MEDICINA INTERNA: EPILEPSIA

Una convulsión son episodios breves de contracciones musculares involuntarios que pueden
afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones
generalizadas). La principal causa de convulsiones es la epilepsia.

El significado del término convulsión se debe distinguir del de epilepsia. Epilepsia describe un
trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico
subyacente. Esta definición implica que una persona que ha sufrido una sola convulsión o
convulsiones recurrentes debidas a factores corregibles o evitables, no tiene necesariamente
epilepsia. En otras palabras, EPILEPSIA es fenómeno clínico crónico caracterizado por
episodios paroxísticos y recurrentes de disfunción neurológica, entendiéndose esta última
como descargas neuronales anormales excesivas y sincrónicas que producen
manifestaciones motoras, sensitivas, sensoriales, vegetativas y/o psíquicas de forma
focalizada o generalizada.

Causas de las Convulsiones

Las convulsiones son la consecuencia de un desequilibro entre la excitación e inhibición
dentro del SNC. Teniendo en cuenta el gran número de factores que controla la excitabilidad
neuronal, no sorprende que existan muchas formas diferentes de alterar este equilibrio y, por
tanto, muchas causas distintas de convulsiones y de epilepsia.

Neonatos (<1 mes) Lactantes y niños (>1 mes y <12 años)

- Hipoxia e isquemia perinatales - Convulsiones febriles
- Hemorragia intracraneal y traumatismos - Trastornos genéticos (metabólicos,
- Infecciones agudas del SNC degenerativos, síndromes epilépticos
- Trastornos metabólicos (hipoglucemia, primarios)
hipocalcemia, hipomagnesemia, - Infecciones del SNC
deficiencia de piridoxina) - Trastornos del desarrollo
- Trastornos del desarrollo - Traumatismos
- Trastornos genéticos - Idiopáticas

Adolescentes y adultos jóvenes (12-35 años) Otros adultos (>35 años)

- Traumatismos - Accidente cerebrovascular
- Trastornos genéticos - Tumores cerebrales
- Infecciones - Abstinencia
- Abstinencia alcohólica - Trastornos metabólicos (uremia,
- Tumores cerebrales insuficiencia hepática, anomalías
- Consumo de drogas electrolíticas, hipoglucemia)
- Idiopáticas - Enfermedad de Alzheimer y otras
enfermedades degenerativas del SNC
Idiopáticas
NOTA: este cuadro es cultura general para médicos. Pachano no habló de esto.
CLASIFICACIÓN DE EPILEPSIA

Desde el punto de vista fisiopatológico se puede clasificar en PRIMARIA o SECUNDARIA. Se

le llama primaria cuando su causa es desconocida y secundaria cuando tienen causa
conocida.

De acuerdo a su presentación clínica pueden dividirse en:

 Generalizadas: Las convulsiones generalizadas abarcan regiones difusas del encéfalo,

simultáneamente y pueden manifestarse como un trastorno primario o deberse la
generalización de una crisis focal, pueden ser:
- Tónico-clónicas (También llamadas GRAN MAL)
- Crisis de ausencia (También llamada PEQUEÑO MAL)
- Mioclónicas
- Tónicas
- Clónicas
- Atónicas

 Focales o parciales: son aquéllas en que la actividad convulsiva se circunscribe a zonas

delimitadas de la corteza cerebral.

Simples, no hay pérdida de la conciencia y pueden ser:

- Motoras
- Sensitivas
- Sensoriales; auditivas, gustativas, olfativas y visuales
- Autonómicas
- Vertiginosas
- Psquícas

Complejas, aquí hay perdida/trastorno de la conciencia pero no del tono postural. Estas
epilepsias ocurren mayormente por afección del lóbulo temporal, por lo que también se
denominan epilepsias del lóbulo temporal y epilepsias psicomotoras.

CLÍNICA

- Síntomas prodrómicos
Son síntomas inespecíficos como cambios del humor, irritabilidad, alteraciones del sueño o
del apetito o del comportamiento, desde horas o días antes de la crisis.

- Aura epiléptica
Es la sensación inmediatamente previa a la crisis. En la práctica se aplica a las sensaciones
epigástricas o psíquicas como miedo, angustia, malestar indefinible, nerviosismo y otras que
los pacientes experimentan casi siempre en el contexto de las crisis temporolímbicas. En las
crisis focales frontales, los pacientes tienen sensaciones extrañas de mareo, vacío, presión u
otras en la cabeza («aura cefálica»).
Tipos de aura:
Visceral: Psíquica: Vertiginosa:
Presión abdominal. Distorsión de los recuerdos. Ataque repentino de vértigo
Sensación de náuseas. Sensaciones de familiaridad
Sensación de vacío en el o extrañeza.
estómago. Recolección rápida de
experiencias pasadas.
Distorsión del tiempo
Ilusiones

Motriz: Procursiva:
Movimientos determinados Impulso de correr
que preceden al ataque.

