DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE:

“REHABILITACIÓN E INTEGRACIÓN SOCIAL DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE”

5. REHABILITACIÓN E INTEGRACIÓN SOCIAL

DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO
MENTAL GRAVE. FILOSOFÍA Y PRÁXIS

En el momento actual, todavía en muchos lugares no se ha conseguido dar la priori-

dad pertinente a las necesidades de tratamiento y rehabilitación que presentan las
personas con TMG. En el año 2003, más de treinta años después del inicio de los pro-
gramas de desinstitucionalización y del desarrollo de servicios de salud mental comu-
nitarios, el acceso a servicios y programas de rehabilitación de calidad para estas per-
sonas es aún la excepción, no la norma. Estas personas, además siguen sufriendo el
estigma y la discriminación en la asistencia sanitaria y en sus opciones de formación y
de empleo entre otras.
La organización de un sistema integral, coordinado y suficiente de atención comuni-
taria a la población con TMG debe pivotar sobre la columna vertebral de los Servicios
de Salud Mental Comunitarios (o de los programas específicos en los servicios de Aten-
ción Primaria, como ocurre en algunas comunidades autónomas). Estos servicios, han
de desarrollar un programa de rehabilitación y seguimiento, que ha de estar susten-
tado por una amplia y variada red de recursos específicos de atención, tratamiento,
rehabilitación, atención residencial, integración laboral y soporte comunitario, que
cubran la necesidades específicas de esta población. Estos recursos a los que nos refe-
rimos son los siguientes:
❏ Programa de rehabilitación y seguimiento de la persona con TMG en los
servicios o unidades de salud mental (ya sea especializada o primaria)
(anexo 1).
❏ Hospital de día (anexo 2).
❏ Unidad de hospitalización breve (anexo 3).
❏ Unidad hospitalaria de tratamiento y rehabilitación (anexo 4).
❏ Unidad específica de rehabilitación psicosocial (en unas CC.AA. se trata de
centros dependientes de servicios sociales, en otras son unidades dentro
del hospital psiquiátrico o de los servicios de salud mental comunitaria,
dependientes de sanidad) (anexo 5).
❏ Alternativas residenciales comunitarias (anexo 7).
❏ Rehabilitación laboral e integración en el mundo del trabajo (anexo 8).
❏ Apoyo económico (anexo 9).
❏ Otros recursos comunitarios de apoyo (agencias para la tutela del adulto,
clubes sociales, asociaciones…) (anexo 10).

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5.1. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: DEFINICIÓN, PRINCIPIOS Y PRAXIS

La rehabilitación psicosocial se define como una filosofía de intervención asistencial
en el abordaje del TMG. Esta filosofía se articula en un proceso continuado, con dis-
tintos eslabones interdependientes, para la práctica profesional, iniciándose en el
momento del diagnóstico y desarrollándose a lo largo de la trayectoria de vida de la
persona. La rehabilitación de las personas con TMG ha de ser una prestación más den-
tro de los servicios sanitarios, siguiendo la filosofía que la sustenta, y con el apoyo de
los recursos sociales se logrará alcanzar el objetivo último de integración plena en la
sociedad.
Los principios esenciales que definen la Filosofía de Atención en Rehabilitación Psico-
social son, entre otros, los siguientes:
❏ La rehabilitación debe basarse en una concepción amplia e integral de los
derechos humanos que reconozca y promueva el derecho de las personas
con TMG a una ciudadanía plena y digna.
❏ Supone promover y fomentar la implicación activa y responsable de dichas
personas en el control de sus propias vidas y en el proceso de rehabilita-
ción, según sus objetivos y sus planes personales.
❏ La rehabilitación debe promover la integración de cada persona en su
comunidad natural.
❏ Debe propiciar el desarrollo de pautas de vida y el desempeño de roles
sociales normalizados dentro de la comunidad.
❏ La rehabilitación ha de propiciar la autonomía y la independencia de la
persona, con todo lo que ello conlleva.
❏ Debe ofrecer el apoyo que cada persona necesite, de forma individual,
durante todo el tiempo que ésta precise.
❏ La rehabilitación ha de basarse en el principio de individualización: Cada
individuo es único y el proceso de rehabilitación ha de serlo igualmente.
❏ Implica y ha de mantener una expectativa positiva sobre el individuo y su
potencial de desarrollo.
❏ Se han de revisar constantemente los servicios, de los programas y los pro-
cesos con el fin de garantizar la calidad de la intervención.
La rehabilitación psicosocial es, por otra parte, “el proceso cuya meta global es ayu-
dar a las personas que por sufrir un TMG necesitan apoyo para reintegrarse en la comu-
nidad de un modo normalizado, promoviendo la mejora de su funcionamiento psico-
social y desarrollando aquellos dispositivos necesarios para su consecución”.
Los programas de rehabilitación psicosocial han de estar concebidos para apoyar el
desarrollo del potencial del individuo, trabajando con él y con el entorno.

