y alteran el flujo sanguíneo. Esto causa
un desequilibrio entre la irrigación coronaria y la demanda miocárdica,
P que resulta en isquemia. Los miocitos isquémicos liberan grandes
cantidades de compuestos vasoactivos, como adenosina, pero los
P vasodilatadores no tienen efecto sobre la placa. Conforme continúa
el déficit de O2, los miocitos liberan ácido láctico, que estimula a las
P fibras de dolor dentro del miocardio y provoca la angina de pecho.
2. Colaterales: los colaterales son vasos de ⬃100 ␮m de diámetro que

P conectan las arteriolas adyacentes. Por lo general se contraen en un
Lumen ventricular corazón sano, pero, si los vasos sanguíneos se ocluyen, estos vasos
Figura 21.10
1
Compresión extravascular en la pared INFO
Para una revisión sobre fármacos antianginosos, véase LIR
ventricular izquierda. VI ⫽ ventrículo LINK
Farmacología, 5e, Capítulo 18.
izquierdo; P⫽ Presión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Circulación esplácnica 257
colaterales se dilatan como respuesta al aumento de las concentra- Arteria Arteria Arteria
ciones de los metabolitos. El flujo a través de los vasos colaterales mesentérica mesentérica celiaca
inferior superior
puede evitar el infarto si el vaso ocluido es pequeño. Con el tiempo,
estos conductos aumentan para proporcionar el flujo casi normal al
área isquémica.
IV. CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA
La circulación esplácnica irriga a hígado, vesícula biliar, bazo, páncreas y

todo el intestino. Es la circulación sistémica más extensa y ocupa entre un
20 y 30% del GC, incluso en reposo (fig. 21.1). INTESTINOS INTESTINO, ESTÓMAGO,
PÁNCREAS BAZO
A. Anatomía
Arteria
La sangre llega a la circulación esplácnica vía las arterias celiaca y me- Vena hepática
sentérica. Después pasa a través del bazo, páncreas, estómago e intes- cava
inferior
tino delgado y grueso y drena vía la vena porta en el hígado (fig. 21.11).
Ésta es una de las pocas regiones corporales donde dos órganos se
disponen en serie entre sí, pero el diseño circulatorio es funcional debido
HÍGADO
a que permite que el hígado filtre y comience a procesar los nutrientes
absorbidos antes de que la sangre regrese a la circulación general.
Vena hepática
B. Regulación
El flujo sanguíneo en la circulación esplácnica está controlado localmente
y por el SNA, pero el sistema nervioso entérico también participa. Figura 21.11
Circulación esplácnica.
1. Controles locales: los mecanismos por los cuales el intestino se
autorregula están mal delineados. Los incrementos en el flujo duran-
te una comida pueden dispararse por metabolitos, hormonas gas-
trointestinales, quininas vasodilatadoras liberadas a partir del epitelio
intestinal, ácidos biliares y por los productos de la digestión.
HIPOTENSIÓN
ARTERIAL
2. Controles centrales: la vasculatura esplácnica está regulada por
ambas divisiones del SNA. El sistema nervioso parasimpático incre-
menta el flujo sanguíneo de manera anticipada y mientras se digiere Actividad
un alimento (una respuesta clásica de «reposo y digestión»). El sis- simpática
tema nervioso simpático (SNSI) contrae todos los lechos vasculares
esplácnicos durante las respuestas «pelear o huir», por lo que se Resistencia Flujo sanguí-
deriva el flujo del tracto GI para utilizarlo en cualquier otra parte en esplácnica neo esplácnico
la circulación.
Flujo sanguíneo Resistencia
C. Reservorio esplácnico esplácnico esplácnica
En el reposo, la circulación esplácnica mantiene ⬃15% del volumen circu- Estimulación

leve escape
lante total, que representa un reservorio significativo que puede utilizar el 10% autorregulador
SNS, si hubiera una necesidad urgente de sangre en cualquier otra parte del Estimulación
cuerpo. Las consecuencias de la activación simpática en el flujo esplácnico fuerte 75%
dependen de la intensidad de la estimulación. Estimulación
intensa
1. Activación simpática leve: la activación leve del SNS restringe el 100%
flujo esplácnico, pero la circulación vuelve a normalizarse dentro de

¡Isquemia!
los siguientes minutos mediante dilatación refleja de los vasos de resis- ! ¡Infarto! 60 minutos
tencia causada por la elevación de la concentración de los metabolitos,
un fenómeno conocido como escape autorregulador (fig. 21.12). La
activación moderada del SNS (por ejemplo, como se observa durante Figura 21.12
el ejercicio moderado) produce una reducción más persistente del Dominio simpático sobre el flujo
flujo esplácnico. sanguíneo esplácnico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Activación simpática máxima: el ejercicio vigoroso provoca una

demanda intensa sobre el sistema cardiovascular. La estimulación
intensa del SNS de los vasos de resistencia esplácnicos, reduce el
flujo total a ⬍25% de los valores basales, mientras que la venocons-
tricción forza 200⫺300 ml de la sangre a partir de la vasculatura
esplácnica. Los tejidos intestinales compensan la reducción del flujo
al incrementar la extracción de O2 a partir de la irrigación residual.
D. Choque circulatorio
Hemorragia grave y otras formas de choque circulatorio precipitan con-
centraciones extremas de la actividad simpática que reducen el flujo
esplácnico a niveles mínimos por periodos prolongados (fig. 21.12). Si
el flujo no se restablece dentro de la primera hora aproximadamente, el
revestimiento epitelial del intestino delgado se infarta y comienza a des-
integrarse. La ruptura permite que los materiales tóxicos del intestino
(enterotoxinas y endotoxinas bacterianas) entren al torrente sanguíneo,
provocando toxemia y choque séptico (v. 40·IV·C).
V. CIRCULACIÓN MUSCULAR ESQUELÉTICA
El flujo sanguíneo al músculo esquelético en reposo es modesto conside-

rando la masa de tejido a la que sirve (⬃20% del GC). Sin embargo, tal
modestia contradice las capacidades vasodilatadoras intrínsecas profundas
del músculo durante el ejercicio.
A. Anatomía
Cuando los músculos esqueléticos están activos, son altamente dependien-
Las fibras musculares están rodeadas tes de la vasculatura para liberar O2 y nutrientes, así como para eliminar
por todos lados por capilares para el calor, CO2, además de otros productos de desecho metabólico. Estas funcio-
intercambio óptimo de O2 y CO2 nes están facilitadas por una red capilar inusualmente densa. La vasculatura
Fascículo muscular esquelética es suministrada por las arterias de alimentación superficial que
se ramifican múltiples veces dentro de los grupos musculares hasta que se
Capilar transforman en arteriolas terminales. Cada arteriola da origen a numerosos
capilares que viajan paralelas a las fibras musculares individuales dentro
de un fascículo. Cada fibra se relaciona de manera característica con tres o
cuatro capilares, que reduce el margen en el que el O2 debe difundirse para
alcanzar las miofibrillas más internas a ⬃25 ␮m (fig. 21.13).
O2
B. Regulación
CO2
Los mecanismos locales y centrales afectan la vasculatura esquelética con
potencia similar. Estos mecanismos pueden producir dramáticos extremos
Fibra muscular del flujo dependiendo de la circunstancia.
Miofibrilla
1. Controles locales: en el músculo en reposo, sólo una pequeña pro-
porción de los capilares perfunden de manera activa debido a que
Figura 21.13 las arteriolas terminales (vasos de resistencia) que las nutren están
Relación entre las fibras musculares contraídas. Cuando el músculo se vuelve activo, se elevan las con-
esqueléticas y su irrigación. centraciones de metabolitos, las arteriolas se dilatan y los capilares
antes inactivos ahora transportan sangre (reclutamiento capilar).
2. Controles centrales: los vasos de resistencia esqueléticos están

inervados de manera abundante por las fibras del SNS cuyo tono
de reposo mantiene el flujo a niveles mínimos que dependen prin-
cipalmente de las necesidades metabólicas de un músculo. Cuando
la presión arterial cae, la actividad del SNS se incrementa como una
ERRNVPHGLFRVRUJ
parte de un reflejo barorreceptor. Las consecuencias dependen de

que el músculo esté siendo o no ejercitado en ese momento.
a. En reposo: la activación del SNS disminuye el flujo a un músculo

en reposo. La mayor resistencia contribuye a la elevación de la
resistencia vascular sistémica que acompaña al reflejo barorre- El flujo sanguíneo se eleva y cae con cada
ceptor. contracción. Se incrementa el flujo medio
b. Durante el ejercicio: durante el ejercicio, las concentraciones de Se presenta hipere-
Flujo sanguíneo muscular

metabolitos locales dominan el control vascular. La potencia de es- mia reactiva después
de que terminan las
tos mecanismos es tal que el flujo a través de la vasculatura esque- compresiones
lética puede elevarse hasta 25 l/min durante el ejercicio intenso,
que asciende a ¡500% del GC de reposo!
C. Compresión extravascular
La contracción muscular comprime los vasos sanguíneos que corren entre 0 20 40 60 80
las fibras y causan interrupciones temporales en el flujo. Las contracciones Ejercicio Tiempo (s)
isométricas (p, ej., las que se inducen al levantar un peso considerable) isotónico
pueden inhibir el flujo por varias decenas de segundos y aparece hipe-
remia reactiva vigorosa durante la relajación. Los ejercicios isotónicos,
como trotar y nadar, conllevan ciclos rítmicos de contracción y relajación Figura 21.14
que producen un patrón de flujo físico (fig. 21.14). Es de observarse que Fases del patrón del flujo sanguíneo en
el flujo oscila entre ambos extremos en cada contracción, pero el flujo la vasculatura esquelética durante el
se incrementa en forma global (hiperemia activa). ejercicio aeróbico.
• Las circulaciones que irrigan los diversos órganos del principalmente adenosina. Las terminaciones de los ner-
cuerpo contienen características únicas que son adecuadas vios simpáticos no tienen ningún efecto fisiológico.
para soportar la función de los órganos.
• El flujo a través de la arteria coronaria izquierda disminuye
• La circulación cerebral irriga al cerebro, un tejido notable durante la sístole temprana, que refleja los efectos de la
que tiene una demanda extensa de O2 y su dependencia compresión extravascular durante la contracción ventricu-
en el flujo continuo para el funcionamiento. La pérdida del lar. El ventrículo izquierdo recibe la mayor parte de su irriga-
flujo inicialmente provoca síncope, con cambios celulares ción durante la diástole. Si el flujo a través de la vasculatura
irreversibles que se presentan en los siguientes minutos. coronaria llega a estar limitado, la concentración de ácido
• El cerebro está protegido de los agentes transmitidos por láctico se eleva y provoca dolor (angina). Las interrupcio-
la sangre mediante la barrera hematoencefálica. Las nes en el flujo coronario causan isquemia y es posible que
uniones estrechas entre las células endoteliales adyacen- se produzca un infarto al miocardio.
tes crean una barrera física a los iones y otras sustancias • La circulación esplácnica irriga todos los órganos que parti-
hidrosolubles. Las enzimas endoteliales que degradan las cipan en la digestión, incluyendo al hígado, que se dispone
moléculas que son potencialmente riesgosas, proporcionan en series con los otros órganos esplácnicos.
una barrera química y los astrocitos un soporte mecánico.
Todos los sustratos requeridos para el metabolismo cerebral • La vasculatura esplácnica contiene 15% del volumen
deben transportarse a través de la barrera. sanguíneo circulante total en reposo. Los órganos gastroin-
testinales tienen bajos requerimientos de O2 de tal manera
• El flujo a través de la vasculatura cerebral está regulado que el flujo puede dirigirse a cualquier parte durante una
por las concentraciones locales de metabolitos. Los vasos crisis hipotensiva sin el riesgo de isquemia a corto plazo.
cerebrales de resistencia son excepcionalmente sensibles
a PCO2. El volumen del flujo está limitado por el cráneo, • El sistema nervioso simpático domina el control vascular
así que los incrementos del flujo en un área del cerebro se esplácnico. La vasoconstricción esplácnica prolongada (⬎1
equilibran por disminuciones en otra área para mantener el h) puede causar la muerte del epitelio intestinal y abre una
volumen global constante. brecha en la barrera que separa la sangre y el contenido
intestinal.
• De manera similar, la circulación coronaria irriga a los
tejidos que son altamente dependientes del O2 para la fun- • La vasculatura esquelética está controlada por factores
ción continua y cualquier incremento en la carga de trabajo centrales y locales. Cuando se incrementa la actividad
miocárdica debe coincidir con un mayor flujo. Los vasos de muscular, la influencia simpática constrictora puede desviar
resistencia coronarios están regulados por factores locales, el flujo para utilizarse en cualquier otro lado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
260 UNIDAD IV Preguntas de estudio
IV.1 Se prescribió un calcioantagonista a un varón de 65 años Mejor respuesta ⫽ D. Los calcioantagonistas reducen la entrada
de edad con antecedente de hipertensión para reducir de Ca2⫹⫺ vía los canales de Ca2⫹ tipo L durante la fase 2 del
su presión arterial. ¿Cuál es el efecto probable de este potencial de acción ventricular, por lo tanto, se reduce la fase 2
fármaco sobre el miocardio ventricular? y disminuye la contractilidad (17·IV·A). La fase 1 está mediada
A. No tendría efecto por los canales de Na⫹ y K⫹ (17·IV·B) y no se afectaría por los
calcioantagonistas. La frecuencia cardiaca está determinada por
B. Incrementaría la contractilidad
la velocidad de despolarización de la fase 4 en las células del
C. Incrementaría la frecuencia cardiaca nodo senoauricular, que es regulado, en parte, por los canales
D. La fase 2 se reduciría de Ca2⫹ tipo L (17·IV·C·4). Se esperaría que los calcioantago-
E. La fase 1 se prolongaría. nistas disminuyan la frecuencia cardiaca.
IV.2 ¿Con cuál de las siguientes patologías es más probable

Mejor respuesta ⫽ C. La estenosis aórtica forza al ventrícu-
que se relacione con un valor medio del eje eléctrico de
lo izquierdo (VI) a trabajar de manera más intensa y generar
-60°? mayor esfuerzo para sostener el gasto cardiaco (40·V·A). Con
A. Hipertensión pulmonar el tiempo, esto causa hipertrofia VI, que se manifiesta en un
B. Contracciones ventriculares prematuras electrocardiograma como desviación del eje hacia la izquierda
C. Estenosis aórtica (margen normal ⫽ ⫹105° a -30°; 17·V·E). La hipertensión pul-
monar y el edema favorecen la hipertrofia ventricular derecha.
D. Edema pulmonar
Un infarto miocárdico del ventrículo izquierdo podría cambiar el
E. Infarto ventricular izquierdo. eje hacia la derecha, no a la izquierda, debido a que se reduce
la masa muscular del VI viable. Las contracciones ventriculares
prematuras no alteran directamente la media del eje eléctrico.
IV.3 Una mujer de 50 años de edad comenta que tiene una

Mejor respuesta ⫽ C. Las contracciones ventriculares prematuras
sensación opresiva en su pecho. Un electrocardiograma
(CVP) se caracterizan por complejos QRS amplios y anorma-
registra complejos QRS prematuros, amplios, ocasionales. Reflejan las ondas de excitación que viaja a través del
les. ¿Cuál de los siguientes sería la explicación más pro- miocardio a través de la vía lenta miocito a miocito, en lugar de
bable del origen de estos complejos? la conducción rápida del sistema His⫺Purkinje (17·V·D·3). Las
A. Fibrilación auricular contracciones ventriculares prematuras (CVP) suelen dispararse
B. Fibrilación ventricular por focos irritativos localizados en el miocardio ventricular (es
C. Un foco ectópico irritativo decir, ectópicos) en lugar del nodo senoauricular. Las fibrilacio-
nes auriculares se manifiestan como pérdida de una onda P,
D. Bloqueo cardiaco de primer grado
mientras que el bloqueo cardiaco de primer grado prolonga el
E. Isquemia miocárdica. intervalo PR. En la fibrilación ventricular no hay ondas organi-
zadas en el electrocardiograma. La isquemia puede afectar el
segmento ST, pero los complejos QRS todavía se presentan
en la posición normal.
IV.4 ¿Cuál de los siguientes eventos electrocardiográficos

Mejor respuesta ⫽ E. La onda T corresponde a la repolariza-
coincide con la fase de «eyección ventricular reducida»
ción ventricular (17·V·C), que se presenta durante la eyección
del ciclo cardiaco? reducida (18·II). La onda P coincide con la sístole auricular,
A. Onda P que continua durante el intervalo PR. El complejo QRS está
B. Intervalo PR causado por la excitación ventricular, que es seguida por la
C. Complejo QRS contracción isovolumétrica y eyección rápida. El segmento ST
abarca la contracción isovolumétrica y persiste a través de la
D. Segmento ST
eyección rápida.
E. Onda T.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD IV Preguntas de estudio 261
IV.5 Un niño de 7 años de edad de estatura y constitución nor-

Mejor respuesta ⫽ E. El tercer ruido cardiaco (S3) se presenta
mal para su edad es sometido a un examen de rutina. El
durante el llenado ventricular y se debe a la tensión y rever-
médico familiar observa un tercer ruido cardiaco (S3) du- beración súbita de las paredes ventriculares (18·II·E). Aunque
rante la auscultación. ¿Cuál de las siguientes aseveracio- suele ser un signo de patología subyacente en los adultos, es
nes describe mejor la causa de S3 en este niño? normal encontrarlo en los niños. El llenado ventricular y S3
A. Coincide con la eyección ventricular rápida se presentan durante la diástole, no en la eyección rápida. La
B. Indica hipertrofia ventricular hipertrofia auricular produciría un S4, mientras que la desviación
C. Un electrocardiograma mostraría la desviación del eje del eje a la derecha no necesariamente se correlaciona con
un ruido cardiaco. Las válvulas regurgitantes producen soplos,
a la derecha
no ruidos cardiacos (Aplicación clínica 18.1).
D. Está causado por regurgitación de la válvula aórtica
E. Es el sonido del llenado ventricular.
IV.6 Una mujer de 44 años de edad es diagnosticada con

Mejor respuesta ⫽ B. El aumento de la precarga distiende el
cardiomiopatía dilatada, una patología causada por la
miocardio, por lo que se incrementa el monto de la fuerza desa-
alteración de la contractilidad ventricular y por una sobre- rrollada en la contracción a través de la activación del sarcómero
carga compensatoria de agua. ¿Cuál es la ventaja de la dependiente de longitud (18·III·D). La precarga incrementa el
retención hídrica y la precarga? volumen latido y la fracción de eyección, que ayuda a compensar
A. Incrementa la tensión de la pared ventricular la contractilidad ventricular reducida. La desventaja de la mayor
B. Incrementa el volumen latido ventricular precarga es que incrementa el radio ventricular y la tensión
C. Disminuye la poscarga ventricular de la pared, incrementando la poscarga y la carga de trabajo
global (ley de Laplace; 18·IV·B). El gasto cardiaco en reposo es-
D. Reduce la carga de trabajo cardiaca
tá determinado por las necesidades metabólicas de los tejidos,
E. Reduce la necesidad del gasto cardiaco de reposo. no por la precarga.
IV.7 El dentista de un niño de 11 años de edad le administró

Mejor respuesta ⫽ E. El óxido nitroso es una molécula pequeña,
óxido nitroso (N2O) a través de una mascarilla facial para
altamente soluble que, al igual que O2 y CO2, que se difunde
anestesiarlo. ¿Cuál de las siguientes opciones es la prin- con facilidad a través de las membranas celulares endoteliales
cipal ruta por la que el N2O llega al cerebro? (19·VI). La endocitosis se utiliza principalmente como un medio
A. Endocitosis a través de la pared capilar para mover proteínas grandes entre el torrente circulatorio y los
B. Transportadores endoteliales especializados tejidos, mientras que los transportadores suelen utilizarse para
C. Flujo masivo a través de las fenestraciones transportar moléculas con carga en contra de un gradiente de
concentración. Las fenestraciones y las uniones intercelulares
D. Difusión a través de las uniones intercelulares
proporcionan vías para el paso de agua y de cualquier ión
E. Difusión a través de las células endoteliales. disuelto.
IV.8 Kwashiorkor es una forma grave de desnutrición infantil

Mejor respuesta ⫽ A. Las proteínas plasmáticas crean un po-
que se observa principalmente en países en desarrollo.
tencial osmótico (presión osmótica coloidal plasmática) que
Los síntomas incluyen hepatomegalia y edema en fóvea mantiene al líquido en la vasculatura (19·VII·D). El Kwashiorkor
de las extremidades inferiores. ¿Cuál es la causa del ede- resulta de la ingesta inadecuada de proteínas, que altera la
ma con fóvea con mayor frecuencia? capacidad hepática para sintetizar proteínas. El líquido se filtra
A. Un déficit de las proteínas plasmáticas dentro del intersticio y causa edema como una consecuencia.
B. Gasto cardiaco inadecuado La disminución del gasto cardiaco y de la presión reduciría la
C. Retención excesiva de líquido filtración de líquido. La retención excesiva de agua exacerbaría
el edema causado por el déficit de proteínas plasmáticas. La
D. Presión intersticial reducida
presión intersticial se incrementa por y en contra de la filtración
E. Disminución del hematocrito. de líquido, en tanto que no hay un efecto sobre el hematocrito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
262 UNIDAD IV Preguntas de estudio
IV.9 El metabolismo muscular esquelético se incrementa de

Mejor respuesta ⫽ C. El incremento del flujo sanguíneo a los
manera dramática durante la actividad física, sostenida
tejidos activos («hiperemia activa») está mediado por la acu-
por incrementos de la perfusión igualmente dramáticos. mulación local de subproductos metabólicos, que incluyen CO2,
¿Cuál de los siguientes mecanismos facilita los incre- H⫹, y adenosina, que causan dilatación refleja de los vasos
mentos inducidos por la actividad en el flujo sanguíneo de resistencia (20·II·A). Tanto la norepinefrina como la HAD
muscular? (proveniente de las terminaciones nerviosas simpáticas) y la
A. Liberación de óxido nítrico inducido por el flujo hormona antidiurética (de la hipófisis posterior) provocan cons-
B. Vasodilatación inducida por norepinefrina tricción de los vasos de resistencia. La liberación de óxido nítrico
inducido por el flujo puede contribuir al incremento en el flujo a
C. Elevación de la concentración de metabolitos
niveles elevados ante un GC elevado (20·II·E), pero este efecto
D. Liberación de hormona antidiurética es secundario a la influencia de subproductos metabólicos. La
E. Liberación de histamina. histamina puede provocar vasodilatación, pero por lo general,
sólo como parte de una reacción alérgica.
IV.10 Una niña de 11 años de edad, jugando a las luchas con

Mejor respuesta ⫽ D. La aplicación de presión en el área del
su hermano menor, le provoca un desmayo —cuando de
seno carotideo estimula a los barorreceptores dentro de las
manera inadvertida le aplica presión en el seno carotideo paredes vasculares, por lo que simula los efectos del incremento
izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es la causa más pro- de la presión sanguínea (20·III·A). Esto favorece la disminución
bable del síncope? refleja del gasto cardiaco y de la resistencia vascular sistémica
A. Oclusión de la arteria carótida (RVS). Como un resultado la presión arterial cae, lo que causa
B. Oclusión de la vena yugular hipotensión cerebral y síncope. La oclusión de sólo una de las
C. Vasocontricción de la vasculatura cerebral arterias o venas cerebrales es poco probable que disminuya la
perfusión cerebral o cambie lo suficiente la concentración de
D. Estimulación del barorreceptor carotideo
CO2 cerebral para causar síncope. Los quimiorreceptores del
E. Estimulación del quimiorreceptor carotideo. cuerpo carotideo no perciben directamente la presión sanguínea,
pero, al estimularse, incrementan la RVS y la presión sanguínea.
IV.11 Una mujer de 45 años de edad se desmaya al estar de pie

Mejor respuesta ⫽ A. Cuando una persona se pone de pie, la
después de una conferencia de fisiología médica de 90
sangre se estanca en las extremidades inferiores (20·III·D). La
minutos. ¿Cuál de las siguientes variables se incrementa disminución del retorno venoso provoca la caída de la precarga
en una persona sana compensada después de erguirse? ventricular derecha e izquierda, lo que reduce el volumen lati-
A. Resistencia vascular sistémica do ventricular y el gasto cardiaco. En consecuencia, la presión ar-
B. Precarga ventricular izquierda terial comienza a caer, que es percibida vía una disminución en
C. Precarga ventricular derecha la velocidad del estímulo barorreceptor arterial (seno aórtico y
carotideo). Si la caída de la presión es intensa, puede compro-
D. Presión venosa central
meter el flujo sanguíneo cerebral. En condiciones normales, los
E. Frecuencia de disparo del barorreceptor aórtico. individuos compensados toleran la posición erecta al iniciar un
reflejo barorreceptor, que incluye incremento en la resistencia
vascular sistémica.
IV.12 Un varón de 55 años de edad con angina grave es pro-

Mejor respuesta ⫽ C. Los vasos de resistencia coronaria son
gramado para cirugía de derivación cuádruple. Lo más
controlados por las necesidades del miocardio a través de los
probable es que el torrente circulatorio de las arteriolas cambios en las concentraciones de metabolitos locales, en
coronarias esté totalmente dilatado en las regiones es- especial adenosina (21·III·B). El ácido láctico también causa
tenóticas durante los episodios de angina. ¿Cuál es la vasodilatación, pero en un menor grado que la adenosina. La
causa primaria de esta vasodilatación? tensión de cizallamiento causada por el flujo de alta velocidad
A. Actividad parasimpática puede causar vasodilatación vía la liberación de óxido nítrico pero
B. Norepinefrina es improbable en el escenario de la disminución de la perfusión
y angina. El sistema parasimpático no tiene una función signi-
C. Adenosina
ficativa en la regulación de los vasos coronarios, mientras que
D. Ácido láctico la norepinefrina provoca constricción de los vasos sanguíneos.
E. Flujo de alta velocidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD V
Sistema respiratorio
Mecánica pulmonar 22
I. GENERALIDADES
A Tráquea Cartílago
Todas las células generan adenosin trifosfato (ATP) para abastecer de com- Bronquiolos
bustible a sus numerosas actividades. La vía preferida para la formación de

ATP es la glucólisis aeróbica, que requiere un suministro constante de oxígeno
molecular (O2) y carbohidratos. El metabolismo del O2 y la glucosa conduce Bronquios
principales
a la formación de agua y CO2 (respiración interna). El CO2 se disuelve en
agua para formar ácido carbónico, que debe eliminarse de manera continua
del cuerpo. La tarea de suministrar O2 y glucosa a las células, recae en el
sistema cardiovascular, al igual que la tarea de eliminar los productos de B
desecho como CO2. El O2 está disponible a partir de la atmósfera y entra
0 Tráquea
fácilmente a la circulación, siempre y cuando la sangre esté cerca. El CO2
Zona de conducción
también es un gas que puede eliminarse hacia la atmósfera al mismo tiem-
1
po que se captura el O2. La función primaria de los pulmones es facilitar
el intercambio de estos gases entre la sangre y la atmósfera (respiración 2
Bronquios
externa). Los pulmones contienen un epitelio respiratorio que crea una ex- 3
tensa interfase hemato-gaseosa extensa. El área total de superficie de la 4
interfaz es ⬃80 m2, es decir, cerca de la mitad de una cancha de tenis. La Bronquiolos
5
separación es muy delgada, de tal forma que facilita el intercambio gaseoso
rápido entre la sangre y el aire inspirado. Estas características aseguran en Bronquiolo
terminal
forma conjunta que el O2 y el CO2 se equilibren rápidamente a través de la 17
separación, conforme la sangre circula a través de la vasculatura pulmonar. El
18 Bronquiolo
Zona respiratoria
aire es bombeado dentro y fuera de los pulmones a través de contracciones y respiratorio
relajaciones rítmicas de los músculos respiratorios. El aire bombeado elimina 19

al CO2 de los pulmones y lo sustituye por O2, asegurando que los gradientes 20
que conducen la difusión de uno y otro entre la sangre y la atmósfera, se Conducto
21 alveolar
mantengan en óptimas condiciones. 22
Saco
23 alveolar
II. ANATOMÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Bronquiolo

respiratorio
La creación de una separación hemato-gaseosa dentro del tórax con un área de

Alvéolo
superficie que satisfaga los requerimientos de la respiración interna, necesita de
un sistema elaborado de tubos ramificados (vías respiratorias) y sacos de aire
(sacos alveolares) como se muestra en la figura 22.1A. Las vías respiratorias
conducen al aire desde la atmósfera externa hasta la separación hemato-gaseosa.
Dichas vías inician con la tráquea (generación 0) y después se dividen en forma
repetida, para originar un árbol bronquial. El árbol contiene ⬃23 generaciones Figura 22.1
de ramificaciones (fig. 22.1B) que comprende dos zonas funcionalmente distintas: Estructura ramificada de las vías
una zona de conducción y una zona respiratoria. respiratorias pulmonares.
263
ERRNVPHGLFRVRUJ
264 22 Mecánica pulmonar
A. Zona de conducción
500
Las vías respiratorias en la zona de conducción no participan en el in-
tercambio gaseoso, simplemente conducen el flujo de aire. Las vías res-
piratorias de mayor tamaño (generaciones 0 a ⬃10) tienen un soporte
400
estructural de cartílago para ayudar a mantener la permeabilidad. Las
generaciones 10 a 16 se denominan bronquiolos, siendo los bronquio-
Área cruzada total (cm2)
los terminales (⬃generación 16), los que demarcan el fin de la zona de

300 conducción. La zona de conducción está revestida por un epitelio ciliado
secretor de moco. Los cilios se mueven en forma constante, barriendo el
moco y atrapando particulados a fin de expulsarlos de los pulmones (el
escalador mucociliar).
200
Zona de Zona El humo del tabaco daña la función de los cilios respi-
100 conducción respiratoria ratorios. El paro ciliar permite que las bacterias y otras
Bronquiolos partículas inhalados, se acumulen en los pulmones, que
terminales causa irritación local e inflamación epitelial. Como con-
secuencia, los fumadores padecen episodios frecuentes
0 5 10 15 20 23
de tos y bronquitis. La función ciliar suele restablecerse
Generación de vías respiratorias al dejar de fumar.
Figura 22.2 B. Zona respiratoria

Amplificación del área superficial
pulmonar. La zona respiratoria (generaciones 17–23) comprende los bronquio-
los respiratorios, los conductos alveolares y los sacos alveolares; se
caracteriza por una extensa amplificación del área transversal, incluso
cuando los conductos se estrechan (fig. 22.2). En la zona respiratoria se
encuentra la separación hemato-gaseosa.
C. Sacos alveolares
Los alvéolos corresponden a sacos poliédricos, de paredes delgadas,
con diámetros internos de 75–300 m (fig. 22.3). Los pulmones contienen
⬃300 millones de alvéolos, interconectados vía los poros de Kohn. El
revestimiento alveolar separa el aire atmosférico de la vasculatura. Abarca
dos tipos de células epiteliales respiratorias o neumocitos.
1. Neumocitos tipo I: los neumocitos tipo I son delgados y planos.

Conforman el volumen del área alveolar superficial (⬃90%).
Capilar
Alvéolo 2. Neumocitos tipo II: los neumocitos tipo II o granulares se pre-

(espacio sentan en números similares, sin embargo, son más compactos y en
respiratorio) consecuencia, ocupan menos espacio. Están llenos de numerosos
Neumocito
tipo I
cuerpos de inclusión laminares, que contienen surfactante pul-
monar. Las células tipo II pueden dividirse con rapidez, lo que les
Capilar Neumocito permite reparar el daño en la pared alveolar. De manera subsecuente,
tipo II
se transforman en células tipo I, que rara vez se dividen.
Cuerpo lamilar
3. Interfase hemato-gaseosa: los capilares pulmonares serpentean
Alvéolo
(espacio entre los sacos alveolares adyacentes. Su densidad es tan extensa
respiratorio) que crean una hoja casi continua de sangre que cubre las superficies
Alvéolo
alveolares. La distancia que separa a los eritrocitos del aire atmos-
(espacio respiratorio) férico se aproxima al ancho de una célula endotelial capilar más un
neumocito (⬃300 nM total).
III. IRRIGACIÓN
Figura 22.3
Estructura de la pared alveolar. El pulmón es irrigado a partir de dos fuentes distintas: las circulaciones
pulmonar y bronquial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Tensión superficial y surfactante 265
A. Circulación pulmonar Las moléculas de agua

en el centro de una
Conduce la sangre venosa desoxigenada (pobre en O2) del ventrícu- gota que cae son atraí-
lo derecho a través de las arterias pulmonares hacia la separación das de igual manera
hemato-gaseosa para efectuar el intercambio gaseoso. Después, las a las moléculas
venas pulmonares portan la sangre rica en O2 hacia el lado izquierdo circundantes
del corazón para su suministro a la circulación sistémica, vía las venas
pulmonares. La circulación pulmonar tiene una resistencia vascular baja
y, en consecuencia, la media de las presiones arteriales pulmonares
también lo son (⬃16 mmHg). La circulación pulmonar recibe todo el gasto
cardiaco (⬃5 l/min en reposo, ⬃25 l/min durante el ejercicio enérgico).
Las moléculas en
B. Circulación bronquial
la superficie de la
N
gota son arrastra-
TENSIÓ
Es un lecho vascular sistémico que irriga las vías respiratorias de con-
das hacia el centro
ducción con O2 y nutrientes. Las arterias bronquiales se originan desde y hacia afuera
la aorta y alimenta a los capilares que drenan hacia las venas bron- de la interfas de
IE
IC
RF
quiales o a través de anastomosis, con los capilares pulmonares hacia aire-agua, creando SU
PE
las venas de la circulación pulmonar. Estas conexiones permiten que la tensión superficial
pequeñas cantidades de sangre desoxigenada se desvíen a la interfase
hemato-gaseosa y vuelva a entrar a la circulación sistémica sin estar
oxigenada. Esta mezcla venosa representa una derivación fisiológica Figura 22.4
que disminuye la saturación de O2 en la vena pulmonar de entre 1 y 2%. Orígenes de la tensión superficial.
A Líquido de
IV. TENSIÓN SUPERFICIAL Y SURFACTANTE recubrimiento
alveolar
La subdivisión del pulmón en 300 millones de alvéolos crea una superficie Moléculas de agua
que es lo suficientemente extensa para suministrar las necesidades de res-
piración interna, pero existe un compromiso significativo. Cada alvéolo está
Alvéolo
humectado con una película delgada de líquido de recubrimiento alveolar. (espacio respiratorio)
El líquido genera tensión superficial, que tiene consecuencias significativas
para el desempeño pulmonar. El líquido de recubri-
miento alveolar gene-
A. Tensión superficial ra una tensión super-
ficial significativa
Las moléculas de agua son atraídas con mucha mayor fuerza entre sí
que al aire. Dicha atracción crea la tensión superficial en la medida que
las moléculas individuales dentro del líquido de recubrimiento alveolar
corren entre ellas y lejos de la interfaz aire-agua. La tensión superficial
siempre minimiza el área de una superficie expuesta, que es la razón
por la que las burbujas de jabón o las gotas de lluvia tienen una forma B
aproximadamente esférica (fig. 22.4). La película de humedad dentro de
un alvéolo se comporta como una burbuja, incluso aunque mantenga
una conexión con el lumen pulmonar durante la respiración normal. La Surfactante
tensión superficial es una fuerza tan poderosa que los alvéolos (de he-
cho, todo el pulmón) podría colapsarse a menos que se proporcione un
medio para disminuir sus efectos (fig. 22.5A). Las moléculas de sur-
factante se interponen
entre las moléculas
B. Surfactante de agua y reduce la
tensión superficial
Los neumocitos tipo II, específicamente sintetizan y liberan surfactante pul-
monar para contrarrestar los efectos de la tensión superficial. El surfactante Moléculas Alvéolo
de agua (espacio
es una mezcla compleja de lípidos y proteínas. respiratorio)
1. Composición: el componente principal del surfactante es un fosfo-
lípido: dipalmitoil fosfatidilcolina (DPFC). Otros componentes alteran
la tasa de secreción, ayudan a su distribución dentro de la película
Figura 22.5
superficial, o defienden al pulmón contra los patógenos. El surfactante
Efectos surfactantes sobre la tensión
se almacena en los cuerpos laminares y mediante exocitosis pasa a superficial creados por la capa líquida
la superficie alveolar según se requiera. alveolar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Efectos sobre la tensión superficial: DPFC y otros fosfolípidos

A La elevación de la surfactantes tienen grupos hidrofílicos en la cabeza e hidrofóbicos en
presión conduce al
aire dentro del alvéolo
las colas. Cuando se secretan en la superficie alveolar, las moléculas
P = 2T/r: adyacente y provoca localizan la interfaz de aire-agua, en donde se diseminan para formar
Cuando un alvéolo que éste se infle
comienza a colapsar-
una monocapa (fig. 22.5B). Los grupos en la cola se orientan hacia
se ( r), se incrementa el lumen alveolar llena de aire, mientras que los grupos en la cabeza
la presión interna permanecen inmersos en la capa acuosa superficial. La naturaleza
polar de los grupos de la cabeza les permite interactuar e interponerse
entre las moléculas adyacentes de agua, de tal manera que se debilita
la tensión superficial. La intensidad de los efectos del surfactante se
incrementa en proporción directa a la densidad de las moléculas en
la película superficial.
3. Funciones: la importancia del surfactante en la función pulmonar no

P=2 puede exagerarse. Hay tres principales funciones; estabilización del
r=1 tamaño alveolar, aumento de la distensibilidad y mantenimiento de
P=1
la sequedad de los pulmones.
r=2
a. Estabilización del tamaño alveolar: cuando se conectan dos
B burbujas de tamaño desigual, la burbuja de menor tamaño se
colapsa y la de mayor tamaño se infla (fig. 22.6A). Este fenómeno
En el colapso alveolar se concentra la película
de surfactante. La tensión (T) superficial es
se explica mediante la Ley de Laplace:
invalidada y los alvéolos se vuelven muy
distensibles. La presión alveolar regresa P 2T
_
r
a su tamaño previo
Donde P es presión, T es tensión superficial, y r es el radio de la

burbuja.
T
La ley de Laplace predice que la presión dentro de una burbu-
Líquido del ja sellada, se eleva cuando su radio se reduce. Si la burbuja
recubrimiento
alveolar
colapsada se comunica con una burbuja de mayor tamaño, las
mayores presiones dentro de la burbuja pequeña liberan el aire
dentro de la burbuja más grande. Los alvéolos se aproximan a las
Alvéolo burbujas (aunque su forma exacta es más poliédrica), y todos los
(espacio
respiratorio) alvéolos están interconectados a través del lumen pulmonar. La
ley de Laplace predice el colapso secuencial de todos excepto
¡un alvéolo! Si bien el colapso alveolar (atelectasia) se presenta
Moléculas
de surfactante con regularidad in vivo, el surfactante reduce su extensión. Al
disminuir el volumen alveolar, también se reduce la superficie que
concentra a las moléculas de surfactante dentro de la película
que está en contacto con el aire (fig. 22.6B). La concentración de
Molécula las moléculas debilita aún más las fuerzas que crean la tensión
de agua T superficial, por lo que se evita el colapso. Por el contrario, la ex-
pansión alveolar aminora la densidad molecular del surfactante y
permite que la tensión superficial domine el control del volumen
alveolar. El surfactante mantiene el diámetro alveolar relativamente
estable en todo el pulmón.
La inflación alveolar diluye el surfactante en
la película superficial. La tensión superficial b. Aumento en la distensibilidad: la distensibilidad pulmonar es
ahora domina el control del tamaño y regresa una medida de la cantidad de presión que se requiere para inflar
a los alvéolos a un volumen más estable
a los pulmones a un volumen dado (V/P; v. también 19·V·C·1).
La tensión superficial disminuye la distensibilidad pulmonar y, en
consecuencia, incrementa el esfuerzo requerido para la inflación.
Figura 22.6 El surfactante reduce el efecto adverso de la tensión superficial
El surfactante estabiliza el tamaño sobre la distensibilidad, y por lo tanto, hace que los pulmones
alveolar. P presión intraalveolar; sean más fáciles de inflarse.
r radio alveolar; T tensión superficial.
c. Mantenimiento de la sequedad pulmonar: el colapso de la bur-
buja de líquido dentro de un alvéolo, ejerce una presión negativa
sobre el recubrimiento alveolar. Esta presión crea una fuerza de
dirección del movimiento del líquido del intersticio a la superficie
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Mecánica de la respiración 267
Aplicación clínica 22.1: síndrome de insuficiencia

respiratoria del lactante
Los lactantes que nacen prematuramente presentan subdesarrollo de

los pulmones que son incapaces de producir suficiente cantidad de sur-
factante necesario para estabilizar el volumen alveolar. La atelectasia es
frecuente, debido a que son regiones hiperexpandidas del pulmón. Los
alvéolos colapsados no pueden participar en el intercambio gaseoso y
en consecuencia el lactante presenta cianosis. Los pulmones del lactante
también tienen poca distensibilidad, que incrementa el esfuerzo respira-
torio. El síndrome de insuficiencia respiratoria del lactante (SIRL) se
caracteriza por hipoxia, taquipnea, taquicardia, y movimientos respiratorios
exagerados. La insuficiencia ventilatoria es un resultado probable en ausen-
cia de intervención médica. A los lactantes con SIRL se les proporciona
soporte con ventilación mecánica y mediante el suministro de surfactante
a los pulmones hasta que éstos estén lo suficientemente desarrollados
para producir surfactante adecuado.
Figura 22.7
alveolar. La presencia de líquido dentro de un saco alveolar in- La expansión y contracción del fuelle del
terfiere con el intercambio gaseoso e impacta en forma negativa acordeón crea el flujo de aire y las notas
el desempeño pulmonar. El surfactante reduce el gradiente de musicales.
presión y, por lo tanto, ayuda a que los pulmones se mantengan
libres de líquido.
Tráquea
Tráquea
V. MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN
Aorta
Aorta
La interfase hemato-gaseosa está separada de la atmósfera externa por
una distancia de ⬃30 cm (es decir, la longitud de la tráquea y de otras vías
respiratorias que participan). El O2 no puede difundirse en esa distancia con
suficiente rapidez para satisfacer las demandas de la respiración interna, Corazón
Corazón
de tal manera que el aire debe dirigirse hacia los pulmones mediante una
bomba de aire.
A. Estructura de la bomba Diafragma

La bomba funciona de una manera muy parecida a un acordeón, un
instrumento musical que consta de un fuelle que se opera utilizando dos
asideros («agarraderas») como se muestra en la figura 22.7. Cuando Figura 22.8
las agarraderas se separan, el fuelle se expande y la presión dentro de Radiografía torácica posteroanterior normal.
él desciende. Esto crea un gradiente de presión que envía al flujo de
aire en un grupo de cañas, que dan al instrumento su sonido familiar. El
tejido pulmonar (el equivalente pulmonar al fuelle) es demasiado frágil Espacio
Pleura
para estar unido a los músculos y tendones que pudieran funcionar como pleural
parietal
agarraderas. En lugar de esto, están sellados de manera hermética al derecho
recubrimiento de la cavidad torácica. Esto permite que la pared torácica Pleura
y el diafragma expandan el fuelle mientras mantienen a un nivel mínimo visceral
la fuerza por unidad de área aplicada a los pulmones (fig. 22.8). El sello Pulmón Pulmón
está en la pleura y el líquido pleural. derecho izquierdo
B. Pleuras Espacio
pleural
Las pleuras son membranas serosas, delgadas que cubren los pulmones. izquier-
Membranas similares cubren al corazón (el pericardio) y vísceras (el do
peritoneo). Las pleuras tienen dos funciones esenciales en las funciones
de bombeo de aire: crear el sello hermético y secretar líquido pleural. Diafragma Mediastino
1. Sello hermético: los pulmones están envueltos en la pleura visceral

(fig. 22.9). Cada pulmón está envuelto dentro de su propia cavidad Figura 22.9
Pleuras.
ERRNVPHGLFRVRUJ
pleural, y no hay conexión entre los dos. La pared torácica, el diafragma

y el mediastino (corazón, grandes vasos, vías respiratorias y estructuras
asociadas), están cubiertos por la pleura parietal. Las pleuras visceral
y parietal están unidas físicamente a sus estructuras subyacentes res-
pectivas pero no entre sí, y las dos membranas están separadas por el
espacio pleural. Las pleuras excluyen el aire de manera eficaz a partir
del espacio pleural, con el fin de sellar herméticamente los pulmones
al diafragma y la parrilla costal.
2. Líquido pleural: la pleura parietal tiene inervación e irrigación. Se

cree que es la fuente del líquido pleural viscoso que se secreta
hacia el espacio intrapleural. El líquido pleural tiene dos funciones
importantes: lubricación y cohesión.
A a. Lubricación: el líquido pleural lubrica las superficies pleurales y

permite que los pulmones se deslicen libremente sobre la pared
El aire pasa hacia
1 Los pulmones 4 los pulmones torácica y el diafragma, durante los movimientos normales de la
tienen poco vo-
lumen entre las
respiración
respiraciones
b. Ayuda para la inspiración: el líquido pleural se secreta y absorbe
de manera constante. El volumen contenido dentro del espacio
intrapleural en un momento dado, es de ⬃10 ml en total, sin
embargo, se disemina para crear una película delgada que cu-
bre todas las superficies, haciendo que las dos pleuras sean
casi inseparables en circunstancias fisiológicas. La misma fuerza
cohesiva hace que dos portaobjetos de vidrio sean difíciles de
separar cuando una gota de agua queda atrapada entre ellos. La
El diafragma El diafragma cohesión permite que las fuerzas generadas por el movimiento de
2 se relaja 3 se tensa, aumen- la pared torácica y el diafragma sean transferidas directamente
tando su altura
a la superficie pulmonar.
Las costillas se sitúan alre-

C. Ciclo de bombeo
dedor de las vértebras, de ma-
nera muy parecida a la manija La respiración involucra ciclos repetidos de inspiración y espiración. La
B de una cubeta inspiración lleva al aire dentro de los pulmones e incrementa la disponi-
bilidad del O2 a la interfase hemato-gaseosa.
1. Inspiración: la bomba de aire está operada por los músculos esque-
léticos (tabla 22.1); el más importante de éstos es el diafragma (fig.
22.9), un músculo en forma de domo que separa a las cavidades
torácica y abdominal que está inervado por el nervio frénico. Cuando
el músculo se contrae, aumenta el volumen intratorácico.
El movimiento de manija de cu- a. Dimensiones verticales: la contracción del diafragma empuja
beta provoca que los pulmones
se expandan también de manera hacia abajo el contenido abdominal e incrementa las dimensiones
horizontal de la cavidad torácica entre 1 y 10 cm, dependiendo del nivel de
actividad (fig. 22.10A).
b. Área transversa: la contracción también incrementa el área trans-

versa al jalar hacia arriba las costillas inferiores (fig. 22.10B).
Las costillas se elevan como si fuera el asa de una cubeta, un
movimiento que es ayudado por la contracción de los músculos
intercostales externos.
La tensión del diafragma provoca la 2. Espiración: la espiración suele ser pasiva y conducida por los efectos
elevación de las costillas y que la pared
torácica se mueva hacia arriba y afuera de la tensión superficial sobre el volumen alveolar y la energía alma-
cenada en los elementos elásticos del pulmón, durante la inspiración
(retracción elástica). La elasticidad refleja abundancia de fibras de
elastina y colágena tanto en vías respiratorias como en los alvéo-
Figura 22.10 los. Los músculos espiratorios suelen utilizarse durante el ejercicio o
Cambios del volumen torácico durante la cuando la resistencia respiratoria se incrementa por la enfermedad,
inspiración.
por ejemplo (tabla 22.1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Mecánica del pulmón estático 269
Tabla 22.1 Músculos utilizados en la respiración
Inspiración
Diafragma Las fibras costales se unen a las costillas; las fibras crurales,
cursan alrededor del esófago y se adhieren mediante ligamen-
tos a las vértebras. La contracción desciende sobre el conteni-
do abdominal y eleva la pared torácica.
Intercostales Conectan las costillas adyacentes y están angulados hacia de-
externos lante, de tal manera que su contracción eleva la pared torácica.
Músculos Los músculos accesorios se utilizan durante la inspiración
accesorios forzada y el ejercicio. Los escalenos elevan las primeras dos
costillas, los esternomastoideos levantan el esternón, y los
músculos en la parte superior del tracto respiratorio dilatan las
vías respiratorias superiores.
Espiración
PB = 0 cm H2O
Músculos abdo- Los músculos de la pared abdominal (recto abdominal, trans- A
minales verso abdominal y oblicuo interno y externo) se contraen La retracción elástica fa-
durante la espiración forzada para comprimir la cavidad vorece el colapso pulmo-
abdominal y empuja al diafragma hacia arriba. Estos músculos nar. La pared torácica y
también se activan al vomitar, toser y defecar. la cohesión entre las
pleuras evitan el colapso.
Intercostales Conectan las costillas adyacentes. Jalan a las costillas hacia El espacio pleural, en
internos arriba y adentro cuando se contraen. consecuencia, está en
un vacío relativo
Ppl = –5
PA = 0
VI. MECÁNICA DEL PULMÓN ESTÁTICO
Secundos
El surfactante atenúa la influencia de la tensión superficial sobre el volumen
pulmonar, pero dicha rigidez todavía mantiene una fuerza significativa que La ruptura pleural permi-
te que el aire fluya dentro
impacta la conducta pulmonar durante la respiración normal. del espacio pleural y el
pulmón se colapsa. El
A. Fuerzas que actúan en el pulmón estático flujo se conduce por un
gradiente de presión
de 5 cm de H2O entre la
El pulmón sano en reposo está sujeto a dos fuerzas iguales y opuestas, atmósfera y el espacio
una dirigida hacia adentro y otra hacia afuera. pleural
1. Hacia adentro: como se revisó antes, la elasticidad y tensión super- Ppl 0

ficial del pulmón, generan un efecto de fuerza dirigida hacia adentro,
que favorece volúmenes pulmonares más pequeños (fig. 22.11A).
2. Hacia afuera: los músculos y los diversos tejidos conjuntivos asociados

con la parrilla costal, también tienen elasticidad. En reposo, los ele- B
mentos elásticos favorecen el movimiento hacia afuera de la pared
torácica.
3. Efecto neto: las dos fuerzas opuestas crean presión negativa dentro
del espacio intrapleural (presión intrapleural, o Ppl). La Ppl se mide con
respecto a la atmósfera y los promedios de los centímetros de agua,
dependiendo de la posición vertical dentro del pulmón (que se revisa
más adelante). Si alguna de las pleuras tuviera una solución de con-
tinuidad, el aire corre hacia dentro del espacio pleural, conduciendo
a una diferencia de presión entre la atmósfera y el espacio pleural
(neumotórax), como se muestra en la fig. 22.11B. Cuando la Ppl cae a
cero, los elementos elásticos de la pared torácica provocan que salte
hacia afuera y el pulmón se colapse.
Figura 22.11
B. Curvas de presión-volumen Neumotórax.
Un pulmón colapsado puede ayudar al lector a comprender el esfuerzo PA presión alveolar; PB presión
barométrica; Ppl presión intrapleural.
que se requiere para inflarlo durante la respiración normal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capacidad pulmonar
3 total (CPT) El tórax humano contiene dos cavidades pleurales.
En la práctica, esto significa que la lesión que resulta
en un neumotórax, suele afectar solamente a uno de
los pulmones al mismo tiempo; por lo tanto, si bien
100 el neumotórax es un problema serio, no es fatal de
inmediato. En contraste, el búfalo americano (bisonte)
Deflación contiene una sola cavidad pleural que es relativamen-
Volumen pulmonar (% CPT)
Inflación
75 te fácil de lesionar con un disparo de arma de fue-
Respira-
ción en go o con una flecha. Hacia finales del 1800, este in-
reposo menso animal alguna vez deambuló las planicies de
50 Norteamérica en gran número, pero su vulnerabilidad
al neumotórax permitió a los cazadores y granjeros
acabar sistemáticamente con los rebaños.
20
V
0
0 10 20
1. Inflación: es posible inflar un pulmón colapsado en una de dos formas,
que modifican la presión transpulmonar (PL). PL es la diferencia
Presión transpulmonar
entre la presión intraalveolar (PA) y Ppl:
(cm H2O)
Una vez que las vías respi- PL PA Ppl

2 ratorias se abren, el volu-
men pulmonar se convierte Puede utilizarse un ventilador mecánico de presión positiva para elevar
en una función lineal de PL la presión dentro del pulmón (PA Ppl), que se inflama del mismo modo
que se infla un globo. De manera alterna, el aire puede sacarse del es-
1 Las vías respiratorias colapsadas pacio pleural para crear una presión negativa fuera del pulmón (Ppl PA).
requieren una presión transpulmo-
nar (PL) significativa para abrirse
Una y otra maniobras elevan la PL. El colapso del pulmón permite que
las vías respiratorias se cierren y sellen con líquido. El restablecimiento
de la permeabilidad requiere que el sello de la tensión superficial sea
roto, que a su vez requiere de esfuerzo considerable. La PL debe incre-
Figura 22.12 mentarse en varios cm de H2O antes de que se presente un incremento
Bucle de presión –volumen pulmonar.
significativo en el volumen (fig. 22.12, fase 1). Una vez que la PL excede
⬃7–10 cm de H2O, las vías respiratorias se abren de manera súbita, y el
volumen se incrementa en forma lineal con la presión de inflación (fase
2). En ⬃20 cm H2O, el pulmón alcanza su volumen máximo, conocido
como capacidad pulmonar total (CPT), como se muestra en la figura
22.12, fase 3.
Inflación con
100
líquido 2. Deflación: al permitir que el pulmón se desinfle a partir de la CPT,
produce una curva de presión–volumen diferente de la que se ob-
Capacidad pulmonar total (CPT)
serva durante la inflación (un fenómeno conocido como histeresis).

75 Inflación Esto se debe a que el surfactante es reclutado desde los neumocitos
con aire
a la película de la superficie alveolar cuando el pulmón se infla. El
surfactante disminuye la retracción elástica y en consecuencia resiste
50 la deflación pulmonar. Obsérvese que el bucle de histeresis inicia y
termina en un volumen positivo (normalmente ⬃500 ml; v. fig. 22.12).
Esto se debe a que las vías respiratorias más grandes se colapsan en
20 la presión cero y atrapan el aire dentro de las regiones más distales.
3. Respiración normal: la respiración normal conlleva cambios en el

0 volumen pulmonar que es solamente una fracción del total, pero la his-
0 10 20 téresis todavía es evidente (fig. 22.12). Obsérvese también que la
Presión transpulmonar (cm H2O) inspiración suele comenzar en ⬃50% de la CPT. Cuando el pulmón
está en reposo entre las respiraciones, la pared torácica evita que se
colapse y, al 50% de la CPT, todos los alvéolos están permeables.
Figura 22.13
La pared torácica también coloca al pulmón en reposo en la porción
Bucle de presión-volumen para el pulmón
lleno de líquido. CPT capacidad más pronunciada de la curva de presión-volumen, que significa que
pulmonar total. el incremento en la PL durante la inspiración está en su nivel máximo
de eficacia al incrementar el volumen alveolar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Enfermedades pulmonares 271
4. Efectos de la tensión superficial: la influencia de la tensión superfi-

cial sobre el bucle de presión–volumen puede estimarse al llenar los En el ápex, los alvéolos
son forzados a inflarse
pulmones con líquido para eliminar las interfaces de gaseosas-acuosas
por el peso del tejido
(fig. 22.13). Los pulmones llenos de líquidos son más distensibles, y pulmonar inferior PA = 0 cm H2O
la histéresis asociada con la tensión superficial desaparece.
Ppl = –10 cm H2O
C. Efectos gravitacionales Espacio pleural
Los pulmones y la sangre tienen masa y, en consecuencia, son sujetos Pared torácica
a la influencia de la gravedad. La gravedad causa diferencias regionales –5
significativas en la PL y el volumen alveolar.
1. Ápex: cuando el tórax está en posición vertical, es posible imaginar al
pulmón suspendido por su pleura apical. La suspensión crea una Ppl –2
fuertemente negativa (y PL fuertemente positiva) en forma local y pro-
voca que los alvéolos apicales se inflen ⬃60% de su volumen máximo
(fig. 22.14). La gravedad estira de manera similar las espirales de la 0
parte superior de un «Slinky» (el famoso juguete), muy separado de
En la base, los alvéolos
las espirales en la base (fig. 22.15). En la práctica, las influencias son comprimidos por
gravitacionales forzan al ápex pulmonar a funcionar casi en la parte el peso del tejido en la
más alta de la curva de presión–volumen, donde es muy limitada la parte de arriba
oportunidad para una mayor expansión durante la inspiración.
La masa pulmonar empuja hacia afuera,
comprimiendo la pleura. Se eleva la Ppl
2. Base: la base pulmonar sostiene la masa del tejido pulmonar por
arriba de él. Los alvéolos en esta región están comprimidos, muy
parecido a las espirales en la base del Slinky. El peso del tejido en
Figura 22.14
la parte superior también empuja hacia abajo contra el tórax. Ppl y PL
Efectos gravitacionales sobre el volumen
se aproximan a cero (fig. 22.14). En la práctica, esto significa que los alveolar. PA presión intraalveolar;
alvéolos en la base pulmonar, responden a incrementos en la PL con Ppl presión intrapleural.
cambios extensos en el volumen debido a que se presentan sobre
la parte más baja y pronunciada de la curva de presión-volumen.
Las espirales
D. Elasticidad pulmonar en la parte
superior se
El volumen pulmonar se incrementa como respuesta a los cambios en la separan en
PL es una medida de su distensibilidad. Los pulmones son órganos muy forma amplia
distensibles, que incrementan su volumen en ⬃200 ml por cada cm de
GRAVEDAD
H2O de presión transpulmonar. La distensibilidad depende de la tensión

superficial y las propiedades elásticas de los pulmones y de la pared to-
rácica. Los pulmones se vuelven menos distensibles con la edad, debido
al depósito de tejido conjuntivo.
VII. ENFERMEDADES PULMONARES
Las enfermedades pulmonares obstructivas y restrictivas son dos grupos

amplios de trastornos que causan cambios significativos en las propiedades
pulmonares estáticas. Los dos grupos se tipifican, de manera respectiva, por
enfisema y fibrosis pulmonar. Con frecuencia se hará referencia a estas
enfermedades, a fin de ilustrar los principios mecánicos que participan en
la respiración normal. Las espira-
les en la
A. Enfermedad pulmonar obstructiva parte inferior
se separan
El enfisema, la bronquitis crónica y el asma representan a las enferme- poco
dades pulmonares obstructivas, que incrementan la resistencia de las
vías respiratorias para el flujo de aire. Debido a que los dos primeros
ejemplos suelen coexistir y diferenciarlos resulta difícil, suelen agruparse
y revisarse como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La EPOC es muy frecuente y se ha convertido en la cuarta causa más Figura 22.15
Efectos de la gravedad sobre un «Slinky».
ERRNVPHGLFRVRUJ
importante de muerte en EUA. Existen tres mecanismos obstructivos

Normal generales: oclusión de las vías respiratorias, engrosamiento de la pared
A
y pérdida de la unión mecánica.
1. Oclusión de las vías respiratorias: éstas pueden estar ocluidas

por cuerpos extraños, o con mayor frecuencia, por secreciones exce-
sivas, o de difícil expulsión (fig. 22.16B). Las enfermedades oclusivas
incluyen bronquitis crónica, asma, y broncoectasia.
2. Engrosamiento de la pared: cuando la pared de las vías respira-

torias se hipertrofia o presenta edema, se invade el lumen y reduce
su área transversal (fig. 22.16B).
3. Pérdida de la unión mecánica: todas las estructuras pulmonares es-
tán unidas mecánicamente. En conjunto forman una red dependiente,
muy parecida al tejido de una media de nilón (interdependencia). La
Asma. Las paredes alveolares se hinchan
interdependencia mantiene la permeabilidad de las vías respiratorias
B y se agregan células inmunes. La vía res- cuando fuerzas externas pudieran favorecer su colapso. El enfisema
piratoria se ocluye por un tapón de moco se desarrolla cuando las paredes alveolares (el tejido del pulmón)
se erosionan, y permite que las vías respiratorias circundantes se
colapsen al obstruir el flujo de aire durante la respiración normal (fig.
22.16C). El enfisema suele ser consecuencia de tabaquismo intenso.
Enfisema denota pérdida de tejido anatómico, en

algunas ocasiones, el término se utiliza para describir
la enfermedad pulmonar afín al tabaquismo. Es un
hallazgo evidente en las imágenes pulmonares por
tomografía computada. También es un descubrimien-
Enfisema. Las paredes alveolares
to patológico que se observa en la necropsia o la
C se han erosionado biopsia del tejido pulmonar. La evaluación posmor-
tem de un pulmón enfisematoso muestra espacios
respiratorios quísticos aumentados que remplazan
al pulmón normal. La pérdida alveolar reduce la re-
tracción elástica, incrementa la distensibilidad pul-
monar y reduce el área de superficie disponible para
la captación de O2.
B. Enfermedad pulmonar restrictiva

La fibrosis pulmonar es una enfermedad pulmonar restrictiva. Otras
incluyen las enfermedades pleurales y los problemas que afectan los
Fibrosis. Las paredes alveolares son
D gruesas con células inmunes y tejido
músculos respiratorios, todos éstos limitan la expansión pulmonar. La
fibroso fibrosis (cicatrización) pulmonar es resultado de cualquiera de las en-
fermedades pulmonares intersticiales. La cicatrización suele iniciar
con una lesión en el epitelio alveolar. Las causas incluyen cualquiera de
los numerosos compuestos que se inhalan en el lugar de trabajo (p. ej.,
asbestos, berilio, polvo de carbón, aserrín), fármacos circulantes (p.ej.,
antibióticos y quimioterápicos), enfermedades sistémicas (p. ej., artritis
reumatoide, lupus, esclerodermia y sarcoidosis), o puede ser idiopática.
El daño inicial causa que la pared alveolar se engrose y el espacio al-
veolar se llene con un exudado que contiene linfocitos, plaquetas y otras
células efectoras inmunitarias (fig. 22.16D). A continuación, el espacio
es infiltrado por fibroblastos, que producen haces de colágena y otras
fibras entre los sacos alveolares. El tejido cicatrizal es no distensible
de manera relativa, de tal suerte que el pulmón se vuelve rígido y se
expande con dificultad durante la inspiración. Los pulmones enfermos
disminuyen la captación de O2, y puede presentarse hipoxemia conforme
Figura 22.16 progresa la cicatrización.
Pulmones normales y con patología.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII. Mecánica pulmonar dinámica 273
VIII. MECÁNICA PULMONAR DINÁMICA Entre las respiraciones, los pulmones

1 se mantienen abiertos gracias a la Ppl
negativa. La presión alveolar (PA)
Durante la inspiración, el aire se mueve desde el ambiente externo a través se apoya en la PB (760 mmHg)
de un grupo ramificados de tubos de diámetro cada vez más pequeño. El
flujo se conduce mediante una diferencia de presión entre la atmósfera PB=0
externa y el alvéolo (P PB PA). El flujo es inversamente proporcional
a la resistencia de las vías respiratorias (R): Ppl = –5 cm H2O
V̇
_P
R
PA=0
donde V es el flujo de aire (volumen unidad de tiempo). Pared
torácica
A. Presiones que conducen el flujo de aire
Diafragma
El flujo de aire se presenta en respuesta a los gradientes de presión
establecidos entre los alvéolos y la atmósfera externa. El cuerpo no tiene El diafragma se contrae, e inicia
2 la inspiración. La Ppl se vuelve
manera de controlar la PA de manera directa. En su lugar, el diafragma fuertemente negativa
y otros músculos respiratorios manipulan la presión intrapleural. Cuando
la Ppl cae, se eleva la PL, y los alvéolos se expanden. La PA se vuelve PB=0
negativa debido a que el producto de la presión y el volumen de un Ppl = –15

número fijo de moléculas de aire permanecen constantes (como para
la ley de Boyle).
PA1VA1 ↓PA2↑VA2
PA=0
Donde PA1 y PA2 denotan presión alveolar antes y después de la expansión
alveolar (VA1 y VA2). Por lo tanto, la expansión alveolar crea un gradiente
de presión PB PA que conduce el flujo de aire hacia los pulmones (fig.
22.17). En vista de que el flujo ocurre contra una resistencia, lleva tiempo
que el aire se mueva dentro o fuera de los pulmones y para que disipe el
gradiente de presión, en particular a los puntos eliminados más lejanos El diafragma desciende y la pared torácica
a partir del sitio de mayor resistencia. se mueve hacia afuera, dejando un vacío
en el espacio intrapleural
B. Resistencia al flujo de aire

La Ppl negativa expande los pulmones
En un individuo sano, la respiración suele ser un acto sin esfuerzo e incons- 3 y en consecuencia la PA se vuelve ne-
ciente, de tal manera que parece sorprendente que las vías respiratorias gativa, creando un gradiente de presión
entre los alvéolos y la atmósfera
puedan ofrecer resistencia al flujo. La resistencia tiene diversos orígenes.
La resistencia es proporcional a la longitud de la vía respiratoria (l) y la
viscosidad ( ) del gas que se mueve a través de ella es inversamente PB=0
proporcional a la cuarta potencia del radio (r) de la vía respiratoria, tal
como se yestablece en la ley de Poiseuille:
8L
Ppl = –15
R _4

r El aire fluye dentro de –5
los pulmones con un –10
El radio de la vía respiratoria tiene la mayor influencia sobre la resisten- gradiente de presión
cia, aunque también debe considerarse la viscosidad y la turbulencia. de PB >PA –12
1. Radio de la vía respiratoria: el radio de la vía respiratoria disminuye

con cada generación sucesiva dentro del árbol bronquial. La dismi-
nución del radio incrementa la resistencia, pero el impacto negativo
sobre el flujo de aire neto a través del pulmón es más que compensar La Ppl mantiene un vacío relativo hasta
que inicia la espiración. Los pulmones
por la ganancia en el número de vías respiratorias con cada genera- permanecen con un mayor volumen
ción sucesiva. En otras palabras, si bien los bronquiolos individuales gracias a la pared torácica
tienen una resistencia muy elevada, su resistencia combinada es casi
insignificante (que se calcula de la suma de recíprocos; v. 19·IV·B).
El sitio de mayor resistencia en el pulmón es en la faringe y las vías
Figura 22.17
respiratorias más grandes (generaciones 0 a ⬃7) como se muestra Gradientes de presión que conducen el
en la figura 22.18. flujo de aire durante la inspiración.
PB presión barométrica; Ppl presión
intrapleural. Todos los valores se dan en
cm de H2O.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Viscosidad del aire: La viscosidad del aire depende de la densidad

,10 1 000
del aire. La densidad del aire se incrementa cuando se comprime,
como ocurre durante un buceo profundo en el mar. Al incrementar la
,08 densidad aumenta la resistencia del flujo y el esfuerzo respiratorio.
Número de vías respiratorias

La respiración de una mezcla de O2/helio compensa, parcialmente, su
Resistencia (cm de H2O/l/s)
incremento en la densidad. El helio tiene menos densidad que el aire

,06 atmosférico y, en consecuencia, se reduce el esfuerzo respiratorio.
500
3. Turbulencia: la ley de Poiseuille, ya mencionada, asume que el flujo
,04 de aire a través de los pulmones es aerodinámico, pero por lo general
éste no es el caso. Las vías respiratorias constan de una serie de tubos
,02 ramificados. Cada punta de la rama crea una corriente de remolino
que rompe el flujo aerodinámico e incrementa la resistencia de la
vía respiratoria. En la práctica, las corrientes de remolino provocan
0 0 que el flujo a través de las vías respiratorias sean proporcionales a
0 5 10 15 20 (P 兹P) en lugar de P solo.
Generación de vías respiratorias
C. Factores que afectan la resistencia de las vías respiratorias

Figura 22.18
Las vías respiratorias son la fuente primaria de resistencia en el pulmón
Resistencia al flujo de aire dentro del
árbol bronquial.
y, por lo tanto, los cambios en el radio de las vías respiratorias pueden
impactar de manera significativa la función pulmonar. El radio de las vías
respiratorias depende de la musculatura de las vías respiratorias y del
volumen pulmonar.
1. Músculo liso: los bronquiolos están recubiertos por células muscula-

res lisas. Cuando los músculos se contraen, disminuyen el radio de las
vías respiratorias e incrementan la resistencia a las vías respiratorias.
El flujo a través de las vías respiratorias, en consecuencia, puede
disminuir. La relajación del músculo liso y la dilatación bronquiolar
reducen la resistencia y facilita el aumento del flujo de aire. Los
músculos de las vías respiratorias están regulados por el sistema
nervioso autónomo (SNA) y por factores locales.
a. Control autónomo: las vías respiratorias están controladas por

ramas parasimpáticas como simpáticas (SNS) del SNA.
i. Parasimpático: cuando se activan las fibras nerviosas para-

simpáticas del nervio vago, liberan acetilcolina (AC) de sus
terminaciones. La AC se une a los receptores M3 muscarínicos
y provoca broncoconstricción, que reduce el flujo de aire.
Las vías respiratorias se unen a los
alvéolos circundantes. Cuando los ii. Simpático: la activación simpática provoca que los bronquiolos
alvéolos se inflan, las vías respira- se dilaten, principalmente al inhibir la liberación de AC, en lugar
torias se forzan a dilatarse también de que sea a través de efectos directos sobre la musculatura.
Las terminaciones del SNS liberan norepinefrina, que se une
a los receptores 2 adrenérgicos presinápticos. Este receptor
Alvéolos
es sensible en particular a la liberación de epinefrina de la
médula suprarrenal durante la activación del SNS. La bron-
codilatación mediada por SNS es importante para facilitar
Vías
el flujo de aire a la separación hemato-gaseosa durante el
respira- ejercicio, por ejemplo.
torias
b. Factores locales: los irritantes locales y los alergenos provocan
constricción de los bronquiolos y obstruyen las vías respiratorias.
La contracción de los músculos de las vías respiratorias es una
respuesta a la histamina y otros mediadores inflamatorios.
2. Volumen pulmonar: la resistencia de las vías respiratorias es alta-
Figura 22.19 mente dependiente del volumen pulmonar. La resistencia neta de las
Tracción radial en las vías respiratorias al vías respiratorias es baja con volúmenes pulmonares altos y elevada
inflar el pulmón.
en volúmenes bajos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII. Mecánica pulmonar dinámica 275
a. Volúmenes altos: la disminución en la Ppl que establece un gra-

Inspiración completa: La PA se apoya
diente para el flujo de aire durante la inspiración se transmite a 1 en la PB. La presión intrapleural (Ppl)
las vías respiratorias, así como a los alvéolos. Esto causa que la es fuertemente negativa
resistencia de las vías respiratorias caiga durante la expansión
del pulmón. Las vías respiratorias también se dilatan mediante PB = 0
la tracción radial, que resulta de un encadenamiento mecánico
Ppl = –15 cm H2O
entre los alvéolos y todas las estructuras circundantes. En la
práctica, cuando los alvéolos se expanden, la tracción radial en
las vías respiratorias intermedias incrementa su radio y disminuye La Ppl negativa repre-
su resistencia (fig. 22.19). senta el monto de PA = 0
presión requerido para
evitar que el pulmón se
b. Volúmenes bajos: a volúmenes pulmonares bajos, la tracción colapse por sí mismo
radial se reduce y la resistencia de las vías respiratorias se in-
crementa. Pared torácica Diafragma
D. Colapso de las vías respiratorias durante la espiración Espiración forzada: se contraen

Las vías respiratorias tienden a colapsarse y limitar el flujo durante la
2 los músculos intercostales
internos y abdominales
espiración, un efecto conocido como compresión dinámica de las vías
respiratorias. Las razones y consecuencias del colapso son las más fáci- PB = 0
les de apreciar durante una espiración forzada, después de una inspiración
profunda (fig. 22.20). La espiración forzada inicia con la contracción de
los músculos abdominales e intercostales internos, que forzan a la pared Ppl = +10
torácica hacia abajo y arriba, así provoca que la Ppl se vuelva positiva. La
presión positiva se transfiere y comprime a los alvéolos, disminuyendo su PA = 0
volumen y provocando que la PA se eleve arriba de la PB. Por lo tanto, la
compresión establece el gradiente de presión que dirige el flujo espiratorio.
Las vías respiratorias de mayor tamaño tienen una resistencia relativa-
mente alta al flujo que limita la tasa de vaciamiento pulmonar, así que
hay un periodo durante el cual, los alvéolos se mantienen llenos de aire
presurizado. La elevada presión intraalveolar mantiene la permeabilidad, La pared torácica se mueve hacia dentro
incluso aunque la Ppl pueda ser positiva y favorecer el colapso alveolar. y comprime los pulmones. La Ppl se
La presión de las vías respiratorias disminuye con la distancia desde vuelve fuertemente positiva
los alvéolos y la proximidad al sitio principal de resistencia (bronquios y

tráquea). En consecuencia, mientras que la presión intraalveolar puede Las vías respiratorias de mayor
ser fuertemente positiva (con respecto a la PB), la presión dentro de las 3 tamaño se colapsan
vías respiratorias de mayor tamaño, pueden ser más cercanas a cero (es
decir, la PB), y por lo tanto, son más susceptibles de colapsarse por la Ppl PB = 0
(fig. 22.20 [3]). Las vías respiratorias de mayor tamaño tienen cartílago,
+5
mismo que ayuda a mantener la permeabilidad durante la espiración Ppl = +10 +10
forzada, pero pueden ser inadecuadas para evitar el colapso. Conforme
+10
el aire deja los pulmones y la PA cae, la zona de colapso se mueve en
+10 15 +10
forma distal e involucra a las vías respiratorias cada vez más pequeñas.
La compresión y el colapso de las vías respiratorias de conducción es el +10 20
+10
PA = +25 25 25
factor autorregulador limitante, que determina qué tan rápido escapa el
aire de los pulmones durante la espiración. Si un sujeto intenta acelerar
el flujo de aire que sale con una contracción muscular más forzada, el
gradiente de presión que conduce el flujo de aire hacia afuera se eleva,
pero esto hace que las fuerzas que favorecen el colapso de las vías res- La PA ahora es fuertemente positiva después
piratorias se colapsen con una suma neta de ganancia cero (fig. 22.21). del incremento de 25 mm H2O en la Ppl. El
aire es forzado a partir de los pulmones por
debajo del gradiente de presión PA > PB
E. Esfuerzo respiratorio
La respiración requiere que los músculos respiratorios se contraigan para
expandir la resistencia contra los pulmones. El esfuerzo respiratorio Figura 22.20
por lo general representa ⬃5% de la energía total utilizada en reposo, El colapso de la vía respiratoria durante
pero puede elevarse a 20% del total durante el ejercicio. Tales cargas la espiración forzada. PA Presión
de trabajo suelen ser insignificantes en los individuos sanos, pero al- intraalveolar; PB presión barométrica;
gunos pacientes con enfermedades pulmonares tienen la dificultad de Ppl presión intrapleural. Todos los
expandir sus pulmones, e incluso los movimientos respiratorios pueden valores se dan en cm de H2O.
fatigar a los músculos respiratorios y precipitar insuficiencia respiratoria
(v. 40·VI).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 22.2: respiración con los labios fruncidos
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por

Espiración forzada,
la limitación al flujo de aire (obstrucción). La prueba de espirometría individuo sano
muestra un contorno de la curva de flujo–volumen que parece «hacia
Espiración
Paciente con
afuera» (cóncavo hacia arriba) en el extremo espiratorio de la curva. enfisema
Asimismo, puede haber una cola larga en el extremo espiratorio, que se
Flujo de aire (l/s)

manifiesta debido a que los pacientes con EPOC pasan dificultades para
exhalar debido a la pérdida de la retracción elástica y el colapso del aire.
Los pacientes pueden compensar parcialmente la pérdida del soporte 0
Volumen (l)
Inspiración
mecánico al fruncir sus labios (como si silbaran) durante la espiración,
una conducta conocida como respiración con los labios fruncidos o
resoplido. Esta conducta es eficaz debido a que mueve el sitio principal
de resistencia de las vías respiratorias más cercano a la boca y extiende
el tiempo durante el cual la presión de las vías respiratorias se mantiene
elevada y las vías respiratorias permeables. Los pacientes con pérdida de Efectos del enfisema en el flujo de aire.
tejido anatómico (enfisema), además de la obstrucción del flujo de aire,
tienden a hiperventilar y a utilizar los músculos accesorios para ayudarse con la espiración, dándoles una complexión
rosada característica («sopladores rosados»). Esto contrasta con los pacientes que presentan EPOC cuya enfermedad
se caracteriza por bronquitis crónica y producción excesiva de moco que interfiere con la captación de oxígeno (estos
pacientes pueden describirse como «abotargados azules»).
1. Componentes del esfuerzo: muchos factores contribuyen al esfuer-

zo respiratorio. Los dos factores principales son el trabajo elástico
y el trabajo de resistencia. El trabajo elástico incluye el esfuerzo
requerido para contrarrestar la retracción elástica pulmonar durante
la inspiración, que es proporcional a su distensibilidad. También se
requiere el esfuerzo para desplazar la pared torácica hacia afuera
y los órganos abdominales hacia abajo. El trabajo de resistencia
conlleva el movimiento del aire a través de las vías respiratorias contra
la resistencia de las mismas.
2. Medición del esfuerzo: el esfuerzo se calcula como el monto de

fuerza requerida para mover un objeto en una distancia dada. En
términos pulmonares, el esfuerzo respiratorio se calcula del producto
El sujeto inhala el 100 % de la CPT y de la fuerza requerida para cambiar el gradiente de presión transpul-
después exhala con diversos grados monar y el volumen de aire movido por unidad de tiempo. El esfuerzo
de fuerza Las porciones descen- puede representarse en forma gráfica como el área a la izquierda de
dentes de las tres curvas
están sobreimpuestas la fase inspiratoria del bucle de presión–volumen (fig. 22.22).
debido a que la veloci-
dad de espiración está 3. Enfermedades pulmonares: tanto la EPOC como la fibrosis pulmonar
limitada por la resisten-
incrementan el esfuerzo respiratorio (fig. 22.22). Los pacientes con
Flujo de aire (l/s)
cia de las vías respiratorias

EPOC realizan un mayor esfuerzo para exhalar contra la resistencia
de las vías respiratorias (incrementa el trabajo de resistencia). La
fibrosis pulmonar endurece el pulmón y requiere que el paciente
n
genere presiones transpulmonares superiores a las normales, para

ió
irac
expandir los pulmones durante la inspiración (incremento del trabajo

Esp
elástico).
CPT Inspiración RV
IX. VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
Volumen
La respiración normal tranquila utiliza menos del 10% de la CPT. El ejercicio

Figura 22.21
incrementa este monto de manera significativa, pero siempre hay un volumen
La resistencia de las vías respiratorias
limita el flujo durante la espiración forzada.
residual pequeño que se comunica con el espacio ventilado, pero no participa
VR volumen residual, CPT capacidad en la ventilación, incluso en niveles máximos de ejercicio. Clínicamente, es
pulmonar total. importante determinar la contribución de este volumen a la mezcla de ga-
ERRNVPHGLFRVRUJ
X. Ventilación y espacio muerto 277
ses en los pulmones y evaluar de qué manera el volumen o los volúmenes

pueden impactarse por la progresión de diversas enfermedades pulmonares. A Normal
Además de la medición del flujo de aire mediante espirometría, pruebas
de funcionamiento pulmonar (PFP), se miden de manera característica
Espiración
cuatro volúmenes pulmonares, los cuales se combinan para derivar las
numerosas capacidades pulmonares (fig. 22.23). Las PFP también evalúan
la eficiencia de la separación hemato-gaseosa («capacidad de difusión» se Inspiración
revisan en el cap. 23·V).
A. Volúmenes El área hacia la iz-

quierda de la curva
de inspiración
El volumen de aire inspirado o espirado con cada respiración, que es refleja el esfuerzo
característico ⬃500 ml en un adulto promedio, se denomina volumen respiratorio
corriente (CV). El volumen de reserva inspiratoria (VRI) y el volumen
de reserva espiratoria (VRE) corresponden a los volúmenes que pueden
inspirarse o espirarse, respectivamente, por encima del CV. El volumen
EPOC
residual (VR) es el volumen de aire remanente en el pulmón después B
de una espiración máxima (⬃1,2 l en un individuo normal). No es posible
obtener información del VR mediante una espirometría, de tal manera
que las pruebas de funcionamiento pulmonar suelen incluir pruebas más
especializadas como pletismografía corporal o técnicas que vigilen las
Volumen pulmonar
concentraciones intrapulmonares de los gases con el tiempo (es decir,
Se incrementa
ensayos de dilución de helio y de lavado de nitrógeno). el esfuerzo
resistivo
B. Capacidades
La suma de los cuatro volúmenes pulmonares (CPT) corresponde a
⬃6 l en un individuo normal (fig. 22.23). La capacidad residual funcional
(CRF) es el volumen remanente en los pulmones después de expeler
una respiración corriente. La capacidad inspiratoria (CI) es la suma de
Fibrosis
CV y VRI. La capacidad vital (CV) es la suma de CV, VRI, y VRE, y es C
la CV máxima que puede obtenerse (es decir, la mayor inhalación que
uno pueda hacer). La capacidad vital forzada (CVF) es el volumen de
aire que puede espirarse de manera forzada después de una inspiración
máxima.
C. Volumen espiratorio forzado

VEF1 es el volumen de aire que puede espirarse de manera forzada en
1 segundo después de una inspiración máxima y es una medida clínica Se incrementa el
esfuerzo elástico
importante del funcionamiento pulmonar (v. Aplicación clínica 22.3).
X. VENTILACIÓN Y ESPACIO MUERTO
El intercambio gaseoso se presenta en la superficie alveolar. Al momento en Figura 22.22

Efectos de la enfermedad pulmonar
que el aire inspirado se pone en contacto con la separación de intercambio
en el esfuerzo respiratorio.
gaseoso, su concentración de O2 y CO2 se ha modificado a través de la mezcla EPOC enfermedad pulmonar
con los gases que permanecen en el VR, que depende de la frecuencia con obstructiva crónica.
que se refresquen los contenidos pulmonares (ventilación). La concentra-
ción de gas alveolar también depende del monto del aire inhalado que no
participa en el intercambio gaseoso debido a que llena el espacio muerto.
A. Espacio muerto
El pulmón contiene dos tipos de espacio muerto: anatómico y fisiológico.
1. Anatómico: faringe, tráquea, bronquios y otras vías respiratorias de
conducción contienen ⬃150 ml de aire que se mueve hacia afue-
ra durante la espiración sin incluso haber establecido contacto con
la separación de intercambio gaseoso. Esto representa el espacio
muerto anatómico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 22.3: pruebas de funcionamiento pulmonar
Las pruebas de funcionamiento pulmonar son de utilidad para detec-

VEF1:
tar la presencia de fisiopatología pulmonar obstructiva y restrictiva. La VEF1 CVF
CVF (%)
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se identifica mejor
mediante la medición del flujo de aire con espirometría y documentando la Normal ⬃4,0 ⬃5,0 ⬎70
obstrucción (reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo
[VEF1] en un escenario de una relación de VEF1/ CVF [capacidad vital Obstructivo ⬃1,3 ⬃3,1 ⬍70
forzada] de 70%). Los pacientes con EPOC suelen presentar volúmenes Restrictivo ⬃2,8 ⬃3,1 ⬎70
pulmonares muy elevados debido a que la exhalación está alterada por la VEF1 volumen de aire que se expulsa
obstrucción de las vías respiratorias. Los pacientes con fibrosis pulmonar en forma forzada en 1 segundo; CVF
funcionan a volúmenes bajos debido a que el pulmón no es distensible y capacidad vital forzada. Los valores de VEF1
es difícil que se expanda; por lo tanto, la capacidad pulmonar se reduce. y de la CVF están en litros. La CVF suele
ser ligeramente menor que la capacidad
Estos pacientes suelen tener una respiración superficial y rápida. vital, por lo que se utiliza un término para
distinguirlos.
2. Fisiológico: en un pulmón enfermo, es posible que una proporción

de los alvéolos estén ventilados pero no participen en el intercambio
gaseoso debido al daño en la separación hemato-gaseosa o a que
se interrumpió el flujo pulmonar sanguíneo a estas regiones. Tales
regiones representan el espacio muerto. El término espacio muerto fi-
siológico considera el espacio muerto anatómico y las contribuciones
de estos alvéolos no funcionales. En una persona sana, los espacios
muertos fisiológico y anatómico son aproximadamente iguales. En
un pulmón enfermo, es posible que el espacio muerto fisiológico se
incremente en 1 500 ml o más.
3. Cálculo del espacio muerto: el volumen del espacio muerto (VD)

Inspiración
puede calcularse mediante la medición del monto de CO2 contenido en
máxima el aire espirado (PECO2). El espacio muerto (por definición) no participa
6 en el intercambio gaseoso y, en consecuencia, contiene cantidades
insignificantes de CO2. La cantidad de CO2 en el aire que se origina
a partir de las regiones pulmonares que participan en el intercam-
VRI bio gaseoso, iguala a la de la sangre arterial (PaCO2), debido a que
los gases sanguíneos se equilibran con los gases alveolares durante el
CV CI
tránsito a través de la circulación pulmonar (es decir, PACO2 PaCO2).
Volumen pulmonar (l)
Por lo tanto, el volumen del espacio muerto puede determinarse a

TV
partir del grado en que ha disminuido la cantidad de CO2 en el aire
CPT
espirado por el aire libre de CO2 que se origina del espacio muerto:
VRE
PaCO2 PECO2
VD VT
PaCO2
CRF
Espiración
donde VT volumen pulmonar total.
VR máxima
B. Ventilación: la ventilación puede expresarse como ventilación por mi-
0 nuto o ventilación alveolar. La ventilación por minuto (VE) es el volumen
Tiempo total de aire inhalado y exhalado por minuto:
Ventilación por minuto CV respiraciones/min

Figura 22.23
Espirometría.
VRE volumen de reserva espiratoria; La ventilación alveolar (VA) es el volumen de aire por minuto que entra
CRF capacidad residual funcional; a las áreas participantes en el intercambio gaseoso:
CI capacidad inspiratoria;
VRI volumen de reserva inspiratoria; VA (CV VD) respiraciones/min
VR volumen residual; CPT capacidad
pulmonar total; VC volumen corriente;
Donde VA representa la ventilación alveolar y VD es el espacio muerto.
CV capacidad vital.
ERRNVPHGLFRVRUJ
• Los pulmones facilitan el intercambio de O2 y CO2 entre masa, mientras que los alvéolos en el ápex pueden
la sangre y el aire. La interfaz hemato-gaseosa se expandirse hasta 60% de su volumen máximo.
localiza dentro de los alvéolos, sacos de paredes del-
• El flujo de aire entre los alvéolos y la atmósfera externa
gadas que sirven para amplificar la separación del área
es conducido por los gradientes de presión. El flujo se
superficial y transportar la circulación pulmonar hacia la
presenta contra una resistencia que depende en gran
proximidad del aire inhalado.
medida del radio interno de la vía respiratoria.
• Los alvéolos están humedecidos con una película delga-
da de líquido que genera tensión superficial. La tensión • La resistencia de las vías respiratorias está modulada
superficial es una fuerza que favorece que el pulmón por el sistema nervioso autónomo, sin embargo, tam-
se colapse e impacta negativamente en el desempeño bién cambia en forma pasiva con el volumen pulmonar.
pulmonar. El epitelio alveolar produce surfactante con el Durante la expansión pulmonar, las vías respiratorias son
fin de contrarrestar esta tensión superficial. El surfactante forzadas a dilatarse al activar las estructuras circundan-
es un complejo fosfolipídico que ayuda a estabilizar el tes vía las uniones mecánicas, y la dilatación provoca
tamaño alveolar e incrementa la distensibilidad pulmonar. que caiga la resistencia de las vías respiratorias. Cuando
los volúmenes pulmonares son bajos, las vías respirato-
• La respiración conlleva ciclos repetidos de inspiración y rias se comprimen por la masa del tejido circundante y
espiración. El aire se conduce dentro de los pulmones su resistencia es alta.
mediante la contracción del diafragma y otros músculos
respiratorios. La contracción incrementa el volumen de • Las vías respiratorias también son sensibles a las
la cavidad torácica y de los pulmones. presiones transmurales que se desarrollan durante la
• El diafragma, la pared torácica y los pulmones se mue- espiración, de tal manera que su resistencia se convierte
ven como una sola unidad. Están unidos por una película en un factor dependiente de la presión limitante del flujo
delgada de líquido pleural, que lubrica las pleuras vis- de salida.
ceral y parietal, para proporcionar la fuerza de cohesión • El movimiento del aire entre los pulmones y la atmósfera
que se requiere para expandir los pulmones. se mide utilizando la espirometría, una de las diversas
• En reposo, un pulmón es sujeto a dos fuerzas opuestas. pruebas de funcionamiento pulmonar (PFP) que se
La tensión superficial y los elementos elásticos en el teji- utilizan para evaluar la salud pulmonar. De las PFP se
do pulmonar, favorecen el colapso (retracción elástica). derivan cuatro volúmenes pulmonares (es decir, volu-
Los elementos elásticos en la pared torácica promover men corriente, volumen de reserva inspirato-
la expansión, y en consecuencia, evitan el colapso. La ria, volumen de reserva espiratoria, y volumen re-
introducción de aire entre las dos pleuras (neumotórax) sidual) y capacidades (es decir, capacidad pulmonar
rompe la conexión entre los pulmones y la pared toráci- total, capacidad residual funcional, capacidad inspi-
ca, al permitir el colapso pulmonar. ratoria y capacidad vital).
• La gravedad provoca diferencias regionales significativas • El aire que está comprendido dentro de las regiones de
en el tamaño alveolar en un pulmón en posición vertical. los pulmones que no participan en el intercambio gaseo-
La base del pulmón está comprimida por su propia so se conoce como espacio muerto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
23 Intercambio gaseoso
I. GENERALIDADES
CO2 O2
Los pulmones facilitan el intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y el aire. El
20 O2 se requiere para ayudar a la producción celular del combustible adenosin
mmHg PULMÓN trifosfato, mientras que el CO2 se forma como un producto secundario del
CIRCULACIÓN metabolismo aeróbico. Los pulmones facilitan el intercambio, al conducir a la
PULMONAR 120 sangre hacia la proximidad del aire atmosférico, en una separación hemato-
mmHg
gaseosa. Cuando el diafragma y otros músculos inspiratorios se contraen, los
pulmones se insuflan. El aire fluye hacia los pulmones, volviéndose a llenar
de O2 en la separación hemato-gaseosa, para aportar los elevados gradientes
de presión de O2 y CO2 que se requieren para el intercambio gaseoso óptimo.
El intercambio se presenta con rapidez, gracias a la delgada división que
existe entre la sangre y el aire (1 m), así como por el área extensa de la
superficie de la separación. La eficiencia del intercambio depende de manera
DERECHA IZQUIERDA importante de la circulación pulmonar, la cual lleva CO2 a los pulmones para
CORAZÓN su desecho y se lleva O2 (fig. 23.1). Los cambios fisiológicos y patológicos
CO2 O2
en la ventilación en la perfusión de la separación hemato-gaseosa pueden
impactar en forma negativa el desempeño pulmonar.
ÓRGANOS SISTÉMICOS
II. PRESIONES PARCIALES
CIRCULACIÓN
SISTÉMICA Los gases se mueven entre el aire y la sangre mediante difusión pasiva.
Los principios básicos que rigen la difusión gaseosa son similares a los
descritos para la difusión de solutos entre dos cámaras llenas de líquido
(v. 1·IV). Sin embargo, el tema se complica por la necesidad de tomar en
Figura 23.1
Circulación pulmonar y sistémica. consideración qué tan soluble pudiera ser un gas en la sangre (fig. 23.2). Si
un gas es insoluble en agua, no puede entrar a la circulación, excepto en
circunstancias extremas no fisiológicas. En la práctica, esto significa que se
revisan las fuerzas que conducen la difusión de O2 y CO2 entre la sangre y
el aire, en términos de gradientes de presión parcial en lugar de gradientes
de concentración.
A. Presiones gaseosas
El movimiento aleatorio de las moléculas de gas ejerce presión sobre
las paredes del vaso que lo contiene. La cantidad de presión es direc-
tamente proporcional al número de moléculas dentro del vaso, como se
describe por la ley del gas ideal:
P nRT
_
V
Donde P presión, n número de moléculas, R constante universal de
gas, T es temperatura, y V es el volumen del contenedor.
280
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Presiones parciales 281
B. Presión parcial
Separación aire-agua
El término «presión parcial» reconoce que el aire atmosférico es una mez- El gas debe disol-
cla de diversos gases diferentes. La presión total ejercida por las mezclas verse en líquido
para entrar al
de gases es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de cuerpo
los componentes individuales (ley de Dalton). Presión elevada
(gas)
Sangre
1. Composición del aire atmosférico: el aire atmosférico está com- Alvéolo
puesto por 78,09% N2, 20,95% O2, 0,93% argón (Ar), 0,03% CO2, y
cantidades ínfimas de otros diversos gases inertes y contaminantes.
La composición fraccionada no cambia con la altura sobre el nivel del
mar ni con la temperatura.
Presión baja
(gas disuelto)
2. Composición del aire inspirado: la composición del aire no cambia
durante la inspiración debido a que las membranas mucosas que Las proteínas de unión (p.ej., hemoglobina)
mantienen la presión baja y un fuerte
recubren la nariz y la boca agregan vapor. Al momento en que el aire gradiente para la difusión
llega a los alvéolos, se satura con 6,18% de agua. La composición
fraccionada de otros gases se reduce de manera correspondiente:
73,26% N2, 19,65% O2, 0,87% Ar, y 0,03% CO2. Figura 23.2
Difusión gaseosa entre el aire y la sangre.
3. Presión parcial del aire inspirado: la presión atmosférica a nivel del
mar es de 760 mmHg, que refleja la masa de las moléculas de aire
acumuladas arriba. La presión parcial de los gases individuales que
conforman el aire inspirado, refleja su composición fraccionada. Por lo
tanto, la presión parcial de O2 en la membrana alveolar (PACO2) es el
producto de la presión atmosférica (760 mmHg) y de la composición
fraccionada (19,7%):
PAO2 760 0,197 150 mmHg
La presión parcial de CO2 (PACO2) es 0,21 mmHg. Este último es insignifi-

cante en términos fisiológicos y, en consecuencia, suele redondearse a 0
mmHg (tabla 23.1).
C. Gases sanguíneos
La ventilación alveolar lleva el aire atmosférico a la separación hemato-
gaseosa. El monto de O2 y de otros constituyentes del aire que se disuel- Tabla 23.1 Presiones parciales de oxígeno
ven en la sangre, es proporcionar a sus presiones parciales y su solubilidad y dióxido de carbono
en la sangre (ley de Henry). O2 y CO2 son gases solubles que rápida-
mente se equilibran a través de la separación hemato-gaseosa duran- O2 CO2
Localización
te la inspiración. La PO2 en el gas alveolar necesariamente cae conforme (mmHg) (mmHg)
las moléculas de O2 cruzan la separación y se disuelven en la sangre:
Cuando los dos compartimientos se equilibraron, la PAO2 disminuye de Aire externo 160 0
150 mmHg a 100 mmHg. En equilibrio, la concentración de O2 disuelto Vías respi- 150 0
en la sangre puede calcularse a partir de: ratorias de
conducción
(durante la
[O2] PAO2 s 100 mmHg 0,0013 mmol/l/mmHg 0,13 mmol/l
inhalación)
donde [O2] se disuelve la concentración de O2, y s es la solubilidad de Alvéolos 100 40

O2 en sangre. Capilar pul- 100 40
monar
Por lo tanto, la ley de Henry predice que si la concentración de O2 en la Arteria sisté- 100* 40
sangre es de 0,13 mmol y en equilibrio con un compartimiento gaseoso, mica
el PO2 en dicho compartimiento debe ser de 100 mmHg. Por lo tanto, se Arteria pulmo- 40 45
considera que la presión parcial de O2 en sangre es de 100 mmHg, lo que nar
permite revisar los gradientes de presión que conducen el movimiento
del gas entre las fases gaseosa y líquida. *El valor real es ligeramente menor debido a
las derivaciones fisiológicas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
282 23 Intercambio gaseoso
Las presiones parciales, por ejemplo, reflejan el monto

del gas libre disuelto en líquido, y no proporciona in-
formación acerca de qué tanto gas adicional pudiera
unirse a la hemoglobina (Hb).
III. CIRCULACIÓN PULMONAR
La circulación pulmonar, al igual que la circulación sistémica, recibe 100%

del GC, pero hasta ahí terminan las semejanzas. Numerosas características
hacen que la vasculatura pulmonar sea única, pues reflejan su localización
dentro de la circulación general y un número de adaptaciones diseñadas
para facilitar el intercambio de gas.
A. Revisión
La circulación pulmonar tiene una resistencia de 2–3 mmHg/l/min, o
Alvéolos cerca de cinco veces menor que la circulación sistémica. La media de
las presiones arteriales pulmonares se reduce en forma proporcional
En reposo, el volumen
pulmonar es bajo. Los (10–17 mmHg), al igual que el grosor de la pared de las arterias de
alvéolos y los vasos suministro. Las arterias pulmonares contienen una fracción del músculo
de irrigación pulmonar liso que caracteriza a los vasos de resistencia periférica y hacen difícil
insertados en el tejido
están comprimidos. distinguirlas de las venas. La escasez del músculo en la vasculatura
La RVP es alta pulmonar significa que los vasos se distienden con facilidad en respuesta
a cambios menores en la presión de llenado. La vasculatura, como un
Vaso de irrigación todo, puede contener hasta 20% del volumen sanguíneo circulante, y los
cambios en la postura provocan modificaciones inducidas por la gravedad
La Ppl se vuelve de ⬃400 ml entre las circulaciones pulmonar y sistémica.
fuertemente negativa
B. Separación hemato-gaseosa
Durante la inspiración,
el diafragma se mueve Los eritrocitos están separados del gas atmosférico por el espesor de
hacia abajo, y la pared una célula endotelial capilar más una célula epitelial alveolar (⬃0,15–0,30
del tórax se expande.
Los alvéolos son for- m). La densidad de los capilares pulmonares es tan extensa que la
zados a insuflarse. Los superficie alveolar está bañada por una capa casi continua de sangre,
vasos sanguíneos dis- que permite el intercambio gaseoso altamente eficiente. Los capilares
tensibles, insertados
en el tejido pulmonar, pulmonares tienen una longitud promedio de 0,75 mm, que da una amplia
se expanden oportunidad para el equilibrio gaseoso entre la sangre y el aire, incluso a
tasas elevadas de flujo. En reposo, un solo eritrocito atraviesa la longitud
INSUFLACIÓN PULMONAR
de un capilar y fluye por dos o tres alvéolos en ⬃0,75 s.
C. Volumen pulmonar
La dilatación de los
vasos sanguíneos La elasticidad elevada de los vasos sanguíneos pulmonares significa
provoca que la RVP que pueden colapsarse con facilidad cuando son comprimidos por los
caiga. El flujo se
incrementa
tejidos circundantes. En la práctica, esto implica que los cambios en
Q
• la presión de las vías respiratorias durante el ciclo respiratorio tienen
un impacto mayor sobre las tasas de perfusión alveolar. La naturaleza
V
• y el momento del cambio dependen de la localización del vaso dentro
del árbol bronquial.
1. Vasos de irrigación: el flujo a través de los vasos de irrigación pul-

monar (es decir, arterias y arteriolas), es muy sensible a los cambios
Figura 23.3 en la presión intrapleural (Ppl). La Ppl se vuelve fuertemente negativa
Efectos de la inspiración sobre los vasos durante la inspiración, que refleja la contracción y el movimiento
de irrigación pulmonar. hacia abajo del diafragma y el movimiento hacia afuera de la pared
Ppl presión pleural; RVP resistencia torácica. La presión negativa se transmite al parénquima pulmonar,
·
vascular pulmonar; Q Flujo sanguíneo que causa que los alvéolos se insuflen (fig. 23.3). La presión nega-
·
pulmonar; V ventilación. tiva también dilata los vasos sanguíneos que están incrustados en
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Circulación pulmonar 283
el parénquima pulmonar. Debido a que la resistencia vascular es Capilares Alvéolo

inversamente proporcional al radio vascular (R 1/r4), la dilatación
del vaso de irrigación durante la inspiración disminuye la resistencia Los capilares corren
vascular pulmonar (RVP). entre los alvéolos
adyacentes. En
volúmenes pulmo-
2. Capilares: los capilares pulmonares corren a través de los espacios nares moderados,
entre los alvéolos adyacentes. Cuando los alvéolos se expanden du- el flujo es óptimo
rante la inspiración, sus paredes se estiran. Los capilares incrustados
longitudinalmente, provocan la disminución de su diámetro interno
(fig. 23.4). El mismo efecto provoca que la piel palidezca al estirarse.
El estiramiento de los capilares incrementa su resistencia al flujo y INSUFLACIÓN PULMONAR
aumenta la RVP. Capilares
3. Dependencia de la resistencia vascular pulmonar del volumen: La insuflación

los efectos diferenciales de la inspiración sobre los vasos de irriga- alveolar estira los
capilares longitudi-
ción y la resistencia capilar se suman para producir un gráfico en nalmente. El radio
forma de U de la RVP contra el volumen pulmonar (fig. 23.5). La RVP interno se reduce y
es muy elevada en volúmenes pulmonares bajos (los vasos de irriga- hay alteración del
ción están comprimidos) y la capacidad pulmonar total (los capilares flujo sanguíneo
se estiran), pero la resistencia es más baja durante la respiración

en reposo.
Figura 23.4
D. Gravedad Permeabilidad capilar pulmonar durante la
inspiración.
Debido a que la vasculatura pulmonar tiene una resistencia baja global,
las presiones arteriales pulmonares también son muy bajas. Esto hace
que el flujo a través de la vasculatura pulmonar sea extremadamente
sensible a las influencias gravitacionales. Intervalo de respiración tranquila normal
1. Presiones sanguíneas pulmonares: el corazón se localiza den-

tro del mediastino, anidado entre los pulmones derecho e izquierdo
(fig. 23.6). La válvula pulmonar (donde se mide la presión disponible Resistencia vascular pulmonar
para conducir el flujo a través de la circulación pulmonar) se localiza
alrededor de 20 cm bajo el ápex pulmonar. El ventrículo derecho Efecto de
genera una presión arterial pulmonar media (Ppa) de ⬃15 mmHg, compresión
capilar
que aproxima ⬃20 cm H2O. Cuando un individuo está en posición
Total
prona, las presiones arteriales en el ápex y la base pulmonar deben
aproximarse a 20 cm H2O. Cuando está de pie, la gravedad ejerce
una fuerza descendente que disminuye la presión arterial por arriba Efecto de
dilatación
del corazón por ⬃1 cm H2O por cada cm de distancia vertical. La del vaso
de irriga-
gravedad incrementa las presiones por debajo del corazón en la ción
misma cantidad.
VR Volumen pulmonar CPT
2. Diferencias regionales: los efectos de la gravedad sobre la Ppa sig-
nifica que cuando una persona está de pie, el flujo pulmonar es más
bajo en el ápex y se incrementa progresivamente con una menor altura Figura 23.5
Efectos del volumen pulmonar sobre la
(fig. 23.6). Es posible distinguir tres zonas distintas (1 a 3) basado en
resistencia vascular pulmonar.
las características del flujo. VR volumen residual;
CPT capacidad pulmonar total.
a. Zona 1—flujo mínimo: en el ápex, la presión alveolar presión
arterial presión venosa. En vista de que la Ppa cae con la
altura por arriba del corazón, la presión dentro de una arteriola
localizada ⬃20 cm por arriba del ventrículo es de cero. La presión
venular pulmonar (Ppv) es menor a cero a la misma altura (9 cm
H2O). Esto crea un gradiente de presión de 9–cm H2O disponible
para conducir el flujo a través de los capilares apicales, pero, en
la práctica, se colapsan. El colapso se presenta debido a que la
presión dentro de un alvéolo (PA) en reposo también es de 0
cm H2O (es decir, la presión barométrica), que es mayor que la
presión de perfusión que mantiene la permeabilidad capilar (fig.
23.6, panel superior). La zona 1 solamente existe en la parte más
ERRNVPHGLFRVRUJ
superior del ápex pulmonar, cuando las presiones vasculares

Zona 1: PA > Ppa > Ppv pulmonares son críticamente bajas (p. ej., durante una hemorragia
La presión alveolar excede la pre-
sión de perfusión. Los capilares o alguna otra forma de choque circulatorio) o cuando la presión
se colapsan y evitan el flujo alveolar se eleva de manera artificial mediante ventilación con
presión positiva.
Ppa = 1
b. Zona 2—flujo moderado: en la zona 2, la presión arterial
Capilares
PA = 0
presión alveolar presión venosa. La zona 2 incluye el ápex y la
parte media del pulmón, regiones en que la Ppa y la presión capilar
media (Pc) son mayores que la PA. La Ppv en la zona 2 todavía
es menor que la PA, así que los capilares tienden a comprimirse
Ppv = –9
en el extremo venular, pero continúa el flujo. La resistencia creada
Alvéolos por la compresión extravascular disminuye en forma gradual con
la altura pulmonar, que refleja la elevación coincidente tanto en Ppa
como Ppv (obsérvese que la PA no responde a la posición debido
Pulmón a que está determinada por la presión barométrica).
Presión media
= 20 cm H2O c. Zona 3—flujo máximo: la base del pulmón se localiza inferior
GRAVEDAD
Zona 1 a la válvula pulmonar. La gravedad favorece las presiones de

perfusión en esta región, de tal manera que la presión arterial
Zona 2 presión venosa presión alveolar. Aquí ya no hay colapso
Válvula
pulmonar vascular. En su lugar, los capilares de la base pulmonar suelen
Ven-
trículo distenderse cuando hay presiones de perfusión elevadas, favo-
Zona 3
derecho Corazón recidas por la gravedad. En la circulación sistémica, los vasos
de resistencia controlan de manera estrecha la Pc, a través de
la constricción y dilatación refleja de las capas musculares lisas
Zona 2: Ppa > PA > Ppv que conforman las paredes vasculares. Las arteriolas pulmo-
La presión de perfusión arterial exce-
de la presión alveolar, de tal manera
nares contienen cantidades tan pequeñas de músculo liso que son
que se inicia el flujo. Los capilares reguladores de la presión relativamente ineficaces. Por lo tanto,
se estrechan en el extremo venular la Pc se eleva al mismo tiempo que la Ppa y la Ppv, y los capilares
aumentan de tamaño más allá de su capacidad normal. El flujo
Ppa = 8 a través de los vasos sanguíneos es proporcional a la cuarta
potencia del radio interno y, en consecuencia, el flujo también es
PA = 0
desproporcionadamente alto (fig. 23.6, panel inferior).
Ppv = –2
E. Regulación del flujo

El flujo sanguíneo a través de los vasos de resistencia sistémica está
Zona 3: Ppa > Ppv > PA
Las presiones de perfusión
controlado por el sistema nervioso simpático, sustancias transportadas
exceden la presión alveolar en por la sangre, concentraciones elevadas de metabolitos y por otros fac-
toda la longitud del capilar. Los tores. En contraste, los vasos de resistencia pulmonar son insensibles
capilares se dilatan completa- de manera relativa a la actividad simpática o factores humorales. La
mente. El flujo es máximo
vasculatura es ligeramente sensible a la elevación de las concentraciones
intersticiales de CO2 e H y si bien los vasos de resistencia sistémica se
Ppa = 30
dilatarían de manera refleja, los vasos pulmonares se constriñen cuando
las concentraciones de CO2 y H se elevan. Una fuerza predominante
que controla los vasos de resistencia pulmonar y la RVP es la PAO2. Las
concentraciones bajas de O2 favorecen una vasoconstricción hipóxica
PA = 0
de los vasos de resistencia pulmonar. Este reflejo es de nuevo el opues-
Ppv = 20 to de cómo los vasos de resistencia sistémica responden a la hipoxia,
pero tiene ventajas claras en la optimización de la función pulmonar.
La vasoconstricción hipóxica dirige a la sangre fuera de las áreas poco
ventiladas, redirigiéndola a las regiones bien ventiladas donde puede
presentarse el intercambio gaseoso.
Figura 23.6
Perfusión regional y patrones del flujo
en un pulmón estático en posición
F. Mezcla venosa
vertical. Los valores se dan en cm H2O. En forma ideal, la sangre deja la circulación pulmonar y entra a la circu-
PA presión intraalveolar; Ppa presión lación sistémica con una saturación del 100%. En la práctica, esto nunca
arterial pulmonar; Ppv presión venosa
se presenta debido a que siempre hay cierto grado de mezcla venosa,
pulmonar.
o la combinación de sangre desoxigenada (venosa) y oxigenada antes
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Relación ventilación/perfusión 285
de entrar al sistema arterial sistémico. Hay dos ·causas

· principales: de- Aire
rivaciones y relación ventilación/perfusión (VA/Q) baja.
1. Derivaciones: las derivaciones permiten que la sangre venosa eluda
el proceso normal de intercambio gaseoso. Hay de dos tipos: anató- Alvéolo
micas y fisiológicas (fig. 23.7).
a. Anatómicas: las derivaciones anatómicas tienen una base es- CO2 O2

Capilar Vena
tructural y comprenden fístulas o vasos sanguíneos. Los ejem- pulmonar
plos incluyen un defecto del tabique auricular que permite que Arteria
la sangre pase de la aurícula derecha a la aurícula izquierda o pulmonar
una anastomosis entre una arteria pulmonar y una vena pulmo-
nar. Éstos también se conocen como derivaciones de derecha Derivación
a izquierda.
La sangre venosa se
b. Fisiológicas: las derivaciones fisiológicas se presentan cuan- mezcla con sangre total-
do atelectasia, neumonía o algún otro problema que afecta la Sangre mente oxigenada y
venosa reduce la saturación
ventilación de la separación hemato-gaseosa evitan el intercam-
bio gaseoso. La vasoconstricción hipóxica redirige el flujo, pero
siempre existe un grado de perfusión residual o separación no
funcional. La sangre de estas regiones se escapa a la oxigenación Figura 23.7
Las derivaciones permiten la mezcla
y reduce los valores de saturación de O2 arterial cuando entra a
venosa.
la circulación sistémica.
· ·
2. Relación ventilación/perfusión: la relación VA/Q se revisa con
mayor detalle más adelante, pero si la separación hemato-gaseosa
se perfunde a tasas que exceden sus límites disfuncionales, no se
presenta la saturación de O2. El resultado es la mezcla venosa.
IV. RELACIÓN VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
En· reposo, la circulación pulmonar es perfundida con ⬃5 l/min de sangre

(Q), que representa el gasto total del corazón derecho. La insuflación pul-
monar conduce ⬃4 l de aire dentro de los sacos· alveolares durante este
momento
· · (ventilación alveolar se abrevia como VA), de tal manera que la
VA/Q pulmonar es 0,8. En un pulmón ideal, todos los alvéolos estarían
ventilados y perfundidos de manera óptima, pero existen muchas causas
fisiológicas de desajuste. Aire
O2 = 150 mmHg
CO2 = 0
A. Modelo de mecánica pulmonar
La función de la ventilación alveolar es conducir al aire externo en la Alvéolo
proximidad cercana a la sangre, de tal manera que pueda cargarse O2 y La sangre entra
eliminarse CO2. El aire externo contiene 150 mmHg de O2 y cantidades al capilar rico
insignificantes de CO2 (fig. 23.8). La sangre que lleva a los alvéolos en CO2 y pobre
en O2. El CO2
desde las arteriolas pulmonares (sangre venosa mixta) es rica en CO2 se entrega en el O2 = 100
(PCO2 45 mmHg) pero pobre en O2 (PO2 40 mmHg). Durante la aire alveolar y CO2 = 40
respiración tranquila normal, el equilibrio entre uno y otro gases facilita el O2 se captura
que el aire entre y la sangre progrese antes de que ésta última haya
avanzado por un tercio del camino a través de los capilares, elevando Capilar pulmonar
la PACO2 a 40 mmHg y disminuyendo la PAO2 a 100 mmHg. Los alvéolos
O2 = 40 O2 = 100
no tienen la capacidad para modificar aún más estos valores, por lo que CO2 = 45 Después del intercambio, CO2 = 40
la sangre que sale de un capilar pulmonar también contiene 40 mmHg el aire alveolar y la sangre
contienen 100 mmHg de
de CO2 y 100 mmHg de O2. Sin embargo, los cambios en la ventilación O2 y 40 mmHg de CO2
o la perfusión afectarán a estos valores.
1. Obstrucción de la vía respiratoria: si una vía respiratoria

· · es obstruida Figura 23.8
por un tapón de moco, por ejemplo, la relación VA/Q cae a cero. En Intercambio de CO2 y O2 entre la sangre
ausencia de ventilación, el gas alveolar se equilibra con la sangre pulmonar y el aire alveolar. Las presiones
venosa mixta en una PACO2 de 45 mmHg y una PAO2 de 40 mmHg. La parciales se presentan en mmHg.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Obstrucción de las vías respiratorias Normal Obstrucción vascular

• • • • • •
VA /Q = 0. El contenido gaseoso permanece VA /Q = 0.8. El intercambio VA /Q = ∞. El gas alveolar
sin cambios durante el paso a través del capilar gaseoso se completa en permanece en concentraciones
el tercio inicial del capilar atmosféricas
Ejemplo: tapón de moco Ejemplo: embolismo pulmonar
O2 = 150 mmHg O2 = 150 mmHg

Obstrucción CO2 = 0 CO2 = 0
Disminución Incremento
• • • • Alvéolo
VA /Q VA /Q
O2 = 40 O2 = 100 O2 = 150
CO2 = 45 CO2 = 40 CO2 = 0
Capilar
O2 = 40 O2 = 40 O2 = 40 O2 = 100 O2 = 40
pulmonar
CO2 = 45 CO2 = 45 CO2 = 45 CO2 = 40 CO2 = 45
Figura 23.9
· ya sea en la ventilación· o la perfusión sobre PO2 y PCO2 en el pulmón. Todas las presiones parciales se
Efecto de la obstrucción
presentan en mmHg. VA ventilación alveolar; Q perfusión alveolar.
sangre que se aleja del área de obstrucción no tiene oportunidad de

intercambiar O2 o CO2 y, en consecuencia, permanece sin cambios
durante el paso a través del saco alveolar (fig. 23.9, izquierda). Esto
crea una derivación fisiológica, como se revisó antes.
2. Obstrucción del flujo sanguíneo:· · si, por ejemplo, un émbolo evita

el flujo sanguíneo, la relación VA/Q se aproxima al infinito. La compo-
sición del gas alveolar permanece sin cambios después de la inspira-
ción, debido a que no hay contacto con la sangre (fig. 23.9, derecha).
B. Relación ventilación/perfusión en un pulmón vertical

La gravedad afecta de manera significativa la ventilación y perfusión de
los alvéolos (fig.
· 23.6;
· también fig. 22.14). Esto crea un espectro amplio
de relaciones VA/Q en el pulmón en posición vertical (fig. 23.10).
Zona 1
1. Zona 1—relación más elevada: los alvéolos en el ápex pulmonar
Zona 2 se ventilan poco, debido a que están insuflados al 60% del volumen
máximo incluso en reposo. La perfusión en esta región es mínima,
Zona 3 debido a que la vasculatura está comprimida por la presión alveolar
que excede la presión de perfusión. En consecuencia, la PO2 y la
PCO2 en los volúmenes pequeños · de
· sangre que salen de esta región
60 alcanzan la del aire inspirado (VA/Q ⬃ ).
PCO2 (mmHg)
40 • • 2. Zona 2—relación moderada: la ventilación mejora lentamente a

VA / Q bajo •
VA /
Q•
menor altura del pulmón. Sin embargo, la perfusión
· · se incrementa
alt en forma aguda, causando que la relación VA/Q caiga con rapidez
o
20
hacia la base.
0
40 60 80 100 120 140
3. Zona 3—relación más baja: los alvéolos en la base del pulmón se
comprimen en reposo y se ventilan muy bien en la inspiración. Las
PO2 (mmHg)
presiones de perfusión pulmonar también son muy elevadas en esta
región, de tal manera que las velocidades del flujo son máximas.
Figura 23.10 · ·
Distribución de las relaciones VA/Q 4. Efecto neto: el grado en el que diferentes regiones contribuyen a
en
· un pulmón en posición ·vertical. la composición de la sangre que deja el pulmón está determinado
· ·
VA ventilación alveolar; Q perfusión por sus tasas de perfusión. Por lo tanto, los extremos de la VA/Q que
alveolar. se observan en el ápex tienen efecto mínimo sobre los valores de
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Relación ventilación/perfusión 287
Aplicación clínica 23.1: tuberculosis Ápex pulmonar Lesiones

cavitarias
Los microrganismos que causan esta enfermedad, Mycobacterium tuberculo-

sis, favorecen regiones pulmonares donde la concentración de O2 son altas y
de manera característica se establecen en los ápices, donde la composición Tráquea
Tráquea
gaseosa semeja en gran medida al del aire atmosférico. En casos avanza-
dos, el tejido pulmonar se destruye y se desarrollan cavidades extensas. Las
cavidades son avasculares, que pueden hacer que la infección sea difícil de
tratar. Es indispensable administrar múltiples fármacos en forma conjunta por
Bronquio
Bronquio
un periodo prolongado, para erradicar por completo los organismos tuber-
culosos del tejido.
Espécimen postmortem que

muestra las lesiones pulmonares
apicales causadas por tuberculosis.
saturación total. El contenido de O2 y CO2 de la sangre arterial sisté-

mica está determinado en mayor medida por las regiones altamente
perfundidas en la base.
C. Discordancia ventilación/perfusión
El flujo sanguíneo a través de la base pulmonar es tan alto que excede
la capacidad ventilatoria
· · de la separación hemato-gaseosa y provoca
discordancia de VA/Q local. La sangre que deja el área tiene una PO2
cercana a 88 mmHg, o de 12 mmHg menor a la óptima, mientras que
Ventilación
la PCO2 es mayor a ⬃2 mmHg. Se presenta · · cierto grado de derivación
fisiológica causado por la discordancia de VA/Q por lo general incluso en un
individuo sano, pero puede llegar a ser grave cuando una vía respiratoria
está obstruida, por ejemplo, debido a aspiración de un cuerpo extraño,
crecimiento
· · tumoral, o durante una exacerbación de asma. La relación
VA/Q es una medida importante de la función y salud pulmonar. Ambos
parámetros pueden visualizarse en forma clínica utilizando marcadores Ant Int Respiración Post Int Respiración
radioactivos, pero las técnicas de imagenología suelen utilizarse solo si Perfusión
se sospechan deficiencias gruesas en la ventilación o perfusión como
aquellas que se producen por embolismo pulmonar (fig. 23.11).
D. Diferencia en el oxígeno alveolar–arterial

Los problemas potenciales con la ventilación o la perfusión también
pueden evaluarse de manera bastante simple a partir de la diferencia RT<— ANT —>LT LT<— POST —>RT
en el O2 alveolo–arterial (A–aDO2), que compara la PO2 en los alvéolos

con la de la sangre arterial sistémica. Lo ideal es que los dos valores
deben ser los mismos. En la práctica, hay siempre una diferencia de Figura 23.11
5–15 mmHg de PO2 entre el gas alveolar y la sangre, dependiendo de la Este análisis de la ventilación (visualizado
edad. La PAO2 se evalúa utilizando una forma simplificada de la ecuación radiográficamente utilizando gas
xenón radioactivo) es normal, pero el
del gas alveolar:
escaneo de la perfusión (visualizado
PACO2 radiográficamente utilizando albúmina
Ecuación 23.1 PAO2 PiO2 _ radioetiquetada) muestra numerosas
R áreas desprovistas de radioisótopos,
Donde P1O2 es la presión parcial de O2 en el aire inspirado, PACO2 es la un patrón característico del embolismo
PCO2 alveolar, y R es la relación de intercambio respiratorio. La PACO2 pulmonar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En
se determina mediante el análisis del gas capturado al final de la espi-
A reposo ración. «R» (suele ser 0,8) representa la relación de CO2 producido: O2
consumido por la respiración interna. La PaO2 puede medirse mediante
Sangre
venosa
Alvéolo el análisis de los gases sanguíneos arteriales. La diferencia entre PAO2
PO2 = 100 mmHg y PaO2 en un individuo sano puede predecirse como:
Gradiente A-a 2,5 0,21 edad en años.
Una diferencia A-a que es más amplia que la predicha, indica que la
recaptación de O2 en la separación hemato-gaseosa está alterada (v.
Capilar
ej. 23.1).
100
PO2 sanguínea
(mmHg)
PO2 alveolar y PO2

sanguínea se equilibran
V. INTERCAMBIO GASEOSO
0 100 La velocidad en la que los gases se · difunden por la separación hemato-

Distancia entre los capilares (%) gaseosa (es decir, el flujo de gas, o V) está determinado por la diferencia
de presión a través de la separación (
P), el área de superficie disponible
Ejercicio aeróbico para el intercambio (A), y el grosor de la barrera (T):
B extenuante
·
Sangre
venosa
Alvéolo V
P
_ AD
T
PO2 = 100 mmHg
Donde D es un coeficiente de difusión que toma en cuenta el peso mole-
cular y la solubilidad de un gas. En la práctica, el área superficial, el grosor
y el coeficiente de difusión pueden combinarse para originar una constante
que describe la capacidad de difusión (DL) pulmonar para un gas. El flujo
Capilar gaseoso a través de la barrera puede estimarse a partir de:
100
PO2 sanguínea
·
V
P DL
(mmHg)
Velocidad de perfusión
demasiado alta = El diseño de los pulmones maximiza el flujo, al proporcionar un área superfi-
equilibrio incompleto
cial extensa para la difusión, así como al restringir el grosor de la barrera al
0 100 ancho de un Neumocito, más una célula endotelial capilar. La ventilación y
Distancia entre los capilares (%) la perfusión mantienen considerables gradientes de presión parcial a través
de la separación.
Figura 23.12
Efecto de la tasa de perfusión capilar A. Intercambio limitado a la difusión
sobre la saturación de oxígeno.
La sangre corre a todo lo largo de un capilar pulmonar en ⬃0,75 s en
reposo. El equilibrio del O2 entre el gas alveolar y la sangre se presenta
CO en una fracción de este tiempo, de tal manera que la recaptación no suele
Sangre Alvéolo estar limitada por la velocidad en la que el O2 se difunde a través de la
venosa
barrera de intercambio (fig. 23.12A). Sin embargo, durante el ejercicio
máximo, el gasto cardiaco (GC) se incrementa, y disminuye el tiempo
de tránsito capilar a 0,4 s. La sangre puede salir del capilar antes de
saturarse de O2 por completo (fig. 23.12B). La recaptación de O2 ahora
se considera que está limitada por la difusión, debido a que el inter-
cambio se ha limitado por la velocidad en la que se difunde el O2 a través
Capilar de la separación hemato-gaseosa. Los efectos de las limitaciones de
la difusión pueden apreciarse mejor al estudiar las características de la
(% de PCO alveolar)
100 La hemoglobina se une a las mo-

PCO sanguínea
léculas de CO tan pronto como recaptación de monóxido de carbono, que siempre está limitada por
entran al capilar. Las concentra-
ciones libres rara vez se elevan la difusión (fig. 23.13).
0 100
Distancia entre los capilares (%) La abreviatura «CO» (en inglés) suele utilizarse para de-
notar el GC en la fisiología cardiovascular y otras áreas,
pero CO indica monóxido de carbono en la fisiología pul-
Figura 23.13
monar; por lo tanto se sugiere GC para gasto cardiaco.
Intercambio gaseoso limitado por la
difusión. PCO presión parcial de
monóxido de carbono.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Transporte de oxígeno 289
1. Recaptación del monóxido de carbono: la Hb se une al CO con

una afinidad que es ⬃240 veces mayor que la del O2. En la práctica, Ejemplo 23.1
esto significa que las moléculas de CO se unen a la Hb tan rápido Una mujer de 50 años de edad con ante-
como puedan difundirse a través de la barrera de intercambio y el cedentes de trombosis venosa profunda
CO alveolar nunca tiene la posibilidad de equilibrarse con el CO plas- se presenta en el servicio de urgencias
mático. Una limitación en la difusión como ésta pudiera compensarse quejándose de dificultad respiratoria. Se
al incrementar el gradiente de presión conducida por la difusión o al obtiene una muestra de gas sanguíneo
arterial (GSA) del aire ambiental y se le
incrementar la DL para CO (DLCO).
administra O2 suplementario. De acuerdo
2. Cambio en la velocidad de perfusión: podría suponerse que al con los resultados del GSA, ¿la paciente
tiene un gradiente A-a normal o anormal?
disminuir la velocidad del flujo sanguíneo a través del capilar, existe
un beneficio en términos del incremento de la recaptación neta. Un ¿Cuál es su diagnóstico probable?
flujo más lento permitiría más tiempo para que las fases gaseosa y Los resultados de GSA mostraron:
líquida se equilibren antes de que la sangre salga del capilar. Si bien PaO2 70 mmHg
la disminución en la velocidad de perfusión permite mayor saturación, PaCO2 32 mmHg
en realidad, la recaptación neta baja, porque el volumen de sangre pH 7,47
que abandona el capilar por unidad de tiempo también se reduce. PiO2 (aire ambiental, nivel del mar)
150 mmHg
De acuerdo con la edad, el gradiente A-a
El cambio en la velocidad de perfusión carece de de la paciente se predeciría que fuera:
efecto neto sobre el transporte gaseoso, en un es- 2,5 (0,21 50) 13 mmHg
cenario de intercambio limitado por la difusión. Utilizando los valores de GSA anteriores
y la ecuación 23.1:
PaCO2
PAO2 PiO2 _
3. Limitaciones de la difusión: el enfisema y la fibrosis pulmonar cir- R
cunscribe la difusión de O2 y CO2 al disminuir la DL. La erosión de los 150 32/0,8
sacos alveolares reduce el área de superficie total de la barrera en 150 40
pacientes con enfisema. La fibrosis pulmonar incrementa el grosor 110 mmHg
de la barrera y, en consecuencia, aumenta la distancia que separa La diferencia de A-a (PAO2 PaO2) ob-
la sangre y el aire alveolar. sevada en esta paciente es de 110 70
40 mmHg, o 27 mmHg mayor que la
B. Intercambio limitado por la perfusión predicha.
La sangre llega a saturarse por completo con O2 poco después de entrar El gradiente A-a anormalmente
· · amplio,
indica que hay disparidad VA/Q, que su-
a los capilares pulmonares (en reposo). Debido a que pudiera transferirse
giere alteración en la recaptación de O2
más O2, si el flujo se incrementa (incluso aunque esta transferencia pudiera por los pulmones. Estos hallazgos son
exceder los requerimientos corporales), se considera que el intercam- compatibles con embolismo pulmonar.
bio está limitado por la perfusión. Las características del intercambio
gaseoso limitado por la perfusión pueden apreciarse mejor al estudiar
la recaptación de N2O. La Hb no se une al N2O, de tal manera que las
presiones parciales en sangre y alvéolos para el N2O se equilibran en
N2O
100 ms (fig. 23.14). Cambios moderados en la arquitectura de la barrera Sangre Alvéolo
tienen poco efecto sobre la recaptación neta. En su lugar, la recaptación venosa
neta de N2O está unida al flujo.
En un sistema limitado de perfusión, el gas se satura

sin importar la cantidad de sangre que se presente en
un amplio margen de valores. Capilar
(% de PN2O alveolar)
100
PN2O sanguínea
La hemoglobina no se une a N2O.

