..VIH/SIDA.

1. GENERALIDADES.
- El VIH es un virus perteneciente a la familia Retroviridae ya que una enzima
llamada transcriptasa inversa, constituyente del virus, transforma la cadena
simple de ARN viral en una doble cadena de ADN que luego pasará a
formar parte del genoma de la célula a infectar de manera permanente. Su
género es Lentivirus, la característica principal de este grupo consiste en un
período de incubación prolongado que desemboca en enfermedad después
de varios años.
- Existen tres serotipos del virus, VIH1, VIH2 y VH3 (este último es
considerado una variante del VH1). VIH1 es el más patogénico y extendido
a nivel mundial, mientras que VIH2 se restringe casi por completo a África
Occidental. Sin embargo, ambos han sido identificados como causantes del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA.
- El diagnóstico de infección por VIH NO ES sinónimo de diagnóstico de
SIDA. Estar infectado con VIH significa que se estuvo en contacto con el
virus, el cual ingresó al organismo y comenzó a causar daños citopáticos,
especialmente a los linfocitos T, provocando una depresión paulatina de
sistema inmunológico. El SIDA por su parte, es la etapa avanzada de la
infección por el VIH, cuando el sistema inmunitario de una persona ya está
gravemente dañado y tiene problemas para combatir cualquier tipo de
enfermedad.
- Por el momento no existe cura para la infección por el VIH ni para el SIDA.
Tampoco existe vacuna alguna. Si bien los medicamentos actuales
(antirretrovirales) pueden mejorar notoriamente la salud de las personas
que viven con el virus y retrasar que la infección avance hasta convertirse
en SIDA, los tratamientos que tendrá que tomar el paciente todos los días
por el resto de su vida deben ser objeto de una vigilancia cuidadosa, tienen
un costo elevado y potenciales efectos secundarios.

2. DEFINICIÓN:
- VIH: es un retrovirus que infecta las células del sistema inmunitario
(principalmente las células T CD4 positivas y los macrófagos, componentes
clave del sistema inmunitario celular) y destruye o daña su funcionamiento.
La infección por este virus provoca un deterioro progresivo del sistema
inmunitario, lo que deriva en "inmunodeficiencia.
- SIDA: El SIDA es definido como la presencia de una enfermedad
oportunista diagnosticada de manera fiable y al menos moderadamente
indicativa de un defecto subyacente en la inmunidad celular, en ausencia de
causas conocidas de defectos inmunitarios
3. EPIDEMIOLOGIA: Se ha descrito en más de 193 países en todo el mundo. La
distribución de casos, en este grupo es la siguiente:
- Los varones homosexuales o bisexuales: constituyen el grupo más
importante representando un 57% de casos publicados. En la actualidad se
puede evidenciar que la trasmisión del SIDA, está en regresión, entre estas
personas, de manera que < 50%, son atribuidos a hombres homosexuales.
- Los drogadictos por vía intravenosa: sin antecedentes de
homosexualidad, constituyen el siguiente gran grupo, representan un 25%
de todos los enfermos y la mayoría de los casos son heterosexuales.
- Los receptores de sangre y hemoderivados: recibieron transfusiones de
sangre completa y hemoderivados (plaquetas, plasma) infectados por el
VIH. Los órganos obtenidos de donantes infectados por VIH, también
pueden transmitir SIDA.
- Los contactos heterosexuales de los miembros de los grupos
anteriores de alto riesgo (especialmente de los drogadictos, por vía
intravenosa) constituyen el 10% de la población enferma.

4. VÍA DE TRASMISIÓN: De modo general se deduce que la trasmisión del VIH

ocurre en condiciones que facilitan el intercambio de sangre o líquidos
orgánicos que contienen el virus o células infectadas por este. Por lo tanto
existen 4 vías principales de transmisión de la enfermedad las cuales son:
- El contacto sexual: modo de infección que predomina en el mundo, la
mayor parte de infecciones tuvo en varones homosexuales. El virus viaja
en el semen, tanto en el interior de los linfocitos como en el estado libre, y
penetra en el cuerpo del receptor a través de las abrasiones de la mucosa
rectal. De ahí que el receptor en el coito anal tenga mayores
probabilidades de infección. La trasmisión heterosexual, este tipo alcanza
su máxima rapidez entre las parejas femeninas de los drogadictos por vía
parenteral, lo que hace que aumente el número de mujeres con VIH.
- Trasmisión viral: se produce de dos formas:
1. Inoculación directa en los vasos sanguíneos rotos por traumatismos.
2. En las células de Langerhans de la mucosa.
- Inoculación parenteral: la trasmisión se produce cuando se comparten
jeringas, agujas u otros objetos contaminados. A trasvés de trasfusiones de
sangre y hemoderivados.
- Congénito: la trasmisión de la madre al hijo es la causa más importante de
SIDA en pediátrico. Las madres infectadas pueden trasmitir la infección a
sus hijos por 3 vías.
1. Dentro del útero, mediante propagación transparentaría.
2. Durante el parto, a través del canal del parto infectado.
3. Después del nacimiento, por la ingestión de leche.
Estudios extensos indican que la infección del VIH, no puede trasmitirse por
contactos personales, causales en el domicilio, en trabajo o escuela y tampoco
 se han encontrados pruebas convincentes que pueda ser trasmitida por la
picadura de un mosquito.