- Epilepsias Generalizadas: en todas las epilepsias generalizadas se pierde la conciencia

a excepto de las Mioclónicas, que son las únicas generalizadas donde no se pierde la
conciencia. Pueden manifestarse como un trastorno primario o deberse a la generalización
secundaria de una crisis focal.

Tónico-clónicas: (GRAN MAL) ocasionan una perdida súbita de la conciencia, pérdida del
control postural y contracciones musculares tónicas que dan lugar a que el paciente apriete
los dientes y experimente rigidez en la extensión (fase tónica; el paciente pierde la conciencia
y queda en rigidez), acompañado de sacudidas musculares rítmicas (fase clónica), la
mordedura de la lengua y relajación de esfínteres pueden presentarse durante la convulsión.
Por lo general la recuperación de la conciencia es gradual en el curso de muchos minutos a
horas. La cefalea y la confusión son fenómenos post-ictales frecuentes.

El estado postictal es el estado alterado de conciencia en el que entra una persona después
de tener una crisis convulsiva. Generalmente dura entre 5 y 30 minutos, pero puede durar
más dependiendo de la duración y severidad de la crisis que lo desencadene, y se caracteriza
por mareo, confusión, hipertensión, cefalea o migraña y otros síntomas de desorientación.
Adicionalmente, la finalización de este estado suele acompañarse de amnesia u otros déficits
amnésicos. Durante este periodo se da la recuperación del cerebro del trauma que representa
la crisis convulsiva.

Crisis de ausencia: (PEQUEÑO MAL) se presenta una alteración breve y súbita de la

conciencia sin pérdida del control postural, los episodios raras veces duran más de 5-10 seg,
pero pueden repetirse muchas veces al día. Los síntomas motores leves son comunes, en
tanto que los movimientos automáticos complejos y la actividad clónica no lo son. Esta es
características en los niños.

Mioclónicas: Una mioclonía es una contracción muscular breve y repentina de una parte del
cuerpo o el cuerpo entero. Una forma fisiológica frecuente y característica de mioclonía es el
movimiento brusco de sacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos. Las mioclonías
patológicas aparecen asociadas a trastornos metabólicos, enfermedades degenerativas del
SNC o a lesiones cerebrales anóxicas. Aunque la diferenciación con otras formas de
mioclonías es poco precisa, las convulsiones mioclónicas se consideran verdaderos
fenómenos epilépticos, puesto que están originadas por una disfunción cortical (frente a las de
origen subcortical o medular).

Atónicas: Las convulsiones atónicas se caracterizan por una pérdida repentina, durante 1 a 2
seg, del tono muscular postural. La conciencia se altera brevemente, pero no suele haber
confusión posictal. Algunas convulsiones breves provocan sólo una rápida caída de la cabeza,
como un asentimiento, mientras que las convulsiones más prolongadas harán que el paciente
se caiga. Este fenómeno es muy espectacular y extremadamente peligroso, ya que existe
riesgo de golpearse la cabeza con la caída.

- Epilepsia parcial simple (EPS): Se originan en la corteza temporal o frontal, y producen

síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración evidente de la conciencia
ni pérdida del tono postural.

EPS motora: Hay que destacar otras tres características de las convulsiones parciales
motoras. La primera es que en algunos pacientes los movimientos anormales comienzan en
una región muy restringida, como los dedos de la mano y avanza de manera gradual (durante
segundos a minutos) hasta abarcar gran parte de la extremidad. Este fenómeno fue descrito
originalmente por Hughlings Jackson y se conoce como "marcha jacksoniana"; representa el
avance de la actividad convulsiva sobre una región cada vez más extensa de la corteza
motora. La segunda característica es que, después de la convulsión, algunos pacientes sufren
una paresia focal (parálisis de Todd) de la parte afectada durante varios minutos a horas. La
tercera es que en raras ocasiones la convulsión se prolonga durante varias horas o días.

Por ejemplo, un paciente con una convulsión parcial motora que se origine en la corteza
motora primaria derecha, en la vecindad de la región que controla los movimientos de la
mano, experimentará la aparición de movimientos involuntarios de la mano contralateral
izquierda. Estos movimientos son clónicos (es decir, movimientos repetidos de flexoextensión)
con una frecuencia de alrededor de 2 a 3 Hz; en ocasiones se observan posturas
exclusivamente tónicas. Teniendo en cuenta que la región cortical que controla los
movimientos de la mano está situada inmediatamente adyacente a la región de la expresión
facial, la convulsión también origina movimientos anormales de la cara sincrónicos con los
movimientos de la mano.