Las concentraciones libres de
N2O alcanzan la saturación casi
de inmediato después de que
VI. TRANSPORTE DE OXÍGENO la sangre entra al capilar
0 100
La recaptación de O2 a partir de la atmósfera y su transporte a los tejidos Distancia entre los capilares (%)
se requiere para sustentar la respiración interna. La solubilidad del O2 en el
agua es muy baja en comparación con otros gases, que limitan la cantidad Figura 23.14
que puede transportarse en solución de ⬃3 ml de O2 gaseoso por litro de Intercambio gaseoso limitado por la
sangre. Un adulto promedio consume ⬃250 ml de O2/min en reposo, de tal perfusión. PN2O presión parcial de N2O.
ERRNVPHGLFRVRUJ
manera que el GC en reposo tendría que mantenerse en 83 l/min y después

β2 β1 ascender a 1 000 l/min durante el ejercicio si el transporte ¡sólo se apoya
en las propiedades de solubilidad del O2! En lugar de esto, la capacidad de
transporte de O2 de la sangre es principalmente favorecida por la presencia
de Hb, una proteína diseñada en forma única para el transporte de O2 a
través de la vasculatura sistémica y después liberarlo a los tejidos. Después
ayuda a transportar el CO2 de regreso a los pulmones para la espiración.
Hemo
A. Hemoglobina
Hb es una metaloproteína compuesta de cuatro cadenas de polipépti-
dos (globinas) como se muestra en la fig. 23.15. HbA, la forma que se
O2 encuentra con mayor frecuencia en los adultos, contiene dos cadenas
alfa () y dos cadenas beta ( ). Cada globina está unida a un grupo
hemo que incluye un ión ferroso (Fe2), sostenido dentro de un anillo
α2 α1 de porfirina. El hierro permite que la desoxihemoglobina se una al O2,
formando oxihemoglobina.
Figura 23.15 1. Estructura: la Hb comprende dos subunidades diméricas, cada una
Estructura de la hemoglobina que muestra
contiene una cadena y otra . Las cadenas dentro de las subuni-
la localización del grupo hemo en la unión
del oxígeno.
dades se enlazan en forma estable mediante uniones no covalentes.
Las dos subunidades se enlazan en forma débil y la fuerza de la
asociación cambia con el estado de unión al O2.
2. Unión al oxígeno: las cuatro moléculas hemo dan a la Hb la capacidad
de unirse a cuatro moléculas de O2. La interacción es reversible y es
Hb
una oxigenación en lugar de una oxidación. La desoxihemoglobina es
O2 relativamente baja para el O2, pero cada evento sucesivo de unión
al O2 produce un cambio en la conformación dentro de la proteína
Hb que aumenta en forma creciente la afinidad de los otros sitios (fig.
O2 23.16). Esta cooperación de unión permite una curva sigmoidea de
O2 disociación del O2, con la parte más pronunciada de la curva que
coincide con el intervalo de valores de la PO2 que son frecuentes a
Hb los tejidos (fig. 23.17). La curva de saturación se aproxima a una
O2 O2 PO2 de 60 mmHg. La arterialización de la sangre eleva la PO2 a 100
mmHg, pero incrementa el valor de saturación en tan sólo ⬃10%.
O2
O2
Hb
Afinidad La Hb cambia de color, de azul oscuro a rojo brillante
O2 O2
creciente cuando se une el O2, lo que hace posible vigilar
O2
para el los valores de saturación de O2 arterial al utilizar
la oximetría de pulso no invasiva. Una sonda que
O2 emite luz se coloca en un dedo o en la oreja; des-
O2 O2
pués, se calcula la cantidad relativa de Hb saturada
Hb
y desaturada a partir del monto de luz absorbida a
O2 O2
660 nm y 940 nm, respectivamente.
Figura 23.16
La hemoglobina (Hb) se une al oxígeno
(O2) con mayor afinidad. 3. Concentración de hemoglobina: la cantidad de O2 que la sangre
puede transportar depende de la concentración de Hb.
a. Capacidad del oxígeno: la sangre contiene ⬃150 g de Hb/l, o

15 g/dl (intervalo normal es de 12–16 g/dl para mujeres y 13–18
g/dl para varones). Cada molécula de Hb es capaz de unir cuatro
moléculas de O2, que es equivalente a 1,39 ml O2/g de Hb. Por
lo tanto, la capacidad teórica de O2 de la sangre es de 20,8 ml/
dl; valor que aumenta y disminuye en proporción directa con la
concentración de Hb en la sangre.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Transporte de oxígeno 291
b. Saturación de oxígeno: la saturación de O2 es una medida de

La curva de disociación de oxígeno para
un número de los sitios ocupados de unión de O2 en la molécula Hb presenta la parte más abrupta en las
de Hb. Cuando la saturación es de 100% (sangre arterial), los concentraciones de oxígeno que se
cuatro grupos hemo están ocupados. Cuando es de 75% (sangre presentan en los tejidos. Esto permite
que el suministro de oxígeno responda
venosa), tres están ocupados. Sólo dos sitios se ocupan con sa- a cambios pequeños de la PO2
turación de 50%. El grado de saturación de O2 no es dependiente
de la concentración de Hb, cuando menos dentro de un intervalo PO2 en PO2 en
los tejidos los pulmones
fisiológico.
B. Curva de disociación hemoglobina–oxígeno 100
La forma de la curva de disociación explica la capacidad de la Hb a unirse
% Saturación con O2
al O2 en el pulmón y después liberarlo de acuerdo a los requerimientos
de los tejidos.
50
1. Asociación: la sangre venosa mezclada llega a un alvéolo con una
PO2 de 40 mmHg pero con una saturación de O2 ⬃75%. La natu-
raleza cooperativa de la unión del O2 a la Hb significa que un solo
O2 Disuelto
grupo hemo ocupado, tiene muy alta afinidad por O2. Esto permite 0
que el sitio capture O2 tan rápido como puede difundirse a través de 0 40 80 120
la separación hemato-gaseosa, manteniendo de manera simultánea PO2 (mmHg)
un gradiente de presión alto para la difusión de O2, a través de la
barrera de intercambio, incluso cuando se presenta el equilibrio con
el gas alveolar. Obsérvese que la región de meseta de la curva de Figura 23.17
disociación de O2 inicia en una PO2 de alrededor de 60 mmHg (fig. Curva de disociación del O2 en la
hemoglobina (Hb).
23.17). En la práctica, esto asegura que la saturación todavía se
presente si la PAO2 es subóptima (es decir, 60 mmHg), ya sea porque
está alterada la ventilación o cuando el GC se incrementa, al punto
donde la perfusión llega a estar limitada.
2. Disociación: una vez que la sangre llega a un tejido, la Hb debe

liberar el O2 unido y ponerlo a la disposición de las mitocondrias. La
transferencia se facilita por lo abrupto del gradiente de presión entre
la sangre y las mitocondrias que mantienen una PO2 local de ⬃3
mmHg. La Hb comienza a liberar O2 a una PO2 de 60 mmHg y libera
⬃60% del total conforme la PO2 cae a 20 mmHg. Cada evento de
disociación de O2 disminuye la afinidad de los grupos hemo restantes
para unirse al O2, de tal manera que si la tasa metabólica de un teji-
do es muy alta, se incrementa y requiere altos niveles de O2, la Disminución de la afinidad de O2 de la
descarga se presenta con mayor eficiencia. 120
hemoglobina que provoca desviación
hacia la derecha
% de saturación de Hb
C. Cambios en la curva de disociación 80
La Hb es sensible únicamente a las necesidades tisulares, lo que le 60

permite entregar cantidades crecientes de O2 cuando se incrementa el
metabolismo. Esto es posible a través de los cambios alostéricos que 40
disminuyen la afinidad de la proteína al O2 y favorece la descarga. Estos
cambios se manifiestan como una desviación a la derecha de la curva 20
de disociación de Hb–O2 (fig. 23.18).
0 20 40 60 80 100 120 140
1. Desviación a la derecha: el metabolismo genera calor y CO2, además
PO2 (mmHg)
de acidificar el ambiente local. Estos tres cambios reducen la afi-
nidad de la Hb al O2 y provocan que descargue O2. El O2 liberado man- Si los tejidos están demandando
O2 en cantidades que mantienen
tiene elevadas las concentraciones de O2 libre (disuelto) y conserva un el PO2 sanguíneo en 26 mmHg, la
gradiente de presión alto entre la sangre y las mitocondrias, incluso desviación a la derecha provocará
que la hemoglobina libere la mitad
en la medida que los depósitos de O2 en la sangre están vaciándose. de su O2 unido
a. Temperatura: durante el ejercicio vigoroso, la temperatura muscu-

lar se eleva hasta en 3 °C. Como resultado, la curva de disociación Figura 23.18
Hb–O2 cambia en ⬃5 mmHg hacia la derecha, lo que provoca La disminución de la afinidad del O2 a la
que más O2 se libere hacia el tejido metabólicamente activo. hemoglobina (Hb) causa descarga del O2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Dióxido de carbono: el metabolismo aeróbico genera CO2 y pro-

voca la elevación de la PCO2 tisular. El CO2 se une a los grupos
amino de la globina terminal y disminuye la afinidad de la Hb por
O2. La curva de disociación Hb–O2 cambia hacia la derecha y se
descarga O2. El CO2 también se disuelve en agua para producir
ácido libre, mismo que favorece una mayor descarga de O2 vía
el efecto Bohr (véase más adelante).
c. Protonación: la adición de un protón estabiliza la forma desoxi

de la Hb y disminuye su afinidad por O2. El metabolismo genera
numerosos ácidos diferentes, además del ácido carbónico; así
mismo la cantidad producida es proporcional a la actividad meta-
bólica. La curva de disociación de Hb–O2 se desvía a la derecha
y se libera O2 (el efecto Bohr).
d. 2,3-Difosfoglicerato: 2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG) es sintetizado
2,3-DPG = 0 a partir de1,3-DPG, que es un intermediario en la vía glucolítica.
(hemoglobina separada El 2,3-DPG es abundante en los eritrocitos, su concentración
de 2,3-DPG rivaliza con la de la Hb. 2,3-DPG se une de manera preferen-
100 cial a la forma desoxigenada de Hb y la estabiliza, reduciendo,
% Saturación con O2
2,3-DPG = 5 mmol/l
en consecuencia, su afinidad por el O2 (fig. 23.19). La curva de
(sangre normal) disociación Hb–O2 se desvía a la derecha y se descarga el O2.
2,3-DPG y sus efectos sobre la afinidad del O2 es una constante
en la sangre, a diferencia de los efectos de la temperatura, CO2,
2,3-DPG = 8 mmol/l y H, que suelen permanecer localizados en un tejido activo.
(sangre de individuos
adaptados a grandes
altitudes)
0
0 40 80 120 La hipoxemia crónica por cambios patológicos
PO2 (mmHg) en la función pulmonar o por vivir en grandes
altitudes, estimula la producción de 2,3-DPG.
La mayor concentración de 2,3-DPG desvía la
Figura 23.19 curva de disociación de Hb–O2 todavía más a
2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG) disminuye la derecha, lo que incrementa la accesibilidad
la afinidad del O2 por la hemoglobina. tisular al O2 disponible (fig. 23.19). Si bien 2,3-
DPG reduce la eficiencia de la carga de O2 por
la Hb en los pulmones, los efectos son menores
y más bien compensan los efectos benéficos
al favorecer a la liberación de O2 a los tejidos.
2. Desviación a la izquierda: la afinidad de la Hb por el O2 se incre-

menta, y la curva de disociación de Hb–O2 se desvía a la izquierda
cuando la temperatura corporal disminuye o cuando la concentración
de CO2, H, o 2,3-DPG baja. Todos estos cambios reflejan una me-
nor actividad metabólica y poca necesidad de liberación de O2 a los
tejidos. Una curva de disociación de Hb–O2 también se observa en
el feto, como resultado de la unión de CO a la Hb.
a. Hemoglobina fetal: la Hb fetal (HbF) contiene cadenas en lugar

de dos cadenas . Esto provoca que la curva de disociación de
Hb–O2 fetal esté desviada a la izquierda en comparación con la
Hb del adulto.
i. Mecanismo: la mayor afinidad de O2 por la HbF en compa-

ración con la forma del adulto (HbA), refleja el hecho de que
las -globinas se unen a 2,3-DPG muy débilmente. 2,3-DPG
suele estabilizar la forma desoxigenada de HbA y reduce su
afinidad. La incapacidad de la HbF para unirse a 2,3-DPG
favorece la carga de O2 en presiones parciales bajas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Transporte de dióxido de carbono 293
Célula fetal Célula del adulto

Si se separa la HbA de 2,3-DPG, su curva de
disociación de O2 semeja la de la HbF. La san-
gre almacenada provoca la declinación de las
concentraciones de 2,3-DPG en el curso de
una semana, causando una desviación a la iz-
quierda en la curva de disociación (fig. 23.19).
Si bien los eritrocitos recuperan la 2,3-DPG
perdida dentro de las siguientes horas o días
de transfusión, la administración de volúmenes
extensos de sangre con depleción de 2,3-DPG
a un paciente críticamente enfermo, presenta
algunas dificultades debido a que dicha sangre
no entregará su O2 con facilidad.
Figura 23.20
Persistencia hereditaria de hemoglobina
fetal (HbF). Los eritrocitos que contienen
ii. Beneficios: el feto recibe O2 mediante la placenta, que es HbF se observan de color rosa brillante.
una vía ineficiente para la transferencia de O2 en compara-
ción con los pulmones. En consecuencia, la PaO2 fetal rara
vez excede 40 mmHg. La desviación hacia la izquierda de 0% CO-Hb
20
la curva de disociación de Hb–O2 la lleva en alineación más
próxima con los valores de la PO2, que suelen encontrarse
(ml/dl de sangre)
Contenido de O2
in utero y permite que la sangre placentaria fetal logre una 50% CO-Hb
saturación de ⬃80%, incluso aunque la PaO2 sea baja. La
HbF es sustituida por HbA en los meses que siguen inme- 10
diatamente después del nacimiento, aunque es posible que
los individuos con persistencia hereditaria de HbF continúen
expresando la forma fetal en la vía adulta (fig. 23.20).
0
b. Monóxido de carbono: la Hb se une a CO con una alta afinidad 0 40 80 120
para producir carboxihemoglobina, que es de color rojo brillante. PO2 (mmHg)
La ocupación de CO de los sitios de unión de O2, reduce de
manera importante la capacidad de la Hb para unirse y trans-
portar O2. La inhalación del gas en una concentración de sólo Figura 23.21
0,1%, reduce la capacidad para transportar O2 en 500%. El CO Efectos del monóxido de carbono sobre la
estabiliza de manera simultánea la forma Hb de alta afinidad y afinidad de O2 de la hemoglobina. CO-Hb
cambia la curva de disociación de Hb–O2 hacia la izquierda (fig. carboxihemoglobina.
23.21). Estos cambios reducen en forma dramática la capacidad
de la Hb para liberar O2 hacia los tejidos y hacen que el CO
sea un gas extremadamente mortal (fig. 23.22). La intoxicación
por CO constituye una de las principales causas de muerte por
intoxicación en EUA.
El CO se forma por la combustión de los hidro-

carburos. Las fuentes comunes de exposición
incluyen tubo de escape de un automóvil, siste-
mas de calefacción mal ventilados y tabaquismo.
La carboxihemoglobina comprende hasta ⬃3%
de la Hb total en los no fumadores, aumentando
entre 10 y 15% en fumadores. Figura 23.22
La intoxicación por monóxido de carbono
provoca que la piel se observe rojo cereza
brillante, un color que persiste después de
VII. TRANSPORTE DE DIÓXIDO DE CARBONO la muerte.
El metabolismo genera ⬃200 ml CO2/min en una persona normal en reposo.

El CO2 es transportado fuera de los tejidos por la sangre venosa y después
exhalado por los pulmones. El manejo del CO2 corporal difiere en dos aspec-
tos importantes de la manera en la que se transporta el O2. En primer lugar,
ERRNVPHGLFRVRUJ
el CO2 es altamente soluble en agua y, en consecuencia, no requiere una

proteína transportadora en la circulación. En segundo lugar, el CO2 genera
cantidades sustanciales de ácido cuando está en solución, lo que requiere
la presencia de un sistema de amortiguación.
A. Formas del dióxido de carbono

El CO2 es transportado a través de la vasculatura en tres formas princi-
pales: en la forma disuelta, como HCO3, y asociado con Hb.
1. Disuelto: CO2 es 20 veces más soluble en sangre que el O2, y can-
tidades sustanciales se transportan de esta manera (⬃5% del CO2
total transportado).
2. Bicarbonato: noventa por ciento del CO2 es transportado como HCO3.

HCO3 se forma mediante la disociación espontánea de H2CO3(véase
la reacción más adelante), a través de las acciones de la anhidrasa
carbónica (AC), y de la combinación de carbonato e H:
Ecuación 23.1
H2O CO2 H2CO3 HCO3 H
AC
3. Compuestos carbamino: cinco porciento del CO2 sanguíneo total es

transportado como compuestos carbamino, que se forman mediante
la reacción reversible de CO2 con los grupos amino de proteínas, en
particular Hb. El CO2 también se une a las proteínas plasmáticas pero
no en cantidades significativas.
B. Transporte de dióxido de carbono

La sangre transporta más del doble de la cantidad de CO2 que del O2
O2 Disuelto 2% (⬃23 mmol/l CO2 versus 9,5 mmol/l O2). Mucho de este CO2 reside en
depósitos, y el paso a través de los lechos capilares sistémicos incre-
menta su contenido total en sólo 8%. El CO2 que ha sido recogido en
forma reciente a partir de los tejidos, es transportado a los pulmones
principalmente como HCO3 (⬃60%) como se muestra en la fig. 23.23.
Hemoglobina El restante es transportado en la forma disuelta (⬃10%) o en asociación
98% con una proteína (⬃30%). La recaptación del CO2 a partir de los tejidos se
presenta por difusión simple, conducida por el gradiente de presión parcial
para el CO2. Su destino subsecuente puede dividirse en diversos pasos
discretos (fig. 23.24).
Disuelto 10%
CO2 1. Recaptación por los eritrocitos: los eritrocitos contienen concentra-
ciones elevadas de AC-I que convierte CO2 a H2CO3 tan rápido como
Proteínas entra a las células. Esto ayuda a mantener un fuerte gradiente de
30%
presión parcial entre los tejidos y la sangre que conduce la difusión
HCO3–
de CO2. Así, H2CO3se disocia con rapidez para formar HCO3 y H
60% (v. Ecuación 23.1).
2. Transporte de bicarbonato: HCO3 es transportado fuera del eri-

trocito mediante un intercambiador de Cl- HCO3. El cambio de
Cl provoca un leve incremento en la osmolaridad de los eritrocitos
y produce una hinchazón leve, pero ésta se revierte en los pulmones.
Figura 23.23
Comparación de las vías en las que se 3. Amortiguación del ión hidrógeno: el H liberado durante la forma-
transportan O2 y CO2 entre los pulmones ción de HCO3 permanece atrapado en los eritrocitos en la membrana
y los tejidos. celular, que es relativamente impermeable a los cationes. Pudiera
esperarse que esto disminuyera el pH intracelular, pero la acumu-
lación de H se presenta en el momento preciso en el que la Hb
está liberando el O2 y tiene un cambio conformacional que favorece
la unión al H. Como se observó antes (es decir, el efecto Bohr),
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Transporte de dióxido de carbono 295
Plasma Eritrocito
CO2 disuelto 4 La hemoglobina proto-

nada se convierte en un
NHCOO– sustrato para la forma-
CO2 ción carbamino
CO2 CO2
CO2 NHCOO–
Desoxihemoglobina
CO2
CO2
CO2 + H2O
Capillary
endothelial cell
1 El CO2 entra a los eri- CA-I NHCOO–
trocitos y se convierte
en HCO3– H2CO3
O2
Cl–
Cl– HCO3– + H+
Cl– Oxihemoglobina
Intercambiador O2
O2 Cl––HCO3–
O2
HCO3– 3 H+ se une a la hemoglo-
bina y favorece la
O2 liberación de O2
HCO3– HCO3–
O2
El HCO3– es transportado en el plasma
2 después de intercambiarse por Cl– O2
O2 O2
Figura 23.24
Transporte del CO2 en sangre. AC-I anhidrasa carbónica.
la unión del H en realidad facilita la descarga de O2 al desviar la

curva de disociación de Hb–O2 a la derecha y se reduce la afinidad
de la Hb al O2. Virtualmente todo el exceso de ácido causado por
la pérdida de HCO3 hacia el plasma, es amortiguado por la Hb. Al
mantener la concentración de H intracelular bajo mediante la Hb y el La hemoglobina da el CO2 cuando
intercambio de Cl que permite que la concentración de HCO3 sea la PO2 se eleva y se une al CO2
cuando la PO2 cae
60
Contenido de CO2 (ml/dl de sangre)
baja, la reacción catalizada por la AC permanece sesgada a favor de

la mayor formación de H y HCO3. En consecuencia, se incrementa la v
capacidad para transportar CO2 de la sangre. g a
mH
40 0m
4. Formación carbamino: cuando la Hb se une al H, se convierte en = Hg
PO
2 mm
100 La liberación de O2 a los
un sustrato favorable para la formación del compuesto carbamino (el =
PO 2 tejidos permite que la hemo-
efecto Haldane [fig. 23.25]). La Hb transporta cantidades apreciables globina se una al CO2 para
de CO2 en la forma carbaminohemoglobina. 20 ser transportada de regreso
al pulmón. El proceso se
revierte en los pulmones
C. Descarga CO2 disuelto
Cuando la sangre llega a los pulmones, los gradientes de presión parcial 0

10 20 30 40 50 60
para O2 y CO2 se revierten en comparación con los tejidos. Una PO2 eleva-
da provoca que se disocie el H de Hb (el efecto Haldane) y la reacción PCO2 (mmHg)
en la Ecuación 23.1 ahora favorece la asociación de H y HCO3 para

formar H2O y CO2. HCO3 reingresa a los eritrocitos en intercambio por Figura 23.25
Cl y se combina con H para formar H2CO3, que se disocia para liberar Efecto de la PO2 sobre la curva de
CO2 y H2O. Después, el CO2 se difunde fuera de la sangre, dirigida por el disociación de CO2 (el efecto Haldane).
gradiente de presión parcial para CO2 entre la sangre y el lumen alveolar. a sangre arterial; v sangre venosa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VIII. CONSIDERACIONES ÁCIDO-BASE
Cuando se disuelve el CO2 en agua, forma ácido carbónico. Si bien un ácido

relativamente débil, se produce en tal cantidad tan enorme (20 moles/día)
que pudiera interferir seriamente con la función tisular normal, si sus concen-
traciones no fueran vigiladas y reguladas en forma cercana. En la práctica,
el sistema nervioso central (SNC) mantiene el pH del plasma dentro de un
intervalo muy estrecho (pH 7,35–7,45), en parte al ajustar la ventilación
para mantener la PaCO2 alrededor de 40 mmHg. Sin embargo, el hecho
de que el CO2 pueda tener tal influencia tan profunda en el pH plasmático,
también significa que el SNC puede modular la ventilación como un medio
de compensación de los trastornos no respiratorios en el equilibrio del pH del
líquido extracelular.
A. Efectos del CO2 sobre el pH

El CO2 se disuelve en agua (ayudado por la AC) para formar ácido car-
bónico, que se disocia con rapidez y produce protones y bicarbonato
(Ecuación 23.1). El efecto de esta disociación en el pH plasmático está
dado por la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
[HCO3]
pH pK log _
[CO2]
Producción
de ácido Donde pK es la constante de disociación del ácido carbónico (6,1 a
conduce a
37 °C), y [HCO3] y [CO2] denotan las concentraciones de HCO3 y CO2,
respectivamente. La concentración de CO2 en sangre puede calcularse
a partir de su constante de solubilidad (0,03) y PCP2. La sangre arterial
Acidemia RATOR tiene una PCP2 de 40 mmHg y contiene 24 mM de HCO3. Al insertar
estos valores en la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
percibido por 24
pH 6,1 log _ 74
0,03 40
Quiomiorreceptores Quimiorreceptores
periféricos centrales Obsérvese que cualquier incremento en la PCP2 causará una caída
del pH (acidosis), mientras que las disminuciones causarán aumen-
que estimulan to del pH (alcalosis).
CENTRO DE B. Causas de cambios en el pH del líquido extracelular

CONTROL
Los cambios del pH causados por los pulmones se denominan como
RESPIRATORIO
acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria. Los cambios no respira-
torios son referidos como acidosis metabólica o alcalosis metabólica.
conduce a
· ·el aumento de la PaCO2 resulta de hipoventi-

1. Acidosis respiratoria:
Ventilación lación, discordancia VA/Q, o un incremento en la distancia de difusión
entre el saco alveolar y la irrigación pulmonar (debido a fibrosis o
edema pulmonar, p. ej.).
conduce a
2. Alcalosis respiratoria: la PaCO2 disminuye con la hiperventilación,
Excreción de CO2
debido a ansiedad o algún otro estado emocional. Puede también ser
consecuencia de hipoxemia precipitada por el ascenso a una altitud
elevada.
causa
C. Compensación
el pH del plasma regresa
a lo normal (pH 7,4) Las células se defienden contra la acumulación excesiva de ácido a
corto plazo mediante el uso de amortiguadores, más notablemente el
sistema de amortiguación de HCO3 y proteínas intracelulares como la
Figura 23.26 hemoglobina (v. 3·IV·B). Los amortiguadores operan en una escala de
Mapa conceptual de la respuesta tiempo de segundos o menos. La corrección de un estado ácido-base
ventilatoria a la acidemia. alterado, requiere un cambio en la función pulmonar o renal. Los centros
ERRNVPHGLFRVRUJ
de control respiratorio del SNC vigilan de manera continua el pH plasmá-

tico (fig. 23.26). Si el pH cae, se incrementa la ventilación pulmonar para
transferir CO2 a la atmósfera y se renormaliza el pH. Por el contrario, una
elevación del pH plasmático inicia una disminución ventilatoria refleja y se
retiene CO2. Las respuestas ventilatorias requieren varios minutos para
que tengan efecto y, si la causa subyacente es un trastorno metabóli-
co, quizá nunca sea suficiente para compensar por completo. Las vías
de control respiratorio se consideran en el cap. 24. La función de los
riñones en el equilibrio del pH se detalla en la Unidad VI, Sistema urinario.
• El intercambio de O2 y CO2 se presenta en la separación vías respiratorias o pérdida de la perfusión, y la relación se

hemato-gaseosa dentro del pulmón. El intercambio es desliza hacia cero o infinito, respectivamente.
favorecido por el área superficial extensa de la separación, • El intercambio de O2 y CO2 se presenta por difusión, y es
y el hecho de que la barrera entre la sangre y el aire es conducido por gradientes de presión parcial para ambos
muy delgada. La ventilación y la perfusión aseguran que gases. La difusión de gases a través de la pared alveolar
los gradientes de presión parcial, que conducen la difusión depende del grosor de la barrera y del área y de la super-
de O2 y CO2 a través de la barrera, se mantienen altos. ficie total, que pueden llegar a estar limitadas en el pulmón
• La separación es perfundida por la sangre a partir de la enfermo (intercambio limitado por difusión). La recapta-
circulación pulmonar. Las presiones pulmonares de ción neta también puede estar limitada por inadecuación de
perfusión son muy bajas, y los vasos tienen paredes rela- la perfusión (intercambio limitado por perfusión).
tivamente delgadas. Estas características significan que los • El O2 tiene hidrosolubilidad limitada, de tal manera que se
vasos pulmonares se expanden y colapsan con facilidad en requiere una proteína que se una al O2 (hemoglobina [Hb])
respuesta a las fuerzas extravasculares. para ayudar a transportarlo a los tejidos en las cantidades
• Los efectos de la gravedad sobre los vasos sanguíneos requeridas para la respiración aeróbica. El O2 se une a
en un pulmón, en posición vertical, crean tres zonas de cuatro sitios en la Hb. La naturaleza cooperativa de la unión
flujo diferentes. Las presiones de perfusión y el flujo en al O2 asegura la saturación de O2 en la sangre durante el
el ápex pulmonar son las más bajas (zona 1). El flujo en la paso, a través de los pulmones, además facilita la liberación
base pulmonar es el más alto (zona 3). La gravedad tam- del O2 conforme la sangre pasa a través de los tejidos que
bién afecta la ventilación alveolar. Los alvéolos en el ápex son irrigados por la circulación sistémica.
pulmonar se ventilan poco, mientras que los alvéolos en la • El CO2 es transportado en la forma disuelta, en asociación
base pulmonar se ventilan muy bien. Los efectos combina- con hemoglobina, y como HCO3. El HCO3 se forma por
dos de la gravedad sobre la perfusión y ventilación, signifi- disociación del ácido carbónico.
can que la mayor parte de la captación de O2 se presentan
en la base de un pulmón en posición vertical. • Debido a que el CO2 se disuelve en agua para formar
ácido carbónico, los cambios ventilatorios que provocan
• En un pulmón ideal, la ventilación y perfusión
· · alveola- que el CO2 se excrete en tasas que exceden o dejan de
res deben coincidir perfectamente (relación VA/Q 1.0). mantener la producción de CO2, resultan en alcalosis o
Se presentan discordancias debido a obstrucción de las acidosis respiratoria, respectivamente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
24 Regulación respiratoria
Flujo en las vías respiratorias

I. GENERALIDADES
20 La respiración normal (eupnea) suele ser un acto inconsciente impulsado
0 por el sistema nervioso autónomo (neurovegetativo). El patrón cíclico es es-
l/min tablecido por un centro de control respiratorio en el encéfalo que coordina la
contracción del diafragma y otros músculos implicados en la inspiración y la
Presión en las vías respiratorias
espiración (fig. 24.1). Debido a que las necesidades de la respiración interna
cambian con el nivel de actividad, el generador de patrón también debe cam-
0
biar sus señales de conformidad con las necesidades del momento. Sensores
–10
cm H2O
localizados en el sistema nervioso central (SNC) y en la periferia vigilan de
manera continua los valores de PCO2, PO2 y pH de la sangre y los tejidos
y envían esta información al centro de control para su procesamiento (fig.
EMG (músculo escaleno) 24.2). El centro también recibe información de mecanorreceptores localizados
en los pulmones y la pared torácica, y entonces ajusta la ventilación según
se requiera, usando vías motoras eferentes hacia diafragma, intercostales
y los otros músculos implicados en la respiración. Aunque aún no está bien
definida la localización y las funciones precisas de las diversas neuronas
EMG (diafragma) implicadas en el control de la respiración, es claro que el objetivo principal
es mantener la PCO2 en un nivel estable al mismo tiempo que asegura la
idoneidad del flujo de O2 a los tejidos. La dominancia del CO2 en el control
respiratorio refleja la necesidad del organismo de mantener el pH del líquido
extracelular (LEC) dentro de un intervalo estrecho.
ECG
II. CENTROS DE CONTROL NERVIOSO
Varias regiones del encéfalo influyen en la respiración. El ritmo respiratorio bá-

5s sico es establecido por un centro de control respiratorio situado dentro del
bulbo raquídeo y el tronco encefálico.
Figura 24.1
Ciclo rítmico de inspiración–expiración. A. Centro del bulbo raquídeo
ECG ⫽ electrocardiograma;
El bulbo raquídeo contiene varios grupos discretos de neuronas que
EMG ⫽ electromiograma.
participan en el control respiratorio (fig. 24.3). Aunque funcionan como
una sola unidad, las neuronas del centro de control y sus vías aferentes
y eferentes tienen un equivalente del otro lado del bulbo raquídeo. Cada
lado es capaz de generar ritmos respiratorios independientes si el tronco
encefálico sufre transección. Dentro del centro de control hay dos concen-
traciones de neuronas que descargan en fase con el ciclo respiratorio y
se supone que tienen un cometido clave en el establecimiento del ritmo
respiratorio. Se denominan grupo respiratorio dorsal (GRD) y grupo res-
piratorio ventral (GRV).
1. Grupo respiratorio dorsal: las neuronas del GRD son activas en

principio durante la inspiración (fig. 24.4). Dado que la inspiración es
298
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Centros de control nervioso 299
SENSORES COMPARADOR EFECTOR
Quimiorreceptores centrales Diafragma

H+
Quimiorreceptores periféricos CENTRO

O2, CO2, H+ DE CONTROL
RESPIRATORIO INSPIRACIÓN
Intercostales externo
Receptores pulmonares
Músculos accesorios
Estiramiento
Receptores articulares y
musculares ESPIRACIÓN
Estiramiento, tensión Intercostales internos

Músculos abdominales
Figura 24.2
Vías de control respiratorio.
la única fase activa de la respiración tranquila, es probable que el

GRD establezca el ritmo respiratorio, aunque tal vez el marcapasos
(un generador central de patrón, o GCP) resida en otro sitio (véase
más adelante).
a. Función: el GRD recibe aferentes sensitivas de tórax y abdomen,

y procesa las señales entrantes por medio de redes interneurales.
Si los sensores informan valores subóptimos de CO2 u O2, el
GRD formula y ejecuta una respuesta apropiada.
b. Eferentes: las neuronas del GRD se comunican con neuronas

premotoras que controlan el diafragma. También envían proyeccio- Centro Cuarto Centro
neumotáxico ventrículo apneústico
nes a una zona centro de control que interviene en la inspiración
Complejo
y la espiración forzadas (el GRV). pre-Bötzinger
2. Grupo respiratorio ventral: el GRV puede subdividirse en regiones

rostral, intermedia y caudal (fig. 24.4). Grupo
respiratorio
a. Función: la función primaria del GRV en es la coordinación de dorsal
(inspiratorio)
los músculos accesorios de la inspiración y la espiración. Perma- Puente
nece inactivo durante la respiración tranquila pero entra en gran Nervios
neumogás-
actividad durante el ejercicio. Grupo trico y glo-
respiratorio sofaríngeo
b. Eferentes: la región intermedia del GRV contiene eferentes mo- ventral Médula
toras hacia músculos accesorios en faringe y laringe que dilatan (espiratorio)
Al diafragma
A los músculos
las vías respiratorias superiores durante la inspiración. La región abdominales
caudal contiene neuronas premotoras que hacen sinapsis dentro e intercostales Eferentes
de la médula espinal para controlar los intercostales internos y
otros músculos accesorios de la espiración. La región rostral
(el complejo de Bötzinger) se comunica vía interneuronas con Figura 24.3
el GRD y la región causal del GRV. Es posible que intervenga en Zonas del tronco encefálico implicadas en
la coordinación de la eferencia del GRV. el control respiratorio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
300 24 Regulación respiratoria
INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN
Única región activa
durante la respiración Complejo pre-Bötzinger:
tranquila podría generar ritmo
respiratorio
GRD GRV
•
Q Rostral
•
Q V Intermedia
V Caudal
Músculos Músculos
Diafragma
accesorios abdominales
Intercostales Intercostales
externos internos
Figura 24.4
·
Organización del centro de control de la respiración. GRD ⫽ grupo respiratorio dorsal; Q ⫽ flujo en las vías respiratorias;
V ⫽ registros de voltaje de fibras eferentes motoras respiratorias; GRV ⫽ grupo respiratorio ventral.
3. Generador central de patrón: la región rostral del GRV contiene

una pequeña zona conocida como complejo pre-Bötzinger, formado
por células que en condiciones experimentales exhiben actividad tipo
marcapasos. La ablación del complejo suprime la respiración rítmica,
lo cual sugiere que constituye un GCP respiratorio.
Aplicación clínica 24.1: apnea hípnica
El sueño suele acompañarse de un patrón respiratorio tranquilo normal,

pero algunos individuos dejan de respirar por periodos prolongados Vías
respiratorias
(decenas de segundos) varias veces en una hora (apnea hípnica o normales no
apnea del sueño). No es sorprendente el que la apnea suela manifes- ocluidas
tarse como somnolencia diurna excesiva. Existen múltiples causas.
La apnea hípnica central resulta de la pérdida completa del impulso
respiratorio y es relativamente rara. La apnea hípnica obstructiva
es más frecuente, en especial en individuos obesos. La pérdida de la
ventilación resulta de la obstrucción (por tejidos blandos, como lengua
y úvula) y del colapso de las vías respiratorias superiores durante
el sueño. Las vías respiratorias por lo normal pierden una influencia
Vías
dilatadora activa durante el sueño, lo cual las hace más propensas al respiratorias
colapso, incluso en personas sanas. Sin embargo, los depósitos de ocluidas
grasa alrededor de las vías respiratorias incrementan mucho la pro-
babilidad de colapso, y pueden hacer necesario el uso de un auxiliar
Lengua
respiratorio al dormir (p. ej., una mascarilla a presión positiva continua) Paladar blando
que dé alivio al mantener la forma de las vías respiratorias de manera Úvula
neumática y por tanto su permeabilidad.
Oclusión
La obstrucción de las vías respiratorias

durante el sueño causa apnea hípnica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Control químico de la ventilación 301
B. Centros pontinos
La barrera hematoencefálica
El puente (puente de Varolio o protuberancia anular) contiene dos zo- impide que H+ y HCO3– afecten
nas que influyen la eferencia del bulbo raquídeo. El centro apneústico el LEC o el LCR del encéfalo
reside en la parte inferior del puente. La transección del encéfalo por
arriba de este sitio causa jadeo inspiratorio prolongado (apneusis), lo Sangre
cual sugiere que por lo normal limita la expansión pulmonar. Estimular
CO2
el centro neumotáxico (parte superior del puente) acorta la inspiración
e incrementa la frecuencia respiratoria. No se ha establecido la función LEC
de ninguno de esos centros en la respiración normal. H+
C. Corteza cerebral y otras regiones del encéfalo HCO3–

CO2
Emociones como miedo, excitación e ira pueden alterar la frecuencia
respiratoria, lo cual refleja la capacidad del hipotálamo y el sistema lím-
bico de modular el GCP. Éste sucumbe también con facilidad a la corteza
cerebral para permitir hablar, tocar un instrumento de viento y realizar
otras actividades que requieren control consciente fino de los movimientos
respiratorios. Una persona también puede superar de manera consciente H2O + CO2
el GCP e hiperventilar, hipoventilar o dejar de respirar. Los efectos de H+ CA
retener la respiración sobre las concentraciones de gases en sangre son H2CO3
tolerados por un tiempo breve antes de que las vías de realimentación Quimiorreceptores
del control químico superen al control voluntario. H+ + HCO3–
LCR
La acidificación del LCR y el LEC estimula

neuronas quimiorreceptoras centrales
III. CONTROL QUÍMICO DE LA VENTILACIÓN
Un objetivo primario del aparato respiratorio es optimizar el pH del LEC me- Figura 24.5
diante manipulación de la PCO2. También debe mantener grandes gradientes Los quimiorreceptores centrales vigilan la
de presiones parciales de O2 y CO2 para maximizar la transferencia de estos PCO2 arterial a través de los efectos del
dos gases entre los tejidos y el ambiente externo. Con objeto de realizar CO2 sobre el pH del líquido cefalorraquídeo
(LCR) y el líquido extracelular (LEC).
esas funciones es necesario que la información acerca de la composición
CA ⫽ anhidrasa carbónica.
química del LEC sea detectada y enviada a los centros de control respiratorio
para que la ventilación pueda modificarse de manera acorde. El organismo Cuerpos
emplea quimiorreceptores centrales y periféricos con este fin. carotídeos
Nervio
glosofarín-
geo
A. Quimiorreceptores centrales Seno
Nervio
carotídeo
El control ventilatorio en condiciones de reposo es dominado por los qui- sinusal Arterias
miorreceptores centrales, que reaccionan a cambios en la PCO2. Los carótidas
quimiorreceptores son neuronas del SNC localizadas atrás de la barrera Nervio
neumo-
hematoencefálica (BHE) a lo largo de la superficie medular. La BHE es gástrico
impermeable a virtualmente todos los constituyentes sanguíneos excepto (vago)
las moléculas liposolubles, como O2 y CO2. Una vez dentro de la barrera,
el CO2 se disuelve para formar ácido carbónico, que acidifica el LEC y el Cuerpos Nervio
aórticos aórtico
líquido cefalorraquídeo (LCR) como muestra en la fig. 24.5. El LCR con-
tiene cantidades mínimas de proteína para amortiguar el pH. La conse-
cuencia es que incluso cambios modestos de la PCO2 causan acidosis
significativa de LCR y LEC. Las neuronas quimiorreceptoras reaccionan
al ácido con impulsos excitatorios que inducen al centro respiratorio a
incrementar la frecuencia respiratoria. La BHE actúa como un importante
filtro de información porque, al excluir iones sanguíneos como H⫹, cons-
tituye un medio para que los quimiorreceptores distingan los cambios de
PCO2 de cualesquiera cambios de fondo en el pH del LEC.
B. Quimiorreceptores periféricos
Los quimiorreceptores periféricos fueron estudiados por primera vez en
Figura 24.6
relación con el control de la presión arterial (v. 20·III·A·3), porque también Los quimiorreceptores periféricos están
contenidos dentro de cuerpos carotídeos
y cuerpos aórticos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuando PO2 es alta, el canal de K+ está

abierto, y la célula del glomo está inactiva
Los cambios sistémicos en el pH en última instancia
afectan todos los tejidos, sin importar la causa o la per-
Canal de K+
dependiente de O2
meabilidad de la BHE a los iones. Los quimiorreceptores
Aferentes
centrales tienen un papel importante en la respuesta
integrada al cambio en el pH sanguíneo, aunque las
reacciones a la acidosis metabólica pueden ser más
O2
K+ lentas y menos intensas que las respuestas respiratorias
inducidas por cambios en la PaCO2.
Vasos
sanguíneos O2
envían información a los centros de control cardiovascular en el bulbo

O2 raquídeo. Los quimiorreceptores con la mayor influencia en la respiración
O2 están localizados dentro de cuerpos carotídeos localizados en la bifur-
cación de las dos arterias carótidas comunes (fig. 24.6). También hay
K+ quimiorreceptores dentro de cuerpos aórticos distribuidos a lo largo del
O2 lado inferior del cayado aórtico. Los quimiorreceptores periféricos vigilan
Célula del glomo PaO2, PaCO2 y pH arterial.
Canal de Ca2+ Canal de K+ 1. Estructura: los cuerpos carotídeos y aórticos son notables por su
(cerrado) dependiente
de O2 pequeño tamaño (3-5 mm) y elevado gasto respecto a su masa. E
PO2 gasto alto minimiza el efecto del metabolismo del quimiorreceptor
sobre el contenido de gas en la sangre y, por tanto, permite una lec-
tura más cercana al valor real de O2 y CO2. Los cuerpos carotídeos
PO2 disminuye, contienen dos tipos de células dispuestas en grupos en estrecha
1 y el canal de K+ Las aferentes
se cierra. Vm se 4 aposición con capilares fenestrados. Las células tipo I, o células
sensitivas seña-
despolariza lizan al SNC del glomo, son los quimiosensores (fig. 24.7). Las células tipo II, o
sustentaculares, tienen una función de sostén similar a la que realiza
la glía. Las células del glomo señalizan al centro respiratorio vía el
seno carotídeo y los nervios glosofaríngeo (nervio craneal [NC] IX)
PO2 o neumogástrico (también llamado «vago»; NC X; cuerpos aórticos).
2. Mecanismo sensitivo: las membranas de las células del glomo con-

tienen un canal de K⫹ sensible a O2 cuya probabilidad de apertura
Despolarización depende de la PO2. Cuando la PaO2 es alta, el canal está abierto y
permite el eflujo de K⫹ que mantiene el potencial de membrana (Vm)
Ca2+ de las células del glomo en niveles muy negativos. Cuando la PaO2
cae por debajo de los 100 mmHg, el canal se cierra, y el Vm es des-
PO2 polarizado. El cambio en Vm activa canales de Ca2⫹ tipo L e induce
PO2 un influjo de Ca2⫹ que estimula la liberación de neurotransmisor en
Ca2+ las aferentes sensitivas (fig. 24.7). Las células del glomo también son
excitadas por aumentos en PaO2 y concentración de H⫹ sin importar
Ca2+ los cambios en PaO2. Ayudan a la sintonía fina de la información que
el centro respiratorio recibe de los quimiorreceptores centrales. Los
El influjo de
3 Ca2+ induce la cambios en PaO2 y pH también pueden actuar a través de su influencia
Los canales de liberación de en la probabilidad de apertura de canales de K⫹ dependientes de O2,
2 Ca2+ se abren neurotransmisor pero el o los mecanismos aún no han sido definidos.
C. Respuestas ventilatorias
Figura 24.7
Mecanismo de respuesta de las células El centro de control respiratorio procesa información sobre PaO2, PaCO2 y
del glomo al decremento de PO2. pH arterial. Los cambios en estas variables rara vez ocurren de manera
SNC ⫽ sistema nervioso central; aislada, lo cual fuerza al centro respiratorio a tomar decisiones acerca
Vm ⫽ potencial de membrana. de una respuesta ventilatoria adecuada (fig. 24.8). En la mayoría de las
circunstancias, la señal de salida del centro respiratorio está encaminada
a optimizar la PaCO2, pero los cambios coincidentes en PaO2 y pH influyen
en la sensibilidad del sistema a los cambios en PaCO2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Control químico de la ventilación 303
1. Concentraciones cambiantes de dióxido de carbono: la naturaleza

de la respuesta del centro de control a un aumento en PaCO2 depende de PaCO2 PaO2
si el cambio es agudo o crónico.
Quimiorreceptores Quimiorreceptores
a. Cambio agudo: cuando el metabolismo tisular aumenta, PaCO2 centrales periféricos
aumenta, y el centro respiratorio compensa al incrementar la
ventilación alveolar (fig. 24.8). El CO2 es un estímulo ventilatorio P: ¿Está aumen-
potente en extremo (fig. 24-9). Los receptores periféricos actúan tando PaCO2?
Decisión
con rapidez e inducen una respuesta inmediata. Los receptores
centrales tardan varios minutos en activarse por completo, pero en Decisión
última instancia sus efectos dominan la respuesta ventilatoria. En SÍ NO
la práctica, la ventilación aumenta acorde con cualquier aumento
de PaCO2 por encima de los valores de reposo, mientras que la P: ¿Es PaO2 <
ventilación disminuye cuando PaCO2 cae por debajo de 40 mmHg. 60 mmHg?
b. Cambio crónico: los pacientes con neumopatía crónica a menudo Decisión Decisión
no son capaces de ventilar a los niveles necesarios para mantener VENTILACIÓN SÍ NO
la PaCO2 en 40 mmHg. Al principio la ventilación aumenta cuando
PaCO2 comienza a elevarse porque el pH del LCR desciende, como
respuesta, el plexo coroides secreta HCO3 en el LCR, lo que en Figura 24.8
un lapso de 8-24 h contrarresta en gran medida el efecto de la Respuestas ventilatorias a los cambios en
PaCO2 aumentada en el pH plasmático. Así, aunque la PaCO2 puede PCO2 y PO2 arteriales (PaCI2 y PaO2.).
permanecer elevada, los quimiorreceptores medulares dejan de
registrar el cambio, y el sistema de control respiratorio se adapta
a una nueva PaCO2 más alta.
Los pacientes que se han adaptado a la hiper-

capnia suelen depender de los efectos de la
hipoxia en los quimiorreceptores periféricos para
mantener su impulso ventilatorio. En caso de
hipercapnia significativa, la administración de O2
puede ayudar a normalizar la PaCO2 pero tam-
bién puede reducir el impulso respiratorio, lo que
potencializa el incremento de la PaCO2 aún más
e induce acidemia respiratoria aguda debido a La ventilación aumenta de
la hipoventilación. manera lineal con PACO2
37
50
47
2. Concentraciones cambiantes de oxígeno: Los quimiorreceptores
periféricos promueven un rápido incremento compensatorio en la venti-
lación si PaO2 disminuye a niveles peligrosos (fig. 24.10). Decrementos
Ventilación (l/min)
más modestos en PaO2 (entre 60 y 100 mmHg) tienen escaso efecto PAO2
en la ventilación, aunque la frecuencia de espigas en las aferentes
de quimiorreceptores periféricos aumenta en proporción directa con
la caída en PaO2. La razón es que el quimiorreceptor periférico y el
central trabajan uno contra el otro por el control del centro respiratorio,
y los quimiorreceptores centrales retienen el control hasta que la PaO2
cae a 60 mmHg (fig. 24.8). La señal de salida del centro de control PAO2 = 110 mmHg
en respuesta a los cambios en PaO2 es influida por el pH sanguíneo
y la PaCO2.
0
a. pH: Cuando la PaCO2 disminuye, la concentración de desoxihemog- 20 30 40 50
PACO2 (mmHg)
lobina aumenta. La desoxigenación hace de la hemoglobina (Hb)
un sustrato más favorable para la unión de H⫹ (efecto Bohr), y en
consecuencia las concentraciones plasmáticas de H⫹ aumentan. Figura 24.9
El aumento del pH disminuye la sensibilidad del quimiorreceptor Respuestas ventilatorias a los cambios en
a una caída en PaO2. la PCO2 alveolar (PACO2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Dióxido de carbono: cuando la ventilación aumenta, la PaO2

La ventilación no aumenta sino hasta también lo hace, y la PaCO2 disminuye. Dado que los centros de
que PAO2 cae a niveles críticos control respiratorio están diseñados para optimizar la PaCO2, la
50 respuesta a la hipoxia leve es superada en favor de una concen-
tración estable de CO2.
Los quimiorreceptores comienzan a ejercer su

influencia a una PaO2 de 60 mmHg, la cual, por
Ventilación (l//min)
coincidencia, marca el punto en el que la Hb co-

PACO2
mienza a desaturarse (es decir, la porción empi-
nada de la curva de disociación; fig. 23-18). Así,
las propiedades de unión a O2 de la Hb permiten
49
al centro respiratorio ajustar la ventilación en un
amplio intervalo de valores para mantener una
PaCO2 estable con escasos efectos adversos en
44 el suministro de O2.
PACO2 = 36 mmHg
3. Sinergia: las condiciones que reducen la PaO2 suelen causar un
0
20 60 100 140
aumento concomitante en la PaCO2. Dado que ésta equivale a la
concentración de H⫹, el pH también disminuye. Así, no es de sore-
PAO2 (mmHg)
prender que los cambios en PaO2, PaCO2 y pH arterial puedan actuar
de manera sinérgica para inducir una respuesta ventilatoria que es
Figura 24.10 mayor que la suma de sus acciones individuales.
Respuestas ventilatorias a cambios en la
PO2 alveolar (PAO2).
La hipoxia incrementa la sensibilidad de los quimio-
rreceptores a la hipercapnia, y el aumento de PaCO2
y la concentración de H⫹ sensibiliza los receptores
a la hipoxia.
Aplicación clínica 24.2: La demora entre el intercambio gaseoso

respiración de Cheyne-Stokes en los pulmones y la detección por el
centro respiratorio causa corrección
excesiva y entonces apnea
Algunos estados patológicos interfieren en el funcionamiento del centro
de control respiratorio y producen ritmos respiratorios de reposo anóma-
los. La respiración de Cheyne-Stokes es un patrón respiratorio cíclico
Flujo de aire (l)
caracterizado por períodos de apnea seguidos por una serie de respi-

raciones realizadas con esfuerzo y flujo de aire tendiente a un máximo,
y una vez más disminución hacia la apnea. Aunque la respiración de
Cheyne-Stokes se observa de manera ocasional durante el sueño a Apnea
grandes altitudes, es común en pacientes con accidente cerebrovascular
e insuficiencia cardíaca. Esta última se acompaña de alteraciones en la Arteria
perfusión, que afectan la capacidad del tronco encefálico de vigilar los cerebral
PCO2 (mmHg)
efectos del cambio en la ventilación sobre la composición de los gases

arteriales, y podría explicar el ritmo anómalo. Se ha propuesto que,
cuando los centros de control respiratorio incrementan la ventilación
para corregir la hipercapnia, ocurre una demora antes de que los centros
puedan percibir los resultados de este cambio, durante el que inducen Vena
pulmonar
más incrementos en el esfuerzo respiratorio y causan un sobretiro hipo- 30 s
cápnico. Los centros compensan reduciendo la ventilación, y la misma
demora de la hipoperfusión hace que el esfuerzo respiratorio decline de Respiración de Cheyne-Stokes.
modo inapropiado, con el resultado de apnea. El patrón respiratorio
cíclico se repite con periodicidad variable de ⬃30-100 s.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Función de los receptores pulmonares 305
IV. FUNCIÓN DE LOS RECEPTORES PULMONARES Receptores

en músculos
y articulaciones Receptores
El pulmón y las vías respiratorias contienen una variedad de receptores que de irritantes
Detectan:
ayudan a proteger el aparato respiratorio contra cuerpos extraños y dan al • Posición de la Detectan:
centro respiratorio retroalimentación del volumen pulmonar (fig. 24.11). El pared torácica • Agentes químicos
• Tensión muscular • Polvo
flujo de información desde estos receptores viaja por el nervio neumogástrico. • Aire frío
Efecto:
• Respiración normal Efecto:
A. Receptores de irritantes • Tos
• Broncoconstricción
El epitelio de las vías respiratorias superiores de conducción contiene
terminaciones nerviosas sensitivas que reaccionan a irritantes y estímulos
nocivos, como amoníaco, humo, polen, polvo y aire frío. Los receptores
inducen broncoconstricción, secreción de moco y tos, tal vez para prevenir
que materiales extraños lleguen a la zona respiratoria. Los receptores de
irritantes se han implicado asimismo en la broncoconstricción que resulta
de la liberación de histamina durante un ataque de asma alérgico. Estos
receptores también son conocidos como receptores de adaptación rá-
pida, en referencia a su comportamiento durante la expansión pulmonar.
Cuando los pulmones se infla, los receptores de irritantes son estirados
por la presión transmural, lo que causa una explosión de potenciales de
acción en las fibras nerviosas aferentes. La intensidad de la explosión
es proporcional a la frecuencia y el grado de estiramiento, que dan infor-
mación sobre la frecuencia y la magnitud de la expansión pulmonar. El Receptores Y
comportamiento explosivo disminuye si el volumen permanece estable
Detectan:
al nuevo nivel, una indicación de que los receptores se adaptan con Receptores • Agentes químicos
rapidez a un estímulo sostenido. de estiramiento • Estiramiento
• Edema pulmonar
Detectan:
B. Receptores capilares yuxtapulmonares • Inflación pulmonar
Efecto:
• Respiración
Efecto:
Las paredes alveolares contienen fibras nerviosas no mielinizadas (fi- • Termina la inflación
superficial
bras C), con funciones y características de respuesta similares a las • Broncoconstricción
• Secreción de moco
de los receptores de irritantes. También llamadas receptores capilares
yuxtapulmonares o receptores Y, son sensibles a inflación pulmonar,
lesión, congestión vascular pulmonar y determinados agentes químicos. Figura 24.11
Cuando son estimulados, causan broncoconstricción, secreción de moco Receptores sensitivos en la pared torácica
y respiración superficial. y los pulmones. Receptores
Y ⫽ receptores yuxtapulmonares.
C. Receptores de estiramiento
Incrustadas en las capas de músculo liso de las vías respiratorias de
conducción hay fibras sensitivas mielinizadas. Reaccionan al estiramiento,
y la intensidad de la señal eferente refleja la magnitud de la inflación.
En contraste con las otras dos clases de receptores descritas antes, se
adaptan con mucha lentitud cuando el estímulo es sostenido. Si el volu-
men corriente es lo bastante alto, los receptores de estiramiento pueden
Los receptores de estiramiento que median el reflejo de

Hering-Breuer envían señales sensitivas a los centros
de control respiratorio a través del nervio neumogás-
trico. Los pacientes con trasplante pulmonar respiran
con normalidad a pesar de haber perdido esta vía, lo
cual demuestra que no es necesaria la retroalimentación
desde los receptores para mantener el ciclo respiratorio.
Sin embargo, el reflejo de Hering-Breuer es predomi-
nante en neonatos, lo cual sugiere que puede tener
un objetivo fisiológico para prevenir la sobreinflación
pulmonar durante la lactancia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
terminar la inspiración y prolongar la exhalación que sigue (reflejo de

Hering-Breuer). Su funcionamiento es desconocido.
D. Receptores en articulaciones y músculos

Los receptores de estiramiento y tensión localizados en la pared torácica
detectan el movimiento de ésta y la cantidad de esfuerzo implicado en
la respiración. La eferencia de estos receptores permite incrementar la
fuerza de la inspiración y espiración cuando el movimiento de la pared está
impedido. Las articulaciones de las extremidades contienen receptores
similares que contribuyen a una mayor ventilación durante el ejercicio.
V. ADAPTACIÓN RESPIRATORIA AL AMBIENTE
La difusión del O2 desde la atmósfera hacia las mitocondrias es impulsada por

un gradiente de presión parcial. Dado que la presión atmosférica disminuye
con la altitud sobre el nivel del mar, viajar a lugares altos fuerza al aparato
800 respiratorio a adaptarse a fin de reducir ese gradiente. A la inversa, el buceo
Nivel del mar 150
Cuernavaca, Mor.
aumenta en gran medida el gradiente de presión que impulsa la captación
600 de O2 y otros gases atmosféricos, lo que puede tener graves consecuencias
Cabina de Cofre de Perote,
100 fisiológicas.
un avión Ver.
400 comercial
Máxima 50 A. Altitud
altitud
200 habitable Everest
La composición fraccionaria del aire no cambia con la altitud, pero las pre-
0 siones parciales de los distintos constituyentes disminuyen al descender la
0
0 2,000 4 000 6 000 8 000
presión barométrica conforme se asciende. La PO2 del aire en la cima del
Presión Altitud (m) PO2
monte Everest (8 848 m), por ejemplo, es de 43 mmHg (fig. 24-12). La PO2
barométrica inspirada alveolar es menor que en aire seco porque las vías respiratorias añaden
(mmHg) (mmHg) agua durante la inspiración, lo cual reduce la composición fraccionaria
de los otros componentes. La PO2 es reducida por la altitud en mayor
magnitud de lo que podría predecirse con base en la presión barométrica
Figura 24.12
por sí sola, porque el ritmo al cual los pulmones y las vías respiratorias
Efectos de la altitud en la presión
barométrica y la PO2. agregan agua y CO2 al aire contenido en los pulmones no cambia con la
altitud. El decremento de la PAO2 reduce el gradiente de presión parcial
que impulsa la captación de O2 y causa hipoxia. En consecuencia, las
actividades sensitivas y cognitivas se deterioran de manera rápida con
100
la altitud, lo cual refleja la dependencia aguda de las neuronas del SNC
respecto a la disponibilidad de O2 (fig. 24.13). La respuesta fisiológica a
Saturación arterial de O2 (%)
33% en la estabilidad la hipoxia puede dividirse en tres fases: respuestas agudas, respuestas
90 postural
adaptativas y aclimatación a largo plazo (fig. 24.14).
80 30% en la 1. Respuestas agudas (minutos): la hipoxia es percibida por los qui-

agudeza visual miorreceptores periféricos. La reacción del centro respiratorio es incre-
mentar el impulso ventilatorio para asegurar que la PAO2 permanezca
20% en la capacidad
70
de recordar elevada, pero la PaCO2 disminuye como resultado, lo que activa los
quimiorreceptores centrales. En consecuencia, el impulso ventilatorio
25% en el tiempo
de reacción se bloquea. El centro respiratorio también suprime el centro cardioin-
60
hibidor y permite que la frecuencia cardíaca aumente (fig. 24.14 A). El
gasto cardiaco en reposo aumenta, lo que facilita una mayor captación
de O2 al incrementar la perfusión pulmonar. De manera coincidente,
2 000 4 000 6 000 8 000
la hipoxia causa vasoconstricción pulmonar, que eleva la resistencia
Altitud (m)
vascular pulmonar y fuerza el hemicardio derecho a generar mayores
presiones con objeto de mantener el gasto.
Figura 24.13
Decremento de las funciones sensitiva y 2. Respuestas adaptativas (días a semanas): los quimiorreceptores
cognitiva por el descenso de la saturación centrales se adaptan con lentitud en el transcurso de 8-24 h, lo cual
arterial de O2 que ocurre con el aumento permite que las tasas de ventilación aumenten a fin de resolver la
de la altitud. hipoxia inducida por la altitud (fig. 24.14 B). La caída resultante en
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Adaptación respiratoria al ambiente 307
la PaCO2 causa alcalosis respiratoria, pero los riñones compensan

Frecuencia
reduciendo la excreción de ácido y el pH se renormaliza (fig. 24-14 A cardíaca
C). La alcalosis también estimula la producción de 2,3-difosfoglicerato
35
(2,3-DPG). El 2,3-DPG reduce la afinidad de la Hb por el O2, haciendo
30
que la curva de disociación de O2-Hb se desplace a la derecha. Este
Cambio (%)
cambio fomenta la descarga de O2 en los tejidos. 25
20
3. Aclimatación (meses a años): la aclimatación a largo plazo a la vida 15
a grandes altitudes implica cambios en las propiedades de la sangre, 10
la vasculatura y el sistema cardiopulmonar. 5
0 Frecuencia cardiaca y
a. Sangre: la hipoxia estimula la liberación de eritropoyetina por los ventilación facilitan
pulmones y promueve la producción de eritrocitos. La concen- la transferencia del O2
tración de la Hb aumenta de manera proporcional, de ⬃15 g/dl disponible a los tejidos
a ⬃20 g/dl (fig. 24-14D). Aumentos concurrentes en el volumen
Ventilación
de la sangre circulante pueden inducir un incremento global en la B
capacidad de transporte de O2 de la sangre de⬃50%. 35
b. Vasculatura: la hipoxia estimula la angiogénesis. La densidad de 30
Cambio (%)
capilares aumenta en todo el cuerpo, lo cual permite una mejor 25
perfusión tisular.
20
c. Sistema cardiopulmonar: el aumento de las presiones de la 15
arteria pulmonar, necesario para perfundir los pulmones durante 10
la vasoconstricción hipóxica, promueve la remodelación vascular
5
y ventricular. La proliferación de músculo liso aumenta el espesor
de la pared vascular, y el ventrículo derecho se hipertrofia para 0
Ventilación
contrarrestar el aumento en la poscarga. Aunque el aumento de hace que la
concentración
presión impone esfuerzos en la circulación pulmonar, también de CO2 dismi-
es benéfico en el sentido de que incrementa el riego de la punta pH arterial
C nuya y el pH
aumente
pulmonar y permite que los alvéolos de ese sitio participen en
la captación de O2. Cambio (%)
5
4. Efectos adversos: muchos individuos desarrollan mal agudo de
montaña cuando ascienden a grandes altitudes, un trastorno temporal 0
caracterizado por cefalea, irritabilidad, insomnio, disnea, mareo, náu-
seas y vómito. Los síntomas suelen disiparse en un periodo de varios
días. El mal de altura crónico se desarrolla después de residencia
prolongada a gran altitud y refleja las consecuencias cardiovasculares Concentración
adversas de los ajustes mencionados antes. La policitemia incrementa
D de Hb
la viscosidad sanguínea y la resistencia al flujo de sangre, lo que
15
forza ambos ventrículos a operar a mayores presiones (v. 19·IV·C).
10
Cambio (%)
La menor PAO2 causa broncoconstricción, que tensa el hemicardio

derecho. Si la hipoxia es bastante grave o prolongada, las venas 5 Para la aclima-
pulmonares también se constriñen, y las arterias se estrechan por tación a largo
0 plazo se requie-
remodelación vascular. En última instancia, esto puede causar edema re capacidad
pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y la muerte. –5 de unión a O2
Después de meses
Antes del ascenso
B. Buceo
Después de días
El buceo plantea varios retos para el aparato respiratorio, la mayoría de

o semanas
de minutos
ellos relacionados con la presión hidrostática externa a mayor profundi-

Después
dad. El agua es más densa que el aire, de modo que la presión aumen-
ta con rapidez con la profundidad respecto a la superficie. Se requiere
una columna de agua de sólo ⬃10 m para ejercer una presión equiva-
lente a la de la atmósfera (760 mmHg), por lo que un buzo a ⬃30 m
experimenta una presión cercana a cuatro atmósferas. Figura 24.14
Cambios en frecuencia cardiaca,
1. Efectos de la profundidad: el agua comprime a un buzo desde ventilación, pH arterial y concentración de
todas partes. También comprime los gases dentro de los alvéolos, hemoglobina (Hb) después de ascender
lo que incrementa las presiones parciales que impulsan la captación a 3 000 m sobre el nivel del mar y
adaptarse, como porcentajes respecto a
los niveles registrados antes del ascenso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de todos los gases y reduce el volumen alveolar, creando dos retos

Nivel del mar
significativos.
0m a. Presiones parciales: al nivel del mar, O2 y CO2 son los únicos

componentes del aire atmosférico para disolver en la sangre en
cualquier grado significativo. El buceo puede incrementar la pre-
200 m
sión parcial en todos los constituyentes, a tal grado que estos
son forzados a disolverse en un exceso letal en alto grado.
b. Volumen: presurizar un gas reduce su volumen (fig. 24.15). A

30 m, 1 l de gas (volumen al nivel del mar) ocupa ⬃250 ml. A la
PRESIÓN
inversa, 1 l de gas se expande hasta 4 l cuando el buzo sale a

500 m la superficie desde una profundidad de 30 m, lo que podría causar
daño grave a cualquier tejido que lo contenga.
2. Toxicidad de los gases: los principales componentes del aire son

N2 (78%) y O2 (21%), ambos tóxicos cuando son inhalados a presión.
La proporción de CO2 del aire inspirado es insignificante y no es
motivo de preocupación a menos que el regulador del buzo atrape
A una profundidad gas exhalado, lo que permitiría el aumento del CO2.
de 1000 m bajo el
1 000 m nivel del mar, 1 l de a. Narcosis por nitrógeno: el N2 no tiene un efecto significativo en
gas ocupa ~10 ml
el funcionamiento del organismo al nivel del mar porque no se
disuelve en los tejidos. Sin embargo, a profundidades de ⬃40 m
y mayores, La PN2 aumenta hasta el punto en que el nitrógeno
es disuelto en las membranas celulares en cantidades suficien-
tes para interrumpir el funcionamiento de canales iónicos. Sus
efectos son narcóticos y similares a los del etanol (narcosis por
Figura 24.15
Cambios en el volumen de gas causados nitrógeno). La gravedad de sus acciones está relacionada con
por la presión del agua a distintas profundidad y presión, al principio causando una sensación de
profundidades bajo el nivel del mar (0 m). bienestar pero al final pérdida del funcionamiento a ⬃80 m o más.
b. Intoxicación por oxígeno: el O2 es una molécula inherentemente

tóxica debido a su tendencia a formar radicales libres. Al nivel del
mar, la cantidad de O2 suministrada a los tejidos es regulada de
cerca por la Hb, que actúa tanto como un vehículo para trans-
portar O2 en el aparato circulatorio y como un amortiguador para
el O2. El sistema de suministro está saturado en circunstancias
normales. Respirar O2 a alta presión hace que éste sea disuelto
en la sangre en cantidades que exceden la capacidad amorti-
guadora de la Hb. Los tejidos son expuestos entonces a una PO2
que excede el intervalo seguro (20-60 mmHg), causando una
variedad de efectos neurológicos, incluidos trastornos visuales,
convulsiones y coma.
c. Buceo profundo: los buzos de grandes profundidades respiran

una mezcla de helio y oxígeno (heliox), con el porcentaje de O2
calibrado con cuidado para generar una presión parcial útil y no
dañina. El N2 es sustituido por helio porque éste se disuelve en
los tejidos corporales con menos facilidad, es menos narcótico y
El Heliox también puede usarse en clínica para

apoyar a pacientes con obstrucción anatómica
o fisiológica de las vías respiratorias. La menor
densidad de la mezcla le permite deslizarse más
allá del sitio de la obstrucción con mayor facilidad
que el aire atmosférico y por lo tanto ayuda a
mejorar la oxigenación del paciente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tiene mucha menor densidad que el N2 (14%). Inhalar la mezcla

con helio reduce la resistencia de las vías respiratorias y el trabajo
respiratorio.
3. Enfermedad por descompresión: un buzo que respira aire a presión

por períodos prolongados puede acumular cantidades significativas
de N2 en sus tejidos. La cantidad promedio de N2 contenida en el
organismo al nivel del mar es de ⬃1 l. Una inmersión prolongada a
30 m eleva esta cantidad hasta a 4 l. El N2 es captado por difusión
a través de la interfaz sangre-gas y luego distribuido por la circula-
ción a todos los tejidos, pero de preferencia es repartido en la grasa
corporal. Cuando un buzo asciende a la superficie, el N2 ya no está
sujeto a la presión que lo forzaba a disolverse en la profundidad, de
modo que sale de la solución y forma burbujas de N2 puro. La pre-
sencia de burbujas en el torrente sanguíneo causa enfermedad por
descompresión. Las burbujas bloquean los vasos sanguíneos y, dado
que las burbujas pequeñas se unen para formar burbujas grandes, son
afectados los vasos sanguíneos más grandes de forma progresiva.
Los tejidos péndulos se tornan isquémicos, lo que suele manifestarse
como dolor en las articulaciones y en la musculatura de los miembros.
Entre los síntomas más graves incluyen déficit neurológicos, disnea
y la muerte. Reducir la velocidad de ascenso da a los ⬃3 l de exce-
so de gas disueltos en la fase acuosa más tiempo para difundirse
fuera de los tejidos y hacia la circulación para su transporte a los
Figura 24.16
pulmones, para ser exhalados (fig. 24.16). Sin embargo, la grasa es
Quienes practican el buceo profundo
relativamente avascular. Esto incrementa la distancia a la que el N2 cronometran cuidadosamente su ascenso
debe difundirse antes de poder ser eliminado por la circulación, lo para evitar la enfermedad
cual reduce la rapidez con que puede desecharse. La renormalización por descompresión.
completa de las concentraciones tisulares de N2 puede requerir varias
horas después del ascenso.
• Un generador central de patrón (GCP) establece y con- lo menos eficaz para la ventilación a menos que el CO2
trola un patrón cíclico de inspiración y espiración. El GCP aumente al mismo tiempo.
reside en un centro de control respiratorio del bulbo • Otros sensores que envían información al bulbo raquídeo
raquídeo. son los receptores de irritantes, los receptores capilares
• El bulbo raquídeo contiene dos grupos de células yuxtapulmonares (sensibles a daño pulmonar), los recep-
implicadas en el control respiratorio. El grupo respiratorio tores de estiramiento, y los receptores de articulaciones
dorsal impulsa la inspiración durante la respiración y músculos.
tranquila. El grupo respiratorio ventral coordina los • La presión atmosférica disminuye con la altitud por encima
músculos accesorios y se piensa que aloja el generador del nivel del mar. La PO2 también disminuye, causando hi-
central de patrón. poxia. Los centros de control respiratorios y cardiovasculares
• Los centros de control superiores son capaces de ayudan a compensar a corto plazo al incrementar ventilación
imponerse a la respiración inconsciente para permitir hablar, y perfusión. La aclimatación completa a grandes altitudes
toser y realizar otros actos voluntarios que usan la misma requiere de meses e implica un incremento de perfusión pul-
musculatura. monar, hematocrito y densidad capilar en todos los tejidos.
• El descenso a grandes profundidades incrementa las
• Los quimiorreceptores centrales y periféricos envían
presiones parciales de los gases inspirados. El N2 y O2, que
información sobre la composición química de la sangre a
son poco solubles al nivel del mar, se vuelven tóxicos cuan-
los centros de control. Los quimiorreceptores centrales
do son forzados a disolverse en los tejidos por la presión
vigilan la PaCO2. Los quimiosensores periféricos son sen-
del agua en la profundidad. El N2 de preferencia es disuelto
sibles a PaO2, PaCO2 y pH arterial.
en grasa y requiere muchas horas para extraerse al volver
• Cuando la PaCO2 aumenta, tanto los quimiorreceptores a la superficie. El ascenso prematuro causa la formación de
periféricos como los centrales son excitados y hacen que el burbujas de N2 gaseoso puro dentro de la vasculatura, lo
centro de control reaccione con un incremento inmediato de que provoca el dolor intenso característico de la enferme-
la ventilación. Los decrementos de la PaO2 son un estímu- dad por descompresión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
310 UNIDAD V Preguntas de estudio

V.1 Un varón de 55 años con el antecedente de fibrosis pul-
Mejor respuesta ⫽ A. La neumopatía restrictiva se relaciona
monar intersticial se somete a una prueba de funciona-
con rigidez pulmonar, que limita la expansión de los pulmones
miento pulmonar. ¿Cuál parámetro sería más probable
(22·VII·B). Esto se manifiesta como decremento de la capacidad
que estuviera disminuido en este paciente con neumopa-
vital forzada (CVF) en las pruebas de funcionamiento pulmonar.
tía restrictiva? En la práctica, tales pacientes pueden inhalar y exhalar de
A. CVF (capacidad vital forzada) manera voluntaria un menor volumen de aire que una persona
B. Gasto espiratorio máximo sana de edad, sexo y estatura comparables. El gasto espiratorio
C. VEF1 (Volumen espiratorio forzado durante el primer máximo y el volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) pueden
segundo de exhalación) ser normales o no. El cociente VEF1/CVF está aumentado porque
la CVF suele estar reducida de forma significativa. La fracción
D. VEF1/CVF
de O2 espirado no cambiaría en la neumopatía restrictiva.
E. Fracción of O2 espirado.
V.2 Los agonistas de receptores adrenérgicos-␤ inducen el si-

Mejor respuesta ⫽ E. Los agonistas de receptores adrenérgicos-
guiente efecto en el funcionamiento pulmonar:
␤ relajan el músculo liso de las vías respiratorias, con lo que
A. Decremento de la capacidad vital forzada promueven la dilatación bronquiolar (22·VIII·C). La relajación
B. Decremento de la capacidad pulmonar total ocurre ya que se inhibe la liberación de acetilcolina desde las
C. Aumento de la capacidad de difusión terminaciones nerviosas parasimpáticas. El aumento del diáme-
D. Constricción bronquiolar tro del lumen de las vías respiratorias mejora el flujo, medido a
partir del volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1). Capacidad
E. Dilatación bronquiolar.
pulmonar total, capacidad vital forzada (máximo volumen de aire
que puede espirarse de manera forzada) y capacidad de difu-
sión (una medida de la capacidad de intercambio a través de la
barrera hematogaseosa) no son afectadas por los fármacos
adrenérgicos-␤.
V.3 Un varón de 16 años acude al médico con disnea después

Mejor respuesta ⫽ E. El asma inducido por alergia está relacio-
de que su familia adoptó una nueva mascota. El neumó-
nado con estrechamiento y obstrucción de las vías respiratorias
logo sospecha un asma inducido por alergia subyacente (22·VII·A), que afectan el volumen de aire que puede espirarse
y ordena una prueba de funcionamiento pulmonar. ¿Cuál de manera forzada por unidad de tiempo. En la mayoría de los
de los siguientes parámetros es más probable que tenga casos, la capacidad vital forzada no sería afectada porque este
disminuido el paciente? parámetro no depende del tiempo. El volumen corriente tampoco
A. Volumen corriente sería afectado. Los volúmenes y capacidades pulmonares está-
B. Volumen de reserva espiratoria ticos (volumen de reserva espiratoria y capacidad inspiratoria)
no cambian en grado apreciable con la obstrucción al flujo de
C. Capacidad vital forzada
aire, aunque el volumen residual puede aumentar a causa de la
D. Capacidad inspiratoria fisiología constructiva cuando ocurre atrapamiento de aire.
E. VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 s).
V.4 La resistencia vascular pulmonar debe valorarse cuando

Mejor respuesta ⫽ D. Los vasos sanguíneos pulmonares tienen
los efectos del volumen pulmonar en la perfusión pulmo-
paredes delgadas, lo cual los hace susceptibles a la compresión
nar son mínimos. ¿Cuándo es más probable que ocurra extravascular (23·III). La resistencia vascular pulmonar (RVP)
esto? es máxima y la perfusión es mínima cuando los volúmenes
A. A altas presiones intrapleurales pulmonares son muy altos o muy bajos. A la capacidad pul-
B. A altas presiones alveolares monar total y cuando las presiones alveolares son altas, la
C. Al volumen residual RVP es alta porque los capilares están estirados y comprimidos
entre alvéolos adyacentes. Al volumen residual y cuando las
D. A la capacidad residual funcional
presiones intrapleurales son altas, las arterias de suministro
E. A la capacidad pulmonar total. están colapsadas por la presión externa. El nadir en la curva de
RVP-volumen ocurre a la capacidad residual funcional, porque
el efecto combinado de la compresión de los vasos capilares y
de suministro es mínimo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD V Preguntas de estudio 311
V.5 Una mujer de 58 acude al medico con una derivación de

Mejor respuesta ⫽ B. Las derivaciones de derecha a izquierda
derecha a izquierda causada por una malformación arte-
permiten el paso de sangre no oxigenada del hemicardio derecho
riovenosa pulmonar. ¿Cuál de las siguientes variables se al izquierdo (23·III·F). La sangre desviada reduce la PO2 de la
predeciría que está aumentada en esta paciente? sangre arterial, con lo que amplía la diferencia alveoloarterial
A. Contenido de O2 disuelto arterial de O2. La cantidad de O2 que la sangre lleva en forma disuelta
B. Diferencia alveoloarterial de O2 por lo normal es mínima, pero disminuiría aún más con la deri-
C. PO2 venosa vación. Una derivación de derecha a izquierda reduciría la PO2
venosa y la concentración de oxihemoglobina.
D. PO2 arterial
E. Concentración de oxihemoglobina.
V.6 Un varón hipoxémico de 50 años con aumento del gra-

Mejor respuesta ⫽ C. Una hipoxemia con aumento del gradiente
diente alveoloarterial de O2 recibe O2 al 100% por mas-
alveoloarterial de O2 (A–aDO2) podría deberse a discrepancia
carilla, lo cual hace que la PO2 arterial aumente a ⬎500 entre ventilación y perfusión o a limitación de la difusión (23·IV·D).
mmHg. Los resultados de una prueba de capacidad de Sin embargo, la prueba de capacidad de difusión pulmonar
difusión pulmonar fueron normales. ¿Cuál es la causa descarta una limitación de la difusión. Las derivaciones de de-
probable de la hipoxemia? recha a izquierda también incrementan el A–aDO2, pero el O2 al
A. Limitación de la difusión 100% no incrementa la PO2 arterial hasta los niveles observados
B. Derivación de derecha a izquierda aquí. Condiciones hipobáricas e hipoventilación pueden causar
hypoxemia, pero no cambian el A–aDO2.
C. Discrepancia entre ventilación y perfusión
D. Condiciones ambientales hipobáricas
E. Hipoventilación alveolar.
V.7 Un varón de 75 años con antecedente de fibrosis pul-

Mejor respuesta ⫽ B. La captación de monóxido de carbono
monar intersticial se queja de aumento de la disnea de
(CO) neta por los pulmones es limitada por la rapidez con que
esfuerzo. Se ordena una prueba de captación de monóxi- dicho gas viaja a través de la barrera hematogaseosa (23·V·A).
do de carbono (CO). ¿Cuál de los siguientes enunciados Es relativamente insensible a los cambios en la perfusión pul-
describe mejor la captación pulmonar de CO durante esta monar (a diferencia de la captación de un gas limitado por la
prueba? perfusión, como el N2O), motivo por el que la prueba es usada
A. La perfusión es limitada para valorar la capacidad de difusión pulmonar. La captación
B. La difusión es limitada no es limitada por la ventilación en condiciones fisiológicas. El
CO captado se une a la hemoglobina (Hb) con alta afinidad y,
C. La ventilación es limitada
por tanto, la captación no es limitada por la unión. La avidez de
D. La solubilidad es limitada la unión entre Hb y CO significa que la sangre rara vez porta
E. La unión es limitada. cantidades apreciables de gas en forma disuelta.
V.8 Una mujer de 25 años con funcionamiento pulmonar nor-

Mejor respuesta ⫽ C. La anemia, definida como el contenido
mal se presenta con anemia después de dar a luz (he-
de hemoglobina (Hb) en la sangre (Hb en una mujer normal ⫽
moglobina ⫽ 8,6 g/dl). ¿Cuál de los siguientes parámetros 12-16 g/dl), reduce la cantidad total de O2 que puede ser trans-
es más probable que esté reducido? portada por la sangre (23·VI·A). La PO2 arterial es una medida
A. PO2 arterial de la concentración de O2 disuelto y no es afectada en grado
B. Saturación arterial de O2 significativo por la concentración de Hb. La saturación arterial
C. Contenido arterial de O2 de O2 es una medida del estado de unión a O2 de la Hb, que
es en esencia independiente de la concentración de Hb de la
D. Gasto del ventrículo derecho
sangre en condiciones fisiológicas. Un decremento del contenido
E. Ventilación por minuto. arterial de O2 estimularía incrementos compensatorios en el
gasto ventricular derecho y la ventilación por minuto.
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312 UNIDAD V Preguntas de estudio
V.9 Un accidente cerebrovascular que afecta las espiraciones

Mejor respuesta ⫽ E. Las neuronas del grupo respiratorio ventral
forzadas en reposo y ejercicio con más probabilidad dañó
intervienen en la espiración forzada y en la coordinación de la
la siguiente zona neural: inspiración y la espiración laboriosas (24·II·A). Los centros ponti-
A. Centro apneústico nos limitan la expansión pulmonar (centro apneústico) e inducen
B. Centro neumotáxico respiración superficial rápida (centro neumotáxico), aunque es
C. Centro del nervio frénico incierta la función de cualquiera de esos centros durante la
respiración normal. Las neuronas del grupo respiratorio dorsal
D. Grupo respiratorio dorsal
regulan la inspiración y establecen el ritmo respiratorio en reposo.
E. Grupo respiratorio ventral. El nervio frénico contiene neuronas motoras que controlan el
diafragma, el principal músculo inspiratorio (22·V·C).
V.10 Las células del glomo carotídeo reaccionan a una PO2

Mejor respuesta ⫽ D. La PO2 arterial es captada por una con-
arterial baja con un influjo de Ca2⫹, causando la liberación
ductancia de K⫹ dependiente de O2 en las células del glomo
de neurotransmisores que estimulan aferentes sensitivas. (24·III·B). Un descenso de la PO2 arterial lleva al cierre del canal
¿Un incremento en cuál de los siguientes parámetros es de K⫹, lo que reduce el eflujo de K⫹ y causa la despolarización de
más probable que induzca un influjo de Ca2⫹ en las célu- la membrana. La despolarización activa canales de Ca2⫹ contro-
las del glomo? lados por voltaje y el influjo de Ca2⫹. Las conductancias de Na⫹
A. Conductancia de Na⫹ y los cambios en el potencial de equilibrio de Na⫹ no intervienen
B. Potencial de equilibrio de Na⫹ en esta respuesta. Los cambios en el H⫹ intersticial encefálico
inician respuestas ventilatorias mediadas por quimiorreceptores
C. Conductancia de K⫹
centrales (24·III·A), no por quimiorreceptores periféricos.
D. Despolarización de membrana
E. H⫹ intersticial encefálico.
V.11 Una mujer sana de 23 años informa paroxismos de tos

Mejor respuesta ⫽ C. Los receptores de irritantes protegen el
cuando la temperatura del aire es menor de 0 °C. ¿Cuáles
pulmón de estímulos nocivos, como polvo, agentes químicos y
receptores sensitivos es más probable que hayan induci- aire frío (24·IV·A). Estos receptores pueden inducir tos, bron-
do esta respuesta? coconstricción y producción de moco cuando son estimulados.
A. Quimiorreceptores centrales Los quimiorreceptores centrales y periféricos reaccionan a cam-
B. Quimiorreceptores periféricos bios en la composición de gases en sangre arterial (24·III).
C. Receptores de irritantes Los receptores de estiramiento se activan durante la inflación
pulmonar (24·IV·B), mientras que los receptores capilares yux-
D. Receptores de estiramiento pulmonar
tapulmonares reaccionan a la ingurgitación de los capilares y
E. Receptores capilares yuxtapulmonares. al edema intersticial (24·IV·C).
V.12 Un varón de 29 años que vive al nivel del mar experimenta

Mejor respuesta ⫽ A. La respuesta inicial a la hipoxia hipo-
cefalea y náuseas después de que llega a un sitio para
bárica a grandes altitudes es hiperventilación, que reduce la
esquiar (base ⫽ 2,500 m). Luego de un día sus síntomas PCO2 arterial, y de este modo suprime el impulso normal para
mejoran, y se siente bien para esquiar. ¿Cuál de los si- respirar (24·V·A). La hipoxemia que resulta causa los síntomas
guientes factores explica su ajuste fisiológico? del mal agudo de montaña. Los quimiorreceptores centrales se
A. Adaptación de quimiorreceptores centrales adaptan con lentitud a la menor PCO2 arterial en 8-24 h, lo cual
B. Estimulación de receptores de estiramiento pulmonar permite que la frecuencia respiratoria aumente y los síntomas
C. Síntesis de eritrocitos mejoren. La producción de eritrocitos y la angiogénesis requiere
de semanas a meses para compensar los efectos de la hipoxia.
D. Modificación de isoformas de hemoglobina
No hay indicios de que la altitud cause un cambio en la isoforma
E. Angiogénesis. de la hemoglobina o en las respuestas al estiramiento pulmonar.
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UNIDAD VI
Aparato urinario
Filtración y micción 25
I. GENERALIDADES
El metabolismo genera muchos ácidos, toxinas y otros productos de dese- Arteria

cho que pueden afectar de forma grave el funcionamiento celular si se les renal
Cápsula
permite acumular. Los desechos metabólicos pasan de las células a la circu- de
lación y luego a los riñones, de donde son filtrados y excretados en la orina. Ultrafiltrado
Bowman
plasmático
Sin embargo, la excreción es sólo una de tres funciones esenciales de los
riñones. El riñón es también un órgano endocrino que controla la producción
de eritrocitos por la médula ósea. Tiene además un cometido homeostásico Capilares
vital al controlar presión arterial, osmolalidad tisular, equilibrio hidroelectrolí- glomerulares
tico y pH plasmático. Las funciones de excreción y homeostasis comienzan
El plasma
cuando la sangre es sometida a alta presión por una membrana de filtración 1 es filtrado
Capilares
peritubulares
para separar el plasma de células y proteínas (fig. 25-1). El ultrafiltrado es de la
canalizado a un túbulo recubierto de un epitelio de transporte especializado. sangre
Canales y transportadores en la superficie luminal (apical) del epitelio recu-
peran entonces cualesquiera componentes útiles del ultrafiltrado conforme Se reabsor-
éste avanza hacia la vejiga y, en última instancia, el ambiente externo. Si 2 ben mate-
alguien aplicara el mismo método para realizar sus labores domésticas, riales útiles
sacaría a la calle todo el contenido de su casa, como computadora, repro- (solutos,
agua)
ductor de música, plantas, ropa y otros enseres, y luego llevaría de vuelta
al interior todo lo que quisiera conservar. Las cajas de pizza vacías, latas,
servilletas usadas y calcetines impares quedarían en la acera para que el También
departamento de limpia se los llevara. Este proceso se repetiría 48 veces 3 pueden Orina
Vena
renal
al día. Tan singular método para la limpieza de la casa tiene dos ventajas secretarse
principales. La primera es la velocidad, porque las toxinas (metabólicas o desechos
ingeridas) pueden ser retiradas de manera eficaz de la circulación en tan sólo
El resto es
30 min. La segunda es que el riñón sólo necesita ser selectivo acerca de lo 4 excretado
que debe recuperarse del filtrado, no de lo que excreta, porque todo lo que como orina
no se reabsorbe es excretado de manera automática. El riñón también emplea
de manera eficiente gradientes osmóticos para recuperar agua filtrada, de
modo que, a pesar del volumen masivo de líquido manejado cada día (⬃180 Figura 25.1
l), el uso de energía del riñón es sólo un poco mayor que el del corazón Generalidades del funcionamiento del
(10% del consumo de energía corporal total, contra 7% para el corazón). riñón.
313
ERRNVPHGLFRVRUJ
314 25 Filtración y micción
La orina drena desde la II. ANATOMÍA

punta de la pirámide (pa-
pila) hacia un cáliz menor
Pirámide La unidad funcional del riñón es la nefrona, que comprende un elemento
de filtración sanguínea (el glomérulo) y otro de recuperación de filtrado (el
Papila
túbulo renal). Cada riñón contiene ⬃1 000 000 de nefronas.
Arteria Cáliz A. Anatomía macroscópica

renal menor
Los riñones son un par de órganos con forma de frijol situados uno a
cada lado de la columna vertebral, adosados contra la pared abdominal
Cáliz atrás del peritoneo. Cada uno mide ⬃11 cm de largo, 6 cm de ancho y
mayor
4 cm de profundidad; pesa ⬃115-170 g, dependiendo del sexo; y está
Vena encerrado dentro de una cápsula de tejido conjuntivo resistente que
renal protege sus estructuras internas (fig. 25.2). La cápsula es penetrada en
el hilio por un uretero, una arteria renal y una vena renal, vasos linfá-
Pelvis ticos y nervios. En corte transversal, puede observarse que el riñón está
renal formado por varias bandas distintas. Una banda externa (corteza) yace
Uretero
abajo de la cápsula y es el sitio de la filtración de la sangre. La banda
Cápsula intermedia (bulbo raquídeo) está dividida en 8-18 pirámides renales
cónicas. Las pirámides contienen miles de conductos diminutos, cada uno
Orina Los cálices mayores dre-
colecta orina de múltiples nefronas y la conduce al uretero. La punta de
nan en la pelvis renal. El
uretero canaliza la orina la pirámide (papila) se inserta en un vaso colector llamado cáliz menor.
a la vejiga urinaria Los cálices menores se unen para formar cálices mayores, que drenan
en una pelvis renal común. La pelvis forma la cabeza de un uretero,
que impulsa la orina hacia la vejiga urinaria para su almacenamiento y
Figura 25.2 expulsión voluntaria.
Anatomía macroscópica del riñón.
Aplicación clínica 25.1: trastornos tubulointersticiales

Quistes
El funcionamiento normal del túbulo renal y el intersticio puede verse afectado de
manera aguda o crónica. La nefritis intersticial aguda (NIA) es un trastorno infla-
matorio que afecta el intersticio renal. Entre los posibles síntomas están aumento
agudo en las concentraciones de creatinina plasmática y proteinuria (presencia
de proteína en la orina), ambos reflejan disfunción renal general. La NIA suele
resultar por exposición a fármacos, más a menudo antibióticos lactámicos (p. ej.
penicilina y meticilina).1 Por lo general, los riñones recuperan su funcionamiento
normal después de suspender el uso del fármaco. La poliquistosis renal (PQR)
es un trastorno hereditario caracterizado por la presencia de innumerables quis-
tes llenos de líquido en los riñones y, en menor grado, el hígado y el páncreas.
Los quistes se forman dentro de la nefrona y de manera progresiva crecen y
comprimen los tejidos circundantes, lo cual impide que el líquido fluya por los
túbulos. Aunque muchos pacientes permanecen asintomáticos, otros comienzan a
presentar signos y síntomas de disfunción renal (como hipertensión) en la cuarta
década de vida. No existe tratamiento y en última instancia la PQR puede causar
insuficiencia renal completa.
Poliquistosis renal
hereditaria.
1
INFO
Véase más información sobre reacciones adversar a antibióti-
LINK
cos lactámicos- en LIR Farmacología, 5e, p. 386.
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II. Anatomía 315
B. Anatomía funcional
Nefrona Corteza
Los riñones están formados en mayor medida por líquido, como la mayoría
de los tejidos. Aunque en un riñón el líquido está compartimentalizado (p. 300
ej., vascular, luminal, intersticial) y el flujo entre los compartimientos es
limitado por barreras celulares, el agua todavía es capaz de moverse con 450
relativa libertad entre los tres compartimientos, impulsada por gradientes 600
de presión osmótica. Una investigación de la osmolalidad tisular en dife-
Osmolalidad
(mOsm/kg)
rentes regiones del riñón muestra grandes diferencias entre la corteza
y el bulbo (fig. 25.3). La osmolalidad de la corteza es parecida a la del
plasma, pero la osmolalidad del bulbo interno es varias veces mayor.
Este gradiente osmótico es esencial para el funcionamiento normal del
riñón porque es usado para recuperar virtualmente toda el agua filtrada 1 200
desde la vasculatura cada día (la excreción urinaria promedio de agua
es de 1 a 2 l/día).
Bulbo interno Papila Bulbo externo,
banda externa
C. Vasculatura
Bulbo externo,
La función de la nefrona es canalizar sangre a una relativa presión alta banda interna
por una red de vasos sanguíneos porosos. La presión forzael plasma a
salir de la vasculatura a través de una barrera de filtración durante su
Figura 25.3
paso. El filtrado plasmático es canalizado al túbulo renal, cuya función Gradiente de osmolalidad corticopapilar.
es recuperar solutos esenciales y ⬃99% del líquido y devolverlos a la
vasculatura. Las funciones de filtración y recuperación requieren una
disposición vascular inusual. La filtración de líquido es responsabilidad
de la red capilar glomerular. La reabsorción es el trabajo de la red ca-
pilar peritubular. Esta última está conectada en serie con el glomérulo
La sangre entra y sale de los capilares
y recibe sangre de él (fig. 25.4). glomerulares a alta presión, haciendo que
el líquido se filtre al interior del túbulo
1. Red glomerular: la sangre entra en el glomérulo desde una arteria
interlobular a una relativa presión alta (⬃60 mmHg) vía una arterio- Arteria
Arteriola Orina
interlobular
la aferente. La sangre pasa por un ovillo de capilares glomerula- aferente
res especializados. Los capilares se ramifican e interconectan de forma
estensa por medio de anastomosis a fin de maximizar la superficie
disponible para la filtración. Los espacios entre los capilares están
llenos de células mesangiales, un tipo de célula epitelial que se
contrae y relaja (células mioepiteliales) como una forma de modular
la superficie de los capilares glomerulares y la tasa de filtración de Vena
líquido. La sangre sale del glomérulo no por una vénula, sino por interlobular
una arteriola eferente, todavía a alta presión. Las arteriolas aferente
y eferente son vasos de resistencia que regulan el flujo de sangre Arteriola
glomerular y las tasas de filtración de líquido por medio de vaso- eferente
constricción y vasodilatación (véase más adelante).
2. Red peritubular: la red capilar peritubular rodea el túbulo renal y Capilares glomerulares
lo sigue de cerca en su recorrido por el riñón, aportándole O2 y
nutrimentos. La red también extrae líquidos y electrolitos disueltos
que han sido reabsorbidos desde el lumen del túbulo. La eliminación
expedita de estos materiales ayuda a mantener los gradientes de
concentración para la difusión química y osmótica a través del epitelio Red
capilar
tubular, necesarios para el funcionamiento renal normal. peritubular
D. Túbulo
Un túbulo renal es un tubo largo y delgado de células de epitelio renal. Asa de Henle
La red peritubular reab-
Puede dividirse en varios segmentos bien delimitados con base en su sorbe líquido filtrado
morfología y función (fig. 25.5). En su cabeza está la cápsula glomerular desde el lumen del túbulo
(de Bowman), que envuelve por completo y aísla el glomérulo de sus
alrededores. La cápsula captura y contiene líquido filtrado desde los capi-
lares glomerulares. El glomérulo y la cápsula juntos forman un corpúsculo Figura 25.4
renal, que está localizado en la corteza. El filtrado plasmático fluye desde Redes capilares glomerular
los capilares glomerulares hacia el espacio de Bowman y luego ingresa y peritubular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
NEFRONA NEFRONA
YUXTAMEDULAR SUPERFICIAL
Capilares glomerulares Túbulo conector (TCN)
Espacio de Mácula Túbulo

Bowman densa contorneado
distal (TCD)
Túbulo
CORTEZA contorneado Conducto
proximal colector
(TCP) cortical (CCC)
Banda
externa
Túbulo
recto Conducto colector
BULBO EXTERNO proximal del bulbo externo (CCBE)
(TRP)
Banda
interna
Asa de
Rama
Henle
descendente
delgada Conducto colector
BULBO INTERNO
(RDD) del bulbo interno (CCBI)
A la
vejiga
Rama ascendente Rama ascendente
gruesa (RAG) delgada (RAD)
Figura 25.5
Tipos de nefronas y sistema de conductos colectores.
en el túbulo proximal (TP). El TP contiene una sección contorneada y

una recta (túbulo contorneado proximal [TCP] y túbulo recto proximal
[TRP], respectivamente). Después de salir del TP, el filtrado comienza un
largo descenso dentro del bulbo. El túbulo ejecuta entonces un giro en
horquilla y vuelve a la corteza. Esta estructura en horquilla es conocida
como asa de la nefrona o asa de Henle. La porción descendente del
asa se denomina rama descendente (delgada) del asa de Henle. La
porción ascendente puede dividirse en la rama ascendente delgada
(RAD) y la rama ascendente gruesa (RAG). El líquido pasa enton-
ces por el túbulo contorneado distal (TCD) y el túbulo conector, antes
de verterse en un conducto colector común. El conducto colector lleva
orina al cáliz y tiene tres secciones: un conducto colector cortical, un
conducto colector del bulbo externo y un conducto colector del bulbo
interno.
E. Tipos de nefronas
El riñón contiene dos tipos diferentes de nefronas: nefronas superficiales
y nefronas yuxtamedulares.
1. Nefronas superficiales: las nefronas superficiales reciben ⬃90%

del suministro sanguíneo renal y reabsorben un gran porcentaje del
líquido que se filtra desde la vasculatura. Sus glomérulos están en
las regiones corticales externas y sus asas de Henle son cortas. Las
asas se hunden en el bulbo externo pero no penetran en el interno
(fig. 25.5).
2. Nefronas yuxtamedulares: las nefronas yuxtamedulares reciben

⬃10% del suministro renal total de sangre. Sus glomérulos están
dentro de la corteza interna y tienen asas de Henle muy largas que
penetran profundo en el bulbo interno. La red peritubular que sirve a
las nefronas yuxtamedulares es especializada. Los capilares siguen al
túbulo dentro de la médula para crear una larga estructura vascular en
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Filtración 317
forma de asas llamadas tubos rectos de Bellini o tubos colectores.

Las nefronas yuxtaglomerulares concentran la orina (v. 27·II).
Capilares
glomerulares
III. FILTRACIÓN
El glomérulo
comprende
En el capítulo 19 (v. 19·VII·D) fue expuesto el delicado equilibrio que existe un ovillo de
entre las fuerzas que favorecen la filtración de líquido desde la sangre (presión capilares
con paredes
hidrostática capilar glomerular media [PGC]) y las fuerzas que favorecen muy
la retención de líquido (presión coloidosmótica capilar glomerular [GC]). fenestradas
En la mayoría de los tejidos, el aumento de la presión hidrostática capilar
causa edema. En el riñón, el incremento de la PGC es el primer paso para La presión hidrostática fuerza el plas-
la formación de orina (fig. 25.6). ma a través de la barrera de filtración
ENTRA
A. Fuerzas de Starling SANGRE
Las fuerzas que controlan el movimiento de líquido a través de la pared Arteriola aferente
capilar glomerular son las mismas que para cualquier lecho vascular.
Arteriola
Tales fuerzas están consideradas en la ecuación de Starling: eferente
SALE
SANGRE
TFG Kf [(PGC PBS) (GC BS)] Capilares
glomerulares
TFG es la tasa de filtración glomerular (es decir, el flujo neto de líquido
Pared
a través de la pared del capilar), medido en ml/min. Kf es un coeficiente celular
de filtración glomerular y PBS como BS son la presión hidrostática, así endotelial
como la presión coloidosmótica, respectivamente, del líquido contenido ULTRAFILTRADO
en el espacio de Bowman. Los cambios en cualquiera de estas variables
pueden tener efectos impresionantes en la TFG y la formación de orina.
Cuerpo
1. Barrera de filtración: Kf es una medida de la permeabilidad glo- del
merular y la superficie. La barrera comprende tres capas distintas podocito
Fenestraciones
que, juntas, crean un filtro molecular de tres pasos que produce un
ultrafiltrado plasmático libre de células y proteínas. La barrera está
formada por una célula del endotelio capilar, una gruesa membrana Procesos
basal glomerular y un diafragma de ranuras de filtración (fig. 25.6, podocíticos
abajo).
SANGRE Proteína
Célula plasmática
a. Capa 1: las células del endotelio capilar glomerular tienen abun- endotelial
dantes fenestraciones, que la hacen parecer una criba. Los poros capilar
tienen ⬃70 nm de diámetro, lo cual permite el libre paso de agua,
soluto y proteínas. Las células son demasiado grandes para caber
por los poros, de modo que permanecen atrapadas en la vascu- Membrana Fenestraciones
latura. basal
b. Capa 2: la membrana basal glomerular comprende tres capas.

Una lámina rara (delgada) interna fusionada a la capa de células
del endotelio capilar. Una capa intermedia, la lámina densa, es Procesos ESPACIO Diafragma
la más gruesa de las tres. Una lámina rara externa fusionada a podocíticos DE BOWMAN de ranuras
de filtración
los podocitos. La membrana basal porta una carga neta negativa
que repele las proteínas (también con carga negativa) y las refleja
de vuelta a la vasculatura. BARRERA DE FILTRACIÓN
• Fenestraciones endoteliales
c. Capa 3: los capilares glomerulares están por completo contenidos • La membrana basal repele las proteínas
en procesos podocíticos parecidos a tentáculos proyectados desde • Diafragma de ranuras de filtración
los podocitos. Estos son células epiteliales especializadas. Sin
embargo, la cubierta no es continua. Los procesos podocíticos
terminan en «dedos» que se interdigitan, dejando ranuras estre- Figura 25.6
chas entre ellos. Las ranuras son puenteadas por un diafragma Glomérulo y su barrera de filtración.
de ranuras de filtración proteináceo el cual impide que proteínas
y otras moléculas grandes entren en el espacio de Bowman. El
líquido que entra en el túbulo es ultrafiltrado plasmático que con-
tiene electrolitos, glucosa y otras moléculas orgánicas pequeñas,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 25.1 Selectividad de la barrera de pero cualquier cosa de más de ⬃5 000 Da de peso molecular es
filtración glomerular excluida (tabla 25.1).
Peso Radio
Permea- 2. Presión hidróstatica: la red capilar glomerular es una rareza fisioló-
Sustancia molecular molecular
bilidad* gica que está localiza en el punto medio del sistema arterial renal y
(Da) (nm)
no en su extremo. La sangre ingresa en el glomérulo por la arteriola
Naⴙ 23 0,10 1,0 aferente a una presión de ⬃60 mmHg, o sea ⬃25 mmHg mayor que
Agua 18 0,15 1,0 en la mayoría de los lechos capilares (figs. 19.26 y 25.7). La sangre
sale del glomérulo por la arteriola eferente a ⬃58 mmHg, de modo
Glucosa 180 0,33 1,0
que la Pc promedia ⬃59 mmHg.
Inulina 5 000 1,48 0,98
Mioglobina 17 000 1,88 0,75 3. Presión coloidosmótica: la presión coloidosmótica capilar es propor-
Hemoglo- 68 000 3,25 0,03
cional a la concentración plasmática de proteína. La sangre entra al
bina glomérulo a una GC de 25 mmHg, como en cualquier otra circulación.
Albúmina 69 000 3,55 ⬍0,01
La sangre pierde ⬃15-20% de este volumen total hacia el filtrado
sérica durante el paso por la red capilar. La barrera de filtración impide que
las proteínas plasmáticas salgan de la vasculatura, de modo que GC
*La permeabilidad compara la concentración de aumenta con la distancia a lo largo del capilar. La sangre que entra
una sustancia en el plasma y en la orina. en la arteriola eferente tiene una GC de ⬃35 mmHg.
4. Espacio de Bowman: la barrera de filtración impide que las proteí-
nas entren en el espacio de Bowman, de modo que BS es de 0. Sin
embargo, el considerable volumen de líquido emitido hacia el espacio
de Bowman causa la acumulación de una presión significativa (PBS
⬃15 mmHg). Esta presión se opone a la filtración pero es benéfica
porque crea un gradiente de presión positivo entre el espacio de
Bowman y el seno renal, que impulsa líquido por el túbulo.
5. Fuerza neta: usando los valores citados antes, se observa que hay
una presión neta positiva que favorece la ultrafiltración (PUF) y la cual
disminuye gradualmente de ⬃20 mmHg a ⬃8 mmHg a lo largo del
capilar glomerular.
B. Tasa de filtración glomerular

En una persona sana, PBS, BS y GC son todas relativamente constantes.
Las proteínas plasmáticas El principal factor que afecta la TFG es la PGC, que es determinada por
son concentradas por pér- presión aórtica, presión arterial renal y cambios en la resistencia de las
dida de líquido, de modo Arteriola
que la PπGC aumenta eferente
arteriolas aferente y eferente (fig. 25.8).
Arteriola
aferente
Proteínas PGC = 58
PGC = 60 mmHg
plasmá- πGC = 35
πGC = 25 mmHg Las células mesangiales también pueden regular la TFG
ticas
Capilar a través de cambios en la superficie del capilar glomeru-
glomerular PGC = 59 Reabsor- lar, lo que afecta Kf. Sin embargo, la participación de las
πGC = 32 ción de
líquido células mesangiales es mínima comparada con la de
Filtración las arteriolas glomerulares.
de líquido
Espacio de
PGC > πGC: 15 Bowman
el líquido es
La presión den-
llevado del
tro del espacio 1. Arteriola aferente: la constricción de la arteriola aferente reduce
capilar al espa-
cio de Bowman.
Túbulo de Bowman im- el flujo glomerular de sangre, de la misma forma como lo haría en
renal pulsa el flujo cualquier otra circulación. PUF y TFG disminuyen en consecuencia.
por el túbulo
La dilatación de la arteriola aferente incrementa PUF y TFG.
2. Arteriola eferente: la permeabilidad de la arteriola eferente deter-
Figura 25.7
Fuerzas que favorecen la ultrafiltración mina la facilidad con que la sangre puede pasar por la vasculatura
glomerular. PGC presión hidrostática glomerular. La constricción arteriolar reduce el gradiente de presión
capilar glomerular; GC presión en el espacio de Bowman (PBS) y, por lo tanto, PUF y TFG aumentan.
coloidosmótica capilar glomerular. Todos La dilatación arteriolar permite a la sangre fluir fuera de la red glo-
los valores están dados en mmHg. merular, de modo que PUF y TFG disminuyen.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Regulación 319
3. Regulación: en la práctica, los cambios en la resistencia de las

ARTERIOLA AFERENTE
arterias aferente y eferente rara vez ocurren de manera aislada. Los
Constricción: reduce la presión de filtración (PUF).
dos vasos de resistencia son regulados por una multitud de factores, La tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye
al igual que los vasos de resistencia de otros lechos vasculares (v.
20·II). El modo en que son regulados se considera en la sección IV, Arteriola Arteriola
aferente eferente Flujo de
más adelante. sangre
C. Valores PUF
La TFG aumenta con la talla corporal y disminuye con la edad. Un in- Capilar
Barrera
tervalo de TFG normal (ajustado para considerar el área de superficie de
GFR glomerular
corporal) promedia ⬃100 a 130 ml/min–1,73 m2. Esto representa una filtración
tasa de filtración glomerular ⬃1 000 veces mayor que la observada por
Ultrafiltrado
ejemplo en la musculatura esquelética, todo debido a la alta PUF y a la Túbulo plasmático
porosidad de la barrera de filtración. renal
Flujo
Dilatación: incrementa la presión que impulsa la

ultrafiltración. La TFG aumenta
IV. REGULACIÓN
El flujo sanguíneo renal (FSR) y la TFG son regidos por dos necesidades
imperiosas que a veces se contraponen. Las vías autorregulatorias vasculares
locales mantienen el FSR en valores que optimizan la TFG y la formación PUF
de orina. Sin embargo, las vías de control homeostásico centrales pueden
TFG
asumir el control sobre el funcionamiento renal para ajustar por ejemplo
el volumen sanguíneo circulante y la presión arterial. El control central del
funcionamiento renal es ejercido hormonalmente y a través del sistema ner-
vioso autónomo (SNA).
Flujo
A. Autorregulación
ARTERIOLA EFERENTE
La autorregulación estabiliza el FSR y la TFG durante los cambios en Constricción: hace que se acumule presión dentro
la presión arterial media (PAM). Todas las circulaciones del organismo del capilar. La TFG aumenta
se autorregulan en alguna medida, pero el riñón realiza particularmente

bien su proeza autorregulatoria. La TFG mantiene una estabilidad relativa
en un intervalo de PAM de ⬃80 a 180 mmHg (fig. 25.9).
B. Respuesta miógena PUF

TFG
La respuesta miógena es un mecanismo autorregulatorio. Las células
de músculo liso que recubren la arteriola aferente contienen canales
mecanosensitivos permeables a Ca2 que son activados cuando la pa-
red del vaso se estira (p. ej., por un aumento en la presión luminal). El
influjo de Ca2 inicia la contracción muscular y la arteriola se constriñe Flujo
de manera refleja. La respuesta miógena estabiliza el FSR y la TFG
Dilatación: permite que la sangre escape con facilidad
durante los cambios de postura, por ejemplo. del capilar y la presión disminuye. La TFG decrece
La respuesta miógena es común a todos los lechos

vasculares. Levantarse desde el decúbito prono puede
inducir pulsos de presión arterial de 100 mmHg, lo
PUF
cual refleja efectos gravitacionales en las columnas de TFG
sangre contenidas en la vasculatura (v. 20·II·A·2).
Flujo
C. Realimentación tubuloglomerular
La retroalimentación tubuloglomerular (RTG) es un mecanismo autorre-
gulador mediado por el aparato yuxtaglomerular (AYG) que ajusta el
Figura 25.8
FSR y la TFG para optimizar el flujo de líquido por el túbulo renal. El AYG Efectos del cambio en la resistencia de
las arteriolas aferente y eferente sobre la
tasa de filtración glomerular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 25.2: enfermedad glomerular Capilares

glomerulares
El funcionamiento renal normal puede verse afectado con gravedad por cam-
bios patológicos en el coeficiente de filtración (Kf), la presión hidrostática y la
presión coloidosmótica. La enfermedad glomerular daña la barrera de filtración
e incrementa Kf, con lo cual permite que células y proteínas pasen al túbulo.
Es la principal causa de insuficiencia renal en Estados Unidos. La enfermedad
glomerular puede dividirse en dos síndromes amplios y superpuestos con
base en las características de las proteínas y los detritos celulares conteni-
dos en la orina (sedimentos urinarios) y los signos y síntomas asociados:
síndrome nefrítico y síndrome nefrótico. Depósito de inmunoglobulina
El síndrome nefrítico está asociado con enfermedades que causan infla- G observado durante la
mación de los capilares glomerulares, las células mesangiales o los podocitos glomerulonefritis.
(glomerulonefritis). La inflamación crea huecos localizados en la barrera de
filtración y permite que células y cantidades modestas de proteínas escapen
al túbulo y aparezcan en la orina (proteinuria). Los eritrocitos suelen reunirse
y agregarse en el túbulo contorneado distal y aparecer después en la orina
como cilindros de eritrocitos.
El término «síndrome nefrótico» se refiere a una serie de datos clínicos
que incluyen proteinuria intensa (3.5 g/día), lipiduria, edema e hiperlipidemia.
No se producen cilindros celulares, característicos de un proceso inflamatorio.
El síndrome nefrótico refleja un deterioro general del túbulo renal (nefrosis)
que incluye degradación del funcionamiento de la barrera glomerular y es
causa frecuente de muerte en pacientes con diabetes mellitus. La pérdida
de proteínas plasmáticas en la orina hace que la presión oncótica plasmática
disminuya y explica el edema generalizado que está asociado en el síndrome
nefrótico. La hiperlipidemia refleja aumento en la síntesis de lípido que ayuda
a compensar la pérdida de lípido en la orina.
Edema escrotal en un niño de siete

años con síndrome nefrótico.
es un complejo funcional que incluye el túbulo renal, células mesangiales

y las arteriolas aferente y eferente (fig. 25.10).
Intervalo
autorregulatorio
1. Túbulo: el asa de Henle entra en contacto directo con las arteriolas
1.5
aferente y eferente después de volver del bulbo. La pared de la RAG es
modificada en el sitio de contacto para formar una región sensitiva
especializada que recibe el nombre de mácula densa (fig. 25.10).
Flujo sanguíneo renal
1.0 La mácula densa vigila las concentraciones de Na y Cl dentro del
Gasto (l/min)
lumen del túbulo, que a su vez reflejan FSR y TFG. Na y Cl permean
las células de la mácula densa por medio de un cotransportador de
Na-K-2Cl localizado en la membrana apical. Cl sale de inmediato
0.5 vía un canal de Cl basolateral, lo que causa una despolarización de
membrana cuya magnitud refleja de manera directa la concentración
TFG de NaCl en el líquido del túbulo.
0 2. Células mesangiales: las células mesangiales constituyen una vía

0 40 80 120 160 200 240 física para la comunicación entre las ramas sensitiva (mácula densa)
Presión arterial media (mmHg) y efectora (arteriola) del sistema de retroalimentación tubuloglomerular
La autorregulación del flujo sanguíneo mantiene
(RTG) (fig. 25.10). Todas las células del AYG están interconectadas
una tasa de filtración glomerular (TFG) estable por uniones estrechas (v. 4·II·F), lo cual permite la comunicación
durante los cambios de presión arterial química directa entre los componentes del sistema.
3. Arteriola aferente: la arteriola aferente es notable por su receptor

Figura 25.9 de adenosina y las células granulares productoras de renina en el
Autorregulación del flujo sanguíneo renal. interior de sus paredes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Regulación 321
a. Receptor de adenosina: los receptores de adenosina son miem-

bros de la superfamilia de receptores acoplados a proteína G Arteriola
Rama
que actúan a través de la vía de señalización de monofosfato de eferente
ascendente
adenosina cíclico (AMPc) (v. 1·VII·B·2). Las células de músculo gruesa
liso de la arteriola aferente expresan un receptor tipo A1, que se
acopla a una proteína G inhibidora y reduce las concentraciones
de AMPc cuando está ocupado. El AMPc normalmente inhibe la
contractilidad del músculo liso a través de una vía dependiente
Arteriola Mácula Capilares
de proteína cinasa A (v. 14·III·C). Así, cuando la arteriola aferente aferente densa glomerulares
se une a adenosina, se constriñe.
Las células mesangiales pro-
b. Células granulares: las células granulares son células secretoras porcionan una vía para la
comunicación entre la mácu-
especializadas que producen renina, una enzima proeolítica que la densa y las dos arteriolas
inicia el sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA; v.
20·IV·C) al convertir angiotensinógeno en angiotensina I. La an-
giotensina I es convertida después por la enzima convertidora de Rama Arteriola
ascendente eferente
angiotensina (ECA) en angiotensina II (Ang-II), que es vasoactiva. gruesa
4. Arteriola eferente: la arteriola eferente emite un receptor de ade- Mácula

nosina tipo A2, que incrementa las concentraciones intracelulares de densa
AMPc cuando está ocupado. La unión a adenosina causa dilatación Células
mesangiales
de la arteriola eferente. Lumen
del túbulo
5. Regulación: la señal de salida de las células de la mácula densa
y la respuesta arteriolar dependen de si los gastos de líquido en el
túbulo son altos o bajos (fig. 25-11).
a. Gasto alto: cuando FSR y TFG son altos, mayores cantidades de

NaCl son enviadas a la mácula. La despolarización de membrana
resultante activa canales catiónicos inespecíficos en la membrana Células granulares
celular, lo que causa el influjo de Ca2. Dado que todas las célu- que contienen renina
Arteriola
las del AYG están acopladas por uniones estrechas, cuando las aferente
concentraciones intracelulares de Ca2 aumentan en la mácula
densa también aumentan en las células granulares secretoras de Las células granulares contienen renina,
que es liberado a la circulación cuando el
renina de la arteriola aferente. El Ca2 inhibe en gran medida la gasto por el túbulo es bajo
liberación de renina. El influjo de Na y Ca2 también hace que
aumenten las concentraciones de adenosina en las células de la
mácula densa. La adenosina actúa como una sustancia paracri- Figura 25.10
na que señaliza a las arteriolas aferente y eferente. La arteriola Aparato yuxtaglomerular.
aferente se constriñe y la eferente se dilata, lo que reduce el
flujo de entrada de sangre a los capilares glomerulares y facilita
el flujo de salida. Ambos efectos deprimen la PGC y por tanto la
TFG disminuye (fig. 25-11 A).
b. Gasto bajo: cuando la TFG disminuye, la cantidad de NaCl que

llega a la mácula densa mengua. Las células de la mácula densa
se hiperpolarizan como resultado, lo cual reduce el influjo de Ca2
vía el canal catiónico inespecífico. Las concentraciones de Ca2 en
las células también disminuyen, lo cual quita el freno para la libe-
ración de renina y permite el depósito de ésta en la circulación
(fig. 25-11 B). La renina activa entonces el SRAA y los valores
circulantes de Ang-II aumentan. Ang-II es un potente vasocons-
trictor en todos los lechos vasculares, pero sus efectos en las ar-
teriolas glomerulares no son iguales. La arteriola eferente es
más sensible a Ang-II. El efecto neto es limitar el eflujo desde los
capilares glomerulares, lo cual hace que PGC y TFG aumenten.
D. Sustancias paracrinas
La adenosina es sólo una de varias sustancias paracrinas autorregula-
doras producidas por el riñón (tabla 25.2), aunque es incierta su función
en condiciones fisiológicas normales. Prostaglandinas y óxido nítrico
ERRNVPHGLFRVRUJ
dilatan las arteriolas glomerulares y elevan FSR y TFG. Tal vez ayuden
A Flujo en el túbulo a contrarrestar la vasoconstricción intensa mediada por Ang-II durante
el choque circulatorio, por ejemplo (v. 40·IV·B·3). Las endotelinas son
vasoconstrictores locales liberados en respuesta a Ang-II o cuando los
NaCl gastos glomerulares son tan altos que podrían causar daño.
(mácula densa)
E. Angiotensina II
Influjo de Ca2+ Despolarización
(mácula densa) (mácula densa) Todos los componentes necesarios para la formación de Ang-II y la res-
puesta a ella (incluida la ECA) son inherentes al riñón, lo cual sugiere que el
SRAA constituye un sistema autorregulador renal primario que optimiza
Liberación de renina el flujo de líquido en el túbulo mediante manipulación de FSR y TFG. Sin
(células granulares Adenosina
de la AA)
embargo, una de las principales funciones homeostásicas den riñón es
ayudar a controlar la presión arterial y Ang-II crea un importante vínculo
Constricción de la AA
hormonal entre presión arterial y funcionamiento renal (caps. 20 y 28).
Dilatación de la AE
Angiotensina II
F. Controles centrales
PUF El riñón rige el agua corporal total y el contenido de Na, lo que a su

vez determina el volumen sanguíneo y la PAM. El riñón también recibe
TFG
⬃10% del gasto cardíaco en reposo, un volumen significativo que po-
dría usarse para apoyar circulaciones más críticas (p. ej. la cerebral o
EL FLUJO EN EL
la coronaria) en caso de choque circulatorio (v. 40·IV·B). Por tanto, el
TÚBULO DISMINUYE flujo sanguíneo renal está sujeto al control del SNA, a través de vías
neurales y endocrinas.
B Flujo en el túbulo 1. Control neural: las arteriolas glomerulares están inervadas por ter-
minaciones simpáticas noradrenérgicas que se activan cuando la
PAM desciende. La activación simpática eleva la resistencia vascular
NaCl sistémica al restringir el flujo de sangre a todos los lechos vascula-
(mácula densa) res, incluidos los riñones. La estimulación simpática leve constriñe
de preferencia la arteriola eferente, lo cual reduce el FSR al tiempo
que mantiene la TFG en niveles lo bastante elevados para asegurar
Influjo de Ca2+ Despolarización
(mácula densa) (mácula densa)
el funcionamiento continuo del riñón. La estimulación simpática in-
tensa restringe gravemente el flujo sanguíneo por ambas arteriolas
glomerulares y la formación de orina cesa. En casos de hemorragia
Liberación de reni- grave, la oclusión prolongada de los vasos de suministro arteriolar
na (células granula- Adenosina
puede provocar isquemia, infarto e insuficiencia renales (v. 40·IV·C).
res de la AA)
2. Control endocrino: la regulación hormonal del FSR es mediada
Angiotensina II Constricción de la AE principalmente por epinefrina y péptido auricular natriurético (PAN).
La epinefrina es liberada en la circulación después de activación
simpática y estimula las mismas vías que la norepinefrina liberada de
PUF terminaciones nerviosas simpáticas. El PAN se libera de las aurículas
TFG cardíacas cuando son estresadas por altos volúmenes sanguíneos.
El receptor de PAN tiene actividad de guanilato ciclasa intrínseca que
dilata la arteriola aferente e incrementa el FSR. También relaja las
EL FLUJO EN EL células mesangiales para incrementar la superficie de la barrera de
TÚBULO AUMENTA
filtración. El resultado neto es un incremento de FSR, TFG y excreción
de sal y agua (cap. 28).
Figura 25.11
Realimentación tubuloglomerular.
AA arteriola aferente; AE arteriola
eferente; PUF presión de ultrafiltración V. VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO RENAL
hidrostática capilar; TFG tasa de
filtración glomerular.
Los pacientes con nefropatía pueden presentar una amplia gama de signos
y síntomas, como hipertensión, edema y sangre en la orina (hematuria), o
bien ser asintomáticos. Es importante poder medir y valorar la eficiencia de
la TFG en estas situaciones a fin de reducir la gama de posibles patologías.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Valoración del funcionamiento renal 323
La TFG no puede medirse de forma directa, pero la salud de la barrera de Tabla 25.2 Reguladores glomerulares
filtración puede valorarse a partir de estudios de la depuración plasmática.
Efectos
Estímulo Mediador
A. Depuración FSR GFR
Tasas de túbulo fijo
La depuración mide la capacidad del riñón de «limpiar» («depurar») el
plasma de cualquier sustancia dada y excretarla en la orina. El plasma NaCl Adenosina
fluye por los riñones a razón de ⬃625 ml/min. Si el riñón pudiera elimi- NaCl (Ang-II)
nar cada molécula de la sustancia X (por ejemplo) del plasma durante Activación simpática
su encuentro con la nefrona, la depuración de la sustancia X sería de
⬃625 ml/min. En la práctica, tan alto grado de depuración no es posible Leve Norepinefrina Nin-
guno
porque el glomérulo sólo filtra una fracción de la cantidad total de plasma
que pasa por la red capilar (⬃20%, o ⬃125 ml/min). Sin embargo, aún Intensa Norepinefrina,
epinefrina,
así es útil saber cuánto de los 125 ml/min s depurado en un individuo (Ang-II)
sano, porque este parámetro puede usarse para ayudar a diagnosticar
problemas del funcionamiento renal. La depuración se calcula como sigue: Volumen Péptido
sanguíneo natriurético
UX V auricular
CX _
PX Incierta Dopamina
Endotelio vascular
donde CX es la depuración de sustancia X (ml/min), UX y PX son las con-
centraciones urinaria y plasmática de X, respectivamente (mmol/l o mg/ ¿ Flujo? Prostaglandinas
ml) y V es el gasto urinario (ml/min). En la práctica, la depuración suele Esfuerzo Óxido nítrico
medirse en un período de 24 h para reducir los errores de muestreo de cortante
orina (ver más adelante). Estrés, trau- Endotelinas
matismo,
vasocons-
trictores
La depuración se define como la cantidad de plasma Inflamación Leucotrienos
depurado por completo de cualquier sustancia dada
por unidad de tiempo. FSR flujo sanguíneo renal; TFG tasa de
filtración glomerular; Ang-II angiotensina II.
B. Tasa de filtración glomerular

Si hubiera una sustancia que cruzara la barrera de filtración sin impe-
dimento y luego recorriera el túbulo sin interferencia (p. ej. ausencia de
secreción y reabsorción), sería posible usar la rapidez de su aparición en
la orina para calcular la TFG. Una sustancia así es la inulina, un polímero
de fructosa sintetizado por muchas plantas. La inulina es fisiológicamente
inerte y, por lo tanto, es utilizada de manera sistemática en clínica para
determinar la TFG. La inulina se infunde por vía intravenosa para esta-
blecer una concentración plasmática conociday luego se mide su tasa
de aparición en la orina. Entonces es posible calcular la TFG a partir de:
Uin V
TFG Cin _
Pin
donde Cin es la depuración de inulina, Uin y Pin son las concentraciones
urinaria y plasmática de la inulina, respectivamente, en tanto que V es
el flujo de orina.
La inulina es la referencia para los marcadores de fil-

tración. Las alternativas incluyen iotalamato radiacti-
vo, iohexol, ácido dietilentriaminopentaacético (DPTA) y
ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), relacionado con
el anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Depuración de creatinina
Ejemplo 25.1
La depuración de inulina es una prueba costosa y engorrosa de realizar,
Una mujer de 35 años es evaluada para
por lo que una alternativa preferida (aunque menos exacta) implica medir
cirugía renal. Su concentración plasmá-
la depuración de creatinina (ejemplo 25.1). La creatinina proviene de la
tica de creatinina (PCr) es de 0,8 mg/
degradación de creatina en el músculo esquelético y es producida y
dl. Una muestra de orina de 24 h tiene
excretdaa de manera constante. La creatinina se filtra con libertad desde
concentración de creatinina (UCr) de
el glomérulo y no es reabsorbida por el túbulo, sino que s secretada. El
90 mg/dl y volumen total (V) de 1 425 ml.
tóbulo contorneado proximal (TCP) contiene transportadores de ácidos
¿Cuál es su tasa de filtración glomerular
orgánicos [TAO] (v. 26·IV·B) que secretan creatinina en el túbulo, causando
(TFG)?
una sobreestimación de 10% a 20% de la TFG. De manera coincidente,
La TFG puede estimarse a partir de la los métodos de medición de creatinina sérica producen un error igual y
depuración de creatinina (CCr): opuesto que cancela los efectos de la secreción.
UCr V
TFG CCr _
PCr D. Flujo plasmático renal
Usando los valores dados antes:
En teoría, si pudiera identificarse una sustancia que fuera eliminada por
UCr 90 mg/dl 0,9 mg/ml completo del plasma en un solo paso (es decir, nada sale del riñón
PCr 0,8 mg/dl 0,008 mg/ml por la vena renal), podrían usarse técnicas similares para cuantificar el
V 1 425 ml/24 h 0,99 ml/min
flujo plasmático renal (FPR). No hay una sustancia conocida, pero
el -aminohipurato (PAH) se le acerca. El PAH es eliminado con ávidez del
TFG 0,9
_ 0,99 111,4 ml/min plasma y secretado en el túbulo renal por TAO en el epitelio del TCP. La
0,008
depuración de PAH subestima el FPR en ⬃10% (es decir, 10% del PAH
que pasa por el riñón escapa a la excreción) y no es usado en clínica,
pero el PAH se acerca lo suficiente a la sustancia perfecta para ser una
herramienta conveniente a fin de valorar los principios fisiológicos del
funcionamiento renal:
Ejemplo 25.2 UPAH V
FPR CPAH _
Un varón sano de 22 años es volunta- PPAH
rio en una investigación que evalúa los
efectos de un nuevo fármaco en el flujo donde CPAH es la depuración de PAH (ml/min), UPAH y PPAH (mmol/l) son
sanguíneo renal (FSR). El protocolo re- las concentraciones urinaria y plasmática de PAH, respectivamente, en
quería una sonda urinaria para medir el tanto que V es el flujo urinario (ml/min), como aparece en el ejemplo 25.2.
gasto renal mientras se infundía ácido
para-aminohipúrico (PAH) por vía intra- E. Flujo sanguíneo renal y fracción de filtración
venosa. La concentración de PAH (PPAH)
se estabilizó en 0,025 mg/ml. El gasto Conocer el FPR permite calcular el FSR y la fracción de filtración (v.
urinario (V) se midió entonces en 1,2 ml/ ejemplo 25.2). El FSR se calcula a partir de:
min y la concentración urinaria de PAH
(UPAH) fue de 18 mg/ml. El hematocrito FSR __ FPR
(Hct) fue de 48%. ¿Cuál fue el FSR del 1 – Hematocrito
sujeto?
El hematocrito es el volumen de la sangre ocupado por eritrocitos.
UPAH 18 mg/ml
V 1,2 ml/min TFG
Fracción de filtración _
PPAH 0,025 mg/ml FPR
El FSR se calcula a partir de FPR y Hct.
El FPR se calcula a partir de la depura- La fracción de filtración mide la cantidad de plasma que se filtra hacia el
ción de PAH (CPAH): espacio de Bowman (por lo común ⬃0,2, o ⬃20% del FPR).
UPAH V 1,2
CPAH _ 18
_
PPAH 0,025
864 ml/min FPR VI. MICCIÓN
FSR se calcula a partir de FPR y Hct:
FSR _FPR 864

_ El líquido que fluye desde los conductos colectores e ingresa en los cálices
1 Hct 0,52 es o orina en su forma final. No ocurre ulterior modificación en el camino
1 661,5 ml/min hacia la vejiga ni en ésta. La orina es producida de manera constante y
almacenada en la vejiga urinaria hasta que es excretada (micción).
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Micción 325
A. Ureteros
Ondas contráctiles peristálticas im-
Los ureteros (o uréteres) llevan orina de los riñones a la vejiga (fig. 25.12). pulsan la orina por los ureteros,
Están recubiertos de un epitelio de transición diseñado para estirarse desde el riñón hasta la vejiga
sin desgarrarse al experimentar aumentos del volumen intraluminal. La

pared del uretero contiene capas circulares y longitudinales de músculo Riñón
liso. Los músculos son estimulados para contraerse por ondas de des- Vena
polarización que se originan en regiones marcapasos de los cálices y el renal Aorta
seno renal. Las ondas barren los ureteros, induciendo una contracción Uretero
abdominal
peristáltica que incrementa la presión intraluminal localmente e impulsa Vena cava
la orina hacia la vejiga. La propagación de las ondas por la musculatura inferior
es facilitada por uniones estrechas que acoplan eléctricamente células de Vejiga
músculo liso contiguas. Las ondas se propagan a ⬃2 a 6 cm/s y suelen
Uretra
recurrir varias veces por minuto.
Los ureteros están recu-

B. Vejiga biertos de músculo
liso y epitelio de transi-
La vejiga urinaria es un órgano hueco que consta de una gran zona de ción, que se estira para
almacenamiento de orina (el cuerpo) y un cuello (o parte posterior de permitir el flujo de orina
la uretra), que dirige la orina hacia la uretra (fig. 25.13).
Lumen
del uretero
1. Cuerpo: la vejiga está recubierta en su superficie interior por epitelio
de transición (transicional). Cuando la vejiga está vacía, la pared está
colapsada con una serie de pliegues o rugas (fig. 25.13). La pared
vesical está formada por tres capas mal diferenciadas de haces de Epitelio de
transición
fibras de músculo liso, que constituyen el músculo detrusor. Las fibras
en el interior de las capas están dispuestas de manera circular, es-
piral o longitudinal, de modo que reducen el tamaño de la vejiga y
elevan la presión intraluminal cuando son estimuladas para contraerse Figura 25.12
por el SNA. Ureteros.
2. Válvulas y esfínteres: una vejiga llena desarrolla considerable presión

interna (intravesical), que potencialmente podría empujar la orina de
manera retrógrada por los ureteros. Éstos, por lo tanto, ingresan en
la vejiga con un ángulo oblicuo, lo cual crea una válvula que impide
el reflujo uretérico (fig. 25.14). El cuello de la vejiga contiene una
mezcla de músculo detrusor y tejido elástico, que juntos forman un
esfínter interno controlado por el SNA. El esfínter permanece con-
traído para impedir la entrada de orina en la uretra hasta la micción.
Un segundo esfínter, el esfínter externo, rodea la uretra por abajo Los pliegues se extienden y el epitelio
de transición se estira para el llenado
del cuello vesical. Está compuesto por músculo esquelético y está de la vejiga urinaria
bajo control voluntario.
Uretero
Vejiga llena
C. Inervación
Músculo
La única parte del aparato urinario bajo control voluntario es el esfínter detrusor
externo (fig. 25.13). Éste es inervado por el nervio pudendo, originado
Vejiga vacía
en la parte sacra de la médula espinal (S2 a S4). Los ureteros y las vías
urinarias inferiores (vejiga, uretra y esfínter interno) están bajo el control
de los sistemas nerviosos simpático (SNS) y parasimpático (SNPS). Las
eferentes del SNS se originan en los segmentos raquídeos D11 a L2 y Pliegues Abertura
uretérica
viajan a las vías urinarias con el nervio hipogástrico o descienden en Uretra
la cadena paravertebral y luego con el nervio pélvico. La actividad del Esfínter Esfínter
SNS relaja el músculo detrusor y constriñe el cuello vesical y la uretra. externo interno
(voluntario) (involuntario)
Las fibras preganglionares del SNPS comienzan en la parte sacra de la
médula espinal (S2 a S4) y viajan en el nervio pélvico hacia el plexo pél-
vico y la pared de la vejiga. El SNPS estimula la micción por contracción Figura 25.13
del detrusor y relajación de la uretra y el esfínter interno. Vejiga urinaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
D. Reflejo de micción raquídeo