5. ETIOLOGÍA: No existen grandes dudas acerca de que el SIDA se debe al VIH,

un rotavirus humano que no se trasforma y que pertenece a la familia lentivirus.
El virión VIH-1 es esférico y contiene un núcleo electrodenso en forma de cono,
rodeado por una envoltura lipídica procedente de la membrana de la célula del
huésped.
El núcleo del virus contiene:
1. La proteína principal de la cápside p24.
2. Proteína p7/p9 de la nucleocápside.
3. Dos copias de RNA genómico.
4. Las tres enzimas virales (proteasas, transquiptasa inversa e integrasa).
El antígeno viral más
fácilmente detectable es el
p24, y como tal, es la
diana para los
diagnósticos, utilizados
para diagnosticar la
infección, del VIH en el
análisis de
inmunoabsorción, ligada a
la enzima (ELISA) más
utilizado. El núcleo viral
está rodeado por una
matriz proteica llamada
p17, que se encuentra
bajo la envoltura del virion.
Tachonando la envoltura
viral se encuentra dos
glucoproteínas gp120 y gp
41, esenciales para que el
VIH infecte las células.

6. PATOGENIA: dos son las principales dianas del VIH, el sistema inmunitario y el
sistema nervioso central.
- Inmunopatogenia de la enfermedad por VIH; la clave del SIDA, es la
inmunosupresión profunda que afecta fundamentalmente a la inmunidad
celular. Esta depresión se debe a una infección e importante pérdida de las
células T CD4+ y a la alteración funcional de las células T colaboradoras
que logran sobrevivir.
1. La molécula CD4+ es un receptor de alta afinidad para el VIH. Lo que
explica el tropismo selectivo de las células T CD4+. Para que se
 produzca la infección no basta que el virus se una simplemente a las
células CD4+, sino que para que pueda penetrar la célula, la proteína
gp120 ha de combinarse también con otras moléculas de la superficie
celular (correceptores). Este papel corresponde a las moléculas CCR5
(en macrófagos) y CXCR4 (en células T).

La envoltura del VIH contiene dos glucoproteínas, la gp120 de superficie

unida, por enlace no covalente, a la gp41, una proteína
transmembranosa. El primer paso, consiste en la unión de la
glucoproteína gp120 de la envoltura con la molécula CD4 induciendo un
importante cambio en la configuración, traduciéndolo en un
reconocimiento sobre la proteína gp120 para los correceptores CCR5 y
CXCR4. Segundo paso, cambios en la configuración que tienen lugar
en gp41 y cuyo resultado es la inserción de un péptido de fusión en el
extremo de la pg41 en la membrana celular de las células T o del
macrófago que son las células dianas para que se produzca el proceso
infeccioso. Tras la fusión, el núcleo del virus que contiene el
genoma del VIH penetra en el citoplasma de la célula. El virus del
VIH con tropismo M (selectividad) es decir los macrófagos, no se
conoce la causa pero ellos son más eficientes en la trasmisión de
la enfermedad.
2. Una vez que el VIH está en el interior de la célula, el genoma viral sufre
una transcripción inversa que conlleva a la formación de cDNA (DNA
proviral).
a) En las células T, en división el cDNA adopta una forma circular,
penetra el núcleo y se integra en el genoma del huésped, tras esta
integración el provirus puede permanecer encerrado en el
cromosoma durante meses o años, por lo que la infección será
latente. Esta infección productiva cuando se asocia a una gran
gemación viral, conduce a la muerte celular (lisis de T CD4+). Por lo
 que se deduce que el mecanismo por el cual el VIH provoca lisis
de las células T CD4+ es la infección productiva de las mismas.
b) La infección de los Macrófagos por el VIH. En primer lugar, los
monocitos y los macrófagos son una verdadera fábrica y reservorio
del virus, cuyos reservorios permanecen muy protegidos frente a las
defensas del huésped. En segundo lugar, los macrófagos
proporcionan un vehículo seguro para el transporte del VIH a
diversas partes del organismo, en especial al sistema nervioso. En
tercer lugar, en los estadios avanzados de la infección por VIH,
cuando el número de células T CD4+ comienza a sufrir un marcado
descenso, los macrófagos pueden ser una localización importante
para la replicación viral continuada.
c) Se ha comprobado que además de los macrófagos existen otros dos
tipos de células dendríticas que son dianas importantes para el inicio
y mantenimiento de la infección por VIH: las células de Langerhans
o células mucosas, capturan el virus y lo transportan hacia los
ganglios linfáticos regionales, donde produce infección de las
células T CD4+. Y las células foliculares de los centros
germinales de los ganglios linfáticos son, al igual que los
macrófagos, importantes reservorio de VIH.
En resumen; las células T CD4+, los macrófagos, las células de
Langerhans y las células foliculares son las localizaciones principales de
la infección por el VIH y su persistencia
Una característica importante de la infección por el VIH, es la infección
crónica de bajo grado o latente de las células T y los macrófagos. Al
principio de la enfermedad, el porcentaje de los T CD4+ de la sangre y
de los ganglios linfáticos que expresa el virus es muy pequeño, aunque
con la reacción en cadena de la polimerasa puede demostrarse que
hasta el 30% de las celulas de los ganglios linfáticos son portadoras del
genoma del virus. Se acepta, en general, que el provirus integrado, sin
excepción viral (infección latente) puede permanecer en las celulas
durante meses o años, incluso con un potente tratamiento antiviral, con
el que prácticamente se logra la esterilidad de la sangre periférica, el
virus latente sigue incluso oculto en el interior de las celulas T CD4+ de
los ganglios linfáticos.
7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las consecuencias clínicas de la infección por el
VIH son muy variadas y oscilan entre un estado asintomático y una
enfermedad muy grave.