5.2. OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

La meta es mejorar la calidad de vida de estas personas, que asuman la responsabili-
dad de sus propias vidas, que actúen activamente en la comunidad y que se manejen
con autonomía en su entorno social.

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Los objetivos principales de la Rehabilitación Psicosocial son:

❏ Favorecer y posibilitar el desarrollo de todo el potencial de la persona,
mediante la adquisición o recuperación de la competencia necesaria para
el funcionamiento ocupacional adecuado dentro de la comunidad, en tér-
minos de normalización y calidad de vida.
❏ Potenciar la integración social dentro de la comunidad y con la comunidad,
fomentando un funcionamiento autónomo, integrado e independiente del
individuo y generando una cultura de normalización en el entorno.
❏ Ofrecer el seguimiento y soporte social que cada persona necesite para ase-
gurar su mantenimiento en la comunidad de forma autónoma y normalizada.
❏ Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro personal, marginalidad y/o ins-
titucionalización.

5.3. POBLACIÓN ATENDIDA

Como primera aproximación es preciso mencionar dos grandes grupos:
1. El que forman los individuos provenientes de los antiguos Hospitales Psi-
quiátricos, con una, en general, larga historia institucional, baja expresión
de necesidades, acostumbrados a vivir en lugares estructurados y con
mucha normativa, y para los que el simple cambio de entorno representa
un reto importante.
2. El de los individuos que podemos denominar de la comunidad, habitual-
mente más jóvenes, con mayores diferencias personales en términos de las
necesidades que expresan, mayores expectativas y demandas y potencial-
mente más exigentes.
El perfil general de los usuarios de los programas de rehabilitación será:
❏ Personas con TMG que presenten deterioro o dificultad significativa en su
funcionamiento psicosocial y en su integración social.
❏ Edad entre 18 y 65 años. Ambos sexos.
❏ Estar en una situación psicopatológica estabilizada.
❏ No presentar patrones comportamentales agresivos o peligrosos para sí
mismos o para los demás, ni problemas graves de alcoholismo o toxicoma-
nía que dificulten gravemente o impidan el trabajo de rehabilitación a de-
sarrollar en el centro.

5.4. METODOLOGÍA Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN REHABILITACIÓN

PSICOSOCIAL
El proceso de rehabilitación psicosocial tendrá un carácter voluntario, flexible, conti-
nuado y progresivo, adaptándose a las características, problemáticas y necesidades
específicas expresadas por cada usuario y teniendo en consideración su entorno socio-
comunitario concreto. Este proceso se articulará de acuerdo al plan individualizado de
rehabilitación establecido con y por cada usuario. No olvidaremos en ningún momen-
to que la intervención ha de estar dirigida a la vez hacia el apoyo al usuario y hacia
la modificación del medio ambiente.