La capacidad de la vejiga es de ⬃500 ml. Se llena de manera pasiva y
los pliegues se extienden para dar cabida al aumento de volumen du-
rante la fase de «protección» inicial (v. 14·IV·B, Adaptación en longitud
Vejiga vacía del músculo liso). El llenado ocurre con aumento mínimo de la presión
intravesical. Una vez que la capacidad de la vejiga alcanza los ⬃300 ml, la
pared vesical comienza a estirarse, con lo que activa mecanorreceptores
en las capas detrusoras y el urotelio (fig. 25.15). Aferentes sensitivas en-
Uretero vían esta información a la médula espinal a través de los nervios pélvico
e hipogástrico e inician un incremento reflejo en la actividad eferente
El uretero penetra la pa- del SNPS. El músculo detrusor se contrae como resultado, haciendo
red a un ángulo oblicuo
para crear una válvula que la presión intravesical aumente de manera drástica y creando una
de gozne sensación de «urgencia» (tenesmo vesical), en donde la frecuencia de
contracción y el nivel de molestia aumentan con el volumen vesical. Las
Orina Lumen señales sensitivas también viajan de forma rostral al encéfalo. El control
vesical de la micción por el SNC es complejo e implica diversos loci o núcleos,
incluido un centro pontino de la micción (CPM), que se piensa coordina
Pared la eferencia encefálica hacia la parte inferior del aparato urinario. Si la
vesical La válvula se abre
para facilitar el micción es inconveniente en ese momento, el centro pontino suprime
influjo de orina las señales de los nervios presinápticos del SNPS que estimulan la con-
cuando la vejiga
está vacía
tracción vesical. Mientras tanto, la contracción tónica del esfínter urinario
externo impide el flujo de orina hasta que se relaja de manera voluntaria.
Vejiga llena o
durante la micción
La presión intraluminal
alta empuja contra la
válvula de gozne e
impide el reflujo
Llenado vesical
ALTA
PRESIÓN Activación de CENTRO
mecanorreceptores PONTINO
DE LA MICCIÓN
Gozne
MÉDULA ESPINAL
Reflejo de micción
Figura 25.14
La válvula uretérica intravesicular impide
el reflujo de orina.
Contracción
del detrusor
SÍ
Presión luminal
Relajación del
esfínter externo,
¿PUEDO IR
inhibición
AL BAÑO?
por el SNS
NO MICCIÓN
Figura 25.15
Reflejo de la micción iniciado por el llenado vesical. SNS sistema nervioso
simpático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
E. Micción
La micción comienza con la relajación voluntaria del esfínter externo. El
CPM relaja el esfínter interno y permite que la orina ingrese en el cuello
vesical y la uretra. El CPM activa entonces eferentes del SNPS hacia el
músculo detrusor y suprime las señales eferentes del SNS, y comienza
una contracción sostenida del detrusor. Mecanorreceptores presentes en
la uretra son estimulados por la presencia de orina en el lumen y sus
señales hacia el CPM refuerzan la micción. La contracción del detrusor
continúa hasta que la vejiga está vacía, aunque suele permanecer un
pequeño volumen de orina (6 a 12 ml) después de completada la micción.
• El riñón es un órgano excretor que limpia la sangre de filtración para estabilizar el flujo de líquido por el túbulo. El
productos finales metabólicos, toxinas, agua e iones que flujo es percibido por la mácula densa, una región especia-
podrían exceder las necesidades del organismo en ese mo- lizada de la pared del túbulo, vía cambios en las concen-
mento. También es un órgano endocrino y homeostásico traciones luminales de Na y Cl. Si el flujo es demasiado
que controla presión arterial, osmolalidad tisular y concen- alto, señales procedentes de la mácula densa causan la
traciones de electrolitos. constricción de la arteriola aferente y un descenso de la
• La unidad funcional del riñón es la nefrona, que compren- tasa de filtración glomerular (TFG). Si el flujo es demasiado
de un módulo de filtración de la sangre (glomérulo) y un bajo, la arteriola aferente libera, que activa el sistema de –
módulo de recuperación de filtrado (túbulo renal). El riñón angiotensina–aldosterona. La angiotensina II constriñe la
contiene dos tipos de nefronas, las nefronas corticales su- arteriola eferente y eleva la TFG.
perficiales y las nefronas yuxtamedulares. Estas últimas • Los cálices renales y el seno renal canalizan la orina
son especializadas en la formación of orina concentrada. formada a los ureteros, que la llevan a la vejiga urinaria.
• La sangre es forzada a pasar bajo presión (⬃60 mmHg) a • La vejiga es un órgano muscular hueco que almacena orina
través de una barrera de filtración glomerular para sepa- hasta que el vaciado (micción) es el óptimo. Las válvulas
rar el plasma de células y proteínas. El riñón recibe ⬃20% impiden el reflujo de orina hacia los ureteros, mientras que
del gasto cardíaco y filtra ⬃20% del plasma que recibe, los esfínteres interno y externo controlan el paso hacia la
para un total de ⬃180 l/día (tasa de filtración glomerular). uretra. El esfínter externo está bajo control voluntario, pero
• La tasa de filtración glomerular (TFG) es una función del el esfínter interno y la contracción vesical son controlados
flujo sanguíneo renal (FSR). El FSR es controlado por la por reflejos raquídeos y el sistema nervioso central.
constricción y dilatación de las arteriolas glomerulares • El llenado de la vejiga estira su pared muscular e inicia
aferente y eferente. La dilatación de la arteriola aferente y un reflejo raquídeo de micción. Éste hace que eferentes
constricción de la arteriola eferente elevan la TFG. La cons- motoras parasimpáticas estimulen la contracción vesical. El
tricción de la arteriola aferente y dilatación de la arteriola vaciado es impedido por el sistema nervioso central hasta
eferente reducen la TFG. Ambas arteriolas son vasos de que el esfínter externo se relaja de manera voluntaria.
resistencia sujetos a múltiples controles de origen local y • La eficiencia del funcionamiento renal puede valorarse a
central. partir de la depuración plasmática de inulina y creatinina.
• El aparato yuxtaglomerular (AYG) es un complejo fun- El término depuración se refiere a la cantidad de plasma
cional que comprende una sección del túbulo renal y las que es limpiado por completo de una sustancia por unidad
arteriolas glomerulares. El AYG es un sistema sensitivo de tiempo. La depuración de -aminohipurato da un estima-
que permite modular la perfusión renal y las presiones de do del flujo plasmático renal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reabsorción
26 y secreción
I. GENERALIDADES
Túbulo renal
A
Túbulo Cápsula
El ultrafiltrado que entra al túbulo proximal (TP) desde el espacio de Bownan
contorneado de Bowman tiene una composición que es casi idéntica a la del plasma. Contiene más de
proximal
150 componentes, pero los principales constituyentes son iones inorgánicos
(Na⫹, K⫹, Mg2⫺, Ca2⫹, Cl⫺, HCO3⫺, H⫹ y fosfatos), azúcares, aminoácidos y
Glomérulo péptidos, creatinina y urea. Contiene además grandes cantidades de agua.
La función del túbulo renal es recuperar ⬎99% del agua y la mayor parte de
Túbulo los solutos antes que lleguen a la vejiga. Casi en su totalidad se recupera
recto dentro de los primeros milímetros del TP, que incluye casi todos los com-
proximal (TRP)
puestos orgánicos (azúcares, aminoácidos, péptidos y ácidos orgánicos),
El lumen del túbulo dos tercios de los iones filtrados y agua. Mucho de este material se recupera
está revestido con un paracelularmente por ósmosis, hecho posible por la naturaleza inherente-
«borde en cepillo» que
comprende miles de mente permeable de la pared del túbulo. El TP secreta también activamente
vellosidades varios compuestos orgánicos hacia el lumen del túbulo para excreción uri-
naria posterior. Los sitios principales para reabsorción, secreción y regula-
ción de varios solutos a lo largo de la nefrona se resumen en la fig. 27.19.
Características de un II. PRINCIPIOS

B epitelio de transporte
de alta capacidad
El TP es un epitelio de transporte «con fuga» de alta capacidad atraído ha-
Las vellosidades ampli- Las vesículas endoci-
fican el área superficial tóticas llevan molécu- cia un tubo de ⬃50 ␮m (fig. 26.1A). La porción inicial del tubo es en espiral
para maximizar la capa- las más grandes a (el túbulo contorneado proximal [TCP]) y luego se endereza para formar el
cidad de absorción través del epitelio
túbulo recto proximal (TRP). La función primaria del TP es la reabsorción
Vesículas endocitóticas
isoosmótica de líquido.
Vellosidades
La «permeabilidad» de un epitelio es una reflexión de la faci-

lidad con la que los solutos y el agua permean las uniones
estrechas entre células epiteliales adyacentes. Los epitelios
Núcleo
con fugas son muy permeables, mientras que las uniones
intercelulares en los epitelios estrechos son relativamente
impermeables (v. 4·II·E·2).
Mitocondrias
La superficie basolate- Las mitocondrias son

ral se pliega para ampli- numerosas para ali- A. Estructura celular
ficar el área superficial mentar a los transpor-
tadores con ATP El TP reabsorbe ⬃120 l de líquido y solutos por día. La enormidad de
esta carga se refleja en la ultraestructura de las células epiteliales que
Figura 26.1 constituyen sus paredes, las cuales están empacadas con mitocondrias
Estructura del túbulo proximal. y sus membranas superficiales se especializan en amplificar la superficie
ATP ⫽ adenosin trifosfato. (fig. 26.1B).
328
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Principios 329
1. Metabolismo: las membranas apical y basolateral de las células

Intersticio
epiteliales del TP están empacadas con canales y transportadores Lumen Célula y vasos
del túbulo epitelial sanguíneos
para recuperación y secreción de iones inorgánicos y otros solutos.
La reabsorción es impulsada por gradientes de iones generados por
REABSORCIÓN PARACELULAR
bombas dependientes de adenosin trifosfato (ATP), de modo que
el citoplasma es denso con mitocondrias para satisfacer las altas Unión
necesidades metabólicas del TP. estrecha
REABSORCIÓN TRANSCELULAR
2. Área superficial: las membranas apicales y basolaterales del TP
Membrana
se modifican de modo extenso para incrementar la superficie. La Membrana basolateral
apical
expansión de la membrana se requiere para acomodar altos números
de canales y transportadores y también para maximizar el área de
contacto entre las células epiteliales y el contenido del túbulo. Las
numerosas microvellosidades densamente empacadas que brotan de Canales y transportadores ayudan al
la superficie apical crean un borde en cepillo que es similar tanto paso a través de las dos membranas
estructural como funcionalmente al hallado en el intestino delgado

(v. 31·II). Figura 26.2
Trayectorias para la reabsorción desde el
3. Uniones: las células epiteliales adyacentes están conectadas en su
lumen del túbulo.
superficie apical por uniones estrechas que tienen una estructura
muy floja. Las uniones son altamente permeables a los solutos y el APICAL BASOLATERAL
agua y, por lo tanto, el epitelio tiene muy poca resistencia eléctrica.
C. Reabsorción
La Na+-K+ ATPasa crea un gradiente de
La reabsorción conlleva transferir agua y solutos desde el lumen del
1 Na+ entre el exterior e interior de la célula
túbulo hasta el intersticio. Una vez en el intersticio, estos materiales Na+-K+ ATPasa
Na+
están libres para entrar a la red capilar peritubular por difusión simple.
ALTA BAJA
Las vías y mecanismos principales que participan en la reabsorción se [Na+] [Na+]
K+
introdujeron en la Unidad I (v. 4·III) y se resumen aquí.
1. Vías: hay dos vías mediante las que los materiales pueden cruzar los El transporte de iones crea un
epitelios (fig. 26.2). La ruta paracelular yace entre dos células epitelia- 2 gradiente de voltaje entre el lumen
del túbulo y el intersticio
les adyacentes. La permeabilidad de la ruta paracelular se determina
mediante la estructura de unión estrecha. La ruta transcelular lleva Na+
un soluto a través del interior de una célula epitelial y, por lo general,

requiere la ayuda de canales o transportadores para atravesar las
3 mV
membranas apicales y basolaterales.
2. Fuerza motriz: el transporte epitelial recibe energía del adenosin H2O

trifosfato y casi toda la energía consumida durante la reabsorción se
El agua sigue al
usa para soportar la actividad de Na⫹-K⫹ ATPasa. Las consecuencias 3 Na+ por ósmosis
de la actividad de Na⫹-K⫹ ATPasa pueden separarse en cinco pasos
que se traslapan parcialmente, los cuales contribuyen a la reabsorción 4 Los solutos son llevados
en el flujo de agua por
neta (fig. 26.3). arrastre de disolvente
a. Paso 1—Gradiente de iones: la bomba de Na⫹-K⫹ se localiza

en la membrana basolateral. Ésta intercambia tres iones Na⫹ H2O
intracelulares por dos iones K⫹ extracelulares, creando un gra- Iones,

moléculas pequeñas
diente dirigido hacia dentro para difusión de Na⫹ a través de las
membranas apical y basolateral. 5 La reabsorción de
agua concentra los
solutos que permane-
b. Paso 2—Gradiente de voltaje: bombear los iones Na⫹ hacia el cen en el lumen
intersticio modifica la diferencia de potencial entre el intersticio

y el lumen del TP. Aunque la diferencia es pequeña (⬃3 mV,
lumen negativo), crea una fuerza de impulsión significativa para
Solutos
el movimiento de iones.
Figura 26.3
Mecanismos de reabsorción.
ATP ⫽ adenosin trifosfato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
330 26 Reabsorción y secreción
El gradiente de voltaje transepitelial invierte la

polaridad, de lumen-negativa a lumen-positiva,
en las regiones posteriores del TP. La reversión
ocurre debido a que Cl⫺se reabsorbe preferen-
cialmente en las regiones posteriores, dejando
detrás una carga neta positiva (ver a conti-
nuación).
c. Paso 3—Gradiente osmótico: bombear los iones Na⫹ hacia

el intersticio crea también un gradiente osmótico que impulsa el
flujo de agua desde el lumen del túbulo a través de las uniones
estrechas.
d. Paso 4—Arrastre de disolvente: el agua que fluye a través de

las uniones intercelulares en respuesta a un gradiente osmótico
crea arrastre de disolvente que barre iones y moléculas orgánicas
pequeñas junto con él.
e. Paso 5—Gradiente químico: la reabsorción de agua concentra

los solutos que son dejados en el lumen del túbulo, creando así
un gradiente químico que favorece la reabsorción difusional.
D. Red peritubular
La capacidad del TP para reabsorber grandes volúmenes de líquido es
sólo posible con el apoyo de la red capilar peritubular, que sigue estre-
chamente el túbulo a través del riñón (fig. 25.4). La red peritubular man-
tiene al túbulo con O2 y nutrientes, pero, igualmente, limpia el líquido
recuperado del intersticio antes que tenga una oportunidad de acumular
1 La sangre que entra y reducir los gradientes que favorecen la reabsorción. Las fuerzas de
al capilar peritubular
acaba de dejar
Starling que gobiernan el movimiento del líquido en la pared capilar
El líquido es reab- peritubular están configuradas para promover la reabsorción desde el
el glomérulo 3 sorbido a lo largo
del capilar intersticio renal (fig. 26.4; v. 19·VII·D). La fuerza principal que favorece
la reabsorción de líquido es la presión osmótica del coloide plasmático
35
(␲PC). La presión hidrostática capilar (PPC) es la fuerza opositora principal
Presión osmótica de la reabsorción.
del coloide plas-
Presión (mmHg)
mático (πPC) 1. Presión osmótica del coloide plasmático: la ␲PC promedia 25 mmHg
en casi todas las otras regiones del cuerpo, pero la sangre que entra
25 Capilar peritubular a la red peritubular acaba de atravesar el glomérulo en donde ⬃20%
Reabsorción Presión hi- de su líquido se removió por filtración. Las proteínas plasmáticas se
de líquido drostática
capilar
concentran como resultado, lo que eleva la ␲PC a ⬃35 mmHg.
(πPC)
2. Presión hidrostática capilar: la sangre tiene que pasar por una ar-
15 teriola eferente antes de alcanzar los capilares peritubulares. Las
La PPC (que favorece la fi- Hacia la
2 ltración de líquido) es muy vena renal
arteriolas eferentes tienen una resistencia relativamente alta, que
baja. La ␲PC (que favorece disminuye la presión de la sangre que entra a la red hasta ⬃20 mmHg.
la reabsorción) es muy alta Esto es mucho menor que en otros lechos capilares sistémicos (⬃35
mmHg). La PPC disminuye entonces sobre la longitud del capilar.
Figura 26.4 La combinación de una ␲PC alta y PPC baja significa que la fuerza
Fuerzas que controlan la reabsorción de motriz para la absorción de líquido es fuertemente positiva en toda
líquido mediante capilares peritubulares. la extensión del capilar (flujo ␮ ␲PC ⫺ PPC, o ⬃15 mmHg; fig. 26.4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Solutos orgánicos: reabsorción 331
III. SOLUTOS ORGÁNICOS: REABSORCIÓN La concentración de inulina

aumenta con la distancia a lo
largo del túbulo debido a que
El plasma está cargado con glucosa (⬃4⫺5 mmol/l), aminoácidos (⬃2,5 el agua es reabsorbida
mmol/l), péptidos pequeños y ácidos orgánicos (p. ej., lactato, piruvato), los 2,0 Inulina
concentración de ultrafiltrado del plasma

cuales son filtrados libremente hacia el espacio de Bowman. Estos compues-
Concentración de líquido del túbulo/

tos representan un recurso importante que debe ser recuperado del filtrado
antes de que llegue a la vejiga. En la práctica, ⬎98% de los compuestos
orgánicos se recuperan al principio del TCP y el resto ⬃1⫺2% se reabsorbe Cl–
en el TRP (fig. 26.5). La mayor parte de compuestos orgánicos se recupera
mediante transportadores apicales, atraviesan las células por difusión y luego 1,0 Na+
+
Osmolalidad K
son transportados a través de la membrana basolateral hasta el intersticio y
la vasculatura. La participación del transportador significa que la reabsorción
muestra cinética de saturación (fig. 26.6).
HCO3–
A. Cinética Aminoácidos
0 Glucosa
0 50 100
El epitelio renal expresa un número finito de transportadores, lo cual
Distancia a lo largo del túbulo proximal (%)
limita la reabsorción de soluto. Si el glomérulo filtra solutos más allá de
la capacidad máxima del transportador (Tm), entonces el soluto transpor- Los compuestos orgánicos son reabsor-
tado continúa por el túbulo y aparece en la orina. Las concentraciones bidos dentro de los primeros milímetros
de soluto plasmático varían con el insumo y uso tisular, pero una nefrona
sana está por lo general bien equipada para recuperar cargas filtradas
Figura 26.5
dentro de un ámbito fisiológico normal. Los solutos empiezan a aparecer Cambios en la composición del líquido
en la orina en pequeñas cantidades antes de alcanzar Tm (fig. 26.6). Se del túbulo proximal con distancia desde la
dice que esta región de la curva de titulación muestra separación, lo cápsula de Bowman.
que refleja la heterogeneidad del transportador y la nefrona.
«La carga filtrada» es la cantidad de cualquier sustan-

cia que se filtra desde el glomérulo y entra al espacio
de Bowman por unidad de tiempo (mg/min). Las car-
gas filtradas son los productos de la tasa de filtración
glomerular (TFG) y la concentración plasmática de la
sustancia en cuestión. Una capacidad de transporte limitada
(Tm) limita cuánto soluto puede ser
recuperado del lumen del túbulo
Concentración de soluto filtrado,
1. Transportadores: las nefronas contienen por lo general múltiples

reabsorbido o excretado
Filtrado
clases de transportadores capaces de transferir solutos orgánicos a
través de la membrana superficial. La actividad combinada de vías
con diferentes valores de Tm contribuye a la separación.
2. Nefronas: las nefronas muestran diversidad anatómica, que causa Reabsorbido

Tm
diferencias en la TFG de una sola nefrona, capacidad del transportador
y ubicación del transportador a lo largo del túbulo. Estas diferencias
Excretado
contribuyen también a la separación. Extensión
B. Glucosa Concentración de soluto

plasmático
Las concentraciones plasmáticas de glucosa varían entre ⬃3,8 y 6,1
mmol/l en una persona sana. La glucosa se filtra libremente hacia el Algunas nefronas alcanzan Tm
antes que otras, lo cual causa que
túbulo y ⬃98% se reabsorbe al comienzo del TP. La captación ocurre se extienda la curva de titulación
intracelularmente y es mediada por el transportador (fig. 26.7).
1. Apical: la glucosa se recupera por medio de dos diferentes co-

Figura 26.6
transportadores de Na⫹. Ambos controlan el gradiente de Na⫹ de Límites para la reabsorción de soluto
la transmembrana para absorber al mismo tiempo Na⫹ y una mo- mediada por transportador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
lécula de glucosa. Una de estas clases de cotransportador localiza

SEGMENTOS INICIALES: primero la parte inicial del TCP, la otra al TRP.
las moléculas de glucosa se recuperan en
masa por medio de un transportador de glu-
cosa de baja afinidad (SGLT2)
a. Túbulo contorneado proximal: el TCP expresa un cotranspor-
tador de Na⫹-glucosa de alta capacidad, baja afinidad (familia de
APICAL BASOLATERAL SGLT, SGLT2) diseñado para recuperar el volumen de glucosa
filtrada inmediatamente después que entra al túbulo.
Na+-K+ ATPasa
b. Túbulo recto: al momento que el filtrado llega al TRP, se reab-
Na+ sorbió ya la mayor parte de glucosa. Así, el TRP expresa un co-
transportador de Na⫹-glucosa 2 de alta afinidad, baja capacidad
Na+ K+ (SGLT1), diseñado para recuperar la última glucosa antes que
Glucosa
entre al asa de nefrona.
SGLT2 2. Basolateral: la captación de glucosa mediante las células epiteliales
Glucosa Glucosa
genera un gradiente de concentración que impulsa la difusión facili-
GLUT2
FLUJO tada (v. 1·V·C·2) vía transportadores de glucosa de la familia GLUT
(GLUT2 y GLUT1 en el TCP y el TRP, respectivamente) a través de
Na+-K+ ATPasa la membrana basolateral hacia el intersticio.
C. Aminoácidos
Na+
El plasma contiene todos los aminoácidos comunes y todos son filtrados
2 Na+ K+ hacia el túbulo renal. El TP inicial recupera ⬎98% de la carga de ami-
Glucosa noácidos filtrada (fig. 26.5). La cantidad filtrada se aproxima a Tm incluso
en condiciones de reposo, así que la orina contiene siempre cantidades
SGLT1 traza de la mayoría de aminoácidos. Los incrementos fisiológicos en las
Glucosa
concentraciones plasmáticas de aminoácidos superan fácilmente la ca-
GLUT1 pacidad reabsortiva de la nefrona y, por lo tanto, se excretan cantidades
significativas. Hay múltiples vías para que los aminoácidos crucen las
SEGMENTOS POSTERIORES: membranas apical y basolateral.
depuran las moléculas de glucosa restante
usando un transportador de glucosa de alta 1. Apical: hay varias clases de transportador de aminoácidos en la
afinidad, baja capacidad (SGLT1) membrana apical. Por lo general, tienen amplia especificidad de sus-
trato, de modo que una sola especie de aminoácido podría tener
Figura 26.7 varias opciones secundarias. Los aminoácidos aniónicos (ácidos) se
Estrategias de reabsorción de glucosa. recuperan mediante un transportador de aminoácidos excitatorio que
ATP ⫽ adenosin trifosfato; intercambia H⫹, dos Na⫹ y un aminoácido por K⫹. Los aminoácidos
GLUT1 y ⫺2 ⫽ miembros 1 y 2 de catiónicos (básicos) son captados a cambio de un aminoácido neutro.
la familia de transportadores de glucosa; Los aminoácidos neutros son captados ya sea por un cotransportador
SGLT1 y ⫺2 ⫽ miembros 1 y 2 de Na⫹ o un cotransportador de H⫹.
de la familia de cotransportadores de
glucosa dependientes del sodio.
Aplicación clínica 26.1: diabetes mellitus
La concentración de glucosa plasmática puede aumentar hasta ⬃10

mmol/l antes de que se exceda la capacidad reabsortiva renal en indi-
viduos normales, sanos. Una vez que se excede la capacidad del trans-
portador, cantidades importantes de glucosa comienzan a derramarse
hacia la orina. La presencia de glucosa no recuperada dentro del lumen
del túbulo renal causa una diuresis osmótica, que se manifiesta como
poliuria (descarga de orina de ⬎3 l/día). La frecuente necesidad de
orinar da lugar al término «diabetes», que se deriva del verbo griego
(diabainein) que tiene un significado similar. La presencia de glucosa
en la orina le confiere un sabor dulce, que proporcionaba un medio fácil
(aunque un poco desagradable) de diagnosticar diabetes mellitus en
los primeros días de la medicina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Solutos orgánicos: secreción 333
2. Basolateral: la membrana basolateral contiene un conjunto diferente

de transportadores de aminoácidos cuya especificidad de sustrato es SEGMENTOS INICIALES:
pequeños péptidos son recuperados por medio
más amplia que la de la membrana apical. Aminoácidos catiónicos de un transportador de alta capacidad (PepT1).
y muchos aminoácidos neutros son intercambiados por un aminoá- Las peptidasas dividen a los oligopéptidos en pé-
ptidos más pequeños y aminoácidos para captación
cido neutro más Na⫹. Los aminoácidos aromáticos cruzan hacia el
intersticio por difusión facilitada. APICAL BASOLATERAL
D. Péptidos y proteínas Dipéptido

Transportador
de aminoácido
El TP tiene tres estrategias para recuperar péptidos y proteínas (fig. 26.8): PepT1
captación vía portadores de péptidos pequeños, degradación y luego cap- H+
tación vía portadores y endocitosis. Péptido
1. Transporte: hay muchas similitudes en las formas que el TP maneja Tripéptido

los oligopéptidos y la glucosa. La superficie apical contiene dos trans- Proteasa
Amino-
portadores de péptidos: PepT1 y PepT2. Ambos son cotransportadores Peptidasa
ácidos
de H⫹-péptido que transporta di- y tripéptidos en cualquiera de las FLUJO
⬎8 000 combinaciones posibles de residuos de aminoácidos. PepT1 Na+-K+ ATPasa
es un transportador de baja afinidad, alta capacidad expresado pre-

Transportador
ferencialmente en la parte inicial del TP. PepT2 es un transportador de
de baja capacidad, alta afinidad, que saca los péptidos restantes que aminoácido
PepT2
aparecen en el TRP. Una vez dentro de la célula, los péptidos son
H+
degradados rápidamente por proteasas y devueltos a la vasculatura
Péptido
como aminoácidos libres.
2. Degradación: el borde en cepillo del TP se asemeja al del intestino

delgado en que expresa muchas peptidasas. Estas enzimas degradan Proteína
Vacuola
grandes péptidos (inclusive hormonas) en pequeños péptidos o sus endocitótica
aminoácidos constituyentes, que son reabsorbidos luego por medio
Na+-K+ ATPasa
de portadores.
3. Endocitosis: las células epiteliales del TP expresan receptores en- SEGMENTOS POSTERIORES:
docitóticos (megalina y cubilina) en su superficie apical que se unen reabsorben los péptidos pequeños restantes
a cualquier proteína que podría haber cruzado la barrera de filtración por medio de un transportador de alta afinidad, baja
capacidad (PepT2). Las proteínas se recuperan por
glomerular y luego se internan en ellos. Una vez dentro de la célula, endocitosis
las proteínas son digeridas y liberadas en el lado basolateral como
aminoácidos libres o pequeños péptidos. El TP expresa también re-
ceptores que reconocen y asimilan hormonas específicas tal como Figura 26.8
Reabsorción de oligopéptido y proteína.
la somatostatina. La industria farmacéutica explora la posibilidad de
ATP ⫽ adenosin trifosfato.
usar estos receptores como vehículos para la entrega de fármacos.
E. Ácidos orgánicos
El plasma contiene cantidades significativas de lactato; piruvato; y otros
mono-, di- y tricarboxilatos que son libremente filtrados por el glomérulo
y luego son reabsorbidos por el TP usando dos cotransportadores de
Na⫹ diferentes. Uno es específico para monocarboxilatos (p. ej., lactato,
piruvato), el otro para di- y tricarboxilatos (p. ej., citrato, succinato). Los
monocarboxilatos salen luego de la célula a través de un cotransportador
de H⫹-carboxilato basolateral. Los di- y tricarboxilatos son intercambiados
por un anión orgánico por un miembro de la familia de transportadores
aniónicos orgánicos (TAO).
IV. SOLUTOS ORGÁNICOS: SECRECIÓN
La sangre que ha atravesado la red de capilares glomerulares contiene aún

varios de los productos finales metabólicos que son indeseables y, quizá,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 26.1 Fármacos secretados por el tóxicos. Aunque estos productos residuales serían excretados finalmente
túbulo proximal durante pasos posteriores, el riñón complementa su filtración pasiva y fun-
ciones de limpieza con un proceso secretorio activo. La secreción ocurre en
Nombre del
Clase de fármaco el TP tardío y es casi 100% efectiva en librar al cuerpo de varios aniones
fármaco
y cationes orgánicos en un solo paso. El ácido úrico, por ejemplo, es un
Aniones producto final relativamente insoluble del metabolismo de nucleótidos que
Acetazolamida Diurético, varios
es secretado activamente por el TP. Otros productos de desecho secretados
son creatinina, oxalato y sales biliares. La secreción ayuda también a eliminar
Clorotiacida Diurético
toxinas exógenas del cuerpo. Los transportadores secretorios tienen una
Fuorsemida Diurético especificidad de sustrato muy amplia, que les permite manejar una amplia
Probenecid Uricosúrico variedad de posibles amenazas químicas. Estas vías eliminan también una
Penicilina Antimicrobiano amplia variedad de sustancias farmacéuticas de la vasculatura (tabla 26.1).
Metotrexato Quimioterápicos
Indometacina Antiinflamatorio
Salicillto Antiinflamatorio La tendencia del TP a captar medicamentos de la circulación
Sacarina Endulzante lo pone en grave riesgo debido a que ascienden las concentra-
ciones intracelulares con rapidez a niveles tóxicos. Los trans-
Cationes
portadores encargados de la captación tienen, por lo tanto, que
Amilorida Diurético vencer por sí mismos objetivos de alta prioridad desde el pun-
Compuestos de Antimicrobiano to de vista farmacológico. Inhibir los sistemas de captación no
amonio cuater- sólo reduce la toxicidad del fármaco, sino que reduce también
nario
la tasa de eliminación de fármaco del cuerpo y, por lo tanto,
Qunina Antipalúdico reduce la frecuencia de dosificación.
Morfina Analgésico
Clorpromacina Antipsicótico
Atropina Antagonista coli-
nérgico A. Cinética
Procainamida Antiarrítmico La secreción es mediada por el transportador y, por lo tanto, muestra ciné-
Dopamina Presor tica de saturación, según se demuestra por medio del para-aminohipurato
Epinefrina Presor (PAH) en la figura 26.9. PAH es un derivado del ácido hipúrico usado en
Cimetidina Antiácido (bloquea-
estudios de flujo de plasma renal (v. 25·V·D), que es filtrado desde el
dor de H2) glomérulo y secretado desde el TP vía las trayectorias del transportador
Paraquat Herbicida
de ácidos orgánicos (TAO) antes mencionadas.
1. Filtración: el glomérulo filtra libremente PAH en cantidades que son

directamente proporcionales a la TFG. La filtración remueve ⬃20%
La secreción de para-aminohipurato (PAH) in- del PAH plasmático total.
crementa las tasas de excreción urinaria. Una
capacidad de transporte limitada (Tm) limita 2. Secreción: la sangre que entra a la red peritubular contiene aún 80%
la capacidad de excretar en concentraciones
plasmáticas altas de la carga de PAH arterial original. Todo excepto 10% es captado por
2,0
transportadores en la membrana basolateral del TP tardío y secretado
hacia el lumen del túbulo. En correspondencia, aumenta la excreción
Tasa de filtración, secreción o
Excretado
excreción de PAH (mg/min)
de PAH. Sin embargo, la capacidad del transportador es finita, así que

la curva de secreción se aplana y forma una meseta cuando la con-
Filtrado
centración plasmática de PAH se aproxima a Tm. La curva de secreción
1,0 Extensión
exhibe extensión debido a la heterogeneidad del transportador y la
nefrona, como se explicó en referencia a la reabsorción de glucosa.
Secretado
Tm
B. Transportadores
Los epitelios del TP expresan diversos transportadores de amplia espe-
0 cificidad para aniones y cationes orgánicos. Los aniones orgánicos son
0 50 100
captados de la sangre por varios miembros de la familia de TAO. TAO1
Concentración de PAH plasmático (mg/dl)
intercambia un ion orgánico por un dicarboxilato tal como ␣-cetoglutarato.
Una familia relacionada de transportadores de cationes orgánicos capta
Figura 26.9 compuestos de aminas y amoniaco de la sangre. Los aniones y cationes
Efectos de la concentración plasmática de
para-aminohipurato (PAH) en las tasas
de secreción y excreción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Urea 335
Aplicación clínica 26.2: gota
Los transportadores de aniones orgánicos son uno de varias familias de

transportadores que intervienen en la reabsorción y excreción de ácido
úrico. La mayor parte de mamíferos metabolizan urato a alantoína, pero
los primates perdieron la enzima necesaria (uricasa) durante la evolu-
ción. A diferencia de la alantoína, el urato es relativamente insoluble y
cuando suben las concentraciones sanguíneas, forma cristales que son
depositados con frecuencia en las articulaciones. El resultado es una
artritis inflamatoria dolorosa conocida como gota. Las opciones de trata-
miento de la gota incluyen fármacos que inhiben a los transportadores
que normalmente reabsorben urato cuando se transfiere al túbulo, incre-
mentando así las tasas de excreción.
Cristales de ácido úrico en líquido

sinovial de un paciente con gota crónica.
son extruidos luego hacia el lumen del túbulo por una de varias proteínas
resistentes a varios fármacos (PRVF). Las PRVF son miembros de
la superfamilia de transportadores ATP. Los aniones orgánicos pueden
cruzar también la membrana apical por uno de varios TAO.
Proteína
V. UREA dietética
Proteasas
La urea es una molécula orgánica pequeña que comprende dos grupos de
amidas unidos por un grupo carboxilo. Se forma en el hígado1 y se excreta
en la orina como una forma de depositar aminoácidos no deseados y nitró- Exceso de
aminoácido
geno (fig. 26.10). Las concentraciones plasmáticas normales promedian 2,5
a 6,0 mmol/l. El TP reabsorbe ⬃50% de la carga filtrada, en gran medida ␣-Cetoácidos
vía la ruta paracelular. Dos fuerzas impulsan el movimiento. La primera es
el arrastre de disolvente, creado los grandes volúmenes de agua que son Aminotransferasas
reabsorbidos en el TP. La pérdida de agua del lumen del túbulo concentra
secundariamente solutos en el lumen del túbulo, lo cual mejora la fuerza
Aspartato+
motriz para la difusión de urea a través del epitelio. El riñón excreta en última
Glutamato
instancia ⬃40% de la carga de urea filtrada, pero primero realiza una impor-
tante función para ayudar a concentrar la orina. Las vías que intervienen se
analizan en el capítulo 27 (v. 27·V·D). Deshidrogenasa
de glutamato
NH3 +
La urea es el medio principal mediante el cual los residuos ␣-Cetoglutarato
de nitrógeno se excretan del cuerpo y, por lo tanto, las con-
centraciones de urea plasmática son un indicador útil de
la salud y función renal. Los laboratorios clínicos citan las
concentraciones de urea en la forma de nitrógeno ureico CICLO DE
en sangre (NUS). Los valores normales de NUS van de 7 LA UREA
a 18 mg/dl.
Urea
1
INFO
LINK
El papel de la excreción de nitrógeno y los detalles del ciclo de la
urea se analizan con detalle en LIR Bioquímica, 5e, p. 253. Figura 26.10
Formación de urea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La hormona paratiroidea (RTH) inhibe la

VI. FOSFATO Y CALCIO
A reabsorción de fosfato (Pi)
APICAL BASOLATERAL El plasma contiene un total de ⬃1,0 a 1,5 mmol/l de fósforo inorgánico (Pi) y
El enlace del receptor de ⬃2,1 a 2,8 mmol/l de Ca2⫹. Ambos son de importancia crítica para la función
RTH causa internalización celular normal. Pi es un componente del RNA y el DNA, energiza el meta-
de los transportadores de Pi
bolismo en la forma de ATP y se encuentra relacionado con varios lípidos y
Pi
proteínas. Ca2⫹ es un segundo mensajero vital que activa enzimas, inicia la
contracción muscular y dispara la secreción neurotransmisora. Cerca de la
Pi PTH mitad del fósforo plasmático total y el calcio sale en forma ionizada (como
HPO42⫺, H2PO4⫺ y Ca2⫹), el resto está formando un complejo con proteí-
nas y otras moléculas. Sin embargo, el plasma contiene sólo una pequeña
fracción del fósforo y el calcio corporal total. La vasta mayoría del fósforo
PTH
Vesículas receptor (⬎80%) y calcio (⬎99%) se bloquea en cristales de hidroxiapatita en una
endocitóticas bóveda mineral llamada hueso. Las concentraciones plasmáticas de Pi y C2⫹
se regulan mediante mecanismos similares. Las concentraciones corporales
Los transportadores de Pi se insertan en totales de ambos iones representan un equilibrio preciso entre el depósito y
B la membrana apical cuando los niveles
la resorción ósea, secreción y absorción intestinal y filtración y reabsorción
plasmáticos de Pi son bajos
renal. Los tres procesos son regulados por la hormona paratiroidea ([HPT]
Transportador
Na+-Pi IIc de Pi analizados con más detalle en los capítulos 27 y 35).
desconocido
3 Na+ A. Fosfato
? Pi
Pi El túbulo del riñón reabsorbe ⬃90% de la carga de Pi filtrada, de la cual
⬃80% es reclamada en el TP y el restante 10% en el túbulo contorneado
2 Na+ distal (TCD). El TP es el sitio principal de regulación de Pi, efectuada a
Pi través de concentraciones de RTH y Pi plasmático (fig. 27.19).
1. Reabsorción: Pi se reabsorbe por medio de dos cotransportadores

Na+-Pi IIc
de Na⫹-Pi apicales (Na⫹-Pi IIa y Na⫹-Pi IIc) como se muestra en la
fig. 26.11. El mecanismo mediante el cual Pi cruza la membrana
Los transportadores proporcionan una
vía para la recuperación transepitelial de Pi basolateral está bajo investigación.
2. Regulación: la RTH bloquea la recuperación de Pi del lumen del

Figura 26.11 túbulo promoviendo la endocitosis y la posterior degradación de los
Regulación de la reabsorción de fosfato. transportadores de Pi apical. En ausencia de una vía de recuperación,
Pi pasa luego por el túbulo y es excretado. La ingesta dietética baja
causa que los cotransportadores sean insertados en la membrana
apical, incrementando así la capacidad del TP para reabsorber Pi
filtrado.
B. Calcio
Las concentraciones plasmáticas de Ca2⫹ libre están estrechamente re-
guladas en el ámbito de 1,0 a 1,3 mmol/l y casi todo el Ca2⫹ filtrado se
reabsorbe durante el paso por la nefrona (fig. 27.19). El TP recupera
⬃65%, en gran medida vía la ruta paracelular. La fuerza motriz es en parte
el arrastre de disolvente y, en las etapas posteriores del TP en donde el
lumen está cargado positivamente con respecto a la sangre, la diferencia
de voltaje transepitelial. La mayor parte del 35% restante de carga filtrada
se reabsorbe en la rama ascendente gruesa ([RAG] ⬃25%) y el TCD
(⬃8%). El TCD es el sitio principal de regulación de Ca2⫹ (v. 27·III·C).
VII. MAGNESIO
Mg2⫹ es un cofactor vital requerido para la función normal de cientos de

enzimas, su carga positiva ayuda a estabilizar la integridad estructural de las
proteínas. Regula también el flujo iónico a través de los canales de iones, así
ERRNVPHGLFRVRUJ
IX. Bicarbonato y iones hidrógeno 337
que las disminuciones fisiológicas en las concentraciones libres plasmáticas

K+ es reabsorbido pasivamente,
causan hiperexcitabilidad de la membrana, arritmias y tetania muscular. La llevado junto con el agua
mayor parte del Mg2⫹ corporal total se acompleja en el hueso o se asocia
APICAL BASOLATERAL
con proteínas y otras moléculas pequeñas. Las concentraciones plasmáticas
son mantenidas normalmente en el intervalo de ⬃0,75–1,00 mmol/l, del cual
H2O
⬃60% está en forma libre. Mg2⫹ es un ingrediente común en la mayoría de
alimentos, así que ⬃2 a 5% de la carga filtrada se excreta por lo general en H2O ARRASTRE DE DISOLVENTE
la orina para equilibrar la ingesta diaria. El TP recupera ⬃15% de la carga

H2O
filtrada. La reabsorción ocurre paracelularmente por arrastre de disolvente Iones Na+
y difusión. La reabsorción es favorecida por la pequeña diferencia potencial potasio Na+-K+ ATPasa
positiva del lumen que sale a través de más regiones distales del epitelio del K+
TP. El volumen de Mg2⫹ filtrado (⬃70%) se recupera en la RAG, que es también
el sitio principal de regulación homeostática de Mg2⫹ (v. 27·III·B y la fig. 27.19). K+
Canal de K+
VIII. POTASIO
Unión
K⫹ es único entre los electrolitos en que incluso cambios modestos en las estrecha
concentraciones plasmáticas de K⫹ pueden ser una amenaza para la vi- La reabsorción de K+ en las regio-
da, causando disritmias y arritmias cardiacas potencialmente fatales (v. Aplica- nes posteriores se favorece por
ción clínica 2.1). Las concentraciones plasmáticas son reguladas estrecha- el gradiente de voltaje epitelial
mente dentro del intervalo de 3,5 a 5,0 mmol/l. K⫹ se filtra libremente a través
del glomérulo, de modo que la nefrona maneja una carga diaria de ⬃0,6
Figura 26.12
a 0,9 mmol/l. El TP reabsorbe ⬃80% de la carga filtrada, sobre todo vía la Trayectorias de reabsorción de potasio
ruta paracelular (fig. 26.12). Como es el caso para Ca2⫹ y Mg2⫹, la absorción en el túbulo proximal. ATP ⫽ adenosin
ocurre como resultado del arrastre de disolvente y por la difusión que se trifosfato.
mejora por un gradiente de voltaje transepitelial. Otro 10% se recupera en la
RAG (v. 27·II·B), pero la regulación de la reabsorción de K⫹ (y la excreción) H+ es bombeado ha-
1 HCO3– se recupe-
ocurre principalmente en los segmentos distales (v. 27·IV·C y fig. 27.19). cia el túbulo por un
intercambiador de
4 ra y devuelve
Na+-H+ hacia la vascula-
tura
Bicarbonato
IX. BICARBONATO Y IONES HIDRÓGENO filtrado
HCO3– APICAL BASOLATERAL

Una de las funciones más importantes del riñón es ayudar a mantener el pH
del líquido extracelular (LEC) en ⬃7.40. El metabolismo genera cantidades HCO3 –
Na+-K+ ATPasa
inmensas de ácido volátil (H2CO3) que se expele vía los pulmones y otros HCO3–
⬃50-100 mmol/día de ácido no volátil (sulfúrico, fosfórico, nítrico y otros ami- Na+ Na+
noácidos; v. 3·IV·A) que deben excretarse mediante los riñones. Aunque to-
das las porciones de la nefrona intervienen en la homeostasis ácido-base H+ H+ K+
en cierto grado (fig. 27.19), el TP es un sitio principal para recuperación de NHE3
H2CO3
HCO3⫺ y secreción de H⫹. CA-II
H2CO3
CA-IV CO2 H2O HCO3–
A. Bicarbonato H2O
CO2
La excreción de HCO3⫺ causa que el LEC se vuelva ácido, así que el Difusión
primer objetivo de la homeostasis del pH es recuperar 100% de la carga
de HCO3⫺ filtrada. El TP recupera ⬃80% del total. Debido a que HCO3⫺ La AC intracelu-
es aniónico, no puede difundirse libremente a través de membranas, de 3 lar vuelve a for-
mar H+ y HCO3–
modo que el TP secreta cantidades molares de H⫹ hacia el lumen del
túbulo para titular el HCO3⫺ y luego usa anhidrasa carbónica (AC) para H+ se combina con HCO3– pa-
convertir el H2CO3 a CO2 y H2O. Ambas moléculas son recuperadas
2 ra formar H2CO3. La anhidrasa
carbónica (CA) convierte
luego por difusión simple. La relamación es un proceso de cuatro pasos H2CO3 a H2O y CO2
(los números a continuación corresponden a los pasos mostrados en la
fig. 26.13):
Figura 26.13
1. H⫹ se transporta hacia el lumen del túbulo mediante un intercam- Trayectoria de reabsorción de bicarbonato
biador de Na⫹-H⫹ apical (NHE3). El intercambio es accionado por el en el túbulo proximal. ATP ⫽ adenosin
gradiente de Na⫹ transmembrana. trifosfato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. H⫹ se combina con HCO3⫺ luminal para formar H2CO3, que se disocia

para formar H2O y CO2. La reacción es catalizada por CA-IV, que se
expresa en la superficie apical del epitelio:
← H2CO3 ← CO2 ⫹ H2O
HCO3⫺ ⫹ H⫹ → →
CA
3. CO2 se difunde hacia la célula y se combina con H2O para volver a
formar HCO3⫺ y H⫹. La reacción es catalizada por CA-II intracelular.
4. HCO3⫺ se reabsorbe en la membrana basolateral hacia el intersticio

y luego hacia la vasculatura, aunque el mecanismo aún no está claro.
H⫹ se bombea de regreso hacia el lumen del túbulo para repetir el
ciclo de absorción.
La reabsorción de HCO3⫺ causa una ligera acidificación del contenido

del túbulo, de pH 7,4 en el glomérulo a ⬃pH 6,8 en el TP tardío.
Acetazolamida es un inhibidor de AC que bloquea la

reabsorción de HCO3- y Na⫹ por el TP, causando diuresis.
El fármaco actúa en la forma apical (AC-IV) e intracelular
(AC-II) de la enzima. Como una clase, los inhibidores
de AC son diuréticos relativamente ineficaces debido
a que las regiones más distales del túbulo compensan
sus efectos en la función del TP.1 La principal indicación
para uso del inhibidor de AC es en pacientes con alca-
losis metabólica, debido a que los fármacos deterioran
la capacidad del túbulo para reabsorber HCO3- y, por lo
tanto, causan que se excrete base en exceso en la orina.
El intercambiador de Na+-H+ es de alta

capacidad pero no puede bombear contra
un pH de lumen bajo B. Iones hidrógeno
APICAL BASOLATERAL El TP es un sitio principal para secreción de H⫹, aunque la determina-
ción final de pH de la orina y regulación del pH del LEC ocurre en los
NHE3
Na+-K+ ATPasa segmentos distales (v. 27·V·E). H⫹ es secretado por el intercambiador
Na+ Na+ de Na⫹-H⫹ NHE3 mencionado antes y por una bomba de H⫹ (fig. 26.14).
Cotransportador
H+
de Na+-HCO3–
K+
1. Intercambio de sodio-ion hidrógeno: el intercambiador de Na⫹-
H⫹ NHE3 usa el gradiente de Na⫹ creado por la Na⫹-K⫹ ATPasa
H2O + CO2 Na+
H+
basolateral para accionar la secreción de H⫹. La dependencia en el
HCO3–
H+ CA-II gradiente de Na⫹ significa que su capacidad para concentrar H⫹ en
H+
Cl– el lumen está limitada, pero tiene una capacidad muy alta que explica
H+ HCO3–
H+ H+
H+ ⬃60% de la secreción neta de H⫹ en el TP.
H+ HCO3–
H+ ATPasa
H+
EXCRECIÓN Intercambiador El intercambiador NHE3 es también una vía principal

DE ÁCIDO de aniones mediante la cual el TP recupera Na⫹ del lumen del
túbulo (ver a continuación).
La H+ ATPasa tipo Los transportadores de
V tiene una capacidad aniones evitan la acu-
baja, pero puede bom- mulación de cargas ne-
bear H+ contra un
gradiente fuerte de H+
gativas que limitarían
el transporte de H+
2. Bomba de protones: el TP secreta también activamente H⫹ hacia el
túbulo usando una bomba de H⫹ tipo vacuolar (H⫹ ATPasa tipo V). La
Figura 26.14
1
Secreción de ácido por el túbulo proximal. INFO
Para más información acerca del uso de acetazolamida, v.
LINK
LIR Farmacología, 5e, p. 287.
CA-II ⫽ anhidrasa carbónica II.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IX. Bicarbonato y iones hidrógeno 339
bomba de H⫹ explica ⬃40% de la secreción neta en el TP y es capaz

El fosfato de hidrógeno filtrado
de establecer un fuerte gradiente de concentración de H⫹ a través (HPO42–) acepta un H+ secretado
de la membrana apical. La bomba es electrogénica, lo que significa y se convierte en fosfato de dihi-
drógeno (H2PO4– )
que causa que se acumule una carga negativa dentro de la célula.
Esta carga puede volverse limitante para el transporte adicional, así APICAL BASOLATERAL
que la secreción de H⫹ se equilibra por el movimiento de HCO3⫺ en HPO4 2–
la membrana basolateral por medio de un cotransportador de Na⫹-

HPO42–
HCO3⫺ y un intercambiador de aniones (fig. 26.14).
HPO42– Intercambiador de
Na+-H+ NHE3
C. Ácido no volátil
H2PO4– H+
Idealmente, el exceso de H⫹ creado por la formación de ácido no volátil
sería transportado hacia el riñón y luego descargado hacia el túbulo y HPO42–
excretado sin más preámbulos. En la práctica, la cantidad de ácido no
V-type
volátil generado es grande y la capacidad de los transportadores de H⫹ H2PO4– H+ ATPasa
disponibles para bombear H⫹ contra un gradiente de concentración es
El sistema de búfer de fosfato ayu-
limitada. La H⫹ ATPasa tipo V antes mencionada puede crear un pH de H2PO4–
da a proteger el revestimiento del
lumen de ⬃pH 4,0 en el mejor de los casos (es decir, 0,1 mmol/l H⫹), H2PO4–
túbulo durante la excreción ácida
que es insuficiente para manejar el exceso de ácido diario. Dos solucio-

nes diferentes han evolucionado para permitir que H⫹ sea excretado en EXCRECIÓN DE ÁCIDO
cantidades requeridas para mantener el equilibrio de pH. La primera es
excretar al mismo tiempo soluciones amortiguadoras urinarias (ácidos que
pueden ser titulados) que limitan un aumento en la concentración de H⫹ Figura 26.15
libre aun cuando el ácido está siendo bombeado hacia el lumen del túbulo). Sistema de solución amortiguadora de
fosfato. ATP ⫽ adenosin trifosfato.
La segunda es unir H⫹ a amoniaco (NH3) y excretarlo como un ion amo-
nio (NH4⫹).
1. Ácidos titulables: el filtrado plasmático contiene varias soluciones

amortiguadoras, el TP secreta varias más. Éstas incluyen fosfato de
hidrógeno (pK ⫽ 6,8), urato (pK ⫽ 5,8), cretinina (pK ⫽ 5,0), lactato
(pK ⫽ 3,9) y piruvato (pK ⫽ 2,5). En conjunto, estas soluciones amor-
tiguadoras se conocen como «ácidos titulables» que se acomplejan
con y, por lo tanto, limitan el aumento de la concentración de H⫹ en NH3 se combina con H+ para
el túbulo. El pK del fosfato de hidrógeno hace que sea una solución
2 formar NH4+, que es secretado
hacia el túbulo
amortiguadora urinaria más eficaz que los otros ácidos titulables. El
fosfato de hidrógeno acepta H⫹ para convertirse en fosfato de dihi- α-Cetoglutarato se
3 metaboliza para formar
drógeno (fig. 26.15): nuevo bicarbonato
← H2PO4⫺
H⫹ ⫹ HPO42⫺ → APICAL BASOLATERAL
Intercambiador
El TP reabsorbe ⬃80% del fosfato filtrado, pero el 20% restante per- de
manece para amortiguar el pH del lumen del búfer durante la excreción Na+-H+ NHE3
Na+
de H⫹ no volátil. H+
2. Amoniaco. El plasma no contiene normalmente NH3, pero las células NH4+ NH3
NH4+
del TP son capaces de sintetizarlo de la glutamina, que se convierte HCO3–
a NH3 y ␣-cetoglutarato. NH3 es soluble en lípidos, así que se difunde HCO3–
H+ + NH3 α-Cetoglutarato HCO –
fuera de la célula hacia el lumen del túbulo y se combina con H⫹ para 3
formar NH4⫹. Algo de NH4⫹ se forma dentro de las células del TP y Glutamina
Bicarbonato
NH4+
es movido hacia el túbulo por el intercambiador de Na⫹-H⫹, que es nuevo
capaz de enlazar NH4⫹ en lugar de H⫹ (fig. 26.16). NH4+
NH4+
3. Bicarbonato nuevo: excretar ⬃50-100 mmol/l de ácido no volátil 1 La glutamina se convierte
en NH3 y α-cetoglutarato
generado cada día crea un déficit considerable en los sistemas de EXCRECIÓN
DE ÁCIDO
amortiguación del cuerpo. Esto debe coincidir de manera precisa
con la formación de nueva solución amortiguadora o LEC que rápi-
damente se volvería acidótico. La solución amortiguadora excretada Figura 26.16
se reemplaza por la generación de «nuevo» HCO3⫺. Parte se forma Excreción de ácido en la forma de ion
amonio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de novo y parte se crea de ␣-cetoglutarato después de que el NH3

La Na+-K+ ATPasa establece un gradiente
1 de Na+ a través de la membrana superficial
se formó de glutamina. ␣-cetoglutarato se metaboliza a glucosa y
luego a CO2 y H2O. AC cataliza luego la formación de H2CO3, que
El gradiente de Na+ energiza la
2 captación de Na+ en asociación se disocia para producir HCO3⫺ y H⫹. El HCO3⫺ recién formado se
con varios compuestos orgánicos difunde hacia la sangre y, en última instancia, se usa para amortiguar
APICAL BASOLATERAL
ácido no volátil en su sitio de formación dentro de los tejidos.
Na+-K+ ATPasa
X. SODIO, CLORO Y AGUA
Na+
Cotransportadores de Na+ La concentración plasmática de Na⫹ se mantiene entre ⬃136 y 145 mmol/l,
Na+ K+ principalmente como una forma de controlar cómo se distribuye el agua en-
tre los tres compartimientos corporales (intracelular, intersticial y plasma; v.
Na+ Flujo 3·III·B). Na⫹ se mueve libremente a través de la barrera de filtración glomeru-
trans-
celular lar, de modo que la carga filtrada diaria excede 25 mol. Aproximadamente
Na+ Glucosa
Aminoácidos
99.6% de la carga filtrada se reabsorbe durante el paso por el túbulo renal,
Na+ Ácidos orgánicos el volumen (⬃67%) que es recuperado por el TP (fig. 27.19). Cl⫺ sigue a
Fosfato
Na⫹ a través del epitelio, impulsado hacia dentro por la carga positiva del
HCO3– sodio. La reabsorción de Na⫹, Cl⫺ y solutos orgánicos crea un fuerte poten-
Na+
Na+ cial osmótico que impulsa también agua desde el lumen del túbulo hacia el
Cotransportador intersticio. El efecto neto de estos y todos los otros procesos reabsortivos y
Intercam-
biador H+ de Na+-HCO3– secretorios descritos en las secciones previas es que el líquido reabsorbido
de NHE3 Na+
Na+-H+
por el TP es isoosmótico y tiene una composición que se asemeja al plasma.
3 mV Sin embargo, hay diferencias regionales en la forma en que Na⫹ y Cl⫺ son
Na+-K+ ATPasa reabsorbidos entre las regiones temprana y tardía del TP.
Flujo paracelular A. Túbulo contorneado proximal temprano

Cl–
Las células epiteliales del TP temprano se especializan en recuperar casi
todos los solutos orgánicos útiles y HCO3⫺ en asociación con Na⫹, que
Cl– es reabsorbido paracelular- conduce a reabsorción transcelular significativa de Na⫹. Parte de este
4 mente, impulsado por el gradien- Na⫹ se filtra hacia atrás paracelularmente (fig. 26.17).
te eléctrico creado por reabsor-
ción de Na+. Na+ se filtra hacia
atrás por la misma vía 1. Transcelular: la fureza principal que impulsa la reabsorción es la
Na⫹-K⫹ ATPasa basolateral, que establece un gradiente de Na⫹ que
3 Na+ es bombeado impulsa la reabsorción de glucosa acoplada a Na⫹, aminoácido, ácido
hacia el intersticio
orgánico y fosfato desde el túbulo. Grandes cantidades de Na⫹ entran
también a las células vía el intercambiador de Na⫹-K⫹ NHE3. Na⫹
Figura 26.17 que es movido luego hacia el intersticio por la Na⫹-K⫹ ATPasa y, en
Trayectorias para la reabsorción de Na⫹ un menor grado por un cotransportador de Na⫹-HCO3⫺ basolateral.
y retroflujo en el túbulo contorneado El cotransporte es impulsado por concentraciones intracelulares altas
proximal temprano. ATP ⫽ adenosin
de HCO3⫺ después de la reabsorción y síntesis de novo.
trifosfato.
2. Paracelular: los cotransportadores que recuperan solutos orgánicos del
filtrado plasmático son electrogénicos, que dejan un exceso de cargas
negativas en el lumen del túbulo. Estas cargas crean una diferencia de
⬃3 mV entre el túbulo y el intersticio, que crea una fuerza significativa
que impulsa la reabsorción paracelular de Cl⫺. La ruta paracelular per-
mite también que cantidades significativas de Na⫹ reabsorbido (⬃30%)
se filtren hacia atrás desde el intersticio hacia el lumen del túbulo. El
movimiento es impulsado por el gradiente de voltaje.
B. Túbulo recto proximal

El líquido que entra al TRP ha sido desprovisto de todos los solutos or-
gánicos útiles y la mayor parte de HCO3⫺, pero contiene concentraciones
relativamente altas de Cl⫺. Na⫹ y Cl⫺ y que son reabsorbidos vía rutas
transcelulares y paracelulares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
1. Transcelular: el TP tardío capta Na⫹ a cambio de H⫹, que crea un

flujo de Na⫹ extracelular. Esta región del TP contiene también un inter-
cambiador a base de Cl⫺ (CFEX) que permite la captación significativa
de Cl⫺ transcelular. CFEX intercambia Cl⫺ por formato, oxalato, OH⫺
o HCO3⫺.
2. Paracelular: las altas concentraciones luminales de Cl⫺ impulsan la

difusión de Cl⫺ fuera del lumen vía la ruta paracelular. Esto deja un
exceso de carga positiva en el lumen que favorece la reabsorción
de Na⫹, así que Na⫹ sigue a Cl⫺ a través de las uniones estrechas
y hacia el intersticio.
• El túbulo proximal (TP) recupera ⬃67% del líquido y hasta • El fosfato se recupera del túbulo proximal (TP) mediante
100% de algunos solutos que son filtrados hacia el túbulo cotransportadores de Na⫹-fosfato. La reabsorción es
renal por el glomérulo. Las células epiteliales del TP poseen regulada por la hormona paratiroidea. La reabsorción
microvellosidades apicales que incrementan la superficie de Ca2⫹ por el TP ocurre paracelularmente.
y las uniones entre células son permeables para maximizar
• La reabsorción de Mg2⫹ por el túbulo proximal es míni-
el libre flujo de agua y solutos disueltos.
ma (⬃15% de carga filtrada) y ocurre paracelularmente.
• El túbulo proximal reabsorbe líquido isoosmóticamente. La
absorpción transcelular es energizada principalmente por • Aproximadamente 80% de la carga de K⫹ filtrada se
el gradiente de Na⫹ transmembrana establecido por una recupera en el túbulo proximal.
Na⫹-K⫹ ATPasa basolateral. La reabsorción ocurre también • Los pulmones y riñones juntos son responsables de
por difusión vía uniones estrechas (absorción paracelular) mantener el pH de líquidos extracelulares dentro de un
y arrastre de disolvente paracelular. ámbito estrecho (pH 7,35–7,45). Los pulmones excre-
• El líquido reabsorbido es devuelto a la vasculatura vía la tan la carga diaria de ácidos volátiles (CO2) generada
red peritubular. La sangre llega a los capilares peritu- durante el metabolismo. Los riñones excretan ácidos
bulares por medio del glomérulo. La filtración glomerular no volátiles (sulfúrico, fosfórico, nítrico y otros ácidos
concentra las proteínas plasmáticas y, por lo tanto, se in- menores).
crementa la presión osmótica del coloide plasmático. La • La homeostasis del pH comienza en el túbulo proximal
arteriola eferente tiene una alta resistencia que disminuye la (PT) con recuperación de 80% del HCO3- filtrado, la
presión hidrostática capilar. Juntas estas características solución amortiguadora de pH primaria del cuerpo. La
crean una situación en la que la captación de líquido desde excreción de ácido no volátil requiere que las soluciones
el intersticio es favorecida fuertemente, lo cual facilita la amortiguadoras sean excretadas también para controlar
reabsorción. la concentración de H⫹ libre luminal. Las soluciones
• El túbulo proximal (TP) recupera casi 100% de la glucosa amortiguadoras urinarias primarias son fosfato y
filtrada y aminoácidos, principalmente vía cotransporte amonio, este último recién sintetizado de la glutamina
de Na⫹. El TP recupera también péptidos pequeños por en el TP.
cotransporte de H⫹. Péptidos más grandes y proteínas son • La reabsorción de Na⫹ por el túbulo proximal (TP) es
degradados a péptidos pequeños y luego son reabsorbidos impulsada por la Na⫹-K⫹ ATPasa basolateral a través del
o captados por endocitosis. cotransporte con solutos orgánicos y en intercambio por
• El túbulo proximal secreta activamente varios ácidos orgá- H⫹. La reabsorción de Cl- ocurre principalmente en el TP
nicos, toxinas y fármacos por medio de transportadores tardío por la ruta paracelular o por un intercambiador a
aniones orgánicos o cationes o proteínas de resistencia base de Cl-. La reabsorción de agua ocurre por ósmosis,
a múltiples fármacos. impulsada por influjo de Na⫹, Cl- y solutos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
27 Formación de orina
I. GENERALIDADES
El fluido que sale del túbulo proximal (TP) y entra al asa de Henle (asa
de la nefrona) carece de casi todas las moléculas orgánicas útiles, como
glucosa, aminoácidos y ácidos orgánicos. El líquido residual (⬃60 l/día) está
compuesto de agua, iones inorgánicos y productos excretorios. La función del
asa y de los segmentos distales de la nefrona es recuperar los componen-
tes útiles restantes (sobre todo agua e iones inorgánicos) antes de que los
líquidos lleguen a la vejiga y sean excretados en forma de orina. La cantidad
Cápsula de de líquido y electrolitos recuperados está determinada por las necesidades
Bowman homeostáticas y está muy bien regulada (v. cap. 28; los principales lugares de
Glomérulo
recuperación y regulación de agua y solutos se resumen en la fig. 27.19). El
primer paso es empezar a extraer el agua. Una manera de lograrlo podría ser
bombear agua hacia afuera del túbulo, muy parecido a achicar el agua de
una embarcación inundada. La naturaleza tiene que diseñar todavía el equi-
valente celular a una bomba de sentina para extraer agua, pero una opción
Rama es que los contenidos del túbulo sean forzados a sufrir el ataque osmótico
ascendente
gruesa (RAG)
dentro de la médula renal expresamente con el objeto de extraer el agua del
lumen tubular. El contenido del túbulo se expone a las tormentas osmóticas
de la médula dos veces antes de que finalmente sea depositado en la vejiga.
El primer recorrido significa pasar por el asa de Henle.
Rama
descendente
Rama Obsérvese que el gradiente osmótico corticopapilar está establecido sola-
fina
ascendente mente por las nefronas yuxtamedulares (fig. 25.5). Las nefronas superficiales
fina
Núcleo no participan y no se tratan más en este capítulo.
II. ASA DE HENLE
Mitocondria El asa de Henle comprende tres partes: una rama descendente delgada
(RDD), una rama ascendente delgada (RAD) y una rama ascendente
gruesa (RAG) como se ilustra en la fig 27.1. La función de la rama fina es
muy sencilla: transporta: transporta líquido hacia abajo por el interior, llega
a la médula y lo expone al gradiente osmótico corticopapilar (v. 25·II·B). El
agua y los solutos salen y vuelven a entrar pasivamente durante el paso
del líquido. La RAD experimenta transiciones graduales en la unión medular
Las paredes de la rama La RAG está especializa- para transformarse en RAG. El espesor creciente de la pared refleja una
delgada tienen una estruc- da en el transporte. Las abundancia de mitocondrias y otra maquinaria celular necesaria para apoyar
tura celular muy sencilla. paredes epiteliales son la actividad de numerosas bombas de iones. La RAG establece el gradiente
Son justamente tubos di- densas con mitocondrias
señados para transportar que suministran bombas corticopapilar.
fluido filtrado a través de de iones con energía
la médula renal
A. Ramas delgadas
El túbulo proximal termina en forma abrupta en el límite entre las franjas
Figura 27.1 externa e interna de la médula externa. Tanto la RDD como la RAD es-
Estructura del túbulo del asa de Henle. tán compuestos de células epiteliales finas con algunas microvellosida-
342
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Asa de Henle 343
des cortas y gruesas. Casi todas las células adyacentes están enlazadas
mediante amplias zonas de unión herméticas. El agua y los solutos A
atraviesan la pared del túbulo (transcelular y paracelularmente) en forma DESDE
Gradiente
pasiva, impulsados por un alto gradiente osmótico intersticial corticopa- osmótico
EL TÚBULO
PROXIMAL Rama
pilar, aunque la selectividad del paso está regulada y cambia de una corticopapilar ascendente
sección a la siguiente. gruesa
300
1. Gradiente corticopapilar: el gradiente osmótico está establecido den- El filtrado se expone

a la alta osmolali-
tro del intersticio medular mediante un mecanismo multiplicador en 300 dad durante el paso
contracorriente, que se describe más adelante. La osmolalidad corti- desde la RDD y alre-
H2O dedor del asa
cal se aproxima a la del plasma (⬃290-300 Mosm/kg), pero aumenta
Osmolalidad (mOsm/kg)
H2O
en forma progresiva con la distancia hacia las puntas capilares (fig. H2O
27.2). La magnitud del gradiente varía según la necesidad del cuerpo H 2O 600
para conservar o excretar agua (diuresis). Cuando se requiere con- H2O
servar agua, la osmolalidad de la punta de la papila podría aumentar H 2O
a ⬃1 200 mOsm/kg, en tanto que durante las condiciones hipervolé- H2O
H2O
micas, la osmolalidad de la punta podría acercarse a 600 mOsm/kg. 900
H2O EL agua sale del
H2O H2O túbulo impulsada
2. Rama descendente delgada: la RDD es relativamente impermeable por el gradiente de
a la urea y Na, pero las membranas celulares del epitelio contienen H2O presión osmótico
acuaporinas (AQP) que posibilitan el paso libre del agua. El agua
sale del túbulo por ósmosis cuando el líquido es llevado más hacia 1 200 Rama Rama
adentro de la médula, lo que ocasiona que Na y Cl se vuelvan descendente 1 200
delgada
ascendente
delgada
progresivamente más concentrados. La RDD reabsorbe ⬃27 l de (RAD)
agua por día, es decir, 15% del filtrado glomerular. B Gradiente
osmótico
3. Rama ascendente delgada: el epitelio del túbulo experimenta una corticopapilar
transición en la vuelta del asa y pasa de ser permeable al gua a ser 300
impermeable a la misma (la RAD no expresa AQP), lo cual impide que
el agua se desplace más hasta que los contenidos del túbulo lleguen Na+
Na+
a los conductos colectores ([DC] fig. 27.2B). Las células epiteliales de 300
Na+
la RAD son permeables a Cl. El Cl abandona el lumen del túbulo Na+
durante el paso del líquido de regreso a la corteza, impulsado por el
Osmolalidad (mOsm/kg)
Na+ Na+
gradiente transepitelial electroquímico. El Na sigue a Cl paracelu- Na+
600
larmente.
Na+ Na+
La impermeabilidad H2O
de RAD impide que el
Na+
agua vuelva a entrar al 900
Al forzar al líquido por el asa de Henle se extrae agua, túbulo y diluir el conte- Na+ Na+
nido. La dilución co- H2O
pero no aumenta la osmolalidad porque también son
lapsaría el gradiente
extraídos los solutos. La orina sólo se concentra que activa la difusión Na+
cuando cuando se expone al gradiente corticopapilar de Na+
una segunda vez durante el paso a través de los DC.
1 200
1 200
DTL ATL
B. Rama ascendente gruesa

Figura 27.2
La RAG recupera activamente cantidades significativas de Na, Cl, K, Reabsorción de agua y Na en el asa de
Ca2 y Mg2 del lumen del túbulo (resumen en la fig. 27.19). Henle
1. Sodio, cloro y potasio: la RAG reabsorbe ⬃35% de la carga filtrada

de Na y Cl y 10% de la carga del K. La reabsorción se consigue
tanto por medio de la ruta transcelular como la paracelular, y es tan
efectiva que deja al contenido del túbulo hipoosmóticos en relación
con el plasma, aun cuando no hay habido movimiento neto de agua.
A veces la RAG recibe el nombre de segmento diluidor por esta
razón.
a. Transcelular: la reabsorción es facilitada por el gradiente trans-

membrana de Na, generado por la Na-K ATPasa basolateral.
La reabsorción iónica ocurre en varios pasos (fig. 27.3).
ERRNVPHGLFRVRUJ
344 27 Formación de orina
El cotransportador
1 de Na+-K+-2Cl– Aplicación clínica 27.1: diuréticos del asa
reabsorbe
Na+-K+-2Cl– Na+-K+-2Cl– son
impulsado por el 2 transferidos al La regulación fisiológica y el ajuste de la composición de la orina se
gradiente de Na+- intersticio realiza en los segmentos distales a la rama ascendente gruesa (RAG),
pero se ha demostrado que los fármacos que inhiben al contransportador
APICAL BASOLATERAL
de Na-K-2Cl son herramientas clínicas muy potentes para tratar el
edema. Como una clase, a estos fármacos se les conoce como diu-
réticos del asa, y entre ellos está la furosemida (Lasix es una mar-
Na+-K+ ATPasa ca común), bumetanida, ácido atacrínico y torsemida.1 La inhibición del
Cotransportador contransportador evita la reabsorción de Na, Cl, y K evita directa e
Na+-K+-2Cl– Na+ indirectamenta la reabsorción de agua. La inhibición también evita
Na+ Na+
K+ K+ la formación de una carga positiva dentro del lumen del túbulo y, por lo
Cl– K+ tanto, reduce la reabsorción de Ca2 y Mg2. Los segmentos dista-
Canal de K+
les de la RAG carecen de la aptitud de compensar la pérdida de la función
K+ del contransportador, de modo que todos los diuréticos del asa causan
K+ K+ la formación abundante de orina. Si bien la sal reducida y la retención
ROMK
de agua efectivamente disminuyen el volumen de sangre circulante y
3 ayuda a evitar el edema, la pérdida concomitante de K y Mg2 por la
Vuelve a Canal de Cl–
orina causa hipopotasemia e hipomagnesemia.
entrar al Cl–
lumen del
túbulo K+
7 mV
i. Reabsorción de sodio, potasio y cloro: un cotransportador
Flujo paracelular apical de Na-K-2Cl facilita la reabsorción de Na-K y Cl.
Na- K ATPasa bombea hacia fuera de la célula al Na, en
H2O
tanto que K y Cl fluyen hacia dentro del intersticio bajo
sus respectivos gradientes electromecánicos mediante los
En el lumen se forma una carga canales del K y Cl.
4 positiva, la cual se usa para
impulsar la reabsorción ii. Secreción de potasio: la membrana apical también contiene
paracelular de Na+ y K+
un canal del K de la médula renal externa (CKMRE), el cual
posibilita que el K cruce otra vez al lumen del túbulo. Esta
trayectoria es necesaria para evitar el agotamiento del K, un
Figura 27.3
La rama ascendente gruesa recupera hecho que debilitaría el cotransporte de Na-K-2Cl hasta
sodio, potasio y cloro. ATP adenosin detenerlo.
trifosfato; CKMRE canal del K de la
médula renal externa. b. Paracelular: la secreción de K crea un gradiente eléctrico de
⬃7 mV entre el lumen del túbulo y el intersticio que activa la
reabsorción paracelular de Na y K.
2. Calcio y magnesio: la RAG reabsorbe ⬃25% de la carga de Ca2
filtrada y ⬃65 a 70% de Mg2 filtrado. La mayor parte de esta reab-
sorción se efectúa paracelularmente (v. Aplicación clínica 4.2), y es
La reabsorción de Ca2+ y Mg2+ impulsada por la diferencia de voltaje entre el lumen del túbulo y el
se realiza paracelularmente,
impulsada por el gradiente
intersticio (fig. 27.4).
de voltaje positivo del lumen
3. Bicarbonato y ácido: el líquido que sale de TP todavía contiene
APICAL BASOLATERAL
⬃20% de la carga filtrada de HCO3. En la práctica, todo esto se
7 mV
recupera, ya sea en la RAG o en los segmentos distales.
Mg2+
a. Bicarbonato: el HCO3 es reabsorbido y se aplica la misma es-
Ca2+ Flujo paracelular
trategia que se observa en TP (fig. 26.13). La anhidrasa carbónica
H2O
(AC) facilita la formación de H y HCO3 a partir de H2O y CO2.
1
INFO
Para mayor información acerca del mecanismo de acción
Figura 27.4 LINK
y uso de los diuréticos del asa, v. LIR Farmacología, 5e, p.
Recuperación de calcio y magnesio por 284.
parte de la rama ascendente gruesa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Asa de Henle 345
La ATPasa de H y un intercambiador Na-H bombean al H

a través de la membrana apical, donde se combina con HCO3
para formar CO2 y H2O, y la reacción es catalizada de nuevo por
AC. HCO3 es reabsorbido a través de la membrana apical en
intercambio de Cl y mediante un cotransportador Na-HCO3.
b. Ácido: el túbulo proximal (TP) genera NH3 como una forma de ex-
cretar H en la forma de NH4 (fig. 26.16). La RAG reabsorbe una
parte de NH4 por medio de un cotransportador apical de Na-
K-2Cl (K en lugar de NH4) y luego lo transfiere al intersticio,
donde, como Na, ayuda a formar el gradiente osmótico cortico-
papilar a través de la multiplicación en contracorriente. PROCEDENTE
DE LA CORTEZA
C. Gradiente osmótico corticopapilar Todos los segmentos
del asa de la nefrona,
Los diuréticos del asa son efectivos porque colapsan el gradiente os- vasos rectos y túbulos
mótico corticopapilar que se usa para extraer el agua desde la RDD y colectores forman un
haz in vivo
luego concentrar la orina cuando ésta pasa por los conductos colectores
(DC). La RAG establece el gradiente, pero afecta todos los vasos que Coexisten cerca del
pasan por la médula. equilibrio osmótico
en todos los niveles
1. Configuración de los túbulos: casi siempre en las figuras de los li- dentro de la médula
bros de texto (p. ej., fig. 25.5) se separan los distintos segmentos de renal
la nefrona de lado a lado del ancho de una página para facilitar la
colocación de las leyendas, pero en la vida real, la RDD, la RAD, los
DC y los vasos rectos forman un haz similar a un manojo de popotes Túbulos
(fig. 27.). El espacio intersticial entre ellos es mínimo, de modo que, colectores
por lo general, el contenido del intersticio y de los túbulos (es decir, Asas
filtrado, orina, sangre) está en equilibrio osmótico. Los cambios en de la
un compartimiento afectan a los otros casi de manera instantánea. nefrona
El hecho de que algunos túbulos (p. ej., RDD) bajen líquido hacia
la papila al mismo tiempo que otros túbulos (p. ej., RAG) en el haz
suban líquido a la corteza, posibilita la amplificación de una diferencia
osmótica entre el lumen de los túbulos y el intersticio generado por
las células epiteliales de TAL. Vasos
rectos
2. Multiplicación en contracorriente: es más fácil de entender el gra-
diente corticopapilar cuando se descompone en una serie de pasos
teóricos. Antes de la multiplicación, se supone que todo el contenido
de los túbulos y el intersticio está en equilibrio a 300 mOsm/kg (fig.
27.6[1]).
a. Efecto sencillo: la RAG absorbe Na del túbulo mediante el co-

transportador de Na-K-2Cl y lo transfiere al intersticio usando
la Na- K ATPasa basolateral. Esta transferencia genera una A LA
VEJIGA
diferencia máxima de osmolalidad de 200 mOsm/kg entre el lumen
del túbulo y el intersticio (fig. 27.6[2]). Por consiguiente, si en un
inicio tanto la osmolalidad intersticial como la del túbulo son de Figura 27.5
300 mOsm/kg, la reabsorción del Na hace que la osmolalidad Acomodo de los segmentos del túbulo y
del lumen baje a 200 mOsm/kg y que la osmolalidad intersticial vasos rectos en la médula renal.
se eleve a 400 mOsm/kg. La RDD, que está cerca de la RAG, se
llena con el líquido que llega desde túbulo proximal (TP) y cuya
osmolalidad es de 300 mOsm/kg. Como la RDD es muy per-
meable al gua, ésta es extraída desde el lumen por el gradiente
osmótico de la presión hasta que se equilibra con el intersticio en
400 mOsm/kg (después, la vasculatura peritubular saca el agua).
Este mismo fenómeno ocurre en forma simultánea hacia debajo
de la RAG y de la RDD, y se conoce como «efecto sencillo».
b. Desplazamiento del líquido: el líquido sigue llegando a la RDD

desde TP, y desplazando el líquido de 400 mOsm/kg hacia abajo
ERRNVPHGLFRVRUJ
y alrededor de la punta del asa (fig. 27.6[3]). El intersticio en

Antes de la
Del Rama
1 túbulo ascendente la unión corticomedular se vuelve a equilibrar a 300 mOsm/kg.
multiplicación:
proximal La RAG es impermeable al agua, de modo que el líquido que
El contenido del túbulo
y del intersticio está en
está adentro se mantiene a 200 mOsm/kg. En la punta del asa,
equilibrio osmótico 300 300 300 las dos ramas y el intersticio se mantienen equilibrados a 400
(300 mOsm/kg) 300 300 300 mOsm/kg.
300 300 300
300 300 300 c. Efecto sencillo: las células de la RAG continúan transfiriendo
Rama 300 300 300 Na desde el túbulo del lumen al intersticio, pero la osmolalidad
descendente 300 300 300 del lumen al iniciar este ciclo es de 200 mOsm/kg (fig. 27.6[4]). La
absorción de Na restablece el gradiente de 200 mOsm/kg en
la pared del túbulo, lo que causa que la osmolalidad del lu-
men disminuya a 150 mOsm/kg y que la del intersticio se eleve a
Efecto
2 sencillo:
350 mOsm/kg. Más debajo de la RAG hacia la médula, la osmo-
300
lalidad del lumen disminuye de 400 mOsm/kg a 300 mOsm/kg,
Los cotransportadores
400 200 y la osmolalidad intersticial se aumenta a 500 mOsm/kg. Incluso
que están en la rama as-
cendente establecen un 400 400 200 después de dos ciclos conceptuales se ha empezado a formar
gradiente osmótico de 400 400 200
200 mOsm/kg entre el
un gradiente corticopapilar. Cada ciclo multiplica más el gradiente.
400 400 200
lumen y el intersticio
400 400 200 d. Desplazamiento de líquido: el líquido cuya osmolalidad es de
400 400 200
300 mOsm/kg sigue llegando a la RDD procedente de PT, lo
El agua sale de la rama
ascendente por ósmosis, que reduce la osmolalidad intersticial local y empuja al líquido
y se equilibran el lumen y de alta osmolalidad alrededor de la punta del asa (fig. 27.6[5]).
el intersticio
El siguiente ciclo de transporte reduce la osmolalidad del túbu-
lo en la parte superior de la RAG y aumenta más la osmolali-
Desplazamiento
3 del líquido:
200 dad en la punta.
300 300 200
El líquido de 300 mOsm/kg
300 300 200
3. Urea: con el tiempo, la multiplicación en contracorriente genera una
que llega procedente del
túbulo proximal desplaza 400
4000 400
40 200 osmolalidad papilar de 600 mOsm/kg, pero es capaz de subir a 1
el contenido del asa 400
4 00
0 0 400
40
00 200
20 200 mOsm/kg cuando se tiene que conservar el agua. La magnitud
400
40
4 0 400
40
00 400
40 del gradiente determina cuánta agua se recuperar del filtrado y se
El agua sale del túbulo y 400
4 00 400
40
40
000 400
40 regula según las necesidades prevalecientes. Alcanzar un gradiente
diluye los solutos de 1 200 mOsm/kg sólo es posible con la ayuda de la urea. Cuando
intersticiales
es necesario conservar el agua, los DC permiten pasar a la urea
La rama ascendente es desde el lumen del conducto a la médula, además de que mejorar
relativamente impermeable
al agua por lo que no se
la osmolalidad así como las capacidades de reabsorción del agua.
afecta el contenido Las trayectorias para ello se describen en la Sección V más ade-
lante.
300
4 Efecto
sencillo:
350 350 150
Los transportadores que 350 350 150
están en la rama ascen- 400 400 200
dente restauran el gra- El gradiente osmótico corticopapilar es creado por
400 400 200
diente de 200 mOsm/kg las nefronas yuxtaglomerulares, lo cual representa
500 500 300
500 500 300
una proporción relativamente pequeña de la cantidad
total de nefronas (⬃10%). El restante ⬃90% son
superficiales y tienen asas cortas, lo cual limita el
grado máximo al cual la orina se puede concentrar.
Desplazamiento
5 de líquido: Los roedores del desierto como el ratón australiano
150 nativo (del género Notomys; fig. 27.7) es capaz de
El líquido sigue llegando 300 300 200 producir orina de ⬃10 000 mOsm/kg. Sus riñones
procedente del túbulo
proximal. Ya se estableció 300 300 200 contienen una proporción mucho mayor de nefro-
un gradiente corticopapilar 350 350 300 nas yuxtaglomerulares en comparación con las ne-
350 350 300 fronas superficiales, y la capacidad de concentración
400 400 500 aumenta en forma correspondiente. Esta capacidad
El ciclo del desplazamiento 400 400 500 notable para conservar líquidos quiere decir que es-
de líquido del efecto sen-
cillo se repite hasta que el
tos ratones son capaces de subsistir con el agua
gradiente es máximo extraída de su comida (p. ej., raíces, hojas y bayas)
y nunca requieren beber, lo cual representa una
gran ventaja para sobrevivir en un ambiente árido.
Figura 27.6
Multiplicación en contracorriente en el asa
de Henle.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Túbulo distal inicial 347
D. Vasos rectos
Las asas de la nefrona requieren apoyo vascular amplio, no sólo para
abastecer de O2 y nutrientes, sino también para retirar el agua reabsor-
bida y los electrolitos. Puesto que la osmolalidad del plasma es de ⬃300
mOsm/kg y los capilares son inherentemente vasos propensos a tener
fugas, hay el peligro de que la sangre que ingresa a la médula pueda
debilitar el gradiente osmótico corticopapilar y, por lo tanto, impedir la
concentración de la orina. La dilución se evita en gran medida por medio
© Stephen Barnett, www.OzAnimals.com

de dos importantes características de los vasos rectos. El flujo o caudal
es lento, y los vasos forman un asa en forma de horquilla, que origina
un sistema de intercambio en contracorriente (fig. 27.8).
1. Flujo: la médula recibe 10% del flujo sanguíneo renal total. Los
vasos rectos poseen una resistencia intrínseca alta debido a su lon-
gitud, lo cual mantiene el flujo a un mínimo nutricional. El flujo lento
permite un equilibrio casi completo de agua y solutos a medida que
la sangre se dirige a la médula.
2. Intercambio en contracorriente: los vasos rectos están íntimamente

vinculados con el asa de la nefrona y los TCD, van paralelos a la RDD Figura 27.7
al bajar a la papila y luego apoyan a la corteza a lo largo del RAD y Ratón australiano nativo.
de la RAG (fig. 25.4 y 27.5). Los vasos sanguíneos son propensos
a las fugas, de modo que el agua sale y los solutos entran pasiva-
mente, lo cual mantiene un equilibrio osmótico entre la sangre y el
intersticio (fig. 27.8). En el camino hacia la corteza, el agua vuelve a
entrar a los vasos sanguíneos y los solutos salen en forma pasiva.
Por lo tanto, el flujo sanguíneo por los vasos rectos tiene un efecto
neto mínimo en el gradiente corticopapilar cuando las velocidades
de perfusión son bajas.
El agua se extrae de la sangre median-
te el gradiente osmótico en su paso al
bajar a través de la médula. El agua re-
III. TÚBULO DISTAL INICIAL ingresa luego durante el ascenso
DE LA HACIA LA
La transición desde la RAG al túbulo contorneado distal (TCD) está señalada CORTEZA Osmolalidad CORTEZA
por un aumento de cinco veces en el espesor de las paredes tubulares. Las (mOsm/kg)
células epiteliales están llenas con estructuras similares a placas empaca- 300
das con mitocondrias. La superficie apical está cubierta de microvellosidades
delgadas y la membrana basolateral está plegada; el diseño de ambas mo-
dificaciones es para aumentar el área superficial. Todas estas características H2O
anatómicas señalan al TCD inicial como el sitio de la reabsorción activa del 600
Vaso
soluto. La permeabilidad al agua del TCD es muy baja, y el TCD es el lugar ascendente
principal de la regulación homeostática de Mg2 y Ca2. H2O
900
A. Sodio y cloro Vaso
descendente
En el TCD inicial se reabsorbe sólo una pequeña fracción de la carga H2O
filtrada de Na y Cl, principalmente por medio de un cotransportador
apical Na - Cl. Luego, el Na es extraído de la célula y llevado al in-
tersticio mediante la Na- K ATPasa basolateral, mientras que el Cl
sale a través de un canal del Cl. El TCD es impermeable al agua, de
modo que al extraer NaCl del lumen del túbulo diluye más el contenido. 1 200
MÉDULA Las paredes de los va-

B. Magnesio sos rectos son permea-
bles, lo que facilita que
los solutos entren y sal-
Para el momento en el cual el líquido del túbulo llega al TCD, 85% de gan pasivamente
la carga filtrada de Mg2 ha sido reabsorbido, sobre todo en el RAG. El
TCD es el único segmento que recupera Mg2 de manera regulada, y la
cantidad recuperada refleja las necesidades homeostáticas. No hay otra Figura 27.8
oportunidad de recuperación una vez que Mg2 deja el TCD. El Mg2 es Intercambio en contracorriente en los
reabsorbido desde el lumen del túbulo mediante TRPM6 (un miembro de vasos rectos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 27.2: diuréticos de tiacida
Estos diuréticos, por ejemplo, clorhidrotiacida, inhiben la reabsorción del Na de la que se ocupa el cotransportador
de Na- Cl del túbulo contorneado distal (TCD). Éste reabsorbe relativamente pequeñas cantidades de NaCl, de
modo que la diuresis de la tiacida es de poca ayuda para disminuir el edema, aunque el TCD sí ayuda a determinar
el contenido final de Na plasmático, el cual, a su vez, ayuda a determinar la presión sanguínea. Por lo tanto, las
tiacidas son útiles en el tratamiento de la hipertensión. Al inhibir el flujo de entrada de Na hay hiperpolarización
de las células epiteliales del TCD, lo cual incrementa el gradiente electroquímico que activa la reabsorción de Ca2.
Algunas veces, la diuresis de tiacida causa hipercalcemia por esta razón.
la superfamilia del potencial de receptor transitorio; v. 2·VI·D), el cual se

expresa en la parte inicial del TCD. La recuperación de Mg2 se regula
El Ca2+ entra a la célula epitelial vía
1 TRPV5 impulsado por el fuerte mediante el factor de crecimiento epidérmico a través de la actividad
gradiente de concentración transapical incrementada de TRPM6. En flujo que entra es pasivo, impulsado por el
La calbindina amortigua al Ca2+.
gradiente electroquímico a lo ancho de la membrana apical. Los medios
2 El complejo Ca2+– calbindina se con los cuales el Mg2 atraviesa la membrana basolateral permanecen
difunde a la membrana basolateral en la incertidumbre todavía en la actualidad.
APICAL BASOLATERAL
C. Calcio
ATPasa Ca2+
El TCD final reabsorbe ⬃8% de la carga de Ca2 filtrada. La reabsorción
Calbindina Ca2+ ocurre en forma pasiva mediante un canal de la membrana apical, pero
Ca2+ la hormona paratiroidea (HPT) regula la captación neta como se ilustra
en la fig. 27.9.
TRPV5
Ca2+ 1. Apical: el Ca2 atraviesa la membrana apical mediante TRPV5, otro
Intercambiador miembro de la familia de los canales TRP, y la reabsorción es impulsada
Na+-Ca2+
Na+
por el gradiente electroquímico para el caso del Ca2. Todas las células
Adenilato necesitan mantener una concentración intracelular de Ca2 muy baja
Hormona
ciclasa paratiroidea (v. 1·II) o podrían fácilmente ser doblegadas por la cantidad de Ca2
AC que atraviesa la membrana apical. Por lo tanto, las células epiteliales
del TCD contienen grandes cantidades de proteína enlazante de alta
PLC afinidad con Ca2 (calbindina) que amortiguan el flujo de entrada
Fosfolipasa C Receptor de Ca2 hasta que se pueda bombear éste a través de la membrana
de HPT
basolateral. Asimismo, el amortiguamiento intracelular conserva un
La HPT aumenta El Ca2+ es bom- gradiente electroquímico fuerte que favorece la reabsorción del Ca2
4 la reabsorción de 3 beado al intersticio
Ca2+ mediante el por medio de una desde el lumen del túbulo.
incremento de la ATPasa de Ca2+ y
probabilidad de como intercambio 2. Basolateral: las concentraciones intersticiales de Ca2 son ⬃10 000
apertura de TRPV5 de Na+
veces más altas que las concentraciones intracelulares, de modo que
Ca2 tiene que ser bombeado activamente hacia afuera de la célula
Figura 27.9 epitelial por medio de una Ca2 ATPasa basolateral. La Ca2 ATPasa
Reabsorción de calcio por el túbulo funciona de manera muy similar a una bomba de sumidero. Cuando se
contorneado distal. ATP adenosin incrementan las concentraciones intracelulares de Ca2, su actividad
trifosfato; TRPV5 canal de potencial de hace lo mismo, y el exceso se deposita en el intersticio. Asimismo,
receptor transitorio. la membrana basolateral contiene un intercambiador de Na-Ca2
que ayuda a sostener la actividad de la bomba de Ca2 cuando las
concentraciones intracelulares de Ca2 son elevadas (fig. 27.9).
3. Regulación: la reabsorción de Ca2 está regulada por HPT. Si las
concentraciones de Ca2 en el plasma están por abajo del valor
óptimo, se libera HPT a la circulación desde las glándulas paratiroi-
deas (v. 35·V·B). La HPT se une a un receptor acoplado a proteína
G (RAPG) sobre la membrana basolateral de las células del TCD, lo
1
INFO
Para mayor información acerca del mecanismo de acción
LINK
y uso de los diuréticos de tiacida, v. LIR Farmacología, 5e,
p. 281.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Segmentos distales 349
cual activa tanto la ruta de señalización de la adenilato ciclasa (AC)

DCT
como la de la fosfolipasa C. Ambas incrementan la probabilidad de
apertura de TRPV5 y la reabsorción de Ca2. Los efectos de HPT
en la reabsorción de Ca2 son intensificados por la vitamina D, lo
cual aumenta la expresión de la mayor parte de las proteínas que
se relacionan con el transporte de Ca2, sin olvidar la calbindina.
Nucleo
CNT
Mitocondria
IV. SEGMENTOS DISTALES Plegamientos de la
membrana basolateral
Grandes cantidades
de mitocondrias y
El TCD final, que conecta con el colector (TCN), y el conducto colector cor- plegamientos baso-
laterales facilitan el
tical (DCC) contienen estructuras y funciones similares, y se les llama en transporte
forma colectiva como segmentos distales (fig. 27.10). Estos son notables
por sus células intercaladas, las cuales abarcan ⬃29 a 30% del epitelio
del túbulo. Las células intercaladas secretan ácido. El otro 70 a 80% del CCD
epitelio comprende las células que absorben Na. En el DCC, estas células
Túbulo
se llaman células principales. colector
Túbulo
contorneado (TCN)
A. Estructura del epitelio distal (TCD)
El TCD final es la porción más distal de la nefrona renal. El TC une el Cápsula

de Bowman
TCD con el sistema del DC y, finalmente, con la pelvis renal. Varios TCN Glomérulo
se fusionan antes de unirse al DCC, y cada DCC drena ⬃11 nefronas.
En estas regiones, células llenas de mitocondrias caracterizan la pared
epitelial, cuya membrana basolateral se amplifica por los extensos ple-
gamientos.
Conducto
colector
cortical
(DCC)
Aplicación clínica 27.3: diuréticos ahorradores

de potasio
Los segmentos distales son los lugares donde actúan dos clases gene-
rales de fármacos que propician la excreción de Na y de agua mientras
que simultáneamente impulsan la retención de K, lo cual es la razón
de que se les llame diuréticos «ahorradores» de K-.1 Como muy poco
de la carga original de Na queda en el momento cuando el filtrado llega
a los segmentos distales, estos fármacos tienen un efecto natriurético
limitado. Por lo general, se administran combinados con diuréticos del
asa o con tiacida para limitar la pérdida de K. Una clase de diuréticos
ahorradores de K inhibe el canal epitelial del Na (CENa), y la otra
inhibe el enlace de aldosterona al receptor mineralocorticoide (RM). Figura 27.10
Tanto la amilorida como el triamtereno inhiben al CENa e impiden Segmentos distales del túbulo renal.
que las células principales reabsorban Na. Éste permanece en el túbulo
y actúa como un diurético osmótico. La reducción de la cantidad de Na
que entra a las células principales disminuye también la actividad de
la Na-K ATPasa y, por, consiguiente, reduce la captación de K y la
secreción consecuente.
La espironolactona y eplerenona son inhibidores que compiten con
la aldosterona por unirse con el RM. Su acción es reducir los incremen-
tos estimulados por la aldosterona en la expresión de CENa, ATPasa
de Na-K y canal del K. El resultado neto es una disminución de la
reabsorción del Na- y un decremento en la secreción de K.
1
INFO
Para mayor información acerca del mecanismo de acción y uso de
LINK
los diuréticos ahorradores de K, v. LIR Farmacología, 5e, p. 286.
ERRNVPHGLFRVRUJ
B. Sodio y cloro
El Na+ atraviesa la membrana apical
2 por CENa, impulsado por el gradiente El líquido que llega al TCD tardío está relativamente diluido y contie-
de Na+. Amilorida, un diurético
ahorrador de K+ bloquea al CENa
ne concentraciones bajas de Na y Cl. Los segmentos distales juntos
reabsorben sólo ⬃5% de la carga filtrada de NaCl, pero éste es el sitio
1 La Na+-K+ ATPasa gene- principal de la regulación mediante hormonas relacionadas con la ho-
ra un gradiente de Na+ meostasis del líquido extracelular Na y, por consiguiente, es una de las
y K+ transmembrana
etapas más decisivas de la recuperación (v. 28·III·C).
APICAL BASOLATERAL
1. Vías: la reabsorción de Na y Cl es transcelular, activada por el
gradiente transmembrana de Na establecido por la Na - K ATPasa
basolateral. EL TCD final expresa el mismo cotransportador sensible
Célula a la tiacida de Na y Cl mencionado en la Sección III-A, pero la vía
principal Na+-K+ ATPasa
ENaC
predominante de la reabsorción de Na en los segmentos distales
Na+ Na+ Na+ es mediante una canal epitelial del Na (CENa), el cual aparece
en el TCD final (fig. 27.11). El Na que atraviesa la membrana apical
K+ K+ K+ vía CENa sale del lumen del túbulo muy negativo. El reingreso de K
ROMK
por medio de un CKMRE apical compensa en parte la carga, pero
incluso así, el lumen del túbulo queda a alrededor de -40 mV en com-
K+ es secretado en el lumen a través paración con la sangre. Así se conforma una fuerte fuerza impulsora
3 de CKMRE, activado por el gradiente de la reabsorción paracelular del Cl. El Cl también se recupera de
de K+
manera transcelular mediante las células alfa intercaladas. Un canal
del Cl apical permite el flujo de entrada procedente del lumen del
Cl– túbulo, y entonces el ion atraviesa el intersticio vía un intercambiador
de Cl-HCO3.
La reabsorción de Na+ deja
4 al lumen cargado negativa- 2. Regulación: la recuperación de Na por parte de las células princi-
mente, que activa la reabsor-
ción paracelular de Cl– pales está regulada por la aldosterona (fig. 27.12). Ésta es liberada
de la corteza suprarrenal como respuesta a la angiotensina II (Ang-II)
Célula
Intercambiador o a un aumento en las concentraciones de K plasmático (hiper-
de Cl–-HCO3– potasemia). Ang-II se forma durante la activación del sistema renina-
intercalada
Cl– Cl– HCO3– angiotensina-aldosterona (SRAA) cuando la presión sanguínea y
el flujo sanguíneo renal son bajos (v. 20·IV·C). La aldosterona se une
Canal del Cl– al receptor mineralocorticoide (RM) basolateral, y luego es asimilada
Cl–
y enviada al núcleo, donde aumenta la transcripción y la expresión
Cl– también es reabsor- de numerosas proteínas que están relacionadas con la reabsor-
5 bido por medio de las
células intercaladas ción del Na y secreción del K (véase enseguida). Entre estas pro-
teínas están CENa, CKMRE y la Na-K ATPasa. Asimismo, la al-
dosterona estimula la elaboración de la membrana basolateral para
Figura 27.11 aumentar su área superficial y facilitar un incremento en la capacidad
Reabsorción de sodio y cloro por los de bombeo de Na y K. La síntesis del nuevo canal y las subuni-
segmentos distales. ATP adenosin dades del transportador es relativamente lenta: requiere ⬃6 h para
trifosfato; CENa canal epitelial del Na; consumarla, pero el efecto de la aldosterona también es de corto
CKMRE canal del K de la médula
plazo y está mediado por una cinasa activada por suero y glucocor-
renal externa.
ticoides (CASG). La CASG aumenta la permeabilidad apical del Na
por medio de la reducción de la velocidad de recambio de CENa
y el incremento de la actividad basolateral de la Na-K ATPasa.
C. Potasio
Tanto la hiperpotasemia como la hipopotasemia afectan la excitabilidad
y la función cardiaca (v. Aplicación clínica 2.1), de modo que los riñones
tienen que excretar K cuando la ingesta de la dieta sobrepasa las ne-
cesidades homeostáticas y conserva K cuando es limitada la ingesta
en la dieta. La concentración plasmática de K está determinada en
los segmentos distales de la nefrona y en el conducto colector medular
externo(CCEM).
1. Secreción: las células principales secretan y excretan K por medio de

las mismas vías que reabsorben Na (fig. 27.11). La Na-K ATPasa
toma el K de la sangre y luego éste es transferido al lumen del tú-
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Segmentos distales 351
La necesidad de retener Na+ o excretar K+

1 estimula la liberación de aldosterona en la
circulación
APICAL BASOLATERAL
Presión arterial
Flujo renal
Receptor
mineralocorticoide (RM) Aldosterona
Na+ Núcleo
Angiotensina II
Na+
ENaC
Aldosterona
Na+
Complejo
K+ aldosterona-RM
K+
Na+
K+
K+
ROMK Na+-K+ ATPasa
Hiperpotasemia
Aumenta la expresión de las pro- EL complejo aldosterona-RM

3 teínas relacionadas con la reab- 2 se asimila y se difunde en
sorción de Na+ y secreción de K+ el núcleo
Figura 27.12
Regulación de la reabsorción del sodio y secreción del potasio que realizan las células principales en los segmentos distales con
ayuda de la aldosterona. ATP adenosin trifosfato; CENa canal epitelial del Na; CKMRE canal del K de la médula renal
externa.
El K+ se recupera del lumen del tú-

1 bulo mediante una bomba de H+-K+
APICAL BASOLATERAL
bulo por medio del CKMRE apical. La secreción es propiciada tanto
por una alta concentración intracelular de K como por la carga neta
negativa dentro del lumen del túbulo (fig. 27.11). La hiperpotasemia H+-K+ ATPasa Na+-K+ ATPasa
favorece directamente la secreción de K por incrementar la actividad K+ Na+
basolateral de la Na-K ATPasa. La hiperpotasemia también es un

H+ K+
estímulo potente para que se libere aldosterona desde la corteza
Intercambiador
suprarrenal. La aldosterona aumenta la expresión de las proteínas H+ ATPasa de Cl–-HCO3–
que se relacionan con la reabsorción de Na y secreción de K como
se ilustra en la fig. 27.12.
2. Reabsorción: la reabsorción de K se apoya en las células interca- Canal del Cl–

El K+ se difunde hacia
ladas alfa, las cuales expresan una H-K ATPasa en su membrana 2 abajo según el gradien-
apical (fig. 27.13). La ATPasa bombea H hacia el interior del lumen te de concentración,
del túbulo como intercambio de K, el cual posteriormente sale de hacia el intersticio
la célula por los canales basolaterales del K. La reabsorción de K K+

aumenta durante la hipopotasemia y requiere la regulación tanto de Canal del K+
las células principales como de las células intercaladas alfa.
a. Células principales: la hipopotasemia disminuye las concen-

La hipopotasemia aumenta el gradiente de con-
traciones de la aldosterona circulante, por lo cual se reduce la centración que activa la difusión de K+ a través
expresión de las proteínas relacionadas con la secreción del de la membrana basolateral y aumenta los ni-
K. Asimismo, la hipopotasemia reduce la captación de K por veles de expresión de la bomba H+-K+
parte de las células principales a través de efectos directos en
la actividad de la Na-K ATPasa basolateral (fig. 27.12).
Figura 27.13
Reabsorción del potasio por parte de las
células intercaladas alfa en los segmentos
distales. ATP adenosin trifosfato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
b. Células intercaladas alfa: la hipopotasemia incrementa las canti-

El H+ recién sintetizado es bombeado
1 hacia el interior del lumen del túbulo por dades de H-K ATPasa en la membrana apical, lo cual aumenta
la H+ ATPasa y la bomba de H+-K+ la capacidad de reabsorción de la célula intercalada alfa. Puesto
APICAL BASOLATERAL que la bomba enlaza la absorción de K con la secreción y ex-
creción de H, la reabsorción incrementada de K podría estar
acompañada de alcalosis metabólica.
H+-K+ ATPasa Na+-K+ ATPasa
K+ Na+ Na+ D. Bicarbonato y ácido
Las encargadas principales del manejo de HCO3 y H por parte de los
H+ K+ segmentos distales son las células intercaladas. Hay dos tipos de estas
Intercambiador células: las células intercaladas alfa y las beta.
H+ ATPasa de Cl–-HCO3–
HCO3– 1. Células intercaladas alfa: estas células, también conocidas como
células tipo A, son la forma predominante. Secretan H en el interior
H+ Cl– del lumen del túbulo por medio de la H-K ATPasa, que también se
H+ + HCO3– Canal del Cl– encuentra en el revestimiento gástrico (fig. 27.14). El recién sintetizado
HCO3 es secretado a través del intersticio mediante el intercambiador
Cl–
CA de aniones de Cl-HCO3 (intercambiador AE1).
Anhidrasa
carbónica 2. Células intercaladas beta: estas células, o células tipo B, secretan
H2O + CO2 HCO3 en el lumen del túbulo utilizando un intercambiador apical
Canal del K+ de Cl-HCO3, conocido como pendrina. El ácido recientemente
sintetizado se bombea al intersticio mediante una H-K ATPasa.
El HCO3ⴚ «nuevo» se transfiere a

2 la sangre mediante un intercam-
V. CONDUCTOS COLECTORES
biador de Clⴚ-HCO3ⴚ (pendrina)
Al líquido que ingresa al sistema DC se le han extraído todos los solutos
valiosos y está muy diluido (⬃50 mOsm/kg) comparado con la corteza que
Figura 27.14 lo rodea (⬃300 mOsm/kg). El líquido está estabilizado para recorrer de nue-
Secreción de ácido por las células vo el ataque osmótico corticopapilar para extraer el agua. Si la ingesta de
intercaladas alfa en los segmentos
agua en el cuerpo sobrepasa las necesidades homeostáticas, el líquido del
distales. ATP adenosin trifosfato.
túbulo pasa por los DC al seno renal y la vejiga sin que se recupere agua,
potencialmente a una velocidad de hasta 20 l/día. Si la ingesta de agua es
limitada (como generalmente sucede), las AQP se insertan en el epitelio del
DC para que el agua pueda salir de los conductos y regresar a la vasculatura.
La fuerza activadora del movimiento es el potencial osmótico generado por
el gradiente corticopapilar, el cual se vuelve aun más poderoso cuando la
orina fluye hacia el seno renal.
A. Estructura epitelial
El CCEM es un tubo recto, sin ramificaciones que atraviesa la médula
externa (fig. 27.15). El conducto colector medular interno (CCMI) se fu-
siona sucesivamente hacia la punta papilar, aumenta su diámetro y el
espesor de la pared con cada fusión. Las células epiteliales del CCMI
tienen microvellosidades cortas tanto en la superficie apical como en la
superficie basolateral, y en su membrana basolateral se forman muchos
pliegues, lo que corresponde a su alta capacidad potencial de reab-
sorción.
B. Factores determinantes del volumen de orina

Un individuo normal y saludable excreta ⬃1 a 2 l de orina de ⬃300 a
500 mOsm/kg todos los días. Hay desviaciones considerables de estos
valores, lo cual depende de la cantidad de agua ingerida y la cantidad
perdida en el ambiente mediante la evaporación (piel, membranas mu-
cosas y pulmones) y excreción que no se hace por medio de la orina
(es decir, heces; v. 28·II·A), pero hay límites fisiológicos a esta salida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Conductos colectores 353
1. Diuresis máxima: el volumen máximo de orina es de casi 20 l/día.

Aunque la excreción puede ser superior, los volúmenes que exce-
den 20 l/día sobrepasan la capacidad de los riñones para recuperar Cápsula de
Na y K del lumen del túbulo. Los resultados son hiponatremia e Glomérulo
Bowman
hipopotasemia. La hiponatremia ocasiona náuseas, cefalea, confusión

y convulsiones (todos los síntomas de edema cerebral) y, al igual que
con la hipopotasemia (véase enseguida) puede ser mortal.
2. Diuresis mínima: el cuerpo humano produce ⬃600 mOsm de so-

lutos al día, que tienen que ser excretados a través de la orina. La
capacidad del riñón para concentrar la orina está limitada por el
gradiente corticopapilar a ⬃1 200 mOsm/kg, de modo que los 600 Conducto
mOsm de solutos excretados están acompañados de por lo menos colector
0.5 l de agua por día. Si se tienen que excretar más solutos (p. ej., medular
externo
como resultado de comer golosinas demasiado saladas), entonces
el volumen de orina aumenta en forma correspondiente.
3. Eliminación del agua libre (CH2O): esta eliminación es una medida de

la capacidad que posee el riñón para manejar el agua. Para los fines
Conducto
de este análisis, se puede considerar que la orina diluida (es decir, la colector
que tiene una osmolalidad menor que la del plasma, o ⬃300 mOsm/kg) medular
interno
consta de dos componentes. El primero es el volumen necesario para
disolver los solutos excretorios para llegar a una osmolalidad de 300
mOsm/kg. El segundo es el agua libre, es decir, la cantidad de agua
en la orina que está en exceso de la que se requiere para disolver los
A LA
solutos excretados. La CH2O no se puede calcular directamente, por VEJIGA
lo que se tiene que determinar midiendo el volumen de orina total y
restando después la cantidad de agua necesaria para producir una
solución isoosmótica a partir de la cantidad de osmolitos excretados
contenidos en la orina. Este último componente se determina a partir
de la depuración osmolal (COsm):
UOsm V El revestimiento
COsm _ del conducto co-
POsm
lector está cu-
bierto con micro-
donde UOsm es la osmolalidad de la orina, V es el caudal de orina y vellosidades
POsm es la osmolalidad del plasma. La eliminación del agua libre se cortas y gruesas
que aumentan el
calcula entonces como área superficial
para reabsor-
(1 UOsm ) ber el agua.
CH2O V COsm V _
POsm
Figura 27.15
Una CH2O negativa significa que la orina está concentrada (hiperos- Ductos colectores de la médula renal.
mótica). Un valor positivo significa que la orina está diluida (hipo-
osmótica).
C. Reabsorción del agua

Cuando la ingesta de agua excede las necesidades homeostáticas, la
orina diluida pasa por los DC hacia la vejiga casi sin cambios, como si
fluyera por un tubo de acero forjado para la bajada del agua de la azotea.
Si hay necesidad de conservar agua, virtualmente se puede recuperar
todo el líquido (aparte del ⬃0,5 l/día de la pérdida forzosa). La presencia
de las acuaporinas, en el epitelio del conducto, rige la recuperación del
agua y la concentración final de la orina, y están reguladas por la hor-
mona antidiurética ([HAD] también conocida como arginina vasopre-
sina).
ERRNVPHGLFRVRUJ
A La ingesta de agua exce-

1. Acuaporinas: éstas forman poros que posibilitan que el agua atraviese
A de las necesidades del orga-
nismo
la bicapa lipídica (v. 1·V·A). Las acuaporinas abundan en las mem-
branas apical y basolateral del TP y de la RDD, lo cual confiere
Cuando la ingesta de agua es mayor a las necesi-
dades del cuerpo, las acuaporinas (AQP2) son a estos segmentos una alta permeabilidad al agua. La RAD y la
asimiladas por las vesículas RAG no expresan acuaporinas, de modo que son impermeables al
APICAL BASOLATERAL agua. Las células principales en TCN, DCC, CCEM e CCMI expresan
acuaporina 2 (AQP2), pero los canales no están insertados dentro
de la membrana apical, sino hasta que HAD se une a un receptor
H 2O
Vesículas que basolateral de vasopresina (V2) (fig. 27.16A).
contienen AQP2
H 2O 2. Hormona antidiurética: la HAD se libera en la hipósfisis posterior
como respuesta a un aumento de la osmolalidad plasmática o a una
Receptor
H2O de V2 disminución de la presión sanguínea arterial media. La hormona es
transportada por medio de la red capilar peritubular al sistema de
H2O
DC, donde se une a los receptores HAD V2. Los receptores V2 son
A LA AQP2 AQP3 GP CR, los cuales, cuando están ocupados, activan a la cinasa de
VEJIGA proteína A (PKA) mediante la vía de señalización AC (v. 1·VI·B·2).
La PKA fosforila las proteínas de tráfico intracelular, lo que causa
que las vesículas que contienen AQP2 se dirijan a la superficie de
Si el agua no tiene manera de atravesar
la membrana apical, atraviesa el conduc- la célula y se fusionen con la membrana apical.
to y se secreta por la orina
3. Reabsorción del agua: la membrana basolateral de las células prin-
El agua se tiene
cipales del conductor colector (DC) también contiene una isoforma de
B que conservar acuaporina (AQP3) que es independiente de la HAD. Juntas, la AQP2
y AQP3, proporcionan una vía para la reabsorción transcelular del
Cuando la ingesta de agua es limitada, se
libera HAD a la circulación. La HAD hace
agua, impulsada por el gradiente osmótico entre túbulo e intersticio.
que los ASP sean insertados dentro de Obsérvese que el líquido que ingresa al sistema de DC procedente
la membrana apical
del túbulo contorneado distal TCD tiene una osmolalidad más baja
APICAL BASOLATERAL que la de la corteza (⬃100 mOsm/kg, comparada con ⬃300 mOsm/
Hormona kg). Esta diferencia causa que se tengan que reabsorber cantidades
H2O antidiurética considerables de agua incluso antes de que el líquido pase por el
(HAD)
H2O ataque osmótico corticopapilar. Cuando el contenido del túbulo avanza
Adenilato ciclasa
hacia la paila, se absorbe más agua, y llega a su valor máximo la
H2O AC osmolalidad de la orina.
PKA
Receptor de V2 4. Reciclaje de las acuaporinas: cuando la ingesta de agua aumenta
Cinasa de
AQP2 proteína A AQP3
H2O y descienden los niveles de HAD circulante, las AQP son eliminadas
H2O
1 200 de la membrana por endocitosis y regresan a las vesículas subapi-
H 2O H2O
mOsm/kg cales. Entonces, las células principales siguen siendo impermeables
H2O
al agua hasta que empieza de nuevo la liberación de HAD y las AQP
300 regresan a la superficie apical.
mOsm/kg
Las AQP proporcionan una vía para la reabsorción del

D. Reciclaje de la urea
agua por ósmosis a través del epitelio del conducto
El líquido que ingresa al CCMI está ya cercano a la orina en su forma
final. Los componentes principales de excreción son (en orden relativo
Figura 27.16 según las cantidades molares) urea, creatinina, sales de amonio y ácidos
Reabsorción de agua por parte de los orgánicos. El paso final en la formación de orina es la reabsorción de la
conductos colectores. ADP difosfato de urea, la cual está regulada por la HAD.
adenosina; V2 vasopresina tipo 2.
1. Reabsorción: la urea se reabsorbe por medio de la difusión facilita-
da, activada por las altas concentraciones del conducto y propiciada
por los transportadores de urea (TU) en el CCMI (fig. 27.17). La
membrana basolateral contiene un TU que siempre está activo.
La membrana apical contiene un TU (TU-A1) que está mínimamente
activo a menos que la HAD esté circulando en la vasculatura. La
HAD causa la fosforilación, dependiente de PKA, de TU-A1, por esa
razón se produce una vía para que la urea abandone el conducto y
reingrese al intersticio medular. Al posibilitar que la urea equilibre la
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Conductos colectores 355
pared del túbulo también ayuda a evitar una diuresis osmótica que,
Cuando la ingesta de agua es limitada,
de otra manera, podría resultar de la presencia de líquido altamente se libera HAD a la circulación. La HAD
concentrado dentro del lumen del conducto. También contribuye con estimula el transporte de urea (TU) apical
el gradiente osmótico corticopapilar que se utiliza para concentrar APICAL BASOLATERAL

orina (fig. 27.18).
Hormona
antidiurética
2. Reciclaje: al recordar el estrecho acomodo anatómico entre los DC, (HAD)
vasos sanguíneos y ramas del asa de la nefrona (fig. 27.5), la urea Adenilato
ciclasa
que vuelve a entrar al intersticio procedente del CCMI podría poten- Urea Cinasa de AC
cialmente ser reabsorbida por los segmentos iniciales del túbulo o proteína A
PKA
ser alejada por la circulación. En la práctica, suceden ambas cosa. Receptor
de V2
a. Asa de Henle: la urea reingresa al túbulo por medio del transporte Urea Urea
facilitado a través del epitelio tanto de la RDD como de RAD (fig. Urea Urea
Urea
27.18). Entonces se recicla de nuevo mediante los segmentos
Urea TU-A1 TU
distales y los CD. A partir de aquí, puede ser excretada por medio
de la orina o hacer otro recorrido por la médula. A LA
VEJIGA
b. Vasos rectos: los vasos rectos descendentes expresan transporta-
dores TU-B, los cuales permiten que la urea entre a la vasculatura Los TU son una vía para que la urea pase al inters-
por difusión facilitada. Que la capten los vasos rectos es provecho- ticio de la médula, impulsada por el gradiente
transepitelial de concentración de urea
so porque aumenta la osmolalidad de la sangre durante su paso
por la médula, por consiguiente, evita que baje el gradiente osmóti-
co. La urea sale de los vasos rectos y vuelve a ingresar al inters- Figura 27.17
ticio durante el viaje de regreso a la corteza (fig. 27.18), de modo Reabsorción de urea por parte del
que la cantidad que finalmente retorna a la circulación del sistema conducto colector interno de la médula.
es mínima (⬃5% de la carga original filtrada).
La urea es La urea reingresa
3. Excreción: por último, la cantidad de urea excretada en la orina de- 3 transportada 4 al conducto
pende de la necesidad de conservar agua. Cuando la ingesta de agua por los segmen- colector
es limitada, la urea se recicla a través de la médula, y la excreción es tos distales
Corteza
mínima. Cuando la ingesta de agua es ilimitada, se inhibe la liberación PROCEDENTE
de HAD y no hay vía significativa para que se escape la urea al CCMI. DEL ESPACIO
Como resultado, se excreta en la orina. DE BOWMAN
E. Manejo del ácido
RECICLAJE DE
Las células intercaladas alfa continúan secretando H durante el paso
LA UREA
Conducto
de la orina por el CD, lo que origina una gran acidificación, de la orina colector
(pH 4,4, el valor mínimo alcanzable). La creatinina (pK 5,0) se vuelve
un amortiguador viable a valores de pH tan bajos, lo que posibilita que Asa de
ayude en la excreción del H, pero la mayor parte de ácido se excreta en Henle
la forma de NH4. Esta sustancia se excreta como resultado de «difusión
por atrapamiento» o a través de secreción directa.
Urea Urea Urea
1. Difusión por atrapamiento: el NH4 se forma a partir de NH3 como Urea Urea
resultado del metabolismo de la glutamina en el TP (v. 26·IX·C). El NH3
es un lípido soluble, que puede difundirse fuera de las células epite-
Urea A LA
liales del TP y entrar al intersticio, donde se acumula en relativamente VEJIGA
altas concentraciones. Una parte de NH3 podría luego difundirse hacia Vasos rectos
dentro del túbulo o lumen del CD, donde inmediatamente se combina La urea sale del conduc-
con H para formar NH4. El NH4 no es lípido soluble y, por lo tanto, La urea 1 to colector y entra al in-
está ya atrapado en el túbulo o conducto a menos que tenga un
2 ingresa tersticio de la médula in-
al asa de terna mediante los TU-A.
transportador que facilite la reabsorción (difusión por atrapamiento). Henle por La urea contribuye al gra-
El NH4 que está atrapado en los segmentos proximales es reabsor- medio de diente osmótico corti-
los TU-B copapilar
bido activamente por un cotransportador de Na-K-2Cl en la RAG,
y luego transferido al intersticio para ayudar a generar el gradien- La urea entra y sale de los vasos Médula
5 rectos vía los TU para aumentar interna
te osmótico corticopapilar a través de multiplicación en contracorriente en forma temporal la osmolali-
(v. Sección II·B·3, antes). dad de la sangre durante su
paso por la médula
Figura 27.18
Reciclamiento de la urea.
TU transportador de urea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Transporte: una parte del NH4 que es transferido al intersticio por

la RAG entra a los vasos rectos y es llevado por la circulación (agota-
miento). Esta parte llega al hígado, donde finalmente será transformado
en urea. Una proporción significativa es transferida por el transporte
facilitado al lumen del DC para que sea excretada en la orina. Las
células epiteliales expresan intercambiadores de NH4- H tanto en
la membrana basolateral como apical, lo cual abre una vía para la
excreción.
Los lugares principales para la reabsorción, secreción y regulación

de solutos en el túbulo renal se resumen en la fig. 27.19.
• La función de los segmentos de la nefrona distales al túbulo • El túbulo contorneado distal final, túbulo colector y
proximal es recuperar iones inorgánicos y concentrar la conducto colector (los segmentos distales) son los sitios
orina. Estos segmentos son los sitios principales de la regu- principales de la regulación homeostática de Na y K.
lación homeostática de Na, K, Ca2, Mg2, Cl y agua. La reabsorción del Na está regulada por la aldosterona.
• El asa de Henle consta de tres segmentos que llevan Ésta aumenta la permeabilidad epitelial del Na
el contenido del túbulo a través de un gradiente osmótico aumentando la expresión de los canales y bombas
corticopapilar diseñado para extraer agua a partir del de Na en las membranas apical y basolateral.
filtrado. • El K puede ser secretado o reabsorbido, lo cual depende
• El gradiente osmótico corticopapilar se produce por de las concentraciones de K plasmático. La secreción es
multiplicación en contracorriente de un gradiente osmó- estimulada por la hiperpotasemia que actúa a través de la
tico transepitelial creado por el epitelio de la rama ascen- aldosterona. Ésta aumenta la permeabilidad epitelial del K
dente gruesa (RAG). La RAG bombea Na y otros iones y la actividad de la Na-K ATPasa.
(p. ej., NH4) al interior del intersticio cortical. Estos iones • Los conductos colectores (conducto cortical colector
se difunden luego dentro de la rama descendente delgada y conductos colectores medulares interno y externo)
(RDD), lo que hace que aumente la osmolalidad del líquido determinan la osmolalidad de la orina final por el agua
que está en el interior. Estos iones son transportados hacia que se reabsorbe. La hormona antidiurética regula la
la paila, alrededor de la punta del asa, y regresan subien- reabsorción.
do hacia la RAG mediante e la rama ascendente delgada. • La liberación de hormona antidiurética es estimulada por
Cuando llegan a la RAG, son bombeados de regreso al el aumento de osmolalidad plasmática o por la disminución
intersticio para un recorrido de retorno a la médula. Por lo de la presión sanguínea. La hormona ejerce sus efectos
tanto, el asa atrapa iones en la médula y hace que esta antidiuréticos estimulando la inserción de acuaporinas
región adquiera una alta osmolalidad. dentro de las membranas apicales de las células epiteliales
• El gradiente osmótico corticopapilar extrae agua e iones del conducto. El agua se reabsorbe por ósmosis, activada
del lumen del túbulo. El líquido reabsorbido es conducido por el gradiente osmótico corticopapilar.
lejos por medio de los vasos rectos. El flujo por las ramas • El conducto colector medular externo también es el lugar
descendente y ascendente de los vasos rectos tiene direc- donde se reabsorbe la urea. La urea se recupera mediante
ciones opuestas, por tal razón se produce un sistema de la difusión facilitada. Cuando la ingesta de agua es limitada,
intercambio en contracorriente que impide que la sangre el líquido del túbulo se concentra considerablemente, por
arterial que llega agote el gradiente osmótico. lo que hay una fuerte fuerza activadora para que la urea
• El túbulo contorneado distal inicial es el principal sitio se desplace hacia el interior del intersticio de la médula.
de reabsorción de Ca2 y Mg2. La reabsorción de Ca2 La presencia de urea en la médula contribuye al gradiente
está regulada por la hormona paratiroidea. osmótico corticopapilar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glucosa Na+ Aldosterona H2O
Aminoácido, péptidos 5%
ANP
98%
67% 67%
99%
3%
18%
El PAN inhibe
los efectos
25% de la aldoste-
El TP también
rona cuando HAD
recupera pro- Ang-II el volumen de
teínas y
2% LEC es alto La HAD pro-
ácidos carbo-
xílicos, y se- picia la
1% La HAD in- retención
creta ácidos 15%
tensifica los de agua
orgánicos efectos de
(p. ej., urato) cuando el
Ang-II cuan- volumen de
y toxinas do es bajo el LEC es bajo.
volumen de El PAN favo-
LEC es bajo rece la
diuresis
0% 1% 1%
Fosfato Regulación Urea

10% Túbulo hormonal
distal
Túbulo
80% proximal (TP) Conductos 50%
colectores
(DC)
Rama 30%
ascendente
PTH Reabsorbido 50%
gruesa
Asa de 50%
Henle Secretado
10% Excretado 20%
HCO3– Ca2+, Mg2+ K+: dieta normal 10%–100%

PTH
8% K+: dieta baja en K Aldosterona
6% 10%
EGF
3%
80% 65% 67%
25%
4% 5%–50%
1% 20%
15%
10%
8%
La capacidad
70% para reabsor-
ber K+ del
sistema del
DC aumenta
durante la
hipopotasemia
El TP también secre-
ta H+ y NH3, que es
excretado como NH4+. 0% 1% 10%–100%
5% 2%
Figura 27.19
Principales sitios de recuperación y secreción de solutos y de agua en la nefrona renal. HAD hormona antidiurética;
Ang-II angiotensina II; PAN péptido auricular natriurético; LEC líquido extracelular; EGF factor de crecimiento
epidérmico; HPT hormona paratiroidea.
357
ERRNVPHGLFRVRUJ
Equilibrio de agua
28 y electrolitos
I. GENERALIDADES
Sobrino Cuando nuestros ancestros evolutivos emergieron de los océanos y reclamaron

Walter la tierra, llevaban dentro de ellos un pequeño mar en el cual bañar sus células
(fig. 28.1). Este mar, que se conoce como líquido extracelular (LEC), está
compuesto en gran parte de Na⫹, Cl⫺ y agua. Contiene también cantidades
más pequeñas de HCO3⫺, K⫹, Ca2⫹, Mg2⫹ y fosfatos. Todos estos constitu-
yentes tienen roles específicos para desempeñar en la fisiología humana, y
las concentraciones de cada uno deben mantenerse dentro de un ámbito
limitado si vamos a sobrevivir y prosperar (tabla 1.1). Cedemos continuamente
agua y electrolitos al ambiente como resultado de secreción, excreción y
evaporación. Si el equilibrio de agua y electrolitos debe mantenerse, estas
pérdidas deben reemplazarse por medio de beber líquidos e ingerir alimento,
pero la ingestión y posterior absorción de sales por el sistema gastrointes-
tinal (GI) es en gran medida no regulada, estando vinculada a la absorción
de nutrientes (p. ej., glucosa y péptidos). El sistema nervioso central (SNC)
puede modificar el comportamiento para incrementar la ingesta si las con-
centraciones de sal y agua del LEC caen por debajo del óptimo (por medio
de deseo de sal y la sed), pero el paso regulado principal en el equilibrio de
LÍQUIDO sal y agua es la excreción, la cual es mediada por los riñones. Aunque el
EXTRACELULAR cuerpo incluye vías que mantienen estables las concentraciones plasmáticas
K+
Ca2+ Mg2+ de todos los electrolitos comunes, las discusiones de la homeostasis del
1%
1% 0,4% LEC están dominadas por Na⫹ y agua. Juntos, el Na⫹ y el agua determinan
el volumen de LEC, el cual, a su vez, determina el volumen plasmático, el
Cl–
39% gasto cardiaco (GC) y la presión arterial media (PAM).
Na+
50% HCO3–
9%
II. EQUILIBRIO DE AGUA
Mantener el equilibrio de agua es una de las funciones homeostáticas más

Ca2+ Mg2+
K+ 1% fundamentales e importantes del cuerpo. Debido a que el agua es el disolvente
5%
1% universal, cuando descienden los niveles de agua corporal total (ACT), las
Cl–
concentraciones de soluto suben en detrimento de la función corporal. La
Na+ 50% función del ACT para soportar el GC y la PAM (analizada con más detalle
43% en la sección III a continuación) significa que las vías reguladoras del ACT
están estratificadas e influyen en la ingesta y gasto.
A. Balance hídrico
HCO3–
0,2% Los individuos ingieren y pierden ⬃2,5 l de agua por día en promedio. Los
AGUA DE MAR requerimientos de agua reales son menos (1,6 l/día) como se muestra
en la tabla 28.1, dictados por la cantidad de pérdida de agua insensible
(evaporación) y la pérdida de agua obligatoria (agua necesaria para la
Figura 28.1 formación de orina; v. 27·V·B).
Composición electrolítica de los mares
internos y externos. 1. Ingresos: el balance hídrico para ingesta incluye el agua formada
358 por el metabolismo (C6H12O6 ⫹ 6 O2 → CO2 ⫹ 6H2O), ingerida con
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Equilibrio de agua 359
la comida, y absorbida de líquidos potables. Beber es el paso pri- Tabla 28.1 Vías de ingesta de agua
mario de ingesta regulada, y el insumo neto puede variar de modo y gasto
considerable.
Vía ml/día
2. Pérdida: la pérdida incluye evaporación de agua del epitelio respira- Ingesta
torio y cutáneo (perdidas insensibles), sudación, contenido de agua
fecal y orina. La pérdida de agua del epitelio respiratorio depende Metabolismo 300
de la tasa respiratoria y la humedad del aire, pero tales pérdidas Alimento 800
estresan el equilibrio de agua sólo en condiciones extremas (p. ej.,
Bebidas 500*
escalar a gran altitud). La evaporación cutánea sigue siendo relati-
vamente constante en condiciones normales. La formación de sudor Total 1 600
alcanza 1.5 a 2.0 l/h durante el estrés por calor. El vómito y la diarrea Gasto
(v. Aplicación clínica 4.4) pueden acelerar en gran medida la pérdida Heces 200*
de agua del tubo digestivo, pero la pérdida de agua fecal normal es
Piel 500
modesta. La formación de orina es el mecanismo de gasto regulado
primario. Pulmones 400
Orina 500*
B. Principal mecanismo de egreso que se encuentra regulado Total 1 600
El ACT es detectada a través de cambios en la osmolalidad del LEC
(v. 23·II·B para una discusión de osmolaridad y osmolalidad), que es *Pasos reguladores.
normalmente 275-295 mOsm/kg. La osmolalidad es detectada por osmo-
rreceptores localizados en dos órganos circumventriculares del SNC, Normal
el organum vasculosumn de la lámina terminal (OVLT) y el órgano
A
Capilar Cuando la osmo-
subfornical ([OSF] fig. 7.10). Los osmorreceptores son neuronas que lalidad plasmá-
tica está dentro
responden a cambios en el volumen celular, el cual depende de la osmola- de un intervalo
lidad del LEC (v. 3·II·E; fig. 28.2). Cuando desciende el ACT y aumenta la normal, los
osmolalidad del LEC, el agua es extraída osmóticamente de los osmo- osmorreceptores
están inactivos
rreceptores, y se contraen (fig. 28.2B). La contracción es transducida por
un canal de potencial del receptor transitorio mecanosensible ([TRPV4] Potenciales
de acción
v. 2·VII·D), que se abre para permitir la entrada de cationes y la des-
polarización del osmorreceptor. Cuando el ACT aumenta, las neuronas Na+
osmorreceptoras se hinchan y se reduce la probabilidad de que se abra
TRPV4. La membrana se hiperpolariza, suprimiendo la señalización. Vm
C. Regulación Neurona TRPV4

osmorreceptora HACIA EL
Las neuronas osmorreceptoras se proyectan hacia el hipotálamo cercano, HIPOTÁLAMO
que funciona como un osmostato (centro de regulación de osmolalidad).
Las respuestas a los cambios de osmolalidad son afectadas por células B Hipohidratación
La osmolalidad
neurosecretoras localizadas en el núcleo supraóptico. Las células neu- aumenta, y se
rosecretoras son por sí mismas osmosensitivas, lo cual crea una capa contraen los
adicional de control ormorregulador. osmorreceptores
El equilibrio de agua se logra modulando la ingesta de agua y el gasto

de orina. Na+
H2O
H2O
Algunos individuos desarrollan reset osmostat o altera-

ción del osmorreceptor, un trastorno raro en el que los Na+
Vm
osmorreceptores son fuertemente excitados aun cuando
la osmolalidad del LEC está dentro de un ámbito nor- TRPV4
mal. La alteración del osmorrecpetor es una causa del Ca2+
síndrome de liberación inapropiada de hormona anti-
diurética ([SIHAD] v. Aplicación clínica 28.1). Se abre el canal de potencial
de receptor transitorio
(TRPV4), y el osmorreceptor
señala el hipotálamo
1. Ingesta: una necesidad de beber agua se percibe como sed, lo cual
causa que un individuo busque una bebida que apague la sed. La
sensación es mediada por las áreas corticales superiores, inclusive Figura 28.2
la corteza cingulada anterior y la corteza insular. La sed es saciada Efecto de incrementar la osmolalidad
bien antes que cambie la osmolalidad tisular, que refleja probablemente en el gasto de osmorreceptores. Vm ⫽
la entrada sensorial desde osmorreceptores bucofaríngeos y GI. potencial de membrana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
360 28 Equilibrio de agua y electrolitos
2. Gasto: el glomérulo filtra agua hacia el túbulo renal a una tasa de ⬃125
La liberación de HAD se regula mediante ml/min. Aproximadamente 67% del filtrado es reabsorbido de inme-
entrada desde osmorreceptores y
barorreceptores diato por el túbulo proximal (TP), otro 15% es recuperado en la ex-
tremidad delgada descendente del asa nefrónica (EDD), y la mayor
Osmorreceptores parte del 18% restante se reabsorbe en el sistema del conducto
Barorreceptores
(órganos circun- recolector medular externo e interno (DRME y DRMI, respectivamen-
(vasculatura)
ventriculares) te). La regulación del gasto ocurre en estos segmentos distales vía
la hormona antidiurética (HAD). HAD es una pequeña hormona
peptídica producida por neuronas neurosecretoras hipotalámicas y
Hipotálamo movida por el rápido transporte axonal para la liberación de termi-
naciones en la hipósifis posterior como se muestra en la fig. 28.3
(también v. 7·VII·D).
a. Liberación: un aumento en la osmolalidad del LEC estimula la