Clasificación de la infección por VIH

FASE CLASIFICACIÓN
1. Grado I Infección aguda.
2. Grado II Infección asintomática.
3. Grado III Adenopatías generalizadas persistentes.
4. Grado IV  Subgrupo A: Afectación constitucional
 Subgrupo B: Afectación Neurológica
 Subgrupo C: Enfermedades infecciones
secundarias.
 Subgrupo D: Tumores secundarios
 Subgrupo E: Otras afecciones
La mayoría de los pacientes presentan signos o síntomas que no se reconocen
en el momento de la infección inicial, aunque algunos enfermos desarrollan un
proceso agudo (Grupo I) aproximadamente a las 3-6 semanas de la infección
primaria. Se caracteriza por signos y síntomas inespecíficos:
- Fiebre, escalofríos, artralgias, mialgias, erupción cutánea máculopapular,
urticaria, calambres abdominales, diarrea y meningitis séptica. El síndrome
dura entre 2 y 3 semanas y desaparece espontáneamente.
- Aunque el tiempo transcurrido desde la infección inicial hasta la aparición
de la enfermedad clínica varía en gran medida, el período medio se ha
estimado entre 8 y 10 años. Durante este período de tiempo, los pacientes
se encuadran en la fase de infección asintomática (Grupo II).
- Ciertos pacientes, por otra parte asintomáticos, desarrollan una
linfadenopatia generalizada persistente (Grado III). Éste síndrome se
define como la presencia de linfadenopatías palpables en 2 o más zonas
extrainguinales, que persiste durante más de 3 meses en ausencia de
algún otro proceso o enfermedad distinta de la infección por el VIH.
- Sintomatología constitucional subgrupo A: Está definido por la presencia de
uno o más de los signos y síntomas siguientes: Fiebre que persiste por
más de un mes, pérdida involuntaria de peso superior al 10% del nivel
inicial, o diarrea que persiste durante más de un mes sin otra causa que
explique estos síntomas.
- Afectación Neurológica sub grupo B: 40-60%, siendo el trastorno más
frecuente la encefalopatía por VIH. Otras complicaciones neurológicas del
SIDA son: la meningitis criptocóccica, la toxoplasmosis del SNC, el linfoma
primario del SNC, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, CMV, entre
otros.
- Infección Oportunista sub grupo C: Es la manifestación clínica más
frecuente del SIDA. Neumonía por Pneumocystis carinii es la más
 frecuente se produce en un 80% de los casos en algún momento durante
la evolución de la enfermedad. Otras infecciones oportunistas: Candidiasis,
CMV, TBC, Toxoplasmosis, Diarrea persistente, Coccidioidomicosis,
aspergilosis, entre otros.
8. DIAGNOSTICO.
- Existen diferentes técnicas de laboratorio para el correcto diagnóstico de la
infección por VIH, las mismas están englobadas en tres niveles de
pruebas: I NIVEL, II NIVEL y III NIVEL.
- Entre las pruebas de I NIVEL se utilizan actualmente: ELISA INDIRECTO,
ELISA DUO y AGLUTINACIÓN INDIRECTA. Son las llamadas pruebas de
Despistaje, Screening, Tamizaje o Cribado. De forma conceptual, se
denominan pruebas diagnósticas cuando se emplean de forma
individualizada en el suero de una persona y pruebas de cribado cuando se
aplican a un conjunto de muestras y su finalidad no es la diagnóstica.
Teóricamente son muy sensibles y poco específicas.
- Por otro lado las pruebas de II NIVEL incluyen: INMUNOBLOT e
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA. Son llamadas Confirmatorias o
Suplementarias puesto que su objetivo es confirmar los resultados
positivos de las pruebas de despistaje gracias a que poseen una alta
especificidad. En general, ante un resultado positivo por alguna de las
pruebas del I NIVEL, se repite la prueba en otra muestra y por otro método
distinto al utilizado; si la positividad persiste se realiza una prueba
confirmatoria.
- En cuanto a las pruebas de III NIVEL, tienen como finalidad la
identificación del virus y las técnicas utilizadas para tal fin son PCR
(Reacción en cadena de la polimerasa) Y AISLAMIENTO VIRAL (Poco
frecuente). Este nivel de pruebas se reserva para aquellos casos cuyos
resultados en las pruebas de I ó II NIVEL no son concluyentes, o en
situaciones especiales en las que el diagnóstico por medio de la
identificación de anticuerpos no sea útil, ejemplo de ello sería el
diagnóstico temprano a recién nacidos de madres portadoras en los que la
identificación de anticuerpos contra el VIH no es útil ya que los Ac
presentes en la sangre del pequeño son aquellos otorgados por la madre.
- Entre los métodos indirectos se tienen: Ensayo por Inmunoabsorción
Ligado a Enzimas (ELISA) Indirecta, Aglutinación Indirecta, INMUNOBLOT
e Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Y los métodos directos utilizados
son: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), Aislamiento Viral (es
extremadamente extraña su utilización). ELISA DUO es un ensayo mixto.
- I NIVEL: DESPISTAJE
1. ELISA INDIRECTO (Ensayo por Inmunoabsorción Lligado a Enzimas)
Es el método más difundido. Existen diferentes tipos de ELISA pero en
esta oportunidad nos centraremos en el método Indirecto por ser el que
reviste importancia en el diagnóstico de infección por VIH.
 Objetivo: Detectar anticuerpos de tipo IgG contra el VIH en el suero del
paciente.
Fundamento: Se basa en la reacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) que
se produciría al unir el suero problema con un antígeno VIH anclado a
un soporte sólido.
Interpretación de Resultados: En general, y en la mayoría de los
laboratorios (incluido el del inmunológico del hospital Dr Alfredo Van
Grieken) la lectura de los resultados se realiza de forma automatizada
utilizando el lector de ELISA, el cual arroja los resultados POSITIVOS o
NEGATIVOS en función de los cálculos de densidad óptica que realiza.
Un resultado positivo NO significa:
A) Que la persona es VIH + (recordemos que esta es una prueba de
despistaje y debe ser confirmada).
Un resultado negativo significa:
A) Que no se encontraron anticuerpos al VIH en la muestra de sangre.
Un resultado negativo NO significa:
A) Que la persona no tenga el VIH (hay probabilidad de falsos
negativos)
2. ELISA DUO (4ta Generación)
Objetivo: Detectar simultáneamente Ag p24 y Ac en muestras de
sangre periférica.
Fundamento: Se basa en la demostración en sangre de la proteína
p24 constituyente de la cápside del VIH y de Ac contra el VIH durante el
periodo inicial de la infección debido a la explosión inicial de la
replicación del virus después de la misma.
3. AGLUTINACIÓN INDIRECTA
Objetivo: Detectar anticuerpos contra el VIH en el suero del paciente.
Fundamento: En la prueba de aglutinación indirecta los antígenos de
VIH se adsorben de forma artificial partículas, generalmente de látex o
gelatina sensibilizada. Posteriormente en un portaobjetos, se agrega
una gota de este reactivo a una gota de suero problema; si éste
contiene los anticuerpos Anti-VIH se producirá aglutinación, en caso
contrario no se producirá.
Interpretación de Resultados: Los resultados se determinan por
observación visual de aglutinación de las partículas. Esto indica que los
resultados son cualitativos, y se reportará un caso positivo cuando se
desarrolle un patrón aglutinado que muestra un coágulo visible de las
partículas de látex. Un resultado negativo no mostrara aglutinación.
- II NIVEL: CONFIRMACIÓN
1. INMUNOBLOT:
Objetivo: Detectar anticuerpos contra diferentes proteínas antigénicas
del VIH en el suero del paciente.
 Fundamento: Consiste en utilizar a tiras de nylon que contienen
proteínas recombinantes y péptidos sintéticos de VIH 1 ó 2, para
ponerlas en contacto con el suero del paciente. Si están presentes los
Ac, la reacción Ag-Ac será evidenciada colorimétricamente.
Interpretación de Resultados: Indeterminado: Cuando existen bandas
que no cumplan los criterios de positividad. Negativo: No hay presencia
de bandas.
Utilidad práctica: Confirmación de resultados obtenidos en pruebas de
despistaje como ELISA y Aglutinación de Látex, tras lo cual se revela la
presencia de Ac frente a las diferentes proteínas del VIH 1 o VIH 2,
mediante reacciones inmunoenzimáticas.
2. INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
Inicialmente esta fue la técnica utilizada para confirmar infección por
VIH, sin embargo, debido a que presenta demasiados resultados
indeterminados su uso ha sido casi descontinuado. Actualmente el
método más empleado es el Inmunoblot.
Objetivo: Detectar anticuerpos contra el VIH en el suero del paciente.
Fundamento: Se basa en la demostración de Ac frente a células
infectadas por VIH, para ello se utilizan como Ag linfocitos humanos
infectados y fijados sobre un portaobjetos.
Interpretación de Resultados: Los reportes pueden ser de tres tipos:
 Positivo: Cuando aparece fluorescencia (color verde manzana)
sobre las células infectadas y no así sobre las células no
infectadas.
 Negativo: Cuando hay ausencia de fluorescencia. La ausencia
de fluorescencia da un color naranja.
 Indeterminado: Cuando aparece fluorescencia sobre las células
infectadas y las no infectadas o el patrón de fluorescencia es
difuso. A esto se le llama doble reactividad.
Confirma las pruebas de despistaje.
 “Los CDC afirman que la confiabilidad combinada de la ELISA junto con
la Western Blot es de prácticament e 100%. Los CDC recomiendan
volver a hacer dos veces la prueba ELISA si el primer resultado es
positivo. Si las dos pruebas adicionales son positivas, entonces debe
administrarse una prueba confirmatoria. Solamente cuando esta prueba
da también un resultado positivo se considera definitivamente positivo
- III NIVEL: IDENTIFICACIÓN DEL VIRUS
1. PCR CUALITATIVA
Objetivo: Detectar parte del genoma del virus a partir de muestras de
sangre periféricas.
Fundamento: Se basa en la reproducción in vitro del proceso
fisiológico de la duplicación del ADN en las células.
Utilidad práctica: El uso más extendido de la PCR es para apoyo
diagnóstico en casos indeterminados, en casos de alto riego de
serología negativa (Periodo de ventana inmunológica, PVI), en niños y
niñas menores nacidos de madres infectadas. Permite identificar
infección por VIH1 o VIH2.
2. CULTIVO VIRAL
Objetivo: Determina la presencia del virus en muestras de sangre
periférica o de tejido linfoide.
Fundamento: Consiste en el empleo de medios de cultivo especiales
(células mononucleares no infectadas- linfocitos y monocitos) que
permitan el crecimiento y replicación de VIH, a partir de muestras de
sangre periféricas que contengan el virus libre o células infectadas.
 Utilidad práctica: Permite establecer con claridad un diagnóstico de
infección por VIH en personas con serología no concluyente o durante
el período ventana, además de que puede ser necesario en el
diagnóstico de la infección en el recién nacido.