EPS sensitiva: se presenta por lo general como parestesias que siempre son contra laterales
a la lesión, en la cara, brazo, pierna o en todo el cuerpo, así como cualquier otra sensación
sensitiva.

EPS sensorial:
Auditiva: la persona escucha cosas que no existen, sonidos toscos y muy complejos, y no es
que el paciente tenga un problema mental (este loco) sino que se pueda deber a un foco
epileptoide.
Olfativa: el paciente huele cosas que no existen, olores intensos y poco habituales, ej; olor a
goma quemada o gasolina.
Gustativa: el paciente siente sabores que no existen.
Visual: el paciente ve cosas que no existen, destellos luminosos o alucinaciones elaboradas,
o ve las cosas deformadas.

EPS autonómica: enrojecimiento facial, pilo erección, sudoración, palpitaciones diarreas y

vómitos sin causa aparente.

EPS vertiginosa: sensación de caída y de vértigo que no se debe a problemas del oído, el
laberinto, el cerebelo, o bulbo si no que es un problema cortical.

EPS psíquica: Algunos pacientes refieren sensaciones extrañas, como de miedo, de algún
cambio inminente, de distanciamiento, de despersonalización, de déjà vu o ilusiones en las
que los objetos se vuelven más pequeños (micropsia) o más grandes (macropsia).

- Epilepsia Parcial Compleja: hay pérdida de la conciencia pero no del tono postural, se
caracterizan por una actividad convulsiva focal que se acompaña de una alteración transitoria
de la capacidad del paciente para mantener un contacto normal con el medio. De forma
práctica, esto significa que el paciente es incapaz de responder a órdenes visuales o verbales
durante la convulsión y no se da cuenta de ella ni la recuerda bien. El inicio de la convulsión
consiste en una interrupción brusca de la actividad del paciente, que se queda inmóvil y con la
mirada perdida, lo que marca el comienzo del periodo que el paciente no recordará. La
inmovilidad del paciente se acompaña de automatismos, que son conductas automáticas,
involuntarias, que comprenden una amplia gama de manifestaciones. Los automatismos
constan de comportamientos muy básicos, como movimientos de masticación, chupeteo con
los labios, de deglución, de coger cosas con las manos o bien de comportamientos más
elaborados, como la expresión de una emoción o echar a correr. Después de la convulsión el
paciente exhibe un estado de confusión característico, pudiendo durar el intervalo hasta que
recupera por completo la conciencia desde segundos hasta 1 h. La exploración minuciosa del
paciente inmediatamente después de una convulsión permite detectar una amnesia
anterógrada o en los casos en los que se afecta el hemisferio dominante, una afasia posictal.

DIAGNÓSTICO
 La clínica
 Laboratorios básicos
 Imágenes: TAC, RM, RX Tórax
 Diagnóstico Diferencial:
-Sincope
-Migraña
-TIA
-Crisis psicógenas
-Tics
-Sonambulismo
TRATAMIENTO

La conducta es la misma para todos los tipos. Si se presencia una crisis tónico-clónica la
actitud a tomar es la que a continuación se describe:

1. Evitar auto lesiones en el Paciente: Se colocará un Guedel para evitar que se muerda la
lengua, sin demasiada violencia. Si no se dispone de Guedel es preferible no forzar la
colocación de otro objeto en la boca.
2. Colocar la cabeza del paciente (y al paciente mismo) hacia un lado para evitar la
broncoaspiración. La mayor parte de las crisis son autolimitadas y no es necesario abortarlas
con medicación.
3. Administración de 02 al 50% con mascarilla. preferiblemente con bolsa de reservorio
(100%) garantizando una vía aérea permeable.
4. Canalizar vía venosa con suero fisiológico. No deberán utilizarse soluciones glucosadas
por su efecto nocivo en cerebros sufrimiento, y porque en ellas precipitan la difenilhidantoína y
el diazepam.
5. Si en medio asistencial la crisis no se limita en 2 minutos se iniciará el tratamiento
farmacológico para inducir su remisión. Se seguirá un proceso escalonado:

1. BENZODIACEPINAS.
Son el fármaco de elección en el tratamiento de las crisis. Se utilizará diazepam o
Midazolam.

2. LIDOCAINA
Alternativa a las anteriores en caso de contraindicación.

3. FENITOÍNA.
Siguiente escalón terapéutico y siempre bajo monitorización EKG por sus efectos: Puede
producir bloqueo AV, bradicardia e hipotensión, por lo que el paciente debe estar
monitorizado.