Arteria
hipofisaria liberación de HAD dependiente de la dosis hacia la circulación. El
inferior umbral de liberación es 280 mOsm/kg, de modo que cantidades
Células pequeñas de HAD circulan aun cuando la osmolalidad plasmá-
neurosecretoras tica está dentro del ámbito normal. HAD tiene una vida media
magnocelulares de 15 a 20 minutos antes de ser metabolizada por el riñón y las
proteasas del hígado.
Hormona
Glándula antidiuré-
hipófisis tica (HAD)
Debido a que la PAM es críticamente depen-

diente del volumen de LEC, los umbrales de
HAD circula liberación de HAD se modulan para optimizar la
por lo general
PAM. Así, cuando la PAM es baja, la liberación
HAD plasmática (pg/ml)
10 NORMAL
cuando la
omsmolalidad de HAD continúa aun cuando la osmolalidad del
es normal LEC pudiera haberse renormalizado (fig. 28.4).
5
280 300 Aplicación clínica 28.1: trastornos de liberación

Osmolalidad plasmática de hormona antidiurética
(mOsm/kg)
El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
(SIHAD) es un trastorno relativamente común caracterizado por niveles
Figura 28.3 incrementados de hormona antidiurética circulante (HAD) y retención de
Regulación de liberación de hormona agua. Como resultado, los pacientes manifiestan por lo general hipona-
antidiurética. tremia. Aunque algunos casos son idiopáticos, las causas comunes de
SIHAD incluyen trastornos del sistema nervioso central (p. ej., enfermedad
cerebrovascular, infección o traumatismo), fármacos (anticonvulsivantes,
como carbamacepina y oxcarbacepina, y ciclofosfamida, que se usa para
tratar ciertos cánceres), y algunas enfermedades pulmonares y carcino-
mas. Por ejemplo, malignidades pulmonares de células pequeñas podrían
secretar HAD de una manera no regulada, causando así SIHAD.
La diabetes insípida central (DIC) describe una poliuria causada
por niveles reducidos de HAD circulante. Los pacientes podrían presentar
también nicturia y polidipsia. La DIC, muy comúnmente por causas idio-
páticas, se caracteriza por degeneración de células hipotalámicas secre-
toras de HAD. La DIC podría ser causada también por traumatismo e
intervención quirúrgica. La DIC familiar es una forma hereditaria domi-
nante causada por mutación en el gen de HAD. La forma familiar más
común causa un defecto de procesamiento de HAD y acumulación de
hormona mal plegada. Las células secretorias degeneran como resultado
de estas acumulaciones, aunque la causa aún está bajo investigación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Equilibrio de sodio 361
b. Acciones: HAD proporciona vías para que fluya el agua fuera Cuando se requiere la retención de líquido
de los conductos recolectores renales y reunir el LEC (v. 27·V·C). para mantener la presión arterial media
En ausencia de tales vías, el agua es canalizada hacia la vejiga (PAM), se restablece el osmostato. La libe-
ración de hormona antidiurética (HAD)
y excretada. continúa aun cuando la osmolalidad
plasmática cae por abajo de lo normal
c. Retroalimentación negativa: la expansión de volumen del LEC
mediada por HAD es limitada por el péptido auricular natriuré-
tico (PAN). El PAN se libera de miocitos atriales cuando el LEC
y los volúmenes sanguíneos son altos. El PAN tiene muchas
HAD plasmático
acciones (detalladas a continuación), que incluyen la liberación Umbral para
liberación
de HAD antagonista (y la retención de agua mediada por HAD de HAD
(fig. 28.5). (PAM baja)
Restable-
cimiento
III. EQUILIBRIO DE SODIO Umbral para
liberación de
HAD (normal)
Aunque es posible identificar mecanismos y sitios que intervienen en el equi- 280
librio de Na⫹, las vías participantes están tan estrechamente entretejidas con Osmolalidad plasmática (mOsm/kg)
las que controlan el equilibrio del agua y la PAM que el equilibrio de Na⫹ no
puede analizarse por separado. Figura 28.4
Efecto de la presión arterial en la
A. Balance hídrico liberación de hormona antidiurética.
El cuerpo contiene ⬃75 g de Na⫹ en promedio, con casi la mitad inmovili-
zada en el osteoide óseo. Na⫹ se obtiene de fuentes dietéticas y sale del
cuerpo vía heces, sudor y orina. Osmolalidad del LEC
1. Ingesta: la dieta promedio contiene mucho más de lo que se requiere detectada por
para compensar las pérdidas. Los aportes dietéticos recomendados
(ADR) de EE.UU. diarios permitidos son 1.5 a 2.3 g/día, pero el OSMORRECEPTORES
consumo per cápita a nivel mundial es por lo general mucho mayor (cerebro)
(hasta 7 g/día). Una dieta de Na⫹ baja dispara el deseo de sal, que señal hacia el
se manifiesta como una necesidad de buscar e ingerir alimentos sa-
lados. Las vías que intervienen no están bien definidas.
HIPOTÁLAMO
2. Gasto: una pequeña cantidad de Na⫹ ingerido se pierde en las heces.
El sudor es también una vía menor para pérdida de Na⫹ a menos que causas
la sudación sea prolongada y profusa (v. 16·VI·C). La orina es la ruta
primaria para gasto de Na⫹. Debido a que no hay pérdida de Na⫹ obli- Liberación de
gatoria como si hay para el agua, la excreción urinaria de Na⫹ equilibra HAD (hipófisis
por lo general la cantidad ingerida. No obstante, cuando la ingesta de posterior) se inhibe
Na⫹ es limitada, el túbulo renal puede recuperar 100% de la carga
se estimula
filtrada y generar orina sin Na⫹ durante varias semanas. Los sitios
principales para recuperación son el TP (67% de la carga filtrada) y
la RAG ⬃25%). Los segmentos distales y los conductos recolectores Retención de H2O Liberación
(ductos de reco- de PAN
recuperan el restante 8% y son los sitios principales de regulación lección renales)
del gasto (v. 27·VI·B). se inhibe
causas causas
B. Relación de sodio y presión sanguínea
Cuando se ingiere Na⫹, la mayor parte termina en el LEC (⬃85%) debido Volumen de LEC ATRIOS
CARDIACOS
a que, aunque Na⫹ se intercambia libremente entre el LEC y el líqui-
detectada por
do intracelular (LIC), todas las células eliminan activamente Na⫹ del LIC y
vía la Na⫹-K⫹ ATPasa (v. 3·III·B). Por lo tanto, ingerir Na⫹ incrementa la
osmolalidad del LEC, creando una urgencia de beber agua y estimular
Osmolalidad del LEC
la retención de agua (fig. 28.5). Debido a que el plasma es un compo-
nente del LEC, la ingestión de Na⫹ incrementa también el volumen de
sangre circulante, que eleva la presión venosa central ([PVC] fig. 20.24). Figura 28.5
Un aumento en la PVC incrementa la precarga ventricular izquierda Regulación de la liberación de hormona
(VI). El VI responde con un incremento del volumen sistólico (VS) y CO antidiurética (HAD). PAN ⫽ péptido
vía el mecanismo de Frank-Starling, lo que eleva la PAM (v. 18·III·D). auricular natriurético; LEC ⫽ líquido
Incrementar la PAM tiene consecuencias inmediatas y variadas para el extracelular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
sistema cardiovascular y los riñones, todas dirigidas a excretar el exceso

BAJA EL
VOLUMEN
de Na⫹ y agua para reducir el volumen de LEC y renormalizar la PAM.
DE LEC
C. Regulación
El volumen de LEC se determina mediante cuatro vías diferentes pero
interdependientes que regulan el equilibrio de Na⫹, equilibrio de agua y
PAM (fig. 28.6). Incluyen al sistema renina-angiotensina-aldosterona
([SRAA], fig. 20.17), el sistema nervioso simpático (SNS), HAD y PAN.
Tres de las cuatro vías se activan cuando son bajos el volumen de LEC
Barorre- Barorre- Miocitos y la PAM, tal como podría ocurrir cuando un corredor de maratón se
ceptores, ceptores atriales
mácula ha deshidratado debido al reabastecimiento inadecuado de pérdida de
densa sal y agua. Cuando el volumen de LEC y la PAM son altos, se inhiben
estas vías.
Renina Péptido
auricular 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona: El SRAA se activa des-
natriurético
pués de una disminución de la presión de perfusión arteriolar aferente
glomerular (detectada por los barorreceptores renales), una disminu-
ción del flujo de líquido más allá de la mácula densa (v. 25·IV·C), y un
CEREBRO incremento en la actividad simpática disparada por una disminución
Hipósifis en la PAM (v. 20·V·C). Los efectos del SRAA son mediados por Ang-II,
posterior
Centros de cuyas acciones van dirigidas a retener Na⫹ y agua y elevar la PAM
control CV (tabla 28.2).
2. Sistema nervioso simpático: el SNS se activa cuando los centros

Sistema de control cardiovasculares del tronco encefálico detectan una ne-
nervioso cesidad de elevar la PAM, detectada por barorreceptores arteriales
Angiotensina simpático Hormona (v. 20·III·A). El SNS inerva la mayor parte de tejidos en el cuerpo.
II antidiurética
Tiene efectos de gran alcance cuando se activa e incluye muchos
de los mismos objetivos que Ang-II.
Retención de Na+ 3. Hormona antidiurética (HAD): la función primaria de la HAD es
Retención de H2O mantener el equilibrio de agua, pero tensiones cardiovasculares graves
(p. ej., hemorragia) pueden causar que se eleven los niveles de HAD
circulante hasta el punto en que constriñen los vasos de resistencia.
Aldosterona Los efectos de la HAD en el flujo sanguíneo glomerular son similares
AUMENTA EL a los de Ang-II. La HAD puede estimular también la reabsorción de
VOLUMEN Na⫹ de la RAG y el conducto recolector cortical (DRC), que además
DE LEC mejora la retención de líquido.
GLÁNDU- Aplicación clínica 28.2: reabsorción de sodio

LAS
SUPRA- y presión sanguínea
RRENALES
La relación entre Na⫹, volumen de líquido extracelular y presión sanguí-
Figura 28.6 nea significa que la mutación en cualquier número de proteínas clave
Vías que regulan el volumen de líquido que intervienen en la absorción de Na⫹ renal podría causar hipo- o
extracelular (LEC) en condiciones hipertensión.
normales. El síndrome de Liddle es un trastorno congénito muy raro que incre-
Nota: las hormonas podrían tener efectos menta la expresión del canal de Na⫹ epitelial (CENa) por los segmentos
adicionales cuando se estresa el sistema. distales, dando como resultado una reabsorción de Na⫹ incrementada.
CV ⫽ cardiovascular. El síndrome se caracteriza por hipertensión y podría relacionarse con
hipopotasemia y alcalosis metabólica.
Las mutaciones de pseudohipoaldosteronismo tipo 1 causan hipo-
natremia, hipotensión e hiperpotasemia. La forma dominante evita la
expresión del receptor de mineralocorticoides, lo cual causa resistencia
de aldosterona. Las formas recesivas inhiben la actividad de CENa,
evitando así la reabsorción de Na⫹ en los segmentos distales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Equilibrio de sodio 363
4. Péptido auricular natriurético: el PAN es liberado cuando los atrios Tabla 28.2 Efectos de la angiotensina II
cardiacos se alargan por volúmenes sanguíneos altos y proporciona
una vía de retroalimentación negativa que limita la expansión de vo- Objetivo Acción Efectos
lumen de LEC. Sus efectos principales son antagonizar las acciones
Corteza suprarrenal
de Ang-II y HAD y estimular la natriuresis a través de efectos directos
en el glomérulo. Liberación ↑ Reabsor-
de aldoste- ción de
a. Angiotensina II: el PAN inhibe el intercambio de Na⫹-H⫹ en el TP, rona Na⫹, seg-
el cotransporte de Na⫹-Cl⫺ en el túbulo distal y los canales del mentos
distales
Na⫹ en los conductos recolectores, todos los cuales promueven renales
la natriuresis.
↑ CENa
b. Hormona antidiurética: el PAN suprime la liberación de HAD ↑ CKMRE
y evita la inserción de acuaporinas estimulada por HAD en las
↑ Na⫹-K⫹
membranas apicales de los conductos recolectores. Estas accio- ATPasa
nes evitan la reabsorción de agua y promueven la diuresis.
Riñón
c. Vasculatura: el PAN se vasodilata para incrementar el flujo a Túbulo ↑ Reabsor-
través del glomérulo y el sistema peritubular. Como resultado, la proximal, ción de Na⫹
tasa de filtración glomerular se incrementa de manera notable, extremidad
ascendente ↑ Intercam-
causando diuresis pronunciada. biador de
gruesa
Na⫹-H⫹
Segmentos
distales ↑ CENa
El péptido cerebral natriurético (PCN) es un pép-
tido relacionado que se libera en las aurículas y Vasculatura
los ventrículos cuando los volúmenes de llenado Vasocons- ↑ Resistencia
son altos. Aunque el hígado metaboliza rápida- tricción vascular
(vasos de sistémica
mente al PAN, el PCN circulante es más estable resistencia)
y proporciona un indicador sensible, temprano de
insuficiencia cardiaca. Las mediciones de PCN Sistema nervioso central
son rápidas y baratas, y se usan clínicamente Hipotá- Liberación de ↑ Reab-
para determinar la presencia y gravedad de la lamo hormona sorción
antidiurética de H2O,
insuficiencia y para ayudar a excluir la insufi- (hipósifis segmentos
ciencia cardiaca congestiva como una posible posterior) distales
causa de disnea. renales
Corteza Sed y deseo ↑ H2O e
de sal ingesta de
D. Equilibrio glomerulotubular NaCl
El equilibrio de Na⫹ se mantiene, en parte, por un fenómeno conocido CENa ⫽ canal de Na⫹ epitelial; CKMRE ⫽
como equilibrio glomerulotubular (GT). Equilibrio GT se refiere a la canal de K⫹ de la médula renal externa.
tendencia del TP a reabsorber una fracción constante de la carga de
Na⫹ filtrada sin importar la tasa de filtración glomerular (TFG). Normal-
mente, la reabsorción fraccionaria es ⬃67%, aunque este valor podría
cambiar durante la contracción y expansión del volumen de LEC. Así,
cuando se incrementa la TFG (p. ej., debido a un aumento de la presión
de filtración glomerular), el TP incrementa la reabsorción de Na⫹ neta
para compensar las cantidades incrementadas de Na⫹ que aparecen en
el lumen del túbulo. El equilibrio GT ayuda a asegurar que Na⫹ no se
excrete de modo inapropiado cuando aumenta la TFG. El equilibrio GT
depende de cambios en la función peritubular y del túbulo.
1. Peritubular: cuando se incrementa la TFG debido a un incremento
en la fracción de filtración (fracción de filtración ⫽ TFG ⫼ FPR), la
sangre que sale del glomérulo vía la arteriola eferente tiene una pre-
sión coloidosmótica mayor (␲c) que antes debido a que las proteínas
plasmáticas han sido concentradas por filtración glomerular en un
mayor grado. Una ␲c más alta mejora la reabsorción de líquido por
la red peritubular que sirve al TP. A la inversa, cuando desciende la
TFG debido a una disminución en la fracción de filtración, se reduce
el potencial osmótico que favorece la reabsorción de líquido por la
sangre peritubular, así que se facilita el equilibrio GT.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 28.3 Condiciones que afectan el 2. Túbulo: la capacidad reabsortiva del TP excede por lo general la carga
equilibrio de potasio interno filtrada normal para la mayor parte de solutos orgánicos e inorgánicos,
inclusive Na⫹. Cuando se incrementa la TFG y la carga filtrada, la re-
Evento causal Mecanismo
serva reabsortiva permite que el TP compense incrementando la cap-
Cambios del LEC al LIC (hipopotasemia) tación neta que ayuda a mantener el equilibrio GT.
↑ Insulina ↑ Naⴙ-Kⴙ ATPasa
↑ Adrenalina ↑ Naⴙ-Kⴙ ATPasa E. Natriuresis inducida por presión
↑ Osmolalidad La célula pierde agua y La hipertensión produce una natriuresis de presión que ocurre inde-
del LEC es llevada junto con
K1 por arrastre de
pendientemente de las vías descritas antes. La natriuresis de presión
disolvente actúa como una válvula de seguridad para reducir el LEC a través de
Alcalosis ↑ Naⴙ-Kⴙ ATPasa para la excreción de Na⫹ y agua, llevando así a la PAM de regreso a niveles
compensar el eflujo normotensos. La natriuresis resulta principalmente de la remoción de
de cationes (Hⴙ) intercambiadores de Na⫹-H⫹ inducida por hipertensión de las vellosidades
Cambios del LIC al LEC (hiperpotasemia) del TP, lo cual reduce la capacidad reabsortiva de Na⫹ del segmento.
Ejercicio ↑ Excitación y apertu-
ra del canal de Kⴙ
Acidosis Hⴙ desplaza a Kⴙ e
inhibe las vías de En condiciones de reposo, la mayor parte de ajustes al
captación
volumen sanguíneo se realizan a través de los meca-
↓ Osmolalidad La célula capta agua nismos autorreguladores del riñón en concierto con la
del LEC y es llevada junto
con el Kⴙ por arras- liberación de HAD mediada por osmorreceptores. Otras
tre de disolvente vías sólo son llamadas a la acción cuando se estresa
Traumatismo Pérdida de conten- el sistema cardiovascular.
celular, necrosis ción de Kⴙ celular
LEC ⫽ líquido extracelular; LIC ⫽ líquido
intracelular.
IV. EQUILIBRIO DE POTASIO
El cuerpo contiene ⬃3,6 mol (⬃140 g) de K⫹, ⬃98% del cual se concentra
dentro de las células mediante la Na⫹-K⫹ ATPasa de la membrana plasmática.
Excretado en
las heces =
INGESTA Sin embargo, todas las células y canales de K⫹ y transportadores de K⫹ en
100 mmol/día
10 mmol/día sus membranas superficiales que permiten que K⫹ se mueva relativamente
libre entre el LIC y el LEC. Estas vías hacen cambios importantes en la po-
sible localización de K⫹ (p. ej., durante cambios en el equilibrio de pH; ver
K+ a continuación), causando una perturbación del equilibrio interno de K⫹
LIC = (tabla 28.3). A pesar de estas dificultades, los riñones pueden mantener las
3 360 mmol concentraciones plasmáticas de K⫹ dentro de un ámbito bastante reducido
(3,5 a 5,0 mmol/l).
Plasma
K+ (LEC)
A. Balance hídrico
Na+ Mantener concentraciones plasmáticas estables de K⫹ requiere un equi-
Na+-K+ ATPasa
librio simple entre la ingestión y la excreción urinaria (fig. 28.7).
LEC = K+
60 mmol 1. Ingesta: la dosis diaria recomendada de EE.UU. para potasio es 4.7
g (⬃120 mmol/día). La ingesta neta varía ampliamente con la dieta.
Frutas y vegetales son particularmente ricos en K⫹ y proporcionan
El gasto urinario K+ plasmá-
de K+ se regula tico más del K⫹ adecuado para satisfacer las necesidades corporales en
para mantener el Aldosterona circunstancias normales. La mayor parte del K⫹ ingerido se absorbe
equilibrio de K+
posteriormente durante el tránsito por el tubo digestivo.
2. Gasto: los riñones son la única vía para la salida o gasto de K⫹. 80%
del K⫹ filtrado se reabsorbe isoosmóticamente en el TP. Otro 10% se
reabsorbe en la RAG. La regulación del equilibrio de K⫹ ocurre en
GASTO segmentos distales (v. 27·IV·C). Cuando la ingesta dietética de K⫹
90 mmol/día excede lo necesario (que por lo general es la regla), los segmentos
distales secretan K⫹ para excreción urinaria. Cuando el cuerpo tiene
Figura 28.7
una disminución grave de K, el túbulo puede reabsorber ⬎99% de la
Equilibrio de potasio. ATP ⫽ adenosin carga filtrada.
trifosfato; LEC ⫽ líquido extracelular;
LIC ⫽ líquido intracelular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Equilibrio de potasio 365
B. Regulación
Presión arterial K+ plasmático
El equilibrio de K⫹ es afectado principalmente por los segmentos distales. (hiperpotase-
mia)
La responsabilidad de mantener el equilibrio de K⫹ cambia de las células Presión de
principales a las células alfa intercaladas dependiendo de si la ingesta perfusión renal
de K⫹ es alta, y el exceso debe ser secretado, o restringirse la ingesta de
K⫹, lo que requiere reabsorción.
Renina
1. Secreción de potasio: el tracto GI puede transferir varias decenas
de milimoles de K⫹ a la vasculatura durante una comida normal.
Procesar tal carga significativa de K⫹ mientras las concentraciones Angiotensina II
plasmáticas de K⫹ se mantienen dentro de un ámbito seguro requiere
que el exceso sea almacenado temporalmente para dar tiempo a los
riñones de excretar el exceso.
ALDOSTERONA
a. Almacenaje provisional: ingerir una comida causa que se eleven
los niveles de insulina circulante. La insulina tiene muchos efectos
en el metabolismo celular (v. 34·IV), que incluye estimulación de
la actividad de Na⫹-K⫹ ATPasa. Como resultado el K⫹ ingerido Na+
se mueve temporalmente del LEC al LIC. K+
b. Reabsorción disminuida: cuando aumenta el K⫹ plasmático, Na+-K+ ATPasa BASO-
lo hace también la concentración de K⫹ que entra al TP, lo cual LATERAL
reduce la reabsorción de todos los cationes, inclusive K⫹ y Na⫹.
c. Secreción incrementada: la hiperpotasemia estimula la liberación
de aldosterona de la corteza suprarrenal. La aldosterona tiene Célula
como objetivo las células principales en los segmentos distales, principal
lo cual promueve un incremento de la Na⫹-K⫹ ATPasa basola- Na+ K+
teral y la expresión del canal de K⫹ de la médula renal externa APICAL
(CKMRE). La bomba de Na⫹-K⫹ crea la fuerza motriz, y CKMRE
proporciona una vía para la secreción incrementada de K⫹ hacia
el lumen del túbulo. ENaC ROMK
Lumen
2. Reabsorción de potasio: la hipopotasemia suprime la liberación de Na+ K+ del túbulo
aldosterona, que inhibe la secreción de K⫹. La hipopotasemia estimu-
la al mismo tiempo la actividad de Na⫹-K⫹ ATPasa en la recolección
de células alfa intercaladas, lo que promueve la reabsorción de K⫹ La aldosterona incrementa la
del lumen ductal. actividad y los niveles de expre-
sión de CENa y Na+-K+ ATPasa
y, por lo tanto, aumenta la
C. Relación de equilibrio de sodio y potasio reabsorción de Na+
Las vías que regulan el equilibrio de Na⫹ y K⫹ convergen en la actividad La aldosterona incrementa también la
de Na⫹-K⫹ ATPasa basolateral en los segmentos distales (fig. 28.8). actividad y los niveles de expresión de
CKMRE y APTasa de Na+-K+, de modo
La Na⫹-K⫹ ATPasa intercambia Na⫹ por K⫹, incrementando al mismo que aumenta la secreción de K+
tiempo la reabsorción de Na⫹ y la secreción de K⫹. Debido a que hay
situaciones en las que la secreción de K⫹ durante la reabsorción de Na⫹
(o viceversa) sería dañina, los dos procesos deben estar funcionalmen- Figura 28.8
te desacoplados. El desacoplamiento se logra a través de efectos potentes Convergencia de vías que regulan la
de la tasa de flujo tubular en la excreción de K⫹. reabsorción de Na⫹ y secreción de K⫹ en
los segmentos distales. ATP ⫽ adenosin
1. Flujo: la secreción de K⫹ por las células principales es alimentada por trifosfato; CENa ⫽ canal de Na⫹ epitelial;
el gradiente de concentración de K⫹ transepitelial. Cuando las tasas CKMRE ⫽ canal de K⫹ de la médula
de flujo tubular son bajas, la difusión de K⫹ de las células principales renal externa.
causa que aumenten significativamente las concentraciones de K⫹
luminal, lo cual disminuye la fuerza motriz para más difusión y secre-
ción (fig. 28.9A). Cuando las tasas de flujo del túbulo son altas, se
hace salir K⫹ de los segmentos distales a una tasa acelerada, y el
gradiente de concentración que favorece la secreción de K⫹ perma-
nece alto (fig. 28.9B).
2. Diuresis: cuando el volumen de LEC es demasiado alto, el riñón

excreta Na⫹ y agua a tasas incrementadas. Los primeros pasos en la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tasas de flujo bajas Tasas de flujo altas Tasas de flujo altas

A Presión arterial normal B Presión arterial normal C Presión arterial alta
Cuando el volumen de líquido extra-

1 celular y la presión arterial son de-
APICAL BASOLATERAL
masiado altas, se excreta Na+ y H2O
Bajan los niveles de
Receptor 2 aldosterona circulante
mineralocorticoide (RM)
ENaC
Na+
Na+ Na+ H2O Receptor minera-
Aldosterona Na+
locorticoide (RM)
H2O ENaC
Na+ Na+ Na+
K+
K+ K+
ROMK K+ K+ Na+
K+
H2O
Na+-K+ ATPasa K+
K+
ROMK K+
La secreción de K+ es promovida por En tasas de flujo altas, K+ se des- H2O
Na+-K+ ATPasa
un gradiente electroquímico. A tasas lava del lumen, y el gradiente H2O
de flujo bajas, aumentan las concen- permanece alto. Se incrementa
traciones nominales de K+ luminal, la tasa de secreción Baja la actividad de CENa, CKMRE y
y se aplana el gradiente. Se inhibe 3 Na+-K+ ATAPasa, evitando la reabsorción
la secreción de Na+ y también la secreción de K+
Figura 28.9
Efectos de la tasa de flujo tubular en la excreción de potasio. ATP ⫽ adenosin trifosfato; CENa ⫽ canales de Na⫹ epiteliales;
CKMRE ⫽ canal de K⫹ de la médula renal externa.
excreción son incrementar la TFG y reducir la reabsorción del TP, lo

cual aumenta las tasas de flujo a través del túbulo distal. Se esperaría
que las altas tasas de flujo causen secreción excesiva de K⫹, pero
cuando el volumen de LEC y la PAM son altos, se suprime el siste-
ma RAA. En ausencia de aldosterona, se atenúa la secreción de K⫹
por los segmentos distales, así que se evita la pérdida excesiva de
K⫹ inducida por flujo (fig. 28.9C).
3. Expansión de volumen: cuando el volumen de LEC y la PAM son
bajos, se activa el sistema RAA, y se incrementa la capacidad reab-
sortiva de Na⫹ del túbulo. Esto permite la retención de Na⫹ y agua,
pero al mismo tiempo regula la vía que media la secreción de K⫹
por las células principales. Aunque podría esperarse que debido a
esto se incremente la excreción de K⫹, esto ocurre en el contexto
de tasas de flujo bajas a través del túbulo, lo cual reduce la fuerza
motriz para secreción de K⫹.
D. Relación de equilibrio de pH y potasio

El equilibrio de K⫹ es muy sensible a cambios de equilibrio de pH. La
acidosis causa hiperpotasemia, mientras que la alcalosis causa hipopo-
tasemia. Estas perturbaciones reflejan efectos combinados de H⫹ en el
LIC y la función renal.
1. Líquido intracelular: H⫹ tiene una diversidad de formas de cruzar

las membranas celulares, así, cuando aumentan las concentraciones
plasmáticas de H⫹, aumenta también la concentración de LIC. Debido a
que H⫹ lleva una carga positiva de H⫹, se esperaría que el influjo de H⫹
despolarizara el potencial de membrana (Vm), pero la célula responde
con un eflujo de K⫹ de contraequilibrio para mantener Vm en niveles
de reposo. La concentración de K⫹ del LEC aumenta como resultado
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Equilibrio de pH 367
(hiperpotasemia). La alcalosis tiene el efecto opuesto. Cuando las Tabla 28.4 Determinantes de excreción de
concentraciones plasmáticas de H⫹ bajan, H⫹ se difunde fuera de la potasio urinario
célula y K⫹ es captado del LEC para compensar el equilibrio de
Efecto neto en la
cargas. El resultado es hipopotasemia. Variable
excreción de Kⴙ
2. Función renal: aunque se podría esperar que los riñones corrijan
Hipopotasemia Se inhibe
tales desequilibrios de K⫹, en la práctica, H⫹ tiene efectos simultáneos
en la función del túbulo que causa que empeore el desequilibrio. La Hiperpotasemia Aumenta
acidosis inhibe la secreción de K⫹ por los segmentos distales al inhibir Alcalosis Aumenta
la actividad de la Na⫹-K⫹ ATPasa de la célula principal. La inhibición Acidosis Disminuye
reduce la captación de K⫹ de la sangre y reduce el gradiente de
concentración que impulsa el eflujo de K⫹ a través de la membra- ↓ Flujo tubular Disminuye
na apical hacia el lumen del túbulo. H⫹ inhibe también los canales ↑ Flujo tubular Aumenta
apicales de K⫹ en las células principales, reduciendo directamente Aldosterona Aumenta
la secreción de K⫹ y aumentando el efecto de la hiperpotasemia. La
alcalosis tiene el efecto opuesto, promoviendo la secreción de K⫹
y la hipopotasemia. Los factores que afectan la excreción de K⫹ se
resumen en la tabla 28.4.
E. Relación de equilibrio de sodio, potasio y pH

La reabsorción de Na⫹ por el TP ocurre, en parte, vía un intercambiador
de Na⫹-H⫹ apical (NHE3), que usa el gradiente de Na⫹ transmembrana
para favorecer la secreción de H⫹. Este acoplamiento de Na⫹-H⫹ significa 3 Se excreta CO2
que las vías que modulan la reabsorción de Na⫹ pueden afectar también a la atmósfera
el equilibrio de pH. Cuando la PAM o el volumen de LEC disminuyen, se CO2 CO2
incrementa la actividad del intercambiador de Na⫹-H⫹ debido a la libera-
ción de Ang-II, y el consiguiente incremento de secreción de H⫹ da como H+ y HCO3– se
resultado alcalosis de contracción. La aldosterona favorece además 2 convierten de CO2 CO2
la alcalosis incrementado los niveles de expresión del intercambiador nuevo a CO2
de Na⫹-H⫹ del TP y estimulando la actividad de ATPasa de H⫹-K⫹ en y H2O
los segmentos distales. Recíprocamente, cuando aumenta la PAM o el
volumen, se atenúan la reabsorción de Na⫹ y la secreción de H⫹, causan- CO2 se convierte
do acidosis. Las alteraciones en el equilibrio de K⫹ afectan también el equi- 1 a H+ y HCO3– para H2O + HCO3–
librio de pH. La hipopotasemia causa alcalosis estimulando el intercam- transporte hacia
bio de Na⫹-H⫹ y la producción de NH3 en el TP y estimulando la actividad los pulmones H+
de la bomba de H⫹-K⫹ en el segmento distal. A la inversa, la hiperpota- Ácido no
CO2
semia causa acidosis. + volátil
H 2O H+
Proteínas HCO3– + H+ H+
Carbohidratos
V. EQUILIBRIO DE pH Grasas
SO42– + H+
El equilibrio de pH se logra a través de las acciones combinadas de los pul- H2PO4– + H+
mones y riñones. Los pulmones excretan ácido volátil (H2CO3, que se expira
Urea + H+ H+
como CO2). Los riñones excretan ácido no volátil (fig. 28.10).
Urato + H+
H+
Oxalato + H+
A. Balance hídrico Acetoacetato + H+
El balance hídrico para ácido es inusual a tal grado que la mayor parte Ácidos Vaso H+
de ácido se genera internamente por metabolismo en vez de ser ingerido. no volátiles sanguíneo
Riñón
1. Ingesta: la «ingesta» diaria de ácido (⬃15-22 mol) se forma como
resultado del metabolismo de carbohidratos. Una cantidad adicional
de ácido no volátil, 70 a 100 mmol/día, (nítrico, sulfúrico y fosfórico) El ácido no volá-
se genera por la descomposición de aminoácidos y compuestos de
4 tiles excretado
en la orina
fosfato.
2. Gasto: la mayor parte del CO2 generado durante el metabolismo y +

H+ H H+
convertido a H⫹ y HCO3⫺ para transporte sanguíneo es excretado
posteriormente por los pulmones. Una pequeña cantidad de ácido
volátil permanece atrapada en el cuerpo cuando HCO3⫺ se pierde en Figura 28.10
las heces y debe ser excretada por los riñones como ácido no volátil. Excreción de ácido volátil y no volátil.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El ácido no volátil se excreta principalmente como ácido titulable y

Aumento de amonio en el TP (v. 26·IX·C).
A ácido no volátil
HCO3– amortigua el aumento de la B. Regulación

1 producción de ácido no volátil. La
conversión a H2O y CO2 se cataliza El ácido volátil es detectado por los quimiorreceptores del SNC en el
mediante la anhidrasa carbónica (AC) tronco encefálico (v. 24·III·A) y regulado ajustando la ventilación. Todos
los segmentos de nefrona intervienen en la excreción de ácido no volátil,
pero el TP y las células intercaladas en los segmentos distales desem-
Vaso peñan papeles prominentes.
sanguíneo
1. Ácido volátil: el control respiratorio del tronco encefálico se centra en
HCO3–
determinar la Paco2 vía los cambios en el pH del líquido cerebroespinal.
H+ HCO3– Si cualquier parámetro es mayor que el óptimo, el control se centra
H+ H+ en incrementar la ventilación para transferir ácido no volátil adicional
H+ H+
H+ a la atmósfera. Si la PaCO2 o los niveles de H⫹ son menores que lo
HCO3–
H+ normal, disminuyen las tasas de ventilación y la transferencia de CO2.
pH 2. Ácido no volátil: el TP secreta el volumen de la carga diaria de
H+ + HCO3– ácido no volátil. La acidosis incrementa la secreción de H⫹ e induce
la síntesis de NH3 por el TP, mientras que la alcalosis disminuye la
expresión de estas vías. Los efectores primarios del equilibrio de pH
Plasma
H2CO3 2 HCO3– Dis-
son las células intercaladas en los segmentos distales (v. 27·V·E). La
CA minuye HCO3- acidosis metabólica crónica incrementa la proporción de células alfa
plasmático intercaladas secretoras de ácido, mientras que la alcalosis metabó-
lica invierte este cambio e incrementa la densidad de células beta
H2O + CO2 intercaladas.
Se excreta H2O y CO2
3 VI. TRASTORNOS ÁCIDO-BASE
Ácido El equilibrio de pH puede ser alterado por numerosos cambios en la función

B no volátil pulmonar, GI y renal, y puede ser disparado a través de la regulación alte-
rada de producción de ácido o base. En la práctica, esto significa que los
CO2 se combina con H2O para
1 formar H+ y HCO3–. La conversión
trastornos ácido-base se encuentran con frecuencia en la medicina clínica.
se cataliza mediante AC
A. Tipos y compensación
Hay cuatro tipos básicos de trastornos ácido-base «simples». La acidosis
Vaso
sanguíneo
y la alcalosis respiratoria son los trastornos primarios del manejo de CO2
por los pulmones. La acidosis y la alcalosis metabólica se manifiestan
H 2O como trastornos primarios en los niveles plasmáticos de HCO3⫺, aunque
CO2 H2O podría haber muchas causas subyacentes (analizadas a continuación).
CO2 CO2
CO2
CO2 HCO3–
CO2 Cuando se presenta más de un tipo de perturbación
CO2 ácido-base, se dice que existe un trastorno ácido-base
pH
«mixto». El número de trastornos identificables nunca
CO2 + H2O
pasa de tres, debido a que un cuerpo no puede excre-
CA tar CO2 demás o de menos. Por lo tanto, un trastorno
Aumenta «triple» es dos trastornos metabólicos más un trastorno
H2CO3 2 HCO3– plas- respiratorio.
mático, y
baja el pH
Las células están protegidas de cambios ácido-base por tres mecanis-
H+ + HCO3–
mos de defensa primarios con cursos de tiempo y eficacia variables: las
soluciones amortiguadoras (inmediatas), los pulmones (minutos) y los
Figura 28.11 riñones (días; también v. 3·IV).
Efectos de ácidos no volátiles y volátiles
en el bicarbonato plasmático y el pH.
1. Soluciones amortiguadoras: las soluciones amortiguadoras limitan
los efectos de los cambios ácido-base hasta que ocurra compensación.
Las soluciones amortiguadoras principales son proteínas (inclusive
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Trastornos ácido-base 369
hemoglobina en eritrocitos) y fosfatos. La solución amortiguadora

principal en el LEC es HCO3⫺, que se combina con H⫹ para formar
H2O y CO2 vía una reacción catalizada por anhidrasa carbónica ([AC]
fig. 28.11).
Ecuación 28.1: H⫹ ⫹ HCO3⫺ H2CO3 CO2 ⫹ H2O
CA
Un incremento en la producción de ácido no volátil se amortigua me-

diante HCO3⫺, causando que disminuyan los niveles de HCO3⫺ del LEC
(inclusive el plasma). A la inversa, la producción incrementada de CO2
Añadir ácido carbónico al plas-
(ácido volátil) incrementa los niveles plasmáticos de HCO3⫺ aun cuando ma disminuye el pH e incremen-
disminuye el pH del plasma (fig. 28.11). ta la concentración de HCO3–
H2O + CO2 H+ + HCO3–
2. Pulmones: los centros de control respiratorio localizados en el tron-
co encefálico ajustan la ventilación para incrementar o disminuir la PCO
O2 (mmH
(mmHg)
transferencia de CO2 (ácido volátil) a la atmósfera. Debido a que la 60 40 20
tasa respiratoria es normalmente 12 a 15 respiraciones por minuto, 50
mático (mmol/l)
la compensación ocurre con rapidez.
ia
pn
40
ca
al
3. Riñones: los riñones son la tercera y la línea final de defensa contra
HCO3– plasmático
po
rm
el ácido, ajustando la cantidad de H⫹ que secretan para mantener
Hi
No
30
control estricto sobre el equilibrio de pH. La regulación por incre- a
i
mento de las vías enzimáticas necesarias lleva horas en ponerse pn
20 rca
en práctica, haciendo la compensación renal mucho más lenta que H i pe
la compensación respiratoria (hasta 3 días). 10
B. Evaluación clínica 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8

8,0
pH plasmático
Un médico que evalúa un paciente con un trastorno ácido-base revisa
por lo general los valores arteriales de pH, Pco2 y HCO3⫺, que propor- La remoción de ácido carbónico
aumenta el pH y disminuye la
cionan un punto de partida del cual se puede confirmar la naturaleza
concentración de HCO3–
de la perturbación ácido-base (p. ej., simple contra mixta, respiratoria
contra metabólica).
Figura 28.12
Efectos de Pco2 en la concentración de
La evaluación del estado ácido-base de un paciente bicarbonato plasmático y el pH.
requiere datos de una gasometría arterial y un panel
metabólico básico. La gasometría arterial proporciona
datos del pH, Paco2, Pao2 y HCO3⫺. El panel metabólico El intervalo aniónico es causado por
proporciona datos contiguos que ayudan a interpretar cargas negativas en proteínas y ácidos
el origen metabólico de una perturbación ácido-base. orgánicos (p. ej., lactato, cetoácidos)
150
Concentración de iones séricos (mmol/l)
1. Diagrama de Davenport: los diagramas de Davenport no se usan

por lo general clínicamente, pero son útiles para entender como los
trastornos ácido-base se manifiestan como cambios en el pH arterial, HCO3–
Pco2 y HCO3⫺. El diagrama es una representación pictórica de la 100
ecuación de Henderson-Haselbalch (fig. 28.12):
La contribu-
Na+
[HCO3⫺] Cl– ción de anio-
pH ⫽ pK ⫹ log _______ nes orgánicos
[CO2] se incrementa
50
en algunos
en donde [HCO3⫺] y [CO2] representan las concentraciones plas- tipos de acido-
máticas de HCO3⫺ y CO2, respectivamente (la última calculada del sis metabólica,
producto de solubilidad de Pco2 y CO2). En un pH plasmático de 7,4 y amplía el
y Paco2 de 40 mmHg, [HCO3⫺] es ⬃26 mmol/l. Los cambios en H⫹ y intervalo
0
Pco2 causan que las concentraciones de HCO3⫺ cambien de una Cationes Aniones
manera impredecible (ver ecuación 28.1 y fig. 28.12).
2. Intervalo aniónico: el intervalo aniónico es una determinación clínica Figura 28.13

importante que ayuda a identificar y distinguir entre tipos de acidosis Intervalo aniónico sérico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
metabólica (ver sección E a continuación). Un intervalo aniónico se

Los riñones compensan excre-
2 tando H+ y generando nuevo calcula comparando las concentraciones séricas de cationes y anio-
HCO3–. Se elevan los niveles nes, las cuales, de acuerdo con el principio de electroneutralidad
de pH plasmático y HCO3– volumétrica, siempre deben ser iguales. El catión plasmático principal
50 es Na⫹ (fig. 28.1). Los aniones principales son Cl⫺ y HCO3⫺. Los
PCO2 (mmHg)
valores séricos característicos para estos iones son 140 mmol/l de
60
40 Na⫹, 100 mmol/l de Cl⫺ y 25 mmol/l de HCO3⫺. La diferencia entre
HCO3– plasmático (mmol/l)
40 2 estos valores es el intervalo aniónico (fig. 28.13):
Intervalo aniónico normal ⫽ [Na⫹] ⫺ ([Cl⫺] ⫹ [HCO3⫺])

30
1 ⫽ 140 ⫺ (100 ⫹ 25) ⫽ 15 mmol/l
Normal
El intervalo aniónico está normalmente en el ámbito de 8 a 16 mmol/l. El
20 intervalo representa la suma de todos los aniones séricos menores, inclusive
proteínas e iones orgánicos como fosfato, citrato y lactato. Algunas formas
de acidosis metabólica son causadas por acumulación de lactato, cetoácidos
10 u otros aniones, lo cual causa que se amplíe el intervalo.
Acidosis
7.1 7,4 7,7
pH plasmático C. Acidosis respiratoria
El deterioro de la ventilación permite La acidosis respiratoria es causada por lo general por hipoventilación,
1 que se eleve PaCO2. El pH plasmático pero puede resultar de cualquier condición que permita que aumente
baja y aumenta la concentración la Paco2. La acidosis respiratoria se caracteriza por una Paco2 elevada
de HCO3–
y un pH arterial bajo.
1. Causas: las causas de acidosis respiratoria incluyen estímulo ven-

Figura 28.14 tilatorio reducido, un trastorno de la bomba de aire y procesos que
Acidosis respiratoria y compensación interfieren con intercambio de gas.
renal.
a. Estímulo ventilatorio: debido a que el estímulo respiratorio y el
ritmo respiratorio se originan en el tronco encefálico, los trastornos
congénitos del SNC o tumores que afectan la función del tron-
co encefálico podrían causar acidosis respiratoria. Por ejemplo,
La hiperventilación transfiere
1 CO2 a la atmósfera a una tasa
la «maldición de Ondina» es una forma rara del síndrome de
incrementada, y PaCO2 baja. hipoventilación central congénita en la que el estímulo ventila-
El pH plasmático baja y baja torio y los reflejos respiratorios están ausentes. Los fármacos
la concentración de HCO3– que suprimen la función del SNC (p. ej., opiáceos, barbitúricos y
50 benzodiacepinas1) pueden causar también depresión respiratoria
PCO2 (mmHg) e incremento de la Paco2.
40
40
20 En medicina, el término «maldición de Ondina»
es sinónimo de hipoventilación relacionada con
30
pérdida del estímulo respiratorio autónomo. El
Normal término tiene sus orígenes en la mitología euro-
1 pea, en referencia a una ninfa de agua (Ondina),
20 que se volvió mortal para casarse con un hombre
de quien se había enamorado. Cuando ella enve-
2 jeció, su esposo cayó en los brazos de una mujer
10 más joven. Ondina lo castigó con una maldición
7,1 7,4 Alcalosis
7.7 que lo forzaba a tener que recordar respirar. Una
pH plasmático vez que finalmente se quedó dormido, murió. En
Los riñones compensan reducien- realidad, no hay registro de tal mal: el mito se
2 do la excreción de H+ y la produc- cita erróneamente en las publicaciones médicas.
ción de HCO3–. HCO3– plasmático
baja y se normaliza el pH
1
INFO
Para más información sobre fármacos que causan
LINK
Figura 28.15 depresión del sistema nervioso central y respiratoria, v.
Alcalosis respiratoria y compensación LIR Farmacología.
renal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Trastornos ácido-base 371
b. Bomba de aire: la inspiración es afectada por la contracción de Tabla 28.5 Acidosis tubular renal (ATR)
los músculos de inspiración (diafragma e intercostales externos)
que expanden los pulmones y crean el gradiente de presión que ATR tipo 1 (ATR distal)
impulsa el aire hacia los alvéolos. Cualquier proceso de enfer- Características Secreción deteriorada
medad que afecte estos músculos o sus vías de orden motoras de Hⴙ por los seg-
causarían acidosis respiratoria. Ejemplos comunes incluyen es- mentos distales
clerosis lateral amiotrófica, miastenia grave (v. Aplicación clínica • pH de la orina ⬎ 5,3
12.2), distrofia muscular (v. Aplicación clínica 12.1), y enferme-
• HCO3⫺ plasmático
dades infecciosas como polio (v. Aplicación clínica 5.1). variable
c. Intercambio de gas: la obstrucción de las vías respiratorias pue- Defecto renal ↓ ATPasa de H⫹-K⫹
de evitar la ventilación alveolar normal y causar que aumente ↑ Permeabilidad tubular
la Paco2. Las causas incluyen aspiración de un cuerpo extraño, que permite el retro-
broncoespasmo, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas flujo de H⫹
y apnea obstructiva del sueño (v. Aplicación clínica 24.1). Las con- ↓ Reabsorción de Na⫹
diciones que causan que los alvéolos se llenen de líquido (edema Causas Trastornos autoinmu-
pulmonar), pus (neumonía) u otros infiltrados (p. ej., síndrome nes familiares
respiratoria agudo; v. 40·VI·D) podrían incrementar la Paco2.
• Síndrome de Sjögren
2. Compensación: los efectos de la acidosis causada por un aumento • Artritis reumatoide
agudo de Paco2 están limitados por el sistema de amortiguador de Fármacos, toxinas
HCO3⫺, así que el HCO3⫺ plasmático aumenta aun cuando dismi-
ATR tipo 2 (ATR proximal)
nuye el pH (fig. 28.14). La compensación ocurre en un periodo de
varios días y conlleva un incremento en la secreción renal de H⫹ y la Características Reabsorción deteriora-
producción de NH3. El nuevo HCO3⫺ generado durante la secreción da de HCO3⫺ proximal
de H⫹ y la síntesis de NH3 se transfiere al LEC, así que el HCO3⫺ • pH de orina variable
plasmático se incrementa más durante la compensación.
• HCO3⫺ plasmático 12
a 20 mmol/l
D. Alcalosis respiratoria
Defecto renal Disfunción tubular no
La alcalosis respiratoria es causada siempre por hiperventilación y se específica o mu-
caracteriza por una Paco2 baja y un pH arterial elevado. taciones en genes
relacionados con la
1. Causas: hay menos causas primarias de alcalosis respiratoria en reabsorción de HCO3⫺
comparación con la acidosis respiratoria. Entre ellas están el estímulo Causas Familiar
ventilatorio incrementado e hipoxemia. Síndrome de Fanconi
a. Estímulo ventilatorio: la hiperventilación es una respuesta común Fármacos, toxinas

a la ansiedad, tal como podría ser inducida por temor o dolor, Inhibidores de la anhi-
ataques de pánico e histeria. Una alcalosis respiratoria leve po- drasa carbónica
dría ocurrir durante el embarazo (v. 37·IV·E). El envenenamiento ATR tipo 4 (hipoaldosteronismo)
con aspirina causa también alcalosis respiratoria estimulando de
modo directo los centros de control respiratorio.1 Características Liberación o respuesta
deteriorada de aldos-
b. Hipoxemia: la hipoxemia aumenta la tasa respiratoria y puede terona
causar alcalosis respiratoria en ciertas circunstancias. Ascender • pH de orina ⬍ 5,3
a una gran altitud estimula la hiperventilación para compensar la • HCO3⫺ plasmático ⬎
disponibilidad reducida de O2 y puede precipitar alcalosis respi- 17 mmol/l
ratoria (v. 24·V·A). La alcalosis respiratoria podría ocurrir también • Hiperpotasemia
cuando la captación de O2 se deteriora debido a embolismo pul-
Defecto renal Reabsorción deteriora-
monar o anemia grave.
da de Na⫹ vía el canal
de Na⫹ epitelial
2. Compensación: una caída aguda en la Paco2 va acompañada de
una disminución en las concentraciones plasmáticas de HCO3⫺ (fig. Causas Hipoaldosteronismo
congénito (enfermedad
28.15). La compensación conlleva la secreción reducida de H⫹ y la
de Addison)
síntesis reducida de NH3 por los riñones. Debido a que se forma
• Resistencia de aldos-
terona
1
• Fármacos
INFO
Para más información sobre los efectos secundarios de sali-
LINK
cilatos, v. LIR Farmacología, 5e, p. 530. • Diuréticos
ERRNVPHGLFRVRUJ
menos «nuevo» HCO3⫺, la concentración plasmática de HCO3⫺ cae

más durante la compensación.
E. Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es causada por acumulación incrementada de
ácido no volátil. Podría resultar también de la pérdida excesiva de HCO3⫺
del cuerpo. La acidosis metabólica se caracteriza por una baja concen-
tración plasmática de HCO3⫺ y pH arterial bajo.
1. Causas: la acidosis metabólica puede resultar de varios mecanismos
endógenos y exógenos, entre otros producción en exceso de ácido no
volátil, envenenamiento, pérdida de HCO3⫺ y capacidad deteriorada
para excretar H⫹.
a. Producción de ácido: el cuerpo genera normalmente ⬃1,5 mol
de ácido láctico por día, casi todo lo cual es metabolizado, princi-
palmente por el hígado. La actividad muscular extenuante puede
incrementar de forma temporal la producción de lactato, pero el
hígado tiene una alta capacidad metabólica, y las concentraciones
de lactato se renormalizan por lo general en los siguientes 30
minutos. Cuando se daña el hígado, se permite que se acumule
el lactato y cause una acidosis láctica. La cetoacidosis es una
acidosis metabólica que resulta de la producción corporal de
cetona (es decir, acetona, ácido acetoacético, ␤-hidroxibutirato)
y el metabolismo. La cetoacidosis se relaciona normalmente con
una deficiencia de insulina (cetoacidosis diabética; v. Aplicación
clínica 33.1). La acidosis láctica y la cetoacidosis causan una
acidosis metabólica de intervalo aniónico alto.
HCO3– amortigua la producción b. Fármacos y venenos: la aspirina es un ácido que puede producir
1 o acumulación de ácido no un trastorno mixto con un intervalo aniónico alto cuando se ingiere
volátil en la fuente, así que los
niveles plasmáticos de HCO3– en niveles tóxicos. Otras causas comunes de acidosis tóxica
descienden. El pH plasmático son la ingestión de metanol y etilenglicol. El metanol se consume
cae también debido a la carga con frecuencia como un sustituto apócrifo del etanol, mientras
incrementada de H+ que el etilenglicol es un anticongelante que por lo general se
50
consume de forma accidental. Ningún veneno es tóxico hasta que
PCO2 (mmHg)
40
se metaboliza. El metano se convierte en formaldehído y ácido
40 fórmico, mientras que el etilenglicol se metaboliza a glicoaldehído

y ácidos glicólico y oxálico. Ambas toxinas causan una acidosis
20
metabólica de intervalo aniónico alto.
30
c. Pérdida de bicarbonato: los intestinos delgado y grueso secretan
Normal HCO3⫺ que podría excretarse inapropiadamente durante episo-
dios de diarrea grave, causando acidosis metabólica. La pérdida
20 de HCO3⫺ podría resultar también de trastornos congénitos o
1 adquiridos que deterioran la reabsorción de HCO3⫺ por el TP. La
2 acidosis resultante se conoce como acidosis tubular renal tipo
10 2 ([ATR] tabla 28.5). Los diuréticos, especialmente los inhibidores
Acidosis
7.1
7.1 7,4 7,7 de CA, (v. 26·IX·A) pueden causar pérdida de HCO3⫺ a través de
pH plasmático la orina.
Los centros respiratorios compensan
2 incrementando la ventilación. PaCO2
d. Excreción deteriorada de ácido: la ATR tipo 1 y tipo 4 se ca-
disminuye como resultado. La con- racterizan por una capacidad deteriorada para excretar H⫹. La
centración plasmática de HCO3– ATR tipo 1 se debe por lo general a una incapacidad congénita
disminuye todavía más, pero el pH para acidificar la orina en los segmentos distales. La ART tipo
se normaliza 4 resulta de hipoaldosteronismo o un deterioro de la capacidad
del túbulo renal para responder a la aldosterona (tabla 28.5).
Figura 28.16 2. Compensación: los excesos de ácidos no volátiles son amortiguados

Acidosis metabólica y compensación por HCO3⫺ plasmático, causando que caigan las concentraciones
respiratoria. plasmáticas (fig. 28.16). La acidosis inicia un incremento reflejo en la
ERRNVPHGLFRVRUJ
ventilación para transferir ácido no volátil a la atmósfera, y el HCO3⫺

Los centros respiratorios compen-
plasmático cae todavía más. 2 san disminuyendo la ventilación
para retener CO2. PaCO2 sube, y la
F. Alcalosis metabólica acumulación de ácido volátil ayuda
a renormalizar el pH plasmático
La alcalosis metabólica resulta cuando el cuerpo toma HCO3⫺ o pierde
50
H⫹ y se caracteriza por una concentración plasmática alta de HCO3⫺ y PCO2 (mmHg)
pH arterial elevado. 60
40

40 2
1. Causas: aunque la acidosis metabólica puede ser causada por ingesta
1
excesiva de NaHCO3 (NaHCO3 se usa como un antiácido), entre las
causas más comunes se encuentran diuréticos, vómito y succión
nasogástrica (NG). El vómito y la aspiración nasogástrica causan que
30 1
Normal La pérdida de
el ácido del estómago se pierda hacia el exterior del cuerpo, dejando ácido estomacal
un exceso de HCO3⫺ que se manifiesta como alcalosis (fig. 28.17). durante el
20 vómito deja un
2. Compensación: la alcalosis metabólica incrementa de manera aguda exceso de HCO3–
las concentraciones plasmáticas de HCO3⫺ y aumenta el pH, pero el
sistema respiratorio se compensa pronto disminuyendo la ventilación y 10
permitiendo que se eleve Paco2. Los riñones podrían ayudar también a 7,1 7,4 Alcalosis
7.7
la compensación reduciendo la secreción de H⫹ y permitiendo que el pH plasmático
HCO3⫺ filtrado pase por el túbulo hacia la vejiga. La pérdida de líquido
durante el vómito prolongado podría dar como resultado contracción
Figura 28.17
del volumen de LEC, lo cual favorece la reabsorción de HCO3⫺ y se
Alcalosis metabólica y compensación
manifiesta como una alcalosis de contracción. respiratoria.
• El agua corporal total se detecta a través de cambios en sión del volumen de líquido extracelular (LEC). El PAN se
la osmolalidad del líquido extracelular. Los osmosensores libera de los atrios cardiacos cuando el volumen de LEC
se localizan dentro de los órganos circumventriculares es alto. El PAN antagoniza las acciones de la angiotensina
dentro del cerebro, en proximidad estrecha al hipotálamo. II y promueve la natriuresis y diuresis.
• Una disminución del agua corporal total incrementa la • El equilibrio de K⫹ es controlado por la aldosterona. La
osmolalidad del líquido extracelular. Los osmorrecepto- aldosterona se libera como una respuesta directa a la
res responden estimulando la liberación de la hormona hiperpotasemia y estimula la secreción de K⫹ por el túbulo
antidiurética (HAD) desde la hipófisis posterior. HAD distal. La hipopotasemia estimula la reabsorción de K⫹,
causa que las acuaporinas se inserten en el revestimiento principalmente en los segmentos del túbulo distal.
epitelial de los conductos recolectores, lo que permite
la reabsorción de agua. La activación de osmorreceptores • Los riñones y pulmones mantienen el equilibrio de pH. Los
incrementa también la sed. pulmones excretan ácido volátil (H2CO3). Los riñones
excretan ácido no volátil y pueden ayudar a compensar
• La osmolalidad del líquido extracelular depende también
cambios en el equilibrio de pH causados por trastornos
de los niveles plasmáticos de Na⫹. El equilibrio de Na⫹ se
respiratorios.
controla principalmente mediante incrementos inducidos por
aldosterona en la retención renal de Na⫹. La aldosterona • El pH del plasma se mantiene normalmente dentro de un
se libera durante la activación del sistema renina-angio- ámbito estrecho (7,35 a 7,45). Un aumento de P2co2 causa
tensina-aldosterona. una acidosis respiratoria y acidemia (pH ⬍ 7,35). Los ri-
• El equilibrio de agua y Na⫹ están dominados por la necesi- ñones compensan excretando más H⫹. La hiperventilación
dad de optimizar la presión arterial media (PAM). La PAM causa una alcalosis respiratoria y alcalemia (pH ⬎ 7,45).
se determina, en parte, por el volumen de líquido extrace- Los riñones compensan reduciendo la secreción de H⫹.
lular (LEC). Cuando el volumen de LEC es bajo, la PAM • La acumulación de ácidos no volátiles (p. ej., ácido láctico
baja y se activa el sistema renina-aldosterona-angiotensina y cuerpos cetónicos), toxinas y perturbaciones renales en
(SRAA). La angiotensina II (Ang-II) es la hormona efectora la secreción de H⫹ o reabsorción de HCO3⫺ puede causar
primaria del SRAA. Ang-II estimula la liberación de aldos- acidosis metabólica. Los pulmones compensan incre-
terona, modula la tasa de filtración glomerular, estimula la mentando la ventilación y transfiriendo CO2 a la atmósfera.
reabsorción de Na⫹ desde el túbulo renal y promueve la re- La pérdida de H⫹ del estómago como resultado de vómito
tención de agua vía la liberación de hormona antidiurética. prolongado causa una alcalosis metabólica. Los pulmones
• El péptido auricular natriurético (PAN) proporciona compensan reteniendo CO2 y los riñones disminuyen la
una vía de retroalimentación negativa que limita la expan- secreción de H⫹.
ERRNVPHGLFRVRUJ
374 UNIDAD VI Preguntas de estudio

VI.1 Un paciente que toma penicilina para una infección bacte-
Mejor respuesta ⫽ C. La barrera de filtración glomerular com-
riana se presenta con náusea y vómito. En el análisis de
prende las células endoteliales capilares, una membrana basal
orina se encuentra proteinuria leve y cilindros celulares,
y un diafragma de abertura de filtración localizado entre los pro-
lo que sugiere nefritis intersticial aguda. ¿Cuál de las si-
cesos podales podocíticos (25·III·A). Las paredes capilares son
guientes estructuras glomerulares evita normalmente que fenestradas para mejorar la filtración plasmática, pero los poros
las células entren al túbulo? son pequeños (⬃70 nm), atrapando de modo eficaz las células
A. Células musculares lisas en la vasculatura. Las células de músculo liso se localizan en
B. Células mesangiales las arteriolas glomerulares, mientras que las células mesan-
C. Células endoteliales capilares giales se localizan entre los capilares glomerulares. Aunque
esta última regula el área superficial de la barrera, no participa
D. Membrana basal glomerular
de manera directa en la filtración de líquido.
E. Podocitos.
VI.2 Un varón de 65 años con una historia familiar de nefroli-

Mejor respuesta ⫽ E. El «aclaramiento» define la capacidad de
tiasis se presenta con costalgia. Se realiza una evaluación
los riñones para aclarar por completo un volumen conocido
de aclaramiento de creatinina. ¿El «aclaramiento de crea- de plasma de una determinada sustancia durante el paso por
tinina» coincide mejor con cuál de las siguientes afirma- la vasculatura renal (25·V·A). El aclaramiento de creatinina se
ciones? usa clínicamente para estimar la tasa de filtración glomerular
A. Flujo sanguíneo renal (25·V·C). El aclaramiento de otras sustancias (p. ej., ácido para-
B. Flujo plasmático renal aminohipúrico) se puede usar para estimar el flujo plasmático
C. Cantidad de creatinina que atraviesa el glomérulo por renal y, si se conoce el hematocrito, el flujo sanguíneo renal.
Un cambio en el aclaramiento podría afectar cuánta creatinina
minuto
entra a la vejiga, pero la tasa de excreción no se iguala con
D. Cantidad de creatinina que entra a la vejiga urinaria el aclaramiento. El aclaramiento no está relacionado con la
por minuto cantidad de una sustancia que atraviesa la red glomerular por
E. Volumen plasmático depurado por completo de crea- unidad de tiempo.
tinina por minuto.
VI.3 Un varón de 17 años de edad se presenta con ardor uretral

Mejor respuesta ⫽ A. La evacuación se inicia y coordina me-
después de orinar. Se le pide que proporcione una mues-
diante el centro de micción pontino, que relaja el esfínter uretral
tra de orina y se realiza un frotis para probar una posible (involuntario) interno y facilita la contracción del músculo detrusor
infección bacteriana. ¿A cuál de las siguientes afirmacio- una vez que ocurrió la relajación voluntaria del esfínter uretral
nes se le puede atribuir el inicio de la micción cuando se externo (25·VI·D). Aunque la relajación del esfínter interno se
proporciona una muestra de orina? requiere para el flujo de orina, esto no inicia la evacuación.
A. El centro de micción pontino Los mecanorreceptores uroepiteliales disparan contracciones
B. Los mecanorreceptores uroepiteliales detrusoras espontáneas cuando se eleva la presión intravesical
durante el llenado de la vejiga, pero el centro de micción pon-
C. Las contracciones detrusoras espontáneas
tino suprime el vaciado de la vejiga hasta que la micción es
D. La presión intravesical creciente conveniente.
E. La relajación del esfínter uretral interno.
VI.4 Un varón de 31 años de edad con un índice de masa cor-

Mejor respuesta ⫽ A. Los transportadores exhiben cinética de
poral de 35 se encuentra que tiene glucosuria durante un
saturación, la cual limita la capacidad del túbulo para reabsorber
examen físico de rutina. Los niveles de glucosa elevados solutos (26·III·A). Aunque el máximo de transporte de glucosa
se correlacionan con diabetes mellitus tipo 2 no controlada. se alcanza pocas veces en un individuo sano, el ultrafiltrado
¿Por qué la glucosa aparece en pacientes con diabetes no plasmático de pacientes con diabetes no tratada podría contener
tratada? niveles de glucosa que exceden la capacidad reabsortiva del
A. Los niveles de glucosa del túbulo exceden la capaci- túbulo, causando que aparezca en la orina. La glucosa puede
dad de transporte causar una diuresis osmótica, pero tal evento sería una conse-
B. La glucosa causa diuresis osmótica que incrementa cuencia de exceder el máximo del transportador y no la causa.
la excreción de glucosa Los posibles efectos de la hiperglucemia en los números de
transportadores y la nefrotoxicidad inducida por la insulina no
C. La hiperglucemia desregula los transportadores de
es una preocupación fisiológica importante. La insulina modula
glucosa la Na⫹-K⫹ ATPasa, pero incrementa la actividad de la bomba
D. Los niveles de insulina plasmática altos son nefrotóxi- en vez de inhibirla.
cos
E. La insulina plasmática alta inhibe a las ATPasas de
Na⫹-K⫹.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIT VI Preguntas de estudio 375
VI.5 El síndrome de Fanconi se relaciona con disfunción del

Mejor respuesta ⫽ A. El TP reabsorbe un alto porcentaje de
TP, los síntomas son poliuria, glucosuria, hipocalcemia,
la mayor parte de materiales que se filtran desde la sangre,
hipomagnesemia e hipofosfatemia. ¿Un TP sano recupera entre otros Ca2⫹, PO42⫺ y Na⫹, pero es el sitio principal para
normalmente ⬃100% de cuál de los siguientes solutos la reabsorción de 100% de proteínas, péptidos, aminoácidos y
filtrados? glucosa (26·III). El TP recupera 65% de Ca2⫹, el resto es recu-
A. Péptidos perado en la extremidad ascendente gruesa y los segmentos
B. Ácido úrico distales. El TP recupera 80% de la carga filtrada de PO43⫺, con
C. Ca2⫹ el resto siendo recuperado distalmente. El TP recupera 67% de
Na⫹, aunque esta cantidad puede incrementarse en presencia
D. PO43⫺
de angiotensina II. El TP secreta ácido úrico, oxalato y otros
E. Na⫹. residuos (26·IV).
VI.6 Una mujer de 66 años de edad que recibe terapia con

Mejor respuesta ⫽ C. El epitelio del TP capta activamente mu-
cisplatino para cáncer de ovario metastásico desarrolla
chos solutos orgánicos (incluso fármacos como cisplatino) de
nefrotoxicidad del TP y síntomas relacionados con el dete- la sangre y los excreta hacia el túbulo (26·IV). Concentrar tales
rioro renal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe materiales a través de la captación puede causar que eleven los
mejor la función del TP en una persona sana? niveles tóxicos. El TP se especializa también para reabsorción
A. La hormona antidiurética es un regulador primario de líquido isoosmótico, que da al epitelio una baja resistencia
B. La aldosterona es un regulador primario eléctrica (26·II·A). La hormona antidiurética actúa principalmente
C. Realiza la reabsorción del líquido osmótico en los conductos recolectores (27·V·C), mientras que la aldoste-
rona tiene como objetivo los segmentos del túbulo distal (27·IV).
D. Crea el gradiente corticopapilar
El gradiente osmótico corticopapilar se establece mediante el
E. El túbulo tiene una alta resistencia eléctrica. asa de Henle (27·II·C).
VI.7 ¿Incrementar cuál de las siguientes variables disminuiría

Mejor respuesta ⫽ D. El gradiente osmótico corticopapilar se
la magnitud del gradiente osmótico corticopapilar que per-
estable mediante la multiplicación de contracorriente en el asa
mite la concentración de orina? de Henle (27·II·C). El multiplicador de contracorriente depende
A. La liberación de renina de la arteriola aferente del cotransporte de Na⫹-K⫹-2Cl⫺ por la extremidad ascendente
B. El cotransporte de Na⫹-K⫹-2Cl⫺ por la extremidad gruesa, de modo que el gradiente colapsa cuando los diuréticos
ascendente gruesa de asa inhiben al cotransportador. Incrementar el flujo por la
C. La reabsorción de urea por los conductos recolectores vasa recta deslava los iones de la médula, así que se reduce
el gradiente osmótico. La renina se libera cuando baja la pre-
D. El flujo de sangre por la vasa recta
sión arterial o cuando se activa el sistema nervioso simpático,
E. La activación del sistema nervioso simpático. condiciones que señalan una probable necesidad de conservar
agua. Como resultado, se incrementa la magnitud del gradiente,
en parte por la reabsorción incrementada de urea desde los
conductos recolectores.
VI.8 En la evaluación genética de un niño de seis años de edad

Mejor respuesta ⫽ E. La RAG reabsorbe Na⫹, K⫹ y Cl⫺ desde
con retardo del desarrollo y mental se identifican alelos
el lumen del túbulo vía cotransporte de Na⫹-K⫹-2Cl⫺ y transfiere
relacionados con el síndrome de Bartter. El síndrome de estos iones hacia el intersticio, en donde ayudan a formar el
Bartter imita a los diuréticos de asa causando disfunción gradiente osmótico corticopapilar (27·II·B). La RAG tiene una
de la RAG. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe baja permeabilidad acuosa que evita que el H2O siga a los
mejor la RAG en individuos sanos? iones hacia el intersticio, de modo que el líquido del túbulo se
A. El líquido sale de la extremidad ascendente gruesa vuelve relativamente diluido (300 mOsm/kg). La RAG podría
en ⬃600 mOsm/kg denominarse como el «segmento diluyente (no concentrador)»
B. Se conoce como el «segmento concentrador» por esta razón. Ca2⫹ se reabsorbe principalmente en el TP, con
la reabsorción regulada que ocurre en el túbulo distal (27·III·C).
C. Tiene una alta permeabilidad al agua
D. Es el sitio principal de reabsorción de Ca2⫹
E. Extrae Na⫹, K⫹ y Cl⫺ del lumen.
ERRNVPHGLFRVRUJ
376 UNIDAD VI Preguntas de estudio
VI.9 Una mujer de 77 años de edad está tomando un diurético

Mejor respuesta ⫽ D. La reabsorción de Ca2⫹ por el TCD es
tiacídico para tratar la hipertensión pero se ha vuelto hi- mediada por un canal de Ca2⫹ (un canal de potencial de receptor
percalcémica. Las tiacidas inhiben la reabsorción de Na⫹- transitorio, TRPV5) e impulsada por el gradiente electroquímico
Cl⫺ por el túbulo contorneado distal (TCD). ¿Por qué los a través de la membrana apical del epitelio (27·III·C). Inhibir al
diuréticos tiacídicos causan también hipercalcemia? cotransportador de Na⫹-Cl⫺ reduce el influjo de Na⫹ hacia la
A. Los diuréticos tiacídicos inhiben también a las ATPa- célula epitelial, de modo que el interior se vuelve más negativo.
sas de Ca2⫹ Esta negatividad incrementa la fuerza motriz para reabsorción
B. El cotransportador de Na⫹-Cl⫺ lleva también Ca2⫹ de Ca2⫹ y causa hipercalcemia. Las tiacidas no tienen efecto
significativo en las ATPasas de Ca2⫹. El TCD no reabsorbe
C. Se incrementa el intercambio apical de Na⫹-Ca2⫹
cantidades significativas de Ca2⫹ vía el cotransportador de Na⫹-
D. Asciende el gradiente que impulsa la captación de Cl⫺, un intercambiador apical de Na⫹-Ca2⫹ o paracelularlmente.
Ca2⫹
E. Se incrementa la captación de Ca2⫹ paracelular.
VI.10 Un investigador observa una disminución congruente de

Mejor respuesta ⫽ D. El sistema nervioso simpático (SNS) incre-
75% en el flujo sanguíneo renal en sujetos que realizan
menta el gasto cardiaco y reduce el flujo hacia órganos no esen-
ejercicio al máximo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones ciales (tal como el riñón) para sostener la presión arterial media
explica mejor el flujo reducido? (PAM) durante la vasodilatación musculoesquelética (28·III·C;
A. Disminución de la presión arterial media 39·V). El SNS reduce el flujo renal restringiendo los vasos de
B. Disminución de la presión arterial renal resistencia (arteriolas, inclusive arteriolas glomerulares y arterias
C. Hipovolemia inducida por sudación pequeñas). La presión arterial renal, que está estrechamente
relacionada a la PAM, no debe afectarse en un grado significativo.
D. Mayor actividad nerviosa simpática renal
Aunque la hormona antidiurética puede cuausar vasoconstricción
E. Liberación de hormona antidiurética. bajo ciertas circunstancias, estos efectos son secundarios a la
activación del SNS. La hipovolemia podría potenciar los efectos
del SNS en el flujo renal durante el ejercicio, pero, de nuevo,
esto es secundario a los efectos del SNS.
VI.11 Un médico nota que se erosionó el esmalte de los dientes

Mejor respuesta ⫽ C. La pérdida de ácido estomacal durante
de una adolescente baja en peso. Un panel metabólico bá-
vómito repetido deja un exceso de HCO3⫺ que se manifiesta
sico revela hipopotasemia y alcalosis metabólica, lo que como alcalosis metabólica (28·VI·F). Los centros respiratorios
hace pensar en un trastorno alimentario y purga repetida. ayudan a compensar disminuyendo la transferencia de ácido
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería congruente volátil (H2CO3) al ambiente reduciendo la ventilación (hipoven-
también con tal diagnóstico? tilación). La acidosis tubular renal es una acidosis metabólica
A. Acidosis tubular renal que podría tener varias causas subyacentes. La excreción de
B. Actividad reducida de células beta intercaladas NH4⫹ ayuda a eliminar ácido no volátil, así que las tasas de ex-
creción disminuirían durante la alcalosis. Las células β interca-
C. Hipoventilación
ladas secretan HCO3⫺ hacia el lumen del túbulo y, por lo tanto,
D. Excreción incrementada de NH4⫹ se incrementaría su actividad ruante la alcalosis. La aldosterona
E. Niveles altos de aldosterona plasmática. tiene que ver en el equilibrio de Na⫹, no en el equilibrio de pH.
VI.12 Un paciente de 25 años de edad con edema pulmonar

Mejor respuesta ⫽ B. La estenosis de arteria renal impide la per-
de inicio rápido recurrente es evaluado por hipertensión
fusión glomerular y disminuye la presión de ultrafiltración (PUF).
renal por medio de ultrasonografía Doppler. Las pruebas La arteriola eferente responde liberando renina (28·IV·C). Como
confirman estenosis arterial renal. Un inhibidor de la en- resultado, aumentan los niveles de angiotensina plasmática II
zima convertidora de angiotensina podría tener, ¿cuál de (Ang-II), causando vasoconstricción sistémica y un aumento
los siguientes efectos en este paciente? en la presión arterial media (PAM). El aumento de PAM ayuda
A. Hipertensión sin cambio a restablecer el flujo glomerular y sube la PUF. Ang-II restringe
B. Aumento de creatinina plasmática también la arteriola eferente para potencializar un aumento en la
PUF (25·IV·C). Por lo tanto, la inhibición de la enzima convertidora
C. Disminución de renina plasmática
de angiotensina (ACE) disminuiría la PUF y la tasa de filtración
D. Aumento de la tasa de filtración glomerular glomerular, lo que permitiría aumentar los niveles de creatinina
E. Aumento de la resistencia vascular sistémica. plasmática. La arteriola aferente respondería con un aumento
de liberación de renina. Un inhibidor de ACE atenuaría también
los efectos de Ang-II en los vasos sistémicos, disminuyendo la
resistencia vascular sistémica y, por lo tanto, la PAM.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Unidad VII
Aparato digestivo
Principios
y señalización 29
I. GENERALIDADES
El aparato digestivo (GI) es un conducto complejo limitado por la boca en

un extremo y por el ano en el otro. Los alimentos entra por la boca; recorren
el esófago, estómago, intestino delgado (duodeno, yeyuno e íleon), intestino Faringe
grueso (colon ascendente, transverso y descendente), pasan por el recto y, Esófago
luego, sale por el año (fig. 29.1). Esta función básica del tubo es la absorción
de los nutrientes que se encuentran en la dieta. Para maximizar la absorción de
los mismos se agregan secreciones a la comida procedentes de las glán- Estómago
dulas salivales, estómago, hígado, vesícula y páncreas para transformar las
moléculas complejas en unas más sencillas. En esta transformación, llama-
da digestión, intervienen las enzimas y el H⫹. El contenido de la dieta y las Intestino grueso
secreciones se mezclan y son impulsados a lo largo del tubo (motilidad) Intestino delgado
desde un compartimiento especializado a otro mediante contracciones y
relajaciones peristálticas coordinadas de las paredes del tubo (fig. 29.2).
Entre otras funciones importantes del tubo digestivo están dos, a saber,
Recto
almacenamiento (p. ej., los alimentos se almacenan en el estómago y la Ano
materia fecal en el colon) y la excreción de los materiales sin digerir y los
productos de desecho biliares. Figura 29.1
Tubo digestivo.
II. CAPAS GASTROINTESTINALES

Músculo distal a re-
lajación de un bolo
El tubo digestivo está formado por varias capas, cada una cumple una dis-
tinta función. Según sean las relaciones estructura-función, una prominencia
particular de la capa cambia a lo largo del tubo. Al desplazarse desde el
lumen al exterior del tubo, entre las capas están epitelio, lámina propia, lámi-
na muscular de la mucosa, submucosa, plexo submucoso, músculo circular,
plexo mientérico, músculo longitudinal y serosa (fig. 29.3)
Bolo
A. Mucosa alimenticio
Músculo proximal a la contrac-
El epitelio, la lámina propia y la lámina muscular de la mucosa forman ción del bolo, y los alimentos
la mucosa. El epitelio es una una capa sencilla de células que forman son comprimidos y empujados
hacia abajo del tubo
un revestimiento continuo del tubo digestivo. Las células epiteliales del
tubo digestivo (GI) se reemplazan cada dos o tres días. El lado apical
del epitelio se enfrenta al lumen del GI y el lado basolateral ve hacia el Figura 29.2
intersticio y la vasculatura. Las superficies apicales pueden estar comple- Peristalsis.
377
ERRNVPHGLFRVRUJ
378 29 Principios y señalización
Nervio Mucosa
Serosa
Capa del
músculo longitudinal
Plexo
mientérico
(Auerbach)
Capa del Capa muscular

músculo de la mucosa
circular
Submucosa Plexo Plexo
submucoso submucoso
externo interno (Meisner)
Figura 29.3
Capas del tubo digestivo.
mentadas con vellosidades (proyecciones similares a un dedo pulgar) e

invaginaciones para aumentar el área superficial y aumentar al máximo
el contacto entre epitelio y el contenido del intestino (fig. 29.4). Las zonas
de absorción, por ejemplo, del intestino delgado, contienen numerosos
plegamientos apicales. Las zonas cuya principal función se relaciona
con la motilidad (p. ej., esófago) no los tienen. La lámina propia es un
tejido conjuntivo suelto, compuesto de elastina y fibras de colágeno, que
contiene nervios sensitivos, sangre y vasos linfáticos y algunas glándulas
secretoras. La lámina muscular de la mucosa es una capa delgada de
músculos lisos que incrementa aun más el área superficial porque origina
pliegues y crestas en la mucosa.
B. Submucosa
Es una capa más gruesa de composición similar a la de la lámina propia.
Contiene vasos sanguíneos y haces de nervios que juntos forman un
Lumen plexo submucoso (plexo de Meissner), el cual forma parte del sistema
nervioso entérico (SNE). El SNE se describe más minuciosamente más
adelante.
Vellosi-
dades C. Muscular externa
La muscular externa está formada por las capas del músculo circular, ple-
Invagina- xo mientérico y músculo longitudinal. Las dos capas de músculo liso
ciones llevan un nombre según su orientación. La capa del músculo circular está
acomodada en anillos y comprime al tubo cuando se contrae. La capa lon-
gitudinal está acomodada en paralelo y acorta al tubo cuando se contrae. El
Área superficial sin
vellosidades ni inva-
SNE coordina la contracción muscular de los músculos circular y longitudinal
ginaciones para mezclar el contenido intestinal y desplazarlo entre los compartimien-
tos. El músculo circular también forma los esfínteres, los cuales regulan el
flujo del los alimentos desde un compartimiento al siguiente modulando
el diámetro del lumen. El plexo mientérico (plexo de Auerbach), que tam-
bién es parte del SNE, está entre las capas musculares del circular y el
Área superficial con vellosidades
e invaginaciones longitudinal.
D. Serosa
Figura 29.4
Aumento del área superficial mediante La serosa está formada por una capa externa de tejido conjuntivo y una
plegamientos. capa de células epiteliales escamosas. Algunas partes del tubo digesti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Inervación y neurotransmisores 379
vo, por ejemplo, el esófago, no tienen una capa serosa, sino que están
unidos directamente a la adventicia. PARASIMPÁTICO
III. INERVACIÓN Y NEUROTRANSMISORES Protu- CN VII

berancia
CN IX
La función del GI está regulada por tres divisiones del sistema nervioso au- Médula CN X
tónomo (ANS): el sistema nervioso parasimpático (PSNS), sistema nervioso oblongada
simpático (SNS) y el SNE.
A. Sistema nervioso parasimpático

La inervación parasimpática procede del nervio vago (médula oblongada
o bulbo raquídeo) y nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4) y tienen tanto
componentes motores como sensitivos (fig. 29.5). Los componentes sen-
sitivos responden al estiramiento, presión, temperatura y osmolaridad e Columna
intervienen en los reflejos vagales. Estos reflejos se presentan cuando vertebral
el nervio vago (nervio craneal X) participa tanto en la sensación aferente sacra
como en las respuestas eferentes sin que intervenga el sistema nervioso
central. Los neurotransmisores principales que utiliza directa o indirecta- Nervios
mente el PSNS son acetilcolina (ACh), péptido de liberación gástrica pélvicos
y la sustancia P (tabla 29.1). En general, las señales procedentes del
PSNS estimulan las secreciones y la motilidad del GI, las cuales facilitan
la digestión y la absorción de los nutrientes.
Figura 29.5
B. Sistema nervioso simpático Inervación parasimpática.
NC ⫽ Nervio craneal.
Los nervios simpáticos se originan en las regiones torácica (T5-T12) y
lumbar (L1-L3) y forman sinapsis en uno de los tres ganglios: celiaco,
mesénterico superior o mesénterico inferior para el aparato digestivo
inferior (fig. 29.6). El tubo digestivo superior (p. ej., las glándulas saliva-
les) está inervado por los nervios del SNS que forman sinapsis dentro
del ganglio cervical superior (fig. 29.6). Al contrario que el PSNS, el
componente del SNS no contiene una rama sensitiva directa y, por lo
general, disminuye las secreciones y la motilidad del GI cuando está
activo. Los principales neurotransmisores del SNS son noradrenalina y
neuropéptido Y (tabla 29.1).
Tabla 29.1 Neurotransmisores y neuromoduladores gastrointestinales
Neurotransmisor Nervios liberadores Estructuras Función
Acetilcolina Parasimpático, Músculo liso, glándulas Contrae el músculo de la pared; relaja

colinérgico los esfínteres; aumenta la secreción de
saliva, gástrica y pancreática
Péptido intestinal Parasimpático, Músculo liso, glándulas Relaja los esfínteres; aumenta la secreción
vasoactivo (PIV) colinérgico, entérico pancreática e intestinal
Noradrenalina Simpático, adrenérgico Músculo liso, glándulas Relaja el músculo de la pared; contrae los
esfínteres; disminuye las secreciones
salivales
Neuropéptido Y Simpático, adrenérgico, Músculo liso, glándulas Relaja el músculo de la pared; disminuye
entérico las secreciones intestinales
Péptido liberador de Parasimpático, Glándulas Aumenta la secreción de gastrina
gastrina colinérgico, entérico
Sustancia P Parasimpático, Músculo liso, glándulas Contrae el músculo de la pared; aumenta la
colinérgico, entérico secreción de saliva
Encefalinas Entérico Músculo liso, glándulas Contrae los esfínteres; disminuye las
secreciones intestinales
ERRNVPHGLFRVRUJ
C. Sistema nervioso entérico

SIMPÁTICO Por lo regular, los nervios de PSNS y SNS forman sinapsis con compo-
nentes del SNE. Aunque el SNE es modulado por estas entradas neu-
rales extrínsecas, es capaz de funcionar en forma autónoma mediante
Protu- la regulación intrínseca y los reflejos sensitivos. Los nervios SNE están
berancia
organizados en los plexos mientérico y submucoso.
Médula
oblongada 1 1. Plexos: el plexo mientérico forma una configuración neuronal densa
paralela que regula principalmente el músculo liso del intestino e
interviene en las contracciones tónicas y rítmicas. Algunas neuro-
nas mientéricas también forman sinapsis con las neuronas del plexo
submucoso o directamente con las células secretoras. El plexo sub-
Región mucoso regula sobre todo las secreciones intestinales y el ambiente
toraco- 2 local donde se efectúa la absorción, pero también es capaz de formar
lumbar sinapsis en los vasos sanguíneos, músculo circular y longitudinal y
3
lámina muscular de la mucosa. Las neuronas del SNE están apoyadas
por las células de neuroglia entéricas, las cuales, desde el punto de
4 vista estructural y funcional, parecen astrocitos en el cerebro.
1. Ganglio cervical
superior 2. Reflejos: muchas acciones reflejas del GI están reguladas exclusiva-
2. Ganglio celiaco mente por los circuitos neurales en los cuales un mecanorreceptor o
3. Ganglio mesénterico un quimiorreceptor es estimulado en la mucosa y transmite la señal
superior
4. Ganglio mesentérico inferior
de nuevo a las neuronas en el plexo submucoso, lo cual estimula a
otras neuronas en el plexo submucoso o el mientérico que regulan
las células endocrinas o secretoras.
Figura 29.6 3. Neurotransmisores: hay una gran cantidad de neurotransmisores
Inervación simpática. y moléculas reguladoras usados en la comunicación del SNE (ta-
bla 29.1). Las encefalinas comprimen al músculo circular alrededor
de los esfínteres. En el plexo submucoso, las neuronas secretoras
utilizan principalmente péptido intestinal vasoactivo (PIV) y ACh
como neurotransmisores, en tanto que los nervios sensitivos usan
la sustancia P. En el plexo mientérico, las neuronas motrices usan
ACh y óxido nítrico, las neuronas sensitivas usan sustancia P y las
interneuronas usan ACh y serotonina (5-hidroxitriptamina). Estos
neurotransmisores entéricos también se usan en otros lugares del
organismo y son importantes desde el punto de vista farmacológico.
Por ejemplo, una persona que consuma inhibidores de la recapta-
Aplicación clínica 29.1: enfermedad de Chagas Esófago normal Megaesófago
La neuropatía del plexo mientérico y submucoso es capaz de dañar la

motilidad. Por ejemplo, la infestación de estas neuronas del plexo con
un protozoario (Trypanosoma cruzi, a menudo transmitido por chinches
redúvidas) causa la enfermedad de Chagas. Entre otros trastornos, la
enfermedad de Chagas causa distención y alargamientos estructurales
del esófago y del colon porque las regiones con neuropatía comprimen
pero no relajan las capas musculares. Las secciones asintomáticas
continúan pasando comida, la cual es retenida justamente en las proxi-
midades de la zona comprimida. Esta retención estira estas regiones
y, con el paso del tiempo, las alarga y deforma.
Megaesófago.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Moléculas señalizadoras que no son neurales 381
Table 29.2 Hormonas gastrointestinales
Hormona Células liberadoras Estructuras Función
Colecistocinina Células I Páncreas, vesícula, Aumenta la secreción enzimática; contrae

estómago la vesícula; aumenta el vaciado gástrico
Péptido insulinotrópi- Células K Páncreas, estómago Libera insulina; inhibe la secreción de
co dependiente de ácido
glucosa
Gastrina Células G Estómago Aumenta la secreción de ácido gástrico
Motilina Células M Músculo liso gastroin- Incrementa las contracciones y los comple-
testinal jos motores migratorios
Secretina Células S Páncreas, estómago Libera HCO3⫺ y pepsina
ción de serotonina podría padecer menor motilidad en el GI como

efecto colateral porque estos fármacos alteran las concentraciones
de serotonina.
IV. MOLÉCULAS SEÑALIZADORAS QUE NO SON

NEURALES
Secretina
Gastrina
Motilina
CCK
PIG
ESTÓMAGO
Además de los neurotransmisores, las moléculas de señalización hormonas
y paracrinas también regulan y controlan la función del GI. Fundus
Cuerpo
A. Hormonas Antro
Entre las hormonas peptídicas del GI están la colecistocinina (CCK), Duodeno

gastrina, péptido insulinotrópico dependiente de glucosa ([PIG], antes INTESTINO INTESTINO
llamado péptido inhibidor gástrico), motilina y secretina (tabla 29.2). DELGADO
Yeyuno
Los tipos de células endocrinas se localizan en distintas densidades en
varios lugares de todo el estómago e intestinos (fig. 29.7). La gastrina
es secretada en el antro del estómago y menos en el intestino delgado. Íleon
La CCK, secretina, PIG y motilina son secretadas principalmente en el
GRUESO
duodeno y el yeyuno, y la CCK y la secretina siguen siendo secretadas

por el íleon, aunque en menor grado. Colon
B. Paracrinas
Las paracrinas del sistema GI son liberadas y actúan en forma local. Las Figura 29.7
principales moléculas de señalización paracrina del tubo GI son hista- Sitios principales de liberación de la
mina, prostaglandinas y somatostatina (tabla 29.3). De éstas, sólo la hormona gastrointestinal.
somatostatina es un péptido. La histamina se clasifica como una monoa- CCK ⫽ colecistocinina; PIG ⫽ péptido
mina, y las prostaglandinas son moléculas de señalización eicosanoide. insulinotrópico dependiente de la glucosa.
Table 29.3 Hormonas gastrointestinales parácrinas
Paracrina Células liberadoras Estructuras Función
Histamina Células similares a las Estómago Aumenta la secreción de ácido gástrico

enterocromafines,
mastocitos
Prostaglandinas Células que recubren el Mucosa Aumenta el flujo sanguíneo y la secreción
tubo digestivo de moco y HCO3⫺
Somatostatina Células D Estómago y páncreas Inhibe las hormonas peptídicas y la secre-
ción de ácido gástrico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las prostaglandinas son productos de la ciclooxigena-

sa derivados del ácido araquidónico. Desempeñan una
función importante en la conservación de la integridad
de la mucosa y, por consiguiente, los inhibidores de
la ciclooxigenasa (es decir, aspirina y otros fármacos
antiinflamatorios no esteroides) irritan el estómago.1
La histamina es liberada en el estómago, en tanto que prostaglandinas

y la somatostatina tienen más lugares de liberación y de acción.
V. FASES DIGESTIVAS
La función del estómago y el duodeno se divide en tres fases discretas, a

saber, cefálica, gástrica e intestinal.
A. Fase cefálica
Esta fase es desencadenada con solo pensar en comida o por condiciones
previas que sugieren la ingesta de alimentos (p. ej., el condicionamiento
clásico de comer después de escuchar que llama una campana). También
contribuyen los quimiorreceptores y los mecanorreceptores que están
en las cavidades bucal y nasal y en la garganta: son estimulados por el
Aplicación clínica 29.2: sondas de alimentación y

alimentación intravenosa Punta
de la nariz
Los enfermos que padecen trastornos al tragar o en la ventilación
mecánica requieren que los nutrientes ingresen después de las zonas Sonda
obstruidas. Las sondas de alimentación, por ejemplo, las nasogástricas nasogástrica
(NG) y las nasoduodenales (ND), se utilizan para alimentar a estos
pacientes. Las sondas NG vierten los alimentos directamente en el Esófago
estómago, en tanto que las sondas ND entregan los nutrientes direc-
tamente en el duodeno. Por consiguiente, las sondas de alimentación
libran la mayor parte de las señales de inicio de la fase digestiva. Esto Esfínter
requiere que la fórmula para la sonda de alimentación se prepare de esofágico
manera que no requiera que la comida se procese en el tubo digestivo inferior
Píloro
(GI) superior. Los nutrientes también se pueden infundir directamen-
Estómago
te por vía intravenosa, con lo cual se rodea por completo al tubo GI.
Se debe tener cuidado de incluir todos los nutrientes necesarios, aun-
que se requieren menos kcal totales a tal grado que se usa ⬃7% de
la energía consumida por la boca para digerir y absorber nutrientes.
Sonda nasogástrica.
1
INFO
Véase un análisis de los efectos gastrointestinales que causan los
LINK
fármacos antiinflamatorios no esteroides en LIR Farmacología, 5e,
p. 531.
ERRNVPHGLFRVRUJ
sabor, la masticación, el tragar y el oler comida. Sobre todo, la fase ce-

fálica es neural y hace que se libere ACh y PIV. La ACh y PIV estimulan
la secreción de glándulas salivales, estómago, páncreas e intestinos.
B. Fase gástrica
Esta fase inicia cuando la comida y las secreciones de la boca ingresan
al estómago. Esto coincide con la distensión y el contenido del estómago
(aminoácidos y péptidos) y provoca una respuesta del tubo GI neural,
hormonal y paracrina. Un buen ejemplo de esta combinación de moléculas
de señalización está en la secreción de ácido gástrico, la cual incluye
ACh (neural), gastrina (hormonal) e histamina (paracrina).
C. Fase intestinal
Esta fase empieza cuando el contenido del estómago llega al duodeno.
Esto está vinculado con los constituyentes de proteínas y grasas dige-
ridos así como con H⫹ e inicia respuestas principalmente hormonales,
pero también paracrinas y neurales. CCK, gastrina, secretina y PIG se
secretan durante esta fase.
• La absorción es el proceso mediante el cual se transporta secreciones pancreáticas y biliares; la gastrina, la cual es
el contenido de la dieta a través de la barrera gastrointesti- liberada de las células G, tiene como función principal su
nal hacia dentro del organismo. relación con la secreción de H⫹; el péptido insulinotrópi-
• Con el fin de preparar los nutrientes para la absorción, co dependiente de glucosa, el cual procede de las células
el organismo descompone mecánica y químicamente los K y sus funciones principales son aumentar la liberación
alimentos en partículas más pequeñas y más simples. La de insulina y disminuir la secreción de H⫹; motilina, cuya
descomposición química de los alimentos es la digestión, principal función es aumentar la motilidad, y la secretina,
y la desintegración mecánica de los alimentos requiere con- la cual proviene de las células S y su principal función es
tracciones musculares suaves (es decir, como al mezclar aumentar el agua y el HCO3⫺ y reducir el H⫹.
algo) o esqueléticas (como al masticar).
• Entre las hormonas gastrointestinales paracrinas están las
• La secreción es el acto de transportar moléculas o líquidos
histaminas, las cuales se derivan de las células similares a
desde el organismo al lumen gastrointestinal. La secre-
las enterocromafines y de los mastocitos, y tienen muchas
ción facilita la digestión al proporcionar enzimas y agua, y
funciones, como aumentar la producción de H⫹; las pros-
protege la superficie endotelial con la secreción de HCO3⫺
taglandinas, entre cuyas funciones está la de disminuir la
y moco.
producción de H⫹ y conservar las propiedades de barrera
• El sistema nervioso autónomo inerva todo el aparato del GI, y la somatostatina, la cual reduce las secreciones
digestivo. Con frecuencia, el sistema nervioso parasimpático del sistema GI.
facilita la secreción y la motilidad, en tanto que el sistema
nervioso simpático reduce estas funciones. El sistema • Las fases de la digestión (cefálica, gástrica e intestinal)
nervioso entérico funciona de manera independiente y se posibilitan la preparación y sincronización, así como la
relaciona con los reflejos y la mayoría de las funciones del retroalimentación de la regulación. La cefálica es principal-
GI. mente una regulación para que los alimentos sigan hacia
• Entre las hormonas gastrointestinales están la colecistoci- adelante, y las fases gástrica e intestinal son mecanismos
nina, la cual es liberada de las células I e interviene en las de retroalimentación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Boca, esófago y
30 estómago
I. GENERALIDADES
La mitad superior del tubo digestivo (TD) (boca, esófago y estómago) des-
empeña un papel mínimo en la absorción de nutrientes, pero contribuye en
el transporte y preparación de alimento que va a ser absorbido en el intestino
delgado. Esta elaboración requiere descomponer mecánicamente el alimento
en piezas más pequeñas para incrementar la superficie. La preparación tiene
que ver también con las acciones químicas, tal como secretar enzimas y
ácido para descomponer el alimento e hidratarlo con la finalidad de mejorar
el ambiente acuoso local para la acción enzimática.
II. BOCA
La boca sirve como el primer sitio de digestión mecánica y química del

A Lengua
alimento. La masticación descompone el alimento en piezas más peque-
ñas para incrementar la superficie disponible para las enzimas digestivas y
Tercer facilitar la deglución. La saliva proporciona la mayor parte de la hidratación
Segundo
molar
molar y lubricación bucal y realiza ciertas funciones protectoras y digestivas.
Segundo Primer
molar A. Dientes
premolar
Primer
Los dientes ayudan a cortar (incisivos), rasgar y perforar (caninos), así
Canino
premolar como moler y triturar (premolares y molares) el alimento (fig. 30.1). La
Incisivo central Incisivo lateral porción de la corona del diente está recubierta con esmalte, el cual es
⬎95% hidroxiapatita de calcio (fig. 15·II·A). Esta cubierta extremadamente
dura permite las funciones de masticación y, junto con la dentina (tejido
B conjuntivo duro pero menos mineralizado), protege la cavidad pulpar
(que contiene nervios y vasos sanguíneos) y el canal radicular (fig. 30.1).
Los músculos de la mandíbula proporcionan la fuerza mecánica y el
Esmalte movimiento para que los dientes realicen sus funciones.
Dentina
B. Lengua
Cavidad
pulpar
La lengua sostiene firmemente y reposiciona el alimento durante la masti-
cación. La lengua contiene músculos esqueléticos intrínsecos (fibras que
Canal
radicular van longitudinal y verticalmente, y en un plano transversal de la lengua),
lo que permite que la lengua cambie de forma y músculos esqueléticos
extrínsecos que usa la lengua para cambiar de posición, tal como protruir y
moverse de lado a lado. La lengua contiene también papilas gustativas (v.
10·II·A) y glándulas serosas y mucosas. Sin embargo, estas glándulas no
secretan soluciones en la cantidad suficiente para hidratar de modo ade-
cuado el alimento sin saliva.
C. Glándulas salivales
Figura 30.1 Las glándulas salivales producen un líquido acuoso que lubrica la boca,
Clasificación y anatomía de los dientes. comienza la digestión del alimento y es protector. Los individuos producen
384
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Boca 385
normalmente 1,0 a 1,5 litros de saliva al día, la mayor parte de la cual es se-
Na+
Concentración de iones (mmol/l)
cretada por las glándulas sublinguales, submandibulares y parótidas. 150
1. Anatomía: las glándulas salivales comprenden numerosos lóbulos. 120
Cl –
Cada lóbulo contiene varios acinos, cada uno revestido con células
epiteliales (acinar) que se especializan en la síntesis y secreción de Na+
80
proteína y un líquido seroso. El líquido tiene una composición aniónica HCO3–
HCO3–
Cl –
que se asemeja al plasma. La secreción primaria drena desde una 40
vía acinosa un conducto intercalado hacia un conducto estriado K+
K+
más grande. Los conductos estriados a su vez, drenan líquido hacia 0
un conducto interlobular. Las células que revisten estos conductos 0 1 2 3 4 5 Plasma
modifican la composición iónica de la secreción primaria durante su Tasa de secreción (ml/min)
paso, que es ayudado por la contracción de células mioepiteliales.
Los epitelios acinar y ductal contienen también células mucosas que Figura 30.2
secretan mucina, una glucoproteína que da a la mucosa sus propie- Flujo salival y concentración de iones.
dades de lubricación. Las glándulas sublinguales y submandibulares
secretan una solución serosa y mucosa mixta, mientras que la glándula
parótida secreta principalmente líquido seroso.
APICAL BASOLATERAL
2. Secreción serosa: la saliva es siempre isotónica con respecto al
plasma (fig. 30.2), pero la secreción acinar primaria está próxima a Na+
ser isoosmótica. La secreción salival se facilita por los gradientes de
iones establecidos por la ATPasa de Na⫹-K⫹ basolateral (fig. 30.3). K+ K+
H2O + CO2
Na⫹, K⫹ y Cl⫺ se captan del plasma vía el intersticio y un cotrans-
portador de Na⫹-K⫹-2Cl⫺ basolateral, con K⫹ que pasa luego por la K+
membrana apical vía un canal de K⫹. El ion Cl⫺ es secretado hacia el
H+
lumen acinar por un cotransportador de Cl⫺-HCO3⫺. HCO3⫺ se genera HCO3–
de CO2 y H2O en una reacción catalizada por anhidrasa carbónica.
El H⫹ generado durante la formación de HCO3⫺ abandona después Cl– Na+
la célula a través de un intercambiador de Na⫹-H⫹ basolateral. La Na+
secreción de Cl⫺ y HCO3⫺ crea una diferencia de potencial transepi- 2 Cl–
telial que favorece el movimiento paracelular de Na⫹ hacia el lumen K+
acinar. H2O fluye transcelular y paracelularmente, impulsada por los
gradientes osmóticos creados por la secreción de iones y asistida por
acuaporinas y uniones estrechas permeables entre células acinares. Na+
3. Modificación ductal: las células intercaladas y estriadas del conducto

modifican la composición de la secreción primaria reabsorbiendo Na⫹
y Cl⫺, mientras secretan al mismo tiempo K⫹ y HCO3⫺. Los efectos Figura 30.3
de esta modificación son muy obvios en tasas de secreción salival Transporte iónico de células acinares.
bajas (fig. 30.2). No obstante, la capacidad de transporte de las cé- ATP ⫽ adenosin trifosfato.
lulas ductales es limitada, así que la composición salival se asemeja
cada vez más a la secreción primaria cuando aumentan las tasas
de secreción. Na⫹ se reabsorbe del lumen del conducto vía un canal
epitelial de Na⫹ (CENa) y un intercambiador de Na⫹-H⫹ localizado en
la membrana apical y luego es bombeado a través de la membrana
basolateral por la ATPasa de Na⫹-K⫹ (fig. 30.4). La reabsorción de Cl⫺
y la secreción de HCO3⫺ es realizada por un intercambiador apical de
Cl—HCO3⫺. Cl⫺ es transferido luego hacia el intersticio vía el canal
de Cl⫺ regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística
(CFTR). El HCO3⫺ secretado se deriva del plasma, entrando a las
células ductales vía un cotransportador de Na⫹-HCO3⫺. La secre-
ción apical de K⫹ podría tener que ver con un intercambiador apical
de H⫹-K⫹. Los epitelios ductales son relativamente impermeables
al agua debido a la falta de acuaporinas y, por lo tanto, la saliva se
vuelve hipotónica.
4. Proteínas: la saliva contiene bajas concentraciones de proteínas

protectoras y enzimas que son secretadas por células acinares, mu-
cosas y ductales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
386 30 Boca, esófago y estómago
a. Lisozima: la lisozima secretada tiene el potencial de perturbar

APICAL BASOLATERAL las paredes de células bacterianas.
Intercambiador de Na+-H+ + b. Lactoferrina: la lactoferrina es una proteína que se une al hierro

Na+ K
que puede inhibir el crecimiento microbiano.
Canal de K+
H+ c. Inmunoglobulina A: los constituyentes para inmunoglobulina A
Na+
Intercambiador son secretados en la saliva y son activos contra bacterias y virus.
de Cl–-HCO3–
Na+ K+ d. Proteínas ricas en prolina: las proteínas ricas en prolina ayu-
ATPasa de Na+- dan a la formación del esmalte de los dientes y poseen también
ENaC H+ propiedades antimicrobianas.
HCO3– e. Amilasa salival: la amilasa salival (conocida también como

Na+
Intercambiador ␣-amilasa o ptialina) comienza el proceso de digestión de car-
de Na+-H+ bohidratos, pero es desnaturalizada por el pH bajo en el estómago.
Cl– HCO3–
La amilasa es reintroducida luego hacia el tubo digestivo desde
el páncreas.
ATPasa de H+- Na+
Cotransportador f. Lipasa lingual: la lipasa lingual hidroliza lípidos y permanece
H+
de Na+-HCO3– activa en el tubo digestivo.
K+ Cl–
5. Regulación: el flujo salival es controlado por los sistemas nerviosos
Canal de parasimpático y simpático. Aunque la estimulación de cualquier in-
Cl– de CFTR
crementa las secreciones, el componente simpático es transitorio y
H2O produce secreciones de volumen más bajo que el sistema parasim-
pático, el cual es mediado por los núcleos salivales localizados en
la médula. El flujo salival es incrementado por el olor, sabor, presión
Figura 30.4
mecánica en la boca y varios reflejos (p. ej., condicionamiento clásico),
Transporte iónico de células intercaladas
y estriadas. ATP ⫽ adenosin trifosfato;
en tanto que es reducido por el estrés, deshidratación y durante el
CFTR ⫽ regulador de conductancia sueño. Además del flujo salival, la estimulación neural incrementa
transmembrana de fibrosis quística; el flujo sanguíneo, la contracción de células mioepiteliales y el creci-
CENa ⫽ canal epitelial de sodio. miento y desarrollo de la glándula. Las glándulas submandibulares
y sublinguales están inervadas por los nervios facial (nervio craneal
[NC] VII) y lingual a través del ganglio submandibular (fig. 30.5),
mientras que los nervios simpáticos que emanan de T1-T3 forman
sinapsis a través del ganglio cervical superior. La glándula parótida
Ganglio ótico
tiene inervación simpática similar, pero, en términos de innervación
parasimpática, el nervio glosofaríngeo (NC X) forma sinapsis a través
CN VII
CN IX del ganglio ótico y viaja a lo largo del nervio auriculotemporal en vez de
involucrar al NC VII (fig. 30.5). Los nervios parasimpáticos liberan
acetilcolina (ACh), que se une a los receptores muscarínicos (M3)
actuando vía la trayectoria de señalización de trifosfato de inositol
Glándula (IP3) (v. 1·VII·B·3). Los nervios simpáticos liberan norepinefrina, que
parótida se une a los receptores alfa y beta adrenérgicos que actúan vía las
Ganglio trayectorias de señalización de IP3 y monofosfato de adenosina cíclico,
submandibular respectivamente (v. 1·VII·B·2).
Glándula Glándula
III. ESÓFAGO
sublingual submandibular
La orofarínge y el esófago llevan el contenido dietético y las secreciones
Figura 30.5
bucales de la parte posterior de la cavidad bucal al estómago.
Innervación neural de glándulas salivales.
NC ⫽ nervio craneal. A. Deglución
El acto de deglutir es un acto coordinado en el que intervienen muchas
estructuras. La deglución es en gran parte iniciado de modo voluntario,
pero se vuelve involuntaria una vez iniciada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Esófago 387
Aplicación clínica 30.1: síndrome de Sjögren
Ciertos trastornos causan sequedad de la cavidad bucal (xerostomía), uno de los

cuales es el trastorno autoinmune denominado síndrome de Sjögren. Además de
la xerostomía, estos pacientes manifiestan una sensación de ardor en la boca y
garganta, dificultad para deglutir el alimento, mayor incidencia de caries dental
y ciertas cuestiones del habla. La fisiopatología del trastorno gira en torno a la
capacidad de transportar iones y agua vía intercambiadores de Cl⫺-HCO3⫺ y
poros de acuporina 5 después de la estimulación colinérgica para producir saliva
adecuada. En pacientes con menos afectación grave, los estimulantes de la saliva
se pueden usar para incrementar las secreciones salivales y funcionan para evitar
la sequedad y agrietamiento de las membranas mucosas.
Xerostomía en el síndrome
de Sjögren.
1. Regulación: el control de la deglución es un proceso parasimpático

que requiere retroalimentación aferente hacia el centro de deglución
seguido de respuestas eferentes a través de otros núcleos, que inclu-
yen el núcleo ambiguo y el núcleo motor dorsal. Este sistema de
control permite que el músculo se contraiga de una manera proximal
y se coordina con otras funciones fisiológicas, tal como la respiración
y el habla, que no ocurren de modo concurrente. Los componentes
1 Paladar duro
involuntarios de la deglución se muestran en la fig. 30.6
Paladar blando
2. Fisiopatología: la disfagia es la dificultad de deglutir. Los proble-
mas con la deglución pueden clasificarse en dos orígenes amplios: Alimento
1) mecánico tal como desde la protrusión del estómago después
Epiglotis
del diafragma (hernia hiatal) y 2) funcional tal como la incapacidad
para coordinar la secuencia de eventos durante la deglución vistos
después de un accidente cerebrovascular. Una persona con disfagia Tráquea
no sólo tiene dificultad para deglutir alimento sólido, sino también
podría tener dificultad para deglutir líquidos. Una esofagoscopia o 2 La lengua forza el
estudio de deglución de bario se puede usar para evaluar la deglución alimento hacia atrás
y el grado de disfagia presente. La disfagia podría requerir una dieta e inicia un reflejo de
deglución
optativa y posicionamiento adecuado de la cabeza al comer o beber,
mientras que la disfagia grave podría requerir un tubo nasogástrico El paladar blando es
para entregar los nutrientes directamente al estómago. accionado hacia arriba
para cerrar el acceso
a la nasofaringe
B. Peristalsis esofágica
Una vez que el alimento ha pasado el esfínter esofágico superior (EES),
se realiza más movimiento mediante una serie de contracciones mus- 3 La laringe y el hueso
culares coordinadas y relajaciones conocida como peristalsis. Imagine hioides se mueven
esto como proporcionar una sola «ola» que se sostiene por medio de es- hacia arriba, y la epi-
tas contracciones en la que un surfista (o el alimento) viaja hacia la orilla glotis cierra el acceso
a la laringe
(o al estómago). Estos movimientos coordinados envían la onda de pre-
sión positiva hacia el esófago hasta que alcanza el esfínter esofágico El esfínter esofágico
inferior (EEI) y el estómago. El EEI está constreñido tónicamente, pero, superior se relaja, per-
mitiendo que el bolo
cuando la ola alcanza el esfínter, éste se relaja y permite que el alimento entre al esófago
entre al estómago. Los cambios en el tono del esfínter son mediados
por ACh, óxido nitroso (ON) y el péptido intestinal vasoactivo (PIV).
El alimento pasa por el esófago en unos 6 a 10 segundos. Si la primera
onda de presión no se lleva el alimento (peristalsis primaria), podrían Figura 30.6
iniciarse ondas repetitivas (peristalsis secundaria). Estas ondas pe- Reflejo de deglución.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ristálticas secundarias tienen que ver con el músculo liso esofágico. La

A musculatura esofágica es única en que el primer tercio del esófago es en
gran parte músculo esquelético y los dos tercios finales son en gran parte
músculo liso (fig. 30.7). La diferencia en el tipo de músculo se extiende
también a los esfínteres, en donde el EES es músculo esquelético y el
EEI es músculo liso.
La peristalsis genera
B una onda de presión IV. ESTÓMAGO
que migra hacia el
Comienza la esófago y empuja el
Esfínter alimento adelante
esofágico deglución El estómago realiza varias funciones fisiológicas importantes: aceptar y al-
de él
superior macenar alimento, mezclarlo con las secreciones, digerirlo y entregarlo al
intestino delgado en incrementos programados. El fondo, cuerpo y antro
comprenden las tres áreas anatómicas del estómago (fig. 30.8). En términos
estriado
Músculo
Tiempo de motilidad, la mitad superior acepta alimento del esófago y la mitad inferior
mezcla y entrega alimento al intestino delgado.
Manó-
metro A. Acomodación
La función primaria de la mitad superior del estómago es acomodar el
Músculo
alimento del esófago. Durante la deglución, el EEI se relaja y permite

liso
que el alimento se mueva de un área de mayor presión en el esófago

a un área de menor presión en el estómago. El estómago debe ser
Esfínter
esofágico preparado para este bolo. Esto se realiza relajando la porción superior
inferior del estómago, que normalmente está contraída. A esta relajación se le
denomina relajación receptiva y es mediada por ON y PIV. El nervio vago
Estómago El esfínter se relaja coordina esta relajación en respuesta a la estimulación aferente vagal
para permitir que
el alimento entre
y, por lo tanto, se denomina reflejo vagovagal. El estómago promedio
al estómago puede acomodar ⬃1,5 l de alimento.
B. Mezclado
Figura 30.7 El mezclado mecánico y la trituración de alimento ocurren en la mitad
La peristalsis genera una onda de presión inferior del estómago. La contracción mecánica del estómago ocurre en
en un manómetro que migra por el fases mediadas por ondas lentas (o ritmos eléctricos basales).
esófago y empuja el alimento delante de
ella. 1. Ondas lentas: las ondas lentas son generadas por células intersti-
ciales de Cajal (CIC) a una tasa de 3 a 5 ciclos/min y se propagan
hacia el píloro. Estas señales eléctricas no necesariamente desen-
Fundus
Esfínter
Aplicación clínica 30.2: acalasia y enfermedad de
esofágico reflujo gastroesofágico
inferior
Esfínter
pilórico Cuerpo La patología del esfínter esofágico inferior (EEI) puede tener que ver con
la contracción sin relajación o contracción incompleta. En la acalasia, el
Células
marcapasos
EEI no se relaja debido a la pérdida de neuronas que contienen óxido
Antro nítrico y péptido intestinal vasoactivo. Otras neuronas pueden intervenir
también a medida que avanza la enfermedad. Así, el contenido dietético
es retenido justo antes del EEI y puede originar dilatación del esófago.
Duodeno En la enfermedad de reflujo gastroesofágico, el contenido gástrico
El marcapasos inicia un potencial de entra al esófago por el EEI debido a que el esfínter proporciona una
acción que impulsa las ondas de contrac- barrera incompleta. Esto se exacerba durante los tiempos cuando el
ción por el estómago, mezclando y tritu-
rando su contenido EEI se relaja brevemente tal como durante el eructo. Aunque cierto
reflujo gástrico es normal y se resuelve por peristalsis secundaria, H⫹ y
enzimas del líquido gástrico pueden dañar el esófago, causando acidez
Figura 30.8 gástrica. Si la exposición es crónica, puede ocurrir daño endotelial y
Estructura del estómago y células remodelación esofágica.
marcapasos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Estómago 389
cadenan una contracción muscular correspondiente cuando son in-

Los potenciales de
hibidas por la norepinefrina. Un umbral relacionado con la amplitud 2 acción son media-
de voltaje y la duración se alcanza en condiciones normales y una dos por los cana-
mayor frecuencia cuando se estimula mediante ACh. Esto ocurre Despolarización les del Ca2+ depen-
1 lenta de la dientes del voltaje
cuando el potencial de membrana se despolariza (Vm), abriendo los membrana
canales del Ca2⫹ confinados por voltaje y causando picos. Cuando
se incrementa la concentración de Ca2⫹, esto abre los canales de
K⫹ dependientes de Ca2⫹, que a su vez, hiperpolariza Vm debido al
0 mV
eflujo de K⫹. La disminución de Vm cierra finalmente los canales de
Ca2⫹ confinados por voltaje. Esto atenúa la salida de K⫹ y Vm una Vth
vez más comienza a subir (fig. 30.9). Estos picos pueden eclipsar
el umbral para inducir contracciones musculares. La norepinefrina
liberada por neuronas simpáticas inhibe estos picos y Vm global, y
son estimulados por el alargamiento mecánico y la ACh liberada por
neuronas parasimpáticas y entéricas.
El influjo de Ca2+ ac-
3 tiva los canales de
2. Contracciones musculares: las contracciones musculares inducidas K+ dependientes de
por ondas lentas se propagan de las células intersticiales de cajal Ca2+ y la membrana
(CIC) al píloro. De manera interesante, esta onda de presión inducida se hiperpolariza
por contracción finalmente pasa al bolo alimenticio (es decir, la onda
Disminuyen los niveles
de presión se mueve más rápido que el alimento que está moviendo) 4 de Ca2+ intracelular, se
y, por lo tanto, comienza a empujar al alimento en ambas direcciones. cierran los canales de
Esto da como resultado una pequeña cantidad de alimento que en- K+ y se despolariza la
membrana
tra al duodeno y la mayor parte del alimento es empujado de regreso
hacia la parte media del estómago. Este breve movimiento, denomi-
nado retropulsión, permite mejor mezcla del alimento y desintegra- Figura 30.9
ción mecánica. Mecanismo del desarrollo de onda lenta.
Vth ⫽ umbral de voltaje para formación de
C. Secreciones potencial de acción.
Las secreciones gástricas se derivan de invaginaciones gástricas llama-

das pozos. Los pozos están revestidos con muchos diferentes tipos de
células secretoras (fig. 30.10). Las células mucosas del cuello dentro de Célula
Lumen del estómago
los pozos gástricos secretan mucosa, lo cual es vital para la función de epitelial
barrera protectora del revestimiento gástrico en proteger al estómago
del ácido gástrico y la pepsina. Las células principales producen lipasa
gástrica y pepsinógeno, que es la forma inactiva de la pepsina y las cé-
lulas parietales (conocidas también como células oxiníticas) secretan
H⫹ y factor intrínseco (ambos tipos de células se describen con más
detalle a continuación). Las células G y D son células endocrinas que
secretan gastrina y somatostatina, respectivamente (tabla 29.2). Existen
Célula
diferencias regionales en el número de tipos de células que revisten
mucosa
un pozo gástrico. Los pozos cerca de los esfínteres esofágico inferior cervical
y pilórico contienen más células que producen más de las secreciones
protectoras, tal como moco y HCO3⫺, mientras que los pozos en el resto Cuello
del estómago contienen más de las células secretoras que producen más Célula G
de las secreciones digestivas, tal como H⫹ y pepsinógeno.
1. Mecanismo de secreción de ion hidrógeno: la acidificación del Célula D
lumen gástrico se realiza mediante el transporte de H⫹ a través de la
membrana apical por ATPasa de H⫹-K⫹ (bomba de H⫹). Los intercam-
biadores de Cl—-HCO3⫺ en la membrana basolateral intercambian Cl⫺
Célula
por HCO3⫺. Cl⫺ sale entonces de la célula parietal por la membrana principal Base
apical vía los canales de Cl⫺ (fig. 30.11). Esto deja a H⫹ y Cl⫺ en el
espacio luminal del pozo gástrico, y estos iones pueden combinarse
para formar ácido clorhídrico (HCl). El espacio intersticial se vuelve
ligeramente básico en el proceso de secretar H⫹ debido a la adición Célula parietal
del ion HCO3⫺, conocido como «marea alcalina». Esta marea alcalina
podría ayudar a proteger células adyacentes contra el cambio de pH
grande mediado por células parietales. Figura 30.10
Células del pozo gástrico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
APICAL BASOLATERAL
2. Regulación: el control de secreciones gástricas depende de la fase
de digestión (v. 29·V).
K+
a. Fase cefálica: la fase cefálica explica ⬃40% de las secreciones
Canal de K+
gástricas por medio de las acciones del nervio vago en las células
K+
ATPasa de parietales, células parecidas a enterocromatines (células CPE)
H+-K+ y células G. La ACh derivada vagalmente estimula la producción
ATPasa de
Na+-K+ CO2 + H2O Na+ de H⫹ por células parietales directamente. El nervio vago libera
K+ CA también ACh para iniciar la producción de H⫹ por estimulación
K+ de células CPE para producir histamina y de células G para pro-
H+ H+ ducir gastrina. El péptido liberador de gastrina interviene también
HCO3– en la estimulación de células parietales y CPE (fig. 30.12). ACh
Cl– estimula también la secreción de moco para proteger el reves-
timiento del estómago del H⫹. Esta entrada neural permite que
Cl– Cl– Cl– las secreciones gástricas sean activadas en la preparación para
Canal de Cl– Intercambiador la entrada de alimento al estómago.
de Cl–-HCO3–
b. Fase gástrica: la fase gástrica explica ⬃50% de las secreciones
gástricas. Esto ocurre principalmente vía una retroalimentación
Figura 30.11 bifurcada: 1) directamente a través de los aferentes vagales, que
Mecanismos de secreción de H⫹. luego permite que el nervio vago medie la respuesta (reflejo
vagovagal) y 2) vía reflejos entéricos locales. La distensión es al
CA ⫽ anhidrasa carbónica.
parecer el estimulante principal que actúa vía aferentes vagales
y reflejos locales. Además de la distensión, proteínas, péptidos
y, en particular, los aminoácidos estimulan además a las células
G para liberar gastrina. La retroalimentación negativa de esta
fase es proporcionada por estimulación de H⫹ de células D para
producir somatostatina, que inhibe células parietales y células G
y, por lo tanto, disminuye H⫹ y secreciones de gastrina.
c. Fase intestinal: la fase intestinal explica ⬃10% de las secreciones
Nervio vago
gástricas. La digestión del quimo (alimento posterior al estómago
y mezcla de secreción), en particular la digestión de proteínas,
continúa para estimular directamente a las células G intestinales
y para estimular también las células G gástricas vía proteínas y
Célula G Célula aminoácidos en la circulación portal. La retroalimentación negativa
CPE
en la fase intestinal es proporcionada por la distensión abdominal,
que libera péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, el cual,
a su vez, inhibe a las células parietales.
Acetil-
Gastrina Histamina
colina 3. Control de secreciones de iones hidrógeno: el control de la pro-
ATPasa de
ducción de H⫹ implica a las trayectorias neurales directas e indirectas.
H+-K+ La vía parietal directa conlleva la liberación de ACh por el nervio vago
para estimular a los receptores M3 y el enlace de gastrina a los recep-
K+ Célula parietal tores de colecistocinina tipo B (CCKB). En contraste, la estimulación
H+
directa tiene que ver con la liberación de histamina de las células CPE,
que se unen a los receptores de H2 en la célula parietal. Las células
CPE son estimuladas por ACh y gastrina. Tanto somatostatina como
las prostaglandinas disminuyen la producción de H⫹ vía enlace con
sus propios receptores de la superficie celular en la célula parietal.
Prostaglandinas Somatostatina
A pesar de estos múltiples agonistas y antagonistas, hay dos vías
de señalización comunes para regular la ATPasa de H⫹-K⫹. Primero,
gastrina y ACh actúan vía la ruta de señalización de IP3 (v. 1·VII·B·3).
Segundo, histamina, somatostatina y prostaglandinas actúan vía la
Célula D
ruta de señalización de AMPc (v. 1·VII·B·2). La histamina incrementa
AMPc y la somatostatina y prostaglandinas disminuyen AMPc. Estas
trayectorias múltiples y la estimulación indirecta versus directa per-
Figura 30.12 miten la sintonización fina de la regulación de la ATPasa de H⫹-K⫹ y,
Control de liberación de histamina.
por lo tanto, la cantidad de H⫹ en el lumen gástrico. El aumento de
ATP ⫽ adenosin trifosfato; CPE ⫽ célula
parecida a enterocromatines. estas trayectorias para secretar mayor cantidad de H⫹ que cualquier
otra vía sola se denomina potenciación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 30.3: úlcera péptica
En la úlcera péptica, se forman úlceras, o pequeñas roturas en la

superficie mucosa del estómago o el duodeno. Las úlceras pueden
romper una capa del revestimiento del estómago o penetrar todo el
revestimiento como en la figura. La bacteria Helicobacter pylori y los
fármacos antiinflamatorios no esteroides son responsables de la mayoría
de las úlceras.1 El tratamiento conlleva erradicar H. pylori y disminuir
las secreciones de H⫹ (usando un inhibidor de ATPasa de H⫹-K⫹) para
permitir que sane el área ulcerada.
Úlcera perforada
Úlcera péptica.
4. Efecto de la tasa de secreción: similar a la secreción de las glándu- 200

las salivales, la concentración de constituyentes de secreción es una
Cl –
Na+
función de la tasa secretora (fig. 30.13). A medida que se incrementa 150 H+
la tasa de flujo, aumenta la concentración de H⫹, K⫹ y Cl⫺ y Na⫹
disminuye en las secreciones parietales.
Cl –
100
D. Digestión
50
El pH bajo del contenido gástrico ayuda a desnaturalizar y descomponer
H+
K+
K+
las proteínas. La descomposición es asistida por la enzima proteolítica 0 Na+
pepsina, la cual es secretada en forma inactiva (pepsinógeno) por las 0 1 2 3 Plasma
células principales y convertida a pepsina por el pH bajo. La pepsina es Tasa de secreción (ml/min)
una endopeptidasa que rompe los aminoácidos aromáticos y tiene un
pH óptimo entre 1 y 3. La pepsina se desactiva en el duodeno una vez
Figura 30.13
que el pH se incrementa hacia el intervalo neutro. La lipasa gástrica tiene
Tasa de secreción gástrica y
también un pH bajo óptimo (3-6), y actúa principalmente en enlaces de concentración de iones.
éster para formar ácidos grasos y productos de diglicéridos.
1
INFO
Para más explicación del tratamiento farmacológico de la enferme-
LINK
dad de úlcera péptica, v. LIR Farmacología, 5e, pp. 329-335.
• La boca reduce el alimento a un tamaño óptimo y lo mezcla • El estómago tiene tres funciones de motilidad primarias:
con secreciones de tres glándulas salivales: sublingual, acomodación por medio de relajación receptora, mezclado
submandibular y parótida. vía contracciones iniciadas por una onda lenta y retropul-
• Las secreciones salivales son controladas por los sistemas sión, y vaciado gástrico.
nerviosos simpático y parasimpático y conllevan un proceso • Las secreciones gástricas incluyen iones y agua, mucosa
de dos pasos: primero, Cl⫺, Na⫹ y agua son transportados de las células mucosas del cuello, pepsinógeno de las
hacia el lumen del conducto. Segundo, las células ductales células principales, y factor intrínseco y H⫹ de células
modifican este líquido reabsorbiendo Na⫹ y Cl⫺ y secretan- parietales.
do K⫹ y HCO3⫺. • La regulación de la secreción de H⫹ ocurre el nivel de
• El esófago transporta alimento de la boca al estómago. ATPasa de H⫹-K⫹. La acetilcolina de los nervios, gastrina
La deglución es un acto consciente que mueve el alimento de las células G e histamina de las células parecidas a
desde la boca por el esfínter esofágico superior. La peris- enterocromafín incrementan la secreción, y somatostatina
talsis esofágica impulsa luego el alimento hacia el esófago de las células D y prostaglandinas disminuyen la
adelante de una onda de presión inducida por contracción. secreción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Intestino delgado
31 e intestino grueso
Duodeno
I. GENERALIDADES
Yeyuno
Colon Colon En la parte superior del tubo digestivo (GI), los alimentos se licuan y redu-
transverso descen- cen de tamaño, pero son absorbidos. El intestino delgado es el lugar donde
dente
Colon los nutrientes empiezan a ser separados con meticulosidad. Para facilitar
ascendente esta absorción, los carbohidratos, los lípidos y las proteínas complejos son
Recto descompuestos químicamente en formas más simples para poder transpor-
Ano tarlos. La absorción requiere un transporte de enterocitos (células del epitelio
intestinal que se ocupan de la absorción) a través de las membranas apical
Figura 31.1 y basolateral. No sólo se absorben macronutrientes (carbohidratos, lípidos,
Intestinos. proteínas y agua), sino también iones, vitaminas y minerales. Una vez que
ya fueron extraídos los elementos necesarios, el resto requiere que lo elimine
el organismo. El colon distal, recto y ano intervienen en los movimientos in-
testinales, lo cual requiere tanto componentes voluntarios como involuntarios
para eliminar los desechos (fig. 31.1).
II. INTESTINO DELGADO
El intestino delgado es la parte más larga del tubo digestivo: casi 6 m. Está
dividido en tres segmentos funcionales: duodeno (la primera, ⬃0,3 m), ye-
yuno (la siguiente, ⬃2,3 m) e íleon (parte final, ⬃3,4 m). La mayor parte
de la absorción de macronutrientes, vitaminas y minerales se realiza en el
intestino delgado. La absorción de los nutrientes liberados por el proceso
digestivo es propiciada por el incremento de la superficie del epitelio mediante
las vellosidades (10 veces) y las microvellosidades (20 veces) (fig. 31.2).
Microvellosidades
A. Motilidad y mezcla
Además de impulsar el quimo a lo largo del intestino mediante la peris-
talsis, la motilidad intestinal posibilita que se mezclen enzimas y otras
Vellosidades secreciones procedentes del páncreas y la vesícula (el control y la re-
gulación de estas secreciones se trata en el cap. 32). La segmenta-
ción es el movimiento de la mezcla para un lado y otro en el intestino
delgado entre segmentos adyacentes. Al igual que en el estómago, las
contracciones del músculo liso inician con ondas lentas. Éstas son más
frecuentes (⬃12 ondas/min) en el intestino delgado que en el estómago,
y el sistema nervioso parasimpático aumenta la velocidad y el sistema
nervioso simpático la disminuye. Para ayudar a eliminar el contenido
residual durante el periodo de ayuno hay contracciones adicionales regu-
Figura 31.2
Vellosidades y microvellosidades. ladas por la motilina, a las que se les conoce como controles motores
392
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Intestino delgado 393
migratorios (CMM), los cuales inician en el estómago y continúan en el

Oligómeros de glucosa Maltosa
intestino delgado a intervalos de 60-120 por minuto. Los CMM depuran
el intestino delgado hasta no dejarlo limpio. El comer desestabiliza estos
complejos para favorecer la peristalsis y la segmentación. Glucosa
enlace 1,4 ␣ Maltotriosa
B. Secreciones intestinales
Entre estas secreciones están tanto las soluciones acuosas como el Amilosa
moco. El moco es importante para lubricar el quimo a fin de proteger al
intestino de modo que las contracciones peristálticas impulsen mejor Amilasa
al quimo. Además, una cierta cantidad de células endocrinas del intesti-
no secretan las hormonas colecistocinina (CCK), secretina y péptido
insulinotrópico dependiente de glucosa.
Amilopectina
C. Digestión y absorción de carbohidratos
Enlace enlace 1,6 ␣
Los carbohidratos proporcionan un sustrato energético sustancial para 1,4 ␣
el metabolismo (⬃4 kcal/g). Estos compuestos entran en varias formas Maltosa
dextrina límite ␣
(p. ej., almidón, fibra de la dieta, disacáridos y monosacáridos), pero
tienen que ser descompuestos en monosacáridos antes de que puedan
ser transportados por el lumen intestinal. Figura 31.3
Digestión de carbohidratos.
1. Almidón: se clasifica en almidón de cadena lineal (amilosa) o cadena
ramificada (amilopectina). Los enlaces de glucosa que están en la
configuración lineal son enlaces ␣1,4, en tanto que los de la confi-
guración ramificada son ␣1,6. La amilasa pancreática descompone
los enlaces ␣1,4. Los productos de la reacción de la amilasa son
maltosa, maltotriosa, oligómeros de glucosa y dextrina de límite ␣ (fig.
31.3). Estos productos son una reducción de almidón de dimensiones
Tabla 31.1 Clasificaciones de la fibra
sustanciales y posteriormente son digeridos por la dioligosacaridasa
procedente de la dieta
y la oligosacaridasa.
Tipos Solubilidad
2. Fibra de la dieta: la fibra se puede dividir en la variedades soluble
(p. ej., pectina) e insoluble (p. ej., celulosa) (tabla 31.1). La fibra Celulosa Insoluble
procedente de la dieta contiene enlaces que las enzimas del cuerpo
Hemicelulosa Insoluble
humano no pueden romper en el intestino delgado. Por ejemplo, la
celulosa contiene enlaces de glucosa lineales ␤1,4 y las amilasas Lignina Insoluble
salivales y pancreáticas sólo descomponen los enlaces ␣1,4 de glu- Gomas Soluble
cosa. Puesto que la fibra de la dieta no se puede digerir en forma Pectinas Soluble
adecuada, estos carbohidratos no se pueden absorber y por eso sirven
para aumentar el volumen de las heces. Este volumen incrementado
proporciona algunos beneficios, como mayor motilidad intestinal y
Tabla 31.2 Disacaridasas enlazadas a la
mayor frecuencia de defecación. membrana
3. Disacáridos y oligosacáridos: los disacáridos se derivan de la Enzima Sustrato(s) Producto(s)
descomposición del almidón de fuentes directas de la dieta (p. ej.,
sacarosa y lactosa). La amilasa actúa en el lumen del intestino, en Glucoami- Maltosa y Glucosa
tanto que los disacáridos y los oligosacáridos son descompuestos lasa maltotriosa
en monosacáridos por las disacaridasas unidas a la membrana. Las Isomaltasa Dextrinas Glucosa
disacaridasas son específicas para un sustrato, tal como la lactasa, o ␣-límite,
bien, trabajan en varios sustratos, como la sacarasa e isomaltasa para maltosa y
maltotriosa
obtener productos de monosacáridos (tabla 31.2). Estar unido a la
membrana permite una vinculación estrecha entre productos enzi- Lactasa Lactosa Glucosa y
galactosa
máticos y transportadores de absorción. Por ejemplo, la descom-
posición de la lactosa en glucosa y galactosa es facilitada por la lac- Lactasa Maltosa, Glucosa y
maltotriosa fructosa
tasa, la cual se localiza cerca a cotransportadores (SGLT1) de la y sacarosa
absorción de los productos (fig. 31-4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
394 31 Intestino delgado e intestino grueso
Lactosa
Aplicación clínica 31.1: intolerancia a la lactosa
Lactasa El consumo de lactosa procedente de la dieta puede exceder la capacidad