9. TRATAMIENTO.
- La base del tratamiento médico de la infección por VIH es una combinación
de antirretrovirales o cART. Un componente importante para prolongar la
vida y mejorar la calidad de vida en los pacientes con infección por VIH es
suprimir la multiplicación viral. Sin embargo, aún no se conocen las
respuestas de numerosas interrogantes sobre el tratamiento del SIDA. Una
de ellas es el momento en el que se debe iniciar el tratamiento con
antirretrovirales, cuál es el mejor esquema de cART, cuándo se debe
cambiar el régimen y cuáles son los fármacos que se deben modificar
cuando se hace algún cambio.
- Estos medicamentos pertenecen a alguna de las cuatro categorías
principales:
1. Los que inhiben a la transcriptasa inversa viral.
2. Los que inhiben a la proteasa viral.
3. Los que inhiben la penetración viral.
4. Los que inhiben a la integrasa viral.
- Al utilizar estos fármacos se deben tomar en consideración numerosas
interacciones farmacológicas.
- Análogos de los nucleósidos/nucleótidos: Estos fármacos actúan
produciendo una terminación prematura de la cadena del DNA durante la
retrotranscripción del RNA viral a RNA proviral y se deben combinar con
otros antirretrovirales. Se utilizan principalmente con otros análogos de los
nucleósidos y con un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa o
con un inhibidor de la proteasa.
- Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa: Estos fármacos
interfieren con la función de la transcriptasa inversa del VIH-1 al fijarse a
ciertas regiones fuera del sitio activo provocando cambios en la
conformación de la enzima que la inactivan. Estos medicamentos son
potentes pero, cuando se utilizan como monoterapia, inducen el
surgimiento inmediato de mutantes farmacorresistentes. En la actualidad,
cinco miembros de esta clase, nevirapina, delavirdina, efavirenz, etravirina
y rilpivirina están disponibles para uso clínico. Se pueden combinar con
otros antirretrovirales.
- Inhibidores de la proteasa: Estos fármacos son inhibidores potentes y
selectivos de la proteasa del VIH-1 y son activos a nivel nanomolar.
Desafortunadamente, como sucede en el caso de los inhibidores no
nucleosídicos de la transcriptasa inversa, su potencia se acompaña del
 surgimiento rápido de cepas resistentes cuando se utilizan en forma de
monoterapia. Por lo tanto, se deben combinar con otros antirretrovirales.
- Inhibidores de la penetración del VIH: Estos fármacos actúan
interfiriendo con la fijación del VIH con su receptor o correceptor o
interfiriendo con el proceso de fusión. En la actualidad una gran variedad
de moléculas pequeñas que se fijan a los correceptores del VIH-1 se
encuentra en estudios clínicos. Los primeros fármacos de esta clase que
serán autorizados son el inhibidor de la fusión enfuvirtide y el inhibidor de
la penetración, maraviroc.
- Inhibidores de la integrasa del VIH: Estos medicamentos interfieren con
la integración del DNA proviral en el genoma de la célula del hospedador.
El primer fármaco de esta clase, raltegravir, fue aprobado en 2007 para
utilizarlo en pacientes que ya habían recibido tratamientos previos.
- CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO
1. Se deberá iniciar tratamiento ARV lo antes posible en cualquier
paciente con conteo de CD4+ <200 células/uL o con enfermedades
definitorias de SIDA.
2. Se deberá iniciar tratamiento ARV en cualquier paciente con CD4+
menores a 350 células/uL independientemente de la cifra de carga viral.
3. Si el número de linfocitos CD4 es > 500 células/uL se recomienda diferir
el TARAA; sin embargo, debe ser considerado en los pacientes con
comorbilidades (cirrosis hepática, hepatitis crónica por VHC, VHB con
indicación de tratamiento, con CV para hepatitis >105 copias/mL,
proporción de linfocitos CD4+ <14% edad mayor a 55 años, riesgo
cardiovascular elevado y nefropatía VIH.
4. Debe iniciarse tratamiendo ARV independientemente de la cuenta de
linfocitos CD4 en pacientes con nefropatía asociada a VIH, confección
con VHB cuando el tratamiento para la hepatitis está indicado.
5. El tratamiento ARV está indicado en la mujer embarazada aunque no
reúna criterios, con el fin de prevenir la transmisión perinatal.
6. Considerar el inicio de AVR si el paciente lo solicita,
independientemente del conteo de linfocitos CD4+, tomar en cuenta si
el paciente se encuentra apto para el uso de fármacos. Esto puede
disminuir la transmisión o si se trata de pareja serodiscordante.
Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica y multidiseminada de