4. BARBITÚRICOS Y RELAJANTES MUSCULARES.

Exigen la intubación endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el estatus

convulsivo refractario.

6. Existen unos criterios de derivación hospitalaria, que son:

™ Todo paciente que presente una primera crisis comicial
™ Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalización por sí mismo
™ En el epiléptico conocido:
- Crisis atípica
- Crisis repetidas
- Lesiones traumáticas graves en el curso de la crisis
- Estatus convulsivo
- Circunstancias asociadas (embarazo, dificultad respiratoria )
DIAZEPAM (Valium) Yugula las convulsiones inmediatamente. Ampollas 5 mg/ml; supositorio
gel rectal: 5 mg/ml.
Dosis: 5-10 mg IV inicialmente, que se repite a intervalos de 10 a 15 minutos hasta una dosis
máxima de 30 mg. La dosis se puede repetir en 2-4 horas si es necesario. NO PASAR
COMPLETO, IR ADMINISTRANDO DOSIS SEGÚN RESPUESTA.

EPAMIN (Fenitoína o Difenilhidantoína) Actúa pasado cierto tiempo. Ampollas de 100mg/2ml.

Dosis de carga E.V. 15-20 mg/kg. Dosis máxima 1500mg.
Administración en bolo: debe administrarse lentamente, sin exceder 50mg minuto en adultos,
dentro de una vena grande a través de un catéter grande. Cada inyección de Fenitoína E.V
debe ser precedida de un bolo de solución salina y seguida por administración de solución
salina estéril a través del mismo catéter para evitar irritación venosa debido a la alcalinidad de
la solución.

MANTENIMIENTO:

EPAMIN (Fenitoína o Difenilhidantoína) Cápsulas: 100 mg. Suspensión: 25 mg/ml.

- Adultos: 100mg V.O o E.V c/8 horas.
- Niños: 5-8 mg/kg/día V.O c/12 hs.

DIAZEPAM (Valium) E.V Cada vez que lo amerite, dosis respuesta.

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) Comp. de 200-400mg. Dosis: min 400, máx 1600/día.

- 200 a 400 mg V.O B.I.D.
- Niños: 5mg/kg/dia divididos en dos dosis.

ÁCIDO VALPROICO. (DEPAKINE) Comp. 250-300-500mg. Dosis: máx. 2g/dia.

- 500 a 1000 mg V.O B.I.D.

Tratamiento para epilepsias focales, sean simples o complejas y para las generalizadas que
sean secundarias.
Gabapentina. Pres: 300-400-600mg. Dosis: min 600-max 2400mg
Pregabalina. Pres: 300-600mg. Dosis: min 600-max 2400mg/ 300 mg B.I.D
Midazolam
Clonacepam

STATUS EPILÉPTICUS:

Corresponde a una crisis epiléptica única o repetida que persisten por un tiempo suficiente
para potencialmente producir daño neurológico, por lo que constituye una emergencia clínica.
Se ha definido tradicionalmente como crisis que persisten por más de 30 minutos o 2 o más
crisis repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas, ya que este es el tiempo
necesario para causar daño neuronal.

El status epilepticus suele ser una complicación en pacientes con epilepsias. En general, las
causas más comunes de status epiléptico son la enfermedad cerebrovascular, supresión de
terapia anticonvulsivante, abuso o abstinencia de licor o drogas sedantes como las
benzodiacepinas y el fenobarbital y alteraciones metabólicas.

En niños las causas más comunes son las crisis febriles prolongadas—especialmente en
niños menores de 3 años—, las que son consecuencia secundaria a trastornos metabólicos o
neurológicos subyacentes y las alteraciones hidro-electrolíticas, y las crisis idiopáticas
incluyendo cambios o suspensión en la medicación anticonvulsiva.

1.- EPAMINIZACIÓN: 10 amp de Epamin en 250-500cc de sol fisiológica y se pasa en 1 hora

luego se administra Epamin 100mg EV c/8 horas, luego de debe investigar porque el paciente
se encuentra en ese estado (si se debe a un infarto cerebral, meningitis, bloqueo av completo,
una arritmia muy rápida o baja) se debe estudiar al paciente, electrolitos sodio, potasio,
hematología, traumatismos fractura, etc., se debe buscar la causa. El epamin actúa después
de las 2 horas.

2.- Si continúan las convulsiones usar DIAZEPAM 1 amp E.V c/8 horas.

3.- En caso de persistir el estado se debe recurrir a anestesiología.