Glucosa Galactosa
de la lactasa que hay en el intestino delgado. Entonces, los microbios
2 Na+ 2 Na+ intestinales descomponen el exceso de lactosa que no es absorbida más
abajo del tubo digestivo, lo cual causa síntomas como diarrea, meteo-
SGLT1 SGLT1 rismo y cólicos. Algunas personas nacen con bajas concentraciones de
lactasa y hay también una disminución gradual de expresión de lactasa
Citosol a lo largo de la vida, de tal modo que una persona tiene concentraciones
más altas en los primeros años de la vida y concentraciones más bajas
posteriormente. Los individuos con trastornos como enfermedad infla-
Figura 31.4
Relación entre disacaridasa y matoria de los intestinos están en especial propensos a la intolerancia
transportadores apicales. a la lactosa debido a la inflamación del intestino delgado. La capacidad
SGLT1 ⫽ Transportador 1 de glucosa para digerir o absorber lactosa se mide administrando 100 g de lactosa
dependiente de sodio. por vía oral y luego extrayendo sangre cada 30 min durante 2 h. Los
que padecen intolerancia a la lactosa muestran un aumento mínimo de
glucosa en sangre (⬍29 mg/dl) porque la lactasa no formó cantidades
suficientes de glucosa y galactosa para ser absorbidas.
4. Monosacáridos: los monosacáridos, como la glucosa, fructosa y

galactosa, son transportados a través de la membrana apical y la
membrana basolateral de los enterocitos del intestino delgado. Puesto
que los monosacáridos son hidrófilos, se necesitan transportadores
para pasar a estos nutrientes a través de estas membranas.
a. Transporte de la membrana apical: el SGLT1, un cotransportador

de Na⫹-glucosa, transporta a la glucosa y la galactosa a través de
la membrana apical. La Na⫹-K⫹ ATPasa proporciona ambiente
bajo en Na⫹ dentro del enterocito para permitir que el Na⫹ sea
usado como una fuerza que impulse el movimiento de la glucosa
a través de la membrana apical. La fructosa es transportada por
GLUT5 (transportador de glucosa) como se ilustra en la fig. 31.5.
BORDE EN CEPILLO BASOLATERAL
b. Transporte de la membrana basolateral: los transportadores
Na+ GLUT2 y GLUT5 facilitan el transporte de los monosacáridos a
SGLT1
Glucosa través de la membrana basolateral desde el interior del enterocito
Na+
al intersticio. El GLUT2 transporta tanto glucosa como galactosa y
Galactosa GLUT5 transporta fructosa a través de la membrana basolateral.
SGLT1 K+
Na+ Estos nutrientes luego se difunden en la circulación portal para
ser llevados al hígado.
Fructosa GLUT5 GLUT2
D. Digestión y absorción de proteínas
Las proteínas también se utilizan para producir energía (⬃4 kcal/g),
El GLUT5 y GLUT2 transporta mono-
sacáridos hacia abajo de sus respec- pero luego de comer, las proteínas se utilizan principalmente como uni-
tivos gradientes de concentración dades de construcción para reensamblarlas dentro de otras proteínas.
La digestión de proteínas inicia en el estómago con ayuda de la acción
de la pepsina y continúa luego por la acción de otras varias proteasas
Figura 31.5 secretadas en el intestino delgado.
Transporte de monosacáridos apical y
basolateral. ATP ⫽ adenosin trifosfato; 1. Proteasas luminales: una pequeña cantidad de proteínas y péptidos
GLUT2 y 5 ⫽ miembros de la familia es absorbida vía fagocitosis a través de la membrana apical de los
de transportadores de glucosa;
SGLT1 ⫽ transportador 1 de glucosa
enterocitos y células inmunitarias especializadas de la mucosa o
dependiente de sodio. células M. No obstante, la mayor parte de las proteínas se descom-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pone en aminoácidos y oligopéptidos para facilitar la absorción. Los

Proteínas
productos finales de las endopeptidasas (tripsina, quimotripsina y
elastasa) son oligopéptidos, péptidos con seis o menos aminoácidos Quimotripsina
de longitud. Las exopeptidasas (carboxipeptidasa A y B) separan Tripsina
Elastasa
los aminoácidos de los oligopéptidos (fig. 31.6). Se supone que estas
acciones en el lumen transforman alrededor de ⬃70% de proteínas en Oligopéptidos Oligopéptidos
oligopéptidos y ⬃30% en aminoácidos. neutrales básicos
2. Peptidasas apicales: también se les conoce como peptidasas del Carboxi- Carboxi-
peptidasa peptidasa
borde en cepillo descomponen pequeños péptidos y oligopéptidos A B
en aminoácidos individuales.
Aminoácidos Péptidos Aminoácidos
neutrales cortos básicos
3. Transporte apical de dipéptidos, tripéptidos y aminoácidos: los
aminoácidos se transportan a través de la membrana apical mediante
diferentes clases de cotransportadores. Los dipéptidos y los tripépti- Figura 31.6
dos se transportan a través de la membrana apical por medio de un Digestión de proteínas y de péptidos.
cotransportador H⫹-oligopéptido (PepT1). Luego, las peptidasas
citosólicas descomponen a dipéptidos y tripéptidos en aminoácidos
individuales.
4. Transporte basolateral de aminoácidos: los aminoácidos individua- APICAL BASOLATERAL

les atraviesan la membrana basolateral sin necesidad de cotransporte.
Una gran variedad de transportadores de aminoácidos se localizan Na+ Na+
en la membrana basolateral y proporcionan especificidad (fig. 31.6). NHE
H+
K+
E. Digestión y absorción de lípidos Na+
Las grasas son más densas desde el punto de vista calórico (⬃9 kcal/g) Aminoácidos
que los carbohidratos y las proteínas, y son un sustrato energético sus- H+
tancial para el metabolismo. La absorción de lípidos no requiere la misma PepT1 AA
maquinaria de transporte porque los lípidos son hidrófobos y se pueden
difundir a través de la membrana apical. Los lípidos tienen que ser solubi-
lizados para que se mezclen en forma adecuada con las enzimas. La di- Dipéptidos y tripéptidos
gestión de los lípidos empieza en la boca y el estómago con la lipasa Cada clase de aminoácidos tiene un
lingual y lipasa gástrica, aunque la mayor parte se efectúa en el intesti- grupo distinto de transportadores
no delgado. Para ayudar con la digestión, las sales biliares del hígado
rodean y emulsionan los lípidos de tal manera que la lipasa y la colipasa
interactúan con el lípido. La lipasa pancreática es la enzima activa que Figura 31.7
digiere los triglicéridos y los transforma en ácidos grasos y monoacilgli- Transportadores de aminoácidos (AA)
ceroles. Las funciones de la colipasa es colocar y estabilizar la lipasa y de dipéptidos y tripéptidos.
NHE ⫽ intercambiador de Na⫹-H⫹;
PepT1 ⫽ cotransportador de H⫹-
oligopéptido.
Aplicación clínica 31.2: enfermedad de Hartnup
Este padecimiento es un trastorno autosómico recesivo del transporte de

aminoácidos neutros en el sistema digestivo y en el renal. El transporta-
dor específico afectado es un cotransportador de Na⫹-aminoácido de la
membrana apical (gen SLC6A19). Estos trastornos inherentes causan
deficiencias de aminoácidos, pero es posible que los otros modos de
absorción de proteínas (es decir, PepT1 y fagocitosis) regulen en parte
este defecto en el transporte porque algunos aminoácidos neutros se
pueden absorber por estas rutas. Las deficiencias en los aminoácidos
neutros como el triptófano pueden ocasionar problemas de disponibili-
dad de niacina porque ésta surge del metabolismo del triptófano. Esta
situación da como resultado síntomas como lesiones en la piel y mani-
festaciones neurológicas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
pancreática. Las lipasas no digieren fosfolípidos ni colesterol, sino que

A Triglicérido requieren otras enzimas pancreáticas. Los ésteres del colesterol prove-
nientes de la dieta son transformados en colesterol y ácidos grasos por
lipasas medio de la esterasa de colesterol (hidrolasa del éster carboxilo) como
se ilustra en la fig. 31.8. La fosfolipasa A2 descompone los fosfolípidos
Ácido graso y los transforma en ácidos grasos y lisolecitina.
Monoglicérido
Ácido graso
1. Ácidos grasos libres: la longitud del ácido graso (larga, intermedia
o corta) determina la velocidad de absorción y asimilación. Esta dis-
B Éster de colesterol tinción en la longitud se relaciona en parte con la solubilidad: cuanto
más largo es el ácido graso menos soluble es en un ambiente acuoso.
hidrolasa de
éster
de colesterol a. Ácidos grasos de cadena larga: estos ácidos están concentrados
en las micelas del lumen del intestino delgado. Los lípidos forman
Colesterol Ácido graso a menudo micelas, en las cuales las porciones se dirigen hacia
afuera hacia el agua y las partes hidrófobas hacia el centro. Ésta
es una conformación estable en ambientes acuosos y posibilita que
C Fosfolípido
los lípidos entren a la capa que está sin agitar, misma que rodea
fosfolipasa A2
el lumen intestinal con el objeto de entrar en contacto con las
membranas apicales de los enterocitos. Cerca de la superficie de
la membrana apical, las micelas empiezan a dispersarse, tal vez
Lisolecitina Ácido graso
a causa de un cambio de pH. Los ácidos grasos de cadena larga
son liberados y pueden difundirse directamente a través de la
membrana apical, o bien, ser transportados por las proteínas de
Figura 31.8
unión de los ácidos grasos. Estas proteínas de unión aceleran la
Digestión de lípidos.
absorción a través de la membrana apical. En el citosol, los ácidos
grasos de cadena larga están unidos a los monoacilgliceroles y
diacilgliceroles para producir triglicéridos dentro del enterocito. Los
triglicéridos están acomodados estrechamente en las vesículas
de apoproteínas llamadas quilomicrones y, en menor grado, en
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Luego, mediante
exocitosis, los quilomicrones atraviesan la membrana basolateral
y llegan al espacio intersticial. Los quilomicrones no entran a la
circulación desde el espacio intersticial debido a las restricciones
de las dimensiones de los capilares, sino que ingresan al sistema
linfático para el transporte (fig. 31. 9).
b. Ácidos grasos de cadena intermedia: estos ácidos (6 a 12

carbonos de longitud) son más solubles en agua que los áci-
dos grasos de cadena larga. Esta situación les permite cruzar la
membrana apical moviéndose a través del citosol sin la necesidad
de acomodarse en un quilomicrón. Los ácidos grasos de cadena
intermedia atraviesan la membrana basolateral y llegan al espa-
cio intersticial; más tarde a la circulación portal. Esto contrasta
con los ácidos grasos de cadena larga, los cuales ingresan a la
circulación linfática (fig. 31.9).
Los ácidos grasos de cadena intermedia se usan

como complementos de la dieta con el fin de
incrementar las kilocalorías (energía) absorbidas
totales. Debido a la solubilidad y al método de
transporte de estos complementos, las personas
con enfermedades como obstrucción del colé-
doco son capaces de absorber estas grasas sin
la necesidad de sales biliares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los ácidos grasos de cadena corta y cadena intermedia

atraviesan la membrana apical y un enterocito sin ninguna
ayuda especial. Los transporta la circulación portal
Transporte
apical
Ácidos grasos de Formación de

cadena larga quilomicrones
Colesterol
Lisolecitinas Circulación
portal
Monogliceroles
Quilomicrón Los quilomicrones

Micelas Cambio cruzan la membrana Circulación
Las grasas absorbidas son linfática
mezcladas de pH basolateral por
incorporadas a los triacilglicéridos,
exocitosis e ingresan
fosfolípidos y ésteres de colesterol
al sistema linfático
Figura 31.9
Transporte de lípidos apical y basolateral.
c. Ácidos grasos de cadena corta: estos ácidos tienen menos de

seis carbonos de longitud. Son absorbidos y asimilados en una
forma similar a la de los ácidos grasos de cadena intermedia.
2. Monoacilgliceroles y gliceroles: el monoacilglicerol está acomodado

en micelas (si hay un grupo heterogéneo de lípidos se le llama una
micela combinada), liberado justo antes del enterocito y se desplaza
a través de la membrana apical por difusión pasiva. En el enterocito,
los monoacilgliceroles se combinan con ácidos grasos de cadena
larga para producir triglicéridos y son secretados en quilomicrones
(fig. 31.9). El glicerol es absorbido directamente a través del entero-
cito y no se vuelve a empacar. Después de que el glicerol sale por
la membrana basolateral del enterocito y llega al espacio intersticial,
puede difundirse entonces de manera directa en la circulación portal.
3. Colesteroles: los ésteres de colesterol están también empacados en

micelas y son liberados justo antes al enterocito. Al parecer, los és-
teres del colesterol se difunden a través de la membrana apical y
son también transportados a través de la misma membrana. Uno de
estos transportadores es NPC1L1 (proteína Niemann-Pick C1 like
1) y si se le bloquea farmacológicamente, disminuye la captación
de colesterol y se reduce la concentración circulante de colesterol
en algunos pacientes. En el enterocito, los ésteres del colesterol se
esterifican, se empacan en quilomicrones y se secretan (fig. 31.9).
4. Lisolecitinas: también los fosfolípidos son empacados en micelas,

liberados justo antes del enterocito y se desplazan a través de la
membrana apical por difusión pasiva. En el enterocito, los fosfolípi-
dos son esterificados y se obtiene lisolecitina, son empacados en
quilomicrones y secretados dentro del espacio intersticial para que
los tome el sistema linfático (fig. 31.9).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 31.3 Función mineral Tabla 31.4 Funciones esenciales de las vitaminas
Mineral Funciones Vitamina Solubilidad Función Deficiencia

Calcio Huesos y dientes; Biotina Agua Metabolismo Desconocida
excitabilidad
Folato Agua Metabolismo; glóbulos Anemia
de la célula;
sanguíneos
coagulación de la
sangre Niacina Agua Metabolismo; glóbulos Pelagra
sanguíneos
Cloro Excitabilidad de la
célula Ácido pantoté- Agua Metabolismo Desconocida
nico
Cobre Cofactor enzimáti-
co; colágeno Rivoflavina Agua Metabolismo Quelosis
Hierro Metabolismo; en- Tiamina Agua Metabolismo Beriberi
lace de oxígeno;
colágeno Vitamina A Grasa Antioxidante; vista; Ceguera
proteínas
Yodo Síntesis de hor-
monas Vitamina B6 Agua Metabolismo; glóbulos Anemia
sanguíneos
Magnesio Metabolismo
Vitamina B12 Agua Metabolismo; glóbulos Anemia; daño
Fósforo Huesos y dientes; sanguíneos nervioso
almacenamiento
de la energía; se- Vitamina C Agua Colágeno; antioxidante Escorbuto
ñalización celular Vitamina D Grasa Proteínas Raquitismo;
Potasio Excitabilidad de la osteomalacia
célula Vitamina E Grasa Antioxidante Anemia
Sodio Excitabilidad de la Vitamina K Grasa Glóbulos sanguíneos Alteraciones de
célula la coagulación
Cinc Cofactor enzimá-
tico
F. Absorción de vitaminas y minerales

Además de macronutrientes, tiene que haber pequeñas cantidades de
vitaminas y minerales en la dieta con el fin de evitar enfermedades
El Ca2+ pasa de la membrana (tablas 31.3 y 31.4).
apical a la membrana baso-
lateral junto con la calbindina 1. Vitaminas: las vitaminas solubles en grasa se incorporan en micelas
y se absorben de manera similar a la de los ácidos grasos de cadena
BASOLATERAL larga y se empacan en quilomicrones. Las vitaminas solubles en agua,
APICAL
excepto la vitamina B12, son absorbidas por el cotransporte de Na⫹.
La vitamina B12 se absorbe a través de un proceso de cuatro pasos.
Ca2+ Primero, la vitamina B12 se libera de las proteínas de la dieta. En
segundo lugar, la vitamina B12 se une a la haptocorrina que liberaron
Na+ las células G. En tercer lugar, las secreciones pancreáticas causan la
Ca2+-
calbindina liberación de haptocorrina, que es la manera en que el factor intrín-
Ca2+ seco se une a la vitamina B12. Las células parietales liberan el factor
Ca2+ Ca2+ intrínseco. En cuarto lugar, el complejo factor intrínseco/vitamina B12
es absorbido por fagocitosis en el íleon.
ATPasa de Ca2+-
Paracelular 2. Minerales: los iones monovalentes y los electrolitos se tratan con el
Ca2+
intestino grueso, más adelante en este capítulo. Los iones divalentes
(Ca2⫹, Mg2⫹, Fe2⫹, Cu2⫹ y Zn2⫹) se absorben en el intestino delgado.
La vitamina D3 aumenta la síntesis Un buen ejemplo de regulación del transporte de iones se puede ver
de calbindina y de los transportadores con el Ca2⫹, ya que éste puede ser absorbido a través de una ruta
tanto apicales como basolaterales
paracelular (a lo largo de todo el intestino delgado) o por una vía
transcelular (en el duodeno). Para la vía transcelular se requiere un
Figura 31.10 canal apical del Ca2⫹, enlace citosólico mediante calbindina y ATPasa
Absorción de calcio. ATP ⫽ adenosin de Ca2⫹ basolateral e intercambiador de Ca2⫹-Na⫹ (fig. 31.10). La
trifosfato. vitamina D3 estimula la expresión de estas cuatro proteínas, lo cual
posibilita una mayor absorción de Ca2⫹, a través de la ruta transcelular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Intestino grueso 399
G. Absorción de agua Colon transverso
El intestino delgado es el lugar donde se absorbe la mayor parte de agua,

casi 80%. En este líquido está tanto el agua de los alimentos como el de
las bebidas, así como el de las secreciones de las glándulas salivales,
gástricas, hepáticas, pancreáticas y del revestimiento intestinal. La ma-
yor parte de esta absorción se realiza por ósmosis debido al transporte Colon
ascendente Colon
apical de NaCl desde el lumen del intestino. descen-
Esfínter dente
ileocecal
Íleon
III. INTESTINO GRUESO
Ciego Colon
El intestino grueso está compuesto por el ciego; por el colon ascendente, Apéndice sigmoides
transverso, descendente y sigmoides; recto y ano (fig. 31.11). El intestino Recto Ano
grueso desempeña una función menor en la digestión en comparación con

la del intestino delgado, pero interviene en una forma muy compleja en la
absorción de iones y agua. Figura 31.11
Intestino grueso.
A. Motilidad
La motilidad es una de las funciones principales del intestino grueso. Hay
tres patrones principales de movimiento en dicho intestino: segmentación,
peristalsis y contracciones para mover la masa. Aparte de las divisiones
anatómicas, el intestino grueso es capaz de contraer segmentos más pe-
queños llamados haustros, los cuales tienen la apariencia de cuentas de
rosario (fig. 31.12). Las contracciones de los segmentos aumentan las
oportunidades de contacto entre el contenido del lumen y el epitelio del
intestino, por lo que se posibilita el retiro de iones y agua. Las contraccio-
nes de los segmentos no impulsan al quimo hacia adelante, sino que la La pared del colon se contrae
para formar los haustros
peristalsis y las contracciones para mover la masa ejecutan esa función.
Estas contracciones para mover la masa se suceden unas pocas veces
Figura 31.12
al día y se forma una onda peristáltica masiva que da como resultado el
Haustros.
movimiento significativo de quimo a lo largo del intestino grueso.
1. Esfínter ileocecal: este esfínter impide que el flujo se regrese desde

el intestino grueso al intestino delgado (fig. 31.11). La distensión e
irritación del íleon (estimulación de aferentes químicos) inician la
peristalsis del íleon y relaja el esfínter, en tanto que la distensión e
irritación del ciego inhibe la peristalsis y contrae el esfínter. Inmedia-
tamente después de la ingestión de alimentos, el esfínter ileocecal se
relaja y el íleon se contrae. Esta respuesta es conocida como reflejo
gastroileal y probablemente esté regulada por la gastrina y CCK.
2. Otros reflejos: el reflejo gastrocólico es la urgencia de defecar poco

tiempo después de la ingesta de comida. Se supone que tiene un
componente neural y que está mediado tanto por neuronas sensibles
mecánicas como neuronas sensibles químicas y funciones para limpiar
el colon y prepararlo para los residuos del nuevo alimento. El reflejo
ortocólico es la urgencia de defecar después de levantarse. Es posible
que este reflejo está mediado por neuronas mecanosensibles y por
el sistema nervioso entérico mediante la distensión inducida por la
gravedad. Para quienes están en cama por cuestiones médicas, se
debe provocar periódicamente este reflejo para evitar el estreñimiento.
3. Esfínteres anales: el ano consta de dos esfínteres: uno interno y

otro externo. El esfínter interno está compuesto de músculo liso. El
esfínter externo es de músculo esquelético que está bajo el control
somático inervado por el nervio pudendo (fig. 31.13). La defecación
ERRNVPHGLFRVRUJ
es un proceso de varios pasos en el que intervienen ambos esfínteres

así como regulación entérica y somática. Una onda peristáltica desde
el intestino grueso empuja a las heces desde el recto hacia el ano.
Colon descendente
El esfínter interno se relaja entonces para inhibir la contracción del
Médula Nervios aferentes músculo liso dentro de esta región (reflejo del rectoesfínter). Si el
espinal
esfínter externo se relaja a voluntad, entonces ocurre la defecación.
Nervios Si el esfínter externo se conserva contraído, entonces se retrasa la
pélvicos defecación y las heces se retienen. Las ondas peristálticas podrían
ocasionar un sentido de urgencia, lo cual podría o no llevar a la
defecación, lo cual depende del esfínter externo. Otra posibilidad es
que una persona puede voluntariamente aumentar la presión torácica
Colon
Nervio sigmoides y abdominal mediante una maniobra de pujar (empujar las heces
pudendo Recto
hacia abajo para iniciar las ondas peristálticas, lo cual relaja invo-
luntariamente el esfínter interno), y luego relajar en forma voluntaria
el esfínter externo con objeto de dejar pasar las heces.
Esfínter anal Esfínter anal ex-
interno de terno de músculo B. Transporte
músculo liso esquelético
El intestino grueso tanto absorbe como secreta iones. Este transporte de
iones también posibilita la absorción y regulación del agua durante pe-
Figura 31.13 riodos de carencia de ésta y deshidratación. Por último, algunas grasas
Inervación del colon, recto y ano. son transportadas a través de la membrana apical:
1. Electrolitos: el Na⫹ y el agua son absorbidas vía canales del Na⫹

endoteliales (ENaC) del colon distal (fig. 31.14). El Cl⫺ es absorbido
pasiva y paracelularmente. En el colon proximal, el Cl⫺ atraviesa la
membrana apical por medio de los intercambiadores de Cl⫺-HCO3⫺. El
K⫹ se secreta de modo pasivo en el colon distal (fig. 31.14). También
hay secreción activa por la inserción de canales del K⫹ en el intestino
grueso y mayor concentración de aldosterona o ciertos segundos
mensajeros.
APICAL BASOLATERAL 2. Ácidos grasos de cadena corta: estos ácidos son transportados a
través de la membrana apical para que se utilicen las células epite-
K+ liales del colon como sustrato de energía (fig. 31.14).
SCFA Na+
SMCT1
Na+
K+
Aplicación clínica 31.3: incontinencia fecal
Na+ CO2
+
K+
CENa H2O La incontinencia fecal es la defecación involuntaria. La gravedad puede
CA ir desde un control parcial de la defecación (excepto cuando hay aumen-
Cl– tos en la presión torácica o abdominal, como durante un acceso de tos
H+
o cuando se hace un esfuerzo para levantar un objeto) a poco o nin-
HCO3– Na+ gún control voluntario. Con frecuencia los aspectos fisiopatológicos se
relacionan con traumatismo, lesiones en el piso pélvico tal como en el
Cl– parto, una intervención quirúrgica, o el prolapso del recto. Los reflejos
del esfínter rectal del paciente son normales, pero los aspectos fisio-
patológicos se relacionan con el esfínter externo. El tratamiento para
Figura 31.14 atender la incontinencia fecal depende de la causa y gravedad, e incluyen
Transporte de iones y ácidos grasos. prendas para captar las heces, sustancias para aumentar el volumen de
las mismas (debido a que es más difícil contener las heces líquidas),
ENaC ⫽ canal endotelial del sodio;
AGCC ⫽ ácido graso de cadena corta; reforzamiento del piso pélvico y de los músculos del esfínter y procedi-
SMCT1 ⫽ transportador 1 de ácidos mientos quirúrgicos.
grasos de cadena corta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 31.4: diarrea y acidosis

metabólica Secreciones
salivales
1,5 l/día
La diarrea crónica (⬎4 semanas), persistente (2 a 4 semanas) o aguda Ingesta de
(⬍2 semanas), si es lo suficientemente grave, causa la excreción de comida y bebidas
2,5 l/día Secreciones
grandes cantidades de HCO3⫺, así como de otros iones. La diarrea gástricas
son las heces frecuentes semisólidas o líquidas cuya causa puede ser 2,0 l/día
variada (infecciones, toxinas, etc., pero entre los aspectos fisiopatológicos

está la presión osmótica que se está formando en el lumen del tubo Secreciones
biliares
digestivo, lo cual propicia que se retenga líquido en el lumen o hasta 0,5 l/día
que se deshidraten los espacios intersticiales que rodean al intestino El intestino
grueso. Esta situación ocasiona no sólo pérdida de agua, sino también delgado
absorbe
una reducción en el HCO3⫺ plasmático, lo cual baja el pH del plasma. 7,0 l/día
Puesto que el Na⫹ y Cl⫺ se pierden junto con el HCO3⫺, la diferencia Secreciones
de aniones no cambia apreciablemente. Por consiguiente, este tipo de pancreáticas
trastorno acidobásico se puede clasificar como acidosis metabólica con Secreciones 1,5 l/día
El colon intestinales
diferencia de aniones normal. absorbe 1,0 l/día
2,0 l/día
3. Agua: el intestino grueso también cumple una función importante Agua de las heces
en la absorción del agua (fig. 31.15). Se excreta sólo 1% del líquido
que se suministra (incluso el procedente de la dieta y las secrecio-
nes del GI) al tubo digestivo. El intestino grueso se ocupa de ⬃20% Figura 31.15
Ingesta, secreción y absorción de líquidos.
de la absorción de líquidos. La capacidad de absorción del agua puede
aumentar al doble durante los estados hipohidratados (p. ej., cuando
hay un aumento en el transporte del Na⫹ mediado por aldosterona
que posibilita que más agua sea absorbida osmóticamente).
• En la motilidad en el intestino delgado hay mezcla me- de los aminoácidos se logra mediante transportadores
diante la segmentación y propulsión vía peristalsis. Los específicos para la case de aminoácido.
complejos motores migratorios eliminan partículas residua- • Los ácidos biliares emulsionan los lípidos de tal manera
les del lumen intestinal entre las comidas. que la lipasa pancreática puede separar los ácidos gra-
• La amilasa pancreática inicia la digestión del almidón sos de los triglicéridos. Los ésteres de colesterol proce-
rompiendo los enlaces ␣1,4 de glucosa y las disacarida- dentes de la dieta son separados mediante digestión en
sas transforman los restos de almidón en monosacáridos colesterol y ácidos grasos con ayuda de la hidrolasa del
(glucosa, galactosa y fructosa) para la absorción. éster carboxilo. Estos productos forman luego parte de las
• En la absorción de los monosacáridos se requiere cotrans- micelas.
porte de glucosa y de Na⫹ a través de la membrana apical, • Los ácidos grasos de cadena larga y el colesterol se difun-
en tanto que la fructosa se desplaza sin la necesidad de den a través de la membrana apical. Luego son reconsti-
un cotransporte. El transporte basolateral tampoco requiere tuidos y reacomodados en quilomicrones dentro del ente-
cotransporte. rocito. Después, los quilomicrones se secretan y entran a la
• Las proteasas que secreta el páncreas (tripsina, qui- circulación linfática.
motripsina, elastasa y carboxipeptidasas) separan los • El esfínter ileocecal regula la cantidad de quimo que entra
enlaces de los aminoácidos para dar lugar a péptidos más al intestino grueso, y los esfínteres anales interno y externo
pequeños. Luego, estos péptidos son digeridos por las regulan las heces que salen del aparato digestivo. En el in-
peptidasas enlazadas a la membrana que forman aminoá- testino grueso, la motilidad consta de segmentación, peris-
cidos, dipéptidos y tripéptidos. talsis y movimiento de masa, así como de una cantidad
• Los aminoácidos son transportados a través de la membra- de reflejos que controlan la contracción y la regulación del
na apical con el Na⫹ y los pequeños péptidos son transpor- esfínter.
tados con H⫹. Dentro del citosol, los péptidos pequeños son • El intestino grueso absorbe Na⫹, Cl⫺ y agua, y secreta K⫹ y
descompuestos en aminoácidos. El transporte basolateral HCO3⫺.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Páncreas e hígado
32 exocrinos
I. GENERALIDADES
El páncreas, la vesícula y el hígado son órganos que complementan a los

intestinos (fig. 32.1), proporcionando secreciones especializadas para digerir
carbohidratos, proteínas y lípidos en el intestino delgado. Las secreciones
pancreáticas están muy bien reguladas por medios neurales y hormona-
Conducto les tanto antes de ingerir alimentos como en respuesta a los mismos cuando
cístico Conducto ya están en el tubo digestivo (GI). Las secreciones hepatobiliares se produ-
Colédoco pancreático cen continuamente, pero se almacenan en la vesícula para segregarlas en
forma regulada dentro del intestino delgado. Una vez digeridos y absorbidos,
la mayor parte de los nutrientes viajan por medio de la circulación portal
al hígado para ser extraídos o procesados, o para pasar a la circulación
Páncreas sistémica (fig. 21.1).
Duodeno
II. PÁNCREAS EXOCRINO

Figura 32.1
Órganos complementarios del aparato
digestivo. Las funciones principales del páncreas exocrino son neutralizar ácidos y
abastecer con enzimas para la digestión de los macronutrientes dentro del
duodeno. Las células acinosas son las principales células secretoras. Pe-
Tabla 32.1 Enzimas de los gránulos
de cimógeno y precursores enzimáticos
queños cúmulos de células acinosas están conectados mediante conductos
intercalados (fig. 32.2), los cuales convergen en los túbulos colectores. Las
Enzima Clase/Acción células que revisten el conducto intercalado añaden iones y secreciones
serosas a las secreciones de enzimas e iones de las células acinosas
Amilasa Enzima
de carbohidratos
A. Regulación
Quimotripsinógeno Precursor de
enzima proteínica La regulación de las secreciones pancreáticas dependen de la fase de la
Desoxirribonucleasa Enzima de ácido digestión: cefálica, gástrica o intestinal.
nucleico
Lipasa Enzima lipídica 1. Fase cefálica: durante esta fase, el nervio vago estimula las secre-
Procarboxipeptidasa Precursor de ciones pancreáticas mediante la liberación de acetilcolina (ACh) y
AyB enzima proteínica péptido intestinal vasoactivo (PIV), y se supone que representa
Proelastasa Precursor de alrededor de 25% de las secreciones pancréaticas.
enzima lipídica
Profosfolipasa A2 Precursor de
2. Fase gástrica: esta fase justifica casi 10% de las secreciones pan-
enzima lipídica creáticas y está mediada por los reflejos vagovagales estimulados
Procolipasa Enzima de ácido por la distensión del estómago.
nucleico
3. Fase intestinal: esta fase explica la mayor parte de las secrecio-
Ribonucleasa Precursor de
enzima proteínica nes pancreáticas (⬃65%) y está controlada mediante hormonas vía
secretina y colecistocinina (CCK). Se libera secretina como res-
Tripsinógeno Protein enzyme
puesta a H⫹ y CCK como respuesta a aminoácidos, ácidos grasos
precursor
y monoacilgliceroles. Los principales inhibidores de las secreciones
402
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Páncreas exocrino 403
Conducto
Na+
Na+
La anhidrasa carbónica (CA) produce

intralobular 150
1 HCO3–, la cual es segregada como
intercambio de Cl–. El H+ es segregado
Célula HCO3–
Conducto a través de la membrana basolateral
100
Cl –
intercalado acinosa vía un intercambiador de Na+-H+
pancreática
50 Cl –
HCO3–
Na+ K+
+ K
0
Na+ 0 10 20 30 Plasma
CO2 + H2O
Secreción (ml/min)
Secreciones enzimá- ATP
ATP
ATP
ticas y de Na+, K+, Cl–
HCO3– CA
y HCO3– procedentes K+
de las células acinosas Cl–
Figura 32.4
H+ Efecto de la velocidad de secreción
Células
acinosas pancreática.
Cl–
Na+
CFTR
H2O
Secreciones serosas
y de HCO3– proceden-
tes de las células
del conducto
El Cl– es segregado
Células
ductales
2 apicalmente vía
3 H2O sigue
NaCl vía la
CFTR. El Na+ sigue ruta para-
vía paracelular al Cl– celular
Secreción pancréatica
Figura 32.3
Figura 32.2
Secreción de iones intercalados.
Células acinosas e intercaladas
pancreáticas.
CFTR ⫽ regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística.
pancreáticas son somatostatina y una reducción de los macronu-

trientes del quimo.
B. Mecanismos de la secreción enzimática

Las células I liberan CCK en el intestino delgado. La CCK y, en menor
grado, PIV y el péptido de liberación gástrica, son las principales
señales que se encargan de la secreción de las enzimas pancreáticas Aplicación clínica 32.1:
procedentes de las células acinosas. Estas células contienen gránulos fibrosis quística
de cimógeno que alojan algunas enzimas digestivas activas, pero sobre
todo inactivas (tabla 32.1). Al ser estimuladas, las células acinosas por
Este padecimiento causa insuficien-
exocitosis liberan gránulos de cimógeno al espacio luminal. El empa-
cia pancreática debido a que una
quetamiento o compactación de las enzimas se realiza en el aparato de
mutación de un gen que codifica el
Golgi y las grandes vacuolas son condensadas dentro de los gránulos
regulador de la conductancia trans-
de cimógeno antes de acomodarse y fusionarse con la membrana apical.
membrana de la fibrosis quística. Por
La exocitosis está regulada hormonal y neuralmente.
carecer de una versión funcional de
1. Señalización hormonal clásica: la CCK es liberada dentro del espa- este transportador epitelial, las secre-
cio intersticial e ingresa al torrente sanguíneo. Viaja por la circulación ciones son espesas, lo cual con el
hasta las células acinosas pancreáticas donde se une a los receptores tiempo obstruyen en parte los con-
de CCK4. ductos y ocasionan daños en el tejido
pancreático. Esto impide la liberación
2. Estimulación vagal aferente: la CCK también se une a los receptores de enzimas pancreáticas, lo cual ori-
CCK4 en las aferentes vagales. Esta unión estimula a las aferentes y gina la mala absorción de proteínas,
provoca la estimulación eferente de las células acinosas pancreáticas grasas y vitaminas solubles en grasa.
vía PIV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
404 32 Páncreas e hígado exocrinos
C. Mecanismos de secreción iónica

La secreción de iones y líquidos serosos se efectúa tanto en las células
acinosas como en los conductos intercalados.
1. Células acinosas: el enlace basolateral entre CCK y ACh estimula

el transporte de Cl⫺ a través de la membrana apical, lo cual facilita el
desplazamiento paracelular de Na⫹ y agua. La liberación de secretina
que realizan las células S es estimulada en respuesta a la acidifica-
ción duodenal.
2. Células de los conductos intercalados: la unión de secretina ba-

solateral y ACh en las células de los conductos intercalados activa
los reguladores de la conductancia transmembrana de la fibrosis
quística (CFTR), otros canales del Cl⫺ y los cotransportadores de
Cl⫺- HCO3⫺. Estos transportadores reciclan Cl⫺ y segregan HCO3⫺.
3. Rapidez de secreción: la rapidez de secreción modifica la concen-

tración de iones. Cuando la rapidez aumenta, la concentración de
HCO3⫺ se incrementa y disminuye la concentración de Cl⫺. También
se segregan Na⫹ y K⫹ (a concentraciones similares a la del Na⫹ en
plasma y ligeramente por arriba de las de K⫹), pero no son afectadas
por las alteraciones en la rapidez de secreción (fig. 32.4).
III. SISTEMA HEPATOBILIAR

Vénula portal La sangre portal drena
hacia la central El hígado produce y segrega bilis (llamada bilis hepática para distinguirla
Arteriola hepática
La bilis drena hacia de la bilis de la vesícula). Los hepatocitos segregan esta bilis en los ca-
Conducto biliar el exterior
La sangre hepática
nalículos, luego atraviesa una serie de conductos biliares, los cuales son
Vénula central
drena hacia la central menos numerosos pero cada vez más grandes en cuanto a diámetro hasta
que forman el conducto hepático. El flujo desde los hepatocitos tiene direc-
ción opuesta (periféricamente) a la de la sangre procedente de la arteria
Figura 32.5 hepática y la vena porta, la cual fluye centralmente (fig. 32.5). A partir de
Hepatocitos y flujo sanguíneo y biliar.
esta unión, la bilis se puede ir por el conducto colédoco hacia el duodeno o
por el conducto cístico hacia la vesícula biliar. El esfínter de Oddi regula
la trayectoria. Cuando el esfínter está contraído, el colédoco opone alta
Las recién sintetizadas resistencia al flujo biliar y, por consiguiente, la bilis viaja a la vesícula biliar.
La contracción de sales biliares procedentes Y si el esfínter está relajado, la bilis fluye desde el conducto hepático y a
la vesícula fuerza a las del hígado fluyen hacia la
sales biliares a vesícula. Si es esfínter de menudo desde la vesícula biliar hacia el duodeno (fig. 32.6). La relajación
descender por el Oddi está relajado, bajan del esfínter está controlada por la CCK.
conducto colédoco por el conducto colédoco
hasta el duodeno
A. Componentes de la bilis
Vesícula
Entre los componentes están ácidos biliares, electrolitos, colesterol, fosfo-
lípidos y bilirrubina. La bilis de la vesícula es considerablemente más con-
Conducto centrada que la bilis hepática, con excepción de los iones osmóticos,
colédoco
como el Na⫹ y Cl⫺ (tabla 32.2).
1. Ácidos biliares: éstos emulsionan a los lípidos y ayudan a que sean

digeridos por la lipasa pancreática junto con la colipasa. Sin los ácidos
biliares, la digestión de lípidos es lenta y, con frecuencia, incompleta
debido a que hay una disminución considerable en el área superficial
disponible para las enzimas. Los ácidos biliares se forman a partir del
colesterol y hay dos formas generales de ácidos biliares: primarios y
secundarios.
Esfínter de Oddi
a. Ácidos biliares primarios: los ácidos cólico y quenodesoxicó-
lico son sintetizados en los hepatocitos vía 7␣-hidroxilasa. Por
Figura 32.6 consiguiente, la formación de estos dos ácidos biliares es la vía
Almacenamiento y secreción de la bilis. principal del metabolismo del colesterol.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Funciones hepáticas que no son biliares 405
b. Ácidos biliares secundarios: los ácidos desoxicólico y litocólico

APICAL BASOLATERAL
no se sintetizan en los hepatocitos, sino que las bacterias del
intestino grueso y la parte final del íleon contienen 7␣-hidroxilasa, H2O
la cual transforma al ácido cólico en ácido desoxicólico y al ácido
quenodesoxicólico en ácido litocólico. Después, estos ácidos bi- H2O H 2O
liares son reabsorbidos pasivamente y transportados de nuevo al Acuaporinas
hígado vía la circulación enterohepática. Estos ácidos biliares Na+ Na+
Intercambiador
pueden ser conjugados o sin conjugar, donde conjugación se
de Na+-H+
refiere simplemente a la unión de sales. El tipo de ácido biliar H+
K+
determina el transportador específico de membrana intestinal o del Na+-H+ ATPasa
HCO3 –
hepatocito que se utiliza.
2. Agua y electrolitos: los iones, incluso Na⫹, K⫹, Ca2⫹, Cl⫺ y HCO3⫺ Cl– K+
son segregados isotónicamente a partir de los hepatocitos. Las cé- Intercambiador Canal del K+
lulas del conducto segregan un poco de agua adicional y HCO3⫺. de Cl–-HCO3–
Cl– Cl–
La concentración de la bilis se completa en el vesícula biliar y dicha
concentración puede llegar a ser extraordinaria (hasta diez veces). Canal del Cl–
Esto se logra mediante la reabsorción de Na⫹ y Cl⫺, lo cual da lugar
a la reabsorción osmótica del agua, paracelular y celularmente, vía
las acuaporinas (AQPs) 1 y 8. En el proceso de la reabsorción del
Cl⫺ se segrega HCO3⫺ (fig. 32.7). Figura 32.7
Concentraciones de la vesícula.
3. Colesterol y fosfolípidos: pequeñas cantidades de colesterol son ATP ⫽ adenosin trifosfato.
segregadas en la bilis junto con el colesterol transformado en áci-
dos biliares primarios. También se segregan fosfolípidos, sobre todo
lecitina, y ayudan a solubilizar una parte de los constituyentes de la El vago tam-
bilis. 3 bién estimula
la liberación
de bilis y rela-
4. Pigmentos y moléculas orgánicas: el principal pigmento de la bilis La CCK estimula
es la bilirrubina. Ésta se forma a partir del catabolismo de la hemog- 2 la contracción
ja el esfínter
de Oddi
de la vesícula
lobina y es transportada en la circulación formando un complejo con
la albúmina. Los hepatocitos segregan este pigmento de la bilis, el Eferentes
cual es definitivamente excretado directamente en los intestino o vagales
absorbido en forma temporal y luego excretado en la orina. Los iones
orgánicos también son componentes de la bilis, los cuales sirven como
ACh
un método para que el hígado excrete toxinas, fármacos y compues-
tos relacionados.
Aferentes
vagales
B. Vesícula biliar
El hígado produce en forma constante bilis, pero no en cantidades suficien-
tes para emulsionar adecuadamente a los lípidos en el intestino delgado.
La vesícula biliar funciona como el almacén y centro de distribución de
la bilis. Por lo tanto, cuando es necesario, se libera una gran cantidad. La
bilis almacenada en la vesícula está concentrada. (Se piensa que tan
concentrada como en el caso del detergente para lavar trastos: una VIP
poca cantidad alcanza para un largo camino.) La vesícula biliar es capaz Esfínter
de contraerse para impulsar a que salga la bilis con la estimulación de de Oddi
CCK. Ésta es la misma sustancia que hace que se relaje el esfínter de
Grasas, proteínas
Oddi. Este efecto combinado posibilita que cantidades suficientes de áci-
dos biliares sean segregados (fig. 32.8). Asimismo, la estimulación vagal CCK
es capaz de debilitar la contracción de la vesícula biliar. Tanto la soma-
tostatina como la noradrenalina inhiben la secreción de ácido biliar. La presencia de grasas y proteínas en
1 el duodeno estimula la liberación de
colecistocinina (CCK) de las células I
IV. FUNCIONES HEPÁTICAS QUE NO SON BILIARES

Figura 32.8
Control neural y endocrino de la secreción
Hay una cantidad de procesos integradores fisiológicos del hígado que están
biliar. ACh ⫽ acetilcolina; PIV ⫽ péptido
relacionados con el metabolismo, desintoxicación y función del sistema inmu- intestinal vasoactivo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
406 32 Páncreas e hígado exocrinos
Tabla 32.2 Composición de la bilis nitario. Una de las principales funciones es proporcionar sustratos energéticos
hepática y biliar a otras células del organismo, en especial cuando la comida es escasa.
Bilis del Bilis de la A. Metabolismo

Sustancia
hígado vesícula
El hígado participa en el metabolismo de carbohidratos, grasas y proteí-
nas. Asimismo, el hígado almacena y después libera grandes cantidades
Sales biliares 1 g/dl 5-veces ↑ de carbohidratos en forma de glucógeno y ciertas vitaminas y minerales.
Bilirrubina 0,04 g/dl 10-veces ↑
1. Carbohidratos: el hígado desempeña un papel principal en el al-
Colesterol 0,1 g/dl 5-veces ↑ macenamiento y posterior descomposición del glucógeno. El hígado
Ácidos 0,12 g/dl 6-veces ↑ promedio puede almacenar ⬃100 g de glucógeno. La descomposición
grasos del glucógeno se denomina glucogenólisis, la cual libera glucosa
Lecitina 0,04 g/dl 10-veces ↑ para que se libere en la circulación sistémica. Junto con la liberación
⫹ de glucosa, el hígado convierte fructosa y galactosa en glucosa, y
Na 145 mmol/l Leve ↓
transforma aminoácidos y triglicéridos en glucosa mediante un proceso
K⫹ 5 mmol/l 3-veces ↑ conocido como gluconeogénesis.
Ca 2⫹
2,5 mmol/l 5-veces ↑
2. Lípidos: el hígado contiene las enzimas para una gran parte del
Cl⫺ 100 mmol/l 10-veces ↓
metabolismo de los lípidos. Aquí, el hígado puede movilizar ácidos
HCO3⫺ 28 mmol/l 3-veces ↓ grasos por medio de un proceso llamado lipólisis, para liberarlos en
la circulación sistémica. El hígado produce lipoproteínas, fosfolípidos,
cuerpos cetónicos y colesterol, y es capaz de transformar aminoácidos
y carbohidratos en nuevos lípidos.
Aplicación clínica 32.2:
3. Proteínas: el hígado está relacionado con la síntesis de proteínas y
colelitiasis captación y metabolismo de aminoácidos. Entre las proteínas sinte-
tizadas están proteínas plasmáticas, prohormonas, factores de coa-
La colelitiasis es la presencia de gulación, apoproteínas y proteínas de transporte y enlace. Además,
cálculos en la vesícula. Éstos pueden el hígado tiene la capacidad de extraer aminas de los aminoácidos.
ser de dos tipos principales: cálculos
de bilirrubina de calcio y de colesterol. 4. Vitaminas y minerales: muchas vitaminas y minerales llegan al hígado
Los cálculos de colesterol son más por la circulación portal. El hígado tiene la capacidad de almacenar
comunes y son muchos los procesos vitaminas solubles en lípidos como las vitaminas A, D, E y K. Este
que contribuyen en los aspectos fisio- almacenamiento de vitaminas solubles en grasa posibilita una reserva
patológicos de la formación de cálcu- de corto plazo para cuando no se dispone de alimentos. El hígado
los, como factores genéticos, estasis también almacena ciertos minerales, como hierro y cobre.
biliar y bilis saturada excesivamente
con colesterol. Los cálculos biliares B. Desintoxicación
pueden obstruir el conducto biliar, por El hígado interviene en una gran cantidad de reacciones de desintoxi-
tal razón limitar la cantidad de bilis cación y eliminación. Dos de los más importantes de estos procesos
segregada en el intestino delgado son la eliminación de amoniaco y etanol, además de que interviene en
causa malabsorción de grasas. varias biotransformaciones.
1. Amoniaco: los intestinos, sobre todo el intestino grueso, son los en-
cargados de alrededor de ⬃50% del amoniaco producido. El hígado
recibe la mayor parte de este amoniaco por medio de la circulación
portal. Retira la mayor parte del amoniaco circulante por medio de una
serie de reacciones, que forman el ciclo de la urea. Ésta es liberada
dentro de la circulación sistémica, donde la mayor parte se puede
excretar por el riñón.
2. Etanol: el hígado contiene deshidrogenasa de alcohol, la cual facilita

la transformación de etanol en acetaldehído y dinucleótido de adeni-
na nicotinamida reducido. Los tejidos periféricos como los músculos
esqueléticos convierten luego estos dos productos en acetilcoenzi-
ma A.
3. Biotransformaciones de fármacos: en las reacciones de biotrans-

Cálculos biliares. formación hay dos fases. Dichas fases se pueden describir como
fase I u oxidación y fase II o conjugación y eliminación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
a. Reacciones de la fase I: en estas reacciones se utilizan enzi-

mas de citocromo P450 para oxidar moléculas orgánicas. Estas
reacciones metabolizan la mayor parte de clases de fármacos,
y hay sólo unas pocas reacciones de la fase I independientes
del citocromo P450 de compuestos que contienen aminas. Las
reacciones de la fase I también se usan para activar algunos
fármacos.
b. Reacciones de la fase II: estas reacciones conjugan los productos

para ayudar a que sean solubles y se liberen en la circulación
sistémica para ser filtrados y excretados por el riñón o segregados
dentro del intestino delgado con bilis para la excreción final.
El hígado tiene que ver con el metabolismo Lumen sinusoidal

de primer paso de sustancias farmacéuticas,
que se administran por vía oral, vía reacciones
Espacios de Disse
de biotransformación. Ciertos fármacos casi se
metabolizan por completo en este primer paso Unión
hermética
por medio del hígado vía la circulación portal. Canalículos
Ésta es la razón por la cual algunos fármacos biliares
se tienen que administrar en dosis y por vía
Hepatocito
tópica, por inhalación o inyectados.
Endotelio
Lumen sinusoidal
C. Funciones inmunitarias
La circulación portal suministra nutrientes desde los intestinos, pero a me- Células endoteliales sinusoidales
nudo las bacterias están también entre las muestras de la sangre portal. No
obstante, en las personas saludables, no hay bacterias intestinales en la Las células de Kupffer son macrófagos
que ingieren bacterias que llegan a pasar
circulación sistémica. Las células de Kupffer están especializadas en fa- del lumen intestinal a la circulación
gocitar a los macrófagos que están en el hígado, a los cuales atrapan y
digieren estas bacterias intestinales (fig. 32.9). El hígado es también el
mejor lugar tanto para la producción linfática como para la liberación de Figura 32.9
inmunoglobulina A. Células de Kupffer.
• La regulación del páncreas exocrino se realiza vía los • El esfínter de Oddi es el estrecho que regula la liberación
efectos estimulantes de la secretina y colecistocinina de bilis hacia el intestino delgado. La colecistocinina causa
así como los efectos inhibidores de la somatostatina. El la relajación del esfínter de Oddi, lo cual permite que la bilis
páncreas exocrino segrega enzimas, iones y soluciones se- ingrese al intestino delgado.
rosas. Las enzimas son segregadas en sus formas inactivas
que se activarán en el intestino delgado y el HCO3⫺ se se- • El hígado participa en el metabolismo de carbohidratos, lípi-
grega para ayudar en la neutralización del ácido estomacal. dos y proteínas. Además, almacena o libera estos sustratos,
lo cual depende si el individuo ha comido o está en ayunas.
• Los componentes de la bilis son ácidos biliares (tanto pri- El hígado también almacena vitaminas solubles en lípidos y
marios como secundarios), electrolitos, colesterol, fosfolí- ciertos minerales.
pidos y bilirrubina. La vesícula biliar es el principal sitio de
depósito de bilis. En la vesícula biliar, la bilis está concen- • El hígado interviene tanto en la desintoxicación y elimina-
trada en comparación a la del hígado. La colecistocinina ción de fármacos, hormonas y amoniaco. Además, produ-
causa las contracciones de la vesícula para que la bilis se ce grandes cantidades de linfa y tiene que ver en muchas
desplace hacia el intestino delgado. funciones inmunitarias.
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408 UNIDAD VII Preguntas de estudio
Seleccione la MEJOR respuesta.

VII.1 Una mujer de 35 años con un diagnóstico reciente de
Mejor respuesta ⫽ C. El epitelio gastrointestinal (GI) posee una
cáncer de mama informa sobre malestar gastrointesti-
tasa de recambio muy alta (29 II A) y, por consiguiente, es el
nales (GI) después de los tratamientos de quimioterapia
más afectado por la quimioterapia. El músculo longitudinal y
enfocada en las células que se reproducen rápidamente.
el plexo submucoso son capas importantes del GI en el caso
¿Cuál capa del GI o molécula de señalización es la que del vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal, pero tienen
con más probabilidad ha afectado el tratamiento? tasas de recambio más lentas. La motilina derivada de las cé-
A. Músculo longitudinal lulas M estimula la motilidad gástrica e intestinal (29 III C), y el
B. Plexo submucoso PIV vasoactivo de los nervios parasimpáticos relaja el músculo
C. Epitelio liso del GI (29 IV A), pero tales hormonas y neurotransmisores
no se originan en las células epiteliales que se reproducen
D. Motilina
rápidamente.
E. Péptido intestinal vasoactivo.
VII.2 ¿Cuál de las siguientes sustancias de señalización gas-

Mejor respuesta ⫽ D. El neuropéptido Y relaja la pared mus-
trointestinal es liberada por las terminaciones de los ner-
cular y disminuye las secreciones intestinales (29 III B). El PIV
vios simpáticos y disminuye las secreciones intestinales? aumenta la secreción pancreática e intestinal, pero es liberado
A. Sustancia P por neuronas parasimpáticas y entéricas (29 II A). La sustancia
B. Péptido intestinal vasoactivo P aumenta las secreciones, en parte de las glándulas salivales.
C. Péptido liberador de gastrina El péptido liberador de gastrina aumenta la secreción de ésta.
La histamina incrementa las secreciones gástricas y la liberan
D. Neuropéptido Y
las células similares a las enterocromafines (29 IV B).
E. Histamina.
VII.3 Un varón de 40 años de edad con enfermedad de Crohn

Mejor respuesta ⫽ E. La colecistocinina (CCK) es segregada
sin control sufre ileectomía para eliminar tejido deteriora-
por las células I en todo el intestino delgado, incluso el íleon.
do. ¿Qué hormona será la más afectada en su síntesis y (29 IV A). La CCK actúa en el estómago, páncreas y vesícu-
liberación a causa de esta intervención quirúrgica? la biliar para favorecer la secreción y el vaciamiento gástrico.
A. Gastrina Las células M y K secretan respectivamente motilina y péptido
B. Motilina insulinotrópico dependiente de glucosa en el duodeno y el ye-
C. Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa yuno, pero no en el íleon. La gastrina es segregada tanto en
el estómago como en el intestino delgado. No se considera
D. Prostaglandinas
que las prostaglandinas sean hormonas, sino que más bien se
E. Colecistocinina. clasifican como paracrinas gastrointestinales.
VII.4 Una mujer de 52 años de edad que sigue un tratamien-

Mejor respuesta ⫽ D. La secreción de saliva está controlada
to de escopolamina (un antagonista colinérgico) para no
principalmente por el sistema nervioso parasimpático (30 IIC).
sentirse mal durante un viaje en aeroplano, también mani- Cuando está activa, la liberación de acetilcolina aumenta la
fiesta síntomas consistentes con xerostomía como efecto secreción salival vía la ruta de señalización del trifosfato de
secundario. ¿Cuál de los siguientes cambios corresponde inositol (IP3). Si se bloquea la señalización colinérgica reduce
más con xerostomía? las concentraciones de IP3 y disminuye el flujo de saliva. La
A. Aumento de trifosfato de inositol de células de las pa- composición iónica de la saliva depende de la rapidez de flujo.
rótidas Cuando disminuye la rapidez de flujo, también disminuye el
B. Estimulación de la adenilato ciclasa de las células contenido de Cl⫺, mientras que la concentración de K⫹ aumenta.
parótidas La escopolamina no estimula los receptores adrenérgicos y,
por lo tanto, no es de esperarse ningún cambio en la adenilato
C. Aumento en la producción de moco
ciclasa. Los anticolinérgicos disminuyen la producción de moco
D. Menor concentración de Cl⫺ en la saliva de las glándulas salivales.
E. Menor concentración de K⫹ en la saliva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD VII Preguntas de estudio 409
VII.5 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor a

Mejor respuesta ⫽ C. Las células intestinales de Cajal (CIC) son
las células marcapasos gastrointestinales conocidas co-
marcapasos que están en cuerpo del estómago, no en el antro
mo células intersticiales de Cajal? ni en el fundus (30 IV B). Producen ondas de despolarización
A. Generan de 15 a 20 ciclos/min. (ondas lentas) a una frecuencia de ⬃3 a 5 ciclos/min. Las ondas
B. Requieren canales del Na⫹ activados por voltaje lentas generan potenciales de acción e inicial ondas de contrac-
C. Requieren canales del Ca2⫹ activados por voltaje ción que son mediadas por los canales del Ca2⫹ activados por
voltaje y no por los canales del Na⫹ activados por voltaje. Las
D. La despolarización inicia en el antro
ondas contráctiles se encargan de mezclar y moler el contenido
E. La despolarización inicia en el fundus. del estómago para ayudar a descomponer los alimentos antes de
que pasen al intestino delgado.
VII.6. Si la función de las células D gástricas fuera dañada por

Mejor respuesta ⫽ E. Las células gástricas D segregan soma-
mediadores inmunitarios o inflamatorios, ¿a través de cuál
tostatina, la cual por lo regular inhibe la secreción de H⫹ de las
de los mecanismos siguientes aumentaría la secreción de células parietales (30 IV C). La reducción de las concentraciones
ácido? de somatostatina establecería el potencial para la secreción in-
A. Potenciación reducida crementada de H⫹. También las prostaglandinas disminuyen por
B. Aumento en la liberación de acetilcolina lo regular la secreción de H⫹, pero por rutas que no requieren
C. Aumento en la síntesis de prostaglandina E2 células D. Las células G secretan gastrina, la cual estimula la
secreción de H⫹ de las células parietales. Asimismo, la ace-
D. Menor secreción de células G
tilcolina (ACh) aumenta la secreción de H⫹ por medio de una
E. Pérdida de inhibición de las células parietales. cantidad de rutas directas e indirectas. La potenciación se refiere
a la observación de que la secreción de H⫹ aumenta en un gra-
do mayor cuando dos factores estimuladores se unen en forma
simultánea (p. ej., gastrina más ACh) de lo que se podría esperar
con la suma de las acciones individuales.
VII.7 Una mujer de 35 años se queja de acidez estomacal y

Mejor respuesta ⫽ C. Las úlceras pépticas surgen en el estó-
dolor de estómago, que la despiertan por la noche. Pos-
mago y el duodeno (Aplicación clínica 30.3). Con frecuencia las
teriormente se le descubrió una úlcera péptica. ¿Qué de desencadena Helicobacter pylori, pero la erosión de la pared
lo siguiente explica mejor cómo el duodeno se protege a intestinal se debe al ácido y a las enzimas. La principal de-
sí mismo contra la formación de úlceras? fensa del duodeno contra el ácido es la secretina que liberan
A. Posee una capa más gruesa de moco viscoso las células S cuando se les estimula con ácido. La secretina
B. Tiene una membrana apical gruesa desencadena la liberación del HCO3- del páncreas (32 II A).
C. Las células S liberan secretina El duodeno carece de una capa gruesa protectora de moco,
al contrario del estómago, lo cual lo hace vulnerable al ácido.
D. Las células similares a las enterocromafines liberan
Tampoco tiene una membrana apical gruesa, lo cual dañaría la
histamina absorción de nutrientes. Las peptidasas son liberadas en forma
E. Las peptidasas son liberadas en forma inactiva. inactiva pero inmediatamente se activan en el lumen intestinal.
La histamina es un factor de control de las células parietales
gástricas locales.
VII.8 ¿Cuál de las siguientes sustancias requiere Na⫹ para que

Mejor respuesta ⫽ C. La absorción apical de los dipéptidos se
la absorba el epitelio del intestino delgado?
efectúa vía PET1, el cual es un cotransportador puesto en mo-
A. Captación apical de fructosa vimiento por un gradiente de Na⫹ interno (31 II D). El transporte
B. Transporte basolateral de glucosa apical de fructosa ocurre vía GLUT5 y el transporte basolateral
C. Captación del dipéptido apical de glucosa se realiza vía un transportador GLUT2 (31 II C). Los
D. Transporte basolateral de aminoácidos transportadores de la familia GLUT facilitan la captación por
difusión de sustratos por abajo de sus propios gradientes de
E. Captación apical de glicerol.
concentración e independientemente del Na⫹. Asimismo, el trans-
porte basolateral de aminoácidos se efectúa vía transportadores
individuales o en grupo, sin que importe el gradiente de los iones.
La captación apical de glicerol no requiere ayuda de ningún
ion o proteína transportadora especializada. La captación de
glicerol se logra mediante difusión a través de la membrana
de las células epiteliales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
410 UNIDAD VII Preguntas de estudio
VII.9 Una mujer de 65 años de edad que sigue un régimen

Mejor respuesta ⫽ B. El plan que consiste en 20% de carbohi-
dietético riguroso de 1 500 kcal sufre dolor visceral y ple-
dratos, 30% de proteínas, 50% de grasas contiene el contenido
nitud excesiva. En una muestra de sangre se determinó más alto de grasa, por lo tanto, sería el más difícil de digerir y
valor elevado de bilirrubina sérica y mediante ultraso- absorber para esta persona. Las grasas requieren las propieda-
nografía del cuadrante superior derecho se detectaron des para emulsionar de los ácidos biliares (31 II E). Sin que se
cálculos biliares que obstruyen el colédoco. Sobre todo pueda realizar la emulsión, la digestión de lípidos queda com-
en lo que se refiere a digestión y absorción, esta obs- prometida y como resultado hay esteatorrea (grasas en las he-
trucción afectaría a algunos de de los siguientes planes ces), dolor y meteorismo. No se afectan en forma directa las por-
dietéticos. ¿Cuáles? ciones de proteínas y de carbohidratos de las comidas por la
A. 55% de carbohidratos, 15% de proteínas, 30% de disminución de ácidos biliares.
grasas
B. 20% de carbohidratos, 30% de proteínas, 50% de
grasas
C. 70% de carbohidratos, 10% de proteínas, 20% de
grasas
D. 40% de carbohidratos, 40% de proteínas, 20% de
grasas
E. 50% de carbohidratos, 20% de proteínas, 30% de
grasas.
VII.10 Recientemente una mujer de 28 años de edad finalizó su

Mejor respuesta ⫽ E. El nervio pudendo inerva el esfínter anal
embarazo por cesárea teniendo a su segundo hijo. Aho-
externo, el cual es un músculo esquelético bajo control motor
ra sufre tanto incontinencia urinaria como fecal cuando somático voluntario. El esfínter anal interno está compuesto de
hace esfuerzos. Una prueba del nervio pudendo indica músculo liso y está inervado por los nervios pélvicos y bajo con-
que éste es la causa de la incontinencia fecal. ¿Cuál de trol involuntario. El esfínter pilórico regula el vaciamiento gástrico
los esfínteres es el que más probablemente esté afec- en el duodeno. El rectosigmoides es una unión y no un esfínter.
tado? La válvula ileocecal controla el movimiento de los materiales
A. Píloro de desecho entre los intestinos delgado y grueso, pero no se
B. Ileocecal relaciona directamente con la defecación.
C. Rectosigmoides
D. Anal interno
E. Anal externo.
VII.11 Durante una operación hepática, se muestrea la bilis del

Mejor respuesta ⫽ D. La bilis es producida por el hígado y alma-
hígado y luego la de la vesícula. Al compararla con la bi-
cenada en la vesícula biliar hasta que se requiera para ayudar
lis hepática, ¿en qué podría diferir el contenido de la bilis en la digestión de las grasas (32 III A). La vesícula concentra y
de la vesícula? modifica la composición de la bilis durante el almacenamiento,
A. Concentración más baja de sales biliares lo que hace que las concentraciones de bilirrubina aumenten a
B. Concentración más baja de ácidos grasos 10 veces. Las sales biliares, ácidos grasos y colesterol aumen-
C. Concentración más baja de colesterol tan también de concentración. El Cl⫺ es reabsorbido junto con
algunos otros iones durante la concentración biliar, y su concen-
D. Concentración más alta de bilirrubina
tración baja 10 veces.
E. Concentración más alta de Cl⫺.
VII.12 Para valorar posible colecistitis, se administra colecis-

Mejor respuesta ⫽ E. La colecistocinina (CCK) desempeña di-
tocinina (CCK) durante el procedimiento de colecente-
ferentes papeles en la función gastrointestinal, incluso facilitar
llografía en el cual los constituyentes de la bilis tienen la liberación de bilis en el lumen intestinal. La liberación es
marcadores radiactivos y se rastrean las secreciones afectada por la relajación del esfínter de Oddi y la contracción
biliares. ¿Cuál es la principal función de CCK en esta de la vesícula biliar (32 III B). La CCK también incrementa la
prueba? secreción de HCO3⫺. Asimismo, la liberación de bilis es esti-
A. Disminuir la formación de la principal sal biliar mulada por la liberación de acetilcolina del sistema nervioso
B. Disminuir la formación de la siguiente sal biliar en or- parasimpático. El sistema nervioso simpático no contribuye en
den de importancia la liberación de bilis y la noradrenalina está clasificada como un
inhibidor de la secreción de bilis. La CCK no regula la formación
C. Estimular los eferentes locales simpáticos
de sales biliares.
D. Inhibir la secreción de bicarbonato
E. Contraer la vesícula biliar.
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UNIDAD VIII
Sistema endocrino
Páncreas e
hígado endocrinos 33
I. GENERALIDADES
NH3+
Todas las células requieren energía para sobrevivir y desarrollarse. El pán-
creas y el hígado endocrinos regulan la disponibilidad del sustrato energé- Secuencia
de señales
tico para la transmisión hemática, a saber, glucosa, ácidos grasos, cuerpos
cetónicos y aminoácidos. De éstos la glucosa forma la columna vertebral de
los energéticos celulares (es decir, glucólisis, ciclo del ácido cítrico y fosfo-
rilación oxidativa). La concentración de glucosa en sangre está regulada
por las hormonas pancreáticas insulina, la cual propicia que la glucosa entre a COO–
las células, y glucagon, el cual aumenta los niveles de glucosa en sangre
principalmente a través de los efectos sobre el hígado. Además de atender
la necesidad que tienen las células de energía inmediata estas hormonas Preproinsulina
también están relacionadas con el almacenamiento de energía de corto y NH3+
largo plazos. La energía se puede almacenar en la forma de glucógeno o
como lípidos en el hígado y tejidos periféricos, como el adiposo y muscular.
Retículo
La energía no es sólo necesaria para los requerimientos inmediatos, sino endoplásmico
Secuencia
también para crecimiento, división y reparación. La hormona del creci- de señales
miento (HC) y el factor de crecimiento similar a la insulina (FCSI) del
eje hígado-hipófisis-hipotálamo intervienen en muchas de estas acciones. S S
S
S
Como HC e FCSI-1 están tan relacionados con el anabolismo (construcción
del cuerpo a partir de compuestos más pequeños), no sorprende que estas
S S
dos hormonas también influyan en el suministro de energía e interactúen
con las principales hormonas pancreáticas (es decir, insulina y glucagon).
La insulina, glucagon, HC e FCSI son hormonas peptídicas que primero son
producidas en la forma «prepro», la cual luego se modifica a una forma «pro» Proinsulina
y, por último, se convierte en una forma «activa» en el aparato de Golgi. Con
Aparato de Golgi
frecuencia, esta forma activa se segrega con secuencias adicionales sepa-
radas. Por ejemplo, la insulina se segrega junto con el péptido C (fig. 33.1).
Cadena B Cadena A
S
S S S
II. PÁNCREAS ENDOCRINO +
S S
El páncreas contiende dos tipos de glándulas. Las glándulas exocrinas segre-
gan enzimas digestivas y HCO3⫺ en el lumen intestinal, como se mencionó en Insulina Péptido C
el cap. 32. Las glándulas endocrinas son acumulaciones de células producto-
ras de hormonas muy vascularizadas, conocidas como islotes pancreáticos Segregado
(islotes de Langerhans). Los productos de la glándula exocrina ayudan a
digerir los alimentos para liberar sustratos energéticos para realizar la absor-
ción, mientras que las secreciones de las glándulas endocrinas controlan la Figura 33.1
disponibilidad y utilizan estos sustratos de energía después de la absorción. Pasos en el proceso de la insulina.
411
ERRNVPHGLFRVRUJ
412 33 Páncreas e hígado endocrinos
A. Estructura de las isletas

Las células Islote pancreático Las células
F segregan ␣ segregan Los islotes contienen cuatro tipos principales de células endocrinas y
polipéptido glucagon cada uno de los cuales produce una hormona específica. Las células
pancreático alfa segregan glucagon, las células beta segregan insulina, las célu-
las delta segregan somatostatina y las células F segregan polipéptido
pancreático (fig. 33.2). Las células que segregan insulina son numerosas
y están localizadas en el centro, en tanto que las células que segregan
glucagon están ubicadas en la periferia. Las células adyacentes dentro
del islote están conectadas mediante uniones intercelulares comunicantes,
Las
células lo que permite la comunicación directa célula a célula (v. 4·II·F).
␤ segre-
gan B. Flujo sanguíneo
insulina
Las células ␦ El flujo sanguíneo entra a los islotes en el centro y luego fluye hacia la
segregan orilla (fig. 33.3), de manera muy parecida al agua que burbujea en el
somatostatina centro y luego se dirige al borde. Este patrón de flujo posibilita la se-
ñalización hormonal local (paracrina) dentro del islote. Por ejemplo, las
células delta liberan somatostatina que actúa localmente para reducir la
Figura 33.2
Composición celular de los islotes secreción de glucagon e insulina procedente de las células alfa y beta,
pancreáticos. respectivamente. Las hormonas pancreáticas segregadas fluyen con la
sangre y descargan en la circulación portal y son llevadas al hígado (fig.
21.11). Los hepatocitos son blancos clave de muchas de las hormonas
pancreáticas, lo cual no es para sorprenderse dada la función significa-
tiva del hígado en el almacenamiento y metabolismo de los sustratos
energéticos.
C. Inervación
Las células de los islotes están inervadas por los sistemas nerviosos sim-
pático y parasimpático. Los receptores postsinápticos muscarínicos (co-
linérgicos) intervienen en los efectos parasimpáticos, y tanto los recep-
tores adrenérgicos alfa como los beta median los efectos simpáticos
(v. 7·IV·B·2). En general, la estimulación simpática aumenta la liberación
de sustratos energéticos en la sangre para que los utilicen las células,
mientras que la estimulación causa que las células capten y almacenen
sustratos energéticos.
III. GLUCAGON
Vénula
Es una pequeña hormona peptídica (29 aminoácidos), sintetizada por las
Islote pancreático las células alfa de los islotes. Se forma por la proteólisis del proglucagon,
de donde se libera glucagon y dos fragmentos de proteínas activas. La vida
media del glucagon es de 5 a 10 min después de la liberación en el torrente.
Arteriola El hígado lo degrada y elimina de la circulación.
La sangre
entra por el A. Función
centro y se
dirige hacia La función principal del glucagon es movilizar y poner a la disposición los
la orilla sustratos energéticos para que los usen los tejidos durante los momen-
tos de estrés o entre las comidas. El blanco principal del glucagon es el
hígado, pero tiene blancos secundarios, como los miocitos estriados y
los adipocitos. Los receptores de glucagon son parte de la superfamilia
de receptores acoplados a proteína G (RAPG) e intervienen en una gran
Este patrón de flujo de la sangre cantidad de efectos celulares, incluso aumentos en la concentración de
posibilita que las hormonas
segregadas regulen otras células glucosa en sangre, ácidos grasos y cuerpos cetónicos mediante gluco-
dentro del islote genólisis, gluconeogénesis, lipólisis y cetogénesis.
1. Glucogenólisis: el glucagon estimula la descomposición hepática

Figura 33.3 del glucógeno mediante fosforilasa de glucógeno y glucosa-6-fos-
Flujo de sangre en los islotes. fatasa, en donde se libera glucosa para ser llevada en la circulación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Glucagon 413
La fosforilasa de glucógeno es activada por la fosforilación dependien-

Glucagon
te de proteincinasa A (PKA) después de la unión glucógeno-receptor.
De manera simultánea PKA fosforila e inhibe la síntesis del glucógeno
por medio de la sintasa de glucógeno, con lo que facilita la moviliza-
ción de la glucosa.1 Luego, ésta sale de la célula vía GLUT2, un
miembro de la familia de transportadores de glucosa (fig. 33.4). Asi- Gαs AC
mismo, el glucagon estimula la glucogenólisis en el músculo para
apoyar un aumento en la actividad contráctil. AMPc ATP
El glucagon El glucagon inhibe
2. Gluconeogénesis: el glucagon también impulsa la síntesis de glucosa estimula a la fosforila sintasa de
a partir de fuentes que no son de carbohidratos, como los lípidos y las lasa de glucógeno, glucógeno, la cual
la cual descompone disminuye la forma-
proteínas. La gluconeogénesis está mediada por vías entre las que ción de glucógeno
al glucógeno
están la glucosa-6-fosfatasa y fructosa 2,6-bisfosfatasa (fig. 33.5).2
El glucagon inhibe simultáneamente enzimas que están relacionadas PKA
con la descomposición de la glucosa, incluso cinasa de glucosa,
fosfofructocinasa y piruvato de cinasa. Glucógeno
3. Lipólisis: otro objetivo del glucagon son los adipocitos, los que des-
componen los triglicéridos en glicerol y ácidos grasos. La lipólisis
está mediada por la lipasa sensible a las hormonas (LSH), por lo que Glucosa 1-P
aumenta la utilización de ácidos grasos y grasas libres plasmáticos
como sustratos tanto directos (metabolismo de lípidos) como indirec- Glucosa 6-P
tos (reconvertidos en glucosa, luego metabolizados).
4. Cetogénesis: los cuerpos cetónicos (es decir, acetoacetato, ␤-hi- Glucosa

droxibutirato y acetona) se forman en los hepatocitos a partir de la
oxidación incompleta de ácidos grasos libres. Los ácidos grasos son
absorbidos y producidos por los hepatocitos. Luego, dichos ácidos
son transportados hacia las mitocondrias por medio del sistema trans-
portador de la carnitina para ser procesados. El hepatocito libera los GLUT2
cuerpos cetónicos en la circulación. Éstos son solubles en solucio-
nes acuosas y fácilmente absorbidos por los tejidos extrahepáticos, Glucosa
donde son retransformados en acetilcoenzima A para el uso en el El glucagon estimula a la
metabolismo aeróbico, liberando su energía almacenada. glucosa 6-fosfatasa, la cual
incrementa la concentración
de glucosa
Los cuerpos cetónicos como la acetona (conocida por la
facilidad con que retira el esmalte de uñas) son compuestos
orgánicos volátiles que poseen un aroma característico a Figura 33.4
Glucogenólisis. AC ⫽ adenilato ciclasa;
frutas. Son detectados con facilidad en el aliento de las
personas que los están metabolizando. El exceso de pro- AMPc ⫽ monofosfato de adenosina
ducción de acetona también causa cetoacidosis, una aci- cíclico; glucosa 1-P ⫽ glucosa 1-fosfato;
dosis metabólica con alta diferencia de aniones (v. 28 VI E) glucosa 6-P ⫽ glucosa 6-fosfato;
GLUT2 ⫽ miembro de la familia de
transportadores de glucosa;
B. Secreción PKA ⫽ proteincinasa A.
La liberación de glucagon está regulada por sustratos circulantes (ami-

noácidos, cuerpos cetónicos y glucosa) además de mecanismos neurales
y hormonales.
1. Aumento en la secreción: la colecistocinina (CCK) y concentraciones

más altas en sangre de aminoácidos (que puede ser resultado de
ingerir proteínas) estimulan la secreción de glucagon. Asimismo, el
glucagon es estimulado por la disminución de glucosa en la sangre
1
Para mayor información acerca de la descomposición del glucagon,
INFO
LINK referirse a LIR Bioquímica, 5e, p. 125.
2
Para mayor información acerca de la gluconeogénesis, referirse a
LIR Bioquímica, 5e, p. 117.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glucagon debido a una retroalimentación negativa. El sistema nervioso sim-

pático (SNS) aumenta la secreción de glucagon durante situaciones
estresantes para aumentar la disponibilidad de sustrato energético
en la forma de glucosa en sangre, ácidos grasos y cuerpos cetónicos
para los tejidos que trabajan.
G␣s AC
2. Disminución de la secreción: la insulina y la somatostatina hacen
AMPc ATP
que los islotes reduzcan la secreción de glucagon. Los aumentos de
glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos en sangre también reducen
El glucagon estimula El glucagon inhibe
las enzimas clave de
la secreción del glucagon a causa de retroalimentación negativa. El
las enzimas clave
la gluconeogénesis, de la glucólisis, péptido 1 similar a glucagon (GLP-1) circulante, secretado desde
lo cual aumenta la lo cual reduce el las células L también inhibe la secreción de glucagon.
concentración de metabolismo
glucosa
PKA
C. Péptidos similares a glucagon
En el páncreas hay dos fragmentos de proteínas inactivos que son secre-
Piruvato tados con glucagon. Estos fragmentos son GLP-1 y péptido 2 similar a
glucagon (GLP-2). Son inactivos debido a secuencias amino adicionales
PEP unidas a cada uno de ellos. En las células L está transcrito el mismo
gen y produce formas activas de GLP-1 (relacionadas con la secreción
Fructosa 1,6-BP de insulina; v. enseguida) y GLP-2 (tiene que ver en la estabilización de
la mucosa intestinal) y una forma inactiva de glucagon. Este proceso
señala la importancia de no sólo tener el gen transcrito, sino también
Fructosa 6-P
las enzimas correctas y las modificaciones postraslacionales dentro de
un tejido para crear hormonas peptídicas activas.
Glucosa 6-P
Glucosa
IV. INSULINA
En las células ␤ de los islotes, la proinsulina es descompuesta en insulina

y péptido C (fig. 33.1). La insulina es una hormona de proteínas que consta
de dos cadenas de péptidos. La vida media de la insulina es de 3 a 8 min.
GLUT2 Ésta es degradada por el hígado durante el primer paso, en el cual se elimina
más del 50% y hay una degradación adicional que se efectúa en los riñones
Glucosa y otros tejidos periféricos.
Figura 33.5
Gluconeogénesis. AC ⫽ adenilato ciclasa; El péptido C es biológicamente inerte (31 aminoácidos), pero
ATP ⫽ adenosin trifosfato; AMPc ⫽ es segregado en la misma proporción que la insulina. No lo
monofosfato de adenosina cíclico; fructosa elimina el hígado en el primer paso y posee una vida media
1,6-BP ⫽ fructosa 1,6-bisfosfato; Fructosa más prolongada que la de la insulina. Por consiguiente,
6-P ⫽ fructosa 6-fosfato; Glucosa 6-P ⫽
desde el punto de vista clínico se puede usar para vigilar
glucosa 6-fosfato; GLUT2 ⫽ miembro de
la familia de transportadores de glucosa;
la función de las células ␤.
PKA ⫽ proteincinasa A;
PEP ⫽ fosfoenolpiruvato.
A. Función
La principal función de la insulina es reducir la concentración de gluco-
sa en la sangre. Los principales objetivos de la insulina son el hígado,
músculo esquelético y tejido adiposo, los cuales, al ser estimulados, posi-
bilitan la captación de glucosa, ácidos grasos, glicerol, cuerpos cetónicos
y aminoácidos desde la sangre. Se puede hacer un símil en donde la
insulina es la llave de una puerta de control de entrada donde hay una mu-
chedumbre (glucosa) esperando en la acera (sangre) para poder entrar a
un espectáculo (la célula). Una vez que parte de las personas entra, que-
dan pocos en la acera. Los efectos de la insulina en la célula son trans-
ducidos por un receptor de cinasa de tirosina (v. 1·VII·C) e importantes
proteínas de unión o acoplamiento, sustratos de los receptores de insulina
(SRI). Tanto la parte de cinasa de tirosina del receptor de insulina como
los SRI activan otras proteínas por fosforilación para mediar innumerables
efectos celulares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Insulina 415
1. Captación de glucosa: la insulina aumenta la captación de glucosa

mediante la inducción de un incremento e inserción de transporta-
dores GLUT4 dentro del músculo (fig. 33.6) y tejido adiposo. Los
transportadores de glucosa de la membrana celular son sensibles a la
insulina como GLUT4, o insensibles como GLUT2 (p. ej., hígado). Por
consiguiente, el músculo es capaz de reducir en forma espectacular
la concentración de glucosa en sangre cuando la insulina es alta (p.
ej., después de las comidas), pero no afecta en forma apreciable la
concentración de glucosa en sangre durante los periodos en que la in-
sulina es baja (p. ej., entre las comidas).
2. Glucogénesis: la insulina impulsa la formación de glucógeno a través

la estimulación de sintasa de glucógeno e inhibición de fosforilasa de
glucógeno en músculo e hígado (fig. 33.7) Asimismo, la formación
de glucógeno aumenta al facilitar la conversión de glucosa en glucosa
6-fosfato. En esta facilitación interviene la glucocinasa sensible a la
insulina.
La insulina estimula la captación de glucosa La insulina estimula la conversión de

por parte de GLUT4 y la conversión de gluco- glucosa en glucosa 6-fosfato (6-P)
sa de glucocinasa en glucosa 6-fosfato (6-P)
Glucosa
Glucosa
GLUT2
GLUT4
Insulina Glucosa
Insulina Glucosa
Glucosa 6-P
Glucosa 6-P
Glucosa 1-P Fructosa 6-P

Glucosa 1-P Fructosa 6-P
Glucógeno Fructosa 1,6-BP

Glucógeno Fructosa 1,6-BP
PEP
Piruvato
Piruvato
Acetil AcCoA
Acetil AcCoA
La insulina facilita la La insulina facilita la

formación de glucóge- formación de acetilco- La insulina facilita la La insulina facilita la
no mediante la estimu- enzima A (AcCoA) formación de glucóge- formación de acetilcoen-
lación de la sintasa de mediante la estimula- no mediante la estimu- zima A (AcCoA) mediante
glucógeno y la inhibi- ción de PFK y el com- lación de la sintasa de la estimulación de enzimas
ción de la fosforilasa plejo deshidrogenasa glucógeno y la inhibi- glucolíticas y la inhibición
de glucógeno de piruvato ción de la fosforilasa de las enzimas gluco-
de glucógeno neógenas
Figura 33.6 Figura 33.7

Miocito del esqueleto. Fructosa 1,6-BP ⫽ fructosa Hepatocito. Fructosa 1,6-BP ⫽ fructosa 1,6-bisfosfato;
1,6-bisfosfato; Fructosa 6-P ⫽ fructosa 6-fosfato; glucosa Fructosa 6-P ⫽ fructosa 6-fosfato; glucosa 1-P ⫽ glucosa
1-P ⫽ glucosa 1-fosfato; GLUT4 ⫽ miembro de la familia de 1-fosfato; GLUT2 ⫽ miembro de la familia de transportadores
transportadores de glucosa; PFK ⫽ fosfofructocinasa. de glucosa; PEP ⫽ fosfoenolpiruvato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación Clínica 33.1: diabetes mellitus
Es esencial la regulación de la glucosa en sangre para que haya una función normal de los tejidos. La alta concen-
tración de azúcar en la sangre (hiperglucemia) puede causar diabetes mellitus. El azúcar baja en la sangre (hipo-
glucemia) puede ser resultado de la dieta; un síntoma de algún padecimiento médico como sepsis; o el resultado de
una medicación. La diabetes mellitus es un problema de salud a escala mundial y afecta a ⬃8.3% de la población
estadounidense. Entre las complicaciones de la diabetes están problemas cardiovasculares (disfunción endotelial,
hipertensión, cardiopatía y accidente cerebrovascular), renales y oculares, así como neuropatía periférica. Parte de
este deterioro extendido es porque la hiperglucemia daña las estructuras fundamentales, como las membranas fun-
damentales y el tejido endotelial. Estas complicaciones también se pueden combinar negativamente, como cuando
el daño vascular periférico y la neuropatía periférica causan úlceras en los pies. La hiperglucemia en la diabetes se
define como glucosa plasmática en ayunas ⱖ126 mg/dl, o bien, ⱖ200 mg/dl después de una prueba de tolerancia
a la glucosa por vía oral (ingestión rápida de 75 g de glucosa en 300 ml de agua y monitoreo de glucosa en los
siguientes 120 min). Hay dos amplias clasificaciones de la enfermedad.
Tipo 1: la diabetes mellitus tipo 1 es el resultado de la destrucción de las células ␤ de los islotes, a menudo
debido a un virus o a una respuesta autoinmunitaria. El inicio de los síntomas con frecuencia es muy rápido. Sin
la función de las células ␤ y la liberación de insulina correctas, la concentración de glucosa en sangre, sobre todo
después de una comida, aumentará porque la glucosa no se puede mover
hacia dentro de las células. Los pacientes también padecen poliuria (aumento
del gasto urinario), glucosuria (glucosa en la orina, v. 26·III·B), polidipsia (sed
excesiva) y cetoacidosis (v. 28·V·E), además de hiperglucemia. La glucosuria
se puede detectar en forma fácil mediante una prueba con una tira reactiva,
el cual tiene un tinte unido a una enzima cuya intensidad de color depende
de la concentración de glucosa. La polidipsia es la respuesta neural y hor-
monal a la contracción del volumen. Las altas concentraciones de glucosa
relacionadas con la diabetes pueden glucosilar a la hemoglobina A1c. La vida
media de ⬃2 meses de los eritrocitos hace pensar en la presencia de largo
plazo de hiperglucemia en un paciente. Con frecuencia, el tratamiento para Úlcera
la diabetes tipo 1 es inyecciones de insulina ya sea en forma de bolo de una
forma de corta acción antes de una comida para la amenazante glucosa, o
bien, inyecciones obligatorias de formas de acción prolongada.1 En el caso
de algunas personas, las bombas de insulina son capaces de simplificar el
cuidado de la diabetes, el cual es determinante ya que la glucosa en sangre
bien atendida se relaciona directamente con resultados positivos a largo plazo.
Tipo 2: la diabetes mellitus es secundaria a la producción inadecuada
de insulina, o bien, a la insensibilidad de glucosa e insulina. La incidencia de
diabetes tipo 2 en Estados Unidos ha crecido en proporciones epidémicas en Úlcera en diabetes.
las décadas recientes, que es un reflejo del aumento coincidente de la cantidad
de personas obesas. Asimismo, entre los factores de riesgo para diabetes tipo
Glucosa media Terapia Terapia
2 están la edad y la raza. La secreción de insulina aumenta mediante sulfoni- normal en indi- intensiva estándar
⫹
lureas, las cuales bloquean los canales del K sensibles a adenosin trifosfato, viduos que no con insulina con
y ocasiona un flujo de Ca2⫹ hacia dentro de las células ␤.2 La insensibilidad a padecen diabetes insulina
la glucosa ocurre en estas células, haciendo menos pronunciada la secreción
12
Porcentaje de hemoglobina A1c
de insulina, y la insensibilidad de ésta se observa en los tejidos periféricos,

haciendo menos fuerte la captación de glucosa. Ambas insensibilidades dan 10
como resultado altas concentraciones de glucosa en plasma. Esta resistencia a 8
la insulina se puede relacionar con moléculas adiposas de señalización, como 6
leptina y adiponectina (se libera más de estas sustancias cuando un adipocito
4
está más lleno), y disminuye con la pérdida de peso. De manera similar con
el tipo 1, los pacientes con diabetes tipo 2 sufren dislipidemia, incluso bajas 2
concentraciones de lipoproteínas de alta densidad y altas concentraciones de 0
0 50 100 150 200 250 300 350
quilomicrones y de lipoproteínas de muy baja densidad en la sangre, lo cual
contribuye a las enfermedades cardiovasculares. Es probable que se deba al Glucosa media en sangre, mg/dl
exceso de grasas transmitidas por la sangre que no ingresan a las células a

partir de la insulina. Hemoglobina A1c.
1
INFO
Para mayor información acerca de las preparaciones exógenas de insu-
LINK
lina, referirse a LIR Bioquímica, 5e, pp. 304-306 y 309.
2
Para mayor información acerca de los secretagogos de insulina, refe-
rirse a LIR Bioquímica, 5e, p. 307.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Insulina 417
3. Glucólisis: es estimulada por la activación de la deshidrogenasa de

piruvato y la fosfofructocinasa inducida por la insulina en músculo e
hígado. Además, el hígado activa a la cinasa de piruvato. Esto, junto
con el aumento ya mencionado de glucocinasa, facilita la utilización
de glucosa. Al mismo tiempo que se estimula la glucólisis, se impide
la ruta inversa (gluconeogénesis) en los hepatocitos para evitar la
competencia por los sustratos y productos de estas rutas.
4. Lipogénesis: la insulina aumenta la lipasa de lipoproteína (LPL) y

disminuye la actividad de LSH en los adipocitos. La LPL facilita la des-
composición de los quilomicrones y otras lipoproteínas de baja densi-
dad en ácidos grasos libres, los cuales entonces pueden ser absor-
bidos. El aumento en ácidos grasos libres celulares aumenta los
triglicéridos y la formación de gotículas de lípidos.
5. Cuerpos cetónicos: la formación y secreción de cuerpos cetónicos

Al evitar el flujo de salida de K+ sedespo-
se inhibe ante la presencia de insulina en los hepatocitos debido a lariza el potencial de membrana, lo cual abre
la inhibición del transporte de carnitina regulador de la insulina. El los canales del Ca2+ regulados por voltaje
sistema de transporte de carnitina consiste en las enzimas transferasa
y translocasa que mueven a la acilcoenzima A grasa hacia dentro de Glucosa
la mitocondria para procesarla.1 GLUT2 Canal del
K+ sensible
6. Síntesis de proteínas: en el músculo esquelético y los hepatocitos, a ATP
la insulina favorece la síntesis de proteínas e inhibe el catabolismo
de ls mismas. El efecto anabólico de la insulina influye tanto en la ATP
vía mTOR (objetivo de la rapamicina en los mamíferos) como en el Insulina
K+
aumento celular en la captación de aminoácidos. La ruta mTOR reduce
la proteólisis y aumenta la producción y ensamble de ribosomas.
Ca2+ Ca2+
B. Secreción
ER
La secreción de insulina está regulada por mecanismos de sustrato neural, Ca2+
hormonal y circulante (fig. 33.8). AC PKA Ca2+
1. Aumento de secreción: los aumentos de glucosa, ácidos grasos y

Gα
q
IP3
Gα
aminoácidos en la sangre estimulan la secreción de insulina al inhibir s
los canales del K⫹ sensibles a ATP. Cuando se inhibe el flujo de PL
C
salida de K⫹ se despolariza el potencial de membrana, lo cual abre Los agonis-
los canales del Ca2⫹ controlados por voltaje. El aumento posterior de tas incluyen
Ca2⫹ citosólico facilita la unión y fusión de las vesículas que contie- ACh
nen insulina con la membrana celular para posibilitar la secreción de
insulina. Glucagon, péptido insulinotrópico dependiente de glu- Entre los agonistas
En la secreción estimuladores están
cosa (PIDG), GLP-1, CCK, acetilcolina y estimulación ␤-adrenérgica de insulina inter- glucagon, PIDGHC y
aumentan el Ca2⫹ citosólico, o bien, activan PKA para aumentar la vienen Ca2+ cito- agonistas adrenér-
secreción de insulina (fig. 33.8). El PIDG y GLP-1 (colectivamente sólico y fosfo- gicos ␤
rilación de
llamados incretinas) son segregados por los intestinos en respuesta proteínas Entre los agonistas inhibido-
al aumento de la concentración de glucosa en el intestino. Se supone vía PKA res están somatostatina y los
que es señal de que la amenazante glucosa (imagínese como un agonistas adrenérgicos ␣
flash noticioso que señala que hay glucosa en el estómago que muy
pronto estará en la sangre) podría representar hasta la mitad de la
respuesta de la insulina a una comida con carbohidratos. Figura 33.8
Regulación de la secreción de insulina
2. Reducción de secreción: las disminuciones de glucosa en la sangre por las células beta pancreáticas.
proporcionan retroalimentación negativa para reducir la secreción AC ⫽ adenilato ciclasa;
de insulina. Las somatostatinas procedentes de las células de los ACh ⫽ acetilcolina; ATP ⫽ adenosin
trifosfato; RE ⫽ retículo endoplásmico;
islotes adyacentes inhiben la secreción de insulina, como lo hace la
PIDG ⫽ péptido insulinotrópico
estimulación ␣-adrenérgica del SNS. Estos últimos dos efectos se dependiente de la glucosa; GLUT2 ⫽
logran vía la inhibición de la adenilato ciclasa y PKA (fig. 33.8). miembro de la familia de transportadores
de glucosa; IP3 ⫽ trifosfato de inositol;
1
Para mayor información acerca del transporte de la carnitina, refe- PKA ⫽ proteincinasa A;
INFO
LINK
rirse a LIR Bioquímica, 5e, p. 191. PLC ⫽ fosfolipasa C.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las neuronas del núcleo V. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-HÍGADO

paraventricular segregan
somatostatina, la cual se
Con frecuencia, la secreción de una hormona está regulada por un sistema
dirige a los somatotropos
de ejes de varios niveles. Los beneficios del control de ejes son similares a
un microscopio que tiene perillas para los ajustes tanto para enfoque grueso
(grande) y fino (pequeño). Estos varios niveles también significan que una
gran diversidad de lugares podría ser sitio de enfermedad. Por ejemplo, la
Las neuronas del nú-
cleo arcuado segregan enfermedad podría dar como resultado un decremento en la liberación de
HLHC, cuyo objetivo la hipófisis o pituitaria (hipofunción de la hipófisis), tal como en un craneo-
son los somatotropos faringioma (tumor del hipotálamo y de la hipófisis), a pesar de tener fun-
ción endocrina normal corriente abajo. El eje hipotálamo-hipófisis-hígado es
único en el sentido de que las secreciones de la segunda (HC) como de la
Los somatotropos segregan HC, tercera (FCSI-1) son hormonas con amplios efectos biológicos. En los otros
la cual tiene por objetivo el ejes endocrinos (tratados en los capítulos 34, 35 y 36) sólo la tercera hormona
hígado y muchos otros tejidos en el eje es biológicamente activa en los tejidos fuera del eje.
A. Hipotálamo
El hipotálamo contiene dos núcleos que son importantes para controlar
HC e FCSI-1. El núcleo paraventricular segrega somatostatina, la cual
Figura 33.9 inhibe la liberación de HC, en tanto que el núcleo arcuado segrega hor-
Núcleos hipotalámicos que controlan la mona liberadora de hormona de crecimiento (HLHC) en la circulación
liberación de la HC. HLHC ⫽ hormona de portal hipofisaria. El objetivo de estas hormonas son los somatotropos
liberación de la HC.
en la hipófisis anterior (fig. 33.9).
B. Glándula hipófisis
Los somatotropos son el tipo de célula más numeroso (⬃50%) en
la hipófisis anterior (tabla 7.3). La HLHC y los receptores de la so-
matostatina en estas células forman parte de la superfamilia de RAPG,
en donde HLHC aumenta AMPc y somatostatina lo disminuye. El AMPc
activa a PKA, que facilita el flujo de entrada de Ca2⫹ para permitir que las
vesículas que contienen HC se unas y liberen su contenido dentro de
la circulación.
C. Hígado
El hígado es un sitio específico clave del eje hipotálamo-hipófisis y pro-
duce FCSI -1. Ésta no se produce exclusivamente en el hígado, sino que
en promedio los hepatocitos contienen 100 veces más de FCSI RNAm
que los otros tejidos. Se supone que estos tejidos extrahepáticos utilizan
FCSI en la señalización autocrina o paracrina y no en la señalización
endocrina. Los receptores de HC en el hígado utilizan una cinasa de
tirosina de la ruta JAK/STAT. El nombre de esta ruta proviene de Janus
kinase, JAK (cinasa de Janus) y de signal transducers and activators of
transcription, STAT (transductores y activadores de transcripción de la
señal), en lo cual hay tanto fosforilación de proteínas como regulación
de la transcripción del gen una vez activado. La activación de receptores
aumenta la producción de FCSI-1 y la liberación a la circulación.
VI. HORMONA DEL CRECIMIENTO
La HC es una hormona peptídica que se presenta en una forma de 20 kDa

y en otra forma más abundante de 22 kDa. La preprohormona se produce
en el retículo endoplásmico (RE) rugoso de los somatotropos y luego se
transforma en prohormona en el RE liso y el aparato de Golgi, y el proceso
final se efectúa en dicho aparato y los gránulos secretores. Tras ser secretada,
una parte de la HC se une débilmente a la proteína de unión de HC y otras
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Hormona del crecimiento 419
Aplicación clínica 33.2: acromegalia
La acromegalia se relaciona con un exceso en la secreción de la HC, a

menudo causada por un tumor que produce HC. Esta situación causa un
crecimiento excesivo de los huesos largos si las placas epifisarias no se han
cerrado, lo que causa gigantismo. Asimismo, el crecimiento de los huesos
ocasiona frente y maxilar inferior prominentes y crecimiento excesivo de
tejido liso, lo que causa que las manos, pies y nariz sean muy grandes. Con
frecuencia, el tratamiento es extirpar el adenoma o inhibir mediante fárma-
cos (vía análogos de la somatostatina) la hipófisis anterior para controlar la
secreción excesiva de HC y del factor de crecimiento 1 similar a la insulina.
Gigantismo.
proteínas plasmáticas antes de ser desdoblada finalmente en el hígado. La

vida media de la HC en la circulación es de alrededor de 20 min.
Hipotálamo
A. Función
La HC tiene una cantidad de objetivos: hígado, cartílago y hueso, músculo HLHC SS
y tejido adiposo. En el cartílago y músculo, la HC estimula la captación de
aminoácidos y la síntesis de proteínas. La formación de colágeno y las
dimensiones y cantidad de condrocitos aumentan en presencia de HC. Somatotropos
En el tejido adiposo, la HC aumenta la descomposición de triglicéridos de la hipófisis anterior
y disminuye la captación de glucosa. A veces, a esta reducción en la
captación de glucosa se le llama «efecto antiinsulínico». HC
B. Secreción
Hígado
La secreción de HC está regulada por varios sustratos circulantes (que
se tratan más adelante), así como por estados conductuales, como el
sueño y el estrés: ambos aumentan la secreción. La HC es liberada en
pulsos y es cíclica durante el día. ¿Por qué la secreción pulsátil es útil FCSI-1
en un eje endocrino? Con frecuencia, la señalización endocrina se sos-
tiene durante largos periodos, pero los tejidos objetivo tienden a «emitir»
Figura 33.10
una señal constante (tal como hacen los estudiantes que escuchan una
Regulación del eje de las hormonas
clase monótona). Un método para abatir la necesidad de una señal alta hepática-hipófisis-hipotalámica.
sostenida es aumentar brevemente la intensidad de la señal (pulso). Los HC ⫽ hormona del crecimiento; HLHC
pulsos oscilatorios se pueden sostener por un día o un mes o ser más ⫽ hormona de liberación de la hormona
frecuentes en ciertas etapas de la vida. del crecimiento; FCSI-1 ⫽ factor de
crecimiento 1 similar a la insulina; SS ⫽
1. Aumento de la secreción: bajas concentraciones de glucosa y ácidos somatostatina.
grasos en sangre estimulan la liberación de HC. El estrés físico o
bioquímico percibido o real (p. ej., hipoglucemia) aumenta la liberación.
Este estrés puede ser de naturaleza traumática o presentarse debido
a las actividades agobiantes normales tal como durante el ejercicio.
El sueño profundo por la noche estimula también la liberación de
HC y se supone que se relaciona con el crecimiento y funciones
reparadoras.
2. Disminución de la secreción: el incremento de glucosa y ácidos

grasos en sangre inhiben la liberación de la HC. Factores como obe-
sidad así como el envejecimiento disminuyen la liberación mediante
mecanismos que no se comprenden muy bien todavía. La HC e
FCSI-1 proporcionan retroalimentación directa negativa tanto a la
hipófisis anterior como al hipotálamo (fig. 33.10).
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. FACTOR DE CRECIMIENTO 1 SIMILAR

A LA INSULINA
deficiencias de factor de
crecimiento 1 similar a la El FCSI-1 (somatomedina C) es producido y segregado por los hepatoci-
insulina tos. El FCSI-1 es una hormona peptídica que se parece a la estructura de
la insulina (de aquí lo de «similar a la insulina»). En contraste a HC, FCSI-1
Las deficiencias del factor de creci- se une firmemente a las proteínas plasmáticas. Esto da como resultado que
miento 1 similar a la insulina (FCSI-1) ⬃90% circule en la forma unida y una vida media de ⬃20 h.
se pueden observar en forma notable
en ciertos grupos étnicos como los
Bayaka de África Central (uno de los Debido a la naturaleza pulsátil y vida media corta de la
tradicionales pueblos pigmeos). En HC, la medición del FCSI-1 más estable en el plasma pro-
este grupo étnico. Muchas personas porciona una mejor manera de evaluar la situación del eje
tienen proporciones normales, pero hipotálamo-hipófisis-hígado.
son de estatura muy corta. Los varo-
nes adultos miden cuando mucho
150 cm (5 pies) de estatura. En estos A. Función
individuos, la concentración de hor- Las funciones de FCSI-1 son muy similares a las de HC. En la mayor
mona de crecimiento es de normal parte de las acciones que realiza el eje hipotálamo-hipófisis-hígado in-
a alta, en tanto que la concentración terviene FCSI-1. Los efectos de FCSI-1 se enfocan más en el sistema
de FCSI-1 es muy baja. musculoesquelético y aumentan la captación de aminoácidos y de glucosa,
así como la síntesis de proteínas. El aumento de FCSI-1 se relaciona
en forma directa con el crecimiento repentino como sucede durante la
adolescencia.
B. Secreción.
La secreción de FCSI-1 se relaciona con las concentraciones de HC.
Si aumenta HC, se incrementa FCSI-1 y viceversa. Por consiguiente,
los factores que modifican la secreción de HC modifican de manera
indirecta la concentración de FCSI-1. Éste participa en la regulación de
la retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipófisis-hígado en el
hipotálamo (fig. 33.10).
• El glucagon es segregado por las células ␣ del páncreas. nervioso. En la diabetes mellitus tipo 1 existe la incapaci-
La principal función del glucagon es aumentar la concentra- dad para segregar insulina, en tanto que en la diabetes me-
ción de los sustratos de energía circulantes. Esto sucede al llitus tipo 2 hay insensibilidad de la glucosa o de la insulina.
descomponer glucógeno, triglicéridos y proteínas así como
con la formación de nueva glucosa a partir de fuentes que • La somatostatina es segregada por las células ␦ del pán-
no son carbohidratos. creas. Esta sustancia inhibe la secreción tanto del glucagon
como de la insulina.
• La insulina es segregada por las células ␤ del pán-
creas. La función principal de la insulina es facilitar la cap- • La hormona del crecimiento (HC) es segregada por la
tación de sustratos de energía desde la sangres. Los trans- hipófisis anterior como respuesta a la liberación hipotalá-
portadores de glucosa GLUT4 son sensibles a la insulina y mica de la HC. La HC es capaz de afectar en forma aguda
están insertados en la membrana del músculo esquelético el crecimiento y la captación de glucosa y de aminoácidos,
y tejido adiposo. Los transportadores GLUT2 son insen- pero la mayor parte de las funciones de este eje la ejecuta
sibles a la insulina y son constituyentes activos en tejidos el factor de crecimiento 1 similar a insulina.
como el del hígado.
• El factor de crecimiento 1 similar a insulina (FCSI-1) es
• Los receptores de insulina estimulan la producción de
segregado por el hígado como respuesta a los aumentos
glucógeno, gasa y proteínas dentro de la celda.
de la hormona de crecimiento (HC). El FCSI-1 desarro-
• La diabetes mellitus es un enorme problema de salud en lla muchas de las funciones de HC, incluso la captación
el que hay una incapacidad para regular en forma adecua- de aminoácidos y síntesis de proteínas en el cartílago y
da la glucosa de la sangre. La hiperglucemia sin control músculo, y aumenta la descomposición de triglicéridos en
deteriora los tejidos de los sistemas cardiovascular, renal y adipocitos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Glándulas
suprarrenales 34
I. GENERALIDADES
Las glándulas suprarrenales proporcionan las señales de estrés que trans-

porta la sangre, adrenalina y cortisol. El sondeo de las alarmas y defen-
sas del organismo ayuda a que un individuo sobreviva a amenazas físicas,
soporte el dolor y racione sus reservas físicas y metabólicas. En el hombre
moderno, el estrés es a menudo de naturaleza más mental y social, pero
esos hechos provocan respuestas al estrés muy similares a cuando se sube
a un árbol para escapar de una manada de lobos. Además del estrés, las
glándulas suprarrenales regulan el Na⫹ del plasma por medio de aldoste-
rona, así como ciertas características sexuales secundarias a través de los La corteza segrega cor-
andrógenos suprarrenales. El estrés, la sal y el sexo son pesadas cargas tisol, aldosterona y an-
drógenos suprarrenales
para este pequeño conjunto de glándulas (⬃1,5 por 7,5 cm y peso de ⬃8a
10 g) que está justo por arriba de cada riñón. Cada una de las glándulas se Vasos
puede dividir en dos secciones principales: la corteza (⬃90% del peso de La médula segrega
sanguíneos
adrenalina y
la glándula) y la médula (⬃10%) como se ilustra en la fig. 34.1. En parte, la noradrenalina
corteza está controlada y regulada por el eje hipotálamo-hipófisis y además
se divide en la zona glomerular, zona fascicular y zona reticular (fig.
34.1). La zona glomerular produce y segrega aldosterona, la cual regula el
volumen de plasma mediante el control de cuánto Na⫹ retiene el riñón. La
zona fascicular produce y segrega principalmente cortisol, que aumenta el
metabolismo y el catabolismo, así como inhibe la inflamación y la inmunidad.
Los andrógenos suprarrenales, que son deshidroepiandrosterona (DHEA),
sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) y dehidroespiandrostero-
na, son producidos y segregados sobre todo por la zona reticular e inter-
Zona
vienen en las características sexuales secundarias (p. ej. crecimiento del glomerular
vello) durante la pubertad y la adolescencia. El sistema nervioso simpáti-
co (SNS) controla y regula la médula suprarrenal cuyo producto principal Zona
es la adrenalina. Similar a la respuesta del instinto de conservación del SNS, fascicular
la adrenalina da una señal rápida de estrés, pero la entrega a través de la
circulación y no el sistema nervioso.
Zona
reticular
II. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL
La corteza suprarrenal está controlada y regulada por un eje endocrino,

que proporciona una respuesta de diferentes niveles que posibilita ajustes
hormonales tanto gruesos como finos. El control del eje está ante todo en
las zonas fasciculata y reticularis. La zona glomerular está regulada por otras Figura 34.1
hormonas (angiotensina II [Ang-II]) e iones (K⫹). Estructura de la glándula suprarrenal.
421
ERRNVPHGLFRVRUJ
422 34 Glándulas suprarrenales
A. Hipotálamo
Las neuronas del núcleo
paraventricular segregan HLC, La hormona liberadora de corticotropina (HLC) se sintetiza (fig. 7.11)
el cual se dirige a los corticotropos en el núcleo paraventricular y se libera en la circulación portal hipo-
fisaria para que llegue a la hipófisis anterior (fig. 34.2). Una cantidad de
centro superiores del cerebro estimulan la liberación de HLC durante el
estrés físico, bioquímico (p. ej., baja glucosa en sangre) y emocional. La
liberación de HLC sigue un ritmo circadiano, alcanza un valor máximo
justo antes de despertar y luego envía pulsos a lo largo de todo el día,
con base en los factores estresantes mencionados. El núcleo paraventri-
cular también produce hormona antidiurética (HAD), la cual puede regular
además la liberación de HLC y estimular los corticotropos.
Los corticotropos segregan B. Glándula hipófisis

HACT, cuyo objetivo es la
corteza suprarrenal La HLC se une al receptor de la hormona liberadora de la corticotropina
del corticotropo tipo 1 (HLC -R1), que es parte de la superfamilia del re-
ceptor acoplado a proteína G (RAPG) cuya acción es a través del sistema
del segundo mensajero de adenilato ciclasa (AC). La unión de HLC -R1
activa los factores de transcripción para expresar el gen preproopiome-
Figura 34.2 lanocortina (POMC), el cual codifica la hormona adrenocorticotropa
Hipotálamo y glándula hipófisis. (HACT), la cual es liberada en el torrente sanguíneo. El blanco de la
HACT ⫽ hormona adrenocorticotropa; HACT es la corteza suprarrenal.
HLC ⫽ hormona liberadora de
corticotropina. C. Corteza suprarrenal
La síntesis de la hormona corticosuprarrenal (es decir, aldosterona, cor-
tisol, DHEA, DHEAS y androstenediona) inicia con colesterol. La corteza
sintetiza una pequeña cantidad de colesterol, pero la mayor parte es
HACT tomado de la sangre y luego almacenado en el fondo común citosólico.
La actividad cortical es estimulada por la HACT de la hipópfisis, que ac-
Receptor de la
melanocortina 2 túa vía los receptores de melacortina 2, los cuales forman parte de la
superfamilia RAPG. La acción de estos receptores es principalmente
Gαs AC a través del sistema de segundos mensajeros de AC (fig. 34.3) para
activar enzimas que ayuden a la captación de colesterol, así como a un
AMPc ATP complejo enzimático de desdoblamiento de una cadena lateral (al-
Núcleo
gunas veces llamado desmolasa de colesterol o citocromo P450 SCC).
Proteincinasa A Este complejo enzimático es uno de los pasos clave que limitan la ve-
locidad de la producción de la hormona en la corteza suprarrenal. Hay
Colesterol
una gran cantidad de enzimas e intermediarios comunes en la síntesis
Enzimas de la
hormona esteroide de las hormonas de la corteza (fig. 34.4). La activación o inhibición o
hasta la presencia de una enzima pero no otra es capaz de cambiar la
Zona fascicular y producción y preferir cortisol y no un andrógeno suprarrenal o viceversa.
zona reticular
La unión de HACT estimula

también la activación y síntesis
de la hormona esteroide III. ALDOSTERONA
HACT estimula la captación de La aldosterona se sintetiza en la zona glomerular. Es la única región cortical
colesterol. Éste es el sustrato
inicial tanto para los andrógenos
que expresa sintasa de aldosterona (y otras enzimas de productos del gen
suprarrenales como para el cortisol CYP11B2), lo cual facilita el paso final en la transformación de colesterol
en aldosterona. Tras ser liberada en la circulación, la aldosterona se une
con baja afinidad a proteína acoplada a corticoesteroides y a albúmina. La
Figura 34.3 hormona tiene una vida media de ⬃20 min.
Señalización del receptor 2 melanocortina.
AC ⫽ adenilato ciclasa; A. Función
HACT ⫽ hormona adrenocorticotropa;
ATP ⫽ adenosin trifosfato; La aldosterona aumenta la reabsorción de Na⫹ y agua, así como la
AMPc ⫽ monofosfato de adenosina secreción de K⫹ desde los túbulos renales (27 IV). Además, la aldos-
cíclico; HLC ⫽ hormona liberadora terona incrementa la reabsorción de Na⫹ por parte de los enterocitos
de corticotropina. intestinales, lo cual aumenta los depósitos de Na⫹ en el organismo. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Aldosterona 423
Aplicación clínica 34.1: enfermedad de Addison
Por lo general, la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de

Addison) es el resultado de una respuesta autoinmunitaria que des-
truye la corteza suprarrenal. Entre los síntomas están fatiga, deshi-
dratación, hiponatremia e hipotensión junto con pérdida de glucocor-
ticoides y mineralocorticoides. La deficiencia de hormona suprarrenal
estimula la liberación de la hormona liberadora de corticotropina y la
expresión del gen de la preproopiomelanocortina a través de una ruta
de retroalimentación negativa, la cual aumenta las concentraciones
circulantes de hormona adrenocorticotropa (HACT). Hay hiperpig-
mentación de manos, pies, pezones, axilas y la cavidad bucal debido
a la alta producción de HACT. El tratamiento consiste en reemplazo
de líquidos y glucocorticoides exógenos como la hidrocortisona.
Tras haber estabilizado los síntomas, se puede instituir la terapia de
reemplazo de mineralocorticoides hasta que el descenso por postura
en la presión arterial pueda ser controlado en forma adecuada.
Piel color bronce e hiperpigmentación de los

pezones.
Zona Glomerular Zona Fasicular Zona Reticular
Colesterol Colesterol Colesterol
Complejo enzimático Complejo enzimático Complejo enzimático

de desdoblamiento de de desdoblamiento de de desdoblamiento de
una cadena lateral una cadena lateral una cadena lateral
Pregnenolona Pregnenolona Pregnenolona
3β-hidroxiesteroide 3β-hidroxiesteroide 17α-hidroxilasa

deshidroxilasa deshidroxilasa
Progesterona Progesterona 17α-hidroxiprogesterona
21α-hidroxilasa 17α-hidroxilasa 17α-hidroxilasa
11-desoxicorticosterona 17α-hidroxiprogesterona DHEA
11β-hidroxilasa 21β-hidroxilasa
Corticosterona 11-desoxicortisol
Sulfotrans- 3β-hidroxiesteroide
Sintasa de 11β-hidroxilasa ferasa deshidroxilasa
aldosterona
Aldosterona Cortisol DHEAS Androstenediona
Figura 34.4
Biosíntesis de la hormona de la corteza. DHEA ⫽ deshidroepiandrosterona; DHEAS ⫽ sulfato de deshidroepiandrosterona.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Concentración de K+ en sangre
efecto de la aldosterona en los iones (minerales) se refleja en su nombre
de clase: mineralocorticoide. La acción de la aldosterona es a través de
K+ K+ los receptores mineralocorticoides en células específicas para facilitar
K+
K+ +
K+ K+ la reabsorción de Na⫹ y agua en el riñón y la absorción en el aparato
K+ K
digestivo (GI) (fig. 27.12).
La aldosterona
causa secreción B. Secreción
de K+ en el riñón
La sintasa de aldosterona produce aldosterona a partir de corticosterona.
Esta sintasa es el vigilante de la producción de aldosterona y está regu-
Sintasa de
Corticosterona Aldosterona lada por Ang-II y los niveles de K⫹ en plasma. La Ang-II, una hormona
aldosterona
dentro del sistema renina-angiotensina-aldosterona, es estimulada por
La aldosterona el bajo volumen circulante de líquidos, baja presión en el glomérulo y
causa retención aumento de la actividad del SNS (v. 28 III C). Tiene que haber un in-
de líquidos en el cremento de HACT, la cual es vital para regular las otras hormonas de
riñón
la corteza renal, pero no equivale a un estímulo para el paso final en la
Volumen de sangre Angiotensina II síntesis de la aldosterona. La retroalimentación para la secreción de
aldosterona no es aldosterona en sí, sino más bien viene en forma
de sus efectos que disminuyen el volumen de líquidos y la concentra-
Renina
ción de K⫹ en plasma (fig. 34.5).
IV. ANDRÓGENOS
Figura 34.5
Regulación de la aldosterona. Con frecuencia, los andrógenos suprarrenales (DHEA, DHEAS y andros-
tenediona) son producidos como un grupo y no en forma individual (fig.
34.4). La zona reticular sintetiza y segrega los andrógenos suprarrenales y,
en menor grado, hace lo mismo la zona fascicular (fig. 34.1). En la sangre,
la DHEA y androstenediona se unen con baja afinidad a albúmina y otras
globulinas de la sangre y su vida media es de 15 a 30 min. En cambio, el
DHEAS posee una afinidad superior con la albúmina y su vida media es de
8 a 10 h, de donde se demuestra que las proteínas portadoras son capaces
de ampliar la vida media de las hormonas, debido a que menos hormonas
libres son retiradas de la sangre y pueden servir como un almacén temporal
de hormonas. ¿Por qué algunas hormonas necesitan una proteína portado-

deficiencia de 21␣-hidroxilasa
Puesto que las rutas de la fig. 34.4 están interconectadas, una

deficiencia en una de las enzimas es capaz de desviar la ruta de
modo que una hormona se produce en exceso y otra no se produce.
La deficiencia de 21␣-hidroxilasa es una afección en la cual una
mutación en los productos del gen CYP21A2 hace que no funcione Clítoris
la 21␣-hidroxilasa. Por consiguiente, hay carencia de mineralocorti- agrandado
coides (aldosterona) y glucorticoides (como cortisol), pero hay una
producción excesiva de andrógenos suprarrenales. Los niños que
padecen deficiencia de 21␣-hidroxilasa manifiestan 1) hipotensión Fusión de
y deshidratación por la falta de aldosterona y la incapacidad para los labios
retener en forma adecuada Na⫹, 2) hipoglucemia por la falta de mayores
liberación de sustrato energético inducido por cortisol y 3) virilización
excesiva y genitales ambiguos (en la mujeres) es un resultado de
la producción excesiva de andrógenos.
Genitales ambiguos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Cortisol 425
ra? Piénsese que una proteína portadora es como un aditivo que enlaza al
aceite, de tal modo que éste no se separa del agua, con lo que se posibilita Entre los ritmos
del tiempo están
que sea transportado a donde quiera que vaya el agua. los que duran
menos de un día y
Los tipos de estrés los que duran un día
A. Función entero, así como
son físico (ejercicio),
mental (temor) y bio- los relacionados
La DHEA y el DHEAS son menos potentes que los andrógenos producidos químico (baja glucosa con el crecimiento y
por las gónadas, pero sí tienen efectos funcionales en las características en sangre) el desarrollo
sexuales secundarias y tienen relación con el desarrollo durante la infancia
y la adolescencia. El inicio de la liberación de andrógenos (adrenarquía)
durante el desarrollo estimula el crecimiento de vello púbico y de las Estrés Ritmos del tiempo
axilas. La DHEA se puede transformar en androstenediona, la cual se
puede convertir en andrógenos más potentes, como testosterona y
estrógenos en los tejidos periféricos. La 17-cetoesteroide reductasa es Hipotálamo
una enzima clave porque facilita la transformación de androstenediona
en testosterona. Esta transformación de andrógenos es una fuente im- HLC
portante de testosterona en las mujeres.
B. Secreción Hipófisis anterior

La DHEA, DHEAS y la androstenediona están controlados por ciclos de
retroalimentación negativa de HLC y HACT (fig. 34.6). Estos múltiples HACT
ciclos de retroalimentación proporcionan una regulación más fina de la
producción de hormonas que un sólo ciclo de retroalimentación. Los
fenómenos que desencadenan la liberación de HACT facilitan la síntesis Corteza suprarrenal
y liberan andrógenos suprarrenales. Los ritmos de entrada asociados
con el crecimiento y desarrollo durante la pubertad y a lo largo de toda
Cortisol
la vida afectan la producción y liberación de HACT.
Figura 34.6
V. CORTISOL Regulación hipotalámica-hipofisaria-
suprarrenal. HACT ⫽ hormona
adrenocorticotropa; HLC ⫽ hormona
La zona fascicular sintetiza y segrega principalmente cortisol y corticoeste- liberadora de la corticotropina.
rona y también, en menor grado, la zona reticular (fig. 34.1). La síntesis de
cortisol, en contraste con la síntesis de andrógeno suprarrenal, requiere dos
hidroxilasas (21␣-hidroxilasa y 11␤-hidroxilasa) para transformar finalmente
progesterona y 17-hidroxiprogesterona en sus productos finales (fig. 34.4).
En la sangre, el cortisol se une a la proteína de unión de corticoesteroide
con una alta afinidad y su vida media es de ⬃60 min.
A. Función
El cortisol y la corticoesterona preparan al organismo para el estrés. El
cortisol se difunde por la membrana celular y se une al receptor de
glucocorticoide. El complejo hormona-receptor transloca o desplaza al
núcleo y se une a un elemento de respuesta de glucocorticoide en
el DNA. Asimismo, el cortisol se une con baja afinidad a los receptores
de mineralocorticoides y, por consiguiente, induce algunas respuestas
menores colaterales similares a las de la aldosterona. El cortisol ocasiona
gran cantidad de efectos fisiológicos (fig. 34.7).
1. Metabólica: el cortisol aumenta la concentración de glucosa y ácidos

grasos libres en plasma con objeto de proporcionar sustratos de
energía a los tejidos del organismo para que responda a los eventos
adversos que estimularon la producción de cortisol.
a. Aumento del catabolismo: el cortisol incrementa el catabolismo

de las proteínas del músculo esquelético, liberando aminoácidos
que luego son transformados en glucosa vía gluconeogénesis
en el hígado (v. 32·IV·A y 33·III·A·2). Esta respuesta de glucosa
ERRNVPHGLFRVRUJ
es parte del origen de la clasificación de los glucocorticoides del

HOMEOSTASIS
cortisol.
Tejido Efecto
b. Lipólisis incrementada: el cortisol estimula al tejido adiposo
• Aminoácidos blanco para que experimente lipólisis para liberar ácidos grasos
en sangre libres y triglicéridos. Después, los ácidos grasos y los triglicéri-
dos son transportados por la sangre para que otros tejidos los
• Glucosa en utilicen como una fuente de energía.
MÚSCULO
sangre c. Captación incrementada: el cortisol estimula el apetito. En el
corto plazo, esto es benéfico porque así se proporcionan sustratos
• Lípidos en de energía para responder a hechos estresantes. Pero en el largo
sangre plazo, si el evento estresante no requiere trabajo físico, entonces
el aumento del apetito puede ocasionar ganancia de peso.
2. Inmunitaria: el cortisol inhibe tanto las respuestas inmunitarias como

TEJIDO ADIPOSO
la inflamación.1 Si bien esta respuesta podría parecer contraprodu-
• Ca2+ en cente en situaciones adversas, cuando la vida del organismo está en
sangre peligro, combatir la enfermedad con el sistema inmunitario se vuel-
ve menos importante que la supervivencia inmediata. Los mecanis-
mos mediante los cuales se consigue esta inmunosupresión son vía
menor producción de linfocitos e interleucinas 1 y 6 (IL-1 e IL-6) e
HUESO inhibición de las células T. Los efectos antiinflamatorios del cortisol
se deben a una disminución en permeabilidad capilar, así como a
• Respuestas reducciones en la síntesis tanto de prostaglandinas como de leuco-
inmunitarias trieno, que median los aumentos en el flujo sanguíneo local.
• Eritrocitos 3. Musculoesquelética: el cortisol aumenta la resorción ósea y reduce
la absorción de Ca2⫹ desde el tubo digestivo y la reabsorción des-
SANGRE de el riñón. Las concentraciones crónicas altas de cortisol causan
• Inflamación osteoporosis. El cortisol reduce la formación de colágeno en todo el
organismo. El catabolismo de proteínas para aumentar la concen-
• Permeabilidad tración de glucosa plasmática ocasiona debilidad de los músculos y
fatiga casi en el inicio de la actividad física.
4. Cardiovascular: el cortisol aumenta la liberación de eritropoyetina, la

VASO SANGUINEO cual estimula la producción de eritrocitos. Además, potencia las res-
puestas vasoconstrictoras mediante el bloqueo de vasodilatadores
• Apetito locales, como óxido nítrico y prostaglandinas, y a través de recepto-
res de glucocorticoides en músculo liso vascular alterando la homeos-
tasis de Ca2⫹ dentro de estas células. Los glucocorticoides aumentan
la efectividad de las acciones de las catecolaminas, como la inotro-
COMIDA pia y la vasoconstricción, por medio del aumento de los receptores
adrenérgicos.
Figura 34.7
Efectos de los glucocorticoides. B. Secreción
La liberación de cortisol y la corticosterona están controlados por los ciclos
de retroalimentación negativa de HLC y HACT (fig. 34.6). En la Sección
II, Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, se explica cómo las condiciones
adversas físicas, emocionales y bioquímicas estimulan la liberación de
HLC, HACT y cortisol. Sobre todo, el control de CRG se relaciona con
1
INFO
Los efectos inmunitarios de inhibición y antiinflamatorios de
LINK
los glucocorticoides se explotan desde el punto de vista de la
farmacología. Sustancias como la prednisona, que es estruc-
turalmente similar al cortisol, se usan como inmunodepreso-
res en el caso de las enfermedades autoinmunitarias. Para
mayor información, referirse a LIR Farmacología, 5e, p.334.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Catecolaminas 427
Aplicación clínica 34.3: síndrome de Cushing
Los pacientes con Síndrome de Cushing padecen a veces debilidad

muscular, osteoporosis, hipertensión, diabetes y aumento de peso con
redistribución de grasa. Estos síntomas reflejan los incrementos crónicos
en la concentración de glucocorticoides. La debilidad muscular es el Cara de
resultado del catabolismo proteínico musculoesquelético, la osteoporosis luna
Crecimiento
se debe a la resorción ósea de Ca2⫹, la hipertensión la causan los efectos Acumulación de vello
de los mineralocorticoides del cortisol en la retención del Na⫹, diabe- de grasa
tes se debe a aumentos en la glucosa plasmática, la ganancia de peso
es por el incremento del apetito y la redistribución de la grasa es a causa
de la liberación de ácidos grasos que no se utilizan. Por razones que no
se entienden todavía, los ácidos grasos sin utilizar se redepositan en
el rostro y en la parte superior de la espalda, lo cual da el aspecto de
«cara de luna llena» y causa la acumulación de grasa. La causa de la
secreción excesiva de cortisol es a menudo un adenoma de la hipófisis, Mujer con síndrome de Cushing.
que ocasiona una secreción excesiva de hormona adrenocorticotropa.
la regulación de cortisol y poco con los andrógenos suprarrenales o con Vaso Célula cromafín
la aldosterona. sangíneo
La secreción es 80%
VI. CATECOLAMINAS de adrenalina y 20% de
noradrenalina
La médula suprarrenal proviene de la cresta neural más que de mesén-

Gránulos de
quima del mesodermo, que forman la corteza. En la práctica, esto quiere cromafín
decir que la médula funciona como una extensión del SNS. La médula está
compuesta por pequeñas acumulaciones de células cromafines (células
de la médula), las cuales sintetizan catecolaminas a partir del aminoácido
tirosina (fig. 5.7). La dopamina se sintetiza en el citosol y un intercambiador
de catecolamina-H⫹ (VMAT1, para transportador vesicular de monoami-
na 1), la transporta a las vesículas secretoras. Después, la dopamina se Noradrenalina
transforma en noradrenalina vía ␤-hidroxilasa de dopamina. Al contrario de
los nervios adrenérgicos posganglionares del SNS, las células cromafines
contienen feniletanolamina N-metiltransferasa. Esta enzima se localiza en Adrenalina
el citosol y facilita la conversión de noradrenalina en adrenalina. Por lo tanto, Gránulo cromafín
la noradrenalina tiene que ser transportada de nuevo al citosol para que sea La síntesis de
transformada en adrenalina, la cual a su vez es transportada de aquí a la noradrenalina se Noradrenalina
vesícula secretora. Luego, la adrenalina y la noradrenalina son almacenadas realiza dentro del Adrenalina
gránulo
con cromogranina (proteína de unión) en preparación para la exocitosis de
VMAT1
la vesícula y la liberación de hormonas (fig. 34.8). Las células cromafines BHD
segregan noradrenalina y adrenalina en una proporción aproximada de 1:4
Dopamina Noradrenalina
dentro de la red de capilares de la médula fenestrada para aprovisionar a
varios tejidos corporales. La vida media de las catecolaminas varía entre Adrenalina
10 y 90 s. Aunque es evidentemente corta, duran más que la liberación y L-DOPA
aclaramiento de de noradrenalina del SNS en la hendidura sináptica. Esto PNMT

HT
Citosol
permite una respuesta más constante del SNS. Tirosina
La síntesis de adrenalina
se realiza en el citosol
A. Función
La adrenalina (epinefrina) produce respuestas clásicas del instinto de
Figura 34.8
supervivencia, conocidas como «descarga de adrenalina». Por consiguien-
Célula cromafín. BHD ⫽ ␤-hidroxilasa
te, las acciones clave de adrenalina y noradrenalina son similares a las de dopamina; L-DOPA ⫽ l-3,4-
del SNS (fig. 7.4). El aprovisionamiento mediante la circulación significa dihidroxifenilalanina; PNMT ⫽
que las respuestas de las hormonas, si bien característicamente más feniletanolamina N-metiltransferasa;
lentas, son más amplias porque son capaces de alcanzar poblaciones HT ⫽ hidroxilasa de tirosina; VMAT1 ⫽
de receptores que no están específicamente dentro de una hendidura transportador 1 de monoamina vesicular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 34.4: feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores que producen catecolaminas y que se

localizan en la médula suprarrenal o en las neuronas preganglionares.
La triada clásica de síntomas consiste en dolores de cabeza (cefa-
lea), palpitaciones (taquicardia) y gran sudación. Las palpitaciones y la
sudación son causadas por la elevada concentración de adrenalina y
noradrenalina circulantes. La vasoconstricción directa de los vasos san-
guíneos cerebrales o la elevada presión arterial (hipertensión), inducida
por la vasoconstricción periférica, causan los dolores de cabeza. Estos
síntomas pueden ser episódicos o constantes, lo que depende de la
naturaleza de la liberación de la catecolamina generada por el tumor.
sináptica del SNS. Los efectos funcionales se relacionan con la cantidad

segregada y sensibilidad del tejido.
B. Secreción
La liberación de catecolaminas está regulada por el SNS y no por el eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Por consiguiente, la secreción aumenta
durante situaciones adversas a la homeostasis; emociones fuertes, como
enojo y miedo, y el ejercicio. Las neuronas preganglionares colinérgicas
del SNS estimulan la secreción de las células cromafines a través los
receptores nicotínicos tipo 2 de la acetilcolina para aumentar la se-
creción de gránulos de cromafines (fig. 7.5).
C. Regulación
La expresión de los receptores adrenérgicos es dinámica. Los receptores
de membrana son asimilados cuando hay altos niveles de catecolaminas
circulantes, como durante situaciones de estrés continuo, por lo que se
reduce la sensibilidad a la estimulación posterior de catecolaminas. Por
el contrario, las respuestas de las catecolaminas de los tejidos podrían
aumentar por el cortisol y la triyodotironina, por ejemplo, mediante sínte-
sis aumentada de receptores o mayor tránsito de receptores a la mem-
brana de las células.
• El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal está relacionado secundarias y sirven como sustratos en la transformación

con la secreción de hormona liberadora de corticotropi- periférica de andrógenos en testosterona y estrógenos.
na del hipotálamo, la cual estimula la secreción de hormona
adrenocorticotropa (HACT) de la hipófisis anterior. Luego la • Los glucocorticoides (cortisol y corticosterona) aumentan
HACT estimula la secreción de glucorticoides y andróge- la glucosa en sangre e inhiben la inmunidad e inflamación,
nos suprarrenales de la corteza suprarrenal. entre otras respuestas fisiológicas.
• El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal controla sólo un • Las células cromafines producen y segregan catecolami-
poco al mineralocorticoide aldosterona. Los reguladores nas (adrenalina y noradrenalina) en la médula suprarre-
principales de la aldosterona son angiotensina II y K⫹ nal; el sistema nervioso simpático regula dichas células.
plasmático. La aldosterona aumenta la reabsorción de Na⫹ Las catecolaminas preparan al organismo a enfrentar
y agua para conservar el volumen de líquido circulante. situaciones adversas o estresantes mediante el aumento
• Los andrógenos suprarrenales (deshidroepiandrosterona, de la frecuencia cardiaca y del inotropismo y por medio de
sulfato de deshidroepiandrosterona y androstenediona) la conversión de las fuentes de energía almacenada en
intervienen en el desarrollo de las características sexuales sustratos metabólicos utilizables.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Hormonas
de la tiroidea y
paratiroidea
35
I. GENERALIDADES
Las células que conforman el cuerpo humano varían ampliamente con res-
pecto a sus índices metabólicos y tasa de desarrollo. Las hormonas tiroi-
deas proveen al cerebro con un método global para regir estos procesos en
condiciones sin estrés agudo. La glándula tiroidea se localiza en el cuello
justo abajo de la laringe (fig. 35.1) y la regula el hipotálamo y la glándula
hipófisis. Las hormonas activas del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal son
triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). La T3 y T4 inducen la transcripción,
traducción o translación y síntesis de bombas, transportadores, enzimas Cartílago
y andamiaje celular y elementos contráctiles, por lo que aumenta el índice tiroideo
metabólico de los tejidos periféricos. Asimismo, el papel de la glándula tiroidea
Glándula
es menor en la homeostasis de las concentraciones de Ca2⫹ vía células C tiroidea
parafoliculares. Estas células liberan calcitonina, la cual reduce las con- Glándulas
centraciones de Ca2⫹ y PO43⫺ mediante un aumento en la excreción urinaria. paratiroideas
inferiores Glándulas
Los principales reguladores de la homeostasis de Ca2⫹ son las glándulas paratiroideas
superiores
paratiroideas que están ubicadas en los márgenes inferior y superior de la
glándula tiroidea (fig. 35.1) y la vitamina D. La hormona de la paratiroidea Lóbulo
(HPT) aumenta el Ca2⫹ circulante por medio de la estimulación de la resor- Lóbulo izquierdo
ción ósea y aumento de la reabsorción renal de Ca2⫹. La vitamina D también derecho
Tráquea
incrementa el Ca2⫹ y PO43⫺ cuando aumenta la absorción de estos iones
en el tubo digestivo (GI). La homeostasis de Ca2⫹ es importante para una
gran diversidad de fenómenos celulares, como señalización de la célula (p.
ej., inicio de la contracción muscular y secreción de la vesícula) y potenciales
de acción sostenibles (p. ej., miocitos cardiacos), así como la conservación de
la densidad mineral ósea. Figura 35.1
Glándulas tiroidea y paratiroidea.
II. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL
La secreción de la hormona de la tiroidea está regulada por un eje endo-

crino de varias etapas en el que intervienen el hipotálamo y la hipófisis. La
hormona estimulante de la tiroidea (HET) liberada de la hipófisis anterior
aumenta la producción y secreción de T3 y T4 de la glándula tiroidea.
A. Hipotálamo
Tres núcleos hipotalámicos regulan la secreción de la hormona tiroidea,
a saber, el núcleo paraventricular, el núcleo arcuado y la eminencia
media (fig. 35.2). Las neuronas parvocelulares en estas zonas se pro-
429
ERRNVPHGLFRVRUJ
430 35 Hormonas de la tiroidea y paratiroidea
yectan y segregan hormona liberadora de tirotropina (HLT) y soma-