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Dada la necesidad de utilizar simultáneamente varios servicios tanto del sistema sani-
tario como del sistema social, se hace precisa la utilización de una metodología de tra-
bajo determinada: la gestión del caso.
La gestión del caso, requiere del establecimiento de mecanismos de coordinación y
circuitos de derivación. Tales mecanismos garantizarán, en un ámbito geográfico
determinado, una intervención integrada de los servicios sociales y sanitarios, así
como la continuidad del Plan de rehabilitación e integración social establecido.
Al establecer los mecanismos de coordinación y los circuitos de derivación se han de
especificar:
❏ Responsables
❏ Procedimientos
❏ Normas de acceso y derivación
Los circuitos de coordinación institucionales deben ser circuitos profesionales, y no
deben basarse sólo en la buena voluntad de sus integrantes y en sus ganas de coordi-
narse.
La comunicación entre los dispositivos de rehabilitación ha de ser constante y fluida,
así como la comunicación y el apoyo a servicios normalizados de la comunidad.
La coordinación implica los distintos momentos en que se articulan los Programas,
incluyendo tanto los aspectos generales de planificación y evaluación periódicas de
recursos y actuaciones, como las intervenciones individuales sobre los distintos usua-
rios, en cada uno de los dispositivos y subprogramas concretos y además exige una
estructura organizativa clara, incluyendo el nivel autonómico, provincial y el de cada
dispositivo y usuario.
En cualquier momento del proceso se ha de contar con un equipo multiprofesional que
actuará de forma inter y transdisciplinar.
Se consensuarán las técnicas y abordajes más apropiados para la evaluación y el tra-
bajo con cada usuario. Las técnicas y abordajes utilizados han de estar encaminados
a mejorar la función del individuo, su actividad, su participación y los factores
ambientales en los que se desenvuelve.
También deberán potenciarse programas y actuaciones para el “cuidado a los cuida-
dores”.

5.5. LOS PROFESIONALES DE LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

El perfil de los profesionales de la rehabilitación psicosocial es:
❏ Estar formados y tener habilidades para el trabajo en equipo interdiscipli-
nar, con voluntarios, con grupos de ayuda mutua y cuidadores
❏ Tener una formación específica en salud mental y en rehabilitación psico-
social:
❍ Conocer en todas sus dimensiones la enfermedad mental, especialmen-
te aquellas patologías relacionadas con el TMG.
❍ Conocer y llevar a la práctica la filosofía y principios de la rehabilita-
ción psicosocial.

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❍ Conocer las técnicas y abordajes de valoración e intervención adecua-

das en la práctica de rehabilitación psicosocial.
Entre las disciplinas implicadas en la rehabilitación psicosocial destacamos: la psi-
quiatría, la psicología, la terapia ocupacional, el trabajo social, la educación social y
la enfermería psiquiátrica. También estarán implicadas otras figuras técnicas y auxili-
res tales como el técnico superior de inserción social, el técnico de talleres, el edu-
cador o monitor de rehabilitación psicosocial, el monitor de talleres, etc.
En todos los recursos, los equipos serán multidisciplinares, manteniendo una metodo-
logía de trabajo en equipo inter y transdisciplinar. El número de profesionales en cada
recurso vendrá determinado por el número de usuarios, el tipo de recurso y los obje-
tivos del mismo.

5.6. CARTERA DE SERVICIOS

La cartera de servicios que ha de presentar un recurso de rehabilitación psicosocial ha
de estar en consonancia con sus objetivos.
En todo caso se contemplarán:
❏ La valoración del funcionamiento y la discapacidad de la personas y de los
factores contextuales implicados.
❏ La valoración de necesidades de la persona (y de su entorno).
❏ La intervención (mediante el uso de técnicas, abordajes, programas, etc.)
sobre las funciones corporales, la actividad y la participación y el ambien-
te del individuo, que vayan orientadas a lograr el funcionamiento adecua-
do de la persona y la mejora de su estado.
❏ Coordinación, asesoramiento y apoyo a recursos normalizados.
❏ Control de calidad del proceso y el servicio.

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