causa desconocida. Aunque existe una amplia gama de manifestaciones
diseminadas en esta enfermedad, su alteración característica es una sinovitis
inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas
con una distribución simétrica. El signo esencial de la enfermedad es la capacidad
de la inflamación sinovial para producir una destrucción del cartílago con
erosiones óseas y deformidades articulares en fases posteriores.

1. EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia de la RA es cercana a 0.8% de la

población (intervalo, 0.3 a 2.1%); las mujeres se afectan con una frecuencia
casi tres veces más alta que los varones. La prevalencia aumenta con la
edad y las diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población
de edad avanzada. La RA se observa en todo el mundo y afecta a todas las
razas.

2. ETIOLOGÍA: La causa de la RA sigue siendo desconocida. Se ha sugerido

que esta enfermedad es una manifestación de la respuesta del hospedador
con predisposición genética a un agente infeccioso. Dada la amplia
distribución de la RA en todo el mundo, se piensa que el microorganismo
infeccioso debería ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos
propuestos se encuentran: Mycoplasma, Virus de Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Parvovirus y Virus de la rubeola. Por último, los productos
de los microorganismos infecciosos, como superantígenos, podrían inducir
también la enfermedad. De todos los posibles factores ambientales
desencadenantes, el único que se ha demostrado claramente vinculado al
desarrollo de la RA es el consumo de cigarrillos.