El núcleo paraventricular se-
grega somatostatina, la cual
tostatina en la circulación portal hipofisaria. Ambas hormonas influyen
es específica de los tirotropos en los tirotropos de la glándula hipófisis.
La HLT se une a los receptores de HLT del tirotropo, los cuales forman
El núcleo arcuado y la parte de la superfamilia de receptores acoplados a proteína G (RAPG)
eminencia intermedia que actúa por medio del sistema de segundo mensajero de fosfolipasa
segregan HLT C (v. 1·VII·B·3). La ocupación del receptor de HLT estimula la síntesis
de HET y liberación desde los gránulos secretores. En cambio, la soma-
tostatina (a veces llamado «factor somatótrofo de liberación-inhibición»)
Los tirotropos segregan
disminuye la producción y liberación de HET. La somatostatina se enlaza
HET, la cual es específica a un RAPG distinto que inhibe a la adenilato ciclasa (AC) y la señalización
de la glándula tiroidea del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) (v. 1·VIII·B·2). Las neuro-
nas que están dentro de los núcleos hipotalámicos que desencadenan
la liberación de HET también expresan receptores de HET, lo cual pro-
porciona una ruta de retroalimentación negativa mediante la cual altas
concentraciones circulantes de HET pueden impedir que se libera más.
Figura 35.2
Núcleos hipotalámicos relacionados con C. Glándula tiroidea
la regulación de la glándula tiroidea. La HET regula la glándula tiroidea, la cual es un ensamble de numerosas
HLT ⫽ hormona liberadora de tirotropina;
esferas huecas (folículos) de 200 a 300 μm de diámetro, llenas de una
HET ⫽ hormona estimulante de la
tiroidea. matriz líquida rica en proteínas, que se conoce como coloide (fig. 35.3).
Los folículos son el lugar de la síntesis y secreción de la hormona de la
tiroidea. Las células parafoliculares C, que sintetizan calcitonina, están
distribuidas aleatoriamente entre los folículos en toda la glándula. El re-
ceptor de HET es un RAPG que estimula la formación de AMPc cuando
está ocupado. A su vez, el AMPc regula la mayor parte de los aspectos
de la secreción hormonal de la tiroidea controlando la expresión de la
mayor parte de las proteínas que participan en la síntesis hormonal de
la tiroidea (v., pasos 1 a 8 en sección III-A).
1. Folículos: comprenden un epitelio especializado formado por cé-

lulas foliculares que reposan sobre una membrana del basamento.
El epitelio está apoyado por una extensa vasculatura basolateral. El
lado apical del epitelio está orientado hacia el lumen folicular lleno
de coloide. Las células epiteliales foliculares sintetizan y segregan
hormonas de la tiroidea cuando son estimuladas por la HET. Además,
la HET aumenta la expresión de los componentes necesarios para
sintetizar hormonas tiroideas.
Aplicación clínica 35.1: bocio
Una glándula tiroidea normal pesa alrededor de 20 g, pero pero su masa

puede aumentar notablemente si hay un trastorno. La glándula tiroidea
agrandada (bocio) puede ser lisa o tener nódulos, lo cual depende de
las causas. Los cánceres de tiroideas y los infiltrados pueden dar lugar
a bocio nodular. Por lo regular, el bocio se manifiesta a causa de una
producción excesiva de la hormona estimulante de la tiroidea (HET) o
por la activación del receptor de HET. La estimulación de los receptores
de la HET por HET o por una respuesta autoinmunitaria ocasiona el
crecimiento de la glándula (hipertrofia).
Bocio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Hormonas de la tiroidea 431
2. Coloide: los procesos químicos oxidativos que se realizan durante la

síntesis de la hormona tiroidea son muy perjudiciales para las células,
de modo que se efectúan extracelularmente dentro del coloide (fig.
35.3). Es un concepto similar a la separación de las reacciones con
peróxido de hidrógeno dentro de los peroxisomas citosólicos. La HET
aumenta la producción de coloide.
III. HORMONAS DE LA TIROIDEA
La glándula tiroidea produce y segrega T3 y T4 en una proporción de ⬃1:10. La

vida media de T4 es mayor que la de T3, pero tiene una actividad biológica
relativamente baja. La transformación de T4 en T3 se realiza sobre todo en
tejidos específicos. Las hormonas de la tiroidea influyen virtualmente en todas
las células del organismo y ejercen sus efectos vía receptores citosólicos
que modulan la expresión de genes.
A. Síntesis
La síntesis y secreción de las hormonas tiroideas son un proceso de varios
pasos en los que hay yodinación y conjugación de residuos adyacentes
de tirosina (proyecciones de aminoácidos a las cuales se puede unir el
yodo) en la tirogloblulina. El objetivo principal de ésta es mantener los
precursores de las hormonas cerca para posibilitar los pasos de la síntesis
que se efectúan en el coloide. La síntesis de las hormonas de la tiroidea Células foliculares
inicia con captación de yoduro de la sangre y se puede descomponer Coloide
en ocho pasos sucesivos (fig. 35.4).
1. Captación de yoduro: la síntesis de las hormonas de la tiroidea

inicia con captación del I⫺ (también conocido como «atrapamiento»
de I⫺) de la vasculatura que realizan las células foliculares. El I⫺
es transportado al otro lado de la membrana basolateral desde la
sangre por medio de un cotransportador Na⫹- I⫺ (simporter sodio/
yodo, CoNaI), impulsado por el gradiente del Na⫹, establecido por
la Na⫹-K⫹ ATPasa basolateral.
Las hormonas de la tiroidea no se pueden producir

sin I⫺, el cual se tiene que tomar de la dieta) (la do-
sis recomendada procedente de la dieta en países
como Estados Unidos es de 150 g). La deficiencia Vaso sanguíneo Célula parafoliculares
de yodo es la causa de hipotiroidismo y se presenta
como bocio (v. Aplicación clínica 35.1).
Figura 35.3
Organización celular de la glándula
tiroidea.
2. Secreción apical: el I⫺ se transporta a través de la membrana api-
cal, principalmente mediante un cotransportador Cl⫺I⫺ especializado,
al que se le conoce como canal de pendrina. También hay otros
mecanismos para el transporte apical del yoduro, pero cuando este
canal es defectuoso, como en el caso del Síndrome de Pendred, el
paciente padece de baja concentración de hormonas de la tiroidea
circulantes. La tiroglobulina se sintetiza en las células foliculares y
por exocitosis cruza la membrana apical hacia el colide.
3. Oxidación: las vesículas secretoras cargadas con tiroglobulina ex-
presan peroxidasa tiroidea (POT), una enzima que contiene hem,
en sus superficies internas. Cuando las vesículas se fusionan con
la membrana apical, la POTse presenta ante el lumen de coloide,
e inmediatamente cataliza una reacción de oxidación, en la cual el
ERRNVPHGLFRVRUJ
I– Vaso sanguíneo
T3
2 Na+ + T4
Na+-K+ ATPasa Célula folicular T3 y T4 libres son se-
I– 8 gregados en la sangre
Materiales
NIS T3 + T4
para ser
reciclados Las vesículas se fusionan con
7 los lisosomas donde las enzi-
Tg es segregada
2 vía exocitosis Lisosoma
mas proteolíticas rompen los en-
laces que sostienen a T3 y T4. La
El yoduro es captado vía co- T3 y T4 entran entonces al citosol
1 transportador/yodo (CoNaI),
el cual se transporta en T3 T4 El coloide es introducido a la
I– y 2 Na+
Tiroglobulina (Tg)
T6
6 célula que contiene hormonas
Tg de unión por endocitosis
I–
El yoduro es segregado
2 vía canal de la pendrina Tg POT T4
La MIT y la DIT se con-
5
POT
jugan para formar T3 y T4
T3
MIT
POT rT3
DIT
I2
Coloide
El yoduro se transfor-
3 ma en I2 por oxidación I2 y tiroglobulina se com-
4 binan vía yodinación
para formar MIT y DIT
Figura 35.4
Biosíntesis de la hormona tiroidea. ATP ⫽ adenosin trifosfato; DIT ⫽ diyodotirosina; I⫺ ⫽ yoduro; I2 ⫽ yodo; MIT ⫽
monoyodotirosina; T3 ⫽ triyodotironina; T4 ⫽ tiroxina; POT ⫽ peroxidasa tiroidea.
yoduro se combina con H2O2 para formar yodo (I2) y H2O. El H2O2
proviene de los transportadores apicales de oxidasa 2 dual (DUOX2)
que combinan a los intermediarios procedentes de la ruta de la fos-
Tiro- Tirosina fatopentosa1 con O2 en el citosol folicular para formar H2O2 en el
Yodinación
globulina coloide.
Cuando se adiciona 4. Yodinación: la POT también facilita la yodinación (u organificación)
CH2 OH yodo a los residuos
de tirosina sólo al- de los residuos de tirosina de la tiroglobulina para formar monoyo-
gunos de los sitios dotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT) como se ilustra en la fig.
disponibles se unen 35.5. Aún no se dilucida la razón precisa de unirse uno o dos yodos
CH2 OH al yodo
a un residuo de la partícula.
Si sólo está unido un 5. Conjugación: la MIT y DIT se combinan (proceso denominado con-
I yodo, se forma una jugación) para formar T3 y T3 inversa (rT3), en tanto que dos resi-
monoyodotirosina duos de DIT se combinan para formar T4. Las hormonas permanecen
CH2 OH unidas a la tiroglobulina hasta que las asimilan las células foliculares.
La conjugación también la facilita POT.2
I
Si se unen dos yo-
dos a un solo resi- 1
CH2 OH INFO
Más información acerca de la ruta de la fosfatopentosa en
duo se forma una LINK
LIR Bioquímica, 5e, p. 145.
diyodotirosina
I 2
Se puede inhibir farmacológicamente a la peroxidasa
tiroidea con metimazol y propiltiouracilo, que se utilizan
para tratar una glándula tiroidea hiperfuncionante. V. LIR
Figura 35.5 Bioquímica, 5e, p. 298.
Yodación de tiroglobulina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Hormonas de la tiroidea 433
6. Endocitosis: la tiroglobulina yodada y conjugada por endocitosis de

nuevo llega a las células foliculares, lo que iniciaron los receptores Hipotálamo
de megalina. La HET regula la expresión de los receptores de mega-
lina y, por lo tanto, controla de manera indirecta la cantidad de coloide
endocitado. TRH SS
7. Proteólisis: la vesícula endocitada que contiene coloide se fusiona

luego con un lisosoma y las moléculas que contienen yodo se sepa-
ran de la tiroglobulina. La T3 y T4 son liberadas en el citosol folicular, Tirotropos
de la hipófisis anterior
cerca de la membrana basolateral y son recicladas las moléculas
restantes y el material coloide.
TSH
8. Secreción: el paso final es la secreción de T3 y T4 en la sangre desde
la célula folicular. Las hormonas tiroideas citosólicas se difunden a
través de la membrana celular basolateral hacia el espacio intersticial, Glándula tiroidea
en donde entran a la red capilar y vasos sanguíneos de la glándula
tiroidea de gran vascularización.
T3 + T4
B. Transporte y regulación
Proteínas de
Sólo unión circu-
Alrededor de 99% de T3 y T4 liberado en la circulación se une a la glo- hormonas lantes prote-
bulina que está enlazada a la hormona de la tiroidea y, en menor grado, libres inter- Proteínas gen a las hor-
a albúmina y transtiretina. Los enlaces aumentan la vida media a casi viene en la de unión monas de la
una semana y funcionan como una reserva de hormona de tiroidea du- retroali- tiroidea contra
mentación la degradación
rante periodos cortos. Tanto T3 como T4 libres (sin enlaces) intervienen
en el control de la retroalimentación negativa en el nivel del hipotálamo
y tirotropos. Además, las hormonas de la tiroidea aumentan también la
somatostatina, la cual disminuye más la liberación de HET desde los Figura 35.6
tirotropos (fig. 35.6). Control de retroalimentación de la
liberación de hormona tiroidea.
SS ⫽ somatostatina; T3 ⫽ triyodotironina;
C. Efectos T4 ⫽ tiroxina; HLT ⫽ hormona liberadora
La T4 y T3 se difunden a través de la membrana celular del objetivo, y la de tirotropina; HET ⫽ hormona
T4 se transforma en T3 (la forma más biológicamente activa) con ayuda estimulante de la tiroidea o tirotropina.
de 5’-desyodinasa (también denominada 5’/3’-monodesyodinasa o desyo-
dinasa I). La T3 se enlaza luego a un receptor nuclear de la tiroidea que
forma un complejo con un receptor retinoide X (RRX). Este complejo de
receptores se une después al elemento del DNA de respuesta de la tiroi- Ninguna hormona tiroidea
des, elemento que tanto por la adición de un coactivador como la liberación
de un correpresor inicia la transcripción (fig. 35.7). Las proteínas sinte- RXR Transcripción
TR Coactivador del DNA
tizadas son los mediadores de una diversidad de respuestas celulares,
incluso en el aumento del crecimiento y desarrollo de la disponibilidad
de glucosa y ácidos grasos y del índice metabólico. 5' 3'
Elemento de respuesta de la tiroidea
1. Crecimiento y desarrollo: el crecimiento y desarrollo del tejido de
los nervios y de los huesos dependen de la síntesis y liberación de la
T3
hormona del eje de la tiroidea. En el tejido de los nervios, T3 y T4
ayudan en la sincronización y rapidez de desarrollo, lo cual afecta, por Coactivator
ejemplo, el desarrollo del reflejo miotático (v. 11·III·B). En los huesos, Coactivador
T3
la hormona de la tiroidea aumenta la osificación y el crecimiento lineal RXR Transcripción
en niños y adolescentes. Si hay deficiencia de hormona de la tiroidea TR
del DNA
puede haber deterioro mental y corta estatura en niños.
2. Metabolismo de macronutrientes: las hormonas de la tiroidea ade- 5' 3'

más de modificar el índice metabólico afectan también los sustratos Elemento de respuesta de la tiroidea
de energía. La T3 y T4 aumentan el desdoblamiento del glucógeno
(glucogenólisis) y la formación de glucosa (gluconeogénesis). Asimis-
Figura 35.7
mo, T3 y T4 incrementan la formación de lípidos (lipogénesis) seguido Unión hormona de la tiroidea-receptor.
por el impulso a las enzimas lipolíticas, las cuales transforman los RRX ⫽ receptor del retinoide X;
T3 ⫽ triyodotironina; TR ⫽ receptor de
la hormona tiroidea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 35.2: enfermedad de Hashimoto
Esta afección es la forma más común de hipotiroidismo, que se carac-

teriza por una respuesta inmunitaria que afecta a la glándula tiroidea.
La inflamación y destrucción de la glándula reduce la producción y libe-
ración de triyodotironina y tiroxina. Se podría manifestar asimismo el
bocio, pero éste es el resultado de la linfa y los infiltrados de las células
T y no de la hipertrofia de la glándula. A los enfermos les falta energía
y se fatigan con facilidad. Aumentan de peso debido a la declinación del
índice metabólico. Si tienen bajas concentraciones de hormona tiroidea
durante el crecimiento, la deficiencia lo impide y los hace más lento.
Hipotiroideo Hipertiroideo lípidos almacenados en ácidos grasos libres que se usarán como
500 sustratos energéticos. Al tener un nivel bajo de hormonas del eje
Consumo basal de O2 (ml/min)
Se relaciona con de la tiroidea muestra un efecto opuesto en la descomposición de

aumento de peso carbohidratos, proteínas y lípidos.
e intolerancia al
frío 3. Índice metabólico basal: el metabolismo, a través de sus deficien-
cias en las reacciones inherentes, produce calor. La expresión de la
250 Se relaciona
con pérdida de ATPasa es un buen ejemplo de este fenómeno, en el cual la hormona
peso y tempera- tiroidea induce la expresión de la bomba constante, que usa más
tura corporal energía y produce más calor. Lo contrario sucede si la expresión de
elevada
la bomba se reduce si hay hipotiroidismo (fig. 35.8).
Normal
0 4. Hormona de la tiroidea y sinergia con catecolamina: cuando T3 y
Concentraciones de hormona tiroidea circulante T4 y noradrenalina (del sistema nervioso simpático) se liberan juntas
(p. ej., en condiciones de frío extremo), se intensifican las funciones
Figura 35.8 fisiológicas de ambas. Asimismo, las hormonas de la tiroidea aumentan
Efectos de la hormona tiroidea en el los receptores adrenérgicos beta, lo cual incrementa estos efectos
metabolismo. sinergéticos.
IV. CALCITONINA
La calcitonina es una hormona peptídica pequeña (32 aminoácidos) que

producen las células T parafoliculares de la tiroidea. Es liberada en res-
puesta a altas concentraciones de Ca2⫹ en el plasma y su efecto principal
Aplicación clínica 35.3: enfermedad de Graves
Este padecimiento produce hipertiroidismo vía un anticuerpo (anti-

cuerpo estimulador de la tiroidea) que simula el efecto de la tirotropina
(HET). La estimulación del receptor de HET causa hipertrofia glandular,
la cual ocasiona a su vez bocio y otros síntomas, como mixedema y
oftalmopatía. El mixedema se manifiesta con edema dérmico y aumenta
en el tejido conjuntivo y es causado por una producción excesiva de
mucopolisacáridos (carbohidratos modificados). En la oftalmopatía se
observa hinchazón alrededor de los ojos y también hay producción
excesiva de mucopolisacáridos, lo cual causa que los ojos sean empu-
jados hacia adelante.
Exoftalmia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Hormona paratiroidea y vitamina D 435
es impedir la resorción ósea mediada por osteoclastos y la movilización de COMIDA

Ca2⫹ (v. 15·IV). Se supone que la calcitonina no desempeña un gran papel Ca2+ = 1,0 g
en la homeostasis del Ca2⫹ en los seres humanos, pero se utiliza como PO43– = 1,4 g
un biomarcador del cáncer de tiroidea y sus efectos fisiológicos se pueden
explotar en el campo terapéutico.1 Las concentraciones de Ca2⫹ y PO43⫺ en ENTRADA
plasma están reguladas sobre todo por HPT y los derivados de la vitamina
D, como se trata enseguida.
SALIDA HECES
Ca2+ = 0,825 g
V. HORMONA PARATIROIDEA Y VITAMINA D PO43– = 0,5 g
INTESTINOS
La HPT y la vitamina D juntas regulan a Ca2⫹ y PO43⫺. Los principales lugares

de regulación son el aparato digestivo (absorción), riñones (reabsorción) y Ca2+ = 1 000 g
huesos (depósito y resorción). Ca2+ = 1,0 g
PO43– = 0,5 g
A. Fondo común de calcio y de fosfato PO43– = 600 g
LEC
2⫹
Se depositan grandes cantidades de Ca y PO43⫺ en los huesos (piénsese HUESO
2⫹ 2⫹
en los hueso como un almacén de Ca ). Esta gran fuente de Ca se
puede movilizar (retirar) durante la resorción ósea en un proceso mediado
por osteoclastos (v. 15·IV). Otra posibilidad es que el Ca2⫹ se almacene ORINA
activamente (deposite) dentro del hueso durante el depósito óseo en un SALIDA
Ca2+ = 0,175 g
proceso mediado por osteoblastos. Además, del almacenamiento y libe-
PO43– = 0,900 g
ración, se conserva el equilibrio del Ca2⫹ por la excreción del riñón y la RIÑÓN
captación de Ca2⫹ por parte del aparato digestivo (fig. 35.9). La capta-
ción, excreción y almacenamiento de PO43⫺ son similares a las del Ca2⫹.
Figura 35.9
Equilibrio de calcio y fosfato.
B. Hormona tiroidea LEC ⫽ líquido extracelular.
La HPT es liberada de las glándulas paratiroideas en respuesta a la decli-
nación de las concentraciones circulantes de Ca2⫹ y Mg 2⫹. La actividad El sensor de Ca2+ es un RAPG que incre-
de la HPT se enfoca en aumentar la disponibilidad de Ca2⫹. menta IP3 y DAG cuando se une Ca2+
1. Regulación: las células paratiroideas expresan un RAPG especializa- Ca2+ Ca2+

do que funciona como un sensor de Ca2⫹. Cuando las concentraciones
Vaso sanguíneo
de Ca2⫹ son altas, el receptor tónicamente inhibe la secreción de HPT
(fig. 35.10). La relación entre Ca2⫹ libre y liberación de HPT es sig-
moidal, en donde la parte de mayor pendiente de la curva está en el PLC Gαq
ámbito fisiológico del Ca2⫹ plasmático. La liberación de HPT depende

DAG IP3
de manera similar en el Mg 2⫹ libre plasmático.
Retículo
2. Función: la HPT aumenta la concentración de Ca2⫹ circulante por endoplásmico
medio de dos mecanismos. Primero, estimula la resorción ósea me- Ca2+

Ca2+
diante el enlace a los receptores de la superficie de los osteoblastos,
los cuales luego reclutan precursores de osteoclastos de un sitio
Protein-
cinasa
C (PKC) Ca2+
El litio sensibiliza al receptor del Ca2⫹ a los cambios HPT

del Ca2⫹ plasmático, lo que causa mayor liberación
de HPT en respuesta a un estímulo dado de Ca2⫹.
Hormona paratiroidea
Esta es la razón por la cual los pacientes bipolares en
tratamiento con sales de litio por episodios maniacos Tanto el Ca2+ citosó- La HPT se libera
también tienen hipercalcemia. lico como PKC inhiben normalmente a una
la liberación de HPT velocidad constante
Figura 35.10
1
INFO
Véase un análisis del uso de la calcitonina para tratar la Sensibilización para el calcio. DAG ⫽
diacilglicerol; RAPG ⫽ receptor acoplado
LINK
osteoporosis en LIR Farmacología, 5e, p. 366.
a proteínas G; IP3 ⫽ trifosfato de inositol;
PLC ⫽ fosfolipasa C; HPT ⫽ hormona
paratiroidea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de resorción ósea. Segundo, estimula la reabsorción de Ca2⫹ en el

Hormona paratiroidea túbulo renal (fig. 35.11). La HPT disminuye la reabsorción de PO43⫺
en el túbulo proximal. Si bien la HPT aumenta la excreción de PO43⫺,
no modifica significativamente la concentración del PO43⫺ circulante
en plasma porque HPT también aumenta la liberación del PO43⫺ del
hueso. Asimismo, la HPT incrementa de manera indirecta el Ca2⫹
circulante por sus efectos estimuladores en la síntesis de 1␣,25-
dihidroxivitamina D3 [1,25-(OH)2D3].
HUESO RIÑÓN RIÑÓN
C. Derivados de la vitamina D
Resorción Reabsorción Reabsorción
ósea de Ca2+ de PO43– La vitamina D se relaciona funcionalmente con HPT, pero desde el punto
de vista estructural, es muy diferente. La vitamina D y sus derivados
son hidrófobos y se transportan por la sangre principalmente mediante
Ca2+ la proteína de unión de la vitamina D. El principal derivado activo de la
en plasma vitamina D es [1,25-(OH)2D3], el cual aumenta la absorción de Ca2⫹ y
PO43⫺ en el intestino delgado. La síntesis de [1,25-(OH)2D3] a partir de
Figura 35.11 la vitamina D2 y D3 requiere un proceso de varios pasos en los que
Efectos de la hormona paratiroidea. interviene tanto el hígado como el riñón. La principal enzima reguladora
de la síntesis de [1,25-(OH)2D3] es 25(OH)D1-␣-hidroxilasa. La vitamina
D3 se sintetiza en la piel mediante los queratinocitos (v. 16·III·A·1) vía
interacción con la luz UV y 7-deshidroxicolesterol; las vitaminas D2 y D3
también se obtienen de la dieta.
1. Regulación: el factor principal que controla a 1,25-(OH)2D3 es la HPT.

Ésta aumenta la actividad de 25(OH)D1-␣-hidroxilasa y disminuye
la de 25(OH)D24-hidroxilasa en el riñón. Esta situación cambia las
reacciones y se produce [1,25-(OH)2D3]. Las concentraciones ba-
jas tanto de Ca2⫹ como de PO43⫺, así como las hormonas, como la del
crecimiento, prolactina y estrógeno, incrementan también la concen-
tración de [1,25-(OH)2D3].
1,25-(OH)2D3
2. Función: la [1,25-(OH)2D3] es muy efectiva como ayuda en la absor-
ción de Ca2⫹ y PO43⫺ desde el tubo digestivo (GI) y la reabsorción
de estos iones desde el túbulo renal. La absorción de Ca2⫹ mejora
con [1,25-(OH)2D3] vía aumento de la síntesis de las proteínas de
transporte apical, basolateral y citosólico. La [1,25-(OH)2D3] se une
a un receptor nuclear de la vitamina D que forma un complejo con
un RRX e induce la transcripción a partir del elemento de respuesta
PARA- de la vitamina D. Por consiguiente, la mayor parte de los efectos de
HUESO GI RIÑÓN TIROIDEA [1,25-(OH)2D3] son genómicos pero hay algunos efectos más rápidos
Resorción Absorción Reabsor- Síntesis mediados por un receptor de la vitamina D de la membrana celular.
ósea de Ca2+ ción de Ca2+ de HPT Estas respuestas más rápidas de la membrana celular se observan
sobre todo en el aparato digestivo. La absorción de PO43⫺ también
mejora por los efectos de [1,25-(OH)2D3] en la síntesis del cotrans-
Ca2+ en plasma portador apical de Na⫹-PO4⫺. Asimismo, la [1,25-(OH)2D3] ayuda en
la maduración de osteoclastos, los cuales permiten potencialmente
más resorción ósea. Por último, la [1,25-(OH)2D3] reduce la HPT por
Figura 35.12 medio de la retroalimentación negativa además de la también re-
Vitamina D3. GI ⫽ tubo digestivo; troalimentación negativa que proporcionan los incrementos de Ca2⫹
HPT ⫽ hormona paratiroidea. circulante debido a la mayor absorción intestinal (fig. 35.12).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 35.4: raquitismo
La causa del raquitismo es la carencia de vitamina D, Ca2⫹ o PO43⫺ . Sin la

cantidad adecuada de 1␣,25-dihidroxivitamina D3 [1,25-(OH)2D3] no
se puede absorber Ca2⫹ y PO43⫺ desde el tubo digestivo, lo que causa
que las concentraciones plasmáticas desciendan. Como resultado, se li-
bera la hormona de la paratiroidea, lo que propicia la resorción ósea
para aumentar la concentración de Ca2⫹ en el suero. Al pasar el tiempo,
los minerales del hueso se agotan, lo que causa que se debiliten y se
curven. La falta de [1,25-(OH)2D3] es resultado de la baja exposición a
la luz del sol, a la dieta deficiente en vitamina D o a trastornos genéticos
que producen que la 25(OH)D1-␣-hidroxilasa funcione mal.
Hueso curvado.
• Las hormonas del eje de la tiroidea son tiroxina (T4), tri- T3 y ésta posee una afinidad superior para unirse a los
yodotironina (T3) y triyodotironina inversa. Los interme- receptores de la tiroidea. Las hormonas de la tiroidea
diarios de la tiroidea constan de monoyodotirosina (MIT) actúan por medio de los receptores nucleares para modular
y diyodotirosina (DIT). La T4, que se forma a partir de dos la transcripción y traducción y, por lo tanto, aumentan la
DIT, es la variante más dominante de la sangre. La T3 es la síntesis de la proteína.
más activa biológicamente en los tejidos periféricos y está
formada por una DIT y una MIT. • Las hormonas de la tiroidea incrementan el índice metabó-
lico, producción de calor y desdoblamiento y utilización del
• Los pasos de la síntesis de las hormonas de la tiroidea glucógeno y grasas, dependiendo de cuáles proteínas se
son captación, secreción de coloide, oxidación, yodina- sintetizan. Las hormonas de la tiroidea también son impres-
ción, conjugación, endocitosis, proteólisis y secreción cindibles para el crecimiento y desarrollo normales.
glandular. La tirotropina u hormona estimulante de
la tiroidea (HET) regula la secreción de triyodotironina y • La hormona paratiroidea (HPT) aumenta la concentración
tiroxina vía sus acciones en el simporter Na⫹-I⫺, canales de de Ca2⫹ al aumentar la reabsorción de este ion en el riñón
pendrina, peroxidasa tiroidea, receptores de megalina y y al incrementar la resorción ósea. La HPT también activa a
enzimas proteolíticas. Asimismo, la HET agranda la glándu- la vitamina D3.
la tiroidea.
• La vitamina D3 se transforma en su forma activa mediante
• La mayoría de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) en sangre la exposición a la luz ultravioleta o la reacción enzimática
se une a la globulina de la hormona de unión de la tiroi- en el riñón. La forma activa de la vitamina D es 1␣,25-dihi-
dea con lo que la inactiva, pero parte de T3 y T4 circula en droxivitamina D3 [1,25-(OH)2D3], y su principal función es
la forma libre activa. aumentar la concentración de Ca2⫹ circulante por medio
• Una vez que la triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) ingresan de la absorción desde los intestinos, reabsorción desde el
a la célula, la mayor parte de la T4 se transforma en riñón y resorción ósea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gónadas femeninas
36 y masculinas
I. GENERALIDADES
A
Granulosa El término «gónada» proviene del griego gonos, que significa «semilla» o
«familia». Las gónadas producen células germinales (gametos) que pueden
Teca dividirse y replicarse en un organismo y la reproducción forma un linaje de
Antro externa familia. En un sentido básico, el objetivo principal de cualquier especie es
transmitir un conjunto único de ácido desoxirribonucleico (DNA) a la siguiente
Teca generación (aunque enseñarle a comer y a evitar los peligros contribuye a
interna
asegurar que el linaje persista). Las gónadas forman oocitos en las mujeres
y espermatozoides en los varones (fig. 36.1), además de los medios para
Oocito emitir señales en el cuerpo que permitan la reproducción (en el sentido
primario más amplio). Las hormonas gonadales participan en una gran cantidad de
funciones durante la maduración sexual: oogénesis (formación y desarrollo
de un oocito) y espermatogénesis (formación y desarrollo de un esperma-
tozoide), además de sostener la concepción, el embarazo y la lactancia.
Cuello Los efectos de estas hormonas no se limitan a los órganos reproductivos,
B también influyen en el hueso, en el músculo y en los vasos sanguíneos.
Las hormonas gonadales están bajo el control del eje hipotálamo-hipófisis,
Mitocondria varones y mujeres tienen la misma hormona hipotalámica de señalización
Cabeza
(hormona liberadora de gonadotropina [HLG] y hormonas hipofisarias,
incluyendo hormona luteinizante [HL] y hormona foliculoestimulante
[HFE]). En las mujeres, la HL y la HFE ejercen sus efectos en los ovarios,
que secretan dos hormonas principales: la progesterona, de las células
de la granulosa y el estradiol, mediante la cooperación (compartimento de
Cola precursores) entre la teca y las células de la granulosa. En los varones, las
hormonas hipofisarias actúan sobre el testículo, que secreta, sobre todo,
testosterona de las células de Leydig.
II. SEXO Y GÉNERO
Los cromosomas determinan el sexo: las personas con XX son mujeres,

Figura 36.1 aquéllas con XY son varones. El sexo gonadal se define por el tipo de gó-
Oocito y espermatozoide. nadas. Las mujeres gonadales tienen ovarios y los varones gonadales tienen
testículos. El sexo fenotípico está determinado por las características del
aparato genital y los genitales externos. Por último, el género es un término
psicosocial usado para identificar a una persona como varón o mujer con
base en un conjunto de características, atributos y normas sociales. Estas
definiciones se desdibujan en las variantes genéticas, como el síndrome de
Klinefelter, que tiene un cromosoma X adicional: 47, XXY («47» indica un
cromosoma adicional, ya que el conjunto normal tiene 23 pares, o 46). Otra
posibilidad es que a una persona se le extirpen las gónadas por castración
quirúrgica, o que se agreguen o escindan genitales. En favor de la claridad,
en este capítulo se usarán las denotaciones del sexo gonadal y se describirán
los componentes genéticos y fenotípicos que concuerdan con las gónadas.
438
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Eje hipotálamo-hipófisis-ovario 439
III. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO Las neuronas del núcleo para-

ventricular secretan dopamina,
que actúa sobre los lactotropos
Las gónadas femeninas, los ovarios, secretan estrógenos y progestinas. Los
ovarios están sujetos a retroalimentación en varios niveles del eje endocrino,
lo que permite la regulación precisa de la función.
Las neuronas del núcleo
A. Hipotálamo preóptico secretan HLG, que
actúa sobre los gonadotropos
Las principales zonas hipotalámicas implicadas en el control ovárico son
los núcleos preóptico y supraóptico (fig. 36.2). Las neuronas parvocelulares
de estas regiones sintetizan y secretan HLG. La HLG es una hormona
peptídica que se produce en el cuerpo celular como una prohormona y Las neuronas del núcleo
supraóptico secretan HLG
luego se modifica hasta su forma activa y se secreta al sistema portal
hipofisario. La HLG se libera en pulsos, lo que significa que el hipotálamo
no libera una cantidad constante. La secreción pulsátil tiene la ventaja Los lactotropos secretan
de usar menos energía y previene la desensibilización de los receptores prolactina, que actúa
sobre las mamas
en el tejido blanco. La percepción del estrés y de otras señales de los
centros cerebrales superiores y de los centros cerebrales del ritmo influye
en la secreción pulsátil de HLG. Los gonadotropos secretan
HL y HFE, que actúan
sobre las gónadas
La circulación portal hipofisaria conduce la HLG a los gonadotropos de
la hipófisis anterior (fig. 7.11), que luego secretan HL y HFE. Los recep- Figura 36.2
tores para HLG son parte de la superfamilia de receptores acoplados Núcleos hipotalámicos participantes en el
control ovárico. HFE ⫽ hormona foliculoes-
con proteína G (RAPG) y funcionan sobre todo a través del diacilglicerol
timulante; HLG ⫽ hormona liberadora de
inducido por fosfolipasa C (DIFLC) y el sistema de segundo mensajero gonadotropina; HL ⫽ hormona luteinizante.
trifosfato de inositol (v. 1·VII·B·3).
C. Ovarios
Hormona luteinizante
Los ovarios contienen folículos con células germinales femeninas (oo-
citos) en varias etapas de desarrollo: folículos primordiales, primarios,
secundarios, terciarios y de Graaf. La porción endocrina de los ovarios se Célula de la teca
relaciona sobre todo con los folículos tardíos e incluye las células de la
teca y las de la granulosa. Estas células funcionan de manera conjunta Gαs AC
para sintetizar y secretar estradiol.
AMPc ATP
1. Células de la teca: las células de la teca son una capa superficial
Colesterol
del folículo que transporta lipoproteína de baja densidad (LDL) La HL aumenta la
hacia las células mediante los receptores para LDL en las criptas actividad del com-
CES plejo enzimático
cubiertas con clatrina. Una vez que el receptor para LDL se une con separador de la
el ligando, se produce la endocitosis de la LDL y se libera colesterol. Pregnenolona cadena lateral (CES)
El colesterol es el sustrato inicial en la primera reacción sintética de
hormonas esteroideas, como en la glándula suprarrenal (fig. 34.4).
Los receptores para HL son miembros de la familia RAPG. Actúan Progesterona
sobre todo mediante el proceso del segundo mensajero monofosfa-
to de adenosina cíclico (AMPc) inducido por adenilato ciclasa (AC) 17α-OH-progesterona
(v. 1·VII·B·2), que activa un complejo enzimático separador de la
cadena lateral, el cual facilita la conversión del colesterol en pregne-
nolona (fig. 36.3). Por tanto, la HL actúa en forma similar a la hormona
Androstenediona
adrenocorticotrópica en las glándulas suprarrenales (v. 34·II·C). La
síntesis de hormonas esteroideas continúa en la célula de la teca, Andrógenos
secretados
dando origen a la androstenediona y testosterona. La mayoría de
estos andrógenos sale de la célula de la teca y entra a las células Testosterona
de la granulosa cercanas, ya que las células de la teca no tienen
aromatasa suficiente para facilitar la conversión de androstenediona
o testosterona en estrógenos (fig. 36.4). Figura 36.3
Célula de la teca. AC ⫽ adenilato ciclasa;
AMPc ⫽ monofosfato de adenosina cíclico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
440 36 Gónadas femeninas y masculinas
Aplicación clínica 36.1: síndrome de ovario poliquístico
El síndrome de ovario poliquístico afecta entre 5-10% de las mujeres

en edad reproductiva. Por razones desconocidas, los ovarios se vuelven
poliquísticos (la cápsula se engruesa, con prominentes quistes subcap-
sulares) y se eleva el índice entre la hormona luteinizante (HL) y la
hormona foliculoestimulante (HFE), hay aumento de peso e insensibilidad
a la insulina. La mayoría de las personas con esta enfermedad tiene
amenorrea (no tienen menstruaciones mensuales) o tienen hemorragia
uterina anormal y son infértiles. Otros signos clínicos son hirsutismo,
acné y virilización por el exceso de andrógenos. Parte de la razón del
exceso androgénico es la estimulación de las células de la teca por
HL, con lo que se producen androstenediona y testosterona sin la
estimulación correspondiente de las células de la granulosa por HFE
para que sinteticen estradiol a partir de estos andrógenos de la teca. Hirsutismo.
2. Células de la granulosa: las células de la granulosa ocupan un

HL
plano más profundo en los folículos que las células de la teca (fig.
36.1). La capa de células de la granulosa aumenta de manera drástica
durante la evolución de los folículos primarios a los secundarios. Las
Célula de la teca
células de la granulosa expresan receptores para HL y HFE. Por lo
tanto, no sólo se facilita la conversión del colesterol a pregnenolona,
Las células de la teca
como en las células de la teca, sino que además se activa la enzima
donan androstenediona aromatasa. Los receptores para HFE forman parte de la superfamilia
a las células de la RAPG y actúan sobre todo a través del sistema de segundo mensajero
granulosa, que no pueden AMPc inducido por AC para activar la aromatasa. Por tanto, pueden
producirla por falta
de las enzimas clave sintetizarse productos como estradiol y luego secretarse a la corriente
sanguínea. Las células de la granulosa no contienen cantidades su-
Testosterona ficientes de 17␣-hidroxilasa o 17,20-desmolasa y, por consiguiente,
Androstenediona dependen de la secreción de androstenediona y testosterona de las
células de la teca para completar la síntesis de esteroides sexuales
Membrana
basal
(fig. 36.4).
3. Oogénesis. La oogénesis comienza durante la etapa fetal. En una

etapa temprana del desarrollo, aumenta de manera drástica la can-
Androstenediona tidad de células germinales primordiales (oogonias). Una parte de
HFE
Aromatasa estas oogonias maduran hasta oocitos. Alrededor de la semana 20
de gestación se alcanza el número máximo de oocitos. A partir de
ese momento su cifra disminuye de manera continua hasta agotarse.
Testosterona Estrona
Gαs
Aromatasa IV. ESTRÓGENOS

AMPc
AC
Existen tres estrógenos principales. El más potente es el estradiol, aunque

Estradiol ATP
la estrona, que también se forma en tejidos periféricos, y el estriol, que se
secreta en mayores cantidades durante el embarazo (v. 37·III·C·3), también
Célula de la granulosa tienen efectos funcionales. Como se mencionó en el cap. 35, la androstene-
La HFE activa la diona proveniente de las glándulas suprarrenales se convierte en estrógenos
aromatasa, que facilita en los tejidos periféricos (v. 34·IV·A). El estradiol tiene una gran afinidad de
la síntesis de estradiol unión con la globulina de unión con esteroides sexuales (GUES) y una
afinidad moderada por la albúmina, lo que mantiene una cantidad baja de
la forma libre activa en la sangre. El hígado procesa los estrógenos y estos
Figura 36.4 productos se secretan en la orina.
Células de la teca y de la granulosa.
AC ⫽ adenilato ciclasa; ATP ⫽ adenosin
trifosfato; AMPc ⫽ monofosfato de A. Función
adenosina cíclico; HFE ⫽ hormona Los estrógenos tienen diversos efectos funcionales, genómicos y no ge-
foliculoestimulante; HL ⫽ hormona nómicos. Los efectos no genómicos están mediados por receptores en la
luteinizante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Progestinas 441
membrana celular y no inducen directamente la transcripción, traducción Tabla 36.1 Efecto de los estrógenos
y síntesis de proteínas. La mayoría de los efectos de los estrógenos
son genómicos y utilizan un mecanismo similar al de otras hormonas Tejido Efecto
esteroideas. Existen dos clases de receptores estrogénicos (RE): RE␣ Hueso ↑ Crecimiento mediante
y RE␤. Los RE␣ se expresan sobre todo en los órganos reproductivos, osteoblastos
mientras que los ER␤ se expresan de manera principal en las células
de la granulosa y órganos no reproductivos. Ambos tipos de receptores Endocrino ↑ Respuestas de la
progesterona
son citosólicos y nucleares. Una vez que los estrógenos se unen con el
receptor, éste se homodimeriza y se une con un elemento de respuesta Hígado ↑ Factores de
coagulación
al estrógeno en el DNA, lo que induce la expresión génica específica.
La naturaleza de las proteínas que se sintetizan y su efecto depende ↑ Proteínas de unión con
del tejido (Tabla 36.1). esteroides
↓ Colesterol total y LDL
B. Secreción ↑ HDL
La regulación de los estrógenos incluye un conjunto interrelacionado de Órganos re- ↑ Crecimiento uterino
ciclos de retroalimentación en cada nivel del eje hipotálamo-hipófisis- productivos ↑ Crecimiento vaginal y
ovario. Los estrógenos, progestinas, inhibinas y activinas ejercen re- de trompas de Falopio
troalimentación en el eje (fig. 36.5). Estos múltiples niveles de control ↑ Crecimiento mamario
permiten la programación precisa de las señales hormonales, a pesar ↑ Secreción de moco
de que dos clases principales de hormonas (estrógenos y progestinas) cervical
utilicen el mismo eje sistema de control.
↑ Receptores para HL
en las células de la
1. Estrógenos: los estrógenos secretados por las células de la granu- granulosa
losa ejercen una retroalimentación negativa en la hipófisis anterior
y el hipotálamo, y hay evidencia sugestiva de que podría haber una
LDL ⫽ lipoproteína de baja densidad;
retroalimentación adicional en centros cerebrales superiores que HDL ⫽ lipoproteína de alta densidad;
pueden estimular o inhibir el eje. En condiciones normales los es- HL ⫽ hormona luteinizante.
trógenos producen retroalimentación negativa, pero ésta cambia a
positiva a la mitad del ciclo. Esta variación se debe al incremento en
los receptores, como los de HLG en la hipófisis anterior, cuando la
concentración de estrógeno circulante es alta. El resultado funcional Los estrógenos y progestinas ejercen
de este cambio es un pico en la concentración de HL y HFE justo retroalimentación negativa, salvo a
antes de la ovulación. mitad del ciclo, cuando cambia a positiva
2. Progestinas: las progestinas (descritas con más detalle en la siguiente

Hipotálamo
sección) también ejercen retroalimentación negativa en la hipófisis
anterior y el hipotálamo.
HLG
3. Inhibinas: las células de la granulosa sintetizan y secretan hormo-
nas peptídicas llamadas inhibinas, que retroalimentan a la hipófisis
anterior. Existen dos inhibinas, A y B, y ambas parecen funcionales
en las mujeres. Las inhibinas disminuyen la secreción de HFE. La Gonadotropos de
HFE es el principal estímulo para la síntesis de inhibinas, por lo que la hipófisis anterior
el incremento de la inhibina se retrasa un poco con respecto a la
HFE en el ciclo menstrual, pero ejerce retroalimentación negativa en
HL HFE
la secreción de HFE.
4. Activinas: las activinas son hormonas peptídicas secretadas por

las células de la granulosa que estimulan la secreción de HFE de la Ovarios
hipófisis anterior, además de incrementar los receptores locales para
HFE. La concentración de activina alcanza su mayor nivel durante el Estrógenos Activinas
desarrollo folicular.
Progestinas Inhibinas
V. PROGESTINAS
Figura 36.5
La progesterona es la progestina más frecuente y la que tiene mayor acti- Regulación femenina por retroalimentación.
HFE ⫽ hormona foliculoestimulante;
vidad biológica. Una segunda progestina menos potente, pero mensurable,
HLG ⫽ hormona liberadora de
es la 17␣-hidroxiprogesterona. La progesterona se sintetiza en las células gonadotropina; HL ⫽ hormona
de la teca y en las de la granulosa. Su afinidad de unión con la albúmina es luteinizante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 36.2 Efecto de las progestinas baja, por lo que su semivida en la circulación es bastante corta, cercana a
cinco minutos. El hígado procesa la progesterona de manera similar a otras
Tejido Efecto hormonas esteroideas y sus productos se secretan en la orina.
Mama ↑ Desarrollo lobular
↓ Producción de leche
A. Función
Órganos re- ↓ Crecimiento Las funciones de la progesterona son más limitadas que las de los
productivos endometrial estrógenos; la principal es iniciar y mantener el embarazo (fig. 37.5).
↑ Secreciones
Los efectos de las progestinas están mediados por los receptores para
endometriales progesterona, que tienen hemisitios A y B y forman un homodímero, el
cual se une después con un elemento de respuesta a la progesterona
La secreción mucosa se
espesa para transcribir genes específicos a fin de inducir efectos funcionales en
varios tejidos (tabla 36.2).
Temperatura ↑ Temperatura interna
B. Secreción
El control de la secreción de la progestina está vinculado de manera intrin-
cada con el de los estrógenos, que ya se describió antes.
VI. CICLOS OVÁRICO Y ENDOMETRIAL
En realidad, el ciclo menstrual está conformado por dos ciclos distintivos: el

ciclo ovárico y el ciclo endometrial. El ciclo ovárico se refiere al desarrollo
folicular y el ciclo endometrial a los cambios en el endometrio. Ambos están
controlados y regulados por el eje hipotálamo-hipófisis-ovario. La duración
media de estos ciclos es cercana a 28 días, aunque el número de días de
los ciclos menstruales normales varía. La mayor variabilidad en la duración
del ciclo se observa al principio y al final de los años reproductivos.
A. Ciclo ovárico
El ciclo ovárico se divide en fases folicular y lútea. Cada una dura la
mitad del ciclo (fig. 36.6A). Los fenómenos que dividen estas fases son
la ovulación y el inicio de la menstruación.
1. Fase folicular: el resultado principal de la fase folicular es el desarrollo

de un folículo de Graaf maduro y un oocito secundario. La duración de
la fase folicular es variable. La concentración de estrógeno aumenta
en forma gradual, lo que induce el pico de HFE y HL, mientras que
la progesterona se mantiene en concentraciones bajas.
2. Fase lútea: la fase lútea está dominada por las acciones del cuerpo
lúteo (teca y células de la granulosa residuales del folículo después
de la liberación del oocito), que sintetiza y secreta estrógeno y pro-
gesterona. Estas hormonas son necesarias para la implantación y el
mantenimiento de los oocitos fecundados. Si no se produce la fecun-
dación, el cuerpo lúteo regresa y al final forma una estructural cicatri-
cial no funcional (cuerpo blanco). El cuerpo blanco migra poco a poco
hacia la profundidad del ovario y se degrada con lentitud. La regresión
del cuerpo lúteo ocurre unos 10 a 12 días después de la ovulación en
ausencia de gonadotropina coriónica humana (GCH). Por tanto, los
14 días de la fase lútea se mantienen bastante constantes. La concen-
tración de progestinas se eleva de manera gradual y la de estrógenos
cae al principio, pero luego aumenta de nuevo. La temperatura cor-
poral aumenta.
B. Ciclo endometrial
El recubrimiento interno de la pared uterina (endometrio) experimenta
muchos cambios durante un mes típico durante la edad reproductiva de
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Ciclos ovárico y endometrial 443
A HL/HFE
IU/l Fase folicular Fase lútea
60
30 HL
HFE
0
1,000 100
Progesterona
500 50
Estradiol
0 0
pmol/l Día 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 nmol/l
Estradiol Progesterona
Ovulación
B Expulsión del
Folículo de
Graaf maduro Antro oocito secundario
Oocito Folículos en Cuerpo lúteo

primario desarrollo
Ovario
Útero Ovulación
Desprendimiento de Crecimiento Maduración del endometrio
recubrimiento uterino del endometrio
Endometrio
Miometrio
Fase Fase Fase

menstrual proliferativa secretora
Figura 36.6
Ciclos ovárico y endometrial. HFE ⫽ hormona foliculoestimulante; HL ⫽ hormona luteinizante.
la mujer. El ciclo endometrial se divide en una fase proliferativa, una fase

secretoria y la menstruación (fig. 36.6B).
1. Fase proliferativa: el principal resultado de esta fase es el creci-

miento endometrial, mediado por el incremento en los estrógenos.
El crecimiento es pronunciado, el grosor endometrial aumenta de
1-2 mm hasta 8-10 mm al final de la fase, que está marcado por
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 36.2: menopausia
Las mujeres nacen con un número determinado de unidades foliculares

que disminuyen de manera constante a lo largo de la vida. La pérdida
de unidades foliculares es la principal causa de la menopausia. Los
ciclos ovárico y endometrial sólo ocurren durante los años reproductivos.
Después, los ciclos se vuelven menos frecuentes y al final desaparecen.
Esto ocurre en un intervalo de edad bastante amplio (42 a 60 años). Es
posible que ocurra en forma prematura, si se extirpan los ovarios, o
si hay anomalías funcionales. Sin embargo, el proceso normal no es
súbito. Por el contrario, la pérdida de los ciclos corresponde con el
declive de las unidades foliculares, lo cual disminuye los estrógenos y
las progestinas. El descenso del estrógeno induce un aumento de las
gonadotropinas (en especial la hormona foliculoestimulante) durante
un periodo de años. La etapa de transición entre los ciclos regulares y
la menopausia se llama perimenopausia. Los cambios tempranos en
las mujeres con pérdida de los ciclos incluyen áreas hiperpigmentadas Melasma y enrojecimiento.
en la piel (melasma), bochornos, transpiración nocturna, disminución
de las secreciones vaginales y atrofia urogenital (sobre todo del epitelio vaginal y los ovarios) debido a la menor
concentración de hormonas gonadales femeninas. Los cambios tardíos incluyen un descenso neto en la densidad
mineral ósea y aumento del colesterol. Combinados, estos cambios elevan el riesgo de osteoporosis y fracturas
óseas (v. Aplicación clínica 15.3). El tratamiento de remplazo hormonal reduce muchos de estos riesgos, pero tam-
bién conlleva un aumento en el riesgo de trombosis venosa y ciertos tipos de cáncer.1
la ovulación. Con la expansión del estrato funcional del endometrio

crecen los vasos sanguíneos y las glándulas.
2. Fase secretoria: el resultado principal de esta fase es la maduración

del endometrio. La concentración descendente de estrógenos detiene
el crecimiento del endometrio. Mientras tanto, las glándulas mucosas
se desarrollan más y tanto las glándulas como los vasos de esta zona
aumentan su superficie y se vuelven espirales.
3. Menstruación: si no se produce la concepción, el recubrimiento en-

dometrial se remplaza como preparación para el siguiente ciclo. La
menstruación inicia con la vasoconstricción intensa de las arterias
espirales mediada por la prostaglandina, lo cual causa una lesión
isquémica local. Las células inflamatorias infiltran la zona y causan
mayor deterioro del recubrimiento. Mientras, los factores que degra-
dan los coágulos se activan para mantener el sangrado hasta que
el recubrimiento se desprenda de la pared uterina.
VII. GLÁNDULAS MAMARIAS
La mama y las glándulas mamarias proporcionan la nutrición óptima para los

lactantes. Aunque la lactancia (el periodo durante el cual se produce y secreta
leche) sucede justo después del parto, el desarrollo del tejido mamario y la pre-
paración para este acto ocurre durante la pubertad. Este crecimiento y desa-
1
INFO
Para obtener información adicional sobre la terapia de reem-
LINK
plazo hormonal, v. LIR Farmacología, 5e, p. 319.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Glándulas mamarias 445
rrollo están mediados por las hormonas gonadales femeninas, como parte de
las características sexuales secundarias. En la preparación directa para la lac- Hipotálamo
tancia, la mama se desarrolla más por efecto de las concentraciones altas
de estrógenos, progestinas, GCh del feto y la prolactina. Aparte de iniciar y
sostener la producción de leche, sobre todo por el proceso mediado por la
prolactina, la leche debe «descender» y expulsarse para permitir la succión,
un fenómeno mediado por la hormona oxitocina de la hipófisis posterior La retroalimen-
(fig. 36.7). tación sensitiva
aumenta la
prolactina y la
A. Prolactina oxitocina
Hipófisis
La prolactina es una hormona peptídica producida y secretada por los anterior Hipófisis
lactotropos de la hipófisis anterior. A diferencia de otras hormonas hi- posterior
pofisarias anteriores, no forma parte de un eje hormonal y se produce
y secreta en varones y mujeres. En las mujeres, los lactotropos se hi-
pertrofian y la secreción de prolactina aumenta durante el embarazo.
La prolactina no se relaciona con una proteína de unión hormonal, su
semivida es cercana a 20 minutos.
1. Función: la prolactina induce el crecimiento y el desarrollo del tejido

Oxitocina
glandular mamario, la proliferación ductal, la producción de leche y la Prolactina
preparación mamaria para la lactancia. Los efectos de la prolactina en Causa
la mama y la glándula mamaria están mediados por un receptor de la Induce contracción
producción mioepitelial y
membrana celular para citocina que estimula la cinasa Janus (CJ) y de leche descenso
emite señales a la vía del transductor y activador de la transcripción de la leche
(STAT), a menudo llamada vía de señalización CJ/STAT (v. 33·V·C).
La función de la prolactina en los varones no se comprende bien.
2. Secreción: en condiciones normales, la secreción de prolactina en los

lactotropos está suprimida por la secreción tónica de dopamina en
los núcleos paraventricular y arqueado del hipotálamo. La prolactina
tiene un ciclo de retroalimentación negativa con el hipotálamo para
ajustar la liberación de dopamina. La lactancia y la manipulación
mamaria (fig. 36.7), además del estrógeno, la oxitocina, la hormona
liberadora de tirotropina, el sueño y el estrés incrementan la secre-
ción de prolactina. La somatostatina y la hormona del crecimiento la
reducen. Estas modificaciones en la secreción de prolactina ocurren
en forma directa en el lactotropo o por inhibición de las neuronas Aferente
dopaminérgicas hipotalámicas. sensitiva
B. Oxitocina
Figura 36.7
La oxitocina es una pequeña hormona peptídica producida en las neu- Regulación hormonal de la lactancia.
ronas magnocelulares de los núcleos paraventricular y supraóptico del
hipotálamo y se secreta desde la hipófisis posterior (v. 7·VII·D·4). Una
vez en la sangre, la semivida de la oxitocina es muy corta (3-5 minutos).
1. Función: la oxitocina tiene dos funciones principales en las mujeres.

Primera, estimula la contracción de las células mioepiteliales del tejido
mamario. Esto permite la expulsión de la leche durante la lactancia
(descenso de la leche). En segundo lugar, estimula la contracción
del músculo uterino durante el parto (v. 37·VI·B·3). Las funciones
secundarias en las mujeres incluyen la inducción del comportamiento
maternal (como el interés por un lactante), la estimulación de la libe-
ración de prolactina y el descenso de la nocicepción. Los efectos de
la oxitocina en la mama, el útero y el sistema nervioso central están
mediados por los receptores para oxitocina en la membrana celular
(superfamilia ROMC), el principal mecanismo de acción es el sistema
de segundo mensajero inducido por el FLC.
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Secreción: el estiramiento cervicouterino y la succión del pezón es-

timulan la secreción de oxitocina mediante reflejos neuroendocrinos
(fig. 36.7). Los estímulos emocionales intensos, como el temor y el
dolor, pueden reducir la concentración sanguínea de oxitocina. Otros
mecanismos que controlan los efectos funcionales de la oxitocina
son el incremento o el decremento de sus receptores. El estrógeno
aumenta mucho la síntesis de la proteína de los receptores para
oxitocina durante el embarazo, lo que a su vez potencia los efectos
de esta hormona durante la gestación.
VIII. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TESTÍCULO
Las gónadas masculinas son los testículos, que están bajo el control de un
eje endocrino de manera muy semejante a lo que ocurre con las gónadas
femeninas.
A. Hipotálamo e hipófisis
Las regiones hipotalámicas participantes en el control testicular son las
mismas que regulan los ovarios. También se secreta HLG hacia el sistema
portal hipofisario y luego se une con los gonadotropos hipofisarios. Ahí,
la HLG estimula sus receptores específicos para secretar las hormonas
peptídicas HL y HFE, como sucede en las mujeres. Las diferencias ge-
néricas se limitan al órgano blanco (es decir, el testículo).
HL
Estimulación de
HL testosterona B. Testículos
El testículo contiene células de Leydig, productoras de testosterona;
vasos sanguíneos; y túbulos seminíferos, que producen espermatozoides
y alojan a las células de Sertoli. Las funciones endocrinas testiculares
residen en las células de Leydig y las células de Sertoli, que actúan en
Núcleo forma conjunta de manera similar a las células de la teca y las de la
La testosterona granulosa, para sintetizar testosterona y, en menor medida, estradiol.
entra a la célula
Testosterona de Sertoli 1. Células de Leydig: las células de Leydig transportan colesterol como
Célula de Leydig
lo hacen las de la teca y el colesterol proporciona la estructura ini-
Membrana cial para la síntesis de hormona esteroidea. La HL se une con los
basa receptores para HL en la superficie de la membrana, lo cual activa y
produce enzimas que sintetizan hormona esteroidea, como el complejo
enzimático separador de la cadena lateral. El producto final de esta
vía es la testosterona. La testosterona se difunde fuera de las cé-
lulas de Leydig, una parte entra a la circulación y otra migra a las
Testosterona
cercanas células de Sertoli (fig. 36.8).
Aromatasa
2. Células de Sertoli: las células de Sertoli adyacentes forman unio-
HFE
nes herméticas para crear una barrera hematotesticular funcional.
Estradiol Esta barrera tiene permeabilidad selectiva para sustancias como la
Célula testosterona, pero inhibe el paso de muchas otras sustancias. Las
Lumen del de Sertoli células de Sertoli expresan sobre todo receptores en su superficie para
túbulo HFE. Los receptores para HFE pertenecen a la superfamilia RAPG
seminífero
El estradiol ayuda y actúan más que nada a través del sistema de segundo mensajero
La estimulación con a regular la sín- AMPc inducido por AC para estimular la síntesis de enzimas como
HFE activa la aroma- tesis proteínica
la aromatasa, inhibinas para la retroalimentación negativa de la HFE
tasa, que sintetiza en el núcleo de la
más estradiol célula de Leydig y varios factores de crecimiento. Las células de Sertoli dependen de
las células de Leydig para obtener testosterona. La activación de la
aromatasa facilita la conversión de la testosterona en estradiol, que
Figura 36.8 regula gran parte de la síntesis de proteína en las células de Sertoli
Células de Leydig y de Sertoli. y en las de Leydig. Las células de Sertoli secretan proteína de unión
HFE ⫽ hormona foliculoestimulante; con andrógeno (PUA) junto con testosterona hacia el lumen de los
HL ⫽ hormona luteinizante. túbulos seminíferos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IX. Testosterona 447
3. Espermatogénesis: el desarrollo de espermatogonias en esperma-

tocitos primarios; espermatocitos secundarios; espermátidas y, por
último; en espermatozoides, es un proceso llamado espermatogénesis
(fig. 36.9). La etapa final (espermiogénesis) consiste en la elongación
celular, eliminación de citoplasma (forma una estructura secundaria, Espermatogonia
un cuerpo residual) y reorientación de organelos. Un hecho notable de
esta etapa es que se forma el flagelo, que otorga al espermatozoi-
de su motilidad. La espermatogénesis está regulada por la testosterona
y la PUA mantiene la concentración de la hormona.
46
Espermatocito primario
IX. TESTOSTERONA
La testosterona se produce por la conversión de la androstenediona median-

23 23
te la 17␤-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Además de usar de manera di-
recta la testosterona, algunos tejidos blanco convierten la testosterona en Espermatocitos secundarios
dihidrotestosterona (DHT) mediante la 5␣-reductasa. Como sucede con los
estrógenos, la testosterona tiene una elevada afinidad de unión con GUES
y, en menor medida, con la albúmina. Cerca del 2% circula en su forma libre
con actividad biológica. El hígado produce la GUES y también desactiva y
procesa la testosterona. La testosterona y sus productos intermedios se 23 23 23 23
secretan en la orina y las heces. Espermátidas
Aplicación clínica 36.3: hipogonadismo masculino
Los pacientes masculinos con Espermatozoides

insuficiencia gonadal primaria
casi siempre presentan subde-
sarrollo del pene y el escroto; HFE, HL
glándulas mamarias demasiado Figura 36.9
Sin vello facial
desarrolladas (ginecomastia); in- Espermatogénesis.
fertilidad; libido baja; y poco
vello facial, si lo hay, debido a
la incapacidad para sintetizar y Ginecomastia
secretar testosterona. Las con-
centraciones circulantes de hor-
mona luteinizante y hormona Tabla 36.3 Efecto de la testosterona
foliculoestimulante casi siempre
Tejido Efecto
se elevan, lo que refleja pérdida
del control por retroalimentación Hueso ↑ Crecimiento de hueso
Atrofia
negativa con testosterona sobre testicular y tejido conjuntivo
los gonadotropos hipofisarios
Músculo ↑ Crecimiento de múscu-
anteriores. El tratamiento a me- lo y tejido conjuntivo
nudo implica administración de
Órganos ↑ Crecimiento y desa-
andrógeno.1 reproducti- rrollo de testículos,
vos próstata, vesículas
Hipogonadismo. seminales y pene
HFE ⫽ hormona foliculoestimulante;
HL ⫽ hormona luteinizante. ↑ Crecimiento de vello
facial, axilar y púbico
↑ Crecimiento de la
laringe
↑ Espermatogénesis
1
INFO
LINK
Para obtener información adicional sobre tratamiento de rem- Piel ↑ Tamaño y secreción de
plazo hormonal, v. LIR Farmacología, 5e, p. 319. glándulas sebáceas
ERRNVPHGLFRVRUJ
A. Función
Hipotálamo La testosterona y la DHT tienen numerosos efectos androgénicos (con
respecto a los andrógenos suprarrenales (v. 34·IV·A). Una vez que la
testosterona se une con el receptor, se forma un homodímero que se
HLG
traslada al elemento de respuesta a la testosterona. Los efectos funcio-
nales dependen del tejido blanco (Tabla 36.3).
Gonadotropos de la B. Secreción
hipófisis anterior
Las vías que regulan la secreción de la testosterona son similares a las
que regulan los ovarios, con dos excepciones: sólo hay una hormona
HL HFE principal (testosterona), en lugar de dos (estrógenos y progestinas), y
no se ha identificado un efecto funcional de las activinas.
1. Testosterona: la testosterona secretada por las células de Leydig

Testículos
ejerce retroalimentación negativa en el hipotálamo para reducir la
HLG y en la hipófisis anterior para disminuir la HL y HFE. Incluso
hay evidencia sugestiva de que podría haber una retroalimentación
Testosterona Inhibina adicional en centros cerebrales superiores que influyen en el control
del eje. La testosterona también estimula a las células de Sertoli para
liberar inhibinas.
Figura 36.10
Regulación de la función testicular 2. Inhibinas: la inhibina B ejerce retroalimentación negativa en la hipó-
por retroalimentación. HFE, hormona
fisis anterior de los varones, donde disminuye la secreción de HFE
foliculoestimulante; HLG, hormona
liberadora de gonadotropina; HL, hormona
(fig. 36.10).
luteinizante.
• El eje hipotálamo-hipófisis-ovario es el sistema de niveles la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina

múltiples que regula la síntesis y la liberación ovárica de del hipotálamo. Los estrógenos y las progestinas ejercen
estrógenos y progestinas de las células de la granulosa. retroalimentación negativa; estas hormonas se activan por la
• La síntesis de estrógenos implica la cooperación entre las HL y la HFE liberadas de la hipófisis anterior. Los estróge-
células de la granulosa y de la teca. Ambas son capaces nos, progestinas e inhibinas ejercen retroalimentación ne-
de producir progesterona, pero sólo las células de la teca gativa, mientras que las activinas ejercen retroalimentación
pueden procesarla hasta androstenediona. La androstene- positiva en la hipófisis anterior.
diona y la testosterona migran a las células de la granulosa, • El eje hipotálamo-hipófisis-testículo es un sistema de niveles
donde se convierten en estradiol, que se libera a la circula- múltiples que regula la síntesis y la liberación de la tes-
ción. tosterona de las células de Leydig testiculares. Algunas
• Los estrógenos estimulan el crecimiento de los órganos células periféricas convierten la testosterona en dihidrotes-
reproductivos femeninos y las estructuras relacionadas; tam- tosterona, mediadora de los efectos androgénicos.
bién estimulan el crecimiento óseo. Los estrógenos elevan • La testosterona y la dihidrotestosterona inducen el de-
los factores de coagulación y el colesterol de lipoproteína sarrollo embrionario de los genitales masculinos y los
de alta densidad, al tiempo que reducen la tolerancia a la órganos accesorios, el crecimiento de los genitales y vello,
glucosa y el colesterol de lipoproteína de baja densidad. la espermatogénesis y los efectos anabólicos en el sistema
• Las progestinas ayudan al cambio de la fase proliferativa musculoesquelético.
a la secretora en el ciclo endometrial. Durante el embarazo, • En los varones, la hormona luteinizante (HL) y la hormona
las progestinas participan en la preparación de las glándulas foliculoestimulante (HFE) se activan por la liberación de la
mamarias para la lactancia. También inducen el aumento de hormona hipotalámica liberadora de gonadotropina, sobre
la temperatura durante la fase lútea del ciclo ovárico. la que la testosterona ejerce retroalimentación negativa en
• En las mujeres, la secreción de hormona luteinizante (HL) el hipotálamo. La testosterona y la inhibina B ejercen retroa-
y la hormona foliculoestimulante (HFE) se estimulan por limentación negativa en el nivel de la hipófisis anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD VIII Preguntas de estudio 449
VIII.1. Una mujer de 22 años de edad participa en un estudio

farmacológico que afecta las hormonas pancreáticas. Si Mejor respuesta ⫽ A. La principal función del glucagón es mo-
el fármaco en investigación eleva mucho la concentra- vilizar los sustratos energéticos y liberarlos a la circulación para
que las células los utilicen. Sus efectos incluyen estimular la
ción de glucagon, pero no tiene efecto en la liberación
lipasa sensible a hormona en los adipocitos (v. 33·III·A). La lipasa
de insulina, ¿cuál de los siguientes procesos tiene mayor
degrada los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol (lipóli-
probabilidad de incrementarse? sis), que luego se liberan a la circulación. El glucagon inhibe la
A. Lipólisis en los adipocitos glucólisis (degradación de la glucosa). El glucagon aumenta la glu-
B. Glucólisis en el músculo esquelético y cardiaco coneogénesis (síntesis de glucosa) y la liberación de cetonas en
C. Gluconeogénesis en las neuronas los hepatocitos, pero no en las neuronas. También estimula la
D. Captación de glucosa en los hepatocitos liberación de glucosa desde los hepatocitos, no la captación.
E. Captación de cetona en las neuronas.
VIII.2. ¿Cuáles de los signos y síntomas siguientes es más pro-

Mejor respuesta ⫽ A. La pérdida selectiva de las células ␤
bable que experimente un niño de 14 años de edad con
del páncreas causa diabetes mellitus tipo 1 (Aplicación clíni-
una enfermedad autoinmunitaria que destruyó sus células ca 33.1). Los síntomas incluyen glucosa sanguínea elevada
pancreáticas ␤? (hiperglucemia), que puede escapar a la orina y aumentar la
A. Hiperglucemia y diuresis pérdida urinaria de agua (diuresis). La insulina ayuda a regular el
B. Hiperpotasemia equilibrio del K⫹ a través de sus efectos en la Na⫹-K⫹-ATPasa,
C. Aumento del almacenamiento proteínico en el músculo pero la hiperpotasemia se relaciona con enfermedad renal, no
pancreática. Las acciones de la insulina también incluyen el
D. Descenso en la concentración de ácidos grasos cir-
incremento de la captación de glucosa en los adipocitos y el al-
culantes
macenamiento de proteínas en el músculo, por lo que ambas
E. Aumento en la captación de glucosa en los adipocitos. acciones disminuyen en la diabetes tipo 1, no aumentan. Los
pacientes con este tipo de diabetes tienen concentraciones altas
de ácidos grasos circulantes y triglicéridos.
VIII.3. Los análisis sanguíneos de un varón de 34 años muestran

Mejor respuesta ⫽ E. La HACT se libera de la hipófisis anterior
altas concentraciones de la hormona adrenocorticotrópica
y tiene efecto en la corteza suprarrenal. Sus principales accio-
(HACT) circulante. ¿Cuál de las siguientes hormonas de nes son regular la síntesis y la liberación de corticosteroides
la corteza suprarrenal tendría la menor alternación en sus (34·II·C). Los principales reguladores de la aldosterona son
concentraciones por la HACT elevada? la angiotensina II y la concentración plasmática baja de K⫹,
A. Androstenediona mientras que la HACT sólo tiene efecto mínimo. En contraste,
B. Sulfato de dehidroepiandrosterona los andrógenos suprarrenales (androstenediona y sulfato de
C. Cortisol dehidroepiandrosterona [34·IV·B]) y los glucocorticoides (cortisol
y corticosterona [34·V·B]) están bajo el control directo de la
D. Corticosterona
HACT. Ésta estimula el complejo enzimático separador de la ca-
E. Aldosterona. dena lateral, que es uno de los pasos clave limitantes de la
velocidad para la síntesis de hormonas corticosuprarrenales.
VIII.4. Un varón de 32 años de edad con sospecha de insufi-

Mejor respuesta ⫽ A. Los corticosteroides normalmente pre-
ciencia corticosuprarrenal está en tratamiento con cortisol
paran al cuerpo para el estrés mediante la movilización de
sintético (hidrocortisona). Las dosis altas mejoran sus sín- sustratos, como la glucosa y los ácidos grasos libres (v. 34·V·A).
tomas. ¿Cuál es el resultado más probable si este régimen Esto se realiza en parte mediante el catabolismo de la proteína
posológico se continúa por un periodo prolongado? muscular esquelética, por lo que la administración prolongada
A. Debilidad muscular de cortisol causa debilidad muscular. El cortisol estimula la re-
B. Depósito óseo y formación de colágeno sorción de Ca2⫹ del hueso, no su depósito. Las dosis altas de
C. Virilización glucocorticoides estimulan los receptores mineralocorticoides,
pero los receptores androgénicos implicados en la virilización
D. Desensibilización del receptor adrenérgico-␤
son relativamente insensibles. La pérdida de sensibilización
E. Hipertrofia de las glándulas suprarrenales. del receptor adrenérgico-␤ se produce como respuesta a las
altas concentraciones crónicas de catecolamina (v. 34·VI·C), no
de glucocorticoides. El cortisol suprime el crecimiento de las
glándulas suprarrenales porque inhibe la retroalimentación de
la hormona adrenocorticotrópica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
450 UNIDAD VIII Preguntas de estudio
VIII.5. Una mujer de 45 años de edad experimenta síntomas

Mejor respuesta ⫽ C. Las células foliculares tiroideas son células
causados por hipotiroidismo. Un análisis sanguíneo reve-
epiteliales especializadas en la síntesis y en la liberación de
la que la concentración de la hormona estimulante de la la hormona tiroidea (v. 35·II·C). La hormona estimulante de la
tiroides es mayor de lo normal. ¿Cuál de las siguientes tiroides (HET) regula muchos pasos de la vía sintética, incluida
declaraciones describe mejor su acción sobre las células la captación de yodo mediante simportadores Na⫹-I⫺ (SNaI o
foliculares de la tiroidea? cotransportadores). La HET incrementa los SNaI. La pendrina
A. Inhibe la inserción de pendrina es un cotransportador Cl⫺-I⫺ apical necesario para desplazar el
B. Inhibe el crecimiento I⫺ a través de la membrana apical y hacia el lumen folicular; no
está regulada por la HET. Ésta estimula el crecimiento del tejido
C. Aumenta la captación de yodo
tiroideo, no lo inhibe. Ni el control agudo del flujo sanguíneo ni
D. Aumenta el flujo sanguíneo la síntesis hepática de globulina para unión con tiroxina están
E. Aumenta la síntesis de globulina para unión con tiroxina. bajo el control directo de la HET.
VIII.6. La triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4) tienen múltiples

Mejor respuesta ⫽ E. Las proteínas sanguíneas de unión, como
efectos periféricos. ¿En qué forma tienen mayor actividad
la albúmina y la globulina de unión con tiroxina, son importantes
T3 y T4? para mantener una «reserva» circulante de T3 y T4 (v. 35·III·B).
A. Unidas a albúmina Sin embargo, cuando están unidas, las hormonas como T3 y T4
B. Unidas con transtiretina carecen de actividad biológica. Sólo las hormonas libres pueden
C. Unidas con tiroglobulina ejercer sus efectos periféricos y ésta es una de las razones por
las que se miden en sangre las fracciones libre y unida de las
D. Unidas con globulina para unión con tiroxina
hormonas tiroideas en un panel tiroideo. La tiroglobulina es una
E. Libres. proteína que participa en la síntesis de hormona tiroidea en la
glándula tiroidea. La transtiretina (también llamada prealbúmina)
es una proteína precursora de la albúmina que se une con T3
y T4 en la circulación.
VIII.7. Una mujer de 20 años de edad a quien se le administró un

Mejor respuesta ⫽ A. Los gonadotropos, que se localizan en la
fármaco estimulante de los gonadotropos respondió con
hipófisis anterior, responden a una hormona estimulante median-
un aumento en la concentración plasmática de hormona te la liberación de hormona foliculoestimulante (HFE) y hormo-
luteinizante, pero la concentración de la hormona folicu- na luteinizante (HL) (v. 36·II·B). La HFE estimula la aromatasa
loestimulante se mantuvo baja. ¿Cuál de las siguientes en las células de la granulosa, que convierte los andrógenos de
hormonas se esperaría que mantuviera sus concentra- las células de la teca vecinas en estrógenos, incluido estra-
ciones inalteradas por este fármaco? diol (v. 36·II·C). Si no se libera HFE, la concentración de estradiol
A. Estradiol también permanece baja. La HL estimula la actividad del com-
B. Progesterona plejo enzimático separador de la cadena lateral e incrementa
la síntesis de progesterona, androstenediona y testosterona.
C. Androstenediona
La dehidroepiandrosterona es un andrógeno suprarrenal, sobre
D. Testosterona todo, que no está controlado en forma directa por HL o HFE,
E. Dehidroepiandrosterona. aunque podría haber pequeños incrementos en las gónadas.
VIII.8. Una persona de 16 años tiene deficiencia de 5␣-reductasa.

Mejor respuesta ⫽ E. La 5␣-reductasa es una enzima que se
Este individuo fue criado como niña, pero en la pubertad
encuentra de manera normal en varios tejidos que convierten la
surgieron caracteres sexuales secundarios masculinos, testosterona en dihidrotestosterona (DHT) (v. 36·IX). Por tanto,
con crecimiento de vello genital con patrón masculino. la deficiencia de 5␣-reductasa causaría concentraciones bajas
Entre los siguientes esteroides, ¿cuál es más probable de DHT. Ésta media muchos efectos androgénicos, por lo que
que se encuentra en baja concentración como resultado las personas con esta deficiencia enzimática no expresan mu-
de esta deficiencia hasta que se eleva en la pubertad? chas características sexuales secundarias masculinas hasta la
A. Estradiol pubertad, cuando la concentración de testosterona se incre-
B. Estrona menta en forma drástica. La androstenediona es un sustrato
de la 17-cetosteroide reductasa, una enzima clave participante
C. Progesterona
en la síntesis de testosterona (v. 34·IV·A). Sin embargo, esta
D. Androstenediona reacción se localiza en un punto proximal a la 5␣-reductasa, lo
E. Dihidrotestosterona. que significa que la concentración de androstenediona no sería
baja. El estradiol, la estrona y la progesterona son hormonas
gonadales, pero ninguna tiene relación directa con las carac-
terísticas sexuales secundarias masculinas.
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UNIDAD IX
Vivir y morir
Embarazo y parto 37
I. GENERALIDADES
El embarazo y el parto son fenómenos excepcionales que ejercen deman-

das extremas a la madre y al feto. Aunque la probabilidad de éxito parece
baja una vez que se aprecia la complejidad de la fisiología subyacente,
la población mundial actual ⬃7 000 millones muestra que es una manera
muy confiable de perpetuar la especie. Un embarazo exitoso requiere salvar
varios desafíos. Después de la fecundación, el embrión en desarrollo debe
implantarse en el endometrio. La placenta debe asumir el control hormonal
del crecimiento uterino para crear un ambiente que permita el desarrollo Fecundación
fetal sin incidentes durante los siguientes meses. Debe establecerse una
interfase entre las circulaciones materna y fetal que permita el intercambio de
nutrimentos y productos de desecho. El cuerpo de la madre debe adaptarse
para cubrir las necesidades del feto en crecimiento. Por último, al término
debe romperse el vínculo entre la madre y el feto de tal manera que permita
a ambos individuos sobrevivir y prosperar. El embarazo comienza con la fe-
cundación de un óvulo y termina con el parto (nacimiento). Por lo general es Día 1
difícil señalar con exactitud el momento de la fecundación, por lo que el avan- Trompa de
ce del embarazo casi siempre se mide con referencia al primer día del últi- Falopio
mo periodo menstrual de la mujer. Según esta medida, el embarazo dura Día 2
alrededor de 40 semanas. (2 células)
II. IMPLANTACIÓN Día 3

(4 células)
La fecundación casi siempre se produce en la ampolla de la trompa de Día 4

Falopio (fig. 37.1). La trompa de Falopio está recubierta con cilios móviles Mórula
que barren el óvulo recién fecundado hacia la cavidad uterina. El embrión Día 5
se mantiene libre dentro del aparato reproductor materno durante 6 ó 7 Blastocisto
días, durante los cuales experimenta una serie de divisiones rápidas para
formar un blastocisto con una cavidad llena de líquido (blastocele) en el
centro. Al final, una delgada capa de células trofoblásticas que rodea la Día 8-9
Implantación
cavidad central se convierte en la placenta y las membranas que rodean y
protegen al embrión en desarrollo. El embrión se desarrolla a partir de una Útero
masa celular interna. Para cuando el blastocisto está listo para adherirse
e invadir la pared uterina, el endometrio (decidua) ya está preparado para
la implantación (decidualización) por la influencia de la progesterona del Figura 37.1
cuerpo amarillo. Durante la implantación, la capa trofoblástica produce di- Desarrollo e implantación del embrión.
451
ERRNVPHGLFRVRUJ
452 37 Embarazo y parto
gestión enzimática e invade el endometrio materno (fig. 37.2). Las células

Cavidad de la decidua dentro del endometrio mantienen al embrión con glucógeno
uterina Trofoblasto
y otros nutrimentos hasta que la placenta está formada y es funcional. La
Blastocele
erosión de los capilares por el trofoblasto invasor permite el escape de sangre
Glándula
de la vasculatura materna. Al final, pequeños depósitos (lagunas) confluyen
Sincitio-
trofoblasto uterina para formar un lago de sangre materna que llena el espacio entre la porción
materna y la porción fetal de la placenta.
III. PLACENTA
Durante la implantación, el
trofoblasto invade, digiere y La placenta es un órgano discoide que funciona como interfase entre la madre
absorbe la decidua y el feto (fig. 37.3). La placenta tiene tres funciones importantes. Primera, fija
el feto al útero. Segunda, aproxima mucho la sangre materna y la fetal para
facilitar el intercambio de sustancias entre las dos circulaciones. Tercera, es
Vaso sanguíneo Decidua un órgano endocrino que manipula la fisiología reproductiva materna para
endometrial
apoyar el embarazo.
Figura 37.2 A. Estructura

Implantación.
La placenta está conformada por la placenta fetal y la placenta materna.
1. Fetal: la placenta fetal está unida al feto por el cordón umbilical,

una estructura muscular de fijación parecida a una cuerda y que
contiene dos arterias umbilicales y una vena umbilical (fig. 37.3). La
sangre pobre en oxígeno se transporta del feto a la placenta por las
arterias umbilicales. Ellas penetran la placa coriónica placentaria,
luego se ramifican y distribuyen la sangre arterial en 60 a 70 árboles
Vena
umbilical
Circulación fetal
Arterias Tallo
umbilicales Amnios
Placa velloso
coriónica
Arteria
uterina
Vena
uterina
Circulación
El árbol velloso cuelga sobre una Endometrio materna
arteria espiral erosionada, queda Vellosidad Miometrio
bañado en sangre arterial materna de fijación
Figura 37.3
Anatomía y flujo sanguíneo placentarios.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Placenta 453
vellosos que se reúnen en grupos llamados cotiledones (15-20 por

Hacia
placenta). Los árboles vellosos son estructuras ramificadas cubiertas Del el feto
con vellosidades coriónicas. Las vellosidades contienen capilares feto
fetoplacentarios y son el principal sitio de intercambio entre la circu-
lación materna y la fetal. La sangre rica en oxígeno y nutrientes se Tallo de la Sangre
vellosidad materna
transporta de las vellosidades al feto por la vena umbilical. Algunas
vellosidades son estructurales. Están sujetas a la placenta materna
y sirven como fijadores placentarios.
2. Materna: el lecho placentario materno (el área debajo de la placenta

fetal) se parece a un cartón para huevo. El endometrio se ahueca para
formar un conjunto de senos llenos de sangre en los que cuelgan los
árboles vellosos (fig. 37.3). El espacio intervelloso entre la placenta
fetal y el endometrio se llena con ⬃500 ml de sangre materna. La Capilar Vellosidad
sangre entra a este espacio por los vasos uteroplacentarios, que fetal
son remanentes de las arterias espirales que fueron erosionadas
Sangre
por la capa trofoblástica fetal durante la implantación y el desarrollo fetal
placentario. La sangre drena desde el espacio a través de las venas Capilar fetal Célula endotelial
uterinas situadas en el piso del lecho placentario materno.
Lámina
basal
Aunque las circulaciones fetal y materna se aproxi- Sincitiotrofoblasto
man mucho entre sí para facilitar el intercambio, en
condiciones normales no hay una mezcla apreciable Sangre
El grosor de la
materna
del contenido vascular. barrera placentaria
puede ser de 5 μm
o menos al término
La mayoría de las sustancias cruzan la

B. Intercambio barrera placentaria por difusión. Algunos
fármacos y virus también cruzan
Todo lo que el feto necesita para desarrollarse y crecer debe cruzar la
barrera fetoplacentaria que separa las circulaciones materna y fetal. Sangre Sangre
La mayoría de los materiales cruzan por difusión simple o difusión facili- materna fetal
tada, impulsados por gradientes de concentración. Pequeñas cantidades
de materiales cruzan por pinocitosis. Tres características del diseño pla- Sincitiotrofoblasto Célula endotelial
centario optimizan la transferencia: la naturaleza mínima de la barrera,
su extensa superficie y la posición de los árboles vellosos por arriba de
los vasos sanguíneos maternos (fig. 37.4). O2
CO2
1. Barrera: la sangre que fluye por la placenta materna está fuera de
los confines usuales de la vasculatura materna. En la práctica, esto
significa que la barrera entre la sangre materna y la fetal es una capa
de una sola célula endotelial de espesor (pared capilar fetal), una del-
Acuaporina
gada capa de tejido conjuntivo (lámina basal) y una delgada capa
Dese-
de sincitiotrofoblasto. Para el final de la gestación («término»), Amino-
chos (p.
ácidos,
esta barrera ya se adelgazó a 5 m de espesor y representa un carbo- ej., urea)
impedimento mínimo para la difusión. hidratos,
lípidos,
2. Superficie: Las vellosidades fetales cuelgan de los árboles vellosos vitaminas
Hormonas
como pencas de plátanos. La superficie apical del sincitiotrofoblasto
(materno) tiene abundancia de microvellosidades muy próximas entre Anticuerpos
sí, lo que aumenta mucho la superficie disponible para la difusión. Transportador Vesícula
Hacia el término de la gestación, la superficie vellosa total alcanza pinocítica
⬃10-12 m2.
3. Vellosidades: las vellosidades se desarrollan justo por arriba y al- Figura 37.4
rededor de chorros de sangre que brotan de una arteria materna Intercambio a través de la barrera
erosionada (fig. 37.3). En la práctica, esto significa que se lavan placentaria.
de manera constante con sangre arterial. La constancia del flujo es
ERRNVPHGLFRVRUJ
importante para mantener los amplios gradientes de concentración

Los estrógenos
1 El pico de gona- 3 estimulan el cre-
que impulsan el intercambio por difusión de nutrientes y productos
dotropina corió- de desecho entre la sangre materna y la fetal.
cimiento uterino
nica humana
y el desarrollo
(GCH) impide la
mamario
menstruación C. Funciones endocrinas
Progesterona y estrógeno total (μg/dl)

El útero de una mujer no embarazada se desprende de su recubrimiento
20
100
Estrógeno (la capa endometrial superficial) cada cuatro semanas y luego inicia el
GCH total ciclo menstrual de nuevo; la duración del ciclo está controlada por las
hormonas reproductivas femeninas (v. 36·VI·B). Un embarazo exitoso
hCG (IU/ml)
requiere la interrupción del ciclo menstrual para no perturbar al feto

50 10 por ⬃9 meses. La interrupción del ciclo se mantiene por acción de la
Progesterona placenta fetal, que secreta varias hormonas clave que controlan la fisio-
logía reproductiva materna: gonadotropina coriónica humana (GCH),
progesterona y estrógenos (fig. 37.5).
0 0
0 10 20 30 40 1. Gonadotropina coriónica humana: el sincitiotrofoblasto (precursor
Semanas de gestación placentario fetal) comienza la secreción de GCH unos días después
de la fecundación. Esta hormona emite señales al cuerpo amarillo de
La progesterona facilita la implantación
2 y suprime las contracciones miometriales
que se produjo la fecundación y lo obliga a mantener la producción
de progesterona y estrógeno. Estas hormonas impiden que el útero
se desprenda de su recubrimiento y hacen que se prepare para la
Figura 37.5 implantación. El cuerpo amarillo continúa la liberación de progesterona
Hormonas placentarias. y estrógeno en concentraciones cada vez más altas como respuesta
a la GCH placentaria, hasta que la placenta toma el control hormonal
alrededor de la semana 10 (fig. 37.5).
El rápido aumento en la GCH que sigue a la fecun-

dación es la base para las pruebas domésticas de
embarazo, que detectan la presencia de GCH en
la orina materna. El umbral usual de las tiras reac-
tivas es de 25-50 mIU/ml, concentración que no se
alcanza hasta después de la implantación (hasta 10
días después de la ovulación).
2. Progesterona: el sincitiotrofoblasto placentario produce grandes can-

tidades de progesterona. Al principio, la hormona ayuda a preparar
el endometrio para la implantación. También reduce la excitabilidad
miometrial, lo que previene las contracciones que podrían expulsar al
embrión en desarrollo. La progesterona también estimula el desarrollo
mamario.
3. Estrógenos: la placenta produce varios estrógenos, el principal es

el estradiol. Los estrógenos estimulan el crecimiento y el desarrollo
del útero y las mamas. La placenta no tiene todos los sustratos nece-
sarios (p. ej., colesterol) y enzimas (p. ej., 17-hidroxilasa) para sin-
tetizar esteroides (v. 34·II·C), depende del feto y de la madre para
obtener los intermediarios de la vía sintética.
IV. FISIOLOGÍA MATERNA
El feto depende de su madre para obtener el oxígeno y los nutrientes, y para

desechar el dióxido de carbono, el calor y otros productos metabólicos de de-
secho. La cobertura de las demandas fetales tiene un costo para todos los sis-
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IV. Fisiología materna 455
temas orgánicos maternos y ejerce un estrés sustancial en el sistema cardio-

Útero no gestante
vascular de la madre. Para el término del embarazo, el gasto cardiaco (GC) A
y el volumen sanguíneo circulante se han elevado entre 40 a 50% (2 l). Gran
parte de esta capacidad aumentada se requiere para mantener la perfusión Cavidad
Arteria Secreciones
de la placenta materna, pero también aumenta de manera sustancial el flujo espiral uterina glandulares
a la piel, riñones, hígado y tubo digestivo.
A. Flujo sanguíneo uterino

El útero de una mujer no embarazada recibe 5% del GC total. La
principal fuente de resistencia vascular uterina radica en las arterias
espirales, que tienen una túnica muscular considerable (fig. 37.6) y
son vasos de resistencia que se contraen y relajan para regular el flujo
sanguíneo como respuesta a las necesidades metabólicas cambiantes
del útero (es decir, autorregulación, v. 20·II·B·1). La placenta fetal en de-
sarrollo erosiona e invade las arterias espirales (fig. 37.6B). Las paredes
arteriales se remodelan, las capas de músculo liso se reponen por ma-
terial fibroso para crear vasos amplios y tortuosos con tasa de flujo muy Arteria Arteria Glándula
alta. Las ventajas funcionales para el feto con esta remodelación son arqueada basal uterina
evidentes. Así, la sangre fluye directamente desde las arterias uterinas
Placentación
con una presión de 70 mmHg e irriga las vellosidades fetoplacen- B Sangre
tarias, lo que aporta el O2 y nutrimentos necesarios (fig. 37.6C). Las materna
consecuencias cardiovasculares para la madre son enormes, tanto en
términos de aumento en el flujo como en la incapacidad para controlar
el flujo a través de estos vasos. Citotrofoblasto
placentario
1. Flujo: los vasos de resistencia son reguladores del flujo que limitan
la cantidad de sangre que recibe un tejido para sus necesidades Durante la Arteria
metabólicas imperantes (v. 20·II). La erosión y la ampliación de las placentación, el espiral
arterias espirales permiten que la sangre fluya sin impedimento ha- citotrofoblasto
tiene acceso y
cia el lago placentario, por lo que el flujo sanguíneo uterino general erosiona las
aumenta de manera drástica durante el embarazo. El flujo aumenta arterias espirales
en proporción directa al descenso en la resistencia, se incrementa
de ⬃50 ml/min a las 10 semanas de gestación hasta 500 ml/min
al término de ésta.
Arteria
arqueada
15-20 semanas
C de gestación
Aplicación clínica 37.1: preeclampsia
Sangre
La preeclampsia es un síndrome caracterizado por hipertensión (presión materna
sanguínea sistólica [PSS] 140 mmHg o presión sanguínea diastólica Citotrofoblasto
90 mmHg) y proteinuria (0,3 g/24 h) que se desarrolla después de placentario
la semana 20 de gestación. Otros síntomas incluyen cefalea intensa,
trastornos visuales, dolor epigástrico y función hepática anormal. Todas Las arterias espira-
les se transforman
estas manifestaciones reflejan la disfunción endotelial generalizada que de vasos muscula- Endometrio
causa un aumento del tono vascular; incremento de la permeabilidad res de resistencia
vascular; y una coagulopatía que afecta todos los órganos, incluidos ce- a conductos
amplios y flácidos
rebro, riñones, hígado y placenta. Aunque todavía se desconocen los
mecanismos moleculares subyacentes, se cree que la preeclampsia se La sangre brota a
debe a la remodelación incompleta de las arterias espirales durante el de- presión alta hacia
Miometrio
el espacio
sarrollo placentario. Como resultado, los vasos placentarios maternos intervelloso
son estrechos, lo que causa hipoperfusión de la placenta y suminis-
tro nutrimental anormal al feto. La hipoperfusión hace que la placenta
libere factores que inhiben la angiogénesis y afectan la función endotelial Presión = 70 mmHg
materna normal. La preeclampsia grave (PSS 160 mmHg) conlleva
un riesgo significativo de accidente vascular cerebral y muerte materna.
Casi siempre está indicado el parto inmediato, cualquiera que sea la Figura 37.6
edad gestacional. Erosión e invasión de las arterias
espirales durante la placentación..
ERRNVPHGLFRVRUJ
2. Regulación: la eliminación de los vasos de resistencia maternos

Privado de vasos de resistencia maximiza el flujo al sitio placentario, pero al mismo tiempo limita la
(arterias espirales), el flujo sanguíneo
uterino se convierte en una función lineal
capacidad del sistema de control vascular uterino para regular el
de la presión de perfusión, en forma flujo sanguíneo. Por tanto, el flujo promueve una función directa de la
muy parecida a un tubo de cobre presión arterial uterina, como lo predice el equivalente hemodinámico
de la ley de Ohm (flujo presión/resistencia), como se muestra en
Flujo a la la fig. 37.7 (v. 19·IV).
placenta
materna
Flujo arterial uterino
Autoregulación La pérdida de los mecanismos de control del flujo

uterino pone a la madre en un peligro grave de pér-
Flujo si los vasos dida sanguínea masiva en caso de desprendimiento
de resistencia
estuvieran intactos
prematuro de placenta. La hemorragia es la principal
causa de muerte relacionada con el embarazo en
Estados Unidos (Tabla 37.1).
Presión arterial uterina
B. Perfil hemodinámico
Figura 37.7
Relación entre la presión de perfusión El útero es un lecho vascular sistémico, por lo que cuando la resistencia
uterina y el flujo sanguíneo durante el vascular uterina cae, la resistencia vascular sistémica (RVS) cae con
embarazo. ella (fig. 37.8). El descenso en la RVS induce el aumento del GC para
mantener la presión arterial media (PAM): PAM GC RVS (v. 18·III).
Tabla 37.1 Causas principales de muertes
relacionadas con el embarazo en Estados 1. Resistencia vascular sistémica: la RVS disminuye de manera cons-
Unidos. tante durante las primeras 20 semanas del embarazo. La principal
causa es la erosión continuada que ejerce la placenta fetal en los
Causas % del Total vasos de resistencia maternos, pero la necesidad creciente de disipar
Embolia calor y eliminar los productos de desecho fetales también reduce la
20
resistencia vascular en los lechos vasculares cutáneo y renal.
Hemorragia 17
Hipertensión 16 2. Gasto cardiaco: la necesidad creciente de aumento en el GC se
cubre con la elevación del volumen por latido y la frecuencia cardiaca.
Infección 13 La frecuencia cardiaca se acelera despacio durante el embarazo, en
Miocardiopatía 8 promedio, a las 32 semanas es 15-20 latidos/min más alta que la
Enfermedad 5 cifra previa al embarazo. El volumen por latido empieza a aumentar
vascular cerebral en el embarazo temprano por efecto del incremento en la precarga
Anestesia 2 y la contractilidad.
Otra 19 a. Precarga: el cuerpo responde a una necesidad sostenida o repe-
tida de aumentar el GC con el incremento del volumen sanguíneo
circulante mediante la retención de Na y agua. Las hormonas
placentarias potencian este efecto porque estimulan la sed y
activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona (v. 20·IV).
b. Contractilidad: los aumentos sostenidos en el GC también es-

timulan la hipertrofia ventricular. El corazón crece para recibir el
volumen al final de la diástole (precarga) aumentado y la pared
ventricular se engruesa para aumentar la contractilidad.
3. Presión arterial media: la PAM debe mantenerse en los niveles pre-

vios al embarazo para asegurar la perfusión adecuada de todos los
lechos vasculares, pero la introducción de una vía de baja resistencia
en el circuito vascular materno (la placenta) significa que la sangre
escapa con más facilidad del sistema art0erial durante la diástole
(aumento de escape diastólico; v. 19·V·C·2), en comparación con
el estado no gestante. Por tanto, la presión diastólica cae durante el
embarazo y la presión del pulso se amplía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Fisiología materna 457
C. Anemia fisiológica
La frecuencia cardiaca y el volumen por
El aumento en la retención de Na y agua durante el embarazo causa latido aumentan para mantener el gasto
que el volumen plasmático aumente de 40 a 50%. La producción de cardiaco y la presión arterial cuando la
eritrocitos no se mantiene al ritmo de la rápida expansión del volumen resistencia vascular sistémica cae
sanguíneo, ya que sólo aumenta de 25 a 35%. La diferencia entre la
expansión del volumen y la producción de eritrocitos genera la anemia 60 Gasto
Cambio porcentual sobre los valores

fisiológica del embarazo (fig. 37.9). Aunque la anemia reduce la capa- cardiaco
cidad total transportadora de O2, existen beneficios fisiológicos claros, ya
en ausencia de embarazo
40
Volumen
que reduce la viscosidad sanguínea, lo que a su vez disminuye la fuerza por latido
en cizalla. También puede producir soplos fisiológicos. 20 Frecuencia
cardiaca
1. Fuerza en cizalla: la sangre debe desplazarse por las arterias y venas Presión
0
maternas a una velocidad que soporte los aumentos sostenidos en el arterial
GC que acompañan al embarazo. El flujo de alta velocidad aumenta la media
–20
fuerza en cizalla sobre el recubrimiento vascular, al grado que podría Resistencia
volverse dañina. La fuerza en cizalla es proporcional a la velocidad y vascular
–40 sistémica
la viscosidad sanguíneas (ecuación de Reynolds; v. 19·V·A). Como el
hematocrito es el principal determinante de la viscosidad sanguínea, 0 10 20 30 40
la anemia reduce la tensión y el riesgo de daño endotelial vascular. Semanas de gestación
2. Soplos: una consecuencia benigna del descenso en la viscosidad
sanguínea es la mayor tendencia al flujo sanguíneo turbulento. La Figura 37.8
ecuación de Reynolds predice que la turbulencia es más probable en Cambios en el perfil hemodinámico
regiones en las que la velocidad del flujo en el sistema cardiovascular materno durante el embarazo.
es mayor. En la práctica, esto significa que las madres a menudo de-
sarrollan soplos funcionales (inocuos), producidos por la expulsión
de sangre a través de las válvulas aórtica y pulmonar. Las madres
también pueden desarrollar un zumbido venoso, un sonido causa- La incapacidad de la producción eritrocítica
do por el flujo sanguíneo turbulento a alta velocidad por las venas para mantenerse al ritmo del aumento en el
volumen plasmático hace que el hematocrito
grandes. disminuya durante el embarazo
Cambio porcentual sobre los valores
D. Edema Volumen
plasmático
en ausencia de embarazo
El peso combinado del útero y su contenido (feto, placenta y líquido am- 40

niótico ⬃8-10 kg al término) comprime y retrasa el flujo por la vena cava
inferior y otras venas más pequeñas que regresan la sangre de las ex- 20
tremidades inferiores. La compresión hace que las presiones venosas
en las extremidades inferiores se eleven, con filtración neta de líquido de
la sangre al intersticio (v. 19·VII·D). El resultado es el edema, y el edema 0
de los pies (edema pedio) y tobillos es frecuente en las embarazadas.
La tendencia a acumular edema aumenta por el descenso en la presión –20 Hematocrito
coloidosmótica (es decir, la concentración plasmática de proteína) en 30 0 10 20 30 40
a 40% durante el embarazo (desde ⬃25 mmHg antes de la concepción a Semanas de gestación
⬃15 mmHg después del parto).
E. Sistema respiratorio Figura 37.9

Anemia fisiológica del embarazo.
Las demandas de O2 por parte de la madre y el feto en crecimiento
aumentan con rapidez durante el embarazo; el consumo de O2 al tér-
mino es ⬃30% más alto que los valores sin embarazo. Estas mayores
necesidades se cubren con el aumento progresivo en la ventilación por
minuto a ⬃50% sobre los valores previos al embarazo en el segundo
trimestre. El aumento en la ventilación depende en gran medida del au-
mento del volumen corriente y sólo un ligero incremento en la frecuencia
respiratoria (2-3 respiraciones/min). El efecto neto es que la PaO2 se
eleva en ⬃10 mmHg y la PaCO2 cae a ⬃8 mmHg, lo que genera una
ligera alcalosis respiratoria (0,1 unidades de pH). Otros cambios respi-
ratorios significativos incluyen un descenso del 20% en la capacidad de
reserva funcional, capacidad de reserva espiratoria y volumen residual
(v. 22·IX·A), causados por la elevación del diafragma, lo cual limita la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Vasos hacia
capacidad materna para compensar el aumento en la demanda de O2
Cayado aórtico la cabeza durante el ejercicio, por ejemplo.
Ventana oval Conducto
F. Renal
arterioso
Vena
cava La tasa de filtración glomerular se eleva en forma constante a ⬃50% por
superior arriba de los valores normales a las 16 semanas de gestación y se man-
AI tiene elevada hasta el parto. El incremento refleja la necesidad materna
AD
de excretar los desechos fetales, que incluyen urea y ácido no volátil.
Vena
cava
inferior VI
VD
Conducto
V. FISIOLOGÍA FETAL
venoso
Hígado Como el feto recibe todo lo que necesita para su desarrollo exitoso de la
circulación materna a través de la placenta, se requieren pocos sistemas
orgánicos fetales para sostener el crecimiento normal, aunque casi todos
Vena
umbilical alcanzan cierto grado de funcionalidad antes del nacimiento. La principal
excepción es el sistema cardiovascular, que se vuelve funcional en una
etapa muy temprana de la gestación.
Arterias umbilicales
A. Vasculatura
Durante el desarrollo inicial, el embrión depende de la difusión simple
Placenta
para obtener nutrientes de las secreciones tubarias y otras secreciones
maternas. Una vez que el embrión alcanza un tamaño que rebasa la
capacidad del O2 y otros nutrimentos para llegar a las células más in-
ternas por difusión, se necesita un sistema cardiovascular para sostener
Figura 37.10 el crecimiento adicional. Un rudimentario corazón de una sola cámara
Circulación fetal. AI, aurícula izquierda; VI, comienza a bombear sangre semejante al líquido intersticial durante la
ventrículo izquierdo; AD, aurícula derecha; cuarta semana después de la concepción. En la circulación del adulto, el
VD, ventrículo derecho.
trayecto que sigue la sangre depende de la necesidad de captar O2 en los
pulmones y nutrimentos del tubo digestivo. La placenta cubre todos los
requerimientos nutricionales del feto, por lo que, en consecuencia, el
circuito vascular se modifica. En el feto existen cuatro adaptaciones al cir-
cuito vascular del adulto: la placenta, el conducto venoso, la ventana
oval y el conducto arterioso (fig. 37.10).
1. Placenta: la placenta fetal funciona como los pulmones, riñones, tubo

digestivo e hígado del feto y, como tal, constituye un circuito de baja
resistencia que recibe ⬃40% del GC fetal (tabla 37.2).
Tabla 37.2 Distribución del gasto cardiaco
fetal y del adulto.* 2. Conducto venoso: la sangre que proviene de la placenta fetal se
desvía del hígado por el conducto venoso. En el adulto, el hígado
Sistema orgánico Feto Adulto capta y procesa la sangre rica en nutrimentos proveniente del tubo
Pulmones digestivo. En el feto, el tubo digestivo casi no funciona, por lo que se
6 100
evita el paso por ambos. Tanto el hígado como el tubo digestivo reciben
Corazón 5 5 sangre suficiente como para cubrir sus necesidades nutricionales a
Riñones 2 20 través de circuitos vasculares menores.
Cerebro 20 20 3. Ventana oval: la sangre que entra al lado derecho del corazón fetal
desde la vena cava inferior es rica en O2 por haber pasado por la
Musculoesquelé- 20 20
tico
placenta (saturación del 80%). Los pulmones fetales no participan en
el intercambio de fases, por lo que el paso por la circulación pulmonar
Esplácnico 7 30 no tendría utilidad. La resistencia vascular pulmonar (RVP) también
Placenta 40 – es elevada, lo que dificulta la perfusión de los pulmones (véase más
adelante). Por tanto, la sangre rica en O2 se desvía de los pulmones,
*Todos los valores son aproximados y de la aurícula derecha a la aurícula izquierda a través de la ventana
se presentan como porcentaje del gasto oval.
cardiaco total.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Fisiología fetal 459
4. Conducto arterioso: la sangre que entra al lado derecho del corazón

a través de la vena cava superior es deficiente en O2 (saturación del
25%; véase más adelante), después de haber pasado por los lechos
vasculares sistémicos del feto. Se bombea por el corazón derecho y
después por el conducto arterioso hasta la aorta descendente, por
lo que evita el paso por los pulmones. La ventana oval y el conducto
arterioso juntos crean un circuito vascular en donde tanto el lado
izquierdo como el derecho del corazón están dispuestos en paralelo.
B. Resistencia vascular
En la circulación del adulto, RVS RVP. La circulación del adulto está
dominada por el lado izquierdo del corazón. En la circulación fetal,
RVP RVS. Los pulmones fetales están llenos y los espacios respiratorios
colapsados. La vasculatura pulmonar mantiene una contracción tónica
como respuesta a las concentraciones bajas de O2 (vasoconstricción
hipóxica; v. 23·III·E), lo que hace que el circuito pulmonar sea difícil de
irrigar y, por tanto, la RVP esté alta. En contraste, la circulación sistémica
del feto incluye la placenta, que es un trayecto de resistencia muy baja
para el flujo sanguíneo, por lo que la RVS fetal es baja.
La sangre rica en O2 pasa
C. Transferencia de oxígeno
3 por la ventana hacia el lado
izquierdo del corazón y luego
a la circulación sistémica
La sangre uterina materna tiene una saturación de O2 ⬃80 a 100%. Aun-
que la barrera que separa las circulaciones fetal y materna es mínima, El flujo principal
la vía placentaria es una forma relativamente ineficiente de intercambio 2 mantiene separadas las
corrientes de sangre
gaseoso, en comparación con los pulmones y la sangre fetal sólo puede
rica en O2 y baja en O2
alcanzar PO2 de 30 a 35 mmHg en el mejor de los casos (comparar con
una PaO2 de 98-100 mmHg en la vena pulmonar de un adulto). A pesar Vasos hacia la cabeza
Cayado aórtico 65
de las limitaciones inherentes de la vía de transferencia, la sangre fetal
transporta cantidades similares de O2 que la circulación adulta. Esto es Ventana oval Conducto
arterioso
posible por la hemoglobina F (HbF), una isoforma fetal de la hemoglo- Vena 25
bina cuya curva de disociación del O2 está desviada a la izquierda (v. cava
superiorr
23·VI·C·2). La elevada afinidad de la HbF por el O2 está bien adaptada para
58
captar el oxígeno con las presiones parciales frecuentes en la placenta AD
AI
materna, lo que significa que la sangre que viaja de la placenta al feto Vena
en las venas umbilicales casi siempre tiene una saturación de oxígeno cava
VI
de 80 a 90% (fig. 37.11). La sangre fetal también contiene ⬃20% más inferior
erior VD
Conducto
70
hemoglobina que la del adulto, lo que incrementa su capacidad general venoso
para transportar oxígeno.
25 Hígado
D. Distribución del oxígeno
La sangre que viaja de la placenta al feto por la vena umbilical es rica en Vena
umbilical
O2. Se desvía del hígado por el conducto venoso, pero luego encuentra 58
sangre baja en O2 que regresa de las regiones inferiores del cuerpo en 85
la vena cava inferior (fig. 37.11). Una película membranosa asegura que
haya poca mezcla en el punto en que ambas corrientes sanguíneas se
unen y la corriente rica en O2 se conserva todo el trayecto hasta la aurí- 85 Arterias umbilicales
cula derecha (flujo principal; v. 19·V·A). En este punto, las dos corrientes 1 La sangre sale de la pla-
de sangre se separan por el tabique interauricular (cresta divisoria). centa con una saturación
de O2 de 80-90%
La parte rica en O2 se dirige de manera preferente al lado izquierdo
del corazón y luego a la aorta. Las primeras arterias que se ramifican Placenta
de la aorta irrigan al miocardio y el cerebro, por lo que la dirección del
flujo asegura que estas dos circulaciones críticas reciban sangre muy
oxigenada. Figura 37.11
Distribución de O2 mediante el sistema
circulatorio fetal. Los números en círculo
E. Función renal
representan la saturación de O2. AI,
Los riñones fetales comienzan la producción de orina 9 ó 10 semanas aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo;
después de la concepción. La capacidad de concentrar la orina se obtiene AD, aurícula derecha; VD, ventrículo
derecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
unas cuatro semanas más tarde, pero el feto conserva su dependencia

de la placenta para mantener el equilibrio hídrico y electrolítico durante
toda la gestación. Para las 18 semanas, los riñones producen más de
10 ml de orina por hora y la orina fetal se convierte en la fuente principal
de líquido amniótico.
VI. PARTO
En promedio, la gestación humana dura 40 semanas. Al final de este periodo,

el feto se expulsa con fuerza del útero y el vínculo físico con la madre se
rompe (parto). El proceso del nacimiento requiere una coordinación minu-
ciosa para que la madre y el recién nacido sobrevivan.
A. Etapas
El parto puede dividirse en tres etapas de duración variable: dilatación,
expulsión fetal y expulsión placentaria:
1. Dilatación: la primera etapa comienza con el trabajo de parto y ter-

mina cuando el cérvix está dilatado al máximo. El feto está envuelto
en el saco amniótico, pero la principal barrera que impide su salida
del útero es el cérvix. Durante la primera etapa del parto, el miometrio
empieza a contraerse de manera rítmica con intensidad cada vez
mayor. La contracción se inicia en el fondo uterino y se disemina
caudalmente, lo cual empuja al feto contra el cérvix y hace que éste
se adelgace y dilate. La duración usual de la primera etapa es ⬃8 a
15 horas.
2. Expulsión fetal: el feto se expulsa con fuerza del útero a través del
cérvix y el conducto vaginal mediante ondas de contracción frecuentes
e intensas. La etapa dos se completa en 45 a 100 minutos (fig. 37.12).
Por lo general, el cordón umbilical se pinza poco después del parto,
aunque los lactantes prematuros se benefician con la colocación
tardía de la pinza y la expresión de sangre del cordón hacia el recién
nacido para aumentar su hematocrito.
3. Placentaria: las contracciones uterinas continúan después de la

expulsión del feto, lo que hace que su tamaño se reduzca (involu-
ción). Este encogimiento desprende la placenta de la pared uterina.
La placenta y las membranas asociadas se expulsan después en
Figura 37.12 el alumbramiento. La tercera etapa casi siempre se completa unos
Un lactante apenas nacido. minutos después de la expulsión del feto.
B. Hormonas
Durante todo el embarazo existen ondas irregulares de contracción ute-
rina (contracciones de Braxton Hicks). No se conocen las razones
por las que las contracciones cambian en forma súbita a la contracción
intensa del trabajo de parto, aunque se ha implicado a varias hormonas.
El feto estira el miometrio y aumenta su excitabilidad general conforme
crece, esto podría ser un factor contribuyente. Las principales hormonas
que impulsan el parto son estrógeno, progesterona, prostaglandinas,
oxitocina y cortisol.
1. Índice estrógeno/progesterona: la progesterona suprime la con-

tracción uterina durante el embarazo. Los estrógenos favorecen la
excitabilidad mediante el aumento en la expresión de conductos de
Na , conductos de Ca2 y uniones comunicantes entre las células
musculares lisas adyacentes del miometrio. Las uniones comunicantes
permiten el desarrollo de ondas de excitación que recorren toda la
pared uterina y se manifiestan como una onda contráctil. Durante el
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Parto 461
parto se eleva el índice estrógeno/progesterona, por lo que el útero

se vuelve excitable. CIRCULACIÓN FETAL
RVP > RVS

2. Prostaglandinas: el útero, la placenta y el feto producen prostaglan- PVD > PVI
dinas (PGE2 y PGF2), que estimulan las contracciones uterinas. La
concentración creciente de estrógeno también aumenta la producción
NACIMIENTO Traumatismo al
de prostaglandina. cordón umbilical
3. Oxitocina: la oxitocina es un potente estimulante de las contraccio- Flujo sanguíneo en
nes uterinas. Se libera de la hipófisis posterior como respuesta a la el cordón umbilical
distensión cervical (v. 36·VII·B), lo que representa un mecanismo de
retroalimentación positiva que acopla la expulsión fetal con la fuerza
Placenta
motriz requerida para la expulsión.
4. Cortisol: el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal del feto se estimula

RVS Asfixia
y libera cortisol (v. 34·V·B). El cortisol aumenta el índice estrógeno/
progesterona.
? Primera respiración
C. Transición circulatoria de la forma fetal a la adulta
El parto rompe el vínculo entre la madre y el feto, y obliga a la vascula- Conducto Inflación pulmonar
tura fetal a adoptar un patrón circulatorio en serie, propio del adulto. La venoso
transición se hace con una secuencia rápida de fenómenos coincidentes:
aumento de la RVS; inflación pulmonar; descenso de la RVP; cierre del PaO2 RVP
conducto arterioso, ventana oval y conducto venoso; y, por último, cambio
del dominio circulatorio del lado derecho al izquierdo (fig. 37.13).
El gradiente se
PVI invierte, reflujo PVD
1. Resistencia vascular sistémica: el ombligo es una estructura muscu-
lar que se contrae de manera espontánea como respuesta al trauma-
tismo del parto. La contracción ocluye las arterias y vena umbilicales,
Conducto arterioso
y termina el flujo placentario. La RVS fetal aumenta cuando esta vía
de baja resistencia se elimina del circuito vascular sistémico.
El gradiente se
PAI ADP
invierte, reflujo
Es posible observar remanentes de las arterias y Ventana oval

vena umbilicales en el adulto como los ligamentos
umbilicales mediales y el ligamento redondo, res-
pectivamente. CIRCULACIÓN ADULTA
RVP < RVS

PVD < PVI
2. Inflación pulmonar: la compresión y la oclusión de los vasos um-

bilicales detiene el flujo sanguíneo y priva al feto de oxígeno, lo que Figura 37.13
causa asfixia. Esto, junto con el enfriamiento súbito que experimenta Cambios en los circuitos vasculares
el lactante al nacer, estimula los centros de control respiratorio del fetales durante el parto. PAI, presión
cerebro, lo que hace que el recién nacido jadee y realice varias arterial izquierda; PVI, presión ventricular
respiraciones. La presión intraalveolar cae por debajo de la presión izquierda; PaO2, presión parcial (arterial)
atmosférica, lo que crea un gradiente de presión que impulsa el flujo de oxígeno; RVP, resistencia vascular
de aire y los pulmones se inflan. pulmonar; PAD, presión auricular derecha;
PVD, presión ventricular derecha; RVS,
3. Resistencia vascular pulmonar: durante el desarrollo fetal, la RVP es resistencia vascular sistémica.
alta porque los pulmones están colapsados y las arterias pulmonares
están comprimidas y constreñidas como respuesta a la PO2 baja.
Las primeras respiraciones hacen que la PO2 alveolar y pulmonar se
eleve mucho, lo que induce vasodilatación. La inflación pulmonar
también estira los vasos pulmonares, lo que adelgaza sus paredes
y aumenta si diámetro interno. Como resultado, la RVP desciende
de manera dramática y existe un aumento coincidente en el flujo
sanguíneo pulmonar.
4. Conducto arterioso: la caída en la RVP y la pérdida de flujo en la

vena umbilical produce la caída de la presión auricular derecha. Al
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 37.2: persistencia del conducto La persistencia del conducto arterioso permite que la
sangre rica en O2 y con presión elevada refluya hacia
arterioso la circulación pulmonar y regrese a los pulmones
Aorta (presión alta)

La persistencia del conducto arterioso es un defecto cardiaco congénito frecuente, Conducto
arterioso
sobre todo en lactantes prematuros y de peso muy bajo al nacer, entre los que la permeable
incidencia puede ser de hasta 30%. Si el conducto arterioso se mantiene abier-
to, la sangre a presión elevada de la circulación sistémica se desvía hacia la
circulación pulmonar. Según la gravedad, el cortocircuito puede causar hiperten-
sión pulmonar, que cuando no se corrige causa insuficiencia cardiaca derecha.
La persistencia del conducto arterioso se mantiene durante el desarrollo, en Tronco pulmonar
(presión baja)
parte por las concentraciones circulatorias altas de prostaglandina E2, por lo que
la administración de un inhibidor de la ciclooxigenasa, como la indometacina,
Cámaras
a menudo es suficiente para producir el cierre completo.1 A veces son necesa- cardiacas
rias la ligadura u oclusión quirúrgicas cuando la intervención farmacológica es derechas
infructuosa. Ventrículo
izquierdo
Conducto arterioso permeable.
mismo tiempo, la RVS aumenta por la pérdida del circuito placentario,

por lo que las presiones ventricular izquierda y la aórtica se elevan. La
inversión súbita del gradiente de presión fetal de derecha a izquierda
produce la reversión del flujo sanguíneo en el conducto arterioso, el
cual se constriñe, quizá como respuesta al aumento de la PaO2 y la
caída en la concentración circulante de prostaglandina (v. Aplicación
clínica 37.2). El cierre anatómico completo tarda varios meses y los
vestigios del cortocircuito fetal persisten como el ligamento arterioso,
incluso en el adulto.
5. Ventana oval: la inversión de la presión sanguínea entre el lado

derecho y el izquierdo empuja un colgajo similar a una válvula que
luego cubre la ventana oval. La presión auricular izquierda cada vez
más alta mantiene cerrado dicho colgajo para separar el lado izquierdo
y el derecho del corazón. Con el tiempo, el colgajo se fusiona con el
tabique interauricular para sellar la ventana de manera permanente
(se observa como la fosa oval en el corazón adulto).
La persistencia de la ventana oval es una lesión

cardiaca congénita que afecta del 25 al 30% de la
población general. Aunque la vía entre la aurícula
derecha y la izquierda se mantiene intacta, la presión
auricular izquierda casi siempre es más alta que la
presión auricular derecha, por lo que la ventana se
mantiene ocluida por una válvula de una vía. Las
personas sanas casi siempre se mantienen asin-
tomáticas.
6. Conducto venoso: el conducto venoso se cierra por un mecanismo

semejante a un esfínter, que persiste como el ligamento venoso en
el adulto. Se desconoce su mecanismo de cierre.
1
INFO
Para obtener más información sobre los efectos y usos de
LINK
los inhibidores de la ciclooxigenasa, v. LIR Farmacología,
5e, p. 525.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. Dominancia circulatoria: en las siguientes semanas, el ventrículo

izquierdo experimenta hipertrofia lenta como respuesta a la RVS cre-
ciente. Mientras tanto, el lado derecho del corazón bombea contra una
RVP menor que durante la gestación, por lo que su masa muscular
disminuye poco a poco en relación con el lado izquierdo del corazón.
D. Pérdida sanguínea materna

Por lo general, la mujer pierde ⬃500 ml de sangre del sitio placenta-
rio durante un parto normal. Aunque esto representa una hemorragia
sustancial, la madre está bien preparada para la pérdida por la gran
expansión del volumen sanguíneo que se produjo durante las primeras
semanas del embarazo. La pérdida adicional se previene mediante las
contracciones uterinas intensas, que comprimen la vasculatura uterina y
permiten la hemostasia. La oxitocina estimula las contracciones durante
la tercera etapa del parto.
• El embarazo inicia con la fecundación. El embrión en por latido se eleva como consecuencia de la retención de
desarrollo se divide con rapidez en los días siguientes líquido y el aumento en el volumen sanguíneo circulante.
para formar un blastocisto y luego se implanta en • El volumen sanguíneo aumenta a un mayor ritmo que la
la pared uterina. La implantación se realiza mediante una producción de células sanguíneas, lo que causa anemia
capa externa de células trofoblásticas, que digieren e fisiológica del embarazo. El descenso consecuente en la
invaden el endometrio materno y se desarrollan para viscosidad reduce la fuerza en cizalla en el recubrimiento
crear una interfase entre las circulaciones fetal y materna del corazón y la vasculatura.
(la placenta).
• El útero y su contenido ganan mucho peso durante el
• La placenta intercambia nutrientes, hormonas y productos embarazo y, según la postura, esto comprime y reduce
de desecho entre la circulación fetal y la materna. el flujo sanguíneo hacia las extremidades inferiores de la
• La placenta fetal está formada por 60 a 70 árboles madre. El resultado es el edema pedio.
vellosos que sirven para aumentar la superficie de • La circulación fetal incluye tres cortocircuitos que permiten
la interfase. La placenta materna comprende 15 a 20 que la sangre de la vena umbilical evite el paso por el
senos endometriales erosionados y llenos de sangre, hígado (conducto venoso) y los pulmones (ventana oval
excavados por el trofoblasto fetal durante la placentación. y conducto arterioso) para distribuirse en los órganos en
El espacio entre la placenta fetal y la materna está lleno con desarrollo.
⬃500 ml de sangre materna. La sangre fluye sin regulación
a una presión relativamente alta (⬃70 mmHg) desde las • La sangre fetal contiene una isoforma de la hemoglobina,
arterias espirales erosionadas y baña los árboles vellosos llamada hemoglobina fetal (HbF), que tiene gran afinidad
fetales. por el O2. La HbF ayuda a compensar el hecho de que la
placenta es una vía menos eficiente para la transferencia
• La placenta también es un órgano endocrino que secreta de O2 que los pulmones y permite que la sangre fetal
gonadotropina coriónica humana, progesterona y transporte concentraciones de O2 cercanas a las del adulto.
estrógenos.
• El parto se inicia y sostiene por las concentraciones
• La solución a las necesidades del un feto en desarrollo cambiantes de hormonas producidas por la madre y la
influye en la mayoría de los sistemas orgánicos de la madre, placenta fetal. Las contracciones uterinas expulsan el feto
incluidos sistema cardiovascular, riñones (aumento en la y la placenta, luego comprimen y colapsan la vasculatura
eliminación de productos de desecho), pulmones (aumento uterina. La compresión limita la pérdida materna de sangre
⬃30% en la demanda de O2), tubo digestivo, hígado y durante el parto.
piel (termorregulación).
• Al nacer, la resistencia vascular pulmonar del recién
• El gasto cardiaco materno aumenta ⬃50% durante la nacido disminuye y la resistencia vascular sistémica se
gestación, lo que se logra mediante el incremento de la eleva, lo que establece el sistema circulatorio dominado por
frecuencia cardiaca y el volumen por latido. El volumen el lado izquierdo propio del adulto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrés térmico
38 y fiebre
I. GENERALIDADES
La capacidad para disipar y conservar calor, combinada con la cualidad para

adaptar el comportamiento a los extremos de temperatura, ha permitido a los
humanos ocupar casi todas las regiones de la superficie terrestre, incluida
la Plateau Station, en la Antártida (temperatura promedio ⫺55 °C), y Dallol,
en Etiopía (temperatura promedio 35 °C). La temperatura interna del cuerpo
puede elevarse a 39-40 °C sin causar pérdida irreversible de la función celular,
pero por lo general, la temperatura se regula dentro de un intervalo mucho
más estrecho (36,5-37,5 °C), como se muestra en la fig. 38-1. El control de la
temperatura interna es una de las funciones homeostáticas fundamentales del
cuerpo. Las temperaturas internas son percibidas mediante termorreceptores
situados en el cerebro, médula espinal y vísceras. Las temperaturas externas
se captan con termorreceptores cutáneos. El sistema nervioso simpático
(SNS), junto con los centros de control hipotalámico, media las respuestas
termorreguladoras a los factores de estrés ambientales. Durante el estrés
por calor (p. ej., sentarse en un sauna finlandés a 80-90 °C), existe un au-
mento simultáneo en el flujo sanguíneo cutáneo y en la estimulación a las
glándulas sudoríparas que media el enfriamiento por evaporación. Durante
el estrés por frío (p. ej., como el que experimenta un oficial que dirige el
°C tránsito en un día frío y húmedo), el flujo sanguíneo de la piel disminuye
para reducir la pérdida cutánea de calor, al tiempo que el escalofrío genera
calor. El hipotálamo también aumenta en forma activa la temperatura interna
como una forma para aminorar una infección. La fiebre es uno de los signos
41 Golpe de calor reconocidos más antiguos de la enfermedad.
Hipertermia
39 Fiebre
37 Temperatura
interna media II. TERMORREGULACIÓN
35 Hipotermia
33 Las temperaturas externa e interna se perciben mediante termorreceptores,
Temperatura
31 cutánea media que transmiten la información sensitiva a centros de control situados en el
hipotálamo. Los órganos efectores de la termorregulación son la piel, tejido
29
Hipotermia grave adiposo pardo y musculatura esquelética.
27
La temperatura interna puede medirse con exactitud con

una sonda térmica situada en el esófago o el recto. Las
mediciones de la temperatura oral también proporcionan
una estimación adecuada de la temperatura interna, siem-
pre que el paciente respire por la nariz y que su ventilación
sea baja. Las cifras de temperatura oral son 0,25°-0,5 °C
Figura 38.1 menores que las rectales.
Temperaturas corporales.
464
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Termorregulación 465
A. Sensores
El cuerpo tiene dos grupos diversos de sensores térmicos. Los termo-
rreceptores centrales vigilan la temperatura interna, mientras que los Tálamo
termorreceptores cutáneos aportan información sobre la temperatura
del ambiente externo.
1. Central: los termorreceptores que vigilan la temperatura interna se

sitúan en el hipotálamo, médula espinal y vísceras, pero los que tienen
mayor influencia en las señales del centro termorregulador se loca-
lizan en el área preóptica del hipotálamo (fig. 38.2). Las neuronas
preópticas sensibles al calor mantienen una activación tónica con la
temperatura corporal normal. Un incremento de la temperatura interna
El área preóptica contiene
(reflejado en la temperatura de la sangre que irriga el área preóptica) los termorreceptores
aumenta la frecuencia con la que emite señales, mientras que el centrales y un centro
enfriamiento la disminuye. de control
2. Piel: existen cuatro tipos principales de termorreceptores cutáneos.