3. PATOGENIA: Se cree que la artritis reumatoide se desencadena cuando

un huésped inmunocompetente se pone en contacto con un antígeno
microbiano capaz de generar artritis. En la patogenia intervienen:
- Susceptibilidad genética: Los estudios familiares indican una
predisposición genética. Por ejemplo, la artritis reumatoide grave se
observa con una frecuencia aproximadamente cuatro veces mayor de la
esperada en los familiares en primer grado de los pacientes con artritis
reumatoide relacionada con la presencia del autoanticuerpo, el factor
reumatoide. Aproximadamente 10% de los pacientes con AR tiene un
familiar de primer grado que sufre la enfermedad.
- Agentes Microbianos: Se supone que el factor que inicia la
enfermedad es un agente microbiano, aunque no esté identificado.
 Actualmente se sospecha del Virus Epstein-Barr, pero le siguen los
Retrovirus, Parvovirus, Micobacterias, Borrelia y Micoplasma.
- Autoinmunidad: la reacción auto inmunitario continuado, la activación
de células T colaboradoras CD4+, y la liberación local de citocinas y
mediadores inflamatorios las que en último término destruyen la
articulación. Las células T CD4+ desarrollan un papel importante ya que
son las que ejercen la sensibilidad cruzada. El colágeno de tipo 2,
la glucoproteína-39 (Elaborada por los condrocitos) suelen ser
sustancias que actúan como auto antígenos en Células T CD4+ las
cuales al ser activadas activan a su vez el endotelio de los capilares
sinoviales, expresando la molécula ICAM-1 y otras células inflamatorias
como los linfocitos T CD4+ Y citocinas de las cuales destaca la IL-15.
Los linfocitos T CD4 estimulan a su vez a los B, haciendo que se formen
anticuerpos en 80% de los individuos. 80% de los individuos con
A.R. tienen autoanticuerpos contra la porción Fc de la IgG autóloga
(factores reumatoides), estos se asocia para formar inmunocomplejos en
suero, liquido sinovial y membrana sinovial del cartílago inflamado,
activando el complemento y favoreciendo la reacción inflamatoria
sinovial y posterior degradación del cartílago. A pesar de esto hay
pacientes con A.R. que no tienen el factor reumatoide, en ellos los
mediadores pudieran ser TNF-α, IL-1, IL-6, IL-15, Interferón- elastasas y
proteasas. La membrana sinovial reumatoide se caracteriza por la
presencia de varios productos secretados por los linfocitos, macrófagos
y fibroblastos activados .AI parecer la producción local de estas citocinas
y quimiocinas constituye la causa de varias manifestaciones patológicas
y clínicas de la enfermedad. La actividad de estas quimiocinas y
citocinas parece explicar muchas de las características de la sinovitis
reumatoide, como la inflamación hística sinovial, la inflamación del
líquido sinovial, la proliferación sinovial y la lesión cartilaginosa y ósea.
No se conoce del todo el mecanismo por el cual se produce la
destrucción ósea cartilaginosa, aunque el liquido sinovial contiene una
serie de enzimas que son capaces de degradar el cartílago la mayor
parte de la destrucción se produce por la yuxtaposición de la membrana
sinovial inflamada
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Característicamente, la RA es una
poliartritis crónica. Aproximadamente en las dos terceras partes de los
pacientes comienza de forma gradual con fatiga, anorexia, debilidad
generalizada y síntomas musculoesqueléticos vagos, hasta que se hace
evidente la sinovitis. Este período prodrómico puede persistir durante
semanas o meses y no permite establecer el diagnóstico. Los síntomas
específicos por lo común aparecen de forma gradual con una afección
poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo
general en forma simétrica. En aproximadamente 10% de los pacientes el
inicio es más agudo y conlleva la aparición rápida de una poliartritis que se
suele acompañar de síntomas generales como fiebre, linfadenopatía y
esplenomegalia. En una tercera parte de los pacientes los síntomas pueden
estar limitados al principio a una o varias articulaciones. Aunque el patrón
de afección articular puede permanecer asimétrico en algunos pacientes, es
mucho más frecuente el patrón de afección simétrica.
- Síntomas de la afección articular
Al principio, el dolor, la tumefacción y la sensibilidad pueden no situarse
específicamente en las articulaciones.
a) Dolor en las articulaciones afectadas, que se agrava con el
movimiento. Ç
b) Rigidez generalizada, que suele ser mayor tras los períodos de
inactividad. La rigidez matutina que dura más de 1 h es una
característica casi invariable de la artritis inflamatoria y permite
distinguir esta afección de los diferentes trastornos articulares de
carácter no inflamatorio.
c) Debilidad.
d) Fatigabilidad.
e) Anorexia.
f) Pérdida de peso.
g) Elevación de la temperatura por encima de los 38°C (rara).
h) Signos
i) Edema, hipersensibilidad y limitación de los movimientos.
j) Calor sobre la articulación, en particular cuando se examinan
articulaciones de gran tamaño como la rodilla.
k) Eritema (raro).
l) La articulación inflamada suele permanecer en flexión para alcanzar
el grado máximo de volumen articular y reducir al mínimo la
distensión de la cápsula. Las más frecuentes son las interfalángicas
proximales y las metacarpofalángicas. Las articulaciones
interfalángicas distales se afectan de forma infrecuente.
m) Fibrosis y la anquilosis ósea, o bien las contracturas de partes
blandas, originan deformidades de carácter permanente.
n) La sinovitis de las articulaciones de la muñeca es una característica
constante de la RA y puede causar limitación de la movilidad,
deformidad y atrapamiento del nervio mediano (síndrome del túnel
carpiano).
- MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES: La RA es una
enfermedad diseminada que produce diferentes manifestaciones
extraarticulares. Aunque estas manifestaciones aparecen a menudo, no
todas ellas tienen importancia clínica.
a) Nódulos reumatoides: Aparecen en 20 a 30% de los pacientes con
RA. Por lo común surgen sobre estructuras periarticulares,
 superficies extensoras u otras zonas sujetas a presión mecánica,
aunque pueden aparecer en cualquier parte, como la pleura y las
meninges. Entre las localizaciones más frecuentes se incluyen la
bolsa olecraneana, la parte proximal del cúbito, el tendón de Aquiles
y el occipucio. Los nódulos varían en cuanto a su tamaño y
consistencia, y no suelen ser sintomáticos, aunque en ocasiones se
rompen por traumatismos o se infectan.
b) Vasculitis reumatoide: puede afectar a casi cualquier órgano o
sistema, se observa en pacientes con RA grave y títulos altos de
factor reumatoide circulante. En su forma más agresiva, la vasculitis
reumatoide puede causar polineuropatía o mononeuritis múltiple,
ulceración cutánea con necrosis dérmica, gangrena digital e infarto
visceral.
c) Manifestaciones pleuropulmonares, que son más frecuentes en