Dos median las respuestas nociceptivas a los estímulos dolorosos
fríos o calientes y se describen en otra parte (v. 16·VII·B). Los otros
dos comprenden dos poblaciones distintivas de receptores para frío Figura 38.2
y calor, y participan en la termorregulación. Área preóptica del hipotálamo.
a. Frío: los receptores al frío median las sensaciones neutras,

frescas y frías (5-45 °C). Se cree que las temperaturas frías se
perciben a través de TRPM8, un elemento de la familia de con-
ductos con potencial de receptor transitorio (TRP) (v. 2·VI·D) que
media un potencial receptor despolarizante cuando se activa.
Como consecuencia, aumenta la frecuencia de las señales afe-
rentes.
b. Calor: la sensación de calor implica a los receptores de calor,

que se activan entre 30 y 50 °C. La percepción de calor también
depende de los conductos TRP (TRPV3 y TRPV4), que se activan
con temperaturas neutrales y tibias (fig. 38-3).
B. Centro de control
La temperatura corporal normal se mantiene en 37 °C, con variación
circadiana de 1 °C (o sea, 36,5 a 37,5 °C). El nadir de la temperatura se
alcanza a primeras horas de la mañana y el nivel máximo, hacia el final
de la tarde. La temperatura interna que el cuerpo intenta mantener se
Los receptores para frío dominan una
conoce como punto de ajuste. El área preóptica del hipotálamo contiene respuesta a la temperatura al frío, pero
el centro termorregulador de integración y control. El enfriamiento del área también se activan con temperaturas tibias
preóptica induce respuestas y conductas de calentamiento (p. ej., ponerse
más ropa), mientras que el calentamiento de esta región activa respuestas Temperatura
cutánea promedio
y conductas de enfriamiento (p. ej., buscar una sombra). Si el área preóptica 100
se daña por isquemia (o sea, accidente vascular cerebral), desmieliniza-
Respuesta máxima (%)
Intervalo
ción (p. ej., esclerosis múltiple) o ablación, la temperatura interna fluctúa del
receptor
en un intervalo exagerado y se alteran las respuestas al estrés térmico. Intervalo
al calor
del receptor
Las señales que emite el centro de control están reguladas sobre todo 50 al frío
por los termorreceptores centrales, pero el área preóptica también integra
señales provenientes de muchas otras áreas. Éstas incluyen termorre-
ceptores cutáneos, el sistema inmunitario (v. Sección IV, más adelante) y
áreas del sistema nervioso central que regulan otras variables sistémicas, 10 20 30 40 50
como la presión sanguínea, concentración plasmática de glucosa. Temperatura cutánea (°C)
C. Vías efectoras
Figura 38.3
El hipotálamo realiza la mayoría de las respuestas termorreguladoras a Sensibilidad de termorreceptores
través del SNS. Las señales simpáticas viajan por los nervios espinales cutáneos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
466 38 Estrés térmico y fiebre
T1-L3 y establecen sinapsis dentro de los ganglios de la cadena sim-

Temperatura Temperatura pática (v. 7·III·B). Las vías eferentes salen de los ganglios a los vasos
sanguínea sanguínea
sanguíneos cutáneos y las glándulas sudoríparas.
D. Respuesta
Hipotálamo
El estrés por frío inicia las vías que aumentan el aislamiento tisular e
intensifican la tasa metabólica mediante la termogénesis (producción
Conductas de Conductas de
calentamiento
de calor) con y sin escalofrío. Por el contrario, el estrés por calor reduce
enfriamiento
el aislamiento tisular e inicia la transpiración. Los principales efectores
termorreguladores son los vasos sanguíneos de la piel, las glándulas
Cambio en la Cambio en la sudoríparas, músculos esqueléticos y tejido adiposo pardo (fig. 38-4).
producción de calor producción de calor
1. Vasos sanguíneos cutáneos: la pérdida o ganancia de calor se
regula de manera más efectiva en la piel. Para disipar calor, el flujo
sanguíneo se aproxima a la superficie del cuerpo, mientras que para
Escalofrío Termogé- Evaporación Radiación conservar calor, el flujo sanguíneo se desvía lejos de la superficie cor-
nesis sin Convección poral. La piel lampiña contiene anastomosis arteriovenosas profundas
escalofrío
escalofrío Conducción que permiten desviar la sangre de los lechos capilares superficiales.
La piel velluda (no lampiña) no tiene anastomosis arteriovenosas,
pero tiene capilares profundos y superficiales. Los nervios adrenérgi-
cos posganglionares inducen la constricción de las arterias, venas y
anastomosis cutáneas, actúan a través de receptores adrenérgicos-␣.
a. v. La eliminación de la influencia constrictora y la dilatación activa sub-
MÚSCULO
U O
ULO TEJIDO GLÁ
GLÁNDULA
GLÁND
Á D VASOS
ÉTICO
É ICO
ESQUELÉTICO ADIPOSO SUD
S DOR
SUDORÍPARA SANGUÍNEOS
siguiente de los vasos sanguíneos aumenta el flujo sanguíneo por la
PARDO vasculatura cutánea (fig. 38.5). El mecanismo de vasodilatación se co-
noce menos, pero incluye al óxido nítrico y los nervios simpáticos
colinérgicos. Estos cambios vasomotores permiten que el flujo san-
Figura 38.4 guíneo cutáneo cambie de ⬍6 ml/min a 8 ml/min. Durante un golpe
Mediadores de la respuesta de calor, el volumen venoso aumenta también a fin de proporcionar
termorreguladora. a ⫽ arteria; v ⫽ vena. más tiempo para la transferencia de calor. La frecuencia cardiaca y
el gasto cardiaco aumentan, y otros lechos vasculares (p. ej., renal
y esplácnico) se constriñen para favorecer el aumento del flujo san-
guíneo cutáneo.
por calor
2. Glándulas sudoríparas: existen tres tipos de glándulas sudoríparas

Neutral
Neutral
por frío
Estrés
Estrés
(v. 16·VI·C), pero sólo las glándulas sudoríparas ecrinas producen

sudor que permite el enfriamiento por evaporación durante el estrés
100 por calor. La sudación se inicia por estímulo de los nervios colinérgi-
cos del SNS, pero las glándulas se estimulan también por compuestos
Flujo sanguíneo cutáneo (% del máximo)
La vasoconstricción activa adrenérgicos (p. ej., adrenalina, noradrenalina). La transpiración puede

aumenta intensamente deshidratar el cuerpo y causar reducción hipertónica del volumen.
la pérdida de calor
Incluso una pérdida pequeña de líquido (23% del peso corporal) puede
reducir el desempeño en el trabajo y permitir que las temperaturas
internas se eleven durante el estrés por calor.
50
3. Músculos: el escalofrío es la contracción rápida y cíclica de los
La vasoconstric- músculos esqueléticos que libera calor, pero produce una fuerza
ción disminuye la mínima. Las contracciones musculares siempre producen grandes
pérdidade calor cantidades de calor porque la generación de fuerza tiene una eficiencia
de sólo 20 %. El 80 % restante de la energía se libera como calor.
Los músculos con escalofrío no realizan un trabajo significativo, por
La liberación de la
lo que casi toda la energía usada se libera como calor. El escalofrío
vasoconstricción es único, ya que está mediado por las vías motoras somáticas, no
Tiempo (min) aumenta ligeramente por el SNS, pero la respuesta se inicia en el área preóptica.
la pérdida de calor
4. Termogénesis sin escalofrío: la termogénesis sin escalofrío es un
aumento mediado por el SNS de la tasa metabólica en el músculo y
Figura 38.5 otros tejidos para liberar calor. En la grasa parda, la estimulación me-
Flujo sanguíneo cutáneo durante el estrés diante el SNS activa una proteína de desacoplamiento (termogenina)
por calor. en la membrana mitocondrial interna (fig. 38-6). La termogenina es
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Producción y transferencia de calor 467
una proteína formadora de poros que permite el cruce de H⫹ por la

En la fosforilación oxidativa normal, los H+ se
membrana mitocondrial interna sin generar adenosin trifosfato. Por desplazan al espacio intermembrana y salen
tanto, la fosforilación oxidativa se desacopla. Los lactantes dependen para proporcionar energía a fin de sintetizar ATP
del tejido adiposo pardo para producir calor, pero esta vía es menos
Membrana Membrana
importante en los adultos. interna externa
5. Comportamiento: las conductas termorreguladoras pueden disminuir,

Termogenina
Calor
incluso eliminar el estrés térmico. El área preóptica activa estos com- H+
portamientos, pero pueden anularse o modificarse por efecto de otras
áreas cerebrales. Las respuestas conductuales conscientes ante el
estrés por frío incluyen aumento del aislamiento (p. ej., colocarse un
Generación
de ATP
abrigo), aumento de actividad física para incrementar la tasa metabólica Sintasa de ATP
o búsqueda de una fuente externa de calor. Las conductas relaciona-
das con el estrés por calor incluyen ingestión de líquidos para facilitar
O2
la transpiración, búsqueda de una sombra o encender un ventilador. e–
2H2O
H+
III. PRODUCCIÓN Y TRANSFERENCIA DE CALOR
H+
La cantidad de calor almacenada en el cuerpo refleja un equilibrio entre la H+

cantidad de calor producida y la cantidad que se transfiere al ambiente
H+
externo. En teoría, el almacenamiento de calor puede cuantificarse con una
NADH
ecuación de equilibrio de calor: H+
e–
S ⫽ (M ⫺ Wk) ⫾ (R ⫹ K ⫹ C) ⫺ E
NAD
Donde A es el almacenamiento de calor; M es metabolismo; Tr es el trabajo Termogenina
Calor
externo; y R, K, C y describen la transferencia de calor por radiación, con- H+
ducción, convección y evaporación, respectivamente.
A. Producción Espacio
intermembrana
El calor es un producto intermedio del metabolismo que refleja la ineficien-
cia de la vía. La cantidad de calor producida en reposo se relaciona con EL termógeno desacopla este proceso,
permite que el H+ cruce la membrana
la tasa metabólica basal (TMB), que a su vez depende de la masa cor- interna sin generar ATP
poral (p. ej., puede esperarse que dos personas con masas de 50 kg y
90 kg tengan TMB ⬃1 315 kcal/día y ⬃2 045 kcal/día, respectivamente).
Cualquier aumento en el metabolismo tisular incrementa la producción Figura 38.6
de calor. La digestión y asimilación de alimentos eleva el gasto energé- Tejido adiposo pardo. ATP ⫽ adenosin
tico (la cantidad de energía usada se conoce como efecto térmico de trifosfato; NAD ⫽ dinucleótido de
los alimentos), al igual que los movimientos espontáneos y el ejercicio. nicotinamida y adenina; NADH ⫽ NAD
reducido (hidrogenado).
Aplicación clínica 38-1. Hipertermia maligna
La hipertermia maligna es un síndrome desencadenado por anestésicos

(p. ej., halotano) y relajantes musculares (p. ej., succinilcolina).1 La tasa
metabólica aumenta a un ritmo que rebasa por mucho la disipación del
calor debido al exceso de Ca2⫹ sarcoplásmico, que estimula el acopla-
miento excitación-contracción exagerado y prolongado en el músculo
esquelético. Este mecanismo de producción de calor parece ser una
anomalía genética en los conductos de liberación de Ca2⫹ (receptores
para rianodina) en el retículo sarcoplásmico (v. 12·III·A).
1
INFO
Para obtener más información sobre el uso de anestési-
LINK
cos, v. LIR Farmacología, 5e, p. 135.
ERRNVPHGLFRVRUJ
B. Transferencia de calor
El calor producido por el metabolismo debe transferirse al ambiente externo,
sobre todo a través de la piel, aunque una pequeña cantidad del calor se
transfiere por las vías respiratorias. El término de «transferencia de calor»
se refiere al mecanismo por el cual el calor se traslada de una zona de
mayor temperatura a otra de temperatura más baja. La temperatura de la
piel humana es ⬃32 °C en ambientes normotérmicos (o sea, temperaturas
que sostienen la temperatura corporal normal). Como las temperaturas am-
bientales casi siempre son más bajas, el calor corporal puede transferirse
al aire o a otros objetos. Cuando la temperatura externa es mayor que la
Radiación cutánea, el cuerpo gana calor. Existen cuatro mecanismos principales por
los que se transfiere calor al ambiente: radiación, conducción, convección
y evaporación (fig. 38-7).
1. Radiación: la radiación es la pérdida de energía térmica hacia objetos

en el ambiente externo. La energía calórica se transfiere en el espectro
infrarrojo y la cantidad transferida depende de la diferencia térmica y
la emisividad (capacidad para absorber energía) de la superficie del
Conducción objeto. La mayor parte de la transferencia de calor en reposo ocurre
por radiación (tabla 38-1).
2. Conducción: la conducción es la transferencia de energía térmica

de un cuerpo a otro cuando están en contacto directo. La energía
cinética elevada de las moléculas en una región tibia se disipa me-
diante las colisiones con las moléculas adyacentes de la región fría.
Los sólidos tienen capacidades muy distintas para conducir el calor.
Convección
Las sustancias con baja conductividad térmica se llaman aislantes
térmicos.
3. Convección: la convección ocurre cuando el calor se transfiere al

ambiente mediante un fluido móvil (o sea, aire o agua). Por lo general,
el calentamiento reduce la densidad del aire y el agua, y la gravedad
crea una corriente de convección «natural» en el fluido cerca de la
piel, mientras que el fluido más tibio y de menor densidad se eleva.
La convección forzada se produce cuando una fuente de energía
alternativa impulsa el fluido por la piel (p. ej., un ventilador, viento,
corriente de agua). La pérdida o ganancia de calor por convección es
proporcional al calor específico del fluido, el gradiente de temperatura
y la raíz cuadrada de la velocidad del fluido o el aire.
Evaporación
4. Evaporación: la evaporación disipa el calor al usar la energía térmica
Figura 38.7
para convertir el agua de un líquido a su fase gaseosa, los principales
Transferencia de calor. sitios de pérdida calórica por evaporación son las vías respiratorias y la
piel. La evaporación es una forma muy efectiva de disipación de calor,
un litro de sudor puede eliminar ⬃580 calorías de la superficie cutánea.
La cantidad de evaporación depende de la humedad relativa del aire
ambiental: el aire húmedo atenúa la transpiración, el seco la facilita. Du-
Tabla 38.1 Vías para disipación del calor rante el ejercicio o cuando la temperatura del aire ambiental es superior
Sentarse en Caminar a la
a la temperatura cutánea, la evaporación del sudor es la principal, a
Transferencia menudo la única forma para disipar el calor (tabla 38-1).
interiores a intemperie a
de calor
25 °C 30 °C
Radiación 60% Mínimo* IV. ASPECTOS CLÍNICOS

Convección 15% 10%
Aunque en condiciones normales la temperatura interna se mantiene en un
Conducción 5% Mínimo
intervalo estrecho, el hipotálamo puede permitir que aumente como un intento
Evaporación 20% 90% para eliminar un patógeno, y se manifiesta como fiebre. La desviación de lo
normal también puede ocurrir cuando se alteran los sistemas termorregula-
* La radiación incluye la ganancia y pérdida dores del cuerpo, lo que causa hipotermia o hipertermia.
de calor, pero el cambio neto es mínimo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Aspectos clínicos 469
A. Fiebre
Fiebre El punto de
Desde hace mucho, se reconoce a la fiebre como síntoma de enfermedad
A ajuste se eleva
y se produce por pirógenos exógenos o endógenos. Los pirógenos
exógenos incluyen microorganismos como Staphylococcus aureus y sus Punto de ajuste
productos intermediarios o toxinas. Lo más frecuente es que la fiebre 39
Temperatura (°C)
sea respuesta a pirógenos endógenos liberados durante la activación Interna
de macrófagos o monocitos,1 lo cual se debe a una infección, aunque 38
el microorganismo no participa en forma directa. Los pirógenos endó-
genos son interferones y citocinas, incluidas interleucinas (p. ej., IL-2 e 37
IL-8) y factor de necrosis tisular. Aunque todavía se desconocen las vías
participantes, los pirógenos circulantes son percibidos por los órganos 36 Estímulo para la fiebre
circunventriculares (v. 7·VII·C), que informan sobre su presencia a la zona
preóptica del hipotálamo mediante la liberación de prostaglandina. Las
En ambos, la temperatura aumenta.
neuronas del área preóptica expresan un receptor para prostaglandina, En la fiebre, la regulación impulsa el
EP3, que media la respuesta febril. Cuando estos receptores se estimulan, incremento, mientras que en el estrés
el punto de ajuste hipotalámico se modifica y el cuerpo regula la tempe- por calor, la ganancia de calor lo impulsa
y la regulación intenta contrarrestarlo
ratura interna a un valor más alto (fig. 38-8). Los síntomas relacionados
con el estado febril son reflejo de los órganos efectores de la termorre- Estrés
gulación que funcionan para alcanzar un nuevo punto de ajuste. Se cree B por calor
que esta temperatura elevada tiene un efecto provechoso en el sistema
inmunitario del hospedador y disminuye el crecimiento y proliferación de
los patógenos. El estado febril es distinto al aumento de la temperatura 39
Temperatura (°C)
Interno
corporal relacionado con la contracción muscular y el ejercicio, o por El punto de
exposición al calor ambiental. En ambos casos, el cuerpo intenta disipar 38 ajuste no se
modifica
el calor con la finalidad de regresar la temperatura interna a 37 °C.
37
Punto de ajuste
36 Estímulo con estrés por calor
Es posible regresar el punto de ajuste hipotalámico a Tiempo (min)

37 °C y disminuir los síntomas de la fiebre con los fár-
macos antiinflamatorios no esteroideos, como el ácido
Figura 38.8
acetilsalicílico, ibuprofeno y paracetamol.2 Estos fárma-
Fiebre frente a estrés por calor.
cos son inhibidores de la ciclooxigenasa que bloquean
la síntesis de prostaglandina y por tanto, tienen efectos
antipiréticos.
B. Hipotermia e hipertermia
La hipotermia y la hipertermia son desviaciones de la temperatura cor-
poral normal causadas por una falla en el sistema termorregulador. Es-
tas alteraciones son más frecuentes en climas extremos y en personas
con incapacidad para responder al estrés térmico, como aquéllas con
la incapacidad genética para producir sudor (anhidrosis congénita).
1. Hipotermia: la hipotermia (temperatura interna ⬍35 °C) a menu-

do se debe a la inmersión en agua fría porque el agua transfiere
el calor 25 veces más rápido que el aire. La pérdida de calor se
1
INFO
Para obtener información sobre los mecanismos de defensa
LINK
celular y las citocinas implicadas, v. LIR Immunología, 2e, p. 49.
2
Para obtener más información sobre el uso y acciones de anti-
inflamatorios no esteroideos, v. LIR Farmacología, 5e, p. 529.
ERRNVPHGLFRVRUJ
produce por los mecanismos de transferencia normales, pero la

generación de calor no puede aumentar lo suficiente para com-
pensar la pérdida. La hipotermia causa síntomas derivados del
descenso que causa el frío en la tasa metabólica neuronal, e
incluyen somnolencia, habla farfullante, bradicardia e hipoventi-
lación. La hipotermia grave (temperatura interna ⬍28 °C) puede
causar coma, hipotensión, oliguria y arritmias cardiacas letales
(fibrilación ventricular). El frío también afecta a los tejidos perifé-
ricos. El congelamiento es un trastorno en el que el líquido de la
piel y el tejido subcutáneo se cristaliza (se congela), lo que rompe
las membranas y causa necrosis tisular (fi. 38-9). A menudo es
necesario amputar las regiones necróticas.
2. Hipertermia: no es posible indicar una definición precisa de la tem-

Figura 38.9 peratura interna en la hipertermia sin valorar la causa. Por ejemplo,
Congelamiento. pueden alcanzarse temperaturas internas mayores de 40 °C durante
el ejercicio sin que haya un trastorno por calor. Las enfermedades
por calor representan un continuo, desde el agotamiento por calor
que es la más leve, hasta la forma más grave, golpe de calor. La
causa del agotamiento por calor es la disminución del volumen
sanguíneo circulante causada por la vasodilatación cutánea y el
descenso de la presión venosa central inducido por la sudación.
La disminución de la presión venosa central permite que la sangre
se estanque en las extremidades cuando el sujeto está en posición
vertical, lo que causa síncope (desmayo). En su definición típica, el
golpe de calor se refiere a la falla de los mecanismos para disipar
el calor debido al aumento continuo de la temperatura interna.
Desafortunadamente, la falla de estos mecanismos sólo causa un
incremento más rápido de la temperatura. En el golpe de calor la
temperatura interna puede llegar a más de 41 °C, lo que conduce
a la muerte neural y la falla de sistemas orgánicos.
• La temperatura interna normal se mantiene en 37,0 ⫾ • La fiebre es la manifestación externa de un cambio en

0,5 °C. el punto de ajuste de la temperatura a un valor más
• La temperatura interna se percibe y controla en el área alto. Tanto los pirógenos exógenos (p. ej., toxinas
preóptica del hipotálamo. La temperatura ambiental se perci- microbianas) como los pirógenos endógenos (p. ej.,
be mediante termorreceptores cutáneos de calor y frío. interferones, interleucinas y factor de necrosis tumoral)
pueden elevar el punto de ajuste mediante la síntesis de
• El estrés por calor produce vasodilatación cutánea, aumen- prostaglandina. A continuación, el cuerpo mantiene este
ta el gasto cardiaco y la transpiración para ayudar al cuerpo valor más alto por medios normales, como el escalofrío
a desprenderse del calor. También se estimulan conductas para elevar la temperatura o la transpiración para
que favorecen el enfriamiento. disminuirla.
• El estrés por frío causa vasoconstricción cutánea y estimu-
la el escalofrío para disminuir la pérdida de calor y aumen- • La hipotermia es la temperatura interna baja y se
tar la generación de calor. También se estimulan conductas relaciona con procesos que reducen la tasa metabólica.
tendientes a generar calor. El congelamiento causa necrosis tisular por
• El equilibrio térmico se logra al equiparar la producción con cristalización del líquido dentro y entre las células.
la pérdida de calor. La producción de calor incluye el gene-
rado por el metabolismo, el efecto térmico de los alimentos, • La hipertermia es el aumento de la temperatura interna. La
los movimientos espontáneos y el ejercicio. La transferencia forma más grave de enfermedad por calor es el golpe de
de calor se produce por radiación, convección, conduc- calor, que casi siempre implica la falla completa del sistema
ción y evaporación. termorregulador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ejercicio 39
I. GENERALIDADES
Ejercicio
Desde siempre, los humanos han realizado actividad física para obtener agua, Reposo máximo
buscar comida y para viajar a sitios de caza a fin de asegurar el alimento. En
la sociedad moderna se disfruta del lujo de contar con agua dulce y limpia
en las viviendas; los alimentos están accesibles en tiendas locales y restau-
rantes; y los múltiples transportes alternativos facilitan los viajes. Cuando se
realiza actividad física casi siempre es en forma de un ejercicio estructurado,
diseñado para mejorar el condicionamiento físico y la salud. La actividad
física toma muchas formas y los requerimientos fisiológicos para ejecutarla
pueden ser muy distintos. Por ejemplo, el viaje a un sitio de caza distante
implica ciclos rítmicos y repetidos de actividad muscular (isotónica), mientras 1,2 kcal/min 19,3 kcal/min
que el cargar con un cántaro con agua o una canasta con alimentos requiere
200
contracciones sostenidas (isométricas). Aunque las tareas requeridas a los
músculos varían mucho, la práctica de cualquier forma de actividad física
Ventilación/min
emplea las mismas vías y principios. La actividad muscular se planea y ejecuta
(l/min)
desde el sistema nervioso central (SNC). La energía usada para desarrollar
100
la fuerza contráctil proviene del adenosin trifosfato (ATP), generado mediante la
respiración aeróbica. El oxígeno necesario para sostener el metabolismo
aeróbico se capta de la atmósfera a través de los pulmones y se traslada
al músculo, junto con la glucosa y otros nutrimentos necesarios, mediante el
sistema cardiovascular. El metabolismo aeróbico produce ATP a un ritmo rela- 0
tivamente bajo, pero puede sostenerse por periodos prolongados (p. ej., 300
durante una caminata larga a las tierras de caza). El ATP también puede
producirse con más rapidez (p. ej., cuando se avista una presa y se inicia la
Gasto cardiaco
persecución) mediante el metabolismo anaeróbico a través de los sistemas

(l/min)
de complejo ATP-fosfato de creatina (ATP-FCr) y del ácido láctico, pero este 50

suministro rápido no puede mantenerse. El ejercicio aeróbico máximo ejer-
ce demandas extremas a todos los sistemas homeostáticos del cuerpo y
exige a los sistemas pulmonar u cardiovascular al máximo (fig. 39.1).
0
300
II. DEFINICIONES
Flujo sanguíneo muscular
(ml/100 g por min)
La actividad física y su forma estructurada (ejercicio) pueden clasificarse de

varias maneras con base en el metabolismo y movimiento, así como según 50
sus respuestas agudas o adaptaciones al entrenamiento.
A. Aeróbico frente a anaeróbico

El ejercicio puede clasificarse según el sistema energético predominante 0
que utilice (tabla 39.1). Las dos clasificaciones principales son aeróbico
(ejercicio que utiliza O2) y anaeróbico (ejercicio que no usa O2 de ma- Figura 39.1
nera directa). Reposo frente a ejercicio máximo.
471
ERRNVPHGLFRVRUJ
472 39 Ejercicio
Tabla 39.1 Clasificación del ejercicio B. Isométrico frente a isotónico

Ejercicio Tipo Las actividades físicas también pueden clasificarse por la presencia o
ausencia de un movimiento externo como resultado de la fuerza aplicada.
Carrera de 400 m Anaeróbico Todas las actividades aeróbicas de la tabla 39.1 implican contracciones
Carrera de 10 km Aeróbico musculares isotónicas («igual fuerza») rítmicas que permiten un movi-
miento externo. Durante las contracciones isométricas («igual longitud»),
Ciclismo de pista Anaeróbico
(1 km) los músculos se acortan durante el desarrollo de la fuerza, pero no se
produce movimiento articular. Los ejemplos incluyen las contracciones
Ciclismo de ruta Aeróbico
musculares usadas para mantener la postura, sujetar una bolsa de víveres
(40 km)
y sujetarse al manubrio de una bicicleta.
Natación estilo libre Anaeróbico
100 m
C. Respuestas agudas frente a entrenamiento
Natación estilo libre Aeróbico
1 500 m Si los episodios de ejercicio ocurren con regularidad (p. ej., durante un
programa de entrenamiento), el cuerpo se adapta para aceptar el estrés
físico subsiguiente con más facilidad. La adaptación comienza en cuanto
se inicia el programa de entrenamiento, pero puede tomar meses o años
para manifestarse por completo. Muchas de estas adaptaciones tienen
beneficios profilácticos para la salud y pueden usarse en la rehabilita-
ción física para mejorar la capacidad de trabajo después de una lesión
o enfermedad.
III. MÚSCULO ESQUELÉTICO
En el ejercicio se utilizan los músculos esqueléticos para generar fuerza,

que se imparte al hueso a través de los tendones. Los huesos se mueven
sobre un vector de fuerza dentro de una amplitud de movimiento específica
de cada articulación para transferir esa fuerza a un pedal que mueve una
bicicleta o para lanzar una pelota de baloncesto al aro, por ejemplo.
A. Vías sintéticas del adenosin trifosfato

Las contracciones musculares se activan con ATP. Los monocitos almace-
nan ATP en cantidades muy limitadas (⬃4 mmol/l), por lo que la actividad
El consumo combinado de sostenida debe mantenerse con síntesis de ATP. Los sistemas ATP-FCr
energía del ejercicio aeróbico y y de ácido láctico aportan ATP con un ritmo que permite las actividades
anaeróbico sumará 100%
rápidas de corta duración (segundos). La fosforilación oxidativa es más
100 lenta, pero puede mantener actividades que duren horas (fig. 39.2).
Consumo energético total (%)
Ejercicio
anaeróbico 1. Sistema de adenosin trifosfato-fosfato de creatina: el fosfato de
75 creatina (también llamada fosfocreatina) contiene un enlace de fosfato
Una persona que corre de alta energía que puede usarse para regenerar ATP con rapidez a
5 km en 20 min utiliza partir del difosfato de adenosina (ADP). La conversión está catalizada
50 ~95% de su energía en
el metabolismo aeróbico por cinasa de creatina, una enzima sarcoplásmica. Los músculos con-
25
tienen reservas suficientes de fosfato de creatina (FCr) para mantener
Ejercicio contracciones que duran 8 a 10 segundos.
aeróbico
0 2. Sistema de ácido láctico: el sistema de ácido láctico genera ATP a
2 10 20 30
un ritmo casi de la mitad que el del sistema ATP-FCr y utiliza glucosa
Duración máxima del ejercicio (min)
(la absorbida o derivada del metabolismo del glucógeno) como sus-
trato. La glucólisis emplea dos moléculas de ATP para generar cuatro
Esto se refiere al paso o más, con una ganancia neta de dos moléculas de ATP por cada una
intensidad correspondiente a de glucosa y el producto vinal es ácido pirúvico. La conversión de
la fatiga en este punto temporal
ácido pirúvico en ácido láctico no produce ATP adicional, sino que
regenera los equivalentes de reducción.1 Los músculos continúan
Figura 39.2
Curso temporal del sistema energético. 1
Para obtener una descripción de la reacción piruvato-
INFO
LINK
lactato y de los equivalentes reductores, v. LIR Bioquímica,
5e, p. 103.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Músculo esquelético 473
Aplicación clínica 39.1: creatina cinasa
La creatina cinasa (CK) puede usarse como índice del daño muscular
porque la concentración circulante aumenta cuando el sarcolema se
rompe. Existen tres isoformas distintas de la CK. El músculo esqueléti-
co contiene la isoforma CK-MM, CK-MB es específica del músculo car-
diaco y la isoforma CK-BB se encuentra en el tejido nervioso. La isoforma
CK-MM se libera a la circulación de sujetos sanos después del ejercicio
aeróbico prolongado (p. ej., correr un maratón) que causa daño muscular
menor. Las personas con distrofia muscular de Duchenne o de Becker
también muestran incrementos de 25 a 200 veces en la concentración
de CK-MM sanguínea durante la degradación muscular relacionada con
la atrofia (v. Aplicación clínica 12-1).
el cambio de ácido pirúvico a ácido láctico para prolongar el tiempo

máximo de contracción a 0,5-2,5 minutos. El producto de
una reacción es
el sustrato de la
3. Fosforilación oxidativa: la fosforilación oxidativa genera ATP a un siguiente
ritmo 50% menor que el sistema de ácido láctico. La fosforilación
oxidativa también implica glucólisis (fig. 39.3), pero el ácido pirúvico
entra luego al ciclo del ácido cítrico a través del complejo piruvato Glucosa 6-P Glucosa
G
deshidrogenasa. El ciclo del ácido cítrico produce ATP y CO2. Sus
Fructuosa
F ructuosa 6-P
principales productos con energía potencial son equivalentes reduc-
tores que ingresan a la cadena de transporte electrónico, un proceso Fructuosa 1,6-bis-P
que utiliza O2 como aceptor final de electrones y regenera ATP a partir
de ADP.2 La fosforilación oxidativa tiene una generación neta ⬃30 Gliceraldehído 3-P Dihidroxi-
moléculas de ATP por cada molécula de glucosa y puede continuar por acetona-P
horas, según la intensidad del ejercicio y la disponibilidad de sustrato 1,3-bis-fosfoglicerato
(o sea, glucosa, ácidos grasos, cuerpos cetónicos y aminoácidos).
3-Fosfoglicerato
B. Entrenamiento aeróbico
2-Fosfoglicerato
El entrenamiento por ejercicio aeróbico favorece las adaptaciones celu-
lares que aumentan la capacidad de los músculos para almacenar y Fosfoenolpiruvato
luego procesar los sustratos energéticos por mecanismos aeróbicos.
Lactato Piruvato
1. Reservas de energía: el entrenamiento por ejercicio aeróbico aumenta
las reservas de glucógeno en el miocito. El glucógeno representa un
carbohidrato accesible como fuente energética para complementar Figura 39.3
la captación de glucosa plasmática durante el ejercicio. Una vez que Glucólisis, un ejemplo de una vía
se agotan las reservas musculares de glucógeno, la persona se fatiga metabólica.
y debe disminuir la intensidad del trabajo, corresponde a «topar con
la pared» en una carrera de maratón.
2. Metabolismo: el ejercicio de entrenamiento aumenta la capacidad

metabólica aeróbica de varias maneras. El entrenamiento aumenta
el tamaño y número de las mitocondrias, además aumenta el conte-
nido de mioglobina, lo que aumenta el almacenamiento y transporte
de O2 entre el sarcoplasma y las mitocondrias, además incrementa
las enzimas oxidativas del ciclo del ácido cítrico y de la fosforilación
oxidativa, las enzimas que degradan el glucógeno y las participantes
en la oxidación- (tabla 39.2).
2
INFO
Para una discusión sobre la cadena de transporte de elec-
LINK
trones y la fosforilación oxidativa, v. LIR Bioquímica, 5e, pp.
73 y 77.
ERRNVPHGLFRVRUJ
474 39 Ejercicio
Tabla 39.2 Enzimas incrementadas como C. Entrenamiento con ejercicio anaeróbico.

resultado del entrenamiento aeróbico
El ejercicio anaeróbico (p. ej., levantamiento de pesas y deportes en
Vía Enzima equipo, como hockey sobre hielo, que implican brotes cortos de activi-
dad intensa) aumenta la producción de fuerza a través de la hipertrofia
Glucólisis Glucocinasa muscular, mejora en la activación neural y aumento en la resistencia a
Glucólisis Fosfofructocinasa la fatiga muscular a través de cambios metabólicos.
Ciclo del ácido Citrato sintasa 1. Hipertrofia: el entrenamiento con ejercicio anaeróbico aumenta la
cítrico
superficie transversal de las fibras musculares tipo IIa y IIx por adición
Ciclo del ácido Succinato de nuevas miofibrillas a los miocitos. Las fibras tipo II están especia-
cítrico deshidrogenasa
lizadas en la generación de velocidad y fuerza, pero dependen sobre
CTE Citocromo C todo de las vías glucolíticas que las vuelven proclives a la fatiga. Las
Oxidación-␤ Carnitina miofibrillas adicionales aumentan la capacidad para generar fuerza
palmitoiltransferasa (fig. 39.4).
CTE cadena de transporte de electrones. 2. Activación neural: la hipertrofia muscular va precedida por adap-
taciones neurales que aumentan la eficiencia de la activación de la
unidad motora, lo que aumenta la generación de fuerza muscular.
3. Metabolismo y reservas energéticas: la capacidad para extender la

producción de energía anaeróbica aumenta durante el entrenamiento
A mediante el incremento de enzimas de la glucólisis para generar ATP
Después de en el sistema de ácido láctico y de la creatina cinasa en el sistema
Sin entrenamiento entrenamiento ATP-FCr. El entrenamiento también aumenta las reservas intramus-
culares de glucógeno, como ocurre durante el entrenamiento con
El entrenamiento ejercicio aeróbico.
aumenta el
número de
miofibrillas en
la fibra muscular IV. CONTROL MOTOR Y AUTÓNOMO
La actividad física se planea e inicia en la corteza motora, pero el ejerci-

cio mismo requiere retroalimentación y ajustes constantes a las funciones
motora y visceral que incluyen a todas las divisiones del sistema nervioso.
La manera en que estos sistemas se coordinan durante el ejercicio puede
ilustrarse si se consideran las vías necesarias para conducir una bicicleta
El aumento de la
superficie transpor una pista sinuosa.
versal se acom-
paña de mayor A. Sistema nervioso periférico
fuerza contráctil
B El sistema nervioso periférico (SNP) transmite señales motoras a través
20 de neuronas motoras del SNC hacia los diversos músculos necesarios
Aumento porcentual sobre los valores
Efectos de 3 meses
de entrenamiento para montar una bicicleta. El SNP también transmite información sensitiva
anaeróbico con pesas de los órganos tendinosos de Golgi, husos musculares y otros sensores
15 musculares hacia el SNC.
sin entrenamiento
1. Neuronas motoras: las neuronas motoras se estimulan en la médula

10 espinal por impulsos provenientes del haz corticoespinal descendente.
Las neuronas motoras-a mediante la producción de fuerza a través
de su contacto con las fibras musculares extrafusales. Las neuronas
5 motoras-g inervan las fibras intrafusales, que se contraen activan al
mismo tiempo para mantener la sensibilidad al estiramiento de los
husos musculares sensitivos dentro del músculo activo (v. 11·II·A).
0
Superficie Producción 2. Unidades motoras: para desplazarse en una bicicleta en un terreno
transversal de fuerza nivelado, es necesario aplicar a los pedales una fuerza inferior a la
isométrica máxima. Las fibras de músculo esquelético producen fuerza a manera
de todo o nada, pero la producción de fuerza puede graduarse me-
Figura 39.4 diante la activación de subgrupos de unidades motoras (v. 12·IV·D).
Efectos del entrenamiento en la masa y La alternancia de las unidades motoras asegura que no haya fatiga
desempeño musculares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Control motor y autónomo 475
en una unidad motora particular. Si se incrementa la resistencia en

la rueda de la bicicleta (p. ej., durante el ascenso de una pequeña Durante una contracción
colina), se activan más unidades motoras para suministrar la fuerza menor a la máxima, las
unidades motoras #1 y
necesaria a fin de mantener el avance (fig. 389-5). #3 se alternan entre la
actividad e inactividad
3. Sensores musculares: tres tipos de sensores musculares aportan
al SNC la retroalimentación sobre la posición muscular y articular
1
durante el ejercicio. Los husos musculares transmiten información
a#
mo idad
sobre la posición de la extremidad mediante las variaciones en el
tor
Un
2
a#
mo idad
estiramiento muscular. Los órganos tendinosos de Golgi situados en la
tor
3
unión musculotendinosa perciben la tensión muscular (v. 11·II·B). Las
Un
a#
mo idad
Unión
aferentes musculares son terminaciones nerviosas libres entreteji-
tor
neuro-
Un
das en el cuerpo de la fibra muscular que vigilan el ambiente mecá- muscular
nico y químico local. Transmiten información a los centros de control
del sistema nervioso autónomo (SNA) que coordinan las respuestas Fibras
muscu-
cardiorrespiratorias al ejercicio. Las aferentes musculares son me- lares
diadores de un reflejo presor del ejercicio, el aumento reflejo de la
presión sanguínea que se observa durante el ejercicio. Aunque existe
cierta superposición sensitiva, hay dos clases principales: clase III
Durante una
y clase IV. contracción
máxima,
a. Clase III: las aferentes clase III son terminaciones nerviosas las tres
mielinizadas diminutas situadas cerca de estructuras de coláge- Fibras unidades
na que responden sobre todo a estímulos mecánicos, como el muscu- se activan
lares
estiramiento, compresión y presión. Se activan en cuando inicia
el ejercicio (p. ej., pedaleo).
Figura 39.5
b. Clase IV: las aferentes clase IV son fibras no mielinizadas situadas Activación de unidades motoras.
cerca de vasos sanguíneos y linfáticos musculares y que respon-
den sobre todo a los productos intermediarios del metabolismo,
como lactato, H, bradicinina, K, ácido araquidónico y adenosina.
Se activan poco después del inicio del ejercicio, cuando empiezan
a aumentar las concentraciones de los metabolitos.
4. Receptores cardiovasculares: los barorreceptores arteriales y car-

diopulmonares vigilan la presión sanguínea y permiten que los cen-
tros de control del SNA mantengan la presión sanguínea en niveles
suficientes para asegurar el flujo hacia los músculos activos y otros
sistemas vitales durante el ejercicio (v. 20·III). Los quimiorreceptores
periféricos localizados en los cuerpos carotídeo vigilan la PCO2 arterial
y la concentración de H y permiten que los centros respiratorios del
SNA (neuronas del grupo respiratorio dorsal) en el bulbo raquídeo
ajusten la ventilación como sea necesario (v. 24·III·B).
B. Sistema nervioso central

Los centros cerebrales superiores proporcionan la motivación para con-
tinuar el recorrido en bicicleta y también regulan las contracciones mus-
culares necesarias para pedalear. El SNA asegura el flujo sanguíneo y el
aporte de oxígeno a los músculos de las piernas y los que participan en
el mantenimiento de la estabilidad y la postura (p. ej., espalda, brazos,
hombros). La información proveniente de los sentidos primarios ayuda
al sujeto a equilibrarse en la bicicleta, permanecer en la pista y evitar
ser derribado por una rama de árbol cercana.
1. Somático: la corteza premotora, la corteza motora complementaria

y los ganglios basales ayudan a desarrollar un programa motor (v.
11·IV·A) que coordina patrones motores básicos que incorporan in-
formación sensorial, información sobre la localización de los pedales
y sobre si el pie se mantiene firme sobre el pedal, por ejemplo. A
ERRNVPHGLFRVRUJ
476 39 Ejercicio
continuación, la corteza motora primaria ejecuta este programa motor

Anterógradas con señales a través del haz corticoespinal. El cerebelo coordina los
Comando central
movimientos de la pierna y el pie durante el ejercicio mediante la
integración de la retroalimentación sensitiva con las señales motoras.
Centros supe- 2. Autónomo: los sistemas autónomos son necesarios para redistribuir
1 riores del SNC
el flujo entre los distintos lechos vasculares a fin de mantener la
median los
3 cambios anticipato- presión sanguínea en niveles que aseguren el flujo y aporte de O2
rios en la función car- adecuados en los músculos activos. Esto se logra mediante las vías
Los centros de diorespiratoria y pro-
control cardiores- porcionan el impulso de señales simpáticas anterógradas y retrógradas (fig. 39.6).
piratorio en el para el movimiento
tronco encefálico a. Anterógradas: los mecanismos anterógrados están mediados
integran las seña-
les sensitivas y mo- Retroalimentación por comandos centrales. Este concepto de comando central
toras para coordi- describe un proceso que aumenta la función del sistema cardio-
nar una respuesta Barorreceptores
rrespiratorio justo antes o al comenzar el ejercicio. Estas vías son
preparatorias para los aumentos necesarios en el flujo sanguíneo
Quimiorreceptores
2 y en el aporte de O2 a los músculos que están a punto de trabajar.
Los sensores peri- En el ejemplo, estos aumentos ocurrirían como anticipación al
féricos vigilan los Aferentes musculares recorrido ciclista inminente o durante la colocación del casco.
cambios en la pre-
sión sanguínea,
PCO2, H+ y meta-
b. Retroalimentación: la retroalimentación ocurre a través de las
bolitos locales aferentes musculares clase III y IV, así como por otras aferen-
tes autónomas (barorreceptores y quimiorreceptores), descritos
antes.
Figura 39.6
Señales anterógradas y retrógradas. 3. Sentidos: la visión tiene un papel crucial en el recorrido ciclista por la
SNC sistema nervioso central. montaña, aporta información sobre los obstáculos potenciales y la na-
turaleza del terreno. El oído tiene un papel menor, pero proporciona
indicios sobre la localización de otros ciclistas, el engranaje y el te-
240 Aeróbico
rreno bajo las llantas. El sistema vestibular transmite información so-
bre la aceleración lineal (órganos otolitos) y la posición de la cabeza
Presión sanguínea (mmHg)
200 La PAS aumenta (conductos semicirculares; v. 9·V·A) cuando se examina el camino al

160 frente y se observan elementos a ambos lados del camino.
PAS
120
V. SISTEMA CARDIOVASCULAR
80
PAD PAM
40 El músculo esquelético en contracción requiere mayor flujo sanguíneo, tanto
La PSD disminuye
para recibir nutrimentos como para eliminar productos metabólicos, incluido
0
el calor. El músculo esquelético recibe ⬃1 ml/min en reposo, pero el ejerci-
240 cio muy intenso puede aumentar la demanda a 21 l/min. Estos enormes
Anaeróbico
aumentos del flujo no pueden producirse sin cambios en la función del
Presión sanguínea (mmHg)
200 corazón y la vasculatura.

160
A. Presión arterial
120
La activación del sistema nervioso simpático (SNS) como anticipación al
80 ejercicio aumenta la presión arterial media (PAM) a través de incremen-
La PAS, PAM y PAD tos en la frecuencia cardiaca (FC), inotropismo miocárdico, constricción
40 aumentan
venosa y resistencia vascular sistémica (RVS). Durante el ejercicio, la
0 PAM se eleva, pero el grado de incremento depende de la actividad
Reposo Ejercicio Ejercicio física particular (fig. 39.7).
ligero a moderado
moderado a intenso
1. Aeróbico: la PAM aumenta un poco durante el ejercicio aeróbico por
los aumentos de la presión arterial sistólica (PAS) mediada por el
Figura 39.7 SNS. Una vez que inicia el ejercicio, las concentraciones de metabo-
Respuestas de la presión sanguínea litos aumentan en los músculos activos, lo que causa vasodilatación
durante el ejercicio. PAD presión arterial local. La dilatación facilita el aumento del flujo y del aporte de O2
diastólica; PAM presión arterial media; a los músculos activos. Los músculos esqueléticos activos crean un
PAS presión arterial sistólica. circuito de baja resistencia dentro de la vasculatura sistémica que
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Sistema cardiovascular 477
facilita la afluencia diastólica. La presión arteril diastólica (PAD) se 200
Frecuencia cardiaca (lpm)

mantiene igual o disminuye un poco.
160
2. Anaeróbico: el ejercicio anaeróbico que implica contracciones iso-
120
métricas produce aumentos drásticos en la PAS, PAD y PAM. Se han
registrado cifras de PAM 275 mmHg durante las prensas con ambas 80 La frecuencia cardiaca
piernas (extensión de rodilla y cadera), por ejemplo. La razón que (FC) aumenta de
40 manera lineal con la
la contracción muscular comprime y ocluye los vasos arteriales, lo carga de trabajo
que eleva mucho la resistencia vascular muscular y la RVS durante 0
el estímulo simpático intenso. Existen respuestas similares cuando
se palea nieve, razón por la cual se recomienda a los ancianos y los El volumen por latido aumenta
pacientes hipertensos o con cardiopatía coronaria no retirar la nieve durante la leve carga de trabajo
Volumen por latido (ml/latido)

150
de sus entradas por sí mismos.
120
B. Gasto cardiaco 90 El volumen por latido (VL)

aumenta durante el
El aumento del flujo en la musculatura esquelética requiere un incremento 60 trabajo ligero
correspondiente en el gasto cardiaco (GC). El GC durante el ejercicio El gasto cardiaco (FC ⴛ VL)
30
aeróbico depende de la carga de trabajo, se eleva de 5 l/min en reposo aumenta con la intensidad de
hasta 25 l/min durante el ejercicio aeróbico máximo. Los aumentos 0 trabajo, con un aumento rápido
antes de la nivelación del VL
del GC se logran mediante incremento de la frecuencia cardiaca y el
volumen por latido (fig. 39.8). Reposo Máximo
Intensidad de trabajo aeróbico
1. Frecuencia cardiaca: la frecuencia cardiaca se incrementa de mane-
ra lineal con la carga de trabajo durante el ejercicio aeróbico, razón por Figura 39.8
la que la FC puede usarse como una estimación general de la inten- Frecuencia cardiaca y volumen por latido.
sidad del trabajo. El ascenso de la FC está mediado por el SNA, con
disminución concurrente en la señal parasimpática e intensificación
de los estímulos simpáticos a las células nodales cardiacas, lo que
incrementa la FC de ⬃65 latidos/min en reposo hasta un máximo ⬃195
latidos/min, según la edad (v. 17·III·A y 20·II·A). El aumento de la FC
también refleja los efectos de la elevación de la temperatura interna
secundaria al ejercicio en el automatismo de las células nodales (⬃8
latidos/min por cada °C).
2. Volumen por latido: el volumen por latido ventricular izquierdo de-

pende del inotropismo miocárdico y del volumen ventricular izquierdo
al final de la diástole, ambos parámetros regulados por el SNS. El
volumen por latido se eleva de manera lineal, mediado por el SNS que
incrementa el volumen al final de la diástole (véase más adelante).
Conforme se intensifica el ejercicio, el aumento correspondiente de la
FC empieza a limitar y luego a disminuir el tiempo disponible para el
llenado ventricular durante la diástole, lo que reduce el volumen al final
de la diástole. El acortamiento del tiempo de conducción en el nodo
auriculoventricular mediado por el SNS y la aceleración de la rela-
jación miocárdica ayudan a contrarrestar esta limitación, pero el volu-
men por latido llega a un pico de 120-140 ml y luego disminuye con
el ejercicio moderado a intenso.
C. Retorno venoso
Cuando el GC aumenta a 25 l/min para mantener el ejercicio intenso,
el retorno venoso (RV) debe llegar también a 25 l/min para suministrar
la sangre de la precarga para el ventrículo izquierdo y el gasto constante.
El aumento del RV está mediado en parte por el SNS, que reduce la
capacidad venosa mediante la constricción. La venoconstricción aumenta
el volumen sanguíneo circulante efectivo y acelera la velocidad con la que
la sangre recorre todo el sistema (v. 20·V·B). La intensificación de la ven-
tilación también favorece el RV, ya que amplía el gradiente de presión
que impulsa el flujo entre las venas del músculo esquelético y la aurícula
ERRNVPHGLFRVRUJ
478 39 Ejercicio
derecha. El gradiente de presión se intensifica durante la inspiración

Músculo
A esquelético profunda típica del ejercicio aeróbico. Sin embargo, la principal fuerza
que impulsa el RV es la bomba venosa (muscular) (fig. 20.21). Las con-
tracciones musculares rítmicas del músculo activo comprimen las venas
El gasto cardiaco (GC) llega a un máximo
fisiológico durante el ejercicio intenso. Se dentro de ellos, lo que empuja la sangre de regreso al corazón. La bomba
requiere un gasto para sostener un flujo muscular hace que la presión venosa central se eleve un poco durante
sanguíneo muscular esquelético >21 l/min el ejercicio, lo que favorece la precarga ventricular.
25
D. Redistribución del flujo
20 La vasoconstricción mediada por SNS en los lechos vasculares que

irrigan los músculos inactivos y otros órganos que no tienen participación

directa en el ejercicio (p. ej., sistema gastrointestinal, riñones) desvía el
15 flujo sanguíneo en forma transitoria para la perfusión de los músculos
activos (fig. 39.9). La señal vasoconstrictora no se limita al músculo inac-
10 tivo, también se envía al activo. Sin embargo, en éste es rebasada por los
factores metabólicos y mecánicos locales que mantienen la vasodilatación.
5
E. Entrenamiento
0
Las adaptaciones cardiovasculares al ejercicio aeróbico de largo plazo
Reposo Máximo se producen sobre todo en el corazón y los vasos sanguíneos.
Intensidad de trabajo aeróbico
1. Cardiacas: el ejercicio aeróbico causa hipertrofia cardiaca inducida por
volumen. Este tipo de hipertrofia incrementa el diámetro de la cámara
Otros lechos
B vasculares ventricular izquierda y la masa de la pared ventricular izquierda y es
probable que se deba al aumento del retorno venoso y la precarga
El flujo coronario
que acompañan al ejercicio. Esta adaptación aumenta el volumen
aumenta para mantener al final de la diástole y el volumen por latido (VL) en reposo, razón
el incremento del GC por la que los atletas entrenados tienen una FC en reposo más baja
1,5 que las personas sin entrenamiento. (La demanda de GC en reposo
es ⬃5 l/min en ambos casos y GC FC VL). La FC máxima no
cambia con el ejercicio aeróbico de largo plazo.

1,0 Coronario
Cerebral
El entrenamiento con ejercicio anaeróbico, en el
0,5 Renal que el ventrículo izquierdo se ve forzado a expul-
Esplácnico
sar contra la PAM elevada, estimula la hipertrofia
ventricular izquierda, parecida a la que se ven en
0 pacientes con estenosis aórtica e hipertensión no
Reposo Máximo tratada (v. Aplicación clínica 18-2). Esta hipertrofia
Intensidad de trabajo aeróbico se caracteriza por aumento del grosor de la pared
ventricular izquierda, pero con disminución en el
El flujo a los lechos vasculares renal y diámetro del lumen.
esplácnico se limita durante el ejercicio.
La sangre se desvía para irrigar el
músculo activo y otros órganos vitales
(p. ej., cerebro y corazón)
2. Vasculares: el entrenamiento aumenta la capacidad de vasodilatación
en el músculo esquelético y cardiaco, tal vez por el aumento en la sín-
tesis de óxido nítrico. Con el tiempo, la angiogénesis aumenta la densi-
Figura 39.9
Distribución del flujo sanguíneo. dad capilar y por tanto, se reduce la distancia para el intercambio de
GC gasto cardiaco. O2 y nutrimentos por difusión entre la sangre y los miocitos.
VI. SISTEMA RESPIRATORIO
El ejercicio aeróbico aumenta los requerimientos corporales de O2, de

⬃0,25 l/min en reposo a 4,0 l/min durante el ejercicio aeróbico en una
persona con entrenamiento aeróbico. Estas necesidades de O2 se cubren
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Sistema respiratorio 479
mediante el aumento en la ventilación pulmonar por minuto (VE) y la extrac- 150

ción de O2 en los tejidos. Durante el ejerci-
cio más intenso,
Ventilación por minuto (l/min)

120 los aumentos se
deben al efecto
A. Ventilación combinado
de CO2 y H+
La VE aumenta de ⬃6 l/min en reposo a ⬃150 l/min durante el ejercicio 90
aeróbico máximo. Este incremento se cubre con ascensos de la fre-
cuencia respiratoria y volumen corriente. Al principio del ejercicio existe 60
un aumento inmediato en la ventilación, mediado sobre todo por los
centros de control respiratorio centrales. Más tarde, la retroalimentación 30 El comando central
periférica de los músculos y quimiorreceptores (a través de la PaCO2), produce el aumento al
aumenta la ventilación de manera lineal durante todo el ejercicio leve principio del ejercicio
0
a moderado. Durante el ejercicio intenso, la ventilación se incrementa Reposo Máximo
en mayor medida por la generación anaeróbica adicional de H, lo que Intensidad de trabajo aeróbico
estimula aún más a los quimiorreceptores periféricos (fig. 39.10). Ese
punto se conoce como umbral ventilatorio.
Figura 39.10
Respuestas de la ventilación al ejercicio
B. Extracción de oxígeno aeróbico.
Los músculos consumen O2 a mayor ritmo cuando se ejercitan, lo que
reduce la PO2 local y amplía el gradiente que impulsa la difusión de O2
de la atmósfera a la musculatura. Este fenómeno se manifiesta como
ensanchamiento de la diferencia arteriovenosa (a-v) de O2, de ⬃5 ml O2/ 20
dl en reposo a ⬃15 ml O2/dl durante el ejercicio aeróbico máximo (fig. Arterial
39.11). El aporte de O2 a los tejidos activos se facilita por el descenso 16
Contenido de oxígeno
(ml O2/dl de sangre)
en la afinidad de unión entre hemoglobina (Hb) y O2, lo que favorece
Diferencia
la descarga. La desviación a la derecha de la curva de disociación del 12
Venosa a-v
O2 se produce por el aumento en la generación de CO2 y H y por el
ascenso de la temperatura local (v. 23·VI·C). 8
C. Consumo excesivo de oxígeno posterior al ejercicio 4

La diferencia a-v de O2 se amplía
El consumo excesivo de oxígeno posterior al ejercicio describe el con- con la intensidad de trabajo por el
cepto de reponer la deuda de O2 en la que se incurre durante el consumo 0 mayor gradiente de PO2 y menor
incrementado del gas a causa del ejercicio. Cuando se inicia el ejercicio, afinidad del 2 por la hemoglobina
existe un breve periodo durante el cual el consumo de O2 rebasa el apor- Reposo Máximo
te del mismo, lo que obliga al músculo a depender de grupos fosfato de
Intensidad del trabajo aeróbico
alta energía (FCr) y glucógeno para generar ATP; con esto se acumulan
productos intermedios del metabolismo (p. ej., H y lactato). Cuando ter-
mina la actividad, es preciso reponer las reservas de energía y eliminar Figura 39.11
los productos intermedios del sarcoplasma, lo que explica el consumo Cambios en la extracción de O2 durante el
excesivo de oxígeno posterior al ejercicio (fig. 39.12). ejercicio aeróbico. a-v arteriovenoso.
D. Entrenamiento
El entrenamiento con ejercicio aeróbico no tiene un impacto significativo El consumo energético se retrasa
en los volúmenes o capacidades pulmonares, pero aumenta la ventila- con respecto al consumo de O2,
lo que crea una deficiencia de O2
ción y la capacidad de los tejidos para extraer el oxígeno de la sangre.
El CEOP incluye la
Consumo de O2 (l/min)
2 reposición de esta
1. Ventilación: la ventilación alveolar máxima y la VE aumentan con el
deficiencia y el
entrenamiento aeróbico. Es probable que esto ocurra por las adapta- suministro para
ciones que impulsa el ejercicio aeróbico en los músculos respiratorios otros fenómenos
1 de recuperación
que aumentan la resistencia a la fatiga.
2. Diferencia arteriovenosa de oxígeno: el entrenamiento con ejercicio

aeróbico aumenta la diferencia a-v de O2, lo que refleja una mayor 0
Reposo Ejercicio Recuperación
capacidad del músculo activo para extraer el oxígeno de la sangre.
Es probable que este cambio se explique por las adaptaciones en el
procesamiento del O2 en el músculo esquelético, la reducción de la
Figura 39.12
distancia de difusión entre la sangre y los miocitos por el aumento Consumo excesivo de O2 posterior al
en la densidad capilar y el incremento del flujo por las adaptaciones ejercicio (CEOP).
ERRNVPHGLFRVRUJ
480 39 Ejercicio
vasculares. También se eleva la concentración de hemoglobina con

Ejemplo de cambios causados por el entrenamiento aeróbico, lo que permite transportar más O2 en la
1 mes de reposo en cama y 6 meses sangre.
de ejercicio aeróbico en bicicleta
3. Captación de oxígeno: el aumento del GC, la ventilación alveolar
Estos cambios se deben a las
adaptaciones cardiopulmonares
y la diferencia a-v de O2 se combinan para aumentar la captación
y musculares a la modificación máxima de O2 durante el entrenamiento. Durante los periodos de
en la actividad física inactividad física, como el reposo en cama, la captación de oxígeno
disminuye (fig. 39.13).
4
Captación máxima de O2 (l/min)
VII. SISTEMA ENDOCRINO

3
La actividad física y el ejercicio inducen varios cambios en el sistema endocrino

2 como respuesta al estrés y la necesidad de liberar la energía almacenada
para usarla en los músculos. Las catecolaminas, como la adrenalina y la
noradrenalina, se elevan como parte de la respuesta al estrés. Esto incre-
1 menta el GC y la disponibilidad de sustratos energéticos para los músculos
activos. El cortisol se incrementa durante el ejercicio aeróbico intenso como
parte de la respuesta al estrés (v. 34·V·B y 34·VI·B). La insulina disminuye
0
Actividad Reposo Entrena- con el ejercicio aeróbico y el glucagon aumenta. Las hormonas del estrés
física en cama miento y el glucagon producen elevación de la glucosa sanguínea, ácidos grasos y
normal (sin ejercicio) aeróbico aminoácidos mediante la intensificación de la glucogenólisis, gluconeogénesis,
lipólisis y proteólisis. La hormona antidiurética y la aldosterona también
se elevan durante el ejercicio. Estas hormonas conservan líquido durante el
Figura 39.13
Cambios en la capacidad aeróbica con el
ejercicio aeróbico por sus efectos en la reabsorción de agua y sodio en los
entrenamiento. riñones, lo que ayuda a mantener el volumen sanguíneo durante el ejercicio.
La concentración de las hormonas tiroideas (triyodotironina [T3] y tiroxina
[T4]) se eleva durante el ejercicio. T3 y T4 regulan la tasa metabólica y es
probable que participen en la recuperación después del ejercicio. La hormona
del crecimiento y el factor 1 de crecimiento similar a la insulina (IGF-
1) se incrementan con el ejercicio y también contribuyen a la recuperación
porque estimulan el crecimiento y reparación de los tejidos a través de sus
efectos en la síntesis proteínica (v. 33·VI·A).
• El ejercicio implica el control somático del movimiento la mayor parte de la energía necesaria para el músculo
voluntario y el control del sistema nervioso autónomo del esquelético durante el ejercicio aeróbico.
sistema cardiovascular para suministrar sangre oxigenada a • El ejercicio aeróbico utiliza los sistemas de adenosin
los músculos activos. trifosfato (ATP)-fosfato de creatina y el del ácido láctico
• El ejercicio aeróbico aumenta el gasto cardiaco, para generar ATP. La ventilación aumenta como respuesta a
frecuencia cardiaca, volumen por latido y presión la generación de ácido.
sanguínea arterial para asegurar la perfusión adecuada de • Las adaptaciones del entrenamiento aeróbico se
los músculos activos y otros lechos vasculares. producen en muchos tejidos. En el músculo esquelético,
• El ejercicio anaeróbico no aumenta la mayoría de los se incrementan las enzimas de la vía aeróbica y las
parámetros cardiovasculares en la misma medida que mitocondrias. En el corazón se elevan el volumen por latido
el ejercicio aeróbico, excepto por la presión sanguínea y el gasto cardiaco máximo. En los pulmones aumentan
arterial. El ejercicio anaeróbico eleva las presiones la ventilación máxima y la extracción de O2 en los tejidos
sanguíneas media, sistólica y diastólica, en contraste con periféricos. Combinadas, estas adaptaciones permiten el
el ejercicio aeróbico, que no aumenta la presión sanguínea incremento del consumo máximo de oxígeno.
diastólica. • Las adaptaciones al entrenamiento anaeróbico se enfocan
• El ejercicio aeróbico incrementa la captación de O2, en el músculo esquelético, aumenta el tamaño del músculo,
ventilación y extracción de O2 en los músculos activos. El su fuerza, enzimas de la vía anaeróbica y los sustratos
ciclo del ácido cítrico y la fosforilación oxidativa aportan energéticos almacenados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fallo de sistemas 40
I. GENERALIDADES
Todos estamos destinados a

Me gusta una mirada de Agonía, morir.
Porque sé que es verdadera –
Los Hombres no aparentan Convulsión, La vida depende de un de-
Ni simulan, una Pena extrema – licado acto de equilibrio ho-
meostático. Durante la vida,
Los Ojos se nublan una vez – y esa las personas dependen de
es la Muerte – los sistemas orgánicos para
Imposible es fingir compensar los cambios en
Las Cuentas sobre la Frente los innumerables paráme-
Por la Angustia sin adornos ensartadas. tros internos, incluidos PO2
y PCO2, pH, concentraciones
Emily Dickinson de electrolitos y temperatura
corporal. Sin embargo, al final
todos estos sistemas compensatorios se debilitan y fallan. En el plano celular,
este proceso se llama senescencia y apoptosis. En cuanto al organismo, se
conoce como envejecimiento y muerte.
Los Centers for Disease Control and Prevention publican periódicamente una Figura 40.1
lista de las principales causas de muerte en Estados Unidos (tabla 40.1). Emily Dickinson
(poetiza estadounidense, 1830-1886).
La lista no incluye «vejez» porque se basa en los certificados de defunción,
en los que es preciso que el médico señale un fenómeno causal específico
(p. ej., insuficiencia cardiaca). Sin embargo, desde la perspectiva fisiológica Tabla 40.1 Principales causas de muerte
la muerte corporal casi siempre refleja una larga serie de muertes celulares en Estados Unidos en 2007
individuales causadas por el envejecimiento. Célula por célula, todos los ór-
ganos envejecen y al final fallan. El órgano que caiga primero de la cuerda Orden Causa de muerte
floja homeostática puede ser resultado de la casualidad, de una enfermedad 1 Enfermedad cardiaca
subyacente o de una elección en el estilo de vida. En este último capítulo, 2 Cáncer
se consideran varias causas y consecuencias de la falla orgánica individual. 3 Accidente vascular cerebral
Existen muchas causas de muerte (p. ej., accidentes y traumatismo), como 4 Enfermedad respiratoria inferior
se muestra en la tabla 40.1, pero cualquiera que sea la causa, la muerte de crónica
un individuo ocurre cuando los hemisferios cerebrales carecen de oxígeno 5 Accidentes
y la corteza muere, ya sea por falla cardiovascular, falla respiratoria, insu- 6 Enfermedad de Alzheimer
ficiencia renal o falla de múltiples sistemas orgánicos. Los Ojos se nublan 7 Diabetes
una vez – y esa es la Muerte.
8 Neumonía
9 Enfermedad renal
II. ENVEJECIMIENTO Y MUERTE 10 Choque séptico
11 Suicidio
12 Enfermedad hepática crónica y
La gerontología es una disciplina relativamente nueva que trata problemas cirrosis
antiguos (y problemas que experimentan los ancianos). Aunque los investi-
13 Hipertensión
gadores han publicado muchas ideas sobre la razón por la que las células y
14 Enfermedad de Parkinson
sistemas orgánicos pierden su funcionalidad y fallan de manera inevitable, no
hay soluciones al problema de la vejez y por qué mueren los seres humanos. 15 Homicidio
481
ERRNVPHGLFRVRUJ
482 40 Fallo de sistemas
Es probable que la muerte celular programada (apoptosis) sea sólo uno de

100 2 000 muchos factores contribuyentes. De cualquier manera, la vida humana se limita
La edad
Población sobreviviente (%)
media al morir a ⬃120 años. Los avances médicos en los últimos 100 años han aumentado
ha aumentado la esperanza de vida media, pero no el límite superior (fig. 40.2), lo que su-
en los últimos giere que quizá la falla y la muerte estén programadas en el código genético.
100 años, pero
50 1 900 no el límite
superior
La apoptosis es un proceso en el que las células y su contenido
se fragmentan de manera espontánea en cuerpos apoptó-
sicos limitados por membrana que son atrapados pronto por
0 fagocitos. La apoptosis puede iniciarse por factores intrínsecos,
0 20 40 60 80 100 120 como la programación genética y el daño celular, y por factores
Edad (años) extracelulares, como las toxinas y factores de crecimiento. La
apoptosis es un proceso normal y necesario para mantener
la salud y homeostasis tisulares.
Figura 40.2
Esperanza de vida media en Estados
Unidos, 1900-2000.
A. Envejecimiento fisiológico
Las respuestas fisiológicas individuales al envejecimiento son muy va-
riables y pueden modificarse mucho por el acondicionamiento físico y
la enfermedad subyacente, pero el envejecimiento suele ir acompañado
de disminución progresiva en el número de células y en la funcionalidad
y capacidad de respuesta de las células restantes en la mayoría de los
órganos. La disminución en el funcionamiento tisular general coincide con
estos cambios. Por ejemplo, los efectos del envejecimiento en el sistema
cardiovascular incluyen disminución de la sensibilidad miocárdica a los
agonistas adrenérgicos, razón por la cual la frecuencia cardiaca (FC)
máxima alcanzada durante el ejercicio se calcula al restar la edad en
O2 años a 220. Las arterias se endurecen con el paso de los años debido
a la rotura de enlaces cruzados de la elastina (v. 4·IV·B), aumento en el
depósito de colágena y calcificación; esto causa un aumento compensa-
ATP torio en la presión sanguínea arterial (v. 19·V·C3). Se producen cambios
similares en los diversos tejidos del cuerpo. Las profundas arrugas que
desarrolla la piel caucásica son la indicación externa más evidente del
Bombas iónicas
envejecimiento, pero las arrugas se producen sobre todo por el fotoen-
vejecimiento (daño tisular causado por la luz ultravioleta), no por el
Na+i Ca2+i proceso de envejecimiento intrínseco.
Excito-
toxicidad B. Muerte celular
La muerte tiene muchas causas, pero la vía final común en la mayoría
Deterior Activación enzimática de las enfermedades y sistemas orgánicos deficientes es la privación de
mitocondrial dependiente de Ca2+ O2 secundaria a la perfusión insuficiente (choque; v. secciones III y IV,
más adelante). Todos los órganos dependen del oxígeno para su super-
Radicales libres vivencia. La restricción de O2 causada por la interrupción del suministro
sanguíneo local (isquemia) o por bajas concentraciones arteriales de
O2 (hipoxemia) inicia la secuencia de fenómenos bioquímicos conoci-
Edema
osmótico da como cascada isquémica. Los fenómenos importantes incluyen el
cambio al metabolismo anaeróbico, disipación de gradientes iónicos,
Apoptosis Necrosis toxicidad causada por Ca2⫹, degradación de mitocondrias, apoptosis y
necrosis (fig. 40.3).
MUERTE 1. Metabolismo anaeróbico: la privación de O2 obliga a las células a
CELULAR cambiar del metabolismo aeróbico al metabolismo anaeróbico ex-
clusivo para obtener adenosin trifosfato (ATP). Esta transición es el
equivalente al cambio a un generador eléctrico de gasolina durante un
Figura 40.3
apagón doméstico. El generador mantiene el funcionamiento de unos
Cascada isquémica. ATP ⫽ adenosin
trifosfato; Na⫹i ⫽ concentración cuantos sistemas vitales, pero la energía está limitada por el tamaño
intracelular de Na⫹; Ca2⫹i ⫽ concentración del generador y la capacidad del tanque de gasolina (reservas de
intracelular de Ca2⫹. glucógeno). Además, los humos del escape pueden ser mortales sin
ERRNVPHGLFRVRUJ
II. Envejecimiento y muerte 483
la ventilación apropiada. El «agotamiento» anaeróbico se manifiesta

Normal
como formación de ácido láctico, lo que causa acidosis. El ácido láctico A Na+ = 125
se produce incluso en personas sanas durante la actividad muscular K+ = 4
intensa (v. 39·III·A·2), pero las concentraciones locales se mantienen Ca2+ = 2,5
LEC
relativamente bajas porque la circulación limita su acumulación. Sin Ca2+
embargo, si la producción de energía biológica refleja insuficiencia
de la perfusión, el ácido láctico se acumula con rapidez y el pH in- Na+
tracelular se reduce, lo que compromete aún más la función celular. K+
2. Gradientes iónicos: la concentración decreciente de ATP limita la Ca2+-ATPasa
Na+-K+ ATPasa
capacidad de las bombas iónicas (p. ej., la Na⫹-K⫹ ATP-asa y la Ca2⫹ Na+ = 12
LIC
ATP-asa) para mantener los gradientes iónicos transmembranales (fig. K+ = 120
+
40·4). El potencial de membrana se despolariza y como resultado, la Ca = 0,001 Conducto de Ca
2+
concentración intracelular de Ca2⫹ se eleva. En las células excitables, Vm = –70 mV

la despolarización inicia la entrada catiónica a través de conductos de
Na⫹ y Ca2⫹ dependientes de voltaje, y la salida de potasio a través Conducto de Na+
de los conductos de K⫹, lo que colapsa los gradientes iónicos en unos
Conducto de K+
segundos. Estos desplazamientos iónicos elevan la osmolalidad del
líquido intracelular, lo que induce la entrada de agua por ósmosis. Isquemia. La falta
2⫹
B de O2 impide la
3. Toxicidad por calcio: la entrada de Ca y su liberación de las síntesis de ATP y Minutos
reservas intracelulares activan varias vías de señalización que al las bombas iónicas
final destruyen a la célula. Estas vías incluyen ATP-asas, lipasas, se detienen
endonucleasas y proteasas activadas por Ca2⫹, como las calpaínas.
En condiciones normales, las calpaínas son proteasas reguladoras.
Cuando se activan por elevaciones del Ca2⫹ intracelular inducidos
por isquemia, las calpaínas destruyen el citoesqueleto y con la ayuda
de lipasas dependientes de Ca2⫹, digieren las membranas plasmá-
tica e intracelulares (fig. 40.5). La célula se hincha, rompe y muere
(necrosis).
Despolarización
Vm = 0 mV
La necrosis es la muerte celular o tisular, que culmina Ca2+
en la lisis y liberación del contenido celular. Estos Na+
materiales desencadenan una respuesta inflamatoria
que casi siempre causa daño celular extenso. Esto K+
contrasta con la apoptosis, en la que las células
dañadas y moribundas estimulan la fagocitosis y El potencial de membrana Los gradientes
(Vm) se despolariza y los iónicos se disipan
su contenido permanece rodeado por membranas. conductos activados por
voltaje se abren
4. Excitotoxicidad: la excitotoxicidad es una vía de retroalimentación

Figura 40.4
positiva intensa que vuelve al cerebro muy vulnerable a la priva-
Disipación del gradiente iónico
ción de O2. El aumento en la concentración intracelular de Ca2⫹ in- transmembranal durante la isquemia.
ducido por la isquemia hace que las vesículas sinápticas se fusionen Todas las concentraciones iónicas se
con la membrana sináptica, lo que libera su contenido a la hendidura presentan en mmol/l. LEC ⫽ líquido
sináptica (v. 5·IV·C). Estas vesículas a menudo contienen glutamato, extracelular; LIC ⫽ líquido intracelular;
que es el principal neurotransmisor estimulante del cerebro. Los re- ATP ⫽ adenosin trifosfato.
ceptores postsinápticos para glutamato (p. ej., receptores n-metilo,
n-aspartato) son permeables al Ca2⫹, por lo que la concentración
intracelular de Ca2⫹ se eleva aún con más rapidez en las neuronas
que en los tejidos no excitables (tabla 5.2). Por tanto, la cascada
isquémica se acelera en el tejido cerebral.
5. Degradación mitocondrial: la escasa disponibilidad de O2 afecta la

función mitocondrial y aumenta la acumulación de especies reactivas
de oxígeno (ERO). Las ERO incluyen al anión superóxido (O2·⫺),
peróxido de hidrógeno (H2O2) y el radical hidroxilo (OH·), todos pro-
ducidos en la cadena de transporte electrónico mitocondrial (fig. 40.6).
Los ERO son muy dañinos para las células porque reaccionan con los
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aplicación clínica 40.1: hipotermia terapéutica

Mitocondrias
Mitocondrias
La mayoría de los pacientes (95%) que sufren un paro cardiaco fuera

del hospital no sobrevive, incluso con el intento de reanimación. La
Núcleo
Núcleo muerte se debe sobre todo al daño neurológico sufrido durante la pro-
gresión de la cascada isquémica y que se exacerba por la distribución de
Núcleo
mediadores inflamatorios cuando se restaura la circulación (lesión por
reperfusión). La probabilidad de sobrevivir a un infarto miocárdico y
evitar el daño neurológico ha mejorado mucho en los últimos 10 años con
Miofibrilla
el uso de la hipotermia terapéutica, durante la cual la temperatura
Mitocondria corporal se reduce a 32-33 °C durante 12 a 24 h después del fenómeno
isquémico. La temperatura deseada se alcanza mediante la infusión de
líquidos intravenosos helados, a menudo combinados con enfriamiento
Figura 40.5 superficial. La hipotermia terapéutica es provechosa porque reduce la
Edema nuclear y mitocondrial, y deterioro magnitud del rompimiento mitocondrial y limita la liberación de media-
de la membrana en un miocito cardiaco dores inflamatorios durante una cascada isquémica.
isquémico. El inserto muestra la
ultraestructura de un miocito normal.
enlaces moleculares de los lípidos, proteínas y DNA, y los rompen.

En condiciones normales, las células se defienden de manera inten-
siva contra los ERO mediante enzimas (p. ej., superóxido dismutasa
y peroxidasa) y moléculas eliminadoras de ERO (p. ej., vitaminas
C y E). Sin embargo, durante la isquemia la concentración creciente
de ERO aumenta la permeabilidad de la membrana mitocondrial, lo
que causa edema de los organelos y liberación de los constituyen-
tes de la cadena electrónica que inician la apoptosis. Si la necrosis
celular no se produce en los primeros minutos, las vías apoptósicas
estimulan el suicidio celular en un tiempo más prolongado, pero de
Especies Enzima de cualquier manera el resultado final es el mismo.
reactivas de O2 defensa celular
O2
C. Muerte cerebral
(Oxígeno) La muerte cerebral es la muerte. Aunque los tejidos del cuerpo pueden
e– sostenerse de manera artificial después de la muerte cerebral, todo
rasgo relacionado con ser humano, como la personalidad, intelecto y
Superoxido la consciencia de uno mismo o los demás, es función del cerebro. Por
O 2• –
dismutasa
(Superóxido)
lo tanto, cuando el cerebro muere, la persona muere. Para obtener la
e– confirmación clínica de la muerte cerebral es necesario realizar varias
pruebas neurológicas. Las pruebas están diseñadas para confirmar la
pérdida completa e irreversible de las funciones y reflejos cerebrales
H2O2 Catalasa
críticos, aunque persistan los reflejos espinales. La valoración de la fun-
(Peróxido ción cerebral incluye pruebas de la ausencia de reflejo pupilar a la luz
de hidrógeno)
e– (v. 8·II·C) o del reflejo calórico (respuesta a la irrigación del conducto
auditivo con agua tibia o fría; v. Aplicación clínica 9-3). Ambas pruebas
Peróxido valoran la función del tronco encefálico. Para establecer la muerte cere-
OH•
de glutatión bral también es necesario suministrar al paciente oxígeno al 100% para
(Radical luego desconectarlo del ventilador y observar durante 8 a 10 minutos;
hidroxilo)
e– con esto se confirma la ausencia completa de respiración espontánea,
incluso si la PCO2 aumenta a ⬎60 mmHg (prueba de apnea). El aumento
reflejo en el esfuerzo respiratorio inducido por la hipercapnia es uno de
H2O
las funciones cerebrales más básicas y esenciales (v. 24·III·C). Algunos
(Agua) pacientes sobreviven un fenómeno isquémico grave y evolucionan a un
estado vegetativo persistente (EVP). Los pacientes con EVP conservan
Figura 40.6 la función autónoma del tronco encefálico suficiente para conservar los
Especies reactivas de O2 producidas reflejos cardiovasculares y pulmonares, pero sin signos de consciencia
por la cadena electrónica (e⫺) de la o comprensión. Los pacientes con EVP casi siempre mueren por falla
mitocondria. orgánica múltiple, infección u otras causas en dos a cinco años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
III. Clasificaciones de choque 485
III. CLASIFICACIONES DE CHOQUE

Normal
A
Todos los tejidos del cuerpo, incluidos el corazón y la vasculatura, dependen
del sistema cardiovascular a fin de obtener oxígeno en cantidades suficientes El ventrículo izquierdo (VI) bombea sangre al
sistema arterial a presión. La presión es necesaria
para cubrir sus necesidades metabólicas. El cerebro depende mucho del O2, para impulsarel flujo sanguíneo a los órganos
se pierde la consciencia unos segundos después de la interrupción del flujo
sanguíneo. Los tejidos con baja demanda de O2 toleran la isquemia por más Sistema arterial
tiempo, pero al final todos los tejidos mueren cuando se les priva de oxígeno.
La insuficiencia del flujo sanguíneo y del aporte de O2 produce choque. Hay
tres tipos principales de choque: hipovolémico, cardiógeno y distributivo.
A. Hipovolémico
VI
El choque hipovolémico se produce por la disminución en el volumen
sanguíneo circulante. Cuando el volumen sanguíneo se reduce, también
disminuye el llenado del ventrículo izquierdo (VI) durante la diástole (o
sea, la precarga VI; v. 18·III·D), lo que compromete el gasto cardiaco (GC),
Circulación
como se muestra en la fig. 40.7. Cuando el GC cae, también desciende sistémica
la presión arterial media (PAM), lo que reduce la cantidad de sangre
oxigenada que llega a los tejidos. El choque hipovolémico puede sub-
dividirse en dos categorías: choque hemorrágico y el causado por pérdida Sistema venoso
de líquido extracelular (LEC). La sangre venosa llena el VI
(precarga) durante la diástole
1. Hemorrágico: el choque hemorrágico se debe a la pérdida de san-
gre entera de la vasculatura (extravasación). La pérdida sanguínea
hacia el ambiente externo casi siempre es resultado de la rotura de Choque
B hipovolémico
varices esofágicas o gástrica. Una fractura ósea o un aneurisma
aórtico abdominal roto también causan una pérdida sustancial de La pérdida de la presión arte-
sangre hacia compartimientos internos. rial desencadena el choque
2. Pérdida de líquido: otra causa del choque hipovolémico es la con-

tracción del volumen del LEC, ya sea por pérdida de líquido hacia el
ambiente externo o hacia el intersticio y las cavidades abdominales
(«formación de tercer espacio»). El líquido se pierde hacia el ambien-
te por transpiración, vómito, episodios de diarrea o después de que-
maduras cutáneas considerables (v. 16·III·B). La formación de tercer
espacio se observa cuando disminuye la concentración de proteínas
plasmáticas, ya sea por insuficiencia hepática, por incapacidad para
sintetizar proteínas plasmáticas o por incremento en la permeabilidad
capilar a las proteínas.
Las proteínas plasmáticas generan un potencial os-

mótico (␲c) que es la principal fuerza para conservar
el líquido dentro de la vasculatura, según indica la La pérdida sanguínea de la
ley de Starling de los capilares: vasculatura afecta el llenado
VI y reduce el gasto
Q ⫽ Kf [(Pc ⫺ Pli) ⫺ (␲c ⫺ ␲li)]
donde Q es el flujo neto de líquido a través de la
pared capilar, Kf es un coeficiente de filtración, Pc Figura 40.7
es la presión hidrostática capilar, Pli es la presión del Choque hipovolémico.
líquido intersticial y ␲li es la presión coloidosmótica
intersticial (v. 19-VII-D).
B. Cardiógeno
El choque cardiógeno se origina en la falla de la bomba cardiaca. Existen
cuatro causas generales: arritmias, problemas mecánicos, miocardio-
patías y problemas extracardiacos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La embolia pulmonar (EP) bloquea el

flujo por la circulación pulmonar
Aplicación clínica 40.2: sepsis
La sepsis es un síndrome clínico que refleja la respuesta inflamatoria a la

infección. Se caracteriza por bacteriemia, fiebre, taquicardia y aumento
de la frecuencia respiratoria. Aunque la sepsis puede ser resultado de la
infección con diversos organismos, a menudo se presenta en infecciones
EP PULMONES
por gramnegativos, en las que un componente de la pared bacteriana
CIRCULACIÓN (lipopolisacárido) inicia una cascada inflamatoria.1 El lipopolisacárido
PULMONAR
120 se une y es reconocido por un receptor en la superficie de los fagoci-
tos, los cuales responden mediante la liberación de citocinas e inician
una reacción inflamatoria con fiebre. Las células endoteliales vasculares
responden a las citocinas sanguíneas mediante la liberación de más
citocinas y quimiocinas, lo que amplifica la respuesta inflamatoria. Tam-
bién estimulan la coagulación sanguínea. Esta cascada inflamatoria
también incluye activación de neutrófilos y liberación de especies reac-
tivas de oxígeno, todo lo cual causa daño vascular amplio e intenso. Los
DERECHO IZQUIERDO
vasos de resistencia y las venas pierden su tono de reposo y eso incre-
CORAZÓN
menta la capacidad vascular. La permeabilidad capilar aumenta, lo que
permite que las proteínas plasmáticas y los líquidos escapen al intersticio.
Las tasas de mortalidad por sepsis pueden ser de hasta 50%, aumentan
al 90% en caso de choque. Las opciones terapéuticas incluyen antibióticos
para corregir la infección subyacente, líquidos intravenosos para man-
CIRCULACIÓN SISTÉMICA tener un volumen sanguíneo circulante efectivo y vasopresores para in-
tensificar el tono vascular.
Las circulaciones pulmonar y sistémica

forman un circuito en serie, por lo que el
flujo de todo el sistema se detiene 1. Arritmia: el choque cardiógeno puede ser resultado de arritmias auri-
culares o ventriculares. Las arritmias impiden o afectan la contracción
coordinada de una o más cámaras cardiacas, lo que reduce el GC. La
Figura 40.8 taquicardia y la fibrilación ventriculares producen la pérdida completa
Consecuencias de la embolia pulmonar. del GC y causan la muerte en poco tiempo si no se corrigen mediante
cardioversión con un desfibrilador eléctrico externo (v. 17·V·D).
2. Mecánicos: las válvulas cardiacas incompetentes o estenóticas redu-

cen la eficiencia cardiaca y ponen a prueba la capacidad del miocardio
para mantener el GC basal. Los defectos septales que permiten el
reflujo del ventrículo izquierdo al derecho también pueden causar
choque cardiógeno.
La acumulación de líquido entre
el saco pericárdico y la pared 3. Miocardiopatía: las causas y consecuencias de la enfermedad car-
ventricular limita el llenado diaca se describen más adelante en forma más detallada. El infarto
Aorta miocárdico (IM) que daña ⬎40% de la pared VI es una de las causas
más frecuentes de choque cardiógeno y muerte.
Venas GC <5 l/min
cavas
4. Extracardiaco: las causas extracardiacas de choque incluyen embolia
pulmonar (EP), hipertensión pulmonar avanzada, taponamiento
y pericarditis. La EP y la hipertensión pulmonar limitan el gasto
La incapacidad
para la precarga ventricular derecho (VD), lo que limita la precarga VI. La EP masiva
afecta el gasto puede detener la circulación y producir la muerte inmediata (fig. 40.8).
y el manteni- El taponamiento se genera por la acumulación de líquido (sangre o
miento de la
derrame pericárdico) entre el pericardio y la pared cardiaca. La pre-
presión arterial
sencia de líquido impide el llenado ventricular normal (fig. 40.9). El
Pericardio
engrosamiento pericárdico inducido por la inflamación también limita
Colección Pared ventricular
de líquido izquierda el llenado ventricular.
1
INFO
Para obtener más información sobre las diferencias entre bac-
Figura 40.9 LINK
terias grampositivas y gramnegativas, v. LIR Farmacología, 3e,
Efectos del taponamiento en el llenado p. 51.
ventricular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Etapas del choque 487
C. Distributivo
Las arterias y venas pierden
La mayoría de los vasos arteriales y venosos tiene un tono de reposo 1 su tono y capacidad de
controlado por el sistema nervioso simpático (SNS) como un mecanis- respuesta al sistema nervioso
simpático (SNS)
mo para limitar la capacidad cardiovascular a ⬃5 l (v. 20·V). El choque
distributivo o por vasodilatación, se produce cuando el SNS pierde SNS
el control de la vasculatura y la capacidad de ésta aumenta en forma Sistema arterial
exponencial por vasodilatación. La PAM se reduce con rapidez cuando
la sangre fluye a los vasos de resistencia dilatados y queda atrapada en
los lechos capilares y las venas (fig. 40.10). El choque distributivo tiene
muchas causas. Las más frecuentes son sepsis (v. Aplicación clínica
40.2), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y anafilaxia. GC
IV. ETAPAS DEL CHOQUE
La progresión del choque puede dividirse en tres etapas, comienza con el

fenómeno causal y evoluciona en forma secuencial a través del prechoque,
choque y falla orgánica. La descripción siguiente utiliza el choque hemo-
rrágico como ejemplo para ilustrar la manera en que el cuerpo responde
al fenómeno inicial y cómo los sistemas que intentan compensar la caída
de PAM pueden crear espirales de retroalimentación positiva que al final
aceleran la falla y conducen a la muerte. Sistema venoso
A. Prechoque La pérdida de la La sangre

3 precarga causa 2 se acumula
La hemorragia reduce el volumen sanguíneo y drena el reservorio ve- descenso del gasto en el
cardiaco (GC) y la sistema
noso. Se agota la sangre de las venas de manera preferencial porque el
presión arterial venoso
corazón continúa la transferencia de sangre del compartimiento venoso
a las arterias y sus capilares hasta que se agota el compartimiento ve-
noso. La pérdida de la precarga conduce a la caída de la PAM, lo que Figura 40.10
desencadena el reflejo barorreceptor mediado por el SNS (fig. 32.14 y Choque distributivo.
20·III). El SNS desvía el flujo sanguíneo de los órganos no esenciales,
intensifica el inotropismo cardiaco y la frecuencia cardiaca (fig. 40.11) y
moviliza las reservas sanguíneas. Estas vías se resumen en la fig. 40.12.
La activación simpática aumenta el
1. Desviación del flujo: el flujo en los órganos no esenciales disminuye 2 inotropismo cardiaco. El aumento
por constricción de los vasos de resistencia mediada por estímulos del volumen por latido ayuda a
selectivos del SNS. La resistencia vascular sistémica (RVS) se eleva compensar la pérdida de la precarga
conforme se desvía el flujo sanguíneo lejos de los lechos vasculares
esplácnico, cutáneo y muscular. La reducción en el flujo renal activa 10
la liberación de renina del aparato yuxtaglomerular e inicia las vías
l
para retención prolongada de líquido (ver más adelante). Dos compo- 8 rma
No
nentes clave de esta vía (angiotensina II y hormona antidiurética) Curva
son vasoactivos y potencian la vasoconstricción mediada por el SNS 6 de función
cardiaca
(v. 28·III).
4
2 1
Curva
2. Reserva cardiaca: la estimulación miocárdica por el SNS aumenta la de función
2
FC y la contractilidad para compensar la pérdida de la precarga (fig. vascular
40.11). La liberación de adrenalina de las glándulas suprarrenales
0
durante la activación del SNS contribuye a la taquicardia y al aumento –2 0 2 4 6 8 10
del inotropismo durante la fase de prechoque. Presión venosa central
(mmHg)
3. Constricción venosa: la estimulación simpática de las venas au-
menta su tono y disminuye su capacidad, lo que impulsa el retorno La pérdida de sangre vacía las venas.
sanguíneo al corazón. El retorno venoso (RV) se ve favorecido por
1 La precarga y el gasto ventriculares caen
el incremento del gradiente de la presión entre los lechos capilares

y la aurícula derecha.
Figura 40.11
4. Llenado transcapilar: el reflejo barorreceptor ayuda a conservar el Aumentos reflejos en el inotropismo
flujo en los órganos vitales durante los primeros minutos después de durante la hipovolemia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
una hemorragia. También gana tiempo para permitir que el líquido

Hemorragia se desplace del intersticio a la vasculatura, proceso conocido como
llenado transcapilar. El llenado transcapilar es un mecanismo crucial
Presión para la supervivencia que depende de las fuerzas de Starling para
venosa central atraer líquido desde el intersticio (v. antes). La constricción de los
Relleno vasos de resistencia reduce la presión hidrostática capilar y permite
transcapilar
Precarga
que la presión coloidosmótica plasmática (␲c) impulse el movimiento
del intersticio a la vasculatura (fig. 19.28). La entrada de líquido dilu-
ye las proteínas plasmáticas y reduce la ␲c, pero aún así el llenado
Volumen transcapilar puede reponer ⬃75% del volumen sanguíneo perdido du-
por latido rante la hemorragia.
Gasto cardiaco B. Choque

El reflejo barorreceptor es un mecanismo compensador efectivo de la
Presión reducción del volumen circulante ⬃10%, por lo que es posible que el único
arterial signo temprano del choque inminente sea la taquicardia leve. Sin embargo,
una vez que el volumen sanguíneo cae más de ⬃10% los mecanismos
compensatorios ya no son suficientes para mantener la perfusión en los
Actividad
simpática lechos vasculares críticos y aparecen los signos evidentes de choque.
Estos signos incluyen hipotensión, piel fría y húmeda, disminución de
Resistencia Frecuencia gasto urinario y aumento en la concentración de lactato plasmático.
vascular cardiaca
sistémica Inotropismo
cardiaco
Tono venoso
La mayoría de los sistemas orgánicos tienen reservas
funcionales que permiten la homeostasis, incluso si
se reduce la capacidad del sistema. La eficacia de las
Reflejo barorreceptor reservas cardiovasculares explica por qué un individuo
puede donar una unidad de sangre con poco o nulo
efecto en la presión arterial media.
Figura 40.12
Vías que conservan la presión arterial
durante el prechoque.
1. Hipotensión: cuando el volumen sanguíneo se reduce ⬃10%, el
aumento en la FC y el inotropismo no puede compensar por sí solo
la pérdida de la precarga y la presión sanguínea sistólica cae a 90
mmHg o menos. La vasoconstricción intensa mediada por el SNS
limita la salida de sangre del sistema arterial y mantiene la presión
sanguínea diastólica alta, por lo que la PAM se conserva en un nivel
que permite que la sangre llegue a las circulaciones cerebral y co-
ronaria vitales. Estos lechos vasculares se controlan sobre todo por
mecanismos autorreguladores (p. ej., O2, K⫹ y liberación de lactato);
por tanto, no se modifican por influencia de la estimulación simpática.
2. Piel: la intensa activación del SNS eleva la RVS porque cierra el flu-
jo en los lechos vasculares que ocupan los sitios más bajos en la je-
rarquía circulatoria, como la circulación esplácnica y la cutánea. La
intensidad de la activación del SNS resulta evidente en la piel, que se
vuelve fría y húmeda. El enfriamiento se debe a la vasoconstricción
cutánea intensa, que reduce el flujo a ⬍6 l/min. La sangre se desvía de
la piel y su temperatura disminuye en consecuencia. La activación del
SNS también estimula las glándulas sudoríparas. Como el sudor es un
filtrado sanguíneo modificado, cuando se limita el flujo sanguíneo,
el gasto sudoríparo es mínimo; la piel se siente pegajosa al tacto.
3. Gasto urinario: las arteriolas glomerulares aferentes y eferentes

en los riñones son vasos de resistencia. Ante un estímulo simpático
intenso, el flujo por ambos tipos de vasos se limita mucho y la pre-
sión hidrostática glomerular (PHG) cae (fig. 40.13; v. 25·IV·F). La PHG
determina la tasa de filtración glomerular (TFG), por lo que el flujo
ERRNVPHGLFRVRUJ
IV. Etapas del choque 489
por el túbulo y la producción de orina también disminuye a ⬍30 ml

La presión hidrostática capilar glomerular (PHG) domina
de orina por hora (oliguria). el equilibrio de fuerzas que controlan el desplazamiento
de líquido a través de la barrera de filtración
4. Acidosis metabólica: la concentración plasmática normal de lactato
es 0,5-1,5 mmol/l, pero la hipoxia obliga a muchos tejidos a depen-
der del metabolismo anaeróbico, lo que eleva la concentración de Arteriola Arteriola
lactato. Una cifra ⬎4 mmol/l de lactato plasmático es consistente con aferente eferente
el choque, aunque este parámetro puede incrementarse también en
otras circunstancias (p. ej., cetoacidosis y ejercicio anaeróbico). Espacio
de Bowman
C. Falla de sistema
Las acciones descritas antes pueden ser insuficientes para asegurar
la supervivencia del paciente, aunque la presión arterial se normalice
durante una o dos horas. La presión sanguínea sola no es un reflejo La presión de
ultrafiltración (PUF) Túbulo
confiable de la calidad de perfusión en el choque temprano porque los neta casi siempre renal
centros de control cardiovascular en el sistema nervioso central (SNC) es 8–17 mmHg
Líquido filtrado
tienen la capacidad y la función de mantener la PAM en niveles que ase-
guren el flujo constante a la circulación cerebral hasta el final. En caso Durante el choque, la vasoconstricción intensa
reduce la PHG hasta cifras muy bajas. La tasa
de hemorragia grave, esto se logra al mantener la RVS en niveles que de filtración glomerular cae a cero
comprometen a los órganos que ocupan niveles más bajos en la jerarquía
circulatoria (v. 20·II·F), como los riñones y el sistema digestivo. Una vez Vasoconstricción
que se cruza la línea invisible del choque irreversible, se inicia una es-
piral de retroalimentación positiva que conduce sin remedio a la falla
orgánica y la muerte (fig. 40.14).
PUF
La necesidad de restaurar el volumen sanguíneo lo
más pronto posible después de un traumatismo es la Eferentes
nerviosas
principal razón para el uso difundido de los equipos simpáticas
traumatológicos móviles y los helicópteros Medicav. Las
unidades de respuesta rápida permiten al personal mé-
dico llegar a la escena de un accidente y administrar
Oliguria
líquidos intravenosos a un paciente durante la ventana
temporal crítica antes que haya daño tisular irreversible
(un periodo de duración variable, a menudo llamado en Figura 40.13
medicina de urgencias como «la hora dorada»). Efectos de la activación simpática intensa
en el flujo sanguíneo glomerular.
1. Depresión cardiaca: si la PAM disminuye a menos de 60 mmHg, el

miocardio experimenta isquemia por la hipoperfusión coronaria. La
isquemia afecta la contractilidad miocárdica, por lo que la presión
cae aún más. Así comienza un ciclo de retroalimentación positiva
que causa insuficiencia cardiaca aguda. En caso de hemorragia, los
tejidos isquémicos liberan uno o más factores depresores miocár-
dicos que alteran más la función cardiaca.
2. Escape simpático: el SNS no puede mantener la vasoconstricción

intensa por periodos prolongados, por lo que al final, la RVS cae. La
dilatación de los vasos de resistencia («escape simpático») puede
ser resultado del agotamiento de neurotransmisor simpático, desen-
sibilización de receptores adrenérgicos-a o del aumento crónico en
la concentración de metabolitos, lo que rebasa el control central. Al
final, la influencia vasoconstrictora también falla, lo que reduce el
retorno venoso y la precarga (fig. 40.19).
3. Acidemia: el ácido láctico y la PaCO2 elevada (por la insuficiencia de

la perfusión tisular, y disfunción pulmonar y renal) producen acidemia
grave. La acidemia afecta la función de los miocitos y altera más la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Factor depresor
miocárdico
Flujo Isquemia
coronario miocárdica
Volumen Gasto Presión Flujo Cascada Mediadores

sanguíneo cardiaco arterial esplácnico isquémica inflamatorios
Flujo Estímulo Vasodilatación

cerebral simpático
Retorno Hiperviscosidad
venoso sanguínea Sangre acumulada
en las venas
Volumen sanguíneo
circulante
Permeabilidad
capilar
Figura 40.14
Vías de retroalimentación positiva que causan falla del sistema cardiovascular.
capacidad del miocardio y la vasculatura para mantener el GC y la

RVS, respectivamente. Como consecuencia, la PAM disminuye más.
4. Aumento de la viscosidad sanguínea: cuando la sangre se des-

CONTRACTILIDAD POSCARGA plaza despacio, los eritrocitos y los otros componentes sanguíneos
• Infarto miocárdico • Estenosis aórtica se adhieren entre sí, lo que aumenta la viscosidad de la sangre (v.
• Sobrecarga de volumen • Hipertensión 19·III·C). El proceso se intensifica con la acidemia y afecta no sólo
– Insuficiencia aórtica a los eritrocitos, también a los leucocitos y las plaquetas, con «hi-
– Insuficiencia mitral perviscosidad». Esto aumenta la resistencia al flujo por los vasos
• Miocardiopatía dilatada
y como la PAM no puede elevarse para compensarlo, se reduce la
perfusión tisular. Con el tiempo, los vasos sanguíneos más pequeños
(capilares y arteriolas) se obstruyen con coágulos.
Disfunción sistólica
5. Deterioro celular: con la hipoxemia prolongada se pierde la integri-
dad celular, lo que inicia una reacción inflamatoria. Los mediadores
inflamatorios aumentan la permeabilidad vascular y el plasma exuda
INSUFICIENCIA
CARDIACA
hacia el espacio intersticial a expensas del volumen sanguíneo. El
deterioro del recubrimiento epitelial gastrointestinal rompe la barrera
que separa el contenido intestinal de la vasculatura y eso permite que
Disfunción diastólica
los microorganismos tengan acceso a la circulación. Por consiguiente,
la probabilidad de choque séptico después de la restauración circu-
latoria (si esto ocurre) es mucho más alta.
PRECARGA 6. Depresión cerebral: la hipoxemia prolongada termina por afectar
• Hipertrofia ventricular izquierda al cerebro. La actividad neural se deprime y los centros de control
– Estenosis aórtica cardiovascular y respiratorio fallan. Conforme se desvanece el estí-
– Hipertensión mulo simpático, la PAM disminuye. La presión de perfusión cerebral
• Miocardiopatía restrictiva también desciende y la muerte cerebral sobreviene poco después.
• Fibrosis miocárdica
• Isquemia miocárdica transitoria
• Taponamiento V. INSUFICIENCIA CARDIACA
• Pericarditis constrictiva
La insuficiencia cardiaca puede ser la vía final común de todas las formas
Figura 40.15 de cardiopatía, por lo que tiene muchas causas subyacentes (fig. 40.15).
Causas frecuentes de insuficiencia Aunque la evolución temporal de la insuficiencia es muy variable, al final
cardiaca. puede llegar al choque cardiógeno.
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Insuficiencia cardiaca 491
A. Causas
Normal
Existe una superposición considerable en la manera en que las diversas
Músculo Las miofibrillas en el
causas de insuficiencia cardiaca influyen en el desempeño cardiaco. Los cardiaco centro de la fibra muscular
ventrículos derecho e izquierdo enfrentan distintas dificultades y pueden están a corta distancia de
fallar de manera independiente uno del otro, pero las cámaras cardiacas su suministro de O2
izquierdas dependen tanto de las derechas (y viceversa) que la falla (sangre capilar)
independiente de cualquier lado genera mecanismos compensatorios Fibra muscular
similares.
1. Cámaras cardiacas derechas: el lado derecho del corazón tiene cá- Capilares O2
maras de paredes delgadas que generan presiones sistólicas máximas
bajas contra la resistencia vascular pulmonar (RVP) que es reducida.
Si la resistencia al flujo aumenta, como por ejemplo en la embolia Miofibrillas
Poscarga
pulmonar o hipertensión pulmonar, tiene poca capacidad de compen- Semanas
sación, por lo que se desarrolla la insuficiencia. Se depositan nuevas
miofibrillas en paralelo
a las antiguas
La causa más frecuente de insuficiencia cardiaca Isquemia
derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda. potencial
Miofibrilla
O2
antigua
2. Cámaras cardiacas izquierdas: las cámaras izquierdas del corazón Miofibrilla O2
tienen paredes gruesas adaptadas al estrés relacionado con la ge- nueva
neración de presiones sistólicas máximas contra una RVS elevada.
Las causas de la insuficiencia cardiaca izquierda pueden agruparse
según afecten el llenado (insuficiencia cardiaca diastólica, también El diámetro de la fibra muscular aumenta,
llamada insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión conser- lo que empuja a los capilares hacia fuera.
Las miofibrillas en el centro ahora están
vada) o la expulsión (insuficiencia cardiaca sistólica). en los límites de la difusión
a. Diastólica: una causa frecuente de la insuficiencia diastólica es

la hipertrofia VI debida al aumento crónico de la poscarga o a la Figura 40.16
miocardiopatía. La hipertensión no tratada y la estenosis aórtica Efectos de la hipertrofia miocárdica en el
afectan el GC porque elevan la poscarga para el VI. El miocar- aporte de oxígeno a las miofibrillas.
dio experimenta hipertrofia para generar las presiones elevadas
necesarias a fin de mantener el GC normal (v. Aplicación clínica Normal
18-2). Se agregan miofibrillas nuevas en paralelo con las miofi- A
brillas antiguas, lo que aumenta la circunferencia de cada miocito
Pared
y engruesa la pared ventricular (fig. 40.16). La ventaja de una ventricular
pared más gruesa es que ayuda a contrarrestar los efectos de derecha
la presión intraventricular alta sobre la tensión de la pared, como PVI
describe la ley de Laplace (fig. 40.1; v. 18·IV). Las desventajas de Pared
la hipertrofia son dos. Primera, el diámetro de los miocitos puede ventricular r
h
izquierda
rebasar el límite de difusión del O2, lo que aumenta la probabi- Ley de Laplace:
lidad de isquemia (fig. 40.16) y arritmias. Segunda, el ventrículo Tensión
se vuelve rígido y cada vez más difícil de llenar, lo que requiere en la pared =
presiones de expulsión VD cada vez mayores. Al final, ambos Semanas LVP × r
ventrículos fallan en tales circunstancias. 2h
Hipertrofia
b. Sistólica: la insuficiencia cardiaca sistólica ocurre cuando el VI no B Grosor de la pared (h)
puede mantener el gasto adecuado. Esto puede ser consecuencia y lumen radius (r)
de defectos en la contractilidad o de una poscarga excesiva, pero lo que ayuda a contra-
PVI rrestar los efectos del
la causa más frecuente de falla sistólica es el infarto miocárdico, en la presión ventricular
como se explica más adelante. h izquierda (PVI) en la
tensión de la pared
r
B. Infarto miocárdico
El infarto miocárdico o «ataque cardiaco» es una de las causas más Miocardio
hipertrofiado
frecuentes de insuficiencia cardiaca. Por lo general, un IM se produce
cuando una placa ateroesclerótica se rompe y se forma un coágulo san-
guíneo que ocluye una arteria coronaria. Los miocitos que antes habían
Figura 40.17
sido nutridos por el vaso obstruido experimentan isquemia y mueren, Aumentos en el grosor de la pared
ventricular durante la hipertrofia cardiaca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
lo que afecta la contractilidad miocárdica. La probabilidad de sobrevivir

La venoconstricción eleva la presión
3 venosa central y el GC regresa tem- a este fenómeno depende de muchos factores. Si la zona infartada es
poralmente a la cifra basal de 5 l/min relativamente pequeña, las respuestas de corto plazo permiten que el
paciente sobreviva a la lesión inicial hasta que se activen mecanismos
La estimulación simpática
2 aumenta la contractilidad
compensatorios de largo plazo.
del músculo sano para
elevar el GC C. Compensación
10
Un pequeño infarto desencadena mecanismos compensatorios de corto
al
rm
8
No
y largo plazo al mismo tiempo. Los fenómenos de corto plazo ayudan a
mantener el gasto cardiaco hasta que los de largo plazo tengan tiempo
6 de activarse por completo.
3
4 2 5 l/min
1 1. Corto plazo: la respuesta de corto plazo a la isquemia miocárdica
incluye reflejos locales y centrales.
2
a. Locales: la interrupción del flujo sanguíneo a los miocitos hace
0 que las concentraciones intersticiales de metabolitos (p. ej., ade-
–2 0 2 4 6 8 10
nosina, K⫹, CO2, lactato) se eleven. Todos los vasos de resis-
tencia en la vecindad inmediata se dilatan en forma refleja por
El infarto miocárdico reduce el mecanismos locales de control vascular. Los vasos colaterales
1 inotropismo y el gasto cardiaco (GC) mantienen una constricción tónica normal, pero también participan
en la respuesta vasodilatadora ante los metabolitos en ascenso.
El flujo sanguíneo por los vasos colaterales podría permitir que
Figura 40.18
las áreas periféricas a un infarto focal sobrevivan al fenómeno
Respuesta de corto plazo (simpática) al
infarto miocárdico. isquémico inicial (v. 21·III·E).
b. Centrales: la muerte de los miocitos afecta la contractilidad mio-

cárdica, lo que reduce el volumen por latido del ventrículo izquierdo
y el GC (fig. 40.18). Como resultado, la PAM desciende, lo que
activa el reflejo barorreceptor que activa todos los mecanismos
efectores ya descritos en la sección IV·A. Si el infarto es peque-
ño, estas vías pueden ser suficientes para restaurar la presión
arterial media.
2. Largo plazo: el descenso en la PAM también activa el sistema renina-

angiotensina-aldosterona, cualquiera que sea la causa (v. 20·IV). Se
requieren 24 a 48 horas para que los mecanismos de retención de
Na⫹ y agua aumenten el volumen del LEC y apoyen al miocardio in-
suficiente mediante el aumento en la precarga. En los días a semanas
La relación presión-volumen al final de la siguientes al fenómeno isquémico, el cuerpo empieza a reparar parte
diástole (RPVFD) alcanza una meseta, por lo
que el soporte del gasto cardiaco mediante
del daño tisular derivado del infarto. Los vasos colaterales crecen y
la carga de volumen tiene beneficios limitados el miocardio se hipertrofia para ayudar a compensar la pérdida de
contractilidad.
l D. Los costos de la precarga

rma
EN
No
UM
Gasto cardiaco
La precarga exce- El mecanismo de Frank-Starling es muy efectivo para compensar los

L
VO
siva produce estrés

cardiaco y causa descensos menores en el inotropismo cardiaco (v. 18·III·D). Algunas per-
DE
edema sonas sufren varias de estas lesiones y no los perciben durante años,
GA
hasta que la compensación causa síntomas (p. ej., disnea causada por
R
CA
Corazón la congestión pulmonar, como se explica más adelante). Sin embargo, la

insuficiente disnea es sólo una de varios costos derivados de la precarga. Otros son
los límites a los beneficios de la activación sarcomérica dependiente de
Congestión la longitud, la tensión excesiva en la pared ventricular, arritmias, incom-
Presión venosa central pulmonar
Relación presión-volumen al petencia valvular y edema.
final de la diástole (RPVFD)
1. Límites de la activación dependiente de la longitud: el incremento
en la precarga de un corazón sano aumenta el GC mediante la activa-
Figura 40.19
ción sarcomérica dependiente de la longitud (v. 13·IV). Sin embargo,
Límites a los efectos provechosos de la
precarga. la curva relación entre la presión y el volumen al final de la diástole
tiene una zona en meseta y una vez que los miocitos se estiran hasta
ERRNVPHGLFRVRUJ
V. Insuficiencia cardiaca 493
una dimensión que optimiza la generación de fuerza, un aumento

adicional en la precarga no produce más fuerza (fig. 40.19).
En un pulmón sano, Pc < πc, lo que
A favorece la absorción de líquido del
2. Tensión en la pared: la precarga dilata el ventrículo y aumenta la
intersticio alveolar
tensión en la pared, como lo predice la ley de Laplace. La tensión
en la pared contribuye a la poscarga, por lo que a pesar de que la Arteriola Vénula
35
precarga ayuda a mantener el gasto dentro de límites normales, la pre-
carga elevada también aumenta el trabajo cardiaco y reduce su efi-
cacia.
3. Arritmias: la precarga excesiva estira la pared ventricular y distorsiona Capilar pulmonar
las vías de conducción, lo que predispone al miocardio a arritmias 25 πc
Presión (mmHg)
potencialmente letales.
4. Incompetencia valvular: la precarga excesiva también estira y dis- Reabsorción

de líquido
torsiona los anillos cartilaginosos valvulares, lo que desajuste su
cierre. En la práctica, esto significa que las valvas ya no se aponen 15
cuando cierran y la sangre fluye en sentido retrógrado. La insuficiencia
aumenta aún más el trabajo que se requiere del corazón insuficiente.
Pc
5. Edema: la elevación de la presión venosa central (PVC) también
incrementa la presión capilar y favorece la filtración de líquido de
5 Intersticio
la sangre al intersticio. En la vasculatura sistémica, el exceso de lí- alveolar
quido intersticial se manifiesta como edema de tobillos y pies. Las
Durante la insuficiencia cardiaca, la reten-
extremidades inferiores son muy proclives al edema en el individuo B ción de volumen eleva la presión venosa
que permanece de pie, ya que la presión vascular de estas regiones central y la presión auricular izquierda
aumenta por efecto de la gravedad. En los pulmones, el líquido se filtra
de los capilares pulmonares y se acumula en los sacos alveolares, Pc > πc: el líquido se
donde interfiere con el intercambio gaseoso (congestión pulmonar), filtra a los alvéolos
como se muestra en la fig. 40.20. El edema pulmonar puede causar Arteriola Vénula
ortopnea (disnea en posición horizontal), lo que obliga a los pacien- 35
tes a dormir sentados. La gravedad ayuda a disminuir la presión de
perfusión pulmonar y por tanto, reduce la probabilidad de acumulación Presión (mmHg)
de líquido en los espacios respiratorios. Filtración Pc
de líquido
25 πc
E. Falla del sistema
Capilar pulmonar
El corazón insuficiente cae en una espiral de descompensación en la
que la precarga sostiene el gasto, pero al final limita la eficiencia por sus
efectos en la tensión de la pared. A menos que este ciclo se interrumpa Edema
pulmonar
y corrija, puede ser letal. Por tanto, el objetivo de la intervención médica 15
es disminuir la precarga con diuréticos al mismo tiempo que apoya al Radiografía de un paciente con insuficien-
miocardio con inotrópicos que mejoren la eficiencia de su trabajo con C cia cardiaca congestiva, muestra líquido
un menor volumen de llenado.1 En la insuficiencia cardiaca en etapa en los lóbulos pulmonares inferiores
terminal, los miocitos mueren uno a uno, lo que merma poco a poco la
contractilidad y la capacidad para sostener la PAM. Incluso un esfuerzo Infiltrados
difusos
físico ligero causa disnea porque la reserva cardiaca ya cayó a tal grado (edema)
que incluso la actividad muscular mínima impone demandas al gasto que
rebasan la capacidad miocárdica, por lo que los pacientes quedan con-
Corazón
finados a la cama (v. 21·III·B). El reposo en cama exacerba la fragilidad crecido
porque causa atrofia muscular y disminuye la densidad ósea. La carga
excesiva de volumen causa edema pulmonar e insuficiencia respiratoria
hipóxica. El hígado falla por congestión pasiva y el aporte de O2 limitado
secundario al edema sistémico. La pérdida de presión glomerular precipita
la insuficiencia renal. Cada pérdida orgánica adicional aumenta el riesgo
de mortalidad ⬃20%.
Figura 40.20
1
INFO
Para obtener más información sobre las alternativas farmacéu- Edema pulmonar causado por insuficiencia
LINK
ticas para tratar la insuficiencia cardiaca, v. LIR Farmacología, cardiaca. Pc, presión hidrostática capilar;
5e, p. 193. ␲c ⫽ presión coloidosmótica plasmática.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 40.2 Causas frecuentes de VI. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

insuficiencia respiratoria
Ventilación alterada La insuficiencia respiratoria ocurre cuando el sistema respiratorio es incapaz

• Obstrucción de vía respiratoria superior
de cumplir una o las dos funciones de intercambio gaseoso: la captación de
O2 o la eliminación de CO2. En la clínica, esto se manifiesta como insufi-
䊐 Infección ciencia respiratoria hipoxémica o insuficiencia respiratoria hipercápni-
䊐 Cuerpo extraño ca, respectivamente. Los dos tipos de insuficiencia representan síndromes
䊐 Tumor (conjuntos de síntomas relacionados), no el resultado final de alguna enfer-
medad específica.
• Debilidad o parálisis de músculos
respiratorios
A. Causas
䊐 Traumatismo cerebral
䊐 Sobredosis farmacológica La insuficiencia respiratoria puede ser crónica o aguda, casi siempre como
resultado de un traumatismo (v. Sección D más adelante, que presenta
䊐 Síndrome de Guillain-Barré
una discusión del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda [SIRA]).
䊐 Distrofia muscular Los trastornos que causan insuficiencia respiratoria pueden agruparse
䊐 Lesión de la médula espinal según afecten la ventilación (función y control de la bomba de aire),
difusión (integridad de la interfase sangre-gas) o la concordancia entre
• Lesión de la pared torácica
ventilación y perfusión (VA/Q) (tabla 40.2).
Difusión alterada
• Edema pulmonar B. Insuficiencia respiratoria hipoxémica
• Síndrome de insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria hipoxémica se caracteriza por PaCO2 ⬍⬃60
aguda
· · mmHg. La hipoxemia puede ser resultado de hipoventilación, pero como
Discrepancia VA/ Q para alcanzar una PaO2 normal (100 mmHg) se requiere que toda la
• Enfermedad pulmonar obstructiva superficie de la interfase sangre-gas sea funcional, los procesos que
crónica disminuyen esta superficie y permiten el paso de la sangre venosa por
• Enfermedad pulmonar restrictiva los pulmones sin arterializarse causan cierto grado de hipoxemia. Por lo
tanto, la insuficiencia respiratoria hipoxémica casi siempre se produce
• Neumonía
cuando el aire o la sangre pulmonar no pueden llegar a la interfase (o
• Atelectasias sea, discrepancia VA/Q).
1. Discrepancia entre ventilación y perfusión: la discrepancia VA/Q
El líquido impide
regional es frecuente en los pulmones sanos, pero tiene un impacto
el intercambio mínimo en la función respiratoria general (v. 23·IV·B). En estados
gaseoso normal: patológicos es posible que grandes cantidades de alvéolos se co-
• •
VA/Q = 0. lapsen y sellen (atelectasias), o que se llenen con líquido (edema
O2 = 40 pulmonar), pus (neumonía) o sangre (hemorragia), todo lo cual impide
CO2 = 45 la captación de oxígeno y causa hipoxemia (fig. 40.21).
Líquido
Sangre Sangre 2. Compensación: la hipoxemia se detecta sobre todo mediante los
venosa arterial quimiorreceptores aórticos y carotídeos (v. 24·III·C). Los centros de
Capilar
pulmonar
control respiratorio del SNC responden por aumento en la ventilación
por minuto y los centros de control cardiovascular del SNC aumentan
O2 = ~70 al mismo tiempo el GC para maximizar el gradiente de difusión de
O2 = 40 mmHg Alvéolo CO2 = ~42
CO2 = 45 mmHg O2 a través de la barrera de intercambio.
O2 = 100 3. Consecuencias: las consecuencias fisiológicas de la hipoxemia se
CO2 = 40 describieron en relación con los efectos del ascenso a gran altura (v.
24·V·A). La hipoxemia leve causa una alteración ligera en la función
mental y la agudeza visual. Cuando la PaO2 cae a menos de ⬃40-50
• •
La discrepancia VA/Q hace que mmHg, el sujeto se encuentra confundido, con tendencia a cambios
la sangre que sale de la vascu-
de la personalidad e irritabilidad. La hipoxemia también inicia una
latura pulmonar sea hipoxémica
espiral de retroalimentación positiva con constricción refleja de la
vasculatura pulmonar, lo que reduce todavía más la captación de
oxígeno. La constricción vascular también aumenta la poscarga ven-
Figura 40.21
· · tricular derecha y causa hipertensión pulmonar, lo que ejerce tensión
· VA/Q causa frecuente de
Discrepancia
sobre el ventrículo derecho. Por lo general, estos síntomas pueden
hipoxemia.
· VA ⫽ ventilación alveolar;
Q ⫽ perfusión alveolar, todos los valores
revertirse con la administración de O2 para maximizar los índices
de presión parcial se presentan en mmHg. VA/Q y restaurar la PaO2, al menos temporalmente, hasta que pueda
evaluarse y corregirse la causa subyacente de la hipoxemia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
VI. Insuficiencia respiratoria 495
C. Insuficiencia respiratoria hipercápnica

Cifosis senil
La insuficiencia respiratoria hipercápnica se manifiesta por el aumento A
súbito en la PaCO2 a ⬎⬃50 mmHg. Sin embargo, la hipercapnia que se
desarrolla durante varios meses es tolerable, por lo que no se produce
la insuficiencia hasta que la PaCO2 llega a ⬃70-90 mmHg. A diferencia
de la hipoxemia, la hipercapnia puede corregirse con relativa facilidad
si se ajusta la ventilación alveolar. Por tanto, la insuficiencia respiratoria
hipercápnica casi siempre se produce sólo cuando se altera el control
ventilatorio. Por lo general, la hipercapnia se acompaña de grados va-
riables de hipoxemia.
1. Ventilación: la insuficiencia ventilatoria ocurre cuando el centro

respiratorio o sus vías neurales se dañan a causa de un accidente
vascular cerebral, sobredosis farmacológica o enfermedades neuro-
musculares (p. ej., miastenia grave), pero las causas más frecuentes
de insuficiencia respiratoria hipercápnica son la disfunción de la bomba
respiratoria (pared torácica y músculos respiratorios) y los trastornos
crónicos de las vías respiratorias.
a. Pared torácica: el movimiento de la pared torácica puede limitar-

se mucho por la obesidad y la curvatura anormal de la columna
vertebral. La cifosis (curvatura con flexión anterior), como la que
se muestra en la fig. 40.22A, y la escoliosis (curvatura lateral),
mostrada en la fig. 40.22B, son trastornos congénitos, aunque la
primera también puede ser resultado de la artritis y la osteoporo- La curvatura afecta
sis (fig. 40.22A). Ambas pueden generar curvaturas debilitantes Escoliosis
la función de bomba
con limitación grave de la excusión de la pared torácica, lo que B respiratoria
acelera la insuficiencia de los pulmones ya afectados.
b. Músculos: los músculos respiratorios (diafragma e intercosta-

les) aumentan el volumen intratorácico y expanden los pulmones
durante la inspiración. Son músculos esqueléticos y, por tanto,
susceptibles a las enfermedades consuntivas, como la distrofia
muscular. También están sujetos a la fatiga, que es la principal
preocupación cuando se consideran problemas subyacentes a la
insuficiencia respiratoria. Los trastornos crónicos que disminuyen
la distensibilidad de la pared torácica o los pulmones (enferme-
dades pulmonares restrictivas) aumentan el trabajo respiratorio
y al final la fatiga reduce la contractilidad, con hipoventilación e
hipercapnia.
c. Vías respiratorias: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y

el asma aumentan la resistencia de las vías respiratorias, pueden Figura 40.22
reducir la ventilación alveolar y elevar la PaCO2. Cifosis y escoliosis.
2. Compensación: la PaCO2 es percibida por los quimiorreceptores cen-
trales y periféricos. El centro respiratorio responde a la hipercapnia
aguda mediante aumento de la frecuencia ventilatoria, aunque esto
causa fatiga muscular respiratoria y desencadena una crisis res-
piratoria. Durante la hipercapnia crónica, los quimiorreceptores se
adaptan al aumento persistente de la PaCO2, por lo que la frecuencia
respiratoria permanece normal. La retención de CO2 disminuye el pH
plasmático (acidosis respiratoria), pero los riñones lo compensan
mediante retención de HCO3⫺ y esto permite que el pH se mantenga
dentro del intervalo normal, aunque la PaCO2suba a más de ⬃70-90
mmHg (v. 28·VI·C). Sin embargo, estos pacientes casi siempre tienen
una reserva pulmonar limitada y se descompensan con rapidez si
alguna enfermedad genera una demanda adicional sobre el sistema
ya afectado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Consecuencias: la vasculatura cerebral es muy sensible a la PaCO2.