los varones, consisten en pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos
pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.
d) Entre 15 y 20% de los pacientes con RA experimenta un síndrome
de Sjögren, con la consiguiente queratoconjuntivitis seca.
e) Síndrome de Felty consiste en RA crónica, esplenomegalia,
neutropenia y, en ocasiones, anemia y trombocitopenia. Es más
frecuente en los pacientes en que la RA tiene una larga evolución.
Estos enfermos con frecuencia presentan títulos altos de factor
reumatoide, nódulos subcutáneos y otras manifestaciones de
afección reumatoide diseminada.
5. DIAGNÓSTICO:
- El retraso medio desde el inicio de la enfermedad hasta que se
establece el diagnóstico es de nueve meses. En la mayoría de los
individuos, la enfermedad adquiere sus alteraciones clínicas
características al cabo de uno o dos años tras su instauración.
- El cuadro clínico típico de poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con
afección de articulaciones pequeñas y grandes, tanto en extremidades
superiores como inferiores, respetando el esqueleto axil con la
excepción de la región cervical, sugiere el diagnóstico.
- Las alteraciones generales indicativas de la naturaleza inflamatoria del
proceso, como la rigidez matutina, apoyan el diagnóstico. La
demostración de nódulos subcutáneos es una característica diagnóstica
útil.
- De forma adicional, la presencia de factor reumatoide, líquido de
derrame sinovial inflamatorio con aumento en el número de
polimorfonucleares y las alteraciones radiológicas de desmineralización
y erosión ósea yuxtaarticular en las articulaciones afectadas, respaldan
el diagnóstico.
- Aunque no existe ninguna prueba diagnóstica específica para la artritis
reumatoide, en aproximadamente dos de cada tres pacientes se detecta
la presencia en suero del factor reumatoide (FR). Se trata de un
anticuerpo, generalmente una inmunoglobulina de tipo IgM —pero
tambien IgG e IgA—, dirigido contra determinantes antigénicos Fc de la
propia IgG humana y habitualmente se determina por metodo de
nefelometria automatizada; se considera positivo un título superior a 40
UI/mL.
- Criterios diagnósticos: La evolución de artritis reumatoide es muy
variable y difícil de precedir en cada paciente. La mayoría de los
pacientes presentan una actividad mantenida aunque de carácter
fluctuante acompañada de un grado variable de deformidad articular. Y
debido a que sus hallazgos no son específicos, su diagnóstico no se
efectúa solo por la presencia de datos positivos de la artritis reumatoide,
sino por la caracterización y suma de diferentes datos.
- CRITERIOS DE ARA PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE (AR): En 1987, el American College of Rheumatology
revisó los criterios para la clasificación de la artritis reumatoide. Los
nuevos criterios son más sencillos de aplicar que los anteriores y
muestran una sensibilidad de 91 a 94% y una especificidad de 89%
cuando se utilizan para clasificar a los pacientes con RA, en
comparación con los enfermos que presentan otros trastornos
reumáticos diferentes de la RA. El propósito de la clasificación, un
paciente tiene AR si presenta al menos 4 de los siguientes 7 criterios.
Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas.
Los pacientes con 2 diagnósticos clínicos no son excluidos. La
denominación como clásico, definitivo, o probable AR no se realiza.
1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las
articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría
máxima.
2. Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen
que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o
líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un
médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas
proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos,
rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).
3. Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por
hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares:
muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales
(IFP).
4. Artritis simétrica: Compromiso simultáneo de las mismas áreas
articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se
acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales
 (IFP),metacarpofalángicas (MCF) o metatarsofalángicas (MTF)
aunque la simetría no sea absoluta).
5. Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias
óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares,
observados por un médico.
6. Factor reumatoideo sérico: Demostración de "factor reumatoide"
sérico positivo por cualquier método.
7. Alteraciones radiográficas: Alteraciones típicas de artritis reumatoide
en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas,
que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible
localizada o más intensa junto a las articulaciones afectadas (la
presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio).
- INDICE DE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
1. Clase I: Capacidad complete para realizar todas las actividades de la
vida diaria habituales.
2. Clase II: Capacidad para realizar todas las actividades habituales,
con limitación.
3. Clase III: Capacidad para realizar el cuidado personal, con limitación
para las actividades laborales y no laborales.
4. Clase IV: Incapaz para realizar todas las actividades del cuidado
personal.
- EVALUACIÓN RADIOLÓGICA: En las fases iniciales de la enfermedad,
las radiografías de las articulaciones afectadas no suelen resultar útiles
para establecer el diagnóstico. No obstante, el diagnóstico puede
insinuarse por un patrón característico de alteraciones, entre ellas:
1. Tendencia a la afección articular simétrica.
2. La osteopenia yuxtaarticular puede ser evidente al cabo de varias
semanas desde el comienzo de la enfermedad.
3. La pérdida del cartílago articular y las erosiones óseas se producen
al cabo de meses de actividad mantenida.
- CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
1. ESTADIO I: Artritis reumatoidea precoz; se caracteriza por no existir
cambios destructivos en las articulaciones, pueden existir evidencias
radiográficas de posible osteoporosis.
2. ESTADIO II: progresión moderada; Evidencia radiográfica de
osteoporosis periarticular con o sin destrucción leve del hueso
subcondral. Posible destrucción leve del cartílago, movilidad articular
posiblemente limitada, no se observan deformidades articulares,
atrofia de músculos adyacentes y posibles lesiones de tejidos
blandos
3. ESTADIO III: Progresión severa; Evidencia radiográfica de
destrucción ósea y del cartílago además de osteoporosis articular.
 Deformidad articular sin fibrosis ni anquilosis ósea, con extensa
atrofia muscular y posibles lesiones de tejido blando extraarticular.
4. ESTADIO IV: progresión terminal; Anquilosis ósea y fibrosis en
presencia de hallazgos del estadio 3.