A La retención aguda de CO2 causa vasodilatación cerebral, lo que
Fase exudativa
produce cefalea e hipertensión intracraneal. Esto último puede ma-
nifestarse por edema de la papila óptica y puede causar ceguera.
La cascada inflamatoria causa Las concentraciones altas de CO2 también causan disnea y síntomas
edema pulmonar
neurológicos, como movimientos involuntarios de la muñeca y temblor
La activación de neutrófilos en las manos.
daña los neumocitos y el Neumocito
endotelio capilar tipo I
D. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Neumocito
Capilar tipo II El SIRA es la principal causa de insuficiencia respiratoria en adultos jóve-
Neutrófilo nes, con tasas de mortalidad de hasta ⬃58%. En el ejército, al principio
activado
el SIRA se conocía como «pulmón de choque», reflejo de las similitudes
ERO
Exudado entre el inicio del SIRA y el choque séptico.
rico en
proteínas 1. Causas: el SIRA puede desarrollarse en una amplia variedad de
Proteasas
trastornos, los más frecuentes es sepsis, aspiración de contenido
Neumocito Detritos gástrico, casi ahogamiento, múltiples transfusiones sanguíneas, trau-
necrótico celulares matismo, fracturas óseas y neumonía.
Necrosis de neumocitos El aumento de la per- 2. Etapas: el SIRA se precipita por mediadores inflamatorios locales
que expone la membrana meabilidad capilar o circulantes (p. ej., histamina), los cuales inician una cascada infla-
basal causa edema intersti-
cial y los alvéolos se matoria que causan gran daño a las células endoteliales alveolares
llenan con líquido rico (neumocitos) y a las células endoteliales capilares que comprenden la
Días en proteínas interfase entre sangre y gas (fig. 40.23; v. 22·II·C). El SIRA tiene tres
B etapas discretas caracterizadas por formación de exudado, depósito
Depósito hialino
de membrana hialina y fibrosis.
Los detritos celulares y proteínas se conso- a. Exudados: las etapas iniciales del SIRA (24-48 h) se caracterizan
lidan para formar una membrana hialina que por una reacción inflamatoria dentro del parénquima pulmonar
recubre los sacos alveolares e interfiere con
el intercambio gaseoso que daña el epitelio alveolar y produce un aumento intenso de la
permeabilidad capilar. Los pulmones se llenan con un exudado
Membrana hialina
sanguinolento que contiene proteínas plasmáticas y detritos celu-
lares (fig. 40.23A). Las radiografías casi siempre revelan infiltrados
bilaterales difusos que recuerdan al edema pulmonar, pero se
producen con PVC y la presión auricular izquierda normales.
b. Membrana hialina: en los 2 a 8 días siguientes, la membrana

hialina empieza a depositarse sobre el interior de los alvéolos
a partir del exudado (fig. 40.23B). La membrana hialina es una
matriz fibrosa de proteínas plasmáticas y detritos celulares.
c. Fibrosis: después de ⬃8 días, el intersticio se infiltra con fibro-

blastos, que depositan colágena y otros materiales fibrosos.
Alveolo
3. Consecuencias: los infiltrados alveolares y las membranas hialinas
Figura 40.23 impiden el intercambio gaseoso, lo que causa hipoxemia. Los infiltrados
Síndrome de insuficiencia respiratoria también desactivan el factor tensoactivo y suprimen su producción en
aguda. ERO ⫽ especies reactivas de los neumocitos tipo II, lo que causa colapso alveolar. La pérdida de
oxígeno. surfactante y las atelectasias vuelven al pulmón muy rígido y difícil de
expandir, que es uno de los rasgos distintivos del SIRA (fig. 40.24).
Las atelectasias no sólo afectan la ventilación, también reduce la
superficie de la interfase entre sangre y gas, por lo que exacerba
la hipoxemia. El apoyo del ventilador mecánico salga la vida mientras
se corrige el trastorno subyacente.
E. Falla del sistema

La hipoxemia relacionada con la insuficiencia respiratoria aguda indu-
ce las mismas respuestas del SNS que el choque, pero en el contexto
de la vasculatura intacta y funcional. Los aumentos del GC y la RVS
ERRNVPHGLFRVRUJ
VII. Insuficiencia renal 497
estimulados por el SNS pueden hacer que la PAM aumente en tal gra-
La pérdida de factor tensoactivo y las
do que rompa los vasos sanguíneos cerebrales. La hipoxemia crónica atelectasias aumentan la presión
causa un declive gradual en la función neural que inhibe las vías contro- necesaria para inflar los pulmones
ladoras de la ventilación y la presión sanguínea. El signo más evidente
de hipoxemia es la cianosis, una coloración azul de la piel y mucosas Normal
causado por la tonalidad de la desoxihemoglobina (la cianosis se produ-
Volumen pulmonar (% del total)

ce cuando la concentración de desoxihemoglobina llega a ⬃5 g/dl). La
hipercapnia aguda produce acidosis respiratoria por retención de CO2, Inflación
pero la respuesta corporal está dominada por las respuestas reflejas a
la hipoxemia que acompañan a la hipercapnia. La hipercapnia aguda
tiene efectos semejantes a un anestésico sobre el SNC (narcosis por SIRA
CO2). La narcosis aparece con una PCO2 ⬃90 mmHg, causa confusión
y letargo. La PCO2 elevada deprime la función del centro respiratorio y
Desinflación
suprime el impulso ventilatorio, lo que crea un ciclo de retroalimentación
positiva que favorece la retención de CO2 y al final causa coma y muerte
(PCO2 ⬃130 mmHg).
Los exudados reducen la
VII. INSUFICIENCIA RENAL capacidad residual funcional
Se reconocen dos formas de insuficiencia renal. La lesión renal aguda

(LRA) se desarrolla en forma súbita (en 48 h), pero casi siempre es tratable Figura 40.24
si no existen otros problemas médicos que la compliquen. La función renal Cambio en la función pulmonar que
y el riesgo de insuficiencia pueden valorarse con los criterios RIFLE, que acompaña al síndrome de insuficiencia
se muestran en la tabla 40.3. La nefropatía crónica se desarrolla a lo largo respiratoria aguda (SIRA).
de muchos años. Se caracteriza por la pérdida progresiva e irreversible de
nefronas, pero el desarrollo de la diálisis y las tecnologías de trasplante
Tabla 40.3 Valoración de lesión e
permiten que la nefropatía crónica no siempre sea letal. La tasa de morta-
insuficiencia renal
lidad de los pacientes con diálisis es muy alta (la diálisis sólo aumenta la
supervivencia 4,5 años en las personas de 60 a 64 años de edad), pero TFG (creatinina
la muerte ocurre por enfermedad cardiovascular, infección o caquexia (un sérica)* Gasto urinario
síndrome de consunción). Sin embargo, la LRA es una causa principal de
muerte (⬃75%) en las instituciones de urgencias, donde es probable que Riesgo ↓25% (↑1.5ⴛ) ⬍0,5 ml/kg
los pacientes sean ancianos y tengan enfermedades subyacentes. durante 6 hr
Lesión ↓50% (↑2ⴛ) ⬍0,5 ml/kg du-
A. Causas rante 12 hr
Insufi- ↓75% (↑3ⴛ) ⬍0,3 ml/kg du-
Muchos factores pueden desencadenar la LRA y casi siempre se agrupan ciencia rante 24 hr
según el sitio del defecto inicial: prerrenales, intrarrenales y posrre- o anuria du-
nales (tabla 40.4). rante 12 hr
Pérdida Pérdida de la función renal ⬎4
1. Prerrenal: la insuficiencia prerrenal se caracteriza por la caída profun- semanas
da de la TFG causada por el descenso del flujo sanguíneo renal y la
ERET Enfermedad renal en etapa
presión de perfusión glomerular (fig. 40.13). La insuficiencia prerrenal terminal
casi siempre es secundaria a choque e isquemia.
*Desviación de los valores iniciales. TFG ⫽
2. Intrarrenal: la insuficiencia intrarrenal ocurre cuando se lesiona el tasa de filtración glomerular.
túbulo renal o el intersticio circundante. La causa más frecuente es
la necrosis tubular aguda. Por lo general, ésta se debe a isquemia,
aunque la lesión también puede ser causada por fármacos y otras
toxinas.
a. Isquemia: las funciones del epitelio renal crean una gran depen-
dencia y susceptibilidad a la isquemia. El epitelio recibe oxígeno
por la red capilar peritubular, cuyo flujo está regulado por las ar-
teriolas glomerulares (v. 36·II·C). La isquemia tubular casi siempre
se produce durante una crisis hipotensiva, cuando las arteriolas
se constriñen, la filtración cesa y el flujo peritubular ya no cubre
las necesidades basales de O2 del epitelio. Las células isquémi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 40.4 Causas frecuentes de lesión cas reaccionan mediante el desprendimiento de sus vellosidades
renal aguda apicales hacia el lumen tubular, lo que reduce la superficie total,
densidad transportadora y requerimientos de oxígeno.
Prerrenales
b. Toxinas. La capacidad de los túbulos renales para concentrar
• Hipovolemia
fármacos y toxinas los vuelve muy vulnerables a la toxicidad.
䊐 Hemorragia Aunque todas las regiones tubulares están en riesgo, la necro-
䊐 Deshidratación sis es más frecuente en la parte proximal del túbulo, donde se
䊐 Vómito prolongado
excretan muchos fármacos (v. 26·IV).
䊐 Diarrea 3. Posrenal. La insuficiencia posrenal se debe a la obstrucción del flujo
䊐 Quemaduras graves urinario, lo cual puede ocurrir en cualquier punto del túbulo, sistema
colector, ureteros, vejiga o uretra. Las causas frecuentes incluyen
• Vasodilatación periférica
cálculos renales (v. Aplicación clínica 4.2) y crecimiento de la prós-
䊐 Sepsis tata (hiperplasia prostática). La obstrucción hace que se eleve la
䊐 Choque anafiláctico presión dentro de los segmentos proximales tubulares hasta el grado
• Choque cardiógeno de impedir la presión de ultrafiltración, la filtración glomerular se de-
tiene. Con el tiempo, los segmentos tubulares afectados se dilatan y
䊐 Infarto miocárdico
atrofian.
䊐 Insuficiencia cardiaca
䊐 Taponamiento cardiaco B. Consecuencias
• Vasoconstricción renal Se considera que existe insuficiencia renal cuando la TFG se reduce a
䊐 Fármacos vasoactivos 25% de los valores normales. Los riñones pierden su capacidad para
controlar el agua y las concentraciones de electrolitos cuando la TFG es
Intrarrenales tan baja; esto se manifiesta por hipervolemia, hiperpotasemia, acidosis
metabólica y acumulación de residuos nitrogenados (hiperazoemia).
• Oclusión vascular
䊐 Oclusión de la arteria renal
C. Falla del sistema
䊐 Trombosis de la vena renal
La incapacidad para excretar residuos nitrogenados y mantener el equi-
䊐 Vasculitis
librio electrolítico afecta a todos los órganos, pero dominan los efectos
• Glomerulonefritis neurológicos. Los pacientes se encuentran letárgicos, somnolientos y
• Necrosis tubular aguda delirantes, al final llegan al coma. La muerte casi siempre ocurre por
䊐 Isquemia
arritmias cardiacas secundarias a la hiperpotasemia.
䊐 Fármacos nefrotóxicos, metales pesa-
dos, solventes orgánicos
VIII. SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
䊐 Depósitos intratubulares (cilindros de
ácido úrico, proteínas musculares) MÚLTIPLE
Posrenales La generación de Emily Dickinson conocía bien los signos de la falla de sis-
• Urolitiasis
temas orgánicos y la muerte inminente. Las personas casi siempre morían
en casa, al cuidado de sus familiares y seres queridos. El poema que ini-
• Ureterocele ció este capítulo final señala con precisión los efectos de la hipoxemia agu-
• Hiperplasia prostática da en el SNC (convulsión) y las consecuencias de la intensa estimulación
• Neoplasias malignas simpática a las glándulas sudoríparas (Las cuentas sobre la frente / Por la
angustia sin adornos ensartadas). En fechas más recientes, las penas intensas
finales ocurren en las instituciones médicas, atestiguadas sobre todo por los
profesionales de la salud. Los pacientes que llegan a las salas de urgencia y
las unidades de cuidados intensivos a menudo tienen enfermedades de larga
evolución y han enfrentado la falla progresiva de uno o más órganos durante
muchos meses o años. Se presentan cuando una infección y otro fenómeno
subyacente precipitó el síndrome de disfunción orgánica múltiple (una
crisis médica que afecta uno o más sistemas orgánicos), momento en el cual
es precisa la intervención médica para mantener la vida. El trabajo de los
profesionales de la salud es ayudar a restaurar la homeostasis y crear un
ambiente en el que el cuerpo pueda recuperarse de una enfermedad aguda.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sin embargo, al final los sistemas fisiológicos que conservan la homeostasis

y se describieron en los capítulos precedentes son robustos y tienen una
capacidad notable para recuperarse. Es fácil que recuperen el control si
se les da la oportunidad, ya sea por sí mismos o con la intervención médi-
ca oportuna, en caso necesario. El que aprovechen la oportunidad o no
radica en el misterio médico que es la vida.
• El envejecimiento se acompaña de la disminución progre- del corazón falla como consecuencia del aumento en la
siva en el número total de células y funcionalidad de los resistencia vascular pulmonar. Las causas de insuficiencia
órganos. Al final, el envejecimiento causa falla orgánica y cardiaca izquierda incluyen defecto en el llenado (insufi-
muerte. ciencia diastólica), pérdida de la contractilidad o poscarga
• La vía final común para la mayoría de los casos de muerte excesiva que afecta el gasto (insuficiencia sistólica).
celular es la isquemia. La isquemia inicia una serie de • El infarto miocárdico es causa frecuente de insuficiencia
fenómenos que comprenden una cascada isquémica. cardiaca. Los mecanismos compensatorios de largo plazo
Los fenómenos importantes incluyen acidosis, disipación que mantienen el gasto cardiaco mediante retención de
de los gradientes iónicos, activación de las proteasas y volumen y el mecanismo de Frank-Starling al final se
otras enzimas degradadoras por el Ca2⫹ y lisis mitocondrial. vuelven contraproducentes y desencadenan la falla. Los
• La isquemia casi siempre deriva de la falta de perfusión por síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva incluyen
choque circulatorio. El choque hipovolémico se produce edema y disnea de esfuerzo.
por hemorragia o disminución del volumen del líquido extra- • La falla respiratoria sobreviene cuando el sistema pulmo-
celular. El choque cardiógeno se origina en la disfunción nar es incapaz de captar O2 o eliminar CO2 del cuerpo. La
de la bomba cardiaca. El choque distributivo se produce falla respiratoria hipoxémica casi siempre es resultado de
cuando el sistema nervioso central pierde el control vascu- un trastornos en la ventilación alveolar por colapso de los
lar y la vasodilatación sistémica resultante permite que la alvéolos o por acumulación de líquido, puso o sangre en
sangre quede atrapada en los capilares y venas. los alvéolos.
• El choque puede dividirse en tres etapas: prechoque, • Los centros de control respiratorio centrales se adaptan
choque y falla orgánica. Durante el prechoque, el aumento a los incrementos en la PaCO2, por lo que la falla respira-
en la función cardiaca y vascular mediado por el sistema toria hipercápnica casi siempre refleja un defecto en la
nervioso simpático compensan la presión arterial media función de bomba respiratoria (músculos respiratorios y
descendente. pared torácica).
• Durante el choque, la perfusión en los lechos cruciales • El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
(cerebral, coronario) disminuye a niveles no óptimos y apa- es la principal causa de falla respiratoria. Se relaciona con
recen las manifestaciones de actividad simpática intensa reacciones inflamatorias que dañan el parénquima pul-
(hipotensión, disminución del gasto urinario, acidosis). monar y aumentan la permeabilidad capilar pulmonar. Los
• La falla orgánica ocurre cuando el choque se vuelve irre- pulmones se llenan con infiltrados, se vuelven rígidos y
versible. El sistema cardiovascular queda atrapado en una difíciles de expandir.
espiral de retroalimentación positiva que causa pérdida de • La insuficiencia renal se desencadena por la hipoper-
la contractilidad miocárdica y vascular; acidemia; coagula- fusión, deterior de los túbulos renales u obstrucción del
ción sanguínea; deterioro celular; y al final, pérdida de la drenaje urinario. La capacidad resultante de los riñones
presión de perfusión cerebral y muerte cerebral. para controlar el agua y las concentraciones de electrolitos
• La insuficiencia cardiaca es la principal causa de muerte permite que la concentración de K⫹ se eleve (hiperpota-
en Estados Unidos y es la vía final común de muchas en- semia) y la muerte casi siempre se produce por arritmia
fermedades cardiacas. Por lo general, el lado derecho cardiaca.
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500 UNIDAD IX Preguntas de estudio
Elija la MEJOR respuesta
IX.1. Una mujer de 23 años de edad en el tercer trimestre de Mejor respuesta ⫽ A. El útero gestante comprime las venas que
embarazo se queja con su amiga de que sus pies y tobillos regresan la sangre de las extremidades inferiores, lo que eleva
se le hinchan a menudo. ¿Cuál es la causa más probable las presiones venosas en los pies (v. 37·IV·D). Como consecuen-
del edema? cia, la presión hidrostática capilar pedia se eleva y favorece la
A. Presión venosa alta en los pies filtración de líquido y el edema. La filtración se intensifica por
el descenso concurrente de la presión coloidosmótica plasmá-
B. Aumento de la precarga ventricular izquierda
tica durante el embarazo. El gasto cardiaco materno aumenta
C. Hipertensión (preeclampsia) mediante la retención de líquido para incrementar la precarga
D. Descenso de la viscosidad sanguínea ventricular izquierda, pero el gasto adicional es necesario para
E. retención excesiva de líquido. irrigar la placenta y no contribuye mucho a la elevación de la
presión venosa. Los cambios en la viscosidad sanguínea y
la hipertensión no influyen mucho en las fuerzas de Starling en
condiciones fisiológicas.
IX.2 ¿Cuál de los siguientes cambios se observaría en mujeres

Mejor respuesta ⫽ D. Tanto el embarazo como el entrenamiento
embarazadas saludables y en atletas que realizan una
aeróbico aumentan la ventilación por minuto para maximizar
rutina de entrenamiento aeróbico? el aporte de O2 (v. 37·IV·E; 37·VI·D). La concentración de he-
A. Hipertrofia ventricular izquierda inducida por la pos- moglobina cae durante el embarazo, pero el entrenamiento la
carga eleva. La hipertrofia ventricular durante el embarazo y el entre-
B. Aumento en la frecuencia cardiaca de reposo namiento se produce como respuesta a un aumento crónico en
C. Aumento en la presión diastólica de reposo la precarga y del volumen por latido. La frecuencia cardiaca en
reposo se eleva durante el embarazo para cubrir las demandas
D. Incrementos en la ventilación por minuto
al sistema cardiovascular para mantener un gasto cardiaco más
E. Descenso en la concentración de hemoglobina. alto. Sin embargo, el gasto cardiaco en reposo no cambia con
el entrenamiento, por lo que el aumento en el volumen por
latido disminuye la frecuencia cardiaca en reposo. La presión
sanguínea diastólica en reposo disminuye durante el embarazo
por el escape hacia el circuito placentario de baja resistencia y
con el entrenamiento aeróbico el descenso es mínimo.
IX.3 Las opciones de respuestas siguientes comparan pares

Mejor respuesta ⫽ E. La sangre fetal se oxigena en la placenta,
de variables del sistema cardiovascular. ¿Cuál opción
luego sigue por la vena umbilical con una saturación ⬃85% hacia
describe mejor el sistema cardiovascular fetal? la vena cava inferior (⬃70%), por el corazón y hacia la aorta
A. Resistencia vascular: sistémica ⬎ pulmonar (v. 37·V·C). La saturación disminuye a ⬃65% por la mezcla veno-
B. Flujo: vena pulmonar ⬎ aorta descendente sa durante el paso. El sistema cardiovascular fetal se caracteriza
C. Presión arterial; izquierda ⬎ derecha por su elevada resistencia vascular pulmonar, comparado con
la resistencia vascular sistémica. Los cortocircuitos (ventaja oval
D. Concentración de hemoglobina: adulto ⬎ fetal
y conducto arterioso) desvían la sangre del circuito pulmonar de
E. Saturación de O2: vena cava inferior ⬎ aorta. alta resistencia, por lo que el flujo sanguíneo pulmonar es menor al
flujo aórtico. La sangre fetal está enriquecida con hemoglobina
para intensificar su capacidad para transportar oxígeno.
IX.4 Una mujer de 52 años de edad con esclerosis múltiple

Mejor respuesta ⫽ D. La esclerosis múltiple causa desmielini-
ingresó a la sala de urgencias en tres ocasiones con hi-
zación disminuye la conducción axónica. Si se desarrolla una
potermia leve (temperatura rectal 34-35 °C) durante ex- lesión esclerótica en el área preóptica, es probable que la sensi-
cursiones de campismo en el otoño. ¿Cuál es la razón bilidad central y el procesamiento de señales de los receptores
principal por la que esta paciente experimenta hipotermia cutáneos para temperatura no se regulen en forma apropiada (v.
durante la exposición prolongada al frío? 38·II·B). Esto puede amortiguar las respuestas al estrés térmico
A. Sensibilidad cutánea a la temperatura disminuida y permite fluctuaciones de la temperatura corporal más amplias
B. Sensibilidad cutánea al dolor disminuida como respuesta a la temperatura ambiental. Las lesiones en el
cerebelo afectarían el movimiento y la coordinación, más que la
C. Aumento en la secreción de sudor
regulación térmica. Las personas con esclerosis múltiple pueden
D. Lesiones hipotalámicas preópticas desarrollar neuropatía periférica, pero los receptores cutáneos
E. Lesiones en la región caudal del cerebelo. para calor y dolor no participan de manera directa en la sensi-
bilidad al frío. La transpiración ocurre durante la exposición a
calor, no al frío (v. 38·II·D·2).
ERRNVPHGLFRVRUJ
UNIDAD IX Preguntas de estudio 501
IX.5 Una lactante de seis meses de edad se expuso de manera

Mejor respuesta ⫽ B. La termogénesis sin escalofrío es un
inadvertida a un ambiente frío porque ella y sus padres
proceso que aumenta la tasa metabólica para generar calor
fueron atrapados por una tormenta en un día frío. ¿Qué sin temblor (38·II·D·4). El tejido adiposo pardo, que es pro-
tejido termogénico tiene una proteína desacopladora mi- porcionalmente más abundante en los lactantes que en los
tocondrial que puede ayudarle a la termorregulación? adultos, tiene una proteína mitocondrial de desacoplamiento
A. Tejido adiposo blanco (termogenina) que genera calor sin producir trabajo útil. El teji-
B. Tejido adiposo pardo do adiposo blanco no tiene esta capacidad. El músculo, sobre
C: Músculo esquelético todo el esquelético, puede participar en la termogénesis sin
escalofrío, pero no contiene una proteína semejante a la termo-
D. Músculo cardiaco
genina. El músculo cardiaco y el liso no participan de manera
E. Músculo liso. directa a las respuestas al frío.
IX.6 ¿En cuál de las siguientes condiciones un inhibidor de la

Mejor respuesta ⫽ E. Los antiinflamatorios no esteroideos, como
ciclooxigenasa regresaría la temperatura interna de nuevo
el ácido acetilsalicílico son inhibidores de la ciclooxigenasa que
al intervalo de 36.5° a 37.5 °C? bloquean la síntesis de la prostaglandina. Sus acciones incluyen
A. Hipotermia grave inhibición de la activación del receptor EP3 para prostaglandina
B. Estrés por frío ambiental en la región preóptica del hipotálamo, lo que reduce el punto de
C. Estrés por calor ambiental ajuste termorregulador que se elevó por efecto de los pirógenos
durante la fiebre (v. 38·IV·A). El frío ambiental y el estrés por
D. Agotamiento por calor
calor ponen a prueba la termorregulación, pero el punto de ajuste
E. Fiebre. aún se encuentra en el intervalo normal. La hipotermia grave
se define como una temperatura interna ⬍28 °C y el agota-
miento por calor es un trastorno hipertérmico, pero también en
este caso el cuerpo regula la temperatura interna para llegar
al punto de ajuste, que está en el intervalo normal (v. 38·IV·B).
IX.7 Una mujer de 25 años de edad se sometió a cirugía poco

antes por una lesión en el ligamento cruzado anterior. La Mejor respuesta ⫽ C. El sistema del ácido láctico predomina
durante el ejercicio máximo hasta la fatiga con duración de
rehabilitación posoperatoria incluye ejercicios isométricos
30 s a 2.5 min (v. 39·III·A). En este sistema, la glucólisis pro-
de cuádriceps que se sostienen hasta la fatiga (⬃60 s).
duce ácido pirúvico que luego se transforma en ácido láctico.
¿Cuál es el principal sistema energético usado durante
Las reservas de adenosin trifosfato (ATP) pueden mantener el
estos ejercicios? ejercicio durante unos segundos y el sistema ATP-fosfato de
A. Adenosin trifosfato almacenado creatina sólo prolonga este tiempo a 8-10 s. El metabolismo
B. Sistema adenosin trifosfato-fosfato de creatina aeróbico (ciclo del ácido cítrico y fosforilación oxidativa) es el
C: Sistema del ácido láctico principal sistema energético usado para sintetizar ATP durante
el ejercicio máximo que dura 2.5 min o más.
D. Ciclo del óxido cítrico
E. Fosforilación oxidativa.
IX.8 Al principio del ejercicio, un mecanismo acelera las fre-

Mejor respuesta ⫽ E. El comando central es la señal anteró-
cuencias cardiaca y respiratoria. ¿Cuál es el mejor térmi-
grada que aumenta la función de los sistemas cardiovascular
no o receptor mediador de este mecanismo? y respiratorio (39·IV·B·2). Las aferentes musculares clases III y
A. Aferentes musculares clase III IV aportan retroalimentación respecto al estiramiento, com-
B. Aferentes musculares clase IV presión y estado metabólico del músculo. Los barorreceptores
C: Barorreceptores arteriales proporcionan la retroalimentación sobre la presión arterial en el
cayado aórtico y las arterias carótidas. Los quimiorreceptores
D. Quimiorreceptores periféricos
mantienen la retroalimentación sobre la presión parcial arterial
E. Comando central. de CO2, O2 y H⫹ en sitios similares (v. 39·IV·A).
ERRNVPHGLFRVRUJ
502 UNIDAD IX Preguntas de estudio
IX.9 La desviación a la derecha inducida por el ejercicio en la

Mejor respuesta ⫽ D. La diferencia arteriovenosa (a-v) de oxí-
curva de disociación de oxihemoglobina es la causa pro-
geno se amplía con el ejercicio aeróbico porque se intensifica
bable del aumento del siguiente parámetro respiratorio la descarga del O2 de la hemoglobina ([Hb]; 39·IV·B). Esto se
durante el ejercicio aeróbico. manifiesta como un descenso en el contenido venoso de O2, por
A: Ventilación alveolar lo que aunque la concentración arterial no cambia, la diferencia
B. Consumo excesivo de oxígeno posterior al ejercicio. a-v aumenta. La intensificación de la descarga se produce por el
C. Trabajo respiratorio desplazamiento a la derecha de la curva de disociación Hb-O2
(v. 23·VI·B). El consumo de O2 posterior al ejercicio no influye
D. Diferencia arteriovenosa de oxígeno
en el uso del O2 durante el mismo. La ventilación alveolar y el
E. Capacidad portadora de oxígeno. trabajo respiratorio aumentan durante el ejercicio, pero no se
relacionan con la curva de disociación HB-O2. La capacidad
transportadora de O2 de la sangre depende sobre todo de la
concentración de Hb, no de la afinidad de ésta por el oxígeno.
IX.10 Un soldado de 21 años de edad sufre una pérdida abun-

Mejor respuesta ⫽ E. La hemorragia produce la caída de la
dante de sangre por heridas profundas causadas por un
presión venosa central, lo que reduce la presión hidrostática
dispositivo explosivo improvisado. ¿Cuál de los siguientes capilar en todo el cuerpo (v. 40·IV·A). Esto hace que el líqui-
identifica el principal mecanismo encargado de mantener do se desplace desde el intersticio a la vasculatura («relleno
el volumen sanguíneo hasta que puedan administrarse transcapilar») bajo la influencia de la presión coloidosmótica,
líquidos? lo que ayuda a mantener la presión sanguínea. La constricción
A. Constricción venosa de los vasos de resistencia desvía la sangre de los órganos no
B. Constricción de los vasos de resistencia esenciales, pero no aumenta el volumen sanguíneo. La constric-
ción venosa expulsa sangre de las venas, pero no influye en el
C. Liberación de aldosterona
volumen sanguíneo total. La aldosterona aumenta la retención
D. Descenso del flujo sanguíneo renal renal de líquido, pero sólo después de varias horas.
E. Atracción del líquido intersticial.
IX.11 Una mujer de 67 años de edad llega a la sala de urgen-

Mejor respuesta ⫽ A. El choque activa una intensa respuesta
cias en choque. La valoración de su estado cardiovascular
simpática como intento para elevar la presión arterial y restaurar
muestra que su frecuencia cardiaca es alta y el gasto el aporte de O2 al cerebro (v. 40·IV·B). Esta respuesta incluye
cardiaco está disminuido, mientras que la presión auricu- vasoconstricción para aumentar la resistencia vascular sistémica
lar izquierda, presión arterial media y resistencia vascular (RVS). Las reacciones inflamatorias relacionadas con la sepsis
sistémica están disminuidas. ¿Cuál es la causa probable? dañan la vasculatura e impiden la vasoconstricción, por lo que
A. Choque séptico la RVS siempre cae. En el choque hipovolémico se reduce
B. Choque hipovolémico el gasto cardiaco (GC). En el choque cardiógeno (incluido el
taponamiento), la presión auricular izquierda (o precarga) au-
C. Choque cardiógeno
mentaría como intento para sostener el GC. La embolia pulmonar
D. Taponamiento cardiaco produciría descenso de la presión auricular izquierda y el GC,
E. Embolia pulmonar. pero la RVS sería muy alta.
IX.12 Un hombre de 48 años de edad con neumonía se hospita-

Mejor respuesta ⫽ C. Los pulmones del paciente con síndro-
liza cuando desarrolla síndrome de insuficiencia respirato-
me de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tienen distensibi-
ria aguda y requiere ventilación mecánica para mantener lidad disminuida y requieren la ayuda de un ventilador mecánico
su respiración. ¿Por qué es útil el ventilador mecánico? para expandirse, sobre todo porque los exudados inflamato-
A. Aumenta el gasto cardiaco rios desactivan el factor tensoactivo e inhiben su producción
B. El líquido alveolar disminuye la distensibilidad (v. 40·IV·D). La ventilación no previene la fibrosis, que reduce más
C: El exudado inflamatorio afecta el factor tensoactivo la distensibilidad con el tiempo. La ventilación no tiene efecto
en la formación de la membrana hialina, que interfiere con el in-
D. Previene la formación de una membrana hialina
tercambio gaseoso y a menudo reduce la precarga ventricu-
E. Previene la fibrosis pulmonar. lar izquierda y el gasto cardiaco. El líquido del intersticio pulmo-
nar disminuye la distensibilidad, pero no dentro de los alvéolos
(los pulmones llenos de líquido son más fáciles de expandir
que los normales porque se evitan los efectos de la tensión
superficial; v. 22·IV·B).
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Créditos de figuras
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Índice alfabético de materias
Los números de página seguidos de la letra «f» y Adrenocorticotrópica, hormona (ACTH), 86, 87, 87c, ␥-Aminobutírico, ácido (GABA), receptor, 25
«c» indican figuras y cuadros, respectivamente. 422 Amoníaco, 339, 406
Aeróbico Amonio, 339f
A ejercicio, 471–474, 474c, 476–47 Amortiguadores. Véase Acidobásico, equilibrio
metabolismo, 472c, 473 AMPA, receptores, 26
A, onda, 206 Aerodinámico, flujo AMPc. Véase Cíclico, monofosfato de adenosina
Abierto, estado, conducto iónico, 23 aire, 274 (AMPc)
Acalasia, 388 sangre, 222, 222f Ampolla, 110
Acción, potenciales, 16, 21–22, 21f Aeroembolismo, 309 Anaerobio
cardiacos, 191, 194–195 Aferentes, vías, 78–79 ejercicio, 471–472, 474, 477
conducta de todo o nada, 21 Ageusia, 117 metabolismo, 482–483
corrientes durante, 55, 55f Agonistas, 145 Anal, esfínteres, 399–400
fases, 21, 21f Agregación, 57, 144, 144f Anatómicas, derivaciones, 285
gástricos, 389, 389f Agrupamiento neural, entrenamiento de ejercicio Anatómico, espacio muerto, 277
músculo liso, 161 anaerobio, 474 Andrógenos, 424–425
neuronal, 55, 55f Agua, 405 función, 425
propagación, 21–22, 21f absorción por el intestino, 399 proteína de unión (PU), 446
umbral (potencial), 21, 21f equilibrio, 358–361 secreción, 425
Acetazolamida, 338 HAD, 360–361, 360f, 361f Androstenediona, 421, 439
Acetilcolina (ACh), 140, 379c ingesta vs. gasto, 358–359, 359c Anemia, 218–219, 457
Acetilcolinesterasa (AChE), 146 mecanismo sensorial, 359 Anfipático, definición, 2
Acidemia, definición, 34 SRAA, 362, 362c Ang-II. Véase Angiotensina II (Ang-II)
Ácido, gusto, 114, 114c regulación, 359–360 Angina, 235, 254, 254f, 256
Acidobásico, equilibrio sed, 259 Angiotensina, enzima convertidora de (ECA), 244
ácidos compartimentos de líquidos corporales, 31–33, 32f Angiotensina I, 244
no volátiles, 34, 35f, 367f, 368 corporal total, 28 Angiotensina II (Ang-II), 234, 243, 322, 363, 421,
volátiles, 34, 35f, 296, 367f, 368 movimiento entre los compartimentos, 32–33, 33f 487
acidosis, 34 conductos de. Véase Aquaporinas (AQPs) Angiotensinógeno, 244
metabólica, 296f, 372, 401, 489 eliminación, 353 Anhidrosis, 83, 469
respiratoria, 296, 370–371 pérdida, 359c Anión
alcalosis, 34 insensible, 359 definición, 6
metabólica, 296f, 373, 373f sudoración, 468, 470 orgánico, transportador de (TO), 333
respiratoria, 296, 371 reabsorción Aniónica, brecha, 369–370, 370f
bases, 36 túbulo proximal, 340–341 Aniónicas, uniones, 10, 10f, 42, 43f
diagramas, 369 túbulos colectores, 353–354, 354f compuerta, 43
pH, líquido extracelular, 34, 296 regulación, 353–354, 354f conexinas, 42–43, 43f
pulmones, 35f, 36, 296–297 Aguda corazón, 190
regulación celular, 30–31, 35–36, 36f lesión renal (LRA), 497, 498c músculo cardiaco, 148
riñones, 35f, 36, 339, 368–373 nefritis intersticial (NIA), 314 Anosmia, 118
sistemas de amortiguación, 34–35, 368–369 nefrosis tubular (NTA), 497 Anterior, hormona hipófisis, 87, 87c
Ácidos. Véase Acidobásico, equilibrio Agudo, mal de las montañas, 307 Anterógrado, transporte, 54
Agudo, síndrome de dificultad respiratoria (SDRA), Anticoagulación, 224
Acidosis. Véase Acidobásico, equilibrio
494, 496, 496f, 497f Antidiurética, hormona (HAD), 234, 353, 354, 360,
Acinar, células, 402, 404
Agujereados, epitelios, 41 362, 363, 480, 487
Acinesia, 128
Agujero oval, 458, 462 regulación, 360f, 361f
Acné, 179
AINEs. Véase No esteroideos, antiinflamatorios Aorta, 190
Acomodación ocular, 100, 100f
(AINEs) Aórtica
Acromegalia, 419 Aire presión, 205–206
Acrosiringio, 180 composición, 281 válvula, 190
ACT. Véase Total, agua corporal (ACT) viscosidad, 274 Aórticos, cuerpos, 238, 301f
Actina LRA. Véase Aguda, lesión renal (LRA) Apical, superficie, definición, 38, 38f
músculo esquelético, 136, 136f Albúmina, 227 Apnea, prueba, 484
músculo liso, 153 Alcalemia, definición, 34 Apnéustico, centro, 301
Actinina, 137 Alcalosis. Véase Acidobásico, equilibrio Apoptosis, 172, 482
Activinas, 441 Aldosterona, 244, 351f, 421 AQP. Véase Acuaporinas (AQPs)
Activo, transporte, 4 funciones Aracnoideas
primario (bombas), 8–9, 9f presión arterial, 243–244, 243f granulaciones, 75
secundario, 9–10 reabsorción de K⫹, 350–351, 351f vellosidades, 75
cotransportadores (cotransporte reabsorción de Na⫹, 350, 351f Aracnoides, 72
unidireccional), 9–10, 9f secreción, 424f Arcuato, núcleo, hipotálamo, 84f, 418, 429
intercambiadores (cotransporte bidireccional), sintasa, 422 Área postrema, 85
9, 9f síntesis, 422, 423f Arginina vasopresina. Véase Antidiurética, hormona
Acuaporinas (AQPs), 6c, 7 Alimentación, sondas de, 382 (HAD)
miembros de la familia, 7 Altitud, 306, 307f Aromatasa, 439
reabsorción de agua, 354, 354f Alumbramiento. Véase Parto Arterial, gasometría (GA), 289, 369
regulación por la HAD, 354, 354f Alveolar Arterias, 216
secreción de agua, 74f, 75, 180, 180f, 405, 405f alvéolos, 263–264, 264f efectos de la edad, 225
Acuoso, humor, 92, 92f área de superficie, 5 Arterioesclerosis, 225, 241
Addison, enfermedad, 423 estabilización del tamaño, 266, 266f Arteriolas, 216
Adenilato ciclasa (AC), 13, 348, 417 presión (PA), 283, 284 Arteriovenosa, diferencia de oxígeno, 479–480
Adenohipófisis, 86, 86f ventilación, 278 Asa, diuréticos de, 344
Adenosin Alveolar–arterial, diferencia de oxígeno, 287 Asma, 272
receptor, 320 Amargo, sabor, 114, 114c, 115–116 Astrocitos, 62
trifosfatasa (ATPasa), 8 Amarilla, médula ósea, 168–169 Ataxia, 70, 129
trifosfato de (ATP), 333f, 405f Amilasa, 402c Atelectasias, 266, 494
hidrólisis, 141 Amilopectina, 393 Ateroesclerosis, 235, 256
receptores, 25–26 Amilorida, 349 ATP. Véase Adenosin, trifosfato (ATP)
unión, 141 Amilosa, 393 Audición, intervalo de, 108
vías sintéticas, 472–473, 472f Aminoácidos Auditivo
Adherentes, uniones, 44, 155 absorción, 395 codificación, 108–109, 109f
Adrenérgicos, receptores, 61c, 81 reabsorción, 332–333, 333f igualación de impedancia, 103–104, 103f
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Preston_SP_Index_3R.indd 505 30/04/13 19:27
506 Índice temático
mecanotransducción, 107–108, 107f Bilirrubina, 405 fenestraciones, 217

sordera, oído interno, 104, 104f Bilis índice de perfusión, 288f
Auditivo, sistema, 102–103 ácidos, 404–405 ley de Starling, 228, 228f
cóclea, 104, 104f almacenamiento, 404f Caquexia, 497
órgano de Corti, 105–106, 106f componentes, 404–405, 406c Carbamino, compuestos, 294–295
vías, 109–110, 109f secreción, 404f Carbohidratos
Aurícula, 189–190, 192 Biotina, 398c absorción, 393–394
Auricular Bipolares, neuronas, 56 digestión, 393–394
fibrilación (AF), 200 Blanqueamiento, reciclado retiniano, 96 metabolismo, 406
golpe, 204 Blastocisto, 451 Carbónica, anhidrasa (AC), 294
Auriculoventricular (AV) Boca, 384–386 Carbono, dióxido de (CO2), 285f, 292, 304
bloqueo, 200 Bocio, 430 disuelto, 294
nodo, 192 Bomba de protones, 338 pH, 296
válvulas, 190 Bötzinger, complejo, 299 presión, 281f
Autocrino, definición, 10, 10f Bowman transporte, 293–295, 294f
Autónomo, sistema nervioso (SNA), 28, 53–54, cápsula, 315 Carbono, monóxido de, 288
77 espacio, 315, 317f, 318 captación, 289
control glándulas, 119 intoxicación, 293f
cardiovascular, 191–192, 196f, 240–242 Boyle, ley, 273 Carboxipeptidasa, 395
del músculo liso, 155 Bradicardia sinusal, 199 Carcinoma espinocelular, 38
disfunción, 83 Bradicinesia, 127 Cardiaca
divisiones, 77. Véase también Parasimpático, Bradicinina, 235 depresión, 489
sistema nervioso (SNPS); Simpático, Braxton Hicks, contracción, 460 eficiencia, 487, 487f
sistema nervioso (SNS) Bronquiectasia, 272 función, curva, 247
ganglios, 79 Bronquiolos, 264 hipertrofia, 491f
hipotálamo. Véase Hipotálamo Bronquitis, crónica, 272 mecánica, 203
homeostasis, 77, 77f Buceo, 307–309 Cardiaca, excitación, 189
neurotransmisión, 81, 81f en mar profundo, 308 aurícula, 192
sinapsis posganglionares, 82, 82f ␣-Bungarotoxina, 146 canales iónicos, 193–194, 193f
transmisores posganglionares, 81 contracciones secuenciadas, 190–191,
transmisores preganglionares, 81 C 191–192f
organización, 78, 79f marcapaso, 191–192, 195–197, 195f
vías aferentes, 78–79 C, onda, 206 nodo auriculoventricular, 192
vías eferentes, 79, 79f, 80f Ca2⫹ tipo L, conductos periodos refractarios, 197, 197f
órganos efectores, 77f, 80f, 82 músculo esquelético, 141 sistema His–Purkinje, 192
tronco encefálico, 82, 82f músculo liso, 155 ventrículos, 193
centros de control, 83, 83c Cabello, 178, 178f Cardiaca, frecuencia, 207
formación reticular, 83 ciclo, 179 bradicardia sinusal, definición, 199
núcleo del tracto solitario, 82–83, 83f folículo, 178 nodo sinoauricular (NSA), 191
núcleo preganglionar, 82, 83f vaina, 178 normal, 199
Autorregulación Cabelluda, piel, 174 regulación, 196
flujo sanguíneo Cadena lateral, complejo de enzima de división de, taquicardia sinusal, definición, 199
cerebral, 253, 253f 422, 439 Cardiaca, insuficiencia, 490–493
coronario, 254 Cadena media, ácidos grasos de, 396 causas, 490f
definición, 233, 234f Cadenas pesadas, miosina compensación, 492, 492f
esplácnico, 257 músculo esquelético, 136 durante el choque, 489, 490f
renal, 319, 320f músculo liso, 154 hemicardio
uterino, 455 Caderinas, 44 derecho, 491
índice de filtración glomerular, 319 Calbindina, 348 izquierdo, 491
AV. Véase Auriculoventricular (AV) Calcio infarto del miocardio, 491–493
AVR. Véase Regulador, aumento de volumen (AVR) ATPasas, 8–9 Cardiacas
Axón, 54, 56, 56f bloqueadores del conducto, 151 cámaras, 190
bomba, 150 válvulas, 190
inotropismo, 210 Cardiaco
B conductos de, 24, 141, 150–151, 156–157, 193, taponamiento, 486, 486f
Bacteriana, meningitis, 72 210 trabajo, 211
Bainbridge, reflejo, 238 corriente de, marcapasos, 197 componentes, 211–212
Baja densidad, lipoproteína de (LDL), 439 desencadenantes, 157 tensión de la pared ventricular, 212, 212f
Balance. Véase Vestibular, sistema liberación de calcio inducida por (LCIC), 149–150, Cardiaco, ciclo, 203, 204–205f
Barométrica, presión, 306f 149f, 155, 157 fases, 203–204, 203f
Barorreceptores toxicidad, 483, 484f diástole ventricular
arterial, 77, 237, 237f, 242–243 Calcio (Ca2⫹), 398c llenado pasivo rápido, 204, 205f
cardiopulmonares, 237–238 captación relajación isovolumétrica, 204, 204f
reflejos apical, 348 retraso en el llenado (diastasis), 204, 205f
arterial, 236–237, 240–242, 240f, 242f basolateral, 348 sístole auricular, 203, 204f
limitaciones, 242, 242f reabsorción, 336, 344, 348f sístole ventricular
Barrera hematoencefálica (BHE), 301, 302 recuperación TAL, 344f contracción isovolumétrica, 204, 204f
Basal túbulo distal inicial, 348–349 expulsión rápida, 204, 204f
ganglios, 70, 70f, 126, 127–128 Calcio-calmodulina (CaCM), 154 expulsión reducida, 204, 205f
lámina, 38, 216 Calcitonina, 429, 434–435, 435f presión aórtica, 205–206
membrana, 38, 38f Cálculos, 42, 42f, 498 presión venosa, 206
Basal, índice metabólico (IMB), 467, 434 Caldesmona, 154 ondas de presión, 206
Base. Véase Acidobásico, equilibrio Calmodulina (CaM), 13, 13f ruidos cardiacos, 206–207
Basilar, membrana, 104 Calor volumen de presión ventricular, 204–205
Basolateral, membrana, definición, 40–41, 41f agotamiento por, 470 Cardiaco, gasto, 207
Betabloqueadores, 151 producción de, 467–468, 468f dependencia de la presión venosa central,
Bicarbonato (HCO3–) receptores de, 465 247f
brecha aniónica, 368, 369f transferencia de, 468, 468f inotropismo, 210–211, 211f
excreción, 372 Calórica, prueba, 113 poscarga, 209
líquido cefalorraquídeo (LCR), 74–75, 74f Calponina, 154 precarga, 157f, 208–209
«nuevo», 339, 339f Calsequestrina, 139 relaciones de presión–volumen (PV), 207–208,
reabsorción, 337–338, 337f, 344–345, 352, 352f CaM. Véase Calmodulina (CaM) 207f, 208
sistema de amortiguación, 35. Véase también Canalículos, 168 retorno venoso, 247–248
Acidobásico, equilibrio Capilar, presión hidrostática, 228, 228f, 317, 330 Cardiaco, músculo, 37, 147, 151f
transporte, 294 Capilares, 5, 216–217, 226, 283 dependencia poscarga, 209, 209f
Biliares, cálculos, 406 célula endotelial, 317 dependencia precarga, 151, 152, 152f
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Índice temático 507
estructura, 147, 147f, 148, 148f, 149 Cerebro, 70. Véase también Telencéfalo; Central, Conductos. Véase Iónicos, conductos
fuente de energía, 152 sistema nervioso (SNC) Conexinas, conexones, 42–43, 43f
regulación de la contractilidad, 149–151, 150f Cerebrovasculares, accidentes, 253, 387 Congelamiento, 470f
Cardiacos Cervical, región, 66 Congénita, hipoacusia (HC), 107
ruidos cardiacos, 206–207 Cetogénesis, 412, 413 Congestiva, insuficiencia cardiaca (ICC), 231,
potenciales de acción, 194–195, 194f Cetónicos, cuerpos, 417 492–493
soplos, 206, 206f Chagas, enfermedad, 380 Conjunción, agujero de, 67
Cardioacelerador, centro, 238 Cheyne-Stokes, respiración, 304 Conjuntivo, tejido, 37, 47, 47f
Cardiógeno, choque, 485–486 Choque, 484 matriz extracelular (MEC), 47–48
Cardioinhibidor, centro, 238 clasificaciones, 484–487 tipos, 47
Cardiomiopatía, 486 definición, 482 Conocimiento motor, cerebelo, 129
Cardiopulmonares, receptores. Véase etapas, 487–490 Conos, fotorreceptores, 91, 91f, 93f, 94, 97–98, 98f
Barorreceptores, cardiopulmonares tipos Contracción
Cardiovascular, curva de función, 248, 248f, 249f cardiógeno, 485–486, 486f isométrica, definición, 143
desplazamiento del punto de equilibrio, 249 distributivo, 487, 487f isotónica, definición, 143
gasto cardiaco, 247–248 hipovolémico, 485, 485f Contracorriente, multiplicación, 343, 345, 346f
interdependencia corazón-vena, 248, 249f volumen de, 205 Contratransporte, 9, 9f
retorno venoso, 244–245 CI. Véase Inspiratoria, capacidad (CI) Control motor, sistemas, 120, 120f. Véase también
Cargadas, moléculas, 5f, 6, 6f Cíclico Musculares, sistemas sensoriales; Espinal,
Carotídeos, cuerpos, 238, 301f monofosfato de adenosina (AMPc), 11 médula, reflejos
CARS. Véase Sarco(endo)plásmico, retículo Ca2⫹ monofosfato de guanosina (GMPc), 11 Corazón
ATPasa (CARS) Ciclo de Willis, 251 anatomía, 189–190, 190f
Catabolismo, 425–426 Ciega, mancha, 93 fetal, 458
Catalíticos, receptores, 11f, 14 Ciliar flujo sanguíneo,189–190, 190f
Catecolamina-H⫹, intercambiador, 427 cuerpo, ojo, 92–93 irrigación, 254, 254f
Catecolaminas, 427–428, 480 epitelio, ojo, 92 Cordones, 68
función, 427–428 Cilios, 40, 40f Coriónica, lámina, 453
interacciones, 434 móviles Coriónicas, vellosidades, 453
regulación, 428 epiteliales coroideos, 74 Córnea, 91
secreción, 428 respiratorios, 264 Corneocitos, 175
Catión sensoriales Coronaria
definición, 6 fotorreceptores, 94 arteriopatía, 256
orgánico, transportador de, 334 olfatorios, 118 derivación, 245
Caudado, núcleo, 70, 126 Cimógeno, gránulos, 403 reserva, 254, 254f
Caveolas, 155 Cinesina, 54 Coronaria, circulación, 254
CCOR. Véase Reserva, conducto de Ca2⫹ operado Cinestesia, 120 anatomía, 254, 254f
por (CCOR) Cinética, 331 compresión extravascular, 255–256, 256f
Cefálica, fase, 382, 390 secreción de solutos orgánicos, 334 esfínteres precapilares, 255, 255f
Cefalorraquídeo, líquido (LCR), 71 Cíngulo, corteza del, 89 regulación, 254
absorción de potasio, 74 Cinocilio, 106 Corporal, temperatura. Véase Termorregulación
composición, 74, 74f, 74c Circadianos, ritmos, 88 Corriente, volumen (VC), 277
funciones, 72–73 Circulación Corticoespinal, tracto, 68, 126, 126f
plexo coroideo, 73f, 74 cerebral. Véase Cerebral, circulación Corticoesteroides, proteína de unión con, 425
punción lumbar, 76 esplácnico. Véase Esplácnica, circulación Corticotropina, hormona liberadora de (HLC), 85–86
secreción músculo esquelético. Véase Esquelético, músculo, Corticotropos, 87
de bicarbonato, 75 circulación Cortisol, 85, 421, 425–427
de cloruro, 75 pulmonar, 230, 230f función, 425–426
ventrículos, 73–74 renal, 229–230, 230f cardiovascular, 426
Célula(s) Circulatorio, choque, 258 inmunitaria, 426
composición de la membrana, 1, 1f, 2, 2f Circunvaladas, papilas, lengua, 117 musculoesquelética, 426
lípidos, 2, 2f Circunvoluciones, corteza cerebral, 71 secreción, 426–427
proteínas, 3–4, 3f Cisuras, corteza cerebral, 71 Cotiledones, 453
regulación de volumen, 30–31 Cítrico, ácido, ciclo, 473–474 Cotransporte, 9–10, 9f
Celular, deterioro, choque, 490 Cizallamiento, tensión de, 235, 457 bidireccional, 9, 9f
CENa. Véase Epitelial, conducto de Na⫹ (CENa) CK. Véase Creatina cinasa (CK) C-péptido, 414
Central Cl⫺, conductos, 24, 24c CPRT. Véase Transitorios, conductos de potencial de
diabetes insípida (DIC), 360 Claudina, 41 receptor (CPRT)
presión venosa (PVC), 208, 221 Cloruro (Cl⫺), 343, 398c CPT. Véase Total, capacidad pulmonar (CPT)
dependencia del gasto cardiaco, 247f reabsorción, 340–341, 344 Craneales, nervios (NC), 68, 69f
Central, sistema nervioso (SNC), 53 recuperación TAL, 344f Creatina, fosfato de (FCr), 152, 471–472
cerebelo, 66 segmentos distales, 350 Creatina cinasa (CK), 473
diencéfalo, 66 túbulo distal inicial, 347 Crecimiento, hormona de (HC), 87, 411
médula espinal, 66 CMLV. Véase Vascular, células del músculo liso (CMLV) función, 418–419
nervios, 67 CO2, narcosis, 497 receptores, 418
segmentos, 66–67, 66f Coccígea, región, 66 Crestas ampollares, 111
tractos, 67–68, 67f Cóccix, 66 CRF. Véase Funcional, capacidad residual (CRF)
telencéfalo, 70 Cóclea, 103, 104, 104f Crista dividens, 459
corteza cerebral, 71 Cofosis, 495f Cristalinas, 93
ganglios basales, 70, 70f Colágeno, 47f, 48, 216 Cromafines, células, 427
tronco encefálico, 66, 68, 68f, 69f depósito, 164, 164f Cromóforo, 95
Centrales, quimiorreceptores, 301 Colapsado, pulmón, 270 Cromogranina, 427
Cerebelar, disfunción, 129 Colecistocinina (CCK), 381c, 393, 403 Crónica
Cerebelo, 66, 69, 69f, 128–129 Colelitiasis, 406 bronquitis, 272
Cerebral Colesterol, 2, 3f, 397, 405 nefropatía, 497
acueducto de Silvio, 73 Colipasa, 395 Cronotropia, 196
corteza, 71, 71f, 126, 301 Coloide. Véase Tiroides, estructura Cuarto
depresión, 490 presión osmótica, 317, 318, 457, 330 ruido cardiaco (S4), 207
muerte, definición clínica, 484 Color, visión, 96–97, 97f ventrículo, 73
péptido natriurético (PCN), 244, 363 Complementarias, áreas motoras, 126, 126f Cubilina, 333
Cerebral, circulación, 251 corteza cerebral, 71 Cuerdas tendinosas, 190
anatomía, 251, 252f Concentración, gradiente de, 5, 5f Cuerpo
barrera hematoencefálica (BHE), 252, 252f Condrocitos, 168 esponjoso, 158
dependencia de PCO2, 253f Conducción nerviosa, velocidad de, 56f, 64, 121c lúteo, 452
patrones de flujo, 253, 253f Conducto Cuerpos cavernosos, 158
regulación, 253 arterioso, 458–459 Cúpula, 111
Cerebrales, hemisferios, 66 venoso, 458, 462 Curare, 146
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Cushing, reacción, 254 pulmones, 266, 271 muerte, causas en Estados Unidos, 456c
Cushing, síndrome, 427 vasos sanguíneos, 225 parto, 460–463
CV. Véase Vital, capacidad (CV) Distributivo, choque, 487, 487f placenta, 452–454, 452f, 453f
CVF. Véase Forzada, capacidad vital (CVF) Distrofia muscular (DM), 138 testículos, 454
CVP. Véase Prematuras, contracciones ventriculares Distrofina, 137 Embolismo, 224
(CVP) DIT. Véase Diyodotirosina (DIT) Embrionario, desarrollo, 451, 451f
Cys-loop, receptores, 25–26, 26f Diuresis, 313, 324–327, 343, 365–366 Eminencia interna, 85, 429, 430f
centro, tronco encefálico, 83, 83c Encefálico, tronco, 66, 68, 68f, 69f, 82, 82f, 129–130,
D reflejo, 326f 130f
vías neurales, 325 formación reticular, 83
Dalton, ley, 281 Diuréticos de asa, 344 núcleo del tracto solitario, 82–83, 83f
Davenport, diagramas, 369 Diyodotirosina (DIT), 432 núcleos preganglionares, 82, 83f
Deciduales, células, 452 Dolor, 182–184 Encefalinas, 379c, 380
Decidualización, 451 Donnan, efecto, 227 Endocitosis, 333
Defecación, 400 Dopamina, 87, 127, 445 Endococlear, potencial, 107
Deglución Dopamina ␤-hidroxilasa, 427 Endocrino, páncreas, 411–412
centro, 386 Dorsal Endocrinos, ejes, 85, 89, 417–418, 421–422,
reflejo, 387 grupo respiratorio (GRD), 298–299 429–430, 439–440
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 421, 423f núcleo motor, 82, 83f, 387 Endógenos, pirógenos, 469
sulfato (SDHEA), 421, 423f Dromotropia, 197 Endolinfa, 104, 107
Dendritas Duchenne, distrofia muscular, 138 Endometrial, ciclo, 442–444, 443f
hueso, 167 Dulce, sabor, 114, 114c, 115 Endometrio, 451–454
neuronal, 54–55 Duodeno, 392 Endopeptidasa, 391
Densas, placas, 155 Duramadre, 72 Endoplásmico, retículo (RE), 1
Denso, tejido conjuntivo, 47 Endotelinas (ETs), 234, 236, 322
Densos, cuerpos, músculo liso, 154
Depuración
E Endotelio
factor hiperpolarizante derivado del (FHDE), 234,
agua, 353 ECG. Véase Electrocardiograma (ECG) 236
creatinina, 324 Ectópicos, marcapasos, 197 factor relajante derivado del (FRDE), 234
riñón, 323 Ecuación de continuidad, 222–223 Endotoxinas, 235
Derivaciones Edema Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
anatómicas, 285 embarazo, 457 272
fisiológicas, 285 insuficiencia cardiaca, 493, 493f Enfisema, 271
Dermatomas, 184–185, 184f Edinger-Westphal, núcleo, 82, 83f Entéricas, células de gliales, 380
Dermis, 174 Efectivo, periodo refractario, 197 Entérico, sistema nervioso, 380
Descompresión, enfermedad por, 309 Eferentes, nervios, 65
Enterocromafines, células semejantes a las (células
Desfosforilación, 158–159 Einthoven, triángulo, 197
CSE), 390
Desmina, 155 Ejercicio
Enterohepática, circulación, 405
Desmosomas, 44, 44f control de autorregulación negativa, 476, 476f
Envejecimiento, muerte, 481–484
músculo cardiaco, 148 efectos metabólicos, 472–474
Enzimas, receptores asociados con, 10
músculo liso, 154 entrenamiento, 472–474, 474f, 478–480, 480f
EP. Véase Pulmonar, embolismo (EP)
Desoxihemoglobina, 290 reflejo hipertensivo, 475
Ependimario, epitelio, 74
Desoxirribonucleasa, 402c regulación de retroalimentación, 476, 476f
Epidermis, 37, 174, 175. Véase también Piel
Detectables, ácidos, 339 respuestas
DHT. Véase Dihidrotestosterona (DHT) cardiovasculares, 476–478 estructura, 175–176, 175f
Diabetes ínsípida, 360 respiratorias, 478–480 funciones de barrera, 176, 176f
Diabetes mellitus, 83, 320, 332, 416, 427, 481c tipos, 471–472 Epifisiario, cierre, 168
hemoglobina A1c, 416 Elastasa, 395 Epífisis, 168
tipos, 416 Elástica, recuperación, 268 Epinefrina, 234, 322, 421
úlceras, 416f Elásticas, fibras, 48, 48f Epitelial, conducto de Na⫹ (CENa), 115, 350
Diacilglicerol (DAG), 13 vasos sanguíneos, 216 Epitelio, 37
Diáfisis, 168 Elastina, 216 desmosomas, 44, 44f
Diarrea, 401 Eléctrico, terreno, 16 especializaciones apicales, 40, 40f
Diastólica, circulación, 225, 456 Electrocardiografía, 197, 197f. Véase también estructura, 37–38, 38f
Dickinson, Emily, 481 Electrocardiograma (ECG) membrana basolateral, 38f, 40–41, 41f
Dicrótica, muesca, 206 derivaciones, 198, 198f movimiento, 44, 44f
Diencéfalo, 66, 70 dipolos eléctricos, 197–198 arrastre de solvente, 46
Diente, 384, 384f electrocardiografía, 198 efectos de voltaje transepitelial, 46–47, 46f
Dietética, fibra, 393, 393c teoría, 197–198, 198f flujo paracelular, 45
Dietileno, 322 Electrocardiograma (ECG), 197, 197f movimiento de agua, 45, 45f
2,3-Difosfoglicerato, 292 ciclo cardiaco, 203 transporte transcelular, 44–45
Difusión eje eléctrico medio (EEM), definición, 201, 201f uniones
capacidad, 288 elevación del segmento ST, 201, 201f adherentes, 44
coeficiente, 4 momento de las ondas, 199c aniónicas, 42–43, 43f
intercambio limitado por la, 288–289, 288f, 289 ondas normales, 198–199, 198f estrechas, 41
membrana celular, 4–5, 5f, 6, 6f ritmos EPOC. Véase Enfermedad pulmonar obstructiva
potenciales, 16–17, 17f anormales (arritmias), 200–201, 200f crónica (EPOC)
sangre, intercambio en tejidos, 227 contracciones ventriculares prematuras (CVP), Equilibrio, potenciales de, 17–18, 17f, 18f
Digestión, 391 200 Eréctil, disfunción, 158
carbohidratos, 393–394 normal, 199–201, 200f Eritrocitos, 219, 282, 294
lípidos, 395–397 Electrogénica, bomba, 339 ERO. Véase Reactivas, especies del oxígeno (ERO)
proteínas, 394–395 Electrogénico, transportador, 20 Escala
Digestivas, fases, 382–383 Electrolito, 6 media, 104
Dihidropiridina, receptores, 141, 149, 155 Electrolitos, 34, 34c, 400, 405 timpánica, 104
Dihidrotestosterona (DHT), 447 líquido extracelular, 358f vestibular, 104
Dineína, 40, 40f, 54 Electromecánica, transducción, 149 Esclerosis múltiple (EM), 63
Disacaridasas, 393 Electroquímico Esclerostina, 172
Disacáridos, 393 equilibrio, 6, 17–18 Esclerótica, 91
Discinesia, 128 gradiente, 6 Escoliosis, 495f
Discos, intercalados, 148, 148f Elefantiasis, 229 Escotadura, 206
Disfagia, 387 Embarazo, nacimiento Escotópica, visión, 94
Disfunción eréctil, 158 fisiología Esencial, cadena ligera, 136, 154
Disgeusia, 117 fetal, 458–460 Esfínter de Oddi, 404
metálica, 117 materna, 454–458 Esófago, 386–388
Dismetría, 129 generalidades, 451 deglución, 386–387
Distensibilidad implantación, 451–452, 451f, 452f peristalsis, 387–388
ERRNVPHGLFRVRUJ
Espacial Estriol, 440 gruesos

agregación, 57, 57f Estrógeno, receptores (REg), 441 músculo esquelético, 136
amortiguación, 62 Estrógenos músculo liso, 154
Espacio muerto, 277–278 embarazo, nacimiento, 454, 454f, 460 Filtración glomerular, 313, 317–319
Especializado, tejido conjuntivo, 47 gónadas, 440–441, 441c barrera, 317, 318c
Espermatogénesis, 438, 447, 447f Estrona, 440 fracción, 324
Espermatozoides, 438f Etanol, 406 Final de la diástole, relación de presión-volumen al
Espinal, médula, 66 Etilén diamina, ácido tetraacético (EDTA), 322 (RPVFD), 207f, 208
células de Renshaw, 124, 124f ETs. Véase Endotelinas (ETs) Final de la sístole
columnas, 68 Eupnea, 298 relación de presión-volumen al (RPVFS), 207f, 208
lesión, 125 Eustaquio, trompa de, 103 volumen al (VFS), 205
nervios, 67 EVP. Véase Persistente, estado vegetativo (EVP) Fisiológica, anemia, 219, 457, 457f
reflejos Excitación–contracción, pareja Fisiológicas, derivaciones, 265, 285
arcos reflejos, 122–123 formación de puentes de cerrojo, 159 Fisiológico, espacio muerto, 278
extensión cruzada, 123–124, 124f músculo FLC. Véase Fosfolipasa C (FLC)
flexión, 123–124, 124f esquelético, 139, 140–141 Folato, 398c
generadores de patrón central (GPC), 125 liso, 156, 156f, 157, 157f, 158–159, 159f Foliadas, papilas, lengua, 117
miotáticos, 123, 123f Excitatorio, potencial postsináptico (PPSE), 57, 57f Foliculoestimulante, hormona (HFE), 438, 441f
inversos, 123, 123f Excitotoxicidad, 483 Forzada, capacidad vital (CVF), 277
segmentos, 66–67, 66f Excreción, 313, 377 Forzado, volumen espiratorio (VEF), 277
tractos Exocrinas, glándulas, 39 Fosa oval, 462
motores descendentes, 68 Exocrino, páncreas, 402–404 Fosfato, 1–2, 2c, 138, 358
corticoespinal, 67f, 68 Exoftalmos, 434 absorción gastrointestinal, 398, 435f, 436f
rubroespinal, 130 Exógenos, pirógenos, 469 almacenamiento, 163–165, 164c, 167, 435
tectoespinal, 130 Expectativa media de vida en Estados Unidos, fosfatos de alta energía. Véase Adenosin, trifosfato
sensibilidad ascendente, 68 482f (ATP); Guanosina, trifosfato de (GTP);
espinotalámico, 67f, 68 Expulsión Creatina, fosfato de (FCr)
Espinales, arterias, 455, 455f fracción (FE), 205 inorgánico, 12, 12f, 142
Espinocelular, carcinoma, 38 soplos, 206 reabsorción renal, 328, 336, 336f, 339–340, 357f,
Espiración, 268–269. Véase también Respiración Extensión cruzada, reflejo, 123–124, 124f 435f, 436f
Espiratorio, volumen de reserva (VRE), 277 Externo regulación, 173, 336, 429, 435–437, 435f, 436f
Espirometría, 277, 278f conducto auditivo, 103 resorción ósea, 169–172, 172f, 435f, 436f
Esplácnica, circulación, 257f esfínter vesical, 325 señalización celular. Véase Cíclico, monofosfato
anatomía, 257 globo pálido (GPE), 127 de adenosina (AMPc); Cíclico, monofosfato
choque circulatorio, 258 segmento, fotorreceptores, 94 de guanosina (GMPc); Fosfatidilinositol
función de reservorio, 257–258 Extracelular 4,5-bisfosfato (PIP2); Inositol, trifosfato de
regulación, 257–258, 257f líquido (LEC), 1 (IP3)
Esplénicos, cordones, 219 matriz (MEC), 47–48 sistema de amortiguación, 33–36, 339, 339f,
Esponjoso, hueso, 166 Extracelulares, proteínas, 3 367–370
Esquelético, músculo, 37, 135 Extrafusales, fibras, 120 Fosfodiesterasa, 13
circulación, 258 Extraoculares, músculos, 91 Fosfolamban, 150
anatomía, 258, 258f Extravasación, 485 Fosfolipasa A, 396
compresión extravascular, 259, 259f Extravascular, compresión, 247, 255–256, 256f Fosfolipasa C (FLC), 13, 13f
durante el ejercicio, 472–474 Extremidades, derivaciones de las, 198 Fosfolípidos, 2, 405
regulación, 258–259, 258f Exudados, SIRA, 496 Fosphatidilinositol 4,5-bisfofato (PIP2), 13
estimulación frecuencia, 143, 144f Fotoenvejecimiento, 482
estructura, 136, 138 F Fotópica, visión, 94
actina, 136–137 Fotoprotectora, cubierta, piel, 176
miosina, 136, 136f F, células, 412 Fotorrecepción. Véase Visión
sarcómero, 137–138, 137f F-actina, 136 Fóvea, 93
sarcoplasma, 138 FA. Véase Auricular, fibrilación (FA) Frágiles, huesos, enfermedad, 165
sistemas membranales, 138–139, 139f Facilitada, difusión, 8, 9f Frank–Starling, relación, 151, 208–209, 492
unión neuromuscular (UNM), 139–140, 140f Falopio, trompas de, 451, 451f FRDE. Véase Endotelio, factor relajante derivado del
excitación–contracción, 140 Falsa, corriente, 193, 195 (FRDE)
ciclo de puentes cruzados, 141–142, 141f Familiar, hipomagnesemia, con hipercalciuria y Frío, receptores, 465
relajación, 141f, 142 nefrocalcinosis, 42 Fuga, conductos de
tríada, 140f, 141 Farmacomecánico, acoplamiento, 157 definición, 22
mecánica Fascia adherens, 148 efectos en la conducción eléctrica, 22f
poscarga, 143, 143f Fascículo, 64, 138 mielinación, 56
precarga, 142, 142f FCSI. Véase Insulina, factor de crecimiento Funcional, capacidad residual (CRF), 277
parálisis, 145–146 semejante a (FCSI) Fungiformes, papilas, lengua, 117
reclutamiento, 144, 144f FE. Véase Expulsión, fracción (FE) Fusimotor, sistema, 121
tipos, 144, 146c Fecal, incontinencia, 400 Fusión, remodelado óseo, 171–172
contracción lenta (tipo I), 144–145 Fenestraciones capilares, 217, 226
contracción rápida (tipo II), 145 Feniletanolamina N-metiltransferasa, 427
Esqueleto, 163 Fenotípico, sexo, 438
G
Estapedio, músculo, 104 Fetal G, células, 390
Estereocilios, 40, 106–107, 106f expulsión, 460 G, proteína, receptores acoplados a (RAPG), 10–14,
Estiramiento, receptores, 305–306 fisiología, 458–460 11f, 12f
Estómago hemoglobina (HbF), 292, 293f, 459, 463 G, proteínas, 12, 12f
acomodación, 388 placenta, 452, 458 G-actina, 136
anatomía, 388f FHDE. Véase Endotelio, factor hiperpolarizante GABA, receptor. Véase ␥-Aminobutírico, ácido
mezcla, 388 derivado del (FHDE) (GABA), receptor
secreciones, 389–391 Fibra Ganglios, 65
Estradiol, 438 colágeno, 216 Gas
Estratificado, epitelio, 39, 39f músculo, 138, 138f difusión, 281f
Estrato tendón, 138 intercambio, 280, 288–289, 371
basal, 175 tipos, 120–121 presiones parciales, 280–281
córneo, 175 Fibrilina, 48 Gases sanguíneos. Véase Arterial, gasometría (GA)
Estrechas, uniones, 40–41 Fibroblastos, 48, 177 Gástrica
fugas, 41 Fick, ley, 4–5 fase, 383
límites, 41, 41f Fiebre, 468–469, 469f lipasa, 391
regulación, 42 Filamentos Gástricas, células foveolares, 389, 389f
Estriado, conducto, 385 delgados Gástrico, péptido liberador, 379c, 403
Estrías vasculares, 107 músculo esquelético, 136, 136f Gastrina, 381c
Estribo, oído medio, 103 músculo liso, 154 Gastrocólico, reflejo, 399
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gastroduodenal, úlcera, 391 GUES. Véase Sexuales, esteroides, globulina de composición celular, 87c
Gastroileal, reflejo, 399 unión a (GUES) hormonas, 86c, 87–88
Gastrointestinal Gustducina, 116 lóbulo
capas, 377–379 Gusto, 114, 114c anterior (adenohipófisis), 86, 86f
hormonas, 381, 381c células receptoras y transducción, 114–116, 115f, posterior (neurohipófisis), 87, 87f
neurotransmisores, 379c 116f pedúnculo hipofisiario, 86
paracrinos, 381 integración de señales, 116–117 sistema portal hipofisiario, 86, 86f
GCH. Véase Humana, gonadotropina coriónica saborizantes, 115–116 Hiponatremia, síndrome de desmielinización
(GCH) vías neurales, 117 osmótica, 32
Generador, potencial, 182 yemas, 114, 114f, 117, 117f Hipopotasemia, 19, 19f, 351
Generadores de patrón central (GPC), 125, 299, 300 Hipotálamo, 70, 70f, 84, 359, 418, 418f, 422
Género, 438 H control de la presión arterial, 239
Geniculado, núcleo, lateral, 99 funciones
Gerontología, 481–482 H⫹-K⫹ ATPasa, 8–9 endocrinas, 85–88, 86c
GFI. Véase Glucofosfatidilinositol (GFI) HACT. Véase Adrenocorticotrópica, hormona (HACT) de reloj, 88–89
GFI, proteínas de anclaje, 3 HAD. Véase Antidiurética, hormona (HAD) organización, 84, 84f
Glabra, piel, 174–175 Haldane, efecto, 295
órganos periventriculares (OPV), 85
Glaucoma, 92 Hartnup, enfermedad, 395
vías neurales, 82f, 84
Gliceroles, 397 Hashimoto, enfermedad, 434
Hipotálamo-hipófisis—hígado, eje, 411, 417–418,
Glicina, receptor, 25 Haustros, 399
Havers, sistemas, 166–167, 167f 419f
Globo pálido (GP), 70, 127
HbF. Véase Fetal, hemoglobina (HbF) Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, eje, 85, 421–422,
Globulinas, 227
HC. Véase Crecimiento, hormona de (HC) 425f
Glomerular
cápsula, 315 HC, hormona liberadora de (HLHC), 418 Hipotensión, 241, 488
índice de filtración, 318, 323 Helicobacter pylori, 391 Hipotermia, 469–470
red capilar, 315f Heliox, 308 terapéutica (HT), 484
ultrafiltración, 318f Hematócrito, 218, 223 Hipotiroidismo, 434
Glomerulonefritis, 320 Hematoencefálica, barrera (BHE), 301, 302 Hipotónico, 30, 30f
Glomérulos, 314, 317f Hematuria, 322 Hipoventilación, 301
Glomerulotubular, equilibrio, 363–364 Hemoglobina, 290–291, 416 Hipovolémico, choque, 485, 485f
Glómicas, células, 302, 302f Hemoglobina-oxígeno, curva de disociación, Hipoxemia, 371, 482
Glosofaríngeo, nervio (NC IX), 237 cambios, 291–292 Hipoxémica, insuficiencia respiratoria, 494
Glucagon, 411 hacia la derecha, 291–292 Hipoxia, 303, 304
función, 412–413 hacia la izquierda, 292–293 Hipóxica, vasoconstricción, 459
péptidos semejantes, 414 Hemorrágico, choque, 485, 487 Histamina, 381, 381c, 390f
secreción, 413–414 Henderson–Hasselbalch, ecuación, 296 Histéresis, 270
Glucocorticoides, 426f. Véase Cortisol Henry, ley, 281 asa de, 270
elemento de respuesta, 425 Hepatobiliar, sistema, 404–405 HL. Véase Luteinizante, hormona (HL)
receptor, 425 Hepatocitos, 404, 404f, 415f HLC. Véase Corticotropina, hormona liberadora de
Glucofosfatidilinositol (GFI), 3 Hering-Breuer, reflejo, 305 (HLC)
Glucogénesis, 415 Hermético HLG. Véase Gonadotropina, hormona liberadora de
Glucógeno, 411 epitelio, definición, 41, 42f (HLG)
Glucogenólisis, 412 sello, pleura visceral, 267–268 HLT. Véase Tiroides, hormona liberadora de (HLT)
Glucolípidos, 2 Herring, cuerpos, 87 Homeostasis, definición, 77
Glucólisis, 415, 473f HET. Véase Tiroides, hormona estimulante (HET) Hormonas, 10, 10f
Gluconeogénesis, 412–413, 414f Hialina, membrana, ARDS, 496 Horner, síndrome, 83
Glucoproteína, subunidad a (GSU-a), 87 Hiatal, hernia, 387 HPN. Véase Paroxística, hemoglobinuria nocturnal
Glucosa, captación, 45 Hidrofílico, definición, 2 (HPN)
absorción intestinal, 394 Hidrofóbico, definición, 2 HPT (hormona paratiroidea). Véase Tiroides
reabsorción renal, 331–332 Hidrostática, presión, 318 HT. Véase Terapéutica, hipotermia (HT)
Glucosa, péptido insulinotrópico dependiente de, capilar, 228, 228f 5-HT. Véase 5-Hidroxitriptamina (5-HT)
381c, 393, 417 modelo de presión arterial, 214 Huesecillos del oído, 103, 103f
GMPc. Véase Cíclico, monofosfato de guanosina Hidroxiapatita, cristales, 164 Hueso, 163, 163f
(GMPc) 21␣-Hidroxilasa, deficiencia, 424 anatomía, 168
Golgi 25(OH)D1-␣-Hidroxilasa, 436 composición, 164c
aparato, 1 17␣-Hidroxiprogesterona, 441 colágeno, 164, 164f
órgano tendinoso (OTG), 120, 122, 122f, 474 5-Hidroxitriptamina (5-HT), o serotonina, 61c mineral, 164, 164f
Gónadas Hígado, 402–404, 418 osteoide, 164–165
eje hipotálamo–hipófisis–ovario, 439–440, 439f desintoxicación, 406–407 crecimiento, 168, 168f
eje hipotálamo-hipófisis-testículo, 446–447 funciones formación, 163–164
estrógenos, 440–441, 441c inmunitarias, 407
depósito de colágeno, 164, 164f
glándulas mamarias, 444–446 no biliares, 405–407
ensamblaje, 164–165
progestinas, 441–442, 442c metabolismo, 406
maduración, 166–167
testosterona, 447–448, 447c Hiperalgesia, 184
sistema de vigilancia de tensión, 167–168
Gonadotropina, hormona liberadora de (HLG), 438, Hipercapnia, 303
Hipercápnica, insuficiencia respiratoria, 494–495 matriz fundamental, 164–165
441f
Gonadotropos, 87, 439 Hiperemia, 233, 234f médula, 168–169
Gota, 335 activa, 233 microdaño, 169–171
GP. Véase Globo pálido (GP) reactiva, 259, 259f regulación, 173
GPC. Véase Generadores de patrón central (GPC) Hiperosmótica, 30 remodelado, 169
GPE. Véase Externo, globo pálido (GPE) Hiperpolarización, conducto dependiente de causas, 169–171
GPI. Véase Interno, globo pálido (GPI) nucleótido cíclico activado por (NCH), 193 regulación hormonal, 173, 435–436, 436f
Granular, neumocitos, 264 Hiperpotasemia, 19, 19f, 498 secuencia, 171–172, 171–172f
Granulosas, células, 438, 440, 440f Hipertensiva, hipertrofia miocárdica, 213 señalización, 171
Grasos, ácidos Hipertermia trastornos, 170, 170f
cadena corta, 397, 400 maligna, 467 tipos
cadena media, 396 tensión térmica, 469–470 compacto (cortical), 166, 166f
libres, 396–397 Hipertiroidismo, 434 inmaduro (entretejido), 165–166, 166f
proteínas de unión a, 396 Hipertonía, 128 maduro (laminar), 166–167, 166f
Graves, enfermedad, 434 Hipertrófica, miocardiopatía (MCH), 149 trabecular (esponjoso), 166–167
Grupo Ia, fibras de, 121, 121f, 122f Hiperventilación, 301 vasculatura, 167
Grupo Ib, fibras del, 121c, 122 Hipoacusia congénita (HAC), 107 Huesos frágiles, enfermedad, 165
Grupo II, fibras del, 121, 121f Hipoaldosteronismo, 371 Humana, gonadotropina coriónica (GCH), 87, 442,
Guanilato ciclasa, 14, 96, 322 Hipocampo, 89 454, 454f
Guanosina, trifosfato de (GTP)-proteína de unión. Hipofisiario, sistema portal, 86–87, 86f Humano, lactógeno placentario, 87
Véase G, proteínas Hipófisis, 86, 86f, 418, 422 Huntington, enfermedad (EH), 128, 128f
ERRNVPHGLFRVRUJ
I Ionotrópico, receptor, definición, 60, 60f Líquido, movimiento de, 227, 227f
IP3. Véase Inositol, trifosfato de (IP3) equilibrio Starling, 229, 229f
ICF. Véase Intracelular, líquido (LIC) IPPS. Véase Inhibidores, potenciales postsinápticos fuerzas Starling, 228–229
ICT. Véase Isquemia cerebral, transitoria (ICT) (IPPS) retención de agua, 227
Ideal gas, ley, 280 Iris, 83f, 92–93, 93f sistema linfático, 227–228, 228f
Íleo, 392 Irritable, intestino, síndrome, 156 Líquidos corporales, compartimientos de, 31
Ileocecal, esfínter, 399 Irritantes, receptores, 305 líquido
IMB. Véase Basal, índice metabólico (IMB) Isoeléctrica, línea, 198 extracelular, 33, 33f
Implantación, 451–452, 451f, 452f Isométrica, contracción, definición, 143 intersticial, 31
Infarto del miocardio, 152, 491–492, 492f Isoosmótico, flujo, 46 intracelular, 32–33
Inferior Isotónica plasma, 31, 33, 33f
núcleo salival, 82, 83f contracción, definición, 143 Liso, músculo, 37, 153, 153f
tubérculo cuadrigémino, 109 solución, 29, 30f estructura, 153
Inflamatoria, cascada, 486 Isquemia, 254, 482, 497–498 organización, 154–155, 155f
Inhibidores, potenciales postsinápticos (IPPS), 57 Isquemia cerebral transitoria (ICT), 253 sistemas de membrana, 155
Inhibinas, 441, 448 Izquierda, desviación del eje hacia la, 201 unidades contráctiles, 154, 154f
Inicial, segmento, axonal, 54 unión neuromuscular, 155
Inmunoglobulina A, 386 excitación–contracción, 156, 156f
Inositol, trifosfato de (IP3), 11, 13, 13f, 155, 157 J
contracción, 157, 157f, 159f
Insensible, pérdida de agua, 358 J, receptores, 305, 305f formación de puentes de cerrojo, 159
Insoluble, fibra, 393 fuente de calcio, 156–157
Inspiración. Véase Respiración, ciclo
Inspiratoria K regulación, 159
relajación, 157–159
capacidad (CI), 277 Kohn, poros, 265 funciones, 154c
volumen de reserva (VRI), 277 Korotkoff, ruidos, 223 mecánica, 160
Insular, corteza, 359 Kupffer, células hepáticas, 407f adaptación de longitud, 160–161, 160f
Insulina, 415–416
índice de contracción, 160
función, 414
procesamiento, 411f
L tipos, 161
secreción, 417 fásico, 161, 161f
Labios fruncidos, respiración con, 276
Insulina, factor de crecimiento semejante a (FCSI), tónico, 161f, 162
Lactancia, 444–446, 445f
411, 419 Lisolecitinas, 397
Lactante, síndrome de dificultad respiratoria del
deficiencias, 420 Lisosomas, 1
(SDRL), 267
función, 420 Lactato, transporte, 64 Lisozima, 386
secreción, 420 Láctico, ácido, ejercicio, 472–473 Longitud
Integrales, proteínas, 3–4, 4f Lactoferrina, 386 activación dependiente de, músculo cardiaco
Intercaladas, células, 349 Lactógeno placentario humano, 87 definición, 151
células intercaladas ␣, 351 Lactosa, intolerancia, 394 límites, 492
células intercaladas ␤, 352 Lactotropos, 87 precarga, 208
Intercalado, conducto, 385, 402, 404 Lagunas adaptación de, músculo liso, 160–161, 160f
Intercalados, discos, 148, 148f óseas, 167 Lumbar, punción, 76
Intercambiadores, 9, 9f placentarias, 452 Lútea, fase, 442
Interlobular, conducto, 385 Lámina Luteinizante, hormona (HL), 87, 438, 441f
Interna, eminencia, 85, 429, 430f densa, 317
Interno, globo pálido (GPI), 127 rara M
Internodal, regiones, 56 externa, 317
Intersticial, presión osmótica coloidal, 228–229 interna, 317 Mácula
Intersticiales reticular. Véase Reticular, lámina adherens, 44
células, de Cajal (CIC), 388–389 Laminar densa, 320
neumopatías, 272 cuerpos de inclusión, 264 lútea, 93
Intersticio, 227 flujo. Véase Aerodinámico, flujo otolito, 110, 110f
Intestinales hueso, 166, 166f Maduración, hueso, 165–167
secreciones, 393 Langerhans, células, 176 Magnesio (Mg2⫺), 398c
vellosidades, 5, 5f Laplace, ley de líquido
Intestino hipertrofia ventricular, 491f extracelular, 2c
delgado, 394–399 insuficiencia ventricular, 493 intracelular, 2c
mezcla, 392–393 tamaño alveolar, 266 reabsorción renal, 336–337, 344, 357f
movilidad, 392–393 tensión de la pared ventricular, 212f regulación, 347–348
grueso, 400–401 Lateral, núcleo geniculado, 99 trastornos, 42
motilidad, 399–400 Laxo, tejido conjuntivo, 47 suero, 34c
transporte, 400–401 LCR. Véase Cefalorraquídeo, líquido (LCR) Mal agudo de Montaña, 307
irritable, síndrome, 156 LDL. Véase Baja densidad, lipoproteína de (LDL) Maligna, hipertermia, 467
Intraalveolar, presión (PA), 270 LEC. Véase Extracelular, líquido (LEC) Mamarias, glándulas, 444–446
Intracelular, líquido (LIC), 2, 366 Lengua, 117, 384. Véase también Gusto Mapeo topográfico, corteza cerebral, 71
Intracelulares Lentes Mar profundo, buceo en, 308
proteínas, 3, 3f correctivos, 100, 100f Marcapasos
receptores, 10, 11f, 14 en ojo, 93 cardiacos, 148, 191–192, 195–197, 195f
Intracraneal, seno venoso, 72 Leydig, células, 438, 446, 446f función, 191–192
Intrafusal, fibras, 120 Liddle, síndrome, 362 regulación, 196–197, 196f
Intrapleural Ligamento gástricos, 388–389, 388f
espacio, 268 aterial, 462 músculo liso, 161
presión (Ppl), 269 redondo, 461 Martillo, 103
Intrarrenal, insuficiencia renal, 497–498 venoso, 462 oído medio, 103
Intravenosa, alimentación, 382 Ligandos, conductos regulados por, 10, 25–26 Masculinas, gónadas. Véase Gónadas
Inulins, 322 Límbico, sistema, 89 Masticación, 384
Inversos, reflejos miotáticos, 123, 123f Linfático, sistema, 227 Materna
Iohexol, 322 edema, 231 fisiología, embarazo, nacimiento, 454–458
Iónico, gradiente, 329, 483, 483f función, 228 placenta, 452–453
Iónicos, conductos obstrucción, 229 Matriz fundamental, 37, 48, 48f, 164–165
compuerta, 25–27 vasos, 228f MCH. Véase Hipertrófica, miocardiopatía (MCH)
estructura, 24–25, 25f Lingual, lipasa, 386 MEC. Véase Extracelular, matriz (MEC)
señalización intercelular, 10–11, 11f Lípidos, 2, 2f Mecanoeléctrica, transducción (TME), conducto, 107
tipos, 6–7, 7f, 25 digestión, 395–397 Mecanorreceptores
mediados por ligando, 25–26 epidermis, 175 glomérulo renal, 319, 362, 362f
mediados por segundo mensajero, 26c, 27 metabolismo, 406 músculo esquelético, 121–122, 121f, 122f
mediados por voltaje, 25, 25f Lipogénesis, 417 oído interno, 107–108, 107f, 110–111, 110f
sensorial, 27, 27c Lipólisis, 412, 413, 426 piel, 181–182, 181f, 182f
ERRNVPHGLFRVRUJ
pulmón, 305–306, 305f Metabólico, control, sistema cardiovascular, 233, Múltiple orgánica, disfunción, síndrome, 498–499
sistema cardiovascular 233f Múltiples fármacos, proteínas resistentes a (PRMF),
barorreceptores arteriales, 237, 237f, 362f Metabolismo 335
miocitos auriculares, 244, 363 carbohidratos, 406 Multiunidad, músculo liso, 161f, 162
receptores cardiopulmonares, 237–238 ejercicio Muscular
vejiga urinaria y uretra, 326–327, 326f aeróbico, 473–474 circulación, esquelética. Véase Esquelético,
Mecanosensoriales, conductos anaeróbico, 474 músculo, circulación
oído interno, 107 hígado, 406 distrofia (DM), 138
potencial receptor transitorio (PRT), conductos, lípidos, 406 externa, 378
27, 27c minerales, 406 fibra, 138, 138f
Media proteínas, 406 fibra nerviosa, propiedades, 121c
presión arterial (PAM). Véase Presión arterial túbulo proximal, 329 inserción, 135f, 138
presión de llenado circulatorio (PLLCM), vitaminas, 406 mecánica, 142
definición, 247 Metabotrópico, receptor, definición, 60, 60f origen, 135f, 138
Medial, núcleo vestibular, 130 Metáfisis, 168 tejido, 37
Mediales, ligamentos umbilicales, 461 Metálica, disgeusia, 117 tensión, 143
Medio, eje eléctrico (EEM). Véase Metarrodopsina II, 95 Musculares
Electrocardiograma (ECG) Mezclada, sangre venosa, 285 células, lisas vasculares (CMLV), 216
Médula, 68 Miastenia grave (MG), 139, 146 fibras, tipos, 120–121
oblongada, 238 Microdaño, óseo, 169–171 receptores, 306
Medular, centro, 298–299 Microfibrillas, 216 sistemas sensoriales
Megalina, 333 Microvellosidades, 392, 453 husos, 120–121, 121f
Meissner, corpúsculos, 181–182 Midriasis, 92 órganos tendinosos de Golgi (OTG), 120, 122,
Melanina Mielina, 54 122f
piel, 175 composición, 56 Músculos
retina, 97 enfermedades, 63 extraoculares, 91
Melanocitos, 175 formación, 62, 62f papilares, 190
Melanocortina 2, receptores, 422 función, 54 respiración, 269c
Melanopsina, 88 Mielinólisis pontina central, 32 Muy baja densidad, lipoproteínas de (VLDL), 396
Melanosomas, 175 Migratorios, complejos motores (CMM), 392–393
Melatonina, 89, 90f Minerales N
Membrana función, 398c
área de superficie de, 4 hueso, 164 Na⫹, conductos, 24
basolateral, 38f, 40–41, 41f metabolismo, 406 Na⫹-K⫹ ATPasa, 8–9
composición Mineralocorticoides, receptores, 424 Nasogástrica, sonda, 382f
lípidos, 2, 2f Minuto, ventilación por (VE), 278 NC. Véase Craneales, nervios (NC)
proteínas, 3–4, 3f Miocardio NCH. Véase Hiperpolarización, conducto
factores depresores, 489 dependiente de nucleótido cíclico activado
interna delimitante, retina, 97
hipertrofia, 213, 491f por (NCH)
sistemas de
infarto, 152, 491–492, 492f Nebulina, 138
músculo esquelético, 138–139, 139f
Mioepiteliales, células, 180, 385 Necrosis, 483
músculo liso, 155
Miofibrillas, 138, 138f Nefrítico, síndrome, 320
tectorio, 106, 106f
Miógena, respuesta, vascular, 233, 319 Nefrona
Membrana, excitabilidad de, 16f
Miosina anatomía, 314–317
canales iónicos, 4, 7, 23
cinasa de cadena ligera, 234 asa, 316
activación, 23, 23f superficial, 316f
músculo
conductancia, 24 yuxtamedular, 316–317, 316f
esquelético, 136, 136f
inactivación, 23f, 24 Nefrosis, 320
liso, 153
selectividad, 24, 24c Nefrótico, síndrome, 320
Miosis, pupila, 92, 93f
estructura del conducto, 24–25, 25f Miotáticos, reflejos, 123, 123f Neoestriado, 70, 126
excitación, 20, 22 Mitral Nernst, ecuación, 18
terminología, 20 insuficiencia, 206 Nervio motor ocular externo, núcleo, 107
propagación del potencial de acción, 21–22, válvula, 190 Nervio(s), 64
21f Mixto, nervio, definición, 65, 67 aórtico, 237
potenciales de acción, 21, 21f MLC20. Véase Reguladora, cadena ligera, músculo craneal (NC), 69f
corrientes, 23, 23f liso glosofaríngeo (NC IX), 237
potenciales de membrana (Vm), 16, 17f Modiolus (mejillones), 109 médula espinal, 67
difusión, 16–17, 17f Moleculares, relojes, 88, 88f oculomotor, 130
efectos de iones extracelulares, 19, 19f Monoacilgliceroles, 397 ensamblaje, 64–65, 64f
contribución del transporte, 19–20, 19f Monosacáridos, 394 ganglios, 65
equilibrio, 17–18, 17f, 18f Monoyodotirosina (MTI), 432 tipos, 65
pruebas, 17f, 18–19, 18f Motilina, 381c velocidad de conducción, 56f, 64, 121c
tipos de conductos, 25 Motoneuronas, ejercicio, 474 senos, 237
mediado por segundo mensajero, 26c, 27 Motor, control, ejercicio, 474–476 terminación, 54–55
mediado por voltaje, 25, 25f Motor, platillo vertebral, 140 vago (NC X), 237
mediados por ligando, 25–26 Motora Nerviosas
sensorial, 27, 27c corteza, 126, 126f fibras, 64
Membrana, potenciales de (Vm) función, corteza cerebral, 71 musculares, propiedades, 121c
difusión, 16–17, 17f Motoras terminaciones
efectos de iones extracelular, 19, 19f fibras eferentes, 67 grupo sensorial Ib, 121c, 122
contribución del transportador, 19–20, 19f unidades, 144 libres, 181–182
equilibrio, 17–18, 17f, 18f ejercicio, 474–475, 475f Nervioso, sistema, 53–54
reposo, 17f, 18–19, 18f vías, nervios, 67, 67f autónomo (SNA)
Membranas MTI. Véase Monoyodotirosina (MTI) control del músculo liso, 155
disco, fotorreceptores, 94 Mucina, 39 excitación cardiaca, 191–192, 196f
proteínas que abarcan, 4 Mucociliar, escalador, 264 entérico (SNE), control del músculo liso, 155
Membranoso, laberinto, 103 Mucosas parasimpático (SNPS), excitación cardiaca, 192
Meninges células, 39–40 simpático (SNS)
capas, 72–73 secreciones, definición, 39 control del músculo liso, 155
meningitis, 72 Muerte excitación cardiaca, 192
Menopausia, 444 causas durante el embarazo, 456c modulación de la contractibilidad, 210f
Menstrual, ciclo, 454 envejecimiento, 481–484 Nervioso, tejido, 37
Merkel principales causas en Estados Unidos, 481c Neumocitos, 264
células, 176 Muerto, espacio, 277–278 Neumonía, 494
discos, 181–182 Müller, células, 97 Neumopatía, trabajo del efecto respiratorio, 277f
Mesangial, células, 320 Múltiple, esclerosis (EM), 63 Neumotáxico, centro, 301
ERRNVPHGLFRVRUJ
Neumotórax, 269, 269f Oculomotor, nervio, 130 presión osmótica, 29, 29f
Neural Ohm, ley coloide intersticial, 228–229
agrupamiento, entrenamiento de ejercicio flujo respiratorio, 273–274 coloide plasmático, 33, 228, 228f–230f, 330,
anaerobio, 474 flujo sanguíneo, 220, 220f 488
centros de control, 298–301 Oído regulación del volumen celular, 30–31, 31f
control vascular, 232, 234 externo, 103 tonicidad, 29–30, 30f
Neurales, vías interno, 102 Osmostato, 359
gusto, 117 medio, 103 Osmótica, desmielinación, síndrome, 32
hipotálamo, 82f, 84 tímpano, 103 Osteoblastos
olfatorio, 119 Ojo. Véase también Visión formación de hueso, 164
Neuritas, 56 estructura, 91 regulación hormonal, 173
Neurofisina, 88 cámara anterior, 92 remodelado óseo, 172
Neuroglia, 37, 56, 60, 62c, 97 córnea, 91 Osteocitos, 167–168, 168f
aporte de nutrimentos, 64 cristalinos, 93 Osteoclastos, 169
homeostasis del potasio, 55f, 62, 63f fotorreceptores, 94 precursores, 171
mielinación, 62, 62f humor vítreo, 93 remodelado óseo, 172
captación de neurotransmisores, reciclado, 63–64, iris, 83f, 92–93, 93f Osteogénesis imperfecta, 165
64f papila óptica, 93 Osteoide, 165, 165f
Neurohipófisis, 85, 87, 87f retina, 93, 93f Osteonas, 166, 167f
Neuromoduladores, gastrointestinales, 379c propiedades ópticas, 99–100 Osteopetrosis, 170
Neuromuscular, unión (UNM), 139–140, 140f acomodación, 100 Osteoporosis, 170
músculo liso, 155 poder focal, 100 Osteoprotegerina (OPG), 172
Neuronas Olfacción, 118–119 OTG. Véase Golgi, órgano tendinoso (OTG)
anatomía, 54–55, 54f epitelio olfatorio, 118–119 Otoacústicas, emisiones, 109
clasificación, 56 receptores, 118, 118f Otolitos, 110–111, 110f
excitabilidad, 55–56 transducción, 118, 119f Oval, ventana, oído interno, 103
motoras, 121 vías neurales, 119 Ovárico, ciclo, 442–444, 443f
Neuropéptido Y, 379, 379c Oligodendrocito, 62 Ovarios, hipotálamo, hipófisis, 439–440
Neurotransmisión, 81, 81f Oligopéptido, 333f Oxidativa, fosforilación, 473
liberación, 58, 60f Oligosacáridos, 393 Óxido nítrico (ON), 234–235, 321, 387
neurotransmisores, 58, 58c, 59f, 379c Oliguria, 489 Oxígeno (O2), 285f
receptores, 60, 60f, 61c ON. Véase Óxido nítrico (ON) capacidad, 290
sinapsis posganglionares, 82, 82f Ondine, enfermedad, 370 captación, 480
terminación de señales, 60, 62c Oocito, 438f, 439 consumo, ejercicio, 479, 479f
transmisores Oogénesis, 438, 440 curva de disociación, 291
posganglionares, 81 OPG. Véase Osteoprotegerina (OPG) descarga, 291f
preganglionares, 81 Opsina, 95 embarazo, 459, 459f
vesículas sinápticas, 58 Óptica, papila, 93 extracción, ejercicio, 479, 479f
Neurotransmisores Óptico, quiasma, 99, 99f intoxicación, 308
captación de, reciclado, 63–64, 64f Ópticos niveles, 303–304
control vascular endotelial, 235 principios, ojo, 99–100 presión parcial, 281f
gastrointestinal, 379c tractos, 99 saturación, 291
Niacina, 398c OPV. Véase Periventriculares, órganos (OPV) transporte, 289–293, 294f
Nicotínicos, receptores de acetilcolina (NRACh), 25, Orai, 158 unión, 290
140, 428 Oral, terapia de rehidratación, 46 Oxihemoglobina, 290
agentes que afectan, 145–146 Orgánica, insuficiencia Oxínticas, células, 389
Nistagmo, 113 choque, 484–490 Oxitocina, 461
Nítrico, óxido (ON), 234–235, 321, 387 disfunción orgánica múltiple, síndrome, 498–499 glándulas mamarias, 445–446, 445f
Nitrógeno, narcosis, 308 envejecimiento, muerte, 481–484
NMDA, receptores, 26 insuficiencia P
No esteroideos, antiinflamatorios (AINEs), fiebre, 469 cardiaca, 490–493
No glabra, piel, 174 renal, 497–498 P, onda, electrocardiograma, 198
No neurales, moléculas de señalización, 381 respiratoria, 494–497 PA. Véase Intraalveolar, presión (PA)
No selectivos, conductos, 24 Orgánico Pacini, corpúsculos, 181
Nocicepción, nociceptores, 177, 181, 182–183 transportador de anión (TAO), 333 Paget, enfermedad, 166
Nodal, conducción, 56, 56f transportador de catión, 334 Paladio, 127
Nodo de Ranvier, 56 Órgano de Corti, 104, 105–106, 106f Palmar, eritema, 175, 175f
Norepinefrina, 58c, 59f, 61c, 62c, 80f, 81, 150–151, Órgano vasculoso de la lámina terminal (OVLT), 85, PAM. Véase Presión arterial, media (PAM)
150f, 196, 196f, 210, 210f, 232, 240, 274, 359 PAN. Véase Péptido auricular natriurético (PAN)
323c, 379, 379c, 389, 405, 421f, 427–428, Orina Páncreas
427f, 434, 466 cilindros, 320 endocrino, 412–412, 412f
Normal, ritmo sinusal, 199 concentración, 355, 354f exocrino, 402f
NRACh. Véase Nicotínicos, receptores de acetilcolina asa de Henle, 343, 345–346 regulación, 402–403
(NRACh) conductos colectores,352–355, 354f secreción, 404, 403f
NSQ. Véase Supraquiasmático, núcleo (NSQ) hormona antidiurética, 354–355, 354f Pancreática
NTA. Véase Aguda, nefrosis tubular (NTA) urea, 354–355 amilasa, 393
Nuclear, cadena, fibras, 121, 121f vasos rectos, 347, 347f lipasa, 395
Nucleares, fibras, 121, 121f determinantes del volumen, 352–353 Panexina, 116
Núcleo, núcleos obstrucción del flujo, 498 Papilares, músculos, 190
ambiguo, 82, 83f, 387 sedimentos, 320 Papilas, lengua, 117
caudado, 126 Ortocólico, reflejo, 399 circunvaladas, 117
Edinger-Westphal, 82, 83f Ortopnea, 493 para-aminohipurato (PAH), 324, 334f
médula espinal, 68 Ortostática Paracelina-1, 42
rojo, 130 hipotensión, 241 Paracelular, flujo, 41, 41f
salival, 82, 83f respuesta, 240, 240f Paracrina, señalización, 10, 10f
subtalámico, 127 Oscura, corriente, 95, 95f Parafoliculares, células C, 429
supraquiasmático, 88 Ósea, médula, 168–169 Parálisis, 145–146
talámico, 89 Óseo, células de recubrimiento, 168 Parasimpático, sistema nervioso (SNPS), 54, 77,
tracto solitario, 82–83, 83f, 239 Osmolalidad, definición, 29 192, 274, 379
vago, 82, 83f Osmolaridad, definición, 29 Parasimpáticos
vestibular, 111, 130 Osmorreceptores, 33, 240–241, 259, 259f, 260f eferentes, 79
Ósmosis, definición, 28, 29f ganglios, 77
acuaporinas. Véase Acuaporinas (AQPs) transmisores, 62c, 81
O gradiente de presión osmótica, 28, 330 Paratiroideas, 429, 429f
Obstructiva, enfermedad pulmonar, 271–272 movimiento de agua epitelial, 45, 229, 329f, Paraventricular, núcleo, 429
Ocludina, 41 346f, 399 Paravertebral, ganglios, 79
ERRNVPHGLFRVRUJ
Parciales, presiones, 280–281, 281f Placenta, 451–454, 452f Prechoque, 487–488, 488f
aire atmosférico, 281 fetal, 452–453 Precordiales, derivaciones, 198
composición del aire funciones endocrino, 454, 454f Preeclampsia, 455
espirado, 285 intercambio, 453–454, 453f Prematuras, contracciones ventriculares (CVP), 200
inspirado, 281 materna, 453 Premotora, corteza, 126, 126f
Parietal, pleura, 268 nacimiento, 460–461 Preóptica, área, hipotálamo, 465, 465f
Parietales, células, 390 Plasma coloidal, presión osmótica, 228, 330 Preproopiomelanocortina (POMC), 422, 423
Parkinson, enfermedad, 128, 128f Plasmática, membrana, 2–3 Presbicia, 108
Parótidas, 385 Plasmática, membrana Ca2⫺ ATPasa (ACMP), 9 Presbiopía, 100
Paroxística, hemoglobinuria nocturnal (HPN), 3 Plasmáticas, proteínas Presinápticas, células, 116. Véase también Gusto
Pars albúmina, 227 membranas de, 55
compacta, 127 efectos osmóticos, 33, 33f Presión, natriuresis inducida, 364
reticulata, 127 globulinas, 227 Presión arterial
Partición, coeficiente de, 4–5 llenado transcapilar, 488 choque, 487–490
Parto, 451, 460–463 transporte hormonal, 419, 433 control (corto plazo), 237–324, 239f
Parvocelulares, células neurosecretoras, 86–87 Pleura, 267–268, 267f control (largo plazo), 242–244
PCA. Véase Proteína cinasa A (PCA) Pleural, líquido, 268 diastólica (PAD), 221
Pedal, edema, 457 PLLCM. Véase Media, presión de llenado circulatorio durante
Pedúnculos, 69, 69f (PLLCM) ejercicio, 476–477
Pendrina, 352, 431 Poiseuille, ley embarazo, 456–457
Pénfigo foliáceo, 43 flujo respiratorio, 273 media (PAM), definición, 220f, 221
Pepsina, 391 flujo sanguíneo, 218 medición, 223
Peptidasa Polaridad funcional, 41, 41f presión del pulso, definición, 221
absorción de proteínas, 395, 395f Policitemia, 219 sensación, 237, 237f
reabsorción de proteínas, 333, 333f Poliomielitis, 55 sistólica (PAS), 221
Péptido auricular natriurético (PAN), 244, 322, 361, Poliquística, nefropatía (NPQ), 314 Presión–volumen (PV)
363 Poliquísticos, ovarios, síndrome, 440 curva, 207, 207f
Péptidos Poros de Kohn, 265 efecto de precarga, 208, 208f
absorción gastrointestinal, 390, 394–395, 395f Portadores de membrana celular, 6, 6c efecto inotrópico, 210–211, 211f
reabsorción renal, 328, 331, 333, 333f, 357f difusión facilitada, 8 efectos de poscarga, 209, 209f
señalización. Véase Neurotransmisores; Hormonas cinética del transporte, 8 sistema nervioso simpático (SNS), activación y
transporte, 43, 333, 333f, 395f transporte activo efecto, 212f
Pericardio, 267 primario, 8–9, 9f superficie de tensión, 270f, 271
Pericarditis, 486 secundario, 8–10 curvas, respiración normal, 270–271, 270f
Periféricas, proteínas de membrana, 3 Portal, circulación, 402 relaciones, 207f, 208
Periférico, sistema nervioso (SNP), 53 Poscarga trabajo cardiaco, 212
Perilinfa, 103–104, 107 definición, 143 Prevertebrales, ganglios, 79
Perimenopausia, 444 músculo cardiaco Primaria, corteza motora, 71, 126, 126f
Periostio, 167 efecto de la velocidad de contracción, 209, 209f Primario, transporte activo, 8–9, 9f
Peristalsis, 377f hipertensión, 213, 213f Primer
primaria, 387 insuficiencia sistólica, 491, 490f dolor, 183
secundaria, 387–388 presión-volumen (PV) efecto de curva, 209, 209f ruido cardiaco (S1), 206
Peritoneo, 267 tensión de la pared ventricular, 212 Principales, células, renales
Peritubular, red, 315, 330 volumen de choque ventricular, 207 regulación, 244
Periventriculares, órganos (OPV), 85, 359 músculo esquelético, 143, 143f ubicación, 349
Permeabilidad, coeficiente, 4 Posganglionares, neuronas, sistema nervioso Prinzmetal, angina, 254, 254f
Persistente autónomo, 79, 81–82, 82f Probabilidad abierta, conducto iónico, 23
agujero oval, 462 Positiva, presión, ventilación de, 284 Profunda, trombosis, 224
conducto arterial, 462 Pospotenciales, 21, 21f Progesterona. Véase Progestinas
estado vegetativo (EVP), 484 POT. Véase Tiroides, peroxidasa (POT) Progestinas, gónadas, 441
PFP. Véase Pulmonares, pruebas de función (PFP) Potasio embarazo, nacimiento, 445, 452, 454, 454f,
PG. Véase Prostaglandinas (PG) absorción, líquido cefalorraquídeo (LCR), 74 460–461
pH. Véase Acidobásico, equilibrio conductos, excitación cardiaca, 193 función, 442, 442c
Piamadre, 72 corriente de, marcapasos, 197 gónadas, 439–442, 439f, 442c
Piel, 174, 174f diuréticos ahorradores, 349 regulación, 441f, 442–444, 443f
anatomía, 174 eliminación, transporte transcelular, 45 síntesis, 423f, 439f, 441
circulación homeostasis, 55f, 62, 63f Prolactina, 87, 445
durante el choque, 488 reciclado, transducción auditiva, 107f, 108 Prooxifisina, 88
durante las respuestas termorreguladoras, 466, Potasio (K⫹), 343, 398c Propresofisina, 88
466f equilibrio, 364–367, 364c Propriocepción, 120
dermis, 177 índice de flujo tubular, 366f Prostaglandinas (PG), 173, 381–382, 381c
epidermis, 175 pH, 366–367 efectos en los vasos sanguíneos, 232, 234, 321,
estructura, 175–176, 175f regulación, 365 323c, 426
funciones de barrera, 176, 176f sodio, 365–366 fiebre, 469
estructuras especializadas, 178 excreción, 367c mastocitos, 177, 177f, 183c
cabello, 178, 178f gasto, 364 parto, 460–461
glándulas ingesta, 364 secreción de H⫹, 390, 390f
sebáceas, 179 reabsorción, 337, 344, 351–352, 365 Proteína cinasa A (PKA), 13, 354
sudoríparas, 179–180 secreción, 344, 350–351 Proteína cinasa C (PKC), 13f, 14, 159
uñas, 180–181 Potenciación, 390 Proteínas, 333
glabra, 174–175 Ppl. Véase Intrapleural, presión (Ppl) absorción, 394–395
hipodermis, 177–178 PPSE. Véase Excitatorio, potencial postsináptico amortiguadores, 35
nervios cutáneos, 181 (PPSE) digestión, 394–395
dermatomas, 184–185, 184f Pre-Bötzinger, complejo, 300 intracelular, 3, 3f
dolor, 182–184 Precapilares, esfínteres, 255, 255f membrana, 3–4, 3f, 4f
prurito, 184 Precarga, 157f, 207 integral, 3–4, 4f
tacto, 181–182 curva de presión–volumen (PV), 208, 208f periférica, 3
termorreceptores, 465, 465f dependencia del músculo cardiaco, 151 metabolismo, 406
vellosa, 174 efecto de la presión ventricular, 208, 208f plasma. Véase Plasmáticas, proteínas
Pigmento, donación, 175 insuficiencia cardiaca, 492–493, 492f unión con PUG, 12, 12f
Pineal, glándula, 85, 85f, 88, 89 límites, músculo cardiaco, 152, 152f Proteinuria, 320
Pinealocitos, 89 músculo Protones, bomba de, 338
Pinocitosis, 226 cardiaco, 151–152, 152f PRR. Véase Relativo, periodo refractario (PRR)
PIP2. Véase Fosfatidilinositol 4,5-bisfosfato (PIP2) esquelético, 142, 142f Pruritis, 184
Pirógenos, exógenos, endógenos, 469 práctica, 208–209 Prurito, 184
PL. Véase Transpulmonar, presión (PTP) tensión de la pared ventricular, 212 Ptosis, 83
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pudendo, nervio, 325 R vasos, 216, 217f, 218f, 232, 241

Puente de Varolio, 68 vía respiratoria, 273–274
Puentes de cerrojo, músculo liso, 159 R, onda, electrocardiograma, 198 Respiración, 267. Véase también Pulmón
Puentes cruzados, ciclo de, 137, 141–142, 141f RANK, 171 Cheyne-Stokes, 304
Pulmón, 263, 369. Véase también Respiración RANKL (RANK ligando), 172 ciclo, 268–269
RAPG. Véase G, proteína, receptores acoplados a curvas de presión–volumen, 270–271, 270f
anatomía de la vía respiratoria, 263, 263f
(RAPG) fruncir los labios, 276
ápice, 271 Rápida, contracción (tipo II), músculo, 145
base, 271 músculos involucrados, 269c
Raquitismo, 437 trabajo, 274–276
capacidades, 277 RE. Véase Endoplásmico, retículo (RE)
colapso de la vía respiratoria, espiración, 275, Respiratoria
Reactiva, hiperemia, 259, 259f regulación
275f Reactivas, especies del oxígeno (ERO), 483–484
desinflado, 270 adaptación ambiental, 306–309
Receptiva, relajación, 388 centros de control neural, 298–301
distensibilidad, 271 Receptivo, campo control químico, 301–304
enfermedades, 271–273, 272f receptores táctiles, 181 respuestas ventilatorias, 302–304
espacio muerto, 277–278 visual, 98, 98f receptor pulmonar, 305–306
estático Receptor activador del factor nuclear kB. Véase zona, 264, 264f
curvas de presión–volumen, 270–271 RANK Respiratorio
efectos gravitacionales, 271, 271f Receptores, 4 centro, tronco encefálico, 83, 83c
fuerzas que actúan, 269 acoplados a proteína G (RAPG), 10–14, 11f, control
irrigación, 265 12f centro de organización, 300f
pH de líquidos corporales, 35f, 36 activación, 14, 14f tronco encefálico, 299f
presiones de la conducción del flujo respiratorio, catalíticos, 11f, 14
vías, 299f
273, 273f dihidropiridina, 141, 149
sistema
resistencia intracelulares, 10, 14
ejercicio, 478–480
al flujo de aire, 273–274, 274f neurotransmisión, 60, 60f, 61c
embarazo, 457–458
vía respiratoria, 274–275, 276f relacionados con enzima, 10
insuficiencia, 494–497, 494c
rianodina, 149
sequedad, 267 Restrictiva, enfermedad pulmonar, 271–273
Reclutamiento, músculo esquelético, 144, 144f
surfactante, 265–267 Reticular
Recto, inervación, 400f
tensión de superficie, 265, 265f formación, tronco encefálico, 83, 130
Rectoesfinteriano, reflejo, 400
turbulencia, 274 Recuperación elástica, 268 lámina, 38, 106
ventilación, 277–278 Redonda, ventana, oído, 104, 105f tejido conjuntivo, 47
volumen Reflejo, reflejos Reticuloespinal, tracto, 130
efectos sobre la perfusión, 282–283 Bainbridge, 238 Retina, 91
efectos sobre la ventilación, 274–275 médula espinal células
volúmenes, 276–277 extensión cruzada, 123–124, 124f amacrinas, 99
Pulmonar flexión, 123–124, 124f bipolares, 98
arteria, 190 miotático, 123, 123f ganglionares, 98, 99f
circulación, 189, 230, 230f, 265, 280f, 282–285 inverso, 123, 123f horizontales, 99
embolismo (EP), 224, 486, 486f pruebas calóricas, 107 de Müller, 97
vestibuloocular (RVO), 112, 112f cromóforo, 95
fibrosis, 271–273
Reflexión, coeficiente de, 30 epitelio pigmentado, 97
hipertensión, 486
Reflujo gastroesofágico, enfermedad (ERGE), estructura celular, 97–99, 97f
inflación, durante el embarazo, 461 fotorreceptores, 98
permeabilidad capilar, 283 388
Refractarios, periodos, 197, 197f puntos de referencia, 93, 93f
presión sanguínea, 283 reciclado, 96
receptor en la regulación respiratoria, 305–306 Refractivo, índice, 99
REg. Véase Estrógeno, receptores (REg) Retinohipotalámico, tracto, 88, 89f
resistencia vascular (RVP), 221, 283 Retinol, 96
surfactante, 264 Regulador, aumento de volumen (AVR), 31, 31f
Regulador de señalización de proteína G, 96 Retrógrado, transporte, 54
vena, 190 Retropulsión, 389
Reguladora, cadena ligera
Pulmonares músculo esquelético, 136 Reversa, triyodotironina, 432
pruebas de función (PFP), 277 músculo liso, 154 Reynolds, ecuación, 222, 457
vasos sanguíneos, 282–283 Rehidratación oral, terapia de, 46 Rho-cinasa (ROCK), 159
inspiración, 282f Reissner, membrana, 104 Rianodina, receptores (RR)
Pulso, presión, 221 Relativo, periodo refractario (PRR), 197 músculo cardiaco, 149
Punto de referencia, 465 Relojes moleculares, 88, 88f, 89 músculo esquelético, 141
Pupila, 91 Renal músculo liso, 155
Pupilar, reflejo luminoso, 92 acidosis tubular (ATR), 371c Riboflavina, 398c
Purkinje arteria, 314 Ribonucleasa, 402f
célula, 69 circulación, 229–230, 230f Rigidez
fibras, 192 corpúsculo, 316 cadavérico, 141
Putamen, 70, 126 flujo fibra muscular, 136
PVA. Véase Andrógenos, proteína de unión (PVA) plasmático (FPR), 324 Riñón
PVC. Véase Central, presión venosa (PVC) sanguíneo, 324. Véase también Riñón, flujo, anatomía, 314–317, 314f–317f
sanguíneo renal aparato yuxtaglomerular
insuficiencia. Véase Riñón, insuficiencia definición, 319
Q médula, 314, 345f función, 319–321
Q, onda, electrocardiograma, 198 papila, 314, 345f liberación de renina, 321
QRS, complejo, electrocardiograma, 198–199 pelvis, 314 carga filtrada, 331
Quantal, señalización, 58 vena, 314 depuración renal, 323
Quemaduras, piel, 177 Renales, túbulos, 314. Véase también Riñón, eliminación de agua libre, 253
segmentos tubulares equilibrio glomerulotubular, 263–264
Queratina, 175
Renina, 244, 321 filtración glomerular, 317, 317f
Queratinocitos, 91, 175
Renina–angiotensina–aldosterona, sistema (SRAA), barrera de filtración, 317, 317f
Quilomicrones, 396 regulación, 318
243–244, 243f, 350, 362
Químico, gradiente, 330 Renshaw, células, 124, 124f, 145 selectividad, 318c
Químicos, nociceptores, 183, 183c Reperfusión, lesión, 484 índice de filtración (IFG)
Quimiorreceptores, 77, 238, 238f Reposo, potencial de, 16, 17f, 18–19, 18f definición, 317
centrales, 301 Reserva, conducto de Ca2⫹ operado por (CCOR), factores que influyen, 318, 318f
periféricos, 301f, 302 158 medidas, 322–324
estructura, 302 Residual, volumen (VR), 277 presión de ultrafiltración (PUF), 318
mecanismo sensorial, 302 Resistencia regulación, 323c
Quimiotripsina, 395 periférica total (RPT), 220 hormonal, 322
Quimo, 390 vascular índice de flujo tubular, 319–321
Quinina, 116 pulmonar (RPT), 221 paracrina, 321–322
Quística, fibrosis, 403 sistémica (RVS), 220–221 sistema nervioso simpático, 322
ERRNVPHGLFRVRUJ
flujo tipos de nefronas, 316f músculo liso

plasmático renal, 324 superficial, 316 duración de la adaptación, 160, 160f
sanguíneo renal, 324 yuxtamedular, 316–317 estructura, 154
fracción de filtración, 324 concentración de orina, 342 Sarcopenia, 31
funciones homeostáticas vasos rectos, 317, 347 Sarcoplásmico, retículo (RS)
equilibrio túbulos colectores músculo cardiaco, 149
acidobásico (pH), 367–373, 367f–373f, 367c efectos de la HAD, 354, 354f músculo esquelético, 139
agua, 358–361, 359c estructura epitelial, 352, 353f músculo liso, 155
calcio, 348–349, 348f manejo de ácidos, 355–256 Schlemm, canales, 92
magnesio, 347–348 reabsorción de agua, 353–355, 354f Schwann, células, 62
potasio, 364–367, 364f–366f, 364c reabsorción de urea (reciclado), 354–355, 355f SDRA. Véase Agudo, síndrome de dificultad
efectos del pH, 366–367, 367c vasculatura, 315 respiratoria (SDRA)
sodio, 361–364 vasos rectos, 317 SDRL. Véase Lactante, síndrome de dificultad
regulación de presión arterial, 242–244, 243f, intercambio de contracorriente, 347, 347f respiratoria del (SDRL)
244f, 361–364 ROCK. Véase Rho-cinasa (ROCK) Sebáceas, glándulas, 179
glomérulo, 314, 317f Rodopsina, 95 Secretina, 381c, 393, 402
arteriola Roja, médula ósea, 168–169 Secundario, transporte activo, 8–10
aferente, 318 Rostral, definición, 67 Segundo mensajero, canales mediados por, 26c, 27
eferente, 318 Rouleaux, 224, 225f Segundo ruido cardiaco (S2), 206–207
células del mesangio, 320, 321f RPVFD. Véase Final de la diástole, relación de Selectividad, filtro, 7
gradiente osmótico corticopapilar, 315, 315f presión–volumen al (RPVFD) Semicirculares, canales, oído interno, 110–111, 111f
formación, 345–346, 345f–346f RPVFS. Véase Final de la sístole, relación de Semilunares, válvulas, 190
insuficiencia, 497–498 presión-volumen al (RPVFS) Semipermeable, membrana, 16–17, 17f
lesión renal aguda (AKI) RR. Véase Rianodina, receptores de (RR) Sensibilización al dolor, 184
causas, 497–498, 498c Rubroespinal, tracto, 130 Sensores
criterios RIFLE, 497c Ruffini, terminaciones, 181–182 control de la presión arterial, 237–238
litos. Véase Cálculos RVP. Véase Pulmonar, resistencia vascular (RVP) temperatura, 465
nefropatía crónica (NC), 497 RVS. Véase Sistémica, resistencia vascular (RVS) Sensorial, función, corteza cerebral, 71
presión de natriuresis, 364 Sensoriales
principios de reabsorción, 329–330, 329f–330f S cilios, 40
reabsorción y secreción de electrolitos, resumen, conductos, membrana celular, 27, 27c
357f S, onda, electrocardiograma, 199 fibras
retroalimentación tubuloglomerular, 322f S1. Véase Primer, ruido cardiaco (S1) aferentes, 67
definición, 319 S2. Véase Segundo ruido cardiaco (S2) nerviosas, 182, 182c, 183f
mecanismo, 319–321, 321f S3. Véase Tercer, ruido cardiaco (S3) órganos circunventriculares, 85
segmentos tubulares S4. Véase Cuarto, ruido cardiaco (S4) sistemas, músculo, 120
asa de Henle, rama ascendente gruesa (RAG) SA. Véase Sinoauricular (SA), nodo husos, 121, 121c
diuréticos de asa, reabsorción, 344 Sacro, 66 órganos tendinosos de Golgi (OTG), 122
estructura epitelial, 342–343, 342f Sáculo, 103, 110 tricocitos, oído, 102
permeabilidad de unión, 329 Salado, sabor, 114, 114c vías, nervios, 67, 67f
reabsorción de agua, 340–341, 341f Salival, amilasa, 386 Sepsis, 486–487
reabsorción de bicarbonato, 344–345, Salivales, glándulas, 384–385 Séricos, electrolitos, 34c
333f inervación, 386f Serosas, secreciones, definición, 385
reabsorción de electrolitos, 343–344, regulación, 385 Serotonina, 380
344f Saltatoria, conducción, 56, 56f Sertoli, células, 446, 446f
secreción de ácido, 344–345, 333f Sangre Seudohipoaldosteronismo tipo 1, 362
asa de Henle, extremos delgados distribución, 244–245, 245f Sexuales
estructura epitelial, 342–343, 342f hematócrito, definición, 218 esteroides, globulina de unión a (GUES), 440
permeabilidad de unión, 342–343 hemoglobina, 218, 290–291 hormonas, regulación ósea, 173
reabsorción de agua, 343, 343f química, 77 Silla turca, 86
reabsorción de sodio, 343, 343f viscosidad, 218–219, 218f, 457, 490 Silvio, acueducto cerebral, 73
reabsorción de urea (reciclado), 355, volumen, 230 Simpático
355f circulante, 242, 248–249 control, vía respiratoria, 274
red peritubular, 330 sin tensión, 245 escape, 489
segmentos distales Sangre-gas, interface, 263, 264, 282 Simpático, sistema nervioso (SNS), 54, 77, 362, 379
diuréticos ahorradores de potasio, efectos, Sangre-testículos, barrera, 446 control del músculo liso, 155
349 Sanguínea, presión. Véase Presión arterial curva de presión–volumen, efecto de activación,
efectos de la aldosterona, 350–352, 351f Sanguíneo, flujo (hemodinamia), 222–225 212f
estructura epitelial, 349, 349f cálculo, 219–221, 221f excitación cardiaca, 192
manejo del potasio, 350–352, 351f determinantes, 217–218 modulación de la contractilidad, 210f
permeabilidad de unión, 329 efectos de Simpáticos
reabsorción de agua, 340–341, 341f diámetro de los vasos, 218, 218f eferentes, 79
reabsorción de electrolitos, 343–344, 344f distensibilidad de los vasos, 224–225 ganglios, 79
reabsorción de sodio, 350, 350f viscosidad, 218–219, 218f, 219f transmisores, 81
regulación acidobásica, 352, 352f efectos sobre la velocidad, 222, 224–225, 225f Sin tensión, volumen sanguíneo, 245
túbulo contorneado distal (TCD) paralelo versus circuitos seriados, 221, 221f Sinapsis, 55
diuréticos tiazídicos, efectos, 348–349 resistencia, 218–219, 218f, 219f Sinápticas, vesículas, neurotransmisión, 58
estructura epitelial, 347 turbulento, 222–223, 222f Sinaptobrevina, 58
reabsorción de calcio, 348–349, 349f Sanguíneo, reservorio. Véase Venas Sinaptotagmina, 58
reabsorción de magnesio, 347–348 Sanguíneos, vasos, 215f, 216–217 Sincicio, 148, 190
segmento de dilución, 347 distensibilidad, 224–225, 225f Sinciciotrofoblasto, 453
túbulo proximal (TP), 316, 328f efectos de la edad, 225 Síncope, 241, 253
estructura epitelial, 328–329, 328f Sarco(endo)plásmico, retículo Ca2⫹ ATPasa (CARS), Síndrome de secreción inadecuada de hormona
fármacos secretados, 334c 9, 210, 234 antidiurética (SSIHAD), 360
permeabilidad de unión, 329 Sarcolema, 138, 138f Sinoauricular (SA), nodo, 148, 191
reabsorción de agua, 340–341, 341f Sarcómero Sintaxina, 58
reabsorción de bicarbonato, 337–338, definición, 137 Sinusal
337f–335f músculo cardiaco bradicardia, 199
reabsorción de electrolitos, 336–337, efecto de precarga, 152f, 208 taquicardia, 199
336f–337f, 340–341, 341f efectos Sistémica
reabsorción de solutos orgánicos, 331–333, inotrópicos, 210 circulación, 189, 280f
331f–333f de poscarga, 209, 209f órganos de, flujo sanguíneo, 251f
reabsorción de urea, 335, 335f estructura, 147–149 resistencia vascular (RVS), 220–221, 238–239,
secreción de ácido, 338f músculo esquelético 248, 248f
secreción de solutos orgánicos, 334–335, efecto de la carga, 142–143, 142f Sístole cardiaca, 203, 205
334f estructura, 137–138, 137f Sistólica, presión arterial, 221
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sjögren, síndrome, 387 Sustancia P, 379c Tiroxina (T4), Véase Tiroides

Smith–Magenis, síndrome, 89, 90f Sustentaculares, células, 302 Titina, 137
SNA. Véase Autónomo, sistema nervioso (SNA) SV. Véase Choque, volumen de (SV) TME, conducto. Véase Mecanoeléctrica,
SNAP-25, 58 transducción (TME), conducto
SNARE-proteína, complejo, 58 T Tn. Véase Troponina (Tn)
SNC. Véase Central, sistema nervioso (SNC) Tonicidad, definición, 29–30, 30f
SNPS. Véase Parasimpático, sistema nervioso T, onda, electrocardiograma, 199 Torsades de pointes (taquicardia ventricular
(SNPS) T, túbulos. Véase Transversos (T), túbulos paroxística), 199
SNS. Véase Simpático, sistema nervioso (SNS) T3. Véase Triyodotironina (T3) Total
Sobreestimulación, supresión, 195 T4. Véase Tiroxina (T4) agua corporal (ACT), 28
Sobrepasar, potencial de acción, 21 Táctiles, receptores, 180f, 181, 181f, 182f capacidad pulmonar (CPT), 270
Sodio Tacto, 181 resistencia periférica (RPT), 220
conductos Tálamo, 70, 70f Trabajo por minuto, corazón, 212
cardiacos, 193 Taquicardia sinusal, 199 Trabajo respiratorio, 274–275
músculo esquelético, 140 Teca, células, 438–440, 440f, 449f efecto de la neumopatía, 277f
neuronal, 21–23 Tectoespinal, tracto, 130 fatiga muscular, 495
gasto, regulación cardiovascular, 243 Tectorio, membrana, 106 medición, 276
gradiente, creación, 44 Tectum, 129–130
Trabecular, hueso, 166–167
ingesta, regulación cardiovascular, 244 Tegumento, 174. Véase también Piel
Tractos, médula espinal, 67–68, 67f
secreción, líquido cefalorraquídeo (LCR), 74 Telencéfalo
Transcapilar, llenado, 488
Sodio (Na⫹), 343, 398c corteza cerebral, 71
ganglios basales, 70, 70f Transcelular
equilibrio, 361–364
Temblores de intención, 129, 129f flujo, 45
hoja de registro, 361
Temporal, agregación, 57, 57f líquido, 32
pH, 367
potasio, 365–366 Tensor, músculo timpánico, 104 Transducina, 95
regulación, 362–363 Terapéutica, hipotermia (HT), 484 Transicional, epitelio, 39
gasto, 361 Tercer Transitorios, conductos de potencial de receptor
ingesta, 361 espacio, 485 (CPRT), 27, 27c
presión arterial, 361–362 ruido cardiaco (S3), 207 Transmembrana, proteínas, 4, 4f
reabsorción, 340–341, 344, 362 ventrículo, 73 Transportador, contribución al potencial de
recuperación TAL, 344f Tercer grado, bloqueo de, 200 membrana, 19–20, 19f
segmentos distales, 350 Térmica, tensión. Véase Termorregulación Transportadores, 4, 331
túbulo distal inicial, 347 Térmico anión orgánico, 333
Solvente, arrastre de, 46, 330 choque, 470 catión orgánico, 334
Somáticas, motoneuronas, 65 efecto, de los alimentos, 467 secreción de solutos orgánicos, 334–335
Somáticos, sentidos, 120 Terminaciones nerviosas libres, 181–182 urea, 355f
Somatosensorial, sistema, 181 Terminal, cisterna, retículo sarcoplásmico, 139 Transporte
Somatostatina, 381, 381c, 403, 418, 430 Término (gestación), 453 activo, 4
Somatotropos, 87, 418 Termogénesis sin estremecimiento, 466–467 primario, 8–9
Soplos, 206, 223, 457 Termogenina, 466–467, 467f secundario, 8–10
SR. Véase Sarcoplásmico, retículo (SR) Termorrecepción, 181 cinética, 8, 8f
SRAA. Véase Renina–angiotensina–aldosterona, Termorreceptores paracelular, 45-46
sistema (SRAA) centrales, 465 transcelular, 44–45
Staphylococcus aureus, 7f piel, 465 transepitelial, 47
Starling dolor, 183 Transporte máximo (Tm), 8, 8f, 331, 331f
ley de la capilaridad, 228 Termorregulación, 464–467, 466f Transpulmonar, presión (PTP), 270
alteraciones, 229–230, 230f fiebre, 469, 469f Transversos (T), túbulos
equilibrio Starling, 229, 229f producción de calor, 434, 467 músculo cardiaco, 149
fuerzas Starling, 317–318 tensión térmica músculo esquelético, 139
ley del corazón, 208–209 hipertermia, 469–470, 469f Tríadas, 139, 140f, 141
Stim1, 158 hipotermia, 469–470, 469c Tricocitos sensoriales, oído, 102
Subcutáneo, tejido, 174 respuestas Tricúspide, válvula, 190
Subfornical, órgano (OSF), 85, 359 conductual, 467 Triencéfalo, 66
Sublingual, glándulas, 385 enfriamiento, 466, 466f Tripsina, 395
Subtalámico, núcleo, 127 generación de calor, 466, 466f, 467f Trismo, 145
Succinilcolina, 145 termosensores, 465. Véase también Triyodotironina (T3). Véase Tiroides
Sudoríparas, glándulas Termorreceptores Trofoblasto, 451
apocrinas, 179 termostato, hipotálamo, 465, 465f Trombina, 235
apoecrinas, 180 transferencia de calor, 467–468, 468f Trombos, 224
ecrinas, 179, 179f Termosensitivos, conductos iónicos, 27c Trompa de Eustaquio, 103
formación de sudor, 180, 180f Testículos, gónadas masculinas, 446–448 Tropomiosina, 136
termorregulación, 466 Testosterona, 438
Troponina (Tn)
Sueño, apnea andrógenos suprarrenales, conversión, 425
músculo cardiaco, 147–148
central, 300 función, 447–448, 447c
músculo esquelético, 136–137
obstructiva, 300 regulación, 448, 448f
Troponina C (TnC), 136
Suero y glucocorticoides, cinasa activada por síntesis, 439–440, 439f–440f, 446–447, 446f
Tétano. Véase Trismo Troponina I (TnI), 136–137
(SASG),350
Superficial, nefrona, 316 Tétanos, 144, 144f Troponina T (TnT), 136–137
Superficie de tensión Timpánica, membrana, 103 Tubérculo cuadrigémino inferior, 109
definición, 265, 265f Tiroglobulina, 431, 432f Tuberculosis, 287
distensibilidad pulmonar, 270–271, 270f Tiroides, 429–434 Tubuloglomerular, retroalimentación (RATG),
efecto surfactante, 265f, 266 anticuerpo estimulante de, 434 319–320
Superior eje hipotálamo-hipófisis–tiroides, 429–431 Túnica
colículo, 129–130 estructura, 429f, 430–431, 431f adventicia, 216
núcleo hormona, globulina de unión, 433 íntima, 216
salival, 82, 83f hormonas, 429, 429f, 431f media, 216
vestibular, 130 tiroxina (T4), 429, 431–434, 433f, 480 Turbulencia
Supraóptico, núcleo, 359 triyodotironina (T3), 429, 431–434, 433f, 480 ecuación de Reynolds, 222
Supraquiasmático, núcleo (NSQ), 88 peroxidasa (POT), 431–433, 432f flujo respiratorio, 274
Suprarrenales, glándulas, 421–428 receptores, 433, 433f flujo sanguíneo
andrógenos, 421 regulación, 429–430, 433, 433f ecuación de continuidad, 222–223
corteza, 85, 421, 422 síntesis, 431–433, 432f efectos de la velocidad, 222
estructura, 421f Tiroides, hormona estimulante (HET), 87, 429, 445 efectos en el hematócrito, 223, 457
médula, 421 Tiroides, hormona liberadora de (HLT), 86c, 430 soplos, 223, 457
Surfactante, 264–265 Tirosina cinasa, receptor (RTC), 14, 414 viscosidad, 223, 457
Sustancia negra, 127 Tirotropos, 86c, 87c, 430 TV. Véase Ventricular, taquicardia (TV)
ERRNVPHGLFRVRUJ
U Venosa Visión, 91, 91f

bomba, 246–247, 246f color, 96–97, 97f
Umami, sabor, 114–115, 114c capacidad, 248 estructura del ojo, 91
UMB. Véase Unidad multicelular básica (UMB) efecto de la presión de llenado, 245f cámara anterior, 92
Umbilical, cordón, 452–453 mezcla, 265, 284–285 córnea, 91
Unidad multicelular básica (UMB), 169, 169f presión, 206, 283, 284 cristalinos, 93
Unidireccional, cotransporte, 9–10, 9f Venoso humor vítreo, 93
Unión, complejos de, 37–38, 42–44 reservorio, 225, 245, 246f iris, 83f, 92–93, 93f
Uniones retorno, 244 retina, 93, 93f, 97, 97f
adherentes, 44 bomba, 246–247, 246f fotorreceptores, 94, 94f
aniónicas, 42–43, 43f corazón, interdependencia venosa, 248, 249f bastones, 91, 94
estrechas, 41 en ejercicio, 477–478 conos, 91, 91f, 93f, 94, 98, 98f
Uñas, 180–181 gasto cardiaco, 247–248 fotosensor, 95
Urea, 346 punto de equilibrio, 249 ojo, propiedades ópticas, 99
excreción, 355 reservorio, 245, 246f acomodación, 100
formación, 335f venoconstricción, 245–246 lentes simples, 100, 100f
reabsorción, 335, 354–355 soplo, 457 longitud focal, 100
reciclado, 354–355 Ventilación, 278. Véase también Respiración;
transportador, 355f poder focal, 100
Pulmón principios ópticos, 99–100
Ureteros, 325, 325f ejercicio, 479
Uretra, 325, 325f transducción fotosensorial, 95, 95f
escaneo, 287f corriente oscura, 95, 95f
Urinaria, vejiga. Véase Vejiga Ventilación por minuto (VE), 278
Urotelio, 39, 325–326 desensibilización, 96
Ventilación/perfusión, cociente, 285–288 reciclado retiniano, 96
Uterino, flujo sanguíneo, 455–456, 456f desigualdades, 287
Uteroplacentarios, vasos, 453 terminación de señales, 95–96, 96f
distribución, 286f
Utrículo, 103, 110 vías neurales, 99, 99f
de pie, 286–287
Visual, procesamiento, 91f, 93f
efecto neto, 286–287
zona 1, 286 Vital, capacidad (CV), 277
V Vitamina A, visión, 96
zona 2, 286
V, onda, 206 zona 3, 286 Vitamina D, hormonas paratiroideas, 429, 435–436
Vagovagal, reflejo, 65, 388 Ventilatoria, conducción, 370, 371 Vitaminas, 398c
Valvular, incompetencia, insuficiencia cardiaca, Ventilatorio, umbral, 479 Vítreo, humor, 93
493 Ventral, grupo respiratorio (GRV), 298 Vm. Véase Membrana, potenciales de (Vm)
Variante de angina, 254 función, 299 Volkmann, canales, 167
Vascular gasto, 299 Volumen
células del músculo liso (CMLV), 216, 233 Ventricular flujo de, 226–227
curva de función, 248, 248f eficiencia, 205 principio de electroneutralidad de, 17
Vascular, control fibrilación (V-fib), 201 VR. Véase Residual, volumen (VR)
central, 232, 234 pared, tensión de, 212, 212f VRE. Véase Espiratorio, volumen de reserva (VRE)
consecuencias fisiológicas, 233 taquicardia (TV), 201 VRI. Véase Inspiratoria, volumen de reserva (VRI)
endotelial, 232, 234–236, 235f Ventriculares, arritmias, 200–201
hormonal, 232, 234 Ventrículos W
jerarquía circulatoria, 236, 236f cardiacos, 189–190, 193
local, 232–233 sistema nervioso central, 73–74 Wernicke, área, 110
Vasculatura, 214–217, 363. Véase también Vénulas, 217 Windkessel, 225
Sanguíneos, vasos Vesícula biliar, 404
Vasoactivo, péptido intestinal, 379c, 380, 387 Vesículas pinocitóticas, 226 X
Vasodilatador, choque, 487 Vestibular
Vasomotor, centro, 238 membrana, 104 Xerostomía, 387
Vasos núcleo, 111, 130
rectos, 317, 345f, 347, 355 sistema, 109f, 110 Y
sanguíneos. Véase Sanguíneos, vasos canales semicirculares, 111, 111f
VC. Véase Corriente, volumen (VC) equilibrio, 102 Yeyuno, 392
VE. Véase Ventilación por minuto (VE) otolitos, 110–111, 110f Yodo, 398c
Vegetativo persistente, estado (EVP), 484 Vestibuloespinal, tractos, 130 Yunque, oído medio, 103
Vejiga, 325. Véase también Diuresis Vestibuloocular, reflejo (RVO), 112, 112f Yuxtaglomerular, aparato (AYG), 319–321, 321f
inervación, 325 VFS. Véase Final de la sístole, volumen al (VFS) Yuxtamedular, nefrona, 316–317
llenado, 325, 325f V-fib. Véase Ventricular, fibrilación (V-fib) Yuxtapulmonares, capilares (J), receptores, 305
Vellosidades, 377, 453–454 Vía respiratoria
coriónicas, 453 anatomía, 263, 263f, 272 Z
epiteliales, 40, 40f compresión dinámica, 275
intestinales, 5, 5f control autónomo, 274 Z, discos, 137, 137f
placentarias, 453 obstrucción, 285–286 Zona
Velocidad, efectos, en flujo sanguíneo, 222, 224 radio, 273–274 fasciculata, 421
Vena resistencia, 274–275, 276f glomerulosa, 421
anatomía, 245–246, 246f zona de conducción, 264 occludens, 40–41
cava, 190 Vimentina, 155 reticularis, 421
interdependencia cardiaca, 248, 249f Visceral Zona de iniciación de puntas, 57
respuesta de la presión arterial, 241 pleura, 267, 267f Zónula
Venas, 217 sistema nervioso, 78. Véase también Autónomo, adherens, 44
Venoconstricción, 245–246, 487 sistema nervioso (SNA) fibras, 93
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Thad E. Wilson, Ph.D.

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Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

Copyright © 2013, Lippincott Williams & Wilkins

530 Walnut Street

ISBN edición original: 978-1-60913-241-5

Composición: Alfonso Romero López

Preston_SP_FM_3R.indd iv 30/04/13 19:26

Preston_SP_FM_3R.indd v 30/04/13 19:26

Inclínese un poco más hacia adelante.

• Temas evaluados con frecuencia por U.S. Medical Licensing Examiners.

Preston_SP_FM_3R.indd vi 30/04/13 19:26

¿Comentarios? El conocimiento actual sobre los mecanismos fisiológicos está en constante

Preston_SP_FM_3R.indd vii 30/04/13 19:26

UNIDAD I: Principios de fisiología

UNIDAD II: Sistemas sensorial y motor

UNIDAD III: Fisiología musculoesquelética y tegumentaria

UNIDAD IV: Sistema cardiovascular

UNIDAD V: Sistema respiratorio

UNIDAD VI: Aparato urinario

UNIDAD VII: Aparato digestivo

UNIDAD VIII: Sistema endocrino

UNIDAD IX: Vida y muerte

Créditos de las figuras 503

II. AMBIENTE CELULAR

Las células se bañan en el líquido extracelular (LEC) que contiene sodio

Los valores son aproximados y representan A. Lípidos

1. Fosfolípidos: los fosfolípidos son el tipo más común de lípidos de

a. Intracelular: las proteínas que se localizan en el interior de la cé-

b. Extracelular: las proteínas situadas en la superficie extracelular

Aplicación clínica 1.1: hemoglobinuria paroxística

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una rara enferme-

dos valvas de la membrana sin llegar a atravesar su espesor. Otras

El movimiento a través de una membrana requiere una fuerza motriz. La

1. Coeficiente de difusión: la tasa de difusión crece cuando aumenta

2. Coeficiente de partición: las moléculas solubles en lípidos, tales

3. Distancia: la velocidad de difusión neta disminuye cuando las mo-

4. Superficie: al aumentar la superficie disponible para la difusión

V. POROS, CANALES Y TRANSPORTADORES

Las moléculas pequeñas, no polares (p. ej., O2 y CO2) se difunden de forma

Tabla 1.2 Velocidades aproximadas de tránsito para poros, canales y

Aplicación clínica 1.2: staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus es una bacteria transmitida por la piel y es la causa princi-

permitir que valiosos componentes citoplasmáticos sean liberados y que

1. Cinética de transporte: los transportadores, como las enzimas,

3. Transporte activo primario: el desplazamiento de un soluto cuesta

El transportador El transportador es una

b. Ca2ⴙ ATPasas: todas las células emiten una Ca2ⴙ ATPasa de la

c. Hⴙ-Kⴙ ATPasa: el H⫹-K⫹ ATPasa bombea ácido y es responsable

4. Transporte activo secundario: una segunda clase de transportadores

b. Cotransporte: los cotransportadores (simportadores) utilizan el

VI. COMUNICACIÓN INTERCELULAR

Canales Iónicos de Receptores acoplados Receptores Receptores

Por ejemplo, el receptor de nicotínica acetilcolina (ACh) es un canal iónico

Proteína Gs Adenilato GDP GTP Amplificación

La hormona se La subunidad ␣ de Gq se La fosfolipasa C Activa se une El calcio y el

reguladoras. La subunidad contiene cuatro dominios similares a la

Ecuación 3.1 nCRT H20

aniones asociados (Cl, fosfatos y proteínas). La rica composición

1. Bicarbonato: el HCO3 es la defensa principal del cuerpo contra El ácido volátil

H HPO42 H2PO4 RIÑÓN