6. TRATAMIENTO
- Principios generales
- Alivio del dolor.
- Disminución de la inflamación.
- Protección de las estructuras articulares.
- Mantenimiento de la función y control de la afección diseminada.
- Debido a que la causa de la RA es desconocida, su tratamiento sigue
siendo de tipo empírico.
- El tratamiento de los pacientes con RA implica un método
interdisciplinario con el que se intentan superar los diferentes problemas
que presentan estos pacientes, tanto en la esfera funcional como en el
plano psicosocial.
- Para aliviar los síntomas de la RA existen diferentes formas de
fisioterapia. El reposo alivia las manifestaciones clínicas y puede ser un
componente importante del programa terapéutico total. Además, puede
resultar útil la colocación de férulas para disminuir los movimientos no
deseados de las articulaciones inflamadas.
- El ejercicio dirigido al mantenimiento de la fuerza muscular y de la
movilidad articular, sin exacerbar la inflamación articular, constituye
también un aspecto importante del régimen terapéutico.
- La educación del paciente y su familia es un componente importante del
plan terapéutico para ayudar a todos los implicados a conocer el impacto
potencial de la enfermedad y a establecer las modificaciones más
adecuadas en su modo de vida a fin de maximizar la satisfacción y
reducir la sobrecarga de las articulaciones.
- El tratamiento médico de la RA se basa en cinco medidas
generales.
1. Utilización de ácido acetilsalicílico y de otros antiinflamatorios no
esteroideos y analgésicos simples, para controlar los síntomas y los
signos del proceso inflamatorio local.
2. Dosis bajas de glucocorticoides por vía oral. Aunque estos fármacos
se han utilizado con frecuencia para eliminar los signos y los
síntomas de la inflamación, los datos más recientes sugieren que los
glucocorticoides por vía oral y en dosis bajas también pueden
retrasar la aparición y avance de las erosiones óseas.
3. Antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad o de
acción lenta. Estos preparados reducen los niveles altos de los
reactivos de fase aguda en los pacientes tratados y, por tanto,
 posiblemente modifican el componente inflamatorio de la RA y la
capacidad destructora del proceso.
4. Neutralizantes de citocinas, los cuales se ha demostrado que ejercen
efectos importantes en los signos y síntomas de artritis reumatoide,
además de reducir el ritmo de avance de las lesiones articulares.
5. Inmunodepresores y los citotóxicos, que en algunos pacientes han
conseguido el alivio del proceso.

7. EVOLUCIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO:

- Al cabo de 10 a 12 años, menos de 20% de los pacientes presenta
signos de incapacidad o deformidad articular.
- En 10 años, casi 50% de los pacientes presentarán incapacidades para
trabajar, la elevación persistente de la velocidad de sedimentación
eritrocítica, la incapacidad y la presencia de dolor en el seguimiento
longitudinal de los pacientes constituyen factores predictivos de
incapacidad para el trabajo.
- Las remisiones en la actividad de la enfermedad son más probables
durante el primer año. Las mujeres de raza blanca suelen presentar una
sinovitis más persistente con evolución hacia la erosión, en comparación
con los varones. La actividad mantenida durante más de un año implica
una mala evolución.
- Una alta proporción de las articulaciones inflamadas presenta erosiones
al cabo de dos años, mientras que la evolución posterior de estas
lesiones es muy variable. El ritmo más rápido de pérdida funcional se
observa durante los dos primeros años de la enfermedad.
- La esperanza media de vida en los pacientes con RA parece acortarse
en tres a siete años. El aumento de la tasa de mortalidad parece estar
limitado a los pacientes con una afección articular más grave, y puede
atribuirse básicamente a la infección y a la hemorragia digestiva.